Reacția de respingere a grefei: de ce apare și cum să o elimini. Respingerea transplantului Semne severe de respingere a țesuturilor străine

REACȚIA refuzului de transplant - (sinonim cu reacția „gazdă versus grefă”) - este răspunsul imun al corpului destinatarului la transplant, transfuzie de sânge de sânge, măduvă osoasă sau organe incompatibile genetic, care duce la moarte.

Reacția de respingere a transplantului are loc în timpul transplantului de țesuturi sau organe de la un individ la altul, care este genetic diferit de linia donatoare, ceea ce duce la respingerea materialului biologic. În medie, reacția de respingere a grefei are loc după două săptămâni. Grefa secundară suferă o respingere mai rapidă, reacția are loc în a cincea și a șaptea zi. Cea mai frecventă este respingerea acută a grefei, care poate dura de la câteva zile la câteva luni. În acest caz, primele semne de respingere pot apărea chiar și după câteva luni și progresează rapid din momentul apariției. Respingerea acută se caracterizează prin necroză celulară și disfuncții ale diferitelor organe. Atât mecanismele umorale, cât și cele celulare sunt implicate în respingerea acută. Pentru a preveni respingerea acută a transplantului, se utilizează medicamente imunosupresoare.

Cu toate acestea, există un alt tip de reacție comună de respingere numită respingere cronică. Respingerea cronică apare în cel mai mare număr de țesuturi transplantate și determină deteriorarea progresivă a funcției organelor în decurs de luni sau ani.

Reacția de respingere are 2 componente:

- specific, care este direct legat de activitatea celulelor T citostatice.

- nespecific, care este inflamator.

Reacția imunității la transplant se dezvoltă în conformitate cu următoarea schemă:

- se recunosc antigenele străine ale grefei;

- efectorii reacției de respingere a transplantului se maturizează și se acumulează în țesutul limfoid periferic cel mai apropiat de grefă

- grefa este distrusă.

În timpul formării răspunsului la grefă, are loc activarea macrofagelor, ca urmare a expunerii la citokine a celulelor T sau ca urmare a sorbției pasive a imunoglobulinelor pe suprafața macrofagelor, prin analogie cu celulele NK.

Manifestările clinice ale reacției de respingere a grefei sunt oboseala, febră, hipotensiune arterială, presiune venoasă centrală crescută, zgomot de frecare pericardic, leucocitoză, aritmii supraventriculare și prezența unui ritm galop.

Factorii care limitează transplantul de țesut sunt considerați a fi reacții imunologice împotriva celulelor transplantate și prezența organelor donatoare corespunzătoare.

Autotransplantul, și anume transplantul țesuturilor proprii ale gazdei dintr-un loc în altul, nu provoacă o reacție de respingere a grefei. Reacția de respingere nu este observată în timpul transplantului de țesuturi sau organe la gemenii monozigoți.

Transplantul grefelor avasculare, de asemenea, nu provoacă o reacție de respingere a grefei și se datorează în primul rând lipsei circulației sângelui în grefă, care reduce contactul celulelor imune cu antigenele.

După cum sa menționat mai sus, reacția de respingere a transplantului este un răspuns imunologic, în timp ce severitatea reacției crește odată cu creșterea diferențelor genetice care au loc între beneficiar și donator.

În medicina modernă, toate organele umane sunt transplantate.

7417 0

Unul dintre principalele motive pentru un rezultat slab după transplantul de cornee.

Etiologie

Simptome

Vedere încețoșată, ușor disconfort, roșeață, fotofobie, iritație a ochilor, dar poate fi asimptomatică.

Semne clinice

Injecția pericorneală a globului ocular, semne ale unei reacții inflamatorii în camera anterioară.

Infiltratele subepiteliale (pete Cramer), linia de respingere epitelială, precipită, linia de respingere endotelială (linia Khodadoust) în corneea donatoare (Fig. 8-11, A-D).

Edemul epiteliului sau stromei, neovascularizație superficială sau stromală în corneea donatoare (Fig. 8-11, E).

Orez. 8-11. Reacție de respingere a grefei. A - Această grefă corneeană prezintă multiple infiltrate subepiteliale. De obicei confundate cu infiltratele post-virale, ele sunt de fapt o manifestare a unei reacții ușoare de respingere a grefei. Deși aceste infiltrate nu cauzează leziuni semnificative ale grefei sau deficiențe de vedere, ele sunt adesea un vestitor al unor forme mai severe de reacții de respingere, cum ar fi respingerea endotelială, care poate provoca leziuni semnificative ale grefei; B - linia epitelială curbată ridicată, colorată slab la periferia grefei corneene de-a lungul meridianelor de la 10 la 6 ore, reprezintă linia de respingere epitelială, „linia frontală” dintre donator și epiteliul propriu. De asemenea, acest tip de respingere nu amenință de obicei grefa sau vederea, dar indică un răspuns imun activ cu un risc crescut de reacție de respingere mai pronunțată.

Orez. 8-11. Continuare. B - precipitate multiple pigmentate pe endoteliul grefei corneene. Opacitatea ușoară indică prezența edemului cornean ușor. Prezența precipitatelor proaspete este un semn de respingere endotelială. Edemul cornean indică leziuni endoteliale. Respingerea endotelială trebuie tratată activ pentru a păstra cât mai multe celule endoteliale sănătoase; D - linia de precipitate pe endoteliul grefei, așa-numita linie de respingere endotelială (linia Khodadoust), situată de-a lungul meridianelor de 2-7 ore. Aceste linii tind să se deplaseze de la periferie la centrul său și pot traversa întreaga cornee. Observați edemul corneei către periferia acestei linii de respingere endotelială. În prezența unei linii de respingere endotelială, este necesară terapie activă.

Orez. 8-11. Continuare. D - edem cornean difuz pronunțat cu precipitate multiple pe endoteliu (sub forma unei linii în regiunea marginii inferioare a pupilei) indică o reacție dezvoltată de respingere endotelială. Injecția conjunctivală și irita sunt frecvente. Tratamentul se efectuează cu terapie locală și ocazional cu corticosteroizi sistemici pentru a conserva cât mai multe celule endoteliale posibil.

Diagnostic diferentiat

Respingerea primară a grefei: edemul grefei este prezent din prima zi după operație. Fără infiltrare. De obicei, este asociat cu grefa donatorului de calitate slabă sau cu deteriorarea intraoperatorie a corneei donatoare.

Reactivarea keratitei herpetice: erupții cutanate sub formă de ramură de copac, infiltrate stromale, precipită pe endoteliul corneean, nu numai al donatorului, ci și al destinatarului. Poate progresa cu utilizarea terapiei cu glucocorticoizi singură (topică).

Uveită: poate fi confundată cu respingerea timpurie. Când aveți dubii, tratați la fel ca reacția de respingere.

Creștere epitelială: o linie progresivă cu margini rotunjite festonate pe endoteliul corneei donator și receptor, cu edem cornean minim sau deloc. Epiteliul poate crește la suprafața irisului.

Acesta progresează în ciuda terapiei intensive cu corticosteroizi.

Tratament

Terapie urgentă cu glucocorticoizi locali (prednison 1%, dexametazonă 0,1%) în fiecare oră timp de o săptămână, cu excepția nopții, și reducerea dozei de 4 ori pe zi timp de 3-4 săptămâni. Utilizarea suplimentară a unguentului glucocorticoid este posibilă de 4 ori pe zi.

În plus, este posibil să se aplice 1-2% instilații de ciclosporină la fiecare 2-6 ore.

Numirea terapiei sistemice cu glucocorticoizi (prednisolon 1 mg / kg pe zi de 4 ori pe zi) timp de 2 săptămâni, apoi, reducând treptat doza în decurs de 1 săptămână, trebuie stabilit dacă există un răspuns insuficient la terapia locală cu glucocorticoizi sau acesta este un respingere recurentă a grefei.

În prezența iritei severe, cicloplegice topice (ciclopentolat 1% sau scopolamină 0,25% de două ori pe zi).

Tratamentul antibiotic local (eritromicină, bacitracină, unguent cu tetraciclină de 2 până la 4 ori pe zi) ca prevenire a infecției.

Prognoza

Foarte bun pentru diagnosticarea și tratamentul precoce; nefavorabil dacă tratamentul începe după 1-2 săptămâni de la început.

A.A. Kasparov

(ROT) este un proces imunologic îndreptat împotriva țesuturilor străine corpului, transplantat în timpul operației de transplant. Este însoțit de un complex de manifestări locale (edem, inflamație) și generale (intoxicație, febră, slăbiciune), a căror severitate și viteză de dezvoltare depind de opțiunea de reacție. Diagnosticul se efectuează prin studierea tabloului clinic, examinarea histologică a țesuturilor transplantate, o serie de metode de laborator și instrumentale, în funcție de tipul de transplant. Tratamentul se reduce la terapia imunosupresoare, utilizarea medicamentelor citotoxice, unele medicamente sunt prescrise pe viață.

Informații generale

Reacțiile imunologice de respingere a transplantului apar atunci când se utilizează țesuturi și organe alogene (transplantate de la persoană la persoană) sau xenogene (de la animale la oameni). Autogrefele, cum ar fi pielea transplantată de pe coapsă pe față, au aceeași structură antigenică ca și alte țesuturi din corp, deci nu provoacă reacții. Respingerea este extrem de rară atunci când se transplantează structuri avasculare - corneea, unele cartilaje - deoarece în acest caz nu există contactul țesuturilor străine cu celulele imunocompetente. Afecțiunea a fost cea mai frecventă complicație în primele zile ale transplantului, dar în ultimii ani este din ce în ce mai puțin frecventă, în ciuda creșterii numărului de intervenții chirurgicale de acest tip. Acest lucru se datorează succesului în determinarea histocompatibilității țesuturilor donatoare și primitoare și dezvoltării unor metode mai eficiente de terapie imunosupresivă.

Cauzele reacției de respingere a grefei

Compatibilitatea antigenică a țesuturilor se datorează unei combinații a unui număr de antigeni - în primul rând, complexului principal de histocompatibilitate (șase antigeni majori și un număr de minori sau minori). În plus, alte complexe antigenice proteice (AB0, proteine ​​ale țesutului conjunctiv) pot avea, de asemenea, un efect. În multe feluri, reacțiile de respingere sunt similare cu răspunsul imun obișnuit atunci când antigenii străini intră în organism sau (în unele cazuri) reacțiile de hipersensibilitate de tipul 2 și 3. Mecanismele umorale și celulare ale imunității sunt implicate în dezvoltarea lor. Rata de apariție a modificărilor patologice în grefă depinde de tipul de reacție, de activitatea imunității destinatarului, de magnitudinea diferenței antigenice în țesuturi.

Motivul soiurilor fulgerătoare de respingere a transplantului este sensibilizarea corpului destinatarului, ca urmare a căreia, în timpul transplantului, au loc procese similare reacțiilor de intoleranță cu formarea de complexe imune și activarea sistemului complementului. Cele mai frecvente tipuri acute de reacții imunologice la țesuturile transplantate se dezvoltă de obicei din cauza incompatibilității cu antigenii MHC; răspunsul imun celular este implicat predominant în patogenie. Formele cronice de ROT sunt cauzate atât de reacții celulare, cât și de reacții umorale; cauza lor este adesea terapia imunosupresoare incorectă prescrisă după intervenția chirurgicală.

Patogenie

Procesele de patogenie a reacției de respingere a grefei diferă în diferite forme ale acestei afecțiuni. Reacțiile hiperacute sau fulgerătoare sunt cauzate de sensibilizarea organismului la antigenele organului transplantat, prin urmare, ele se desfășoară ca intoleranță sau alergie. Când țesuturile alogrefei vin în contact cu sângele destinatarului, se stimulează formarea imunocomplexelor, depuse pe suprafața interioară a vaselor. Acestea provoacă activarea sistemului complementului, afectând grav endometrul vasculaturii grefei, ceea ce duce la formarea de microtrombi multipli și embolizare vasculară. Acest lucru duce la ischemie a țesuturilor transplantate, edemul acestora și în absența măsurilor terapeutice - la necroză. Rata de dezvoltare a proceselor patologice este de doar câteva ore sau zile.

Procesele răspunsului imun celular se află în centrul tipurilor acute și cronice de ROT, prin urmare, astfel de reacții se dezvoltă oarecum mai lent - timp de câteva săptămâni. În cazul incompatibilității antigenice a țesuturilor grefei și a receptorului pe fondul activității imunitare adecvate sau crescute, celulele străine sunt recunoscute de macrofage și limfocite T (ajutoare sau inductori). Acestea din urmă activează celulele T ucigașe, care secretă enzime proteolitice care distrug membranele celulare ale structurilor alogrefelor. Rezultatul este dezvoltarea unei reacții inflamatorii în organul transplantat, a cărui severitate depinde de nivelul de activitate al sistemului imunitar. Cu un proces pe termen lung, este posibilă conectarea factorilor de imunitate umorală cu sinteza anticorpilor specifici direcționați împotriva antigenilor grefei.

Clasificare

Există mai multe forme ale reacției de respingere, care diferă între ele prin viteza de dezvoltare și un număr de manifestări clinice. Motivul acestei diferențe este diferitele tipuri de ROT, care au o rată de apariție inegală, precum și o leziune predominantă a anumitor structuri ale grefei. Cunoscând momentul aproximativ al formării unui anumit tip de răspuns imun, un specialist poate determina natura acestuia și poate prescrie tratamentul optim. În total, există trei forme clinice principale de reacții de intoleranță a țesutului altoit:

• Fulger rapid sau super ascuțit. Apare în primele minute sau ore după „conectarea” organului transplantat la fluxul sanguin sistemic al destinatarului, datorită sensibilizării corpului acestuia din urmă la antigenele grefei. Se caracterizează prin tulburări microcirculatorii masive cu fenomene ischemice în alogrefă și dezvoltarea necrozei, în timp ce inflamația este secundară.
• Ascuțit. Se înregistrează în primele trei săptămâni după transplant, patogeneza se bazează pe răspunsul imun celular atunci când donatorul și receptorul sunt incompatibili. Principala manifestare este dezvoltarea proceselor inflamatorii în țesuturile transplantate, severitatea acestora depinde de activitatea sistemului imunitar.
• Cronic. Apare la câteva luni după transplant, poate avea o natură recurentă și depinde puternic de regimul terapiei imunosupresoare. Se dezvoltă atât prin mecanismele celulare, cât și prin cele umorale ale răspunsului imun.

Simptomele unei reacții de respingere a grefei

Toate manifestările de respingere a alogrefelor sunt împărțite în sistemice, în funcție doar de patogeneza procesului și de reactivitatea sistemului imunitar și locale, asociate direct cu organul sau țesutul transplantat. Printre simptomele generale, există întotdeauna o creștere a temperaturii, frisoane, febră cu un grad mai mare sau mai mic de severitate. Se înregistrează manifestări de intoxicație generală - cefalee, greață, vărsături, scăderea tensiunii arteriale. Simptomele intoxicației corpului sunt crescute brusc odată cu dezvoltarea proceselor de necroză în grefă; în cazuri severe, în acest context, poate apărea șoc toxigenic.

Manifestările locale ale ROT sunt asociate cu organul transplantat și, prin urmare, pot diferi la diferiți pacienți. Când un organ întreg este transplantat, simptomele cauzate de o încălcare a funcției sale apar în prim plan - de exemplu, cardialgia, aritmiile, insuficiența cardiacă la un transplant de inimă. Insuficiența renală acută poate fi asociată cu respingerea rinichiului transplantat, insuficiență hepatică-hepatică. Odată cu alotransplantul unui lambou al pielii, apare umflarea acestuia, roșeață până la o nuanță purpurie, eventual adăugarea unei infecții bacteriene secundare. Momentul apariției simptomelor locale și generale ale respingerii depinde de forma sa - tipul fulminant se caracterizează printr-o reacție severă deja la 2-3 ore după transplant, în timp ce tipurile acute și cronice pot apărea după câteva săptămâni sau chiar luni.

Complicații

Cea mai timpurie și cea mai severă complicație a reacției de respingere a țesuturilor transplantate este dezvoltarea șocului asociat proceselor imunologice sau cauzat de intoxicația corpului. Necroza și deteriorarea țesuturilor unui organ transplantat, a căror muncă este vitală pentru organism (de exemplu, inima), este adesea fatală. Unii experți iau în considerare și bolile infecțioase cauzate de terapia imunosupresivă îmbunătățită la complicațiile ROT. Pe termen lung, pe fondul unei scăderi artificiale a activității imunității celulare, este posibilă dezvoltarea bolilor oncologice.

Diagnostic

O caracteristică a diagnosticului unei reacții de respingere a grefei este necesitatea ca aceasta să fie efectuată cât mai repede posibil, ceea ce permite nu numai îmbunătățirea stării pacientului, ci și conservarea organului transplantat. Unii cercetători atribuie diagnosticului ROT o serie de studii imunologice efectuate înainte de operație în etapa de selecție a donatorului - tiparea spectrului de antigeni de transplant, determinarea compatibilității biologice a țesuturilor. Performanța calitativă a acestor analize vă permite să evitați dezvoltarea unei reacții hiperacute și să reduceți semnificativ probabilitatea altor forme de respingere. Printre procedurile de diagnostic efectuate după transplant, cele mai informative sunt următoarele:

• Cercetări de laborator.În timpul procesului de respingere, testul general de sânge va dezvălui semne de inflamație nespecifică - limfocitoză, VSH crescută. Studiul stării imune vă permite să detectați complexe imune, o creștere a nivelului componentelor complementului (cu forme fulminante), imunoglobuline. Sub influența terapiei imunosupresoare, rezultatele testelor pot fi distorsionate, lucru care trebuie luat în considerare la interpretarea lor.
• Cercetare instrumentală. Metodele de diagnostic instrumental (raze X, ultrasunete, ultrasunete, CT, RMN) sunt utilizate pentru a evalua activitatea funcțională și structura grefei - rinichi, ficat, inimă, plămân. În general, ROT se manifestă prin edem al organului, întreruperea activității sale, prezența tulburărilor circulatorii (ischemie, atacuri de cord, necroză). În tipurile de reacții cronice și recurente, zonele de scleroză pot fi determinate în structura grefei.
• Examinări histologice. Biopsia țesuturilor alogrefelor, studiul lor histologic și histochimic ulterior este standardul de aur în determinarea ROT. Cu un tip fulminant de reacție, capilarele deteriorate, edemul perivascular, semnele de ischemie și necroza tisulară sunt dezvăluite în specimenul de biopsie, studiile biochimice determină complexele imune la suprafața endometrului. În tipurile cronice sau acute de respingere, infiltrarea limfocitară a țesuturilor grefei, se constată prezența zonelor de ischemie și scleroză.

Abordările pentru diagnosticarea reacțiilor de respingere pot varia în funcție de organul specific transplantat. De exemplu, cu transplant de rinichi, analiza generală și biochimică a urinei, sunt prezentate USDG și alte examinări cu ultrasunete ale organului, cu precauție - urografie excretorie. În cazul unui transplant de inimă, sunt necesare electrocardiografie, ecocardiografie, angiografie coronariană.

Tratament de respingere a grefei

Tratamentul ROT constă în reducerea activității răspunsului imun; dezvoltarea celor mai eficiente metode este încă în curs. Regimul de tratament este elaborat de un imunolog în cooperare cu un transplantolog. O tehnică promițătoare este dezvoltarea toleranței imunologice la antigenii alogrefelor, dar mecanismele sale sunt destul de complexe și nu au fost încă suficient studiate. Prin urmare, aproape singura metodă de tratament și prevenire a respingerii este terapia imunosupresivă nespecifică, efectuată de mai multe grupuri de medicamente:

• Medicamente steroizi. Acest grup include prednisolon și derivații săi, dexametazonă și alte medicamente. Acestea reduc rata proliferării limfocitelor, sunt antagoniști ai multor factori inflamatori și reduc în mod eficient severitatea răspunsului imun. În unele cazuri, utilizarea acestor medicamente după transplant este prescrisă pe viață.
• Analogii bazelor azotate. Aceste medicamente sunt capabile să se integreze în procesul de sinteză a acidului nucleic și să îl inhibe într-un anumit stadiu, reducând rata de formare a celulelor imunocompetente și severitatea proceselor de respingere. În scopuri preventive, acestea sunt utilizate la scurt timp după transplantul de organe.
• Agenți alchilanți. Un grup de medicamente capabile să se atașeze la ADN-ul celulelor și să blocheze divizarea acestora. Medicamentele sunt utilizate în forme acute ale acestei afecțiuni datorită efectului citotoxic rapid și fiabil.
• Antagoniști ai acidului folic. Vitamina B9 este implicată în sinteza unor baze azotate și proliferarea limfocitelor; antagoniștii săi încetinesc dezvoltarea răspunsului imun în timpul ROT. Fondurile sunt utilizate pentru formele cronice de reacție ca parte a terapiei complexe.
• Antibiotice Anumite medicamente din acest grup (ciclosporină, cloramfenicol) blochează sinteza ARN, inhibând atât răspunsurile imune celulare cât și umorale. Uneori sunt folosite pe viață după transplant pentru a preveni respingerea.

Potrivit indicațiilor, pot fi prescrise alte medicamente pentru îmbunătățirea stării pacientului - medicamente de detoxifiere, diuretice, stimulente cardiace, antiinflamatoare și antipiretice. În caz de complicații severe (șoc, insuficiență cardiacă sau renală acută), sunt necesare măsuri de resuscitare, hemodializă. Atunci când o infecție se alătură pe fondul imunosupresiei, este necesară prescrierea în timp util a antibioticelor, antifungice sau antivirale (luând în considerare natura agentului patogen).

Prognoza și prevenirea

Prognosticul pentru tipurile fulminante de respingere a transplantului este nefavorabil în aproape 100% din cazuri - este necesară o operație de îndepărtare a organului transplantat, selectarea unui nou donator și re-transplant. În același timp, riscul dezvoltării ROT în timpul transplantului secundar crește de mai multe ori. Imunosupresia inițiată în timp util în variantele acute sau cronice ale afecțiunii permite adesea conservarea alogrefei, dar crește riscul de complicații infecțioase și probabilitatea de cancer în viitor. O prevenire eficientă a respingerii este o selecție atentă a unui donator pentru transplant, verificând compatibilitatea pentru toate sistemele antigenice posibile - în special pentru MHC, cel puțin 4 din 6 alele principale trebuie să fie compatibile. Prezența unei relații directe de sânge între donator și beneficiar reduce brusc probabilitatea dezvoltării patologiei.

RCHRH (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății din Ministerul Sănătății din Republica Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan - 2014

Rinichi transplantat (Z94.0), moarte și respingere a transplantului de rinichi (T86.1), boală renală în stadiu final (N18.0)

Transplantologie

Informații generale

Scurta descriere

Consiliul de experți al întreprinderii de stat republicane pe REM "Centrul republican pentru dezvoltarea sănătății"

Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale din Republica Kazahstan

Respingerea transplantului renal- un complex de reacții imunologice și clinice care apar în perioada post-transplant ca răspuns la interacțiunea corpului destinatarului și a organului donator, caracterizată prin disfuncție a grefei.

Disfuncția grefei- o afecțiune caracterizată prin apariția unui complex de simptome, care include toate manifestările patologice ale insuficienței renale.

I. PARTEA INTRODUCTIVĂ

Numele protocolului: Criza de respingere a transplantului de rinichi

Cod protocol:

Cod ICD - 10

N 18.0 Insuficiență renală cronică terminală

Z 94.0 Prezența unui rinichi transplantat

T 86.1 Moartea și respingerea transplantului de rinichi

Abrevieri utilizate în protocol:

TA - tensiunea arterială

ALT / AST - alanina transferază / aspartat transferază

APTT - timp de tromboplastină parțială activat

VAR MS - malformații congenitale ale sistemului urinar

EBV - virusul Epstein-Barr

GGTP - gamma glutamil transpeptidaza

DIC - sindrom de coagulare diseminat

DSA - anticorpi specifici donatorului

IPTG - hormon paratiroidian intact

ISP - medicamente imunosupresoare

MK - acid micofenolic

MMF - micofenolat de mofetil

INR - Raport internațional normalizat

KLA - hemogramă completă

OAM - analiza generală a urinei

PT - timpul de protrombină

PTH - hormon paratiroidian

PCR - reacție în lanț a polimerazei

Radiografie OGK - radiografie toracică

GFR - rata de filtrare glomerulară

ABPM - monitorizarea tensiunii arteriale 24 de ore

CRP - Proteină C reactivă

ESRD - insuficiență renală cronică în stadiul final

Ecografie cu ultrasunete Doppler

Ecografie - examen cu ultrasunete

CKD - ​​Boli renale cronice

CVP - presiune venoasă centrală

ALP - fosfatază alcalină

ECG - electrocardiogramă

EchoCG - ecocardiografie

Data elaborării protocolului: anul 2014.

Utilizatori ai protocolului: nefrologi, transplantologi, anesteziologi-resuscitatori, chirurgi, urologi, terapeuți, medici generaliști, medici de urgență.

Clasificare

Clasificarea clinică

După timpul de dezvoltare:

Respingere hiperacută - în primele ore după transplant;

Respingere accelerată - 12-72 ore după transplant;

Respingere acută - după 72 de ore după transplant;

Respingerea cronică (vezi CP Nefropatia transplantului cronic).

Clasificarea Banff, 2007:

I Norm;

II Modificări mediate de anticorpi;

III Modificări la limită;

Respingerea mediată de celula T IV;

V Fibroza interstițială și atrofia tubulară;

VI Alte modificări.

A. Respingere hiperacută;

B. Respingerea acută a grefei;

1. Respingere celulară acută;

A. Tubulo-interstițială;

B. Endoarterita;

C. Glomerular (glomerulopatie acută a grefei);

2. Respingere umorală acută;

A. Capilar (peritubular +/- glomerular);

B. Arterială (necroză fibrinoidă).

Diagnostic

II. METODE, ABORDĂRI ȘI PROCEDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

Lista măsurilor de diagnostic de bază și suplimentare

Examinări diagnostice de bază (obligatorii) efectuate la nivel ambulatoriu:

Numărul complet de sânge (determinarea hemoglobinei, eritrocitelor, leucocitelor, trombocitelor, hematocritului, VSH);

Test biochimic de sânge (determinarea proteinelor totale, creatininei, ureei, potasiului / sodiului, glucozei, bilirubinei, ALT, AST);

Determinarea duratei sângerării, a coagulării sângelui;

Ecografie de transplant;

Radiografie toracică simplă (o proiecție).

Măsuri de diagnostic suplimentare efectuate la nivel ambulatoriu:

Test biochimic de sânge (determinarea fosforului, fierului, feritinei, amilazei, colesterolului, lipoproteinelor, fosfatazei alcaline, acidului uric, albuminei, fracțiunilor proteice, proteine ​​C-reactive, fierului seric, calciului, fosforului, potasiului, sodiului, bilirubinei);

Determinarea citomegalovirusului, herpesului de tip 1 și 2, a virusului Epstein-Barr, a toxoplasmei, a candidei în sânge prin ELISA;

ELISA pentru HIV;

ELISA pentru sifilis;

Examenul bacteriologic al biomaterialelor (urină, spută, tampon de gât);

Determinarea PCR cantitativă pentru hepatita B, C, D

Determinarea markerilor tumorali prin ELISA;

Ecocardiografie;

Ecografia Doppler a vaselor grefate;

Cistoscopie (diagnostic);

Colonoscopie;

Tomografie computerizată cu îmbunătățirea contrastului;

Profilul BP;

Ecografia organelor abdominale;

Antropometrie, calculul IMC.

Lista minimă a examinărilor necesare pentru trimiterea la spitalizarea planificată: neefectuată

Examinări diagnostice de bază (obligatorii) efectuate la internare:

Numărul complet de sânge cu numărul de trombocite;

Determinarea grupei sanguine;

Analiza generală a urinei (în prezența diurezei);

Test biochimic de sânge (determinarea proteinelor totale, albuminei, creatininei, ureei, potasiului, sodiului, fosforului, calciului, glucozei, bilirubinei, ALT, AST, proteine ​​C-reactive);

Coagulogramă (APTT, PTT, INR, fibrinogen);

Determinarea concentrației de bază a medicamentului imunosupresor -C0 (ciclosporină A, tacrolimus) în sânge;

Determinarea citomegalovirusului, herpesului de tip 1 și 2 în sânge prin ELISA;

Ecografie de transplant;

Ecografia Doppler a vaselor de altoire renală;

Radiografie toracică simplă (o proiecție);

Determinarea concentrației de tacrolimus / ciclosporină A în sânge.

Examinări suplimentare de diagnostic efectuate la nivel staționar:

Calcul GFR;

Calculul IMC;

Test biochimic de sânge (determinarea fosfatazei alcaline, GGTP, fier, fracții proteice, test de toleranță la glucoză pentru amilază, colesterol, acid uric);

Determinarea hormonului paratiroidian, feritină în sânge prin ELISA;

Test de sânge ELISA pentru virusul Epstein-Barr, Toxoplasma, Candida IgG / IgM;

Test de sânge ELISA pentru HIV;

Determinarea markerilor hepatitei B (HBsAg) și C (anti-HCV) prin ELISA;

Determinarea PCR cantitativă la citomegalovirus, herpes tip 1 și 2, virus Epstein-Barr (cu Ig M pozitiv);

Determinarea virusului herpes simplex tip 6, 8, poliomavirus, parvovirus, pneumocystis IgG / IgM prin ELISA;

Determinarea procalcitoninei prin ELISA;

Imunogramă (determinarea imunoglobulinelor din clasele A, M, G, numărul de subpopulații de limfocite T și B) prin ELISA;

Determinarea concentrației de două ore a medicamentului imunosupresor -C2 (ciclosporină A, tacrolimus) în sânge;

Determinarea celulelor Dekoi în urină;

Analiza urinei conform Nechiporenko;

Ecografia organelor abdominale (rinichi, ficat, fiere; vezică, splină, pancreas) și cavități pleurale, organe pelvine la femei, prostată, vezică;

Cistografie profesională;

Urografia sondajului;

Cistoscopie (diagnostic și tratament);

Ecocardiografie;

Renografia radioizotopică a grefei;

Osteodensitometrie;

Examinarea bacteriologică a biomaterialelor (urină, sânge, spută, tampon pentru gât, apă de spălare, separată de o rană, de un cateter);

Studiul biomaterialelor (urină, sânge, spută, tampon pentru gât, apă de spălare) pentru ciuperci;

Tromboelastogramă;

Determinarea anticorpilor specifici donatorului prin ELISA și PCR;

RMN / CT a segmentelor toracice, abdominale, pelvisului mic (conform indicațiilor);

Biopsie percutanată cu examinare histologică a biopsiei;

Fibrobronhoscopie;

Puncția pleurală cu examen citologic al punctatei;

Examinarea sputei (punctate) pentru mycobacterium tuberculosis.

Determinarea proteinuriei zilnice;

Determinarea echilibrului bazic acid și a gazelor din sânge.

Măsuri de diagnostic efectuate în etapa de îngrijire de urgență de urgență:

Colectarea plângerilor și anamnezei;

Examinare fizică.

Criterii de diagnostic

Plângeri și anamneză

Reclamații:

Stare generală de rău, slăbiciune;

Performanță scăzută;

Scăderea apetitului

Durere de cap;

Tulburari ale somnului;

Scăderea cantității de urină / lipsa de urină;

Piele iritata;

Creșterea temperaturii;

Tuse;

Dispnee;

Greață, vărsături;

Umflături / umflături / durere în zona grefei.

Anamneză:

Chirurgie amânată - transplant de rinichi;

Prezența unei patologii somatice concomitente / de fond (diabet zaharat pe termen lung și / sau hipertensiune arterială, afecțiuni renale primare și / sau secundare (glomerulare, tubulointerstitiale, VARMS), boli sistemice, intervenții chirurgicale corective asupra sistemului urinar).

Factorul de hipotermie;

Prezența hepatitei virale, a infecțiilor virale, fungice și / sau bacteriene.

Examinare fizică:

Sputa obiectului, ganglionii limfatici măriți, prezența amigdalelor mărite, oboseala sunetului pulmonar, slăbirea respirației veziculare, prezența ralelor uscate, crepitante și / sau umede, tulburări ale ritmului cardiac, hipertensiune arterială, hipotensiune, urme de zgârieturi pe piele, margini cardiace mărite, accent 2 tonuri deasupra aortei, artera pulmonară, murmur sistolic la vârful inimii, o creștere a dimensiunii ficatului, splinei, o creștere a dimensiunii grefei, indurație, durere la palpare, prezenta fistulei arteriovenoase, cateter subclavian, sutura postoperatorie, tub de drenaj.

Cercetări de laborator:

Analiza generală a sângelui:

Anemie renală (hipocromă) / scăderea nivelului de hemoglobină:

Sub 125 g / l la femei;

Sub 135 g / l la bărbați;

Scăderea nivelului de leucocite, trombocite, eritrocite;

Leucocitoză cu deplasare spre stânga;

Încălcarea capacității de coagulare a sângelui;

VSH crescut;

Acidoza (pH< 7,37);

Hiperpotasemie (potasiu> 7 mmol / L);

Hipokaliemie - o scădere a potasiului sub 3,0 mmol / l;

Calcul GFR: scăderea GFR sub 90 ml / min.

Chimia sângelui:

Uremie - o creștere a nivelurilor de creatinină peste 97 μmol / L la femei, 115 μmol / L la bărbați sau o creștere a dinamicii comparativ cu nivelul inițial;

Creșterea ureei din sânge cu 3-5 mmol / l pe zi de la nivelul inițial;

Hiperpotasemie - o creștere a potasiului din sânge peste 7 mmol / l;

Hipokaliemie - o scădere a potasiului din sânge sub 3,5 mmol / l;

Încălcarea metabolismului fosfor-calciu (hipocalcemie, hiperfosfatemie peste 1,76, niveluri crescute de hormoni paratiroizi peste 300), hipofosfatemie);

Hipoproteinemie - o scădere a proteinelor totale din sânge sub 60 g / l;

Hipoalbuminemie - mai mică de 35 g / l;

Proteinurie - pierderea zilnică de proteine ​​peste 1 g / zi;

Hipostenurie - o scădere a greutății specifice a urinei sub 1018;

Bacteriurie, sediment urinar patologic (leucociturie, hematurie, cilindrurie).

Cercetare instrumentală

Ecografie renală:

Scăderea dimensiunii rinichilor (cu excepția nefropatiei diabetice, a transplantului renal și a bolii renale polichistice).

Ecografia cavităților abdominale și pleurale:

Modificări difuze în țesutul ficatului și pancreasului, hepatosplenomegalie, ascită, prezența fluidului în cavități.

Ecografia Doppler a vaselor renale:

Scăderea / absența vitezei liniare a fluxului sanguin, creșterea indicilor de rezistență mai mare de 0,7.

Transplant cu ultrasunete:

O creștere a volumului grefei, expansiunea sistemului pelvino-pelvian, extinderea ureterului, prezența revărsării în spațiul perirenal, limfocelul, formațiunile patologice, cavitățile, fistulele, pietrele, microlitii, fistulele tractului urinar, expansiunea sistemul pelvino-pelvian, edem (hipoechogenicitate) al țesutului renal, simptom „Piramide remarcabile”. Ecografie Doppler a vaselor de altoire renală - scăderea / absența vitezei liniare a fluxului sanguin, creșterea indicilor de rezistență peste 0,7, prezența avasculară

Zonele mai mari de 0,3 cm, scăderea sau absența fluxului sanguin arterial în diastolă, apariția fluxului sanguin reversibil în diastolă (un semn de respingere severă).

ECG:

Semne de hipertrofie atrială și / sau ventriculară, hiperkaliemie, tulburări de conducere, distrofie miocardică.

Oftalmoscopie:

Retinopatie hipertensivă, diabetică, prezență de stază, pletora, petechii, hemoragii.

Ecocardiografie:

Semne de insuficiență cardiacă (EF<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.

SMAD:

Creșterea tensiunii arteriale, schimbarea ritmului zilnic al tensiunii arteriale.

FGDS:

Gastropatie uremică: semne de esofagită, gastrită, bulbită, duodenită (superficială, catarală, erozivă, ulcerativă).

Colonoscopie:

Colita uremică, prezența ulcerelor, hemoroizilor, polipilor.

Cercetarea sistemului cardiovascular:

Hipertensiune arterială, hipotensiune arterială, aritmii. Radiografia plămânilor:

Hidrotorax, pneumonie congestivă, semne de edem pulmonar / motedem, pneumonie lobară / radicală / subtotală / totală, bronșită, cavități, formațiuni.

Densitometrie:

Semne de osteodistrofie (densitate minerală osoasă scăzută).

Urografie profesională: semne de reflux vezicoureteral.

Cistoscopie: semne de cistită, pietre vezicale.

Urografie simplă: nefroptoză, prezența pietrelor, formațiuni.

FEGDS:

Gastropatie uremică, duodenită, ulcere, eroziune, boală de reflux gastroesofagian, educație.

Renografia radioizotopică a grefei: scăderea / absența perfuziei grefei.

RMN / tomografie toracică, segmente abdominale, bazin mic:

Mărirea ganglionilor limfatici, cavităților, formațiunilor patologice, filamentelor, miceliului fungic, revărsării, limfocelului, fistulelor.

Biopsie cu examen histologic al biopsiei: semne de respingere celulară sau umorală, fibroză tubulointerstițială, semne de intoxicație cu inhibitori de calcineurină, complexe autoimune, fluorescență imunofluorescentă, incluziuni virale, stază, tromboză, petechii, atrofie tubulară, tubulită, arterită, inflamație interstițială.

Fibrobronhoscopie: semne de bronșită, bronșiectazie.

Indicații pentru consultarea de specialitate:

Cardiolog - pentru corectarea hipertensiunii persistente, a insuficienței cardiace cronice, a aritmiilor cardiace.

Oftalmolog - pentru diagnosticarea angiopatiei, cataractei.

Neuropatolog - pentru tratamentul encefalopatiei uremice.

Psiholog - pentru diagnosticul și corectarea tulburărilor psihologice (depresie, anorexie etc.).

Anestezist - dacă este necesar, cateterism venos central pentru hemodializă / pregătire pentru intervenție chirurgicală.

Hepatolog - pentru diagnosticul și tratamentul hepatitei virale.

Hematolog - pentru a exclude bolile hematologice cu dezvoltarea unei reacții leucemoide, citopenie și dezvoltarea coagulării intravasculare diseminate.

Chirurg toracic - pentru a determina indicațiile și a efectua o puncție pleurală.

Endocrinolog - pentru diagnosticarea și corectarea tratamentului bolilor sistemului endocrin (diabet zaharat, hiperaldosteronism primar și secundar, hiperparatiroidism etc.)

Otorinolaringolog - pentru diagnosticul și tratamentul inflamației sinusurilor paranasale.

Psihiatru - pentru corectarea tulburărilor mentale acute.

Diagnostic diferentiat

Trebuie excluse alte cauze ale disfuncției transplantului renal (vascular, chirurgical, urologic).

Tratament în străinătate

A urmat tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Obiectivele tratamentului:

Restaurarea sau îmbunătățirea funcției grefei;

Transplantatectomia conform indicațiilor.

Tacticile de tratament

Tacticile pentru tratarea unei crize de respingere a transplantului renal includ:

Corectarea (scăderea / creșterea) dozelor de medicamente imunosupresoare;

Conversia (înlocuirea) și / sau utilizarea medicamentelor imunosupresoare suplimentare (dacă este indicat);

Plasmafereza;

Biopsia diagnostic a grefei;

Efectuarea terapiei cu puls cu corticostroizi / tratamentul cu imunoglobulină intravenoasă / anticorpi anti-limfocitari (ATG / OCT3);

Terapie antibacteriană, antivirală, antifungică și simptomatică;

Transplantatectomia (dacă măsurile sunt ineficiente și există indicații).

Corectarea dozelor de medicamente imunosupresoare se efectuează sub controlul concentrației nivelului de imunosupresoare din sânge în funcție de concentrațiile țintă (vezi Managementul CP al beneficiarului după transplant renal), luând în considerare fondul și patologia concomitentă. În prezența unei infecții active, care pune viața în pericol, este permisă reducerea dozelor de inhibitori de calcineurină (ciclosporină / tacrolimus) și anularea pe termen scurt (timp de 2-3 zile) a MMF / MK.

Conversia și / sau utilizarea medicamentelor imunosupresoare suplimentare Se efectuează în prezența complicațiilor din administrarea ISP, precum și în dezvoltarea rezistenței la regimurile standard de terapie imunosupresoare, pentru a spori și / sau prelungi efectul imunosupresor.

Prezența diareei care nu se oprește după reducerea dozei de MMF este o indicație pentru conversia din MMF (Cellsept) în MK (Mayfortic), în timp ce doza de MK după conversie trebuie să fie standard (1440 mg / zi). În cazul unei crize de respingere diagnosticate în timpul tratamentului cu ciclosporină (Sandimmuna-neoral), se ia în considerare problema conversiei în tacrolimus (Prograf) sau tacrolimus cu acțiune îndelungată (Advagraf). Cu toxicitate severă a inhibitorilor de calcineurină, cu riscul de a dezvolta oncopatologie, există indicații pentru conversia la everolimus (Certican).

Includerea metilprednisolonului / prednisolonei orale în schema de tratament cu întreruperea prealabilă a medicamentului este considerată ca furnizori suplimentari de servicii.

Pentru a obține un efect imunosupresor adecvat, niveluri țintă de concentrație de IPI cu minimizarea riscului de efecte secundare și efecte nedorite, este preferabil să se utilizeze forma originală de IPP.

Plasmafereza indicat în prezența unui refuz diagnosticat (umoral) mediat de anticorpi. Se prescrie de 3-10 ori. Este de dorit să se controleze nivelul anticorpilor specifici donatorului.

Biopsie de altoire diagnostic se efectuează înainte de numirea terapiei imunosupresive agresive - terapia cu puls cu corticostroizi / tratamentul cu imunoglobulină intravenoasă / anticorpi anti-limfocitari (ATG / OCT3).

Tehnica biopsiei grefei.

O biopsie a grefei este efectuată de un specialist instruit cu participarea unui radiolog cu experiență, sub îndrumare cu ultrasunete sau CT. Zona în care este introdus acul de biopsie este amorțită cu un anestezic local. Utilizarea tomografiei vă permite să determinați localizarea exactă a formațiunii patologice și cel mai sigur mod de a introduce acul. Odată găsită o leziune, punctul de intrare a acului este marcat cu un marker. Părul este îndepărtat cu atenție de pe piele, dezinfectat și se aplică o foaie chirurgicală sterilă. O puncție minoră a pielii se face la locul acului de biopsie. Sub îndrumarea imagistică, medicul introduce un ac prin piele, îl avansează în zona suspectă și îndepărtează o probă de țesut. O analiză completă poate necesita mai multe probe. După terminarea procedurii, acele sunt îndepărtate, sângerarea este oprită și un bandaj sub presiune, gheața este aplicată pe rană. Uneori este necesară sutura. Timp de câteva ore după biopsie, pacientul se află sub supravegherea personalului medical, aderă la repausul la pat. Pentru controlul posibilelor complicații, a doua zi se efectuează o evaluare vizuală a urinei pentru macrohematurie și un studiu de laborator al OAM - o ecografie de control a grefei pentru a exclude hematomul.

Terapie cu corticostrozi pulsați / imunoglobulină IV / anticorpi anti-limfocitari (ATG / muromonab CD3)

Tratamentul respingerii respingerii celulare acute

Scheme de corticosteroizi cu terapie pulsată:

500-1000 mg, doză unică de metilprednisolonă picurare intravenoasă timp de 30-60 minute timp de 3 zile consecutive;

120-250 mg de prednisolon pe cale orală timp de 3-5 zile.

După terapia cu puls, doza de întreținere a corticosteroizilor poate fi menținută la același nivel după finalizarea terapiei cu puls, sau doza lor poate fi crescută, urmată de o scădere rapidă. De asemenea, profilaxia co-trimoxazolului trebuie reluată timp de 3 până la 6 luni. Pentru perioada de administrare puls a corticosteroizilor, este necesară anularea temporară a corticosteroizilor orali.

Evaluarea eficacității terapiei cu impuls GCS se efectuează în a 2-3-a zi de tratament în funcție de dinamica recuperării nivelului creatininei. Dacă, în a 5-a zi după terapia cu puls, nivelul creatininei nu a revenit la nivelul inițial de la debutul unui episod de respingere acută, se efectuează oa doua biopsie de puncție cu evaluare morfologică. Este necesar să se controleze concentrația inhibitorilor de calcineurină în intervalul terapeutic cu ajustarea dozei ICP. După tratament, doza de MMF nu trebuie să fie mai mică de 2 g / zi, MK - sub 1440 mg / zi. Când apare un episod de respingere acută în prezența unei concentrații adecvate de ciclosporină, poate fi luată în considerare conversia în tacrolimus.

Anticorpii anti-limfocitari pot aresta mai mult de 95% din primele episoade de respingere.

Imunoglobulină intravenoasă se aplică conform schemei 0,5-1,5 g / kg / zi timp de 3-14 zile.

Tratamentul respingerii repetate și rezistente la steroizi

Metoda de alegere pentru tratamentul respingerii celulelor severe rezistente la steroizi este administrarea de anticorpi antitimocitari (Timoglobulina). Un episod repetat de respingere acută este, de regulă, respingerea celulară acută severă rezistentă la steroizi, care necesită administrarea preparatelor de anticorpi policlonali. În aproximativ 50% din cazuri, se constată semne de respingere umorală acută. Dezvoltarea respingerii repetate este însoțită de o agravare a prognosticului pe termen lung pentru supraviețuirea grefei.

Terapia pulsată repetată cu GCS poate fi eficientă în tratarea respingerii acute, cu toate acestea, nu trebuie prescrise mai mult de două cure de terapie pulsată înainte de a utiliza anticorpi. Multe protocoale implică tratamentul cu anticorpi pentru toate respingerile recurente, cu excepția celor care apar

Favorizează sau se dezvoltă cel puțin la câteva săptămâni după primul episod.

Se recomandă începerea imediată a anticorpilor dacă nu există un răspuns imediat la terapia cu puls, alte protocoale sugerează așteptarea mai multor zile. Dacă funcția renală se deteriorează rapid în ciuda terapiei cu puls, tratamentul cu imunoglobulină antitimocitară (timoglobulină) trebuie început imediat.

Dozele în care se utilizează globulina antitimocitară în tratamentul respingerii pot fi mai mari comparativ cu inducția, iar durata tratamentului trebuie să fie de cel puțin 5-7 zile. În timpul tratamentului, este necesar să se controleze parametrii hematologici și utilizarea profilactică a ganciclovirului timp de 2-3 săptămâni. Trecerea de la ciclosporină la tacrolimus sau adăugarea de micofenolați la pacienții care nu le-au primit anterior poate fi indicată și după episoade repetate de respingere.

Tratamentul umoralului (respingere mediată de anticorpi)

Termenul "respingere refractară" este utilizat pentru a defini respingerea care continuă în ciuda tratamentului cu corticosteroizi și anticorpi. Cel mai adesea este de natură umorală. Tratarea acestor pacienți este extrem de dificilă. Cursurile repetate de tratament cu anticorpi care epuizează păstrează funcția grefei în 40-50%. Atunci când se ia decizia de a începe un al doilea curs de terapie cu anticorpi, severitatea și reversibilitatea potențială a respingerii conform datelor biopsiei, riscurile de a dezvolta complicații infecțioase și malignitate, care sunt semnificativ crescute ca urmare a terapiei masive anti-criză, ar trebui să fie evaluate, mai ales dacă sunt prescrise două cursuri cu un interval scurt.

Un marker al activării sistemului complementului este formarea fragmentului de complement C4d, care nu are propria activitate funcțională, dar se leagă covalent de țesuturile renale. S-a arătat că luminescența C4d în peretele capilarelor peritubulare este strâns corelată cu apariția anticorpilor anti-donatori în serul pacientului. Astfel, respingerea umorală acută poate fi diagnosticată și considerată de încredere dacă există patru criterii:

Deteriorarea funcției renale;

Fixarea C4d în peretele capilarelor peritubulare;

Semne histologice de afectare a țesutului renal;

Identificarea anticorpilor anti-HLA specifici donatorului.

Dacă sunt prezente doar două dintre criteriile enumerate, diagnosticul este considerat probabil, dar nu este de încredere.

Terapie antibacteriană, antivirală, antifungică și simptomatică- vezi KP Managementul unui beneficiar după transplant de rinichi.

Transplantatectomia

Indicații pentru transplantatectomie:

Ineficiența activităților în curs;

Complicații infecțioase;

Sindromul durerii constante;

Amenințare la adresa vieții destinatarului.

Tratament non-medicamentos:

Mod

Modul 2 - cu severitate moderată a afecțiunii.

Modul 1 - în stare gravă.

Este necesară respectarea strictă a regulilor de asepsie și antisepsie.

Dietă

Scopul dietei este de a corecta malnutriția.

Principiile dietoterapiei:

Conținutul de calorii al dietei zilnice pentru perioada de tratament ar trebui să fie de 3000-3500 kcal / zi.

Dieta trebuie să fie cât mai echilibrată în ceea ce privește cantitatea de proteine, grăsimi, carbohidrați, vitamine, macro și microelemente și lichide.

Cantitatea totală de carbohidrați din dietă ar trebui să fie de 45-50%, cu restricția zaharurilor rafinate absorbabile rapid și cu o creștere a fibrelor dietetice. Preferința ar trebui acordată produselor de origine vegetală (cereale, legume, fructe).

Ar trebui să se acorde preferință proteinelor animale și vegetale (carne slabă, carne de pasăre, produse lactate, leguminoase etc.).

Este necesar să consumați produse alimentare bogate în vitamine și microelemente: acid folic, vitamine din grupa B, C, L-carnitină etc.

Pacienții trebuie instruiți să calculeze necesarul zilnic de energie folosind tabele.

În caz de eșec al alimentației independente și un deficit pronunțat de IMC, luați în considerare nutriția printr-un tub nazogastric.

Tratament medicamentos

Tratamentul medicamentos ambulatoriu: nu.

Tratamentul medicamentos internat

. Corticosteroizi și analogi sintetici:

Pulbere de metilprednisolon pentru soluție injectabilă completă cu solvent de 4 ml într-un flacon cu volum dublu de 250 mg;

Metilprednisolon, pulbere pentru soluție injectabilă într-un flacon complet cu un solvent de 15,6 ml într-un flacon de 1000 mg;

Metilprednisolon, pulbere pentru soluție injectabilă într-un flacon complet cu un solvent 7,8 ml într-un flacon de 500 mg;

Metilprednisolon, tablete într-un flacon de 4 mg;

Metilprednisolon, tablete într-o sticlă de 16 mg;

Comprimat de metilprednisolon 4 mg, 16 mg;

Dexametazona, soluție injectabilă 0,4%;

Prednisolon, soluție injectabilă 25 mg / ml, 30 mg / ml;

Prednisolon, comprimat 0,005 g.

. Medicamente imunosupresoare:

Ciclosporină A, capsule 100 mg;

Ciclosporină A, capsule 50 mg;

Ciclosporină A, capsule de 25 mg;

Sandimmun-neoral, soluție flacon 100mg / 1 ml;

Tacrolimus 0,5 mg capsule;

Tacrolimus Capsule 1mg;

Fiola Tacrolimus 5 mg / 1 ml;

Tacrolimus cu eliberare susținută, capsule de 0,5 mg;

Tacrolimus cu eliberare susținută, capsule de 1 mg;

Capsule de micofenolat de Mofetila 250 mg;

Comprimate de acid micofenolic 180 mg;

Comprimate de acid micofenolic 360 mg;

Imunoglobulină anti-timocitară de iepure, liofilizat pentru prepararea soluției perfuzabile 25 mg;

Rituximab, un concentrat pentru prepararea unei soluții pentru perfuzie intravenoasă într-o sticlă de 100 mg / 10 ml;

Rituximab, un concentrat pentru prepararea unei soluții pentru perfuzie intravenoasă într-o sticlă de 500 mg / 50 ml 50 ml;

Comprimat Everolimus 0,25 mg

Comprimat Everolimus 0,75 mg.

. Analgezice opioide:

Tramadol; soluție injectabilă 100 mg / 2ml.

. Medicamente care afectează metabolismul fosfor-calciu:
Capsule de alfacalcidol 0,25 mcg, 1 mcg;

Sevelamer, comprimate de 180 mg;

Cinacalcet, comprimate 30 mg, 60 mg, 90 mg;

Comprimate de carbonat de calciu 25 mg pulbere.

. Medicamente care afectează sângele

. Medicamente antianemice:

Preparate de fier (III), injecție 100mg / 2ml, 5 ml;

Preparate de fier (II) pentru administrare orală;

Epoetină beta; soluție injectabilă 2000ME / 0,3 ml., spr / tub;

Epoetin alfa, soluție injectabilă în seringi gata de utilizare 1000 UI / 0,5 ml;

Epoetin alfa, soluție injectabilă în seringi gata de utilizare 2000 UI / 0,5 ml.

. Anticoagulante:

Heparină; soluție injectabilă 5000 UI / ml, gel 1000 U / g;

Nadroparina; soluție injectabilă 3800 UI anti-Xa / 0,4 ml;

Nadroparina; soluție injectabilă 15200 UI antiXa / 0,8 ml;

Enoxaparină; soluție injectabilă 4000 UI anti-Ha / 0,4 ml;

Enoxaparină; soluție injectabilă 8000 UI anti-Ha / 0,8 ml;

Warfarină; comprimate 5 mg.

. Agenți antiplachetari

Clopidogrel; comprimate filmate, 75 mg;

Clopidogrel; comprimate filmate, 300 mg;

Pentoxifilină, soluție injectabilă 2% -5ml.

. Medicamente antifibrinolitice și medicamente hemostatice

. Medicamente utilizate pentru obliterarea bolilor arteriale:

Alprostadil, liofilizat pentru prepararea soluției perfuzabile 20 mcg.

Alte medicamente

. Înlocuitori de plasmă:

. Mijloace pentru hrana parenterală

Albumină; soluție perfuzabilă 10%, 20% -100ml, 200 ml;

Emulsie grasă pentru nutriție parenterală; emulsie pentru perfuzie 10% -500 ml.

. Soluții utilizate pentru corectarea încălcărilor apei, electrolitului și echilibrului acido-bazic

Complex de aminoacizi pentru hrana parenterală; soluție perfuzabilă 4%, 10% -250 ml, 500 ml;

Asparaginat de potasiu, magneziu, soluție perfuzabilă 250 ml;

Asparaginat de potasiu, magneziu, soluție perfuzabilă 500 ml;

Tablete dihidrat de lactat de magneziu;

Glicerofosfat de sodiu, granule în flacoane de 100g.

. Agenți antibacterieni

Medicamente B-lactamice:

Pulbere de ampicilină pentru soluție injectabilă 1000 mg;

Benzilpenicilină, pulbere pentru soluție injectabilă 1 milion de unități;

Cefazolin pulbere pentru soluție injectabilă într-un flacon de 1000 mg;

Cefazolin, pulbere pentru soluție injectabilă într-o sticlă de 500 mg;

Ceftazidimă - pulbere pentru soluție injectabilă într-un flacon de 1000 mg;

Ceftriaxonă pulbere pentru soluție injectabilă 1000 mg;

Pulbere de ceftriaxonă pentru soluție injectabilă 500 mg;

Pulbere de ceftriaxonă pentru soluție injectabilă 250 mg;

Cefuroximă, granule pentru prepararea unei suspensii pentru administrare orală într-o sticlă 125mg / 5ml - 50ml;

Cefuroximă, pulbere pentru prepararea unei soluții pentru injecții intravenoase și intramusculare într-un flacon de 750 mg;

Cefuroximă, pulbere pentru soluție injectabilă într-un flacon de 1500 mg;

Cefotaximă pulbere pentru soluție injectabilă 1000 mg;

Cefepim pulbere pentru soluție injectabilă 500 mg;

Cefepim pulbere pentru soluție injectabilă 1000 mg;

Cefoperazonă pulbere pentru soluție injectabilă 1000 mg.

Carbopeneme:

Pulbere Doripenem pentru soluție perfuzabilă 500 mg;

Pulbere de meropenem, liofilizat pentru soluție injectabilă 1000 mg;

Meropenem, pulbere, liofilizat pentru soluție injectabilă 500 mg;

Ertapenem, liofilizat pentru prepararea soluției injectabile 1000 mg;

Imipenem pulbere pentru soluție perfuzabilă 500 mg.

Macrolide:

Azitromicină, comprimate filmate, 500 mg;

Azitromicină, pulbere liofilizată pentru prepararea soluției perfuzabile 500 mg;

Claritromicină, comprimate filmate 500 mg;

Glicopeptide:

Vancomicină; pulbere, liofilizat pentru prepararea soluției perfuzabile 1000 mg;

Vancomicină, pulbere pentru prepararea soluției injectabile într-o sticlă de 500 mg.

Aminoglicozide:

Amikacin, soluție injectabilă 500 mg / 2 ml, pulbere 0,5 g;

Gentamicină, soluție injectabilă 80 mg / 2 ml.

Tetracicline:

Doxiciclina; tablete, tablete dispersabile, capsule 100 mg.

Amfenicoli:

Cloramfenicol; pulbere pentru soluție injectabilă 1000 mg; liniment 10%.

Chinolonele, fluorochinolonele:

Levofloxacină; soluție perfuzabilă 500mg / 100ml;

Moxifloxacină; soluție perfuzabilă 450 mg / 250 ml; comprimate filmate, 400 mg;

Ciprofloxacină, comprimate acoperite 500 mg;

Nitroimidazoli:

Metronidazol, soluție perfuzabilă 500 mg / 100 ml; Amfotericină B + glucoză, liofilizat 500000 ED pentru prepararea soluției perfuzabile + glucoză 5%.

Sulfonamide și trimetoprim:

Co-trimoxazol (Sulfametoxazol + Trimetoprim), soluție pentru administrare intravenoasă 480 mg / 5 ml;

Co-trimoxazol (Sulfametoxazol + Trimetoprim), comprimate de 480 mg;

Co-trimoxazol (Sulfametoxazol + Trimetoprim), suspensie într-un flacon 120mg / 5ml 100ml;

Co-trimoxazol (Sulfametoxazol + Trimetoprim), suspensie într-o sticlă 240mg / 5ml 100ml.

Nitrofurani:

Furazolidonă; tablete 0,05 g;

Agenți antibacterieni combinați:

Amoxicilină + Acid clavulanic, comprimate solubile 625 mg;

Amoxicilină + Acid clavulanic, pulbere pentru prepararea soluției pentru administrare intravenoasă și intramusculară 1000 mg + 500 mg;

Amoxicilină + Sulbactam, pulbere pentru soluție injectabilă 1000 mg + 500 mg;

Imipenem + Cilastatin; pulbere pentru prepararea soluției injectabile, perfuzie 500 mg / 500 mg;

Piperacilină + Tazabactam, pulbere pentru soluție injectabilă 4 g + 500 mg;

Cefoperazonă + Sulbactam; pulbere pentru soluție injectabilă 1,5 g.

. Alți agenți antibacterieni:

Izoniazidă; comprimat 300 mg;

Amikacin; pulbere pentru soluție injectabilă, 0,5 g;

Soluție perfuzabilă de metronidazol într-o sticlă de 0,5% 100 ml.

. Medicamente antifungice:

Nistatină; tablete 500.000 UI;

Fluconazol; comprimate acoperite 150 mg; soluție perfuzabilă 200 mg / 100 ml;

Caspofungin, liofilizat pentru prepararea soluției perfuzabile 50 mg;

Micafungină, liofilizat pentru soluție injectabilă, 100 mg; Micafungină, liofilizat pentru prepararea soluției injectabile 50 mg.

. Medicamente utilizate pentru herpes și alte infecții virale:

Aciclovir; comprimate filmate, 200 mg;

Aciclovir, pulbere pentru soluție perfuzabilă într-o sticlă de 250 mg;

Valganciclovir; comprimate 450 mg;

Comprimate de valganciclovir 450mg;

Valacyclovir 500 mg comprimate;

Ganciclovir, pulbere în flacoane conținând 0,546 g (546 mg) ganciclovir de sodiu, sub formă de liofilizat (deshidratat prin congelare în vid);

Antiseptice:

Iod, soluție de alcool 5%;

Peroxid de hidrogen, tablete 1,5 g;

Peroxid de hidrogen, soluție 3%;

Povidonă - iod, soluție pentru uz extern;

Clorhexidină, soluție pentru uz extern 0,05%;

Etanol, soluție 70%;

Etanol, soluție 90%.

.

. Azotații:

Dinitrat de izosorbid; soluție injectabilă 0,1%; concentrat pentru prigot. soluție perfuzabilă 1 mg / ml; aerosoli, spray;

Nitroglicerină, comprimate sublinguale 0,5 mg; concentrat pentru prepararea soluției perfuzabile 1 mg / ml; sistem transdermic terapeutic, aerosoli.

. :

:

Nifedipină, soluție perfuzabilă 0,01% 50 ml;

Nifedipină, comprimate filmate, 10 mg;

Amlodipină 10 mg comprimat;

Diltiazem, întârzie comprimatele filmate, 90 mg;

Lercanidipină 10 mg comprimate filmate.

Medicamente antiaritmice:

Clorhidrat de lidocaină; soluție injectabilă 2%, 10%; aerosoli 10%;

Amiodaronă; soluție injectabilă 150 mg / 3 ml; tablete (divizibile) 200 mg.

Beta-blocante:

Bisoprolol, comprimate filmate, 10 mg;

Metoprolol, soluție pentru administrare intravenoasă, 5 ml;

Comprimate de bisoprolol, 10 mg;

Nebivolol 5 mg comprimate.

:

Clonidină; tablete 0,15 mg;

Blocante alfa:

Urapidil; soluție pentru administrare intravenoasă 5 mg / ml; capsule cu eliberare prelungită 30 mg;

Doxazosin; comprimate 4 mg.

Diuretice:

Manitol, soluție perfuzabilă într-o sticlă de 15% 200ml;

Soluție de manitol pentru perfuzie într-o sticlă de 15% 400 ml;

Furosemid; soluție injectabilă 1% -20 mg / 2ml;

Hidroclorotiazidă; comprimate 100 mg;

Indapamidă; comprimate 2,5 mg.

. Medicamente cardiotonice:

. Antiacide și alte medicamente antiulcerate:

Famotidină, pulbere liofilizată pentru prepararea soluției injectabile 20 mg;

Omeprazol capsule enterice 20 mg;

Omeprazol, pulbere liofilizată pentru prepararea soluției injectabile 40 mg;

Comprimate acoperite enteric cu pantoprazol 40 mg; Pantoprazol, pulbere, liofilizat pentru prepararea soluției injectabile 40 mg;

Comprimate de esomeprazol 20 mg.

. :

. Laxative:

Lactuloza; sirop, soluție orală;

Macrogol 4000; pulbere pentru prepararea soluției orale 10 g;

Bisacodil; tablete, 5 mg; supozitoare rectale 10 mg.

. Vitamine si minerale:

Vitamina C; drajeu 50 mg; soluție injectabilă 5%;

Un acid nicotinic; soluție injectabilă 1%;

Piridoxină; soluție injectabilă 5%; comprimate 2 mg;

Tiamina; soluție injectabilă 5%;

Tocoferol; capsule 100 mg;

Cianocobalamină; soluție injectabilă 200 μg / ml;

Cianocobalamină; soluție injectabilă 500 mcg / ml;

Esteri etilici ai acidului omega-3 90; capsulă 1000 mg.

. :

Octagam, un concentrat pentru prepararea unei soluții pentru perfuzie intravenoasă într-o sticlă de 500 mg / 50 ml 50 ml;

Difenhidramină, soluție injectabilă în fiolă 1% 1 ml;

Acțiune zilnică de insulină umană (medie), suspensie 100 U / ml 10,0 ml;

Tratament medical oferit în etapa de urgență a ambulanței:

Lista medicamentelor esențiale:

. Medicamente antifibrinolitice și medicamente hemostatice:

Agenți hemostatici locali; plasma nativa din sange donator uman sau plasma uscata; burete, tampoane în diferite forme și dimensiuni; spray stiptic; soluție hemostatică;

Acid aminocaproic; soluție perfuzabilă 5% -100ml;

Aprotinin; soluție perfuzabilă 10.000 KIE / ml, 20.000 KIE; pulbere liofilizată pentru prepararea soluției injectabile 15 UNITĂȚI, 10.000 ATRE; soluție injectabilă 20.000 KIE;

Etamsilat; soluție injectabilă 12,5% -2 ml.

Medicamente derivate din sânge, înlocuitori ai plasmei și produse de nutriție parenterală:

. Înlocuitori de plasmă:

Dextroza, soluție perfuzabilă 5%: 10%, 200 ml, 400 ml;

Dextroză, soluție injectabilă 40% -10ml.

. Mijloace pentru hrana parenterală:

Amidon hidroxietilic (pentastarch); soluție perfuzabilă 5%, 10% -250 ml, 500 ml;

. Soluții utilizate pentru corectarea încălcărilor apei, electrolitului și echilibrului acido-bazic:

Clorura de sodiu; soluție perfuzabilă 0,9%, 3%, 4,5%, 10% -200ml, 400 ml;

Acetat de sodiu; soluție perfuzabilă 200 ml;

Clorura de calciu; soluție perfuzabilă 1% -200 ml;

Clorura de calciu; soluție perfuzabilă 10% -5 ml;

Gluconat de calciu, soluție perfuzabilă 10% -5 ml;

Clorura de potasiu; soluție perfuzabilă 4% -10ml;

Clorura de potasiu; soluție perfuzabilă 7,5% -100ml;

Clorura de magneziu; soluție perfuzabilă 25% -5 ml;

Bicarbonat de sodiu; soluție perfuzabilă 4% -200 ml;

. Antiseptice:

Iod, soluție de alcool 5%;

Etanol, soluție 70%;

Etanol, soluție 90%.

. Medicamente cardiovasculare

. Azotații:

Dinitrat de izosorbid; soluție injectabilă 0,1%; concentrat pentru prepararea soluției perfuzabile 1 mg / ml; aerosoli, spray;

Izosorbid-5-mononitrat; comprimate, 40 mg;

Nitroglicerină, comprimate sublinguale 0,5 mg; concentrat pentru prepararea soluției perfuzabile 1 mg / ml; sistem transdermic terapeutic,

Spray.

. Medicamente antihipertensive:

Antagoniști ai canalelor de calciu:

Nifedipină, comprimate filmate, 10 mg.

Medicamente antiaritmice:

Clorhidrat de verapamil; soluție injectabilă 0,25% -2 ml;

Clorhidrat de lidocaină; soluție injectabilă 2%, 10%; aerosoli 10%.

Acțiune centrală înseamnă:

Clonidină, soluție injectabilă 0,01% - 2 ml;

Diuretice:

Furosemid; soluție injectabilă 1% -20 mg / 2ml.

. Medicamente cardiotonice:

Dopamina; concentrat pentru prepararea soluției perfuzabile 0,5%, 4%.

. Medicamente antispastice:

Drotaverină; comprimate 40 mg, soluție injectabilă 40 mg / 2 ml;

Platifilina; soluție injectabilă 0,2%;

Clorhidrat de papaverină; soluție injectabilă 2%;

Buscopan, soluție injectabilă, 20 mg / ml.

. Alte medicamente:

Insulină cu acțiune scurtă umană, soluție 100 U / ml, 3,0 ml;

Metoclopramidă (cerulină), soluție injectabilă în fiolă 0,5% / 2 ml.

Alte tratamente- Gimnastică de remediere, exerciții de respirație, fizioterapie.

Tratamente extracorporale (PD acut, bicarbonat zilnic intermitent HD, HD veno-venos permanent, plasmafereză terapeutică și plasmasorbție, dializă cu albumină / hemodiafiltrare modificată cu dializat îmbogățit cu albumină în insuficiență renală hepatică acută și sepsis hepatorenal.). Indicații pentru utilizarea acestor metode de terapie de substituție renală - conform paragrafelor. 37, 38, 41 din Standardul pentru organizarea acordării de îngrijiri nefrologice populației Republicii Kazahstan, aprobat prin ordin al ministrului sănătății al Republicii Kazahstan nr. 765 din 30 decembrie 2014.

Intervenție chirurgicală- transplantatectomie.

Acțiuni preventive

Prevenirea primară vizează prevenirea apariției complicațiilor infecțioase, inclusiv medicamente virale, bacteriene, fungice, antiulcerice, uroseptice, agenți antiplachete și include administrarea de medicamente, menținerea igienei personale, evitarea contactului cu un agent infecțios sau alergen, igienizarea în timp util a focarelor de infecție, cu excepția automedicației și respectarea strictă a prescripțiilor medicului.

Prevenirea infecțiilor fungice include numirea de nistatină 10.000 U / kg de 3-4 ori pe zi pe cale orală zilnic timp de 4 săptămâni sau fluconazol 3-6 mg / kg / zi în prima zi, apoi 3 mg / kg / zi în fiecare zi (doza maximă 100 mg / zile) - 4 săptămâni. O scădere a GFR ≤50 ml / min necesită o reducere de 2 ori a dozei de fluconazol. La prescrierea terapiei cu antibiotice sau creșterea dozelor de imunosupresoare, pot exista cursuri repetate.

Prevenirea pneumoniei Pneumocystis include numirea trimetoprim-sulfametoxazolului (400 mg / 80 mg) 12 mg / kg / zi pentru trimetoprim o dată pe zi, zilnic pe cale orală timp de 3-6 luni după transplant. O scădere a GFR ≤30ml / min necesită reducerea la jumătate a dozei, GFR ≤15ml / min nu este recomandată. În timpul și după tratamentul respingerii acute, este necesar un al doilea curs de trimetoprim-sulfametoxazol timp de cel puțin 6 săptămâni.

Prevenirea infecției cu citomegalovirus include numirea de valganciclovir (comprimate 450 mg) - 450-900 mg / zi / valaciclovir 2000 mg / zi. Durata admiterii este de 100 de zile la un beneficiar seropozitiv și de 200 de zile la un beneficiar seronegativ, sub rezerva unui donator seropozitiv. În cazul detectării Ig M și / sau în prezența semnelor clinice ale infecției cu citomegalovirus și / sau a unui rezultat pozitiv pentru CMV prin PCR cantitativă după un curs de tratament, administrarea suplimentară de valganciclovir până la obținerea seronegativității.

Management ulterior

După externarea din spital, pacientul este observat pe viață în ambulatoriu în conformitate cu lista examinărilor destinatarului la nivelul PHC, în timp ce pacientul trebuie să țină un jurnal de auto-observare după externare (apendicele 12-16 la standard) pentru organizarea acordării de îngrijiri nefrologice populației Republicii Kazahstan, aprobat prin ordin al ministrului sănătății al Republicii Kazahstan nr. 765 din 30 decembrie 2014).

În cazul unei operații anterioare, transplantatectomie - tratament cu hemodializă programată în ambulatoriu sau dializă peritoneală ambulatorie continuă.

Indicatori de eficacitate a tratamentului:

Restabilirea sau îmbunătățirea funcției grefei (scăderea sau normalizarea nivelurilor de creatinină, creșterea debitului de urină);

Normalizarea sau îmbunătățirea indicatorilor conform datelor metodelor de cercetare clinică, de laborator, instrumentale (dispariția durerii în zona grefei, reducerea volumului grefei conform datelor ultrasunete, restabilirea indicelui RI ​​în funcție de ecografia vaselor grefei, normalizarea OAC, OAM, studii biochimice, rezultate negative din ELISA din sânge IgM la citomegalovirus);

Revenire la hemodializă programată în ambulatoriu sau dializă peritoneală ambulatorie continuă după transplantatectomie.

Preparate (ingrediente active) utilizate în tratament

Azitromicină (azitromicină)

Alprostadil

Albumină umană

Alfakaltsidol (Alfakaltsidol)

Amikacin (Amikacin)

Acid aminocaproic

Amiodaronă (Amiodaronă)

Amlodipină (Amlodipină)

Amoxicilină

Ampicilina

Aprotinin (Aprotinin)

Acid ascorbic

Aciclovir

Benzilpenicilina (Benzilpenicilina)

Bisacodil

Bisoprolol (Bisoprolol)

Valganciclovir

Vancomicină (Vancomicină)

Warfarina

Verapamil

Peroxid de hidrogen (peroxid de hidrogen)

Ganciclovir

Gentamicina

Heparina sodică

Amidon hidroxietilic

Hidroclorotiazidă

Hioscină butilbromură

Dexametazona

Dextroză

Diltiazem

Difenhidramina

Doxazosin (Doxazosin)

Doxiciclina

Dopamina

Doripenem

Drotaverinum (Drotaverinum)

O emulsie de grăsime pentru nutriția parenterală

Isoniazid (Isoniazid)

Mononitrat de izosorbid

Dinitrat de izosorbid

Imipenem

Antitimocitul imunoglobulinei (antitimocitul imunoglobulinei)

Imunoglobulina umană normală

Indapamida

Insulina umană cu acțiune scurtă

Acțiunile zilnice ale insulinei umane

Iod

Aspartat de potasiu

Clorura de potasiu

Gluconat de calciu

Carbonat de calciu

Clorura de calciu

Caspofungin

Acid clavulanic

Claritromicina

Clonidină

Clopidogrel

Complex de aminoacizi pentru hrana parenterală

Lactuloza (Lactuloza)

Levofloxacină

Lercanidipină

Lidocaina

Aspartat de magneziu

Lactat de magneziu

Clorura de magneziu

Macrogol 4000 (Macrogol 4000)

Manitol (manitol)

Meropenem

Metilprednisolon (Metilprednisolon)

Metoclopramidă

Metoprolol (Metoprolol)

Metronidazol (Metronidazol)

Micafungin

Acid micofenolic (Micofenolat de mofetil)

Moxifloxacină (Moxifloxacină)

Nadroparin calciu

Acetat de sodiu

Hidrocarbonat de sodiu

Clorura de sodiu

Nebivolol

Acid nicotinic

Nistatina

Nitroglicerina (Nitroglicerina)

Nifedipină

Esteri etilici ai acidului omega-3 90

Omeprazol (Omeprazol)

Pantoprazol (Pantoprazol)

Papaverină

Pentoxifilina

Piperacilina (Piperacilina)

Piridoxina

Platifilina

Povidonă - iod (Povidonă - iod)

Prednisolon

Rituximab

Sevelamer

Sulbactam

Sulfametoxazol (Sulfametoxazol)

Tazobactam (Tazobactam)

Tacrolimus (Tacrolimus)

Tiamina

Tocoferol

Tramadol (Tramadol)

Trimetoprim

Urapidil

Famotidină

Fluconazol (Fluconazol)

Furazolidonă (Furazolidonă)

Furosemid (Furosemid)

Cloramfenicol

Clorhexidina

Cefazolin

Cefepime

Cefoperazonă

Cefotaxime

Ceftazidime

Ceftriaxonă

Cefuroxima

Cianocobalamină

Ciclosporină

Cilastatină

Cinacalcet

Ciprofloxacină (Ciprofloxacină)

Everolimus

Esomeprazol (Esomeprazol)

Enoxaparină sodică

Epoetin alfa

Epoetin Beta

Ertapenem

Etamsilat

Etanol

Grupuri de medicamente în funcție de ATC utilizate în tratament

Spitalizare

Indicații pentru spitalizarea planificată: neefectuată.

Indicații pentru spitalizare de urgență:

Disfuncție a grefei;

Absența sau scăderea cantității de urină;

Umflare, durere / tensiune / umflare în zona grefei renale;

Creșterea tensiunii arteriale;

Slăbiciune;

Disurie;

Hipertermie.

informație

Surse și literatură

1. Proces-verbal al ședințelor Consiliului de experți al RCHRH MHSD RK, 2014
   1. 1. Imunosupresia în transplantul de organe solide / Ed. S. Gauthier. - M. - Tver: Editura Triada, 2011. - 382 p. 2. Moisyuk Ya.G., Stolyarevich E.S., Tomilina N.A. Boală de transplant renal / Nefrologie: ghiduri naționale // ed. PE. Mukhina. - M .: GEOTAR-Media, 2009 .-- 588 p. (Seria „Ghiduri naționale”). 3. Transplantul de rinichi: principii și practică. A 6-a ed. / Ed. de Sir Peter J. Morris și Stuart J. Knechtle // Philadelphia: Elsevier Saunders, 2008. 4. Ghid de practică clinică KDIGO pentru îngrijirea beneficiarilor de transplant renal. Am J Transplant, 2009.9 Supliment 3: p. S1-155. 5. T. Kable, A. Alcaraz, K. Budde, U. Humke, G. Karam, M., Lucan, G. Nicita, C. Susal Kidney Transplantation: Clinical Guidelines of the European Association of Urology, 2010 / Traducere din Ed. Engleză ... D.V. Perlin. - M.: ABV-Press, 2010.2010. - 100 p. 6. Danovich Gabriel M. Transplant de rinichi / Per. din engleza ed. Ya.G. Moisyuk. - M: GEOTAR-Media, 2013 .-- 848 p. 7. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL și colab. Comparația mortalității la toți pacienții dializați, pacienții dializați în așteptarea transplantului și primitorii unui prim transplant cadaveric. N Engl J Med1999; 341: 1725-1730. 8. Szczech LA, Berlin JA, Aradhye S și colab. Efectul terapiei de inducție anti-limfocite asupra supraviețuirii alogrefelor renale: o meta-analiză. JAm Soc Nephrol 1997; 8: 1771-1777. 9. Thibaudin D, Alamartine E, de Filippis JP și colab. Avantajul inducerii globulinei antitimocitare la pacienții cu rinichi sensibilizați: un studiu prospectiv randomizat care compară inducția cu și fără globulina antitimocitară. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 711-715. 10. Brennan DC, Daller JA, Lake KD și colab. Globulină antitimocitară de iepure versus basiliximab în transplantul renal. N Engl JMed 2006; 355: 1967-1977. 11. Ciancio G, Burke GW, Gaynor JJ și colab. Un studiu randomizat cu trei anticorpi de inducție a transplantului renal: comparație timpurie a tacrolimus, micofenolat de mofetil și dozare de steroizi și monitorizare imună mai nouă. Transplant 2005; 80: 457-465. 12. Gore JL, Pham PT, Danovitch GM și colab. Obezitate și rezultat în urma transplantului renal. Am J Transplant 2006; 6: 357-363. 13. Pallardo Mateu LM, Sancho Calabuig A, Capdevila Plaza L și colab. Respingerea acută și insuficiența tardivă a transplantului renal: Factori de risc și prognostic. Nephrol Dial Transplant 2004 19 (Supliment. 3): iii38-42. 14. Boom H, Mallat MJ, de Fijter JW și colab. Functia de grefa intarziata influenteaza functia renala, dar nu si supravietuirea. Rinichi Int 2000; 58: 859-866. 15. Webster AC, Woodroffe RC, Taylor RS și colab. Tacrolimus versus ciclosporină ca imunosupresie primară pentru pacienții cu transplant de rinichi: meta-analiză și meta-regresie a datelor din studiile randomizate. BMJ 2005; 331: 810. 16. Ekberg H, Tedesco-Silva H, Demirbas A și colab. Expunere redusă la inhibitori de calcineurină în transplantul renal. N Engl J Med 2007; 357: 2562-2575. 17. Rostaing L, Cantarovich D, Mourad G și colab. Imunosupresie fără corticosteroizi cu tacrolimus, micofenolat de mofetil și inducție de daclizumab în transplantul renal. Transplant 2005; 79: 807-814. 18. Ekberg H, Grinyo J, Nashan B și colab. Conservarea ciclosporinei cu micofenolat de mofetil, daclizumab și corticosteroizi la primitorii de alogrefe renale: Studiul CAESAR. Am J Transplant 2007; 7: 560-570 19. Knight SR, Russell NK, Barcena L și colab. Micofenolatul de mofetil scade respingerea acută și poate îmbunătăți supraviețuirea grefei la pacienții cu transplant renal în comparație cu azatioprina: o revizuire sistematică. Transplant 2009; 87: 785-794. 20. Un studiu clinic orbit, randomizat, cu micofenolat de mofetil pentru prevenirea respingerii acute în transplantul renal cadaveric. Grupul de studiu pentru transplantul renal de micofenolat de mofetil Tricontinental. Transplant 1996; 61: 1029-1037. 21. Ojo AO, Meier-Kriesche HU, Hanson JA și colab. Micofenolatul de mofetil reduce pierderea tardivă a alogrefei renale independent de respingerea acută. Transplant 2000; 69: 2405-2409. 22. Opelz G, Dohler B. Influența regimurilor imunosupresoare asupra supraviețuirii grefei și a rezultatelor secundare după transplantul de rinichi Transplant 2009; 87: 795-802. 23. Kasiske BL, Chakkera HA, Louis TA și colab. O meta-analiză a studiilor de retragere a imunosupresiei în transplantul renal. JAm Soc Nephrol 2000; 11: 1910-1917. 24. Pascual J, Quereda C, Zamora J și colab. Retragerea steroizilor la pacienții cu transplant renal în terapia triplă cu un inhibitor de calcineurină și micofenolatemofetil: o meta-analiză a studiilor randomizate, controlate. Transplant 2004; 78: 1548-1556. 25 Kasiske BL, de Mattos A, Flechner SM și colab. Țintă de mamifere a dislipidemiei inhibitoare a rapamicinei la pacienții cu transplant de rinichi. Am J Transplant 2008; 8: 1384-1392. 26. Langer RM, Kahan BD. Incidența, terapia și consecințele limfocelului după imunosupresia sirolimus-ciclosporină-prednison la pacienții cu transplant renal. Transplant 2002; 74: 804-808. 27. Troppmann C, Pierce JL, GandhiM Met al. Ratele mai mari de complicații ale rănilor chirurgicale cu imunosupresia cu sirolimus după transplantul de rinichi: un studiu pilot cu perechi potrivite. Transplant 2003; 76: 426-429. 28. Maes B, Hadaya K, de Moor B și colab. Diaree severă la pacienții cu transplant renal: Rezultatele studiului DIDACT. Am J Transplant 2006; 6: 1466-1472. 29. Kyllonen LE, Salmela KT. Monitorizarea timpurie a ciclosporinei C0 și C2 la pacienții cu transplant renal de novo: un studiu pilot randomizat monocentric prospectiv. Transplant 2006; 81: 1010-1015. 30. 85. Jorgensen K, Povlsen J, Madsen S și colab. Nivelurile de C2 (2 ore) nu sunt superioare nivelurilor minime ca estimări ale ariei de sub curbă la pacienții cu transplant renal tratați cu tacrolimus. NephrolDial Transplant 2002; 17: 1487-1490. 31. Knight SR, Morris PJ. Dovezile susțin utilizarea monitorizării medicamentelor terapeutice micofenolat mofetil în practica clinică? O revizuire sistematică. Transplant 2008; 85: 1675-1685. 32. Nashan B. Revizuirea inhibitorului de proliferare everolimus. ExpertOpin Investig Drugs 2002; 11: 1845-1857. 33. Solez K, Colvin RB, Racusen LC și colab. Clasificarea Banff 07 a patologiei alogrefei renale: Actualizări și direcții viitoare. Am JTransplant 2008; 8: 753-760. 34. Rush D, Nickerson P, Gough J și colab. Efectele benefice ale tratamentului respingerii subclinice precoce: un studiu randomizat. J AmSoc Nephrol 1998; 9: 2129-2134. 35. Kurtkoti J, Sakhuja V, Sud K și colab. Utilitatea biopsiilor protocolare de 1 și 3 luni privind funcția de alogrefă renală: un studiu controlat randomizat. Am J Transplant 2008; 8: 317 323. 36. Webster AC, Pankhurst T, Rinaldi F și colab. Terapie cu anticorpi monoclonali și policlonali pentru tratarea respingerii acute la pacienții cu transplant de rinichi: o revizuire sistematică a datelor din studiile randomizate. Transplant 2006; 81: 953-965. 37. Zarkhin V, Li L, Kambham N și colab. Un studiu randomizat, prospectiv, al rituximabului pentru respingerea acută în transplantul renal pediatric. Am J Transplant 2008; 8: 2607-2617. 38. Solez K, Colvin RB, Racusen LC și colab. Raportul întâlnirii Banff ‘05: Diagnosticul diferențial al leziunii cronice alogrefei și eliminarea nefropatiei cronice alogrefei („CAN”). Am J Transplant 2007; 7: 518-526. 39. Briganti EM, Russ GR, McNeil JJ și colab. Riscul pierderii alogrefei renale din cauza glomerulonefritei recurente. N Engl JMed 2002; 347: 103-109. 40. Nankivell BJ, Borrows RJ, Fung CL și colab. Istoria naturală a nefropatiei cronice alogrefei. N Engl J Med 2003; 349: 2326-2333. 41. Nankivell BJ, Chapman JR. Nefropatia cronică a alogrefelor: concepte actuale și direcții viitoare. Transplant 2006; 81: 643-654. 42. Roodnat JI, Mulder PG, Rischen-Vos J și colab. Proteinuria după transplant renal afectează nu numai supraviețuirea grefei, ci și supraviețuirea pacientului. Transplant 2001; 72: 438- 444. 43. David-Neto E, Prado E, Beutel A și colab. Respingere cronică C4d pozitivă: o entitate frecventă cu un rezultat slab. Transplant 2007; 84: 1391-1398. 44. Recomandările practicii clinice American Diabetes Association 2001. Diabetes Care 2001; 24 (Supliment 1): S1-133. 45. Hogg RJ, Furth S, Lemley KV și colab. Ghidurile de practică clinică K / DOQI ale Fundației Naționale a Rinichilor pentru bolile renale cronice la copii și adolescenți: evaluare, clasificare și stratificare. Pediatrie 2003; 111: 1416-1421. 46. ​​Ghiduri de practică clinică K / DOQI pentru bolile renale cronice: evaluare, clasificare și stratificare. Am J Kidney Dis 2002; 39 (2 Supliment 1): S1-266. 47. Gaspari F, Perico N, Remuzzi G. Măsurarea ratei de filtrare glomerulară. Rinichi Int 1997; (Supliment 63): S151-154. 48. Hollenbeck M. Noi tehnici de diagnostic în nefrologie clinică. Sonografie duplex codificată color pentru evaluarea transplanturilor renale - instrument sau jucărie pentru nefrolog? Nephrol Dial Transplant 1994; 9: 1822-1828. 49. Nankivell BJ, Borrows RJ, Fung CL și colab. Istoricul natural, factorii de risc și impactul respingerii subclinice în transplantul de rinichi. Transplant 2004; 78: 242-249. 50. Fereira LC, Karras A, Martinez F și colab. Complicațiile protocolului de biopsie renală. Transplant 2004; 77: 1475-1476.
   5) Narmanova Oryngul Zhaksybaevna - doctor în științe medicale, MSOPE „Spitalul de îngrijiri medicale de urgență din orașul Shymkent”, un expert independent acreditat în nefrologie.

   6) Ibragimov Ravil Pashaevich - GKP pe REM "Spitalul Clinic Orășenesc Nr. 7" al Departamentului de Sănătate al orașului Almaty.

   7) Khudaibergenova Mahira Seydualievna - SA "Centrul Național Științific de Oncologie și Transplantologie" farmacolog clinician șef expert al departamentului de examinare a calității serviciilor medicale.

   
   Referent:
   Kabulbaev Kairat Abdullaevich - Doctor în științe medicale al întreprinderii de stat republicane la REM "Universitatea Națională de Medicină Kazahă numită după S.D. Asfendiyarova ", șefa modulului de nefrologie.

   
   Indicarea condițiilor pentru revizuirea protocolului: revizuirea protocolului după 3 ani și / sau când devin disponibile noi metode de diagnostic / tratament cu un nivel mai ridicat de dovezi.

   
   

   Fișiere atașate

   Atenţie!

   • Automedicația poate provoca daune ireparabile sănătății dumneavoastră.
   • Informațiile postate pe site-ul MedElement și în aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” nu pot și nu ar trebui să înlocuiască o consultație personală cu un medic. Asigurați-vă că contactați un furnizor de asistență medicală dacă aveți afecțiuni sau simptome medicale care vă deranjează.
   • Alegerea medicamentelor și dozarea acestora trebuie discutate cu un specialist. Numai un medic poate prescrie medicamentul potrivit și dozajul acestuia, ținând cont de boală și de starea corpului pacientului.
   • Site-ul MedElement și aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” sunt exclusiv informații și resurse de referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie utilizate pentru modificări neautorizate ale prescripției medicului.
   • Editorii MedElement nu sunt responsabili pentru orice daune aduse sănătății sau daunelor materiale rezultate din utilizarea acestui site.

ACASA >>> MANUAL DE CHIRURGIE

Capitolul 10
TRANSPLANTOLOGIE

Corpul uman nu moare brusc, ca un balon care explodează - organ cu organ își pierde treptat funcțiile. Se dezvoltă metode clinice de transplant de organe pentru a înlocui organele care se pierd ireversibil. Din moment ce există o barieră imunologică în calea greutății în corpul țesuturilor străine genetic, care se manifestă prin reacția de respingere a transplantului, imunologii și chirurgii au lucrat împreună încă din cel de-al doilea război mondial pentru a găsi o soluție la această problemă.

Transplantul de organe întregi sau chiar suspensii celulare pentru tratamentul etapei finale a insuficienței organice, a bolilor genetice și metabolice este una dintre cele mai mari realizări ale imunobiologiei și chirurgiei din acest secol. După descrierea tehnicii anastomozelor vasculare, transplantul de organe vascularizate a devenit posibil din punct de vedere tehnic. Reacția de respingere care se dezvoltă împotriva tuturor grefelor, cu excepția grefelor obținute de la gemeni identici, conduce la înțelegerea faptului că fiecare individ are diferențe antigenice individuale înnăscute în histocompatibilitate.

Imunobiologie alogrefă

În general, cu cât diferențele genetice dintre grefă și beneficiar sunt mai semnificative, cu atât reacția de respingere este mai pronunțată. Severitatea acestei reacții în timpul transplantului de țesuturi sau organe la indivizi din aceeași specie biologică (alogrefe sau homotransplante) este proporțională cu gradul de diferență genetică dintre ei. Când se transplantează grefe de la indivizi ai altei specii (xenogrefe sau heterogrefe), reacția de respingere se dezvoltă și mai rapid. Grefele de la gemeni identici (isogrefe, izogene sau singeice, grefe) sau grefe transplantate în același organism, își iau rădăcina fără complicații după restabilirea aportului normal de sânge.

ANTIGENI DE TRANSPLANTARE (ANTIGENI DE HISTOCOMPATIBILITATE)

Reacția de respingere a grefei este cauzată de antigeni de histocompatibilitate străini pe suprafața celulelor grefei. La fel, xenogrefele altor specii sunt respinse rapid, deoarece incompatibilitatea tisulară dintre majoritatea speciilor este atât de profundă încât 4 corpuri corespunzătoare pot circula în serul gazdă chiar înainte de transplant. Incompatibilitatea alloantigenă între indivizii aceleiași specii este variabilă, cu toate acestea, antigenii puternici pot duce la respingerea grefei după 8 zile, în timp ce diferențele mai slabe permit grefei să supraviețuiască mai mult de 100 de zile.

Genele complexului major de histocompatibilitate (MHC) sunt împărțite în trei clase: clasa I, clasa II, clasa III. Doar moleculele de clasa I și C joacă un rol esențial în transplant. Deși determinanții de clasa I și clasa II au fost odată considerați antigeni, sunt acum cunoscuți că joacă un rol cheie în activarea limfocitelor T și B, pe lângă faptul că oferă recunoașterea histocompatibilității. Moleculele de clasă I ale antigenului leucocitar uman (HLA) pot fi găsite pe suprafața aproape tuturor celulelor nucleate. În schimb, moleculele HLA de clasa II se găsesc doar pe suprafața celulelor sistemului imunitar - macrofage, celule dendritice, limfocite B și limfocite T activate. Lanțurile grele din clasa I (37-45 kDa) sunt extrem de polimorfe și se leagă necovalent de suprafața celulei de lanțul ușor al microglobulinei B 2 (B2 M), care este surprinzător de stabil. Genele de clasa I, cunoscute și sub numele de gene ale răspunsului imun, sunt codificate cu materialul genetic pentru un răspuns imun. Acestea oferă un răspuns imun la mulți antigeni. De asemenea, au codificat o serie de antigene exprimate de limfocite. Lociurile de clasa II la om includ HLA DR, DQ, DP. Exprimarea antigenelor de clasa II este prezentă în mod normal în celulele derivate dintr-o celulă stem a măduvei osoase.

SELECȚIE ÎN DOMENIUL COMPATIBILITĂȚII ISTORICE

Pentru a demonstra similitudinea antigenică a țesuturilor donatoare și primitoare înainte de transplant, au fost dezvoltate diferite metode, astfel încât să se poată selecta perechi relativ histocompatibile de donator și primitor. Cea mai bună metodă modernă se numește tipare serologică sau leucocită. Antigenele sistemului HLA exprimate prin limfocite circulante pot fi determinate folosind seruri obținute de la pacienți care au suferit transfuzii multiple de sânge sau de la femei care au avut sarcini multiple. Folosind leucocitele pacientului și o serie de seruri standard, se pot caracteriza cele mai puternice antigene atât în ​​donator, cât și în receptor.

Mai multe puncte referitoare la compatibilitatea histocompatibilității merită o atenție specială.

1. Beneficiarii care primesc transplanturi, chiar de la donatori cu termeni identici HLA, vor dezvolta respingerea transplantului până când se utilizează medicamente imuno-supresive. Doar un gemeni identic este un donator ideal. ; ... "

2. Chiar și cu o selecție slabă a histocompatibilității donatorilor În rudele destinatarului, rezultatele sunt adesea bune.

3. Chiar și cu o potrivire bună pentru histocompatibilitate, grefa nu va prinde rădăcini dacă destinatarul are deja anticorpi împotriva țesutului donator, conform testului citotoxic.

4. Prezența ABO-isohemagglutInines va duce la respingerea rapidă a majorității organelor transplantate care transportă substanțe incompatibile cu grupa sanguină.

5. Tiparea țesuturilor țesuturilor cadavrice a persoanelor care nu erau rude ale destinatarului nu are succes.

APARAT IMUNITAR

La naștere, corpul uman este deja imunocompetent și suferă un proces complex de dezvoltare. Acum se acceptă în general că există o singură celulă stem hematopoietică pluripotentă găsită în sacul galbenus extraembrionar. Celulele stem fiice migrează către diferite organe pentru diferențierea ulterioară.

Ontogeneza răspunsului imun. Primele linii celulare imature care sunt create sunt limfoide și mieloide. Celulele progenitoare limfoide migrează către glanda timusului (celule T) sau echivalentul sacului Fabritius (celule B) pentru a se diferenția în limfocite T și B mature. Cele două tipuri principale de celule limfoide, limfocitele B și T, joacă un rol major în respingerea transplantului. Limfocitele B oferă un răspuns umoral sau un răspuns anticorp la un antigen, în timp ce limfocitele T sunt responsabile pentru funcțiile sistemului imunitar asociate celulelor. Există două tipuri principale de limfocite T. Limfocitele T mature CD8 + contribuie la funcțiile celulelor efectoare, cum ar fi un atac citotroxic direct pentru respingerea grefei, în timp ce limfocitele T CD4 + joacă rolul imunoreglatorilor (ajutoare) prin secreția de citokine, care au un efect paracrin care vizează activarea sau suprimarea aproape toate mecanismele răspunsului imun.

Limfocitele T sunt o populație de celule imunocompetente responsabile de imunitatea celulară, mai degrabă decât de cea umorală. Răspunsurile limfocitelor T includ reacții de hipersensibilitate de tip întârziat, activitate antivirală și multe dintre reacțiile timpurii implicate în respingerea transplantului.

Limfocitele B se dezvoltă din celulele stem ale măduvei osoase și devin responsabile pentru producerea de imunoglobuline circulante și, astfel, pentru imunitatea umorală.

Limfocite -acestea sunt celule care răspund în mod specific la respingerea transplantului. Celulele progenitoare ale limfocitelor T apar dintr-o celulă stem pluripotentă a măduvei osoase prin formarea unui număr de forme intermediare. Aceste celule migrează apoi către glanda timus și se maturizează acolo, suferind o serie de modificări determinate genetic, ceea ce duce la achiziționarea unor receptori specifici ai membranei.

Antigenele CD determină funcția limfocitelor T: grupul citotoxic / supresor CD8 + lizează celulele țintă și distruge celulele infectate cu virusul, iar limfocitele T CD4 + funcționează ca celule imunoreglatoare (ajutoare / inductori), al căror rol de mediator este de a organizează interacțiunea limfocitelor T, a limfocitelor B, a macrofagelor și a altor celule prin eliberarea de citokine.

Înțelegere generalizată a reacției de respingere a organelor transplantate. După transplantul de organe, se dezvoltă un lanț tipic de evenimente. Prima modificare detectabilă este apariția cercului perivascular - infiltrate de celule locale. Se acumulează un complex de celule: sunt vizibile celule asemănătoare limfocitelor mici, precum și limfocite mari transformate. Istiocite mari sau macrofage încep, de asemenea, să intre aici în cantități semnificative.

Anticorpii și complementul se acumulează în regiunea capilarelor, iar unele dintre celulele limfoide ale infiltratului produc anticorpi până în a 3-a zi.

Celulele limfoide sensibilizate, atunci când recunosc țesutul străin, secretă diverși mediatori ai inflamației și leziunilor celulare. Substanțele citotoxice eliberate afectează direct membranele celulelor din apropiere. Produsele mitogene stimulează divizarea celulelor limfoide, crescând astfel populația de celule imunocompetente. Macrofagele fagocitare activate sunt concentrate în această zonă datorită factorului de inhibare a migrației, altor factori chimiotactici și citokinelor secretate de celulele activate. În plus, sunt eliberate substanțe care cresc permeabilitatea vasculară.

Între timp, complementul este fixat aici, datorită căruia sunt eliberați hematractanți, anafilatoxine și, în cele din urmă, când fracțiile finale ale cascadei complementului sunt activate, apare deteriorarea celulelor. Datorită anafilatoxinelor, care sunt fracțiuni ale cascadei complementului și, probabil, datorită kininelor, crește permeabilitatea capilară. Edemul interstițial devine pronunțat. În același timp, diverși factori suplimentari afectează infiltrarea. Ca parte a cascadei complementului, sunt generate fracțiuni cu proprietăți adezive și hematractante. Celulele deteriorate produc în plus substanțe care promovează infiltrarea țesuturilor de către leucocite polimorfonucleare (PMNL), precum și alte celule. PMNL, la rândul lor, eliberează amine vasoactive (inclusiv histamină sau serotonină, în funcție de specie) și factori suplimentari care cresc permeabilitatea vasculară. PMNL-urile pătrund în fantele interendoteliale dilatate ale capilarelor și secretă substanțe proteolitice - catepsinele D și E, care provoacă deteriorarea membranelor bazale.

Până în ziua a 7-a, se depun fibrină și a-macroglobuline, a căror semnificație în reacția de respingere a grefei nu este clară. În acest moment, celulele limfoide continuă să se acumuleze și, împreună cu celulele plasmatice și PMNL, schimbă imaginea structurii normale a țesutului altoit. În acest loc, infiltratul conține multe macrofage și alte celule nespecifice imunologic. Un număr crescut de mitoze în infiltrat poate indica proliferarea celulelor imune-competente în grefă.

Vasele mici devin blocate de fibrină și trombocite, ceea ce afectează perfuzia și funcția grefei. În acest lanț de evenimente relativ rapid dezvoltat, organul transplantat are puține șanse de răspuns, iar procesul patologic este dominat de răspunsul corpului destinatarului.

Deteriorarea celulelor endoteliale provoacă, de asemenea, un proces numit în mod tradițional ateroscleroză accelerată. Agregatele plachetare din stratul superior se dizolvă, iar liza trombului este însoțită de infiltrarea peretelui vascular de macrofage și celule de spumă. Ca rezultat, există o îngroșare a stratului intim cu pierderea căptușelii endoteliale netede și prezența celulelor vacuolate.

Deși deteriorarea celulelor endoteliale și proliferarea distinctă a celulelor musculare netede sugerează că acestea sunt celule țintă importante în răspunsul imun, există dovezi că membranele bazale și elastice ale vaselor primesc atacul imunitar principal.

Trombocitele pot juca un rol mai mare în a provoca daune decât PMNL. Complexele imune (care activează complementul) duc la aderența trombocitelor și eliberarea substanțelor vasoactive. Agregarea plachetară este însoțită de eliberarea de histamină, serotonină și alți factori care cresc permeabilitatea capilară, care afectează într-o măsură mai mare membranele bazale. Fibrele de colagen expuse ale acestor membrane sporesc și mai mult agregarea trombocitelor.

Prevenirea respingerii grefei

IMUNOSUPRESIA MEDICAMENTELOR

Dezvoltarea medicamentelor imunosupresoare a revoluționat transplantul. În majoritatea cazurilor, respingerea grefei apare atunci când aceste medicamente sunt întrerupte.

Teoretic, există mai multe modalități de a suprima reacția de respingere: 1) distruge celulele imunocompetente înainte de transplant; 2) fac celulele limfocitare reactive incapabile să recunoască antigeni sau chiar să dezvolte o reacție toxică împotriva lor; 3) influențează reacția celulelor receptoare cu antigene; 4) inhibă transformarea și proliferarea limfocitelor; 5) limitează diferențierea limfocitelor la ucigașii T sau la celulele plasmatice care sintetizează anticorpi; 6) activați un număr suficient de limfocite supresoare; 7) suprimă distrugerea celulelor transplantate de către celulele T ucigașe; 8) influențează interacțiunea imunoglobulinelor cu antigenele țintă; 9) previn deteriorarea țesuturilor de către celulele nespecifice sau complexele imune; 10) induce o adevărată toleranță imunologică specifică la antigenele altoite.

DROGURI ANTIPROLIFERATIVE

Majoritatea medicamentelor imunosupresoare tradiționale acționează ca substanțe care afectează proliferarea limfocitelor. Aceste medicamente includ antimetaboliți, agenți alchilanți, antibiotice toxice și radioizotopi. Acestea suprimă întregul răspuns imun prin prevenirea diferențierii și diviziunii celulelor imunocompetente după ce întâlnesc un antigen. Cu toate acestea, toate se încadrează în una din cele două mari categorii. Fie seamănă structural cu metaboliții necesari, fie formează combinații cu anumite componente ale celulei, cum ar fi ADN-ul, și astfel interferează cu funcționarea celulei.

Analogi purinici. Analogul purinei azatioprină (imuran) este medicamentul cel mai utilizat în transplantul de organe. Azatioprina este un lanț lateral b-mercaptopurină + care protejează o grupare labil sulfhidril. În ficat, lanțul lateral este despicat și se formează substanța activă - 6-mercaptopurină. Principalul său efect toxic este inhibarea hematopoiezei, ducând la leucopenie. Un efect hepatotoxic este, de asemenea, caracteristic, probabil datorită nivelului ridicat de sinteză de ARN de către aceste celule.

Ciclosporine. Ciclosporinele sunt o clasă complet nouă de medicamente imunosupresoare. Acestea sunt peptide ciclice produse de ciuperci (Figura 10.1). Multe dintre efectele lor supresive sunt specifice limfocitelor T. Efectul ciclosporinei asupra limfocitelor duce la inhibarea sintezei lor de IL-2. Cu toate acestea, dacă celulele T sunt activate, ciclosporina nu este capabilă să suprime răspunsul imun (Figura 10.2).

Orez. 10.1. Structura moleculară (sus)și secvența de aminoacizi (în partea de jos)în ciclosporină. Structură unică în poziția 1; este MeBmt, un nou aminoacid B-hidroxi-9-carboxilic nesaturat: (4H-4 - [(E) -2-butenil)] - 4, N-dimetil-L-treonină. Legendă: Abu - acid a-aminobutiric, Sar - sarcozină, MeLeu - N-Meran-L-Leucina, Val - valina, Ala -L-alanină * D-Ala- alanină și MeVal - M-metil-b-valină. (De- Starzl T.E., Shapiro R., Simmons R. L././ Atlasul transplantului de organe. - N.Y .: Gower Med. Pub!., 1992. - P. 1.24)

Orez. 10.2. Farmacodinamica ciclosporinei (CA). Medicamentul este absorbit în tractul gastro-intestinal și intră în vase, unde o parte semnificativă a acestuia se leagă de celule, iar cea mai mare de lipoproteine, în timp ce doar o mică parte din acesta rămâne „liberă”. Intrarea medicamentului în țesuturi provoacă imunosupresia celulelor limfoide, pe de o parte, și daune toxice structurilor ectodermale și mezodermice, pe de altă parte. După ce medicamentul este captat de hepatocite, acesta este metabolizat în ele cu participarea citocromului P-450, care este însoțit de producția de metaboliți, care sunt excretați în principal în bilă și, într-o măsură mai mică, sunt excretați în urină. . Legendă: SNC - sistem nervos central. (De: Starzi T.E., Shapiro R., Simmons R. L// Atlasul transplantului de organe. - N. Y.: Gower Med. Publ., 1992. - P. 1.26)

Efectele secundare ale ciclosporinei sunt hirsutismul, neurotoxicitatea, hiperkaliemia, nefro- și hepatotoxicitatea. Cele mai frecvente efecte toxice sunt afectarea rinichilor, hipertensiunea și tremurăturile. Studiile clinice cu transplant de rinichi, ficat, plămâni, inimă și intestin subțire au arătat că ciclosporina oferă imunosupresie potențială fără suprimarea hematopoiezei caracteristice medicamentelor antimetabolice.

FK506. Un antibiotic din grupul macrolide, care, la fel ca ciclosporina, este de origine fungică. La fel ca ciclosporina, FK506 inhibă activarea celulelor, dar nu împiedică funcționarea limfocitelor T activate anterior. Mecanismul său de acțiune este asociat cu inhibarea producției de IL-2. Deși inhibă producția de interleukină-3 (IL-3) și interferon-y (IFN-y), nu suprimă hematopoieza. ^ Studiile clinice preliminare au identificat două efecte secundare majore: 1) anorexia și scăderea în greutate și 2) nefrotoxicitatea asociată cu modificările vasculare, inclusiv necroza fibrinoidă a arterelor mici și a arteriolelor. Severitatea acestor efecte depinde de doza de medicament.

IMUNOSUPRESIE prin scăderea numărului de limfocite

Corticosteroizi. Steroizii pătrund în membrana celulară și se leagă de receptori specifici din citoplasma majorității celulelor. Complexul steroid-receptor intră apoi în nucleu și interacționează cu ADN-ul printr-un mecanism necunoscut. Sinteza ADN-ului, ARN-ului și proteinelor este inhibată, la fel și transportul glucozei și aminoacizilor. Cu doze semnificative de steroizi, apar modificări degenerative și necrotice ale limfocitelor. Citoliza poate fi indusă cu ușurință in vivo, limfocitele T fiind cele mai sensibile. Principalul efect anti-limfocitar al steroizilor poate fi epuizarea rezervei de limfocite mici înainte ca acestea să fie activate de antigen. Steroizii inhibă, de asemenea, majoritatea funcțiilor auxiliare ale macrofagelor, inclusiv capacitatea lor de a secreta IL-1. Deși steroizii nu au niciun efect relativ asupra activității limfocitelor B și asupra producției de anticorpi, acestea afectează multe alte tipuri de celule implicate în respingerea transplantului. Chimiotaxia și fagocitoza atât a macrofagelor, cât și a neutrofilelor sunt inhibate. Acumularea de neutrofile, macrofage și limfocite în zona activității imune și inflamatorii scade. Administrarea de steroizi singură nu poate preveni manifestările clinice ale respingerii grefei, dar în combinație cu alte medicamente, ele pot preveni și suprimă reacțiile de respingere. Problemele tipice care decurg din terapia cu steroizi sunt hipertensiunea, obezitatea, ulcerațiile și sângerările din tractul gastro-intestinal, modificările euforice ale personalității, formarea cataractei, serglicemia până la diabetul steroid și osteoporoza cu necroză osoasă avasculară.

Globulină antilimfocitară. Globulinele anti-limfocitare heterologe (ALG) sunt produse atunci când limfocitele din canalul toracic, sângele periferic, ganglionii limfatici, timusul sau splina sunt injectate în fluxul sanguin al altor specii de animale. Pentru transplantul clinic, iepurii și caii sunt folosiți în mod obișnuit în acest scop. Anticorpii produși într-un mod atât de brut sunt policlonali și, prin urmare, reacționează cu o varietate de epitopi ai diferitelor tipuri de limfocite introduse.

Acțiunea ALG policlonal heterolog se manifestă în principal împotriva limfocitelor T. Prin urmare, ALH interferează cu majoritatea reacțiilor mediate de celule - respingerea grefei, tuberculina și grefa față de gazdă.

Deși aceste medicamente, administrate sub formă intravenoasă purificată, sunt utilizate pe scară largă în transplantul clinic atât pentru prevenirea, cât și pentru controlul respingerii grefei, anticorpii monoclonali cu reactivitate mai previzibilă sunt acum disponibili clinicienilor.

Anticorpii monoclonali sunt utilizați în practica clinică pentru a controla reacția de respingere și a monitoriza modificările subpopulațiilor limfocitare în timpul terapiei imunosupresoare. Prototipul lor este OKTZ. OCTZ - anticorpi monoclonali împotriva antigenului CD3, care se leagă de complexul receptor (CD3) al limfocitelor T, care este prezent pe suprafața tuturor limfocitelor T mature. Deoarece receptorul CD3, de care este atașat OCTZ, este partea de semnalizare a complexului receptorului limfocitelor T, funcția acestor limfocite este inhibată.

Toxicitatea oricăror anticorpi heterologi crescuți împotriva țesutului uman depinde în parte de reactivitatea încrucișată a acestora cu alți antigeni tisulari și în parte de capacitatea organismului de a produce anticorpi împotriva proteinelor străine. ALH policlonal poate provoca anemie și trombocitopenie, în ciuda absorbției lor preliminare de către trombocite și eritrocite. Anticorpii monoclonali prezintă reacții încrucișate minore, dar febră, frisoane, greață, diaree și meningită aseptică sunt adesea observate în timpul primelor doze de ser. Toate globulinele heteroloage pot fi însoțite de reacții alergice la acestea. Aceste reacții sunt de obicei ușoare și rare, dar anticorpii monoclonali sunt antigeni puternici, astfel încât după o săptămână sau două, anticorpii împotriva lor devin mai puțin eficienți ca urmare a formării de anticorpi împotriva lor.

Iradiere. Iradierea generală a corpului este de utilizare limitată în transplantologia clinică, deoarece efectul toxic este prea pronunțat. Se cercetează posibilitatea utilizării iradierii cu doze fracționate de țesuturi limfoide (iradiere limfoidă totală), similară cu cea utilizată în tratamentul bolii Hodgkin (Hqdgkin).

COMPLICAȚII DE IMUNOSUPRESIE

Infecțiile, afectarea severă a organelor toxice și apariția tumorilor maligne sunt cele mai frecvente complicații asociate cu utilizarea imunosupresoarelor nespecifice. Uneori, reacția de respingere nu poate fi controlată și poate apărea în ciuda terapiei complexe.

Complicații infecțioase. Imunosupresia, datorită mecanismului său de acțiune nespecific, crește riscul de complicații infecțioase cauzate de agenți patogeni virali, fungici și bacterieni. În prezent, utilizarea unor antibiotice și imunosupresoare mai eficiente a mutat spectrul microbilor către agenți patogeni oportunisti, care sunt în mod normal slab patogeni sau deloc patogeni.

Infecții virale. Dintre pacienții cu transplant renal, infecțiile virale sunt răspândite.Grupul virusurilor ADN herpetice este unul dintre cei mai frecvenți factori etiologici.Infecția sau prezența anticorpilor la citomegalovirus (CMV) este detectată la 50-90% dintre pacienții cu transplant renal. Cu toate acestea, infecția cu virusul Epstein-Barr (Epstein-Barr), însoțită de tumori maligne post-transplant, este rară. Utilizarea profilactică a medicamentelor antivirale aciclovir și ganciclovir a dus la o reducere semnificativă a complicațiilor virale.

Prezența antigenelor virusului hepatitei B după transplantul de organe poate fi găsită la mulți pacienți, iar hepatita non-A, non-B este probabil să fie cauza insuficienței hepatice la unii pacienți de lungă durată.

CMV este cea mai importantă complicație infecțioasă a imunosupresiei în perioada post-transplant. Infecția cu CMV poate provoca o serie de evenimente dureroase caracteristice sub formă de febră, neutropenie, artralgie, slăbiciune, miocardită, pancreatită sau ulcere gastro-intestinale. Cel mai mare grup de risc este format din destinatari care nu au anticorpi împotriva CMV și care au primit transplanturi de organe de la donatori care au avut astfel de anticorpi.

Tumori maligne. Aceste tumori sunt surprinzător de frecvente în transplanturile de organe. Incidența tumorilor maligne nu este atât de mare, dar este o contraindicație cunoscută pentru transplantul de organe. La pacienții cu transplant, există două tipuri principale de tumori: limfoamele și cancerele de piele. Transplantarea neintenționată a unei tumori maligne de la un donator cadavric care nu a fost suspectat că ar avea aceasta este o cauză rară.

Cele mai frecvente tumori maligne sunt tumorile primare la pacienții care primesc terapie imunosupresivă. 75% dintre tumorile maligne sunt de origine epitelială sau limfoidă. Cancerul în colul uterin, cancerul buzelor și carcinomul cu celule scuamoase și carcinomul bazocelular al pielii reprezintă aproximativ jumătate din acest sân, în timp ce cealaltă jumătate sunt limfoame cu celule B. Se estimează că la pacienții cu transplant, riscul de a dezvolta cancer de col uterin, cancer de piele sau limfom crește de 4, 40 și, respectiv, de 350 de ori. Limfoamele se dovedesc a fi neobișnuite nu numai în ceea ce privește frecvența lor, ci și în comportamentul biologic.

Rezultatele cercetărilor recente sugerează că nu toate limfoamele sunt adevărate tumori. Analiza imunologică a arătat că aceste tumori secretă diferite tipuri de imunoglobuline, adică nu sunt monoclonali, așa cum ar trebui să fie în limfoamele maligne. Majoritatea dovezilor sugerează că unele dintre ele pot reprezenta proliferarea necontrolată a celulelor B ca răspuns la virusul Epstein-Barr la pacienții seronegativi. În acest stadiu, terapia antivirală cu aciclovir pare promițătoare.

Sindromul Itsenko-Cushing. Majoritatea pacienților tratați cu steroizi după transplant de organ dezvoltă sindromul Itsenko-Cushing.

Sângerări gastro-intestinale. O astfel de sângerare ca urmare a exacerbării unui ulcer cronic preexistent sau a ulcerelor acute difuze ale stomacului și intestinelor poate fi fatală.

Alte complicații intestinale. Terapia imunosupresoare este asociată cu o varietate de complicații intestinale, inclusiv diverticulită, sângerări intestinale sau ulcerații. Sindromul ulcerelor cecale sângerante acute este o manifestare a infecției cu CMV. Acesta din urmă stă la baza apariției ulcerelor acute în alte părți ale intestinului.

Cataractă. Apare adesea la pacienții care primesc terapie cu steroizi. Cataracta care se dezvoltă lent pare a fi independentă de doza de prednison.

Hipertensiune. Mulți dintre pacienții care au nevoie de un transplant de rinichi au deja tensiune arterială crescută. Hipertensiunea este în mod evident asociată nu numai cu prednison, ci și cu o reglare inadecvată a metabolismului apă-sodiu în perioada post-transplant precoce și cu secreția de renină de către rinichi. Hipertensiunea este, de asemenea, un efect secundar bine cunoscut al ciclosporinei.

Tulburări ale metabolismului calciului. Osteodistrofia renală este frecventă la pacienții care necesită un transplant de rinichi. Uneori este necesară paratiroidectomia pentru a opri progresia leziunilor osoase, dar numai hipercalcemia după transplant nu este o indicație pentru această operație.

Complicații ale sistemului musculo-scheletic. Necroza avasculară a capului femural și a altor oase este o complicație formidabilă a utilizării cronice a supresoarelor imune nespecifice. Frecvența sa este puternic corelată cu doza de steroizi.

„Pancreatită. La pacienții care au suferit transplanturi de organe, boala poate apărea brusc și neașteptat, iar recurența ei poate fi fatală. Apariția pancreatitei este asociată cu terapia cu corticosteroizi, acțiunea azatioprinei, infecției cu CMV sau infecției cu virusuri ale hepatitei.

Înălţime. Ratele de creștere la copii după un transplant de succes variază considerabil și pot fi influențate de vârstă, rata anterioară de creștere, funcția renală și consumul de medicamente imunosupresoare. Mulți copii revin la ritmul normal de creștere; din păcate, lipsa creșterii în timpul bolii nu este compensată.

Sarcina. Mulți copii de la femei cu transplant de rinichi se nasc normal, în ciuda mamelor care iau imunosupresoare. Cu toate acestea, sarcina la femeile cu transplant de rinichi este adesea complicată de toxicoză, infecții bacteriene și virale, în special infecții ale tractului urinar.

Transplant de măduvă osoasă

Autotransplantul de măduvă osoasă și transplantul de măduvă osoasă de la gemeni identici au un mare succes. Aceste metode sunt utilizate pentru a trata boala de radiații, anemia aplastică și leucemia. Deoarece celulele măduvei osoase ale donatorului sunt identice cu cele ale destinatarului, măduva osoasă transplantată este bine acceptată de corpul său, iar reacția grefă contra gazdă (a se vedea mai jos) nu are loc. Autolog (de la sine -. Pentru sine) transplantul de măduvă osoasă face posibilă chimioterapia tumorilor maligne în doze mult mai mari fără afectarea involuntară a măduvei osoase, care este de obicei observată ca efect secundar al medicamentelor anticanceroase asociate cu divizarea rapidă a osului celulele măduvei.

Transplantul alogen a fost utilizat cu succes într-o serie de boli. Corpul destinatarului trebuie să fie pregătit pentru percepția măduvei osoase a donatorului, utilizând medicamente farmacologice sau radiații pentru a distruge celulele stem din măduva osoasă. Acest lucru se face, de obicei, în leucemie, în care rezultatul dorit este înlocuirea completă a măduvei osoase (și, prin urmare, rezerva de celule tumorale) a beneficiarului cu donatorul. Spre deosebire de alte tipuri de transplant, dacă măduva osoasă a donatorului s-a învârtit în receptor, „nu este necesară imunosupresia permanentă în: mai departe. Un astfel de transplant duce la o stare himerică atunci când țesuturile (primitorul și donatorul) coexistă în organism din diferite organisme genetic. Într-adevăr, transplantul de măduvă osoasă oferă o oportunitate unică de a oferi corpului toleranță sub formă de susceptibilitate constantă la grefe, pentru transplantul ulterior de țesuturi și organe. Corpul destinatarului devine tolerant față de țesuturile donatoare și le percepe ca ale lor. poate ataca organismul destinatarului, care este antigen din exterior, ceea ce duce la dezvoltarea reacției grefă-contra-gazdă (GRT). În acest caz, celulele țintă pentru limfocitele T donatoare sunt, de asemenea, celulele epiteliale ale destinatarului, inclusiv epiteliul pielii și ficatului și al tractului gastro-intestinal cea care este însoțită de apariția erupțiilor cutanate generalizate, insuficiență hepatică, diaree și irosire. Cu cât diferențele genetice dintre beneficiar și donator sunt mai semnificative, cu atât reacția GVHD este mai pronunțată.

Deși anterior se credea că o reacție GVHD nu ar putea apărea în absența măduvei osoase a donatorului, a devenit acum clar că acest lucru nu este cazul. Trei factori sunt esențiali pentru dezvoltarea reacției GVHD: 1) diferențe antigenice recunoscute între donbrom și beneficiar, 2) imunocompetența limfocitelor T donatoare și 3) deficit imunitar relativ la receptor.

Utilizarea transplantului de măduvă osoasă pentru a crea toleranță pentru alte organe transplantate, cum ar fi ficatul, inima și rinichii, este privită ca o metodă potențială pentru a se asigura că pacientul are o absență pe termen lung a unui răspuns la organul transplantat fără nespecific permanent imunosupresie: experiment cu diferite specii de animale, iar în prezent s-au făcut unele progrese către implementarea clinică a metodei.

Transplant de organe

PANCREAS

S-a descoperit acum că diabetul zaharat de tip I este o adevărată boală autoimună în care se pierde toleranța imunologică la propriile țesuturi, care este însoțită de un atac imunitar asupra acestor țesuturi. Pacienții cu diabet zaharat au de 17 ori mai multe șanse de a avea leziuni renale, de 5 ori mai des - gangrenă a extremităților, de aproximativ 2 ori mai des - boli de inimă. Diabetul este cauza principală a insuficienței renale în Statele Unite, care astăzi necesită hemodializă sau transplant de rinichi.

Diverse observații susțin ipoteza că angiopatiile sunt în parte asociate cu diabetul zaharat și tulburările metabolice.

1. Nefropatia și retinopatia sunt observate la pacienții care au dezvoltat diabet zaharat ca urmare a altor afecțiuni dureroase.

2. Numeroase studii clinice pe termen lung au demonstrat o relație între durata bolii, controlul nivelului de glucoză plasmatică și dezvoltarea leziunilor.

3. Animalele cu diabet zaharat experimental dezvoltă nefropatie și retinopatie.

4. Studiile la animale au arătat că reducerea hcPerglicemiei prin terapie cu insulină, transplant pancreatic sau insulele Langerhans singur previne sau minimizează afectarea diabetică a ochilor, rinichilor și nervilor.

5. Când rinichii sunt transplantați de la șobolani normali la șobolani cu diabet zaharat experimental, în acești rinichi se dezvoltă modificări histologice caracteristice diabetului, în timp ce transplantul de rinichi de la șobolani sănătoși de la animale diabetice este însoțit de dispariția sau inhibarea progresului bolii.

Tehnica modernă pentru izolarea insulelor Langerhans de pancreas constă în distrugerea sa mecanică, procesarea enzimatică și separarea de-a lungul gradientului de densitate. Infuzia în vena portă a insulelor izolate ale adulților este însoțită de o monitorizare prelungită a nivelului glicemiei la șobolanii cu diabet zaharat. Această tehnică a fost utilizată cu succes și pentru autotransplantul insulelor la persoanele care au suferit pancreatectomie totală pentru pancreatită cronică.

Au fost finalizate peste 100 de traversări ale insulelor din Langerhans. S-a dovedit acum că transplantul insulelor producătoare de insulină este suficient pentru a asigura metabolismul normal al glucozei. Utilizarea clinică a alogrefelor de insulă este limitată de o creștere clară a sensibilității la antigenele insulelor cu dezvoltarea unei reacții de respingere a grefei. Supraviețuirea pe termen lung a grefei este dificil de realizat, chiar și cu utilizarea imunosupresiei, care asigură funcționarea pe termen lung a grefelor de piele, rinichi sau inimă.

Până în octombrie 1990, au fost efectuate peste 3.800 de transplanturi pancreatice clinice. Organele cadaverice sunt utilizate în mod obișnuit, iar majoritatea beneficiarilor au deja insuficiență renală în stadiul final. Rinichii și pancreasul sunt transplantate în același timp. Totuși, din ce în ce mai mult, pe măsură ce succesul progresează, transplanturile de pancreas se efectuează înainte de apariția leziunilor renale severe. Într-adevăr, la 25% dintre toți pacienții cărora li s-a efectuat un transplant de pancreas în 1986-1990, nu a fost efectuat un transplant de rinichi simultan.

Transplantarea cu succes a întregului pancreas sau a segmentelor sale este însoțită de normalizarea nivelurilor de insulină și glucoză din sânge.

Respingerea grefei este la fel de dificil de controlat pe cât este de diagnosticat. Până în momentul în care nivelurile de glucoză devin anormale, respingerea este de obicei de anvergură și ireversibilă. Activitatea enzimelor din serul sanguin nu crește și, prin urmare, nu poate fi utilizată pentru a diagnostica respingerea incipientă. Cu toate acestea, atunci când se creează o anastomoză între canalul pancreatic și vezică, nivelurile de urină amilază pot fi monitorizate. Când grefa este respinsă, aceasta scade devreme. Astfel, cea mai reușită soluție tehnică face posibilă și îmbunătățirea sistemului imunitar.< логический контроль за реакцией отторжения.

Experiența în transplantul de pancreas uman a arătat că alogrefa vascularizată corectează tulburările metabolice ale diabetului zaharat. Supraviețuirea grefei crește constant; la pacienții cărora li s-a făcut transplant în perioada 1988-1990, puțin mai mult de 60% dintre grefe au funcționat 36 de luni, în timp ce la cei care au fost operați în 1978-1982. - doar 18%.

TRACT GASTROINTESTINAL

CU Cu un succes din ce în ce mai mare, sunt transplantate mai multe organe abdominale, inclusiv ficat - duoden - pancreas, ficat - stomac - duoden - pancreas sau ficat și intestine într-un bloc. Transplanturile "cluster" se efectuează după îndepărtarea ficatului, pancreasului, stomacului, splinei, duodenului și jejunului proximal de la destinatar. Majoritatea acestor intervenții chirurgicale sunt efectuate pentru leziuni tumorale intra-abdominale extinse, dar localizate, care implică ficatul sau pancreasul. :

Clinica efectuează acum alotransplantul intestinului subțire. Există o serie de rapoarte privind tranzacțiile reușite. Deși succesul este contracarat de reacția GVHD datorită cantității mari de țesut limfoid din intestin, acest lucru nu limitează semnificativ posibilitatea intervenției chirurgicale. Cel mai adesea, destinatarii sunt copii la care intestinul a fost rezecat din cauza volvulului sau enterocolitei necrozante.

FICAT

Transplantul de ficat a servit ca o soluție de succes la o problemă asociată cu mii de pacienți cu un număr de leziuni congenitale sau dobândite. Ficatul transplantat este plasat de obicei în locația sa anatomică normală (transplant ortotopic) după hepatectomie totală la beneficiar.

Orez. 10.3. Efectuarea transplantului de ficat ortotopic la un adult (A) iar copilul (B). Prezentate sunt două dintre cele mai preferate metode de reconstrucție a tractului biliar. (De: Ascher N./., Najarian J. S. et. la. Manual de acces vascular, donarea de organe și transplant / Eds R. L. Simmons și colab. - N.Y .: Springer Verlag, 1984)

Indicații.În teorie, transplantul hepatic este indicat pentru orice boală care duce la insuficiență hepatică. La copii, cea mai frecventă indicație pentru transplant este atrezia tractului biliar extrahepatic. Transplantul este contraindicat la următorii pacienți: 1) cu „boli infecțioase slab tratabile, 2) cu leziuni tumorale extinse, 3) cu o patologie concurentă (de exemplu, insuficiență cardiacă, bătrânețe), care afectează semnificativ supraviețuirea, 4) cu o risc crescut de reapariție a bolii în Deoarece hepatita activă reapare de obicei, prezența antigenelor HB și HBe în sânge poate fi o contraindicație relativă. La copii, dimensiunea organelor este un obstacol major pentru transplantul de ficat și limitează numărul de organe donatoare posibile. Micile transplanturi de ficat oferă o soluție la această problemă.

Metodologie. Transplantul hepatic este o procedură relativ simplă, deși sângerarea excesivă asociată cu extinderea extinsă a colateralelor venoase care rezultă din hipertensiunea portală face ca îndepărtarea propriului ficat al destinatarului să fie cea mai dificilă parte a operației. Dacă dificultățile tehnice împiedică finalizarea transplantului de ficat, pacientul moare de obicei.

La copii, ficatul donator poate fi cu 20% mai mic; JHO poate fi doar minim mai mare decât cel necesar.

Anastomozele alogrefei sunt prezentate în Fig. 10.3. Anastomoza cavală suprahepatică este cel mai dificil de realizat. A doua anastomoză este de obicei o anastomoză a venei portale pentru a minimiza congestia venoasă în intestin. După sutura venei porte, clemele trebuie îndepărtate scurt din vena cavă subhepatică, lăsând-o prinsă în zona suprahepatică. Clema este îndepărtată din vena portă pentru a asigura perfuzia de sânge cald a organului. Această secvență este utilizată pentru a îndepărta perfuzatul rece din ficat și pentru a preveni hipotermia sistemică și heparinizarea. De îndată ce perfuzatul este scos din ficat și devine îngroșat și roz, se aplică o clemă pe partea subhepatică a venei cavă, iar din clema suprahepatică este îndepărtată. După aceea, se efectuează anastomoze între restul vaselor (artera hepatică, vena cavă inferioară).

După crearea anastomozelor între vase, trebuie asigurată scurgerea bilei. La adulți, cusătura directă a secțiunilor căilor biliare este preferabilă. La copii este preferată coledochojejunostomia.

Tratamentul postoperator. Tratamentul pacienților în perioada post-transplant precoce este atât de complex încât necesită dezvoltarea unor protocoale specifice pentru a se asigura că detaliile cheie nu sunt trecute cu vederea. Dacă funcția renală este satisfăcătoare, imunosupresia se efectuează de preferință cu ciclosporină și prednison. Dacă funcția renală este slabă, atunci nu se folosește ciclosporina, dar se utilizează serul anti-limfoblastic până când starea pacientului este stabilizată în perioada postoperatorie timpurie. Monitorizarea obligatorie a funcționării transplantului hepatic se realizează prin determinarea biochimică a parametrilor de coagulare (în special timpul protrombinei, nivelul factorului V, bilirubina serică, transaminaza și activitatea fosfatazei alcaline). Modificările acestor indicatori pot semnala o reacție de respingere a grefei, ischemie, infecție virală, colangi sau obstrucție mecanică.

În timpul reacției de respingere, limfocitele se infiltrează în tractul portal și venele centrale cu diferite grade de deteriorare a epiteliului căilor biliare; prin urmare, biopsia percutanată și examinarea microbiologică sunt singurul mod de a distinge între respingere, ischemie, infecție virală și colangită. Pentru respingerea transplantului, steroizii, OCTZ sau globulinele anti-limfoblastice sunt utilizate mai întâi intravenos. Prezența PMNL în tractul portal indică colangita. Pacienților li se prescriu antibiotice și se examinează obstrucția mecanică ca posibilă cauză a colangitei. Hepatita CMV este tratată cu ganciclovir.

Protocoalele recente în care acest medicament este utilizat profilactic au arătat o incidență mai mică a complicațiilor infecțioase care pun viața în pericol.

Complicații postoperatorii. Cea mai gravă complicație "este un organ primar nefuncțional, în care funcția ficatului transplantat este insuficientă pentru susținerea vieții corpului. Acest lucru se poate datora ischemiei, factorilor tehnici sau unei reacții de respingere accelerată. 8 Funcționarea primară ^ trebuie suspectat în primul rând atunci când nivelul factorului V din sânge este redus ireversibil.

Sângerarea intraoperatorie apare din mai multe motive; manevrarea portocavală pronunțată apare aproape întotdeauna, iar tulburările de coagulare aproape întotdeauna. Chiar și atunci când se obține o hemostază adecvată în timpul operației, există întotdeauna un risc special de sângerare în perioada imediat postoperatorie. La sutura cavității abdominale, este necesar să se măsoare parametrii de coagulare, inclusiv numărul de trombocite și nivelul de calciu, astfel încât, dacă este necesar, să se facă ajustările corespunzătoare.

Tromboza arterei hepatice sau a venei porte determină disfuncții hepatice bruște. Indicatorii nivelului bilirubinei și al activității transaminazelor cresc brusc, există semne de coagulare a sângelui, hiperkaliemie și hipoglicemie, iar la scanare se dovedește că ficatul nu absoarbe izotopul.

Administrarea profilactică orală a Bactrim, ca și în cazul transplantului de rinichi, reduce incidența infecțiilor postoperatorii cauzate de Pneumocistis cariniiși Nocardia.

Infecțiile virale sunt o problemă majoră. Cea mai gravă este infecția cu CMV, care este tratată cu aciclovir sau ganciclovir.

Episoadele reversibile subclinic de respingere care apar sunt de obicei detectate pe o biopsie de puncție hepatică, dacă se efectuează săptămânal. Respingerea grefei poate apărea în orice moment după operație, inclusiv în primele 24 de ore, dar în majoritatea cazurilor apare cel puțin câteva săptămâni după transplant.

Rezultatele transplantului. Deși primul transplantul de ficat a fost efectuat încă din 1963, operațiile nu au avut succes până în 1967. Din acel moment până în 1978, rezultatele operației au fost slabe, cu o rată de supraviețuire de 25-30% la un an. Suplimentarea cu ciclosporină cu prednison sau prednison plus azatioprină a dus la o îmbunătățire semnificativă a rezultatelor, cu o rată de supraviețuire la un an crescând la 80%. Transplantul hepatic este considerat în prezent ca tratamentul la alegere în tratamentul insuficienței hepatice în stadiul final al oricărei geneze.

TRANSPLANT DE INIMĂ

Istorie. După ce primul transplant de inimă uman a fost efectuat de Christiaan Barnard în 1967, s-au făcut numeroase încercări în întreaga lume. Rezultatele timpurii dezamăgitoare au dus la o slăbire a interesului pentru operațiune.

Indicații. Majoritatea cazurilor care necesită un transplant de inimă intră în categoria cardiomiopatiei congestive, care este un grup de boli de diferite origini. i Cardiomiopatiile "idiopatice" sunt un grup eterogen de boli care alcătuiesc o proporție semnificativă din cauzele stadiului final al patologiei, caracterizate prin extinderea camerelor cardiace, modificări distrofice ale miocardului și cardioscleroză. Infecțiile virale sunt considerate factorul etiologic al majorității cardiomiopatiilor „idiopatice”.

Cardiomiopatia ischemică este manifestarea finală a aterosclerozei coronare. În comparație cu pacienții cu cardiomiopatie idiopatică, pacienții cu cardiomiopatie ischemică sunt în general mai în vârstă și au mai multe șanse de a avea probleme asociate, cum ar fi diabetul zaharat și boala vasculară periferică. 90% dintre pacienții cu transplant de inimă suferă fie de cardiomiopatie idiopatică (49%), fie ischemică (41%). 10% au stadiul final al insuficienței ventriculare asociate cu leziuni ale valvei sau boli cardiace congenitale care nu pot fi reconstituite. La copii, aceste proporții sunt diferite: 93% din toate bolile în general sunt cardiomiopatie idiopatică (49%) și defecte cardiace congenitale (44%).

Selectarea destinatarilor. Beneficiarii sunt selectați dintre pacienții cu insuficiență ventriculară de stadiul III-IV de clasa III-IV în conformitate cu clasificarea clinică a New York Heart Association, care este puțin probabil să supraviețuiască mai mult de un an fără intervenție chirurgicală și pentru care nu există metode alternative de tratament.

Contraindicațiile includ boli sistemice care pot afecta negativ supraviețuirea, cum ar fi tumorile maligne, boala vasculară periferică severă sau vasculita autoimună și disfuncția renală sau hepatică și care este puțin probabil să „dispară cu un debit cardiac îmbunătățit”.

Evaluarea donatorilor. Timpul de ischemie (timpul dintre oprirea circulației coronare și restaurarea acesteia în inima deja transplantată) ar trebui să fie în mod ideal mai mic de 4 ore. Dimensionarea se efectuează pentru a evita neconcordanțe grave atunci când se creează anastomoze atriale și vasculare și tulburări hemodinamice. O metodă de cercetare extrem de importantă este ecocardiografia, care face posibilă evaluarea contractilității inimii și identificarea tulburărilor focale ale funcției contractile.

Operațiune la destinatar. Pentru a minimiza timpul de ischemie, se menține un contact strâns cu echipa chirurgicală pentru a se asigura că inima donatorului este colectată, astfel încât implantarea să înceapă cât mai curând posibil după ce inima donatorului este livrată în sala de operație. Aorta destinatarului este strânsă chiar înainte ca trunchiul brahiocefalic să o părăsească, inima este îndepărtată prin tăierea marilor vase la comisurile lor și separarea atriilor de ventriculi de-a lungul șanțului atrioventricular. Implantarea se realizează prin coaserea secvențială a grefei la atriul stâng, la atriul drept, la trunchiul pulmonar și la aortă. Clema transversală este îndepărtată și ritmul spontan este restabilit. Nodul sinusal al inimii donatorului devine principalul stimulator cardiac. contracții neconductoare ale țesutului propriilor atrii și ale unei unde independente R pe electrocardiogramă după transplant.

Imunosupresia Cea mai frecventă combinație de medicamente este administrarea zilnică orală de ciclosporină, azatioprină și prednison. Doza de ciclosporină este ajustată pentru a menține un nivel seric adecvat. Efectele secundare ale ciclosporinei sunt semnificative și includ nefrotoxicitate, hipertensiune, hirsutism și hipertrofie gingivală. Se studiază posibilitatea utilizării FK506, RS61443 și rapamicină ca înlocuitori pentru ciclosporină.

Respingerea grefei. Controlul asupra reacției de respingere a grefei se efectuează prin biopsii endomiocardice ale ventriculului drept, efectuate de cel puțin 1 dată pe săptămână timp de 1 lună și apoi cel puțin așa cum este indicat în tabelul de control. În timpul fiecărei biopsii, inima dreaptă este cateterizată. Majoritatea episoadelor de respingere se caracterizează prin hemodinamică normală, dar scăderea debitului cardiac, oxigenarea venoasă și creșterea presiunii atrialei drepte sau a penei ridică suspiciunea de respingere incipientă. O biopsie se efectuează în timpul aceleiași puncții venoase utilizând o pensă flexibilă de biopsie inserată în ventriculul drept. Semnele histologice ale necrozei cardiomiocitare (gradul 2 sau mai mult) sunt considerate semne diagnostice ale unei reacții severe de respingere. Infiltrarea inflamatorie de gradul 1 este considerată o patologie, dar în absența necrozei cardiomiocitelor, nu se efectuează tratamentul unei reacții de respingere a grefei. Toate episoadele suspecte de reacție de respingere sunt luate în considerare în contextul clinic, mai ales dacă rezultatele examinării histologice sunt ambigue.

\ Aproximativ 95% din cazurile de respingere sunt inițial tratate cu steroizi, fie ca un supliment de prednison oral de trei zile, urmat de reducerea dozei în zilele 7-10, fie ca 1 g de metilprednison intravenos pe zi timp de trei zile. Tratamentul cu steroizi pe cale orală sau intravenoasă este eficient în 95% din toate reacțiile de respingere, iar tratamentul de urgență este necesar în jumătate din restul cazurilor. Pacienții care dezvoltă inițial instabilitate hemodinamică prezintă un risc ridicat și ar trebui să primească un tratament inițial intensiv cu steroizi intravenosi și citolitici.

Rezultate. Rata de supraviețuire la un an după transplantul de inimă efectuat în ultimii 5 ani este de 80%, comparativ cu 73% în ultimii 5 ani. Cu alte cuvinte, rata de supraviețuire de cinci ani de astăzi este practic aceeași ca la începutul ultimului deceniu. Rezultatele examinării stării funcționale a pacienților la 2 ani după transplantul de inimă au arătat că 85% dintre aceștia au insuficiență cardiacă de clasa I, iar 13% au insuficiență cardiacă de clasa II, conform clasificării New York Heart Association.

Rata de supraviețuire la un an în prezent la pacienții cu vârsta sub 18 ani depășește 80%, iar la pacienții cu vârsta sub 1 an a crescut la 70%.

Mortalitatea în primele 30 de zile este stabilă la 9-10%. Este asociat cu respingerea transplantului sau complicații infecțioase la 40% dintre pacienți, precum și cu „cauzele cardiace” și alte cauze precoce ale morții, cum ar fi potrivirea slabă a donatorului, conservarea slabă a inimii donatorului și hipertensiunea pulmonară la receptorul care interferează cu succes. Un număr mic de pacienți cu disfuncție cardiacă precoce a donatorului poate fi susținut cu ajutorul ventriculului stâng. Ciclosporina și medicamentele citolitice reduc semnificativ incidența deceselor precoce asociate cu respingerea grefei, dar nu afectează semnificativ alte cauze de deces.

TRANSPLANTAREA DE MULM ȘI INIMĂ-MULM

Istorie. Primul transplant pulmonar a fost un singur transplant pulmonar efectuat în 1963 de Hardy, care s-a încheiat fatal în perioada imediat postoperatorie. În urma acestei încercări, în următorii 20 de ani, au fost efectuate 46 de transplanturi pulmonare unice, în care rata mortalității în primele 18 zile a fost mai mare de 80%, speranța medie de viață după operație a fost de 10 zile și rata de supraviețuire la un an a fost de 20%. Aproape toate decesele au fost asociate cu eșecul anastomozelor bronșice.

Selectarea destinatarilor. Destinatari, care au nevoie de un transplant pulmonar, aceștia sunt pacienți cu stadiul final al afectării pulmonare, care restricționează semnificativ activitatea normală a vieții și cu un prognostic slab pentru următorii 1-2 ani. Bolile pulmonare obstructive / fibrotice, cum ar fi emfizemul cronic, fibroza chistică și fibroza pulmonară idiopatică, sunt cele mai frecvente exemple de astfel de leziuni pulmonare. În schimb, bolile vaselor pulmonare, cum ar fi hipertensiunea pulmonară primară sau sindromul Eisenmenger, se caracterizează prin insuficiență cardiacă ventriculară dreaptă cu funcție bronhoalveolară aproape normală.

Pacienții cu boli de inimă necorectate și stadiul final al sindromului Eisenmenger ar trebui să fie supuși unui transplant de inimă-plămâni.

Beneficiarii cărora li se administrează doi plămâni sunt supuși unei operații complexe, dar nu se efectuează la pacienți în vârstă (până la 60 de ani). Experiența actuală arată că pacienții cu emfizem cronic se descurcă bine după un singur transplant pulmonar. În diferite centre de transplant, există convingerea că pacienții cu hipertensiune pulmonară primară sau secundară ar trebui să aibă doi plămâni transplantați pentru a evita problemele acute sau cronice asociate cu deversarea de sânge în vasele plămânului transplantat.

Un singur transplant pulmonar este mai ușor din punct de vedere tehnic decât un transplant cu două plămâni sau inimă-plămâni, iar pacienții mai în vârstă (până la 65 de ani) pot fi incluși în selecția candidaților pentru o astfel de operație.

Tratamentul postoperator. Transplantul pulmonar prezintă o problemă specială (în comparație cu transplantul altor organe) sub forma unor complicații mai frecvente și mai grave, care ar trebui întotdeauna luate în considerare atunci când modificările imaginii radiografice sau ale compoziției gazelor din sânge indică o reacție de respingere a grefei. Potrivit Registrului Societății Internaționale pentru Transplantul de Inimă și Plămân, complicațiile infecțioase au fost cauza imediată a decesului la 34% din transplanturile de inimă-plămâni și la 55% din transplanturile de plămâni simple. Principala dificultate este diagnosticul diferențial al reacției de respingere a grefei și a pneumoniei virale. Adesea, diagnosticul corect al leziunii pulmonare CMV se bazează în întregime pe detectarea corpurilor intracelulare din țesutul pulmonar obținute prin biopsie transbronșică.

Majoritatea centrelor folosesc imunosupresia cu trei medicamente. Opinia predominantă în rândul specialiștilor este că respingerea unui transplant pulmonar are loc mai des, este mai severă și mai dificil de inversat decât respingerea unei inimi transplantate, iar imunosupresia în transplantul pulmonar ar trebui să fie în mod corespunzător mai agresivă. ... , ..; ...

Cu un singur transplant pulmonar, există o problemă unică că destinatarul are un al doilea plămân propriu.

La pacienții cu emfizem cronic, conformarea mai mare a propriului plămân este însoțită de întinderea excesivă a acestuia în timpul ventilației cu presiune pozitivă, care poate provoca deplasarea semnificativă a organelor mediastinale, ceea ce poate afecta negativ revenirea schimbului de sânge și gaze venoase.

Pacienții cu un complex inimă-plămân transplantat în perioada postoperatorie timpurie au nevoie de sprijin inotrop și cronotrop al unei inimi denervate și, pe lângă riscul de respingere a transplantului pulmonar, sunt încă expuși riscului de respingere a inimii transplantate. Respingerea inimii și a plămânilor se poate dezvolta independent una de cealaltă.<0,01), чем при пересадке одного только сердца. Эндомиокардиальные биопсии у таких пациентов проводятся по программе с уменьшающейся частотой и через 1 год становятся ненужными.

Rezultate. Până la sfârșitul anului 1991, peste 10 ani, s-au efectuat 1.212 transplanturi de inimă-plămâni. Rata de supraviețuire la un an după o astfel de operație este dezamăgitoare și, conform registrului, este de 64%. Rata de supraviețuire la un an pentru toate variantele de transplant pulmonar este de 68%, cu transplant de unul sau doi plămâni, statisticile sunt aproape identice - 69 și respectiv 68%, cu un rezultat mai slab în cazul transplantului de doi plămâni cu un bloc - 57%.

Alte perspective.În transplantul pulmonar, problema diagnosticului la un potențial donator este rezolvată nesatisfăcător. Numărul limitat de donatori este un argument puternic pentru prioritizarea intervenției chirurgicale cu transplant pulmonar unic atunci când este indicat; viața poate fi prelungită pentru trei pacienți dacă organele complexului inimă-plămân sunt transplantate separat. Nu există nicio îndoială că pacienții cu emfizem cronic se descurcă bine cu un singur transplant pulmonar. Transplantul a doi plămâni provoacă fără echivoc o îmbunătățire mai vizibilă a funcției, în ciuda faptului că mortalitatea în primele 30 de zile după transplant este comparabilă cu cea după transplantul unui plămân și, în plus, permite evitarea tulburărilor de ventilație-perfuzie întâlnite în timpul transplantului. a unui plămân. Transplantul complexului „inimă-plămân” continuă să fie considerat o rezervă la pacienții cu patologie cardiacă care nu pot fi corectate.

Rinichi

Conceptele tehnice necesare pentru efectuarea transplanturilor de rinichi datează de la începutul secolului, când s-a dezvoltat tehnica suturii vasculare. Transplantul de rinichi este tratamentul de elecție pentru mulți pacienți cu insuficiență renală astăzi, deși hemodializă și peritoneală dializa este un substitut adecvat pentru aceasta; operații pentru majoritatea pacienților.

Indicații și contraindicații.În principiu, insuficiența renală ireversibilă este singura indicație pentru transplantul de rinichi la pacienții care nu prezintă tulburări de ieșire urinară, infecție activă, tulburări grave ale stării trofice sau leziuni tumorale metastatice. Diabetul zaharat este astăzi cea mai frecventă cauză de insuficiență renală în Statele Unite, cu aproximativ 30% din toate transplanturile de rinichi efectuate pentru insuficiență renală asociată cu nefropatie diabetică în diabetul de tip I.

Transplantul de rinichi, dacă este efectuat cu succes, este însoțit de un efect de reabilitare semnificativ mai mare la pacienții cu uremie decât hemodializa sau dializa peritoneală. Diabeticii par să aibă mai puține probleme cu transplantul de rinichi decât cu dializa. Majoritatea pacienților cu transplant renal, chiar dacă nu au succes, aleg să trăiască cu transplant de rinichi în urma dializei cronice.

Recidivele mai multor boli pot apărea la un transplant renal, dar aceste boli sunt doar o contraindicație relativă. Printre acestea se numără glomeruloscleroza focală, sindromul hemolitic-uremic, glomerulonefrita membrano-proliferativă cu depozite dense de electroni și nefropatia diabetică. O serie de boli metabolice (gută, oxaloză, cistinoză, hiperoxalurie, nefrocalcinoză și amiloidoză) joacă un rol nesemnificativ, cu excepția acumulării depozitelor patologice în rinichi asociate cu insuficiența renală. Un transplant de rinichi poate avea succes în majoritatea acestor afecțiuni, deși oxaloză se poate dezvolta în rinichiul transplantat.

Pregătirea pentru un transplant. Tractul urinar trebuie examinat pentru obstrucția fluxului de urină și absența refluxului ureterovesical. De obicei, este suficient să efectuați cistoureterografie în timpul urinării.

Tastarea țesuturilor și selectarea donatorilor. Datorită numărului limitat de rinichi donatori, multe centre nu utilizează potrivirea HLA de rutină a rinichilor donatori cadavru. În plus față de potrivirea HLA, este important să se determine dacă un potențial beneficiar are anticorpi împotriva țesutului donator din organism. Pacienții care au fost sensibilizați odată prin transfuzie de sânge, sarcină sau transplant anterior pot fi identificați prin etapizarea reacției serului lor cu un set de leucocite normale cu proprietăți HLA cunoscute.

Deoarece mulți pacienți au anticorpi împotriva țesuturilor unui potențial rinichi donator în sângele multor pacienți chiar înainte de transplant, imediat înainte de transplant, se face un test pentru prezența anticorpilor împotriva leucocitelor donatoare în serul pacientului. Dacă mai târziu se constată că acești anticorpi preexistenți sunt prezenți, se dezvoltă adesea o reacție imediată (hiperacută) sau accelerată de respingere a grefei. NS

Selectarea și examinarea donatorilor din rândul persoanelor vii. Din punctul de vedere al destinatarului, este de obicei preferabil ca donatorul să fie o rudă de sânge. Chiar și fără potrivirea antigenului, rinichii de la donatori care sunt frați sau părinți ai destinatarului așteaptă și funcționează mai bine și mai mult după transplant decât rinichii cadavri selectați cu atenție. Deoarece ecaprezisul determinat genetic al antigenilor de histocompatibilitate este definit la un singur locus (complex), va exista întotdeauna o diferență alelică majoră între părinte și copil. În timp ce un sfert dintre frații Bush sunt identici, jumătate vor diferi într-un haplotip, iar un sfert va diferi în ambele haplotipuri. Tastarea țesuturilor | De obicei, este capabil să identifice astfel de frați sau surori (dacă există) care au același set de antigeni complexi de histocompatibilitate majoră detectabili serologic. Astfel de transplanturi de la frați au șanse de peste 95% să funcționeze pe termen lung.

Principalele antigene care determină apartenența unei persoane la un anumit grup sanguin (A, B, 0) sunt antigeni puternici de transplant. Deși s-au efectuat o serie de alotransplanturi de succes, în ciuda diferenței antigenice de grup dintre donator și beneficiar, este în general nerezonabil să se transplanteze un rinichi de la un donator cu o grupă de sânge diferită la un beneficiar. În transplantul clinic, se aplică aceeași regulă ca și transfuzia de sânge, adică persoanele cu grupe de sânge A, B sunt destinatari universali, iar cei cu grupa 0 sunt donatori universali. Când se confruntă cu astfel de bariere de grup, se poate dezvolta cel mai sever tip de respingere a grefei hiperacute.

Probleme etice. Există o practică de informare obligatorie a destinatarului cu privire la riscurile și beneficiile primirii unui rinichi de la o rudă. Riscul pentru viața unui beneficiar altfel perfect sănătos este de 0,05%. Statistic, riscul pe termen lung este egal cu cel la care este expusă o persoană, conducând 29 km în fiecare zi lucrătoare ca șofer al unei mașini. Pe de altă parte, sa stabilit că viața cu un rinichi nu este însoțită de consecințe adverse îndepărtate.

Selectarea rinichilor donatori cadaverici.În mod ideal, persoana din al cărei cadavru va fi scos pentru transplant de rinichi ar trebui să fie: 1) suficient de tânără, 2) în perioada imediat înainte de moarte, să aibă o temperatură normală a corpului, 3) să nu sufere de o boală infecțioasă contagioasă sau de o tumoare malignă și 4) înainte de deces în spital, acesta trebuie examinat în câteva ore, timp în care se va determina grupa sanguină, se va efectua tiparea antigenului tisular și un studiu al funcției urinare. Cu aceste condiții ideale, rinichii pentru transplant pot fi îndepărtați în câteva minute pentru a minimiza ischemia caldă. Cu toate acestea, deseori este necesar să se facă compromisuri cu privire la principiile ideale menționate. Vârsta donatorului nu joacă un rol decisiv, deși rinichii obținuți de la copii mici supraviețuiesc mai rău în corpul destinatarului. Rinichii donați, în timp ce se află încă în corpul donatorului, pot tolera șocul prelungit și anuria, care pot apărea înainte de moarte la donator, dar timpul ischemiei calde - adică între moarte și recoltarea rinichilor - nu trebuie să depășească o oră.

Este posibil să colectați rinichii în momentul decesului și să le păstrați în soluție de gheață mai mult de 48 de ore până când primitorii sunt pregătiți. În prezent, rinichii pot fi conservați prin perfuzie hipotermică mai mult de 48 de ore. Utilizarea dispozitivelor speciale în acest scop a crescut disponibilitatea rinichilor cadaverici pentru transplant, deoarece aceștia pot fi transportați pe distanțe mari.

Criterii de moarte cerebrală. Prima problemă este stabilirea faptului morții. Deoarece concluzia despre deces se face pe baza semnelor clinice de către un medic în interesul pacientului (potențial donator), aceasta ar trebui să se bazeze în primul rând pe semnele clinice ale modificărilor ireversibile din partea trunchiului cerebral: pupile fixe dilatate, lipsa reflexelor și a răspunsurilor la stimuli externi, incapacitatea de a menține independent funcții vitale precum respirația, contracțiile inimii și tensiunea arterială, fără menținerea artificială a acestor funcții. Concluzia despre moartea cerebrală trebuie făcută de medici care nu au nicio afiliere cu potențialul beneficiar.

Pregătirea operației. Majoritatea pacienților nu au nevoie să-și îndepărteze propriile rinichi înainte de transplant: în timpul pregătirii pentru transplant, destinatarul trebuie exclus din orice sursă de sepsis printr-o examinare amănunțită. Sursele frecvente de sepsis sunt 1) catetere de hemodializă, dacă sunt disponibile, 2) vezica urinară la pacienții cu infecție preexistentă a tractului urinar, 3) piele cu dermatită uremică și 4) dinți cariați. Vezica urinară la pacienții anurici este adesea infectată și, prin urmare, trebuie spălată cu o cantitate adecvată de agenți antimicrobieni.

Dializa trebuie efectuată frecvent și intens, imediat înainte de transplant. Beneficiarii care vor primi transplant de rinichi dintr-un cadavru au puțin timp să se pregătească pentru transplant.

Transplant. Tehnica chirurgicală pentru transplantul de rinichi a devenit standard. O abordare retro-peritoneală este utilizată pentru apropierea vaselor iliace și se creează o anastomoză între vasele renale și iliace. După aplicarea anastomozelor, nu ar trebui să lipsească volumul de sânge circulant. Hipovolemia afectează negativ reluarea rapidă a funcției grefei renale. Urina apare de obicei după finalizarea anastomozelor vasculare; Muschtol și furosemidul pot fi de ajutor în accelerarea producției de urină, ceea ce este un bun indiciu că nu există o deficiență tehnică majoră.

Tratament post-transplant. Tratamentul pacienților cu transplant renal în perioada post-transplant precoce nu diferă semnificativ de tratamentul celorlalți cu pacienți în perioada postoperatorie. Cateterul urinar este lăsat în vezică, care nu este spălat; până când există suspiciunea că este înfundată cu cheaguri de sânge. Di urez se măsoară la fiecare oră. Volumul de urină trebuie completat: h! Yy cu o cantitate dublă de lichid. O soluție tipică de înlocuire constă din soluție salină pe jumătate normală cu dextroză 5% și apă cu 10 mmol / L bicarbonat de sodiu. Pacienții cu diabet zaharat trebuie să primească perfuzie intravenoasă continuă de insulină pentru a menține nivelul glicemiei la niveluri ușoare de hiperglicemie (1,5 * 2 g / L). ;

Diureza din perioada postoperatorie timpurie poate fi crescută parțial din cauza disfuncției epiteliului tubular, dar în primul rând datorită stării de hiperhidratare a corpului, chiar și după o bună dializă.

Determinarea azotului ureic din sânge, a creatininei serice și a clearance-ului acestuia este extrem de importantă pentru evaluarea funcției renale zilnice. Periodic, este necesar să se examineze numărul de leucocite și trombocite din sânge pentru a evalua starea hematopoiezei în timpul imunosupresiei. Rareori, hiperglicemia și hipercalcemia apar ca complicații, astfel încât nivelurile de glucoză și calciu din sânge trebuie evaluate din când în când. Pacienții cu diabet zaharat au nevoie de măsurători mai frecvente ale glucozei și ajustări ale dozelor de insulină.

Imunosupresia profilactică. Imunosupresia standard constă astăzi din ciclosporină, azatioprină și prednison. Datorită proprietăților nefrotoxice ale ciclosporinei, globulinele anti-limfocite (ALH) sau azatioprina, sau ambele, sunt utilizate împreună până când funcția renală se apropie de normal. Când această funcție se stabilizează, ALG este anulată și se administrează ciclosporină. În majoritatea centrelor, o combinație a acestor patru medicamente este administrată în prezent fiecărui pacient în mod individual. Terapia combinată cu medicamente cu acțiune multidirecțională vă permite să obțineți imunosupresie maximă cu efecte secundare minime însoțind utilizarea fiecărui medicament separat în concentrații mari. Pentru episoadele de respingere, se utilizează doze mai mari de prednison sau metilprednison. Majoritatea centrelor folosesc anticorpi anti-limfocitari monoclonali; utilizat pentru combaterea reacțiilor de respingere în caz de rezistență la steroizi.

Complicații. Insuficiență renală Lipsa funcției renale este cea mai bine evaluată în raport cu timpul scurs

după transplantul ei. Rinichiul poate: 1) să nu funcționeze deloc, 2) să înceapă să funcționeze cu o întârziere, 3) să nu mai funcționeze după o perioadă scurtă sau lungă de timp, 4) să își piardă treptat funcția în decurs de luni sau ani. În fiecare caz, în planul de diagnostic, ar trebui să ne gândim la: 1) afectarea ischemică a rinichiului,

2) respingerea rinichilor datorită unei reacții îndreptate împotriva antigenilor de histocompatibilitate, 3) complicații tehnice și 4) dezvoltarea afectării dureroase a rinichilor - o nouă boală sau recurența uneia existente anterior.

Anurie timpurie și oligurie. Anuria precoce și oliguria reprezintă principala problemă de diagnostic. Cauzele lor posibile pot fi: 1) hipovolemie, 2) tromboză a arterei sau venei renale
3) respingere hiperacută, 4) leziune renală ischemică,
5) compresia rinichiului (hematom, lichid edematos sau limfatic),
6) obstrucția căilor urinare.

Dacă oliguria nu este asociată cu blocarea cateterului, trebuie excluse sângerările și hipovolemia în combinație cu compresia și deplasarea rinichiului prin hematom. Dacă se dezvoltă anurie sau oligurie severă, restaurarea volumului sanguin ajută rar la restabilirea funcției renale, chiar dacă se utilizează furosemid sau alte diuretice. Mulți pacienți necesită reintervenție pentru a opri sângerarea.

Complicații tehnice. Tromboza anastomozei arterei renale este rară. Mult mai des, există o obstrucție parțială ca urmare a torsiunii sau deplasării vaselor de sânge, care necesită eliminarea imediată. Sângerarea intrachanterică este o complicație gravă care poate duce la infecție. Necesită reoperare urgentă.

Reacție de respingere hiperacută. O respingere a transplantului renal hiperacut implică aproape întotdeauna anticorpi. Reacția hiperacută clasică este acum rar observată, deoarece metodele de laborator pot detecta anticorpi îndreptați împotriva antigenilor histocompatibilității donatorilor. Ocazional, apare o reacție hiperactivă în absența anticorpilor citotoxici. Într-adevăr, anticorpii citotoxici la pacienții care așteaptă transplantul sunt detectați periodic și uneori nu sunt detectați. Într-o reacție hiperacută clasică, rinichiul nu își restabilește turgorul normal și culoarea roz sănătoasă după aplicarea anastomozelor vasculare. Cu o examinare histologică a nefrobiopsiei în acest moment, leucocitele pot fi detectate în capilarele glomerulilor și apoi - tromboza vasculară.

Necroză epitelială tubulară acută. Dacă toate celelalte cauze ale eșecului funcției renale în perioada post-transplant precoce sunt excluse, ar trebui să ne gândim la necroza acută a epiteliului tubular (ONEC). Termenul "necroză acută a epiteliului tubular" în practica clinică este utilizat pentru a se referi la modificări ale rinichilor, a căror funcție este afectată din cauza ischemiei sau a unui număr de alte motive. Dacă în acest caz se efectuează nefrobiopsie, cel mai adesea este detectată doar distrofia hidropică a epiteliului.

ONEC apare într-un rinichi cadaveric transplantat atunci când stresul sau hipotensiunea a fost observată în partea de jos pentru o perioadă lungă de timp. O altă cauză a ONEC poate fi ischemia caldă prelungită înainte de transplant. Rinichii cu un interval ischemic cald de mai mult de 1 oră nu trebuie folosiți pentru transplant, deoarece funcția lor este rareori restabilită la normal. Ischemia rece este mult mai bine tolerată, iar depozitarea grefei până la 48 de ore dă rezultate bune.

Tratamentul pacienților cu ONEC este simplu. Fluxul de urină este restabilit în aproape toate cazurile după 2 sau 3 săptămâni, dar există cazuri de anurie care durează până la 6 săptămâni, care se încheie cu restabilirea completă a funcției.

Respingerea grefei. Majoritatea pacienților au cel puțin un episod de respingere acută în primele 3-4 luni de la transplantul de rinichi. Din punct de vedere clinic, respingerea este rareori totul sau nimic, iar primul episod rareori progresează până la distrugerea completă a grefei. Modificările funcționale asociate respingerii sunt în mare parte reversibile. Prin urmare, recunoașterea și tratarea apariției unei reacții de respingere înainte de apariția unei „afectări renale” severe. De obicei, reacția de respingere este suprimată prin creșterea dozei de prednison și iradiere locală.

Tabloul clinic al unei reacții de respingere poate fi extrem de similar cu un număr de altele: scurgeri din ureter sau obstrucția acestuia, sângerări cu ONEC ulterioare, infecție, stenoză sau torsiune a arterei sau venei renale. Reacția clasică de respingere a rinichilor se caracterizează prin oligurie, mărirea și sensibilitatea grefei la palpare, slăbiciune, febră, leucocitoză, hipertensiune, creștere în greutate și edem periferic. În testele de urină, se detectează limfociturie, aruncări de eritrocite, proteine, fragmente de imunoglobulină și fibrină, există o scădere a excreției de sodiu, acidoză tubulară renală și o creștere a activității lactat dehidrogenazei în urină. Nivelul de azot ureic din sânge, precum și creatinina serică, crește. Clearance-ul creatininei este de obicei redus; renogramele arată o încetinire a percepției rinichilor asupra hipuranului și o încetinire a excreției de urină. Ecografia poate dezvălui umflarea papilelor renale.

Majoritatea instituțiilor au dezvoltat o schemă standard pentru gestionarea pacienților după transplantul de rinichi. Acest model poate fi repetat de până la trei ori în timpul 2 luni la pacienții la care, după dezvoltarea unei reacții de respingere, nu este posibilă obținerea remisiunii.

Rezultate. Rezultatele după transplantul de rinichi sunt excelente (Figura 10.4).

Orez. 10.4. A - supraviețuirea (%) rinichilor cadaverici transplantați la UNOS în 1987-1990 comparativ cu al doilea și al treilea transfer. B - supraviețuirea transplanturilor de rinichi obținute de la donatori vii, a - frați și surori identici în HLA (466), o - copii (15.1), v - frați (surori) cu un haplotip similar (385), G - părinți (1230), d - soți (43). V - efectul, dacă este ignorat în selecția HLA A, B, Cu DR, asupra ratei de supraviețuire a rinichiului cadaveric primar transplantat la primul transplant. Numereînseamnă numărul de cazuri ignorate, NS - numărul pacienților. (De: Terasaki P. I. Transplanturi clinice, 1990. - Los Angeles, UCLA Tissue Typing Laboratory, 1991. - P. 2, 8, 590.)

Transplantul la copii. Calibrul mic al vaselor de sânge și comportamentul social activ al copiilor face ca tratamentul lor cu hemodializă să fie extrem de dificil. Este general acceptat faptul că supresia imună prelungită interferează și cu rata de dezvoltare a copilului. Hemodializa cronică dă rareori rezultate satisfăcătoare, iar părinții sunt aproape întotdeauna dispuși să-și doneze rinichiul ca donator. Majoritatea copiilor cu rinichi transplantat) - cresc puțin mai încet decât norma; ca urmare, creșterea lor este semnificativ mai mare decât în ​​cazul hemodializei cronice.

Transplanturi repetate. O serie de studii au arătat că al doilea și al treilea transplant de rinichi au mai puțin succes decât primul. Acest lucru este valabil mai ales dacă grefa este respinsă la scurt timp după transplant. Respingerea unei singure grefe poate sensibiliza pacientul la un număr de antigeni de histocompatibilitate mai slabi care nu pot fi identificați ușor prin potrivirea antigenului.

Tehnici de conservare a organelor pentru transplant

Când un organ este îndepărtat, acesta pierde oxigenarea normală. ! Cele două abordări principale pentru conservarea organelor pot fi menționate ca o metodă de inhibare a metabolismului și o metodă de menținere a metabolismului.

La depresie metabolică se încearcă prevenirea leziunilor tisulare severe prin inhibarea proceselor catabolice normale. Acest lucru este în prezent cel mai bine realizat prin hipotermie, care protejează organul prin încetinirea proceselor metabolice și reducerea cererii de oxigen. În prezent, se utilizează două tehnici de răcire: 1) răcirea simplă a rinichiului prin imersiune sau irigare cu o soluție rece și 2) răcirea prin perfuzie, care asigură o perioadă mai mare de depozitare.

La sprijin metabolic, A doua abordare a conservării organelor încearcă să mențină activitatea metabolică la un nivel cât mai apropiat de fiziologic. Acest lucru se realizează de obicei prin perfuzarea organului in vitro cu un fluid atent formulat, deși se poate încerca oxigenarea. În practică, suportul metabolic este întotdeauna combinat cu răcirea prin perfuzie. Cele mai bune sisteme utilizează în prezent o pompă pulsatorie și un recipient special umplut cu plasmă omoloagă trecut printr-un oxigenator cu membrană. Nu toate organele pot fi perfuzate suficient de bine cu această abordare. Există câteva avertismente de făcut. Perioada de timp dintre încetarea fluxului de sânge prin organ și plasarea acestuia într-un mediu nou (timp de ischemie caldă) este esențială pentru conservarea rinichilor. Temperatura este, de asemenea, importantă. Cele mai noi sisteme de perfuzie includ un dispozitiv de hipotermie pentru a reduce necesitatea organului de oxigen și substanțe nutritive. Oxigenarea joacă, de asemenea, un rol important. Oxigenul se dizolvă mai bine într-o soluție apoasă la temperaturi mai scăzute; oxigenatorul cu membrană este încorporat în sistem.

Ripple este un alt factor. Perfuzia este însoțită de o deteriorare mai mică a organului atunci când fluidul este pompat în vasele sale într-un mod pulsatoriu, de obicei la temperatura normală. Necesitatea unui mod pulsatoriu de eliberare a perfuzatului în hipotermie nu a fost documentată cu certitudine. Compoziția perfuzatului are o importanță fără îndoială. Plasa întreagă este probabil cea mai fiziologică ca perfuzat și conține cea mai mare cantitate de nutrienți, inclusiv acizi grași, care pot fi necesari pentru metabolismul organelor. Utilizarea compoziției UW (Universitatea din Wisconsin) recent dezvoltată pentru perfuzie este însoțită de o îmbunătățire a rezultatelor transplantului de organe cadaverice, inclusiv ficat și rinichi, și un timp mai lung de ischemie de organe permisă.

Există dovezi că transplantul și supraviețuirea organelor după transplant depind în mare măsură de perfuzia adecvată în timpul depozitării înainte de transplant.

Un alt factor important care cauzează afectarea fluxului sanguin și a organului transplantat este blocada microvasculară. Au fost descrise numeroase motive pentru acest blocaj, inclusiv formarea de bule în sistemul de perfuzie, precipitarea fibrinei, aglutinarea celulelor roșii din sânge, aderența trombocitelor și a leucocitelor la celulele endoteliale, deteriorarea celulelor datorită perfuziei imperfecte din punct de vedere tehnic, formarea cristalelor și chiar aglutinarea bacteriană . Lipoproteinele au fost descrise ca material de formare a agregatelor. Din fericire, aceste substanțe pot fi ușor îndepărtate din plasmă prin congelare, provocând flocularea (flocularea) lipoproteinelor, care pot fi apoi îndepărtate prin filtrare și / sau ultracentrifugare.