Nasjonale anbefalinger for hobl. Hoble - nasjonale anbefalinger. Russian Respiratory Society Federal Clinical Guidelines for Diagnosis and. Føderale kliniske retningslinjer for behandling av kronisk obstruktiv lungesykdom

Klassifiseringen av KOLS (kronisk obstruktiv lungesykdom) er bred og inkluderer en beskrivelse av de vanligste stadiene av sykdommen og variantene den oppstår i. Og selv om ikke alle pasienter utvikler KOLS i henhold til samme scenario og ikke alle kan identifiseres som en bestemt type, forblir klassifiseringen alltid relevant: de fleste pasienter passer inn i den.

Stadier av KOLS

Den første klassifiseringen (COPD spirografisk klassifisering), som bestemte stadiene av KOLS og deres kriterier, ble foreslått tilbake i 1997 av en gruppe forskere samlet i en komité kalt World COPD Initiative (på engelsk lyder navnet "Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease" og forkortet til GOLD). Ifølge henne er det fire hovedstadier, som hver bestemmes hovedsakelig av FEV - det vil si volumet av tvungen ekspirasjonsstrøm i det første sekundet:

• KOLS 1 grad skiller seg ikke i spesielle symptomer. Lumen av bronkiene er innsnevret ganske mye, luftstrømmen er også begrenset ikke så merkbart. Pasienten opplever ikke vansker i hverdagen, opplever kortpustethet kun under aktiv fysisk anstrengelse, og en våt hoste - bare av og til, med stor sannsynlighet om natten. På dette stadiet er det få som går til legen, vanligvis på grunn av andre sykdommer.
• KOLS 2 grader blir mer uttalt. Kortpustethet begynner umiddelbart når du prøver å delta i fysisk aktivitet, hoste vises om morgenen, ledsaget av en merkbar sputumutslipp - noen ganger purulent. Pasienten merker at han har blitt mindre hardfør, og begynner å lide av tilbakevendende luftveissykdommer – fra en enkel SARS til bronkitt og lungebetennelse. Hvis grunnen til å gå til legen ikke er mistanke om KOLS, kommer pasienten før eller siden likevel til ham på grunn av samtidige infeksjoner.
• KOLS grad 3 beskrives som et vanskelig stadium - hvis pasienten har nok styrke, kan han søke om uførhet og trygt vente på at det blir utstedt en attest til ham. Kortpustethet vises selv ved mindre fysisk anstrengelse - opp til å gå opp en trapp. Pasienten er svimmel, mørk i øynene. Hoste vises oftere, minst to ganger i måneden, blir paroksysmal i naturen og er ledsaget av brystsmerter. Samtidig endres utseendet - brystet utvider seg, venene svulmer på nakken, huden endrer farge enten til cyanotisk eller rosa. Kroppsvekten går enten kraftig ned eller kraftig ned.
• Trinn 4 KOLS betyr at du kan glemme enhver arbeidsevne - luftstrømmen som kommer inn i pasientens lunger overstiger ikke tretti prosent av det nødvendige volumet. Enhver fysisk anstrengelse - opp til å skifte klær eller hygieneprosedyrer - forårsaker kortpustethet, hvesing i brystet, svimmelhet. Selve pusten er tung, anstrengt. Pasienten må hele tiden bruke en oksygenflaske. I de verste tilfellene er sykehusinnleggelse nødvendig.

Men i 2011 konkluderte GOLD med at slike kriterier er for vage, og det er feil å stille en diagnose utelukkende på grunnlag av spirometri (som bestemmer volumet av utånding). Dessuten utviklet ikke alle pasienter sykdommen sekvensielt, fra et mildt stadium til et alvorlig stadium - i mange tilfeller var det umulig å bestemme stadiet av KOLS. Det ble utviklet et CAT-spørreskjema, som fylles ut av pasienten selv og lar deg bestemme tilstanden mer fullstendig. I den må pasienten bestemme, på en skala fra én til fem, hvor uttalte symptomene hans er:

• hoste - en tilsvarer uttalelsen "ingen hoste", fem "konstant";
• sputum - en er "ingen sputum", fem er "sputum kommer stadig ut";
• en følelse av tetthet i brystet - henholdsvis "nei" og "veldig sterk";
• kortpustethet - fra "ingen kortpustethet i det hele tatt" til "pustebesvær med den minste anstrengelse";
• husholdningsaktivitet - fra "uten begrensninger" til "svært begrenset";
• å forlate huset - fra "sikkert av nødvendighet" til "ikke engang av nødvendighet";
• søvn - fra "god søvn" til "søvnløshet";
• energi - fra "full av energi" til "ingen energi i det hele tatt."

Resultatet bestemmes ved scoring. Hvis det er færre enn ti av dem, har sykdommen nesten ingen effekt på pasientens liv. Mindre enn tjue, men mer enn ti - har en moderat effekt. Mindre enn tretti - har sterk innflytelse. Mer enn tretti - har en enorm innvirkning på livet.

Det tas også hensyn til objektive indikatorer på pasientens tilstand, som kan registreres ved hjelp av instrumenter. De viktigste er oksygenspenning og hemoglobinmetning. Hos en sunn person faller ikke den første verdien under åtti, og den andre faller ikke under nitti. Hos pasienter, avhengig av alvorlighetsgraden av tilstanden, varierer tallene:

• med relativt mild - opptil åtti og nitti i nærvær av symptomer;
• i løpet av moderat alvorlighetsgrad - opptil seksti og åtti;
• i alvorlige tilfeller - mindre enn førti og rundt syttifem.

Etter 2011, ifølge GOLD, har KOLS ikke lenger stadier. Det er bare alvorlighetsgrader, som indikerer hvor mye luft som kommer inn i lungene. Og den generelle konklusjonen om pasientens tilstand ser ikke ut som "er på et visst stadium av KOLS", men som "er i en viss risikogruppe for eksacerbasjoner, bivirkninger og død på grunn av KOLS". Det er fire totalt.

• Gruppe A - lav risiko, få symptomer. En pasient tilhører gruppen hvis han ikke hadde mer enn én eksacerbasjon i løpet av et år, han skåret mindre enn ti poeng på CAT, og kortpustethet oppstår kun under anstrengelse.
• Gruppe B - lav risiko, mange symptomer. Pasienten tilhører gruppen hvis det ikke var mer enn én eksacerbasjon, men kortpustethet forekommer ofte, og mer enn ti poeng ble skåret på CAT.
• Gruppe C - høy risiko, få symptomer. Pasienten tilhører gruppen hvis han hadde mer enn én eksacerbasjon per år, dyspné oppstår under trening og CAT-skåren er mindre enn ti poeng.
• Gruppe D - høy risiko, mange symptomer. Mer enn én forverring, kortpustethet oppstår ved den minste anstrengelse, og mer enn ti poeng på CAT.

Klassifiseringen, selv om den ble gjort på en slik måte å ta hensyn til tilstanden til en bestemt pasient så mye som mulig, inkluderte fortsatt ikke to viktige indikatorer som påvirker pasientens liv og er indikert i diagnosen. Dette er KOLS-fenotyper og komorbiditeter.

Fenotyper av KOLS

Ved kronisk obstruktiv lungesykdom er det to hovedfenotyper som bestemmer hvordan pasienten ser ut og hvordan sykdommen utvikler seg.

type bronkitt:

• Årsaken. Årsaken til det er kronisk bronkitt, hvis tilbakefall forekommer i minst to år.
• Endringer i lungene. Fluorografien viser at bronkienes vegger er fortykket. På spirometri kan man se at luftstrømmen er svekket og bare delvis kommer inn i lungene.
• Den klassiske oppdagelsesalderen er femti eller eldre.
• Funksjoner av pasientens utseende. Pasienten har en uttalt cyanotisk hudfarge, brystet er tønneformet, kroppsvekten vokser vanligvis på grunn av økt appetitt og kan nærme seg grensen til fedme.
• Hovedsymptomet er en hoste, paroksysmal, med rikelig purulent sputum.
• Infeksjoner - ofte fordi bronkiene ikke er i stand til å filtrere patogenet.
• Deformasjon av hjertemuskelen av typen "cor pulmonale" - ofte.

Cor pulmonale er et samtidig symptom der høyre ventrikkel forstørres og hjertefrekvensen akselererer - på denne måten prøver kroppen å kompensere for mangelen på oksygen i blodet:

• Røntgen. Det kan sees at hjertet er deformert og forstørret, og lungemønsteret forsterkes.
• Diffus kapasitet i lungene - det vil si tiden det tar før gassmolekyler kommer inn i blodet. Normalt, hvis det avtar, så ikke mye.
• Prognose. I følge statistikk har bronkitttypen en høyere dødelighet.

Folket kaller bronkitttypen "blått ødem" og dette er en ganske nøyaktig beskrivelse - en pasient med denne typen KOLS er vanligvis blekblå, overvektig, hoster konstant, men er på vakt - kortpustethet påvirker ham ikke like mye som pasienter med en annen type.

emfysematøs type:

• Årsaken. Årsaken er kronisk emfysem.
• Endringer i lungene. På fluorografi ser man tydelig at skilleveggene mellom alveolene blir ødelagt og det dannes luftfylte hulrom - bullae. Med spirometri registreres hyperventilering - oksygen kommer inn i lungene, men absorberes ikke i blodet.
• Den klassiske oppdagelsesalderen er seksti eller eldre.
• Funksjoner av pasientens utseende. Pasienten har en rosa hudfarge, brystet er også tønneformet, årer svulmer på nakken, kroppsvekten avtar på grunn av nedsatt appetitt og kan nærme seg grensen til farlige verdier.
• Hovedsymptomet er kortpustethet, som kan observeres selv i hvile.
• Infeksjoner er sjeldne, fordi lungene fortsatt takler filtrering.
• Deformasjon av typen "cor pulmonale" er sjelden, oksygenmangelen er ikke så uttalt.
• Røntgen. Bildet viser bullae og misdannelse av hjertet.
• Diffus evne - åpenbart sterkt redusert.
• Prognose. Ifølge statistikken har denne typen lengre forventet levetid.

Den emfysematøse typen kalles populært for "rosa puffer", og dette er også ganske nøyaktig: en pasient med denne typen hodl er vanligvis tynn, med en unaturlig rosa hudfarge, kveles konstant og foretrekker ikke å forlate huset igjen.

Hvis en pasient har tegn på begge typer, snakker de om en blandet KOLS-fenotype - det forekommer ganske ofte i en lang rekke variasjoner. Også de siste årene har forskere identifisert flere undertyper:

• med hyppige eksaserbasjoner. Den settes dersom pasienten sendes til sykehus med eksacerbasjoner minst fire ganger i året. Oppstår i trinn C og D.
• Med bronkial astma. Forekommer i en tredjedel av tilfellene - med alle symptomene på KOLS, opplever pasienten lindring hvis han bruker medikamenter for å bekjempe astma. Han har også astmaanfall.
• Tidlig start. Det er preget av rask fremgang og forklares av en genetisk disposisjon.
• I ung alder. KOLS er en sykdom hos eldre, men kan også ramme yngre mennesker. I dette tilfellet er det som regel mange ganger farligere og har høy dødelighet.

Samtidige sykdommer

Med KOLS har pasienten en stor sjanse til å lide ikke bare av selve obstruksjonen, men også av sykdommene som følger med den. Blant dem:

• Hjerte- og karsykdommer, fra koronar hjertesykdom til hjertesvikt. De forekommer i nesten halvparten av tilfellene og forklares veldig enkelt: med mangel på oksygen i kroppen opplever det kardiovaskulære systemet stort stress: hjertet beveger seg raskere, blodet strømmer raskere gjennom venene, og lumen i karene smalner. Etter en tid begynner pasienten å merke brystsmerter, svingende puls, hodepine og økt kortpustethet. En tredjedel av pasienter med KOLS er ledsaget av hjerte- og karsykdommer dør av dem.
• Osteoporose. Forekommer i en tredjedel av tilfellene. Ikke dødelig, men veldig ubehagelig og også provosert av mangel på oksygen. Hovedsymptomet er benskjørhet. Som et resultat er pasientens ryggrad bøyd, holdning forringes, rygg og lemmer gjør vondt, nattkramper i bena og generell svakhet observeres. Redusert utholdenhet, fingermobilitet. Ethvert brudd leges i svært lang tid og kan være dødelig. Ofte er det problemer med mage-tarmkanalen - forstoppelse og diaré, som er forårsaket av trykket fra den buede ryggraden på de indre organene.
• Depresjon. Det forekommer hos nesten halvparten av pasientene. Ofte forblir farene undervurdert, og i mellomtiden lider pasienten av nedsatt tonus, mangel på energi og motivasjon, selvmordstanker, økt angst, ensomhetsfølelse og læringsproblemer. Alt er sett i et dystert lys, stemningen er konstant nedtrykt. Årsaken er både oksygenmangel og påvirkningen KOLS har på pasientens liv. Depresjon er ikke dødelig, men den er vanskelig å behandle og reduserer gleden som pasienten kan få av livet betydelig.
• Infeksjoner. De forekommer hos sytti prosent av pasientene og forårsaker død i en tredjedel av tilfellene. Dette forklares med at lungene som rammes av KOLS er svært sårbare for ethvert patogen, og det er vanskelig å fjerne betennelse i dem. Dessuten er enhver økning i sputumproduksjonen en reduksjon i luftstrømmen og en risiko for respirasjonssvikt.
• Søvnapné syndrom. Ved apné slutter pasienten å puste om natten i mer enn ti sekunder. Som et resultat lider han av konstant oksygensult og kan til og med dø av respirasjonssvikt.
• Kreps. Det forekommer ofte og forårsaker død i ett av fem tilfeller. Det forklares, som infeksjoner, av lungenes sårbarhet.

Hos menn er KOLS ofte ledsaget av impotens, og hos eldre gir det grå stær.

Diagnose og funksjonshemming

Formuleringen av diagnosen KOLS innebærer en hel formel som leger følger:

1. navnet på sykdommen er kronisk lungesykdom;
2. KOLS-fenotype - blandet, bronkitt, emfysematøs;
3. alvorlighetsgraden av bronkial obstruksjon - fra mild til ekstremt alvorlig;
4. alvorlighetsgraden av KOLS-symptomer - bestemt av CAT;
5. hyppighet av eksacerbasjoner - mer enn to hyppige, mindre sjeldne;
6. medfølgende sykdommer.

Som et resultat, når undersøkelsen er fullført i henhold til planen, får pasienten en diagnose som for eksempel høres slik ut: "kronisk obstruktiv lungesykdom av bronkitttypen, II grad av bronkial obstruksjon med alvorlige symptomer, hyppige eksacerbasjoner, forverret av osteoporose."

Basert på resultatet av undersøkelsen utarbeides en behandlingsplan og pasienten kan søke om uførhet - jo alvorligere KOLS, jo mer sannsynlig er det at den første gruppen blir forløst.

Og selv om KOLS ikke behandles, må pasienten gjøre alt som står i hans makt for å opprettholde helsen på et visst nivå – og da vil både kvaliteten og varigheten av livet hans øke. Det viktigste er å forbli optimistisk i prosessen og ikke forsømme råd fra leger.

27. januar 2017 Den nye COPD Global Strategy for Diagnosis, Treatment and Prevention (GOLD) Working Group Report 2017 ble utgitt, et samarbeid mellom 22 eksperter innen kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS). Denne rapporten er basert på vitenskapelige publikasjoner om dette problemet som ble publisert frem til oktober 2016. Den ble samtidig publisert online i American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine og vert på GOLD-nettstedet. De oppdaterte retningslinjene gjennomgår den siste utviklingen innen diagnose, deeskaleringsstrategier, ikke-farmakologiske behandlingsalternativer og rollen til komorbiditeter i behandlingen av pasienter med KOLS.

Som tidligere anbefaler den nye rapporten screening for KOLS hos pasienter med en historie med KOLS-risikofaktorer og de med kortpustethet, kronisk hoste eller sputumproduksjon. I dette tilfellet, som et diagnostisk kriterium, anbefales det å bruke forholdet mellom tvungen ekspirasjonsvolum i 1 sekund (FEV1) og tvungen vitalkapasitet (FVC) etter inhalering av en bronkodilatator lik< 0,70. Факторами риска развития ХОБЛ считаются отягощенный семейный анамнез, низкая масса тела при рождении, частые респираторные инфекции в детстве, а также воздействие табачного дыма, дыма от сгорания топлива, которое используется для обогрева или приготовления пищи, а также ряд профессиональных воздействий, например, пыли, паров, копоти и прочих химических факторов.

En av de viktigste endringene i det nye dokumentet er skillet mellom symptomvurdering og spirometrivurdering. Selv om lungefunksjonstesting fortsatt er nødvendig for diagnostisering, er hovedmålene med undersøkelsen å vurdere symptomer, risiko for eksaserbasjoner og graden av sykdommens innvirkning på pasientens generelle helse. Basert på disse parameterne kan pasienter deretter klassifiseres i gruppe A, B, C og D, etter hvilken behandling som foreskrives. Spirometri forblir således et diagnostisk verktøy og en markør for alvorlighetsgraden av obstruksjon, men er ikke lenger nødvendig for andre farmakoterapibeslutninger enn roflumilast. Dessuten forblir terskelverdier bestemt av spirometri relevante for ikke-farmakologiske behandlinger, spesielt for lungevolumreduksjon og lungetransplantasjon.

En annen endring gjelder definisjonen av forverring, som nå er formulert på en enklere og mer praktisk måte. Evidensgrunnlaget for behandling av eksaserbasjonsforebygging ble også supplert.

Et annet nytt aspekt ved GOLD-rapporten er en detaljert diskusjon av behandlingsintensivering og deeskaleringsstrategier, mens tidligere rapporter hovedsakelig har fokusert på innledende terapianbefalinger. Sammen med inkluderingen av behandlingsforsterkning og de-intensifiseringsalgoritmer, modifiserte ekspertene diskusjonen om behandlingsalternativer og fjernet den første linjen fra alternative behandlingsalternativer. Dokumentet inkluderer nå ytterligere begrunnelse for anbefalt initial terapi og mulige alternativer for alle pasientkategorier (ABCD). Retningslinjene legger også stor vekt på bruk av kombinerte bronkodilatatorer som første behandlingslinje.

Den oppdaterte veiledningen gir også en detaljert analyse av ikke-farmakologiske behandlingsalternativer utover influensa- og pneumokokkvaksinasjon for å redusere risikoen for nedre luftveisinfeksjoner. Røykeslutt er fortsatt det viktigste aspektet ved enhver behandlingsplan, og lungerehabilitering er en svært gunstig intervensjon. Sistnevnte forstås som en kompleks intervensjon basert på en grundig vurdering av pasientens tilstand og tilpasset dennes behov. Det kan inkludere komponenter som fysisk trening, utdanning (inkludert selvhjelp), intervensjoner rettet mot å oppnå atferdsendringer for å forbedre fysisk og psykisk velvære, samt å øke etterlevelsen av behandling. Lungerehabilitering har potensial til å redusere risikoen for reinnleggelser og dødelighet hos pasienter etter en nylig eksacerbasjon, men det er bevis for at igangsetting før pasientens utskrivning kan føre til økt dødelighet.

Oksygeninhalasjon kan forbedre overlevelsen hos pasienter med alvorlig hvilehypoksemi, men langvarig oksygenbehandling hos personer med stabil KOLS og moderat eller kun treningshypoksemi forlenger ikke forventet levealder eller reduserer risikoen for sykehusinnleggelse. Nytten av assistert ventilasjon er fortsatt uklar, selv om pasienter med påvist obstruktiv søvnapné bør bruke maskiner med kontinuerlig positivt luftveistrykk for å øke overlevelsen og redusere risikoen for sykehusinnleggelse.

Som nevnt ovenfor er en viktig del av det nye dokumentet viet diagnostisering og behandling av komorbiditeter hos pasienter med KOLS. I tillegg til viktigheten av å identifisere og behandle obstruktiv søvnapné, diskutert ovenfor, snakker GOLD-rapporten om viktigheten av bevissthet om komorbide kardiovaskulære sykdommer, osteoporose, angst og depresjon, gastroøsofageal refluks og deres adekvat behandling.

Sammenlignet med tidligere rapporter diskuteres kirurgiske teknikker som har vist seg å være effektive, som lungevolumreduksjonskirurgi, bullektomi, lungetransplantasjon og enkelte bronkoskopiske inngrep, mer detaljert. Alt bør vurderes hos utvalgte pasienter med passende indikasjoner.

Avsnittet om palliasjon er også blitt mer detaljert. Diskuterer hospice omsorg og andre problemer ved livets slutt, samt optimale strategier for å håndtere symptomer som kortpustethet, smerte, angst, depresjon, tretthet og underernæring.

I prinsippet publiseres nye GOLD-rapporter årlig etter behov, men teksten gjennomgår vesentlige endringer kun én gang hvert par år ettersom det samler seg en betydelig mengde ny informasjon, som må tas hensyn til i klinisk praksis. Denne oppdateringen er resultatet av nok en planlagt større revisjon, og forfatterne håper at retningslinjene som et resultat av arbeidet deres vil være mer praktiske og enklere å bruke i en rekke kliniske situasjoner.

Kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) er en sykdom som generelt kan forebygges og behandles karakterisert ved permanent luftstrømsbegrensning som vanligvis er progressiv og assosiert med en økt kronisk inflammatorisk respons i luftveiene og lungene som respons på eksponering for skadelige partikler og gasser. Eksacerbasjoner og samtidige sykdommer bidrar til et mer alvorlig sykdomsforløp.

Denne definisjonen av sykdommen er bevart i dokumentet til en internasjonal organisasjon som omtaler seg selv som Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) og kontinuerlig overvåker dette problemet, og presenterer også sine årlige dokumenter til leger. Den siste GOLD-2016-oppdateringen er redusert i størrelse og har en rekke tillegg som vi vil diskutere i denne artikkelen. I Russland er de fleste av bestemmelsene til GOLD godkjent og implementert i nasjonale kliniske retningslinjer.

Epidemiologi

Problemet med KOLS er et betydelig folkehelseproblem og vil forbli det så lenge andelen av befolkningen som røyker er høy. Et eget problem er KOLS hos ikke-røykere, når utviklingen av sykdommen er assosiert med industriell forurensning, ugunstige arbeidsforhold i både urbane og landlige områder, kontakt med røyk, metaller, kull, annet industristøv, kjemisk røyk, etc. Alle dette fører til vurdering av KOLS-varianten som en yrkessykdom. I følge dataene fra Central Research Institute for the Organization and Informatization of Health ved Helsedepartementet i Russland, økte forekomsten av KOLS fra 2005 til 2012 fra 525,6 til 668,4 per 100 tusen av befolkningen, dvs. veksten dynamikken var mer enn 27 %.

Nettsiden til Verdens helseorganisasjon presenterer strukturen for dødsårsaker de siste 12 årene (2010-2012), der KOLS og nedre luftveisinfeksjoner deler 3.-4. plass, og totalt sett faktisk kommer på topp. Men når landene deles inn etter befolkningens inntektsnivå, endres denne posisjonen. I lavinntektsland overlever ikke folk til sluttstadiene av KOLS og dør av nedre luftveisinfeksjoner, HIV-relaterte tilstander og diaré. KOLS er ikke blant de ti beste dødsårsakene i disse landene. I høyinntektsland er KOLS og nedre luftveisinfeksjoner knyttet til 5-6 steder, med koronar hjertesykdom og hjerneslag som fører an. Med en inntekt over gjennomsnittet ble KOLS rangert på tredjeplass i dødsårsakene, og under gjennomsnittet - på fjerde plass. I 2015 ble det gjennomført en systematisk analyse av 123 publikasjoner om prevalensen av KOLS i befolkningen i alderen 30 år og over i verden fra 1990 til 2010. I løpet av denne perioden økte prevalensen av KOLS fra 10,7 % til 11,7 % (eller fra kl. 227,3 millioner til 297 millioner KOLS-pasienter). Den største økningen i indikatoren var blant amerikanere, den minste i Sørøst-Asia. Blant urbane innbyggere økte prevalensen av KOLS fra 13,2 % til 13,6 %, og blant innbyggere på landsbygda - fra 8,8 % til 9,7 %. Blant menn forekom KOLS nesten 2 ganger oftere enn blant kvinner - henholdsvis 14,3 % og 7,6 %. For republikken Tatarstan er KOLS også et presserende problem. Ved utgangen av 2014 var 73 838 pasienter med KOLS registrert i Tatarstan, dødeligheten var 21,2 per 100 000 innbyggere, og dødeligheten var 1,25 %.

Den ugunstige dynamikken i epidemiologien til KOLS ble uttalt til tross for den store fremgangen i den kliniske farmakologien til bronkodilatatorer og antiinflammatoriske legemidler. Sammen med å forbedre kvaliteten, selektiviteten til handling, blir nye medisiner dyrere, noe som øker den økonomiske og sosiale byrden av KOLS betydelig for helsevesenet (ifølge ekspertestimater fra Public Foundation "Quality of Life", den økonomiske byrden av KOLS for den russiske føderasjonen i 2013 ble prisene estimert til mer enn 24 milliarder rubler, mens nesten 2 ganger den økonomiske byrden av bronkial astma).

Evaluering av epidemiologiske data om KOLS er vanskelig av en rekke objektive årsaker. Først av alt, inntil nylig, i ICD-10-kodene, var denne nosologien i samme kolonne som bronkiektasi. I den oppdaterte versjonen av klassifiseringen er denne posisjonen eliminert, men den bør bli lovfestet og koordinert med statistikerne fra Helsedepartementet i Den russiske føderasjonen, Roszdravnadzor, Rospotrebnadzor og Rosstat. Så langt har ikke denne posisjonen blitt implementert, noe som har en negativ innvirkning på prognoser for volumet av medisinsk behandling og budsjettering for obligatorisk medisinsk forsikring.

Klinikk og diagnostikk

KOLS er en tilstand som kan forebygges fordi årsakene er velkjente. Den første er røyking. I den siste utgaven av GOLD, sammen med røyking, støv og kjemisk eksponering, er innendørs luftforurensning fra matlaging og oppvarming (spesielt blant kvinner i utviklingsland) klassifisert som risikofaktorer for kols.

Det andre problemet er at kriteriet for den definitive diagnosen KOLS er tilstedeværelsen av data om tvungen ekspiratorisk spirometri etter en test med en korttidsvirkende bronkodilatator. En prosedyre som er forståelig og utstyrt med et bredt spekter av utstyr - spirometri har ikke fått riktig distribusjon og tilgjengelighet i verden. Men selv med tilgjengeligheten av metoden er det viktig å kontrollere kvaliteten på registreringen og tolkningen av kurvene. Det skal bemerkes at i henhold til GOLD for den siste revisjonen, er spirometri nødvendig for å stille en definitiv diagnose av KOLS, mens det tidligere ble brukt til å bekrefte diagnosen KOLS.

Sammenligning av symptomer, plager og spirometri ved diagnostisering av KOLS er gjenstand for forskning og tillegg til retningslinjene. På den ene siden viste en nylig publisert studie av forekomsten av bronkoobstruktivt syndrom i Nordvest-Russland at den prognostiske verdien av symptomene ikke overstiger 11 %.

Samtidig er det ekstremt viktig å fokusere leger, spesielt allmennleger, allmennleger og allmennleger, på tilstedeværelsen av karakteristiske symptomer på KOLS for å kunne identifisere disse pasientene i tide og gjennomføre riktig videreruting. Den siste revisjonen av GOLD bemerket at "hoste og sputumproduksjon er assosiert med økt dødelighet hos pasienter med mild til moderat KOLS", og KOLS-vurdering er basert på alvorlighetsgraden av symptomene, risikoen for fremtidige forverringer, alvorlighetsgraden av spirometriforstyrrelser og identifisering av komorbiditeter.

Regelverket om tolkning av spirometri ved kols forbedres år for år. Absoluttverdien av FEV1/FVC-forholdet kan føre til overdiagnostisering av KOLS hos eldre, siden den normale aldringsprosessen fører til reduksjon i lungevolum og -strømmer, og kan også føre til underdiagnostisering av KOLS hos personer under 45 år. GOLD-eksperter bemerket at konseptet med å bestemme graden av verdifall kun på grunnlag av FEV 1 ikke er nøyaktig nok, men det er ikke noe alternativt system. Den alvorligste graden av spirometriforstyrrelser GOLD 4 inkluderer ikke en referanse til tilstedeværelse av respirasjonssvikt. I denne forbindelse oppfyller den moderne balanserte posisjonen for å vurdere pasienter med KOLS, både når det gjelder klinisk vurdering og etter spirometriske kriterier, i størst grad kravene til reell klinisk praksis. Beslutningen om behandling anbefales tatt basert på sykdommens innvirkning på pasientens tilstand (symptomer og begrensning av fysisk aktivitet) og risikoen for fremtidig sykdomsprogresjon (spesielt hyppigheten av eksaserbasjoner).

Det skal bemerkes at en akutttest med korttidsvirkende bronkodilatatorer (salbutamol, fenoterol, fenoterol/ipratropiumbromid) anbefales både gjennom aerosolinhalatorer med oppmålte doser (PMI) og under forstøving av disse legemidlene. Verdiene av FEV 1 og FEV 1 /FVC etter bronkodilatator er avgjørende for diagnostisering av KOLS og vurdering av graden av spirometriske lidelser. Samtidig er det anerkjent at testen med en bronkodilatator har mistet sin ledende posisjon både i differensialdiagnosen av bronkial astma og KOLS, og i å forutsi effektiviteten av den påfølgende bruken av langtidsvirkende bronkodilatatorer.

Siden 2011 har det vært anbefalt å dele inn alle pasienter med KOLS i ABCD-grupper basert på tre koordinater - spirometriske graderinger i henhold til GOLD (1-4), hyppighet av eksacerbasjoner (eller én sykehusinnleggelse) i løpet av det siste året og svar på standardiserte spørreskjemaer ( CAT, mMRC eller CCQ). En tilsvarende tabell er laget, som også presenteres i GULL-revisjonen 2016. Dessverre er bruk av spørreskjema fortsatt en prioritet i de medisinske sentrene der aktive epidemiologiske og kliniske studier utføres, mens i generell klinisk praksis i offentlige helseinstitusjoner er vurdering av pasienter med KOLS ved bruk av CAT, mMRC eller CCQ unntaket snarere enn regelen av en rekke årsaker..

Russiske føderale retningslinjer for diagnose og behandling av KOLS reflekterer alle kriteriene foreslått av GOLD, men det er ennå ikke nødvendig å inkludere dem i medisinsk dokumentasjon når KOLS skal beskrives. I henhold til innenlandske anbefalinger er diagnosen KOLS bygget opp som følger:

"Kronisk obstruktiv lungesykdom ..." etterfulgt av en vurdering av:

• alvorlighetsgrad (I-IV) brudd på bronkial åpenhet;
• alvorlighetsgrad av kliniske symptomer: alvorlig (CAT ≥ 10, mMRC ≥ 2, CCQ ≥ 1), uuttrykt (CAT< 10, mMRC < 2, CCQ < 1);
• eksacerbasjonsrater: sjeldne (0-1), hyppige (≥ 2);
• KOLS-fenotype (hvis mulig);
• samtidige sykdommer.

Ved forskning og sammenligning av utenlandske publikasjoner om KOLS frem til 2011 og senere, skal det forstås at inndelingen av KOLS etter spirometriske kriterie 1-4 og ABCD-gruppene ikke er identisk. Den mest ugunstige varianten av KOLS - GOLD 4 samsvarer ikke helt med type D, siden sistnevnte kan ha både pasienter med tegn på GOLD 4, og med et stort antall eksaserbasjoner det siste året.

KOLS-håndtering er et av de mest dynamiske områdene for veiledning og råd. Tilnærmingen til behandling begynner med eliminering av det skadelige middelet - slutte å røyke, endre farlig arbeid, forbedre ventilasjonen i rom, etc.

Det er viktig at alt helsepersonell anbefaler å slutte å røyke. Et kompromiss fra én lege i kontaktkjeden til en KOLS-pasient kan få irreversible konsekvenser - pasienten vil forbli en røyker og dermed forverre livsprognosen. For tiden er det utviklet medisinmetoder for å slutte å røyke - nikotinerstatning og blokkering av dopaminreseptorer (frarøver pasienten "røykingen"). I alle fall spilles den avgjørende rollen av den frivillige avgjørelsen fra pasienten selv, støtte fra pårørende og de begrunnede anbefalingene fra den medisinske arbeideren.

Det er bevist at KOLS-pasienter bør føre en mest mulig fysisk aktiv livsstil, og det er utviklet spesielle treningsprogrammer. Fysisk aktivitet anbefales også for rehabilitering av pasienter etter eksacerbasjoner. Legen bør være oppmerksom på muligheten for å utvikle depresjon hos pasienter med alvorlig KOLS. GOLD-eksperter anser depresjon som en risikofaktor for ineffektivitet av rehabiliteringsprogrammer. For å forhindre smittsomme forverringer av KOLS anbefales sesonginfluensavaksinasjon, og etter 65 år - pneumokokkvaksinasjon.

Terapi

Behandling av KOLS bestemmes av sykdomsperioder - et stabilt forløp og forverring av KOLS.

Legen må tydelig forstå oppgavene med å håndtere en pasient med stabil KOLS. Det skal lindre symptomer (dyspné og hoste), forbedre treningstoleransen (pasienten bør i det minste kunne betjene seg selv). Det er nødvendig å redusere risikoen som en pasient med KOLS utsettes for: å bremse utviklingen av sykdommen så mye som mulig, forebygge og behandle eksacerbasjoner i tide, redusere sannsynligheten for død, påvirke livskvaliteten til pasienter og hyppigheten av tilbakefall av sykdommen. Langtidsvirkende inhalerte bronkodilatatorer bør foretrekkes fremfor korttidsvirkende inhalasjonsmidler og orale midler. Det bør imidlertid tas i betraktning at kombinasjonen av ipratropriumbromid med fenoterol (tabeller, preparat 1 og 2) i form av ppm og en løsning for forstøverbehandling har vært vellykket brukt i klinisk praksis i mer enn 30 år og er inkludert. i innenlandske standarder for terapi og kliniske anbefalinger.

Olodaterol er lagt til den siste revisjonen av GOLD-dokumentet. Tidligere i denne listen var formoterol (tabell, preparat 3), tiotropiumbromid, aklidiniumbromid, glykopyrroniumbromid, indacaterol. Blant dem er legemidler med beta2-adrenomimetiske (LABA) og M3-antikolinerge (LAHA) effekter. Hver av dem har vist sin effekt og sikkerhet i store randomiserte studier, men den siste generasjonen av legemidler er en fast kombinasjon av langtidsvirkende bronkodilatatorer med forskjellige mekanismer for bronkial dilatasjon (indacaterol / glykopyrronium, olodaterol / tiotropiumbromid, vilanterol / umeclidiniumbromid) .

Kombinasjonen av langtidsvirkende medikamenter på permanent basis og korttidsvirkende medikamenter på forespørsel er tillatt av GOLD-eksperter dersom legemidler av samme type ikke er tilstrekkelige til å kontrollere pasientens tilstand.

Samtidig kun tre selektive beta2-adrenerge agonister, inkludert salbutamol (tabell, preparat 5) og formoterol (tabell, legemiddel 3) og tre antikolinergika, inkludert ipratropiumbromid (tabell, legemiddel 7 og 8).

Når du velger en bronkodilatator, er det ekstremt viktig å utnevne en legemiddelleveringsenhet som er forståelig og praktisk for pasienten, og han vil ikke gjøre feil når han bruker den. Nesten hvert nytt medikament har et nyere og mer avansert leveringssystem (spesielt pulverinhalatorer). Og hver av disse inhalasjonsenhetene har sine styrker og svakheter.

Bruken av orale bronkodilatatorer bør være unntaket fra regelen, deres bruk (inkludert teofyllin) er ledsaget av en større frekvens av bivirkninger uten fordeler i bronkodilaterende effekt.

Testen med korttidsvirkende bronkodilatatorer har lenge vært ansett som et sterkt argument for oppnevning eller ikke-utnevnelse av vanlig bronkodilatatorbehandling. Den siste utgaven av GOLD bemerket den begrensede prediktive verdien av denne testen, og effekten av langtidsvirkende legemidler i løpet av året er ikke avhengig av resultatet av denne testen.

I løpet av de siste tre tiårene har legenes holdning til bruk av inhalerte glukokortikosteroider (iGCS) endret seg. Til å begynne med var det ekstrem forsiktighet, deretter ble bruk av inhalerte kortikosteroider praktisert hos alle pasienter med FEV1 mindre enn 50 % av de forventede verdiene, og nå er bruken begrenset til visse KOLS-fenotyper. Hvis ved behandling av bronkial astma danner inhalerte kortikosteroider grunnlaget for grunnleggende antiinflammatorisk terapi, så i KOLS krever utnevnelsen deres sterk begrunnelse. I følge det moderne konseptet anbefales inhalerte kortikosteroider for stadium 3-4 eller for type C og D i henhold til GOLD. Men selv på disse stadiene og typene i den emfysematøse fenotypen av KOLS med sjeldne eksaserbasjoner, er effektiviteten av inhalerte kortikosteroider ikke høy.

I den siste utgaven av GOLD bemerkes det at avskaffelse av ICS hos KOLS-pasienter med lav risiko for eksaserbasjoner kan være trygt, men de bør definitivt la langtidsvirkende bronkodilatatorer være grunnleggende terapi. Enkeltdose iGCS/LABA-kombinasjonen viste ikke signifikante forskjeller i effekt sammenlignet med administrering av to doser. I denne forbindelse er bruken av inhalerte kortikosteroider berettiget i kombinasjonen av bronkial astma og KOLS (fenotype med en crossover av to sykdommer), hos pasienter med hyppige eksaserbasjoner og FEV1 mindre enn 50 % av forfall. Et av kriteriene for effektiviteten av inhalerte kortikosteroider er en økning i antall eosinofiler i sputum hos en pasient med KOLS. En faktor som utviser rimelig forsiktighet ved bruk av inhalerte kortikosteroider ved KOLS er økningen i forekomsten av lungebetennelse forbundet med en økning i dosen av inhalert steroid. På den annen side indikerer tilstedeværelsen av alvorlig emfysem en lav sannsynlighet for inhalerte kortikosteroider på grunn av irreversibiliteten til lidelsene og den minimale inflammatoriske komponenten.

Alle disse hensynene forringer ikke det minste hensiktsmessigheten av å bruke faste kombinasjoner av iGCS/LABA ved KOLS med indikasjoner. Langvarig iGCS monoterapi ved KOLS anbefales ikke, siden den er mindre effektiv enn kombinasjonen av iGCS / LABA, og er assosiert med økt risiko for å utvikle smittsomme komplikasjoner (purulent bronkitt, lungebetennelse, tuberkulose) og til og med en økning i beinbrudd . Slike faste kombinasjoner som salmeterol + flutikason (tabell, legemiddel 4) og formoterol + budesonid har ikke bare et stort evidensgrunnlag i randomiserte kliniske studier, men også bekreftelse i reell klinisk praksis ved behandling av pasienter med GOLD stadium 3-4 KOLS.

Systemiske glukokortikosteroider (sGCS) anbefales ikke ved stabil KOLS, siden langtidsbruk forårsaker alvorlige legemiddelreaksjoner, noen ganger sammenlignbare i alvorlighetsgrad med den underliggende sykdommen, og korte kurer uten forverring ikke har signifikant effekt. Legen må forstå at utnevnelsen av glukokortikosteroider på en kontinuerlig basis er en terapi av desperasjon, en erkjennelse av at alle andre tryggere terapialternativer er uttømt. Det samme gjelder bruk av parenterale depotsteroider.

For pasienter med alvorlig KOLS med hyppige forverringer, med en bronkitt-fenotype av sykdommen, hvor bruken av LABA, LAAA og deres kombinasjoner ikke gir ønsket effekt, brukes fosfodiesterase-4-hemmere, hvorav kun roflumilast brukes i klinikk (en gang daglig muntlig).

Forverring av KOLS er en sentral negativ hendelse i løpet av denne kroniske sykdommen, som påvirker prognosen negativt i forhold til antall gjentatte forverringer i løpet av året og alvorlighetsgraden av forløpet. En KOLS-eksaserbasjon er en akutt tilstand preget av en forverring av pasientens luftveissymptomer utover de normale daglige svingningene og fører til en endring i behandlingen som brukes. Betydningen av KOLS for å forverre pasientens tilstand bør ikke overvurderes. Akutte tilstander som pneumoni, pneumothorax, pleuritt, tromboemboli og lignende hos en pasient med kronisk dyspné bør utelukkes når legen mistenker en forverring av KOLS.

Ved evaluering av en pasient med tegn på forverring av KOLS, er det viktig å bestemme hovedbehandlingsretningen - antibiotika for smittsom forverring av KOLS og bronkodilatatorer / antiinflammatoriske legemidler for en økning i bronkoobstruktivt syndrom uten indikasjoner for antibiotika.

Den vanligste årsaken til forverring av KOLS er en virusinfeksjon i øvre luftveier, luftrør og bronkier. En forverring erkjennes både ved en økning i luftveissymptomer (pustebesvær, hoste, mengde og purulens av oppspytt) og ved en økning i behovet for korttidsvirkende bronkodilatatorer. Årsakene til forverringen kan imidlertid også være gjenopptakelse av røyking (eller annen forurensning av innåndet luft, inkludert industrielle), eller uregelmessigheter i regelmessigheten av pågående inhalasjonsterapi.

Ved behandling av eksaserbasjoner av KOLS er hovedoppgaven å minimere virkningen av denne forverringen på pasientens påfølgende tilstand, som krever rask diagnose og adekvat behandling. Avhengig av alvorlighetsgraden er det viktig å bestemme muligheten for behandling på poliklinisk basis eller på sykehus (eller til og med på en intensivavdeling). Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot pasienter som har hatt eksacerbasjoner de siste årene. For tiden anses pasienter med hyppige eksaserbasjoner som en vedvarende fenotype, blant dem er risikoen for påfølgende eksaserbasjoner og forverring av prognosen høyere.

Det er nødvendig å vurdere metningen og tilstanden til blodgasser under den første undersøkelsen, og i tilfelle hypoksemi, begynne umiddelbart lavstrøms oksygenbehandling. Ved ekstremt alvorlig KOLS brukes ikke-invasiv og invasiv ventilasjon.

Universelle førstehjelpsmedisiner er korttidsvirkende bronkodilatatorer - beta2-agonister (salbutamol (tabell, preparat 5), fenoterol (tabell, preparat 5)) eller deres kombinasjoner med antikolinergika (ipratropiumbromid (tabell, preparat 7 og 8)) . I den akutte perioden anbefales bruk av legemidler gjennom enhver PDI, inkludert med spacer. Bruken av medikamentløsninger i den akutte perioden ved levering gjennom forstøvere av enhver type (kompressor, ultralyd, mesh forstøvere) er mer hensiktsmessig. Dosen og påføringsfrekvensen bestemmes av pasientens tilstand og objektive data.

Hvis pasientens tilstand tillater det, foreskrives prednisolon oralt i en dose på 40 mg per dag i 5 dager. Orale kortikosteroider i behandling av eksaserbasjoner av KOLS fører til bedring av symptomer, lungefunksjon, reduserer sannsynligheten for behandlingssvikt for eksaserbasjoner og reduserer lengden på sykehusopphold under eksaserbasjoner. Systemiske kortikosteroider i behandling av eksaserbasjoner av KOLS kan redusere frekvensen av sykehusinnleggelser på grunn av tilbakevendende forverringer innen de neste 30 dagene. Intravenøs administrering er kun indisert på intensivavdelingen, og bare til det øyeblikket pasienten kan ta stoffet inne.

Etter en kort kur med glukokortikosteroider (eller uten), med en moderat forverring, anbefales forstøving av iGCS - opptil 4000 mcg per dag med budesonid (mesh) forstøver, fordi det er en alvorlig mulighet for å tette miniatyrhullene til forstøveren membran med en suspensjon, som på den ene siden vil føre til mangel på terapeutisk dose, og på den annen side til en funksjonsfeil på forstøvermembranen og behovet for å erstatte den). Et alternativ kan være en budesonidløsning (tabell, preparat 9), utviklet og produsert i Russland, som er kompatibel med alle typer forstøver, som er praktisk for både poliklinisk og poliklinisk bruk.

Indikasjoner for bruk av antibiotika ved KOLS er økt kortpustethet og hoste med purulent oppspytt. Sputum purulens er et nøkkelkriterium for forskrivning av antibakterielle midler. GOLD-eksperter anbefaler aminopenicilliner (inkludert de med beta-laktamasehemmere), nye makrolider og tetracykliner (i Russland er det et høyt nivå av resistens av respiratoriske patogener mot dem). Med høy risiko eller åpenbar såing av Pseudomonas aeruginosa fra sputum til en pasient med KOLS, er behandlingen fokusert på dette patogenet (ciprofloksacin, levofloxacin, antipseudomonale beta-laktamer). I andre tilfeller er antibiotika ikke indisert.

Komorbiditeter ved KOLS er dekket i kapittel 6 i siste utgave av GULL. De vanligste og viktigste komorbiditetene er iskemisk hjertesykdom, hjertesvikt, atrieflimmer og hypertensjon. Behandling av hjerte- og karsykdommer ved KOLS skiller seg ikke fra behandlingen hos pasienter uten KOLS. Det bemerkes spesielt at blant beta1-blokkere bør kun kardioselektive legemidler brukes.

Osteoporose følger også ofte med KOLS, og KOLS-behandling (systemiske og inhalerte steroider) kan redusere bentettheten. Dette gjør diagnostisering og behandling av osteoporose ved KOLS til en viktig komponent i behandlingen av pasienter.

Angst og depresjon forverrer prognosen for KOLS, kompliserer rehabilitering av pasienter. De er mer vanlige hos yngre pasienter med KOLS, hos kvinner, med en uttalt reduksjon i FEV1, med et uttalt hostesyndrom. Behandlingen av disse tilstandene har heller ikke trekk ved KOLS. Fysisk aktivitet, treningsprogrammer kan spille en positiv rolle i rehabiliteringen av pasienter med angst og depresjon ved KOLS.

Lungekreft er vanlig hos KOLS-pasienter og er den vanligste dødsårsaken hos ikke-alvorlige KOLS-pasienter. Luftveisinfeksjoner er vanlige ved KOLS og forårsaker eksacerbasjoner. Inhalerte steroider som brukes ved alvorlig KOLS øker sjansen for å utvikle lungebetennelse. Gjentatte infeksiøse forverringer av KOLS og samtidige infeksjoner ved KOLS øker risikoen for utvikling av antibiotikaresistens hos denne pasientgruppen på grunn av utnevnelse av gjentatte antibiotikakurer.

Behandling av metabolsk syndrom og diabetes mellitus ved KOLS utføres i henhold til eksisterende anbefalinger for behandling av disse sykdommene. Faktoren som øker denne typen komorbiditet er bruken av sGCS.

Konklusjon

Legenes arbeid for å holde pasienter i kontingenter med ytterligere legemiddeltilførsel er ekstremt viktig. Innbyggernes avslag på dette initiativet til fordel for inntektsgenerering av fordeler fører til en reduksjon i de potensielle kostnadene for medisiner for pasienter som fortsatt er forpliktet til fordelen. Å koble nivåer av legemiddeltilbud med klinisk diagnose (KOLS eller bronkial astma) bidrar både til statistiske forvrengninger og urimelige kostnader i dagens system for legemiddeltilbud.

I en rekke regioner i Russland har det vært «mangel på ansatte» hos lungeleger og allergiker, noe som er en betydelig ugunstig faktor i forhold til muligheten for å gi kvalifisert medisinsk behandling til pasienter med obstruktive bronkopulmonale sykdommer. I en rekke regioner i Russland er det en generell reduksjon i antall senger. Samtidig gjennomgår de eksisterende «lungesengene» også en omprofileringsprosess for å gi medisinsk behandling på andre terapeutiske områder. Sammen med dette er reduksjonen i antall senger i lungeprofilen ofte ikke ledsaget av et tilstrekkelig proporsjonalt tilbud av poliklinisk og døgnbehandling.

En analyse av reell klinisk praksis i Russland indikerer mangel på overholdelse av leger i sine avtaler til de aksepterte standardene for KOLS-håndtering. Overgangen av pasienter til selvforsyning med legemidler fører til en reduksjon i overholdelse av behandling, uregelmessig bruk av legemidler. Astma- og KOLS-skoler, som ikke er organisert på regelmessig basis i alle regioner i Russland, har blitt en av måtene å øke etterlevelsen av terapi.

Dermed er KOLS en svært vanlig sykdom i verden og den russiske føderasjonen, som skaper en betydelig belastning for helsevesenet og landets økonomi. Diagnostikk og behandling av KOLS blir stadig bedre, og hovedfaktorene som opprettholder den høye forekomsten av KOLS i befolkningen av mennesker i andre halvdel av livet er det uavlatelige antallet mennesker som røyker i 10 år eller mer og skadelige produksjonsfaktorer. Et betydelig bekymringsfullt aspekt er mangelen på nedadgående dynamikk i dødeligheten, til tross for fremveksten av flere og flere nye legemidler og leveringsmidler. Løsningen på problemet kan bestå i å øke tilgjengeligheten av medikamenttilbud for pasienter, som bør tilrettelegges maksimalt av det statlige importsubstitusjonsprogrammet, i rettidig diagnose og øke pasientens overholdelse av den foreskrevne behandlingen.

Litteratur

1. Global strategi for diagnose, håndtering og forebygging av kronisk obstruktiv lungesykdom (GOLD): Oppdatert 2016. 80 s.
2. Chuchalin A. G., Avdeev S. N., Aisanov Z. R., Belevsky A. S., Leshchenko I. V., Meshcheryakova N. N., Ovcharenko S. I., Shmelev E. I. Russisk åndedrettssamfunn. Føderale kliniske retningslinjer for diagnose og behandling av kronisk obstruktiv lungesykdom // Pulmonology, 2014; 3:15-54.
3. Zinchenko V. A., Razumov V. V., Gurevich E. B. Yrkesrelatert kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) er et manglende ledd i klassifiseringen av yrkesrelaterte lungesykdommer (kritisk gjennomgang). I: Clinical aspects of occupational pathology / Red. Doktor i medisinske vitenskaper, professor V. V. Razumov. Tomsk, 2002, s. 15-18.
4. Danilov A.V. Sammenligning av forekomsten av KOLS blant arbeidere i en landbruksbedrift, en industribedrift i byen Ryazan og bybefolkningen // Science of the Young - Eruditio Juvenium. 2014. nr. 2. S. 82-87.
5. Starodubov V. I., Leonov S. A., Vaysman D. Sh. Analyse av hovedtrendene i forekomsten av kronisk obstruktiv lungesykdom og bronkiektasi i Russland i 2005-2012 // Medisin. 2013. nr. 4. S. 1-31.
6. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs310/en/index.html (Åpnet 17.01.2016).
7. Adeloye D., Chua S., Lee C., Basquill C., Papana A., Theodoratou E., Nair H., Gasevic D., Sridhar D., Campbell H., Chan K. Y., Sheikh A., Rudan I. Global Health Epidemiology Reference Group (GHERG). Globale og regionale estimater av KOLS-prevalens: Systematisk oversikt og metaanalyse // J. Glob. Helse. 2015; 5(2): 020415.
8. Vafin A. Yu., Vizel A. A., Sherputovsky V. G., Lysenko G. V., Kolgin R. A., Vizel I. Yu., Shaimuratov R. I., Amirov N. B. Luftveissykdommer i republikken Tatarstan: langsiktig epidemiologisk analyse // Bulletin for moderne klinisk medisin. 2016. V. 9, nr. 1. S. 24-31.
9. Perez-Padilla R. Ville utbredt tilgjengelighet av spirometri løse problemet med underdiagnostisering av KOLS? // Int. J. Tuberc. lunge dis. 2016; 20(1):4.
10. Marquez-Martin E., Soriano J.B., Rubio M.C., Lopez-Campos J.L. 3E prosjekt. Forskjeller i bruk av spirometri mellom landlige og urbane primærhelsesentre i Spania // Int. J. Chron. blokkere. Pulmon. Dis. 2015; 10:1633-1639.
11. Andreeva E., Pokhaznikova M., Lebedev A., Moiseeva I., Kutznetsova O., Degryse J.M. Prevalensen av kronisk obstruktiv lungesykdom ved Global Lung Initiative-ligningene i Nordvest-Russland // Respirasjon. 5. januar 2016. .
12. Ovcharenko S.I. Kronisk obstruktiv lungesykdom: den virkelige situasjonen i Russland og måter å overvinne den på // Pulmonologi. 2011. nr. 6. S. 69-72.
13. Aisanov Z.R., Chernyak A.V., Kalmanova E.N. Spirometri i diagnostisering og evaluering av terapi for kronisk obstruktiv lungesykdom i allmennpraksis // Pulmonologi. 2014; 5:101-108.
14. Haughney J., Gruffydd-Jones K., Robert J. et al. Fordelingen av KOLS i britisk allmennpraksis ved bruk av den nye GOLD-klassifiseringen // Eur. Respir. J. 2014; 43(4): 993-10-02.
15. Gnatyuk O.P. Påvirkning av bemanning av helseinstitusjoner i Khabarovsk-territoriet på forekomsten av kronisk bronkitt og kronisk obstruktiv lungesykdom // Bulletin of Public Health and Healthcare of the Far East of Russia. 2011. nr. 2. S. 1-10.
16. Forskningsprosjekt fra Quality of Life Foundation: "Sosioøkonomiske tap fra bronkial astma og kronisk obstruktiv lungesykdom i den russiske føderasjonen", 2013.
17. Dekret fra regjeringen i den russiske føderasjonen av 26. desember 2015 nr. 2724-r om godkjenning av listen over vitale og essensielle legemidler for medisinsk bruk for 2016.

A. A. Wiesel 1 ,doktor i medisinske vitenskaper, professor
I. Yu. Wiesel, Kandidat for medisinske vitenskaper

GBOU VPO KSMU helsedepartementet i den russiske føderasjonen, Kazan

* Legemidlet er ikke registrert i den russiske føderasjonen.

** For statlige og kommunale behov, er prioriteringen av legemiddeltilførsel til pasienter med innenlandske legemidler og begrensningen på opptak av kjøp av legemidler som kommer fra fremmede land bestemt av dekret fra regjeringen i Den russiske føderasjonen datert 30. november 2015 nr. 1289.

5
1 FGBOU VO RNIMU dem. N.I. Pirogov fra helsedepartementet i Russland, Moskva
2 Research Institute of Pulmonology, Federal Medical and Biological Agency of Russia, Moskva
3 Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education USMU ved det russiske helsedepartementet, Jekaterinburg
4 FGAOU VO First Moscow State Medical University. I. M. Sechenov fra Helsedepartementet i Russland (Sechenov-universitetet), Moskva
5 FGBNU "TsNIIT", Moskva

For sitering: Chuchalin A.G., Aisanov Z.R., Avdeev S.N., Leshchenko I.V., Ovcharenko S.I., Shmelev E.I. Føderale kliniske retningslinjer for diagnose og behandling av kronisk obstruktiv lungesykdom // BC. 2014. Nr. 5. S. 331

1. Metodikk

1. Metodikk
Metoder brukt for å samle inn/velge bevis:
. søk i elektroniske databaser.
Beskrivelse av metodene som brukes for å samle inn/velge bevis:
. Bevisgrunnlaget for anbefalingene er publikasjonene som er inkludert i Cochrane Library, EMBASE og MEDLINE-databasene. Søkedybden var 5 år.
Metoder som brukes for å vurdere kvaliteten og styrken av bevis:
. ekspert konsensus;
. vurdering av betydning i henhold til ratingordningen (tabell 1).
Metoder brukt for å analysere bevisene:
. anmeldelser av publiserte metaanalyser;
. systematiske oversikter med bevistabeller.
Beskrivelse av metodene som er brukt for å analysere bevisene.
Når man velger ut publikasjoner som potensielle beviskilder, blir metodikken som brukes i hver studie gjennomgått for å sikre gyldigheten. Resultatet av studien påvirker bevisnivået som tildeles publikasjonen, noe som igjen påvirker styrken til anbefalingene som følger av den.
Den metodiske studien er basert på flere nøkkelspørsmål som fokuserer på de funksjonene i studiedesignet som har en betydelig innvirkning på validiteten til resultatene og konklusjonene. Disse nøkkelspørsmålene kan variere avhengig av typen studier og spørreskjemaene som brukes for å standardisere. Anbefalingene brukte MERGE-spørreskjemaet utviklet av New South Wales Department of Health. Dette spørreskjemaet er ment for detaljert vurdering og tilpasning i samsvar med kravene fra Russian Respiratory Society for å opprettholde en optimal balanse mellom metodisk strenghet og praktisk anvendelse.
Evalueringsprosessen kan selvfølgelig påvirkes av den subjektive faktoren. For å minimere potensielle feil ble hver studie evaluert uavhengig, dvs. av minst to uavhengige medlemmer av arbeidsgruppen. Eventuelle forskjeller i vurderinger ble allerede diskutert av hele gruppen. Hvis det var umulig å oppnå konsensus, ble en uavhengig ekspert involvert.
Bevistabeller:
. bevistabellene ble fylt ut av medlemmer av arbeidsgruppen.
Metoder brukt for å formulere anbefalinger:
. ekspertkonsensus.
Viktige anbefalinger:
Styrke av anbefalingene (A-D), bevisnivåer (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) og indikatorer på god praksis (poeng for god praksis) er gitt når de presenterer tekst til anbefalingene (tabell 1) 1 og 2).

2. Definisjon av kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) og epidemiologi
Definisjon:
KOLS er en sykdom karakterisert av en obstruktiv, delvis reversibel ventilasjonsdysfunksjon som vanligvis er progressiv og assosiert med en økt kronisk inflammatorisk respons i lungene på patogene partikler eller gasser. Hos noen pasienter kan eksacerbasjoner og komorbiditeter påvirke den generelle alvorlighetsgraden av KOLS.
Tradisjonelt kombinerer KOLS kronisk bronkitt og emfysem.
Kronisk bronkitt er vanligvis definert klinisk som tilstedeværelsen av hoste med sputumproduksjon i minst 3 måneder. i løpet av de neste 2 årene. Emfysem er definert morfologisk som tilstedeværelsen av permanent dilatasjon av luftveiene distalt til de terminale bronkiolene, assosiert med ødeleggelse av alveoleveggene, ikke assosiert med fibrose. Hos pasienter med KOLS er begge tilstandene oftest til stede og det er vanskelig å skille mellom dem klinisk.
Konseptet med KOLS inkluderer ikke bronkial astma (BA) og andre sykdommer assosiert med dårlig reversibel bronkial obstruksjon (cystisk fibrose, bronchiectasis, bronchiolitis obliterans).

Epidemiologi
Utbredelse
KOLS er for tiden et globalt problem. I noen deler av verden er forekomsten av KOLS svært høy (over 20 % i Chile), i andre er den mindre (omtrent 6 % i Mexico). Årsakene til denne variasjonen er forskjeller i menneskers livsstil, deres oppførsel og kontakt med ulike skadelige stoffer.
En av de globale studiene (BOLD-prosjektet) ga en unik mulighet til å estimere prevalensen av KOLS ved hjelp av standardiserte spørreskjemaer og lungefunksjonstester i voksne befolkninger over 40 år i både utviklede land og utviklingsland. Prevalensen av KOLS stadium II og over (GOLD 2008), ifølge BOLD-studien, var blant personer over 40 år 10,1±4,8 %, inkludert for menn - 11,8±7,9 % og for kvinner - 8,5±5,8 %. I følge en epidemiologisk studie om prevalensen av KOLS i Samara-regionen (beboere i alderen 30 år og eldre), var forekomsten av KOLS i totalutvalget 14,5 % (blant menn - 18,7 %, blant kvinner - 11,2 %). I følge resultatene fra en annen russisk studie utført i Irkutsk-regionen, var prevalensen av KOLS hos personer over 18 år blant bybefolkningen 3,1 %, blant landbefolkningen - 6,6 %. Prevalensen av KOLS økte med alderen: i aldersgruppen fra 50 til 69 år led 10,1 % av mennene i byen og 22,6 % på landsbygda av sykdommen. Nesten annenhver mann over 70 år som bor på landsbygda har blitt diagnostisert med KOLS.

Dødelighet
I følge WHO er KOLS for tiden den fjerde største dødsårsaken i verden. Omtrent 2,75 millioner mennesker dør hvert år av KOLS, noe som utgjør 4,8 % av alle dødsårsaker. I Europa varierer dødeligheten av KOLS betydelig: fra 0,2 per 100 tusen innbyggere i Hellas, Sverige, Island og Norge til 80 per 100 tusen i Ukraina og Romania.
Mellom 1990 og 2000 gikk dødeligheten av hjerte- og karsykdommer generelt og hjerneslag ned med henholdsvis 19,9 % og 6,9 %, mens dødeligheten av KOLS økte med 25,5 %. En spesielt markert økning i dødelighet av KOLS er observert blant kvinner.
Dødelighetsprediktorer hos pasienter med KOLS er slike faktorer som alvorlighetsgraden av bronkial obstruksjon, ernæringsstatus (kroppsmasseindeks (BMI)), fysisk utholdenhet i henhold til 6-minutters gangetesten og alvorlighetsgraden av dyspné, hyppigheten og alvorlighetsgraden av eksaserbasjoner og pulmonal hypertensjon.
De viktigste dødsårsakene hos KOLS-pasienter er respirasjonssvikt (RF), lungekreft, CVD og svulster av annen lokalisering.
Sosioøkonomisk betydning av KOLS
I utviklede land tar de totale økonomiske kostnadene forbundet med KOLS, i strukturen til lungesykdommer, 2. plass etter lungekreft og 1. plass når det gjelder direkte kostnader, og overstiger de direkte kostnadene til BA med 1,9 ganger. De økonomiske kostnadene per pasient forbundet med KOLS er 3 ganger høyere enn de per pasient med astma. De få rapportene om direkte medisinske kostnader ved KOLS indikerer at mer enn 80 % av de materielle ressursene er til døgnbehandling for pasienter og mindre enn 20 % til poliklinisk behandling. Det er fastslått at 73 % av kostnadene er for 10 % av pasientene med et alvorlig sykdomsforløp. Den største økonomiske skaden forårsakes av behandling av forverringer av KOLS. I Russland er den økonomiske byrden av KOLS, tatt i betraktning indirekte kostnader, inkludert fravær (fravær) og presenteeisme (mindre effektivt arbeid på grunn av dårlig helse), 24,1 milliarder rubler.

3. Klinisk bilde av KOLS
Under forhold med eksponering for risikofaktorer (røyking, både aktiv og passiv, eksogene forurensninger, bioorganisk drivstoff, etc.), utvikler KOLS vanligvis sakte og utvikler seg gradvis. Det særegne ved det kliniske bildet er at sykdommen i lang tid fortsetter uten uttalte kliniske manifestasjoner (3, 4; D).
De første tegnene på at pasienter oppsøker lege er hoste, ofte med sputumproduksjon og/eller kortpustethet. Disse symptomene er mest uttalt om morgenen. I kalde årstider oppstår "hyppige forkjølelser". Dette er det kliniske bildet av sykdomsutbruddet.
Kronisk hoste - vanligvis det første symptomet på KOLS - blir ofte undervurdert av pasienter og leger, da det anses som en forventet konsekvens av røyking og/eller eksponering for ugunstige miljøfaktorer. Vanligvis produserer pasienter en liten mengde viskøst sputum. En økning i hoste- og oppspyttproduksjon forekommer oftest i vintermånedene, under smittsomme eksaserbasjoner.
Kortpustethet er det viktigste symptomet på KOLS (4; D). Det fungerer ofte som grunn til å søke medisinsk hjelp og hovedårsaken som begrenser pasientens arbeidsaktivitet. Helseeffekten av dyspné vurderes ved hjelp av spørreskjemaet British Medical Research Council (mMRC). Til å begynne med noteres kortpustethet med et relativt høyt nivå av fysisk aktivitet - for eksempel ved å løpe på jevnt underlag eller gå i trapper. Etter hvert som sykdommen utvikler seg, øker dyspné og kan begrense til og med daglig aktivitet, og oppstår senere i hvile, noe som tvinger pasienten til å bli hjemme (tabell 3). I tillegg er vurderingen av dyspné på mMRC-skalaen et sensitivt verktøy for å forutsi overlevelse av pasienter med KOLS.
Når du beskriver KOLS-klinikken, er det nødvendig å ta hensyn til egenskapene som er karakteristiske for denne spesielle sykdommen: dens subkliniske utbrudd, fraværet av spesifikke symptomer og den jevne utviklingen av sykdommen.
Alvorlighetsgraden av symptomene varierer avhengig av fasen av sykdomsforløpet (stabilt forløp eller forverring). Stabil bør betraktes som tilstanden der alvorlighetsgraden av symptomene ikke endres vesentlig i uker eller måneder, og i dette tilfellet kan sykdomsprogresjonen bare oppdages med langsiktig (6-12 måneder) dynamisk observasjon av sykdommen. tålmodig.
Forverringer av sykdommen har en spesiell effekt på det kliniske bildet - tilbakevendende forverring av tilstanden (som varer i minst 2-3 dager), ledsaget av en økning i intensiteten av symptomer og funksjonelle forstyrrelser. Under en forverring er det en økning i alvorlighetsgraden av hyperinflasjon og de såkalte "luftfellene" i kombinasjon med en redusert ekspirasjonsstrøm, noe som fører til økt dyspné, som vanligvis er ledsaget av utseende eller økning av fjern hvesing, en følelse av trykk i brystet, og en reduksjon i treningstoleranse. I tillegg er det en økning i intensiteten av hosten, mengden sputum, arten av dens separasjon, farge og viskositetsendring (øke eller redusere kraftig). Samtidig forverres indikatorer på ekstern respirasjonsfunksjon (RF) og blodgasser: hastighetsindikatorer reduseres (tvungen ekspirasjonsvolum på 1 s (FEV1), etc.), hypoksemi og til og med hyperkapni kan forekomme. Eksacerbasjoner kan begynne gradvis, gradvis, eller de kan karakteriseres ved en rask forverring av pasientens tilstand med utvikling av akutt respirasjonssvikt, sjeldnere høyre ventrikkelsvikt.
Forløpet av KOLS er en veksling av en stabil fase og en forverring av sykdommen, men hos forskjellige mennesker går det forskjellig. Progresjon av KOLS er imidlertid vanlig, spesielt hvis pasienten fortsetter å bli eksponert for inhalerte patogene partikler eller gasser. Det kliniske bildet av sykdommen avhenger også alvorlig av sykdommens fenotype, og vice versa, fenotypen bestemmer egenskapene til de kliniske manifestasjonene av KOLS. I mange år har det vært en inndeling av pasienter i emfysematøse og bronkittfenotyper.
Bronkitt type er preget av en overvekt av tegn på bronkitt (hoste, sputum). Emfysem i dette tilfellet er mindre uttalt. I den emfysematøse typen, tvert imot, er emfysem den ledende patologiske manifestasjonen, kortpustethet råder over hoste. I klinisk praksis er det imidlertid svært sjelden å skille den emfysematøse eller bronkittfenotypen av KOLS i såkalt "ren" form (det ville være mer korrekt å snakke om en overveiende bronkitt eller overveiende emfysematøs fenotype av sykdommen). Funksjonene til fenotypene er presentert mer detaljert i tabell 4.
Hvis det er umulig å skille ut overvekt av en eller annen fenotype, bør man snakke om en blandet fenotype. I kliniske omgivelser er pasienter med en blandet type sykdom mer vanlig.
I tillegg til det ovennevnte skilles for tiden andre fenotyper av sykdommen. Først og fremst refererer dette til den såkalte overlappingsfenotypen (kombinasjon av KOLS og BA). Det er nødvendig å skille pasienter med KOLS og astma nøye. Men til tross for de betydelige forskjellene i kronisk betennelse i disse sykdommene, kan KOLS og astma hos noen pasienter være tilstede samtidig. Denne fenotypen kan utvikle seg hos røykere med astma. Sammen med dette, som et resultat av store studier, ble det vist at ca. 20-30 % av KOLS-pasienter kan ha reversibel bronkial obstruksjon, og eosinofiler vises i cellesammensetningen under betennelse. Noen av disse pasientene kan også tilskrives KOLS + BA-fenotypen. Disse pasientene responderer godt på kortikosteroidbehandling.
En annen fenotype som har blitt diskutert nylig er pasienter med hyppige forverringer (2 eller flere forverringer per år eller 1 eller flere forverringer som resulterer i sykehusinnleggelse). Betydningen av denne fenotypen bestemmes av det faktum at pasienten kommer ut av forverringen med reduserte funksjonelle parametere i lungene, og hyppigheten av eksaserbasjoner påvirker direkte forventet levealder til pasienter, en individuell tilnærming til behandling er nødvendig. Identifiseringen av en rekke andre fenotyper krever ytterligere avklaring. Flere nyere studier har trukket oppmerksomhet til forskjeller i de kliniske manifestasjonene av KOLS mellom menn og kvinner. Som det viste seg er kvinner preget av mer uttalt hyperreaktivitet i luftveiene, de merker mer uttalt kortpustethet ved samme nivåer av bronkial obstruksjon som hos menn osv. Med de samme funksjonelle indikatorene er oksygenering hos kvinner bedre enn hos kvinner. menn. Kvinner har imidlertid større sannsynlighet for å utvikle eksacerbasjoner, de viser mindre effekt av fysisk trening i rehabiliteringsprogrammer, og de vurderer livskvaliteten deres lavere i henhold til standard spørreskjemaer.
Det er velkjent at pasienter med KOLS har mange ekstrapulmonale manifestasjoner av sykdommen på grunn av den systemiske effekten av kronisk betennelse som er iboende i KOLS. Først av alt gjelder dette dysfunksjonen til perifere skjelettmuskler, som gir et betydelig bidrag til reduksjonen i treningstoleranse. Kronisk vedvarende betennelse spiller en viktig rolle i skade på det vaskulære endotelet og utvikling av aterosklerose hos KOLS-pasienter, som igjen bidrar til vekst av CVD (arteriell hypertensjon (AH), koronar hjertesykdom (CHD), akutt hjerteinfarkt (AMI) ), hjertesvikt (HF) ) hos pasienter med KOLS og øker risikoen for dødelighet. Endringer i ernæringsstatus er tydelig manifestert. I sin tur kan en redusert ernæringsstatus tjene som en uavhengig risikofaktor for pasientens død. Systemisk betennelse bidrar også til utvikling av osteoporose. Pasienter med KOLS har mer uttalte tegn på osteoporose sammenlignet med samme aldersgrupper av personer uten KOLS. Den siste tiden har det vært oppmerksomhet på at i tillegg til polycytemi, forekommer anemi hos 10-20 % av pasientene med KOLS. Årsaken er ikke fullt ut forstått, men det er grunn til å tro at det er et resultat av en systemisk effekt av kronisk betennelse ved KOLS.
En betydelig innvirkning på det kliniske bildet av sykdommen utøves av nevropsykiatriske lidelser, manifestert av hukommelsestap, depresjon, utseendet til "frykt" og søvnforstyrrelser.
Pasienter med KOLS er preget av hyppig utvikling av samtidige sykdommer som oppstår hos eldre pasienter uavhengig av tilstedeværelsen av KOLS, men i dens nærvær - med større sannsynlighet (CHD, hypertensjon, åreforkalkning av karene i underekstremitetene, etc.) . Andre komorbiditeter (diabetes mellitus (DM), gastroøsofageal reflukssykdom, BPH, leddgikt) kan eksistere side om side med KOLS da de er en del av aldringsprosessen og også har en betydelig innvirkning på det kliniske bildet hos en KOLS-pasient.
I prosessen med naturlig utvikling av KOLS, kan det kliniske bildet endres ved å ta hensyn til de nye komplikasjonene av sykdommen: lungebetennelse, pneumothorax, akutt DN (ARN), lungeemboli (PE), bronkiektasi, lungeblødning, utvikling av cor pulmonale og dens dekompensasjon med alvorlig sirkulasjonssvikt.
Oppsummering av beskrivelsen av det kliniske bildet, bør det understrekes at alvorlighetsgraden av de kliniske manifestasjonene av sykdommen avhenger av mange av de ovennevnte faktorene. Alt dette, sammen med intensiteten av eksponering for risikofaktorer, skaper utviklingen av sykdommen utseendet til pasienten i forskjellige perioder av livet hans.

4. Prinsipper for diagnose
For riktig diagnose av KOLS er det først og fremst nødvendig å stole på de viktigste (grunnleggende) bestemmelsene som følger av definisjonen av sykdommen. Diagnosen KOLS bør vurderes hos alle pasienter med hoste, sputumproduksjon eller dyspné, og risikofaktorer for KOLS er identifisert. I det virkelige liv, i de tidlige stadiene av sykdommen, anser en røyker seg ikke som syk, fordi han vurderer hoste som en normal tilstand, hvis arbeidsaktiviteten hans ennå ikke er forstyrret. Selv utseendet av kortpustethet som oppstår under fysisk anstrengelse, anses av ham som et resultat av alderdom eller detraining.
Den viktigste anamnestiske faktoren som hjelper til med å etablere diagnosen KOLS er etableringen av faktumet av inhalasjonseksponering for åndedrettsorganene av patogene stoffer, først og fremst tobakksrøyk. Ved vurdering av røykestatus er røykepersonindeksen (pakkeår) alltid angitt. Ved innsamling av en anamnese bør det også legges stor vekt på å identifisere episoder med passiv røyking. Dette gjelder alle aldersgrupper, inkludert eksponering for fostertobakksrøyk in utero som følge av røyking fra den gravide selv eller de rundt henne. Yrkesmessig inhalasjonseksponering, sammen med røyking, anses som medvirkende faktorer til utbruddet av KOLS. Dette gjelder ulike former for luftforurensning på arbeidsplassen, inkludert gasser og aerosoler, samt eksponering for røyk fra fossilt brensel.
Derfor bør diagnosen KOLS omfatte følgende områder:
- identifikasjon av risikofaktorer;
- objektivering av symptomer på obstruksjon;
- overvåking av luftveisfunksjonen i lungene.
Det følger at diagnosen KOLS er basert på analysen av en rekke stadier:
- opprettelse av et verbalt portrett av pasienten på grunnlag av informasjon hentet fra en samtale med ham (forsiktig innsamling av anamnese);
- objektiv (fysisk) undersøkelse;
- resultater fra laboratorie- og instrumentstudier. Diagnosen KOLS skal alltid bekreftes ved spirometri. Postbronkodilatasjon FEV1 verdier / tvungen vital kapasitet (FVC)<70% - обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания.
På grunn av det faktum at KOLS ikke har noen spesifikke manifestasjoner og diagnosekriteriet er en spirometrisk indikator, kan sykdommen forbli udiagnostisert i lang tid. Problemet med underdiagnostisering er også knyttet til at mange med KOLS ikke føler seg syke på grunn av mangel på kortpustethet på et visst stadium av sykdomsutviklingen og ikke faller inn i legens synsfelt. Det følger at i de aller fleste tilfeller diagnostiseres KOLS på de invalidiserende stadiene av sykdommen.
En detaljert samtale med hver røykende pasient vil bidra til tidlig oppdagelse av sykdommen, siden med aktiv avhør og fravær av klager kan tegn som er karakteristiske for utviklingen av kronisk betennelse i bronkialtreet, først og fremst hoste, identifiseres.
Under samtalen med pasienten kan du bruke spørreskjemaet for diagnostisering av KOLS* (tabell 5).
I prosessen med dannelse av irreversible endringer i bronkialtreet og lungeparenkym, vises kortpustethet (i en samtale med pasienten er det nødvendig å vurdere alvorlighetsgraden, forbindelse med fysisk aktivitet, etc.).
I de tidlige stadiene av sykdommen (hvis av en eller annen grunn pasienten på dette tidspunktet fortsatt kommer til legens oppmerksomhet), avslører ikke undersøkelsen noen abnormiteter som er karakteristiske for KOLS, men fraværet av kliniske symptomer utelukker ikke dets tilstedeværelse. Med en økning i emfysem og en irreversibel komponent av bronkial obstruksjon, kan utånding skje gjennom tett lukkede eller foldede lepper, noe som indikerer en uttalt ekspiratorisk kollaps av de små bronkiene og bremser strømningshastigheten til utåndet luft, noe som lindrer pasientens tilstand. Andre tegn på hyperinflasjon kan være et tønneformet bryst, en horisontal retning av ribbeina, en reduksjon i hjertematthet.
Inkluderingen av musklene Scalenae og Sternocleidomastoideus i pustehandlingen er en indikator på ytterligere forverring av brudd på pustemekanikken og en økning i belastningen på åndedrettsapparatet. Et annet tegn kan være den paradoksale bevegelsen av den fremre veggen av bukhulen - dens tilbaketrekking under inspirasjon, noe som indikerer tretthet av membranen. Utflating av membranen fører til tilbaketrekking av de nedre ribbeina under inspirasjon (Hoovers tegn) og utvidelse av kyphosternal vinkelen. Ved utmattelse av luftveismuskulaturen oppstår ofte hyperkapni, noe som krever en hensiktsmessig vurdering.
Under en fysisk undersøkelse av pasienter, er det mulig å objektivisere tilstedeværelsen av bronkial obstruksjon ved å lytte til tørre plystresignaler, og under perkusjon bekrefter en innrammet perkusjonslyd tilstedeværelsen av hyperinflasjon.
Av laboratoriediagnostiske metoder inkluderer obligatoriske studier en klinisk blodprøve og en cytologisk undersøkelse av sputum. Ved alvorlig emfysem og en ung pasient bør α1-antitrypsin bestemmes. Med en forverring av sykdommen er nøytrofil leukocytose med et stikkskifte og en økning i ESR mest vanlig. Tilstedeværelsen av leukocytose tjener som et ekstra argument til fordel for en smittsom faktor som årsak til forverring av KOLS. Både anemi (resultatet av et generelt inflammatorisk syndrom) og polycytemi kan påvises. Polycytemisk syndrom (økt antall røde blodlegemer, høyt hemoglobinnivå -
>16 g/dl hos kvinner og >18 g/dl hos menn, en økning i hematokrit >47 % hos kvinner og >52 % hos menn) kan indikere eksistensen av alvorlig og langvarig hypoksemi.
Cytologisk undersøkelse av sputum gir informasjon om arten av den inflammatoriske prosessen og dens alvorlighetsgrad. Bestemmelse av atypiske celler øker onkologisk årvåkenhet og krever bruk av ytterligere undersøkelsesmetoder.
Kulturmikrobiologisk undersøkelse av sputum bør utføres med ukontrollert progresjon av infeksjonsprosessen og brukes til å velge rasjonell antibiotikabehandling. For samme formål utføres bakteriologisk undersøkelse av bronkialinnhold oppnådd under bronkoskopi.
Røntgen av thorax bør utføres hos alle pasienter med mistanke om KOLS. Denne metoden er ikke et sensitivt verktøy for å stille en diagnose, men den gjør det mulig å utelukke andre sykdommer ledsaget av lignende kliniske symptomer (svulst, tuberkulose, kongestiv hjertesvikt, etc.), og i perioden med forverring - for å oppdage lungebetennelse, pleural effusjon , spontan pneumothorax, etc. I tillegg kan følgende radiologiske tegn på bronkial obstruksjon identifiseres: utflating av kuppelen og begrensning av diafragmamobilitet under respirasjonsbevegelser, endringer i brysthulens anterior-posterior størrelse, utvidelse av retrosternalrommet , vertikal plassering av hjertet.
Bronkoskopisk undersøkelse fungerer som en tilleggsmetode for å diagnostisere KOLS for å utelukke andre sykdommer og tilstander som oppstår med lignende symptomer.
Elektrokardiografi og ekkokardiografi utføres for å utelukke hjerteopprinnelsen til luftveissymptomer og for å identifisere tegn på hypertrofi av høyre hjerte.
Alle pasienter som mistenkes for å ha KOLS bør ha spirometri.

5. Funksjonelle diagnostiske tester
overvåke forløpet av KOLS
Spirometri er hovedmetoden for å diagnostisere og dokumentere endringer i lungefunksjon ved KOLS. På grunnlag av spirometriindikatorer ble det bygget en klassifisering av KOLS i henhold til alvorlighetsgraden av obstruktive ventilasjonsforstyrrelser. Det lar deg utelukke andre sykdommer med lignende symptomer.
Spirometri er den foretrukne innledende studien for å vurdere tilstedeværelsen og alvorlighetsgraden av luftveisobstruksjon.

Metodikk
. Det finnes ulike anbefalinger for bruk av spirometri som metode for å diagnostisere og bestemme alvorlighetsgraden av obstruktiv lungesykdom.
. Studiet av lungefunksjon ved tvungen spirometri kan anses som fullført dersom det oppnås 3 teknisk akseptable respirasjonsmanøvrer. Samtidig bør resultatene være reproduserbare: maksimale og følgende FVC-indikatorer, samt maksimale og følgende FEV1-indikatorer, bør ikke avvike med mer enn 150 ml. I tilfeller der FVC-verdien ikke overstiger 1000 ml, bør maksimalt tillatt forskjell i både FVC og FEV1 ikke overstige 100 ml.
. Hvis reproduserbare resultater ikke oppnås etter 3 forsøk, bør pustemanøvrene fortsette opp til 8 forsøk. Flere pustemanøvrer kan føre til pasienttretthet og i sjeldne tilfeller en reduksjon i FEV1 eller FVC.
. Hvis verdiene faller med mer enn 20 % fra startverdien som et resultat av gjentatte tvangsmanøvrer, bør ytterligere testing avbrytes av hensyn til pasientsikkerheten, og dynamikken til indikatorene bør gjenspeiles i rapporten. Rapporten skal presentere grafiske resultater og numeriske verdier av minst 3 beste forsøk.
. Resultatene av teknisk akseptable, men ikke reproduserbare forsøk kan brukes til å skrive en konklusjon som indikerer at de ikke er reproduserbare.
Spirometriske manifestasjoner av KOLS
Under spirometri kommer KOLS til uttrykk ved ekspiratorisk luftstrømbegrensning på grunn av økt luftveismotstand (fig. 1).
Den obstruktive typen ventilasjonsforstyrrelser er preget av en reduksjon i forholdet FEV1 / FVC<0,7.
Det er en fordypning av den ekspiratoriske delen av strømnings-volumkurven, og dets nedadgående kne får en konkav form. Tap av linearitet i nedre halvdel av strømnings-volumkurven er et karakteristisk trekk ved obstruktive ventilasjonsforstyrrelser, selv når FEV1/FVC-forholdet er >0,7. Alvorlighetsgraden av endringer avhenger av alvorlighetsgraden av obstruktive lidelser.
Med progresjon av bronkial obstruksjon, er det en ytterligere reduksjon i ekspirasjonsstrømmen, en økning i "luftfeller" og hyperinflasjon av lungene, noe som fører til en reduksjon i FVC. For å utelukke blandede obstruktive-restriktive lidelser, er det nødvendig å måle den totale lungekapasiteten (TLC) ved kroppspletysmografi.
For å vurdere alvorlighetsgraden av emfysem bør REL og diffusjon DSL undersøkes.

Reversibilitetstest (bronkodilatasjonstest)
Hvis tegn på bronkial obstruksjon registreres under den innledende spirometristudien, er det tilrådelig å utføre en reversibilitetstest (bronkodilatasjonstest) for å bestemme graden av obstruksjonsreversibilitet under påvirkning av bronkodilatatorer.
For å studere reversibiliteten av obstruksjon, utføres tester med inhalerte bronkodilatatorer, deres effekt på FEV1 vurderes. Andre indikatorer for strømningsvolumkurven, som hovedsakelig er utledet og beregnet fra FVC, anbefales ikke.

Metodikk
. Når du utfører testen, anbefales det å bruke korttidsvirkende bronkodilatatorer i maksimal enkeltdose:
- for β2-agonister - salbutamol 400 mcg;
- for antikolinerge legemidler - ipratropiumbromid 160 mcg.
. I noen tilfeller er det mulig å bruke en kombinasjon av antikolinerge medikamenter og korttidsvirkende β2-agonister i de angitte dosene. Aerosolinhalatorer med oppmålte doser må brukes med avstandsstykke.
. Gjentatte spirometriske studier bør utføres etter 15 minutter. etter innånding
β2-agonister eller etter 30-45 minutter. etter inhalasjon av antikolinerge legemidler eller deres kombinasjon med
β2-agonister.

Kriterier for positiv respons
En bronkodilatasjonstest anses som positiv hvis, etter inhalering av en bronkodilatator, bronkodilatasjonskoeffisienten (CBD) når eller overstiger 12 %, og den absolutte økningen er 200 ml eller mer:
CBD \u003d (FEV1 etter (ml) - FEV1 ref. (ml) / FEV1 ref. (ml)) x 100 %

Absolutt økning (ml) = FEV1 etter (ml) - FEV1 ref. (ml)
hvor FEV1 ref. - verdien av den spirometriske indikatoren før inhalering av bronkodilatatoren, FEV1 etter - verdien av indikatoren etter inhalering av bronkodilatatoren.

For å konkludere med en positiv bronkodilatatortest må begge kriteriene være oppfylt.
Når du vurderer en bronkodilatasjonstest, er det viktig å ta hensyn til bivirkninger fra det kardiovaskulære systemet: takykardi, arytmi, økt blodtrykk, samt utseende av symptomer som agitasjon eller skjelving.
Den tekniske variasjonen til spirometriresultater kan minimeres med regelmessig utstyrskalibrering, nøye pasientinstruksjon og opplæring av personalet.

Riktige verdier
Riktige verdier avhenger av antropometriske parametere, hovedsakelig høyde, kjønn, alder, rase. Individuell variasjon bør imidlertid også tas i betraktning. Så hos personer med grunnlinjeindikatorer over gjennomsnittsnivået, med utvikling av lungepatologi, vil disse indikatorene reduseres i forhold til de første, men kan fortsatt forbli innenfor befolkningsnormen.
Overvåking (seriestudier)
Overvåking av spirometriske indikatorer (FEV1 og FVC) gjenspeiler pålitelig dynamikken i endringer i lungefunksjonen under langtidsoppfølging, men det er nødvendig å ta hensyn til muligheten for teknisk og biologisk variasjon av resultatene.
Hos friske individer anses endringer i FVC og FEV1 som klinisk signifikante dersom forskjellen overstiger 5 % under gjentatte studier innen 1 dag, og 12 % innen flere uker.
En økning i frekvensen av reduksjon i lungefunksjon (mer enn 40 ml/år) er ikke et obligatorisk tegn på KOLS. I tillegg kan det ikke bekreftes individuelt, siden det akseptable nivået av FEV1-variabilitet i en studie betydelig overstiger denne verdien og er 150 ml.
Peak expiratory flow (PEF) overvåking
PSV brukes til å utelukke økt daglig variasjon i indikatorer, mer karakteristisk for astma og respons på medikamentell behandling.
Den beste indikatoren registreres etter 3 forsøk på å utføre en tvangsmanøver med en pause som ikke overstiger 2 s etter inspirasjon. Manøveren utføres sittende eller stående. Flere målinger tas hvis forskjellen mellom de 2 maksimale PSV-verdiene overstiger 40 l/min.
PEF brukes til å estimere luftstrømvariabilitet over flere målinger tatt over minst 2 uker. Økt variasjon kan registreres med doble målinger innen 1 dag. Hyppigere målinger forbedrer estimatet. En økning i målenøyaktighet i dette tilfellet oppnås spesielt hos pasienter med redusert etterlevelse.
PSV-variabilitet beregnes best som forskjellen mellom maksimums- og minimumsverdiene i prosent av gjennomsnittlig eller maksimal daglig PSV.
Den øvre grensen for normale verdier for variasjonen fra maksimumsindikatoren er omtrent 20 % når du utfører 4 eller flere målinger innen 1 dag. Den kan imidlertid være lavere ved bruk av doble mål.
PSV-variabilitet kan økes ved sykdommer som AD oftest er differensiert med. I klinisk praksis er det derfor et lavere nivå av spesifisitet for økt variasjon i PSV enn i populasjonsstudier.
PEF-verdier bør tolkes under hensyntagen til den kliniske situasjonen. PSV-studien gjelder kun for å overvåke pasienter med en allerede etablert diagnose av KOLS.

6. Differensialdiagnose av KOLS
Hovedoppgaven for differensialdiagnosen av KOLS er utelukkelse av sykdommer med lignende symptomer. Til tross for ganske klare forskjeller mellom BA og KOLS i utviklingsmekanismer, kliniske manifestasjoner og prinsipper for forebygging og behandling, har disse 2 sykdommene noen fellestrekk. I tillegg er en kombinasjon av disse sykdommene i en person også mulig.
Differensialdiagnose av BA og KOLS er basert på integrering av grunnleggende kliniske data, resultater av funksjons- og laboratorietester. Funksjoner ved betennelse ved KOLS og BA er vist i figur 2.
Ledende inngangspunkter for differensialdiagnosen av disse sykdommene er gitt i tabell 6.
På visse stadier av utviklingen av KOLS, spesielt ved det første møtet med pasienten, blir det nødvendig å skille den fra en rekke sykdommer med lignende symptomer. Deres viktigste kjennetegn er vist i tabell 7.
Differensialdiagnose på ulike stadier av KOLS-utvikling har sine egne kjennetegn. Ved mild KOLS er hovedsaken å identifisere forskjeller fra andre sykdommer assosiert med miljømessige aggresjonsfaktorer som oppstår subklinisk eller med få symptomer. Først og fremst gjelder dette ulike varianter av kronisk bronkitt. Det oppstår vanskeligheter ved å stille en differensialdiagnose hos pasienter med alvorlig KOLS. Det bestemmes ikke bare av alvorlighetsgraden av pasientens tilstand, alvorlighetsgraden av irreversible endringer, men også av et stort sett med samtidige sykdommer (IHD, hypertensjon, metabolske sykdommer, etc.).

7. Moderne klassifisering av KOLS.
Omfattende vurdering av alvorlighetsgraden av sykdomsforløpet
Klassifiseringen av KOLS (tabell 8) de siste årene var basert på indikatorer for lungenes funksjonelle tilstand, basert på post-bronkodilatatoriske verdier av FEV1, og 4 stadier av sykdommen ble skilt ut i den.
Ekspertkomiteen i GOLD 2011-programmet forlot bruken av begrepet «stadier», siden denne indikatoren kun er basert på FEV1-verdien og ikke var tilstrekkelig til å karakterisere alvorlighetsgraden av sykdommen. Nyere studier har vist at stadieinndeling ikke er tilgjengelig i alle tilfeller av sykdommen. Det er ingen bevis for den reelle eksistensen av KOLS-stadier (overgangen fra et stadium til et annet med moderne terapi). Samtidig forblir FEV1-verdiene relevante, siden de gjenspeiler graden (fra henholdsvis mild - stadium I til ekstremt alvorlig - stadium IV) av alvorlighetsgraden av luftstrømbegrensningen. De brukes i en omfattende vurdering av alvorlighetsgraden til pasienter med KOLS.
I revisjonen av GOLD-dokumentet i 2011 ble det foreslått en ny klassifisering basert på en integrert vurdering av alvorlighetsgraden av pasienter med KOLS. Den tar ikke bare hensyn til alvorlighetsgraden av bronkial obstruksjon (graden av nedsatt bronkial åpenhet) i henhold til resultatene av en spirometristudie, men også kliniske data om pasienten: antall forverringer av KOLS per år og alvorlighetsgraden av kliniske symptomer i henhold til resultatene av mMRC (tabell 3) og COPD Assessment Test (CAT) (tabell 9).
Det er kjent at "gullstandarden" for å vurdere virkningen av symptomer på livskvalitet er resultatene av St. George's Hospital Respiratory Questionnaire (SGRQ), dens "symptomer"-skala. I klinisk praksis har CAT-vurderingstesten funnet bredere bruk, og mer nylig, Clinical COPD Questionnaire (CCQ).
I GOLD 2013 ble vurderingen av symptomer utvidet på grunn av bruk av CCQ-skalaen, som gjør det mulig å objektivisere symptomer både for 1 dag og for siste uke og gi dem ikke bare en kvalitativ, men også en klinisk karakteristikk (Tabell). 10).
Den endelige poengsummen beregnes ut fra summen av poengsummene oppnådd ved å svare på alle spørsmål, og divideres med 10. Med sin verdi<1 симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥1 - выраженные, т. е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Вместе с тем еще окончательно не установлены значения CCQ, соответствующие выраженному влиянию симптомов на КЖ, эквивалентные значениям SGRQ. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0-1,5 (GOLD 2014).
Klassifiseringen av KOLS basert på anbefalingene fra GOLD-programmet er presentert i tabell 11.
Når man vurderer graden av risiko, anbefales det å velge høyeste grad i henhold til GOLD-luftstrømbegrensningen eller eksaserbasjonshistorikk.
I den nye utgaven av GOLD 2013 ble det lagt til en bestemmelse om at dersom en pasient hadde én eksacerbasjon i året før som førte til sykehusinnleggelse (dvs. en alvorlig forverring), skal pasienten klassifiseres som høyrisiko.
Dermed kombinerer en integrert vurdering av virkningen av KOLS på en bestemt pasient vurdering av symptomer med spirometrisk klassifisering med en vurdering av risiko for eksaserbasjoner.
Med det ovennevnte i tankene, kan en KOLS-diagnose se slik ut:
"Kronisk obstruktiv lungesykdom ..." etterfulgt av en vurdering av:
- alvorlighetsgrad (I-IV) av bronkial obstruksjon;
- alvorlighetsgraden av kliniske symptomer: alvorlig (CAT ≥10, mMRC ≥2, CCQ ≥1), uuttrykt (CAT<10, mMRC <2, CCQ <1);
- hyppighet av eksaserbasjoner: sjeldne (0-1), hyppige (≥2);
- KOLS-fenotype (hvis mulig);
- samtidige sykdommer.
Rollen til samtidige sykdommer er ekstremt viktig for å vurdere alvorlighetsgraden av KOLS, men selv i den siste GOLD-anbefalingen fra 2013 fant den ikke en verdig plass i klassifiseringen ovenfor.
8. Behandling av stabil KOLS
Hovedmålet med behandlingen er å forhindre progresjon av sykdommen. Behandlingsmål er beskrevet i tabell 12.
De viktigste retningene for behandling:
I. Ikke-farmakologiske effekter:
- redusere påvirkningen av risikofaktorer;
- utdanningsprogrammer.
Ikke-farmakologiske eksponeringsmetoder er presentert i tabell 13.
Hos pasienter med alvorlig sykdom (GOLD 2-4) bør lungerehabilitering benyttes som nødvendig tiltak.

II. Medisinsk behandling
Valget av volum av farmakologisk terapi er basert på alvorlighetsgraden av kliniske symptomer, verdien av post-bronkodilatorisk FEV1 og hyppigheten av forverringer av sykdommen (tabell 14, 15).
Ordninger for farmakologisk terapi av pasienter med KOLS, utarbeidet under hensyntagen til en omfattende vurdering av alvorlighetsgraden av KOLS (hyppigheten av forverringer av sykdommen, alvorlighetsgraden av kliniske symptomer, stadium av KOLS, bestemt av graden av svekket bronkial åpenhet) , er gitt i tabell 16.
Andre behandlinger inkluderer oksygenbehandling, pustestøtte og kirurgisk behandling.
Oksygenbehandling
Langtidsadministrasjon av oksygen (O2) (>15 t/dag) ble funnet å øke overlevelsen hos pasienter med kronisk DN og alvorlig hypoksemi i hvile (B, 2++).
Respirasjonsstøtte
Non-invasiv ventilasjon (NIV) er mye brukt hos pasienter med ekstremt alvorlig KOLS med stabilt forløp.
Kombinasjonen av NIV med langvarig oksygenbehandling kan være effektiv hos utvalgte pasienter, spesielt i nærvær av åpen hyperkapni på dagtid.
Kirurgi
Lungevolumreduksjonskirurgi (LUL)
RULA utføres ved å fjerne en del av lungen for å redusere hyperinflasjon og oppnå mer effektiv pumping av respirasjonsmuskulaturen. Bruken utføres hos pasienter med øvre lappemfysem og lav treningstoleranse.
Lungetransplantasjon
Lungetransplantasjon kan forbedre QoL og funksjonell ytelse hos nøye utvalgte pasienter med svært alvorlig KOLS. Utvelgelseskriteriene er FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт. ст., РаСО2 >50 mmHg Kunst. når du puster romluft og pulmonal hypertensjon (Pra> 40 mm Hg).
9. Forverring av KOLS
Definisjon og betydning av KOLS-eksaserbasjoner
Utviklingen av eksaserbasjoner er et karakteristisk trekk ved forløpet av KOLS. Som definert av GOLD (2013): "En KOLS-forverring er en akutt hendelse preget av en forverring av luftveissymptomer som går utover deres normale daglige svingninger og fører til en endring i behandlingsregimet som brukes."
Forverring av KOLS er en av de vanligste årsakene til at pasienter søker akuttmedisinsk behandling. Den hyppige utviklingen av eksacerbasjoner hos pasienter med KOLS fører til en langvarig forverring (opptil flere uker) av respirasjonsfunksjon og gassutveksling, raskere progresjon av sykdommen, en betydelig reduksjon i livskvaliteten til pasienter og er assosiert med betydelige økonomiske kostnader for behandling. Dessuten fører forverringer av KOLS til dekompensasjon av samtidige kroniske sykdommer. Alvorlige forverringer av KOLS er hovedårsaken til død hos pasienter. I løpet av de første 5 dagene fra utbruddet av eksaserbasjoner øker risikoen for å utvikle AMI med mer enn 2 ganger.
Klassifisering av KOLS-eksaserbasjoner
En av de mest kjente klassifiseringene av KOLS-eksaserbasjonsalvorlighet, foreslått av KOLS-eksaserbasjonsarbeidsgruppen, er presentert i tabell 17.
Steer et al. utviklet en ny skala for å vurdere prognosen til pasienter med KOLS-eksaserbasjon innlagt på sykehus. De 5 kraftigste prediktorene for dødelig utfall ble identifisert: 1) alvorlighetsgraden av dyspné på eMRCD-skalaen; 2) eosinopeni i perifer blod (<0,05 клеток x109/л); 3) признаки консолидации паренхимы легких по данным рентгенографии грудной клетки; 4) ацидоз крови (pH <7,3) и 5) мерцательная аритмия. Перечисленные признаки были объединены в шкалу DECAF (по аббревиатуре первых букв в английской транскрипции) (табл. 17).
Denne skalaen har vist utmerket diskriminerende evne til å forutsi død under en KOLS-eksaserbasjon.
Årsaker til eksacerbasjoner
De vanligste årsakene til forverring av KOLS er bakterielle og virale luftveisinfeksjoner og atmosfæriske forurensninger, men årsakene til ca. 20-30 % av tilfellene av eksaserbasjoner kan ikke fastslås.
Blant bakterier i forverring av KOLS spiller ikke-typbar Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae og Moraxella catarrhalis den største rollen. Studier som involverer pasienter med alvorlige eksaserbasjoner av KOLS har vist at gramnegative enterobakterier og Pseudomonas aeruginosa kan være mer vanlig hos slike pasienter (tabell 18).
Rhinovirus er en av de vanligste årsakene til akutte luftveisvirusinfeksjoner og kan være en betydelig årsak til KOLS-eksaserbasjoner. Det legges merke til at forverring av KOLS oftest utvikles i høst-vintermånedene. En økning i antall eksacerbasjoner av KOLS kan være assosiert med en økning i forekomsten av luftveisvirusinfeksjoner i vintermånedene og en økning i følsomheten til epitelet i de øvre luftveiene for dem i den kalde årstiden.
Tilstander som kan ligne og/eller forverre eksaserbasjoner inkluderer lungebetennelse, PE, kongestiv hjertesvikt, arytmier, pneumothorax og pleural effusjon. Disse tilstandene bør skilles fra eksacerbasjoner og, hvis tilstede, bør passende behandling utføres.
10. Behandling av forverring av KOLS
Taktikken for å håndtere pasienter med KOLS med ulik grad av alvorlighetsgrad av forverring er presentert i tabell 19.
Inhalerte bronkodilatatorer
Utnevnelsen av inhalerte bronkodilatatorer er en av hovedleddene i behandlingen av eksacerbasjoner av KOLS (A, 1++). Tradisjonelt foreskrives pasienter med eksacerbasjoner av KOLS enten hurtigvirkende β2-agonister (salbutamol, fenoterol) eller hurtigvirkende antikolinergika (ipratropiumbromid). Effektiviteten av β2-agonister og ipratropiumbromid ved forverring av KOLS er omtrent den samme (B, 2++), fordelen med β2-agonister er en raskere innsettende virkning, og antikolinerge legemidler - høy sikkerhet og god toleranse. I dag anser mange eksperter kombinasjonsterapien β2-agonist/ipratropiumbromid som den optimale strategien for håndtering av KOLS-eksaserbasjoner (B, 2++), spesielt ved behandling av KOLS-pasienter med alvorlige eksaserbasjoner.
GKS
I følge kliniske studier på KOLS-eksaserbasjoner som krever sykehusinnleggelse, reduserer systemiske kortikosteroider tiden til remisjon, forbedrer lungefunksjonen (FEV1) og reduserer hypoksemi (PaO2), og kan også redusere risikoen for tidlig tilbakefall og behandlingssvikt, redusere oppholdslengden i sykehus (A, 1+). En kur med oral prednisolon 30–40 mg/dag i 5–14 dager anbefales generelt (B, 2++). I følge nyere data har pasienter med KOLS-eksaserbasjon og blodeosinofili >2 % best respons på systemiske kortikosteroider (C, 2+).
Et sikrere alternativ til systemiske kortikosteroider ved forverring av KOLS er inhalerte kortikosteroider, spesielt nebuliserte kortikosteroider (B, 2++).
Antibakteriell terapi (ABT)
Siden bakterier er årsak til langt fra alle eksaserbasjoner av KOLS (50 %), er det viktig å fastslå indikasjonene for forskrivning av ABT ved utvikling av eksaserbasjoner. Gjeldende retningslinjer anbefaler antibiotika for pasienter med de mest alvorlige forverringene av KOLS, som Anthonisen type I (dvs. økt dyspné, oppspyttvolum og purulens) eller type II (2 av 3 oppførte tegn) (B, 2++). Hos pasienter med lignende KOLS-eksaserbasjonsscenarier er antibiotika mest effektive, siden årsaken til slike forverringer er en bakteriell infeksjon. Antibiotika anbefales også til pasienter med alvorlig forverring av KOLS som krever invasiv eller NIV (D, 3). Bruk av biomarkører som C-reaktivt protein (CRP) bidrar til å forbedre diagnostisering og behandling av pasienter med forverring av KOLS (C, 2+). En økning i CRP-nivåer ≥15 mg/l under forverring av KOLS er et følsomt tegn på en bakteriell infeksjon.
Valget av de mest passende antibiotikaene for å behandle en KOLS-eksaserbasjon avhenger av mange faktorer, som alvorlighetsgraden av KOLS, risikofaktorer for dårlig behandlingsresultat (f.eks. høyere alder, lave FEV1-verdier, tidligere hyppige eksaserbasjoner og komorbiditeter av tidligere antibiotika). terapi (D, 3)).
Ved milde og moderate forverringer av KOLS uten risikofaktorer anbefales utnevnelse av moderne makrolider (azitromycin, klaritromycin), cefalosporiner (cefixim, etc.) (tabell 18). Enten amoxicillin/klavulanat eller respiratoriske fluorokinoloner (levofloxacin eller moksifloksacin) anbefales som førstelinjemidler for pasienter med alvorlige KOLS-eksaserbasjoner og risikofaktorer (B, 2++). Ved høy risiko for P. aeruginosa-infeksjon, ciprofloksacin og andre medikamenter med antipseudomonal aktivitet (B, 2++).

Oksygenbehandling
Hypoksemi utgjør en reell trussel mot pasientens liv, så oksygenbehandling er en prioritet i behandlingen av ARF på bakgrunn av KOLS (B, 2++). Målet med oksygenbehandling er å oppnå PaO2 i området 55-65 mm Hg. Kunst. og SaO2 88-92%. Ved ARF hos pasienter med KOLS, er nesestifter eller en Venturi-maske oftest brukt for å levere O2. Når O2 administreres via kanyle, er en O2-strøm på 1–2 L/min tilstrekkelig for de fleste pasienter (D, 3). Venturi-masken anses å være den foretrukne metoden for O2-levering, siden den gjør det mulig å gi ganske nøyaktige verdier av O2-fraksjonen i den inhalerte blandingen (FiO2), uavhengig av minuttventilasjon og pasientens inspirasjonsstrøm. I gjennomsnitt øker oksygenbehandling med FiO2 24 % PaO2 med 10 mmHg. Art., og med FiO2 28% - ved 20 mm Hg. Kunst. Etter å ha startet eller endret oksygenbehandlingsregimet innen de neste 30-60 minuttene. en arteriell blodgassanalyse anbefales for å overvåke PaCO2 og pH (D, 3).

NVL
NVL - gjennomføre ventilasjonsfordeler uten å sette kunstige luftveier. Utviklingen av denne nye linjen med åndedrettsstøtte gjør det mulig å trygt og effektivt losse åndedrettsmusklene, gjenopprette gassutveksling og redusere dyspné hos pasienter med ARF. Under NIV utføres forholdet mellom pasienten og respiratoren ved hjelp av nese- eller ansiktsmasker (sjeldnere hjelmer og munnstykker), pasienten er bevisst, som regel er bruk av beroligende midler og muskelavslappende midler ikke nødvendig. En annen viktig fordel med NIV er muligheten for rask avslutning, samt umiddelbar gjenopptakelse, om nødvendig. Indikasjoner og kontraindikasjoner for NIV er gitt nedenfor.
Inklusjonskriteriene for NIV for ARF mot bakgrunn av KOLS er:
1. Symptomer og tegn på ARF:
- uttalt kortpustethet i hvile;
- respirasjonsfrekvens>24, deltakelse i pusting av hjelperespirasjonsmusklene, abdominal paradoks.
2. Tegn på nedsatt gassutveksling:
- PaCO2 >45 mmHg Art., pH<7,35;
- PaO2/FiO2<200 мм рт. ст.
Ekskluderingskriteriene for NIV for ARF er:
1. Slutt å puste.
2. Ustabil hemodynamikk (hypotensjon, ukontrollerte arytmier eller myokardiskemi).
3. Manglende evne til å beskytte luftveiene (nedsatt hoste og svelging).
4. Overdreven bronkial sekresjon.
5. Tegn på nedsatt bevissthet (agitasjon eller depresjon), pasientens manglende evne til å samarbeide med medisinsk personell.
Pasienter med ARF som krever akutt trakeal intubasjon og invasiv respirasjonsstøtte anses som uegnede kandidater for denne metoden for respirasjonsstøtte (C, 2+). NIV er den eneste påviste behandlingen som kan redusere dødeligheten hos KOLS-pasienter med ARF (A, 1++).
Invasiv pustestøtte
Mekanisk ventilasjon er indisert for KOLS-pasienter med ARF, hvor medisinsk eller annen konservativ terapi (NIV) ikke fører til ytterligere bedring av tilstanden (B, 2++). Indikasjoner for ventilasjon bør ikke bare ta hensyn til mangelen på effekt av konservative terapimetoder, alvorlighetsgraden av funksjonelle indikatorer, men også hastigheten på deres utvikling og den potensielle reversibiliteten til prosessen som forårsaket ARF.
Absolutte indikasjoner for mekanisk ventilasjon i ARF mot bakgrunn av forverring av KOLS er:
1) pustestans;
2) uttalte bevissthetsforstyrrelser (stupor, koma);
3) ustabil hemodynamikk (SBP<70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений <50/мин. или >160/min);
4) tretthet av åndedrettsmusklene.
Relative indikasjoner for mekanisk ventilasjon i ARF mot bakgrunn av forverring av KOLS er:
1) respirasjonsfrekvens >35/min.;
2) arteriell blod pH<7,25;
3) PaO2<45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
Ved forskrivning av respirasjonsstøtte gjennomføres som regel en omfattende klinisk og funksjonell vurdering av pasientens status. Avvenning fra mekanisk ventilasjon bør begynne så tidlig som mulig hos pasienter med KOLS (B, 2++), fordi hver ekstra dag med invasiv åndedrettsstøtte øker risikoen for komplikasjoner ved mekanisk ventilasjon, spesielt som respiratorassosiert lungebetennelse (A, 1+).
Mobilisering og fjerningsmetoder
bronkial sekresjon
Sekresjonsoverproduksjon og dårlig luftveisevakuering kan være et alvorlig problem for mange pasienter med en alvorlig forverring av KOLS.
I følge nyere studier akselererer behandling med mukoaktive legemidler (acetylcystein, karbocystein, erdostein) oppløsningen av KOLS-eksaserbasjoner og gir et ytterligere bidrag til å redusere alvorlighetsgraden av systemisk betennelse (C, 2+).
Ved forverring av KOLS kan en betydelig bedring av tilstanden oppnås ved bruk av spesielle metoder for å forbedre dreneringsfunksjonen i luftveiene. For eksempel er høyfrekvent perkusjonsventilasjon en respirasjonsterapimetode der små luftvolumer ("perkusjoner") leveres til pasienten med en høy justerbar frekvens.
(60-400 sykluser / min.) og kontrollert trykknivå gjennom en spesiell åpen pustekrets (fazitron). «Perkusjon» kan gis gjennom maske, munnstykke, endotrakealtube og trakeostomi. En annen metode er høyfrekvente svingninger (oscillasjoner) av brystveggen, som overføres gjennom brystet til luftveiene og gasstrømmen som passerer gjennom dem. Høyfrekvente vibrasjoner skapes ved hjelp av en oppblåsbar vest som sitter tett rundt brystet og kobles til en luftkompressor.

11. KOLS og komorbiditeter
KOLS, sammen med hypertensjon, koronarsykdom og diabetes, utgjør den ledende gruppen av kroniske sykdommer - de står for mer enn 30 % av alle andre menneskelige patologier. KOLS er ofte kombinert med disse sykdommene, noe som kan forverre prognosen hos pasienter betydelig.
De vanligste komorbiditetene ved KOLS er presentert i tabell 20.
Hos pasienter med KOLS øker risikoen for død med en økning i antall samtidige sykdommer og er ikke avhengig av FEV1-verdien (fig. 3).
Alle dødsårsaker hos pasienter med KOLS er vist i tabell 21.
I følge store befolkningsstudier er risikoen for død av hjerte- og karsykdommer hos pasienter med KOLS økt med 2-3 ganger sammenlignet med pasienter i samme aldersgrupper og uten KOLS, og utgjør ca. 50 % av det totale antall dødsfall.
Kardiovaskulær patologi er hovedpatologien som følger med KOLS. Dette er sannsynligvis gruppen av de vanligste og alvorligste sykdommene som eksisterer sammen med KOLS. Blant dem bør koronararteriesykdom, kronisk hjertesvikt, atrieflimmer, hypertensjon, som tilsynelatende er den vanligste følgesvennen av KOLS, skilles ut.
Ofte blir behandlingen av slike pasienter kontroversiell: legemidler (angiotensin-konverterende enzymhemmere, β-blokkere) som brukes mot koronarsykdom og/eller hypertensjon kan forverre forløpet av KOLS (risiko for å utvikle hoste, kortpustethet, utseende eller økning av bronkial obstruksjon), og legemidler som er foreskrevet for ca. KOLS (bronkodilatatorer, kortikosteroider), kan påvirke forløpet av hjerte- og karsykdommer negativt (risikoen for å utvikle hjertearytmi, økt blodtrykk). Behandling av hjerte- og karsykdommer hos pasienter med KOLS bør imidlertid utføres i henhold til standardanbefalinger, siden det ikke er holdepunkter for at de bør behandles annerledes i nærvær av KOLS. Dersom det er nødvendig å foreskrive β-blokkere til KOLS-pasienter med samtidig kardiovaskulær patologi, bør selektive β-blokkere foretrekkes.
Osteoporose og depresjon er viktige komorbiditeter som ofte er underdiagnostisert. Imidlertid er de assosiert med en nedgang i helsetilstand og dårlig prognose. Utnevnelse av gjentatte kurer med systemiske kortikosteroider for eksacerbasjoner bør unngås, siden bruken av dem øker risikoen for osteoporose og brudd betydelig.
De siste årene har tilfeller av en kombinasjon av metabolsk syndrom og diabetes hos pasienter med KOLS blitt hyppigere. DM har en betydelig innvirkning på forløpet av KOLS og forverrer prognosen for sykdommen. Hos pasienter med KOLS i kombinasjon med type 2 DM er DN mer uttalt, eksacerbasjoner er mer vanlig, alvorligere forløp av koronar hjertesykdom, kronisk hjertesvikt og hypertensjon er notert, pulmonal hypertensjon øker med mindre alvorlighetsgrad av hyperinflasjon.
Hos pasienter med mild KOLS er den vanligste dødsårsaken lungekreft. Hos pasienter med alvorlig KOLS begrenser redusert lungefunksjon muligheten for operasjon for lungekreft betydelig.

12. Rehabilitering og pasientopplæring
En av de anbefalte tilleggsbehandlingsmetodene for pasienter med KOLS, fra stadium II av sykdommen, er lungerehabilitering. Det har vist seg å være effektivt for å forbedre treningstoleranse (A, 1++), daglig aktivitet, redusere oppfatningen av dyspné (A, 1++), angst og depresjon (A, 1+), og redusere antall og varighet av sykehusinnleggelser (A, 1 ++), restitusjonstid etter utskrivning fra sykehus og generelt økt QoL (A, 1++) og overlevelse (B, 2++).
Lungerehabilitering er et omfattende program med intervensjoner basert på pasientsentrert terapi, som i tillegg til fysisk trening inkluderer pedagogiske og psykososiale programmer designet for å forbedre den fysiske og følelsesmessige tilstanden til pasienter og sikre langsiktig overholdelse av pasienten til atferd rettet. på å opprettholde helsen.
I henhold til ERS/ATS-anbefalingene fra 2013 bør rehabiliteringskurset videreføres for
6-12 uker (minst 12 leksjoner, 2 rubler / uke, varer i 30 minutter eller mer) og inkluderer følgende komponenter:
1) fysisk trening;
2) korrigering av ernæringsstatus;
3) pasientopplæring;
4) psykososial støtte.
Dette programmet kan gjennomføres både poliklinisk og på sykehus.
Hovedkomponenten i lungerehabilitering er fysisk trening, som kan øke effektiviteten til langtidsvirkende bronkodilatatorer (B, 2++). Spesielt viktig er en integrert tilnærming til implementeringen, som kombinerer styrke- og utholdenhetsøvelser: gå, trene musklene i øvre og nedre ekstremiteter ved hjelp av utvidere, manualer, trinnsimulatorer, øvelser på en sykkelergometer. Under disse treningene er også ulike leddgrupper involvert i arbeidet, finmotorikk i hånden utvikles.
Alle øvelser bør kombineres med pusteøvelser som tar sikte på å utvikle riktig pustemønster, noe som gir ekstra fordeler (C, 2+). I tillegg bør åndedrettsgymnastikk inkludere bruk av spesielle simulatorer (Threshold PEP, IMT), som differensielt involverer inspiratorisk og ekspiratorisk åndedrettsmuskulatur i arbeidet.
Korrigering av ernæringsstatus bør være rettet mot å opprettholde muskelstyrken med tilstrekkelig protein og vitaminer i kosten.
I tillegg til fysisk rehabilitering, bør mye oppmerksomhet rettes mot aktiviteter rettet mot å endre atferden til pasienter ved å lære dem ferdighetene til selvgjenkjenning av endringer i sykdomsforløpet og metoder for å korrigere dem.

* Chronic Airways Diseases, A Guide for Primary Care Physicians, 2005.

Nye retningslinjer for behandling av kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) hos polikliniske pasienter anbefaler bruk av orale kortikosteroider og antibiotika for å behandle eksacerbasjoner. De oppdaterte anbefalingene refererer også til bruk av ikke-invasiv mekanisk ventilasjon hos innlagte pasienter med akutt hyperkapnisk respirasjonssvikt som oppsto under en forverring av KOLS.

Den nye artikkelen ble publisert i marsutgaven av European Respiratory Journal og er basert på en gjennomgang av eksisterende forskning av eksperter fra European Respiratory Society og American Thoracic Society. Disse retningslinjene utvider de gjeldende GULL-retningslinjene publisert tidligere i år.

Ved å gi disse anbefalingene fokuserte ekspertkomiteen på 6 nøkkelspørsmål knyttet til håndtering av eksacerbasjoner av KOLS: bruk av orale kortikosteroider og antibiotika, bruk av orale eller intravenøse steroider, bruk av ikke-invasiv mekanisk ventilasjon, rehabilitering etter sykehus. utskrivning, og bruk av hjemmehjelpsprogrammer for pasienter.

1. En kort kur (⩽14 dager) med orale kortikosteroider er indisert for polikliniske pasienter med eksacerbasjoner av KOLS.
2. Antibiotika er indisert for polikliniske pasienter med forverring av KOLS.
3. Hos pasienter innlagt på sykehus for en forverring av KOLS, foretrekkes orale kortikosteroider fremfor intravenøse midler med mindre gastrointestinal funksjon er svekket.
4. Pasienter som har vært i akuttmottaket eller generell avdeling bør få beskjed om behandlingen de må ta hjemme.
5. Lungerehabilitering bør startes innen 3 uker etter utskrivning fra sykehuset der pasienter ble behandlet med forverring av KOLS
6. eller etter endt tilpasningsperiode etter utskrivning, men ikke under sykehusoppholdet.

Diskusjon

• Ekspertutvalget bemerker at administrering av kortikosteroider i 9–14 dager er assosiert med forbedret lungefunksjon og reduserte sykehusinnleggelsesrater. Data om effekt på dødelighet er imidlertid ikke mottatt.
• Valget av antibiotika bør være basert på lokal følsomhet for legemidler. Samtidig er antibiotikabehandling ledsaget av en økning i tiden mellom eksaserbasjoner av KOLS, men samtidig en økning i frekvensen av uønskede hendelser (primært fra mage-tarmkanalen).
• Lungerehabilitering, inkludert trening, anbefales å starte mellom 3 og 8 uker etter utskrivning fra sykehuset. Selv om rehabilitering igangsatt under behandling forbedrer treningskapasiteten, var det assosiert med økt dødelighet.