Hemodializa. Proteză venoasă Proteză vasculară cu hemodializă

Pregătirea și stabilirea accesului vascular ar trebui să fie o parte esențială a îngrijirii și educației prealizale pentru pacienții cu BCR. Pregătirea include conservarea venelor pentru accesul vascular viitor și selectarea unui timp adecvat, suficient pentru planificarea, crearea și maturizarea accesului vascular.

Planificarea accesului vascular

O fistulă arteriovenoasă durează de obicei cel puțin 6 săptămâni până se maturizează înainte de a putea fi utilizată pentru hemodializă. Poate fi necesar un timp suplimentar pentru intervenții conservatoare sau chirurgicale în cazurile de maturare întârziată a fistulei. Din acest motiv, este recomandabil să creați o fistulă arteriovenoasă cu cel puțin 2-3 luni înainte de cel mai timpuriu timp probabil pentru a începe dializa. Grefa vasculară nu necesită timp să se maturizeze și poate fi utilizată la 2-3 săptămâni după implantare. Cu toate acestea, proteza nu poate fi considerată optimă ca prim acces vascular. Mai mult, inițierea hemodializei pe catetere centrale ar trebui evitată din cauza riscului de infecție și a necesității spitalizării prelungite.

Deoarece rata de progresie a BCR crește adesea imediat înainte de apariția BCR în stadiul V, momentul ideal pentru luarea unei decizii cu privire la pregătirea accesului vascular este debutul BCR în stadiul IV (scăderea filtrării glomerulare< 30 мл/мин) или даже ранее при документированном быстром прогрессировании ХБП или при других особых клинических условиях, затрудняющих создание сосудистого доступа (сахарный диабет, тяжелое заболевание периферических сосудов).

Pregătirea preoperatorie

Crearea cu succes și funcționarea pe termen lung a accesului sunt în mare măsură determinate de examinarea și pregătirea preoperatorie. Examinarea obiectivă a membrului selectat include o evaluare a pulsului în partea distală a arterei și determinarea prezenței, diametrului și cursului venelor pe antebraț și umăr. Cercetarea obiectivă este dificilă la pacienții obezi. Ecografia preoperatorie crește șansele de succes în crearea și funcționarea pe termen lung a unei fistule arteriovenoase: într-un studiu randomizat, utilizarea ultrasunetelor a redus riscul de eșec al fistulei de la 25% la 6%. Deși datele din mai multe studii sunt inconsistente, diametrul arterei radiale mai mic de 1,6 mm a fost în general asociat cu un prognostic disproporționat mai rău al funcției fistulei, iar viteza fluxului sanguin arterial a fost mai puțin definită. Diametrul venei mai mic de 1,6 mm a fost, de asemenea, asociat cu un prognostic mai prost. Dintre pacienții cu fistule care funcționează bine ulterior, s-a observat o creștere a diametrului venei după aplicarea unui garou venos cu 48%, în timp ce o creștere a diametrului venei cu aplicarea unui garou cu doar 12% a precedat funcționarea nesatisfăcătoare a fistulei. Politica de conservare a venelor pentru a crea acces vascular pe tot parcursul CKD și exerciții pentru mușchii antebrațului poate crește diametrul și îmbunătăți starea venelor și arterelor pentru a crea o fistulă.

Venografia de rutină cu contrast de iod înainte de accesul vascular poate reduce ireversibil funcția renală reziduală. Contrastul gadoliniu sau CO 2 poate fi o alternativă sensibilă. Angiografia RMN (TOF sau contrast gadoliniu) este utilizată rar pentru planificarea accesului vascular, dar oferă rezultate care se potrivesc îndeaproape cu venografia convențională. Angiografia RMN poate furniza informații deosebit de exacte despre venele centrale.

Planificarea accesului vascular

Pregătirea preoperatorie

Numărul din august 2018 al Journal of Vascular Surgery a publicat un articol: „Un studiu randomizat prospectiv al utilizării stentului după angioplastia cu balon versus angioplastia cu balon izolat în tratamentul stenozei grefei la pacienții cu hemodializă”.

Studiul prezentat, care a avut loc în Taiwan, a implicat 98 de pacienți adulți (vârsta medie 64 de ani, 72% femei) cu stenoză semnificativă clinic a unei grefe vasculare (realizată din politetrafluoretilenă: ePTFE) pentru hemodializă. Proteza ePTFE era de așteptat să prezinte> 50% stenoză la angiografia de bază, unde gradul de stenoză a fost definit ca cea mai îngustă parte a fluxului venos în comparație cu diametrul celei mai apropiate vene normale.

Toți pacienții au fost împărțiți în 2 grupuri:

Un grup de testare de 49 de pacienți a primit inserarea stentului după procedura de angioplastie cu balon.

Un grup de control de 49 de pacienți a primit doar angioplastie cu balon.

Accesul vascular a fost efectuat folosind un cateter angioplastic în proteză (6 F pentru grupul de control și 8 F pentru grupul de test) fără heparinizare sistemică. Apoi, a fost efectuată o angiografie diagnostică pentru a determina locul leziunii.

În grupul de control, a fost utilizat un balon angioplastic de dimensiunea adecvată pentru a dilata zona afectată în decurs de 1 minut. Dilatarea a fost apoi repetată la intervale de 1 minut (dar nu mai mult de 3 ori) dacă s-a observat o stenoză suplimentară.

În grupul testat, zona leziunii a fost inițial dilatată cu un balon angioplastic (conform aceleiași scheme ca și în grupul martor). Apoi, un stent acoperit a fost plasat la locul leziunii, în conformitate cu dimensiunea venei normale de ieșire adiacente. Apoi s-a efectuat o dilatare cu un balon proaspăt folosit.

Cateterul de acces a fost îndepărtat după angiografie și s-a aplicat o sutură hemostatică. După procedură, nu s-au utilizat antibiotice, medicamente antiplachete sau anticoagulante suplimentare în ambele grupuri.

Conform rezultatelor cercetării:

Re-stenoza s-a dezvoltat după 3 luni la 9% dintre pacienții din lotul testat, comparativ cu 69% în lotul martor.

Re-stenoza s-a dezvoltat după 6 luni la 29% dintre pacienții din lotul testat, comparativ cu 72% în lotul martor.

Autorii concluzionează că utilizarea unui stent după angioplastia cu balon la pacienții supuși hemodializei și cu stenoză a părții de ieșire a protezei oferă rezultate mai bune comparativ cu utilizarea izolată a angioplastiei cu balon.

Pentru mai multe detalii consultați fișierul atașat.

Efectuarea unei sesiuni de purificare a sângelui prin hemodializă necesită acces la sistemul circulator al pacientului, al cărui sens este obținerea unui volum suficient de sânge pentru a trece prin dializator și a reveni în corp. Cu cât mai mult sânge este purificat în dializator, cu atât hemodializa este mai eficientă.

Există acces vascular temporar și permanent pentru a furniza software de hemodializă. Primele sunt utilizate pentru conectarea de urgență a pacientului la echipament în caz de condiții de amenințare sau imposibilitatea utilizării accesului constant, al doilea - pentru o lungă perioadă de timp asigură purificarea sângelui pacienților și, prin urmare, posibilitatea unei viaţă.

Principalul acces temporar este cateterizarea marilor vene cu catetere speciale cu unul sau doi lumeni, care asigură colectarea sângelui și revenirea după curățarea într-un dializator. Cea mai comună tehnică pentru plasarea cateterelor în venele centrale este metoda Seldinger. Se utilizează cateterizarea venei femurale (nu este permisă atunci când se planifică transplantul de rinichi al donatorului) și vena jugulară internă. Cea din urmă tehnică are avantaje semnificative, deoarece duce rar la stenoză vasculară și asigură un nivel ridicat al fluxului sanguin. Cateterele pentru cateterizarea marilor vase sunt produse industrial sub formă de kituri sterile speciale, care includ cateterele în sine și dispozitive suplimentare: un șir de ghidare, dilatatoare ale tunelului de puncție, ace de puncție, un bisturiu, material de sutură etc., care permite manipularea asigurați accesul vascular cât mai curând posibil. Termenul de utilizare a acestor catetere este de 14-21 de zile.

Există, de asemenea, așa-numitele catetere permanente pentru terapia de dializă pe termen lung. Acestea sunt utilizate în cazurile de tromboză recurentă a fistulelor arteriovenoase, cu presiune arterială scăzută (TA) la un pacient, cu un calibru mic de vase periferice care împiedică formarea accesului permanent la hemodializă. O caracteristică distinctivă a cateterelor permanente este prezența manșetelor de dacron pe suprafața lor, care sunt situate în tunelul subcutanat, fixând ferm cateterul și prevenind infectarea patului său. Astfel de catetere, cu îngrijire igienică adecvată și spălare regulată a lumenului cu soluție de heparină, pot funcționa timp de câțiva ani.

Fistule arteriovenoase pentru hemodializa programată - principalul tip de acces vascular pentru conectarea dispozitivelor renale artificiale. Principiul care stă la baza funcționării anastomozelor arterio-venoase ale vaselor de pe extremități este de a crea o descărcare constantă de sânge din arteră în venă, care previne formarea trombului și face posibilă obținerea de sânge regulat și cu volum mare pentru purificare. în aparatul „rinichi artificial”. Cele mai răspândite fistule sunt Cimino și Breshia, în care, folosind tehnici microchirurgicale, se formează o anastomoză vasculară între artera radială și vena capului în partea inferioară a antebrațului. Rana este suturată strâns și nu sunt utilizate materiale artificiale pentru a arunca sânge. Într-un timp scurt (3-4 săptămâni) arterializarea venei capului are loc odată cu extinderea lumenului său, îngroșarea pereților. Volumul de sânge care trece printr-o astfel de anastomoză ajunge la 150 ml / min și mai mult. O secțiune a venei arterializate este perforată cu două ace fistulare pentru a extrage sânge și a-l returna după procesul de purificare în dializator. Alte abordări vasculare sunt de asemenea utilizate folosind principiul arterializării venelor de localizare diferită. În absența adecvate pentru puncția venelor principale de pe extremitățile inferioare sau superioare, se utilizează grefe auto venoase, de exemplu, din marea venă safenă a coapsei, plasată sub forma unei bucle sau a unei punți drepte între artera mare iar vena. Ca grefă vasculară, se folosesc și proteze sintetice speciale, care pot fi perforate mult timp și pot continua hemodializa programată. Formarea unui AVF prin orice tehnică se realizează într-o sală de operații sterilă utilizând o tehnică microvasculară (lupă sau microscop, ace atraumatice microvasculare și instrumente). În decurs de 3-4 săptămâni, apare arterializarea venei, care devine potrivită pentru puncții multiple cu ace fistulare. Uneori, din cauza deteriorării stării pacientului, este necesar să începeți conectarea echipamentului la o dată anterioară, altfel vă puteți confrunta cu o creștere a numărului de complicații periculoase - sângerări exterioare și în țesutul subcutanat, tromboză a anastomozei, etc.

În acest sens, ședințele de hemodializă de urgență trebuie efectuate printr-un cateter extern într-una din venele principale. În același timp, formarea AVF se realizează într-o manieră planificată și se menține perioada de „maturare” a acestora. Abia mai târziu puteți trece la

folosind metoda puncției de acces la vase și apoi scoateți cateterul din venă. Tabelul 5 prezintă indicațiile pentru utilizarea diferitelor abordări vasculare pentru hemodializă la diferite categorii de pacienți cu insuficiență renală acută și cronică.

Hemodializa este o procedură de purificare a sângelui pentru pacienții ale căror rinichi nu pot face față acestei funcții. O fistula este o fistula naturală sau creată artificial, adică un canal care leagă orice cavitate sau cavitate a corpului de mediul extern. O fistula arteriovenoasa pentru hemodializa este o fistula artificiala care este necesara pentru a intra in sistemul sanguin. Esența operației se reduce la faptul că artera este conectată direct la venă, din cauza căreia vasul se îngroașă și devine mai ușor să o conectați la un purificator de sânge („rinichi artificial”).

Indicații pentru intervenția chirurgicală

Cea mai frecventă indicație pentru hemodializă este insuficiența renală cronică. De asemenea, este necesar pentru otrăvirea cu toxine sau otrăvuri. La o persoană sănătoasă, rinichii acționează ca un fel de filtru, controlează cantitatea de apă din corp și curăță sângele de toxine. În 5 minute, absolut tot sângele trece prin rinichi, care circulă prin patul vascular. În timpul zilei, rinichii reușesc să filtreze peste 180 de litri de sânge, iar toxinele sunt excretate în urină.

În insuficiența renală cronică, sângele trebuie filtrat artificial, deoarece corpul pacientului nu poate face față acestei sarcini. În acest scop, au fost dezvoltate dispozitive speciale. Cu dializa cronică, adică pacientul este conectat în mod regulat la dispozitiv, este necesar să aveți acces constant la patul vascular. Pentru aceasta, se efectuează operații simple pentru a crea o fistulă, care vă va permite să obțineți cantitatea maximă de sânge pentru curățare.

Tehnica de operare

Înainte de operație, pacientul trebuie să fie supus unui examen medical complet. Medicii acordă atenție nu numai stării rinichilor și a sistemului urinar, ci iau și sânge pentru analiză, examinează inima și vasele de sânge. Fistula pentru hemodializă este localizată pe antebraț, iar operația în sine are loc în mai multe etape.

Procedura se efectuează sub anestezie locală. După aceea, locul de acces operativ este dezinfectat.
Apoi, se face o incizie cutanată pe antebraț, artera este expusă, ligată și toate ramurile sale laterale sunt blocate.
Apoi chirurgul lucrează cu vena la o distanță de 4-5 cm de arteră. Cu el, trebuie să faceți aceleași manipulări ca și cu artera.
Apoi, aceste două nave trebuie să fie cusute împreună. Pentru a face acest lucru, faceți o mică incizie longitudinală (2-2,5 cm), astfel încât o sutură să poată fi aplicată pe marginile vaselor.
La sfârșitul operației, rana este suturată în straturi, acoperită cu un bandaj.

După procedură, timpul ar trebui să treacă până la formarea fistulei. În prima săptămână, pacientul trebuie să fie în spital, astfel încât medicii să-l poată monitoriza constant. Descărcarea are loc de obicei în ziua 7-10, dar după aceea pacientul vine la spital pentru examinare. Hemodializa utilizând o fistulă poate fi efectuată nu mai devreme de o lună după operație.

Îngrijirea postoperatorie

O fistulă arteriovenoasă maturizată arată ca un abces pe antebraț. Dacă este manipulat corect, poate dura mulți ani și chiar decenii fără complicații. Pentru a face acest lucru, pacientul trebuie să se obișnuiască și să respecte câteva dintre prescripții:

nu strângeți mâna pe care se află fistula (nu dormi pe ea, nu purtați bijuterii sau îmbrăcăminte cu mâneci strânse);
excludeți activitatea fizică (în viața de zi cu zi vă puteți folosi mâna, dar sportul va fi contraindicat);
nu măsurați presiunea asupra acestui braț;
ascultați zgomotul ─ trebuie să fie la fel tot timpul;
dacă este posibil, nu provocați creșteri ale tensiunii arteriale.

Trebuie să înțelegeți că trebuie să consultați un medic cu orice patologie. Dacă natura murmurului de sânge din fistulă s-a modificat sau sângerarea nu se oprește mult timp după dializă, pacientul trebuie examinat. O creștere a temperaturii locale ar trebui să fie, de asemenea, un motiv de îngrijorare - acest fapt indică prezența inflamației. Această situație poate apărea dacă igiena nu este menținută, mai ales după dializă.

Pacientul trebuie să-și aducă în permanență mâna la ureche și să asculte zgomotul. Ar trebui să fie desenată, constantă și ritmată. Acest sunet seamănă cu activitatea mecanismelor și se formează atunci când sângele curge prin vene. Orice perturbare a acestui sunet este un motiv pentru a consulta un medic. Scăderea audibilității sau absența completă a sunetelor indică formarea de cheaguri de sânge, care trebuie îndepărtate chirurgical.

La început, mulți pacienți se tem să atingă fistula și să folosească mâna, dar apoi se obișnuiesc cu noul mod de viață. Puteți și ar trebui să o atingeți ─ acesta este singurul mod în care puteți simți mișcarea sângelui prin vasele conectate și puteți controla temperatura locală.

Nu vă fie teamă că încărcăturile ușoare de uz casnic vor fi dăunătoare. Dimpotrivă, mișcările moderate vor preveni stagnarea sângelui și vor menține fistula în stare de funcționare mult timp.

Beneficiile unei fistule arteriovenoase față de alte metode

Fistula arteriovenoasă nu este singura modalitate de a avea acces la patul vascular pentru hemodializă. De asemenea, folosesc fistule artificiale, catetere subclaviene sau femurale. Există, de asemenea, o metodă de dializă peritoneală, care nu necesită acces la vase. Lichidul steril este turnat printr-un tub-cateter special direct în cavitatea abdominală și, în acest caz, peritoneul acționează ca un filtru. Apoi soluția este decantată.

Cu toate acestea, o fistulă arteriovenoasă este considerată cea mai bună opțiune pentru pacient și, dacă există mai multe opțiuni, este aleasă. Există mai multe motive pentru aceasta:

Pentru a crea o fistulă, se iau țesuturile proprii ale pacientului, care nu pot provoca respingere sau alergii, spre deosebire de materialele artificiale.
Fistula este situată chiar sub piele și este ușor de utilizat pentru a avea acces la sânge.
Riscul de infecție, precum și formarea de cheaguri de sânge, cu această metodă este minim.
Aceeași fistula poate dura mulți ani dacă este îngrijită corespunzător.

Rezultatul tratamentului depinde nu numai de hemodializă, ci și de responsabilitatea pacientului însuși. Fistula arteriovenoasă este una dintre cele mai blânde și mai accesibile opțiuni pentru insuficiența renală cronică. În comparație cu alte metode de purificare a sângelui și a intervenției chirurgicale de transplant renal, această procedură este cea mai sigură.

Dezavantaje și posibile complicații

Din păcate, această metodă nu este potrivită pentru toți pacienții. Dacă pacientul are tensiune arterială scăzută sau anemie, după sutura vaselor, s-ar putea ca fistula să nu se formeze. În acest caz, va fi imposibil să accesați nava printr-o fistulă care nu funcționează. Printre neajunsuri, se poate identifica și durata de maturare a fistulei. Prima hemodializă poate fi efectuată doar la o lună după operație.

Complicațiile sunt rare. Printre acestea sunt posibile:

formarea unui anevrism (extinderea pereților vaselor de sânge cu pericol de rupere);
scăderea sau pierderea sensibilității mâinilor;
alimentarea insuficientă cu oxigen a miocardului;
compresia nervului carpian (carpian), care poate determina funcționarea mâinii mai puțin bine.

Complicațiile apar în cazuri izolate. Trebuie să înțelegeți că insuficiența renală cronică este o boală pe care pacientul va trebui să o lupte toată viața. În acest caz, o persoană trebuie să se obișnuiască cu un stil de viață nou, proceduri constante, interdicții și dietă. Fistula de hemodializă permite curățarea regulată a sângelui fără niciun pericol special pentru organism.

Planificarea accesului vascular