Introducere. Cu ineficacitatea terapiei conservatoare, conservarea sindromului de durere radiculară, indicațiile relative pentru tratamentul chirurgical din cauza absenței unui conflict vertebro-radicular pronunțat, introducerea de glucocorticosteroizi (GCS) și anestezice locale în epidurala, spațiu periradicular. Cea mai mare eficacitate a acestui tip de tratament se manifesta in sindromul dureros, care dureaza de la 1 la 6 luni.
Anatomie. Rădăcinile anterioare și posterioare, situate intradural la nivel lombo-sacral, coboară, formând o cauda equina, care este înconjurată de membrane și este situată în spațiul subarahnoidian din lichidul cefalorahidian. În afara spațiului subarahnoidian se află dura mater, a cărei placă interioară este membrana propriu-zisă a măduvei spinării și a caudei equina, iar placa exterioară formează periostul pe tot canalul spinal. Spațiul dintre lamelele exterioare și interioare ale durei mater este umplut cu țesut adipos lax și este denumit epidural. Pe ambele părți ale liniei mediane în țesutul epidural se află rădăcinile măduvei spinării, care, îndreptându-se din spațiul subcochii către foramenele intervertebrale, traversează secțiunile posterioare ale discurilor intervertebrale pe drum. Secțiunile extradurale (epidurale) ale rădăcinilor sunt mai puțin mobile decât cele intradurale, ceea ce creează condiții favorabile pentru compresia lor în timpul oricăror procese volumetrice în canalul rahidian. Sunt fixate în zonele proximale de manșeta durei mater care trece la ele, iar la periferie de ligamentele care înconjoară nervul radicular la ieșirea din canalul rahidian. Comprimarea rădăcinii și a nervului radicular poate apărea în spațiul epidural (proeminența discului posterior) și foramenul intervertebral (hernia de disc foraminală, scăderea diametrului orificiului datorită convergenței pereților osos).
Indicații pentru administrarea epidurală a corticosteroizilor:
lumbodynie și lomboischialgie în perioada subacută (până la 6 luni) atât cu semne de afectare radiculară, cât și în absența acestora;
lipsa efectului altor tipuri de terapie (sau prezența contraindicațiilor pentru utilizarea lor).
Contraindicații la administrarea epidurală de corticosteroizi:
semne de disfuncție a organelor pelvine;
hipersensibilitate la anestezice locale sau corticosteroizi;
infecții ale pielii la locul injectării;
sindrom hemoragic;
instabilitatea emoțională a pacientului, lipsa contactului psihologic cu medicul.
Fiți conștienți de predictorii eșecului corticosteroizilor epidurali:
nici un efect asupra durerii de modificări ale poziției corpului;
test Lassegue negativ;
durere agravată de tuse;
masivitatea terapiei anterioare.
Sunt cunoscute trei accese la spațiul epidural:
acces interlaminar (lombar) - injecția se efectuează între arcadele vertebrelor lombare;
acces transsacral - printr-una dintre deschiderile exterioare ale sacrului;
acces sacral (caudal) - prin orificiul sacral situat între sacrum și coccis.
Să luăm în considerare mai detaliat tehnica efectuării unui blocaj epidural prin acces sacru ca mai simplu din punct de vedere tehnic și având cel mai mic număr de complicații.
Blocarea epidurală (puncție) se efectuează în camera de tratament, corespunzătoare proprietăților aseptice ale unui dressing curat.
Pentru a efectua o blocare epidurală, aveți nevoie:
dezinfectanți pentru piele;
seringi cu un volum de 5 și 20 ml;
ace de 40–50 mm lungime și 0,8 mm diametru;
soluție de novocaină 0,5%;
o singură doză de preparat GCS microcristalin cu acțiune prelungită: 5 mg dipropionat de betametazonă, 40 mg acetonidă de triamcinolon, 80 mg acetat de metilprednisolon;
trusa anti-soc: atropina, cordiamina, adrenalina, prednisolon.
Poziția pacientului(opțiuni): culcat pe canapea pe burtă, cu picioarele întinse sau coborâte până la podea, în lateral, cu picioarele îndoite și aduse la burtă.
Deschiderea sacră (hiatus sacralis) este o „fereastră” naturală în spațiul epidural de formă triunghiulară cu un diametru mediu de aproximativ 6 mm și limitată pe laturi de coarnele sacrului (cornu sacralis). Se găsește la palpare conform reperelor, care sunt procesele spinoase ale vertebrelor sacrale inferioare, coarnele sacrului și coccisul însuși. Diametrul și forma foramenului sacral au variații anatomice, în special, la 4% dintre oameni nu există foramen sacral, ceea ce poate fi motivul încercărilor nereușite de a perfora spațiul epidural prin foramenul sacral.
Tehnica blocajului. La locul injectării propuse, pielea este tratată cu o soluție dezinfectantă ca pentru o operație minoră (iod-alcool). Anestezia de infiltrație se efectuează la locul viitoarei injectări a 2–4 ml de soluție de lidocaină 2%, de la suprafața pielii până la „eșecul” acului în spațiul epidural. În spațiul epidural se introduce un ac de 40-50 mm lungime. După introducerea acului, se efectuează o aspirație de testare - atunci când sângele sau lichidul cefalorahidian apare în seringă, procedura este oprită. Cu o presiune de testare pe pistonul seringii, ei sunt convinși de curgerea liberă a lichidului, ceea ce indică faptul că capătul acului se află în spațiul epidural. Apoi se injectează soluția principală: o singură doză de GCS microcristalin, diluată în 20–60 ml de novocaină 0,5%. Introducerea unui volum semnificativ de soluție (10–60 ml) are ca scop „irigarea” medicamentului cu cea mai mare suprafață posibilă în spațiul epidural.
După procedură pacientul se ridica singur si este sub observatie inca 20 de minute. Un semn al corectitudinii procedurii este dispariția sau scăderea semnificativă a durerii la câteva minute după injectare, amorțeală moderată și „ușor” la nivelul extremităților inferioare, datorită acțiunii anestezicului.
Cu efect pozitiv, procedura poate fi repetată la intervale de 3-4 săptămâni, ținând cont de posibilitatea acțiunii sistemice a GCS.
Lipsa efectului indică cauzele mecanice ale compresiei radiculare (sau cauda equina) și reprezintă o indicație suplimentară pentru intervenția chirurgicală.
(Este evident că, cu predominanța cauzelor mecanice de compresie a GCS, nu există aplicații).
(! ) Având în vedere siguranța relativă a corticosteroizilor epidurali, menținerea eficacității la majoritatea pacienților până la 3 luni de la injectare, și posibilitatea obținerii unui rezultat foarte bun („dramatic”) la unii pacienți, se recomandă tratamentul în cazurile de lomboischialgie prelungită. Un rezultat negativ este o indicație suplimentară pentru intervenție chirurgicală.
O luare în considerare separată necesită o astfel de tehnică de blocare epidurală precum " CT - bloc epidural periganglionar periradicular controlat”, adică introducerea de corticosteroizi și anestezice locale sub controlul tomografiei computerizate la nivelul segmentului de mișcare a coloanei vertebrale. Această procedură este utilizată ca metodă minim invazivă de tratament în absența unei compresii severe a rădăcinii.
Indicatii de realizare Blocurile epidurale periganglionare periradiculare controlate prin CT sunt:
proeminența discului intervertebral;
extrudarea foraminala, posterolaterala si paramediana a discurilor intervertebrale, fara semne de sechestrare;
stenoza foraminala;
fibroza postoperatorie, fara semne de recurenta herniei;
spondilolisteza gradul I.
Contraindicatii: la fel ca și contraindicațiile pentru administrarea epidurală a corticosteroizilor discutate mai sus.
Tehnica blocului CT constă în introducerea acului Tuohi la nivelul orificiului foraminal cu control ulterior al poziției acestuia, realizat cu ajutorul unei imagini tomografice computerizate (
29.07.2014
Injecțiile epidurale cu glucocorticoizi în combinație cu anestezicul local lidocaină nu oferă pacienților mai multe beneficii decât injecțiile cu lidocaină în monoterapie. La aceste concluzii au ajuns oamenii de știință care au publicat rezultatele studiului lor în New England Journal of Medicine.
Experții au studiat răspunsul pacienților cu stenoză spinală la injecții combinate (glucocorticoid + lidocaină) și injecții cu anestezicul local lidocaină.
Referință: Glucocorticoizii (corticosteroizi) sunt adesea utilizați în practica medicală pentru a trata inflamația.
Cercetătorii au evaluat rezultatele în două moduri: reducerea durerii și reducerea limitărilor fizice. Rezultatele au arătat că injecțiile combinate nu au îmbunătățit rezultatele pacienților în aceste moduri și nici nu au oferit beneficii minime în comparație cu injecțiile cu lidocaină în monoterapie, a declarat autorul principal al studiului, dr. Jeanne L. Jarenot, profesor asistent de medicină restaurativă la Universitatea din Washington.
Acest studiu este cel mai mare studiu clinic dublu-orb, randomizat pentru a investiga eficacitatea presupusă a acestui tratament popular (injecții epidurale cu corticosteroizi și lidocaină).
Pacienților cu stenoză spinală li se administrează adesea injecții lombare epidurale cu anestezice locale în combinație cu corticosteroizi. Experții estimează că peste 2,2 milioane de americani primesc acest tip de Medicare în fiecare an.
În comunitatea medicală se credea că beneficiul acestor injecții se datorează corticosteroizilor. Susținătorii acestui tratament au speculat că corticosteroizii ameliorează durerea, umflarea și inflamația din jurul nervilor spinali ciupit. Cu toate acestea, eficacitatea acestei metode de tratament a fost pusă la îndoială, deoarece nu a fost efectuat anterior niciun studiu mare, multicentric, dublu-orb, randomizat pe acest subiect.
Acest studiu a inclus 400 de pacienți cu dureri de spate și de picioare cauzate de stenoza coloanei vertebrale lombare. Stenoza spinării este o cauză frecventă a durerii la vârstnici. Apare din cauza modificărilor legate de vârstă ale coloanei vertebrale. Canalul spinal se îngustează, determinând comprimarea nervilor, rezultând dureri la spate și picioare. Pacienții se plâng, de asemenea, de o senzație de amorțeală, slăbiciune și furnicături la nivelul extremităților inferioare.
Pacienții din acest studiu au fost împărțiți în grupuri. Participanții din primul grup au primit injecții epidurale care conțineau lidocaină, iar pacienții din al doilea grup au primit injecții epidurale cu lidocaină + corticosteroid.
Scopul principal al acestui studiu a fost de a identifica diferențele în starea pacienților din diferite grupuri la 6 săptămâni după injectare. În plus, cercetătorii au examinat unele rezultate secundare ale tratamentului (satisfacția pacientului cu tratamentul, nivelurile de depresie) și, de asemenea, au evaluat diferențele în starea pacienților după 3 săptămâni. Principalii parametri de evaluare a eficacității au fost reducerea durerii și reducerea limitărilor funcționale.
Intensitatea durerii și gradul de dizabilitate au fost evaluate de specialiști pe o scară de la 0 la 10 prin intervievarea pacienților care au completat un chestionar special. Limitările fizice cauzate de durerile de spate și picioare au fost evaluate cu ajutorul chestionarului RMDQ. Pacienții au completat chestionare înainte de cursul injecțiilor și din nou la 3 și 6 săptămâni după tratament.
Studiul a fost realizat la 16 centre medicale din Statele Unite. Nici pacienții, nici medicii curători nu știau ce injecții le primeau subiecții (adică dacă lidocaină le-a fost administrată singură sau lidocaină în combinație cu un corticosteroid). Studiul a fost finanțat de Agenția SUA pentru Cercetare și Calitate în domeniul Sănătății.
După trei săptămâni, cercetătorii au descoperit că pacienții din ambele grupuri s-au îmbunătățit. Cei care au primit corticosteroizi + lidocaină au raportat rezultate mai bune ale tratamentului (reducere a durerii de picioare, afectare funcțională redusă) decât cei care au primit lidocaină în monoterapie. Cu toate acestea, îmbunătățirile nu au fost dramatice.
După 6 săptămâni, nu s-au observat diferențe în ambele grupuri de pacienți în parametrii principali evaluați (durere și funcționalitate).
Pacienții tratați cu glucocorticoizi au raportat o mai mare satisfacție cu tratamentul. Dintre cei care au primit injecții epidurale combinate, 67% dintre pacienți au raportat că sunt „foarte” mulțumiți sau „în general mulțumiți” de tratament. În timp ce printre cei care au primit doar injecții cu lidocaină, au existat 54% dintre astfel de pacienți. Cei care au primit injecțiile combinate au avut o îmbunătățire mai mare a simptomelor depresive.
Cercetătorii cred că o mai mare satisfacție față de tratamentul combinat se poate datora faptului că în primele săptămâni de terapie, pacienții au experimentat cel mai mare efect de la injecții. În plus, glucocorticoizii sunt cunoscuți că îmbunătățesc starea de spirit și reduc senzația de oboseală. Aceste efecte pot contribui, de asemenea, la satisfacția generală cu tratamentul, raportează cercetătorii.
Cu toate acestea, pacienții tratați cu corticosteroizi au raportat și mai multe reacții adverse. Analizele de sânge efectuate la 3 și 6 săptămâni după injecții au arătat niveluri scăzute ale hormonului cortizol dimineața. Acest lucru sugerează că corticosteroizii administrați epidural au intrat în circulația generală și ar fi putut avea efecte sistemice extinse. Efectele sistemice ale corticosteroizilor includ scăderea densității minerale osoase, risc crescut de fracturi osoase și imunitate redusă.
Descoperirile pun sub semnul întrebării utilizarea clinică de rutină a injecțiilor epidurale pentru stenoza coloanei vertebrale, spune dr. Jareno. „Dacă pacienții au în vedere tratamentul cu injecții epidurale, ar trebui să se consulte cu medicul lor cu privire la medicamentele care sunt cele mai bune de utilizat: lidocaină singură sau injecții combinate cu corticosteroizi, dar având în vedere că corticosteroizii au efecte secundare grave și, de asemenea, nu aduc pacienților beneficii mai mari decât anestezicul. injecții la 6 săptămâni după terminarea tratamentului.”
Datele obținute pun sub semnul întrebării utilizarea de rutină a injecțiilor epidurale pentru stenoza coloanei vertebrale, rezumă cercetătorii. În plus, oamenii de știință observă că sunt necesare mai multe cercetări pentru a determina modul în care anestezicul local lidocaina îi ajută pe pacienții cu stenoză spinală să amelioreze durerea și să îmbunătățească mobilitatea.
Expertul nostru în chirurgia coloanei vertebrale:
div > ", întârziere: 300)">
M.D.
Dr. Hanns Harzmann, medic șef al echipei germane de fotbal olimpic, clubul de baschet Bayern Munchen. Masoterapeut autorizat, kinetoterapeut, osteopat și chirurg - specialist în tratamentul conservator și minim invaziv al coloanei vertebrale și a leziunilor sistemului musculo-scheletic. Fost șef al Departamentului de Chirurgie a coloanei vertebrale la Spitalul Universitar din München Caracteristici: o combinație unică de cunoștințe speciale și experiență cu sistemul musculo-scheletic ca masaj terapeut și osteopat practicant, precum și mulți ani de experiență în chirurgia coloanei vertebrale ca chirurg.
Metode conservatoare de tratament a coloanei vertebrale:
Injecții epidurale cu steroizi (ESIS)
Injecțiile epidurale cu steroizi (ESIS) sunt o opțiune comună de tratament pentru multe forme de dureri de spate. Acestea au fost utilizate din 1952 și sunt încă o parte integrantă a tratamentului conservator. Scopul unei injecții cu steroizi este ameliorarea durerii. De regulă, o injecție este suficientă pentru a obține o ușurare, dar de obicei sunt utilizate în combinație cu un program cuprinzător de reabilitare pentru a obține un efect de durată.
Scopul unei injecții epidurale cu steroizi este de a administra medicamentul direct (sau foarte aproape) de sursa durerii. În schimb, medicamentele orale (tablete, pulberi, capsule orale) steroizi și dureri sunt mai puțin concentrate și pot avea efecte secundare.
De obicei, o soluție care conține cortizon sau un alt medicament steroid este utilizată cu un anestezic local, cum ar fi lidocaină și/sau soluție salină.
Injecțiile cu steroizi sunt administrate în spațiul epidural din jurul rădăcinilor nervoase ale măduvei spinării pentru a calma durerea cauzată de iritația nervilor spinali. Steroiziul este folosit pentru a reduce inflamația acestor nervi, care este adesea sursa durerii.
Adesea, injecțiile cu steroizi sunt administrate în articulațiile fațetelor care conectează arcadele vertebrale între ele. Inflamația la nivelul articulațiilor fațetelor este responsabilă pentru mai mult de 40% din durerile la nivelul coloanei cervicale.
Este important de înțeles că injecțiile cu steroizi nu trebuie privite doar ca un medicament pentru ameliorarea durerilor de spate și gât, ci mai degrabă ca un mijloc de a ajuta pacienții să-și completeze programul de reabilitare la maximum.
Neurotomie cu radiofrecvență (ablație)
Neurotomia cu radiofrecvență se bazează pe conducerea căldurii către un conductor nervos specific, care este sursa durerii, pentru a opri transmiterea semnalelor de durere către creier și, prin urmare, a obține un efect analgezic stabil, menținând în același timp sensibilitatea și activitatea motorie în segmentul deteriorat al coloana vertebrală.
Neurotomia cu radiofrecvență se referă la intervenția chirurgicală minim invazivă și se efectuează sub control fluoroscopic pentru a ghida clar acul pentru a obține un efect maxim și a preveni complicațiile.
Neurotomia cu radiofrecvență este de obicei efectuată dacă tratamentul conservator nu a fost eficient. Avantajele acestei proceduri sunt - o perioadă lungă de absență a durerii, în medie aproximativ 2 ani, o perioadă de recuperare rapidă, o creștere a activității fizice și un procent destul de scăzut de complicații.
Întreaga procedură durează de obicei între 30 și 90 de minute, iar pacienții se întorc acasă în aceeași zi.
Proloterapie („Terapia cu injecție proliferativă”)
Proloterapia este o procedură de injecție cu substanțe medicinale pentru tratamentul țesutului conjunctiv, inclusiv geneza post-traumatică, care nu a fost vindecată prin repaus sau alte metode conservatoare de tratament. Injecțiile cu o substanță medicinală sunt injectate în locurile de atașare a ligamentelor și tendoanelor la țesutul osos, ceea ce favorizează vindecarea țesutului edematos și slăbit pentru a atenua durerile de spate și pentru a îmbunătăți funcția. Proloterapia mai este numită și terapie sclerozantă, scleroterapie, terapie regenerativă, terapie prin injecție „proliferativă” și repararea ligamentelor nechirurgicale.
Au fost observate rate bune în intervalul de la 80% la 90%, când a apărut un efect pozitiv persistent după efectuarea acestor proceduri, cum ar fi:
- Reducerea sau eliminarea durerilor de spate
- Creșterea rezistenței unui ligament, tendon sau capsule articulare
- Nicio recidivă a leziunii în zona tratată
- Îmbunătățirea sau restabilirea completă a funcției segmentului deteriorat.
Proloterapia implică un număr de injecții, care variază de la 3 la 30 (în medie 4 până la 10), în funcție de starea individului care este tratat. O serie de injecții de proloterapie poate dura 3 până la 6 luni, cu pauze de 2 până la 3 săptămâni.
Este important de menționat că aproximativ 90% dintre persoanele cu dureri de spate acute beneficiază de tratamente conservatoare în decurs de 6-8 săptămâni și nu necesită tratament chirurgical suplimentar.
Injecțiile epidurale cu steroizi sunt o combinație de corticosteroizi și un anestezic local utilizat pentru a calma durerea din stenoza coloanei vertebrale lombare. Injecțiile cu steroizi sunt un agent antiinflamator puternic. Reducerea umflăturilor și a inflamației va reduce presiunea asupra nervilor și a altor țesuturi moi, ceea ce la rândul său va reduce durerea.
Injecțiile cu corticosteroizi sunt administrate în canalul spinal. Pentru a administra o injecție epidurală cu steroizi, o scanare RMN sau CT este utilizată chiar înainte de procedură pentru a determina locația exactă a îngustării canalului spinal. Pentru o injecție cu steroizi, se utilizează o radiografie pentru a urmări progresul acului.
2. Când se aplică?
Injecțiile epidurale cu steroizi sunt utilizate numai în cazurile în care stenoza coloanei vertebrale apare în regiunea lombară. Injecțiile cu steroizi sunt utilizate atunci când toate tratamentele nechirurgicale au fost încercate și nu au reușit. Injecțiile cu corticosteroizi pot ajuta la ameliorarea durerii de picioare prin reducerea umflăturilor și inflamației. Lidocaina ajută la obținerea unui efect rapid, iar corticosteroizii ajută la prelungirea acestuia. Injecțiile epidurale cu steroizi sunt excelente pentru gestionarea durerii, dar nu fac nimic pentru a trata stenoza lombară a coloanei vertebrale.
3. Care sunt posibilele efecte secundare?
Injecțiile epidurale cu steroizi, în general, nu au efecte secundare. Cu toate acestea, sunați imediat medicul dumneavoastră dacă aveți:
- probleme cu respirația;
- Umflarea feței, buzelor, gâtului, limbii;
- Urticarie;
- Durerea sau umflarea la locul puncției durează mai mult de 2 zile.
4. Ce merită să știi?
Dacă o injecție epidurală cu steroizi ameliorează simptomele, dar acestea revin, medicul poate decide să dea o alta. Injecțiile cu corticosteroizi pot afecta țesuturile moi, așa că nu trebuie administrate mai mult de 3-4 ori pe an într-un singur loc.
O injecție epidurală cu steroizi durează doar aproximativ 30 de minute, apoi ești monitorizat timp de 15-20 de minute. Dacă sunteți însărcinată, alăptați sau intenționați să rămâneți gravidă, nu vă adresați medicului dumneavoastră înainte de procedura.
- Siguranța anestezicelor locale în cadrul farmacoterapiei injectabile pentru durerile cronice de spate
- Siguranța glucocorticosteroizilor în contextul farmacoterapiei injectabile pentru durerile cronice de spate
Prima utilizare a injecțiilor epidurale datează din 1901, când cocaina (anestezicul local) a fost administrată epidural pentru a trata un pacient cu sciatică (Fishman S.M., 2009). În 1952, pentru a trata pacienţii cu dureri radiculare lombare, a fost propusă terapia cu glucocorticosteroizi în condiţiile administrării lor epidurale (Robecchi A., Capra R., 1652). Injecțiile epidurale sunt una dintre metodele tradiționale de farmacoterapie invazivă pentru durerile cronice de spate, bazate pe injectarea directă de soluții anestezice locale cu/fără glucocorticosteroid prin membrana măduvei spinării în spațiul intervertebral (Cluff R., 2002) (Benzon HT, 1986). ).
Terapia prin injecție epidurală este recomandată pacienților cu semne și simptome de durere radiculară cu sau fără radiație la extremitate. În același timp, anestezicele locale, realizând mecanismul lor farmacologic de acțiune, au un efect direct asupra fibrelor nervoase/rădăcinilor nervoase lezate, ducând la suprimarea excitabilității și conducerii acestora și, prin urmare, la excluderea lor ca legătură patogenetică de la nocicepție. Eliminarea durerii pe fondul utilizării glucocorticosteroizilor se bazează în primul rând pe efectul lor antiinflamator.
În același timp, pacienții cu radiculopatii acute prezintă un răspuns mai pronunțat la terapia cu glucocorticosteroizi comparativ cu simptomele cronice. În acest din urmă caz, ameliorarea simptomatică a durerii poate să nu fie observată până la 6 zile după injectare. Administrarea intratecală a steroizilor nu este recomandată, deoarece polietilenglicolul, care face parte din soluțiile injectabile ale preparatelor de steroizi, utilizate pentru a crea un depozit la locul injectării, poate provoca arahnoidita (Benzon H.T., 1986).
Tehnica de efectuare a injecțiilor epidurale poate include: injecție epidurală interlaminară, transforaminală sau caudală (Bush K., Hillier S., 1996) (Rowlingson J.C., Kirschenbaum L.P., 1986) (Slipman C.W., 2000).
Injecțiile interlaminare au ca scop administrarea unei soluții anestezice locale cu sau fără glucocorticosteroid în imediata apropiere a sursei suspectate de durere patologică. Spre deosebire de injecțiile epidurale caudale, administrarea interlaminară necesită volume mai mici de soluții (Manchikanti L., 2009) (Conn A., 2009) (Bogduk N., 1994), (Manchikanti L., 2013) (Manchikanti L., 2010) (Saha) AK, 1999) (Eastwood D., 1998)
Metoda caudală de administrare a injecțiilor epidurale este cea mai simplă de efectuat și este asociată cu risc minim de puncție (puncție) durală accidentală. În același timp, medicamentul poate ajunge în spațiul epidural ventrolateral la un număr semnificativ de pacienți și poate fi considerat, de asemenea, o metodă relativ sigură de administrare a soluțiilor anestezice locale cu / fără glucocorticosteroizi în cazurile de sindroame osteochirurgicale pe fondul utilizării. de diverse echipamente (Manchikanti L., 2009) (Conn A. , 2009) (Bogduk N., 1994), (Manchikanti L., 2013) (Manchikanti L., 2010) (Saha AK, 1999) (Eastwood D., 1998). În comparație cu alte metode, injecțiile epidurale caudale sunt considerate cea mai sigură și mai ușor de efectuat farmacoterapie invazivă. În același timp, metoda caudală necesită volume semnificativ mai mari de preparate (Manchikanti L., 2009) (Conn A., 2009).
În ultimii ani, injecțiile epidurale caudale sunt considerate cea mai sigură metodă în comparație cu injecțiile intralaminare ((Manchikanti L., 2009) (Conn A., 2009) (Manchikanti L., 2010) (Manchikanti L., 2004) (Parr AT, 2009) ) (Buenaventura RM, 2009) (Manchikanti L., 1999) În același timp, există dovezi că injecțiile caudale de medicamente au o eficiență echivalentă cu cea a administrării interlaminare sau transforaminale (Manchikanti L., 2009) (Conn A., 2009) (Bogduk N., 1994) (Manchikanti L., 2010) (Manchikanti L., 1999) (Abdulla S., 2011) (Sangheli M., 2011).
Scopul injecției epidurale transforaminale, spre deosebire de metoda interlaminară, nu este de a obține o aproximare maximă, ci de a administra direct un anestezic local cu/fără glucocorticosteroid direct la țintă, adică la locul primar al patologiei (Boswell MV, 2005) (Boswell MV, 2007). Astfel, această metodă este specifică țintei și necesită cele mai mici volume de soluții de medicament. În același timp, metoda transforaminală este asociată cu un număr mare de complicații (Joshi G.P., 2008) (Glaser S.E., Falco F., 2005) (Glaser S.E., 2010). În special, localizarea exactă a arterei lui Adamkevich la un anumit pacient este necunoscută. Prin urmare, deteriorarea acesteia în timpul injectării transforaminale poate duce la paraplegie, indiferent de priceperea specialistului sau utilizarea adjuvantă a anestezicelor locale în doza de testare și angiografie. În plus, literatura descrie un caz de afectare vasculară cu dezvoltarea ulterioară a infarctului măduvei spinării.
Cluff R. şi colab. a analizat experiența a 68 de centre academice de anestezie și a 28 de clinici private din Statele Unite și a constatat că, în funcție de practica predominantă, există variații mari în aspectele tehnice ale efectuării injecțiilor epidurale, ceea ce, în primul rând, indică absența unui metoda ideala. Astfel, în practica privată, spre deosebire de clinicile academice, administrarea epidurală a glucocorticosteroizilor se realizează mult mai des folosind controlul fluoroscopic. În plus, în practica privată, administrarea transforaminală este cel mai des utilizată (Cluff R., 2002).
În general, este acceptat că, pe lângă efectele antiinflamatorii (în cazul glucocorticosteroizilor) și analgezice (în cazul glucocorticosteroizilor și anestezicelor locale), materialul (soluția) injectat provoacă, parcă, întinderea (îndreptarea) rădăcinile nervoase, care provoacă indirect un fel de liză (dizolvare) a aderențelor neuronale (aderențe). Deci, Rabinovitch D.L și colab. a efectuat o revizuire sistematică a rezultatelor studiilor clinice publicate din 1966 până în ianuarie 2009. și a stabilit o corelație pozitivă între introducerea unor volume mari de soluții anestezice locale cu/fără glucocorticosteroizi în spațiul epidural și eliminarea eficientă a durerii radiculare atât la nivelul piciorului, cât și la nivelul spatelui inferior (Rabinovitch D.L., 2009).
În Coreea de Sud, un studiu randomizat, controlat (control activ), dublu-orb a evaluat eficacitatea transforamaminal terapie injectabilă pe bază de soluție salină hipertonică în tratamentul pacienților cu stenoză spinală lombară. Astfel, 68 de pacienți au fost randomizați în două grupuri folosind un program special de calculator: pacienți (n=27) care au primit o injecție de triamcinolon pe bază de soluție hipertonică de NaCl (10%) și pacienți (n=26) care au primit injecții cu glucocorticosteroizi. pe soluție salină normală. Rezultatele tratamentului au fost evaluate la 2, 3, 4 și 5 luni. după injectare. Deci, în ambele grupuri, indiferent de concentrația de soluție salină, s-a înregistrat o îmbunătățire semnificativă a tabloului durerii a stării funcționale timp de 4 luni. după injectare.
Mai mult, în grupul care a primit o soluție hipertonică de glucocorticosteroizi, eficacitatea ameliorării durerii și îmbunătățirea stării funcționale a fost mai mare în luna a 3-a. terapie. Diferențele între scorurile absolute ale durerii nu au fost detectate în ambele grupuri. O scădere a intensității durerii în raport cu valoarea bazală, precum și o satisfacție semnificativă cu tratamentul, au fost observate mai des în grupul cu soluție salină hipertonică. Utilizarea soluției saline hipertonice, care determină o eliberare mai lungă de triamcinolon, a dus la o ameliorare mai lungă (6 luni) a durerii. Astfel, soluția salină hipertonică duce la o perioadă „fără durere” semnificativ mai rapidă și mai lungă (Koh W.U., 2013). Cu toate acestea, acestea sunt doar date preliminare care necesită validare în studii clinice controlate bine concepute.
Fiecare dintre metodele de efectuare a injecțiilor epidurale are propriile avantaje și dezavantaje, o metodologie de implementare specifică, precum și eficacitatea și rezultatele terapiei (Boswell M.V., 2005). În același timp, conform literaturii de specialitate, aspectele tehnice ale executării unei injecții epidurale pot afecta semnificativ rezultatul farmacoterapiei, în special cu glucocorticosteroizi (Cluff R., 2002) (Benzon H.T., 1986).
În ciuda utilizării lor pe scară largă, discuțiile cu privire la eficacitatea injecțiilor epidurale continuă, ceea ce se datorează în primul rând lipsei unor studii bine concepute, randomizate, controlate privind eficacitatea și siguranța acestora (Parr A.T., 2012). Indicațiile pentru numirea terapiei cu injecție epidurală rămân, de asemenea, ambigue (Mashari A., 2012).
Majoritatea ghidurilor naționale nu abordează utilizarea de rutină a terapiei epidurale cu steroizi pentru durerile cronice ale coloanei vertebrale. Potrivit unor studii, această metodă de terapie oferă doar ameliorarea durerii pe termen scurt, dar nu și pe termen lung și îmbunătățirea stării funcționale la pacienții, în special cu dureri radiculare lombo-sacrale. În plus, injecțiile cu glucocorticosteroizi nu demonstrează o eficacitate semnificativ mai mare în comparație cu injecțiile cu anestezice locale (Shamliyan T.A., 2014).
Deși complicațiile post-injectare ale injecțiilor epidurale apar rar, cu toate acestea, există un risc semnificativ de contaminare și de dezvoltare a infecțiilor grave (Shamliyan T.A., 2014). Principalele complicații ale injecțiilor epidurale includ puncția durală, leziunea măduvei spinării, injecții subdurale, injecții intracraniene cu aer, lipomatoză epidurală, hematoame, abcese, injecții subdurale, pneumotorax, leziuni ale nervilor, dureri de cap, moarte, leziuni cerebrale, creșterea presiunii intracraniene, injecții intravasculare, embolie cerebrală și pulmonară, efecte nedorite asociate cu utilizarea glucocorticosteroizilor și/sau anestezicelor locale (Lee HI, 2012). Leziunea măduvei spinării și hematomul măduvei spinării și/sau hematomul epidural sunt complicații catastrofale ale injecțiilor epidurale, deși apar rar (Boswell M.V., 2005) (Boswell M.V., 2007).
Se încarcă...