Manifestările tipice ale tabloului clinic al astmului bronșic au fost descrise de multă vreme, chiar și în perioada Antichității. Apoi s-a formulat clar că respirația grea, șuierătoare cu expirație, care necesită un efort deosebit, care apare brusc, este însoțită de o tuse uscată și, de asemenea, dispare rapid - nu există nimic mai mult decât un atac de astm bronșic.
Astăzi, din diverse motive, simptomele acestei boli de foarte multe ori nu se încadrează în cadrul descrierii clasice a bolii. Numărul mare de alergeni din jurul nostru, popularitatea tot mai mare a medicamentelor antialergice (în special antihistaminice), utilizarea necontrolată a antibioticelor, fumatul - toate acestea duc la faptul că simptomele tradiționale, sau cel puțin unele dintre ele, pot să nu fie prezente în cursul astmului bronșic. De exemplu, o tuse - este absentă sau este umedă, respirația șuierătoare nu este întotdeauna observată, tensiunea arterială scade și așa mai departe. Dar să ne oprim mai în detaliu asupra tabloului clinic tipic al astmului bronșic, deoarece probabilitatea manifestării sale este cea mai mare.
O criză de astm începe cu o senzație subiectivă de greutate, apăsare în piept, însoțită de o tuse uscată. În același timp, respirația devine zgomotoasă, puțin mai târziu apar șuierăturile și un fluier abia prins, care crește și după un timp se aude de la distanță. De obicei, se aude un fluier atât în timpul inhalării, cât și în timpul expirației, dar expirația este prelungită vizibil, iar pacientul cheltuiește multă energie pentru a o implementa. Pacientul, de regulă, ia o poziție forțată, apucând obiectele fixe cu mâinile (capul patului, masă sau pur și simplu îl apucă de genunchi). În acest caz, se creează un punct de fixare suplimentar pentru mușchii pieptului, ceea ce face respirația oarecum mai ușoară.
În ciuda dificultății de a inspira și expira, ritmul respirator crește, dar adâncimea acesteia scade - apare scurtarea respirației. Pacientul nu are suficient aer, apare înfometarea de oxigen, ceea ce duce la creșterea ritmului cardiac și a tensiunii arteriale (sistolice). Pacientul devine neliniştit.
Deoarece expirarea este dificilă, aerul rezidual se acumulează în plămâni, întinzându-i excesiv. Cutia toracică este ușor mărită, devenind ca un butoi.
Dacă obstrucția (îngustarea lumenului) bronhiilor continuă, iar astmul are un curs prelungit, șuierul dispare, șuieratul se intensifică și există tensiune în mușchii centurii scapulare și în mușchii abdominali (mușchii respiratori auxiliari). Respirația devine și mai superficială, ceea ce indică o evoluție nefavorabilă a astmului și riscul de complicații.
Dacă o tuse uscată este înlocuită cu una umedă și, în același timp, frunze groase de spută vâscoasă, atunci aceasta indică rezoluția (finalizarea) atacului. Adesea, în spută se găsesc gipsuri abia vizibile de mici bronhii (spirale Kurshman). Microscopia arată, de asemenea, cristale Charcot-Leiden, care au o mare valoare diagnostică.
Slăbirea respirației șuierătoare și dispariția „șuieratului” în prezența unei tuse fără flegmă este un alt semn nefavorabil de astm bronșic, indicând obstrucția căilor respiratorii și necesitând pregătirea pentru măsuri de resuscitare (ventilație pulmonară artificială - ventilație mecanică).
Clinica de astm bronșic descrisă mai sus este generală și nu ține cont de severitatea bolii, care este cel mai important criteriu atunci când se alege un regim de tratament. Există patru grade (etape) de severitate. Pentru a determina o anumită etapă, se folosesc anumite criterii:
a) numărul de atacuri de zi (pe zi și săptămână) și de noapte pe săptămână;
b) frecvenţa utilizării agoniştilor beta-2-adrenergici cu acţiune scurtă (B2AM);
c) deteriorarea somnului și întreruperea activității fizice;
d) modificarea indicatorilor obiectivi ai permeabilității bronșice (PSV, diferența PSV dimineața și seara, VEMS și altele).
Stadiul 1. Astm bronșic intermitent, episodic, ușor. Simptome în timpul zilei - mai puțin de o dată pe săptămână. Noapte - nu mai mult de 2 ori pe lună. Nu există simptome între atacuri, iar somnul și activitatea fizică nu sunt perturbate. Luați B2AM numai în cazul unui atac. Indicatori obiectivi: VEMS și PSV sunt reduse cu cel mult 20% din normă.
Stadiul 2. Astm bronșic ușor persistent. Simptome în timpul zilei - 1 dată pe săptămână sau mai mult, dar nu în fiecare zi. Noaptea - mai mult de două ori pe lună. Somnul și activitatea fizică sunt perturbate în perioadele de exacerbare a bolii. Luați B2AM numai în cazul unui atac. VEMS și PSV sunt reduse cu cel mult 20% din valoarea corectă, dar numai în afara atacului.
Stadiul 3. Astm de severitate moderată, persistent. Simptomele în timpul zilei în fiecare zi, ele perturbă în mod semnificativ viața normală și somnul, înrăutățesc calitatea vieții. Simptome nocturne - de 2 ori pe săptămână sau mai mult. Aport zilnic obligatoriu de B2AM. VEMS și PSV sunt reduse cu 20-40%.
Stadiul 4. Astm sever persistent. Simptomele sunt constante pe tot parcursul zilei, deranjează noaptea. Boala limitează semnificativ activitatea fizică. Luarea B2AM nu este suficientă, este prescrisă terapia hormonală. VEMS și PSV sunt reduse cu mai mult de 40% din normă.
Este posibil să se stabilească nivelul de astm numai folosind criteriile enumerate numai înainte de începerea tratamentului, deoarece administrarea de medicamente modifică tabloul clinic.
Pe lângă pași, în clinica astmului bronșic se disting următoarele sindroame (un set de anumite simptome predominante):
- bronho-obstructive: predomină sufocarea și respirația zgomotoasă cu fluier, șuierătoare, audibilă la distanță;
- bronhopulmonare: tuse, dificultăți de respirație, spută groasă, inaniție de oxigen;
- cardiopulmonar: creșterea frecvenței cardiace, creșterea tensiunii arteriale;
- alergic: un atac este declanșat de un anumit alergen, teste alergice pozitive, prezența mâncărimii, urticariei și alte tipuri de alergii;
- neuropsihic: cefalee, somnolență, iritabilitate, euforie, tremor, inadecvare în comportament, agresivitate - ca urmare a lipsei de oxigen în creier.
Tabloul clinic al astmului bronșic va depinde într-o anumită măsură și de forma acestuia.
- Dacă acesta este un astm infecțios, atunci, pe lângă toate, va exista febră, frisoane, slăbiciune, durere în piept, o schimbare a naturii tusei, este posibilă apariția sputei purulente, lichide.
- În cazul astmului cu aspirină, istoricul bolii trebuie să includă aportul de aspirină (acid acetilsalicilic).
- Astmul sezonier apare in anumite perioade ale anului, febra fanului este caracteristica.
- Astmul bronșic dishormonal include simptome care indică o patologie în metabolismul unui hormon sau a unei glande endocrine (mărirea glandei tiroide, transpirație, excesul de greutate) și apare și în timpul sarcinii și menopauzei.
- Varianta neuropsihică a astmului bronșic este însoțită de fluctuații ale tensiunii arteriale, dispoziție, oboseală, incapacitatea de a face față stresului etc.
Astfel, este evident că manifestările tabloului clinic al astmului bronșic sunt foarte diverse și uneori deloc asemănătoare cu descrierea clasică a bolii. Poate de aceea se spune că astmul bronșic, ca și dragostea, îl știe toată lumea, dar este destul de dificil să-l definești clar.
Manifestările clinice ale astmului bronșic sunt diverse și nu se limitează, așa cum sa sugerat anterior, doar la atacurile clasice de sufocare și afecțiunile astmatice. În toate cazurile de boală, simptomele sale se bazează pe obstrucția bronșică tranzitorie cauzată de sensibilizarea organismului cu dezvoltarea inflamației alergice (deteriorări) în țesuturile arborelui traheobronșic și sensibilitatea alterată a bronhiilor la o gamă largă de non- stimuli alergici.
Printre manifestările clinice ale astmului bronșic se pot distinge mai multe grupuri principale.
La mulți pacienți, în special copii și vârstnici, simptomele clinice sunt adesea șterse - atacurile de sufocare conturate sunt absente sau nu sunt exprimate brusc, iar alte manifestări ale obstrucției bronșice tranzitorii ies în prim-plan în tabloul clinic.
La unii pacienți, în principal pacienți vârstnici, predomină simptomele obstrucției bronșice prelungite pentru o perioadă lungă de timp, care pot crește în timp sau pot scădea sub influența tratamentului. Acestea includ dispnee, crescând odată cu efortul și adesea noaptea, însoțită de o tuse neproductivă cu spută mucoasă. Deasupra plămânilor se aud șuierate, care se intensifică odată cu creșterea manifestării obstrucției bronșice. Când se studiază funcția pulmonară folosind spirometrie sau un contor de vârf, sunt înregistrate încălcări ale permeabilității bronșice care variază în timp. Cursul bolii seamănă cu clinica bronșitei cronice obstructive, cu toate acestea, spre deosebire de aceasta, sub influența tratamentului patogenetic, manifestările obstrucției bronșice sunt nivelate.
Simptomul principal al bolii poate fi o tuse paroxistica, mai ales uscată.Își face griji uneori și noaptea. La acești pacienți, respirația șuierătoare este rar determinată, iar manifestările de obstrucție bronșică pot fi depistate doar prin înregistrarea curbei flux-volum sau prin examinarea pletismografiei generale. Încălcări ale permeabilității bronșice sunt înregistrate la nivelul bronhiilor de calibru mare, ceea ce se explică prin localizarea predominantă a inflamației alergice în secțiunea inițială a arborelui traheobronșic.
Destul de rar, astmul bronșic se manifestă prin simptome de infecții respiratorii acute recurente.În aceste cazuri, temperatura corpului pacientului crește, apare o tuse cu spută mucoasă și dificultăți de respirație. O evoluție similară a bolii se observă în principal la copiii cu sensibilizare la polenul plantelor sau alergenii de uz casnic.
Manifestarea clinică binecunoscută și mai bine definită a bolii este un atac de sufocare expiratorie. Rolul principal în formarea sa aparține bronhospasmului larg răspândit. Un atac de sufocare apare brusc, mai des noaptea sau la primele ore ale dimineții. Adesea, dezvoltarea sa este precedată de fenomene prodromale (precursori) sub formă de tulburări vasomotorii ale respirației pe nas, dureri de-a lungul traheei și tuse uscată. În momentul atacului, pacientul este agitat, simte o senzație de compresie în piept și lipsă de aer. Inhalarea are loc rapid și impulsiv, urmată de o expirație dificilă.
Mușchii accesorii sunt implicați în respirație, pieptul îngheață, parcă, în poziția de inspirație. Semnele fizice ale emfizemului pulmonar sunt determinate: pe fondul respirației slăbite, în principal în faza expiratorie, în plămâni se aud rafale șuierătoare de timbru diferit. De obicei, la apogeul atacului, sputa nu este separată și începe să se retragă numai după oprirea ei, vâscoasă, slabă.
5. Complicațiile astmului
Cea mai severă manifestare clinică a exacerbarii astmului bronșic este stare astmatică, caracterizată prin obstrucție bronșică severă, persistentă și prelungită cu o durată mai mare de 12 ore. Este însoțită de creșterea insuficienței respiratorii severe cu o modificare a compoziției de gaze a sângelui, formarea rezistenței la adrenomimetice și afectarea funcției de drenaj a bronhiilor. Ca urmare, evacuarea sputei se oprește și ulterior se formează sindromul „plămânului tăcut”. Persistența și severitatea evoluției sindromului bronho-obstructiv în stare astmatică sunt asociate cu predominanța factorului edematos în geneza dezvoltării sale, precum și cu blocarea lumenului bronhiilor și bronhiolelor cu mucus gros. .
În conformitate cu clasificarea A.G. Chuchalin (1986) distinge între 3 stadii ale stării astmatice.
În stadiul pre-astm, mulți pacienți au rinosinuzită alergică sau polipoză. Manifestările pre-astmului în sine includ tuse paroxistică (secată sau cu eliberarea unei cantități mici de spută mucoasă vâscoasă), care nu este ameliorată de medicamentele antitusive convenționale și este eliminată prin tratamentul lui B. Crizele de tuse apar de obicei noaptea sau la primele ore ale dimineții. Cel mai adesea, tusea rămâne după o infecție virală respiratorie sau exacerbarea bronșitei cronice, pneumoniei. Pacientul nu are încă dificultăți de respirație. Odată cu auscultarea plămânilor, uneori se determină respirația grea, foarte rar - respirație șuierătoare uscată cu expirație forțată. Eozinofilia se găsește în sânge și spută. La examinarea funcțiilor respirației externe (FVD) înainte și după inhalarea unui agonist β-adrenergic (izadrina, beroteka etc.), se poate stabili o creștere semnificativă a puterii expiratorii, indicând așa-numitul bronhospasm latent.
În etapele ulterioare ale dezvoltării lui B. şi. principalele sale manifestări sunt crizele de astm bronșic, iar în cazurile severe, și stările de sufocare progresivă, denumite statut astmatic.
Criza de astm bronșic se dezvoltă relativ brusc, la unii pacienţi, în urma anumitor precursori individuali (dureri în gât, mâncărimi ale pielii, congestie nazală, rinoree etc.). Există o senzație de congestie în piept, dificultăți de respirație, dorința de a tuse, deși tusea în această perioadă este în mare parte uscată și agravează dificultățile. Dificultatea de respirație, pe care pacientul le întâmpină la început doar la expirație, crește, ceea ce obligă pacientul să ia o poziție șezând pentru a include mușchii respiratori auxiliari în lucru (vezi Sistemul respirator). Există șuierătoare în piept, care la început este resimțită doar de pacientul însuși (sau de medicul care îi ascultă plămânii), apoi devin audibile la distanță (wheezing la distanță) ca o combinație de diferite înălțimi ale vocilor cântând la acordeon (wheezing muzical). La apogeul atacului, pacientul se confruntă cu sufocare severă, dificultăți nu numai la expirare, ci și la inhalare (datorită stabilirii în pauză respiratorie a toracelui și a diafragmei în poziția de inhalare profundă).
Pacientul stă, sprijinindu-și mâinile pe marginea scaunului. Pieptul este mărit; expirația este prelungită semnificativ și se realizează prin tensiune vizibilă în mușchii toracelui și ai trunchiului (dispnee expiratorie); spațiile intercostale sunt atrase la inhalare; venele cervicale se umflă la expirație, se prăbușesc la inhalare, reflectând diferențe semnificative de presiune intratoracică în fazele de inspirație și expirație. Cu percuția toracelui, se determină un sunet cutie, o coborâre a marginii inferioare a plămânilor și o restricție a mobilității respiratorii a diafragmei, ceea ce este confirmat și de un studiu cu raze X, care relevă și o creștere semnificativă a transparența câmpurilor pulmonare (distensie acută a plămânilor). Auscultatia peste plamani dezvaluie respiratie grea si rafale uscate abundente de diferite tonuri cu predominanta de zumzet (la inceputul si la sfarsitul atacului) sau sibilante (la inaltimea atacului). Palpitațiile sunt accelerate. Zgomotele cardiace sunt adesea prost definite din cauza distensiunii plămânilor și a volumului de înec al respirației șuierătoare uscate.
Atacul poate dura de la câteva minute până la 2-4 ore (în funcție de tratamentul utilizat). Rezolvarea atacului este de obicei precedată de o tuse cu o cantitate mică de flegmă. Dificultatea de a respira scade si apoi dispare.
Stare astmatică este definită ca o obstrucție bronșică în creștere care pune viața în pericol și cu afectarea progresivă a ventilației și a schimbului de gaze în plămâni, care nu este ameliorată de bronhodilatatoarele care sunt de obicei eficiente la acest pacient.
Există trei opțiuni pentru apariția stării astmatice: dezvoltarea rapidă a comei (observată uneori la pacienți după retragerea glucocorticoizilor), trecerea la starea astmatică a unui atac de astm (adesea pe fondul unei supradoze de agonişti adrenergici) și dezvoltarea lentă a sufocării progresive, cel mai adesea la pacienții cu B. a ... În funcție de severitatea stării pacientului și de gradul de tulburări ale schimbului de gaze, există trei etape ale statusului astmatic.
Stadiul I se caracterizează prin apariția dispneei expiratorii persistente, pe fondul căreia apar frecvente atacuri de sufocare, obligând pacienții să recurgă la inhalări repetate de adrenomimetice, dar acestea din urmă ameliorează doar temporar sufocarea (fără a elimina complet dispneea expirativă), iar după câteva ore se pierde și acest efect. Pacienții sunt oarecum agitați. Percuția și auscultarea plămânilor relevă modificări similare cu cele din atacul lui B. și., Dar respirația șuierătoare uscată este de obicei mai puțin abundentă și predomină șuierarea ascuțită. De regulă, se determină tahicardia, mai ales pronunțată cu intoxicația cu agoniști adrenergici, când se constată și tremor degetelor, paloare, creșterea tensiunii arteriale sistolice, uneori extrasistolă și pupile dilatate. Tensiunea oxigenului (pO 2 ) și a dioxidului de carbon (pCO 2) din sângele arterial este aproape de normal, poate exista o tendință de hipocapnie.
Stadiul II al stării astmatice se caracterizează printr-un grad sever de sufocare expiratorie, oboseală a mușchilor respiratori cu scăderea treptată a volumului minute al respirației și creșterea hipoxemiei. Pacientul fie stă așezat, sprijinit de marginea patului, fie înclinat. Excitarea este înlocuită cu perioade din ce în ce mai lungi de apatie. Limba, pielea feței și a trunchiului sunt cianotice. Respirația rămâne accelerată, dar este mai puțin profundă decât în stadiul I. Percuția este determinată de imaginea de umflare acută a plămânilor, auscultatoare - respirație grea slăbită, care peste părți individuale ale plămânilor este posibil să nu se audă deloc (zonele plămânului „tăcut”). Cantitatea de șuierătură uscată audibilă este redusă semnificativ (nu există șuierături abundente și liniștite). Se remarcă tahicardie, uneori extrasistolă; pe ECG - semne de hipertensiune pulmonară (vezi. Hipertensiunea circulației pulmonare), o scădere a undei T în majoritatea derivațiilor. pO 2 din sângele arterial scade la 60-50 mm Hg. Art., hipercapnia moderată este posibilă.
Stadiul III al stării astmatice se caracterizează prin hipoxemie arterială pronunțată (pO 2 între 40-50 mm Hg) și hipercapnie în creștere (pCO 2 peste 80 mm Hg) cu dezvoltarea comei acidotice respiratorii. Există o cianoză difuză pronunțată. Deseori se determină uscăciunea membranelor mucoase, o scădere a turgenței tisulare (semne de deshidratare). Respirația scade treptat și devine din ce în ce mai puțin profundă, ceea ce în timpul auscultației se reflectă prin dispariția respirației șuierătoare și o slăbire semnificativă a sunetelor respiratorii odată cu extinderea zonelor plămânului „tăcut”. Tahicardia este adesea combinată cu diferite aritmii cardiace. Moartea poate surveni din stop respirator sau aritmii cardiace acute datorate hipoxiei miocardice.
Forme separate de brohial astmul are caracteristici de anamneză, manifestări clinice și curs.
Atopic B. și. mai des începe în copilărie sau adolescență. Un istoric familial de peste 50% din cazuri relevă astm bronșic sau alte boli atonice, în istoricul pacientului - rinită alergică, dermatită atopică. La atacuri de sufocare la atopic B. şi. adesea precedate de simptome prodromale: mâncărime la nivelul nasului și nazofaringelui, congestie nazală, uneori mâncărime în bărbie, gât, regiunea interscapulară. Atacul începe adesea cu o tuse uscată, apoi se dezvoltă rapid modelul tipic de sufocare expiratorie cu șuierătoare uscată de la distanță. De obicei, un atac poate fi oprit rapid prin utilizarea?-Adrenomimetice sau aminofilină; atacul se încheie cu eliberarea unei cantități mici de spută vâscoasă ușoară. După un atac, simptomele auscultatorii ale astmului sunt complet eliminate sau rămân minime.
Pentru atopic B. şi. caracterizat printr-o evoluție relativ ușoară, dezvoltarea tardivă a complicațiilor. Curs sever, dezvoltarea statusului astmatic sunt rare. În primii ani ai bolii, remisiile sunt tipice atunci când contactul cu alergenii este întrerupt. Remisiile spontane nu sunt neobișnuite. Recuperare completă cu atopic B. și. rar la adulți.
B. dependent de infecţie şi. observat la persoane de diferite vârste, dar adulții sunt mai predispuși să se îmbolnăvească. Un istoric familial de astm este relativ frecvent, iar bolile atopice sunt rare. Combinaţia lui B. este caracteristică şi. cu rinosinuzită polipă. Debutul bolii este de obicei asociat cu infecții acute, mai des virale sau exacerbări ale bolilor cronice ale sistemului respirator (sinuzită, bronșită, pneumonie). Crizele de astm diferă mai puțin decât cu atopic B. și., Severitatea dezvoltării, durată mai lungă, rezoluție mai puțin clară și rapidă ca răspuns la utilizarea agoniştilor adrenergici. După ameliorarea atacului, în timpul auscultării plămânilor, respirație grea cu expirație prelungită, zgomote uscate persistă, în prezența exsudatului inflamator în bronhii - rale umede. Cu această formă B. și. o evoluție severă cu status astmatic repetat este mai frecventă, complicațiile se dezvoltă mai repede.
Astmul cu aspirina in cazuri tipice se caracterizeaza prin combinatia lui B. si. cu polipoză recurentă a nasului și a sinusurilor sale paranazale și intoleranță la acidul acetilsalicilic (așa-numita triadă a aspirinei, denumită uneori triada astmatică). Cu toate acestea, polipoza nazală este uneori absentă. Mai des femeile adulte sunt bolnave, dar boala apare și la copii. De obicei începe cu rinosinuzită polipoză; polipii după îndepărtarea lor reapar rapid. La un anumit stadiu al bolii, după următoarea polipectomie sau după administrarea de aspirină, analginului i se alătură B. și., ale căror manifestări persistă în viitor și fără a lua medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. Luarea acestor medicamente provoacă invariabil exacerbări ale bolii de severitate diferită - de la manifestări de rinite la starea astmatică severă cu un rezultat fatal. Polipectomia este adesea însoțită și de exacerbări severe ale B. și. Majoritatea clinicienilor consideră că pentru aspirina B. și. un curs sever este caracteristic. Atopia este rară la acești pacienți.
Astmul de efort fizic sau bronhospasmul post-efort nu este, aparent, o formă independentă de B. a. S-a stabilit că la 50-90% dintre pacienţii cu orice formă de B. şi. efortul fizic poate provoca un atac de sufocare la 2-10 minute de la terminarea sarcinii. Atacurile sunt rareori severe, durează 5-10 minute, uneori până la 1 oră; trec fără utilizarea medicamentelor sau după inhalarea de?-adrenomimetice. Astmul de efort este mai frecvent la copii decât la adulți. S-a observat că unele tipuri de eforturi fizice (alergare, fotbal, baschet) provoacă adesea bronhospasm după exercițiu. Ridicarea greutăților este mai puțin periculoasă; înotul și canotajul sunt relativ bine tolerate. Durata activității fizice este, de asemenea, importantă. Într-un test provocator, încărcăturile sunt de obicei date timp de 6-8 minute; cu o sarcină mai mare (12-16 minute), severitatea bronhospasmului post-exercițiu poate fi mai mică - pacientul pare să sară peste bronhospasm.
Intermitent (episodic): crize de astm de mai puțin de 2 ori pe săptămână, crize nocturne de mai puțin de 2 ori pe lună, VEMS> 80%, la terminarea unui atac - normal, fluctuațiile indicatorilor de debitmetrie de vârf sunt mai mici de 20%;
Persistente: atacurile sau alte manifestări ale obstrucției bronșice tranzitorii apar de cel mult 2 ori pe săptămână, simptomele nocturne mai des de 2 ori pe lună, fluctuațiile debitmetriei de vârf și VEMS sunt de 20-30% din valoarea datorată.
Grad moderat (astm moderat persistent).
Se manifestă zilnic cu simptome de disconfort respirator, necesitând utilizarea zilnică a bronhodilatatoarelor. Simptomele nocturne apar mai frecvent decat o data pe saptamana, fluctuatiile debitului de varf> 30%; VEMS de la 60 la 80% din valoarea datorată. Exacerbările reduc semnificativ calitatea vieții pacientului.
3. Sever (astm sever persistent).
Obstrucția bronșică de severitate variabilă persistă aproape constant, limitând brusc activitatea pacientului. Crize nocturne frecvente, dezvoltarea complicațiilor (status astmatic); FEV1<60%, колебания показателей пикфлоуметрии >30%.
O clasificare mai detaliată a astmului bronșic în funcție de severitate (ținând cont de cerințele art. 52 din Tabelul de boli și TDT, aprobat prin Hotărârea Guvernului RF nr. 390, 1995) este prezentată în Tabelul nr. 1.
Tabloul clinic al astmului bronșic
Cea mai clar conturată manifestare clinică a bolii este un atac de sufocare expiratorie, rolul principal în formarea căruia aparține bronhospasmului larg răspândit. Atacul apare brusc, mai des noaptea sau la primele ore ale dimineții, adesea apariția lui este precedată de un prodrom sub formă de tulburări vasomotorii ale respirației nazale, o senzație de gâdilat de-a lungul traheei și tuse. În momentul atacului, pacientul este agitat, simte o senzație de compresie în piept, lipsă de aer. Inspiră - rapid, impulsiv; expirația este dificilă, prelungită. Mușchii auxiliari sunt implicați în respirație, există semne de emfizem acut al plămânilor, fizic, pe fondul zgomotelor respiratorii slăbite, se aud șuierate uscate de diverse timbre și sonorități. Caracterizată prin absența separării sputei în timpul unui atac și bronhoree abundentă, indicând sfârșitul acesteia.
Manifestările clinice ale astmului bronșic sunt diverse și nu sunt limitate, așa cum se presupunea anterior, doar de atacurile clasice de astm și statusul astmatic.o tuse neproductivă cu spută mucoasă redusă este un simptom care seamănă cu tabloul clinic al bronșitei cronice obstructive în faza de exacerbare. Criteriul de diagnostic diferențial care permite clarificarea diagnosticului la acești pacienți este dinamica rapidă a indicatorilor de permeabilitate bronșică în timpul administrării de bronhodilatatoare cu acțiune scurtă.
Adesea, simptomul principal al bolii poate fi o tuse uscată paroxistică, care apare mai des noaptea și este o manifestare a permeabilității bronșice afectate la nivelul bronhiilor mari. Din punct de vedere fizic, acești pacienți prezintă modificări minime - rafale unice de respirație șuierătoare care dispar după tuse, expirația este ușor prelungită.
Cea mai severă complicație a astmului bronșic, care este adesea prima manifestare clinică a bolii, este statutul astmatic - un atac de astm „neobișnuit”, care este rezistent la terapia bronhodilatatoare, de obicei eficientă pentru un anumit pacient (A.G. Chuchalin; 1997). În patogeneza acestei afecțiuni, rolul principal revine blocării funcționale progresive a receptorilor beta-adrenergici, tulburări pronunțate ale transportului mucociliar și edem al mucoasei bronșice.
DIAGNOSTICUL ASTMULUI BRONȘIC
Diagnosticul astmului bronșic se bazează pe detectarea spontan sau sub influența tratamentului tulburărilor respiratorii obstructive, manifestându-se clinic sub formă de atacuri episodice de dispnee expiratorie (sufocare), tuse paroxistică, senzație de dificultăți de respirație, senzație de greutate și piept. , șuierătoare la distanță în piept. Foarte des există o relație clară între apariția (agravarea) acestor simptome și inhalarea de aer rece, exercițiul fizic, expunerea la praf, expunerea alergenă etc.
Obiectivizarea disfuncțiilor respiratorii obstructive existente și reversibilitatea acestora în timpul administrării de bronhodilatatoare prin metode instrumentale de diagnosticare (spirografie, pneumotahometrie, debitmetrie de vârf, înregistrarea curbei debit-volum) este o condiție prealabilă pentru verificarea diagnosticului de astm. Cei mai frecvent analizați indicatori care caracterizează permeabilitatea bronșică sunt: VEMS 1, indicele Tiffno, PSV, MOS.
Semnele caracteristice ale obstrucției bronșice la pacienții cu BA includ:
a) prezența obstrucției bronșice reale cu o scădere a VEMS 1 (în comparație cu valorile adecvate) cu 840 ml sau mai mult la bărbați și cu 620 ml sau mai mult la femei;
b) natura reversibilă a obstrucției bronșice - o creștere a VEMS cu 9% sau mai mult sau PSV cu 60 l / min sau mai mult după inhalarea a 200 μg fenoterol (beroteka) sau 100 μg salbutamol (ventolin);
c) variabilitatea valorilor PSV (15%) în timpul monitorizării zilnice (folosind debitmetre de vârf individuale).
Prezența la pacient a semnelor corespunzătoare de obstrucție bronșică (scăderea VEMS 1, indicele Tiffno, PSV), o reacție pozitivă atunci când este testată cu bronhodilatatoare (beta 2 - agoniști cu acțiune scurtă - berotek, ventolin etc.) cu restaurare la valorile normale (corespunzătoare) ale VEMS 1 și sau PSV sau creșterea acestora, respectiv, cu 9% sau mai mult și 60 l / min sau mai mult vă permit să diagnosticați cu ușurință BA.
Lipsa reversibilității obstrucției bronșice în timpul testării cu beta 2 - agonişti poate necesita terapie de probă cu medicamente antiinflamatoare și bronhodilatatoare timp de 2-6 săptămâni cu monitorizarea zilnică a PSV. Dezvăluirea în acest caz a reversibilității obstrucției bronșice va mărturisi și în favoarea diagnosticului de astm.
În cazurile de obstrucție bronșică parțial reversibilă sau absența acesteia, trebuie efectuat diagnosticul diferențial al astmului cu o serie de boli sindromice - bronșită obstructivă cronică, fibroză chistică, compresie traheală, corp străin în arborele traheo-bronșic etc.
Absența semnelor de obstrucție bronșică la un pacient cu plângeri caracteristice BA dictează necesitatea monitorizării PSV timp de 2-4 săptămâni. După cum știți, la o persoană sănătoasă, fluctuațiile valorilor PSV dimineața și seara nu depășesc 8%; în același timp, cele mai mari valori ale PSV sunt determinate la orele 16-17, iar cele mai mici - la 4-5 dimineața. În procesul de monitorizare zilnică a PSV, pacientul trebuie sfătuit să efectueze debitmetria de vârf în același timp, de exemplu, la 7-8 am și la 19-20 ore, cu determinarea de trei ori a PSV (cea mai bună dintre valorile înregistrate este selectat). Dacă răspândirea zilnică a valorilor PSV este de 15% sau mai mult, atunci acest fapt poate fi considerat un argument serios în favoarea diagnosticului AD.
Cu remisiune prelungită a bolii (5 ani), pentru a verifica diagnosticul, o serie de autori (Alekseev VG, 2000) recomandă teste bronhoconstrictoare provocatoare (cu acetilcolină, histamină, obzidan etc.) pentru a identifica hiperreactivitatea bronșică. . Aceste teste fac posibilă stabilirea concentrației minime de prag de acetilcolină sau alt medicament cu acțiune similară, care, în timpul inhalării, provoacă o deteriorare a indicatorilor de permeabilitate bronșică cu 10% sau mai mult față de nivelul inițial.
Rezultatele negative ale testelor de bronhoprovocare, precum și absența unor metode de cercetare suplimentare caracteristice BA (niveluri crescute de IgE, date din testele alergologice, eozinofilie a sângelui periferic și a sputei) indică necesitatea unei căutări diagnostice într-un număr de boli cunoscute/patologice. afecţiuni în tabloul clinic al căror sindrom bronho-obstructiv.
Principalul simptom al astmului bronșic este un atac de sufocare, care este cel mai adesea provocat de contactul cu un alergen, efort fizic, exacerbarea infecției bronhopulmonare. Atacul poate fi precedat de fumat, răcire etc.
Pe parcursul bolii se disting următoarele perioade: precursori; paroxistic; post-atac; interictal.
Perioada premergătoare apare cu câteva minute sau zile înainte de atac și se caracterizează prin anxietate, strănut, mâncărimi la ochi, lacrimare, rinoree, cefalee, tulburări de somn, tuse uscată.
Un atac de sufocare se caracterizează prin dificultăți de respirație pe fondul unei restricții accentuate a mobilității toracice, șuierătoare, șuierătoare împrăștiate și bâzâit șuierător. În timpul unui atac, o persoană ia o poziție șezând și își sprijină mâinile pe marginea unui pat sau a unui scaun.
Pielea este palidă, uscată, mușchii accesorii sunt încordați, poate exista o ușoară cianoză, tahicardie, zgomote cardiace surde. Sunetul în cutie este notat percuție.
Durata unui atac la debutul bolii este de 10-20 de minute, cu un curs prelungit - până la câteva ore. Există cazuri de continuare a atacului mai mult de o zi, ceea ce duce la o deteriorare semnificativă a stării generale a persoanei.
Un atac de sufocare se termină cu evacuarea sputei mucoase vâscoase (perioada postatac). Un atac prelungit de astm bronșic se numește afecțiune astmatică.
Afecțiunea astmatică sau starea astmatică se caracterizează prin obstrucție bronșică persistentă și de lungă durată, afectarea funcției de drenaj a bronhiilor și creșterea insuficienței respiratorii. Acest lucru se explică prin edem difuz al membranei mucoase a bronhiilor mici și blocarea acestora cu mucus gros.
Dezvoltarea statusului este adesea promovată de: supradozaj de simpatomimetice, retragerea bruscă a glucocorticoizilor sau expunerea puternică la un alergen. Cu asistență prematură pentru statutul astmatic, poate apărea moartea prin asfixie.
În sputa cu astm bronșic se găsesc eozinofile, spiralele lui Kurshman sunt un fel de gipsuri de bronhii mici (cheaguri de spută alungite) și cristale Charcot-Leiden, formate din granule acidofile de ocite (eozinofile).
În sânge, se remarcă adesea leucopenia și eozinofilia, o tendință de creștere a numărului de eritrocite.
Cu fluoroscopia organelor toracice se determină o transparență crescută a câmpurilor pulmonare și o restricție a mobilității diafragmei.
Studiul funcției respirației externe are o mare valoare diagnostică.
Debitmetria de vârf este o măsurare a debitului expirator de vârf (PSV) folosind un dispozitiv portabil - debitmetru de vârf. Măsurătorile se efectuează de 2 ori pe zi. Rezultatele sunt înregistrate într-un program special. Se determină răspândirea zilnică a vitezei de vârf. Răspândirea indicilor PSV cu mai mult de 20% este un semn de diagnostic al unui atac de astm.
Testele cutanate cu alergeni sunt efectuate pentru a diagnostica alergiile la pacienti. Imunoglobulinele specifice E. se determină şi în serul sanguin.
Este dificil de diagnosticat astmul la vârstnici, cu tuse și astm de efort.
BA la vârstnici, mai ales în perioada climaterice, capătă un curs agresiv. Eozinofilie ridicată și toleranță slabă la antihistaminice sunt caracteristice. Trebuie să se distingă de boala coronariană cu insuficiență ventriculară stângă.
Opțiune pentru tuse. Tusea poate fi singurul simptom al AD. Tusea apare adesea noaptea și nu este însoțită de respirație șuierătoare. Examenul alergologic și monitorizarea zilnică a PSV confirmă diagnosticul de BA.
Astmul de efort fizic. Crizele de astm apar sub influența activității fizice submaximale în decurs de 10 minute de la terminarea sarcinii. Atacurile apar adesea după alergare, fotbal, baschet sau ridicare de greutăți. Diagnosticat cu un test de efort provocator.
Astmul „aspirina”. Inductorii BA sunt aspirina, analgina, ibuprofenul și alte medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. Primele simptome ale bolii apar la vârsta de 20-30 de ani. În primul rând, apare rinita, apoi - creșteri polipoase ale mucoasei nazale și, ulterior - intoleranță la aspirină (un atac de sufocare).
Pacienții cu „astm cu aspirină” pot reacționa și la salicilații conținuti în alimente (castraveți, roșii, căpșuni, zmeură), o serie de vitamine, beta-blocante, alimente galbene (apă sodă, înghețată, dulciuri etc.).
Diagnosticul de astm cu aspirină se stabilește pe baza unei triade de simptome: prezența astmului bronșic, rinosinusopatie polipă și antecedente de intoleranță la aspirină.
Se încarcă ...