Distingeți între hipotermia artificială moderată (T ° 32-28 °) și profundă (T ° 20-15 ° și mai jos).
Aplicația practică a fost primită în principal de hipotermia artificială moderată. Tehnica hipotermiei artificiale profunde nu a fost încă suficient dezvoltată; se utilizează pentru indicații speciale (operații la sugari pentru malformații cardiace congenitale complexe, a căror corectare în condiții de circulație artificială nu dă rezultate satisfăcătoare).
Poveste
Primele descrieri clinice ale cazurilor de răcire generală datează din secolul al XVIII-lea. [J. Currie, 1798]. Cu toate acestea, primele studii speciale asupra hipotermiei artificiale au fost începute abia la sfârșitul secolului al XIX-lea și începutul secolului al XX-lea. În 1863, A.P. Walter, experimentând pe iepuri, a ajuns la concluzia că o scădere a temperaturii corpului crește siguranța intervenției chirurgicale. Mai târziu, Simpson (S. Simpson, 1902) a arătat că anestezia cu eter crește siguranța utilizării hipotermiei artificiale la animalele cu sânge cald, reducând intensitatea reacțiilor de apărare ale organismului la răcire.
Prima încercare de utilizare a hipotermiei artificiale în scopuri terapeutice a fost metoda de hipotermie propusă de Fay (T. Fay, 1938) pentru tratamentul bolnavilor de cancer, pe care a numit-o crioterapie. Totuși, ca metodă specială, hipotermia artificială și-a găsit aplicarea ceva mai târziu și, în primul rând, ca mijloc de asigurare a siguranței intervențiilor chirurgicale la manipularea inimii. Pentru prima dată o astfel de intervenție în condiții de hipotermie artificială la un pacient cu defect cardiac albastru a fost efectuată de McQuiston (W. O. McQuiston, 1949). Dezvoltarea aprofundată și fundamentarea teoretică a metodei de hipotermie artificială în timpul corectării chirurgicale a defectelor cardiace congenitale au fost efectuate de un grup de oameni de știință canadieni condus de Bigelow (W. G. Bigelow, 1950). Curând, hipotermia artificială a fost aplicată cu succes în clinică de Lewis și Taufic (F. J. Lewis, M. Taufic, 1953). În viitor, tehnica hipotermiei artificiale a fost îmbunătățită constant, au fost stabilite indicațiile și limitele siguranței metodei, au fost studiate temeinic modificările fiziologice care apar în organism în timpul hipotermiei artificiale.
Modificări fiziopatologice
Cu hipotermie artificială, intensitatea proceselor metabolice scade și, ca urmare, consumul de oxigen de către organism și eliberarea de dioxid de carbon scade (cu aproximativ 5-6% la 1 °). Cu hipotermie moderată, consumul de oxigen artificial este redus cu aproximativ 50%, ceea ce permite oprirea inimii din circulație timp de 6-10 minute; pomparea simultană a sângelui arterializat în aortă pentru a hrăni miocardul (perfuzia coronariană) permite prelungirea acestei perioade la 8-12 minute. Perioada morții clinice este, de asemenea, semnificativ prelungită (V.A.Negovsky). Cu hipotermie profundă, inima artificială poate fi oprită timp de 60 de minute la t ° 12,5 ° [Malmeyak (J. Malmejac), 1956] și chiar și timp de 80 de minute la t ° 6 ° [Niazi (S. A. Niazi), 1954].
Proporțional cu scăderea temperaturii corpului în timpul hipotermiei artificiale, se observă o scădere a frecvenței pulsului, o scădere a tensiunii arteriale, a debitului cardiac și a fluxului sanguin al organelor. La pacienții cu malformații cardiace congenitale, oxigenarea sângelui arterial se îmbunătățește datorită creșterii solubilității oxigenului în plasmă și scăderii cererii tisulare de oxigen și, în principal, datorită disocierii în sus și spre stânga a curbei de disociere a oxihemoglobinei. Hiperglicemia și acidoza sunt de obicei asociate cu conduita necorespunzătoare a hipotermiei artificiale, în special cu blocarea insuficientă a mecanismelor centrale de termoreglare sau cu erori în timpul anesteziei, care duc la hipoxie cu modificări biochimice corespunzătoare.
Activitatea electrică a cortexului cerebral până la t ° 30 ° (în esofag) cu desfășurarea corectă a hipotermiei artificiale nu se modifică. Pe electroencefalogramă se păstrează ritmul alfa și beta. Odată cu o scădere suplimentară a temperaturii, apare o încetinire a ritmului, apar unde teta și delta și perioade de „tăcere” ale electroencefalogramei. Dispariția activității electrice a creierului, conform lui Ishikawa și Okamura (Y. Ishikawa, H. Okamura, 1958), are loc la t ° 20-18 °, iar conform observațiilor lui Kenyon WR Kepuop, 1959) - la t ° 15-12 °.
Indicatii
Funcția centrilor diencefalului se pierde, conform L. Di Macco (1954), la t ° 29-28 °, iar centrii medulei oblongate - la t ° 24 ° [A. Dolotti, Ciocatto (E. Ciocatto), 1954]. Activitatea electrică a inimii în timpul hipotermiei artificiale este inhibată treptat, apare bradicardia sinusală și conducerea excitației încetinește. Când este răcit la temperaturi sub 28 °, datorită excitabilității crescute a miocardului, crește riscul de fibrilație ventriculară. Prin urmare, t ° 28 ° este considerată granița hipotermiei artificiale moderate, a cărei atingere este permisă fără utilizarea dispozitivelor care pot înlocui funcția de pompare a inimii. Pentru hipotermia artificială profundă, este necesar să se utilizeze aparate inimă-plămân (vezi mai jos).
Hipotermia artificială este utilizată în principal în tratamentul chirurgical al pacienților cu defecte cardiace, în unele operații neurochirurgicale și în afecțiuni terminale, precum și pentru tratamentul hipertermiei maligne. În tratamentul chirurgical al pacienților cu defecte cardiace, hipotermia artificială are indicații absolute atunci când este necesară oprirea inimii din circulație pentru o perioadă de 6-10 minute (corecția unui defect interatrial secundar, stenoză izolată a arterei pulmonare) și relativă - în timpul operațiilor când hipoxie este probabil să apară, chiar dacă acestea nu sunt însoțite de încetarea circulației generale (crearea unei anastomoze inter-arteriale, eliminarea coarctației aortei). Hipotermia artificială este utilizată și în sistemul de măsuri de resuscitare pentru hipoxie și edem cerebral.
Metodologie
Cele mai semnificative aspecte ale tehnicii hipotermiei artificiale sunt metoda de scădere a temperaturii corpului și metoda de blocare a răspunsului organismului la răcire. De obicei, răspunsul la răcire este exprimat prin tremor, efecte pilomotorii, vasoconstricție periferică, creșterea catecolaminelor din sânge, hiperglicemie și, în cele din urmă, consum crescut de oxigen. Nu numai că anulează beneficiile hipotermiei artificiale, dar în sine este potențial periculoasă, deoarece duce la acidoză și hipoxie.
Blocarea reacției de răcire
Blocarea răcirii poate fi realizată cu neuroplegie, anestezie profundă sau anestezie superficială în combinație cu curarea profundă.
Neuroplegia a jucat un rol important în dezvoltarea hipotermiei artificiale, deoarece, în principiu, vă permite să blocați complet răspunsul sistemului neurovegetativ la răcire. Elimina insa, alaturi de patologice, reactiile care sunt si benefice organismului. S-a dovedit că lipsa completă de răspuns a sistemului neurovegetativ în timpul hipotermiei artificiale, în special în timpul operațiilor însoțite de excluderea inimii din circulație, este inadecvată. Prin urmare, neuroplegia practic nu este utilizată în metoda hipotermiei artificiale. Este posibil ca medicamente precum dehidrobenzperidol (Droperidol) să înlocuiască neuroplegia în viitor, deoarece nu au proprietățile negative ale medicamentelor neuroplegice.
Anestezia profundă este, de asemenea, eficientă în prevenirea unui răspuns de răcire, dar este de puțin folos din cauza toxicității și a disfuncției cardiovasculare.
Cea mai acceptabilă metodă de blocare a răspunsului organismului la răcire este anestezia superficială cu curarizare profundă (TM Darbinyan, 1964). Această metodă este complet lipsită de dezavantajele primelor două metode: nu există suprimarea reacțiilor benefice ale sistemului neuroendocrin, toxicitatea și suprimarea funcției sistemului cardiovascular. Cu această metodă, anestezia endotraheală se efectuează la nivelul I 3 -III 1 (anestezie în stadiul de analgezie sau primul nivel al stadiului chirurgical al anesteziei) cu utilizarea obligatorie a dozelor mari de relaxante musculare antidepolarizante în timpul răcirii. . Doze mari de relaxante musculare antidepolarizante impiedica raspunsul organismului la racire, actionand asupra a doua verigi ale termoreglarii chimice: 1) scaderea termogenezei in muschi datorita blocarii placii mioneurale si absenta completa a contractiilor musculare; 2) blocarea ganglionilor simpatici, ducând la scăderea generării de căldură în ficat.
Premedicatie
Premedicația se efectuează ținând cont de vârsta și starea pacienților. Este indicat să nu folosiți substanțe care inhibă reacțiile adaptative ale organismului. Din acest motiv, agenții neuroplegici ar trebui excluși de la premedicație. Barbituricele cu acțiune prelungită nu sunt, de asemenea, indicate. De obicei, promedolul și atropina sunt utilizate subcutanat cu 40 de minute înainte de anestezie; se justifica si administrarea intramusculara a diazepamului la 10-15 mg cu 30-40 minute inainte de anestezie, antihistaminice (pipolfen, suprastin). Premedicația poate fi efectuată și cu medicamente antipsihotice la doze adecvate vârstei.
Anestezie introductivă
Anestezia introductivă trebuie efectuată astfel încât, la începutul răcirii, corpul pacientului să fie suficient de saturat cu o substanță narcotică pe fondul curarizării profunde. La copiii cu vârsta sub 7-8 ani, anestezia de inducție poate fi începută în secție cu administrare intramusculară de ketamina (6 mg/kg); în plus, poate fi efectuat în sala de operație cu ciclopropan.
După adormire, se administrează tubocurarina (0,5-1,0 mg/kg); pe măsură ce activitatea mușchilor respiratori încetează, se efectuează o ventilație artificială auxiliară a plămânilor prin masca aparatului anestezic și pacientul este saturat cu eter până la nivelul anesteziei I 3 -III 1. Apoi, se efectuează intubația traheală și începe răcirea. La copiii de 9-15 ani și la adulți cu un efect sedativ bun al premedicației, este recomandabil să se efectueze anestezie de inducție cu anestezice intravenoase (medicamente pentru neuroleptanalgezie, o combinație de fentanil cu sombrevin și altele asemenea), urmată de curarizare profundă și saturația organismului cu o substanță narcotică inhalată. De obicei, se folosește eter, dar este posibil să se utilizeze și metoxifluran sau fluorotan, în funcție de starea hemodinamică și de funcția hepatică a pacientului.
Metode de răcire
O scădere a temperaturii corpului se realizează de obicei prin răcirea suprafeței corpului. Dintre diferitele opțiuni pentru această metodă (acoperirea corpului pacientului cu bule de gheață, suflarea aerului rece, utilizarea saltelelor speciale de răcire și altele asemenea), este cel mai indicat să scufundați aproximativ 50% din suprafața corpului pacientului în apă cu t ° 8. -10 °. Imersia completă a corpului în apă rece cu t ° 2-5 ° accelerează ușor procesul de răcire, dar provoacă un răspuns mai pronunțat.
Metoda de răcire a sângelui în afara corpului a fost aplicată pentru prima dată de F. Gollan (1952) într-un experiment pentru a crea hipotermie profundă. Cu această metodă, se obține o scădere a temperaturii corpului prin utilizarea unui aparat inimă-plămân (AIC), care are o cameră specială pentru răcirea și încălzirea sângelui cu apă curgătoare (Fig. 1 și 2), care permite 10-20 minute pentru a face pacientul să se răcească la t ° 20 ° și mai jos, apoi efectuați reîncălzirea cu aceeași viteză. Aceeași metodă poate fi aplicată fără un aparat inimă-plămân (AIC), folosind doar pompe care pompează sânge. În acest caz, oxigenarea sângelui se efectuează în plămânii pacientului (oxigenare autogenă). Pentru prima dată această metodă în experiment a fost aplicată de Shields și Lewis (Shields, F. J. Lewis, 1959) și în clinica Drouot (SE Drew, 1959).
 |
 |
 |
Orez. unu. |
||
Sunt posibile și alte opțiuni pentru răcirea sângelui în afara corpului. Deci, Delorme (E. J. Delorme, 1952) a propus crearea unui șunt din artera femurală într-o venă și răcirea sângelui care curge prin șunt. Ross (D. N. Ross, 1956) a recomandat răcirea pe masa de operație după deschiderea cavității toracice. Prin apendicele atriului drept se introduc catetere în vena cavă, prin care sângele este pompat cu o pompă manuală, răcindu-l. Hipotermia artificială poate fi realizată și prin răcirea capului, stomacului și a altor organe, dar aceste metode sunt inferioare ca eficiență celor descrise mai sus și sunt utilizate pentru hipotermia artificială locală (vezi mai jos). La sfârșitul răcirii în timpul operației, se menține anestezia eficientă (anestezie endotraheală cu eter, fluorotan, metoxifluran în combinație cu protoxid de azot sau neuroleptanalgezie) și ventilație mecanică adecvată. O atenție deosebită trebuie acordată măsurilor pentru menținerea unei circulații sanguine adecvate și prevenirea hipoxiei (contabilitatea și compensarea pierderilor de sânge, corectarea tulburărilor de echilibru acido-bazic și hidro-electrolitic etc.). Pacientul este încălzit până la t ° 36 ° (în esofag) într-o baie cu apă (t ° 38-42 °). După restabilirea respirației spontane și trezire, se poate efectua extubarea (intubare).
Complicațiile și prevenirea lor
Cu o blocare insuficientă a termoreglării, apar frisoane, hipertensiune arterială, tahicardie și alte semne de reacție la răcire. Aceste fenomene dispar după anestezie aprofundată și administrarea suplimentară de relaxante musculare. Dacă această reacție nu este eliminată în timp util, sunt posibile aritmii și chiar fibrilație ventriculară.
Adesea, hipotermia artificială este complicată de blocarea piciorului drept al fasciculului atrioventricular, care nu afectează hemodinamica, nu necesită metode speciale de tratament și trece după ce pacientul este încălzit. Cea mai frecventă complicație a intervenției chirurgicale pe cord deschis este stopul cardiac, care poate apărea sub formă de oprire a sistolei (stop vagal), oprire a diastolei sau fibrilație ventriculară. Prevenirea acestor complicații se reduce la: utilizarea în timp util a atropinei (0,2-0,4 ml de soluție 0,1% intravenos înainte de a opri inima din circulație); reducerea perioadei în care inima este oprită din circulație (perioada maximă a unei singure opriri cardiace este de 5 minute; dacă este necesar, este mai bine să repetați oprirea inimii după restabilirea completă a activității sale și a biopotențialelor de cortexul cerebral); utilizarea perfuziei coronariene sau a perfuziei creierului și inimii.
Tratamentul complicațiilor dezvoltate este mult mai dificil. In cazul stopului cardiac vagal se injecteaza intracardiac 0,5-1 ml dintr-o solutie de atropina 0,1% si se maseaza inima. La oprirea în diastolă, pentru a restabili tonusul miocardic, se injectează intracardiac 10 ml dintr-o soluție de clorură de calciu 10%, 1 ml dintr-o soluție de adrenalină 0,1% (de preferință în ventriculul stâng). Totodată, se continuă masajul direct al inimii astfel încât tensiunea arterială să fie menținută la 60-80 mm Hg. Art., ar trebui să existe o pulsație distinctă a arterelor carotide. Dacă este necesar, repetați introducerea de adrenalină și clorură de calciu, adăugați suplimentar isadrin (novodrin) 0,2-0,3 mg în 20 ml soluție izotonică de clorură de sodiu. Acțiunile descrise continuă în mod persistent mult timp până la restabilirea tonusului miocardic. Aceasta este de obicei urmată de fibrilație. Fibrilatia cardiaca poate fi activa sau lenta. Cu fibrilația activă, tratamentul se reduce doar la defibrilare. Pentru fibrilația flască se procedează ca în stopul cardiac în diastolă. Uneori, după o intervenție chirurgicală pe cord deschis sub hipotermie, există o încălcare a căilor conductoare ale inimii cu dezvoltarea unui blocaj transversal. Tratamentul constă în electrostimularea inimii. Cel mai adesea, ritmul cardiac este restabilit la 2-7 zile de la operație, dacă nu există o întrerupere traumatică a căilor, iar blocarea transversală este cauzată de edem sau hematom.
Sângerarea după intervenția chirurgicală sub hipotermie artificială se explică prin două motive: a) hemostază insuficientă în timpul intervenției chirurgicale din cauza absenței sângerării vizibile din cauza hipotensiunii arteriale; b) activarea fibrinolizei. Pentru prevenirea sângerării, este necesară ligatura vaselor, chiar dacă după intersecția lor nu există sângerare vizibilă pentru ochi. Lupta împotriva fibrinolizei este facilitată de irigarea locală și administrarea intravenoasă a unei soluții de acid aminocaproic 40% (10-20 ml pentru adulți).
Cea mai periculoasă complicație a hipotermiei artificiale este edemul cerebral hipoxic, care apare după oprirea prelungită a inimii din circulație. Semnele acestei complicații sunt o suprimare bruscă a activității bioelectrice a creierului până la „tăcere” conform electroencefalogramei, lipsa de conștiență, pupile dilatate, hipotensiune arterială, tahicardie, creșterea presiunii intraoculare, congestie venoasă și edem al retinei, creșterea presiunii. a lichidului cefalorahidian. Cel mai bun și cel mai prompt test de diagnostic este examinarea fundului de ochi. Tratamentul edemului se realizează prin eliminarea hipoxiei (ventilație artificială a plămânilor în regim de hiperventilație, completarea pierderilor de sânge, stabilizarea hemodinamicii) și administrarea intravenoasă de manitol sau uree (1-1,5 g/kg), soluții saline hipertonice, preparate proteice concentrate diuretice. . Cu cât tratamentul este început mai devreme, cu atât sunt mai mari șansele de succes.
Cu tehnica corectă pentru efectuarea hipotermiei, hipertermia artificială după încălzirea pacienților este rară; mai des se întâmplă seara în ziua operației. În acest caz, temperatura corpului ajunge uneori la 40-42 °. Cu un tratament în timp util, revine rapid la normal. Tratament: soluție intravenoasă de amidopirină, soluție de glucoză 40%, novocaină subcutanată (200-300 ml soluție 0,25% picurare), pachete de gheață pe zona vaselor mari. Dacă nu există efect, se prescriu intramuscular doze mici de clorpromazină (pentru adulți, 1 - 2 ml soluție 2,5%).
Hipotermie locală artificială
Hipotermia locală artificială este un tip de hipotermie artificială și este utilizată pentru răcirea preferențială a zonelor limitate pentru a crește rezistența țesuturilor la lipsa de oxigen și a reduce nivelul proceselor metabolice din acestea, a opri sângerarea în zonele greu accesibile și de asemenea pentru a reduce inflamația.
Datorită faptului că în hipotermia locală, răcirea are loc în zone limitate, de obicei nu există o scădere semnificativă a temperaturii în alte părți ale corpului, ceea ce face posibilă evitarea complicațiilor artificiale specifice hipotermiei generale. Metodele de hipotermie locală artificială sunt utilizate pe scară largă în transplantologie, resuscitare, precum și în urologie și în practica chirurgicală generală.
Hipotermia stomacului este utilizată pentru a opri sângerările abundente din tractul digestiv superior (ulcer peptic și ulcer duodenal, gastrită hemoragică) și pentru a reduce inflamația în forme severe de pancreatită acută. Când peretele stomacal este răcit, are loc o scădere pronunțată a fluxului sanguin gastric, activitatea de digerare a sucului gastric este slăbită semnificativ, producția de acid clorhidric este aproape complet suprimată și activitatea motorie a stomacului se oprește. Odată cu scăderea temperaturii în stomac, cantitatea de suc pancreatic separat scade și activitatea acestuia scade.
Hipotermia stomacului
Hipotermia stomacului se realizează în două moduri - deschis și închis. Metoda deschisă poate fi utilizată fără echipament special - prin introducerea de apă răcită în stomac. Cu această metodă de răcire, apa circulă în interiorul stomacului, curgând printr-un tub gastric și curgând independent din cealaltă. Metoda este simplă și accesibilă. Valoarea sa este însă redusă din cauza pericolului de regurgitare și aspirație de lichide, iar intrarea lui în intestine poate duce la diaree severă și tulburări electrolitice severe.
Metoda închisă de hipotermie este lipsită de aceste dezavantaje, care constă în faptul că soluția răcită nu vine în contact direct cu mucoasa gastrică, ci circulă într-un balon special de latex introdus în stomac. Un dispozitiv special asigură menținerea automată a unui volum predeterminat de lichid în cilindru și exclude astfel posibilitatea supraumplerii și ruperii acestuia.
Hipotermia artificială a rinichilor
Hipotermia artificială a rinichilor este uneori necesară în intervențiile chirurgicale asociate cu oprirea prelungită a fluxului sanguin renal (transplant de rinichi, intervenții chirurgicale pe rinichi și artera renală, rezecția unuia dintre polii renali, îndepărtarea unor ridicări mari în formă de coral de mai multe pietre, etc.). Necesitatea hipotermiei apare din cauza faptului că celulele foarte organizate ale parenchimului renal nu pot rezista în mod adecvat înfometării prelungite de oxigen.
Există două metode principale de răcire locală a rinichilor: răcirea prin perfuzie prin vasele renale și răcirea de contact. Prima metodă este cel mai des folosită în studiile experimentale. În practica clinică, cea mai comună metodă de răcire directă prin contactarea suprafeței rinichiului cu un mediu răcit. Există multe metode diferite de răcire prin contact - de la cele mai simple la cele mai complexe care necesită echipamente speciale. Ca mediu de răcire se folosesc gheața sterilă, soluția fiziologică, glicerina. Cel mai rațional este să acoperiți rinichiul cu pungi mici de plastic umplute cu gheață pisată. Metoda este simplă și în ceea ce privește eficiența nu este inferioară modificărilor mai complexe: în 8-10 minute, temperatura rinichilor poate fi redusă cu 12-18 °.
Ischemia renală sub hipotermie nu este însoțită de modificări ale țesutului renal.
Hipotermia artificială a prostatei
Hipotermia artificială a glandei prostatei are ca scop îmbunătățirea hemostazei în timpul îndepărtării chirurgicale a adenomului. Una dintre cele mai comune și mai simple metode este spălarea vezicii urinare cu o soluție sterilă rece.
Hipotermia se realizeaza si prin expunerea la frig din regiunea suprapubiana, vezica urinara si rect. Pentru a răci rectul, circulația închisă a fluidului este utilizată prin sonde elastice sau printr-un răcitor rectal special, în care temperatura apei ajunge la 1-3 °.
Mecanismul efectului hemostatic al hipotermiei locale în timpul îndepărtării adenomului de prostată nu este încă bine înțeles. Prin reducerea nevoii de oxigen în țesuturi, hipotermia crește tonusul mușchilor netezi, îngustează vasele organelor pelvine și reduce fluxul de sânge în țesuturile patului prostatic. Este posibil ca și o scădere a activității enzimelor fibrinolitice ale glandei prostatei și capsulei sub influența temperaturilor scăzute să joace un rol.
Hipotermia artificială a inimii
Hipotermia artificială a inimii (cardioplegie la rece) este utilizată pentru a proteja miocardul de hipoxie. Există mai multe metode de cardioplegie; una dintre ele este scăderea temperaturii miocardului prin răcirea suprafeței sale exterioare cu zăpadă sterilă. Temperatura miocardului în acest fel poate fi redusă la 8-14 °, dar răcirea inimii este lentă și neuniformă.
Perfuzia vaselor coronare cu o soluție rece vă permite să reduceți rapid și uniform temperatura miocardului la 8-10 °. La această temperatură, procesele metabolice sunt minimizate și hipoxia prelungită nu provoacă leziuni ireversibile miocardului.
Hipotermia cranio-cerebrală
Hipotermia craniocerebrala - racirea creierului prin capacul exterior al capului. Pentru răcirea suprafeței capului se folosesc diferite mijloace pentru a scădea în mod preferențial temperatura creierului: bule de cauciuc sau de plastic umplute cu gheață, amestecuri de răcire (zăpadă cu sare, gheață cu sare, căști de cauciuc cu pereți dubli, între care s-au răcit). lichidul circulă și altele). Cu toate acestea, toate aceste remedii sunt imperfecte și nu obțin rezultatul dorit.
Cea mai eficientă aplicare a aparatului „Kholod-2F”, creat în URSS în 1965 (Fig. 3).
Metoda se bazează pe metoda originală cu jet de răcire a capului. Hipotermia realizată cu aparatul „Kholod-2F” are o serie de avantaje față de răcirea generală. În cazul hipotermiei craniocerebrale, în primul rând, temperatura creierului, și mai ales cortexul acestuia, adică structura cea mai sensibilă la înfometarea de oxigen, scade. La o temperatură a straturilor superioare ale creierului de 22-20 °, temperatura corpului rămâne la nivelul de 32-30 °, adică în limitele care nu afectează semnificativ activitatea cardiacă. Dispozitivul vă permite să începeți de urgență răcirea în timpul operației, fără a o întrerupe și fără a interfera cu munca chirurgului, pentru a aplica hipotermie în perioada postoperatorie pentru resuscitare, pentru a menține automat temperatura lichidului de răcire și a corpului în timpul procesului de răcire, pentru a controla temperatura corpului pacientului în patru puncte și temperatura lichidului de răcire în același timp. Apa distilată este folosită ca purtător de căldură, al doilea este turnat în aparat într-o cantitate de 6-7 litri. Scalpul nu afectează viteza de răcire, deoarece casca este realizată sub forma unei emisfere, din care apa curge prin numeroase găuri la suprafața capului în unghi drept, ceea ce contribuie la distrugerea stratului de căldură limită și dezvoltarea rapidă a hipotermiei. Wedge, observațiile au arătat că temperatura optimă a lichidului de răcire este t ° 2 °.
Hipotermia cranio-cerebrală este utilizată în operațiile pentru defecte cardiace congenitale care necesită oprirea pe termen scurt a circulației sanguine (stenoza gurii arterei pulmonare, defectul septal atrial, triada Fallot), în leziunile ocluzive ale ramurilor arcului aortic, în neurochirurgie și resuscitarea creierului sau în resuscitare...
Pentru hipotermia cranio-cerebrală la pacienții cu traumatism cranian deschis, a fost creat un dispozitiv domestic numit „fluidocranioterm” (OA Smirnov și colab., 1970), în care aerul răcit servește ca purtător de căldură.
Temperatura creierului în timpul hipotermiei craniocerebrale poate fi judecată după temperatura din interiorul canalului auditiv extern, care, după cum arată observațiile experimentale și clinice, la nivelul membranei timpanice corespunde temperaturii creierului la o adâncime de 25 mm. (34 mm de la suprafața capului).
Hipotermia nou-născuților
Primele încercări de aplicare științifică a hipotermiei la nou-născuți datează de la sfârșitul anilor 1950. al secolului nostru. Westin (V. Westin, 1959) și coautorii au folosit răcirea generală la nou-născuții aflați în stare de asfixie severă. Miller (J. A. Miller, 1971) și colab., observând pentru o lungă perioadă de timp copiii reînviați cu hipotermie, au ajuns la concluzia că răcirea generală nu numai că reduce nașterea mortii, dar previne și întârzierile de dezvoltare psihofizică. În țara noastră, răcirea generală a nou-născuților cu sindrom neurotoxic și leziune cerebrală traumatică a fost aplicată de A.V.Cheburkin (1962). Pentru a elimina reacția neurovegetativă a organismului la răcire, autorul a folosit introducerea clorpromazinei cu diprazină, după care nou-născuții au fost lăsați goi la temperatura camerei 22-25 °. Temperatura corpului a fost menținută la 35-32 ° pentru o lungă perioadă de timp.
Potrivit autorului, la nou-născuții în stare de hipotermie, activitatea cardiacă, respirația, tonusul muscular și activitatea reflexă sunt restabilite mai rapid. VF Matveeva și coautorii au ajuns la aceeași concluzie (1965); se remarcă şi un curs mai favorabil al perioadei neonatale. Cu toate acestea, în ciuda rezultatelor pozitive obținute de autori în tratamentul nou-născuților cu hipoxie severă folosind hipotermia generală, metoda nu a găsit o utilizare pe scară largă din cauza greutății sale, incapacității de a controla gradul de răcire, precum și din cauza depresiei și a apariția extrasistolei.
În multe clinici din țară, răcirea locală a capului nou-născutului este inclusă în complexul de măsuri terapeutice pentru asfixie, precum și pentru tulburările circulației cerebrale la nou-născuți. Metodele de răcire a capului sunt diferite și sunt încă departe de a fi perfecte. Hipotermia cranio-cerebrală este indicată la nou-născuții născuți în stare de asfixie severă cu eșecul altor măsuri de resuscitare. De obicei, aceștia sunt nou-născuți cu un scor Apgar de cel mult 4 puncte, fără tendință de a se îmbunătăți în 10 minute. Utilizarea hipotermiei locale este de asemenea recomandabilă la nou-născuți după o intervenție chirurgicală severă (forceps, extracție cu vid). Răcirea creierului ajută la restabilirea microcirculației în vasele creierului, reduce nevoia de celule pentru oxigen prin reducerea proceselor metabolice, reduce edemul cerebral, gradul de procese inflamatorii în leziuni cerebrale.
Există două moduri de a răci capul unui nou-născut. Prima este irigarea directă a scalpului cu apă curentă la t ° 10-12 °; în acest caz, are loc răcirea intensivă a capului, iar hipotermia apare relativ rapid. Temperatura rectală scade în 10-15 minute cu 2-3 °, apoi în 40-60 de minute cu încă 1-2 °. În a doua metodă, răcirea se realizează folosind o cască din tuburi de polietilenă, prin care circulă apa, răcită la t° 4-5°. Pentru a elimina reacția neuro-vegetativă la răcire, se utilizează clorpromazină, droperidol, soluție de hidroxibutirat de sodiu (100-150 mg / kg). Efectuarea hipotermiei craniocerebrale la nou-născuți este însoțită de hipotermie generală, care este mai puțin pronunțată cu încălzirea activă a corpului nou-născutului. Termometria în rect și în canalul auditiv extern arată gradul de răcire a creierului și profunzimea hipotermiei generale. De obicei, temperatura corpului scade la 32-30 °, mai ales intens după administrarea unei soluții de oxibutirat de sodiu. Temperatura scade și în canalul auditiv extern, unde este întotdeauna cu 2,5-3 ° mai mică decât în rect. Temperatura optimă în rect este de 35-34 °. Unii autori (GM Savelyeva, 1973) admit o scădere a temperaturii rectale la 32-30 °. În timpul hipotermiei la un nou-născut, există o scădere a numărului de respirații la 30-40 pe minut, o scădere a numărului de bătăi ale inimii la 80-100 de bătăi pe minut. Acidoza sângelui crește moderat, ceea ce aparent este asociat cu o excreție mai lentă a ionilor de H + din organism.
După încetarea răcirii, temperatura capului nou-născutului crește treptat (în 2-3 ore) și devine egală cu temperatura corpului; nu ar trebui să încălziți activ copilul. Temperatura corpului unui nou-născut în stare de hipotermie se normalizează treptat (în 6-24 de ore). Până la restabilirea temperaturii normale a corpului, se remarcă și restabilirea tuturor funcțiilor vitale ale nou-născutului. Indicatorii puls, respirație, respirație externă revin la normal, indicatorii stării acido-bazice sunt normalizați. La majoritatea copiilor, după hipotermie, există o îmbunătățire a stării somatice și neurologice. La copiii cu hemoragie intracraniană, această îmbunătățire este temporară.
Efectul imediat după hipotermia efectuată mărturisește marea oportunitate a includerii sale în complexul de măsuri de resuscitare pentru accidentele cerebrovasculare și asfixia nou-născuților. Studiul catamnezei copiilor supuși hipotermiei confirmă că ulterior copiii cresc și se dezvoltă normal dacă cauza asfixiei la naștere nu este patologia congenitală, infecția intrauterină sau hemoragia cerebrală masivă.
Complicațiile legate direct de hipotermia cranio-cerebrală și hipotermia generală moderată care rezultă nu sunt observate.
Hipotermia craniocerebrală a fătului
Hipotermia cranio-cerebrală a fătului este propusă pentru a preveni patol. consecințele lipsei de oxigen și ale traumatismelor obstetrice în timpul travaliului complicat. Această metodă a fost dezvoltată pentru prima dată în 1968 de K.V. Chachava și alții.
Pe un material experimental mare pe animale, a fost testată și dovedită inofensitatea răcirii moderate a creierului fetal; nu afectează dezvoltarea individuală nici în perioada neonatală, nici în perioada ulterioară a ontogenezei. Pe un model experimental de hipoxie fetală, a fost stabilit efectul terapeutic al hipotermiei: cu ajutorul acestuia, se realizează cu succes prevenirea consecințelor severe ale înfometării de oxigen a creierului fetal.
S-a constatat că temperatura optimă pentru creierul fetal în condiții de asfixie intrapartum este de t ° 30-29 ° la nivelul cortexului. Studiile neurochimice ale conținutului de aminoacizi liberi (aspartic, glutamina) din țesutul cerebral, precum și consumul de oxigen per 1 g de țesut indică o scădere a proceselor funcționale și metabolice în țesutul cerebral, iar hipotermia nu provoacă modificări ireversibile.
Studiile electrocardiogramei, electroencefalogramei și REG ale fătului înainte și după hipotermie pe fondul asfixiei intrapartum au arătat că hipotermia îmbunătățește starea funcțională a sistemului cardiovascular, îmbunătățește circulația cerebrală, scade presiunea intracraniană, normalizează rezistența și tonusul vaselor cerebrale. și îmbunătățește activitatea electrică a creierului. Dispozitivul pentru acesta este realizat sub forma unei cupe metalice, ai cărei pereți sunt formați din două secțiuni, delimitate de foi de metal. Inaltime cupa 21 mm, diametru 75 mm, grosime perete 12 mm. Răcirea se efectuează cu un lichid cu t ° 4-12 °, care circulă între frunzele cupei. Temperatura pielii capului fetal este măsurată prin termocupluri de cupru-constantan montate în peretele cupei. Capacul conține, de asemenea, electrozi pentru înregistrarea sincronă a unei electroencefalograme și a unei electrocardiograme a fătului. Capota, răcită la t ° 5 °, este fixată pe cap prin rarefierea aerului. Hipotermia se oprește după ce temperatura pielii capului direct sub capotă atinge 28-27,5 °. Până în acest moment, temperatura creierului, uneori la nivelul cortexului, scade de obicei la 30-29 °, care este temperatura optimă pentru reducerea consumului de oxigen în celulele cortexului, fără a-i afecta activitatea funcțională. Condiția pentru implementarea acestei metode este revărsarea lichidului amniotic și dilatarea suficientă a colului uterin, care permite introducerea capacului, iar indicația pentru aceasta este hipoxia și leziunea intracraniană a fătului în timpul nașterii patologice. Metoda este contraindicata in cazul prezentarii frontale si faciale a fatului, patologie care exclude posibilitatea finalizarii travaliului intr-un mod natural.
Examenul clinic, neurologic și electrofiziologic al sugarilor care au suferit asfixie intrapartum pe fond de hipotermie a arătat, de asemenea, că hipotermia utilizată la naștere a ajutat la prevenirea consecințelor patologice ale hipoxiei observate în condiții de normotermie.
Cu toate acestea, această metodă nu a găsit o aplicare largă în practica clinică.
Dispozitive de hipotermie artificială
Aparat pentru hipotermie artificială - dispozitive concepute pentru a modifica, controla și menține automat o anumită temperatură a corpului, a organelor individuale sau a părților acestuia în timpul general sau a diferitelor tipuri de hipotermie locală. Sursele de expunere la frig pe suprafețele individuale ale corpului pot fi purtători de căldură lichizi (de exemplu, apă, soluție apo-alcoolică, furacilină, soluție de clorură de calciu), purtători de căldură gazoasă (de exemplu, aer) sau generatoare direct de rece (de exemplu , termoelemente). Lichidul de răcire intră în contact cu zona corpului care urmează să fie răcită direct sau prin circulație printr-un dispozitiv de răcire plasat pe corpul pacientului. O parte integrantă a aparatului sunt astfel de dispozitive de răcire precum o centură pentru hipotermia locală externă a organelor și extremităților abdominale; sondă - un balon pentru hipotermia stomacului, pancreasului, rinichilor și a altor organe interne și externe; răcitor rectal pentru hipotermia locală a organelor pelvine; cască elastică sau dispozitiv cu jet pentru hipotermia craniocerebrală; un dispozitiv pentru hipotermia cranio-cerebrală a fătului în timpul travaliului și altele asemenea. În urologie, de exemplu, se folosește un balon sau o centură elastică din latex pentru răcirea rinichilor; în caz de hipotermie a organelor pelvine, a vezicii urinare și a glandei prostatei, se utilizează un răcitor rectal, sondă, centură, capac și altele asemenea.
Cele mai răspândite în practica clinică sunt dispozitivele pentru hipotermie artificială în timpul hipotermiei cranio-cerebrale, generală și diverse tipuri de hipotermie locală, în care se folosesc generatoare de frig pentru răcirea lichidului de răcire - unități de freon de compresie. Pentru hipotermia externă locală se pot folosi dispozitive cu generatoare de frig - termoelemente. O cască sau orice alt dispozitiv de răcire este folosit pentru a răci capul sau altă parte a corpului, căruia i se alimentează un lichid de răcire prin robinetele de evacuare. Purtătorul de căldură este răcit în camera schimbătorului de căldură și intră continuu în dispozitivul de răcire pentru contactul cu partea răcită a corpului pacientului. După schimbul de căldură, lichidul de răcire revine în camera schimbătorului de căldură pentru răcire. Circulația lichidului de răcire în sistemul hidraulic este realizată de o pompă (Fig. 3). În procesul de contact cu evaporatorul rece (t ° 20 + 5 °) și corpul pacientului, gazele dizolvate în lichid sunt eliberate din lichidul de răcire, care se acumulează în partea superioară a colectorului de aer și sunt eliberate în exterior. Temperatura lichidului de răcire este setată manual și este menținută automat în intervalul de temperatură a camerei l0 ± l °. Unitatea de înregistrare și control al dispozitivului asigură controlul automat al temperaturii întregului corp, organelor sau părților corpului, efectuează înregistrarea acestuia și, de asemenea, menține temperatura, debitul și nivelul lichidului de răcire în sistemul hidraulic. În cazul unei întreruperi de curent în dispozitiv, este posibilă pomparea lichidului de răcire din dispozitivul de răcire situat în corpul pacientului.
Dispozitivul „Hypotherm-3”, conceput pentru hipotermie generală și diverse tipuri locale, funcționează conform acestei scheme. Se foloseste in chirurgie generala, anestezie si resuscitare, urologie, ginecologie, terapie etc. Se instaleaza langa pacient sau in spatele peretelui sectiei pentru a exclude efectul zgomotului asupra pacientului. Controlul topografiei temperaturii atât a corpului, cât și a purtătorului de căldură din aparat este efectuat de senzori de temperatură și dispozitive de înregistrare.
O serie de dispozitive oferă posibilitatea de a încălzi lichidul de răcire pentru a încălzi pacientul. Aparatură cu generatoare de frig - termoelementele asigură încălzirea ulterioară a părților corpului prin schimbarea direcției curentului continuu în circuitul termoelementului.
Ești total nemulțumit de perspectiva de a dispărea irevocabil din această lume? Vrei să mai trăiești o viață? Ia-o de la început? Pentru a remedia greșelile acestei vieți? Să faci vise neîmplinite să devină realitate? Urmați acest link:
Pentru citare: Shevelev O.A., Butrov A.V., Kalenova I.E., Sharinova I.A. Hipotermia terapeutică - o metodă de neuroprotecție în accidentul vascular cerebral ischemic // BC. 2012. Nr. 18. p. 893
Metoda terapiei prin hibernare, care constă în utilizarea blocajelor neurovegetative și răcirea generală a organismului, a fost folosită pentru prima dată de A. Labori și P. Hugenar la mijlocul secolului trecut. Terapia de hibernare a făcut posibilă îmbunătățirea semnificativă a eficacității tratamentului stărilor de șoc și prelungirea semnificativă a timpului de conservare a modificărilor reversibile ale sistemului nervos central în ischemia totală și neurotraumă. Capacitatea de a proteja creierul în condiții extrem de dificile a condus la utilizarea hipotermiei terapeutice (TG) în terapie intensivă, cardio și neurochirurgie, în traumatismele cerebrale (TCE). Răcirea generală a corpului pacienților cu AVC ischemic (IS) a fost însoțită de un număr semnificativ de complicații și nu a fost demonstrat niciun efect semnificativ clinic al TG total asupra rezultatului tratamentului.
Ca principalele mecanisme ale efectelor cerebroprotectoare ale trigliceridelor în ischemia totală, au fost luate în considerare inhibarea metabolismului, scăderea consumului de oxigen de către neuroni și creșterea rezistenței acestora la hipoxie și scăderea edemului cerebral. Descoperirea faptelor de depresie metabolică și o scădere a nivelului consumului de oxigen de către creier cu 5-7% cu o scădere a temperaturii cu 1 ° C a făcut posibilă considerarea concludentă a TG ca o modalitate eficientă de a preveni moartea neuronii în stări terminale.
Perioada de entuziasm pentru terapia de hibernare în medicina occidentală sa încheiat în anii 1970. datorită numărului mare de complicații severe și efecte secundare ale TG total. O scădere a temperaturii corpului la + 32 ° C și mai jos duce la o depresie cardiovasculară în creștere, manifestată prin scăderea debitului cardiac, scăderea tensiunii arteriale (TA), suprimarea automatismului, încetinirea excitației și dezvoltarea blocajelor, apariția potențialului de afectare Osborne, fibrilație și asistolă. De asemenea, tulburările electrolitice și tulburările stării acido-bazice, tulburări cauzate de suprimarea funcției rinichilor și ficatului, cresc treptat. Perioada de eliminare a medicamentelor este prelungită, numărul complicațiilor purulent-septice crește.
TG a fost utilizat pe scară largă în special în chirurgia cardiacă și TBI până în anii 1980. ... Ulterior, de fapt, singurul centru care folosea TG a fost N.N. E.N. Meshalkin, unde corectarea chirurgicală a anevrismelor gigantice de aortă a demonstrat posibilitatea unei opriri totale în siguranță a circulației sângelui pentru mai mult de 60 de minute. fără utilizarea circulației sanguine artificiale.
În ciuda scăderii interesului pentru problemă la sfârșitul secolului al XX-lea, studiile asupra efectelor TG în experiment și clinică nu s-au oprit și în primul deceniu al secolului XXI. poate fi numită pe bună dreptate perioada renașterii TG. Motivul revenirii TG la practica clinică este recunoașterea faptului că până în prezent nu au fost create mijloace și metode suficient de eficiente de protecție cerebrală.
Importanța care se acordă în prezent TG poate fi ilustrată prin faptul că răcirea generală a organismului este evidențiată ca o componentă necesară a tratamentului în protocolul de recomandare pentru managementul pacienților cu hematoame intracerebrale hipertensive (V Congress of Neurosurgeons, 2009). În recomandările American Heart Association (2010), TG total este considerată o componentă importantă a resuscitarii cardiopulmonare (CPR).
Orientările pentru resuscitare ale Consiliului European pentru Resuscitare (Reanimare-2010) precizează în mod explicit că singurul medicament cu efect neuroprotector dovedit este TG, în timp ce astăzi nu există un singur medicament farmacologic care să aibă un efect neuroprotector dovedit după stopul circulator total. Acolo, TG total a fost identificat ca o legătură de supraviețuire necesară în RCP, având ca scop reducerea consecințelor neurologice ale morții clinice și menținerea autenticității.
Recomandările interne, europene și americane implică inducerea TG total ușoară, adică o scădere a temperaturii bazale a corpului pacienților în cel mai puțin periculos interval și nu mai mic de + 32 ° C.
TG este o tehnică obligatorie și de rutină în majoritatea spitalelor mari din țările dezvoltate. Societatea Americană de Medicină Hipotermică (Intensive Cold Emergency Care) reunește instituții clinice care lucrează conform protocoalelor special dezvoltate. Domeniul de aplicare al TG, calitatea cercetării și caracteristicile metodei sunt prezentate pe site-ul asociației și în materialele de la http://www.med.upenn. edu / resuscitare / hipotermie / protocols.shtml. Este foarte dezamăgitor să constatăm desconsiderarea aproape completă a TG de către medicina domestică, mai ales în prezența vastei experiențe care s-a acumulat în secolul al XX-lea.
Cele mai populare tehnologii moderne ale TG total se bazează pe îndepărtarea prin contact a căldurii din tegumentul corpului unei suprafețe mari. Metodele de răcire a sângelui folosind catetere de schimb de căldură intravenos, precum și metodele combinate de scădere a temperaturii corpului, inclusiv perfuzia intravenoasă de soluții reci, au devenit larg răspândite. În urmă cu mai bine de 30 de ani, au fost dezvoltate și utilizate cu succes dispozitivele „Kholod-2F” și „Fluidcranioterm”, care permit inducerea hipotermiei craniocerebrale locale (CCH) prin răcirea suprafeței scalpului. Experiența utilizării CCG a demonstrat eficiența ridicată a acestei tehnici, inclusiv în combinație cu TG total ușor, pentru a preveni complicațiile TCE și consecințele tulburărilor circulatorii totale. Cu foarte mult succes, CCG a fost și este folosit în neonatologie pentru asfixie și traumatisme la naștere ale nou-născuților. Cu toate acestea, majoritatea experților preferă TG total, iar acest lucru se datorează opiniei larg răspândite că este posibilă scăderea temperaturii în volumul creierului numai atunci când temperatura principalului căldură / lichid de răcire a corpului - sânge, scade, adică , doar cu TG total.
În același timp, se știe că la o temperatură medie de aproximativ + 37 ° C, creierul este în mod normal termogen. În funcție de activitatea funcțională, gradientul de temperatură între secțiunile cortexului poate ajunge la 1 ° C. Se știe că hipertermia locală a creierului se dezvoltă în TBI, iar în zona traumei și asfixierei cortexului cerebral, temperatura neuronilor crește cu 1,5 ° C și mai mult. Trebuie remarcat faptul că au fost efectuate măsurători directe ale temperaturii creierului și radiotermometrie neinvazivă în timpul CCH. S-a demonstrat o scădere a temperaturii corticale în timpul răcirii transcraniene la animale și utilizarea CCG la pacienții aflați în condiții de urgență. În plus, în timpul inducției CCH, aceștia sunt ghidați de temperatura din canalul auditiv extern, considerându-l ca o corelație destul de precisă a temperaturii cortexului temporal. Utilizarea CCG pare să fie metodologic preferabilă TG-ului general în catastrofele cerebrale, ceea ce s-a reflectat în recomandările ulterioare. Cu toate acestea, experiența utilizării CCG în IS nu este sistematizată, detaliile tehnicii nu au fost elaborate, ceea ce a determinat studiul de față.
Scopul lucrării: identificarea principalelor efecte ale CCG la pacienții în perioada acută de IS.
Material și metode de cercetare. Studiile au fost realizate pe baza Secției Tulburări Circulației Cerebrale Acute a Spitalului Nr.1 al Secției Administrative. Pentru KCH am folosit dispozitivul casnic „ATG-01”, care permite menținerea temperaturii zonei scalpului la nivelul de + 3 ± 2 ºС pentru o perioadă lungă de timp cu ajutorul căștilor crio-aplicatoare. Temperatura din zona de îndepărtare a căldurii, canalul auditiv extern a fost monitorizată, a fost înregistrată temperatura bazală. Durata procedurii KCH a fost de la 4 la 24 de ore.
CCG a fost indusă la 25 de pacienți în perioada acută de IS. Criteriul de includere a fost IS, confirmat prin neuroimagistică (CT sau RMN al creierului), pe o perioadă de cel mult 72 de ore.
Vârsta medie a pacienţilor a fost de 70,6 ani (20 pacienţi cu IS în bazinul arterelor cerebrale medii drepte şi stângi, 5 în sistemul vertebrobazilar).
Criteriul de excludere a fost bradicardia (frecvența cardiacă sub 50 bpm). Deficitele neurologice au fost evaluate conform NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale. Brott T., Adams H.P., 1989). Toți pacienții au primit terapie standard, excluzând sedarea suplimentară. Parametrii fluxului sanguin cerebral au fost evaluați prin metoda sonografiei Doppler transcraniană (TCD) pe aparatul „Angiodin-PC”. Nivelul presiunii intracraniene (ICP) a fost calculat folosind formula (Klingelhofer J.).
Rezultatele și discuția lor. Toți pacienții au fost conștienți și au tolerat satisfăcător procedurile CCH. Deficitul inițial NIHSS a fost de 11,3 ± 0,26 puncte.
CCG cu o durată a procedurii de cel puțin 4 ore a condus la o regresie pronunțată a deficitului neurologic. La sfârșitul procedurii, scorul mediu NIHSS a scăzut la 6,8 ± 0,1 (p<0,01), регресс неврологического дефицита составил 39%. Достигнутый результат был стабилен на протяжении всего времени пребывания пациентов в отделении (ОНМК); 7 пациентам потребовалось проведение повторных сеансов КЦГ в связи с повышением уровня неврологического дефицита. При 2-3-кратных воздействиях, проводимых ежедневно, уровень дефицита стабилизировали в диапазоне лучших достигнутых результатов.
Utilizarea metodei TCD a făcut posibilă dezvăluirea modificărilor semnificative ale fluxului sanguin cerebral cauzate de CCH și care s-au manifestat printr-o creștere a vitezei de vârf a fluxului sanguin sistolic cu 69% (23,88 ± 9,1 cm / s) și o viteză medie a fluxului sanguin cu 59%. % (14,06 ± 4,1 cm/s) în emisfera interesată la pacienții cu un AVC de până la 48 de ore.Scăderea medie a nivelului ICP a fost de 31%, iar diferențele au fost semnificative statistic doar la pacienții cu un nivel inițial ridicat de ICP. (la 5 pacienti, mai mult de 50 mm Hg). Indicatorii tensiunii arteriale sistemice în timpul CCG practic nu s-au schimbat.
Lotul de control a inclus 10 pacienți care nu au primit CCG, cu zonele de focalizare ischemică și volumul deficitului neurologic (11,4 ± 0,41 puncte conform NIHSS) la fel ca în loturile principale. Modificări ale stării neurologice și ale fluxului sanguin cerebral au fost înregistrate la internare și după 24 de ore.Nu a existat o modificare semnificativă statistic a statusului neurologic și a fluxului sanguin cerebral în lotul martor, regresia deficitului neurologic a fost de 1,08 ± 0,66 puncte conform NIHSS.
La pacienții cu temperatură bazală inițial normală, temperatura în canalul urechii a scăzut la + 35-33 ° C după 4 ore de la începutul răcirii. Procedurile mai lungi au dus la o scădere a temperaturii auriculare la + 30 ° C. CHC pe termen lung (mai mult de 12 ore) a oferit dezvoltarea unei OTG ușoare (~ + 36 ° C) fără tremor muscular și nu a necesitat sedare suplimentară. Gradientul mediu al temperaturii bazale și al temperaturii în canalul urechii a fost de 2,6 ° C.
La 12 pacienți, evoluția bolii a fost însoțită de o creștere a temperaturii bazale până la + 38-40 ° C, în timp ce temperatura auriculară a fost întotdeauna cu 0,5-1 ° C mai mare. Inducerea CCG timp de 4-6 ore a făcut posibilă oprirea stărilor piretice și realizarea unui gradient de temperatură inversă (temperatura bazală este cu 2-3 ° C mai mare decât temperatura auriculară).
Materialul obținut oferă motive pentru a concluziona că CCG în varianta tehnicii utilizate permite obținerea unor rezultate clinice pozitive la pacienții cu IS. Regresia în curs de dezvoltare a deficitului neurologic, aparent, este o consecință a unei scăderi a edemului cerebral, o scădere a ICP, care implică o îmbunătățire a fluxului sanguin în principalele vase ale emisferei în cauză, indicând indirect o îmbunătățire a alimentării cu sânge la " penumbra” și o scădere a volumului daunelor.
Rezultatele prezentate pot fi argumentate de datele binecunoscute obținute în studii experimentale în timpul reproducerii hipotermiei generale în modele de ischemie și neurotraumă, unde s-a demonstrat că hipotermia cerebrală contribuie la inhibarea eliberării glutamatului, inhibarea procesării și interacțiunii. de molecule de semnalizare, factori de apoptoză și o scădere a stresului oxidativ care stă la baza efectelor excitotoxicității. ICP scade, cantitatea de deteriorare a axonilor scade și transportul axonal și microcirculația pială se îmbunătățesc. Hipotermia ajută la reducerea volumului pierderii de țesut cerebral și a morții neuronale în caz de leziuni cerebrale, accelerează recuperarea ATP în timpul reperfuziei. Cu alte cuvinte, o scădere a temperaturii creierului poate limita dezvoltarea tuturor mecanismelor patogenetice principale de afectare neuronală în timpul ischemiei, reperfuziei și neurotraumatismului, demonstrând astfel efecte neuroprotective.
Tehnica KCH se compară favorabil cu metodele cunoscute de reproducere a hipotermiei generale, nu necesită sedare și corecție suplimentară a termoreglării, este foarte simplu de efectuat și nu provoacă dezvoltarea hipotermiei generale sub + 35 ° C chiar și cu expunere de până la 24 de ore. .utilizarea TG. CCG este eficient în corectarea stărilor piretice, care agravează semnificativ evoluția IS.
În studiile noastre, nu au existat complicații sau efecte secundare din utilizarea CCG pe toată perioada de spitalizare a pacienților, iar utilizarea aparatului ATG-01 dezvăluie anumite avantaje față de metodele de răcire generală a corpului.
Literatură
1. Arutyunov A.I., Semenov N.V. Despre temperatura creierului și a lichidului cefalorahidian al cavităților sale în clinică și experiment // Tr. Cercetare științifică la Kiev. psihoneur. institut. K., 1949. T.12. S. 150-157.
2. Bukov V.A. Frig și organism. Răcirea generală profundă a animalelor și a oamenilor. L., 1964.S. 216.
3. Vilensky B.S. Urgențe în neurologie. M., 2006.S. 231.
4. Genov P.G., Timerbaev V.Kh. Protecția intraoperatorie a creierului în perioada acută după ruptura anevrismelor cerebrale: Materiale de a 6-a științific-practic. conf. „Siguranța pacientului în anestezie și resuscitare”. M., 2008.S. 15-16.
5. Ivaschenko E.I. Modificări ale AMR a creierului la pacienții cu accident vascular cerebral hemoragic sub influența hipotermiei craniocerebrale locale în primele ore de accident vascular cerebral: Materiale ale laboratorului de fiziologie a creierului legată de vârstă, Institutul de Stat al Creierului, Academia Rusă de Științe Medicale. M., 1995.S. 23.
6. Kolesov S.N., Likhterman L.B. Imagistica neuro-termală funcțională (diagnostic, prognostic, control al tratamentului) în patologia neurologică și neurochirurgicală // Termoimagistica în medicină: Sat. tr. Atot-Unirea. conf. L .: GOI, 1990. Partea 1.P. 91-95.
7. Kopshev S.N. Hipotermia craniocerebrală în obstetrică. M .: Medicină, 1985.S. 184.
8. Labori A., Hugenar P. Hibernoterapia în practica medicală. M., 1956.S. 281.
9. Litasova E.E., Vlasov Yu.A., Okuneva G.N. et al. Fiziologia clinică a hipotermiei artificiale / ed. E.N. Meshalkin. Novosibirsk, 1997.S. 564.
10. Litasov E.E., Lomivorotov V.M., Postnov V.G. Protecție hipotermică în profunzime fără perfuzie / ed. E.N. Meshalkin. Novosibirsk, 1988.206 p.
11. Lomivorotov V.M., Chernyavsky A.M., Knyazkova T.A. et al. Perfuzia retrogradă a creierului ca componentă a protecției antiischemice a creierului în timpul operațiilor de reconstrucție pe arcul aortic // Patologia circulatorie și chirurgia cardiacă. 2010. Nr. 1. S. 44-49.
12. Negovsky V.A. Revitalizarea organismului și hipotermie artificială. M.: Medgiz, 1960.S. 302.
13. Lovţevici I.V., Gutnikov A.I., Davydova L.G. Hipotermia ca metodă de neuroprotecție la pacienții cu leziuni ale structurilor fosei craniene posterioare: Materiale de a 6-a științific-practic. conf. „Siguranța pacientului în anestezie și resuscitare”. M., 2008.S. 43-44.
14. Traumă severă închisă la nivelul craniului și creierului / ed. V.M. Ugryumova. M .: Medicină, 1974.S. 318.
15. Usenko L.V., Tsarev A.V. Hipotermia artificială în resuscitarea modernă // Resuscitarea generală. 2009. T. V. Nr 1. S. 21-23.
16. Shevelev I.A., Kuznetsova G.D., Tsykalov E.N. Termoencefaloscopie. Moscova: Nauka, 1989.224 p.
17. Shulman H.M., Yagudin R.I. Metoda electrotermală de localizare a focarelor de zdrobire a creierului: Materiale ale celei de-a 4-a Uniri. Congresul de neurohir. M., 1988.S. 103-105.
18. Bigelow W.G., Lindsay W.K. Hipotermie. Posibilul său rol în chirurgia cardiacă // Ann. Surg. 1950 Vol. 132, nr 5. P. 849-866.
19. Correa M., Silva M., Veloso M. Terapia de răcire pentru accident vascular cerebral acut (Revista Cochrane). În Biblioteca Cochrane, numărul 4, 2002.
20. Kees H. Polderman et al. Inducerea hipotermiei la pacienții cu diferite tipuri de leziuni neurologice cu utilizarea unor volume mari de fluid intravenos rece ca gheața // Crit. Care Med. 2005 Vol .. 33. N 12. P. 2744-2751.
21. Mirto N., Prandini E. Mild hypothermia reduces polymorphonuclear leucocytes infiltration in induced brain inflammation // Arquivos de Neuro-Psiquiatria. 2005. Vol. 63. Nr 3b. P. 18-24.
22. Laxorthes G., Campan L. Hypothermia in the Treatment of Craniocerebral Traumatist // J. Neurosurg. 1958. Vol. 15, p. 162.
23. Lyden P.D., Krieger D. et al. Hipotermia terapeutică pentru accident vascular cerebral acut // Jurnalul Internațional de AVC. 2006. Vol. unsprezece). R. 9-19.
24. Thomas M. Hemmen Terapia de răcire în accident vascular cerebral // J Neurotrauma. 2009. Vol. 26 (3). P. 387-391.
25. Hertog H., Worp B., Tseng M.-C., Dippel D. The Cochrane Collaboration // Cochrane Stroke Group. 2009. hub 2.
26. Povlishock J.T., Enoch P.W. Monitorizare clinică // Clinici Internaționale de Anestezie. 1996. Vol. 34. Nr 3. P. 23-30.
27. Grupul de studiu al hipotermiei după stop cardiac. Hipotermie terapeutică ușoară pentru a îmbunătăți rezultatul neurologic după stop cardiac // NEJM. 2002. Vol. 364 (8). p. 549-556.
”Constă în implementarea unor camere complexe care vizează reducerea consumului de oxigen de către creier, creșterea livrării acestuia, menținerea unui flux sanguin cerebral suficient și prevenirea episoadelor critice de hipoxie și hipoxemie. Până în prezent, nu au fost propuse atât de multe instrumente reale pentru combaterea ischemiei. Principiile de bază ale protecției creierului de ischemie sunt următoarele.
Controlul tensiunii arteriale și CPP în timpul protecției creierului... Hipotensiunea arterială este una dintre cele mai importante cauze ale atacurilor ischemice secundare. În prezent, există recomandări pentru utilizarea vasopresoarelor și a agenților cu efect inotrop pozitiv ca măsură temporară pentru corectarea hipotensiunii arteriale. Evident, vasopresoarele nu înlocuiesc măsurile de refacere a volumului de sânge circulant, dar având în vedere sensibilitatea deosebită a creierului la episoadele hipotensive, utilizarea temporară a vasopresoarelor este considerată justificată. Potrivit unor autori, frecvența de utilizare a simpatomimeticelor în timpul operațiilor pe anevrisme intracraniene ajunge la 25%.
Controlul glicemic în timpul protecției creierului... Se știe că o scădere a nivelului de glucoză din sânge duce la deteriorarea neuronilor din cauza unei perturbări a echilibrului energetic, o creștere a eliberării de glutamat, aspartat, Ca++ în spațiul extracelular și declanșarea mecanisme de dezvoltare a ischemiei și a edemului cerebral. Cu toate acestea, o creștere a nivelului de glucoză din sânge în timpul ischemiei contribuie la dezvoltarea leziunilor neuronale. Hiperglicemia crește afectarea creierului atât în ischemia generală, cât și în cea focală.
În timpul ischemiei incomplete, o creștere continuă a concentrației de glucoză în celulă, împreună cu un aport insuficient de oxigen către aceasta, schimbă metabolismul la un nivel anaerob, ceea ce crește conținutul de lactat din creier și agravează acidoza metabolică. În același timp, se formează radicali liberi care dăunează membranelor celulare și provoacă moartea celulelor. Este necesară prevenirea hipo- și hiperglicemiei. Se recomandă menținerea nivelului de glucoză din sânge la pacienți la 5-9 mmol / l.
Hipotermie pentru a proteja creierul:
Efect neuroprotector hipotermie larg cunoscut și folosit în neurochirurgie din 1955. Teoria clasică a protecției creierului se bazează pe conceptul că supraviețuirea unui neuron în timpul aportului inadecvat de sânge poate fi asigurată printr-o scădere a cerințelor metabolice ale creierului. Multă vreme s-a crezut că protecția hipotermică a creierului se bazează pe o scădere semnificativă a metabolismului cerebral și pe nevoia de neuroni în oxigen.
Deci, atunci când temperatura creierului scade cu fiecare grad Celsius, metabolismul cerebral scade cu 5-7%, în timp ce atunci când metabolismul scade la 50%, pe electroencefalogramă (EEG) se observă fenomenul de „flash-suppression”. Adică, dacă creierul la 37 ° C este rezistent la ischemie completă timp de 5 minute, apoi la 27 ° C - în 10 minute. Acum este clar că efectul protector al hipotermiei este asigurat nu numai de o scădere a metabolismului cerebral.
Se presupune că pt hipotermie eliberarea de glutamat, aspartatul este suprimată, producția de oxid nitric, care este implicat în formarea radicalilor liberi și a acizilor grași liberi, scade.
Hipotermie previne pătrunderea Ca++ în celulă, ceea ce este fundamental pentru prevenirea dezvoltării cascadei ischemice. Hipotermia ajută la stabilizarea membranelor celulare și la restabilirea funcțiilor BBB.
Fara circulatie artificiala este posibil să se utilizeze doar hipotermie moderată (31-32 ° C) din cauza pericolului unor tulburări cardiace grave care apar cu o scădere semnificativă a temperaturii corpului.
Ecologia cunoașterii. Știință și tehnologie: Descoperirile în hipotermie sunt o preocupare publică și o piatră de poticnire din cauza acesteia.
„Unii dintre ei, palizi și flămând, au leșinat și au murit întinși în zăpadă. Au fost văzuți mergând inconștienți, neștiind încotro se îndreptau. Când nu au mai putut să meargă, și-au pierdut puterea și forța, au căzut în genunchi. Pulsul lor era rar și imperceptibil; la unii, respirația a fost rară și slab vizibilă, la altele, a izbucnit sub formă de plângeri și gemete. Uneori ochii erau deschiși, nemișcați, goali, sălbatici, iar creierul era acoperit de delir liniștit.”
Această relatare este a medicului francez Pierre Jean Morichot-Bupre, care a scris A Treatise on the Effects and Properties of Cold în 1826, una dintre cele mai complete prime descrieri ale hipotermiei, o afecțiune în care temperatura corpului scade la valori periculos de scăzute, sub 35°C. El a scris despre experiența sa de retragere a lui Napoleon din Rusia în 1812, cu aproape 80 de ani înainte de inventarea termenului medical.
Numele hipotermie provine din grecescul ὑπο, „dedesubt, sub” și θέρμη, „căldură”. Simptomele sale depind de gradul de scădere a temperaturii, dar inițial includ tremurături, coordonare slabă, dificultate în mișcare și dezorientare. În cazuri extreme, contracțiile inimii sunt mult încetinite, apar amnezie retrogradă și confuzie. Cu o nouă cădere, victimele pot lua decizii iraționale, vorbirea lor poate fi afectată. Sunt cazuri când, din motive nu foarte clare, încep să se dezbrace și să caute refugiu în spații închise înainte de moartea.
Cu toate acestea, astăzi această afecțiune intolerabilă este provocată în mod deliberat de medici pentru a încetini metabolismul și a permite pacienților să supraviețuiască. După decenii de controverse științifice, hipotermia ajută la stoparea fenomenelor ostile care duc la moarte. Valoarea sa terapeutică constă în capacitatea de a încetini nevoile fiziologice ale celulelor; dacă celulele moarte nu au nevoie de mult oxigen și alți nutrienți în timpul sau după leziuni sau stop cardiac, atunci când fluxul sanguin se oprește, le va dura mult mai mult până se prăbușește și moare. Legătura dintre hipotermie și animația suspendată, încetarea vieții despre care mulți speră că ne va ajuta să rămânem în viață în spațiu ani de zile în drum spre Marte și Pământ-2, nu este o coincidență. Deși mecanismele exacte ale cursului său sunt complexe, hipotermia încetinește metabolismul, amânând efectele distructive ale lipsei de oxigen până la revenirea circulației sanguine normale.
Noul domeniu al hipotermiei terapeutice începe chiar să redefinească granițele vieții. În trecut, Rubiconul dintre viață și moarte era absența bătăilor inimii. Mai târziu am aflat că creierul poate supraviețui o perioadă în absența pulsului, iar oamenii care au suferit un stop cardiac au fost scoși în afara lor în timp ce creierul lor rămânea intact. Dar fără circulație, creierul nu poate supraviețui foarte mult timp.
În ultimii ani, tehnicile avansate de răcire hipotermică au fost capabile să încetinească activitatea creierului la minimum și să împingă limitele morții cu mult dincolo de momentul stopului cardiac. Printre alte beneficii, aceste descoperiri au permis cercetătorilor să-și extindă studiul despre experiențele morții pe termen scurt, pe baza rapoartelor persoanelor care au suferit perioade lungi de stop cardiac și revin. De asemenea, au dat o nouă viață cercetării privind hibernarea umană pentru a valorifica răcirea hipotermică pentru astronauții care călătoresc în spațiul interstelar.
Terapia rece a fost folosită pentru prima dată ca terapie topică. Cele mai vechi utilizări documentate includ referințe găsite în papirusul Edwin Smith. Este cel mai vechi text medical cunoscut, datând din 3500 î.Hr., numit după proprietarul său, care l-a cumpărat de la un vânzător din Luxor în 1862. El descrie modul în care egiptenii foloseau frigul pentru a trata abcesele. Mai târziu, în secolele IV-V î.Hr. școala de medicină greacă a lui Hipocrate a sugerat plasarea pacienților în zăpadă pentru a opri sângerarea, aparent prin vasoconstricție. Dar abia la sfârșitul secolului al XVIII-lea James Curie, un medic din Liverpool, a efectuat cele mai vechi experimente cunoscute care implică hipotermia întregului corp. El a scufundat voluntari aparent neîmpărțiți în apă la 6,5 ° C timp de până la 45 de minute, în încercarea de a găsi o modalitate de a-i ajuta pe marinarii care sufereau de apă rece în timpul epavelor. Cercetările sale au fost mult ajutate de îmbunătățirea acurateței termometrelor.
După începutul medicinei moderne, când medicii instruiți au început să diagnosticheze și să trateze boli pe baza dovezilor științifice, totul s-a schimbat. Cercetarea a fost inițiată de experimentele neurochirurgului american Temple Fay. Pe când era student la medicină în anii 1920, a fost întrebat de ce cancerele metastatice apar rar la extremități. Apoi nu a avut un răspuns, dar a observat că temperatura membrelor unei persoane este relativ scăzută. El a legat în mod strălucit acest fapt cu descoperirea pe care a făcut-o la ferma sa din Maryland - că temperaturile mai scăzute inhibă creșterea embrionilor de pui. El a emis ipoteza că frigul ar putea fi folosit pentru a trata și a preveni dezvoltarea cancerului. A fost un moment de perspicacitate. Până în 1929, el a obținut un post de profesor în neurochirurgie la Universitatea Temple din Philadelphia. El a început curând să folosească metode de bază de răcire a întregului corp, de exemplu, punerea cu gheață pe pacienți și dezvoltarea diferitelor metode de răcire locală - inclusiv dispozitive brute și mari, conform standardelor de astăzi, introduse în craniu.
Dar metodele lui brutale au provocat critici și anarhie în spital. A folosit băi de gheață gigantice - de până la 70 kg într-una - în sălile de operație pentru perioade de până la 48 de ore. Topirea a dus la inundații constante, care trebuiau absorbite de ceva. Camerele au fost răcite prin ferestre care se deschideau, expunând nu numai pacienții, ci și personalul la vânturile locale de gheață. În plus, la acel moment era destul de dificil să se măsoare cu precizie temperatura corpului unui pacient fără termometre adecvate (de obicei rectale) special concepute în acest scop. Termometrele vremii nu erau calibrate pentru a măsura temperaturi sub 34 ° C. Din această cauză, Fay a fost extrem de nepopular în rândul personalului medical, iar personalul chiar s-a răzvrătit împotriva „serviciului său de răcire” cu o ocazie.
Cu toate acestea, Fei a fost un geniu. Într-unul dintre primele sale rapoarte, el citează 11,2% mortalitate și 95,7% succes în ameliorarea durerii cu terapia de răcire. Important, aceste experimente au arătat nu numai că oamenii pot rămâne într-o stare hipotermică, răcită la 32 ° C timp de câteva zile, ci și că pot fi îndepărtați din aceasta cu o îmbunătățire semnificativă a stării lor.
Din păcate, evenimentele s-au transformat atât de brusc și de nefericit, încât primele sale relatări au căzut în mâinile naziștilor, iar cunoștințele sale au fost folosite în sute de experimente brutale în timpul celui de-al Doilea Război Mondial. Prizonierii au fost forțați să se scufunde în cisterne cu apă rece ca gheața, iar experimentele au folosit un „aștepți și vezi ce se întâmplă”. Aceste date au fost declarate neștiințifice. Asocierea cu tortura a încetinit cercetările ulterioare timp de decenii. La acea vreme, exista o „barieră de temperatură”, conform căreia scăderea temperaturii corpului trebuia evitată prin toate mijloacele.
Abia la mijlocul anilor 1980, pionierul anesteziei Peter Safar, născut la Viena în 1924, s-a aventurat în cercetarea hipotermiei terapeutice, în ciuda reputației sale slabe. El a lucrat cu câini la Universitatea din Pittsburgh și a confirmat că, după stopul cardiac, hipotermia cerebrală ușoară (33-36 ° C) a îmbunătățit semnificativ rezultatul neurobiologic al tratamentului și a prevenit afectarea creierului. Safar a reînviat cu succes cercetările asupra hipotermiei. Tratamentul inventat de el a fost numit „încetinirea activității vitale în scopul resuscitării întârziate”.
Știința hipotermiei terapeutice a fost motivată de poveștile excepționale ale pacienților care au supraviețuit înecându-se în apă rece. Să luăm, de exemplu, stagiarul medical Anna Bagenholm, care a suferit un stop cardiac în urma unui accident în timp ce schia în nordul Norvegiei în 1999. Ea a supraviețuit prin scufundarea în apă rece ca gheața sub o crustă de gheață timp de 80 de minute și a rămas fără puls timp de câteva ore înainte ca bătăile inimii să-și reia.
După schimbarea mileniului, Joseph Varone, astăzi șeful unității de terapie intensivă din sistemul spitalicesc de la Universitatea Centrală din Houston, a dus hipotermia terapeutică la noi culmi. În 2005, un turist a fost dus cu avionul din Mexic la Houston după ce s-a înecat. Varon mi-a spus: „Am zburat cu el la Houston. Tipul a murit de câteva ore. Ei au restabilit activitatea inimii și, ca urmare, am putut să o răcim și nu doar să readucem creierul la viață, ci și-a revenit.” Acest caz a fost raportat în jurnalul Resuscitation. „Când Papa Ioan Paul al II-lea a suferit un stop cardiac în același an, mi s-a cerut să zbor la Vatican și să-l răcesc”.
Varon, cunoscut printre ai săi drept „Dr. Frost”, ca și Fay, a fost inițial sceptic din partea personalului medical. „Când am început să fac asta în Houston, am folosit multă gheață. Temperatura din cameră a scăzut extrem de greu”, a spus el. El a folosit în curând hipotermia pentru a proteja pacienții de leziuni cerebrale cauzate de o varietate de leziuni, inclusiv stop cardiac, atac de cord și insuficiență hepatică. Pacienții săi sunt în mod regulat refrigerați la temperaturi de până la 32 ° C - și până la 11 zile. În 2014, a folosit hipotermia pentru a se salva de un atac de cord. „Primul lucru care mi-a venit în minte a fost: răcorește-mă!” - Mi-a spus Varon.
De-a lungul timpului, tehnica lui s-a îmbunătățit. Varone utilizează astăzi o mare varietate de dispozitive pentru a aplica atât hipotermia localizată, cât și răcirea întregului corp, de obicei pentru a scădea temperatura pacienților la 32 ° C în timpul recuperării din stop cardiac, după ce inima lor a repornit. Tehnologia folosește mașini de tampon cu hidrogel care circulă apă rece pentru a răci pacienții, mecanisme de biofeedback pentru a controla temperatura și un cateter computerizat care poate fi introdus în picior pentru a permite pacientului să se răcească și să rămână treaz - cheie pentru evaluarea cu precizie a parametrilor neurobiologici.
Mai mult, în unele cazuri, asociate cu răni grave, de la, să zicem, arme de foc sau arme reci, studiile clinice de urgență așteaptă pacienții. Sunt răcite la 10 ° C, de multe ori când nu mai au puls sau respirație. Da, se dovedește că medicii răcesc „morții” - pentru a le salva viața.
Răcirea poate prelungi perioada de timp, altfel extrem de scurtă, în care victimele pot primi îngrijirea chirurgicală necesară, în special pentru a preveni pierderea de sânge. Un proces notabil numit conservare și resuscitare în situații de urgență are loc în Pittsburgh și Baltimore, unde au avut loc cele mai multe răni de la arme de foc și cuțite. EPR este folosită ca ultimă soluție atunci când tehnicile standard de resuscitare eșuează și victima are șanse de supraviețuire de 5%. Procedura include înlocuirea sângelui pacientului cu o soluție salină de răcire care circulă prin corp, care previne lipsa de oxigen a celulelor și țesuturilor. Când sunt utilizate, pacienții pot avea din nou bătăi ale inimii după lipsa pulsului timp de până la o oră. Scopul experimentului este de a compara 10 pacienți care au primit EPR cu 10 care nu au primit și de a vedea dacă afectează supraviețuirea. Rezultatele oficiale nu au fost încă dezvăluite.
Dar Samuel Tisherman, cel care conduce procesele, este extrem de optimist. El a încercat de mult să depășească limitele posibilului și a lucrat cu Safar la animație suspendată în anii 1980, când era la facultatea de medicină. Acum, subiecții săi sunt răciți în mod regulat de la o temperatură normală de 37 ° C la 10 ° C timp de 20 de minute. Tisherman explică: „Trebuie să o facem rapid, pentru că persoana respectivă și-a pierdut deja pulsul; ideea în sine este de a reduce necesarul de oxigen al organismului.” În special, este necesar să se răcească inima și creierul, deoarece aceste organe sunt mai susceptibile la înfometarea de oxigen decât altele. După ce s-a răcit, pacientul fără puls și tensiune arterială este transferat în sala de operație. În cele din urmă, în astfel de condiții extreme, chirurgul încearcă să elimine sursele de pierdere de sânge și să repare leziunile rămase. Pacientul este apoi încălzit încet. „Sperăm că după încălzire, inimile lor vor începe să bată”, a spus Tisherman.
Întrebat despre progresul actual al experimentelor legate de astfel de probleme, Tisherman s-a gândit la asta, apoi a spus râzând încet: „Facem asta. Acesta este deja un progres!” Va fi necesar să așteptăm rezultatele oficiale ale studiilor clinice, dar se pare că o piatră de hotar critică este aproape.
Hipotermia, pe lângă îngrijirea medicală pentru bolnavii terminali, va fi într-o zi folosită pentru ceea ce majoritatea dintre noi suntem familiarizați în literatura științifico-fantastică - pentru animația suspendată. Ideea a primit un impuls în anii 1960, în timpul cursei spațiale dintre URSS și SUA, și a reînviat recent în ceea ce este cunoscut astăzi sub numele de toropeală. transl.]. Thorpor oferă multe beneficii pentru călătoriile spațiale pe termen lung. Poate preveni problemele medicale, inclusiv pierderea musculară și pierderea osoasă, despre care se știe că apar în timpul imponderabilității prelungite. Pe lângă astfel de măsuri preventive, poate fi folosit și în scopuri psihologice. Pierderea cunoștinței previne stresul inutil și plictiseala excesivă care pot veni cu luni de călătorie în spațiu într-un spațiu restrâns, ca să nu mai vorbim de conflictele interpersonale care pot apărea într-o echipă mică pe o perioadă atât de lungă.
Întreprinderi precum SpaceWorks cu sediul în Atlanta primesc noi finanțări de la agenții precum NASA pentru programe precum Innovative Advanced Concepts care investighează animația suspendată la oameni. Abordarea inovatoare a SpaceWorks se concentrează pe economii uriașe în ceea ce privește alimentele, reciclarea deșeurilor, depozitarea și cerințele de spațiu, care altfel ar avea un impact uriaș asupra greutății navei și a costului misiunii. „Le-am dat o idee realistă și le-am arătat beneficiile monetare și toată matematica”, a spus Douglas Talk, directorul serviciilor chirurgicale la Baza Navală din Limur, WA. California. El lucrează la acest proiect pentru SpaceWorks din 2013. Mi-a spus: „Sunt un medic și un mare fan SF – și aceasta este uniunea perfectă pentru aceste lumi!”
Planul actual al SpaceWorks include o perioadă de torpor pe termen scurt, în care călătorii în spațiu intră la fiecare două săptămâni, cu o scădere a metabolismului cu 7% pentru fiecare grad Celsius. „Știm că multe mamifere sunt capabile de hibernare, așa că nu ne punem întrebarea „pot mamiferele să hiberneze?””, a spus Tolk. - Avem o întrebare: putem numi asta în oameni și cum? Știm că o putem face pe termen scurt și chiar avem studii care arată că o putem prelungi cu două săptămâni.” Talk vorbește despre un caz din China în 2008, când o femeie aflată în comă după un anevrism a fost răcită timp de 14 zile la rând pentru a preveni leziuni ale creierului și pentru a accelera recuperarea. În mod surprinzător, ea și-a revenit complet.
Există un concept clar al unei căi din cunoștințele noastre actuale despre staza hipotermică în timpul călătoriei pe Marte. Tolk a spus că această călătorie ar trebui să înceapă de la stația lunară, unde „astronauții vor merge pentru a cunoaște mai bine toropeala și pentru a afla la ce să se aștepte de la hibernare și recuperare”. SpaceWorks intenționează să mențină astronauții în viață cu un dispozitiv intravenos implantat chirurgical, un „mediport”, similar cu cel folosit astăzi pentru chimioterapie la pacienții cu cancer. Ei vor avea, de asemenea, tuburi esofagiene care merg direct în stomac pentru hrănire. „Aceste dispozitive au foarte puține efecte secundare. Când echipa a trecut toate verificările, ei vor merge la unitatea de stază, se vor întinde în pătuțuri și își vor conecta sistemele de monitorizare și hrănire. Și apoi vom scădea temperatura interioară. Nu vom iniția torporă așa cum fac ei în spitale, cu ajutorul sedativelor. Vom folosi produse farmaceutice care scad temperatura corpului la 32 ° C și încetinesc metabolismul.” 
Crearea unor astfel de instrumente este scopul principal al lui Tolk și al colegilor săi. Ei au obținut deja succesul cu porcii, despre care el a spus că este esențial, deoarece „pentru prima dată s-a obținut ceva ca hibernarea prin farmacologie la mamiferele care nu sunt susceptibile la aceasta”. După antrenamentul pe Lună, membrii echipei vor intra și ieși pe rând din stază, astfel încât cineva să fie mereu treaz și să poată observa siguranța celorlalți.
Schimbarea naturii somnului în spațiu și timp poate schimba și natura umană. A fi capabil să pornim „somn la cerere” ar putea însemna că ne-am depășit ritmurile circadiene interne, legate de elemente ale cosmosului precum ziua și noaptea. Fundamentele noastre genetice dictează o biologie legată de ritmurile de rotație a Pământului. Această setare este necesară pentru a regla tiparele de somn, aportul de alimente, eliberarea de hormoni, tensiunea arterială și temperatura corpului. Aceste ritmuri sunt una dintre părțile principale ale umanității noastre. Dacă hibernarea hipotermă încetinește procesele metabolice și suprimă nevoile noastre biologice ritmice, ar putea, de exemplu, să întârzie efectele îmbătrânirii? Pot călătorii pe Marte să compenseze timpul petrecut hibernând în călătorii lungi înainte și înapoi? Sau, dacă ne imaginăm viitorul îndepărtat, cercetătorii stelelor se pot întoarce pe Pământ la sute și mii de ani după ce l-au părăsit?
Sink nu era sigur dacă hibernarea va transforma nevoile circadiene peste cap, dar a spus că ar putea fi posibil să se găsească o trecere genetică fundamentală la hibernare la oameni. „Cercetările de ultimă oră sugerează un comutator de declanșare care induce hibernarea (HIT)”, a spus el. „Este un fel de substanță chimică care pregătește corpul și permite hibernarea împreună cu capacitatea de a tolera această stare. Cred că undeva în ADN-ul nostru există capacitatea de a declanșa hibernarea și că această abilitate s-a pierdut în procesul de evoluție.”
O altă provocare la adresa identității noastre poate veni din extinderea granițelor vieții. Moartea a fost odată definită prin stop cardiac. Când inima s-a oprit, persoana nu mai era acolo. Apoi am extins conceptul la „moartea creierului” - absența undelor cerebrale înseamnă punctul de neîntoarcere. Pacienții hipotermici prezintă acum moarte simultană a inimii și a creierului, dar sunt resuscitați, ceea ce extinde din nou granițele vieții.
Luați spitalul norvegian unde Bagenholm a fost tratată după accidentul ei de schi din 1999. Înainte de admiterea ei, toți pacienții hipotermici și fără puls mureau - ratele de supraviețuire erau zero. Cu toate acestea, când spitalul și-a dat seama că pacienții pot avea activitate cerebrală ore în șir și poate chiar și zile după stop cardiac, au început să utilizeze încercări de resuscitare mai agresive și au crescut rata de supraviețuire la 38%.
Urgențele pacienților înghețați au schimbat modul în care abordăm moartea. În 2011, un bărbat de 55 de ani cu stop cardiac a fost transportat de urgență la Spitalul Emory din Atlanta și adus într-o stare hipotermică pentru a-și proteja creierul. După un examen neurologic, medicii au anunțat moartea creierului său, iar 24 de ore mai târziu a fost adus în sala de operație pentru recoltarea de organe. Cu toate acestea, potrivit unui raport din revista Critical Care Medicine, medicii au înregistrat apoi reflexele corneene și tuse și respirația spontană. Deși nu exista nicio speranță de resuscitare și nici o resuscitare nu era posibilă, astfel de cazuri pun la îndoială testele neurologice de lungă durată încă folosite pentru a determina momentul morții.
Perspective și mai neobișnuite sunt trase de pacienții care au fost readuși la viață cu ajutorul unor tehnici noi. Unul dintre cele mai surprinzătoare cazuri a fost descris de Sam Parnia, director de cercetare în îngrijirea critică la Langon School of Medicine din New York. Parnia a cercetat resuscitarea prin hipotermie nu numai pentru a salva pacienții, ci și pentru a găsi răspunsuri la întrebări profunde: când este moartea definitivă și ireversibilă? Cum ne simțim de cealaltă parte a morții? Când se oprește munca conștiinței? Lucrările sale recente sugerează că conștiința supraviețuiește multe minute după stopul cardiac - și poate fi întârziată prin răcirea creierului, încetinirea morții celulelor și oferind medicilor șansa de a inversa procesul și de a scoate pacientul înapoi. Cercetările lui Parnia, dintre care multe au fost îmbunătățite prin hipotermie, arată că creierul muribund se află într-o „stare calmă, pașnică”; Potrivit rapoartelor colectate de-a lungul anilor, mulți pacienți descriu senzația de primire a luminii strălucitoare.
Descoperirile în hipotermie sunt o preocupare publică și o piatră de poticnire din această cauză. Unele dintre persoanele care le rezistă sunt pragmatice: hipotermia terapeutică crește riscul de scădere a coagulării sângelui și de deteriorare a țesuturilor din cauza lipsei de oxigen, ceea ce a dus la moartea multor victime ale hipotermiei neintenționate. Aceste simptome sunt cunoscute sub denumirea de „triada morții”. Prin urmare, nu există un acord asupra modului exact de lucru cu această tehnică, spune Varon. „Dezbaterea despre temperatură și durată va continua. Fiecare persoană este specială, așa că nu poți găsi o rețetă care să se potrivească tuturor”, a spus el.
De la începutul experimentelor sale EPR, Tisherman a luptat cu critici medicale puternice. Colegii săi sunt îngrijorați în special de incapacitatea sângelui de a se coagula în condiții atât de extrem de reci, iar această problemă pentru pacienții cu risc de a muri din cauza rănilor și pierderii de sânge poate fi cu greu supraestimată. Cu toate acestea, Tisherman susține că pacienții săi sunt deja expuși unui risc ridicat de a muri. „Au 5% șanse de a supraviețui”, spune el, „deci de ce să nu încerci ceva nou?”
O altă critică are de-a face cu consecințele neurologice. Ce se întâmplă dacă un pacient supraviețuiește unei împușcături sau unei plăgi perforate din cauza EPR, dar suferă leziuni permanente ale creierului din cauza lipsei prelungite de oxigen? „Această problemă este prezentă în orice stop cardiac, indiferent dacă există sau nu traumă”, spune Tisherman. - Dacă ai stop cardiac, nu contează dacă participi sau nu la studiile EPR - există șansa să supraviețuiești, dar vei primi leziuni cerebrale semnificative, iar acest risc există indiferent de răcire. Nu știm încă dacă ceea ce facem crește sau scade acest risc.” El descrie această problemă ca o chestiune de supraviețuire. „Adesea, pacienții de terapie intensivă se trezesc și trăiesc, și totul este în regulă cu ei, sau pur și simplu nu trăiesc. Nu știm asta. Da, există un risc. Ei mor și trebuie să lucrăm pentru a ne asigura că supraviețuiesc și se trezesc.”
Lucrarea progresează rapid. Progresele în hipotermie ridică problema definirii naturii umane, împingând granițele conștiinței și morții și ar putea aduce vizita noastră în alte lumi mai aproape. De-a lungul șoselei întortocheate, intrând uneori în locuri dificile, apoi revenind la câmpie, hipotermia descoperă și dezvoltă în permanență noi beneficii terapeutice. Moricho-Bupre ar fi fost încântat. publicat de
Hipotermia terapeutică
Moderathipotermie terapeutică – scădere inductibilă controlată temperatura centrală a corpului pacientului până la 32-34 ° С, pentru a reduce riscul de afectare ischemică a țesutului cerebral după o perioadă de tulburări circulatorii.
S-a dovedit că hipotermia are un efect neuroprotector pronunțat. În prezent, hipotermia terapeutică este considerată principala metodă fizică de protecție neuroprotectivă a creierului, deoarece nu există, din punctul de vedere al medicinei bazate pe dovezi, o metodă de neuroprotecție farmacologică.
Hipotermia terapeutică este inclusă în standardele de tratament:
- Comitetul Internațional de Legătură pentru Resuscitare (ILCOR)
- Asociația Americană a Inimii
(AHA)
- Asociația Neurochirurgilor din Rusia
Utilizare moderatăhipotermie terapeutică, pt reducerea riscului de modificări ireversibile la nivelul creierului, se recomandă la următoarele afecțiuni patologice:
1. Encefalopatia nou-născutului
2. Insuficienta cardiaca
3. Accident vascular cerebral
4. Leziuni traumatice ale creierului sau ale măduvei spinării fără febră
5.
Traumatism cerebral cu febră neurogenă
Metodologia hipotermiei terapeutice
Înainte de începerea tratamentului pentru hipotermie, agenții farmacologici trebuie administrați pentru a controla tremorurile.
Temperatura corpului pacientului scade la32-34 ° Cgrade și se menține la acest nivel timp de 24 de ore.Medicii ar trebui să evite scăderea temperaturii sub valoarea țintă. Standardele medicale acceptate impun ca temperatura pacientului să nu scadă sub un prag de 32 ° C.
Temperatura corpului este apoi crescută treptat la un nivel normal pe o perioadă de 12 ore, sub controlul computerului unității de comandă a sistemului de răcire/încălzire.Pacientul trebuie încălzit cu o rată de cel puțin 0,2-0,3 °C pe oră pentru a evita complicațiile și anume: aritmii, scăderea pragului de coagulare, creșterea riscului de infecție și creșterea riscului de infecție. dezechilibru electrolitic.
Metode de implementare a hipotermiei terapeutice :
- Metoda invaziva
Răcirea se realizează printr-un cateterinjectat în vena femurală. Lichidul care circulă în cateter elimină căldura din exterior fără a intra în pacient. Metoda vă permite să controlați viteza de răcire, să setați temperatura corpului la 1 ° C de valoarea țintă.
Procedura trebuie efectuată numai de un medic bine instruit și competent.
Principalul dezavantaj al tehnicii este complicațiile grave - sângerare, tromboză venoasă profundă, infecții,coagulopatie.
- Metoda non-invaziva
Pentru metoda neinvazivă a hipotermiei terapeutice se folosesc astăzi dispozitive specializate, constând dintr-un blocsisteme de răcire/încălzire pe bază de apă și pătură de schimb de căldură. Apa circulă printr-o pătură specială de schimb de căldură sau o vestă strânsă pe tors cu aplicatoare pe picioare. Pentru a reduce temperatura la o rată optimă, acoperiți cel puțin 70% din suprafața corpului pacientului cu pături de transfer de căldură. O cască specială este folosită pentru a scădea local temperatura creierului.
Sisteme moderne de racire /încălzirea cu control cu microprocesor și feedback-ul pacientului, asigură crearea de hipo/hipertermie terapeutică controlată. Aparatul monitorizează temperatura corpului pacientului cu ajutorul unui senzor de temperatură intern și o corectează, în funcție de valorile țintă setate, prin modificarea temperaturii apei din sistem.
Principiul feedback-ului pacientului asigură o mare precizie de atingere și control al temperaturii în primul rând a corpului pacientului, atât în timpul răcirii, cât și în timpul încălzirii ulterioare. Acest lucru este important de minimizat efecte secundare asociate cu hipotermie.
Sistem de hipo-hipertermie pentru pacient BLANKETROL (CSZ, SUA)
Protocolul de hipotermie ghidată în neonatologie
Practică în SUA
Practică în Marea Britanie
Protocol pentru hipotermia terapeutică la neonatal G hipoxicischemicencefalopatieși(HIE)
Indicatorii de morbiditate și mortalitate a nou-născuților reprezintă unul dintre cele mai importante criterii pentru nivelul de îngrijire a sănătății. Encefalopatia hipoxico-ischemică (HIE) este diagnosticată ca fiind cea mai frecventă afecțiune patologică a perioadei neonatale. – 47% sau afectarea hipoxică a sistemului nervos central. Potrivit diverșilor autori, poate fi detectată la 6-8% dintre nou-născuți.
Encefalopatia hipoxico-ischemică (HIE) la nou-născuții la termen rezultată din asfixia acută perinatală este o cauză importantă a tulburărilor ulterioare ale dezvoltării lor neuropsihice. Riscul de deces la sugarii cu HIEP moderată este de 10%, iar la copiii supraviețuitori, tulburările neuropsihiatrice sunt depistate în 30% din cazuri. Cu GIEP sever, 60% dintre bebeluși mor și aproape toți copiii supraviețuitori devin invalidi.
Sindroamele clinice asociate hipoxiei perinatale depind de perioada HIE: sindroamele perioadei acute includ excitabilitate neuroreflex crescută, sindroame de depresie generală a sistemului nervos central, disfuncții vegetativ-viscerale, hidrocefalico-hipertensive, convulsive, comă; structura perioadei de recuperare a HIE include sindroame de vorbire întârziată, dezvoltare mentală, motrică, hipertensiv-hidrocefală, disfuncție vegetoviscerală, hipercinetică, epileptică, cerebrastenică. Unii autori în perioada de recuperare disting sindroame de tulburări motorii, excitabilitate neuro-reflex crescută.
K. Nelson şi colab. în lucrările lor au remarcat că copiii cu un scor Apgar mai mic de 3 la 10, 15, 20 de minute și care au supraviețuit mai des decât copiii cu un scor mai mare au avut paralizie cerebrală, dezvoltare psihomotorie întârziată și convulsii. Semnele de prognostic depind de severitatea manifestărilor clinice. Rata mortalității nou-născuților cu leziuni perinatale ale sistemului nervos central de natură hipoxică este de 11,5% (în rândul copiilor cu tulburări cerebrale moderate - 2,5%, severe - 50%). La copiii cu un curs ușor de encefalopatie hipoxic-ischemică în perioada neonatală, nu apar complicații. Potrivit lui M.I. Levene, la 80% dintre sugarii la termen, HIP sever al SNC duce la deces sau la afectare neurologică severă.
V Impactul unui factor dăunător asupra creierului copilului (traumă, înfometare de oxigen etc.) începe o perioadă acută de encefalopatie, care durează 3-4 săptămâni. În perioada acută este necesară terapia activă, care poate afecta grav rezultatul bolii.
Se știe că hipotermia generală (OH) la momentul resuscitării reduce frecvența deceselor și a tulburărilor moderate și grave ale dezvoltării psihomotorii la nou-născuții cu encefalopatie hipoxico-ischemică (HIE) datorată asfixiei perinatale acute. Acest lucru a fost confirmat într-o serie de studii multicentrice din Statele Unite și Europa. Mai mult, răcirea selectivă a capului imediat după naștere poate fi utilizată pentru a trata copiii cu encefalopatie perinatală moderată până la ușoară, pentru a preveni dezvoltarea unei patologii neurologice severe. Răcirea selectivă a capului este ineficientă în encefalopatia severă.
Efectuarea hipotermiei în tratamentul DIE este combinată cu o deteriorare mai mică a substanței cenușii și albe a creierului. La un număr mai mare de copii supuși hipotermiei, nu există modificări în RMN (Rutherford M., și colab.Evaluarea leziunii țesutului cerebral după hipotermie moderată la nou-născuții cu encefalopatie hipoxică-ischemică: un substudiu imbricat al unui studiu controlat randomizat.Lancet Neurology, 6 noiembrie 2009).
„Dovezile acumulate susțin beneficiile hipotermiei terapeutice neuroprotectoare la sugarii la termen cu encefalopatie hipoxic-ischemică.” - Susan E. Jacobs (Servicii neonatale, Royal Women's Hospital, Victoria, Australia).
Hipotermia pentru întregul corp constă în furnizarea unei temperaturi țintă de 33,5 ° C nou-născutului timp de 72 de ore.
S-a constatat că hipotermia terapeutică reduce riscul de deces sau dizabilitate neurosensorială majoră la vârsta de 2 ani.
Sunt observate doar efecte adverse minime ale hipotermiei. Sugarii hipotermici au avut un interval QT prelungit în comparație cu sugarii de control, dar nu a fost observată nicio aritmie care să necesite tratament sau încetarea hipotermiei.
„O reducere cu cincisprezece la sută a rezultatului primar compozit al morții sau al dizabilității neurosensoriale majore este atât semnificativă statistic, cât și semnificativă clinic.
Rezultatul muncii specialiștilor a fost crearea unui număr de protocoale clinice pentru SUA și Marea Britanie. Această metodă este acum adoptată și de neonatologii din Australia.
Potrivit unui studiu național multicentric care a implicat clinici de top din SUA (500 de nou-născuți, sistem Blanketrol ® II, CSZ), Academia Americană de Pediatrie ( AAP) a adoptat o rezoluție în 2005 privind necesitatea utilizării hipotermiei în HIE în perioada neonatală pentru a reduce complicațiile neurologice mai târziu în viață.
În 2007, medicii de la Spitalul de Copii din Boston au dezvoltat Protocolul Național pentru Dispozitive Pături Blanketrol® II Hypo - Sistem de hipertermie , în care nou-născutul a fost răcit la 33,5 ° C (92,3 ° F)în 72 de ore, urmată de o creștere treptată a temperaturii la normal. În dezvoltarea Protocolului național al SUA la care a participat directorul medical și profesor de pediatrie la Harvard Medical School Anna Hansen ( Anne Hansen, MD, MPH).
Rezultatele muncii similare în clinicile din Europa sunt reflectate într-un studiu multicentric TOBY (Institutul Național pentru Standarde de Sănătate din Marea Britanie), care a stat la baza Protocolului clinic al Regatului Unit. Studiul a implicat clinici din Marea Britanie, Suedia, Israel, Finlanda. Mai multe informații despre acest protocol găsiți la linkul http: / /www.npeu.ox.ac.uk/toby
Hipotermia terapeutică este standardul național de tratament de astăzi pentru grupurile de risc neonatal eligibile și este aprobată de Asociația Britanică de Medicină Perinatală.
Biblioteca OMS de Sănătate Reproductivă (RHL) a Departamentului de Sănătate Reproductivă și Cercetare, sediul OMS din Geneva, Elveția, a publicat următoarea recenzie: Cooling of infants with hypoxic ischemic encephalopathy, care a remarcat că hipotermia terapeutică la sugarii născuți la termen cu hipoxic ischemic. encefalopatia pare a fi eficientă. L.V. Usenko
Membru al Consiliului European pentru Resuscitare
A.V. Tsarev
Se încarcă ...