Articolul prezintă rezultatele unui sondaj efectuat pe 85 de pacienți cu crize neonatale (NS). Sunt discutate problemele patogenezei și terapiei acestor afecțiuni, se arată importanța metodelor moderne de examinare instrumentală și cele mai frecvente consecințe pe termen lung ale NS.
Abordare modernă a înțelegerii și tratamentului crizelor neonatale
Articolul a realizat rezultatele sondajului la 85 de pacienți cu crize neonatale (NS). S-au discutat despre patogeneza și tratamentul acestor afecțiuni, importanța metodelor instrumentale moderne de examinare și cele mai frecvente consecințe pe termen lung ale NA.
În ciuda faptului că convulsiile neonatale (NS) sunt rezultatul multor motive, principalele, potrivit majorității cercetătorilor, sunt encefalopatia ischemică-hipoxică, hemoragia intracraniană, infecțiile și malformațiile congenitale. Toate aceste diagnostice sunt foarte generalizate și nu îndeplinesc cerințele clasificării moderne a leziunilor perinatale ale sistemului nervos. În ciuda faptului că convulsiile neonatale sunt considerate în mod credibil un semn al afectării neurologice grave a creierului, acestea provoacă o mulțime de controverse științifice cu privire la patogenie. De exemplu, NS este o consecință a leziunilor cerebrale sau ceea ce se numește convulsii dăunează creierului? Din păcate, factorii de risc pentru NA nu sunt încă bine înțelese. Convulsiile neonatale sunt frecvente și pot fi primele manifestări ale disfuncției neurologice după diverse leziuni. Convulsiile la nou-născuți sunt semnificative din punct de vedere clinic, în primul rând deoarece foarte puține sunt idiopate. Cercetările suplimentare care conduc la diagnosticarea în timp util a afecțiunii de bază sunt importante deoarece un început precoce poate îmbunătăți prognosticul.
Convulsiile neonatale duc la apoptoză non-fiziologică, dar nu este clar dacă acest lucru duce la leziuni neuronale semnificative din punct de vedere clinic în toate tipurile de convulsii, dacă este posibilă prevenirea consecințelor negative cu ajutorul terapiei continue. Prin urmare, mulți medici nu sunt siguri când să trateze convulsiile și cum să evalueze adecvarea tratamentului.
Un creier imatur pare mai predispus la convulsii; sunt mai frecvente în perioada neonatală decât în orice alt moment al vieții. Acest lucru poate indica o dezvoltare mai timpurie a sinapselor excitatorii, prevalând asupra influențelor inhibitoare, în stadiile incipiente ale maturizării. Prevalența convulsiilor clinice la sugarii născuți la termen este de 0,7-2,7 la 1000 nașteri vii. Incidența este mai mare la sugarii prematuri - de la 57,5 la 132 la 1000 nașteri vii (greutatea la naștere<1500 г).
La 75% dintre pacienți, epilepsia debutează în copilărie. Astfel, în viitor, în majoritatea cazurilor, neurologii observă evoluția epilepsiei. Prin urmare, cel mai semnificativ moment este apariția epilepsiei, terapia adecvată a acesteia cu scopul principal de a evita transformarea unor crize epileptice în altele, realizându-și controlul maxim.
Convulsiile neonatale sunt recunoscute în mod fiabil ca unul dintre principalele sindroame neurologice la copii în primele 4 săptămâni de viață. Astăzi este una dintre cele mai controversate probleme în neurologie, începând cu definiția. Dacă presupunem că NS este o reacție generalizată a sistemului nervos neonatal la diverse tulburări neurologice, somatice, endocrine și metabolice, atunci le putem trata ca un simptom tranzitoriu care nu necesită terapie, care este foarte larg reprezentat în neonatologie. Sunt cunoscute multe alte definiții ale convulsiilor neonatale. Din păcate, niciuna dintre ele nu necesită nici o căutare a cauzelor, nici un studiu al consecințelor NA. Preferăm punctul de vedere al majorității neurologilor, care consideră NS ca fiind primul semn fiabil al afectării cerebrale severe la un nou-născut, cu excepția crizelor idiopatice, care sunt mult mai puțin frecvente. O mare dispersie în statistici indică cel mai adesea imperfecțiunea sa din mai multe motive obiective. Incidența minimă a NS este cea mai tipică pentru țările subdezvoltate, unde NS trece adesea neobservată fie de neonatologi, fie de părinții nou-născuților, iar metodele de diagnostic sunt imperfecte. Este foarte important pentru clinici și este puțin cunoscut faptul că convulsiile latente sunt mai tipice pentru nou-născuți, acestea fiind numite și convulsii electrografice. Majoritatea convulsiilor electrice nu sunt însoțite de corelații clinice. În același timp, nu toate convulsiile clinice se corelează cu modificările EEG. Convulsiile neonatale diferă în descrierea clinică de convulsiile la adulți, iar convulsiile la sugarii prematuri diferă de convulsiile la sugarii născuți la termen. Organizarea cortexului cerebral, sinaptogeneza și mielinizarea neuronilor eferenți sunt slab dezvoltate la nou-născuți, ceea ce duce rar la propagarea bisincronă a excitației. Prin urmare, convulsiile fragmentate sunt mai frecvente la nou-născuți, iar activitatea electrică poate să nu se propage la suprafața electrozilor EEG. Numai cu ajutorul unei astfel de metode de cercetare precum monitorizarea video-EEG este posibil să se facă diagnostice diferențiale ale diferitelor tipuri de apnee. Fenomenul deconectării electroclinice este cel mai adesea determinat la nou-născuții cu convulsii fragmentate, tonice generalizate și paroxisme mioclonice focale, care nu pot fi însoțite de corelați simultani EEG.
O analiză a literaturii din ultimele decenii arată că majoritatea autorilor, atât din Rusia, cât și din străinătate, sunt înclinați către leziuni cerebrale hipoxico-ischemice în perioada perinatală ca fiind cauza principală a apariției NA. J.M. Rennie (1997) crede că convulsiile reprezintă un răspuns comun al creierului la un accident vascular cerebral. D. Evans, M. Levene (1998) acordă o atenție deosebită importanței hipoxiei-ischemiei de severitate moderată și severă, când NS apar în primele 24 de ore din viața unui copil și au un prognostic nefavorabil. Și H. Tekgul, K. Gauvreau și colab. (2006), după ce au efectuat un studiu pe 89 de copii cu NS, indică faptul că în 82% din cazuri la nou-născuții din acest grup, a fost detectată hipoxie-ischemie cerebrală globală, care a dus la deces în 7% dintre copii și în 28%, modificări neurologice brute la vârsta de 12-18 luni. Termenul general acceptat în literatura de leziuni cerebrale hipoxico-ischemice este uneori înlocuit de conceptul învechit de „encefalopatie hipoxico-ischemică”. Într-un fel sau altul, criteriile pentru această afecțiune cea mai frecventă și care pune viața în perinatologie nu au fost încă stabilite. Acesta este un set de indicatori, care includ scorul Apgar nu numai la naștere, ci și după 5 minute, severitatea acidozei, nevoia de ventilație mecanică, convulsii și altele. Cauzele NS sunt numeroase procese patologice ale mamei și ale copilului, inclusiv tulburări metabolice, malformații congenitale corticale, infecții, dintre care meningita bacteriană este cea mai frecventă.
Relevanța studiului crizelor neonatale este determinată nu numai de cunoștințele lor insuficiente, ci și într-o măsură mai mare de consecințele lor neurologice severe, care includ deficiențe motorii, deficite cognitive, inadaptări sociale și formarea epilepsiei tardive. Multe studii științifice sunt dedicate căutării factorilor de risc pentru dezvoltarea NS, care ar putea contribui la îmbunătățirea algoritmului de gestionare a unui pacient cu NS, în funcție de cauza apariției, simptome neurologice în primele ore de viață, indicatori de echilibrul energetic al corpului nou-născutului și metodele instrumentale de cercetare.
Având în vedere natura simptomatică a majorității crizelor neonatale, ne-am stabilit sarcina principală - să determinăm proporția patologiei cerebrale perinatale și, în special, intranatală, în dezvoltarea NS. Este la fel de important pentru noi să evaluăm abordările moderne ale observării și tratamentului pacienților cu NS în îngrijirea practică a sănătății. Considerăm crearea unui algoritm pentru gestionarea unui nou-născut cu NA ca una dintre sarcini.
Materiale și metode... Studiul a inclus 85 de copii cu vârsta cuprinsă între 1 lună și 17 ani care au suferit crize neonatale. Excepția a fost nou-născuții cu NS idiopatică. O evaluare aprofundată a istoriei obstetricale și postnatale timpurii a fost combinată cu o examinare neurologică a copilului. Pacienți cu vârsta de 1 lună. până la 1 an erau 33 (grupa 1), de la 1 la 5 ani - 40 (grupa a 2-a) și de la 5 la 17 ani - 12 (grupa a 3-a).
În grupa de vârstă 1, la 76% dintre pacienții din primele zile de viață, cu excepția NS, s-a verificat ischemia cerebrală de gradul II-III, iar la 24% dintre nou-născuți a fost combinată cu hemoragie intraventriculară și la 18% - cu SNC sindromul depresiei. Este obișnuit să vorbim despre consecințele neurologice ale patologiei creierului perinatal până la vârsta de 12-18 luni. Până la vârsta de 1 an, 52% dintre pacienții cu NS au fost diagnosticați cu epilepsie, iar 71% au dezvoltat un deficit neurologic persistent. La toate sugarii, conform rezultatelor USDG, tulburările fluxului sanguin au fost combinate cu semne de hipoxie anterioară. Neuroimagistica (RMN și CT) este un algoritm incontestabil general acceptat pentru examinarea nou-născuților cu NS în lume. Niciunul dintre nou-născuții copiilor din primul grup examinat de noi nu a avut neuroimagistică în prima lună de viață. La 29% dintre copiii examinați cu crize epileptice recurente, conform RMN și CT, au fost relevate modificări grave - până la vârsta de 1 an, a prevalat imaginea hidrocefaliei ventriculare interne și a modificărilor chistico-atrofice ale emisferelor cerebrale. NSH, ca cea mai accesibilă metodă de diagnostic, a fost efectuată la 60% dintre pacienții cu NS. La 9 copii examinați, chisturile periventriculare au predominat, la 4 - hemoragii intraventriculare, la încă 5 - semne de hidrocefalie intraventriculară. Datele oftalmoscopiei efectuate la 65% dintre pacienți au arătat atrofie parțială a nervilor optici la 30%, iar la 70% - fenomene de angiopatie retiniană de severitate variabilă.
Când am analizat datele anamnezei pacienților din grupa de vârstă 2 (1 an - 5 ani), nu am observat diferențe statistice mari în simptomele primelor zile de viață. Ulterior, paralizia cerebrală infantilă s-a dezvoltat la 60% dintre copii, la 22% dintre pacienți a fost combinată cu epilepsie focală simptomatică și la 18% cu sindrom West simptomatic. Adică, până la vârsta de 5 ani, mai mult de o treime (40%) dintre copiii care au suferit NS sufereau de epilepsie. Conform datelor RMN, efectuate la 13 din 40 de copii, 13% au avut hidrocefalie ventriculară mixtă, 10% au avut modificări chistic-atrofice, iar 7% au avut o anomalie în dezvoltarea creierului, în special, hipoplazie a corpului calos. Conform rezultatelor USDG, la 30% dintre pacienți a predominat asimetria fluxului sanguin prin arterele vertebrale, iar la 20% dintre aceștia a fost combinată cu distonie venoasă severă, la 7% dintre pacienți au fost descrise semnele hipoxiei transferate .
Toți cei 12 pacienți din grupul 3 (5-17 ani) au avut ischemie cerebrală de gradul II-III în perioada neonatală; În opinia noastră, indicatorul 100% al tulburărilor ischemice din acest grup nu are motive obiective, dar încă o dată ne permite să observăm frecvența ridicată a hipoxiei-ischemiei la nou-născuții cu NS. Gradul de ischemie a predominat la sugarii foarte prematuri, precum și frecvența sechelelor neurologice. Datele privind examenul neurologic și metodele de cercetare instrumentală nu au diferit de cele două grupuri anterioare, ceea ce ne-a permis să tragem o concluzie despre formarea rezultatelor neurologice până la vârsta de 12-18 luni la copiii cu NS. Considerăm frecvența durerilor de cap (73%) și a tulburărilor cognitive sub formă de memorie scăzută, percepție, concentrare a atenției la 62% dintre pacienții testați de un psiholog ca o diferență semnificativă între grupa de vârstă a 3-a și primii doi. În acest grup de pacienți se poate judeca în mod fiabil consecințele pe termen lung ale convulsiilor neonatale. Și cele mai frecvente complicații tardive au fost cefalalgiile, de fapt cauzate perinatal și tulburarea de deficit de atenție.
Diagnosticul de epilepsie necesită astăzi monitorizarea EEG obligatorie, adică înregistrarea continuă a EEG. Din păcate, am constatat că nici măcar un EEG de rutină nu este efectuat pentru toți pacienții cu NS, nici în primele zile de viață, nici în primul său an. Motivul acestui studiu a fost doar debutul convulsiilor, care a necesitat diferențierea de convulsiile epileptice. EEG continuu este recomandat copiilor cu SNC perinatală și patologie NA, pentru a nu rata convulsiile în cazul absenței lor vizuale, pentru a determina frecvența și durata convulsiilor. Din păcate, accesul la monitorizarea EEG este limitat în majoritatea clinicilor, iar interpretarea depinde în mare măsură de specialistul care efectuează EEG, necesitând o experiență considerabilă. Detectarea anomaliilor interictale în EEG inițială este utilă pentru determinarea prognosticului atât la sugarii la termen, cât și la cei prematuri. Cel mai prost prognostic este asociat cu tiparul de „suprimare a flash-ului” și persistența undelor persistente cu amplitudine mică.
33 de pacienți cu NS la vârsta de 3 luni. până la 17 ani într-un spital, a fost efectuată monitorizarea video-EEG. La monitorizarea stării de veghe în înregistrarea de fundal, modificările organice au fost înregistrate pe EEG în 60,6% din cazuri (20 de persoane). În marea majoritate - 72,7% dintre pacienți (24 de persoane) au înregistrat activitate epileptiformă în timpul studiului. În 15,2% (5 persoane) internate în secția sugarilor și copiilor mici cu leziuni ale sistemului nervos central și tulburări mentale diagnosticate cu sindrom simptomatic West, au existat modificări electroencefalografice caracteristice diferitelor variante de hiparitmie modificată.
În epilepsia focală și multifocală simptomatică, s-au înregistrat modificări epileptiforme regionale și multiregionale în 51,5% (17 persoane) din cazuri, în 3% din cazuri (1 persoană), s-au observat complexe asemănătoare modelelor epileptiforme benigne din copilărie. La un copil, EEG a înregistrat inhibarea ritmului cortical.
Monitorizarea video-EEG a fost efectuată la 21 de pacienți după primirea rezultatelor unui EEG de rutină. În timpul EEG de rutină inițială, tulburările epileptiforme au fost detectate la 23,8% dintre copiii cu antecedente de convulsii neonatale. Monitorizarea video-EEG a stării de veghe și a somnului a relevat activitate epileptiformă în 85,7% din cazuri, iar în 61,9% din cazuri activitatea epileptiformă a fost detectată pentru prima dată numai în timpul unui examen de monitorizare EEG, adică o metodă EEG de rutină utilizând o tehnică standard pentru înregistrarea activității bioelectrice a creierului nu a evidențiat tulburări epileptiforme. În mod izolat, doar într-o stare de somn, activitatea epileptiformă a fost detectată în 28,6% din cazuri, ceea ce crește importanța studiilor de monitorizare EEG în această stare fiziologică.
Scopul principal în terapia convulsiilor neonatale este ameliorarea simptomelor bolii de bază și menținerea parametrilor respiratori optimi, a compoziției sângelui glucoză-electrolit și a regimului termic. Cea mai mare dezbatere este întrebarea - să tratezi sau să nu tratezi NS? Convulsiile neonatale prelungite sau slab controlate sunt asociate cu rezultate mai slabe decât convulsiile rare sau ușor de controlat, dar severitatea tulburărilor subiacente poate duce la un control slab al convulsiilor și la un rezultat slab. Nu există date clinice care să arate că tratamentul anticonvulsivant modifică rezultatul neurologic în timp ce controlează tulburările neurologice subiacente. Multe dintre cele mai frecvent utilizate regimuri AED sunt ineficiente în ameliorarea tuturor convulsiilor, fie ele clinice sau electrice. Activitatea anormală a EEG persistă la o proporție semnificativă de nou-născuți, care prezintă un răspuns clinic pozitiv la DEA.
Poate fi necesar să încercați să controlați convulsiile frecvente sau prelungite, mai ales dacă homeostazia, ventilația și tensiunea arterială sunt afectate. Se consideră necesară prescrierea DEA dacă există trei atacuri pe oră sau mai mult sau dacă un atac durează 3 minute sau mai mult. După controlul clinic al convulsiilor, convulsiile EEG persistente sunt rareori tratate, deoarece sunt de obicei scurte și fragmentare - creșterea suplimentară a dozei crește riscul de efecte secundare. Multe anticonvulsivante inhibă respirația și afectează funcția miocardică. Durata terapiei ridică, de asemenea, o dezbatere considerabilă, dar când convulsiile sunt controlate în decurs de o săptămână și starea neurologică este normală, DEA este de obicei anulată.
Medicamentul de primă alegere în practica neonatală este încă fenobarbital (PB) la o doză de 20-40 mg / kg / zi în 2 doze divizate. În același timp, studii recente arată că FB ameliorează doar componenta clinică a convulsiilor și nu afectează frecvența și durata „convulsiilor electrice”, adică se formează fenomenul deconectării electroclinice. Medicamentul din a doua linie de alegere este difenina la o doză de 10-20 mg / kg / zi. Studii recente arată un efect bun al valproatului la o doză de 20 mg / kg / zi. Există dovezi ale efectului pozitiv al topiramatului în practica neonatală. Până în prezent, nu au fost obținute date comparative fiabile cu privire la avantajul unui anumit DEA în tratamentul NA.
concluzii
1. Convulsiile neonatale în cele mai multe cazuri sunt rezultatul afectării perinatale a creierului nou-născutului și, cel mai adesea, hipoxie-ischemie.
2. Majoritatea NS nu este vizualizată și se manifestă numai în atacuri latente, „electrice”.
3. Până în prezent, nu există un algoritm pentru gestionarea pacienților cu NS. Monitorizarea EEG și neuroimagistica sunt extrem de rare în primele zile și luni ale vieții unui copil.
4. Tratamentul NA este discutat, dar necesită, în primul rând, eliminarea cauzei dezvoltării NA, începând cu primele minute de viață.
5. Consecințele NS sunt deficite neurologice persistente, tulburări cognitive, epilepsie.
E.A. Morozova
Academia de Stat din Kazan
Morozova Elena Aleksandrovna - candidat la științe medicale, profesor asociat al Departamentului de Neurologie Pediatrică
Literatură:
1. Arpino C. Predictori prenatali și perinatali ai convulsiilor neonatale în prima săptămână de viață C. Arpino, S. Domizio // Journal of Child Neurology. - 2001. - Nr. 9. - R. 17-23.
2. Evans D. Convulsii neonatale / D. Evans, M. Levene // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. - 1998. - Nr. 78. - P. 70-75.
3. Murrey D.M. Predicția convulsiilor la nou-născuții asfixiați: corelație cu monitorizarea video-electroencefalografică continuă / D.M. Murrey, C.A. Ryan, C.B. Boylan // Pediatrie. - 2006. - Nr. 1. - P. 1140-1151.
4. Mwaniki M. Crizele neonatale într-un spital rural din Kenya: etiologie, incidența și rezultatul spitalizării / Mwaniki, A. Mathenge, S. Gwer1 // Medicină. - 2010. - Nr. 8. - P. 8-16.
5. Rennie J.M. Convulsii neonatale / J.M. Rennie // Eur. J Pediatr. - 1997. - Nr. 156. - P. 83-87.
6. Tekgul H. Profilul etiologic actual și rezultatul neurodezvoltării convulsiilor la nou-născuții la termen / H. Tekgul, K. Gauvreau, J. Soul // Pediatrics. 2006. - Nr. 6. - R. 1270-1280.
7. Zelnik N., Predictors of epilepsy at neonates with cerebral injury / N. Zelnik, M. Konopnicki, T. Castel-Deutsch // Paediatr Neurol. - 2010. - Nr. 14. - R. 67-72.
8. Guzeva V.I. Epilepsie și stări paroxistice neepileptice la copii / V.I. Guzev. - M., 2007 .-- 568 p.
9. Epileptologia în medicină a secolului XXI / А.А. Kholin, E.S. Ilyina, K.V. Voronkova, A.S. Petruhin / ed. E.I. Guseva, A.B. Hecht. - M., 2009 .-- 572 p.
Pentru a determina prognosticul ulterior, factorii etiologici ai convulsiilor joacă cel mai mare rol. De exemplu, la copiii ale căror convulsii s-au dezvoltat pe fondul unor anomalii congenitale ale creierului, hipoxie-ischemie sau postnatală, prognosticul este mai grav comparativ cu copiii cu hemoragii subarahnoidiene minore sau cu hipocalcemie tranzitorie.
EEG este, de asemenea, un criteriu de prognostic valoros la nou-născuții cu convulsii. Mai mult, pentru prognostic, fundalul principal al activității bioelectrice este mai important decât natura modificărilor epileptiforme. Copiii cu convulsii frecvente și prelungite au de obicei un prognostic mai rău decât copiii cu convulsii rare. Cu toate acestea, există excepții: copiii cu crize neonatale familiale benigne au crize frecvente și un prognostic excelent. În cele din urmă, copiii cu stare neurologică normală în timpul perioadelor convulsive au un prognostic mai bun decât copiii cu tulburări neurologice.
Convulsii neonatale familiale benigne
Spre deosebire de copiii mai mari, au fost descrise mai puține sindroame epileptice la nou-născuți, deoarece nu toate convulsiile neonatale sunt simptomatice. Mai des, convulsiile neonatale se dezvoltă ca răspuns la un accident cerebrovascular acut. Cu toate acestea, cinci sindroame epileptice sunt cunoscute la nou-născuți și sugari, dintre care trei au un prognostic bun și doi au un prognostic slab: convulsii neonatale familiale benigne (numite și convulsii neonatale familiale), convulsii neonatale benigne, epilepsie parțială benignă a copilului, convulsii epileptice), encefalopatie epileptică mioclonică timpurie (EMEE).
Diagnosticul convulsiilor neonatale familiale benigne la nou-născuții cu convulsii se bazează pe cinci criterii:
- starea neurologică normală;
- lipsa altor motive pentru convulsii;
- dezvoltare normală ulterioară și inteligență normală;
- pozitiv familial anamneză pentru convulsii la nou-născuți sau sugari;
- apariția convulsiilor în timpul nou-născutului sau copilului.
La mulți copii, convulsiile vor debuta în prima săptămână de viață și numai într-un număr mic de cazuri mai târziu. Această afecțiune este unul dintre mai multe sindroame epileptice neonatale ereditare. Analiza legăturii în familii numeroase de pacienți cu convulsii neonatale benigne a relevat două locuri ale bolii situate pe cromozomii 20ql3.3 și 8q24. Aceste gene codifică canalele de potasiu dependente de tensiune exprimate în creier (KCNQ2 și KCNQ3). Atacurile, de obicei frecvente în primele zile de viață, se opresc. Copiii sunt de obicei complet sănătoși între atacuri. Cel mai frecvent tip de convulsii sunt convulsiile clonice, focale sau multifocale, dar există și convulsii generalizate. Convulsiile generalizate sunt scurte, nu durează mai mult de 1-2 minute, dar se pot dezvolta frecvent, de până la 20-30 de ori pe zi.
EEG interictal este de puțin ajutor în diagnosticarea crizelor neonatale familiale benigne, deoarece poate fi normală sau patologică. Nu s-au găsit modificări de diagnostic specifice pe EEG. Dacă se detectează anomalii pe EEG, acestea sunt de obicei tranzitorii. EEG-ul ictal se caracterizează printr-o aplatizare a ritmului de bază, iar apoi apar modificări bilaterale sub formă de vârfuri și unde ascuțite. Aceste modificări pot fi corelate cu criza generalizată.
Cel mai comun cauza convulsiilor neonatale, encefalopatie hipoxico-ischemică. Multe alte boli pot provoca convulsii neonatale, inclusiv boli metabolice, infecții, traume, anomalii ale creierului, hemoragii, embolii și boli materne. Deoarece convulsiile în perioada neonatală pot indica o afecțiune gravă, potențial periculoasă și potențial reversibilă, este necesar să se organizeze o abordare în timp util și competentă pentru examinarea nou-născuților cu convulsii.
Detaliat studiu Starea neurologică a nou-născutului poate dezvălui cauza convulsiilor. Examinarea fundului poate dezvălui semne de corioretinită, sugerând infecție intrauterină. În acest caz, se arată determinarea titrurilor de anticorpi împotriva agenților patogeni ai infecțiilor congenitale (TORCH) la mamă și copil. Sindromul Ecardi, care este diagnosticat numai la fete, include o serie de trăsături: iris colobom, lacune retiniene, convulsii epileptice rezistente și absența corpului calos. La examinarea pielii, se pot observa pete hipopigmentate caracteristice sclerozei tuberoase sau erupții veziculare tipice crustate cu sindrom de incontinență pigmentară. Ambele sindroame neurocutanate sunt asociate cu apariția crizelor mioclonice generalizate la o vârstă fragedă. Mirosul neobișnuit al corpului sugerează o tulburare metabolică congenitală.
Necesar analize sânge pentru a determina concentrația de glucoză, calciu, magneziu, electroliți și azot ureeic. Dacă se suspectează hipoglicemie, este indicată testarea serică cu o bandă de testare Dextrostix, astfel încât tratamentul să poată începe imediat. Hipocalcemia poate apărea izolat sau în combinație cu hipomagneziemia. Scăderea nivelului de calciu seric este adesea asociată cu leziuni la naștere sau accident vascular cerebral (encefalopatie hipoxico-ischemică) în perioada perinatală. Alte cauze ale convulsiilor neonatale includ diabetul matern, prematuritatea, sindromul DiGeorge și fosforul alimentar bogat. Hipomagneziemie (< 1,5 мг/дл) часто сочетается с гипокальциемией и обычно наблюдается у младенцев, рожденных от матерей пониженного питания. В этой ситуации судороги резистентны к терапии кальцием, однако эффективно внутримышечное введение магния в дозе 0,2 мл/кг 50% раствора сульфата магния (MgS04).
Studiu electroliți curbele serice pot evidenția hiponatremie severă (nivel seric de sodiu< 135 ммоль/л) или гипернатриемию (уровень натрия в сыворотке >150 mmol / L), care poate provoca convulsii la nou-născuți.
LP indicat pentru aproape toți nou-născuții cu convulsii, dacă cauza convulsiilor nu este asociată cu tulburări metabolice, cum ar fi glicemia de gips sau hipocalcemia secundară datorită unui conținut ridicat de fosfați în dietă; în acest din urmă caz, în perioada interictală, starea copilului este normală și se observă un efect rapid cu o terapie adecvată. Rezultatele LP pot indica meningită bacteriană sau encefalită aseptică. Diagnosticul rapid și terapia adecvată îmbunătățesc prognosticul la acești copii.
Sânge în LCR indică traume ale plexului coroid în timpul puncției sau hemoragiei subarahnoide / intraventriculare. Examinarea lichidului cefalorahidian după centrifugare poate ajuta la diagnosticul diferențial al altor afecțiuni. Un supernatant clar indică leziuni vasculare (cale sanguină), în timp ce culoarea xantocromică permite diagnosticarea hemoragiei subarahnoidiene. Cu toate acestea, sugarii sănătoși cu icter fiziologic moderat pot avea o nuanță gălbuie de LCR, făcând testul supernatantului mai puțin fiabil în perioada neonatală.
Numeroase congenital tulburările metabolice pot provoca convulsii la nou-născuți. Deoarece aceste afecțiuni sunt adesea moștenite într-un model autosomal recesiv sau recesiv legat de X, trebuie luat un istoric familial detaliat pentru a determina dacă au existat convulsii timpurii sau deces în rândul fraților și rudelor apropiate ale pacientului. Determinarea nivelurilor serice de amoniu este importantă pentru detectarea anomaliilor ciclului ureei (ciclul Krebs), cum ar fi ornitină transcarbamilază, argininosuccinat liasă și deficiențe de carbamoil fosfat sintetază. Pe lângă convulsiile clonice generalizate, în primele zile de viață, nou-născuții cu aceste boli au letargie, progresează spre comă, anorexie, vărsături și o fontanelă bombată. Dacă analiza gazelor din sânge relevă deficiența anionică și acidoză metabolică cu hiperamoniemie, este necesară o determinare urgentă a nivelului de acizi organici din urină pentru a exclude acidemia metilmalonică sau propionică.
Boala siropului de arțar urina trebuie suspectată dacă acidoză metabolică este asociată cu convulsii clonice generalizate, vărsături și tonus muscular crescut (rigiditate musculară) în prima săptămână de viață.
Rezultat screening un test care utilizează 2,4-dinitrofenilhidrazină, care detectează derivați de ceto în urină, este pozitiv pentru această boală. Alte boli metabolice care pot provoca convulsii la nou-născuți includ hiperglicemia non-ketotică (o boală fatală severă cu niveluri crescute de glicină plasmatică și CSF, convulsii generalizate persistente și letargie care progresează rapid spre comă), hiperglicemia ketotică (în care convulsiile sunt asociate cu vărsături, tulburări electrolitice și acidoză metabolică), boala Lee (care poate fi presupusă cu o creștere a nivelului de lactat din sânge și de LCR sau cu o creștere a raportului lactat / piruvat). De asemenea, trebuie exclusă deficiența de biotinidază.
În caz de încălcare tehnicieni anestezie locală în timpul nașterii, este posibilă injectarea accidentală a unui anestezic local în făt, care poate provoca convulsii tonice severe. Starea nou-născuților în aceste cazuri este adesea privită ca o consecință a nașterii traumatice; la naștere, se observă hipotensiune musculară, reflexe tulburate afectate, semne de tulburări respiratorii, uneori necesitând ventilație mecanică. La examinare, puteți vedea locul de puncție al pielii și ruptura țesuturilor moi ale capului. O creștere a nivelului plasmatic neonatal de anestezic confirmă diagnosticul. Tratamentul include îngrijire de susținere și diureză forțată prin administrare intravenoasă de lichide, combinate cu monitorizare pentru a preveni aportul excesiv de lichide.
Benign familial nou-născuții se caracterizează printr-un mod de moștenire autosomal dominant; convulsiile își fac debutul în a 2-3-a zi de viață, frecvența ajunge la 10-20 de convulsii pe zi. În perioada interictală, patologia nu este detectată. Convulsiile se opresc spontan la 1-6 luni de viață. Așa-numitele convulsii de a cincea zi apar în a 5-a (4-6) zi de viață la nou-născuții sănătoși, fără tulburări neurologice. Crizele sunt de natură multifocală. Acestea durează doar în timpul zilei (24 de ore), prognosticul este favorabil.
Dependența de piridoxină- o boală rară care trebuie exclusă la nou-născuții cu semne de suferință fetală (starea patologică a fătului în timpul hipoxiei intrauterine, asfixia), dacă convulsiile clonice generalizate debutează imediat după naștere. Convulsiile sunt rezistente la anticonvulsivantele tradiționale precum fenobarbitalul și fenitoina. Când se colectează anamneză, este posibil să se presupună că crize de această natură au avut loc în uter. În unele cazuri, simptomele dependenței de piridoxină apar mai târziu - în copilărie sau în copilăria timpurie. Boala este moștenită într-un mod autosomal recesiv. Deși defectul biochimic exact al acestei boli este necunoscut, piridoxina este necesară pentru sinteza glutamatului decarboxilazei, care este implicată în sinteza GABA. Sugarii cu această afecțiune au nevoie de doze mari de piridoxină pentru a menține niveluri adecvate de sinteză GABA.
La suspiciune pentru convulsiile dependente de piridoxină, se recomandă administrarea intravenoasă de piridoxină în doză de 100-200 mg în timpul înregistrării EEG. Dacă diagnosticul de dependență de piridoxină este corect, convulsiile încetează la scurt timp după administrarea piridoxinei și EEG revine la normal în câteva ore. Cu toate acestea, acest efect de la prima administrare intravenoasă de piridoxină nu este observat în toate cazurile de dependență de piridoxină. Administrare orală de piridoxină în doză de 10-20 mg / zi timp de 6 săptămâni. recomandat pentru nou-născuți în cazurile în care suspiciunea de dependență de piridoxină persistă după lipsa efectului administrării intravenoase a piridoxinei. În viitor, studiul nivelului de piridoxal-5-fosfat din sânge și LCR poate fi o metodă de diagnostic mai precisă pentru a confirma dependența de piridoxină. Pacienții cu dependență de piridoxină necesită terapie de substituție pe tot parcursul vieții (pe cale orală în doză de 10 mg / zi). În general, cu cât diagnosticul este pus mai devreme și se începe terapia cu piridoxină, cu atât prognosticul este mai bun. Copiii care nu primesc terapie au convulsii persistente, refractare și dezvoltă inevitabil întârziere mintală.
Convulsii deoarece o manifestare a dependenței de droguri poate apărea în primele zile de viață, dar uneori se dezvoltă numai după câteva săptămâni datorită prelungirii perioadei de eliminare (excreție) a medicamentului la nou-născuți. Motivul convulsiilor poate fi aportul mamei de barbiturice, benzodiazepine, heroină și metadonă în timpul sarcinii. Sugarii pot prezenta iritabilitate, letargie, mioclonie sau convulsii clonice. Mama copilului poate refuza să ia aceste medicamente, dar un test de sânge sau urină poate ajuta la identificarea medicamentului care provoacă convulsiile copilului.
La sugari copii cu convulsii focale cu accident vascular cerebral suspectat sau hemoragie intracraniană și anomalii severe în structura creierului, inclusiv lisencefalie și schizencefalie (fără manifestări clinice sau manifestate sub formă de microcefalie), sunt indicate RM sau CT. Neuroimagistica este recomandată nou-născuților și în cazurile în care convulsiile nu pot fi explicate prin modificări ale tulburărilor de glucoză, calciu și electroliți din testele de sânge. Nou-născuții cu anomalii cromozomiale și ALD prezintă un risc ridicat de a dezvolta convulsii. Acești pacienți trebuie testați pentru cariotip seric și respectiv acizi grași cu lanț lung seric.
Tratamentul crizelor neonatale... Terapia antiepileptică trebuie administrată nou-născuților cu convulsii rezultate din encefalopatie hipoxico-ischemică sau hemoragie intracraniană acută. Doze și recomandări pentru administrarea fenobarbitalului, diazepamului și a altor medicamente utilizate în tratamentul convulsiilor neonatale. Activitatea anticonvulsivantă a fenitoinei și fenobarbitalului este echivalentă, dar nu este suficient de mare la nou-născuți și face posibilă controlul asupra convulsiilor în mai puțin de 50% din cazuri. Utilizarea pe scară largă a EEG la nou-născuții cu crize neonatale atipice a relevat mulți pacienți cu activitate motorie patologică de natură neepileptică.
Aparțin unor forme rare de epilepsie; până în prezent au fost descrise mai puțin de 200 de cazuri. La fel de des la băieți și fete, în 100% din cazuri - povară ereditară cu atacuri similare în perioada neonatală.
Ce cauzează convulsii neonatale idiopatice neonatale familiale:
Modul de moștenire autosomal dominant a fost dovedit. Gena este mapată pe brațul lung al cromozomului 20, locus 20q13.2, a doua genă pe brațul lung al cromozomului 8, locus 8q24.
Simptome ale convulsiilor neonatale idiopatice familiale benigne:
Vârsta de debut este prima-a 7-a zi de viață, cel mai adesea a 2-a-3-a zi.
Atacurile ating o frecvență de până la 3-6 pe zi, durând 1-8 minute. Convulsiile sunt legate de ritmul somn-veghe, mai des în timpul somnului. Convulsiile sunt mai des de natură focală: convulsii ușor curgătoare, pe termen scurt, cum ar fi apnee sau clone, manifestări tonice, simptome oculare sunt caracteristice (fixarea privirii ochilor larg deschiși, abaterea ochilor, sus, zvâcniri nistagmoide, clipire ale pleoapelor, dilatarea pupilei), oroautomatice (orofaciale), oroalimentare. Perioada de persistență a convulsiilor este de până la câteva săptămâni.
Psihicul nu este remarcabil.
Neurologia a fost normală.
Diagnosticul convulsiilor neonatale familiale idiopatice neonatale:
Baza diagnosticului este natura convulsiilor, factorii etiologici specificați și datele EEG, deși, desigur, sunt insuficient studiați. Amplitudinea foarte redusă a activității la această vârstă este comparabilă cu nivelul de "zgomot" al encefalografului în sine. EEG interictal nu conține fenomene specifice. În timpul unui atac - suprimare simetrică bilaterală a amplitudinii timp de 5-19 s (fază tonică cu apnee), apoi - explozii ritmice de unde lente „abrupte”, întrerupte de polispice de amplitudine mare și unde ascuțite (fază clonică).
Diagnostic diferentiat
Se efectuează cu tulburări metabolice, leziuni perinatale și anomalii ale creierului, convulsii idiopatice benigne ale nou-născuților („convulsii de a cincea zi”), infecții, deficit de colecalciferol.
Prognoza
Atacurile se opresc spontan după câteva săptămâni de viață (68% - în primele 6 săptămâni), fără consecințe. La unii copii, convulsiile reapar la 3-4 luni. viață, 10-15% se transformă în epilepsie.
Tratamentul convulsiilor neonatale idiopatice familiale benigne:
Fenobarbital 5 mg / kg / zi
5. Zhulev, E.N. Proteze metal-ceramice: manuale / E.N. Zhulev. - N. Novgorod: NGMA, 2005 .-- 288 p.
6. Tehnologia protezei: manual / ed. M. M. Rasulova, T. I. Ibragimova, I. Yu. Lebedenko. - M .: Agenția de informații medicale, 2005. - 448 p.
7. Ipatova, E. V. Caracteristici ale eficacității utilizării preparatelor pe bază de plante în tratamentul complex al parodontitei cronice prin indicatori microbiologici / E. V. Ipatova, O. N. Ipatov, O. V. Lebedeva // Reabilitarea pacienților cu patologie maxilo-facială: materiale interregiunea IV. științifico-practic Conf., Dedicat aniversării a 60 de ani a statului Ryazan. Miere. Universitatea (Ryazan, 20-21 mai 2004). - Ryazan, 2004. - S. 89-93.
8. Krasshnshov, AP Handbook of antiseptics / AP Krasilnikov. - Minsk: Școala superioară, 1995. - 367 p.
9. Kulsky, L. A. Apă de argint / L. A. Kulsky, L. I. Taranov // Naukova dumka zhurn. - 1978. - Nr. 5.
10. Kulsky, L. A. Apă de argint / L. A. Kulsky. - ediția a IX-a. -Kiev: Naukova Dumka, 1987 .-- 134 p.
11. Kurlyandsky, V. Yu. Probleme de actualitate ale stomatologiei ortopedice / V. Yu. Kurlyandsky [și alții]. - M., 1968. - S. 140.
12. Lebedenko, I. Yu. Utilizarea aliajelor domestice de metale nobile în stomatologie ortopedică / I. Yu. Lebedenko, VA Parunov, SV Anisimova // Stomatologie. - 2006.-№ 5. - S. 52-55.
13. Nikolaev, VA Fundamentarea experimentală de laborator a aplicării unei noi lipiri de aliaj dentar fără cadmiu pe bază de aur: autor. dis ..... cand. Miere. Științe /
B. A. Nikolaev. - M., 2001 .-- 20 p.
14. Noi metode de diagnosticare a bolilor terapeutice în medicină. - 2000 .-- S. 194-195.
15. Popkov, VA Știința materialelor dentare: manual. indemnizație / V. A. Popkov [și alții]. - M .: MEDpress-inform, 2006. -384 p.
16. Ruzuddinov, S. Influența materialelor protetice asupra activității enzimelor salivei mixte: dis. ... Cand. Miere. Științe /
C. Ruzuddinov. - M., 1974.
17. Stomatologie. - 1976. - Nr. 5. - S. 57-60.
18. Tkachenko, Tulburări ale microcirculației parodontale în gingivită și parodontită ușoară și corectarea farmacologică a acestora: autor. dis. ... Cand. Miere. Științe / T.B. Tkachenko. - SPb., 1999 .-- 16 p.
19. Trezuboe, VN Stomatologie ortopedică / VN Tre-teeth [și altele] // Propedeutica și elementele de bază ale unui curs privat: manual. pentru miere. universități; ed. prof. V.N. Trezubova. - ediția a 3-a, Rev. si adauga. - M .: MEDpress-inform, 2008. - 416 p.
20. Trident, VN Ortopedie dentară / VN Trezubov [et al.] // Tehnologia dispozitivelor terapeutice și profilactice: manual. pentru miere. universități / ed. prof. V.N. Trezubova. - ediția a II-a, Rev. si adauga. - M .: MEDpress-inform, 2008 .-- 320 p.
21. Trident, VN Stomatologie ortopedică. Știința materialelor aplicate: manual. pentru miere. universități / V. N. Trezubov [și alții]; ed. prof. V.N. Trezubova. - ediția a IV-a, Rev. si adauga. -M. : MEDpress-inform, 2008. - 384 p.
22. Trident, VN Tratament ortopedic folosind proteze metalico-ceramice: manual. indemnizație / V. N. Trezubov [și alții]; ed. V.N. Trezubova. - M .: Agenția de informații medicale, 2007 .-- 200 p.
23. Trident, VN Aplicarea compoziției biodegradabile antiseptice „Argakol” în tratamentul leziunilor protetice ale mucoasei bucale / VN Trezubov [și colab.] // Materiale de cercetare științifică și practică. conf. „Stomatologia secolului XXI”. -N. Novgorod, 2008. - S. 129-130.
24. Shalimoye, A. A. Peritonită acută / A. A. Shalimov. -Kiev, 1981.
25. Shcherbakoe, AS Stomatologie ortopedică: manual. pentru miere. universități / AS Shcherbakov [și altele]. - ediția a 5-a, Adăugare. și rev. - SPb. : Folio, 1999. - 516 p.
26. Saxen, L. Baza științifică a tratamentului parodontal / L. Saxen // Int. Adâncitură. J. - 1985. - Vol. 35. - Nr. 4. - P. 291-296.
27. Seymour, R. A. Controlul farmacologic al bolii parodontale / R. A. Seymour, I. Heasman // Agenți antimicrobieni // J. Dent. - 1995. -Vol. 23. - Nr. 1. - P. 5-14.
A. E. Ponyatishin, A. B. Palchik,
V. N. Berezin, V. L. Parshina
CONFUZII DE NOI-NĂSCUTI. PROBLEME STABILITE, DISPUTATE ȘI NEREZOLVATE
Departamentul de Psihoneurologie FPK și PP al Academiei medicale de pediatrie de stat din Sankt Petersburg; Spitalul Orașului pentru Copii din Sf. Olga, Sankt Petersburg
O complicație și, uneori, singura manifestare clinică a unui număr de boli neurologice și stări patologice la nou-născuți, sunt „convulsiile neonatale” (NS), a căror dezvoltare este corelată în mod fiabil cu rezultatele nefavorabile. La nou-născuți, este limitat
un repertoriu de simptome neurologice, în timp ce convulsiile sunt cel mai subliniat fenomen clinic care indică o disfuncție cerebrală acută, adică, de fapt, NS sunt un răspuns nespecific al unui creier „imatur” la un efect dăunător. Numai în cazuri rare convulsiile neonatale pot fi corelate cu debutul epilepsiei ca boală nosologică independentă. Există trei sindroame epileptice dependente de vârstă din perioada neonatală incluse în clasificarea internațională a epilepsiilor (1989, 2001) - „NS familială benignă”, „mioclonică timpurie” și encefalopatii epileptice „infantile timpurii”. Definiția „epilepsiei” la „NS non-familiale idiopatice” („convulsii din ziua a 5-a”), conform lui J. Engel (2006), este opțională.
În mod tradițional, „convulsiile neonatale” sunt definite ca fenomene clinice patologice, independente de stimul, repetate, pe termen scurt, care manifestă modificări paroxistice în principalele
funcțiile neurologice ale nou-născutului și sunt rezultatul descărcărilor excesive de neuroni din cortexul cerebral. În acest caz, NS poate fi însoțit de afectarea conștiinței și se manifestă nu numai prin contracții convulsive ale mușchilor membrelor, ci adesea prin automatisme motorii, comportamentale neobișnuite, reacții oculare și autonome. În prezent, se recomandă utilizarea cu precauție a termenului „convulsii” și utilizarea definiției „convulsiilor epileptice” mai larg, deoarece aceasta reflectă mai exact manifestările clinice și electrografice la nou-născuți. În multe unități de terapie intensivă, se adoptă o tactică pentru diagnosticarea HC, bazată exclusiv pe criterii clinice, adică fără confirmarea EEG. Cu toate acestea, datele dezvăluite în ultimele decenii indică faptul că adesea în cazul fenomenelor paroxistice, care sunt considerate în mod tradițional NS, nu există corelații electrografice ictale (de atac). Pe de altă parte, la nou-născuții bolnavi critici, uneori EEG înregistrează activitate de „atac” fără prezența manifestărilor paroxistice în acel moment. Faptele stabilite prezintă dificultăți în diagnosticarea corectă a paroxismelor epileptice, interpretarea modificărilor electrografice, alegerea tacticii optime de tratament și prognosticul rezultatelor.
Se știe că convulsiile la nou-născuți sunt mai frecvente decât la populația copiilor mai mari, iar diagnosticul lor este adesea dificil, deoarece convulsiile epileptice la sugari sunt fenomenologic nu atât de bine formate și organizate structural. Subestimarea severității stării nou-născuților poate fi motivul subdiagnosticării sindromului convulsiv, inițierea tardivă a tratamentului și, în consecință, o creștere a riscului de a dezvolta deficit neurologic persistent.
Necesitatea diagnosticării precoce a NA este determinată de următoarele aspecte:
1) convulsiile la nou-născuți sunt de obicei cauzate de tulburări intracraniene grave, iar în unele cazuri - condiții care pun viața în pericol, al căror diagnostic în timp util necesită un tratament specific;
2) evoluția situației convulsiilor necesită asigurarea unui sprijin adecvat pentru funcționarea organelor și sistemelor interne ale copilului;
3) se presupune că convulsiile „de la sine” pot provoca leziuni ale creierului copilului;
4) diagnosticul NA în combinație cu stabilirea etiologiei este un criteriu clinic important pentru prognosticul dezvoltării copiilor.
Adesea, apare procesul opus - supradiagnosticul sindromului convulsiv, urmat de prescripția nerezonabilă a anticonvulsivantelor, care teoretic poate duce la consecințe adverse.
În ciuda numărului mare de studii dedicate studiului NS, până în prezent există
Există multe opinii neidentificate, controversate și adesea contradictorii cu privire la aproape toate aspectele problemei.
Etiologia convulsiilor neonatale și a epilepsiilor neonatale
Convulsiile neonatale, ca simptom clinic, reprezintă un răspuns nespecific al creierului imatur al unui copil la factorii adverse. În mai mult de 90% din cazuri, convulsiile la nou-născuți sunt, de fapt, simptomatice și doar 5-7% îndeplinesc criteriile idiopatice, adică determinate genetic sau de etiologie necunoscută. Aproape toată varietatea proceselor intracraniene patologice, o serie de tulburări somatice, endocrine și metabolice care apar la copiii mici pot duce la dezvoltarea sindromului convulsiv. Multe dintre ele sunt unice și sunt semnificative doar în perioada neonatală. Convulsiile neonatale sunt mai des un simptom al unui accident vascular cerebral acut tranzitoriu, de exemplu, encefalopatie asfitică, hemoragii intracraniene etc., dar pot fi și debutul clinic al mai multor boli neurologice statice - disgeneză cerebrală, facomatoză și unele și sindroame cromozomiale. Encefalopatia hipoxico-ischemică este principala cauză (50-60%) a convulsiilor simptomatice la nou-născuții maturi, în timp ce la sugarii prematuri acestea sunt hemoragii intraventriculare. Condițiile hipoglicemiante și dezechilibrele electrolitice sunt frecvente la nou-născuți, dar sunt relativ rare ca singură cauză principală a convulsiilor.
„Crizele neonatale familiale benigne” este o formă de epilepsie neonatală transmisă în mod autosomal dominant. Aceasta este o boală determinată genetic, care este un exemplu clar, un fel de model clinic al „canalopatiilor”. Genele care codifică sinteza proteinelor necesare funcționării canalelor de potasiu neuronal dependente de tensiune sunt situate pe brațul lung al cromozomilor 20d (gena KSKr2) și 8d (gena KSKr3). Mutațiile genice corespunzătoare conduc la dezvoltarea unui tablou clinic caracteristic. Etiologia „convulsiilor neonatale benigne nefamiliale” este necunoscută. Există fapte care indică un nivel scăzut de zinc în lichidul cefalorahidian. Se presupune că dezvoltarea bolii este asociată cu infecția cu rotavirus. Au fost descrise cazuri de mutații sporadice în gena KSKr2 la copii cu „NS benignă” fără antecedente familiale, care pot reuni mecanismele etiopatogenetice ale formelor benigne „familiale” și „nonfamiliale” ale epilepsiei neonatale.
„Encefalopatia epileptică infantilă timpurie” (sindromul Otahar) este o boală polietiologică, a cărei dezvoltare este asociată în 90-95% din cazuri.
cu tulburări structurale și morfologice cerebrale de diferite origini, de exemplu, cu malformații corticale, cu modificări chistico-atrofice în creier și cu facomatoze. La copiii cu o variantă criptogenă a sindromului, a fost descrisă o mutație a genei BTXVR1, care codifică funcția de eliberare sinaptică și transportul neurotransmițătorilor excitatori. Etiologia encefalopatiei mioclonice timpurii (EME) este adesea neclară. În ultimii ani, au existat rapoarte care arată relația dintre dezvoltarea bolii și defecte metabolice congenitale (hiperglicemie necetonică, acidurie propionică, afecțiuni dependente de piridoxină etc.). La un număr de copii cu RME, a fost izolată o mutație genică în cromozomul 11p15.5, care codifică funcția de eliberare și transport a glutamatului mitocondrial.
Utilizarea bazată clinic a metodelor de neuroimagistică, a lichidului biochimic, imunologic, a cefalorahidianului și, dacă este necesar, a studiilor genetice și histologice poate diagnostica majoritatea bolilor neurologice la nou-născuți. Cu toate acestea, chiar și în condiții moderne, în 3-10% din cazuri, nu este posibil să se stabilească cauza convulsiilor neonatale.
ASPECTE FIZIOLOGICE ALE CONSUȚIILOR NEONATALE ȘI A SINDROMELOR EPILEPTICE NEONATALE
Patogeneza convulsiilor neonatale, la fel ca epilepsia în general, este complexă și nu este pe deplin înțeleasă. Se crede că baza fiziologică pentru dezvoltarea convulsiilor este depolarizarea excesivă a membranelor celulelor nervoase, ceea ce duce la apariția unei descărcări electrice hipersincrone în piscina de neuroni din cortexul cerebral. În mod normal, procesele dinamice de depolarizare și repolarizare oferă un potențial de membrană stabil al neuronului.
Clinicienii știu de mult că convulsiile sunt mai frecvente la nou-născuți decât la copiii mai mari și la adulți. Mecanismele fine ale membranei moleculare dependente de vârstă (tranzitorii) ale funcționării membranei celulare a unui neuron „imatur”, descoperite în ultimii ani, au adus parțial mai aproape de înțelegerea fenomenului unei tendințe crescute a creierului „în curs de dezvoltare” la convulsii. Următoarele caracteristici dependente de vârstă pot contribui la un dezechilibru al echilibrului ionic la nivelul membranei celulare:
1) predominanța cotransportorului de clorură KKSS1 asupra KSS2 la nou-născuți, ceea ce duce la o creștere, în comparație cu neuronul „matur”, a concentrației intracelulare a ionilor C1. Activarea receptorilor de membrană ergică GABA în aceste condiții nu provoacă intrarea C1 în celulă (hiperpolarizare), așa cum se întâmplă în „creierul matur”, ci, dimpotrivă, de-a lungul gradientului de concentrație, eliberarea de C1 în extracelulară spațiu (depolarizare). În consecință, neuro- „inhibitor”
mediatorul GABA în primele săptămâni / luni de viață a copiilor are un efect paradoxal, „incitant”;
2) expresie semnificativă în comparație cu creierul matur al receptorilor de membrană glutamatergică "excitatori" - NMDA și AMPA;
3) maturarea întârziată în creierul neonatal al sistemului GABA anticonvulsivant în substanța neagră. În aceste condiții, expunerea la factori declanșatori (hipoxie-ischemie, tulburări metabolice etc.) poate duce la depolarizarea excesivă a neuronului „imatur”.
Patogeneza „convulsiilor neonatale familiale benigne” este asociată cu „canalopatia” de potasiu. Mutațiile genice KCNQ2-Q3 duc la disfuncționalitatea canalelor neuronale de potasiu, ca urmare, transportul ionilor K + către spațiul extracelular scade, ceea ce duce la depolarizarea excesivă a membranei neuronale. Canalele de potasiu sunt reprezentate difuz și inegal în cortexul cerebral, care poate fi una dintre explicațiile pentru predominanța crizelor epileptice multifocale în DSS. Nu rămâne deloc clar de ce manifestările clinice ale bolii se limitează la o perioadă relativ scurtă strict definită a vieții unui copil. Sunt luate în considerare două ipoteze. Se presupune că disfuncția canalelor neuronale de potasiu singur nu poate provoca convulsii la un copil. Pentru dezvoltarea crizelor epileptice, este necesar să se combine „canalopatia” cu un dezechilibru între neurotransmițătorii excitatori și inhibitori, care este „norma” fiziologică la copiii mici. În câteva săptămâni / luni se remarcă dispariția dezechilibrului neurodiator, care se exprimă clinic prin autolimitarea sindromului epileptic. O altă explicație pentru acest fapt este asociată cu exprimarea diferită a canalelor de potasiu în diferite perioade ale ontogenezei corticale timpurii.
În prezent nu există modele experimentale convingătoare pentru a studia patogeneza encefalopatiei epileptice neonatale - „encefalopatie mioclonică timpurie” și „encefalopatie epileptică infantilă timpurie”.
Spre deosebire de adulți și copii mai mari, convulsiile la nou-născuți au rareori un tablou clinic detaliat și sunt mai des reprezentate de convulsii avortate sau focale. Se crede că „imaturitatea” fenomenologică a NS este asociată cu trăsăturile ontogenetice ale creierului fetal - aceasta este, în primul rând, incompletitudinea până la nașterea organizației cortico-neuronale, sinaptogeneza și mielinizarea structurilor creierului; conexiuni interemisferice comisurale insuficient dezvoltate; sistemul limbic al creierului și conexiunile sale cu structurile stem sunt relativ bine formate; reprezentarea inegală a canalelor ionice în cortex. Trăsăturile anatomice și fiziologice ale creierului imatur remarcat explică parțial predominanța focalului
convulsii, tendința de a dezvolta convulsii fragmentate, absența apariției convulsiilor tonico-clonice generalizate primare și absența în unele cazuri de înregistrare pe EEG a descărcărilor epileptiforme în momentul paroxismului clinic. Pe de altă parte, este general acceptat faptul că orice fenomen clinic paroxistic este, de fapt, epileptic dacă se dezvoltă ca urmare a unei descărcări hipersincrone a unui număr mare de neuroni din cortexul cerebral. Această definiție implică faptul că activitatea epileptică este inițiată în cortexul cerebral și, în consecință, ar trebui înregistrată pe EEG convexital în momentul paroxismului clinic. Cu toate acestea, utilizarea monitorizării video EEG a arătat că la nou-născuți în 2/3 din cazuri nu există o corelație strictă între fenomenele clinice considerate în mod tradițional convulsii și înregistrarea activității epileptiforme convulsive. Această afecțiune a fost descrisă ca fiind „crize clinice” sau „convulsii neconfirmate electrografic”. Destul de des apare situația opusă, când pe EEG al unui copil în stare critică, activitatea epileptiformă este înregistrată în absența în acest moment a oricărei manifestări clinice paro-xismale („convulsii electrografice”). Aceste condiții sunt definite de termenul "disociere clinico-electrografică (QED)". În legătură cu descoperirea fenomenului QED în ultimii ani, în ultimii ani s-a discutat problema a ceea ce este considerat în general convulsii la nou-născuți și care ar trebui să fie tactica de gestionare a copiilor cu convulsii „clinice” și „electrografice”.
Următoarele explicații sunt propuse pentru dezvoltarea „convulsiilor clinice” la nou-născuți, adică convulsii fără respectarea EEG:
1) aceste fenomene sunt epileptice, cu toate acestea, generarea activității paroxistice provine din nucleele trunchiului cerebral, formațiuni subcorticale și / sau secțiuni profunde ale lobilor temporali și, din cauza mielinizării incomplete, activitatea epileptică nu se extinde la suprafață și nu este înregistrat pe EEG;
2) un punct de vedere alternativ sugerează că mecanismele neepileptice stau la baza unora dintre fenomenele paroxistice care anterior erau considerate crize apriorice. De fapt, acestea sunt reflexe primitive care se manifestă ca urmare a depresiei funcționale a cortexului cerebral și a „eliberării” structurilor stem de sub influența sa inhibitoare, adică realizarea „fenomenului de eliberare a tulpinii”.
„Crizele electrografice”, adică cazurile în care EEG înregistrează activitatea convulsivă fără manifestări clinice, reprezintă, de asemenea, o problemă nerezolvată de interpretare și alegerea tacticii optime de tratament. Acest fenomen electrografic apare: 1) la copiii care utilizează relaxante musculare pentru a-și sincroniza respirația cu un ventilator; 2) la un nou-născut cu inițial epileptic
stupas care primesc terapie anticonvulsivantă; 3) la copiii cu insulte cerebrale difuze, care se află într-o stare pre- sau comatoasă. Astfel, se presupune că „convulsiile electrografice” sunt o reflectare a suprimării funcționale sau medicamentoase a manifestărilor clinice, iar dezvoltarea lor se bazează pe aceleași procese fiziopatologice fundamentale ca și în convulsiile epileptice adevărate. Frecvența „convulsiilor electrografice” neonatale este necunoscută. M. Scher și colab. (2002) au remarcat acest fenomen EEG la nou-născuți mult mai des decât cazurile de coincidență clinică și electrografică completă. Potrivit unor autori, aceste fenomene electrografice ar trebui considerate ca un fel de „crize epileptice1” cu tactici adecvate de tratament și prezicerea rezultatelor. Cu toate acestea, diagnosticul lor este posibil numai la înregistrarea unui EEG în perioada neonatală.
Până în prezent, întrebarea cât de ridicate sunt rolurile crizelor în sine la deteriorarea creierului nou-născuților rămâne nerezolvată și, în consecință, cât de recomandabil este tratamentul profilactic pe termen lung al sindromului convulsiv. Studiile experimentale au arătat că convulsiile repetate cu tendință de evoluție prelungită ca urmare a tulburărilor sistemice hemodinamice și metabolice pot duce la modificări ale fluxului sanguin cerebral, la o scădere a nivelurilor de ATP, la activarea mecanismelor glutamatergice și la inițierea proceselor de apoptoză și, în cele din urmă, , moarte neuronală. Experimentele ulterioare au provocat această teorie. S-a demonstrat că „creierul imatur” menține suficiente „niveluri de energie” în timpul stării epileptice. S-a sugerat că nou-născuții sunt relativ rezistenți la efectele dăunătoare ale convulsiilor izolate. Pe de altă parte, studiile finalizate în ultimii ani indică faptul că convulsiile la nou-născuți, dacă acestea nu duc direct la moartea neuronilor, pot, ca urmare a activării proceselor moleculare-biochimice complexe, să provoace o scădere a sintezei proteinelor, o încălcarea proliferării gliale, migrarea celulelor, sinaptogeneza neuronală modificată și mielinizarea cerebrală întârziată. Convulsiile induse experimental la puii de șobolan nou-născuți s-au corelat în mod fiabil cu dificultățile ulterioare în învățarea lor.
Utilizarea medicamentelor antiepileptice la nou-născuții cu fenomene clinice paroxistice fără confirmarea EEG a genezei lor epileptice ridică problema cum poate afecta aceasta dezvoltarea ulterioară a copiilor. În observațiile clinice, s-a demonstrat că efectele secundare ale anticonvulsivantelor tradiționale pot fi cauza dezvoltării ulterioare a tulburărilor cognitive și comportamentale la copii. În plus, s-a arătat în condiții experimentale că
fenobarbitalul, fenitoina, clonazepamul, valproatul sunt capabili să activeze mecanismele apoptozei, spre deosebire de topiramat. Astfel, consecințele neurologice adverse la nou-născuții cu convulsii se datorează leziunilor cerebrale primare la sugari ca urmare a expunerii la factori etiologici; efectele dăunătoare mediate ale convulsiilor asupra creierului nou-născuților; efectele secundare ale utilizării pe termen lung a anticonvulsivantelor.
EPIDEMIOLOGIE
Frecvența reală de apariție a NS nu a fost stabilită, care este asociată cu polimorfismul clinic, dificultăți și concepte controversate de diagnostic electroclinic, diverse abordări metodologice pentru includerea copiilor cu convulsii în analiză, precum și cu o schimbare a spectrului a patologiei cerebrale la nou-născuți care a apărut în ultimele decenii. Lipsa unei definiții exacte și cuprinzătoare a crizelor neonatale complică studiile epidemiologice și compararea corectă a rezultatelor.
În studiile bazate pe criterii de diagnostic clinic, s-a indicat că convulsiile apar la 0,5-0,8% dintre nou-născuții pe termen lung, ajungând la 22,7% la copiii cu o vârstă gestațională extrem de scurtă. Studii epidemiologice mai recente au arătat că „convulsiile clinice”, adică fără confirmarea EEG, apar la 0,2% dintre sugarii la termen și 1,1% dintre sugarii prematuri. În țările în curs de dezvoltare, incidența „convulsiilor clinice” la populația neonatală poate fi de până la 12%.
Convulsiile confirmate electronic sunt observate mult mai rar - în 0,7-2,7 cazuri la 1000 de copii născuți în viață. Într-un studiu al populației, M. Carrascosa și colab. (1996) în grupul de sugari la termen, convulsiile confirmate de EEG au fost diagnosticate în 0,14% din cazuri. În același timp, la nou-născuții cu 3236 săptămâni de gestație, frecvența sindromului convulsiv a fost de 1,3%, iar la copiii cu o vârstă gestațională extrem de scurtă, s-a constatat o corelație clinică și electrografică completă în 2,8% din cazuri.
Astfel, în ciuda diferitelor abordări ale diagnosticului de HC, datele prezentate reflectă o tendință generală către o scădere a incidenței convulsiilor, în funcție de creșterea vârstei gestaționale a nou-născuților.
CLASIFICARE ȘI CLINICĂ
Fenotipurile convulsiilor neonatale
În ciuda varietății manifestărilor clinice, există patru tipuri principale de convulsii care apar la nou-născuți - fragmentate, clonice, tonice și mioclonice. E. Mizrahi, P. Kellaway (1987) propun alocarea „spasmelor epileptice”. În prezent, nu există o clasificare general acceptată a NS. În multe centre neonatale
Clasificarea populară propusă de I. Walpe (1989), care include fenomene clinice considerate în mod tradițional „convulsii neonatale”, adică autorul le consideră a priori „epileptice” din punct de vedere al genezei.
Există diferențe fenomenologice semnificative între NA și tipurile de convulsii care apar la copiii mai mari. Nou-născuții nu au crize tonico-clonice generalizate, absențe, crize psihomotorii. În același timp, autorul identifică o serie de fenomene clinice care sunt unice în felul lor și caracteristice copiilor mici.
Convulsiile fragmentate (FA) sunt cele mai frecvente convulsii la nou-născuți. În același timp, adesea provoacă dificultăți în diagnostic, deoarece sunt deghizați în fenomene neepileptice. Condițiile paroxistice sunt denumite crize fragmentare, care, pe baza manifestărilor clinice, nu pot fi clasificate în mod clar ca crize clonice, tonice sau mioclonice. FA este mai des observată la nou-născuți la apariția hemoragiilor intraventriculare extinse sau a accidentelor cerebrale difuze. În consecință, FA este adesea asociată cu rezultate slabe. La diagnosticarea și diferențierea FA cu fenomene neepileptice, monitorizarea video EEG devine relevantă. Cu toate acestea, s-a demonstrat că, în cazul unor crize fragmentare în 7585% din cazuri, nu este posibilă înregistrarea activității de „atac” pe EEG. Potrivit unui număr de autori, absența corelației ictale este un criteriu pentru excluderea genezei epileptice a paroxismului.
Convulsiile clonice (CS) sunt contracții ritmice, prelungite ale membrelor și / sau mușchilor feței cu o frecvență medie de 1-4 pe secundă. CS formate fenomenologic se găsesc la nou-născuți cu vârsta mai mare de 34-36 săptămâni de gestație. Organizarea cortico-neuronală insuficient dezvoltată la copii cu mai puțin de 28-30 de săptămâni de gestație explică incidența scăzută a CS la sugarii prematuri. Există CS focale, care se corelează cu patologia cerebrală unilaterală, și CS multifocale, care apar în accidente vasculare cerebrale difuze. CS generalizat primar la nou-născuți nu apare. În majoritatea covârșitoare a cazurilor cu CS, există o corelație electrografică ictală - înregistrare în momentul unui atac al activității ritmice focale sau multifocale „de vârf”.
Convulsiile tonice (TS) se manifestă prin tensiune simetrică pe termen scurt a membrelor (TS generalizată) sau tensiune a unuia dintre membre și / sau adversitate a capului și a ochilor (TS focal). Crizele tonico-clonice generalizate primare, începând de la faza tonică și transformându-se în clonice, nu apar la nou-născuți și copii în primele luni de viață, care este asociată cu funcțiile anatomice și funcționale.
imaturitatea creierului sugarului. Pe EEG, în perioada de debut a TS focal, se înregistrează aproape constant blițuri regionale, continue de unde teta / delta ritmice sau complexe „de undă de vârf”. Cu TS generalizat, în majoritatea cazurilor, nu există un model ictal pe EEG, în timp ce activitatea de fundal este adesea suprimată brusc. Unii autori consideră HCS ca o manifestare a reflexelor primitive în structura fenomenului „eliberare stem”, în timp ce prognosticul este considerat extrem de nefavorabil.
Convulsiile mioclonice (SM) sunt tremurături seriale ale membrelor și ale trunchiului cu implicarea mușchilor faciali. Distingeți între crizele mioclonice focale, multifocale și generalizate. Convulsiile mioclonice trebuie să fie diferențiate de hiperkinezie patologică („spinală”, „subcorticală” mioclonică), precum și de „mioclonul somnului neonatal benign”. Cele mai frecvente cauze ale SM la copii mici sunt malformațiile cerebrale, defectele metabolice și sindroamele genetice. Miocloniile sunt adesea observate în structura simptomelor de sevraj neonatal. Cu toate acestea, nu este întotdeauna posibil să se stabilească geneza epileptică a acestora. SM este un simptom clinic obligatoriu al formei de epilepsie dependentă de vârstă - „Encefalopatie mioclonică timpurie”. Observațiile prospective au arătat, în majoritatea cazurilor, un prognostic slab la copiii cu SM la o vârstă fragedă. Cu SM multifocală pe EEG, modelul ictal nu este înregistrat în toate cazurile. Cu SM generalizată pe EEG, se înregistrează descărcări difuze de activitate acută de amplitudine mare.
Spasmele epileptice (ES) sunt un tip rar de crize epileptice la copii în perioada neonatală, care este reprezentat de paroxisme seriale sub formă de termen scurt (<10 с), диффузных тонических напряжений конечностей, мышц шеи и туловища. ЭС могут быть флексорными, экстензорными или смешанными. Эпилептические спазмы являются облигатным видом приступов в структуре синдрома Отахара . На ЭЭГ в момент эпилептического спазма регистрируется генерализованная амплитудная депрессия ритма и/или диффузная вспышка низкоамплитудной быстрой активности .
Descrierea fenomenului „disocierii clinice și electrografice” a ridicat o serie de întrebări și, în special, ce ar trebui considerate convulsii neonatale, pe baza căror criterii pentru a diagnostica NA - numai clinice sau numai electrografice? Luând în considerare conceptele moderne ale originii „convulsiilor neonatale” (geneza epileptică și neepileptică a unor fenomene clinice care sunt considerate a priori „convulsii”), E. Mizrahi, R. Kellaway (1987), în funcție de înregistrarea pe EEG al activității epileptiforme de „convulsie” în comparație cu cel clinic
manifestările clinice au propus o clasificare electroclinică a convulsiilor neonatale.
1. „Convulsii clinice”. Fenomenele clinice, adesea fără confirmare electrografică ictală, sunt partea principală a FA, TS generalizată și SM focală și multifocală.
2. „Convulsii electroclinice”. Fenomene clinice cu confirmare continuă a EEG. Acestea sunt toate tipurile de CS, TS focal, SM generalizată, spasme epileptice, convulsii manifestate prin devierea globilor oculari și apnee izolată.
3. „Convulsii electrografice”. Cazuri când un copil are o activitate epileptiformă de „debut” în absența manifestărilor clinice în acel moment.
Potrivit autorilor, este fundamental important să se diagnosticheze și să se facă distincția între aceste afecțiuni, deoarece acest lucru determină tactica tratamentului în perioada acută (numirea anticonvulsivantelor pentru convulsii „electroclinice” și „electrografice” și inexpediența tratamentului pentru „clinic” ") și prognosticul dezvoltării copilului (cele mai nefavorabile rezultate la copiii cu" convulsii clinice "și" electrografice ").
DIAGNOSTIC SEMNIFICAȚIA EEG LA COPII NOI-NĂSAȚI CU CONSULI
EEG și modificările sale rămân principalele metode obiective de diagnostic și diferențiere a paroxismelor epileptice și neepileptice la copii, inclusiv la nou-născuți. Diferite tulburări ale activității de fond sunt markeri nespecifici ai disfuncției creierului sugarului și predictori fiabili ai prognosticului dezvoltării psihomotorii. O serie de modele electrografice ale EEG de fond la nou-născuții cu convulsii, de exemplu, „depresie persistentă de amplitudine”, „depresie rapidă” și altele, sunt deseori corelate cu rezultatele nefavorabile pe termen lung ale dezvoltării copiilor.
Undele ascuțite morfologic epileptiforme pe EEG neonatal sunt, pe de o parte, o constatare caracteristică și frecventă și, pe de altă parte, cea mai dificilă problemă de interpretare, în special la copiii cu convulsii în perioada inter-convulsivă. Undele acute pe EEG neonatal pot fi o manifestare atât a activității normale („undelor acute frontale”, „aderențelor sporadice” etc.), cât și a activității patologice, dar neepileptice (de exemplu, „aderențelor pozitive Rolandice”). Înregistrarea undelor acute pe EEG la copiii mai mari și adulții cu epilepsie este adesea un criteriu pentru confirmarea diagnosticului în perioada interictală. Cu toate acestea, valurile acute, patologice, unice se găsesc adesea la nou-născuții care nu au avut niciodată convulsii. În plus, activitatea „acută” patologică are adesea localizare focală / multifocală, ceea ce nu coincide cu focalizarea activității epileptiforme de „debut” la nou-născuți.
cu convulsii. Potrivit lui E. Mizrahi și colab. (2005), undele ascuțite neregulate, unice, precum și scurtele (mai puțin de 10 s) „curse” de unde ritmice focale ascuțite înregistrate la nou-născuți în perioada interictală a convulsiilor nu ar trebui luate în considerare în contextul activității epileptiforme. În acest caz, valoarea diagnosticului activității patologice este considerată a fi un marker nespecific al afectării parenchimatoase. În consecință, potrivit autorilor, doar detectarea tiparului de convulsii este un criteriu electrografic necondiționat pentru diagnosticul și confirmarea sindromului convulsiv la nou-născuți.
Activitatea Ictal pe un EEG neonatal este semnificativ diferită de cea a copiilor mai mari. Activitatea epileptiformă primară generalizată este extrem de rară, dacă este deloc, la nou-născuți. Mai des, paroxismul electrografic are un debut (multifocal) asupra regiunilor centrale sau temporale și se răspândește de-a lungul emisferelor cerebrale, schimbând morfologia și alte caracteristici pe măsură ce imaginea clinică se desfășoară. Adesea, există două sau mai multe focare independente de activitate patologică. Morfologia și localizarea activității „atacului” pot diferi semnificativ la un copil cu același tip de fenomene clinice paroxistice. Activitatea Ictal pe un EEG neonatal este cel mai adesea reprezentată de un model (multifocal) în localizare care diferă de activitatea de fond în morfologie, amplitudine și frecvență sub forma unei explozii ritmice de activitate care durează mai mult de 10 secunde cu un început și un sfârșit distinct .
M. Scher (2002) identifică patru tipare ictale pe EEG neonatal: activitate „acută” ritmică focală pe un fond modificat și neschimbat; activitate ritmică multi-focală; tipar ritmic focal / multifocal în gama ritmurilor de bază (activitate pseudo-alfa / beta / teta / delta). Focarele primare generalizate ale complexelor epileptiforme apar numai în convulsiile mioclonice generalizate. Puțin mai des pe EEG neonatal, se remarcă fenomenul „sincronizării bilaterale secundare”, adică răspândirea secvențială difuză a activității epileptiforme de la focarul primar.
Activitatea Ictal se poate corela cu un fenomen clinic paroxistic, cu toate acestea, este mai des înregistrată fără corespondență clinică („convulsii electrografice”). Durata medie a unei "crize epileptice electrografice" izolate la nou-născuți, de regulă, nu depășește 2-3 minute, dar durata lor cumulativă poate fi semnificativă. „Starea electrografică neonatală epilepticus” este de obicei definită dacă activitatea epileptiformă continuă este înregistrată mai mult de 20-30 de minute sau durata sa totală
este mai mult de 50% din timpul total de înregistrare EEG. Se crede că prognosticul dezvoltării psihomotorii a unui copil depinde în mare măsură nu atât de mult de înregistrarea activității epileptiforme „convulsive”, cât mai degrabă se corelează cu gradul de tulburări din EEG de fond.
Dificultățile tehnice și organizaționale în timpul monitorizării EEG pe termen lung a nou-născuților au necesitat selectarea unei cohorte de copii cu risc pentru dezvoltarea NS „electroclinice” și „electrografice” pentru a optimiza examinarea ulterioară și a confirma diagnosticul. Studii ale lui N. barola e! a1. (1998) au arătat că atunci când se înregistrează modificări semnificative ale activității de fond pe un EEG de rutină la nou-născuți în primele ore de viață, riscul de a dezvolta „crize electrografice” în următoarele 24 de ore ajunge la 80-90%. E.V. Gumennik (2007) a identificat 3 grupuri de nou-născuți cu encefalopatie hipoxico-ischemică, care prezintă un risc ridicat de a dezvolta „crize electrografice”, care au nevoie de monitorizare EEG. Aceștia sunt copii: 1) cu încălcări grave ale activității de fond pe EEG pe termen scurt; 2) la înregistrarea activității epileptiforme pe un EEG de rutină; 3) copii cu asfixie severă sau în pre / comă.
Datorită faptului că monitorizarea urgentă a EEG este adesea dificilă din cauza dificultăților tehnice, în ultimii ani, tehnica „monitorizării funcției cerebrale” sau amplitudinea integratoare EEG (aEEG) a devenit populară în unitățile de terapie intensivă ale nou-născuților. Interpretarea și evaluarea datelor aEEG sunt destul de simple și posibile de către neonatologi practicanți. Utilizarea unui număr mic de electrozi permite multe ore sau chiar observații zilnice. S-a arătat o corelație ridicată între rezultatele EEG standard și aEEG, mai ales atunci când se evaluează activitatea de fond normală și patologic grosolan. Eficacitatea tehnicii aEEG în diagnosticul „convulsiilor electrografice” este oarecum mai mică în comparație cu EEG standard. Datorită numărului mic de electrozi utilizați și a imaginii electrografice semnificativ „comprimate” în timp, convulsii focale, altele decât Roland (conduce C3-C4), localizare, precum și amplitudine mică (< 2030 мкВ) и кратковременная (< 30 с) «приступная» эпилеп-тиформная активность . Совмещение двух методик (стандартная ЭЭГ и аЭЭГ) многократно увеличивает диагностические возможности электрографического исследования новорожденных.
Conform lui I. Walpe (2001), observarea vizuală și evaluarea fenomenului paroxistic sunt suficiente pentru diagnosticul NA urmată de inițierea imediată a tratamentului. În prezent, tactica devine populară înainte de începerea introducerii anticonvulsivantelor.
eeg-confirmarea genezei epileptice a fenomenului paroxistic, adică numai înregistrarea activității ictale. Aceasta este singura condiție necesară pentru diagnosticul „convulsiilor neonatale”. Majoritatea autorilor sunt de acord că prognosticul imediat și pe termen lung al copiilor cu NA este în mare măsură determinat de etiologie. În acest sens, există oarecare scepticism cu privire la perspectiva unor rezultate îmbunătățite, în ciuda tratamentului cu succes al convulsiilor. Pe de altă parte, a fost demonstrat efectul dăunător al convulsiilor „de la sine” asupra creierului în curs de dezvoltare al sugarului. În consecință, tratamentul NS ar trebui să înceapă imediat după diagnosticul lor electroclinic corect.
Fenobarbitalul, fenitoina și benzodiazepinele sunt încă medicamentele de primă linie în tratamentul sindromului convulsiv la nou-născuți. Un studiu observațional și analitic recent a arătat că în prezent nu există date convingătoare care să demonstreze că alte medicamente sunt mai eficiente în tratamentul NA decât anticonvulsivantele tradiționale.
Regimurile de tratament standard pot opri manifestările clinice în 70-90% din cazuri. Cu toate acestea, tehnica de monitorizare video EEG a arătat că controlul clinic și electrografic complet asupra NS cu utilizarea medicamentelor tradiționale se realizează numai în 20-40% din cazuri. S-a constatat că păstrarea activității epileptice pe EEG chiar și în absența manifestărilor clinice nu are un efect mai puțin dăunător asupra creierului nou-născuților. În consecință, în contextul practicii medicale, judecata bazată doar pe rezultatele clinice poate crea o impresie falsă a eficacității tratamentului convulsiilor neonatale. R. Sancar, M. Painter (2005) fac o remarcă retorică în titlul articolului: „După atâția ani de utilizare a anticonvulsivantelor tradiționale, încă ne place ceea ce nu funcționează cu adevărat!” ...
Există studii izolate efectuate pe un mic contingent de nou-născuți care indică eficacitatea valproatului, carbamazepinei, topiramatului. Aceste fapte necesită studii și confirmări suplimentare.
Studiile experimentale au arătat că neurotransmițătorul "inhibitor" GABA în primele săptămâni de viață postnatală are un efect paradoxal, interesant. Acest lucru explică parțial eficacitatea scăzută a fenobarbitalului și a benzodiazepinelor în tratamentul NS, deoarece aceste medicamente stimulează receptorii GABAergici. În ultimii ani, s-a pus întrebarea cu privire la necesitatea de a căuta fundamental noi anticonvulsivante în tratamentul crizelor neonatale. De exemplu, în prezent există un studiu activ al eficacității medicamentului bumetanid, care este utilizat în Statele Unite ca diuretic. Bumetanida blochează intrarea ionilor de Cl în spațiul intracelular
starea neuronului „imatur”, reducând și nivelând concentrația sa intracelulară, reducând astfel efectul paradoxal, dependent de vârstă, „excitant” al GABA. Experimentele timpurii pe modele animale au arătat rezultate promițătoare.
Întrebarea duratei tratamentului profilactic al NS rămâne nerezolvată. Se propune utilizarea medicamentelor antiepileptice timp de câteva zile în cazurile în care convulsiile nu se repetă și nu există modificări ale stării neurologice a copilului. În timp ce mențineți o stare depresivă, durata terapiei continuă o lună de viață și, în cazuri rare, până la vârsta de trei luni. Pe de altă parte, este prezentat un risc scăzut (8%) de recurență a convulsiilor epileptice la nou-născuți după retragerea timpurie a anticonvulsivantelor. Există, de asemenea, rapoarte că riscul apariției epilepsiei la copiii cu NS în următorii doi-trei ani nu se corelează statistic cu durata tratamentului pentru sindromul convulsiv în perioada neonatală. Trebuie avut în vedere faptul că utilizarea pe termen lung a anticonvulsivantelor, în special a fenobarbitalului, are, de asemenea, un efect dăunător asupra creierului în curs de dezvoltare al sugarului.
LITERATURĂ
1. Guzeea, VI Utilizarea topiramatului în terapia combinată a encefalopatiei epileptice maligne cu debut în perioada neonatală / VI Guzeva [et al.] // Rus. zhurn. neurologia copilului. - 2006. - Nr. 1. - S. 10-13.
2. Guzeea, V. I. Epilepsie și stări paroxistice neepileptice la copii / V. I. Guzeva. - M .: MIA, 2007 .-- 563 p.
3. Gumenik, EV Crizele posthipoxice la nou-născuții pe termen lung (diagnostic, tratament, prognostic): autor. dis. ... Cand. Miere. Științe / E.V. Gumenik. - SPb., 2007 .-- 22 p.
4. Mukhin, K. Yu. Epilepsie. Atlas de diagnostic electro-clinic / K. Yu. Mukhin, A. S. Petrukhin. - M .: Alvarez Pabli-shing, 2004 .-- 439 p.
5. Deget, A. B. Encefalopatia hipoxico-ischemică a nou-născuților / A. B. Palchik, N. P. Shabalov. - M .: MEDpress-inform, 2009 .-- 253 p.
6. Ponyatishin, Electroencefalografie AE în neurologie neonatală / AE Ponyatishin, AB Palchik. - SPb. : SOTIS, 2010 .-- 172 p.
7. Ben-Ari, Y. Efectele convulsiilor asupra proceselor de dezvoltare în creierul imatur / Y. Ben-Ari, G. Holmes // Lancet Neurol. - 2006. -Nr. 5. - R.1055-1063.
8. Bergman, I. Rezultatul la nou-născuții cu convulsii tratați într-o unitate de terapie intensivă / I. Bergman // Ann. Neurol. - 1983. -Nr. 14. - R. 642-647.
9. Booth, D. Anticonvulsivante pentru nou-născuți cu convulsii / D. Booth, D. Evans // Cochrane Database Syst Rev. - 2004.
10. Boylan, G. Fenobarbiton, convulsii neonatale și video- EEG./ G. Boylan, G. Arch. Dis. Copil fetal. Neonat. Ed. - 2002. -Nr 86. - P. F165-F170.
11. Clansy, R. Durata exactă ictală și interictală a electroencefalografului "; convulsii neonatale / R. Clansy, A. Ledigo // Epilepsie. -1987. - Nr. 28. - P. 537-541.
12. Dalla Bernardina, B. Encefalopatie epileptică mioclonică timpurie (EMEE) / B. Dalla Bernardina // Eur. J. Pediatr. - 1983. -Nr. 140. - P. 248-252.
13. Engel, J. Raportul grupului principal de clasificare ILAE / J. Engel // Epilepsia. - 2006. - Nr. 47. - P. 1558-1568.
14. Evans, D. Convulsii neonatale / D. Evans, M. Levene // Arch. Dis. Copil fetal. Neonatal. Ed. - 1998. - Nr. 78. - P. F70-F75.
15. Ferriero, D. Traumatism cerebral neonatal / D. Ferriero // New Engl. J. Med. - 2004. - Nr. 351. - P. 1985-1995.
16. Hellstrom-Westas, L. Recidivă cu risc scăzut după retragerea timpurie a tratamentului antiepileptic în perioada neonatală / L. Hellstrom-Westas // Arch. Dis. Copil fetal. Neonatal. Ed. - 1995. - Nr. 72. -P. F97-F101.
17. Holmes, G. Consecințele convulsiilor neonatale la șobolan: efecte morfologice și comportamentale / G. Holmes // Ann. Neurol. -1998. - Nr. 44. - P. 845-857.
18. Holmes, G. Noi concepte în crize neonatale / G. Holmes // Neuroreport. - 2002. - Nr. 13. - P. 3-8.
19. Gal, P. Eficacitatea, toxicitatea și farmacocinetica acidului valproic la nou-născuți cu convulsii intratabile / P. Gal // Neurologie. - 1988. - Nr. 38. - P. 467-471.
20. Gilman, J. Tratament fenobarbital secvențial rapid al convulsiilor neonatale / J. Gilman // Pediatrie. - 1989. - Nr. 83. - P. 674-678.
21. Kahle, K. Cotransportatorul Na-K-2Cl sensibil la bumetanidă NKCC1 ca potențială țintă a strategiei noi de tratament bazate pe mecanisme pentru convulsiile neonatale / K. Kahle, K. Staley // Neurosurg Focus. -2008. - Nr. 25. - P. 1-8.
22. Kato, M. Spectrul clinic al sindromului Ohtahara cauzat de mutația STXBP1 / M. Kato, H. Saitsu // 28 International Epilepsy Congress. - Budapesta, 2009. - P. 124.
23. Koenigsberger, R. Convulsii neonatale / R. Koenigsberger // International Pediatrics. - 1999. - Nr. 14. - P. 204-207.
24. Laroia, N. Controverse actuale în diagnosticul și managementul crizelor neonatale / N. Laroia // Indian Pediatrics. - 2000. - Nr. 37. -P. 367-372.
25. Latini, G. Status epilepticus și rezultatul neurodezvoltării la vârsta de 2 ani la un sugar cu greutate extrem de mică / G. Latini // Biol. Neonat. - 2004. - Nr. 85. - P. 68-72.
26. Lombroso, C. Convulsii neonatale: decalaje între laborator și clinică / C. Lombroso // Epilepsie. - 2007. - Nr. 48. -P. 83-106.
27. McBride, M. Crizele electrografice la nou-născuți se corelează cu rezultatul slab al neurodezvoltării / M. McBride, N. Laroia, R. Guillet // Neurology. - 2000. - Nr. 55. - P. 506-513.
28. Mizrahi, E. Caracterizarea și clasificarea crizelor neonatale / E. Mizrahi, P. Kellaway // Neurology. - 1987. - Nr. 37. -P. 1837-1844.
29. Mizrahi, E. Crizele neonatale: sindroamele crizelor cu debut și consecințele acestora pentru dezvoltare / E. Mizrahi, R. Clancy // Ment. Întârzia. Dev. Rez. Rev. - 2000. - Nr. 6. - P. 220-241.
30. Mizrahi, E. Atlasul EEG neonatal / E. Mizrahi, R. Hrachovy, P. Kellaway. - ed. 3 zile - Lippincott Williams și Wilkins, 2005.
31. Mizrahi, E. Convulsii neonatale simptomatice / E. Mizrahi, K. Watanabe // Sindroame epileptice în copilărie, copilărie și adolescență. - ed. A 4-a. / ed. de J. Roger. - Un. Regatul: John Libbey & Co Ltd, 2005. - P. 17-38.
32. Ohtahara, S. Encefalopatiile epileptice la începutul copilăriei cu supresie-explozie / S. Ohtahara, Y. Yamatogi // J. Clin Neurophysiol. -2003. - Nr. 20. - P. 398-407.
33. Patrizi, S. Crizele neonatale: caracteristică activității ictale a EEG la sugarii prematuri și pe termen lung / S. Patrizi // Brain. Dev. - 2003. -Nr. 25. - P. 427-437.
34. Perlman, J. Convulsii la sugari prematuri: efecte asupra vitezei fluxului sanguin cerebral, presiunii intracraniene și tensiunii arteriale / J. Perlman, J. Volpe // J. Pediatr. - 1983. - Nr. 102. - P. 288-293.
35. Rennie, J. Crizele neonatale / J. Rennie // Eur. J. Pediatr. -1997. - Nr. 156. - P. 83-87.
36. Ronen, G. Prognostic pe termen lung la copiii cu crize neonatale / G. Ronen, D. Buckley, S. Penney // Neurologie. - 2007.-№ 69. - P. 1816-1822.
37. Sancar, R. Crizele neonatale: după toți acești ani încă ne place ceea ce nu funcționează / R. Sancar, M. Painter // Neurology. - 2005. -№ 64. - P. 776-777.
38. Scher, M. Controverse privind recunoașterea convulsiilor neonatale / M. Scher // Epileptic Dis. - 2002. - Nr. 4. - P. 139-158.
39. Scher, M. Contribuții prenatale la epilepsie: lecții de la noptieră / M. Scher // Epileptic Dis. - 2003. - Nr. 5. - P. 77-91.
40. Sheth, R. Rata de confirmare a electroencefalogramelor în convulsiile neonatale / R. Scher // Pediatr Neur. - 1999. - Nr. 20. - P. 27-30.
41. Silverstein, F. Convulsii neonatale / F. Silverstein, F. Jensen // Ann. Neurol. - 2007. - Nr. 62. - P. 112-120.
42. Stafstrom, C. Mecanisme neurobiologice ale epilepsiei de dezvoltare: transpunerea descoperirilor experimentale în aplicație clinică / C. Stafstrom // Semin. Pediatru. Neurol. - 2007. - Nr. 14. - P. 164-172.
43. Sulzbacher, S. Efectele cognitive tardive ale tratamentului precoce cu Fenobarbital / S. Sulzbacher // Clin. Pediatru. - 1999. - Nr. 38. -P. 387-394.
44. Turanli, G. Mioclonul somnului neonatal benign mimând status epilepticus / G. Turanli // J. Child. Neurol. - 2004. - Nr. 19. - P. 62-63.
45. Udani, V. Prognosticul pe termen lung al crizelor neonatale - unde suntem? / V. Udani // Indian Pediatr. - 2008. - Nr. 45. - P. 739-741.
46. Verroti, A. Noi tendințe în convulsiile neonatale / A. Verroti, G. Latini, P. Cicioni // J. Pediatr. Neurol. - 2004. - Nr. 2. - P. 191-197.
47. Volpe, J. Convulsii neonatale: concepte actuale și clasificare revizuită / J. Volpe // Pediatrie. - 1989. - Nr. 84. - P. 422-428.
48. Volpe, J. Neurologia nou-născutului / J. Volpe. - al 5-lea. ed. -Philadelphia: WB Saunders Co, 2007.
49. Weiner, S. Crizele neonatale disocierea electroclinică / S. Weiner // Pediatr. Neurol. - 1991. - Nr. 7. - P. 363-368.
Se încarcă ...