Rezistența la medicamente este o manifestare naturală și una dintre cele mai semnificative ale variabilității cabinetului, reflectând legea biologică de bază, expresia adaptării speciilor biologice la mediu.
Conform celor mai recente date științifice, principalele mecanisme pentru dezvoltarea rezistenței medicamentelor MBT la medicamentele anti-tuberculoză sunt mutațiile genei responsabile de procesele metabolice și sinteza unei proteine enzimatice care inactivează un anumit medicament.
Studiul caracteristicilor biologice, activitatea enzimatică, compoziția chimică a MBT rezistent la medicamente în comparație cu MBT sensibil la medicamente, omogen genetic a făcut posibilă identificarea mai multor principalele mecanisme responsabile de rezistența unei celule bacteriene la acest agent antibacterian:
Apariția unei noi căi de procese metabolice, ocolind acele procese metabolice care sunt afectate de acest medicament;
O creștere a sintezei unei enzime care inactivează acest medicament;
Sinteza unei enzime modificate care este mai slab inactivată de acest medicament;
Reducerea permeabilității celulei bacteriene în raport cu acest medicament.
Toate aceste procese pot avea loc în interiorul celulei bacteriene și la nivelul membranei celulare MBT.
Până în prezent, au fost stabilite trăsăturile caracteristice ale MBT rezistente la diferite medicamente anti-tuberculoză și au fost studiate aproape toate genele care controlează rezistența la aceste medicamente.
Într-o populație mare de micobacterii care se înmulțește activ, există întotdeauna un număr mic de mutanți spontan rezistenți la medicamente.
Ținând cont de faptul că dimensiunea populației de micobacterii din cavitate este de 10 -8 ... -11 există mutanți pentru toate medicamentele anti-tuberculoză. Deoarece majoritatea mutațiilor sunt specifice medicamentului, mutanții spontani tind să fie rezistenți la un singur medicament. Acest fenomen se numește rezistența la medicamente endogenă (spontană) a MBT.
Cu chimioterapie adecvată, acești mutanți nu au nicio valoare practică, totuși, ca urmare a tratamentului necorespunzător, atunci când pacienților li se prescriu regimuri inadecvate și combinații de medicamente anti-tuberculoză și nu dau doze optime atunci când sunt calculate în mg / kg din greutatea corporală a pacientului. , raportul dintre numărul de birouri rezistente la medicamente și cele sensibile. Există o selecție naturală de mutanți rezistenți la medicamente împotriva medicamentelor anti-tuberculoză cu chimioterapie inadecvată, care, cu expunere prelungită, poate duce la o modificare a genomului celulei micobacteriene fără reversibilitatea sensibilității. În aceste condiții, în principal MBT rezistent la medicamente se înmulțește, această parte a populației bacteriene crește. Acest fenomen
definit ca rezistență la medicamente exogenă (indusă).
Odată cu aceasta, există rezistența primară la medicamente -
rezistența MBT, determinată la pacienții cu tuberculoză care nu au luat medicamente anti-tuberculoză. În acest caz, pacientul a fost infectat cu MBT cu rezistență la medicamente antituberculoză.
Rezistența primară la medicamente a MBT la un pacient cu tuberculoză este caracterizată de starea populației micobacteriene care circulă într-o anumită regiune sau țară, iar indicatorii săi sunt importanți pentru evaluarea intensității situației epidemice și dezvoltarea regimurilor regionale de chimioterapie.
Rezistența secundară (dobândită) la medicamente este definită ca rezistența MBT, care se dezvoltă în cursul chimioterapiei la un anumit pacient cu tuberculoză. Rezistența la medicamente dobândită trebuie luată în considerare la acei pacienți care au avut MBT sensibil la începutul tratamentului, cu dezvoltarea rezistenței după 3-6 luni.
Rezistența secundară la medicamente a MBT este un criteriu clinic obiectiv pentru chimioterapia ineficientă. În practica clinică, este necesar să se investigheze sensibilitatea la medicament a cabinetului și, pe baza rezultatelor acestor date, să se selecteze un regim individual adecvat de chimioterapie și să se compare eficacitatea acestuia cu dinamica procesului tuberculos.
Conform clasificării epidemiologice a OMS (2008), Oficiul poate fi:
monorezistent (MR) - la un medicament anti-tuberculoză;
polirezistent (PR) - la două sau mai multe medicamente anti-tuberculoză, dar nu la o combinație de izoniazidă și rifampicină;
multirezistent (MDR) - cel puțin la combinația de izoniazidă și rifampicină;
foarte rezistent la medicamente (XDR) - cel puțin o combinație de izoniazidă, rifampicină, fluorochinolone și injectabile (kanamicină, amikacină și capreomicină).
Această clasificare oferă o idee despre prevalența rezistenței regionale la medicamente primare și secundare a MBT la cele mai eficiente trei medicamente anti-tuberculoză - izoniazidă, rifampicină și fluorochinolone, mai ales atunci când sunt combinate. Acest lucru se datorează faptului că prevalența MDR și XDR este diferită în fiecare țară.
Tuberculoza pulmonară este o boală infecțioasă în care dezvoltarea procesului epidemiologic și chimioterapia pacienților depinde de frecvența și natura rezistenței la medicamente a MBT care circulă în regiune, ceea ce determină selecție regională cea mai eficientă combinație de medicamente anti-tuberculoză.
Selecția regională a unei combinații de medicamente anti-tuberculoză pentru chimioterapia pacienților cu tuberculoză trebuie să corespundă nivelului de prevalență al MDR-MBT într-o anumită regiune și țară.
Într-un cadru clinic, pentru o chimioterapie eficientă la un anumit pacient, este necesar să știm spectru individual sensibilitatea la medicamente a cabinetului.
Conform clasificării clinice V.Yu. Pacienții Mishin (2002) care excretă MBT sunt împărțiți în trei grupe:
Pacienții cu MBT care sunt sensibili la toate medicamentele anti-tuberculoză;
Pacienții cu PR și MDR MBT la principalele medicamente anti-tuberculoză;
Pacienții cu PR și MDR MBT la o combinație de medicamente anti-tuberculoză de bază și de rezervă.
Această clasificare determină rezistența individuală a biroului. Această diviziune a rezistenței la medicamente are o importanță clinică în ceea ce privește adecvarea regimurilor de chimioterapie, ceea ce permite personalizați doza și combinațiile medicamente antituberculozice de bază și de rezervă un specific bolnav.
Instituția federală de stat „Institutul de cercetare a tuberculozei din Novosibirsk din Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale”
Tema „Rezistența la medicamente a biroului”
Executor testamentar:
Rezident clinic al primului an de studiu
Abasov Tarlan Mamed Rahim oglu
Novosibirsk2010
Rezistența la medicamente a MBT ……………………………………. 3
Mecanismul și dinamica formării rezistenței la medicamente ... 4
Metode pentru diagnosticarea rezistenței la medicamente …………………… 8
Tratament ………………………………………………………………… 10
Prevenirea dezvoltării rezistenței la medicamente ……………… .. 22
Referințe …………………………………………………… 24
Rezistența la medicamente a cabinetului.
Apariția rezistenței multidrog a Mycobacterium tuberculosis a devenit o amenințare serioasă pentru eficacitatea programelor anti-tuberculoză în multe țări ale lumii. În Federația Rusă, răspândirea micobacteriilor rezistente la principalele medicamente anti-TB este una dintre principalele probleme ale serviciului TB. În 2007, 13% dintre pacienții cu tuberculoză recent diagnosticată în Federația Rusă au fost diagnosticați cu rezistență la medicamente multicobacteriene înainte de tratament. Rezistența multidrog dobândită în mai multe regiuni ale țării atinge 50-60% dintre cazurile repetate de tratament pentru tuberculoză. Tratamentul pacienților cu TBC este o componentă majoră a programului național de TBC. Un pacient care este vindecat de tuberculoză rupe lanțul de transmitere. În cazurile în care pacienții nu primesc tratamentul necesar și continuă să elimine Mycobacterium tuberculosis, infecția se răspândește în comunitate timp de câțiva ani. La majoritatea pacienților cu tuberculoză, se poate obține o vindecare, în ciuda prezenței rezistenței la medicamente a mycobacterium tuberculosis (MBT), a bolilor concomitente și a dezvoltării efectelor secundare ale administrării medicamentelor. Pacienții diagnosticați în timp util cu MBT, care sunt sensibili la principalele medicamente anti-tuberculoză, primesc tratament timp de cel puțin 6 luni și sunt aproape întotdeauna vindecați de tuberculoză. Cea mai dificilă situație apare atunci când rezistența la principalele medicamente anti-tuberculoză este determinată la birou. Pacienții cu micobacterie tuberculoză multirezistentă (MDR) sunt cei care au fost diagnosticați cu rezistență MBT la acțiunea izoniazidului și rifampicinei simultan, cu sau fără rezistență la orice alte medicamente antituberculoză. Organizarea diagnosticului și a tratamentului pacienților cu MBT multirezistentă necesită costuri financiare semnificative în diagnosticul de laborator, organizarea unui departament specializat pentru tratamentul acestei categorii de pacienți, achiziționarea de medicamente anti-tuberculoză de linia a doua și medicamente pentru ameliorarea efecte secundare. Pacienții cu tuberculoză care eliberează tulpini de MBT rezistente la medicamente rămân eliberatoare de bacterii pentru o lungă perioadă de timp și pot infecta pe alții cu agenți patogeni rezistenți la medicamente. Cu cât numărul pacienților care excretă MBT rezistent la medicamente este mai mare, cu atât este mai mare riscul răspândirii infecției la persoanele sănătoase și apariția unor noi cazuri de tuberculoză cu rezistență primară la medicamente. Conform definiției experților OMS, tuberculoza rezistentă la medicamente este un caz de tuberculoză pulmonară cu eliberare de MBT, rezistent la unul sau mai multe medicamente anti-tuberculoză. În ultimii ani, din cauza deteriorării situației epidemice, numărul pacienților care excretă MBT, rezistent la principalele medicamente anti-tuberculoză, a crescut semnificativ. Potrivit Institutului Central de Cercetare a Tuberculozei al Academiei Ruse de Științe Medicale din 2008. MBT rezistent la medicamente a fost detectat în spută la 50% dintre pacienții nou diagnosticați și netratați anterior cu medicamente anti-tuberculoză, dintre care 27,7% au avut rezistență la 2 medicamente antituberculoase principale - isoniazidă și rifampicină. În tuberculoza cronică fibroasă-cavernoasă, rata de detectare a MBT rezistent la medicamente crește la 95,5%. Fenomenul rezistenței la medicamente MBT are o mare importanță clinică. Există o relație strânsă între modificările cantitative ale populației de micobacterii și modificările într-o serie de proprietăți biologice ale MBT, dintre care una este rezistența la medicamente. Într-o populație bacteriană care se înmulțește activ, există întotdeauna un anumit număr de mutanți rezistenți la medicamente, care nu au nicio importanță practică, dar pe măsură ce populația bacteriană scade sub influența chimioterapiei, raportul dintre numărul de MBT sensibil la medicament și cel rezistent la medicamente schimbări. În aceste condiții, apare reproducerea MBT în principal rezistentă, această parte a populației bacteriene crește. În practica clinică, este necesar să se studieze sensibilitatea la medicament a cabinetului și rezultatele acestui studiu pentru a le compara cu dinamica procesului tuberculos din plămâni.
Mecanismul și dinamica formării rezistenței la medicamente.
Dezvoltarea rezistenței la medicamente în MBT este rezultatul mutațiilor genetice aleatorii. În orice populație suficient de mare de MBT, există mutanți care apar în mod natural la micobacterii. Nu există un factor de rezistență mobil similar cu plasmidele tijelor gram-negative în acest caz. Mutațiile nu au legătură și apar la o frecvență scăzută, dar predictibilă, în cadrul a 1-2 diviziuni la 106-108 MBT. Tabelul 1 prezintă ratele și prevalența mutațiilor care conferă rezistență la patru medicamente anti-TB de primă linie.
Tabelul 1. Ratele și prevalența mutațiilor
|
Un drog |
Rata mutației |
Prevalența mutației |
|
Izoniazidă |
||
|
Rifampicină |
||
|
Streptomicină |
||
|
Etambutol |
Deoarece mutațiile nu sunt corelate, utilizarea simultană a mai multor medicamente (polichimioterapie) împiedică dobândirea rezistenței. Tulpinile mutante rezistente la medicamentul A (de exemplu, izoniazida) vor fi distruse de medicamentul B (de exemplu, rifampicina), iar tulpinile rezistente la medicamentul B vor fi distruse de medicamentul A și așa mai departe. În cazul tuberculozei severe, cavitățile de descompunere pot conține mai mult de 108 MBT active care se divid rapid. Apariția spontană a mutațiilor care conduc la o combinație de rezistență la izoniazidă și rifampicină ar trebui să fie o apariție rară - aproximativ 1018. Cu toate acestea, probabilitatea rezistenței la medicamente pe fondul chimioterapiei inadecvate crește dramatic odată cu infecția inițială cu tulpini cu un conținut ridicat de MBT rezistent la medicamente. În acest sens, pacienții cu cavități de degradare în plămâni, unde există o multiplicare rapidă a unui număr mare de MBT, prezintă un risc mai mare de a obține rezistență.
În practica clinică, dezvoltarea unei rezistențe semnificative la medicamente în aproape toate cazurile este o consecință a tratamentului inadecvat. Tratamentul inadecvat, la rândul său, se poate datora mai multor motive, inclusiv:
Nerespectarea de către pacienți a regimului de tratament
Regim de chimioterapie inadecvat
Lipsa sortimentului necesar și a cantității de medicamente pentru chimioterapie
Boli concomitente care previn crearea de concentrații adecvate de medicamente chimioterapice atât în sânge, cât și în focarele leziunilor tuberculoase (sindrom de malabsorbție, procese fiboro-sclerotice la plămâni, boli pulmonare obstructive și altele)
Calcule greșite organizaționale ale programului anti-tuberculoză.
Adesea, neaderarea la tratament a pacienților este considerată ca fiind cea mai frecventă cauză a rezistenței dobândite la medicamente. În viața reală, cele mai probabile condiții prealabile pentru apariția majorității cazurilor de rezistență la medicamente dobândite de MBT sunt deficiențele organizaționale ale multor programe anti-tuberculoză, lipsa medicamentelor și erorile medicale. Pacienții care au dezvoltat rezistență la un medicament sunt mai susceptibili la dobândirea în continuare a rezistenței (astfel, pot apărea secvențial tulpini MBT rezistente la medicamente multiple). Pacienții care au dezvoltat rezistență la medicamente pot deveni o sursă de răspândire a tulpinilor rezistente de MBT, în urma cărora la următorii pacienți, la rândul lor, vor fi dezvăluite rezistența la medicamente deja formată sau „primară”. Termeni - rezistența primară, dobândită, mono-, poli- și multidrog sunt utilizate în mod tradițional în literatura occidentală și definițiile lor sunt prezentate în tabelul 2. În ciuda acestui fapt, mulți practicanți TB consideră că aceste definiții sunt inadecvate. De exemplu, dacă nu a fost efectuat un studiu de susceptibilitate la medicament la începutul tratamentului, atunci în multe cazuri este imposibil să se distingă rezistența efectiv dobândită de cea primară, ceea ce duce la inutilitatea acestor definiții. Mai mult, termenii rezistență multidrog și rezistență multidrog sunt adesea confundați.
Tabelul 2: Tipuri de rezistență la medicamente.
|
Definiția tipurilor de rezistență la medicamente ale cabinetului |
|
|
Rezistența la medicamente dobândită |
Rezistență găsită la un pacient care a primit anterior tratament antituberculoză timp de cel puțin o lună. |
|
Rezistența primară la medicamente |
Identificarea tulpinilor rezistente de MBT la un pacient care nu a fost tratat anterior pentru tuberculoză sau a primit medicamente nu mai mult de o lună |
|
Rezistența cumulativă la medicamente |
Prevalența rezistenței la medicamente în toate categoriile de pacienți cu tuberculoză, indiferent de tratamentul anterior, într-o anumită țară (zonă) într-un anumit an. |
|
Monorezistență |
Rezistența la un medicament anti-tuberculoză. |
|
Polirezistență |
Rezistența la două sau mai multe medicamente anti-TB, cu excepția cazurilor de rezistență simultană la izoniazidă și rifampicină. |
|
Rezistență multiplă la medicamente |
Rezistent la cel puțin izoniazid și rifampicină. |
Federația Rusă suferă modificări socio-economice și politice ample, a căror amploare și profunzime au consecințe grave pentru toate sectoarele societății. S-a produs o lovitură semnificativă asupra sănătății populației, ceea ce a dus la o deteriorare accentuată a principalilor indicatori ai stării de sănătate. În cursul transformărilor socio-economice cuprinzătoare, activitatea anti-tuberculoză a fost grav subminată, iar acum situația cu tuberculoză în Federația Rusă este destul de gravă.
Federația Rusă are o infrastructură TB de invidiat și o lungă istorie de control eficient al TB. Programul TB este structurat pe verticală cu o rețea largă de instituții. În ciuda acestui fapt, schimbările organizaționale din sistemul de îngrijire a sănătății, împreună cu reducerile bugetare, au redus dramatic capacitatea sistemului de a face față numărului tot mai mare de pacienți cu TBC. În anii 1990, a existat o penurie de medicamente anti-tuberculoză și, de la mijlocul anilor 1990, cu o dublare a numărului de pacienți, situația s-a deteriorat brusc.
Studiile efectuate în 1998-99 în două regiuni ale Federației Ruse au arătat că nivelul MDR-TB în acestea este peste medie. Astfel, în regiunea Ivanovo, 9% dintre pacienții nou diagnosticați și 25,9% dintre cei tratați anterior au avut MDR-TB. Indicatori similari ai prevalenței TB-MDR au fost observați în regiunea Tomsk: 6,5% în rândul pacienților nou diagnosticați și 26,7% în rândul celor tratați anterior.
Prevalența TBC în instituțiile penitenciare din Federația Rusă rămâne destul de ridicată, în ciuda unei scăderi semnificative în ultimii 5 ani. La sfârșitul anilor 1990, rata deceselor cauzate de TBC în închisori era de aproape 30 de ori mai mare decât rata mortalității în restul populației, iar rata morbidității era de 54 de ori mai mare. Nivelul MDR-TB atingea nivele alarmante. Aproximativ 10% dintre deținuți au avut TBC activă și până la 20% dintre ei au avut TB MDR.
Este demn de remarcat faptul că numeroase rapoarte demonstrează rezultate deprimante ale tratamentului pacienților cu o combinație de MDR-TB și infecție cu HIV. Diagnosticul prompt și inițierea tratamentului pentru un pacient cu o infecție combinată pot reduce daunele cauzate de astfel de focare. Se poate aștepta ca epidemia de HIV în creștere din Federația Rusă să contribuie în continuare la răspândirea TB și MDR-TB. Urgența situației necesită acțiuni urgente în parteneriat eficient cu diferite organizații internaționale, inclusiv OMS, Banca Mondială și organizații neguvernamentale. Luând în considerare experiența proiectelor pilot existente de control al TB și atragerea de noi resurse, se speră că Federația Rusă va putea rezolva multe probleme grave cu care se confruntă asistența medicală a țării, inclusiv problema MDR-TB.
Un program DOTS cu drepturi depline în regiunea Tomsk a fost implementat din 1996, dar un program eficient de tratament MDR-TB în regiunea Tomsk a început abia în 2000. În acest moment, existau peste 600 în sectorul civil și aproximativ 200 în sectorul penitenciar cu MDR-TB. Până la sfârșitul anului 2002, 256 de pacienți au fost incluși în program, dintre care peste 100 de pacienți se aflau în instituția penitenciară din Tomsk, IK nr. 1. Rezultatele preliminare au arătat că rata de vindecare poate depăși 80%. Cu toate acestea, chiar dacă toți pacienții primesc un tratament adecvat, se preconizează că vor dura câțiva ani pentru a vedea reduceri semnificative atât ale TB cât și ale MDR-TB.
Metode pentru diagnosticarea rezistenței la medicamente.
Identificarea pacienților cu rezistență la mai multe medicamente se poate baza pe diferite metode. Testarea susceptibilității la medicamente a micobacteriilor la medicamente anti-TB pe medii de cultură rămâne un factor cheie în alegerea strategiei de tratament. Regimul de chimioterapie se bazează pe rezultatele unui test de sensibilitate la medicamente. Prescrierea la timp a chimioterapiei anti-tuberculoză depinde de momentul diagnosticului MDR. Prin urmare, pentru programul regional anti-tuberculoză, este important să se organizeze corect și rațional diagnosticul de rezistență la principalele medicamente antituberculoase.Înainte de a începe tratamentul pacienților cu tuberculoză pulmonară, sputa trebuie examinată de trei ori pe MBT, direct bacterioscopie și prin cultură. Puteți studia două culturi pentru medii solide și o cultură pentru medii nutritive lichide. În acest caz, rezultatul testului de rezistență la medicamente de prima linie va fi disponibil în 3-4 săptămâni. Atunci când se utilizează metoda indirectă a concentrațiilor absolute pe medii solide, rezistența la medicament este determinată în majoritatea cazurilor în decurs de 8-12 săptămâni. Metoda directă implică utilizarea directă a probei de spută obținută pentru testarea sensibilității la medicamente. Dacă sputa pentru metoda directă este colectată de la pacienții cu tuberculoză pulmonară care au fost diagnosticați cu MBT prin microscopie, atunci sensibilitatea și specificitatea metodei cresc și diagnosticul de tuberculoză MDR este accelerat până la 4-8 săptămâni. pentru a fi utilizat ca standard pentru diagnosticarea rezistenței la medicamente de primă linie. Acuratețea rezultatelor testelor de sensibilitate la medicamente variază în funcție de medicamente. Astfel, cele mai fiabile rezultate sunt observate la testarea sensibilității la rifampicină și izoniazidă, mai puțin fiabile la etambutol și streptomicină. Determinarea susceptibilității la medicamentele de linia a doua trebuie efectuată la toți pacienții atunci când este detectată rezistența la medicamentele de prima linie. Testarea sensibilității pentru medicamentele de linia a doua este mai dificilă decât pentru unele medicamente de prima linie. În prezent nu există un control extern al calității pentru a determina susceptibilitatea la medicamentele de linia a doua, astfel încât clinicienii ar trebui să fie conștienți de faptul că testarea indică probabilitatea ca un anumit medicament să fie sau nu eficient. Dacă rezistența rezultată la medicamentele de linia a doua se repetă de două sau mai multe ori în studiile de mediu solid, probabilitatea ca medicamentul să nu fie eficient în tratarea tuberculozei este extrem de mare. Determinarea rezistenței la medicamentele de linia a doua permite diagnosticarea rezistenței medicamentoase pe scară largă și totală. Rezistența pe scară largă a medicamentelor este MDR a mycobacterium tuberculosis, care sunt, de asemenea, rezistente la orice medicament din grupul fluorochinolonelor și a unuia sau mai multor medicamente injectabile (kanamicină, amikacină și capreomicină). utilizarea lor ca standard pentru determinarea MDR datorită lipsei controlului extern al calității și în unele metode de înaltă specificitate. Odată cu îmbunătățirea specificității metodelor de diagnosticare moleculară și introducerea controlului extern al calității, aceste metode de susceptibilitate la medicamente vor deveni standardul principal pentru diagnosticarea rapidă (1-2 zile) a MDR MBT.
O creștere a eficacității tratamentului tuberculozei cauzate de MBT rezistent la medicamente este posibilă prin utilizarea unor metode accelerate pentru detectarea rezistenței la medicamente a MBT, ceea ce face posibilă schimbarea în timp util a regimului de chimioterapie, prin anularea medicamentelor la care a fost rezistentă MBT. identificate și să prescrie medicamente anti-tuberculoză la care se păstrează sensibilitatea. Studiul rezistenței la medicamente a cabinetului printr-o metodă indirectă se efectuează după obținerea unei culturi a cabinetului, izolată de pacient, care necesită de la 30 la 45 de zile. Corecția chimioterapiei în acest caz este întârziată și se efectuează de obicei în etapa finală a fazei intensive a chimioterapiei. Rezistența la medicamente a MBT este determinată în prezent de metoda concentrațiilor absolute, care se bazează pe adăugarea de concentrații standard de medicamente anti-tuberculoză, care sunt de obicei numite limitative, la un mediu nutritiv dens al Lowenstein-Jensen. Pentru izoniazidă, este de 1 μg / ml, rifampicină - 40 μg / ml, streptomicină - 10 μg / ml, etambutol - 2 μg / ml, kanamicină - 30 μg / ml, amikacină - 8 μg / ml, protionamidă (etionamidă) - 30 μg / ml, ofloxacină (tarivid) - 5 μg / ml, cicloserină - 30 μg / ml și pirazinamidă - 100 μg / ml. Determinarea rezistenței medicamentului MBT la pirazinamidă se efectuează pe un mediu de ou special pregătit cu un pH de 5,5-5,6. Cultura MBT este considerată stabilă dacă mai mult de 20 de colonii au crescut în eprubetă. Utilizarea unei metode directe pentru determinarea rezistenței la medicamente a MBT este posibilă cu excreția bacteriană masivă și se realizează prin inocularea materialului de testat pe medii nutritive care conțin medicamente anti-tuberculoză, fără izolarea preliminară a culturii MBT. Rezultatele sale sunt luate în considerare în ziua 21-28, ceea ce permite corectarea mai timpurie a chimioterapiei. Recent, pentru determinarea accelerată a rezistenței la medicamente, a fost utilizată o metodă radiometrică utilizând sistemul automat BACTEC - 460 TB (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), care permite detectarea rezistenței la medicamente a MBT într-un mediu lichid Middlebrook 7H20 după 8– 10 zile.
Tratament.
Alegerea regimului de chimioterapie se efectuează în conformitate cu ordinul Ministerului Sănătății din Rusia nr. 109 din 21.03.03. Există trei tipuri de strategii de tratament pentru pacienții cu micobacterii multirezistente.
Prima strategie este tratamentul standardizat. Regimul de chimioterapie este dezvoltat pe baza datelor reprezentative privind rezistența la medicamente la diferite grupuri de pacienți (caz nou, recidivă a bolii etc.) din regiune. O strategie individualizată pentru chimioterapie pentru tuberculoza MDR-MBT se bazează pe rezultatele testării susceptibilității la medicamentele de primă și a doua linie și pe cunoștințele anterioare ale medicamentelor anti-TB luate. Strategia de tratament empiric în selectarea medicamentelor pentru chimioterapie ia în considerare contactul cu pacientul cu MDR MBT, înainte de a obține propriile rezultate ale sensibilității la medicament. În prezent, multe programe de tuberculoză folosesc tratament standardizat sau empiric cu o tranziție la terapia individualizată. Regimul de chimioterapie pentru pacienții cu MDR MBT include două faze ale tratamentului: terapia intensivă și continuarea tratamentului. Chimioterapia ar trebui să includă numirea a cel puțin patru și cel mai adesea cinci medicamente, la care se păstrează sensibilitatea la medicamente și există credința în eficacitatea medicamentelor. Medicamentele trebuie administrate sub supravegherea directă a unui personal medical sau special instruit timp de 6 zile pe săptămână. Dozele de medicamente sunt determinate în funcție de greutatea pacientului. Preparatele grupului de aminoglicozide, polipeptide, fluorochinolone, etambutol, pirazinamidă trebuie luate într-o singură doză zilnică. Medicamentele de linia a doua - protionamidă, cicloserină și PASK - sunt prescrise fracționat în stadiul de internare al tratamentului și o dată în tratamentul ambulatoriu, dacă pacientul poate lua toate medicamentele în același timp. Faza de terapie intensivă implică utilizarea unui preparat injectabil de aminoglicozide (kanamicină, amikacină sau streptomicină) sau polipeptidă (capreomicină) pentru cel puțin 6 luni de tratament până la 4-6 culturi negative și se încheie cu retragerea acestui antibiotic. Durata tratamentului conform recomandărilor din „Liniile directoare pentru tratamentul programatic al tuberculozei rezistente la medicamente” (OMS, 2008) ar trebui să fie de 18 luni după încetarea excreției bacteriene prin bacterioscopie directă. Luând în considerare principiile de mai sus de prescriere a chimioterapiei pentru pacienții cu MDR MBT, este necesar să se selecteze medicamente pentru regimul de chimioterapie după cum urmează:
1. Medicamentele din prima linie, la care se păstrează sensibilitatea, ar trebui incluse în schema de chimioterapie. Determinarea sensibilității la pirazinamidă necesită tehnici speciale care sunt rareori utilizate în laboratoarele regionale de referință, prin urmare pirazinamida este întotdeauna inclusă în schema de chimioterapie, dar nu este luată în considerare printre 5 medicamente cu sensibilitate cunoscută la medicamente. Etambutolul este inclus în regimul de chimioterapie dacă sensibilitatea la medicament MBT rămâne la acesta.
2. Alegerea unui medicament injectabil se bazează pe eficacitate, efecte secundare și costuri mai mari ale medicamentului. Cea mai eficientă este streptomicina dacă se păstrează sensibilitatea la MBT. Un medicament ieftin este kanamicina, care este rezistentă la amikacină. În comparație cu alte medicamente injectabile, este preferabilă numirea capreomicinei datorită procentului scăzut de pacienți cu rezistență la această polipeptidă și prezenței mai puține efecte secundare. În același timp, este unul dintre cele mai scumpe medicamente.
3. Levofloxacina este cel mai preferat medicament anti-tuberculoză dintre fluoroquinolone în ceea ce privește eficiența și costul. În prezent, în tratamentul tuberculozei cu MDR MBT cu sensibilitate conservată a micobacteriilor la ofloxacină, această fluorochinolonă este adesea utilizată. Acesta corespunde parametrilor de cost și eficiență.
4. Din al patrulea grup de medicamente anti-tuberculoză, două sau toate cele trei medicamente bacteriostatice sunt utilizate în tratament: protionamidă, cicloserină, PASK.
Astfel, regimul de chimioterapie pentru pacientul multirezistent este adesea standardizat. În faza de terapie intensivă, aceasta constă din 6 medicamente. În timpul fazei de continuare, pacienții MDR MBT primesc regimuri de chimioterapie fără un medicament injectabil timp de cel puțin 12 luni, astfel încât perioada totală de tratament este de 24 de luni.
În timpul perioadei de tratament, sputa este examinată lunar pentru MBT - de două ori prin bacterioscopie directă și prin cultură. Pentru a monitoriza efectele secundare ale medicamentelor anti-TB, creatinina, potasiul seric și audiometria sunt efectuate lunar în timpul fazei de terapie intensivă. Întreaga perioadă de tratament, studii lunare ale unei analize generale a sângelui, urinei, bilirubinei, transaminazelor, acidului uric și electrocardiografiei. Primul studiu al hormonului stimulator al tiroidei se efectuează după 6 luni de tratament și apoi se repetă la fiecare 3 luni până la sfârșitul chimioterapiei.
Este necesar un sistem de înregistrare și raportare a pacienților cu MDR-MBT pentru a monitoriza prevenirea răspândirii micobacteriilor rezistente la medicamente și formarea unei rezistențe largi, totale MBT. Pentru a monitoriza eficacitatea tratamentului, se utilizează un card de tratament MDR MBT, care înregistrează din ce grup de pacienți a fost diagnosticată tuberculoza MDR, excreția bacteriană, determinarea sensibilității la medicament a fiecărei culturi MBT și rezultatele tratamentului. Sistemul informațional este necesar pentru înregistrarea exactă a tuturor pacienților cu micobacterii rezistente la medicamente, de aceea este important să se înregistreze pacienții din cazuri noi, recidive ale bolii, din grup - tratament după un curs de chimioterapie întrerupt, după un prim curs ineficient de chimioterapie și după un al doilea ciclu de chimioterapie ineficient. Este important să se înregistreze pacienții cu co-infecție HIV și MDR-MBT, deoarece eficacitatea tratamentului pentru această categorie de pacienți este extrem de scăzută și sunt necesare măsuri urgente pentru a preveni răspândirea tuberculozei în rândul persoanelor infectate cu HIV, precum și virusul imunodeficienței la pacienții cu tuberculoză. Rezultatele tratamentului pacienților cu MDR-MBT sunt determinate după 24 de luni de tratament și corespund cu rezultatele specificate în ordinul Ministerului Sănătății din Rusia nr. 50 din 13.02.04: un curs eficient de chimioterapie, confirmat prin microscopie , cultura sputei și metodele clinice și radiologice; un curs ineficient de chimioterapie, confirmat prin microscopie, cultura sputei și metode clinice și radiologice; un curs de chimioterapie întrerupt; moarte din cauza tuberculozei; pacientul a renunțat; diagnosticul de tuberculoză a fost retras.
Importanța problemei diagnosticării și tratării tuberculozei multirezistente se datorează nu numai prevenirii răspândirii acesteia, ci și prevenirii apariției cazurilor cu rezistență la medicamente pe scară largă și totală, o strategie de tratament pentru care nu va fi dezvoltată în următorii ani , până când devin disponibile noi medicamente anti-tuberculoză.
O altă sarcină nu mai puțin importantă este tratamentul corect al pacienților nou diagnosticați cu tuberculoză pulmonară utilizând o combinație de 4-5 medicamente antituberculozice de bază înainte de a obține date despre rezistența la medicamente a cabinetului. În aceste cazuri, probabilitatea ca, chiar și în prezența rezistenței medicamentoase primare a MBT, efectul bacteriostatic să fie exercitat de 2 sau 3 medicamente chimioterapice, la care se păstrează sensibilitatea. Nerespectarea regimurilor combinate de chimioterapie bazate științific de către fizioterapeuți în tratamentul pacienților nou diagnosticați și, în majoritatea cazurilor, prescrierea acestora doar 3 medicamente chimioterapice este o eroare medicală gravă, care duce în cele din urmă la formarea rezistenței secundare la medicamente a MBT. . Prezența MBT rezistent la medicamente la un pacient cu tuberculoză pulmonară reduce semnificativ eficacitatea tratamentului, duce la apariția formelor cronice și incurabile și, în unele cazuri, la moarte. Sunt deosebit de dificile leziunile pulmonare cauzate de MBT multirezistent, care sunt rezistente la cel puțin izoniazid și rifampicină, adică la principalele și cele mai active medicamente anti-tuberculoză. Rezistența multidrog a MBT este de departe cea mai severă formă de rezistență bacteriană, iar leziunile specifice ale plămânilor cauzate de astfel de micobacterii se numesc tuberculoză pulmonară multirezistentă. Rezistența la medicamente a MBT are o semnificație nu numai clinică și epidemiologică, ci și economică, deoarece tratamentul acestor pacienți este mult mai scump decât pacienții cu MBT care sunt sensibili la principalele medicamente pentru chimioterapie. Dezvoltarea tratamentului pentru tuberculoza pulmonară rezistentă la medicamente este unul dintre domeniile prioritare ale ftiziologiei moderne. Pentru chimioterapia eficientă a pacienților cu forme cronice de tuberculoză pulmonară cu rezistență multidrog, MBT folosește o combinație de medicamente anti-tuberculoză de rezervă, inclusiv pirazinamidă și etambutol, la care se formează încet și destul de rar rezistența secundară la medicamente. Toate medicamentele de rezervă au o activitate bacteriostatică destul de scăzută, prin urmare, durata totală a chimioterapiei la pacienții cu tuberculoză pulmonară cronică fibro-cavernoasă și MBT multirezistentă ar trebui să fie de cel puțin 21 de luni. În absența unui efect din chimioterapia în curs de desfășurare cu medicamente anti-tuberculoză de rezervă, este posibil să se utilizeze metode chirurgicale de tratament, impunerea de pneumotorax artificial terapeutic sau pneumoperitoneu. Operați după reducerea maximă posibilă a populației de micobacterii, care este determinată prin microscopie sau cultură de spută. După operație, același regim de chimioterapie trebuie continuat cel puțin 18-20 de luni. Pneumotoraxul terapeutic artificial trebuie continuat la pacienții cu tuberculoză pulmonară multirezistentă timp de cel puțin 12 luni. Îmbunătățirea eficacității tratamentului pacienților cu tuberculoză pulmonară rezistentă la medicamente depinde în mare măsură de corectarea în timp util a chimioterapiei și de utilizarea medicamentelor anti-tuberculoză, la care se păstrează sensibilitatea. Pentru tratamentul pacienților cu tuberculoză pulmonară rezistentă la medicamente și, în special, multi-rezistentă la medicamente, este necesar să se utilizeze medicamente de rezervă: protionamidă (etionamidă), amikacină (kanamicină), ofloxacină. Aceste medicamente, spre deosebire de cele principale (izoniazidă, rifampicină, pirazinamidă, etambutol, streptomicină), sunt mult mai scumpe, mai puțin eficiente și au multe efecte secundare. Acestea ar trebui să fie disponibile numai pentru facilitățile specializate de TB.
Astăzi, în mediul fiziologic există o înțelegere întemeiată că răspândirea rezistenței la medicamente este o caracteristică integrală a eficacității măsurilor anti-tuberculoză. Motivele răspândirii rezistenței la medicamente se referă la diferite niveluri ale procesului epidemic și sunt controlate la diferite niveluri ale organizării activităților de tratament și prevenire. Monitorizarea rezistenței la medicamente a Mycobacterium tuberculosis este o parte esențială a controlului răspândirii acestei boli infecțioase. Acest concept este interpretat într-o gamă destul de largă, cu toate acestea, statisticile colectate privind rezistența la medicamente a agentului patogen nu reflectă profunzimea problemei existente. În plus, lipsa principiilor unificate pentru organizarea monitorizării tuberculozei rezistente la medicamente în Federația Rusă conduce astăzi la o denaturare a imaginii reale și la incomparabilitatea informațiilor primite din diferite regiuni. Din 1999, în raportul statistic de stat a fost introdus un indicator al prevalenței rezistenței multidrog (MDR) la pacienții nou diagnosticați. Cu toate acestea, până în prezent, regulile pentru înregistrarea și înregistrarea acestor pacienți nu au fost stabilite, regulile pentru calcularea indicatorilor prevalenței teritoriale a tuberculozei rezistente la medicamente și mecanismele pentru asigurarea fiabilității rezultatelor cercetării nu au fost utilizate la cerințele necesare. măsură. În ultimii 15 ani, răspândirea tuberculozei rezistente la medicamente în diferite regiuni ale Federației Ruse a fost investigată în mod repetat. Cu toate acestea, agregarea datelor pe baze teritoriale sau dinamice sa dovedit a fi de fapt imposibilă, deoarece nu există principii uniforme pentru organizarea monitorizării rezistenței la medicamente a agentului patogen al tuberculozei. Fiabilitatea indicatorului de rezistență la medicamente a agentului cauzal al tuberculozei se bazează pe respectarea a trei principii de bază: unificarea conceptelor și termenilor utilizați, asigurarea reprezentativității datelor inițiale pentru calcularea indicatorilor de rezistență teritorială la medicamente și asigurarea fiabilitatea datelor de laborator. Cel mai important concept în descrierea procesului infecțios este rezistența tulpinii circulante a agentului patogen izolat de la un pacient nou diagnosticat cu tuberculoză în perioada de diagnostic, adică înainte de a începe tratamentul. Un alt concept important este rezistența agentului patogen dobândit în timpul tratamentului. În practică, conceptul de stabilitate primară este utilizat în mod activ. Cu toate acestea, în absența unor reguli de stabilire a stabilității primare, acest indicator nu este eficient. Conceptul de rezistență primară a devenit colectiv: a inclus atât rezistența primară reală a MBT la pacienții nou diagnosticați, cât și rezistența la medicamente a MBT la pacienții nou diagnosticați în timpul chimioterapiei (de fapt, rezistența la medicamente dobândită). În absența unui control strict, pacienții cu antecedente de chimioterapie antituberculoză au fost adesea înregistrați ca pacienți nou diagnosticați. S-a dovedit adesea că datele privind prevalența teritorială a sensibilității la medicamente, colectate în departamentele organizatorice și metodologice și obținute în laboratoarele bacteriologice, nu coincideau semnificativ din cauza înregistrării diferite a pacienților ca fiind recent diagnosticați. Uneori, în unele teritorii, indicatorii statistici au luat un sens paradoxal. De exemplu, eficacitatea tratamentului pacienților cu MDR s-a dovedit a fi mai mare decât ratele pentru pacienții nou diagnosticați; Prevalența MDR la pacienții recidivați a fost mai mică decât la pacienții nou diagnosticați. În cursul vizitelor supravegheate și al conversațiilor cu fizioterici, a devenit clar că uneori starea pacientului cu MDR a fost determinată de rezultatele clinice (așa-numita rezistență „clinică”), care este inadmisibilă pentru determinarea indicatorilor epidemiologici. Astfel, în formarea indicatorilor de răspândire a rezistenței la medicamente a agentului cauzal al tuberculozei, este necesar să se utilizeze strict conceptele descrise în documentele de reglementare. Există trei grupuri de termeni folosiți pentru a descrie răspândirea rezistenței la medicamente. Primul grup include concepte pentru caracterizarea pacienților pentru care se efectuează teste de rezistență la medicamente. Acestea includ pacienții cu excreție bacteriană, stabiliți prin metoda de cultură:
Pacient netratat anterior - un pacient nou diagnosticat înregistrat pentru tratament, care nu a luat anterior medicamente anti-tuberculoză sau le-a luat de mai puțin de o lună.
Pacient tratat anterior - un pacient înregistrat pentru tratament care a luat anterior medicamente anti-TB pentru o perioadă de peste o lună.
Pentru a evalua indicatorii rezultatelor chimioterapiei, grupul de pacienți tratați anterior este împărțit în:
Pacient tratat anterior cu tuberculoză recurentă și alte cazuri de re-tratament.
Al doilea grup include conceptele care caracterizează tulpinile de mycobacterium tuberculosis izolate de la un pacient, în conformitate cu rezultatele testelor de sensibilitate la medicamente:
Rezistența la medicamente a MBT (LU MBT) - prezența tulpinilor de MBT rezistente la medicamente în cultura izolată.
Rezistența primară la medicamente este rezistența MBT la un pacient nou diagnosticat care nu a fost tratat anterior sau care a luat medicamente anti-tuberculoză de mai puțin de o lună (se referă la pacienții netratați anterior).
Rezistența secundară la medicamente - rezistența la MBT la pacienții după terapia antituberculoză, efectuată timp de o lună sau mai mult, la momentul înregistrării unui al doilea curs de chimioterapie (se referă la pacienții tratați anterior).
Rezistență combinată la medicamente - un pacient are o cultură MBT rezistentă la mai mult de un medicament anti-TB, cu excepția rezistenței la medicamente multiple.
Rezistență extinsă la medicamente (XDR) - prezența unei culturi MBT la un pacient care este rezistent la cel puțin izoniazidă, rifampicină, ofloxocină și unul dintre medicamentele anti-tuberculoză intravenoase (canomicină sau capriomicină).
Spectrul de rezistență la medicamente este o caracteristică a cabinetului de rezistență la fiecare dintre primele și / sau a doua linie de medicamente anti-tuberculoză.
Al treilea grup de termeni include indicatori de sensibilitate la medicamente a populației de Mycobacterium tuberculosis care circulă într-o anumită zonă. Acestea includ:
Incidența rezistenței primare la medicamente. Indicatorul este calculat ca raportul dintre numărul pacienților nou diagnosticați cu tuberculoză cu rezistență primară la medicamente și numărul tuturor pacienților nou diagnosticați care au fost testați pentru sensibilitatea la medicamente și caracterizează starea epidemiologică a populației de agenți cauzali ai tuberculozei.
Frecvența rezistenței la medicamente în cazurile de tuberculoză tratate anterior. Indicatorul este calculat ca raportul dintre numărul de culturi MBT rezistente și numărul de tulpini testate pentru rezistența la medicamente la pacienții înregistrați pentru tratament repetat după un curs nereușit de chimioterapie sau recidivă. De fapt, este un indicator al rezistenței dobândite în momentul înregistrării pacienților pentru tratament repetat.
Incidența rezistenței multiple și extinse la medicamente este calculată în mod similar pentru grupurile individuale de pacienți (pacienți nou diagnosticați, tratați anterior și pacienți tratați anterior cu recidive)
Trebuie remarcat faptul că termenii de mai sus sunt acceptați și utilizați în practica internațională (Organizația Mondială a Sănătății, Uniunea Internațională împotriva Tuberculozei și Bolilor Pulmonare, Comitetul pentru Lumina Verde etc.), ceea ce face posibilă obținerea de rezultate comparabile și participarea la același format de cercetare. Trebuie remarcat faptul că, printre toate rezultatele privind sensibilitatea la medicamente obținute de laborator, numai rezultatele obținute din materialul de diagnosticare în prima lună după înregistrarea pacientului pentru tratament sunt luate în considerare pentru calcularea indicatorilor epidemiologici. De obicei, se presupune că contabilizarea tuturor datelor colectate pentru teritoriu înseamnă reprezentativitatea lor, dar în cazul determinării indicatorilor de sensibilitate la medicament de la birou, acest lucru nu este întotdeauna cazul.
În primul rând, datorită procesului în mai multe etape de obținere a datelor, procesele epidemice reale se reflectă într-o formă distorsionată (eficiența detectării bacteriilor care eliberează bacterii în cele mai bune cazuri este de 70% și adesea mai mică de 50%; acoperirea cu teste de rezistență la medicamente este 70-90% din toate bacteriile care eliberează bacterii; în plus, rezultatele unui test de sensibilitate la medicamente sunt o consecință a calității muncii de laborator, care adesea nu este controlată).
În al doilea rând, în practică, lipsa datelor privind excreția bacteriană și susceptibilitatea la medicamente, de regulă, este echivalată cu rezultate negative ale cercetării.
În al treilea rând, identificarea bacteriilor care excretă bacteriile pe teritoriul entității constitutive ale Federației Ruse, de regulă, nu este uniformă, prin urmare, reprezentarea unor astfel de date pentru luarea în considerare a prevalenței sensibilității la medicamente poate să nu reflecte epidemiologice reale. proceselor. Nerespectarea principiului reprezentativității datelor inițiale duce la o dispersie nefirească a valorilor prevalenței tuberculozei MDR în diferite regiuni ale Rusiei, așa cum se poate observa în rapoartele statistice din ultimii ani.
De exemplu, răspândirea distribuției MDR în 2006 a fost de la 3% (regiunile Smolensk, Kursk, Amur, teritoriul Krasnodar) la 80% (Evenki Autonom Okrug). În lumina celor de mai sus, la calcularea indicatorului teritorial, este necesar să se formeze un eșantion secundar dintr-un eșantion obținut spontan de pacienți conform principiului reprezentării uniforme a pacienților din regiuni separate (reprezentativitate pe regiuni). În practică, aceasta înseamnă următoarele. În primul rând, este necesar să se calculeze cotele pentru numărul de pacienți incluși în analiză pentru fiecare raion (unde se efectuează studii bacteriologice) pe baza ratelor de incidență din raioane și a numărului de excretori bacteriologici identificați. Adică, pentru a calcula indicatorul teritorial de rezistență la medicamente, ar trebui format un eșantion secundar din toate rezultatele disponibile ale determinării rezistenței la medicamente. În zona cu cel mai mic număr de bacterii care eliberează bacterii, rezultatele acceptabile ale tuturor studiilor sunt incluse în calculul indicatorilor. Cotele pentru alte raioane sunt calculate în conformitate cu principiul reprezentării egale a pacienților din toate raioanele. În acest caz, numărul total de studii incluse în calculul indicatorilor va fi mai mic decât numărul disponibil de pacienți cu rezultate de sensibilitate la medicamente. În eșantionul pentru calcularea indicatorului teritorial, rezultatele sunt incluse în conformitate cu proporția de rezultate pozitive. De exemplu, în trei raioane ale unei regiuni, incidența tuberculozei în rândul populației este de 50, 70 și 100 de pacienți la 100 de mii din populație, în timp ce raionul cu cea mai mare incidență este cel mai mic. Să presupunem că 70, 50 și 40 de pacienți au fost identificați în aceste zone, în timp ce numărul de bacterii-excretoare este de 40, 40 și 20 de persoane (Tabelul 3).
Tabelul 3
Un exemplu de calcul al indicatorului teritorial de rezistență la medicamente la pacienții nou diagnosticați
|
Morbiditate (la 100 mii populație) |
|||
|
Numărul de pacienți identificați |
|||
|
Numărul de bacterii care excretă |
|||
|
Numărul de pacienți rezistenți la medicamente |
|||
|
Numărul total de teste |
|||
|
Numărul de teste pozitive |
|||
|
Indicator LU În conformitate cu principiul reprezentativității 31,8% Fără a respecta principiul reprezentativității 21% |
|||
Cel mai mic număr de agenți secretori de bacterii a fost găsit în a treia regiune, prin urmare, calculul cotelor se va baza pe rapoartele găsite pentru a treia regiune. Deci, cu o rată de incidență de 100, se iau în considerare 20 de excretori de bacterii, apoi cu o rată de incidență de 50, trebuie luați în considerare 10 excretori de bacterii și cu o rată de incidență de 70 - 14 bacterii care excretă. Printre rezultatele testelor de sensibilitate la droguri luate în considerare, proporția pozitivelor pentru fiecare regiune ar trebui să rămână. Adică, în prima regiune, dacă raportul rezultatelor pozitive și negative ale testelor este 1: 7, cota va include 1 rezultat pozitiv și 9 negativ. În a doua regiune, dacă raportul rezultatelor testelor pozitive și negative este de 3:16, cota va include 3 rezultate pozitive și 11 negative. Apoi, valoarea indicatorului teritorial al susceptibilității la droguri, obținut în conformitate cu principiul reprezentativității datelor pe regiuni, va fi cu o treime mai mare decât estimarea sa pe baza tuturor rezultatelor testelor colectate. Această abordare asigură rolul principal al departamentelor organizaționale și metodologice ale instituțiilor federale și teritoriale anti-tuberculoză în organizarea monitorizării indicatorilor de răspândire a rezistenței la medicamente a agentului cauzal al tuberculozei. Trebuie luată în considerare reprezentativitatea teritorială pentru a evalua indicatorul la pacienții nou diagnosticați. Fezabilitatea luării în considerare a reprezentativității teritoriale la evaluarea indicatorului LN la pacienții tratați anterior ar trebui să facă obiectul unui studiu separat, deoarece rezistența dobândită a MBT la medicamentele anti-tuberculoză depinde într-o măsură mai mare de calitatea tratamentului decât este o caracteristică a situației epidemiologice. Pentru laboratoarele bacteriologice, aceasta înseamnă și un pas suplimentar în clasificarea rezultatelor. Etichetarea ar trebui adăugată pentru acele rezultate care pot fi incluse de către departamentele organizaționale și metodologice din eșantionul secundar pentru calcularea indicatorilor teritoriali de rezistență la medicamente. Acestea includ doar acele rezultate care îndeplinesc cerințele pentru asigurarea fiabilității testelor de laborator. Aceasta înseamnă respectarea următoarelor reguli:
Nu includeți rezultatele susceptibilității la medicamente atunci când volumul de creștere a MBT este mai mic de 5 CFU la inocularea inițială, deoarece cu un astfel de număr de colonii crescute, rezultatele rezistenței au o precizie insuficientă și un număr mare de cazuri (de la 10 la 30%, în funcție de medicament) nu coincid cu un test de susceptibilitate la medicamente repetat ...
Nu includeți rezultatele sensibilității la medicamente în cazul înregistrării sensibilității critice a MBT (atunci când creșterea pe o eprubetă cu un medicament anti-tuberculoză este aproape de 20 CFU), ceea ce duce, de asemenea, la erori mari în testele repetate pentru sensibilitatea la medicamente (până la 25%).
Reprezentativitatea datelor înseamnă nu numai cantitatea controlată a acestora, ci și respectarea unei proceduri uniforme pentru obținerea acestora în toate regiunile. Colectarea datelor de bază ar trebui efectuată în dispensarele de tuberculoză și laboratoarele microbiologice raionale, pe baza cărora sunt tratați pacienții. Studiul sensibilității la medicamente a cabinetului pentru pacienți, în scopul formării indicatorilor, ar trebui să fie efectuat în principal în laboratoarele teritoriale centrale (regionale), unde ar trebui efectuată și identificarea speciilor de culturi pentru toți pacienții.
Sistemul pentru asigurarea fiabilității datelor de laborator este un sistem coordonat pe mai multe niveluri pentru monitorizarea metodelor organizaționale, de laborator și statistice. Acesta constă în controlul calității documentației, controlul calității în laborator al cercetării, controlul extern al calității cercetării, controlul estimărilor indicatorilor statistici.În țara noastră, o atenție insuficientă este acordată controlului calității documentației, deși practica asigurării calității datelor este acceptat în întreaga lume. Include cel puțin: efectuarea verificării periodice a informațiilor contabile colectate în departamentele organizatorice și metodologice și laboratoarele bacteriologice la nivel teritorial; de regulă, o dată la 2-4 săptămâni, în funcție de cantitatea de date; menținerea unui registru teritorial al tuturor pacienților cu MDR și XDR; controlul selectiv al datelor transmise, la nivel federal și regional (controlul selectiv al listelor pacienților cu MDR și XDR, precum și un anumit eșantion de pacienți cu culturi sensibile și rezistente de MBT). Datorită lipsei unor cerințe stricte pentru calitatea testelor de laborator, fiabilitatea rezultatelor acestora în unele cazuri nu poate fi evaluată în mod obiectiv. Conform datelor oficiale, mai mult de 380 de laboratoare microbiologice efectuează teste pentru sensibilitatea agentului cauzator al tuberculozei la medicamentele antituberculoase, dar în același timp, diferite laboratoare folosesc metode, ale căror rezultate se pot dovedi a fi incomparabile. În multe cazuri, datele de laborator cu privire la sensibilitatea la medicamente ale cabinetului sunt obținute fără respectarea standardelor de laborator.În plus față de cerințele formale pentru calitatea testelor de laborator, este necesar să se țină seama de particularitățile metodelor testelor efectuate. , care în mod obiectiv nu permit atingerea preciziei necesare cercetării (95%). În primul rând, acest lucru se referă la pacienții oligobacilari, care trebuie excluși din calculul indicatorilor teritoriali de rezistență la medicamente. Conform unui sondaj efectuat în laboratoare, efectuat în timpul vizitelor și chestionarelor supravegheate, concentrațiile critice ale medicamentelor utilizate în laboratoarele bacteriologice pentru a determina sensibilitatea la medicament a cabinetului au diferit de două ori într-o direcție și în cealaltă direcție de la standardele recomandate. S-a constatat că regulile pentru calcularea diluării medicamentelor pentru testare în majoritatea laboratoarelor nu sunt respectate, ceea ce duce la rezultate distorsionate. Pentru a nu depăși eroarea de măsurare specificată, este necesar:
Asigurarea preciziei rezultatelor testelor de sensibilitate la medicamente de cel puțin 95% conformitatea rezultatelor testelor pentru izoniazid și rifampicină și cel puțin 85% conformitatea rezultatelor testelor pentru etambutol și streptomicină, pentru care este necesar să se asigure participarea regulată a laboratorului la calitate externă cicluri de evaluare bazate pe un panou de testare a culturilor certificate Office;
minimizarea erorilor în determinarea de laborator a MBT LU (nu mai mult de 5% pentru tulpinile MBT cu MDR), indiferent de metoda utilizată, pentru care cercetarea asupra LU MBT ar trebui să fie centralizată cât mai mult posibil. Cu toate acestea, toate laboratoarele ar trebui să participe la cicluri externe de evaluare a calității.
Evident, în toate regiunile, testele de laborator pentru sensibilitatea la medicamente ale cabinetului ar trebui efectuate conform unei singure metode standardizate și, în principal, în laboratoarele teritoriale șef ale școlilor profesionale ale entităților constitutive ale Federației. Semnificația problemei calității cercetării de laborator este determinată de complexitatea metodei de determinare a sensibilității la medicament a cabinetului. De la procedura de obținere a sputei de la pacient până la concluzia laboratorului bacteriologic cu privire la sensibilitatea sau stabilitatea culturii izolate MBT, se efectuează o serie de proceduri secvențiale separate. Fiecare dintre ele are propria probabilitate de eroare. Eroarea acumulată până la primirea rezultatului testului este în prezent de aproximativ 30%. În cel mai bun caz, atunci când se elimină erorile care depind de calitatea muncii de laborator, eroarea acumulată va fi de 10%, de fapt, nivelul de eroare pentru diferite medicamente anti-tuberculoză poate fi considerat realizabil de la 12 la 17% (Tabelul 4 )
Tabelul 4
Formarea erorii acumulate la determinarea rezistenței la medicament a unei probe de la un pacient
|
Proceduri (și surse de eroare) |
Probabilitate de eroare,% |
||
|
Situație reală |
Situație ideală |
Situație la care se poate ajunge |
|
|
1 Pregătirea materialului de diagnosticare (inexactitatea concentrațiilor pentru decontaminanți) |
|||
|
2 Utilizarea mediilor nutritive nestandardizate (diferite rate de însămânțare a culturilor sensibile și rezistente) |
|||
|
3 Respectarea condițiilor de temperatură (pierderea culturilor) |
|||
|
4 Pregătirea tuburilor cu medii și medicamente anti-tuberculoză (calitatea mediilor și a reactivilor, inexactitatea concentrațiilor) |
|||
|
5 Contabilitatea culturilor oligobacilare (în ceea ce privește toate culturile) |
|||
|
6 Luarea în considerare a culturilor cu sensibilitate critică (în ceea ce privește toate testele |
|||
|
Eroare acumulată (%) |
|||
Situația luată în considerare subliniază importanța problemei asigurării calității ridicate a activității laboratoarelor bacteriologice și a stabilirii testelor pentru sensibilitatea la medicamente a micobacteriilor de către aceștia. Pentru a asigura calitatea datelor de laborator privind susceptibilitatea la medicamente în toate regiunile țării, este necesar să se creeze un sistem garantat de control continuu al calității testelor de laborator pentru laboratoarele bacteriologice ale școlilor profesionale. Controlul calității cercetării ar trebui efectuat la toate nivelurile. Toate laboratoarele bacteriologice trebuie să efectueze teste interne și externe de asigurare a calității. O evaluare externă a calității cercetării în laboratoare ar trebui efectuată atât pe baza unui singur panou de referință al tulpinilor MBT, cât și sub forma controlului selectiv al culturilor. În prezența rezultatelor nesatisfăcătoare ale evaluării externe a calității cercetării, calcularea indicatorilor medii ruși ar trebui efectuată de două ori: luând în considerare și nu luând în considerare rezultatele cercetărilor din entitățile constitutive ale Federației Ruse, în care au existat astfel de rezultate. Pentru a asigura calitatea testelor de laborator la nivel federal, este necesar un sistem extern permanent de control al calității, integrat în sistemul internațional de evaluare externă a calității diagnosticului de laborator al tuberculozei. Practica actuală de a pregăti un panou de testare a culturilor MBT pentru FSVOK de către bacteriologi generali, fără o experiență suficientă în ftiiobacteriologie, duce la anumite erori sistemice ca urmare a utilizării altor metode pentru determinarea sensibilității la medicamente, nerespectarea regulilor pentru prepararea mediilor nutritive , reîncărcarea culturilor MBT etc. În plus, laboratoarele de supraveghere sunt private de posibilitatea de a oferi asistență în această secțiune de lucru. Astfel, pentru a asigura fiabilitatea estimării prevalenței MBT DR, este necesară respectarea strictă a tehnologiei de formare a indicatorului. Astăzi, aceasta înseamnă necesitatea unui număr de adăugiri la organizarea serviciului anti-tuberculoză. Este necesar să se introducă funcții suplimentare pentru departamentele organizatorice și metodologice și pentru laboratoarele bacteriologice atât în instituțiile de conducere anti-tuberculoză, cât și în institutele federale de cercetare specializate. Regulile de colectare a datelor reprezentative ar trebui să fie controlate de departamentele organizatorice și metodologice ale instituțiilor șefi de combatere a tuberculozei din entitățile constitutive ale Federației Ruse. Dezvoltarea și punerea în aplicare a acestor reguli ar trebui să fie efectuate de către institute de cercetare specializate. Pentru a coordona activitățile laboratoarelor de referință individuale, este necesar un centru metodologic special unificat pentru evaluarea externă a calității cercetării. Este recomandabil să organizați un astfel de centru metodologic la Ministerul Sănătății al Federației Ruse. Implementarea principiilor de mai sus pentru organizarea monitorizării rezistenței la medicamente a agentului patogen al tuberculozei va permite obținerea de date reprezentative privind răspândirea formelor de MBT rezistente la medicamente, care vor determina posibilitatea introducerii unor tehnologii moderne de tratament, elaborarea unei strategii de stat pentru tratarea pacienții cu tuberculoză patogenă multirezistentă, creează premise pentru utilizarea experienței în combaterea tuberculozei și a oportunităților organizațiilor internaționale.
Prevenirea dezvoltării rezistenței la medicamente.
Nu se cunosc metodele de prevenire a mutațiilor naturale care duc la formarea rezistenței la medicamente a cabinetului. Cu toate acestea, un tratament atent și adecvat al pacienților cu TB poate reduce la minimum selecția tulpinilor rezistente de MBT, atât la prima dată când începe tratamentul, cât și la pacienții care l-au primit deja. Pe lângă alegerea regimului corect de chimioterapie, este absolut imperativ să se asigure respectarea regimului de tratament. În cele din urmă, este foarte important să se prevină răspândirea TB-MDR printre cei care au contact (sau posibilitatea unui astfel de contact) cu pacienții cu TB-MDR.
Diagnosticul tuberculozei multirezistente. Singura modalitate de confirmare a diagnosticului de MDR-TB este studierea susceptibilității medicamentoase a culturii de micobacterii izolată de pacient și demonstrarea rezistenței acesteia, cel puțin, la izoniazid și rifampicină. La toți pacienții, se recomandă studierea sensibilității de MBT la izoniazidă, rifampicină, etambutol și streptomicină înainte de începerea tratamentului. Acest lucru va asigura că toți pacienții cu TB MDR sunt identificați. Dacă este posibil, determinarea sensibilității la alte medicamente, de exemplu, kanamicină, ofloxacină și etionamidă, poate fi inclusă în screeningul primar. Dacă MDR-TB este detectată, testarea susceptibilității pentru toate medicamentele de a doua linie poate fi comandată. Dacă pacientul continuă să elimine bacteriile în timpul tratamentului (conform rezultatelor microscopiei sau culturii sputei) sau se observă progresia clinică și radiologică a procesului tuberculos, este necesar să se reexamineze sensibilitatea la medicament a MBT. Dacă resursele pentru testarea sensibilității la droguri sunt limitate în orice regiune, este mai practic să abordați selectiv testarea susceptibilității la droguri pe baza indicațiilor individuale. În astfel de cazuri, numai probele de spută de la pacienții cu suspiciune de MDR-TB sunt trimise pentru cultură și testarea rezistenței ulterioare. Grupuri de pacienți pentru care această abordare poate fi utilă:
Pacienții tratați anterior pentru TBC
Pacienții care au avut contact cu un pacient cu un diagnostic confirmat de TB-MDR.
Pacienții care au avut contact cu pacienții cu TB care au murit în timpul tratamentului observat direct (DOT).
Muncitori in domeniul sanatatii.
Pacienți infectați cu HIV
Pacienții ale căror rezultate la microscopie spută rămân pozitive (sau redevin pozitive) după 4 luni de tratament.
Pacienți care se aflau în locuri privative de libertate
Rezultatele fiabile ale studiilor de susceptibilitate la medicamente MBT stau la baza tratamentului optim cu TB-MDR. Multe laboratoare regionale au capacitatea de a testa susceptibilitatea la medicamente numai la medicamentele de primă linie (H, R, E, S). Testarea sensibilității la droguri de linia a doua se face de obicei la centre specializate sau la laboratoare internaționale de referință. Toate laboratoarele necesită un control regulat al calității rezultatelor.
Bibliografie.
Tuberculoză (9)
Examinare >> Medicină, sănătateOrganizați chiar izolarea pacienților cu medicinal durabil forme tuberculoza ", - a declarat medicul șef sanitar ... o varietate de metode de prevenire, diagnostic, tratamentși reabilitare la tuberculoză ceea ce presupune dezvoltarea unei implementări ...
Tuberculoză intestine și Tuberculoză ganglioni limfatici mezenterici
Rezumat >> Medicină, sănătateAcest lucru se datorează prezenței medicinal-durabil mutanți ai micobacteriilor. Pentru ... cursuri lungi de chimioterapie. Tratament tuberculoză intestinele trebuie efectuate în ... cele mai eficiente regimuri tratament tuberculoză intestinul este zilnic recepţie izoniazidă și ...
Medicinal materii prime vegetale care conțin saponine
Rezumat >> Istorie... medicinal materie prima. Problemă de aplicare medicinal plante în producție medicinal ... la se agită cu apă, ca în cazul prezenței saponinelor triterpenice durabil... sunt utilizate la tratament inima ... la unele forme tuberculoză ...
Balabanova Ya.M., Ruddy M., Graham K., Malomanova N.A., Elizarova E.D., Kuznetsov S.I., Gusarova G.I., Zakharova S.M., Melent'ev A.S., Kryukova EG, Fedorin IM, Golyshevskaya VI, Dorozhkova IR, Shilova MV, Erokhin VV, Drobnevsky F. sectoare penitenciare din regiunea Samara din Rusia // Probleme de tuberculoză și boli pulmonare. - 2005. - Nr. 5. - S. 25-31.
Baranov A.A., Maryandyshev A.O., Nizovtseva N.I., Oparina E.N., Presnova S.E., Gvozdovskaya L.A., Markelov Yu.M., Trekin I.A., Tungusova O .S., Mannsoker T. Răspândirea rezistenței medicamentoase primare în tuberculoză în patru teritorii administrative Districtul Federal de Nord-Vest al Federației Ruse // Probleme de tuberculoză și boli pulmonare. - 2006. - Nr. 12. - S. 9-12.
Belyakov V.D.Procesul epidemic (teoria și metoda de studiu) .- Leningrad: Medicină, 1964.- 238 p.
Bogorodskaya E. M., Sterlikov S. A., Popov S. A. Probleme de formare a indicatorilor epidemiologici pentru tuberculoză // Probleme de tuberculoză și boli pulmonare. - 2008. - Nr. 7. - C. 8-14.
Beaglehole R. Fundamentals of Epidemiology. CARE. Geneva, 1994.- pp. 1-16.
Vishnevsky B.I. Principalele direcții de lucru ale laboratorului de microbiologie a tuberculozei // Tuberculoza: probleme de diagnostic, tratament și prevenire. - SPb., 2003. - S. 34-38.
Vlasov V.V. Epidemiologia în Rusia modernă // International Journal of Medical Practice. - 2001, nr.2:. - S.27-29.
Vlasov V.V. Eficacitatea testelor de diagnostic. M: Medicina 1988. - 245 p.
Dorozhkova I.R., Popov S.A., Medvedeva I.M. Monitorizarea rezistenței la medicamente a agentului cauzal al tuberculozei în Rusia 1979-1998. // Probleme de tuberculoză și boli pulmonare - 2000. - №5. –S.19-22
Dorozhkova I.R., Popov S.A., Medvedeva I.M. Componente ale monitorizării rezistenței la medicamente a agentului cauzal al tuberculozei pentru a evalua eficacitatea programului național de asistență antituberculoză pentru populație // Probleme de tuberculoză și boli pulmonare. - 2001. - Nr. 2. –S.18-20.
Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P., Antonova N.V., Kazakov A.S. Principalele probleme ale laboratoarelor bacteriologice regionale ale instituțiilor anti-tuberculoză // Probleme ale tuberculozei și bolilor pulmonare. - 2008. - Nr. 5. - S. 29-35.
Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P., Bogorodskaya E.M. Monitorizarea rezistenței la medicamente a tuberculozei micobacteriene în regiunile Federației Ruse // Scrisoare de informare (trimisă subiecților nr. 10-11 / 06-6013 din 18 mai 2007 Roszdrav 2008). - 8p.
Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P. Modalități de optimizare a diagnosticului de laborator al tuberculozei. // Manual al șefului CDL, 2008, nr. 12, P.17-28.
Ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse din 21 martie 2003, nr. 109 „Cu privire la îmbunătățirea măsurilor anti-tuberculoză în Federația Rusă”
Liniile directoare pentru epidemiologia bolilor infecțioase. - T. 1. Ed. IN SI. Pokrovsky. - M.: Medicină, 1993. - 373 p.
Sevastyanova E.V., Petrova L.V. Monitorizarea rezistenței la medicamente a mycobacterium tuberculosis în Republica Mari El // Probleme de tuberculoză și boli pulmonare - 2008. - Nr. 9. –S.13-26.
tuberculoză, creșterea rezistenței la mai multe medicamente amenință să se transforme tuberculozăîn incurabil ...
Distingeți între rezistența primară și cea obținută. Microorganismele cu rezistență primară includ tulpini izolate de la pacienții care nu au primit terapie specifică sau au primit medicamente timp de o lună sau mai puțin. Dacă este imposibil de clarificat faptul utilizării medicamentelor anti-tuberculoză, se folosește termenul „rezistență inițială”.
Rezistența primară la medicamente are o mare importanță clinică și epidemiologică, prin urmare, pentru evaluarea corectă a acesteia, este necesar să nu se efectueze chimioterapie unui pacient cu tuberculoză nou diagnosticat înainte de examinarea microbiologică a materialului de diagnosticare. Frecvența rezistenței primare la medicamente este calculată ca raportul dintre numărul pacienților nou diagnosticați cu tuberculoză cu rezistență primară și numărul tuturor pacienților nou diagnosticați care au fost testați pentru sensibilitatea la medicamente în cursul anului. Dacă o tulpină rezistentă este izolată de la un pacient pe fondul terapiei anti-tuberculoză efectuată timp de o lună sau mai mult, rezistența este considerată ca fiind dobândită. Frecvența rezistenței primare la medicamente caracterizează starea epidemiologică a populației agentului cauzator al tuberculozei.
Rezistența la medicamente dobândită în rândul pacienților nou diagnosticați este rezultatul unui tratament nereușit (selectarea incorectă a medicamentelor, neaderarea la regim, dozarea redusă a medicamentelor, furnizarea inconsistentă și calitatea slabă a medicamentelor). Acești factori duc la scăderea concentrației sistemice a medicamentelor în sânge și la eficacitatea acestora, declanșând simultan mecanisme de apărare în celulele micobacteriilor.
În scopuri epidemiologice, se calculează incidența cazurilor tratate anterior. Pentru aceasta, se iau în considerare pacienții înregistrați pentru tratament repetat după un curs nereușit de chimioterapie sau recidive. Calculați raportul dintre numărul de culturi rezistente de mycobacterium tuberculosis și numărul tuturor tulpinilor testate pentru rezistența la medicamente pe parcursul anului la pacienții din acest grup la momentul înregistrării lor.
În structura rezistenței la medicamente a mycobacterium tuberculosis, există:
Rezistență încrucișată - Când apariția rezistenței la un medicament duce la rezistență la alte medicamente. În M. tuberculosis, de regulă, mutațiile asociate cu rezistența nu sunt corelate. Dezvoltarea rezistenței încrucișate se datorează similarității structurii chimice a unor medicamente anti-tuberculoză. În special, rezistența încrucișată este detectată într-un grup de medicamente, de exemplu, aminoglicozide (Tabelul 5-3). Pentru a prezice rezistența încrucișată, sunt necesare studii ale culturii micobacteriilor la nivel genetic în combinație cu studii microbiologice de rezistență.
a) sensibil la toate medicamentele anti-tuberculoză
Acolo
b) MBT mono-rezistent;
c) MBT multirezistent;
d) mono BT rezistent la medicamente;
e) M BT multirezistent, rezistent
la o combinație de antituberculoză principală și de rezervă
droguri.
56. Rezistența primară la medicamente a cabinetului indică:
a) despre reactivarea endogenă;
b) despre superinfecție exogenă;
c) despre diseminarea hematogenă;
d) despre diseminarea limfogenă;
e) despre însămânțarea bronhogenă.
57. Reacțiile adverse toxice sunt asociate:
a) cu doza și durata administrării anti-tuberculozei înainte de
paratha;
b) cu efect antigenic al unui medicament anti-tuberculoză;
e) cu toate cele de mai sus.
58. Reacțiile adverse alergice sunt asociate:
a) cu sensibilitatea individuală a corpului pacientului;
b) cu doza și durata administrării antituberculozei înainte de
paratha;
c) cu forma procesului tuberculos;
d) cu locul de reședință al pacientului;
e) cu toate cele de mai sus.
59. Care este regimul standard de chimioterapie prescris pentru prima dată?
dezvăluit unui pacient cu tuberculoză:
d) III;
E) IV.
60. Care este regimul standard de chimioterapie prescris unui pacient cu
berculoza cu risc crescut de a dezvolta medicamente rezistente
STIMBT:
61. Ce regim standard de chimioterapie trebuie primit pentru prima dată
identificat de un pacient din contactul prelungit cu un pacient cu fibroză
dar-tuberculoza cavernoasa:
63. În cazul corectării tratamentului în detectarea rezistenței la medicamente
rezistență la izoniazidă sau rifampicină în regimul de chimioterapie
fii ar trebui să adauge:
a) un medicament din linia principală;
b) un medicament din linia de rezervă;
c) un medicament la care se păstrează sensibilitatea
Birou;
d) un medicament pentru care a fost determinată rezistența la MBT;
e) două sau mai multe medicamente la care se păstrează sensibilitatea
biroul biroului.
64. Durata totală a cursului principal de medicament pentru chimioterapie
Tuberculoza rezistentă este în câteva luni:
65. Indicații pentru numirea corticosteroizilor la pacienții cu tuberculoză
Lama este:
a) pneumonie cazeoasă;
b) tuberculoza bronșică;
c) pleurezie exudativă;
d) meningita;
e) toate cele de mai sus.
66. Utilizarea imunomodulatorilor în tuberculoză se datorează:
a) subponderalitate;
b) VSH accelerat;
c) eozinofilie;
d) imunodeficiență;
e) intoxicație.
67. Tratamentul cu pneumotorax artificial este indicat pentru:
a) tuberculoză focală;
b) tuberculoza cavernoasa;
c) pneumonie cazeoasă;
d) pleurezie exudativă;
e) tuberculoză cirotică.
68. Pneumoperitoneul este indicat pentru:
a) o cavitate în lobul superior al plămânului;
b) focare în lobul inferior al plămânului;
c) o cavitate în lobul inferior al plămânului;
d) pleurezie exudativă;
e) ciroză pulmonară.
69. În timp ce mențineți sensibilitatea MBT la 3-4 antituberculoză
medicamentele principalul tip de intervenție chirurgicală
este un:
a) toracoplastie;
b) pneumoliza extrapleurală;
c) cavernotomie;
d) rezecția zonelor afectate;
e) puncție pleurală.
70. Durata imunizării anti-tuberculoză post-vaccinare
theta datorită introducerii vaccinului BCG:
a) 1-2 ani;
b) 3 - ani;
d) 5-7 ani;
e)
71. 1 doză (0,1 ml soluție) de vaccin BCG conține cantitatea
medicament în mg:
72. Mod de administrare a vaccinului BCG:
a) oral;
b) intradermic;
c) cutanate;
d) subcutanat;
e) intramuscular.
73. A doua revaccinare BCG se efectuează la vârsta de:
b) 10-11 ani;
74. Principalul medicament anti-tuberculoză pentru chi-
miofilaxia este:
a) izoniazidă;
b) etambutol;
c) pirazinamidă;
d) rifampicină;
e) streptomicina.
75. Durata cursului de chimioprofilaxie este:
a) 1-2 săptămâni;
b) 2-4 săptămâni;
c) 4-8 săptămâni;
d) 3-6 luni;
e) 9 luni.
76. Pentru chimioprofilaxie la persoanele de contact, cel mai mult
este important să știți:
a) rezultatele studiului stabilității sursei;
b) faza procesului tuberculos al sursei;
c) durata bolii sursă;
d) starea sanitară și igienică a locuinței;
e) respectarea regimului de tratament pentru pacienți;
f) sensibilitate crescută la tuberculină.
77. Primul dispensar TB a fost deschis în oraș:
a) Edinburgh;
d) Moscova;
e) Kazan.
78. Ziua luptei împotriva tuberculozei se numește ziua:
a) Mușețel alb;
b) Mușețel albastru;
c) Mușețel albastru;
d) lotus;
e) independență.
79. Persoane sănătoase în contact cu sursa tuberculozei
Infecțiile cu Noah sunt observate în grupul de înregistrare a dispensarului:
80. Pacienți nou diagnosticați cu activitate dubioasă de
ale procesului de berculoză sunt observate în grupul de înregistrare a dispensarului:
81. În organismele de control sanitar și epidemiologic, informațiile despre primul pacient identificat cu tuberculoză sunt trimise documentație sub forma numărului formularului:
82. Pacient Y., 20 de ani. Un lăcătuș de profesie. Anterior, tuberculoza nu este
a fost bolnav. Ultimul examen cu raze X este de doi ani
înapoi. El neagă contactul cu pacienții cu tuberculoză. Istoria crono-
nic hepatita virală B. S-a îmbolnăvit acut cu o creștere a temperaturii
corp ry până la 38 ° C. Plângeri de durere în partea dreaptă a pieptului
cu o respirație profundă, tuse cu flegmă, slăbiciune, transpirație. Tu-
radiografiile sondajului organelor cavității toracice sunt complete,
se dozează tuberculoza. Trimis la PDD la locul de reședință. Meto-
casa microscopiei de luminiscență în spută a găsit MBT. După
la examen, pacientul a fost diagnosticat cu infil-
tuberculoza tractivă a lobului superior al plămânului drept în faza de descompunere,
MBT +. În parametrii biochimici: activitate ALT crescută
și ACT de trei ori, o ușoară creștere a testului timolului.
Ce medicament anti-tuberculoză nu trebuie utilizat?
a) Streptomicina.
b) Izoniazidă.
c) Rifampicină.
d) Etambutol.
e) Ftivazid.
83. Pacient V., 45 de ani. Sufera de alcoolism. Suferă de tuberculoză
1997 În ultimii ani, cursuri periodice scurte de chimioterapie într-un spital, care sunt întrerupte din cauza
un pacient din cauza unei încălcări a regimului spitalicesc. Nu există date cu privire la sensibilitatea la medicament a cabinetului. Secția a fost internată într-o stare de severitate moderată, slabă, temperatură de până la 38 ° C, tuse, dificultăți de respirație la efort, durere în partea stângă a pieptului. Ficatul iese de sub arcul costal cu 4 cm. Prin metoda microscopiei conform Ziehl-Nelsen și prin cultură în spută, s-au găsit MBT rezistente la izoniazidă, rifampicină și streptomicină. Analiza sângelui: Hb. - 143; Er. - 4,5; Culoare p. - 0,95; p. - 11%; cu. - 57%; NS. - 4%; l. - douăzeci%; m - 18%; VSH - 34 mm pe oră. Pacientul a fost diagnosticat cu tuberculoză fibro-cavernoasă a lobului superior al plămânului stâng în faza de infiltrare, M BT +. Rezistența medicamentelor la izoniazidă, rifampicină și streptomicină. Ce regim de chimioterapie trebuie prescris pacientului?
d) III;
E) IV
84. Un copil de 7 ani, înainte de prima revaccinare la școală, a fost supus unui test Mantoux cu 2 TU PPD-L. Rezultatul este o papulă de 10 mm. Coasta pe umărul stâng - 3 mm. Ce concluzie poate fi dată pe baza acestor date:
a) infecție cu mycobacterium tuberculosis;
b) copilul păstrează imunitatea post-vaccinare;
c) infecție primară cu mycobacterium tuberculosis;
d) sensibilitate hiperergică la tuberculină.
RĂSPUNSURI ȘI EXPLICAȚII
1. Răspunsul corect este b.
Numai bovinele M. tuberculosis, un tip bovin care provoacă 10-15% din toate bolile la om, are o rezistență inițială la pirazinamidă.
2. Răspunsul corect este a.
Agenții cauzali ai tuberculozei la om în 92% din cazuri sunt M. tuberculosis humanus, iar M. tuberculosis bovis și M. tuberculosis africanum determină dezvoltarea tuberculozei la om, respectiv, în aproximativ 5% și 3% din cazuri.
3. Răspunsul corect este c.
Rezistența MBT la acizi, alcali și alcool se datorează conținutului ridicat de acid micolic din peretele celular.
4. Răspunsul corect este c.
care se manifestă prin capacitatea lor de a păstra culoarea, chiar și cu decolorare intensă cu acizi, alcali și alcool, se datorează conținutului ridicat de micobacterii din pereții celulari ai acidului micolic, lipide etc.
5. Răspunsul corect este c.
Ciclul diviziunii simple a celulei-mamă în două fiice
durează de la 13-14 ore la 18-24 de ore. Văzut microscopic
creșterea microcoloniilor pe medii lichide poate fi detectată la
zi, creștere vizibilă a coloniilor pe suprafața unui solid
dy - pentru o zi.
6. Răspunsul corect este d.
Una dintre proprietățile caracteristice ale M BT este capacitatea lor de a se schimba sub influența factorilor externi. Polimorfismul agentului patogen se manifestă prin formarea de actinomicete filamentoase, coccoide și forme L. În legătură cu această restructurare, nu numai morfologia MBT se schimbă, ci și compoziția antigenică și patogenitatea pentru oameni și animale.
7. Răspunsul corect este d.
Una dintre proprietățile caracteristice ale MBT este polimorfismul lor și capacitatea de a se schimba sub influența factorilor de mediu nefavorabili.
8. Răspunsul corect este c.
Factorul de cordon, sau factorul de virulență, este situat sub forma unui monostrat și este format din 30% trehalază și 70% din acid micolic; este asociat cu rezistența MBT la soluțiile de acizi, alcali și alcooli.
9. Răspunsul corect este dl.
Genomul MBT are o lungime de 4.411.529 perechi de baze, care în aproape 70% sunt reprezentate de guanină și citozină. Nucleotida conține
4000 de gene, dintre care 60 codifică componentele RN K. Pentru MBT
există gene unice, în special genele mtp40 și mpb70, care
secara sunt folosite pentru a identifica în re-
acțiuni (PCR).
10. Răspunsul corect este dl.
În sputa uscată, MBT poate persista până la 10-12 luni (într-o zonă rezidențială).
11. Răspunsul corect este dl.
În laptele crud, MBT supraviețuiește 14-18 zile, laptele acru nu duce la moartea lor. La încălzirea laptelui, acestea rezistă la încălzirea 55-60 ° C timp de 60 de minute, la 70 ° C timp de 20 de minute, fierberea ucide MBT în câteva minute.
12. Răspunsul corect este b.
La pacienții cu prezența cavităților de degradare în plămâni, MBT poate fi detectat prin două metode - microscopia sputei și cultura sa pe medii nutritive. Această categorie de pacienți constituie în prezent principalul rezervor al infecției cu tuberculoză din societate. Potrivit OMS, un astfel de pacient poate aloca până la 7 miliarde MBT pe zi.
14. Răspunsul corect este a.
Când tuși și strănut, chiar vorbind despre un pacient cu tuberculoză,
care în aer există întotdeauna particule care conțin la
În acest caz, infecția este dispersată la o distanță de 80-100 cm.
strănutul poate crea mai mult de un milion de particule cu un diametru de
este de 100 microni (în medie, aproximativ 10 microni).
14. Răspunsul corect este d.
Există o gamă critică de dimensiune a particulelor care maximizează inhalarea și reținerea particulelor infecțioase în căile respiratorii, ducând la infecție. Acest interval critic este de aproximativ 1 până la 5 microni. Conform datelor experimentale, numai pentru apariția granulomului tuberculos în plămâni în timpul infecției prin aspirație, numai
15. Răspunsul corect este dl.
Dezvoltarea tuberculozei active este determinată de diverși factori: masivitatea infecției, durata contactului cu sursa infecției, căile de intrare a infecției și starea de rezistență a corpului uman. Dintre acești patru factori, cea mai mare importanță este acordată nivelului de rezistență al corpului uman. S-a stabilit că formele generalizate și acut progresive de tuberculoză se dezvoltă la persoanele slăbite în condiții de foame sau malnutriție, în timpul dezastrelor naturale și al conflictelor armate, în acest sens, tuberculoza este determinată atât de factori biologici, cât și de factori sociali, ceea ce face ca tuberculoza să fie luată în considerare. o problemă medicală, biologică și socială ...
16. Răspunsul corect este c.
Dacă nu este tratat, un agent care eliberează bacterii poate infecta în medie un an de la o persoană din mediul său.
17. Răspunsul corect este dl.
Macrofagele sunt fixate pe membrana celulară, apoi sunt imersate (invaginate) în citoplasma celulei, cu formarea de complexe fagozomal-lizozomale, în care se îmbunătățește generarea de peroxid de hidrogen în timpul exploziei de oxigen și se formează oxid nitric prin intermediul L- cale citotoxică dependentă de arginină.
18. Răspunsul corect este c.
MBT, intrând în macrofage, poate persista în fagomi și chiar poate continua să se înmulțească. În acest caz, fagocitoza poate fi incompletă. S-a stabilit că MBT poate produce amoniac, care, pe de o parte, este capabil să inhibe fuziunea fagozomului cu lizozomul și, pe de altă parte, prin alcalinizarea conținutului lizozomului, pentru a reduce activitatea enzimatică a acestuia.
18. Răspunsul corect este c.
Virulența crescută a MBT este asociată cu activitatea catalazei / peroxidazei, care crește supraviețuirea intracelulară a agentului patogen, protejându-l de mecanismele de liză din macrofag.
20. Răspunsul corect este d.
Hipersensibilitatea de tip întârziat (PCHT), care este principalul mecanism în formarea imunității celulare anti-tuberculoză, mediază dezvoltarea imunității celulare, care vizează localizarea inflamației tuberculoase în organismul infectat și crearea imunității dobândite care vizează distrugerea
21. Răspunsul corect este b.
Limfocitele CD4 + într-o cantitate semnificativă produc în care este principalul mediator al rezistenței la tuberculoză, crescând capacitatea digestivă a macrofagelor de a distruge MBT.
22. Răspunsul corect este d.
Echivalentul morfologic al reacțiilor celulare de protecție ale corpului împotriva infecției cu tuberculoză este un granulom specific. În același timp, există patru tipuri de elemente celulare în granulom. Centrul și masa sa principală sunt celule epitelioide. La periferie, există limfocite și celule plasmatice, precum și leucocite neutrofile. Ca al patrulea element, există celule gigantice multinucleate (cum ar fi Pirogov-Langhansa).
23. Răspunsul corect este c.
Imunodeficiența secundară se formează în condițiile în care fotocitele nu pot oferi rezistență adecvată la infecție și mor în număr mare (apoptoză), ceea ce duce la rândul său la multiplicarea rapidă și masivă a populației de micobacterii și progresia procesului tuberculos. Creșterea apoptozei, care duce la scăderea numărului de limfocite T, este însoțită de o scădere semnificativă a sintezei interleukinei-2 și a interferonului-g.
24. Răspunsul corect este d.
În tuberculoza primară, MBT este transportată în tot corpul cu fluxul de sânge și limfă, apare așa-numita micobacterimie primară sau obligatorie (obligatorie). Biroul este depus și fixat în țesuturile diferitelor organe, unde rețeaua capilară microcirculatorie este mai pronunțată. Acestea sunt capilarele ganglionilor limfatici, glomerulii stratului cortical al rinichilor, secțiunile epimetafizare ale oaselor tubulare, partea ampulo-fimbrionică a trompei uterine, tractul uveal al ochilor etc. posibilitatea dezvoltării unor forme extrapulmonare de tuberculoză.
25. Răspunsul corect este d.
În dezvoltarea tuberculozei secundare, o condiție prealabilă este scăderea imunității, inclusiv una specifică, a cărei descoperire nu asigură un control suficient asupra populației de micobacterii care se înmulțește. Mai mult, de regulă, 90% dintre pacienți dezvoltă manifestări clinice ale bolii și practic nu există o tendință de vindecare spontană, caracteristică tuberculozei primare.
26. Răspunsul corect este c.
Necroza curded a țesutului pulmonar este caracterizată prin formarea de leziuni lobare extinse și lobare ale țesutului pulmonar, constând din focare de necroză primară a țesutului pulmonar care se unesc între ele cu o reacție celulară specifică foarte slabă. Cu acest tip de inflamație specifică, se instalează rapid o degenerare coagulată a elementelor lichide și celulare ale exsudatului inflamator, cu formarea mai întâi a unor mase necrotice uscate și apoi lichefiate.
27. Răspunsul corect este d.
Cele mai pronunțate simptome clinice la pacienții cu forme distructive acut progresive și răspândite de tuberculoză. În formele mici, se observă de obicei un curs simptomatic scăzut al bolii.
28. Răspunsul corect este d.
Pacienții cu tuberculoză se plâng de febră, transpirație sau transpirații nocturne, frisoane, oboseală, slăbiciune, scăderea apetitului sau lipsă, scădere în greutate, tahicardie. Reacția de temperatură este cea mai ușor de cuantificat, iar febra se observă la 40-80% dintre pacienți.
29. Răspunsul corect este e. Plângerile bronhopulmonare nu sunt strict specifice tuberculozei pulmonare și pot apărea în alte boli inflamatorii precum pneumonia, boala pulmonară obstructivă cronică etc.
30. Răspunsul corect este b. Numărul de MBT găsit în timpul examinării microscopice este un indicator informațional foarte important, deoarece caracterizează gradul de pericol epidemic al pacientului și gravitatea bolii.
31. Răspunsul corect este a. Când se efectuează un test Mantoux cu 2 TE de plămâni PPD, se dezvoltă doar o reacție locală, adică la locul de injectare a tuberculinei (injecție), o reacție. Această reacție este evaluată cantitativ și înregistrată prin măsurarea zonei centrale de indurație, adică papule, în milimetri.
32. Răspunsul corect este e. Testul tuberculinei este un test imunologic. Dezvăluie răspunsul imun - hipersensibilitate de tip întârziat, prin urmare este înregistrat după 72 de ore.
33. Răspunsul corect este c. Testul Mantoux cu 2 TE de plămâni PPD este considerat pozitiv dacă dimensiunea papulei este de 5 mm sau mai mult. Precizia măsurării răspunsului este foarte importantă. Măsurătorile nepăsătoare, luând în considerare rezultatul „prin ochi” sunt inacceptabile.
34. Răspunsul corect este a. Testul Mantoux cu 2 TE este dat copiilor de la un an și adolescenților o dată pe an, de preferință în aceeași perioadă a anului.
35. Răspunsul corect este c. În tuberculoză, alături de limfocitoză (25-60%), există o creștere a numărului de neutrofile, în principal în formele secundare ale unui proces specific activ (fibro-cavernos și tuberculoză). În tuberculoza primară cu
înfrângerea este marcată de
36. Răspunsul corect este b.
Copilul are o sensibilitate pozitivă la tuberculină, care se datorează imunității post-vaccinare. Există o tendință de scădere a rezultatului testului, care în 3-4 ani de la introducerea vaccinului va deveni îndoielnic și negativ, în cazul în care copilul nu se infectează cu M BT în mod natural.
37. Răspunsul corect este d.
Ecografie și - o metodă de examinare suplimentară neinvazivă utilizată pentru diagnosticarea pleureziei și identificarea formațiunilor rotunjite localizate subpleural.
38. Răspunsul corect este c.
Detectarea M BT vă permite să stabiliți un diagnostic etiologic fără mari dificultăți.
39. Răspunsul corect este a.
Inflamația tuberculoasă specifică are o varietate de manifestări radiologice - de la focare confluente simple sau multiple, infiltrate rotunjite și perecisurită la pneumonie tuberculoasă lobară. Cu toate acestea, majoritatea se caracterizează prin localizarea procesului în 1-2 și 6 segmente ale plămânilor.
40. Răspunsul corect este c.
În caz de activitate îndoielnică a modificărilor tuberculoase. În acest caz, chimioterapia este prescrisă cu 4 medicamente - izoniazidă, rifampicină pirazinamidă, etambutol. După 2 luni, repetați examenul cu raze X. Cu o boală de etiologie tuberculoasă, există o resorbție parțială a modificărilor inflamatorii.
41. Răspunsul corect este dl.
Chimioterapia se administrează cu 4 medicamente anti-TB (izoniazidă, rifampicină, pirazinamidă și etambutol). În astfel de cazuri, este necesară o a doua examinare cu raze X după 2 luni. Cu o boală de etiologie tuberculoasă, se constată resorbția parțială sau completă a modificărilor inflamatorii.
42. Răspunsul corect este c.
O metodă de cercetare suplimentară în diagnosticul tuberculozei este bronhoscopia, deoarece detectarea maselor cazeoase și a elementelor celulare într-un specimen de biopsie a unui granulom specific de tuberculoză permite verificarea morfologică a tuberculozei pulmonare.
43. Răspunsul corect este c.
Detectarea elementelor specifice unui granulom tuberculos într-un specimen de biopsie (cazoză, epitelioid și celule multinucleate) permite verificarea morfologică a tuberculozei pulmonare și inițierea în timp util a tratamentului anti-tuberculoză.
44. Răspunsul corect este a.
Detectarea pacienților cu tuberculoză se efectuează de către personalul medical al rețelei medicale generale (LU CHS) în timpul examinării pacienților care au solicitat ajutor medical, precum și în timpul examinărilor preventive de rutină ale anumitor grupuri ale populației.
45. Răspunsul corect este a.
Examinările fluorografice periodice ale populației de 1 dată în 1-2 ani fac posibilă detectarea tuberculozei respiratorii în stadiile relativ timpurii ale dezvoltării, ceea ce crește foarte mult probabilitatea vindecării clinice complete.
46. Răspunsul corect este dl.
Persoanele în contact cu pacienții cu tuberculoză. Este deosebit de periculos contactul familial sau contactul industrial cu un excretor de bacterii.
47. Răspunsul corect este d.
La pacienții din grupurile de căutare, datorită scăderii rezistenței corpului, tuberculoza se poate dezvolta foarte rapid (posibil în câteva săptămâni, dar cu siguranță în câteva luni), prin urmare, perioada optimă pentru frecvența examinărilor fluorografice nu trebuie să depășească 6 luni.
48. Răspuns - Dl.
Cu un regim de economisire, în toate cazurile, se recomandă exerciții igienice dimineața și, dacă este indicat, exerciții de fizioterapie conform unei tehnici cu o sarcină slabă. Durata acestuia în tratamentul internat nu trebuie să depășească 1 - 1,5 luni.
49. Răspunsul corect este b.
În modul de antrenament - 2700-2900 kcal / zi (11,3-12,2 MJ).
50. Răspunsul corect este d.
Cele mai eficiente medicamente din grupul GINK sunt izoniazida și fenozida.
51. Răspunsul corect este dl.
Doza zilnică de rifampicină 10 mg / kg din greutatea corporală a pacientului este de
este uniform pentru administrarea zilnică și administrarea de medicamente
karstvo (de 3 ori pe săptămână).
52. Răspunsul corect este dl.
Doza zilnică de streptomicină este de 8 mg / kg greutate corporală la un pacient în vârstă, care este de două ori mai mică decât doza zilnică standard, care este asociată cu un număr mare de reacții adverse de efect neuro-toxic, vascular și hepatotoxic.
53. Răspunsul corect este c.
Este necesar să creșteți doza de rifampicină sau să o înlocuiți cu ri-fabutină.
54. Răspunsul corect este dl.
Fluoroquinolonele au fost utilizate ca medicamente anti-TB încă din anii 1980.
55. Răspuns corect. - d.
Pacienții cu MBT mono-rezistent la medicamente, rezistenți la o combinație de medicamente anti-tuberculoză de bază și de rezervă, au un prognostic nefavorabil și o mortalitate ridicată datorită faptului că nu există medicamente specifice pentru tratamentul lor.
56. Răspunsul corect este b.
Rezistența primară la medicamente este determinată la pacienții care au luat medicamente anti-TB de mai puțin de o lună. În acest caz, se presupune că pacientul a contractat această tulpină MBT. În Rusia, frecvența rezistenței multidrog primare în anumite regiuni este în prezent
57. Răspunsul corect este a.
Reacțiile toxice depind de doza și durata consumului de droguri, de natura inactivării și eliminării acestuia, precum și de caracteristicile interacțiunii cu alte medicamente din organism, de starea funcțională a principalelor verigi ale sistemului de detoxifiere a corp (efectul vârstei, bolile concomitente, tratamentul medicamentos anterior).
58. Răspunsul corect este a.
Reacțiile alergice reprezintă un răspuns individual al corpului pacientului la un medicament antigen sau la produse ale catabolismului acestuia. O stare alergică se poate dezvolta după prima administrare a medicamentelor, dar este de obicei cauzată de sensibilizarea treptată cu administrări repetate. Apariția reacției nu depinde de doza de medicament, dar gradul crește odată cu creșterea acestuia. Toate medicamentele anti-tuberculoză pot provoca sensibilizarea organismului, dar antibioticele au aceste proprietăți în cea mai mare măsură.
59. Răspunsul corect este a.
Primul regim de chimioterapie este prescris pacienților nou diagnosticați cu tuberculoză pulmonară cu secreție MBT, detectați prin microscopie spută, și pacienților nou diagnosticați cu forme comune (mai mult de 2 segmente) de tuberculoză pulmonară (tuberculoză diseminată, pleurezie exudativă extinsă sau bilaterală), dar cu date negative de microscopie a sputei ...
60. Răspunsul corect este c.
Regimul Pb este prescris pacienților care prezintă epidemiologie (nivel regional de rezistență multidrog primară a MBT, care depășește 5%), anamnestice (contactul cu pacienții cunoscuți în dispensar care excretă MBT multirezistent), social (persoanele fără adăpost eliberate din instituțiile penitenciare) ) și clinice (pacienți cu tratament ineficient conform schemei de chimioterapie I, HA, III, cu întreruperi ale tratamentului, cu forme comune de tuberculoză, atât tuberculoza pulmonară recent diagnosticată, cât și recidivată).
Răspunsul corect este b. Un pacient cu tuberculoză fibro-cavernoasă, de regulă, excretă MBT multirezistent, prin urmare, pacienții care intră în contact cu un astfel de pacient trebuie tratați într-un regim de chimioterapie pentru pacienții cu un risc ridicat de rezistență la medicamente.
62. Răspunsul corect este d.
Înainte de a începe chimioterapia, este imperativ să se clarifice sensibilitatea la medicament a cabinetului în conformitate cu datele studiilor anterioare, precum și în timpul examinării pacientului înainte de începerea tratamentului. Prin urmare, este de dorit să se utilizeze metode accelerate de examinare bacteriologică a materialului obținut și metode accelerate pentru determinarea sensibilității la medicament, inclusiv utilizarea sistemului
63. Răspunsul corect este d.
Dacă se detectează rezistența medicamentului MBT la izoniazidă sau rifampicină, un medicament antituberculoză nu trebuie adăugat niciodată la regimul de chimioterapie din cauza riscului de a dezvolta rezistență la mai multe medicamente.
64. Răspunsul corect este d.
Prescrierea pe termen lung a medicamentelor antituberculoase de rezervă se datorează activității lor scăzute și efectului bacteriostatic.
65. Răspunsul corect este d.
Indicațiile pentru numirea corticosteroizilor sunt forme de tuberculoză cu o reacție exudativă pronunțată - tuberculoză milară acută, tuberculoză infiltrativă de tip lobită, pneumonie cazeoasă, meningită tuberculoasă, pleurezie exudativă, peritonită, pericardită, poliserozită, leziuni tuberculoase. Acestea pot fi utilizate și în cazul efectelor secundare ale medicamentelor anti-tuberculoză asociate cu reacții toxice și alergice cu leziuni ale ficatului, rinichilor și pielii.
66. Răspunsul corect este dl.
În legătură cu semnele de imunodeficiență identificate în ultimii ani la pacienții cu tuberculoză, în special cu dezvoltarea formelor severe ale bolii, imunomodulatorii (taktivin, timalin, leva-mizol, diucifon etc.) sunt din ce în ce mai folosiți ca agent patogenetic.
V. Yu. Mishin, doctor în științe medicale, profesor
Institutul Central de Cercetare a Tuberculozei, Academia Rusă de Științe Medicale,
MGMSU, Moscova
Care sunt opțiunile posibile pentru tuberculoza pulmonară în legătură cu tratamentul medicamentos?
Care este rolul fluorochinolonelor în tratamentul tuberculozei pulmonare?
| Un drog | Concentrație, μg / ml |
| Izoniazidă | 1 |
| Rifampicină | 40 |
| Streptomicină | 10 |
| Etambutol | 2 |
| Kanamicină | 30 |
| Amikacin | 8 |
| Protionamida | 30 |
| Ofloxacin | 5 |
| Cicloserină | 30 |
| Pirazinamida | 100 |
Prima etapă se caracterizează prin chimioterapie intensivă intensivă cu patru până la cinci medicamente anti-TB timp de 2-3 luni, ceea ce duce la suprimarea populației de micobacterii înmulțite, la o scădere a numărului acesteia și la prevenirea dezvoltării rezistenței la medicamente. În prima etapă, se utilizează o combinație de medicamente, constând din izoniazidă, rifampicină, pirazinamidă, streptomicină și / sau etambutol.
A doua etapă - chimioterapie mai puțin intensivă - se efectuează de obicei cu două sau trei medicamente anti-TB. Scopul celei de-a doua etape este de a influența populația bacteriană rămasă, dintre care cele mai multe sunt intracelulare sub formă de forme persistente de micobacterii. Aici, sarcina principală este de a preveni reproducerea micobacteriilor rămase, precum și de a stimula procesele reparatorii în plămâni cu ajutorul diferiților agenți patogenetici și metode de tratament.
O astfel de abordare metodologică a tratamentului LCPT permite abacilarea 100% până la sfârșitul primei etape a chimioterapiei combinate sub supraveghere medicală directă și închiderea cavităților din plămâni la mai mult de 80% dintre pacienții cu diagnosticare pulmonară recurentă și recurentă. tuberculoza până la sfârșitul întregului curs de tratament.
Mult mai complicată este problema efectuării tratamentului etiotrop al celei de-a doua opțiuni, la care clasificăm LUTL cauzat de MBT rezistent la medicamente (DR) la unul sau mai multe medicamente anti-TB și / sau combinația acestora. LUTL este deosebit de dificil la pacienții cu RL MBT multiplu la izoniazidă și rifampicină, adică la principalele și cele mai eficiente medicamente anti-TB. Prin urmare, căutarea unor noi modalități conceptuale de creștere a eficacității tratamentului LUTL și dezvoltarea unei metodologii moderne pentru un efect specific asupra RL a MBT este unul dintre cele mai importante și prioritare domenii ale fiziologiei moderne.
Dezvoltarea LH în MBT către medicamente anti-TB este unul dintre principalele motive pentru chimioterapia etiotropă insuficient de eficientă. Pacienții cu tuberculoză, care secretă tulpini LH de MBT, rămân bacteriologice pentru o lungă perioadă de timp și pot infecta agentul patogen LH din jur. Cu cât numărul pacienților care excretă MBT DR este mai mare, cu atât este mai mare riscul răspândirii infecției la persoanele sănătoase și apariția unor noi cazuri de tuberculoză cu rezistență primară nu numai la principalele, ci și la rezervarea medicamentelor anti-TB.
Fenomenul LR MBT are o mare importanță clinică. Există o relație strânsă între modificările cantitative ale populației micobacteriene și modificările într-o serie de proprietăți biologice ale MBT, dintre care una este LR. Într-o populație bacteriană care se înmulțește activ, există întotdeauna un număr mic de mutanți LH, care nu au nicio importanță practică, dar pe măsură ce populația bacteriană scade sub influența chimioterapiei, raportul dintre cantitatea de LH și MBT rezistent se modifică. În aceste condiții, apare reproducerea MBT în principal rezistentă, această parte a populației bacteriene crește. Prin urmare, în practica clinică, este necesar să se investigheze RL a MBT și rezultatele acestui studiu pentru a fi comparate cu dinamica procesului tuberculos în plămâni.
Potrivit experților OMS, LUTL este un caz de tuberculoză pulmonară cu eliberare de MBT rezistent la unul sau mai multe medicamente anti-TB. Potrivit Institutului Central de Cercetare a Tuberculozei al Academiei Ruse de Științe Medicale, fiecare al doilea pacient nou diagnosticat și netratat anterior cu medicamente anti-tuberculoză în spută s-a dovedit a avea medicamente anti-TB de la LR la MBT, în timp ce 27,7% dintre ei a avut rezistență la două medicamente antituberculoase principale - izoniazidă și rifampicină. În tuberculoza cronică fibro-cavernoasă, incidența LT MBR secundară crește la 95,5%.
În opinia noastră, și aceasta este baza conceptului nostru, pentru a crește eficacitatea tratamentului tuberculozei cauzate de LR MBT, este necesar, în primul rând, să se utilizeze metode accelerate de detectare a LR MBT, ceea ce face posibilă schimbați regimul de chimioterapie în timp util.
Studiul de rezistență la medicamente al cabinetului este în prezent posibil prin metode directe și indirecte.
Metoda directă pentru determinarea LR a MBT se realizează prin inocularea directă a sputei pe medii nutritive solide cu adăugarea anumitor concentrații de PTP (vezi tabelul). Rezultatele metodei microbiologice directe pentru determinarea rezistenței la medicamente ale cabinetului sunt luate în considerare în zilele 21-28, ceea ce face posibilă corectarea chimioterapiei în această perioadă.
Metoda indirectă pentru determinarea sensibilității la medicament a cabinetului necesită de la 30 la 60 și, uneori, până la 90 de zile, datorită faptului că la început sputa este semănată pe medii nutritive solide și numai după obținerea culturii MBT, este transplantată pe suport media cu adăugarea de PTP. În acest caz, corectarea chimioterapiei este întârziată, de regulă, deja în etapa finală a fazei intensive a chimioterapiei.
Recent, pentru determinarea accelerată a rezistenței la medicamente, am folosit o metodă radiometrică utilizând un sistem automat VASTEC-460 TB (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), care permite detectarea rezistenței la medicamente a MBT într-un mediu lichid Middlebrook 7H10 după 6 -8 zile.
La fel de important este tratamentul corect al pacienților nou diagnosticați cu tuberculoză pulmonară și utilizarea schemelor moderne de chimioterapie folosind o combinație de patru până la cinci medicamente antituberculoase principale la începutul tratamentului până când se obțin rezultatele rezistenței la medicamente MBT. În aceste cazuri, probabilitatea ca, chiar și în prezența LR primar al MBT, efectul bacteriostatic să fie exercitat de două sau trei medicamente pentru chimioterapie, la care se păstrează sensibilitatea. Este nerespectarea regimurilor de chimioterapie combinate fundamentate științific de către fizioterapeuți în tratamentul pacienților nou diagnosticați și recidivați și prescrierea de către aceștia a doar trei medicamente anti-TB este o eroare medicală gravă, care duce în cele din urmă la formarea celor mai dificile trata LR MBT secundar.
Prezența MBT la un pacient cu tuberculoză pulmonară LR reduce semnificativ eficacitatea tratamentului, duce la apariția formelor cronice și incurabile și, în unele cazuri, la decese. Sunt deosebit de dificile leziunile pulmonare specifice la pacienții cu MBT multirezistent care au RL multiplă, cel puțin la izoniazidă și rifampicină, adică la principalele și cele mai active medicamente antituberculoză. LR MBT are o semnificație nu numai clinică și epidemiologică, ci și economică, deoarece tratamentul acestor pacienți cu medicamente anti-TB de rezervă este mult mai scump decât pacienții cu MBT sensibili la principalele medicamente pentru chimioterapie.
În aceste condiții, extinderea listei medicamentelor de rezervă anti-TB care afectează MBT RL este relevantă și extrem de importantă pentru creșterea eficacității tratamentului pacienților cu LUTL. În plus, adăugarea unei infecții bronhopulmonare nespecifice la LUTL agravează semnificativ evoluția unui proces specific în plămâni, necesitând prescrierea de antibiotice suplimentare cu spectru larg. În acest sens, utilizarea antibioticelor care afectează atât MBT, cât și microflora bronhopulmonară patogenă nespecifică este justificată și oportună din punct de vedere științific.
În acest sens, un astfel de medicament din grupul fluorochinolonelor, ca ofloxacina (tarivid), sa dovedit a fi bine în Rusia. Am ales lomefloxacina, ca un medicament care nu este încă atât de utilizat în tratamentul tuberculozei și în care, judecând după datele disponibile, practic nu sunt detectate efecte secundare și RL al agenților patogeni ai bolilor infecțioase este extrem de rar format.
Lomefloxacina (Maxaquin) este un medicament antibacterian din grupul fluorochinolonelor. La fel ca toți reprezentanții derivaților acidului hidroxichinolon carboxilic, maxaquinul este extrem de activ împotriva microorganismelor gram-pozitive (inclusiv tulpini rezistente la meticilină de Staphylococcus aureus și Staphylococcus epidermidis) și gram-negative (inclusiv Pseudomonas), inclusiv împotriva diferitelor tipuri de Micobacterium tuberculosis.
Mecanismul de acțiune al maxaquinei este de a inhiba ADN giraza cromozomială și plasmidică, o enzimă responsabilă pentru stabilitatea structurii spațiale a ADN-ului microbian. Prin provocarea despirilizării ADN-ului celulei microbiene, maxaquinul duce la moartea acesteia din urmă.
Maxaquin are un mecanism de acțiune diferit de alți agenți antibacterieni, deci nu există rezistență încrucișată la acesta cu alte antibiotice și medicamente chimioterapeutice.
Scopul principal al acestui studiu a fost de a studia eficacitatea clinică și microbiologică a maxaquinei în tratamentul complex al pacienților cu LUTL distructivă care excretă MBT LR către izoniazid, rifampicină și alte medicamente anti-TB, precum și în combinație de tuberculoză cu bronhopulmonar nespecific infecţie.
Studiul a inclus 50 de pacienți cu LUTL distructiv, care excretă MBT cu spută LR la izoniazidă, rifampicină și o serie de alte medicamente anti-TB. Acești oameni cu vârste cuprinse între 20 și 60 de ani alcătuiau grupul principal.
Grupul de control a inclus, de asemenea, 50 de pacienți cu LUTL distructiv al plămânilor din aceeași grupă de vârstă, care au excretat RL MBT către izoniazidă, rifampicină și alte medicamente anti-TB. Acești pacienți au fost tratați numai cu protionamidă, amikacină, pirazinamidă și etambutol.
La 47 de pacienți din grupul principal și 49 din grupul de control, metodele microbiologice au relevat diferiți agenți cauzali ai infecției bronhopulmonare nespecifice.
Dintre pacienții din grupul principal, tuberculoza diseminată a fost diagnosticată la 5 persoane, infiltrativă - la 12, pneumonie cazeoasă - la 7, cavernoasă - la 7 și tuberculoză fibro-cavernoasă - la 17 persoane. Majoritatea pacienților (45 de pacienți) prezentau tuberculoză pulmonară răspândită cu leziuni de peste doi lobi, 34 de pacienți aveau un proces bilateral. La toți pacienții din grupul principal, MBT a fost găsit în spută, atât prin metoda microscopiei conform Ziehl-Nielsen, cât și prin metoda de inoculare pe medii nutritive. În același timp, MBT-ul lor a fost rezistent la cel puțin izoniazid și rifampicină. Trebuie remarcat faptul că toți pacienții au fost tratați în mod repetat și ineficient cu principalele medicamente anti-TB, iar procesul lor specific a devenit recurent și cronic.
Tabloul clinic a fost dominat de simptome de intoxicație cu temperatură corporală ridicată, transpirație, adinamie, modificări ale sângelui cu caracter inflamator, limfopenie, VSH crescut până la 40-50 mm pe oră. Trebuie remarcată prezența manifestărilor toracice ale bolii - o tuse cu spută, uneori o cantitate semnificativă, mucopurulentă, iar la jumătate dintre pacienți - purulentă, cu miros neplăcut. În plămâni, au existat fenomene catarale abundente de tipul ralurilor umede mici, medii și, uneori, mari.
La majoritatea pacienților, au predominat manifestările clinice, care se încadrează mai degrabă în tabloul leziunilor bronhopulmonare nespecifice (bronșită, pneumonie acută, formare de abcese) cu exacerbări frecvente și practic neabătute.
Principalul agent cauzal al infecției nespecifice a fost Streptococcus hemoliticus - la 15,3% și Staphilococcus aureus - la 15% dintre pacienți. Dintre microflora gram-negativă, Enterobacter cloacae a predominat în 7,6% din cazuri. Trebuie remarcat frecvența ridicată de asociere a agenților cauzali ai infecției bronhopulmonare nespecifice.
MBT au fost găsite la toți cei 50 de pacienți. La 42 de persoane s-a determinat excreția bacteriană abundentă. La toți pacienții, tulpinile MBT izolate au fost rezistente la izoniazidă și rifampicină. În același timp, la 31 de pacienți, rezistența la medicamente MBT la izoniazidă și rifampicină a fost combinată cu alte medicamente anti-TB.
Determinarea concentrației minime inhibitorii (MIC) a maxaquinei a fost efectuată pe tulpinile de laborator H37Rv și Academia, precum și pe tulpinile clinice (izolate) izolate de la 30 de pacienți, dintre care 12 izolate au fost sensibile la toate medicamentele principale de chimioterapie și 8 au avut rezistență la izoniazidă, rifampicină și streptomicină. În experimentele in vitro, suprimarea creșterii tulpinilor de laborator a MBT a fost observată în zona 57,6 ± 0,04 până la 61,8 ± 0,02 μN / ml, ceea ce este de aproape șapte ori mai mare decât indicatorii tipici pentru alte medicamente anti-TB.
Astfel, în cursul studiilor microbiologice, a fost stabilit un efect bacteriologic pronunțat al maxaquinei asupra MBT, în timp ce un efect mai pronunțat a fost observat atunci când a fost expus la tulpini și izolate sensibile la medicamente. Cu toate acestea, la concentrații crescute de maxaquină, efectul este, de asemenea, vizibil atunci când este expus la MBT multirezistent, rezistent la PPT principal.
Tratamentul cu maxaquin a fost efectuat la toți cei 50 de pacienți din grupul principal în combinația pe care am dezvoltat-o cu alte medicamente de rezervă: protionamidă, amikacină, pirazinamidă și etambutol.
Maxaquin a fost prescris la o doză de 800 mg pe zi pe cale orală o dată dimineața, imediat împreună cu alte medicamente anti-tuberculoză pentru a crea concentrația maximă bacteriostatică totală în sânge și leziuni. Doza de maxaquină a fost selectată luând în considerare studiile microbiologice și a corespuns MIC, la care a existat o inhibare semnificativă a creșterii MBT. Efectul terapeutic a fost determinat după o lună - pentru a evalua efectul său asupra microflorei bronhopulmonare patogene nespecifice și două luni mai târziu - pentru a evalua efectul asupra MBT multirezistent. Durata tratamentului cu chimioterapie de rezervă în combinație cu maxaquin a fost de două luni.
După o lună de tratament complex, s-a observat o îmbunătățire semnificativă a stării pacienților din grupul principal, care s-a manifestat printr-o scădere a cantității de spută, tuse și fenomene catarale în plămâni, o scădere a temperaturii corpului, în timp ce în mai mult de două treimi dintre pacienți - la valori normale.
În acest moment, la toți pacienții, creșterea microflorei bronhopulmonare patogene secundare a încetat să mai fie determinată în spută. În plus, la 34 de pacienți, masivitatea izolării Mycobacterium tuberculosis a scăzut semnificativ. Aproape toți pacienții au număr de sânge normalizat.
Trebuie remarcat faptul că după o lună de tratament cu maxaquin în combinație cu protionamidă, amikacină, pirazinamidă și etambutol, 28 de pacienți au prezentat resorbția parțială a modificărilor infiltrative specifice la plămâni, precum și o scădere semnificativă a răspunsului inflamator pericavitar. Acest lucru a făcut posibilă aplicarea în această etapă a pneumotoraxului artificial, care este o metodă obligatorie în tratamentul LUTL și este a doua parte și nu mai puțin importantă a conceptului nostru de creștere a eficacității tratamentului pacienților cu tuberculoză pulmonară distructivă care emit polidrog. MBT rezistent.
Când am analizat eficacitatea acțiunii specifice a unei combinații de medicamente anti-tuberculoză de rezervă în combinație cu maxaquin pe MBT multi-rezistent în tratamentul a 50 de pacienți din grupul principal, ne-am concentrat asupra indicatorului de încetare a excreției bacteriene, atât prin microscopia sputei conform Ziehl-Nielsen și prin cultură pe medii nutritive după două luni după chimioterapie.
Analiza frecvenței de încetare a excreției bacteriene la pacienții din grupurile principale și de control după două luni de tratament a arătat că la pacienții cărora li s-a administrat maxaquină în asociere cu protionamidă, amikacină, pirazinamidă și etambutol, încetarea excreției bacteriene a fost realizată în 56% din cazuri. În grupul de control al pacienților care nu au primit maxaquină, a fost doar în 30% din cazuri.
Trebuie remarcat faptul că la restul pacienților din grupul principal, în această perioadă de timp, masivitatea excreției MBT a scăzut semnificativ.
Involuția modificărilor locale la nivelul plămânilor la 50 de pacienți din grupul de control a continuat, de asemenea, într-un ritm mai lent și doar la 25 de pacienți până la sfârșitul celei de-a doua luni a fost posibilă realizarea resorbției parțiale a infiltrației pericavitare și aplicarea pneumotoraxului artificial pe lor. Pneumotoraxul artificial a fost aplicat la 39 din 50 de pacienți din grupul principal timp de 1,5-2 luni, iar 17 dintre ei au reușit să realizeze închiderea cavităților în plămâni. Cei 11 pacienți rămași cu contraindicații pentru pneumotorax artificial au fost pregătiți pentru o intervenție chirurgicală planificată în această perioadă.
La determinarea rezistenței la medicament a MBT la maxaquină după două luni de tratament la pacienții din grupul principal, doar în 4% din cazuri s-a obținut rezistență secundară la medicament, care s-a format în procesul a două luni de chimioterapie, care a necesitat în cele din urmă anularea acesteia și înlocuirea cu un alt medicament pentru chimioterapie, la care MBT și-a păstrat sensibilitatea.
Medicamentul a fost bine tolerat. Doar un pacient după o lună de utilizare sa dovedit a avea o creștere tranzitorie a transaminazelor „hepatice” în absența manifestărilor clinice ale afectării ficatului. Testele hepatice s-au normalizat fără întreruperea administrării medicamentului atunci când s-au prescris hepatoprotectori.
Până la sfârșitul celei de-a doua luni, 4% dintre pacienți au prezentat simptome de intoleranță la maxaquină - sub formă de simptome dispeptice și diaree asociate cu disbioză, manifestări alergice ale pielii și eozinofilie până la 32%, ceea ce a dus la întreruperea completă a medicamentului . În toate celelalte cazuri, nu s-au observat efecte secundare la utilizarea zilnică de maxaquină timp de două luni într-o doză zilnică de 800 mg.
Chimioterapia combinată cu medicamente de rezervă efectuată după sfârșitul cursului de tratament cu maksaquin și observarea dinamică a aceluiași pacienți au arătat că rezultatul pozitiv obținut în a doua lună la abacilarea sputei a avut un efect pozitiv asupra rezultatului final al vindecării pacienților. cu LUTL.
Astfel, utilizarea maxaquinei în doză de 800 mg pe zi în combinație cu protionamidă, amikacină, pirazinamidă și etambutol la pacienții cu LUTL distructivă cu infecție bronhopulmonară nespecifică concomitentă și-a demonstrat eficacitatea suficientă ca antibiotic cu spectru larg care afectează gram-negativ și gram -microflora pozitivă și un medicament care acționează pentru inflamația tuberculoasă.
Maksaquin poate fi clasificat cu deplină încredere în grupul de medicamente de rezervă anti-TB. Acționează în mod eficient nu numai asupra MBT, sensibil la toate medicamentele anti-TB, ci și asupra MBT DR la isoniazidă și rifampicină, ceea ce face recomandabilă prescrierea acesteia la acești pacienți. Cu toate acestea, maxaquina nu trebuie considerată ca principalul medicament în schemele de tratament pentru pacienții cu tuberculoză pulmonară nou diagnosticată; trebuie să rămână în rezervă și să fie utilizată numai pentru LUTL și infecția bronhopulmonară nespecifică concomitentă.
Pentru izoniazidă, acesta este 1 μg / ml, pentru rifampicină - 40 μg / ml, streptomicină - 10 μg / ml, etambutol - 2 μg / ml, kanamicină - 30 μg / ml, amikacină - 8 μg / ml, protionamidă (etionamidă) - 30 μg / ml, ofloxacină (tarivid) - 5 μg / ml, cicloserină - 30 μg / ml și pentru pirazinamidă - 100 μg / ml.
Literatură
1.
Tratamentul tuberculozei. Recomandări pentru programele naționale. CARE. 1998,77 p.
2.
Mishin. V. Yu., Stepanyan I. E. Fluorochinolonele în tratamentul tuberculozei respiratorii // Russian medical journal. 1999. Nr. 5. S. 234-236.
3.
Recomandări pentru tratamentul formelor rezistente de tuberculoză. CARE. 1998,47 p.
4.
Khomenko A. G., Mishin V. Yu., Chukanov V. I. și colab. Eficiența utilizării ofloxacinei în tratamentul complex al pacienților cu tuberculoză pulmonară complicată de infecția bronhopulmonară nespecifică // Noi medicamente. 1995. Număr. 11, pp. 13-20.
5.
Khomenko A.G. Chimioterapia modernă a tuberculozei // Farmacologie clinică și terapie. 1998. Nr. 4. S. 16-20.
Notă!
- În prezent, tuberculoza pulmonară sensibilă la medicamente și rezistentă la medicamente este izolată
- Dezvoltarea rezistenței medicamentelor MBT la medicamentele anti-tuberculoză este unul dintre principalele motive pentru ineficiența terapiei anti-tuberculoză
- Fluorochinolonele (maxaquin) au un mecanism de acțiune diferit față de alte medicamente antibacteriene, deci nu există o rezistență încrucișată la acestea cu alte antibiotice
- Introducerea maxaquinei în tratamentul complex în combinație cu protionamidă, amikacină, pirazinamidă și etambutol crește semnificativ eficacitatea tratamentului etiotrop.
- Maxaquin trebuie să rămână în rezervă și să fie utilizat numai pentru tuberculoza pulmonară rezistentă la medicamente și infecțiile bronhopulmonare nespecifice concomitente
Se încarcă ...