İskemik kalp hastalığı için operasyonlar. İskemik kalp hastalığının cerrahi tedavisi için prosedür, hangi durumlarda cerrahi müdahale endikedir? Koroner kalp hastalığı olan bir hasta ameliyat edildi

İskemik kalp hastalığının tanımı.

WHO Komisyonu tarafından tanımlanan iskemik kalp hastalığı, miyokardiyuma arteriyel kan tedarikinde mutlak veya göreceli bir azalmadan kaynaklanan akut veya kronik bir işlev bozukluğudur. Bu işlev bozukluğu çoğunlukla koroner arter sistemindeki patolojik bir süreçle ilişkilidir.

İlk kez, koroner yetmezlik sendromu İngiltere'de 1768'de Heberden tarafından "anjina pektoris" olarak tanımlandı; 20 yıl sonra yurttaşları Jenner ve Parry anjina pektoriste göğüs ağrısını "koroner damarların kemikleşmesi" ile açıkladı. . Rusya'da V.P. Obraztsov ve N.D. Strazhesko \ 1909 \ akut miyokard enfarktüsünün klinik tablosunu tanımladı. Daha sonraki gözlemler, anjina pektoris ve miyokard enfarktüsünün aynı hastalığın farklı aşamaları olduğunu göstermiştir - çoğunlukla ateroskleroz nedeniyle koroner arterlerin yetersizliğine dayanan iskemik kalp hastalığı.

İHD artık o kadar yaygın ve o kadar çok ölüme neden oluyor ki buna salgın hastalık deniyor. Koroner arterlerin aterosklerozu, özellikle gelişmiş ülkelerde erişkin popülasyonda önde gelen ölüm nedenidir. Aterosklerozun “gençleştirme” eğilimi göz önüne alındığında, bu hastalık çoğu ülkede bilimsel, teknik ve finansal ilerleme sağlayan nüfusun kesimini etkilediğinden, İKH tedavisi sorunu sosyal önem kazanmaktadır.

Uzun bir süre, iskemik kalp hastalığının tedavisi terapötik bir sorun olarak kabul edildi ve gerçekten de, koroner kan akışını önemli ölçüde iyileştiren ve iskemik kalbin konservatif tedavisinin taktiklerinin temeli olan miyokardiyal oksijen ihtiyacını azaltan yeni ilaçların geliştirilmesi. hastalığı, birçok hastanın yaşam kalitesini artırmıştır. Koroner kalp hastalığının terapötik tedavisinin başarısının, kullanılan ilaçların aralığına bağlı olduğu, ancak bunların çoğunun pahalı olduğu ve hastanın bunları uzun yıllar boyunca sürekli alması gerektiği ve bunun da ekonomik bir sorun haline geldiği unutulmamalıdır. Bununla birlikte, stenoz ve özellikle koroner arterlerin tıkayıcı lezyonları ile konservatif tedavi etkisizdir. Tanınmış İngiliz resüsitatör McIntosh \ 1976 \'ya göre, koroner arter hastalığının konservatif tedavisi ile, 1 koroner arter stenozu olan hastaların yedi yıllık sağkalım oranı% 78, 2 koroner arter stenozu -% 51.5 idi. interventriküler veya sirkumfleks dallarda darlık olan 2 koroner arterde darlık var, hayatta kalma oranı sadece %37.0.

Heart Institute\Cleveland, USA\ 1985 yılında ABD Sağlık Bakanlığı'nın koroner arter hastalığının konservatif tedavisine yaptığı harcamaların istatistiklerini kanser harcama kalemleriyle karşılaştırarak yayınladı. İlaç giderleri, hastane ihtiyaçları, endüstriyel kayıplar, sakatlık masrafları ve cenaze masrafları dahil edildi. Koroner arter hastalığının tedavisi için yapılan harcama miktarının kanser maliyetinden 3 kat fazla olduğu ortaya çıktı.

Bu nedenle, bu hastalarda cerrahi bakım ihtiyacı açıktır.

İskemik kalp hastalığının etyopatogenezi.

Çoğu hastada koroner arter hastalığının nedeni, koroner arterlerin ilerleyici aterosklerozudur, bu, miyokard enfarktüsünden ölen hastaların% 92 - 96.8'inde koroner arterlerin stenoz aterosklerozunu tespit eden patomorfologların çalışmaları ile doğrulanır.

Bununla birlikte, koroner arter hastalığının patogenezinde bozulmuş koroner aterosklerozun rolü belirsizdir ve değişen kalp çalışma modlarına adaptasyonu ile ilgili olarak koroner sistemin fonksiyonel yeteneklerini bozabilecek bir arka plan süreci olarak düşünülmelidir. MOS istirahatte 4 - 5 l / dak., 40 l / dak'ya kadar bir sprinterde Miyokard enfarktüsünün patogenezinde fonksiyonel faktörlerin rolünden bahsederken, genellikle koroner arterlerin spazmı anlamına gelir, bu da koroner arterlerin spazmını değiştirir. miyokarddaki kan akışını düzenleme ve belirgin metabolik anormalliklere yol açma yeteneği, miyokardın oksijen ihtiyacını artıran katekolaminlerin üretimi. Böylece koroner damarlarda kan akışı değişmese bile akut miyokardiyal hipoksi meydana gelebilir.

İskemik kalp hastalığının gelişimi için risk faktörleri:

yaş ve cinsiyet \ 40 yaş üstü erkekler \;
yüklü kalıtım;
sınırlı fiziksel aktivite;
hipertonik hastalık;
obezite;
sigara içmek;
kronik enfeksiyonlar;

Angina pektoris ve akut enfarktüsün klinik tablosu terapötik profil bölümlerinde ayrıntılı olarak incelendi, koroner arter hastalığının tedavisinde anatomi, tanı ve cerrahi yönlerle ilgileneceğiz.

Kalbin kan tedarik sistemi.

1. Koroner arter sistemi

sağ koroner arter - 3 dalı veya segmenti vardır;
sol koroner arter - 7 dalı veya segmenti vardır;

2. Kan temini türü

sol \ optimal \;
sağ \ en tehlikeli \;
dengeli \ orta derecede tehlikeli \;

Yüksek Hava Kuvvetleri Akademisi - West Point, ABD'deki Taşıyıcı Tabanlı Havacılık Departmanına kabul edildikten sonra, memurlar, koroner arterlerin durumunu ve kan kaynağının türünü belirlemek için koroner anjiyografiye tabi tutulur. Pilotlar, yalnızca stresli durumlarda miyokardda en iyi kan akışını sağlayan sol tip kan dolaşımıyla kabul edilir.

3. Kalbe teminatlı kan temini

aort duvarını besleyen küçük dallardan,

akciğer dokusu, bronş dalları;

perikardın arterlerinden;
doğrudan kalbin odalarından;

Bu nedenle, kalbe kan akışı ancak koroner arterlerin doğrudan revaskülarizasyonu veya kollateral kan akışında bir artış ile iyileştirilebilir.

Bir cerrahi klinikte iskemik kalp hastalığının teşhisi, temel olarak araçsal araştırma yöntemlerinin kullanımına ve genel klinik verilerin analizine dayanır.

Enstrümantal araştırma yöntemleri

Perikard ve kalp odalarının ultrasonu \ akinezi bölgeleri, anevrizmal genişlemeler \

Vasküler programla birlikte kalp odalarının MRG'si;
Ventrikülografi \ miyokardiyal kontraktilitenin değerlendirilmesi, akinezi bölgeleri \
Muhafazakarlığa dirençli seçici anjiyografi \

kan akışı bozukluklarını değerlendirmek için tedavi yöntemleri; kapak patolojisi ile ilişkili olmayan ritim bozuklukları; direkt revaskülarizasyondan sonra şantların açıklığının belirlenmesi; Akut miyokard infarktüsü \

Lezyonun lokalizasyonunun, daralma derecesinin ve koroner arterlerin periferik yatağının durumunun net bir şekilde anlaşılması, miyokardiyal revaskülarizasyon operasyonlarının planlanmasını mümkün kılar.

İskemik kalp hastalığının cerrahi tedavisi.

Koroner sklerozun yeterince etkili konservatif tedavisi yöntemlerinin olmaması, bu hastalığın çeşitli cerrahi tedavi yöntemlerinin geliştirilmesini gerektirmektedir. Çeşitli revaskülarizasyon yöntemlerinin geliştirilmesinde önemli bir rol, kardiyopulmoner baypas ve koroner anjiyografinin ortaya çıkmasıyla oynandı. Şu anda, arterlerin keskin darlığı ve tıkayıcı lezyonları durumunda konservatif tedavinin etkisiz olduğuna şüphe yoktur. Yeni miyokardiyal revaskülarizasyon kaynakları yaratmak için cerrahi tedavi gösterilmiştir. Tüm cerrahi yöntemler indirekt ve direkt miyokardiyal revaskülarizasyon olarak ikiye ayrılır.

Dolaylı revaskülarizasyon yöntemleri.

Koroner cerrahinin başlangıcında ortaya çıktılar ve vücudu ve miyokardı iskemiden koruyabilecek yapay dolaşımın eksikliği ile ilişkilendirildiler. Aynı zamanda, herhangi bir nedenle doğrudan revaskülarizasyon yapmanın imkansız olduğu durumlarda veya planlı koroner arter baypas greftleme için hazırlık yapmak için bir takım teknikler halen kullanılmaktadır. İlk operasyonlar, ağrı dürtülerini ortadan kaldırmayı, bazal metabolizmayı azaltmayı veya kan damarları ve kollateraller açısından zengin organları ve dokuları miyokardiyuma sabitlemeyi amaçlıyordu.

Jonesco (1916), Hoffer (1923) ve diğerleri - servikotorasik sempatektomi

Blumgart, Levine (1933) ve diğerleri - tiroidektomi

O. Shaugnessi (1936), P.I. Tofilo (1955), Kay (1954) ve diğerleri omentum, rektus abdominis kası, pektoralis majör kası, jejunal halka, mide, diyafram flebi, dalak ve akciğer dokusunu kalbe dikerek kan dolaşımını hızlandırdılar.

Hudson (1932), Beck (1935), Thompson (1935) - yapay perikardit oluşturmak ve dolaylı olarak kan dolaşımını iyileştirmek için perikard üzerindeki çentikleri, skarlaşmasını ve perikardiyal boşluğa talk girmesini kullandı.

1939'da Fieschi, aa boyunca kan akışını artırmak için her iki taraftaki iç torasik arterin bağlanmasını önerdi. perikardiyofrenika, perikard ve miyokardiyumu besler.

1946'da Weinberg, her iki iç torasik arterin tünellerine implantasyon ile sol duvarın ve mümkünse sağ ventrikülün kalınlığında "tünelleme" önerdi. Bu operasyon Avrupa ve ABD'de ilk koroner arter baypas greftleme girişimlerine alternatif olarak uzun süre kullanıldı\ Heart Institute, Cleveland 1971 - %8.5 mortalite ile 3000 operasyon yapıldı.

Fare \ Tomsk, 1980 \ - torakotomi ve perikardiyotomi olmadan yapay ekzoendoperikardit oluşturulması, göğsün fenestrasyonu ve dış mediastenin talk ile tedavisi, yazar tarafından koroner arterlere yaygın hasar nedeniyle koroner arter baypas aşılamanın imkansız olduğu durumlarda kullanılır.

Miyokardın lazer fenestrasyon yöntemi (1982 - 1985, İsrail) - kateterizasyondan sonra sol ventrikül duvarı bölgesinde miyokard kalınlığında çok sayıda mikro delik \ çapı 18 - 24 mmk \ oluşturulması sol ventrikül interventriküler septumdan geçirilir, daha sonra ışık kılavuzu iletilir ve lazer bağlanır - kan doğrudan kalp kasına akar, yöntem bağımsız olarak ve koroner arter baypas greftine hazırlanmanın bir yolu olarak kullanılır.

Doğrudan revaskülarizasyon yöntemleri.

Şu anda kullanılan iki ana operasyon türü vardır - bu, kardiyoplejili kardiyopulmoner baypas ve meme-koroner baypas greftleme koşullarında etkilenen bölgeyi atlayan bir otoven veya protez ile bir koroner arter baypas greftinin uygulanmasıdır. baypas ameliyatı.

Bailey (1957), Senning (1962), Effler (1964) - koroner arterlerin ağzından doğrudan endarterektomi ve ardından otovenöz plasti - yüksek olmaması nedeniyle intraoperatif miyokard enfarktüsü nedeniyle yüksek ölüm oranı nedeniyle yaygınlaşmadı. -kaliteli koroner anjiyografi.

Sabiston (1962) - Otoven ile koroner arter baypas greftleme - başarısız, ameliyattan 2 gün sonra felç nedeniyle ölüm

Michael de Beycky (1964), Favoloro (1967) - Kardiyopulmoner baypas altında başarılı bir sonuçla bir protez ve otovein ile koroner arter baypas greftleme.

M.D.Knyazev (1971), V.I.Burakovsky, A.V. Pokrovsky (1971) - Rusya'da başarılı bir sonuçla ilk koroner arter baypas greftleri, I.S. A.N.Bakuleva, IK koşullarında.

V.I.Kolesov (1964) - 1. LMI'de endotrakeal anestezi altında meme-koroner baypas greftleme işlemi V.I. acad. I.P. Pavlova

Özet istatistiklere göre (ABD, Almanya, Baltık ülkeleri, Rusya) KABG sonrası postoperatif mortalite %2 ile %11,2 arasında değişmektedir ve ameliyatın süresine, miyokardın durumuna ve uygulanan şant sayısına bağlıdır.

Bir grup özel riskte - akut miyokard enfarktüsünün arka planına karşı operasyonlar, ölüm oranı% 32 - 52'ye çıkıyor \ Kalp Enstitüsü İncelemesi, Cleveland. 1980, VI Burakovsky 1997 \.

Anjiyoplasti.

İHD'de açıklanan revaskülarizasyon yöntemlerine ek olarak, koroner arter lümeninin vasküler tromboliz ile anjiyoplasti veya balon dilatasyonu veya damar lümenine metal çerçeve protezinin stentlenmesi / takılması yöntemi kullanılır (Grunzig, 1977). ). Bu yöntem bağımsız bir tedavi yöntemi olarak ve KABG için hazırlık olarak kullanılır. Olumlu etki, vakaların% 65'inde elde edilir.

Kalbin koroner arterlerine verilen hasar, genel aterosklerozun belirtilerinden biridir ve kalp kasına (miyokard) yetersiz kan akışına yol açar. Şu anda, iskemik kalp hastalığından (İKH) muzdarip hastaların sayısı sürekli artmaktadır ve haklı olarak "yirminci yüzyılın vebası" olarak kabul edilen bu hastalık, her yıl milyonlarca insanın hayatını almaktadır.

Onlarca yıldır doktorlar ve kardiyologlar bu hastalıkla mücadele etmenin bir yolunu bulmaya çalıştılar, ilaçlar aradılar, koroner arterlerin genişlemesine (anjiyoplasti) izin veren yöntemler geliştirildi. Ve sadece koroner arter hastalığının tedavisi için cerrahi bir yöntemin tanıtılmasıyla, bu hastalığın radikal ve yeterli tedavisi için gerçek bir olasılık ortaya çıktı. Koroner arter baypas greftleme yöntemi (doğrudan miyokardiyal revaskülarizasyon yöntemi), 40 yıllık varlığı boyunca defalarca yüksekliğini doğrulamıştır. Ve birkaç yıl önce ameliyat riski oldukça yüksek kaldıysa, kalp cerrahisindeki son gelişmeler sayesinde bunu en aza indirmek mümkün oldu. Böyle bariz bir ilerleme, öncelikle, minimal invaziv doğrudan miyokardiyal revaskülarizasyon yönteminin cerrahların cephaneliğinde ortaya çıkmasıyla ilişkilidir.

Kalp cerrahisi, kardiyoloji, anesteziyoloji ve resüsitasyonun tartışılmaz başarıları, İKH tedavisinin geleceğine iyimser bakmayı mümkün kılmıştır.

Kalp ve koroner arterleri.

Kalbin ana işlevi, pompalamak, boşluklarından kan çıkarmak, oksijenle zenginleştirilmiş kanın vücudumuzun tüm organ ve dokularına iletilmesini sağlar.

Kalp, fizyolojik olarak sağ ve sol olmak üzere iki bölüme ayrılmış, kaslı içi boş bir organdır. Sağ bölüm, sağ kulakçık ve sağ karıncık pulmoner dolaşıma, sol kulakçık ve sol karıncıktan da oluşan sol kısım ise sistemik dolaşıma aittir.

Kalp bölümlerinin “büyük” ve “küçük” olarak böyle “anlamsız” bir şekilde bölünmesine rağmen, bu, bu bölümlerin önemini etkilemez - her ikisi de hayati öneme sahiptir. Kalbin sağ kısımları, yani sağ atriyum, organlardan akan kanı alır, yani zaten oksijende tükenmiş ve fakirdir, daha sonra bu kan sağ ventriküle girer ve oradan pulmoner gövdeden akciğerlere girer, burada gaz değişim, kanın oksijenle zenginleşmesinin bir sonucu olarak meydana gelir ... Bu kan sol kulakçığa, sonra sol karıncığa girer ve oradan aort yoluyla sistemik dolaşıma “atılır” ve vücudumuzun her hücresinin ihtiyaç duyduğu oksijeni taşır.

Ancak bu "titanik" işi yapmak için kalbin ayrıca oksijen açısından zengin kana ihtiyacı vardır. Ve çapı 2,5 mm'yi geçmeyen ve kalp kasına kan vermenin tek yolu olan kalbin koroner arterleridir. Bu konuda koroner arterlerin öneminden bahsetmeye gerek yok.

İskemik kalp hastalığının gelişim nedenleri.

Bu önemine rağmen, koroner arterler periyodik olarak vücudumuzdaki diğer tüm yapıların kaderinden kaçamamıştır. Ancak gerçek şu ki, her pastırma parçası, yenen her ekler veya "Pekin ördeği"nin her parçası, ne olduğunu bile bilmeyen koroner arterde iz bırakır! Yüksek yağ içeriğine sahip tüm bu "lezzetler", kan kolesterol seviyelerini yükseltir, bu da vakaların büyük çoğunluğunda aterosklerozun nedenidir - tüm arterlerimizi etkileyebilecek en korkunç ve tedavisi zor (eğer tedavi edilebilirse) hastalıklardan biridir. gemiler. Ve kalbin koroner arterleri maalesef burada ilk sırada. Arterlerin iç yüzeyinde biriken kolesterol, yavaş yavaş, ancak kesin olarak, kolesterolün yanı sıra plağı düzensiz ve sert yapan kalsiyum içeren aterosklerotik bir plak haline gelir. Koroner arter hastalığının gelişimi için anatomik substrat olan bu plaklardır. Aterosklerotik plaklar bir damarda oluşabilir, daha sonra tek damar lezyonu hakkında konuşurlar ve plakların her birinde birkaç damarda bulunması durumunda sırasıyla çok damarlı lezyon olarak adlandırılan birkaç koroner arter oluşabilir. , o zaman buna multifokal (yaygın) koroner ateroskleroz arterleri denir. Plak gelişimine bağlı olarak, koroner arter lümeni hafif darlıktan (daralma) tam oklüzyona (tıkanma) kadar daralır. Bu, iskemi veya nekrozuna (enfarktüs) neden olan kalp kasına kan iletiminin ihlali nedenidir. Kalp kası hücreleri, gelen kandaki oksijen düzeyine son derece duyarlıdır ve bu nedenle oksijendeki herhangi bir azalma tüm kalbin çalışmasını olumsuz etkiler.

İskemik kalp hastalığının belirtileri.

Standart göğüs ağrısı şikayetlerine ek olarak, koroner arter hastalığı kalp ritmi bozuklukları, nefes darlığı veya basitçe genel halsizlik, hızlı yorgunluk ve düşük performans ile kendini gösterebilir. Orta yaşta yani 30 yaşından sonra ortaya çıkan tüm bu belirtiler koroner kalp hastalığı şüphesi lehinde yorumlanmalı ve kapsamlı bir muayene nedeni olmalıdır.

Tedavi edilmeyen veya yetersiz tedavi edilen iskemik kalp hastalığının mantıklı sonucu, genellikle “kalp durması” olarak adlandırılan, yaşamla bağdaşmayan miyokard enfarktüsü veya kalp ritmi bozukluklarıdır - ventriküler fibrilasyon.

İskemik kalp hastalığı için tanı yöntemleri

Çoğu durumda "yukarıda korkan" her şeyin önlenebilmesi çok hayal kırıklığı yaratıyor, sadece zamanında bir uzmana başvurmaya değer. Modern tıp, kardiyovasküler sistemin durumunu en ince ayrıntısına kadar araştırmayı, zamanında teşhis koymayı ve daha ileri tedavi taktiklerini belirlemeyi sağlayan birçok araca sahiptir. Kalp muayenesinin en basit ve en yaygın kullanılan yöntemlerinden biri EKG elektrokardiyografisidir. Onlarca yıldır kanıtlanmış bu "arkadaş", miyokard iskemisinin karakteristik değişikliklerini kaydedebilir ve daha derin düşüncelere yol açabilir. Bu durumda, stres testleri yöntemleri, kalbin ultrason muayenesi ve radyoizotop araştırma yöntemleri oldukça bilgilendiricidir. Ama önce ilk şeyler. Egzersiz testleri (en popülerleri "bisiklet ergometrik testidir"), egzersiz sırasında ortaya çıkan miyokardiyal iskemi alanlarını belirlemenize ve ayrıca kardiyovasküler sisteminizin rezerv kapasitesini gösteren "tolerans" eşiğini belirlemenize olanak tanır. Kalbin ultrason muayenesi, EKO kardiyografi, kalbin genel kontraktilitesini değerlendirmenize, boyutunu değerlendirmenize, kalp kapak aparatının durumunu (anatomiyi kim unuttu, size hatırlatmama izin verin - atriyum ve ventriküller ayrılır) valfler, sağda triküspit ve solda mitral ve ayrıca ventriküllerden çıkışları tıkayan iki valf daha , sağdan - pulmoner arter gövdesinin valfi ve soldan - aort kapağı), ayrıca iskemiden veya önceki bir kalp krizinden etkilenen miyokard bölgelerini tanımlamanın yanı sıra. Bu çalışmanın sonuçları, gelecekte tedavi stratejisi seçimini büyük ölçüde belirlemektedir. Bu yöntemler ayakta tedavi bazında, yani, kalbin perfüzyonunu (kan temini) incelemek için radyoizotop yöntemi hakkında söylenemeyen hastaneye yatmadan yapılabilir. Bu yöntem, kan "açlığı" - iskemi yaşayan miyokard bölgelerini doğru bir şekilde kaydetmenizi sağlar. Tüm bu yöntemler, koroner arter hastalığı şüphesi olan bir hastanın muayenesinin temelini oluşturmaktadır. Ancak koroner anjiyografi, koroner arter hastalığının teşhisinde altın standarttır. Bu, kalbin koroner arterlerine verilen hasarın derecesini ve lokalizasyonunu kesinlikle doğru bir şekilde belirlemenize izin veren ve daha ileri tedavi taktiklerinin seçiminde belirleyici olan tek yöntemdir. Yöntem, bir X-ışını kontrast maddesinin enjekte edildiği lümendeki koroner arterlerin X-ışını incelemesine dayanmaktadır. Bu araştırma oldukça karmaşıktır ve yalnızca uzmanlaşmış kurumlarda yürütülmektedir. Teknik olarak, bu prosedür şu şekilde gerçekleştirilir: lokal anestezi altında, femur lümenine (muhtemelen üst ekstremite arterlerinden de) bir kateter sokulur, daha sonra geçirilir ve koroner arterlerin lümenine takılır. Dağılımı özel bir X-ışını ünitesi kullanılarak kaydedilen kateterin lümeninden bir kontrast madde verilir. Bu prosedürün tüm endişe verici karmaşıklığına rağmen, komplikasyon riski minimumdur ve bu anketi gerçekleştirme deneyiminin milyonlarca olduğu tahmin edilmektedir.

İskemik kalp hastalığının tedavisi için yöntemler.

Koroner arter hastalığını tedavi etmenin başka bir yöntemi, girişimsel kardiyoloji yöntemidir - anjiyoplasti ve koroner arterlerin stentlenmesi. Bu yöntemin tartışılmaz avantajı, travma ve etkinlik oranıdır. Prosedür, koroner anjiyografi ile aynı şekilde gerçekleştirilir, tek fark, bu prosedür sırasında arterin lümenine özel bir balonun yerleştirilmesidir, bu da daralmış koroner arterin lümenini genişletmenin mümkün olduğu şişirir. bazı durumlarda yeniden daralmayı (restenoz) önlemek için arter lümenine metal bir stent yerleştirilir... Ancak, bu yöntemin uygulanması ciddi şekilde sınırlıdır. Bunun nedeni, yalnızca kesin olarak tanımlanmış aterosklerotik lezyon vakalarında ondan iyi bir etki beklenmesidir, diğer daha ciddi durumlarda, sadece beklenen sonucu vermemekle kalmaz, aynı zamanda zarara da neden olabilir. Ayrıca, birçok çalışmaya göre, anjiyoplasti ve stentlemenin sonuçlarının süresi ve etkisi, koroner arter hastalığının tedavisine yönelik cerrahi yöntemden önemli ölçüde daha düşüktür. Bu nedenle, günümüzde doğrudan miyokardiyal revaskülarizasyon ameliyatı, koroner arter hastalığını tedavi etmenin en uygun yolu olarak kabul edilmektedir.

Bugün, temel olarak iki farklı koroner arter baypas cerrahisi yöntemi vardır - geleneksel koroner arter baypas greftleme ve 10 yıldan daha uzun bir süre önce geniş klinik uygulamaya giren ve koroner cerrahide gerçek bir devrim yaratan minimal invaziv koroner arter baypas greftleme.

Geleneksel koroner arter baypas greftleme, büyük bir erişim yoluyla (sternumun sternotomi ile uzatılmış diseksiyonu), durmuş bir kalp üzerinde ve sonuç olarak bir kalp-akciğer makinesi kullanılarak gerçekleştirilir.

Minimal invaziv koroner arter baypas greftleme tekniği, kalp-akciğer makinesi kullanmadan atan bir kalp üzerinde bir operasyon gerçekleştirmeyi içerir. Bu, cerrahi yaklaşımlara yaklaşımları kökten değiştirmeyi mümkün kıldı, vakaların büyük bir yüzdesinde büyük bir sternotomi erişimine başvurmamayı, ancak mini erişim adı verilen minitorakotomi veya minitorakotomi yoluyla gerekli miktarda ameliyatı gerçekleştirmeyi mümkün kıldı. minitorakotomi. Bütün bunlar, yapay dolaşımın kullanımına özgü sayısız komplikasyondan kaçınmak için bu operasyonları daha az travmatik hale getirmeyi mümkün kıldı (postoperatif dönemde kan pıhtılaşma sisteminin karmaşık bozukluklarının gelişimi, merkezi sinir sisteminden komplikasyonların gelişimi, akciğerler). , böbrekler ve karaciğer) ve ayrıca son derece önemli olan koroner arter baypas cerrahisi endikasyonlarını önemli ölçüde genişleterek, durumlarının ciddiyeti nedeniyle hem kardiyopulmoner baypas altında cerrahinin kontrendike olduğu kalp fonksiyonu ve diğer kronik hastalıklar açısından. Bu hasta grubu, kronik böbrek yetmezliği olan, onkolojik hastalığı olan, geçmişte serebrovasküler kaza geçirmiş hastaları ve daha birçok hastayı içerir.

Bununla birlikte, cerrahi tedavi yönteminden bağımsız olarak, operasyonun özü aynıdır ve koroner arterin stenotik kısmını atlayarak bir kan akış yolu (şant) oluşturmaktan ibarettir. Geleneksel versiyonda işlem teknik olarak şu şekilde gerçekleştirilir. Genel anestezi altında, bir medyan sternotomi yapılır, aynı zamanda, başka bir cerrah ekibi, daha sonra bir şant haline gelen, bacağın sözde büyük safen damarını salgılar. Damarlar tek bacaktan veya gerekirse her iki bacaktan alınabilir. Yapay dolaşım koşullarında bir operasyon gerçekleştirirken, bir sonraki aşama yapay dolaşım aparatının bağlanması ve kalp durmasıdır. Bu durumda, tüm organizmanın hayati aktivitesinin korunması, yalnızca bu aparat pahasına gerçekleştirilir. Yeni bir teknik kullanılarak, yani atan bir kalpte ameliyat olması durumunda bu aşama yoktur, kalp durmaz ve buna bağlı olarak tüm vücut sistemleri normal şekilde çalışmaya devam eder. Operasyonun ana aşaması, sözde anastomozların, şant (eski damar) arasındaki bağlantıların ve bir yandan aort ve diğer yandan koroner arter ile yapılmasıdır. Şantların sayısı, etkilenen koroner arterlerin sayısına karşılık gelir.

Son zamanlarda, minimal invaziv miyokardiyal revaskülarizasyon tekniği giderek daha fazla kullanılmaktadır - uzunluğu 5 - 6 cm'yi geçmeyen mini yaklaşımlarla operasyon.Aynı zamanda, çeşitli seçenekler mümkündür, ayrıca mininotomi (uzunlamasına) olabilir. stabilitesini ihlal etmemeye izin veren sternumun kısmi diseksiyonu) ve minitorakotomi (kaburgalar arasından geçen, yani kemikleri geçmeden erişim). Bu durumda sternumun kararsızlığı, pürülan komplikasyonlar gibi birçok postoperatif komplikasyon gelişme riski en aza indirilir. Ameliyat sonrası dönemde çok daha az ağrı olur.

Damarlara ek olarak, göğüs ön duvarının iç yüzeyi boyunca uzanan iç torasik arter ve ayrıca radyal arter (zaman zaman nabzımızı hissettiğimiz aynı arter) olarak kullanılabilir. şantlar. Aynı zamanda, internal torasik ve radial arterlerin nitelik olarak venöz şantlara göre daha üstün olduğu genel olarak kabul edilmektedir. Bununla birlikte, bir veya başka bir şant türü kullanma kararı, her durumda ayrı ayrı kararlaştırılır.

ameliyat sonrası dönem

Ameliyattan sonraki ilk saatten itibaren ameliyat sırasında kesilen dokuların iyileşme süreci başlar. Bütünlüğün tamamen restorasyonu için gereken süre farklı dokular için farklıdır: cilt ve deri altı yağ nispeten hızlı iyileşir - yaklaşık 10 gün ve sternumun füzyon süreci iki ay sürer. Ve bu iki ayda, bu alandaki yükte maksimum azalmaya kadar giden bu sürecin geçişi için en uygun koşulları yaratmanız gerekiyor. Bunu yapmak için, bir ay boyunca sadece sırt üstü uyumanız, bir elinizle öksürürken göğsünüzü tutmanız, ağır ağırlıklar kaldırmaktan, keskin virajlardan, ellerinizi başınızın üzerine atmaktan kaçınmanız gerekir ve ayrıca sürekli olarak arzu edilir. yaklaşık iki ay boyunca göğüs korsesi giyin. Sadece yataktan kalkmanız ve üzerine uzanmanız yeterlidir: ya sizi boynunuzdan kaldıracak ve alçaltacak bir başkasının yardımıyla, vücudunuzun ağırlığını tamamen alarak ya da öne bağlı bir ip boyunca, Yatağın yan tarafı, böylece pres ve göğüs kasları değil, kolların gücü nedeniyle yükselir ve düşersiniz. Ayrıca, iki ay sonra bile, omuz kuşağı üzerinde ağır fiziksel efordan kaçınmanın ve sternumun yaralanmasını önlemenin gerekli olduğu unutulmamalıdır.

Mini erişim ile ameliyat olduysanız bu uyarılar gereksizdir.

Su prosedürlerini ancak dikişleri çıkardıktan sonra, yani ameliyat sonrası kesi alanındaki cildin bütünlüğünü geri kazandıktan sonra yapabilirsiniz, ancak dikişlerin bulunduğu bölge bir bezle yoğun bir şekilde ovulmamalıdır ve dikişleri çıkardıktan sonra iki hafta sıcak banyo yapmaktan kaçınmak daha iyidir.

Yukarıda bahsedildiği gibi, alt bacaktan alınan büyük bir safen ven şant görevi görebilir ve bu durumda ortaya çıkan kan çıkışının yeniden dağılımı nedeniyle, alt ekstremitelerin ödemi 1 - 1.5 ay içinde ortaya çıkabilir ve ağrı, ilke, normun bir çeşididir. Ve bunda yanlış bir şey olmamasına rağmen, bacağın elastik bir bandajla ve tam olarak doktorunuzun size gösterdiği gibi bandajlanması gereken bundan kaçınmak daha iyidir. Bandaj sabah yataktan kalkmadan önce uygulanır ve gece çıkarılır. Tercihen ayağınız bir kürsüdeyken uyuyun.

CABG sonrası rehabilitasyon sürecinde fiziksel aktivitenin restorasyonuna çok dikkat edilir. Günden güne kademeli olarak artan fiziksel aktivite, tam bir yaşama hızlı bir şekilde dönmeniz için gerekli bir faktördür. Ve burada yürüyüş, en tanıdık ve fizyolojik eğitim yolu olarak özel bir yer alır, miyokardın fonksiyonel durumunu önemli ölçüde iyileştirir, rezerv yeteneklerini arttırır ve kalp kasını güçlendirir. Servise transfer edildikten hemen sonra yürümeye başlayabilirsiniz, ancak eğitim süreci, komplikasyonları önlemeye yardımcı olan katı kurallara dayanmaktadır.

1) Yürümeden önce 5-7 dakika dinlenmeniz, nabzınızı saymanız gerekir.

2) Yürüme hızı dakikada 70-90 adım (4.0-5.0 km/s) olmalıdır.

3) Bu durumda, kalp atış hızı, aşağıdaki formüle göre hesaplanan sözde eğitim seviyesini aşmamalıdır: İlk kalp atış hızınız artı egzersiz sırasındaki artışının %60'ı. Egzersiz sırasındaki nabız, sırayla 190'dır - yaşınız. Örneğin: 50 yaşındasınız, bu nedenle egzersiz sırasındaki nabzınız 190-50 = 140 olacaktır. Dinlenirken nabzınız dakikada 70 atımdır. Artış 140 - 70 = 70, bu sayının %60'ı - 42. Bu nedenle antrenman kalp atış hızı dakikada 70 + 42 = 112 atış olmalıdır.

4) Herhangi bir havada yürüyebilirsiniz, ancak rüzgarla hava sıcaklığından - 20 veya - 15'ten düşük olamaz.

5) En iyi yürüyüş saati 11:00-13:00 ve 17:00-19:00 arasıdır.

6) Yürürken konuşmak ve sigara içmek yasaktır.

7) Hastanede kalış sürenizin sonunda, günde yaklaşık 300 - 400 metre yürümeli, sonraki 6 ay içinde yürüyüşlerde kademeli bir artışla günde iki kez 3 - 3,5 km, yani günde 6 - 7 km yürümelisiniz.

8)Kalp bölgesinde ağrı, halsizlik, baş dönmesi vb. gibi durumlarda yükü durdurup doktora başvurmak gerekir.

9) Yürürken duruşunuzu izlemeniz önerilir.

Yürümeye ek olarak, basamakları tırmanmak çok iyi bir eğitim etkisine sahiptir. Bu durumda, aşağıdaki kurallara da uymak gerekir:

1) İlk iki hafta bir veya iki kattan fazla çıkmayın.

3) Soluma istirahatte yapılır, ekshalasyonda 3-4 adım aşılır, bir dinlenme duraklaması.

4) Kişinin hazır olup olmadığının değerlendirilmesi nabız hızına göre belirlenir ve normal bir hızda (dakikada 60 adım) 4-5 kat tırmanırken, nabız 100 vuruşu, 120 vuruşu iyi, 140'ı geçmediğinde sonuç mükemmeldir. nabız 140 vuruştan fazlaysa tatmin edici ve kötü.

Tabii ki egzersiz, hiçbir şekilde ilaçların veya diğer tıbbi prosedürlerin yerini almaz, ancak bunlara vazgeçilmez bir ektir. Rehabilitasyon süresinin uzunluğunu önemli ölçüde azaltabilir ve normal yaşama dönmeye yardımcı olabilirler. Ve hastaneden taburcu edilmelerine ve doktorların sürekli gözetimini bırakmalarına rağmen, bunların uygulanması tamamen size bağlı olsa da, önerilen şemaya bağlı kalarak fiziksel eğitime devam etmenizi şiddetle tavsiye ediyoruz. Unutulmamalıdır ki ameliyattan yaklaşık altıncı ay sonra tam rehabilitasyon süreci tamamlanır.

Modern tıpta, ameliyattan kaynaklanan psikolojik travmanın en aza indirilmesine rağmen, yine de, rehabilitasyonun bu yönü, genel rehabilitasyon önlemleri kompleksinde son sırada yer almaz ve neredeyse tamamen hastanın kendisine bağlıdır. . Kendi kendine hipnoz (otojenik eğitim) burada büyük önem taşır, bu da sizi yaklaşan rehabilitasyon süreci, sonraki yaşam için önemli ölçüde iyimser bir şekilde hazırlayabilir, güven ve güç aşılayabilir. Ancak ameliyattan sonra "zihinsel rahatsızlık" ve buna bağlı endişe, korku, uykusuzluk hissi konusunda endişeleniyorsanız, sinirlenirseniz, tıbbi düzeltmeye başvurabilirsiniz. Bu gibi durumlarda sakinleştiriciler iyi bir etkiye sahiptir: anason otu, kediotu kökü, corvalol, vb. Bazen durum tamamen tersidir ve halsizlik, uyuşukluk, ilgisizlik, depresyon hissedersiniz, o zaman bu durumlarda antidepresanların kullanılması tavsiye edilir. , doğal olarak doktorunuzla anlaştıktan sonra. Bununla birlikte, birçok durumda uyuşturucu kullanmadan yapmak mümkündür ve bu büyük ölçüde yukarıda açıklanan beden eğitimi yönteminden kaynaklanmaktadır; genel masaj sırasında iyi bir etki elde edildi. Emek ve sosyal uyum süreci büyük ölçüde psikolojik durumunuzun ne kadar istikrarlı olacağına bağlıdır.

Sevgili iş, her insanın hayatında büyük bir yer kaplar ve ameliyattan sonra işe geri dönmenin muazzam sosyal ve kişisel önemi vardır. KABG'nin koroner arter hastalığını tedavi etmede oldukça etkili bir yöntem olarak görülmesine ve bu hastalığın semptomlarını neredeyse tamamen ortadan kaldırma ve sizi tam bir yaşama döndürme yeteneğine sahip olmasına rağmen, hem altta yatan hastalık hem de ameliyatın kendisi ile ilgili sınırlamalar vardır. . Birçoğu aynı zamanda çalışma alanınız için de geçerlidir. Yüksek fiziksel maliyetlerin yanı sıra yüksek sinir gerginliği gerektiren bu tür zor ve yüksek konsantrasyonlu meslekler sizin için kontrendikedir. Önemli fiziksel stres, düşük sıcaklıklar ve kuvvetli rüzgarlar, toksik maddelere maruz kalma ve gece vardiyasında çalışmak gibi meteorolojik olarak elverişsiz alanlarda çalışmak son derece istenmeyen bir durumdur. Elbette en sevdiğiniz meslekten vazgeçmek çok zordur. Ancak, buna geri dönerek, kendiniz için mümkün olduğunca yumuşak ve rahat koşulları yaratmanız gerekir. Sinir stresinden, aşırı çalışmadan, fiziksel efordan kaçınmaya çalışın, rejimi kesinlikle gözlemleyin, kendinize dinlenme ve tamamen iyileşme fırsatı verin.

Ameliyat sonrası uyumun derecesini belirleyen faktörler arasında cinsel rehabilitasyon süreci özel bir yer tutar. Ve bu kadar önemli bir konuyu dikkatimizi çekmeden görmezden gelmek kabul edilemez görünüyor. Her insanın mahrem yaşamının tavsiyelere ve dahası kısıtlamalara kapalı olduğunun farkındayız. Ancak bir miktar cesaret alarak, ameliyattan sonra cinsel aktiviteye dönüşün erken evrelerinde sizi bekleyebilecek tehlikelere karşı uyarmak istiyoruz. İlişki sırasında yaşanan gerginlik, büyük bir fiziksel aktivite performansına eşittir ve bu unutulmamalıdır. İlk iki ila üç hafta boyunca, aktif seksten tamamen vazgeçmelisiniz ve önümüzdeki iki ay boyunca, enerji maliyetlerini en aza indirmeye yardımcı olacak ve böylece olası komplikasyon riskini en aza indirecek olan pasif bir eşin rolü tercih edilir. kardiyovasküler sistem. Ancak büyük bir güvenle söyleyebiliriz ki, rehabilitasyon sürecinin sonunda tamamen normal kişisel hayatınıza dönebileceksiniz.

Önerilerimizde rejim ve diyetle ilgili tavsiyelere özel bir yer vermek istiyoruz. Koroner arter hastalığının ana nedeninin koroner damarların aterosklerotik lezyonları olduğunu kesinlikle biliyorsunuz. Ve cerrahi tedavi, bu sorunu sadece kısmen çözerek, kolesterol plağı ile daralmış kalp atardamarı alanını atlayarak yataklar sağlar. Ancak ne yazık ki cerrahi, gelecekte koroner damarların aterosklerotik lezyonlarının ilerlemesi ve bunun sonucunda miyokardiyuma yetersiz kan temini semptomlarının geri dönmesi olasılığına karşı tamamen güçsüzdür. Böyle üzücü bir olay seyrini önlemek için, sadece kolesterol ve yağları düşürmeyi ve diyetin toplam kalori alımını günde 2500 Kcal'a düşürmeyi amaçlayan katı bir diyet uygulayabilirsiniz. Dünya Sağlık Örgütü, size şiddetle tavsiye ettiğimiz bir diyet beslenme sistemi geliştirmiş ve test etmiştir.

Farklı ürünlerden elde edilen kalori içeriği şu şekilde dağıtılır:

1. Toplam yağ, toplam kalorinin %30'undan fazla değildir.

toplam kalorinin %10'undan az doymuş yağ.

toplam kalorinin %10'undan daha az çoklu doymamış yağ.

toplam kalorinin %10 ila %15'i arasında tekli doymamış yağlar

2. Toplam kalorinin %50'sinden %60'ına kadar karbonhidratlar.

3. Toplam kalorinin %10 ila %20'si arasında proteinler.

4. Kolesterol günde 300 mg'dan az.

Ancak istenen sonucu elde etmek için, tüketimi hem vücuda gerekli tüm besin maddelerinin sağlanmasını hem de diyete bağlılığı sağlayan gıdaları kullanmak gerekir. Bu nedenle, diyetiniz iyi dengelenmiş ve iyi düşünülmüş olmalıdır. Aşağıdaki ürünleri kullanmanızı tavsiye ederiz:

1. Et. Yağsız sığır eti, kuzu eti veya domuz eti kullanın. Pişirmeden önce, tüm yağları çıkarın ve etin kızartma sırasında bitkisel yağlar kullanılarak veya daha tercihen kaynatılarak pişirilmesi daha iyidir. Yüksek kolesterol içeriği nedeniyle karaciğer, böbrek, beyin gibi yan ürünlerin kullanımını sınırlamak gerekir.

2. Kuş. Yağsız beyaz (göğüs) tavuk eti kesin olarak tercih edilir. Bitkisel yağlarda pişirmek veya kaynatmak da daha iyidir. Pişirmeden önce, kolesterol açısından zengin olan cildin çıkarılması tavsiye edilir.

4 yumurta. Yüksek kolesterol içeriği nedeniyle yumurta sarısı tüketimi haftada 2 parçaya indirilmelidir. Aynı zamanda, protein alımı sınırlı değildir.

5. Balık ve deniz ürünleri. Balık az yağ ve birçok faydalı ve gerekli mineral içerir. Yağsız balık ve hayvansal yağ kullanılmadan pişirme tercih edilir. İçerdikleri çok miktarda kolesterol nedeniyle karides, kalamar ve yengeç ile havyar yemek son derece istenmeyen bir durumdur.

6. Katı ve sıvı yağlar. Ateroskleroz ve obezite gelişiminde mutlak suçlu olmalarına rağmen, onları günlük diyetten tamamen dışlamak mümkün değildir. Doymuş yağlar - domuz yağı, domuz eti ve kuzu yağı, sert margarin, tereyağı gibi zengin gıdaların tüketimini keskin bir şekilde sınırlamak gerekir. Sıvı bitkisel yağlar - ayçiçeği, mısır, zeytin ve yumuşak margarin tercih edilir. Sayıları günde 30 - 40 gramı geçmemelidir.

7. Sebzeler ve meyveler. Sebze ve meyvelerin günlük diyetinizin ayrılmaz bir parçası olması gerektiğini belirtmek isteriz. Taze ve dondurulmuş sebze ve meyvelere koşulsuz tercih verilir. Tatlı kompostolar, reçeller, reçeller ve şekerlenmiş meyvelerin kullanımından kaçınmalısınız. Sebzelerin kullanımı konusunda özel bir kısıtlama yoktur. Hepsi birer vitamin ve mineral kaynağıdır. Ancak bunların hazırlanmasında, bitkisel yağlarla değiştirilerek hayvansal yağların kullanımı azaltılmalıdır. Kuruyemiş tüketimi sınırlandırılmalıdır ve ağırlıklı olarak bitkisel yağlar içermelerine rağmen kalori içerikleri son derece yüksektir.

8. Un ve unlu mamüller. Yağlı yiyecekler değiştirilerek tüketimleri artırılabilir, ancak yüksek kalorili içerikleri göz önüne alındığında aşırı olmamalıdır. Çavdar, kepek ekmeği tercih edilir. Suda pişirilmiş yulaf ezmesi belirgin bir antikolesterolemik etkiye sahiptir. Karabuğday ve pirinç gevrekleri iyileştirici özelliklerden yoksun değildir. Şekerlemeler, kekler, çikolata, dondurma, marmelat, hatmi mümkün olduğunca sınırlı olmalıdır. Bu makarna için daha az doğrudur, pratik olarak yağ içermezler ve kullanımları yalnızca yüksek kalorili içerikleri nedeniyle sınırlıdır.

Kolesterol düzeyi diyetle düşürülemiyorsa bu, tercihen tıbbi gözetim altında ilaç tedavisine başvurularak yapılmalıdır. Hiperkolesterolemiyi zamanında teşhis etmek için kandaki seviyesini düzenli olarak kontrol etmek gerekir.

Özellikle basınç artışı, kalp bölgesinde hoş olmayan hislerin ortaya çıkması gibi herhangi bir sorunuz varsa, sizi ameliyat eden doktorlarla hemen iletişime geçmeniz gerektiğine dikkatinizi çekmek isterim, çünkü sadece onlar var. kardiyonuzun durumu hakkında en eksiksiz bilgi - vasküler sistem ve operasyonun incelikleri. Yarım yıl sonra ve bir yıl sonra, mutlaka tekrar bir koroner anjiyografiyi içermesi gereken ikinci bir muayeneden geçmek de istenir.

III-IV FC, farmakoterapinin yeterince etkili olmadığı anlamına gelir. Cerrahi tedavinin endikasyonları ve doğası, koroner arter hastalığının derecesi, prevalansı ve özelliklerine bağlı olarak koroner anjiyografi sonuçlarına göre belirlenir.
Koroner arter hastalığı için 2 ana cerrahi tedavi yöntemi vardır: balon koroner anjiyoplasti (CAP) ve koroner arter baypas greftleme (CABG).
KABG için mutlak endikasyonlar, özellikle ejeksiyon fraksiyonu azalmışsa, koroner arterin sol gövdesinde darlık veya üç damar lezyonunun varlığıdır. Bu iki endikasyona ek olarak, sol ön inen dalda proksimal darlık varsa, iki damar lezyonu olan hastalarda KABG önerilir. Sol koroner arter gövdesi stenozu olan hastalarda KABG, ilaç tedavisine kıyasla hastaların yaşam beklentisini arttırır (CABG'den sonraki 5 yıl içinde hayatta kalma oranı ilaç tedavisi ile %90'dır - %60). CABG, sol ventrikül disfonksiyonu ile birlikte üç damar lezyonlarında biraz daha az etkilidir.
CAP, sözde invaziv (veya girişimsel) kardiyoloji yöntemidir. TKP'nin uzun dönem sonuçları henüz yeterince çalışılmamıştır. Her durumda, semptomatik etki - anjina pektorisin kaybolması - çoğu hastada not edilir.

koronaroanjiyoplasti

CAP prosedürünün özü, şişirilebilir balonlu bir kateter kullanarak aterosklerotik bir plağı ezmektir (Şekil 65).

Pirinç. 65. Balon koroner anjiyoplasti:

A - koroner arterin kritik darlığı; B - balonlu bir balonun koroner artere sokulması; B - balon şişirme ve plak kırma; D - etkilenen arterdeki kan akışının neredeyse tamamen restorasyonu

CAP'a ek olarak, bir lazer veya ultrason kullanılarak aterosklerotik plakların yok edilmesi için çeşitli diğer yöntemler, doğrudan ve rotasyonel aterektomi kullanılır.
TKP için "ideal" koroner arter hastalığı kısa (1 cm'den az), proksimal, eş merkezli, düz ve pürüzsüz, kalsifiye olmayan stenozdur. Bu seçenekle (tip A - ayrık stenoz), TKP hastaların %85'inden fazlasında etkilidir. Küçük çaplı birkaç konsantrik stenoz kolayca elimine edilebilir. Daha geniş (diffüze kadar) stenoz, kalsifikasyon, belirgin bükülme, eksantrik stenoz veya tam oklüzyonda (tip B ve C), TKP riski daha yüksektir ve etkinlik daha düşüktür: B tipi için yaklaşık %60-85 ve daha az C tipi için %60'tan fazla.
CAP endikasyonları, uygulama tekniğinin gelişmesiyle sürekli genişlemektedir. Günümüzde üç damar lezyonlarında, koroner arter baypas greftlerinde darlık bulunan bir koroner arterde çoklu darlıklarda ve hatta koroner arterin sol gövde lezyonlarında TKP uygulanmaktadır. Ana komplikasyon tromboz ve oklüzyon ile intimal ayrılmadır. TKP riski nispeten küçüktür ve ölüm oranı %1'den azdır. Acil KABG ihtiyacı %3'ten azdır, TKP sırasında miyokard enfarktüsü olasılığı %5'ten azdır. Başarılı bir TKP için kriterler, koroner arter lümeninin %50'sinden fazlasının restorasyonu ve anjina pektorisin ortadan kaldırılması ile stenotik alanın çapında en az %20 artıştır. Hastaların %90'ında başarılı TKP gözlenir.
TKP'nin temel sorunu restenozun sık görülmesidir. İlk haftalarda veya aylarda erken reoklüzyon hastaların %20-30'unda, ilk 6-9 ayda %30-45'inde ve yılda %70'e varan oranlarda görülür. Tekrarlanan CAP neredeyse her zaman etkilidir. Ancak tekrarlanan TKP'den sonra restenoz riski daha da artar ("hasta genellikle kalp cerrahının düzenli müşterisi olur"). Restenozu önlemek için, sürekli aspirin alımı (genellikle klopidogrel ile kombinasyon halinde) reçete edilir. Ek olarak, stentler koroner arterlere yerleştirilir - metal veya plastik endovasküler protezler (Şekil 66, 67).

Stent kullanımı ile koroner arterlerin yeniden tıkanma ve restenoz insidansında %20-30 oranında azalma kaydedilmiştir. TKP sonrası bir yıl içinde restenoz olmazsa sonraki 3-4 yıl için prognoz çok iyidir.

Pirinç. 66. Stentli koroner anjiyoplasti prosedürü:
A - darlık bölgesine stentli bir balon tutmak; B - stent yerleştirme ile koroner anjiyoplasti; B - probun çıkarılmasından sonra stent koroner arterde kalır

Aort ve koroner arterlerin stenozların distalindeki segmentleri arasında şant oluşturmak için en sık bacağın safen venlerinden alınan otogreftler kullanılır (Şekil 68).

Pirinç. 67. Stent yerleştirme ile koronaroanjiyoplasti:
A - ilk koroner anjiyogram; B - stenozun ortadan kaldırılmasından sonra stentin koroner arterdeki pozisyonunun diyagramı; B - stentleme sonrası koroner anjiyogram

Pirinç. 68. Koroner arter baypas grefti
Aort ile ön inen arter arasına safen şant yerleştirildi.
bacak damarları

Mümkünse, iç torasik arter baypas greftleme için kullanılır ("MKSh" - meme koroner arter baypas grefti "). Dahili torasik arter koroner artere bağlıdır - yöntemin avantajı, şantların açıklığının çok daha uzun süre korunmasıdır - hastaların yaklaşık% 95'inde 10 yıl boyunca. Ve safen venler kullanıldığında, 10 yıl sonra hastaların yaklaşık %50'sinde şantların açıklığı kalır (ilk birkaç hafta içinde %10'unda, bir yıl içinde - %15-20'sinde şantların tıkanması görülür). , 5-7 yıl içinde - hastaların %25-30'unda).
Angina pektoris ne kadar belirgin olursa, ilaç tedavisi o kadar az etkilidir, çünkü anjina pektorisin şiddeti koroner rezervin azalma derecesini yansıtır. KABG bu nedeni ortadan kaldırır (revaskülarizasyon). Bu nedenle, KABG'nin maksimum etkisinin daha şiddetli koroner arter hastalığı olan ve sol ventrikül fonksiyonu bozulmuş hastalarda görülmesi şaşırtıcı değildir. Sol ventrikül disfonksiyonu ne kadar güçlü olursa, ameliyat sırasında ve ameliyat sonrası dönemde komplikasyon riski o kadar yüksek olur. Ancak ameliyatın faydası o kadar fazladır.
Güvenlik açısından, sol ventrikül fonksiyonu normal veya hafif bozulmuş hastalarda KABG yapmak “ideal” olacaktır, ancak bu durumda ameliyatın faydaları da ihmal edilebilir. KABG genellikle EF'de %50'den az azalma olan hastalarda yapılırken, maksimum etki sol ventrikülün daha belirgin disfonksiyonu olan hastalarda görülür - EF'de %40'tan az bir azalma ile. Son derece şiddetli miyokard hasarı ile (% 15-20'den az EF), genellikle neredeyse hiç canlı miyokard yoktur, bu nedenle bu durumlarda operasyon işe yaramaz (kural olarak, bu tür hastalarda anjina pektoris yoktur, alan yoktur). "uyuyan" miyokard alanlarının olası varlığı hariç, geri dönüşümlü iskemi).
KABG için kontrendikasyonlar, stenozun 1 mm veya daha fazla distalinde lümenli açık arterlerin olmaması veya etkilenen artere kan beslemesi alanında canlı bir miyokardın olmamasıdır. Bu koşulların her ikisi de nadirdir.
Hastane mortalitesi% 1 ila 4 arasında değişmektedir (normal EF ile -% 1'den az), vakaların% 2.5-5'inde KABG'de MI oluşumu kaydedilmiştir.

Sigarayı bırakmak çok önemli! Tercihen operasyondan önce bile. Ameliyattan sonra, tüm hastalara dipiridamol ile birlikte aspirin veya aspirin reçete edilir. Koroner arter hastalığı için risk faktörlerinin kontrolü, şantların açıklığının daha uzun süre korunmasına katkıda bulunur.
Son yıllarda "akut koroner sendrom (AKS)" terimi yaygınlaşmıştır. ACS, koroner arter hastalığının akut varyantlarını içerir: kararsız angina pektoris (NS) ve miyokard enfarktüsü (MI). NA ve MI klinik olarak ayırt edilemediğinden, hastanın başvurusu üzerine EKG kaydı alındıktan sonra iki tanıdan biri konur: "segment yükselmesi ile akut koroner sendrom". NS» veya "segment yükselmesi olmayan akut koroner sendrom NS». ACS'nin belirli bir varyantının kesin tanısı her zaman geriye dönüktür. İlk durumda, miyokard enfarktüsünün gelişmesi çok muhtemeldir. Q, ikincisinde, kararsız angina pektoris veya dişsiz miyokard enfarktüsünün gelişmesi daha olasıdır Q. ACS'nin iki seçeneğe bölünmesi, öncelikle terapötik önlemlerin erken başlatılması için gereklidir: ST yükselmesi olan ACS için trombolitikler endikedir ve ST yükselmesi olmayan ACS için trombolitikler endike değildir. Hastaları inceleme sürecinde, örneğin PE, miyokardit, aort diseksiyonu, nöro-dolaşım distonisi veya hatta ekstrakardiyak patoloji, örneğin karın boşluğunun akut hastalıkları gibi "iskemik olmayan" bir tanının ortaya çıkabileceğine dikkat edilmelidir. .

Akut koroner sendromlar"savunmasız" plakın iltihaplanması ve yırtılması ile başlar. Enflamasyon ile makrofajların, monositlerin ve T-lenfositlerin aktivasyonu, enflamatuar sitokinlerin üretimi ve proteolitik enzimlerin salgılanması gözlenir. Bu sürecin bir yansıması, akut inflamasyon fazının (akut faz reaktanları), örneğin C-reaktif protein, amiloid A, interlökin-6 belirteçlerinin seviyesinde ACS'deki bir artıştır. Sonuç, plak kapsülünde hasar ve ardından yırtılmadır. ACS'nin patogenezi, aşağıdaki değişiklik dizisi olarak temsil edilebilir:
♦ "savunmasız" plak iltihabı;
♦ plak yırtılması;
♦ trombositlerin aktivasyonu;
♦ vazokonstriksiyon;
♦ tromboz.
Bu faktörlerin giderek artan etkileşimi, miyokard enfarktüsünün gelişmesine veya ölüme yol açabilir.
ST segment yükselmesi olmayan ACS'de, esas olarak trombositlerden oluşan tıkayıcı olmayan bir “beyaz” trombüs oluşur. "Beyaz" trombüs, küçük nekroz odakları ("mikro enfarktüsler") oluşumu ile miyokardın daha küçük damarlarında bir mikroembolizm kaynağı olabilir. ST-segment yükselmesi olan ACS'de, esas olarak fibrinden oluşan “beyaz” bir trombüsten tıkayıcı bir “kırmızı” trombüs oluşur.
Koroner arterin trombotik tıkanması sonucunda transmural miyokard enfarktüsü gelişir.
Belirli bir ACS varyantı için tek tanı yöntemi EKG kaydıdır. ST-segment yükselmesi tespit edilirse, vakaların %90'ında Q dalgalı miyokard enfarktüsü gelişir. ST segment depresyonu olan hastalarda 30 gün içinde Q dalgası ile MI veya ölüm olasılığı, ortalama olarak yaklaşık% 12, negatif T dalgalarının kaydı ile - EKG değişikliklerinin yokluğunda yaklaşık% 5 - 1'den %5. Q dalgası MI tanısı EKG (Q dalgası görünümü) ile konur. MI'yı Q dalgası olmadan tespit etmek için kandaki miyokardiyal nekroz belirteçlerini belirlemek gerekir. Tercih edilen yöntem, kardiyak troponin T veya I düzeyini belirlemektir. İkinci sırada, kreatin fosfokinazın (MB CPK) MB fraksiyonunun kütlesinin veya aktivitesinin belirlenmesidir. Miyokard enfarktüsünün bir belirtisi, troponin T seviyesinin aşağıdakilerden daha yüksek olmasıdır.
0.1 μg / L (troponin I - 0.4 μg / L'den fazla) veya MB CPK'da 2 kat veya daha fazla artış. Kanda yüksek troponin seviyeleri olan hastaların ("troponin pozitif" hastalar) yaklaşık %30'unda normal sınırlar içinde MB CPK vardır. Bu nedenle, troponinlerin tanımını kullanırken, MB CPK kullanmaktan daha fazla sayıda hastada MI tanısı yapılacaktır (örneğin, PE, miyokardit gibi iskemik olmayan miyokard hasarı ile troponinlerde bir artış da kaydedilebilir). , KY ve kronik böbrek yetmezliği).

Koroner kalp hastalığının cerrahi tedavisi, çeşitli gelişim aşamalarından geçmiştir. Bunlardan ilki, amacı ağrının yayılmasının yollarını kesmek ve koroner damarların spazmını ortadan kaldırmak olan sinir sisteminin sempatik kısmı üzerindedir. Bu, farmakoterapinin cerrahi bir devamıdır.

Ayrıca retrosternal novokain blokajı, stellat ganglionun çıkarılması (C8 ve T1) - stelektomi.

İskemik kalp hastalığının cerrahi tedavisinin geliştirilmesindeki bir sonraki aşama, perikardı (Thompson), iskelet farelerini (Beck), omentumu (O'Shaughnessy) dikerek dolaylı miyokardiyal revaskülarizasyon yöntemleri ile temsil edilir. Vasküler aşamadan sonra (kırmızı skar) organlar arasındaki herhangi bir sikatrisyel yapışma avasküler (beyaz skar) hale geldiğinden, bu operasyonlar da etkisizdir.

Favalloro'nun 1958 yılında ilk ameliyatlarını gerçekleştirmesinden sonra koroner kalp hastalığı ile mücadelede cerrahi tedavi ön plana çıkmıştır. koroner arter baypas greftleme (CABG), böylece koroner damarlarda doğrudan rekonstrüktif operasyonlar aşamasına geçilir. Bu yöntemin geliştirilmesinden önce, koroner arterlerin daralma yerlerini belirlemeyi mümkün kılan karmaşık bir araştırma yöntemi olan seçici koroner anjiyografinin pratiğe girişi yapıldı. Koroner anjiyografi sayesinde bu damarlardaki hasarın yaygın değil, segmental olduğu ve bu nedenle bypass edilebildiği tespit edildi.

KABG'nin prensibi basittir: çıkan aort ile daralma bölgesinin distalindeki koroner damar arasına bir şant yerleştirilir. Şant otoven, otoarter olabilir. ksenograft, implant. Koroner arter baypas greftleme şu anda akut miyokard enfarktüsü için acil cerrahi olarak kabul edilmektedir. Zamanında bir operasyon, miyokardiyal nekroz alanını önleyebilir veya önemli ölçüde azaltabilir. Gerektiğinde birden fazla şant uygulanabilir.

Koroner arter baypas greftleme... Petersburg Kolesov Askeri Tıp Akademisi profesörü, alternatif bir CABG operasyonu önerdi - iç torasik arter ve koroner damar arasına yerleştirilen uçtan uca bir anastomoz. Operasyon daha az verimlidir, ancak avantajları vardır. Önce iki yerine bir anastomoz yapılır. İkincisi, aortun refleksojenik kısmındaki operasyonun tehlikeli aşamasından kaçınmak mümkündür. Üçüncüsü, operasyon, vücutla ilişkili olduğu için şantın skarlaşmasını önler.

Kardiyak aritmilerin cerrahi tedavisi... Kardiyak iletim sisteminin bir parçası olarak, uyarıları ileten liflerin sayısı yaşla birlikte azalır. ve bağ dokusu yüzdesi artar. Kardiyak iletim sisteminin elemanları olumsuz koşullara (koroner arter hastalığı, kalp krizi) düşerse, bu süreç hızlanır ve kalbin ritminde bozulmalara yol açar. Enine ve boyuna atriyoventriküler blokajı ayırt edin. Enine bir blokaj ile, iletim sisteminin sinüs-atriyal ve atriyoventriküler kısımları arasındaki bağlantı bozulur. Ventriküler kasılmalar (Adams-Stokes sendromu) ve tam (enine blok) belirli bir sıklıkta düştüğünde eksik blokaj mümkündür. Enine atriyal blokaj ile, atriyum normal bir ritimde büzülür - dakikada 65-80 atım (sinüs ritmi) ve ventriküller - ikinci dereceden kalp pilleri sayesinde dakikada 40-50 sıklıkta.

Kalp ve koroner arterleri

Kalp inanılmaz derecede karmaşık ve aynı zamanda güvenilir bir organdır. Doğduğumuz andan hayatımızın son anına kadar hiç durmadan, dinlenmeden ve uykusuzluk çekmeden çalışır. 70 yıllık bir ömür boyunca kalp, bu yaşamı sağlayan yaklaşık 2207.520.000 kasılma yapar ve 1.324.512.000 litre kan pompalar.
Kalbin ana işlevi, pompalamak, boşluklarından kan çıkarmak, oksijenle zenginleştirilmiş kanın vücudumuzun tüm organ ve dokularına iletilmesini sağlar.
Kalp, fizyolojik olarak sağ ve sol olmak üzere iki bölüme ayrılmış, kaslı içi boş bir organdır. Sağ bölüm, sağ kulakçık ve sağ karıncık pulmoner dolaşıma, sol kulakçık ve sol karıncıktan da oluşan sol kısım ise sistemik dolaşıma aittir.
Kalp bölümlerinin “büyük” ve “küçük” olarak böyle “anlamsız” bir şekilde bölünmesine rağmen, bu, bu bölümlerin önemini etkilemez - her ikisi de hayati öneme sahiptir. Kalbin sağ kısımları, yani sağ atriyum, organlardan akan kanı alır, yani zaten oksijende tükenmiş ve fakirdir, daha sonra bu kan sağ ventriküle girer ve oradan pulmoner gövdeden akciğerlere girer, burada gaz değişim, kanın oksijenle zenginleşmesinin bir sonucu olarak meydana gelir ... Bu kan sol kulakçığa, sonra sol karıncığa girer ve oradan aort yoluyla sistemik dolaşıma “atılır” ve vücudumuzun her hücresinin ihtiyaç duyduğu oksijeni taşır.
Ancak bu "titanik" işi yapmak için kalbin ayrıca oksijen açısından zengin kana ihtiyacı vardır. Ve çapı 2,5 mm'yi geçmeyen ve kalp kasına kan vermenin tek yolu olan kalbin koroner arterleridir. Bu konuda koroner arterlerin öneminden bahsetmeye gerek yok.

İskemik kalp hastalığının gelişim nedenleri

KKH belirtileri

Hastalığın ilk sinyali, fiziksel efor sırasında, psiko-duygusal stresle, kan basıncında artışla veya sadece istirahatte ortaya çıkan göğüs ağrısı ataklarıdır (anjina pektoris). Aynı zamanda, koroner arterlere verilen hasarın derecesine ve klinik semptomların ciddiyetine doğrudan bir bağımlılık yoktur. Koronal arterlerin kritik bir lezyonu olan hastaların oldukça iyi hissettikleri ve herhangi bir şikayette bulunmadığı durumlar vardır ve yalnızca doktorlarının deneyimi, gizlenen bir hastalıktan şüphelenmelerine ve hastaları yakın felaketten kurtarmalarına izin verdi. Bu nadir vakalar, "sessiz" veya ağrısız iskemi kategorisine aittir ve son derece tehlikeli durumlardır.
Standart göğüs ağrısı şikayetlerine ek olarak, koroner arter hastalığı kalp ritmi bozuklukları, nefes darlığı veya basitçe genel halsizlik, hızlı yorgunluk ve düşük performans ile kendini gösterebilir. Orta yaşta yani 30 yaşından sonra ortaya çıkan tüm bu belirtiler koroner kalp hastalığı şüphesi lehinde yorumlanmalı ve kapsamlı bir muayene nedeni olmalıdır.
Tedavi edilmeyen veya yetersiz tedavi edilen iskemik kalp hastalığının mantıklı sonucu, genellikle “kalp durması” olarak adlandırılan, yaşamla bağdaşmayan miyokard enfarktüsü veya kalp ritmi bozukluklarıdır - ventriküler fibrilasyon.

İskemik kalp hastalığı için tanı yöntemleri

Çoğu durumda "yukarıda korkan" her şeyin önlenebilmesi çok hayal kırıklığı yaratıyor, sadece zamanında bir uzmana başvurmaya değer. Modern tıp, kardiyovasküler sistemin durumunu en küçük ayrıntısına kadar araştırmanıza, zamanında teşhis koymanıza ve daha ileri tedavi taktiklerini belirlemenize izin veren birçok araca sahiptir. Kalp muayenesinin en basit ve en yaygın kullanılan yöntemlerinden biri EKG elektrokardiyografisidir. Onlarca yıldır kanıtlanmış olan bu "arkadaş", miyokard iskemisinin karakteristik değişikliklerini kaydedebilir ve daha derin düşüncelere yol açabilir. Bu durumda, stres testleri yöntemleri, kalbin ultrason muayenesi ve radyoizotop araştırma yöntemleri oldukça bilgilendiricidir. Ama önce ilk şeyler. Egzersiz testleri (en popülerleri "bisiklet ergometrik testidir"), egzersiz sırasında ortaya çıkan miyokardiyal iskemi alanlarını belirlemenize ve ayrıca kardiyovasküler sisteminizin rezerv kapasitesini gösteren "tolerans" eşiğini belirlemenize olanak tanır. Kalbin ultrason muayenesi, EKO kardiyografi, kalbin genel kontraktilitesini değerlendirmenize, boyutunu değerlendirmenize, kalp kapak aparatının durumunu (anatomiyi kim unuttu, size hatırlatmama izin verin - atriyum ve ventriküller ayrılır) valfler, sağda triküspit ve solda mitral ve ayrıca ventriküllerden çıkışları tıkayan iki valf daha , sağdan - pulmoner arter gövdesinin valfi ve soldan - aort kapağı), ayrıca iskemiden veya önceki bir kalp krizinden etkilenen miyokard bölgelerini tanımlamanın yanı sıra. Bu çalışmanın sonuçları, gelecekte tedavi stratejisi seçimini büyük ölçüde belirlemektedir. Bu yöntemler ayakta tedavi bazında, yani, kalbin perfüzyonunu (kan temini) incelemek için radyoizotop yöntemi hakkında söylenemeyen hastaneye yatmadan yapılabilir. Bu yöntem, kan "açlığı" - iskemi yaşayan miyokard bölgelerini doğru bir şekilde kaydetmenizi sağlar. Tüm bu yöntemler, koroner arter hastalığı şüphesi olan bir hastanın muayenesinin temelini oluşturmaktadır. Ancak koroner anjiyografi, koroner arter hastalığının teşhisinde altın standarttır. Bu, kalbin koroner arterlerine verilen hasarın derecesini ve lokalizasyonunu kesinlikle doğru bir şekilde belirlemenize izin veren ve daha ileri tedavi taktiklerinin seçiminde belirleyici olan tek yöntemdir. Yöntem, bir X-ışını kontrast maddesinin enjekte edildiği lümendeki koroner arterlerin X-ışını incelemesine dayanmaktadır. Bu araştırma oldukça karmaşıktır ve yalnızca uzmanlaşmış kurumlarda yürütülmektedir. Teknik olarak, bu prosedür şu şekilde gerçekleştirilir: lokal anestezi altında, femur lümenine (muhtemelen üst ekstremite arterlerinden de) bir kateter sokulur, daha sonra geçirilir ve koroner arterlerin lümenine takılır. Dağılımı özel bir X-ışını ünitesi kullanılarak kaydedilen kateterin lümeninden bir kontrast madde verilir. Bu prosedürün tüm endişe verici karmaşıklığına rağmen, komplikasyon riski minimumdur ve bu anketi gerçekleştirme deneyiminin milyonlarca olduğu tahmin edilmektedir.

İskemik kalp hastalığının tedavisi için yöntemler

Modern tıp, koroner arter hastalığını tedavi etmek için gerekli tüm yöntemlere sahiptir ve özellikle önemli olan, önerilen tüm yöntemler son derece deneyimlidir. Koroner arter hastalığını tedavi etmenin en eski ve kanıtlanmış yöntemi kesinlikle ilaç tedavisidir. Bununla birlikte, koroner arter hastalığının tedavisine yönelik yaklaşımın modern konsepti, açık bir şekilde bu hastalığı tedavi etmek için daha agresif yöntemlere eğilimlidir. İlaç tedavisinin kullanımı, ya hastalığın ilk aşaması ile ya da daha ileri taktik seçiminin henüz tam olarak belirlenmediği durumlar ya da ciddi yaygın ateroskleroz nedeniyle cerrahi düzeltme ya da anjiyoplastinin imkansız olduğu hastalığın bu aşamalarında sınırlıdır. kalbin koroner arterleri. Bu nedenle, ilaç tedavisi durumu yeterince ve radikal bir şekilde çözemez ve sayısız bilimsel verilere göre, cerrahi tedavi veya anjiyoplasti yönteminden önemli ölçüde daha düşüktür.
Koroner arter hastalığını tedavi etmenin başka bir yöntemi, girişimsel kardiyoloji yöntemidir - anjiyoplasti ve koroner arterlerin stentlenmesi. Bu yöntemin tartışılmaz avantajı, travma ve etkinlik oranıdır. Prosedür, koroner anjiyografi ile aynı şekilde gerçekleştirilir, tek fark, bu prosedür sırasında arterin lümenine özel bir balonun yerleştirilmesidir, bu da daralmış koroner arterin lümenini genişletmenin mümkün olduğu şişirir. bazı durumlarda yeniden daralmayı (restenoz) önlemek için arter lümenine metal bir stent yerleştirilir... Ancak, bu yöntemin uygulanması ciddi şekilde sınırlıdır. Bunun nedeni, yalnızca kesin olarak tanımlanmış aterosklerotik lezyon vakalarında ondan iyi bir etki beklenmesidir, diğer daha ciddi durumlarda, sadece beklenen sonucu vermemekle kalmaz, aynı zamanda zarara da neden olabilir. Ayrıca, birçok çalışmaya göre, anjiyoplasti ve stentlemenin sonuçlarının süresi ve etkisi, koroner arter hastalığının tedavisine yönelik cerrahi yöntemden önemli ölçüde daha düşüktür. Bu nedenle, günümüzde doğrudan miyokardiyal revaskülarizasyon ameliyatı, koroner arter hastalığını tedavi etmenin en uygun yolu olarak kabul edilmektedir.
Bugün, temel olarak iki farklı koroner arter baypas cerrahisi yöntemi vardır - geleneksel koroner arter baypas greftleme ve 10 yıldan daha uzun bir süre önce geniş klinik uygulamaya giren ve koroner cerrahide gerçek bir devrim yaratan minimal invaziv koroner arter baypas greftleme.
Geleneksel koroner arter baypas greftleme, büyük bir erişim yoluyla (sternumun sternotomi ile uzatılmış diseksiyonu), durmuş bir kalp üzerinde ve sonuç olarak bir kalp-akciğer makinesi kullanılarak gerçekleştirilir.
Minimal invaziv koroner arter baypas greftleme tekniği, kalp-akciğer makinesi kullanmadan atan bir kalp üzerinde bir operasyon gerçekleştirmeyi içerir. Bu, cerrahi yaklaşımlara yaklaşımları kökten değiştirmeyi mümkün kıldı, vakaların büyük bir yüzdesinde büyük bir sternotomi erişimine başvurmamayı, ancak mini erişim adı verilen minitorakotomi veya minitorakotomi yoluyla gerekli miktarda ameliyatı gerçekleştirmeyi mümkün kıldı. minitorakotomi. Bütün bunlar, yapay dolaşımın kullanımına özgü sayısız komplikasyondan kaçınmak için bu operasyonları daha az travmatik hale getirmeyi mümkün kıldı (postoperatif dönemde kan pıhtılaşma sisteminin karmaşık bozukluklarının gelişimi, merkezi sinir sisteminden komplikasyonların gelişimi, akciğerler). , böbrekler ve karaciğer) ve ayrıca son derece önemli olan koroner arter baypas cerrahisi endikasyonlarını önemli ölçüde genişleterek, durumlarının ciddiyeti nedeniyle hem kardiyopulmoner baypas altında cerrahinin kontrendike olduğu kalp fonksiyonu ve diğer kronik hastalıklar açısından. Bu hasta grubu, kronik böbrek yetmezliği olan, onkolojik hastalığı olan, geçmişte serebrovasküler kaza geçirmiş hastaları ve daha birçok hastayı içerir.
Bununla birlikte, cerrahi tedavi yönteminden bağımsız olarak, operasyonun özü aynıdır ve koroner arterin stenotik kısmını atlayarak bir kan akış yolu (şant) oluşturmaktan ibarettir. Geleneksel versiyonda işlem teknik olarak şu şekilde gerçekleştirilir. Genel anestezi altında, bir medyan sternotomi yapılır, aynı zamanda, başka bir cerrah ekibi, daha sonra bir şant haline gelen, bacağın sözde büyük safen damarını salgılar. Damarlar tek bacaktan veya gerekirse her iki bacaktan alınabilir. Yapay dolaşım koşullarında bir operasyon gerçekleştirirken, bir sonraki aşama yapay dolaşım aparatının bağlanması ve kalp durmasıdır. Bu durumda, tüm organizmanın hayati aktivitesinin korunması, yalnızca bu aparat pahasına gerçekleştirilir. Yeni bir teknik kullanılarak, yani atan bir kalpte ameliyat olması durumunda bu aşama yoktur, kalp durmaz ve buna bağlı olarak tüm vücut sistemleri normal şekilde çalışmaya devam eder. Operasyonun ana aşaması, sözde anastomozların, şant (eski damar) arasındaki bağlantıların ve bir yandan aort ve diğer yandan koroner arter ile yapılmasıdır. Şantların sayısı, etkilenen koroner arterlerin sayısına karşılık gelir.
Son zamanlarda, minimal invaziv miyokardiyal revaskülarizasyon tekniği giderek daha fazla kullanılmaktadır - uzunluğu 5 - 6 cm'yi geçmeyen mini yaklaşımlarla operasyon.Aynı zamanda, çeşitli seçenekler mümkündür, ayrıca mininotomi (uzunlamasına) olabilir. stabilitesini ihlal etmemeye izin veren sternumun kısmi diseksiyonu) ve minitorakotomi (kaburgalar arasından geçen, yani kemikleri geçmeden erişim). Bu durumda sternumun kararsızlığı, pürülan komplikasyonlar gibi birçok postoperatif komplikasyon gelişme riski en aza indirilir. Ameliyat sonrası dönemde çok daha az ağrı olur.
Damarlara ek olarak, göğüs ön duvarının iç yüzeyi boyunca uzanan iç torasik arter ve ayrıca radyal arter (zaman zaman nabzımızı hissettiğimiz aynı arter) olarak kullanılabilir. şantlar. Aynı zamanda, internal torasik ve radial arterlerin nitelik olarak venöz şantlara göre daha üstün olduğu genel olarak kabul edilmektedir. Bununla birlikte, bir veya başka bir şant türü kullanma kararı, her durumda ayrı ayrı kararlaştırılır.

ameliyat sonrası dönem

İlk gün hasta, bölüme transfer anından itibaren iptal edilen sıkı yatak istirahati ile sürekli izleme ve tıbbi gözetim altında yoğun bakım ünitesindedir - yaklaşık olarak ikinci veya üçüncü günde.
Ameliyattan sonraki ilk saatten itibaren ameliyat sırasında kesilen dokuların iyileşme süreci başlar. Bütünlüğün tamamen restorasyonu için gereken süre farklı dokular için farklıdır: cilt ve deri altı yağ nispeten hızlı iyileşir - yaklaşık 10 gün ve sternumun füzyon süreci iki ay sürer. Ve bu iki ayda, bu alandaki yükte maksimum azalmaya kadar giden bu sürecin geçişi için en uygun koşulları yaratmanız gerekiyor. Bunu yapmak için, bir ay boyunca sadece sırt üstü uyumanız, bir elinizle öksürürken göğsünüzü tutmanız, ağır ağırlıklar kaldırmaktan, keskin virajlardan, ellerinizi başınızın üzerine atmaktan kaçınmanız gerekir ve ayrıca sürekli olarak arzu edilir. yaklaşık iki ay boyunca göğüs korsesi giyin. Sadece yataktan kalkmanız ve üzerine uzanmanız yeterlidir: ya sizi boynunuzdan kaldıracak ve alçaltacak bir başkasının yardımıyla, vücudunuzun ağırlığını tamamen alarak ya da öne bağlı bir ip boyunca, Yatağın yan tarafı, böylece pres ve göğüs kasları değil, kolların gücü nedeniyle yükselir ve düşersiniz. Ayrıca, iki ay sonra bile, omuz kuşağı üzerinde ağır fiziksel efordan kaçınmanın ve sternumun yaralanmasını önlemenin gerekli olduğu unutulmamalıdır.
Mini erişim ile ameliyat olduysanız bu uyarılar gereksizdir.
Su prosedürlerini ancak dikişleri çıkardıktan sonra, yani ameliyat sonrası kesi alanındaki cildin bütünlüğünü geri kazandıktan sonra yapabilirsiniz, ancak dikişlerin bulunduğu bölge bir bezle yoğun bir şekilde ovulmamalıdır ve dikişleri çıkardıktan sonra iki hafta sıcak banyo yapmaktan kaçınmak daha iyidir.
Yukarıda bahsedildiği gibi, alt bacaktan alınan büyük bir safen ven şant görevi görebilir ve bu durumda ortaya çıkan kan çıkışının yeniden dağılımı nedeniyle, alt ekstremitelerin ödemi 1 - 1.5 ay içinde ortaya çıkabilir ve ağrı, ilke, normun bir çeşididir. Ve bunda yanlış bir şey olmamasına rağmen, bacağın elastik bir bandajla ve tam olarak doktorunuzun size gösterdiği gibi bandajlanması gereken bundan kaçınmak daha iyidir. Bandaj sabah yataktan kalkmadan önce uygulanır ve gece çıkarılır. Tercihen ayağınız bir kürsüdeyken uyuyun.
CABG sonrası rehabilitasyon sürecinde fiziksel aktivitenin restorasyonuna çok dikkat edilir. Günden güne kademeli olarak artan fiziksel aktivite, tam bir yaşama hızlı bir şekilde dönmeniz için gerekli bir faktördür. Ve burada yürüyüş, en tanıdık ve fizyolojik eğitim yolu olarak özel bir yer alır, miyokardın fonksiyonel durumunu önemli ölçüde iyileştirir, rezerv yeteneklerini arttırır ve kalp kasını güçlendirir. Servise transfer edildikten hemen sonra yürümeye başlayabilirsiniz, ancak eğitim süreci, komplikasyonları önlemeye yardımcı olan katı kurallara dayanmaktadır.
- Yürümeden önce 5-7 dakika dinlenmeniz, nabzınızı saymanız gerekir.
- Yürüme hızı dakikada 70-90 adım (4.0-5.0 km/s) olmalıdır.
- Bu durumda, kalp atış hızı, aşağıdaki formüle göre hesaplanan sözde eğitim seviyesini geçmemelidir: İlk kalp atış hızınız artı egzersiz sırasındaki artışının %60'ı. Egzersiz sırasındaki nabız, sırayla 190'dır - yaşınız. Örneğin: 50 yaşındasınız, bu nedenle egzersiz sırasındaki nabzınız 190-50 = 140 olacaktır. Dinlenirken nabzınız dakikada 70 atımdır. Artış 140 - 70 = 70, bu sayının %60'ı - 42. Bu nedenle antrenman kalp atış hızı dakikada 70 + 42 = 112 atış olmalıdır.
- Her türlü havada yürüyebilirsiniz, ancak hava sıcaklığından daha düşük değil - 20 veya - 15 rüzgarla.
- En iyi yürüyüş saati 11:00-13:00 ve 17:00-19:00 arasıdır.
- Yürürken konuşmayın ve sigara içmeyin.
- Hastanede kalış sürenizin sonunda günde yaklaşık 300 - 400 metre yürümeli, sonraki 6 ay içinde yürüyüşlerde kademeli bir artışla günde iki kez 3 - 3,5 km, yani günde 6 - 7 km yürümelisiniz. gün.
- Kalp bölgesinde ağrı, halsizlik, baş dönmesi vb. hissederseniz, egzersiz yapmayı bırakın ve bir doktora danışın.
- Yürürken duruşunuzu izlemeniz önerilir.
Yürümeye ek olarak, basamakları tırmanmak çok iyi bir eğitim etkisine sahiptir. Bu durumda, aşağıdaki kurallara da uymak gerekir:
- İlk iki hafta bir veya iki kattan fazla çıkmayın.
- Önerilen hız, 1 dakikada 60 adımı aşmak için 3-4 kat çıkmaktır.
- İnhalasyon istirahatte yapılır, ekshalasyonda 3-4 adım aşılır, bir dinlenme molası.
- Hazırlığınızın değerlendirilmesi kalp atış hızınıza göre belirlenir ve normal bir tempoda (dakikada 60 adım) 4-5 kat tırmanırken, nabız 100 vuruşu geçmediğinde, 120 vuruş iyi, 140 ise sonuç mükemmeldir. nabız sayısı 140 vuruştan fazlaysa tatmin edici ve kötü.
Tabii ki egzersiz, hiçbir şekilde ilaçların veya diğer tıbbi prosedürlerin yerini almaz, ancak bunlara vazgeçilmez bir ektir. Rehabilitasyon süresinin uzunluğunu önemli ölçüde azaltabilir ve normal yaşama dönmeye yardımcı olabilirler. Ve hastaneden taburcu edilmelerine ve doktorların sürekli gözetimini bırakmalarına rağmen, bunların uygulanması tamamen size bağlı olsa da, önerilen şemaya bağlı kalarak fiziksel eğitime devam etmenizi şiddetle tavsiye ediyoruz. Unutulmamalıdır ki ameliyattan yaklaşık altıncı ay sonra tam rehabilitasyon süreci tamamlanır.
Modern tıpta, ameliyattan kaynaklanan psikolojik travmanın en aza indirilmesine rağmen, yine de, rehabilitasyonun bu yönü, genel rehabilitasyon önlemleri kompleksinde son sırada yer almaz ve neredeyse tamamen hastanın kendisine bağlıdır. . Kendi kendine hipnoz (otojenik eğitim) burada büyük önem taşır, bu da sizi yaklaşan rehabilitasyon süreci, sonraki yaşam için önemli ölçüde iyimser bir şekilde hazırlayabilir, güven ve güç aşılayabilir. Ancak ameliyattan sonra "zihinsel rahatsızlık" ve buna bağlı endişe, korku, uykusuzluk hissi konusunda endişeleniyorsanız, sinirlenirseniz, tıbbi düzeltmeye başvurabilirsiniz. Bu gibi durumlarda sakinleştiriciler iyi bir etkiye sahiptir: anason otu, kediotu kökü, corvalol, vb. Bazen durum tamamen tersidir ve halsizlik, uyuşukluk, ilgisizlik, depresyon hissedersiniz, o zaman bu durumlarda antidepresanların kullanılması tavsiye edilir. , doğal olarak doktorunuzla anlaştıktan sonra. Bununla birlikte, birçok durumda uyuşturucu kullanmadan yapmak mümkündür ve bu büyük ölçüde yukarıda açıklanan beden eğitimi yönteminden kaynaklanmaktadır; genel masaj sırasında iyi bir etki elde edildi. Emek ve sosyal uyum süreci büyük ölçüde psikolojik durumunuzun ne kadar istikrarlı olacağına bağlıdır.
Sevgili iş, her insanın hayatında büyük bir yer kaplar ve ameliyattan sonra işe geri dönmenin muazzam sosyal ve kişisel önemi vardır. KABG'nin koroner arter hastalığını tedavi etmede oldukça etkili bir yöntem olarak görülmesine ve bu hastalığın semptomlarını neredeyse tamamen ortadan kaldırma ve sizi tam bir yaşama döndürme yeteneğine sahip olmasına rağmen, hem altta yatan hastalık hem de ameliyatın kendisi ile ilgili sınırlamalar vardır. . Birçoğu aynı zamanda çalışma alanınız için de geçerlidir. Yüksek fiziksel maliyetlerin yanı sıra yüksek sinir gerginliği gerektiren bu tür zor ve yüksek konsantrasyonlu meslekler sizin için kontrendikedir. Önemli fiziksel stres, düşük sıcaklıklar ve kuvvetli rüzgarlar, toksik maddelere maruz kalma ve gece vardiyasında çalışmak gibi meteorolojik olarak elverişsiz alanlarda çalışmak son derece istenmeyen bir durumdur. Elbette en sevdiğiniz meslekten vazgeçmek çok zordur. Ancak, buna geri dönerek, kendiniz için mümkün olduğunca yumuşak ve rahat koşulları yaratmanız gerekir. Sinir stresinden, aşırı çalışmadan, fiziksel efordan kaçınmaya çalışın, rejimi kesinlikle gözlemleyin, kendinize dinlenme ve tamamen iyileşme fırsatı verin.
Ameliyat sonrası uyumun derecesini belirleyen faktörler arasında cinsel rehabilitasyon süreci özel bir yer tutar. Ve bu kadar önemli bir konuyu dikkatimizi çekmeden görmezden gelmek kabul edilemez görünüyor. Her insanın mahrem yaşamının tavsiyelere ve dahası kısıtlamalara kapalı olduğunun farkındayız. Ancak, bir miktar cesaret alarak sizi tehlikelere karşı uyarmak istiyoruz.
ameliyattan sonra cinsel aktiviteye dönüşün erken evrelerinde pusuya yatabilir. İlişki sırasında yaşanan gerginlik, büyük bir fiziksel aktivite performansına eşittir ve bu unutulmamalıdır. İlk iki ila üç hafta boyunca, aktif seksten tamamen vazgeçmelisiniz ve önümüzdeki iki ay boyunca, enerji maliyetlerini en aza indirmeye yardımcı olacak ve böylece olası komplikasyon riskini en aza indirecek olan pasif bir eşin rolü tercih edilir. kardiyovasküler sistem. Ancak büyük bir güvenle söyleyebiliriz ki, rehabilitasyon sürecinin sonunda tamamen normal kişisel hayatınıza dönebileceksiniz.

Önerilerimizde rejim ve diyetle ilgili tavsiyelere özel bir yer vermek istiyoruz. Koroner arter hastalığının ana nedeninin koroner damarların aterosklerotik lezyonları olduğunu kesinlikle biliyorsunuz. Ve cerrahi tedavi, bu sorunu sadece kısmen çözerek, kolesterol plağı ile daralmış kalp arteri alanını atlayarak kan akışını sağlar. Ancak, ne yazık ki, gelecekte koroner damarların aterosklerotik lezyonlarının ilerlemesi ve bunun sonucunda miyokardiyuma yetersiz kan temini semptomlarının geri dönmesi olasılığına karşı cerrahi tamamen güçsüzdür. Böyle üzücü bir olay seyri, ancak kolesterol ve yağları düşürmeyi amaçlayan katı bir diyetin yanı sıra diyetin toplam kalori alımını günde 2500 Kcal'ye düşürmeyi gözlemleyerek önlenebilir. Dünya Sağlık Örgütü, size şiddetle tavsiye ettiğimiz bir diyet beslenme sistemi geliştirmiş ve test etmiştir.

Farklı ürünlerden elde edilen kalori içeriği şu şekilde dağıtılır:

1. Toplam yağ, toplam kalorinin %30'undan fazla değildir.
toplam kalorinin %10'undan az doymuş yağ.
toplam kalorinin %10'undan daha az çoklu doymamış yağ.
toplam kalorinin %10 ila %15'i arasında tekli doymamış yağlar
2. Toplam kalorinin %50'sinden %60'ına kadar karbonhidratlar.
3. Toplam kalorinin %10 ila %20'si arasında proteinler.
4. Kolesterol günde 300 mg'dan az.
Ancak istenen sonucu elde etmek için, tüketimi hem vücuda gerekli tüm besin maddelerinin sağlanmasını hem de diyete bağlılığı sağlayan gıdaları kullanmak gerekir.

Bu nedenle, diyetiniz iyi dengelenmiş ve iyi düşünülmüş olmalıdır. Aşağıdaki ürünleri kullanmanızı tavsiye ederiz:
1. Et. Yağsız sığır eti, kuzu eti veya domuz eti kullanın. Pişirmeden önce, tüm yağları çıkarın ve etin kızartma sırasında bitkisel yağlar kullanılarak veya daha tercihen kaynatılarak pişirilmesi daha iyidir. Yüksek kolesterol içeriği nedeniyle karaciğer, böbrek, beyin gibi yan ürünlerin kullanımını sınırlamak gerekir.

3. Süt ürünleri. Vücut için gerekli olan çok miktarda maddenin kaynağı olarak süt ürünlerinin kullanımı, günlük diyetin ayrılmaz bir parçasıdır. Yağsız süt, yoğurt, süzme peynir, kefir, fermente pişmiş süt, yoğurt kullanmanız gerekir. Ne yazık ki, çok lezzetli ama aynı zamanda çok yağlı peynirlerden, özellikle işlenmiş peynirlerden vazgeçmek zorunda kalacaksınız. Aynı şey mayonez, yağlı ekşi krema ve krema için de geçerlidir.
4 yumurta. Yüksek kolesterol içeriği nedeniyle yumurta sarısı tüketimi haftada 2 parçaya indirilmelidir. Aynı zamanda, protein alımı sınırlı değildir.
5. Balık ve deniz ürünleri. Balık az yağ ve birçok faydalı ve gerekli mineral içerir. Yağsız balık ve hayvansal yağ kullanılmadan pişirme tercih edilir. İçerdikleri çok miktarda kolesterol nedeniyle karides, kalamar ve yengeç ile havyar yemek son derece istenmeyen bir durumdur.

9. İçecekler. Alkol tüketimi etil alkol açısından günde 20 gramı geçmemelidir. Günde 200 ml'ye kadar kırmızı sek şarap ve bira tüketilmesi tercih edilir. Alkol ve tatlı likörlerin kullanımını sınırlandırmalısınız.
Kolesterol düzeyi diyetle düşürülemiyorsa bu, tercihen tıbbi gözetim altında ilaç tedavisine başvurularak yapılmalıdır. Hiperkolesterolemiyi zamanında teşhis etmek için kandaki seviyesini düzenli olarak kontrol etmek gerekir.
Özellikle basınç artışı, kalp bölgesinde hoş olmayan hislerin ortaya çıkması gibi herhangi bir sorunuz varsa, sizi ameliyat eden doktorlarla hemen iletişime geçmeniz gerektiğine dikkatinizi çekmek isterim, çünkü sadece onlar var. kardiyonuzun durumu hakkında en eksiksiz bilgi - vasküler sistem ve operasyonun incelikleri. Ayrıca, altı ay içinde ve daha sonra bir yıl sonra, mutlaka tekrar bir koroner anjiyografiyi içermesi gereken ikinci bir muayeneden geçilmesi tavsiye edilir.