De første tegnene på åreknuter i underekstremitetene er som regel telangiektasier eller åreknuter. I dette tilfellet er sykdommen ofte bare begrenset til disse symptomene, og progresjonen av prosessen er å øke antallet telangiektasier og retikulære vener. Først etter noen år eller tiår kan åreknuter vises i bassenget til den store eller lille venen saphen.
I tilfeller hvor åreknuter begynner med utseendet av typiske veneknuter (varixer), kan to varianter av utviklingen av sykdommen skilles. Utseendet til åreknuter på underbenet, oftere på dens mediale overflate, indikerer en dominerende lesjon av de perforerende venene, som kan oppdages ved palpasjon eller ved bruk av instrumentelle undersøkelsesmetoder. Overvekten av lav veno-venøs utslipp betyr ikke i det hele tatt at stammene til de viktigste saphenøse venene forblir intakte. Refluks kan også observeres langs dem, men som regel er linjene litt utvidede, varicose endres ikke, og blodutslippet gjennom dem er segmentelt.
Utseendet til åreknuter til å begynne med utenfor sonen for den vanlige plasseringen av de perforerende venene (femur, anteromedial overflate av benet, popliteal fossa og bakre overflate av øvre tredjedel av benet) indikerer hovedrollen til den høye vene-venøse utfloden i utviklingen av sykdommen. Refluks i den store og/eller lille venen saphenus kan påvises ved bruk av funksjonstester eller ultralyd. Selve hovedstammene er utvidet og godt palpert gjennom, spesielt hos tynne individer. Ofte kan du observere en typisk varicose-deformasjon av de subkutane motorveiene. En høy veno-venøs shunt utelukker ikke tilstedeværelsen av inkompetente perforerende årer, men deres patogenetiske rolle er liten. Over tid utjevnes forskjellene i manifestasjonene av åreknuter, og leger må observere pasienter med både åreknuter og de med alvorlig perforant shunt.
Identifisering av alternativer for utvikling og forløp av åreknuter er viktig for å løse praktiske problemer, spesielt for å bestemme planen og volumet av operasjonelle fordeler.
Antallet og størrelsen på åreknuter som oppstår kan øke over tid, men noen ganger er det kliniske bildet konstant i mange år. Uavhengig av hvilken type utslipp sykdommen fortsetter med, skjer tillegg av symptomer på CVI på samme måte. Hos de fleste pasienter, etter en tid (i gjennomsnitt 3-5 år) etter utseendet av de første åreknuter, er funksjonsforstyrrelser registrert (klager på en følelse av tyngde, smerter i benet, pastositet i foten og underbenet som oppstår på slutten av arbeidsdagen).
I noen tilfeller begynner sykdommen nettopp med disse symptomene, og først senere oppdages åreknuter. Dette er ofte sett hos overvektige pasienter der den første transformasjonen av de overfladiske venene "maskeres" av fremtredende subkutant fettvev.
Differensialdiagnosen av ulike sykdommer ledsaget av utviklingen av varicose syndrom er svært viktig. På stadiet med å ta en anamnese og fysisk undersøkelse er betydelige vanskeligheter mulige på grunn av fellesheten til mange kliniske manifestasjoner av forskjellige patologiske tilstander, først og fremst åreknuter og post-tromboflebittsykdommer. I klinisk praksis er det ofte nødvendig å stille en differensialdiagnose mellom disse sykdommene og medfødt venøs dysplasi, siden de alle er ledsaget av varicose-transformasjon av saphenøse vener.
Riktig bestemmelse av typen patologi på undersøkelsesstadiet av pasienten lar deg optimere den diagnostiske taktikken og unngå bruk av unødvendige undersøkelsesmetoder. De viktigste kliniske differensialdiagnostiske kriteriene for årsakene til varicose syndrom er gitt i tabellen.
Moderne flebologi er ikke bare resultatet av den kliniske erfaringen til mange generasjoner av forskere, men først og fremst resultatet av den raske utviklingen av medisinske diagnostiske teknologier. Faktisk, mange spørsmål om etiologi og patogenesen av venøse sykdommer, problemene med behandlingen deres ville aldri blitt løst uten bruk av spesielle instrumentelle forskningsmetoder. I dette kapittelet vil vi presentere de mest informative og for øyeblikket sikre metodene som lar flebologen få data om volumet og arten av skaden på venesystemet, for å få svar på følgende spørsmål:
hva er årsaken til åreknuter (påvirkes dype årer)?
Er det refluks gjennom saphenofemoral og saphenopopliteal anastomosene?
hvor ligger saphenopopliteal fistel?
hvordan er tilstanden til ventilene til de store og små saphenøse venene?
Er det perforant refluks og hvor er det lokalisert?
Svaret på alle disse spørsmålene bestemmer valget av behandlingsmetode (konservativ eller kirurgisk), bestemmelsen av omfanget av en mulig operasjon eller metoden for venesklerobliterasjon, samt, i stor grad, prognosen for effektiviteten av behandlingen og mulig utvikling av sykdommen. For tiden er de viktigste metodene for å diagnostisere åreknuter ultralyd og radionuklidprøver.
Doppler ultralyd. Denne teknisk enkle metoden lar deg vurdere åpenheten til venene og tilstanden til deres ventilapparat.
Dopplersonden installeres til å begynne med i projeksjonen av lårvenen ved grensen til øvre og midtre tredjedeler av låret, 7-8 cm distalt til lyskefolden (under munningen av den dype venen i låret). Hvis det registreres en retrograd blodbølge på høyden av Valsalva-testen, betyr dette at pasienten har klaffeinsuffisiens av den overfladiske lårvenen. Deretter forskyves sensoren til enheten 3-4 cm mer medialt for å lokalisere ostiumet til den store venen saphen. Hvis det ikke er mulig å oppdage venen umiddelbart, er det nødvendig å utføre lett perkusjon av projeksjonen av stammen til den store venen saphenous distalt for sensoren, mens dens helningsvinkel endres litt. Takket være denne teknikken øker blodstrømmen gjennom den store venen saphenous og registreres av enheten i form av bølgelignende utbrudd. Deretter utfører pasienten en Valsalva-test, og lytter til støyen som indikerer blodoppstøt og indikerer svikt i ostial- og stammeklaffene til den store venen saphen.
Den neste fasen av dopplerografi er en undersøkelse av popliteal og små saphenøse vener, utført med pasienten i utsatt stilling. I denne sonen er den optimale funksjonstesten som stimulerer retrograd blodstrøm den proksimale kompresjonen av lårmusklene i den nedre tredjedelen, noe som gjør det mulig å identifisere valvulær insuffisiens i den lille venen saphen. Sammenfallet av projeksjonene av ostium av de små venene saphenous, sural og popliteal kan forårsake diagnostiske feil. For å utelukke dem, må den lille saphenøse venen høres ikke bare i popliteal fossa, men også i den øvre tredjedelen av benet langs midtlinjen. De største vanskelighetene oppstår når det er en kombinasjon av valvulær insuffisiens av sural og små saphenøse vener. I disse tilfellene kan du ty til følgende teknikk: klem ostiumet til den lille saphenous-venen (med en sensor eller gummibånd) og gjenta den proksimale kompresjonstesten. Svekkelsen av den retrograde blodbølgen indikerer en kombinert lesjon av de overfladiske og dype venene. Hvis det er tvil om riktigheten av de innhentede dataene, gjentas undersøkelsen i pasientens vertikale stilling. Samtidig er nøyaktig identifikasjon av refluks i popliteal fossa ved hjelp av dopplerografi kun mulig i hendene på en svært erfaren forsker, derfor, hvis det oppdages retrograd strømning i denne vaskulære regionen, er det tilrådelig å utføre dupleks angioskanning.
Bruk av Doppler-ultralyd for søk og lokalisering av perforerende vener med valvulær insuffisiens er tilrådelig i tilfelle uttalte endringer i trofismen i huden og subkutant vev, når palpasjonsdeteksjon av disse venene er ineffektiv. I tillegg kan søket etter perforerende årer utføres i de innledende stadiene av sykdommen for å bestemme årsaken til åreknuter.
Teknikken for å lokalisere perforerende årer er som følger: en gummiturniquet eller elastisk bandasje påføres den øvre tredjedelen av benet for å blokkere blodstrømmen gjennom venene saphenous. I området som mistenkes for perforerende utflod (områder med hyperpigmentering, indurasjon, lokale åreknuter, etc.), er en ultralydsensor installert vinkelrett på huden. Med sin ledige hånd utfører forskeren vekselvis kompresjon av leggmusklene. Perforerende vener med valvulær insuffisiens identifiseres ved et karakteristisk høyfrekvent, pendellignende og vekslende signal. Sannsynligheten for feil i søket etter perforerende årer ved hjelp av dopplerografi er ganske høy, siden de ikke lar deg "se" karene. Ofte betraktes et lydsignal fra en åreknuter som et tegn på en perforerende vene. Derfor bør angioskanning foretrekkes ved diagnostisering av lav veno-venøs shunt.
Et obligatorisk stadium av Doppler-undersøkelsen bør være bestemmelsen av ankel-brachial-indeksen. Fallet til 0,8 og under er et tegn på alvorlig aterosklerose i arteriene i underekstremitetene, hvis tilstedeværelse radikalt endrer taktikken og metodene for å behandle pasienter med åreknuter.
Ultralyd dupleks angioskanning med fargekoding av blodstrømmer gjør det mulig å pålitelig bestemme de anatomiske og morfologiske endringene i venesengen og følgelig velge en adekvat behandling for åreknuter.
Hos de fleste pasienter med denne sykdommen registrerer ultralydundersøkelse av dype vener deres intakthet, noe som manifesteres av tilstedeværelsen av fasisk blodstrøm i dem, bevaring av lumen, vaskulær kompressibilitet og fravær av refluks. Samtidig kan fysiologisk refluks av blod registreres i femoralvenen til nivået av klaffen som ligger ved munningen av den dype venen i låret. Varigheten av refluks i normen, ifølge forskjellige forskere, varierer fra 0,5 til 1,7 s. Resultatene fra våre studier har vist at tiden for retrograd blodstrøm gjennom ventilen i lårvenen ikke overstiger 0,7 s i vertikal stilling og 1,7 s i horisontal posisjon. Vi oppdager patologisk (lengre) refluks kun hos 10 % av pasientene med åreknuter.
I poplitealvenen med åreknuter kan fysiologisk refluks av blod også noteres. Den mest vellykkede testen for evalueringen er bestemmelsen av refluksindeksen foreslått av A. Nicolaides et al. Valvulær insuffisiens av poplitealvenen anses som hemodynamisk signifikant dersom indeksverdien er over 0,40. I følge våre data er forekomsten av valvulær insuffisiens av poplitealvenen i åreknuter 3,5 %.
Når det gjelder de dype venene i underbenet, er det nå nesten ukjent at deres valvulære insuffisiens i hovedsak er en manifestasjon av en posttrombotisk lesjon. Tilbakeløp av blod gjennom tibialvenene i åreknuter er anerkjent som kasuistri. I følge vår studie av 5000 pasienter ble klaffeinsuffisiens av tibialvenene i åreknuter påvist hos bare 2 (0,04%) pasienter.
Av spesiell betydning er dataene fra ultralyd angioskanning i forhold til sural refluks, noe som fører til utvikling av nattlige kramper i leggmusklene hos pasienter med åreknuter. Behovet for ultralydkartlegging av suralvenene skyldes at projeksjonene av munnen til suralvenene og de små saphenøse venene faller sammen. Den lille saphenous-venen med ventilenes solvens har en veldig liten diameter (0,2-0,3 cm), og det er mulig å bestemme blodstrømmen gjennom den kun ved hjelp av fargekartlegging. For å gjøre dette er det nødvendig å kraftig komprimere underbenet i den øvre tredjedelen, hvoretter et ganske svakt blått fargesignal vises. Den overfladiske plasseringen av den lille venen saphenøs fører til at selv en liten kompresjon fra sensoren blokkerer lumen. I denne forbindelse kan en av suralvenene forveksles med en liten saphenøs vene. I mellomtiden er disse venene alltid ledsaget av arterien med samme navn, hvis plassering gjør at de kan skilles pålitelig. Når lårmusklene komprimeres, registreres en retrograd blodbølge gjennom de inkompetente suralvenene.
Ved ekkolokalisering av den store venen saphen, lar ultralydskanning ikke bare pålitelig oppdage fravær eller tilstedeværelse av refluks, men også bestemme omfanget. Total refluks (fra lysken til ankelen) oppdages hos kun 12 % av pasientene med åreknuter. I 25 % av observasjonene strekker den seg til den midtre tredjedelen av underbenet, og i 65 % fanger den bare låret. På høyden av Valsalva-testen, i tilfelle insuffisiens av ostialventilen, øker diameteren på munnen til den store saphenous-venen med 2 ganger. Årsaken til dette er en reduksjon i toleransen til den berørte venen for hypertensjon på grunn av tap av glatt muskulatur og elastiske fibre ved veggen. Sannsynligvis kan en slik dilatasjonstest brukes til å forutsi sannsynligheten for å utvikle åreknuter hos individer med risiko.
Det ekkografiske bildet hos pasienter med tidligere overført tromboflebitt av den store saphenous venen har sine egne egenskaper. Avhengig av sykdommens varighet kan tegn på segmentell okklusjon og varierende grad av rekanalisering oppdages. I de fleste tilfeller, etter 6-8 måneder, er det en nesten fullstendig gjenoppretting av patency av stammen til den store saphenous-venen på låret. Den overførte trombosen er indikert ved ujevn fortykkelse av karets vegger og dens fullstendige avalvasjon.
Variasjonen av anatomiske varianter av den lille venen saphenus dikterer behovet for nøye ultralydkartlegging av munnen før kirurgi og endringer i den kirurgiske tilnærmingen, tatt i betraktning de innhentede dataene. Tilstanden til ventilapparatet til den lille saphenøse venen vurderes ved hjelp av kompresjonstester. Ventilsvikt er funnet hos omtrent 20 % av pasientene. Samtidig er refluks i de aller fleste tilfeller begrenset til øvre tredjedel av underbenet. Dette skyldes det særegne ved plasseringen av fartøyet under den tette fascien. Unntaket er området av popliteal fossa, der fascien blir kraftig tynnere. En ekstra ekstravasal ramme forhindrer åreknutertransformasjon i resten av lengden.
Dupleks angioskanning er anerkjent som den beste måten å nøyaktig lokalisere perforerende vener med valvulær insuffisiens. Studien utføres i områdene med deres hyppigste plassering: den mediale overflaten av den nedre tredjedelen av underbenet, den øvre tredjedelen av den bakre overflaten av underbenet og den mediale overflaten av låret i den nedre tredjedelen. I tillegg er det nødvendig å utføre ekkolokalisering av alle områder som er mistenkelige for perforerende utflod (soner med nedsatt hudtrofisme, lokale åreknuter i sideelvene til saphenous vener, etc.). En perforerende vene med valvulær insuffisiens er anerkjent som en rørformet struktur med en diameter på mer enn 0,3 cm, som perforerer den egen fascia av underbenet eller låret og renner inn i en dyp vene. Dopplerografi med samtidig variabel manuell kompresjon av gastrocnemius-musklene gjør det mulig å oppnå et karakteristisk pendellignende vekslende signal, som indikerer transversell blodflotasjon i perforeringsvenen med klaffeinsuffisiens. Når bildet er fargekodet, erstattes det blå signalet om normal blodstrøm (fra overfladiske til dype årer) med rødt, karakteristisk for den omvendte blodstrømmen.
Frekvensen av involvering i den patologiske prosessen i åreknuter av perforerende årer av ulik lokalisering i henhold til resultatene av angioskanning av underekstremitetene er presentert i tabellen.
Lokalisering av perforerende årer med valvulær insuffisiens i åreknuter
Informasjon om lokalisering av perforerende vener med valvulær insuffisiens, som bestemmer utviklingen av trofiske sår, er ekstremt viktig for kirurger. Som regel oppdages ikke inkompetente perforerende årer direkte under det trofiske såret, de er vanligvis plassert langs den øvre halvsirkelen.
Radionuklid fleboscintigrafi. Med åreknuter er denne metoden tilrådelig å bruke i følgende tilfeller:
hvis det er mistanke om en multiperforant veno-venøs shunt, når det tar mye tid og krefter å søke etter perforerende vener med valvulær insuffisiens ved bruk av angioskanning;
med et åpent trofisk sår, når kontakt av ultralydsensoren med overflaten er uønsket;
med betydelig lymfatisk ødem (assosiert lymfødem, hyperplasi av lymfoidvevet).
Med åreknuter visualiseres alle dype vener, hastigheten på blodbevegelsen gjennom dem er noe redusert - opptil 5-7 cm / s (normalt 8-9 cm / s). Årsakene til nedgangen i venøs utstrømning er uorganiseringen av arbeidet til den muskulo-venøse pumpen i underbenet, en uttalt perforerende tilbakestilling og noen ganger insuffisiens av dype veneventiler. Et karakteristisk scintigrafisk tegn på sykdommen er kontrasten av perforerende årer med valvulær insuffisiens, gjennom hvilke overfladiske venelinjer og deres sideelver fylles. I tillegg, under forhold med fullstendig valvulær insuffisiens av den store saphenøse venen, oppdages fyllingen med et radiofarmasøytisk middel fra topp til bunn. Tilbakeløp gjennom den utvidede åpningen til den lille venen saphenus kan også registreres ved hjelp av denne metoden. Den lineære og volumetriske blodstrømhastigheten reduseres med 2 ganger eller mer sammenlignet med normen.
Ytterligere metoder for instrumentell undersøkelse. Okklusal pletysmografi gjør det mulig å bestemme de tonoelastiske egenskapene til veneveggen basert på endringer i evakueringsvolumet av blod og tidspunktet for dets evakuering eller tilbakevendende blodfylling (avhengig av forskningsteknikken).
Fotopletysmografi og reflekterende reografi gjør det mulig å estimere tidspunktet for tilbakevendende blodfylling, som indikerer graden av venøs overbelastning. Disse metodene på poliklinisk basis kan bidra til å bestemme tilstanden til det dype venesystemet og utelukke dets post-tromboflebitt-lesjon. I tillegg lar flere repetisjoner av prosedyren deg studere dynamikken til endringer i de tonoelastiske egenskapene til veneveggen og parametere for venøs sirkulasjon under behandling. Dette gjelder spesielt i tilfeller av åreknuter med trofiske lidelser, det vil si når et kurs med konservativ terapi er nødvendig før operasjonen.
Direkte flebotonometri med måling av venetrykk i en av venene i fotryggen i statisk stilling og under trening har lenge vært ansett som "gullstandarden" for å vurdere funksjonen til den muskulo-venøse pumpen i benet. Studiens invasive natur, så vel som fremveksten av metoder for indirekte vurdering av funksjonelle parametere, førte til nesten fullstendig erstatning av flebotonometri fra klinisk praksis.
Røntgenkontrastflebografi ble tidligere ansett som hovedmetoden for instrumentell diagnose av åreknuter. Dataene gjorde det mulig å bedømme tilstanden til det dype venesystemet, stammene til saphenøse vener, samt nøyaktig lokalisere inkompetente perforerende vener. Foreløpig brukes røntgenflebografi for åreknuter praktisk talt ikke, siden lignende informasjon kan oppnås ved hjelp av ultralyd uten risiko for komplikasjoner.
Generaliserte data om mulighetene for visse diagnostiske metoder og indikasjoner for deres bruk i åreknuter er presentert i tabellen nedenfor. Ulike instrumentelle metoder kommer i forgrunnen avhengig av arten av de diagnostiske oppgavene. Ved å vurdere generelt deres diagnostiske betydning i åreknuter, bør Doppler-ultralyd anerkjennes som en screeningsmetode. Ultralyd dupleks angioskanning brukes oftest som hovedmetode, og radionuklidflebografi fungerer som en tilleggsmetode. I den diagnostiske reserven gjenstår radiopak flebografi, som vanligvis bør avstås fra.
I de fleste tilfeller gir ikke gjenkjennelsen av primære åreknuter i underekstremitetene store vanskeligheter. Sykdommer som klinisk ligner åreknuter bør utelukkes. Først av alt er det nødvendig å utelukke sekundære åreknuter på grunn av hypoplasi og aplasi av dype vener (Klippel-Trenaunay syndrom) eller tidligere dyp venetrombose, tilstedeværelsen av arteriovenøse fistler i Parkes Weber-Rubashovs sykdom.
Post-trombotisk sykdom er preget av: en økning i volumet av lemmen på grunn av diffust ødem; huden på lemmet har en cyanotisk fargetone, spesielt i de distale seksjonene; utvidede saphenøse vener har et løst utseende, og deres mønster er mer uttalt på låret, i lyskeregionen og på den fremre bukveggen.
Klippel-Trenaunay syndrom, forårsaket av aplasi eller hypoplasi av dype vener, er svært sjelden, manifesterer seg i tidlig barndom, utvikler seg gradvis med utvikling av alvorlige trofiske lidelser. Åreknuter har en atypisk lokalisering på den ytre overflaten av lemmen. På huden er det aldersflekker i form av et "geografisk kart", hyperhidrose uttales.
Parkes Weber-Rubashovs sykdom er preget av: forlengelse og fortykkelse av lemmen, atypisk lokalisering av åreknuter; vener pulserer ofte på grunn av utslipp av arterielt blod; det er hyperhidrose, hypertrichosis, tilstedeværelsen av aldersflekker i henhold til typen "geografisk kart" over hele overflaten av lemmen, ofte på den ytre overflaten av bekkenet, på magen og ryggen, hypertermi i huden, spesielt over utvidede årer, arterialisering av venøst blod. Sykdommen manifesterer seg i tidlig barndom.
Pratt Piulaks og Vidal-Barraque skiller "arterielle åreknuter", der åreknuter er et resultat av funksjonen til flere små arteriovenøse fistler. Disse fistlene er medfødte og åpne under puberteten, graviditet, etter skade eller overdreven fysisk anstrengelse. Utvidede årer lokaliseres oftere langs den ytre eller bakre overflaten av underbenet eller i popliteal fossa. Etter operasjonen kommer åreknuter raskt tilbake, og som regel er radikal behandling av denne formen for åreknuter ikke mulig.
Aneurismeutvidelse av den store venen saphenus ved munnen må skilles fra et lårbensbrokk. Veneknuten over pupartligamentet forsvinner når benet heves, noen ganger høres en vaskulær bilyd over den, som ikke observeres med lårbrokk. Tilstedeværelsen av åreknuter på siden av lesjonen taler ofte til fordel for veneknuten.
|
skilt |
P. trombotisk sykdom |
Elefantiasis |
Åreknuter |
|
Etiologiske faktorer |
akutt dyp flebotrombose |
Arvelighet, info.zab-I |
Arvelighet |
|
Akutt debut etter operasjon, traumer |
gradvis utvikling |
gradvis utvikling |
|
|
Konstant med trofiske lidelser |
Savnet |
mens du går, mot slutten av dagen |
|
|
myk |
ikke uttrykt |
||
|
Åreknuter |
Vanligvis tilgjengelig | ||
|
sår, eksem |
de fleste har |
Savnet |
på en senere dato |
|
Endret bare innen trofiske lidelser |
Tykket over det hele |
Endret i senere stadier |
|
|
Symmetri |
karakteristisk |
Oftest observeres tromboemboli i systemet til den nedre vena cava. Tre forhold er nødvendige for forekomsten av trombose i en vene:
Senke blodstrømmen
Endring i sammensetningen
Skade på karveggen.
Klassifisering og utviklingsstadier av den trombotiske prosessen
Siden etiologien, patogenesen, lokaliseringen og distribusjonen av den trombotiske prosessen i noen tilfeller ikke er helt klar, er den nøyaktige klassifiseringen av tromboflebitt vanskelig. I henhold til det kliniske forløpet skilles akutt, subakutt tromboflebitt, posttrombotisk sykdom. Den mest brukte klassifiseringen er L.I. Klioner (1969), som tar hensyn til en rekke av de viktigste funksjonene:
De hyppigste lokaliseringene av den primære trombotiske prosessen og distribusjonsmåtene i begge venøse systemer,
De viktigste etiologiske punktene
De mest typiske kliniske stadiene av kurset,
Graden av trofiske og hemodynamiske lidelser,
I henhold til lokaliseringen av den primære trombotiske effekten og måten den sprer seg:
1. Inferior vena cava system:
a) årer som drenerer musklene i beinet,
b) iliac-femoral segment,
c) segmenter av den nedre vena cava,
d) kombinert cava-ileofemoral avdeling,
e) kombinert total trombose av hele det dype venesystemet eller underekstremiteten.
2. Overlegen vena cava system:
a) segmenter
b) bare stammen til vena cava superior,
c) kombinasjonen av stammen til vena cava superior og de innominate venene er en- eller tosidig,
d) aksillært-subklaviansk segment,
e) kombinert total trombose av hele det dype venøse nettverket i overekstremiteten
Etiologisk:
Trombose utvikles som et resultat av:
a) infeksjoner, b) skader, c) operasjoner, d) fødsel, e) åreknuter, f) allergiske eller metabolske lidelser, g) intravasale medfødte eller ervervede formasjoner, h) ekstravasale medfødte eller ervervede formasjoner.
Etter klinisk kurs:
a) akutt tromboflebitt,
b) subakutt tromboflebitt, etter 1-2 måneder
c) posttrombotisk sykdom,
d) akutt tromboflebitt på bakgrunn av posttromboflebitisk sykdom.
I henhold til graden av trojanske lidelser og hemodynamiske lidelser:
a) enkelt
b) moderat
c) tung.
Klinikken for akutt trombose av de dype venene i underbenet er ganske dårlig, siden på grunn av et betydelig antall av dem er det ingen uttalte hemodynamiske lidelser. Forstyrret av smerter i leggmuskulaturen, forverret av bevegelser i ankelleddene, Det kan være en liten hevelse i leggen.
Et hyppig og viktig symptom er en økning i hudtemperaturen på benet på grunn av akselerasjonen av blodstrømmen gjennom de overfladiske venene. Det mest typiske kliniske tegnet er smerte ved palpasjon av benmusklene. Med kombinert trombose av venene i underbenet, popliteale og femorale vener, blir det kliniske bildet mer distinkt, ettersom buede smerter, hevelse i underbenet og kneleddet, utvidelse av saphenous venene i underbenet og låret vises.
Klinikken for akutt iliofemoral trombose avhenger av sykdomsstadiet. I kompensasjonsstadiet oppstår ikke hemodynamiske forstyrrelser. Vanligvis er det en urimelig økning i temperatur, smerter i lumbosacral regionen, nedre del av magen eller underekstremiteten på siden av trombose. Et av de formidable symptomene er lungeemboli. I
stadiene av dekompensasjon av smerte øker kraftig, er lokalisert enten i lyskeregionen, eller på den mediale overflaten av låret og i leggmusklene. Hevelsen er uttalt, og fanger hele underekstremiteten opp til lyskefolden. Fargen på huden på det berørte lemmet endres sjelden. Saphenøsvenene kan utvides.
Behandling av akutt venetrombose i hovedvenene er langt fra fullstendig definert og enhetlig. Konservative metoder har en tendens til å gi dårlige resultater. Selv om en rekke medikamenter har en utvilsomt positiv effekt. Arsenalet til slik behandling inkluderer antikoagulantbehandling, novokainblokkader, olje-balsamico-bandasjer, elastisk bandasje og medisiner som har en anti-inflammatorisk effekt.
Reopoliglyukin - eliminerer godt perifer vaskulær spasme, forbedrer mikrosirkulasjonen betydelig og øker den fibrinolytiske aktiviteten til blodet betydelig. Det er foreskrevet med en hastighet på 10 ml per 1 kg vekt. Av de fysioterapeutiske behandlingsmetodene har langvarig magnetoterapi god effekt. Det skal bemerkes at behandlingen av slike komplikasjoner bør utføres på sykehus.
Konservativ behandling av posttrombotisk sykdom er indisert:
I den innledende fasen av utviklingen av PTF i de første 2-3 årene etter akutt dyp venetrombose,
Uttalte betennelsesfenomener i det berørte lemmet,
En sakte progressiv form av sykdommen, når kompenserende-adaptive mekanismer gir tilstrekkelig venøs utstrømning fra det berørte lem,
Alvorlig tilstand hos pasienter forbundet med brudd på vitale funksjoner, tilstedeværelsen av kronisk purulent infeksjon, allergier, høy alder,
Avvisning av pasienter fra kirurgisk inngrep.
Komplekset av konservativ behandling og rehabiliteringstiltak hos pasienter skal først og fremst gi kompensasjon for venøs insuffisiens ved å forbedre funksjonene til det perifere hjertet og påvirke mekanismene som regulerer mikrosirkulasjonen i det affiserte lemmet. Også inkludert er legemidler som lindrer betennelse, allergiske reaksjoner, reduserer vevshypoksi og forbedrer trofisme. I tillegg foreskrives medisiner som tar sikte på å normalisere metabolske og trofiske prosesser og venøs sirkulasjon i det berørte lemmet.
Differensialdiagnose av åreknuter er først og fremst rettet mot å avskjære som en diagnose av posttromboflebitisk syndrom.
Til tross for den betydelige fremgangen som er gjort i diagnostiseringen av venesykdom i nedre ekstremiteter, og for tiden, stiller mange kirurger, etter å ha undersøkt en pasient med veneskade, ofte en symptomatisk diagnose av saphenous åreknuter og, uten å finne ut årsaken, utfører kirurgisk behandling. Slik behandling fører ikke til bedring, og hos en rekke pasienter oppstår det etter en urimelig operasjon alvorlige komplikasjoner som forverrer sykdomsforløpet. Fjerning av utvidede saphenøse vener ved post-tromboflebitisk syndrom i iliac-femoral-segmentet fratar kirurgen muligheten til å utføre autovenøse bypass-operasjoner.
Åreknuter og post-tromboflebitisk syndrom har forskjellig patogenese. Sammenligning av årsaksfaktorer gjør det mulig å differensiere utløserne av sykdommer.
Hvis forekomsten av post-tromboflebitisk syndrom er den ledende patogenetiske faktoren vedvarende venostase med nedsatt funksjon av alle systemer som gir venøs hemodynamikk, så er det med åreknuter først funksjonen til saphenous vene-systemet som lider, og deretter de kommuniserende og dype venene. er berørt.
Basert på en klinisk undersøkelse av pasienter ved bruk av tilleggsmetoder, trakk russiske leger kliniske paralleller mellom åreknuter og post-tromboflebitisk syndrom i underekstremitetene.
De viktigste plagene til pasienter med post-tromboflebitisk syndrom er smerter i lemmen, tretthet, en følelse av tyngde og fylde, forverret etter lang gange og stående og avtagende i horisontal stilling eller med forhøyet stilling av lemmen. Smerter er vanligvis lokalisert i underbenet og anklene. Når iliac-femoral-segmentet er påvirket, sprer det seg til låret, og noen ganger til kjønnsleppene.
Samtidig klager bare 34% av pasientene med primære åreknuter over smerter i det berørte lemmet. Hos de fleste kvinner oppstår det etter et langt opphold i oppreist stilling, er segmentell i naturen og er lokalisert i området med inkompetente kommunikasjonsårer. Smerter forsvinner raskt i horisontal stilling eller etter påføring av kompresjonsbandasje.
Hos 86,4% av kvinnene med post-tromboflebitt-syndrom noteres omfattende ødem i lemmen, hvis lokalisering avhenger av arten og omfanget av den trombotiske prosessen. Jo mer proksimal den vaskulære okklusjonen er, desto mer massiv er ødemet; de okkuperer hele lemmet og går over til leggen ved indurert ødem. Vanligvis, etter at pasienten holder seg i horisontal stilling, avtar ødemet noe, men dukker opp igjen når man går og aldri, i motsetning til åreknuter, forsvinner helt.
Ødem observeres bare hos 4,5% av kvinnene med åreknuter. De er vanligvis mindre og passerer raskt i horisontal stilling. Hos noen pasienter med åreknuter skyldes fortykkelse av lemmet atonisk utvidelse av venene saphenous, som forveksles med ødem. Omkretsen måles i lemmets forhøyede stilling, når åreknutene avtar, vevet frigjøres fra det avsatte blodet og lemmet får sin vanlige størrelse.
Hos pasienter med post-tromboflebitt-syndrom er plagene vedvarende og av samme type, mens de hos pasienter med åreknuter vises etter hvert som sykdommen utvikler seg og komplikasjoner utvikles.
Mer enn 70 % av pasientene med post-tromboflebitt-syndrom indikerer tidligere dyp venetrombose, og bare hos 27,6 % var den latent.
Åreknuter forekommer vanligvis hos unge kvinner eller etter fødsel og utvikler seg gradvis; 62 % av pasientene indikerte utvidelse av saphenous-venene hos foreldrene. En nøye innsamlet anamnese hos pasienter med venøse lesjoner hjelper til med å løse mange problemer med differensialdiagnose av åreknuter og post-tromboflebitisk syndrom.
Hos 90,1 % av pasientene med post-tromboflebitisk syndrom observeres saphenøs venedilasjon med alvorlig kronglete av multiple anastomoser og kar med liten kaliber, og når okklusjon er lokalisert i iliac-femoral segmentet, bestemmes åreknuter også i pubis, anterior. bukvegg og iliaca vinge.
Med åreknuter utvides først og fremst hovedkarene i systemet til de store og små saphenøse venene.
Dystrofiske endringer i huden og underliggende vev i post-tromboflebitt syndrom er preget av utseendet i de distale delene av underbenet, oftere fra den mediale overflaten, indurativt ødem, fortykkelse av huden og subkutant vev med alvorlig pigmentering og utseendet av et post-tromboflebitt-sår i midten.
Kliniske observasjoner viser at post-tromboflebitiske sår ofte forekommer i området med langvarig hudpigmentering, selv om det ikke er noen ytre tegn på saphenøse åreknuter. Ved posttromboflebitisk sykdom er pigmentert og indurert hud ofte dekket med skorper, hyperkeratose, cellulitt og dermatitt forekommer. Post-tromboflebitisk sår er i utgangspunktet liten, 1-2 cm i diameter, dyp, med slappe granuleringer, purulent plakk, kraftig smertefull ved palpasjon. Slike sår har ikke en tendens til å epiteliseres og er ikke mottagelig for konservativ behandling. Forekomsten av sår avhenger av sykdommens varighet, omfanget av den trombotiske prosessen, lokaliseringen og graden av rekanalisering av det tromboserte karet. Allerede 1-3 år etter trombose forekommer de hos 32,5% av pasientene på bakgrunn av indurativt ødem, hudpigmentering og dermatitt, og etter 10 år - hos 73,2%.
Med åreknuter er dystrofiske endringer i vev mindre uttalt. De oppstår sent på bakgrunn av åreknuter saphenous i en eller begge nedre ekstremiteter. Sår er observert hos 24% av pasientene, pigmentering - hos 15%, indurasjon - hos 19,4%. Graden av åreknuter påvirker ikke deres forekomst vesentlig. Utviklingen av et sår innledes av tromboflebitt, erysipelas, traumer, perivasal flebosklerose, ødem og allergier. Med åreknuter utvidelse av systemet til den store venen saphenus, er sår oftere lokalisert ved den mediale malleolus, og med skade på systemet til den lille venen saphenus - på den laterale og bakre eller nedre tredjedelen av benet. Åreknuter oppstår vanligvis i løpet av en forstørret vene, oftere i området for trombose eller inkompetent kommunikant. De er ikke smertefulle, omgitt av uendret vev, og etter et langt opphold av pasienter i horisontal stilling, helbreder de vanligvis.
Det er ofte vanskelig å skille mellom kompliserte åreknuter og posttromboflebitiske åreknuter, spesielt når de morfologiske tegnene på sykdommen som er karakteristisk for posttromboflebitisk syndrom er lagt over hverandre. I dette tilfellet er anamnese, flebografi og andre forskningsmetoder av avgjørende betydning.
Laster inn...