Kliniske retningslinjer for gynekologi. Kliniske retningslinjer (behandlingsprotokoll). Livmorfibroider: diagnose, behandling og rehabilitering. Andre behandlinger

RCHD (Republican Center for Health Development of the Health Department of the Republic of Kasakhstan)
Versjon: Kliniske protokoller fra Helsedepartementet i Republikken Kasakhstan - 2013

Leiomyom i uterus, uspesifisert (D25.9)

fødselshjelp og gynekologi

generell informasjon

Kort beskrivelse

Godkjent av protokollen fra møtet i ekspertkommisjonen
om helseutvikling av helsedepartementet i republikken Kasakhstan
nr. 23 datert 12. desember 2013

livmorfibroider(leiomyoma - histologisk diagnose) - en godartet svulst i de glatte muskelfibrene i livmoren (1).

INTRODUKSJON

Protokollnavn: Myomer i livmor (livmor leiomyom)
Protokollkode: O

Kode (koder) i henhold til ICD-10:
D25 Uterin leiomyom
D25.0 Submukosalt uterint leiomyom
D25.1 Intramuralt uterint leiomyom
D25.2 Subserøst leiomyom i uterus
D25.9 Uterin leiomyom, uspesifisert

Protokollutviklingsdato: 20.04.2013

Forkortelser brukt i protokollen:
MR - magnetisk resonansavbildning,
MC - menstruasjonssyklus,
AH - abdominal hysterektomi,
VG - vaginal hystektomi,
LAWG - vaginal hysterektomi med laparoskopisk assistanse,
OIS - ovarian wasting syndrome.

Protokollbrukere: fødselslege-gynekolog, onkogynekolog

Klassifisering

Klinisk klassifisering (1,2):

1. Etter lokalisering og vekstretning:
- Subperitoneal (subserøs) - veksten av myomatøs node under den serøse membranen av livmoren mot bukhulen (intraabdominal plassering, intraligamentøs plassering).
- Submucosal (submucosal) - veksten av myomatøs node under livmorslimhinnen mot organhulen (i livmorhulen, født, født).
- Intraparietal (interstitiell) - veksten av noden i tykkelsen av det muskulære laget av livmoren (i livmorkroppen, i livmorhalsen).

2. I henhold til kliniske manifestasjoner:
- Asymptomatiske uterine fibroider (70-80 % av tilfellene).
- Symptomatiske uterine fibromer (20-30 % av tilfellene) - kliniske manifestasjoner av symptomatiske uterine fibroider (menstruelle uregelmessigheter som menometrorrhagia, dysmenoré; smertesyndrom av varierende alvorlighetsgrad og natur (trekke, kramper); tegn på kompresjon og/eller dysfunksjon av bekkenorganer; infertilitet, tilbakevendende spontanabort, sekundær anemi).

Diagnostikk

II. METODER, TILNÆRMINGER OG PROSEDYRER FOR DIAGNOSE OG BEHANDLING

Listen over grunnleggende og ytterligere diagnostiske tiltak:

1. Klager: menorragi (hyperpolymenoré, metroragi, smerte, anemi (III, 3.4).

2. Fysisk undersøkelse:
- bimanuell undersøkelse: livmoren er forstørret, noder bestemmes, livmor og noder er tette (III, 3.4).

3. Laboratorieforskning: reduksjon i hemoglobin (anemi av varierende alvorlighetsgrad) i fravær av ekstragenital patologi.

4. Instrumentell forskning:
- Ultralydundersøkelse av bekkenorganene med vaginale og abdominale sensorer: størrelse, antall, lokalisering, ekkogenisitet, struktur av nodene, tilstedeværelse av samtidig endometriehyperplasi, ovariepatologi (III, 5).

I tvilsomme tilfeller foretas MR av det lille bekkenet med henblikk på differensialdiagnose med ovarietumorer (III, 5).

Hysteroskopi utføres for å oppdage submukosale myomatøse noder og patologi til endometrium (III, 6).

Diagnostisk laparoskopi utføres ved behov for differensialdiagnose (leiomyom eller ovariesvulster) (III).

Dopplerografi for gjenkjennelse av sekundære endringer i myometrium, trekk ved vaskularisering av noder (5).

På prehospitalt nivå utføres følgende undersøkelsesmetoder:
- undersøkelse av klager,
- vaginal undersøkelse,
- bestemmelse av hemoglobin,
- Ultralyd av bekkenorganene,
- MR av bekkenet,
- Dopplerografi av noder og organer i det lille bekkenet (livmor).

Diagnostiske kriterier

Klager og anamnese
Hos de fleste kvinner har livmorfibromer et asymptomatisk forløp, men 20-30% av pasientene avslører plager som er kliniske manifestasjoner av komplikasjoner av myom:
- bekkensmerter, tyngde i nedre del av magen;
- ved komplikasjoner som nekrose av knuten, hjerteinfarkt, vridning av knutens ben, kan det utvikles et bilde av "akutt abdomen". Det kan være skarpe smerter i nedre del av magen og korsryggen, tegn på peritoneal irritasjon (oppkast, dysfunksjon av blæren og endetarmen), leukocytose, akselerert ESR, feber;
- økt frekvens av vannlating;
- andre symptomer på kompresjon av tilstøtende organer: kompresjon av omkringliggende vev av en voksende fibroid node, bidrar til forekomsten av sirkulasjonsforstyrrelser med åreknuter, trombose av tumorkar, ødem, hemorragiske infarkter, tumornekrose, som manifesteres av en konstant uttalt smertesyndrom, noen ganger høy kroppstemperatur;
- med subserøs lokalisering av fibroider, avhengig av deres plassering, kan det oppstå dysfunksjoner i tilstøtende organer (blære, urinledere, endetarm);
- med en økning i størrelsen på svulsten i mer enn 14 uker av svangerskapet, er utvikling av myelopatiske og radikulære syndromer mulig: i tilfelle av en myelopatisk variant, som er et resultat av spinal iskemi, klager pasienter over svakhet og tyngde i bena, parestesi, som begynner 10-15 minutter etter starten av å gå og forsvinner etter en kort hvile; med radikulært syndrom, som utvikler seg som et resultat av kompresjon av bekkenplexus eller individuelle nerver av livmoren, er kvinner bekymret for smerter i lumbosacral regionen og underekstremiteter, sensitivitetsforstyrrelse i form av parestesier.
- livmorblødning er en av de vanligste komplikasjonene Livmorblødninger bidrar til utvikling av anemi.

Fysisk undersøkelse
Vaginal undersøkelse:
- livmoren er forstørret,
- noder er definert,
- livmor og noder er tette (III, 3.4).

Laboratorieforskning:
- reduksjon i hemoglobin (anemi av varierende alvorlighetsgrad) i fravær av ekstragenital patologi.

Instrumentell forskning:
- Ultralyd med abdominale og vaginale sonder.
- Ultralyd av skjoldbruskkjertelen.
- MR av det lille bekkenet, laparoskopi, hysteroskopi, dopplerometri av livmoren.

Kvinner med ubestemt diagnose av myom etter transvaginal ultralyd og transvaginal sonohysterografi, eller som nekter å ta transvaginal ultrasonografi på grunn av mulig ubehag, kan anbefales MR (C).

For kvinner diagnostisert med livmorfibromer, er det tilrådelig å bestemme tilstanden til skjoldbruskkjertelen, siden hos 74% av pasientene utvikles livmorfibromer på bakgrunn av skjoldbruskkjertelpatologi (C).

For leiomyomer større enn 12 uker er transabdominal ultralyd å foretrekke (C).

Metoden for transvaginal ekkografi er svært informativ for diagnosen endometriehyperplasi, men med denne forskningsmetoden er det ofte ikke mulig å bestemme submukosal uterin myom og endometriepolypp (A).

Bruken av transvaginal ekkografi og transvaginal sonohysterografi har en større diagnostisk verdi ved å bestemme lokaliseringen av submukøse noder sammenlignet med hysteroskopi (A). Preliminær transvaginal sonohysterografi hos kvinner med intrauterin patologi unngår hysteroskopi i 40 % av tilfellene (A).

Når du utfører hysteroskopi, bør følgende anbefalinger brukes:
- mer hensiktsmessig er bruken av saltvann (A);
- prosedyren utføres i narkose (A).

Kvinner med et asymptomatisk forløp av fibromer opptil 12 uker i størrelse i fravær av andre patologiske formasjoner av bekkenorganene krever ytterligere dybdeundersøkelse for å identifisere en annen patologi som kan være assosiert med utviklingen av livmorfibromer, og følgelig det er nødvendig for å behandle det. De bør oppsøke lege en gang i året, eller oftere hvis de utvikler symptomer (C).

Kvinner med asymptomatiske myomer i mer enn 12 uker bør konsultere spesialister individuelt i et avtalt overvåkingsregime, men minst en gang i året, og motta konservativ terapi (C) ved avslag på operasjon eller dersom det er kontraindikasjoner for det. Selv i fravær av kliniske manifestasjoner av sykdommen, på grunn av den ugunstige prognosen for forløpet av myom større enn 12 uker, til tross for den hemmende effekten av hormonbehandling for store myomer, anbefales konservativ myomektomi for kvinner som er interessert i å bevare reproduktiv funksjon (C ).

Indikasjoner for ekspertråd:
- Konsultasjon av onkogynekolog ved mistanke om endometriehyperplastiske prosesser eller livmorsarkom.
- Konsultasjon av en terapeut for anemi, for å bestemme konservativ behandling.

Differensialdiagnose

Differensialdiagnose: utført med adenomyose, eggstokksvulster.
Instrumentelle forskningsmetoder brukes (MR, hysteroskopi, laparoskopi).

Behandling i utlandet

Få behandling i Korea, Israel, Tyskland, USA

Få råd om medisinsk turisme

Behandling

Behandlingsmål:
- eliminering av symptomer på sykdommen,
- Redusere størrelsen på noder.

Behandlingstaktikker

Ikke-medikamentell behandling: eksisterer ikke

Medisinsk behandling

Indikasjoner for konservativ terapi av livmorfibroider:
1. Pasientens ønske om å opprettholde reproduktiv funksjon.
2. Klinisk oligosymptomatisk sykdomsforløp.
3. Myomer i livmoren, som ikke overstiger størrelsen på 12 uker av svangerskapet.
4. Interstitiell eller subserøs (på bred basis) plassering av noden.
5. Myom, ledsaget av ekstragenitale sykdommer med høy anestesi- og kirurgisk risiko.
6. Konservativ behandling som et forberedende stadium for kirurgi eller som rehabiliteringsterapi i den postoperative perioden etter konservativ myomektomi.

Medisinsk terapi er den foretrukne metoden hos kvinner som ikke er gjenstand for kirurgisk behandling eller som nekter det. Det er verdt å merke seg at størrelsen på fibroidene går tilbake til sin tidligere størrelse innen 6 måneder etter avsluttet terapi (C).

Medikamentell behandling inkluderer ikke-hormonelle legemidler og hormonbehandlingsmidler.
Ikke-hormonelle legemidler - overveiende symptomatisk terapi: hemostatika (for blødning) og antispasmodika, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (mot smerte), samt tiltak rettet mot å behandle patologiske tilstander som kan bidra til vekst av livmorfibromer (skjoldbruskkjertelpatologi, inflammatoriske prosesser i kjønnsorganer) og normaliserende stoffskiftestoffer (antioksidanter, antiaggreganter, multivitaminer, urtemedisin) (C).

hormonbehandling- grunnlaget for medikamentell behandling av myom, er en korrigerende hormonbehandling rettet mot å redusere både systemisk og lokal dyshormonemi (C).

Orale prevensjonsmidler reduserer størrelsen på myom, kan redusere menstruasjonsblodtap med en betydelig økning i hematokrit og andre hemogramparametere, og kan brukes til hemostase (B).

Progestogener brukes i kompleks medikamentell behandling av fibroider, som er ledsaget av endometriale hyperplastiske prosesser for å redusere lokal hyperøstrogenemi. Det brukes legemidler, doser og regimer som gir endometriestromal suppresjon (dydrogesteron 20-30 mg fra 5 til 25 dager av menstruasjonssyklusen (MC)), noretisteron (10 mg fra 5 til 25 dager med MC) og linestrol (20 mg fra 5 til 25 dager med MC) (IN).

Behandling med GnRH-agonister reduserer effektivt størrelsen på knuter og livmor, men brukes i ikke mer enn 6 måneder på grunn av utvikling av medikamentindusert menopausesyndrom ved langvarig bruk (A). For kvinner med myom med endometriehyperplasi anbefales GnRH (goserelin) i forbindelse med dydrogesteron 20 mg fra dag 5 til 25 (i første syklus) (C).
Behandling med GnRH-agonister (goserelin) i kombinasjon med HRT ("add-back"-behandling med østrogener og gestagen) fører til en reduksjon i størrelsen på myom, forårsaker ikke manifestasjoner av legemiddelindusert overgangsalder og er en alternativ behandling for kvinner som har kontraindikasjoner til kirurgisk behandling eller som får beskjed om avslag på operasjonen (B).

Kvinner diagnostisert med fibromer som har spotting mens de bruker HRT, anbefales å redusere østrogendosen eller øke progesterondosen (C).

Observasjoner angående bekreftelse av reduksjonen i størrelsen på fibromer ved bruk av progestogenfrigjørende spiraler er ikke nok, men den positive dynamikken til kliniske manifestasjoner lar oss anbefale denne metoden ved behandling av livmorfibromer (C).

	Nivå av pålitelighet og effektivitet	Opphør av symptomer	Reduksjon av nodestørrelse	Maksimal brukstid	Mulige bivirkninger
COC (for livmorblødning)	I	Positiv effekt	Ingen effekt	Ikke begrenset i fravær av kontraindikasjoner fra ekstragenitale sykdommer	Kvalme, hodepine, mastalgi
Gn-Rg-analoger (triptorelin 3,75 mg én gang hver 28. dag)	MEN	Positiv effekt	Positiv effekt	6 måneder	Symptomer på legemiddelindusert overgangsalder
IUD med levonorgestrel	I	Positiv effekt	Påvirkning ikke bevist	5 år	Uregelmessig spotting, utvisning
Progestogener med en uttalt effekt på endometriet (med samtidig endometriehyperplasi)	I	Positiv effekt	Påvirkning ikke bevist	6 måneder	Kvalme, hodepine, mastalgi
Danazol	MEN	Lite forskning	Positiv effekt	6 måneder	Androgen bivirkning

Andre typer behandling: eksisterer ikke.

Kirurgi
Beslutningen om å utføre en hysterektomi eller myomektomi tas avhengig av: kvinnens alder, sykdomsforløpet, ønsket om å opprettholde reproduksjonspotensialet, plasseringen og antall noder (C):

Hos kvinner med stor livmor (større enn 18 uker) eller anemi anbefales GnRH-agonister (goserelin, triptorelin) i 2 måneder før operasjon (B) i fravær av gynekologisk kreft i anamnesen.
- Kvinner diagnostisert med submukosale fibromer og betydelig blødning, som et alternativ til hysterektomi, gjennomgår også hysteroskopisk myomektomi, ablasjon eller reseksjon av endometrium (B).
- For kvinner under 45 år med symptomatiske subserøse eller intramurale myomer som er interessert i å bevare livmoren, som et alternativ til hysterektomi, anbefales myomektomi (C) med obligatorisk intraoperativ histologisk hurtigundersøkelse av fjernet knutepunkt.

Laparoskopisk myomektomi er ikke aktuelt for kvinner som planlegger en graviditet på grunn av tegn på økt risiko for livmorruptur (C).

Det er utilstrekkelige data om effektiviteten av bruk av oksytocin, vasopressin under operasjon for å redusere blodtap (B).

Det er utilstrekkelig data for å evaluere effektiviteten av laserinduktiv interstitiell termoterapi, myolyse eller kryomyolyse (C).

Fibromer embolisering kan være et effektivt alternativ til myomektomi eller hysterektomi (C).

Kirurgisk behandling av et tilfeldig oppdaget asymptomatisk fibroid for å forhindre malignitet anbefales ikke (C).

Kombinasjonsterapi for myom
Den består i bruk av kirurgisk behandling i mengden konservativ myomektomi mot bakgrunnen av medikamentell behandling (bruken av GnRH-analoger i pre- og postoperativ periode).

Indikasjoner for kombinasjonsterapi(bruk av agonister og leiomyomektomi):
1. En kvinnes interesse for bevaring av livmoren og reproduktiv funksjon.
2. Myom med et stort antall noder.
3. Myom med en node større enn 5 cm.

Stadier av kombinasjonsterapi:
Trinn I - 2 injeksjoner av AGN-RG med et intervall på 28 dager.
Stadium II - konservativ myomektomi.
Trinn III - den tredje injeksjonen av AGN-RG.

Indikasjoner for myomektomi som stadium II av kombinert behandling:
1. Fravær av dynamikk for reduksjon i størrelsen på myomatøs node etter 2 injeksjoner av Gn-RH-analoger. Gitt litteraturdataene om høy risiko for malignitet av AGN-RH-resistente noder, anses det som hensiktsmessig å utføre akutt kirurgisk inngrep.
2. Bevaring av kliniske symptomer (smerte, nedsatt funksjon av tilstøtende organer, etc.) selv med positive endringer i størrelsen på noden.

Fordeler med kirurgiske inngrep mot bakgrunnen av utnevnelsen av AGN-RG:
- reduksjon i størrelsen på noder, vaskularisering og blodtap;
- reduksjon av driftstid;
- reduksjon av tiden for normalisering av den funksjonelle massen og størrelsen på livmoren etter konservativ myomektomi.

Indikasjoner for kirurgisk behandling av myom:
1. Symptomatisk myom (med hemorragisk og smertesyndrom, tilstedeværelse av anemi, symptomer på kompresjon av tilstøtende organer).
2. Størrelsen på myomene er 13-14 uker eller mer.
3. Tilstedeværelsen av en submukosal node.
4. Mistanke om strømbrudd på noden.
5. Tilstedeværelsen av en subserøs node av fibroider på benet (på grunn av muligheten for torsjon av noden).
6. Rask vekst (i 4-5 uker i året eller mer) eller motstand mot behandling med GnRH-analoger).
7. Myom i kombinasjon med precancerøs patologi i endometrium eller eggstokker.
8. Infertilitet på grunn av myomer i livmoren.
9. Tilstedeværelsen av samtidig patologi av bekkenorganene.

Prinsipper for valg av hysterektomitilgang:
1. Det er klare indikasjoner og kontraindikasjoner for både abdominal (AH) og vaginal hysterektomi (VH).
2. I noen tilfeller er VG med laparoskopisk assistanse (LAVG) indisert
3. Hvis hysterektomi kan utføres av en hvilken som helst tilgang, bestemmes fordelen i pasientens interesse i følgende rekkefølge: VG> LAVG> AG.

Indikasjoner og betingelser for å utføre VG:
- Ingen komorbiditet av applikasjoner;
- Tilstrekkelig mobilitet av livmoren;
- Tilstrekkelig kirurgisk tilgang;
- Størrelsen på livmoren opptil 12 uker;
- Erfaren kirurg.

Kontraindikasjoner for VG:
- Størrelsen på livmoren er mer enn 12 uker;
- Begrenset mobilitet av livmoren;
- Samtidig patologi av eggstokkene og egglederne;
- Utilstrekkelig kirurgisk tilgang;
- Hypertrofi av livmorhalsen;
- Utilgjengelighet av livmorhalsen;
- Kirurgi for vesicovaginal fistel i historien;
- Invasiv livmorhalskreft.

Forhold der en fordel gis ved bruk av AG:
- Det er kontraindikasjoner mot VG, LAHD er vanskelig eller risikabelt;
- Obligatorisk ooforektomi, som ikke kan gjøres på noen annen måte;
- Adhesjoner på grunn av samtidig endometriose og inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene;
- Rask tumorvekst (mistanke om malignitet);
- Mistanke om malignitet av en samtidig ovariesvulst;
- Myom i det brede leddbåndet;
- Tviler på den gode kvaliteten på endometriet;
- Samtidig ekstragenital patologi.

Indikasjoner for subtotal hysterektomi (supravaginal amputasjon av livmoren):
1. I tilfeller der pasienten insisterer på å bevare livmorhalsen, i fravær av patologi av epitelet til den vaginale delen av den og endocervix.
2. Alvorlig ekstragenital patologi, som krever en reduksjon i operasjonens varighet.
3. Uttalt adhesiv prosess eller bekkenendometriose, på grunn av økt risiko for skade på sigmoid tykktarm eller urinleder eller andre komplikasjoner.
4. Behovet for akutt hysterektomi i unntakstilfeller (fraværet av et nakkefjerningstrinn reduserer varigheten av operasjonen, er avgjørende når du utfører akuttkirurgi).

Omfang av operasjonen i forhold til livmorvedhengene er basert på prinsippene:

Til fordel for profylaktisk ooforektomi er følgende argumenter:
- For det første - i 1-5 % av tilfellene er det behov for re-operasjon av benigne eggstokksvulster.
- Den andre - funksjonen til eggstokkene etter en hysterektomi forverres noe og etter to år utvikler de fleste kvinner ovariesviktsyndrom.

Argumentene mot profylaktisk ooforektomi er som følger:
– Den første er høy risiko for å utvikle kirurgisk menopausesyndrom etter fjerning av eggstokker, økt dødelighet av osteoporose og hjerte- og karsykdommer, som i de fleste tilfeller krever langvarig bruk av HRT.
– Det andre er de psykologiske aspektene knyttet til fjerning av eggstokkene.

Embolisering er en lovende metode for behandling av symptomatiske livmorfibromer - både som en uavhengig metode og som et preoperativt preparat for påfølgende myomektomi, som gjør det mulig å redusere intraoperativt blodtap.

Fordeler med vaskulær embolisering:
- Mindre blodtap;
- Lav frekvens av smittsomme komplikasjoner;
- Lav dødelighet;
- Redusere restitusjonstiden;
- Bevaring av fruktbarhet.

Mulige komplikasjoner av embolisering:
- Tromboemboliske komplikasjoner;
- Inflammatoriske prosesser;
- Nekrose av den subserøse noden;
- Amenoré.

Indikasjoner for ulike typer hysterektomi avhengig av den kliniske situasjonen

Indikasjoner/situasjonerJeg	Adgang
	vaginal	prøve Newganal	LOV	abdominal
Uterin blødning	MEN
Adenomyose	MEN
Leiomyoma: livmor opptil 12 uker	MEN
Leiomyom: livmor 13-16 uker			I 1	MEN
Leiomyom: livmor 17-24 uker			I 1	MEN
Leiomyom: livmor > 22-24 uker				MEN
endometriehyperplasi	MEN
Tilbakevendende cervical eller endometrial polypp	MEN
Tilknyttede psykiske lidelser	MEN			I 1
Intraepitelial neoplasi av livmorhalsen	MEN
Ondartet prosess av endometrium	I 2		I 1	MEN
Godartet patologi av livmor vedheng med god mobilitet			MEN	I 1
Godartet patologi av livmorvedhengene med en uttalt adhesiv prosess			I 1	MEN

Merknader: A - førstevalgsmetode, B1 - første alternativ metode, B2 - andre alternativ metode.

Forebyggende tiltak: fra det er ingen spesifikk profylakse.

Videre ledelse
Etter hysterektomi, avhengig av omfanget av operasjonen:
- Etter subtotal hysterektomi - med vedheng anbefales monofasiske østrogen-gestagenpreparater; uten vedlegg - forebygging av SIA.
- Etter total hysterektomi - med vedheng anbefales HRT med østrogener, uten vedheng - forebygging av SIA.

Behandlingseffektivitetsindikatorer:
- remisjonsinduksjon,
- lindring av komplikasjoner.

Sykehusinnleggelse

Indikasjoner for sykehusinnleggelse:

Planlagt sykehusinnleggelse for kirurgisk behandling.

akutt sykehusinnleggelse på:
- livmorblødning
- klinikk for akutt abdomen (nekrose av noden, vridning av knutens ben),
- alvorlig smertesyndrom (kramper i nedre del av magen med livmormyom som blir født).

Informasjon

Kilder og litteratur

1. Referater fra møtene til ekspertkommisjonen for helseutvikling i Helsedepartementet i Republikken Kasakhstan, 2013
   1. 1. Kliniske forelesninger om obstetrikk og gynekologi, redigert av Kayupova N.A., bind II, 2000 2. Gynekologi. Nasjonal ledelse / red. E.K. Ailamazyan, V.I. Kulakov, V.E. Radzinsky, G.M. Savelyeva. - M.: GEOTAR-Media, 2007. 3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Kirurgiske alternativer til hysterektomi ved behandling av leiomyomer. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); mai 2000 22.00 (ACOG praksisbulletin; nr. 16). 4. Gynekologiske svulster EBM retningslinjer. 12.8.2005 5. Kliniske anbefalinger basert på evidensbasert medisin: Pr. fra engelsk. / Red. Yu.L. Shevchenko, I.N. Denisova, V.I. Kulakova, R.M. Khaitova. - 2. utg., Rev. - M.: GEOTAR-MED, 2002. -1248 s.: ill. 6. Evidensbasert medisin. Årlig hurtigreferanse. Forlag "MediaSphere", utgave nr. 3. - 2004.

Informasjon

III. ORGANISASJONELLE ASPEKTER VED PROTOKOLLIMPLEMENTERING

Evalueringskriterier for overvåking og revisjon av effektiviteten av protokollimplementering.
1. Antall kirurgiske inngrep for uterin myom
2. Antall komplikasjoner
3. Driftstyper

Liste over protokollutviklere:
Doshchanova A.M. - Doktor i medisinske vitenskaper, professor, lege av høyeste kategori, leder for avdeling for obstetrikk og gynekologi, praksis ved JSC "MUA".

Anmeldere:
doktor av høyeste kategori, doktor i medisinske vitenskaper, professor Ryzhkova S.N.

Indikasjon på ingen interessekonflikt: Nei.

Angivelse av vilkårene for revisjon av protokollen: når nye bevis dukker opp.

IV. blindtarm

1. Diagnostisk oppfølging

№	Grunnleggende diagnostiske tester	Mange bruksområder	Sannsynlighet for søknad
1	Bimanuell studie	1 gang	100%
2	Generell blodanalyse	1 gang	100%
3	Ultralyd med abdominal, vaginal sonde	1 gang	100%
№	Ytterligere diagnostiske studier	Mange bruksområder	Sannsynlighet for søknad
1	Skjoldbrusk ultralyd	1 gang	33%
2	MR av bekkenet	1 gang	33%
3	Laparoskopi	1 gang	10%
4	Hysteroskopi	1 gang	10%
5	Dopplerometri av livmoren	1 gang	70%

2. Medisinsk utstyr og medisiner

№	Hoved	Mengde per dag	Søknadsvarighet	Sannsynlighet for søknad
1	Hormonell terapi: Østrogen-gestagene preparater	1 tablett per dag	6 måneder	33%
2	Gn-Rg-analoger (triptorelin)	3,75 mg 1 gang på dag 28	6 måneder	33%
3	Danazol	400mg per dag	6 måneder	33%
№	Ytterligere	Mengde per dag	Søknadsvarighet	Sannsynlighet for søknad
	Marinen med levonorgestrel	1 gang	5 år	33%
2	Gestagener (COC-dydrogesteron, noretisteron,	20-30mg fra 5. til 25. dag MC 10 mg fra dag 5 til 25 MC	6 måneder	33%

Vedlagte filer

Merk følgende!

• Ved selvmedisinering kan du forårsake uopprettelig skade på helsen din.
• Informasjonen som er lagt ut på MedElement-nettstedet og i mobilapplikasjonene "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Sykdommer: Therapist's Handbook" kan og bør ikke erstatte en personlig konsultasjon med en lege. Sørg for å kontakte medisinske fasiliteter hvis du har noen sykdommer eller symptomer som plager deg.
• Valget av legemidler og deres dosering bør diskuteres med en spesialist. Bare en lege kan foreskrive riktig medisin og dens dosering, med tanke på sykdommen og tilstanden til pasientens kropp.
• MedElement-nettstedet og mobilapplikasjonene "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Handbook" er utelukkende informasjons- og referanseressurser. Informasjonen som legges ut på dette nettstedet skal ikke brukes til å vilkårlig endre legens resepter.
• Redaksjonen av MedElement er ikke ansvarlig for helseskader eller materielle skader som følge av bruken av dette nettstedet.

Risikofaktorer for livmorfibroider
(disponerer) Kunnskap om faktorer
predisposisjon vil tillate deg å ha en ide om etiologien til fibroider
livmor og utvikle forebyggende tiltak. Selv om vi
vurdere risikofaktorer isolert, oftest er det deres
kombinasjon (tabell 1). Virkningen av mange faktorer tidligere tilskrevet
deres effekt på østrogen- og progesteronnivåer eller metabolisme, men
det er bevist at denne forbindelsen er ekstremt kompleks, og mest sannsynlig,
det er andre mekanismer involvert i utdanningsprosessen
svulster.

Det bør bemerkes at analysen av risikofaktorer for livmorfibroider
er fortsatt en vanskelig oppgave på grunn av den relativt lille
antall epidemiologiske studier utført, og på deres
resultatene kan være påvirket av at prevalensen
asymptomatiske tilfeller av livmorfibroider er ganske høy.

Det viktigste aspektet
etiologi av livmorfibroider - initiatoren til tumorvekst - gjenstår
ukjent, selv om det er teorier om initiering av tumorigenese.
En av dem bekrefter at økningen i østrogennivåer og
progesteron fører til en økning i mitotisk aktivitet, som
kan fremme muskelknutedannelse ved å øke
sannsynligheten for somatiske mutasjoner.

En annen hypotese antyder
tilstedeværelsen av en medfødt genetisk betinget patologi
myometrium hos kvinner med livmormyom, uttrykt i en økning
antall RE i myometrium. Har en genetisk disposisjon
til livmor myoma indirekte indikerer etnisk og familie
sykdommens natur.

I tillegg kommer risikoen
forekomsten av myomer i livmoren er høyere hos kvinner med nullitet, for hvem
muligens preget av et stort antall anovulatoriske sykluser, og
også fedme med uttalt aromatisering av androgener til østron i
fettvev. I følge en hypotese er den grunnleggende rollen i
østrogener spiller en rolle i patogenesen av livmorfibromer.

Denne hypotesen er bekreftet
kliniske studier som evaluerer effektiviteten av behandlingen av fibromer
livmor med agonister av gonadotropinfrigjørende hormon (aGN-RG), mot bakgrunn av
terapi observert hypoøstrogenemi, ledsaget av regresjon
myom noder. Men snakker om grunnleggende
betydningen av østrogener, uavhengig av progesteron, er umulig, siden
innholdet av progesteron i blodet, som østrogen, syklisk
endringer i reproduktiv alder, og også betydelig
økt under svangerskapet og redusert etter overgangsalderen.

bord
1

Risikofaktorer knyttet til utvikling av myom

tidlig menarche	Øker	Marshalletal. 1988a
Fravær av fødsel historie		Parazzinietal. 1996a
Alder (sen reproduktiv periode)		Marshalletal. 1997
Overvekt		Rossetal. 1986
afroamerikansk rase		Bairdetal. 1998
Tar tamoxifen		Deligdisch, 2000
høy paritet		Lumbiganonetal, 1996
Overgangsalder		Samadietal, 1996
		Parazzinietal, 1996b
Tar p-piller		marshalletal, 1998a
hormonbehandling		Schwartzetal, 1996
Ernæringsfaktorer		Chiaffarinoetal, 1999
utenlandske østrogener		Saxenaetal, 1987
Geografisk faktor		EzemandOtubu, 1981

Klassifisering (ICD-10)

Ca 00.0	Abdominal (abdominal) graviditet.
Ca 00.1	Trubnaya svangerskap. (1) Graviditet i egglederen. (2) ruptur av egglederen på grunn av graviditet. (3) Tubalabort.
Ca 00.2	Eggstokk svangerskap.
Ca 00.8	Andre former svangerskap utenfor livmoren. (1) Cervikal. (2) I livmorhornet. (3) Intraligamentær. (4) Vegg.
Ca 00.9	ektopisk graviditet uspesifisert.

Ca 08.0	Infeksjon kjønnsorganer og bekkenorganer forårsaket av abort, ektopisk og molar graviditet.
Ca 08.1	Lang eller massiv blødning forårsaket av abort, ektopisk og molar svangerskap.
Ca 08.2	Embolisme, forårsaket av abort, ektopisk og molar graviditet.
Ca 08.3	Sjokket forårsaket abort, ektopisk og molar graviditet.
Ca 08.4	nyre insuffisiens forårsaket av abort, ektopisk og molar svangerskap.
Ca 08.5	Krenkelser metabolisme forårsaket av abort, ektopisk og molar svangerskap.
Ca 08.6	Skader bekkenorganer og vev forårsaket av abort, ektopisk og molar svangerskap.
Ca 08.7	Annen venøse komplikasjoner forårsaket av abort, ektopisk og molar svangerskap.
Ca 08.8	Annen komplikasjoner forårsaket av abort, ektopisk og molar svangerskap.
Ca 08.9	Komplikasjon, forårsaket av abort, ektopisk og molar graviditet, uspesifisert.

RCHD (Republican Center for Health Development of the Health Department of the Republic of Kasakhstan)
Versjon: Kliniske protokoller fra Helsedepartementet i Republikken Kasakhstan - 2016

Uterin leiomyom (D25)

fødselshjelp og gynekologi

generell informasjon

Kort beskrivelse

Godkjent
Felleskommisjon for kvaliteten på medisinske tjenester
Helse- og sosialdepartementet
datert 9. juni 2016

Livmorfibromer (leiomyom)- monoklonal godartet svulst i de glatte muskelfibrene i livmoren.

Korrelasjon mellom ICD-10 og ICD-9 koder

ICD-10 koder

ICD-9-koder

D25 Uterin leiomyom D25.0 Submukosalt uterint leiomyom D25.1 Intramuralt uterint leiomyom D25.2 Subserøst leiomyom i uterus D25.9 Uterin leiomyom, uspesifisert

39.7944 Endovaskulær embolisering av kar i bekkenorganer, livmorarterier. 68.4110 Laparoskopisk konservativ myomektomi eller hysteroreseksjon av submukøse noder. 68.51 Laparoskopisk vaginal hysterektomi. 68.411 Laparoskopisk total hysterektomi. 67.30 Andre typer eksisjon eller ødeleggelse av det berørte området eller vevet i livmorhalsen. 67.39 Andre metoder for utskjæring eller ødeleggelse av det berørte området eller vevet i livmorhalsen. 68.31 Laparoskopisk supravaginal hysterektomi. 68.41 Laparoskopisk total abdominal hysterektomi. 68.29 Andre typer eksisjon eller ødeleggelse av det berørte området av livmoren. 68.30 Supravaginal abdominal amputasjon av livmoren. 68.39 Andre og uspesifiserte abdominale hysterektomier. 68.40 Fullstendig abdominal hysterektomi. 68.49 Andre og uspesifiserte total abdominal hysterektomi. 68.50 Vaginal hysterektomi. 68.59 Andre vaginale hysterektomier. 68.81 Ekstirpasjon av uterus med ligering av de indre iliaca arteriene. 68,90 Annen og uspesifisert hysterektomi. 69.09 Andre typer dilatasjon og curettage av livmoren.

Protokollutviklingsdato: 2013 (revidert 2016).

Protokollbrukere: Fastlege, fødselslege-gynekologer, onkologer.

Nivå av bevis skala:
Forholdet mellom styrken til bevisene og typen vitenskapelig forskning.

	Bevisnivå		Klassifisering av anbefalinger
Jeg	Bevis fra minst én nøye randomisert kontrollert studie	MEN	Høyt bevisnivå for klinisk forebyggende handling.
II-1	Data fra godt utformede kontrollerte studier uten randomisering	I	Godt bevisnivå for klinisk forebyggende handling
II-2	Data fra godt utformede kohortstudier (prospektive eller retrospektive) eller case-kontrollstudier, fortrinnsvis fra flere medisinske sentre eller forskningsgrupper	FRA	Disse bevisene er motstridende og tillater ikke en spesifikk anbefaling for eller mot klinisk forebyggende handling.
II-3	Bevis innhentet ved å sammenligne antall eller plassering av stedet med eller uten intervensjon. Åpenbare resultater i ukontrollerte studier (som resultatene av penicillinbehandling på 1940-tallet) kan også inkluderes i denne kategorien.	D	Godt bevisnivå som ikke anbefaler klinisk forebyggende handling
III	Ekspertuttalelser basert på klinisk erfaring, demonstrative studier eller ekspertutvalgsrapporter	E	Høyt bevisnivå mot bruk av kliniske forebyggende tiltak
		L	Utilstrekkelig nivå av bevis (i kvalitet eller kvantitet) for å gi en anbefaling, men andre faktorer kan påvirke beslutningen

Klassifisering

Etter lokalisering og vekstretning:
subperitoneal (subserøs) - veksten av den myomatøse noden mot bukhulen under den serøse membranen av livmoren;
submucosal (submucosal) - veksten av myomatøs node i retning av organhulen under livmorslimhinnen;
intraparietal (interstitiell) - veksten av noden i tykkelsen av det muskulære laget av livmoren.

I følge FIGO(2011).

I henhold til kliniske manifestasjoner:
Asymptomatiske livmorfibroider (50-80% av tilfellene) - uten kliniske manifestasjoner;
Symptomatiske uterine fibroider (20-50% av tilfellene) - med kliniske manifestasjoner.

Diagnostikk (poliklinikk)

DIAGNOSTIKK PÅ poliklinisk nivå

Diagnostiske kriterier (LE - III)

Klager:
Unormal livmorblødning
· bekkensmerter;
tyngde i nedre del av magen;
en økning i magen;
dysfunksjon av blæren (dysuri);
tarmdysfunksjon (dyskesi)
infertilitet.

Anamnese:
Viktige øyeblikk av anamnesen er:
fravær av graviditet og fødsel;
tidlig menarche,
økning i hyppigheten av menstruasjon;
varigheten av dysmenoré;
belastet arv;
Økt kroppsvekt
· arteriell hypertensjon;
· diabetes;
alder (toppforekomst 40-50 år).

Fysisk undersøkelse:
Bimanuell vaginal undersøkelse:
Livmoren er forstørret i størrelse, med ujevne konturer på grunn av tette noder.

Laboratorieforskning:
KLA - reduksjon i hemoglobin (anemi av varierende alvorlighetsgrad) i fravær av ekstragenital patologi.

Instrumentell forskning:

Ultralyd (transvaginal, transabdominal, transvaginal sonohysterografi med kontrast):
- sensitivitet og spesifisitet 98-100%. (UD - A);
- små heterogene ekkosignaler innenfor grensene til myometrium;
- hypoekkoisk og heterogen ekkostruktur av livmoren med ujevne konturer;
- et tegn på underernæring av myomatøs node er tilstedeværelsen av cystiske områder i myomene.

NB! med livmorfibromer større enn 12 uker, er det å foretrekke å utføre transabdominal ultralyd (LE - C).

NB! transvaginal sonohysterografi med kontrast (innføring av fysiologisk saltvann i livmorhulen), har en høy diagnostisk verdi i submukosale noder og tillater differensiering fra endometriepolypper.

NB! submukosale uterine fibroider har mindre ekkogenisitet enn polypper og det omkringliggende endometrium, og nøye undersøkelse tillater visualisering av dens "fortsettelse" i det omkringliggende myometrium.

MR - i nærvær av atypiske former for formasjoner av det lille bekkenet og bukhulen. (UD - C).

Diagnostisk algoritme:

Diagnostikk (ambulanse)

DIAGNOSTIKK PÅ STADET AV NØDHJELP

Diagnostiske tiltak:

Klager:
blødning fra kjønnsorganene, smerter i nedre del av magen.

Fysisk undersøkelse:
blekhet i huden og synlige slimhinner;
Redusert blodtrykk, takykardi.

Inspeksjon og palpasjon av magen:
sparsom stilling til en kvinne;
smerte ved palpasjon av nedre del av magen;
Positive symptomer på peritoneal irritasjon med torsjon av nodens pedikel og node nekrose.

Diagnostikk (sykehus)

DIAGNOSTIKK PÅ STASJONÆR NIVÅ

Diagnostiske kriterier på sykehusnivå: se polikliniske diagnosekriterier.

Diagnostisk algoritme:

Liste over viktigste diagnostiske tiltak:
· UAC.

Liste over ytterligere diagnostiske tiltak:
Ultralyd av det lille bekkenet transvaginalt og/eller abdominalt,
hysterosonografi av det lille bekkenet;
· hysteroskopi;
MR av bekkenet.

NB! I en sykehussetting kan alle typer behandling og diagnostiske tiltak gjennomføres med rimelighet og indikasjoner, tatt i betraktning eksisterende bakenforliggende og samtidige sykdommer innenfor rammen av eksisterende kliniske protokoller.

Differensialdiagnose

Differensialdiagnose og begrunnelse for tilleggsstudier

Diagnose	Begrunnelse for differensialdiagnose	undersøkelse	Utelukkelseskriterier for diagnose
Adenomyose	Samme kliniske bilde	ultralyd, MR Histologisk undersøkelse	Karakteristisk er fraværet av blodstrøm i CDI-modus ved adenomyose, fortykkelse av overgangssonen til endometrium;
Livmorkreft/livmorsarkom	Ingen spesifikke symptomer	Anamnese, ultralyd, MR	Rask vekst av svulsten, atypisk sonografisk bilde og på MR, som uklare kanter og spiring i tilstøtende organer
Endometrial polypp	Ingen spesifikke symptomer	ultralyd, MR	Godt omskrevet polypoid masse med en struktur som ligner på endometrium.

Behandling i utlandet

Få behandling i Korea, Israel, Tyskland, USA

Få råd om medisinsk turisme

Behandling

Legemidler (aktive stoffer) som brukes i behandlingen

Askorbinsyre

Gestodene

Danazol (Danazol)

Desogestrel (Desogestrel)

Dextrose (Dextrose)

Dienogest (Dienogest)

Jernsulfat (jernsulfat)

Ibuprofen (Ibuprofen)

Kaliumklorid (Kaliumklorid)

Kalsiumklorid (kalsiumklorid)

Naproxen (Naproxen)

Natriumacetat

Natriumacetattrihydrat

Natriumbikarbonat (natriumbikarbonat)

Natriumklorid (natriumklorid)

Tranexamsyre (tranexamsyre)

Ulipristal

Etinyløstradiol (etinyløstradiol)

Behandling (ambulerende)

BEHANDLING PÅ poliklinisk nivå

Behandlingstaktikker

Behandling av kvinner med myom/leiomyomer bør individualiseres basert på symptomer, størrelse og plassering av myom, alder, pasientens preferanser, behov for fertilitet eller livmorkonservering, tilgjengelighet av terapi og legeerfaring (LE-IIIB).

Ikke-medikamentell behandling: Nei.

Medisinsk behandling:

Indikasjoner for medikamentell behandling av livmorfibromer:
Ønsket til pasienten om å opprettholde reproduktiv funksjon;
livmorfibroider, som ikke overstiger størrelsen på 12 uker av svangerskapet;
Myom, ledsaget av ekstragenitale sykdommer med høy anestesi og kirurgisk risiko;
medikamentell behandling som et forberedende stadium for kirurgi eller som rehabiliteringsterapi i den postoperative perioden etter konservativ myomektomi.

Effektiv behandling for kvinner med unormale livmorblødninger forårsaket av myom inkluderer: levonorgestrel-holdige intrauterine systemer (LE-I) gonadoliberinanaloger, (LE-I) selektive progesteronreseptormodulatorer, (LE-I) p-piller, (LE-II-2) ) progestiner, (LE - II-2) og danazol (LE - II2).

NB! Effektive behandlinger for symptomatiske uterusfibroider er selektive gestagenreseptormodulatorer og gonadotropinfrigjørende hormonanaloger. (UD - I).

NB! Behandling med a-GnRH reduserer effektivt størrelsen på nodene og livmorblødninger, men brukes i ikke mer enn 6 måneder på grunn av utviklingen av medikamentindusert menopausesyndrom ved langvarig bruk (LE - A).

NB! Ulipristalacetat stopper effektivt livmorblødninger, reduserer volumet av livmorfibroider og øker tiden for preoperativ forberedelse av pasienter, noe som er viktig i nærvær av anemi hos pasienter og/eller tilstedeværelse av samtidig ekstragenital patologi (LE - A).

NB! OC og IUD-LNG er effektive mot livmorblødning, men er ineffektive for å redusere volumet av myomatøse noder.

NB! Danazol - reduserer volumet av noder med 20-25%, reduserer effektivt mengden kraftig menstruasjonsblødning, men det er ikke nok data om effektiviteten av langtidsbehandling for fibromer.

NB! Medisinsk terapi er den foretrukne metoden hos kvinner som ikke er gjenstand for kirurgisk behandling eller som nekter det. Det er verdt å merke seg at størrelsen på fibroidene gikk tilbake til den forrige innen 6 måneder etter avsluttet terapi (LE - C).

Liste over essensielle medisiner:
ulipristalacetat - 5 mg;
A-GnRg - 11,25 mg;
IUD med levonorgestrel - 52 mg;
· Danazol;
etinyløstradiol dienogest 2 mg;
etinyløstradiol gestodene 75 mg;
etinyløstradiol desogestrel 150 mcg.

NSAIDs;
jernpreparater;
trenax.

Algoritme for handlinger i nødssituasjoner på poliklinisk nivå:

Andre typer behandling som gis på poliklinisk nivå: Nei

Tabell 1. Tabell for sammenligning av legemidler:

Navn på narkotika	UD	Avslutning Symptomer	Reduksjon av nodestørrelse	Maksimal behandlingsvarighet	Mulige bivirkninger
Ulipristalacetat	MEN	+	+	4 kurs i 3 måneder	Hodepine, kvalme, humørsvingninger, PAEC
A-GnRg	MEN	+	+	6 måneder	Symptomer på legemiddelindusert overgangsalder
Marine med LNG	I	+	-	5 år	Uregelmessig spotting, utvisning
KOKK	I	+	-	Ikke begrenset dersom det ikke er kontraindikasjoner fra EGP
Danazol	MEN	Lite forskning	+	6 måneder	Androgen bivirkning
Progestogener med en uttalt effekt på endometriet	I	+	Påvirkning ikke bevist	6 måneder	Kvalme, hodepine, mastalgi

konsultasjon av en onkogynekolog - ved mistanke om endometriehyperplastiske prosesser eller livmorsarkom.
· konsultasjon av terapeuten - i tilfelle anemi, for å bestemme den konservative behandlingen.
Konsultasjoner av relaterte spesialister i nærvær av ekstragenitale sykdommer.

Forebyggende tiltak: Nei.

Pasientovervåking:
Kvinner med asymptomatiske fibromer opptil 12 uker i fravær av andre patologiske formasjoner av bekkenorganene krever ytterligere dybdeundersøkelse for å identifisere en annen patologi som kan være assosiert med utviklingen av livmorfibromer, og følgelig er det nødvendig å behandle det ;
· de bør oppsøke lege en gang i året, eller oftere hvis symptomer oppstår (LE-C);
Kvinner med asymptomatiske myomer i mer enn 12 uker bør konsultere spesialister individuelt i et avtalt overvåkingsregime, men minst en gang i året og motta konservativ terapi (LE-C) ved avslag på operasjon eller dersom det er kontraindikasjoner for det.

reduksjon i størrelsen på livmorfibroider eller mangel på vekst av noder;
forebygging av tilbakefall av sykdommen.

Behandling (ambulanse)

BEHANDLING PÅ NØDSTADET

Medikamentell behandling gitt på stadiet av akutthjelp:

Infusjonsbehandling med krystalloider for massiv blødning:
en løsning av natriumklorid;
natriumacetat;
natrium bikarbonat;
kaliumklorid;
natriumacetattrihydrat,
kaliumklorid;
Ringer Lockes løsning
en løsning av glukose.
Anestesi for alvorlig smertesyndrom:

ibuprofen 5 mg/2 ml, ampuller; tablett, 5 mg.
Antifibrinolytisk terapi - for å redusere blodtap:
trenax tabletter 250 mg, 500 mg; 5 ml ampulle.

Behandling (sykehus)

BEHANDLING PÅ STASJONÆR NIVÅ

Behandlingstaktikker

Ikke-medikamentell behandling: Nei.

Medisinsk behandling:
Antibakteriell profylakse av postoperative smittsomme komplikasjoner;
Antibiotisk terapi for akutt sykehusinnleggelse på grunn av nekrose eller torsjon av pedikelen til noden;
Adekvat smertestillende terapi;
infusjonsbehandling med krystalloider og kolloider i henhold til indikasjoner;
anemi korreksjon;
forebygging av tromboemboliske komplikasjoner i den postoperative perioden.

Liste over essensielle medisiner

Antifibrinolytiske legemidler:
tranexamsyre tabletter 250 mg, 500 mg; 5 ml ampulle.

Jernpreparater:
tørr jern(II)sulfat + askorbinsyretablett 320 mg/60 mg;
jern(II)sulfatheptahydrat + askorbinsyresirup, 100 ml, jernsulfatdråper, 25 ml, hetteglass.

Kolloidale og krystalloide løsninger(i totalt volum opptil 1500-2000 ml):
en løsning av natriumklorid;
natrium bikarbonat;
kaliumklorid;
natriumacetattrihydrat;
kaliumklorid;
en løsning av glukose.

Analgetika:
naproxen tabletter 0,25 mg og 0,5 mg;
ibuprofen 5 mg/2 ml, ampuller; tablett, 5mg.

Liste over tilleggsmedisiner:
SMPR (ulipristalacetat 5 mg);
Blodoverføring (som angitt).

NB! Anemi bør korrigeres før elektiv kirurgi (LE: II-2A). Selektive progesteronreseptormodulatorer og gonadotropinfrigjørende hormonagonister er effektive for å korrigere anemi og bør brukes før operasjon (LE-I-A).

NB! Bruk av vasopressin, bupivakain og epinefrin, misoprostol, pericervikal tourniquet eller trombinmatriser reduserer blodtap under myomektomi og bør vurderes (LE-I-A).

Kirurgisk inngrep

Kirurgisk planlegging bør være basert på en nøyaktig bestemmelse av plassering, størrelse og antall myomer [EL-III-A]. I tilfeller hvor morcellation er nødvendig for å fjerne et myom fra magen, bør pasienten informeres om mulige risikoer og komplikasjoner, inkludert det faktum at fibromer i sjeldne tilfeller kan inneholde ondartede elementer og at laparoskopisk morcellation kan spre kreft, som potensielt kan gjøre dem dårligere prognose [LE - III-B].

Curettage av livmorhulen:
Indikasjoner:
med livmorblødning

Hysterektomi
Indikasjoner:
kvinner som har fullført sin fødende funksjon;
rask vekst av myom i overgangsalderen hos kvinner som ikke bruker hormonbehandling (selv i fravær av symptomer);
Mistanke om leiomyosarkom.

NB! Hos kvinner med asymptomatiske uterine fibroider, med lav mistanke om en ondartet prosess, er hysterektomi ikke indisert.
NB! Hysterektomi bør ikke anbefales som en forebygging av mulig fremtidig vekst av myom.

Typer hysterektomi:
· vaginal hysterektomi;
· abdominal hysterektomi;
det er klare indikasjoner og kontraindikasjoner;
· VG med laparoskopisk assistanse.

NB! Valget av type hysterektomi, uavhengig av tilgang (vaginal, laparoskopisk eller laparotomisk), bør være basert på kirurgens erfaring, preferanser og pasientens objektive status (størrelse og antall myomatøse noder, tidligere kirurgiske inngrep, ekstragenitale patologi osv.). Når det er mulig, foretrekkes den minst invasive behandlingstilnærmingen.

Myomektomi
Indikasjoner: Kvinner som lider av spontanabort eller infertilitet, med tilstedeværelse av ett eller flere myomer som deformerer livmorhulen (oftest submukosale fibroider), kan myomektomi forbedre fruktbarheten og et vellykket svangerskapsresultat.

NB! Myomektomi, som en kirurgisk behandlingsmetode, lar deg bevare fruktbarheten, effektivt eliminere symptomene forbundet med livmorfibroider. [UD -C].
Dette er et behandlingsalternativ for kvinner som ønsker å bevare et organ eller fruktbarhet, men som står i fare for mulig ytterligere intervensjon (EL-II2). Det er ingen bevis for at laparoskopisk myomektomi er overlegen laparotomi [LE-C]. Myomektomi er et alternativ til hysterektomi for kvinner som ønsker å bevare organet, uavhengig av fødselsplaner. Kvinner bør informeres om risikoen for å muligens utvide omfanget av operasjonen til hysterektomi under elektiv myomektomi. Dette vil avhenge av de intraoperative funnene og operasjonsforløpet.

Hysteroskopisk myomektomi
Indikasjoner: symptomatiske intrakavitære livmorfibroider, submukosale myomer (type 0, I og II), opptil 4 til 5 cm i diameter.
NB! Det bør utføres med forsiktighet i tilfeller der tykkelsen mellom livmormyom og serosa er mindre enn 5 mm.

Laparoskopisk myomektomi:
Indikasjoner: fibromer på komplekse steder (nedre segment eller livmorhals), flere noder og/eller store noder (> 10 cm).

Laparoskopisk myomektomi har fordeler fremfor laparotomisk myomektomi i form av mindre blodtap, postoperativ smerte, færre generelle komplikasjoner, raskere restitusjon og betydelig kosmetisk fordel [LE-B]
Livmorrupturer under graviditet og ved fødsel etter laparoskopisk myomektomi er assosiert med utilstrekkelig lukking av dype defekter i intramurale myomer eller overdreven bruk av elektrokirurgisk energi [LE–S]. Overholdelse av 6-måneders intervallet fra myomektomi til begynnelsen av svangerskapet bidrar til en bedre utvinning av myometriet.

Andre typer behandling:

Embolisering av livmorarteriene:
Indikasjoner: symptomatiske uterine fibroider, om ønskelig, av pasienter som ønsker å bevare organet, men som ikke planlegger å bli gravide i fremtiden.

NB! Kvinner som velger UAE for behandling av myom bør rådføres om potensiell risiko, redusert fertilitet og graviditetsutfall [EL-II-3A].

Høyintensitetsfokusert ultralyd med MR-hjelp (FUS-ablasjon)
Indikasjoner: livmorfibromer mindre enn eller lik 10 cm og total livmorstørrelse mindre enn eller lik 24 uker .

Indikasjoner for ekspertråd:

Indikasjoner for overføring til intensivavdeling og gjenopplivning:
akutt kardiovaskulær og respiratorisk svikt;
akutt DIC-syndrom;
bevissthetsforstyrrelser, kramper;
tidlig postoperativ periode.

Behandlingseffektivitetsindikatorer:
reduksjon i størrelsen på livmorfibroider (med UAE, FUS-ablasjon);
Reduksjon eller forsvinning av symptomer på sykdommen;
Fjerning av livmorfibroider og/eller livmor.

Videre ledelse
Det er ingen spesifikk forebygging. Pasienter anbefales å oppsøke lege dersom det er unormal livmorblødning, unormal utflod fra kjønnsorganene og andre symptomer på tilbakefall av livmorfibromer etter behandling.

Sykehusinnleggelse

Indikasjoner for planlagt sykehusinnleggelse:
symptomatiske fibromer (med hemorragisk og smertesyndrom, anemi, symptomer på kompresjon av tilstøtende organer) hos kvinner som har fullført sin reproduktive funksjon;
Fibromer størrelse 13-14 uker eller mer;
Tilstedeværelsen av en submukosal node;
Mistanke om strømbrudd i noden;
Tilstedeværelsen av en subserøs node av fibroider på benet (på grunn av muligheten for torsjon av noden);
rask vekst (4-5 uker i året eller mer) eller motstand mot α-GnRH-terapi);
Fibromer i kombinasjon med en hyperplastisk prosess av endometrium og / eller en ovariesvulst;
Infertilitet og / eller spontanabort på grunn av myomer i livmoren, deformering av livmorhulen.

Indikasjoner for akutt sykehusinnleggelse:
· livmorblødning;
Klinikk for en akutt abdomen (nekrose av noden, vridning av knutens ben);
Alvorlige smertesyndromer (kramper i nedre del av magen med livmormyom som blir født).

Informasjon

Kilder og litteratur

1. Referater fra møtene i Felleskommisjonen for kvaliteten på medisinske tjenester til MHSD RK, 2016
   1. 1. SOGC RETNINGSLINJER FOR KLINISK PRAKSIS. Behandling av uterine leiomyomer. J Obstet Gynaecol Can 2015;37(2):157–178 2. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS. FIGO-klassifiseringssystemet (“PALM-COEIN”) for årsaker til unormal livmorblødning hos ikke-gravide kvinner i de reproduktive årene, inkludert retningslinjer for klinisk undersøkelse. Int J Gynaecol Obstet 2011;113:3–13 3. http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/567/diagnosis/differential.html 4. SOGC-veiledning om behandling av uterine fibroider hos kvinner med ellers uforklarlig infertilitet 2015 5. Uterine fibroider: et kurs om organkonservering. Nyhetsbrev / V.E. Radzinsky, G.F. Totchiev. - M.: Redaksjon for Status Praesens, 2014.

Informasjon

Forkortelser brukt i protokollen

ESR	-	sedimentasjonshastighet av erytrocytter
ultralyd	-	ultralyd prosedyre
MR	-	Magnetisk resonansavbildning
HRT	-	hormonbehandling
a- GnRH	-	gonadotropinfrigjørende hormonagonister
KOKK	-	kombinerte p-piller
OK	-	orale prevensjonsmidler
marinen	-	intrauterint system
IS	-	syndrom - intravaskulært koagulasjonssyndrom
VG	-	vaginal hysterektomi
AG	-	abdominal hysterektomi
NSAIDs	-	ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler
EMA	-	livmorarterieembolisering
HELVETE	-	arterielt trykk
APTT	-	aktivert delvis tromboplastintid
PV	-	Protrombintid
ALT	-	alaninaminotransferase
AST	-	aspartataminotransferase
SMRP	-	selektiv progesteronreseptormodulator
EGZ	-	ekstragenital patologi
PAEC	-	Progesteronreseptormodulator-assosierte endometrieendringer (endringer i endometrium assosiert med en antagonistisk effekt på progesteronreseptorer)

Liste over protokollutviklere med kvalifikasjonsdata:
1) Doshchanova Aikerm Mzhaverovna - Doktor i medisinske vitenskaper, professor, doktor i høyeste kategori, leder for avdelingen for obstetrikk og gynekologi på praksisplass ved JSC "Astana Medical University".
2) Toktarbekov Galymzhan Kabdulmanovich - fødselslege-gynekolog av høyeste kategori, gren av CF "UMC" NSCMD.
3) Tuletova Ainur Serikbaevna - PhD, lege i første kategori, assistent ved avdelingen for obstetrikk og gynekologi ved JSC "Astana Medical University".
4) Mazhitov Talgat Mansurovich - doktor i medisinske vitenskaper, professor, JSC "Astana Medical University", klinisk farmakolog av høyeste kategori.

Interessekonflikt: Nei.

Liste over anmeldere: Kaliyeva Lira Kabbasovna - Doktor i medisinske vitenskaper, leder for avdeling for obstetrikk og gynekologi nr. 2, RSE på REM "S.D. Asfendiyarov".

Angivelse av vilkårene for revisjon av protokollen: Revisjon av protokollen 3 år etter publisering og fra datoen for ikrafttredelse eller i nærvær av nye metoder med et bevisnivå.

Vedlagte filer

Merk følgende!

• Ved selvmedisinering kan du forårsake uopprettelig skade på helsen din.
• Informasjonen som er lagt ut på MedElement-nettstedet og i mobilapplikasjonene "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Sykdommer: Therapist's Handbook" kan og bør ikke erstatte en personlig konsultasjon med en lege. Sørg for å kontakte medisinske fasiliteter hvis du har noen sykdommer eller symptomer som plager deg.
• Valget av legemidler og deres dosering bør diskuteres med en spesialist. Bare en lege kan foreskrive riktig medisin og dens dosering, med tanke på sykdommen og tilstanden til pasientens kropp.
• MedElement-nettstedet og mobilapplikasjonene "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Handbook" er utelukkende informasjons- og referanseressurser. Informasjonen som legges ut på dette nettstedet skal ikke brukes til å vilkårlig endre legens resepter.
• Redaksjonen av MedElement er ikke ansvarlig for helseskader eller materielle skader som følge av bruken av dette nettstedet.

LIVMORMYOM: DIAGNOSE, BEHANDLING OG REHABILITERING

AVTALT

Sjeffrilansspesialist ved det russiske helsedepartementet i obstetrikk og gynekologi, akademiker ved det russiske vitenskapsakademiet L.V. Adamyan

21/09 fra 2015

VEDTA

President for Russian Society of Obstetricians and Gynecologists V.N. Serov

21/09 fra 2015


Team av forfattere:

Adamyan Leila Vladimirovna	Visedirektør for den føderale statsbudsjettinstitusjonen "Vitenskapelig senter for obstetrikk, gynekologi og perinatologi oppkalt etter akademiker VI Kulakov" fra Russlands helsedepartement, sjeffrilansspesialist i obstetrikk og gynekologi ved det russiske helsedepartementet, akademiker i det russiske Vitenskapsakademiet, professor
Andreeva Elena Nikolaevna	Leder for avdelingen for endokrin gynekologi ved den føderale statsbudsjettinstitusjonen "Endokrinologisk forskningssenter" ved Helsedepartementet i Russland, professor ved avdelingen for reproduktiv medisin og kirurgi ved Moscow State Medical and Dental University oppkalt etter AI Evdokimov, doktor i Medisinske vitenskaper
Artymuk Natalya Vladimirovna	Leder for avdelingen for obstetrikk og gynekologi, Kemerovo State Medical Academy, Russlands helsedepartementet, doktor i medisinske vitenskaper, professor
Belotserkovtseva Larisa Dmitrievna	Leder for avdelingen for obstetrikk, gynekologi og perinatologi, Surgut State University, overlege ved Surgut Clinical Perinatal Center, MD, professor
Flyktning Vitaly Fedorovich	Leder for Institutt for operativ gynekologi, Federal State Budgetary Scientific Institution "Research Institute of Obstetrics and Gynecology oppkalt etter D.O. Ott", doktor i medisinske vitenskaper, professor
Gevorkyan Mariyana Aramovna
Glukhov Evgeny Yurievich	Førsteamanuensis ved avdelingen for obstetrikk og gynekologi, SBEI HPE "Ural State Medical University", helsedepartementet i Russland, assisterende overlege for obstetrikk og gynekologi, MBU CGB N 7, Ekaterinburg, Ph.D.
Gus Alexander Iosifovich	Leder for avdelingen for funksjonell diagnostikk ved den føderale statsbudsjettinstitusjonen "Vitenskapelig senter for obstetrikk, gynekologi og perinatologi oppkalt etter akademiker V.I. Kulakov" ved Helsedepartementet i Russland, doktor i medisinske vitenskaper, professor
Dobrokhotov Yulia Eduardovna	Leder for avdelingen for obstetrikk og gynekologi N 2 ved det medisinske fakultetet ved SBEI HPE "Russian National Research Medical University oppkalt etter N.I. Pirogov" ved Helsedepartementet i Russland, doktor i medisinske vitenskaper, professor
Jordania Kirill Iosifovich	Ledende forsker ved N.N. Blokhin russiske kreftforskningssenter ved Helsedepartementet i Den russiske føderasjonen, professor ved avdelingen for reproduktiv medisin og kirurgi ved Moscow State Medical and Dental University oppkalt etter A.I. Evdokimov, Ph.D. n., professor
Zayratyants Oleg Vadimovich	Leder for avdelingen for patologisk anatomi, Moscow State Medical and Dental University oppkalt etter AI Evdokimov fra Helsedepartementet i Russland, sjefpatolog i Roszdravnadzor for det sentrale føderale distriktet i den russiske føderasjonen, visepresident for det russiske og styreleder i Moskva Society of Pathologists, prisvinner av A. I. Strukova RAMS, doktor i medisinske vitenskaper, professor
Kozachenko Andrew Vladimirovich	Ledende forsker ved den gynekologiske avdelingen ved avdelingen for operativ gynekologi og generell kirurgi ved den føderale statsbudsjettinstitusjonen "Vitenskapelig senter for obstetrikk, gynekologi og perinatologi oppkalt etter akademiker VI Kulakov" ved Helsedepartementet i Russland, førsteamanuensis ved avdelingen for Reproduktiv medisin og kirurgi ved den statlige budsjettutdanningsinstitusjonen for høyere profesjonsutdanning "Moscow State University of Medicine and Dentistry oppkalt etter AA .I. Evdokimova" ved Russlands helsedepartement, MD
Kiselev Stanislav Ivanovich	Professor ved avdelingen for reproduktiv medisin og kirurgi, Moscow State Medical and Dental University oppkalt etter A.I. Evdokimov, Russlands helsedepartement, vinner av prisen til regjeringen i Den russiske føderasjonen i vitenskap og teknologi, MD
Kogan Evgenia Altarovna	Leder for den første patoanatomiske avdelingen ved den føderale statsbudsjettinstitusjonen "Vitenskapelig senter for obstetrikk, gynekologi og perinatologi oppkalt etter akademiker VI Kulakov" ved Helsedepartementet i Russland, professor ved avdelingen for patologi ved forskningssenteret for statsbudsjettet for utdanning Institusjon for høyere profesjonsutdanning "First Moscow State Medical University oppkalt etter IM Sechenov", Ph.D. .sci., professor
Kuznetsova Irina Vsevolodovna	Sjefforsker ved forskningsavdelingen for kvinners helse ved det vitenskapelige og pedagogiske kliniske senteret ved det første Moscow State Medical University oppkalt etter I.M. Sechenov fra Helsedepartementet i Russland, doktor i medisinske vitenskaper, professor
Kurashvili Yulia Borisovna	Professor ved Institutt for medisinsk fysikk, National Research Nuclear University "MEPhI", MD
Levakov Sergey Aleksandrovich	Leder for avdelingen for komplekse og kombinerte metoder for behandling av gynekologiske sykdommer ved den føderale statsbudsjettinstitusjonen "Vitenskapelig senter for obstetrikk, gynekologi og perinatologi oppkalt etter akademiker V.I. Kulakov" fra Helsedepartementet i Russland, doktor i medisinske vitenskaper, professor
Malyshkina Anna Ivanovna	Direktør for FSBI "Ivanovo Research Institute of Motherhood and Childhood oppkalt etter V.N.Gorodkov" ved Helsedepartementet i Russland, MD
Maltsev Larisa Ivanovna	Leder for avdelingen for obstetrikk og gynekologi, Kazan State Medical Academy, sjeffrilans fødselslege-gynekolog i Volga føderale distrikt, doktor i medisinske vitenskaper, professor
Marchenko Larisa Andreevna	Ledende forsker ved avdelingen for gynekologisk endokrinologi ved den føderale statsbudsjettinstitusjonen "Vitenskapelig senter for obstetrikk, gynekologi og perinatologi oppkalt etter akademiker V.I. Kulakov" ved Helsedepartementet i Russland, doktor i medisinske vitenskaper, professor
Murvatov Kamoljon Jamolhonovich	Leder for den gynekologiske avdelingen ved det viktigste militære kliniske sykehuset i Russlands innenriksdepartement, oberst for medisinsk tjeneste, førsteamanuensis ved avdelingen for reproduktiv medisin, Moscow State Medical and Dental University oppkalt etter A.I. Evdokimov, Ph.D.
Pestrikova Tatyana Yuryevna	Leder for avdelingen for obstetrikk og gynekologi, SBEI HPE "Far Eastern State Medical University" ved Helsedepartementet i Russland (Khabarovsk), sjeffrilans fødselslege-gynekolog i det fjerne østlige føderale distriktet, doktor i medisinske vitenskaper, professor
Popov Alexander Anatolievich	Leder for Institutt for endoskopi, GBUZ MO "Moskva regionale forskningsinstitutt for obstetrikk og gynekologi", doktor i medisinske vitenskaper, professor
Protopopov Natalya Vladimirovna	Leder for avdelingen for perinatal og reproduktiv medisin, SBEI DPO "Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education", doktor i medisinske vitenskaper, professor
Samoilov Alla Vladimirovna	Nestleder for ministerkabinettet i Chuvash Republic - Minister for helse og sosial utvikling i Chuvash Republic, leder for avdelingen for obstetrikk og gynekologi, FGOU HPE "Chuvash State Medical University oppkalt etter IN Ulyanov", doktor i medisinske vitenskaper, Professor
Sonova Marina Musabievna	Leder for avdelingen for gynekologi, avdeling for reproduktiv medisin, SBEE HPE "Moscow State University of Medicine and Dentistry oppkalt etter A.I. Evdokimov" ved Helsedepartementet i Russland, doktor i medisinske vitenskaper, professor
Tikhomirov Alexander Leonidovich	Professor ved Institutt for obstetrikk og gynekologi, Det medisinske fakultet, SBEE HPE "Moscow State University of Medicine and Dentistry oppkalt etter A.I. Evdokimov" ved Russlands helsedepartement, MD
Tkachenko Lyudmila Vladimirovna	Leder for avdelingen for obstetrikk og gynekologi ved den føderale utdanningsinstitusjonen for høyere utdanning, SBEE HPE "Volgograd State Medical University" ved Helsedepartementet i Russland, sjeffrilans fødselslege-gynekolog i Volgograd-regionen, doktor i medisinske vitenskaper, professor
Urumova Lyudmila Tatarkanovna	Leder for den gynekologiske avdelingen til FGBUZ "Clinical Hospital N 123 of the Federal Medical and Biological Agency" i Russland, Ph.D.
Filippov Oleg Semenovich	Visedirektør for avdelingen for medisinsk assistanse til barn og obstetrikktjenesten ved Helsedepartementet i Russland, professor ved avdelingen for obstetrikk og gynekologi, IPO SBEI HPE "Moscow State Medical University oppkalt etter IM Sechenov" i Helsedepartementet i Russland, doktor i medisinske vitenskaper, professor
Khashukoeva Assiyat Zulchifovna	Professor ved avdelingen for obstetrikk og gynekologi, Det medisinske fakultet, SBEE HPE "Russian National Research Medical University oppkalt etter N.I. Pirogov" ved det russiske helsedepartementet, MD
Chernukha Galina Evgenievna	Professor
Yarmolinskaya Maria Igorevna	Ledende forsker ved Institutt for endokrinologi for reproduksjon av den føderale statsbudsjettinstitusjonen "Scientific Research Institute of Obstetrics and Gynecology oppkalt etter DO Ott", professor ved Institutt for obstetrikk og gynekologi N 2, SBEE HPE "North-Western State Medical University oppkalt etter II Mechnikov" fra helsedepartementet i Russland, Dr. .m.s.
Yarotskaya Ekaterina Lvovna	MD

Følgende forfattere deltok i arbeidet:

Baranov B.C. (St. Petersburg), Ivasjtsjenko T.E. (St. Petersburg), Osinovskaya N.S. (St. Petersburg), Obelchak I.S. (Moskva), Panov V.O. (Moskva), Pankratov V.V. (Surgut), Grishin I.I. (Moskva), Ibragimova D.M. (Moskva), Khachatryan A.S. (Moskva)

Anmeldere:

Pasman Natalya Mikhailovna	Leder for avdelingen for obstetrikk og gynekologi ved Det medisinske fakultet ved Novosibirsk State University, leder for laboratoriet for immunologi for reproduksjon ved Institutt for klinisk immunologi ved den sibirske grenen av det russiske akademiet for medisinske vitenskaper (Novosibirsk) Doktor i medisinske vitenskaper , professor
Shtyrov Sergey Vyacheslavovich	Professor ved avdelingen for obstetrikk og gynekologi, Fakultet for pediatrikk, SBEE HPE "Russian National Research Medical University oppkalt etter N.I. Pirogov" ved Helsedepartementet i Russland, MD
Faizullin Ildar Faridovich	Leder for avdelingen for obstetrikk og gynekologi, SBEI HPE "Kazan State Medical University" i Helsedepartementet i Russland, styreleder for Society of Obstetricians and Gynecologists of the Republic of Tatarstan, Honored Scientist of the Republic of Tatarstan, Doctor of Medical Vitenskaper, professor

KOMMENTAR

KOMMENTAR

livmorfibroider - en godartet, monoklonal, godt avgrenset, innkapslet svulst som stammer fra de glatte muskelcellene i livmorhalsen eller livmorkroppen - en av de vanligste godartede svulstene i det kvinnelige kjønnsområdet, som forekommer hos 20-40 % av kvinner i reproduktiv alder . Lokalisering av livmorfibroider er den mest mangfoldige. Oftest diagnostiseres subserøs og intermuskulær (intramural) plassering av myomatøse noder, hvorav antallet kan nå 25 eller mer, og størrelsen kan øke betydelig. Submukosalt (submukosalt) arrangement av noder observeres sjeldnere, men det er ledsaget av et mer levende klinisk bilde.

Disse anbefalingene presenterer gjeldende data om etiologi, patogenese, klinisk bilde, diagnose, samt nye alternativer for kirurgisk behandling og rollen til hormonbehandling i den komplekse behandlingen av livmorfibroider.

1. EPIDEMIOLOGI, ETIOLOGI, PATOGENESE OG RISIKOFAKTORER

Livmorfibromer er den vanligste godartede svulsten blant kvinner i de fleste land i verden. Det antas at livmormyom er diagnostisert hos 30-35% av kvinner i reproduktiv alder, oftere i sen reproduktiv alder, og hos 1/3 av pasientene blir det symptomatisk.

Som en konsekvens blir livmorfibroider den ledende årsaken til hysterektomi i mange land, for eksempel i USA er det grunnlaget for omtrent 1/3 av alle hysterektomier, som er omtrent 200 000 hysterektomier årlig. I Russland, ifølge ulike kilder, er livmorfibroider årsaken til hysterektomi i 50-70% av tilfellene med livmorsykdommer.

Til tross for den høye utbredelsen av sykdommen, har relativt få grunnleggende studier inntil de siste årene vært rettet mot å identifisere årsakssammenheng og patogenesen til livmorfibroider på grunn av sjeldenheten av dens ondartede transformasjon. Til tross for det godartede forløpet, er livmorfibroider årsaken til en betydelig reduksjon i livskvaliteten hos en betydelig del av den kvinnelige befolkningen. Kliniske manifestasjoner av svulsten er assosiert med livmorblødning, smerte, kompresjon av tilstøtende organer, brudd på ikke bare deres funksjon, men også fruktbarhet, inkludert infertilitet og spontanabort.

Årsakene til livmorfibroider er ukjente, men den vitenskapelige litteraturen inneholder et vell av informasjon relatert til epidemiologi, genetikk, hormonelle aspekter og molekylærbiologi til denne svulsten.

Faktorer som potensielt er assosiert med opprinnelsen til svulsten kan grovt deles inn i 4 kategorier:

		Predisponerende eller risikofaktorer;
		Initiativtakere;
		promotører;
		Effektorer.

Risikofaktorer for livmorfibroider (disponerende)

Å kjenne til predisposisjonsfaktorene vil tillate deg å ha en ide om etiologien til livmorfibromer og utvikle forebyggende tiltak. Til tross for at vi vurderer risikofaktorer isolert, er det oftest en kombinasjon av dem (tabell 1). Mange faktorer har tidligere blitt tilskrevet østrogen- og progesteronnivåer eller metabolisme, men forholdet har vist seg å være ekstremt komplekst og det er sannsynligvis andre mekanismer involvert i tumordannelse. Det bør bemerkes at analysen av risikofaktorer for livmorfibroider fortsatt er en vanskelig oppgave på grunn av det relativt lille antallet epidemiologiske studier som er utført, og resultatene deres kan påvirkes av det faktum at forekomsten av asymptomatiske tilfeller av livmorfibromer er ganske høy.

Det viktigste aspektet ved etiologien til livmorfibroider - initiatoren til tumorvekst - forblir ukjent, selv om teorier om initiering av tumorgenese eksisterer. En av dem bekrefter at en økning i nivået av østrogener og progesteron fører til en økning i mitotisk aktivitet, noe som kan bidra til dannelsen av fibroide noder, noe som øker sannsynligheten for somatiske mutasjoner. En annen hypotese antyder tilstedeværelsen av en medfødt genetisk betinget patologi av myometrium hos kvinner med livmormyom, uttrykt som en økning i antall ER i myometrium. Tilstedeværelsen av en genetisk disposisjon for livmorfibroider indikerer indirekte sykdommens etniske og familiemessige natur.

I tillegg er risikoen for livmorfibroider høyere hos kvinner med nullitet, som kan være preget av et stort antall anovulatoriske sykluser, samt overvekt med en uttalt aromatisering av androgener til østron i fettvev. Ifølge en hypotese spiller østrogener en grunnleggende rolle i patogenesen av livmorfibroider.

Denne hypotesen ble bekreftet av kliniske studier som evaluerte effektiviteten av behandling av livmorfibroider med gonadotropinfrigjørende hormon (aGn-RH) agonister; under behandlingen ble hypoøstrogenemi observert, ledsaget av regresjon av myomatøse noder. Det er imidlertid umulig å snakke om den grunnleggende betydningen av østrogener uavhengig av progesteron, siden innholdet av progesteron i blodet, i likhet med østrogen, endres syklisk i reproduksjonsalderen, og også økes betydelig under graviditet og reduseres etter overgangsalderen. Dermed tyder kliniske studier og laboratoriestudier på at både østrogener og progesteron kan være viktige vekstfremmere av myom.

Tabell 1

Risikofaktorer knyttet til utvikling av myom

Faktor
tidlig menarche	Øker	Marshalletal. 1988a
Ingen fødselshistorie		Parazzinietal. 1996a
Alder (sen reproduktiv periode)		Marshalletal. 1997
Overvekt		Rossetal. 1986
afroamerikansk rase		Bairdetal. 1998
Tar tamoxifen		Deligdisch, 2000
høy paritet	Reduserer	Lumbiganonetal, 1996
Overgangsalder		Samadetal, 1996
Røyking		Parazzinietal, 1996b
Tar p-piller		Marshalletal, 1998a
hormonbehandling		Schwartzetal, 1996
Ernæringsfaktorer		Chiaffarinoetal, 1999
utenlandske østrogener		Saxenaetal, 1987
Geografisk faktor		EzemandOtubu, 1981

3. TERMINOLOGI OG KLASSIFISERING

________________
* Nummereringen tilsvarer originalen, heretter i teksten. - Databaseprodusentens notat.


Terminologi . Informasjon om livmorfibroider var tilgjengelig fra gamle healere. I studiet av restene av gamle egyptiske mumier, ble tilfeller av forkalkede knuter av livmorfibroider identifisert. Hippokrates kalte dem "livmorsteiner".

0. submukosale noder på benet uten en intramural komponent.

I. Submukosale noder på en bred base med en intramural komponent på mindre enn 50 %.

II. Myomatøse noder med en intramural komponent på 50 % eller mer.

I følge anbefalingene fra European Society of Human Reproduction (ESHRE) skal myom opp til 5 cm regnes som små, myom over 5 cm skal regnes som store.

Internasjonal klassifisering av sykdommer i den tiende revisjonen (ICD 10):

D25 leiomyom i livmoren,

D25.0 Submukosalt livmor leiomyom,

D25.1 Intramuralt leiomyom,

D25.2 Subserøst leiomyom

D25.9 Leiomyoma, uspesifisert.

D26 Andre godartede neoplasmer i uterus

D26.0 Benign neoplasma i livmorhalsen

D26.1 Godartet neoplasma i livmorkroppen

D26.7 Benign neoplasma i andre deler av livmoren

D26.9 Benign neoplasma i livmor, del uspesifisert

O34.1 Tumor i livmorkroppen (i svangerskapet) som krever legehjelp fra moren.

4. KLINISK BILDE

5. DIAGNOSE

Ultralyddiagnose av livmoren

Hovedmetoden for screening og primærdiagnostikk i gynekologi, "gullstandarden" for instrumentell diagnostikk på dette området, har uten tvil vært og forblir ultralyd. Samtidig avhenger påliteligheten av ultralydresultatene ikke bare av erfaringen og kunnskapen til diagnostikeren, men også av hans manuelle ferdigheter i bruk av ultralydsonden, dvs. Ultralyd er en ganske subjektiv eller "operatøravhengig" metode. Det er umulig å ikke merke seg de objektive begrensningene til metoden - behovet for å ha akustiske vinduer i ønsket størrelse i studieområdet, noe som ikke alltid er mulig.

Imidlertid er ultralyd ved hjelp av transabdominale og transvaginale sensorer en metode for primær diagnose av livmorfibroider, og den er også mye brukt for dynamisk overvåking av utviklingen av tumorprosessen, utvalg av pasienter og evaluering av effektiviteten til ulike typer ( konservative og/eller kirurgiske) terapeutiske effekter. Basert på prognostiske akustiske egenskaper gir ekkografi en mulighet ikke bare for lokal diagnose av myomatøse noder, men også for deres struktur, hemodynamikk og følgelig alvorlighetsgraden av proliferative prosesser, differensiering med andre patologier i myometrium (adenomyose, sarkom, etc.). ).

Moderne 3/4D-teknologi tillate innhenting av tilleggsinformasjon om romlig lokalisering i forhold til livmorhulen til intermuskulær med centripetal vekst og submukosale noder i koronalskanningsplanet.

ekkohysterografi på bakgrunn av den installerte væsken og fortynningen av livmorhulens vegger, utvider den mulighetene for å konturere noden betydelig, og dermed detaljerer dens lokalisering i livmorhulen. Så, med en intermuskulær-submukosal plassering av noden, avsløres en klar struktur av endometrium, og med sin submukosale lokalisering er sistnevnte fullstendig lokalisert i livmorhulen. Ytterligere informasjon innhentet under ekkohysterografi letter valget av terapeutiske tiltak.

Sammen med det ekkografiske bildet av strukturen til myomnoden med farge Doppler kartlegging (CDC) evaluere de kvalitative og kvantitative parameterne for blodstrømmen. I de aller fleste tilfeller registreres ikke-mosaikkblodstrøm langs periferien og bare i 1/3 - inne i den. Med de såkalte prolifererende nodene er blodstrømmen diffus eller blandet. Evaluering av de kvantitative parametrene for blodstrøm i CDI lar oss anta histotypen til svulsten. Dermed er blodstrømningshastigheten () i enkle og prolifererende myomer lav og varierer fra 0,12 til 0,25 cm/s, og motstandsindeksen (RI) er henholdsvis 0,58-0,69 og 0,50-0,56. Den høye hastigheten på arteriell mosaikkblodstrøm (0,40 cm/sek) i kombinasjon med lav motstandsindeks (RI0,40) gjør det mulig å mistenke livmorsarkom.

Røntgenundersøkelse, datatomografi og magnetisk resonansavbildning ved diagnostisering av livmorfibromer

Foreløpig er røntgenstudier som tidligere ble brukt for å visualisere patologien til livmoren og dens vedheng (gass- og bikontrastrøntgenpelviografi, intrauterin bekkenflebografi, etc.) av historisk karakter og har ikke blitt utviklet på grunn av fremveksten av andre moderne strålingsforskningsmetoder. Tradisjonelle røntgenstudier brukes i begrensede tilfeller og oftest kun for diagnostisering av tubal infertilitet - hysterosalpingografi.

Bruken av moderne multislice computertomografi (MSCT eller CT), spesielt med kunstig kontrastering, gjør det ikke bare mulig å bestemme tilstanden og forholdet til bekkenorganene, beinstrukturene og bekkenkarene med høy oppløsning, men også å diagnostisere tilstedeværelsen av blødning i den akutte perioden, samt å introdusere i gynekologi metoder for intervensjonsradiologi. CT-skanning av bekkenorganene utføres oftere med pasienten i liggende stilling.

Imidlertid er metoder for strålediagnostikk ved bruk av ioniserende stråling hos gynekologer, og spesielt ved undersøkelse av jenter, jenter og kvinner i fertil alder, av åpenbare grunner uønsket på grunn av stråleeksponering, noe som betyr at de i de aller fleste kliniske tilfeller bør brukes. bare med strenge kliniske indikasjoner, manglende evne til å erstatte dem med sikrere metoder eller ved utførelse av lavtraumatiske terapeutiske tiltak, som selektiv salpingografi og røntgenkirurgisk rekanalisering av de proksimale egglederne i tilfelle av obstruksjon, embolisering av livmorarteriene ved behandling av livmorfibromer, etc.

Spiral/multispiral datatomografi

Ved SCT med intravenøs kontrastforsterkning er myom definert som en bløtvevsformasjon som forårsaker deformitet og/eller fremspring utenfor livmorens ytre kontur eller deformerer livmorhulen. Livmorfibroider har en veldefinert kapsel og en homogen struktur med en bløtvevstetthet på 40-60 HU.

Med multislice spiral CT av myomer med introduksjon av røntgentette midler, er det mulig å få data om tilstanden til de små bekkenkarene, noe som er svært viktig for å identifisere hovedforsynende kar ved planlegging av røntgenkirurgisk behandling av fibromer ved embolisering av livmorarterien.

Multippel myom er definert som et enkelt konglomerat av bløtvevstetthet med jevne klare konturer, oval i form med en homogen indre struktur. Ved store myomer kan kompresjon og deformasjon av blæren og urinlederne observeres. Med utviklingen av degenerative-nekrotiske forandringer blir strukturen til fibroidene heterogen, med soner med redusert tetthet på grunn av nedsatt blodtilførsel. Med submukosale fibroider i sentrum av livmoren bestemmes en bløtvevsdannelse som gjentar konfigurasjonen av livmorhulen. Dens konturer er jevne, klare, omgitt av en hypodens kant av endometrium, skjøvet tilbake av noden. I den parenkymale kontrastfasen skiller den myomatøse noden seg tydelig ut mot bakgrunnen av det omkringliggende myometrium. Ofte dannes forkalkninger i myomatøse noder i form av enkeltinneslutninger og massive områder.

Magnetisk resonansavbildning

Myomatøse noder på MP-tomogrammer er representert av formasjoner med klare grenser, med jevne eller litt humpete konturer. Som regel er et karakteristisk trekk ved myomnoder på MR i den første fasen av menstruasjonssyklusen en lav intensitet av MP-signalet på T2WI, nær MP-signalet fra skjelettmuskulaturen. Mindre ofte oppdages myomatøse noder i form av formasjoner med en gjennomsnittlig intensitet av MP-signalet, isointense til myometrium, på grunn av det uttalte innholdet av kollagen og egenskapene til blodtilførselen. For små noder er deres homogene struktur mer karakteristisk. Minste diameter på detekterte noder er ca 0,3-0,4 cm For mindre formasjoner, lik myomatøse noder i MP-karakteristikk, kan livmorkar som har falt ned i tomografsnittet i tverrsnitt tas. Karakteristikkene til myomnoder kan endres på grunn av ikke bare en skarp endring i blodstrømmen under menstruasjon, men også degenerative prosesser i noden. Mindre vanlig bestemmes cystisk transformasjon, så vel som blødninger i den myomatøse noden, mer karakteristisk for store noder, som som regel har en heterogen struktur.

Generelt kan MR av bekkenorganene, uavhengig av fasen av syklusen, avsløre 5 typer myomatøse noder:

1 - med et homogent hypointens MP-signal, lik skjelettmuskulatur;

2 - med en heterogen overveiende hypointens struktur, men med områder med hyperintense inneslutninger på grunn av degenerasjon med dannelse av ødem og hyalinose;

3 - med et isointenst MP-signal, lik myometrisk vev, på grunn av det lave innholdet av kollagen;

4 - med et høyt MP-signal på grunn av cystisk degenerasjon;

5 - med varierende MP-signal på T2WI og høyt, med varierende grad av intensitet, på T1WI med degenerative endringer med blødning.

Fibromer med degenerative forandringer (hyalin, cystisk) har et karakteristisk ujevnt eller homogent utseende med en heterogen signalintensitet. Når det er forkalket, fremstår myomet som en masse med en jevn høy signalintensitet, tydelig avgrenset av en ring med lav intensitet fra det omkringliggende myometrium.

6. BEHANDLING

Behandlingen av pasienter med livmormyom inkluderer observasjon og overvåking, medikamentell behandling, ulike metoder for kirurgisk inngrep og bruk av nye minimalt invasive tilnærminger. For hver pasient utvikles en individuell håndteringsstrategi, d.v.s. tilnærmingen må være strengt personlig.

6.1 Kirurgisk behandling

Indikasjoner for kirurgisk behandling

De fleste pasienter med livmorfibromer krever kirurgisk behandling. Indikasjoner for kirurgi påvises hos ca. 15 % av pasientene. De generelt aksepterte indikasjonene for kirurgisk behandling er: kraftig menstruasjonsblødning som fører til anemi; kroniske bekkensmerter, som reduserer livskvaliteten betydelig; brudd på normal funksjon av de indre organene ved siden av livmoren (endetarmen, blæren, urinlederne); stor tumorstørrelse (mer enn 12 uker av den gravide livmoren); rask tumorvekst (økning med mer enn 4 uker av svangerskapet innen 1 år); tumorvekst hos postmenopausale kvinner; submukosal plassering av fibroid node; interligamentøs og lav (cervical og isthmus) plassering av fibroid noder; brudd på reproduktiv funksjon; infertilitet i fravær av andre årsaker.

Som regel utføres kirurgisk behandling på en planlagt måte i første fase av menstruasjonssyklusen (dag 5-14). Akuttoperasjon er nødvendig ved spontan utstøting ("fødsel") av den submukosale myomatøse knuten, med degenerative endringer i svulsten på grunn av sirkulasjonsforstyrrelser, ledsaget av tegn på infeksjon og utbrudd av symptomer på "akutt abdomen", samt med ineffektiviteten til pågående antibakteriell og antiinflammatorisk terapi. Degenerative endringer i myomatøse noder, som naturlig forekommer under tumorutvikling, oppdages ofte ved hjelp av en rekke visualiseringer av tilleggsforskningsmetoder (ultralyd, MPT, CT) og har ikke de ovennevnte symptomene, er ikke en indikasjon for kirurgisk behandling. Multiple livmorfibromer av liten størrelse, som ikke fører til symptomer, er heller ikke en indikasjon for operasjon. Enkelte nasjonale retningslinjer (ACOG Pract. Bull. N 96, 2008) bestrider behovet for kirurgisk behandling utelukkende på bakgrunn av klinisk diagnostisert rask tumorvekst utenfor menopauseperioden (B).

Volum av kirurgisk behandling

En pasient med livmormyom som er indisert for operasjon bør ha full informasjon om fordeler og ulemper ved radikal og organbevarende kirurgisk behandling. Den endelige avgjørelsen om operasjonsomfang og tilgang bør tas av pasienten selv sammen med kirurg (behandlende lege), signere et informert samtykke for operasjonen og bevissthet om muligheten for komplikasjoner.

Hysterektomi. Den eneste metoden for kirurgisk behandling som fører til en fullstendig kur (radikal) er en operasjon i mengden av en total hysterektomi - ekstirpasjon av livmoren. (bevisnivå IA). Subtotal hysterektomi (supravaginal amputasjon av livmoren) er ikke et helt radikalt inngrep, men det kan utføres etter å ha bekreftet tilstanden til livmorhalsen (kolposkopi, biopsi hvis indisert) (bevisnivå IA). Når det kombineres med adenomyose, gitt mangelen på en klar grense for sykdommen, anbefales ikke supravaginal amputasjon, siden ufullstendig fjerning av de ovennevnte patologiske prosessene er mulig, noe som i fremtiden kan forårsake en annen operasjon (fjerning av stumpen av livmorhalsen og andre bekkenorganer - den distale urinlederen), siden dette er en mer kompleks intervensjon på grunn av utviklingen av adhesive-cicatricial prosesser som involverer blæren. Og selv om tilbakefall av myomer i livmorhalsstumpen forekommer sjelden, observeres syklisk blødning fra kjønnsorganet hos 15-20% av pasientene etter operasjon av dette volumet, noe som indikerer ufullstendig fjerning av myometrial og endometrial vev. Det totale volumet av hysterektomi gir ikke bare en radikal kur for livmormyom, men også forebygging av forekomsten av enhver sykdom i livmorhalsen i fremtiden. I land som ikke har omfattende cytologisk screening, bør total hysterektomi vurderes som et av tiltakene for å forebygge livmorhalskreft. Hypotetiske antakelser om fordelene med subtotal hysterektomi sammenlignet med total hysterektomi når det gjelder negative effekter på urinveisfunksjon, seksuell funksjon og påvirkning på livskvalitet generelt har ikke blitt bekreftet i en rekke randomiserte multisenterstudier. I følge American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG Comm. Opin. N 388, 2007) bør subtotal hysterektomi ikke anbefales som det beste alternativet for hysterektomi ved godartede sykdommer. Pasienten skal informeres om fravær av vitenskapelig beviste forskjeller mellom total og subtotal hysterektomi i deres effekt på seksuell funksjon, samt mulig tilbakefall av myom og forekomst av andre godartede og ondartede sykdommer i livmorhalsstumpen, for behandling av hvilken kirurgisk behandling som er nødvendig i fremtiden.

Driftstilgang

Dataene fra moderne evidensbasert medisin indikerer at den beste kirurgiske tilnærmingen for å fjerne livmoren er vaginal tilnærming. Vaginal hysterektomi er preget av kortere varighet, blodtap og hyppighet av intra- og postoperative komplikasjoner. For å bruke denne tilgangen for livmormyom er det imidlertid nødvendig med en rekke forhold: tilstrekkelig kapasitet til skjeden og livmormobilitet, liten størrelse og masse av svulsten (mindre enn 16 uker og 700 g), fravær av en uttalt adhesiv prosess i bekkenhulen og behov for kombinerte operasjoner på livmorvedheng og/eller bukorganer. I fravær av forhold for å utføre en vaginal hysterektomi, bør en laparoskopisk hysterektomi utføres. Laparotomisk hysterektomi, som ikke har noen fordeler i forhold til den laparoskopiske og vaginale motparten, er kun nødvendig for et lite antall pasienter med ekstremt store svulster (mer enn 24 uker og 1500 g) eller når anestesi er kontraindisert. Laparotomisk hysterektomi kan også utføres i fravær av tekniske evner og forhold for endoskopisk kirurgi (utstyr, kirurgisk team). De ovennevnte grensene for størrelsen og vekten av livmoren når den fjernes ved vaginal eller laparoskopisk tilgang er betingede og avhenger av erfaringen til hver enkelt kirurg. Uavhengig av tilnærmingen, bør en total hysterektomi bruke en intrafascial teknikk som maksimerer integrasjonen mellom bekkenfascien og de støttende leddbåndene i livmoren.

Myomektomi

Selv om en total hysterektomi er en radikal operasjon, bør den ikke anbefales for unge kvinner eller de som ønsker å bevare livmoren og/eller den reproduktive funksjonen. Hvis det er indikasjoner for kirurgisk behandling, utfører disse kategoriene av pasienter organbevarende operasjoner - myomektomi. Indikasjon for myomektomi er også infertilitet eller spontanabort i fravær av andre årsaker enn uterine fibroider. Forholdet mellom livmorfibromer og infertilitet er ikke klart definert. Resultatene fra en rekke studier med høy evidens har imidlertid vist at myomatøse noder i kontakt med livmorhulen kan være årsaken til infertilitet. Det er bevis på forbedrede ART-resultater etter myomektomi hos kvinner med uspesifisert infertilitet. Til dags dato kan ingen av de eksisterende diagnostiske metodene identifisere alle patologiske foci verken før operasjonen eller under prosessen. Risikoen for tilbakefall (kanskje i de fleste tilfeller - utholdenhet) er høyere i nærvær av flere fibroider. Med en enkelt node er den 27 %, risikoen for reoperasjon forbundet med residiv er 11 %, og med flere noder henholdsvis 59 og 26 %.

Driftstilgang

Valget av myomektomitilnærming er en ganske vanskelig oppgave, ikke bare avhengig av objektive faktorer som størrelsen på svulsten, dens lokalisering, mangfoldet av patologiske endringer, men også på erfaringen til en bestemt kirurg.

Submukosale myomatøse noder (0-II type ESGE), som ikke overstiger 5-6 cm i diameter, fjernes hysteroskopisk ved hjelp av et mono- eller bipolart resektoskop eller intrauterin morcellator. Hvis det er teknisk umulig å fullstendig fjerne en type II node, er en to-trinns operasjon indikert. I løpet av en 3-måneders pause mellom stadiene foreskrives pasienten aGn-RH-terapi, som bidrar til å redusere livmoren og migrere de ikke-fjernede restene av noden inn i livmorhulen. Hysteroskopisk myomektomi kan være et alternativ til hysterektomi hos postmenopausale kvinner hvor myomer som ligger nær hulrommet migrerer inn i det på grunn av livmorkontraksjon. Hos premenopausale kvinner som ikke er interessert i å bevare reproduktiv funksjon, er det tilrådelig å kombinere hysteroskopisk myomektomi med endometriereseksjon.

Pasienter med enkelt myomatøse noder av subserøs og interstitiell lokalisering, selv om de er betydelige i størrelse (opptil 20 cm), er det tilrådelig å utføre laparoskopisk myomektomi. Den angitte maksimale diameteren til noden er en betinget grense, spesielt når den er subserøs. Den samme tilnærmingen til valg av tilgang bør følges i nærvær av flere subserøse myomer. I alle tilfeller må såret på livmoren sys i lag, samt med vaginal eller laparotomi myomektomi. Det bør benyttes en ekstrakorporal knuteteknikk som gir tilstrekkelig grad av trådspenning og full justering av sårkantene. Laparoskopisk myomektomi kan kombineres med hysteroskopisk hos pasienter med en assosiasjon av subserøse og submukøse noder.

Ulempene med laparoskopisk tilgang er mangelen på muligheten for palpasjonssøk etter intermuskulære noder og deres enucleation ved hjelp av ytterligere snitt i myometrium i sengen til hovedknuten. Med flere interstitielle fibroider eller assosiasjoner av flere noder av forskjellige lokaliseringer, er det tilrådelig å utføre laparotomi myomektomi.

I alle tilfeller av fødte eller fødte submukosale svulster, utføres myomektomi ved vaginal tilgang. I nærvær av enkle subserøse og intermuskulære noder plassert på livmorens bakre vegg eller i bunnen, er det mulig å utføre myomektomi ved vaginal tilgang gjennom den bakre kolpotomiåpningen. På denne måten kan fibromer opp til 8-12 cm i diameter fjernes ved hjelp av nodefragmenteringsteknikken. Vaginal tilgang er mest egnet for myom som er lokalisert delvis eller helt i den vaginale delen av livmorhalsen.

Assisterte kirurgiske teknologier

Et av hovedproblemene ved myomektomi er kontroll av intraoperativ blødning. For å redusere blodtap brukes både vasokonstriktive midler (vasopressin) og ulike metoder for mekanisk okklusjon av karene som forsyner livmoren (seler, klemmer, ligering, koagulasjon eller embolisering av livmorarteriene). I noen land er vasokonstriktorer forbudt på grunn av rapporter om dødelige kardiovaskulære komplikasjoner etter lokal bruk av disse legemidlene. I alle fall, når du bruker disse stoffene, er det nødvendig å advare anestesilegen, gitt den vaskulære effekten for å øke blodtrykket.

Det andre viktige problemet med myomektomi er forekomsten av postoperative adhesjoner. Til dags dato anses de mest vellykkede metodene for å forhindre adhesjoner å være barrieremetoder (mesh, geler, løsninger), som gir en midlertidig avgrensning av såret fra de tilstøtende anatomiske strukturene.

Nytt er bevist bruk av abdominal kondisjonering under endoskopisk kirurgi med et kontrollert regime av temperatur, fuktighet og ekstra oksygenbruk.

Postoperativ ledelse

Etter en total hysterektomi er den eneste begrensningen for pasienten nektet å ha seksuell aktivitet i 1,5-2 måneder. Pasienter etter subtotal hysterektomi bør regelmessig gjennomgå en cytologisk undersøkelse av cervikal epitel.

Pasienter etter myomektomi bør beskyttes mot graviditet i 6-12 måneder, avhengig av dybden av skaden på livmorveggen under operasjonen. Orale prevensjonsmidler bør anerkjennes som den mest passende beskyttelsesmetoden. Graviditet er tillatt etter 1 år.

Postoperativ anti-relapsbehandling av aGN-RH er ikke indisert, da det reduserer blodtilførselen til livmoren og derfor svekker sårtilheling.

Spørsmålet om svikt i livmorarret etter endoskopisk myomektomi, som er reist i moderne innenlandsk litteratur, krever nøye analyse. I utenlandsk litteratur er det kun ett arbeid, som analyserte 19 tilfeller av livmorruptur i perioden fra 17 til 40 svangerskapsuker etter myomektomi fra 1992 til 2004. Bare i 3 tilfeller (18 %) var myomeknutene mer enn 5 cm i diameter, og i 12 tilfeller (63%) oversteg ikke 4 cm i diameter. Sårhemostase ble utført uten koagulasjon kun i 2 tilfeller (10%). Hos 7 (37 %) ble såret ikke sydd. Ingen av kvinnene døde, 3 fostre (18 %) døde ved 17, 28 og 33 svangerskapsuke. Det er kun 2 rapporter om livmorruptur under graviditet etter hysteroskopisk myomektomi.

I tillegg kan årsaken til postoperativ blødning være problemer med blodkoagulasjonssystemet, for eksempel von Willebrands sykdom. De kan stoppes ved embolisering av livmorarteriene. For første gang ble embolisering av livmorarteriene og vaskulære kollateraler i obstetrisk og gynekologisk praksis brukt i VNITs OZMIR fra Helsedepartementet i USSR i 1984 (L.V. Adamyan).

Siden slutten av 70-tallet har røntgenendovaskulær embolisering av livmorarteriene blitt brukt i obstetrisk og gynekologisk praksis:

- å stoppe blødning i postpartum perioden;

- med cystisk drift;

- etter keisersnitt;

- for konservativ myomektomi og hysterektomi;

- å stoppe blødninger i inoperable ondartede neoplasmer;

- for preoperativ devaskularisering av vaskulære svulster og arteriovenøse anomalier for å lette fjerning og redusere blodtap.

Uterin arterie embolisering ved behandling av uterine fibroider

For tiden er en lovende røntgenkirurgisk intervensjon i behandlingen av fibromer endovaskulær embolisering av livmorarteriene.

Mange pasienter nekter kategorisk kirurgisk eller hormonell behandling, noe som skyldes pasientens psyko-emosjonelle status eller ønsket om å bevare sin egen reproduktive funksjon.

I løpet av det siste tiåret har livmorarterieembolisering som en uavhengig metode for behandling av livmorfibromer tiltrukket seg spesiell interesse. Minimalt invasiv endovaskulær intervensjon utført under lokalbedøvelse, effektiviteten av metoden som fører til en reduksjon eller forsvinning av symptomene på livmorfibromer, bevaring av den reproduktive funksjonen til en kvinne, et kort sykehusopphold er viktige og avgjørende faktorer for pasientene selv .

Indikasjoner for livmorarterieembolisering: symptomatiske livmorfibromer.

Uterin arterie embolisering (UAE) er et alternativ til kirurgisk behandling (bevisnivå B).

Kontraindikasjoner for embolisering av livmorarterien: graviditet, inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene i det akutte stadiet, allergiske reaksjoner på et kontrastmiddel, arteriovenøse misdannelser, udifferensiert tumorlignende dannelse i det lille bekkenet, mistenkt leiomyosarkom.

Instrumentell og laboratorieforskning før prosedyren inkluderer alle de som er akseptert for elektiv kirurgisk behandling, inkludert:

bakterioskopisk undersøkelse av vaginal mikroflora (hvis det oppdages inflammatoriske endringer, er det nødvendig å utføre antibiotikabehandling - lokal applikasjon er mulig for å redusere inflammatoriske komplikasjoner av UAE) ( bevisnivå B);

onkocytologisk undersøkelse av endo- og eksocervix;

ultralydundersøkelse av organer og kar i det lille bekkenet med bestemmelse av blodstrømhastigheten i livmoren, ovariearteriene og deres grener. For å vurdere parametrene for blodstrøm gjennom karene i livmoren, brukes ultrasonisk tripleks angioskanning (USAS), inkludert skanning av kar i B-modus, dopplerografi og farge-doppler blodstrømskartlegging;

hysteroskopi og separat diagnostisk curettage, etterfulgt av histopatologisk undersøkelse - med ovariedysfunksjon, en økning i median m-ekko som ikke tilsvarer dagen for menstruasjonssyklusen;

konsultasjon av gynekolog, intervensjonsradiolog. UAE bør utføres av erfarne intervensjonsradiologer som er kjent med prosedyreteknikken, så vel som særegenhetene ved blodtilførselen til myomnodene ( bevisnivå C);

hvis en svulst i eggstokken eller en av nodene påvises med et multippelt vekstmønster av subserøs type på en tynn base, utføres operativ laparoskopi - fjerning av eggstokkdannelsen før UAE, etterfulgt av histopatologisk undersøkelse, og fjerning av myomatøs node etter UAE for å redusere volumet av blodtap og risikoen for å "snøre" noden inn i bukhulen.

Spesielle tilfeller
tar vanligvis ikke mer enn noen få minutter. [e-postbeskyttet], vi finner ut av det.

3.1 Konservativ behandling.
Det anbefales ikke å foreskrive legemidler for asymptomatiske fibromer, med unntak av store svulster.
Anbefalingsnivå A (evidensnivå 1a).
Utnevnelse av medisiner eller kirurgisk behandling anbefales i nærvær av unormal livmorblødning, anemi, smerter i bekkenområdet og tilhørende endometriehyperplastiske prosesser.
Grad av overbevisningsevne for anbefalinger C (evidensnivå - 4).
Kommentarer. Det skal forstås at det eneste formålet med medikamentell behandling er å lindre eller eliminere symptomene forbundet med uterine fibroider, regresjon av myomatøse noder.
Bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) anbefales ved dysmenoré hos pasienter med livmorfibromer.
Anbefaling styrkenivå B (evidensnivå - 2a).
Kommentarer. For uterine fibroider kan disse legemidlene redusere betydelig menstruasjonsblodtap, men er mindre effektive enn tranexamsyre**, danazol eller et levonorgestrel intrauterint system (LNG-IUD).
Det anbefales å bruke antifibrinolytika, spesielt tranexamsyre**, som ikke-hormonelle førstelinjemedikamenter ved unormal uterinblødning.

Det anbefales å bruke gestagener for å redusere volumet av unormal livmorblødning og øke hemoglobinnivået, samt for å forhindre endometriehyperplastiske prosesser assosiert med livmormyom.
Anbefaling styrkenivå B (evidensnivå - 2b).
Kommentarer. Gestagen har ingen effekt på å stabilisere eller redusere veksten av myom, men de brukes i kort tid. Direkte intrauterin levering av gestagener er en mye brukt praktisk metode som gir høy etterlevelse og unngår effekten av den primære passasjen av steroidet gjennom leveren. LNG-IUD reduserer blodtap og gjenoppretter hemoglobinnivået i livmormyom uten å påvirke dynamikken til myomatøse noder. Effektiviteten av behandling med orale gestagener avhenger av administreringsmåten. Med en syklisk modus (fra den 14. til den 26. dagen av syklusen) er effektiviteten 0-20%, med en 21-dagers modus (fra den 5. til den 26. dagen av syklusen) - 30-50%. Bruk av gestagener som en del av lavdose p-piller reduserer symptomene med 40-50 %.
Det anbefales ikke å bruke gestagenbehandling i nærvær av submukosale livmorfibroider.
Anbefaling styrkenivå B (evidensnivå - 2b).
Det anbefales å bruke gonadotropin-frigjørende hormon (GnRH-a) agonister som en preoperativ behandling for pasienter med uterine fibromer og anemi (hemoglobin)< 80 г/л), а также для уменьшения размеров миомы для облегчения выполнения оперативного вмешательства или при невозможности выполнения операции эндоскопически или трансвагинально. Длительность предоперационного лечения ограничивается 3 мес .
Styrke på anbefaling A (evidensnivå 1a).
Kommentarer. AGN-RG er et av de effektive medikamentene som ikke bare kan redusere symptomene forårsaket av livmorfibromer, men også midlertidig påvirke volumet av myomatøse knuter, mens behandlingens varighet dessverre er begrenset til 6 måneder på grunn av bivirkninger (hypoøstrogeni) , tap av mineraltetthet beinvev) og brukes hovedsakelig som en metode for preoperativ forberedelse. Tilleggsbehandling (støttebehandling) med østrogener i tilstrekkelige doser påvirker ikke symptomene forbundet med fibromer og dets volum signifikant under behandling med aGN-RH.
Progesteronantagonister (mifepriston) anbefales ikke for konservativ behandling av uterine fibroider.
Grad av overbevisningsevne for anbefalinger C (evidensnivå - 4).
Kommentarer. Mifepriston har en antiproliferativ og proapoptotisk effekt på leiomyomer, og etter avsluttet behandling er gjenveksten av myomnoder mindre uttalt enn etter behandling med aGN-RH. For uterine fibroider registreres en dose mifepriston 50,0 mg. Imidlertid fører denne dosen, som i henhold til instruksjonene for bruk av stoffet, skal tas daglig i lang tid, ofte til endometriehyperplasi og forårsaker menometrorrhagia. I tillegg er reduksjonen i størrelsen på livmorfibromer ubetydelig, noe som sammen med den hyperplastiske prosessen og blødningen for tiden begrenser bruken av dette stoffet.
Det anbefales å bruke ulipristalacetat (selektiv progesteronreseptormodulator) som medikamentell behandling for uterine fibroider for preoperativ behandling av moderate og alvorlige symptomer på uterin leiomyom (primært uterin blødning) og som monoterapi i 3 måneder. , om nødvendig, med en beholdning etter 2 måneder. Gjentatt kurs innen 3 måneder. Hos kvinner i reproduktiv alder over 18 år. Monoterapi med ulipristalacetat kan forhindre behovet for kirurgi.

Kommentarer. Ulipristalacetat påvirker størrelsen på myomatøs node (reduserer), uten å forårsake bivirkninger hypoøstrogene. Å stoppe blødninger er av stor positiv betydning, noe som er spesielt viktig ved anemi på grunn av menometroragi. Ulipristalacetat induserer godartede histologiske endringer i endometriet, som forsvinner etter avsluttet behandling. Ta 1 tablett 5 mg per dag i 12 uker. Behandling med ulipristalacetat fører til en reduksjon i menometrorrhagia allerede i løpet av de første 7-10 dagene av behandlingen og ofte amenoré. Gjenopptagelsen av en normal menstruasjonssyklus skjer som regel innen 4 uker. Etter fullført behandlingsforløp. Det er mulig å gjennomføre flere kurs med en pause på 2 måneder. 10 %%.
3.2 Kirurgisk behandling.
Kirurgisk behandling av livmorfibroider anbefales ved kraftig menstruasjonsblødning, som fører til anemi; kroniske bekkensmerter, som reduserer livskvaliteten betydelig; brudd på normal funksjon av de indre organene ved siden av livmoren (endetarmen, blæren, urinlederne); en stor tumorstørrelse (mer enn 12 uker av den gravide livmoren); rask tumorvekst (økning med mer enn 4 uker av svangerskapet innen 1 år); tumorvekst hos postmenopausale kvinner; submukosal plassering av fibroid node; interligamentøs og lav (cervical og isthmus) plassering av fibroid noder; reproduktiv dysfunksjon; infertilitet i fravær av andre årsaker.
Anbefaling karakter A (evidensnivå 1a).
Kommentarer. De fleste pasienter med livmorfibromer krever kirurgisk behandling. Kirurgisk behandling utføres på en planlagt måte i første fase av menstruasjonssyklusen (5-14. dag). Hvis det er nødvendig å utføre hemostase, bør fibrinogen-trombin lokale hemostatiske midler brukes. Barrieremetoder (nett, geler, løsninger) regnes som de mest vellykkede metodene for å forhindre adhesjoner, som gir midlertidig separasjon av såret fra tilstøtende anatomiske strukturer.
En nødoperasjon anbefales for spontan utstøting ("fødsel") av den submukosale myomatøse knuten, med degenerative endringer i svulsten på grunn av sirkulasjonsforstyrrelser, ledsaget av tegn på infeksjon og utbruddet av symptomer på en "akutt abdomen", med ineffektivitet av pågående antibakteriell og antiinflammatorisk behandling.

Kommentarer. Multiple livmorfibroider av liten størrelse, som ikke fører til symptomer, er ikke en indikasjon for operasjon.
Det anbefales å utføre en organbevarende operasjon - myomektomi - for unge kvinner, så vel som for de som ønsker å bevare livmoren og/eller reproduktiv funksjon. Indikasjon for myomektomi er også infertilitet eller spontanabort i fravær av andre årsaker enn uterine fibroider. .
Anbefaling karakter B (evidensnivå 2a).
Kommentarer. Den eneste metoden for kirurgisk behandling som fører til en fullstendig kur (radikal) er en operasjon i mengden av en total hysterektomi - ekstirpasjon av livmoren. Subtotal hysterektomi (supravaginal amputasjon av livmoren) er ikke et helt radikalt inngrep, men det kan utføres etter å ha bekreftet tilstanden til livmorhalsen (kolposkopi, biopsi hvis indisert). Når det kombineres med adenomyose, gitt mangelen på en klar grense for sykdommen, anbefales ikke supravaginal amputasjon, siden ufullstendig fjerning av de ovennevnte patologiske prosessene er mulig, noe som i fremtiden kan forårsake en annen operasjon (fjerning av stumpen av livmorhalsen og andre bekkenorganer - den distale urinlederen), siden dette er en mer kompleks intervensjon på grunn av utviklingen av adhesive-cicatricial prosesser som involverer blæren. Og selv om tilbakefall av myomer i livmorhalsstumpen forekommer sjelden, observeres syklisk blødning fra kjønnsorganet hos 15-20% av pasientene etter operasjon av dette volumet, noe som indikerer ufullstendig fjerning av myometrial og endometrial vev.
Det anbefales å fjerne submukosale myomatøse noder, som ikke overstiger 5-6 cm i diameter, hysteroskopisk ved bruk av et mono- eller bipolart resektoskop eller intrauterin morcellator.
Anbefaling karakter B (evidensnivå 2b).
Kommentarer. Hvis det er teknisk umulig å fjerne noden helt, indikeres en to-trinns operasjon. I løpet av en 3-måneders pause mellom stadiene foreskrives pasienten aGn-RH-terapi, som bidrar til å redusere livmoren og migrere de ikke-fjernede restene av noden inn i livmorhulen. Hysteroskopisk myomektomi kan være et alternativ til hysterektomi hos postmenopausale kvinner hvor myomer som ligger nær hulrommet migrerer inn i det på grunn av livmorkontraksjon. Hos premenopausale kvinner som ikke er interessert i å bevare reproduktiv funksjon, er det tilrådelig å kombinere hysteroskopisk myomektomi med endometriereseksjon.
Det anbefales å utføre laparoskopisk myomektomi hos pasienter med enkle myomnoder med subserøs og interstitiell lokalisering, selv om de er betydelige i størrelse (opptil 20 cm).
Anbefaling karakter A (evidensnivå 1b).
Kommentarer. Den angitte maksimale diameteren til noden er en betinget grense, spesielt når den er subserøs. Den samme tilnærmingen til valg av tilgang bør følges i nærvær av flere subserøse myomer.
Det anbefales å utføre myomektomi ved vaginal tilgang i alle tilfeller av submukosale svulster født eller født.
Anbefaling karakter B (evidensnivå 2a).