Høyresidig diafragmatisk brokk hos barn. Diafragmatisk brokk hos barn. Embryoipatogenese av diafragmatiske brokk

Medfødt diafragmatisk brokk er et resultat av brudd på fosterets intrauterine utvikling. Den patologiske diafragmatiske prosessen skjer på bakgrunn av en anomali i muskelbåndet, som har en fysiologisk åpning for passasje av en del av spiserøret. Når ledbåndet ekspanderer, noe som kan forekomme selv hos fosteret, trenger den hjertedelen av magen og det meste av spiserøret inn i brysthulen. Sykdommen er ikke visuelt bestemt, nyfødte har ingen ytre tegn på sykdommen (med en liten defekt), noe som kompliserer rettidig diagnose.

Membranen er en plate av muskler og bindevev; den har svake punkter, der brokk oftest dannes. En slik sykdom er forårsaket av et brudd på utviklingen av membranen hos fosteret, som henviser det til medfødte patologier.

Svært sjelden er sykdommen ervervet i naturen, fordi behandlingen av barn begynner fra fødselsøyeblikket.

Årsaker til medfødt brokk

Sykdommen oppstår på bakgrunn av genetiske mutasjoner hos fosteret eller på grunn av sykdommer og oppførsel fra en gravid kvinne. Utbruddet av defekten begynner i den andre måneden av svangerskapet, når det begynner å dannes et septum mellom stammen og perikardregionen.

Fødsel av barn med brokk er mer sannsynlig i slike tilfeller:

Virkning av ioniserende stråling;
Røyking og drikking av alkoholholdige drikker;
Å ta medisiner fører til skade på det genetiske apparatet;
Behandling av en gravid kvinne med antibiotika, cytostatika og andre giftige medisiner som påvirker dannelsen av fosteret;
Ugunstig økologisk situasjon og skadelige faglige forhold.

Barn kan oppleve ekte eller falsk diafragmatisk brokk. Den sanne defekten bestemmes av underutviklingen av muskulaturbåndet, gjennom hvilke bukorganene trenger inn. Et slikt fremspring har en hernial sac. Ved fullstendig fravær av muskulatur, snakker vi om avslapning av membranen, når organene beveger seg på ubestemt tid.

Et falsk brokk oppstår med et gjennomgående hull i mellomgulvet, når de utgående organene ikke er dekket med en serøs membran (hernialsekken er fraværende).

Slik diafragmatisk brokk hos nyfødte komprimerer hjertet og lungene, noe som fører til andre vanskelige forhold for barn.

Skilt og typer

Medfødte brokk er klassifisert avhengig av plasseringen av defekten:

Fremspring av phrenic-pleural: det diagnostiseres oftest, det ligger hovedsakelig på venstre side, det kan være både sant og falskt;
Bulging av spiserøret åpning: organer trenger gjennom den forstørrede åpningen av spiserøret, disse er utelukkende sanne brokk;
Parasternalt fremspring: ligger bak brystbenet, tilhører de sanne fødselsskadene.

Kliniske manifestasjoner er forskjellige på forskjellige stadier av den patologiske prosessen og avhengig av formen.

De viktigste manifestasjonene av en diafragmatisk defekt hos et barn:

fra fødselsøyeblikket observeres cyanose og kortpustethet;
et stille skrik av en nyfødt, lungene åpnes ikke helt;
tilstanden forverres hvert minutt;
brystets asymmetri er visuelt bestemt, det er ingen bevegelse på siden av brokk;
et lite brokk gjør seg gjeldende under babyens snu og fôring med kortpustethet og kortpustethet.

Medfødt brokk kan manifestere seg hos barn i førskolealder. Barnet klager over smertefulle opplevelser, kvalme, åndedrettssvikt, som er forbundet med kompresjon av magesekken og lungene.

Brokk i spiserøret åpnes ved symptomer på reflukssykdom, det er hyppig rapning, halsbrann. Disse barna har problemer med å svelge og går ikke opp i vekt.

Behandling

Det er nødvendig å behandle medfødte brokk under hensyntagen til abnormiteter som har oppstått hos fosteret. Siden hovedårsaken er brudd på muskelseptum, utføres en kirurgisk operasjon. Barn kan oppleve alvorlige komplikasjoner forbundet med trykk på lungene, derfor brukes en spesiell sonde for å fjerne gass fra magen og barnet overføres til kunstig ventilasjon. Etter gjenoppretting av normal pust fjernes defekten.

Intrauterin operasjon

Nå er det mulighet for intrauterin membranbehandling. Hvis du utfører et stykke blokkering av luftrøret, begynner lungene å øke på grunn av væsken som normalt renner inn i fostervannet. De voksende lungene vil gradvis fortrenge hernialsekken, og fosterorganene faller på plass. Denne operasjonen utføres ved å åpne livmoren eller lage et lite snitt. Et ekstra tiltak gis kortikosteroider, som akselererer dannelsen av lungene.

Prognosen for intrauterin behandling er gunstig, men avhenger av at førstehjelp er aktuelt.

Ikke-kirurgisk behandling

Fjerning av brokk i en eldre alder utføres i tilfelle komplikasjoner, en trussel mot livet. De fleste nyfødte tolererer normalt et lite brokk, derfor er behandling foreskrevet uten kirurgi.

Ikke-kirurgisk behandling av diafragmatisk brokk hos nyfødte og eldre barn innebærer overholdelse av en rekke forebyggende tiltak, inkludert kosthold, jevn fordeling av belastningen på kroppen, utelukkelse av CVS og sykdommer i luftveiene.

Komplikasjoner

Sykdom hos fosteret uten tilstrekkelig behandling har en dårlig prognose, forekomsten av dødfødsler er 30%, den totale dødeligheten er omtrent 70%. Årsaken til intrauterin fosterdød er samtidige sykdommer - hypoplasi i lungene, pulmonal hypertensjon, kroppsvektmangel, iskemi i indre organer.

I halvparten av tilfellene fortsetter et brokk i fosteret mot bakgrunnen av sykdommer i nyrene, sentralnervesystemet, mage -tarmkanalen og hjertet. Den diafragmatiske defekten fører til nedsatt blodsirkulasjon, som påvirker fostrets vekt, og ender med hypoplasi i lungene og ventrikelen.

Brokk kan følge Turners syndrom, trisomi 21, 18 og 13 kromosomer og andre genetiske abnormiteter.

Medfødt diafragmatisk brokk hos en baby er en alvorlig patologi der organer som normalt befinner seg i bukhulen beveger seg oppover gjennom et gap i mellomgulvet. Oftest beveger tarmene og magen seg, men andre alternativer er mulige. Feil posisjon av organene fører til kompresjon av lungene og hjertet og forstyrrelse av arbeidet.

En slik patologi forekommer relativt ofte - hos en nyfødt av 2-4 tusen. En isolert brokk diagnostiseres oftere hos gutter enn hos jenter, forholdet er omtrent 1,5: 1. I omtrent halvparten av tilfellene kombineres brokk med andre misdannelser av organer.

Denne defekten dannes helt i begynnelsen av utviklingen av embryoet, fra omtrent den fjerde uken. På dette stadiet legges en membran mellom bukhinnen og perikardiet. Hvis plutselig utviklingen av muskelstrukturer blir suspendert eller svekket, kan det oppstå et brokk med en hernialsekk dannet av de serøse membranene i mage- og pleurale ark.

Slik dannes en ekte brokk, og en falsk oppnås når organer som ikke er dekket med en pose, trenger inn i brystet gjennom den gjennomgående membranåpningen. Dette fører til intrathoracic spenningssyndrom. Den vanligste av disse er Bogdaleks brokk.

Ofte er sanne diafragmatiske brokk en av manifestasjonene av kromosomale patologier, inkludert trisomi - syndromer, Edwards og Patau.

For å provosere et brudd på dannelsen av membranen og utviklingen av brokk er i stand til:

Eksponering for etanol og narkotiske stoffer;
Røyking under graviditet;
Den negative virkningen av skadelige stoffer fra miljøet på jobben eller som følge av å bo i økologisk ugunstige regioner;
Tar medisiner med teratogen effekt;
Eksponering av embryoet for ioniserende stråling.

Symptomer

Kliniske manifestasjoner av patologi avhenger av dens type og graden av kompresjon av organer. Etter hullets plassering er alle diafragmatiske brokk delt inn i:

Diafragmatisk pleural. De ligger hovedsakelig til venstre, kan være både sanne og usanne. Disse brokkene er veldig store og kan lekke hele tarmen, noe som fører til akutt respirasjonssvikt.
Parasternal. De er bare sanne og ligger bak brystbenet.
Brokk i spiserøret. Dessuten er de bare sanne.

Et barn med phrenic-pleural brokk umiddelbart etter fødselen eller etter en stund har kortpustethet og cyanose. Slike babyer skriker stille, siden lungene ikke åpner seg helt. I de fleste tilfeller er det en kraftig forverring av babyens tilstand. Ved undersøkelse kan du legge merke til asymmetrien i brystet. På siden av lesjonen observeres et fremspring, mens magen ser senket ut.

Hvis brokk er liten, vil symptomene være mindre uttalt - pusteproblemer vil bare vises under fôring av babyen og når du endrer kroppens posisjon. Noen ganger går små brokk upåaktet og vises i førskole eller til og med skolealder. Noen ganger er det første tegnet magesmerter, kvalme og oppkast forårsaket av klemming av mageveggen i brokkåpningen.

Symptomer er ikke veldig uttalt med en parasteral brokk, og de vises ikke konstant. Noen ganger har barn kvalme og oppkast, magesmerter er merkbare. Pusten forblir normal i de fleste tilfeller.

Med hiatal brokk har babyer gastroøsofageal refluks. De støter ofte og svelger med vanskeligheter, så de går ikke opp i vekt godt. I løpet av noen uker kan det hende at barnet ikke bare ikke går opp ett gram, men også går ned i vekt. I tillegg har de observert:

mangel på matlyst;
anemi;
lungebetennelse;
blødning i tarmen.

Diagnostikk

Hvis brokk er stort nok, kan det oppdages ved ultralyd sent i svangerskapet. I en slik situasjon, på monitorskjermen, vil legen se kompresjonen av lungene i tarmene. Det er også ofte observert hos kvinner som bærer babyer med brokk. På grunn av spiserørets knekk kan ikke babyen i livmoren svelge fostervann, så det er for mye av det.

Hvis åpningen er liten, kan symptomer oppdages etter fødselen eller til og med mye senere. En røntgenundersøkelse av mageorganene vil bidra til å stille en nøyaktig diagnose, vanligvis er de forskjøvne tarmsløyfene godt synlige på bildene.

Noen ganger kan tarmene bli funnet i projeksjonen av hjertekamrene. Et symptom på brokk er også fraværet av en gassboble i magen i bukhulen og påvisning av en galleblære i pleurahulen. På grunn av den hindrede venøse utstrømningen får fosteret ofte diagnosen dropsy.

Det er veldig viktig å utføre differensialdiagnostikk med slike patologier som:

Svulster i mediastinum;
Bronkogene cyster;
Adenomatøs cystisk transformasjon av lungene.

Hvis det er mistanke om brokk i perinatalperioden, kan fostervannsprøve være nødvendig for å trekke fostervannet. Mengden av spesielle pulmonale overflateaktive stoffer i fostervannet vil bestemme produksjonsnivået og organets tilstand.

Hvis en brokk av mellomgulvet blir diagnostisert før fødselen av barnet, er det avgjørende at det innkalles til et råd, som avgjør hvor levedyktig fosteret er og hvilken behandling det vil trenge. I spesielt vanskelige situasjoner kan leger anbefale et stykke avsluttende graviditet.

Behandling

Den eneste måten å behandle en diafragmatisk brokk er kirurgi. Om nødvendig kan operasjonen utføres selv under graviditet på 26-28 uker. Essensen av prosedyren er at en spesiell ballong settes inn gjennom et lite hull i fosterets luftrør, noe som stimulerer utviklingen av lungene i embryoet. Senere blir den fjernet, og den andre operasjonen kan utføres både før og etter fødsel.

Intrauterine operasjoner utføres bare i tilfeller der barnet er dømt uten dem. Men selv en høykvalitets korreksjon gir bare 50% sjanse for utvinning.

Hvis babyen umiddelbart etter fødselen får diagnosen asfyksisk krenkelse eller brudd på membranen, utføres operasjonen raskt. I andre tilfeller kan intervensjonen utsettes litt. Dessverre utvikler komplikasjoner seg etter operasjonen i omtrent 50% av tilfellene.

Prognose

Spådommer for denne patologien avhenger av størrelsen på defekten og tilstedeværelsen av samtidige defekter. Kvaliteten og aktualiteten til hjelpen er også viktig. Mer eller mindre nøyaktige spådommer kan bare gis av leger etter en grundig undersøkelse.

Diafragmatisk brokk hos nyfødte er en relativt sjelden utviklingsanomali, preget av forskyvning av organer som normalt befinner seg i bukhulen inn i brystet.

For voksne er denne patologien ikke farlig, men for nyfødte er en slik feil dødelig, derfor krever det akutt kirurgisk inngrep. Eksisterende metoder for perinatal diagnostikk gjør det ofte mulig å bestemme denne lidelsen hos fosteret lenge før et barns fødsel.

Årsaker

De eksakte årsakene til utseendet til en slik patologi hos nyfødte er ikke identifisert. Imidlertid er det allerede etablert risikofaktorer som bidrar til dannelsen av denne intrauterine anomalien under graviditet. Disse inkluderer:

arbeid i farlige næringer;
bor i økologisk ugunstige områder;
komplisert graviditetsforløp, ledsaget av alvorlig toksisose;
alkohol inntak;
røyking;
luftveissykdommer;
kjønnsorganinfeksjoner;
hyppig forstoppelse;
alvorlig stress;
tar visse medisiner;
oppblåsthet.

Når de utsettes for disse ugunstige faktorene, er det et brudd på legging av indre organer i fosteret. Ofte kombineres diafragmatisk brokk hos nyfødte med andre utviklingsavvik, inkludert dropsy.

Diafragmatisk brokk symptomer

Manifestasjonene til denne patologiske tilstanden er i stor grad avhengig av volumet av hernial fremspring, innholdet i sekken og i tillegg de medfølgende utviklingsavvikene. Med noen typer brokk kan en nyfødt baby se sunn ut, men dette kurset er ikke mindre farlig. I dette tilfellet, på grunn av svakheten i vevene som støtter organene på deres anatomiske steder, dannes brokk i de første månedene av livet. Imidlertid, i de fleste tilfeller, allerede fra den første dagen i livet, vises de karakteristiske symptomene på patologi hos et nyfødt barn.

På grunn av umuligheten av full åpning av lungene og den begrensede plassen i brystet hos nyfødte, kan det oppdages brokk i de første minuttene av livet.

I dette tilfellet kan det første ropet til en nyfødt baby være svakt. Blant annet hvis fremspringet er stort, avsløres tegn på hypoplasi i lungen fra siden der brokk er plassert.

På grunn av mangel på respirasjonsfunksjon hos nyfødte vises cyanose, det vil si cyanose i hud og slimhinner. Astmaanfall kan vises. Barnets pust er grunt. Åndedrettsstans er mulig, noe som kan være dødelig. Disse manifestasjonene av patologi reduseres hvis du vender det nyfødte barnet på siden det er et hernialt fremspring på. Andre vanlige tegn på en diafragmatisk brokk inkluderer:

asymmetri i brystet;
hoste;
tap av Appetit;
synke i magen;
oppstøt etter fôring;
langsom vektøkning.

Et karakteristisk tegn på en diafragmatisk brokk hos en nyfødt er tap av matlyst.

Ofte hos en nyfødt med en slik brokk, avsløres en feil plassering av hjertet, siden det er forskjøvet. I dette tilfellet kan det være tegn på funksjonsfeil i det kardiovaskulære systemet. På noen nyfødte, på grunn av dannelsen av en hernial sac, observeres manifestasjoner av en forstyrrelse i fordøyelsessystemet. Dette blir ofte årsaken til at det vises blod i oppkast og avføring.

Diagnostikk

Foreldrediagnose er viktig. Ofte oppdages denne patologiske tilstanden allerede før et barns fødsel. En ultralyd brukes til å identifisere en diafragmatisk brokk. Ved ultralydsskanning avslører fosteret forskyvning av lever og milt i brystet. Ved hjelp av denne forskningsmetoden kan tegn på endring i normal posisjon i magen påvises. En spesialist kan identifisere slike utviklingsavvik allerede i 22-24 uker.

Etter fødselen av et barn utvides mulighetene for å diagnostisere en diafragmatisk brokk. I dette tilfellet er det nødvendig å konsultere en lungelege, gastroenterolog, otolaryngolog, kardiolog og andre smalt fokuserte spesialister. En grundig undersøkelse og auskultasjon av lungene til det nyfødte barnet blir utført. I nærvær av en diafragmatisk brokk hos en nyfødt er lyder tydelig hørbare. Det er foreskrevet røntgen og en undersøkelse av spiserøret med barium. I tillegg utført:

endoskopisk undersøkelse;
CT skann;
daglig overvåking av pH i spiserøret;
narkotikatester.

Hvis det er tegn hos en nyfødt på brudd på det kardiovaskulære systemet, foreskrives ofte EKG og andre studier.

Klassifisering

Det er flere tilnærminger til klassifisering av denne patologiske tilstanden. Alle typer diafragmatiske brokk observert hos nyfødte kan grovt deles inn i:

traumatisk;
ikke-traumatisk.

Medfødte ikke-traumatiske varianter er delt inn i nevropatisk og brokk av naturlige åpninger. Alle typer slike formasjoner hos nyfødte er delt inn i sant og usant. Dette er en ekstremt viktig parameter. Falske brokk hos nyfødte har ikke en sekk. I dette tilfellet går organene i mage -tarmkanalen ut gjennom åpningen av membranen. Med dette alternativet skjer det bare perforering av spiserøret og øvre mage. Ekte brokk hos nyfødte har en sekk, det vil si at de fortrengte organene er pakket inn i en tynn film, som kan representeres av pleura eller bukhinnen.

Medfødt

Slike brokk dannes i løpet av intrauterin utvikling. Avhengig av lokalisering er slike formasjoner delt inn i 2 underarter. I det første tilfellet er det et fremspring av den tynnede delen av membranen. I dette tilfellet kan det være begrenset, stort eller fullt fremspring av membranens kuppel. I det andre tilfellet kan forskyvning av organer og dannelse av brokk være et resultat av slike utviklingsanomalier som en spaltelignende bakre defekt, og i tillegg aplasi, det vil si fraværet av en kuppel i membranen.

Traumatisk

Denne typen diafragmatisk brokk er oftest et resultat av en fødselsskade. Ofte dannes det et fremspring når membranen brister. Slike brokk er i de fleste tilfeller relativt små og ledsages ikke av alvorlige komplikasjoner.

Nevropatisk

Slike herniale fremspring utvikler seg som et resultat av brudd på den nervøse reguleringen av membranen. Et lignende fenomen fører til det faktum at en egen del av membranen slapper av, noe som skaper forutsetningene for perforering av organer.

Esophageal åpning membran

Slike herniale fremspring hos nyfødte er delt inn i spiserør og paresofageal. Hvert alternativ har sine egne utviklingstrekk. Esophageal hiatal brokk hos nyfødte er preget av prolaps i hjertemagen. Paraesophageal -varianten er preget av lokalisering av hernialsekken nær den nedre thoracale spiserøret.

Membran brokk behandling

Hos nyfødte utføres terapi ved hjelp av kirurgi. Det er allerede utviklet teknikker som lar deg eliminere en slik defekt selv under intrauterin utvikling. Hvis fosteret utvikler seg normalt, kan kirurgi utføres etter at babyen er født. Dette reduserer risikoen for både mor og foster. Hvert behandlingsalternativ har sine egne spesifikke egenskaper.

Intrauterin

Fetoskopisk korreksjon av føtal trakeal okklusjon utføres ofte. Oftest brukes denne terapimetoden mellom 26 og 28 uker med graviditet. Operasjonen er minimalt invasiv. Gjennom et lite hull settes en spesiell ballong inn i fosterets luftrør, noe som ytterligere stimulerer utviklingen av babyens lunger. Slike kirurgiske inngrep er forbundet med høy risiko for tidlig fødsel og brudd på membranen hos babyen. Denne intervensjonen sikrer overlevelse for ikke mer enn 50% av nyfødte babyer.

I en baby

Hos nyfødte utføres terapi utelukkende ved kirurgiske metoder. I milde tilfeller er endoskopi foreskrevet. Slike kirurgiske inngrep er lavtraumatiske og gjør det mulig å returnere organer til deres anatomiske sted.

I en alvorlig form, når en lignende utviklingsanomali hos en nyfødt ledsages ikke bare av dannelsen av et hernial fremspring, men også av en reduksjon i volumet i bukhulen, utføres åpne operasjoner.

I dette tilfellet er det nødvendig med et langt præoperativt preparat, som kan ta fra 15 til 48 timer. Ofte utføres kirurgiske inngrep for å eliminere en slik defekt hos en nyfødt i 2 stadier.

Først opprettes et kunstig ventralt brokk. Dette lar deg utvide volumet i bukhulen. Den andre fasen av operasjonen utføres på 6-12 måneder. På dette tidspunktet tømmes pleurahulen, den kunstig opprettede hernialsekken fjernes og de utstående organene plasseres på sitt anatomiske sted. Slike operasjoner er i omtrent 50% av tilfellene ledsaget av komplikasjoner.

Prognose

Graden av fare for denne patologiske tilstanden avhenger av egenskapene til denne lidelsen. Membranbrokk hos barn, som ble oppdaget allerede før den 24. svangerskapsuken, har ofte en dårlig prognose. Død skjer i omtrent 40% av tilfellene.

Hvis diafragmatiske brokk oppstår hos barn i tredje trimester, regnes det som mindre farlig, siden med dette alternativet dannes organene bedre, noe som øker barnets sjanser til å overleve. Fremspring dannet på høyre side av brystet regnes som mindre gunstig. Prognosen for overlevelse av nyfødte forverres hvis den medfødte patologien kombineres og babyen ble født for tidlig.

Komplikasjoner

Ulike komplikasjoner som kan oppstå på bakgrunn av en diafragmatisk brokk forverrer prognosen for patologiforløpet sterkt. På grunn av konstant irritasjon av det sure innholdet i magesekken i esophageal mucosa, utvikler inflammatorisk refluks esophagitt.

E.V. Yudina, A. Yu. Razumovsky, O. G. Mokrushina, A.I. Gurevich, M.V. Levitskaya.

Introduksjon

En diafragmatisk brokk er en korrigerbar misdannelse som er godt diagnostisert før levering. Hovedproblemet er å lage en postnatal prognose. Omtrent 40% av nyfødte med diafragmatisk brokk dør av hypoplasi i lungevevet og pulmonal hypertensjon, derfor spiller nøyaktigheten av prenatal vurdering av fosterlungenes størrelse og de funksjonelle reservene til det komprimerte lungevevet en viktig rolle i denne prosessen. Målet med dette arbeidet var å studere mulighetene for å bruke tredimensjonal ultralyd for å vurdere tilstanden til lungene i diafragmatisk brokk og forutsi postnatal utfall ved prenatal diagnose av denne misdannelsen.

Materialer og metoder

For å forbedre prenatal rådgivning for gravide med korrigerte fostermisdannelser, inkludert diafragmatisk brokk, i løpet av året (fra august 2011 til august 2012), ble det avholdt felles konsultasjoner av en barnekirurg på grunnlag av ultralyddiagnostisk avdeling for de tverrfaglige barnas klinisk sykehus. og lege for ultralyddiagnostikk. For konsultasjon ble pasienter invitert som under en ultralydundersøkelse på andre nivå institusjoner ble mistenkt og / eller bekreftet å ha fostermisdannelser i den kirurgiske profilen. Totalt ble 18 kvinner med føtal diafragmatisk brokk undersøkt på konsultasjonsavtalen, som utgjorde 14,8% av det totale antallet konsulterte i denne perioden og 57,2% av alle nyfødte som ble operert på avdeling for kirurgi for diafragmatisk brokk i den angitte perioden . Høringsperioden varierte fra 16 til 37 uker og var i gjennomsnitt 31 uker 2 dager. Før 22 uker søkte 2 (12%) pasienter, etter 22-31 uker - 4 (24%), etter 32 uker - 11 (64%). Gjennomsnittlig periode for diagnostisering av diafragmatisk brokk i første fase var 26,0 uker (13-36 uker), mens opptil 14 uker ble 2 (12%) tilfeller diagnostisert, opptil 22 uker- 2 (12%), ved 22- 31 uker - 7 (41%), etter 32 uker - 6 (35%).

Alle gravide kvinner gjennomgikk en ekspert ultralydundersøkelse med måling av størrelsen på lungene, samt en studie av interposisjonen av mage- og thoraxorganene. Spesiell oppmerksomhet ble lagt til leverens posisjon og graden av forskyvning i brysthulen. I alle tilfeller ble volumetrisk informasjon innhentet og lagret i minnet til ultralydsenheten for videre analyse i offline-modus (uten pasient). Hovedforskningen ble utført på moderne ultralydsenheter, inkludert (Samsung Medison).

Da graviditeten ble forlenget, fikk pasientene henvisning for levering til et spesialisert fødselssykehus. I den første fasen mottok alle nyfødte gjenopplivingshjelp i obstetriske institusjoner, og etter stabilisering av tilstanden ble de overført til kirurgisk avdeling for kirurgisk behandling.

Den endelige analysen inkluderte 14 av 18 tilfeller av prenatal diagnose av diafragmatisk brokk. I 2 kliniske observasjoner ble graviditeten avsluttet på forespørsel fra familien av medisinske årsaker, i 1 ble diagnosen diafragmatisk brokk fjernet, og i 1 til, under en konsultativ undersøkelse, ble fosteret i tillegg avslørt flere misdannelser (fosteret døde antenatalt i tredje trimester av svangerskapet). I 7 av 14 tilfeller døde nyfødte på stadiet av bistand i fødselsinstitusjoner, i 7 - ble operert: av dem var 2 dødelige på grunn av komplikasjoner forbundet med hypoplasi og hypertensjon i lungene; 5 - ble utskrevet i tilfredsstillende tilstand etter operasjonen.

Resultater og diskusjon

I prenatalperioden er lungene i en komprimert tilstand og utfører ikke hovedfunksjonen (pusten), derfor er det umulig å foreta en objektiv vurdering av deres funksjonelle tilstand før levering. Selv i tilfelle normal utvikling av fosteret og fravær av anatomiske endringer i lungene, er det umulig å forutsi med sikkerhet deres absolutte funksjonelle nytte i den nyfødte perioden. I nærvær av en diafragmatisk brokk øker graden av intrauterin kompresjon av lungevevet betydelig, noe som ytterligere kompliserer prognosen.

Lungevolum kan teoretisk estimeres i 2D, men med introduksjonen av nye ultralydteknologier i klinisk praksis er det håp om at denne målingen nå kan gjøres mer nøyaktig og enklere. Bruken av programmet (Virtual Organ Computer-aided AnaLysis) lar deg faktisk få en faktisk virtuell "støping" av lungene (fig. 1). For å gjøre dette bør brystvolumet fås i 3D i sagittalplanet med fosteret vendt mot transduseren. Det anbefales å følge følgende regler: vipp sensoren litt mot hodet for bedre visualisering av membranen, bruk høy bildekvalitet og harmoniske, verdien av bildefangervinkelen er fra 40 til 85º, avhengig av perioden.

Ris. 1.

Videre må dannelsen av et volumetrisk bilde utføres ved påfølgende rotasjoner av bildet av lungen, som hver er 30º. Rotasjonsaksen skal passere gjennom toppen av lungen og punktet så nært som mulig til membranen. Det er bedre å tegne lungens kontur for hånd. Startposisjonen for rotasjon bør være maksimal anteroposterior lungediameter.

Ved første øyekast er denne teknikken ikke veldig komplisert, men det er mulig å utføre alle stadier av volumetrisk rekonstruksjon riktig bare hvis kvaliteten på det opprinnelig oppnådde volumet er høy. Selv i mangel av lungepatologi er det mange faktorer som gjør det vanskelig å visualisere dette organet og påvirke kvaliteten på volumetrisk informasjon. Først og fremst er dette svangerskapsalderen. Opptil 32 uker mislykkes 3-7% av alle lagrede volumer for videre behandling, mens etter denne perioden - omtrent 30%. I tillegg inkluderer slike faktorer oligohydramnios, dårlig visualisering av fosteret hos den overvektige pasienten, ubehagelig (for eksempel lateral) stilling av fosteret. Et diafragmatisk brokk i seg selv svekker skarpt visualiseringen av lungene på grunn av deres kompresjon (fig. 2).

Ris. 2.

I vår studie ble de fleste konsultasjonene (64%) utført etter 32 uker på grunn av sen (gjennomsnittlig 26 uker) diagnose av diafragmatisk brokk; Derfor var kvaliteten på den volumetriske informasjonen generelt lav. I 11 av 14 tilfeller hadde vi imidlertid muligheten til å innhente tilleggsinformasjon i ettertid.

Selv med normal organanatomi og fravær av synshemming, kan avviket i estimater av lungevolum mellom spesialister og til og med mellom målinger av samme lege være svært signifikant. Så på det innledende stadiet av forberedelsene til dette arbeidet nådde forskjellen i resultater ved vurdering av volumet til en normal lunge av en lege 17,7%, og under rekonstruksjonen av den kontralaterale lungen med diafragmatisk brokk - 25,2%. I tillegg krever selve volumrekonstruksjonsprosessen alvorlige ferdigheter og betydelig fritid, noe som begrenser muligheten for klinisk anvendelse.

For denne studien brukte vi mer tradisjonelle metoder for lungevurdering. Tilbake på midten av 90-tallet. I det tjuende århundre ble det foreslått en metode for prenatal prediksjon av kardiopulmonal komplikasjoner i nærvær av en diafragmatisk brokk i henhold til kompresjonsgraden av det kontralaterale, dvs. betinget sunt, lett. Siden den gang har LHR ( lunge-hode-forhold, eller LHR). Opprinnelig ble den høyre (betinget friske) lungen med venstresidig membranbrokk målt opptil 25 uker ved å multiplisere maksimaldiametere, og den resulterende verdien ble korrelert med hodeomkretsen målt ved skanning i et standard aksialplan for å vurdere biparietal størrelse (tydelig visualisering av M-ekko og bakre horn laterale ventrikler, plasseringen av hulrommet i det gjennomsiktige septum i en avstand på 1/3 fra frontalbenet).

I løpet av de neste årene ble det utført mange studier for å studere mulighetene for den foreslåtte metoden ikke bare i II, men også i III trimester av svangerskapet. Resultatene oppnådd av mange forskere er vesentlig forskjellige på grunn av forskjellige undersøkelsesperioder, et lite antall pasienter i flere studier, med vanskeligheter med å vurdere lungen med et høyresidig diafragmatisk brokk og når man beveger seg inn i brysthulen i leveren, som forårsaker sterkere komprimering. Til tross for visse avvik i resultatene, ble det i mange studier funnet at med LHO ≤ 1,5 kan prognosen for en nyfødt betraktes som ugunstig eller ekstremt tvilsom, mens en indikator> 2 indikerer en god postnatal prognose.

For å redusere avviket i vurderingen av LHO i helse og i diafragmatisk brokk, sammenlignet en gruppe forfattere ledet av S. Peralta og K. Nikolaides mulige metoder for måling av lungene. Det er bevist at sporingsmetoden (konturlengde) gir det minste avviket i målinger mellom spesialister; metoden for to vinkelrett (multiplikasjon av maksimale diametre) er den mest populære, men i uerfarne hender kan den betydelig (opptil 45%) overvurdere størrelsen på lungen, metoden med inkludering av lungens anteroposterior størrelse i beregningen er minst reproduserbar, siden det ikke er noen presise retningslinjer for installasjon av kalipre av anteroposterior størrelse (fig. 3).

Ris. 3. Metoder for å måle størrelsen på lungene.

en) Sporingsmetode.

b) Metode for to vinkelrette linjer (metode for maksimale diametre).

v) Estimeringsmetode for anteroposterior størrelse.

De samme forfatterne har utviklet nomogrammer for området og LHO for høyre og venstre lunger i normen for hver uke av svangerskapet fra 12 uker til 32 uker (tabell 1) og i tillegg foreslått formler for å beregne det normale området for lungen for perioden for en av de tre målemetodene (tabell 2).

Tabell 1... Nomogram av størrelsene på venstre og høyre lunger og LGO for hver uke av svangerskapet.

Termin, uker	Venstre lunge		Høyre lunge
Termin, uker	areal, mm²	LGO	areal, mm²	LGO
12	36 (20-51)	0,38 (0,21-0,54)	58 (44-71)	0,53 (0,21-0,85)
13	47 (26-68)	0,50 (0,31-0,69)	69 (42-96)	0,72 (0,37-1,07)
14	62 (36-89)	0,62 (0,40-0,84)	88 (48-129)	0,90 (0,51-1,29)
15	82 (49-114)	0,74 (0,49-0,98)	115 (61-169)	1,08 (0,65-1,50)
16	104 (63-144)	0,85 (0,57-1,12)	148 (80-215)	1,25 (0,79-1,70)
17	130 (83-177)	0,95 (0,63-1,26)	186 (105-267)	1,41 (0,92-1,90)
18	158 (105-213)	1,06 (0,73-1,38)	229 (134-323)	1,56 (1,04-2,09)
19	188 (125-252)	1,15 (0,80-1,51)	275 (168-383)	1,71 (1,15-2,28)
20	220 (148-293)	1,25 (0,86-1,63)	325 (204-447)	1,86 (1,26-2,45)
21	254 (172-335)	1,33 (0,92-1,74)	378 (243-512)	1,99 (1,36-2,62)
22	288 (196-380)	1,42 (0,98-1,86)	432 (283-580)	2,12 (1,45-2,79)
23	323 (220-425)	1,50 (1,03-1,96)	486 (325-648)	2,24 (1,54-295)
24	358 (244-471)	1,57 (1,08-2,06)	541 (366-716)	2,36 (1,62-3,10)
25	392 (268-517)	1,64 (1,12-2,16)	595 (406-783)	2,47 (1,70-3,24)
26	426 (290-563)	1,71 (1,16-2,25)	647 (445-849)	2,57 (1,76-3,38)
27	459 (310-609)	1,77 (1,19-2,34)	697 (482-913)	2,67 (1,83-3,51)
28	491(328-653)	1,82 (1,22-2,42)	744 (515-973)	2,76 (1,88-3,51)
29	521 (344-697)	1,87 (1,25-2,50)	787 (545-1029)	2,84 (1,93-3,75)
30	548 (358-738)	1,92 (1,27-2,58)	825 (569-1081)	2,92 (1,97-3,86)
31	573 (368-777)	1,96 (1,28-2,65)	858 (589-1127)	2,99 (2,01-3,97)
32	594 (374-814)	2,00 (1,29-2,71)	885 (602-1167)	3,05 (2,03-4,07)

tabell 2... Formel for beregning av LHO forventet for termin i høyresidig og venstresidig diafragmatisk brokk ved bruk av forskjellige metoder for vurdering av lungeområde.

Målemetode	Høyre lunge med venstresidig diafragmatisk brokk	Venstre lunge med høyresidig diafragmatisk brokk
Metode for to vinkelretter (metode for maksimale diametre)	-3.4802+ (0.3995xSB) - - (0,0048xSBxSB)	-2.5957+ (0.3043xSB) - - (0,0042xSBxSB)
Estimeringsmetode for anteroposterior diameter	-3.1597+ (0.3615xSB) - - (0,0041xSBxSB)	-1.0224+ (0.1314xSB) - - (0.0011xSBxSB)
Sporingsmetode	-2.3271+ (0.27xSB) - - (0.0032xSBxSB)	-1.4994+ (0.1778xSB) - - (0.0021xSBxSB)

Merk. SB - svangerskapsalder, uker.

I tillegg er det definert regler for standardisering av føtal lungemålinger ved diafragmatisk brokk.

Måling bør utføres på nivå med det firekammerede hjertet.
En betinget frisk lunge bør være plassert nærmere transduseren enn lungen på siden av brokk.
Transduseren skal plasseres slik at ultralydssignalet beveger seg parallelt med ribbeina langs det interkostale rommet for å unngå at skygger faller på lungen.
Etter å ha oppnådd det optimale segmentet for måling (alle identifiseringspunktene er tydelig synlige), skal bildet fikses og deretter forstørres slik at den aksiale planen opptar hele skjermen.
Den kontralaterale lungen kan måles på en av de tre måtene som er oppført ovenfor og deretter divideres med hodeomkretsen for å beregne LHO. Sporingsmetoden bør gis preferanse, som den mest reproduserbare, spesielt under forhold med dårlig visualisering av lungen med membranbrokk. Det er nødvendig å sikre at myokardiet ikke kommer inn i den målte delen av bildet.
Etter å ha mottatt LGO, bør den deles med LGO -verdien som tilsvarer gjennomsnittlige normative verdier for perioden forskningen utføres.
Minimum antall lungemålinger for å oppnå et stabilt resultat bør være minst 70. Det anbefales at legen som tar målingene gjennomgår et spesialopplæringskurs hos en ekspert lege.

I vår studie, i alle tilfeller, ble den kontralaterale lungen vurdert i henhold til den ovenfor beskrevne metoden for to vinkelretter ved bruk av 2D-modus, og et todimensjonalt bilde ble lagret med posisjonen til kaliperne som fikser størrelsen på lungen. Ved oppnåelse av LGO -verdier ≤1,5 ble postnatalprognosen sett på som ekstremt tvilsom. På tidspunktet for studien ble volumetrisk informasjon registrert i arkivet til ultralydapparatet, men ble ikke behandlet.

Hos 14 pasienter inkludert i studien varierte LHO fra 0,7 til 2,7, gjennomsnittsverdien var 1,67. I 6 tilfeller var LHO mindre enn 1,5 og 4 barn døde på preoperativt stadium, 2 - etter operasjonen, oversteg indikatoren 1,5, men barna døde før de ble overført til det kirurgiske sykehuset. I 5 tilfeller var LHO mer enn 1,5 og alle barn ble vellykket operert. Det var ingen tilfeller da LHO var ≤1,5 og barna opererte godt. Følsomheten var således 66,7%, spesifisiteten var 100%, det falsk-positive resultatet var 0%og det falsk-negative resultatet var 33,3%.

Gitt at undersøkelsesgruppen var liten, kan dataene som er innhentet ikke betraktes som statistisk pålitelige. I tillegg varierte varigheten av prenatale konsultasjoner betydelig (16-36 uker), dvs. krevde innføring av en justering for svangerskapsalderen.

I studien, hvis resultater er presentert ovenfor, ble det bevist at normalt lungevolum under graviditet øker 16 ganger, mens størrelsen på hodet bare er 4 ganger. I forbindelse med slike trekk ved vekst av fosterorganer under svangerskapet, ble det ikke bare anbefalt å måle LHO, men også å korrelere de oppnådde dataene med gjennomsnittlige normative verdier av LHO for graviditetsperioden studien ble utført på. ute. I henhold til dataene presentert ovenfor (se tabell 1), er den nedre grensen for normen for LHO for høyre lunge ved 12 uker 0,21, ved 20 uker - 1,26, ved 22 uker - 1,45, ved 32 uker - 2, 03. Dette betyr at når du bruker en fast LGO -verdi på ≤1,5 for å lage en postnatal prognose, kan alle friske fostre opp til 32 ukers alder formelt tilskrives risikogruppen for lungehypoplasi.

På den andre fasen av dette arbeidet, retrospektivt, i hvert tilfelle, ble indikatoren for forholdet mellom målt og forventet (langs gjennomsnittsgrensen for normen for en periode) beregnet LGO (Iz. LGO / Ozh. LGO). Prognosen ble sett på som ugunstig hvis denne indikatoren var ≤0,5. Etter innføringen av korreksjonen for svangerskapsalderen viste det seg at koeffisienten From i 9 tilfeller. LGO / Ozh. LHO var mindre enn 0,5 og barn døde, i 1 observasjon var det også mindre enn 0,5, men barnet overlevde, i 3 tilfeller, med en indikator på mer enn 0,5, en gunstig prognose ble spådd og barn overlevde. Det var ingen tilfeller der koeffisienten var mer enn 0,5, men barna døde. Følgelig nådde sensitiviteten 100%, spesifisiteten-75%, falskt positive resultater var 25%, ingen falsk-negative resultater ble notert.

Når vi analyserte indikatorer i to grupper (beregning av LGO og beregning av From. LGO / Ozh. LGO), var vi mest interessert i 4 tilfeller da vi gjorde en feil i prognosen. Det ble besluttet å måle på nytt ved å bruke den lagrede volumetriske informasjonen. I alle 4 tilfellene ble seksjoner av lungene tatt ut på nivået med firekammerdelen av hjertet, og den kontralaterale lungen ble vurdert (tabell 3).

Tabell 3... Resultatene av omberegningen av vurderingen av LGO og Iz. LGO / Ozh. LGO etter retrospektiv analyse av volumetrisk informasjon.

LGO	LGO etter korreksjon	Endring i postnatal -prognosen når det gjelder LGO etter korrigering av målinger i 3D -modus	Fra. LGO / Ozh. LGO	Fra. LGO / Ozh. LGO etter korreksjon	Endring i postnatal prognose når det gjelder Iz. LGO / Ozh. LGO etter å ha korrigert målinger i 3D -modus
1,73	1,54	-	0,36	0,32	-
1,68	2,41	-	0,45	0,52	+
1,62	1,69	-	0,39	0,41	-
1,77	1,59	-	0,41	0,36	-

I alle 4 tilfellene var de nye størrelsene forskjellige fra de første, men i 3 av dem endret ikke justeringen prognosen. I 1 observasjon, i henhold til dataene for den justerte LGO, endret ikke risikogruppen seg, men i henhold til dataene til den justerte indikatoren From. LGO / Ozh. LGO, postnatal prognose er revidert. Etter retrospektiv omberegning av dataene ble det således oppnådd 100% sensitivitet og spesifisitet, men med et lite antall observasjoner er det umulig å trekke en entydig konklusjon om absolutt pålitelighet av et slikt prognostisk kriterium for diafragmatisk brokk, som forholdet av målt til forventet LHO.

Ved sammenligning av 2D -bildet, som ble brukt til de første målingene, og ultralydseksjonen som ble oppnådd retrospektivt fra det lagrede volumet, er feil som er gjort under målingene synlige (figur 4), og fremfor alt fraværet av et klart bilde av en firer -kammer hjerteparti og en liten økning i bildet. På dette stadiet av arbeidet tillot bruken av nye teknologier oss å mer objektivt evaluere tidligere innhentede data.

Ris. 4. Evaluering av området til den kontralaterale lungen ved hjelp av to vinkelrette linjer.

en) Vurderingsreglene brytes: det er ikke noe klart bilde av firkammerdelen av hjertet.

b) Den samme observasjonen, 2D -ekkogram ble oppnådd ved rekonstruksjon fra 3D. Den kontralaterale lungen måles på nivået med firekammeret.

Forskjellen i målingene a) og b) er synlig.

En viktig del av dannelsen av postnatal prognose i diafragmatisk brokk hos fosteret er vurderingen av organers relative posisjon i brysthulen og spesielt leverens posisjon. Når leveren forskyves inn i brysthulen, er overlevelsesraten omtrent 40%, med en intakt lever - omtrent 75%. Studien i 2D -modus tillater ikke alltid å utvetydig bedømme graden av bevegelse av mage, tarm og spesielt leveren i diafragmatisk brokk. Ny teknologi gjør det mulig å evaluere bildet i koronalplanet, som sjelden er tilgjengelig for studier med tradisjonell ekkografi. Maksimal informasjon kan oppnås ved hjelp av "ultralydstomografi", dvs. en rekke sekvensielle seksjoner som letter vurderingen av organers relative posisjon (fig. 5).

v) Koronalt fly. Hjertet og lungen forskyves til høyre (trekant), i brysthulen er det tarmsløyfer (piler) og en del av leveren (stjerne).

I vår studie ble leveren forskjøvet inn i brysthulen i 5 av 14 tilfeller (inkludert tre med høyresidig diafragmatisk brokk) - alle barn døde. Følsomheten til denne funksjonen var 55,6%, spesifisiteten var 100%, falske positive resultater - 0, falske negative resultater - 44,4%, noe som er helt i samsvar med litteraturdataene. Det er viktig at dødsfall også ble registrert i fravær av forskyvning av en del av leveren i brysthulen. Dette betyr at alle faktorer må tas i betraktning når du lager en postnatal prognose.

konklusjoner

Dermed tillot den utførte forskningen oss å trekke flere konklusjoner.

For det første er prenatal påvisning av diafragmatisk brokk fortsatt et alvorlig problem i medisinsk praksis. Til tross for at diagnosekriteriene for denne defekten er velkjente, er prenatal deteksjon veldig sent. Sen diagnose av diafragmatisk brokk fører til at familien fratas muligheten til å velge og ikke kan ta alternative beslutninger om graviditetens skjebne.

For det andre bør dannelsen av en postnatal prognose være basert på en omfattende undersøkelse av fosteret, inkludert vurdering av LGO, med tanke på svangerskapsalderen og i samsvar med reglene for vurdering av den kontralaterale lungen.

For det tredje, ved prenatal påvisning av diafragmatisk brokk, er det nødvendig å bruke nye ultralydsteknologier for å objektivisere vurderingen av prognostiske kriterier og en mer detaljert analyse av fosterets anatomi.

Litteratur

Achiron R., Gindes Y., Zalel Y. et al. Tre- og firdimensjonal ultralyd: nye metoder for å evaluere fosterets thoraxanomalier // Ultralyd Obstet Gynecol. 2006. V. 27.128-133
Peralta C., Cavoretto P., Csapo S., Falcon O., Nikolaides K. Lunge- og hjertevolumer ved tredimensjonal ultralyd hos normale fostre ved 12-32 ukers svangerskap // Ultralyd Obstet. Gynecol. 2008. V. 32. S. 36-43.
Ruano R., Takashi E., Da Silva M. et al. Forutsigelse og sannsynlighet for nyfødt utfall i isolert medfødt diafragmatisk brokk ved bruk av flere ultralydparametere // Ultralyd Obstet. Gynecol. 2012. V. 39. S. 42-49.
Metkus A., Filly R., Stringer M. et al. Sonografisk prediktor for overlevelse i føtal diafragmatisk brokk // J. Pediatr. Kirurgi. 1996. V. 31. P. 148-151.
Lipshutz G., Albanese C., Feldstein V. et al. Prospektiv analyse av lunge-til-hode-forhold forutsier overlevelse for pasienter med prenatalt diagnostisert medfødt diafragmatisk brokk // J. Pediatric. Kirurgi. 1997. V. 32.1634-1636.
Harrison M, Mychaliska G., Albanese C. et al. Korrigering av medfødt diafragmatisk brokk i livmoren. IX: Fostre med dårlig prognose (leverbrokk og lavt lunge-til-hode-forhold) kan reddes ved fetoskopisk midlertidig trakeal okklusjon // J. Pediatr. Kirurgi. 1998. V. 33. S. 1017-1023.
Flake A., Crombleholme T., Johnson M. et al. Behandling av alvorlig medfødt diafragmatisk brokk ved føtale trakeal okklusjon: Klinisk erfaring med femten tilfeller // Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. V. 183. S. 1059-1066.
Sbragia L., Paek B., Filly R. et al. Medfødt diafragmatisk brokk uten leverbrokk: Forutsier Lung-to-Head Ratio overlevelse? // J. Ultralyd Med. 2000.V. 19. s. 845-848.
Laudy J., Van Gucht M., Van Dooren M. et al. Medfødt diafragmatisk brokk: en evaluering av den prognostiske verdien av lunge-til-hode-forholdet og andre prenatale parametere // Prenat. Diag. 2003. V. 23. S. 634-639.
Jani J., Nicolaides K., Keller R. et al. Antenatal-CDHRegistry Group. Observert forventet forhold mellom lungeareal og hodeomkrets i prediksjon av overlevelse hos fostre med isolert diafragmatisk brokk // Ultralyd Obstet. Gynecol. 2007. V. 30. S. 67-71.
Deprest J., Flemmer A., Gratacos E., Nicolaides K. Antenatal prediksjon av lungevolum og in-utero behandling av foster endoskopisk trakeal okklusjon i alvorlig isolert medfødt membranbrokk // Semin. Foster. Nyfødt. Med. 2009. V. 14. S. 8-13.

Defekten dannes i 4. uke med embryoutvikling med dannelse av en trommehinne mellom perikardhulen og bukhulen i embryoet. Å stoppe utviklingen av individuelle muskler i visse områder av mellomgulvet fører til utvikling av brokk med en hernialsekk, hvis vegger består av serøse membraner - mage- og pleurale blader. Slik dannes ekte brokk. Med falske brokk, gjennom det gjennomgående hullet i diafragma, beveger bukorganene, som ikke er dekket av hernialsekken, seg inn i brystet uten begrensninger, noe som fører til utvikling av intrathoracic spenningssyndrom. Blant falske brokk er Bogdaleks brokk mer vanlig - bevegelsen av mageorganene inn i brysthulen gjennom den bakre parietale defekten i membranen, som ser ut som et gap. I diafragmatiske brokk skyldes alvorligheten av barnets tilstand ikke bare volumet av organer, flyttet, men også til defekter. Ganske ofte har disse barna lungehypoplasi av ulik alvorlighetsgrad, hjertefeil, defekter i sentralnervesystemet og mage -tarmkanalen. Spesielt vanskelige medfødte diafragmatiske brokk forekommer hos barn med nedsatt lunger, og rask eliminering av diafragmatisk brokk forbedrer ikke tilstanden.

Årsaker og risikofaktorer

Det er ingen nøyaktig fastslått årsak til medfødt HH, men det er kjent mange risikofaktorer som direkte eller indirekte påvirker utviklingen av denne patologien. Barnet kan diagnostiseres med en sann og falsk brokk.

I det første tilfellet dannes hernialsekken av pleurale og abdominale ark. Falske anomalier manifesteres ved utgang av organer som ikke er dekket av sekken i brysthulen, noe som provoserer intrathoracisk spenningssyndrom.

En vanlig form for patologi hos et barn er Bogdaleks medfødte diafragmatiske brokk, når organer beveger seg gjennom den bakre parietale defekten på membranen.

arbeid i farlige næringer;
bor i økologisk ugunstige områder;
komplisert graviditetsforløp, ledsaget av alvorlig toksisose;
alkohol inntak;
røyking;
luftveissykdommer;
kjønnsorganinfeksjoner;
hyppig forstoppelse;
alvorlig stress;
tar visse medisiner;
oppblåsthet.

Når de utsettes for disse ugunstige faktorene, er det et brudd på legging av indre organer i fosteret. Ofte kombineres diafragmatisk brokk hos nyfødte med andre utviklingsavvik, inkludert dropsy.

Diafragmatiske brokk er klassifisert som medfødt eller ervervet. Hos nyfødte er diafragmatiske brokk en intrauterin misdannelse, som består i en nedgang i lengden på spiserøret. Sykdommen krever kirurgisk korreksjon, som utføres i de første månedene av babyens liv.

Den patologiske mekanismen for dannelse av en diafragmatisk brokk er basert på prosessene for atrofi av bindevev og dets tap av elastisitet, noe som fører til svakhet i det ligamentøse apparatet som støtter spiserøret i åpningen av membranen.

Som et resultat øker diafragmatringen i diameter og blir til en hernial gate, gjennom hvilken indre organer stikker ut i brysthulen, som normalt er plassert under membranets nivå.

Med alderen gjennomgår kroppen naturlige aldringsprosesser, ledsaget av degenerative endringer i bindevevet, som er årsaken til de fleste diafragmatiske brokkene.

I mangel av behandling for diafragmatisk brokk, med langvarig esofagittforløp, øker risikoen for å utvikle en ondartet svulst i spiserøret flere ganger.

Medfødt diafragmatisk brokk er forbundet med unormal utvikling av diafragma under fosterdannelse. En defekt i babyens membran gjør at ett eller flere mageorganer kan komme inn i brysthulen og oppta lungeplassen. Som et resultat kan ikke babyens lunger utvikle seg ordentlig. I de fleste tilfeller er denne patologiske prosessen ensidig.

Det kliniske bildet av patologi

Medfødt diafragmatisk brokk dukker opp allerede i fjerde uke med embryoutvikling. Det er i denne perioden med fosterdannelse at membranene legges mellom magesekken og thoraxsektoren. Suspensjonen av utviklingen av individuelle muskler i membranområdene provoserer utseendet til en hernial sac. Noen ganger utvikler nyfødte falske brokk.

Dette skyldes organets bevegelse gjennom den diafragmatiske åpningen. Slike fenomener inkluderer Bogdaleks vanlige falske brokk.

Alvorligheten av patologien hos et barn bestemmes av to faktorer:

Volumet av fordrevne organer.
Tilstedeværelsen av bakgrunnssykdommer som forekommer oftest:

Diafragmatisk brokk hos barn av høyeste alvorlighetsgrad observeres når sykdommen ledsages av lungeinsuffisiens og ikke fører til forbedring av tilstanden til en liten pasient.

Hjertepatologier (spesielt den såkalte "blå defekten") regnes også som de mest alvorlige lidelsene, for i dette tilfellet fører brokk til forstyrrelse av utstrømningen av venøst blod til hjertet og fosteret begynner å henge etter i utviklingen, inkludert utilstrekkelig kroppsvektøkning.

Klassifisering

Etter opprinnelse og lokalisering deles diafragmatiske brokk som følger: 1. Medfødte diafragmatiske brokk: a) phrenic-pleural (ekte og falsk); b) asternale par (ekte); c) phrenopericardial (ekte); d) hiatal brokk (ekte) .2. Ervervet brokk - traumatisk (falsk). Oftest hos barn er det phrenic -pleural brokk, så vel som brokk i esophageal åpning av membranen.

Medfødt diafragmatisk brokk kan være sant og usant. Sant, i sin tur, er peri-sternal, phrenopericardial og esophageal åpning. Falskt kan være traumatisk, phrenic-pleural. I sjeldne tilfeller kombineres flere former for patologi, og oftest får babyer diagnosen PID og diafragmatisk-pleural brokk.

For å bekrefte sykdomsformen, utføres en ultralydsskanning for barnet, det tas blodprøve, CT -skanning, endoskopisk undersøkelse og esophagogastroskopi foreskrives i tillegg.

Det er flere tilnærminger til klassifisering av denne patologiske tilstanden. Alle typer diafragmatiske brokk observert hos nyfødte kan grovt deles inn i:

traumatisk;
ikke-traumatisk.

Medfødte ikke-traumatiske varianter er delt inn i nevropatisk og brokk av naturlige åpninger. Alle typer slike formasjoner hos nyfødte er delt inn i sant og usant.

Dette er en ekstremt viktig parameter. Falske brokk hos nyfødte har ikke en sekk. I dette tilfellet går organene i mage -tarmkanalen ut gjennom åpningen av membranen.

Med dette alternativet skjer det bare perforering av spiserøret og øvre mage. Ekte brokk hos nyfødte har en sekk, det vil si at de fortrengte organene er pakket inn i en tynn film, som kan representeres av pleura eller bukhinnen.

Medfødt

Slike brokk dannes i løpet av intrauterin utvikling. Avhengig av lokalisering er slike formasjoner delt inn i 2 underarter.

I det første tilfellet er det et fremspring av den tynnede delen av membranen. I dette tilfellet kan det være begrenset, stort eller fullt fremspring av membranens kuppel.

I det andre tilfellet kan forskyvning av organer og dannelse av brokk være et resultat av slike utviklingsanomalier som en spaltelignende bakre defekt, og i tillegg aplasi, det vil si fraværet av en kuppel i membranen.

Traumatisk

Nevropatisk

Esophageal åpning membran

Brokk av denne typen kan grovt deles inn i flere nøkkelgrupper. Dette skyldes det faktum at klassifiseringen tar hensyn til opprinnelsen til neoplasma og dens lokalisering. La oss lage et lite bord.

Hver av disse patologityper har sine egne egenskaper og diagnostiseres på en spesiell måte.

Inndelingen av brokk som generelt er akseptert av klinikere i medfødte og ervervede, sanne og falske, ukompliserte og kompliserte, reduserbare og ureduserbare strekker seg til diafragmatiske brokk. I tillegg har klassifiseringer basert på lokaliseringen av hernialåpningen fått utbredt aksept.

Så, Gross (1967) skiller mellom posterolaterale (høyresidige og venstresidige) brokk, hiatal brokk og retrosterpale brokk. I den innenlandske litteraturen er medfødte diafragmatiske brokk vanligvis delt inn i tre hovedgrupper: 1) brokk i selve diafragmaet; 2) brokk i esophageal åpning av membranen; 3) brokk i den fremre membranen (M.

M. Base, 1959; MED.

J. Dikadkiy, 1960; G.

A. Bairov, 1963; EN.

I. Ptitsin, 1964, etc.).

Den mest detaljerte klassifiseringen er gitt av S. Ya.

Doletsky.
.

I følge litteraturen og våre egne observasjoner er det i mer enn halvparten av tilfellene et brokk i selve membranen; det andre stedet i frekvens okkuperes av esophageal brokk, det tredje - brokk i fremre membran.

De kliniske manifestasjonene av utviklingsdefekter, så vel som diagnostiske, taktiske og operasjonelle-tekniske oppgaver, varierer avhengig av barnets alder, type og form av brokk. Derfor er det tilrådelig å vurdere de forskjellige typene diafragmatiske brokk separat.

Symptomer som er karakteristiske for diafragmatiske brokk og egenskaper ved deres utvikling hos nyfødte

Diagnosen medfødt diafragmatisk brokk stilles ofte i livmoren under graviditet opptil 25 uker.

Medfødt diafragmatisk brokk, som regel, oppdages i prenatalperioden i 46-97% av tilfellene, avhengig av bruk av ultralydsteknikken. Det viser polyhydramnios, intra-abdominal fravær av magesekken, luftblære i mediastinum og sløvhet hos fosteret. Den dynamiske naturen til et visceralt brokk observeres hos et foster med medfødt membranbrokk.

Differensialdiagnose av diafragmatisk brokk på prenatal ultralyd stilles hvis den skiller seg fra noen sykdommer.

Medfødt misdannelse - cystisk adenomatoid.
Lungesekvestrering.
Cystiske prosesser i mediastinum, for eksempel cystisk teratom, thymus cyste, ikke-glandulær cyste duplisering.
Neurogene svulster.

I postpartumperioden endres historie og kliniske funn avhengig av tilstedeværelsen av samtidige abnormiteter, graden av lungehypoplasi og diafragmatisk brokk. I den infantile nyfødte perioden observeres en rekke symptomer.

Variabel pustebesvær.
Cyanose.
Matintoleranse.
Takykardi.

Ved objektiv undersøkelse har magen en scaphoid -form hvis det er en signifikant diafragmatisk brokk.

Diafragmatisk brokk symptomer

I dette tilfellet, på grunn av svakheten i vevene som støtter organene på deres anatomiske steder, dannes brokk i de første månedene av livet. Imidlertid, i de fleste tilfeller, allerede fra den første dagen i livet, vises de karakteristiske symptomene på patologi hos et nyfødt barn.

På grunn av umuligheten av full åpning av lungene og den begrensede plassen i brystet hos nyfødte, kan det oppdages brokk i de første minuttene av livet.

I dette tilfellet kan det første ropet til en nyfødt baby være svakt. Blant annet hvis fremspringet er stort, avsløres tegn på hypoplasi i lungen fra siden der brokk er plassert.

På grunn av mangel på respirasjonsfunksjon hos nyfødte vises cyanose, det vil si cyanose i hud og slimhinner. Astmaanfall kan vises.

Barnets pust er grunt. Åndedrettsstans er mulig, noe som kan være dødelig.

Disse manifestasjonene av patologi reduseres hvis du vender det nyfødte barnet på siden det er et hernialt fremspring på. Andre vanlige tegn på en diafragmatisk brokk inkluderer:

asymmetri i brystet;
hoste;
tap av Appetit;
synke i magen;
oppstøt etter fôring;
langsom vektøkning.

Hvis det oppdages eller mistenkes en diafragmatisk brokk hos fosteret, er sannsynligheten for tidlig fødsel svært høy. Når det gjelder symptomene, fortsetter sykdommen som regel uten åpenbare tegn. Hvis brokk er stort, skyldes dette først og fremst prosessen med å klemme lungene og forstyrre normal blodsirkulasjon når hjertet forskyves.

Barn med denne patologien er født sunne i utseende, men de gråter ikke veldig mye, siden lungene ikke helt kan utfolde seg. Et barn med denne lidelsen kan også ha pustevansker.

I hvert andre tilfelle er det ingen symptomer på diafragmatisk brokk hos pasienter, og det er et diagnostisk funn. Hos andre pasienter manifesterer sykdommen seg først og fremst ved smertesyndrom.

Det typiske stedet for smertelokalisering er den epigastriske regionen. Smerter kan stråle ut til det interskapulære området i ryggen.

Ofte blir det helvetesild, med det resultat at det kliniske bildet av sykdommen ligner pankreatitt. Hos noen pasienter er smerten lokalisert bak brystbenet, som ligner hjerteinfarkt, angina pectoris (denne smerten kalles ikke-koronar kardialgi).

Når en diafragmatisk brokk blir klemt, forverres pasientens tilstand raskt og betydelig.

Hos omtrent 35% av pasientene er et symptom på en diafragmatisk brokk arytmi som paroksysmal takykardi eller ekstrasystole. Kardiologer har ofte behandlet slike pasienter uten hell i lang tid.

Diagnostikk

Prenatal diagnose er mulig ved ultralyd og magnetisk resonansavbildning. Begge metodene er trygge under graviditet og kan gjentas flere ganger. Et indirekte tegn på patologi er polyhydramnios på grunn av brudd på fostrets svelging av fostervann.

Foreldrediagnose er viktig. Ofte oppdages denne patologiske tilstanden allerede før et barns fødsel.

En ultralyd brukes til å identifisere en diafragmatisk brokk. Ved ultralydsskanning avslører fosteret forskyvning av lever og milt i brystet.

Ved hjelp av denne forskningsmetoden kan tegn på endring i normal posisjon i magen påvises. En spesialist kan identifisere slike utviklingsavvik allerede i 22-24 uker.

En grundig undersøkelse og auskultasjon av lungene til det nyfødte barnet blir utført. I nærvær av en diafragmatisk brokk hos en nyfødt er lyder tydelig hørbare.

Det er foreskrevet røntgen og en undersøkelse av spiserøret med barium. I tillegg utført:

endoskopisk undersøkelse;
CT skann;
daglig overvåking av pH i spiserøret;
narkotikatester.

Hvis det er tegn hos en nyfødt på brudd på det kardiovaskulære systemet, foreskrives ofte EKG og andre studier.

I de fleste tilfeller oppdages først en diafragmatisk brokk under fibrogastroduodenoskopi eller røntgenundersøkelse av brystet, spiserøret og mageorganene.

I hvert andre tilfelle er det ingen symptomer på diafragmatisk brokk hos pasienter, og det er et diagnostisk funn.

Radiologiske tegn på en diafragmatisk brokk er:

forsinket suspensjon av barium i brokk;
utvidelse av esophageal åpning av membranen;
fravær i det subfrene rommet i spiserørens skygge;
plasseringen av kardia over membranen.

I løpet av en endoskopisk undersøkelse med diafragmatisk brokk, avsløres symptomer på esophagitt og gastritt, tilstedeværelse av erosjoner og sår på slimhinnen, plasseringen av esophageal-gastric line over membranens kuppel. For å utelukke en neoplastisk prosess, utføres en biopsi av sårene, etterfulgt av en histologisk undersøkelse av den resulterende biopsien.

Som nevnt diagnostiseres vanligvis medfødt diafragmatisk brokk før barnet blir født. En ultralydsskanning kan avsløre en unormal posisjon av bukorganene i fosteret. En gravid kvinne kan også ha en økt mengde fostervann.

Etter fødselen kan det oppstå noen abnormiteter under en fysisk undersøkelse.

Membran brokk behandling

Behandling av diafragmatiske brokk-operativ med langvarig (men ikke mer enn 24-48 timer) preoperativ forberedelse Prinsippene for kirurgisk behandling er å flytte mageorganene fra brystet til bukhulen, sutur eller plast av membrandefekten i tilfelle av falske brokk og plastdefekt - med ekte (muligens ved bruk av plastmaterialer). I den postoperative perioden skal barnet ha forlenget mekanisk ventilasjon. Bivirkninger etter operasjonen kan være hos 30-50% av barna.

Hvis en alvorlig form for patologi oppdages under graviditet, starter behandlingen umiddelbart. Hovedmetoden for prenatal behandling er korreksjon av trakeal okklusjon. Operasjonen er planlagt mellom 26 og 28 uker. Essensen av prosedyren vil være introduksjonen av en ballong i fosterets luftrør, som stimulerer utviklingen av lungene. Den fjernes under fødsel eller etter fødselen av babyen.

En slik operasjon utføres i alvorlig patologi og bare i spesialiserte sentre. Prognosen for sykdommen avhenger av mange faktorer, og sannsynligheten for en kur er 50%.

Etter fødselen begynner terapien med ventilasjon av babyens lunger. Den eneste effektive metoden for å bli kvitt brokk er kirurgi. Nødintervensjon utføres ved innesperring og indre blødninger. Den planlagte operasjonen utføres i 2 trinn. På den første opprettes en kunstig ventrale brokk for å bevege organene, og på den andre elimineres den med drenering av pleurahulen.

Hos nyfødte utføres terapi ved hjelp av kirurgi. Det er allerede utviklet teknikker som lar deg eliminere en slik defekt selv under intrauterin utvikling.

Hvis fosteret utvikler seg normalt, kan kirurgi utføres etter at babyen er født. Dette reduserer risikoen for både mor og foster.

Hvert behandlingsalternativ har sine egne spesifikke egenskaper.

Intrauterin

Fetoskopisk korreksjon av føtal trakeal okklusjon utføres ofte. Oftest brukes denne terapimetoden mellom 26 og 28 uker med graviditet.

Operasjonen er minimalt invasiv. Gjennom et lite hull settes en spesiell ballong inn i fosterets luftrør, noe som ytterligere stimulerer utviklingen av babyens lunger.

Slike kirurgiske inngrep er forbundet med høy risiko for tidlig fødsel og brudd på membranen hos babyen. Denne intervensjonen sikrer overlevelse for ikke mer enn 50% av nyfødte babyer.

I en baby

I en alvorlig form, når en lignende utviklingsanomali hos en nyfødt ledsages ikke bare av dannelsen av et hernial fremspring, men også av en reduksjon i volumet i bukhulen, utføres åpne operasjoner.

I dette tilfellet er det nødvendig med et langt præoperativt preparat, som kan ta fra 15 til 48 timer. Ofte utføres kirurgiske inngrep for å eliminere en slik defekt hos en nyfødt i 2 stadier.

Patologi oppdages ved hjelp av en spesiell studie - ultralyd eller MR. Hos kvinner kan polyhydramnios oppdages som et resultat av forskyvning av indre organer eller fravær av en gassboble i bukhulen. Ganske ofte får fosteret diagnosen dropsy.

I alvorlige situasjoner utføres behandlingen av en brokk i membranen i livmoren. Den mest avanserte teknologien i dette tilfellet er fetoskopisk korreksjon av trakealflåteokklusjon eller FETO.

Operasjonen utføres mellom 26-28 uker med graviditet. En ballong settes inn i hullet i barnets luftrør.

Denne enheten stimulerer utviklingen av babyens lunger, og etter at babyen er født, fjernes ballongen. Operasjonen anses som vellykket i 50% av tilfellene.

Slik inngrep kan forårsake for tidlig fødsel og brudd på membranen. Hvis brokk er av moderat eller mild alvorlighetsgrad, bør operasjonen utsettes.

Etter fødselen kan visse behandlinger også brukes. Spesielt for å sikre normal pust, ventileres barnet i de første timene etter fødselen. I fremtiden utføres behandlingen bare ved kirurgisk inngrep. Denne beslutningen er spesielt viktig hvis barnet har asfyksi eller tegn på membranbrudd.

class = "fa tie-shortcode-boxicon">
Dessverre er sannsynligheten for at slike operasjoner utføres uten komplikasjoner bare 50%.

Konservativ terapi for diafragmatiske brokk er rettet mot å eliminere tegn på gastroøsofageal refluks.

Alle pasienter med diagnostisert diafragmatisk brokk bør overvåkes av en gastroenterolog.

Behandlingsregimet inkluderer:

antacida;
H2 -blokkere av histaminreseptorer;
protonpumpehemmere.

I tillegg til medikamentell behandling, anbefales pasienter med diafragmatisk brokk:

gi opp overdreven fysisk anstrengelse;
følge en diett (tabell nummer 1 ifølge Pevzner);
ta mat for siste gang om dagen senest tre timer før sengetid;
sove i en seng med hevet hodeende.

Indikasjonene for kirurgisk behandling av diafragmatiske brokk er:

ineffektivitet av den pågående konservative terapien av sykdommen;
utseendet på dysplastiske endringer i slimhinnen i spiserøret.

Under operasjonen styrkes esophageal-phrenic ligament, den forstørrede esophageal ringen sys (plast hernial åpning). Om nødvendig, utfør i tillegg gastropexy (fiksering av magen).

Medfødt og ervervet diafragmatisk brokk er kirurgiske nødsituasjoner. Kirurgisk behandling må utføres for å fjerne mageorganene fra brystet og plassere dem på deres fysiologiske plassering. Brokkporten i membranen må være helt lukket.

Operasjonen utføres ideelt 24 til 48 timer etter babyens fødsel ved medfødt brokk. Det første trinnet er å stabilisere barnet og øke oksygenmetningen i blodet.

Dette kan oppnås ved trakeal intubasjon - et rør plasseres i munnen og ned i barnets luftrør. På den andre siden kobles røret til en mekanisk ventilator.

Etter at babyen er stabilisert, kan kirurgi utføres.

Ved ervervet brokk må pasienten også stabiliseres før operasjonen, siden det i de fleste tilfeller av skade kan være andre komplikasjoner som indre blødninger. Det vil si at operasjonen vanligvis utføres så raskt som mulig.

Prognosen for en diafragmatisk brokk avhenger av hvor skadet pasienten er i lungene. Overlevelse for medfødte brokk er mer enn 80 prosent, mens de for ervervede brokk er direkte relatert til typen skade og alvorlighetsgrad.

Det er ingen måte å forhindre medfødt diafragmatisk brokk, men noen grunnleggende sikkerhetstiltak kan bidra til å unngå ervervede.

Det er nødvendig å følge veireglene.
Unngå aktiviteter som kan forårsake sløv traumer i brystet eller magen.
Vær forsiktig når du håndterer skarpe gjenstander som kniver og saks.

Profylakse

Å planlegge en graviditet og følge visse regler under svangerskapet er den viktigste forebyggingen av medfødte patologier. Før unnfangelsen er det viktig for en kvinne å rehabilitere systemiske patologier, gi opp dårlige vaner og gjennomgå et vitaminbehandling.

I planleggings- og svangerskapsperioden anbefales følgende:

minimering av stressende situasjoner, og yoga, meditasjon, pusteøvelser, besøk til en psykolog bidrar til dette;
balansert og næringsrik mat, og det beste alternativet ville være en diett i henhold til et spesialopprettet program, avhengig av kroppens individuelle behov;
moderat fysisk aktivitet, regelmessig gange, en god natts søvn;
fullstendig avvisning av dårlige vaner, nemlig narkotika, tobakk, alkoholholdige og energidrikker.

En viktig betingelse for å forhindre medfødte anomalier vil være regelmessige besøk til gynekologen og andre leger når helsetilstanden endres for å oppdage eventuelle abnormiteter i tide.

For å redusere risikoen for en slik utviklingsanomali, er det nødvendig å planlegge for utseendet til en baby i familien. Det er viktig for en kvinne å kurere alle eksisterende infeksjoner slik at de ikke forverres under graviditet. Du bør gi opp dårlige vaner på forhånd. En gravid kvinne bør følge den mest skånsomme behandlingen. Mens du venter et barn, må du nøye overvåke dietten og unngå stress.

Unngå kontakt med ioniserende stråling, kjemikalier, tungmetaller, etc. Det er nødvendig å følge alle anbefalinger fra leger og foreta en ultralydundersøkelse av fosteret i tide. Hvis diafragmatiske brokk er tilstede hos nyfødte babyer, er tidlig diagnose avgjørende da det øker sjansen for et gunstig utfall.

Forebygging av diafragmatisk brokkdannelse inkluderer følgende tiltak:

normalisering av kroppsvekt;
utelukkelse av overdreven fysisk anstrengelse;
forstoppelse terapi;
styrke magemusklene (treningsterapi, svømming, yoga).

Alle pasienter med diagnostisert diafragmatisk brokk bør overvåkes av en gastroenterolog og få nødvendig behandling i tide, noe som reduserer risikoen for å utvikle komplikasjoner av sykdommen betydelig.

Prognose

Prognosen avhenger av alvorlighetsgraden av barnets tilstand og alvorlighetsgraden av medfødt lungeskade (hypoplasi).

Komplikasjoner

Med rettidig og aktiv behandling er prognosen gunstig. Etter operasjonen er risikoen for tilbakefall minimal.

Over tid fører en diafragmatisk brokk til dannelse av gastroøsofageal reflukssykdom.

megan92 2 uker siden

Fortell meg, hvem skal håndtere leddsmerter? Knærne mine gjør fryktelig vondt ((jeg drikker smertestillende, men jeg forstår at jeg sliter med etterforskningen, ikke årsaken ... Nifiga hjelper ikke!

Daria for 2 uker siden

I flere år kjempet jeg med mine verkende ledd til jeg leste denne artikkelen av en kinesisk lege. Og jeg har lenge glemt de "uhelbredelige" leddene. Slik er tingene

megan92 for 12 dager siden

Daria for 12 dager siden

megan92, så jeg skrev i min første kommentar) Vel, jeg skal duplisere det, det er ikke vanskelig for meg, ta det - lenke til professorens artikkel.

Sonya for 10 dager siden

Er ikke dette en skilsmisse? Hvorfor selger Internett ah?

yulek26 for 10 dager siden

Sonya, hvilket land bor du i? .. De selger det på Internett, fordi butikker og apotek tar en brutal påslag. I tillegg er betaling bare etter mottak, det vil si først sett, sjekket og først deretter betalt. Ja, og nå selges alt på Internett - fra klær til TV -er, møbler og biler.

Redaksjonelt svar for 10 dager siden

Sonia, hei. Dette stoffet for behandling av ledd selges egentlig ikke gjennom apotekskjeden for å unngå overpris. Til dags dato kan du bare bestille på Offisiell side... Vær sunn!

Sonya for 10 dager siden

Jeg beklager, jeg la først ikke merke til informasjonen om levering ved kontanter. Da er det OK! Alt er i orden - helt sikkert hvis betalingen er mottatt. Tusen takk!!))

Margo for 8 dager siden

Har noen prøvd tradisjonelle metoder for behandling av ledd? Bestemoren stoler ikke på piller, den stakkars har lidd av smerter i mange år ...

Andrey for 1 uke siden

Hvilke folkemedisiner jeg har prøvd, ingenting hjalp, det ble bare verre ...

Ekaterina for 1 uke siden

Jeg prøvde å drikke et avkok av laurbærblader, ingen mening, ødela bare magen min !! Jeg tror ikke lenger på disse folkemetodene - fullstendig tull !!

Maria for 5 dager siden

Nylig så jeg et program på den første kanalen, det er også om dette Forbundsprogram for bekjempelse av leddsykdommer snakket. Det ledes også av en berømt kinesisk professor. De sier at de har funnet en måte å permanent kurere ledd og rygg, og staten finansierer behandlingen fullt ut for hver pasient.