Mordovya Cumhuriyeti 1 GBUZ "4 Nolu Cumhuriyet Klinik Hastanesi"
2 FSBEI HE Saratov Devlet Tıp Üniversitesi VE. Razumovsky Rusya Sağlık Bakanlığı "
Makale 334 hastada alt ekstremite flebotrombozunun sonografik tanısının sonuçlarını tartışmaktadır. Erkeklerde tromboz gelişiminde ana faktörler çoklu travma, kombine cerrahi müdahaleler ve kardiyovasküler hastalıklar; kadınlarda - kardiyovasküler hastalıklar ve rahim ve yumurtalık tümörleri. Damarların renkli dupleks taraması, antikoagülan tedavinin etkinliğini ve pulmoner embolinin cerrahi olarak önlenmesini değerlendirmek için flebotrombozun varlığını ve seviyesini, trombotik kitlelerin flotasyonunu ortaya çıkarmaya izin verir. İnferior vena kava sisteminin yüzen trombozundaki taktik sorunlar, hem trombüsün proksimal kısmının lokalizasyonu ve uzunluğu hem de hastanın yaşı ve flebotromboz faktörlerinin varlığı dikkate alınarak ayrı ayrı çözülmelidir. Şiddetli eşlik eden patoloji ve açık cerrahiye kontrendikasyonların arka planına karşı emboli eğilimli tromboz varlığında, bir kava filtresinin takılması PE önleme ölçüsüdür. Genç hastalarda geçici kava filtrelerinin açık veya endovasküler takılması tavsiye edilir. İmplantasyonundan sonra kava filtresindeki hastaların% 32.0'ında masif tromboz tespit edildi ve% 17'sinde - PE'nin acil cerrahi önlenmesinin önemini ve etkinliğini doğrulayan plikasyon seviyesinin altında trombüs flotasyonu tespit edildi.
sonografi
dopplerografi
venöz tromboz
kava filtresi
alt ekstremite damarları
1. Kapoor C.S., Mehta A.K., Patel K., Golwala P.P. Alt ekstremite travmalı hastalarda derin ven trombozu prevalansı // J. Clin. Ortopedik. Travma. - 2016. - Ekim-Aralık; 7 (Ek 2). - S. 220-224.
2. Kulikov V.P. Vasküler hastalıkların ultrason teşhisi. Ed. Başkan Yardımcısı Kulikov. 1. baskı - M.: LLC Firması "STROM", 2007. - 512 s.
3. Makhrov V.V., Davydkin V.I., Miller A.A. Alt ekstremitelerin yüzen flebotrombozu: embolik komplikasyonların teşhisi ve önlenmesi // Bilimin Sembolü. - 2015. - No. 9–2. - S. 212–215.
4. Kamalov I.A., Aglullin I.R., Tukhbatullin M.G., Safin I.R. Kanser hastalarında emboli eğilimli trombozu teşhis etmek için ultrason muayenelerinin sıklığı // Kazan Tıp Dergisi. - 2013. - T. 94, No. 3. - S. 335–339.
5. Piksin I.N., Makhrov V.I., Makhrov V.V., Tabunkov S.I., Byakin S.P., Shcherbakov A.V., Romanova N.V., Averina A.V. Ozon tedavisi sırasında alt ekstremitelerin derin ven tromboflebiti olan hastalarda hemostatik sistemdeki değişiklikler // Tıpta modern teknolojiler. - 2011. - No. 4. - S. 173–176.
7. Mehdipoor G., Shabestari A.A., Lip G.Y., Bikdeli B. Şüpheli Venöz Tromboz İçin Ekstremitelerin Ultrasonografik İncelenmesinin Sonucu Olarak Pulmoner Embolizm: Sistematik Bir İnceleme // Semin. Trombüs. Hemost. - 2016. - Cilt. 42, No. 6. - S. 636-641.
8. Saveliev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin I.A., Andriyashkin A.I. Rus hastanelerinde postoperatif venöz tromboembolik komplikasyonların önlenmesi ("Güvenlik Bölgesi" projesinin ön sonuçları) // Fleboloji. - 2010. - No. 3. - С 3–8.
9. Goldina I.M. Embolojen venöz trombozun ultrason teşhisine yeni yaklaşımlar // Zhurnal im. N.V. Sklifosovsky Acil Tıp Araştırma Enstitüsü. - 2013. - No. 4. - S. 20–25.
10. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Kungurtsev E.V., Mikhailov I.P. İlio-femoral segmentte yüzen bir trombüsün uzunluğunun ultrasonla belirlenmesinde fonksiyonel testler // Ultrason ve fonksiyonel teşhis. - 2014. - No. 1. - S. 63–72.
11. Davydkin V.I., Ipatenko V.T., Yakhudina K.R., Makhrov V.V., Shchapov V.V., Savrasova T.V. Alt ekstremite damarlarının yüzen trombozunda pulmoner embolinin enstrümantal teşhisi ve cerrahi olarak önlenmesi // Batı Sibirya Akademik Dergisi. - 2015. - T. 11. - Sayı 4 (59). - S. 76–78.
12. Kletskin A.E., Kudykin M.N., Mukhin A.S., Durandin P.Yu. Alt ekstremitelerin akut flebotrombozunun tedavisinin taktik özellikleri // Anjiyoloji ve Damar Cerrahisi. - 2014. - T. 20, No. 1. - S. 117–120.
13. Portugues J., Calvo L., Oliveira M., Pereira VH, Guardado J., Lourenco MR, Azevedo O., Ferreira F., Canario-Almeida F., Lourenco A. Pulmoner Embolizm ve İntrakardiyak Tip A Trombüs ile bir Beklenmeyen Sonuç // Vaka Temsilcisi Kardiyol. - 2017: 9092576.
14. Vlasova I.V., Pronskikh I.V., Vlasov S.V., Agalaryan A.Kh., Kuznetsov A.D. Yüzen trombüslü hastalarda femoral venin ligasyon sonuçlarının ultrason resmi // Politravma. - 2013. - No. 2. - S. 61–66.
15. Gavrilenko A.V., Vakhratyan P.E., Makhambetov B.A. İnfrainguinal bölgenin yüzen derin ven trombüsü olan hastalarda pulmoner emboli teşhisi ve cerrahi olarak önlenmesi // Cerrahi. Onları günlüğe kaydet. N.I. Pirogov. - 2011. - No. 12. - S. 16-18.
16. Khubulava G.G., Gavrilov E.K., Shishkevich A.N. Alt ekstremitelerin yüzen flebotrombozu - cerrahi tedaviye modern yaklaşımlar. I.I. Grekov. - 2014. - T. 173, No. 4. - S. 111-115.
17. Khubutia M.Ş., Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. Embolojen trombozun ultrason teşhisi sorunları // Teşhis ve girişimsel radyoloji. - 2013. - T.7, No. 2–2. - S. 29–39.
18. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. Trombektomi endikasyonlarında yüzen bir trombüsün uzunluğunun rolü // Ultrason ve fonksiyonel teşhis. - 2013. - No. 6. - S. 71–77.
19. Zatevakhin I.I., Shipovskiy V.N., Barzaeva M.A. Kava filtre implantasyonunun uzun vadeli sonuçları: hataların ve komplikasyonların analizi // Anjiyoloji ve Damar Cerrahisi. - 2015. - T. 21, No. 2. - S. 53–58.
20. Khryshchanovich V.Ya., Klimchuk I.P., Kalinin S.S., Kolesnik V.V., Dubina Yu.V. İnferior vena kava sisteminde embolik trombozun cerrahi tedavisinin sonuçlarının karşılaştırmalı analizi // Acil Tıp. - 2014. - No. 3 (11). - S. 28–36.
21. Yamaki T., Konoeda H., Osada A., Hasegawa Y., Sakurai H. Alt Ekstremite Derin Venlerinde Serbest Yüzen Trombüs Oluşumunun Prevalansı ve Klinik Sonuçları // J. Vasc. cerrah. Venöz Lenf. Bozukluk. - 2015. - Cilt. 3 (1). - S. 121-122.
22. Vedyashkina O.S., Davydkin V.I., Makhrov V.V., Parkina M.I., Shchapov V.V. Alt ekstremitelerin akut venöz trombozunun ultrason teşhisi // Ogarev-Online. - 2014. - No. 14 (28). - S. 3.
23. Davydkin V.I., Makhrov V.I., Moskovchenko A.S., Savrasova T.V. Alt ekstremitelerin yüzen flebotrombozunun teşhisi ve tedavisi // Uluslararası araştırma dergisi. - 2014. - Sayı 11-4 (30). - S. 65–66.
24. Lee J.H., Kwun W.H., Suh B.Y. İliofemoral derin ven trombozu için endovasküler tedavide aspirasyon trombekomisinin sonuçları // J. Korean Surg. Soc. - 2013. - Cilt. 84, No. 5. - S.292-297.
25. Saveliev VS, Kirienko AI Klinik cerrahi: ulusal liderlik: 3 ciltte - M: GEOTAR-Media. - 2010 .-- T. 3. - 1008 s.
26. Benjamin M.M., Afzal A., Chamogeorgakis T., Feghali G.A. Sağ atriyal trombüs ve nedenleri, komplikasyonları ve tedavisi // Proc. (Bayl. Üniv. Med. Cent.). - 2017. - Cilt. 30, sayı 1. - S. 54–56.
VENA CAVA INFERIOR SİSTEMİNDE YÜZER TROMBOZ TANI VE TEDAVİSİ
Ipatenko T.V. 1 Davydkin V.I. 2 Shchapov V.V. 1 Savrasov TV 1, 2 Makhrov V.V. 1 Shirokov I.I. 21 Mordovya Cumhuriyeti Devlet bütçeli sağlık kurumu "4 No'lu Cumhuriyet klinik hastanesi"
2 Saratov Devlet Tıp Üniversitesi. V. I. Razumovsky
Soyut:
Makale 334 hastada alt ekstremite akut ven trombozunun ultrasonik tanısının sonuçlarını içermektedir. Erkeklerde venöz trombozun ana risk faktörleri arasında yaralanma, kombine cerrahi ve ciddi kardiyovasküler hastalıklar yer alır; kadınlarda - kardiyovasküler hastalıklar ve kadın cinsel organlarının tümörleri. Damarların renkli dupleks taraması, pulmoner emboli tedavisinin ve cerrahi olarak önlenmesinin etkinliğini değerlendirmek için trombotik sürecin varlığını ve seviyesini, bir kan pıhtısının flotasyonunu belirlemeye izin verir. İnferior Vena cava'da yüzen trombüs ile ilgili taktik sorunlar, hem trombüsün proksimal kısmının lokalizasyonu hem de hastanın yaşı ve boyutu ve flebotromboz faktörleri dikkate alınarak bireysel olarak kararlaştırılmalıdır. Bu sonucun varlığında şiddetli komorbidite zemininde tromboz vardı ve açık cerrahi için kontrendikasyonlar bir Vena kava filtresi kurmak için pulmoner embolizmin önlenmesi için bir önlemdir. Çıkarılabilir bir Vena kava filtresi takmaya veya geçici bir Vena kava filtresi ile açık ameliyat yapmaya uygun genç yaştaki hastalarda. %32.0'den itibaren Hastalar implantasyondan sonra Vena kava filtresinde tromboz gösterdi, Hastaların %17.0'sinde plikasyon seviyesinin altında yüzen bir trombüs bulundu, bu da pulmoner embolizmin acil cerrahi önlenmesinin önemini ve etkinliğini doğrular.
Anahtar Kelimeler:
venöz tromboz
alt ekstremite damarları
Alt ekstremite flebotrombozu, klinik ve bilimsel önemi açısından pratik flebolojinin önde gelen sorunlarından biridir. Yetişkin nüfus arasında yaygındır ve ilaç tedavisi yeterince etkili değildir. Aynı zamanda, yüksek düzeyde iş göremezlik ve sakatlık devam etmektedir. Flebotromboz, hastalığın ilk saatlerinde ve günlerinde klinik tablonun bulanıklaşması ile ayırt edilir ve ilk semptom, hem genel hem de cerrahi mortalitenin önde gelen nedeni olan pulmoner tromboembolizmdir (PE). Bu bağlamda, bilgilendirici, erişilebilir ve invaziv olmayan yöntemlerle embolik ven trombozunun zamanında ve doğru teşhisi son derece önemlidir. Doppler ultrason taraması (USDS), potansiyel bir pulmoner tromboembolizm kaynağı olan bu flebotrombozun teşhisinde ana yöntem haline gelmiştir.
Literatürde venöz trombüs embolizminin ultrason özelliklerini detaylandıran az sayıda yayın bulunmaktadır. Trombüs embolisi için önde gelen kriterler, hareketlilik derecesi ve yüzen parçanın uzunluğu ve ekojenitesi, trombüsün dış konturunun özellikleri (düz, düzensiz, belirsiz), etrafında dairesel bir kan akışının varlığı olarak kabul edilir. hem boyuna hem de enine taramada renkli çift yönlü eşleme modunda trombüs.
PE'nin önlenmesi, akut ven trombozu olan hastaların tedavisinin ayrılmaz bir bileşenidir. Ne yazık ki, dolaylı antikoagülanların kullanımı, oluşan kan pıhtılarının pulmoner arterlere ayrılmasını ve göç etmesini önlemeye katkıda bulunmaz. Bu nedenle, uzamış yüzen ve embolik tromboz tespit edildiğinde, tromboembolik migrasyonu önlemek için cerrahi müdahale endikedir (trombektomi, plikasyon veya kava filtresinin endovasküler implantasyonu).
Ekstremitelerin yüzen derin ven trombozu için cerrahi taktikler konusu, trombüsün proksimal kısmının lokalizasyonu, uzunluğu, flotasyonu, komorbid ve intercurrent patolojinin varlığı dikkate alınarak ayrı ayrı çözülmelidir.
Ana damarların emboli eğilimli trombozu olan hastalarda açık cerrahiye ciddi eşzamanlı patoloji ve kontrendikasyonların varlığında, mutlak endikasyonlar için bir kava filtresinin takılması endikedir (antikoagülan tedaviye kontrendikasyonlar, cerrahi trombektomi mümkün değilse embolik tromboz, tekrarlayan PE). Bu durumda, yüzen trombüslerin sabitlenmesi gerçeğini (trombüs uzunluğu 2 cm'den fazla değildir) ve konservatif tedavi taktikleri olasılığını dikkate almak önemlidir.
İnferior vena kava sistemindeki venöz trombozun seyrinin tahmin edilemezliği, herhangi bir klinik venöz patoloji belirtisi olmayan hastalarda yüzen tromboz tanısı, kronik venöz hastalıkları olan hastalarda embolik tromboz tespiti, tıkayıcı hastalarda pulmoner emboli gerçekleri ile kanıtlanmıştır. derin ven trombozu formları.
Bu çalışmanın amacı: akut flebotrombozlu hastalarda sonografik tanıların ve acil müdahalelerin sonuçlarının iyileştirilmesi.
Malzemeler ve araştırma yöntemleri
Mordovya Cumhuriyeti "4 Nolu Cumhuriyet Klinik Hastanesi" devlet bütçeli sağlık kurumunda yatan 334 hastada alt ekstremite flebotrombozunun fiziksel ve sonografik teşhisinin sonuçlarını analiz ettik. Hastaların yaşı 20-81 idi; %52.4'ü kadın, %47.6'sı erkek; Bunların %57,0'si güçlü, %19,4'ü gençti (Tablo 1).
tablo 1
Muayene edilen hastaların cinsiyeti ve yaşı
Tablo 2
Alt ekstremitelerin derin damar sisteminde yüzen kan pıhtılarının dağılımı
En büyüğü 61 yaş ve üstü (143 kişi) hasta grubuydu; erkekler arasında 46 ila 60 yaş arası kişiler - 66 (% 52,3) kişi, 61 yaş ve üstü kadınlar arasında - 89 (62 , % 3) kişi.
45 yaşın altındaki erkeklerde flebotromboz, intravenöz psikoaktif maddeleri kötüye kullanan kişilerde daha yaygındı. 60 yaş ve üzerinde, kadın hasta sayısı erkek üzerinde baskın olmaya başlar, bu da kadınlarda diğer risk faktörlerinin baskınlığı ile açıklanır: jinekolojik hastalıklar (büyük rahim fibroidleri, yumurtalık tümörleri), iskemik kalp hastalığı, obezite, travma, varisli damarlar ve diğerleri. 60 yaş ve üzeri erkeklerde genel popülasyonda morbiditedeki azalma, ilgili yaş gruplarındaki oranlarındaki azalma, PE'den yüksek mortalite, kronik venöz yetmezlik gelişimi ve post-tromboflebit sendromu ile açıklanmaktadır.
Ultrasonografik teşhis ve ekoskopik izleme, Vivid 7 (General Electric, ABD), Toshiba Aplio, Toshiba Xario (Japonya) ultrason cihazlarında, 2-5, 4-6 MHz dışbükey dönüştürücüler ve frekanslı doğrusal dönüştürücüler kullanılarak gerçek zamanlı olarak gerçekleştirildi. 5 -12 MHz. Çalışma, damarın uzunlamasına eksenine göre enine ve boyuna kesitlerde kan akışının değerlendirilmesi ile femoral arterin (kasık bölgesinde) bir projeksiyonu ile başladı. Bu durumda, femoral arterin kan akışı değerlendirildi. Tarama sırasında toplardamarın çapı, sıkıştırılabilirliği (arterdeki kan akışını sürdürürken kan akışı durana kadar damarı bir sensörle sıkıştırarak), lümenin durumu, kapak aparatının güvenliği, değişikliklerin olup olmadığı duvarlarda paravasal dokuların durumu değerlendirildi. Damarların hemodinamiğinin durumu, fonksiyonel testler kullanılarak değerlendirildi: solunum ve öksürük testi veya ıkınma testi. Aynı zamanda uyluk damarları, popliteal ven, bacak damarlarının yanı sıra büyük ve küçük safen damarlarının durumu değerlendirildi. Hastanın supin pozisyonunda inferior vena kava ile distaldeki iliak, büyük safen, femoral ve bacak damarlarının hemodinamiği değerlendirildi. Popliteal venler, bacağın üst üçte birlik kısmındaki venler ve küçük safen ven çalışması, ayak bileği eklem bölgesinin altına yerleştirilen bir silindir ile hastanın yüzüstü pozisyonunda gerçekleştirildi. Büyük damarları incelemek ve çalışmadaki zorluklar durumunda, dışbükey, aksi takdirde doğrusal sensörler kullanıldı.
Transdüser tarafından hafif bir sıkıştırma ile venöz duvarların tam teması ile kanıtlandığı gibi, trombüs kafasının hareketliliğini ortaya çıkarmak için kesitsel tarama yapıldı. Muayene sırasında flebotrombozun doğası belirlendi: parietal, tıkayıcı veya yüzer.
Laboratuvar tanı yöntemleri listesi, D-dimer seviyesinin belirlenmesini, koagülogramı ve trombofili belirteçlerinin çalışmasını içeriyordu. Pulmoner emboli şüphesi varsa, muayene kompleksi ayrıca anjiyopulmonografi modunda bilgisayarlı tomografi ve karın boşluğu ve küçük pelvis muayenesini de içeriyordu.
Akut flebotrombozda pulmoner embolinin cerrahi olarak önlenmesi amacıyla 3 cerrahi yöntem kullanıldı: kava filtresi implantasyonu, ven segmentinin plikasyonu ve krosektomi ve / veya flebektomi. Postoperatif dönemde, ultrason teşhisi, venöz hemodinamiğin durumunu, venöz sistemdeki trombotik sürecin yeniden kanalizasyon veya yoğunlaşma derecesini, trombüs parçalanmasının varlığını veya yokluğunu, flotasyon varlığını, kontralateral uzuv damarlarının trombozunu değerlendirmeyi amaçladı. , plikasyon bölgesi veya kava filtresinin trombozu ve lineer ve hacimsel kan akış hızları belirlendi ve kollateral kan akışı belirlendi.
İstatistiksel analiz, Statistica yazılımı kullanılarak yapıldı. Gruplar arasındaki sonuçlardaki farklılıkların değerlendirilmesi Pearson kriterlerine (Pearson kriterlerine göre gerçekleştirildi) ve Student'ın (t) kriterlerine göre yapıldı. Anlamlılık düzeyi %95'in üzerinde olan farklılıklar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi (p< 0,05).
Araştırma sonuçları ve tartışmaları
Flebotrombozun önde gelen belirtisi, damar lümeninde, trombüsün yaşı arttıkça yoğunluğu artan eko-pozitif trombotik kitlelerin varlığıydı. Aynı zamanda, kapakçıkların kapakçıkları farklılaşmayı durdurdu, arterden iletim nabzı belirlenmedi, tromboze venin çapı karşı damara göre 2-2,5 kat arttı, sensör tarafından sıkıştırıldığında, sıkıştırılmamış. Hastalığın başlangıcında, kan pıhtıları damarın normal lümeninden görsel olarak ayırt edilemez olduğunda, kompresyon ultrasonografisi yapmanın özellikle önemli olduğunu düşünüyoruz. Hastalığın 3-4. gününde flebit nedeniyle ven duvarında kalınlaşma ve kalınlaşma oldu ve perivasal dokular "bulanıklaştı".
Trombüs varlığında parietal tromboz, kompresyon testi sırasında duvarların tam teması yokluğunda serbest kan akımı, dupleks taramada dolum defekti ve spektral Doppler ultrasonografide spontan kan akımı varlığında yapıldı.
Yüzen tromboz için kriterler, bir damar sensörü ile süzme veya sıkıştırma ile bir test sırasında, başın etrafında serbest alan ve kan akışının varlığı ile bir damar lümeninde bir trombüsün görselleştirilmesi, trombüs kafasının kardiyak aktivite ile zamanında hareketi idi. , bir kompresyon testi sırasında venöz duvarların teması olmaması, kan akışının türü etrafında bükülmesi, spektral doppler ile spontan kan akışının varlığı. Trombüsün doğasının nihai olarak aydınlatılması için, trombüsün ilave yüzdürme nedeniyle tehlike oluşturan Valsalva testi kullanıldı.
Böylece renkli dupleks tarama verilerine göre 118 (%35.3) olguda yüzen trombüs saptandı. Çoğu zaman, pelvis ve uyluğun derin damar sisteminde (% 45.3 - uyluğun derin damarlarında, % 66.2 - iliak damarlarda), daha az sıklıkla bacağın derin damarları sisteminde ve uyluğun büyük safen damarı. Erkeklerde ve kadınlarda trombüs flotasyon sıklığında fark yoktu.
Yüzer flebotromboz sıklığı son yıllarda artmıştır, bu da cerrahi öncesi, uzun süreli immobilizasyondaki tüm hastalarda renkli dupleks tarama ile ilişkili olduğu kadar, ekstremite yaralanmaları olan hastalarda ve osteoartiküler sistemdeki ameliyatlardan sonra zorunlu olarak da artmaktadır. Yüzeysel varikotromboflebit varlığının bariz klinik tablosuna rağmen, hem yüzeysel hem de derin damarlarda subklinik yüzen trombozu dışlamak için her zaman CDS'ye ihtiyaç olduğuna inanıyoruz.
Bildiğiniz gibi pıhtılaşma süreçlerine fibrinolitik sistemin aktivasyonu eşlik eder ve bu süreçler paralel olarak işler. Klinik uygulama için, hem trombüs flotasyonunu oluşturma gerçeği, hem de bir damarda yayılan trombüsün doğası ve rekanalizasyon sırasında parçalanma olasılığı çok önemlidir.
Alt ekstremitelerin CDS'sinde önemlidir: 216 (% 64.7) hastada yüzen olmayan trombüs bulundu, bunların 181'inde (% 83.8) tıkayıcı tromboz, tıkayıcı olmayan parietal tromboz - 35'inde (% 16.2) ) hastalar.
Parietal trombüsler, önemli ölçüde ven duvarlarına sabitlenmiş kitleler olarak saptandı. Aynı zamanda, trombotik kitleler ile duvarın kendisi arasındaki damarın lümeni korunmuştur. Antikoagülan tedavi sürecinde, parietal trombüs parçalanabilir, pulmoner arterin küçük dallarının embolisine ve tekrarlayan embolisine neden olabilir. Sadece distal kısmında venöz duvara lehimlenmiş hareketli ve yüzen trombüs ile gerçek ve yüksek trombüs yırtılması ve pulmoner emboli riski yaratılır.
Tıkayıcı olmayan tromboz formları arasında, sonografik belirtileri damarın çapına eşit geniş bir taban, kan akışında salınım hareketlerinin olmaması ve uzunluğun uzunluğu olan kubbe şeklinde bir trombüs ayırt edilebilir. 4 cm'ye kadar trombüs.Bu tromboz varyantında pulmoner emboli riski düşüktür.
Trombüsün yüzen kuyruğunun ven duvarına sabitlendiği ana kadar, ardından tedaviden sonraki 4 ila 7 gün içinde ve her zaman hasta taburcu edilmeden önce tüm hastalarda tekrarlayan renkli dupleks taramalar yapıldı.
Yüzen kan pıhtıları olan hastalara ameliyat günü ve ayrıca kava filtresinin implantasyonundan veya damar plikasyonundan 48 saat sonra alt ekstremite damarlarının ultrason anjiyo taraması yapıldı (şekil). Normal olarak, inferior vena kava'nın uzunlamasına taraması ile kava filtresi, şekli filtre modeline bağlı olan hiperekoik bir yapı olarak görselleştirilir. Cava filtresinin damardaki konumu, renal venlerin orifislerinin seviyesinde veya biraz distalinde veya 1-2 lomber vertebra seviyesinde tipik olarak kabul edildi. CDS ile, filtrenin bulunduğu yerde, genellikle damarın lümeninin genişlemesi not edilir.
Kava filtre implantasyonu sonrası renkli dupleks tarama verilerine göre 25 hastanın 8'inde (%32.0) filtre üzerinde masif trombüs tespit edildi. 35 hastanın 29'unda (%82.9) plikasyon bölgesinde ven segmenti geçilebilir, 4'ünde (%11.4) plikasyon bölgesinin altında devam eden tromboz, 2'sinde (%5.7) plikasyon alanında kan akımı saptandı. belirlemek hiç mümkün değil ve kan akışı sadece teminat yolları boyunca gerçekleştirildi.
Yüklü sensörlü alt vena kava. Renkli kan akışı görülüyor (mavi - sensöre akıyor, kırmızı - sensörden akıyor). Aralarındaki sınırda, normal olarak çalışan bir cava filtresi
Kava filtresinin implantasyonunun, trombotik sürecin ilerlemesini desteklediği ve diğer şeylerin yanı sıra, sadece sürecin ilerlemesi ile değil, aynı zamanda varlığı ile de açıklanabilen trombozun tekrarlama oranını arttırdığı bulundu. damar lümeninde yabancı cisim ve bu segmentteki ana kan akışında yavaşlama. Plikasyon uygulanan ve sadece ilaçla tedavi edilen hastalarda tromboz progresyon insidansı hemen hemen aynıdır, ancak endovasküler girişimlerden sonra aynı gösterge ile karşılaştırıldığında önemli ölçüde daha düşüktür.
sonuçlar
1. Erkeklerde flebotromboz için ana risk faktörleri, eşlik eden travma, kombine cerrahi müdahaleler ve ciddi kardiyovasküler hastalıkların varlığını içerir; kadınlarda - kardiyovasküler sistem ve cinsel organların ciddi hastalıkları.
2. Renkli dupleks taramanın avantajları, trombotik sürecin varlığını ve seviyesini, trombüs flotasyonunu objektif olarak izleme, ilaç tedavisinin etkinliğini değerlendirme, pulmoner embolizmin cerrahi olarak önlenmesinden sonra flebotrombozun seyrini izleme yeteneğini içerir. Ultrasonografi, hem trombüsün proksimal kısmının lokalizasyonunu, uzunluğunu, trombotik sürecin doğasını hem de flebotromboz faktörlerini dikkate alarak, yüzen trombüs ile ilgili taktik sorunları ayrı ayrı çözmenize olanak tanır.
3. Şiddetli eşlik eden patoloji ve açık cerrahiye kontrendikasyonların arka planına karşı embolik tromboz varlığında, bir kava filtresinin takılması PE önleme ölçüsüdür. Genç hastalarda, çıkarılabilir cava filtrelerinin takılması veya geçici bir cava filtresinin takılmasıyla açık operasyonların yapılması tavsiye edilir.
4. Hastaların %32.0'ında endovasküler implantasyonundan sonra kava filtre üzerinde masif trombüs, vakaların %17.0'ında ven plikasyon bölgesinin altında yüzen trombüs bulundu. Bu veriler, inferior vena kava sisteminde yüzen embolojen trombozun cerrahi tedavisi ile PE'nin önlenmesinin etkinliğini göstermektedir.
bibliyografik referans
Ipatenko V.T., Davydkin V.I., Shchapov V.V., Savrasova T.V., Makhrov V.V., Shirokov I.I. ALT BOŞLUK SİSTEMİNDE YÜZEN TROMBOZLARIN TANI VE TEDAVİSİ // Bilimsel İnceleme. Tıp Bilimleri. - 2017. - No. 6. - S. 34-39;URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1045 (erişim tarihi: 27.01. "Doğa Bilimleri Akademisi" tarafından yayınlanan dergileri dikkatinize sunuyoruz.
E.A. MARUSCHAK, Ph.D., A.R. ZUBAREV, MD, DSc, Profesör, A.K. DEMİDOVA
Rus Bilimsel Araştırma Tıp Üniversitesi. N.I. Pirogov, Moskova
Venöz trombozun ultrason muayenesi metodolojisi
Makale, venöz kan akışının ultrason çalışmalarını gerçekleştirmede dört yıllık bir deneyim sunmaktadır (12 394 ayaktan hasta ve Rusya Bilimler Akademisi Merkez Klinik Hastanesinin akut venöz patolojisi olan yatan hasta). Venöz trombozun konservatif tedavisi ve pulmoner embolinin çeşitli cerrahi önleme yöntemleri olan hastalarda birincil ve dinamik ultrason muayeneleri yapma metodolojisi büyük bir klinik materyal üzerinde açıklanmaktadır. Pulmoner emboli olasılığı açısından ultrason çalışmalarının sonuçlarının yorumlanmasına özellikle dikkat edilir. Multidisipliner bir ambulans hastanesi ve bir teşhis ve tedavi merkezi pratiğinde önerilen ultrason muayenesi metodolojisinin uygulanmasının sonuçları analiz edilmektedir.
Anahtar kelimeler: ultrason anjiyo tarama, ven, akut ven trombozu, derin ven trombozu, pulmoner emboli, pulmoner embolinin cerrahi olarak önlenmesi
Giriş Hakkında
Akut venöz trombozun (AVT) epidemiyolojisi, hayal kırıklığı yaratan verilerle karakterizedir: dünyada bu patolojinin insidansı yılda 100 bin kişi başına 160 kişiye ve Rusya Federasyonu'nda - en az 250 bin kişiye ulaşmaktadır. M.T.'ye göre Severinsen (2010) ve L.M. Lapie1 (2012), Avrupa'da flebotromboz (FT) insidansı yılda 1: 1000'dir ve iskelet travması olan hastalarda 5: 1000'e ulaşır. 2012 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde yapılan derin ven trombozu (DVT) insidansının geniş ölçekli bir analizi, yılda 300-600 bin Amerikalıya bu patolojinin teşhis edildiğini ve bunların 60-100 bininin pulmoner emboliden (PE) öldüğünü göstermiştir. ). Bu göstergeler, OBT'lerin çok çeşitli patolojileri olan hastalarda ortaya çıkması ve genellikle ikincil olması, herhangi bir hastalığı veya cerrahi müdahaleyi karmaşıklaştırmasından kaynaklanmaktadır.
Örneğin, yatan (cerrahi dahil) hastalarda venöz tromboembolik komplikasyonların (VTEC) insidansı %10-40'a ulaşır. V.E. Barinov et al. 1 milyon yolcu başına 0.5-4.8 vakaya eşit olan hava yolcuları arasında PE sıklığına ilişkin verilerden bahseder ve ölümcül PE, uçak ve havaalanlarındaki ölümlerin %18'inin nedenidir. PE, hastane hastalarının %5-10'unda ölüm nedenidir ve bu rakam giderek artmaktadır. Bazı hastalarda masif ve sonuç olarak öldürücü PE, OBT'nin tek, ilk ve son belirtisidir. L.A. tarafından yapılan bir çalışmada Kendini cerrahi hastalarda PE çalışmasına adamış olan Laberco ve diğerleri, Avrupa'da VTEC kaynaklı ölümlere ilişkin veriler sağlar: sayıları meme kanserinden, edinilmiş bağışıklık yetmezliği sendromundan ve araba kazalarından kaynaklanan toplam ölüm oranını aşıyor ve ölümden 25 kat daha fazla. Staphylococcus aureus'un neden olduğu enfeksiyonlar ...
İlginç bir şekilde, PE kaynaklı tüm ölümlerin %27 ila 68'i potansiyel olarak önlenebilir. Ultrason yönteminin (US) OBT tanısındaki yüksek değeri, non-invaziv olması ve %100'e yakın duyarlılık ve özgüllüğünden kaynaklanmaktadır. OBT'den şüphelenilen hastaların fiziksel muayene yöntemleri, yalnızca hastalığın tipik vakalarında doğru tanı koymayı mümkün kılarken, tanı hatalarının sıklığı% 50'ye ulaşır. Bu nedenle, bir ultrason tanı uzmanının OVT'yi doğrulama veya hariç tutma şansı 50/50'dir.
OBT'nin enstrümantal teşhisi, hastalık substratının görsel olarak değerlendirilmesi açısından acil görevlerden biridir, çünkü anjiyocerrahi taktiklerinin belirlenmesi, elde edilen verilere ve gerekirse pulmoner embolinin cerrahi profilaksisine, yönteminin seçimine bağlıdır. Dinamik yürütme
Ultrason, hem etkilenen venöz yatakta ortaya çıkan değişiklikleri değerlendirmek için hem de postoperatif dönemde OVT'nin konservatif tedavisi sırasında gereklidir.
Ultrason doktorları, OBT'nin görsel değerlendirmesinin ön saflarında yer almaktadır. Bu hasta kategorisi için tercih edilen yöntem, yalnızca OBT'yi tespit etmekle kalmayıp, aynı zamanda bu patolojik durumun tüm olası özelliklerini doğru bir şekilde tanımlama ve yorumlama ihtiyacını da belirleyen ultrasondur. Bu çalışmanın amacı, olası tanı hatalarını en aza indirmeyi ve tedavi taktiklerini belirleyen klinisyenlerin ihtiyaçlarına uyumu en üst düzeye çıkarmayı amaçlayan OVT sırasında ultrason muayenesi yapmak için metodolojiyi standart hale getirmekti.
Malzemeler Hakkında
Ekim 2011 ile Ekim 2015 arasında, Rusya Bilimler Akademisi Merkez Klinik Hastanesinde (CDB RAS, Moskova) 12.068 alt vena kava ve 326 üst vena kava primer ultrason muayenesi yapıldı (12.394 ultrason muayenesi). Rusya Bilimler Akademisi Merkez Klinik Hastanesinin kasıtlı olarak ambulans kanalı aracılığıyla akut venöz patolojiyi kabul etmediğini vurgulamak önemlidir. 12.394 çalışmadan 3.181'i, tıbbi tanı merkezi hastaları için ayakta tedavi bazında, 9.213 - akut venöz patolojiden şüphelenilen yatan hastalar için veya venöz tromboembolik komplikasyon riski taşıyan hastalarda profilaktik amaçlar için ve ayrıca ameliyat öncesi hazırlık endikasyonları için yapılmıştır. . 652 yatan hastada (%7) ve ayaktan 86 hastada (%2,7) OBT tanısı konuldu.
(toplam 738 kişi veya %6). Bunlardan 706'sında (%95) vena kava inferior yatağında OVT lokalizasyonu, 32 hastada (%5) superior vena kava yatağında tespit edildi. Vasküler ultrason aşağıdaki cihazlarda gerçekleştirildi: Voluson E8 Expert (GE HC, ABD), aşağıdaki modlarda çok frekanslı dışbükey (2.0-5.5 MHz) ve lineer (5-13 MHz) dönüştürücüler kullanılarak: B-modu, renkli Doppler haritalama, enerji Doppler haritalama, nabız dalgası modu ve Doppler olmayan kan akışı görüntüleme (B-akış) modu; Logiq E9 Expert (GE HC, ABD) ile benzer bir dönüştürücü ve program seti ve ayrıca yüksek kaliteli ultrason elastografisi.
Metodoloji Hakkında
Ultrason sırasındaki ilk görev, hastalığın substratını tespit etmektir - venöz trombozun kendisi. OVT, vena kava yatağında bireysel ve sıklıkla mozaik anatomik lokalizasyon ile karakterizedir. Bu nedenle, her iki alt (veya üst) ekstremitenin sadece yüzeysel ve derin yatağını değil, aynı zamanda böbrek damarları olanlar da dahil olmak üzere ileokaval segmenti de ayrıntılı ve polipozisyonel olarak incelemek gerekir. Bir ultrason taraması yapmadan önce, bazı durumlarda aramayı iyileştirmeye ve atipik OBT oluşum kaynakları önermeye yardımcı olacak hastanın tıbbi geçmişi hakkında mevcut verilere aşina olmak gerekir. Venöz yatak boyunca iki taraflı ve / veya çok odaklı bir trombotik sürecin mevcut olasılığını her zaman hatırlamalısınız. Anjiyocerrahlar için ultrasonun bilgilendiriciliği ve değeri, OBT'nin doğrulanması gerçeğiyle değil, elde edilen sonuçların yorumlanması ve bunların de-
talizasyon. Bu nedenle, "ortak femoral venin tıkayıcı olmayan trombozu" olarak sunulan ultrason sonucuna dayanarak, anjiyoşirürji, OBT gerçeğini doğrulamanın yanı sıra, başka herhangi bir bilgi almaz ve buna göre ayrıntılı olarak daha fazla taktik belirleyemez. Bu nedenle ultrason protokolünde tanımlanan OBT'ye tüm özellikleri (sınır, doğa, kaynak, uzunluk, yüzdürme uzunluğu, anatomik işaretlere karşı tutum vb.) eşlik etmelidir. Ultrasonun sonunda, klinisyen tarafından taktikleri daha fazla belirlemeyi amaçlayan sonuçların bir yorumu olmalıdır. İliokaval, iliofemoral terimleri de kliniktir ve ultrason değildir.
Birincil ultrason hakkında
Ultrason sırasında OBT'yi doğrulamanın ana tekniği, sensör tarafından ilgilenilen bölgenin (görselleştirilmiş damarın bir parçası) sıkıştırılmasıdır. Özellikle derin bir yatak muayenesinde, olmadığı yerde trombotik kitlelerin varlığı hakkında yanlış pozitif bilgi almamak için kompresyon kuvvetinin yeterli olması gerektiği unutulmamalıdır. Sadece sıvı kan içeren patolojik intravenöz kapanımları olmayan temiz bir damar, sıkıldığında tam bir sıkıştırmaya maruz kalır, lümeni “kaybolur”. Lümende trombotik kitlelerin varlığında (ikincisi farklı yapı ve yoğunlukta olabilir), lümeni tamamen sıkıştırmak mümkün olmayacaktır, bu durum değişmemiş karşı damarın benzer bir seviyede sıkıştırılmasıyla doğrulanabilir. Tromboze damar serbest kontralateral damara göre daha büyük çaptadır ve renginde boyanması vardır.
Doppler görüntüleme (CDM) en azından eşit olmayacak veya hiç olmayacak.
İleokaval segment çalışması, düşük frekanslı bir dışbükey dönüştürücü ile gerçekleştirilir, ancak bazı durumlarda, düşük vücut ağırlığına sahip hastalarda, yüksek frekanslı doğrusal dönüştürücüler kullanmak mümkündür. Şiddetli şişkinliği olan obez hastalarda ve ameliyat sonrası adeziv hastalık varlığında ileokaval segmentin görselleştirilmesi keskin bir şekilde zor olacaktır. Gaz oluşumunun belirtilerini baskılayan ve azaltan ilaçların yanı sıra temizleme lavmanlarının kullanımı, görüntüleme koşullarını yalnızca biraz iyileştirir ve ayrıca ek süre gerektirir veya tıkayıcı olmayan OBT'si olan hastalarda kontrendike olabilir. Bu durumlarda CDC gibi yardımcı modların kullanılması, tanılama hataları riskini azaltmaz. Örneğin, obez bir hastada eksternal iliyak venin tıkayıcı olmayan lokal trombozu durumunda, CDC modunda damarın lümeni tamamen boyanabilir ve damarı sıkıştırmak mümkün değildir. Transabdominal yaklaşımdan zayıf görselleştirme durumunda pelvik damarları ve iliak damarların bazı parçalarını incelemek için intrakaviter sensörler (transvajinal veya transrektal ultrason) kullanmak mümkündür. Obez hastalarda alt ekstremitelerin derin venöz yatağını incelerken ve ayrıca lenfostaz varlığında, lineer yüksek frekanslı dönüştürücüden ultrason ışınının penetrasyon derinliği yetersiz olduğunda, düşük kullanmak gerekir. frekans konveks bir. Bu durumda, tanımlayabilirsiniz
ancak B-modunda trombüsün gerçek apeksinin görselleştirme kalitesi önemsiz olacaktır. Üst sınırın kötü görselleştirilmesi ve trombozun veya venöz segmentin doğası gereği, ultrason tanı doktorunun ana kuralını hatırlayarak, bu özellikleri sonuç olarak vermek gerekli değildir: görmediğiniz veya görmediğiniz şeyi tarif etmeyin kötü. Bu durumda, muayene anında ultrason yöntemiyle bu bilgilerin elde edilmesinin teknik nedenlerle mümkün olmadığını belirtmekte fayda var. Bir teknik olarak ultrasonun sınırlamaları olduğu ve üst sınırın net bir şekilde görüntülenememesi ve trombozun doğasının diğer araştırma yöntemlerini kullanmak için bir neden olduğu anlaşılmalıdır.
Bazı durumlarda, üst sınırın ve trombozun doğasının görselleştirilmesine Val-salvi testi yardımcı olur (hastanın incelenen damarda, damar çapının artacağı ve muhtemelen trombüsün artacağı retrograd kan akışı oluşturmak için zorlanması). Flotasyon görünür olacak) ve bir distal kompresyon testi (damarın lümeninin tromboz seviyesinin üzerine klemplenmesi, bu durumda damar çapının da artacağı, bu da görsel değerlendirmeyi iyileştirecektir). Şekil 1, Valsalvi testi sırasında OBV'de retrograd kan akışı anını gösterir, bunun sonucunda kan akışıyla her taraftan yıkanan yüzen trombüs, damar eksenine göre merkezi bir pozisyon alır. Valsalvi testi, distal kompresyonlu test gibi dikkatli kullanılmalıdır, çünkü embolik tromboz durumunda PE'yi provoke edebilirler. OVT ile ilgili olarak, en büyük tanı değerine sahip olan B modudur. İyi bir görselleştirme ile bir se-
Tüm OVT özelliklerinin ayrıntılı açıklaması için. Geri kalan modlar (CDM, enerji eşleme (EC), B-A ^, elastografi) yardımcıdır. Ek olarak, ek modlar, doktoru yanıltabilecek bazı doğal artefaktlara sahiptir. Bu artefaktlar, tıkayıcı olmayan tromboz ile CDC modunda lümenin "taşması" fenomenini veya tersine, bilinen bir geçirgen damarın lümeninin tamamen boyanmamasını içerir. B-modunda tanınmayan bir trombozu yalnızca yardımcı olanları kullanarak teşhis etme şansı çok azdır. Ayrıca, bir ultrason sonucu çıkarırken, yalnızca ek modlarla elde edilen verilere tamamen güvenmemelisiniz.
Yukarıda, bir ultrason sonucunun yetkin bir şekilde oluşturulması için, bir damar lümeninde trombotik kitleleri tespit etmenin bir gerçeğinin yeterli olmadığı belirtilmişti. Sonuç, trombozun doğası, kaynağı, ultrason ve anatomik işaretlerle ilgili sınırı ve yüzen tromboz durumunda, potansiyel embolojenliğinin bireysel bir özelliği hakkında bilgi içermelidir. Yukarıdaki parametrelerin ayrıntılı bir değerlendirmesi, tip seçimi de dahil olmak üzere PE'nin konservatif tedavisi veya cerrahi profilaksisi için endikasyonların belirlenmesini mümkün kılar.
Sırasıyla damar duvarlarına tamamen veya bir tarafta sabitlenen parietal nitelikteki tıkayıcı OBT ve tıkayıcı olmayan OBT, düşük derecede emboliye sahiptir ve kural olarak konservatif olarak tedavi edilir. Yüzen bir trombüs, tek bir sabitleme noktasına sahip olan ve her taraftan kan akışıyla aerodinamik hale getirilen bir trombüstür. o
ŞEKİL 1. B modunda yüzen trombüs kafasının görselleştirilmesini iyileştirmek için Valsalvi testinin uygulanması (safenofemoral bileşkenin projeksiyonunda ortak femoral ven)
1 - "spontan kontrast" etkisi ile ıkınma sırasında ortak femoral vende retrograd kan akışı; 2 - ortak femoral damarın lümeni; 3 - yüzen trombüs; 4 - safeno-femoral anastomoz
ŞEKİL 2. Değişken derecelerde emboli ile yüzen trombüs (düşük PE tehdidi ile üst trombüs, yüksek PE tehdidi ile alt trombüs)
FT'nin klasik tanımı. Bununla birlikte, yüzen trombozlu farklı hastalarda, eşit bir yüzdürme uzunluğuna sahip olsalar bile, emboli derecesi farklı olacaktır ve bu nedenle gerçek zamanlı olarak bireysel olarak belirlenmelidir. Böylece vücut uzunluğu kısa ve yüzeyel femoral vende lokalizasyona sahip yüzen bir trombüste emboli oldukça düşük olacaktır. Bir "solucan" gibi görünen ve ortak femoral ven lümeninde ve üzerinde bulunan uzun yüzen bir trombüste emboli daha fazladır (Şekil 2). Aşağıda, embolisini belirleme açısından bir trombüsün yüzen kafasının özelliklerini daha ayrıntılı olarak ele alacağız.
Kural olarak, yüzdürme uzunluğunu ölçme ihtiyacı şüphe götürmez, çünkü elde edilen değer ne kadar yüksek olursa, trombüsün olası parçalanması açısından prognoz o kadar kötü olur. Trombüs boynunun kalınlığı ve yüzen kafanın uzunluğuna oranı ve ayrıca başın ven lümenindeki titreşimsel (aslında yüzen) hareketlerinin genliği ve tipi, trombüs üzerinde etkili olan elastik deformasyon kuvvetlerini karakterize eder, ayrılmaya yol açar. Eko-
bir trombüsün genliği ve yapısı ayrıca parçalanma olasılığı hakkında bilgi sağlar: ekojenite ne kadar düşükse ve trombüsün yapısı ne kadar az homojen olursa, parçalanma olasılığı o kadar yüksek olur. Yüzen bir trombüsün apeksinin özelliklerine ek olarak, trombüsün üst sınırı (damarın tamamen sıkışmaya başladığı ve artık trombotik kütleler içermediği bölge) ve kaynağı, potansiyel emboli derecesini belirlemek için önemlidir. Tromboz sınırı ne kadar yüksek olursa, oradaki kan akış hızı o kadar yüksek olur. Venöz segmentte ne kadar çok anastomoz varsa, o kadar fazla türbülanslı akış "yıkama" olur. Trombüs başının lokalizasyonu uzuvun (kasık, diz) doğal kıvrımlarına ne kadar yakınsa, trombüsü içeren lümenin kalıcı olarak sıkışma olasılığı o kadar yüksek olur. Trombozun kaynağını karakterize ederken, tipik bir OBT'nin küçük kas dallarında "başladığı" ve medial sural ven grubuna yol açtığı ve aşağıdan yukarıya doğru ilerleyerek popliteal (PT) ve ardından popliteal'e (PT) yayıldığı unutulmamalıdır. yüzeysel femoral (PBV), ortak femoral ven (OBV) ve üstü. Tipik
tromboflebit, dilate büyük safen (GSV) ve küçük safen (SSV) damarlarında oluşur.
Ultrasonda tipik bir OBT'yi tanımlamak ve açıklamak basittir. Bazı vakalarda atipik kaynaklı bir trombüs hiç teşhis edilmemiştir, yani atipik tromboz en embolidir. Atipik OBT kaynakları şunlar olabilir: derin femoral damarlar (HDV), pelvik damarlar, narkotik ilaçların enjeksiyon bölgeleri (kütanöz-vasküler fistül olarak adlandırılır), venöz kateter yerleştirme alanı ve kateterin kendisi, böbrek damarları, tümör istilası, gonadal damarlar , hepatik damarlar , etkilenen safen damarlarının fistülleri ve iletişimleri yoluyla trombozun derin damarlara geçişi (Şekil 3). Çoğu zaman, atipik tromboz, boyunda zayıf fiksasyon ile yüzen bir yapıya sahiptir ve femoral ve iliokaval segmentlerde bulunur. Girişimsel OBT (enjeksiyon sonrası ve kateter sonrası) damarın hasar (değişiklik) noktasında oluşur, aynı zamanda trombüsün tek tespit noktasıdır. Girişimsel tromboz sıklıkla lokalizedir.
nye veya segmental, yani sadece bir venöz segmentte (genellikle OBV) belirlenirken, trombüsün üstündeki ve altındaki derin damarlar geçirilebilir. Bir başka atipik OBT grubu, derin ve yüzeysel ven trombozunun birleşimidir. Bunlar arasında, ultrason resmine göre 3 seçenek ayırt edilebilir: 1. GSV havuzunda artan tromboflebit ve sural damarların medial grubunun (çoğunlukla) trombozu (yüzeysel damarlardan bir trombüsün geçişi yoluyla oluşur). tromboze perforan damarlar).
2 Gövdelerin anastomoz bölgesinde derin ven sistemine geçiş ile GSV ve / veya SSV havzasında artan tromboflebit (safeno-femoral, safeno-popliteal flebotromboz).
3 Birkaç hareketli kafa ile OBV'nin trombozuna kadar yukarıdaki seçeneklerin çeşitli kombinasyonları. Örneğin, safenofemoral anastomoz (SPS) bölgesinde OBV'ye geçişle birlikte GSV havzasında artan tromboflebit artı bacağın derin damarlarından trombozun yüzeysel damarlardan bir trombüsün geçişi yoluyla ilerlemesi sırasında OBV trombozu. tromboze perforatörler (Şekil 4). Kombine geliştirme olasılığı
yüzeyel ve derin ven sistemlerinin ve bilateral PT'nin trombozu, hem birincil hem de dinamik çalışmaların tüm uzunluğu boyunca alt vena kava sisteminin venöz kan akışının tam bir ultrasonografisini gerçekleştirme ihtiyacını bir kez daha doğrulamaktadır.
Atipik tromboz ayrıca onkolojik hastalıkların seyrini zorlaştıran OVT'yi de içerir (inferior vena kavaya geçiş ile renal venlerin trombozu nadir değildir). Başka bir atipik kaynak, kalça eklemindeki operasyonlar sırasında en sık etkilenen derin femoral damarlar ve ayrıca bu bölgenin organlarının bir takım hastalıkları ile trombozun meydana geldiği pelvik damarlardır. Atipik trombozun en sinsi çeşidi in situ trombozdur. Bu, belirgin bir kaynağı olmayan lokal segmental trombozun bir çeşididir. Kural olarak, bu durumlarda trombüs oluşumunun yeri, bu bölgede kan akış hızı düşük olan sinüs kapaklarıdır. Sıklıkla in situ trombüs iliak damarlarda veya OBV'de meydana gelir ve çoğu vakada ikinci sıra görüntüleme teknikleri (bilgisayarlı tomografi) kullanılarak PE sonrası teşhis edilir.
flebografi, anjiyografi) veya hiç teşhis edilmez, bu nedenle "kaynaksız PE" kaynağıdır, damar duvarından tamamen ayrılır ve damar lümeninde substrat bırakmaz.
Mozaik veya bilateral OBT'nin tanımı, hem alt ekstremiteler hem de lezyonun tüm segmentleri hakkında ayrı ayrı ayrıntılı bilgi içermelidir. Yüzen bir trombüsün potansiyel emboli tehlikesinin değerlendirilmesi, özelliklerinin kümülatif analizi yoluyla gerçekleştirilir. Bu işlemi kolaylaştırmak için, yüzen bir trombüs başlığına ilişkin kriterlerin her birine aşağıda açıklanan şemaya göre 1 veya 0 koşullu puan atanır (Tablo 1). Ortaya çıkan toplam puan, potansiyel PE'nin daha doğru bir resmini verir. Bu şemaya göre çalışmak, bir veya birkaç kriterin değerlendirilmesinde bir boşluktan kaçınmanıza ve böylece yalnızca ultrason tekniğini standart hale getirmenize değil, aynı zamanda etkinliğini artırmanıza da olanak tanır. Yüksek PE tehdidi olan bir OBT'yi teşhis ederken, muhtemelen, bu komplikasyonun bir veya başka tür cerrahi profilaksisini gerçekleştirdiğinin gösterileceğini anlamak gerekir. OBT için ana işlem
ŞEKİL 3. Çeşitli atipik tromboz kaynakları (ortak femoral venin safeno-femoral bileşkesinin çıkıntısı)
1 - kaynak - femoral kateter; 2 - kaynak - cilt-vasküler fistül (uyuşturucu bağımlıları); 3 - kaynak - büyük safen damarı; 4 - kaynak - derin femoral ven; 5 - kaynak - yüzeysel femoral ven
TABLO 1. Yüzen flebotrombozun potansiyel emboli derecesinin belirlenmesi
Ultrason kriterleri Ultrason kriterlerinin yorumlanması Noktalar
Yüzer kafanın lokalizasyonu alanındaki flebohemodinamik Aktif 1
Trombüs “çıkış” bölgesi Atipik tromboz 1
Tipik tromboz 0
Boyun genişliğinin yüzdürme uzunluğuna oranı (mm, faktör) 1.0'dan az 1
1.0 0'dan büyük veya ona eşit
Nefes sakin yüzdürme Evet 1
Valsalva testi ile yay etkisi Evet 1
Flotasyon uzunluğu 30 mm'den fazla 1
30 mm'den az 0
Yüzer kafa yapısı Kontur kusurları veya yırtık apeks ile heterojen, azaltılmış ekojenite 1
Homojen, artan ekojenite 0
Tromboz büyümesinin dinamikleri Negatif 1
Yok veya minimum 0
Not. Alınan verilerin değerlendirilmesi. 0-1 puan - düşük derecede potansiyel emboli. 2 puan - ortalama potansiyel emboli derecesi. 3-4 puan - yüksek derecede potansiyel emboli. 4'ten fazla puan - son derece yüksek derecede potansiyel emboli.
uygun alt ekstremitelerin seviyesi PMB'nin ligasyonudur. Bu müdahale için bir ön koşul, GBV'nin açıklığı gerçeğinin yanı sıra trombozun üst sınırının ifadesidir. Bu nedenle, yüzen kafa OBV'de PBV'den ayrılırsa, OBV'den tromboektomi yapılması gerekecektir. Bu durumda, flotasyonun uzunluğu ve trombüs apeksinin (örneğin, kasık kıvrımına göre, SPS, PBV'nin distal GBV ile anastomozu) konumunun anatomik işareti hakkında bilgi çok önemli olacaktır. İnguinal kıvrım seviyesinin önemli ölçüde üzerinde bir tromboz geçişi durumunda, üst sınırın anatomik dönüm noktası hakkında bilgi edinmenin de gerekli olduğu dış iliak venin (NarPV) ligasyonu yapılması muhtemeldir.
tromboz (örneğin, iç iliak ven (SVV) ile anastomozla ilişkisi veya kasık kıvrımından uzaklığı) ve SVC'nin açıklığı hakkında. Tüm bu bilgiler ultrason protokolünün açıklayıcı bölümünde yer almalıdır.
İliokaval segmentte bir embolik OBT'nin lokalizasyonu durumunda, en sık olarak bir kava filtresinin implantasyonu veya inferior vena kava (IVC) plikasyonu yapılır. Kava filtresi veya plikasyon bölgesi böbrek deliklerinin altına yerleştirilmelidir.
ŞEKİL 5. Büyük safen veninin artan tromboflebitinin üst sınırı
1 - ortak femurun lümeni
2 - büyük safen damarının lümeninde trombüs; ok - güvenli femoral anastomoza olan mesafe
Bu bölgenin distalindeki IVC lümeninin kapanması durumunda renal venler yoluyla venöz çıkış bozukluklarını dışlamak için damarlar. Ek olarak, gerçek renal damarların yanı sıra kontralateral tarafın derin yatağı ve superior vena kava sisteminin damarlarının açıklığını değerlendirmek gerekir, çünkü bu damarlar yoluyla, eğer patentliyseler, müdahale için erişim olacaktır. sağlanmak. Ayrıca kava filtreleri farklı tiplerde olduğundan ve en azından boyutlarında birbirlerinden farklı olduğundan, trombüsün tepesinden ona en yakın renal vene olan mesafeyi belirtmek gerekir. Aynı amaçlar için, inhalasyon ve ekshalasyon sırasında IVC'nin çapını belirtmek gerekir. Bir trombüsün yüzen başı böbrek damarlarının ağzının üzerine yerleştirildiğinde, trombozun karakterini tıkayıcı veya pariyetalden fiilen yüzen hale değiştirdiğini tam olarak böbrek damarlarının ağızlarıyla ilişkili olarak belirtmek ve ölçmek gerekir. flotasyon uzunluğu. Flotasyon, renal venlerin ağızlarının altında başlarsa, bir IVC'den endovasküler trombektomi yapmak mümkündür. Artan tromboflebitte, anatomik işaretlerle (örneğin, SPS'ye olan mesafe, Şekil 5) ile ilgili olarak trombozun üst sınırını ve ayrıca GSV'nin üst kollarının varlığı ve çapını (içinde) belirtmek gerekir. üst kolların belirgin varis dönüşümü olan bazı durumlarda, çapları GSV gövdesinin çapından daha büyüktür, bu da yanlış damarın ligasyonuna yol açabilir). Kombine tromboz varyantı hariç, derin yatak damarlarının (OBV, HBV, PBV) lümeninin sağlam olduğu gerçeğini belirtmek de önemlidir. Kural olarak, cerrahi müdahale endikasyonları, trombozun uyluğa geçişinde belirlenir. Yükselen tromboflebit ile gerçek tromboz sınırının pratikte olduğu unutulmamalıdır.
her zaman klinik hiperemi bölgesinin üzerinde! Bir trombüsün OBV lümenine (kombine safeno-femoral flebotromboz) geçişi ile GSV tromboflebiti durumunda, yüzer trombüs kafasının uzunluğu hakkında bilgi gerektirecek olan OBV'den venotomi ve trombektomi ihtiyacı hatırlanmalıdır. OBV lümeni ve apeksinin derin yatakta lokalizasyonunun anatomik işareti ... Bazı durumlarda, eşlik eden tromboz varlığında, muhtemelen trombektomi ile kombinasyon halinde, PBV'nin eşzamanlı ligasyonu ve GSV'nin ligasyonu yapılması gerekecektir. Bu durumlarda, derin ve yüzeysel yatak hakkında ayrı ayrı ayrıntılı bilgi verilmelidir: tromboflebit (derin yatağa geçişli veya geçişsiz yüzeysel damarların trombozu ve anatomik işaretlerle ilgili olarak) ve flebotromboz (ayrıca ilişkili olarak derin ven trombozu) hakkında anatomik işaretlere) yukarıda açıklanan algoritmalara göre.
Tekrarlanan ultrasonlar hakkında
OBT'nin konservatif tedavide ultrason dinamikleri, flotasyon uzunluğunda ve / veya tromboz seviyesinde bir azalma ve ayrıca rekanalizasyon belirtilerinin ortaya çıkması ile pozitif olarak yorumlanır. Ayrıca, pozitif bir nokta, trombotik kütlelerin artan ekojenitesi ve homojenliği, yüzer hareketlerin olmamasıdır. Ters süreçlerin kaydı olumsuz bir eğilimdir. Postoperatif dönemde OBT'nin ultrason dinamikleri, derin ven ligasyonu seviyesinin üzerinde trombotik kitlelerin yokluğunda ve ligasyon bölgesinin altında trombotik kitlelerin rekanalizasyon belirtilerinin varlığında pozitif olarak yorumlanır; bozulmamış kan ile
pansuman seviyesinin üzerindeki damarlardan akar. Ultrason dinamiği, derin ven ligasyon bölgesinin üzerinde trombotik kitlelerin varlığında, HBV lezyonu durumunda veya bilateral flebo-tromboz görünümünde negatif olarak yorumlanır.
Postoperatif dönemde (ve konservatif tedavide olduğu gibi) trombotik kitlelerin rekanalizasyon derecesi de dahil olmak üzere dinamik ultrasona göre, antikoagülan tedavinin etkinliği değerlendirilir ve ilaç dozu ayarlanır. Ameliyattan sonra bir ultrason taraması yaparken, trombozun ilerleme olasılığını hatırlamak gerekir. Bu komplikasyonun en büyük riski, PMV ligasyonuna ek olarak OBV'den trombektominin yapıldığı bir durumda ortaya çıkar. Trombozun ilerlemesiyle, ven ligasyon bölgesinin üzerinde "taze" trombotik kitleler bulunur. Kaynak GBV, gerçek pansuman yeri veya trombektomi bölgesi olabilir. Trombozun ilerlemesinin nedeni, yetersiz antikoagülan tedavi ve / veya cerrahi müdahalenin teknik hataları olabilir (örneğin, GBV ile anastomozun üstündeki bir damarı bağlarken - bu durum PBV'nin bir ligasyonu olarak değil, bir ligasyon olarak yorumlanır. OBV'nin fotoğrafı).
GSV'nin asendan tromboflebiti durumunda, GSV'nin anastomozda OBV ile ligasyonu veya GSV'nin periostium rezeksiyonu yapılabilir. Operasyonda teknik hatalar olması durumunda olası bir bulgu, genellikle üst kolların içine açılması veya güdük trombozu varlığı ile artık bir GSV güdük olabilir. Sözde artık bir güdük varlığında. "Mickey Mouse'un ikinci kulağı" yani kasık projeksiyonunda enine tarama sırasında 3 lümen belirlenir
TABLO 2. Pulmoner emboli kaynaklı mortalitenin azalması
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Tedavi görmüş 13 153 1 4229 14 728 15 932 14 949 14 749 10 626
Öldü 119 132 110 128 143 105 61
PE'den öldü b 12 11 0 4 3 3
damarlar: ortak femoral arter, OBV ve içine açılan GSV güdük. GSV kütüğü, özellikle üst kollar içine akarsa, OBV'ye geçişle birlikte trombozun ilerlemesinin bir kaynağı olarak hizmet edebilir. Başka bir bulgu, işlemin gerçekleştirilememesinin fiili başarısızlığının ifadesi olabilir. Bu, GSV gövdesinin kendisinin değil, variköz olarak dönüştürülmüş büyük kollarından birinin ligasyonu veya rezeksiyonu durumunda mümkündür. Bu ultrason resmi, ayrı olarak OBV'ye akan üst koldan veya BPV gövdesinin iki katına çıkmasından ayırt edilmelidir. Postoperatif ultrason sırasında eşlik eden tromboz için GSV'nin periosteal rezeksiyonu ve PMV'nin ligasyonu (OBV'den trombektomi ile veya olmadan) eşzamanlı performansı ile, OBV'den sadece GBV'den kaynaklanan kan akışı lokalize edilir. Bu durumda ek akışların varlığı, işlemdeki teknik hataları gösterebilir.
Kava filtresi, filtre tipine bağlı olarak farklı şekillerde, açık hiperekoik sinyaller şeklinde bulunur: bir şemsiye veya spiral gibi. CDC'deki damarın tüm lümenini kaplayan kava filtresinin projeksiyonunda net bir kan akışının varlığı, tam açıklığını gösterir. B modunda, filtrenin tam geçirgenliği, içinde eko-pozitif parçalara benzeyen trombotik kütlelerin olmaması ile karakterize edilir.
Kava filtresinin 3 tip trombotik lezyonu vardır. 1. Trombüsün yüzen kafasının ayrılması nedeniyle filtrenin embolisi (kapayan kafanın boyutuna bağlı olarak, lümenin tam örtüşmesi veya parietal kan akışının varlığı ile tam veya eksik olabilir) .
2. İliofemoral trombozun ilerlemesi nedeniyle filtrenin çimlenmesi. Bu durumda, alt vena kavadaki kan akışının güvenliğini veya yokluğunu değerlendirmek de gereklidir.
3. Trombüs oluşumunun yeni bir kaynağı olarak filtre trombozu (cava filtresi yabancı bir cisimdir ve kendisi trombüs oluşumu için intravenöz bir matris görevi görebilir).
Son derece nadir, izole gözlemler, kava filtresinin yerleşik pozisyonun üzerine göçü ve trombozun filtreden böbrek damarları seviyesinin üzerinde ilerlemesidir (ikincisi böbrek damarlarından kan akışını önler). İkinci durumda, filtre seviyesinin zaten üzerinde olan trombozun üst sınırının anatomik işaretlerini belirlemek, doğasını, flotasyonun varlığını veya yokluğunu belirlemek ve uzunluğunu ölçmek, yani tüm bu özellikleri tanımlamak gerekir. İlk muayene sırasında açıklanmıştır.
İmplante edilmiş kava filtresi veya IVC plikasyonu olan hastalarda karın boşluğunda retroperitoneal hematom ve serbest sıvı olup olmadığına dikkat edilmelidir.
Hastaya çıkarılabilir bir kava filtresi implante edilmişse, çıkarılması için gerekli koşul, ultrason tarafından belirlenen iki faktörün bir kombinasyonu olacaktır: filtrede trombotik kitlelerin olmaması ve alt venada embolik-tehlikeli trombüs olmaması kava yatağı. Bana sahip olabilir-
filtrede emboli olmadığında yüzen FT seyrinin yüz çeşidi: kafa çıkmaz, ancak birkaç gün boyunca ayrılma tehdidini koruyarak seviyesinde kalmaya devam eder; aynı zamanda, zamanla antikoagülan tedavinin etkisi altında, lizizi "yerinde" gerçekleşir. Bu, kava filtresinin amaçlanan amacını yerine getirmeden çıkarıldığı durumdur.
Üstün vena kava sisteminin OBT'si için 0 Ultrason
Çoğu durumda üst ekstremite OBT'leri tıkayıcı bir yapıya sahiptir ve emboli değildir. Yazarlar hiçbir hastada superior vena cava yatağının FT'sinin yüzen karakterini bulamadılar. Superior vena cava'nın yatağına ultrason için kolayca erişilebilir, yalnızca subklavyen damarların bazı parçalarını görselleştirirken zorluklar ortaya çıkabilir. Burada, ileokaval segmentin çalışmasında olduğu gibi, yardımcı modların yanı sıra dışbükey düşük frekanslı bir sensör kullanmak mümkündür. Ultrason tanı doktorundan gerekli olan ana bilgi, yüzeysel veya derin yatağın OBT'sini veya bunların birleşik lezyonunu doğrulamak ve ayrıca yüzeysel ve derin yatağın trombozu olduğundan, trombozun tıkayıcı veya parietal yapısını tanımlamaktır. farklı konservatif tedavi. Ultrason özellikle önem kazanıyor
intravenöz kateterli hastalarda (kübital, subklavyen) superior vena kava yatağında OBT şüphesi olması durumunda. Kateteri taşıyan ven segmentinin tıkayıcı trombozu durumunda çıkarılması endikedir ve atipik tıkayıcı olmayan kateter trombozu durumunda, kateter üzerinde lokalize trombotik kitleler lümende yüzdüğünde, trombektomi ve kateterin çıkarılması ile venotomi yapılır. büyük ihtimalle. Olası bir anjiosepsis kaynağı olarak kateter trombozunun teşhis edilmesi gerçeği, aşağıdakilerle ilgili ek bilgi sağlayabilir.
hastanın durumunun ciddiyetini ve yönetiminin daha ileri taktiklerini taşımak.
Sonuç Hakkında
Venöz kan akışının ultrasonu, hem OBT'nin birincil tanısı için hem de hasta tedavisinin hastane aşaması boyunca zorunlu bir çalışmadır. Karşılık gelen hasta kategorilerinde venöz tromboembolik komplikasyon risklerini hesaba katan, önleyici amaçlı daha geniş bir ultrason uygulaması, hem kendi kendine
TELA'm ve buna bağlı olarak ondan ölüm. Makalede venöz kan akışının ultrasonunun gerçekleştirilmesi için çalışmanın yüksek bir reçete yazma sıklığı ile birlikte ve PE'nin cerrahi önlenmesi için endovasküler yöntemlerin aktif olarak tanıtılmasıyla (Rus Merkez Klinik Hastanesinde kullanılır) sunulan metodoloji 2012'den bu yana Bilimler Akademisi), Tablo 2'de yansıtılan PE'den ölümlerde önemli bir düşüşe yol açtı (2015 - makalenin editörlere sunulduğu tarihteki veriler Ekim başı itibariyle).
KAYNAKLAR
1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. Büyük damarların akut trombozu. Yönergeler. M.: RGMU, 2005.23 s.
2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Venöz tromboembolizm insidansında vücut boyu ve cinsiyete bağlı farklılıklar: Danimarkalı bir takip çalışması. Avro. J. Stajyer. Med 2010,21 (4): 268-72.
3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Önerilen profilaksi alan hastalarda kalça ve diz artroplastisini takiben semptomatik hastane içi derin ven trombozu ve pulmoner emboli: sistematik bir derleme. JAMA 2012, 307 (3): 294-303.
4. Derin ven trombozu/pulmoner emboli (DVT/PE). Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri. 8 Haziran 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.
5. Barinov V.E., Lobastov K.V., Kuznetsov N.A. Hava yolcularının trombozu: risk faktörleri, lezyonun özellikleri ve korunmaya yönelik yaklaşımlar. Fleboloji, 2011, 1: 7-12.
6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. Yüksek riskli cerrahi hastalarda venöz tromboemboli epidemiyolojisi ve trombotik sürecin başlangıcında sural sinüsün rolü. Cerrahi, 2013, 6: 38-43.
7. Marushchak E.A., Zubarev A.R. İnferior vena kava sisteminin girişimsel flebotrombozunun ultrason teşhisi. Ultrason ve fonksiyonel teşhis, 2011, 4: 26-36.
8. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Multidisipliner bir hastanede akut venöz trombozun ultrason teşhisinin özellikleri. Ultrason ve fonksiyonel teşhis, 2010, 5: 64-72.
9. Pokrovsky A.V. Klinik anjiyoloji. M.: Tıp. 2: 752-788.
10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Venöz tromboembolizm profilaksisi kılavuz uyumu: artırılmış ilaç çizelgelerinin pilot çalışması. İrlanda Tıp Bilimi Dergisi, 2015, 184: 469-474.
11. Barinov V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. Ölümün bağımsız bir belirleyicisi olarak venöz tromboz. 5. St. Petersburg Venöz Forumunun Materyalleri. Petersburg, 7 Aralık 2012: 3-6.
12. Marushchak E.A., Zubarev A.R. İnferior vena kava sisteminin venöz trombozunun modern ultrason teşhisi yöntemleri. Ayakta Ameliyat, 2014, 3-4: 38-47.
13. Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivtsev I.V. Ameliyat edilen yüksek riskli hastalarda venöz tromboembolik komplikasyonların gelişiminin tahmin edicileri. Fleboloji, 2014, 1: 21-30.
14. Shishkevich A.N. Pulmoner embolinin endovasküler önlenmesi. Soyut tez. Cand. bal. bilimler. Petersburg, Askeri Tıp Akademisi. SANTİMETRE. Kirov, 2006: 21.
15. Kulikov V.P. Vasküler hastalıkların ultrason teşhisi. Moskova: Strom, 2007.512 s.
16. Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotlyarov P.M. Ultrason flebolojisi. Moskova: Eniki, 2005.176 s.
17. Eftychiou V. Derin ven tromboembolisi ve akut pulmoner emboli olan hastanın klinik tanısı ve yönetimi. Hemşire Uygulaması 1996, 21.3: 50-52, 58, 61-62.
18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Birinci basamakta şüpheli derin ven trombozu için tanı stratejisinin optimizasyonu. Tromb Hemost., 2010, 3: 105-111.
19. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Komrakov V.E., Zhdanova O.A., Gorbenko M.Yu. Acil flebolojide anjiyocerrahi taktiklerini belirlemenin temeli olarak ultrason muayenesi. Ayakta cerrahi, Rusya Federasyonu'nun ayakta tedavi cerrahları IV Kongresi materyalleri (24-25 Kasım 2011, Moskova), 3-4 (43-44): 59-61.
20. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Papoyan S.A., Mutaev M.M., Zhdanova O.A. Pulmoner embolinin cerrahi profilaksisi sırasında venöz kan akışının durumunun ultrasonik olarak izlenmesi. Genel Tıp, 2013, 4: 61-68.
21. Marushchak E.A., Zubarev A.R., Gorovaya N.S. İnferior vena kava sisteminin akut venöz trombozu sırasında ultrason dinamiği. Tıbbi Görüntüleme, 2011, 6: 118-126.
22. Churikov D.A. Derin ven trombozunun ultrason teşhisinin ilkeleri. Fleboloji, 2007, 1: 18-27.
23. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Belirsiz bir kaynaktan pulmoner emboli ayırıcı tanı yöntemlerinden biri olarak inferior vena kava sisteminde atipik venöz trombozun ultrason tanısı. Rus Tıp Dergisi, 2013, 3: 33-36.
Alt ekstremitelerin venöz yatağının, özellikle derin damarların trombotik lezyonu, bir dizi faktörün karmaşık etkisinin bir sonucu olarak gelişen akut bir durumdur. Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'nın istatistik raporlarına göre ülkemizde her yıl 80.000 yeni bu hastalık vakası kaydedilmektedir. Yaşlı ve yaşlılıkta derin ven trombozu sıklığı birkaç kat artar. Batı Avrupa'da bu patoloji nüfusun %3,13'ünde görülür. Venöz tromboz, pulmoner tromboembolizmin ana nedenidir. Alt ekstremitelerde akut derin ven trombozu olan hastaların %32-45'inde pulmoner arterlerin masif tromboembolisi gelişir ve ani mortalitenin genel yapısında üçüncü sırada yer alır.
Derin ven trombozu - Bu, damar içinde bir kan pıhtısı oluşumudur. Kan pıhtıları oluştuğunda, kanın dışarı akmasına engel olur. Venöz tromboz, kan dolaşımı bozulduğunda (kan durgunluğu), damarın iç duvarında hasar olduğunda, kanın trombüs oluşturma yeteneğinde artış olduğunda veya bu nedenlerin bir kombinasyonunda ortaya çıkabilir. Trombüs oluşumu venöz sistemin herhangi bir yerinde başlayabilir, ancak çoğu zaman bacağın derin damarlarında başlar.
Ultrasonik kompresyon dupleks anjiyo tarama şüpheli ven trombozu için ana muayene yöntemidir. Ana görevler, bir trombüsün tanımlanması, yoğunluğunun bir açıklaması (bu işaret, trombozun zamanlamasını teşhis etmek için önemlidir), damar duvarlarına fiksasyon, uzunluk, yüzen alanların varlığıdır (vaskülerden ayrılabilen). duvar ve kan akışı ile hareket), tıkanıklık derecesi.
Ayrıca ultrason muayenesi, tedavi sırasında trombüsün durumunun dinamik olarak izlenmesini sağlar. İkili tarama kullanılarak derin ven trombozu için aktif bir araştırma, kanser hastalarında olduğu kadar ameliyat öncesi dönemde de uygun görünmektedir. Tromboz tanısında ultrason yöntemlerinin öneminin oldukça yüksek olduğu düşünülmektedir: duyarlılık %64-93 ve özgüllük - %83-95 arasında değişmektedir.
Alt ekstremite damarlarının ultrason muayenesi, lineer dönüştürücüler 7 ve 3.5 MHz kullanılarak gerçekleştirilir. Çalışma, damar demeti ile ilgili olarak enine ve boyuna bölümlerde kasık ile başlar. Çalışmanın zorunlu kapsamı, her iki alt ekstremitenin safen ve derin damarlarının incelenmesini içerir. Damarların bir görüntüsünü elde ederken, aşağıdaki parametreler değerlendirilir: çap, sıkıştırılabilirlik (arterdeki kan akışını korurken damardaki kan akışı durana kadar sensör tarafından sıkıştırma), damarın seyrinin özellikleri, durumu iç lümen, valf aparatının güvenliği, duvarlardaki değişiklikler, çevre dokuların durumu. Bitişik arterdeki kan akışı mutlaka değerlendirilir. Venöz hemodinamiğin durumu özel fonksiyonel testler kullanılarak da değerlendirilir: solunum ve öksürük testi veya ıkınma testi (Valsalva testi). Öncelikle derin ve safen damarlarının kapakçıklarının durumunu değerlendirmek için kullanılırlar. Ek olarak, fonksiyonel testlerin kullanılması, kan akış hızının düşük olduğu alanlarda venöz açıklığın görselleştirilmesini ve değerlendirilmesini kolaylaştırır. Bazı fonksiyonel testler venöz trombozun proksimal sınırını netleştirmek için faydalı olabilir. Trombozun ana belirtileri, damarın lümeninde eko-pozitif trombotik kitlelerin varlığını içerir, eko yoğunluğu trombüsün yaşıyla birlikte artar. Aynı zamanda, valflerin valfleri farklılaşmayı durdurur, ileten arteriyel nabız kaybolur, tromboze venin çapı karşı damara kıyasla 2-2,5 kat artar, sensör tarafından sıkıştırıldığında, değil sıkıştırılmış.
3 tip venöz tromboz vardır: yüzen tromboz, tıkayıcı tromboz, parietal (tıkayıcı olmayan) tromboz.
Tıkayıcı tromboz, trombüsün emboliye dönüşmesini önleyen trombüs kitlelerinin venöz yığına tam olarak sabitlenmesiyle karakterizedir. Parietal tromboz belirtileri, bir kompresyon testi sırasında venöz duvarların tamamen çökmemesi durumunda serbest kan akışı olan bir kan pıhtısının varlığını içerir. Yüzen bir trombüs için kriterler, bir damarın lümeninde bir trombüsün boş alan varlığı, trombüs kafasının salınımlı hareketleri, bir sensörle sıkıştırma sırasında damar duvarlarının teması olmaması ve gerçekleştirirken boş alanın varlığı ile görselleştirilmesidir. solunum testleri. Trombüsün doğasının nihai olarak açıklığa kavuşturulması için, trombüsün ilave yüzdürmesi açısından dikkatle yapılması gereken özel bir Valsalva testi kullanılır.
Ultrason, alt ekstremitelerde şüpheli derin ven trombozu için birinci basamak tanı yöntemidir. Bu, tekniğin nispeten düşük maliyeti, kullanılabilirliği ve güvenliği ile kolaylaştırılmıştır. GBUZ'da "Tambov Bölge Klinik Hastanesinde V.D. Babenko "ultrason dupleks periferik damarların anjiyo taraması 2010'dan beri yapılmaktadır. Yılda yaklaşık 2000 çalışma yapılmaktadır. Yüksek kaliteli teşhis, çok sayıda insanın hayatını kurtarabilir. Bölgede damar cerrahisi bölümü bulunan tek kurumdur ve tanı konulduktan hemen sonra tedavi taktiklerinin belirlenmesine olanak sağlar. Yüksek nitelikli doktorlar, venöz tromboz tedavisinde modern yöntemleri başarıyla kullanır.
M. I. PARKINA, V. V. Makhrov, V. V. Shchapov, O.S. Vedyashkina
AKUT VENÖZ TROMBOZLARIN ULTRASONİK TANILARI
ALT uzuvlar Özet. Makale, 334 hastada alt ekstremitelerin akut venöz trombozunun ultrason tanısının sonuçlarını tartışmaktadır. Hastaların %32'sinde implantasyonundan sonra kava filtre üzerinde masif trombüs ortaya çıktı, hastaların %17'sinde ven plikasyon bölgesinin altında yüzen trombüsler bulundu, bu da pulmoner emboli için acil cerrahi profilaksi ihtiyacını ve yüksek verimliliğini doğrular.
Anahtar kelimeler: sonografi, Doppler sonografi, venöz tromboz, trombüs, kava filtresi, alt ekstremite damarları.
PARKIN M.I., MAKHROV V.V., SHCHAPOV V.V., VEDYASHKINA O.S.
ALT EKSTREMİTELERİN AKUT VENÖZ TROMBOZLARININ ULTRASON TANISI
Soyut. Makale, 334 hastada alt ekstremite akut ven trombozunun ultrasonik tanısının sonuçlarını ele almaktadır. Hastaların %32'si implantasyondan sonra kava filtresinde büyük kan pıhtıları gösterdi. Hastaların %17'sinde ven plikasyonunun altında yüzen pıhtılar görüldü. Ultrason teşhisi, pulmoner emboli için acil cerrahi profilaksi ihtiyacını ve yüksek verimliliğini doğrular.
Anahtar Kelimeler: ultrason, Doppler, kan pıhtısı, ven trombozu, kava filtresi, alt ekstremite damarları.
Tanıtım. Alt ekstremitelerin akut ven trombozu, pratik ve bilimsel önemi açısından klinik flebolojinin en önemli sorunlarından biridir. Flebotromboz toplumda son derece yaygındır, konservatif tedavi yeterince etkili değildir, geçici ve kalıcı sakatlık düzeyi yüksektir. Genellikle klinik silinir ve venöz trombozun ilk belirtisi, postoperatif mortalitenin önde gelen nedenlerinden biri olan pulmoner emboli (PE)'dir. Bu bağlamda, erişilebilir ve invaziv olmayan yöntemlerle embolojen durumların zamanında teşhisi çok önemlidir. Bu kriterler, yüzen trombüslerin ekosemiyotiğinin incelenmesine ayrılmış pek çok çalışma olmamasına rağmen, alt ekstremitelerin CDS'si tarafından karşılanmaktadır. Şimdiye kadar, embolojen trombüs için ultrason kriterlerinin belirlenmesinde ortak bir bakış açısı yoktur. Yüzen trombüslerin embolojenik özellikleri hakkında yetersiz bilgi, bunların yokluğunu açıklamaktadır.
Çalışmanın amacı, alt ekstremite akut ven trombozu olan hastalarda tanı ve tedavi sonuçlarını iyileştirmektir.
Malzeme ve araştırma yöntemleri. 2011-2012 yılları arasında Mordovya Cumhuriyeti Devlet Bütçe Kurumu "Cumhuriyet Klinik Hastanesi No. 4".
Hastaların yaşları 20 ile 81 arasında değişmekteydi; %52.4'ü kadın, %47.6'sı erkek; Bunların %57'si güçlü kuvvetli ve %19.5'i gençti. Hastaların cinsiyete ve yaşa göre dağılımına ilişkin temel bilgiler Tablo 1'de sunulmuştur.
tablo 1
Hastaların cinsiyete ve yaşa göre dağılımı_
45 yaşına kadar 45-60 yaş 60 yaş ve üstü
abs. sayı% Abs. sayı% Abs. sayı% Abs. sayı %
Erkekler 39 60.0 66 52.3 54 37.7 159 47,6
Kadın 26 40.0 60 47,6 89 62,3 175 52,4
Toplam 65 19,4 126 37,7 143 42,8 334 100
En çok sayıda hasta grubu, 60 yaş ve üstü (143 kişi), erkekler arasında, 45 ila 60 yaşları arasındaki kişilerdi - 66 kişi (% 52,3), kadınlar arasında - 60 yaş ve üstü - 89 ( 62 , 3%) kişi.
Akut venöz tromboz erkeklerde daha sık 45 yaşından önce ortaya çıkar, bu da psikoaktif maddelerin intravenöz uygulamasının kötüye kullanılmasıyla ilişkilidir ve 60 yaş ve üzerinde kadın hasta sayısı erkekten üstün olmaya başlar. Bu, kadınların diğer risk faktörlerine hakim olmaya başlamasıyla açıklanabilir: jinekolojik hastalıklar, koroner arter hastalığı, obezite, travma, varisli damarlar, vb. 60 yaş ve üstü erkeklerin genel popülasyonunda görülme sıklığında bir azalmadır. karşılık gelen yaş gruplarındaki paylarındaki azalma, kısa yaşam beklentisi, PE'den yüksek mortalite, kronik venöz yetmezlik gelişimi ve post-troflebit sendromu ile açıklanmıştır.
Ultrasonografik tanı ve dinamik ekoskopi yapıldı.
ultrasonik cihazlar SonoAce Pico (Kore), Vivid 7 (General Electric, ABD), Toshiba
Xario SSA-660A (Toshiba, Japonya), 7 ve 3.5 MHz sensörler kullanarak gerçek zamanlı olarak çalışıyor. Çalışma, damar demeti ile ilgili olarak enine ve boyuna kesitlerde kasık ile başladı. Komşu arterin kan akımı değerlendirildi. Damarların bir görüntüsünü elde ederken, aşağıdaki parametreler değerlendirildi: çap, sıkıştırılabilirlik (arterdeki kan akışını korurken damardaki kan akışı durdurulana kadar sensör tarafından sıkıştırma), seyrin özellikleri, iç durumun durumu lümen, kapak aparatının güvenliği, duvarlardaki değişiklikler, çevre dokuların durumu ve komşu arterin kan akışı değerlendirildi. Venöz hemodinamiğin durumu da fonksiyonel testler kullanılarak değerlendirildi: solunum ve öksürük testleri veya bir ıkınma testi. Aynı zamanda uyluk damarları, popliteal ven, bacak damarlarının yanı sıra büyük ve küçük safen damarlarının durumu değerlendirildi. Alt ekstremitelerin distal kısmındaki IVC, iliak venler, büyük safen ven, femoral venler ve alt bacağın damarları taranırken hasta sırtüstü pozisyondaydı. Popliteal venler, bacağın üst üçte birlik kısmındaki venler ve küçük safen ven çalışması, ayak bileği eklem bölgesinin altına yerleştirilen bir silindir ile hastanın yüzüstü pozisyonunda gerçekleştirildi. Büyük damarların incelenmesi için ve çalışmadaki zorluklar durumunda dışbükey, aksi takdirde doğrusal transdüserler kullanıldı.
Dönüştürücü ile hafif kompresyon sırasında venöz duvarların tam teması ile kanıtlandığı gibi, trombüsün yüzen bir apeksinin varlığını dışlamak için enine kesitte tarama başlatıldı. Muayene sırasında venöz trombüsün doğası belirlendi: parietal, tıkayıcı ve yüzen trombüs.
Akut flebotrombozda pulmoner embolinin cerrahi olarak önlenmesi amacıyla 3 cerrahi yöntem kullanıldı: kava filtresinin yerleştirilmesi, bir damar segmentinin plikasyonu ve krosektomi ve / veya flebektomi. Postoperatif dönemde, ultrason teşhisi, venöz hemodinamiğin durumunu, venöz sistemdeki trombotik sürecin yeniden kanalizasyon veya yoğunlaşma derecesini, trombüs parçalanmasının varlığını veya yokluğunu, flotasyon varlığını, kontralateral uzuv damarlarının trombozunu değerlendirmeyi amaçladı. , plikasyon bölgesi veya kava filtresinin trombozu ve lineer ve hacimsel kan akış hızları belirlendi ve kollateral kan akışı belirlendi. Elde edilen sayısal verilerin istatistiksel olarak işlenmesi Microsoft Office 2007 yazılım paketi kullanılarak gerçekleştirilmiştir.
Araştırma sonuçları. Trombozun ana belirtileri, damarın lümeninde eko-pozitif trombotik kitlelerin varlığını içeriyordu, trombüsün süresi arttıkça eko yoğunluğu arttı. Aynı zamanda, kapakçık broşürleri farklılaşmayı bıraktı, ileten arteriyel nabız kayboldu ve çap arttı.
Tromboze bir damar, kontralateral damara göre 2-2,5 kat daha fazladır; bir sensör tarafından sıkıştırıldığında, sıkıştırılmaz. Hastalığın ilk günlerinde, trombüsün damarın normal lümeninden görsel olarak ayırt edilemediği durumlarda ultrasonografiyi sıkıştırmanın özellikle önemli olduğunu düşünüyoruz. Hastalığın 3-4. gününde flebit nedeniyle damar duvarlarında kalınlaşma ve kalınlaşma oldu, perivasal yapılar "bulanıklaştı".
Parietal tromboz bulguları, kompresyon ultrasonografisinde duvarların tamamen çökmediği durumda serbest kan akımı olan trombüs varlığı, dupleks taramada dolum defektinin varlığı ve spektral Doppler ultrasonografide spontan kan akımının varlığıydı.
Yüzen bir trombüs için kriterler, serbest boşluklu bir damar lümeninde bir trombüsün görselleştirilmesi, trombüs kafasının salınımlı hareketleri, bir sensörle sıkıştırma sırasında damar duvarlarının temasının olmaması, solunum testleri yapılırken boş alanın varlığı, bükülme kan akışının türü etrafında, spektral Doppler ultrasonografide spontan kan akışının varlığı. Trombüsün doğasının nihai olarak aydınlatılması için, trombüsün ilave yüzdürmesi nedeniyle tehlikeli olan Valsalva testi kullanıldı.
Böylece ultrason tanı verilerine göre 118 (%35.3) hastada yüzen trombüs saptandı (Şekil 1).
60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -
Şekil 1. Ekstremitelerin yüzeysel ve derin damarları sisteminde yüzen kan pıhtılarının sıklığı
Renkli dupleks taramaya göre, yüzen trombüslerin en sık derin ven sisteminde (özellikle ileofemoral segmentte -% 42.0), daha az sıklıkla bacağın derin ven sisteminde ve
ileofemoral segment
uyluğun derin damarları
popliteal damar ve bacak damarları
uyluğun safen damarı
uyluğun safen damarı. Erkeklerde ve kadınlarda derin sistemde yüzen kan pıhtılarının sıklığında bir fark yoktu.
2011 yılında, yüzen tromboz sıklığı, incelenen tüm hastaların %29,1'iydi ve bu, 2012'ye göre 1,5 kat daha azdı (Tablo 2). Bunun nedeni, kliniğe başvuran tüm hastalarda ve venöz sistemin akut patoloji şüphesinin varlığında ultrason teşhisidir. Bu gerçek, 2012 yılında sadece CDS verilerine göre yüzeysel sistemde yüzen kan pıhtılarının tespit edildiği hastaların oranında önemli bir artış olduğu gerçeğiyle doğrulanmaktadır. Bu bağlamda, net bir klinik tabloya rağmen yüzeysel varikotromboflebitin varlığı, hem yüzeysel hem de derin damarların subklinik yüzen trombozunu saptamak için CDS'ye olan ihtiyacı belirler.
Tablo 2
Alt ekstremitelerin derin damar sisteminde yüzen kan pıhtılarının dağılımı
Yerelleştirme 2011 2012 Toplam
Yüzersem yüzerim, yüzerim,
trombüs trombüs trombüs trombüs
İleofemoral 39 23 (%59,0) 35 27 (%55,2) 74 50 (%67,6)
Uyluk derin venleri 31 12 (%38,7) 33 15 (%45,5) 64 27 (%42,2)
Popliteal ven ve 36 6 (%16,7) 31 10 (%32,3) 67 16 (%23,9)
bacak damarları
Uyluk deri altı venleri 69 10 (%14,5) 60 15 (%25,0) 129 25 (%19,4)
Toplam 175 51 (%29,2) 159 67 (%42,2) 334 118 (%35,3)
Bildiğiniz gibi pıhtılaşma süreçlerine fibrinolitik sistemin aktivasyonu eşlik eder, bu süreçler paralel olarak işler. Klinik uygulama için, sadece trombüsün yüzdürülmesini değil, aynı zamanda damardaki trombüsün yayılmasının doğasını, rekanalizasyon sürecinde parçalanma olasılığını belirlemek çok önemlidir.
Alt ekstremitelerin CDS'si ile 216 hastada (% 64.7) yüzen olmayan trombüs bulundu: 183 hastada (% 54.8) tıkayıcı tromboz, 33'ünde (% 9.9) tıkayıcı olmayan parietal tromboz bulundu.
Parietal trombüsler çoğunlukla baştan sona ven duvarlarına sabitlendi ve trombotik kitleler ile venöz duvar arasındaki boşluğun korunması ile karakterize edildi. Ancak parçalanarak pulmoner dolaşıma geçebilirler. Etkilenen damarın sadece distal kısmında damar duvarına yapışan yüzen trombüs ile gerçek bir yüksek pulmoner emboli riski yaratılır.
Tıkayıcı olmayan tromboz formları arasında kubbe şeklindeki bir form ayırt edilebilir.
morfolojik özellikleri geniş bir taban olan trombüs, eşit
damarın çapı, kan akışında salınım hareketlerinin olmaması ve 4 cm'ye kadar olan uzunluk.
Trombüsün yüzen kuyruğunun ven duvarına sabitlendiği ana kadar ve ardından tedaviden sonraki 4-7 gün içinde ve hasta taburcu olmadan önce tüm hastalarda kontrol renkli dupleks tarama yapıldı.
Yüzen trombüsü olan hastalarda, alt ekstremite damarlarının ultrason anjiyo taraması, operasyondan önce ve ayrıca kava filtresinin implantasyonundan veya ven plikasyonundan 48 saat sonra hatasız olarak yapıldı (Şekil 2). Normal olarak, uzunlamasına tarama ile, kava filtresi, şekli filtre modifikasyonuna bağlı olan hiperekoik bir yapı olarak inferior vena kavanın lümeninde görselleştirilir. Bir damardaki kava filtresinin en tipik konumu, böbrek damarlarının orifislerinin seviyesinde veya hemen distalinde veya 1-2 lomber vertebra seviyesindedir. Filtre alanındaki damar lümeninin genişlemesi genellikle not edilir.
Şekil 2. Takılı sensörlü alt vena kava. Renkli kan akışı görülebilir (sensöre mavi akar, sensörden kırmızı akar). Aralarındaki sınırda normal olarak çalışan bir cava filtresi vardır.
Renkli dupleks tarama verilerine göre 25 hastanın 8'inde (%32) cava filtre takıldıktan sonra filtrede masif trombüs fiksasyonu izlendi. 35 hastanın 29'unda (%82,9) plikasyon sonrası ven segmenti geçer, 4'ünde (%11,4) - plikasyon bölgesinin altında çıkan tromboz, 2'sinde (%5,7) - plikasyon bölgesinde kan akımının hiç olmadığı görselleştirmek mümkündür.
KAV implantasyonu yapılan hastalarda trombotik sürecin ilerleme ve trombozun tekrarlama oranının en yüksek olduğu unutulmamalıdır.
Segmentteki kan akışının doğasını değiştiren IVC lümeninde yabancı bir cismin varlığı ile açıklanabilen filtre. Plikasyon uygulanan veya sadece konservatif olarak tedavi edilen hastalarda trombozun tekrarlama oranı pratik olarak aynıdır ve aynı zamanda endovasküler müdahalelerden sonra aynı gösterge ile karşılaştırıldığında önemli ölçüde daha düşüktür.
Sonuçlar. Erkeklerde trombüs oluşumu için önde gelen risk faktörleri arasında travma ve kombine cerrahi müdahaleler, ciddi kardiyovasküler hastalıklar; kadınlarda - kardiyovasküler hastalıklar ve kadın genital organlarının hastalıkları. Renkli dubleks tarama, damarda trombotik sürecin varlığını ve seviyesini belirlemeye, trombüs flotasyonuna, ilaç tedavisinin etkinliğini değerlendirmeye, PE'nin cerrahi profilaksisinden sonra flebotrombozun seyrini izlemeye izin verir. Endovasküler implantasyondan sonra, hastaların %32'sinde kava filtre üzerinde masif trombüs tespit edildi, ven plikasyonundan sonra, hastaların %17'sinde ameliyat bölgesinin altında yüzen trombüsler bulundu, bu da ölümcül acil cerrahi önlemenin uygulanabilirliğini ve yüksek verimliliğini doğruluyor. pulmoner emboli.
EDEBİYAT
1. Zubarev AR, Bogachev V. Yu., Mitkov VV Alt ekstremite damar hastalıklarının ultrason teşhisi. - M: Vidar, 1999 .-- 256 s.
2. Kulikov VP Vasküler hastalıkların ultrason teşhisi / Ed. V.P. Kulikov. - 1. baskı. - M .: OOO STROM, 2007 .-- 512 s.
4. Saveliev V.S., Gologorsky V.A., Kirienko A.I. ve diğerleri Phlebology. Hekimler için Rehber / Ed. V.S.Savelyeva. - E: Tıp, 2001 .-- 664 s.
5. Saveliev VS, Kirieko AI, Zolotukhin IA, Andriyashkin AI Rus hastanelerinde postoperatif venöz tromboembolik komplikasyonların önlenmesi ("Güvenlik Bölgesi" projesinin ön sonuçları) // Fleboloji. - 2010. - No. 3. - S. 3-8.
6. Saveliev VS, Kirienko AI Klinik cerrahi: ulusal liderlik: 3 ciltte - T 3. - M: GEOTAR-Media. - 2010 .-- 1008 s.
7. Shulgina L. E., Karpenko A. A., Kulikov V. P., Subbotin Yu. G. Venöz tromboz embolizminin ultrasonik kriterleri // Angiol ve vasküler cerrahi. -2005. - Hayır. 1. - S. 43-51.
8. Linkin L. A., Weitz J. L. Yeni antikoagülanlar // Semin. Trombüs. Hemost. - 2003. - Cilt. 6. - s. 619-623.
9. Michiels C. ve ark. Varisli damarların görünümünde endotel ve kan stazının rolü // Int. Anjiol. - 2006. - Cilt. 21. - s. l-8.
10. Snow V., Qaseem A., Barry P. ve diğerleri. Venöz tromboemboli yönetimi: Amerikan Hekimler Koleji ve Amerikan Aile Hekimleri Akademisi'nden bir klinik uygulama kılavuzu // Ann. Dostum. Med. - 2007. - s. 74-80.
Yükleniyor ...