Ce cauzează hemotoraxul? Diagnosticul hemotoraxului. Se manifestă hemotorax sever

Hemotoraxul este o colecție de sânge din cavitatea pleurală a plămânilor... Apare în majoritatea cazurilor din cauza traumatismelor toracice. Pericolul acestei afecțiuni este dezvoltarea insuficienței respiratorii în creștere rapidă.

caracteristici generale

Hemotoraxul este o afecțiune în care se găsește mai mult sânge în cavitatea toracică. Apare din următoarele motive:

fracturi ale coastelor și sternului;
deteriorarea țesutului pulmonar prin coasta ruptă;
plămânul rupt;
o rană împușcată în cavitatea toracică.

Adesea, împreună cu hemotoraxul, aerul se acumulează în cavitate. Această afecțiune se numește pneumotorax. Dezvoltarea hemotoraxului este asociată cu deteriorarea vaselor plămânilor sau a parenchimului acestora. O cantitate mică de lichid este prezentă în mod normal în cavitatea pleurală. Asigură un proces normal de respirație și înmoaie fricțiunea foilor pleurale. Când sângele se găsește în cantități diferite, procesul de respirație devine dificil. Acest lucru se datorează limitării excursiei toracice.

În mod normal, în timpul respirației, plămânii se extind. Dar dacă există o cantitate excesivă de lichid în cavitate, plămânii nu au unde să se extindă. Acesta este și motivul restricționării respirației în hemotorax.

Un alt grup de motive pentru dezvoltarea hemotoraxului sunt bolile respiratorii... Aici vorbim despre acele patologii care afectează pereții vaselor plămânilor. Acest lucru duce la o creștere a permeabilității lor și la eliberarea de sânge în cavitate. Acestea includ:

neoplasme ale plămânilor;
afectarea parenchimului prin tuberculoză;
formațiuni maligne în organele mediastinale;
patologia cavității în sine.

Aceste forme nosologice pot provoca hemotorax.

Există, de asemenea, hemotorax iatrogen. Adică cea care a apărut în timpul intervențiilor medicale. Acestea includ:

plasarea drenajului în cavitate;
puncție pentru examen histologic.

Aceste manipulări, dacă sunt efectuate incorect, pot provoca hemotorax.

Soiuri de hemotorax

Această afecțiune este clasificată în funcție de locația și cantitatea de sânge acumulat. Conform acestui principiu, există:

Vedere extinsă. Aceasta este o opțiune atunci când sângele ocupă întreaga cavitate. Dezvoltarea imediată a insuficienței respiratorii.
Axial. În acest caz, sângele se află în partea superioară a plămânului.
Dacă nivelul sanguin este aproximativ în mijlocul sternului, atunci această opțiune se numește scăzută.
Acumularea de lichid peste zona care este adiacentă diafragmei se numește, respectiv, suprafrenică.
Când există aderențe în cavitate și limitează un fel de cavitate în care s-ar putea acumula sânge, atunci acest tip se numește limitat sau adeziv.
În cazul în care cantitatea de sânge este mică și această afecțiune nu a fost diagnosticată în timp util, atunci elementele formate ale fluxului sanguin se prăbușesc. În acest caz, se vorbește despre hemotorax coagulat.

Hemopneumotoraxul este o afecțiune când aerul și sângele intră în cavitatea pleurală în același timp.

Această afecțiune este foarte periculoasă pentru viața umană. Prin urmare, necesită un răspuns rapid și asistență. Insuficiența respiratorie în acest caz crește în câteva minute. Se dezvoltă hipoxie și stop respirator.

Semnele hemotoraxului depind direct de cantitatea de sânge din cavitate... Cu o versiune extinsă, când întreaga cavitate este umplută cu sânge. În acest caz, simptomele sângerării odată cu dezvoltarea șocului hipovolemic se adaugă semnelor de insuficiență respiratorie. Principalele manifestări sunt după cum urmează:

creșterea dificultății de respirație;
o creștere a frecvenței mișcărilor respiratorii;
mai întâi cianoză locală, apoi difuză;
paloarea pielii;
scăderea presiunii;
o creștere a numărului de bătăi ale inimii;
puls slab asemănător firului.

Aceste simptome cresc pe măsură ce cavitatea se umple de sânge. Cu cât sunt mai fluide, cu atât simptomele sunt mai pronunțate. Un astfel de hemotorax se dezvoltă cu traume extinse sau răni.

În cazul în care cantitatea de sânge a umplut cavitatea mai puțin de jumătate, atunci simptomele vor fi mai puțin pronunțate. Inițial, există semne de insuficiență respiratorie. În acest caz, dificultățile de respirație vor apărea într-un tip mixt, numărul mișcărilor respiratorii va crește și se va dezvolta cianoza. Albastrul pielii se datorează lipsei de oxigen din țesuturi. O creștere a frecvenței mișcărilor respiratorii are loc compensator, precum și tahicardie. Simptomele insuficienței respiratorii sunt principalele în hemotorax.

Dacă apare hemotorax limitat, simptomele vor fi minore. Mai des, alte procese patologice apar în paralel în corp, ceea ce poate provoca dezvoltarea patologiei. Acumularea unei cantități mici de sânge duce la o limitare a topirii plămânilor.

Acest lucru determină dezvoltarea insuficienței respiratorii. Dar simptomele nu sunt atât de izbitoare:

Respirația scurtă vine în prim plan. Apare în repaus. Inhalarea va fi dificilă. Deoarece în timpul inhalării, plămânii se extind.
Atunci durerea se va alătura. Deoarece există receptori ai durerii în pleură, formarea de sânge acolo duce la iritarea lor. Impulsul merge spre creier și apar senzații dureroase.
Dispneea este însoțită de tuse. În cazul hemotoraxului sever, tusea este persistentă și în creștere. O atenție deosebită este atrasă asupra poziției pacientului. De regulă, astfel de oameni se află într-o poziție forțată. Acest lucru se datorează acumulării de lichid în cavitatea pulmonară. Poziția forțată facilitează respirația.

Dacă apar simptome de creștere a insuficienței respiratorii, trebuie să consultați imediat un medic sau să apelați o ambulanță. Această afecțiune pune viața în pericol.

Primul ajutor pentru hemotorax

Dacă există suspiciunea de acumulare a sângelui în cavitatea toracică, trebuie chemată o ambulanță. Înainte de sosirea ei, victimei ar trebui să i se ofere analgezice. Este recomandabil să-i acordați o poziție așezată. Nu încercați să vă înțepați.... Încălcarea tehnicii nu poate decât să agraveze evoluția stării patologice. Puteți aplica un obiect rece sau gheață pe locul rănii. Acest lucru va restrânge vasele de sânge cât mai mult posibil într-o anumită situație.

Măsuri de diagnostic

Aproape întregul complex de diagnosticare se bazează pe semne clinice ale afecțiunii. O importanță deosebită sunt condițiile în care hemotoraxul a fost obținut. Este important să informați medicul despre patologiile sistemului respirator.... Mai ales când hemotoraxul este nesemnificativ ca volum.

Pentru clarificarea diagnosticului, se efectuează metode de cercetare de laborator și instrumentale. Laboratorul include:

analiza generală a sângelui;
diferite teste funcționale.

Metode instrumentale:

Raze x la piept;
tomografie;
puncție diagnostic;
toracocenteza și toracoscopia.

Toate metodele sunt utilizate pentru a stabili prezența hemotoraxului și cauza acestuia:

O hemogramă completă arată cât de masivă este sângerarea. Acest lucru este dovedit de indicatorii de hemoglobină, eritrocite și trombocite. Cu o scădere în primele două și o creștere în acestea din urmă, se poate suspecta prezența sângerării în organism.
Testul lui Petrov este conceput pentru a determina infecția sângelui care a umplut cavitatea. Pentru aceasta, transparența sa este determinată. Acest lucru se face pentru a determina adecvarea terapiei cu antibiotice.
Testul Ruvilois-Gregoire. Se efectuează pentru a determina rata de coagulare a sângelui din cavitate. Acest lucru vă permite să determinați prezența hemotoraxului coagulat.
Pentru a clarifica cauza apariției patologiei sau dacă se suspectează orice neoplasm, se efectuează un studiu de biopsie al țesutului pulmonar. În caz de suspiciune de tuberculoză, se efectuează un examen citologic al sputei pentru microorganisme cu aciditate rapidă.
De asemenea, iau o puncție a cavității pleurale cu hemotorax pentru a stabili un diagnostic... Într-un alt mod, se mai numește și diagnostic. Pentru a face acest lucru, o puncție se face în locul adecvat al pieptului cu un instrument special. Apoi pistonul este tras spre sine și se evaluează fluidul care provine din cavitate. Prezența sângelui indică hemotorax.
Toracocenteza se efectuează conform principiului puncției. Doar acest lucru necesită un ac cu un diametru mare. Acest lucru se datorează faptului că în timpul implementării sale, drenajul poate fi livrat.
Radiografia va arăta nivelul de fluid din cavitate. Modelul pulmonar va fi netezit, rădăcinile plămânilor nu vor fi marcate pe imagine. Radiografia este una dintre metodele pentru determinarea precisă a hemotoraxului.
Studiul tomografic se bazează pe o remorcă cu raze X. De asemenea, determină nivelul de lichid din cavitatea pulmonară.

Medicul examinează pacientul folosind percuție. Când se efectuează, se determină scurtarea sunetului de percuție. La auscultație, respirația este înăbușită. Aceasta indică acumularea de lichid în cavitatea pulmonară.

Creșterea rapidă a hemotoraxului amenință viața umană.

Activități de tratament

După stabilirea diagnosticului, se prescrie tratamentul. Cu simptome de hemotorax, trebuie să consultați un pneumolog sau un chirurg. În cazul unei variante traumatice și extinse, se efectuează un complex de măsuri de resuscitare.

Primul lucru important este să vă asigurați că respirația este posibilă. În acest scop, se efectuează o puncție a cavității cu sânge pentru a-l îndepărta. Acest lucru ajută la extinderea plămânilor și la normalizarea respirației.

În același timp, opresc sângerarea și restabilește cantitatea pierdută de lichid. Acest lucru este realizat de echipa de resuscitare. În paralel, semnele vitale sunt monitorizate.

Dacă hemotoraxul este patologic și a fost detectat în urma ajutorului în căutarea de sine, în acest caz, se iau un set de măsuri pentru stabilirea cauzei. Se efectuează următoarele măsuri terapeutice:

oprirea sângerării;
reaprovizionarea volumului necesar de sânge circulant și electroliți;
căutarea cauzei și dezvoltarea măsurilor de eliminare;
pentru resorbția cheagurilor de sânge, se introduc enzime adecvate.

Este important ca hemotoraxul patologic să identifice cauza exactă. Deoarece numai după eliminare, riscul de recidivă este minim.

În cazul sângerărilor masive, este necesară o intervenție chirurgicală pentru a o opri. Analgezicele puternice sunt administrate pentru ameliorarea durerii. Dacă sângerarea sa oprit de la sine, atunci se efectuează o puncție pentru a elimina sângele din cavitate. Acest lucru se face la 3-4 zile după accidentare. Sângele este îndepărtat în 400 ml de lichid în timpul zilei la intervale de 2 ore.

Dacă puncția nu are efectul dorit, este necesar să se efectueze o operație de toracotomie. Se efectuează sub anestezie generală. În timpul operației, cavitatea toracică este deschisă și lichidul acumulat este îndepărtat.

Cu un hemotorax ușor în spital, este indicat odihna. Se prescriu antitusive. Dacă, după efectuarea studiilor necesare, se determină un hemotorax infectat, adică supurația acestuia, atunci este necesară terapia cu antibiotice.

Complicații

Consecințele dezvoltării hemotoraxului variază de la minore la amenințătoare de viață. Dezvoltarea rapidă a insuficienței respiratorii acute provoacă diverse modificări în corpul uman. Apare hipoxia țesuturilor, care afectează funcționarea acestora. În primul rând, celulele creierului sunt afectate. Hipoxia timp de mai mult de 5 minute duce la modificări ireversibile... Prin urmare, este important să oferiți asistență în timp util.

Pe lângă insuficiența respiratorie, hemotoraxul provoacă tulburări în activitatea inimii. Se manifestă prin scăderea contractilității miocardice, scăderea tensiunii arteriale și afectarea funcției renale.

Una dintre complicațiile grave este dezvoltarea sepsisului. În această condiție, apare insuficiența multiplă a organelor sau coagularea intravasculară diseminată (DIC).

Sângerările masive duc la formarea șocului hipovolemic... Se manifestă cu semne de inimă și insuficiență respiratorie. De asemenea, duce la diseminarea coagulării intravasculare.

Hemotoraxul se referă la boli care afectează funcționarea întregului corp. Prin urmare, este important să oferiți asistență medicală la timp.

Cu un traumatism deschis sau închis la partea toracică a corpului, apare adesea o astfel de complicație precum hemotoraxul traumatic - hemoragie în regiunea pleurală. Lichidul sanguin se acumulează în interior după rupturi ale țesutului pulmonar, diafragmei sau vaselor toracice. Hemoragia dintre suprafețele pleurale apare uneori cu afectarea ficatului, inimii, splinei. Volumul de sânge turnat ajunge uneori la 2 litri sau mai mult.

Hemotoraxul extins este însoțit de o încălcare a integrității canalelor de sânge intercostale, puțin mai rar aorta sau alte vase mari ale părții toracice sunt deteriorate. Plămânul este comprimat, organele sunt deplasate spre partea sănătoasă, starea progresează, șocul traumatic, se dezvoltă insuficiența respiratorie. Din această cauză și, în plus, din cauza pierderilor extinse de sânge, patologia este considerată amenințătoare de viață, victima are nevoie de ajutor urgent.

Care sunt motivele?

Trauma este principala cauză a hemotoraxului. Acest lucru se întâmplă în cazul rănilor prin împușcare, a loviturilor prin înjunghiere, a accidentelor rutiere, a calamităților naturale, a căderilor din locuri înalte, a fracturilor coastei, a sternului datorită unei lovituri puternice cu pumnul, a unui obiect greu contondent.

Alte motive sunt mai puțin frecvente, dar apar totuși:

Cancerul țesutului pulmonar, pleurei, mediastinului;
Forme distructive de tuberculoză;
Anevrism ( expansiune apoi ruptură) aorta toracică;
Infarct pulmonar;
Eșecuri ale coagulării sângelui - diateză hemoragică sau coagulopatie.

Ocazional, hemotoraxul apare ca o complicație după:

operație chirurgicală pe organele regiunii toracice;
drenajul cavității între foile pleurale;
luarea exsudatului pleural în scopuri terapeutice și diagnostice;
plasarea unui cateter pe vasele centrale.

Astfel, acumularea de sânge între suprafețele pleurale are loc din trei motive principale: traumatic, patologic, iatrogen.

Tipuri de patologie

În hemotorax, clasificarea se distinge în funcție de volumul de sânge turnat, de evoluția bolii, de localizarea procesului.

Sângerări minore mai mici de 0,5 litri;
Mediu de la 0,5 la 1,5 litri;
Hemotorax subtotal - cantitatea de sânge turnat ajunge la 2 litri;
Hemotorax total - mai mult de 2 litri de sânge, sângele este prezent în mod constant, umple întreaga cavitate pleurală.

Încălcarea apare cu o creștere a simptomelor sau cu o stare stabilă.

Împărțirea de-a lungul patologiei:

Spontan - apare rar, sângele curge spontan în cavitatea pleurală din motive neclare;
Hemotorax coagulat - se dezvoltă după intervenția chirurgilor, dacă pacientul este injectat cu medicamente pentru coagulare. Coagulabilitatea crește, odată ajuns în cavitate, cheagurile de sânge;
Tipul combinat - apare atunci când nu numai lichidul sanguin, ci și aerul începe să se acumuleze în cavitatea pleurală. Cu hemopneumotorax, gazul liber și revărsatul hemoragic duce la faptul că pleura secretă exsudat seros, sângele se diluează, se acumulează;
Traumatic - apare ca urmare a rănirii.

Prin prezența infecției:

Infectat;
Neinfectat.

Hemotoraxul unilateral apare atunci când unul dintre lobii plămânului stâng sau drept este afectat. Un proces bilateral se caracterizează prin deteriorarea ambilor plămâni, o afecțiune cu prognostic slab, moartea apare la 2-3 minute după debut.

Manifestare

Cu hemotorax, simptomele vor depinde de volumul hemoragiei, de deplasarea organelor din interior, de compresia țesutului pulmonar. Hemotoraxul mic, atunci când sângele se acumulează în sinus, este însoțit de o scurtă respirație ușoară, durere toracică minoră, mai gravă la tuse.

Hemoragia medie și mare provoacă dureri puternice ascuțite la respirație, tuse, senzații care iradiază spre spate, umăr. Se dezvoltă slăbiciune generală, scade tensiunea arterială, crește respirația superficială. Fără tratament, tulburările cresc, durerea se agravează cu mișcare mică. Victima își asumă o postură forțată - o poziție așezată sau semi-așezată.

Semnele hemotoraxului cu hemoragie extinsă sunt aceleași ca și în cazul sângerărilor interne:

Bătăi rapide ale inimii;
Amețeli la leșin, șoc;
Sudoare rece, vâscoasă;
Durere toracică severă;
Anemie și paloare a pielii.

Cu percuția, un sunet plictisitor este lovit în plămâni, se aud sunete slabe de respirație, care se pot opri brusc.

Dacă afecțiunea s-a dezvoltat după o fractură a coastelor și a sternului, apare adesea emfizem subcutanat, există hematoame ale structurilor moi, iar atunci când țesutul pulmonar se rupe, victima suferă hemoptizie.

Acumularea traumatică de lichid sanguin împreună cu o fractură a coastelor la palpare creează o durere ascuțită, se dezvăluie manevrabilitatea cadrului coastei. Puteți asculta sunetul crepitus la înălțimea inspirației, tonul de percuție este înăbușit.

Hemotoraxul coagulat provoacă dificultăți respiratorii severe, dificultăți de respirație, durere arzătoare în regiunea toracică și insuficiență respiratorie.

Practic, toate semnele sunt aceleași ca și în hemotoraxul obișnuit, în plus, se observă simptome de acumulare a cheagurilor de sânge în regiunea pleurală:

Drenajul pleural nu funcționează;
Nu există nici un efect al puncției pleurale;
Funcția respiratorie a plămânilor este limitată.

Dacă procesul se infectează, clinica se caracterizează prin frisoane severe, letargie, slăbiciune, apar toate semnele de intoxicație generală - victima dezvoltă febră, o astfel de complicație pe măsură ce se dezvoltă empiemul pleural (cu pleurezie purulentă).

Hemotorax la copii mici și adolescenți

La copii, rănile penetrante sunt rare, prin urmare ruperea vaselor mari în copilărie nu este caracteristică hemotoraxului. Cu toate acestea, o afecțiune patologică poate apărea după deteriorarea arterelor intercostale din cauza unei fracturi a sternului, a coastelor după o cădere. În același timp, presiunea scade rapid. La un copil, înainte de a efectua o toracostomie, este necesar să se asigure accesul la venă, deoarece puncția cavității pleurale cu hemotorax și îndepărtarea bruscă a sângelui agravează situația, care uneori duce la stop cardiac.

Când un copil dezvoltă hipotensiune arterială după o leziune toracică și nu există simptome de sângerare, hemotoraxul trebuie suspectat.

Părinții trebuie să fie foarte atenți, dacă găsesc dificultăți de respirație, respirație șuierătoare la inhalare, piele palidă sau cianotică, aplică frig în zona pieptului și apelează urgent o echipă medicală. Un astfel de copil este internat într-o instituție medicală și suferă o resuscitare adecvată.

Cum se face diagnosticul?

Diagnosticul hemotoraxului constă în diferite teste, se utilizează atât tehnici de laborator, cât și tehnici instrumentale.

Ce fel de cercetare se face?

Cele mai potrivite dintre ele sunt făcute pacientului:

Examinarea cu raze X;
Scanare cu ultrasunete;
Imagistica prin rezonanță magnetică și terapia tomografică computerizată;
Bronhoscopie combinată cu biopsie tisulară;
Metoda citologică de studiere a sputei pentru determinarea celulelor atipice;
Pleurocenteza (toracocenteza) cu o puncție a peretelui toracic cu un ac special, urmată de teste de Petrov și Rivilua-Gregoire;
Testul Petrov - determină transparența sângelui, prezența infecției;
Test Rivillois-Gregoire - detectează semne de coagulare a sângelui.

Uneori se face o biopsie prin puncție a zonei pleurale pentru a determina cu precizie diagnosticul, precum și în scopuri terapeutice. Această intervenție ușoară și accesibilă salvează viața victimei în multe circumstanțe.

Videotoracoscopie

Cu toate acestea, toracoscopia este considerată metoda cea mai informativă. Această metodă de examinare diagnostică a cavității pleurale se efectuează utilizând un dispozitiv optic - un toracoscop - cu un dispozitiv atașat pentru cauterizare. Dispozitivul funcționează pe microcircuite, are o rezoluție ridicată, imaginea este transmisă pe ecranul monitorului.

În condiții moderne, toracoscopia este utilizată nu numai în scopuri de diagnostic, dispozitivul permite efectuarea operațiilor chirurgicale depline.

Toracoscopul este introdus direct prin piept, procedura vă permite să evaluați organele care sunt situate în cavitatea pleurală: plămâni, pericard, mediastin. Toracoscopia înlocuiește cu succes toracotomia, care implică deschiderea pieptului.

Beneficiile toracoscopiei:

Tehnologia optică face posibilă mărirea structurilor individuale pe ecranul monitorului;
Mai puțin traumatic pentru pacient, mai puțin dureros;
După procedură, nu este necesară administrarea de analgezice narcotice pacientului;
Durează mai puțin timp;
Consecințele și complicațiile postoperatorii apar în număr mai mic;
Perioada de spitalizare este redusă;
Nu este nevoie de plasarea pacientului în terapie intensivă;
Reabilitarea este mai rapidă, nu rămân cicatrici pe corp.

În ciuda avantajelor acestei metode, toracoscopia se efectuează numai dacă există indicații grave: înjunghiere în zona toracică cu penetrare, leziuni ale venelor mari, arterelor și organelor mediastinale, mai mult de 1 litru de sânge în timpul pleurocentezei, hemo- și pneumotorax combinate .

Video

Video - hemotorax coagulat

Îngrijire și tratament de urgență

Cu hemotorax, primul ajutor este oferit în următoarea succesiune:

Mai întâi trebuie să apelați o ambulanță pentru a apela o echipă de specialiști medicali;
Acordați victimei o poziție pe jumătate așezată sau culcată, cu capul ridicat;
Aplicați rece pe locul plăgii: o sticlă de apă cu gheață, o pungă înghețată de la frigider, un obiect metalic rece.

Ajutorul pentru hemotorax împreună cu pneumotoraxul constă în impunerea obligatorie a unui bandaj de etanșare. Ar trebui găsit orice material etanș la etanșare a plăgii ( polietilenă, o bucată de pânză de ulei, cauciuc, piele). Materialul este aplicat pe rană printr-un șervețel, structura este fixată cu un bandaj, tencuială adezivă, bandă.

Victima trebuie să asigure pacea, apoi să aștepte sosirea unei ambulanțe. Dacă este imposibil să apelați o echipă medicală, trebuie, pe cont propriu, cât mai curând posibil, să livrați o persoană la un centru medical sau de diagnostic sau la orice instituție medicală.

Acțiuni terapeutice

În cazul hemotoraxului, tratamentul în condiții staționare se efectuează prin tehnici conservatoare și invazive (puncție, chirurgicale).

Tratamentul conservator include:

Introducerea medicamentelor coagulante - pentru a opri hemoragia;
Refacerea volumului circulației sângelui - componentele sanguine, sângele integral, plasma înghețată, masa eritrocitară, proteine, soluții saline sunt injectate intravenos;
Prevenirea infecției sângelui vărsat în cavitatea pleurală - pentru aceasta se utilizează medicamente antiinflamatoare, precum și medicamente care acționează asupra unei game largi de microorganisme;
Cea mai rapidă resorbție a sângelui care curge - se efectuează injecții de enzime speciale care distrug proteinele, uneori sunt injectate direct în cavitatea pleurală.

Hemotoraxul sever cu simptome în creștere ale insuficienței respiratorii necesită evacuarea urgentă a cheagurilor de sânge.

Acest lucru se poate face în două moduri:

Cu ajutorul puncției pleurale;
Cu ajutorul toracocentezei.

Această manipulare medicală este efectuată de un specialist instruit, puncția se face în al șaselea sau al șaptelea spațiu intercostal de-a lungul liniei axilare posterioare. Aspirarea sângelui se efectuează cu o seringă sau cu o aspirație specială... După aceea, cavitatea este spălată cu soluții antiseptice, se administrează medicamente antimicrobiene, se aplică un bandaj steril pe locul puncției.

Terapia pentru hemotoraxul coagulat constă în evacuarea timpurie și completă a cheagurilor de sânge din regiunea pleurală. Acest lucru se realizează prin puncție sau drenaj în timpul tratamentului cu antibiotice. Hemotoraxul fragmentat coagulat este cel mai dificil de diagnosticat, prin urmare, toracoscopia este utilizată pentru diagnostic, care se transformă în măsuri terapeutice.

Toracotomie

Dacă nu există niciun rezultat după toracocenteză sau puncție pleurală, se efectuează o deschidere urgentă a pieptului.

Tipuri de toracotomie:

Anterolateral întins pe spate;
Lateral - pacientul se află pe partea sănătoasă;
Pe suprafața posterolaterală - pacientul este așezat pe stomac.

Într-o toracotomie simplă, se face o incizie între coasta a șaptea și a opta. În timpul operației de rezecție, îndepărtarea parțială a coastei (aproximativ 3 cm) se efectuează pentru un acces mai bun la cavitate. Uneori, sângerările masive servesc drept indicație pentru o deschidere largă, ceea ce face posibilă bandajul vaselor deteriorate sau fabricarea plasticului. Uneori, pentru a opri sângerarea, se folosește tehnica de îndepărtare a plămânului conform lui Kupriyanov.

După toracotomie, cavitatea pleurală este drenată, diametrul de drenaj este de 2,5 cm. Tubul de drenaj este îndepărtat numai atunci când eliberarea de lichid sanguin din cavitate se oprește complet. Toate manipulările sunt efectuate cu respectarea obligatorie a regulilor de asepsie și antiseptice.

Prognoza

Succesul tratamentului depinde de natura leziunii sau a bolii, de rata pierderii de sânge și de oportunitatea tratamentului. Cu un proces mic și mediu neinfectat, prognosticul este favorabil. Hemotoraxul coagulat prezintă riscul apariției empiemului. Pierderea mare de sânge într-un moment, comprimarea ambilor plămâni duce la moartea pacientului.

Printre complicații se numără aderențele pleurale, care limitează mobilitatea diafragmei. În perioada de reabilitare, acestor pacienți li se recomandă să meargă la înot, să facă exerciții de respirație.

- Aceasta sângerează în cavitatea pleurală, acumularea de sânge între foile sale, ducând la comprimarea plămânului și deplasarea organelor mediastinale în direcția opusă. Cu hemotorax, dureri în piept, dificultăți de respirație, se dezvoltă semne de pierdere acută a sângelui (amețeli, paloare a pielii, tahicardie, hipotensiune arterială, transpirație rece, îngroșată, leșin). Diagnosticul hemotoraxului se bazează pe date fizice, rezultatele fluoroscopiei și radiografiei toracice, CT, puncției pleurale diagnostice. Tratamentul hemotraxului include terapie hemostatică, antibacteriană, simptomatică; aspirarea sângelui acumulat (puncție, drenaj al cavității pleurale), dacă este necesar - îndepărtarea deschisă sau videotoracoscopică a hemotoraxului coagulat, opriți sângerarea în curs.

ICD-10

J94.2

Informații generale

Hemotoraxul este a doua complicație cea mai frecventă (după pneumotorax) a leziunilor toracice și apare la 25% dintre pacienții cu traumatism toracic. Destul de des în practica clinică, există o patologie combinată - hemopneumotorax. Pericolul hemotoraxului constă atât în insuficiența respiratorie în creștere datorată comprimării plămânilor, cât și în dezvoltarea șocului hemoragic datorat sângerărilor interne acute. În pneumologie și chirurgia toracică, hemotraxul este considerat o urgență medicală care necesită îngrijire specializată de urgență.

Cauzele hemotoraxului

Există trei grupuri de cauze care duc cel mai adesea la dezvoltarea hemotoraxului: traumatic, patologic și iatrogen.

Cauzele traumatice sunt răni penetrante sau leziuni toracice închise. Traumatismul toracic, însoțit de dezvoltarea hemotoraxului, include accidente de circulație rutieră, răni prin împușcare și cuțit ale pieptului, fracturi ale coastei, căderi de la înălțime etc. În astfel de leziuni, deteriorarea organelor cavității toracice (inimă, plămâni, diafragmă) , organele abdominale (leziuni ale ficatului, splinei), vasele intercostale, artera toracică internă, ramurile intratoracice ale aortei, sângele din care curge în cavitatea pleurală.
Diferite boli sunt atribuite cauzelor hemotoraxului de natură patologică: cancer pulmonar sau pleural, anevrism aortic, tuberculoză pulmonară, abces pulmonar, neoplasme ale mediastinului și ale peretelui toracic, diateză hemoragică, coagulopatie etc.
Factorii iatrogeni care conduc la dezvoltarea hemotoraxului sunt complicațiile operațiilor la plămâni și pleură, toracocenteza, drenajul cavității pleurale, cateterizarea venelor centrale.

Patogenie

Acumularea de sânge în cavitatea pleurală determină compresia plămânului pe partea leziunii și deplasarea organelor mediastinale în direcția opusă. Aceasta este însoțită de o scădere a suprafeței respiratorii a plămânului, apariția tulburărilor respiratorii și hemodinamice. Prin urmare, hemotraxul dezvoltă adesea o clinică de șoc hemoragic și cardiopulmonar cu insuficiență respiratorie și cardiacă acută.

Deja în următoarele câteva ore după intrarea sângelui în cavitatea pleurală, se dezvoltă inflamația aseptică a pleurei - hemopleurită, datorită reacției foilor pleurale. Cu hemotorax, edem și infiltrare leucocitară moderată a pleurei, apare umflarea și descuamarea celulelor mezoteliale. În perioada inițială, sângele vărsat în cavitatea pleurală practic nu diferă în compoziție de sângele periferic. Ulterior, există o scădere a hemoglobinei, o scădere a indicelui eritrocit-leucocit.

Intrând în cavitatea pleurală, sângele se coagulează inițial. Cu toate acestea, atunci procesul de fibrinoliză se instalează în curând și sângele se subțiază din nou. Acest lucru este facilitat de factorii anticoagulanți conținuți în sânge în sine și lichidul pleural, precum și de defibrinarea mecanică a sângelui datorită unei excursii respiratorii a pieptului. Odată cu epuizarea mecanismelor de anticoagulare, apare coagularea sângelui și formarea hemotoraxului coagulat. În cazul atașării infecției microbiene pe fundalul hemotoraxului, empiemul pleural poate apărea destul de repede.

Clasificare

În conformitate cu etiologia, se disting hemotoraxul traumatic, patologic și iatrogen. Luând în considerare cantitatea de sângerare intrapleurală, hemotoraxul poate fi:

mic- volum de pierdere de sânge până la 500 ml, acumulare de sânge în sinus;
in medie- volum până la 1,5 l, nivel sanguin până la marginea inferioară a coastei IV;
subtotal- volumul pierderii de sânge de până la 2 litri, nivelul sângelui până la marginea inferioară a coastei II;
total- volumul pierderii de sânge de peste 2 litri, caracterizat radiografic printr-o întunecare totală a cavității pleurale de pe partea leziunii.

Cantitatea de sânge turnată în cavitatea pleurală depinde de locul leziunii și de gradul de distrugere vasculară. Deci, cu deteriorarea părților periferice ale plămânului, în majoritatea cazurilor există un hemotorax mic sau mediu; cu leziuni ale rădăcinii pulmonare, vasele mari sunt de obicei deteriorate, ceea ce este însoțit de sângerări masive și dezvoltarea hemotoraxului subtotal și total.

În plus, este izolat și un hemotorax limitat (de obicei de volum mic), în care sângele turnat se acumulează între aderențele pleurale, într-o zonă izolată a cavității pleurale. Având în vedere localizarea, hemotoraxul limitat este apical, interlobar, paracostal, suprafrenic, paramediastinal.

În cazul sângerărilor intrapleurale în curs, se vorbește despre un hemotorax în creștere, în caz de încetare a sângerării, acesta nu este în creștere (stabil). Tipurile complicate includ hemotoraxul coagulat și infectat (piohemotorax). Odată cu pătrunderea simultană a aerului și a sângelui în cavitatea pleurală, se vorbește despre hemopneumotorax.

Simptomele hemotoraxului

Simptomele clinice ale hemotoraxului depind de gradul de sângerare, de compresie a țesutului pulmonar și de deplasarea organelor mediastinale. Cu hemotorax mic, manifestările clinice sunt minime sau absente. Principalele plângeri sunt durerile toracice, agravate de tuse, dificultăți de respirație moderate.

Cu hemotorax de dimensiuni medii sau mari, se dezvoltă tulburări respiratorii și cardiovasculare, exprimate în grade diferite. Caracterizat de o durere ascuțită în piept, care radiază spre umăr și spate atunci când respirați și tuseți; slăbiciune generală, tahipnee, scăderea tensiunii arteriale. Chiar și cu puțin efort fizic, simptomele cresc. Pacientul ia de obicei o poziție șezută forțată sau semi-așezată.

În hemotoraxul sever, clinica sângerării intrapleurale iese în evidență: slăbiciune și amețeli, transpirație rece rece, tahicardie și hipotensiune, paloare a pielii cu o nuanță cianotică, muște fulgerătoare în fața ochilor, leșin.

Hemotoraxul asociat cu fractura coastei, de regulă, este însoțit de emfizem subcutanat, hematoame ale țesuturilor moi, deformare, mobilitate patologică și crepitus de fragmente de coaste. Cu hemotorax, procedând la ruperea parenchimului pulmonar, poate apărea hemoptizie.

În 3-12% din cazuri se formează hemotorax coagulat, în care se formează cheaguri de sânge, straturi de fibrină și ancorări în cavitatea pleurală, limitând funcția respiratorie a plămânului, determinând dezvoltarea proceselor sclerotice în țesutul pulmonar. Clinica de hemotorax coagulat se caracterizează prin greutate și durere în piept, dificultăți de respirație. Cu un hemotorax infectat (empiem pleural), semne de inflamație severă și intoxicație apar în prim plan: febră, frisoane, letargie etc.

Diagnostic

Pentru a face un diagnostic, sunt specificate detaliile istoriei bolii, se efectuează examinări fizice, instrumentale și de laborator. Cu hemotorax, se determină întârzierea părții afectate a pieptului în timpul respirației, estomparea sunetului de percuție peste nivelul fluidului, slăbirea respirației și tremurul vocii. Cu fluoroscopie și radiografie simplă a plămânilor, prăbușirea plămânului, se relevă prezența unui nivel orizontal de lichid sau cheaguri în cavitatea pleurală, flotația (deplasarea) umbrei mediastinale către partea sănătoasă.

În scop diagnostic, se efectuează o puncție a cavității pleurale: obținerea de sânge indică în mod fiabil hemotoraxul. Pentru a diferenția hemotoraxul steril și infectat, testele lui Petrov și Efendiev sunt efectuate cu o evaluare a transparenței și sedimentului aspiratului. Pentru a judeca încetarea sau continuarea sângerării intrapleurale, se efectuează testul Ruvillois-Gregoire: coagularea sângelui obținut într-o eprubetă sau seringă indică sângerări în curs, absența coagulării indică încetarea sângerării. Probele de punctat sunt trimise la laborator pentru determinarea hemoglobinei și examinarea bacteriologică.

Cu hemotorax banal și coagulat, recurg la determinarea de laborator a Hb, numărul de eritrocite, trombocite și un studiu de coagulogramă. Diagnosticul instrumental suplimentar pentru hemotorax poate include ultrasunete ale cavității pleurale, radiografiere a coastelor, CT toracică, toracoscopie diagnostic.

Tratamentul hemotoraxului

Pacienții cu hemotorax sunt internați în secții chirurgicale specializate și se află sub supravegherea unui chirurg toracic. În scopuri terapeutice, pentru aspirația / evacuarea sângelui, cavitatea pleurală este drenată odată cu introducerea de antibiotice și antiseptice în drenaj (pentru prevenirea infecției și salubrizării), a enzimelor proteolitice (pentru dizolvarea cheagurilor). Tratamentul conservator al hemotoraxului include terapia hemostatică, antiplachetară, simptomatică, imunocorectivă, transfuzie de sânge, antibioterapie generală, oxigenoterapie.

Hemotoraxul mic în majoritatea cazurilor poate fi eliminat conservator. Tratamentul chirurgical al hemotoraxului este indicat în caz de sângerare intrapleurală în curs; cu hemotorax coagulat, care previne expansiunea plămânului; deteriorarea organelor vitale.

În caz de vătămare a vaselor mari sau a organelor cavității toracice, se efectuează o toracotomie de urgență, ligarea vasului, sutura plăgii plămânului sau a pericardului, îndepărtarea sângelui care s-a turnat în cavitatea pleurală. Hemotoraxul coagulat este o indicație pentru videotoracoscopie de rutină sau toracotomie deschisă pentru a îndepărta cheagurile de sânge și a debrida cavitatea pleurală. Cu supurația hemotoraxului, tratamentul se efectuează conform regulilor pentru gestionarea pleureziei purulente.

Prognoza și prevenirea

Succesul tratamentului cu hemotorax este determinat de natura leziunii sau a bolii, de intensitatea pierderii de sânge și de oportunitatea îngrijirii chirurgicale. Prognosticul este cel mai favorabil pentru hemotoraxul mic și mediu neinfectat. Hemotoraxul coagulat crește probabilitatea apariției empiemului pleural. Sângerarea intrapleurală continuă sau pierderea mare de sânge într-o etapă poate duce la moartea pacientului.

Rezultatul hemotoraxului poate fi formarea aderențelor pleurale masive, limitând mobilitatea cupolei diafragmei. Prin urmare, în perioada de reabilitare, pacienților care au avut hemotorax li se recomandă exerciții de înot și respirație. Prevenirea hemotoraxului constă în prevenirea leziunilor, consultarea obligatorie a pacienților cu traumatism toracoabdominal de către un chirurg, controlul hemostazei în timpul operațiilor pe plămâni și mediastin, implementarea atentă a manipulărilor invazive.

Sarcina principală a oricărui metoda de tratare a hemotoraxului coagulat este evacuarea timpurie și completă a conținutului patologic din cavitatea pleurală. Metodele de tratare a hemotoraxului coagulat sunt prezentate în tabel, din care rezultă că într-o parte semnificativă a victimelor, tratamentul a constat doar în evacuarea fracției lichide prin puncție sau drenaj al cavității pleurale pe fondul terapiei cu antibiotice. De regulă, aceștia erau pacienți vârstnici și senili care sufereau de boli concomitente severe, cu o formă locală de hemotorax coagulat și fără simptome de insuficiență respiratorie.

În acest grup de victime, s-a format un fibrotorax limitat ca urmare a organizării unei părți dense a hemotoraxului coagulat.

Trebuie subliniat faptul că forma fragmentată a fost cea mai dificilă de diagnosticat și tratat. hemotorax coagulat, deoarece metoda cu ultrasunete pentru vizualizarea localizării paramediastinale și interlobare a cheagurilor de sânge nu este foarte informativă, precum și pentru drenarea acestor zone sub control cu ultrasunete. Într-o astfel de situație, metoda de alegere este videotoracoscopia diagnostică și terapeutică, cu toate acestea, utilizarea sa necesită anestezie generală cu intubație separată a bronhiilor, prin urmare, chiar și în fazele incipiente, punerea sa în aplicare este problematică în prezența pneumoniei și a traheobronșitei purulente. Într-o perioadă ulterioară (2-3 săptămâni după leziune), toracoscopia este ineficientă și periculoasă din cauza prezenței aderențelor pulmonare-pleurale dense.

Pe măsură ce câștigi experiență în publicații din ultimele decenii Posibilitățile de intervenție toracoscopică au început să fie evaluate mai restrâns. În special, M. A. Rashid a observat pericolul efectuării manipulărilor toracoscopice cu hematom subpleural, care este dificil de diferențiat de hemotoraxul coagulat. Se crede că cea mai bună perioadă pentru evacuarea toracosconică eficientă a hemotoraxului coagulat este perioada de la 2 la 6 zile după leziune, deoarece ulterior această perioadă se formează aderențe dense, care împiedică revizuirea completă și evacuarea conținutului.

Metode de tratament cu hemotorax coagulat

Cu toate acestea, ar trebui să se recunoască faptul că termenul peste 2 zile după leziune, este prea devreme pentru utilizarea toracoscopiei, deoarece hemotoraxul coagulat apare de obicei nu mai devreme de 4-5 zile după leziune și, prin urmare, în primele 3 zile pentru evacuarea hemotoraxului, drenaj suplimentar al cavității pleurale sau pur și simplu schimbarea drenajului este suficientă.

Hemotorax masiv coagulat(mai mult de 1500 cm 3) este o indicație vitală pentru operație, indiferent de stadiul formării sale. Ineficiența sau eficacitatea parțială a toracoscopiei, utilizarea locală a medicamentelor fibrinolitice este o indicație pentru toracotomie în termen de 15 până la 20 de zile de la formarea hemotoraxului coagulat, dacă volumul hemotoraxului coagulat depășește 300-500 cm3 și, prin urmare, afectează negativ funcția respiratorie și este o cauză potențială de dezvoltare a empiemului pleural.

Operația constă în clasic toracotomie anterolaterală sub anestezie endotraheală, în separarea atentă a aderențelor pleurale, evacuarea straturilor fibrinoase, cheaguri de sânge vechi în descompunere și detritus. Dacă în același timp nu este posibilă îndreptarea completă a plămânului, este necesară efectuarea decorticării parțiale, care este plină de leziuni ale parenchimului pulmonar și formarea de mici fistule bronșice multiple.

Pentru a efectua acest gen operațiuni sunt necesare o experiență vastă a chirurgului în secția toracică, executarea atentă a aerostazei și controlul funcționării drenajelor pleurale conectate la sistemul de aspirație.

Dacă operația se efectuează la o dată ulterioară, inflamatorie pleura parietală modificată de asemenea, este necesară îndepărtarea pentru a asigura o aderență puternică a țesutului pulmonar la peretele toracic și pentru a preveni dezvoltarea cavităților purulente închise. Operația se încheie cu igienizarea cavității pleurale și instalarea canalelor de scurgere. Drenajul cavității pleurale se efectuează într-un loc tipic - de-a lungul liniei axilare posterioare în cel de-al optulea spațiu intercostal.

În încălcarea integrității plămân drenajul suplimentar trebuie instalat în al doilea spațiu intercostal de-a lungul liniei midclaviculare. Rana toracotomică este suturată în conformitate cu principiile asepsiei.

Ar trebui subliniat încă o dată că toracotomie, decorticarea pulmonară și pleurectomia (chiar parțială) sunt extrem de traumatizante și trebuie evitate dacă este posibil cu tratamente mai puțin agresive precoce.

În ultimul deceniu, am folosit minitoracotomie asistată video, care combină avantajele tehnologiei minim invazive și posibilitatea separării manuale a aderențelor strânse cu îndepărtarea fibrinei în stadiul de organizare.

Experiența noastră are 25 de observații utilizarea toracotomiei clasice cu decorticare și pleurectomie și 16 observații ale toracotomiei asistate video. Nu au fost morți.

În perioada postoperatorie, accentul trebuie pus pe starea cavității pleurale... Este necesară monitorizarea zilnică a funcției de drenaj, în primele 3-4 zile - ultrasunete de control. Dacă este necesar, datele cu ultrasunete pot fi completate și comparate cu rezultatele examinării cu raze X.

Rezilierea evacuarea drenajului de aer iar lichidul (sub rezerva permeabilității lor, cu funcționarea eficientă a sistemului de aspirație și absența semnelor de acumulare a lichidului patologic în cavitatea pleurală) servește drept indicație pentru îndepărtarea lor. Suturile cutanate din plaga de toracotomie sunt îndepărtate în ziua 8-10.

La sfârșitul secolului XX. În literatura de specialitate au apărut o serie de rapoarte privind utilizarea cu succes a medicamentelor proteolitice și fibrinolitice la victimele cu hemotorax coagulat. Experiența a arătat că utilizarea terilitinei, tripsinei, chemopsinei, papainei, urokinazei și ribonucleazei promovează liza cheagurilor de sânge, fibrina și eliminarea hemotoraxului coagulat [Bryusov P. G. și colab., Sokolov E. A. și colab., Chepcheruk G.S. și colab. , Pollak JS și colab., Inci I. și colab.].

Analiza rezultatelor utilizării acestor medicamente a arătat că cel mai eficient dintre ele este streptaza) este un medicament fibrinolitic care promovează conversia plasminogenului în plasmină, care distruge fibrina, fibrinogenul și alte proteine din plasma sanguină. Cu perfuzia intravenoasă de streitokinază, efectul fibrinolitic este observat doar timp de câteva ore, cu toate acestea, prelungirea timpului de trombină poate persista până la 24 de ore, datorită unei scăderi simultane a nivelului de fibrinogen și a unei creșteri a cantității de degradare circulantă produse de fibrină și fibrinogen. Când a fost introdus în cavitatea pleurală, efectul medicamentului asupra sistemului de coagulare a sângelui nu a fost înregistrat.

În același timp streptokinaza intrapleurală duce adesea la dureri toracice severe și hipertermie. Unii autori asociază observații rare ale sindromului de detresă respiratorie acută care apare la administrarea medicamentului cu efectul anafilactic specific al produselor de fibrinoliză asupra vaselor circulației pulmonare. Utilizarea timpurie a streptokinazei poate duce la sângerări secundare în cavitatea pleurală. Timpul optim pentru utilizarea fibrinolizei chimice este de la 4 la 10 zile după formarea hemotoraxului coagulat.

În cele 17 observații, am folosit următoarele metodologie... Pulbere de streitază (streptokinază) în doză de 750 mii U a fost dizolvată în 50 ml soluție izotonică de clorură de sodiu, 50 ml soluție de novocaină 2% i s-au adăugat și injectat prin drenajul cavității pleurale, care se afla direct în zona de formare de hemotorax coagulat. Deoarece eficiența administrării medicamentului depinde direct de locația tubului de drenaj, poziția acestuia ar trebui să fie clar definită și, dacă este necesar, corectată sub controlul ultrasunetelor sau CT.

Pentru tromboliza intrapleurală este necesar să se utilizeze un tub standard de drenaj cu un diametru de cel puțin 6 mm, deoarece tuburile cu diametru mic (Pigtail) nu vor asigura o evacuare fiabilă a conținutului cavității pleurale după expunerea la medicament, care este plină de absorbție a produselor de degradare a cheagurilor și fibrinei cu hipertermie și endotoxicoză.

După administrarea medicamentului drenaj am apăsat cu o expunere de la 4 la 9 ore, în funcție de toleranța acestei proceduri. Pentru un contact mai bun al soluției de lizare cu mase trombotice, pacientul trebuie, dacă este posibil, să își schimbe poziția în pat.

La sfârșitul expunerii drenaj cavitatea pleurală a fost conectată la un sistem de aspirație cu un vid de 20-30 cm aq. Artă. De regulă, de la 300 la 1000 ml de conținut hemoragic au fost evacuate simultan, după care s-a efectuat CT. Dacă un conținut dens cu un volum de cel mult 100-150 cm3 a rămas în cavitatea pleurală, tromboliza a fost considerată completă și drenajul a fost îndepărtat după 24-48 de ore. În marea majoritate a pacienților, streptaza a fost administrată o singură dată.

În ciuda faptului că am folosit o doză suficient de mare de medicament(750 mii unități față de cele recomandate de V. J. Kimbrell și colab. 250 mii unități), nu am observat complicații precum sângerarea secundară, o reacție alergică. Indicatorii de coagulologie (MHO, timpul de protrombină) au fost în limite normale. Aproximativ 20% dintre pacienți au avut durere, care a fost maximă la administrarea medicamentului. Când s-a utilizat o soluție de novocaină, administrarea a fost practic nedureroasă. Eficacitatea metodei a fost observată la 87%.

Prezența rănilor cardiace suturate la 2 pacienți, la 3 - ficat, inclusiv cu prezența hematoamelor sub suturi (conform ultrasunetelor și CT), la 1 - hemoragie subarahnoidă traumatică și la 4 victime vârstnice și senile - consecințele accident cerebrovascular, insuficiență renală cronică - am considerat că este o contraindicație a utilizării acestui puternic medicament fibrinolitic. O contraindicație este, de asemenea, prezența sângerării gastroduodenale a genezei ulcerative sau stresante, a cistitei hemoragice, a sarcinii.

Total de 102 pacienți cu hemotorax coagulat 3 (2,9%) au murit: un pacient de 71 de ani - din infarct miocardic, un pacient de 62 de ani - din accident cerebrovascular repetat și un pacient de 41 de ani - din insuficiență cardiacă pe fondul cardiomiopatiei alcoolice. Rezultatele letale nu au fost direct legate de hemotoraxul coagulat.

Astfel, am stabilit că cauza hemotoraxului coagulat după pătrundere, cel mai adesea întârzie să caute ajutor medical și să dreneze necorespunzător cavitatea pleurală cu hemotorax.

La Raze x la piept se poate suspecta doar hemotoraxul coagulat. Prezența sa este confirmată de o puncție a cavității pleurale. Metoda cu ultrasunete, fiind neinvazivă, permite confirmarea datelor examinării cu raze X, precum și monitorizarea dinamică a stării cavității pleurale în timpul tratamentului. Cele mai complete informații care vă permit să alegeți tactica optimă de tratament sunt furnizate de CT.

V tratament hemotorax coagulat este necesar să se utilizeze diferite metode în funcție de starea pacientului, de stadiul de formare a hemotoraxului coagulat și de volumul acestuia. Fiecare metodă are indicații limitate și nu este universală.

Alături de activități, care vizează eliminarea hemotoraxului coagulat și tratamentul local al complicațiilor sale, tratamentul complex al pacienților ar trebui să includă:
1) terapia cu antibiotice folosind antibiotice ale spectrului de acțiune „pulmonar-pleural” și în caz de complicații purulente - ținând cont de sensibilitatea agenților patogeni izolați;
2) medicamente bronhodilatatoare și mucolitice care îmbunătățesc funcția de drenaj a bronhiilor;
3) terapia imunitară nespecifică și specifică.

Experiență acumulată mărturisește despre o îmbunătățire semnificativă a rezultatelor tratamentului pacienților cu hemotorax coagulat folosind medicamente imunotrope. Necesitatea includerii imunoterapiei în complexul măsurilor terapeutice este determinată de profunzimea, direcția și durata tulburărilor de homeostazie imună, luând în considerare etapele de dezvoltare a hemotoraxului coagulat. În stadiul formării hemotoraxului coagulat, utilizarea medicamentelor imunotrope este, de fapt, preventivă și își propune să accelereze procesul de imunorehabilitare după traume și pierderi de sânge.

Numărul relativ afectat, care au nevoie de imunopreparări în aceste perioade, crește odată cu creșterea volumului pierderilor acute de sânge de la 24% (pierderi de sânge în 1500 ml) la 78% (pierderi de sânge peste 3000 ml). Mai devreme și mai intens sub influența traumei și a intervențiilor chirurgicale, activitatea funcțională a limfocitelor T scade, care este adesea combinată cu o scădere a activității fagocitare a neutrofilelor și în cazurile de pierdere masivă de sânge - și a nivelului de imunoglobuline. Această afecțiune poate persista până la 28 de zile și poate contribui la dezvoltarea unui proces purulent în cavitatea pleurală.

Eficace în acești termeni este utilizarea medicamentelor timice sau mielopide în combinație cu imunoglobulină nativă sau antistafilococică a donatorului pentru administrare intramusculară pe fondul terapiei perfuzionale-transfuzionale, al cărei volum și calitate sunt determinate de starea generală a pacientului. Taktivin sau timogen se administrează subcutanat în fiecare zi timp de 5 zile la doze de 10 μg, iar mielopidul se administrează intramuscular sau subcutanat după-amiaza de 3-6 mg. Imunoglobulina pentru administrare intramusculară este prescrisă zilnic la 3 ml timp de 3-5 zile. Semnul imunologic cel mai nefavorabil din punct de vedere prognostic în ceea ce privește dezvoltarea supurației este continuarea limfopeniei cu un deficit al populațiilor principale și un dezechilibru al subpozițiilor limfocitelor T pe fondul unei scăderi a potențialului bactericid de rezervă al celulelor fagocitare în conformitate cu rezultatele testul NBT.

Lipsa dinamicii pozitive imunogrameîn termen de 2 săptămâni. după leziuni sau intervenții chirurgicale la victimele care nu au semne de supurație, este o indicație pentru imunoterapie. Cea mai eficientă utilizare a mielopidului, care include mai multe peptide cu funcții biologice multidirecționale (MP-1 îmbunătățește activitatea asistenților T, MP-3 stimulează activitatea legăturii fagocitare). Mielopidul se utilizează subcutanat sau intramuscular la 6 mg (2 fiole) zilnic timp de 5 zile în combinație cu antibiotice.

Principalele întrebări ale subiectului:

Etiologia și patogeneza HT.
Clasificare.
Clinica GT.
Metode de diagnostic.
Asistență medicală de urgență, inclusiv în timpul etapelor de evacuare.
Corectarea tulburărilor de homeostazie.
Indicații și principii ale tratamentului chirurgical.

1. Hemotorax - acumularea de sânge în cavitatea pleurală. Cauza sa este o leziune toracică închisă sau deschisă de diferite etiologii și volum cu deteriorarea vaselor peretelui toracic (intercostal, artera toracică internă), organe (plămâni, inimă, diafragmă), vase mari (aortă, vene goale și intratoracice ale acestora) ramuri), boli inflamatorii și oncologice distructive, aderențe, intervenții chirurgicale.

2. Patogenie - sângerare internă, care duce la acumularea de sânge în cavitatea pleurală și comprimarea plămânului pe partea afectată, cu o posibilă deplasare a mediastinului, ceea ce duce la o clinică de insuficiență respiratorie și cardiacă acută, anemie.

3. Clasificare:

prin etiologie: traumatic (inclusiv împușcare), patologic (o consecință a diferitelor boli), postoperator;
după cantitatea de pierderi de sânge: mică (sânge în sinus, pierdere de sânge de până la 500 ml); mediu (până la marginea inferioară a coastei IV, pierderi de sânge de până la 1,5 litri), mare (până la marginea inferioară a coastei II, pierderi de sânge de până la 2 litri), total (întunecarea totală a cavității pleurale pe partea afectată);
prin dinamică: creșterea GT; necultivat;
prin prezența complicațiilor: coagulat; infectat.

4. Clinica - o imagine a sângerărilor interne (slăbiciune, paloare a pielii și a mucoaselor, tahicardie, scăderea tensiunii arteriale), dificultăți de respirație, oboseală a sunetului de percuție, slăbire sau lipsă de respirație pe partea afectată.

5. Diagnostic - date clinice, radiografie toracică simplă, puncție pleurală cu teste:

Ruvilua-Gregoire - dacă sângele dintr-o eprubetă sau tavă coagulează, atunci acesta este un semn de sângerare continuă, non-coagulare - oprit;
Effendiev - 5-10 ml de sânge din cavitatea pleurală și o cantitate egală de apă distilată sunt turnate într-o eprubetă. Drept urmare, sângele a fost hemolizat. Dacă hemolizatul a fost uniform colorat (sânge „lac”) - sângele nu este infectat, dacă în el a fost detectată o suspensie tulbure, fulgii sunt infectați;

Toracoscopie.

6. Tratament - general: terapie hemostatică, antiplachetară, imunocorectivă, simptomatică, antibioterapie generală și locală pentru prevenirea și tratamentul infecției cu HT, administrarea de medicamente fibrinolitice pentru prevenirea și tratamentul HT-ului coagulat.

7. Indicație pentru tratamentul chirurgical - sângerări continue; hemotorax mare coagulat, care previne expansiunea plămânului; deteriorarea organelor vitale.

Este de preferat să începeți cu proceduri videotoracoscopice.

Publicații recente indică rolul în creștere al toracoscopiei în leziunile toracice penetrante (PRG) [Getman VG, 1989; Bondarenko V.A., 1968]. CM. Kutepov (1977) a identificat următoarele indicații pentru toracoscopie în RH: leziuni pulmonare complicate de hemo și pneumotorax, suspiciune de leziuni ale pericardului, inimii, vaselor peretelui toracic, precum și leziuni toracoabdominale. VM Subbotin (1993) și R.S. Smith și colab., (1993) propun extinderea indicațiilor pentru toracoscopie ca metodă sigură de diagnostic și tratament pentru traumatismele toracice, dar, din păcate, nu dau posibilele volume de hemotorax coagulat. La localizările scăzute ale rănilor toracice din stânga, pentru a identifica starea diafragmei, se recomandă utilizarea toracoscopiei. P. Thomas și colab. (1995) consideră această metodă ca un adjuvant pentru selecția inciziei optime de toracotomie, J.L. Sosa și colab., (1994) - ca metodă de evaluare a deteriorării și tratamentului prin drenaj, și A.V. Kasatov (1994) - ca alternativă la toracotomie.

Toracoscopia de urgență cu PRG efectuată în 23,3% din cazuri [Kutushev F.Kh. și colab., 1989]. Faptul că endoscopia crește semnificativ posibilitățile de diagnostic și tratament la pacienții cu pneumotorax traumatic este confirmat de datele M.A. Patapenkova (1990). El crede că pentru toracoscopie, prăbușirea plămânului ar trebui să fie mai mare de 1/3, în același timp, consideră că toracoscopia este prezentată în toate cazurile de PRG. Autorul a confirmat și datele lui A.N. Kabanova și colab. (1988) că, cu PRH, leziunile pulmonare pot fi superficiale atunci când toracotomia nu este necesară.

Una dintre cele mai frecvente manifestări ale RH este pneumotoraxul și hemotoraxul și / sau combinația acestora. Deci, potrivit unui număr de autori, hemotoraxul a fost găsit la 50% [Shahshaev MR. și colab., 1968], în 55,6% [Boytsov V.I., 1977], în 74,6% [Domedze GP, 1969], în 64,9% [Demchenko P.S. et al., 1989] victime cu PRH, pneumotorax - în 42,7% [V.I. Boytsov, 1977], 60% [Kosenok VK, 1986], 84% [Marchuk IK, 1981] au fost răniți în piept.

Conform datelor noastre, din 606 răniți, 220 (36,4%) aveau hemotorax. În ceea ce privește volumul, hemotoraxul mare a fost găsit la 25,5%, hemotoraxul mediu - la 39,3% și hemotoraxul mic - la 35,0% dintre pacienți. La 148 de victime, rănile au fost localizate în stânga, în 62 - în dreapta și în 10 - pe ambele părți.

Formarea hemotoraxului a fost cauzată în principal de răni localizate în spațiul intercostal IV-VI (56,2%). Sursele de sângerare în cavitatea pleurală au fost: plămânii - la 36%, arterele intercostale - la 33%, inima - la 19%, diafragma - la 5%, pericardul - la 4% și artera toracică internă - la 3% cazuri.

La pacienții cu hemotorax, la internarea în spital, starea a fost evaluată ca fiind satisfăcătoare la 16%, moderată - la 25%, severă - la 45%, agonală - la 10% și deces clinic - la 4%. La internarea în spital, 131 răniți (59,7%) au fost supuși unui examen cu raze X sau fluoroscopic (31,3% nu au fost examinați din cauza gravității afecțiunii).

Dintre cele 131 examinate, imaginea cu raze X a hemotoraxului în prima zi a fost detectată la 68% dintre victime, în a 2-a zi în alte 28%, în a 3-a zi - la 3% și la 1% dintre pacienți - numai în a 4-a zi.

Astfel, la 3-4% dintre victime, semnele radiologice ale hemotoraxului apar doar în 3-4 zile. Prin urmare, este necesar să se concluzioneze că victimele cu răni toracice, chiar și fără semne obiective ale naturii pătrunzătoare a leziunii, ar trebui internate.

Potrivit majorității autorilor, indicațiile pentru toracotomie sunt: leziuni ale inimii, suspiciune de leziuni ale inimii sau ale unui vas mare, leziuni ale bronhiilor mari sau ale esofagului, sângerări intrapleurale în curs, pneumotorax tensionat care nu poate fi îndepărtat prin puncție și drenaj, leziuni ale canalului limfatic toracic, corpuri străine ale cavității pleurale [Bekturov Kh.T., 1989; Lysenko B.F. și colab., 1991; Gudimov B.S., Leskov V.N., 1968; Hirshberg A. și colab., 1994; Coimbra R. și colab., 1995].

Dintre adepții toracotomiei, nu există un consens cu privire la momentul implementării sale, când va fi cel mai justificat. Faptul că nu există recomandări obligatorii cu privire la momentul producerii toracotomiei, precum și necesitatea determinării acesteia, este dovedit de lucrările lui H. U. Zieren și colab., (1992) și K.L. Mattox (1989).

Marile posibilități ale instituțiilor medicale multidisciplinare moderne nu exclud, ci dimpotrivă, predetermină utilizarea unor programe de diagnostic și tactice clare. Nu putem fi de acord cu părerea acelor chirurgi care consideră că „abordarea soluționării problemei determinării tacticii chirurgicale pentru leziunile toracice ar trebui să fie individuală”. Soluționarea problemelor tactice depinde de condițiile specifice pentru acordarea asistenței.

Din 220 de persoane cu hemotorax, 120 (63,6%) pacienți au avut nevoie să efectueze toracotomie, inclusiv 11,6% cu scop de resuscitare.

Cu un hemotorax mare, toți pacienții au suferit toracotomie, cu o medie - 69,0% și cu un hemotorax mic - 28%. Toracotomiile pentru hemotoraxul mediu și mic au fost efectuate cu întârziere pentru hemotoraxul coagulat sau infectat.

Cu hemotoraxul coagulat, nu există o claritate completă în ceea ce privește patogeneza, problema tacticii terapeutice rămâne deschisă. Se crede că sângele vărsat în cavitatea pleurală se coagulează de obicei, apoi apare fibrinoliza acestuia și după câteva ore sângele devine din nou lichid, deși se pot forma și cheaguri dense [Wagner EA, 1975].

Pentru completitudinea judecății cu privire la patogeneza hemotoraxului coagulat posttraumatic, ni s-a părut interesant să clarificăm efectul hemolizei mecanice, care apare în hemotorax datorită mișcărilor cardiorespiratorii („efect separator”), asupra procesului de coagulare a sângelui. Hemoliza mecanică în experimentele in vitro a condus la un model destul de clar în hemocoagulare. Studiul datelor despre hemocoagulare în comparație cu severitatea hemolizei a făcut posibilă relevarea regularității modificărilor sistemului de coagulare a sângelui în funcție de tipul sindromului DIC. S-a dovedit că hemoliza mecanică, ca efect extern de mare intensitate, duce la o accelerare a procesului continuu de coagulare a sângelui. Probabil o situație similară apare cu hemoragia în cavitatea pleurală la pacienții cu traumatisme toracice. Rezultatele studiilor noastre sugerează că în patogeneza hemotoraxului coagulat, o verigă importantă este intensitatea hemolizei într-un anumit volum pe unitate de timp, cauzată de mișcările cardiorespiratorii. Cu cât severitatea hemolizei (eritrocitoliză) este mai redusă, cu atât este mai probabilă formarea hemotoraxului coagulat. Astfel, cheagurile de sânge din cavitatea pleurală se formează imediat sau nu apar în ziua următoare. Un alt lucru este atunci când vine vorba de fibrinotorax sau fibrotorax.

Diagnosticul hemotoraxului coagulat este stabilit clinic (respirație scurtă, durere, febră) și o imagine tipică cu raze X (prezența unei întunecări omogene și intense pe partea leziunii părților inferioare ale câmpului pulmonar sau întunecarea neomogenă cu niveluri de lichide).

Studiul dinamicii modificărilor morfostructurale ale cheagului de sânge, pleurei și plămânilor ne-a confirmat în opinia că toracotomia și îndepărtarea hemotoraxului coagulat, efectuate în primele 5 zile, previn dezvoltarea empiemului pleural, contribuie la restabilirea cât mai adecvată a abilitățile funcționale ale plămânilor.

Trebuie remarcat faptul că, în prima perioadă a studiului, cu sângerări continue, indicațiile pentru toracotomie au fost stabilite fără a lua în considerare volumul pierderilor de sânge pe unitate de timp. Cu o analiză retrospectivă a observațiilor cu toracotomie, se poate presupune că a fost justificată doar în 84,1% din cazuri.

În a doua perioadă a studiului, cu indicații pentru toracotomie de urgență pentru hemotorax, s-a respectat următorul principiu: eliberarea imediată a sângelui din cavitatea pleurală după drenarea acestuia cu un volum de 1000 ml, cu tensiunea arterială nu mai mică de 90 mm Hg . Art., Înregistrat „ca punct de plecare”. Dacă alte pierderi de sânge în decurs de 1 oră au fost mai mari de 250 ml, atunci s-a efectuat toracotomie. În ultimii trei ani, procentul de toracotomii nu a depășit 11%.

Chirurgia toracică se dezvoltă rapid.