Tipuri de pancreatită. Clasificarea modernă a pancreatitei cronice Clasificarea modernă a pancreatitei acute medii severe

Pancreatita acută se caracterizează printr-o inflamație severă a pancreasului, organul este vizibil mărit. Apare umflarea, se dezvoltă o infecție în zonele de distrugere și se răspândește în continuare în afara zonei. Boala este însoțită de dureri severe în abdomen și eliberarea de substanțe care dăunează organismului. Un pacient cu inflamație acută simte de obicei durere după ce a mâncat.

Principalele cauze de apariție

Pancreatita acută este indisolubil legată de stilul de viață al pacientului. Cu abuzul de alcool, o persoană este expusă unui risc mare. Alcoolul, împreună cu alimentele grase dăunătoare, bogate în proteine, fast-food provoacă formarea proceselor inflamatorii. Cauzele sunt bolile biliare, bolile endocrine, traumatismele abdominale și medicamentele care afectează negativ pancreasul.

Proces de dezvoltare

Când mănânci alimente grase care conțin o abundență de proteine, activitatea pancreasului este îmbunătățită, se produc enzime care sunt implicate în digestia alimentelor. Pentru a intra în intestine, enzimele trebuie să călătorească prin canalele pancreasului.

La persoanele sensibile la boală, glanda funcționează prost, proteinele rămân în canale, formând dopuri proteice. Drept urmare, enzimele nu își pot continua calea de-a lungul canalelor, pătrunde în țesutul pancreatic și încep să digere organul, nu alimentele. Rezultatul este o inflamație acută. Pe lângă mâncarea nedorită, alcoolul, mai precis, acetaldehida, care se formează în timpul descompunerii, afectează negativ glanda.

Simptome

Cu această formă a bolii, pacienții au o lipsă de apetit, slăbiciune generală și febră. Există dureri severe în abdomen, care iradiază spre spate. Procesul este însoțit de balonare, vărsături și greață.

Clasificarea pancreatitei acute depinde de forma, amploarea și natura leziunii, perioada bolii și complicațiile. Există patru tipuri de inflamație acută:

1. Difuz. Cu această formă, starea pacientului se deteriorează brusc și brusc. Este însoțită de febră, sângerare gastrică și oligurie.
2. - o formă ușoară a severității bolii, susceptibilă de tratament, nu implică modificări semnificative ale țesuturilor glandei.
3. Total. Se caracterizează prin pierderea sensibilității, șoc, intoxicație severă, o creștere bruscă a nivelului de aciditate în corpul pacientului.
4. Limitat. Este însoțită de dureri abdominale, vărsături, tahicardie, icter și febră. Din păcate, medicina modernă nu a dezvoltat metode eficiente de a face față acestui tip de boală, este extrem de dificil de tratat.

Pe lângă clasificarea descrisă, se distinge pancreatita ușoară, moderată și severă. Cu o formă ușoară, dificultăți în muncă și modificări ale structurii organului nu sunt observate. Cu severitate moderată, apar complicații sistemice și insuficiență de organ tranzitorie. Într-o măsură severă, probabilitatea decesului este mare. Acest tip sugerează complicații sistemice locale și insuficiență de organ persistentă.

În boala acută recurentă apar atacuri pancreatice. Boala se încheie cu repararea completă a țesuturilor. Există cazuri în care țesutul nu s-a recuperat complet, se formează un focar de fibroză. Adesea atunci acutul devine cronic.

Pancreatită cronică

Această perioadă a bolii se caracterizează prin durată și stabilitate. În această fază, nu există o amenințare specială pentru corpul pacientului. Există un risc constant de inflamație acută. Pancreatita acută te obligă să urmezi o dietă, iar cu remisie prelungită, nu ar trebui să abandonezi dieta. Este prescris să observați periodic un medic pentru a monitoriza evoluția bolii.

Modificările patologice ale glandei persistă după eliminarea acțiunii factorilor provocatori. Tulburările morfologice și funcționale în activitatea pancreasului continuă să progreseze.

Există două tipuri de pancreatită cronică: primară și secundară. Prima perioadă se caracterizează prin durata și absența manifestărilor frecvente ale simptomelor. A doua perioadă diferă prin faptul că deteriorarea glandei și tulburările de funcționare a organului deranjează în mod constant persoana.

Cauzele bolii

Pancreatita cronică se formează pe fondul altor boli. De exemplu, enterita cronica, gastrita sau colecistita. Consumul frecvent de alimente picante, grase, dieta neregulată, abuzul de alcool, boli infecțioase, lipsa de proteine ​​și vitamine din dietă - toate acestea pot servi ca formarea și dezvoltarea procesului inflamator. De asemenea, boala apare uneori atunci când pietrele mici se deplasează de-a lungul căilor biliare. poate deveni cronică, dar această opțiune este rară.

Manifestarea bolii

Un pacient cu o formă similară a bolii este îngrijorat de durerea în profunzimea abdomenului, răspândită în sus. Mai des apare dacă alimentele neautorizate care provoacă inflamație sunt permise în alimente. Durerile sunt fie de scurtă durată (pentru câteva minute), fie de lungă durată (până la patru ore), uneori constante. Se manifestă balonare, greață, scăderea poftei de mâncare, arsuri la stomac, vărsături, exces de gaze și scaune moale.

Clasificarea pancreatitei cronice presupune identificarea tipurilor de boli: calcifiante, obstructivă, fibro-inductivă și fibroză a pancreasului. Ultimul tip se bazează pe necroza tisulară, incapacitatea pancreasului de a îndeplini o funcție secretorie. Inflamația fibros-indurativă este însoțită de o modificare puternică a țesuturilor organului.

Pancreatita cronică recurentă are o orientare similară cu cea acută recurentă într-o măsură mai mică.

Pancreatită calcifiantă

Pancreatita cronică calcifianta este cel mai frecvent tip de boală. Clasificarea adoptată la Marsilia a determinat forma bolii ca fiind cea mai gravă. 45% până la 90% din toate cazurile sunt pancreatită cronică calcificată.

Abuzul de alcool este adesea cauza. Este distribuit inegal in zonele afectate. Patogenia este asociată cu o lipsă de secreție a proteinei pietrelor pancreatice (litostatina). Ca urmare a acestei forme a bolii, structura pancreasului se modifică și se inflamează canalele nesemnificative cu dopuri care apar. Acest lucru duce la formarea de pietre.

Pancreatită cronică obstructivă

Acest tip de boală se formează din cauza compresiei ductului prin care sucul din pancreas pătrunde în duoden. Într-un caz sever, boala se răspândește la cele mai apropiate ramuri. Leziunea locului de obstrucție se dezvoltă uniform. Este însoțită de dureri abdominale recurente prelungite, balonare, greață și vărsături, scaune moale frecvente, pierdere treptată în greutate, icter obstructiv și alte simptome.

Se formează mai des din cauza duodenitei, formării anatomice a duodenului, tumorii pancreatice, malformații congenitale, abuzul de alcool sau după operații și leziuni. Tratamentul chirurgical este de obicei prescris.

1) activarea excesivă a enzimelor proprii pancreasului (tripsinogen, chimotripsinogen, proelastaza, lipază)

2) o creștere a presiunii intraductale și dificultăți în scurgerea sucului pancreatic cu enzime din glandă

Ca urmare, are loc autoliza (autodigestia) țesutului pancreatic; zonele de necroză sunt înlocuite treptat cu țesut fibros.

Alcoolul este atât un bun stimulator al secreției de acid clorhidric (și activează deja enzimele pancreatice), cât și duce la duodenostază, crescând presiunea intraductală.

Pancreatită cronică: clasificare ICD 10

Această clasificare este modernă și cea mai utilizată astăzi. Conform acestei clasificări, Organizația Mondială a Sănătății adaugă noi boli pe listă la fiecare zece ani, aceasta incluzând și pancreatita cronică. Clasificarea modernă conferă fiecărei boli propriul cod, așa că, chiar dacă un medic nu înțelege o limbă străină, folosind acest cod, va putea înțelege despre ce fel de boală este vorba.

Deci, conform acestei clasificări, pancreatita cronică are două forme:

• formă de origine alcoolică;
• alte forme ale acestei patologii.

Clasificare

În clasificarea inflamației acute se iau în considerare fazele de dezvoltare a inflamației și modificările distructive. Se evaluează scara și natura leziunii glandei în sine, precum și organele situate în cavitatea abdominală și în spatele peritoneului.

În ceea ce privește severitatea bolii, există următoarele forme:

• usor - edematos;
• severă - se dezvoltă insuficiență multiplă de organe, apar complicații locale și sistemice.

În funcție de natura și amploarea leziunii, glanda se distinge:

• formă edematoasă sau pancreatită acută interstițială;
• necroză pancreatică fără semne de inflamație purulentă (aseptică);
• necroza pancreatică infectată;

Starea funcțională și morfologică a glandei poate fi apreciată prin: test biochimic de sânge, coprocitogramă, examen ecografic al spațiului retroperitoneal și al cavității abdominale, laparoscopie, biopsie aspirație cu ac fin și CT.

În plus, în diagnosticarea pancreatitei, sunt luate în considerare următoarele criterii:

• natura modificărilor necrotice: grase, hemoragice, mixte;
• prevalența procesului: focală mică, focală mare, subtotală;
• localizare: capitat, caudal, cu afectare a tuturor părților glandei.

Pancreatita acută este un diagnostic serios. Rezultatul depinde de cât de repede este detectată boala și de cât de repede este acordat primul ajutor.

Dacă boala este ușoară, se folosesc de obicei metode conservatoare. În acest scop, se utilizează dieta și medicamentele. În primele zile ale bolii se prescrie foamea.

Când boala are un curs sever, se dezvoltă necroză extinsă, abcese, chisturi, peritonită, nu este fără intervenție chirurgicală.

Pentru a minimiza posibilitatea dezvoltării sau exacerbarii pancreatitei, este necesar să se limiteze consumul de alcool, să se utilizeze corect medicamentele și conform prescripției medicului și să se trateze bolile existente în timp util.

Există mai multe opțiuni pentru clasificarea pancreatitei acute. Ele sunt importante pentru definirea lor corectă și prescrierea ulterioară a terapiei.

După stadiul de progresie și severitate

În prezent, există caracteristici pentru trei grade:

• ușoară (nu implică schimbări serioase, aderarea la o dietă și recomandările pot face reversibile multe procese negative);
• mediu (complicațiile sunt posibile și o tranziție rapidă la o etapă severă de progresie în absența tratamentului);
• severe (sugerează complicații grave, unele dintre ele pot duce la necroză și moarte).

În orice măsură, pancreatita acută este periculoasă și necesită spitalizare imediată, deoarece se poate dezvolta rapid și poate duce la complicații.

Deci, clasificarea pancreatitei acute poate diferi în funcție de factorii de origine, formele de patologie și severitatea acesteia. Să luăm în considerare descrierea fiecărei categorii mai detaliat.

Categoria de origine

Fiecare tip are propriile simptome, indicatori și principii de tratament.

Clasificarea pancreatitei acute are mai multe varietăți. Clinicienii clasifică boala în funcție de caracteristicile specifice.

În funcție de amploarea și natura leziunii glandei, au fost identificate 5 tipuri de pancreatită:

• hidropic;
• necroză pancreatică sterilă;
• infectat;
• abces pancreatogen;
• pseudochist.

De asemenea, pentru a determina boala exactă, medicii au derivat o clasificare cauzală. În același timp, pancreatita acută se împarte în alimentară, biliară, gastrogenă, ischemică, infecțioasă, toxico-alergică, congenitală și traumatică.

Pentru a determina rapid severitatea unui tip acut de patologie, medicii disting formele clinice ale bolii:

• interstițial - edem al pancreasului și țesutului;
• necrotic - inflamație gravă cu complicații.

Boala cronică este împărțită în 2 etape - exacerbare și remisiune. Pe baza frecvenței inflamației recurente, clinicienii au identificat tipurile de pancreatită cronică:

• recidive rare;
• recidive frecvente;
• persistente (simptome persistente).

Pancreatita cronică se caracterizează în practică prin diferite simptome, sub influența cărora s-a creat o altă sistematizare a speciilor. În funcție de trăsătura dominantă, se disting următoarele afecțiuni:

• dureros;
• hiposecretor;
• ipohondru;
• latent;
• combinate.

Pancreatita acută și pancreatita cronică au cauze specifice care formează boala. Prin urmare, în funcție de factorul etiologic, clasificarea acestor două tipuri de afecțiuni este ușor similară:

• dependent biliar;
• alcoolic;
• dismetabolic;
• infectioase;
• medicament;
• idiopatică.

Clasificarea pancreatitei cronice este, de asemenea, compilată în funcție de forma complicațiilor. Conform acestui principiu, medicii disting 5 forme ale bolii:

• infecțioase - se dezvoltă un abces, colangită;
• inflamator - insuficiență renală, chist, sângerare gastrointestinală progresează;
• hipertensiune portală - compresia venei porte;
• endocrin - diabet zaharat, se formează hipoglicemie;
• insuficiență în fluxul de bilă.

Ca urmare a dezvoltării bolii și a manifestării de noi cauze ale bolii, tipurile de pancreatită, care au fost identificate de omul de știință Ivashkin, sunt considerate învechite pe baza etiologiei. Medicul a propus o clasificare completă a bolii, care a fost împărțită în funcție de mulți factori și a permis medicilor să pună un diagnostic precis.

Forma de dezvoltare a bolii este diferită. În acest sens, medicul a identificat o secțiune separată a clasificării tipurilor de pancreatită după structură:

• interstițial-edematos;
• parenchimatoase;
• inductiv;
• hiperplazic;
• chistice.

Pe baza simptomelor bolii, au identificat:

• opțiune dureroasă;
• hiposecretor;
• asteno-nevrotic sau ipocondriac;
• latent;
• combinate.

După puterea cursului bolii:

• rare repetiții ale inflamației;
• repetări frecvente;
• persistent.

Varietăți de patologie asociate cu complicații:

• încălcări ale fluxului de bilă;
• hipertensiune portală;
• boli infecțioase;
• tulburări inflamatorii;
• afectiuni endocrine.

Cauze primare:

• alcool;
• ereditate;
• medicamente;
• ischemic;
• idiopatic;

Cauze secundare:

Opțiune dureroasă:

• cu durere temporară;
• cu durere constantă;

După indicator morfologic:

• calcifiante;
• obstructiv;
• fibros infiltrativ;
• inductiv.

Clasificarea a influențat și funcționalitatea organului. Prin urmare, se disting următoarele tipuri:

• tip hipersecretor;
• tip hiposecretor;
• tip obstructiv;
• tip ductil;
• hiperinsulinism;
• hipofunctie a aparatului insular.

Boala poate apărea în trei etape diferite:

• ușoară;
• severitate moderată;
• greu.

I. După caracteristici morfologice: interstițial-edematos, parenchimatos, fibro-sclerotic (indurativ), hiperplazic (pseudotumoral), chistic

II. După manifestări clinice: variantă dureroasă, hiposecretoare, astenonevrotică (hipocondriacă), latentă, combinată, pseudotumorală

III. După natura cursului clinic: rar recurent (o exacerbare în 1-2 ani), adesea recurent (2-3 sau mai multe exacerbări pe an), persistent

IV. După etiologie: biliar dependent, alcoolic, dismetabolic, infecțios, medicinal

Există mai multe clasificări ale inflamației acute a pancreasului. Ele oferă o împărțire a bolii în tipuri, ținând cont de natura, prevalența și gradul de deteriorare a pancreasului. În plus, sunt luate în considerare complicațiile cauzate de inflamația acută a organului digestiv.

Clasificarea folosită astăzi în medicină se bazează pe prevederea privind împărțirea patologiei în specii, care a fost adoptată la Simpozionul Internațional din Atlanta în 1992.

Conform acestei prevederi, s-au distins următoarele forme ale bolii:

1. Pancreatită acută (ușoară, severă).
2. Necroza pancreatică (sterilă, infectată).
3. Acumulare infectată de lichid în țesutul pancreasului și țesutul peripancreatic.
4. Fals chist pancreatic.
5. Abcesul pancreatic.

Ulterior, această clasificare a fost revizuită și completată de mai multe ori.

Potrivit lui Savelyev

Medicul a sugerat să se distingă următoarele tipuri de încălcări:

• pancreatită edematoasă (interstitială);
• necroză pancreatică sterilă;
• necroza pancreatică infectată.

Necroza pancreatică sterilă are, de asemenea, următoarele forme:

• prin prevalența procesului inflamator - focal mic, focal mare, subtotal;
• după tipul de modificări ale țesuturilor glandei - grase, hemoragice, mixte;
• prin localizare - caudal, capitat, care afectează toate părțile pancreasului.

Pancreatita cronică este o inflamație a pancreasului, adesea diagnosticată la pacienții în vârstă și de vârstă mijlocie. Patologia este adesea formată la femei, unii oameni de știință compară acest lucru cu producția excesivă de hormoni specifici.

Medicii disting între pancreatita cronică, secundară și concomitentă (care se dezvoltă pe fondul altor boli gastrointestinale). Patologia acută în absența unei terapii adecvate poate deveni cronică. Pancreatita cronică se dezvoltă adesea pe fondul colecistitei, bolii biliare. Acest fenomen poate fi provocat de alimentația necorespunzătoare, consumul sistemic de alcool și fumatul.

Trebuie avut în vedere faptul că nu există o clasificare unică modernă a pancreatitei cronice.

Etiologie

- modificări segmentare sau difuze degenerative, distructive de fază progresivă în partea sa exocrină;

- atrofia elementelor glandulare (pancreatocite) si inlocuirea lor cu tesut conjunctiv (fibros);

- modificări ale sistemului de conducte ale pancreasului cu formarea de chisturi și calculi;

- grade diferite de încălcări ale funcțiilor exocrine și endocrine ale pancreasului.

Semnificația medicală și socială importantă a problemei PC se datorează distribuției sale largi în rândul populației de vârstă activă (PC se dezvoltă de obicei la vârsta de 35-50 de ani).

Frecvența CP în întreaga lume este în mod clar în creștere: în ultimii 30 de ani, a fost observată o creștere de peste două ori a incidenței.

Potrivit multor autori, prevalența PC în rândul populației diferitelor țări variază de la 0,2 la 0,68%, iar în rândul pacienților cu profil gastroenterologic ajunge la 6-9%. CP se înregistrează anual la 8,2-10 persoane la 100 mii din populație.

Prevalența bolii în Europa este de 25-26,4 cazuri la 100 de mii de adulți. O creștere semnificativă a prevalenței CP a fost înregistrată în Rusia; rata de incidență a CP în rândul tinerilor și adolescenților sa dublat de patru ori în ultimii 10 ani.

Incidența CP în Rusia este de 27,4-50 de cazuri la 100 de mii de adulți și de 9-25 de cazuri la 100 de mii de copii. În practica unei rețele ambulatorii de gastroenterologi, pacienții cu CP reprezintă aproximativ 35-45%, în secția de gastroenterologie a spitalului - până la 20-45%.

Aparent, această tendință se datorează, în primul rând, unei creșteri a consumului de alcool și, în consecință, unei creșteri a numărului de pacienți cu PC alcoolică; în al doilea rând, o dietă irațională dezechilibrată și, ca urmare, o frecvență ridicată a colelitiazelor (GSD).

Insuficiența pancreatică exocrină este dificil de corectat, adesea persistă și progresează (în ciuda terapiei de substituție enzimatică) și duce inevitabil la starea nutrițională afectată a pacienților și la modificări distrofice ale organelor interne.

Boala se caracterizează printr-un curs lung, cronic, progresiv, care are un efect extrem de negativ asupra calității vieții pacienților și duce la invaliditate parțială sau totală. Invaliditatea cu CP ajunge la 15%.

Prognosticul bolii este determinat de natura evoluției pancreatitei: exacerbările frecvente ale formei dureroase de CP sunt însoțite de un risc ridicat de complicații, rata mortalității în care ajunge la 5,5%.

În același timp, are loc supradiagnosticul CP. O mare varietate de tulburări digestive, adesea neasociate cu pancreasul, în special „eterogenitatea ecogenă” a pancreasului detectată prin ultrasunete, sunt adesea considerate criterii nerezonabile pentru diagnosticul CP.

În acest sens, problemele clasificării CP sunt foarte importante, deoarece reflectă puncte de vedere moderne asupra etiologiei și patogenezei acestei patologii, determină variantele clinice ale bolii, abordările moderne diagnostice și terapeutice.

Multă vreme, în pancreatologie au dominat recomandările experților de la I Simpozionul Internațional de Pancreatită (Marsilia, 1962). În clasificarea adoptată pe aceasta, s-au distins pancreatita acută (OP) și CP, care a fost împărțită în forme - recurente nedureroase cu exo- și insuficiență endocrină și durere.

Această clasificare s-a apropiat de clasificarea propusă de N.I. Leporsky în 1951 și adoptat în plenul Societății Științifice a Gastroenterologilor All-Union (Chernivtsi, 1971). În același loc s-a recomandat evidențierea suplimentară a formei pseudotumorale de CP.

Alți dezvoltatori ai clasificării CP, în principal chirurgi, au propus să izoleze CP parenchimatos fără afectarea canalelor și CP a canalului, procedând cu extinderea și deformarea ductului pancreatic principal.

a) calcificări;

b) dilatarea și deformarea sistemului ductal al glandei;

c) infiltrare inflamatorie, formare de chisturi.

2. CP obstructivă, caracterizată prin dilatarea și (sau) deformarea sistemului ductal, atrofia parenchimului și fibroză difuză proximală de locul ocluziei ductului.

a) PC latentă, sau subclinică, în care se constată modificări morfologice la nivelul pancreasului, disfuncții de organ în absența simptomelor clinice clare ale bolii;

b) PC dureroasă, caracterizată prin prezența durerilor abdominale periodice sau persistente;

c) PC nedureroasă, care apare cu insuficiență pancreatică exo- și (sau) endocrină cu sau fără complicații.

Cu progrese și merite neîndoielnice

II al clasificării de la Marsilia, nu este relevant pentru practica clinică generală, deoarece utilizarea sa necesită colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (CPRE) și biopsie pancreatică cu examen histologic ulterior, care este plină de mari dificultăți.

Acasă I Pancreatită

Pancreatita este o boală frecventă cauzată de obiceiurile proaste ale persoanei în sine, de o alimentație deficitară sau de dezvoltarea unor boli latente ale organelor interne. Înfrângerea pancreasului se transformă într-o deteriorare treptată a sănătății și riscul de deces.

Medicii disting mai multe forme ale unei astfel de boli și este vorba despre caracteristicile clasificării sale care vor fi discutate mai jos.

Versiune simplificată a clasificării

Pe lângă formele cronice și acute, medicii disting adesea stadiul inițial. Se crede că la nivelul inițial boala este cel mai ușor de învins. Cu toate acestea, pancreatita se manifestă rar încă din primele zile de dezvoltare și de aceea pacienții încep problema.

Cea mai dureroasă este forma acută de pancreatită. Un pacient care suferă de aceasta se plânge în mod regulat de durere, îi crește temperatura, apar greață și oboseală.

Forma cronică este mult mai ușor de controlat, dar dezvoltarea pancreatitei până la o astfel de limită se transformă în probleme obișnuite.

Clasificarea detaliată a bolii

Chisturile și abcesele pancreatice în unele cazuri sunt clasificate ca forme cronice și uneori ca complicații ale pancreatitei. La rândul lor, chisturile glandei sunt, de asemenea, împărțite în mai multe tipuri:

Pentru a clasifica corect pancreatita acută sau cronică, o examinare vizuală a pacientului, luarea anamnezei, palparea (sondarea punctelor dureroase ale proiecției pancreasului pe peretele abdominal anterior), studii de laborator și metode suplimentare de diagnostic - ecografie, RMN sau MSCT sunt necesare.

Uneori este posibil să se facă un diagnostic precis și să se atribuie pancreatita unui grup sau altuia numai după intervenție chirurgicală - intervenție chirurgicală endoscopică sau deschisă.

Clasificarea pancreatitei acute se bazează pe următoarele caracteristici: cauzele bolii (forme etiologice) și severitatea evoluției bolii.

Forme etiologice

• alimentare (alimentare) și alcoolice;
• biliară (asociată cu starea sistemului biliar);
• traumatic;
• alții.

Conform acestei clasificări, se pot distinge următoarele cauze ale pancreatitei acute:

• Supraalimentarea și abuzul de alcool (inclusiv o singură dată) este cauza formelor alimentare și alcoolice ale bolii.
• Inflamația sau absența vezicii biliare și a canalelor situate în afara ficatului, precum și pietrele canalelor comune, provoacă dezvoltarea formei biliare.
• Traumatismul pancreasului, inclusiv iatrogen, cauzat de intervenția medicală (operație sau procedură de diagnostic) duce la o formă traumatică.

Motive pentru dezvoltarea altor forme:

Clasificare după gravitatea cursului

Distingeți între forme ușoare (edematoase) și moderate și severe (distructive).

Forma ușoară se caracterizează prin următoarele caracteristici:

• edem uniform al organului fără semne de inflamație în el și țesutul adiacent;
• focare microscopice de necroză care nu sunt vizualizate prin diagnosticare hardware;

• disfuncții minore ale organului;
• fără complicații grave;
• răspuns rapid adecvat la tratamentul conservator;
• regresia completă a modificărilor patologice.

Formele severe de pancreatită sunt însoțite de:

• complicații locale de natură distructivă (distrugătoare de țesuturi), care afectează numai pancreasul și țesuturile adiacente;
• complicații sistemice de la organe îndepărtate;
• defecte anatomice ireversibile și insuficiență funcțională persistentă atât a pancreasului, cât și a altor organe.

Prevalența procesului necrotic (moartea celulară) în pancreas în legătură cu pancreatita acută distructivă este clasificată după cum urmează:

1. necroză pancreatică focală mică - afectarea a mai puțin de 30% din organ;
2. necroza pancreatică mare-focală - leziune de 30-50%;
3. necroza pancreatică subtotală - leziune 50-75%;
4. necroza pancreatică totală - mai mult de 75% leziune.

Această clasificare este foarte populară și utilizată pe scară largă în întreaga lume. Potrivit ei, există patru forme ale acestei boli:

• Obstructiv. Această formă se caracterizează prin prezența proceselor inflamatorii în pancreas. În acest caz, există o blocare a canalelor principale cu tumori, aderențe sau cursul reacțiilor inflamatorii în sine.

• Pancreatita calcifiantă este cea mai frecventă astăzi. În acest caz, țesuturile sunt distruse focale, formând în același timp pietre intraductale. Acest tip de această boală se găsește cel mai adesea la persoanele care consumă o cantitate mare de băuturi alcoolice.
• Forma inductivă este extrem de rară, deoarece se caracterizează prin atrofie tisulară.
• Formarea chistului și pneumochistul.

Clasificarea Cambridge a pancreatitei cronice este deosebit de populară printre medicii occidentali. Se bazează pe gradarea modificărilor pancreasului în diferite stadii ale evoluției bolii. Conform acestei clasificări, se disting următoarele etape ale bolii:

• Pancreasul este normal. În acest caz, organul are o structură normală și funcționează corect.
• Modificări patologice de natură cronică. În acest caz, se observă doar modificări minore ale pancreasului.

• Modificările patologice ușoare se caracterizează prin modificări ale canalelor laterale.
• Modificări patologice moderate. În acest caz, este deja posibil să observați modificări nu numai în canalele laterale, ci și în cea principală. De obicei, în acest stadiu se formează chisturi mici și țesut necrotic.
• Modificări patologice semnificative. În acest caz, pe lângă toate modificările descrise mai sus, se pot forma și chisturi mari și pietre.

Ca urmare, se dezvoltă pancreatita cronică

De fapt, această boală poate începe să se dezvolte din mai multe motive, precum și pentru combinația lor. Acordați atenție motivelor care, potrivit medicilor, sunt cel mai adesea cauza acestei patologii:

• abuzul excesiv de băuturi alcoolice;
• utilizarea anumitor medicamente;
• calciu din sânge crescut;

• metabolismul necorespunzător al grăsimilor;
• dezvoltarea bolii nu este exclusă ca urmare a eredității slabe;
• de asemenea, boala se poate face simțită cu un aport insuficient de nutrienți.

Semne de patologie

Pentru a înțelege mai bine care este clasificarea pancreatitei cronice, trebuie să înțelegeți ce simptome are această patologie. Și așadar, la ce semne ar trebui să acordați atenție:

• durere în abdomen;
• digestia necorespunzătoare, care va avea simptome precum scaun gras abundent, balonare, pierdere semnificativă în greutate, intoleranță alimentară și slăbiciune a întregului organism;
• în unele cazuri la alergare stadiile bolii pancreatita cronică, diabetul zaharat pot începe să se dezvolte;
• in caile biliare presiunea creste si se intalneste sindromul dispepsie gastrica.

Metode de diagnosticare

Există mai multe metode de diagnosticare a bolii. Dar, de cele mai multe ori, cele mai bune rezultate se obțin cu o combinație a celor două.

Inspecţie

Examinarea inițială a pacientului este cea mai importantă metodă de diagnostic. Cu ajutorul acestuia, se determină posibila paloare și cianoză a pielii și a membrelor, precum și icterul în cazurile severe. Pot fi identificate și petele de sânge și buricul, pe față și pe părțile laterale ale abdomenului. De obicei, ei vorbesc despre tulburări ale alimentării cu sânge a țesuturilor.

Sentimentul în astfel de cazuri poate dezvălui următoarele simptome:

• tensiune în abdomen (un simptom al necrozei pancreatice);
• durere în hipocondrul stâng.

Un factor important este, de asemenea, sondajul și studiul istoricului medical al pacientului.

Proceduri de laborator

Următoarele teste vor ajuta la determinarea pancreatitei acute și a formei bolii:

• hemoleucograma completă (detectă semne de inflamație și deshidratare);
• analiza biochimică a urinei (determină nivelul de electroliți și o creștere a nivelului de amilaze și proteină C-activă ca semn de inflamație);
• un test de glicemie (cu pancreatită, nivelul acesteia este adesea crescut).

Aplicarea dispozitivelor și instrumentelor

Interviurile, examinările și testele nu sunt adesea suficiente pentru un diagnostic precis pentru a identifica cauza bolii. De asemenea, este important să utilizați următoarele metode în diagnosticare:

• ultrasonografie;
• radiografie;
• colecistopancreografie;
• tomografie (imagistică computerizată și prin rezonanță magnetică);
• laparoscopie.

Aceste tehnici permit vizualizarea pancreasului, canalelor și vezicii biliare, determinarea dimensiunii și abaterile acestora de la normă, precum și identificarea densității și prezenței neoplasmelor. Pe baza acestor studii, este posibil să se stabilească diagnosticul destul de precis, prin urmare, înainte de a începe un examen medical, pacientul trebuie să urmeze câteva recomandări privind regimul zilnic și dieta.

1. Ecografia pancreasului: determinarea dimensiunii acestuia, ecogenitatea structurii

2. EGD (în mod normal, duodenul, ca o „coroană”, se îndoaie în jurul pancreasului; odată cu inflamația, această „coroană” începe să se îndrepte - un semn indirect al pancreatitei cronice)

3. Radiografia tractului gastrointestinal cu trecere de bariu: contururile duodenului sunt schimbate, simptomul „aripilor” (duodenul se îndreaptă și se extinde, ca aripile de pe o scenă, cu o creștere semnificativă a pancreasului)

4. CT – folosit în principal pentru diagnosticul diferenţial al PC şi al cancerului pancreatic, deoarece simptomele lor sunt similare

5. Colangioduodenopancreatografia endoscopică retrogradă - prin endoscopul cu o canulă specială, intră în papila lui Vater și injectează contrast, apoi fac o serie de raze X (vă permite să diagnosticați cauzele hipertensiunii intraductale)

a) KLA: cu exacerbare - leucocitoză, accelerare a VSH

b) OAM: cu exacerbare - o creștere a diastazei

c) LHC: în timpul unei exacerbări - o creștere a nivelului de amilază, lipază, tripsină

c) coprogram: grăsimi neutre, acizi grași, mușchi nedigerați și fibre de colagen

Metode de tratament

Metodele terapeutice de tratament constau în efectuarea următoarelor manipulări:

1. Pentru a ameliora durerea și ameliorarea spasmelor, o blocare a novocainei este realizată în combinație cu administrarea de medicamente cu spectru de acțiune antispasmodic.
2. Timp de 2-3 zile de la primul atac, aportul oricărui aliment este exclus, deoarece odihna, foamea și aplicarea unei comprese reci în zona cu cea mai mare manifestare a durerii.
3. În a treia zi se prescrie nutriția parenterală, aspirarea conținutului stomacului, antiacide și inhibitori ai pompei de protoni.
4. De asemenea, aportul de inhibitori de proteoliză este prescris pentru a dezactiva enzimele pancreatice și preparatele din spectrul de influență de dezinfecție.
5. Pentru a preveni dezvoltarea proceselor infecțioase, sunt prescrise medicamente cu antibiotice.

Când este diagnosticată o formă ușoară de patologie pancreatică, metodele terapeutice de tratament încep să dea rezultate pozitive deja în a 5-6-a zi.

1. În caz de exacerbare - tabelul numărul 0 timp de 1-3 zile, apoi tabelul numărul 5p (pancreatic: restricția alimentelor grase, picante, prăjite, picante, piperate, sărate, afumate); toate alimentele sunt fierte; mese de 4-5 ori/zi în porții mici; evitarea alcoolului

2. Calmarea durerii: antispastice (miolitice: papaverină 2% - 2 ml de 3 ori / zi i / m sau 2% - 4 ml în soluție salină i / v, drotaverină / no-shpa 40 mg de 3 ori / zi, M-anticolinergice: platifilin, atropină), analgezice (nenarcotice: analgin 50% - 2 ml / m, în cazuri severe - narcotic: tramadol în interiorul 800 mg / zi).

3. Medicamente antisecretorii: antiacide, blocante ale pompei de protoni (omeprazol 20 mg dimineața și seara), blocante ale receptorilor H2 (famotidină 20 mg de 2 ori/zi, ranitidină) - reduc secreția de suc gastric, care este natural stimulator al secretiei pancreatice

4. Inhibitori de protează (în special cu sindrom de durere intensă): gordox, contrikal, trasilol, acid aminocaproic intravenos, lent, în ser fiziologic sau soluție de glucoză 5%, octreotidă/sandostatina 100 mcg de 3 ori/zi s/c

5. Terapie de substituție (în caz de insuficiență a funcției exocrine): pancreatină 0,5 g de 3 ori/zi în timpul sau după mese, creon, pancitrat, mezim, mezim-forte.

6. Vitaminoterapia – pentru prevenirea tulburărilor trofice ca urmare a sindromului de malabsorbție

7. Kinetoterapie: ultrasunete, curenți modelați sinusal de diverse frecvențe, laser, magnetoterapie (cu exacerbare), proceduri termice: ozocherită, parafină, aplicații cu nămol (în remisie)

După stabilirea diagnosticului de pancreatită acută, tratamentul trebuie început imediat, într-un cadru spitalicesc.

Primul ajutor

Sunați imediat un medic. Pacea trebuie asigurată înainte de sosirea lui.

Acest lucru se datorează următoarelor motive:

• în formele severe, analgezicele convenționale dintr-o trusă de prim ajutor la domiciliu este puțin probabil să amelioreze durerea;
• în formele ușoare, utilizarea anesteziei poate estompa imaginea, făcând dificilă diagnosticarea;
• medicația orală (cum ar fi mâncarea, băutura) poate agrava severitatea afecțiunii din cauza secreției crescute de suc pancreatic.

Auto-medicația la domiciliu este inacceptabilă. Pancreatita acută trebuie tratată de un profesionist calificat. Numai o astfel de condiție minimizează probabilitatea unor posibile complicații cu un rezultat nefavorabil.

Tratamentul pancreatitei acute ușoare

Pancreatita acută edematoasă poate fi tratată cu metode conservatoare în secția de chirurgie a spitalului. În astfel de cazuri, este important să se reducă secreția de suc pancreatic și să se neutralizeze enzimele pancreatice. Pacienților li se atribuie de obicei:

• foame completă timp de două până la trei zile;
• îndepărtarea conținutului stomacului;
• perfuzie intravenoasă;
• medicamente antienzimatice;
• antihistaminice (blocante H2);
• antispastice;
• calmarea durerii (medicamente antiinflamatoare nesteroidiene).

Fumatul în primele zile este, de asemenea, strict interzis. În unele cazuri, medicii interzic fumatul doar pentru că este un obicei prost. Cu toate acestea, în acest caz, interdicția este destul de justificată, chiar și o țigară fumată poate afecta negativ evoluția pancreatitei acute: orice iritare a receptorilor cavității bucale duce la separarea sucului pancreatic, în special bogat în enzime.

Din a treia sau a patra zi, puteți lua cantități mici de alimente - decocturi de cereale ras, ceai dulce slab, pâine veche. Ulterior se desemnează masa numărul 5p.

Tratamentul formelor severe de pancreatită

Având în vedere dezvoltarea endotoxicozei enzimatice la astfel de pacienți, care provoacă o defecțiune a unui număr de organe, aceștia ar trebui tratați în unitatea de terapie intensivă.

Pancreatita cronică, a cărei etiologie poate avea un caracter variat, este foarte importantă începerea tratamentului la timp, altfel această patologie poate duce la formarea altor boli. De obicei, forma cronică a patologiei este foarte dificil de vindecat cu metode conservatoare, prin urmare, experții sugerează recurgerea la intervenția chirurgicală.

Nu trageți concluzii pripite, vizitați mai mulți medici și, pe baza recomandărilor generale primite, decideți asupra unui regim de tratament suplimentar.

Nu uitați că procesul de tratament ar trebui să vizeze eliminarea durerii, ameliorarea proceselor inflamatorii, precum și eliminarea bilei din organism.

Postoperator

Boala de acest tip se dezvoltă ca urmare a tratamentului chirurgical al patologiilor organelor abdominale (stomac, vezica biliară, duoden 12). Reacția inflamatorie este provocată de acțiune mecanică directă sau indirectă asupra țesuturilor pancreasului. Starea pacientului este caracterizată ca fiind extrem de dificilă. Se observă intoxicație, dureri abdominale severe, balonare, vărsături și retenție de scaun.

Posibile complicații ale bolii

Dacă boala este severă, există un risc mare de a dezvolta astfel de complicații:

1. Abces pancreatogen, flegmon în spatele spațiului abdominal.
2. Sângerare arozivă din vasele deteriorate.
3. Peritonita enzimatica. Dezvoltarea inflamației bacteriene a peritoneului este posibilă.
4. Icter mecanic sau obstructiv (ca urmare a compresiei și edemului papilei Vater, prin care există o scurgere normală a bilei).
5. Pseudochisturile sunt sterile sau infectate.
6. Fistule digestive interne sau externe.

Pancreatită edematoasă

Aceasta este cea mai favorabilă formă a bolii, în care există un edem pronunțat al parenchimului glandei, zone mici de necroză. Sindromul durerii se caracterizează prin intensitate moderată și este localizat în abdomenul superior. Pacientul se poate plânge de greață persistentă, vărsături intermitente și scaune deranjate.

Necroza pancreatică

Cu necroza pancreatică, o parte semnificativă a organului moare, inclusiv insulele Langerhans, care sunt responsabile pentru producția de insulină. În cazurile mai severe, țesutul parapancreatic este implicat în procesul patologic.

Boala are cel mai adesea un caracter fulminant cu dezvoltarea insuficienței multiple de organe. În stadiile inițiale, pacientul prezintă dureri abdominale insuportabile, vărsături repetate. O creștere a temperaturii, apariția semnelor de deshidratare este caracteristică. Pe măsură ce necroza progresează, durerea se atenuează (un număr mare de terminații nervoase mor), conștiența este afectată și sunt înregistrate simptome de șoc.

Inițial, procesul se dezvoltă fără participarea florei microbiene, prin urmare o astfel de necroză pancreatică este numită sterilă. În cazul unei infecții bacteriene sau fungice, apariția puroiului vorbește de necroză pancreatică infectată.

Abcesul pancreatic

Forma severă a oricărei pancreatite poate fi complicată de formarea unui focar purulent local, limitat de țesuturile înconjurătoare printr-o capsulă subțire. Focalizarea patologică este bine vizualizată pe ecografie sau CT.

Deoarece abcesul este puroi „încapsulat”, pacientul este în stare gravă, are febră mare. Durerea capătă o localizare mai distinctă, vărsăturile se repetă. În analiza clinică a sângelui, se constată leucocitoză ridicată, schimbare neutrofilă și VSH accelerată. În plus, indicatorii de fază acută ai inflamației (procalcitonina, proteina C reactivă, orzomucoid) cresc.

Chist pancreatic infectat

Un chist este o cavitate plină cu lichid. Este limitat de un perete format din țesut subțire al glandei. Chistul poate comunica cu canalele pancreasului, poate stoarce organele din jur și poate deveni infectat. În cazuri rare, această complicație este asimptomatică și este o constatare în timpul scanării cu ultrasunete.

În tabloul clinic, chisturile disting prezența sindromului de durere locală, sensibilitatea la palparea acestei zone. Când flora bacteriană este atașată, temperatura corpului crește rapid, apar slăbiciune, paloarea pielii, frisoane și durerea se intensifică.

Pancreatita acută poate fi complicată de modificări patologice locale și sistemice. Complicațiile locale afectează atât pancreasul în sine, cât și țesutul retroperitoneal. Ele sunt împărțite în aseptice și purulente.

Prevenirea pancreatitei acute

Este adesea mai ușor să eviți boala decât să vindeci. Acest lucru este valabil mai ales pentru cea mai comună formă de pancreatită acută - alcoolică (alimentară). Măsurile preventive includ:

• abuzul de alcool și supraalimentarea (în special alimentele grase) trebuie evitate;
• tratamentul în timp util al bolii biliare;
• prevenirea și tratarea în timp util a bolilor infecțioase comune.

Pancreatita acută este o boală periculoasă, ale cărei complicații pot duce la invaliditate și deces. Trebuie tratat de specialiști calificați. În cazul îngrijirii medicale oportune și adecvate, 90% dintre pacienți sunt vindecați complet.

În prezent, au fost dezvoltate un număr mare de clasificări ale pancreatitei. Vom lua în considerare cele mai utilizate pe scară largă. Trebuie avut în vedere faptul că pancreatita acută și cronică sunt boli complet diferite. Fiecare dintre ele are propriul set de clasificări.

Clasificarea pancreatitei acute

În funcție de severitate, există două forme de pancreatită acută:

• Uşor
• Severă (însoțită de distrugerea pancreasului, insuficiență multiplă de organe, complicații sistemice)

În funcție de amploarea și natura leziunii pancreasului, pancreatita acută este împărțită în cinci tipuri:

• Hidropic. Se desfășoară fără distrugerea pancreasului. Se caracterizează prin reversibilitatea procesului patologic. Operația nu este de obicei necesară.
• Necroza pancreatică sterilă. Părți ale pancreasului sunt distruse de propriile enzime. Nu există complicații infecțioase.
• Necroza pancreatică infectată. Distrugerea pancreasului este însoțită de adăugarea de infecție.
• Abces pancreatogen. În pancreas se formează o cavitate plină cu puroi. Apare din cauza adăugării unei infecții.
• Pseudochist. În pancreas se formează o cavitate, care este umplută cu lichid (sânge, suc pancreatic, exudat).

Forme clinice de pancreatită acută:

• Interstițial. Se caracterizează prin edem al pancreasului și al țesutului înconjurător. Nu există complicații. Integritatea organului este păstrată.
• Necrotic. Inflamație acută a pancreasului, însoțită de complicații.

La rândul său, pancreatita necrozantă este împărțită în două forme:

Local. Procesul patologic nu depășește pancreasul.

Uzual. Pot apărea complicații sistemice:

• insuficiență multiplă de organe
• sângerare (pancreatică sau gastrică)
• tulburări metabolice și electrolitice
• sindromul DIC

Pancreatita necrozantă este, de asemenea, împărțită în forme, în funcție de scara de distrugere a pancreasului. Poate fi focalizat și răspândit.

Necroza pancreatică focală poate avea focare mici, medii sau mari.

Necroza pancreatică răspândită poate fi subtotală sau totală. Aceste forme clinice ale bolii se termină cel mai adesea cu moartea.

Clasificarea pancreatitei cronice

În funcție de caracteristicile morfologice, se disting cinci tipuri de pancreatită cronică:

• interstițial
• inductiv
• parenchimatoase
• chistice
• pseudotumoral

După cum știți, în cursul pancreatitei cronice, există etape de exacerbare, când simptomele inflamației pancreatice sunt agravate și stadii de remisiune, când aproape nu există manifestări ale bolii. În funcție de frecvența exacerbărilor, clasificarea pancreatitei cronice presupune împărțirea acesteia în trei tipuri;

• rar recurente
• adesea recurente
• persistente (simptome persistente)

Pancreatita cronică prezintă simptome diferite. În funcție de sindromul dominant, se disting cinci tipuri de boală:

• Dureros
• Hiposecretor (caracterizat prin insuficiență severă a funcției de excreție a pancreasului)
• Ipocondriacal (predomină simptomele tulburărilor neuropsihiatrice)
• Latentă (aproape fără simptome)
• Combinat (fără sindrom dominant)

În funcție de cauzele pancreatitei cronice, aceasta poate fi:

• biliar dependent (cauza a fost patologia tractului biliar)
• alcoolic
• dismetabolic (cauza pancreatitei este hemocromatoza, diabetul zaharat, hiperparatiroidismul și alte boli însoțite de tulburări metabolice)
• infectioase
• medicament
• idiopatică (cauza pancreatitei este necunoscută)

Clasificarea pancreatitei cronice include și complicațiile acesteia. Ele sunt împărțite în 5 grupe:

• Infecțioase (abcese, colangită)
• Inflamator (insuficiență renală, chist, sângerare gastrointestinală)
• Hipertensiunea portală (comprimarea venei porte)
• Endocrin (diabet zaharat, hipoglicemie)
• Încălcarea fluxului de bilă.

Există o mulțime de clasificări ale pancreatitei acute și cronice. Sunt date doar acelea dintre ele care sunt cel mai des folosite de medici la înființare.

Pentru a ajuta practicantul

© S. F. Bagnenko, V. R. Goltsov, V. E. Savello, R. V. Vashetko, 2015 UDC 616.37-002.005

S. F. Bagnenko1, V. R. Goltsov1, V. E. Savello2, R. V. Vashetko2

CLASIFICAREA PANCREATITEI ACUTE: STARE ACTUALĂ A PROBLEMEI

1 Instituția de învățământ de la bugetul de stat de învățământ profesional superior „Prima Universitatea de Medicină de Stat din Sankt Petersburg

lor. acad. IP Pavlova "a Ministerului Sănătății al Federației Ruse (rector - Academician al Academiei Ruse de Științe S. F. Bagnenko); 2 GBU „Sankt Petersburg

Institutul de Cercetare în Medicină de Urgență. I. I. Dzhanelidze "(director - prof. V. E. Parfyonov)

Cuvinte cheie:

tit, faze

clasificare, pancreatic acut

Introducere. La începutul secolului al XX-lea. pancreatita acută (PA) a fost o boală destul de exotică. Studiile dedicate studiului diagnosticului și tratamentului acestuia s-au bazat adesea pe un eșantion statistic restrâns, care nu depășește câteva zeci de pacienți. În ultimele decenii, OP a devenit una dintre cele mai frecvente trei boli chirurgicale acute ale organelor cavității abdominale în megalopolele domestice și reprezintă 28-45% în structura „abdomenului acut”. Mortalitatea din formele severe de PO, și anume din necroza pancreatică, a rămas aproximativ la același nivel în ultimii 30 de ani și este de 18-25%. Rezultatele dezamăgitoare ale tratamentului îi obligă pe cercetători să nu oprească cercetările științifice, să caute metode noi, mai informative de diagnosticare a OP, metode mai eficiente de tratare a acestei boli formidabile. În opinia noastră, toate dificultățile încep cu confuzie în terminologie. Problema clasificării OP este una dintre cele mai controversate și problematice în chirurgia de urgență.

Scopul acestei lucrări este de a analiza clasificările internaționale general acceptate ale PE și de a oferi o versiune adaptată la modern

a clasificării modificate a PE, ținând cont de experiența internațională.

Clasificare "Atlanta-92". Ca urmare a unui acord între principalii chirurgi pancreatici din 15 țări ale lumii în 1992, la Simpozionul Internațional din Atlanta (SUA), a fost recomandată o clasificare a OP, bazată pe izolarea complicațiilor intra-abdominale și sistemice ale OP, ținând cont de particularitățile dezvoltării proceselor inflamatorii și distructive, precum și de severitatea bolii. Definiția OP a fost dată ca un proces inflamator acut în pancreas (RV) cu implicare variabilă a altor țesuturi regionale sau sisteme și organe îndepărtate în procesul patologic.

În conformitate cu această clasificare, se face o distincție între:

1. Pancreatită acută:

a) ușoară;

b) grele.

2. Acumulare acută de lichid.

3. Necroza pancreatică:

a) steril;

b) infectate.

4. Pseudochist acut.

5. Abces pancreatic.

Conform acestei clasificări, OP este împărțit în 2 forme clinice: ușoară și severă, dar fiecare dintre formele sale corespunde anumitor forme.

Bagnenko Serghei Fedorovich, Goltsov Valery Remirovici (e-mail: [email protected]), Prima Universitate Medicală de Stat din Sankt Petersburg numită după I.I. acad. I.P. Pavlova, 197022, Sankt Petersburg, st. L. Tolstoi, 6-8;

Savello Victor Evgenievich (e-mail: [email protected]), Vashetko Rostislav Vadimovici, St. I. I. Dzhanelidze, 192242, Sankt Petersburg, st. Budapesta, 3/5

manifestări clinice („generale”) și patomorfologice („locale”). PA ușoară se caracterizează prin disfuncție minimă de organ și edem pancreatic interstițial. În PA severă este implicată apariția semnelor clinice „generale” și/sau a semnelor „locale”. Manifestările clinice „generale” înseamnă apariția semnelor de severitate conform scalelor multiparametrice (Ran-son> 2 sau APACHE-P> 8) sau manifestarea disfuncției de organ – una din patru: șoc (tensiune arterială sistolica).<90 мм рт. ст.), дыхательная недостаточность (Pao2<60 мм рт. ст.), почечная дисфункция (креатинин>177 mmol / L după înregistrare), sângerare gastrointestinală (mai mult de 500 ml / h). Prin manifestări „locale” se înțelege necroza pancreatică, abcesul sau pseudochistul. Necroza pancreatică este considerată a fi zone difuze sau focale ale parenchimului pancreatic neviabil, care, de regulă, sunt combinate cu necroza țesutului adipos peripancreatic (focurile de necroză mai mari de 3 cm sau mai mult de 30% din țesutul pancreatic, identificate prin tomografie computerizată). ). Necroza pancreatică infectată înseamnă necroza însămânțată bacterian a țesutului pancreatic și a țesutului retroperitoneal care suferă coligație sau supurație. Un abces pancreatic este o acumulare intraabdominală limitată de puroi, de obicei în pancreas, rezultată din OP (cu sau fără necroză pancreatică) sau leziuni pancreatice. Acumularea acută de lichid se referă la acumulări de lichid care apar în stadiile incipiente ale dezvoltării OP, localizate în și în jurul pancreasului și fără pereți de granulație sau țesut fibros. Acumulările de lichid limitate la țesutul fibros sau de granulație care apar după un atac de PA sunt definite ca pseudochisturi acute.

Avantajul acestei clasificări este izolarea pancreatitei severe de masivul clinic - o boală care necesită o abordare fundamental diferită față de cazurile de PA ușoară. Un alt avantaj al clasificării este identificarea unor forme morfologice precum necroza pancreatică (sterilă și infectată), abcesul pancreatic, pseudochistul acut. La necroza pancreatică sterilă (primele 2 săptămâni de boală) este indicat tratamentul conservator, în timp ce la necroza pancreatică infectată este necesară intervenția chirurgicală.

Dezavantajele clasificării Atlant-ta-92 sunt: ​​gradarea fuzzy

curs de fază a necrozei pancreatice și absența formelor intermediare ale bolii (pancreatită acută moderată). În această clasificare este dată o caracteristică prea generalizată a pancreatonecrozei infectate, care nu ține cont de prevalența unui proces purulent-necrotic în țesutul retroperitoneal. Nu există un titlu clar: clasificarea este o listă de situații clinice care necesită o abordare diferențiată, nu au fost formulate protocoale pentru aceste situații etc.

Modificări ale clasificării Atlant-ta-92. Clasificarea „Atlanta-92” a fost propusă pentru 10 ani, după expirarea acestei perioade trebuia să fie revizuită. Au trecut 22 de ani, în acest timp, s-au obținut noi date privind patogeneza, fiziopatologia, caracteristicile evoluției clinice a bolii, s-au îmbunătățit semnificativ și au început să fie utilizate în mod activ noi metode de diagnostic, în special a avut loc o mare descoperire în domeniul radiațiilor. diagnostic: angiografia tomografică computerizată multispirală (MSCTA) a devenit o metodă de cercetare de rutină în OP. Acest lucru a făcut posibilă identificarea semnelor morfologice locale mult mai des, diferențierea mai clară a diferitelor tipuri de modificări distructive ale pancreasului și țesutului retroperitoneal, prezicerea posibilelor variante ale cursului proceselor fiziopatologice și, bineînțeles, formarea de grupuri reprezentative pentru cercetare bazate pe noi date științifice. Au apărut noi metode de tratament chirurgical, s-a acumulat experiență în utilizarea tehnologiilor minim invazive sub controlul navigației pe fascicul. Dobândirea de noi cunoștințe în pancreatologia de urgență a necesitat corectarea clasificării utilizate „Atlanta-92”. În ultimii ani, au fost propuse 2 opțiuni pentru modificarea acestei clasificări, fiecare dintre acestea fiind lucrată de un număr mare de experți din diferite țări. În 2007, a fost creat un grup de lucru internațional pentru clasificarea OP („Acute Pancreatitis Classification Working Group”, APCWG), care a inclus membri ai 11 comunități pancreatologice naționale și internaționale. Acest grup a lucrat timp de 5 ani și în 2012 a propus propria versiune a modificării clasificării PO „Atlanta-92”. Aproape concomitent cu această lucrare, în paralel, s-a desfășurat activitatea Asociației Internaționale de Pancreatologie (IAP), care a inclus 240 de experți din 49 de țări reprezentând toate populațiile.

continente cu pene. Ca urmare, la următorul congres IAP, care a avut loc în 2011 la Cochin (India), a fost propusă o altă versiune a clasificării OP. Trebuie remarcat faptul că ambele clasificări propuse au avut asemănări în probleme fundamentale, dar au avut totuși unele diferențe.

Nu a existat controversă în ceea ce privește OP-ul ușor, toți respondenții au fost de acord cu interpretarea acestuia în clasificarea Atlanta-92. În primul rând, au fost revizuite prevederile privind PO severă. Pentru aprecierea manifestărilor generale în PA severă s-a decis abandonarea scalelor multiparametrice, precum APACHE-II și Ranson, din cauza intensității ridicate a travaliului acestora din urmă și a conținutului lor scăzut de informații în stadiile incipiente ale bolii. Comisiile de consens au propus să evalueze disfuncția de organ în trei sisteme: cardiovascular, respirator și renal, excluzând sângerările gastrointestinale (mai mult de 500 ml/zi), ca fiind rare și neinformative. S-a propus să fie verificată disfuncționalitatea fiecăruia dintre sisteme atunci când au fost depistate 2 puncte și mai mult conform criteriilor corespunzătoare ale scalelor SOFA sau MODS. La analiza PA severă, ambele grupuri de lucru au ajuns la concluzia că este nevoie de izolarea unei forme intermediare de severitate între PA severă și ușoară - PA moderată. De exemplu, insuficiența de organ (OH), care poate fi oprită în 2 zile, este fundamental diferită de OH persistentă pe termen lung. În opinia noastră, ar fi greșit să combinam aceste două grupuri de pacienți cu perioade diferite de manifestare a OH într-un singur grup, de exemplu, PA severă, deoarece ar fi inegale. Prin urmare, prima concluzie, care se sugerează în mod logic aici, implică alocarea a cel puțin două grupuri de pacienți din grupul de PA severă: PA severă în sine, care se caracterizează prin OH persistentă (mai mult de 48 de ore) și OP moderată, care este insotita de OH tranzitoriu (mai putin de 48 ore). ).

Ulterior, au fost criticate manifestările locale ale PO severă conform criteriilor Atlant-92. Ambele comisii de conciliere au ajuns la aceeași concluzie cu privire la definiția crozei pancreatice. S-a decis renunțarea la utilizarea în practica clinică a evaluării cantitative a necrozei pancreatice conform datelor MSCTA din mai multe motive. În primul rând, evaluarea volumului crozei pancreatice folosind metode de diagnosticare cu radiații este relativ relativă, în timp ce este departe de a fi întotdeauna posibil să se determine cu exactitate volumul țesuturilor necrotice: 30, 50, 70% din întregul pancreas sau

3,0 cm, deoarece volumul inițial al țesutului pancreatic și al țesutului retroperitoneal este necunoscut, iar conținutul informațional al MSCTA are limitele sale, de exemplu, datorită proprietăților fizice ale agentului de contrast (vâscozitatea, gradul de solubilitate în mediul biologic și posibilitatea a perfuziei tisulare), etc. - în al doilea rând, identificarea țesuturilor devitalizate conform datelor MSCTA este destul de suficientă pentru diagnosticul de pancreatonecroză în sine, ceea ce înseamnă necroza nu numai a pancreasului, ci și a țesutului retroperitoneal - grupul de lucru IAP chiar a propus un termen modificat „(peri)necroză pancreatică”. De menționat că opinia noastră coincide în totalitate cu opinia colegilor străini, mai ales că am participat la elaborarea clasificării comisiei de conciliere a IAP. Considerăm că aici este mult mai important să folosim principiul unei abordări interdisciplinare în diagnosticul necrozei pancreatice, pentru aceasta ar trebui să existe o interacțiune strânsă între radiodiagnosticul și chirurgul curant. Acești doi specialiști trebuie să analizeze împreună rezultatele gramului MSCT. În acest caz, diagnosticianul de radiații va putea să transpoleze imaginile obținute în tabloul clinic al bolii și să dea sfaturi importante clinicianului cu privire la tactica de tratament, iar clinicianul, la rândul său, va vedea cu propriii ochi amploarea bolii. leziunea pancreatică, gradul de distrugere a țesuturilor sale și, dacă este necesar, împreună cu diagnosticianul de radiații, conturează o planificare virtuală a intervenției chirurgicale.

În definiția necrozei pancreatice sterile și infectate, opiniile grupului de lucru IAP și APCWG coincid. Dar în viitor, încep să nu fie de acord. Grupul de lucru IAP consideră că nu este necesară diferențierea altor manifestări locale ale OP, cum ar fi chistul, abcesul, acumularea acută de lichid. În același timp, APCWG propune exact contrariul - împărțirea manifestărilor locale ale OP (așa-numitele complicații locale) în patru tipuri: acumulare acută de lichid peripancreatic (APFC), acumulare acută necrotică (ANC), pseudochist pancreatic (SM). ), necroză delimitată (WON) ... În opinia noastră, APFC și ANC, prin semnele patomorfologice și datele diagnosticului radiologic, corespund termenului de „infiltrat peripancreatic” (IP) larg utilizat în practica clinică domestică, care poate conține sau nu, conform MSCT, țesuturi necrotice și ( sau) acumulări de fluide. Din punctul de vedere al evoluției fiziopatologice a bolii, se „se potrivește” și în momentul cursului.

PI - până la 4 săptămâni de la debutul bolii. Pe de altă parte, MS și WON pot fi în mod evident combinate în conceptul de pseudochist pancreatic: are un perete care începe să se formeze după a 4-a săptămână de la debutul bolii și poate conține sau nu țesuturi necrotice în cavitate, în adăugare la componenta fluidă.

Pe baza definițiilor manifestărilor locale ale PO conform clasificării Atlanta-92 și luând în considerare comentariile și sugestiile celor mai recente comisii internaționale, se pot trage următoarele concluzii:

1. Termenii „necroză pancreatică”, „pseudochist”, „abces” nu pot fi aplicați unui singur grup de pacienți, și anume PA severă, deoarece grupul nu este omogen ca severitate. Pentru „pseudochisturi” și „abces” se caracterizează printr-un curs moderat al bolii. „Necroza pancreatică sterilă” fără disfuncție de organ se desfășoară, de regulă, nu sever. „Necroza pancreatică infectată”, care nu are delimitare de țesuturile înconjurătoare și este un flegmon purulent-sechestral (parapancreatită purulent-necrozantă, GNPP), destul de des tinde să generalizeze procesul purulent și este dificilă.

2. Termenul „acumulare acută de lichid” (AIC) are mai mult sens fiziopatologic decât diagnostic: AIC poate fi redus cu rezoluția completă a infiltratului peripancreatic, dar se poate transforma într-un chist atunci când se formează pereții și poate deveni, de asemenea, infectate cu dezvoltarea PNB. Pentru OP ușor, OZhS nu este tipic.

Astfel, toți cercetătorii ajung în mod firesc la concluzia că OP ar trebui să fie subdivizată în mai multe forme clinice - cel puțin trei: ușoară, moderată și severă.

Una dintre prevederile importante care au fost declarate de APCWG a fost recunoașterea cursului de fază a PO și izolarea a două faze ale bolii.

Faza I (precoce), care durează 1-2 săptămâni de boală, se caracterizează prin apariția unor complicații (semne) locale ale PA, care nu afectează severitatea bolii. Severitatea bolii determină durata OH. În primele 2-3 zile ale bolii, necroza pancreatică poate să nu fie detectată conform rezultatelor diagnosticului cu radiații. Acest fapt este o confirmare indirectă a tezei „școlii noastre pancreatologice” că timpul maxim pentru formarea crucii pancreatice este primele 3 zile ale bolii: în timp ce necroza pancreasului nu s-a format, ea

nu este posibil să se vizualizeze conform datelor MSCTA (RMN). Din aceste prevederi rezultă o concluzie tactică importantă: dacă manifestările locale nu afectează severitatea PA, atunci nu ar trebui să facă obiectul unei intervenții chirurgicale în stadiile incipiente ale bolii. În prima fază a bolii, tratamentul trebuie să fie conservator, iar la pacienții grav bolnavi, medicul curant ar trebui să aibă un resuscitator pentru a efectua terapie cu perfuzie-transfuzie multicomponentă care vizează corectarea insuficienței de organ (multiple organe).

Faza II (târzie) durează de la câteva săptămâni până la câteva luni. Este tipic numai pentru pacienții cu PA moderată și severă; cu PA ușoară, faza II nu se dezvoltă. Manifestările locale (în special leziunile infectate pe scară largă ale pancreasului și țesutului retroperitoneal) în acest caz pot avea un impact asupra evoluției bolii, deși OH persistentă este principalul indicator al severității bolii.

„Școala noastră pancreatologică” în ultimii 30 de ani promovează teoria cursului de fază a PO. Recunoașterea acestei teorii de către colegii străini confirmă corectitudinea oamenilor de știință ai noștri, cei care în urmă cu 30 de ani au stat la originile fundamentării teoretice a fiziopatologiei OP.

Clasificarea pancreatitei acute a Societății Ruse de Chirurgi - 2014 30 octombrie 2014 la First St. acad. IP Pavlova a organizat o întâlnire comună a Societății Ruse a Chirurgilor și a Asociației Chirurgilor Hepatopancreatobiliari din țările CSI, o întâlnire a chirurgilor șefi ai Districtului Federal de Nord-Vest pentru a analiza problema ghidurilor clinice naționale pentru diagnosticul și tratamentul OP.

La masa rotundă au participat experții de frunte ai Rusiei: chirurg șef independent al Ministerului Sănătății al Federației Ruse, director al Institutului de Chirurgie numit după A.V. Vishnevsky, academician al Academiei Ruse de Științe prof. V. A. Kubyshkin; Președinte al Societății Ruse de Chirurgi, șef al Departamentului de Boli Chirurgicale a Facultății de Pediatrie a Universității de Stat Medicale din Rusia, academician al Academiei Ruse de Științe prof. I. I. Zatevakhin; Chirurg șef al Ministerului Sănătății al Federației Ruse pentru Districtul Federal de Nord-Vest, rectorul St. acad. I.P. Pavlova, Academician al Academiei Ruse de Științe prof. S. F. Bagnenko; Şeful Catedrei Facultăţii de Chirurgie a V.I. S. M. Kirov, academician N. A. Maistrenko; principal

chirurg al Districtului Federal Ural, prof. M. I. Prudkov; Profesor al Departamentului de Chirurgie Nr. 1 al Universității Naționale de Cercetare din Rusia. N. I. Piro-gova M. I. Filimonov; Profesor al Departamentului de Chirurgie al Primei Universități Medicale de Stat din Moscova. I. M. Sechenova M. V. Danilov; Președintele Asociației Chirurgilor Hepatologici, prof. V. A. Vișnevski; Președinte de onoare al Asociației Chirurgilor Hepatologici, prof. E. I. Galperin; chirurg-expert-șef al Comitetului de Sănătate al Guvernului din Sankt Petersburg, prof. P.K. Yablonsky; Președintele Asociației Chirurgilor din Sankt Petersburg, prof. M. P. Korolev; Secretar general al Asociației Chirurgilor Hepatologici, prof. T. G. Dyuzheva; Șeful Secției Pancreatologie a Centrului Pancreatologic Orășenesc St. I. I. Dzhanelidze V. R. Goltsov. La întâlnire au participat și peste 70 de profesori ai secțiilor de chirurgie, cercetători și chirurgi, gastroenterologi, pancreatologi, hepatologi din Sankt Petersburg, Districtul Federal de Nord-Vest și alte regiuni ale Rusiei.

Cea mai animată discuție a fost purtată în jurul problemelor de terminologie și clasificare a PO. Ca urmare a discuției din cadrul ghidurilor clinice, a fost adoptată terminologia și clasificarea PO, care sunt prezentate mai jos.

Fazele pancreatitei acute. Pancreatita edematoasă (interstițială) în frecvență ocupă 80-85% în structura bolii, se caracterizează printr-o severitate ușoară a bolii și dezvoltarea rară a complicațiilor locale sau a tulburărilor sistemice, nu are curs de fază.

Pancreatita necrozantă (necroza pancreatică) apare la 15-20% dintre pacienți, clinic se manifestă întotdeauna ca o boală moderată sau severă, are o evoluție de fază a bolii cu două vârfuri de mortalitate - precoce și tardivă. Faza timpurie, care durează de obicei primele 2 săptămâni, este urmată de faza II sau mai târziu, care poate dura de la săptămâni la câteva luni. Este recomandabil să luăm în considerare aceste două faze separat, deoarece fiecare fază corespunde unei forme clinice specifice și, prin urmare, unui algoritm specific de tratament și diagnostic.

Faza I - timpurie, la rândul său, este împărțită în două perioade:

Faza 1A, de regulă, este prima săptămână a bolii. În această perioadă, se formează focare de necroză în parenchimul pancreatic sau în țesutul înconjurător de diverse volume și dezvoltarea endotoxicozei. Endotoxicoza se manifestă prin tulburări sistemice ușoare sau profunde sub formă de insuficiență de organ (multiple organ). Perioada maximă de formare a necrozei în pancreas este de obicei de 3 zile, după această perioadă nu progresează mai departe. Cu toate acestea, în pancreatita severă, perioada de formare a acesteia este mult mai scurtă (de obicei 24-36 de ore). În cavitatea abdominală se constată o acumulare de efuziune enzimatică (peritonită enzimatică și parapan-creatită), care este una dintre sursele de endotoxicoză. Severitatea medie a evoluției bolii se manifestă prin disfuncția tranzitorie a organelor sau sistemelor individuale. În formele severe ale bolii, tabloul clinic poate fi dominat de fenomenele de insuficiență de organ (multiple organ): cardiovasculară, respiratorie, renală, hepatică etc.

Faza 1B, de regulă, este a 2-a săptămână a bolii. Se caracterizează prin reacția organismului la focarele de necroză formate (atât în ​​pancreas, cât și în țesutul parapancreatic). Clinic predomină fenomenele de febră resorbtivă și se formează infiltrație peripancreatică.

Faza II - tardiva, faza de sechestrare (de obicei incepe din a 3-a saptamana de boala, poate dura cateva luni). Sechestratorii din pancreas și țesutul retroperitoneal încep de obicei să se formeze din a 14-a zi de la debutul bolii. Când fragmente mari de țesut necrotic ale pancreasului sunt respinse, poate apărea depresurizarea sistemului său de conducte și formarea unei fistule pancreatice interne. Configurația necrozei pancreatice (localizare, adâncime, relație cu ductul pancreatic principal etc.) și volumul parenchimului pancreatic viabil rămas depind de: numărul, amploarea și rata prevalenței formării lichidului în spațiul retroperitoneal, riscul de infectie si dezvoltarea altor complicatii. Există 2 opțiuni pentru această fază:

Sechestrarea aseptică - necroza pancreatică sterilă se caracterizează prin formarea unei acumulări izolate de lichid în pancreas și pseudochisturi pancreatice postnecrotice;

Sechestrarea septică apare atunci când necroza parenchimului pancreatic și a țesutului parapancreatic este infectată cu dezvoltarea ulterioară a complicațiilor purulente. Forma clinică a acestei faze a bolii este inf

necroza pancreatică vindecată, care poate fi delimitată (abces) sau nedelimitată (parapancreatită purulent-necrozantă). Odată cu progresia complicațiilor purulente, necroza pancreatică infectată poate avea propriile complicații (scurgeri purulent-necrotice, abcese ale spațiului retroperitoneal și din cavitatea abdominală, peritonită purulentă, sângerare arozivă și gastrointestinală, fistule digestive, sepsis etc.) endotoxicoza genezei infecțioase, insuficiență de organ (multiple organe).

Terminologie. Pancreatita edematoasă („pancreatita edematoasă interstițială”) se caracterizează prin mărirea difuză (sau uneori locală) a pancreasului din cauza edemului inflamator.

Pancreatită necrozantă (necroză pancreatică, „necroză pancreatică”) - zone difuze sau focale ale parenchimului pancreatic neviabil, care, de regulă, sunt combinate cu necroza țesutului adipos retroperitoneal.

Necroza pancreatică sterilă este necroza pancreatică care nu conține microfloră patogenă și nu este însoțită de dezvoltarea complicațiilor purulente.

Necroza pancreatică infectată („necroza pancreatică infectată”) este o necroză însămânțată bacterian a țesutului pancreasului și a țesutului retroperitoneal cu fuziunea și sechestrarea lor purulentă. Necroza pancreatică infectată, care nu are delimitare de țesuturile sănătoase, se numește parapancreatită purulent-necrotică. Necroza pancreatică infectată, care este delimitată de țesuturile sănătoase, trebuie privită ca un abces pancreatic.

Infiltratul peripancreatic („colecția acută de lichid”, „colectia acută necrotică”) este un proces inflamator exudativ-proliferativ în pancreas și țesuturile înconjurătoare, care este însoțit de o acumulare acută de lichid (cu necroză pancreatică sau fără necroză pancreatică) localizată în interiorul sau lângă pancreas și nu are pereți de granulație sau țesut fibros. Apare în faza 1B OP, are următoarele rezultate: rezoluție completă și resorbție (mai des până în a 4-a săptămână a bolii), formarea unui pseudochist pancreatic, dezvoltarea complicațiilor purulente.

Un pseudochist al pancreasului („pseudochist acut”) este o acumulare de lichid (cu sau fără sechestrare), delimitată de țesut fibros sau de granulație, apărută după un atac de AP. Apare în decurs de 4 săptămâni de la debutul bolii, în faza de sechestrare aseptică a pancreatitei necrozante. De regulă, este rezultatul infiltrării.

Conținutul chistului poate fi aseptic și infecțios. Contaminarea bacteriană a conținutului chistului nu are adesea nicio manifestare clinică, dar probabilitatea de infectare a acestuia este întotdeauna mai mare în prezența sechestratorilor. Un chist infectat este mai corect numit abces pancreatic.

Complicațiile purulente (abces pancreatic sau parapancreatită purulent-necrozantă) sunt determinate dacă este prezent cel puțin unul dintre următoarele semne:

Bule de aer în zona necrozei pancreatice, identificate prin tomografie computerizată;

Cultură bacteriană pozitivă de aspirat obținut prin puncție cu ac fin;

Cultura pozitiva a deversarii obtinute in timpul operatiei de igienizare.

Insuficiența de organ este definită ca cel mai slab scor pentru unul dintre cele 3 sisteme de organe (cardiovascular, renal și respirator) într-o perioadă de 24 de ore fără disfuncție anterioară de organ. Determinarea se face conform indicatorilor corespunzători ai scalei SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment): depășirea pragului de 2 puncte constituie baza pentru diagnosticarea insuficienței de organ:

Insuficiență cardiovasculară: necesitatea medicamentelor inotrope;

Insuficiență renală: creatinina > 171 mmol/L (> 2,0 mg/dL);

Insuficiență respiratorie: Pa0 ^ Fi0<300 мм рт. ст. (<40 кПа).

Insuficiență persistentă de organ - insuficiență a unui sistem de organ timp de 48 de ore sau mai mult.

Insuficiență de organ tranzitorie - insuficiență a unui sistem de organ pentru mai puțin de 48 de ore.

Insuficiență multiplă de organe - insuficiență a două sau mai multe sisteme de organe.

Clasificarea pancreatitei acute

1. Pancreatită acută uşoară. Pancreatonecroza cu această formă de OP nu se formează (pancreatită edematoasă) și nu se dezvoltă insuficiență de organ.

2. Pancreatită acută moderată. Se caracterizează prin prezența oricăreia dintre manifestările locale ale bolii: infiltrat peripancreatic, pseudochist, NP infectat izolat (abces) și (sau) dezvoltarea manifestărilor generale sub formă de insuficiență de organ tranzitorie (nu mai mult de 48). ore).

3. Pancreatită acută severă. Se caracterizează prin prezența fie a PN infectată nelimitată (parapancreatită purulent-necrotică) și (sau) dezvoltarea unei insuficiențe persistente de organ (mai mult de 48 de ore).

Diagnosticul de OP de grad uşoară, moderată sau severă se stabileşte prin faptul că există un caz complet de boală.

LISTA BIBLIOGRAFICĂ

1. Bagnenko S. F., Kurygin A. A., Sinenchenko G. I. Pancreatologie chirurgicală. SPb .: Rech, 2009. 608 p.

2. Bagnenko S.F., Savello V.E., Goltsov V.R. ... M .: GEOTAR-Media, 2014.S. 349365.

3. Bagnenko SF, Tolstoi AD, Krasnorogov VB și alții.Pancreatită acută (protocoale de diagnostic și tratament) // Analele chir. hepatol. 2006. Nr 1. S. 60-66.

4. Vashetko RV, Tolstoi AD, Kurygin AA și colab.. Pancreatită acută și traumatisme pancreatice. SPb .: Petru, 2000.320 p.

5. Tolstoi AD, Panov VP, Krasnorogov VB și alții Parapan-creatită (etiologie, patogeneză, diagnostic, tratament). SPb .: Rech, 2003.256 p.

6. Tolstoi AD, Sopia RA, Krasnogorov VB et al.Pancreatită distructivă și parapancreatită. Sankt Petersburg: Hippokrat, 1999.128 p.

7. Filin V. I. Boli acute si leziuni ale pancreasului. L .: Medicină, 1982.248 p.

8. Filin VI, Vashetko RV, Kovalchuk VI, Tolstoi AD Despre fazele și perioadele de dezvoltare a pancreatitei acute în acoperirea clinică și morfologică // Întrebări de colecistită acută: Sat. Procedurile SPbNII SP le. I. I. Dzhanelidze. L., 1982.S. 63-72.

9. Banks P. A., Bollen T. L., Dervenis C. et. al. Grupul de lucru pentru clasificarea pancreatitei acute. Clasificarea pancreatitei acute 2012: revizuirea clasificării și definițiilor Atlanta prin consens internațional // Gut. 2013. Vol. 62, nr 1. P. 102-111.

10. Banks P.A., Freeman M. L. Practice guidelines in acute pancreatitis // Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101. P. 2379-2400.

11. Bradley E. L. al 3-lea. Un sistem de clasificare bazat clinic pentru pancreatita acută. Rezumatul simpozionului internațional despre pancreatita acută, Atlanta, 1992 // Arh. Surg. 1993. Vol. 128. P. 586-590.

12. Dellinger E. P., Forsmark C. E., Layer P. et al. Clasificarea bazată pe determinanți a severității pancreatitei acute: o consultare internațională multidisciplinară // ann. Surg. 2012. Vol. 254, nr 6. P. 875-880.

13. Ghiduri bazate pe dovezi IAP / APA pentru managementul pancreatitei acute. Grupul de lucru IAP / APA (Asociația Internațională de Pancreatologie / Asociația Americană a Pancreaticului) Ghid pentru pancreatită acută // Pancreatologie. 2013. Nr 13, p. 1-15.

14. Uhl W., Warshaw A., Imrie C. Ghidurile IAP pentru managementul chirurgical al pancreatitei acute // Pancreatology. 2002. Vol. 2.P. 565-567.

Primit 08 aprilie 2015

S. F. Bagnenko1, V. P. Gol "tsov1, V. E. Savello2, R. V. Vashetko2

CLASIFICAREA PANCREATITEI ACUTE: STARE ACTUALĂ A PROBLEMEI

1 I. P. Pavlov Prima Universitatea de Medicină de Stat din Sankt-Petersburg;

2 I. I. Dzhanelidze Institutul de Cercetare de Medicină de Urgență, Sankt-Petersburg

Articolul a analizat dezavantajele clasificării „Atlanta-92” a pancreatitei acute și cele două modificări ale acesteia: APCWG-2012 și IAP-2011. Școala de pancreatologi din Saint-Petersburg a sugerat clasificarea AP a Societății Ruse de Chirurgie (2014), care a reprezentat conceptul de stadializare a bolii.

Cuvinte cheie: clasificare, pancreatită acută, stadializare

20494 0

Cea mai rezonabilă și destul de populară în rândul clinicienilor a fost clasificarea Cambridge a modificărilor structurale ale pancreasului în CP (1983), bazată pe gradarea modificărilor structurale în severitate pe baza datelor metodelor de cercetare a radiațiilor - ERCP, CT, ultrasunete (Tabelele 4). -5).

Clasificarea este convenabilă pentru uz clinic, dar are dezavantaje: nu acoperă stadiile incipiente ale CP, care nu sunt caracterizate de modificări structurale ale pancreasului vizibile cu ochiul liber; Datele metodelor de radiație pot să nu ofere informații despre ireversibilitatea modificărilor structurale ale pancreasului (diferența principală dintre OP și CP).

În plus, reflectă doar parțial caracteristicile clinice ale CP - simptomele bolii care determină pacientul să consulte un medic.

Tabelul 4-5. Clasificarea Cambridge a modificărilor structurale ale pancreasului în pancreatita cronică

Un pas înainte în pancreatologie a fost Clasificarea Internațională de la Marsilia (1984), bazată pe împărțirea pancreatitei în forme patogenetice, fiecare având propria patomorfologie și caracteristici ale tabloului clinic.

În conformitate cu această clasificare, „pancreatită” este un termen care desemnează un întreg spectru de modificări inflamatorii ale pancreasului și țesuturilor din jurul acestuia (de la edem la necroză grasă și hemoragică), iar în majoritatea covârșitoare a cazurilor, cu o evoluție favorabilă, modificările sunt reversibile.

Cu un rezultat nefavorabil, revărsatul paralancreatic și zonele de necroză se pot infecta, dispărea spontan sau pot fi delimitate de bursa omentală sau de pseudochisturi în curs de dezvoltare. Pancreatită acută recurentă - OP, recurentă de două sau mai multe ori sub influența oricărui factor cauzal. Anterior, se credea că ambele opțiuni OP se termină adesea bine, adică. refacerea completă a pancreasului atât din punct de vedere morfologic, cât și funcțional.

Conform acestei clasificări, CP recurentă nu diferă clinic de AP recurentă, adică. se manifestă prin atacuri ascuţite. În același timp, modificările morfologice și funcționale persistă și progresează în timp (distrugerea acinilor, infiltrarea lor inflamatorie, umflarea și edemul pereților vaselor, proliferarea țesutului conjunctiv). Diferența fundamentală dintre CP propriu-zis și formele descrise mai sus este atrofia acinilor și a insulelor Langerhans, proliferarea pronunțată a țesutului conjunctiv, care este însoțită clinic de o scădere a severității atacurilor de CP pe fondul progresiei endo- și exocrine. insuficiență a unui organ.

În clasificarea de la Marsilia a pancreatitei (1984), pe lângă principalele forme ale bolii (pancreatită acută și cronică), a fost introdus termenul „pancreatită obstructivă, care se dezvoltă proximal obstrucției GLP”.

Într-adevăr, dacă necroza acoperă o parte din aceasta din urmă, atunci stenoza GLP se poate dezvolta în viitor odată cu apariția CP obstructivă, caracterizată prin caracteristici morfologice specifice: atrofia difuză a parenchimului acinar și fibroza pancreasului. Severitatea modificărilor structurale și funcționale ale pancreasului în CP obstructivă poate scădea după eliminarea obstrucției.

Clasificarea Marsilia-Romană a bolilor pancreatice (1988) a sistematizat caracteristicile clinice, morfologice și etiologice, precum și opțiunile pentru cursul AP și CP.

Conform clasificării Marsilia-Romane, s-au distins OP și trei forme morfologice de CP:
... CP calcifianta, care apare cel mai des (50-95% din cazuri). Caracteristicile sale morfologice includ fibroza neregulată, o distribuție neomogenă a zonelor cu diferite grade de deteriorare în lobulii glandei sau zone de densitate diferită între lobulii adiacenți. Precipitate sau dopuri proteice intraductale sunt întotdeauna prezente, iar în stadiile ulterioare, precipitate calcificate (pietre); atrofia și stenoza canalelor sunt posibile. Modificările structurale și funcționale pot progresa chiar și după eliminarea factorului etiologic;

CP obstructivă se caracterizează prin dilatarea sistemului ductal proximal de ocluzia ductului, cauzată, de exemplu, de o tumoare sau cicatrice. Semnele morfologice includ atrofia celulelor acinare și fibroza difuză uniformă a parenchimului pancreatic. Prezența precipitatelor de proteine ​​și a pietrelor nu este tipică. Modificările structurale și funcționale pot fi reversibile după eliminarea factorului cauzal al obstrucției;

CP inflamatorie se caracterizează prin pierderea progresivă a parenchimului exocrin datorită dezvoltării fibrozei dense a pancreasului și pe fondul unui proces inflamator cronic. În timpul examenului histologic se constată infiltrarea cu celule mononucleare.

Conform clasificării marsilia-romane a CP, se distinge un curs complicat al CP. Cele mai frecvente complicații ale PC includ chisturile de retenție, pseudochisturile, pseudochisturile necrotice. În cazurile severe, se observă infecția cu chisturi sau pseudokiet, ceea ce duce la apariția abceselor pancreatice.

Există o părere că împărțirea CP în forme clinice și morfologice separate este insuficient fundamentată, deoarece atunci când se studiază fragmente mari ale pancreasului îndepărtat operativ în diferitele sale părți, poate fi găsită o imagine morfologică diferită. Într-o parte a glandei predomină focare de necroză cu infiltrare inflamatorie, în timp ce într-o altă parte procesul inflamator s-a rezolvat deja, iar glanda este reprezentată de excrescențe de țesut fibros cu canale dilatate și insulițe Langerhans pereți. Pe măsură ce boala progresează, severitatea modificărilor sclerotice crește.

Ținând cont de faptul că clasificările clinice și morfologice adoptate în trecut nu îndeplinesc cerințele moderne în lumina ideilor moderne despre fiziopatologia bolii, ceea ce complică aplicarea lor în clinică, cele mai convenabile din punct de vedere practic sunt clasificările care combina cauzele etiologice ale bolii și particularitățile sale clinice și morfologice.

Cele mai acceptabile clasificări care îndeplinesc cerințele de mai sus sunt clasificările propuse de V.T. Ivashkin și colab. (1990) și Ya.S. Zimmerman (1995), dar ambele clasificări pot fi considerate oarecum depășite în ceea ce privește etiologia pancreatitei în lumina descoperirilor recente în pancreatologie.

Clasificarea B, T. Ivashkina și colab. (1990)

... După caracteristicile morfologice:
- interstitial-edematos;
- parenchimatoase;
- fibrosclerotic (indurativ);
- hiperplazic (pseudotumoral);
- chistice.

După manifestări clinice:
- varianta dureroasa;
- hiposecretor;
- astenonevrotic (ipocondriacal);
- latent;
- combinate.

După natura cursului clinic:
- rareori recurente;
- adesea recurente;
- persistent.

După etiologie:
- dependent biliar;
- alcoolic;
- dismetabolice (diabet zaharat, hiperparatiroidism, hipercolesterolemie, hemocromatoză);
- infectioase;
- medicinale;
- idiopatică.

Complicatii:
- încălcări ale fluxului de bilă;
- hipertensiune portală (forma subhepatică);
- infecțioase (colangită, abcese);
- modificări inflamatorii (abces, chist, parapancreatită, colecistită enzimatică, esofagită erozivă, sângerare gastroduodenală, inclusiv sindrom Mallory-Weiss, pneumonie, pleurezie efuzională, sindrom de detresă respiratorie acută, paranefrită, insuficiență renală acută);
- tulburări endocrine (diabet zaharat pancreatogen, stări hipoglicemiante).

Clasificare Ya.S. Zimmermann (1995)

După etiologie:
- primar:
... alcoolic;
... cu kwashiorkor;
... ereditar („familie”);
... medicament;
... ischemic;
... idiopatic;

După manifestări clinice:
- varianta dureroasa:
... cu dureri recurente;
... cu durere constantă (monotonă) moderată;

- pseudotumoral:
... cu colestază;
... cu obstrucție duodenală;

- latentă (nedureroasă);
- combinate.

După caracteristicile morfologice:
- calcifiante;
- obstructiv;
- fibros infiltrativ (inflamator);
- inductiv (fibrosclerotic).

După caracteristici funcționale:
- cu secreție externă afectată a pancreasului:
... tip hipersecretor;
... tip hiposecretor (compensat, decompensat);
... tip obstructiv;
... tip ductil;

- cu afectarea funcției endocrine a pancreasului:
... hiperinsulinism;
... hipofuncție a aparatului insular (diabet zaharat pancreatic).

În funcție de severitatea cursului:
- ușoară;
- severitate medie;
- greu.

Complicatii:
- precoce: icter obstructiv, hipertensiune portală (forma subhepatică), hemoragii intestinale, chisturi de retenție și pseudochisturi;
- tardiv: steatoree și alte semne de maldigestie și malabsorbție; stenoza duodenală; encefalopatie; anemie; infecții locale (abces, parapancreatită, pleurezie reactivă, pneumonită, paranefrită); arteriopatie a extremităților inferioare, osteomalacie.