Agenții antimicrobieni sunt o componentă esențială a tratamentului sepsisului. În ultimii ani, s-au obținut dovezi convingătoare că terapia antibiotică empirică precoce și adecvată pentru sepsis duce la o scădere a mortalității și a incidenței complicațiilor (categoria de dovezi C). O serie de studii retrospective sugerează, de asemenea, că terapia cu antibiotice adecvată reduce mortalitatea în sepsis cauzată de organisme gram-negative (categoria de dovezi C), microorganisme gram-pozitive (categoria de dovezi D) și ciuperci (categoria de dovezi C). Având în vedere datele privind îmbunătățirea rezultatelor bolii cu terapie antibiotică adecvată timpurie, antibioticele pentru sepsis trebuie prescrise de urgență după clarificarea diagnosticului nosologic și înainte de obținerea rezultatelor cercetării bacteriologice (terapie empirică). După primirea rezultatelor cercetărilor bacteriologice, regimul de antibioticoterapie poate fi modificat ținând cont de microflora izolată și de sensibilitatea acesteia la antibiotice.
Diagnosticul etiologic al sepsisului
Diagnosticul microbiologic al sepsisului este decisiv în alegerea regimurilor adecvate de antibioticoterapie. Terapia cu antibiotice îndreptată către un agent patogen cunoscut oferă un efect clinic semnificativ mai bun decât terapia empirică care vizează o gamă largă de agenți patogeni probabili. De aceea, diagnosticul microbiologic al sepsisului ar trebui să i se acorde nu mai puțină atenție decât alegerea regimului de terapie.
Diagnosticul microbiologic al sepsisului implică studiul focarului (focalelor) probabil(e) de infecție și sânge periferic. În cazul în care același microorganism este eliberat din presupusul focar de infecție și din sângele periferic, rolul său etiologic în dezvoltarea sepsisului ar trebui considerat dovedit.
La izolarea diverșilor agenți patogeni din focarul infecției și al sângelui periferic, este necesar să se evalueze semnificația etiologică a fiecăruia dintre aceștia. De exemplu, în cazul sepsisului, în curs de dezvoltare
pe fondul pneumoniei nosocomiale tardive, cu scurgeri din tractul respirator P. aeruginosaîntr-un titru ridicat și din sângele periferic - stafilococ coagulazo-negativ, cel din urmă, cel mai probabil, ar trebui privit ca un microorganism contaminant.
Eficacitatea diagnosticului microbiologic depinde în întregime de colectarea și transportul corect al materialului patologic. Principalele cerințe pentru aceasta sunt: aproximarea maximă a focarului de infecție, prevenirea contaminării materialului cu microfloră străină și proliferarea microorganismelor în timpul transportului și depozitării înainte de începerea cercetării microbiologice. Cerințele enumerate pot fi îndeplinite în cea mai mare măsură atunci când se utilizează dispozitive special concepute de producție industrială (ace speciale sau sisteme de recoltare a sângelui, compatibile cu medii de transport, containere etc.).
Trebuie exclusă utilizarea mediilor de cultură pentru hemocultură preparate în laborator, tampoane de bumbac pentru preluarea materialului, precum și diferite tipuri de mijloace improvizate (ustensile pentru produse alimentare). Protocoalele specifice pentru colectarea și transportul materialului patologic trebuie convenite cu serviciul microbiologic al instituției și respectate cu strictețe.
De o importanță deosebită în diagnosticul sepsisului este studiul sângelui periferic. Cele mai bune rezultate se obțin atunci când se utilizează medii comerciale (fiole) în combinație cu analizoare automate de creștere a bacteriilor. Totuși, trebuie avut în vedere că bacteriemia prezența unui microorganism în circulația sistemică nu este un semn patognomonic al sepsisului. Detectarea microorganismelor chiar și în prezența factorilor de risc, dar fără confirmarea clinică și de laborator a sindromului de răspuns inflamator sistemic, ar trebui privită nu ca sepsis, ci ca bacteriemie tranzitorie. Apariția sa este descrisă după proceduri medicale și de diagnosticare, cum ar fi bronho- și fibrogastroscopia, colonoscopie.
Sub rezerva cerințelor stricte pentru prelevarea corectă a materialului și utilizarea tehnicilor microbiologice moderne, hemocultură pozitivă în sepsis este observată în mai mult de 50% din cazuri. La izolarea agenților patogeni tipici precum Stafilococ aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, ciuperci, pentru un diagnostic, de regulă, un rezultat pozitiv este suficient. Cu toate acestea, la izolarea microorganismelor care sunt saprofite ale pielii și pot contamina proba ( Stafilococ epidermide, alți stafilococi coagulazo negativi, difteroizi), sunt necesare două hemoculturi pozitive pentru a confirma bacteriemia adevărată. Metodele automate moderne de cercetare a hemoculturii fac posibilă înregistrarea creșterii microorganismelor în 6-8 ore de la incubare (până la 24 de ore), ceea ce face posibilă obținerea unei identificări precise a agentului patogen în alte 24-48 de ore.
Pentru a efectua un test de sânge microbiologic adecvat, trebuie respectate cu strictețe următoarele reguli.
1. Sângele pentru cercetare trebuie luat înainte de prescrierea antibioticelor. Dacă pacientul primește deja terapie cu antibiotice, atunci sângele trebuie luat imediat înainte de următoarea administrare a medicamentului. O serie de medii comerciale pentru analize de sânge conțin adsorbanți de medicamente antibacteriene, ceea ce le crește sensibilitatea.
2. Standardul pentru testarea sângelui pentru sterilitate este prelevarea de probe de material din două vene periferice la intervale de până la 30 de minute, în timp ce sângele trebuie extras din fiecare venă în două fiole (cu medii pentru izolarea aerobilor și anaerobilor). Recent, însă, fezabilitatea cercetării pentru anaerobi a fost pusă la îndoială din cauza raportului cost-eficacitate nesatisfăcător. Cu costul ridicat al consumabilelor pentru cercetare, frecvența de eliberare a anaerobilor este extrem de scăzută. În practică, cu resurse financiare limitate, este suficient să te limitezi la prelevarea de sânge într-o sticlă pentru studiul aerobilor. Dacă există suspiciunea unei etiologie fungică, este necesar să se utilizeze medii speciale pentru izolarea ciupercilor.
S-a demonstrat că un număr mai mare de probe nu prezintă avantaje în ceea ce privește frecvența de detectare a agenților patogeni. Prelevarea de sânge la apogeul febrei nu crește sensibilitatea metodei ( Categoria de probe C). Există recomandări pentru luarea de sânge cu două ore înainte de atingerea vârfului febrei, dar acest lucru este fezabil doar la acei pacienți la care creșterea temperaturii are o frecvență stabilă.
3. Sângele pentru cercetare trebuie luat dintr-o venă periferică. Beneficiile prelevării sângelui dintr-o arteră nu au fost demonstrate ( Categoria de probe C).
Nu este permisă prelevarea de sânge din cateter! Excepție fac cazurile de sepsis suspectat asociat cateterului. În acest caz, scopul studiului este de a evalua gradul de contaminare microbiană a suprafeței interioare a cateterului și prelevarea de sânge din cateter este adecvată obiectivului stabilit de cercetare. Pentru aceasta, ar trebui efectuat un studiu bacteriologic cantitativ simultan al sângelui obținut dintr-o venă periferică intactă și dintr-un cateter suspect. Dacă același microorganism este izolat din ambele probe, iar raportul cantitativ al contaminării probelor din cateter și venă este egal sau mai mare de 5, atunci cateterul este cel mai probabil o sursă de sepsis. Sensibilitatea acestei metode de diagnostic este mai mare de 80%, iar specificitatea ajunge la 100%.
4. Prelevarea de sânge dintr-o venă periferică trebuie efectuată cu respectarea atentă a asepsiei. Pielea de la locul puncției venoase este tratată de două ori cu o soluție de iod sau povidonă-iod cu mișcări concentrice de la centru la periferie timp de cel puțin 1 minut. Imediat înainte de colectare, pielea este tratată cu alcool 70%. În timpul puncției venoase, operatorul folosește mănuși sterile și o seringă sterilă uscată. Fiecare probă (aproximativ 10 ml de sânge sau în volumul recomandat de instrucțiunile producătorului pentru flacoane) este luată într-o seringă separată. Capacul fiecărui flacon cu mediu este tratat cu alcool înainte de a fi străpuns cu un ac pentru a inocula sânge dintr-o seringă. În unele sisteme de însămânțare a sângelui se folosesc linii speciale care permit prelevarea sângelui dintr-o venă fără ajutorul unei seringi - prin gravitație, sub acțiunea de aspirație a vidului într-un flacon cu mediu de cultură. Aceste sisteme au avantajul de a fi elimină una dintre etapele manipulării, crescând potențial probabilitatea de contaminare - utilizarea unei seringi.
Manipularea atentă a pielii, capacele flacoanelor și utilizarea sistemelor comerciale de colectare a sângelui de tip adaptor pot reduce contaminarea probei la 3% sau mai puțin)
Se încarcă ...