A șaptea conferință este încă un eveniment semnificativ pentru Sankt Petersburg în ceea ce privește vorbitorii și subiectele. Luați în considerare introducerea unor metode inovatoare minim invazive de ameliorare a durerii în activitatea neurologilor, anestezistilor și a altor specialiști pentru a îmbunătăți nivelul de trai al cetățenilor care suferă de dureri cronice.
Vom acorda o atenție specială utilizării metodelor intervenționale pentru tratamentul durerii cronice. Luați în considerare complicațiile potențiale ale tratamentului medicamentos și intervențional al sindroamelor dureroase cronice.
Vom dedica a treia zi a conferinței cursurilor magistrale. Participanții vor dobândi abilități practice în utilizarea metodelor intervenționale de tratament sub îndrumarea cu ultrasunete și navigație cu raze X.
Cunoștințele acumulate vor permite unui medic să prescrie terapie în conformitate cu standardele internaționale pentru gestionarea pacienților cu sindrom de durere cronică. Recomandările primite vor reduce riscul de complicații la pacienți și vor crește eficacitatea tratamentului.
Cu respect,
Director științific al conferinței
Ivanov Marat Dmitrievici
PROGRAM PRELIMINAR
|
Înregistrarea participanților, pauză de cafea de bun venit |
|
|
Deschiderea conferinței. Salut. |
|
|
Mecanisme de durere. Itay Gur-Arie |
|
|
Tratamentul durerii ca specialitate. Itay Gur-Arie |
|
|
Organizarea unei clinici de durere. Portnyagin I.V. |
|
|
Probleme de siguranță în gestionarea intervențională a durerii Voloshin A.G. |
|
|
Posibilități de tratament intervențional al durerilor de cap și faciale Tashlykov V. |
|
|
Neurochirurgie funcțională în tratamentul sindroamelor dureroase Isagulyan E.D. |
|
|
Farmacoterapia durerii. A.A. Toropova |
|
|
Durerea cronică la copii. Ulrich G.E. |
|
|
Durere în oncologie. A.E. Karelov |
|
|
Club de discuții. Complicații ale gestionării intervenționale a durerii. Moderatori: V. Tashlykov, A. Voloshin A.E. Karelov Isagulyan E. D. Portnyagin I.V. |
|
|
Înregistrarea participanților. Bine ai venit pauza de cafea. |
|
|
Tratamentul complex al coloanei vertebrale operate IV Volkov |
|
|
Neurmodulare în tratamentul cefaleei Tashlykov V |
|
|
Cefalee cervicogenică Portnyagin I.V. |
|
|
Sindromul durerii miofasciale fibromialgia. Ivanov M.D. |
|
|
Terapia Boltulin în tratamentul sindroamelor cronice ale durerii. E. M. Samorukova |
|
|
Tratamentul intervențional al patologiei coloanei vertebrale - sindromul durerii fațetelor P.G. Genov |
|
|
Tratamentul intervențional al patologiei coloanei vertebrale - sindromul durerii radiculare P.G. Genov |
|
|
Tratamentul intervențional al patologiei coloanei vertebrale - sindromul durerii discogene Volkov I.V. |
|
|
Stimularea coloanei vertebrale, experiență practică. Tolstykh A.S. |
|
|
Antrenament practic la clinica de tratare a durerii folosind material de cadavre, radiografie și navigație cu ultrasunete. Grup: 20 de persoane Mai multe detalii >>> |
28 aprilie - între orele 10.00 - 15.00 inelul cerebral „Sindroamele mâinii pseudoradicale”
Locație:
Clinica de boli nervoase. A.Ya. Kozhevnikov 1MGMU ei. I.M.Sechenov, Moscova, st. Rossolimo d 11, clădirea 1, etajul 2 sala de curs; călătorie: stația de metrou „Park Kultury”.
Înscrierea ascultătorilor - între orele 8-45 la muzeul clinicii (etajul 2).
Executarea documentelor pentru instruirea în ciclu este efectuată de metodologul IPO Lapteva Elena Evgenievna, telefon de lucru - 8495 6091400 (ext. 2198)
gloată. Tel. 8 926 063 68 54
e-mail Poștă
Întrebări telefonice:
8 916 073 3223 Miheeva Natalia Alekseevna
e-mail: Această adresă de e-mail este protejată de spamboți. Aveți nevoie de JavaScript activat pentru ao vizualiza. "> Această adresă de e-mail este protejată de spamboți. Aveți nevoie de JavaScript activat pentru ao vizualiza.
P R O G R A M M A 2 9 C I K L A
16 Aprilie (luni) INTRODUCERE ÎN ALGOLOGIE
8.45 - 9.00 Înregistrarea studenților și documentele în camera 401 (etajul 4)
9.00 - 11.00 Fiziologia și fiziopatologia durerii. Metode de diagnostic și tratament. Barinov A.N.
11.00 - 11.10 pauză
11.10 - 13.30 Clasa magistrală „Metode intervenționale de diagnostic și tratament al durerii”. Barinov A.N. (Grupa 1), Makhinov K.A. (Grupa 2), D.O. Rozhkov (Grupa 4), Shor Yu.M. (Grupa 3)
13.30 -14.00 Dureri de spate - o prezentare generală a orientărilor europene actuale. V.I. Romanenko
14.00-14.30 Prânz
14.30-16.00 Clasa magistrală „Metode intervenționale de tratament al durerii musculo-scheletice”. Egorov O.E. (Grupa 1), D.O. Rozhkov (Grupa 3), N.V. Vakhnina (Grupa 2), Barinov A.N. (grupa 3)
16.00 - 16.30 Sindroame dureroase cervicogene: diagnostic și tratament. Vakhnina N.V.
16.30 - 17.00 Primul ajutor pentru complicațiile terapiei intervenționale. Barinov A.N.
17.00 - 18.00 Atelier despre manechine „Metode intervenționale de tratament al durerii”. Barinov A.N., Makhinov K.A., Manikhin D.S., Rozhkov D.O.
17 aprilie (marți) TRATAMENTUL DURERII MUSCULARE SCHETETICE
9.00 - 10.00 Dureri pelvine. Coccigodinie. Makhinov K.A. camera 401 (etajul 4)
10.00 -12.00 Clasa magistrală „Metode intervenționale de tratament a durerilor de spate și a durerii pelvine utilizând EMG-, raze X, CT și navigație cu ultrasunete” O. Yegorov. (Grupa 3), D.O. Rozhkov (Grupa 2), Makhinov K.A. (Grupa 1), Barinov A.N. (grupa 4)
12.00 - 13.00 Diagnosticul și tratamentul durerilor de umăr. Barinov A.N. camera 235 (etajul 2)
13.00-14.30 Prânz / Conferință clinică a KNB: „Polineuropatia paraproteinemică”
14.30-15.30 Master-class. Durerea articulară în practica unui neurolog: terapie intervențională și kinetoterapie. Rozhkov D.O. camera 235 (etajul 2)
15.30 - 15.40 pauză
15.40- 18.00 Master class: „Intervenții psihologice pe termen scurt: hipnoterapie”. Demonstrarea procedurii la pacienții cu durere cronică, exerciții practice de îndrumare hipnotică. Efremov A.V.
18 aprilie (miercuri) conferință anuală științifico-practică „Durerea de spate - o problemă interdisciplinară 2018”
|
8.30-9.00 |
Înregistrarea participanților la conferință |
|
|
9.00-12.00 |
|
|
|
12.00-12.30 |
MASA DE SEARA |
|
|
1 2 . 3 0-14.00 |
Discuţie Radiculopatia - tratați sau operați? Președinte: Academician N.N. Yakhno Limită de timp - raport de 40 de minute, discuție de 5 minute
Departamentul de Boli Nervoase și Neurochirurgie la I.M. LOR. Sechenov, Moscova
Departamentul de Boli Nervoase și Neurochirurgie la I.M. LOR. Sechenov, Moscova |
|
|
14.00-14.30 |
Master-class
CBT și terapia Mindfulness pentru dorsalgia cronică |
|
|
14.30-17.30 |
Discuţie Tratamente intervenționale pentru dureri de spate - loc și oportunitate. Se desfășoară sub auspiciile comitetelor ROIB privind durerile de spate și metodele de tratament intervențional. Președinte prof. Univ. V. A. Parfenov Limită de timp - raport de 25 de minute, discuție de 10 minute
Laboratorul problemelor fundamentale și aplicate ale durerii, Institutul de Cercetări de Patologie Generală și Fiziopatologie, Moscova „Definiția și locul tratamentului intervențional al durerii de spate - poziția unui fiziopatolog”
Clinica de durere CELT, Moscova „Tratamentul intervențional al durerii de spate - Poziția anestezistului”
Centrul de Neurochirurgie numit după Academician N.N. Burdenko, Moscova „Tratamentul intervențional al durerilor de spate - poziția unui neurochirurg”
Departamentul de Boli Nervoase și Neurochirurgie la I.M. LOR. Sechenov „Tratamentul intervențional al durerilor de spate - poziția unui neurolog”
LLC "Medyurconsult" „Tratamentul intervențional al durerilor de spate - poziția unui avocat” |
19 aprilie (joi) ANATOMIE DE CONTACT
la Departamentul de Anatomie Umană de la st. Mokhovaya, casa 11, clădirea 10 între orele 10.00 și 15.00 va avea loc
CLASĂ MASTER NEUROANATOMICĂ PRIVIND APLICAREA TEHNICILOR INTERVENȚIONALE PE PREPARATE BIOLOGICE
20 aprilie (vineri) SINERGISMUL ȘI ASPECTELE JURIDICE ALE METODELOR INTERVENȚIONALE
09.00 - 9.40 "Psihofarmacoterapia și psihoterapia durerii cronice" Romanov D.V.
9.40 - 10.30 Master-class "Intervenții psihologice în durerea cronică: indicații și posibilități" Golovacheva V.А.
10.30-13.00 Master-class "Metode intervenționale de tratament al durerii" Egorov O.E. (Grupa 4), Makhinov K.A. (grupa 3), Barinov A.N. (Grupa 2), Shor Yu.M. (1 grup)
13.00-13.30 Prânz
13.30-14.10 "Aspecte psihologice ale sindromului durerii. Abordări de bază ale muncii psihoterapeutice" Zhuravskaya N.Yu.
14.10-15.00 Master class "Combinarea metodelor minim invazive și psihoterapeutice de tratament al durerii" Barinov AN, Zhuravskaya N.Yu., Pushkarev DF.
15.00 - 15.40 Feedback biologic (terapia biofeedback). E. N. Kostrygina
15.40 -16.20 Terapie intervențională la pacienții comorbizi. Makhinov K.A.
16.20 - 16.30 pauză
16.30 - 18.00 Atelier„Aspecte juridice ale terapiei intervenționale”. Alekseev A.V.
09.00 - 10.30 Cefalee cronice: clasificare, diagnostic diferențial, abordări de tratament. Serghei A.V.
10.30 - 10.40 Pauză
10.40 - 11.10 Componenta musculară în patogeneza cefaleei. Rozhkov D.O.
11.10-12.00 Master-class: „Tratamentul intervențional al cefaleei” Sergeev A.V., Barinov A.N., Makhinov K.A., Rozhkov D.O.
12.00-14.30 Master class: „Terapia botulinică a migrenei cronice”. Artemenko A.R.
14.30-15.00 Prânz
15.00 - 15.40 Dureri faciale. Mingazova L.R.
15.40 - 17.00 Master class: „Metode intervenționale de tratare a durerii faciale”. Mingazova L.R., Makhinov K.A., Barinov A.N.
17.00 - 18.00 Psihofarmacoterapia durerilor de cap și faciale din poziția de psihiatru. Petelin D.S.
22 aprilie (duminică) TUNEL ȘI SINDROME PSEUDORADICULARE
09.00-10 .30 Diagnosticul și tratamentul sindroamelor de tunel. Akhmedzhanova L.T.
10.30 - 11.30 Tratamentul neurochirurgical al sindroamelor tunelului. Evzikov G.Yu.
11.30-11.40 pauză
11.40-12.10 Diagnosticul cu ultrasunete și navigarea metodelor intervenționale de tratament a neuropatiilor, plexopatiilor, entezopatiilor, tendinitei și sindroamelor articulare. Vuytsik N.B.
12.10-14.00 Clasa magistrală „Terapia intervențională a sindroamelor dureroase folosind navigația cu ultrasunete” Vuytsik NB, Barinov AN, Makhinov KA, Rozhkov DO
14.00-14.30 Prânz
14.30-17.00 Metode intervenționale de gestionare a durerii în reumatologie. Zhilyaev E.V.
17.00-17.10 pauză
17.10-18.00 Farmacologia agenților pentru terapia locală prin injecție, interacțiuni medicamentoase. Farmacoterapia rațională a durerii. Davydov O.S., Barinov A.N.
28 aprilie (sâmbătă)- Inel cerebral „Sindroame de mână pseudoradicale”
V "Spitalul Medical Di" a început să folosească o metodă fundamental nouă de tratare a sindroamelor dureroase cauzate de boli ale coloanei vertebrale - tratamentul intervențional al durerii și sindromului durerii.
Stingerea nervilor produs prin intermediul generatorului de frecvență radio Cosman G4 - singurul din regiunea Volga și regiunile din apropiere.
Esența metodei constă în afectarea selectivă a nervilor senzoriali responsabili de apariția durerii.
Într-o sală de operații special echipată, sub control cu raze X, nervii senzoriali sunt detectați și opriți folosind diferite metode. Procedura este efectuată unu de multe ori, efectul analgezic durează câțiva ani (3 sau mai mulți).
Ce fel de durere poate fi eliminată?
Generatorul celei de-a patra generații este utilizat de neurochirurgii „Medical Di Center” în tratamentul complex al osteocondrozei și spondiloartrozei coloanei vertebrale. Acest grup de boli este comun în rândul locuitorilor din Saratov și Engels. Tratamentul durerii la nivelul coloanei vertebrale și al articulațiilor cu utilizarea echipamentelor moderne poate îmbunătăți semnificativ rezultatele tratamentului și poate scurta perioada de invaliditate. Cu ajutorul său, se efectuează o procedură minim invazivă - denervarea articulațiilor fațetelor la nivelurile cervicale, toracice și lombare, precum și intervenții intradiscale de puncție. Utilizarea sistemului generator este, de asemenea, eficientă pentru nevralgia trigemenului, care, în unele cazuri, permite pacienților să evite un tratament chirurgical mai complicat. performanță ridicată, siguranță și calitate a echipamentelor pentru tratamentul sindromului durerii și neurochirurgie cu cea mai largă gamă de funcții disponibile.
Îndepărtarea unei hernii de disc
Intervenția chirurgicală pentru îndepărtarea unei hernii de disc este posibilă sub forma distrugerii nervilor fațetei. Cu alte cuvinte, aceasta este o intervenție chirurgicală minim invazivă care inactivează receptorii de durere în articulațiile intervertebrale. Datorită generatoarelor de radiofrecvență Cosman, zona afectată este atât de mică încât nu afectează nervii senzoriali și motori aflați în apropiere. Respectarea repausului la pat este necesară în termen de treizeci de minute de la operație, iar perioada de recuperare, destul de rapidă, durează de la 5 la 7 zile, frecvența posibilelor complicații tinde la zero.Durerea cauzată de traume
Se întâmplă adesea ca un pacient să se plângă de dureri de spate, epuizându-l cu intensitatea și durata ei. Medicul examinează pacientul și nu găsește la el o cauză organică evidentă a durerii. Pacientului i se prescriu blocade și terapie medicamentoasă, cu toate acestea, în curând se întoarce din nou la medic cu plângeri de recidivă a durerii. Pentru a nu recurge la utilizarea repetată a medicamentelor care nu au un efect suficient pe termen lung, merită să folosiți metoda distrugerii nervilor cu ajutorul generatoarelor Cosman. Metoda vă permite să localizați zona de distrugere și, în practică, să o limitați la un singur nerv, în timp ce rezultatele arată un procent foarte mic de recăderi.Nevralgii, inclusiv nervii trigemen și occipital
Nevralgia trigeminală (nevralgia trigeminală) este o boală cronică care afectează nervul trigemen, manifestată prin dureri paroxistice intense în zonele de inervație ale ramurilor nervului trigemen.
Tratamentul nevralgiei trigemenului are drept scop reducerea intensității sindromului durerii. Înainte de apariția metodei de distrugere a nervilor, medicii au prescris un tratament pe termen lung cu diferite medicamente, ale căror doze trebuiau selectate individual. După administrarea unor astfel de medicamente, doar câteva zile mai târziu, unii pacienți au observat o scădere a sindromului durerii cu 3-4 ore. O astfel de terapie în lupta împotriva nevralgiei are o eficiență scăzută, iar pacientul trebuie să respecte, de asemenea, regimul de medicație și să monitorizeze posibilele efecte secundare.
Metodă modernă de distrugere a nervilor pe generatorul Cosman vă permite să luptați eficient împotriva diferitelor tipuri de nevralgii, iar tratamentul are loc într-o singură zi și eliberează pacientul de dureri obositoare, ascuțite și ascuțite timp de mulți ani.
Cum functioneaza
Generatorul RF permite alimentarea cu curent electric de diferite frecvențe. Acest indicator este ajustat în funcție de tipul fibrelor nervoase (senzoriale sau motorii) și poate corespunde intervalului de 2-100 Hz.
În acest caz, nervul este încălzit la 80 ° C și se dezvoltă procese care permit oprirea fluxului de impulsuri de durere în părțile corticale ale sistemului nervos central, precum și prevenirea dezvoltării durerii neuropatice.
Performanță ridicată, siguranță și calitate a echipamentelor de tratare a durerii și neurochirurgie cu cea mai largă gamă de funcții disponibile. Aparatul american „Cosman G4” de la „Medical Di Center” pentru locuitorii din Saratov și Engels este un tratament al durerii la un preț accesibil.
Cum este procedura
Pentru efectuarea procedurii, pacientul este internat timp de 1 zi - spitalizare dimineața, procedura se efectuează în prima jumătate a zilei.
În poziția pacientului pe stomac, printr-o puncție a țesuturilor moi, sub control vizual cu raze X (brațul C), ace sunt introduse în zona de trecere a ramurilor nervului fațetei. După introducerea acului, impulsurile electrice de înaltă frecvență sunt livrate prin intermediul electrozilor conectați. Temperatura de încălzire a acelor în timpul procesării țesuturilor este de 80 ° C, ceea ce duce la coagularea nervului. Durata intervenției chirurgicale este individuală, dar procedura nu necesită anestezie; pacientul este conștient pe tot parcursul tratamentului.
Mammoloia
Metode intervenționale de tratament al sindromului durerii cronice la pacienții cu cancer
V.V. Bryuzgin
GURONTS le. N.N. Blokhin Academia Rusă de Științe Medicale, Moscova
Persoane de contact: Vladimir Vasilievich Bryuzgin [e-mail protejat]
Utilizarea metodelor neinvazive pentru tratamentul sindromului durerii cronice la pacienții cu cancer este eficientă la 80-90% dintre pacienți. În caz contrar, ar trebui utilizate tehnici invazive, de intervenție pentru ameliorarea durerii. Acestea includ tratamente neuroablative și neuromodulatoare. Neuroablarea este definită ca întreruperea fizică a căilor de transmitere a impulsurilor de durere prin metode chirurgicale, chimice sau termice și include blocaje litice și de altă natură. Neuromodularea este o supresie dinamică și funcțională a căilor de transmitere a impulsului durerii ca urmare a administrării intraspinale sau intraventriculare a opioidelor și a altor agenți chimici.
Cuvinte cheie: oncologie, durere, ameliorare a durerii, tehnici intervenționale
Tratamente de intervenție pentru sindromul durerii cronice la pacienții cu cancer
N.N. Centrul rus de cercetare a cancerului Blokhin, Academia Rusă de Științe Medicale, Moscova
Tratamentele neinvazive pentru sindromul durerii cronice beneficiază la 80-90% dintre pacienții cu cancer. Procedurile invazive de intervenție pentru analgezie ar trebui utilizate în alte cazuri. Acestea includ măsuri neuroablative și neuromodulatoare. Neuroablarea este definită ca suspendarea fizică a căilor de transmitere a impulsurilor dureroase printr-o metodă chirurgicală, chimică sau termică și cuprinde blocuri litice și alte blocuri. Neuromodularea este suprimarea dinamică și funcțională a căilor de impuls ale durerii prin administrarea intraspinală sau intraventriculară de opioide și alte substanțe chimice.
Cuvinte cheie: oncologie, durere, analgezie, proceduri de intervenție
Utilizarea principiilor „scării analgezice” a OMS în tratamentul sindromului durerii cronice (CHS) dă un efect la nu mai mult de 80-90% dintre pacienți. Din aceasta rezultă că există o anumită categorie de pacienți care pot fi ajutați prin tratamentul intervențional al durerii cancerului, care se bazează pe intervenții invazive. O gamă largă de proceduri intervenționale au fost dezvoltate pentru acele cazuri în care durerea nu poate fi controlată prin utilizarea unei combinații de medicamente incluse în scara analgezică.
Utilizarea metodelor de intervenție pentru combaterea durerii cancerului necesită participarea unor specialiști calificați, dezvoltarea de echipamente pentru aplicarea acestor metode și observarea pacienților. Pacienții care sunt candidați la tratament intervențional necesită îngrijire și urmărire specială. Majoritatea procedurilor se efectuează într-un departament de anestezie sau neurochirurgie cu participarea endoscopiștilor și radiologilor. Pentru a utiliza metode de ameliorare a oncologice
durerea necesită antrenament special și condiții care permit monitorizarea continuă.
Majoritatea metodelor vizează afectarea sistemului nervos. În acest sens, examinarea cu raze X efectuată imediat înainte de procedură are o mare importanță, al cărei scop este identificarea cauzei durerii, precum și prevenirea complicațiilor care pot apărea ca urmare a utilizării tratamentului terapeutic. metodă. De asemenea, este important să verificați evaluările obiective ale durerii care vor ajuta la selectarea metodei de intervenție adecvate. În plus, este necesar să se determine starea emoțională și psihologică a pacientului. O astfel de examinare îl va ajuta pe medic atât în a decide dacă se va efectua un tratament intervențional, cât și în alegerea unei metode specifice de terapie. La alegerea metodei necesare, este necesar să se determine mecanismul durerii - nociceptiv sau neuropatic. Metodele de intervenție sunt prescrise numai dacă tratamentele dureroase mai conservatoare sunt ineficiente. Folosiți de obicei scara OMS după ce s-au dovedit ineficiente
toate medicamentele enumerate în acesta iau în considerare utilizarea metodelor de intervenție. Cu toate acestea, în unele cazuri, este posibil să se utilizeze procedurile în etape anterioare. Candidații la proceduri nu trebuie să aibă contraindicații generale, cum ar fi sepsis sau coagulopatie.
Metodele intervenționale sunt împărțite în 2 categorii: neuroablative și neuromodulatoare. Neuroablarea este definită ca întreruperea fizică a căilor de transmitere a durerii prin metode chirurgicale, chimice sau termice. Neuromodularea este o supresie dinamică și funcțională a căilor de transmitere a impulsurilor de durere ca urmare a administrării intraspinale sau intraventriculare a opioidelor sau prin stimulare. Compararea neuroablării și a neuromodulării nu este recomandabilă. În algoritmul de aplicare a tratamentului intervențional al durerii, toate metodele au indicații proprii și ocupă un anumit loc în abordarea complexă.
Neuromodulare
În 1979 J.K. Wang și colab. pentru prima dată a arătat eficiența utilizării injecțiilor intratecale în bolus de morfină în tratamentul durerii la pacienții cu cancer. T.L. Yaksh și T.A. Rudy a prezentat o rațiune fiziologică pentru ameliorarea durerii din administrarea de opioide intraspinale ca mecanisme de supresie modulatoare în măduva spinării. Pe măsură ce opioidele spinale au fost introduse în practică, au continuat îmbunătățirile metodelor și echipamentelor pentru administrarea de medicamente prin cateter. Principalele căi de administrare intraspinală a opioidelor sunt epidurale și intratecale. Administrarea de opioide spinale utilizând sisteme speciale are mai multe avantaje potențiale: dozele foarte mici de opioide permit menținerea unei ameliorări adecvate a durerii și prelungirea duratei analgeziei. Odată cu calea spinală de administrare a opioidelor, probabilitatea de a dezvolta potențiale efecte secundare caracteristice utilizării orale și parenterale este semnificativ redusă. Sedarea este mai puțin pronunțată, ceea ce permite pacienților să fie menținuți într-o stare mai activă și controlată. Este necesară o evaluare clinică atentă pentru a selecta calea de administrare a opioidelor. De asemenea, este important din punct de vedere al prevenirii posibilelor complicații, dintre care unele se pot datora alegerii greșite a metodei de administrare a medicamentului. La examinarea pacienților, se acordă atenție factorilor precum starea generală și mentală, speranța de viață, natura și originea durerii, starea pielii
deasupra zonei afectate, împrejurimile pacientului. Succesul utilizării opioidelor spinale depinde în principal de selecția corectă a pacienților.
Sistemele de eliberare a opioidelor spinale sunt utilizate în următoarele cazuri:
Ineficacitatea sau inadecvarea utilizării administrării orale și a altor metode mai puțin invazive;
Furnizarea mai bună de ameliorare a durerii și a calității vieții în comparație cu alte metode;
Stabilitatea stării generale și mentale a pacientului;
Fezabilitate economică mare a administrării coloanei vertebrale.
Contraindicațiile pentru administrarea de opioide spinale includ număr scăzut de trombocite, tulburări de sângerare, infecții locale, anomalii fiziologice care previn evaluarea durerii (encefalopatie metabolică), anomalii structurale, tulburări neurodegenerative și anomalii de comportament (dependență de droguri, tulburări psihiatrice) și utilizarea durerii ca motive pentru a obține mai multe medicamente, atenție sporită și asistență medicală.
Speranța de viață are o mare importanță în selectarea pacienților. Este puțin probabil ca utilizarea pompelor complexe controlate de software să fie recomandată la pacienții cu speranță de viață scurtă. Utilizarea cateterelor cu porturi speciale în această categorie de pacienți pare a fi adecvată. Utilizarea pompelor poate fi eficientă la pacienții cu o speranță de viață de câteva luni până la câțiva ani. Eficacitatea clinică a administrării opioidelor spinale depinde de următorii factori:
Caracteristicile pacientului, inclusiv speranța de viață, originea durerii, vârsta, greutatea corporală, caracteristicile structurale ale canalului spinal;
Alegerea căii de administrare - intratecală sau epidurală;
Proprietățile fizice și chimice ale medicamentelor;
Tehnica de administrare - bolus sau perfuzie pe termen lung;
Caracteristicile sistemului de administrare sunt interne sau externe;
Costul sistemului.
Nu toată durerea dispare odată cu administrarea de opioide spinale. Calea de administrare și alegerea medicamentelor diferă în funcție de efectul opioidelor. Utilizarea opioidelor în monoterapie
Mammoloia
Mammoloia
este puțin probabil să fie eficient pentru durerile neuropatice, dureri bruște la ridicarea obiectelor grele, dureri osoase, dureri de presiune. Cu toate acestea, un pacient nu trebuie considerat niciodată ca fiind rezistent la opioide. Mulți pacienți cu durere neuropatică răspund la administrarea de opioide spinale. De asemenea, nu există nicio corelație între sursa specifică de durere și gradul de ameliorare a durerii. Este necesară o examinare completă a canalului spinal. Este posibil să se identifice un focus volumetric în spațiul epidural sau compresia măduvei spinării sau a nervilor. De asemenea, trebuie evaluată capacitatea pacientului și a personalului medical de a opera echipamentul necesar și de a îndeplini sarcinile aferente.
Analgezia intraspinală se realizează pe căi epidurale și intratecale. Avantajele potențiale ale administrării epidurale includ localizarea adecvată, fără risc de scurgere de lichid spinal și cefalee asociată coloanei vertebrale. Gama de medicamente pentru această cale de administrare este mai largă, ceea ce permite utilizarea medicamentelor care nu aparțin clasei de opioide pentru a spori efectul analgezic. Cu toate acestea, cu administrarea epidurală, incidența complicațiilor asociate cu cateterul este mult mai mare decât cu instalarea acestuia în spațiul intratecal. Într-un număr destul de semnificativ de cazuri, fibroza se dezvoltă în jurul vârfului cateterului în spațiul epidural și, ca urmare, cateterul se blochează. De regulă, dezvoltarea fibrozei epidurale se observă după 2-3 luni. Îngroșarea dura mater și reacțiile fibrotice în spațiul epidural pot duce la întreruperea cineticii în dura mater și la necesitatea creșterii dozei ca urmare a dezvoltării pseudo-toleranței. La unii pacienți, pe fondul unei injecții epidurale, apar dureri arzătoare. Această senzație se poate datora fibrozei, inflamației sau infecției spațiului epidural. Acest tip de durere este uneori atât de insuportabil încât pacienții preferă să sufere de durere cauzată de boala de bază și necesită îndepărtarea sistemului. Debutul durerii arse în timpul injecției și dezvoltarea fibrozei sunt principalele motive pentru alegerea căii de administrare intratecală la pacienții care răspund la opioide. Avantajele administrării intratecale includ riscul redus de obstrucție a cateterului, lipsa fibrozei sau durerii arse asociate injecției, riscul redus de deplasare a cateterului, ameliorarea durerii mai lungă și mai intensă și doza redusă de opioid. În general, doza pentru administrarea intratecală este cu 10% mai mică decât aceea
pentru epidurală. Odată cu administrarea intratecală de opioide, incidența complicațiilor asociate cu utilizarea sistemelor coloanei vertebrale este mai mică. Trebuie remarcat faptul că efectele secundare, inclusiv greața, vărsăturile și retenția urinară, sunt mai pronunțate la începutul terapiei intratecale. Inițial, numai opioidele erau administrate intratecal, dar această cale de administrare este acum utilizată și pentru bupivacaină și alte medicamente. Administrarea intratecală are mai multe dezavantaje. Pot apărea scurgeri de lichid cefalorahidian și cefalee postspinală. Dacă sistemul implantat pentru administrarea intratecală a medicamentelor este îndepărtat din orice motiv, se poate dezvolta o fistulă a lichidului cefalorahidian. Această complicație este rară și necesită un tratament atent.
Preparate intraspinale
În mod ideal, un medicament pentru utilizare intraspinală ar trebui să ofere un efect analgezic pe termen lung, fără efecte secundare sau minime, fără toxicitate asupra măduvei spinării în timpul tratamentului prelungit, fără durere în timpul injecției și, de asemenea, ar trebui să fie compatibil cu sistemele de livrare existente. Morfina rămâne medicamentul preferat datorită acțiunii sale de lungă durată, analgeziei de înaltă calitate, disponibilității și costului relativ scăzut. O serie de alte medicamente sunt, de asemenea, utilizate pentru administrarea intraspinală, cum ar fi bupivacaină, ceto-roll, clonidină, midazolam și droperidol. În prezent sunt utilizate mai multe tipuri de sisteme de administrare a medicamentelor. Acestea pot fi clasificate în următoarele grupuri:
Catetere epidurale implantabile percutanate;
Catetere epidurale sau intratecale ale tunelului subcutanat;
Catetere epidurale sau intratecale implantate conectate la port;
Pompe de mână intratecale implantate;
Implantat intratecal
sau pompe de perfuzie epidurale;
Pompele externe.
Cateterele epidurale percutanate sunt utilizate în principal pentru durerea acută intra și postoperatorie și în practica obstetrică. În plus, acestea sunt utilizate înainte de implantarea unui cateter intern pentru a determina eficacitatea metodei și metodei de utilizare, precum și la pacienții cu o speranță de viață de câteva zile. Cu toate acestea, există rapoarte despre fiabilitatea și siguranța utilizării prelungite.
utilizarea cateterelor percutanate. Dacă se folosește un cateter percutanat înainte de plasarea unui cateter intern, cateterizarea se efectuează sub îndrumare fluoroscopică. Cateterul poate fi conectat la o pompă de perfuzie externă. Este ușor de instalat și de eliminat, ceea ce reprezintă atât un avantaj, cât și un dezavantaj al metodei. Avantajele cateterelor epidurale subcutanate sau intratecale includ ușurința de inserție pentru pacienții cu starea generală de viață slabă și speranța de viață scurtă, riscul redus de infecție comparativ cu cateterele percutanate, capacitatea de a se injecta de către un profesionist nemedical și de a conecta o pompă externă. Dezavantajele cateterelor epidurale și intratecale ale tunelului subcutanat includ nealinierea sau migrarea, îndoirea și obstrucția cateterului, dezvoltarea infecției, iritarea pielii cu pansamente și probleme cu curățarea pielii. Cateterele epidurale sau intratecale complet implantate conectate la porturi pot fi stabile mai mult timp și prezintă un risc mai mic de infecție. Dezavantajele acestui tip de cateter includ necesitatea puncției repetate a pielii, îndoirea și obstrucția cateterului. Este necesară o intervenție chirurgicală suplimentară pentru a îndepărta sau înlocui portul. Pentru perforarea portului, se folosesc ace speciale, în timp ce numărul de injecții care se pot face printr-un port este limitat. Sistemele de perfuzie complet implantabile au avantajul de a menține o concentrație mai mică de morfină în lichidul cefalorahidian și plasmă decât o pompă mecanică care poate fi utilizată doar pentru injecții în bolus. Acestea rămân stabile mult timp și pot fi utilizate în tratamentul pacienților care suferă de durere nu numai de origine oncologică. Tipurile de pompe de perfuzie implantabile variază de la dispozitive cu un debit controlat al soluției de perfuzie până la pompe cu control software. Pompele controlate de software sunt mai potrivite pentru pacienții necanceri. Pentru pacienții cu cancer cu o speranță de viață scurtă, aceștia pot fi prea scumpi, deși, după cum au arătat unele studii, aceste dispozitive devin rentabile după 3 luni de utilizare, chiar și la pacienții cu cancer. Există din ce în ce mai multe varietăți de sisteme de perfuzie externe portabile - de la dispozitive cu seringă relativ ieftine, cu un sistem simplu „la cerere”, până la scump programabil
mykh - cu rezervoare de plastic înlocuibile. Pacientul sau îngrijitorii pot opera cu ușurință dispozitive externe acasă, inclusiv schimbarea bandajelor de cateter, rezervoarele de medicamente, controlul pompei și efectele secundare. Dacă tratamentul se desfășoară mult timp, aceste cerințe pot fi o problemă.
Efecte secundare și complicații atunci când se utilizează sisteme de administrare a medicamentelor pentru coloana vertebrală
Complicațiile asociate cu utilizarea sistemelor de perfuzie și efectele secundare ale opioidelor trebuie discutate separat. Efectele secundare care sunt raportate cu alte moduri de utilizare a opioidelor sunt observate și cu administrarea coloanei vertebrale. Ele pot fi independente de doza de opioizi (retenție urinară, prurit, transpirație, sedare) sau pot fi dependente de doză (greață, vărsături, disforie, euforie, depresie centrală, hipotensiune și tahifilaxie). În cazul utilizării prelungite, este necesară creșterea dozei. Este greșit să considerăm fiecare creștere a dozei ca o consecință a dezvoltării toleranței; ar trebui să facem distincția între adevărată și pseudo-toleranță. În cazul durerii cauzate de cancer, există o creștere constantă a stimulării nociceptive. Necesitatea creșterii dozei în timpul tratamentului pe termen lung se poate datora progresiei bolii, creșterii durerii rezistente la opioide în timp sau apariției modificărilor în spațiul epidural sau subarahnoidian. Aceste fenomene sunt de obicei considerate pseudo-toleranță. Diverse studii au arătat posibilitatea dezvoltării toleranței la alte efecte farmacologice ale opioidelor în plus față de ameliorarea durerii; această toleranță selectivă este benefică pentru pacient. În cazul dezvoltării toleranței la morfină, pot fi utilizate substanțe precum acetilsalicilatul de lizină, calcitonina, somatostatina, ostreotida, droperidolul. Supradozajul accidental al medicamentului atunci când este injectat prin orificiul de injecție poate duce la depresie respiratorie. Mâncărimea se observă numai în timpul injecției intra-spinale. Greața și vărsăturile apar mai rar la pacienții care au primit deja opioide decât la pacienții care nu au utilizat aceste medicamente. Aceste simptome se diminuează de obicei odată cu perfuzia. 20-40% dintre pacienți (în principal bărbați) au retenție urinară. Acest simptom este deosebit de frecvent în primele 2 zile și poate necesita cateterizare a vezicii urinare. De regulă, aceste reacții adverse nu necesită
Mammoloia
Mammoloia
scurtarea tratamentului și dispar în câteva zile. Se crede că pericolul de efecte secundare și toleranță este exagerat.
Dezvoltarea complicațiilor poate fi cauzată de o serie de factori care nu depind de alegerea sistemului, calea de administrare și metoda de administrare a medicamentelor. Anomaliile sistemului de perfuzie pot fi împărțite în complicații legate de timp, locul de introducere a cateterului, anumite componente ale sistemului și rare.
Complicațiile asociate cu timpul sunt precoce (sângerări la locul chirurgical, hematoame care au apărut de-a lungul modului de instalare a sistemului de perfuzie a tunelului, hematoame epidurale, dezvoltarea infecției în perioada timpurie, scurgeri de lichid cefalorahidian, cefalee post-spinală, edem) și tardiv (cateter de obstrucție, orificiu sau pompă, îndoire și deplasare a cateterului, funcționarea defectuoasă sau defectarea pompei, dezvoltarea infecției pe termen lung, fibroză și durere arzătoare la locul injectării).
Complicațiile la locul cateterului pot fi epidurale (arsuri la locul injectării, hematom, abces, formarea membranei fibroase în jurul cateterului) și intratecale (scurgeri de lichid cefalorahidian, fistulă dură mater, cefalee, meningită).
Complicațiile asociate componentelor sistemului pot fi cauzate de introducerea unui cateter, orificiu sau pompă. Primele includ coagularea, înclinarea, răsucirea, deplasarea, ocluzia și migrarea cateterului, cele din urmă - obstrucția orificiului, scurgerea membranei, deteriorarea mecanică a pompei, funcționarea defectuoasă, deconectarea cateterului.
Complicațiile rare includ apariția necrozei pielii și dezvoltarea reacțiilor cutanate la dispozitivele de tunel percutanat și subcutanat.
Unele complicații pot fi rezolvate fără a elimina sistemul, dar complicații precum infecția, ocluzia sau deplasarea cateterului, disfuncționalitatea portului sau a pompei ar trebui luate în serios. Infecțiile asociate cu sistemul de administrare a medicamentului apar de obicei la locul ieșirii, portului sau pompei cateterului. Infecțiile superficiale la locul de ieșire al cateterului sunt observate la 6% dintre pacienți. Apariția unui abces epidural și a meningitei este asociată cu locul injectării. Infecția epidurală și abcesul epidural pot fi cauzate de răspândirea hematogenă sau dezvoltarea infecției superficiale la locul instalației portuare, introduse în timpul administrării medicamentului. Meningita în cele mai multe cazuri se dezvoltă odată cu plasarea cateterului intratecal.
O serie de studii au arătat că incidența infecției cu un cateter intratecal este de aproximativ 4% și cu o epidurală - 9%. Ocluzia sistemului poate fi cauzată de blocarea portului, pompei sau cateterului. Blocarea cateterului, la rândul său, este cauzată de formarea unui cheag, dezvoltarea fibrozei în jurul vârfului cateterului, prezența particulelor străine în soluția de injecție și îndoirea cateterului. Deplasarea cateterului este, de asemenea, o problemă urgentă. La pacienții cu un sistem complet implantat, deplasarea cateterului necesită îndepărtarea întregului sistem. În ciuda posibilității de a lua anumite măsuri, această complicație este o problemă serioasă. Analiza retrospectivă a arătat că deplasarea cateterului are loc la aproximativ 8% dintre pacienți. Este posibilă, de asemenea, o defecțiune a valvei la pompele manuale sau o defecțiune a pompei. În aceste cazuri, pompa trebuie scoasă.
Astfel, utilizarea sistemelor de administrare a medicamentului pentru coloana vertebrală ar trebui să se bazeze pe principiul beneficiului optim cu un prejudiciu minim pentru pacient. Scara analgezică în trei trepte a OMS este eficientă în 80-90% din cazuri; aceasta înseamnă că 10-20% dintre pacienți au nevoie de alte intervenții pentru ameliorarea durerii. Dezvoltarea de noi și îmbunătățirea abordărilor metodologice existente și a algoritmilor este de o mare importanță pentru aplicarea corectă a metodelor intervenționale în tratamentul durerii cancerului.
Metode neuroablative în tratamentul durerii cancerului
Metodele neuroablative sunt utilizate în tratamentul durerii cancerului de peste 100 de ani. Introducerea tehnicilor de imagistică, chirurgia endoscopică a făcut posibilă creșterea preciziei și eficienței acestor metode. Dezvoltarea de medicamente noi, mai eficiente, metode de administrare a acestora (utilizarea percutanată a opioidelor), precum și utilizarea opioidelor cu acțiune îndelungată și a medicamentelor adjuvante au condus la faptul că metodele neuroablative sunt mai puțin utilizate. Cu toate acestea, ele încă joacă un rol important în tratamentul durerii neînfrânate. Utilizarea acestor metode a devenit justificată după ce toate analgezicele indicate în „scara analgezică” au fost ineficiente. În plus, este necesar ca speranța de viață a pacientului să fie mică și durerea să fie localizată într-o parte a corpului. Utilizarea metodelor neuroablative este indicată pentru durerile somatice sau viscerale. Pentru durerea neuropatică, acestea sunt utilizate pentru a bloca căile simpatice. Deși metodele neuroablative sunt de obicei prescrise după
întrucât a fost stabilită inadecvarea tuturor analgezicelor scării, în anumite situații este posibilă utilizarea acestora într-o etapă anterioară. Durerea locală cauzată de inervația nervului trigemen poate fi ameliorată fie prin blocarea neurolitică, fie prin termocoagulare prin radiofrecvență a nodului Gasser. De asemenea, în etapele anterioare ale procesului, înainte de distrugerea structurilor anatomice înconjurătoare, puteți efectua blocarea plexului solar sau a nervilor interni. Avantajele metodelor neuroablative: monitorizare mai puțin intensă a monitorizării comparativ cu neuromodularea, rentabilitate mai mare, posibilitatea utilizării pacienților cu o speranță de viață scurtă. Dezavantaje: risc potențial de pierdere permanentă a funcției motorii; parestezie și disestezie (observate mai des); necesitatea participării unui medic înalt calificat, posibilitatea de a efectua numai cu dureri localizate.
Blocarea conducerii neurolitice
Medicamentele neurolitice sunt substanțe chimice care afectează nervii; acestea includ 50-100% alcool, 5-15% fenol, glicerină și soluție salină hipertonică. Cel mai vechi agent neurolitic este alcoolul, care este administrat pentru a bloca plexul solar, nodul de gaze, lanțul simpatic sau intratecal. Alcoolul este utilizat în mai multe concentrații - de la 50 la 100%. Alcoolul nu distruge selectiv nervii. Fenolul este mai des utilizat în soluțiile de glicerol sub formă de soluție hiperbară în concentrații de la 5 la 15%. De asemenea, acționează asupra nervului nu selectiv, dar efectul fenolului este mai reversibil decât efectul alcoolului. Glicerina este utilizată numai pentru blocarea nervilor periferici, dar durata acțiunii sale este mai scurtă.
Neuroliza ganglionului trigeminal
Metoda de injectare percutanată a alcoolului absolut prin foramen ovale pentru blocarea nodului nervului trigemen (nodul gazer) a fost folosită pentru prima dată de F. Hartel în 1912. Mai târziu, această procedură a început să fie efectuată prin intermediul coagulării cu radiofrecvență, a cărei tehnică a fost descrisă de W.H. Sweet și J.G. Wepsik în 1974 și prin injectarea de glicerol în zona din spatele nodului seric gazos. Blocarea ganglionului trigemen este de obicei efectuată pentru nevralgia idiopatică, dar această tehnică este utilizată și în tratamentul durerii secundare asociate prezenței tumorilor maligne în această zonă. Cele mai bune rezultate se obțin prin aplicarea metodei în stadii anterioare înainte de distrugerea anatomiei regionale
microorganisme de către tumoare. Durata acțiunii sale este de la câteva luni la câțiva ani. Procedura se efectuează sub control fluoroscopic. Fluoroscopul facilitează vizualizarea deschiderii ovale; o soluție neurolitică (alcool sau fenol), al cărei volum nu trebuie să depășească 1 ml, se administrează în porții mici. În caz contrar, soluția poate pătrunde în trunchiul creierului și poate provoca complicații grave. În prezent, în loc de soluții neurolitice, expunerea la radiofrecvență este mai des utilizată. Această metodă oferă o localizare mai precisă a efectului asupra nervului și evită dezvoltarea complicațiilor asociate cu pătrunderea soluției neurolitice în trunchiul creierului. Neuroliza ganglionului trigemen poate fi însoțită de complicații. În orice caz, ca urmare a neurolizei, se dezvoltă amorțeala feței. Este necesar să informați pacientul despre acest lucru mai târziu înainte de procedură. Pacientul poate percepe acest fenomen nu ca o complicație, ci ca rezultat al expunerii. Ca urmare a distrugerii ramurii optice a nervului trigemen, este posibilă pierderea reflexului cornean.
Bloc nervos intercostal
În manualul G. Laba, publicat în 1922, este dată o descriere detaliată a tehnicii de blocare a nervilor intercostali, care este utilizată practic neschimbată astăzi. Un bloc nervos intercostal este cel mai eficient tratament pentru durere. Se utilizează pentru ameliorarea durerii de la coaste fracturate și metastaze de cancer. De obicei, procedura se efectuează cu pacientul întins pe stomac, permițând identificarea coastelor prin palparea spațiilor intercostale din spate. În abordarea clasică, blocarea nervului intercostal se realizează posterior, în unghiul costal, lateral grupului muscular sacro-vertebral. Utilizarea unui fluoroscop facilitează foarte mult această procedură. Acul este introdus până la capăt în marginea inferioară a coastei și avansat în jos. Se recomandă pre-administrarea anesteziei locale, de exemplu, soluție de lidocaină 2%. Apoi puteți introduce 6-8% fenol, 3-5 ml. Principalele complicații sunt dezvoltarea pneumotoraxului și pătrunderea soluției în vasul de sânge. Trebuie remarcat faptul că implementarea atentă a procedurii reduce riscul de pneumotorax.
Bloc neurolitic intratecal și epidural
Neuroliza intratecală a fost utilizată din 1931, când A.M. Dogliotti. În ultimii ani, administrarea intratecală de alcool și fenol a devenit mai puțin frecventă din cauza riscului de a dezvolta astfel de complicații.
Mammoloia
Mammoloia
nii, ca pierdere a funcțiilor motorii și senzoriale. Scopul procedurii este irigarea rădăcinii senzoriale posterioare a nervului cu o soluție neurolitică de alcool sau fenol. În funcție de poziția pacientului, se injectează porțiuni mici din soluție: atunci când se utilizează alcool hipobaric, pacientul ia poziția cu partea dureroasă în sus, iar când se injectează fenol, în jos. Pentru a preveni apariția complicațiilor severe, procedura trebuie efectuată de un specialist cu înaltă calificare. Fenolul poate fi administrat și epidural. Recent, procedura a fost efectuată sub control fluoroscopic: mai întâi, este necesar să vizualizați vârful cateterului în timp ce avansați spre rădăcină, apoi să injectați o soluție apoasă de fenol de 6%. Riscul de complicații (pierderea funcției senzoriale sau motorii) în acest caz este mai mic decât cel cu administrarea intratecală.
Neuroadenoliză hipofizară
La pacienții cu tumori hormonodependente, cum ar fi tiroida sau cancerul de sân, complicat de dezvoltarea de metastaze multiple, în unele cazuri, este posibilă neuroadenoliza glandei pituitare. Pentru prima dată această procedură a fost efectuată în anii 1970 de G. Mots. Intervenția se efectuează sub control fluoroscopic. Pacientul se află în decubit dorsal. Acul este introdus în glanda pituitară prin cavitatea nazală și în formă de pană. După clarificarea poziției acului pentru a distruge glanda pituitară, se injectează 0,5-6 ml alcool pur. Cele mai frecvente complicații ale acestei manipulări sunt cefaleea, hipotiroidismul, hipofuncția suprarenală și diabetul insipid. Recent, procedura a fost folosită rar.
Blocarea nervilor simpatici cu neurolitici
S-a stabilit o legătură între sistemul nervos simpatic și un număr de CHD, inclusiv CHD în cancer. Blocul nervos simpatic poate fi utilizat în tratamentul durerii cancerului în prezența unui sindrom neuropat care s-a dezvoltat ca rezultat al intervenției chirurgicale, chimioterapiei, radioterapiei sau infiltrării plexului brahial sau lombosacral, precum și a durerii viscerale cauzate de leziuni la organele abdominale. Pentru tratamentul sindromului durerii neuropatice la pacienții cu cancer, se utilizează blocarea ganglionului stelat, toracic sau lombar și pentru a elimina durerea viscerală care s-a dezvoltat ca urmare a deteriorării organelor cavității abdominale superioare și inferioare, blocării se prescriu noduri viscerale, solare, hipogastrice și nepereche.
Bloc ganglionar stelat
Blocarea selectivă a nodului stelat a fost descrisă mai întâi de H. Sellheim, apoi de M. Kappis (1923) și F. Brumm și F. Mandl (1924). Blocarea ganglionului stelat este indicată pacienților cu cancer dacă au dureri arzătoare care iradiază la nivelul membrului superior. Eficacitatea procedurii este crescută semnificativ atunci când este combinată cu blocarea simpatică toracică. Procedura este indicată și pentru nevralgia postherpetică. Contraindicația este pneumonectomia contralaterală anterioară, însoțită de un risc crescut de pneumotorax. De asemenea, procedura este contraindicată pacienților care au suferit recent un infarct miocardic. Au fost dezvoltate mai multe tehnici care sunt utilizate în poziția pacientului pe spate și pe stomac. Anterior, procedura a fost efectuată orbește, dar controlul fluoroscopic este acum utilizat. Ganglionul este situat la joncțiunea corpului vertebral și procesul transversal al Cw. Acul este adus la punctul indicat. În primul rând, se efectuează anestezie locală și, dacă este eficientă, se injectează o soluție neurolitică. În prezent, blocada nodului stelat se realizează folosind termocoagulare de înaltă frecvență. Cele două complicații principale ale blocadei ganglionare stelate sunt dezvoltarea pneumotoraxului și pătrunderea soluției în canalul spinal. Un alt tip de complicație întâlnită este posibilitatea persistenței sindromului Horner. Când neuroliza se efectuează sub control fluoroscopic, riscul potențial de complicații devine minim.
Neuroliza simpatică Tp-Tsh
Anterior, simpatectomia Tp-Tsh a fost efectuată chirurgical. Odată cu dezvoltarea metodelor de vizualizare, această procedură a devenit mult mai frecventă. În 1979, H. Wilkinson a descris tehnica termocoagulării prin radiofrecvență cu complicații minime. Blocarea simpatică la nivelul Tp-Tsh este indicată pentru durerea mediată de sistemul nervos simpatic. Insuficiența respiratorie și anevrismul aortic toracic sunt contraindicații. Procedura se efectuează cu pacientul întins pe stomac sub control fluorografic. 2-3 ml de fenol sunt furnizați circuitului simpatic sau se efectuează termocoagulare cu radiofrecvență. Principala complicație este dezvoltarea pneumotoraxului. Uneori apare nevrita intercostală. În acest caz, stimularea senzorială și motorie se efectuează înainte de expunerea principală.
Bloc nervos intern
Pentru prima dată, a fost descrisă metoda de blocare a nervului intern prin acces percutanat anterior
M. Karr1B în 1914. Recunoașterea eficacității blocadei nervului visceral în tratamentul pacienților care nu sunt ajutați de blocarea plexului solar a dus la o creștere a interesului pentru această tehnică. Blocarea nervului intern reduce efectiv durerea în înfrângerea organelor tractului gastro-intestinal superior (GIT), inclusiv stomacul și pancreasul. Procedura se efectuează cu pacientul întins sub control fluoroscopic. În cazul durerii unilaterale, nervul intern este blocat pe aceeași parte, dar durerea este în principal bilaterală, prin urmare blocarea se efectuează din 2 părți. Pentru tehnica cu 1 ac, se recomandă utilizarea unor doze mici (5-8 ml) de alcool absolut. Potrivit multor cercetători, utilizarea alcoolului ca agent neurolitic este mai eficientă în ceea ce privește durata blocadei decât utilizarea fenolului (6-10%). Amplasarea nervilor viscerali într-un spațiu destul de îngust permite utilizarea expunerii la radiofrecvență. Pentru a bloca nervul visceral, acul este introdus astfel încât să se alăture treimei mijlocii a suprafeței laterale a corpului vertebral TX1-TX11. Expunerea la radiofrecvență se efectuează după un test de stimulare a sensibilității, în timpul căruia pacientul trebuie să confirme stimularea în regiunea epigastrică. O procedură internă de blocare a nervilor poate avea complicații minore, majore și severe. Complicațiile relativ ușoare includ hipotensiunea și diareea, care sunt de obicei reversibile. Complicațiile moderate, cum ar fi pneumotoraxul, sunt puțin probabil și reversibile atunci când procedura este efectuată sub control fluorografic. Complicațiile grave, cum ar fi paraplegia, sunt rare.
Blocul plexului solar
În 1914 M. Kappis a introdus tehnica blocajului percutanat al plexului solar. Ulterior, au fost dezvoltate alte metode de implementare a blocadei, de exemplu abordări posterioare, transaortice, intradiscale și anterioare. Inervația organelor abdominale începe în cornul anterolateral al măduvei spinării; pe drumul către lanțul simpatic, căile spinoventrale se alătură ramurilor albe de comunicare. Impulsurile de durere din organele interne ale cavității abdominale sunt transmise de nervii aferenți, care fac parte din nervii spinali, dar însoțesc nervii simpatici. Plexul solar este situat anterior aortei și epi-gastriei, chiar în fața diafragmei. Aceasta
format din fibre ale nervilor viscerali preganglionari, ramuri preganglionare parasimpatice ale nervului vag, unele ramuri senzoriale ale nervilor frenici și vagi și fibre postganglionare simpatice. Nervii postganglionari ai acestor noduri inervează toate organele cavității abdominale, cu excepția unei părți a secțiunilor transversale și stângi ale colonului, rectului și organelor pelvine. Orice durere provenită din structurile viscerale care inervează nervii plexului solar poate fi controlată eficient prin blocarea acestui plex. Aceste structuri includ pancreasul, ficatul, vezica biliară, omentul, mezenterul și porțiunea tractului digestiv de la stomac la colonul transvers. Blocarea plexului solar duce la o creștere a funcției motorii a stomacului. Acest lucru poate fi benefic pentru pacienții cu constipație cronică indusă de analgezic. Au existat cazuri izolate de diaree, mai rar greață și vărsături. Cu toate acestea, blocul plexului solar nu este recomandat pacienților cu obstrucție intestinală. De obicei, 50-100% alcool este utilizat pentru neuroliză. În trecut, procedura a fost efectuată orbește, deși această practică a persistat în unele clinici până în prezent. Pentru a evita dezvoltarea complicațiilor, se recomandă efectuarea blocadei sub control fluoroscopic. Procedura se efectuează transaortal cu 1 sau 2 ace. Medicii cu experiență rareori au complicații. În legătură cu apropierea localizării organelor vitale, precum și cu introducerea unei cantități mari de neurolitice, se pot dezvolta efecte secundare și complicații. Complicațiile minore includ hipotensiune arterială, diaree și dureri de spate. Aceste complicații dispar în câteva zile. Complicațiile moderate includ leziuni mecanice sau chimice ale organelor din apropierea nodului și iritarea nervului pudendal. Complicațiile grave includ paraplegia din cauza nealiniării acului lângă nervii spinali, injecția subarahnoidiană, injectarea unei soluții neurolitice într-un vas de sânge, afectarea rinichilor, perforarea chistului tumoral și peritonita. În ciuda riscului existent și a posibilității de complicații, blocarea plexului solar, dacă este efectuată corect, este una dintre cele mai eficiente metode pentru efectuarea neurolizei. Timpul până la ameliorarea durerii maxime este diferit în diferite cazuri. La majoritatea pacienților, durerea dispare imediat și complet, la alții, aceasta slăbește treptat în câteva zile. Repetat
Mammoloia
Mammoloia
procedurile vă permit să obțineți din nou ameliorarea durerii. Efectul durează câteva luni.
Neuroliza plexului hipogastric
Primele încercări de a întrerupe căile simpatice din regiunea pelviană au fost făcute la sfârșitul secolului al XIX-lea. (1899) M. Jaboully și G. Ruggi. În 1990 R. Planearte și colab. a descris metoda blocării plexului hipogastric. Plexul hipogastric superior este o continuare a plexului aortic în spațiul retroperitoneal de sub bifurcația aortică. Este format aproape exclusiv din fibre nervoase simpatice. Localizarea anatomică a plexului hipogastric superior, predominanța fibrelor nervoase simpatice în compoziția sa și rolul lor în transmiterea majorității semnalelor de durere de la organele pelvine fac din această structură o țintă ideală pentru neuroliză în durerea cancerului care apare în organele pelvine. Procedura poate fi efectuată dintr-o abordare laterală, cu 2 ace, încercând să atingă nivelul LV-SI. De asemenea, se efectuează intradiscal sub controlul fluoroscopiei. Utilizarea acestei tehnici permite obținerea ameliorării durerii pe termen lung la pacienții cu tumori maligne ale organelor pelvine.
Blocarea ganglionului nepereche
Primul raport despre blocada ganglionului nepereche, efectuat pentru ameliorarea durerii în perineu, a fost publicat de R. Planearte și colab. în 1990. Ganglionul nepereche este cel mai jos nod al trunchiului simpatic. Neuroliza nervului nepereche vă permite să ameliorați durerea viscerală și durerea susținută de trunchiul simpatic din perineu asociată cu dezvoltarea unei tumori maligne în regiunea pelviană. Procedura este indicată atunci când au loc senzații dureroase asemănătoare tenesmului la pacienții cu colostomie, cu durere arsă localizată, dar durata anesteziei este mai mică decât atunci când se utilizează alte metode de blocare a nervilor simpatici. Au fost dezvoltate mai multe tehnici pentru efectuarea acestei proceduri, inclusiv abordările laterale și trans-disc. Toate acestea necesită control fluoroscopic. Complicațiile potențiale includ o puncție a rectului, penetrarea neuroliticului în rădăcina nervoasă și cavitatea rectală și nevrita rezultată din injecția în rădăcina nervoasă.
Termocoagulare prin radiofrecvență în tratamentul durerii cauzate de cancer
Utilizarea curentului electric în tratamentul durerii nu este nouă. Primul raport de expunere percutanată la curent continuu, care a fost livrat printr-un ac introdus în
serov ganglion, pentru ameliorarea nevralgiei trigeminale a fost publicat de M. Kirschner
De atunci, tehnica și echipamentul pentru această procedură au fost dezvoltate și îmbunătățite constant. În 1965 S. Mullan și colab.
Și H.L. Rosomoff și colab. a descris procedura de efectuare a cordotomiei percutanate laterale pentru durerea unilaterală a cancerului. Câțiva ani mai târziu, în 1974, WH. Sweet și J.G. Wepsic a folosit curent de radiofrecvență pentru a trata nevralgia trigemenului. În 1975, Shealy a folosit o sondă de radiofrecvență pentru a întrerupe transmiterea inervației prin ramura principală posterioară a nervilor segmentari. Uematsu în 1977 a descris tehnica expunerii percutanate la radiofrecvență la ganglionul rădăcinii dorsale. Dezvoltarea electrozilor cu diametru mic (ecartament 22) a îmbunătățit siguranța expunerii la RF. În ultimii ani, Skuijter a fost un pionier recunoscut în dezvoltarea de noi metode, de exemplu, utilizarea frecvențelor radio pulsate.
Expunerea la frecvența radio se realizează prin alternarea curentului electric cu o frecvență de 500.000 Hz. Când generatorul este pornit, în circuit este generat un curent electric, care trece prin țesuturile corpului, acționând ca rezistență. Când curentul trece prin rezistență, se generează căldură. În zonele cu cea mai mare densitate de curent la sfârșitul electrodului, încălzirea atinge un maxim. Ca urmare a încălzirii cauzate de acțiunea curentului de frecvență radio, apar leziuni limitate, care permit blocarea nervoasă selectivă. Efectul distructiv al căldurii asupra țesutului nervos este observat la o temperatură de 45 ° C. De obicei, încălzirea este utilizată până la 60 ° C. În prezent, metoda termocoagulării prin radiofrecvență este utilizată în tratamentul diferitelor sindroame ale durerii non-maligne și maligne. Începutul aplicării metodei de termocoagulare prin radiofrecvență a fost stabilit prin dezvoltarea procedurii pentru cordotomia laterală percutanată de S. Mullan și colab. și H.L. Rosomoff și colab. ...
Principalele tipuri de termocoagulare prin radiofrecvență utilizate în tratamentul durerii cauzate de cancer sunt:
Cordotomie percutanată;
Termocoagulare prin radiofrecvență a ganglionului lui Gasser;
Rizotomie percutanată;
Simpatectomia percutanată cu radiofrecvență.
Cordotomie percutanată. În prezent
cordotomia cervicală percutanată este una dintre cele mai importante tehnici neuroablative utilizate în tratamentul oncologic
durere. Cu toate acestea, în ultimii ani, a devenit mai puțin obișnuit. După introducerea în practică a metodelor intraspinale, numărul pacienților referiți la cordotomie percutanată a scăzut semnificativ. Doar câțiva oameni din lume efectuează această operațiune. Cu toate acestea, cordotomia joacă încă un rol în gestionarea durerii severe la pacienții cu cancer. Scopul cordotomiei percutanate este de a întrerupe calea spinotalamică în cadranul anterolateral, care este principala cale nociceptivă ascendentă a măduvei spinării. Cordotomia se efectuează în coloana cervicală la nivelul C1-C11 - în locul în care fibrele tractului spinotalamic lateral sunt concentrate în cadranul anterolateral, ceea ce vă permite să afectați cu precizie zonele dorite: fibrele care emană din segmentele lombosacrale sunt situat în cadranul posterolateral, în timp ce fibrele nervilor toracici și cervicali - ventral. Chordotomia se efectuează fără anestezie, iar pacientul îl ajută pe medic să monitorizeze constant poziția electrodului în măduva spinării. Procedura poate fi efectuată sub îndrumare fluoroscopică. În primul rând, un agent de contrast este injectat în spațiul subarahnoidian pentru a vizualiza limitele sale superioare și inferioare, precum și Schashvidsh dvMaShsh. Recent, tehnica efectuării cordotomiei sub controlul tomografiei computerizate a devenit larg răspândită. Cordotomia percutană este indicată numai în prezența durerii unilaterale de etiologie malignă. Contraindicația este apariția durerii bilaterale și a durerii dincolo de nivelul> Cy, cu o speranță de viață a pacientului> 1 an, precum și funcția pulmonară afectată și prezența metastazelor vertebrale și epidurale. Cordotomia percutană este adesea asociată cu complicații grave. Exercitarea prea aproape de calea piramidală prezintă riscul pierderii mobilității. Este posibilă și dezvoltarea paraplegiei. În primele 48 de ore după procedură, poate apărea retenție urinară tranzitorie. Au fost descrise cazuri ale unui sindrom specific în care pacientul poate respira singur în timp ce este treaz, dar respirația sa se oprește în timpul somnului. Cea mai neplăcută complicație este disestezia, în care pacientul simte o senzație neplăcută pe partea corpului în care durerea a fost localizată anterior. Această senzație apare de obicei după câteva luni. Acordotomia percutană este cea mai periculoasă dintre toate tehnicile de neuroablare percutanată și poate fi efectuată doar de un specialist foarte experimentat.
Expunere percutanată la radiofrecvență la nodul trigemen. De obicei, pentru durerea asociată cu afectarea nervului trigemen, se efectuează neuroliza ganglionului Gasser. Cu toate acestea, expunerea la RF este considerată a fi mai puțin riscantă decât neuroliza. Atunci când se utilizează fenol sau glicerină, există pericolul ca soluția să intre în trunchiul creierului, ceea ce duce la consecințe grave, precum greață și vărsături, care nu se opresc timp de câteva zile. Termocoagularea vă permite să acționați asupra nervului mai precis. De obicei, la pacienții cu cancer, toate cele 3 ramuri ale nervului trigemen sunt afectate, iar toate trebuie să fie supuse termoocagulării. Tehnica procedurii este aceeași ca și pentru neuroliză. Înainte ca nervul să fie afectat, pacientul trebuie să poată răspunde la stimularea senzorială. Pentru localizarea ramurilor nervului trigemen, se folosește stimularea cu un curent de 50 Hz. După aceea, pacientului i se utilizează sedative și afectează toate cele 3 ramuri ale nervului. Complicațiile care decurg din această procedură sunt similare cu cele ale neurolizei.
Izotomia percutanată a ganglionului rădăcinii dorsale. Rizotomia parțială a ganglionului dorsal poate fi efectuată numai după finalizarea cu succes a blocului de diagnostic. În trecut, neuroliticele erau folosite pentru acest lucru, acum utilizarea lor a scăzut brusc. Principala problemă este deteriorarea rădăcinii nervoase în timpul plasării acului și în timpul implementării termocoagulării cu radiofrecvență. În acest sens, această procedură se efectuează numai dacă toate celelalte metode sunt ineficiente.
Simpatectomia percutanată cu radiofrecvență lombară și toracică. În tratamentul durerii la pacienții cu cancer, termocoagularea prin radiofrecvență a căilor simpatice lombare și toracice este rar utilizată. De obicei, pentru durere, însoțită de implicarea căilor simpatice și care apar, de regulă, sub influența chimioterapiei sau radioterapiei, se utilizează neurolitice. concluzii
Metodele intervenționale de tratament joacă un rol clar definit și benefic în tratamentul CHD la un anumit grup de pacienți cu cancer. Optimizarea utilizării acestor tehnici depinde în mare măsură de pregătirea specialiștilor care efectuează astfel de proceduri, de echipamentul tehnic al acestora, de posibilitatea unui control și observare ulterioară a pacienților. Toate aceste circumstanțe împreună fac posibilă ameliorarea durerii unui grup semnificativ de pacienți cu cancer care nu sunt ajutați de metodele tradiționale de ameliorare a durerii de droguri.
1. Wang J.K., Nauss L.A., Thomas J.E. Ameliorarea durerii prin morfină aplicată intratecal
la om. Anestezie 1979; 50: 149-51.
2. Yaksh T.L., Rudy T.A. Analgezie madiată de o acțiune directă a coloanei vertebrale
de stupefiante. Știința 1976; 192: 1357-8.
3. Hartel F. Lie leitungsanesthesie und injektionsbehandlung des ganglion gasseri und der trigeminusaeste. Arch Klin Chir 1912; 100: 193-292.
4. Sweet W.H., Wepsic J.G. Termocoagulare controlată a ganglionului trigeminal și a rădăcinilor pentru distrugerea diferențială a fibrelor dureroase: I. Nevralgia trigeminală.
J Neurosurg 1974; 40-3.
5. Hakanson S. Nevralgia trigeminală tratată prin injectarea de glicerol în cisterna trigeminală. Neurochirurgie 1981; 9: 638-46.
6. Labat G. Anestezie regională: este aplicația tehnică și clinică. Philadelphia:
WB Saunders, 1922.
7. Dogliotti A.M. Traitement des syndromes douloureux de la periferia par l "alcoolisation sus-arachnoidienne des racines posterieures a leur emergence de la moelle epiniere. Presse Med 1931; 39: 1249-54.
8. Morrica G. Hipofizectomie chimică pentru durerea de cancer. În: Bonica J.J. ed. Progrese în neurologie. Vol. 4. NY: Raven
9. Kappis M. Weitere erfahrungen mit der symphatektomie. Klin Wehr 1923; 2: 1441.
10. Brumm F., Mandl F. Paravertebrale injektion zur bekaempfung visceraler schmerzen. Wien Rhein Aschsch 1924; 37: 511.
11. Wilkinson H. Simpatectomia toracică superioară cu radiofrecvență percutană: o nouă tehnică. Neurochirurgie 1984; 15: 811-4.
12. Kappis M. Erfahrungen mit lokalanasthesie bei bauchoperationen. Verch Dtsch Ges Circ 1914; 43-87.
13. Jaboully M. Le traitement de la nevralgie pelvienne par paralize due sympathique sacre. Lyon Med 1899; 90-102.
14. Ruggi G. Della sympathectomy mia al colo ed ale abdomen. Policlinoico 1899; 103.
15. Plancarte R., Amescua C., Patt R.B., Allende S. Presacrale blockade of the ganglion of Walther (ganglion impar). Anestezie 1990; 73; abstr 751.
16. Kirschner M. Zur electrochirurgie. Arch Klein Chir 1931; 167-761.
17. Mullan S., Hekmatpanah J.,
Dobbin G., Beckman F. Cordotomie intramedulară percutană utilizând leziunea electrolitică anodală unipolară.
J Neurosurg 1965; 22: 548-53.
18. Rosomoff H.L., Carrol F., Brown J., Sheptak P. Tehnică percutanată de cordotomie cervicală cu radiofrecvență. J Neurosurg 1965; 23: 639-44.
19. Baker L., Lee M., Regnard C.
și colab. Practica evolutivă a analgeziei coloanei vertebrale în îngrijirea paliativă. Palliat Med 2004; 18 (6): 507-15.
20. De Oliveira R., dos Reis M.P.,
Prado W.A. Efectele blocului de plex simpatic neurolitic timpuriu sau tardiv asupra gestionării durerii de cancer abdominal sau pelvian. Durere 2004; 110 (1-2): 400-8.
21. Kite S. M., Maher E. J., Anderson K. și colab. Dezvoltarea unui serviciu de aromoterapie la un centru de cancer. Palliat Med 1998; 12 (3): 171-80.
22. Levy M.J., Topazian M.D., Wiersema M.J. și colab. Evaluarea inițială a eficacității și siguranței neurolizei ganglionare directe și a blocului endoscopic ghidat cu ultrasunete. A.m
J Gastroenterol 2007; 102 (8): 1759-64.
23. Perry G.F., Shane B. Abordări intervenționale pentru tratarea durerii cauzate de cancer. ASCO, carte educațională din 2009; p. 583-9.
24. Plancarte R., De Leon-Casaola O.A. Blocul plexului hipogastric superior neurolitic pentru durerea cronică a bazinului asociată cu cancerul. Reg Anesth Pain Med 1997; 22: 562-8.
Petersburg vă va spune cum să depășiți durerea
În perioada 4-6 octombrie, la Hotelul Saint Petersburg va avea loc cea de-a 7-a Conferință științifică și practică rusă „Metode intervenționale pentru tratamentul durerii cronice”, unde specialiștii ruși și colegii străini vor discuta despre modul de a atenua rapid și eficient starea a pacienților care suferă de sindromul durerii cronice ...
Invitații internaționali ai evenimentului vor fi experți medicali din Israel. Unul dintre ei, Itai Gur-Arie, este directorul clinicii de durere de la Sheba Medical Center din Tel Hashomer. Metodele israeliene de diagnosticare și tratare a durerii cronice sunt cunoscute pe scară largă în întreaga lume, dar nu toate clinicile au capacitatea de a invita medici străini să facă schimb de experiență sau să trimită specialiști să studieze în străinătate. În Rusia, holdingul medical Medica și-a asumat misiunea educațională în domeniul tratamentului durerii cronice, reușind nu numai să ofere propriilor specialiști din clinica de tratare a durerii cunoștințele necesare, ci și să ofere o oportunitate unică medicilor din alte țări. regiuni pentru a se familiariza cu cele mai recente realizări în domeniul aplicării practice a metodelor de terapie a durerii. Lista specialiștilor cărora le va fi cu siguranță util și interesant să participe la eveniment este neobișnuit de largă, deoarece durerea poate fi o componentă concomitentă a aproape fiecarei boli. În mod tradițional, printre invitații conferinței, există mulți anesteziști-resuscitatori, neurologi, chirurgi, traumatologi, ortopedici, dentiști și reumatologi, adică specialiști care sunt mai predispuși să întâmpine dureri la un pacient.
De regulă, pacienții al căror sindrom al durerii s-a transformat într-o etapă cronică și care iau medicamente nu mai aduce ușurare adecvată, apelează la clinici specializate de tratament al durerii. În fiecare an există din ce în ce mai mulți astfel de pacienți în Rusia, ajungând, potrivit diverselor surse, la 40 până la 65% din populație, dar numărul centrelor de tratament specializate poate fi numărat pe de o parte. Deci, astăzi numărul lor în țara noastră este în zecile din întreaga țară, în timp ce în SUA - în mii. Dar indirect, pe lângă pacienții înșiși, rudele lor, care nu știu cum să atenueze starea unei persoane dragi, devin adesea victime ale durerii.
Apropo, Clinica MEDIKA Pain Treatment Clinic este unul dintre primele astfel de centre specializate, care s-a deschis la Sankt Petersburg în 2014. Trăsătura sa distinctivă este o abordare cuprinzătoare și individuală a pacienților. Specialiștii efectuează tratamentul numai după ce au determinat cu exactitate sursa durerii și simultan cu terapia bolii de bază. La conferință, medicii clinicii își vor împărtăși experiența de succes a practicii lor medicale: anestezist-resuscitator Ivanov M., neurolog-cefalgolog A. Toropova, neurochirurg Volkov I. și botulinic terapeut E. Samorukova.
Anul acesta programul evenimentului va fi dedicat „metodelor intervenționale de terapie a durerii cronice și standardelor internaționale de gestionare a pacienților”. Vorbitorii vor vorbi despre cele mai recente cercetări în diagnosticul și tratamentul durerilor de cap și a durerilor de spate, a durerii cronice la copii, a durerii în cancer și a altor forme de sindrom al durerii. Aspectele teoretice vor fi dedicate celor 2 zile ale conferinței. În a 3-a zi, cei care doresc vor putea participa la un master class practic, unde vor putea să se familiarizeze cu principiile diagnosticului cu ultrasunete în timpul intervențiilor minim invazive folosind modele structurate.
Anul acesta conferința va avea loc pentru a 7-a oară. De la an la an, procentul în creștere al prezenței ei și lipsa de cunoștințe în domeniul tratamentului durerii cronice în Rusia sunt principalii indicatori ai semnificației sociale a proiectului, care vorbește în favoarea dezvoltării și îmbunătățirii sale ulterioare.
Se încarcă ...