Recuperarea după o endoproteză de revizuire este mai lungă. Când este necesară o înlocuire de șold? Boală severă

scop artroplastie de revizuire este crearea unei structuri articulare puternice, inclusiv o bună fixare a tulpinii, o articulație stabilă și refacerea bazei osoase a femurului. Cu toate acestea, există mulți factori care fac dificilă atingerea obiectivelor. Dintre acestea, cele mai importante sunt următoarele: defect osos mare, instabilitate articulară, infecție, fractură de femur (ca urmare a osteolizei masive), lipsa fuziunii trohanterului mare. La inlocuirea componentei femurale, chirurgul se poate confrunta cu problema indepartarii implantului si a restului de ciment, fractura femurului, perforarea peretelui cortical, lipsa fixarii puternice a implantului etc.

Prin urmare, în timpul planificării preoperatorii, este necesar să se răspundă la următoarele întrebări cheie: ce acces la articulația șoldului este optim; cum să îndepărtați cel mai bine implantul cu traumatisme minime ale țesutului osos; ce tip de reconstrucție și tip de tulpină este mai bine să utilizați, cum să obțineți o fixare puternică a componentei; cum să înlocuiți un defect osos.

Planificarea preoperatorie.

În planificarea preoperatorie, este necesar să se analizeze cu atenție istoricul bolii și să se răspundă la întrebările de mai sus. Este important să se cunoască detaliile operației anterioare, descrierea complicațiilor operaționale și postoperatorii, precum și să se clarifice plângerile care l-au făcut pe pacient să ceară sfat.

Importanța unui istoric detaliat nu poate fi supraestimată. De exemplu, dacă un pacient după artroplastie primară a avut dureri tot timpul sau durerea a apărut după o perioadă scurtă de timp, a fost observată o creștere a temperaturii corpului, atunci putem presupune prezența unei infecții latente. Cu un astfel de curs al bolii, eforturile chirurgilor ar trebui să vizeze găsirea sursei inflamației. Acest lucru poate fi ajutat de analize de sânge (prezența leucocitozei, VSH, proteina C reactivă, studiul nivelului de citokine proinflamatorii, în special interleukinele 1α, 1β, factor 8, factor de necroză tumorală), aspirarea conținutului din cavitatea articulației șoldului și examen microbiologic.

Este de dorit să se determine mecanismul de dezvoltare a instabilității componenta femurală. Chiar înainte de operație, chirurgul trebuie să cunoască tipul și dimensiunea protezei instalate anterior.

Clinic, instabilitatea tijei endoprotezei se manifesta prin durere in zona coapsei, care creste odata cu activitatea fizica si dispare dupa repaus. În timpul examinării, durerea poate fi indusă prin crearea unei sarcini axiale forțate pe membru sau prin efectuarea mișcărilor de rotație în poziție de extensie sau flexie în articulația șoldului.

Următoarea etapă a examinării pacientului este studiul radiografiilor pelvisului, coapsei (cu captarea întregii componente femurale) în proiecția directă și laterală și a acetabulului în proiecția laterală. Modificările radiografiilor trebuie evaluate în dinamică în comparație cu cele primare, în timp ce este important să se acorde atenție tasării și altor modificări ale poziției implantului, amploarea și severitatea osteolizei, calitatea țesutului osos, prezența defecte osoase, locația mantalei de ciment și a dopului de ciment, starea pereților corticali. Pot exista și alte modificări patologice, cum ar fi o fractură periprotetică, osificații heterotopice, lipsa de consolidare a trohanterului mare la locul osteotomiei.

Este recomandabil să se efectueze planificarea preoperatorie împreună cu întreaga echipă chirurgicală. Deși nu este întotdeauna posibil, ar trebui să depuneți eforturi pentru a crea o imagine completă a zonei afectate a osului, având un plan pentru accesarea șoldului și femurului pentru a îndepărta implantul și cimentul osos, economisind în același timp osul și mușchii din jur. Alături de cea principală, este întotdeauna necesar să existe mai multe opțiuni alternative pentru operație.

Toți pacienții cu instabilitate pediculară au deficiență de țesut osos de severitate diferită. Rezultatele artroplastiei de revizuire depind adesea de dimensiunea leziunii osoase și de capacitatea chirurgului de a reface baza osoasă a femurului. Alegerea metodei de operare depinde și de gradul de distrugere a țesutului osos. Prin urmare, un element important în dezvoltarea unei strategii de tratament este clasificarea defectelor acesteia, care implică nu numai o descriere a întinderii și localizării zonei de osteoliză, ci și o anumită strategie de tratament. În practica noastră, folosim clasificarea Mallory, care distinge patru categorii de defecte femurale cu instabilitate a componentei femurale.

Tip I - țesut osos spongios intact al femurului proximal fără subțierea peretelui și deficiență osoasă, tub cortical intact.
Tip II - deficit de țesut osos spongios al femurului proximal cu tub cortical conservat. Sunt posibile mici defecte ale metafizei și subțierea peretelui cortical al diafizei femurale. Cu toate acestea, partea metafizară este capabilă să asigure o bună fixare și creștere a țesutului osos în învelișul poros al tijei endoprotezei.
Tipul III - deficiența țesutului osos spongios al femurului proximal și încălcarea integrității tubului cortical. Fixarea stabilă a endoprotezei este imposibilă din cauza defectelor țesutului osos al metafizei și a perforației părții diafizare a femurului. W.G. Paprosky împarte acest tip de defect femural în două subgrupe în funcție de starea țesutului osos cortical din istm: subtipul A - se păstrează cel puțin 4 cm din tubul diafizar, iar fixarea tijei protezei este posibilă pe această lungime, subtip. B - lungimea țesutului osos conservat în istm mai mică de 4 cm, este posibil să se fixeze implantul numai în părțile distale ale femurului.
Tipul IV - absența țesutului osos spongios și cortical al femurului proximal cu formarea unui defect segmentar.

Acces la articulația șoldului.

Alegerea accesului este determinată de experiența și gradul de comoditate pentru chirurgul operator. În practica noastră, pentru artroplastia de revizuire, am folosit un abord extern direct (chiar dacă prima operație a folosit un abord posterior), similar celui descris mai devreme în capitolul 6. Cu toate acestea, în unele cazuri cu cicatrici extinse, posibile dificultăți în îndepărtarea cimentului osos. , folosim un abord cu osteotomie extinsă a femurului proximal. Pentru toate traumatismele sale aparente, oferă o conservare maximă a țesuturilor moi rămase și o bună imagine de ansamblu asupra domeniului chirurgical.

Îndepărtarea implantului.

O etapă importantă a intervenției chirurgicale este îndepărtarea endoprotezei. La cimentarea tulpinii, este necesar să se determine gradul de mobilitate a implantului, dimensiunile mantalei de ciment și rezistența conexiunii dintre acesta din urmă și os. Conform examenului cu raze X, este posibil să se determine forma tulpinii (dreaptă sau curbată), localizarea afânării (pe interfața os-ciment sau ciment-implant) și adâncimea dopului de ciment. La fixarea tulpinii fără ciment, principala problemă este gradul de osteointegrare cu suprafața implantului, deoarece în prezența unei fixări puternice a tulpinii, este necesară o tehnică chirurgicală fundamental diferită pentru a o îndepărta (spre deosebire de opțiunea când implantul este instabil).

La îndepărtarea endoprotezei, este necesar să se evite deteriorarea suplimentară a țesutului osos în toate modurile posibile. Operația începe cu îndepărtarea atentă a țesuturilor moi, a depunerilor osoase și a cimentului din jurul părții proximale a tulpinii, astfel încât să nu se blocheze atunci când este eliminată. După îndepărtarea cu succes a tulpinii, este necesar să se elibereze canalul osos de resturile mantalei de ciment și dopul distal de ciment. Pentru aceasta, există diverse unelte speciale: dalți curbe și drepte, tăietori de sârmă, freze de mare viteză, duze cu ultrasunete etc. Când lucrați cu aceste instrumente, trebuie avută o grijă deosebită pentru a nu perfora peretele femural. Pentru a controla poziția instrumentelor și a vizualiza mai bine completitatea îndepărtării cimentului, se recomandă uneori să se facă o gaură în peretele cortical femural la 2-3 cm sub dop. Acest lucru permite chirurgului să controleze poziția burghiului la perforarea dopului de ciment (pentru îndepărtarea lui ulterioară cu un tirbușon), precum și să se asigure că canalul osos este complet liber de reziduuri de ciment și așchii de os. Dacă cimentul osos este fixat foarte ferm sau dopul de ciment este situat mult distal, se folosește o tehnică chirurgicală similară cu cea folosită pentru îndepărtarea unei tulpini necimentate acoperite cu poros. Esența operației este o osteotomie longitudinală a femurului proximal, de regulă, până la mijlocul tijei endoprotezei sau marginea distală a învelișului poros al componentei femurale, adică. la aproximativ 10 - 12 cm de vârful trohanterului mare. Femurul trebuie să rămână intact cel puțin 4-6 cm sub osteotomie pentru fixarea ulterioară a tijei de revizie.

Ca exemplu artroplastie de revizuire cu o osteotomie longitudinala a femurului, prezentam o observatie clinica.

Pacientul L., în vârstă de 40 de ani, a venit pentru prima dată la clinică în anul 1992. În timpul examinării s-a pus diagnosticul: coxartroză bilaterală prin necroză aseptică a capetelor femurale. În același an s-a efectuat artroplastia primară a articulației șoldului stâng cu implantarea endoprotezei ARETE, în 1993 s-a efectuat osteotomie intertrohanterică terapeutică pe dreapta. Durerea progresivă în articulația șoldului stâng a reapărut în 1995. Examenul cu raze X a evidențiat o fractură a tijei endoprotezei, osteoliza femurului proximal. Pe 5 februarie 1998 a fost efectuată artroplastia de revizie a articulației șoldului stâng. Osteotomia trohanterică extinsă a femurului proximal a fost efectuată din abord posterior de-a lungul liniei de atașare a mușchilor, urmată de secțiunea transversală a femurului și osteotomia peretelui cortical anterior. Revizuirea articulației șoldului a relevat că componenta acetabulară a fost stabilă, totuși, între cupă și fundul acetabulului existau o cantitate mare de produse de abraziune din polietilenă și țesut de granulație. Ambele fragmente ale tijei de endoproteză au fost îndepărtate, întreaga secțiune proximală a fost tratată cu atenție cu o lingură de os, iar țesutul de granulație a fost excizat. Componenta acetabulară a fost îndepărtată, după prelucrarea cavității cu freze, a fost instalată o cupă de fixare fără ciment cu diametrul de 66 mm și fixată suplimentar cu un șurub. Femurul distal a fost tratat cu freze (până la 13 mm), după care a fost introdus un picior de revizie al endoprotezei cu diametrul de 13,5 mm cu un înveliș poros complet. Lungimea tijei (200 mm) a fost aleasă ținând cont de faptul că cel puțin 6-8 cm din implant a fost localizat în zona intactă a femurului. Spațiul dintre endoproteză și suprafața endostală a femurului proximal a fost umplut dens cu așchii osoase. Linia de osteotomie și pereții subțiri ai femurului proximal au fost întărite cu o autogrefă de peroneu cortical. La examinat după 4 ani, pacientul nu a avut plângeri, merge cu sarcină maximă pe piciorul operat.

Radiografii ale articulației șoldului stâng a pacientului L. cu fractură a piciorului de endoproteză, osteoliza femurului proximal: a — înainte de intervenție chirurgicală; b — s-a montat un picior lung de revizie al endoprotezei, grefarea osoasă a defectelor cu țesut osos spongios, o linie de osteotomie și pereții subțiri ai femurului proximal întăriți cu alogrefe corticale; c — 4 ani de la operație: fixarea stabilă a endoprotezei, restructurarea grefelor osoase.

Fixare stabilă a tijei endoprotezei.

Există un număr mare de operații care vizează obținerea fixării stabile a tijei endoprotezei în artroplastia de revizie. Cele mai utilizate metode sunt fixarea implantului cimentat și fără ciment folosind diferite tipuri de grefe osoase (alogrefe corticale, impactarea țesutului osos spongios, transplantul întregului femur proximal).

Artroplastie de revizie cu tulpină cimentată.

Utilizarea picioarelor cimentate în artroplastia de revizuire are atât laturi pozitive, cât și negative. Principalul avantaj este de a obține o stabilitate aproape imediată a implantului și de a asigura mobilizarea precoce a pacientului. Cu toate acestea, trebuie să fim conștienți de faptul că adesea suprafața endostală a femurului este atât de sclerotică și netedă încât este imposibil să se obțină aceeași fixare puternică a cimentului ca și în artroplastia primară. Studiile lui Y. Dohmae et al au arătat că în artroplastia cu ciment de revizuire, forța de aderență dintre tija endoprotezei și țesutul osos scade cu 20,6%.

In plus, exista probleme tehnice care impiedica o buna presurizare a cimentului osos atunci cand se folosesc tulpini lungi, exista riscul de a pierde si mai mult tesut osos atunci cand tija de revizie nou implantata devine instabila si necesitatea artroplastiei de revizie. Rezultatele utilizării picioarelor cimentate sunt extrem de controversate. Rata de reoperații variază de la 3% la 38%, iar când se iau în considerare dovezile radiografice, rata instabilității implantului crește la 53%. Tehnica modernă de cimentare (pregătirea atentă a canalului, utilizarea dopurilor distale și presurizarea) a îmbunătățit rezultatele operațiilor, cu toate acestea, chiar și în acest caz, numărul intervențiilor chirurgicale repetate rămâne destul de mare și se ridică la aproximativ 10% cu o urmărire medie. - până la 9 ani. Uneori, mai ales la pacienții vârstnici, și în cazurile de îndepărtare a picioarelor pentru a facilita revizuirea componentei acetabulare, este posibilă instalarea unui nou implant pe ciment fără a îndepărta vechea manta de ciment. J.R. Lieberman și colab. au raportat 19 pacienți fără semne de osteoliză, cu perioade de urmărire de cel puțin 59 de luni.

Ca exemplu de utilizare a unei tulpini cimentate în artroplastie de revizuire Prezentăm o observație clinică.

Pacientul Sh., în vârstă de 65 de ani, a fost operat pentru prima dată în 1992, când a fost implantată endoproteza lui Gerchev pentru coxartroza stângă. Durerea a recidivat in 1996, in acelasi timp fiind depistata si o fractura a tijei endoprotezei. În noiembrie 1996, într-unul din spitalele orașului a fost efectuată o operație pentru întărirea tulpinii endoprotezei folosind autogrefe osoase. În perioada postoperatorie, s-a dezvoltat supurația plăgii și, prin urmare, proteza a fost îndepărtată în clinică. La un an de la ameliorarea procesului inflamator s-a efectuat artroplastia de revizie (23.12.98). Accesul cu tăierea trohanterului mare a expus articulația șoldului stâng, acetabulul a fost prelucrat cu freze de până la 55 mm, a fost instalată o cupă de fixare fără ciment de 58 mm și întărită suplimentar cu două șuruburi. Canalul medular a fost deschis și tratat cu un alez conic. În același timp, s-a dezvăluit că trohanterul mare a fost fuzionat în poziția de abducție și rotație, canalul femural a fost brusc deformat, iar pe peretele anterior al femurului era un defect osos în formă de pană de 8 cm.

Integritatea tubului cortical a fost restabilită cu alogrefe corticale fixate cu suturi de cerclaj. Canalul femural a fost prelucrat cu râpă, s-a introdus un dop osos, după care s-a montat un picior de revizie cu fixare cu ciment. Trohanterul mare este coborât și fixat cu un șurub. Când este examinat după 3 ani, pacientul nu are plângeri, merge cu o sarcină completă pe picior, folosește un baston când se deplasează pe distanțe lungi. Alegerea unei tulpini de ciment s-a datorat unei deformări severe a canalului osos și a necesității unei operații cu pierderi minime de sânge cât mai curând posibil din cauza bolii de rinichi.

Radiografii ale articulației șoldului stâng la pacienta Sh., 65 ani, cu fractură a piciorului de endoproteză, osteoliza femurului proximal: a — înainte de intervenție chirurgicală; b — zona articulației șoldului după îndepărtarea endoprotezei: deformare severă a șoldului, trohanterul mare a fuzionat cu abducție și rotație; c — s-a montat o endoproteză hibridă cu refacere osteoplastică a continuităţii peretelui cortical.

Artroplastie de revizie cu tulpină necimentată

În legătură cu problemele enumerate mai sus care apar la utilizarea picioarelor cimentate, este de preferat să se utilizeze componente concepute pentru creșterea în interior a țesutului osos. Deși perioada de urmărire pentru pacienți nu este la fel de lungă ca după artroplastia de revizuire cu ciment, rezultatele operațiilor sunt mai bune (comparativ cu același interval de timp), iar acest avantaj este prevăzut pentru mai mult timp. Atunci când alegeți implanturi pentru fixarea fără ciment, trebuie reținut că acestea sunt împărțite în tulpini concepute pentru fixarea proximală și distală. Rezultatele nesatisfăcătoare ale primelor operații s-au datorat faptului că tulpinile au fost folosite pentru defecte ale femurului proximal, care puteau asigura osteointegrarea doar în porțiunea lor proximală. După analiza complicațiilor, s-au folosit așa-numitele picioare de revizie acoperite complet, concepute pentru fixarea pe toată lungimea lor și, mai ales, în porțiunea diafizară.

Rezultatele pe termen lung ale utilizării picioarelor moderne de revizuire au arătat că frecvența reoperațiilor variază de la 1 la 5%, cu o urmărire medie de 8 ani. În comparație, rata de revizuire pentru implanturile de fixare proximală este de 42%, ceea ce subliniază din nou importanța fixării distale.

În ultimii ani, tulpinile modulare au fost introduse activ în practica clinică, implicând fixarea separată a părților diafizare și metafizare. Avantajul utilizării unor astfel de implanturi este posibilitatea de selecție și instalare separată individuală a părților diafizare și proximale, fiecare dintre acestea putând avea mai multe tipuri de modele și dimensiuni, ceea ce face ușoară ajustarea lungimii tulpinii, gâtului, stabilității de fixare. și anteversiune. Învelișul poros al protezei asigură o bună integrare a țesutului osos. Rotația liberă a părții proximale a tijei asigură selectarea poziției optime a gâtului protezei și astfel crește semnificativ stabilitatea. Dezavantajele implanturilor de acest tip includ posibilitatea mobilității și formarea de microparticule de titan la joncțiunea părților distale și proximale ale endoprotezei. Endoprotezele modulare S-ROM (DePuy, Warsaw, Indiana), care sunt folosite din 1984, au cea mai lungă perioadă de observație clinică.

După cum au arătat observațiile, frecvența rezultatelor bune variază de la 87 la 96%, cu perioade de urmărire de până la 4-6 ani. Astfel de sisteme de endoproteze de revizuire devin din ce în ce mai populare. Există mai multe dintre dezvoltările lor efectuate de diverse companii, inclusiv o endoproteză modulară a sistemului ZMR de la Zimmer.

Pacientul B., 83 ani, cu instabilitate a articulației șoldului drept și fractură a tijei endoprotezei, modificări distrofice la nivelul acetabulului: a — radiografie înainte de intervenție chirurgicală; b — după artroplastie de revizuire folosind osteotomie femurală extinsă și instalarea unei endoproteze ZMR modulare (Zimmer).

Ca o ilustrare, prezentăm un exemplu clinic de utilizare a unei tulpini de revizuire fără ciment.

Pacientul B., în vârstă de 69 de ani, în urma unei căderi din 1994, a suferit o fractură a colului femurului drept. A fost tratat conservator, din cauza dezvoltării unei false articulații a colului femural în 1995 i s-a efectuat o operație: artroplastie primară de șold cu montarea unei endoproteze ARETE. Durerea în articulația șoldului a apărut în 1997 și, ca urmare a căderii pe picior pe fondul osteolizei femurului, a fost detectată o fractură patologică a femurului. Având în vedere prezența unei fracturi, modificări ale țesutului osos în mare măsură, pentru artroplastia de revizuire (22.04.98) s-a folosit o soluție tulpină acoperită complet 254 mm cu o îndoire în plan sagital (diametrul tijei 16,5 mm). În plus, pereții corticali subțiri au fost întăriți cu alogrefe corticale. Alegerea unei tulpini atât de lungi s-a datorat faptului că zona de osteoliză a fost localizată pe întreaga tulpină a endoprotezei ARETE (și lungimea sa este de 180 mm), iar fixarea distală primară a putut fi realizată doar prin alungirea suplimentară a implantului.

Radiografii ale articulației șoldului drept la pacientul B., 69 de ani: a — instabilitatea endoprotezei articulației șoldului drept; b, c, d — au fost instalate componentele acetabulare și femurale de fixare fără ciment, femurul proximal a fost întărit cu alogrefe corticale; e, f — rezultat după 5 ani.

La alegerea unor tulpini lungi de revizie (200 mm sau mai mult), trebuie conștientizat existența unui risc real de perforare a peretelui cortical.

Radiografii ale articulației șoldului drept ale pacientului G., 67 de ani: a, b — perforarea peretelui anterior al femurului în timpul instalării tijei de revizie (lungime 200 mm); (c) locul de ieșire al pediculului a fost întărit cu o grefă alloosoasă corticală.

Artroplastie cu ciment de revizuire a componentei femurale folosind impactarea țesutului osos

Această tehnică de artroplastie de revizuire a fost dezvoltată în Marea Britanie de către G.A Gie în 1985 ca o alternativă la artroplastia cimentată (similar cu grefarea osoasă acetabulară). Doi ani mai târziu, a început să facă aceeași operație, dar cu utilizarea cimentului osos. Inițial, tija Exeter (dublu conică, lustruită, fără guler) a fost folosită ca implanturi, iar tija CPT, care are un design similar, este acum mai des folosită. Scopul operației este refacerea bazei osoase a femurului (prin umplerea strânsă a defectelor femurului cu alogrefă spongioasă zdrobită) și fixarea fermă a tijei endoprotezei folosind ciment osos. Avantajele intervenției chirurgicale includ formarea unui nou canal de măduvă osoasă cu umplere densă a tuturor cavităților cu țesut osos. În unele cazuri, pereții corticali ai femurului sunt atât de subțiri încât necesită o întărire preliminară cu grefe alo-oase corticale. Tehnica de operare este următoarea.

După îndepărtarea piciorului instabil al endoprotezei, a resturilor de ciment osos și a țesutului de granulație, în canalul femural se instalează un dop și o tijă de ghidare, pe care se pune un șablon neted al endoprotezei. Acest șablon repetă complet forma tulpinii, dar dimensiunile acesteia sunt cu 2 mm mai mari decât dimensiunile unui implant adevărat (pentru a crea o manta de ciment). După ce șablonul este orientat corect, așchiile de os sunt plasate în jurul lui și ciocănite bine. Ca grefa, este de preferat sa se foloseasca tesutul alos al capetelor femurale. Dacă există o perforație a peretelui cortical, alogrefele corticale sunt mai întâi plasate în jurul femurului și fixate cu suturi de cerclaj în așa fel încât să întărească osul și să închidă orificiul. După ce impactarea țesutului osos este finalizată, șablonul este îndepărtat, cimentul osos este injectat retrograd cu un pistol și se instalează tija originală a endoprotezei. Momentul dificil din punct de vedere tehnic al operației este crearea unei impactări dense a țesutului alo-os în porțiunea distală a pediculului și respectarea orientării spațiale corecte a implantului.

Teoretic, dacă are succes, femurul este reparat cu remodelarea pereților corticali. Potrivit diverșilor autori, rezultate bune ale operației s-au obținut în 78-91% din cazuri, totuși trebuie avute în vedere perioadele relativ scurte de urmărire pe termen lung (13-32 luni). Cu toată simplitatea și atractivitatea relativă a acestei tehnici chirurgicale, este necesar să se țină cont de un număr mare de complicații care apar în perioada de lungă durată după intervenție chirurgicală. Cea mai tipică și frecventă este tasarea tulpinii, care apare în principal la marginea alogrefei osoase și a cimentului. Frecvența deplasării în jos a tulpinii variază de la 23 la 79%, se observă o tasare mare (mai mult de 10 mm) în 10 - 15%. Gradul de subsidență depinde de mulți factori. Apare în primii 2 ani după operație, o mică deplasare (5-8 mm), de regulă, nu este însoțită de durere, în timp ce o deplasare mai mare de 10 mm duce la dezvoltarea durerii la nivelul coapsei. În plus, se observă tasarea tulpinii la interfața ciment-implant (în 10% din cazuri). Frecvența fracturilor femurale variază de la 5 la 24%, luxațiile de șold - de la 3 la 6%.

Având în vedere numărul destul de mare de complicații posibile, puțină experiență în efectuarea acestor operații și perioade scurte de urmărire, indicațiile pentru reconstrucția osteoplazică a femurului cu ajutorul unei tulpini cimentate sunt defecte femurale de tip II la pacienții tineri sau o leziune mare de șold, atunci când este dificil de efectuat o altă operație.

R.M. Tikhilov, V.M. Şapovalov
RNIITO ei. R.R. Vredena, Sankt Petersburg

Sarcina chirurgului în artroplastia primară de șold sau genunchi este de a readuce pacientul la o viață normală cât mai curând posibil. Restabilind forma anatomică și mobilitatea fiziologică a articulației cu ajutorul componentelor artificiale, chirurgul încearcă să asigure o durată de viață lungă și fiabilă a structurii instalate. Este foarte important să respectați toate cerințele de tehnică operațională și sterilitate pentru a evita necesitatea unei a doua operații de revizuire pe viitor. Reînlocuirea unei endoproteze instalate anterior este o procedură mai complexă, îndelungată și mai puțin reușită din punct de vedere statistic, care are propriile riscuri și rate de complicații. Din păcate, odată cu creșterea numărului de operații pentru instalarea primară a endoprotezelor din lume, crește și numărul de complicații care necesită revizii. În timpul operațiilor repetate, chirurgii se confruntă adesea cu problema unui defect postoperator (lipsa) masei osoase, în primul rând în zona acetabulului pelvisului și a capătului articular al femurului.

Principala indicație pentru intervenția chirurgicală de revizie este eșecul funcțional al protezei instalate. Ca urmare a fixării inadecvate a componentelor instalate ale protezei la structurile osoase, articulația devine „slăbită”, ceea ce nu îi permite să efectueze întreaga gamă de mișcări. Ca urmare a mobilității patologice a elementelor interne ale articulației, începe procesul de distrugere cronică a părții osoase și formarea de țesut fibros în jurul endoprotezei.

Cauzele instabilității și slăbirii endoprotezei (slăbirea), cu excepția erorilor tehnice din timpul operației, pot fi:
a) proces aseptic sau nemicrobian, steril (slăbire aseptică) ca urmare a unei reacții inflamatorii a țesuturilor periarticulare la micropraf (resturi) rezultată din frecarea mecanică a unor părți ale protezei în timpul mișcării;
b) proces septic sau microbian ca urmare a infecției cronice în zona articulației (slăbire septică).

Slăbirea aseptică a endoprotezei

Materialele de endoproteză artificială de înaltă rezistență, în ciuda durabilității lor, nu sunt capabile de auto-vindecare, similar cu regenerarea tisulară a organismelor vii. În timp, suprafețele de contact prin frecare ale componentelor sunt „elaborate”, formând praf microdispersat. Micropraful pătrunde în țesuturile din jurul articulației și provoacă inflamația reactivă, distrugerea și topirea elementelor osoase ale articulației, urmată de înlocuirea acestora cu țesut fibros.

Viteza de desfășurare a procesului în funcție de tipul de afânare aseptică depinde direct de nivelul sarcinii mecanice asupra articulației, de gradul de activitate fizică a persoanei și de materialul perechii de frecare din endoproteza instalată. O pereche de frecare este două părți de contact ale articulației care asigură procesul de mișcare a acesteia. Materialul perechii de frecare, cel mai puțin rezistent la solicitări mecanice, este polietilena, care are un coeficient de abraziune ridicat. Cu toate acestea, tehnologia modernă pentru fabricarea polietilenei cu legături de fibre întărite (polietilenă cu reticulare mare) a făcut posibilă îmbunătățirea semnificativă a caracteristicilor de rezistență ale acesteia. Ceramica-metal are cea mai mare rezistență la uzură într-o pereche de frecare.

Slăbirea septică a endoprotezei

Infecția plăgii chirurgicale și a protezei este o complicație postoperatorie gravă. Prin urmare, cerințele pentru regimul de sterilitate în timpul operațiilor de artroplastie sunt cele mai ridicate în chirurgia ortopedică. Principiile de prevenire a complicațiilor purulente trebuie respectate cu strictețe de către personalul operator. În ciuda tuturor măsurilor de precauție luate, conform statisticilor mondiale, infecția reprezintă 1% până la 5% din complicațiile endoprotetice. Complicațiile infecțioase sunt împărțite în acute și cronice.

Infecție acută sau supurație a plăgii chirurgicale

Infecția acută, de regulă, se dezvoltă în țesuturile moi superficiale ale plăgii chirurgicale fără pătrunderea în straturi mai profunde și fără implicarea endoprotezei instalate în procesul infecțios. Dezvoltarea sa devine posibilă cu imunitatea slăbită a pacientului și nerespectarea măsurilor de profilaxie infecțioasă, încălcarea sterilității și contaminarea microbiană a suprafeței rănii. Din secreția plăgii, de regulă, se seamănă Staphylococcus aureus (staphylococcus aureus). După determinarea sensibilității microbilor la antibiotice, se prescrie un curs intravenos de terapie cu antibiotice. Durata tratamentului durează de la câteva zile până la o lună.

Dacă terapia cu antibiotice este ineficientă, se efectuează curățarea chirurgicală a plăgii, țesuturile necrotice sunt îndepărtate, în timp ce endoproteza rămâne pe loc. În același timp, este selectat un nou antibiotic sau o combinație a acestora. Dacă tactica de tratament este aleasă corect, infecția este complet eliminată și endoproteza este păstrată. Dacă tratamentul eșuează, o infecție acută poate deveni cronică.

infecție cronică

Apariția în zona operației efectuate a semnelor unei infecții cronice locale este cea mai severă complicație infecțioasă care apare după artroplastie. Se poate dezvolta ca formă primară independentă a bolii sau ca rezultat al tratamentului ineficient al fazei acute a infecției. Agentul cauzal al formei primare de infecție cronică mai des decât alții devine stafilococul auriu epidermic (staphylococcus epidermidis). Coloniile de stafilococi cresc pe componentele metalice ale endoprotezei și, cu ajutorul moleculelor de glicocalix, se protejează de distrugerea celulelor sistemului imunitar și a antibioticelor. Ca microbi cu un grad scăzut de patogenitate, stafilococii, care intră în rana chirurgicală, nu provoacă un răspuns imun pronunțat și imaginea clasică a supurației. Prin urmare, în perioada postoperatorie timpurie, o infecție cronică nu se dă de la sine și nu este diagnosticată. Ulterior, se manifestă prin prezența unei dureri constante în zona articulațiilor. Relativ rapid, de la unu la doi ani de la operație, infecția distruge osul din jurul endoprotezei. În acest moment, simptomele de instabilitate ale componentelor sale progresează. Diagnosticul se stabilește prin examinarea pacientului, evaluarea plângerilor acestuia, radiografii și analize de laborator. Infecția cronică identificată este o indicație directă pentru revizuirea endoprotezei. Pentru a scăpa în mod fiabil de o infecție cronică, endoproteza infectată este îndepărtată. Pentru aceasta, există două tipuri de operații de revizuire - înlocuirea endoprotezei într-o etapă și în două etape.

Revizuire într-o etapă

În acest tip de intervenție chirurgicală, endoproteza infectată este îndepărtată, țesutul necrotic din jur este îndepărtat, iar rana este curățată chirurgical. O endoproteză nouă, de revizuire, este instalată în locul celei vechi. Ținând cont de sensibilitatea microbiană, se efectuează un curs lung de tratament cu antibiotice de până la 6 săptămâni. Utilizarea unor astfel de tactici dă rezultate de succes cu eliminarea completă a infecției cronice în 70% din cazuri.

Revizuire în două etape

În prima etapă, endoproteza infectată este îndepărtată, iar după curățarea plăgii, în locul ei se instalează un distanțier articular temporar. Aceasta din urmă este similară cu endoproteza primară, dar este învelită în ciment acrilic cu o concentrație mare de antibiotic. Cimentul permite umplerea tuturor defectelor osoase și creează o concentrație locală mare de antibiotic. Acest lucru permite reducerea dozei de curs a terapiei antibiotice intravenoase postoperatorii. Utilizarea unui distanțier articular ajută la restabilirea capacității pacientului de a merge cu sarcină maximă pe articulație. După 3-6 luni sau mai mult, în absența semnelor clinice și de laborator de infecție, se efectuează a doua etapă a operației - îndepărtarea distanțierului și înlocuirea acestuia cu o endoproteză de revizuire. Atunci când se aplică o tactică de revizuire în două etape, rata de succes crește la 90% din cazuri.

Astăzi, artroplastia de șold a devenit o operație de rutină. La nivel mondial, milioane de oameni trăiesc cu articulații artificiale. Pe măsură ce numărul de endoproteze implantate crește, precum și durata de funcționare a acestora, unele articulații artificiale încep să se uzeze sau să devină inutilizabile. Aceasta necesită o operație de înlocuire a endoprotezei, care se numește artroplastie de revizuire.

În timp ce tehnica artroplastiei primare de șold a fost de multă vreme standardizată în întreaga lume, artroplastia de revizuire este o operație destul de imprevizibilă care necesită creativitate și un mare profesionalism din partea chirurgului.

În unele cazuri, o articulație artificială eșuată nu poate fi înlocuită. Acest lucru poate apărea în caz de infecție a endoprotezei, cu distrugere severă a țesutului osos la locul de fixare a endoprotezei, precum și în starea generală gravă a pacientului. În acest caz, îndepărtarea endoprotezei deteriorate fără a introduce una nouă poate fi cea mai bună alegere, deoarece oa doua endoproteză poate eșua sau agrava în mod semnificativ sănătatea pacientului și, în cazuri rare, poate duce la deces. Îndepărtarea endoprotezei nu înseamnă că pacientul este condamnat la repaus la pat pentru tot restul vieții. Fără o articulație a șoldului, te poți mișca, dar cu dificultate, deoarece piciorul devine mai scurt și puterea în el scade.

Motive pentru artroplastia de revizuire

Cele mai frecvente motive pentru indicațiile pentru artroplastia de revizuire sunt:

instabilitatea legăturii endoprotezei cu femurul și oasele pelvine
infecția endoprotezelor
fractura osului de care este fixată componenta de endoproteză
defectarea mecanică a endoprotezei
uzura pieselor de endoproteză

Perioada preoperatorie

Pe baza întrebărilor, a examinării fizice și a datelor din metode instrumentale suplimentare de examinare, chirurgul elaborează cu atenție un plan pentru următoarea operație. Atunci când evaluează necesitatea unei operații, medicul ține cont de multe indicații și contraindicații. Înainte de operație, se efectuează examinări suplimentare pentru a vă evalua starea generală de sănătate, precum și starea oaselor și a țesuturilor moi la locul operației propuse. În timpul operației, poate fi necesară o transfuzie de sânge. In prezent, se considera ca cea mai sigura metoda este recoltarea propriului sange al pacientului cu cateva zile sau saptamani inainte de urmatoarea operatie (autodonare).

Dispozitiv de endoproteză

Înainte de a descrie funcționarea endoprotezelor de revizuire, este necesar să spunem câteva cuvinte despre proiectarea endoprotezelor moderne. Endoprotezele sunt împărțite în ciment și fără ciment. Ambele tipuri sunt utilizate pe scară largă în artroplastia de revizuire. În unele cazuri, se utilizează o combinație de endoproteze fără ciment și cimentate: partea femurală a endoprotezei este fixată cu ciment, iar cavitatea glenoidă este fixată cu șuruburi. Alegerea uneia sau alteia tehnici de endoproteză se bazează pe analiza unor indicatori precum vârsta pacientului, stilul său de viață și experiența chirurgului.

Toate endoprotezele constau din două părți principale. Componenta acetabulară (cupa de endoproteză) este instalată în locul cavității glenoide a articulației șoldului. Această parte a endoprotezei este realizată din metal cu o inserție din plastic biocompatibil, care este concepută pentru a îmbunătăți alunecarea pieselor și absorbția suplimentară a șocurilor. O cupă specială poate fi folosită pentru artroplastia de revizuire. O astfel de alegere este necesară în cazul distrugerii osoase în apropierea cupei de endoproteză instalată, precum și în osteoporoza locală severă. Designul unei astfel de cupe este conceput astfel încât greutatea pacientului să fie distribuită pe o zonă mai mare a suprafeței metalice, ceea ce contribuie la o atașare mai fiabilă și reduce riscul slăbirii ulterioare a cupei de endoproteză întărită.

Componenta femurală a endoprotezei este concepută pentru a înlocui capul și gâtul femurului și constă din tulpina și capul endoprotezei. Este realizat din metal. Uneori, capul de endoproteză este realizat din ceramică. Pentru artroplastia de revizie se pot folosi componente femurale speciale. Sunt necesare dacă canalul femural în care este instalată tija endoprotezei este grav distrus sau dezvoltat.
Componentele endoprotezelor cimentate sunt fixate pe oase folosind un ciment special de metacrilat de metil. Endoprotezele fără ciment sunt fixate de oase cu șuruburi speciale. Astfel de endoproteze au o suprafață rugoasă, în porii și adânciturile căreia țesutul osos crește în timp, ceea ce contribuie la fixarea suplimentară.

Operațiune

Tehnica artroplastiei de revizie este foarte diferită de instalarea inițială a endoprotezei. Unul dintre motivele pentru aceasta este o pierdere semnificativă a țesutului osos din jurul implantului primar. Pentru a fixa componentele endoprotezei, poate fi necesar să luați o bucată din osul propriu al pacientului, de exemplu, din osul pelvin și să o instalați în locul osului distrus. La fixarea endoprotezei primare cu ciment, înainte de a instala o nouă articulație artificială, cimentul rămas în canalul femural și cavitatea acetabulară trebuie îndepărtat. După pregătirea suprafețelor osoase ale cavității articulare și ale canalului femural se instalează componentele noii endoproteze. La sfârșitul operației, se instalează un tub de silicon (drenaj) pentru a drena conținutul plăgii. Rana se sutureaza in straturi, dupa care se aplica un pansament aseptic.

După operație

După terminarea operației, veți fi transferat în camera de recuperare. Starea dumneavoastră va fi monitorizată de personal medical cu experiență. În câteva ore după operație, oxigenul este inhalat prin catetere nazale sau o mască transparentă. În prima zi, semnele vitale (tensiunea arterială, pulsul, electrocardiograma, saturația de oxigen din sânge) sunt monitorizate cu ajutorul unui dispozitiv special. Va trebui să vă culcați pe spate, un distanțier special în formă de pană din material moale va fi amplasat între picioare pentru a preveni dislocarea capului de endoproteză. Pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge, pe picioare vi se vor pune ciorapi antitrombotici. În primele zile se efectuează un număr suficient de diferite injecții (analgezice și antiinflamatoare, antibiotice, agenți antitrombotici). Pentru a reduce riscul de complicații pulmonare, este necesar să se efectueze independent exerciții de respirație în decurs de 2-3 zile de la operație, care constă într-o serie de respirații profunde (de 8-10 ori) la fiecare 2-3 ore.

Veți fi transferat în secția secției în cursul normal al perioadei postoperatorii a doua zi dimineață.

Reabilitare postoperatorie

Medicul dumneavoastră, pe baza rezultatelor cursului perioadei postoperatorii, a volumului intervenției chirurgicale, a acestor radiografii, vă va determina programul individual de reabilitare. Deoarece artroplastia de revizuire este o operație traumatică mare, recuperarea după aceasta poate fi destul de lentă. Data la care un pacient poate începe să meargă fără cârje cu încărcătura completă pe picior depinde de mulți factori și este determinată individual de medicul dumneavoastră. În unele cazuri, perioada de reabilitare poate fi amânată cu până la un an. După artroplastia de revizuire, este necesară o urmărire regulată cu un chirurg ortoped, care constă în examinări preventive periodice și teste diagnostice.

Artroplastia de revizie este o operație de înlocuire a unei endoproteze uzate sau deteriorate. Deoarece instalarea implanturilor este indicată în multe cazuri astăzi, iar în ultimii ani această procedură a fost efectuată destul de des, devine și înlocuirea dispozitivelor.

Două tehnici pentru operație, în stânga este un implant total, este durabil. În dreapta se află protezarea superficială, după care, în 60% din cazuri, este necesară intervenția chirurgicală de revizie în decurs de 5 ani.

Uneori o astfel de operațiune este refuzată. Acest lucru se întâmplă atunci când dispozitivul este infectat; dacă țesuturile osoase adiacente ale articulației sunt distruse sau starea generală a pacientului este evaluată ca gravă. În aceste cazuri, vechea proteză este îndepărtată, dar cea nouă nu este montată. Este de remarcat faptul că mișcarea este posibilă chiar și după aceasta.

Pacienta în fața fotografiilor ei după operație.

Indicatii pentru artroplastia de revizie

Protezele de revizuire pot fi prescrise din mai multe motive, de exemplu:

Luxația unei articulații artificiale. Acest lucru se întâmplă cel mai adesea atunci când componentele dispozitivului sunt în poziție greșită, precum și în cazul nerespectării conștiente sau involuntare (după un accident vascular cerebral) a recomandărilor privind modul motor. Amplasarea corectă a implantului și pregătirea pentru utilizare ajută la prevenirea luxațiilor recurente.
luxarea implantului.
Odată cu uzura componentelor supuse frecării (mai ales rapid apare atunci când metalul intră în contact cu polietilena și sub sarcini crescute). Particulele de material care se formează în acest caz devin adesea motivul pentru înlocuirea completă a protezei cu înlocuirea însoțitoare a defectelor osoase.
Deteriorarea căptușelii de polietilenă a acetabulului. Vă rugăm să rețineți că capul nu este în centru, ci deplasat în sus.
Cu slăbirea aseptică (neinfecțioasă) a dispozitivului. Poate fi provocată de particule de materiale formate prin frecarea componentelor protezei unele față de altele.
Acesta arată cum a fost plasat un implant cu o platformă întărită.
Cu infectie periprotetica. Agenții patogeni intră în endoproteză de obicei din sânge, lichid limfatic sau ca urmare a injectării. De aceea, prezența focarelor de infecție în întregul corp este o contraindicație pentru plasarea implantului. Dacă nu a fost posibilă evitarea infecției, operația de înlocuire a dispozitivului se efectuează în două etape: mai întâi, vechea proteză este îndepărtată, țesuturile adiacente sunt complet curățate și un distanțier (o sursă de antibiotice) este plasat temporar în locul ei; iar dupa vindecare se efectueaza procedura de endoprotezare repetata.
Săgețile indică zonele de infecție.
Cu o fractură protetică (conduce la instabilitate).
Fractura unui implant este foarte rară.

Pentru a preveni acest lucru, este important să urmați reguli simple de precauție. La urma urmei, tratamentul unei fracturi la locul de fixare a dispozitivului, de regulă, este mai lung și mai complicat decât tratamentul unei simple fracturi osoase. Același lucru este valabil și pentru problemele genunchiului.

Cu instalare inițială incorectă. Acest lucru se poate întâmpla ca urmare a unei greșeli a chirurgului (din păcate, acest lucru se întâmplă; uneori motivul constă în excesul de greutate a pacientului) sau din cauza alegerii unui implant de proastă calitate.
În caz de rupere a endoprotezei sau a elementelor acesteia. Acest lucru se întâmplă rar și se datorează în principal utilizării prelungite (așa-numita „oboseală”) sau plasării inițiale incorecte, mai rar ca urmare a unei răni.

Ruperea ceramicii este, de asemenea, rară.

Alegerea unei proteze de calitate de la un producător de încredere minimizează riscul de rupere!

Dacă apare o reacție alergică la materialele din care este realizată endoproteza. Într-o astfel de situație, acesta poate fi înlocuit cu unul complet nealergenic.

Proteza pacientului care duce un stil de viață prea activ.

Dacă chirurgul este avertizat despre reacțiile alergice existente în timpul artroplastiei primare de șold, acest lucru poate elimina necesitatea unei artroplastii de revizuire.

Dispozitivul de revizuire endoprotezelor

La efectuarea reoperațiilor, chirurgii pot folosi diverse tipuri de dispozitive: cimentate și fără ciment. Este posibil să combinați două tipuri de elemente de fixare; totul depinde de stilul de viață al pacientului, de vârsta acestuia și de experiența chirurgului.

Implanturile de revizie sunt mari.

Endoprotezele de revizuire au uneori diferențe:

O cupă poate fi specială - o componentă care înlocuiește cavitatea articulară. Principala sa diferență constă în designul său special, care ajută la distribuirea uniformă a greutății pe o zonă largă, reducând astfel probabilitatea de balansare.
În cazul distrugerii și dezvoltării excesive a oaselor, se folosesc elemente nestandard. Caracteristica lor este o suprafață poroasă; permite țesutului osos să crească în proteză. Acest lucru întărește foarte mult fixarea.

Pregătirea pentru operație

Prima etapă a activităților pregătitoare este elaborarea unui plan. Este compilat de chirurg pe baza tuturor datelor colectate despre pacient și a rezultatelor diferitelor studii. Asigurați-vă că evaluați contraindicațiile și factorii de risc, chiar dacă nu existau la momentul instalării inițiale! Uneori, intervenția chirurgicală necesită o transfuzie de sânge. Până în prezent, abordarea optimă și cea mai sigură este considerată a fi pregătirea în avans a propriului sânge al pacientului.

Caracteristicile operațiunii de revizuire

Tehnica reprotezării are multe diferențe față de procedura primară; principalele sunt:

Necesitatea de a vă lua propriul țesut osos cu instalarea ulterioară în locul de atașare a dispozitivului. Acest lucru se datorează faptului că, în timpul intervenției secundare, o parte a oaselor adiacente este distrusă, iar fixarea fiabilă și durabilă devine imposibilă.
Curățarea prealabilă a locului de instalare de reziduuri de ciment (dacă fixarea originală a fost făcută cu acesta) și alte particule străine.
Instalarea unui dren pentru drenarea conținutului rănii, urmată de cusături strat cu strat și aplicarea unui pansament aseptic.

Perioada postoperatorie

Pacientul este atent monitorizat imediat după operație. În acest sens, se iau câteva măsuri:

oxigenul este furnizat prin nas sau masca facială;
monitorizarea semnelor vitale;
găsirea pacientului în poziție orizontală (pe spate) cu un distanțier între picioare (ajută la evitarea luxațiilor), și în ciorapi antitrombotici (în continuare se folosesc medicamente pentru prevenirea cheagurilor de sânge);
efectuarea injecțiilor necesare: analgezice, antiinflamatoare, precum și antibiotice;
exerciții de respirație pentru a preveni complicațiile.

Activitati de reabilitare

Programul de reabilitare este selectat de chirurg individual, în funcție de complexitatea operației, de starea pacientului după aceasta și de rezultatele examinării cu raze X. Intervenția de revizuire este mai traumatizantă decât primară, așa că este important să fii pregătit pentru o recuperare îndelungată. Momentul în care se va putea da jos în cârje este stabilit de medic, dar uneori ajunge până la un an!

Tehnica de siguranță a traficului este 99% aceeași cu principiile după operațiunea primară.

După proteze repetate, o persoană are nevoie de examinări preventive și diagnostice, așa că de ceva timp trebuie să viziteze în mod regulat un chirurg ortoped. Dacă s-a efectuat o proteză bilaterală de șold, invaliditatea poate fi eliberată în cazul unor consecințe severe și al incapacității de a relua activitatea motrică completă.

Costul artroplastiei de revizuire

De regulă, costul unei a doua operații depășește prețul plasării inițiale a implantului. Există mai multe motive:

ședere mai lungă în spital;
operare mai lungă și mai complexă;
costul ridicat al dispozitivelor.

Pretul endoprotezelor speciale de revizie poate depasi de 2 ori (uneori mai mult) pretul celor conventionale.

Operația este uneori efectuată gratuit. De exemplu, la Moscova, în NMHC im. Pirogov, se poate face o proteză de șold conform cotei, dar în acest caz nu se va primi reabilitare. În cazul în care aveți nevoie de o gamă completă de servicii, inclusiv de recuperare postoperatorie, consultați oferta pentru artroplastie în Republica Cehă.