Creșterea constantă a leziunilor observate în ultimii ani este din ce în ce mai însoțită de leziuni combinate și multiple ale organelor și sistemelor victimelor, ceea ce le face imposibilă efectuarea unor operațiuni mari de recuperare într-o singură etapă. Succesul în tratamentul acestor pacienți este în mare măsură determinat nu numai de disponibilitatea specialiștilor cu experiență și de condițiile pentru acordarea de îngrijiri de specialitate, ci și de utilizarea unui număr de noi abordări dezvoltate pe baza realizărilor moderne în chirurgie, anestezie și reanimare. Îmbunătățirea îngrijirii victimelor cu politraumatism este cea mai urgentă sarcină a traumatologiei moderne, deoarece este cauza decesului la persoanele tinere și de vârstă mijlocie. Afectarea gravă a oaselor lungi apare la 70% dintre pacienții cu politraumatism, ceea ce agravează mai mult starea generală și complică tratamentul. Pe de altă parte, aceste fracturi nu reprezintă o amenințare imediată pentru viață, iar tratamentul lor poate fi împărțit în două sau mai multe etape utilizând, în prima etapă, metode simple, sigure pentru victimă, iar în etapa ulterioară - restaurare complexă , tratament chirurgical efectuat în condiții complete sau parțiale. compensarea stării pacientului cu risc minim pentru viața sa.

În anii 80, a fost propus conceptul de îngrijire totală imediată - ETC (îngrijire totală timpurie), care a permis tratamentul chirurgical simultan în primele 24 de ore după traumatizarea tuturor leziunilor, atât abdominale, cât și ortopedice. Conceptul ETS a devenit standardul de aur pentru îngrijirea victimelor politraumatismului. A fost aplicat universal la toate grupurile de victime, indiferent de gravitatea leziunilor. După osteosinteză, pacienții au devenit mobili, ceea ce a redus numărul complicațiilor pulmonare, a oprit impulsurile dureroase din zona de fractură, a oprit sângerarea, ceea ce a redus durata șocului. Acest concept a avut, de asemenea, un efect economic, deoarece a scurtat timpul de tratament. Cu toate acestea, la sfârșitul anilor 1980, odată cu dezvoltarea leziunilor și a intervențiilor chirurgicale, s-a dovedit a fi ineficient la pacienții cu leziuni critice.

Intervenția chirurgicală de lungă durată la pacienții cu politraumatism, în special cu leziuni toracice, abdominale și craniocerebrale, cu parametri hemodinamici instabili, a dus la deces, atât în ​​timpul acestor operații, cât și în ziua 5-7, din complicațiile severe dezvoltate - RDS pentru adulți, multiplu insuficiență de organ, pneumonie și sepsis. În literatura străină, această perioadă este numită era statelor limită - era limită. Pentru a evalua statele limită în 1990. Școala de politraume Gonover a propus sistemul de control al daunelor, controlul daunelor. Acest principiu presupune împărțirea îngrijirii chirurgicale în leziunile severe în două sau mai multe etape, când trauma și durata intervenției chirurgicale urgente depășesc capacitățile funcționale ale corpului, iar restaurarea într-un singur pas și finală a structurilor deteriorate va duce fie la moartea victimei sau la complicații grave postoperatorii. Caracteristicile comparative ale tacticii ETC și DCS efectuate de G. Taeger și colab. Au arătat că în DCS pierderea chirurgicală de sânge este de 10 ori mai mică, efectul traumatic al operației și complicațiile postoperatorii sunt semnificativ reduse.

Potrivit lui P. Harwood și colab., Atunci când se utilizează protocolul de control al daunelor, RDS la adulți și sepsis se dezvoltă mai rar decât atunci când se oferă asistență în conformitate cu principiul ETC. Termenul chirurgie de control al daunelor a fost propus în 1993 de M. Rotondo și colab. pentru chirurgia leziunilor abdominale și a constat din trei etape. Prima etapă este de a opri sângerarea și contaminarea bacteriană a cavității abdominale. Al doilea este terapia anti-șoc intensivă în unitatea de terapie intensivă, menită să stabilizeze funcțiile vitale ale corpului (completarea volumului sanguin circulant, corectarea coagulopatiei, încălzirea victimei, susținerea hemodinamicii, susținerea ventilației, eliminarea acidozei). A treia etapă este tratamentul chirurgical final. În 2001 J. Johnson și colab. a extins conceptul de control al daunelor, evidențiind cea de-a patra etapă - zero zero, care implică furnizarea de îngrijiri medicale pre spitalicești (cel mai rapid transport către un spital, cele mai simple măsuri de oprire a sângerării, prevenirea hipotermiei, pregătirea pentru terapia transfuzională masivă). Astfel de tactici au îmbunătățit semnificativ rezultatele politraumatismelor severe și au făcut posibilă păstrarea vieții și sănătății victimelor, care anterior erau considerate fără speranță. Au fost evidențiate protocoale separate controlul daunelor pentru leziunile abdominale, toracice, craniocerebrale, spinale și ortopedice, care au primit denumirile corespunzătoare - DCS (chirurgie de control al daunelor) controlul daunelor controlul daunelor aparatului locomotor).

Principalele premise fiziopatologice pentru tactica de control a daunelor în politraumatismul sever sunt acidoză metabolică, pH mai mic de 7,2, hipotermie, temperatura corpului victimei mai mică de 340C, hipotensiune arterială și tensiune arterială sistolică mai mică de 90 mm Hg. Art., Coagulopatie, indicatorul timpului de tromboplastină parțial activat este mai mare de 60 s. Această triadă definește limita fiziologică a organismului la care chiar și cea mai reușită operație tehnică este sortită eșecului. Pentru aplicarea cu succes a controlului daunelor în practică, este necesar să se evalueze cu atenție trei factori: 1) gravitatea leziunii inițiale, prima lovitură, 2) constituția biologică a pacientului, vârsta, greutatea corporală, bolile concomitente, 3) numărul de operații necesare, luând în considerare durata acestora și pierderea probabilă de sânge (a doua lovitură). Pericol a doua grevă implementarea stabilă și la limită a oricărui tip de osteosinteză nu a condus urgent la o deteriorare a stării generale. În grupul care este instabil în prima etapă, se folosesc doar operații slab traumatice și metode conservatoare. În grupul critic în prima etapă, sunt folosite doar metode de fixare conservatoare. Osteosinteza funcțională stabilă în aceste grupuri se efectuează în a doua etapă, după stabilizarea stării generale, în a 4-14-a zi după vătămare.

Astfel, acțiunea unui traumatolog atunci când aplică tactici de control al daunelor în cazul politraumatismului sever este următoarea: se acordă prioritate operațiilor asupra organelor cavității abdominale, pelvisului mic, pieptului și creierului. Aceste operațiuni sunt împărțite în două și uneori trei faze. În primul rând, după stabilizarea minimă (tensiunea arterială la 90 mm Hg, pulsul 120 pe minut), drenajul toracic, laparotomia cu tamponare sau prinderea vaselor sau organelor sângerante se efectuează conform indicațiilor. Intestinul deteriorat este îndepărtat și izolat de cavitatea abdominală liberă. Rana este suturată cu o sutură continuă, doar pielea. După stabilizare, după 24-36 ore, rana laparotomiei se redeschide și a doua fază a tratamentului chirurgical se efectuează cu cusătura finală a plăgii. În funcție de gravitatea afecțiunii la pacienții instabili și critici cu leziuni ale oaselor lungi în prima fază, fixarea se efectuează cu un aparat de fixare extern (ANF), tracțiune scheletică și o atelă de ipsos. În cazul fracturilor deschise, răniții într-o stare critică sunt spălați numai cu antiseptice, îndepărtați corpurile străine vizibile și un pansament antiseptic. Prelucrarea chirurgicală se efectuează și după 24-36 de ore. Osteosinteza submersibilă pentru fracturile închise este amânată cu 6-8 zile.

Pe baza celor de mai sus, propunem un algoritm pentru tratamentul fracturilor oaselor tubulare lungi în politraumatism. cavitatea abdominală și toracică), DCO (ortopedie de control al daunelor - caracterizată prin inflamație sistemică în combinație cu leziuni microvasculare, creșterea edemului interstițial, în principal a plămânilor și insuficiență multiplă a organelor. Pierderea de sânge a fost completată de transfuzia de sânge a donatorului, echilibrul electrolitic a fost restabilit, totuși, după 1-2 zile se dezvoltă complicații grave cu rezultat fatal. Conceptul de control al daunelor în ortopedie este utilizat pentru fracturile șoldului, pelvisului cu întreruperea semicercurilor anterioare și posterioare, fracturi multiple lungi ale oaselor tubulare , detașări ale coapsei și ale piciorului inferior. O mare importanță este acordată următoarelor: deteriorarea zonelor care sunt combinate cu traumatisme ale sistemului musculo-scheletic. Traumatismul toracic închis și leziunea traumatică a creierului afectează mai ales rezultatul advers și dezvoltarea complicațiilor. ntrol, în funcție de gravitatea leziunii și de starea generală, pacienții cu politraumatism au fost împărțiți în patru grupuri: stabili, limita, instabili, critici. Gravitatea leziunilor primite a fost determinată utilizând o notare a severității politraumatismului în conformitate cu AIS și ISS, severitatea leziunilor cerebrale traumatice în conformitate cu scara Glasgow (CGS), precum și indicatori ai tensiunii arteriale sistolice, ritmului cardiac (HR) ), frecvența respiratorie (RR), nivelul hemoglobinei, hematocritul ...

Astfel, controlul daunelor este o tactică pentru tratarea pacienților cu politraumatism care se află într-o stare instabilă sau critică. Ortopedia pentru controlul daunelor este supusă pacienților a căror severitate a stării conform ISS este mai mare de 20 de puncte în combinație cu traume la nivelul craniului, pieptului și cavității abdominale. Tratamentul constă în două etape: Stadiul I - pentru victimele aflate în stare critică, în primele 24 de ore de la momentul accidentării, se efectuează un minim de beneficii traumatologice, după operații pe creier și organele abdominale; Etapa II - după 6-8 zile de la momentul accidentării, după stabilizarea completă, se efectuează osteosinteza finală.

Literatură

1. Abakumov M.M., Bogopolsky P.M. Controlul daunelor: ce este nou? Interventie chirurgicala. Jurnalul lor. N.I. Pirogova, 2007, 11, pp. 59-62.
2. Voinovsky A.E., Koltovich P.I., Koltovich A.P., Kurdo S.A. Caracteristicile tacticii chirurgicale de control al daunelor în traumatisme abdominale severe. Interventie chirurgicala. Jurnalul lor. N.I. Pirogov, 2007, 11, p. 55-58.
3. E.K. Gumanenko Evaluarea obiectivă a gravității vătămării. SPb, 1999.
4. Humanenko E.K., Shapovalov V.M., Dulaev A.K., Dadykin A.V. Abordări moderne ale tratamentului victimelor cu leziuni instabile ale inelului pelvian. Miere militară. zhurn. 2003, 4, p. 17-24.
5. Eryukhin I.A. Shlyapnikov S.A. Stări extreme ale corpului. SPb., 1999.
6. A. G. Koscheev, A. A. Zavrazhnov Alisov P.G. Semenov A.V. Tactica chirurgicală controlul daunelor în tratamentul rănilor și rănilor grave de luptă. Miere militară. revistă. 2001, 10, pp. 27-31.
7. Sokolov V.A. Controlul daunelor este un concept modern al tratamentului victimelor cu politraumatism critic. Buletinul de Traumatologie și Ortopedie. 2005.1, p. 81-84.
8. Sokolov V.A., Byalik E.I., Ivanov P.A., Garaev D.A. Aplicarea practică a conceptului de control al daunelor în tratamentul fracturilor membrelor lungi la pacienții cu politraumatism. Buletinul de Traumatologie și Ortopedie. 2005,1, p. 3-7.
9. Sokolov V.A., Byalik E.I., Ivanov P.A., Garaev D.A. Tactica tratamentului chirurgical al fracturilor oaselor lungi ale extremităților în perioada timpurie a traumei combinate: metodă. recomandări. M., 2000.
10. Charchyan A.G., Gabrielyan L.M., Bakhtamyan G.A., Harutyunyan G.R., Gyulzadyan G.G., Bdoyan G.A., Saribekyan S.A. Despre ortopedie de control al daunelor.
11. Shapot Yu.B., Seleznev S.A. Remizov V.B. Traume multiple și concomitente însoțite de șoc. Kishenev, 1993.
12. Bachicchio G.V. Tratamentul leziunilor hepatice complexe. Trauma Quart. 2002; 15; 55-76.
13. Boss M., Mac-Kenzie E., Reimer A. și colab. J. Bone Joint Surg. 1997. Vol. 79A, p. 799-809.
14. Șef M., Tejwani N.C. Tendințe în evoluție în îngrijirea pacienților cu politraumatism. Accident 2004; 37; 1; 20-28.
15. Eppiheimer M.J., Granger D.N. Șoc, 1997, Vol. 8, pp. 16-26.
16. Guerrero-Lopez F. Vazguez-Mata G. Alcazar P.P. și colab. Crit. Care Med. 2000. Vol. 28, p. 1370-1375.
17. Hauser C. J., Zhou X., Joshi P. și colab. J. Trauma, 1997. Vol. 42, p.895-903.
18. Karlbauer A., ​​Woidke R. Bulletin of Traumatology and Orthopedics, 2003, Vol.3, p. 16-19.
19. Mclntyre T. M., Modur V., Prescott S. M., Zimmerman G. A. Thromb. Haemost., 1997, Vol. 77. p.302-309 /
20. Pape H. C., Van-Greinsven M., Rice J. și colab. J. Trauma, 2001, Vol. 50, p. 989-1000.
21. Perl M., Gebhard F., Knofert M.W. și colab. Șoc, 2003, Vol. 19, p. 299-304.
22. Przkova R., Bosch U.J. Trauma, 2002, Vol. 53, p. 765-769.
23. Rotondo M. F., Schwab C. W., Ibid., 1993, Vol. 35, p. 375-382.
24. Scalea T.M., Boswekk S.A., Scott I.D. și colab. Ibidem, 2000, Vol. 48, p. 613-621.
    

• Boala Madelung (OW Madelung, chirurg german, 1846-1926; sinonim: deformarea lui Madelung, subluxația cronică a mâinii) este o displazie locală de fizar, caracterizată prin scurtarea razei și dislocarea (subluxația) ulnei, care se manifestă extern prin un cap persistent de l. ..

Știri despre Aplicarea practică a conceptului de „control al daunelor” în tratamentul fracturilor oaselor lungi ale extremităților la pacienții cu politraumatism

• Agenția Ananova raportează un studiu interesant realizat de un grup de medici din Danemarca. Un grup de experți de la Spitalul Universitar Bispebjerg, Copenhaga, condus de Ann Moller, a constatat că printre pacienții care au fost operați la picioare, nefumători sau care s-au abținut
• Potrivit presei israeliene din 10 decembrie, în timpul unei operațiuni complexe de 24 de ore (!), Chirurgii au reușit să salveze viața unui soldat israelian care a primit o rană gravă la cap săptămâna trecută ca urmare a unui foc de armă cu teroriști palestinieni în apropierea așezării evreiești. din Kadim. Conform

Discuție Aplicarea practică a conceptului de „control al daunelor” în tratamentul fracturilor membrelor lungi la pacienții cu politraumatism

• În ianuarie, a avut loc o fractură a mușchiului tibiei, o operație - osteosinteză cu 3 șuruburi, o complicație a stafilococului auriu în articulația genunchiului. La aperel, am început reabilitarea, totul merge conform planului, dar la gleznă, piciorul mi se umflă seara, genunchiul nu a revenit încă la dimensiunea sa. Când, după părerea ta, piciorul este
• În aprilie 2000, am suferit o operație de osteosinteză pentru fracturi ale gâtului umărului și treimei medii a coapsei. Până acum, nu există o fuziune completă a coapsei. Este aceasta o întârziere de îmbinare, dacă da, care sunt motivele posibile. Am 38 de ani, rănit într-un accident.

Strategia de resuscitare a controlului daunelor vizează combaterea componentelor „triadei letale” - coagulopatie, hipotermie și acidoză, care apar pe fondul pierderii traumatice de sânge și contribuie la continuarea acesteia. Hipoperfuzia în curs de dezvoltare duce la o scădere a aportului de oxigen, o tranziție la metabolismul anaerob, acumularea de lactat și acidoză metabolică. Metabolismul anaerob limitează producția de căldură endogenă, exacerbând hipotermia. Apare un cerc patogenetic vicios. O temperatură a corpului de bază mai mică de 35 ° C este un predictor independent al morții în traumatisme severe (R.S. Martin și colab., 2005).

Principalele componente ale strategiei de resuscitare a controlului daunelor sunt:

1) hipotensiune permisă (intenționată) cu limitarea volumului perfuziei până la formarea hemostazei fiabile;

2) strategia de resuscitare hemostatică, incluzând cea mai timpurie utilizare posibilă a componentelor sanguine ca terapie de perfuzie primară și numirea agenților farmacologici hemostatici;

3) controlul chirurgical al leziunilor.

O strategie de resuscitare hipotensivă (luând în considerare nevoile suboptime de perfuzie a organelor țintă) implică întârzierea sau limitarea volumului de perfuzie de coloizi și cristaloizi până la asigurarea hemostazei fiabile și care vizează prevenirea coagulopatiei diluante. Deci, în studiu s-a arătat că presiunea arterială medie (MAP), egală cu 40 mm Hg. în decurs de 2 ore, a condus la dezvoltarea hipoperfuziei fatale și invers, hipertensiune arterială, când SBP a fost cu peste 80% mai mare decât în ​​mod normal, a condus la dezvoltarea resângerării fatale (T. Li și colab., 2011). Într-un alt studiu, s-a observat că tensiunea arterială sistolică (BPsyst.) La 80 mm Hg. în comparație cu grupul de pacienți cu ADsyst. > 100 mm Hg a asigurat un control eficient asupra sângerării. Prin urmare, la pacienții cu sângerări active, se recomandă menținerea BPsyst-ului țintă. mai puțin de 100 mm Hg Eficacitatea acestei abordări a fost confirmată și de o serie de alte studii (R.P. Dutton și colab., 2012), deși este încă un subiect de discuție. Recomandările pentru hipotensiunea arterială acceptabilă sunt incluse în doctrina medicală militară a SUA (T.J. Hodgetts și colab., 2007) și în ediția a VIII-a Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008). Hipotensiunea admisibilă este contraindicată în TBI din cauza necesității de a menține presiunea de perfuzie cerebrală.

Strategia de resuscitare hemostatică vizează tratamentul rapid și activ al coagulopatiei post-traumatice acute și este recunoscută ca un factor important în îmbunătățirea rezultatului terapiei (E. Kirkman și colab., 2008). Include utilizarea de plasmă proaspătă congelată, trombocite, crioprecipitat, fibrinogen, factor recombinant VIIa, acid tranexamic, concentrat de complex de protrombină și reaprovizionare cu deficit de calciu. Pentru a controla starea sistemului de hemostază, nu este suficient să se utilizeze numai teste de diagnostic disponibile public (timpul de protrombină, timpul de tromboplastină parțial activat) datorită sensibilității lor scăzute și a duratei de obținere a rezultatelor, iar tehnica de tromboelastografie „la pat” este recomandată.

Decizia privind necesitatea transfuziei masive de sânge se bazează pe evaluarea clinică (sângerări vizuale masive; amputații traumatice proximal bilaterale ale extremităților; sângerări în regiunea trunchiului și amputație traumatică proximală unilaterală), precum și prezența unor astfel de semne clinice ca o scăderea temperaturii corpului sub 35 ° C, tensiunea arterială ... mai puțin de 90 mm Hg și schimbări de laborator (INR> 1,5; deficit de bază (BE> -6); hemoglobină< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.

Corectarea acidozei metabolice necesită refacerea perfuziei normale a organelor și doar ocazional utilizarea soluțiilor tampon (Boyd J.H. și colab., 2008).

Controlul chirurgical al leziunilor este o componentă importantă a terapiei anti-șoc și presupune refacerea primară a parametrilor fiziologici normali, mai degrabă decât integritatea anatomică: oprirea sângerării, tratamentul chirurgical primar al rănilor, prevenirea sindromului compartimental, osteosinteza primară (mai des extrafocală) a fracturi osoase. Chirurgiile reconstructive și reconstructive sunt efectuate după ce pacientul și-a revenit la parametrii fiziologici normali (Shapiro M.B. și colab., 2000).

Astfel, formarea și dezvoltarea continuă a strategiei „controlului daunelor” în timpul terapiei intensive pentru pacienții cu politraumatism permite influențarea componentelor „triadei letale” și constituie baza pentru îmbunătățirea rezultatelor tratamentului și creșterea supraviețuirii pacienților atât în ​​timp de pace, cât și în timpul operațiilor militare (Holcomb JB, 2007; Jansen JO și colab., 2009).

CAPITOLUL 4 COMBATEAZĂ PATOLOGIA CHIRURGICALĂ. VALOAREA ȘI STRUCTURA PIERDERILOR SANITARE A PROFILULUI CHIRURGICAL. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ​​RĂNILOR

CAPITOLUL 5 EVALUAREA OBIECTIVĂ A GRAVITĂȚII LEGĂRII CHIRURGICALE

CAPITOLUL 6 METODE ȘI MIJLOACE DE ANALIZĂ ÎN ETAPELE EVACUĂRII MEDICALE. ÎNGRIJIRE ANESTEZIOLOGICĂ ȘI REANIMATOLOGICĂ PENTRU RĂNIȚI

CAPITOLUL 7 Sângerări și pierderi de sânge. TERAPIA DE INFUZIE-TRANSFUZIE. PREGĂTIREA ȘI TRANSFUZIA DE SÂNGE ÎN RĂZBOI

CAPITOLUL 11 COMPLICAȚII INFECȚIOASE ALE COMBĂTĂRII LEGĂRILOR CHIRURGICE

CAPITOLUL 20 COMBATĂ RĂNIȚILE PIEPTULUI. LEZIUNI TORACOABDOMINALE

CAPITOLUL 10 TACTICA TRATAMENTULUI CHIRURGICAL MULTISTAGE PROGRAMAT AL RĂNILOR ȘI A LESIUNILOR (CHIRURGIA CONTROLULUI DAUNELOR)

CAPITOLUL 10 TACTICA CHIRURGIEI DE CONTROL AL DAUNELOR

Abordarea tradițională a tratamentului rănilor și rănilor de luptă este eliminarea permanentă și permanentă a tuturor leziunilor existente. Cu toate acestea, la un număr de răniți, trauma și durata intervenției chirurgicale urgente pot depăși capacitățile funcționale ale corpului, iar recuperarea exhaustivă a organelor și structurilor deteriorate poate duce fie la moartea inevitabilă a răniților pe masa de operație, fie la dezvoltarea unor complicații postoperatorii severe, uneori ireversibile.

O altă abordare a tratamentului rănilor și rănilor grave, a căror proporție crește constant în războaiele locale și conflictele armate moderne, este utilizarea tacticii tratament chirurgical programat în mai multe etape(ZMHL). Un exemplu de astfel de tactici pentru rănile prin împușcare a abdomenului poate fi metoda relaparotomiilor de salubritate programabile, precum și operațiunile de a doua vedere. ("Operațiuni de a doua privire")... Tacticile chirurgicale au câștigat o dezvoltare și o aplicare mai largă în rândul intervențiilor programate. „Controlul daunelor” *.

„Operația de control al daunelor” este o tactică chirurgicală programată în mai multe etape, menită să prevină dezvoltarea unui rezultat nefavorabil al rănilor și leziunilor prin reducerea volumului primei intervenții chirurgicale și deplasarea recuperării finale a organelor și structurilor deteriorate până la funcțiile vitale ale corpul este stabilizat.

* Controlul daunelor - tradus literal din engleză. - „controlul daunelor”. Acesta este un termen naval care înseamnă utilizarea oricăror mijloace posibile de luptă pentru salvarea unei nave care se scufundă.

10.1. ISTORIA DEZVOLTĂRII

Înainte ca tactica chirurgicală „controlul daunelor” să înceapă să fie folosită ca abordare independentă în tratamentul rănilor și leziunilor, elementele sale individuale au fost dezvoltate. Aceste elemente au fost: tamponarea plăgii ficatului cu un tampon de tifon în caz de deteriorare a acestuia ( Pringle J., 1908), tratamentul chirurgical redus al rănilor prin împușcare a intestinului prin îndepărtarea zonei deteriorate de peretele abdominal anterior, protezarea temporară a arterelor principale, imobilizarea medicală și de transport.

Tactica „controlului daunelor” a luat forma în a doua jumătate a secolului XX. Motivele care au cauzat apariția acesteia, pe de o parte, au fost o îmbunătățire a calității asistenței pre-spitalicești și o scădere a duratei etapei pre-spitalicești, care, la rândul său, a dus la o creștere a gravității leziunilor răniților livrați la spitale . Pe de altă parte, dezvoltarea intensă a anesteziologiei și resuscitării și introducerea de noi tehnologii medicale în chirurgia leziunilor au extins semnificativ posibilitățile de tratament chirurgical al rănilor și leziunilor.

Inițial, tactica de control a daunelor a fost utilizată exclusiv pentru afectarea ficatului ( Lucas S., Ledgerwood A., 1976), apoi cu leziuni abdominale multiple ( Stone H., 1983). Ulterior, a apărut experiența utilizării tacticii de „control al daunelor” pentru leziuni grave și leziuni ale altor zone anatomice.

10.2. ÎNȚELEGERE MODERNĂ

TACTICA CHIRURGICALĂ "CONTROLUL DAUNELOR"

ÎN CAZ DE RĂNI ȘI RĂNI

Conform scenariului clasic, tactica chirurgicală „controlul daunelor” se efectuează la răniți, care în momentul internării la chirurg sunt la limita capacităților lor fiziologice sau starea lor instabilă se dezvoltă pe masa de operație... În zidurile unei instituții medicale, trei etape acest

tactici, care sunt: ​​în oprirea temporară sau permanentă a sângerării, prevenirea infectării cavităților corporale cu conținutul organelor goale și în închiderea temporară a cavităților și rănilor (Primul pas); în terapie intensivă până la stabilizarea funcțiilor vitale de bază ale corpului (a doua fază); în operații repetate pentru corectarea finală a tuturor leziunilor (a treia etapă).

În prezent, obiectivele și sfera tacticii „controlului daunelor” s-au extins. Deci, chirurgii militari ai armatei SUA în condițiile dificile ale războiului din Irak, această tactică a fost folosită la răniți grav cu parametri fiziologici compensati... O abordare similară a fost aplicată de specialiștii Departamentului de Chirurgie Militară de Teren al V.I. CM. Kirov în timpul ostilităților din Caucazul de Nord, când tactica tratamentului în mai multe etape a fost forțată să fie folosită în etapa de furnizare a PCC cu forțe și mijloace limitate ale serviciului medical.

Cu alte cuvinte, indicațiile pentru utilizarea tacticii ZMHL sunt stabilite nu numai pe baza severității stării generale a răniților, ci și atunci când condițiile medicale și tactice pentru acordarea îngrijirii chirurgicale se modifică (cu o admitere masivă de răniți, lipsă de personal medical, mese de operație, produse din sânge etc.) ... Această abordare implică implementarea principalelor tactici ale ZMHL într-o etapă a evacuării medicale (etapa furnizării CSP) cu tratamentul chirurgical final în etapa următoare a evacuării medicale (etapa furnizării SCS).

Astfel, astăzi tactica chirurgicală „controlul daunelor” este utilizată nu numai ca ultimă măsură salutară în tratamentul chirurgical al răniților grav. În acest aspect, este necesar să se facă distincția între utilizarea tacticii ZMHL în funcție de indicațiile vitale și în funcție de indicațiile medico-tactice. Deși tehnica operațiunilor reduse la aceste grupuri de răniți este practic aceeași, obiectivele și metodele de implementare a tacticii diferă semnificativ.

10.3. CRITERII PENTRU CERERE

TACTICA CHIRURGICALĂ "CONTROLUL DAUNELOR"

PRIN INDICAȚII DE VIAȚĂ

1. Asociat cu volumul daunelor și complexitatea intervenției chirurgicale.

A. Nerespectarea sângerării în mod direct:

Deteriorarea vaselor mari ale gâtului localizării greu accesibile (artera carotidă internă și vena jugulară internă la baza craniului, artera vertebrală);

Deteriorarea vaselor mari ale mediastinului și a rănilor multiple ale vaselor peretelui toracic;

Afectarea severă a ficatului și a vaselor spațiului retroperitoneal (partea hepatică posterioară a venei cave inferioare, aortei abdominale și ramurilor sale viscerale);

Deteriorarea vaselor pelvisului mic (inclusiv hematoamele intrapelvice rupte) și a vaselor regiunii gluteale;

Fracturi instabile ale semi-inelului posterior al oaselor pelvine. B. Prezența leziunilor combinate și multiple:

Leziuni multiorganice ale gâtului, pieptului, abdomenului, bazinului în combinație cu deteriorarea vaselor mari;

Leziuni asociate cu surse concurente de sângerare;

Leziuni care necesită intervenții reconstructive complexe (plasticul traheei și laringelui, rezecția pancreatoduodenală, plasticul vascular complex).

2. Asociat cu severitatea afecțiunii și complicațiile dezvoltate.

A. Indicații fiziologice:

Hemodinamica instabilă care necesită suport inotrop (SBP< 70 мм рт.ст.);

Acidoza metabolică severă (pH<7,2) с повышением лак-тата сыворотки крови (>5 mmol / L) și deficiența bazei (<-15 ммоль/л);

Hipotermie (temperatura corpului< 35 ?C);

Instabilitatea electrică a miocardului.

B. Cerințe sporite de vindecare:

Transfuzii masive de sânge (peste 15 unități standard de sânge integral) 21;

Intervenție chirurgicală pe termen lung (mai mult de 90 de minute).

B. Apariția complicațiilor intraoperatorii:

Coagulopatie;

Incapacitatea de a închide rana laparotomică din cauza peritonitei și parezei intestinale.

10.4. CRITERII PENTRU APLICAREA TACTICILOR CHIRURGICE „CONTROLUL DAUNELOR” PENTRU INDICAȚII MEDICALE ȘI TACTICE

A. Sosirea în masă a răniților. B. Calificarea insuficientă a chirurgului pentru a efectua complex

operație de reconstrucție.

B. Forța de muncă și resursele limitate ale serviciului medical.

Criterii suplimentare, mai specifice pentru aplicarea tacticii chirurgicale de „control al daunelor” sunt scalele pentru prezicerea probabilității unui rezultat letal dezvoltat la Departamentul de Chirurgie Militară de Teren al Academiei Militare de Medicină (scara VPH-CT - gât și scară VPH -CT - abdomen). În aceste scale, cele mai informative și ușor de identificat semne (cum ar fi valoarea tensiunii arteriale sistolice la internare, prezența leziunilor multi-organe, cantitatea aproximativă de pierderi de sânge, hemodinamica instabilă în timpul intervenției chirurgicale etc.) au fost i s-a atribuit o gradație punctuală. Indicele probabilității de fatalitate este calculat prin determinarea secvențială a valorii fiecăruia dintre semne și însumarea acestora. La anumite valori ale acestui indice, probabilitatea de deces la răniți poate depăși 95%, ceea ce este o indicație pentru utilizarea tacticii chirurgicale programate în mai multe etape.

21 1 unitate standard de sânge integral este egală cu 400 ml cu o concentrație de hemoglobină de 150 g / l.

10.5. ETAPE ȘI ELEMENTE DE TACTICĂ CHIRURGICALĂ "CONTROLUL DAUNELOR"

Tacticile chirurgicale „controlul daunelor” se efectuează în 3 etape. Etapa 1 - operațiune de urgență primară într-un volum redus. Etapa a II-a - terapie intensivă până când funcțiile vitale ale corpului sunt stabilizate (sau, atunci când se utilizează tactica „controlului daunelor” pentru indicații medicale și tactice - plus - evacuarea urgentă a răniților în linia frontală MVG).

Etapa a 3-a - intervenții chirurgicale planificate repetate pentru a corecta toate leziunile.

Sarcinile etapei 1 tactica de control a daunelor este: oprirea temporară sau permanentă a sângerării; prevenirea infecției ulterioare a cavităților și țesuturilor corpului cu conținutul organelor goale (conținut intestinal, bilă, urină, salivă); etanșarea temporară a cavităților, închiderea rănilor și imobilizarea fracturilor osoase. Controlul temporar sau permanent al sângerării se efectuează: prin pansament minor sau restaurarea vaselor de sânge mari deteriorate (Fig. 10.1, 10.2, col. ill.); impunerea de cleme moi pe picioarele vasculare ale organelor parenchimatoase (plămâni, rinichi, splină) sau îndepărtarea lor în timpul distrugerii (Fig. 10.3, culoare ill.); proteză vasculară temporară a arterelor principale (Fig. 10.4, culoare bolnavă); impunerea unui garou hemostatic (cu separarea și distrugerea membrelor); tamponare strânsă a zonei deteriorate, de exemplu, cavitatea nazală, locuri de fracturi multiple ale coastei, răni hepatice, spațiu retroperitoneal și cavitatea pelviană, masa musculară a regiunilor gluteale și lombare (Fig. 10.5, culoare bolnavă); utilizarea unor catetere cu balon (în caz de vătămare a inimii, ficatului, vaselor cu cavitate mare), care pot fi utilizate atât endovascular (Fig. 10.6, culoarea ill.), cât și prin introducerea și umflarea balonului în canalul plăgii (Fig. 10.7);

Orez. 10.7. Ocluzia cu balon a canalului traversant al lobului drept al ficatului

Impunerea cadrului Gantz (cu fracturi instabile ale semi-inelului posterior al oaselor pelvine cu sângerări intrapelvice în curs). Tehnica pentru executarea acestor metode are propriile sale caracteristici. De exemplu, înainte de tamponarea ficatului, lobul deteriorat trebuie mobilizat și comprimat, tampoanele trebuie inserate deasupra și dedesubt (sau în fața și în spatele) lobului deteriorat, în timp ce vectorii de presiune ai tampoanelor trebuie să recreeze planurile tisulare. Protezele temporare ale arterelor iliace și femurale ar trebui să fie însoțite de fasciotomia celor patru tecii musculare ale piciorului inferior. Este mai bine să îndepărtați părțile distruse ale organelor parenchimatoase folosind capsatoare.

Prevenirea infecției ulterioare a cavităților și țesuturilor cu conținut de organe goale realizat:

Suturarea rănilor mici ale organelor goale (esofag, intestin subțire, colon, vezică) cu o sutură continuă cu un singur rând;

Rezecția obstructivă a zonelor distruse ale organelor goale fără a le restabili integritatea prin înfundarea capetelor (Fig.10.8) (suturarea cu o coardă de pungă sau sutură cu un singur rând, bandajarea cu un fir gros, aplicarea unei cleme) sau cu impunerea de fistule ;

Orez. 10.8. Rezecție obstructivă a intestinului subțire

Impunerea de stome temporare suspendate în caz de deteriorare a căilor biliare comune, a canalului pancreatic, a vezicii biliare, a ureterului, esofagului (Fig. 10.9, culoarea bolnavă.) Sau delimitarea zonei afectate cu tampoane cu unguent cu drenaj direct către rana acestor structuri. În plus, deteriorarea extensivă a traheei poate fi eliminată temporar prin intubația unui tub endotraheal (sau canulei de traheostomie) prin plagă (impunerea traheostomiei atipice) și bronhii mari - prin rezecția hardware a lobului sau a întregului plămân.

Etanșarea temporară a cavităților și închiderea rănilor produs: pentru răni de toracotomie - cu o singură sutură continuă prin toate straturile

Peretele pieptului; pentru o plagă laparotomică - prin impunerea de suturi temporare întrerupte pe piele sau prin strângerea pielii cu știfturi pentru lenjerie și marginile plăgii cu ace Kirschner subcutanate sau prin cusătura unei pungi de plastic sterile pe marginile plăgii (Fig. . 10.10, col. Ill.). Când sigilați o plagă laparotomică, este foarte important să instalați un drenaj gros în cavitatea pelviană pentru a controla hemostaza și să nu suturați aponevroza pentru a preveni sindromul compartimental al cavității abdominale;

Pentru rănile sângerate ale țesuturilor moi - prin impunerea de suturi rare ale pielii peste tampoanele introduse în canalul plăgii (conform A. Beer). În cazul leziunilor membrelor, prima etapă a tacticii chirurgicale de „control al daunelor” se încheie cu imobilizarea fracturilor osoase cu dispozitive cu tijă sau sârmă în modul de fixare. Durata primei etape nu trebuie să depășească 90 de minute. La finalizare, răniții sunt transferați la secția de terapie intensivă.

Sarcinile etapei a 2-a Tacticile de „control al daunelor”: completarea BCC; corectarea coagulopatiei; eliminarea acidozei; sprijin respirator pe termen lung; antibioterapie preventivă; încălzind răniții.

Completarea BCC trebuie efectuată cu perfuzii și transfuzii de volum mare, de preferință prin circulația sistemică (intra-aortică). Reinfuzarea sângelui ar trebui să aibă o importanță deosebită la cei răniți în piept și abdomen. Corectarea coagulopatiei se efectuează prin transfuzie de plasmă proaspătă congelată, crioprecipitat, masă plachetară, introducerea unor doze mari de inhibitori de protează și glucocorticoizi. În caz de reinfuzii masive, este necesar să se inactiveze excesul de heparină în timp util prin introducerea sulfatului de protamină.

Toate persoanele rănite trebuie încălzite folosind metode accesibile (înfășurarea cu o pătură, tampoane de încălzire, încălzirea mediilor de perfuzie). Hemodinamica centrală este susținută de medicamente inotrope (dopamină, adrenalină). Tratamentul antibiotic preventiv se efectuează cu cefalosporine din generația II-III în combinație cu aminoglicozide și metrogil.

În cursul terapiei intensive, trebuie efectuată monitorizarea parametrilor de bază ai activității vitale (puls, tensiune arterială, numărul de eritrocite, hemoglobină, urină, respirație și parametrii coagulogramei, parametrii biochimici ai sângelui). Durata celei de-a doua etape a tacticii de „control al daunelor” (la tratarea răniților într-o stare instabilă extrem de gravă) este de 25–4 ore.

Criterii pentru stabilizarea stării rănitului sunt considerați: SBP ≥100 mm Hg, ritm cardiac ≤100 în 1 min, hematocrit ≥30%, indice de severitate

răniți pe scara ВПХ-СГ≤40 puncte, conform scalei ВПХ-SS<70 баллов (состояние субкомпенсации).

La atingerea acestor indicatori, Etapa a 3-a tactica chirurgicală „controlul daunelor”, al cărei scop este corectia chirurgicala finala a tuturor leziunilor .

Intervențiile chirurgicale prioritare sunt: ​​refacerea finală a vaselor mari ale gâtului, cavităților,

Pelvis și extremități; revizuirea repetată a zonelor tamponului cu înlocuirea tampoanelor cu medicamente hemostatice (bureți hemostatici sau filme) sau cu operații hemostatice reconstructive pe organele parenchimatoase; intervenții reconstructive asupra organelor goale (suturare, rezecție, restabilirea continuității, plasarea stomelor, decompresia sondei); igienizarea și drenarea cavităților și a spațiilor celulare (piept și cavități abdominale, spații paravanice și pararectale ale rănilor extinse ale țesuturilor moi); PHO întârziat (sau târziu) al rănilor prin împușcare. Atunci când se utilizează tactica tratamentului chirurgical programat în mai multe etape pentru indicații medicale și tactice, se efectuează o a doua intervenție chirurgicală la următoarea etapă a evacuării medicale. În acest caz, momentul operațiilor repetate poate fi determinat de momentul transportării răniților, de stabilitatea stării generale sau de dezvoltarea altor situații urgente (sângerări repetate, sindromul compartimentului abdominal, peritonită, ischemie necompensată a mușchilor membrelor, etc.).

O caracteristică a celei de-a treia etape a tacticii chirurgicale de „control al daunelor” la cei răniți în abdomen este nu numai efectuarea operațiilor reconstructive, ci și în operațiunile ulterioare. relaparotomii de salubrizare programate... Reducerea finală și fixarea fracturilor oaselor pelvinei și ale membrelor pot fi efectuate la 3-7 zile după intervenția primară de urgență ( tactici ortopedice de control al daunelor), iar operațiile de stabilizare a coloanei vertebrale sunt efectuate într-o manieră planificată - pe fondul compensării pentru starea rănitului.

Experiența utilizării tacticii tratamentului chirurgical programat în mai multe etape al rănilor și rănilor grave în războaiele locale și conflictele armate din ultimii ani și-a arătat avantajele semnificative față de abordarea tradițională. Posibilitate

CHIRURGIA CONTROLULUI DAUNELOR

"Chirurgia modernă este sigură pentru pacient. Chirurgul modern trebuie să facă pacientul sigur pentru operația modernă." - Lord Moynihan

INTRODUCERE Tacticile chirurgicale este unul dintre marile progrese în chirurgie din ultimii 20 de ani. Principii acceptat de chirurgii din întreaga lume încet, pentru că încalcă practica chirurgicală standard - că cel mai bun pentru pacient este o singură operație finală. Cu toate acestea, este acum bine cunoscut faptul că un pacient cu traume multiple este mai probabil să moară din cauza tulburărilor metabolice intraoperatorii decât din cauza eșecului de a repara complet leziunile. Pacienții cu leziuni mari însoțite de pierderi masive de sânge nu pot tolera operații complexe mari, cum ar fi rezecția anatomică a ficatului sau rezecția pancreatoduodenală. Echipa operatorie trebuie să își regândească complet gândirea pentru ca pacientul să supraviețuiască unei traume devastatoare majore.

Abordare chirurgicală standard: Reanimare - Operație - Moarte

Controlul daunelor: Resuscitare - Operare - IT - Operare - IT

Principiul central al tacticii este că pacientul moare din triada<Коагулопатия + Гипотермия + Метаболический ацидоз>.

Dacă eșecul metabolic este deja stabilit, atunci este extrem de dificil să opriți sângerarea și să corectați tulburarea. Pentru ca pacientul să supraviețuiască, intervenția chirurgicală trebuie să fie planificată astfel încât pacientul să poată fi transferat la UCI, unde poate fi încălzit și corectat pentru hipotermie și acidoză. Doar după această corecție se poate efectua operația finală necesară, adică<этапная операция>.

LAPAROTOMIE ETAPĂ.

Principiile primei operații sunt: ​​1) oprirea sângerării, 2) prevenirea infecției și 3) protejarea împotriva deteriorării ulterioare.

Interventie chirurgicala este cea mai solicitantă și mai stresantă intervenție chirurgicală cu care se confruntă un chirurg traumatism. Nu există loc pentru erori și pentru intervenții chirurgicale frivole. INSUFICIENȚA METABOLICĂ.

Trei tulburări - hipotermie, acidoză și coagulopatie - se dezvoltă rapid la un pacient cu pierderi masive de sânge traumatic și creează un cerc vicios care uneori nu poate fi rupt. 1. HIPOTERMIA

Majoritatea pacienților cu traume masive la internarea în terapie intensivă au hipotermie din cauza condițiilor meteorologice de la fața locului. Protecția inadecvată, terapia cu lichide intravenoase și pierderea continuă de sânge agravează hipotermia. Șocul hemoragic duce la scăderea perfuziei și oxigenării celulare și la producția inadecvată de căldură. Hipotermia are efecte sistemice impresionante asupra funcțiilor corpului, dar cel mai important în contextul nostru, îmbunătățește coagulopatia și acționează asupra mecanismelor hemostatice.

Șocul hemoragic necorectat duce la perfuzie celulară inadecvată, metabolism anaerob și producție de acid lactic. Acest lucru duce la acidoză metabolică profundă, care afectează mecanismele de coagulare a sângelui și crește coagulopatia și pierderea de sânge. 3. COAGULOPATIE

Hipotermia, acidozele și consecințele transfuziei masive de sânge duc la dezvoltarea coagulopatiei. Chiar dacă se realizează controlul mecanic al sângerării, pacientul poate continua sângerarea de pe toate suprafețele inciziei. Acest lucru duce la creșterea șocului hemoragic, creșterea hipotermiei și a acidozei, întărind cercul vicios.

În unele lucrări s-au încercat determinări<пороговые уровни>parametrii pentru trecerea la operațiunea "controlul daunelor". Sunt menționate criterii precum pH-ul<7.2, температура <ядра>mai mică de 32C, transfuzie la pacient a unui volum care depășește BCC. Cu toate acestea, dacă aceste niveluri au fost atinse, atunci este prea târziu. Chirurgul traumatizant trebuie să decidă trecerea la tactică în termen de 5 minute de la începerea operației. Această decizie se bazează pe starea fiziologică primară a pacientului și pe o evaluare inițială rapidă a leziunilor interne. Abia aștepți să apară tulburările metabolice. Această decizie timpurie este esențială pentru supraviețuirea pacientului. LAPAROTOMIE .

Deci, principiile operației primare sunt:

1. Oprirea sângerării

2. Prevenirea infecției

3. Protecție împotriva daunelor suplimentare

PREGATIREA. Timpul de livrare a acestor pacienți la spital și de ședere în secția de terapie intensivă ar trebui să fie minim. Toate cercetările inutile și inutile care nu modifică imediat tactica de tratament a pacientului ar trebui amânate. Terapia cu lichide ciclice înainte de operație este inutilă și adâncește doar hipotermia și coagulopatia. Soluțiile coloidale afectează, de asemenea, calitatea cheagului de sânge. Pacientul trebuie livrat cu promptitudine în sala de operație fără a încerca să restabilească BCC. Este necesar controlul operațional al sângerării și terapia viguroasă simultană cu sânge și factori de coagulare. Inducerea anesteziei se efectuează pe masa de operație în timp ce pacientul este tratat și drapat, iar chirurgii se spală. Pacientul cu șoc necesită, de obicei, o ameliorare minimă a durerii și trebuie utilizată o metodă de inducție blândă, hemodinamic neutră. Utilizarea cateterismului arterial pentru monitorizarea intraoperatorie este valoroasă, iar un cateter venos central cu alezaj mic are un beneficiu redus. Sângele, plasma proaspătă congelată, crioprecipitatul și trombocitele ar trebui să fie disponibile, dar factorii de coagulare trebuie administrați imediat numai după ce sângerarea a încetat. Toate soluțiile trebuie să fie calde, pacientul trebuie acoperit și, dacă este posibil, încălzit intens. ÎNTREBĂRI GENERALE ȘI FILOZOFIE.

Pacientul este tamponat rapid de la gât la genunchi cu tampoane mari umezite cu o soluție antiseptică pentru tratarea pielii. Incizia trebuie să fie de la procesul xifoid până la pubis. Această incizie poate necesita extinderea fie la nivelul toracelui drept, fie la o sternotomie mediană, în funcție de leziune. Reducerea presiunii intraabdominale datorită paraliziei musculare și deschiderii cavității abdominale poate duce la sângerări severe și hipotensiune arterială. Este necesar controlul imediat al sângerării. Inițial, se efectuează tamponarea a 4 cadrane cu tampoane mari. În acest stadiu, poate fi necesară fixarea aortei. De obicei, se efectuează cel mai bine la nivelul orificiului aortic al diafragmei cu disecție digitală directă, presiune degetelor și prindere (dc1). Uneori este dificil să localizați aorta în hipovolemie severă, iar imagistica directă poate fi necesară după separarea crucei corecte. Unii chirurgi aleg să efectueze o toracotomie anterolaterală stângă pentru a prinde aorta toracică descendentă în spațiul pleural. Cu toate acestea, acest lucru necesită deschiderea unei a doua cavități corporale, este însoțit de pierderi de căldură suplimentare și rareori este necesar. Următorul pas este de a găsi sursa principală de sângerare. Se efectuează o revizuire amănunțită a celor 4 cadrane ale abdomenului. Un moment de reculegere vă poate ajuta să auziți sângerarea. Controlul de urgență al sângerării se efectuează cu presiune directă directă, folosind mâna, tamponul sau tamponul chirurgului. Tehnicile de control proximal și distal sunt rareori utilizate în situații urgente. Sângerarea din ficat, splină și rinichi poate fi de obicei oprită prin strângerea cu câteva tampoane mari. Examinarea abdomenului trebuie să fie completă. Dacă este necesar, include mobilizarea structurilor retroperitoneale utilizând unele tehnici de rotație a organelor interne (Fig. Dc2 - rotația mediană dreaptă, dc3 - rotația mediană stângă conform Mattox). Toate hematoamele intraabdominale și cele mai retroperitoneale necesită explorare și evacuare. Chiar și un mic hematom paracolic sau parapancreatic poate masca traume vasculare sau intestinale. Revizuirea trebuie efectuată indiferent dacă hematomul pulsează, se mărește sau nu din cauza unui traumatism contondent sau a unei leziuni. Hematoamele perirenale și retrohepatice care nu cresc, precum și hematoamele bazinului în traumatisme contondente, nu trebuie revizuite și pot fi tamponate. Uneori poate fi necesară embolizarea angiografică simultană. Prevenirea infecției se realizează prin sutura rapidă a deteriorării organelor goale. Aceasta poate fi intervenția definitivă atunci când există doar câteva răni ale intestinului subțire care necesită închidere primară. Procedurile mai complexe, cum ar fi rezecția cu anastomoză primară, ar trebui întârziate și capetele intestinului capsate, suturate sau legate (dc4). Evaluarea capetelor și a anastomozei se efectuează în a doua operație.

ÎNCHIDEREA ABDOMINALULUI.

Se efectuează o închidere temporară rapidă a abdomenului. Dacă este posibil, numai pielea este suturată cu o sutură continuă rapidă sau chiar decupare. Sindromul de compartiment abdominal este frecvent la acești pacienți și, în orice îndoială, abdomenul trebuie lăsat deschis ca într-o laparostomie de-a lungul sau tehnică.

CARACTERISTICI SPECIALE ÎN DOMENIUL ORGANELOR INTERNE.

FICAT. Principalul o tehnică pentru oprirea sângerării hepatice este înfundarea perihepatică. Această tehnică, atunci când este efectuată corect, oprește majoritatea sângerărilor, cu excepția sângerării din arterele mari. Sângerarea masivă de la nivelul ficatului poate fi oprită temporar prin aplicarea unei cleme vasculare moi pe triada portal (tehnica Pringle). O izolare suplimentară a vaselor (vena cavă inferioară deasupra și dedesubtul ficatului) poate fi riscantă și de obicei inutilă în condiții ... Acest lucru poate necesita mobilizarea completă a ficatului și mărirea inciziei la nivelul pieptului prin sternotomie mediană sau toracotomie pe partea stângă. Parenchimul hepatic este mai întâi comprimat manual și apoi tamponat în mod ordonat. Pentru obturarea adecvată a ficatului, este necesară o compresie anteroposterioră. Acest lucru se poate realiza numai prin mobilizarea ligamentului hepatic drept și alternarea tamponării posterioare și anterioare acestuia, precum și tamponarea spațiului hepatorenal. Chiar și sângerarea venoasă retrohepatică și sângerarea din vena cavă inferioară pot fi oprite prin această tehnică. Doar sângerările arteriale intense din parenchimul hepatic necesită acțiuni suplimentare. În acest caz, deteriorarea ficatului trebuie extinsă folosind<пальцевую>tehnică cu identificarea unui vas sângerând, ligarea sau tăierea acestuia. În unele cazuri, cu traume superficiale, o rezecție rapidă a marginilor este posibilă prin aplicarea unor cleme mari de-a lungul marginilor plăgii, cusând întreaga suprafață a plăgii sub clemă. Pacientul după înfundarea ficatului trebuie internat la angiografie imediat după operație pentru a identifica orice sângerare arterială în curs care este oprită prin embolizare angiografică selectivă.

SPLINĂ. Pentru leziunile mari ale splinei, splenectomia este metoda aleasă, cu excepția leziunilor minore care pot fi suturate. Încercările de conservare a splinei sunt de obicei consumatoare de timp și sunt predispuse la eșecul recomandării .

NAVELE CAVITĂȚII ABDOMINALE.

Accesul la aorta abdominală se realizează cel mai bine cu o rotație viscerală stângă medială completă conform Mattox (Figura dc5). Colonul stâng, splina și rinichiul sunt mobilizate și rotite medial, expunând întreaga lungime a aortei abdominale. În mâinile unui chirurg vascular cu experiență, aorta trebuie suturată rapid sau altoită cu PTFE. Cu toate acestea, în cazuri extreme, sau atunci când nu există o astfel de experiență, poate fi luată în considerare posibilitatea manevrării intravasculare. O bucată mare de drenaj pleural este utilizată pentru aorta abdominală. De asemenea, șunturile pot fi utilizate pentru traumatisme ale vaselor iliace, arterei mezenterice superioare. Deteriorarea venei cave inferioare în zonele accesibile este suturată; în caz de traumatism în spațiul retrohepatic, se efectuează tamponarea. Controlul temporar al sângerării se realizează cel mai bine prin presiune directă cu tampoane deasupra și dedesubtul leziunii. Toate celelalte leziuni venoase în condiții trebuie bandajat. Deschiderea unui hematom pelvian retroperitoneal în prezența unei fracturi pelvine este aproape întotdeauna fatală, chiar și atunci când arterele iliace interne au fost legate cu succes. În acest caz, spațiul retroperitoneal nu se deschide; pelvisul este tamponat cu tampoane mari. Înainte de aceasta, pelvisul trebuie să fie stabilizat (o foaie strâns legată în jurul trohanelor mari și uterul este suficientă) pentru a preveni deschiderea unei fracturi pelviene prin cusături cu sângerări crescute. TRACT GASTROINTESTINAL.

După oprirea sângerării, atenția trece la prevenirea infecției ulterioare, oprind fluxul de conținut intestinal. Rănile mici ale stomacului și cancerului intestinal pot fi suturate rapid cu o sutură continuă pe un singur rând. Cu leziuni extinse, este necesară rezecția intestinului cu o anastomoză primară. Acest lucru poate dura timp, iar consistența anastomozei este compromisă de hipoperfuzie generalizată. În plus, este adesea dificil să se determine marjele rezecției în aceste condiții. În acest caz, mai ales în cazurile de traumatisme ale colonului sau leziuni multiple ale intestinului subțire, este mai înțelept să rezecăm intestinul neviabil și să închidem capetele, lăsându-le în abdomen pentru anastomoză în timpul celei de-a doua operații. Aceasta folosește un capsator liniar sau o sutură continuă, sau chiar un cordon ombilical. Ileostomia și colostomia nu trebuie efectuate cu tactică mai ales dacă abdomenul rămâne deschis.

PANCREAS.

Leziunea RV rareori necesită sau permite o intervenție definitivă în cadru ... Leziunile minore care nu afectează canalul (AAST I, II, IV) nu necesită tratament. Dacă este posibil, un canal de aspirație poate fi plasat la locul leziunii, dar acest lucru nu ar trebui făcut dacă abdomenul este tamponat și lăsat deschis. În traumatismele pancreatice distale (distale până la vena mezenterică superioară - AAST III) cu distrugere extinsă a țesuturilor, inclusiv canalul pancreatic, este posibilă efectuarea rapidă a rezecției pancreatice distale. Trauma masivă a complexului pancreatoduodenal (AAST V) este aproape întotdeauna însoțită de traume la nivelul structurilor înconjurătoare. Pacienții nu pot tolera intervenții chirurgicale majore, cum ar fi PDR. Doar necrectomia trebuie efectuată. Leziunile mici ale duodenului sunt suturate cu o sutură cu un singur rând, dar leziunile mari trebuie rezecate, iar marginile sunt închise temporar cu suturi sau bandă cu restaurare la a doua operație. LUNG. Rezecția pulmonară poate fi necesară pentru a controla sângerarea sau pentru deflația masivă și pentru a îndepărta țesutul neviabil. O lobectomie tipică sau segmentectomie este dificilă și inutilă la un pacient cu traume multiple. Ar trebui utilizată cea mai simplă metodă posibilă. De obicei, aceasta este utilizarea unui capsator liniar, atât pentru traumele vasculare, cât și pentru cele bronșice. Această abordare non-anatomică păstrează, de asemenea, cantitatea maximă de țesut pulmonar funcțional. Dacă este necesar, linia de stivuire poate fi consolidată cu o cusătură continuă. Trebuie avut grijă la sutura leziunilor superficiale cu o sutură simplă. Adesea, aceasta oprește doar sângerarea externă, iar sângerarea continuă în țesutul profund. În cazul rănirii rădăcinii plămânului, sângerarea este inițial oprită cel mai bine prin apăsarea cu degetele. În majoritatea cazurilor, leziunile sunt apoi localizate mai distal de rădăcină și pot fi reparate în consecință. Pentru a strânge rădăcina pulmonară, puteți utiliza clema vasculară Satinsky sau cordonul ombilical în condiții de urgență. Până la 50% dintre pacienți mor de insuficiență acută a ventriculului drept după aplicarea unei cleme radiculare, deci această decizie ar trebui să se bazeze pe necesitatea absolută. Tractotomia pulmonară poate fi utilă pentru leziunile pulmonare profunde. Două cleme lungi sunt trecute prin tractul plăgii. Peretele canalului se deschide, expunerea suprafeței interioare se deschide, toate vasele sângerante și bronhiile sunt legate, marginile de sub cleme sunt învelite.

TERAPIE INTENSIVĂ.

Punctul fazei de terapie intensivă este corectarea rapidă și completă a tulburărilor metabolice. Operațiune se luptă doar cu traume care pun viața în pericol, iar apoi pacientul are nevoie de o intervenție chirurgicală suplimentară pentru a îndepărta tampoanele și / sau pentru a finaliza intervenția chirurgicală. Următoarele 24-48 de ore sunt decisive pentru pacient în ceea ce privește pregătirea pentru a doua operație. După acest timp, insuficiența multiplă a organelor, în special ARDS și insuficiența cardiovasculară, poate face ca a doua operație să fie inadecvată. UTI trebuie să acționeze agresiv pentru a corecta deficiențele metabolice. Pacientul trebuie reîncălzit intens cu pături, aeroterme sau chiar cu o tehnică arteriovenoasă. Acest lucru este necesar pentru a asigura corectarea coagulopatiei și a acidozei. Acidoza este o reflectare a transportului și utilizării afectate a oxigenului. Perfuzia în țesuturi trebuie restabilită prin perfuzie intravenoasă de cristaloizi calzi și, dacă este necesar, sânge. Edemul masiv al țesuturilor și intestinelor poate apărea datorită activării și eliberării mediatorilor inflamatori și sunt necesare volume mari de perfuzie. Cateterizarea inimii drepte trebuie utilizată după cum este necesar pentru a monitoriza presiunile de umplere cardiacă și pentru a determina livrarea oxigenului. Vasodilatatoarele, cum ar fi dobutamina sau inhibitorii fosfodiesterazei, pot fi necesare pentru a deschide patul vascular. În absența instrumentelor de monitorizare a perfuziei musculare și intestinale, deficiența de bază și nivelurile de lactat trebuie utilizate ca îndrumare pentru terapie intensivă. Coagulopatia este tratată cu plasmă proaspătă congelată, crioprecipitat și, dacă este necesar, trombocite și corecția hipotermiei și a acidozei. Pentru corectarea cu succes a deficienței metabolice, toate cele trei tulburări trebuie corectate simultan și agresiv. Un pacient care a început din nou sângerări active nu trebuie ratat. Pierderile mari de drenaj pleural, distensia abdominală, pierderea controlului asupra abdomenului deschis și episoadele recurente de hipotensiune sugerează o recidivă a sângerării, necesitând stop chirurgical. SINDROMUL COMPARTIMENTULUI ABDOMINAL.

Edemul intestinal masiv este adesea observat după laparotomie pentru traume masive, mai ales atunci când a existat șoc prelungit. Acest edem tisular este cauzat de utilizarea cristaloizilor, tulburări capilare datorate activării mediatorilor inflamatori și leziunilor reperfuzionale. Atunci când este combinat cu ambalarea abdominală sau hematom retroperitoneal, poate fi dificil sau imposibil să închideți abdomenul. Dacă abdomenul este închis, atunci presiunea intraabdominală poate depăși nivelul de 25 cm de coloană de apă, ceea ce duce la tulburări cardiovasculare, respiratorii, renale și cerebrale semnificative.

TULBURĂRI CARDIOVASCULARE

O creștere a IAP duce la o scădere a debitului cardiac, în principal datorită comprimării venei cave inferioare și scăderii revenirii venoase la inimă. Debitul cardiac scade în ciuda creșterii aparente a CVP, a presiunii de pană a arterei pulmonare și a rezistenței vasculare sistemice. Această denaturare a indicatorilor standard de monitorizare îngreunează îngrijirea intensivă adecvată.

TULBURĂRI RESPIRATOARE.

O creștere a IAP ancorează în mod eficient diafragma, ceea ce duce la o creștere a presiunii maxime a căilor respiratorii și a presiunii intrapleurale, care scade și revenirea venoasă la inimă. O creștere a presiunii căilor respiratorii poate provoca, de asemenea, barotrauma și poate duce la dezvoltarea ARDS acută.

Tulburări renale

O creștere acută a IAP duce la oligurie și anurie, probabil datorită comprimării venei renale și a parenchimului renal. Flux de sânge renal redus, filtrare glomerulară, rezistență vasculară renală crescută.

TULBURĂRI CEREBRALE.

O creștere a IAP și a presiunii intratoracice duce la o creștere a CVP, care interferează cu fluxul venos adecvat din creier, duce la o creștere a ICP și la edem cerebral crescut. DIAGNOSTIC AKC

SCA ar trebui suspectată și căutată la fiecare pacient cu traume multiple care a trecut printr-o perioadă de șoc profund. Clinic, SCA se caracterizează printr-o scădere a debitului de urină în combinație cu o creștere a CVP. Diagnosticul este confirmat prin măsurarea IAP. Acest lucru se face fie cu un cateter Foley în vezică, fie cu un tub nazogastric în stomac. Manometria simplă a coloanei de apă este utilizată la intervale de 2-4 ore, deși este posibilă conectarea unui traductor de presiune la un cateter. IAP-ul normal este 0 sau subatmosferic. Presiunea este mai mare de 25 cm coloană de apă. suspect, și peste 30 vezi apă Art. vorbește fără echivoc despre AKC.

TRATAMENTUL ACS.

Este mai bine să preveniți dezvoltarea ACS și să utilizați o tehnică alternativă pentru închiderea abdomenului. Dacă abdomenul este dificil de închis, ar trebui utilizată o tehnică alternativă. O regulă bună este că, atunci când privim abdomenul pe orizontală și cu intestinele vizibile deasupra nivelului plăgii, abdomenul trebuie lăsat întotdeauna deschis și utilizat un dispozitiv de închidere temporară. Cea mai ușoară metodă de a deschide burta este să închizi ... Punga de irigare din plastic de 3 litri este deschisă și tăiată. Marginile sunt tăiate și tivite pe piele, departe de marginea pielii, folosind o cusătură continuă de mătase-1. Este util să plasați țesut absorbant steril în abdomen pentru a absorbi o parte din lichid și pentru a controla laparostomia mai convenabil. O tehnică alternativă este metodă. În acest caz, o pungă de trei litri este tăiată și plasată sub aponevroză în abdomen, protejând intestinele. Două drenuri de aspirație cu diametru mare sunt așezate deasupra acestuia și un steridrape adeziv mare este plasat pe întregul abdomen. Drenurile sunt conectate la sistemul de aspirație pentru a controla pierderea de lichid și a crea efect. Nu este nevoie să tivim materialul către aponevroză. Cusătura repetată a aponevrozei o deteriorează și face imposibilă închiderea finală. Dacă aponevroza nu poate fi închisă la operația ulterioară, defectul poate fi închis folosind o plasă absorbabilă. Rezolvarea bruscă a SCA poate duce la leziuni de ischemie-reperfuzie, provocând acidoză, vasodilatație, tulburări ale inimii, până la inclusiv stop cardiac. Pacientul trebuie pregătit cu soluții cristalide înainte de aprobarea ACC. Pot fi necesare manitol, vasodilatatoare (dobutamină) sau inhibitori ai fosfodiesterazei.

FUNCȚIONARE REPETATĂ.

Principiile reoperării sunt îndepărtarea tampoanelor și a cheagurilor de sânge, o revizuire completă a abdomenului pentru a identifica leziunile ratate, hemostaza, refacerea continuității intestinale și închiderea abdominală. Momentul operațiunii este decisiv. Există, de obicei, un convenabil<окно>între corectarea insuficienței metabolice și apariția sindromului de răspuns inflamator sistemic (SIRS) și insuficiența multiplă a organelor (MOF). Această fereastră este de obicei observată în decurs de 24 până la 48 de ore de la prima intervenție chirurgicală. Este necesară o alegere între reintervenția timpurie, când pacientul poate fi mai puțin stabil, iar umflarea peretelui intestinal este încă pronunțată și reintervenția tardivă, când insuficiența cardiovasculară, respiratorie și renală face operația riscantă. Grefele vasculare trebuie îndepărtate și protezele efectuate cât mai curând posibil. ele pot deveni deplasate sau trombozate atunci când coagulopatia este corectată. Dacă tampoanele au fost lăsate în abdomen, se recomandă în general ca acestea să fie îndepărtate în 48-72 de ore, deși nu există dovezi că a sta mai mult timp dăunător. Tampoanele, în special din ficat și splină, trebuie îndepărtate cu atenție, deoarece se pot lipi de parenchim și îndepărtarea poate duce la sângerare. Umezirea tampoanelor poate ajuta în acest sens. Cu toate acestea, sângerarea este rareori severă și este oprită de diatermie cu argon sau lipici de fibrină. Re-tamponarea este rareori necesară. Toate suturile intestinale efectuate în timpul primei operații trebuie verificate pentru a determina consistența acestora. Capetele intestinului, care au fost tratate cu un capsator sau bandajate, sunt examinate, rezecate dacă este necesar și se plasează o anastomoză primară de la un capăt la altul. La un pacient stabil hemodinamic fără hipotermie, rareori este necesară o colostomie. Cavitatea abdominală este bine spălată și abdomenul este închis cu sutură standard prin toate straturile, pielea este suturată. Dacă aponevroza nu poate fi potrivită, utilizați sau un PDS resorbabil sau plasă vicrilică, pe care se poate efectua ulterior grefa dermică. Hernia incizională poate fi închisă mai târziu.

LITERATURĂ. 1. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD și colab. Controlul daunelor - o abordare pentru o supraviețuire îmbunătățită în leziuni abdominale penetrante exsanguinate J Trauma 1993; 35: 375-382 2. Hirshberg A, Mattox KL. Reoperare planificată pentru traume severe Ann Surg 1995; 222: 3-8 3. Moore EE. Laparotomie etapizată pentru hipotermie, acidoză și sindrom de coagulopatie Am J Surg 1996; 172: 405-410 4. Cue JI, Cryer HG, Miller FB și colab. Ambalare și reexplorare planificată pentru hemoragia hepatică și retroperitoneală - rafinamente critice ale unei tehnici utile J Trauma 1990; 30: 1007-1013

5. Carvillo C, Fogler RJ, Shafton GW. „Reconstrucție gastro-intestinală întârziată după un traumatism abdominal masiv” J Trauma 1993; 34: 233-235 6. Richardson JD; Bergamini ™; Spania DA și colab. „Strategii operative pentru gestionarea rănilor prin împușcare aortică abdominală” Chirurgie 1996; 120: 667-671 7. Reilly PM, Rotondo MF, Carpenter JP și colab. "Continuitate vasculară temporară în timpul controlului daunelor - manevrare intraluminală pentru leziunea arterială mezenterică superioară proximală" J Trauma 1995; 39: 757-760

8. Velmahos GC; Baker C; Demetriades D și colab. „Chirurgie care economisește plămânii după un traumatism penetrant folosind tractotomie, lobectomie parțială și pneumonorefie” Arch Surg 1999; 134: 86-9

9. Wall MJ Jr; Villavicencio RT; Miller CC și colab. "Tractomia pulmonară ca tehnică de toracotomie prescurtată" J Trauma 1998; 45: 1015-23 10. Schein M, Wittman DH, Aprahamian CC, Condon RE. Sindromul compartimentului abdominal - consecințele fiziologice și clinice ale presiunii intraabdominale crescute J Am Coll Surg 1995; 180: 745-753

11. Morris JA, Eddy VA, Blinman TA. "Celiotomia etapizată pentru traume - probleme în despachetare și reconstrucție" Ann Surg 1993; 217: 576-586