Retningslinjer for klinisk praksis for kardiologi. Kliniske retningslinjer for fordypningen "kardiologi". Hvordan går operasjonen

De inkluderer en beskrivelse av diagnose og behandling av store kardiovaskulære patologier, samt krav til organisering av dynamisk dispensarobservasjon.

↯ Flere artikler i tidsskriftet

Fra artikkelen vil du lære

Arteriell hypertensjon

Arteriell hypertensjon kalles en vedvarende økning i systolisk trykk over 140 mm Hg. og/eller diastolisk trykk over 90 mm Hg.

Disse tersklene er basert på resultatene fra kliniske studier som har bevist fordelene med terapi rettet mot å senke blodtrykket hos pasienter med "essensiell hypertensjon" og "symptomatisk arteriell hypertensjon". Sykdommen er kronisk.

Hjertesvikt (akutt og kronisk)

2020 National Clinical Guidelines for Cardiology anser HF som en tilstand assosiert med nedsatt funksjon og struktur av hjertemuskelen, der tilfredsstillelse av myokardialt oksygenbehov bare blir mulig når fyllingstrykket i hjertet øker.

Akutt hjertesvikt utgjør en trussel mot pasientens liv på grunn av den raske økningen i symptomer og utvikling av lungeødem eller kardiogent sjokk.

Derfor krever denne tilstanden hastetiltak og tidlig innleggelse av pasienten på et kardiologisk sykehus.

Kronisk HF er preget av en gradvis økning i intensiteten av symptomene frem til utvikling av dekompensasjon.

Hjerteiskemi

Det kan være organisk (irreversibelt) og funksjonelt (forbigående). Den vanligste årsaken til koronarsykdom er stenoserende åreforkalkning som følge av spasmer, "stikking" av blodplater, intravaskulær trombose.

Konseptet med iskemi i hjertet inkluderer både stabile og ustabile tilstander.

Hovedårsaken til den alvorligste manifestasjonen av iskemisk hjertesykdom, hjerteinfarkt, er underernæring av muskelen på grunn av aterosklerotisk vaskulær sykdom.

Aterosklerose påvirker veggen i en arterie. På grunn av tap av elastisitet går muligheten for tilstrekkelig ekspansjon tapt. Avsetningen av aterosklerotiske plakk fra innsiden forårsaker en innsnevring av karets diameter, kompliserer tilførselen av næringsstoffer. Kritisk reduksjon anses å være 50 % av diameteren. Samtidig begynner kliniske symptomer på hypoksi (mangel på oksygen) i hjertet å dukke opp. Dette kommer til uttrykk i angrep av angina pectoris.

Fullstendig blokkering av koronararterien fører til utvikling av et nekrosested (nekrose) ved hjerteinfarkt. Over hele verden regnes denne patologien fortsatt som en av de viktigste dødsårsakene hos voksne.

Rettidig stenting av hjertekarene bidrar til å forhindre utvikling av alvorlige komplikasjoner av aterosklerose.

Hva er stenting?

Begrepet "stenting" refererer til en operasjon for å plassere en stent inne i en arterie, som et resultat av at den innsnevrede delen utvides mekanisk og normal blodstrøm til organet gjenopprettes. Operasjonen refererer til endovaskulære (intravaskulære) kirurgiske inngrep. Det utføres i avdelingene til den vaskulære profilen. Det krever ikke bare høyt kvalifiserte kirurger, men også teknisk utstyr.

I kirurgi er det etablert metoder ikke bare for koronar stenting (hjertekar), men også for installasjon av stenter i halspulsåren for å eliminere tegn på cerebral iskemi, i lårbensarterien - for behandling av aterosklerotiske forandringer i bena, i abdominal aorta og iliac - i nærvær av uttalte tegn på aterosklerotiske lesjoner.

Hva er en "stent", varianter

En stent er et lett meshrør som er sterkt nok til å støtte arterien over lang tid. Stenter er laget av metallegeringer (vanligvis kobolt) i samsvar med høyteknologi. Det er mange typer. De er forskjellige i størrelse, maskestruktur og beleggets natur.

To grupper av stenter kan skilles:

• ubelagt - brukes til operasjoner på mellomstore arterier;
• Belagt med en spesiell polymerkappe som frigjør et medikament innen et år som forhindrer arteriell re-stenose. Kostnaden for slike stenter er mye dyrere. De anbefales for installasjon i koronarkar og krever konstant medisinering for å redusere blodpropp.

Hvordan går operasjonen?

For å stente karene i hjertet, settes et kateter inn i lårbensarterien, på enden av dette er en liten ballong med en stent på. Under kontroll av en røntgenmaskin settes kateteret inn i munningen av kranspulsårene og flyttes til ønsket sted for innsnevring. Deretter blåses ballongen opp til ønsket diameter. I dette tilfellet presses aterosklerotiske avleiringer inn i veggen. Den fjærlignende stenten utvides og etterlates på plass etter lufting av ballongen og fjerning av kateteret. Som et resultat gjenopprettes blodstrømmen.

Operasjonen utføres vanligvis i lokalbedøvelse. Varer fra én til tre timer. Før operasjonen gis pasienten blodfortynnende for å forhindre trombose. Flere stenter plasseres ved behov.

Etter operasjonen tilbringer pasienten opptil syv dager på sykehuset under tilsyn av en lege. Han anbefales å drikke mye væske for å fjerne kontrastmidler med urin. Antikoagulantia er foreskrevet for å forhindre at blodplater klistrer seg sammen og danner blodpropp.

Hvem er indisert for operasjonen, undersøkelse

Utvelgelsen av pasienter med koronar hjertesykdom for kirurgisk behandling utføres av en overlege hjertekirurg. På poliklinikken på bostedet gjennomgår pasienten det nødvendige minimum av undersøkelse, inkludert alle obligatoriske blod- og urinprøver for å bestemme funksjonen til indre organer, et lipogram (totalt kolesterol og dets fraksjoner) og blodpropp. Elektrokardiografi gjør det mulig å avklare områdene med myokardskade etter et hjerteinfarkt, utbredelsen og lokaliseringen av prosessen. Ultralydundersøkelse av hjertet viser tydelig på bildene funksjonen til alle deler av atriene og ventriklene.

På døgnavdelingen er angiografi obligatorisk. Denne prosedyren består av intravaskulær injeksjon av et kontrastmiddel og en rekke røntgenbilder tatt mens vaskulærsengen fylles. De mest berørte grenene, deres lokalisering og graden av innsnevring identifiseres.

Intravaskulær ultralyd hjelper til med å vurdere evnene til arterieveggen fra innsiden.

Undersøkelsen lar angiokirurgen fastslå det nøyaktige stedet for den tiltenkte stentinnsettingen, for å identifisere mulige kontraindikasjoner for operasjonen.

Indikasjoner for operasjon:

• alvorlige hyppige anfall av angina pectoris, definert av kardiologen som en pre-infarkt tilstand;
• støtte for en koronar bypass-graft (bypass er installasjon av kunstig blodstrøm som omgår det blokkerte karet), som har en tendens til å smalne over ti år;
• av helsemessige årsaker med alvorlig transmuralt infarkt.

Kontraindikasjoner

Umulighet av stentinnsetting avgjøres under undersøkelsen.

• Utbredt involvering av alle koronararterier, på grunn av dette er det ikke noe spesifikt sted for stenting.
• Diameteren på den innsnevrede arterien er mindre enn 3 mm.
• Redusert blodpropp.
• Dysfunksjon av nyrer, lever, respirasjonssvikt.
• Allergisk reaksjon hos pasienten på jodpreparater.

Fordelen med stenting fremfor andre operasjoner:

• lav invasivitet av teknikken - det er ikke nødvendig å åpne brystet;
• kort oppholdstid for pasienten på sykehuset;
• relativt lave kostnader;
• rask bedring, tilbake til jobb, ingen langvarig funksjonshemming av pasienten.

Komplikasjoner av operasjonen

Imidlertid hadde 1/10 av de opererte pasientene komplikasjoner eller uønskede konsekvenser:

• perforering av karveggen;
• blør;
• dannelsen av en akkumulering av blod i form av et hematom på punkteringsstedet til femoralarterien;
• stenttrombose og behovet for re-stenting;
• nedsatt nyrefunksjon.

Video som viser essensen av operasjonen:

Restitusjonsperiode

Den utsatte stentingen av hjertekarene kan forbedre pasientens velvære betydelig, men dette stopper ikke den aterosklerotiske prosessen, endrer ikke den forstyrrede fettmetabolismen. Derfor må pasienten følge legens forskrifter, overvåke nivået av kolesterol og blodsukker.

Vi må utelukke animalsk fett fra kostholdet og begrense karbohydrater. Det anbefales ikke å spise fett svinekjøtt, storfekjøtt, lam, smør, smult, majones og varme krydder, pølser, ost, kaviar, pasta fra ikke-faste hvetesorter, sjokolade, søtsaker og bakverk, hvitt brød, kaffe, sterk te, alkohol og øl, kullsyreholdige drikker.

Dietten krever innføring av grønnsaker og frukt i salater eller fersk juice, kokt fjærfe, fisk, frokostblandinger, durumpasta, cottage cheese, meieriprodukter, grønn te i kostholdet.

Det er nødvendig å etablere 5 - 6 måltider om dagen, overvåke vekten. Utfør eventuelt fastedager.

Daglige morgenøvelser øker stoffskiftet og forbedrer humøret. Du kan ikke umiddelbart ta opp tunge øvelser. Turgåing anbefales, først for korte avstander, deretter med økende avstand. Sakte å gå opp trappene er populært. Du kan trene på simulatorer. Det er viktig at pasientene lærer å telle pulsen. Unngå betydelig overbelastning med økt hjertefrekvens. For sport anbefales sykling og svømming.

Medikamentell behandling kommer ned til legemidler som senker blodtrykket (hos hypertensive pasienter), statiner for å normalisere kolesterolnivået og legemidler som reduserer blodpropp. Pasienter med diabetes mellitus bør fortsette spesifikk behandling som foreskrevet av en endokrinolog.

Det er bedre om rehabilitering etter stenting vil bli utført i et sanatorium-resortmiljø, under tilsyn av leger.

Stentoperasjonen har blitt utført i rundt førti år. Metodikken og teknisk støtte blir stadig forbedret. Indikasjonene utvides, det er ingen aldersgrense. Det anbefales for alle pasienter med koronar hjertesykdom å ikke være redde for å konsultere en kirurg, dette er en mulighet til å forlenge et aktivt liv.

Tegn og behandling av aterosklerose i karene i hodet og nakken

Tilførselen av cerebral blodstrøm avhenger i stor grad av tilstanden til arterielle stammer, som er grenene til aorta. Aterosklerotiske lesjoner i livmorhalskarene er en essensiell faktor i patogenesen av utviklingen av kronisk cerebral sirkulatorisk insuffisiens. Med åreforkalkning av karene i nakken og halspulsårene har en person økt risiko for alvorlige komplikasjoner, opp til og inkludert død.

Aterosklerose av karene i nakken er en systemisk sykdom, hovedårsaken til aterosklerotiske plakk. Hvis de diagnostiseres og behandles sent, er slike pasienter i fare for iskemisk hjerneslag. Behandling av aterosklerose i blodårene i cervical ryggraden utføres under tilsyn av spesialister innen vaskulær kirurgi og nevrologi.

Tilstandsegenskaper

Aterosklerose i regionen til livmorhalskarene er en lokal manifestasjon av systemiske forstyrrelser i kolesterolmetabolismen. En økning i konsentrasjonen av kolesterol i den systemiske sirkulasjonen fører til dannelse av ateromatøse plakk, etterfulgt av stenose av halspulsårene. Denne typen blodkar er en fleksibel rørformet formasjon som er elastisk i konsistensen og har glatte vegger.

En aldersrelatert økning i blodtrykket i karene i nakken, samt en økning i konsentrasjonen av kolesterol i blodet, fører til dannelsen av de tidligere nevnte aterosklerotiske plakkene. Den innledende fasen av sykdommen er preget av øyeblikket da fettstoffer avsettes i området av vaskulærveggen, som bindevevsfibre og kalsiumpartikler deretter festes til. Kombinasjonen av disse elementene kalles aterosklerotisk plakk. Denne tette patologiske formasjonen er hovedårsaken til innsnevring av lumen i blodkaret og sirkulasjonsforstyrrelser i dette området.

Med en innsnevring av lumen av karene i nakken med mer enn 50%, øker pasienten risikoen for dannelse av alvorlige lidelser forbundet med dårlig perfusjon av hjernevev. Langvarig svekkelse av perfusjon fører til oksygenmangel og en så alvorlig konsekvens som iskemisk hjerneslag. En spesialist nevrolog og kardiolog er involvert i studiet av aterosklerose i blodårene i nakken, symptomer og behandling.

Årsaker

Aterosklerotisk lesjon kan forårsake blokkering av ulike kar i kroppen. Den såkalte vaskulære okklusjonen skjer på bakgrunn av en lokal akkumulering av fettstoffer, som er kalsiumsalter, kolesterol og fragmenter av ødelagte blodelementer. Utviklingen av aterosklerotiske lesjoner i livmorhalsårene tilrettelegges av slike ugunstige faktorer:

• Langvarig økning i blodsukkerkonsentrasjonen;
• Dårlig kosthold, som er preget av overdreven inntak av høykalorimat, fet, stekt og krydret mat;
• drikke alkohol og røyking;
• Overvektig;
• stillesittende livsstil (fysisk inaktivitet);
• En økning i leverens syntetiske funksjon, som et resultat av at en stor mengde endogent kolesterol kommer inn i den systemiske sirkulasjonen;
• Tidligere overførte smittsomme og inflammatoriske sykdommer.

En spesiell risiko for dannelse av aterosklerotiske lesjoner i karene i hodet og nakken er utsatt for personer hvis kropp er påvirket av flere av de oppførte faktorene. Med dannelsen av ateromatøse plakk i området til de store karene og halspulsårene, faller en person automatisk inn i risikogruppen for forekomsten av cerebrovaskulære lidelser og cerebrale ulykker.

Symptomer

Som enhver type av denne sykdommen, er aterosklerose i arteriene i nakken preget av en lang periode med fravær av et klinisk bilde. I tilfelle av progresjon av sykdommen, begynner en person å bekymre seg for minimale symptomer, som i de fleste tilfeller oppfattes som en generell sykdom forbundet med tretthet. Hvis en person har aterosklerose i nakkekarene, kan symptomene være som følger:

• Kortvarige episoder med svimmelhet;
• Intense smerter i hode- og nakkeområdet, som oftest oppfattes som manifestasjoner av vegetativ-vaskulær dystoni og meteosensitivitet;
• Svakhet og generell ubehag, som oppstår både i hvile og under fysisk anstrengelse;
• Redusert synsskarphet, samt utseendet til de såkalte fluene foran øynene;
• Søvnforstyrrelser, opp til dannelsen av søvnløshet.

Hvis de ovennevnte symptomene oppstår, anbefales hver person å kontakte en medisinsk spesialist for en omfattende undersøkelse av kroppen. Jo raskere den patologiske prosessen utvikler seg i området av karene i nakken, jo mer intensivt manifesterer det kliniske bildet av denne sykdommen seg.

Det er også en liste over de farligste kliniske manifestasjonene som indikerer utviklingen av vedvarende cerebrovaskulære lidelser i kroppen. Disse manifestasjonene inkluderer:

• Spontant synstap i ett av øynene, som ikke er forbundet med noen traumatisk skade på hodeområdet;
• Følelse av nummenhet og prikking i øvre eller nedre ekstremiteter. Som regel er et slikt symptom ledsaget av manglende evne til å kontrollere den motoriske aktiviteten til armer og ben;
• Urimelig tap av bevissthet, som er ledsaget av økt svette og blekhet i huden;
• Brudd på talefunksjon, umulighet å danne setninger og uttrykke tanker;
• Tap av orientering i det omkringliggende rommet.

Hos en person med lignende symptomer øker risikoen for alvorlige cerebrovaskulære lidelser, opp til en cerebral ulykke. En slik person trenger akuttmedisinsk behandling, etterfulgt av innleggelse på nevrologisk avdeling.

Diagnostikk

I de innledende stadiene av en diagnostisk undersøkelse samler og analyserer spesialisten pasientens plager. En standard medisinsk undersøkelse i dette tilfellet inkluderer innsamling av informasjon om tilstedeværelsen av kroniske sykdommer i organer og systemer, inntak av ulike grupper av medikamenter, samt tilstedeværelsen av en arvelig disposisjon for utviklingen av denne sykdommen. Diagnose av aterosklerotiske lesjoner i blodårene i nakken inkluderer følgende aktiviteter:

1. Ultralydundersøkelse av nakkekar med dopplerfunksjon. Denne ikke-invasive diagnostiske teknikken lar deg vurdere åpenheten til blodårer i et gitt område, samt beregne blodstrømhastigheten. Nivået av stenose i lumen i et blodkar måles i prosent. Vi kan si at jo lavere prosentandel, desto høyere er risikoen for dannelse av irreversible prosesser i hjernen;
2. MR angiografi. Takket være denne teknikken kan tilstanden til nakkekarene vurderes i detalj. Før starten av studien injiseres hver pasient med et spesielt kontrastmiddel, takket være hvilken patency av fartøyene vurderes på det resulterende bildet;
3. Computertomografisk angiografi. Denne ikke-invasive røntgenteknikken lar deg visualisere de anatomiske strukturene i hjernen og blodårene nøyaktig. Før studiestart injiseres pasienten med et spesielt kontrastmiddel, etterfulgt av et øyeblikksbilde. Det resulterende bildet gir informasjon om graden av innsnevring av arteriene og den nøyaktige lokaliseringen av ateromatøse plakk;
4. Angiografisk undersøkelse av hjernen. Denne teknikken refererer til minimalt invasive metoder for å diagnostisere denne patologiske tilstanden. For å få informasjon om tilstanden til karene i nakken, installeres et spesielt arteriekateter for pasienten, gjennom hvilket et kontrastmiddel tilføres.

Behandling

Kompleks terapi av aterosklerotiske vaskulære lesjoner i cervikal ryggraden inkluderer ikke slike viktige punkter:

• Diett terapi;
• Livsstilskorreksjon;
• Medikamentell behandling.

Med ineffektiviteten til de listede metodene for å korrigere tilstanden, blir pasienter foreskrevet kirurgiske behandlingsmetoder.

Kosthold og livsstilskorreksjon

Organiseringen av riktig kosthold for aterosklerose i nakkekarene er av stor betydning. Hovedmålet med diettbehandling er å begrense inntaket av matvarer som kan forårsake en økning i konsentrasjonen av kolesterol i den systemiske sirkulasjonen. Den innledende fasen av aterosklerose i nakkekarene gir følgende kostholdsanbefalinger:

• I det daglige kostholdet anbefales det å foretrekke frisk frukt, grønnsaker og fruktjuicer;
• Fra det daglige kostholdet er det nødvendig å utelukke mat rik på animalsk fett, røkt kjøtt, stekt mat og hurtigmat;
• Sjøfisk og sjømat er spesielt gunstig for kroppen til mennesker som lider av åreforkalkning i nakkekarene. Disse matvarene inneholder biologisk aktive stoffer som bidrar til å senke kolesterolnivået i blodet og normalisere metabolske prosesser i kroppen.

Når aterosklerose i halsens arterier oppdages, anbefales en person å gi opp alkohol og tobakksrøyking så snart som mulig. I nærvær av overvekt anbefales en person ikke bare å korrigere kostholdet, men også å øke fysisk aktivitet. Med en økning i blodtrykksindikatorer foreskrives pasienten antihypertensiv terapi. Noen pasienter som har aterosklerose i hovedarteriene i nakken, for å eliminere den psykoemosjonelle faktoren, dannelsen av aterosklerose, er foreskrevet konsultasjoner med en psykoterapeut.

Medikamentell behandling

Hovedmålet med medikamentell behandling av aterosklerose i nakkekarene er forebygging av cerebral katastrofe. Plan og behandlingsvarighet utarbeides av en lege på individuell basis. Valget av behandlingstaktikk påvirkes av graden av innsnevring av lumen i blodårene, samt risikoen for dannelse av vedvarende iskemi i hjernevevet.

Effektiv medikamentell behandling er bare mulig hvis graden av innsnevring av lumen i blodårene ikke overstiger 50%. I tillegg gjennomføres behandling med medisiner dersom pasienten ikke samtykker til en operasjon. Ved behandling av aterosklerotiske lesjoner i karene i nakken, brukes følgende grupper av legemidler:

• Blodtrykksmedisiner. Denne store gruppen medikamenter inkluderer ACE-hemmere, diuretika, kalsiumkanalblokkere og betablokkere. Under påvirkning av denne gruppen medikamenter reguleres og overvåkes blodtrykksindikatorer. Bruken av disse midlene skyldes det faktum at en økning i blodtrykket er en av hovedårsakene til dannelsen av aterosklerose;
• Disaggregants. Og denne gruppen medikamenter inkluderer Clopidogrel, Aspirin, Tiklopidin. Virkningen av disse medisinene er rettet mot å forhindre blodpropp og tynne det. Dette gjelder spesielt for personer som lider av aterosklerotiske lesjoner i karene i nakken, siden det er vanskelig for tykt blod å passere gjennom det innsnevrede arterielle lumen;
• Statiner. Denne gruppen medikamenter gir en reduksjon i konsentrasjonen av kolesterol i den systemiske sirkulasjonen, som er forebygging av avsetning av ateromatøse plakk.

Kirurgi

Kirurgiske behandlingsmetoder anbefales for pasienter med høy og moderat grad av stenose i nakkekarene. Hovedmålet med operasjonen er å forhindre en så formidabel komplikasjon som hjerneslag. I løpet av operasjonen fjernes ateromatøse plakk og lumen i det skleroserte karet utvides.

For å behandle aterosklerose i livmorhalsårene, brukes følgende operasjoner:

1. Carotis stenting. Takket være denne teknikken er det mulig å utvide blodkarets lumen. Denne intervensjonen utføres under angiografisk veiledning. Den innledende fasen av operasjonen er å bringe et fleksibelt kateter til stedet for lokalisering av det ateromatøse plakket. For dette formål settes et femoralt arterielt kateter inn i pasienten. Gjennom det installerte kateteret settes et annet kateter inn i karets lumen, som inneholder en spesiell ballong. Under påvirkning av denne ballongen utvides det vaskulære lumen og det ateromatøse plakket flater ut;
2. Carotis endarterektomi. I løpet av denne kirurgiske inngrepet elimineres ateromatøse plakk. Under operasjonen gjør en medisinsk spesialist et hudsnitt i projeksjonsområdet til halspulsåren, hvoretter en klemme plasseres på den under den stenotiske sonen. Den neste fasen av operasjonen er disseksjon av arterien, dens rensing fra fettavleiringer, etterfulgt av suturering;
3. Installasjon av shunts på halspulsåren. Essensen av denne prosedyren er opprettelsen av alternative vaskulære veier gjennom hvilke blod vil strømme til hjernen. Saphenous-venen i underekstremiteten brukes som et biologisk materiale for å skape en anastomose. Etter å ha opprettet den såkalte bypass-banen, normaliseres en persons blodstrøm til hjernevevet, noe som reduserer risikoen for iskemi og cerebral katastrofe.

Profylakse

Det er mye lettere å forhindre mulige komplikasjoner av sykdommen enn å kurere dem. Forebygging av denne patologiske tilstanden avhenger direkte av årsaken til dens forekomst. Den generelle planen for forebyggende tiltak kan deles inn i følgende punkter:

• Nektelse av å bruke alkohol og tobakk;
• Rasjonalisering av ernæring og begrenset mat rik på animalsk fett;
• Økning i fysisk aktivitet og forebygging av hypodynami;
• Overvåking av blodsukkernivåer;
• Med en tendens til å utvikle arteriell hypertensjon, anbefales det å bli observert av en kardiolog og terapeut, samt å ta passende medisiner.

Det er mulig å kurere tegn på aterosklerose med folkemedisiner bare i kombinasjon med konservative metoder.

Aneurisme i thoraxaorta (hjerteaorta): årsaker, symptomer, diagnose, behandling, prognose

Aorta er en av de store store karene som strekker seg direkte fra hjertet og fremmer bevegelsen av blod inn i arteriene med en mindre diameter. Arterielt blod beriket med oksygen beveger seg i det, som når alle menneskelige organer gjennom de utgående arteriene. Aorta starter fra venstre ventrikkel i hjertet i form av en pære med en diameter på ca 2,5-3 cm, og fortsetter deretter i form av den stigende seksjonen, aortabuen og den synkende seksjonen. Den nedadgående delen av aorta er delt inn i thorax- og abdominalregioner.

En aneurisme er et lokalt svakt punkt i karveggen, som buler utover under blodtrykket i karet. Dette fremspringet kan nå forskjellige størrelser, opp til en gigantisk aneurisme (mer enn 10 cm i diameter). Faren for slike aneurismer er at på grunn av ustabiliteten til vaskulærveggen på dette stedet, kan blod strømme mellom de indre membranene i arterien med deres delaminering. Noen ganger kan aneurismen briste med massiv indre blødning, noe som resulterer i pasientens umiddelbare død. En aneurismesekk kan oppstå hvor som helst i aorta, men ifølge statistikk forekommer den sjeldnere i thoraxregionen enn i abdominalregionen (henholdsvis 25 % og 75 %). I form kan fremspringet ha spindelformede og sackulære former.

Årsaker til thorax aortaaneurisme

Årsaksfaktorene til thorax aortaaneurisme er ofte uklare hos en bestemt pasient. Generelt kan vi si at menn over femti er mest utsatt for utvikling av en aneurisme i den ascenderende aorta, det vil si at kjønn og alder påvirker svakheten i karveggen i arteriene, inkludert aorta.

I tillegg er det i de fleste tilfeller en sammenheng mellom aneurismen og den eksisterende aterosklerose i aorta. På grunn av det faktum at åreforkalkning er årsaken til andre hjertesykdommer, hos pasienter med tidligere hjerteinfarkt, slag og koronar hjertesykdom, registreres aneurisme i thoraxaorta oftere enn hos personer uten slike sykdommer.

Noen pasienter har medfødte strukturelle trekk ved det kardiovaskulære systemet. De er spesielt uttalt hos personer med Marfans syndrom. Dette er et syndrom preget av "svakhet" i bindevevet. Siden variantene av bindevev finnes i hvert organ, består karets vegger også av en bindevevsramme. I Marfans syndrom fører brudd på syntesen av strukturelle proteiner til det faktum at vaskulærveggen gradvis blir tynnere og blir utsatt for dannelsen av en aneurisme.

Noen ganger kan en aneurisme utvikle seg i løpet av flere år etter skaden i brystveggen. Tidspunktet for forekomst av aneurisme er forskjellig for alle og varierer fra et år eller to til 15-20 eller mer.

Av de mer sjeldne årsakssykdommer er det mulig å merke seg overført tuberkulose og syfilis med skade på den stigende delen, aortabuen eller dens nedadgående del, samt andre infeksjonssykdommer med betennelse i aortaveggen - med aortitt.

I tillegg til de disponerende faktorene som kan forårsake tynning av aortaveggen, bør indre påvirkninger føre til dannelse av fremspring, og dette utføres på bekostning av høyt blodtrykk. Derfor er pasienter med arteriell hypertensjon i fare for å utvikle en thorax aortaaneurisme.

Symptomer på en thorax aortaaneurisme

Med en aneurisme av liten størrelse (mindre enn 2-3 cm i diameter), kan symptomene være fraværende i ganske lang tid og vises bare når komplikasjoner allerede har oppstått. Dette er dårlig for pasienten, siden en person i lang tid lever uten ubehagelige symptomer, ikke mistenker noe, og da kan han oppleve stratifisering eller brudd på aneurismen, som har et ugunstig resultat.

I tilfellet når aneurismen i den stigende delen eller aortabuen legger press på mediastinumorganene i brystet, har pasienten tilsvarende symptomer. Vanligvis, når en aneurisme i aortabuen når en betydelig størrelse, er det tegn som:

• Tørrhosteanfall når luftrøret er komprimert,
• Kvelningsfølelse ved anstrengelse eller hvile,
• Vanskeligheter med å svelge mat forårsaket av kompresjon av spiserøret
• Heshet i stemmen, opp til fullstendig afoni, med kompresjon av den tilbakevendende nerven som innerverer strupehodet og stemmebåndene,
• Smerter i hjerteregionen, med bestråling til interkostalregionen,
• Når den øvre vena cava er komprimert, merker pasienten hevelse av huden i ansiktet og på halsen, hevelse i livmorhalsen, noen ganger på den ene siden, en blåaktig farge på ansiktets hud,
• Når nervebuntene er komprimert, kan ensidig innsnevring av pupillen og ptosis i øvre øyelokk observeres, kombinert med tørre øyne og forenet av konseptet Horners syndrom.

Det kliniske bildet av en komplisert thorax aortaaneurisme fortsetter voldsomt og er forskjellig i alvorlighetsgraden av pasientens tilstand.

Diagnostikk av den ukompliserte aneurismen i thoraxaorta

Diagnosen av sykdommen kan etableres selv på stadiet av intervju og undersøkelse av pasienten. I tillegg til anamnestiske data, vurderer legen tilstedeværelsen av objektive tegn - en følelse av pulsering når man undersøker halshulen over brystbenet med en aneurisme i aortabuen, en pulserende formasjon som er synlig for øyet under xiphoid-prosessen til brystbenet, økt hjertefrekvens, blekhet og cyanose i huden.

For å bekrefte diagnosen blir pasienten vist ytterligere forskningsmetoder:

Behandling av ukomplisert aortaaneurisme

Dessverre er aortaaneurismet en fullstendig irreversibel anatomisk formasjon, derfor kan veksten uten kirurgisk behandling utvikle seg med økende risiko for komplikasjoner. Oftest er aneurismer i thoraxaorta, som når en diameter på 5-6 cm eller mer, utsatt for dette. I denne forbindelse er aneurismer av akkurat denne størrelsen gjenstand for kirurgisk behandling, og aneurismer mindre enn 5 cm kan bli utsatt for forventningsfull taktikk og konservativ behandling av den underliggende sykdommen, hvis mulig.

Så, for eksempel, individer med en liten størrelse på en aneurisme i thoraxaorta, uten tegn til kompresjon av nærliggende organer og med minimal risiko for disseksjon, krever kun dynamisk observasjon med en kardiologs undersøkelse hver sjette måned, med ekkokardioskopi og MSCT av hjerte hver sjette måned eller hvert år. I nærvær av aterosklerose og hypertensjon, er pasienten vist et konstant inntak av legemidler (hypolipidemisk - statiner, hypotensive, diuretika, etc.).

Med en økning i veksten av aneurismet, når du mottar data fra MSCT eller Echo-CS, som indikerer til fordel for disseksjon av aortaveggen, er pasienten indisert for kirurgi. Så, med en økning i diameteren til aneurismen med mer enn en halv centimeter på seks måneder eller med en centimeter i året, er det en absolutt indikasjon for kirurgi. Men vanligvis er dynamikken til aneurismevekst omtrent en millimeter per år for de stigende og synkende delene av aorta.

Den kirurgiske behandlingsmetoden inkluderer to typer operasjoner. Den første teknikken er å utføre åpen hjertekirurgi ved hjelp av hjerte-lunge-maskin og utføres ved å dissekere brystveggen - torakotomi. Operasjonen kalles reseksjon av aortaaneurismet. Etter at tilgang til thoraxaorta er oppnådd, blir aneurismesekken skåret ut, og et kunstig transplantat påføres de avkuttede veggene i aorta ved hjelp av suturer. Etter møysommelig, forsiktig påføring av anastomoser mellom den stigende seksjonen, buen og thoraxdelen av den nedadgående aorta, sys såret i lag.

For tiden brukes transplantater laget av et materiale kalt dacron for aorta artroplastikk. Protesen kan installeres i hvilken som helst del av thoraxaorta - stigende, buede eller synkende. For bedre engraftment er transplantasjonen dekket med kollagen og antibakterielle legemidler. Dette unngår betennelse og parietal trombedannelse i lumen av aortaprotese.

Den andre teknikken for å eliminere aneurismen er at en sonde med en endoprotese i enden bringes til pasienten gjennom arteriene til stedet for aneurismet, som er festet over og under aneurismesekken. Dermed blir aneurismen "slått av" fra blodbanen, noe som forhindrer utvikling av komplikasjoner.

På grunn av det faktum at for tiden endovaskulære teknikker er i ferd med å bli utbredt, brukes åpen tilgang aneurismereseksjon ved hjelp av en hjerte-lungemaskin oftest. Selvfølgelig er risikoen ved bruk av denne enheten mer alvorlig enn ved endovaskulær intervensjon, så en hjertekirurg kan foreslå kombinert bruk av disse to teknikkene hos én pasient.

Hvilken av metodene som skal brukes på en bestemt pasient, og når, bestemmes av legen under dynamisk observasjon av pasienten. Derfor bør pasienter med nylig diagnostiserte plager, så vel som med en allerede etablert diagnose av aneurisme i thoraxaorta, kontakte en kardiolog og en hjertekirurg i tide, og deretter besøke dem hver sjette måned i samsvar med alle medisinske anbefalinger.

Er det noen kontraindikasjoner for operasjon?

På grunn av det faktum at aneurisme i thoraxaorta er en ekstremt farlig sykdom, er det ingen absolutte kontraindikasjoner for en operasjon, spesielt en av helsemessige årsaker. Av de relative kontraindikasjonene kan man merke seg akutte smittsomme, akutte kardiologiske og nevrologiske sykdommer, samt forverring av alvorlig kronisk patologi. Men i tilfelle det forutsettes planlagt intervensjon på aorta, og det ikke er livsfare på grunn av den forsinkede operasjonen, kan den utsettes til en gunstigere periode, etter at pasientens tilstand har stabilisert seg. En spesiell risikogruppe inkluderer eldre pasienter (over 70 år), spesielt de med alvorlig kronisk hjertesvikt. I dette tilfellet avgjøres spørsmålet om hensiktsmessigheten av operasjonen strengt individuelt.

Video: et eksempel på endoproteser av thoraxaorta

Komplikasjoner uten behandling

Til tross for at operasjonen for å reseksjonere aneurismen i thoraxaorta er mange timer og vanskelig, bør det ikke fryktes om legen trygt anbefaler operasjon. I følge statistikk varierer dødeligheten på operasjonsbordet og i den tidlige postoperative perioden fra 5 til 15%, ifølge forskjellige forfattere. Dette er uforlignelig mindre enn dødeligheten uten behandling, fordi i løpet av de første fem årene etter utbruddet av plager forårsaket av en voksende aneurisme, eller fra det øyeblikket aneurismen er diagnostisert, dør opptil 60-70 % av pasientene. I denne forbindelse er kirurgi faktisk den eneste måten å forhindre komplikasjoner fra thorax aortaaneurisme. Uten behandling vil pasienten uunngåelig utvikle disseksjon og ruptur av aneurismet, men når dette vil skje, kan ingen lege forutsi. I denne forbindelse ligner aortaaneurismet en tidsinnstilt bombe.

Så, komplikasjonene til denne sykdommen er dissekere aneurisme, sprukket aneurisme og tromboemboliske tilstander. Alle av dem er manifestert som en generell alvorlig tilstand, med sterke smerter i brystet og magen (når disseksjon sprer seg til den synkende aorta). Blek av huden, kaldsvette, ørhet og et bilde av sjokk er også notert. Uten behandling, og ofte også med en akuttoperasjon, dør pasienten.

Er det mulig med komplikasjoner etter operasjonen?

Komplikasjoner etter operasjon er sjeldne (ca. 2,7 %), men det er fortsatt en viss risiko for utvikling. Så de farligste er blødning fra aorta, akutt hjerteinfarkt, akutt hjerneslag og lammelse av underekstremitetene (ved behandling av thoracoabdominale aneurismer - på grensen til thorax- og abdominalregionene). Komplikasjoner kan forårsakes ikke bare av svikt i suturene på aortaveggen, men også ved inntrengning av blodpropp i de mindre arteriene som strekker seg fra pæren og fra buen som forsyner hjertet og hjernen med blod. Forekomsten av komplikasjoner avhenger ikke så mye av kvaliteten på operasjonen, men snarere av aneurismens begynnelsestilstand og tilstedeværelsen av trombotiske masser i den.

Hvor utføres aortarseksjon og hva koster det?

Reseksjonskirurgi med thoraxaorta-erstatning kan utføres i mange store føderale sentre. Operasjonen kan gjennomføres både på kvote og på bekostning av pasientens personlige midler. Kostnaden for intervensjonen kan variere sterkt avhengig av plasseringen av aneurismet, type protese og type operasjon (åpen eller intravaskulær). For eksempel, i Moskva, utføres aneurismereseksjon på sykehuset. Sechenov, ved Institutt for kirurgi. Vishnevsky, på sykehuset. Botkin og i andre klinikker. Prisen varierer fra 50 000 rubler til 150 000 rubler og over.

Prognose

Prognosen for en thorax aortaaneurisme avhenger av plasseringen, størrelsen på aneurismesekken og dynamikken i vekst av aneurismet. I tillegg er prognosen bestemt av graden av risiko for stratifisering og brudd. For eksempel er et av kriteriene for å vurdere graden av risiko beregning av aortadiameterindeksen. Denne indikatoren er definert som forholdet mellom diameteren av aneurismet i cm og pasientens kroppsareal i m ". Indikatoren er mindre enn 2,75 cm / m "indikerer at prognosen for pasienten sannsynligvis vil være gunstig, siden risikoen for ruptur er mindre enn 4% per år, indikerer indikatoren 2,75-4,25 en moderat risiko (8%), og en relativt gunstig prognose , og en indeks på mer enn 4,25 bør varsle legen, siden risikoen for ruptur er høy (mer enn 25%), og prognosen forblir tvilsom. Det er derfor pasienten bør følge anbefalingene fra hjertekirurgen og godta operasjonen hvis legen insisterer, siden kirurgi reduserer risikoen for dødelige komplikasjoner av thoraxaortaaneurisme betydelig.

Video: aortaaneurisme i programmet «Leve sunt».

Trinn 2: etter betaling, still spørsmålet ditt i skjemaet nedenfor ↓ Trinn 3: Du kan i tillegg takke spesialisten med en ekstra betaling for et vilkårlig beløp

Diagnose av atrieflimmer
Atrieflimmer (AF) diagnostiseres hos 20-30 % av pasientene med iskemisk hjerneslag (før, etter eller under hjerneslag). Spesielt bør stor oppmerksomhet rettes mot asymptomatiske (inkludert selvlindrende) episoder av AF.

• Uplanlagt AF-screening er indisert for pasienter over 65 år (pulsovervåking eller hvile-EKG) (bevisklasse JegB).
• Systematisk EKG-veiledet screening for AF er indisert for alle pasienter over 75 år eller med høy risiko for hjerneslag (klasse IIaV).
• For pasienter som har hatt hjerneslag eller TIA, er et hvile-EKG indisert for påvisning av AF, etterfulgt av EKG-overvåking i minst 72 timer (klasse JegB).
• Slagpasienter får vist ytterligere langtids-EKG-overvåking (inkludert implantasjon av sløyfe-EKG-opptakere) for å identifisere mulig asymptomatisk AF (klasse IIaV).

Hos pasienter med implanterte pacemakere eller defibrillatorer kan tilstedeværelsen av en atrieelektrode overvåke atrierytmen. Dermed kan pasienter med atrial high rate episodes (AHRE) identifiseres. Tilstedeværelsen av slike episoder er assosiert med en betydelig høyere frekvens av bekreftede episoder med AF (5,56 ganger) og iskemisk hjerneslag eller systemisk emboli (2,56 ganger). Samtidig er forekomsten av hjerneslag hos pasienter med AHRE lavere enn hos pasienter med bekreftet AF; Ikke alle disse pasientene har AF. Hvorvidt antitrombotisk behandling er indisert for pasienter med AHRE er et spørsmål som for tiden undersøkes i to kliniske studier (ARTESiA og NOAH - AFNET 6). For øyeblikket anbefales det å overvåke frekvensen av atriefunksjon hos pasienter med implanterte pacemakere eller defibrillatorer, og hvis episoder med høy frekvens av atriell aktivitet oppdages, bør de undersøkes i tillegg for å oppdage AF, samt for å vurdere risikoen for iskemiske komplikasjoner.

• Hos pasienter med implanterte pacemakere eller kardiovertere bør atriefrekvensen vurderes regelmessig. Hvis episoder med høy frekvens av atriearbeid oppdages, kreves ytterligere undersøkelse (EKG-overvåking) for å verifisere AF og foreskrive passende behandling (klasse JegV).

Figur 1. Behandling av pasienter med episoder med høy frekvens av atriell aktivitet registrert fra implanterte enheter.

* - i noen sjeldne situasjoner kan antikoagulantia forskrives uten AF-verifisering. Denne tilnærmingen krever detaljert diskusjon med pasienten og en nøye vurdering av risiko/nytte-forholdet.

Blødningsrisikovurdering
Denne utgaven av anbefalingene favoriserer ingen spesiell skala for stratifisering av risikoen for hemoragiske komplikasjoner. Det er indikert at en rekke slike skalaer er utviklet (hovedsakelig på pasienter som tar vitamin K-antagonister (AVK)): HAR-BLØD, ORBIT, HEMORR2HAGES, ATRIA, ABC. Bruken av dem skal bidra til å identifisere og om mulig korrigere modifiserbare risikofaktorer for blødning (tabell 1).

• Hos AF-pasienter som tar orale antikoagulantia, bør spesielle risikostratifiseringsskalaer brukes for å identifisere potensielt modifiserbare risikofaktorer for blødning (klasse IIaV).

Tabell 1. Modifiserbare og ikke-modifiserbare risikofaktorer for hemoragiske komplikasjoner hos pasienter som får antikoagulantia (basert på skalaene for stratifisering av risiko for blødning)./ p>

* -i forskjellige skalaer

Valg av antitrombotiske legemidler
De viktigste aspektene er følgende punkter:
- aspirin bør ikke brukes for å forhindre tromboemboliske komplikasjoner hos pasienter med AF
- Pasienter med en CHA2DS2-VASc-score på 1 hos menn og 2 hos kvinner bør vurdere utnevnelse av antikoagulantia (ikke aspirin)
- hos pasienter med ikke-valvulær AF er førstelinjemedikamentene "nye" orale antikoagulantia
Figur 2. Forebygging av hjerneslagrisiko hos pasienter med AF.

• Bruk av antikoagulantia for forebygging av tromboemboliske komplikasjoner er indisert hos pasienter med AF og indeks CHA2DS2-VASc2 eller flere for menn, 3 eller flere for kvinner (klasseJegEN).
• Hos menn med en indeksverdiCHA2DS2-VASc1 og hos kvinner med en indeksverdiCHA2DS2-VASc 2 er det mulig å foreskrive antikoagulantia etter å ha vurdert de individuelle egenskapene til pasienten og hans preferanser (klasse IIaB).
• Når antikoagulasjonsbehandling først foreskrives til pasienter som kan ta PLA (apiksaban, dabigatran, rivaroksaban, edoksaban), foretrekkes de fremfor VKA (klasse). JegEN).
• Hos de som mottar AVK-er, bør tiden for INR-oppholdet i målområdet overvåkes nøye, man bør strebe etter maksimale verdier (klasse JegEN).
• Hvis pasienten allerede tar VKA, er det mulig å bytte til NOAC dersom tiden INR forblir innenfor målområdet er utilfredsstillende til tross for god overholdelse av terapi, eller med fokus på pasientens egne preferanser (hvis det ikke er kontraindikasjoner, f.eks. kunstige hjerteklaffproteser) (klasse IIbEN).

Venstre atrie vedheng okklusjon eller isolasjon

• Kirurgisk isolasjon eller okklusjon av venstre atrievedheng kan utføres under åpen hjertekirurgi hos en pasient med AF (klasse IIbV).
• Kirurgisk isolasjon eller okklusjon av venstre atriale vedheng kan utføres under thorakoskopisk kirurgi for AF (klasse IIbV).

Ved ufullstendig isolasjon av LA-vedhenget og tilstedeværelse av gjenværende blodstrøm, kan risikoen for hjerneslag øke, derfor:

• Etter kirurgisk isolasjon eller okklusjon av LA-vedhenget, bør en pasient med AF og høy risiko for hjerneslag fortsette å ta antikoagulantia (klasse JegV).

• Okklusjon av venstre atrievedheng for forebygging av hjerneslag kan utføres hos en pasient med kontraindikasjoner for langvarig antikoagulantbehandling (for eksempel en historie med livstruende blødninger med uopprettelig årsak) (klasse IIbB).

Hjerneslag behandling
En effektiv og godkjent behandling for iskemisk hjerneslag er administrering av rekombinant vevsplasminogenaktivator (rtPA) innen 4,5 timer etter symptomdebut. Systemisk trombolyse er kontraindisert hos pasienter som tar orale antikoagulantia, men kan utføres dersom pasienter som tar VKA har en INR på mindre enn 1,7, eller hos pasienter som får dabigatran med aPTT innenfor normale grenser og tar siste dose av legemidlet for mer enn 48 timer siden. Gjennomførbarheten av å administrere motgift mot PLA etterfulgt av trombolyse krever forskning i kliniske studier. Hos pasienter med okklusjon av den distale interna carotisarterie eller den midtre cerebrale arterie som får antikoagulantia, kan trombektomi utføres innen 6 timer etter symptomdebut.
Sekundær forebygging av hjerneslag
Oppstart eller gjenopptagelse av antikoagulantbehandling etter iskemisk slag eller TIA
Jo større hjerneslag, jo høyere er risikoen for blødningskomplikasjoner ved tidlig administrering av antikoagulantia. Derfor anbefaler eksperter å starte antikoagulantia fra 1 til 12 dager, avhengig av størrelsen på hjerneslaget; hos pasienter med større slag, før antikoagulantbehandling startes, bør en andre tomografisk undersøkelse utføres for å utelukke hemorragisk transformasjon (figur 3). Tidligere hjerneslag eller TIA er den viktigste risikofaktoren for tilbakevendende hjerneslag, så disse pasientene har maksimalt utbytte av bruk av antikoagulantia. Både vitamin K-antagonister og PLA kan brukes. Mottak av PLA er ledsaget av litt bedre utfall, som først og fremst er assosiert med et mindre antall intrakranielle blødninger. Hvis pasienten har hatt en TIA eller hjerneslag under antikoagulasjonsbehandling, anbefales det å bytte medikament.
Figur 3. Oppstart eller gjenopptakelse av antikoagulantbehandling etter iskemisk hjerneslag eller TIA.

(Disse anbefalingene er i stor grad basert på ekspertuttalelser i stedet for prospektive studier)
Oppstart av antikoagulantbehandling etter intrakraniell blødning
I noen situasjoner kan antikoagulantia forskrives 4-8 uker etter intrakraniell blødning (spesielt hvis årsaken er eliminert eller tilknyttede risikofaktorer for blødning (tabell 1), som ukontrollert hypertensjon, er korrigert). Antikoagulantbehandling i denne situasjonen reduserer risikoen for tilbakevendende iskemiske slag og dødelighet. Når du bestemmer deg for antikoagulantbehandling, er det å foretrekke å velge stoffet med den beste sikkerhetsprofilen. Beslutningen om å reaktivere antikoagulantia bør tas kollegialt av kardiolog / nevrolog / nevrokirurg. Figur 4 viser en algoritme for forskrivning av antikoagulantia etter intrakraniell blødning, basert på ekspertuttalelser og data fra retrospektive studier.
Figur 4. Oppstart eller gjenopptakelse av antikoagulasjonsbehandling etter intrakraniell blødning.

• Hos pasienter med AF umiddelbart etter iskemisk hjerneslag anbefales ikke LMWH- eller UFH-behandling (anbefalingsklasseIII, bevisnivåEN).
• Pasienter som har hatt en TIA eller hjerneslag mens de er på antikoagulasjonsbehandling, bør evaluere og optimalisere overholdelse av behandlingen (IIa C).
• Hos pasienter som får antikoagulantia som har hatt moderat til alvorlig hjerneslag, bør antikoagulasjonsbehandlingen avbrytes i 3-12 dager, avhengig av resultatene fra et tverrfaglig team av spesialister som vurderer risikoen for blødning og tilbakevendende hjerneslag ( IIaC).
• Før du starter eller gjenopptar antikoagulasjonsbehandling for sekundær forebygging av hjerneslag, bør aspirin ( IIaB).
• Systemisk trombolyse bør ikke utføres hos pasienter med en INR på mer enn 1,7, så vel som hos pasienter på dabigatran hvis APTT er over det normale ( IIIC).
• NOAC er foretrukket fremfor VKA eller aspirin hos pasienter med tidligere hjerneslag ( JegB).
• Etter et slag eller TIA, kombinasjonsbehandling med et oralt antikoagulasjonsmiddel + blodplatehemmer (IIIB).
• Etter intrakraniell blødning hos pasienter med AF, kan orale antikoagulantia fornyes etter 4-8 uker hvis årsaken til blødningen er eliminert eller risikofaktorene korrigeres ( IIbB).

Hvordan minimere blødninger hos personer på antikoagulantia
Hovedmåten er korrigering av modifiserbare risikofaktorer (se tabell 1). For eksempel reduserer normalisering av SBP risikoen for blødning.
Tidligere blødninger og anemi er også betydelige risikofaktorer. Den vanligste kilden til blødning er mage-tarmkanalen. Sammenlignet med warfarin øker dabigatran 150 mg to ganger daglig, rivaroksaban 20 mg og edoksaban 60 mg risikoen for gastrointestinal blødning. Hos de som fikk dabigatran 110 mg 2 ganger daglig og apiksaban 5 mg 2 ganger daglig, var risikoen for GCC sammenlignbar med risikoen for de som fikk warfarin. Nylig publiserte observasjonsstudier har ikke gjengitt disse funnene, noe som ser ut til å indikere en liten negativ effekt av PLA. Generelt, hvis kilden til blødning er identifisert og korrigert, kan antikoagulantia foreskrives (dette gjelder også for intrakraniell blødning).
Svingninger i INR er også en risikofaktor for blødning. Warfarinbehandling bør endres til PLA hvis TTR (INR-opphold i målområdet 2,0-3,0) er mindre enn 70 %. Juster også, om nødvendig, dosen av PLA, med fokus på pasientens alder, nyrefunksjon og kroppsvekt.
Kronisk alkoholisme og overstadig drikking er lidelser som må korrigeres hos pasienter som får CBC (blødningsrisikoen er økt på grunn av leverskade, esophageal varicer, høy risiko for skade, dårlig etterlevelse av behandling).
Hyppige fall og demens er assosiert med dårlig prognose hos pasienter med AF, uten klare bevis på at denne prognosen er assosiert med økt risiko for blødning. Antikoagulantia skal ikke bare gis til pasienter med svært høy risiko for fall (for eksempel de med epilepsi og alvorlig multisystematrofi med liggende fall) eller noen pasienter med alvorlig demens som ikke blir tatt hånd om.
Genetiske tester har liten effekt på TTR og sikkerheten ved warfarinbehandling, og anbefales ikke for rutinemessig bruk.
Når det gjelder "broterapien" på tidspunktet for invasive intervensjoner, antas det i dag at de fleste hjerteprosedyrer (PCI, pacemakerimplantasjon) kan utføres uten å avbryte antikoagulantia, og hvis intervensjonen er forbundet med høy risiko for blødning og orale antikoagulantia. må fortsatt avbrytes.Broterapi bør kun brukes hos pasienter med mekaniske hjerteklaffproteser. Tiden for å seponere CBC bør være minimal for å forhindre hjerneslag.

Tilnærminger til behandling av pasienter med blødning på bakgrunn av orale antikoagulantia
Figur 5. Håndtering av pasienter med akutt blødning under antikoagulasjonsbehandling.

FFP - fersk frossen plasma; KKP - protrombinkomplekskonsentrat.

Standard koagulasjonstester gir ikke tilleggsinformasjon hos pasienter som tar PLA (med unntak av APTT hos pasienter som tar dabigatran). Spesifikke tester er fortynnet trombintid (HEMOCLOT) for dabigatran og kalibrert kvantifisering av anti-Xa-aktivitet for faktor Xa-hemmere. Imidlertid er disse testene ofte utilgjengelige for rutinemessig bruk og er oftest uten verdi ved behandling av akutt blødning.
Hvis siste dose NOAC ble tatt nylig (2-4 timer før blødning), kan det være lurt å ta aktivt kull og/eller mageskylling. Dialyse kan brukes til å fjerne dabigatran fra blodet.
For tiden er en spesifikk motgift mot dabigatran tilgjengelig for klinisk bruk - stoffet idarucizumab.

Administrering av orale antikoagulantia til pasienter som har hatt blødninger eller har høy risiko for blødning
Selv om antikoagulantia bør avbrytes ved aktiv blødning, bør de avbrytes etter det i ganske sjeldne situasjoner. Hvis pasienten har hatt blødninger i nærvær av antikoagulasjonsmidler, bør stoffet byttes. De fleste årsakene til store blødninger, som ukontrollert hypertensjon, magesår eller intrakraniell mikroaneurisme, kan elimineres.
Anbefalinger for behandling av pasienter med blødning på bakgrunn av orale antikoagulantia og forebygging av hemoragiske komplikasjoner:

• Pasienter som får antikoagulantia bør søke hypertensjonskontroll for å redusere risikoen for blødning (anbefalingsklasse IIA, bevisnivå B).
• For pasienter over 75 år bør dabigatran forskrives i en redusert dose på 110 mg 2 ganger daglig for å redusere risikoen for blødning ( IIbB).
• Hos pasienter med høy risiko for gastrointestinal blødning bør dabigatran 150 mg 2 ganger daglig, rivaroksaban 20 mg 1 gang daglig og enoksaban 60 mg daglig, AVK eller andre NOAC foretrekkes ( IIAB).
• Passende råd og behandling for å forhindre alkoholoverskudd bør gis til pasienter som vil bli foreskrevet orale antikoagulantia ( IIaB).
• Genetiske tester anbefales ikke før behandling med VKA (IIIB).
• Gjenoppnevnelse av antikoagulantia etter en blødningsepisode er mulig hos de fleste pasienter etter en tverrfaglig teamvurdering av situasjonen, tatt i betraktning alle mulighetene for antikoagulasjonsbehandling og andre intervensjoner for forebygging av hjerneslag, samt etter forbedring av korrigeringen av risikofaktorer for blødning og hjerneslag ( IIaB).
• Ved akutt aktiv blødning anbefales det å avbryte behandlingen med orale antikoagulantia inntil årsaken til blødningen er eliminert ( JegC).

Kombinasjonsbehandling: orale antikoagulantia og blodplatehemmende midler
Omtrent 15 % av pasientene med AF har noen gang hatt en MI; 5-15 % av pasientene med AF kan trenge PCI. Samtidig administrering av antitrombotiske legemidler øker risikoen for større blødninger betydelig. Tillegg av NOAC til mono- eller dobbel antiplate-behandling øker risikoen for større blødninger med henholdsvis 79-134 %, noe som reduserer risikoen for iskemiske komplikasjoner. Derfor bør man generelt bestrebe seg på å minimere tiden for trippel antitrombotisk behandling så mye som mulig (figur 6 og 7). Ikke bruk PLA i kombinasjonsbehandling ved lavere doser enn de som har vist seg å være effektive for å forebygge hjerneslag. Som en del av kombinasjonsbehandling bør du unngå å ta prasugrel og ticagrelor, og gi preferanse til klopidogrel (bortsett fra de situasjoner der legemidler må foreskrives, for eksempel ved stenttrombose mens du tar aspirin og klopidogrel).
Figur 6. Antitrombotisk behandling etter ACS hos AF-pasienter som trenger antikoagulantia.

Figur 7. Antitrombotisk terapi etter elektiv PCI hos AF-pasienter som trenger antikoagulantia.

• Hos visse pasientkategorier kan dobbel terapi med KLA + klopidogrel foreskrives i stedet for trippelbehandling ( IIbC).

Antikoagulanter under og etter kateterablasjon for AF
Ablasjon kan utføres uten å avbryte AVK (INR 2-3). En tilstrekkelig mengde data fra høyt kvalifiserte sentre har samlet seg om sikker gjennomføring av ablasjon i nærvær av PLA. Under ablasjon er det nødvendig å injisere UFH med en aktiv koaguleringstid på mer enn 300 sekunder. Etter ablasjon bør orale antikoagulantia gis i minimum 8 uker til alle pasienter. I fremtiden foreskrives antikoagulantbehandling avhengig av risikoen for hjerneslag (siden risikoen for tilbakefall av AF, inkludert asymptomatisk AF, fortsatt er).

Antikoagulantbehandling hos gravide kvinner

• Antikoagulantbehandling er indisert for gravide kvinner med AF og høy risiko for hjerneslag. For å minimere den teratogene effekten og risikoen for blødning under fødsel, i første trimester av svangerskapet og 2-4 uker før forventet fødselsdato, bør heparin (i en dose justert for pasientens kroppsvekt) foreskrives. Resten av tiden, både heparin og AVK ( JegB).
• PLA skal ikke gis til gravide kvinner og kvinner som planlegger graviditet (III).

I tredje trimester er hyppigere overvåking av koagulogrammet nødvendig, siden gravide kvinner på dette tidspunktet ofte krever store doser heparin eller VKA for å oppnå tilstrekkelig antikoagulasjon. Hvis gravide kvinner med en mekanisk klaffeerstatning bestemmer seg for å slutte å ta warfarin ved 6-12 ukers svangerskap, må de få UFH eller LMWH med adekvat dosejustering.

Av materialer :
P Kirchhof, S Benussi, D Kotecha, et al. 2016 ESC retningslinjer for håndtering av atrieflimmer utviklet i samarbeid med EACTS. European Heart Journal
doi: 10.1093 / eurheartj / ehw210

Materialet er utarbeidet av en ansatt ved Laboratory of Clinical Problems of Atherothrombosis, Angiologisk avdeling, RKNPK im. A.L. Myasnikova, Ph.D. Shakhmatovoy O.O.