Sfat pentru chimioterapie. Chimioterapia tumorilor maligne ale organelor genitale feminine. Chimioterapie combinată nmrl

(Moscova, 2003) CONFORM MATERIALELOR CONGRESULUI ASCO 2002 (ORLANDO, SUA)

Bychkov M. B.

Cancerul pulmonar a ocupat locul de frunte în materialele congresului ASCO-2002. Cu privire la această problemă, sunt prezentate 314 de lucrări, în care sunt discutate diferite probleme de epidemiologie, diagnostic, morfologie și tratament atât al cancerului pulmonar cu celule mici (NSCLC), cât și al cancerului pulmonar cu celule mici (SCLC). O lucrare este dedicată separat cancerului bronchioloalveolar și carcinoidelor. Am studiat diferite scheme și regimuri de tratament pentru ambele linii de tratament I și II pentru NSCLC și SCLC, eficacitatea chimioterapiei combinate utilizând Taxol, Taxotere, gemcitabină, Navelbin și alte citostatice noi. Mai multe studii abordează provocările chimioterapiei și chimioterapiei neoadjuvante pentru NSCLC și SCLC.

O atenție deosebită a fost acordată problemei caracteristicilor biologice moleculare ale cancerului pulmonar și dezvoltării metodelor pentru terapia țintită molecular (țintită).

NSCLC se caracterizează prin prezența sau supraexprimarea receptorului factorului de creștere epidermic (EGRF), prin urmare EGRF este o țintă promițătoare în tratamentul NSCLC. Anticorpul monoclonal care vizează EGRF (IMC-C225) a demonstrat rezultate promițătoare în tumorile capului și gâtului în combinație cu radioterapia sau cisplatina și, prin urmare, mulți inhibitori ai tirozin kinazei EGRF sunt în curs de cercetare. Dintre acestea, doar Iressa, OSI-774, PD-183805 și PK1-166 sunt în studii clinice. Aceste medicamente din studiile preclinice în combinație cu citostatice sau radioterapie au arătat un efect aditiv sau sinergic. Aceasta a servit ca bază pentru desfășurarea studiilor clinice de fază III cu includerea pacienților cu NSCLC. Progresele timpurii în NSCLC prin blocarea EGRF și întreruperea semnalelor intracelulare ar trebui să conducă la stabilirea primei terapii țintite pentru această boală.

Kris M. și colab. (abs. 1166) au prezentat date de la mai multe centre medicale din SUA cu privire la studiile clinice de fază II cu Iressa (ZD1839) în NSCLC avansat la pacienții cu progresie după regimuri de chimioterapie care conțin platină și taxotere (studiu Ideal-2). Iressa este un inhibitor oral, selectiv al tirozin kinazei EGRF care blochează căile de semnalizare implicate în proliferarea și supraviețuirea celulelor maligne. Au fost tratați 216 pacienți cu NSCLC local avansat sau metastatic. 102 pacienți au primit Iressa 250 mg pe zi, iar 114 au primit 500 mg. Efectul a fost atins în 11,8%, respectiv 8,8%. Efectul a durat între 3 și 7 luni. 31% și 27% dintre pacienți au avut stabilizarea procesului, în timp ce 43% și respectiv 35% (respectiv) au prezentat o ameliorare simptomatică. La 60% dintre pacienți, efectul simptomatic a fost atins la 2 săptămâni de tratament. Supraviețuirea mediană în ambele grupuri a fost de 6,1 și 6,0 luni. respectiv. Efectele secundare au fost moderate: diaree și erupții cutanate grad I-II. și III-IV art. toxicitatea a fost observată numai la 6,9 și respectiv 17,5% dintre pacienți. Autorii concluzionează că la acest grup de pacienți cu o răspândire mare a procesului, Iressa a prezentat activitate antitumorală semnificativă din punct de vedere clinic, cu un profil de efect secundar acceptabil, destul de satisfăcător.

Bissett D. (abs. 1183) împreună cu numeroși co-autori din Marea Britanie, Canada, SUA și Germania au raportat rezultatele studiilor clinice de fază III ale prinomastatului (AG3340), un inhibitor matricial al metalopreinazei (MMP), în combinație cu gemcitabina. și cisplatina ca linie I de tratament pentru III-B (T4) și IV art. NSCLC. Pacienții au fost randomizați: I gr. a primit prinomastat - 15 mg de 2 ori pe zi pe cale orală și II - placebo. Pacienții din ambele grupuri au fost, de asemenea, tratați cu gemcitabină - 1250 mg / m2 timp de 1, 8 zile și cisplatină - 75 mg / m2 în ziua 1, o dată la 3 săptămâni. Toxicitatea s-a manifestat în efectul „os-mușchi” (MC), probabil din cauza inhibării MMP. Al doilea și cel mai înalt grad de toxicitate MC au fost observate la 40% în 1 gr. și 16% - în gr. placebo și au fost exprimate în artralgie, mialgie, limitarea mobilității articulațiilor și umflarea acestora. Aceste fenomene au durat 3 săptămâni sau mai mult și s-au calmat după o pauză în administrarea medicamentului și reducerea dozei. O pauză a fost necesară pentru 37% din primul grup. și 12% - în grupa II. Ratele medii de supraviețuire au fost de 11,5 și 10,8 luni. (p = 0,82), rata de supraviețuire la un an 43 și 38%, supraviețuirea fără semne de progresie a bolii 6,1 și 5,5 luni și eficacitatea generală - 25 și respectiv 24%. Autorii au concluzionat că adăugarea unui inhibitor MMP nu a crescut activitatea antitumorală a regimului gemcitabină + cisplatină la pacienții cu NSCLC avansat.

Patel J. D. și colab. în SUA (abs. 1218) au studiat rezultatele pe termen lung ale tratamentului cu trastuzumab + fie Taxotere, fie Taxol la pacienții cu NSCLC avansat, în funcție de expresia HER-2. Un studiu randomizat de fază II a fost efectuat la pacienți netratați cu NSCLC. Au fost tratați 57 de pacienți, dintre care 13 (22%) au fost HER-2 pozitivi și 44 (77%) au fost HER-2 negativi. Eficacitatea și toxicitatea generală au fost similare în grupurile Taxotere sau Taxol, fără diferențe semnificative în stratificarea HER-2. La 12 luni. Mediana de observare și supraviețuirea la 1 an pentru HER-2 + a fost de 14 luni, iar pentru HER-2 - 19 luni. Autorii au concluzionat că 1) trastuzumab în combinație cu taxani săptămânali au arătat o supraviețuire mediană excelentă și o supraviețuire la 1 an; 2) contribuția trastuzumab la datele de supraviețuire pentru fiecare populație rămâne neclară; 3) pacienții tratați cu același regim cu HER-2 + au avut caracteristici mai nefavorabile și supraviețuire mai scurtă. Dacă aceste diferențe de supraviețuire sunt confirmate în analiza multivariată, atunci prezența sau absența expresiei HER-2 va trebui măsurată în viitoarele studii randomizate ale NSCLC.

Johnson B. E. și colab. (abs. 1171) a studiat eficacitatea Glivec la pacienții cu SCLC. Au efectuat un studiu clinic de fază II al medicamentului la 19 pacienți (9 persoane au primit Glivec ca linia I și 10 persoane - linia II de tratament, dar la pacienții sensibili cu un efect care a durat mai mult de 60 de zile). Prima sarcină a fost evaluarea îmbunătățirii obiective atunci când se utilizează o doză zilnică de 600 mg. Nu a existat niciun efect obiectiv, rata de supraviețuire la șase luni a fost de 68%. Autorii concluzionează că au existat puțini pacienți cu SCLC cu Kit + (CD 117) și că studiul suplimentar al Gleevec ca monochimioterapie pentru SCLC se va concentra asupra pacienților cu o țintă moleculară cu Kit + (CD 117).

Citiți W. L și colab. (SUA) (abs. 1267) oferă o analiză amplă a epidemiologiei cancerului bronhiolo-alveolar (BAR) în ultimii 20 de ani, începând cu 1979, la fiecare 5 ani. Deci, cu o creștere a numărului de pacienți cu NSCLC - din 1979 până în 1998. De 1,8 ori, numărul pacienților cu adenocarcinom (fără tulburare bipolară) a crescut cu 6,8% (de la 28,6% la 35,4%), iar procentul pacienților cu tulburare bipolară în acești ani a fost aproape același (3,3% în 1979-1983, 2,8% - în 1984-1988 și 3,8% - în 1994-1998). BAR în raport cu numărul total de pacienți cu NSCLC a fost de 3,4%, în timp ce vârsta medie a pacienților cu tulburare bipolară a fost aceeași ca la toți pacienții cu NSCLC (67,1 și 67,2 ani), depășind ușor vârsta pacienților cu adenocarcinom (fără BAR) - 65, 4 ani. Dintre femeile cu NSCLC, procentul pacienților cu carcinom cu celule scuamoase a fost de 36,8%, cu adenocarcinom (fără tulburare bipolară) - 44% și cu tulburare bipolară - 53,8%, adică de aproape 2 ori mai mult decât în ​​carcinomul cu celule scuamoase. Rata de supraviețuire la 1 an a fost cea mai mică pentru carcinomul cu celule mari - 32%, iar pentru tulburarea bipolară - 64,9%.

Wirth L. I. și colab. (abs. 1293) a studiat problema carcinoidelor pulmonare și sensibilitatea lor la chimioterapie. 93 de pacienți au primit chimioterapie conform schemelor EP sau CAV. Conform tabloului morfologic, toți carcinoizii au fost împărțiți în: I - carcinoid tipic, II - carcinoid tipic, III - carcinom neuroendocrin cu celule mari și IV - carcinom cu celule mici. Eficacitatea chimioterapiei a fost evaluată în primele 2 grupuri și s-a ridicat la 31%. Rata de supraviețuire la 10 ani a fost evaluată în toate cele 4 grupuri și a fost în grupa I. - peste 80%, în grupa II. - 35-56%, a III și IV gr. - Mai putin decât 10%.

Chimioterapie combinată pentru NSCLC.

Schiller I. H. (SUA) a prezentat o analiză a studiilor ECOG din 1980 până în 2000. compararea rezultatelor pe termen lung și a caracteristicilor pacienților cu NSCLC avansat care au primit diferite regimuri de chimioterapie. Autorul a inclus 3398 de pacienți în analiză, împărțiți în 2 grupe: în grupul I. cei care au fost tratați înainte de 1990 (1574 de persoane), iar în II - după 1990 (adică cei care au primit citostatice noi - taxani, gemcitabină, ombilic etc.) - 1824 de persoane. Rata medie de supraviețuire în grupa I a fost de 5, 9 luni și în grupul II. - 8,1 luni, adică a crescut de 1,4 ori. Timpul până la progresie în grupa I. a fost de 2,7 luni, iar în grupul II. 3.5, adică a crescut și de 1,3 ori. Intervalul de timp de la începutul progresiei până la moarte în primul grup. a fost de 2,7 luni, iar în grupul II. - 4,1 luni (de asemenea, a crescut de 1,6 ori). Autorul oferă și alte caracteristici care s-au schimbat de-a lungul anilor. Deci, înainte de 1990, pierderea în greutate la pacienții de peste 10 kg a fost la 15,4% dintre pacienți, iar după 1990 doar la 11,9%. Numărul pacienților cu mai mult de 1 metastază în grupul II. a scăzut de 2 ori (45,3 și respectiv 22,8%), iar intervalele de la momentul diagnosticului la începutul tratamentului au scăzut de la 1,4 luni. până la 1 lună

Raftopoulos H. și colab. (abs. 1284) a efectuat o analiză retrospectivă a studiilor clinice randomizate pe o perioadă de 10 ani, din 1991 până în 2001. pentru a determina rolul chimioterapiei în NSCLC avansat. Au fost examinați 8468 de pacienți. Supraviețuirea mediană a fost cea mai mică din grupul de 783 de pacienți tratați numai cu cisplatină - 7,2 luni, în grupul de 509 pacienți tratați cu cisplatină + etopozid, a fost de 7,8 luni, iar cea mai mare supraviețuire mediană a fost în grupul de pacienți care au primit cisplatină cu citostatice noi - 9,2 luni

Baggstrom M. Q. și colab. (SUA) (abs. 1222) au efectuat o meta-analiză a literaturii publicate cu privire la efectul diferitelor regimuri de chimioterapie ca tratament cu 1 linie asupra ratei de supraviețuire a pacienților cu stadiul III-IV. NSCLC. Autorii au menționat că a treia generație de chimioterapie modernă, o combinație de medicamente cu platină cu taxani, gemcitabină, Navelbin, crește numărul efectelor obiective cu 13% (p = 0,001) și rata medie de supraviețuire cu 4% (p = 0,001) comparativ cu a doua generație de chimioterapie combinată (o combinație de medicamente cu platină cu alte citostatice). Pentru a efectua această meta-analiză, autorii au folosit 8 studii clinice mari, care au inclus 3296 de pacienți cu NSCLC.

Massarelli E. (abs. 1223) și colab. a efectuat o analiză retrospectivă a rezultatelor pe termen lung ale tratamentului în diferite clinici din Statele Unite și Marea Britanie a pacienților care au primit anterior 2 regimuri de chimioterapie, inclusiv derivați de platină și Taxotere pentru NSCLC recurent. Un efect obiectiv a fost observat la 21% dintre pacienți după prima linie de tratament, la 16,3% după linia a 2-a și după a 3-a și a 4-a linie de tratament, când s-a utilizat gemcitabină și combinația cu alte medicamente, s-a observat doar o îmbunătățire obiectivă în 2,3% până la 0%. Controlul bolii (OE + stab.) După prima linie a fost realizat la 62,8% dintre pacienți, iar după a treia și a 4-a linie - doar la 21,4%. Rata generală de supraviețuire la un an pentru toate liniile de chimioterapie a fost de 81,2%, iar rata de supraviețuire la 2 ani a fost de 18,7%. Autorii concluzionează că a doua linie de tratament pentru NSCLC nu este foarte eficientă și că a treia și a patra linie de tratament sunt minime, ceea ce necesită dezvoltarea în continuare a unor noi regimuri de chimioterapie pentru a doua și alte linii de tratament pentru NSCLC.

Rudd R. M. și colab. (abs. 1170) în Marea Britanie a efectuat un studiu clinic de fază III comparând regimul GC (gemcitabină + carboplatină) cu regimul MIP (mitomicină + ifosfamidă + cisplatină). Studiul a inclus 422 de pacienți cu NSCLC avansat. În grupa I. gemcitabina a fost administrată la o doză de 1200 mg / m2 în zilele 1 și 8 și carboplatină AUC-5 în ziua 1, o dată la 3 săptămâni (212 persoane). În grupul II. (210 persoane) mitomicină a fost administrată la o doză de 6 mg / m2, ifosfamidă 3,0 g / m2, cisplatină 50 mg / m2 în ziua 1, o dată la 3 săptămâni. Numărul cursurilor de tratament în ambele grupuri a fost de 4, autorii nu au observat o diferență în ambele grupuri în numărul efectelor (37% în grupul I și 40% în grupul II), cu toate acestea, supraviețuirea mediană a fost statistic semnificativ mai mare în grupa I. - 10 luni comparativ cu II gr. - 6,5 luni În plus, în I gr. doar 14% din cursuri au necesitat spitalizare, iar în grupa II - 89% din cursuri. Greața, vărsăturile și alopecia au fost, de asemenea, statistic mai puține în grupul I.

Rezultatele studiilor clinice de fază II ale SWOG pentru tratamentul pacienților cu gradul III. NSCLC cu prognostic slab a fost prezentat de Davis A. M. și colab. (SUA) (abs. 1191). Aceștia au efectuat chimioterapie concomitentă cu carboplatină și etopozidă și radioterapie urmată de Taxol pentru consolidare. Carboplatina a fost administrată la 200 mg / m 2 timp de 1, 3, 29, 31 de zile, etopozid 50 mg / m 2 de la 1 la 4 zile și de la 29 la 32 de zile. Radioterapia a fost efectuată începând cu prima zi de tratament cu o singură doză de 1,8-2 Gy, în total 61 Gy. Taxolul a fost administrat la o doză de 175 mg / m2 o dată la 3 săptămâni, începând cu a 11-a zi a celui de-al 3-lea ciclu de chimioterapie. Au fost tratați în total 56 de pacienți. Efectul obiectiv după terapia cu chimiorradiere a fost atins în 49%, iar după tratamentul cu Taxol a crescut la 58%. Rata medie de supraviețuire a fost de 10,3 luni, iar rata de supraviețuire la 2 ani a fost de 27%. Stadiul III-IV neutropenie și trombocitopenie au fost respectiv la 45% și 23% dintre pacienți. Autorii au comparat rezultatele acestui studiu cu datele din celălalt studiu al acestora, care nu a administrat Taxol pentru consolidare și au observat că, deși acest regim de tratament a dus la o creștere de 2 ori a efectului obiectiv (58% și 29%), supraviețuirea mediană și rata de supraviețuire la 2 ani nu au crescut, ceea ce se datorează probabil numărului ridicat de mortalitate prin medicamente (9,2%) în grupul Taxol în timpul terapiei de consolidare.

Kakolyris S. și colab. (abs. 1182) a efectuat un studiu multicentric, randomizat, de fază III în Grecia, unde a fost comparată eficacitatea a două regimuri de chimioterapie: Taxotere + gemcitabină (grupa A) și Navelbin + cisplatină (grupa B). Au fost tratați în total 251 de pacienți. Au fost evaluați un total de 229 de pacienți. În gr. A (117 persoane) Taxotere a fost administrat la o doză de 100 mg / m2 în ziua 8 + gemcitabină 1,0 g / m2 în zilele 1 și 8 și în gr. În (102 persoane) - Navelbin 30 mg / m2 în zilele 1 și 8 + cisplatină 80 g / m2 în ziua 8, tuturor pacienților li s-a injectat rhG-CSF - 150 μg / m2 în zilele 9-15. Ciclurile au fost repetate la fiecare 3 săptămâni. Au fost efectuate în total 917 cicluri (mediană 3 cicluri per pacient). O.E. în gr. Și a fost de 29%, în gr. B -36%. Durata efectului, timpul până la progresie și supraviețuirea mediană au fost de 6 luni, 8 luni. și 9 luni. în gr. A și 6,5 luni, 8,5 luni și 11,5 luni. în gr. B. Autorii concluzionează că regimurile Taxotere + gemcitabină și Navelbin + cisplatină au activitate comparabilă la pacienții cu NSCLC avansat, dar regimul II este mai toxic.

Huang C. H. și colab. (abs. 1347) a efectuat în SUA o comparație de fază III a toxicității a două regimuri de chimioterapie carboplatin + Taxotere (sau + Taxol) în NSCLC avansat. Studiul a inclus 99 de pacienți, 75 de persoane au fost estimate la momentul raportului. În grupa I. au existat semnificativ mai puține neuropatii (14% și 44%, p = 0,002) și mialgii (8% și 31%, p = 0,01), dar mai multe neutropenii (61% și 51%, p = 0,390 și anemii (45% și 38 %, p = 0,6) OE din secolele III-IV a fost comparabilă (22% și 31%, p = 0,23).

Gandara D. R. și colab. (abs. 1247) a prezentat un studiu al California Consortium for Research on Cancer, care a examinat efectul nivelurilor genetice p53 privind rezultatele tratamentului pacienților cu NSCLC. 33 de pacienți au primit chimioterapie conform schemei: gemcitabină 1000 mg / m2 în zilele 1 și 8 ca a doua linie de tratament. Supraviețuirea mediană fără progresie și supraviețuirea mediană generală la pacienții cu supraexpresie p53 a fost de aproape 2 ori mai mică decât la pacienții fără supraexpresie.

Taxol în chimioterapie combinată pentru NSCLC.

Un număr mare de lucrări au fost dedicate rolului Taxolului în chimioterapia combinată pentru NSCLC. Deci Lilenbaum R. C. și colab. (abs. 2) a raportat un mare studiu randomizat din SUA care compara Taxol versus Taxol + carboplatin la 584 de pacienți cu NSCLC avansat. Efectul obiectiv a fost de aproape 2 ori mai mare în grupul combinat de chimioterapie (30%) comparativ cu Taxol singur (15%) (diferența este semnificativă statistic). A existat, de asemenea, o diferență semnificativă în rata medie de supraviețuire (8,5 luni și respectiv 6,5 luni).

Belani S.R. și colab. (abs. 1245) a raportat evaluarea comparativă a 2 regimuri de chimioterapie combinată cu Taxol și gemcitabină la 53 de pacienți cu NSCLC. În 1 gr. (25 persoane) Taxol a fost administrat la o doză de 200 mg / m2 o dată la 3 săptămâni și în 2 grame. (28 persoane) - 100 mg / m2 1 și 8 zile. Gemcitabina în ambele scheme a fost administrată la 1000 mg / m2 în zilele 1 și 8. Autorii nu au observat diferențe semnificative în ambele grupuri atât în ​​ceea ce privește numărul efectelor obiective (52% și 50%), remisiile complete (8% și 11%), cât și numărul de stabilizări (36% și respectiv 43%) . Stadiul III-IV neutropenie și trombocitopenie a fost observat mult mai des în grupul 1 decât în ​​grupul 2 (24% și 12% în grupul 1 și 14,2% și 3,5% în grupul 2). Neurotoxicitate III-IV Art. a fost notat doar în 2 gr. (3,5%).

Suzuki R. și colab. (abs. 1299) a studiat eficacitatea chimioterapiei pe 2 linii cu Taxol administrat o dată pe săptămână la pacienții cu NSCLC refractară sau recurentă tratați anterior cu o combinație de Taxotere și carboplatină. Autorii au tratat 32 de pacienți cu Taxol la o doză de 80 mg / m2 o dată pe săptămână timp de 6 săptămâni. A urmat 70 de cicluri de chimioterapie. Autorii au obținut o îmbunătățire obiectivă la 17% dintre pacienți, iar stabilizarea procesului a fost observată la un alt 43%. Stadiul III-IV neutropenie și anemie a fost respectiv la 41% și 15% dintre pacienți.

Cortes J. și colab. (abs. 1297) a efectuat un studiu interesant de evaluare a eficacității chimioterapiei cu 1 linie la pacienții cu NSCLC cu metastaze cerebrale. Autorii au tratat 26 de pacienți conform următoarei scheme: Taxol 135 mg / m2 în ziua 1, cisplatină 120 mg / m2 în ziua 1, + Navelbin 30 mg / m2 în zilele 1 și 15 sau gemcitabină 800 mg / m2 în ziua 1 și 8 zile. În total, pacienții au suferit 84 de cure de tratament. Un efect obiectiv a fost atins la 10 din 26 de pacienți (38,5%), în timp ce 1 pacient a avut o regresie completă a metastazelor cerebrale. Dacă chimioterapia a fost ineficientă sau dacă zona creierului a progresat, s-a efectuat radioterapie.

În cele din urmă, Felip E. și colab. (abs. 1217) au prezentat date despre un studiu multicentric de fază II al unui nou analog taxan al Bristol-Myers Squibb, BMS-184476, ca o chimioterapie pe 2 linii. A fost administrat la o doză de 60 mg / m 2 o dată la 3 săptămâni la 56 de pacienți cu NSCLC, numărul de cicluri a fost de 262. Autorii au remarcat activitatea medicamentului la 15,6% dintre pacienți și chiar stabilizarea procesului în 59 %. Astfel, controlul creșterii tumorii a fost realizat la 74% dintre pacienți. Autorii consideră că acest medicament este promițător pentru includerea sa în diferite regimuri de chimioterapie combinată pentru NSCLC.

Taxotere în chimioterapie combinată pentru NSCLC.

Jensen N. V. și colab. (abs. 1285) a efectuat un studiu randomizat în Danemarca, comparând eficacitatea unei combinații de Taxotere + carboplatină cu carboplatină în monoterapie ca tratament cu 1 linie pentru NSCLC. Carboplatina a fost administrată la o doză de ASC-6 la intervale de 3 săptămâni, pentru un total de 6 cicluri (1 g). Aceeași doză de carboplatină în 2 grame. a fost administrat în asociere cu Taxotere 80 mg / m 2 1 dată în 3 săptămâni, de asemenea, 6 cicluri. În total, au fost tratați 66 de pacienți (33 din fiecare grup). În 1 gr. un efect obiectiv a fost obținut la 12% dintre pacienți și la 2 gr. - 36%. Supraviețuirea mediană și supraviețuirea la 1 an în 1 gram. au fost 6,8 luni. și 18%, și în 2 gr. respectiv 7,9 luni. și 29%. Autorii observă un avantaj semnificativ al chimioterapiei combinate (OE este de 3 ori mai mare, iar rata de supraviețuire la un an este de peste 1,5 ori).

Aceeași combinație Taxotere + carboplatină în NSCLC avansat a fost studiată de Ramalingam S. și colab. (SUA) (abs. 1263). Scopul studiului a fost investigarea efectului dozei de carboplatină asupra supraviețuirii. Studiul a inclus 78 de pacienți, dintre care au fost evaluați 66. În ambele grupuri, Taxotere a fost administrat la 80 mg / m2 și carboplatină la 1 g. a fost prescris într-o doză de ASC-6 (28 de pacienți) și în 2 gr. - ASC-5 (38 de pacienți). Numărul de cicluri a fost de până la 9 în 1 gr. și până la 6 - în 2 gr. Efectul obiectiv a fost de 46% și 29%, rata medie de supraviețuire a fost de 13,1 și 11,4 luni. respectiv. În același timp, neutropenie febrilă în 1 g. a fost mai des - 24,2%, iar în 2 gr. - 17,8%. Autorii au concluzionat că doza de carboplatină utilizată în combinație cu Taxotere afectează eficacitatea combinației.

Rolul chimioterapiei de linia 2 în NSCLC metastatică a fost prezentat de van Putten J. W. G. și colab. (Olanda) (abs. 2667). 57 de pacienți cu III B-IV Art. NSCLC cu progresie a bolii după 1 linie de tratament, gemcitabina în asociere cu epirubicină sau cisplatină, au fost tratate cu Taxotere la o doză de 75 mg / m2 + carboplatină AUC-6 o dată la 3 săptămâni, 5 cicluri, efectul obiectiv a fost atins în 37% dintre pacienți, în timp ce la cei care au primit anterior regimuri care conțin platină, MA a fost de 31%, iar la cei tratați cu regimuri care nu conțin platină - 41%. Timpul mediu până la progresie a fost de 17 săptămâni, iar supraviețuirea mediană a fost de 31 de săptămâni. Autorii au concluzionat că regimul Taxotere + carboplatină este o combinație activă de 2 linii pentru pacienții cu NSCLC avansat care au primit anterior regimuri de chimioterapie care conțin gemcitabină și nu prezintă rezistență încrucișată.

Gemcitabina în chimioterapie combinată pentru NSCLC.

Un număr mare de lucrări în materiale ASCO privind chimioterapia NSCLC sunt dedicate gemcitabinei.

Sederholm S. (abs. 1162) a raportat un studiu clinic de fază III realizat de grupul suedez de cercetare a cancerului pulmonar. Acesta este un studiu amplu care a tratat 332 de pacienți cu NSCLC avansat. Gemcitabina, în doză de 1250 mg / m2, a fost administrată în zilele 1 și 8, o dată la 3 săptămâni (1 g - 170 persoane) și comparată cu aceeași doză de gemcitabină în asociere cu ASC-5 a carboplatinei în ziua 1 (2 g - 162 persoane). Efect obiectiv în 1 gr. a fost notat la 12%, iar la 2 gr. - la 30%. Timpul până la progresie în 2 gr. avea 6 luni și în 1 gr. - 4 luni, diferența dintre ambii indicatori este semnificativă statistic. Anemie, leucopenie și trombocitopenie stadiul III-IV. au fost notate doar în 2 gr. și au fost egale cu 1,5%, 12,6% și, respectiv, 15,2%.

Manegold S. și colab. (Germania) (abs. 1273) a publicat raportul final cu privire la două studii randomizate de fază II de monochimioterapie cu gemcitabină și Taxotere administrate secvențial în doze și regimuri diferite ca tratament de 1 linie pentru NSCLC avansat. În total au fost incluși în studiu 380 de pacienți, împărțiți în 2 grupuri. În 1 gr. gemcitabina a fost injectată la 1000 mg / m2 timp de 1, 8, 15 zile și Taxotere -35 mg / m2 în aceleași zile, repetând ciclul la fiecare 4 săptămâni, în 2 g. - gemcitabină 1250 mg / m2 în zilele 1 și 8, Taxotere 80 mg / m2 în ziua 1, o dată la 3 săptămâni. Autorii nu au găsit nicio diferență în efectul gemcitabinei asupra supraviețuirii medii, 6 luni, 1 an și 2 ani. Numai efectul regimului Taxotere asupra supraviețuirii mediane a fost semnificativ statistic (5 luni în grupul 1 și 9,2 luni în grupul 2, p = 0,002).

Kouroussis S. și colab. (abs. 1212) a raportat rezultatele unui studiu multicentric de chimioterapie de 2 linii de fază II la pacienții cu NSCLC tratați anterior cu taxani și cisplatină. Studiul a inclus 135 de pacienți. În 1 gr. pacienții au primit gemcitabină la o doză de 1000 mg / m2 în zilele 1 și 8 + irinotecan 300 mg / m2 în ziua 8 (71 persoane) și în 2 gr. (64 persoane) - numai irinotecan în aceeași doză în 1 zi. Efect obiectiv în 1 gr. a fost atins la 21% dintre pacienți și la 2 gr. - 5,5%. Timpul mediu până la progresie a fost de 8 luni. și 5 luni. Neutropenie, anemie și trombocitopenie stadiul III-IV. mai des întâlnite în 1 gr. decât în ​​2 gr. 26%, 9%, 9% și respectiv 20%, 0%, respectiv 3%.

Novakova L. și colab. (abs. 1225) a raportat un studiu clinic de fază III care a comparat 2 combinații de gemcitabină cu cisplatină și carboplatină. Studiul a inclus 63 de pacienți cu gradul IIIB și IV. NSCLC care a primit 1 linie de chimioterapie. Gemcitabina din ambele grupuri a fost administrată la o doză de 1200 mg / m2 în zilele 1 și 8. În 1 gr. (29 persoane) - cisplatina a fost injectată la 80 mg / m 2 în ziua 1 și în 2 gr. - carboplatină AUC-5 în ziua 1. Cursurile de tratament au fost repetate o dată la 3 săptămâni. Autorii nu au găsit o diferență în ambele grupuri atât în ​​ceea ce privește numărul efectelor obiective (48% și 47%), cât și în ceea ce privește numărul de remisiuni complete și parțiale (7% și 41% în 1 gr., Și 6% și 41 % în 2 gr.). Anemie, leucopenie, neutropenie, trombocitopenie au fost detectate la 23,8%, 27%, 54% și, respectiv, 44,4%, în ambele grupuri combinate).

Autorii japonezi (Hosoe S. și colab.) (Abs. 1259) au prezentat raportul final privind studiile clinice de fază II ale tripletelor care nu conțin platină la pacienții cu NSCLC avansat. 44 de pacienți au primit gemcitabină 1000 mg / m2 și Navelbin 25 mg / m2 în zilele 1 și 8 (3 cicluri), urmată de administrarea Taxotere 60 mg / m2 o dată la 3 săptămâni, de asemenea, 3 cicluri. Un efect obiectiv a fost obținut la 47,7% dintre pacienți, rata medie de supraviețuire și rata de supraviețuire la 1 an au fost destul de ridicate (15,7 luni și respectiv 59%). Leucopenie, neutropenie și trombocitopenie stadiul III-IV. au fost respectiv la 36%, 22% și 2% dintre pacienți. Autorii concluzionează că acest regim combinat de chimioterapie care nu conține platină pentru NSCLC este bine tolerat și eficient.

Joppet M. și colab. (SUA) (abs. 2671) au raportat utilizarea unei noi combinații pentru tratamentul NSCLC avansat - gemcitabină + topotecan ca tratament cu 1 linie. Autorii au tratat 53 de pacienți cu grad IIIB și IV. NSCLC. Gemcitabina a fost administrată la o doză de 1000 mg / m2 timp de 1 și 15 zile, topotecan 1 mg / m2 timp de 1-5 zile. Un efect obiectiv a fost obținut la 17% dintre pacienți și stabilizarea la încă 23%. Timpul mediu până la progresie a fost de 3,4 luni. (de la 1 la 15 luni, durata efectului - 4,7 luni (de la 2,1 la 10,8 luni). Rata de supraviețuire la 1 an = 37%, iar rata medie de supraviețuire este de 7,6 luni (de la 1 la 16 toxicitatea de gradul III-IV a fost: neutropenie - 53%, anemie - 18%, trombocitopenie - 12%. linii de chimioterapie pentru NSCLC avansat cu un profil toxic acceptabil.

Combinația gemcitabinei cu cisplatina și cu Herceptin ca tratament de 1 linie pentru pacienții cu NSCLC avansată cu supraexprimare a HER-2 a fost studiată de Tran H. T. și colab. (SUA) (abs. 1226). Ei au prezentat un raport final privind tratamentul a 19 pacienți cu NSCLC care au primit gemcitabină la o doză de 1250 mg / m2 în zilele 1 și 8, cisplatină 75 mg / m2 în ziua 1 și Herceptin în doză de 4-2 mg / kg o dată pe săptămână. La 8 din 19 pacienți s-a obținut un efect obiectiv (42%), iar la 8 mai mulți - stabilizare. Astfel, controlul bolii a fost observat la 84% dintre pacienți. Datele privind supraviețuirea mediană și timpul până la progresie nu sunt prezentate.

Ettinger D. S. și colab. (abs. 1243) a studiat o nouă combinație: gemcitabină + Alimta la 54 de pacienți cu NSCLC avansat. Gemcitabina a fost administrată în doza de 1250 mg / m2 în zilele 1 și 8, iar Alimt în doza de 500 mg / m2 în ziua 8. Au existat 228 de cicluri de tratament. Un efect obiectiv a fost atins la 17% dintre pacienți. Timpul mediu până la progresie a fost de 5,1 luni, rata medie de supraviețuire a fost de 11,3 luni, iar rata de supraviețuire la 1 an a fost de 46%. La 63% dintre pacienți s-a observat neutropenia de gradul III-IV, iar trombocitopenia de gradul III-IV. - la 7%. Autorii consideră că este promițător să studieze în continuare această com-

Chimioterapie de inducție (neoaljuvant) pentru NSCLC.

Betticher D. C. și colab. (abs. 1231) a raportat un studiu multicentric, non-randomizat, privind utilizarea chimioterapiei de inducție (preoperatorie) la pacienții cu NSCLC IIIA pN2. 77 de pacienți cu stadiu pN2 de NSCLC dovedit histologic prin mediastinoscopie au primit Taxotere 85 mg / m2 în ziua 1 + cisplatină 40-50 mg / m2 în zilele 1 și 2, o dată la 3 săptămâni. Au existat 3 cicluri de chimioterapie, urmate de rezecție radicală cu limfadenectomie mediastinală în a 22-a zi după cel de-al 3-lea ciclu. Un efect obiectiv după chimioterapie a fost atins la 67% dintre pacienți, în timp ce o regresie completă a fost obținută la 8%. Rezecția radicală a fost efectuată la 56% dintre pacienți, în timp ce regresia histologic completă a fost observată la 16%. Pacienții cu rezecție non-radicală au fost supuși radioterapiei la o doză de 60 Gy. Rata de supraviețuire la 2 ani la acest grup de pacienți a fost de 41%. Supraviețuirea mediană a fost de 28 de luni, supraviețuirea mediană fără progresie și supraviețuirea generală au fost de 12 și 28 de luni. respectiv. Cele mai frecvente metastaze (la 13% dintre pacienții operați radical) au fost metastaze cerebrale, iar recurențele locale au fost la 22% din toți pacienții.

Lucrarea autorilor italieni (Cappuzzo și colab.) (Abs. 1313) prezintă faza a II-a a studiilor clinice ale schemei gemcitabină + cisplatină + Taxol ca terapie neoadjuvantă a stadiului IIIA (N2) și IIIB nerezecabile. NSCLC. Gemcitabina a fost administrată la o doză de 1000 mg / m2, cisplatină 50 mg / m2 și Taxol 125 mg / m2, toate medicamentele au fost administrate în zilele 1 și 8 la fiecare 3 săptămâni. Au fost efectuate 3 cicluri la 36 de pacienți. Efectul obiectiv a fost foarte mare - 72% (la 21 din 36 de pacienți), în timp ce 2% au obținut remisiunea completă. Chirurgia radicală a fost efectuată la toți pacienții cu efect obiectiv, în timp ce regresia completă dovedită histologic a fost observată la 3 (8%) pacienți. 11 pacienți care nu au suferit rezecție radicală au primit radioterapie. III-IV Art. neutropenia și trombocitopenia au fost observate la 27%, respectiv 3%. Aceste date preliminare indică faptul că această combinație este tolerabilă în NSCLC local avansat.

Chimioterapie în combinație cu radioterapie pentru NSCLC.

Kawahara M. și colab. (abs. 1262) a prezentat raportul final al grupului de oncologie clinică japoneză privind un studiu complex asupra chimioterapiei de inducție de fază II cu radioterapie secvențială în combinație cu administrarea săptămânală de irinotecan la 68 de pacienți cu gradul III nerezecabil. NSCLC. Cisplatina a fost administrată în doza de 80 mg / m2 în zilele 1 și 29, irinotecan în doză de 60 mg / m2 în zilele 1, 8, 15, 29, 36, 43 și apoi pe fondul radioterapiei la doză de 30 mg / m2 la 57, 64, 71, 78, 85 și 92 de zile. Radioterapia într-o singură doză de 2 Gy pe zi a început în ziua 57, cu o doză totală de 60 Gy. Efectul obiectiv a fost atins la 64,7% dintre pacienți și remisiunea completă la 9%. Rata medie de supraviețuire a fost de 16,5 luni, rata de supraviețuire la 1 an a fost de 65,8%, iar rata de supraviețuire la 2 ani a fost de 33%. Stadiul de neutropenie și esofagită III-IV. au fost în 18%, respectiv 4%. Autorii au concluzionat că acest regim de chimioterapie este eficient în NSCLC local avansat.

Zatloukal P. V. și colab. (Republica Cehă) (abs. 1159) a efectuat un studiu randomizat comparând chimioterapia simultană și secvențială pentru NSCLC. Autorii au comparat 2 grupuri de pacienți: care au primit radioterapie simultan cu chimioterapie - 52 de pacienți (1 gr.) Și radioterapie secvențială - 50 de pacienți (2 gr.). toți pacienții au fost supuși chimioterapiei conform schemei: cisplatină 80 mg / m2 în ziua 1 și Navelbin 25 mg / m2 în zilele 1, 8, 15. Intervalul dintre cursuri a fost de 4 săptămâni, toți pacienții au urmat 4 cure de chimioterapie. Radioterapie în 1 g. a început în a 4-a zi a celui de-al doilea ciclu de chimioterapie (60 Gy în 30 fracții timp de 6 săptămâni). În 2 gr. radioterapia în același regim a fost începută la 2 săptămâni după terminarea chimioterapiei. Efect obiectiv în 1 gr. a fost atins la 80,4% dintre pacienți și la 2 gr. - în 46,8%. Remisiunea completă a fost atinsă la 21,6% și, respectiv, 17% dintre pacienți. Rata medie de supraviețuire a fost semnificativ mai mare în 1 gram. - 619 zile comparativ cu 2 gr. - 396 zile (p = 0,021). Timpul mediu până la progresie a fost, de asemenea, semnificativ statistic mai mare cu 1 g. - 366 zile comparativ cu 2 gr. - 288 zile (p = 0,05). Autorii sunt de părere că datele lor confirmă avantajul terapiei simultane de chimioradiere față de secvențială, atât în ​​ceea ce privește efectul obiectiv, cât și speranța de viață. Este acceptabilă o toxicitate mai mare în grupul de radioterapie concomitent.

Chimioterapie combinată pentru SCLC.

Autorii japonezi au prezentat mai multe rapoarte privind eficacitatea irinotecanului în SCLC. Deci, Kinoshita A. (abs. 1260) și colab. a raportat rezultatele chimioterapiei combinate de fază II la 60 de pacienți cu SCLC (26 cu un proces localizat și 34 cu un procedeu larg răspândit) de irinotecan 50 mg / m2 timp de 1, 8 și 15 zile în asociere cu AUC-5 a carboplatinei în ziua 1 ca prima linie de tratament. Cursurile de tratament au fost repetate o dată la 4 săptămâni. O.E. a fost atins la 51 de pacienți (85%), cu un proces localizat (LP) - în 89%, și cu o răspândire (PR) - în 84%. Remisiunea completă a fost observată la 28,3%, iar remisia parțială la 56,7% dintre pacienți. Rata medie de supraviețuire a fost de 15,7 luni. (18,2 luni cu LP și 9,7 luni - cu RP. Rata de supraviețuire la 1 an a ajuns la 55% (cu LP -88% și cu RP - 26,5%). Rata de supraviețuire la 2 ani a fost respectiv la 29, 6%, 49,8% și 11%). Leucopenie, neutropenie și trombocitopenie stadiul III-IV. a fost la 35%, 76% și respectiv 42% dintre pacienți.

Ikuo S. și colab. (Abs. 1223) au prezentat materialele unui mare studiu randomizat de fază II privind eficacitatea unei combinații de irinotecan + cisplatin + etopozid administrat săptămânal sau o dată la 4 săptămâni la 60 de pacienți cu SCP RP. În grupul I, irinotecan a fost administrat la o doză de 90 mg / m2 la 1, 3, 5, 7, 9 săptămâni de tratament, cisplatină - 25 mg / m2 săptămânal timp de 9 săptămâni, etopozid a fost administrat la 60 mg / m2 la 1 -3 zile la 2, 4, 6, 8 săptămâni de tratament. În grupul II, irinotecan a fost administrat la 60 mg / m2 în zilele 1, 8, 15, cisplatină - 60 mg / m2 în ziua 1, etopozid - 50 mg / m2 în zilele 1-3. Cursuri de tratament în II gr. repetat o dată la 4 săptămâni. Fiecare grup a fost format din 30 de pacienți. O.E. a fost aproape la fel: în grupa I - în 84%, iar în grupa II - în 87%. Cu toate acestea, în al II-lea gr. PR a fost atins în 17% în grupa II. și doar 7% - în grupa I. Supraviețuirea mediană și supraviețuirea la 1 an au fost, de asemenea, mai mari în grupul II. (13,8 luni și 56% comparativ cu 8,9 luni și 40% în grupa I). Stadiul III-IV neutropenie și trombocitopenie au fost 57% și 27% dintre pacienții din grupul I, iar în 87% și 10% - din grupul II. Diaree III-IV Art. a fost aproape la fel în ambele grupuri (7% și 10%). Autorii concluzionează că a doua schemă de chimioterapie combinată este mai eficientă și intenționează să o utilizeze în alte dezvoltări științifice.

Niell H. B. și colab. (abs. 1169) au prezentat date dintr-un studiu randomizat amplu care a comparat etopozid + cisplatină (EP) cu sau fără Taxol la 587 de pacienți cu SCLC avansat. În grupul I (294 pacienți), etopozida a fost administrată la 80 mg / m2 timp de 1-3 zile și cisplatină la aceeași doză o dată la 3 săptămâni. În grupul II, Taxol -175 mg / m2 a fost adăugat la același regim de chimioterapie în ziua 1 și G-CSF 5 μg / kg în zilele 4-18 ale fiecărui ciclu. Supraviețuirea mediană și supraviețuirea la 1 an în grupa I. au fost 9,85 luni. și 35,7%, iar în grupul II. - respectiv 10,3 luni. și 36,2%. Toxicitatea în grupuri> gradul 1 a fost: neutropenie - 63% și 44%, trombocitopenie - 11 și 21%, anemie - 15 și 18%, neurologică - 10 și 25% și toxicitate generală în 84% și 77%, grad V de toxicitatea (decesul medicamentelor) a fost de 2,7%, respectiv 6,4%. Autorii concluzionează că adăugarea Taxol la regimul EP ca terapie inițială pentru SCLC avansat crește toxicitatea de gradul V fără a afecta supraviețuirea.

Dunphy F. și colab. (abs. 1184) oferă date din studiile clinice de fază SWOG-9914 privind eficacitatea combinației Taxol + carboplatină + topotecan (regim PCT) în SCLC avansat ca primă linie de tratament. Acesta este un studiu randomizat din SUA la 86 de pacienți cu SCLC. Schema de tratament: Taxol -175 mg / m 2 în ziua 4, carboplatină AUC-5 în ziua 4 și topotecan 1,0 mg / m 2 zile 1-4 cu G-CSF 5 μg / kg din ziua 5 până la o creștere a numărului absolut de neutrofile> 10000. Tratamentul a fost efectuat de 1 dată în 3 săptămâni, în total 6 cicluri. Supraviețuirea mediană a fost de 12 luni, mediana până la progresie a fost de 7 luni, iar rata de supraviețuire la 1 an a fost de 50%. Autorii au comparat aceste rezultate (control istoric) cu alte două regimuri de chimioterapie PET (Taxol + cisplatină + etopozid) și GE (gemcitabină + cisplatină) cu 88 de pacienți din fiecare grup. Supraviețuirea mediană, timpul mediu până la progresie și supraviețuirea la 1 an au fost de 11 luni, 6 luni și 43% în grupul PET și respectiv 9 luni, 5 luni și, respectiv, 28% în grup. GE. Toxicitate IV Art. în grupul PCT a fost de 33%, PET - 39%, GE - 27%. Autorii consideră că o comparație a regimurilor PCT, PET și GE indică o supraviețuire mediană favorabilă și mediană cu progresia regimului PCT fără a crește toxicitatea, precum și o creștere pronunțată a supraviețuirii la 1 an la acest grup de pacienți cu SCLC, ceea ce dă ceva speranță.

Compararea a două regimuri de chimioterapie combinată la pacienții cu SCLC cu prognostic slab a fost efectuată de James L. E. și colab. (abs. 1170) în Marea Britanie. Acesta a fost un studiu clinic randomizat de fază III care a comparat eficacitatea regimului gemcitabină + carboplatină (GC) cu regimul standard PE (etopozid + cisplatină). Tratamentul a fost efectuat la 241 de pacienți (120 în grupul I și 121 în grupul II). Schema GC: gemcitabină 1, 2 g / m2 în zilele 1 și 8, carboplatină AUC-5 în ziua 1, la fiecare 3 săptămâni, 4-6 cure. Schema PE: cisplatină 60 mg / m 2 în ziua 1, etopozid 120 mg / m 2 1-3 zile, de asemenea o dată la 3 săptămâni, 4-6 cure. O.E. în grupa I - 58%, în grupa II. - 63%, supraviețuirea mediană 8, 1 lună și 8, 2 luni. respectiv. III și IV Art. toxicitatea a fost următoarea: anemie 3% și 1%, leucopenie 5% și 1%, neutropenie 11% și 9%, trombocitopenie 5% și 1%. Rezultatele studiului au confirmat că regimul GC are o toxicitate hematologică mai mare, dar mai puțin non-hematologică decât regimul PE standard și oferă o supraviețuire bună.

De Marinis F. și colab. (abs. 1219) a efectuat un studiu multicentric, randomizat, de fază II în Italia, comparând gemcitabină + cisplatină + etopozidă (PEG) versus gemcitabină + cisplatină (PG) ca tratament de primă linie pentru SCLC. Regim PEG: cisplatină 70 mg / m2 în ziua 2, etopozid 50 mg / m2 în zilele 1-3, gemcitabină 1,0 mg / m2 în zilele 1 și 8. Intervalele dintre cursuri au fost de 3 săptămâni, 62 de pacienți au fost tratați, numărul de cicluri de tratament a fost de 207 (mediană 4 cicluri). Schema PG: cisplatină 70 mg / m2 în ziua 2, gemcitabină 1,2 g / m2 în zilele 1 și 8, intervale de 3 săptămâni, număr de pacienți - 60, număr de cicluri - 178 (mediană 3 cicluri). O.E. în gr. PEG se obține din 69%, iar gr. PG - în 70%, în același timp, remisiunea completă a fost observată la 25% și respectiv 4% (p = 0,0001). Cu LMR localizate, O.E. a fost în 70% și 80% și cu frecvență în 68% și respectiv 59%. Toxicitate în stadiul III-IV: leucopenie -14% și 4%, neutropenie - 44% și 24%, anemie -16% și 8%, trombocitopenie - 42% și 26%. Autorii notează că atât PEG cât și PG sunt active și bine tolerate în tratamentul pacienților cu SCLC. În același timp, tripletul duce la un număr mai mare de stele III-IV. toxicitate (nesemnificativă statistic) și o activitate mai mare a pacienților. În ciuda acestui fapt, printre combinațiile cu medicamente „noi”, regimurile PEG și PG par a fi mai puțin toxice și au activitate similară.

Jett J. R. și colab. (abs. 1301) a utilizat topotecan oral în asociere cu suportul Taxol și G-CSF la pacienții cu SCLC avansat netratat. 38 de pacienți au primit topotecan pe cale orală în doză de 1,75 mg / m2 timp de 5 zile consecutive, Taxol -175 mg / m2 în ziua 5, G-CSF începând cu ziua 6, intervale între cursuri - 28 de zile, în total 4-6 tratament cicluri ... O.E. a fost atinsă la 17 pacienți (45%), în timp ce CR a fost la 3, iar CR a fost la 14 persoane. Supraviețuirea mediană a fost de 8,6 luni, timpul mediu până la progresie a fost de 5 luni, iar rata de supraviețuire la 1 an a fost de 43%. Autorii consideră că topotecanul oral în asociere cu Taxol este un regim activ în SCLC avansat, dar este posibil să nu îmbunătățească rezultatul tratamentului standard. Toxicitatea acestui regim a fost moderată. Este planificată continuarea studiului formei orale a topotecanului în combinație cu alte citostatice.

În cazul SCLC localizat, continuă studiul posibilităților terapiei chimioterapie folosind diferite regimuri de chimioterapie combinată și diferite moduri de radioterapie (RT).

Deci Gray J. R. și colab. (abs. 1189) au efectuat studii clinice de fază II în SUA cu Taxol + carboplatină + topotecan în combinație cu RT simultană în tratamentul SCLC localizat (LA SCLC) ca primă linie de tratament. Schema de tratament: Taxol 135 mg / m 2 în ziua 1, carboplatină AUC-5 în ziua 1, topotecan 0,75 mg / m 2 zile 1-3, intervale între cure - 3 săptămâni, au fost efectuate un total de 4 cure de XT. RT a început simultan cu ciclul III al CT într-o singură doză de 1,8 Gy. zilnic de 5 ori pe săptămână, SD = 61,2 Gr. Tratamentul a fost efectuat la 78 de pacienți, dintre care 68 au finalizat întregul ciclu de tratament. 35 din 68 de pacienți au obținut remisie completă (51%). În decurs de 1 an, 65% dintre pacienți nu aveau semne de boală. Rata medie de supraviețuire a fost de 20 de luni, iar rata de supraviețuire la 1 an a fost de 64%. III-IV Art. toxicitate: leucopenie -60%, trombocitopenie -42%, spitalizare cu febră neutropenică -14%, oboseală -14%, esofagită 8%, pneumonită -1%. 3 pacienți au murit din cauza toxicității medicamentului (radiație pulmonită -2, pneumonie - neutropenie -1). Autorii concluzionează că utilizarea acestui triplet în combinație cu 61,2 Gy RT este un posibil tratament pentru pacienții cu PS bun cu LA SCLC și duce la un număr mare de remisiuni complete.

Belderbos J. și colab. (abs. 1300) în Olanda, a fost efectuat și un studiu pentru a evalua eficacitatea CT combinat și a RT timpurie la pacienții cu LPSCLC.

Regim de tratament: chimioterapie CTE-carboplatină AUC-6 în ziua 1, Taxol 200 mg / m2 în ziua 1, etopozid 100 mg / m2 în ziua 1-5 zile, cursuri de tratament o dată la 3 săptămâni, 4 cursuri în total. LT - 1,8 Gy pe zi începând cu a 3-a zi a celui de-al doilea curs de CT, doza totală de LT este de 45 Gy. Când s-a atins PR, a fost efectuată iradierea profilactică a creierului (POM) în SD-30 Gy. Tratamentul a fost efectuat la 26 de pacienți, numărul de cursuri XT a fost de 98. Un efect obiectiv a fost obținut la 24 de pacienți. (92%), PR a fost atins la 38% dintre pacienți. Rata medie de supraviețuire a fost de 19,7 luni. Metastazele cerebrale au fost detectate după tratament la 15% dintre pacienți. Toxicitate în stadiul III-IV: neutropenie - 70%, trombocitopenie - 35%, esofagită - 27%. Autorii au concluzionat că regimul CTE cu radioterapie timpurie este activ în PMLC, dar are o toxicitate hematologică pronunțată. Iradierea timpurie a tumorii primare și a ganglionilor limfatici regionali este sigură, dar ar trebui specificat momentul POM.

Mori K. și colab. (abs. 1173) raportat despre terapia combinată de chimioradiere pentru SCLC urmată de utilizarea irinotecanului și cisplatinei. Autorii au tratat 31 de pacienți cu LSCLC în conformitate cu schema de cisplatină 80 mg / m2 în ziua 1, + etopozid 100 mg / m2 în 1-3 zile. Radioterapia a fost efectuată la 1,5 Gy. De 2 ori pe zi timp de 3 săptămâni într-o doză totală de 45 Gy. Din a 29-a zi de tratament, pacienților li s-a injectat irinotecan 60 mg / m 2 1, 8, 15 zile în combinație cu cisplatină 60 mg / m 2 1 dată în 4 săptămâni, în total 3 cicluri. Un efect obiectiv a fost atins la 29 din 30 de pacienți care au finalizat tratamentul (96,6%), în timp ce 11 persoane au obținut remisie completă (36,6%). Rata de supraviețuire la 1 an a fost, de asemenea, foarte mare -79,3% pentru cei tratați conform protocolului principal (25 de persoane) și 87,5% pentru cei care au primit, de asemenea, irinotecan + cisplatină. III-IV Art. toxicitatea în timpul chimioterapiei cu HR a fost următoarea: leucopenie 48% și 12%, trombocitopenie - 4% și 0%, anemie - 44% și 0%, diaree - 4% și 4%. Autorii concluzionează că chimioterapia HR cu RT simultană de 2 ori pe zi urmată de 3 cicluri IP este un tratament sigur și activ, cu o rată promițătoare de supraviețuire la 1 an. Studiile clinice de fază III sunt planificate folosind acest regim de tratament.

Acoperișul K. S. și colab. (abs. 1303) a efectuat o analiză retrospectivă a escaladării dozei de radiații în SCLC localizat pe baza materialelor Spitalului Massachusetts din SUA pentru perioada 1990-2000. Pacienții au fost împărțiți în 2 grupuri: I - cei care au primit 50-54 Gy, II - mai mult de 54 Gy. Supraviețuirea globală mediană a fost de 41 de luni, rata de supraviețuire la 2 și 3 ani a fost de 61% și respectiv 50%. Supraviețuirea fără boală, controlul local și absența metastazelor la distanță la 3 ani de urmărire au fost de 47%, 76% și, respectiv, 69%. Pentru acești indicatori, nu au existat diferențe semnificative în ambele grupuri de doză. Toxicitate> 3 linguri. a fost, de asemenea, similar în ambele grupuri. Au existat 5 decese legate de tratament: 3 din cauza neutropeniei, 2 cu fibroză pulmonară, cu 4 cazuri în grupul II. Deși autorii nu au găsit diferențe semnificative în ceea ce privește rezultatele pe termen lung și toxicitatea în ambele grupuri, consideră că este justificată efectuarea studiilor randomizate prospective de fază III pentru a evalua creșterea dozei în SCLC localizat.

Un studiu interesant a fost raportat de Videtic G. M. M. și colab. (abs. 1176), care a prezentat materiale de la clinici din SUA, Anglia și Canada cu privire la studiul ratei de supraviețuire a pacienților cu SCLC localizat, în funcție de fumat, în timpul terapiei de chemoradiation.

Autorii au observat 293 de pacienți cu SCLC care au primit chimioterapie conform regimului CAV-> EP și radioterapie - 40 Gy. Eu gr. -186 de persoane - pacienți care au fumat în timpul tratamentului și II gr. -107 persoane - nefumători, rata de supraviețuire la 2 ani în grupa I a fost de 16%, iar la 11-28%, rata de supraviețuire la 5 ani a fost de 4% și 8,9%, iar rata medie de supraviețuire a fost de 13,6 luni. și 18 luni. respectiv. Ratele de supraviețuire la 2 și 5 ani fără semne de boală au fost de 18% și 5% la fumători și de 32% și 18% la nefumători. O scădere de 2 ori a supraviețuirii în rândul pacienților care au continuat să fumeze în timpul tratamentului cu chimioterapie, comparativ cu nefumătorii, a fost, de asemenea, însoțită de rate mai mici de supraviețuire fără boală la fumători (2 ani - 18%, 5 ani - 7%), în comparație cu nefumătorii (32%, respectiv 18%). În același timp, autorii notează că toleranța la tratament în ambele grupuri a fost aproape aceeași.

Toate lucrările utilizate în această revizuire sunt publicate în ASCO Program / Proceedings, vol. 21, 2002, trimiterile la acestea sunt date în text.

Este furnizată o listă de referințe pentru acest articol.
Te rog sa te prezinti.

NOI ABORDĂRI LA CHIMIOTERAPIA TUMORILOR OVARE NONEPITELIALE

M.A. Livshits, E.I. Gulo

Oncologie FSBI NMIT numită după N.N. Petrov "Ministerul Sănătății din Rusia, Sankt Petersburg

Tumorile ovariene neepiteliale reprezintă aproximativ 8% din toate tumorile maligne ovariene. Majoritatea covârșitoare a acestora sunt reprezentate de tumori ale celulelor germinale ovariene (OGT) și tumori ale stromei cordonului sexual (OSPT). Principala atenție a cercetătorilor se concentrează asupra acestor două grupuri de tumori.

În ultimii 15 ani, Institutul de Cercetări Oncologice a tratat 50 de pacienți cu ASRT și 33 de pacienți cu OT, care s-au ridicat la 4,3% și, respectiv, 3,0% din toți pacienții cu tumori ovariene, respectiv (Tabelul 1).

Tabelul 1.
Distribuția tumorilor ovariene neepiteliale după histotip.

Histotip tumori	Cantitate bolnav
Tumori cu celule germinale
Disgerminom	11
Embriocarcinom	3
Teratom imatur	8
Tumora sinusală endodermică (ESA)	7
Carcinom corionic	1
Celulă germinativă mixtă	3
Total	33
Tumori cu celule stromale
Tumora cu celule granuloase	44
Androblastom	6
Total	50

Raritatea și diversitatea semnificativă a formelor histologice ale tumorilor ovariene neepiteliale îngreunează foarte mult studiile prospective randomizate. Majoritatea publicațiilor referitoare la aceste tumori se bazează pe un număr limitat de observații. Cu toate acestea, există o anumită opinie că, înainte de introducerea chimioterapiei, rezultatele tratamentului tumorilor ovariene neepiteliale erau foarte nesatisfăcătoare. De exemplu, în tumorile sinusului endodermic (OES), rata de supraviețuire a fost mai mică de 15%, în ciuda predominanței tumorilor în stadiul I (Kurman A. Norris, 1976). Introducerea chimioterapiei a îmbunătățit semnificativ rezultatele tratamentului tumorilor ovariene neepiteliale, în special a tumorilor cu celule germinale.

Primul regim de chimioterapie care a avut un impact mare asupra eficacității tratamentului a fost combinația de vincristină, actinomicină-D și ciclofosfamidă, care a cauzat până la 75% din remisiile pe termen lung, dar cu un proces metastatic pe scară largă, vindecarea a fost realizată numai în o treime din pacienți (Slayton și colab., 1985). Progresul chimioterapiei în GOC a fost mult facilitat de succesul în tratamentul tumorilor testiculare similare în structură, în special, includerea preparatelor de platină în regimurile de polichimioterapie (Einhorn A. Donahue, 1977). Sa dovedit că combinația dintre cisplatină și vinblastină și bleomicină (regim PVB) este foarte eficientă în GOH (Wiltshaw și colab., 1982). Superioritatea PVB față de VAC s-a dovedit a fi destul de convingătoare. Deci supraviețuirea globală a pacienților cu stadiile I-II după schema VAC a fost de 81%, iar după schema PVB - 96%; ratele corespunzătoare pentru pacienții cu stadiile III-IV au fost 49%, respectiv 79% (Willense și colab., 1987). Înlocuirea vinblastinei în schema PVB cu un etopozid mai puțin toxic (schema BEP) a făcut ca aceasta din urmă să fie mai puțin toxică și, după unii autori, mai eficientă decât schema PVB (Liuzazhi, 1998). Regimul BEP a devenit standardul pentru chimioterapia GOJ.

Chimioterapia pe bază de cisplatină pentru disgerminom s-a dovedit a fi deosebit de eficientă, care, împreună cu sensibilitatea sa ridicată la radioterapie, au servit ca bază pentru împărțirea GOC în disgerminom și non-disgerminom. Rata de supraviețuire la 5 ani pentru disgerminomul în stadiu incipient a depășit 90%, iar pentru procesul avansat a fost de 83% (Gallion, 1988), în timp ce radioterapia postoperatorie a reprezentat doar 65% din rezultatele pe termen lung. Chimioterapia, spre deosebire de radioterapia, a făcut posibilă păstrarea fertilității la o proporție semnificativă de pacienți.

Eficacitatea ridicată a chimioterapiei cu platină într-un proces pe scară largă și în recurența tumorii a făcut posibilă efectuarea intervențiilor chirurgicale de conservare a organelor chiar și în prezența metastazelor, iar în etapele incipiente s-a limitat la o intervenție chirurgicală de conservare a organelor fără chimioterapie (Gershenson, 1994) .

Teratoamele imature sunt cel mai favorabil curs al GOC nedigerminomale. În stadiul I al bolii, rata de supraviețuire la 5 ani a ajuns la 93,8%, dar în stadiile II-III nu a depășit 50%. Acest lucru a făcut posibilă recomandarea unor intervenții chirurgicale de conservare a organelor fără chimioterapie pentru teratomul stadiului I imatur, supus unei stadializări atente, și pentru toate celelalte - 3 cicluri de chimioterapie conform schemei BEP după operație (Gobel și colab., 1991).

Cu AES, embriocarcinom și carcinom corionic, prognosticul este mult mai rău. De exemplu, cu AES, deși efectul pozitiv al chimioterapiei cu platină a fost confirmat, cu toate acestea, rata de supraviețuire la 5 ani în stadiul III nu a depășit 30% (Nawa și colab., 2001), există și estimări mai optimiste: după chimioterapia cu platină, 8 din 9 pacienți cu AES s-au recuperat.

Datele noastre despre tumorile cu celule germinale ovariene coincid practic cu informațiile de mai sus. Din 33 de pacienți, 23 au prezentat stadiul I, 3 pacienți - stadiul III, 7 pacienți au fost tratați pentru recidive ale bolii. Majoritatea pacienților au fost supuși chimioterapiei (Tabelul 2).

Masa 2.
Utilizarea platinei și a chimioterapiei gratuite la pacienții cu tumori ale celulelor germinale ale ovarelor.

Histotipul tumorii	Etapa I		Etapa III și recidive
	Liber- nou	A plati nou	Liber- nou	A plati nou
Disgerminom	4	5	1	4
Embriocarcinom	-	1	1	1
Teratom imatur	5	2	-	2
Tumora sinusală endodermică	1	3	-	3
Carcinom corionic	-	1	-	-
Celulă germinativă mixtă	1	1	-	1
Total	11	10	2	11

Chimioterapia gratuită la majoritatea pacienților a fost efectuată utilizând regimul VAC, iar platina la 2/3 dintre pacienții cu regimurile PVB și BEP. Dintre pacienții din stadiul I, platina și chimioterapia gratuită au fost utilizate aproape în mod egal, iar în cazul unui proces pe scară largă și recidive la 84% dintre pacienți, s-au utilizat PVB și BEP. Dintre pacienții din stadiul I, 3 au avut recăderi în pelvisul mic, un pacient a avut metastaze în ficat. Răspunsul general la pacienții cu stadiul I GOA a fost de 82%.

Toți pacienții din stadiul III au fost supuși chimioterapiei cu platină, care a fost eficientă la 2 pacienți. Dintre cei 7 pacienți cu GOC recurent, efectul complet a fost atins la un pacient cu embriocarcinom după 4 cicluri de chimioterapie conform schemei BEP și la un pacient cu metastaze limfogene masive tardive ale disgerminomului în regiunea mediastină și paraaortică după 6 cicluri de chimioterapie. conform schemei PVB cu adaos de 500 mg / m2 în ziua 1 a ciclului.2 ciclofosfani. La 2 pacienți, a existat un efect parțial după 3 și 4 cicluri de PVB sau BEP. Răspunsul global la chimioterapie la pacienții cu OOC recurent a fost de 57,1%.

Frecvența semnificativă a eșecurilor în procesul larg răspândit, în special la pacienții cu AES, corio și embriocarcinom, determină căutarea unor modalități de a îmbunătăți în continuare chimioterapia GOC. Aceste căutări sunt multiple și implică utilizarea unor regimuri complicate multicomponente, chimioterapie cu doze mari, introducerea de noi medicamente chimioterapeutice și substituirea analogilor mai puțin toxici în regimurile convenționale de medicamente.

Un exemplu de regim de polichimioterapie multicomponent este regimul POMV (ACE), care include vincristină, metotrexat, bleomicină, cisplatină, care se schimbă după 3 săptămâni în etopozod, actinomicină D și ciclofosfamidă. Această schemă a fost utilizată în tratamentul a 77 de pacienți și a determinat o rată de supraviețuire la 3 ani la 88% dintre pacienții primari cu un proces larg răspândit și la 50% dintre pacienții cu recidive. Nu a fost observată nicio mortalitate asociată chimioterapiei, iar 42% dintre pacienții cu fertilitate conservată au avut ulterior naștere normală.

După utilizarea cu succes a ifosfamidei în combinație cu vinblastină și cisplatină (regim VIP) și confirmarea eficacității egale a regimului BEP și VIP în chimioterapia de linie I (Lochrer, 1995), combinația acestor regimuri a fost utilizată de Societatea Germană de Oncologie pediatrică (protocol MACEI-89) la pacienții cu disgerminom, OES, carcinom embrionar și corionic. Pacienții din stadiul I au primit 3 cicluri de BEP, în stadiul II al tumorii ovariene - 3 cicluri de BEP și 3 cicluri de VIP. Supraviețuire fără boli, cu o monitorizare de 28 de luni. a reprezentat 80%. Pentru a reduce toxicitatea, doza de vinblastină a fost redusă la 3 mg / m2 în zilele 1 și 21, iar doza totală de bleomicină nu a depășit 180 mg.

Un alt exemplu de regim de chimioterapie multicomponent eficient este utilizarea unei combinații de bleomicină, ciclofosfamidă, vinblastină, dactinomicină, etopozidă și cisplatină (sau carboplatină) la 63 de copii pentru non-disgerminoame ale ovarului de către Societatea Franceză de Oncologie Pediatrică (protocol TGM 55-TGM-90). Rata de supraviețuire la 5 ani a atins 85% (Baranzelli și colab., 2000).

Chimioterapia fără doze mari (vepezidă și ciclofosfamidă) a fost ineficientă. Utilizarea dozelor mari de cisplatină este estimată în mod controversat și a condus la remisie la 71% -91% dintre pacienții primari și la 52% dintre pacienți ca chimioterapie pe 2 linii (Mandanas și colab., 1998), nu depășind astfel eficacitatea regimul VEP standard cu o toxicitate mai mare. În această lumină, speranțele semnificative sunt bazate pe utilizarea carboplatinei mai puțin toxice în chimioterapia cu doze mari, în special în combinația sa cu vepezidă (Boutell, 2002) sau în utilizarea paclitaxelului în combinație cu vepezidă și carboplatină sau ifosfamidă și carboplatină ( Doroshow și colab.). Ambele scheme sunt utilizate cu succes pentru tumorile cu celule germinale testiculare, cu toate acestea, având în vedere că regimurile PVB și BEP acum acceptate în general ca standard au fost, de asemenea, utilizate inițial pentru tumorile testiculare, este foarte posibil să se propună utilizarea lor în GOK.

OSRT-urile includ în principal celule granuloase, în care se disting forme juvenile și adulte, androblastoame cu diferite grade de diferențiere și, din punctul de vedere al utilizării chimioterapiei, tekome maligne foarte rare. Datorită simptomelor asociate cu activitatea hormonală a unei mari proporții dintre aceste tumori producătoare de estrogen sau androgen, diagnosticul se face de obicei în stadiile incipiente. Conform datelor rezumative, din 235 de pacienți cu OSRT, stadiul I a avut 73,1% dintre pacienți, stadiul II - 7,9%, III și IV - 7,5% fiecare. Distribuția pacienților cu ASRT tratați la NIIO abordează datele date (Tabelul 3).

Tabelul 3.
Distribuția pacienților cu tumori stromale ale cordonului sexual pe etape.

Tumorile în stadiul I au reprezentat 72%, tumorile în stadiul III-IV - 14%, 14 pacienți au fost tratați pentru recidive ale OSRT. În ciuda atenției considerabile acordate OSRT, nu au fost elaborate standarde de tratament pentru acest grup de tumori. Deși tumorile sunt diagnosticate în principal în stadiul I, o serie de alți factori afectează prognosticul, pe lângă stadiul: dimensiunea tumorii, ruperea capsulei sale, prezența atipiei celulare, tipul de structură sarcomatoidă, ploidia tumorii, o frecvență semnificativă a recidivelor, o combinație frecventă de tumori cu celule granuloase cu carcinom endometrial ... Ultimii doi factori se găsesc la pacienții vârstnici.

Tumorile cu celule granuloase juvenile au un curs clinic favorabil. Pe baza combinației acestor factori, intervențiile chirurgicale de conservare a organelor, urmate de observare, sunt indicate în stadiul Ia al bolii la pacienții cu tumoare cu celule granuloase juvenile și la femeile tinere cu funcție reproductivă incompletă. Toți ceilalți pacienți au o intervenție chirurgicală radicală urmată de chimioterapie. Aceasta este tactica de tratament pentru androblastoame.

Chimioterapia la alegere pentru NRTS nu a fost încă dezvoltată. Se preferă chimioterapia pe bază de preparate de platină, de regulă, regimurile PVB și BEP. Unii autori din stadiile incipiente ale OSRT au folosit chimioterapie gratuită (o combinație de metotrexat, actinomicină D, ciclofosfamidă, 5-fluorouracil) și, în cazul unui proces pe scară largă, regimuri SAD sau PVB. Acesta din urmă a cauzat remisie la mai mult de jumătate dintre pacienți (Pecorelli și colab., 1999) și, conform altor date, la 9 din 11 pacienți cu un proces larg răspândit. Potrivit lui Homesley, la pacienții cu operație non-radicală cu OSRT de gradul II-IV. chimioterapia conform schemei BEP a dus la remisie în 69% din cazuri, în caz de recidive - la 51% dintre pacienți. La pacienții cu tumori recurente ale celulelor granuloase, chimioterapia conform schemei SAD a avut un avantaj fără îndoială față de radioterapia.

Tratamentul pacienților cu ASROS la NIIO a respectat practic principiile prezentate mai sus. Pacienții tineri cu stadiul I OSRT au suferit intervenții chirurgicale de conservare a organelor. Pacienții mai în vârstă cu tumori cu celule granuloase, pacienții cu androblastom nediferențiat, precum și toți pacienții cu tumori în stadiul III-IV au fost supuși unei intervenții chirurgicale radicale. Chimioterapia a fost utilizată la 32 de pacienți primari și la 13 pacienți recidivați. La pacienții cu tumori cu celule granuloase în stadiul I, în 86% din cazuri (Tabelul 4), a fost utilizată chimioterapia cu flux liber, în principal conform schemei VAC sau a unei combinații de ciclofosfamidă cu vincristină. Cu un proces larg răspândit și cu recăderi ale tumorilor celulare granuloase, chimioterapia cu platină în conformitate cu schemele PVB și BEP a fost utilizată în 83,3%. Acesta din urmă a fost utilizat la toți pacienții cu androblastom de stadiu I slab diferențiat.

Tabelul 4.
Utilizarea platinei și a chimioterapiei gratuite la pacienții cu tumoare stromală a cordonului sexual.

Rezultatele chimioterapiei au confirmat eficiența sa ridicată la pacienții cu tumoră în stadiul I celulă granuloasă (84,3%) și androblastom în stadiul I (100%), în timp ce la pacienții cu tumoră celulară granuloasă cu un proces larg răspândit, efectul a fost observat doar la 50% din cazuri și în recidive - la 40% dintre pacienți. Un pacient cu androblastom în stadiul III după chimioterapie conform schemei BEP este, de asemenea, sănătos.

Pe baza datelor de mai sus, se poate concluziona că tumorile ovariene neepiteliale considerate au un curs clinic relativ favorabil și sunt extrem de sensibile la chimioterapie. Acest lucru permite pacienților cu disgerminom de stadiul I, teratom imatur grad I de stadiu GI, tumoră juvenilă cu celule granuloase, stadiu I de androblastom foarte diferențiat la pacienți tineri, tumoră cu celule granuloase stadiu I să efectueze intervenții chirurgicale de conservare a organelor și să refuze chimioterapia adjuvantă.

Toți ceilalți pacienți cu tumori ale histotipurilor indicate, precum și cu tumori ale sinusului endodermic, carcinoame embrionare și corionice, tumori mixte cu celule granuloase din toate etapele și cu recăderi ale tumorilor de toate histotipurile, li se prezintă chimioterapie. Schema de selecție este modul BEP; Chimioterapia pe 2 linii poate fi VIP sau chimioterapie cu doză mare de cis sau carboplatină. Având în vedere eficiența insuficientă a chimioterapiei în stadii târzii și recidivele tumorilor ovariene neepiteliale, este necesar să se caute noi regimuri și regimuri de chimioterapie odată cu introducerea de noi medicamente chimioterapeutice.

2303 0

Tumori maligne ale ovarelor

Organizația Mondială a Sănătății (OMS)și Asociația internațională a obstetricienilor și ginecologilor (FIGO) a adoptat o clasificare morfologică unificată a tumorilor ovariene maligne, care distinge tumorile epiteliale, tumorile stromelor cordului sexual și tumorile celulelor germinale.

Majoritatea tumorilor maligne (80-90%) sunt epiteliale.

Dintre acestea, cistadenocarcinom seros - 42%, cistadenocarcinom mucinos - 12%, carcinom endometrioid - 15%, carcinom nediferențiat - 17%, carcinom cu celule clare - 6%.

Tumorile limită (potențial malignitate scăzută) au fost identificate în principalele tipuri. Ele reprezintă aproximativ 15% din tumorile epiteliale. În plus față de tipul morfologic al tumorii, cel mai important factor de prognostic independent pentru eficacitatea tratamentului și supraviețuirea pacienților este gradul de diferențiere celulară a tumorilor epiteliale, care determină gradul de malignitate al acesteia. Se utilizează sistemul de evaluare histologică conform lui Broders și diferențierea prognostic de gradul I mai favorabilă și gradul III cel mai puțin favorabil (G1 - foarte diferențiat, G2 - mediu, G3 - slab diferențiat).

Dintre toate tumorile de origine stromală, inclusiv celulele granuloase, producătoare de tecacolagen și celulele Sertoli / Leidigo-stromale sau precursorii lor embrionari, tumorile celulare granuloase sunt cele mai frecvente.

Tumorile cu celule germinale reprezintă mai puțin de 5% din toate tumorile ovariene maligne, dar sunt importante deoarece apar la fete și femei tinere și necesită un tratament special diferit de celelalte tumori ovariene. Cele mai frecvente dintre aceste tumori sunt disgerminomul, similar cu testiculul seminal (o tumoare de geneză endodermică) și cancerul embrionar, în care există o creștere a nivelului markerilor tumorali (ser și α-fetoproteină).

Tumorile limită sau tumorile cu potențial malign scăzut reprezintă aproximativ 15% din toate tumorile epiteliale ovariene.

Este necesară confirmarea morfologică obligatorie a diagnosticului unei astfel de tumori, deoarece prognosticul și tratamentul acesteia sunt complet diferite de alte neoplasme maligne.
O revizuire a 22 de studii (953 pacienți) cu o urmărire mediană de 7 ani a arătat o rată de supraviețuire de 92% pentru boala avansată, cu excepția implanturilor tumorale invazive.

Metoda de tratare a tumorilor limită este o operație, al cărei volum este determinat de stadiul procesului, de vârsta pacientului și de dorința ei de a păstra funcția reproductivă. Pacienții cu un proces pe scară largă efectuează operații radicale în cantitatea de extirpare sau amputare supravaginală a uterului cu anexe, îndepărtarea omentului mai mare și a tuturor nodurilor tumorale sub forma așa-numitei citoreducții agresive.

Pacienții cu tumori limită reziduale nu sunt supuși chimioterapiei și radioterapiei, deoarece în numeroase studii (inclusiv în Centrul de cercetare oncologică rusă N. N. Blokhin din Academia Rusă de Științe Medicale) nu s-a demonstrat importanța sa. Pacienții fără tumori reziduale care nu primesc tratament adjuvant au aceleași sau mai bune rezultate de supraviețuire în comparație cu grupul de tratament.

În cazurile de creștere rapidă a tumorilor reziduale și îndepărtarea lor repetată, unii autori folosesc melfalan sau cisplatină.

Cancer ovarian

Cancerul ovarian - una dintre cele mai frecvente tumori ginecologice maligne, ocupă locul 5 în rata mortalității prin cancer la femei. 50% din toate cazurile bolii apar la vârsta peste 65 de ani. Ratele de supraviețuire la 5 ani se îmbunătățesc semnificativ în timp, de la 36% la mijlocul anilor 1970 până la 45% în 2002. Aproximativ 5-10% din cancerele ovariene sunt familiale cu cele mai frecvente trei variante: numai cancer ovarian, cancer ovarian și cancer cancer de sân, ovarian și cancer de colon.

În primul rând, ereditatea este urmărită la rudele de gradul I (mamă, fiică, soră). Mai puțin expuse riscului femeilor de gradul al doilea de rudenie (bunica, mătușa). Studiile genetice au descoperit mutații BRCA1 la locusul 17q21. Gena BRCA2, responsabilă de asemenea de apariția cancerului ovarian familial și cancer de san (BC), situat pe cromozomul 13q12.

La femeile cu un risc crescut de boală de peste 35 de ani care au copii, poate fi luată în considerare problema oforectomiei profilactice, dar semnificația sa nu a fost încă stabilită în cele din urmă. Sunt descrise cazurile bolii după intervenția chirurgicală profilactică, începând cu creșteri tumorale peritoneale similare cu cancerul ovarian.

O caracteristică a cancerului ovarian se răspândește în cavitatea abdominală prin implantarea celulelor și invazia locală în vezică și intestine. Incidența afectării ganglionilor limfatici este de 24% în stadiul I, 50% în stadiul II, 74% în stadiul III și 73% în stadiul IV. Ganglionii limfatici pelvieni sunt implicați la fel de des ca para-aortica. Tumora, prin răspândire transfrenică, poate bloca drenajul limfatic diafragmatic, care provoacă ascită și pleurezie.

Cei mai informativi factori de prognostic pentru cancerul ovarian includ următorii (Tabelul 9.23).

Tabelul 9.23. Principalii factori de prognostic pentru cancerul ovarian

Notă: "+" - favorabil; "-" - nefavorabil, "±" - intermediar

Pentru pacienții cu stadiul I, gradul de diferențiere morfologică a tumorii este cel mai important. Analiza citometrică de flux a ADN-ului în etapele I și IIA poate identifica un grup cu risc ridicat.

După o intervenție chirurgicală optimă în stadiul III, supraviețuirea mediană este de 52-63 luni.

Masa 9.24 prezintă clasificarea FIGO a cancerului ovarian.

Tabelul 9.24. Clasificarea cancerului ovarian (FIGO)

Supraviețuirea pacienților depinde în mod direct de stadiul procesului (Tabelul 9.25).

Tabelul 9.25. Supraviețuirea pacienților în conformitate cu etapele FIGO

Pentru a diagnostica și monitoriza eficacitatea tratamentului în tumorile epiteliale, markeri tumorali precum antigen embrionar al cancerului (CEA)și antigenul specific tumorii CA-125. Există o corelație ridicată a nivelului CA-125 la o lună după cursul 3 chimioterapie (XT)în stadiile III și IV și supraviețuire. În cazurile de normalizare a acestui marker în timpul tratamentului, creșterea sa repetată determină activarea procesului, deși nu înseamnă necesitatea unui tratament imediat.

Un nivel crescut de CA-125 indică o probabilitate ridicată de cancer ovarian, în timp ce un răspuns negativ nu exclude prezența unei tumori reziduale. Nivelul de CA-125 poate fi crescut atât în ​​alte tumori maligne, cât și în diferite boli ale organelor genitale, de exemplu, în endometrioză.

Metodele de tratament depind de stadiul procesului. Punctul cheie în tratament este intervenția chirurgicală. Spre deosebire de alte tumori ale organelor genitale feminine, stadiul procesului în cancer se stabilește după operație. În ciuda faptului că doar un număr mic de pacienți poate fi vindecat cu o singură operație, succesul terapiei este determinat de volumul intervenției inițiale. Posibilitatea realizării unei remisii complete ulterioare, confirmată morfologic, depinde de mărimea tumorilor reziduale.

O operație radicală pentru cancerul ovarian este o ovariosalpingectomie bilaterală cu extirparea uterului și îndepărtarea omentului mai mare. La femeile tinere care insistă asupra păstrării funcției reproductive, oforectomia unilaterală este posibilă în stadiul I și gradul I (G1).

În timpul operației, pentru a clarifica stadiul și varianta morfologică, se ia o biopsie din canalele laterale, peritoneul pelvian și diafragma, ligamentul care suspendă ovarul, paraaortic, iliac comun, ganglionii limfatici iliaci externi și interni, seroasa rectului și vezica urinara.

Studiile nu au arătat nicio îmbunătățire a rezultatelor pe termen lung cu XT neoadjuvant. Chirurgia agresivă este considerată în prezent terapia inițială preferată pentru cea mai bună supraviețuire. Cu toate acestea, în caz de succes dubios al operației la pacienții cu potențiale complicații și boli concomitente, este posibilă CT neoadjuvantă.

Tacticile de tratament

Etapa I

Pacienții cu tumori în stadiu IA-IB cu un grad ridicat sau moderat de diferențiere (adică gradul I-II, G1-G2) nu necesită tratament suplimentar după operație.

La gradul III (G3) etapa 1C, probabilitatea recurenței este mare (până la 20%), ceea ce necesită tratament suplimentar.

Este posibilă chimioterapia sistemică, administrarea intraperitoneală (i.p.) de fosfor radioactiv 32P sau iradierea cavității abdominale și a bazinului mic. Cu toate acestea, introducerea 32P sa dovedit a fi mai toxică cu aceeași eficacitate în comparație cu 6 cure de cisplatină.

Etapa II

După tratamentul chirurgical, adjuvantul XT se efectuează conform schemei TS.

Etapa a III-a

Extirparea sau amputarea supravaginală a uterului cu anexe cu rezecția omentului mai mare și îndepărtarea tuturor sau a majorității tumorilor. În absența tumorilor vizibile, se fac mai multe biopsii și spălări abdominale.

Tratamentul suplimentar include următoarele:

1. Cu tumori reziduale minime (
Este posibilă iradierea totală a cavității abdominale și a bazinului mic (numai dacă nu există manifestări macroscopice ale bolii în cavitatea abdominală și există tumori reziduale minime cu diametrul mai mic de 0,5 cm în cavitatea pelviană) sau injecție intravenoasă de 32P (numai dacă tumori reziduale mai mici de 1 cm) sau aur radioactiv coloidal.

2. Pentru tumorile reziduale macroscopice cu un diametru mai mare de 2 cm în cavitatea pelviană, chimioterapia combinată se efectuează în modul TC, TP, CP sau CC.

Eficacitatea XT este evaluată clinic, radiologic și în funcție de nivelul markerului. Devine din ce în ce mai important să confirmăm remisiunea completă tomografie cu emisie de pozitroni (PAT).

Programele de cercetare au demonstrat o îmbunătățire semnificativă statistic a supraviețuirii fără recidive la pacienții cu tumori reziduale minime care au primit cisplatină i.p. și paclitaxel, i.p. și i.v., comparativ cu cei care au primit doar i / v cisplatină cu paclitaxel. Aceste date deschid perspective pentru chimioterapia intraperitoneală la pacienții cu tumori reziduale minime.

Etapele III și IV. Operații complete și citoreductive pentru a elimina cel mai mare volum de mase tumorale, după care se efectuează XT combinat.

Abordările terapeutice pentru cancerul ovarian în stadiul III și IV sunt aceleași, în ciuda faptului că prognosticul pentru pacienții cu stadiul IV este mai grav. La pacienții cu stadiul IV, principala manifestare, de regulă, este tumorile mari în cavitatea abdominală și, dacă este posibil, ar trebui efectuată o intervenție chirurgicală citoreductivă pentru a minimiza volumul de mase tumorale.

Volumul tumorilor reziduale este un factor de prognostic care afectează semnificativ supraviețuirea. Supraviețuirea mediană la pacienți după o intervenție chirurgicală citoreductivă optimă este de 39 de luni și doar 17 luni după citoreducție suboptimală. În cazul imposibilității tehnice a efectuării operației, tratamentul poate fi început cu chimioterapie pentru a reevalua posibilitatea unei intervenții chirurgicale citoreductive după 3 cure. Valoarea operațiilor citoreductive repetate nu a fost dovedită.

Chimioterapie

Derivații de platină constituie baza combinațiilor XT de primă linie pentru cancerul ovarian avansat. Doza standard este de cisplatină 75 mg / m2 și carboplatină AUC-6,0 ~ 7,5.

Cisplatina și carboplatina sunt echivalente ca eficacitate pentru cancerul ovarian. Doar câteva studii au arătat avantajul perfuziei cu carboplatină (ASC 7,5) + paclitaxel (175 mg / m2) de 3 ore comparativ cu perfuzia de cisplatină (75 mg / m2) + paclitaxel (135 mg / m2) perfuzie de 24 de ore.

O alternativă la regimul de paclitaxel este regimul de docetaxel și carboplatină, care au demonstrat aceeași eficacitate într-un studiu comparativ cu hematologie mai mare și neurotoxicitate mai mică. Rata de supraviețuire cu 2 ani de observație rămâne aceeași. Regimul TC (paclitaxel și carboplatină) este considerat cel mai bun pentru XT inițial, ținând seama de eficacitatea, toxicitatea și calitatea vieții pacientului. Cisplatina este asociată cu o mai mare toxicitate neuro-, nefrotică, oto- și gastro-intestinală, dar mai puțină mielosupresie decât carboplatina.

În ciuda dovezilor anecdotice ale eficacității echivalente a TS, SAR și monoterapiei cu carboplatină (ICON-3), majoritatea autorilor consideră că regimul TS este preferabil.

Docetaxel poate înlocui paclitaxel în cazurile care necesită o reducere a neurotoxicității. Adăugarea unui al treilea agent la astfel de combinații nu este justificată.

Schema inițială: paclitaxel 175 mg / m2 perfuzie de 3 ore și carboplatină ASC 6,0-7,5 (doză mare pentru pacienții în stare generală bună) la fiecare 3 săptămâni pentru un total de 6 cicluri. Chimioterapia trebuie începută 4-6 săptămâni mai târziu. după operație.

CT intraperitoneal într-un studiu comparativ a arătat o îmbunătățire semnificativă a supraviețuirii mediane fără progresie (29,8 vs 18,3 luni) și a supraviețuirii globale (65,6 vs 49,7 luni).

Acest tip de tratament poate fi discutat pentru pacienții cu tumori reziduale minime deoarece Pentru această categorie de pacienți are un avantaj: rata medie de supraviețuire pentru tumorile minime este de 66 de luni, iar pentru tumorile reziduale mari este de 26 de luni.

Regimul preferat studiat este paclitaxel 135 mg / m2 IV perfuzie de 24 de ore în ziua 1. Secvențial, cisplatină 100 mg / m2 i.p. în ziua 2 și paclitaxel 60 mg / m2 i.p. în ziua 8. Se efectuează în total șase cure de tratament de 21 de zile.

Această abordare ar trebui discutată în detaliu cu pacientul, deoarece este asociat cu o toxicitate mai semnificativă decât XT intravenos. Pe lângă complicațiile asociate cateterului (infecție, prolaps, blocaj), poate fi însoțit de gradele III-IV de oboseală, neutro și trombocitopenie, precum și de toxicitate gastro-intestinală, dureri abdominale, tulburări metabolice, neuropatie. Terapia intraperitoneală trebuie efectuată numai în clinici cu experiență adecvată.

Noile medicamente precum gemcitabina (Gemzar), oxaliplatina, topotecanul și regimurile triple, inclusiv epirubicina (farmacorubicina) și altretamina, continuă să fie studiate și prezintă rezultate promițătoare.

Chimioterapia de întreținere și consolidare, precum și doza mare de XT, nu sunt justificate din cauza lipsei de date privind îmbunătățirea supraviețuirii globale.

Recidiva cancerului ovarian. Chimioterapia a doua linie

Cei mai importanți predictori ai reapariției cancerului ovarian sunt stadiul clinic și dimensiunea tumorilor reziduale (Tabelul 9.26).

Tabelul 9.26. Factori de prognoză pentru reapariția cancerului ovarian

Vârsta pacienților este, de asemenea, importantă: rata de supraviețuire la 5 ani la femeile mai mici și mai mari de 40 de ani este de 65% și 20%. Alți factori negativi includ histologia celulelor clare sau mucinoase, diferențierea scăzută, starea generală slabă, regimurile CT de prima linie non-platină și prezența ascitei. În general, rata recidivelor este de 62%.

Alegerea celei de-a doua linii de chimioterapie se bazează pe sensibilitatea tumorii la prima linie de chimioterapie.

Aloca:

Tumori sensibile la platină - prima linie cu derivați de platină este eficientă, intervalul fără recurență este mai mare de 6 luni;
rezistent la platină - intervalul fără recidive este mai mic de 6 luni;
cazuri refractare - pacienții progresează în prima linie a XT.

Recidivele cancerului ovarian se pot manifesta clinic prin apariția de noi simptome sau descoperiri radiografice pe baza datelor tomografie computerizată (CT), precum și o creștere a nivelului de CA-125, care poate preceda alte simptome timp de 6 luni. și altele.

Pentru femeile cu recidive asimptomatice, problema dacă începe tratamentul imediat trebuie examinată și discutată cu atenție.

Scopul este tratamentul paliativ cu remisii pe termen lung, deoarece o vindecare este puțin probabilă în această situație. Inițierea imediată a tratamentului este justificată la pacienții simptomatici și la cei cu un volum tumoral mic care răspunde mai bine la chimioterapie. Cea mai mare eficacitate este probabil la pacienții cu recidivă sensibilă la platină și cu un interval fără recidive de 12-24 luni. și altele. Este de până la 60%, cu o rată medie de supraviețuire de 2-4 ani. Acești pacienți sunt supuși tratamentului imediat.

Pentru pacienții cu recidivă rezistentă la platină și o perioadă scurtă fără recidive, tratamentul poate fi întârziat până la un anumit punct (apariția simptomelor etc.) și numai creșterea markerului CA-125 necesită o monitorizare suplimentară.

Pentru recăderile sensibile la platină, tratamentul la alegere este reluarea regimurilor care conțin platină, în principal TS sau TR. Excepția este adenocarcinomul celular clar (mezonefroid), care este relativ rezistent la aceste moduri.

Alte regimuri includ doxorubicină lipozomală + carboplatină sau carboplatină + gemcitabină. Cel din urmă regim este preferat pacienților cu neurotoxicitate reziduală după CT de primă linie.

XT combinat a prezentat rezultate mai bune comparativ cu monoterapia cu unul dintre derivații de platină. Succesul depinde de durata intervalului fără recidive: dacă este de 5-12 luni. - efect 27%, s remisie completă patologică (PPR)- 5%, 13-24 luni - 33% și PPR - 11%, mai mult de 24 de luni. - 51% și PPR - 22%.

Recidive rezistente la platină

Paclitaxel trebuie utilizat dacă nu este utilizat în prima linie de chimioterapie.

Doxorubicina lipozomală (Doxil în SUA, Kelix în Europa) este medicamentul ales pentru recăderile rezistente la platină și taxan. Etopozid oral, topotecan, gemcitabină, vinorelbină, 5-fluorouracil (5-FU) cu leucovorină și ifosfamidă au o anumită eficacitate. De asemenea, pot fi utilizate altretamina (Hexalen) și oxaliplatina.

Tamoxifenul dă 9,6% efecte obiective.

Pentru a doua linie de XT, regimurile săptămânale de paclitaxel și carboplatină sau docetaxel și carboplatină sunt mai eficiente.

Un regim activ și relativ bine tolerat este combinația de gemcitabină 650 mg / m2 în zilele 1 și 8 și doxorubicină lipozomală 30 mg / m2 în ziua 1. Gemcitabina poate fi utilizată în asociere cu cisplatină și oxaliplatină.

Topotecanul este utilizat în diferite regimuri de doză: doza standard de 5 zile de 1,5 mg / m2 / zi (neutropenia de gradul IV este de 70-80% și necesită o reducere a dozei la 1 mg / m2 / zi). Pentru a reduce toxicitatea hematologică, topotecanul poate fi suplimentat cu amifostină.

Regimul săptămânal de topotecan 4 mg / m2 în zilele 1,8 și 15 ale ciclului de 28 de zile este mai puțin toxic. În practică, cea de-a 15-a zi de administrare ar trebui să fie adesea omisă. Se studiază o perfuzie de 24 de ore de 8,5 mg / m2 la fiecare 3 săptămâni, precum și o formă orală de topotecan 2,3 mg / m2 zilnic timp de 5 zile la fiecare 3 săptămâni. Mielosupresia este mai mică. Există date din literatura de specialitate cu privire la eficacitatea irinotecanului la pacienții rezistenți la platină sau refractari (250-300 mg / m2 perfuzie de 90 de minute la fiecare 3 săptămâni).

Eficacitatea în cancerul refractar este: ifosfamidă - 12-20%, altretamină (hexametilmelamină) - 12-14%, fluorouracil cu folinat de calciu (Leucovorin) - 10-17%, etopozid (oral) - 6-26%, epirubicină (Farmorubicină) - 16-30%.

Eficacitatea docetaxel - 24-41%, vinorelbina - 15%, topotecan - 14-37%, irinotecan (Campto) - 21%, gemcitabină (Gemzar) - 15-28%, oxaliplatină (Eloxatin) - 29% (46%) - cu tumori potențial sensibile la platină, 17% - cu rezistență), doxorubicină lipozomală - 19,7%.

Mai multe studii au demonstrat eficacitatea talidomidei și lenalidomidei, fie singure, fie în combinație cu alți agenți.

Un medicament nou promițător este trabetatina (Yondelis), izolată din produsul marin Ecteinascidia turbinat, și apoi produsă sintetic, care se caracterizează printr-un mecanism unic de acțiune.

Pentru recăderile sensibile la platină, Trabetedin 1,3 mg / m2 sub formă de perfuzie de 3 ore la fiecare 3 săptămâni. a provocat un efect obiectiv la 43% dintre pacienții cu o mediană până la progresia de 7,9 luni.

Astenia, neutropenia și creșterea activității aminotransferazelor au fost toxicitățile predominante. Alte studii au confirmat o eficacitate de 28,3% pentru o perfuzie de 1,3 mg / m2 la 3 ore la fiecare 3 săptămâni. și 29,6% pentru regimul de 1,5 mg / m2, o perfuzie de 24 de ore la fiecare 3 săptămâni.

Eficacitatea în 3 studii de fază II a fost de 34%, cu o mediană până la progresia de 5,8 luni. la pacienții cu tumori sensibile la platină și 8% și 2,1 luni. - cu rezistență la platină. Regimul combinat de trabetedin cu doxorubicină este considerat promițător ca o a doua linie de CT pentru cancerul ovarian recurent.

Bevacizumab (Avastin) 15 mg / kg IV la fiecare 3 săptămâni a arătat rezultate încurajatoare. Poate fi utilizat în asociere cu paclitaxel (regim de 3 săptămâni sau săptămânal) sau endoxan (50 mg / zi pe cale orală pentru o lungă perioadă de timp sub monitorizare a sângelui). Trebuie avut în vedere efectele secundare ale bevacizumab, în ​​special pericolul de perforație intestinală atunci când este implicat în proces sau după iradierea cavității abdominale.

Moduri de terapie

Monochimioterapie

Paclitaxel (Taxol) - 175-250 mg / m2 ± factor de stimulare a coloniei de granulocite (G-CSF) Perfuzie intravenoasă de 3 ore o dată la 3 săptămâni. cu premedicație cu corticosteroizi, antihistaminice și blocanți ai receptorilor H2: 20 mg de dexametazonă pe cale orală sau intramusculară timp de 12 și 6 ore, 300 mg de cimetidină sau 50 mg de ranitidină și 50 mg de difenhidramină (clorhidrat de difenilhidralină) intravenos într-un jet pentru 30- Cu 60 de minute înainte de introducere. Este necesar să utilizați sisteme speciale de perfuzie care nu conțin clorură de polivinil (PVC).

Paclitaxel 70-80 mg / m2 într-o soluție de 0,9% clorură de sodiu sau 5% glucoză la o concentrație de 0,3-1,2 mg / ml IV perfuzie de 60 de minute săptămânal timp de 6 săptămâni. sau în zilele 1, 8 și 15 la fiecare 28 de zile. Premedicație: dexametazonă 20 mg intravenos într-un curent de peste 30 de minute, difenhidramină 50 mg intravenos timp de 30 minute și ranitidină 50 mg intravenos în 20-100 ml soluție de clorură de sodiu 0,9% sau glucoză 5% 30 minute înainte de administrarea paclitaxelului.

Docetaxel - 75-100 mg / m2 perfuzie intravenoasă de 1 oră o dată la 3 săptămâni. cu pre- și postmedicație cu corticosteroizi: 32 mg metilprednisolon sau 8 mg dexametazonă oral cu 13, 7 și 1 ore înainte de administrare și apoi de 2 ori pe zi timp de 3-4 zile.

Cisplatină - 75-100 mg / m2 IV picurare cu suprahidratare și diureză forțată la fiecare 3 săptămâni.

Carboplatin - 400-450 mg / m2 IV picurare o dată la 4 săptămâni. Având în vedere diferența semnificativă între clearance-ul ASC și creatinină la pacienții cu funcție renală normală și afectată, se recomandă calcularea dozei utilizând formula Calvert.

Doxorubicină lipozomală (Doxil, Kelix) - 40-50 mg / m2 perfuzie intravenoasă în 250 ml glucoză 5% pentru doze de până la 90 mg și în 500 ml pentru doze peste 90 mg la fiecare 3-4 săptămâni. Viteza inițială de administrare este de 1 mg / min timp de 10-15 minute. În absența reacțiilor, viteza este crescută și întreaga doză poate fi administrată în decurs de 60 de minute.

Altretamină (Hexametilmelamină, Hexalen) - 6-8 mg / kg pe cale orală zilnic timp de 21-28 de zile, sau 65 mg / m2 pe cale orală de 4 ori pe zi după mese și noaptea în fiecare zi timp de 14 zile ale unui ciclu de 28 de zile (doza totală pentru ciclu - 3640 mg / m2), sau 65 mg / m2 oral de 4 ori pe zi după mese și noaptea în fiecare zi timp de 21 de zile dintr-un ciclu de 28 de zile (doza totală pe ciclu - 5460 mg / m2).

Oxaliplatină - 135 mg / m2 IV, perfuzie de 2 ore la fiecare 3 săptămâni, diluată în soluție de glucoză 5%.

Vinorelbină (Navelbin) - 25-30 mg / m2 IV săptămânal timp de 8-10 săptămâni.

Gemcitabină (Gemzar) - 800-1250 mg / m2 IV în zilele 1, 8 și 15 ale unui ciclu de 28 de zile.

Topotecan -1,5 mg / m2 / zi IV perfuzie de 30 de minute timp de 5 zile sau 2,3 ​​mg / m2 / zi pe cale orală timp de 5 zile sau 2,25-4 mg / m2 perfuzie de 30 de minute în 50-250 ml de sodiu 0,9% soluție de clorură sau glucoză 5% în zilele 1.8 și 15 ale unui ciclu de 28 de zile.

Irinotecan - 250-350 mg / m2 perfuzie intravenoasă de 30 de minute o dată la 3 săptămâni; în caz de diaree, doza se reduce la cel mult 250 mg / m2.

Epirubicină (Farmorubicină) - 75-100 mg / m2 IV o dată la 3 săptămâni.

Etopozid (Vepesid, Lasted) - 50 mg / zi pe cale orală timp de 21 de zile la fiecare 4 săptămâni. (doza totală pe ciclu - 1050 mg).

5-FU + LV: leucovorină - 500 mg / m2 în 25-100 ml de soluție de clorură de sodiu 0,9% sau 5% glucoză iv perfuzie de 30 de minute zilnic în 1-5 a zilei ciclului de 21 de zile. După 1 oră 5-FU - 375 mg / m2 flux IV timp de 3-5 minute zilnic în 1-5 a zilei ciclului de 21 de zile.

Trabektideen (Yondelis) - 1,3 mg / m2 perfuzie de 3 ore sau 1,5 mg / m2 perfuzie de 24 de ore la fiecare 3 săptămâni.

Chimioterapie combinată TS

Paclitaxel (Taxol) 175 mg / m2 perfuzie IV de 3 ore cu premedicație.
Carboplatină - ASC 5,0-7,5 iv. Ciclul se repetă la fiecare 3 săptămâni.

Paclitaxel (Taxol) 175 mg / m2 perfuzie IV de 3 ore cu premedicație
Cisplatină - 75 mg / m2 IV picurare cu hidratare. Ciclul se repetă la fiecare 3 săptămâni.
Paclitaxel (Taxol) 135 mg / m2 IV perfuzie de 24 de ore în ziua 1. Cisplatină - 75 mg / m2 IV în a doua zi.

Docetaxel (Taxotere) - 75 mg / m2 în ziua 1 cu pre- și post-medicație.
Carboplatină - ASC 6 IV sau cisplatină - 75 mg / m2 IV în prima zi. Repetarea ciclului după 3 săptămâni.

Cisplatină - 75 mg / m2 în prima zi sau 20 mg / m2 / zi timp de 5 zile.
Ciclofosfamidă - 600-750 mg / m2 în prima zi. Repetarea ciclului după 3 săptămâni.

Ciclofosfamidă - 600 mg / m2 IV în prima zi.
Carboplatină - ASC 5-6 IV în prima zi. Ciclul se repetă după 3-4 săptămâni.

Cisplatină - 75 mg / m2 IV în prima zi.
Doxorubicină - 40-50 mg / m2 IV în prima zi.
Ciclofosfamidă - 600 mg / m2 IV în prima zi. Repetarea ciclului după 3 săptămâni.

Ifosfamidă - 3000-4000 mg / m2 IV (+ mesna) în prima zi sau 1500 mg / m2 IV în 1-5 a zilei (+ mesna).
Cisplatină - 60 mg / m2 IV în prima zi. Ciclul se repetă la fiecare 4 săptămâni.

Gemcitabină (Gemzar) - 1000 mg / m2 IV în zilele 1.8 și 15.
Cisplatină - 75 mg / m2 în prima sau a 8-a zi. Repetarea ciclului după 2 săptămâni.
Gemcitabină - 750 mg / m2 IV în prima și a opta zi. Cisplatină - 30 mg / m2 IV în prima și a opta zi. Ciclul se repetă la fiecare 21 de zile.
Gemcitabină - 650 mg / m2 IV în prima și a opta zi.
Doxorubicină lipozomală - 30 mg / m2 IV în prima zi. Ciclul se repetă la fiecare 21 de zile.

Vinorelbină (Navelbin) - 25 mg / m2 IV în prima și a opta zi.
Cisplatină - 75 mg / m2 IV în prima sau a 8-a zi. Ciclul se repetă la fiecare 21 de zile.
Doxorubicină lipozomală (Doxil, Kelix) - 30 mg / m2 perfuzie de 90 de minute, urmată de Trabektedin -1,1 mg / m2 perfuzie de 3 ore. Ciclul se repetă la fiecare 3 săptămâni.

În tratamentul pleureziei exudative și al ascitei, derivații de platină sunt eficienți, precum și următoarele medicamente administrate intraperitoneal sau intrapleural după evacuarea exudatului: tiotepa - 20-40 mg, fluorouracil - 0,75-1 g (sau o combinație a acestora), bleomicină - 30-60 mg, mitoxantronă - 25-50 mg. O doză mare de tiotepa poate fi administrată și intravenos - 60-100 mg. Administrarea eficientă intravenoasă de cisplatină (100-200 mg în 200-1000 ml de soluție salină cu hidratare intravenoasă) sau carboplatină (600-750 mg), precum și IFN-a2, 5-50 milioane de unități.

Tumorile stromale și celulare germinale ale ovarelor

Aceste tumori reprezintă 5-10% din toate tumorile maligne ovariene.

Acestea pot fi împărțite în trei grupe:

Tumorile stromale ovariene sunt asociate cu creșterea secreției de estrogen și a cancerului endometrial concomitent la 7,8% dintre pacienți. 43% dintre tumori sunt teccelulare, 24% sunt granuloase și 33% sunt mixte teca și granuloase. Cel mai prost prognostic pentru tumorile cu celule granuloase cu metastaze. În cazul tumorilor reziduale după intervenție chirurgicală, radioterapia este utilizată în doză de 50-60 Gy în zona pelviană. Pentru metastaze avansate, se utilizează agenți alchilanți, doxorubicină, o combinație de PVB și combinații utilizate în cancerul ovarian.

Experiența cu tratamentul tumorilor celulare Sertoli / Leydigo este limitată datorită rarității lor. S-a descris eficacitatea combinațiilor de VAC (vincristină, dactinomicină, ciclofosfamidă) și CAP (ciclofosfamidă + doxorubicină + cisplatină).

În tumorile ovariene mixte maligne, dimensiunea tumorii și structura histologică sunt principalii factori care determină prognosticul. Prognosticul, de regulă, este slab pentru tumorile mari în care mai mult de V3 sunt elemente ale tumorii sinusului endodermic, coriocarcinom sau teratom de grad III imatur.

În tumorile cu celule germinale, care apar cel mai adesea în adolescență și adolescență, operația de alegere pentru leziunile unui ovar este ovarioalpingectomia unilaterală și biopsia celui de-al doilea ovar. Cu leziune bilaterală, se efectuează o panhisterectomie.

Multe tumori produc proteine ​​și enzime care pot fi detectate în ser ca markeri tumorali: alfa-fetoproteină (AFP), gonadotropină corionică (hCG), lactat dehidrogenază (LDH).

Rata de supraviețuire la 5 ani depinde de stadiul: la stadiul 1C - 100%, stadiul II - 85%, stadiul III - 79%, stadiul IV - 71%.

Cu disgerminoame cu diametrul mai mic de 10 cm fără ruperea capsulei și invadarea altor organe și fără ascită, rata de supraviețuire la 10 ani după intervenția chirurgicală conservatoare a fost de 88,6% într-o serie de studii; în același timp, multe femei au avut una sau mai multe sarcini normale care s-au încheiat prin naștere după ovarioalpingectomie unilaterală. Chiar și în cazul intervențiilor chirurgicale non-radicale, rezultatele bune pe termen lung sunt posibile după chimioterapie ulterioară conform regimului BEP sau PVB.

Toți pacienții, cu excepția celor cu stadiu I și I de grad malign (G1) de teratom imatur și stadiul IA disgerminom, necesită XT postoperator.

Pacienții după operații cu îndepărtarea incompletă a tumorilor (citoreductiv) suferă, de asemenea, 3-4 cure de XT conform schemei BEP sau PVB (Tabelul 9.27).

La pacienții cu leziuni extraperitoneale multiple sau care nu sunt supuși tratamentului chirurgical pentru starea lor generală, chimioterapia se efectuează în prima etapă a tratamentului. Pacienții care nu răspund la regimul BEP primesc XT ca o a doua linie pe regimul VAC sau VIP. Întrebarea operației ulterioare este decisă după o examinare amănunțită și control al nivelului markerilor.

XT combinat include un set de medicamente și regimuri de tratament utilizate pentru tumorile testiculare cu celule germinale. Pentru a reduce toxicitatea pulmonară a bleomicinei la pacienții tineri, a fost propusă o modificare a regimurilor de tratament în conformitate cu regimurile PVB și BEP.

Poate carboplatinul să înlocuiască cisplatinul în combinațiile utilizate? Carboplatinul este asociat cu mai puțină otoxicitate și neurotoxicitate. Pentru multe tumori, dar nu pentru toate, carboplatina poate înlocui cisplatina fără a compromite eficacitatea. Cu toate acestea, acest lucru nu se aplică tumorilor cu celule germinale testiculare. În tumorile cu celule germinale ovariene, carboplatina poate fi un substitut pentru cisplatină.

În tratamentul copiilor cu tumori extracraniene de celule germinale, rata de supraviețuire la 5 ani și rata de supraviețuire fără boală au fost de 91 și respectiv 88%, atunci când se utilizează o combinație de carboplatină, etopozidă și bleomicină.

Moduri de terapie

Regimuri de chimioterapie de primă linie

Bleomicină - 30 mg IV sau IM 1 dată pe săptămână timp de 12 săptămâni.
Etopozid (VP-16) - 100 mg / m2 IV picurare zilnic în zilele 1-5.

PVB sau UVS

Vinblastină - 3 mg / m2 IV în prima și a doua zi.
Bleomicină - 15 mg / m2 (maxim 20 mg) perfuzie intravenoasă continuă de 24 de ore zilnic în zilele 1-3.
Cisplatină - 20 mg / m2 IV picurare în ziua 4-8. Repetarea ciclurilor la fiecare 3 săptămâni.

Etopozid (Vepesid) - 100 mg / m2 IV picurare în zilele 1-3.

Cisplatină - 20 mg / m2 IV picurare zilnic în prima-a cincea zi. Repetarea ciclurilor la fiecare 3 săptămâni.

Etopozid (Vepesid) - 100 mg / m2 IV picurare în 1-3 a zilei.
Ifosfamida - 1500 mg / m2 i.v. picurare zilnică în 1-5 a zilei cu o scădere în modul standard.

Vinblastină - 0,11 mg / m2 / zi IV în prima și a doua zi.
Ifosfamidă - 1200 mg / m2 / zi IV în 1-5 a zilei.
Cisplatină - 25 mg / m2 / zi IV în 1-5 zile.

Paclitaxel (Taxol) - 250 mg / m2 IV perfuzie de 24 de ore în ziua 1
Ifosfamidă - 1500 mg / m2 / zi IV în zilele 2-6.
Cisplatină - 20 mg / m2 / zi IV în zilele 2-6.
Carboplatin - 600 mg / m2 IV în a doua zi.
Etopozid - 1 20 mg / m2 IV în 1-3 a zilei.
Bleomicină - 15 mg / m2 IV în a 3-a zi. Repetarea ciclurilor la fiecare 3-4 săptămâni.

Regimuri de chimioterapie de linia a doua

VAC (vincristină, dactinomicină, ciclofosfamidă)

Pentru teratoamele imature de gradul II și III, regimul VAC sau o combinație similară cu vinblastină este considerat cel mai bun: Vinblastină - 3 mg / m2 IV în zilele 1 și 2. Dactinomicină - 0,5 mg / m2 IV în 1-3 a zilei. Ciclofosfamidă - 800 mg / m2 IV în a 3-a zi.

V.A. Gorbunova

Tumori cu celule germinale (GO)- o patologie relativ rară, reprezentând aproximativ 1% din toate neoplasmele maligne la bărbați, dar în grupa de vârstă de la 17 la 35 de ani, aceasta este principala variantă a tumorilor. Peste 90% din HO sunt localizate în testicul; tumorile primare extragonadale ale mediastinului și ale spațiului retroperitoneal sunt rare. În ultimele decenii, a existat o creștere semnificativă a incidenței GO.

Rezultatele tratamentului GO au demonstrat în mod clar succesul chimioterapiei în tumorile solide diseminate. Înainte de apariția chimioterapiei eficiente, GO cu metastaze îndepărtate era absolut fatală. Rata de supraviețuire a pacienților nu a depășit 1 an. Abia după crearea unor regimuri de chimioterapie eficiente, pentru care cisplatina a fost medicamentul de bază, pacienții cu HO au primit șansa de vindecare. În prezent, mai mult de 80% dintre pacienții cu proces diseminat sunt vindecați și HO poate fi numită una dintre cele mai „favorabile” opțiuni pentru tratamentul tumorilor solide. Trebuie remarcat faptul că un astfel de progres a fost realizat datorită creării unor scheme de chimioterapie raționale, selectate pe baza prognosticului individual al pacientului, precum și ca urmare a respectării stricte a algoritmilor de tratament care vor fi descriși în acest articol.

Orchofuniculectomie
Chiar dacă pacientul are un proces diseminat în momentul depistării tumorii testiculare primare, atunci în prima etapă, în scopuri diagnostice și terapeutice, se efectuează orchofuniculectomia. Trebuie amintit faptul că prognosticul bolii în conformitate cu recomandările internaționale se bazează pe determinarea nivelului markerilor tumorali (vezi mai jos) înainte de orchofuniculectomie și rezultatele probelor de sânge corespunzătoare luate înainte de operație. Doar atunci când starea generală a pacientului este severă, datorită unui proces tumoral larg răspândit, tratamentul pentru indicații vitale începe cu chimioterapie, iar orchofuniculectomia se efectuează mai târziu.

Evaluare înainte de începerea chimioterapiei
Examinarea de rutină urmărește următoarele obiective principale: stadializarea în conformitate cu clasificarea IGCCCG (Tabelul 1), clarificarea localizării metastazelor pentru planificarea intervențiilor citoreductive post-chimioterapeutice și determinarea patologiei concomitente semnificative clinic. Radiografia toracică, ultrasunetele cavității abdominale, spațiul retroperitoneal și pelvisul mic (sau CT al acestor zone) sunt obligatorii.

GO nonseminomal	Semin
Prognostic bun: 56% dintre pacienți, supraviețuire generală la 5 ani 92%
și și AFP< 1000 нг/мл, ХГ < 5000 мЕ/л и ЛДГ < 1,5 х ВГН	și Absența metastazelor viscerale nepulmonare și Niveluri normale de AFP, orice nivel de cG și LDH
Prognostic intermediar: 28% dintre pacienți, supraviețuirea generală la 5 ani 80%
Localizarea tumorii primare în testicul sau retroperitoneal sau Absența metastazelor viscerale nepulmonare sau AFP 1000-10 000 ng / ml, CG 5000-50 000 mU / L sau LDH 1,5-10 x VGN	Orice localizare a tumorii primare și Prezența metastazelor viscerale nepulmonare
Prognostic slab: 16% dintre pacienți, supraviețuire generală la 5 ani 48%
Localizarea tumorii primare în mediastin sau Prezența metastazelor viscerale nepulmonare sau AFP> 10.000 ng / ml, CG> 50.000 mU / L sau LDH> 10 x VGN	Opțiunea de prognostic slab pentru seminom nu este furnizată
Notă. VGN - limita superioară a normei.

Tabelul 1. Clasificarea grupului internațional de colaborare pentru cancerul cu celule germinale (IGCCCG)

În scopul stadializării și monitorizării ulterioare a eficacității terapiei, trebuie examinate nivelurile de alfa-fetoproteină (AFP) și gonadotropină corionică (CG). Este de dorit să se determine subunitatea p a hCG, care crește semnificativ specificitatea. De asemenea, este obligatoriu să se determine nivelul de lactat dehidrogenază (LDH).

HO rareori metastazează la nivelul osului, prin urmare, scintigrafia scheletică este indicată numai cu plângeri adecvate ale pacientului sau cu un nivel crescut de fosfatază alcalină. RMN (CT) al creierului este recomandat în cazurile cu niveluri ridicate de HCG (mai mult de 10.000 UI / ml) și leziuni pulmonare metastatice extinse sau în prezența simptomelor neurologice.

Alegerea unui regim de chimioterapie
Pacienților cu un prognostic bun li se arată 3 cursuri de chimioterapie conform schemei BEP (bleomicină, etopozidă, cisplatină) sau 4 cursuri conform schemei EP (etopozidă, cisplatină) (Tabelul 2). Efectuarea a 4 cursuri conform schemei PE este asociată cu o frecvență mai mare de toxicitate acută și în principal întârziată și, prin urmare, această schemă este prescrisă în principal pentru a evita toxicitatea pulmonară a bleomicinei la pacienții cu boli pulmonare cronice sau datorită caracteristicilor profesiei ( de exemplu, sportivi).

La pacienții cu prognostic intermediar și slab, 4 cursuri sunt prezentate conform schemei BEP. Regimul PEI (cisplatină, etopozidă, ifosfamidă) este la fel de eficient ca BEP, dar are o toxicitate hematologică mai mare (vezi Tabelul 2). Este o alternativă la BEP atunci când bleomicina este contraindicată.

Mod	Un drog	Introducere	Ziua tratamentului	Indicații
EP	Etopozid 100 mg / m2 Cisplatină * 20 mg / m2	I / O 40 min I / O 1 oră	1-5 1-5	4 cursuri - prognoză bună (cu contraindicații la bleomicină)
BEP	Bleomicină 30 mg Etopozid 100 mg / m2 Cisplatină * 20 mg / m2	IV 2-20 min IV 40 min IV 1 h	1, 3, 5 1-5 1-5	3 cursuri - prognoză bună, 4 cursuri - intermediar / prognostic prost
PEI	Etopozid 75 mg / m2 Ifosfamidă 1200 mg / m2 Cisplatină * 20 mg / m2 Uromitexan ** 800 mg	IV 40 min IV 1-2 ore IV 1 h Jet I / O *	1-5 1-5 1 - 5 1 - 5	4 cursuri - intermediar / prognostic prost (cu contraindicații pentru bleomicină ca alternativă la BEP)
Notă. * Cisplatina se administrează pe fondul hidratării intravenoase cu soluție fiziologică de clorură de sodiu (volum total zilnic de 2,5 litri), necesară pentru a menține o diureză mai mare de 100 ml / h în timpul administrării cisplatinei și în următoarele 3 ore. ** Uromitexan se administrează la 800 mg imediat înainte de perfuzie ifosfamidă și apoi la 4 și 8 ore după începerea acestuia.

Tabelul 2. Principalele regimuri de chimioterapie din prima linie de GO

În tratamentul pacienților cu HO, este extrem de important să respectați schema de administrare și să mențineți intensitatea planificată a tratamentului. Orice întârziere în chimioterapie și / sau reducerea dozelor de citostatice duce la o deteriorare semnificativă a supraviețuirii pacientului. Pe de altă parte, menținerea intensității dozei planificate este asociată cu un risc crescut de efecte secundare severe (cel mai adesea datorate hemodepresiei), care necesită experiență în tratamentul însoțitor al acestor pacienți. O analiză retrospectivă a arătat că în centrele care au inclus mai puțin de 5 pacienți cu prognostic slab într-unul dintre studiile EORTC, supraviețuirea pacientului a fost semnificativ mai slabă (L. Collette și colab., 1999). În acest sens, este extrem de important ca terapia pentru pacienți (în special pentru cei cu prognostic slab) să fie efectuată în centre cu suficientă experiență în implementarea sa.

Primul curs de chimioterapie
Primul curs de chimioterapie de inducție este o etapă crucială, în special la pacienții cu prognostic slab și cu o masă tumorală mare. Pentru a preveni sindromul de liză tumorală rapidă (sindromul de liză tumorală) și nefropatia asociată cu acidul uric cu 12-24 de ore înainte de începerea chimioterapiei, este necesar să începeți să luați alopurinol în doză de 600 mg / zi. În plus, la pacienții cu o masă tumorală mare, se recomandă prehidratarea pentru a menține o diureză mai mare de 100 ml / h înainte și în timpul chimioterapiei.

La pacienții cu o masă tumorală mare și cu un nivel ridicat de hepatită cronică (coriocarcinom metastatic), primul curs de chimioterapie poate fi complicat prin dezvoltarea sângerărilor din cauza dezintegrării tumorale. Cu insuficiență respiratorie severă asociată cu metastaze multiple în plămâni, dezintegrarea lor poate fi însoțită de edem perifocal, urmat de dezvoltarea pneumoniei totale și deces. Acest lucru este prevenit de un curs prelungit de chimioterapie: de exemplu, un curs de BEP, în loc de cele 5 zile la rând prescrise, se efectuează timp de 7-10 zile (de exemplu, cisplatină 20 mg / m2 și etopozid 100 mg / m2 în zilele 1, 3, 5, 7, 8). Experiența noastră arată că această abordare poate reduce semnificativ incidența acestor complicații severe.

>=100 75-99* 50-74* <50 VP-16 DDP VP-16 DDP VP-16 DDP VP-16 DDP >=1,0 100 100 60 100 50 100 perioada de grație timp de 4 zile 0,5-0,99* 100 100 50 100 50 60 perioada de grație timp de 4 zile <0,5 perioada de grație timp de 4 zile perioada de grație timp de 4 zile perioada de grație timp de 4 zile perioada de grație timp de 4 zile

Notă. * Controlul numărului de neutrofile și trombocite în a 4-a zi de chimioterapie pentru a reduce dozele în caz de scădere suplimentară

Tabelul 3. Schema de modificare a dozei

Intensitatea terapiei și reducerea dozei
După cum sa menționat mai sus, în efectuarea chimioterapiei de inducție a HO, piatra de temelie este intensitatea dozei, care constă din două componente: respectarea strictă a dozelor unice adecvate de medicamente și intervale adecvate între cicluri (21 de zile de la începutul cursului anterior de chimioterapie) . Spre deosebire de indicațiile clasice pentru începutul următorului curs de terapie pentru alte tumori solide (numărul absolut de neutrofile este mai mare de 1500 în 1 μl și trombocitele sunt mai mult de 100.000 -109 / l), tratamentul HO este început cu aproape orice hemogramă. În clinica noastră, respectăm următorul algoritm.

Dacă, înainte de începerea următorului curs BEP, numărul neutrofilelor este< 0,5 -109/л или количество тромбоцитов составляет < 50 -109/л, то начало курса откладывается на 4 дня. Если количество нейтрофилов варьирует от 0,5 -Ю"/л до 1,0 -109/л, а количество тромбоцитов - от 50,0 -109/л до 100,0 -109/л, то используют схему модификации доз, представленную в табл. 3. При развитии на предыдущем курсе фебрильной нейтропении/инфекции в дальнейшем показано профилактическое применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. Все это позволяет проводить адекватную химиотерапию в нужные сроки у подавляющего большинства больных.

Afectarea creierului metastatic
Metastazele cerebrale la pacienții netratați anterior sunt mai puțin frecvente. Acest lucru explică faptul că nu au fost efectuate studii randomizate cu privire la tratamentul acestei categorii de pacienți, iar toate recomandările se bazează pe observații ale unor grupuri mici de pacienți.

În caz de suspiciune de leziune cerebrală metastatică, se recomandă efectuarea RMN cu gadoliniu pentru a rezolva problema numărului și localizării metastazelor, ceea ce permite planificarea unui tratament suplimentar. Când metastazele sunt detectate în stadiul I, dexametazona este prescrisă în doză de 12-24 mg / zi pentru a ameliora edemul cerebral perifocal. Cu numărul de focare metastatice mai mic de 5, starea generală bună și rezecabilitatea potențială a cel puțin cele mai mari dintre ele, intervenția neurochirurgicală este posibilă în stadiul I. În viitor, radioterapia este indicată pentru metastazele rămase, precum și pe patul focarelor îndepărtate, de preferință într-o versiune radiochirurgicală (aparat cuțit gamma, Gamma-Knife). Dacă este imposibilă efectuarea unei intervenții neurochirurgicale, este indicată radioterapia (în versiunea radiochirurgicală, iradierea unei părți sau a întregului creier la o doză totală totală de 30-50 Gy) pe fondul chimioterapiei. Nu există dovezi ale beneficiului vreunui regim de chimioterapie; 4 cure de BEP sunt standard. Trebuie subliniat faptul că, cu un tratament adecvat, chiar și pacienții cu leziuni metastatice cerebrale au șanse destul de mari de vindecare.

Monitorizarea eficacității tratamentului în timpul chimioterapiei
Înainte de fiecare curs de chimioterapie, este necesar să se controleze nivelul markerilor tumorali. Evaluarea instrumentală a eficacității tratamentului (ultrasunete, radiografie toracică etc.) se efectuează de obicei la fiecare 2 cure de chimioterapie sau mai des conform indicațiilor clinice. Trebuie amintit că la pacienții cu o masă tumorală mare după primul curs de chimioterapie, există adesea o creștere a nivelului de markeri asociați cu liza tumorală. În această situație, este necesar să se desfășoare un al doilea curs similar, urmat de o evaluare a efectului.

Sindromul teratom matur în creștere
O caracteristică unică a HO este așa-numitul sindrom de teratom cu maturitate în creștere. Esența sa constă în faptul că sub acțiunea chimioterapiei, componenta malignă a tumorii moare și rămâne un teratom matur care este insensibil la terapie. De asemenea, este posibil ca chimioterapia să promoveze diferențierea (maturarea) tumorii. Clinic, acest lucru se manifestă printr-o creștere a dimensiunii sau, mult mai rar, a numărului de focare metastatice (adesea cu formarea de structuri chistice) pe fondul unei scăderi a nivelului markerilor tumorali în timpul chimioterapiei. Este o greșeală uriașă să interpretezi această situație ca fiind progresul bolii! Este necesară finalizarea fazei de inducție a chimioterapiei urmată de îndepărtarea tumorii reziduale.

Intervenții post-chimioterapeutice citoreductive

Seminom
Tumora reziduală la pacienții cu seminom după terminarea chimioterapiei este reprezentată de necroză în peste 90%. În plus, datorită creșterii invazive a metastazelor în ganglionii limfatici retroperitoneali, intervenția radicală poate fi efectuată la cel mult jumătate dintre pacienți. Radioterapia profilactică nu este însoțită de o îmbunătățire a rezultatelor, prin urmare, monitorizarea dinamică a tumorii reziduale este tactica standard. În ultimii ani, au apărut date care fac posibilă recomandarea tomografiei cu emisie de pozitroni. Trebuie efectuat nu mai devreme de 4 săptămâni după finalizarea chimioterapiei cu focare persistente cu un diametru mai mare de 3 cm. În același timp, semnificația prognostică a rezultatului unui studiu pozitiv sau negativ este neclară și sunt necesare studii suplimentare.

Tumori nonseminom
După finalizarea chimioterapiei de inducție, o tumoră reziduală rămâne la mulți pacienți pe fondul nivelului normalizat de markeri tumorali. Din păcate, nu există criterii fiabile pentru a-i prezice morfologia. În aproximativ 35% din cazuri, este reprezentată de necroză, în 50% - de un teratom matur, iar în 15% - de o tumoare malignă viabilă. Intervențiile citoreductive postoperatorii sunt indicate pentru dimensiunile reziduale ale tumorii peste 1 cm și în decurs de 4-6 săptămâni de la finalizarea terapiei medicamentoase. Cel mai adesea, limfadenectomia retroperitoneală se efectuează, mai rar - rezecții ale plămânului, ficatului, îndepărtarea unei tumori mediastinale. În prezența maselor tumorale reziduale în diferite regiuni anatomice, cea mai mare masă este de obicei îndepărtată în prima etapă - de regulă, aceasta este limfadenectomia retroperitoneală. Atunci când planificați tratamentul suplimentar, trebuie amintit că structura morfologică a ganglionilor limfatici retroperitoneali în 30-50% din cazuri nu corespunde cu cea a metastazelor pulmonare și, prin urmare, chiar în prezența necrozei, este justificată efectuarea citoreducției. în alte zone anatomice.

După sfârșitul chimioterapiei din prima linie, îndepărtarea tumorii reziduale este indicată și la pacienții cu niveluri persistente ușor crescute de markeri tumorali. Odată cu creșterea nivelului de markeri după prima linie de chimioterapie, situația este considerată ca o recidivă a bolii și se prescrie chimioterapia din a doua linie. Până în prezent, problema necesității chimioterapiei postoperatorii după îndepărtarea radicală a focarelor reziduale care conțin o tumoare viabilă rămâne neclară. Într-o analiză retrospectivă, sa demonstrat că îmbunătățește doar supraviețuirea fără boală. În clinica noastră, în această situație, recomandăm de obicei 2 cursuri de chimioterapie (EP sau VAB-6).

Concluzie

Datorită succesului chimioterapiei, GO a devenit un exemplu viu de tumori solide diseminate vindecabile. Aceste realizări se datorează nu numai dezvoltării chimioterapiei, ci și unei intervenții chirurgicale mai „intensive”, capacităților diagnostice crescute, tacticii raționale de tratare a pacienților, în funcție de factorii de prognostic.

Algoritm de tratament pentru tumorile comune ale celulelor germinale

Încă o dată, aș dori să vă reamintesc că șansa maximă de a vindeca un pacient poate fi atinsă numai cu respectarea strictă a recomandărilor pentru tratamentul acestor pacienți și capacitatea de a face față efectelor secundare ale terapiei. În prezent, la pacienții cu un prognostic bun, dintre care majoritatea pot fi vindecați cu chimioterapie adecvată, este promițător să se dezvolte metode pentru a reduce toxicitatea tratamentului. În acest context, rezultatele tratamentului pacienților cu prognostic slab nu sunt satisfăcătoare și se caută noi abordări ale terapiei. Îmbunătățirea sa se observă în apariția de noi medicamente, eventual intensificarea terapiei, precum și în identificarea factorilor biologici moleculari moderni care fac posibilă individualizarea tratamentului pacienților cu HO.

"Împreună împotriva cancerului. Pentru medicii de toate specialitățile" nr. 1, 2006

LITERATURĂ

1. Grupul internațional de colaborare pentru cancerul cu celule germinale. Clasificarea internațională a consensului asupra celulelor germinale: un sistem de stadializare bazat pe factori de prognostic pentru cancerele de celule germinale metastatice. J Clin Oncol 1997,15: 594-603.
2. de Wit R., Roberts J.T., Wilkinson P.M. și colab. Echivalența a trei sau patru cicluri de bleomicină, etopozidă și chimioterapie cu cisplatină și a unui program de 3 sau 5 zile în cancerul de celule germinale cu prognoză bună: un studiu randomizat al Organizației Europene pentru Cercetarea și Tratamentul Cancerului Grupul Cooperativ al Cancerului Tractului Genito-urinar. și Consiliul de cercetare medicală. J Clin Oncol 2001: 1629-40. Clorură de sodiu pură.
3. Nichols C.R., Loehrer P.J., Einhorn L.H. și colab: Studiul de fază III al cisplatinei, etopozidei și bleomicinei sau etopozidei, ifosfamidei și cisplatinei în tumorile cu celule germinale în stadiu avansat: un studiu intergrup. Proc Am Soc Clin Oncol 1995; 14: 239.
4. Albers P., Weinknecht S., Krege S. și colab. Predicția necrozei după chimioterapia tumorilor cu celule germinale avansate - rezultatele unui studiu prospectiv multicentric al GTCSG. J Urol 2002; 167 (Supliment.): 172.
5. De Santis M., Bokemeyer C., Becherer A. și colab. Impactul predictiv al tomografiei cu emisie de pozitroni 2-18fluor-2-deoxi-D-glucoză (PET FDG) pentru masele reziduale postchimioterapice la pacienții cu seminom voluminos. J Clin Oncol 2001; 19: 3740-4.
6. Aprikian A.G., Herr H.W., Bajorin D.F. și colab. Rezecția maselor reziduale postchimioterapie și limfadenectomie retroperitoneală limitată la pacienții cu tumori metastatice testiculare neseminomatoase cu celule germinale. Cancer 1994; 74: 1329-34.
7. Hartmann J.T., Candelaria M., Kuczyk M.A. și colab. Comparația rezultatelor histologice din rezecția maselor reziduale la diferite locuri după chimioterapie pentru tumorile metastatice non-semino-matoase ale celulelor germinale. Eur J Cancer 1997; 33: 843-7.
8. Fizazi K, Tjulandin S, Salvioni R și colab. Celule maligne viabile după chimioterapie primară pentru tumorile cu celule germinale non-nato diseminate: factori de prognostic și rolul chimioterapiei postchirurgicale - rezultate dintr-un studiu internațional. J Clin Oncol 2001; 19: 2647-57.