Immundefekter: diagnose og immunterapi. Primær immunsvikt hos barn (med overveiende antistoffmangel) Primær immundefekt immunologi

RCHRH (Republican Center for Healthcare Development of the Ministry of Health of the Republic of Kazakhstan)
Versjon: Kliniske protokoller fra helsedepartementet i Republikken Kasakhstan - 2015

Andre immunsvikt med overveiende antistoffdefekt (D80.8), andre vanlige variable immunsvikt (D83.8), selektiv mangel på immunglobulin g -underklasser (D80.3), immundefekt med overveiende antistoffdefekt, uspesifisert (D80.9), arvelig hypogammaglobulinemi ( D80. 0), ikke-familiær hypogammaglobulinemi (D80.1), Vanlig variabel immunsvikt, uspesifisert (D83.9), Vanlig variabel immunsvikt med overveiende abnormiteter i antall og funksjonell aktivitet av b-celler (D83.0)

Foreldreløse sykdommer, pediatri

generell informasjon

Kort beskrivelse

Anbefalt
Ekspertråd
RSE om REM "republikaner
helseutviklingssenter "
Helsedepartementet
og sosial utvikling
Republikken Kasakhstan
datert 30. november 2015
Protokoll nr. 18

Definisjon:

Immundefekter med en overveiende mangel på antistoffer er primær immunsvikt med mangel eller lavt nivå av immunglobuliner, noe som resulterer i en økt følsomhet for kroppen for luftveis- og gastrointestinale infeksjoner.
Pasienter i denne gruppen krever ofte livslang human immunglobulin (IgG) erstatningsterapi for å forhindre eller redusere alvorlighetsgraden av infeksjoner.
X-koblet agammaglobulinemi (CSA) og vanlig variabel immunsvikt (CVID) er preget av lave serum-IgG- og IgA-nivåer, og ofte også IgM. Pasienter med CSA eller CVID er utsatt for tilbakevendende infeksjoner, både i øvre og nedre luftveier. Det var også hyppige tilfeller av septisk artritt, encefalitt, utvikling av ondartede svulster (lymfom, magekreft), granulomatøs interstitiell lungesykdom, tarmskader i form av Crohns sykdom og ulcerøs kolitt, utvikling av granulomatøs hepatitt, autoimmun trombocytopeni og autoimmun hemolytisk hemolytisk anemi. Forekomsten av PID er 1,2-5,0 per 100 000 mennesker.
Lav serum IgG1 og / eller immunglobulin IgG2 nivåer er forbundet med ineffektivt forsvar mot bakterier, noe som ytterligere forårsaker tilbakevendende luftveisinfeksjoner

Protokollnavn: Primære immunsvikt hos barn (med overveiende antistoffmangel)

Protokollkode:

ICD-10 kode (r):
D80 Immunfeil med overveiende antistoffmangel
D80.0 Arvelig hypogammaglobulinemi
D80.1 Ikke -familiær hypogammaglobulinemi
D80.3 Selektiv mangel på immunglobulin g -underklasser
D80.8 Andre immunsvikt med hovedsakelig antistoffmangel
D80.9 Immunsvikt med hovedsakelig antistoffmangel, uspesifisert
D83 Vanlig variabel immunsvikt
D83.0 Generell variabel immunsvikt med dominerende abnormiteter i antall og funksjonell aktivitet av β-celler
D83.8 Andre vanlige variable immunsvikt
D83.9 Vanlig variabel immunsvikt, uspesifisert

Forkortelser, betegnelser som brukes i protokollen:

ALT- Alaninaminotransferase
AST- Asparaaminotransferase
TANK- blodkjemi
IVIG- intravenøse immunglobuliner
HIV- AIDS -virus;
Fastlege- allmennlege
VEB- Epstein-Barr-virus
GKS- glukokortikosteroider
CT skann- CT skann
ICD- internasjonal klassifisering av sykdommer
NSG- neurosonografi av hjernen
NST- nitroblå tetrazolium
UAC- generell blodanalyse;
PID- primær immunsvikt
CRB- C-reaktivt protein
TKIN- alvorlig kombinert immunologisk mangel
UZDG- ultralyd dopplerografi av fartøyene i hode og nakke
Ultralyd- ultralydundersøkelse av indre organer;
CMV- cytomegalovirus
CMV- Cytomegalovirus
CNS- sentralnervesystemet
EKG- elektrokardiografi.

Utviklingsdato: 2015 år.

Protokollbrukere: barneleger, neonatologer, fastleger, spesialister i infeksjonssykdommer, immunologer, nevropatologer, otolaryngologer, hematologer.

Klassifisering

Klinisk klassifisering (1):

Den internasjonale klassifiseringen ble vedtatt i 2006. Insuffisiens av humoral immunitet (50-60% av alle primære immunsvikt) er et brudd på dannelsen av antistoffer.
Jeg. Mangel på humoristisk immunitet - Primær mangel på antistoffproduksjon (B -celle immunsvikt):
Agammaglobulinemi (agammaglobulinemi knyttet til X -kromosomet);
· Vanlig variabel immunsvikt;
· Selektiv mangel på immunglobuliner A (dysimmunoglobulinemi);
Mangel på underklasser av immunglobulin G
· Forbigående hypogammaglobulinemi hos barn (langsom immunologisk start).
Hyperimmunoglobulinemi syndrom M

Diagnostikk

Liste over grunnleggende og tilleggsdiagnostiske tiltak:
Grunnleggende (obligatoriske) diagnostiske undersøkelser utført på poliklinisk nivå:
· Generell blodprøve med ekspandert leukoformula;
· Generell urinanalyse;
Biokjemisk blodprøve: (bestemmelse av alaninaminotransferase, aspartataminotransferase, totalt protein, totalt og direkte bilirubin, urea, kreatinin, serumglukose)

Ytterligere diagnostiske undersøkelser utført poliklinisk:
Immunoglobuliner A, M, G.
· Blodprøve for HIV ved ELISA -metode;
· Bestemmelse av blodgruppe og Rh -faktor;
· Flekker fra infeksjonsfokus;
· Diagnostisk fluorografi av brystorganene (fra 12 år) / vanlig røntgen av brystet.

Minimumslisten over undersøkelser som må utføres når det refereres til en planlagt sykehusinnleggelse: i samsvar med sykehusets interne forskrifter, med tanke på gjeldende rekkefølge fra autorisert organ på helseområdet.

Grunnleggende (obligatoriske) diagnostiske undersøkelser utført på døgnnivå under akuttinnleggelse og etter mer enn 10 dager fra testdatoen i henhold til ordre fra Forsvarsdepartementet:
· Bestemmelse av de viktigste cellulære delpopulasjonene av lymfocytter ved hjelp av flowcytometri, (CD3 +, CD4 +, CD8 +, CD16 + / 56 +, CD19 +, CD20 +, CD3 +HLADR, CD3-HLADR), for å identifisere det absolutte og relative mangel på T- og B-lymfocytter;

Ytterligere diagnostiske undersøkelser utført på innlagt nivå under sykehusinnleggelse og etter mer enn 10 dager fra testdatoen i henhold til ordre fra forsvarsdepartementet:
· Definisjon av ANA, RF, ANCA; C3, C4 komplementproteiner for diagnostisering av autoimmune komplikasjoner.
· Studie av titer av antistoffer mot de tilsvarende antigenene i blodgruppen (isohemagglutininer);
· Serologisk blodprøve for å oppdage antistoffer etter vaksinasjon (stivkrampe, difteri) for å påvise deres kraftige nedgang eller fullstendige fravær;
· For å bestemme lymfocyters funksjonelle aktivitet - bestemmelse av proliferativ aktivitet av T -lymfocytter under påvirkning av mitogener (phytohemagglutininer) eller bakterielle antigener - deres kraftige reduksjon eller fravær.
Bestemmelse av den fagocytiske aktiviteten til leukocytter for differensialdiagnose med andre former for PID:
· Relativ og absolutt bestemmelse av antall nøytrofile og monocytter;
· Bestemmelse av fagocytose, fagocytisk aktivitet.
· Trykkforskning av alle former for PID for å identifisere mutasjoner (for å bekrefte diagnosen) av ett eller flere gener.
· Studie av myelogrammet i nærvær av langvarig cytopeni, anemi, trombocytopeni av ukjent opprinnelse, for å identifisere en modningsblokk av blodceller, retikulær dysgenese.
· Histologisk undersøkelse av lymfeknuter - for å oppdage dysplasi og germinale sentre (ikke utviklet eller fraværende), infiltrasjon av unormale celler som ligner på Langerhans -celler, T -lymfocytter og erytrocytter.
· Kulturstudier av forskjellige lokaliteter og forskjellige biologiske materialer for å identifisere patogenet og vurdere dets følsomhet for antibiotika;
· Studie av biologisk materiale fra forskjellige lokaliteter for tilstedeværelse av patogene smittsomme mikroorganismer ved metoden for polymerasekjedereaksjon (PCR);
· Forskning på blodkultur med vedvarende, langvarig økning i kroppstemperatur.

Diagnostiske kriterier for å stille en diagnose**:
Klager og anamnese.
Klager: ved purulent utslipp fra den ytre hørselskanalen, utseende av plakett på munnslimhinnen, nedsatt appetitt, oppkast, hyppig løs avføring, langvarig hoste, langvarig temperaturøkning.
Mangfoldet av klager er diktert av mangfoldet av kliniske manifestasjoner av PID -komplikasjoner.
Anamnese:
· Henger etter et barn under 1 år i vekt og høyde;
· Komplikasjoner etter vaksinasjon (BCGitt spredt, paralytisk poliomyelitt, etc.);
Dype infeksjoner overført minst 2 ganger, for eksempel: hjernehinnebetennelse (betennelse i hjernens membraner), osteomyelitt (betennelse i beinene), cellulitt (betennelse i det subkutane vevet), sepsis (systemisk betennelse som oppstår når en infeksjon kommer inn i blodet).
· Hyppig purulent mellomørebetennelse (betennelse inne i øret) - minst 3-4 ganger i løpet av ett år.
Vedvarende trost hos barn over ett år og soppskader på huden;
Purulent betennelse i paranasale bihuler (hulrom i ansiktskallen) 2 eller flere ganger i løpet av året;
· Tilbakevendende purulente hudskader;
Tilbakevendende typiske bakterielle infeksjoner i luftveiene, som fortsetter i en alvorlig form, med behov for å bruke flere antibiotikakurer (opptil 2 måneder eller lenger).
· Opportunistiske infeksjoner (forårsaket av Pneumocystic carini), herpesvirus, sopp.
Vedvarende virusinfeksjoner, oftere enn forventet for pasientens alder:
a) for førskolebarn - 9 ganger eller mer,
b) for skoleelever - 5-6 ganger i året eller mer;
c) ungdom - 3-4 ganger i året.
· Gjentatt (gjentatt) diaré;
· Tilstedeværelsen av ataksi og telangiectasia;
· Forstørrede lymfeknuter og milt.
· Atopisk dermatitt, utbredt, alvorlig kontinuerlig tilbakevendende forløp;
· Tilstedeværelsen i familien til pasienter med PID;
· En familiehistorie om et ungt barns død med et klinisk bilde av en smittsom prosess;
Endringer i blodet, for eksempel: en reduksjon i antall blodplater (blodceller som er involvert i å stoppe blødning) - trombocytopeni, en reduksjon i antall røde blodlegemer (blodceller som bærer oksygen) - anemi, ledsaget av hemoragisk syndrom (blødning fra navlestrengen, melena, petechiae på hud og slimhinner, ekkymose, hematuri, vedvarende neseblod).

Fysisk undersøkelse:
Fysisk undersøkelsesdata:
· hud og subkutant vev: skade på hår / tenner struktur, eksem, erytroderma hos nyfødte, albinisme (delvis), blek hud, pigmentinkontinens, negldystrofi, kondylomer / bløtdyr utbredt, medfødt alopecia, vitiligo, petechiae (tidlig utvikling / kronisk), overbelastning, telangiectasia, mangel på svette;
· munnhulen: gingivostomatitt (alvorlig), periodontitt, aphthae (tilbakevendende), gigantiske munnsår, trost, overfylte tenner, koniske fortenner, emaljehypoplasi, vedvarende melketenner;
· i øyet: netthinneskader, telangiektasi;
· vurdering av parametrene for fysisk utvikling: vekttap, forkrøplet vekst, uforholdsmessig høyde og vekst.
Nevrologiske tegn:
Ataksi;
Mikrocefali;
Makrocefali.
Palpasjon:
· Fravær av lymfeknuter: cervical, axillary, inguinal and faryngeal tonsils.
Lymfadenopati (overdreven);
Asplenia, organomegali (lever, milt).

Laboratorieforskning:
Generell blodanalyse utvidet, lar deg identifisere anemi, trombocytopeni, leukopeni, hypereosinofili, granulocytopeni eller nøytrofili, lymfopeni:
· Påvisning av Howell -Jolly -kropper (små runde fiolett -røde inneslutninger 1 - 2 mikron i størrelse, forekommer 1 (sjeldnere 2 - 3) i en erytrocyt. De representerer resten av kjernen);
· Påvisning av gigantiske granulat i fagocytter eller fravær av granulat;
· Identifikasjon av lymfocytter med basofil cytoplasma;
Blodkjemi :
Totale protein- og proteinfraksjoner - en signifikant nedgang i γ -fraksjonen av globuliner på elektroforegrammet av totalt protein, indikerer brudd på syntesen av immunglobuliner
· Bestemmelse av nivået av kalsium i blodet, dets nedgang karakteriserer hypofunksjonen i biskjoldbruskkjertlene og er en betingelse for utvikling av tetany.
· Bestemmelse av triglyserider, for å påvise hyperlipidemi, karakteristisk for sykdommer i immunregulering (familiær hemofagocytisk lymfohistiocytose);
· Bestemmelse av ferritin for differensialdiagnose med hemofagocytisk syndrom.
Bestemmelse av proteiner for inflammatoriske reaksjoner: CRP - et lavt nivå av CRP og andre inflammatoriske parametere i den smittsomme prosessen med PID er karakteristisk
· Kvantitativ bestemmelse av immunglobuliner A, M, G for å påvise en reduksjon (hypogammaglobulinemi) eller fullstendig fravær (agammaglobulinemi).
· Bestemmelse av immunglobuliner i klasse E (Ig E) i blodserum for å påvise dens signifikante økning.

Immunologisk blodprøve:
Tabell 1 - immunologiske og genetiske laboratorieparametere for verifisering av PID -skjemaet

Mangel på antistoffproduksjon (B-celle immunsvikt)
form for immunsvikt	laboratorieparametere	genetisk testing
Agammaglobulinisering med dyp mangel eller fullstendig fravær av B -celler	CD19	Gene XLA, μ - tung kjede, λ5 lett kjede,Igα, Igβ, BLNK, Btk
Vanlig variabel immunmangel	CD19, CD81, SD40, CD27, SD 28-V7, IL-12	Gener ICOS, TNFRSF13B, TACI, BAFF-R
Hyper-IgM syndromer med redusert innhold av IgG, IgA og et normalt antall B-lymfocytter	CD40L, AID, CD40, UNG, (CD154)	Gener XHGM, AICDA, UNG
Isolert mangel på IgG -underklasser	*Underklasser* *IgG* : IgG1, IgG2, IgG3, IgG4,
Selektiv IgA -mangel	Selektivt IgA, i biologiske væsker? IL-5, IL-10, CD40-CD40L
Hyper-IgE syndrom	-	STAT3, BRYGGE8, TYK2

Merk: Molekylærgenetisk forskning. Det utføres når det er mistanke om en bestemt immunsvikt. Tilstedeværelse / fravær av en viss genetisk defekt bestemmes i pasientens blodceller. Først etter påvisning av en slik defekt anses diagnosen primær immunsvikt bekreftet.

Instrumentalstudier ( utføres i henhold til indikasjoner for å identifisere komplikasjoner av primære immunsvikt, for å rettferdiggjøre antiinflammatorisk behandling og undersøkelse av smale spesialister):
· Røntgen av brystet i to fremspring: ifølge resultatene av denne undersøkelsen er det mulig å avsløre en økning i thorax lymfeknuter, for å oppdage lungebetennelse eller abscess, for å utelukke en svulst, for å bestemme størrelsen på thymus kjertel (aplasi / hypoplasia av thymus).

Spesialistkonsultasjoner: alle konsultasjoner med smale spesialister utføres i henhold til indikasjonene, med tanke på komplikasjonene til PID.
· Konsultasjon med øyelege - i nærvær av purulent utslipp fra øynene for å oppdage telangiectasia;
· Konsultasjon med en lungelege - i nærvær av en kronisk produktiv hoste, symptomer på kortpustethet, vedvarende fysiske endringer i lungene (konstant piping eller svekkelse av pusten), hemoptyse.
Otolaryngologkonsultasjon i nærvær av tilbakevendende mellomørebetennelse, tilbakevendende bihulebetennelse og påvisning av hørselstap,
· Konsultasjon med en kardiolog - i nærvær av hjertearytmier (vedvarende takykardi, bradyarytmi, arytmi) ved spesifisering av artikkelpatologiens opprinnelse.
· Konsultasjon med smittsom spesialist - med langvarig hypertermi, meningeal symptomer.
· Konsultasjon med en gastroenterolog - i nærvær av tilbakevendende magesmerter, dyspeptiske symptomer, avføringsforstyrrelser, vedvarende diaré, gastrointestinal blødning.
· Konsultasjon med nevropatolog - i nærvær av ødem, urinretensjon, endringer i urintester.

Differensialdiagnose

Differensialdiagnose:
For å klargjøre arten av det immunologiske sammenbruddet, se algoritme 1.
Med andre typer immunsviktstilstander, genetiske defekter, smittsomme komplikasjoner, se algoritme 2.

Tabell - 2. Differensialdiagnose av primær immunsvikt.

№	Klinisk manifestasjon	Identifiserte patogener	Særpreg	Ikke-immunologisk differensialdiagnose	Antagelig diagnose
1	Redusert vektøkning og veksthemming hos små barn (inkludert ubehagelig diaré, alvorlig eksem). Få av disse barna har PID, men forsinkelsen i diagnose og behandling med stamcelletransplantasjon reduserer overlevelsen betydelig. Det er nødvendig å utføre immunologiske tester parallelt med identifisering av andre årsaker til nedgang i vektøkning og veksthemming.	Hovedsakelig virus (CMV, EBV, VZV, HSV, adenovirus, EBV8, HPV, molluscum contagiosum, RSV), sopp (Candida superficial, Aspergillus, Cryptococcus, Histoplasma, Pheumocystisjiroveciium / carinii), protozoa (toxoropidiumbakterier som f.eks. og Salmonella.	Uakseptabel diaré med eller uten et spesifikt patogen. Sjeldne infeksjoner eller svært alvorlige infeksjoner, opportunistiske infeksjoner. Graft-mot-vert-reaksjoner fra mors T-lymfocytter eller fra transfusjon av ikke-bestrålte blodkomponenter. Alvorlig eksem. Lysfølsomhet.	Forskjellige gastrointestinale, nyre-, kardiopulmonale, endokrine, nevrologiske, metabolske og medfødte årsaker. Ondartede svulster. Kronisk blyforgiftning. Perinatale infeksjoner. Alvorlig underernæring (se relevante retningslinjer).	AIDS og SCID
2	Tilbakevendende purulente infeksjoner (inkludert granulomatøs betennelse, dårlig sårheling). Defekter i fagocytisk funksjon er sjeldne og blir sjelden livstruende. \| Nøytropeni er den vanligste og lett diagnostiserte tilstanden	Hovedsakelig Staphylococcusaureus, noen ganger Klebsiella, Escherichiacoli, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas, Salmonella, violaceum Chromobacterium, Burkholderia- arter. Invasive soppinfeksjoner (Candida spredt, Aspergillus, Nocardia)	Infeksjoner i områder av kroppsoverflaten (hud, munn, slimhinner), abscesser i indre organer (lunger, lever, lymfeknuter, tarm) og bein. Uforklarlig granulomatøs betennelse. Dårlig sårheling. Aphthae. Granulomatøs kolitt med alvorlig rektal involvering. Forsinket klemming av navlestrengen (> 4 uker).	Legemiddelindusert nøytropeni; alloimmun, autoimmun, hematologiske ondartede svulster, aplastisk anemi. Forbigående nøytropeni etterfulgt av (viral) infeksjon. Vitamin B12 / folatmangel. Skader på huden (eksem, brannbetennelse).	Nøytropeni
3	Sjeldne infeksjoner eller infeksjoner med svært alvorlig forløp (uforklarlig - tilbakevendende feber, se 6). Sjeldne symptomer på vanlige sykdommer er mer vanlige enn sjeldne sykdommer (for eksempel immunsvikt). Oppførsel; immunologisk undersøkelse, tester på et tidlig stadium, ettersom den underliggende immunsvikt kan være livstruende	Stort sett intracellulære bakterier som Mycobacteriumspp. og Salmonella, virus (CMV, EBV, VZV, HSV, JC, HPV), sopp (Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Histoplasma, Pheumocystisjir oveci / carinii) og protozoer (Toxoplasma, Microsporidia, Cryptosporidium).	Symptomer kan vises senere. Tidlig begynnelse, kombinasjon av flere symptomer; uvanlig motstand mot behandling; opportunistiske infeksjoner.	Virulent stamme av patogenet, forverring av pasientens generelle tilstand, noe som fører til sekundær immunsvikt (ondartede svulster, underernæring, kroniske sykdommer). Immunsuppressiv terapi. HIV.	AIDS og SCID
4	Tilbakevendende infeksjoner med samme patogen. Mange pasienter har ikke PID, men tilbakevendende infeksjoner kan være livstruende. Screening kreves.	Intracellulære bakterier som Salmonella, Mycobacteriaceae Neisseriae som Neisseria meningitidis. Gjær, sopp som Candida. Innkapslede bakterier som pneumokokker. Virus	Det er vanligvis ingen tilbakevendende infeksjoner. Ingen / forsinket feber / økt CRP-nivå: Mangel på NF-kV-signaler (mangel på IRAK4, NEMO-ID, 1xBα). Sepsis på grunn av innkapslede bakterier: asplenia. Overdreven antall vorter: vorte epidermodysplasi, WHIM syndrom, DOCK8. Herpesvirus: NK -cellemangel. X-koblet lymfoproliferativt syndrom	Økt påvirkning, tilfeldigheter. Feil behandling av den første infeksjonen. Anatomiske defekter (f.eks. Fistel). Kolonisering. Latente infeksjoner som fungerer som en reserve (f.eks. Endokarditt, abscess). Asplenia.	Intracellulære bakterier: ekskluder (interaksjon av T-lymfocytter og makrofager for produksjon av cytokiner, autoantistoffer mot IFN-γ). Neisseria: ekskluder (komplimentmangel, noen ganger antistoffmangel). Gjær, sopp: ekskluder (T-lymfocyttmangel, CMC, MPO). Innkapslede bakterier: utelukker (antistoffmangel, IRAK4 -mangel, komplimentmangel). Virus: AIDS SCID
5	Autoimmune eller kroniske inflammatoriske sykdommer; lymfoproliferasjon. I de fleste tilfeller er autoimmune sykdommer, kroniske inflammatoriske sykdommer og lymfoproliferasjon ikke forbundet med tilbakevendende infeksjoner. Hvis en kombinasjon av sykdommer oppstår, hvis sykdommen er atypisk eller i en alder som ikke er typisk for den, er det mest sannsynlig at det er immunsvikt.	For en kombinasjon av kliniske manifestasjoner, se her. Autoinflammatoriske lidelser utgjør ikke et alvorlig smittsomt problem.	Ulike kombinasjoner av kliniske tilstander, inkludert autoimmune sykdommer, revmatiske tester, lymfoproliferasjon. Identifiser ved kliniske tegn. Atypisk HUS. Uforklarlig hemolyse.	(Se relaterte guider).	Enhver PID mulig

Figur 2.

Behandling i utlandet

Behandles i Korea, Israel, Tyskland, USA

Få råd om medisinsk turisme

Behandling

Behandlingsmål:
· Oppnåelse av normalisering av indikatorer på immunstatus og nivå av immunglobuliner;
· Forebygging av smittsomme komplikasjoner;
· Tidlig påvisning og behandling av smittsomme manifestasjoner.

Behandlingstaktikk:
· Livslang erstatningsterapi (intravenøs eller subkutan administrering av immunglobuliner). Intravenøs administrering av immunglobulin "G" bør startes så tidlig som mulig. Subkutane immunglobuliner gis ukentlig som et alternativ til intravenøs administrering;
· Behandling av smittsomme komplikasjoner - i henhold til protokollene for terapi av de tilsvarende nosologiene. Profylaktisk antibiotikabehandling brukes når det ikke er tilstrekkelig respons på optimal immunglobulinerstatningsterapi;
· Behandling av autoimmune og neoplastiske patologier som komplikasjoner av PID - bruk passende protokoller for sykdommen;
· Transplantasjon av hematopoietiske celler i hyperimmunoglobulinemi "M".

Legemiddelbehandling

Tabell - 2. Legemiddelbehandling for ulike former for PID

№	Navnet på gruppen medisiner	Slippskjema Dose, frekvens
1	normalt humant immunglobulin for intravenøs administrering (IVIG) (med et IgG -innhold på minst 95%)	metningsterapi 1,2-1,5 g / kg kroppsvekt per måned, intravenøst, 4-5 injeksjoner hver 5-7 dag til normal aldersrelatert konsentrasjon av serum IgG er nådd; Videre er standarddosen immunglobuliner for vedlikeholdsbehandling 0,4 g / kg én gang hver tredje uke. Vedlikeholdsdosen brukes for livet
2	humant immunglobulin normalt for subkutan administrasjon	påført med en gjennomsnittlig dose på 0,1 g / kg en gang i uken subkutant
3	kortikosteroidbehandling prednison	brukes for granulomatiske sykdommer 1-2 mg / kg. Behandlingens varighet er 6 uker. I nærvær av autoimmune komplikasjoner, først og fremst - hemocytopeni, er prednisolon indikert i en dose på 1-2 mg / kg kroppsvekt til hematologisk remisjon oppnås, etterfulgt av en gradvis reduksjon i dosen til minimalt støttende.

Andre behandlinger: Nei.
Kirurgi
Kirurgisk inngrep på døgnnivå: Det utføres på grunn av komplikasjoner av PID (lymfadenitt, abscesser i leveren, nyrene, huden, paraproktitt).

Videre ledelse:
Hos pasienter med hypogammaglobulinemi, uspesifikk erstatningsterapi med normale humane immunglobulinpreparater for intravenøs administrering - månedlig, med en hastighet på 0,4 - 0,5 g / kg - månedlig;
· Hos pasienter med hypogammaglobulinemi, kontroll av IgG -nivået før hver profylaktisk administrering av immunglobuliner;
· Hos barn med kroniske infeksjonsfokus bør det utføres mikrobiologiske (bakteriologiske kulturer med bestemmelse av antibiotikasensitivitet) studier fra inflammasjonslokaliteter hver 6. måned. Når man skal vurdere resultatene av avlinger, bør man ikke glemme at opportunistisk flora også er patogen for barn med primær immunsvikt og forårsaker utvikling av en alvorlig smittsom prosess;
· For lindring av bakterielle infeksjoner og behandling av komplikasjoner av lokalisering, utføres antibiotikabehandling i 2 - 4 uker i henhold til allment aksepterte prinsipper. Empirisk forskrivning av antibiotika innebærer bredspektret antibiotika.

Behandlingseffektivitetsindikatorer:
· Normalisering av immunologiske parametere;
· Reduksjon i alvorlighetsgraden av symptomer / eliminering av dem ved forverring av smittsom patologi;
· Forebygging av utvikling av forverringer;
· Redusere behovet for bruk av legemidler;
· Redusere risikoen for å utvikle en bivirkning av behandlingen.

Preparater (aktive ingredienser) som brukes i behandlingen

Sykehusinnleggelse

Indikasjoner for sykehusinnleggelse med indikasjon på typen innleggelse: Indikasjoner for planlagt sykehusinnleggelse:
· Første diagnose ved tilstedeværelse av symptomer som er karakteristiske for PID;
· Gjennomføre erstatningsterapi med iv -immunglobuliner, i fravær av dem;
Forverring av tilbakevendende purulent-inflammatoriske sykdommer i bronkopulmonalt system, hud, ØNH-organer;
· Autoimmune komplikasjoner eller utvikling av kreft på bakgrunn av PID.

Indikasjoner for akutt sykehusinnleggelse:
· Tilstander som truer liv og krever akutt medisinsk behandling: hemoragisk syndrom, kardiovaskulær, respirasjonssvikt, ondartet feber.

Profylakse

Forebyggende tiltak:
· Kosthold, i fravær av malabsorpsjon syndrom, er ikke diett nødvendig. Dietten må dekke behovet for proteiner, vitaminer og mineraler og inneholde mye kalorier for å støtte normal vekst og utvikling. Utilstrekkelig ernæring med immunsvikt kan føre til enda større undertrykkelse av immunitet.
· Hos barn med tilbakevendende og kronisk mellomørebetennelse utføres det regelmessig hørselstester for tidlig påvisning og behandling av hørselstap.
· Unngå kontakt med solstråling.
· Overvåking av smittestatus. Utbedring av kroniske infeksjonsfokus ved bruk av antibakteriell terapi, soppdrepende og antivirale legemidler.
· Før kirurgiske inngrep eller tannbehandling er det viktig å foreskrive antibiotika for å forhindre smittsomme komplikasjoner.
· Vaksinasjon utføres ikke med levende vaksiner (BCG, vaksinasjon mot meslinger, røde hunder, kusma, oral poliomyelitt, vannkopper, rotavirusinfeksjon).
Avslag på kontakt med mennesker som er forkjølet, ekskluderer tilstedeværelse på overfylte steder

Informasjon

Kilder og litteratur

Referat fra møtene i ekspertrådet for RCHRH MHSD RK, 2015
1. Liste over brukt litteratur: 1). I. V. Kondratenko, A. A. Bologov Primære immunsvikt. M.: Medpraktika-M, 2005.2). Allergologi og immunologi. Nasjonalt lederskap (sjefredaktører for Academician RAS og RAMS Khaitov RM, prof. Ilyina NI 397 s). 1) Childhood Immunology (under redaksjon av prof. A.Yu. Shcherbina og prof. E.D. Pashanov) - M.: ID MEDPRACTICA -M, 2006, 432 s. 2) Drannik G.N. Klinisk immunologi og allergologi. - К.: LLC "Polygraph plus", 2006. - 482 s. 3) Shcherbina A.Yu., Kosacheva T.G., Rumyantsev A.G. Primær immunsvikt sier: spørsmål om diagnose og behandling // Spørsmål om hematologi, onkologi og immunopatologi i pediatri. - 2010. - T. 9, nr. 2. - S. 23-31. 4) Yartsev M.N., Yakovleva K.P. Immunmangel: klinisk og laboratorievurdering av immunitet hos barn // Immunologi. - 2005. - T. 26, nr. 1. - S. 36-44. 5) Kondratenko I.V., Litvina M.M., Reznik I.B., Yarilin A.A. Brudd på T-celleimmunitet hos pasienter med generell variabel immunmangel. Pediatrics 2001; 4: 18-22. 6) Sidorenko I.V. Leshkevich I.A., Kondratenko IV, Gomes L.A., Reznik I.B. "Diagnostikk og behandling av primære immunsvikt". Metodiske anbefalinger for leger fra Moskva -regjeringens helseutvalg. M., 2000. 7) Khaitov R.M. Fysiologi av immunsystemet. M., 2001, 223 s. 8. AS Yurasova, OE Paschenko, IV Sidorenko, IV Kondratenko Ikke-smittsomme manifestasjoner av primære immunsvikt. I boken. Fremskritt innen klinisk immunologi og allergologi, 2002; 3: 59-79. 8) Effektiv farmakoterapi 2012 № 1 s. 46 - 54. 9) Rich Robert R. et al. Klinisk immunologi. - 2008, Elsevier Limited. 10) Geha R.S. Primære immunsviktssykdommer: en oppdatering fra International Union of Immunological Societies Primary Immunodeficiency Diseases Classification Committee / RSGeha, LDNotarangelo, JLCasanova, H. Chapel, MEConley, A. Fischer, L. Hammarström, S. Nonoyama, HDOchs, JMPuck, C. Roifman , R. Seger, J. Wedgwood; International Union of Immunological Societies Primary Immunodeficiency Diseases Classification Committee // J. Allergy Clin. Immunol. - 2007. - Vol. 120, nr. 4. - S. 776-794.

Informasjon

Liste over protokollutviklere:
1) Marshalkina Tatyana Vasilievna - kandidat for medisinsk vitenskap, lege i kategorien høyeste kvalifikasjon, instituttleder. kompleks somatisk patologi og rehabilitering av RSE på RHV "NCP og DH".
2) Isabekova Alma Aytahanovana - kandidat i medisinsk vitenskap, lege i kategorien høyeste kvalifikasjon, Institutt for pediatrisk nevrologi med et kurs i medisinsk genetikk fra KazMUNO, førsteamanuensis.
3) Manzhuova Lyazat Nurbapaevna - kandidat for medisinsk vitenskap, lege i kategorien høyeste kvalifikasjon, leder for avdeling for hematologi ved NCP og DH.
4) Bulegenova Minira Guseinovna - doktor i medisinsk vitenskap, leder. laboratorium NCP og DH.
5) Gurtskaya Gulnar Marsovna - Kandidat for medisinsk vitenskap ved JSC "Astana Medical University" førsteamanuensis ved Institutt for generell farmakologi, klinisk farmakolog.

Ingen erklæring om interessekonflikter: Nei

Anmeldere:
Kovzel Elena Fedorovna - doktor i medisinske vitenskaper, leder for avdeling for allergologi, pulmonologi og foreldreløse sykdommer, allergolog, immunolog av den høyeste kvalifikasjonskategorien til det republikanske diagnosesenteret JSC.

Angivelse av vilkårene for revisjon av protokollen: Revisjon av protokollen 3 år etter at den ble offentliggjort og fra datoen for dens ikrafttredelse, eller hvis det er nye metoder med bevisnivå.

Vedlagte filer

Merk følgende!

Selvmedisinering kan forårsake uopprettelig helsefare.
Informasjonen som er lagt ut på MedElement-nettstedet og i mobilapplikasjonene "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Guide" kan ikke og bør ikke erstatte en personlig konsultasjon med lege. Sørg for å kontakte en helsepersonell hvis du har medisinske tilstander eller symptomer som plager deg.
Valg av medisiner og dosering bør diskuteres med en spesialist. Bare en lege kan foreskrive riktig medisin og dosering, med tanke på sykdommen og tilstanden til pasientens kropp.
MedElement -nettstedet og mobilapplikasjoner "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Guide" er utelukkende informasjon og referanseressurser. Informasjonen som er lagt ut på dette nettstedet skal ikke brukes til uautoriserte endringer i legens resepter.
Redaktørene av MedElement er ikke ansvarlige for helseskader eller materielle skader som følge av bruk av dette nettstedet.

Alle har et immunsystem designet for å gjenkjenne og beskytte kroppen mot fremmede stoffer. Det endelige målet med immunitet er å ødelegge mikroorganismer, atypiske celler som forårsaker en negativ innvirkning på menneskers helse. Avhengig av opprinnelsen, skilles primære og sekundære immunsvikt. Med immunsvikt er alle infeksjoner og sykdommer mer kompliserte, oftere blir de kroniske og har komplikasjoner.

Hva er primær immunmangel?

Primær immunsvikt er en arvelig eller ervervet tilstand under fosterutvikling, der det er problemer i immunsystemets funksjon. Med andre ord, et barn blir født uten evnen til å forsvare seg mot infeksjoner og virus. Primær immunsvikt hos barn diagnostiseres i en tidlig alder. Alvorlig syke pasienter dør vanligvis. I noen former for sykdommen kan de første symptomene oppdages allerede i voksen alder. Dette skjer når pasienten har god kompensasjon for en bestemt form for sykdommen. Det kliniske bildet kommer til uttrykk ved gjentatte og kroniske smittsomme prosesser. Det påvirker ofte bronkopulmonalt system, ENT -organer, hud og slimhinner. Primær immunsvikt kan føre til utvikling av purulent lymfadenitt, abscess, osteomyelitt, meningitt og sepsis.

Noen former manifesteres av allergi, autoimmune sykdommer og kan provosere utvikling av ondartede svulster. Immunologi vil bidra til å gjenkjenne primære immunsvikt - en vitenskap som studerer mekanismene for selvforsvar av kroppen mot skadelige stoffer.

Medfødte immunsvikt er vanskelig å diagnostisere. Tidlig diagnose er viktig av følgende årsaker:

en rettidig diagnose og riktig foreskrevet terapi bidrar til å bevare en høy livskvalitet hos pasienter i mange år;
diagnosen primær immunmangel og gjenkjenning av defekte gener gjør det mulig å forklare familiemedlemmer i en tilgjengelig form resultatene av den medisinske og genetiske rapporten og å utføre intrauterin diagnostikk.

Primære immunsvikt: klassifisering

Immundefekt refererer til en vedvarende endring i immunsystemet forårsaket av en defekt i en eller flere av immunresponsmekanismene. Det er fire typer det:

Aldersrelatert, som oppstår i tidlig barndom eller alderdom.
Kjøpt.
Smittsom, provosert av et virus.
Medfødt (primær immunsvikt).

Klassifiseringen av primær immunmangel er som følger:

Immunmangel forbundet med skade på flere typer celler:
● Retikulær dysgenese - preget av fullstendig fravær av stamceller. Denne sykdomsformen er uforenlig med livet.
● Alvorlig kombinert immunsvikt forårsaket av defekter i både T-lymfocytter og B-lymfocytter.
Immunmangel, på grunn av nederlaget til hovedsakelig T -celler: Di George syndrom, som er preget av fravær eller underutvikling av thymus (thymus kjertel) og parathyroidkjertler, medfødte hjertefeil, deformiteter i ansiktsstrukturen. Sykdommen kan ledsages av abnormiteter i utviklingen av skjelettet, nyrene og nervesystemet.
Immunmangel, med overveiende skade på B -celler.
Nederlaget til myeloide celler provoserer primær immunsvikt. Kronisk granulomatøs sykdom har en uttalt defekt i produksjonen av reaktive oksygenarter. Som et resultat er det kroniske infeksjoner provosert av bakterier eller sopp.
Immundefekter forbundet med defekter i komplementsystemet. Disse feilene fører til mangel eller fullstendig fravær av forskjellige komplementkomponenter.

Det er også cellulære, cellulære-humorale og primære humorale immunsvikt. Den cellulære formen for immunmangel inkluderer defekter assosiert med mangel på lymfocytter, makrofager, plasmaceller. Den humorale formen skyldes mangel på antistoffer.

Hva er sekundær immunsvikt?

Denne typen immunsvikt er ikke en arvelig sykdom. Det er oppnådd gjennom livet. Dens utvikling kan skyldes påvirkning av faktorer av biologisk, kjemisk og økologisk natur. Personer som lever en usunn livsstil, underernæret mat og er i konstant stress, er ikke beskyttet mot sekundær immunsvikt. Ofte er voksne syke.

Klassifisering av sekundære immunsvikt

Blant de sekundære tilstandene av immunmangel, skiller jeg tre former:

ervervet, et eksempel er AIDS, provosert av et nederlag i immunsystemet av det humane immunsviktviruset;
indusert, som følge av eksponering for spesifikke stimuli i form av røntgenstråler, bruk av kortikosteroider, traumer og kirurgi;
spontan, preget av fravær av en åpenbar årsak som fører til utbruddet av immunmangel.

Sekundære immunsvikt er også delt inn i reversibel og irreversibel. Faste og tilhørende mangel på vitale komponenter kan være en variant av reversibel immunmangel. HIV -infeksjon er et eksempel på en irreversibel form for immunsvikt.

Tegn på immunsvikt

Hovedsymptomet på sykdommen er en persons disposisjon for hyppige smittsomme sykdommer. Primær immunsvikt er preget av tilbakevendende luftveisinfeksjoner. Her er det nødvendig å skille klart mellom mennesker med immunsvikt og svekket immunitet.

Et mer karakteristisk symptom på denne sykdommen er forekomsten av infeksjoner av bakteriell art, med hyppige tilbakefall. Dette manifesterer seg i tilbakevendende ondt i halsen, kløe i nesen, noe som fører til utvikling av kronisk bihulebetennelse, bronkitt og mellomørebetennelse. Kroppen i behandlingsprosessen er ikke i stand til å bli kvitt sykdomsfremkallende middel fullstendig, og det oppstår derfor tilbakefall. Primær immunsvikt hos barn kan føre til autoimmune sykdommer som autoimmun endokrinopati, hemolytisk anemi, revmatoid artritt. Barn i denne tilstanden er utsatt for flere smittestoffer samtidig. Typisk for denne tilstanden er også en lidelse i fordøyelsessystemet. Primær immunsvikt hos voksne kan manifesteres ved tilstedeværelsen av et stort antall vorter og papillomer på kroppen.

Diagnose av primær immunmangel

Diagnosen av sykdommen begynner med innsamling av anamnese. Legen bør se på familiehistorien, spesielt hvis et barn med hovedformen får diagnosen. Pasienten bør undersøkes, tilstanden til slimhinnen og huden, leverens og miltens størrelse bør vurderes. For en slik diagnose er manifestasjoner i form av øyebetennelse, hevelse i neseborene og kronisk dvelende hoste også karakteristiske.

For en nøyaktig diagnose bør en detaljert blodprøve utføres, som viser antall forskjellige celler i kroppen, nivået av immunglobulin. En analyse er obligatorisk, som viser innholdet av proteiner i blodet, som indikerer kroppens evne til å motstå ulike infeksjoner.

Prenatal diagnose

Det er fastslått at primær immunsvikt er en arvelig sykdom og ikke så sjelden som man trodde. Til dags dato har det blitt mulig å identifisere transport av det muterte genet og rådføre familier som planlegger å føde et barn med risiko for sykdommen. Hvis familien allerede har et barn med denne tilstanden, gjennomgår han en mutasjonsanalyse, hvoretter en diagnostisk studie av embryoet utføres. For dette utføres en molekylær analyse av fostervannet, som inneholder cellene til fosteret.

Komplikasjoner etter immunsvikt

Primær og sekundær immunsvikt kan føre til komplikasjoner i form av alvorlige smittsomme sykdommer som sepsis, lungebetennelse og abscesser. Med tanke på et ganske stort antall sykdommer forårsaket av immunsvikt, må mulige komplikasjoner bestemmes individuelt.

Immunsviktbehandling

Primær immunsvikt, hvis behandling er en kompleks og langvarig prosess, krever en sunn livsstil og unngå infeksjoner. Før du foreskriver en kompleks behandling, bør en nøyaktig diagnose fastsettes ved å identifisere den svekkede koblingen i immunforsvaret. Hvis det oppdages mangel på immunglobulin, utføres erstatningsterapi med antistoffer inneholdende sera gjennom livet. Komplikasjonene som har oppstått ved smittsomme sykdommer, behandles med antibiotika, antivirale og soppdrepende medisiner. I noen tilfeller behandles primær immunsvikt med immunglobulin gitt subkutant eller intravenøst.

Immunokorreksjon utføres også gjennom benmargstransplantasjon og bruk av immunmodulatorer.

Barn med denne tilstanden bør ikke vaksineres med levende vaksiner. Voksne som lever med et barn vaksineres bare med inaktivert poliovaksine.

Sekundær immunsvikt har mindre uttalte lidelser i immunsystemets funksjon.

Denne sykdommen er provosert av lidelser i det hematopoietiske systemet, som kan være både medfødt og ervervet. Benmargen slutter ganske enkelt å lage blodceller. En mangel på erytrocytter, blodplater og leukocytter avsløres.

Forekomsten kan utløses av individuell intoleranse, spesielt mot visse legemidler. Årsaken til denne følsomheten er ikke alltid klar, men kan være forbundet med en genetisk defekt i hematopoietiske celler.

Andre årsaker til forekomsten kan også være:

Tegn på aplastisk anemi

Symptomer på denne tilstanden inkluderer:

konstant tretthet og svakhet;
uregelmessig puls;
blekhet i huden;
hyppig neseblod;
langvarig blødning etter kutt;
blødende tannkjøtt;
hyppige smittsomme sykdommer;
svimmelhet og migrene.

Behandling av aplastisk anemi

Milde tilfeller av sykdommen krever bare konstant overvåking av pasienten. Under mer komplekse forhold brukes blodoverføringer, beinmargstransplantasjoner og spesielle legemidler som stimulerer hematopoietiske celler. Immunsuppressiva brukes ofte i behandlingen for å svekke kroppens immunrespons ved å forårsake at cellene i immunsystemet ikke reagerer på beinvev. I de siste årene, oftere og oftere, er leger tilbøyelige til en tidlig benmargstransplantasjon, noe som unngår mange komplikasjoner.

Forebygging av primær immunmangel

Primær immunsvikt syndrom er en arvelig sykdom, og det er derfor ingen forebyggende tiltak for det. For å unngå manifestasjoner av en immunsviktstilstand, er det nødvendig å bestemme mulig bærer av det defekte genet i familien, hvor historien er positiv. For en slik patologi som alvorlig kombinert immunsvikt, er intrauterin diagnose mulig.

For å forhindre forekomst av sekundære immunsvikt bør man føre en korrekt livsstil, ha moderat fysisk aktivitet og unngå å få HIV -infeksjon i kroppen. Og for dette må du unngå ubeskyttede seksuelle forhold og sørge for at sterile medisinske instrumenter brukes. Sykdommer utløst av immunmangel er komplekse og lumske i enhver form. En nøye holdning til ens helse, en integrert tilnærming og rettidig tilgang til leger vil bidra til å redde fremtiden vår - barna våre.

FOR Å HJELPE EN PRAKTISK Lege

UDC 612.216-112

Mottatt 31. april 2008

L.M. KARZAKOVA, O. M. MUCHUKOVA,
N.L. FORTELLINGER

PRIMÆRE OG SEKONDÆRE IMMUNODEFEKSJONER

Republikansk klinisk sykehus,

Children's City Hospital nr. 3, Cheboksary

Prinsippene for diagnostikk og behandling av immunsviktstilstander vurderes. Mye oppmerksomhet rettes mot primære immunsviktssykdommer. Gitt komponert sponset Registrere hoved immunsvikt Chuvashia.

Her er prinsippene for diagnostikk og behandling av immunsviktige tilstander. Den store oppmerksomheten tiltrekkes primære immunsviktige sykdommer. Den inneholder listen over de primære immundefekt sykdommer i Chuvashia, laget av forfatterne.

Immundefekter, forstyrrelser i immunresponsen, er delt inn i to store grupper - primær (medfødt) og sekundær (ervervet), forårsaket av forskjellige endogene (sykdommer) og eksogene påvirkninger (for eksempel negative miljøfaktorer). Primære immundefekter (PID) er som regel forårsaket av genetiske defekter og bare noen ganger ikke-arvelige som har oppstått i den embryoniske perioden. En typisk manifestasjon av PID er et brudd på anti-smittsom resistens med utvikling av tilbakevendende og / eller kroniske infeksjoner av forskjellige lokaliseringer. Typen av smittsomme patogener som kroppen er overfølsom for, avhenger av en defekt i en eller annen kobling av immunresponsen. Således fører en defekt i antistoffproduksjon (mangel på humoral kobling av immunresponsen) til en nedgang i resistens hovedsakelig mot bakterier (stafylokokker, streptokokker, pneumokokker, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella) og enterovirus. En økt følsomhet for virale, protozoale infeksjoner, tuberkulose, kryptokokker og leishmaniasis er karakteristisk for brudd på cellulær kobling av immunresponsen. Med defekter i fagocytose er den vanligste årsaken til det smittsomme syndromet mikroorganismer som produserer katalase (stafylokokker, E. coli, Serratia marcescens, Nocardia, Aspergillus, etc.), de fleste gramnegative bakterier og sopp (Candida albicans, Aspergillus). En defekt i komplementsystemet manifesteres av infeksjoner forårsaket av kokkalfloraen og Neisseria. Med et kombinert brudd på immunresponsen (kombinert immunsvikt), er det smittsomme syndromet forårsaket av både bakterier og virus, sopp, protozoer.

I noen tilfeller er det smittsomme syndromet kombinert med ikke-immunologiske manifestasjoner-med veldefinerte symptomer fra andre organer og systemer. Så, DiGeorges syndrom manifesterer seg ikke bare i brudd på den cellulære koblingen av immunitet, men også i aplasi eller hypoplasi av thymus med agenese i biskjoldbruskkjertlene, misdannelser i hjertet og store kar, stigma av dysembryogenese (ganespalte, fravær øreflipp, etc.). Ved Louis-Bar syndrom er kombinert immunmangel (en reduksjon i antall T-lymfocytter, en reduksjon i IgA-nivåer) kombinert med cerebellar ataksi og telangiectasia på huden og øyets sclera. En kombinert immunfeil (en reduksjon i antall T-lymfocytter, en reduksjon i IgM-nivåer) i kombinasjon med eksem og trombocytopeni forekommer ved Wiskott-Aldrich syndrom.

Primære immunsvikt

Det første tilfellet med en medfødt immunsviktstilstand (agammaglobulinemi på grunn av et genetisk bestemt brudd på produksjonen av immunglobuliner) ble beskrevet av Bruton i 1952. Siden den gang har mer enn 100 forskjellige primære defekter i immunsystemet blitt gjenkjent. Noen PID -er er ganske vanlige. For eksempel når frekvensen av selektiv IgA -mangel 1: 500. For de fleste andre PID -er er dette tallet 1: 50 000 - 1: 100 000. Ifølge mange publikasjoner er det en klar underdiagnose og et forsinkelse i tidspunktet for PID -diagnostikk i verden. På initiativ av Jeffrey Model Foundation (USA) og ESID (European Society for the Study of Immunodeficiencies) har det blitt utviklet kriterier for å mistenke PID hos pasienter.

PID -kriterier:

1. Hyppige sykdommer i mellomørebetennelse (6-8 ganger i året).

2. Hyppige bihulebetennelser (4-6 ganger i året).

3. Mer enn to bekreftede lungebetennelser.

4. gjentatte dype abscesser i huden og indre organer.

5. Behovet for langtidsbehandling (mer enn 2 måneder) med antibiotika for å stoppe infeksjonen.

6. Behovet for intravenøs antibiotika for å stoppe infeksjonen.

7. Mer enn to alvorlige infeksjoner (meningitt, osteomyelitt, sepsis).

8. henger etter babyen i høyde og vekt.

9. Vedvarende soppinfeksjon i huden over 1 år.

10. Tilstedeværelse av PID hos slektninger, tidlige dødsfall fra alvorlige infeksjoner eller et av de listede symptomene.

Påvisning av mer enn ett av de listede symptomene hos en pasient bør varsle PID og være et signal for en immunologisk studie. PIDs rolle og sted i strukturen for sykelighet og dødelighet i verden er av stor betydning, noe som førte til opprettelsen av nasjonale PID -registre i Vest -Europa, Amerika, Australia. Analyse av dataene som er inkludert i registerene, gjør det mulig å bedømme hyppigheten av forekomst av PID i forskjellige deler av verden, etniske populasjoner, for å etablere de rådende former for patologi og dermed skape forutsetninger for å forbedre kvaliteten på diagnosen sjeldne former av sykdommer ved å sammenligne nye tilfeller med analoger tilgjengelig i registret. Siden 1992 har Russland også opprettholdt et PID -register basert på data fra en analyse av sykehusinnleggelser og henvisninger fra pasienter til avdelingene ved State Research Center i Russian Federation "Institute of Immunology". Mange tilfeller av PID diagnostisert i regionene er imidlertid ikke redegjort for. Dannelsen av et hvilket som helst register bør være basert på en enhetlig klassifisering av sykdommer. På grunn av korthet av historien til studiet av PID, er klassifiseringen fortsatt ikke endelig. WHOs vitenskapelige gruppe publiserer rapporter og anbefalinger om PID-systematikk hvert 2-3 år, mens etter hvert som moderne diagnostiske metoder blir introdusert, endres antallet beskrevne former for sykdommen og rekkefølgen på klassifiseringen betydelig . I samsvar med den siste WHO -klassifiseringen (2004) er PID delt inn i følgende grupper:

1. PID med overveiende antistoffdefekter (humorale immunsvikt):

Agammaglobulinemi knyttet til X -kromosomet (CVAGG);

· Generell variabel immunmangel (CVID);

Agammaglobulinemi med normale eller forhøyede IgM -nivåer;

· Selektiv mangel på IgA;

· Forbigående hypogammaglobulinemi i barndommen (sen immunologisk start).

2.PID med overveiende T-celledefekter:

primær mangel på CD4 + -celler;
mangel på IL-2;
mangel på flere cytokiner;
signaltransduksjonsdefekt + myopati;
defekt i kalsiumtilstrømning med myopati.

3. Kombinert immunsvikt sier:

alvorlig kombinert immunsvikt (SCID);
Wiskott-Aldrich syndrom;
ataksi - aleangiectasia (Louis -Bar syndrom).

4. Fagocytose defekter:

kronisk granulomatøs sykdom;
Chédiak-Higashi syndrom.

5. Defekter i komplementsystemet.

6. Immundefekter forbundet med andre store defekter utenfor immunsystemet:

hyper-IgE syndrom (Jobs syndrom);
kronisk mukokutan candidiasis;
tarmlymfangiektasi;
enteropatisk akrodermatitt.

7. Immundefekter forbundet med lymfoproliferative prosesser.

De vanligste formene for PID er som følger.

X-koblet agammaglobulinemi, eller Brutons sykdom (1:50 000), observeres hos gutter i 5-9. Måneden i livet, når det er en uttømming av transplanterte mors immunglobuliner. Sykdommen manifesteres av tilbakevendende pyogene infeksjoner (lungebetennelse, bihulebetennelse, mesotympanitt, meningitt). Et viktig diagnostisk symptom er lymfeknuter, milten reagerer ikke med en økning i den inflammatoriske prosessen. En immunolaboratorisk studie avslører: 1) en reduksjon eller fravær av γ-globuliner i blodserumet; 2) en reduksjon i nivået av serum -IgG (mindre enn 2 g / l) i fravær eller en kraftig reduksjon i nivåene av IgM og IgA; 3) fravær eller en kraftig nedgang i antall B-lymfocytter (CD19 + eller CD20 +) i sirkulasjonen på mindre enn 2%; 4) mangel eller hypoplasi av mandlene; 5) liten størrelse på lymfeknuter; 6) bevarte funksjon av T-lymfocytter.

CVID (1:10 000 - 1:50 000) er en heterogen gruppe sykdommer med defekt i antistoffproduksjon og en annen type arv. Begrepet "variabel" betyr manifestasjon av sykdommen i forskjellige aldre (barndom, ungdom, voksen) med individuelle variasjoner i type og alvorlighetsgrad av immunsvikt. I følge det kliniske bildet ligner CVID Brutons sykdom, den største forskjellen er i tidspunktet for sykdommens manifestasjon: gjennomsnittsalderen for den kliniske manifestasjonen av CVID er 25, diagnosen er 28 år. Overlevelse av pasienter avhenger av graden av reduksjon i IgG -nivået og utilstrekkelig av den cellulære komponenten i immunresponsen: jo mer uttalt de er, jo tidligere dør pasienter med CVID. Denne formen for PID påvirker både menn og kvinner likt. Som alle humorale immunsvikt, manifesterer CVID seg klinisk ved tilbakevendende og kronisk lungebetennelse, bihulebetennelse, mellomørebetennelse, bronkiektase dannes ofte, i halvparten av tilfellene påvirkes mage -tarmkanalen med symptomer på malabsorpsjon, vekttap, diaré, hypoalbuminemi og vitaminmangel . Karakterisert av kroniske inflammatoriske prosesser i tarmen (enterovirusinfeksjoner) med utvikling av nodulær lymfoid hyperplasi. Omtrent en tredjedel av pasientene har splenomegali og / eller diffus lymfadenopati. I 22% av tilfellene utvikler autoimmune manifestasjoner (skadelig eller hemolytisk anemi, trombocytopeni, nøytropeni, revmatoid artritt, skjoldbruskkjerteldysfunksjon). En immunolaboratorisk studie avslører: 1) et normalt eller noe redusert antall sirkulerende B-lymfocytter; 2) en reduksjon i nivået av serum -IgG og IgA, i mindre grad - nivået av IgM; reduksjon i total konsentrasjon av IgG + IgA + IgM mindre enn 3 g / l; 3) det totale antallet T-celler er normalt eller noe redusert på grunn av en nedgang i antall T-hjelper-subpopulasjoner; 4) redusert immunregulerende indeks CD4 + / CD8 +.

Selektiv IgA -mangel (1: 700 hos kaukasiere; 1:18 500 på japansk) er preget av en reduksjon i serum -IgA -nivåer til 0,05 g / l og under (ganske ofte til 0) med normale nivåer av andre klasser av immunglobuliner. Hvis IgA -konsentrasjonen er høyere enn 0,05 g / l, men under 0,2 g / l, bør diagnosen "delvis (delvis) IgA -mangel" stilles. I de fleste tilfeller er IgA -mangel asymptomatisk, men hos noen individer manifesterer den seg som synopulmonale infeksjoner i kombinasjon med allergiske manifestasjoner (atopisk dermatitt, høysnue, bronkial astma, Quinckes ødem, etc.) og autoimmun (sklerodermi, revmatoid artritt, vitiligo ), skjoldbruskbetennelse.

Forbigående hypogammaglobulinemi hos barn ("langsom immunologisk start") er preget av lave nivåer av immunglobuliner. Sykdommen begynner fra 5-6 måneder, da barnet plutselig, uten noen åpenbar grunn, begynner å bli syk med tilbakevendende pyogene infeksjoner i nyrer og luftveier. Dette skyldes det faktum at mors IgG mottatt ved barnetransplantasjonen blir katabolisert av denne alderen, og produksjonen av sitt eget IgG, vanligvis fra og med den fjerde måneden, er forsinket. Med denne formen for immunsvikt reduseres ofte nivåene av IgG og IgA, mens nivået av IgM er innenfor det normale området eller til og med økes. B-lymfocytter, lymfeknuter og mandler endres ikke. Denne forbigående immunsvikt oppstår hos 5-8% av spedbarn (vanligvis premature babyer eller barn fra immunsvekkede familier) og forsvinner vanligvis uten behandling etter 1,5–4 års alder.

Hyper-IgE syndrom (Jobs syndrom). Diagnosen "Jobs syndrom" er basert på en gjentatt (minst to ganger) økning i serumkonsentrasjonen av totalt IgE over 1000 IE / ml i nærvær av dermatitt og gjentatte dype purulente infeksjoner med et "kaldt" forløp: abscesser i huden, subkutant vev, lymfeknuter, mellomørebetennelse. Spesiell fare er alvorlige episoder med akutt lungebetennelse, inkludert ødeleggende episoder med utfall i pneumocele, leverabcesser. Karakterisert av skjelettanomalier, spontane brudd i rørformede bein, grove dysplastiske ansiktstrekk. Den patogenetiske mekanismen for sykdommen er at Th1 ikke klarer å produsere interferon-y. Dette fører til en økning i Th2 -aktivitet, som manifesteres i økt IgE -produksjon. Sistnevnte forårsaker frigjøring av histamin, som blokkerer utviklingen av den inflammatoriske responsen (dannelse av kalde abscesser er forbundet med dette). I tillegg hemmer histamin nøytrofil kjemotaksi.

Kronisk mukokutan candidiasis. Det er preget av candidale lesjoner i huden, slimhinner, negler, hodebunn. Sykdommen er basert på en unik defekt i T-lymfocytter, som er at disse cellene ikke er i stand til å utvikle en normal respons, spesielt for å produsere en faktor som hemmer migreringen av makrofager (MIF) til Candida albicans-antigenet. Hudtesten av HRTT for dette antigenet er også negativ. Samtidig har pasientene et normalt antall T-lymfocytter, og deres respons på andre antigener er ikke svekket. Den humorale responsen på Candida -antigenet endres ikke. Syndromet er assosiert med autoimmun polyglandulær endokrinopati. Symptomatisk soppdrepende behandling brukes i behandlingen.

Kronisk granulomatøs sykdom (CGD). Det er en medfødt form for fagocytosefeil. Neutrofiler har normal kjemotaksi, absorpsjonsaktivitet, men dannelsen av "respirasjonseksplosjonen" er svekket. Katalasepositive mikroorganismer (Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella, Serratia marcescens, Salmonella, Aspergillus sopp) danner granulomer i lymfeknuter, lever, lunger og mage-tarmkanalen. Karakterisert ved utvikling av tilbakevendende lymfadenitt, abscesser (hepatisk, lunge, perirektal), osteomyelitt, ulcerøs stomatitt, rhinitt, konjunktivitt. Noen pasienter diagnostisert med CGD i barndommen lever opp til 30 år. Diagnosen bekreftes av NBT -testen (nitroblå tetrazolium -gjenopprettingstest), som har nullverdier for patologien som vurderes. Behandling: daglig profylaktisk inntak av antistaphylococcal antibiotika, subkutan interferon-γ 3 ganger i uken.

På grunnlag av observasjoner har vi opprettet PID Register of Chuvashia, som inkluderer 19 pasienter med 7 former for immunmangel (tabell 1).

Tabell 1

Av mer enn 100 kjente verifiserte PID -skjemaer, har vi etablert 7. 19 PID -skjemaer er beskrevet i det nasjonale registeret i Russland. Det gjøres oppmerksom på at 15 av PID -ene som ble presentert i registret først ble diagnostisert etter at pasientene ble overført til det voksne nettverket til legetjenesten. Registeret inkluderer ikke barn med forbigående hypogammaglobulinemi i en tidlig alder. Dette skyldes mangelen på klare diagnostiske kriterier for denne formen for PID og vanskeligheter med å differensiere med sekundære immunsviktstilstander hos barn under 3 år. I tillegg er det ingen SCID i registret, som er kjent for å være forårsaket av defekter i både de humorale og cellulære mekanismene i immunresponsen, og som kan føre til at barn dør i en veldig tidlig alder. De blir vanligvis diagnostisert retrospektivt ved obduksjon ved klinisk og patologisk sammenligning. Dessverre registrerer ikke patologiske byråer i vår republikk SCID, og avskriver dødsfall av tilfeller av uttalte defekter i immunsystemet for visse alvorlige infeksjoner (sepsis, meningitt, etc.). Den republikanske forekomsten av selektiv IgA -mangel er heller ikke sant. Ifølge mange forfattere er prevalensen av denne formen for PID 1: 500. For eksempel, i PID -registeret i Sør -Ural -regionen, rangerer denne sykdommen først når det gjelder forekomst, og det overveldende flertallet med selektiv IgA -mangel er barn. Bare voksne pasienter med den vurderte PID er inkludert i vårt republikanske register. Den lave påvisningshastigheten for selektiv IgA -mangel er mest sannsynlig forbundet med variabiliteten i de kliniske manifestasjonene av den immunologiske defekten, som ofte er svært milde. Et betydelig antall pasienter med immunopatologi har økt forekomst av respiratoriske virusinfeksjoner. Det er signifikant at den økte hyppigheten av infeksjoner, ofte bemerket tidlig i barndommen, reduseres betydelig i de påfølgende årene. Mer enn 20% av pasientene med selektiv IgA -mangel lider av allergiske og autoimmune sykdommer. Hos noen pasienter manifesteres ikke den immunologiske defekten klinisk. Sannsynligvis skyldes den lave frekvensen av selektiv IgA -mangel i det republikanske registeret at den ikke er tilstrekkelig oppdaget av spesialister. Et eksempel på en godt oppdaget PID i Chuvashia er CVID, som ligger i det nasjonale registeret i Den russiske føderasjonen på andreplass når det gjelder prevalens etter selektiv IgA-mangel. Årsaken til effektiv påvisning av CVID er den gode bevisstheten til legene i det voksne nettverket om de diagnostiske kriteriene for denne patologien på grunn av gjentatt demonstrasjon av pasienter ved kliniske analyser og konferanser av Association of Physicians of Chuvashia.

Således, i Chuvashia, er deteksjonshastigheten for kombinerte immundefekter, selektiv IgA -mangel lav, noe som tilsynelatende skyldes mangel på grunnleggende kunnskap innen klinisk immunologi blant leger med forskjellige spesialiteter (inkludert spørsmål knyttet til kliniske manifestasjoner, PID -diagnose), som så vel som med utilstrekkelig bruk av immunologiske diagnostiske metoder av leger.

Sekundære immunsvikt. Sekundære immunsviktstilstander er hovedsakelig vanlige blant den voksne kontingenten. Ervervede defekter i den cellulære immunresponsen blir oftere observert, sjeldnere i den humorale. Årsaken til dette er tilsynelatende at T-celler er mer følsomme for apoptogene faktorer enn B-celler beskyttet mot apoptotisk død av det pro-onkogene Bcl-antigenet uttrykt på membranen, og apoptose er kjent for å være hovedmekanismen for celledød av immunsystem og utvikling av immunmangel. Alle faktorer som kan indusere prosessene for T-celle-apoptose (ioniserende stråling, stress, økte nivåer av glukokortikosteroider og etanol, infeksjon, etc.) kan spille en årsaksrolle i forekomsten av sekundær T-celle-immunsvikt. Sekundær mangel på humoristisk immunrespons utvikler seg som regel på bakgrunn av allerede eksisterende alvorlige sykdommer. Hovedbetingelsene som forårsaker ervervet mangel på den humorale mekanismen for adaptiv immunitet er som følger:

1) proteinmangel assosiert med malabsorpsjonssyndrom, kronisk pankreatitt, cøliaki, brannsykdom (syntesen av immunglobulinmolekyler forstyrres på grunn av mangel på "byggemateriale" - aminosyrer);

2) forhold som fører til tap av immunglobuliner og immuncompetente celler - nefrotisk syndrom (med glomerulonefrit er glomerulfilteret ikke bare akseptabelt for proteiner med lav molekylvekt, men også høy molekylvekt - globuliner, inkludert immunglobuliner), blødning, lymforé, brannskader;

3) myelomatose (myelom er en unormal klon av B-lymfocytter som har fått egenskapene til uhemmet vekst, som produserer immunglobuliner av samme klasse, en spesifisitet, voksende myelom erstatter normale kloner av B-lymfocytter i beinmargen, og produserer immunglobuliner av andre, omtrent 108 forskjellige spesifisiteter, under utvikling IgA -myelom reduserte nivåer av IgG og IgM, ledsages IgG -myelom av en reduksjon i IgA og IgM, og ved IgD -myelom og lett kjedesykdom reduseres tre hovedklasser av immunglobuliner);

4) splenektomisyndrom (når milten fjernes, lider den cellulære immunresponsen i mindre grad, men den humorale koblingen er vesentlig hemmet, siden milten hovedsakelig er et organ for antistoffproduksjon).

Med disse tilstandene kan en nedgang i innholdet av antistoffer mot nivået av hypo-, agammaglobulinemi observeres. I motsetning til medfødte former med en sekundær defekt i den humorale mekanismen i immunresponsen, varierer nivåene av immunglobuliner avhengig av forløpet og alvorlighetsgraden av hovedprosessen, innholdet kan normaliseres (uten erstatningsterapi med immunglobulinmedisiner) i løpet av perioden remisjon av den underliggende sykdommen.

Ledet av data fra WHO -eksperter, bør følgende nevnes som etiopatogene faktorer for sekundær insuffisiens i cellulær immunrespons:

1) eksponering for fysiske og kjemiske faktorer:

fysisk (ioniserende stråling, mikrobølgeovn, høy eller lav lufttemperatur i tørre klimasoner, etc.);
kjemisk (immunsuppressiva, cellegift, kortikosteroider, medisiner, ugressmidler, plantevernmidler, teknogen forurensning av miljøet med salter av tungmetaller);

2) den moderne måten å leve på (fysisk inaktivitet, et overskudd av informasjon med utvikling av "informasjon" sykdom);

3) underernæring (mangel på essensielle mikronæringsstoffer i den daglige vannmatrasjonen-sink, kobber, jern, vitaminer-retinol, askorbinsyre, alfa-tokoferol, folsyre; protein-energi underernæring, utarmning, kakeksi, metabolske forstyrrelser, fedme) ;

3) virusinfeksjoner:

akutt - meslinger, røde hunder, kusma, vannkopper, influensa, hepatitt, herpes, etc.;
vedvarende - kronisk hepatitt B, subakutt skleroserende panencephalitt, AIDS, etc .;
medfødt - cytomegali, rubella (TORCH -kompleks);

4) protozoale invasjoner og helminthiaser (malaria, toxoplasmose, leishmaniasis, trikinose, ascariasis, etc.);

5) bakterielle infeksjoner (stafylokokker, pneumokokker, meningokokker, tuberkulose, etc.);

6) ondartede svulster, spesielt lymfoproliferativ;

7) autoimmune sykdommer;

tilstander som fører til tap av immunkompetente celler (blødning, lymforé);
eksogen og endogen forgiftning (forgiftning, tyrotoksikose, dekompensert diabetes mellitus);
brudd på nevrohormonell regulering (stressende effekter - alvorlig traume, kirurgi, fysisk, inkludert sport, overbelastning, psykisk traume);
naturlige immunsvikt - tidlig barndom, gerontologisk alder, gravide (første halvdel av svangerskapet).

Sekundære immunsvikt er skarp(forårsaket av en akutt smittsom sykdom, traumer, rus, stress, etc.) og kronisk(utvikler seg på bakgrunn av kroniske pyoinflammatoriske sykdommer, svulster, kronisk stress, immunsuppressiv terapi, når man bor i regioner med ugunstige økologiske og geokjemiske forhold, etc.). Akutte immundefekter diagnostiseres basert på påvisning av abnormiteter i immunogramindikatorene-en nedgang i antall T-lymfocytter (CD3 +), T-hjelpere (CD4 +), en nedgang i immunregulerende indeks (CD4 + / CD8 +) . De er som regel forbigående og stopper gradvis med et gunstig forløp og tilstrekkelig etiopatogenetisk behandling av den underliggende sykdommen ved bruk av velkjente, såkalte forsterkende legemidler og midler (vitaminer, adapagener, fysioterapeutiske prosedyrer, etc.), så vel som energimetabolsk terapi (wobenzym, koenzym Q10) ... Kroniske immunsvikt kan forekomme i tre varianter: 1) med kliniske tegn og laboratorietegn, 2) med kliniske tegn i fravær av laboratorieavvik, 3) med en årsaksfaktor (for eksempel å leve under miljøforstyrrelser), fravær av kliniske manifestasjoner og tilstedeværelse av immunologiske lidelser ... Den første typen er mer vanlig. I den andre typen, når immunsvikt bare manifesteres klinisk, men det ikke finnes endringer i et typisk immunogram, er en funksjonsfeil i immunsystemet på et mer subtilt nivå, som ikke oppdages under rutinemessig forskning, ikke utelukket. Formelt kan normale verdier for indikatorer på immunstatus, som er en refleksjon av immunsystemets individuelle respons, være "patologiske" for et gitt individ, ute av stand til å gi et tilstrekkelig høyt motstandsnivå av organismen. Den tredje typen, som bare viser seg som immunolaboratoriske tegn på immunsvikt, er i hovedsak en pre -sykdom, en risikofaktor for sykdommer forbundet med sekundær immunsvikt - smittsom, autoimmun, onkologisk, etc. Ofte er den tredje typen immunsvikt ledsaget av tegn på kronisk utmattelsessyndrom.

Kronisk tretthet og immun dysfunksjonssyndrom (CFS). Det ble først beskrevet av A. Lloyd m.fl. Oppdagelsen av en uttalt ubalanse i immunsystemet hos pasienter med CFS var grunnlaget for transformasjonen av sykdomsnavnet til et syndrom med kronisk tretthet og immun dysfunksjon. CFS er hovedsakelig registrert i økologisk ugunstige regioner med et høyt nivå av miljøforurensning av kjemisk skadelige stoffer eller med et økt nivå av stråling. Disse faktorene påvirker immunsystemets tilstand negativt (først og fremst den cellulære mekanismen for adaptiv immunitet), som tilsynelatende støtter vedvarende latente virus med skade på sentralnervesystemet og aktivering av latente virus (herpesvirus, Epstein-Barr-virus ). Utbruddet av kliniske manifestasjoner av CFS er som regel forbundet med en tidligere kataralsykdom, sjeldnere med følelsesmessig stress. Symptomatologien for CFS består av alvorlig tretthet, muskelsvakhet som ikke forsvinner etter en natts søvn, vanskeligheter med å sovne, grunne søvn med mareritt og tilbakevendende tilstander av depresjon. For pasienter med CFS, spesielt unge mennesker, er sensitivitet for luftveisinfeksjoner typisk. Pasienter klager over smerter og ondt i halsen (ikke-ekssudativ faryngitt). Hos noen pasienter noteres vekttap, blek hudfarge og redusert turgor. Ifølge en rekke forskere er det patofysiologiske grunnlaget for CFS immunologiske lidelser. Faktisk er det hos de fleste pasienter funnet en nedgang i antall T -celler, en reduksjon i deres proliferative aktivitet, en reduksjon i funksjonen til NK -celler og dysimmunoglobulinemi. Kompleks behandling av pasienter med CFS inkluderer utnevnelse av trisykliske antidepressiva, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, immunmodulatorer og adaptogener under kontroll av et immunogram.

Prinsipper for korreksjon av immunsviktstilstander. Korrigering av humoral insuffisiens inkluderer utnevnelse av erstatningsimmunterapi og stimulerende antistoffproduksjon. Substitusjons immunterapi er indisert når den totale konsentrasjonen av immunglobuliner faller under 5 g / l. Immunglobulinpreparater (sandoglobulin, oktagam, intraglobin eller normalt humant immunglobulin for intravenøs administrering) administreres intravenøst 2 ganger i uken i en dose på 0,1-0,2 g / kg i en månedlig dose på opptil 1,2 g / kg. Stimulanter for antistoffproduksjon er indikert for agammaglobulinemi av typen CVID: myelopid 3 mg (0,3% løsning på 1 ml) intramuskulært annenhver dag 6-8 injeksjoner, natriumnukleinat - 0,2 g 3 ganger daglig oralt i 21 dager eller Derinat 1,5 % løsning 5 ml med intervaller på 2-3 dager 8-10 intramuskulære injeksjoner.

Ved skade på den fagocytiske lenken, gjelder: polyoksidonium 0,006-0,012 g for voksne annenhver dag de første 5 injeksjonene, deretter med intervaller på 2-3 dager, i løpet av 7-10 intramuskulære injeksjoner; lycopid 1 tablett en gang daglig under tungen i 10 dager (tablett for voksne - 0,01 g hver); Derinat 0,25% løsning - 2 dråper i nesen 3-4 ganger om dagen i 10 dager.

Ved defekter i cellulær kobling av adaptiv immunitet brukes følgende: 1) preparater av tymisk opprinnelse (tymalin 0,010-0,020 gi / m om natten 7-10 injeksjoner; tymogen 0,01% -1 ml i / m daglig -3 -10 injeksjoner; immunofan 0,005%-1,0 ml s / c eller i / m 5-7 injeksjoner annenhver dag eller etter 2-3 dager, i løpet av 8-10 injeksjoner); 2) interferonmedisiner (human leukocyttinterferon 1.000.000 IE / m 2 ganger i uken i opptil 6 måneder; reaferon 3.000.000-5.000.000 IE / m 2 ganger i uken i 4 uker til 6 måneder); 3) en rekombinant analog av IL-2-roncoleukin 500.000-1.000.000 IE IV drypp eller s / c med et intervall på 48-72 timer 3-5-10 injeksjoner; 4) sentralstimulerende midler til endogen interferonogenese (amiksin 0,125 g - den første dagen 2 tabletter etter måltider, deretter annenhver dag 1 tablett; cykloferon - 0,15 g tabletter og 12,5% injeksjonsoppløsning - 2 ml, foreskrevet i henhold til grunnskjemaet for 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29 dager).

BIBLIOGRAFI

L. V. Kovalchuk, A. N. Cheredeev Apoptotiske immunsvikt // Moderne problemer innen allergologi, klinisk immunologi og immunofarmakologi: Abstracts. rapportere 2. nat. Kongressen i RAAKI. M., 1998.S. 615-619.
Reznik I.B. Den nåværende tilstanden til spørsmålet om primær immunsvikt // Pediatrics. 1996. Nr. 2. S. 4-14.
Yartsev M.N., Yakovleva K.P. Register over primære immunsviktstater ved Institute of Immunology i Ministry of Health of the Russian Federation // Immunology. 2005. Nr. 3. S. 23-27.
Bruton O.C. Agammaglobulinemi // Pediatri. 1952. Vol. 9. s. 722-726.
Cunningham-Rundles C. Klinisk og immunologisk analyse av 103 pasienter med vanlig variabel immunsvikt // J. Clin. Immunol. 1989. Vol. 9. s. 22-33.
Lloyd A.R. et al. Immunologiske abnormiteter ved kronisk utmattelsessyndrom // Med. J. Aust. 1989. Vol. 151. S. 122-124.
Matamoros F.N. et al... Primært immunsviktssyndrom i Spania: første rapport om nasjonalt register hos barn og voksne // J. Clin. Immunol. 1997. Vol. 17. s. 333-339.

Seksjon for immunologi.

Primær (medfødt) immunsvikt

Konseptet med primær immunsvikt utviklet seg på 60 -tallet av XX -tallet, selv om noen arvelige sykdommer i immunsystemet ble beskrevet tidligere. Helt fra begynnelsen ble genetisk bestemte immunsvikt betraktet som "natureksperimenter" (R. Good), hvis studie hjelper til med å forstå de immunologiske mekanismene. I en rekke tilfeller gjorde analysen av det molekylære grunnlaget for immundefekter det mulig å avsløre nye detaljer om immunsystemets struktur og funksjon, men arten av defektene som ligger til grunn for primære immundefekter ble oftere kjent etter avsløringen generelle immunologiske regelmessigheter, den kliniske bekreftelsen de viste seg å være.

Primær immunsvikt er ekstremt sjeldne sykdommer. De fleste av dem oppdages med en frekvens på 1 av 10 5 -10 6, noen - med en frekvens på 1 av 10 4. Bare for selektiv IgA-mangel har en frekvens på 1 av 500-1000 blitt definert. Sykdommen til denne gruppen oppdages hovedsakelig i barndommen, siden mange pasienter ikke lever opp til 20 år, og i resten kompenseres feilene til en viss grad. Takket være vellykket behandling ble den øvre aldersgrensen mer uskarp enn før.

På grunn av den alvorlige graden av disse patologiske reaksjonene, så vel som den betydelige vitenskapelige interessen som hvert enkelt tilfelle av sykdommen presenterer, tiltrekker primære immundefekter oppmerksomheten til ikke bare immunologer. Verdens helseorganisasjon publiserer materialer som gjenspeiler tilstanden til dette problemet med jevne mellomrom.

Poenget er imidlertid at uten lymfocytter, men med fullstendig bevaring av leukocytter og komplement, er det ingen immunrespons: alene, uten lymfocytter, kan mekanismene for preimmun cellulær og humoral motstand ikke takle den virkelige, stadig endrede sett med smittsomme mikroorganismer og helminter, samt kunstige tilsetningsstoffer og medisiner. Kliniske symptomer og tilstrekkelige laboratorietester gjør det mulig å differensiere patologi på nivået av lymfocytter og patologi på nivået av ikke-lymfocytiske mekanismer for ødeleggelse og frigjøring av Ar.

Forekomsten av PID generelt er 1 tilfelle per 10-100 tusen levendefødte. Selektiv IgA -mangel er mye mer vanlig - 1 av 500-1500 innbyggere i befolkningen generelt.

Den viktigste kliniske defekten i PID tilsvarer immunsystemets viktigste naturlige funksjon og består av smittsomme sykdommer. Siden før begynnelsen av andre halvdel av XX -tallet. Siden menneskeheten levde uten antibiotika, var spedbarnsdødelighet av infeksjoner vanlig, og på bakgrunn av høy spedbarnsdødelighet fra infeksjoner isolerte leger ikke PID, og immunologi var underutviklet. Bare mellom 1920 og 1930. i medisinsk litteratur begynte beskrivelser av sykdommer å vises for første gang, som senere ble forstått som PID. Den første nosologien ble identifisert i 1952 av den engelske legen Bruton, som ved elektroforese av blodserumet til et sykt barn avslørte et fullstendig fravær av g-globuliner (dvs. immunglobuliner). Sykdommen kalles Brutons agammaglobulinemi. Senere ble det klart at patologien er knyttet til X-kromosomet, det moderne navnet er X-koblet Brutons agammaglobulinemi.

Klassifisering av primære immunsvikt:

1. Syndromer med AT -mangel.

2. Syndromer med mangel på T-lymfocytter.

3. Kombinerte T- og B-mangler.

4. Syndromer med mangel på komplementkomponenter.

5. Syndrom med defekter i NK.

6. Syndrom med fagocyttfeil.

7. Syndromer med defekter i vedheftsmolekyler.

Det viktigste kliniske "ansiktet" til PID er det såkalte infeksjonssyndromet - økt mottakelighet for infeksjoner generelt, tilbakevendende forløp av smittsomme sykdommer, uvanlig alvorlig klinisk forløp, atypiske patogener (ofte opportunistiske). De fleste PID -er manifesterer seg i tidlig barndom. PID mistenkes hvis et lite barn lider av smittsomme sykdommer mer enn 10 ganger i året. Hos barn med PID kan infeksjoner være vedvarende. Vær oppmerksom på forsinkelsen i aldersindikatorer for utvikling, tilbakevendende bihulebetennelse, mellomørebetennelse, lungebetennelse, diaré, malabsorpsjon, candidiasis. Fikal undersøkelse viser fravær av lymfeknuter og mandler.

Hvis kliniske bevis tyder på PID, utføres følgende laboratorietester:

1. analyse for HIV -infeksjon,

2. bestemmelse av blodtall,

3. bestemmelse av nivåer av IgG, IgA, IgM i blodserum,

4. hudtester av HRT for vanlig Ar (Ar tetanus, difteri, streptokokker, tuberkulin, Proteus mirabilis, Trichophyton mentagrophytes, Candida albicans),

5. hvis nødvendig- telle subpopulasjoner av T- og B-lymfocytter,

6. for spesielle kliniske indikasjoner, analyse for innholdet av komplementkomponenter (starter med C3 og C4),

7. for spesielle indikasjoner, analyse av fagocytternes tilstand (den enkleste og mest informative analysen er testen for restaurering av terazoliumblått fargestoff),

8. Molekylær genetisk forskning, hvis det gir mening (dvs. spesifikke utsikter for genterapi) og midler.

Analyser utføres ikke på en gang, men trinnvis, ettersom legen klarer eller ikke klarer å gjenkjenne nosologien. Alle analyser er dyre, og det er ikke vanlig å gjøre "overflødige" tester.

Primære immundefekter med immunglobulinfeil

X-koblet Bruton agammaglobulinemi

Gutter er syke hvis mødre er bærere av det defekte X -kromosomet. Defectan har ett gen på X -kromosomet (Xq22); som koder for en B-lymfocytt-spesifikk proteintyrosinkinase (betegnet til Brutons ære som Btk), homolog med medlemmer av Tes tyrosinkinasefamilien.

Laboratoriedata. Det er ingen perifere B-lymfocytter. Benmargen inneholder pre-B-celler med en m-kjede i cytoplasma. IgM og IgA blir ikke påvist i serum, IgG kan være tilstede, men ikke nok (40-100 mg / dl). Analyse for antistoffer mot de tilsvarende Ar -blodgruppene og antistoffer mot vaksine Ar (tetanustoksin, difteritoksin, etc.) viser fravær. T-lymfocyttall og T-lymfocyttfunksjonstester er normale.

Det kliniske bildet. Hvis familiehistorien er ukjent, blir diagnosen i gjennomsnitt tydelig ved 3,5 års alder. Sykdommen er preget av alvorlige pyogene infeksjoner, infeksjoner i øvre (bihulebetennelse, otitt) og nedre (bronkitt, lungebetennelse) luftveier, det kan være gastroenteritt, pyoderma, septisk artritt (bakteriell eller klamydial), septikemi, meningitt, encefalitt. Luftveisinfeksjoner er oftest forårsaket av Haemophilus influenza, Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus. Diaré er forårsaket av tarmbakterier eller Giardia lambia. Typiske virusinfeksjoner er de med nevrotropiske virus ECHO-19, som forårsaker vedvarende meningoencephalitt. Hos syke barn, når det er immunisert med levende poliovacin, er det som regel en forlenget utlekking av polioviruset gjennom slimhinnene, og med gjenopprettet og økende virulens (dvs. i barnekollektivet er det en reell fare for infeksjon av friske barn med poliomyelitt som følge av kontakt med et vaksinert immunsvikt barn). Ved undersøkelse av slike barn er det oppmerksomhet på veksthemming, fingre i form av trommestikker, endringer i brystets form, karakteristisk for sykdommer i nedre luftveier, hypoplasi i lymfeknuter og mandler. Histologisk undersøkelse av lymfoide vev viser fravær av germinale sentre og plasmaceller.

1. Antimikrobiell kjemoterapi.

2. Substitusjonsterapi: intravenøs infusjon av dohver 3-4 uke for livet. Doser av immunglobulinpreparater velges for å skape en konsentrasjon av immunglobuliner i pasientens serum som overlapper den nedre grensen for aldersnormen.

3. Muligheten for genetisk terapi diskuteres. Btk -genet er klonet, men det er tegn på at hypereksresjon av dette genet er assosiert med ondartet transformasjon av hematopoietisk vev.

X-koblet agammaglobulinemi med hyperimmunoglobulinemisyndrom M

Gutter hvis mødre er bærer av defekten, er syke. Den molekylære defekten, med en viss mistanke, angår CD40 lagnda -genet. Mangel på uttrykk for CD40L i T-lymfocytter fører til umuligheten av å bytte syntese av klasser av immunglobuliner i B-lymfocytter fra M til alle andre isotyper.

Laboratoriedata. IgG, IgA, IgE kan ikke påvises, eller det er svært få av dem. IgM -nivået økes, det kan være betydelig. Som regel er IgV polyklonalt, noen ganger monoklonalt. Det er ingen kimsentre i lymfoidvevet, men det er plasmaceller.

Det kliniske bildet. Tilbakevendende bakterielle og fleksible infeksjoner, inkludert opputoniske (Pneumocustis carinii). Det kan være lyfadenopati og splenomegali. Et lignende klinisk bilde er beskrevet for antagelig autosomal type arv av patologien, samt for noen tilfeller av patologi hos barn som har gjennomgått intrauterin infeksjon med rubella -viruset.

Behandling. Ligner behandling av Brutons agammaglobulinemi, dvs. antimikrobiell kjemoterapi og regelmessige livslange infusjoner aver.

Hele teksten til foredraget presenteres på lysbildene.