Strategia de resuscitare pentru controlul daunelor are ca scop combaterea componentelor „triadei letale” - coagulopatia, hipotermia și acidoza, care apar pe fondul pierderii traumatice de sânge și contribuie la continuarea acesteia. Hipoperfuzia în curs de dezvoltare duce la o scădere a eliberării de oxigen, o tranziție la metabolismul anaerob, acumularea de lactat și acidoză metabolică. Metabolismul anaerob limitează producerea de căldură endogenă, exacerbând hipotermia. Apare un cerc patogenetic vicios. O temperatură centrală a corpului mai mică de 35 ° C este un predictor independent al morții în traumatisme severe (R.S. Martin și colab., 2005).

Principalele componente ale strategiei de resuscitare pentru controlul daunelor sunt:

1) hipotensiune arterială admisibilă (intenționată) cu limitarea volumului de perfuzie până la formarea hemostazei sigure;

2) strategia de resuscitare hemostatică, inclusiv utilizarea cât mai timpurie posibilă a componentelor sanguine ca terapie primară prin perfuzie și numirea agenților farmacologici hemostatici;

3) controlul chirurgical al leziunilor.

O strategie de resuscitare hipotensivă (luând în considerare nevoile suboptime de perfuzie a organelor țintă) presupune întârzierea sau limitarea volumului de perfuzie de coloizi și cristaloizi până la obținerea unei hemostaze sigure și are ca scop prevenirea coagulopatiei diluționale. Deci, în studiu s-a arătat că presiunea arterială medie (MAP), egală cu 40 mm Hg. în decurs de 2 ore, a dus la dezvoltarea hipoperfuziei fatale și invers, hipertensiunea arterială, când TAS a fost cu peste 80% mai mare decât în ​​mod normal, a dus la dezvoltarea unei resângerări fatale (T. Li și colab., 2011). Într-un alt studiu, s-a observat că tensiunea arterială sistolică (BPsyst.) La nivelul de 80 mm Hg. în comparaţie cu lotul de pacienţi cu ADsyst. > 100 mm Hg asigura un control eficient asupra sângerării. Prin urmare, la pacienții cu sângerare activă, se recomandă menținerea BPsyst țintă. mai puțin de 100 mm Hg Eficacitatea acestei abordări a fost confirmată și de o serie de alte studii (R.P. Dutton et al., 2012), deși este încă subiect de discuție. Recomandările pentru hipotensiune arterială acceptabilă sunt incluse în doctrina medicală militară a SUA (T.J. Hodgetts et al., 2007) și în cea de-a 8-a ediție a Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008). Hipotensiunea arterială permisă este contraindicată în TCE din cauza necesității menținerii presiunii de perfuzie cerebrală.

Strategia de resuscitare hemostatică vizează tratamentul rapid și activ al coagulopatiei acute post-traumatice și este recunoscută ca un factor important în îmbunătățirea rezultatului terapiei (E. Kirkman și colab., 2008). Include utilizarea de plasmă proaspătă congelată, trombocite, crioprecipitat, fibrinogen, factor VIIa recombinant, acid tranexamic, concentrat de complex de protrombină și completarea deficitului de calciu. Pentru a controla starea sistemului de hemostază, nu este suficientă utilizarea doar a testelor diagnostice disponibile public (timp de protrombină, timp de tromboplastină parțială activată) din cauza sensibilității reduse și a duratei de obținere a rezultatelor, iar tehnica tromboelastografia „la noptieră” este recomandată.

Decizia privind necesitatea unei transfuzii masive de sânge se bazează pe o evaluare clinică (sângerare vizuală masivă; amputații traumatice bilaterale proximale ale extremităților; sângerare în regiunea trunchiului și amputație traumatică proximală unilaterală), precum și prezența unor semne clinice precum o scădere a temperaturii corpului sub 35 ° C, tensiune arterială ... sub 90 mm Hg și schimbări de laborator (INR> 1,5; deficit de bază (BE> -6); hemoglobină< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.

Corectarea acidozei metabolice necesită restabilirea perfuziei normale a organelor și doar ocazional utilizarea de soluții tampon (Boyd J.H. et al., 2008).

Controlul chirurgical al leziunilor este o componentă importantă a terapiei anti-șoc și presupune restabilirea primară a parametrilor fiziologici normali, mai degrabă decât integritatea anatomică: oprirea sângerării, tratamentul chirurgical primar al rănilor, prevenirea sindromului compartimental, osteosinteza primară (mai adesea extrafocală) fracturi osoase. Operațiile de reconstrucție și reconstrucție sunt efectuate după ce pacientul a revenit la parametrii fiziologici normali (Shapiro M.B. și colab., 2000).

Astfel, formarea și dezvoltarea continuă a strategiei de „control al daunelor” în timpul terapiei intensive pentru pacienții cu politraumatism permite influențarea componentelor „triadei letale” și reprezintă baza pentru îmbunătățirea rezultatelor tratamentului și creșterea supraviețuirii pacientului atât în ​​timp de pace, cât și în timpul operațiunilor militare. ( Holcomb JB, 2007; Jansen JO et al., 2009).

ptomatici, prezintă un risc mai mare de progresie a aterosclerozei în locul implantat. Este necesar să se țină seama de factorul de prognostic al simptomelor depresive atunci când se evaluează posibilitatea unor modificări aterosclerotice la pacienții supuși grefei de bypass coronarian.

Un rol important în bolile miocardice îl joacă deficiența de oxigen, ceea ce duce la o restricție a producției de energie aerobă din cauza încălcării funcției de sinteză a energiei a lanțului respirator mitocondrial. Ca urmare, există o acumulare de specii reactive de oxigen, epuizarea rezervelor endogene de antioxidanti și activarea peroxidării lipidice a membranelor celulare. Unele dintre cele mai promițătoare medicamente antioxidante sunt derivații de 3-hidroxipiridină, care pot pătrunde în bariera hemato-encefalică. Terapia tulburărilor cognitive care se dezvoltă ca urmare a tulburărilor anxio-depresive și neurologice cauzate de ateroscleroză și hipertensiune arterială la pacienții cu accidente cerebrovasculare cronice necesită utilizarea medicamentelor cu proprietăți vasoactive, psihostimulatoare și nootrope.

Astfel, având în vedere cele de mai sus, utilizarea antidepresivelor, în special a inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei, în combinație cu antihipoxanti, la pacienții cardiovasculari cu depresie, a devenit mai frecventă în rândul acestor pacienți. Terapia combinată cu antidepresiv deprivox și antihipoxanth meksiprim la pacienții cu stări de anxietate-depresie pe fondul patologiei cardiovasculare este relevantă.

UDC 616-001-089.16

YARESHKO V.G., MIKHEEV Yu.A., OTARASHVILI KN Instituția de stat „Academia Medicală Zaporojie de Învățământ Postuniversitar a Ministerului Sănătății al Ucrainei”

CONCEPTUL DE CONTROL AL DAUNELOR PENTRU LEZIUNE (vederea chirurgului)

Puțină istorie, sau totul nou este bine uitat vechi

Experiența militară recentă a țărilor NATO a reînviat utilizarea garourilor hemostatice, iar noi garouri ușor de aplicat (chiar și cu o singură mână) au câștigat popularitate în lumea medicinei civile. Pentru o vreme, a fost uitat gândul înțelept, rostit de Walter B. Cannon în 1918, despre inutilitatea restabilirii tensiunii arteriale (TA) normale până la oprirea sângerării. A fost înlocuită de terapie agresivă prespitalicească și preoperatorie cu fluide, care a fost considerată standardul

Ajutor. Evident, lipsa circulației sângelui (oxigenului) timp de câteva minute va duce la moartea celulelor, mai întâi în creier și apoi în alte organe vitale. Pentru a ajunge la un compromis între menținerea unei perfuzii suficiente și eroziunea straturilor de sânge de la locul leziunii, ceea ce duce la mai multe sângerări după normalizarea TA, au fost introduse noi abordări pentru furnizarea de îngrijiri prespitalicești, cum ar fi resuscitarea hipotensivă, resuscitarea cu volum redus (sau resuscitare limitată). resuscitarea volumului), hipotensiune arterială controlată și chiar concepte precum „să fugi și să fugi” (spre deosebire de „stai și joacă-te”) anterior. În mediul urban, regula „grab and run”, adică livrarea promptă a pacientului la cel mai apropiat centru de traumatologie, este cea mai populară, iar un studiu canadian a arătat că, în mod paradoxal, prezența unui medic în echipa de ambulanță de la locul unei leziuni agravează prognosticul, probabil din - deoarece medicii tind să efectueze proceduri mai invazive, întârziind astfel evacuarea.

Experiența ultimilor ani, în special a armatei americane din Irak și Afganistan, a arătat că în traumatisme, transfuzia de sânge integral este mai eficientă decât transfuzia de eritrocite singură. Politica actuală a Mobile Army Surgical (MASH) și Spitalele Militare este de a folosi sânge integral proaspăt (MWB) atunci când este disponibil sau, alternativ, doze egale de globule roșii, plasmă proaspătă congelată și trombocite într-un raport de 4: 1: 1. alte avantaje ale acestui raport, există o scădere a volumului de perfuzie a altor soluții, ca urmare, probabilitatea de complicații cauzate de perfuzia masivă de cristaloizi scade. Cristloizii nu transportă oxigen și nu au factori de coagulare. O abordare similară se răspândește treptat în practica civilă.

Tamponada leziunilor hepatice a fost descrisă pentru prima dată de James Pringle (făcut celebru prin celebra sa tehnică Pringle) în 1908. El a plasat tampoane în jurul ficatului la 4 pacienți, dintre care unul a supraviețuit primei intervenții chirurgicale, dar a murit 4 zile mai târziu din cauza emboliei pulmonare. Pe secție s-a oprit sângerarea de la ficat (precum și de la rinichiul drept, pe care l-a și tamponat). William Halsted a folosit o tehnică similară, dar pentru a preveni aderarea fermă a tampoanelor de țesutul hepatic, a așezat cearșafuri cauciucate între ele. Astfel, a prevenit reapariția sângerărilor după îndepărtarea tampoanelor. În plus, trebuie remarcat faptul că tamponarea cu tifon a ficatului cu leziuni extinse și starea gravă a victimelor a fost folosită în timpul Marelui Război Patriotic de către chirurgii sovietici și în instrucțiunile metodologice ale Ministerului Sănătății.

va URSS din 1984, întocmit la N.V. N.V. Institutul de Cercetare Sklifosovsky pentru Medicină de Urgență, conține instrucțiuni privind utilizarea tamponării temporare a cavității abdominale și întreruperea procedurilor chirurgicale pentru a stabiliza hemodinamica la pacienții cu traumatisme abdominale severe. Partea pozitivă a conceptului este rata de supraviețuire de până la 70%, partea negativă este complicațiile postoperatorii asociate în principal cu închiderea temporară a cavității abdominale. În orice caz, tamponarea a fost uitată timp de aproximativ 70 de ani, iar încercările de a reduce volumul intervenției chirurgicale pentru orice daune au fost echivalate cu „pierderea curajului chirurgical...” În 1983, Harlan Stone și colab. au arătat că această abordare salvează cu adevărat. vieți.

În anii 80 ai secolului trecut, a fost propus conceptul de îngrijire totală timpurie (ETC), care permitea tratamentul chirurgical simultan în primele 24 de ore după accidentarea tuturor leziunilor, atât cavitare, cât și ortopedice. Conceptul ETS a devenit standardul de aur pentru îngrijirea victimelor politraumatismului. A fost aplicat universal în toate grupurile de victime, indiferent de gravitatea rănilor. Cu toate acestea, la sfârșitul anilor 1980, odată cu dezvoltarea rănilor și a intervenției chirurgicale, s-a dovedit a fi ineficientă la pacienții răniți în mod critic. Intervenția chirurgicală de lungă durată la pacienții cu politraumatism, în special cu leziuni toracice, abdominale și cranio-cerebrale, cu parametri hemodinamici instabili, a dus la deces atât în ​​timpul acestor operații, cât și în ziua 5-7 de la complicațiile severe dezvoltate - sindromul de detresă respiratorie a adultului, multiplu. insuficiență de organ, pneumonie și sepsis. În literatura străină, această perioadă este numită epoca statelor limită - epoca limită. Pentru a evalua statele de frontieră în 1990, școala de politraumatism Go-nover a propus sistemul de control al daunelor - controlul daunelor. Termenul de control al daunelor ne-a venit de la marina (nu opriți o navă avariată, care va deveni o pradă ușoară pentru inamic, ci astupați orificiul în orice mod posibil și mergeți la cel mai apropiat șantier naval pentru o reparație completă) și a fost transferat. la operația lui Mike Rotondo și Bill Schwab din Philadelphia... Acest principiu presupune împărțirea îngrijirii chirurgicale pentru leziuni severe în două sau mai multe etape, când traumatismele și durata intervenției chirurgicale de urgență depășesc capacitățile funcționale ale organismului, iar restaurarea într-o singură etapă și definitivă a structurilor deteriorate va duce fie la deces. a victimei sau la complicații postoperatorii severe. Caracteristicile comparative ale ETC și tacticile de control al daunelor efectuate de G. Taeger și colab.. Au arătat că atunci când

pierderea de sânge operațională pentru controlul daunelor este de 10 ori mai mică, efectul traumatic al operației și complicațiile postoperatorii sunt reduse semnificativ.

Utilizarea tacticilor de control al daunelor este, fără îndoială, cel mai mare progres în intervenția chirurgicală a leziunilor din ultimii 50 de ani.

Aplicarea tacticilor de control al daunelor în etapele evacuării medicale

În sprijinul medical al operațiunilor de luptă moderne se impun cerințe sporite la etapa prespitalicească, în cadrul căreia primul ajutor medical este considerat pregătirea optimă preevacuare. Cu toate acestea, o proporție semnificativă a pacienților răniți grav, cu sângerare internă continuă și alte consecințe care pun viața în pericol, care nu pot fi eliminate prin măsuri de prim ajutor, mor înainte de a ajunge la masa de operație.

Una dintre modalitățile de reducere a mortalității în rândul răniților este abordarea îngrijirii chirurgicale a câmpului de luptă, care a fost dezvoltată ca urmare a utilizării tacticii tratamentului chirurgical în mai multe etape în etapele evacuării medicale. Un factor cheie în reducerea riscului de complicații după traumatism este scurtarea timpului necesar pentru finalizarea intervenției chirurgicale pentru a inversa deteriorarea fiziologică naturală cauzată de traumă.

Tactica tratamentului chirurgical în mai multe etape (sau intervenția chirurgicală de control al leziunilor) are ca scop prevenirea dezvoltării unui rezultat nefavorabil prin reducerea volumului primei intervenții chirurgicale (se efectuează o intervenție chirurgicală de urgență abreviată) și deplasarea restaurării finale a organelor deteriorate și structuri până când funcţiile vitale ale organismului sunt stabilizate.

În versiunea standard, tactica de control al daunelor este efectuată la răniți în momentul admiterii la chirurg.

Tactica de control al daunelor este implementată în 3 etape. Prima etapă este o operațiune primară de urgență într-un volum redus; Etapa a 2-a - terapie intensiva pana la stabilizarea functiilor vitale ale organismului; Etapa a 3-a - intervenții chirurgicale repetate pentru corectarea tuturor leziunilor.

Tacticile de control al daunelor pentru indicații vitale, bazate pe gravitatea stării generale a răniților, care nu vor suferi întregul volum de intervenții chirurgicale de urgență, ar trebui utilizate în spitalele militare multidisciplinare în acordarea de îngrijiri chirurgicale specializate pentru răniții grav.

Cu toate acestea, în prezent, obiectivele și domeniul de aplicare a tacticilor de control al daunelor s-au extins. Indicațiile pentru utilizarea sa sunt stabilite la răniți grav și cu compensare fiziologică

indicatori logici în caz de imposibilitate organizatorică sau tactică de a respecta standardele de acordare a îngrijirilor chirurgicale (interne în masă a răniților, lipsa personalului medical, lipsa specialiștilor necesari, lipsa meselor de operație, a produselor sanguine etc.). Acest tip de aplicare de control al daunelor pentru indicații medico-tactice presupune, printre altele, efectuarea unei intervenții chirurgicale reduse la o etapă a evacuării medicale (când se acordă îngrijiri chirurgicale calificate), urmată de evacuarea urgentă și tratamentul chirurgical final într-o altă etapă a evacuare medicală (când se acordă îngrijiri chirurgicale de specialitate). Astfel, în prezent, tactica de control al daunelor este folosită nu numai ca ultimă măsură salutară în tratamentul chirurgical al răniților grav, ci și ca strategie de acordare a îngrijirii chirurgicale a rănilor și rănilor de război. Sub acest aspect, tactica de control al daunelor vă permite să economisiți timp pentru salvarea răniților, să utilizați rațional forțele și mijloacele serviciului medical.

Indicații pentru utilizarea tacticilor de control al daunelor la răniți

1. Viața legată de amploarea daunelor și de complexitatea intervenției chirurgicale necesare.

A. Eșecul de a opri sângerarea într-un mod direct:

Lezarea marilor vase ale gâtului de localizare greu accesibilă (artera carotidă internă și vena jugulară internă la baza craniului, artera vertebrală);

Leziuni ale vaselor mari ale mediastinului și răni multiple ale vaselor peretelui toracic;

Leziuni severe ale ficatului și vaselor spațiului peritoneal (partea hepatică posterioară a venei cave inferioare, aorta abdominală și ramurile sale viscerale);

Leziuni ale vaselor mari ale pelvisului mic (inclusiv hematoame intrapelvine rupte);

Fracturi instabile ale semicercului posterior al oaselor pelvine.

B. Prezența leziunilor grave concomitente și multiple:

Leziuni multiple combinate la nivelul gâtului, toracelui, abdomenului, bazinului și afectarea marilor vase;

Leziuni asociate cu surse concurente de sângerare;

Leziuni care necesită intervenții reconstructive complexe (plastica traheei și laringelui, rezecția pancreatoduodenală, protezarea marilor vase).

2. Viața legată de severitatea afecțiunii și de complicațiile dezvoltate.

A. Indicatii fiziologice:

Hemodinamică instabilă care necesită suport inotrop (tensiune arterială sistolica< 70 мм рт.ст.);

Acidoză metabolică severă (pH< 7,2, ВЕ < -10);

Creșterea lactatului seric (> 5 mmol / L);

Hipotermie (temperatura corpului< 35 °C);

Instabilitatea electrică a miocardului.

B. Cerințe de vindecare crescute:

Transfuzii de sânge masive (mai mult de 3,0 litri sau mai mult de 10 doze de eritroconcentrat sau suspensie eritroplastică);

Intervenție chirurgicală de lungă durată (mai mult de 90 de minute).

B. Apariția complicațiilor intraoperatorii:

fibrinoliza generalizata;

Incapacitatea de a închide rana laparotomică din cauza parezei intestinale și peritonitei.

3. Indicatii medicale si tactice.

A. Sosirea în masă a răniților.

B. Calificarea insuficientă a chirurgului pentru a efectua chirurgie reconstructivă complexă sau foarte specializată.

B. Forța de muncă și resursele limitate ale serviciului medical.

Etape și tactici de control al daunelor

Obiectivele etapei I a tacticii de control al daunelor sunt:

Oprirea temporară sau permanentă a sângerării;

Eliminarea temporară sau permanentă a tulburărilor respirației externe;

Prevenirea contaminării și infecției ulterioare a cavităților și țesuturilor corpului cu conținutul organelor goale (conținut intestinal, bilă, urină, saliva);

Sigilarea temporară a cavităților, închiderea temporară a rănilor și imobilizarea transportului medical a fracturilor oaselor și extremităților pelvine.

Sângerarea este oprită:

Ligarea refacerii suturii secundare sau laterale a principalelor vase de sânge deteriorate;

Prin aplicarea de cleme moi pe picioarele vasculare ale organelor parenchimoase (rinichi, splină) sau prin îndepărtarea acestora în caz de distrugere;

Proteze temporare ale vaselor mari deteriorate;

Impunerea unui garou hemostatic (cu separarea și distrugerea membrelor);

Tamponarea strânsă a zonei de sângerare a leziunii (cavitatea nazală, gura, nazofaringe, locuri de fracturi multiple ale coastelor, răni hepatice, spațiu retroperitoneal și țesuturi pelvine, masa musculară a regiunilor fesiere și lombare). Trebuie amintit că tamponarea poate fi de natură resuscitare (manual

compresie nouă a aortei abdominale sub diafragmă sau clampare digitală a ligamentului hepatoduodenal), și efectuată în scopul realizării hemostazei pe termen lung (ambalaj de plăgi hepatice, spațiu retroperitoneal, mase musculare mari);

Utilizarea diferitelor catetere cu balon (pentru leziuni ale inimii, ficatului, vaselor cavitare mari), care pot fi utilizate atât prin introducerea unui balon în canalul plăgii cu umflare ulterioară, cât și endovasculare;

Impunerea unui cadru Gantz sau a unui aparat cu tije (cu fracturi instabile ale oaselor semicercului posterior al pelvisului cu sângerare intra-pelvină continuă).

Tehnica de efectuare a tuturor acestor metode are propriile sale caracteristici.

Eliminarea temporară a tulburărilor respirației externe la pacienții răniți grav se realizează prin intubație traheală, conicotomie. Leziunile traheale extinse pot fi reparate temporar prin intubarea unui tub endotraheal (sau a canulei de traheostomie) prin rană (impunerea traheostomiei atipice) și a bronhiilor mari - prin rezecția hardware a lobului sau a întregului plămân.

Prevenirea contaminării și infecției ulterioare a cavităților și țesuturilor cu conținutul organelor goale se realizează după cum urmează:

Sutura rănilor mici ale organelor goale (esofag, intestin subțire, colon, vezică urinară) cu o sutură continuă pe un singur rând;

Rezecția obstructivă a aparatului a zonelor distruse ale organelor goale fără a le reface integritatea sau a impune stome;

Impunerea stoamelor temporare suspendate (în caz de afectare a căii biliare comune, ductului pancreatic, vezicii biliare, ureterului, esofagului) sau delimitarea zonei afectate cu tampoane cu drenaj aduse direct în rana acestor structuri.

Sigilarea temporară a cavităților și închiderea rănilor se efectuează:

Plaga de toracotomie - o singură sutură continuă prin toate straturile peretelui toracic;

Plagă laparotomică - prin impunerea pe piele a unor suturi întrerupte pe un singur rând, aplatizarea pielii abdomenului cu gheare de in, reunirea marginilor plăgii cu ace Kirschner subcutanate, cuserea unei pungi sterile de plastic la marginile plăgii. La etanșarea unei plăgi laparotomice, este foarte important să instalați un tub de drenaj cu un lumen larg în cavitatea pelviană pentru a controla hemostaza și nu să suturați aponevroza pentru a preveni sindromul de compartiment abdominal;

Plăgi sângerânde ale țesuturilor moi - prin impunerea unor suturi rare cutanate peste tampoanele introduse în canalul plăgii (după A. Beer).

În cazul fracturilor membrelor, prima etapă a tacticii de control al daunelor se încheie cu fixarea externă a fracturilor osoase cu pivot sau simplificat.

aparate nye spoke in modul de imobilizare medicala si de transport. Durata primei etape nu trebuie să depășească 90 de minute.

Concomitent cu intervențiile chirurgicale, se efectuează o terapie intensivă, care continuă în etapele următoare ale tacticii de control al daunelor.

Sarcinile etapei a 2-a a tacticii de control al daunelor:

Refacerea volumului sanguin circulant (BCC); corectarea coagulopatiei;

Eliminarea acidozei;

Corectarea tulburărilor hidro-electrolitice;

Ventilația artificială pe termen lung a plămânilor;

Antibioterapie preventivă;

Încălzirea răniților.

Completarea BCC trebuie efectuată cu perfuzii și transfuzii de volum mare, inclusiv prin circulația sistemică (intra-aortică). Reinfuzia de sânge ar trebui să aibă o importanță deosebită la cei răniți în piept și abdomen. Corectarea coagulopatiei se realizează prin transfuzie de plasmă proaspătă congelată, crioprecipitat, masă trombocitară, introducerea de doze mari de inhibitori de protează și glucocorticoizi. Cu reinfuzii masive, este necesară inactivarea excesului de heparină în timp util prin introducerea sulfatului de protamină. Toți răniții trebuie ținuți la cald prin mijloace accesibile (înfășurare cu o pătură, tampoane de încălzire, încălzire a mediului de perfuzie). Hemodinamica centrală este susținută de medicamente inotrope (dopamină, adrenalină). Antibioterapie preventivă se efectuează cu cefalosporine de generația II-III în combinație cu aminoglicozide și metronidazol. În timpul terapiei intensive, trebuie efectuată monitorizarea parametrilor principali ai activității vitale (pulsul, tensiunea arterială, saturația sângelui, numărul de eritrocite și hemoglobină, coagulograma și indicatorii biochimiei sângelui). În perioada postoperatorie, anestezia este multinivel (blocare pe termen lung cu anestezice locale în combinație cu analgezie centrală). Furnizarea Energoplastic se realizează prin alimentație parenterală mixtă și, în unele cazuri, completă. Durata etapei a 2-a a tacticii de control al daunelor (când se tratează răniți într-o stare instabilă extrem de gravă) este în medie de 1-1,5 zile. Criteriile de stabilizare a stării răniților sunt: ​​tensiunea arterială sistolică > 100 mm Hg, frecvența cardiacă< 100 уд/мин, гематокрит >0,30 l/l. După atingerea acestor indicatori, se realizează etapa a 3-a a tacticii de control al daunelor.

Sarcina etapei a 3-a a tacticii de control al daunelor este corectarea chirurgicală finală a tuturor leziunilor.

Intervențiile chirurgicale prioritare sunt:

Restaurarea finală a vaselor mari, cavităților, bazinului și extremităților;

Revizuirea zonelor tampon cu oprirea finală a sângerării sau înlocuirea tampoanelor folosind medicamente hemostatice (bureți sau filme hemostatice);

Intervenții reconstructive asupra organelor goale (suturare, rezecție, restabilire a continuității, plasarea stomei, decompresia sondei);

Igienizarea și drenajul cavităților și spațiilor celulare (cavități toracice și abdominale, spații paravezicale și pararectale etc.);

Debridare chirurgicală primară sau secundară pentru plăgi prin împușcătură.

În acest caz, momentul operațiilor repetate poate fi determinat de momentul transportului rănitului, stabilizarea stării generale sau dezvoltarea complicațiilor și a altor situații urgente (sângerare secundară, sindrom de compartiment abdominal, ischemie necompensată a membrelor, peritonită progresivă, etc.).

O caracteristică a etapei a 3-a a tacticii chirurgicale de control al daunelor la rănirea abdomenului este nu numai efectuarea operațiilor de reconstrucție, ci și relaparotomiile de salubrizare ulterioare (conform indicațiilor) repetate. Reducerea finală și fixarea fracturilor pelvine și ale membrelor după contracția primară

Orice intervenție poate fi efectuată de la 3-7 până la 15 zile, iar operațiile de stabilizare a coloanei vertebrale sunt efectuate într-o manieră planificată - pe fondul compensării stării răniților.

1. Tacticile de control al daunelor sunt folosite pentru a salva viețile persoanelor rănite grav, care nu pot suporta întregul volum de intervenție chirurgicală din cauza gravității rănii. Când resursele sunt limitate, tactica de control al daunelor poate fi folosită din motive medicale și tactice.

2. Sensul tacticii de control al daunelor constă în utilizarea intervențiilor urgente abreviate simple și rapide (etapa 1) cu operații de reconstrucție întârziate după stabilizarea statului (etapa 3). A doua etapă a tacticii de control al daunelor include măsuri de resuscitare și terapie intensivă, evacuarea răniților.

3. Tamponarea strânsă, legarea sau protezarea temporară a vaselor de sânge, asigurarea respirației externe, sigilarea organelor goale, imobilizarea medicală și de transport a fracturilor - conținutul principal al etapei 1 a tacticii de control al daunelor.

4. Trecerea la etapa a 3-a a tacticii de control al daunelor este posibilă numai după stabilizarea stării rănite.

5. O evaluare obiectivă a gravității vătămării ajută la identificarea grupului de persoane rănite care trebuie să utilizeze tactici de control al daunelor. ■

Creșterea constantă a leziunilor observată în ultimii ani este însoțită din ce în ce mai mult de leziuni combinate și multiple ale organelor și sistemelor victimelor, ceea ce face imposibil ca acestea să efectueze operațiuni mari de recuperare într-o singură etapă. Succesul în tratamentul acestor pacienți este în mare măsură determinat nu numai de disponibilitatea specialiștilor cu experiență și de condițiile pentru furnizarea de îngrijiri specializate, ci și de utilizarea unui număr de noi abordări dezvoltate pe baza progreselor moderne în chirurgie, anestezie și resuscitare. Îmbunătățirea îngrijirii victimelor cu politraumatism este sarcina cea mai urgentă a traumatologiei moderne, deoarece este cauza decesului la persoanele tinere și de vârstă mijlocie. Leziuni grave ale oaselor lungi apar la 70% dintre pacienții cu politraumatism, ceea ce agravează mai mult starea generală și complică tratamentul. Pe de altă parte, aceste fracturi nu reprezintă o amenințare imediată pentru viață, iar tratamentul lor poate fi împărțit în două sau mai multe etape folosind, în prima etapă, tehnici simple, sigure pentru victimă, iar în etapa ulterioară - restaurare complexă. ,tratament chirurgical efectuat in conditii totale sau partiale.compensarea starii pacientului cu risc minim pentru viata acestuia.

În anii 80 s-a propus conceptul de îngrijire totală imediată - ETC (early total care) care permitea tratamentul chirurgical simultan în primele 24 de ore după accidentarea tuturor leziunilor, atât abdominale, cât și ortopedice. Conceptul ETS a devenit standardul de aur pentru îngrijirea victimelor politraumatismului. A fost aplicat universal în toate grupurile de victime, indiferent de gravitatea rănilor. După osteosinteză, pacienții au devenit mobili, ceea ce a redus numărul de complicații pulmonare, a oprit impulsurile dureroase din zona fracturii, a oprit sângerarea, ceea ce a redus durata șocului. Acest concept a avut și un efect economic, întrucât a scurtat timpul de tratament. Cu toate acestea, la sfârșitul anilor 1980, odată cu dezvoltarea rănilor și a intervenției chirurgicale, s-a dovedit a fi ineficientă la pacienții răniți în mod critic.

Intervenția chirurgicală de lungă durată la pacienții cu politraumatism, în special cu leziuni toracice, abdominale și cranio-cerebrale, cu parametri hemodinamici instabili, a dus la deces, atât în ​​timpul acestor operații, cât și în ziua a 5-7, din complicațiile severe dezvoltate - SDR Adult, multiple. insuficiență de organ, pneumonie și sepsis. În literatura străină, această perioadă este numită epoca statelor limită - epoca limită. Pentru a evalua statele de frontieră în 1990. Școala de politraumatism Gonover a propus sistemul de control al daunelor, controlul daunelor. Acest principiu presupune împărțirea îngrijirii chirurgicale pentru leziuni severe în două sau mai multe etape, când traumatismele și durata intervenției chirurgicale de urgență depășesc capacitățile funcționale ale organismului, iar restaurarea într-o singură etapă și definitivă a structurilor deteriorate va duce fie la deces. a victimei sau la complicații postoperatorii severe. Caracteristicile comparative ale tacticii ETC și DCS efectuate de G. Taeger și colab.. Au arătat că în DCS, pierderea de sânge chirurgicală este de 10 ori mai mică, efectul traumatic al operației și complicațiile postoperatorii sunt semnificativ reduse.

Potrivit lui P. Harwood et al., Când se utilizează protocolul de control al daunelor, RDS la adulți și sepsis se dezvoltă mai puțin frecvent decât atunci când se acordă asistență conform principiului ETC. Termenul de chirurgie pentru controlul leziunilor a fost propus în 1993 de M. Rotondo et al. pentru intervenția chirurgicală a leziunilor abdominale și a constat în trei etape. Prima etapă este oprirea sângerării și a contaminării bacteriene a cavității abdominale. A doua este terapia intensivă anti-șoc în secția de terapie intensivă, care vizează stabilizarea funcțiilor vitale ale organismului (refacerea volumului sanguin circulant, corectarea coagulopatiei, încălzirea victimei, susținerea hemodinamicii, sprijinirea ventilației, eliminarea acidozei). A treia etapă este tratamentul chirurgical final. În 2001 J. Johnson et al. a extins conceptul de control al daunelor, evidențiind cea de-a patra etapă - punctul zero, care presupune acordarea de îngrijiri medicale prespitalicești (cel mai rapid transport la spital, cele mai simple măsuri de stopare a sângerării, prevenirea hipotermiei, pregătirea pentru terapie transfuzională masivă). Această tactică a îmbunătățit semnificativ rezultatele politraumatismelor severe și a făcut posibilă păstrarea vieții și a sănătății victimelor, care anterior erau considerate fără speranță. Au fost evidențiate protocoale separate controlul daunelor pentru leziuni abdominale, toracice, craniocerebrale, coloanei vertebrale și ortopedice, care au primit denumirile corespunzătoare - DCS (chirurgie de control al leziunilor- controlul daunelor controlul leziunilor sistemului musculo-scheletic).

Principalele premise fiziopatologice pentru tacticile de control al daunelor în politraumatismul sever sunt acidoza metabolică, pH-ul mai mic de 7,2, hipotermia, temperatura corporală a victimei mai mică de 340C, hipotensiunea arterială și tensiunea arterială sistolică mai mică de 90 mm Hg. Art., coagulopatie, indicatorul timpului de tromboplastină parțială activată este mai mare de 60 s. Această triadă definește limita fiziologică a organismului la care chiar și cea mai de succes operație din punct de vedere tehnic este sortită eșecului. Pentru aplicarea cu succes a controlului daunelor în practică, este necesar să se evalueze cu atenție trei factori: 1) severitatea leziunii inițiale, prima lovitură, 2) constituția biologică a pacientului, vârsta, greutatea corporală, bolile concomitente, 3) numărul de operații necesare, ținând cont de durata acestora și pierderea probabilă de sânge (a doua lovitură). Pericol a doua lovitură implementarea stabilă și limită a oricărui tip de osteosinteză de urgență nu a condus la o deteriorare a stării generale. În grupul care este instabil în prima etapă, se folosesc doar operații cu traumatism scăzut și metode conservatoare. În grupul critic, în prima etapă, se folosesc numai metode de fixare conservatoare. Osteosinteza stabil-funcțională la aceste loturi se efectuează în a doua etapă, după stabilizarea stării generale, în a 4-14-a zi după accidentare.

Astfel, acțiunea unui traumatolog la aplicarea tacticilor de control al daunelor în cazul politraumatismului sever este următoarea: se acordă prioritate operațiilor asupra organelor cavității abdominale, bazinului mic, toracelui și creierului. Aceste operațiuni sunt împărțite în două și uneori trei faze. În primul rând, după stabilizare minimă (tensiune arterială la 90 mm Hg, puls 120 pe minut), se efectuează drenaj toracic, laparotomie cu tamponare sau prindere a vaselor sau organelor hemoragice conform indicațiilor. Intestinul deteriorat este îndepărtat și izolat din cavitatea abdominală liberă. Rana se sutura cu o sutura continua, doar pielea. Dupa stabilizare, dupa 24-36 de ore, se deschide din nou plaga de laparotomie si se realizeaza a doua faza de tratament chirurgical cu cusatura finala a plagii. În funcție de severitatea stării la pacienții instabili și critici, cu afectare a oaselor lungi în prima fază, fixarea se realizează cu un aparat de fixare externă (ANF), tracțiune scheletică și o atela de gips. În cazul fracturilor deschise, răniții în stare critică sunt spălați numai cu antiseptice, corpi străini vizibili îndepărtați și un pansament antiseptic. Prelucrarea chirurgicală se efectuează și după 24-36 de ore. Osteosinteza submersibilă pentru fracturile închise se amână cu 6-8 zile.

Pe baza celor de mai sus, propunem un algoritm pentru tratamentul fracturilor oaselor tubulare lungi în politraumatisme. cavitatea abdominală și toracică), DCO (ortopedie pentru controlul leziunilor- caracterizată prin inflamație sistemică în combinație cu leziuni microvasculare, creșterea edemului interstițial, în primul rând al plămânilor și insuficiență multiplă de organe. pierderea de sânge a fost completată prin transfuzie de sânge la donator, acido-bază și echilibrul electrolitic a fost restabilit, cu toate acestea, complicațiile grave cu rezultat fatal se dezvoltă în 1-2 zile. Conceptul de control al daunelor în ortopedie este utilizat pentru fracturi de șold, pelvis cu perturbarea semicercurilor anterioare și posterioare, fracturi multiple lungi ale oaselor tubulare. , detașări ale coapsei și piciorului.O mare importanță se acordă următoarelor: afectarea zonelor care este combinată cu traumatisme ale sistemului musculo-scheletic.Traumatismul toracic închis și leziunile traumatice ale creierului afectează cel mai mult rezultatul advers și dezvoltarea complicațiilor. ntrol, în funcție de gravitatea leziunii și de starea generală, pacienții cu politraumatism au fost împărțiți în patru grupe: stabili, limită, instabili, critici. Severitatea leziunilor primite a fost determinată folosind un scor pentru severitatea politraumatismului conform AIS și ISS, severitatea leziunii cerebrale traumatice conform scalei Glasgow (CGS), precum și indicatorii tensiunii arteriale sistolice, ritmului cardiac (HR). ), frecvența respiratorie (RR), nivelul hemoglobinei, hematocritul...

Astfel, controlul daunelor este o tactică pentru tratarea pacienților cu politraumatism care se află într-o stare instabilă sau critică. Ortopedia de control al daunelor este utilizată pentru pacienții a căror severitate a stării conform ISS este mai mare de 20 de puncte în combinație cu traumatisme ale craniului, toracelui și cavității abdominale. Tratamentul constă în două etape: Etapa I - pentru victimele în stare critică, în primele 24 de ore de la momentul accidentării se efectuează un minim de beneficii traumatice, după operații la nivelul creierului și organelor abdominale; Etapa II - după 6-8 zile din momentul accidentării, după stabilizarea completă, se realizează osteosinteza finală.

Literatură

1. Abakumov M.M., Bogopolsky P.M. Controlul daunelor: ce este nou? Interventie chirurgicala. Jurnalul lor. N.I. Pirogova, 2007, 11, p. 59-62.
2. Voinovsky A.E., Koltovich P.I., Koltovich A.P., Kurdo S.A. Caracteristicile tacticii chirurgicale de control al daunelor în traumatismele abdominale severe. Interventie chirurgicala. Jurnalul lor. N.I. Pirogova, 2007, 11, p. 55-58.
3. E.K. Gumanenko Evaluarea obiectivă a gravității leziunii. SPb, 1999.
4. Humanenko E.K., Shapovalov V.M., Dulaev A.K., Dadykin A.V. Abordări moderne ale tratamentului victimelor cu leziuni instabile ale inelului pelvin. Miere militară. zhurn. 2003, 4, p. 17-24.
5. Eryukhin I.A. Shlyapnikov S.A. Stări extreme ale corpului. SPb., 1999.
6. A. G. Koscheev, A. A. Zavrazhnov Alisov P.G. Semenov A.V. Tactici chirurgicale pentru controlul daunelor în tratamentul rănilor și rănilor severe de luptă. Miere militară. revistă. 2001, 10, p. 27-31.
7. Sokolov V.A. Controlul daunelor este un concept modern de tratament al victimelor cu politraumatism critic. Buletin de Traumatologie și Ortopedie. 2005.1, p. 81-84.
8. Sokolov V.A., Byalik E.I., Ivanov P.A., Garaev D.A. Aplicarea practică a conceptului de control al leziunilor în tratamentul fracturilor oaselor lungi ale extremităților la pacienții cu politraumatism. Buletin de Traumatologie și Ortopedie. 2005,1, p. 3-7.
9. Sokolov V.A., Byalik E.I., Ivanov P.A., Garaev D.A. Tactica tratamentului chirurgical al fracturilor oaselor lungi ale extremităților în perioada incipientă a traumatismelor combinate: Metoda. recomandări. M., 2000.
10. Charchyan A.G., Gabrielyan L.M., Bakhtamyan G.A., Harutyunyan G.R., Gyulzadyan G.G., Bdoyan G.A., Saribekyan S.A. Despre ortopedie pentru controlul daunelor.
11. Shapot Yu.B., Seleznev S.A. Remizov V.B. Traume multiple și concomitente însoțite de șoc. Chișenev, 1993
12. Bachicchio G.V. Managementul leziunilor hepatice complexe. Trauma Quart. 2002; 15; 55-76.
13. Boss M., Mac-Kenzie E., Reimer A. et al. J. Bone Joint Surg. 1997. Vol. 79A, p. 799-809.
14. Boss M., Tejwani N.C. Tendințe în evoluție în îngrijirea pacienților cu politraumatologie. accidentare 2004; 37; 1; 20-28.
15. Eppiheimer M.J., Granger D.N. Şoc, 1997, voi. 8, p. 16-26.
16. Guerrero-Lopez F. Vazguez-Mata G. Alcazar P.P. et al. Crit. Care Med. 2000. Vol. 28, p. 1370-1375.
17. Hauser C. J., Zhou X., Joshi P. et al. J. Trauma, 1997. Vol. 42, p. 895-903.
18. Karlbauer A., ​​​​Woidke R. Buletin de Traumatologie și Ortopedie, 2003, Vol.3, p. 16-19.
19. Mclntyre T. M., Modur V., Prescott S. M., Zimmerman G. A. Thromb. Haemost., 1997, Vol. 77. str.302-309 /
20. Pape H. C., Van-Greinsven M., Rice J. şi colab. J. Trauma 2001, Vol. 50, p. 989-1000.
21. Perl M., Gebhard F., Knofert M.W. et al. Soc, 2003, Vol. 19, p. 299-304.
22. Przkova R., Bosch U.J. Trauma, 2002, Vol. 53, p. 765-769.
23. Rotondo M. F., Schwab C. W., Ibid., 1993, voi. 35, p. 375-382.
24. Scalea T.M., Boswekk S.A., Scott I.D. et al. Ibid, 2000, voi. 48, p. 613-621.
    

1

În fiecare an, până la 800 de pacienți cu fracturi multiple și concomitente ale oaselor membrelor care necesită spitalizare pentru indicații urgente trec prin secția de internare a Centrului de Traumatologie al Spitalului Clinic Republican din Kazan. Dintre aceștia, 12-15% sunt victime cu politraumatisme severe. Toți pacienții cu politraumatism sever au fost duși la secția de internare a Centrului cu simptome de șoc traumatic, adesea în comă. Articolul prezintă rezultatele imediate ale acordării de îngrijiri de specialitate a 180 de pacienți cu fracturi multiple severe ale oaselor membrelor, livrați la secția de internare a Centrului de Traumatologie al Spitalului Clinic Republican. Au fost determinate principalele direcții și etapele măsurilor terapeutice și diagnostice la pacienții cu politraumatism sever, în funcție de tipul și severitatea leziunilor, de severitatea stării pacientului. Cea mai justificată și economisită metodă de tratament chirurgical al fracturilor multiple ale oaselor membrelor în prima etapă a îngrijirii de specialitate este metoda osteosintezei transosoase cu dispozitive de fixare externă. În toate cazurile, s-au obținut rezultate pozitive ale tratamentului.

dispozitiv de fixare extern

osteosinteză transosoasă

fracturi multiple ale oaselor membrelor

politraumatism

1. Agadzhanyan V.V. Politraumă: probleme și probleme practice // Politraumă. - 2006. - Nr 1. - S. 5-8.

2. Gaiko G.V. Imobilizarea preventivă în sistemul de tratament al pacienţilor cu politraumatism / G.V. Gaiko, A.N. Kostyuk, A.N. Kosyakov, O. A. Kostyuk // Politraumă. - 2009. - Nr 2. - S. 5-12.

3. Gilev Y.K. Osteosinteză intramedulară cu ace cu blocare la pacienţii cu politraumatism / Ya.K. Gilev, A.A. Pronskikh, A.Yu. Miliukov // Politraumă. - 2009. - Nr. 1. - S. 53-57.

4. Humanenko E.K. Politraumatisme. Probleme actuale și noi tehnologii în tratament // Noi tehnologii în domeniul militar chirurgie și chirurgie pentru leziuni în timp de pace: materiale internaționale. conf. - SPb., 2006. - S. 4-14.

5. Humanenko E.K. Politraumatisme: boală traumatică, disfuncție a sistemului imunitar, strategie modernă de tratament / E.K. Humanenko, V.K. Kozlov. - SPb., 2008 .-- 608 p.

6. Koltovici P.I. Diagnosticul și tratamentul rănilor combinate de mine și explozive ale abdomenului în etapele de evacuare medicală a trupelor interne ale Ministerului Afacerilor Interne al Rusiei: autor. ... dis. Cand. Miere. stiinte. - M., 2008.

7. Korzh A.A. Principii ale tratamentului în etape a fracturilor deschise // Ortopedie, traumatologie și protetică. - 2007. - Nr 2. - S. 73-47.

8. Pronskikh A.A. Tactica tratamentului leziunilor sistemului musculo-scheletic la pacienții cu politraumatisme // Politraumatism. - 2006. - Nr. 1. - S. 43-47.

9. Sakhno I.I., Sakhno V.I. Medicina dezastrelor (probleme organizaționale). - M.: GOU VUNMTs MH RF, 2001 .-- 560 p.

10. Sokolov V.A. Prevenirea și tratamentul complicațiilor politraumatismului în perioada de postresuscitare. N.N. Priorov. - 2002. - Nr. 1 - S. 78-84.

11. Sokolov V.A. „Controlul daunelor” - un concept modern de tratament al victimelor cu politraumatism critic. Buletin de Traumatologie și Ortopedie numit după N.N. Priorov. - 2005. - Nr. 1. - S. 81-84.

12. Chikin A.U. Metodologie de evaluare a gradului de pregătire a unui spital de a acorda asistență victimelor cu traumatism concomitent sever / A.U. Chikin, V.S. Afonchikov // Materiale ale celui de-al XI-lea Congres al Chirurgilor din Federația Rusă. - Volgograd, 2011 .-- S. 636.

Introducere... Urgențele, însoțite de explozii, incendii, distrugeri, cu risc ridicat de deteriorare termomecanica, sunt motivul apariției celor afectați de politraumatisme, dintre care peste jumătate sunt în stare gravă.

Republica Tatarstan, în general, și orașul Kazan în special, sunt teritorii cu o concentrație mare de factori de risc pentru situații de urgență de această natură. Acestea sunt industrii care utilizează hidrocarburi și alte substanțe inflamabile și detonante, conducte de produse, rute de transport.

Accidentele rutiere (RTA) sunt o sursă nesfârșită a celor afectați de politraumatisme. În general, în Republica Tatarstan, numărul lor ajunge la 10-12 mii de oameni pe an.

În țările industrializate, rănile reprezintă principala cauză de deces la persoanele sub 40 de ani. La grupa de vârstă de la 1 la 34 de ani, traumatismul este principala cauză a decesului, iar în rândul adolescenților și bărbaților tineri această cifră este de 80%. Leziunile mecanice combinate sunt una dintre principalele cauze de mortalitate în populația Federației Ruse cu vârsta sub 39-44 de ani. Un loc aparte îl ocupă accidentele rutiere, rata mortalității în care ajunge la 60%.

Pacienții cu politraumatisme severe reprezintă o categorie specială de pacienți cu leziuni severe și complexe ale sistemului musculo-scheletic. Caracteristicile unor astfel de leziuni includ șoc și pierderea acută masivă de sânge care însoțește fracturile multiple severe ale oaselor membrelor și leziunile asociate, precum și dezvoltarea complicațiilor severe precoce din sistemul de coagulare a sângelui, sistemul cardiovascular, respirator și alte sisteme ale corpului, conducând adesea la moarte.... Tabloul clinic și severitatea stării pacientului sunt agravate semnificativ de combinația frecventă a fracturilor oaselor membrelor cu leziuni cerebrale traumatice severe, traumatisme severe ale toracelui și abdomenului.

În prezent, problema tratării politraumei severe se află în centrul atenției majorității medicilor traumatologi ortopedici din țara noastră și din străinătate.

Mortalitatea în politraumatisme severe ajunge la 40% și mai mult. Principalele cauze de deces în primele ore după politrauma severă sunt șocul și pierderea acută masivă de sânge, ulterior - tulburări cerebrale severe și complicații concomitente. Printre complicațiile precoce ale politraumatismului, complicațiile din sistemul de coagulare a sângelui sunt pe primul loc. Incidența trombozei venoase profunde a extremităților inferioare, conform literaturii de specialitate, este de 60-80%, embolia pulmonară s-a observat în 2-10% din cazuri. O altă complicație gravă a fracturilor multiple ale oaselor membrelor, precum și a leziunilor asociate, este dezvoltarea sindromului de embolism gras, care nu este inferioară ca frecvență complicațiilor tromboembolice venoase.

Printre complicațiile târzii ale leziunilor multiple ale oaselor scheletului, care conduc adesea la invaliditate permanentă și la scăderea calității vieții, este necesar să se remarce consolidarea întârziată a fracturilor, formarea articulațiilor false, dezvoltarea contracturilor persistente. si artroza deformanta a articulatiilor extremitatilor. Dizabilitatea ajunge la 25-45%.

Apariția unei componente funcționale independente importante - sindromul de agravare reciprocă a leziunilor în leziuni concomitente, crește semnificativ severitatea generală a leziunilor, provocând inevitabilitatea unui rezultat letal. Momentul și volumul intervențiilor chirurgicale sunt importante pentru un rezultat favorabil în tratamentul pacienților cu leziuni asociate.

Tratamentul fracturilor membrelor în politraumatismul sever este una dintre cele mai stringente probleme ale traumatologiei și ortopediei moderne. Tratamentul chirurgical este în prezent principalul pentru fracturile multiple ale oaselor extremităților și combinațiile de fracturi cu leziuni cerebrale traumatice severe și leziuni ale organelor interne. În același timp, majoritatea traumatologilor aderă la conceptul de tratament chirurgical precoce al fracturilor. În ultimele decenii, conceptul de organizare a procesului de tratament și acordarea de îngrijiri de înaltă calificare pacienților cu politraumatism sever, ținând cont de principiul controlului daunelor (controlul daunelor) atunci când sunt internați în secția de internare a spitalelor de specialitate din clinici multidisciplinare, a a căpătat cea mai mare relevanţă.

Materiale și metode de cercetare... În fiecare an, în medie, până la 5700 de pacienți care au nevoie de spitalizare pentru indicații urgente și urgente trec prin secția de admitere a Centrului de Traumatologie al Spitalului Clinic Republican din Kazan (centru de traumatologie de nivel I), inclusiv aproximativ 760-800 de pacienți cu multiple fracturi osoase si leziuni asociate. Din acest număr, victimele cu politraumatisme severe (fracturi multiple severe ale oaselor membrelor, leziuni combinate - fracturi osoase în combinație cu traumatisme cranio-cerebrale severe, leziuni ale toracelui și abdomenului) reprezintă 12-15%. În cele mai multe cazuri, este vorba de pacienți cu leziuni cerebrale traumatice severe concomitente (fracturi ale oaselor extremităților, contuzii cerebrale de severitate severă sau moderată, hematoame intracraniene). Pacienții cu fracturi severe monolocale și multiple ale oaselor membrelor în combinație cu leziuni cerebrale traumatice ușoare, leziuni toracice și abdominale reprezintă aproximativ 35-40% din numărul total de pacienți cu politraumatisme. În același timp, în fiecare an crește progresiv numărul celor care au nevoie de îngrijiri urgente de înaltă calificare.

Toate victimele cu politraumatism sever au fost conduse la secția de admitere a Centrului cu simptome de șoc traumatic (de obicei de gradul III-IV). Pacienții cu leziuni cerebrale traumatice severe concomitente au avut diferite grade de pierdere profundă a conștienței. Toate acestea au necesitat adoptarea unor măsuri de urgență pentru acordarea asistenței medicale de specialitate. Atunci când pacienții sunt internați într-o stare de șoc traumatic sever, măsurile antișoc sunt pe primul loc. Întregul complex de măsuri medicale și de diagnosticare este efectuat pe fundalul terapiei anti-șoc. Acordarea asistenței de urgență victimelor se realizează într-o sală de operație de șoc a secției de urgență.

Am stabilit principalele direcții și etapele de tratament și măsuri de diagnostic la pacienții cu politraumatism sever la internarea în secția de urgență a centrului de traumatologie: acuratețea și promptitudinea diagnosticului tuturor tipurilor de leziuni, inclusiv un examen clinic și radiologic complet; oportunitatea și adecvarea furnizării de îngrijiri specializate, inclusiv de înaltă calificare, alegerea metodei de tratament, metoda de reducere și fixare a fracturilor; oportunitatea și corectitudinea implementării manipulărilor medicale și a ajutoarelor operaționale; continuitate în tratamentul pacienţilor (principiul controlului daunelor). Trebuie remarcat aici că secvența asistenței, un complex de măsuri terapeutice, inclusiv ajutoare operaționale, ar trebui efectuate în conformitate cu tipul și severitatea leziunilor care determină posibila dezvoltare a bolii traumatice.

În cazul fracturilor oaselor extremităților în combinație cu leziuni ale organelor interne, hematoame intracraniene, intervențiile chirurgicale pentru indicații de urgență se efectuează de două sau mai multe echipe de operații într-o sală de operație de șoc a secției de urgență. Reducerea și stabilizarea chirurgicală a fracturilor este o componentă esențială a terapiei anti-șoc și prevenirea complicațiilor bolii traumatice. O condiție indispensabilă pentru acordarea asistenței este acuratețea efectuării manipulărilor chirurgicale și minimizarea timpului de intervenție chirurgicală.

În leziunile severe concomitente la pacienții în stare critică, furnizarea de îngrijiri chirurgicale specializate trebuie redusă la minimum (principiul controlului leziunilor). În prima etapă a tratamentului, concomitent cu terapia anti-șoc, se efectuează intervenții chirurgicale asupra organelor vitale (eliminarea hematoamelor intracraniene, oprirea sângerării externe și interne). Intervențiile chirurgicale pentru fracturile oaselor extremităților se efectuează cu întârziere după recuperarea victimelor din starea de șoc sever și normalizarea parametrilor fiziologici de bază. O încercare de a repoziționa operativ fracturile oaselor membrelor la pacienții critici cu politraumatism sever poate duce la o agravare a șocului cu un posibil rezultat fatal. În această etapă a tratamentului, este necesar să se limiteze la imobilizarea completă (atele) a membrelor lezate.

În fracturile severe monolocale și multiple ale oaselor membrelor fără amenințarea sângerării, intervențiile chirurgicale sunt efectuate după îndepărtarea victimelor din șoc și stabilizarea tensiunii arteriale. Reducerea chirurgicală a fracturilor și stabilizarea fragmentelor osoase este cea mai importantă măsură care vizează eliminarea focarelor șocogene și prevenirea posibilei dezvoltări a sindromului de embolie grasă și a tulburărilor sistemului de coagulare a sângelui. Cea mai justificată metodă de tratament atunci când pacienții sunt internați în spital în etapa secției de recepție și diagnostic este osteosinteza transosoasă cu dispozitive de fixare externă. În cazul fracturilor deschise pentru indicații de urgență se efectuează tratament chirurgical primar, osteosinteză transosoasă sub control vizual. Cu fracturi închise ale oaselor extremităților, intervențiile chirurgicale se efectuează după indicații urgente. Reducerea operativă se realizează pe o masă de operație ortopedică; se utilizează osteosinteză transosoasă închisă cu dispozitive de fixare externă.

Cu o embolie grasă amenințătoare sau dezvoltată, intervențiile chirurgicale sunt efectuate pe motive urgente pentru a stabiliza fragmentele osoase. Se utilizează osteosinteză transosoasă închisă cu dispozitive de fixare externă.

La admiterea pacienților cu fracturi ale oaselor extremităților pe fondul politraumatismului sever, în funcție de tipul și severitatea leziunilor, starea pacienților pentru indicații urgente (urgente), osteosinteza transosoasă Ilizarov este utilizată ca metoda cea mai economisită de tratament chirurgical. Am dezvoltat și aplicat cu succes scheme originale fundamentate clinic și biomecanic ale dispozitivelor de fixare externă bazate pe metoda G.A. Ilizarov, precum și metodele de tratament chirurgical al fracturilor. Reducerea închisă într-o etapă pe masa de operație ortopedică se realizează în cel mai scurt timp posibil (5-10 minute). Anestezie - anestezie sau blocaj segmentar central, în funcție de tipul leziunii.

De regulă, aparatul este montat din 2-3 suporturi arcuite sau inelare ale setului Ilizarov cu console, care sunt interconectate prin intermediul unor tije filetate. Tijele osoase-șuruburi de Shants sunt introduse în fragmentele deasupra și dedesubtul locului fracturii, care sunt fixate în paranteze pe suporturile dispozitivului. Fragmentele intermediare mari pentru fracturi mărunțite și duble se fixează și cu șuruburi Shants sau știfturi cu opritoare. Prin deplasarea în suporturi de-a lungul tijelor-șuruburi Shantz, fractura este repoziționată. La atingerea reducerii fracturii, dispozitivul este transferat în modul de fixare stabilă.

După îmbunătățirea stării pacienților cu scopul activării lor precoce într-un număr de cazuri (de regulă, cu fracturi ale femurului, oaselor piciorului inferior), este posibil să înlocuiți dispozitivul de fixare externă cu diferite structuri submersibile moderne. - principiul controlului daunelor în traumatologie. În procesul de intervenție chirurgicală repetată, se efectuează o demontare secvențială a dispozitivului de fixare externă fără a încălca reducerea fracturii realizată anterior. Pentru fracturile oaselor tubulare lungi se folosește osteosinteza cu știfturi de blocare. În cazul fracturilor peri- și intra-articulare, de regulă, se folosesc diverse plăci speciale pentru a asigura o osteosinteză stabilă. Nu se aplică imobilizarea externă suplimentară a membrelor. Acest lucru promovează apariția mișcărilor active timpurii în articulații, precum și încărcarea membrelor rănite, ceea ce este prevenirea posibilei dezvoltări a contracturilor articulare persistente, precum și o condiție pentru restabilirea funcției membrelor lezate. .

În fig. 1 (a, b, c) arată radiografiile la internarea în secția de internare a centrului de traumatologie a pacientului L., născut în 1971, și/b nr. 14536, care se afla în îngrijire la clinica de traumatologie din 15.05. in data de 14 iunie 2010. Livrat de o echipa de ambulanta in indicatii urgente in data de 15 mai 2010. Nu se cunosc imprejurarile accidentarii, gasite de trecatori pe trotuarul din apropierea casei sale. La internare, starea a fost apreciată ca fiind extrem de gravă. Examinat de o echipă de gardă, formată din traumatologi, neurochirurgi, chirurgi, resuscitatori într-o sală de operație de șoc a secției de urgență. Dz: Leziune concomitentă gravă. Leziune cerebrală traumatică deschisă, contuzie cerebrală de severitate moderată, fractură deschisă a piramidei osului temporal, otogemoragie dreaptă. Fractură deschisă a maxilarului inferior din dreapta. Fractură închisă a colului chirurgical al umărului drept cu o ușoară deplasare a fragmentelor. Fractură închisă a femurului stâng proximal cu deplasare de fragmente, fractură intraarticulară închisă a epimetafizei distale a femurului stâng cu deplasare a fragmentelor. Fractură închisă a calcaneului stâng cu deplasarea fragmentelor. Socul III Art.

La internare au fost începute măsuri de resuscitare. Examinarea clinică și cu raze X pe fondul terapiei de resuscitare. Membrele rănite au fost atelete. După măsurile inițiale de resuscitare și diagnostic, pacientul a fost internat în secția de terapie intensivă. Cu privire la normalizarea stării generale și a principalilor indicatori clinici și de laborator în data de 18 mai 2014 a fost transferat la secția de specialitate de traumatologie. După o examinare cuprinzătoare au fost efectuate operațiile: 25.05.2014 - tratamentul primar întârziat al fracturii maxilarului inferior, atele. 01.06.2014 - reducerea deschisă a fracturii femurului stâng proximal, osteosinteză cu știft de blocare. Osteosinteză transosoasă cu un aparat pentru fixarea externă a unei fracturi intraarticulare a epimetafizei distale a femurului stâng. Osteosinteză transosoasă cu un aparat pentru fixarea externă a unei fracturi a calcaneului stâng. Repozițiile se realizează pe masa de operație. Externat cu imbunatatire 14.06.2014

A) b)

v)

Orez. 1. Radiografii ale fracturilor extremităților inferioare ale pacientului L., născut în 1971, și / b 14536 cu politraumatism sever (a - femur stâng proximal, b - fractură intraarticulară a epimetafizei distale a femurului stâng, c - intra -fractură comminută articulară a calcaneului stâng).

În fig. 2 (a, b, c) arată radiografiile la internarea în secția de urgență a centrului de traumatologie a pacientului E., născut în 1953, și/b nr. 150, care a fost tratat la clinică din 16.01. la data de 10.02.2008.Livrat de un echipaj de ambulanta pe indicatii de urgenta de la locul accidentului in data de 16.01.2008.A fost lovit de un autoturism. La internare, starea a fost apreciată ca fiind extrem de gravă. Dz: Politraumatism sever. Fractură polifragmentală deschisă a oaselor piciorului stâng. Fractură dublă deschisă a oaselor piciorului drept. Fractură închisă a treimii medii a humerusului drept. Soc de gradul III-IV. Intoxicatia alcoolica.

La internare, au fost luate măsuri cuprinzătoare anti-șoc. După scoaterea victimei din șoc și normalizarea principalelor parametri clinici și de laborator, aceasta a fost condusă în sala de operație. Operația a fost efectuată: tratamentul chirurgical primar al fracturilor oaselor piciorului inferior drept și stâng, osteosinteză transosoasă cu dispozitive de fixare externă. Membrul superior drept este fixat în gips. După 7 zile s-a efectuat osteosinteza fracturii humerusului drept cu un știft Sternberg. După 4 luni, din cauza consolidării întârziate a fracturilor tibiale și a formării de false articulații la nivelul treimii inferioare a ambelor oase tibiale, s-au demontat dispozitivele de fixare externă, osteosinteză intramedulară a tibiei stângi și drepte cu știfturi cu blocare. Pacientul a fost externat cu ameliorare într-o stare satisfăcătoare.

A) b)

v)

Orez. 2. Radiografii pacientului E., născut în 1953, și / b nr. 150 cu fracturi multiple severe ale oaselor membrelor (a - înainte de operație; b - în timpul tratamentului cu dispozitive de fixare externă; c - stadiul osteosintezei submerse a humerus)

Rezultatele tratamentului și discuția lor. Rezultatele imediate ale tratamentului specializat și de înaltă calificare au fost evaluate la 180 de pacienți cu politraumatisme severe ale oaselor extremităților, care au fost internați în secția de admitere a Centrului de Traumatologie pentru perioada 2012-2013. Rezultate letale imediat după internare (în secția de internare, secția de anestezie și resuscitare) au fost notate în 22. Acestea erau victime care au fost internate în secția de internare într-o stare extrem de gravă, în unele cazuri terminală, care erau răniţi în urma unei căderi de la mare înălţime, -accidente de transport. Toate victimele au primit îngrijiri de urgență specializate și de înaltă calificare. În funcție de tipul leziunii, de severitatea stării generale a pacienților, aceștia au suferit intervenții chirurgicale pentru indicații de urgență sau urgente (întârziat din cauza stării extrem de grave în urma terapiei complexe anti-șoc). Toți pacienții tratați cu fracturi multiple severe și concomitente ale oaselor membrelor au avut rezultate pozitive ale tratamentului la momentul externării.

Astfel, algoritmul de acordare a asistenței de specialitate, inclusiv cu înaltă calificare, victimelor cu politraumatism grav internate în secția de urgență a centrului de traumatologie de nivel I se stabilește ținând cont de tipul și gravitatea leziunilor, de gravitatea stării generale a pacienţi şi gradul de şoc traumatic.

Toate măsurile medicale și de diagnostic au fost efectuate conform indicațiilor de urgență sau urgente pe fondul terapiei complexe anti-șoc.

În cazul fracturilor osoase ale membrelor în combinație cu hematoame intracraniene, traumatisme închise ale toracelui și abdomenului cu sângerare internă amenințătoare, evacuarea hematomului cu eliminarea compresiei cerebrale, oprirea sângerării interne prin cele mai crunte metode vin în prim-plan. După oprirea sângerării intraabdominale în caz de traumatism grav la nivelul organelor interne, este posibil să se efectueze intervenții chirurgicale de restaurare repetate asupra organelor abdominale după oprirea fenomenelor de șoc traumatic (principiul controlului leziunilor). În același timp, în cazul unui șoc traumatic sever cu amenințare la viața rănitului, intervențiile chirurgicale asupra membrelor rănite se efectuează conform indicațiilor urgente, cu întârziere, după recuperarea din șoc și normalizarea principalelor clinici și de laborator. parametrii. În aceste cazuri, se efectuează imobilizarea cu drepturi depline a membrelor rănite cu atele sau gips. Imobilizarea completă este, de asemenea, o măsură anti-șoc fiabilă, care ajută la prevenirea posibilei apariții a complicațiilor bolii traumatice.

În cazul separării și strivirii membrelor în prima etapă a terapiei anti-șoc, sângerarea externă este oprită temporar prin aplicarea unui garou sau clemă hemostatică. Operația de tratament chirurgical primar cu formarea unui ciot de membru pentru indicații de urgență se efectuează după îndepărtarea completă a victimei din șoc.

În fracturi severe, inclusiv multiple ale oaselor pelvine și ale membrelor, fără amenințarea sângerării, reducerea chirurgicală și stabilizarea fracturilor se efectuează conform indicațiilor urgente, de asemenea, după ameliorarea fenomenelor de șoc traumatic, normalizarea principalelor parametri clinici și de laborator. într-o sală de operație de șoc a secției de urgență. În același timp, repoziționarea și stabilizarea fragmentelor osoase este cea mai importantă măsură care vizează eliminarea focarelor șocogene și prevenirea posibilei apariții a complicațiilor din deteriorarea reologiei și coagularea sângelui (sindromul emboliei adipoase, flebotromboza venoasă). Cea mai justificată și parțială metodă de tratament chirurgical atunci când pacienții sunt internați în spital este osteosinteza transosoasă cu dispozitive de fixare externă. În același timp, în viitor, este posibilă înlocuirea dispozitivului de fixare externă cu structuri submersibile pentru a restabili rapid funcția segmentelor deteriorate ale sistemului musculo-scheletic (controlul daunelor în traumatologie și ortopedie).

În toate cazurile de acordare a îngrijirilor de specialitate, inclusiv de înaltă calificare, pacienților cu politraumatisme severe ale oaselor extremităților, s-au obținut rezultate imediate pozitive ale tratamentului.

Recenzorii:

Mikusev I.E., Doctor în Științe Medicale, Profesor, Profesor al Departamentului de Traumatologie și Ortopedie al Academiei Medicale de Stat Kazan a Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Kazan.

Skvortsov A.P., Doctor în Științe Medicale, Profesor asociat al Departamentului de Traumatologie și Ortopedie al Academiei Medicale de Stat Kazan a Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Kazan.

Referință bibliografică

Pankov I.O., Sirazitdinov S.D., Asadullin Sh.G., Sirazitdinov D.T. PRINCIPII DE A acorda îngrijiri de specialitate PACIENȚILOR CU FRACTURI MULTIPLE SEVERE ALE MEMBRELOR ÎN CONDIȚIILE UNUI CENTRU DE TRAUMATICE DE NIVEL I LA STADIUL MODERN. CONTROLUL DAUNELOR ÎN TRAUMATOLOGIE // Probleme moderne de știință și educație. - 2014. - Nr. 3 .;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=13241 (data accesului: 02/01/2020). Vă aducem în atenție revistele publicate de „Academia de Științe Naturale”

„© V.A. Sokolov, 2005 „CONTROLUL DAUNELOR” - UN CONCEPTUL MODERN DE TRATAMENT PENTRU VICTIMELE CU POLITRAUMATICĂ CRITICĂ V.А. Institutul de Cercetare Sokolov Moscova ... "

Text original rusesc © V.A. Sokolov, 2005

„CONTROLUL DAUNELOR” – MODERN

CONCEPTUL DE TRATAMENTUL VICTIMELOR CU

POLITRAUMATICĂ CRITICĂ

V.A. Sokolov

Institutul de Cercetare de Medicină de Urgență din Moscova

lor. N.V. Sklifosovsky

Îmbunătățirea asistenței acordate victimelor politraumatismului este una dintre cele mai importante

probleme urgente ale traumatologiei moderne, deoarece politraumatismul este principala cauză a mortalității în rândul persoanelor tinere și de vârstă mijlocie și contribuie la depopularea populației ruse.

A doua jumătate a secolului al XX-lea a fost o perioadă de progrese semnificative în tratamentul leziunilor severe, în primul rând în țările dezvoltate din Occident. Numărul cazurilor de politraumatisme fatale a scăzut de 2 ori sau mai mult, numărul cazurilor de invaliditate persistentă a scăzut cu aceeași cantitate, durata tratamentului a scăzut de 4 ori.

La începutul anilor 80 a fost propus conceptul de îngrijire totală imediată (imediată) (early total sage - ETC), care presupunea tratamentul chirurgical al tuturor leziunilor, atât cavitare, cât și ortopedice, în primele 24 de ore.

Acest concept a fost aplicat universal în toate grupurile de victime, indiferent de gravitatea și amploarea rănilor. Succesul a fost facilitat de dezvoltarea unor noi metode de osteosinteză - inițial stabile conform principiilor AO-ASIF, iar apoi minim invazivă osteosinteza blocată a oaselor lungi.

După osteosinteză, pacienții au devenit mobili, impulsurile dureroase din zona fracturii s-au oprit și sângerarea s-a oprit. A existat și un efect economic, deoarece termenii de tratament au fost redusi de mai multe ori.

Cu toate acestea, la sfârșitul anilor 1980, a devenit clar că ETC nu este un sistem universal și este eficient doar la pacienții fără leziuni critice (deși aceștia constituie majoritatea). Procedurile chirurgicale pe termen lung în perioada incipientă de nolitraumă au fost fatale, în special cu leziuni toracice, abdominale și cranio-cerebrale semnificative.

Moartea victimelor s-a produs atât în ​​primele ore după accidentare în timpul acestor operații, cât și în ziua a 5-7 - din complicațiile severe dezvoltate: sindrom de detresă respiratorie la adulți, insuficiență multiplă de organe, pneumonie, sepsis.

Pentru a îmbunătăți rezultatele tratamentului celor mai severe politraumatisme de către școala de politraumatism din Hanovra în 1990, a fost propus un sistem de așa-numit control al daunelor, conform căruia tratamentul chirurgical al leziunilor atât ale organelor interne, cât și ale sistemului musculo-scheletic este împărțit în două etape: în prima zi se efectuează operații minime salvatoare de scurtă durată precum tri-finație decompresivă sau minicraniotomie pentru hematoame epi- și subdurale, laparotomie cu Buletinul de Traumatologie și Ortopedie. N.N. Priorov. 2005, nr. 1, p. 81-84 prin impunerea de cleme pe piciorul splinei și tamponarea rupturii hepatice, epicistomie prin puncție etc., iar fracturile oaselor mari, în special ale coapsei, sunt imobilizate cu exterioare. dispozitive de fixare. Apoi, victima urmează o terapie intensivă până când hemodinamicii și alți indicatori ai homeostaziei sunt complet stabilizați, iar după 1-2 zile se efectuează operații reconstructive asupra organelor interne, iar după 5-7 zile și mai târziu, osteosinteza minim invazivă a osului lung. se efectuează fracturi. Astfel de tactici au îmbunătățit semnificativ rezultatele politraumatismelor severe și au făcut posibilă păstrarea vieții și a sănătății victimelor, care anterior erau considerate fără speranță. Au fost identificate protocoale separate pentru „controlul daunelor” pentru leziunile abdominale, toracice, craniocerebrale, coloanei vertebrale și ortopedice, care au primit abrevierile corespunzătoare - de exemplu, DCS (chirurgie pentru controlul daunelor - „controlul daunelor"

cavitatea abdominală și toracică), DCO (ortopedie pentru controlul daunelor - „controlul daunelor” sistemului musculo-scheletic).

Termenul „controlul daunelor” este încă puțin cunoscut de majoritatea traumatologilor autohtoni și încă există recomandări de operare a pacienților cu politraumatism cu două sau trei echipe de chirurgi, de a efectua amputații la tensiune arterială scăzută, de a realiza osteosinteza deschisă a șold în caz de leziuni cerebrale extrem de severe etc. Ar trebui considerat o amăgire că intervențiile chirurgicale sunt măsuri anti-șoc, în ciuda traumei suplimentare provocate. De fapt, orice operație este agresivitate și, într-o măsură sau alta, agravează starea pacientului. La o victimă exsanguinată cu politraumatism, chiar și o mică pierdere de sânge chirurgicală poate fi fatală.

Conform evaluării severității leziunilor conform AIS (Abreviated Injury Scale), care este acceptată în prezent în majoritatea țărilor, acele leziuni care dau o rată a mortalității de 25% sau mai mult sunt considerate critice. Acestea includ, de exemplu, hematoame intracraniene cu un volum mai mare de 80 cm3, hemmotorax mare bilateral, rupturi multiple ale ficatului cu hemoperitoneu mai mare de 1500 ml, multiple fracturi pelvine instabile cu articulații rupte și leziuni similare în fiecare dintre cele șase regiuni anatomice. (structurile) corpului uman. Această daune corespunde unui scor AIS de 5. Aceeași situație apare dacă victima are două sau mai multe răni în același timp cu un scor AIS de 4, adică. daune care pun viața în pericol.

Baza pentru introducerea sistemului de „control al daunelor” au fost studiile imunologice efectuate la pacienții cu politraumatism în anii 80-90 ai secolului XX. Conform rezultatelor acestor studii, daunele, i.e. distrugerea tisulară, determină un răspuns inflamator local (MVR) cu o creștere a concentrației totale de citokine proinflamatorii. Nivelurile de citokine se corelează cu gradul de deteriorare a țesuturilor moi și osoase. MVO activează leucocitele polimorfonucleare, care se atașează de celulele endoteliale capilare și stimulează eliberarea de radicali liberi de oxigen și proteaze, ducând la deteriorarea peretelui vasului, ducând la edem interstițial. Toate aceste procese sunt cunoscute în străinătate ca sindrom de disfuncție multiplă de organe (MODS), iar la noi ca sindrom de coagulare intravasculară diseminată (DIC), profund dezvoltat de Acad. A.P. Vorobyov și școala lui. Eliberarea de cntokine proinflamatorii și a produselor celulelor deteriorate formează sisteme. N.N. Priorov. 2005, nr. 1, pp. 81-84 modificări inflamatorii, care este facilitată de prezența ischemică. țesut mort și infectat. Aceasta explică frecvența ridicată a complicațiilor infecțioase (în primul rând pneumonie) la pacienții cu traumatisme complet și complicații specifice precum sindromul de detresă respiratorie la adulți, insuficiență multiplă de organe precoce etc.

Pentru a aplica controlul daunelor în practică, trei factori trebuie evaluați cu atenție:

1) severitatea rănii inițiale („prima lovitură” - prima lovitură);

2) constitutia biologica a pacientului (varsta, greutatea corporala, boli concomitente);

3) numărul de operații traumatice necesare, durata preconizată a acestora și trauma (pierderea de sânge). Aceste operațiuni sunt „a doua lovitură” pentru persoana grav rănită.

Mecanismele profunde ale acțiunii fatale a „a doua lovitură” nu sunt pe deplin înțelese, dar este clar că ele se caracterizează prin inflamație sistemică în combinație cu leziuni microvasculare, creșterea edemului interstițial, în primul rând al plămânilor, și insuficiență multiplă de organe. Acest lucru poate explica cazurile în care la pacienții răniți grav, care au suferit mai multe operații, pierderea de sânge a fost reînnoită în mod oficial prin transfuzie de sânge la donator, echilibrul acido-bazic și electrolitic a fost restabilit, cu toate acestea, complicații severe cu un rezultat fatal apar după 1-2 zile.

Cu progresele tehnologiei de laborator, este posibil să se cuantifice răspunsul inflamator la traume și proceduri chirurgicale. Citokinele (interleukinele) sunt markeri ai inflamației. Cel mai de încredere marker a fost interleukina-6, care poate fi folosit pentru a prezice dezvoltarea DIC.

Conceptul de „control al daunelor” în ortopedie este utilizat numai pentru fracturi de șold, pelvis cu afectare a semicercurilor anterioare și posterioare, fracturi multiple ale oaselor lungi ale extremităților inferioare, detașarea coapsei și a piciorului inferior. De mare importanță este afectarea în care zone este combinată trauma sistemului musculo-scheletic. Traumatismele toracice închise și traumatismele cranio-cerebrale afectează cel mai mult rezultatul traumei și dezvoltarea complicațiilor.

Traumatismul toracic sever închis este întotdeauna însoțit de afectarea parenchimului plămânilor, care în niciun caz nu poate fi detectată în toate cazurile prin examinarea cu raze X. Fracturile coapsei și ale piciorului inferior sunt însoțite de o embolie grasă a circulației pulmonare, care agravează tulburările pulmonare. Boss și colab. a arătat că osteosinteza intraosoasă a femurului cu alezarea canalului măduvei osoase, efectuată în prima zi după leziune, crește brusc embolizarea grăsimilor, prin urmare, sindromul de detresă respiratorie la adulți și pneumonia se dezvoltă la astfel de victime mai des decât la pacienții neoperați.

Dacă un pacient are un traumatism cranio-cerebral sever împreună cu fracturi ale șoldului și piciorului inferior, atunci cu osteosinteza precoce, perfuzia cerebrală scade și este posibilă un accident vascular cerebral suplimentar al creierului deteriorat. Aceasta poate explica cazurile în care pacientul după osteosinteza șoldului nu poate fi transferat la respirația spontană, în timp ce înainte de operație a respirat singur.

Buletin de Traumatologie și Ortopedie. N.N. Priorov. 2005, nr. 1, pp. 81-84 Pentru utilizarea eficientă a „controlului daunelor” este necesar să se determine grupul adecvat de victime.

Experiența clinică sugerează că este recomandabil să se respecte tacticile de control al severității daunelor în următoarele așa-numite cazuri „limită”:

Politraumatism cu ISS20 în prezența leziunii toracice cu AIS2. Scorul ISS (Injury Severity Score) este obținut prin însumarea la pătrat a scorurilor AIS ale celor trei zone cele mai grav afectate. De exemplu: leziune toracică combinată - fractură a coastelor V-IX din dreapta cu afectarea țesutului pulmonar, pneumotorax și pneumomediastin (AIS = 4);

fractură supracondiliană închisă a femurului drept (AIS = 3); fractură închisă a diafisului femural stâng (AIS = 3); fractură închisă a gâtului umărului stâng (AIS = 2). ISS = 42 + З2 + З2 = 34 de puncte.

Politraumatism în prezența leziunilor cavității abdominale sau pelvisului (AIS3) și șoc cu TA 90 mm Hg. Artă. De exemplu: fracturi închise ale oaselor ischiatice pe ambele părți, ruptura articulației sacroiliace pe stânga cu deplasarea în sus a jumătate a bazinului (AIS = 4); fractură deschisă a umărului drept (AIS = 3);

fractură închisă a ulnei drepte (AIS = 2); soc de gradul II. ISS = 42 + З2 = 25 de puncte.

Politraumatism cu ISS40 fără leziuni toracice. De exemplu: contuzie cerebrală de severitate moderată, hematom epidural 40 cm3 (AIS = 4); traumatism abdominal închis, splina ruptă (AIS = 4); ruptura articulatiei sacroiliace, fractura osului pubian (AIS = 3); fractură închisă a diafisului femural stâng (AIS = 3);

fractură deschisă a ambelor oase ale piciorului stâng (AIS = 3). ISS = 42 + 42 + Z2 = 41 de puncte.

Contuzie bilaterală a plămânilor după examenul cu raze X.

În plus, următoarele opțiuni clinice pot ajuta la identificarea pacienților pentru care ETC nu este cea mai bună alegere:

Dificultăți de resuscitare și stabilizare a stării victimei, când perioada de hemodinamică instabilă durează mai mult de 2 ore;

Coagulopatie cu trombocitopenie sub 90x109 L;

Hipotermie (T32 ° C);

Leziuni cerebrale traumatice cu un scor de comă Glasgow mai mic de 8 puncte sau hematom intracerebral;

Durata estimată a operațiunilor este mai mare de 6 ore;

Lezarea arterei principale și instabilitate hemodinamică;

Răspuns inflamator sistemic (interleukina-6 mai mult de 80 pg / mm: :).

Acțiunile specifice ale unui traumatolog atunci când aplică tactica „controlul daunelor” sunt următoarele. La internarea unei persoane grav rănite, se acordă în continuare prioritate operațiilor asupra organelor interne ale abdomenului, bazinului mic, pieptului și creierului.

Totuși, executarea acestor operațiuni este împărțită și în două și, în cazuri excepționale, în trei faze. În prima fază, cu stabilizarea minimă a stării victimei (tensiune arterială la 90 mm Hg, puls 120 pe minut), cavitatea pleurală este drenată pentru a elimina pneumo- sau hemotorace, apoi laparotomie cu clamparea vaselor hemoragice (splină picioare, rinichi). ) cu cleme provizorii (cu cleme), se tamponează rupturile ficatului, se scoate intestinul afectat și se poartă Buletinul de Traumatologie și Ortopedie denumită după N.I. N.N. Priorov. 2005, nr. 1, p. 81-84 izolat din cavitatea abdominală liberă. În plagă, doar pielea este suturată cu o sutură continuă. După aceea, se continuă măsurile de resuscitare. Dacă este posibilă stabilizarea stării pacientului, după 24-36 de ore este dus înapoi în sala de operație, se deschide plaga laparotomică și se efectuează a doua fază a tratamentului chirurgical - splenectomie, sutura plăgilor hepatice, plăgi intestinale cu completare. sutura plăgii laparotomice.

În prima fază, leziunile sistemului musculo-scheletic sunt fixate cu atele de ipsos, fracturile șoldului și piciorului sunt fixate cu dispozitive cu tije pentru fixare externă.

Rănile și fracturile deschise la pacienții extrem de grave nu sunt supuse tratamentului chirurgical, ci doar se spală cu antiseptice, se îndepărtează corpurile străine vizibile, se injectează marginile cu antibiotice și se acoperă cu bandaje cu antiseptice. În cazul separărilor traumatice ale membrelor, se aplică cleme pe vasele principale, rănile se tratează cu peroxid de hidrogen și antiseptice, se injectează cu antibiotice și se aplică bandaje cu antiseptice. După aceea, se continuă terapia intensivă.

Tratamentul chirurgical al fracturilor deschise, amputațiile se efectuează și după 24 de ore, după a doua fază a operațiilor pentru leziuni abdominale, luând o pauză între aceste operații timp de 2-3 ore, mai ales dacă s-a observat o scădere a presiunii în timpul laparotomiei. Este exclusă efectuarea oricăror operații într-o singură etapă de către două sau trei echipe de chirurgi.

Osteosinteza submersibilă pentru fracturi închise se amână în ziua 6-8, dar osteosinteza intramedulară minim invazivă a coapsei și piciorului este permisă în ziua a 3-a pentru a facilita îngrijirea victimei și a o face mai mobilă.

Rare și colab. a propus o schemă relativ simplă care reflectă algoritmul pentru tratamentul fracturilor osoase lungi la pacienții cu politraumatism (vezi mai jos).

Utilizarea unei abordări atât de flexibile pentru tratamentul „fracturilor mari” la pacienții cu politraumatism a făcut posibilă reducerea semnificativă a incidenței complicațiilor generale. Astfel, frecvența sindromului de detresă respiratorie la adulți a scăzut de la 40 la 15-20%, pneumonie și sepsis - de peste 2 ori. Rata mortalității a scăzut în consecință.

Trebuie spus că „controlul leziunilor ortopedice” nu este o poziție fundamental nouă. O abordare individuală a tratamentului victimelor de către oamenii de știință domestici a fost promovată în ultimii 15-20 de ani. O mare contribuție la dezvoltarea acestei probleme au avut-o specialiștii de la St. I.I. Dzhanelidze (Yu.N. Tsybin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F.Bagnenko) și Departamentul de Chirurgie Militară de Câmp al Academiei Medicale Militare (I.A.Eryukhin, E.K. Gumanenko), care au creat diverse scheme de tratament și tactice pentru furnizarea asistență victimelor cu traumatisme concomitente, în funcție de gravitatea stării lor. Evoluții similare au fost în curs din 1975 la Institutul de Cercetare de Medicină de Urgență din Moscova, numit după V.I. N.V. Sklifosovsky (V.P. Okhotsky, L.G. Klopov, V.A.Sokolov, E.I.Bialik). Meritul reprezentanților școlii hanovriene de politraumatologie, care au înaintat conceptul de „control al daunelor” în 1990, este că au fundamentat această tactică, plecând nu numai din experiența clinică, ci și dintr-un studiu profund al modificărilor sistemului imunitar. sistem, schimbări biochimice, modificări morfologice în plămâni, care au făcut posibilă obiectivarea alegerii tacticii de tratament în funcție de diferite combinații de leziuni și de severitatea stării pacientului.

Buletin de Traumatologie și Ortopedie. N.N. Priorov. 2005, nr. 1, p. 81-84

- & nbsp– & nbsp–

CONCLUZII 1. „Controlul daunelor” este o tactică de tratare a politraumatismului care pune viața în pericol și critică, conform căreia, în funcție de gravitatea stării victimei, evaluată prin indicatori obiectivi, în perioada incipientă se folosesc doar acele metode care nu provoacă. o deteriorare gravă a stării pacientului.

2. „Controlul leziunilor ortopedice” se aplică victimelor cu o gravitate totală a vătămării conform ISS mai mare de 20 de puncte în prezența unor leziuni grave ale toracelui, craniului, organelor abdominale și spațiului retroperitoneal.

3. „Controlul daunelor” în traumatologia sistemului musculo-scheletic constă în două faze. În prima fază, în decurs de 24 de ore de la momentul accidentării, victimele aflate în stare critică primesc un minim de beneficii traumatologice (în al doilea rând după operații la creier și organele interne ale abdomenului) cu imobilizarea fracturilor cu gips și extern. dispozitive de fixare, după care o terapie intensivă. Osteosinteza submersibila se realizeaza in a 6-8-a zi dupa accidentare cu stabilizarea completa a starii pacientului (faza a doua).

4. La pacienţii extrem de gravi aflaţi într-un stadiu incipient, este exclus ca două sau trei echipe de chirurgi să efectueze operaţii; dacă chiar și în timpul unei operații minime starea pacientului se înrăutățește, se face o pauză între operații pentru a continua terapia intensivă.

LIT E RAT U RA

1. Humanenko E.K. Evaluarea obiectivă a gravității leziunii. - SPb, 1999-109 p.

2. Eryukhin I.A., Shlyapnikov S.A. Stări extreme ale corpului. - SPb, 1999 .-- 109 p.

3. Okhotsk V.P., Lebedev V.V., Klopov L.G. Tactica tratamentului fracturilor membrelor la Buletinul de Traumatologie și Ortopedie numită. N.N. Priorov. 2005, nr. 1, p. 81-84 pacienţi cu leziuni cerebrale traumatice. In carte. Proceedings of the III All-Union Congress of Ortopedic Traumatologists. M. 1976 p. 42-45.

4. Sokolov V.A., Bialik E.I. și alte Tactici de tratament chirurgical al fracturilor oaselor lungi ale extremităților în perioada timpurie a leziunii combinate. Instrucțiuni. M. 2000.17 p.

5. Tsibin Yu.N. Evaluarea multifactorială a severității șocului traumatic. J. Buletinul de chirurgie. 1980, nr.9, p. 62-67.

6. Shapot Yu.B., Seleznev S.A., Remizov V.B. si altele.Traume multiple si concomitente, insotite de soc. Chișinău, 1993, p. 240.

7. Boss M., Mac-Kenzie E., Riemer A. și alții. SDRA, pneumonie și moralitate după leziuni toracice și fracturi femurale tratate fie cu cuie tramedulare cu alezare, fie cu o placă. J.Bone Joint Surg.Am. 1997, 79-A; 799-809.

8. Eppiheimer M.J., Granger D.N. Interacțiuni leucocite-endotelală induse de ischemie / reperfuzie în venule postcapilare. Shok. 1997; 8:16-26.

9. Greene R. Alterări pulmonare în traumatismele toracice. J Thorac Imag 1987; 2: 1-8.

10. Guerrero-Lopez F, Vazguez-Mata G, Alcazar PP, Fernandez-Mondejar E, Aguayo-Hoyas E, Linde-Valverde LM. Evaluarea utilității tomografiei computerizate în evaluarea inițială a brevetului de terapie critică cu traumatism toracic. Crit Care Med 2000; 28: 1370-5.

11. Hauser CJ, Zhou X, Joshi P, Cuchens MA, Kregor P, Devidas M și colab. Micromediul imunitar al fracturilor umane/hematoamelor țesuturilor moi și relația acestuia cu imunitatea sistemică. J Trauma 1997; 42: 895-903.

12. McLntyre TM, Modur V, Prescott SM, Zimmermann GA. Mecanismele moleculare ale inflamației primare. Throm Haemost 1997; 77: 302-9.

13. Pape HC, van Griensven M, Rice J, etc. Chirurgie secundară majoră la pacienții cu traumatism contondent și eliberarea perioperativă de citokine: determinarea relevanței clinice a markerilor biochimici. J Trauma 2001; 50: 989-1000.

14. Perl M, Gebhard F, Knoferl MW, Bachtn M, Gross HJ, Kinzl L și alții. Modelul citokinelor preformate în țesuturi frecvent afectate de traume contondente. Soc 2003; 19: 299 Rotondo MF, Schwab CW, MC gonigal și alții. „Damade contol” o abordare pentru supraviețuirea îmbunătățită în leziunile abdominale penetrante exsanguinafing. J Trauma. 1993; 35: 375-382.

16. Przkova R, Bosch U, Zelle et all. Ortopedie pentru controlul daunelor: un raport de caz.J of Trauma 2002: 53, nr.4, 765-769.

17. Scalea TM, Boswekk SA, Scott ID etc.. Fixarea externă ca punte către intramedulară

închirirea pacienților cu leziuni multiple: ortopedie pentru controlul daunelor. J Trauma, 2000; 48:

Lucrări similare:

Grădinița „MADOU” de tip combinat nr. 13 din Shebekino, regiunea Belgorod „MADOU” Grădinița de tip combinat nr. 13 din Shebekino, regiunea Belgorod „CUPRINS I. Secțiunea țintă a programului .. 3 Oră obligatorie...” ANOTAȚII de lucru programe de discipline în structură Program educațional principal în specialitatea 23.05.03 PRTPORTER mobilă PRTPORTER cea mai nouă cadă combinată de la Teuco Denumirea franceză definește esența produsului și amintește de originea designerului său. Această combinație elegantă de cada de baie este simplă, elegantă și practică, perfectă pentru utilizarea de zi cu zi. Ieșind de sub...”

„Secțiunea 2. Sfera monetară și bugetară 2.1. Politica monetară și valutară Situația din sfera monetară în anul 2004 a atras mult mai multă atenție decât în ​​ultimii 3-4 ani. Principalele motive pentru aceasta au fost evenimentele din... "

„Sunt responsabil pentru ea pentru viața în colonie. Unul dintre astfel de exemple este transformarea primilor săi elevi: Zadorov, Burun, Volokhov, Bendyuk, Guda și Taranets, care au avut experiența unei vieți criminale libere de orice disciplină și nu au recunoscut ... "

2017 www.site - „Bibliotecă electronică gratuită – diverse materiale”

Materialele de pe acest site sunt postate pentru revizuire, toate drepturile aparțin autorilor lor.
Daca nu sunteti de acord ca materialul dumneavoastra sa fie postat pe acest site, va rugam sa ne scrieti, il vom sterge in termen de 1-2 zile lucratoare.