Koroner arter hastalığının cerrahi olarak düzeltilmesine kontrendikasyonlar. Kalp hastalığının modern cerrahi tedavisi yöntemleri. Dolaylı revaskülarizasyon teknikleri

Koroner arter hastalığının herhangi bir cerrahi tedavisi yöntemi oldukça etkilidir.

Nefes darlığının şiddeti azalır, anjina pektoris azalır veya tamamen kaybolur. Her cerrahi tedavi yönteminin kendi endikasyonları ve kontrendikasyonları vardır.

Koroner arter hastalığının tedavisi için kullanılır: koroner arter baypas greftleme ve koroner anjiyoplasti.

  • Sitedeki tüm bilgiler yalnızca bilgilendirme amaçlıdır ve bir eylem kılavuzu DEĞİLDİR!
  • Yapabileceğiniz KESİN BİR TEŞHİS sağlayın sadece bir DOKTOR!
  • Sizden kendi kendine ilaç almamanızı rica ediyoruz, ancak bir uzmandan randevu al!
  • Size ve sevdiklerinize sağlık!

Koroner arter hastalığı, orta yaşlı insanlarda erken ölümün önde gelen nedenidir.

1960 yılında tıp tarihindeki ilk koroner baypas ameliyatı ABD'de cerrah Robert Hans Goetz tarafından yapılmıştır.

Rusya'da ilk şant 1964'te cerrah profesörü V.I. Kolesov tarafından yapıldı.

Operasyon şu amaçlara yöneliktir:

  • bir hastada klinik semptomların azaltılması veya ortadan kaldırılması;
  • kalp kasındaki kan dolaşımının restorasyonu;
  • yaşam kalitesini iyileştirmek.

Ameliyatın özü, koroner arterlerin etkilendiği yerde yeni bir normal kan akışının oluşmasıdır. Yeni arterler oluşturmak için şantlar kullanılır. Bu, miyokardda geri dönüşü olmayan değişiklikleri önlemeye yardımcı olur ve kasılmasını geliştirir.

Bir şant, hastanın vücudunun başka bir bölümünden alınan sağlıklı bir arter veya damarın bir parçasıdır. Şant, göğsün damarları olan radyal arter olabilir. Sentetik bir protez nadiren kullanılır.

Koroner kalp hastalığının tedavisi için ilaçların bir listesini bulacaksınız.

komplikasyonlar

  • ameliyat sırasında veya ameliyattan birkaç saat sonra genişlemiş bir damarın aniden kapanması;
  • femoral arterden arteriyel kanama;
  • ani kalp durması;
  • akut kalp krizi;
  • postoperatif enfeksiyöz komplikasyonlar;
  • ameliyat sırasında bir kateter tarafından kan damarlarına zarar verilmesi;
  • akut böbrek yetmezliği gelişimi.

Yukarıdaki komplikasyonlar nadirdir. Bunun nedeni, cerrahi tedaviden önce hastanın kapsamlı bir şekilde hazırlanmasıdır. Sağlık personelinin yüksek kalifikasyonu ve modern cerrahi ekipman da önemlidir.

Aşağıdakiler olası komplikasyonlara karşı hassastır:

  • 65 yaş ve üstü kişiler;
  • Kadınlar;
  • kararsız angina pektoris ve miyokard enfarktüsü olan hastalar.

Koroner arter hastalığının cerrahi tedavi yönteminin seçimi

Koroner kalp hastalığının cerrahi tedavi yöntemleri kalp cerrahisinde yerini bulmuştur.

Koroner arter baypas aşılama, kalp kasına normal kan akışını geri yükler. Kalp ihtiyacı olan oksijeni almaya başlar. Miyokard enfarktüsü riski azalır, hastanın ömrünü uzatma şansı olur.

Anjiyoplasti ameliyatı aynı terapötik etkileri verir. Ancak bypass ameliyatından farklı olarak daha nazik bir yöntemi vardır. Büyük cilt kesileri yapılmaz, göğüs kafesi ayrılmaz. Sadece femoral arter delinmiş.

Ancak daha az invaziv bir anjiyoplasti yöntemi, hastanın tamamen iyileşmesini garanti etmez. Birçok komplikasyonu ve riski vardır.

Amerikalı kardiyologların araştırmalarına göre, koroner arter baypas greftlemesinden sonra ölüm oranı anjiyoplastiden daha azdır.

Kararsız angina pektorisli hastalarda yaşam beklentisinde artış oldu.

Son 10 yılda koroner kalp hastalığı (KKH) cerrahisi önemli niteliksel ve niceliksel değişiklikler geçirdi. Koroner arter hastalığı ve komplikasyonlarının tıbbi tedavisindeki önemli ilerlemelerin arka planına karşı, cerrahi yöntemler sadece değerlerini kaybetmekle kalmadı, aynı zamanda günlük klinik uygulamada daha da yaygınlaştı.

İKH cerrahisinin tarihi yaklaşık 100 yıllıktır. Sempatik sinir sistemi ve çeşitli dolaylı miyokardiyal revaskülarizasyon türleri üzerindeki operasyonlarla başladı. 20. yüzyılın ikinci yarısında direkt miyokardiyal revaskülarizasyon operasyonlarının gelişim dönemi başlamıştır. Bu tür yöntemlerin oluşturulmasındaki öncelik, 1952'de iç torasik arteri kalbin koroner arterleriyle anastomoz etmeyi öneren V. Demikhov'a aittir. Ve 1964'te V.Kolesov, dünya pratiğinde ilk kez, atan bir kalp üzerinde meme-koroner anastomozu başarıyla gerçekleştirdi ve böylece koroner arterlerin minimal invaziv cerrahisini başlattı. 1969'da R. Favoloro yeni bir yön önerdi - otovenöz koroner arter baypas greftleme (CABG) operasyonu.

Koroner arter lezyonlarını doğru bir şekilde teşhis etmeyi mümkün kılan koroner anjiyografinin klinik uygulamaya yaygın bir şekilde girmesinden sonra, doğrudan miyokardiyal revaskülarizasyon yöntemleri alışılmadık bir şekilde gelişmeye başladı. Bazı ülkelerde, doğrudan miyokardiyal revaskülarizasyon operasyonlarının sayısı 1 milyon nüfus başına 600'ü aşmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü, koroner arter hastalığından ölüm sıklığını dikkate alarak bu tür operasyonlara duyulan ihtiyacın, yılda en az 1 milyon nüfus başına 400 olması gerektiğini belirlemiştir.

Günümüzde koroner arter hastalığının cerrahi tedavisinin etkinliğini doğrudan miyokardiyal revaskülarizasyon yöntemleriyle kanıtlamak artık gerekli değildir. Şu anda ameliyatlara düşük bir ölüm oranı (yüzde 0,8-3,5) eşlik etmekte, yaşam kalitesinde iyileşmeye yol açmakta, miyokard enfarktüsünün (MI) başlamasını önlemekte ve ciddi şekilde hasta olan birçok hastada yaşam beklentisini artırmaktadır.

İHD cerrahisinin en önemli bölümü, koroner arterlerinde daralma süreci olan hastaların endovasküler (röntgen cerrahisi) tedavisi yöntemidir.

1977'de Grüntzig, ortak femoral arteri delerek koroner yatağa sokulan ve şişirildiğinde koroner arterlerin daralmış alanlarının lümenini genişleten bir balon kateter önerdi. Transluminal balon anjiyoplasti (TLBA) adı verilen bu yöntem, kronik koroner arter hastalığı, kararsız angina pektoris, akut koroner dolaşım bozukluğu tedavisinde hızla yaygınlaştı. Ayrıca büyük atardamar, aort ve dallarının hastalıklarında da yaygın olarak kullanılmaktadır. Son yıllarda, TLBA prosedürü, genişlemiş arter alanına bir stent yerleştirilmesiyle desteklenmiştir - arterin lümenini genişlemiş bir durumda tutan bir çerçeve.

Koroner arter hastalığı için endovasküler tedavi ve cerrahi yöntemler rekabet etmez, birbirini tamamlar. Ekonomik olarak gelişmiş ülkelerde stent bazlı anjiyoplasti sayısı giderek artıyor. Bu yöntemlerin her birinin kendi endikasyonları ve kontrendikasyonları vardır. Koroner arter hastalığının yeni cerrahi tedavisi yöntemlerinin geliştirilmesindeki ilerleme, sürekli olarak yeni yön ve teknolojilerin geliştirilmesine yol açmaktadır.

multifokal ateroskleroz

Bu doğrultuda tek ve çok aşamalı işlemler kullanılmaktadır. Örneğin direkt miyokardiyal revaskülarizasyon ameliyatından önce etkilenen büyük arterin balon dilatasyonu yapılabilir ve ardından KABG yapılır.

Multifokal aterosklerozlu hasta sayısı çok fazladır. Her özel durumda, modern teşhis araçları, hastanın yaşamı için en tehlikeli olan daralma olan arteriyel havuzu tanımlamayı mümkün kılar. Kardiyologlar ve cerrahlar, her bir havuzda cerrahi müdahalenin gerçekleştirilme sırasını belirlemelidir.

Hiç şüphesiz multifokal ateroskleroz probleminin en önemli kısmı, iskemik kalp hastalığının beyni besleyen atardamarların daralması ile birleşmesidir.

İskemik inme (İS), dünyanın birçok ülkesinde ikinci önde gelen ölüm nedenidir. Birlikte, MI ve AI yaklaşık yüzde 50'yi oluşturuyor. dünyadaki tüm ölümlerin Bu nedenle, hem koroner hem de brakiyosefalik arterlerde (BCA) hasar bulunan hastalarda ölüm riski MI ve IS'den iki kat daha fazladır.

Verilerimize göre, koroner arter hastalığı olan hastalarda hemodinamik olarak anlamlı BCA lezyonlarının sıklığı yaklaşık %16'dır. Koroner arter hastalığı olan 3000'den fazla hasta üzerinde non-invaziv tarama kullanarak bir çalışma yürüttük. Nörolojik muayene ve BCA oskültasyonunun yanı sıra program, BCA lezyonlarını incelemek için ana invaziv olmayan yöntem olarak Doppler ultrasonu içerir. Taramanın asemptomatik hasta gruplarında daha yüksek BCA lezyon insidansı ortaya koyduğunu belirtmek önemlidir.

Asemptomatik grup da dahil olmak üzere bu hastalarda hemodinamik olarak önemli BCA darlığı saptandığında, koroner anjiyografi ile birlikte BCA'nın anjiyografik incelemesi tanıda ana rol oynar. Çalışmanın sonucunda, ilk sırayı iç karotid arterin (ICA) -% 73.4 yenilgisiyle aldığını bulduk. Oldukça önemli bir grup, intratorasik BCA lezyonları olan koroner arter hastalığı olan hastalardan oluşur (%9.9).

Koroner arter hastalığının şiddetli ve stabil olmayan seyrinde koroner arterin sol gövdesinde (LCA) veya çoklu koroner arter lezyonlarında BCA lezyonu ile birlikte hasar olması tek aşamalı bir ameliyatı gerektirir. Bunun için şu kriterler vardır: hem BCA rekonstrüksiyonu hem de koroner arter baypas greftlemenin yapılabileceği tek bir giriş (sternotomi). MI ve AI'nın zorlu komplikasyonlarından kaçınmayı mümkün kıldığı için bu yaklaşımı ilk kez uyguladık.

Şiddetli anjina pektorisli koroner arter hastalığı ve çoklu koroner lezyonları ve/veya İKA lezyonları olan hastalarda İKA lezyonları olması durumunda, inme gelişimini önlemek için önce İKA'nın rekonstrüksiyonunu gerçekleştirir, ardından miyokardı revaskülarize ederiz. Beyni korumak için diğer tıbbi yöntemlerle birlikte hipotermik bir perfüzyon tekniği geliştirdik. Hastanın 30 C'ye soğutulmasıyla hipotermal perfüzyon sadece beyin için değil aynı zamanda miyokard için de bir korumadır. Tek aşamalı bir operasyon sırasında, beyin ve miyokardın kan dolaşımının dikkatli bir şekilde izlenmesi gerekir. Bu taktiğin kullanımı felç gelişimini önlemede iyi sonuçlar vermiştir.

Diğer bir yaklaşım, koroner arterler ve BCA'daki rekonstrüktif operasyonları iki aşamaya ayırmaktır. İlk aşamanın seçimi, koroner ve karotis bölgelerine verilen hasarın ciddiyetine bağlıdır. Karotis arterde büyük bir daralma ve koroner yatakta orta derecede hasar ile, ilk aşama karotid arterlerin rekonstrüksiyonu ve bir süre sonra - miyokardiyal revaskülarizasyon. Endikasyon seçimine yönelik bu yaklaşım, bu zor hasta grubunun tedavisinde büyük umutlar doğurmaktadır.

Minimal invaziv iskemik kalp cerrahisi

Bu koroner cerrahinin yeni bir dalıdır. Yapay dolaşım (CI) ve minimum erişim kullanımı olmadan atan kalp üzerindeki operasyonların performansına dayanmaktadır.

Sternumun stabilitesini korumak için sınırlı, 5 cm uzunluğa kadar torakotomi veya kısmi sternotomi yapılır. Hem dünya çapında birçok klinikte hem de merkezimizde bu yöntem son üç yıldır uygulanmaktadır. Bu yöntem, Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Akademisyeni L. Bokeria Sanatçılar Birliği Bilim Merkezi'nin pratiğine tanıtıldı. Düşük travma oranı ve minimal erişim kullanımı nedeniyle operasyonun şüphesiz avantajları vardır. 2-3. günde hastalar, yoğun bakım ünitesinde bir günden az kaldıktan sonra klinikten ayrılırlar. Ameliyattan sonraki ilk saatlerde hasta ekstübe edilir. Bu tür cerrahi tedavinin endikasyonları hala oldukça sınırlıdır: dünyanın önde gelen kliniklerinde yöntem yüzde 10-20 oranında kullanılmaktadır. iskemik kalp hastalığı için tüm operasyonlar. Tipik olarak, iç meme arteri (IAV), esas olarak ön inen arteri baypas etmek için arteriyel greft olarak kullanılır. Miyokardın stabilizasyonu, operasyonları gerçekleştirmek ve atan kalp üzerinde anastomozun daha hassas bir şekilde gerçekleştirilmesi için gereklidir.

Bu operasyonlar, böbrek hastalığı veya diğer parankimal organların varlığı nedeniyle kızılötesi kullanamayan yaşlı, güçten düşmüş hastalarda endikedir. Sağ koroner artere veya sol koroner arterin iki dalına sol veya sağ yaklaşımdan minimal invaziv cerrahi yapılabilir. Merkezimizde minimal invaziv teknikler kullanılarak gerçekleştirilen 50'den fazla ameliyat sonrasında herhangi bir komplikasyon veya ölüm yaşanmadı. Oksijenatör kullanmaya gerek olmadığı için ekonomik faktör de önemlidir.

Minimal invaziv cerrahinin diğer yöntemleri, robotik kullanan operasyonları içerir. Yakın zamanda merkezimizde Amerika Birleşik Devletleri'nden uzmanların yardımıyla 4 miyokard revaskülarizasyon ameliyatı yapıldı. Bir cerrah tarafından kontrol edilen bir robot, koroner arter ile iç torasik arter arasında bir anastomoz oluşturur. Ancak bu teknik geliştirme aşamasındayken.

Transmiyokardiyal lazer miyokardiyal revaskülarizasyon

Yöntem, doğrudan sol ventrikül boşluğundan kan akışı nedeniyle miyokardiyuma kan akışını iyileştirme fikrine dayanmaktadır. Böyle bir müdahaleyi gerçekleştirmek için çeşitli girişimlerde bulunulmuştur. Ancak sadece lazer teknolojisinin kullanılmasıyla bu fikri uygulamak mümkün oldu.

Gerçek şu ki, miyokard süngerimsi bir yapıya sahiptir ve içinde sol ventrikülün boşluğu ile iletişim kuran birden fazla açıklık oluşursa, kan miyokardiyuma girecek ve kan akışını iyileştirecektir. Merkezimizde L. Bokeria, Rus Bilimler Akademisi enstitüleri ile birlikte bir yerli lazerin deneysel olarak geliştirilmesi ve yaratılmasından sonra, miyokardın transmiyokardiyal lazer revaskülarizasyonu (TMLR) üzerinde bir dizi operasyon gerçekleştirdi.

Yüzde 10-15'ten fazla koroner arter hastalığı olan hastalarda koroner arterlerde ve özellikle distal kısımlarında o kadar şiddetli lezyonlar vardır ki bypass greftleme ile revaskülarizasyon yapılması mümkün değildir. Bu geniş hasta grubunda miyokardiyal kan akışını iyileştirmenin tek yöntemi transmiyokardiyal lazer revaskülarizasyondur. Teknik detaylar üzerinde durmayacağız, ancak transmiyokardiyal lazer revaskülarizasyonunun yapay kan dolaşımına bağlanmadan lateral torakotomiden gerçekleştirildiğine dikkat çekeceğiz. Düşük düzeyde kan beslemesi olan miyokard bölgesinde, kanın daha sonra miyokardın iskemik alanına girdiği birçok delinme kanalı uygulanır. Bu operasyonlar hem bağımsız olarak hem de diğer koroner arterlerin bypass grefti ile birlikte yapılabilir. Geniş bir opere edilmiş hasta grubunda, yöntemin miyokardiyal revaskülarizasyonu yönlendirme rolüne yakın olarak değerlendirilmesine izin veren iyi sonuçlar elde edildi.

İzole TMLR'ye ek olarak, TMLR'nin CABG ile kombinasyonu mevcuttur ve giderek daha fazla dikkat çekmektedir. Koroner arter hastalığı olan hastaların önemli bir kısmında koroner arterlerden birinin yaygın lezyonunun varlığı nedeniyle tam revaskülarizasyon yapılması mümkün değildir. Bu durumlarda, kombine bir yaklaşım kullanılabilir - uygun bir distal yatağa sahip damarların baypas greftlenmesi ve yaygın olarak değiştirilmiş bir damar tarafından kanla beslenen miyokardiyal bölgede lazere maruz kalma. Bu yaklaşım, en eksiksiz miyokardiyal revaskülarizasyona izin verdiği için giderek daha popüler hale geliyor.

TMLR'nin uzun vadeli sonuçlarının hala çalışılması gerekiyor.

Otoarteriyel miyokardiyal revaskülarizasyon

Otoarteriyel greftler, meme-koroner anastomozun uzak açıklığının otovenöz şantların açıklığından önemli ölçüde daha yüksek olduğunun gösterildiği 80'li yılların başlarından beri koroner cerrahide yaygın olarak kullanılmaktadır. Şu anda hem dünya pratiğinde hem de merkezimizde meme-koroner anastomoz hemen hemen tüm miyokard revaskülarizasyon operasyonlarında kullanılmaktadır. Son zamanlarda, cerrahlar, sağ iç torasik arter, sağ ventriküler omental arter ve radyal arter gibi diğer arteriyel greftlere artan ilgi göstermiştir. Birçoğu kliniğimizde kullanılan tam otoarteriyel revaskülarizasyon için bir dizi seçenek geliştirilmiştir.

Şu anda tam otoarteriyel revaskülarizasyon için optimal bir şema olmadığı vurgulanmalıdır. Prosedürlerin her birinin kendi endikasyonları ve kontrendikasyonları vardır ve dünyada çeşitli otoarterler kullanılarak revaskülarizasyon sonuçlarının karşılaştırmalı bir değerlendirmesi yapılmaktadır. Günümüzde genel eğilim, tam arteriyel revaskülarizasyon oranını artırmaktır.

İskemik miyokardiyal disfonksiyon

Koroner arter hastalığı olan hastalar arasında, miyokard kontraktilitesinde keskin bir azalma olan oldukça büyük bir hasta grubu vardır. Azalmış sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF), geleneksel olarak KABG cerrahisi için majör bir risk faktörü olarak kabul edilmiştir. Aynı zamanda, yeterli revaskülarizasyon, iskeminin neden olduğu durumlarda miyokardiyal disfonksiyonun tersine çevrilmesine yol açabilir. Bu, kasılma fonksiyonunun depresyonu olan hastalarda doğrudan miyokardiyal revaskülarizasyon operasyonlarının giderek yaygınlaşan kullanımının temelidir. Ameliyat için hasta seçiminde en önemli nokta sikatrisyel ve iskemik disfonksiyonun ayrımıdır. Bu amaçla radyoizotop yöntemleri de dahil olmak üzere bir dizi teknik kullanılır, ancak günümüzde stres ekokardiyografi yöntemi en bilgilendirici olarak kabul edilir. Keskin bir şekilde azalmış miyokard kontraktilitesi olan (ve bu tür operasyonlar zaten merkezimizde 300'den fazla merkezimizde gerçekleştirilmiştir) hastaların cerrahi tedavisine ilişkin birikmiş deneyim, doğru bir şekilde belirlenmiş endikasyonlarla, bu gruptaki KABG riski cerrahi riskini çok fazla aşmamaktadır. koroner arter hastalığı olan sıradan hastalar grubunda. Bu hastaların başarılı cerrahi tedavisi ile uzun süreli sağkalım, konservatif tedavi ile sağkalım oranını önemli ölçüde aşmaktadır.

Transluminal balon anjiyoplasti ve stentleme

Endovasküler tedavi yöntemleri, IHD tedavisi sorununun ayrı bir büyük bölümüdür. Endovasküler yöntemlerin sonuçları KABG sonuçlarından daha az stabildir, ancak avantajları torakotomi ve yapay dolaşım gerektirmemeleridir. Endovasküler yöntemler sürekli olarak geliştirilmektedir, giderek daha fazla yeni stent türü ortaya çıkmaktadır, aterosklerotik plağın bir kısmını keserek stent implantasyonundan önce damarın lümenini genişletmeyi mümkün kılan aterektomi adı verilen bir teknik geliştirilmiştir. . Tüm bu yöntemler şüphesiz gelişecektir.

Yeni yönlerden biri, cerrahi ve endovasküler miyokardiyal revaskülarizasyonun kombinasyonudur. Bu yaklaşım, özellikle minimal invaziv cerrahinin gelişimi ile bağlantılı olarak önem kazanmıştır. Yapay kan dolaşımı olmayan müdahalelerde kalbin arka yüzünde yer alan damarları bypass etmek her zaman mümkün olmamaktadır. Bu gibi durumlarda, KABG'ye ek olarak, daha sonra transluminal anjiyoplasti ve etkilenen diğer koroner arterlere stentleme yapılır. Yöntemin kesinlikle iyi beklentileri var.

Her toplumun yaşamında güçlü bir sosyal faktör haline gelen koroner cerrahinin yeni olanaklarına geniş bir doktor yelpazesinin dikkatini çekmek gerekiyor. Büyük bir potansiyele sahiptir ve miyokard enfarktüsünün ve komplikasyonlarının önlenmesine yol açar. Gelecekte, beklentileri açıktır ve merkezimizin Rusya'da lider bir kurum olarak rolü, net bir organizasyona, finansmana ve hastaların cerrahi tedavi için zamanında sevk edilmesine bağlı olarak her zaman büyüyecektir.

Profesör Vladimir RABOTNIKOV,
Kardiyovasküler Bilim Merkezi
onları ameliyat et. A.N.Bakuleva RAMS.

Aterosklerotik koroner arter hastalığı koroner yetmezliğin gelişmesine yol açar. Koroner sklerozun karakteristik bir özelliği, ana koroner arterlerin proksimal kısmında ve geniş dallarında stenotik daralmanın varlığıdır. Engelin bir sonucu olarak, etkilenen arterin dağılım alanındaki miyokarda kan akışı azalır ve miyokard iskemisi oluşur. Sonuç olarak, kalp kasındaki oksijen ihtiyacı ile kalbe ulaştırma yeteneği arasında bir uyumsuzluk ortaya çıkar.

klinik olarak bu tutarsızlık, karakteristik bir özelliği ağrı sendromu olan bir stenokardit semptom kompleksi ile kendini gösterir. Ağrı, egzersiz sırasında (egzersiz angina) veya istirahatte (istirahat angina) ortaya çıkar ve sternumun arkasında veya kalp bölgesinde lokalizedir. Koroner yetmezliğin klinik belirtileri çok çeşitlidir ve esas olarak koroner sklerozun yayılmasının ciddiyetine ve doğasına ve koroner arterlerin daralma derecesine bağlıdır. Şu anda, iç hastalıkların seyrinde ayrıntılı olarak açıklanan koroner kalp hastalığı için konservatif tedavi ile birlikte, bu hastalığın tedavisi için cerrahi yöntemler yaygın olarak kullanılmaktadır.
Miyokardiyal revaskülarizasyon için dolaylı ve doğrudan operasyonlar önerilmiştir.

Dolaylı müdahaleler arasında Uzun bir süre boyunca, Weinberg'in operasyonu yaygındı: etkilenen koroner arter bölgesinde iç torasik arterin miyokardiyuma implantasyonu. Miyokardın yapısal özelliklerinden dolayı, implante edilen ve koroner arterler arasında, kanın stenotik koroner arter havuzuna aktığı bir teminat ağı gelişir ve böylece miyokard iskemisi azalır. Son hedeflerde, yaralanma etiği ve nispeten düşük verimlilik nedeniyle bu operasyondan vazgeçildi.

Şu anda, en yaygın olanı koroner arter baypas ameliyatı: Daralma bölgesinin altındaki etkilenen koroner arterin bir vasküler greft kullanılarak çıkan aorta bağlanması. Aynı zamanda, miyokardiyal iskemi bölgesinde koroner dolaşımın derhal restorasyonu vardır, anjina pektoris semptomları büyük ölçüde kaybolur, miyokard enfarktüsünün gelişimi önlenir ve çoğu durumda hastanın çalışma yeteneği de geri yüklenir. . Koroner arter baypas greftleme endikasyonu, damar lümeninde %70 veya daha fazla daralma ile bir veya daha fazla ana koroner arterin izole stenoz aterosklerotik lezyonlarının neden olduğu şiddetli anjina pektoristir.

En büyük etki Bu operasyon korunmuş ve canlı miyokardı olan hastalarda verir. Selektif koroner anjiyografi ve ventrikülografi, ameliyat için hasta seçiminde özel bir yere sahiptir. Bu yöntemlerin yardımıyla koroner dolaşımın anatomisi, koroner sklerozun yayılma derecesi, koroner arterlerin lezyonunun doğası, kalp kasına verilen hasar bölgesi, tazminat yolları ve mekanizmaları incelenir. koroner dolaşımın ihlali belirlenir.

Koroner arter baypas greftleme sol ventrikül boşluğunun aktif drenajı ile ekstrakorporeal dolaşım ve kardiyopleji koşullarında medyan uzunlamasına sternotomiden gerçekleştirilir. Sağ koroner, anterior interventriküler, sol sirkumfleks arterler ve bunların en büyük dalları şant edilebilir. Aynı anda en fazla dört koroner arter şant edilir. Koroner yetmezlik kalbin bir anevrizması, interventriküler septumun bir kusuru veya kalbin kapak aparatının bir lezyonu ile birleştirildiğinde, koroner arteri atlamak ve intrakardiyak patolojiyi düzeltmek için eşzamanlı bir operasyon gerçekleştirilir.

Damar grefti olarakçoğu durumda, uyluğun büyük safen damarının bölümleri kullanılır. Bunlarla birlikte, iç meme arterleri baypas greftleme için kullanılabilir. Ülkemizde meme-kornea anastomozu oluşturmanın ilk başarılı operasyonları 1964 yılında V.I.Kolesov tarafından gerçekleştirildi. Ek olarak, uyluğun derin arterinin veya radyal arterin bölümleri vasküler greft görevi görebilir.

Kan dolaşımının restorasyonunun yeterliliği etkilenen koroner arterde şanttan geçen kan akış miktarına bağlıdır. Şanttan geçen ortalama kan akımı 65 ml/dk'dır. İskemik miyokardda kan dolaşımının restorasyonu, kasılma kabiliyetini önemli ölçüde artırır: sol ventriküldeki diyastol sonu basıncı azalır, sol ventrikülün diyastolik hacmi azalır ve ejeksiyon fraksiyonu artar. Ameliyattan sonra hastalarda anjina pektoris semptomları tamamen kaybolur veya önemli ölçüde azalır, fiziksel aktiviteye tolerans artar, hastalar işe döner.

Akut koroner yetmezliğin cerrahi tedavisi(miyokard enfarktüsü) öncelikle koroner arter baypas greftleme kullanılarak tıkanmış bir koroner arterde kan akışının hızlı bir şekilde yeniden sağlanmasını amaçlar. En etkili operasyon, kalp krizi gelişiminin başlamasından sonraki ilk 4-6 saat içinde gerçekleştirilir. Akut miyokard enfarktüsünün kardiyojenik şokun eşlik ettiği durumlarda, bir karşı pulsatör kullanılarak yardımcı bir dolaşım gerçekleştirilebilir. Dolaşım desteğinin kullanılması, tanısal seçici koroner anjiyografi yapılmasını ve cerrahi müdahale olasılığını belirlemenin yanı sıra operasyona ve operasyonun kendisine daha düşük bir risk derecesi ile hazırlanmayı mümkün kılar.

1

İskemik kalp hastalığı (İKH), koroner arterlerdeki hasar nedeniyle miyokardiyuma giden kan akımının nispi veya mutlak bir şekilde bozulması ile karakterize patolojik bir durumdur. Koroner kalp hastalığının cerrahi tedavisi, 20. yüzyılda tıbbın ana fenomenlerinden biridir. İskemik miyokard disfonksiyonu olan hasta grubunda, revaskülarizasyon operasyonu hemodinamik parametrelerde bir iyileşmeye yol açar: sol ventrikülde diyastol sonu basıncında bir azalma, kardiyak ve şok emisyonlarında bir artış ve ayrıca solun ejeksiyon fraksiyonu karıncık. Çoğu çalışmanın sonuçları, ameliyat edilen hastaların %75-95'inde anjina pektorisin durumunda önemli bir iyileşme veya tamamen kaybolmanın gözlemlendiğini göstermiştir.

kardiyak iskemi

miyokardiyal revaskülarizasyon

2. Kardiyovasküler cerrahi üzerine dersler. Ed. L.A. Bockeria. 2 ciltte T. 2. -M.: Yayınevi NTsSSKhim. A.N. Bakuleva RAMS, 1999 .-- 194s.

3. Fare G.D., Nepomnyashchikh L.M. Miyokardiyal iskemi ve kardiyak revaskülarizasyon. - Novosibirsk: Bilim, 1980 .-- 296s.

4. Kardiyoloji Rehberi: 3 ciltlik ders kitabı / Ed. GI Storozhakova, A.A. Gorbaçenko. - 2008 .-- 672 s.

5. Kardiyovasküler cerrahi: liderlik / V. I. Burakovsky, L. A. Bockeria, vb.; Ed. acad. SSCB Tıp Bilimleri Akademisi V.I.Burakovsky, prof. L.A. Bockeria.- M.: Tıp, 1989.-752 s.

6. Topografik anatomi ve cerrahi cerrahi: ders kitabı: 2v. / ed. I.I. Kagan, I.D. Kirpatovski. - M.: GEOTAR-Media, 2012. - T.2 - 576s.

7. Kalbin 3-5 koroner arterinin koroner arter baypas greftleme tekniği. // Meme ameliyatı. / Ed. V.S. Rabotnikov, G.P. Vlasova, E.N. Kazakov, E.N. Kertsman. - 1985.

8. Koroner dolaşım yetmezliğinin cerrahi tedavisi. // Tomsk Tıp Enstitüsü ile birlikte Tıp Bilimleri Akademisi'nin Tüm Birlik oturumunun tutanakları; / Ed. D.P.Demikhova. - 1953.

Miyokardiyal revaskülarizasyon cerrahisi endikasyonları ve cerrahinin herhangi bir alanındaki cerrahi endikasyonlar üç “balinaya” dayanmaktadır: hastalığın klinik tablosu, lezyonun anatomisi ve organ fonksiyonu.

Bir hastanın cerrahi tedavisi için klasik klinik endikasyon, ilaç tedavisine dirençli şiddetli anjina pektoristir. Bununla birlikte, klinik belirtilerin şiddeti her zaman koroner lezyonların şiddeti ile korele değildir. Ek olarak, modern ilaç tedavisi, miyokardiyal oksijen tüketiminde keskin bir azalma ve anjina pektoris sendromunun oluşumunda bir dizi patogenetik bağlantı üzerindeki etkisi nedeniyle oldukça etkilidir.

Bu nedenle son yıllarda lokalizasyon, koroner arterlerin daralma derecesi ve etkilenen damar sayısı gibi cerrahi için anatomik endikasyonlar ön plana çıkmıştır.

Ana anatomik endikasyonlar şunlardır:

  1. Sol koroner arterin önemli stenozu;
  2. Ön interventriküler dalın (LAD) önemli (%70'den fazla) proksimal darlığı ve sirkumfleks dalın proksimal darlığı;
  3. Üç damar lezyonu;
  4. %50'den az bir sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ile kombinasyon halinde belirgin proksimal LAD stenozu varlığında veya non-invaziv testlerle doğrulanmış iskemi ile birlikte bilateral lezyon;
  5. Proksimal LAD darlığı olan bir veya iki damar lezyonu, belirgin bir iskemik kalp hastalığı resmi;

İskemik kalp hastalığı için ameliyat türleri

A. Dolaylı revaskülarizasyon teknikleri

  • sempatektomi
  • kardiyopeksi
    • omentokardiyopeksi
    • pnömokardiyopeksi
    • perikardiyopeksi
  • Fieschi'nin operasyonu
  • Weinberg operasyonu

B. Doğrudan revaskülarizasyon teknikleri

  • koroner arter baypas greftleme
  • meme koroner arter baypas greftleme
  • gastroepiploik arter anastomozu
  • koroner arterlerin otoplastisi
  • koroner arter stentleme
  • koroner arterlerin balon dilatasyonu
  • endarterektomi

Dolaylı revaskülarizasyon teknikleri

Koroner cerrahinin şafağında ortaya çıktılar ve vücudu ve miyokardı iskemiden koruyabilecek yapay dolaşımın eksikliği ile ilişkilendirildiler. Aynı zamanda, herhangi bir nedenle doğrudan revaskülarizasyon yapmanın imkansız olduğu durumlarda bir takım teknikler hala kullanılmaktadır. [2, s.55]

İlk operasyonlar ağrı sendromunu ortadan kaldırmayı, bazal metabolizma hızını düşürmeyi veya kan damarları ve kollaterallerinden zengin organ ve dokuları miyokardiyuma sabitlemeyi amaçlıyordu.

sempatektomi... Bu, görevi damar duvarının adventisyasında bulunan sempatik sinir lifleri boyunca sinir uyarılarının iletimini durdurmak olan cerrahi bir operasyondur. Bu fikir, 100 yıl önce, servikotorasik sempatik ganglionların rezeksiyonunun anjina pektorisin ortadan kaldırılmasına yol açabileceğini öne süren Fransız fizyolog François-Frank tarafından dile getirildi. Pratikte bu fikir 1916 yılında T. Jonnesco tarafından hayata geçirildi.

Daha sonra, afferent ağrı dürtülerini - posterior rizotomi (omuriliğin arka köklerinin kesişimi), çeşitli sempatik blokajları keserek anjina pektorisin ortadan kaldırılmasını amaçlayan başka teknikler önerildi. Bu operasyonlar, ağrı ataklarını ortadan kaldırdığı ve hastayı tehlikeye karşı uyardığı için sert bir şekilde eleştirildi. Öte yandan, bazı araştırmacılara göre, bu tür beyin cerrahisi müdahaleleri, miyokardın oksijen tüketiminde bir azalmaya yol açtı ve bu da hastalığın seyri üzerinde olumlu bir etkiye sahipti.

kardiyopeksi... En yaygın olanı, kalbe ek bir kan temini kaynağı yaratmayı amaçlayan dolaylı miyokardiyal revaskülarizasyon operasyonlarıdır. İlk kez 1932'de L. Moritz ve S. Hudson, bu amaçla perikardın kullanılmasını önerdi. 1935'te Beck S., perikard ve epikard arasında yapışıklık oluşumunun bir sonucu olarak perikard damarlarının miyokard içine büyüyeceğine inanarak epikardın skarlaştırılmasını gerçekleştirdi. En yaygın yöntem, yapışıklıklar oluşturmak için perikardiyal boşluğa talk pudrası püskürtmekten oluşan S. Thompson'dır. Bu müdahaleler kardiyoperikardiyopeksi olarak adlandırılmıştır. Ancak koroner arter hastalığının tedavisi için bu tip cerrahi yöntem yaygın değildir.

1937'de L. O'Shaughnessy ilk kez miyokardiyal revaskülarizasyon için doku greftini kullandı. Epikardiyuma bir pedikül flebi dikti. Omentokardiyopeksi adı verilen bu operasyon, bir dizi benzer yöntemin geliştirilmesine yol açtı. Kalbe ek bir kan besleme kaynağı oluşturmak için cerrahlar akciğer dokusu, göğüs kasları, mediastinal yağ, bir deri flebi ve hatta ince bağırsağın bir kısmını kullandılar.

Fieschi Operasyonu... Bu, 1939'da İtalyan cerrah D. Fieschi tarafından önerilen iç torasik arterlerin (IAD) bilateral ligasyonu ameliyatıdır. Yazara göre, IAD'nin perikardiyo-diyafragmatik dalın deşarjının hemen altına bağlanması, kan akışını arttırır. koroner arterlerin dalları ile anastomozları olan bu arter.

Weinberg operasyonu... Dolaylı ve doğrudan miyokardiyal revaskülarizasyon yöntemleri arasında bir ara pozisyonda bulunur ve iç torasik arterin kanama distal ucunun miyokardiyuma implante edilmesinden oluşur, bu da önce intramiyokardiyal hematom oluşumuna ve ardından IAV arasında anastomoz gelişimine yol açar. ve koroner arterlerin dalları. Weinberg yönteminin ana dezavantajı, revaskülarizasyonun hemen etkisinin olmamasıydı.

Direkt revaskülarizasyon teknikleri

50'li yılların ortalarından itibaren, koroner kalp hastalığı için cerrahlar doğrudan revaskülarizasyon yöntemlerini kullanmaya başladılar. Doğrudan miyokardiyal revaskülarizasyon operasyonları genellikle koroner arterlere doğrudan müdahaleler olarak anlaşılır. Bu tür ilk müdahale koroner endarterektomidir (EAE).

koroner endarterektomi... Öncüsü Amerikalı cerrah S. Bailey idi. Üç EAE yöntemi geliştirdi: doğrudan, antegrad ve retrograd - yapay dolaşım koşulları altında koroner arterlerin ağızlarından. S. Bailey ayrıca bu prosedür için koroner arterler için mikroküretler de dahil olmak üzere özel aletler geliştirmiştir.

Endarterektomi, intima ve medyanın bir kısmındaki aterosklerotik değişiklikler de dahil olmak üzere arteriyel damar duvarının iç tabakasının çıkarılmasından oluşur ve 1948 yılında Dos Santos tarafından periferik arterler üzerinde geliştirilmiştir. Endarterektomi genellikle miyokard enfarktüsünün gelişmesiyle birlikte koroner arter trombozu ile komplike hale geldi ve bu müdahaleler sırasında ölüm oranı çok yüksekti. Bu prosedür bilinen anlamını günümüze kadar korumuştur. Diffüz koroner arter hastalığında bazen EAE'yi KABG ile kombinasyon halinde yapmak gerekebilir.

Meme koroner arter baypas greftleme... 1964 yılında Rus cerrah V.I.Kolesov, dünyanın ilk başarılı meme-koroner anastomoz (MCA) operasyonunu gerçekleştirdi. Şu anda, V.I. Kolesov tüm dünyada tanınmaktadır ve ünlü Amerikalı cerrah D. Eggeer onu koroner cerrahinin öncüsü olarak adlandırmıştır. Kolesov V.I. atan bir kalp üzerine yapay kan dolaşımı kullanılmadan uygulanan MCA. (Şek. 1)

Pirinç. 1. Kolesov'a göre torasik anastomoz

Operasyonun ana aşamaları:

1) genellikle medyan sternotomi ile gerçekleştirilen kalbe erişim;

2) HAV tahsisi; sternotomi üretimi ile aynı anda başka bir cerrah ekibi tarafından gerçekleştirilen otovenöz greftlerin toplanması;

3) aort ve vena kavanın yükselen kısmının kanülasyonu ve IC'nin bağlanması;

4) aortun yükselen kısmının kardiyoplejik kalp durması ile klemplenmesi;

5) koroner arterlerle distal anastomozların uygulanması;

6) aortun çıkan kısmından kelepçeyi çıkarmak;

7) hava embolizminin önlenmesi;

8) kardiyak aktivitenin restorasyonu;

9) proksimal anastomozların uygulanması;

10) IR'yi devre dışı bırakın;

12) perikardiyal boşluğun drenajı ile sternotomi kesisinin dikilmesi.

Dahili torasik arter bir flep üzerinde izole edilir veya iskeletleştirilir. (Şekil 2) İskelet HAV'ın avantajı daha uzun olmasıdır. Aynı zamanda flep üzerinde HAV izole edildiğinde damar duvarına travma riski azalır. Kolaylık sağlamak için HAV izolasyonu için özel bir toplayıcı kullanılır. Vasküler spazmı gidermek için, HAV lümenine bir papaverin çözeltisi enjekte edilir ve aynı papaverin çözeltisine batırılmış bir peçete ile HAV'a sarılır. İşlem, orta derecede hipotermik IC (28-30 ° C) koşulları altında gerçekleştirilir.

Yöntemin avantajları:

Dahili torasik ve koroner arterlerin çapları arasında daha fazla uyum;

Homojen dokular arasında anastomoz yapılır;

Dahili torasik arterin küçük çapı nedeniyle, içinden hacimsel kan akışı otovenöz şanttan daha azdır, ancak teorik olarak tromboz insidansını azaltması gereken lineer hız daha yüksektir;

Operasyon süresini kısaltan sadece bir anastomoz uygulanması gerekir;

İç meme arteri aterosklerozdan nadiren etkilenir.

Yöntemin sınırlamaları:

Birden fazla arteri revaskülarize etme yeteneğini sınırlayan yalnızca iki dahili meme arteri vardır;

Dahili meme arterinin izolasyonu daha karmaşık bir işlemdir.

Pirinç. 2. meme koroner baypas greftleme

Koroner arter baypas greftleme... Aterosklerozdan etkilenen ve daralmış alanı bypass ederek aort veya sistemik arter ile koroner damar arasında bir baypas şantı oluşturma fikri klinik olarak 1967'de Rene Favaloro tarafından gerçekleştirilmiştir. Daha önce, 1962'de David Sabiston (Duke Üniversitesi), büyük bir safen damar protezi olarak damar, aort ve koroner arter arasına bir şant yerleştirdi. Ancak bu operasyonla ilgili mesaj 1973 yılında yani 9 yıl sonra ortaya çıktı.

Koroner arter baypas greftleme (Şekil 3), koroner kalp hastalığının cerrahi tedavisinde etkili operasyonlar kategorisine girer. Uyluğun büyük safen damarının bir parçası ile koroner arter baypas greftleme işlemi yapay dolaşım altında gerçekleştirilir. Cerrahi yaklaşım: genellikle sağ ve sol koroner arterlerin inen dallarına yaklaşmayı sağlayan median longitudinal sternotomi. Operasyon, koroner arterin izolasyonu, oklüzyon bölgesinin üzerine ligasyonu ile başlar. Distal arteriyovenöz anastomoz yapılır. Operasyonun bir sonraki aşaması, 1 * 0.3 cm çapında oval bir açıklığın eksize edildiği ve uç-yan anastomozun uygulandığı çıkan aortun lateral olarak sıkılmasıyla proksimal aortovenöz anastomozun yerleştirilmesini içerir. Uyluğun büyük safen damarına ek olarak, iç torasik, radyal ve alt epigastrik otoarterler kullanılır. Koroner arterlerin çoklu lezyonları durumunda, birkaç şant yapılır (2'den 6'ya kadar). [6, s.179]

Pirinç. 3. Koroner arter baypas grefti

Koroner arter baypas greftleme için birkaç teknik seçenek vardır (Şekil 4, 5):

1. "Serpantin" veya sıralı şant

Bu, ardışık anastomozlu bir şantın adıdır, yani bir greft kullanılarak birkaç koroner arter veya bir koroner arter iki seviyede şant edilir. Bu durumda greft ile revaskülarize damar arasına art arda yan yana anastomozlar yapılır ve bir distal uç-yan anastomoz uygulanır. Bir otovenöz greft ile 5 koroner artere kadar şant vakaları tarif edilmiştir. En iyi seçenek bir greft ile iki, en fazla üç dalı baypas etmektir.

2. U-şekilli şant

Şantlardan birinin proksimal anastomozunun diğerinin yanına dikilmesiyle oluşturulur. Aortun çıkan kısmının duvarının önemli ölçüde incelmesi veya aortun küçük bir alanı ve çok sayıda revaskülarize damar ile kullanılır.

Pirinç. 4 Y-şekilli şant

Şekil 5 "Serpantin" veya sıralı şant

koroner stentleme... Bu, koroner arterin daralma bölgesine stentler yerleştirerek koroner arterlerdeki kan akışını eski haline getirmenizi sağlayan bir operasyondur. Stent, etkilenen damarın duvarını desteklemek ve lümeninin çapını korumak için intravasküler bir protezdir. Stentin tasarımı, damarın içindeki bir balonla gerekli çapa genişletilen, en yüksek kalitede inert metal alaşımından yapılmış ince bir ağ çerçevedir.

Stent çeşitleri:

· Metal stent (Çıplak Metal Stent) - paslanmaz çelik veya kobalt-krom alaşımından yapılmış intravasküler protez. Metal stent kullanımı ilk 30 gün içinde tromboz riski ile ilişkilidir ve 1 ay ikili antitrombosit tedavi gerektirir, ayrıca 6-9 ay içinde %20-30 restenoz (damarın yeniden daralması) riski vardır. implantasyondan sonra.

Antiproliferatif ilaç salınımlı stent - Damarın yeniden daralmasını önleyen bir ilaç salan, kaplanmış kobalt-krom alaşımlı intravasküler protez. İlaç tabakası daha sonra çözülür.

Koroner arter stentleme tekniği. (Şek. 6)

Koroner anjiyografi aşamasında, koroner arterlerin doğası, yeri ve daralma derecesi belirlenir ve ardından operasyona geçilir.

Floroskopik kontrol altında stent darlığa getirilir, ardından cerrah stentin üzerine takıldığı balonu manometreli (deflatör) bir şırınga ile belirli bir basınca kadar şişirir. Balon şişer, stent genişler ve iç duvara bastırarak sert bir çerçeve oluşturur. Stentin tamamen açıldığından emin olmak için balon birkaç kez şişirilir. Balon daha sonra söndürülür ve bir kılavuz tel ve kateter ile birlikte arterden çıkarılır. Stent kalır ve damar lümenini korur. Arter lezyonunun uzunluğuna bağlı olarak bir veya daha fazla stent kullanılabilir.

Pirinç. 6. Arter stentleme aşamaları

Düşük komplikasyon oranına rağmen, koroner stentleme belirli bir risk taşır.

Stentleme sırasında karşılaşılan başlıca komplikasyonlar serebrovasküler (%0.22), vasküler (%2'den) ve ölümdür (%1.27). Koroner stentlemenin etkinliğini sınırlayan ana faktör restenoz sürecidir. Restenoz - damar lümeninin tekrar tekrar daralması, kan akışında bir azalmaya yol açar. Stent içi restenoz - stent içindeki koroner damar lümeninin yeniden daralması.

Restenoz için risk faktörleri şunlardır:

- neointima'nın artan proliferasyonuna genetik yatkınlık;

- şeker hastalığı;

- etkilenen segmentin parametreleri: damar çapı, lezyon uzunluğu, stenoz tipi;

- prosedürün seyrinin özellikleri: damar yaralanmasının uzunluğu, artık diseksiyon, implante edilen stent sayısı, stentin çapı ve alanının damar yüzeyine oranı.

Koroner arter balon anjiyoplasti... Koroner arter hastalığının tedavisinde son 10-15 yılda stenotik koroner arterlerin transluminal balon dilatasyonu (anjiyoplasti) ile miyokard revaskülarizasyonu kullanılmaktadır. Yöntem, 1977 yılında A. Gruntzig tarafından kardiyolojik uygulamaya girmiştir. Koroner arter hastalığı olan hastalarda koroner arterlerin anjiyoplasti endikasyonu, bu arterin distal yatağında belirgin bir kalsifikasyon ve hasar olmaması şartıyla, proksimal kısımlarında koroner arterin hemodinamik olarak anlamlı lezyonudur.

Koroner arterlerin anjiyoplastisini gerçekleştirmek için iki kateterden oluşan bir sistem kullanılır: bir kılavuz kateter ve bir dilatasyon kateteri. Normal yöntemle koroner anjiyografi yapıldıktan sonra, anjiyografik kateter, içinden bir dilatasyon kateterinin stenotik koroner artere geçirildiği bir kılavuz kateter ile değiştirilir. Kutunun maksimum çapı doldurulduğunda 3–3,7 mm'dir; daraltılmış durumda çapı 1,2–1,3 mm'dir. Kateter stenotik artere geçirilir. Darlık bölgesinin distalinde arterdeki antegrad basınç düşer ve böylece perfüzyon basıncı stenozun distalinde (kollateral kan akımı nedeniyle) sabitlenir. Balon stenotik segmente ulaştığında, ikincisi 5 atm basınç altındadır. %30 kontrast madde solüsyonu ile doldurun. Balon 5-60 s bu durumda kalır, ardından boşaltılır ve stenozun altındaki perfüzyon basıncı tekrar ölçülür. Gerekirse, kutu birkaç kez yeniden doldurulabilir. Basınç gradyanındaki azalma, prosedürün sonlandırılması için ana kılavuz görevi görür. Tekrarlanan anjiyografik kontrol, rezidüel stenoz derecesini belirlemenizi sağlar.

Başarı için ana kriter, anjiyoplasti sonrası stenoz derecesinde %20'den fazla azalma olarak kabul edilir. Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü'nün (ABD) özet verilerine göre, hastaların yaklaşık %65'inde koroner arterlerin balon dilatasyonunun toplam pozitif sonucu elde edilmektedir. Kısa bir anjina pektoris öyküsü olan genç hastalarda ve proksimal arter lezyonlarında bu işlemle başarı olasılığı artar.

Koroner anjiyoplastinin ana komplikasyonları şunlardır:

Akut miyokard enfarktüsü (%5,3)

Koroner arter tıkanıklığı (%4,6)

Koroner arter spazmı (%4,5)

Ventriküler fibrilasyon (%1.8)

Koroner arter anjiyoplastinin klinik etkisi, işlemin başarılı bir sonucu ile hastaların yaklaşık %80'inde anjina ataklarının kaybolması veya önemli ölçüde azalması, egzersiz toleransında %90'dan fazla artış ve miyokardiyal kontraktilite ve perfüzyonda iyileşmedir.

bibliyografik referans

Ivanova Yu.Yu. İSKEMİ KALP HASTALIĞININ CERRAHİ TEDAVİSİ // Uluslararası Öğrenci Bilimsel Bülteni. - 2015. - No. 6;
URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=14267 (erişim tarihi: 13/12/2019). "Doğa Bilimleri Akademisi" tarafından yayınlanan dergileri dikkatinize sunuyoruz.

Koroner kalp hastalığının cerrahi tedavisi miyokardiyal revaskülarizasyondan oluşur - miyokardiyuma bozulmuş kan beslemesinin restorasyonu ve ayrıca koroner arter hastalığının komplikasyonlarının tedavisinde: kalp anevrizmaları, tromboz, kapak yetmezliği, vb. İskemik farmakoterapi gibi miyokardiyal revaskülarizasyon kalp hastalığının üç ana amacı vardır: hastalığın prognozunu iyileştirmek, hastalığın semptomlarını azaltmak ve hastanın yaşam kalitesini iyileştirmek.

Miyokardiyal revaskülarizasyon yöntemleri:

doğrudan (doğrudan revaskülarizasyon) - doğal, zaten var olan yollar (yani koroner arterler) boyunca kan akışının restorasyonu;

dolaylı (dolaylı revaskülarizasyon) - etkilenen arterleri atlayarak ek kan akış yollarının oluşturulması.

Doğrudan revaskülarizasyonun en yaygın yöntemi perkütan koroner arter müdahalesi ve dolaylı - koroner arter baypas greftlemedir. Her revaskülarizasyon yönteminin kendi avantaj ve dezavantajlarının yanı sıra endikasyonları ve kontrendikasyonları vardır. Bir yöntemin veya diğerinin seçimini belirleyen ana faktörler semptomların şiddeti, lezyonun doğası ve bireysel kardiyovasküler risktir. Cerrahi açıdan önemli bir faktör, müdahaleyi gerçekleştirmenin teknik fizibilitesidir, bu sadece gerekli ekipmanı değil, aynı zamanda koroner arterlere verilen hasarın yapısını da gösterir. Ayrıca revaskülarizasyon yöntemi seçilirken eşlik eden hastalıklar ve hastanın isteği dikkate alınır. Koroner arter hastalığının cerrahi tedavisinin gerekliliği ve yöntemine ilişkin karar genellikle kardiyologlar ve kalp cerrahları tarafından ortaklaşa verilir.

Miyokardiyal revaskülarizasyon için ana endikasyonlar:

sol koroner arter gövdesinin darlığına eşdeğer - anterior interventriküler arter ve sirkumfleks arterin hemodinamik olarak anlamlı darlığı;

büyük damarların hemodinamik olarak önemli darlığı.

Miyokardiyal revaskülarizasyon için ana kontrendikasyonlar:

hafif anjina pektoris semptomlarının varlığında veya yeterli ilaç tedavisinin yokluğunda anterior interventriküler arterde belirgin proksimal daralma olmaksızın bir veya iki koroner arterin darlığı;

koroner arterlerin sınırda stenozu (koroner arterin sol gövdesi hariç) ve non-invaziv muayenede miyokard iskemisi bulgularının olmaması;

hemodinamik olarak önemsiz stenoz; yüksek perioperatif komplikasyon ve ölüm riski;

onkolojik hastalıklar (kontrendikasyonlar, seçilen revaskülarizasyon yöntemi dikkate alınarak ayrı ayrı değerlendirilir).

Not

Yukarıdaki kontrendikasyonlar, kural olarak, koroner arterlere perkütan müdahaleler ve koroner arter baypas greftleme için dikkate alınır. Ancak, örneğin lazer gibi diğer revaskülarizasyon yöntemleri için, kontrendikasyonların bazıları tam tersine endikasyon haline gelir.

Perkütan koroner arter müdahaleleri

Koroner arterler üzerinde perkütan müdahalelerin uygulamaya girmesi, yeni bir tıp dalı - invaziv kardiyoloji açmıştır. A. Gruentzig'in koroner arterlerin kateter dilatasyonunu ilk gerçekleştirdiği 1977 yılından bu yana, bu tür ameliyatların sayısı giderek artmakta ve en son verilere göre yılda 1 milyonun üzerine çıkmaktadır. Koroner arter hastalığının bu tedavi yöntemi, uzun süreli hastaneye yatış gerektirmez, lokal anestezi altında gerçekleştirilir, bu da tedavi maliyetini ve rehabilitasyon süresini önemli ölçüde azaltır.

Bu alandaki yeni teknolojilerin geliştirilmesi, müdahalenin kalitesini önemli ölçüde artıran ve perioperatif komplikasyon olasılığını azaltan intravasküler ultrason kontrolü altında koroner arterler üzerinde manipülasyonlar gerçekleştirmeyi mümkün kılmıştır.

Koroner arterlere yapılan perkütan müdahaleler, etkilenen arterlerden kan akışını yeniden sağlamak için aşağıdaki temel manipülasyonları içerir:

koroner arterlerin balon anjiyoplastisi;

koroner arterlerin endoprotetikleri (stentleme);

aterosklerotik plak üzerinde doğrudan intravasküler etki.

Koroner arter balon anjiyoplasti

Yöntem, balon kateterin koroner arter darlığı alanında şişirilmesinden oluşur.

Koroner arterlerin endoprotezleri (stentleme)

Arterin etkilenen bölgesinin anjiyoplastisinden sonra, bu alana bir endoprotez yerleştirilir - metal delikli bir tüp (silindir) olan bir stent, damarın lümenine katlanmış bir biçimde yerleştirilir ve hedef bölgeye yerleştirilir. . Stent adını, onu ilk yaratan ve uygulamaya koyan İngiliz diş hekimi C. Stent'e borçludur.

Stent, stenoz için mekanik bir engeldir, anjiyoplasti sırasında disseke edilen arterin intimasına baskı yapar, arterin lümenini anjiyoplasti sırasında olduğundan daha fazla genişletir.

Stent kullanımı tedavi sonuçlarını önemli ölçüde iyileştirir, cerrahinin olumsuz sonuçları riskini azaltır: koroner arterlerin yeniden daralması anjiyoplastiye göre %30 daha az görülür, bu nedenle hedef arterin tekrar tekrar revaskülarizasyon ihtiyacı azalır.

Aterosklerotik plak üzerinde doğrudan etki

Aterosklerotik plak üzerinde doğrudan bir etki için çeşitli intravasküler yöntemler kullanılır: lazerle yakma, özel matkaplarla yok etme, plağı bir aterotomi kateteri ile kesme, vb.

Perkütan Koroner Arter Müdahaleleri Endikasyonları:

kateter teknolojileri için mevcut bir veya daha fazla koroner arterde hemodinamik olarak önemli stenozlar;

koroner arterlerin kısa süreli tıkanması (3-6 aya kadar);

koroner şantların açıklığının ihlali;

akut koroner sendrom (başarısız trombolizden sonra veya yerine).

Perkütan müdahaleler için kontrendikasyonlar:

koroner arter baypas greftlemesinin tercih edildiği sol koroner arter gövdesi lezyonu (ancak bazı klinik durumlarda gövdeye anjiyoplasti ve stent takılması mümkündür);

sınırlı teknik yetenekler, örneğin, kullanımları için potansiyel ihtiyaç duyulan stentlerin olmaması;

lezyonun anatomik özellikleri - genişlemiş tıkanıklıklar, şiddetli kalsifikasyon, koroner arterlere yaygın hasar;

özellikle intrakardiyak tromboz ile birlikte cerrahi tedavi gerektiren sol ventrikül anevrizması; koroner anjiyografiye kontrendikasyonların varlığı.

Perkütan Koroner Arter Müdahalelerinin Faydaları

Koroner baypas greftleme ile karşılaştırıldığında, abdominal cerrahinin olmaması ve yapay kan dolaşımı kullanma ihtiyacı nedeniyle daha kısa bir rehabilitasyon süresi, sonuç olarak bunlarla ilişkili komplikasyonlar.

Başarılı müdahalelerle, acil klinik etkinlikleri yüksektir: atakların insidansı, tamamen kaybolmalarına kadar azalır, anjina pektorisin fonksiyonel sınıfı azalır, miyokardın kasılma fonksiyonu iyileşir, bu da birlikte ilaç hacminde bir azalmaya yol açar. tedavi, egzersiz toleransında artış ve hastaların yaşam kalitesinde iyileşme. ...

Perkütan Koroner Arter Müdahalelerinin Dezavantajları

Perkütan girişimlerden sonra koroner arter hastalığının tekrarının önlenmesi konusu şu anda çözümsüz kalmaktadır. Çeşitli kaynaklara göre ameliyattan sonraki 6 ay içinde nüks oranı %32 ile %40 arasında değişmektedir. Restenoz, anjiyoplasti ve / veya vasküler tromboz alanındaki düz kas hücrelerinin çoğalması nedeniyle oluşur. Koroner arterlerin endoprotezleri (stentleme), özellikle ilaç kaplı stentler (paklitaksel, sirolimus, everolimus, vb.), relapsların sıklığı (hedef koroner arterlerin restenozu ve yeniden tıkanması), proliferasyonu ve kan pıhtılarının oluşumunu önleyen önemli ölçüde azalır. .

Oldukça uzun süreli bir antiplatelet tedavisine ihtiyaç vardır.

Koroner arterlerde perkütan müdahalelerin uzun vadeli sonuçları: Perkütan müdahaleler, müdahaleden sonraki birkaç yıl boyunca koroner arter hastalığının farmakoterapisine göre bir avantaja sahiptir. Süre uzadıkça farklılıklar ortadan kalkar.

Koroner arter baypas greftleme

Yöntem, koroner arterin stenotik kısmını atlayarak yeni kan akış yolları (şantlar) oluşturmaya dayanır. Şantın distal ucu stenotik bölgenin altından koroner artere dikilir (distal anastomoz), proksimal ucu doğrudan aorta dikilir (proksimal anastomoz).

Şant için venöz greftler (otovenler) ve arteriyel (iç meme arterleri, radyal arterler, gastroepiploik arterler, alt epigastrik) kullanılır. Aynı zamanda, bazı arteriyel greftler için (örneğin, iç meme arteri), çoğu zaman proksimal bir anastomoz oluşturmaya gerek yoktur - kan akışı doğrudan arter yatağından gerçekleştirilir. Arteriyel greftlerin venöz greftlere göre avantajları vardır: pratikte ameliyattan sonraki uzun yıllar boyunca disfonksiyon riski altında değildirler.

Koroner arter baypas greftlemesinin hacmi, canlı miyokardiyuma kan sağlayan etkilenen arterlerin sayısı ile belirlenir. Her iskemik alan revaskülarize edilmelidir. Ana arterler ve en az 1,5 mm çapında birinci dereceden büyük dalları baypas greftine tabidir. Çoğu durumda enfarktüs sonrası kardiyoskleroz alanında kan akışının restorasyonu uygunsuz olarak kabul edilir.

Şu anda, koroner arter baypas aşılaması hem yapay dolaşım koşullarında hem de onsuz - atan bir kalp üzerinde yapılabilir. Son yıllarda, küçük yaklaşımlar ve özel cerrahi tekniklerin kullanıldığı mini-invaziv baypas cerrahisi daha yaygın hale geldi ve bu da hastanın rehabilitasyon süresini önemli ölçüde kısaltabilir ve komplikasyon sayısını azaltabilir.

Koroner arter baypas grefti için endikasyonlar:

anjina ile FC I – II

koroner arterin sol gövdesinin darlığı;

sol koroner arterin eşdeğer darlığı: anterior interventriküler arter ve sirkumfleks arterin hemodinamik olarak anlamlı darlığı;

üç damar lezyonu;

ön interventriküler arterin proksimal darlığı, izole edilmiş veya herhangi bir büyük dalın darlığı ile birlikte (sağ koroner arter veya sol koroner arterin sirkumfleks dalı);

anjina FC III-IV ile

koroner arterin sol gövdesinin darlığı;

sol koroner arterin eşdeğer darlığı - anterior interventriküler arter ve sirkumfleks arterin hemodinamik olarak anlamlı darlığı;

üç damar lezyonu;

%50'den az ejeksiyon fraksiyonu olan iki damar lezyonu veya bariz miyokard iskemisi;

geniş bir iskemik miyokard alanına sahip tek damar lezyonu;

ilaç tedavisine dirençli angina pektoris;

ek göstergeler

ilaç tedavisi anjina pektorisi kontrol etmez;

non-invaziv yöntemler, iskemik bölgenin geniş bir prevalansını gösterir;

kabul edilebilir bir perioperatif komplikasyon riski ile yüksek başarı olasılığı;

Komplikasyon riski hakkında kapsamlı bilgi aldıktan sonra hastanın bu revaskülarizasyon yöntemine (tıbben gerekliyse) rızası.

Koroner arter baypas greftleme kontrendikasyonları:

yaygın koroner arter hastalığı;

sosyal ve psikolojik faktörler;

hasta müdahale etmeyi reddediyor.

Notlar (düzenle)

1. Hastanın yaşı bir kontrendikasyon değildir, ancak bu hasta kategorisinde eşlik eden hastalıklar nedeniyle perioperatif komplikasyon riski daha yüksektir.

2. Sol ventrikül fonksiyonunda belirgin bozulma (PI %35'ten az, LV CDP 25 mm Hg'nin üzerinde) bir kontrendikasyon değildir, ancak operasyonun prognozunu kötüleştirir.

3. Ertelenmiş miyokard enfarktüsü bir kontrendikasyon değildir.

Koroner arter baypas greftlemesinden sonra koroner arter hastalığının nüksünün ana nedenleri: aterosklerozun yeni (şantsız) koroner arterlere ve ayrıca işleyen baypasın distalinde bulunan koroner yatakta hasar ile ilerlemesi; şantların işlev bozukluğu (genellikle venöz).

Koroner arter baypas greftleme sonuçları

Koroner arter baypas greftleme, yalnızca aşağıdaki klinik durumlarda hastalığın prognozunu iyileştirir:

sol koroner arterin gövdesinin darlığının varlığı;

üç ana koroner arterin proksimal darlığı;

biri anterior interventriküler arter olan iki ana arterin darlığı;

sol ventrikülün işlev bozukluğu.

Diğer klinik durumlarda, koroner arter baypas greftlemenin hastalığın prognozunu etkilemede farmakoterapiye göre hiçbir avantajı yoktur, ancak yaşam kalitesini iyileştirmede önemli avantajları vardır.

Sol ventrikül anevrizması varlığında cerrahi tedavi endikasyonları: şiddetli ventriküler aritmilerle birlikte anjina pektoris için yukarıdaki faktörlerin tümü; sol ventrikül trombozu; ikinci derece veya daha yüksek kalp yetmezliği (NYHA'ya göre).


| |
Yükleniyor ...Yükleniyor ...