Kontraindikasjoner for kirurgisk korreksjon av koronarsykdom. Moderne metoder for kirurgisk behandling av hjertesykdom. Indirekte revaskulariseringsteknikker

Enhver metode for kirurgisk behandling av koronarsykdom er svært effektiv.

Alvorligheten av kortpustethet avtar, angina pectoris minker eller forsvinner helt. Hver metode for kirurgisk behandling har sine egne indikasjoner og kontraindikasjoner.

For behandling av koronarsykdom brukes: koronar bypass -podning og koronar angioplastikk.

  • All informasjon på nettstedet er kun til informasjonsformål og ER IKKE en veiledning for handling!
  • Gi en EKSAKT DIAGNOSE du kan bare en Lege!
  • Vi ber deg IKKE om å selvmedisinere, men avtal time med en spesialist!
  • Helse til deg og dine nærmeste!

Koronarsykdom er den viktigste årsaken til tidlig død hos middelaldrende mennesker.

I 1960 ble den første koronar bypass -operasjonen i medisinens historie utført i USA av kirurg Robert Hans Goetz.

I Russland ble den første bypassoperasjonen utført i 1964 av kirurgprofessoren V.I. Kolesov.

Operasjonen er rettet mot:

  • reduksjon eller eliminering av kliniske symptomer hos en pasient;
  • gjenoppretting av blodsirkulasjonen i hjertemuskelen;
  • forbedre livskvaliteten.

Essensen av operasjonen er at en ny normal blodstrøm dannes på stedet der kranspulsårene påvirkes. Shunts brukes til å lage nye arterier. Dette bidrar til å forhindre irreversible endringer i myokardiet, og forbedrer dets kontraktilitet.

En shunt er en del av en sunn arterie eller vene som er tatt fra en annen del av pasientens kropp. Shunten kan være den radiale arterien, karene i brystet. En syntetisk protese brukes sjelden.

Du finner en liste over medisiner for behandling av koronar hjertesykdom.

Komplikasjoner

  • plutselig lukking av et forstørret kar under operasjonen eller flere timer etter det;
  • arteriell blødning fra femoralarterien;
  • plutselig hjertestans;
  • akutt hjerteinfarkt;
  • postoperative smittsomme komplikasjoner;
  • skade på blodkar av et kateter under operasjonen;
  • utvikling av akutt nyresvikt.

Ovennevnte komplikasjoner er sjeldne. Dette skyldes det faktum at grundig forberedelse av pasienten utføres før kirurgisk behandling. Høy kvalifisering av medisinsk personell og moderne kirurgisk utstyr er også viktig.

Følgende er utsatt for mulige komplikasjoner:

  • personer over 65 år;
  • kvinner;
  • pasienter med ustabil angina pectoris og hjerteinfarkt.

Valget av metoden for kirurgisk behandling av koronarsykdom

Metodene for kirurgisk behandling av koronar hjertesykdom har funnet sin plass i hjertekirurgi.

Koronar bypass -podning gjenoppretter normal blodstrøm til hjertemuskelen. Hjertet begynner å motta oksygen det trenger. Risikoen for hjerteinfarkt reduseres, pasienten har en sjanse til å forlenge livet.

Angioplastikkirurgi gir de samme terapeutiske effektene. Men i motsetning til bypass -kirurgi, har den en mer skånsom metode. Store hudsnitt blir ikke gjort, brystbenet skiller seg ikke. Bare lårarterien er punktert.

Men den mindre invasive angioplastimetoden garanterer ikke fullstendig gjenoppretting av pasienten. Har mange komplikasjoner og farer.

Ifølge undersøkelser fra amerikanske kardiologer er dødeligheten etter koronar bypass -podning mindre enn angioplastikk.

Det var en økning i forventet levealder hos pasienter med ustabil angina pectoris.

I løpet av de siste 10 årene har kirurgi for koronar hjertesykdom (CHD) gjennomgått betydelige kvalitative og kvantitative endringer. På bakgrunn av betydelige fremskritt innen medisinsk behandling av koronarsykdom og komplikasjoner, har ikke bare kirurgiske metoder mistet sin verdi, men har blitt enda mer utbredt i daglig klinisk praksis.

Historien om IHD -kirurgi er omtrent 100 år gammel. Det begynte med operasjoner på det sympatiske nervesystemet og forskjellige typer indirekte myokardrevaskularisering. I andre halvdel av 1900 -tallet begynte utviklingsperioden for direkte myokardrevaskularisering. Prioriteten ved etableringen av slike metoder tilhører V. Demikhov, som i 1952 foreslo å anastomose den indre brystpulsåren med hjertets kranspulsårer. Og i 1964 utførte V.Kolesov for første gang i verdenspraksis vellykket bryst-koronar anastomose på et bankende hjerte, og startet dermed minimalt invasiv kirurgi av kranspulsårene. I 1969 foreslo R. Favoloro en ny retning - driften av autovenøs koronar bypass -podning (CABG).

Etter den utbredte introduksjonen av koronar angiografi i klinisk praksis, som gjør det mulig å nøyaktig diagnostisere koronararterielesjoner, begynte metoder for direkte myokardrevaskularisering å utvikle seg uvanlig mye. I noen land når antallet direkte myokmer enn 600 per 1 million innbyggere. Verdens helseorganisasjon har fastslått at behovet for slike operasjoner, med tanke på frekvensen av dødelighet fra kranspulsår, bør være minst 400 per 1 million av befolkningen per år.

I dag er det ikke lenger nødvendig å bevise effektiviteten av kirurgisk behandling av koronarsykdom ved metoder for direkte myokardrevaskularisering. For tiden ledsages operasjoner av lav dødelighet (0,8-3,5 prosent), fører til forbedring av livskvaliteten, forhindrer utbrudd av hjerteinfarkt (MI) og øker forventet levealder hos mange alvorlig syke pasienter.

Den viktigste delen av IHD-kirurgi er metoden for endovaskulær (røntgenkirurgisk) behandling av pasienter med stenosering av kranspulsårene.

I 1977 foreslo Grüntzig et ballongkateter, som ved å punktere den felles femorale arterien settes inn i koronarsengen og, når den blåses opp, utvider lumen i de innsnevrede områdene i kranspulsårene. Denne metoden, kalt transluminal ballong angioplasty (TLBA), ble raskt utbredt i behandlingen av kronisk iskemisk hjertesykdom, ustabil angina pectoris, akutt koronarsirkulasjonsforstyrrelse. I tillegg er det mye brukt i sykdommer i de store arteriene, aorta og dets grener. De siste årene har TLBA -prosedyren blitt supplert med innføring av en stent i området av den utvidede arterien - en ramme som holder arteriens lumen i en utvidet tilstand.

Metodene for endovaskulær behandling og kirurgi for koronarsykdom konkurrerer ikke, men utfyller hverandre. Antallet stentbasert angioplastikk i økonomisk utviklede land vokser jevnt og trutt. Hver av disse metodene har sine egne indikasjoner og kontraindikasjoner. Fremskritt i utviklingen av nye metoder for kirurgisk behandling av koronarsykdom fører konstant til utvikling av nye retninger og teknologier.

Multifokal åreforkalkning

I denne retningen brukes ett- og flertrinns operasjoner. For eksempel, før operasjonen av direkte myokardrevaskularisering, kan ballongdilatasjon av den berørte store arterien utføres, og deretter utføres CABG.

Antallet pasienter med multifokal aterosklerose er enormt. I hvert enkelt tilfelle gjør moderne diagnostiske verktøy det mulig å identifisere arteriell basseng, hvor innsnevringen er farligst for pasientens liv. Kardiologer og kirurger må bestemme sekvensen for å utføre det kirurgiske inngrepet i hvert av bassengene.

Utvilsomt er den viktigste delen av problemet med multifokal aterosklerose kombinasjonen av iskemisk hjertesykdom med innsnevring av arteriene som mater hjernen.

Iskemisk slag (IS) er den nest største dødsårsaken i mange land i verden. Til sammen utgjør MI og AI omtrent 50 prosent. av alle dødsfall i verden. Dermed har pasienter med skade på både koronar- og brachiocephalic arteries (BCA) en dobbel økt risiko for død - fra MI og fra IS.

Ifølge våre data er frekvensen av hemodynamisk signifikante BCA -lesjoner blant pasienter med kranspulsår ca 16%. Vi gjennomførte en studie av mer enn 3000 pasienter med koronarsykdom ved bruk av ikke-invasiv screening. Sammen med nevrologisk undersøkelse og BCA-auskultasjon, inkluderer programmet Doppler-ultralyd som den viktigste ikke-invasive metoden for å undersøke BCA-lesjoner. Det er viktig å merke seg at screening avslørte en høyere forekomst av BCA -lesjoner hos asymptomatiske pasientgrupper.

Ved påvisning av hemodynamisk signifikante BCA -stenoser hos disse pasientene, inkludert den asymptomatiske gruppen, spiller angiografisk undersøkelse av BCA hovedrollen i diagnosen sammen med koronar angiografi. Som et resultat av studien fant vi at i første omgang er nederlaget til den indre halspulsåren (ICA) - 73,4%. En ganske signifikant gruppe består av pasienter med koronarsykdom med intratorakale lesjoner av BCA (9,9%).

Skader på venstre stamme av kranspulsåren (LCCA) eller flere lesjoner av kranspulsårene i alvorlige og ustabile forløp av kranspulsår i kombinasjon med BCA-lesjoner, krever en ett-trinns operasjon. For dette er det følgende kriterier: en enkelt tilgang (sternotomi), hvorfra både BCA -rekonstruksjon og koronar bypass -podning kan utføres. Dette er første gang vi har brukt denne tilnærmingen, siden den gjør det mulig å unngå de formidable komplikasjonene av MI og AI.

Hvis ICA er skadet hos pasienter med koronarsykdom med alvorlig angina pectoris og flere koronar lesjoner og / eller lesjon av ICA, utfører vi først rekonstruksjon av ICA for å unngå utvikling av hjerneslag, og revaskulariserer deretter myokardiet. For å beskytte hjernen har vi utviklet en hypotermisk perfusjonsteknikk i kombinasjon med andre medisinske metoder. Hypotermisk perfusjon med avkjøling av pasienten til 30 C beskytter ikke bare hjernen, men også myokardiet. Under en ett-trinns operasjon er det nødvendig med nøye overvåking av blodsirkulasjonen i hjernen og myokard. Bruken av denne taktikken har gitt gode resultater for å forhindre utvikling av hjerneslag.

En annen tilnærming er å dele de rekonstruktive operasjonene på kranspulsårene og BCA i to stadier. Valget av første trinn avhenger av alvorlighetsgraden av skader på koronar- og halspulsårene. Med grov innsnevring av halspulsåren og moderat skade på koronarsengen, er det første stadiet rekonstruksjon av halspulsårene, og deretter etter en stund - myokardrevaskularisering. Denne tilnærmingen til valg av indikasjoner åpner store muligheter for behandling av denne vanskelige pasientgruppen.

Minimal invasiv iskemisk hjertekirurgi

Dette er en ny gren av koronar kirurgi. Den er basert på operasjonen på det bankende hjertet uten bruk av kunstig sirkulasjon (CI) og bruk av minimal tilgang.

En begrenset, opptil 5 cm lang thorakotomi eller delvis sternotomi utføres for å opprettholde stabiliteten i brystbenet. Både i mange klinikker rundt om i verden og i vårt senter har denne metoden blitt brukt de siste tre årene. Denne metoden ble introdusert i praksis fra Scientific Center of the Union of Artists, akademiker ved Russian Academy of Medical Sciences L. Bokeria. Operasjonen har utvilsomt fordeler på grunn av den lave traumahastigheten og bruken av minimal tilgang. Den 2.-3. Dagen forlater pasientene klinikken etter å ha bodd på intensivavdelingen i mindre enn et døgn. Pasienten extuberes de første timene etter operasjonen. Indikasjonene for denne typen kirurgisk behandling er fortsatt ganske begrenset: i de ledende klinikkene i verden brukes metoden i 10-20 prosent. alle operasjoner for iskemisk hjertesykdom. Vanligvis brukes den indre brystarterien (IAV) som et arterielt transplantat, hovedsakelig for å omgå den fremre synkende arterien. Stabilisering av myokardiet er nødvendig for å utføre operasjoner og mer presis utførelse av anastomosen på det bankende hjertet.

Disse operasjonene er indikert hos eldre, svekkede pasienter som ikke kan bruke infrarød på grunn av tilstedeværelse av nyresykdom eller andre parenkymale organer. Minimal invasiv kirurgi kan utføres på høyre kranspulsår eller to grener av venstre kranspulsår fra en venstre eller høyre tilnærming. Etter at mer enn 50 operasjoner ble utført i vårt senter ved bruk av minimalt invasive teknikker, var det ingen komplikasjoner eller dødsfall. Den økonomiske faktoren er også viktig, siden det ikke er nødvendig å bruke en oksygenator.

Andre metoder for minimalt invasiv kirurgi inkluderer operasjoner med robotikk. Nylig ble det utført fire operasjoner med myokardrevaskularisering i vårt senter ved hjelp av spesialister fra USA. En robot kontrollert av en kirurg danner en anastomose mellom kranspulsåren og den indre brystpulsåren. Men mens denne teknikken er på utviklingsstadiet.

Transmyokardial laser myokardiell revaskularisering

Metoden er basert på ideen om å forbedre blodtilførselen til myokardiet på grunn av blodstrømmen direkte fra venstre ventrikkelhule. Det er gjort forskjellige forsøk på å gjennomføre et slikt inngrep. Men bare ved bruk av laserteknologi ble det mulig å implementere denne ideen.

Faktum er at myokardiet har en svampete struktur, og hvis det dannes flere åpninger i det som kommuniserer med hulrommet i venstre ventrikkel, vil blodet gå inn i myokardiet og forbedre blodtilførselen. I vårt senter gjennomførte L. Bokeria, etter eksperimentell utvikling og opprettelse av en innenlandsk laser, sammen med instituttene for Russian Academy of Sciences, en rekke operasjoner med transmyokardial laserrevaskularisering (TMLR) av myokardiet.

Mer enn 10-15 prosent pasienter med koronarsykdom har så alvorlige lesjoner i kranspulsårene og spesielt deres distale deler at det ikke er mulig å utføre revaskularisering ved bypass -podning. I denne store pasientgruppen er transmyokardial laserrevaskularisering den eneste metoden for å forbedre myokardblodtilførselen. Vi skal ikke dvele ved de tekniske detaljene, men vi vil påpeke at transmyokardial laserrevaskularisering utføres fra en lateral thorakotomi uten å koble kunstig blodsirkulasjon. I myokardområdet med lavt blodtilførsel brukes mange punkteringskanaler, gjennom hvilke blod deretter kommer inn i det iskemiske området i myokardiet. Disse operasjonene kan utføres både uavhengig og i kombinasjon med bypass -podning av andre kranspulsårer. I en stor gruppe opererte pasienter ble gode resultater oppnådd, slik at metoden kunne betraktes som nær i sin rolle for å lede myokardiell revaskularisering.

I tillegg til isolert TMLR, eksisterer kombinasjonen av TMLR med CABG og tiltrekker seg mer og mer oppmerksomhet. Hos en betydelig del av pasientene med koronarsykdom er det ikke mulig å utføre fullstendig revaskularisering på grunn av tilstedeværelsen av diffuse lesjoner av en av kranspulsårene. I disse tilfellene kan en kombinert tilnærming brukes - bypass -podning av fartøyer med en farbar distal seng og lasereksponering i myokardsonen, som forsynes med blod av et diffust endret fartøy. Denne tilnærmingen blir mer og mer populær, siden den muliggjør den mest komplette myokardrevaskularisering.

Langsiktige resultater av TMLR må fortsatt studeres.

Autoarteriell myokardrevaskularisering

Autoarterielle transplantater har blitt mye brukt i koronar kirurgi siden begynnelsen av 80-tallet, da det ble vist at den fjerne patensen til bryst-koronar anastomose er betydelig høyere enn patensen til autovenøse shunter. For tiden brukes bryst-koronar anastomose både i verdenspraksis og i vårt senter for nesten alleoner. Nylig har kirurger vist økende interesse for andre arterielle transplantater, for eksempel høyre indre thoraxarterie, høyre ventrikkel omental arterie og radial arterie. En rekke alternativer for fullstendig autoarteriell revaskularisering er utviklet, hvorav mange brukes i vår klinikk.

Det bør understrekes at det for øyeblikket ikke er noen optimal ordning for fullstendig autoarteriell revaskularisering. Hver av prosedyrene har sine egne indikasjoner og kontraindikasjoner, og en komparativ vurdering av resultatene av revaskularisering ved hjelp av forskjellige autoarterier utføres i verden. Den generelle trenden i dag er å øke andelen fullstendig arteriell revaskularisering.

Iskemisk myokarddysfunksjon

Blant pasienter med koronarsykdom er det en ganske stor gruppe pasienter med kraftig redusert hjerteinfarkt. Redusert ejektionsfraksjon i venstre ventrikkel (LVEF) har tradisjonelt blitt ansett som en stor risikofaktor for CABG -kirurgi. Samtidig kan tilstrekkelig revaskularisering føre til reversering av myokarddysfunksjon i tilfeller der det er forårsaket av iskemi. Dette er grunnlaget for den stadig mer utbredte bruken av direkte myokardrevaskularisering ved operasjoner hos pasienter med depresjon av dets kontraktile funksjon. Det viktigste punktet ved valg av pasienter for kirurgi er differensiering av cicatricial og iskemisk dysfunksjon. For dette formålet brukes en rekke teknikker, inkludert radioisotopmetoder, men i dag regnes metoden for stress ekkokardiografi som den mest informative. Siden den akkumulerte erfaringen med kirurgisk behandling av pasienter med kraftig redusert myokardkontraktilitet (og slike operasjoner allerede er utført i vårt senter mer enn 300), med korrekt etablerte indikasjoner, overgår risikoen for CABG i denne gruppen ikke sterkt risikoen for kirurgi i gruppen vanlige pasienter med koronarsykdom. Det er viktig å merke seg at med vellykket kirurgisk behandling av disse pasientene overstiger langsiktig overlevelse signifikant overlevelsesraten med konservativ behandling.

Transluminal ballongangioplastikk og stenting

Endovaskulære behandlingsmetoder er en egen stor del av problemet med IHD -behandling. Resultatene av endovaskulære metoder er mindre stabile enn resultatene av CABG, men deres fordel er at de ikke krever torakotomi og kunstig sirkulasjon. Endovaskulære metoder blir stadig forbedret, flere og flere nye typer stenter dukker opp, en såkalt aterektomi-teknikk er utviklet, som gjør det mulig å utvide fartøyets lumen før stentimplantasjon ved å resektere en del av aterosklerotisk plakk. Alle disse metodene vil utvilsomt utvikle seg.

En av de nye retningene er kombinasjonen av kirurgisk og endovaskulær myokardrevaskularisering. Denne tilnærmingen har blitt spesielt relevant i forbindelse med utviklingen av minimalt invasiv kirurgi. Ved inngrep uten kunstig blodsirkulasjon er det ikke alltid mulig å omgå fartøyene som ligger på hjerteets bakre overflate. I slike tilfeller, i tillegg til CABG, utføres transluminal angioplastikk og stenting av andre berørte koronararterier. Metoden har absolutt gode utsikter.

Det er nødvendig å henvise et bredt spekter av leger til de nye mulighetene for koronar kirurgi, som har blitt en kraftig sosial faktor i livet til ethvert samfunn. Det har et stort potensial og fører til forebygging av hjerteinfarkt og dets komplikasjoner. I fremtiden er utsiktene åpenbare, og vårt senters rolle som en ledende institusjon i Russland vil alltid vokse, med forbehold om klar organisering, finansiering og rettidig henvisning av pasienter for kirurgisk behandling.

Professor Vladimir RABOTNIKOV,
Vitenskapelig senter for kardiovaskulær
operere dem. A.N.Bakuleva RAMMER.

Aterosklerotisk koronarsykdom fører til utvikling av koronar insuffisiens. Et karakteristisk trekk ved koronar sklerose er tilstedeværelsen av stenotisk innsnevring i den proksimale delen av de viktigste kranspulsårene og deres store grener. Som et resultat av hindringen reduseres blodstrømmen til myokardiet i fordelingsområdet for den berørte arterien og myokardisk iskemi oppstår. Som et resultat oppstår det et misforhold mellom behovet for oksygen i hjertemuskelen og evnen til å levere det til hjertet.

Klinisk denne uoverensstemmelsen manifesteres av et stenokarditt symptomkompleks, et karakteristisk trekk som er smertesyndrom. Smerter oppstår under trening (anstrengelsesangina) eller i ro (hvileangina) og er lokalisert bak brystbenet eller i hjertet av hjertet. De kliniske manifestasjonene av koronar insuffisiens er svært forskjellige og avhenger hovedsakelig av alvorlighetsgraden og arten av spredning av koronar sklerose og graden av innsnevring av kranspulsårene. For tiden, sammen med konservativ terapi for koronar hjertesykdom, som er beskrevet i detalj i løpet av indre sykdommer, er kirurgiske metoder for behandling av denne sykdommen mye brukt.
For myokardrevaskularisering har indirekte og direkte operasjoner blitt foreslått.

Blant indirekte inngrep I lang tid var Weinbergs operasjon utbredt: implantasjon av den indre thoraxpulsåren i myokardiet i området av den berørte koronararterien. På grunn av de strukturelle egenskapene til myokardiet, utvikler et nettverk av kollateraler seg mellom de implanterte og kranspulsårene, gjennom hvilke blod strømmer inn i bassenget i den stenotiske kranspulsåren, og dermed minker mykardiskemi. I de siste målene har denne operasjonen blitt forlatt på grunn av skadeetikk og relativt lav effektivitet.

Foreløpig er den mest utbredte koronar bypass -operasjon: Koble den berørte koronararterien under innsnevringen til den stigende aorta ved hjelp av et vaskulært transplantat. På samme tid er det en umiddelbar gjenoppretting av koronarsirkulasjonen i sonen for myokardiskemi, symptomer på angina pectoris forsvinner i stor grad, utvikling av hjerteinfarkt forhindres, og i mange tilfeller er også evnen til å arbeide hos pasienter restaurert. Indikasjonen for koronar bypass -kirurgi er alvorlig angina pectoris forårsaket av isolerte stenoserende aterosklerotiske lesjoner av en eller flere hovedkoronararterier med en innsnevring av fartøyets lumen med 70% eller mer.

Den største effekten denne operasjonen gir pasienter med konservert og levedyktig myokard. Selektiv koronar angiografi og ventrikulografi inntar en spesiell plass i utvelgelsen av pasienter for kirurgi. Ved hjelp av disse metodene bestemmes anatomi av koronarsirkulasjonen, graden av spredning av koronar sklerose, arten av lesjonen i kranspulsårene, sonen for hjertemuskulatur, måter og mekanismer for kompensasjon for brudd på koronarsirkulasjonen bestemmes.

Koronar arterie bypass podning utført fra en median langsgående sternotomi ved ekstrakorporeal sirkulasjon og kardioplegi med aktiv drenering av venstre ventrikkelhule. Høyre koronar, fremre interventrikulære, venstre circumflex arterier, så vel som deres største grener kan shuntes. Opptil fire kranspulsårer blir shuntet samtidig. Når koronar insuffisiens kombineres med en aneurisme i hjertet, utføres en defekt i det interventrikulære septum eller en lesjon av hjerteventilapparatet, en samtidig operasjon av omgåelse av kranspulsåren og korreksjon av intrakardiell patologi.

Som et vaskulært transplantat i de fleste tilfeller brukes segmenter av lårets store saphenøse vene. Sammen med dem kan de indre brystarteriene brukes til bypass -poding. De første vellykkede operasjonene med å lage en mammary-hornhinnen anastomose i vårt land ble utført i 1964 av VI Colesov. I tillegg kan segmenter av den dype arterien i låret eller radialarterien tjene som et vaskulært transplantat.

Tilstrekkelig gjenoppretting av blodsirkulasjonen i den berørte koronararterien avhenger av mengden blodstrøm gjennom shunten. Gjennomsnittlig blodstrøm gjennom shunten er 65 ml / min. Gjenoppretting av blodsirkulasjonen i det iskemiske myokardiet forbedrer kontraktilitetsevnen betydelig: det diastoliske trykket i venstre ventrikkel synker, det diastoliske volumet i venstre ventrikkel reduseres og utkastningsfraksjonen øker. Etter operasjonen forsvinner symptomene på angina pectoris helt eller reduseres betydelig hos pasientene, toleransen for fysisk aktivitet øker, pasientene går tilbake til jobb.

Kirurgisk behandling av akutt koronar insuffisiens(hjerteinfarkt) er hovedsakelig rettet mot rask gjenoppretting av blodstrømmen i en blokkert kranspulsår ved hjelp av koronar bypass -podning. Den mest effektive operasjonen utføres i de første 4-6 timene etter begynnelsen av utviklingen av et hjerteinfarkt. I tilfeller der akutt hjerteinfarkt er ledsaget av kardiogent sjokk, kan en hjelpesirkulasjon utføres ved hjelp av en motpulsator. Bruken av sirkulasjonsstøtte gjør det mulig å utføre diagnostisk selektiv koronar angiografi og bestemme muligheten for kirurgisk inngrep, samt å forberede operasjonen og selve operasjonen med lavere risiko.

1

Iskemisk hjertesykdom (IHD) er en patologisk tilstand preget av en relativ eller absolutt svekkelse av blodtilførselen til myokardiet på grunn av skade på kranspulsårene. Kirurgisk behandling av koronar hjertesykdom er et av medisinens hovedfenomener på 1900 -tallet. I gruppen pasienter med iskemisk myokarddysfunksjon fører revaskulariseringsoperasjonen til en forbedring av hemodynamiske parametere: en reduksjon i det sluttdiastoliske trykket i venstre ventrikkel, en økning i hjerte- og sjokkutslipp, samt utkastningsfraksjonen av venstre ventrikkel. Resultatene fra de fleste studier har vist at en signifikant forbedring av tilstanden eller fullstendig forsvunnelse av angina pectoris er observert hos 75-95% av opererte pasienter.

hjerteiskemi

myokardrevaskularisering

2. Forelesninger om kardiovaskulær kirurgi. Ed. L.A. Bockeria. I 2 bind. T. 2. -M.: Forlag NTsSSKhim. A. N. Bakuleva RAMS, 1999.- 194p.

3. Mus G.D., Nepomnyashchikh L.M. Myokardiskemi og hjerterevaskularisering. - Novosibirsk: Vitenskap, 1980.- 296s.

4. Guide til kardiologi: Lærebok i 3 bind / Ed. G.I. Storozhakova, A.A. Gorbachenkov. - 2008.- 672 s.

5. Kardiovaskulær kirurgi: lederskap / V. I. Burakovsky, L. A. Bockeria, etc.; Ed. acad. USSR Academy of Medical Sciences V.I. Burakovsky, prof. L.A. Bockeria.- M.: Medisin, 1989.-752 s.

6. Topografisk anatomi og operativ kirurgi: lærebok: i 2v. / red. I.I. Kagan, I. D. Kirpatovsky. - M .: GEOTAR -Media, 2012. - T.2 - 576s.

7. Teknikk for koronar bypass-podning av 3-5 koronararterier i hjertet. // Brystkirurgi. / Ed. V. S. Rabotnikov, GP Vlasova, E. N. Kazakov, E. N. Kertsman. - 1985.

8. Kirurgisk behandling av koronarsirkulasjonsinsuffisiens. // Prosedyrer for All-Union-sesjonen ved Academy of Medical Sciences sammen med Tomsk Medical Institute; / Ed. D.P. Demikhova. - 1953.

Indikasjoner for myokard revaskularisering, samt indikasjoner for kirurgi i alle operasjonsområder, er basert på tre "hvaler": det kliniske bildet av sykdommen, lesjonens anatomi og organfunksjon.

Den klassiske kliniske indikasjonen for kirurgisk behandling av en pasient er alvorlig angina pectoris som er resistent mot legemiddelbehandling. Alvorligheten av kliniske manifestasjoner korrelerer imidlertid ikke alltid med alvorlighetsgraden av koronar lesjoner. I tillegg er moderne medikamentell behandling svært effektiv på grunn av en kraftig reduksjon i myokardisk oksygenforbruk og innvirkning på en rekke patogenetiske koblinger i dannelsen av “angina pectoris” syndrom.

Derfor har anatomiske indikasjoner for kirurgi de siste årene kommet til syne, nemlig lokalisering, grad av innsnevring av kranspulsårene og antall berørte kar.

De viktigste anatomiske indikasjonene er:

  1. Betydelig stenose i venstre kranspulsår;
  2. Betydelig (mer enn 70%) proksimal stenose av den fremre interventrikulære grenen (LAD) og proksimal stenose av circumflex -grenen;
  3. Tre-kar lesjon;
  4. Bilateral lesjon i nærvær av betydelig proksimal LAD-stenose i kombinasjon med en utkastningsfraksjon i venstre ventrikkel på mindre enn 50% eller med iskemi bekreftet av ikke-invasiv testing;
  5. En- eller to-kar lesjon med stenose av den proksimale LAD, et uttalt bilde av iskemisk hjertesykdom;

Typer operasjoner for iskemisk hjertesykdom

A. Indirekte revaskulariseringsteknikker

  • sympatektomi
  • kardiopeksi
    • omentokardiopeksi
    • pneumokardiopeksi
    • perikardiopeksi
  • Fieschis operasjon
  • Weinberg operasjon

B. Direkte revaskulariseringsteknikker

  • koronar bypass -podning
  • brystkreft av brystpulsåren
  • gastroepiploic arterie anastomose
  • autoplastikk av kranspulsårene
  • koronararterie stenting
  • ballongdilatasjon av kranspulsårene
  • endarterektomi

Indirekte revaskulariseringsteknikker

De oppsto ved begynnelsen av koronar kirurgi og var forbundet med mangel på kunstig sirkulasjon, som kunne beskytte kroppen og myokardiet mot iskemi. Samtidig brukes en rekke teknikker fremdeles når det er umulig, av en eller annen grunn, å utføre direkte revaskularisering. [2, s.55]

De første operasjonene var rettet mot å eliminere smertesyndromet, redusere basal metabolsk hastighet eller fikse organer og vev som er rike på blodkar og kollateraler til myokardiet.

Sympatektomi... Dette er en kirurgisk operasjon, hvis oppgave er å stoppe overføringen av nerveimpulser langs de sympatiske nervefibrene som ligger i vaskulærveggens adventitia. Denne ideen ble uttrykt for 100 år siden av den franske fysiologen François-Frank, som antydet at reseksjon av cervicothoracic sympatiske ganglier kan føre til eliminering av angina pectoris. I praksis ble denne ideen implementert i 1916 av T. Jonnesco.

Senere ble andre teknikker foreslått for å eliminere angina pectoris ved å avbryte afferente smerteimpulser - posterior rhizotomi (skjæringspunktet mellom de bakre røttene i ryggmargen), ulike typer sympatiske blokader. Disse operasjonene ble sterkt kritisert fordi de eliminerte smerteangrep, og advarte pasienten om fare. På den annen side, ifølge en rekke forskere, førte slike nevrokirurgiske inngrep til en reduksjon i oksygenforbruket i myokardiet, noe som hadde en gunstig effekt på sykdomsforløpet.

Kardiopeksi... Den mest utbredte er operasjoner med indirekte myokardrevaskularisering, rettet mot å skape en ekstra kilde til blodtilførsel til hjertet. For første gang foreslo L. Moritz og S. Hudson i 1932 å bruke perikardiet til dette formålet. Beck S. i 1935 utførte scarification av epikardiet, og trodde at som et resultat av dannelsen av adhesjoner mellom pericardium og epicardium, vil pericardial fartøy vokse inn i myokardiet. Den mest utbredte metoden er S. Thompson, som består i å sprøyte talkum i perikardhulen for å danne vedheft. Disse inngrepene har blitt kalt cardiopericardiopexy. Imidlertid er denne typen kirurgisk metode for behandling av koronarsykdom ikke utbredt.

I 1937 brukte L. O'Shaughnessy først vevstransplantat for myokardiell revaskularisering. Han sydde en pedicle klaff til epikardiet. Denne operasjonen, kalt omentokardiopeksi, førte til utviklingen av en rekke lignende metoder. For å skape en ekstra kilde til blodtilførsel til hjertet, brukte kirurger lungevev, brystmuskler, mediastinal fett, en hudklaff og til og med en del av tynntarmen.

Operasjon Fieschi... Dette er en operasjon av bilateral ligering av de indre thoraxarteriene (IAD), foreslått av den italienske kirurgen D. Fieschi i 1939. Ifølge forfatteren øker ligering av IAD umiddelbart under utslipp av perikardio-diafragmatisk gren blodstrømmen gjennom denne arterien, som har anastomoser med grenene av kranspulsårene.

Weinberg operasjon... Den inntar en mellomstilling mellom indirekte og direkte metoder for myokardiell revaskularisering og består i å implantere den blødende distale enden av den indre thoraxpulsåren i myokardiet, som først fører til dannelse av intramyokardialt hematom, og deretter til utvikling av anastomoser mellom IAV og grenene av kranspulsårene. Den største ulempen med Weinberg -metoden var mangelen på en umiddelbar effekt av revaskularisering.

Direkte revaskulariseringsteknikker

Siden midten av 50-tallet, for koronar hjertesykdom, begynte kirurger å bruke metoder for direkte revaskularisering. Direkte myokforstås vanligvis som direkte inngrep på kranspulsårene. Den første intervensjonen var koronar endarterektomi (EAE).

Koronar endarterektomi... Dens pioner var den amerikanske kirurgen S. Bailey. Han utviklet tre metoder for EAE: direkte, antegrade og retrograd - gjennom åpningene i kranspulsårene under betingelser for kunstig sirkulasjon. S. Bailey har også utviklet spesielle instrumenter for denne prosedyren, inkludert mikrokuretter for kranspulsårene.

Endarterektomi er fjerning av det indre laget av arteriell karvegg, inkludert aterosklerotisk endret intima og en del av media, og ble utviklet på de perifere arteriene i 1948 av Dos Santos. Endarterektomi ble ofte komplisert av koronar trombose med utviklingen av hjerteinfarkt, og dødeligheten under disse intervensjonene var svært høy. Denne fremgangsmåten har beholdt sin kjente betydning til i dag. Med diffus koronarsykdom er det noen ganger nødvendig å utføre EAE i kombinasjon med CABG.

Mammar koronar bypass podning... I 1964 utførte den russiske kirurgen V.I. Kolesov verdens første vellykkede operasjon av bryst-koronar anastomose (MCA). Foreløpig har V.I. Kolesov er anerkjent over hele verden, og den berømte amerikanske kirurgen D. Eggeer kalte ham en pioner innen koronar kirurgi. Kolesov V.I. påført MCA uten bruk av kunstig blodsirkulasjon, på et bankende hjerte. (Figur 1)

Ris. 1. Thoraxanastomose ifølge Kolesov

Hovedstadiene i operasjonen:

1) tilgang til hjertet, vanligvis utført av en median sternotomi;

2) tildeling av HAV; samling av autovenøse transplantater, utført av et annet team av kirurger samtidig med produksjon av sternotomi;

3) kanylering av den stigende delen av aorta og vena cava og tilkobling av IC;

4) klemming av den stigende delen av aorta med kardioplegisk hjertestans;

5) påføring av distale anastomoser med kranspulsårene;

6) å fjerne klemmen fra den stigende delen av aorta;

7) forebygging av luftemboli;

8) restaurering av hjerteaktivitet;

9) påføring av proksimale anastomoser;

10) deaktiver IR;

12) sutur av sternotomisnittet med drenering av perikardhulen.

Den indre thoraxarterien er isolert på en klaff eller skjelettet. (Fig. 2) Fordelen med skjelett -HAV er dens lengre lengde. På samme tid, når HAV isoleres på klaffen, reduseres risikoen for traumer i karveggen. For enkelhets skyld brukes en spesiell opptrekker for HAV -isolasjon. For å lindre vaskulær spasme injiseres en papaverinoppløsning i HAV -lumen og HAV pakkes inn i et serviett dynket i den samme papaverinoppløsningen. Operasjonen utføres under forhold med moderat hypoterm IC (28-30 ° C).

Fordelene med metoden:

Større korrespondanse mellom diametrene til de indre thorax- og kranspulsårene;

Anastomose påføres mellom homogene vev;

På grunn av den lille diameteren til den indre thoraxarterien, er den volumetriske blodstrømmen gjennom den mindre enn gjennom den autovenøse shunten, men den lineære hastigheten er høyere, noe som teoretisk sett bør redusere forekomsten av trombose;

Bare en anastomose trenger å bli påført, noe som forkorter operasjonstiden;

Den indre brystarterien påvirkes sjelden av åreforkalkning.

Begrensninger for metoden:

Det er bare to indre brystarterier, noe som begrenser evnen til å revaskularisere flere arterier;

Isolering av den indre brystarterien er en mer kompleks prosedyre.

Ris. 2. mammal koronar bypass podning

Koronar arterie bypass podning... Ideen om å opprette en bypass -shunt mellom aorta eller systemisk arterie og koronarskipet som omgår området som er berørt og innsnevret av åreforkalkning ble klinisk realisert av Rene Favaloro i 1967. Tidligere, i 1962, David Sabiston (Duke University), ved bruk av en stor saphenous vene som en vaskulær protese, plasserte en shunt mellom aorta og kranspulsåren. Meldingen om denne operasjonen dukket imidlertid opp i 1973, det vil si etter 9 år.

Koronar bypass -podning (fig. 3) tilhører kategorien effektive operasjoner ved kirurgisk behandling av koronar hjertesykdom. Operasjonen av koronar bypass -podning med et segment av lårets store saphenøse vene utføres under kunstig sirkulasjon. Kirurgisk tilnærming: vanligvis en median langsgående sternotomi, som gjør det mulig å nærme seg de nedadgående grenene til høyre og venstre kranspulsårer. Operasjonen begynner med isolering av kranspulsåren, ligering over okklusjonsstedet. Distal arteriovenøs anastomose påføres. Det neste trinnet i operasjonen innebærer påføring av en proksimal aortovenøs anastomose ved lateral klemming av den stigende aorta, der en oval åpning med en diameter på 1 * 0,3 cm blir skåret ut, og en anastomose fra ende til side påføres. I tillegg til den store saphenøse venen i låret, bruk den interne thorax-, radiale, nedre epigastriske autoarterien. Ved flere lesjoner av kranspulsårene utføres flere shunts (fra 2 til 6). [6, s.179]

Ris. 3. Koronar bypass -podning

Det er flere tekniske alternativer for koronar bypass -podning (fig. 4, 5):

1. "Serpentine" eller sekvensiell shunt

Dette er navnet på en shunt med påfølgende anastomoser, det vil si ved bruk av ett transplantat, flere koronararterier eller en kranspulsår shuntes på to nivåer. I dette tilfellet påføres påfølgende side-til-side anastomoser mellom transplantatet og det revaskulariserte karet og en distal ende-til-side-anastomose. Tilfeller av shunting med ett autovenøst ​​transplantat opptil 5 kranspulsårer er beskrevet. Det beste alternativet er å omgå to, maksimalt tre grener med ett pode.

2. U-formet shunt

Det opprettes ved å sy den proksimale anastomosen til en av shuntene til siden av den andre. Den brukes til betydelig tynning av veggen i den stigende delen av aorta eller med et lite område av aorta og et stort antall revaskulariserte kar.

Ris. 4 Y-formet shunt

Fig. 5 "Serpentine" eller sekvensiell shunt

Koronar stenting... Dette er en operasjon som lar deg gjenopprette blodstrømmen i kranspulsårene ved å implantere stenter på stedet for innsnevring av kranspulsåren. En stent er en intravaskulær protese for å støtte veggen i det berørte karet og opprettholde diameteren på lumen. Stentens design er en tynn maskeramme laget av en inert metalllegering av høyeste kvalitet, som utvides med en ballong inne i fartøyet til ønsket diameter.

Typer stenter:

· Metallstent (Bare Metal Stent) - intravaskulær protese laget av rustfritt stål eller kobolt -kromlegering. Bruk av metallstenter er forbundet med en risiko for trombose de første 30 dagene og krever dobbel trombocytbehandling i 1 måned, samt 20-30% risiko for restenose (fornyelse av fartøyet) innen 6-9 måneder etter implantasjon.

Antiproliferativ medikamenteluerende stent-En belagt kobolt-kromlegering intravaskulær protese som frigjør et stoff som forhindrer fornyelse av fartøyet. Legemiddellaget oppløses deretter.

Koronararterie -stenteteknikk. (Fig. 6)

På stadiet av koronar angiografi bestemmes arten, plasseringen og graden av innsnevring av kranspulsårene, hvoretter de fortsetter til operasjonen.

Under fluoroskopisk kontroll bringes stenten til stenosen, hvoretter kirurgen blåser opp ballongen som stenten bæres på med en sprøyte med et manometer (deflator) til et visst trykk. Ballongen blåses opp, stenten ekspanderer og presser mot den indre veggen og danner derved en stiv ramme. For å være sikker på at stenten er helt forlenget, blåses ballongen opp flere ganger. Ballongen tømmes deretter og fjernes fra arterien sammen med en guidetråd og kateter. Stenten forblir og bevarer fartøyets lumen. En eller flere stenter kan brukes avhengig av lengden på arterielesjonen.

Ris. 6. Stadier av arteriestenting

Til tross for den lave komplikasjonsraten, medfører koronar stenting en viss risiko.

De viktigste komplikasjonene som oppstår under stenting er cerebrovaskulær (0,22%), vaskulær (fra 2%) og død (1,27%). Hovedfaktoren som begrenser effektiviteten av koronar stenting er restenoseprosessen. Restenosis - gjentatt innsnevring av fartøyets lumen, noe som fører til en reduksjon i blodstrømmen. Restenose i stent-innsnevring av lumen i koronarbeholderen inne i stenten.

Risikofaktorer for restenose er:

- genetisk disposisjon for økt spredning av neointima;

- diabetes;

- parametere for det berørte segmentet: kardiameter, lesjonslengde, type stenose;

- trekk ved prosedyren: omfanget av karskaden, gjenværende disseksjon, antall implanterte stenter, diameteren på stenten og forholdet mellom området og overflaten av fartøyet.

Koronararterieballongangioplastikk... I løpet av de siste 10-15 årene ved behandling av koronararteriesykdom har myokardrevaskularisering ved transluminal ballongdilatasjon (angioplastikk) av stenotiske koronararterier blitt brukt. Metoden ble introdusert i kardiologisk praksis i 1977 av A. Gruntzig. Indikasjonen for angioplastikk av kranspulsårene hos pasienter med kranspulsår er hemodynamisk signifikant skade på kranspulsåren i dens proksimale deler, forutsatt at det ikke er noen uttalt forkalkning og skade på den distale sengen i denne arterien.

For å utføre angioplastikk av kranspulsårene brukes et system med to katetre: et guidekateter og et dilatasjonskateter. Etter å ha utført koronar angiografi med den vanlige metoden, erstattes det angiografiske kateteret med et guidekateter, gjennom hvilket et dilatasjonskateter føres inn i den stenotiske kranspulsåren. Den maksimale diameteren på boksen er 3–3,7 mm når den er fylt; i sammenfalt tilstand er dens diameter 1,2–1,3 mm. Kateteret føres inn i den stenotiske arterien. Distalt til området for stenose, faller det integrerte trykket i arterien, og dermed blir perfusjonstrykket festet distalt til stenosen (på grunn av sikker blodstrøm). Når ballongen når det stenotiske segmentet, er sistnevnte under et trykk på 5 atm. fyll med 30% kontrastmiddel løsning. Ballongen er i denne tilstanden i 5-60 s, hvoretter den tømmes og perfusjonstrykket under stenosen måles igjen. Om nødvendig kan boksen fylles på flere ganger. Nedgangen i trykkgradienten fungerer som hovedretningslinjen for avslutning av prosedyren. Gjentatt angiografisk kontroll lar deg bestemme graden av gjenværende stenose.

Hovedkriteriet for suksess anses å være en reduksjon i graden av stenose etter angioplastikk med mer enn 20%. Ifølge oppsummeringsdataene fra National Heart, Lung and Blood Institute (USA) oppnås det totale positive resultatet av ballongdilatasjon av kranspulsårene hos omtrent 65% av pasientene. Sannsynligheten for suksess med denne prosedyren øker hos unge pasienter med kort historie med angina pectoris og i proksimale arterielle lesjoner.

De viktigste komplikasjonene ved koronar angioplastikk er

Akutt hjerteinfarkt (5,3%)

Okklusjon av kranspulsåren (4,6%)

Krampe i kranspulsåren (4,5%)

Ventrikelflimmer (1,8%)

Den kliniske effekten av koronar angioplastikk er forsvinningen eller signifikant reduksjon av anginaanfall hos om lag 80% av pasientene med et vellykket resultat av prosedyren, en økning i treningstoleranse i mer enn 90%, og en forbedring av hjertekarsammentrekkelighet og perfusjon.

Bibliografisk referanse

Ivanova Yu.Yu. Kirurgisk behandling av iskemisk hjertesykdom // Internasjonal vitenskapelig studentbulletin. - 2015. - nr. 6.
URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=14267 (datoen for tilgang: 13/12/2019). Vi gjør deg oppmerksom på tidsskriftene utgitt av "Academy of Natural Sciences"

Kirurgisk behandling av iskemisk hjertesykdom består i myokardiell revaskularisering - restaurering av nedsatt blodtilførsel til myokardiet, samt ved behandling av komplikasjoner av kranspulsår: hjerteaneurismer, trombose, ventilinsuffisiens, etc. Myokardrevaskularisering, som farmakoterapi for iskemisk sykdom hjertesykdom, har tre hovedmål: å forbedre prognosen for sykdommen, redusere symptomene på sykdommen og forbedre pasientens livskvalitet.

Metoder for myokardiell revaskularisering:

direkte (direkte revaskularisering) - restaurering av blodstrømmen langs naturlige, allerede eksisterende veier (dvs. koronararterier);

indirekte (indirekte revaskularisering) - opprettelse av ytterligere blodstrømningsveier som omgår de berørte arteriene.

Den vanligste metoden for direkte revaskularisering er perkutan koronararterieintervensjon, og indirekte er koronar bypass -podning. Hver revaskulariseringsmetode har sine egne fordeler og ulemper, samt indikasjoner og kontraindikasjoner. Hovedfaktorene som bestemmer valget av en eller annen metode er alvorlighetsgraden av symptomene, lesjonens art og den individuelle kardiovaskulære risikoen. Fra et kirurgisk synspunkt er en viktig faktor den tekniske muligheten for å utføre intervensjonen, noe som ikke bare innebærer nødvendig utstyr, men også koronarsykdomens art. I tillegg, når du velger en revaskulariseringsmetode, tas samtidige sykdommer, så vel som pasientens ønske, i betraktning. Beslutningen om behovet og metoden for kirurgisk behandling av koronarsykdom er vanligvis tatt i fellesskap av kardiologer og hjertekirurger.

Hovedindikasjonene for myokardiell revaskularisering:

ekvivalent med stenose i venstre koronararteriestamme - hemodynamisk signifikant stenose av den fremre interventrikulære arterien og circumflex -arterien;

hemodynamisk signifikant stenose av de store karene.

De viktigste kontraindikasjonene for myokardrevaskularisering:

stenose av en eller to kranspulsårer uten uttalt proksimal innsnevring av den fremre interventrikulære arterien, i nærvær av milde symptomer på angina pectoris eller i fravær av tilstrekkelig medikamentell behandling;

borderline stenose av koronararteriene (unntatt stammen i venstre koronararterie) og fravær av tegn på myokardiskemi ved ikke-invasiv undersøkelse;

hemodynamisk ubetydelig stenose; høy risiko for perioperative komplikasjoner og død;

onkologiske sykdommer (kontraindikasjoner vurderes individuelt, med tanke på den valgte metoden for revaskularisering).

Merk

Ovennevnte kontraindikasjoner tas som regel i betraktning for perkutane inngrep på kranspulsårene og for koronar bypass -podning. Men for andre metoder for revaskularisering, for eksempel laser, blir noen av kontraindikasjonene tvert imot indikasjoner.

Perkutane kranspulsintervensjoner

Innføring i praksis av perkutane inngrep på kranspulsårene har åpnet en ny medisingren - invasiv kardiologi. Siden 1977, da A. Gruentzig først utførte kateterutvidelse av kranspulsårene, vokser antallet slike operasjoner og når, ifølge de siste dataene, over 1 million per år. Denne metoden for behandling av koronarsykdom krever ikke langvarig sykehusinnleggelse, utføres under lokalbedøvelse, noe som reduserer kostnadene for behandling og rehabilitering betydelig.

Utviklingen av nye teknologier på dette området gjorde det mulig å utføre manipulasjoner på kranspulsårene under kontroll av intravaskulær ultralyd, noe som forbedrer kvaliteten på intervensjonen betydelig og reduserer muligheten for perioperative komplikasjoner.

Perkutane inngrep på kranspulsårene inkluderer følgende grunnleggende manipulasjoner for å gjenopprette blodstrømmen gjennom de berørte arteriene:

ballongangioplastikk i kranspulsårene;

endoprostetikk (stenting) av koronararterier;

direkte intravaskulær effekt på aterosklerotisk plakett.

Koronararterieballongangioplastikk

Metoden består i å blåse opp ballongkateteret i området med koronararteriestenose.

Endoprostetikk (stenting) av koronararterier

Etter angioplastikk av det berørte området i arterien, installeres en endoprotese i dette området - en stent, som er et metallperforert rør (sylinder), satt inn i lumen i fartøyet i en brettet form og distribuert på målstedet . Stenten skylder navnet sitt til den engelske tannlegen C. Stent, som var den første som opprettet og brukte det i praksis.

Stenten er et mekanisk hinder for stenose, presser intima i arterien dissekert under angioplastikk, og utvider lumen i arterien mer enn under angioplastikk.

Bruk av stenter forbedrer resultatene av behandlingen betydelig, reduserer risikoen for ugunstige utfall av kirurgi: restenose av kranspulsårene observeres 30% sjeldnere enn ved angioplastikk, derfor reduseres behovet for gjentatt revaskularisering av målpulsåren.

Direkte effekt på aterosklerotisk plakett

For å direkte påvirke aterosklerotisk plakk brukes forskjellige intravaskulære metoder: laserforbrenning, ødeleggelse med spesielle øvelser, kutting av plakk med et aterotomikateter, etc.

Indikasjoner for perkutane koronararterieintervensjoner:

hemodynamisk signifikante stenoser i en eller flere kranspulsårer tilgjengelig for kateterteknologi;

kortsiktig okklusjon av koronararterier (opptil 3–6 måneder);

brudd på patency for koronar shunts;

akutt koronarsyndrom (etter eller i stedet for mislykket trombolyse).

Kontraindikasjoner for perkutane inngrep:

lesjon av venstre koronararteriestamme, der koronar bypass -podning er å foretrekke (men i en rekke kliniske situasjoner er angioplastikk og stenting av stammen mulig);

begrensede tekniske evner, for eksempel fravær av stenter med potensielt behov for bruk;

anatomiske trekk ved lesjonen - utvidede okklusjoner, uttalt forkalkning, diffuse lesjoner i kranspulsårene;

venstre ventrikel aneurisme som krever kirurgisk behandling, spesielt i kombinasjon med intrakardial trombose; tilstedeværelsen av kontraindikasjoner for koronar angiografi.

Fordeler med perkutane koronararterieintervensjoner

En kortere rehabiliteringsperiode sammenlignet med koronar bypass -podning, på grunn av fravær av abdominal kirurgi og behovet for å bruke kunstig blodsirkulasjon, som et resultat av komplikasjonene forbundet med dem.

Med vellykkede tiltak er deres umiddelbare kliniske effekt høy: forekomsten av angrep reduseres, helt til de forsvinner, den funksjonelle klassen av angina pectoris reduseres, myokardiets kontraktile funksjon forbedres, noe som sammen fører til en reduksjon i volumet av legemiddel behandling, en økning i treningstoleranse og en forbedring av livskvaliteten til pasienter. ...

Ulemper ved perkutane koronararterieintervensjoner

Spørsmålet om å forhindre gjentagelse av koronararteriesykdom etter perkutane inngrep er fortsatt uavklart for øyeblikket. Ifølge forskjellige kilder varierer tilbakefallshastigheten fra 32 til 40% innen 6 måneder etter operasjonen. Restenose oppstår på grunn av spredning av glatte muskelceller i området angioplastikk og / eller vaskulær trombose. Hyppigheten av tilbakefall (restenose og reokklusjon av målkranspulsårene) reduseres betydelig ved endoprostetikk (stenting) av kranspulsårene, spesielt medikamenteluerende stenter (paklitaksel, sirolimus, everolimus, etc.), som forhindrer spredning og dannelse av blodpropper .

Det er fortsatt behov for en ganske langvarig antiplatelet-behandling.

Langsiktige resultater av perkutane inngrep på kranspulsårene: perkutane inngrep har en fordel i forhold til farmakoterapien for kranspulsår i flere år etter intervensjonen. Etter hvert som tiden øker, forsvinner forskjellene.

Koronar arterie bypass podning

Metoden består i å lage nye blodstrømningsveier (shunts) som omgår den stenotiske delen av kranspulsåren. Den distale enden av shunten sutureres til kranspulsåren under det stenotiske stedet (distal anastomose), den proksimale enden sutureres direkte til aorta (proksimal anastomose).

For shunting brukes venøse transplantater (autoveins) og arterielle (indre brystarterier, radiale arterier, gastroepiploiske arterier, nedre epigastriske). På samme tid, for noen arterielle transplantater (for eksempel den indre brystarterien), er det oftest ikke nødvendig å opprette en proksimal anastomose - blodstrømmen utføres direkte fra arteriebedet. Arterielle transplantater har fordeler i forhold til venetransplantater: de er praktisk talt ikke utsatt for dysfunksjon i mange år etter operasjonen.

Volumet av koronar bypass -podning bestemmes av antall berørte arterier som leverer blod til det levedyktige myokardiet. Hvert iskemisk område må revaskulariseres. Hovedårene og deres store grener av første orden med en diameter på minst 1,5 mm utsettes for bypass -podning. Gjenopprettelse av blodtilførsel innen postinfarkt kardiosklerose anses i de fleste tilfeller som upassende.

For øyeblikket kan koronar bypass -podning utføres både under betingelser for kunstig sirkulasjon, og uten det - på et bankende hjerte. De siste årene har den såkalte mini-invasive bypass-operasjonen ved hjelp av små tilnærminger og spesielle kirurgiske teknikker blitt mer utbredt, noe som kan redusere pasientens rehabiliteringstid betydelig og redusere antall komplikasjoner.

Indikasjoner for koronar bypass -podning:

med angina FC I - II

stenose av venstre stamme i kranspulsåren;

ekvivalent stenose i venstre kranspulsår: hemodynamisk signifikant stenose av den fremre interventrikulære arterien og circumflex -arterien;

tre-kar lesjon;

proksimal stenose av den fremre interventrikulære arterien som overstiger 70%, isolert eller i kombinasjon med stenose av en hvilken som helst stor gren (høyre koronararterie eller circumflex gren i venstre koronararterie);

med angina FC III-IV

stenose av venstre stamme i kranspulsåren;

ekvivalent stenose i venstre koronararterie - hemodynamisk signifikant stenose av den fremre interventrikulære arterien og circumflex -arterien;

tre-kar lesjon;

to-kar lesjon med en utkastningsfraksjon på mindre enn 50% eller åpenbar myokardiskemi;

lesjon med ett kar med et stort område av iskemisk myokard;

angina pectoris ildfast mot legemiddelbehandling;

ytterligere indikasjoner

legemiddelbehandling kontrollerer ikke angina pectoris;

ikke-invasive metoder viser en bred forekomst av den iskemiske sonen;

høy sannsynlighet for suksess med en akseptabel risiko for perioperative komplikasjoner;

pasientens samtykke (i nærvær av medisinske indikasjoner) til denne metoden for revaskularisering etter å ha mottatt omfattende informasjon om risikoen for komplikasjoner.

Kontraindikasjoner for koronar bypass -podning:

diffus koronarsykdom;

sosiale og psykologiske faktorer;

pasient nekter å gripe inn.

Notater

1. Pasientens alder er ikke en kontraindikasjon, men risikoen for perioperative komplikasjoner i denne pasientkategorien er høyere på grunn av samtidige sykdommer.

2. Betydelig svekkelse av venstre ventrikkelfunksjon (PI mindre enn 35%, LV CDP over 25 mm Hg) er ikke en kontraindikasjon, men forverrer prognosen for operasjonen.

3. Utsatt hjerteinfarkt er ikke en kontraindikasjon.

Hovedårsakene til tilbakevendende koronararteriesykdom etter koronar bypass -podning: progresjonen av åreforkalkning med skade på nye (uskiftede) kranspulsårer, samt koronarsengen som ligger distalt fra fungerende bypass; dysfunksjon av shunts (ofte venøs).

Resultater av koronar bypass -podning

Koronar bypass -podning forbedrer bare prognosen for sykdommen i følgende kliniske situasjoner:

tilstedeværelsen av stenose i stammen i venstre koronararterie;

proksimal stenose av de tre viktigste kranspulsårene;

stenose av to hovedårer, hvorav den ene er den fremre interventrikulære arterien;

dysfunksjon i venstre ventrikkel.

I andre kliniske situasjoner har koronar bypass -podning ingen fordeler i forhold til farmakoterapi for å påvirke prognosen for sykdommen, men det har betydelige fordeler med å forbedre livskvaliteten.

Indikasjoner for kirurgisk behandling i nærvær av venstre ventrikkel -aneurisme: alle de ovennevnte faktorene for angina pectoris i kombinasjon med alvorlige ventrikulære arytmier; venstre ventrikkel trombose; hjertesvikt i andre grad eller høyere (ifølge NYHA).


| |
Laster inn ...Laster inn ...