Redigert av B.E. Peterson, doktor i medisin.
Forlag "Medicine", Moskva, 1964
Har noen forkortelser
Symptomatisk behandling av svulster blir den eneste og nødvendige når det er umulig å utføre en radikal operasjon eller utføre annen antitumorbehandling. Med avanserte sykdommer dukker det opp en rekke alvorlige lidelser som krever behandling, spesifikke for hver type svulst. I de senere stadiene av kreft oppstår smerter assosiert med komprimering av nervestammene, der man bør ty til forskjellige novokainblokker og smertestillende midler, alt fra promedol til morfin, uten frykt for å få pasienten til å bli avhengig.
Ved søvnløshet og tap av matlyst, bør pasienten gis sovepiller og appetittøkende midler. Pasienter, spesielt i de endelige stadiene av sykdommen, utvikler komplikasjoner fra det kardiovaskulære systemet og lungene. Ødem, lungebetennelse vises, noe som krever passende behandling.
En god smertestillende og beroligende medisin er følgende:
Rp. Sol. Chlorali hydrati 0.6-200.0 Natrii bromati 6.0 Tinct. Valerianae 8.0 Tinct. Convallariae majalis 8.0 Pantoponi 0.04 Luminali 0.5
DS. 1 ss 3 ganger om dagen
Tromboflebitt er ikke uvanlig hos alvorlige kreftpasienter, som bør behandles med en forhøyet posisjon av lemmen, bandasjer med Vishnevskys salve. Bruk av antikoagulantia hos onkologiske pasienter som ikke er i bruk er kontraindisert.
Ved hyppige sekundære inflammatoriske fenomener som slutter seg til tumorprosessen (spesielt ved lungekreft), bør hele arsenalet av antiinflammatoriske legemidler brukes, først og fremst antibiotika: penicillin 100.000-200.000 enheter, streptomycin, terramycin, etc. Med utvikling av tumormetastaser i beinet eller ved inoperable bensvulster, bør passende immobilisering av lemmen utføres. Med utvikling av gulsott på grunn av skade på leveren eller porten til dens metastaser, er behandling som støtter leverfunksjon nødvendig (intravenøs infusjon av glukose, vitaminer, etc.).
Glukose bør administreres til en ubrukelig kreftpasient som et energi- og avgiftningsmiddel. Med utviklingen av anemi, er det tilrådelig å bruke jernpreparater, hemostimulerende terapi. Hver pasient bør få et kompleks av vitaminer. Blodtransfusjon er indisert for å øke anemi forårsaket av blodtap. Ulike lokalisering av svulsten i hvert organ krever spesifikk symptomatisk terapi. Ved magekreft er det nødvendig å utføre behandling i forbindelse med forstoppelse (proserin), med spytt, gi atropin, med ascites, gjøre paracentese og gi milde diuretika (novurit, fraksjonelle doser mercusel, etc.).
Ved lungekreft bør antiinflammatorisk behandling utføres, med pleuritt - punktering med utpumping. Med avanserte svulster i det kvinnelige kjønnsområdet krever ofte forekommende rektovaginale og cystovaginale fistler nøye lokal pleie osv.
Det er spesielle symptomatiske midler for behandling av ondartede svulster (neocide, chaga, crucine). Disse stoffene har ingen effekt på svulsten, men i noen tilfeller forbedrer de pasientens generelle tilstand, lindrer sekundær betennelse. Chaga er et gammelt folkemedisin mot kreft. Neocide er et antibiotikum som brukes oralt før måltider 3 ganger om dagen. Crucine er også et antibiotikum. Det administreres intramuskulært (se antineoplastiske legemidler).
Ved behandling av en onkologisk pasient bør psykoterapeutisk påvirkning spille en viktig rolle. Mange pasienter gjetter om en alvorlig sykdom, er bekymret for å sende dem til en spesiell onkologisk institusjon. Derfor må kreftpasienten innpodes med tillit til behandlingens gode suksess. Pasienter som venter på behandling bør innkvarteres på avdelinger som har operert godt eller blir undersøkt etter tidligere behandling med gode langtidsresultater. Det er ikke et enkelt synspunkt på spørsmålet om hvorvidt den sanne diagnosen sykdommen skal skjules for pasienter eller deklareres den for dem. Men det ville være mer riktig å ikke avsløre den sanne posisjonen til pasientene og ikke rapportere diagnosen en ondartet svulst. Dette bør gjøres av flere årsaker.
1. Dessverre er det for noen typer ondartede svulster fremdeles ikke tilstrekkelig effektive midler, og pasienten med denne sykdomsformen vil naturligvis føle seg dømt.
2. Med noen typer svulster observeres hovedsakelig gode langtidsresultater av behandlingen innen 2-5 år. Etter utløpet av denne perioden har mange pasienter tilbakefall, og den uunngåelige forverringen av pasientens helse vil bli ledsaget av alvorlig psykisk depresjon.
3. Det må tas i betraktning at i hvert enkelt tilfelle, mens behandlingen utføres, vet ikke legen hvor lenge pasienten har blitt kurert. Hvis pasientens tilstand forverres, må pasienten tro på at han blir frisk og være overbevist om at forverringen er midlertidig. Jo mer pasienten forsikrer legen om at han vet om sykdommen sin og er klar for en uunngåelig død, jo mer forventer han av legen å tilbakevise sine dystre tanker. Troen på tilfriskning av selv en håpløs pasient er en viktig bakgrunn for behandling. Det gjør de siste dagene i pasientens liv lettere.
Symptomatisk terapi er en metode for bruk av terapeutiske midler for å eliminere eller svekke de negative symptomene på sykdommen. Det brukes ikke som en uavhengig metode, siden eliminering av et symptom ennå ikke er en indikator på bedring eller et gunstig sykdomsforløp, tvert imot kan det forårsake uønskede konsekvenser etter at behandlingen er avsluttet. Denne metoden brukes bare i kombinasjon med andre, hovedsakelig med patogenetisk terapi. Eksempler på symptomatisk behandling inkluderer: bruk av febernedsettende medisiner for svært høy feber, når feber kan være livstruende; bruk av hostedempende midler når det er kontinuerlig og kan forårsake oksygen sult; bruk av astringerende midler for kraftig diaré, når livstruende dehydrering utvikler seg; gir irriterende åndedrettssenter og hjertemedisiner med en kraftig nedgang i respirasjonsbevegelser og hjerteslag. Mange forskere anser symptomatisk terapi som en slags patogenetisk, i noen tilfeller kan det bli en av de avgjørende faktorene for utvinning av dyr på bakgrunn av kompleks behandling.
Til tross for at bruken av terapeutiske midler og farmakologiske legemidler, tatt i betraktning deres rådende virkning i retningene (etiotrope, patogenetiske, nevrotrofiske funksjoner, substitusjon og symptomatisk terapi), er betinget, begrunner det seg i klinisk veterinærpraksis ved utvikling av en plan av rimelig behandling. Et eksempel kan være planlegging av behandlingstiltak for de mest utbredte sykdommene: gastrointestinal og respiratorisk.
Så for behandling av pasienter med lesjoner i slimhinner i mage og tarm (gastroenteritt), bør alle terapimetoder alltid gis i behandlingsplanen: etiotrop (antibiotika, sulfa -legemidler), patogenetisk (diett, vask, avføringsmidler) , forsterkning eller svekkelse av peristaltikk, forbedring av sekresjon), regulering av nevrotrofiske funksjoner (novokainblokkering), substitusjonell (administrering av isotoniske væsker for dehydrering, magesaft, pepsin eller intestinale enzymer), symptomatisk (astringerende midler).
Ved bronkopneumoni brukes også alle midler og behandlingsmetoder: antibiotika eller sulfa -legemidler - som antimikrobielle etiotropiske midler; fysioterapeutisk og slimløsende - som patogenetisk; novokainblokkering av stellate sympatiske noder - som regulerende nevrotrofiske funksjoner; oksygen (subkutant eller ved innånding) - som erstatningsterapi; antitussiva - som symptomatisk terapi.
Dermed er hovedbetingelsen for å gjennomføre bevisbasert terapi dens kompleksitet og riktig bruk av terapimetoder.
Til sitat: Isakova M.E. Symptomatisk behandling av kreftpasienter i de sene stadier av sykdommen // BC. 2003. Nr. 11. S. 653
Russisk kreftforskningssenter. N.N. Blokhin RAMS
V Verdens helseorganisasjon (WHO) er et spesialisert byrå i FN hvis hovedfunksjon er å løse internasjonale helseproblemer og beskytte folkehelsen. Gjennom denne organisasjonen deler helsearbeidere fra 165 land kunnskap og erfaring for å gjøre det mulig å oppnå et helsenivå for alle mennesker på jorden som vil gjøre dem i stand til å leve sosialt og økonomisk tilfredsstillende liv.
Antall kreftpasienter vokser over hele verden. Av de 9 millioner nye tilfellene som WHO estimater oppstår årlig, er mer enn halvparten i utviklingsland. På diagnosetidspunktet er de fleste tilfellene uhelbredelige - kreftdødsfall forventes å stige i de fleste deler av verden, hovedsakelig på grunn av aldrende befolkninger.
Bekjempelse av smerte og andre kreftsymptomer er en prioritet for WHOs kreftkontrollprogram.
På grunn av mangel på både tilstrekkelig effektive forebyggende tiltak, tidlig oppdagelse og radikal terapi av kreft, samt en tilfredsstillende medisinsk base og opplært personell i de kommende årene aktiv støttende terapi vil være den eneste virkelige hjelpen og manifestasjonen av humanisme overfor mange kreftpasienter. I denne forbindelse vil formidling og anvendelse av allerede eksisterende kunnskap om behandling av smerte og andre symptomer på denne sykdommen i størst grad kunne gjøre livet lettere for pasienter.
Blant de som lider av ondartede neoplasmer er det en kontingent av pasienter som på grunn av utbredelsen av svulstprosessen eller på grunn av tilstedeværelsen av alvorlige samtidige sykdommer, ikke er gjenstand for kirurgiske, strålings- og kjemoterapeutiske behandlingsmetoder. I mellomtiden fører utviklingen av sykdommen til utviklingen av en rekke smertefulle symptomer som krever palliativ behandling.
Det skal også bemerkes at på et visst stadium av sykdommen forekommer tilbakefall, tumormetastaser til forskjellige organer og vev, ledsaget av alvorlige kliniske manifestasjoner, hos noen pasienter som har gjennomgått radikale kirurgiske inngrep for kreft, samt tidligere mottatt stråling eller kjemoterapi. De trenger også symptomatisk behandling for å lindre de mest smertefulle symptomene på sykdommen.
Det har vært noen fremskritt i å lindre lidelsen til disse pasientene de siste årene. Dette skyldes ikke så mye fremveksten av nye metoder for smertelindring som forbedringen av kvalitetskarakteristikkene til de eksisterende.
De etiske aspektene ved problemet med å hjelpe disse pasientene er rettet mot å forbedre livskvaliteten. Vanskeligheter med å utføre symptomatisk terapi oppstår når pasienten trenger hjelp hjemme.
Symptomatisk behandling - dette er en aktiv generell hjelp til en onkologisk pasient på det stadiet av sykdommen når kreftbehandling er ineffektiv. I denne situasjonen blir kampen mot smerte og andre somatiske manifestasjoner, så vel som løsningen av pasientens psykologiske, sosiale eller åndelige problemer av største betydning.
Målet med symptomatisk behandling er å gi de mest tilfredsstillende levekårene med en minimum gunstig prognose.
Palliativ omsorg har sin opprinnelse i hospice -bevegelsen. I de siste årene har palliativ behandling mottatt offisiell anerkjennelse i mange land, inkludert Russland. Det har nå blitt en medisinsk spesialitet i Storbritannia.
Og mens palliativ behandling er den eneste virkelige hjelpen for de fleste kreftpasienter, brukes bare en liten brøkdel av kreftbekjempende legemidler til palliativ behandling. I tillegg blir det bevilget lite eller ingen midler til opplæring av helsearbeidere til å tilby denne typen omsorg. Den siste perioden i livet til pasienter dødsdømt kan kvalitativt forbedres gjennom bruk av moderne kunnskap innen palliativ behandling, som ofte ignoreres eller vurderes når man velger en behandlingsmetode som et umerkelig alternativ.
Utviklingsprogrammet for palliativ omsorg inkluderer: hjemmehjelp, rådgivning, barnehage, døgnåpen omsorg, støtte etter døden.
Grunnlaget for omsorg utenfor sykehuset er konstant profesjonelt tilsyn. Palliativ behandling krever involvering av forskjellige kategorier av helsepersonell som er i stand til å vurdere pasienters behov og evner, som kan gi råd til både pasienten og hans familiemedlemmer, som kjenner de grunnleggende prinsippene for bruk av medisiner for smertelindring og symptomatisk behandling, og som er i stand til å gi psykologisk støtte til både pasienter og og deres familier.
Ideell hjemmepleie krever en kontinuerlig kontinuitet mellom omsorg mellom sykehus og hjem. Hele byrden for omsorg for pasienter med progressiv sykdom hjemme hviler på familien. Familiemedlemmer bør derfor få opplæring i valg av mat og tilberedning av mat, administrering av smertestillende midler og andre nødvendige medisiner og noen spesifikke medisinske problemer.
Uvitenhet eller frykt i pasientens hjem kan være hovedårsaken til at selv et ganske godt organisert palliativt system vil mislykkes.
Palliativ terapi forfølger målet om å forbedre pasientens livskvalitet, men effektiviteten kan bare vurderes på grunnlag av svært betingede "kriterier".
Det er ikke tilfeldig at subjektiviteten til de fleste vurderingene av livskvalitet ofte blir sett på som en faktor som begrenser anvendelsen av dem. Som regel er fysiske symptomer, sikkerheten til kroppsfunksjoner, så vel som pasientens psykologiske status og sosiale velvære komponenter i vurderingen av tilstanden hans. Alle tester som vurderer livskvaliteten bør ideelt sett være basert på universelle menneskelige verdier.
Varigheten av "overlevelse" brukes ofte som det eneste kriteriet for å vurdere behandlingens suksess. En gjennomgang av studier innen kjemoterapi hos uhelbredelige kreftpasienter avslørte ingen tegn på forbedring i pasientens generelle tilstand. Og likevel, hvordan kan du estimere de få ekstra månedene i livet som følge av kostbar behandling og alvorlige bivirkninger, som lider av smerte og fortvilelse? Likevel tør ikke legene forlate bruken av kreftbehandling, noe som viser seg å mislykkes.
Ifølge andre forfattere har onkologer i dag stor kunnskap og teknologiske evner. I et halvt århundre har kreft sluttet å være en dødelig diagnose. Levetid - 5 år økte fra 40% på 60 -tallet til 50% på 90 -tallet, og hos barn nådde den til og med 67% i stedet for 28%, inkludert alle svulster og alle stadier. Kureringsraten for et antall svulster hos voksne og barn har nådd 80% .
For pasienter som tidligere ble ansett som uhelbredelige, er det nå en spesifikk behandling som har blitt rutine, for eksempel reduksjon av tumorvolum etterfulgt av stråle- eller kjemostrålingsterapi, kirurgiske inngrep for svulstnedbrytning - nekrektomi, nefrektomi, til tross for metastaser av nyrekreft, kjemoembolisering i tilfelle av metastaser i leveren ... Med ensomme metastaser av sarkomer i lungene, lever, melanomfall, når alvorlige symptomer på obstruksjon utvikler seg (lungekompresjon, leversmerter, trussel om beinbrudd), er kirurgisk inngrep også indikert, noe som sikrer den mest asymptomatiske overlevelsen.
Ortopedisk kirurgi er forbundet med både fjerning av svulsten og terapeutisk osteosyntese etterfulgt av stråling (kompresjon av ryggvirvlene, ustabilitet i bekkenbein, risiko for brudd på lange eller flate bein).
Strålebehandling Ekstern strålebehandling Lokal bestråling er en effektiv måte å lindre beinpine hos 85% av pasientene, med fullstendig forsvunnelse av smerter notert i 50% av tilfellene. Smerten forsvinner som regel raskt, i 50% eller mer observeres effekten innen 1-2 uker. Hvis det ikke er noen forbedring 6 uker etter behandling, er sannsynligheten for smertestillende effekt lav.
Så langt har eksperter ikke kommet til enighet om de mest effektive dosene og metodene for fraksjonert bestråling. Effektiviteten av forskjellige bestrålingsmetoder avhenger av institusjonens tekniske utstyr, så vel som formen, plasseringen, størrelsen på svulsten og sykdomsstadiet. Noen forfattere er tilbøyelige til å gjennomføre en enkelt bestråling hos en alvorlig gruppe pasienter med alvorlig smertesyndrom, og bemerker at det ikke er mindre effektivt enn fraksjonerte kurs og ikke utelukker muligheten for gjentatt bestråling av det samme området ved tilbakefall av smerte.
Ved flere lokaliseringer av smerter brukes strålebehandling med et utvidet strålingsfelt eller bestråling av halvparten av kroppen.
Den smertestillende effekten ble observert hos 75% av pasientene, men 10% viste toksisitet med undertrykkelse av benmargsfunksjon, komplikasjoner fra mage -tarmkanalen, lungebetennelse.
Målrettet radioisotopterapi
Gir nøyaktig doselevering til svulsten for å oppnå maksimal terapeutisk effekt og redusere toksisitet.
Radioisotop strontium-89 , som avgir b-stråler, brukes vanligvis for flere meter i beinet. Den smertestillende effekten kan oppnås hos 80% av pasientene, hvorav 10-20% noterer seg at smerte forsvinner helt.
Samarium-153 avgir b - og g - stråler og brukes til diagnostiske og terapeutiske formål. Isotopen er merket med EDTMR (etylendiamintetra - metylenfosfonat), og dermed oppnås et farmakologisk preparat som selektivt akkumuleres i beinmetastaser. Det er separate rapporter om at stoffet i en enkelt dose på 1,9 mCl / kg ga rask smertelindring hos nesten 60% av pasientene. Den smertestillende effekten vedvarte i omtrent 16 uker.
For smerter som følge av skade på hjernemembraner, kranialnerver og ryggmarg, er stråling den foretrukne behandlingen, både i den primære lesjonen og ved metastaser.
Kjemoterapi er anerkjent i de fleste land som en uavhengig disiplin. Effektiviteten av behandling med cellegiftmedisiner er høy, men utviklingen av bivirkninger forverrer livskvaliteten til pasientene kraftig. Uønskede effekter av spesifikk behandling kan være akutte (umiddelbare reaksjoner), tidlige (polyneuritt, mucytter) og forsinkede (sekundære svulster, nevropatier, psykiske lidelser).
Bisfosfonater Til tross for at bisfosfonaters virkningsmekanisme ikke er nøyaktig etablert, har disse legemidlene blitt brukt med hell i onkologi og er de foretrukne legemidlene for å lindre smerteintensitet. Det er ennå ikke lagt frem overbevisende bevis for å støtte bruk av orale bisfosfonater for å redusere bein smerte.
Gjentatte kurs med intravenøs administrering av pamidronat ga smertelindring hos 50% av pasientene i en dose på 120 mg. Bruk av pamidronat i høyere doser (opptil 600 mg per dag) hadde en mer uttalt effekt, men den gastrointestinale toksisiteten til stoffet forhindrer dets utbredte bruk.
Ifølge foreløpige data er den mest egnede kontingenten for mottak av bisfosfonater pasienter med metastaser i beinet i skjelettet av brystkreft. Median overlevelse i denne gruppen pasienter er 2 år.
Livskvalitet og varighet av spesifikk behandling er imidlertid lite undersøkt, samt effekten av å stoppe palliativ terapi på kvaliteten på resten av livet. Det ledende symptomet hos pasienter med trinn III-IV er moderat til alvorlig smerte.
Pasienten lider ikke så mye fordi han kjenner diagnosen og dårlig prognose for livet, men på grunn av bevisstheten om hvilke helvetesmerter han vil oppleve. Selv om lidelse er et bredere begrep enn smerte, må dette begrepet forstås som en trussel mot den mentale, fysiske og sosiale integriteten til hver pasient.
Smerte er en av de alvorlige konsekvensene for en kreftpasient. For klinikere er dette et av de vanskeligste diagnostiske og behandlingsmessige problemene innen onkologi.
Smerte forekommer sjelden ved sykdomsutbruddet (10-20%). Publiserte data indikerer at rundt 4 millioner mennesker for tiden lider av smerter av varierende intensitet hver dag, hvorav omtrent 40% av pasientene med mellomliggende stadier av prosessen og 60-87% - med generalisering av sykdommen.
Med alvorlig smertesyndrom mister smerte sin fysiologiske beskyttelsesfunksjon og blir en meningsløs, livsforverrende faktor, og utvikler seg dermed til et komplekst medisinsk og sosialt problem. Pasienter på stadium av generalisering av tumorprosessen tilbringer de siste ukene og månedene av livet i en tilstand av ekstremt ubehag. Derfor blir smertebehandling ekstremt viktig, selv om det er et palliativt tiltak i forhold til den underliggende sykdommen.
I begynnelsen av det tredje årtusenet blir kreftbehandling mer og mer kompleks, noe som vil gjøre det mulig å helbrede eller forlenge livet til et økende antall pasienter samtidig som akseptable levekår opprettholdes.
Mange onkologiske klinikker i vårt land har utdannet spesialister i symptomatisk terapi som er kvalifiserte i diagnostisering og behandling av smerte. Sammen med onkologer koordinerer de spesialisert smertebehandling med andre behandlinger.
Smerter er i noen tilfeller direkte relatert til svulsten eller er en konsekvens av behandlingen. Smerten kan være konstant eller intensivere, forsvinne eller vises over tid, endre lokalisering.
Gitt de mangefasetterte manifestasjonene av kronisk smerte og de forskjellige diagnostiske metodene for å vurdere effektiviteten av behandlingstiltak, er det nødvendig å bruke en integrert tilnærming, som kan vurderes i tre hovedretninger: vurdering av smertens art, terapeutisk taktikk og kontinuerlig omsorg. I strukturen av kronisk smertesyndrom kan forskjellige typer smerter være tilstede eller dominere: somatisk, visceral, deafferentering. Hver type smerte er forårsaket av en annen grad av skade på vev og organer av smerte, både av svulsten selv og dens metastaser.
Hos kreftpasienter, spesielt i de senere stadiene av sykdommen, kan smerter av flere typer observeres samtidig, noe som kompliserer deres differensialdiagnose. Så prinsippene for omfattende og tilstrekkelig behandling av smertesyndrom hos kreftpasienter er først og fremst basert på å ta hensyn til årsakene og mekanismene for begynnelsen og utviklingen av smerte i hvert enkelt tilfelle.
Smertebehandling Målet med smertebehandling er å lindre smerten til en kreftpasient, slik at han ikke opplever overdreven lidelse i de siste månedene og dagene av livet hans. Den enkleste og mest tilgjengelige metoden for pasienter og leger av alle spesialiteter er metoden for farmakoterapi. Kunnskap om farmakologi for smertestillende midler kan gjøre kreftsmerterapi effektivt. Behandlingen bør utføres under hensyntagen til pasientens individuelle egenskaper og bruk av legemiddelbehandling, smertestillende midler, nevrokirurgiske, psykologiske og atferdsmessige metoder - i full overensstemmelse med hans behov. Det er bevist at legemidler er effektive hos 80% av pasientene når de brukes riktig:
hver pasient får det nødvendige stoffet i en tilstrekkelig dose med riktig valgte intervaller.
For tiden brukes ikke-narkotiske og narkotiske smertestillende midler i smertebehandling i henhold til WHOs tretrinnsopplegg, bestående av sekvensiell bruk av smertestillende midler med økende styrke i kombinasjon med adjuvant terapi etter hvert som intensiteten av smerte øker. Samtidig med utnevnelsen av anestesi, er det nødvendig å starte behandlingen for tumorprosessen.
Oppnå tilstrekkelig smertelindring styres av 3 grunnleggende regler:
1. Velg et stoff som eliminerer eller reduserer smerter betydelig på 2-3 dager.
2. Foreskrive smertestillende midler strengt med klokken, dvs. pasienten bør få den neste dosen av legemidlet til den forrige dosen avsluttes.
3. Godkjenning av smertestillende midler bør være "stigende" - fra maksimal svakvirkende dose til minimum potens. Når du velger et smertestillende middel og en startdose for en pasient, bør du ta hensyn til: generell tilstand, alder, grad av utmattelse, smerteintensitet, tidligere brukte smertestillende midler og deres effektivitet, lever- og nyrefunksjon, absorpsjonsgrad legemiddel, spesielt ved oral administrering.
Vurderingen av pasientens mulige forventede levetid bør ikke påvirke valget av smertestillende middel. Uavhengig av sykdomsstadiet og prognosen pasienter med sterke smerter bør få sterke smertestillende midler ... Bruken av narkotiske smertestillende midler er fortsatt den vanligste, enkle og effektive behandlingen for alvorlig smerte. Riktig dose er dosen som har god effekt. Bruk av opioid analgetika er forbundet med utvikling av fysisk avhengighet og toleranse overfor dem. Dette er normale farmakologiske reaksjoner på fortsatt administrering av disse legemidlene. Pasienter med vedvarende smertesyndrom kan ta den samme effektive dosen i mange uker eller måneder. For å være sikker fører overdreven bekymring med problemet med mental avhengighet til at leger og pasienter ikke bruker opioider i høye nok doser, noe som dessverre ikke fører til smertelindring. Det er nødvendig å evaluere effektiviteten av behandlingen hver 24. time og tilpasse dosen i henhold til pasientens tilstand, effekten av analgesi og alvorlighetsgraden av bivirkninger.
Mellom faste injeksjoner av morfinpreparater, om nødvendig ("skyting" av smerte), brukes et kortvirkende smertestillende middel, for eksempel prosidol, som brukes til å forhindre planlagte smerter (smertefull prosedyre, endoskopisk undersøkelse) og andre smertefulle kort- termmanipulasjoner, samt å kontrollere eventuelle nye smerter.
Omregningsfaktoren for opioider er vanskelig å bestemme, så det er rasjonelt å foreskrive narkotiske smertestillende midler på "stigende stige" - promedol, omnopon, morfin.
Risikoen for overdosering er lav hvis pasienten er under konstant medisinsk tilsyn.
Ifølge vår mangeårige erfaring, utvikler pasienter som får tilstrekkelige doser narkotiske smertestillende midler i lang tid ikke mental avhengighet. Opioidbruk kan avbrytes hvis smerteproblemet har blitt løst med stråle- eller kjemostrålingsterapi, og dosen bør reduseres gradvis til abstinensen er fullført for å forhindre abstinenssymptomer.
Vitenskapelig forskning på behandling av kreftsmerter har gitt ny informasjon om årsakene og egenskapene til smerte, og viktigst av alt - for å studere virkningsmekanismen til opioider mot kreftsmerter. Det er bevist at pasienter som har tatt narkotiske midler i lang tid, sjelden utvikler toleranse, fysisk og mental avhengighet.
Følgelig bør risikoen for å utvikle en slik avhengighet ikke være en faktor som skal tas i betraktning når man bestemmer seg for bruk av opioider hos pasienter med alvorlig smertesyndrom.
Morfinformuleringer kan trygt administreres i økende mengder inntil tilstrekkelig smertelindring er oppnådd. Den "riktige dosen" er den dosen morfin som effektivt lindrer smerter så lenge bivirkningene det forårsaker tolereres av pasienten. Det er ingen standard dose morfin (WHO, 1996)
Samlet sett indikerer resultatene av studier om bruk av opioider hos kreftpasienter at både offentligheten og helsepersonell bør legge mye mer håp enn nå på mulighetene for tilgjengelige kreftsmerter. I dag er det imidlertid mange grunner til at en fullverdig behandling av smerte hos kreftpasienter ikke utføres:
1. Mangel på en enhetlig, målrettet politikk innen smertelindring og palliativ behandling.
2. Dårlig bevissthet hos helsearrangører om mulighetene for smertelindringsmetoder.
3. Bruk av opioider mot smerter hos kreftpasienter fører til utvikling av mental avhengighet og misbruk av dem.
4. Juridiske begrensninger for bruk og levering av opioide smertestillende midler.
På hvert trinn i behandlingen, før du øker dosen av et smertestillende middel, er det nødvendig å bruke co-analgetika (en gruppe legemidler som har, i tillegg til hovedvirkningen, de virkningene de lindrer smerter på): trisykliniske antidepressiva, kortikosteroider, hypnotika, antipsykotika.
For vedvarende smerter av smertefull natur, er de såkalte nevropatiske opioidene lite effektive. Ved behandling av smerter i denne pasientgruppen, Tramal -en startdose på 50 mg hver 6. time, økning av dosen til 100-150 mg og redusering av administrasjonsintervaller hver 4. time, maksimal daglig dose er 900-1200 mg. Samtidig ble amitriptylin brukt i en startdose på 10-25 mg om morgenen, med god toleranse, ble dosen økt til 150-200 mg. Carbamazepine 10 mg x 2 r per dag, dosen ble også gradvis økt inntil en smertestillende effekt ble oppnådd. Smertelindring skjer vanligvis etter 7-10 dager. Bivirkninger er korrelert med dosen av hvert legemiddel som brukes.
Tramadolhydroklorid (Tramal) er det mest brukte for konservativ behandling av smertesyndrom. , som ifølge WHOs anbefalinger tilhører den andre fasen av smertebehandling, som inntar et mellomliggende sted mellom behandling med ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler og narkotiske smertestillende midler. Legemidlet har en unik dobbelt virkningsmekanisme, som realiseres gjennom binding til m-opioidreseptorer og samtidig inhibering av gjenopptaket av serotonin og noradrenalin. Det er synergismen til begge virkningsmekanismene som bestemmer den høye smertestillende effekten av Tramal ved behandling av smertesyndrom. I tillegg er det klinisk viktig at det ikke er synergisme av bivirkninger, noe som forklarer den større sikkerheten til stoffet i sammenligning med klassiske opioid analgetika. I motsetning til morfin, fører ikke Tramal til luftveis- og sirkulasjonsforstyrrelser, gastrointestinal og urinveis motilitet, og ved langvarig bruk fører det ikke til utvikling av legemiddelavhengighet. Bruk av Tramal er indikert i fravær av effekt fra tidligere behandling med ikke-opioide legemidler mot onkologiske smerter med moderat intensitet.
Det smertestillende potensialet til Tramal, ifølge forskjellige forfattere, varierer fra 0,1 til 0,2 av potensialet til morfin, det er lik eller litt overstiger potensialet til kodein; når det gjelder effektivitet, tilsvarer 50 mg Tramal 1000 mg metamizol. Tramal er spesielt indisert for å lindre smerter i somatiske og viscerale tumorformasjoner. Legemidlet brukes i forskjellige injiserbare former: injeksjonsoppløsninger (ampuller 1 og 2 ml), 50 mg i 1 ml, kapsler 50 mg, rektale suppositorier 100 mg og tablettformer 100 og 150 mg, noe som er optimalt når du velger en metode for administrasjon for forskjellige lokaliseringer av svulster ... Maksimal daglig dose er 400 mg per dag. Hvis maksimal dose er ineffektiv, er en overgang til opioid analgetika (morfinhydroklorid, promedol, etc.) indikert med bevaring av ikke-opioidbehandling eller tilleggsbehandling av et annet ikke-opioid smertestillende middel.
Tramalbehandling tolereres godt av pasienter: livskvaliteten forbedres (søvn og appetitt er normalisert), som skiller stoffet fra narkotiske smertestillende midler, som hemmer pasientens fysiske og mentale aktivitet. I tillegg kan man ikke ignorere det psykososiale aspektet ved å foreskrive legemidlet til alvorlige kreftpasienter, noe som forbedrer livskvaliteten deres, letter arbeidet til medisinsk personell når det gjelder kommunikasjon med pasienten.
I tilfeller der muligheten for legemiddelbehandling er oppbrukt, bør spesielle, såkalte invasive anestesimetoder (epidural, subaraknoid blokkering) brukes.
Somatiske symptomer Det vanligste vanlige symptomet hos kreftpasienter med avansert kreft er asteni (svekkelse), vanligvis ledsaget av tap av matlyst og underernæring. Imidlertid er den underliggende mekanismen for noen symptomer, for eksempel kakeksi - anoreksi - asteni, foreløpig ikke klar nok. Slike pasienter bør være på sykehuset for parenteral ernæring (fettemulsjoner, aminosyrer, karbohydrater, vitaminer, etc.) under medisinsk tilsyn.
Det er et presserende behov for å støtte forskning på dette området for å utvikle rasjonell terapi.
Terapeutisk innsats bør ta hensyn til samspillet mellom symptomer, årsaken til årsaksfaktoren for å redusere manifestasjonene av disse symptomkompleksene. Denne oppgaven utføres best når palliativ behandling utføres av leger som spesialiserer seg på dette området.
På andre områder av kreftomsorgen bør det legges vekt på forebygging og tidlig diagnose av uønskede symptomer gjennom regelmessig undersøkelse av pasienten.
Når en pasient med vedvarende symptomer blir behandlet, bør medisiner tas regelmessig for å forhindre kvalme, oppkast og forstoppelse. Å ta medisiner "etter behov" i stedet for å ta det regelmessig er ofte årsaken til mye ubehandlet lidelse.
Samtidig behandling med flere legemidler, selv om behovet for dette ofte oppstår, kan skape ytterligere vanskeligheter for pasienten, fordi hans svekkede tilstand forstyrret normal utskillelsesmetabolisme.
I tillegg til kobbersteinbehandling, kan en rekke fysiske og mentale behandlinger bidra til pasientens komfort. Dyktig bruk av ikke-medisinsk terapi kan utfylle effekten av legemidler, noe som noen ganger lar deg redusere doseringen av stoffet og risikoen for bivirkninger.
Psykiske manifestasjoner: reaktiv angst (kondisjonsforstyrrelse) observeres i 20-32% av tilfellene. Depresjon - fra 50 til 65%, observeres hos pasienter som har lært om diagnosen når de først står overfor ansikt til ansikt med uunngåelighet og død. Ofte er dette ledsaget av en tilstand av nummenhet, fullstendig løsrivelse og deretter en psykisk lidelse. Det er i denne perioden, mer enn noen gang, at pasienten trenger støtte (emosjonell, sosial, åndelig).
Ingen sykdom kan helbredes uten å eliminere årsaken til den patologiske tilstanden. Det bør letes etter i symptomatologien - et kompleks av ytre tegn på sykdommen. Symptomatisk terapi innebærer virkningen på disse manifestasjonene. De mest slående eksemplene på slik behandling er bruk av smertestillende midler, antipyretiske, mucolytiske legemidler. I tillegg er symptomatisk behandling som regel inkludert i behandlingskurset når du arbeider med mer komplekse kliniske tilfeller - for eksempel når det gjelder onkologiske patologier. Det kan være rettet mot å eliminere uønskede manifestasjoner av sykdommen før eller etter operasjonen, så vel som på stadiet av palliativ behandling.
Symptomatisk terapi innen onkologi
I onkologisk praksis forstås symptomatisk terapi vanligvis som et sett med tiltak for å eliminere de alvorligste og farligste konsekvensene av tumorprosesser og korrigere postoperative komplikasjoner. I tillegg kan symptombehandling i noen tilfeller være palliativ, dvs. det er designet for å lindre pasientens tilstand og forbedre livskvaliteten når full restitusjon ikke er mulig.
Behovet for symptomatisk behandling på kreftsykehus oppstår uavhengig av sykdomsstadiet. Så når en svulst bare er oppdaget og ikke viser seg på noen måte, kan pasienten oppleve panikkanfall og til og med depresjon. Selvfølgelig krever denne tilstanden (symptomet) medisinsk korreksjon. Radikal fjerning av ondartede svulster er også ledsaget av symptomatisk terapi, siden kroppen alltid "reagerer" på eventuelle inngrep utenfra. Og til slutt er symptomatisk terapi nødvendigvis inkludert i den medisinske protokollen på rehabiliteringsstadiet av kreftpasienter. Etter radikal behandling er immunsystemet svekket, det er nødvendig å gjenopprette de grunnleggende vitale funksjonene i kroppen. Og moderne medisiner for å eliminere uønskede symptomer har den nødvendige korrigerende effekten.
1. Avbrytelse av smerteveier: a) konservative metoder (lokalbedøvelse og nevrolytisk blokkering av perifere nerver, para-vertebrale sympatiske, peri- og epidural-, caudale og intratekale blokker); b) nevrokirurgiske metoder (somatisk, visceral og kranial nevrotomi og nevroektomi, sympatektomi, kordotomi og traktotomi).
2. Modifikasjon av smerteoppfatning: a) nevrokirurgiske metoder (prefrontal leukotomi, etc.); b) farmakoterapi med narkotiske og ikke-narkotiske smertestillende midler, beroligende nevroleptika og forskjellige andre midler (tilleggsresept av beroligende midler, psykofarmaka); c) akupunktur og elektroakupunktur.
Etter den presenterte arbeidsordningen, når du prøver å eliminere årsaken til smerte, er det først og fremst nødvendig å vurdere mulighetene og gjennomførbarheten for å utføre palliativ eller symptomatisk kirurgi - fjerning av et av de største tumorfokusene, delvis tumorreseksjon, lossing som kan avlaste pasienten fra alvorlig ubehag i lang tid.
Vedvarende og intens smerte forårsaket av en stor, lokalisert primær neoplasma (sarkom) med sårdannelse kan være en indikasjon på palliativ lemamputasjon (selv om det er spredning). Det moderne nivået av kirurgi og anestesiologi gjør det mulig å utføre palliative operasjoner opp til interscapular-thoracic og inlet-iliac amputasjoner for lesjoner av beinene i beltet i øvre og nedre ekstremiteter, som er ganske berettiget selv som et tiltak for å eliminere smerte . Et annet eksempel er mastektomi for inoperabel brystkreft som ikke kan brukes, og eliminerer kilden til smerte, betennelse, blødning og infeksjon.
Noen ganger fører fjerning av det primære svulstfokuset for å eliminere smerte til en nedgang i fjerne metastaser. Onkologisk praksis har pålitelig slått fast dette, i hvert fall for nyrekreft i klarceller og nevroblastom hos barn. Mekanismen for regresjon av metastaser er ikke klar, men det antas at den mest sannsynlig er assosiert med immunologiske omorganiseringer i kroppen.
Kausal terapi av smertesyndrom støter ofte på behovet for kirurgisk eliminering av tumorobstruksjon i mage -tarmkanalen, urinveiene, gallegangene, arterielle og venøse kar. Palliativ gastrostomi, gastroenteroanastomose, cholecystostomi, enterostomi, påføring av en unaturlig anus, kolostomi, i noen tilfeller, ureteral transplantasjon og andre lossingsintervensjoner utføres daglig, ikke bare i en onkologisk klinikk, men også i en generell kirurgisk klinikk.
Det er langt fra ofte teknisk mulig, og operasjoner utføres for okklusjon av blodkar. Kanskje bare når halspulsåren er tilstoppet av et raskt voksende kjemodektom (paragangliom) eller dets metastaser, brukes reseksjon av en del av karet med erstatning med en teflonprotese.
Det er praktisk talt ingen kirurgiske alternativer for å redusere smertesyndrom på grunn av komprimeringslymfostase. Pasienter med en utbredt tumorprosess lever vanligvis ikke opp til realiseringen av effekten av flertrinns og komplekse rekonstruktive operasjoner under reduserte reparasjonsfunksjoner.
Nødlaminektomi når ryggmargen komprimeres av epidural vekst av en svulst (hovedsakelig ondartede lymfomer) utføres for å forhindre paraplegi i stedet for på grunn av smerte.
Konservative dekompresjonstiltak for obstruktiv smertesyndrom er ikke spesifikke. De kan innebære suging av mageinnhold gjennom et rør (pylorisk stenose), innsetting av et langt gummirør i en spesifisert periode (obstruksjon av tynntarmen), evakuering av pyometra (kreft i livmorhalsen og livmorhalskanalen) og lignende prosedyrer.
Redusere smerter i lem lymfostase (tilstand etter mastektomi og strålebehandling for brystkreft, parametriske tilbakefall og metastaser av livmorhalskreft, ulike metastatiske og lymfomskader i retroperitoneal, hovedsakelig inguinal-iliac lymfeknuter) forhøyet posisjon og bandasje med elastisk (strikket) bandasje , lett massasje fra fingertuppene til de proksimale seksjonene, av og til bruk av diuretika og spesielle øvelser (håndsving, rotasjon av hevede armer, ben, etc.), hvis betydning er å eksternt tvinge lymfeutstrømningen på grunn av muskelinnsats.
Det er ingen alvorlig innvending mot oppfatningen om at der hvor neoplasmaens art og lokalisering tillater det, smertelindrende strålebehandling (inkludert som et stadium av palliativ strålebehandling). Beslutningen om å gjennomføre smertelindrende strålebehandling bør ikke domineres av selve en utbredt tumorprosess. Den endelige vurderingen av indikasjonene og utviklingen av en plan for slik behandling er selvfølgelig radiologens privilegium, men mulighetene for å bruke strålebehandling for å kontrollere smerter bør være godt kjent for kirurgen og terapeuten som overvåker pasienten i denne sykdomsfasen. Diskusjon om spørsmålet om smertestillende (palliativ) strålebehandling er alltid legitim ved primær uoperabel kreft, metastaser av en ondartet svulst i lymfeknuter, bein og bløtvev, tilbakefall etter operasjonen og, i noen tilfeller, på stedet for førstnevnte bestråling. Svulstens strålingsfølsomhet kan betraktes som den avgjørende faktoren for effekten av smertelindrende strålebehandling.
Det er kjent at ondartede neoplasmer er inndelt i radiosensitive (seminom, tymom, lymfosarkom og andre maligne lymfomer, Ewings sarkom, myelom, alle basalcellekreftformer og noen epiteliomer), moderat radiosensitive (plateepitelkarsinomer), moderat resistente (adenokarsinomer), og radioreseptiske sarkomer, fibrosarkomer, teratomer, melanomer, kondrosarkomer). Tumorens følsomhet for ioniserende stråling gjenspeiles også i graden av differensiering av tumorceller, forholdet mellom stroma og parenkym. Dårlig differensierte kreftvarianter med en liten stromalkomponent, liten størrelse, god blodtilførsel og eksofytisk veksttype er mer radiosensitive [Pereslegin IA, Sarkisyan Yu. X., 1973].
De begrensede oppgavene for smertestillende strålebehandling gjør det mulig å regne med en symptomatisk effekt selv i tilfeller av relativt radioresistente svulster med åpenbart kompresjonssyndrom og svulstinfiltrasjon med perkfokal aseptisk betennelse i nervestrukturene, selv om det må tas i betraktning at metastaser, som en regel, er mye mindre følsomme for ioniserende stråling enn primære svulster.
Spesielt kan en symptomatisk eller palliativ antitumor-effekt oppnås fra en fokaldose på 10-30 Gy (dvs. 1 / 4-2 / 3 av den vanlige terapeutiske dosen) med inoperable ulcerative former for brystkreft og metastaser av neoplasmer av denne lokaliseringen i bein, lymfeknuter (kompresjon av brachial plexus), metastatiske beinlesjoner ved prostatakreft, primær og metastatisk kreft i spiserøret, hud, papillær skjoldbruskkjertelkreft, parametrisk tilbakefall og metastaser av livmorhalskreft og til og med endetarmskreft i tilfeller av sakral plexus -kompresjon, for ikke å snakke om mer radiosensitive neoplasmer. De verste resultatene er observert i metastaser av klarcellet nyrekreft, radioresistente sarkomer av bein og bløtvev som er nevnt ovenfor. Mulighetene for smertelindrende strålebehandling for primær og metastatisk kreft i mage (hjerte), tykktarm og bukspyttkjertel er ekstremt begrenset.
Tilstedeværelsen av flere tumorfoci i seg selv bør ikke være en psykologisk barriere for smertelindrende strålebehandling, først og fremst rettet mot ett eller flere foci som forårsaker alvorlig smertesyndrom.
For stråleeksponering for smerte er det slett ikke nødvendig å bruke megavoltkilder (ekstern gamma -terapi). Med metastaser i bein og perifere lymfeknuter, overfladiske svulster, kan en tilfredsstillende symptomatisk effekt oppnås ved hjelp av dyp røntgenbehandling (ved en spenning på 200-250 kV). Bruken av kontaktmetoder for bestråling for å lindre smerter (intrakavitær, interstitial) er reell bare i unntakstilfeller og i spesialiserte institusjoner [Pavlov A. S, 1967].
Hos kreftpasienter som bare er utsatt for symptomatisk behandling, er nesten som regel muligheten for cytostatisk terapi uttømt i de foregående stadiene. For neoplasmer av mange lokaliseringer er cytostatisk behandling generelt umulig. I tillegg er fjerne metastaser til lymfeknuter, lever, lunger og bein i en rekke primære svulster, som er relativt følsomme for kjente cytostatika, klart mer resistente mot de samme kjemoterapeutiske midlene. I den nåværende situasjonen er det ganske vanskelig å sette håp om effektiviteten av cellegift, men likevel kan forsøk på å bruke cytostatika eller deres kombinasjoner for å oppnå en subjektiv smertestillende effekt på grunn av noen ganger ubetydelig regresjon av svulsten ikke ignoreres hvis pasientens generelle tilstand hindrer ikke dette vesentlig (fravær av alvorlig kakeksi, leversvikt og nyrer, trusselen om blødning fra svulsten med en reduksjon i antall blodplater, etc.).
Cytostatisk og hormonell terapi med smertestillende formål kan selvfølgelig utføres på et sykehus eller poliklinisk bare med konstant konsultasjon av en kjemoterapeut eller onkolog, som er ansvarlig for å vurdere mulighetene for prosedyren, det spesifikke valget av cytostatika , regimer og behandlingsprogrammer.
For generell orientering av legen i dette aspektet, er det nyttig å huske informasjonen om antitumorspekteret av individuelle hormonelle legemidler, cytostatika eller deres kombinasjoner, gitt i kapittel VII når vi beskriver metodene for palliativ kjemohormonbehandling av noen spesielle manifestasjoner av den vanlige svulstprosessen. Disse metodene for neoplasmer av de tilsvarende lokaliseringene gjør det mulig å regne med å oppnå en smertestillende effekt.
Avbrytelse av smerte er ikke et mål i seg selv i behandlingen av komplikasjoner av tumorprosessen eller spesifikk kreftbehandling forbundet med bakterielle, virale og soppinfeksjoner, betennelse og nekrose (infiserte tumorsår, stomatitt, toksisk nevritt, flebitt, steroid magesår, "kjemisk" blærebetennelse, strålesår hud og slimhinner). Smertelindring i disse tilfellene oppnås som et resultat av kompleks symptomatisk terapi, som har en uavhengig betydning, som gjør at den kan vurderes separat i spesielle kapitler (se kapittel VII, VIII og IX).
Den vanligste og rimeligste metoden for behandling av smertesyndrom hos pasienter med avansert tumorprosess, når ytterligere spesifikk antitumor eller "kausal" symptomatisk behandling er meningsløs, er medikamentell terapi. Arsenal av smertestillende midler er for tiden ganske mangfoldig og muliggjør et optimalt valg av smertestillende midler, deres kombinasjoner med hverandre og med noen legemidler som forsterker den smertestillende effekten.
Erfaringen overbeviser i mellomtiden at det for praktiske formål er mye mer lønnsomt å bruke et relativt begrenset sett med medisiner, hvis funksjoner i handlingen er godt kjent for legen i detalj og gjør det mulig å skille smerteterapi avhengig av alvorlighetsgraden og årsakene til sistnevnte.
Til legemidler med smertestillende aktivitet, ofte kombinert med andre påvirkninger (antiinflammatorisk, antipyretisk, etc.) inkluderer de såkalte små (ikke-narkotiske) og store (narkotiske) analgetika. Noen kombinasjons (ferdige) legemidler inkluderer flere ikke-narkotiske smertestillende midler eller legemidler fra den narkotiske gruppen.
Uavhengig av egenskapene til midlene som brukes, fungerer de grunnleggende, men dessverre ikke alltid fulgte reglene for smertestillende behandling for ondartede neoplasmer. Den første av dem består i valg av et legemiddel som er tilstrekkelig for den viktigste årsaken til smerte, valg av den første dosen, den optimale administrasjonsmåten og påføringsmetoden, i henhold til graden av smertesyndrom. Dette tar hensyn til egenskapene til aldersrelaterte reaksjoner, individuell følsomhet for et smertestillende middel, dets toleranse og kjente bivirkninger.
Den ofte praktiserte såkalte betingede forskriften for smertestillende midler "for smerte" er fullstendig uberettiget ut fra etisk og viktigst av patofysiologisk synspunkt. Forventning til smerte er først og fremst en moralsk deprimerende og stressende faktor for pasienten, forårsaker ikke avhengighet til dem, men tvert imot reduserer smerteoppfatningsterskelen og som et resultat nødvendiggjør en for tidlig økning av smertestillende dose.
Bedøvelsesbehandling er mye mer effektiv hvis den utføres utelukkende på grunnlag av en fast ordre om å foreskrive medisiner "per time" (vanligvis for moderate smerter hver 3-6 time, siden de fleste medisiner ikke fungerer lenger enn denne perioden). Uten dette er det umulig å "slette hukommelse og frykt for smerte", regulering - en reduksjon eller en begrunnet økning i dosen og en rasjonell eskalering av smertestillende metode. Regelen om "forebygging" av smerte er så viktig at det til og med foreslås å vekke pasienten for neste inntak eller injeksjon av et smertestillende middel, til tross for at det for øyeblikket ikke kan være smerte.
En annen regel er trinnvis bruk av smertestillende midler fra mindre kraftige (og følgelig lavtoksiske, ikke-vanedannende) til potente og fra legemidler til oral administrering til rektale og injiserbare doseringsformer med en gradvis økning i en enkelt daglig dose av legemiddel, parallelt med intensiteten av smertesyndromet, og en økning i rytmen. introduksjon.
For å eskalere intensiteten av smertefull farmakoterapi, beroligende midler og nevrotropiske midler, små doser narkotiske smertestillende midler som kodein og promedol oralt, blandinger av disse og andre legemidler, til slutt, opiater og blandinger som hovedsakelig består av medisiner og sentrale antikolinergika (skopolamin oralt eller rektalt ) legges til individuelle ikke-narkotiske smertestillende midler) og bare ved gjenopptakelse av smerte brukes injiserbare former for legemidler.
Riktig valg av dose ved bytte til injeksjoner blir lettere av farmakologiske data om tilsvarende effekt for oral, rektal og parenteral administrering av smertestillende midler. Spesielt for ikke-narkotiske legemidler er forholdene for de nevnte administrasjonsmetodene vanligvis lik 1: 1: 1. Unntaket er reopirin og indometacin, som injiseres intramuskulært (reopirin), enten de er foreskrevet i suppositorier (indometacin) i en høyere dose enn inne: innholdet av butadion i tabletten til det første legemidlet er 0,125 g, og i doseringen injeksjonsskjema (ampull med 5 ml oppløsning) henholdsvis 0,75 g for indometacin - 0,025 g i en kapsel eller dragee og 50 mg i ett suppositorium. For de vanligste narkotiske smertestillende midler i praksis - kodein, etylmorfin (dionin), promedol, omnopon (pantopon) og morfin, er enkeltdoser administrert oralt og rektalt omtrent det samme, mens den samme effekten ved bytte fra oral administrering til parenteral administrering av promedol (subkutant, intramuskulært) oppnås med en dosereduksjon på 20%, omnopon (subkutant)-med 1/3, morfin med 1 / 2-2 / 3 (intramuskulært) eller til og med 4-5 ganger (intravenøst).
Når du foreskriver noen av glukokortikoider for analgesi (imidlertid som for andre indikasjoner) i suppositorier, øker enkelt- og daglige doser omtrent 4 ganger sammenlignet med oral administrering, siden bare ca. 25% av legemidlet absorberes fra endetarmen. Tilsvarende er subkutan, intramuskulær eller intravenøs administrering av en oral dose glukokortikoider økt med 1,5-2 ganger på grunn av særegenheter ved aktiviteten til doseringsformene. Dosene av individuelle glukokortikoider - prednisolon, triamcinolon, metylprednisolon, deksametason, etc., som finnes i doseringsformer for oral administrering, avviker noen ganger med en faktor 10, men er balansert på en slik måte at tabletter av forskjellige legemidler generelt er like effektive . Med unntak av glukokortikoider, fører ingen av legemidlene til analgeti mot maligne neoplasmer ikke til den samme eller mer uttalt smertestillende effekten når den gis oralt sammenlignet med parenteral administrering.
Taktikken for symptomatisk smertebehandling på hvert trinn, som sikrer riktig og systematisk eskalering av intensiteten til analgesi, følger av reglene ovenfor og består i den første utnevnelsen av den dosen (eller dosene av kombinerte legemidler), hvis smertestillende effekt kan være helt telle. I fremtiden blir det forsøkt å etablere et minimumsnivå av doser som har samme effekt. På bakgrunn av smertelindring av årsakene som er nevnt ovenfor, kan dette gjøres mye lettere enn med en gradvis økning i dosen til det minimale effektive. Denne taktikken gjelder for alle, men krever et unntak for tilfeller av forskrivning av opiater i gammel og senil alder, så vel som hos pasienter med alvorlig kakeksi. Med tanke på uforutsigbare bivirkninger i denne pasientkategorien, foreskrives først de minste enkeltdosene av narkotiske smertestillende midler - promedol, omnopon og spesielt morfin (ikke mer enn 5 mg), og deretter, i fravær av betydelige komplikasjoner, økes hver 24. timer med 50-100% til ønsket nivå. Intensiveringen av opiat smertelindring når høye doser oppnås (20-30 mg morfin) utføres nøye, ved å øke dem hver gang med 10-50%.
Tilsetning av barbiturater og antihistaminer med en utpreget beroligende effekt til smertestillende midler forsterker den smertestillende effekten, men fører pasienten til en tilstand av bedøvelse, passivitet, som ikke alltid er ønskelig.
Tidlig forskrivning av syntetiske, halvsyntetiske og naturlige opiater for smerter som tydelig lindres av ikke-narkotiske smertestillende midler er en vanlig feil. For hver pasient som trenger anestesi, bør legen utvikle en veiledende plan for farmakoterapi, med tanke på smertesyndromets opprinnelse, alvorlighetsgrad, respons på pågående behandling og pasientens sannsynlige forventede levetid. Effekten av smertelindring øker som regel.
Det finnes ingen enkelt smertelindringsmetode for en rekke varianter av tumorprosessen og for alle kreftpasienter. Derfor er den differensierte medikamentterapien som tilsvarer opprinnelsen og alvorlighetsgraden av smerter ved ondartede neoplasmer, i tillegg til de generelle prinsippene for bruk av smertestillende midler, basert på den sammenlignende variasjonen av eksisterende smertestillende midler, idet det tas hensyn til særegenhetene ved deres farmakologiske virkning og Virkningsmekanismen.
Ikke -narkotiske ("små") smertestillende midler representerer en betydelig kjemisk og heterogen struktur og virkningsgruppe av legemidler - derivater av salisylsyre (natriumsalicylat, acetylsalisylsyre, salisylamid), pyrazolon (antipyrin, amidopyrin, analgin, butadion) (paracetaminacetinofenol) og de såkalte ikke-steroide antiinflammatoriske legemidlene: indometacin (metindol), mefenaminsyre, ibuprofen (brufen), naprosyn, probon, etc. I onkologisk praksis, acetylsalisylsyre (aspirin), amidopyrin (analginidon), fenacetin, paracetamol , indometacin, sammenbrudd eller noen legemidler kombinert med krampestillende midler (baralgin).
Mekanismen for den smertestillende effekten av ikke-narkotiske smertestillende midler er ennå ikke fullt ut forstått. Det antas at de har en sentral og perifer innflytelse: i sentralnervesystemet (hypothalamus) hemmer de smerteimpulser i synapser og samtidig undertrykker dannelsen av prostaglandiner i det inflammatoriske fokuset, forhindrer sensibilisering av smertereseptorer for mekanisk eller kjemisk (bradykinin) irritasjon. Tilsynelatende er formidling av den smertestillende effekten av de listede midlene gjennom den antiinflammatoriske effekten [Salyamon L. S, 1961] av en viss betydning. Det er derfor klart at ikke-narkotiske smertestillende midler er spesielt effektive når tumorprosessen kompliseres av samtidig betennelse, noe som øker alvorlighetsgraden av smertesyndromet, samt med smerter som kommer fra bekkenorganene eller typen neuralgi og artralgi.
I motsetning til ikke-narkotiske smertestillende midler, er narkotika (kodein, hydrokodon, tekodin, etylmorfin eller dionin, promedol, fentanyl, estocin, pentazocin eller leksir, omnopon, morfin) mer effektive for visceral smerte hos kreftpasienter. Klinisk erfaring viser imidlertid at ikke-narkotiske smertestillende midler, når de administreres i tilstrekkelige doser, i utgangspunktet kan ha en uttalt smertestillende effekt, lindre smerter, inkludert de som kommer fra indre organer. K. Batz et al. (1976) mener at for dette bør den daglige dosen acetylsalisylsyre være 4-6 g, analgin opptil 3 g, fenacetin eller paracetamol 1,5 g, indometacin 100-150 mg. Det ser ut til at skepsis til rollen til ikke-narkotiske smertestillende midler i symptomatisk behandling av pasienter med ondartede neoplasmer er direkte relatert til bruk av konvensjonelle doser medisiner som er tilstrekkelig til å oppnå ønsket effekt i mange andre tilfeller (spesielt i postoperativ praksis) generelle kirurgiske klinikker), men ikke ved svulstsykdommer. ... Argumentene til fordel for denne behandlingen er gitt i tabell. 7 data fra N. Herbershagen (1979), som viser nivået av doser av forskjellige midler fra den nevnte gruppen, som gir kontroll over smerter hos kreftpasienter. Det er viktig å være oppmerksom på rytmen i legemiddeladministrasjon.
Bord 8 viser en komparativ karakteristikk av den terapeutiske aktiviteten til noen ikke-narkotiske smertestillende midler seg imellom og med narkotiske smertestillende midler, ifølge S. Moertel et al. (1974), som brukte medisiner inne til pasienter med svulster som ikke kunne brukes.
Tabell 7.
Effektive doser og bruksmåter for ikke-narkotiske smertestillende midler for ondartede neoplasmer
Som du kan se fra tabellen. 8, acetylsalisylsyre, selv i en relativt liten dose (0,3-0,6 g hver 4. time), er ganske konkurransedyktig i sin smertestillende effekt ved ubrukelige ondartede svulster med andre legemidler fra samme gruppe og kodein i en tilstrekkelig stor dose. Likevel er acetylsalisylsyre på ingen måte et universelt smertestillende middel for vanlige former for ondartede svulster. Ved inntak av acetylsalisylsyre i en dose på 3 g per dag, kan en smertestillende effekt først observeres for tilbakefall og metastaser av neoplasmer av kvinnelige kjønnsorganer til lymfeknuter og andre strukturer i bekkenet, metastaser av brystkreft i bein og bløtvev (spesielt i pleura).
Det er åpenbart ingen signifikante kvantitative forskjeller i den analgetiske aktiviteten til ikke-narkotiske smertestillende midler, og acetylsalisylsyre kan betraktes som et standardmedisin ved behandling av smerter hos kreftpasienter. Samtidig kan man ikke unngå å se fordelen med å bruke de kvalitative egenskapene til terapeutiske og bivirkninger av visse andre ikke-narkotiske smertestillende midler.
Tabell 8.
Sammenlignende egenskaper ved effektiviteten til noen smertestillende midler
| Smertestillende middel | Enkeltdose, g | Smertestillende effekt,% | Merk |
| Ikke-narkotiske smertestillende midler: | |||
| acetylsalisylsyre | 0,65 | 62 | Statistisk signifikant høyere enn placebo (P |
Laster inn ...