Acalazia este o tulburare a funcției motorii a esofagului, care se caracterizează printr-o combinație de relaxare incompletă a sfincterului esofagian inferior (LES) cu absența peristaltismului corpului esofagului. Această boală afectează în mod egal ambele sexe și apare în Statele Unite cu o frecvență de 0,5-1 la 100.000 de oameni. Studiile au sugerat că mulți factori ereditari, degenerativi, autoimuni și infecțioși pot juca un rol în dezvoltarea acalaziei, dar etiologia bolii rămâne neclară. Examinarea patologică a pacienților cu acalazie terminală a evidențiat o pierdere a celulelor ganglionare inhibitoare non-adrenergice, non-colinergice în plexul esofagian, un grad de fibroză a elementelor nervoase și un răspuns inflamator constând din limfocite T, eozinofile și catarg. celule. Pierderea elementelor inhibitoare și prezența unui gradient latent contribuie la apariția contracțiilor succesive, ducând la relaxarea inadecvată a sfincterului și o stare aperistaltică a esofagului.
Semnele clinice clasice ale acalaziei esofagiene sunt disfagia toracică cu intoleranță progresivă la alimente solide și lichide. În stadiile incipiente ale bolii, simptomele pot fi depășite cu anumite tehnici, cum ar fi consumul de lichide, statul în poziție verticală, ridicarea brațelor deasupra capului, standul în picioare sau săritul în sus și în jos. De asemenea, pacienții pot prezenta regurgitare a alimentelor nedigerate, în special după mese sau când stau întinși. Mulți pacienți se plâng de arsuri la stomac din cauza stazei alimentare în esofag, ceea ce poate întârzia și mai mult diagnosticul de acalazie. După excluderea altor cauze de disfagie și durere toracică, tratamentul pentru acalazie constă în îndepărtarea chirurgicală a obstrucției și prevenirea refluxului gastric în esofag.
DISCUȚIE DE ANATOMIE
Esofagul este un tub muscular lung de 25 cm, care este lipsit de un strat seros și este căptușit cu epiteliu scuamos. 5% superior din peretele muscular al esofagului este compus din muschi striati, 35-40% din mijloc din perete este o combinatie de muschi striati si netezi, iar 50-60% inferior este doar muschi netezi. Stratul muscular interior al esofagului este circular, extinzându-se de la sfincterul esofagian superior la sfincterul esofagian inferior. Stratul exterior al mușchilor este longitudinal, pornind de sub mușchiul cricofaringian, de la care se desfășoară într-o singură direcție de-a lungul întregului esofag.
Aportul de sânge la esofag este segmentar și are un număr limitat de colaterale, sugerând posibilitatea devascularizării și ischemiei. Pentru un chirurg laparoscopic, este de mare importanță ca esofagul toracic să fie alimentat cu sânge din arterele aortă, intercostale și bronșice, în timp ce secțiunea abdominală scurtă este alimentată din arterele gastrice stângi, gastrice scurte și arterele frenice inferioare stângi.
IMAGINEA CLINICĂ ȘI ETAPELE INIȚIALE ALE DIAGNOSTICULUI
Simptomele la pacienții cu acalazie progresează de obicei pe o perioadă lungă de timp înainte de a atrage atenția medicală. Durata medie a simptomelor este de aproximativ 2 ani sau mai mult dacă simptomele imită boala de reflux gastroesofagian sau alte tulburări de alimentație. Odată ce se suspectează acalazia, trebuie efectuat un efort de diagnostic inițial constând într-un examen fizic amănunțit și un istoric al membrilor familiei cu simptome de acalazie, deoarece există dovezi ale unei predispoziții familiale la acalazie. „Standardul de aur” în diagnosticul acalaziei este examenul manometric esofagian – alte tehnici de diagnostic precum examenul cu bariu și fibroesofagogastroduodenoscopia (FEGDS) sunt de asemenea importante în evaluarea unui pacient cu disfagie esofagiană.
METODE DE VIZUALIZARE
Esofagografia cu bariu în acalazie poate evidenția deschidere minimă a LES cu un model caracteristic de cioc de pasăre și, în cazuri avansate, diferite grade de dilatare și tortuozitate a esofagului. Cu ajutorul fluoroscopiei se poate stabili slăbiciunea sau absența undelor peristaltice, care este semnul distinctiv al acalaziei. CT sau ecografia esofagului va ajuta la diferențierea acalaziei de pseudoacalazie și va ajuta la determinarea stadiului tumorii, dar nu este necesară în cazurile de acalazie deschisă.Examinarea endoscopică
Endoscopia trebuie luată în considerare la toți pacienții cu acalazie. Pseudoacalazia asociată unei tumori apare în 5% din cazuri și poate avea un tablou clinic identic cu cel al acalaziei. Examenul endoscopic permite un diagnostic diferențial al acestor afecțiuni și, de asemenea, exclude o infecție fungică a esofagului distal, care necesită tratament înainte. Retenția maselor alimentare este frecventă și poate fi confirmată și prin examen endoscopic.
Manometrie
Manometria este cea mai sensibilă și specifică metodă de diagnosticare a acalaziei, deoarece evidențiază patologia funcțională a esofagului. Metoda permite, de asemenea, diferențierea acalaziei de alte boli funcționale ale esofagului care au simptome clinice similare: sclerodermie, tumori și stricturi benigne și maligne. Triada clasică a caracteristicilor manometrice: slăbiciune sau absența peristaltismului, presiune crescută în repaus a sfincterului esofagian inferior și relaxare inadecvată a sfincterului esofagian inferior ca răspuns la deglutiție. Aceste trei caracteristici, în special hipertensiunea sfincterului esofagian inferior, nu se găsesc la toți pacienții. Pentru acalazie, incapacitatea sfincterului esofagian inferior de a se relaxa este patognomonică.
Tehnica chirurgiei laparoscopice in tratamentul acalaziei esofagiene Dupa obtinerea consimtamantului in cunostinta de cauza pentru miotomia Heller cu fundoplicatie, pacientul este condus in sala de operatie, unde este asezat pe spate pe masa de operatie. Dacă chirurgul preferă să opereze într-o poziție între picioarele pacientului, picioarele sunt așezate pe suporturi, totuși autorii acestei publicații preferă poziția în decubit dorsal datorită ușurinței de poziționare și vizibilității bune.
Abdomenul este prelucrat și căptușit în mod obișnuit în condiții sterile, deasupra buricului se face la un pacient cu acalazie. În acalazie, există o lipsă a peristaltismului propulsor în corpul esofagului (observați contracțiile simultane), creșterea presiunii sfincterului esofagian inferior în repaus și lipsa relaxării sfincterului esofagian inferior. Incizie mediană de 1 cm lungime cu disecția aponevrozei. Portul trebuie plasat la aproximativ 15 cm sub procesul xifoid. Se prinde fascia cu pense Kocher, iar cavitatea abdominală este deschisă folosind tehnica Hasson. Apoi se instalează un trocar de 10-12 mm, care se fixează cu suporturi, și se creează un pneumoperitoneu cu o presiune de 15 mm Hg. Alternativ, poate fi folosit accesul la ac Veress.
PREGĂTIREA
Cu 48 de ore înainte de operație, pacientului i se permite doar să bea pentru a minimiza riscul de aspirație. Pacienții nu iau nimic pe cale orală cu cel puțin 7 ore înainte de operație. Dacă mucoasa esofagiană a fost deteriorată în timpul procedurii, antibiotice cu spectru larg (de exemplu, cefazolină) sunt administrate intravenos înainte de intervenție. Un cateter uretral este plasat pentru monitorizare. Este necesar să aveți instrumente pentru în cazul conversiei la o operațiune deschisă.
OPERAȚIUNE
Mobilizarea ligamentului gastrocolic contribuie la disecția fistulei gastroesofagiene, asistentul duce stomacul în jos și în direcția laterală pentru a îmbunătăți vizualizarea. Apoi, cu grijă, pentru a nu deteriora nervul vag sau ramurile acestuia, se disecă ligamentul diafragmatic-esofagian. Inițierea disecției peste stratul adipos esofagian facilitează identificarea și protecția nervului vag. De obicei nu este nevoie de mobilizarea fundului gastric. Disecția posterioară minimă are potențialul de a preveni refluxul postoperator. Utilizarea laparoscoapelor de 30 și 45 de grade îmbunătățește vizualizarea în toate etapele operației. Pacientul este plasat în poziția Trendelenburg inversă, ceea ce îmbunătățește accesul la hiatus. După instalarea porturilor, lobul stâng al ficatului este retras cu ajutorul unui retractor flexibil. Această manevră se efectuează pentru a accesa ligamentul gastrohepatic, care este apoi disecat.
Miotomia se începe în treimea mijlocie a esofagului mobilizat, lateral de nervul vag anterior. Un cârlig electrochirurgical este folosit pentru a identifica și separa fibrele musculare individuale. În timpul funcționării, sunt necesare setări foarte scăzute ale electrocoagulatorului - între 15 și 25 wați. Cârligul este trecut cu atenție în jurul fiecărui mănunchi muscular, cu mișcări ușoare înainte și înapoi. Coagularea trebuie manipulată cu grijă, evitând contactul cu suprafața esofagului și evitați utilizarea suprafeței posterioare a cârligului. Inițierea disecției deasupra joncțiunii esofagogastrice facilitează etapele ulterioare ale procedurii. Fibrele longitudinale sunt împărțite pe '/3 sau 1/2 din suprafața anterioară a esofagului. A - incizia este adâncită până la identificarea fibrelor musculare circulare. B - in acest stadiu, miotomia se extinde in sus si in jos si folosind un carlig electrochirurgical. Miotomia se extinde cât mai proximal posibil înainte de a lucra distal. Intersecția fibrelor de pe stomac face dificilă disecția în această zonă. O miotomie completă necesită tăierea fibrelor de sub stratul adipos esofagian. În paralel, se efectuează endoscopia intraoperatorie pentru a evalua imediat adecvarea miotomiei și a confirma integritatea mucoasei la sfârșitul procedurii. B - miotomia se confirmă prin intersecția mușchilor buclei ai fistulei gastroesofagiene și se extinde până la peretele stomacului pe cel puțin 1,5-2 cm, care se vizualizează cu endoscopie simultană. Stratul muscular din zona fundului stomacului este mult mai subțire, iar mucoasa aici aderă mai strâns la stratul muscular, astfel, atunci când această zonă este disecată, probabilitatea de deteriorare iatrogenă crește semnificativ.
După terminarea miotomiei, se efectuează o fundoplicatură. Unii chirurgi preferă o fundoplicatură parțială posterioară (după Tupe), cu toate acestea, formarea unei fundoplicații parțiale anterioare (după Dor) evită o disecție retroesofagiană și oferă protecție suplimentară miotomiei. Fundoplicatura Dor se formează folosind marginile miotomiei, fundul stomacului și crura diafragmei cu suturi separate. Fundoplicatura Dor se realizează cu trei suturi: 1 - se suturează piciorul stâng, suprafața stângă a fundului și marginea stângă a mușchilor încrucișați; 2 - se suturează suprafața dreaptă a fundului și piciorul drept; 3 - piciorul drept, suprafața dreaptă a fundului și marginea dreaptă a mușchilor încrucișați sunt conectate.
MANAGEMENTUL POSTOPERATORII ȘI REZULTATELE GENERALE ALE FONDOPLICĂRILOR LAPAROSCOPICE
După operație, pacienții rămân de obicei în clinică peste noapte și sunt externați în dimineața următoare dacă perioada de recuperare postoperatorie este fără evenimente. Băutura este permisă imediat după intervenție chirurgicală, o dietă lichidă este prescrisă în dimineața zilei următoare. Pacienții sunt instruiți să extindă dieta pe măsură ce starea o permite. Într-o trecere în revistă a cazurilor de acalazie operate de autorul principal al acestui capitol, durata mediană a spitalizării a fost de 34 de ore.Managementul agresiv al greaței și vărsăturilor este important pentru a preveni potențiala ruptură a manșetei create, deși acest lucru este rar. Pacienții revin la clinică pentru examinare la 2-3 săptămâni după operație. Ei sunt sfătuiți să facă endoscopie gastrointestinală superioară în primul an după operație și periodic pe tot parcursul vieții pentru a exclude orice modificări displazice.
Deși alte metode nechirurgicale, cum ar fi bougieajul esofagului, injecțiile cu toxină botulină sau nitrați, sunt folosite pentru tratarea acalaziei, tratamentul chirurgical continuă să fie „standardul de aur” pentru acești pacienți. Cu toate acestea, medicii generalisti pot fi angajați în metode non-chirurgicale, iar mulți pacienți sunt îndrumați către un chirurg numai după un astfel de tratament. Unii autori au descoperit că complicațiile intra și postoperatorii sunt mai frecvente la pacienți după terapia endoscopică și că tratamentul preoperator poate îngreuna miotomia. Mai mult, un studiu prospectiv randomizat european care compară injecțiile cu toxină botulină cu miotomia Heller și fundoplicatura Dor a constatat că pacienții din grupul chirurgical au raportat îmbunătățiri după intervenția chirurgicală, dar nu au reușit să arate o diferență în reducerea presiunii sfincterului esofagian inferior între cele două grupuri. Acest scurt studiu de urmărire a arătat, de asemenea, că simptomele reapar mai frecvent la pacienții tratați cu injecții cu toxină botulină, comparativ cu grupul chirurgical. Un alt studiu controlat randomizat care a comparat bougieajul esofagian cu miotomia Heller a constatat că grupul chirurgical a experimentat o rezoluție aproape completă a simptomelor, comparativ cu 51% din grupul cu bougienage (p.
În general, rezoluția disfagiei după tratamentul chirurgical al acalaziei se observă în mai mult de 90% din cazuri cu o frecvență a refluxului postoperator de aproximativ 10 până la 30%. Un studiu recent la pacienții supuși unei miotomii Heller pe o perioadă de 30 de ani a arătat că a existat o scădere semnificativă a presiunii de repaus în comparație cu valorile preoperatorii în cursul anului după intervenție chirurgicală, iar aceste diferențe au rămas stabile în timp. În acest studiu, procentul de relaxare înainte de operație a variat între 20 și 79, comparativ cu 90 și 100 mult timp după operație. Trei pacienți au fost diagnosticați cu cancer esofagian la 5, 7 și 15 ani după operație. O complicație intraoperatorie, cum ar fi perforația esofagiană, a fost raportată la 5-10% dintre pacienți. Sângerările, infecția plăgii și complicațiile cardiovasculare au fost relativ rare. Din motive necunoscute, o complicație postoperatorie frecvent nerecunoscută la această populație a fost detresa respiratorie. În clinica autorului, până la 7% dintre pacienți au suferit de un anumit tip de tulburare respiratorie după operație, deși alte complicații au fost rare. Lezarea intraoperatorie a mucoasei într-o serie de studii efectuate de autor a fost înregistrată în mai puțin de 2% din cazuri.
Deși este în general acceptat că abordarea laparoscopică oferă o vizualizare excelentă a esofagului distal și a stomacului, există controverse cu privire la lungimea miotomiei Heller și necesitatea intervenției chirurgicale antireflux la acești pacienți. Prin acord general, pentru cele mai bune rezultate, miotomia laparoscopică ar trebui să implice cel puțin 1,5-3 cm din stomac. Această miotomie extinsă distruge eficient sfincterul esofagian inferior, îmbunătățind rezultatul operației.
Video: Favorite
OPLICAREA FUNDULUI
Deoarece distrugerea sfincterului esofagian inferior favorizează refluxul conținutului gastric în esofag, miotomia Geller este de obicei completată cu o fundoplicatură. Susținătorii fundoplicaturii parțiale posterioare (Tupe) sunt de acord că această tehnică oferă o barieră excelentă împotriva refluxului, menținând în același timp separarea marginilor miotomiei. În schimb, fundoplicatura parțială anterioară (Dor) protejează miotomia evitând necesitatea unei disecție retroesofagiană. Tehnica de fundoplicare Dor propusă de autorii publicației constă în atașarea marginilor miotomiei de pediculi, menținând astfel și separarea marginilor miotomiei. Un mic studiu randomizat a arătat că pacienții cu acalazie după o fundoplicatură Tupe au avut mai puțin reflux postoperator decât după o fundoplicație Dor. Cu toate acestea, aceste date nu au fost confirmate de alți investigatori – au efectuat o revizuire retrospectivă a 51 de pacienți după miotomie laparoscopică Heller cu fundoplicații Dor sau Tupe. Autorii nu au observat nicio diferență în rezultatele postoperatorii în ambele grupuri. Un studiu mai amplu care a comparat fundoplicațiile Dora și Tupe a examinat 78 de pacienți pentru disfagie postoperatorie sau simptome de reflux. Studiul a arătat că nu au existat diferențe între grupuri în ceea ce privește evaluarea de către medic a simptomelor postoperatorii și rezolvarea disfagiei, evaluarea rezultatului pacientului sau utilizarea postoperatorie a inhibitorilor pompei de protoni. Până în prezent, nu au fost publicate studii prospective controlate randomizate în literatura chirurgicală care să compare aceste două tehnici.
Video: Miotomie laparoscopică Geller pentru acalazia esofagiană stadiul II.
CONCLUZIE
Miotomia Geller este terapia de elecție pentru pacienții cu acalazie. Tehnica poate fi efectuată în siguranță laparoscopic, cu rezultate bune pe termen lung și relativ puține complicații intra și postoperatorii. Datorită faptului că o ruptură a sfincterului esofagian inferior predispune la boala de reflux, este necesară completarea procedurii cu o fundoplicatură parțială. Până la obținerea unor date mai precise, alegerea tehnicii de fundoplicatură se bazează pe stăpânirea acestei tehnici de către chirurg. Pentru a evalua modificările displazice ale esofagului, pacienții în perioada postoperatorie trebuie să fie supuși unui examen endoscopic de rutină, care începe la un an după intervenție chirurgicală.
UDC 616 - 072.1
N.Kh. MUSABAYEV, E.M. IMANTAEV, M.K. Abdykadyrov, D.O. ABENOV, D.B. Kaldybekov, S.K. MOLDABAYEV, B.E. NAZAROV
METODE MODERNE DE TRATAMENT CHIRURGICAL AL CARDIOSPASMULUI
În termeni cei mai generali, se poate observa că rezultate bune postoperatorii imediate și pe termen lung, conform datelor rezumative, se obțin la 79-91% dintre pacienții operați. Mortalitatea este de 0,7-1,5% (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974). Metoda de elecție este operațiile care elimină complicațiile (esofagită de reflux, ulcere peptice, stricturi ale esofagului, precum și recidive ale cardiospasmului): esofagocardiomiotomie extramucoasă laparoscopică cu fundoplicatură incompletă, operație Geller cu fundoplicatură Nissen. În stadiul (III-IV) al cardiospasmului - esofagul este modificat patologic, peristaltismul său este brusc slăbit sau absent - metoda de tratament este rezecția sau extirparea subtotală a esofagului cu chirurgia sa plastică într-o singură etapă cu o grefă gastrică.
Cuvinte cheie: esofagocardiomiotomie, fundoplicatură, chirurgie antireflux.
Introducere. În prezent, o serie de autori consideră cardiospasmul și acalazia ca două boli diferite.Cardiospasmul este o îngustare spastică persistentă a esofagului terminal, manifestată prin disfagie și, în stadii avansate, însoțită de modificări organice în secțiunile supraiacente ale acestuia. Cu acalazia cardiei, există o lipsă de relaxare a sfincterului esofagian inferior (LES) în timpul actului de deglutiție. Absența acestui reflex duce la o încălcare a tonusului și motilității esofagului, ceea ce provoacă o întârziere în trecerea bolusului alimentar. Dintre bolile esofagului, cardiospasmul este cea mai frecventă boală benignă, frecvența acesteia fiind de 0,51-1 caz la 100 mii din populație (Mayberry JF, Rodes J., (980; Atkinson M., 1992). Cel mai frecvent (22,4). %) este cardiospasmul apare la vârsta de 20-50 de ani (Tulupov V.I. 1981).
Dintre metodele chirurgicale de tratament, cea mai mare recunoaștere și popularitate în rândul chirurgilor din multe țări au primit diverse modificări ale chirurgiei plastice pentru esofagocardiomiotomia extramucoasă, potrivit lui Heller. Rezultate bune postoperatorii imediate și pe termen lung, conform datelor rezumative, sunt obținute la 79-91% dintre pacienții operați. Mortalitatea este de 0,7-1,5% (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974).
Eficacitatea tuturor modificărilor operației, în ciuda numeroaselor lor, a fost insuficientă din cauza dezvoltării în perioada postoperatorie a unor complicații precum esofagită de reflux, ulcer peptic, stricturi esofagiene, precum și
recidivele bolii (Bondi J., 1972; Ganichkin LA1, 1983; Chernousov A.F., 2000). Toate aceste complicații afectează calitatea vieții pacienților operați anterior, duc la invaliditate, invaliditate frecventă și uneori necesită operații complexe repetate. Astfel, tratamentul chirurgical al cardiospasmului rămâne relevant, deoarece încă nu există o opinie general acceptată „care” dintre „operațiile existente” „ar trebui” să fie preferată. Interventie chirurgicala. Indicațiile pentru tratamentul chirurgical al cardiospasmului sunt:
imposibilitatea conducerii unui cardiodilatator prin cardia
Incertitudine în diagnosticul corect în caz de suspiciune rezonabilă de cancer al zonei cardioesofagiene Restabilirea inadecvată a permeabilității cardiei după un curs complet de cardiodilatație pneumatică, ineficacitatea a trei cursuri de cardiodilatație Combinație cu alte boli care necesită tratament chirurgical
Obstrucția funcțională a cardiei pe fondul tonului normal al sfincterului esofagian inferior Locul principal în tratamentul stadiilor III-IV ale bolii aparține metodelor chirurgicale.Peste 60 de metode de tratament chirurgical al bolilor neuromusculare ale esofagului au fost propus, ceea ce indică complexitatea acestei probleme.
Figura 1 - Esofagocardiomiotomie Geller
Disecția membranei musculare a esofagului și a cardului. 1-diafragma; 2-truncusvagalis anterior; 3-esofag (pars abdominalis); 4-ventricul; 5-lobushepatis sinistru. După disecția membranei musculare, iese membrana mucoasă a esofagului și a stomacului, care trebuie examinată cu atenție pentru a nu lăsa leziuni minore asupra acesteia.
Cele mai frecvente operații pentru cardiospasm sunt esofagocardiomiotomia (operația Geller) și numeroasele sale modificări.
Cu toate acestea, o producție fără cusur tehnic a operațiunii Geller este departe de a fi întotdeauna posibilă. Cu modificări sclerotice semnificative în peretele esofagului, o miotomie cu drepturi depline este dificil de efectuat. Există un risc ridicat de afectare accidentală a mucoasei, ceea ce duce la dezvoltarea mediastinitei și/sau peritonitei după intervenție chirurgicală. În perioada îndepărtată, se poate forma un diverticul epifrenic al esofagului din cauza prolapsului mucoasei prin deschiderea miotomiei. Adesea există o retragere a țesuturilor disecate cu cicatrici suplimentare, ceea ce duce la o recidivă a disfagiei. Miotomia excesivă presupune
dezvoltarea esofagitei severe de reflux. Pentru a elimina deficiențele operației inițiale, au fost propuse modificări ale acesteia, care au asigurat adăpostirea deschiderii miotomiei: în metoda B.V. Petrovsky, cu o tăietură cu clapă din diafragmă. V. I. Kolesov - un omentum pe un picior.
Chirurgia plastică a cardiei cu un lambou al diafragmei pe picior conform BV Petrovsky: Se disecă membrana musculară a esofagului și stomacului pe 8-10 cm.Incizia se face vertical de-a lungul suprafeței anterioare a esofagului și a cardiei. Marginile membranei musculare disecate sunt deplasate cu atenție în părțile laterale într-un mod tocit, expunând membrana mucoasă într-o zonă de 8x4 cm. Apoi, din partea exterioară a coloanei este tăiată o clapă triunghiulară cu o bază îndreptată spre coloana vertebrală. diafragma. Lungimea lamboului este de 10 cm, lățimea la bază este de 5-6 cm.Vasele de sângerare ale diafragmei sunt ligate cu grijă. Lamboul diafragmei este plasat cu capul în jos pe mucoasa expusă și se suturează la marginile membranei musculare disecate, acoperind complet defectul din esofag și stomac (Figura 2). Diafragma este suturată cu suturi de mătase întrerupte și se suturează la esofag.
Figura 2 - Chirurgia plastică a cardiei cu lambou al diafragmei. Metoda lui B. V. Petrovsky. Sutura clapei diafragmei la marginea membranei musculare a esofagului și a cardului
1 - pulmozin.; 2 - esofag; 3 - pleuramediastinalis (disecat și luat pe mânere); 4 - clapeta diafragmă; 5 - diafragma;6 - ventricul (parscardiaca); 7 - truncusvagalisanterior; 8 - pericard.
N. M. Shevchenko închide defectul format după disecția membranei musculare a esofagului și stomacului cu un lambou aloplastic și îl fixează cu separat.
suturi nodale. V. I. Kolesov folosește un sigiliu pe un picior în acest scop.
Cu toate acestea, rezultatele pe termen lung ale unor astfel de operațiuni nu au fost foarte bune - în primul rând din cauza cicatricilor aspre ale lambourilor deplasate. Acoperirea liniei de incizie cu un epiploon și peretele anterior al fundului gastric, care este rotit la 180 de grade, sa dovedit a fi moduri mult mai bune (Figurile 3 și 4).
Figura 3 - Esofagocardiomiotomie cu omentoplastie conform V.P. Kolesov:
A - suturarea epiploonului la marginile mușchilor disecați ai esofagului; B - operațiune video finală.
Această operație face posibilă acutizarea unghiului lui His și, prin urmare, reducerea riscului de apariție a insuficienței cardiace și a esofagitei peptice în perioada postoperatorie.
Figura 4 - Esofagocardiomiotomie cu fundoplicatură parțială după metoda lui T. A. Suvorova: A - sutura fundusului stomacului la marginile mușchilor disecați ai esofagului; B - vedere finală a operațiunii
O realizare foarte serioasă a ultimelor decenii a fost dezvoltarea inovatoare a unei tehnici de efectuare a esofagocardiomiotomiei folosind tehnici endovideochirurgicale. În multe clinici străine, esofagocardiomiotomia laparoscopică cu fundoplicatură parțială este în prezent „standardul de aur” al intervenției chirurgicale pentru cardiospasm. Principalul tip de operație video endochirurgicală este esofagocardiomiotomia extramucoasă cu fundoplicatură incompletă.
Accesul laparoscopic este mai puțin traumatic, nu necesită ventilație cu un singur plămân și măsuri asociate cu retracția pulmonară.
Partea abdominală a esofagului este de obicei accesibilă pentru manipulare, iar izolarea părții toracice inferioare este posibilă din abord laparoscopic chiar și fără utilizarea diafragmotomiei. Operația începe cu o revizuire a organelor abdominale. Tracțiunea stomacului în direcția caudală trebuie efectuată cu o clemă moale pentru a evita deteriorarea membranei seroase și să fie dozată. Acest lucru face esofagul mai accesibil pentru manipulare. Lobul stâng al ficatului este retras cu un retractor cu trei petale. Ligamentul triunghiular stâng nu trebuie încrucișat, deoarece un lobul stâng excesiv de mobil al ficatului poate îngreuna efectuarea intervenției chirurgicale.
Este disecat peritoneul care acoperă esofagul abdominal și cardia stomacului. Diafragma este desprinsă într-un mod ascuțit și tocit, în timp ce spațiile celulare ale mediastinului sunt bine vizualizate. Cu ajutorul unui cârlig electrochirurgical, fibrele musculare longitudinale și apoi circulare sunt disecate secvenţial timp de 6-7 cm de-a lungul esofagului și 1,5-2 cm de-a lungul stomacului (Figura 5).
Această etapă a operației este foarte importantă, toate manipulările trebuie efectuate cu o bună vizualizare a țesuturilor pentru a exclude deteriorarea foilor pleurale și a pericardului. Leziunea mucoasei esofagiene apare cel mai adesea la locul celei mai mari cicatrici, dar de obicei nu necesită conversie. Defectul mucoasei se suturează cu suturi întrerupte separate pe un ac atraumatic drept sau în formă de schi. După
trebuie efectuată esofagocardiomiotomia pentru a închide defectul membranei musculare. În acest scop, fundoplicatura anterioară Dora este cel mai frecvent utilizată. Fundoplicatura Dor nu necesită intersecția aparatului ligamentar și a vaselor scurte ale stomacului și se realizează prin suturarea peretelui fundului de ochi al stomacului la marginile inciziei membranei musculare cu suturi întrerupte separate cu o sondă introdusă anterior. în lumenul esofagului. Se drenează cavitatea abdominală.
Figura 5 - Esofagocardiomiotomie laparoscopică O operație antireflux pentru cardiospasm este operația Heller în combinație cu o fundoplicatură Nissen:
Figura 6 - Reprezentarea schematică a operaţiei Heller în combinaţie cu fundoplicatura Nissen: 1 - esofagocardiomiotomie conform -Geller; 2 - pregătirea pereților posterior și anterior ai stomacului (indicați prin săgeți) pentru formarea unei „manșete”; 3 - începutul formării „manșetei” prin cusătura ambilor pereți ai stomacului și ai esofagului; 4 - „manșeta” este complet formată
Potrivit datelor rezumative, mortalitatea după operația lui Heller este în medie de 1,5%, ajungând uneori la 4%. Principala cauză a deceselor sunt afectarea neobservată a mucoasei esofagului, ducând la mediastinită, pleurezie, peritonită. Aceste leziuni sunt observate în 6-12,8% din operații. Dezvoltarea diverticulilor, cicatrici care deformează cardia este descrisă la locul disecției membranei musculare după operația Heller. Pentru a preveni recidiva, Lortat-Jacob L. Lortat-Jacob, 1951) a propus să nu disece, ci să excizeze o fâșie a membranei musculare.
Dacă se găsește o leziune a mucoasei, aceasta trebuie suturată. Este mai periculos dacă această rănire trece neobservată. Prin urmare, au fost propuse diverse metode de acoperire a mucoasei: epiploon, peretele anterior al stomacului etc.
În stadiul IV al bolii, în special la pacienții care au suferit deja intervenții chirurgicale cardioplastice nereușite complicate de dezvoltarea esofagitei de reflux și stricturii peptice, operația de elecție este rezecția subtotală a esofagului cu esofagoplastie simultană. În stadiul IV al bolii, mai ales în recidivele după intervenții chirurgicale, operația de elecție este extirparea esofagului, care poate fi efectuată prin abord toracoscopic.
Cu toate acestea, în etapele ulterioare ale bolii (III-!U), esofagomiotomia nu trebuie efectuată, deoarece la astfel de pacienți întregul esofag este modificat patologic, iar peristaltismul său este puternic slăbit sau absent. Apoi, o metodă de tratament justificată patogenetic este rezecția sau extirparea subtotală a esofagului cu plastia sa într-o etapă, de regulă, cu o grefă gastrică. Intervenția de rezecție este indicată și după
miotomie ineficientă și cu dezvoltarea stricturii peptice a esofagului (ca o complicație a esofagitei de reflux). Experiența chirurgilor a arătat rezultate bune imediate și pe termen lung ale unor astfel de operații.
Concluzie. Astfel, după cum sa menționat deja, în termeni cei mai generali, se poate observa că rezultate bune postoperatorii imediate și pe termen lung, conform datelor rezumative, se obțin la 79-91% dintre pacienții operați. Mortalitatea este de 0,7-1,5% (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974). Metoda de selecție este operațiile,
lichidarea complicațiilor (esofagită de reflux,
ulcer peptic, stricturi ale esofagului, precum și cardiospasm recurent): extramucoasă laparoscopică
esofagocardiomiotomie cu fundoplicatură incompletă, operație Heller cu fundoplicatură Nissen, În stadiile (III-IV) ale cardiospasmului - esofagul este modificat patologic, peristaltismul său este puternic slăbit sau absent - metoda de tratament este rezecția subtotală sau extirparea esofagului cu un singur esofag. -etapa de chirurgie plastica cu grefa gastrica.
BIBLIOGRAFIE
1 Chernousov F.A., Egorova L.K. Evaluarea eficacității fundoplicaturii după metoda RNCH // Buletin de Gastroenterologie Chirurgicală. -2010. - Numarul 3. - S. 126.
2 Nizamodzhaev Z.M., Ligay R.E., Vekchanov Kh.N. Tratamentul chirurgical al cardiospasmului// Buletin de gastroenterologie chirurgicală. -2010. - Numarul 3. - S. 111.
3 Chernousov A.F., Bogopolsky P.M., Kurbanov F.S. Chirurgia esofagului // Ghid pentru medici. - M.: Medicină, 2000.
4 Petrovsky B.V., Vantsyan E.N., Chernousov A.F. Starea actuală a chirurgiei esofagiene. // Chirurgie, 1985. - 5. - S. 10-14.
5 C A., Chang Orringer M. B. Managementul stricturii anastomotice esofagogastrice cervicale // Semin. Torac. Cardiovasc. Surg., 2007. - Voi. 19. - P. 66-71.
H.X. MUCABAEB, E.M. IMAHTAEB, M.K. ABDYKADYROV, D.O. ABEHOV, D.B. Kaldybekov, C.K. MOLDABAYEB, B.E.NAZAROV
CARDIOSPASS OPERAȚIONAL 1 EMDEUD II ^ ZAMANAUI ED1STER1
TYm № EmnN zha^sy netizheleri 79-91% din operatiune alyngan nau^astarda bai^alady. 1974 Zhylgy Vantsyan E.N. soția Chissov V.I. a ^ parattary boyinsha elim-zhitim ^ rsetksh 0,7-1,5% ^ uraida. Esofagită de reflux, pepticaly ^ căldură, stricturi, cardiospasm recidivă și degen siya ^ tu ca ^ ynulardyts aldyn alatyn operație bollypkelesiler: laparoscopie ^ extramucoasa tola ^ emes fundoplication ^ esophagocardiomyotomy, Nissen boyinsha fundoplication ^ operație Geller bollyp taby. ^rdiospasmnynts III-IV derezheleryde ei-^ patologic^ ezgergen, peristalticases elaz nemese zho^. Bul kezde tatsdauly edis bolyp etseshtits subtotaldy rezecții nemese extirpationsy (protezdeumen) bollyp tabylady.
Tyindi svzder: Esofagocardiomiotomie, fundoplicatură, chirurgie antireflux.
N.H. MUSABAEV, E.M. IMANTAEV, M.K. ABDIKADIROV, D.O. ABENOV, D.B. KALDIBEKOV, S.K. MOLDABAEV, B.E. NAZAROV
NOI METODE DE TRATAMENT CHIRURGICANAL AL CARDIOSPASMULUI
Rezumat: In liniile cele mai generale se poate observa ca rezultatele bune postoperatorii directe si la distanta, pe date rezumative, sunt atinse la 79-91% operate. De VantianE.N. iar coeficientul de mortalitate ChissovV.I din 1974 este de aproximativ 0,7-1,5%.fundoplicarea de către Nissen.Inlll-IV stadiile cardiospasmului -esofagul se modifică patologic, peristaltismul său scade sau eșec- în acest caz metoda de elecție este rezecția subtotală sau extirparea cu o singură extirpare a esofagului. moment transplant gastric plastic.Chei: Esofagocardiomiotomie, fundoplicatura, operatii antireflux.
UDC: 616.34-007.43-089.168-089.844:340.115.4
N.Kh. Musabaev, A. M. Musina, Yu.I. Malakhova, V. E. Sayutin, V. V. Eismont, Zh. M. Tuigynov și R. K. Sagadiev
Universitatea Națională de Medicină din Kazahstan numită după. S. D. Asfendiyarova, Departamentul de stagiu și rezidențiat în chirurgie nr. 2
HERNIOPLASTIA LAPAROSCOPICĂ ÎN TRATAMENTUL HERNIILOR VENTALE POSTOPERATORIE
Herniile incizionale sunt una dintre cele mai frecvente complicații după operația abdominală și au o mare importanță socio-economică. Din acest motiv, principiul unei alegeri diferențiate a metodei de plastie este justificat în tratamentul chirurgical al herniilor. Motivul clinic pentru alegerea unei endoproteze se bazează pe selecția individuală a unei grefe, care se bazează pe proprietățile țesutului conjunctiv al pacientului, pe metoda de reparare a herniei și pe tendința ochiului de a se încreți în perioada postoperatorie târzie. . Alohernioplastia laparoscopică cu alogrefe este o metodă extrem de eficientă pentru tratamentul herniilor ventrale. Mica traumatizare a țesuturilor, reducerea numărului de zile de pat, rezultate cosmetice bune și recuperarea rapidă a capacității de lucru ne permit să remarcăm aspectele pozitive ale acestui tip de hernioplastie.
Cuvinte cheie: hernie ventrală, hernioplastie laparoscopică, aloplastie
Relevanță: Herniile incizionale sunt una dintre cele mai frecvente complicații după intervenția chirurgicală abdominală și au o mare importanță socio-economică. În ciuda varietății propuse
metode de chirurgie plastică a herniilor ventrale postoperatorii
țesuturile locale, frecvența recăderilor după 5 ani numai cu hernii mici (până la 5 cm) nu depășește 10%, iar la herniile mari și gigantice, recidivele apar de la 25% la 60% din cazuri. Rezultate extrem de nesatisfăcătoare ale tratamentului pacienților cu mari și
G.K. Jherlov, A.P. Koshel, D.V. Zykov, A.V. Karpovici, T.G. Zherlova, N.S. Rudaya
A fost dezvoltată o metodă pentru tratamentul chirurgical al pacienților cu acalazie cardiacă în stadiul II-III, care constă în demuscularizarea totală a esofagului îngustat, vagotomie proximală selectivă și formarea unei valve de invaginare din țesuturile proprii ale esofagului abdominal și cardiei stomacale. . Cu această tehnică au fost operați 39 de pacienți cu vârsta cuprinsă între 23 și 62 de ani cu acalazie cardiacă în stadiul II (6) și III (33). Nu au existat complicații postoperatorii din cauza modului de operare. Perioada de ședere a pacientului în pat după intervenție chirurgicală a fost în medie de 6,5±1,2 zile. Datele observaționale de la 1,5 luni până la 5 ani după operație indică rezultate satisfăcătoare ale operației efectuate nu numai în aspect anatomic, ci și funcțional, ceea ce este confirmat prin metode de cercetare instrumentală, precum și prin studierea calității vieții pacienților. folosind scala GIQLI.
IntroducereAchalasia cardia (achalasia cardiacă; prefix negativ a + chalasis - relaxare; kardia - inlet gastric, greacă) - o boală a esofagului, caracterizată printr-o încălcare a deschiderii reflexe a deschiderii cardiace în timpul deglutiției, o încălcare a peristaltismului și o progresivă scăderea tonusului esofagului tubular. Uneori, termenul „cardiospasm” este folosit pentru a se referi la acalazia cardiei, care este inexact, deoarece adevăratul spasm al sfincterului esofagian inferior nu apare cu această boală. Boala a fost descrisă pentru prima dată de Th. Willis în 1674
Acalazia cardiei este de la 3 până la 20% din toate bolile esofagului și apare la toate grupele de vârstă, dar cel mai des sunt afectați bărbații și femeile cu vârsta cuprinsă între 20 și 50 de ani, în timp ce tratamentul chirurgical se efectuează doar la 10-15% dintre pacienți. .
De regulă, primele simptome ale bolii sunt semne tranzitorii de disfagie, precum și durere în spatele sternului sau în regiunea epigastrică după actul de înghițire. Apoi disfagia la pacienti devine permanenta. Simptomele disfagiei cresc sau scad in functie de starea emotionala. În următoarea etapă a bolii, simptomele de disfagie și durere scad, dar în același timp apare o nouă suferință - regurgitarea, care este inițial de natură reflexă, care apare la apogeul dificultății la înghițire, iar ulterior cauzată de pacientul însuși. .
Odată cu esofagul în cursul bolii, apar și anumite modificări. Prezența unui obstacol în zona cardiei duce la extinderea și prelungirea acestuia. Și dacă în stadiile inițiale ale bolii capacitatea esofagului este de 150-200 ml, atunci crește la 2-3 litri. În plus, se remarcă alungirea și o deformare foarte specifică (fusiformă, în formă de S, sacculară) a esofagului.
Și dacă în ceea ce privește pacienții cu acalazie în stadiul IV a cardului, problema tratamentului chirurgical radical cu rezecția subtotală a esofagului și chirurgia plastică simultană, de regulă, nu ridică îndoieli, atunci în ceea ce privește pacienții cu stadiile II-III a bolii, ei încearcă să recurgă la operații mai puțin severe și traumatice. Cea mai frecventă modificare a operației propusă de B. Heller (1913), care a fost primul care a efectuat esofagocardiomiotomia extramucoasă. Esența operației constă în faptul că o secțiune îngustată a esofagului este mobilizată din accesul abdominal și coborâtă în cavitatea abdominală. După aceea, membrana musculară din segmentul îngustat al esofagului este tăiată longitudinal de-a lungul pereților anteriori și posteriori la mucoasă. Operația Geller implică divergența marginilor mușchilor disecați ai esofagului, prolapsul mucoasei și extinderea lumenului îngustat al esofagului. Pentru eficacitate, este necesară intersecția completă a tuturor fibrelor musculare circulare. Eficiența operației este destul de ridicată - rezultate bune și excelente sunt obținute în 79-91% din cazuri. Mortalitatea, conform datelor rezumative, este de 0,7-1,5%. Multe recidive (36-50%) și niciun efect (9-14%), diverse complicații în perioada imediată și pe termen lung după operația Heller sunt asociate cu disecția incompletă a mușchilor cardiei din cauza riscului de deteriorare a mucoasei esofagiene. . Recidiva apare din cauza dezvoltării unei cicatrici între marginile mușchilor tăiați cu restabilirea tonusului acestora.
Destul de des, după intervenție chirurgicală, apare insuficiența cardiacă, urmată de dezvoltarea esofagitei de reflux și a stricturilor peptice ale esofagului, esofagului Barrett și cancerului esofagian. Unii autori considera esofagita de reflux o complicatie frecventa si severa a operatiei Heller si o gasesc la 14-37% dintre pacienti.
Astfel, până în prezent, problema tratării pacienților cu acalazie a cardiei din stadiul II-III rămâne relevantă și necesită cercetări suplimentare. Material si metode
Am observat 39 de pacienți cu acalazie cardiacă în stadiul II-III (vezi tabel), inclusiv 16 (41,0%) bărbați și 23 (59,0%) femei cu vârsta cuprinsă între 23 și 62 de ani (vârsta medie 34,1±6,2 ani).
Masa. Distribuția pacienților operați de acalazie cardiacă în funcție de sex și stadiul acalaziei
Paul Achalasia al II-lea
stadiul Acalazia III
stadii Total pacienti Barbati 3 13 16 Femei 3 20 23 Total 6 33 39
Distribuția în funcție de stadiul bolii a fost efectuată pe baza clasificării B.V. Petrovsky (1962):
Etapa I - dificultate periodică pe termen scurt în trecerea alimentelor prin sfincterul inferior din cauza încălcării procesului de relaxare a acestuia din urmă și modificări ale peristaltismului esofagului;
Stadiul II – retenția alimentară este mai lungă datorită unui spasm stabil, care duce la o expansiune moderată a esofagului peste locul îngustării;
Stadiul III - îngustarea cicatricială a regiunii cardiace cu o expansiune stabilă a zonelor supraiacente;
Stadiul IV - stenoză pronunțată a cardiei cu dilatarea secțiunilor supraiacente, dezvoltarea esofagitei necrotice ulcerative, periezofagitei și mediastinitei fibroase.
Durata bolii a variat de la 3 la 25 de ani (în medie 12,4±3,6 ani).
Principalele simptome ale bolii au fost disfagia, observată la 36 (92,3%) pacienți, regurgitare - la 32 (82,1%), durere în spatele sternului la înghițire - la 21 (53,8%) pacienți.
Diagnosticul acalaziei s-a realizat prin metode clinice și instrumentale (radiografie, fibroesofagogastroscopie, ecografie endoscopică și transabdominală, manometrie esofagiană și pH-metrie intragastrică), calitatea vieții a fost evaluată pe baza studiului indicelui gastrointestinal - GIQLI.
Toți pacienții au fost operați conform tehnicii originale.
rezultate si discutiiÎnainte de operație, toți pacienții au fost supuși unei examinări cuprinzătoare, ale cărei rezultate au clarificat stadiul acalaziei și au determinat indicațiile pentru tratamentul chirurgical și au ales metoda de implementare a acestuia.
În timpul examinării endoscopice la pacienții cu acalazie în stadiul II a cardiei, mucoasa esofagiană din treimile superioare și mijlocii nu a fost modificată. Tonul peretelui a fost menținut pe tot parcursul până în zona îngustată, unde a existat o expansiune suprastenotică moderată. Cardia a fost închisă etanș și nu sa deschis în timpul insuflației cu aer. Tubul dispozitivului, indiferent de diametru, a trecut liber în stomac, ocolind zona îngustată, a cărei mucoasă era și ea intactă.
Acalazia în stadiul III a arătat o dilatare semnificativă a esofagului, care conținea mucus și resturi alimentare pe stomacul gol. Membrana mucoasă a esofagului avea zone de atrofie, în treimea inferioară era edematoasă, hiperemică și sângera pe alocuri la contact. Cardia a fost închisă, nu s-a deschis în timpul insuflației, în timp ce tubul dispozitivului cu diametrul de 11 mm a trecut fără efort în stomac.
Ecografia endoscopică a evidențiat îngroșarea stratului muscular circular al esofagului în treimea sa inferioară (Fig. 1).
Orez. 1. Ecografia esofagului. Notă. a - grosimea normală a stratului muscular; b - stratul muscular este îngroșat până la 3,5 mm în zona îngustării esofagului.
Grosimea stratului muscular s-a corelat cu stadiul de acalazie și a atins 3–4 mm în stadiul II și 5–6 mm în stadiul III. Cu acalazia stadiul III, în cele mai multe cazuri, hiperecogenitatea difuză a stratului muscular la locul îngustării a fost observată ca un semn al dezvoltării țesutului conjunctiv și al modificărilor cicatriciale în stratul muscular.
La manometria esofagiană, toți pacienții au prezentat o creștere a presiunii respiratorii medii în regiunea sfincterului esofagian inferior cu mai mult de 40 mm Hg, o scădere a amplitudinii undelor peristaltice în corpul esofagului sau porțiunea sa distală mai mică de 35 mm. Hg; relaxarea sfincterului esofagian inferior în timpul deglutiției a fost mai mică de 60%.
Conform pH-metriei intragastrice pe termen scurt, 31 (79,5%) din 39 de pacienți au prezentat hiperaciditate pe fondul secreției bazale.
Pe fondul stimulării, proporția pacienților cu hiperaciditate a ajuns la 92,3% (36 de pacienți).
La radioscopie s-a inregistrat o ingustare persistenta a cardiei pe 3-4 cm.Proximal de locul ingustarii s-a determinat o dilatare cilindrica a esofagului, ajungand la 3-5 cm in stadiul II, 5-6,5 cm in stadiul III cu un scăderea tonului peretelui (Fig. 2).
Orez. 2. Radiografia esofagului cu acalazie cardia stadiul III. Notă. 1 - zona de îngustare a esofagului; 2 - expansiune suprastenotică
Undele peristaltice sunt încetinite cu o creștere peste cardia îngustată și o slăbire ulterioară. Evacuarea primară din esofag a avut loc după 5,8±1,3 minute (de la 4,5 la 7,5 minute) în porțiuni mici și rare.
După stabilirea indicațiilor pentru intervenția chirurgicală și pregătirea preoperatorie, pacienții au fost operați.
Indicațiile pentru tratamentul chirurgical conform metodei propuse pentru acalazia stadiul II sunt:
Ineficacitatea sau eficiența scăzută a tratamentului conservator (recădere a bolii în mai puțin de 6 luni), în timp ce tratamentul conservator a inclus 4-6 ședințe de cardiodilatație pneumatică la intervale de 4-5 zile și o expunere de 3-5 minute, urmată de programare. de nitrosorbid sau Corinfar (1 comprimat fiecare).inainte de mese) si sedative; refuzul pacientului de a efectua cardiodilatație; severitatea simptomelor clinice (disfagie, durere, regurgitare); păstrarea activității peristaltice în peretele esofagului deasupra îngustării conform radiografiei și manometriei esofagiene.
Cu acalazia stadiul III, intervenția chirurgicală este indicată pentru:
Ineficacitatea sau eficiența scăzută a tratamentului conservator (recădere a bolii în mai puțin de 3 luni); refuzul pacientului de a efectua cardiodilatație; semne de modificări cicatriciale în stratul muscular al esofagului la locul îngustării conform ecografiei endoscopice; păstrarea activității peristaltice în peretele esofagului deasupra îngustării conform radiografiei și manometriei esofagiene.
Tehnica chirurgicală dezvoltată include demuscularizarea totală a esofagului îngustat cu vagotomie proximală selectivă (SPV) și formarea unei valve de invaginare în zona cardioesofagiană și se realizează după cum urmează. Sub anestezie endotraheală se efectuează o laparotomie mediană superioară. După revizuire, se efectuează SPV, mobilizarea secțiunilor abdominale, intrahiatale ale esofagului. În zona joncțiunii cardioesofagiene, demuscularizarea totală a esofagului și a cardului stomacului se efectuează pe întreaga zonă îngustată, cu păstrarea obligatorie a nervilor vagi. Pentru a face acest lucru, se efectuează incizii miotomice circulare transversale: una la 10 mm proximal de locul îngustării și cealaltă la 10 mm distal de joncțiunea cardioesofagiană, membrana seroasă și fibrele musculare sunt tăiate la stratul submucos. Vorbind despre direcția inciziilor miotomice, trebuie clarificat faptul că, spre deosebire de incizia distală, care urmează în mod tradițional conturul joncțiunii cardioesofagiene, fiind situată la 10 mm sub aceasta, incizia circulară proximală este situată la un unghi de 60-70°. în plan frontal (Fig. 3, a) .
Orez. 3. Schema operațiunii. Notă. a - direcția inciziilor miotomice: 1 - incizie miotomică circulară pe esofag, 2 - marginea superioară a locului de constricție, 3 - joncțiune cardioesofagiană, 4 - incizie serozomiotomică pe stomac; b - la legarea suturilor întrerupte se formează o valvă de invaginare
Cu această direcție a inciziilor, se formează un unghi acut de His (aproape de anatomic) în timpul comparării țesuturilor în timpul suturii, care este o altă componentă a mecanismului antireflux. Fără a deschide lumenul esofagului, se efectuează o îndepărtare circulară completă a învelișului muscular, a membranelor seroase și adventive ale esofagului și stomacului; după aceea, se aplică suporturi de sutură întrerupte pe marginea inferioară a membranei musculare a esofagului și a membranei sero-musculare a stomacului, cu legarea alternativă a căreia teaca submucozo-mucoasă este scufundată în lumenul stomacului, formând astfel o valvă de invaginare areflux (Fig. 3, b).
Formarea unei supape de flux areflux invaginat și restabilirea unghiului anatomic al lui His este necesară pentru a preveni apariția complicațiilor asociate cu refluxul conținutului gastric acid în esofag.
Toți cei 39 de pacienți au avut o evoluție favorabilă în perioada postoperatorie timpurie. Durata medie a șederii pacientului în spital după intervenție chirurgicală a fost de 6,5±1,2 zile.
În perioada postoperatorie timpurie, 1 (2,6%) pacient a dezvoltat pareza corzilor vocale ca reacție la intubația traheală, care a fost oprită complet în primele 3 zile după intervenție chirurgicală cu ajutorul medicamentelor nootrope, vitamine din grupa B. Alte complicații asociate cu tehnica efectuării operației, nu am observat-o. Nutriția enterală la toți pacienții a început în a 3-a zi după intervenție chirurgicală; nu au existat semne de disfagie ca răspuns la aportul de alimente lichide sau solide.
Toți pacienții au fost examinați în decurs de 1,5 luni până la 5 ani după operație.
Nu au fost înregistrate recidive ale bolii. Toți pacienții în vârstă de muncă s-au întors la munca lor anterioară în decurs de 12 până la 16 zile. Durata invalidității a fost în medie de 14,2±1,3 zile.
Fibroesofagogastroscopie în a 6-a zi după operație: esofagul era liber traversabil, există o supapă de invaginare la nivelul deschiderii esofagiene a diafragmei, care este închisă, liber traversabilă, nu există defecte ale mucoasei. Există o cantitate mică de lichid în stomac. La examinarea secțiunii cardiace, un pliu circular de invaginare caracteristic de până la 11-15 mm înălțime cu hiperemie moderată, edemul este vizibil retrograd, nu au fost detectate defecte ale mucoasei.
Date de examinare la 3 și 5 ani după operație: mucoasa esofagului nu este modificată pe tot parcursul, secțiunea cardiacă este închisă, cu examenul său retrograd, este vizibil un pliu circular caracteristic invaginat de până la 15 mm înălțime sub formă de con, acoperind strâns tubul endoscopului - roz pal, strălucitor fără defecte vizibile. Refluxul gastroesofagian nu a fost înregistrat în niciunul dintre cazuri (Fig. 4).
Orez. 4. Supapa Areflux (indicată prin săgeți). Notă. Endofotografie (examen retrograd)
Radiografia pe termen lung (de la 1 la 5 ani): fluxul masei de contrast în stomac prin joncțiunea esofagian-cardiacă este porționat. Nu există expansiune a esofagului. Cardia se deschide până la 15-17 mm, închizându-se complet la toți pacienții examinați.
Bula de gaz din stomac este bine exprimată la toți pacienții. La examinarea pacienților în poziția Trendelenburg, nu a fost observat niciun reflux al masei de contrast în esofag (Fig. 5).
Orez. 5. Radiografie la 5 ani de la operație în poziția Trendelenburg pe abdomen. Notă. Refluxul gastroesofagian este absent. Săgețile indică circuitul supapei
Studiul calității vieții înainte și după operație pe scara GIQLI a arătat o îmbunătățire semnificativă a stării pacienților, mai ales pe termen lung. Deci, dacă înainte de operație scorul mediu pe scara GIQLI era de 89,6±6,9, atunci deja la un an după corecție era de 121,9±5,2. În același timp, s-a notat un rezultat pozitiv al operației pe toate cele cinci scale: percepția subiectivă generală a stării de sănătate; starea fizică și psihică; funcţionarea socială şi de rol (Fig. 6).
Orez. 6. Dinamica calității vieții după tratamentul chirurgical pentru acalazia stadiului II-III cardiei
Astfel, metoda dezvoltată de tratament chirurgical al acalaziei stadiilor II-III cardia, care constă în demuscularizarea totală a porțiunii îngustate a esofagului fără deschiderea lumenului organului, elimină posibilitatea uneia dintre cele mai severe complicații - anastomoza. eșec; valva de invaginare formată își păstrează viabilitatea organică și funcțională, oferind prevenirea recidivelor și un nivel ridicat de calitate a vieții pacienților în perioada postoperatorie târziu.
Literatură Anishchenko V.V., Mosunov A.I., Shmakova E.A., Shakhtarin I.Yu. Metoda de tratament chirurgical al acalaziei esofagiene. Brevet RF #2236181, pub. din data de 20.09.94. Vasilenko V.Kh., Suvorova T.A., Grebenev A.L. Acalazia cardiei. M: Medicină 1976; 280. Zherlov G.K., Koshel A.P., Raish D.V. Tratamentul chirurgical al acalaziei cardiei stadiul IV. Chirurgie 2005; 11:42-46. Onopriev V.I., Durleshter V.M., Ryabchun V.V., Klitinskaya I.S. Tehnologii chirurgicale moderne pentru crearea areflux cardiei în diferite forme de acalazie esofagiană. Probleme de reconstrucție. și strat. interventie chirurgicala. 2005; 1:25-31. Poluboyarinova L.T., Grigoriev P.S. Cazuri de diagnostic tardiv de acalazie a cardiei. medicina de la Kremlin. Wedge West 1998; 2:34-36. Chernousov A.F., Bogopolsky P.M., Kurbanov F.S. Chirurgia esofagului: un ghid pentru medici. M: Medicină 2000; 352. Cernousov A.F. și alte Tratamentul chirurgical al cardiospasmului. Chirurgie 1986; 12:14-19.Jurnalul lor. N.I. Pirogov. - 2007. - Nr. 9.
SUBSTANȚA: invenția se referă la medicină, și anume la chirurgie, și poate fi aplicabilă pentru tratamentul chirurgical al acalaziei esofagiene. Secțiunile abdominale, intrahiatale ale esofagului, cardia, curbura mică și fundul stomacului sunt mobilizate cu păstrarea trunchiurilor și a ramurilor principale ale nervilor vagi. Esofagul este coborât în cavitatea abdominală. Efectuați gastrotomie de-a lungul curburii mari. Un capsator cu o lamă de disecție este introdus în orificiu. Fălcile aparatului sunt crescute. O ramură este trecută în esofag. Lasă o altă ramură în fundul stomacului. Se face o incizie de către aparat cu sutura simultană de-a lungul ambelor margini ale inciziei, în timp ce linia de disecție a țesuturilor este situată în plan frontal, iar linia de sutură este în plan sagital. Metoda permite reducerea distrugerii mușchilor netezi, îmbunătățirea rezultatelor funcționale ale operației. 7 bolnav.
Invenţia se referă la medicină, şi anume la metode de efectuare a operaţiilor, şi poate fi utilizată în gastroenterologia chirurgicală în tratamentul acalaziei esofagiene.
Acalazia esofagului este o boală neuromusculară cronică a întregii mușchi netezi ai esofagului, cauzată de o varietate de cauze. Se obișnuiește să se facă distincția între un curs recurent în etape, manifestat prin absența unei deschideri reflexe a cardiei în timpul deglutiției, precum și expansiune, o modificare a formei părților superioare ale esofagului, o încălcare a tonusului și peristaltic. activitatea și dezvoltarea periezofagitei.
Există o varietate semnificativă de opțiuni chirurgicale și terapeutice pentru tratamentul acalaziei esofagiene. Tratamentul chirurgical se efectuează fie prin toracotomie, fie prin acces laparotomie și este împărțit în trei grupuri - diferite tipuri de cardiomiotomie, esofagogastrostomie deasupra locului de stenoză și diferite metode de rezecție a cardiei. Recent, aproape toate tehnicile sunt completate cu diverse structuri antireflux.
Eficacitatea tuturor intervențiilor chirurgicale, în ciuda numeroaselor modificări propuse (aproximativ 50), rămâne insuficient de ridicată în ceea ce privește dezvoltarea complicațiilor în perioada postoperatorie (esofagită de reflux, ulcere peptice ale esofagului, stricturi), precum și reapariția boala. Toate aceste complicații încalcă grav calitatea vieții pacienților operați, duc la dizabilitate, dizabilități frecvente și necesită operații complexe repetate. Astfel, dezvoltarea și introducerea pe scară largă a unor noi metode de tratament chirurgical al acalaziei esofagiene este o problemă urgentă a gastoenterologiei moderne.
O metodă cunoscută de tratament chirurgical al acalaziei esofagiene, în care Heller B (1913) (Mitt. Grenzgeb. med. Chir., 1913, 27, p. 141) a produs pentru prima dată esofagocardiomiotomie extramucoasă. Esența operației constă în faptul că secțiunea îngustată a esofagului este mobilizată prin acces abdominal și coborâtă în cavitatea abdominală. După aceea, membrana musculară din segmentul îngustat al esofagului este tăiată longitudinal de-a lungul pereților anteriori și posteriori la membrana mucoasă.
Chirurgul olandez De Bruin-Groeneveldt (1918), având operația lui Geller ușor modificată, a sugerat disecția doar a peretelui anterior al esofagului și al cardiei. În această formă, a început să fie folosit de chirurgi din diverse țări, nu numai prin acces abdominal, ci și transtoracal. Operația Geller implică divergența marginilor mușchilor disecați ai esofagului, prolapsul membranei mucoase și extinderea lumenului îngustat al esofagului. Pentru eficacitate, este necesară intersecția completă a tuturor fibrelor musculare circulare. Eficiența operației este destul de mare - rezultate bune și excelente sunt obținute în 79-91%. Mortalitatea, conform datelor rezumative, este de 0,7-1,5%. Multe recidive (36-50%) și niciun efect în 9-14%, diverse complicații în perioada imediată și pe termen lung după operația lui Heller sunt asociate cu disecția incompletă a mușchilor cardiei din cauza riscului de deteriorare a mucoasei esofagul. Recidiva apare din cauza dezvoltării unei cicatrici între marginile mușchilor tăiați cu restabilirea tonusului acestora.
Destul de des, după intervenție chirurgicală, apare insuficiența cardiacă, urmată de dezvoltarea esofagitei de reflux și a stricturilor peptice ale esofagului. Unii autori considera esofagita de reflux o complicatie frecventa si severa a operatiei Heller si o gasesc la 14-37% dintre pacienti. Există și alte complicații - peritonita cauzată de deteriorarea membranei mucoase a esofagului, formarea de diverticuli, sângerare din ulcerul peptic al esofagului și stenoza sa cicatricială.
Odată cu dezvoltarea tehnologiilor endovideoscopice, se preferă cardiomiotomia (operația Geller) folosind o metodă toracoscopică sau laparoscopică cu fundoplicatură. În prezența unei boli de 1-3 grade, această tehnologie are un avantaj clar datorită traumei minime a intervenției, dar cu acalazia de gradul 4, anastomoza fundoesofagiană laparoscopică sau rezecția cardiei este extrem de problematică.
Operațiune cunoscută propusă de Chernousov A F. și colab. (Chirurgie, 1986, N 12, p. 14-19), care este o chirurgie cardioplastică antireflux: cardiomiotomie în combinație cu vagotomia proximală selectivă (SPV) și corectarea cardiei. În același timp, se realizează scheletizarea strat cu strat a curburii mici a stomacului, începând ușor proximal de locul de intrare în antrul ultimei ramuri a nervului anterior al lui Laterger. După luarea esofagului pe un suport, segmentele sale abdominale și intrahiatule sunt mobilizate. Apoi cardia și fundusul stomacului sunt mobilizate până la splină. În acest caz, nervii vagi sunt separați cu grijă de esofag. În unele cazuri, pentru a crea o mai mare mobilitate a fundului stomacului, 1-2 artere scurte sunt legate. După efectuarea SPV și cardiomiotomie, întreaga lungime a defectului muscular al esofagului este acoperită cu peretele anterior al fundului de ochi al stomacului, aplicând suturi întrerupte separate. Peritonealizează curbura mai mică a stomacului. Apoi, prin aplicarea a 2-3 suturi între pereții anterior și posterior ai stomacului cu captarea membranei musculare a esofagului, se formează o manșetă de fundoplicare pe 2 cm (nu mai mult) de esofag abdominal. Peretele posterior al fundului de ochi al stomacului este fixat suplimentar cu două suturi întrerupte de peretele posterior drept al esofagului, astfel încât întreaga secțiune mobilizată a esofagului să fie jumătate din circumferință „învelită” de pereții fundului de ochi ai stomacului. divergente sub forma unui con.
Pe baza acestei operațiuni Onopriev The.AND. a propus o metodă pentru tratamentul chirurgical al acalaziei esofagiene (brevet RF nr. 2128950, publ. 20.04.99), incluzând mobilizarea secțiunilor abdominale și intrahiate ale esofagului, cardia, curbura mică și fundul stomacului, cu menținerea trunchiurilor. și ramurile principale ale nervilor vagi, formarea cardiei anatomice integrale, implementarea esofagocardiotomiei longitudinale și esofagocardioplastiei cu sutura la marginea dreaptă a inciziei miotomice a peretelui posterior al fundului gastric, iar la stânga - peretele anterior al fundul gastric, iar defectul din stratul muscular al esofagului este acoperit cu un perete anterior mobil al fundului gastric. Acest design contribuie la prezența constantă a marginilor musculare disecate în stare de diastază datorită tracțiunii elastice a ambilor pereți ai fundului stomacului, îndreptate în direcții opuse. Acest design previne contactul, fuziunea și cicatrizarea marginilor inciziei miotomiei. Această metodă de tratament chirurgical al acalaziei este luată ca prototip.
Dezavantajele operațiilor cunoscute, inclusiv a prototipului: acces chirurgical înalt traumatism; complexitate tehnică semnificativă a efectuării acestor operații folosind tehnologia laparoscopică; distrugerea transversală completă a mușchilor netezi ai „buclei Helvetiei” în punctul de împletire în peretele anterior al stomacului și cardiei, adică. distrugerea completă a mecanismului de reținere tonală a unghiului His; cu acalazie de gradul 4 și esofagită severă, procesul cicatricial afectează atât submucoasa, cât și membrana mucoasă, ceea ce poate fi un obstacol în calea extinderii suficiente a lumenului esofagului după miotomie.
Obiectivul invenției este de a dezvolta o metodă pentru tratamentul chirurgical al acalaziei, care să ofere posibilitatea păstrării recuperării naturale și maxime a funcțiilor afectate ale esofagului și cardului și îmbunătățirea rezultatelor funcționale imediate și pe termen lung ale tratamentului chirurgical. de acalazie a esofagului.
Problema este rezolvată prin faptul că, în metoda de tratament chirurgical al acalaziei esofagiene, inclusiv mobilizarea secțiunilor abdominale și intrahiate ale esofagului, cardiei, curburii mici și fundului stomacului, păstrând ramurile principale ale nervilor vagi, aducerea esofagului în cavitatea abdominală, formând o cardia intactă anatomic, efectuând esofagocardiomiotomie longitudinală și esofagocardioplastie , esofagocardioplastia se efectuează cu un instrument laparoscopic în plan frontal din lumenul stomacului după alinierea în procesul de coborâre a peretelui esofagului iar peretele fundului de ochi al stomacului cu sutura simultană de-a lungul ambelor margini ale inciziei, iar suturile sunt plasate în plan sagital.
Esența metodei.
După mobilizarea ridicată a segmentelor abdominale și intrahiate ale esofagului, cardia, curbura mică și fundul stomacului, cu conservarea trunchiurilor și a ramurilor principale ale nervilor vagi, capsatorul este introdus în lumenul stomacului, urmat de disecție. și suturarea simultană a pereților esofagului și fundului stomacului în plan frontal de-a lungul unghiului lui His din interior. Apoi se efectuează o fundoplicatură anterioară de tip Door.
Implementarea dinamică a metodei este prezentată în Fig. 1-5. Figura 6 prezintă radiografii ale esofagului înainte și după operație. Figura 7 prezintă esofagomanograma înainte și după operație.
Operația revendicată ca invenție este realizată după cum urmează.
Efectuați impunerea pneumoperitoneului. În continuare se pun 5 toracoporturi: paraombilical 10 mm la stânga cu 3-4 cm, 10 mm lateral în hipocondrul din dreapta pentru retractor, două de 5 mm în epigastru de-a lungul liniilor medioclaviculare, lateral în hipocondrul din stânga 12 mm pentru clema Babcock, ulterior pentru introducerea capsatorului . Operația începe cu disecția ligamentului triunghiular stâng al ficatului, lobul stâng al ficatului este retras medial, ceea ce îmbunătățește dramatic accesul la esofagul abdominal și cardia. Apoi, scheletizarea deschiderii esofagiene a diafragmei și a ambelor picioare ale acesteia se realizează prin încrucișarea ligamentelor esofag-diafragmatice 1, diafragma-cardiac 2 și diafragma-fondal 3. Cardia și esofagul abdominal 4 sunt coborâte împreună cu fibrele, aparatul ligamentar, trunchiurile nervilor vagi 5, 6 și ramurile lor principale. În continuare, partea proximală a ligamentului gastrosplenic este încrucișată cu 1-2 vase gastrice scurte 7 (Fig. 1). Fundusul mobilizat al stomacului este rotit înainte și în jos, peretele posterior al fundului stomacului este deschis, ceea ce oferă acces larg la crus-ul stâng al diafragmei și ligamentul gastro-pancreatic, care este separat treptat de pereții fundul stomacului de la poarta splinei la cardia. Pereții esofagului, cardia și porțiunea proximală a corpului stomacului sunt mobilizați din spate cu intersecția primei ramuri vasculare transversale posterioare. Pentru 5-6 cm se mobilizează segmentele abdominale și intrahiatule ale esofagului. În același timp, punțile de țesut conjunctiv situate între nervii vagi și esofag sunt disecate, ceea ce conferă nervilor cea mai mare mobilitate. Se scheletează porțiunea proximală a curburii mici a corpului stomacului cu intersecția a 1-2 vase transversale 8 (Fig. 1).
Esofagul este coborât pe cât posibil în cavitatea abdominală.
Următorul pas este un garou-fir în jurul esofagului, cu tracțiune în jos, se verifică mobilitatea fundului de ochi al stomacului și posibilitatea de a potrivi fundul și esofagul deasupra îngustarii pentru a efectua etapa principală a operației (figura 2) .
Următorul pas principal este prezentat în figura 3:
Cârligul de cautare este utilizat pentru efectuarea gastrotomiei de-a lungul curburii mari de până la 1 cm 9. Un capsator liniar endoscopic cu o lamă de disecție (fabricat de Auto Suture sau ETHICON) este introdus în orificiul de gastrotomie, de preferință cu o casetă de 60 mm, sau este introdusă fulger. efectuat de două ori cu casete de 35 mm 10.
Ramurile dispozitivului sunt despărțite în plan frontal, apoi, atunci când tracțiunea este efectuată de suportul de fir 11, o ramură subțire de metal este trecută în esofag 12, ramura de plastic 13 rămâne în fundusul stomacului. Astfel, între ramurile 11 și 13 există un perete al esofagului în locul îngustării și un perete al fundului de ochi al stomacului 14. La aplicarea unei suturi hardware, dispozitivul este ținut astfel încât planul de sutură să fie sagital și linia de disectie a tesuturilor este frontala.
În Fig.4, linia punctată arată linia de incizie 15 din interiorul lumenului stomacului, stomacul și esofagul 12 sunt de asemenea suturate simultan, apoi se suturează orificiul de gastrotomie 16.
Vederea finală a fundocardioesofagoplastiei este prezentată în Fig.5.
Metoda a fost testată la 3 pacienți cu acalazie a cardiei de gradul IV în condițiile clinice ale Spitalului Clinic de Stat, art. Novosibirsk.
Pacient T, 45 de ani, N istoric de boală 218.
Data primirii 10.12.01
Diagnostic: Acalazia esofagului de gradul IV.
Reclamații: incapacitatea de a înghiți alimente solide și chiar lichide în stomac, durere și senzație de plenitudine în spatele sternului, palpitații, scădere în greutate de 17 kg în ultimul an, slăbiciune generală, eructații constante și vărsături ale alimentelor consumate recent.
Anamneză morbidă: Bolnav de aproximativ 10 ani, când, după ce a suferit de stres nervos, a simțit pentru prima dată dificultăți la înghițire. A fost tratat în mod repetat în secția chirurgicală de la locul de reședință, au fost efectuate cursuri de bougienage și cardiodilatație cu perioade de ameliorare care au fost nesemnificative ca durată. Recent, am simțit o încălcare bruscă a trecerii chiar și a alimentelor lichide în stomac, au apărut dureri severe în piept și slăbiciune generală. A fost trimis la Spitalul Clinic de Copii pentru tratament chirurgical.
Anamneză vitae: Tuberculoză, boala Botkin, boala venelor neagă. Istoricul alergic nu este împovărat.
Status praesaents: starea este satisfăcătoare. Pacientul are un fizic corect, nutriție redusă. Pielea este curată, ganglionii limfatici periferici nu sunt măriți, nedureroase. În plămâni, respirație veziculoasă, fără respirație șuierătoare. Zgomotele inimii sunt clar ritmice. Puls 80 de bătăi pe minut, A/D 120/80 mm Hg. Limba este umedă, abdomenul este moale, nedureros în toate departamentele. Ficatul și splina nu sunt mărite. Simptomul lui Shchetkin este negativ. Funcțiile fiziologice sunt normale.
Rezultatele studiilor instrumentale:
FGDS - conținutul esofagului pe stomacul gol: mucus și lichid amestecat cu alimente în cantități mari. Lumenul esofagului este extins semnificativ, diametrul este de până la 4-5 cm.Mucoasa este edematoasă, există eroziuni unice. Cardia nu se deschide cu aer, este greu traversabil pentru endoscop, este situat la o distanta de 45 cm de incisivi, la nivelul diafragmei. Mucoasa gastrică cu simptome de inflamație superficială pe fondul atrofiei focale.
Concluzie: Acalazia esofagului. Esofagită erozivă. Gastrita atrofică focală.
Radiografia esofagului: forma esofagului este în formă de S. Diametrul este de 6-7 cm, contururile sunt neclare, neuniforme, cu defecte de umplere, nu există peristaltism. Forma îngustării secțiunii distale sub formă de coadă de șoarece. Diametrul cardiei este de 0,3-0,4 cm, lungimea îngustarii este de până la 3 cm, în timpul actului de înghițire cardia nu este dezvăluită. Suspensia de bariu trece în stomac pe o cale subțire sub propria greutate, golirea cu 1/3 are loc în 10 minute când esofagul este umplut până la intrare. Ampula supradiafragmatică și bula de gaz a stomacului sunt absente, testul cu apa-sifon este negativ (Fig. 6, radiografia 1).
Concluzie: Acalazia esofagului de gradul IV.
Rezultatele studiilor de laborator nu au evidențiat nicio modificare.
Când studiul manometric pe mai multe canale a evidențiat absența completă a undelor peristaltice în faringele „uscat” și „umed”, nu este posibilă intrarea în zona acalaziei (figura 5, manograma 1).
26.12.01 efectuat operatia - esofagocardiofundoplastie laparoscopica dupa metoda descrisa.
Perioada postoperatorie fără complicații, alimentația enterală a pacientului restabilită până la sfârșitul primei zile, a fost externată în stare satisfăcătoare 04.01.02.
Examinarea a fost efectuată 3 luni mai târziu.
Starea pacientului este satisfăcătoare. Reclamațiile la momentul inspecției nu arată. Trecerea alimentelor lichide și solide prin esofag către stomac este liberă. Nu există dureri în piept. S-a luat în greutate 9,5 kg.
Cu FGDS: esofagul pe stomacul gol nu contine reziduuri lichide si alimentare.Membrana mucoasa este roz, nu exista esofagita congestiva. Nu există semne de reflux gastroesofagian.
Radiografia esofagului: diametrul a scăzut semnificativ (3 cm), relieful pliurilor nu este modificat, există un peristaltism primar propulsiv pronunțat al esofagului. Cardia se deschide in timpul actului de deglutitie, diametrul sau este de 1,2 cm.Suspensia de bariu trece in portiuni in stomac, evacuarea sa completa are loc in 0,5 minute. Nu există reflux gastroesofagian în poziția Trendelenburg și încordarea mușchilor peretelui abdominal anterior. Unghiul His format, există o bula de gaz a stomacului (Fig.6, radiografia 2).
Cu esofagomanometrie multicanal, restabilirea peristaltismului corpului esofagului, precum și normalizarea presiunii în zona fundoplicaturii anterioare, restabilirea undei peristaltice de-a lungul corpului esofagului cu o înghițitură de apă ( figura 7, manograma 2).
Această metodă de tratament a acalaziei esofagiene poate fi utilizată în etapele ulterioare ale bolii, vă permite să salvați trunchiurile și ramurile principale ale nervilor vagi, nu încalcă funcțiile secretoare și motorii de evacuare ale stomacului, previne apariția refluxul conținutului gastric acid în esofag și complicațiile asociate, previne dezvoltarea unei recidive a bolii reduce perioada de reabilitare și îmbunătățește semnificativ calitatea vieții pacienților operați.
REVENDICARE
O metodă pentru tratamentul chirurgical al acalaziei esofagiene, incluzând mobilizarea abdominală, esofagului intrahiat, cardia, curbura mică și fundul de ochi al stomacului, păstrând în același timp trunchiurile și ramurile principale ale nervilor vagi, aducând esofagul în cavitatea abdominală, formând o formă anatomică. cardia completă, efectuând esofagocardiotomie longitudinală și esofagocardiofundoplastie, caracterizată prin aceea că gastrotomia este efectuată de-a lungul curburii mari, un aparat de capsare cu o lamă de disecție este introdus în orificiu, ramurile aparatului sunt crescute, o ramură este trecută în esofag, celălalt se lasă în fundul stomacului, se face o incizie de către aparat cu sutură simultană de-a lungul ambelor margini ale inciziei, în timp ce linia de disecție a țesuturilor este situată în plan frontal și linia de sutură în plan sagital.
După intervenția chirurgicală pentru cardiospasm, pacientul este transferat la secția de terapie intensivă, unde se află sub supraveghere medicală non-stop. Se efectuează un complex de măsuri terapeutice care vizează restabilirea metabolismului, eliminarea răspunsului la stres al organismului la răni și ameliorarea durerii. În spitalul clinicii noastre, pacientul petrece 1-2 zile cu un curs necomplicat al etapei postoperatorii.
Pentru evitarea complicațiilor pulmonare și vasculare și pentru ameliorarea peristaltismului, se practică activitatea fizică precoce - pacientul se așează în pat, se ridică, se deplasează prin secție. Pe parcursul șederii sale în spitalul Centrului nostru de Chirurgie, i se asigură confort și îngrijire excelentă. După externare, este necesar să se continue observarea la dispensar cu un chirurg și un gastroenterolog. Pacientul operat trebuie sa urmeze pe tot restul vietii recomandarile date de medic cu privire la dieta si regimul general.
Calificările înalte și experiența avansată în efectuarea acestor operații permit medicilor Centrului nostru de Chirurgie SM-Clinic să restabilească calitatea vieții a sute de pacienți în fiecare an. Nu începe boala. Sună-ne și medicii noștri vor face tot posibilul pentru a te ajuta pe tine sau pe cei dragi.
Se încarcă...