الخناق. أسباب المرض وأعراضه وعلاماته وتشخيصه وعلاجه. أعراض ومضاعفات الدفتيريا العلامات الرئيسية للشكل الشائع للدفتريا

نادرًا ما يتم تشخيص الدفتيريا في البلعوم الفموي على أساس البيانات الوبائية والسريرية والبكتريولوجية ، عندما لا توجد لويحات ، لا يوجد سوى احتقان طفيف وتورم في اللوزتين. تجعل أعراض الدفتيريا في البلعوم الفموي وكذلك طبيعة اللويحة من الممكن تقسيمها إلى الأشكال التالية:

موضعي (معزول ، غشائي) - لا تتجاوز اللويحة حدود اللوزة ؛
مشترك - يمر البلاك إلى اللثة والحنك الرخو والصلب.

من الممكن تكوين لوحة على الغشاء المخاطي للخدين بعد حرق كيميائي ، على الجرح بعد قلع السن وعض اللسان. وفقًا لشدة الدورة ، يشار إلى هذه الأشكال باسم الدفتيريا الخفيفة. يتميز الشكل الخفيف من الخناق في البلعوم بظهور حاد مع زيادة في درجة حرارة الجسم إلى 37.5-38.5 درجة مئوية ، والتوعك العام ، والتهاب الحلق (خفيف أو معتدل). تظهر الغارات في يوم واحد ، في اليوم الثاني تأخذ مظهرًا مميزًا. عند الفحص ، لوحظ شحوب في الوجه ، احتقان معتدل في اللوزتين مع مسحة مزرق. الغدد الليمفاوية تحت الفك السفلي ، كقاعدة عامة ، ليست متضخمة ، غير مؤلمة عند الجس. تستمر الحمى حتى 3 أيام. بدون علاج ، يستمر البلاك لمدة تصل إلى 6-7 أيام. في الأشكال الخفيفة من الخناق الفموي البلعومي (موضعي ومنتشر) ، من الممكن تورم اللوزتين.

الدفتيريا السامة

يعطي وجود وذمة البلعوم الفموي أسبابًا لتشخيص الشكل السام للخناق ، والذي يحدث بشكل معتدل وشديد. ترجع شدة الدورة إلى شدة المتلازمات الرئيسية ، وبشكل أساسي درجة التغيرات الوظيفية في الأعضاء والأنظمة المختلفة خلال جميع فترات المرض. تعد شدة الوذمة في الغشاء المخاطي للبلعوم وأنسجة عنق الرحم مجرد واحدة من العلامات العديدة التي تميز شدة مسار الدفتيريا ، وغالبًا ما لا تكون الأكثر أهمية.

غالبًا ما يكون للخناق الفموي البلعومي شبه السمي والسام من الدرجة الأولى مسار معتدل. هذه الأشكال لها أعراض أكثر وضوحا من الدفتيريا: تسمم عام ، أعلى (حتى 39 درجة مئوية) وحمى طويلة ، وهن شديد ، وعدم انتظام دقات القلب ، والتهاب الحلق الشديد. تعتبر اللويحات الموجودة على اللوزتين شائعة ، وأحيانًا تتأثر لوزة واحدة فقط. اللوزتان متوذمتان ، مفرطتان بشكل ساطع. وذمة أنسجة عنق الرحم موضعية مع متغير شبه سام في المنطقة تحت الفك السفلي ، وفي حالة الخناق السامة من الدرجة الأولى فإنها تنتشر إلى منتصف الرقبة.

يتميز الخناق السام من الدرجة الثانية والثالثة والدفتيريا شديدة السمية بحقيقة أن أعراض الخناق تتطور بسرعة كبيرة: التسمم العام ، والقشعريرة ، والحمى حتى 40 درجة مئوية وما فوق ، ويلاحظ ضعف شديد في العضلات ، والصداع ، والتهاب الحلق الشديد. يكشف الفحص عن شحوب الجلد ، وذمة واضحة في أنسجة عنق الرحم ، وتنتشر مع الدفتريا السامة من الدرجة الثانية إلى عظام الترقوة. في الدرجة الثالثة - أسفل عظمة الترقوة على الصدر. وذمة قوام فطري غير مؤلم. الغدد الليمفاوية تحت الفك السفلي مؤلمة بشكل معتدل ، ومتضخمة بشكل كبير ، وملامحها غير واضحة بسبب الوذمة والتهاب محيط الغدد. عند فحص الغشاء المخاطي للبلعوم الفموي ، تم العثور على احتقان منتشر وتورم حاد في اللوزتين ، والتي يمكن أن تغلق على طول خط الوسط ، مما يجعل التنفس صعبًا ، والبلع ، ويعطي الصوت نغمة أنفية. قد تبدو المداهمات في اليوم الأول وكأنها نسيج عنكبوت أبيض ، في اليوم 2-3 من المرض يكتسبون مظهرًا مميزًا ، وفي هذه الفئة من المرضى تكون الأفلام كثيفة وواسعة الانتشار وتتجاوز إعادة توزيع اللوزتين وتشكلها. طيات.

مع الخناق المفرط السمية ، في اليوم الثاني أو الثالث من المرض ، تتطور الصدمة السامة المعدية وفشل العديد من الأعضاء. يتميز البديل النزفي بامتصاص رواسب الدم ، مما يؤدي إلى اكتساب لون قرمزي.

كما لوحظ حدوث نزيف في منطقة الوذمة ونزيف الأنف ومظاهر أخرى لمتلازمة النزف.

مع مسار المرض الحاد ، تستمر أعراض الدفتيريا والحمى والتسمم لمدة تصل إلى 7-10 أيام ، يتم رفض المداهمات حتى في وقت لاحق ، تاركة وراءها سطحًا متآكلًا.

الخناق في مجرى الهواء

الخناق في الجهاز التنفسي (الخناق الخانق) هو شكل شائع من المرض. يمكن أن تكون مجموعة الدفتيريا موضعية (خناق الحنجرة) ، منتشرة (خناق الحنجرة والقصبة الهوائية) وتنازلية ، عندما تنتشر العملية إلى الشعب الهوائية والقصيبات. يتم تحديد شدة هذا النوع من المرض من خلال درجة التضيق (أي شدة فشل الجهاز التنفسي).

يبدأ الخناق بارتفاع طفيف في درجة حرارة الجسم ، وظهور سعال جاف "نباحي" ، وبحة في الصوت ، ويتحول إلى فقدان صوتي. في غضون 1-3 أيام ، تتقدم العملية ، وتظهر الأعراض النموذجية للخناق وعلامات تضيق الحنجرة: الموت الصاخب ، مصحوبًا بانكماش المنطقة الشرسوفية ، والحيز الوربي ، والحفرة فوق وتحت الترقوة ، والحفرة الوداجية. بعد بضع ساعات - 2-3 أيام ، تنضم علامات فشل الجهاز التنفسي: تململ حركي ، أرق ، زرقة ، شحوب الجلد ، تسرع القلب ، ارتفاع ضغط الدم ، بالتناوب مع الخمول ، والتشنجات ، وانخفاض ضغط الدم الشرياني. في دراسة الدم ، تم الكشف عن زيادة نسبة السكر في الدم ، فرط ثنائي أكسيد الكربون. الحماض التنفسي. في البالغين ، بسبب التجويف الواسع للحنجرة ، قد تكون أعراض مثل فقدان الصوت والتنفس الضيق غائبة ، وتتطور العملية ببطء. تظهر علامات فشل الجهاز التنفسي في اليوم الخامس والسادس من المرض مع تطور الخناق النازل: هناك شعور بنقص الهواء ، وعدم انتظام دقات القلب ، وشحوب الجلد ، والزرقة ، والتسمع - ضعف التنفس. غالبًا ما يتم اكتشاف الخناق الموضعي والواسع الانتشار فقط من خلال تنظير الحنجرة - توجد أفلام الدفتيريا على الحبال الصوتية. يمكن إزالة الأغشية بسهولة ويمكن إزالتها بشفط كهربائي.

خناق الأنف

خناق الأنف هو ثالث أكثر أشكال المرض شيوعًا. تبدأ أعراض الخناق الأنفي تدريجيًا. درجة حرارة الجسم طبيعية أو فرط النشاط. هناك إفرازات مقدسة أو مخاطية ، غالبًا من جانب واحد ، هناك نقع للجلد عند مدخل الأنف ، يكشف تنظير الأنف عن تآكل ، قشور ، أغشية ليفية في الممرات الأنفية ، والتي يمكن أن تنتشر إلى الجلد ، الغشاء المخاطي الجيوب الفكية. في حالات نادرة يحدث انتفاخ في الوجه.

خناق العيون

عادة ما تكون العملية من جانب واحد. تتميز بوذمة الجفون ، تضيق الشق الجفني ، إفرازات قيحية دموية. يظهر فيلم ليفي على الطية الانتقالية للملتحمة ، والتي يمكن أن تنتشر إلى مقلة العين. من الممكن حدوث وذمة الأنسجة الرخوة في منطقة المدار.

الخناق التناسلي

يحدث الخُناق التناسلي عند الفتيات. تتميز أعراض الخناق التناسلي بتورم الفرج والإفرازات. يتم وضع الأفلام الفيبرينية في منطقة الشفتين الصغيرتين ومدخل المهبل.

الدفتيريا الجلدية والجروح

يحدث الخناق الجلدي والجروح بشكل رئيسي في المناطق المدارية. تتميز أعراض الدفتيريا في الجلد والجروح بوجود قرحة سطحية مؤلمة قليلاً مغطاة بغشاء ليفي. الحالة العامة مضطربة قليلاً ؛ الدورة بطيئة ، تصل إلى 1 شهر.

الخناق المشترك

في أغلب الأحيان ، هناك مزيج من الخناق في البلعوم الفموي مع الدفتيريا في الجهاز التنفسي والأنف ، وغالبًا ما تكون العيون والأعضاء التناسلية.

المتلازمات السريرية للدفتريا

بالنسبة للأشكال السامة الشديدة من الدفتيريا ، فإن الضرر الذي يلحق بالأعضاء والأنظمة المختلفة هو سمة مميزة. في الممارسة السريرية ، يُنصح بالتمييز بين العديد من المتلازمات السريرية.

متلازمة المظاهر المحلية

متلازمة المظاهر المحلية (وذمة في الأنسجة تحت الجلد للرقبة ، والبلعوم الفموي ، والترسبات الليفية المنتشرة ، وما إلى ذلك). في الغالبية العظمى من الحالات ، على أساس هذه المتلازمة يمكن للطبيب تشخيص الدفتيريا.

متلازمة التسمم

لوحظت متلازمة التسمم في جميع المرضى الذين يعانون من أشكال سامة من الدفتيريا. تتميز بضعف شديد وحمى وانخفاض ضغط الدم والعطش وعدم انتظام دقات القلب وانخفاض كمية البول وفقدان الشهية والأرق.

تعد شدة متلازمة التسمم في الفترة الحادة من المرض أحد معايير شدة الدورة.

متلازمة الصدمة الأيضية السامة

مع مسار شديد من الدفتيريا (شكل مداهم) والتسمم الشديد ، تتطور الصدمة الأيضية السامة في 3-7٪ من المرضى. يتميز بمتلازمة التخثر الشديد المنتشرة داخل الأوعية (التي لا تظهر فقط من خلال التغييرات المختبرية ، ولكن أيضًا من خلال الأعراض السريرية) ، ونقص حجم الدم الحاد ، والفشل التنفسي الحاد والفشل الكلوي ، وضعف وظيفة عضلة القلب (ضعف الانقباض والتوصيل) ، وتلف العصب القحفي. في متلازمة الصدمة الأيضية السامة ، يحدث ضرر سريع وواضح للخلايا المستهدفة ، وبالتالي ، يتم تعويض الخلل في العديد من الأجهزة والأنظمة. مع تطور متلازمة الصدمة الأيضية السامة ، لوحظت نتيجة مميتة في ما يقرب من 100 ٪ من الحالات.

متلازمة الفشل التنفسي

يمكن أن تحدث متلازمة فشل الجهاز التنفسي في الخناق الشديد للأسباب الرئيسية التالية: صدمة سمية معدية ، تضيق الحنجرة ، انسداد جزئي في الجهاز التنفسي العلوي (وذمة لسان المزمار ، وذمة واضحة في البلعوم مع خلل وظيفي في الرخوة. الحنك ، تراجع جذر اللسان ، بشكل رئيسي في مدمني الكحول ، شفط الفيلم) ، الخناق النازل ، الحقن الوريدي السريع ، إدخال جرعات كبيرة من المصل المضاد للخناق مع تطور متلازمة الضائقة التنفسية ، التهاب الشعب الهوائية الانسدادي والالتهاب الرئوي الحاد ، اعتلال الأعصاب مع تلف في الحجاب الحاجز وعضلات الجهاز التنفسي المساعدة.

تحدد متلازمة الفشل التنفسي خلال فترة ظهوره دائمًا شدة مسار المرض ، مع وجود الدفتيريا الشديدة لوحظ في 20 ٪ من الحالات.

العلامات الأكثر شيوعًا لفشل الجهاز التنفسي هي ضيق التنفس ، زرقة (زراق) ، اكتئاب الوعي بدرجات متفاوتة ، ديناميكا الدم غير المستقرة (ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، عدم انتظام ضربات القلب وبطء) ، انخفاض إنتاج البول ، نقص تأكسج الدم ، فرط أو نقص الأوكسجين.

يعد تضيق الحنجرة والخناق النازل من أكثر أسباب الوفاة شيوعًا عند الإصابة بالدفتيريا (خاصة في الأيام العشرة الأولى من المرض). في المراحل المتأخرة من المرض (بعد اليوم الأربعين) ، غالبًا ما تؤدي متلازمة الفشل التنفسي إلى وفاة المرضى: فهي تتطور في المقام الأول بسبب انتهاك تعصيب عضلات الجهاز التنفسي وإضافة الالتهاب الرئوي.

متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية

لوحظ متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية (DIC) في جميع أشكال الدفتيريا السامة. يتم تسجيل العلامات السريرية لمتلازمة DIC بأشكالها الشديدة في 15٪ من الحالات. يؤدي تطور داء المصل إلى تفاقم مسار التخثر المنتشر داخل الأوعية.

متلازمة إصابة عضلة القلب

يعاني القلب نتيجة الفعل المباشر للسموم الخارجية. في الأشكال الشديدة من الدفتيريا ، تعمل عوامل ضارة إضافية: حالات نقص الأكسجة من أصول مختلفة (التخثر المنتشر داخل الأوعية ، فشل الجهاز التنفسي ، فقر الدم) ، زيادة الحجم في الفشل الكلوي الحاد ، اضطرابات الكهارل. يحدد تلف القلب في معظم الحالات شدة حالة المريض ، خاصة من اليوم العاشر إلى اليوم الأربعين من المرض.

تتكون أعراض الخناق في هذه المتلازمة من شكاوى قلبية ومتلازمة قصور القلب وبيانات جسدية. الشكاوى القلبية في الخناق غير متسقة ولا تعكس شدة تلف القلب. عند الفحص ، فإن الأهم هو تحديد عدم انتظام ضربات القلب وعجز النبض. شحوب أو زرقة. للحصول على تقييم أكثر دقة ومبكرًا لحالة عضلة القلب ، هناك حاجة إلى بيانات ECG ودراسات EchoCG ، بالإضافة إلى نتائج دراسة نشاط الإنزيمات الخاصة بالقلب.

معايير تحديد الضرر الشديد لعضلة القلب مع التشخيص السيئ:

قصور القلب التدريجي في الغالب من نوع البطين الأيمن (وفقًا للبيانات السريرية) ؛
اضطرابات التوصيل الشديدة ، مثل التفكك الأذيني البطيني مع إيقاع ذاتي البطين ، النوع الثاني من كتلة AV وفقًا لموبيتز ، جنبًا إلى جنب مع كتل ثنائية وثلاثية الأوعية لفرع الحزمة (وفقًا لتخطيط القلب) ؛
انخفاض الانقباض ، أي انخفاض في جزء طرد البطين الأيسر بنسبة أقل من 40٪ (وفقًا لتخطيط صدى القلب) ؛
زيادة واضحة أو ، على العكس من ذلك ، مؤشرات منخفضة نسبيًا لنشاط الإنزيمات القلبية الخاصة بالاقتران مع العلامات المذكورة أعلاه ؛
تطور عدم الاستقرار الكهربائي لعضلة القلب في المراحل المتأخرة من المرض في شكل عدم انتظام ضربات القلب المتكرر والرجفان البطيني.

يتم الكشف باستمرار عن متلازمة تلف عضلة القلب في حالة الدفتيريا الشديدة ، بالاشتراك مع متلازمات أخرى ، وهذا هو السبب الأكثر شيوعًا للوفاة في الأشكال الحادة من الخناق الفموي البلعومي.

اضطراب الجهاز العصبي المحيطي

ترتبط متلازمة تلف الجهاز العصبي المحيطي بالتأثير المباشر للسموم الخارجية على الألياف العصبية وعمليات المناعة الذاتية ، وتتجلى في شكل شلل عضلي (شلل) واعتلال الأعصاب المتعدد.

تم الكشف عن الشلل البصلي (الشلل) في الأشكال السامة من الدفتيريا في 50٪ من الحالات. هناك صوت بالأنف واختناق عند تناول طعام سائل. يتم تسجيل هذه التغييرات في كل من الفترة الأولية (3-16 يومًا) وبعد ذلك (بعد 30 يومًا) من المرض. الأضرار التي لحقت بأزواج أخرى من الأعصاب القحفية (الثالث ، السابع ، العاشر ، الثاني عشر) أقل شيوعًا ، يحدث شلل جزئي (شلل) في عضلات البلعوم واللسان وعضلات الوجه وتضعف حساسية الجلد.

يحدث اعتلال الأعصاب المتعدد في 18٪ من الحالات ، ويتجلى ذلك في خلل وظيفي (شلل جزئي أو شلل) في الأطراف ، والحجاب الحاجز ، والأعصاب الوربية. يحدث اعتلال الأعصاب عادة بعد اليوم الثلاثين من المرض. تم الكشف عن شلل جزئي (أو شلل) مع كبت أو غياب ردود الفعل الوترية ، وانخفاض قوة العضلات ، وضعف الحساسية ، ومحدودية حركة الحجاب الحاجز (تحددها الأشعة السينية أو عن طريق انحراف الحافة السفلية للرئتين). يشكو المرضى من ضعف العضلات ، ضعف الحساسية ، تنميل الأصابع ، ضعف المشية أو عدم القدرة على المشي ، ضيق التنفس ، ضيق التنفس. تحدث هزيمة الأطراف دائمًا قبل اضطرابات الجهاز التنفسي ، ويتم استعادة وظيفة عضلات الجهاز التنفسي في وقت مبكر.

يتم تقييم شدة اعتلال الأعصاب على أساس شكاوى المريض ونتائج طرق الفحص السريري المقبولة عمومًا (تحديد ردود الفعل ، حساسية الجلد ، معدل التنفس ، إلخ). يمكن أن تكشف طريقة تخطيط العضل الكهربائي عن تفكك كبير بين معدل التطور وشدة العلامات السريرية ودرجة الاضطرابات الكهربية. تكشف دراسات ENMG عن انخفاض سرعة التوصيل النبضي على طول الأعصاب وانخفاض في سعة الاستجابة M ، ليس فقط مع العلامات السريرية الواضحة ، ولكن أيضًا في غيابها. تحدث تغييرات تخطيط العضل الكهربائي قبل 2-3 أسابيع من المظاهر السريرية. يحدث اعتلال الأعصاب الأكثر شيوعًا وشدة عند مدمني الكحول.

مرض كلوي

عادة ما يتميز تلف الكلى الناتج عن الدفتيريا بمصطلح "نخر سام". في الحالات الشديدة من المرض ، يتجلى تلف الكلى في بيلة دموية ، بيلة دموية ، بيلة أسطوانية ، بيلة بروتينية.

التأثير الضار المباشر للسموم الخارجية على الحمة الكلوية ضئيل ، ولا يؤدي إلى مظاهر سريرية للفشل الكلوي ولا يؤثر على شدة الدورة. يتم تحديد تطور الفشل الكلوي الحاد في الخناق فقط من خلال عوامل التأثير الثانوية:

تطور التخثر المنتشر داخل الأوعية ونقص حجم الدم في اليوم 5-20 من المرض ؛
تطور فشل أعضاء متعددة (إنتاني) بعد 40 يومًا ؛
أسباب علاجية المنشأ (جرعة زائدة من مصل مضادات الخناق ، تعيين أمينوغليكوزيدات).

مع تطور الفشل الكلوي الحاد ، يلاحظ المرضى قلة البول ، زيادة في مستوى اليوريا ، إلى حد أقل ، الكرياتينين والبوتاسيوم في بلازما الدم. ترتبط الزيادة الأكبر في مستوى اليوريا مقارنة بمستوى الكرياتينين بالنشاط العالي لعمليات التقويض. مع زيادة تركيز البوتاسيوم في البلازما ، من الممكن توقف الانقباض والموت.

متلازمة المضاعفات المعدية غير المحددة

تعتمد شدة هذه المتلازمة على شدة مسار الدفتيريا وتلف الجهاز المناعي. يمكن أن تحدث متلازمة المضاعفات المعدية غير المحددة في الأسبوع الأول من المرض وبصورة أبعد (بعد اليوم الثلاثين من المرض). في معظم الأحيان ، يتم تسجيل الالتهاب الرئوي والتهاب الشعب الهوائية وعدوى المسالك البولية. تطور خراج اللوزتين ، الخراج حول اللوزة ممكن.

غالبًا ما تُلاحظ هذه المضاعفات عند متعاطي الكحول. يتم تسهيل حدوثها من خلال عدم كفاية الصرف الصحي لشجرة القصبة الهوائية أثناء التهوية الميكانيكية لفترات طويلة ، وقسطرة المثانة والأوردة المركزية. تطور الإنتان ممكن حتى في المراحل المتأخرة من المرض.

ومع ذلك ، فإن الدفتيريا خطيرة ليس بسبب الآفات الموضعية بقدر خطورة ظاهرة التسمم العام والأضرار السامة للقلب والأوعية الدموية والجهاز العصبي.

مسار المرض في غير الملقحين شديد بشكل خاص. أدى الاستخدام الواسع النطاق لـ DTP في سنوات ما بعد الحرب في العديد من البلدان إلى عدم اكتشاف حالات الخناق عمليًا. ومع ذلك ، في النصف الأول من التسعينيات ، انتشر وباء الدفتيريا في روسيا ، وكان السبب في ذلك هو عدم كفاية تغطية الأطفال والبالغين بالتطعيمات. مات الآلاف من الناس بسبب مرض كان من الممكن منعه عن طريق التطعيم.

الأسباب

ينتقل المرض عن طريق الرذاذ المحمول جواً من مرضى الدفتيريا أو من حاملي البكتيريا السليمة ، في حالات نادرة - من خلال الأشياء المصابة.

عند الإصابة بالدفتيريا ، يتم تحديد شدة المرض واحتمالية الوفاة بشكل أساسي من خلال كمية السم المتكونة في بؤرة العدوى. ينتقل سم الدفتيريا عن طريق مجرى الدم في جميع أنحاء الجسم ويؤثر بشكل أساسي على خلايا عضلة القلب والكلى والجهاز العصبي.

يتم تمييز الأشكال التالية من الدفتيريا:

الخناق في البلعوم الفموي.
الخناق في الجهاز التنفسي.
خناق الأنف.
الخناق من مواقع نادرة (الجلد ، الأعضاء التناسلية الخارجية ، أسطح الجرح).

أعراض الخناق

يبدأ المرض عادة بانخفاض درجة الحرارة وإفرازات من بؤرة الالتهاب. غالبًا ما يكون الخناق البلعومي (أخطر أشكال المرض) مصحوبًا بتكوين أغشية ليفية رمادية مميزة تحتوي على البكتيريا الوتدية على سطح الغشاء المخاطي. زيادة حجم هذه الأغشية يمكن أن يؤدي إلى صعوبات في التنفس. بعد أسبوع أو أكثر من بداية المرض ، يبدأ تأثير السم في الظهور على الأعضاء البعيدة عن بؤرة العدوى. عند الرضع ، يؤثر المرض بشكل أساسي على التجويف الأنفي (الدفتيريا الأنفية) ، ويكون الأطفال الأكبر سنًا أكثر عرضة للإصابة بالدفتيريا البلعومية.

تتمثل إحدى سمات الدفتيريا (على عكس الذبحة الصدرية) في عدم وجود ارتفاع في درجة الحرارة. على الرغم من أن كل طبيب ، عند تشخيص الذبحة الصدرية ، يستبعد بالضرورة إمكانية الإصابة بالدفتيريا.

المضاعفات

ومن أخطر مضاعفات الدفتيريا التهاب عضلة القلب واضطرابات نظم القلب وشلل عضلات الجهاز التنفسي والحجاب الحاجز وكذلك تلف الجهاز العصبي.

ما الذي تستطيع القيام به

يخضع مرضى الدفتيريا وكذلك مرضى الدفتيريا المشتبه بهم للعزل الفوري والإخلاء إلى قسم الأمراض المعدية بالمستشفى.

إذا كنت قد اتصلت أنت أو أحبائك مؤخرًا بشخص مصاب بالدفتيريا ، فأبلغ طبيبك على الفور بذلك.

لا تداوي نفسك. تأكد من الاتصال بطبيبك عند أدنى شك في الإصابة بالذبحة الصدرية أو الدفتيريا. لا يمكن إجراء التشخيص الصحيح إلا من قبل الطبيب بعد فحص دقيق.

ما يمكن أن يفعله الطبيب

للتأكيد المختبري للتشخيص ، يتم فحص مسحة من الحلق والأنف.

الطريقة الرئيسية للعلاج هي إدخال مصل مضاد للفثريا المضاد للسموم. ومع ذلك ، فإن هذا العلاج فعال فقط في تلك الحالات عندما يتم إعطاؤه في الساعات الأولى من المرض ، أي قبل أن يدخل جزء كبير من السم إلى الأعضاء الداخلية. لسوء الحظ ، غالبًا ما تكون هناك فترة طويلة من الوقت بين الإصابة وبدء العلاج. لذلك ، فإن إدخال PDS في الأشكال السامة من الدفتيريا ، حتى في الأيام الأولى من المرض ، لا يستبعد احتمال حدوث مضاعفات.

بالتزامن مع إدخال مصل مضاد للخناق ، يتم وصف الأدوية المضادة للبكتيريا وعلاج إزالة السموم.

الوقاية من الدفتيريا

الطريقة الأكثر فعالية للوقاية من الدفتيريا هي التمنيع باستخدام ذوفان الخناق (التوكسويد مشتق غير ضار من السم الذي يمكن أن يحفز إنتاج الأجسام المضادة للسم الأصلي). يتم تضمينه في اللقاحات المتعددة المستخدمة لتحصين الأطفال كعنصر "D" ، على سبيل المثال ، في اللقاح DPT (لقاح السعال الديكي - الخناق - الكزاز) ، ويمنع الخناق بشكل موثوق للغاية. ومع ذلك ، من أجل الحفاظ على المناعة باستمرار ، من الضروري إعادة التطعيم بذوفان الخناق كل عشر سنوات. لا يتم القيام بذلك في كثير من الأحيان ، لذلك فإن نسبة كبيرة من كبار السن معرضون للإصابة بالدفتيريا.

يمكن لكل مقيم في روسيا تقريبًا أن يجد في شهادة التطعيم سجلًا لإعداد DPT أو ADS. هذه اللقاحات ذات أهمية كبيرة - فهي تحمي الناس من سن مبكرة من الدفتيريا. قبل إدخال الإنتاج الضخم ، كان هذا المرض المعدي الحاد أحد أكثر الأسباب شيوعًا لوفيات الأطفال في العالم. بسبب نقص المناعة لدى البشر ، سرعان ما أثرت سموم البكتيريا الوتدية على أعضاء مختلفة ، مما أدى إلى فشلها ، وتطور الصدمة والموت.

لحسن الحظ ، في العالم الحديث ، يكون للخناق عند الأطفال والبالغين تشخيص ومسار مختلفان تمامًا. لقد أدى التطعيم إلى تغيير الوضع بشكل جذري ، مما قلل بشكل كبير من انتشار المرض. إن الأدوية والأساليب الطبية المطورة تجعل من الممكن التعامل بنجاح مع الدفتيريا في 96٪ من الحالات. كما أن تشخيص المرض ليس بالأمر الصعب ، حيث أن آلية التطور وسبب هذا المرض معروفان بدقة.

قليلا عن البكتيريا

العامل المسبب للخناق هو الوتدية الخناق. إنه مستقر تمامًا (يعيش عند درجات الحرارة المنخفضة والجافة) ويتم الحفاظ عليه جيدًا في الشقة. للتخلص منه ، ستحتاج إلى غلي الماء لمدة دقيقة تقريبًا ، ومعالجة الأدوات المنزلية أو الجدران بالمطهرات (المبيض ، الفينول ، الكلورامين ، إلخ) لمدة 10 دقائق على الأقل. هناك العديد من أشكاله ، لكن أعراض وعلاج الدفتيريا لا تعتمد على ذلك.

السبب والعوامل المؤهبة

يتطور مرض الدفتيريا لسبب واحد فقط - وهو الاتصال بمريض أو حامل للعدوى. وتجدر الإشارة إلى أنه في الحالة الأولى (عند ملامسة المريض) يكون احتمال الإصابة أعلى بنسبة 10-12 مرة ، ولكن هذا الموقف يحدث بشكل أقل تكرارًا. منذ 97٪ من الروس ، وفقًا للبروفيسور ف. Uchaikin ، الملقحة ، حاملات البكتيريا هي المصادر الرئيسية للخناق.

تنتقل العدوى من المصدر بطريقتين:

المحمولة جوا:العطس والسعال ونفث أنفك ، عندما تصطدم قطرات البلغم بالبكتيريا الأغشية المخاطية أو جروح جلد شخص آخر ؛
الاتصال والمنزلية: مشاركة الأشياء / الملابس مع المصاب ، مشاركة الطعام - بسبب ترسب البكتيريا في البيئة.

وتجدر الإشارة إلى أن الأصحاء والمُلقحين لا يُصابون بالدفتيريا. العوامل المؤهبة التي تحدث قبل الإصابة هي:

عدم وجود التطعيم في الوقت المناسب (التطعيمات - DTP أو ADS) ؛
العمر من 3 إلى 7 سنوات - في هذه الفترة من التطور ، لم تعد الأم تطعم الطفل بالحليب ، لذلك يفقد أجسامها المضادة. وحصانتهم الخاصة ، في الوقت الحالي ، تتشكل فقط ؛
إضعاف المناعة لأي سبب (في نهاية الدورة الشهرية ، بعد المرض ، وجود قصور الغدة الدرقية ، وفيروس نقص المناعة البشرية ، وأورام الدم ، وما إلى ذلك) ؛
فترة طويلة من الزمن بعد التطعيم ، دون ملامسة المرضى (حيث يوجد ضعف في المناعة ضد الدفتيريا). لكي يمرض شخص بالغ ، من الضروري الجمع بين هذا العامل وانخفاض المناعة.

يؤدي وجود العوامل المذكورة أعلاه إلى أحد أشكال الدفتيريا. بما أن المرض ينتقل عن طريق الرذاذ المتطاير ، فإنه ينتشر بسرعة في الأماكن الضيقة والمجتمعات المحصورة ، في وجود الأشخاص المعرضين للإصابة به.

مجموعات الخطر لانتشار العدوى هي:

أي مجموعة منظمة يهيمن عليها أشخاص غير محصنين ؛
نزلاء المدارس الداخلية ودور الأيتام ؛
الفرق التعليمية (طلاب مؤسسات التعليم الثانوي والعالي وأطفال المدارس) ؛
الأشخاص الذين يخدمون في الجيش (المجندون عادة) ؛
سكان دول العالم الثالث واللاجئين ؛
المرضى الداخليين في مستوصفات الأمراض العصبية والنفسية.

نظرًا لانتشار الدفتيريا بسرعة كافية ، فمن الضروري عزل المريض في الوقت المناسب. يتم وضعه في أجنحة مستشفى الأمراض المعدية من النوع "شبه الصندوق" - مع حمام خاص به ومدخل مغلق بإحكام.

متى يكون المريض معديا؟

يمكن أن تستغرق فترة الحضانة (الفترة من الإصابة إلى ظهور الأعراض الأولى) ما يصل إلى 10 أيام. في المتوسط ، حوالي 2. يعتبر المريض خطيراً على الآخرين ، ابتداءً من اليوم الأخير من فترة الحضانة وحتى إزالة العامل الممرض بالكامل من الجسم ، الأمر الذي لا يمكن إثباته إلا من خلال الأبحاث البكتريولوجية.

تصنيف الدفتيريا

في أحدث مراجعة للتصنيف الدولي للأمراض ، تم تقسيم الدفتيريا حسب الموقع فقط:

غير محدد - يمكن أن يكون فقط في التشخيص الأولي ، لأن الطبيب ملزم بتحديد توطين العملية ؛
البلعوم.
البلعوم الأنفي.
الحنجرة.
جلد؛
آخر - يشمل أشكالًا نادرة تحدث في 1-2٪ من الحالات (الملتحمة ، العيون ، الأذنين ، إلخ).

ومع ذلك ، فإن هذا التصنيف لا يكفي لوصف المرض. طور أطباء الأمراض المعدية الروس مبادئهم الخاصة في التنظيم ، والتي تُستخدم في الممارسة السريرية وتُستخدم لتشخيص التشخيص:

مبدأ التصنيف	نماذج
حسب الموقع	الدفتيريا في الجهاز التنفسي العلوي (الحنجرة والفم والبلعوم الأنفي) الخناق في الجهاز التنفسي السفلي (الخناق الخناق). يحدث في أقل من 1 ٪ من الحالات ، لذلك ، في المستقبل ، سيتم النظر في تلف الجهاز التنفسي العلوي.
بالانتشار	موضعي - يقتصر على منطقة واحدة فقط (عادة في منطقة البلعوم) ؛ واسع الانتشار - يغطي عدة مناطق.
عن طريق وجود مادة سامة في الدم وشدة الأعراض	غير سامة. مادة سامة (غائبة عمليا - مناعة الجسم تتكيف بنجاح مع السم) ؛ سامة؛ مفرط السمية.

بشكل منفصل ، يتم عزل الشكل النزفي ، والذي يصاحبه نزيف من المنطقة المصابة. للحصول على علاج ناجح ، من المهم أن نفهم أن هذه علامة على الإصابة بالدفتيريا وليست مجرد إصابة في الأوعية الدموية. للقيام بذلك ، يكفي الانتباه إلى حالة المريض والأعراض الأخرى.

أعراض أنواع مختلفة من الدفتيريا

لا تظهر أعراض الدفتيريا على معظم الأشخاص الذين تم تطعيمهم. يصبحون حاملين للبكتيريا ويمكن أن يصيبوا شخصًا غير محصن ، لكن هذا الاحتمال أقل بـ 10-12 مرة من عند ملامسة المريض. إذا أصابت البكتيريا الأغشية المخاطية لشخص حساس ، فإن الدورة الكلاسيكية للدفتيريا تبدأ. عادةً ما تكون أولى علامات الخُناق:

احمرار اللوزتين.
ألم حاد عند البلع.
تشكيل غشاء الدفتيريا: أملس ، لامع ، رمادي أو أصفر مائل للبياض. لا يمكن فصله عن الجلد لأنه ملتصق بشدة به. إذا قام المريض بتمزيقه ، يبقى الجرح النازف ، ويتم إعادة شدّه بفيلم.

في المستقبل ، يتم إضافة أعراض أخرى ، على أساسها تم تحديد أشكال مختلفة من الدفتيريا. من المهم التمييز بينها من أجل تقييم الخطر على حياة المريض بشكل صحيح واختيار تكتيكات مناسبة لعلاج الدفتيريا.

الخناق البلعومي الموضعي

هذا شكل خفيف من العدوى يصيب في الغالب الأطفال الذين تم تطعيمهم أو البالغين الذين يعانون من نقص المناعة. الحالة العامة للصحة تعاني بشكل طفيف. قد يتطور الخمول ، وانخفاض الشهية ، والأرق ، والصداع الخفيف. تظل درجة الحرارة عند 35٪ من المرضى طبيعية ، وفي البقية ترتفع إلى 38-39 درجة مئوية. ومن السمات المميزة لهذا النوع من الدفتيريا اختفاء الحمى خلال 3 أيام مع الحفاظ على الأعراض الموضعية ، والتي تشمل:

الحفاظ على مناعة جيدة

الدفتيريا مرض يسهل منعه من العلاج. إن تصرفات الوالدين في الوقت المناسب لخلق مناعة جيدة لدى الطفل ستساعده على تجنب الإصابة الحادة في المستقبل.

تنتمي المحافظة على المناعة الجيدة إلى تدابير غير محددة للوقاية من الدفتيريا. للقيام بذلك ، يمكنك استخدام التصلب (ليس قبل 5 سنوات) ، والنشاط البدني المعتدل ، والتغذية الجيدة (مع إدراج الفيتامينات والمعادن والعناصر الغذائية الأخرى في النظام الغذائي) ، والهواء النقي.

أسئلة متكررة من المرضى (أو والديهم)

هل يمكن للطفل المصاب بالدفتيريا أن يصاب به مرة أخرى؟

لا تزيد احتمالية الإصابة بمرض ثانٍ عن 5٪. وحتى في حالة حدوث ذلك ، سيعاني الطفل من شكل خفيف من الدفتيريا.

هل أحتاج إلى إزالة الفيلم الذي يتشكل في فم الطفل؟

بالطبع لا. بعد العلاج المناسب بمضاد السموم ، ينفصل من تلقاء نفسه ، ويحل مكانه غشاء مخاطي جديد. إذا قام شخص بإزالته من تلقاء نفسه ، فسوف يتشكل جرح ، والذي سيتم إعادة شدّه قريبًا باستخدام هذا الفيلم.

لماذا يصاب بعض الأطفال غير المحصنين بشكل سام ، بينما ينتشر البعض الآخر فقط؟

يتم تحديد ذلك من خلال حالة مناعة الطفل. إذا كان متطورًا جيدًا ولم يتحمل الطفل الأمراض المعدية الأخرى في الماضي القريب ، فمن المرجح أن يصاب بنوع شائع.

اللقاح مكلف للغاية ، لكنهم يكتبون على الإنترنت أنه غير فعال - هل يستحق ذلك على الإطلاق؟

أثبتت الدراسات الإكلينيكية التي أجرتها منظمة الصحة العالمية والمتخصصون في الأمراض المعدية الروسية فعالية لقاح DPT و ADS. يبلغ متوسط تكلفة هذا التطعيم 600-800 روبل في روسيا ، مما قد يمثل مشكلة بالنسبة لميزانية الأسرة (خاصة العائلات الكبيرة). ومع ذلك ، فإن نعش الأطفال أغلى بكثير من DPT. وتزداد احتمالية احتياج والدي الطفل الذي ليس لديه لقاح إلى لقاح بشكل كبير.

هل لقاح الدفتيريا آثار جانبية؟

من خلال العديد من الدراسات ، تم إثبات إمكانية حدوث 4 آثار جانبية فقط:

الحمى (37-38 درجة مئوية) ؛
ضعف؛
احمرار في موقع الحقن.
ظهور وذمة طفيفة (بعد الحقن).

هل يحتاج البالغون إلى إعادة التطعيم؟

منظمة الصحة العالمية لا ترى أي حاجة لذلك. ومع ذلك ، إذا كنت تتوقع اتصالًا بمريض في المستقبل القريب ، فاستشر الطبيب. سيطلب هو أو هي إجراء اختبار لقياس الأجسام المضادة للسموم الوتدية في دمك. إذا لم تكن كافية ، فمن المستحسن وضع ADS مرة واحدة.

RCHRH (المركز الجمهوري لتطوير الرعاية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
الإصدار: البروتوكولات السريرية لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان - 2017

الدفتيريا (A36) ، الدفتيريا ، غير محدد (A36.9)

وصف قصير

وافق
اللجنة المشتركة لجودة الخدمات الطبية
وزارة الصحة بجمهورية كازاخستان
بتاريخ 12 مايو 2017
بروتوكول رقم 22

الدفتيريا (الدفتيريا)- مرض معدي بشري حاد مع آلية انتقال الهباء الجوي للممرض ، يتميز بآفة سائدة في البلعوم والجهاز التنفسي مع تطور التهاب ليفي في موقع إدخال العامل الممرض والأضرار السامة للجهاز القلبي الوعائي والجهاز العصبي و الكلى.

جزء تمهيدي

كود (أكواد) ICD-10:

تاريخ تطوير البروتوكول:عام 2017.

الاختصارات المستخدمة في البروتوكول:

GP	-	طبيب عام
القوطي	-	أوكسالو أسيتات ناقلة أمين الجلوتامات
انه ش	-	صدمة سامة معدية
إليسا	-	مقايسة الممتز المناعي المرتبط
KIZ	-	مكتب الأمراض المعدية
KFK	-	فوسفوكيناز الكرياتين
لد	-	نازعة هيدروجين اللاكتات
UAC	-	تحليل الدم العام
OAM	-	تحليل البول العام
صواعق الطفرة	-	فشل كلوي حاد
نظام التوزيع العام	-	مصل مضاد للدفتريا
الرعاية الصحية الأولية	-	العناية الصحية الاولية
الشعاب المرجانية	-	تفاعل التألق المناعي
RLA	-	تفاعل تراص اللاتكس
RNGA	-	تفاعل التراص الدموي غير المباشر
RPGA	-	تفاعل التراص الدموي السلبي
ESR	-	معدل الترسيب
الموجات فوق الصوتية	-	إجراء الموجات فوق الصوتية
تخطيط كهربية القلب	-	تخطيط القلب

مستخدمي البروتوكول: أطباء الطوارئ ، والمسعفون ، والممارسون العامون ، والمعالجون ، وأخصائيي الأمراض المعدية ، وأخصائيي التخدير والإنعاش ، وأطباء الأنف والأذن والحنجرة ، وأخصائيي أمراض الأعصاب ، وأطباء القلب ، وأطباء الأمراض الجلدية ، وأطباء التوليد وأمراض النساء ، ومنظمي الرعاية الصحية.

مقياس مستوى الدليل:

أ	تحليل تلوي عالي الجودة ، أو مراجعة منهجية للتجارب المعشاة ذات الشواهد ، أو تجارب معشاة ذات شواهد كبيرة ذات احتمالية منخفضة جدًا (++) للتحيز الذي يمكن تعميمه على السكان المعنيين.
الخامس	مراجعة منهجية عالية الجودة (++) لدراسات الأتراب أو دراسات الحالة أو دراسات الأتراب أو دراسات الحالة ذات الجودة العالية (++) مع مخاطر منخفضة للغاية للتحيز أو التجارب المعشاة ذات الشواهد مع انخفاض (+) خطر التحيز الذي يمكن تعميمه على السكان ذوي الصلة ...
مع	دراسة جماعية أو حالة ضابطة أو تجربة مضبوطة بدون عشوائية مع انخفاض خطر التحيز (+) ، يمكن تعميم نتائجها على السكان المعنيين ، أو تجارب معشاة ذات شواهد ذات مخاطر انحياز منخفضة جدًا أو منخفضة (++ أو + ) ، لا يمكن أن تمتد نتائجها مباشرة إلى السكان المعنيين.
د	وصف لسلسلة من الحالات أو البحث غير المنضبط أو رأي الخبراء.
GPP	أفضل ممارسة إكلينيكية.

تصنيف

توطين العملية:
الخُناق الفموي البلعومي (البلعوم) ؛
- مترجمة (معزولة ، غشائية) ؛
- مشترك؛
- سامة (سامة ، سامة من الدرجة الأولى ، الثانية ، الثالثة ، مفرطة السمية) ؛
الخناق في الجهاز التنفسي:
- الخناق الحنجري (الخناق الموضعي) ؛
- خناق الخناق المنتشر (التهاب الحنجرة والحنجرة القصبي الخناق) ؛
الخناق الأنفي
· خناق العين.
· الخناق في الأعضاء التناسلية.
· خناق الجلد.
· الشكل المركب من الدفتيريا.

حسب الشدة:
· وزن خفيف؛
· معتدل؛
· ثقيل.

التشخيص

طرق التشخيص والإجراءات

معايير التشخيص:

الشكاوى والتاريخ:
أشكال غير سامة من الدفتيريايبدأ البلعوم بأعراض معتدلة من التسمم:
خمول.
· ارتفاع درجة الحرارة (حتى 38-39 درجة مئوية خلال 2-4 أيام) ؛
التهاب الحلق ، خاصة عند البلع ؛
· صداع الراس؛
شحوب الجلد.

إلالخناق الفموي البلعومي المتكلس- الرواسب الليفية لا تتجاوز اللوزتين:
بشكل معزول لوحظ في البلعوم:
- تضخم وتورم اللوزتين والأقواس الحنكية.
· احتقان خفيف مع ظل مزرق.
· تكوين الانصباب الفبريني في أعماق الخبايا وعلى السطح المحدب من اللوزتين.
· تسود الوذمة على الارتشاح ، مما يؤدي إلى تضخم كروي منتظم في اللوزتين ، ونعومة بنية سطحها.
مع شكل غشائي :
- في البداية بدت المداهمات وكأنها غشاء زهري شبه شفاف.
· ثم تشرب بالفبرين.
· في نهاية الأول ، وبداية اليوم الثاني ، تصبح أغشية ليفية ذات سطح أملس رمادي مائل إلى البياض وبريق لؤلؤي.
· بعد ذلك ، يتكون غشاء سميك ، كثيف ، غالبًا ما يكون مستمرًا ، ويصعب إزالته ؛
مع الرفض العنيف تحت الفيلم على سطح اللوزتين ، يكون التآكل الناتج عن النزيف مرئيًا ؛
· الفيلم المغمور في الماء لا يذوب ولا يغرق ولا يفقد شكله ولا يحتك بالزجاج ؛
- مدة المداهمات 6-8 أيام.
· الغدد الليمفاوية تحت الفك السفلي (الفك العلوي ، اللوزتين) تزداد حتى 1-2 سم ، غير مؤلمة أو غير مؤلمة ، مرنة.

التهاب محدد خارج اللوزتين على اللسان ، الحنك الرخو ، الغشاء المخاطي للفم ، داخل الحنجرة في الحنجرة ، تجويف الأنف ، أكثر وضوحًا:
تورم ، احتقان في اللوزتين ، أقواس حنكية.
· زيادة الغدد الليمفاوية الإقليمية.
· الإحساس بالألم.
· الدورة مواتية.
· في 12.5٪ تطور حدوث مضاعفات في شكل اعتلال الأعصاب الخفيف.

الخناق الحنجري- بداية تدريجية
درجة حرارة subfebrile مع تسمم عام معتدل ؛
· غياب ظاهرة النزلات.

ثلاث مراحل من الخناق مع الدفتيريا الحنجرية:
1. النزل المرحلي (السعال الخانقي)- السعال الحاد والصاخب ، الذي سرعان ما يصبح خشنًا ، ينبح ، ثم يفقد صوته ، يصبح أجشًا.
2. مرحلة التضيق (تضيق)- فقدان الصوت ، سعال صامت ، إطالة الشهيق ، تنفس صاخب مع تراجع الأجزاء المرنة من الصدر ، هياج حركي نفسي ، زيادة نقص الأكسجة.
3. مرحلة الاختناق- تسقط نغمة مركز الجهاز التنفسي ونعاس وضعف. يتم تسريع التنفس ، ولكن سطحية ، والأطراف باردة ، والنبض متكرر ، وشبيه بالخيوط ، وأحيانًا متناقض. تحدث النتيجة المميتة نتيجة استنزاف مراكز الجهاز التنفسي واضطرابات الدورة الدموية.

شكل سام من الخناق الفموي البلعومي- تطور الأعراض الأكثر حدة:
· ارتفاع درجة الحرارة إلى 39-40 درجة مئوية ؛
· صداع الراس؛
قشعريرة.
- ضعف عام حاد.
فقدان الشهية.
شحوب الجلد
- تكرار القيء.
· وجع بطن؛
• يتم استبدال فترات الاستثارة بالديناميا التدريجي.
· الانتشار المبكر للويحات خارج اللوزتين.
- ظهور رائحة كريهة حلوة المذاق من الفم.
• العقد الليمفاوية الإقليمية متضخمة بشكل ملحوظ ومؤلمة.

في الخناق شبه السمي في البلعوم الفموي:
· تقتصر المداهمات على اللوزتين أو تنتشر إلى اللهاة والحنك الرخو والجدار البلعومي الخلفي.
تورم الأنسجة الرخوة في البلعوم.
· وذمة أنسجة عنق الرحم أحادية الجانب ، منتشرة بشكل طفيف ، خاصة في منطقة العقد الليمفاوية.

ل الخناق السام في البلعوم الفموي يتميز بوذمة النسيج تحت الجلد للرقبة ، اتساق العجينة ، يظهر في اليوم الثاني والثالث من المرض ، ينتشر من الأمام إلى الأسفل ، ثم إلى الوجه ، ومؤخرة الرأس والظهر ، ولون الجلد فوق الوذمة لا تتغير:
تورم حتى منتصف الرقبة - شكل سام من الدرجة الأولى ؛
· انتشار الوذمة في الترقوة - 2 درجة.
· تحت الترقوة - شكل سام من الدرجة الثالثة.

خناق الأنفتتميز بصعوبة التنفس الأنفي:
· ظهور إفرازات أنفية مخاطية ، مخاطية ، مخاطية.
· تهيج جناحي الأنف وجلد الشفة العليا.
· على الأغشية المخاطية للأنف نموذجية من الخناق ، تآكل في بعض الأحيان.
· يمكن أن تنتشر الرواسب الغشائية إلى القشرة وأسفل الأنف.
· الحالة الصحية مضطربة قليلاً.
· لا تسمم.
درجة حرارة الجسم طبيعية أو فرعية ؛
· احتقان الأنف وإفرازات الأنف خلال 2-3 أسابيع.

خناق العيونيمكن أن تكون موضعية (مع تلف الأغشية المخاطية للجفون فقط) ، منتشرة (مع تلف مقلة العين) وسامة (مع تورم الأنسجة تحت الجلد حول العينين):
- تنتفخ الجفون ، وتصبح كثيفة عند اللمس ، وتنفتح بصعوبة ؛
· إفرازات دموية مصلية ، في البداية هزيلة ، ثم غزيرة ، بعد 3-5 أيام - قيحية.
· يوجد على الغشاء الضام للجفون رمادية قذرة ، لويحات محكمة بإحكام ، وذمة واضحة ؛
· ارتفاع درجة الحرارة.
• حالة المريض الصحية مضطربة.
يتم التعبير عن أعراض التسمم بشكل معتدل ؛
في بعض الحالات تتأثر القرنية مما يؤدي إلى ضعف البصر.

الدفتيريا الجلديةأكثر شيوعًا عند الأطفال في السنة الأولى من العمر ، المترجمة في ثنايا الجلد - على الرقبة ، في ثنايا الفخذ ، الإبطين ، خلف الأذن.

الدفتيريا في الأعضاء التناسلية الخارجيةيحدث بشكل رئيسي في الفتيات في سن ما قبل المدرسة وسن المدرسة.

شكل غشائي موضعي نموذجي - احتقان مع ظل مزرق ، أفلام ليفية ، تضخم في الغدد الليمفاوية الأربية.
قائمة موحدة - تنتقل العملية الالتهابية إلى منطقة العجان ، الجلد حول فتحة الشرج.
شكل سام - وذمة الشفرين (الدرجة الأولى) ، الأنسجة تحت الجلد في منطقة الفخذ والعانة والفخذين (الدرجة الثانية والثالثة).

الفحص البدني:

النماذج المترجمة:
الخناق الفموي البلعومي:
· احتقان خفيف في الغشاء المخاطي للبلعوم الفموي.
· انتفاخ متوسط في اللوزتين والأقواس الحنكية.
· ترسبات غشائية على اللوزتين.
• تضخم معتدل ومؤلمة قليلا في الغدد الليمفاوية الإقليمية.
· اللويحات تكون ليفية بشكل موحد في بداية التكوين.
فضفاض يشبه نسيج العنكبوت أو يشبه الهلام (شفاف أو غائم) ؛
· سهل الإزالة.
· تكون الرواسب المتكونة كثيفة ؛
· يتم إزالتها بصعوبة ونزيف.
الخناق في البلعوم الأنفي:
- زيادة الغدد الليمفاوية الرقبية الخلفية.
· الكشف عن اللويحات الليفية بالتنظير الأنفي الخلفي.
خناق الأنف:
· إفرازات دموية من جانب واحد في كثير من الأحيان.
· الالتهاب التقرحي النزلي أو الأغشية الليفية التي تظهر في البداية على الحاجز الأنفي.
خناق العين:
- انتفاخ حاد في الجفون.
• إفرازات مخاطية غزيرة.
ارتفاع ضغط الدم في الملتحمة.
· فيلم على ملتحمة أحد الجفنين أو كليهما.
الخناق في الأعضاء التناسلية:
· التهاب مجرى البول أو التهاب الفرج.

الأشكال الشائعة:
الخناق الفموي البلعومي:
· امتدت المداهمات إلى الأقواس الحنكية واللهاة والأجزاء السفلية من الحنك الرخو والجدران الجانبية والخلفية البلعومية.
• التهاب العقد اللمفية الموضعي المعتدل.
· لا توجد وذمة سامة في الأغشية المخاطية للبلعوم الفموي والأنسجة تحت الجلد للرقبة.
خناق الأنف:
· انتشار اللويحة في الجيوب الأنفية.
خناق العين:
التهاب القرنية والملتحمة.
الخناق في الأعضاء التناسلية:
· البلاك خارج الفرج والحشفة.

الأشكال السامة:
الخناق الفموي البلعومي :
· الوذمة السامة في الأغشية المخاطية للبلعوم الفموي مع أقصى انتشار إلى الحنك الصلب والبلعوم الحنجري.
· لون الأغشية المخاطية - من احتقان الدم الساطع إلى الشحوب الحاد مع زرقة ومسحة صفراء.
· التشريب النزفي المحتمل أو المحدود ، تتشكل الرواسب الليفية أولاً على اللوزتين ، ثم في مواقع الوذمة السامة خارجها ، في الدرجة الثالثة وفرط السمية - مع التشريب النزفي ؛
• الغدد الليمفاوية اللوزية متضخمة ومؤلمة وكثيفة.
· ارتفاع درجة الحرارة إلى 39-40 درجة مئوية ؛
شحوب؛
مع الدرجة الثالثة السامة والسمية المفرطة - التحريض الهذي مع احمرار الوجه.

الجدول 1. معايير تحديد حالة الدفتيريا [3 ].

تعريف	المعايير السريرية
حالة مريبة	أ): بداية المرض الحادة مع الحمى والتهاب الحلق ؛ التهاب اللوزتين ، التهاب البلعوم الأنفي ، أو التهاب الحنجرة مع ترسبات غشائية يصعب إزالتها على اللوزتين و / أو جدار البلعوم و / أو في تجويف الأنف
حالة محتملة	أ) + ب): مرض حسب الصورة السريرية المقابلة للخناق
حالة مؤكدة	أ) + ب) + ج): حالة محتملة ، مؤكدة بالطرق المعملية (مع عزل سلالة مسببة للذيفان من الأنف والبلعوم والأماكن الأخرى التي قد يكون فيها البلاك ناجمًا عن الدفتيريا) أو مرتبطة وبائيًا بحالة أخرى من الدفتيريا مؤكدة مختبريًا

البحث المخبري:
· تحليل الدم العام: زيادة عدد الكريات البيضاء المعتدلة ، العدلات ، طعنة التحول.
· تحليل البول العام: البول الزلالي ، البيلة الأسطوانية ، زيادة الجاذبية النوعية.
· الفحص البكتريولوجي: مطلوب لتأكيد التشخيص بإفراز المطثية الخناقية السامة. يمكن الحصول على نتيجة البحث البكتريولوجي مع تحديد العامل الممرض وتقييم خصائصه السامة والبيولوجية في موعد لا يتجاوز 48-72 ساعة.
· الطريقة الوراثية الجزيئية (PCR): الكشف عن السموم الجينية للسموم في الحمض النووي للثقافة المعزولة في الآفات المشبوهة سريريًا.
· الطرق المصلية (RNGA ، RPGA ، ELISA ، RLA) : توضيح توتر مناعة الخناق ، وتحديد ذيفان الخناق. يمكن تأكيد التشخيص من خلال زيادة مستوى مضاد السموم بمقدار أربعة أضعاف أو أكثر في الأمصال المزدوجة التي يتم تناولها بفاصل أسبوعين.
· الفحص البكتريولوجي لمواد التشريح.

البحث الآلي:
· تخطيط كهربية القلب. صدى القلب -تشير التغييرات إلى تلف عضلة القلب.
· الأشعة السينية لأعضاء الصدر.
• الموجات فوق الصوتية لأعضاء التجويف البطني والكلى.
· الأشعة السينية للجيوب الأنفية.
· تخطيط العضل الكهربائي.
· تنظير الحنجرة باستخدام تقنيات التنظير الداخلي بالفيديو.

مؤشرات للاستشارة المتخصصة:
· استشارة اختصاصي أمراض معدية ، اختصاصي أنف وأذن وحنجرة لتحديد التشخيص الأولي للخناق.

خوارزمية تشخيص الدفتيريا:

تشخيص متباين

التشخيص التفريقي ومبررات الدراسات الإضافية [3 ]

الجدول 2.التشخيص التفريقي للخناق الفموي البلعومي الموضعي

علامات طبيه	أمراض متمايزة
علامات طبيه	شكل موضعي الخناق الفموي البلعومي	التهاب الحلق العقديات	عدد كريات الدم البيضاء المعدية	الذبحة الصدرية Simanovsky-Vincent
أعراض التسمم	معتدل: خمول ، درجة حرارة سوبفريلي ، ترتفع أحيانًا إلى 38-39 درجة مئوية	معبر عنه بشكل حاد: بداية حادة ، ضعف ، آلام في الجسم ، صداع ، درجة حرارة الجسم تصل إلى 40 درجة مئوية	يتم التعبير عنها بشكل ضعيف ، وتعتمد على شدة الدورة التدريبية	لا أحد. درجة حرارة subfebrile
مظهر خارجي	وجه شاحب	احتقان الوجه ، لمعان العيون ، وأحيانا مثلث شاحب الأنف	الوجه شاحب ومنتفخ. صعوبة التنفس عن طريق الأنف	طبيعي
توقيت ظهور التهاب اللوزتين	1-2 يوم. غالبًا ما تكون العملية ذات وجهين	نهاية اليوم الأول. غالبًا ما تكون العملية ذات اتجاهين	3-5 يوم المرض. هذه العملية ذات اتجاهين	اليوم الأول - عملية في اتجاه واحد
فرط نشاط الغشاء المخاطي في اللوزتين	زراق راكد	لامع	بارز	غائب
إلتهاب الحلق	معتدل ، من الساعات الأولى للمرض يزداد نهاراً	هام ، يظهر بنهاية اليوم الأول	بارز	لا أو معتدل
تورم اللوزتين	معتدل	معتدل	بارز	انتفاخ متوسط في إحدى اللوزتين
لوحة (تراكب) على اللوزتين	يتكون في الساعات الأولى من المرض ، بنهاية اليوم الأول ، غشائي ، يبرز فوق سطح الأنسجة ، بعد إزالة الغشاء المخاطي للنزيف	لا تبرز التراكبات القيحية (الجريبي ، الجوبي) فوق سطح الأنسجة. سهل الإزالة	تبرز التراكبات فوق سطح الأنسجة ، وتكون فضفاضة ، ولا تتجاوز اللوزتين أبدًا ، وقد يكون لها طابع الدفتيريا	تكون الطبقات فضفاضة ، صديدي ، وتقع على سطح القرحة ، عند إزالتها ، ينكشف عيب النزيف
وجع الغدد الليمفاوية المصابة	معتدل	بارز	بارز	تافهة
تغيير في مخطط الدم	زيادة عدد الكريات البيضاء العدلات الطفيفة	زيادة عدد الكريات البيضاء العدلات ، تحول حاد في عدد الكريات البيض إلى اليسار	زيادة عدد الكريات البيضاء ، زيادة عدد الخلايا اللمفاوية ، زيادة في عدد الخلايا وحيدة النواة ، الخلايا أحادية النواة غير النمطية	زيادة عدد الكريات البيضاء العدلات الطفيفة

الجدول 3.التشخيص التفريقي للخناق الفموي البلعومي السام:

علامات طبيه	أمراض متمايزة
علامات طبيه	الخناق الفموي البلعومي السام	خراج نظير اللوزة	التهاب الغدة النكفية	التهاب اللوزتين الناخر في ابيضاض الدم الحاد
تطوير	حاد وعنيف. درجة حرارة الجسم مرتفعة ، حتى 40 درجة مئوية ، قشعريرة ، صداع ، ضعف ، غثيان	الحادة ، قد تكون تدريجية ، ودرجة حرارة الجسم مرتفعة ، وتستمر حتى يتم فتح الخراج	يمكن أن تكون حادة وتدريجية. قد تكون درجة حرارة الجسم طبيعية	ارتفاع درجة حرارة الجسم الحادة
إلتهاب الحلق	قوي ، من الساعات الأولى للمرض ، يزداد خلال النهار	يتم التعبير عن Trismus من عضلات المضغ بشكل حاد. تحسن بعد فتح الخراج	غالبًا ما يحدث عند المضغ ، ينتشر في الأذن	معتدل
احتقان. تورم الغشاء المخاطي وأنسجة عنق الرحم	احتقان احتقاني. يظهر تورم اللوزتين في اليوم الأول ، منتشر في الطبيعة من جانب واحد أو وجهين. وذمة في أنسجة عنق الرحم من اليوم الثاني للمرض	وذمة الغشاء المخاطي ، تورم موضعي أحادي الجانب ، تذبذب ، عدم وجود وذمة في أنسجة عنق الرحم	تورم في الرقبة مع تناسق عجين غير مؤلم	احتقان خفيف ، تورم في الغشاء المخاطي للبلعوم غير مهم
الترسبات	يتكون من الساعات الأولى للمرض. رمادي ، كثيف ، ملحوم بالأنسجة الأساسية ، ينزف الغشاء المخاطي عند إزالة البلاك	اللويحات وتورم الحنك الرخو على نفس الجانب هو سمة مميزة	لا	لا
رد فعل العقدة الليمفاوية للجس	وجع شديد	وجع حاد	مؤلم	مؤلم
ميزات أخرى	زيادة عدد الكريات البيضاء في الدم ، طعنة التحول	تاريخ التهاب اللوزتين المتكرر والتهاب اللوزتين المزمن	قد تشارك أعضاء أخرى في العملية (التهاب البنكرياس ، التهاب السحايا ، التهاب الخصية)	في المرحلة النهائية ، من الممكن حدوث انخفاض في عدد الكريات البيض والنزيف الغزير والنزيف على الجلد والأغشية المخاطية

العلاج بالخارج

الخضوع للعلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية

احصل على المشورة بشأن السياحة العلاجية

علاج او معاملة

المستحضرات (المكونات الفعالة) المستخدمة في العلاج

العلاج (العيادة الخارجية)

تكتيكات العلاج على مستوى الإبحار:
· لا يتم علاج الدفتيريا في العيادات الخارجية.
· تقديم المساعدة حسب الدواعي العاجلة تبعا لمتلازمة المرض السائدة ثم نقل المريض وإدخاله إلى مستشفى الأمراض المعدية.

العلاج غير الدوائي:لا.

العلاج من الإدمان:لا.

جراحة:لا.

مزيد من إدارة:
يتم إجراء مراقبة المريض من قبل أطباء KIZ / الممارسين العامين من خلال الفحص السريري.

مراقبة المستوصف للنقاهة:
· تخضع حالات النقاهة من الدفتيريا وناقلات البكتيريا الوتدية السامة للخناق للمراقبة في غضون 3 أشهر بعد الخروج من المستشفى.
· يتم إجراء الفحص الأولي للنقاهة من قبل طبيب محلي أو طبيب KIZ بالاشتراك مع أخصائي أنف وأذن وحنجرة وأخصائي أمراض القلب والروماتيزم. يتم إجراء فحص شهري وفحص جرثومي للخناق والبول واختبارات الدم ، وتخطيط القلب بعد 7-10 أيام من الخروج من المستشفى ، والكشف عن أمراض البلعوم والأنف وعلاجها ؛
· تشمل الملاحظة المستوصفية لحاملات الدفتريا الوتدية السامة فحصًا شهريًا من قبل طبيب المنطقة ومقدم الرعاية الصحية والفحص البكتيري والفحص من قبل أخصائي الأنف والأذن والحنجرة من أجل تحديد وعلاج الأمراض المزمنة في البلعوم والأنف ؛
· يتم إلغاء تسجيل نقاهة الدفتيريا في موعد لا يتجاوز 3 أشهر بعد الخروج من المستشفى ، في ظل وجود اختبارين سلبيين للدفتيريا.

في العيادة الخارجية ، لا يتم العلاج.

معايير فعالية الملاحظة المستوصفّة وعلاج الأشخاص المصابين بالدفتيريا:
· وقف إفراز العامل الممرض.
· ترميم الخلل في أجهزة وأنظمة الجسم المختلفة.

العلاج (المستشفى)

تكتيكات العلاج على المستوى الثابت: يتلقى جميع المرضى المشخصين بالدفتيريا ، المشتبه في إصابتهم بالدفتيريا ، أو حاملي البكتيريا للعامل المسبب للسموم للخناق ، العلاج في المستشفى.

العلاج غير الدوائي:
· الوضع:في الفترة الحادة من المرض وفي وقت لاحق ، في حالة وجود علامات تلف في القلب والجهاز العصبي ، يشار إلى الراحة في الفراش.
· حمية:الجدول رقم 10 ، اعتمادًا على حالة المريض ، يتم استخدام الأنبوب أو التغذية الوريدية.

العلاج من الإدمان:
العلاج الموجه.
العلاج الرئيسي هو PDS ، الذي يعمل على تحييد سم الخناق المنتشر في الدم (فعال فقط في المراحل المبكرة من المرض). تعتمد جرعة المصل وطريقة الإعطاء على شكل الدفتيريا وشدة المرض.

علاج الدفتيريا PDS:

شكل الدفتيريا	الجرعة الأولى ألف وحدة دولية	دورة علاجية ، ألف وحدة دولية
*الخناق الفموي البلعومي الموضعي:*
جزيري	10-15	10-20
غشائي	15-40	30-50
الخناق الفموي البلعومي الشائع	30-50	50-70
الخناق تحت السمية في البلعوم الفموي	40-60	60-100
*الخناق السمي في البلعوم الفموي:*
أنا درجة	60-80	100-180
الدرجة الثانية	80-100	150-220
الدرجة الثالثة	100-150	220-350
الخناق المفرط السمية في البلعوم الفموي	150-200	350-450
الخناق البلعومي الموضعي	15-20	20-40
الخناق المترجمة	15-20	30-40
الخناق المشترك	30-40	60-80 (حتى 100)
الخناق الأنفي الموضعي	10-15	20-30

في حالة الأشكال المركبة من الدفتيريا ، يتم تلخيص كمية PDS المحقونة اعتمادًا على توطين العملية المرضية.
معايير الانسحاب من العلاج المصلي ، والتي تشير إلى وقف تكوين السموم:
· الحد من وذمة الأغشية المخاطية.
· عدم وجود غارات حديثة التشكيل.
· اختفاء التشريب النزفي.
· تقليل البلاك ورفضه بسهولة دون حدوث نزيف.
· ديناميات عكسية واضحة لتفاعل الغدد الليمفاوية الإقليمية - انخفاض في الحجم والكثافة والألم.
الانسحاب المبكر من المصل هو أحد أسباب المضاعفات الشديدة.
في الأشكال المتوسطة والشديدة ، وكذلك في الخناق في الجهاز التنفسي ، يتم استخدام أحد الأدوية التالية لقمع العامل الممرض: البنسلين ، الماكروليدات (إريثروميسين ، كلاريثروميسين) - بجرعات علاجية متوسطة لمدة 5-8 أيام ..

العلاج الممرض:إزالة السموم غير المحددة من الجسم عن طريق الحقن في الوريد من المحاليل الغروية والبلورية (10٪ محلول دكستروز ، 0.9٪ محلول كلوريد الصوديوم).

علاج الأعراضيشمل:
خافض للحرارة:
اسيتامينوفين 500 مجم ؛
ديكلوفيناك صوديوم 75-150 مجم / يوم

قائمة الأدوية الأساسية:
مصل مضاد للدفتريا مُنقى مُنقى (ذوفان الخناق) ، محلول للإعطاء العضلي وتحت الجلد - 10000 ميغا بايت في أمبولات ؛
سكر العنب 5٪ - 100 ، 200 ، 400 مل
محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ - 100 ، 200 ، 400 مل.

قائمة الأدوية الإضافية:
إريثروميسين - أقراص مغلفة بطبقة غشاء معوية ، 0.2 لكل منها ؛ 0.25 جرام
كلاريثروميسين - أقراص مغلفة ، 0.25 جم ، 0.5 جم لكل منها ؛
الكلورهيكسيدين - حل للاستخدام المحلي والخارجي
اسيتامينوفين 500 مجم
أقراص ديكلوفيناك مغلفة بالصوديوم 25 مجم ، 50 مجم ، 100 مجم.

جدول مقارنة الأدوية:

فصل	خمارة	مزايا	سلبيات	UD
J06 مصل مناعي وجلوبيولينات مناعية	مصل مركز مضاد للخناق الحصان (ذوفان الخناق)	هو الدواء المفضل	نادرا - الحساسية	أ
J01FA ماكروليدات	الاريثروميسين	فعال ضد الكائنات الدقيقة إيجابية الجرام وسالبة الجرام	ظواهر عسر الهضم ، مع الاستخدام المطول لاضطرابات الكبد	الخامس
J01FA ماكروليدات	كلاريثروميسين	فعال ضد البكتيريا اللاهوائية إيجابية الجرام	ظواهر عسر الهضم وردود الفعل التحسسية	الخامس

تدخل جراحي:
· بضع القصبة الهوائية / التنبيب الرغامي مع تطور تضيق الحنجرة.
دواعي الإستعمال:تطور تضيق الحنجرة
الموانع:لا.

مؤشرات فعالية العلاج:
· تطبيع درجة الحرارة المستقرة لمدة 3 أيام أو أكثر ؛
· قلة السُكْر.
· عدم وجود التهاب في البلعوم و / أو توطين آخر.
· عدم وجود وذمة في الأنسجة تحت الجلد.
· تخفيف الآفات التي تصيب الجهاز العصبي والقلب والكلى.
الثقافات البكتريولوجية السالبة المزدوجة للدفتيريا الوتدية السامة من البلعوم الفموي و / أو المواضع الأخرى بفاصل 1-2 يوم ، ليس قبل 3 أيام من سحب المضادات الحيوية.

العلاج في المستشفيات

استطبابات مع الإشارة إلى نوع الاستشفاء

مؤشرات لدخول المستشفى المخطط له:لا.

مؤشرات لدخول المستشفى في حالات الطوارئ:يخضع جميع المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بالدفتيريا والذين يشتبه في إصابتهم بالدفتيريا ، وهي البكتيريا الناقلة للعامل المسبب للسموم للخناق ، للعلاج الإجباري في المستشفى.

معلومة

المصادر والأدب

محضر اجتماعات اللجنة المشتركة لجودة الخدمات الطبية التابعة لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان ، 2017
1. 1) الأمراض المعدية: دليل وطني / إد. ND Yushchuk ، YY Vengerova. - م: GEOTAR-Media ، 2010. - 1056 ص. - (مسلسل "المرشدات الوطنية"). 2) مراقبة الصحة العامة وإدارة الدفتيريا (في إنجلترا وويلز) (رابط خارجي) Public Health England 2015.3) تشخيص حالة نموذجية لمرض معد (مريض معياري). الدورة التعليمية. حرره الأكاديمي ن.د. يوشوك ، البروفيسور إي في فولشكوفا. موسكو 2017 4) الدلائل الإرشادية السريرية (بروتوكول العلاج) لتقديم الرعاية الطبية للأطفال المصابين بالدفتيريا. FGBU NIIDI FMBA روسيا ، 2015 5) http: //medportal.com/infektsionnyie-zabolevaniya 6) تشخيص وعلاج الدفتيريا السامة. Korzhenkova MP، Berko A.I.، Malyshev N.A.، Galvidis I.A.، Yakovleva IV. طبيب معالج رقم 6 ، 2010 7) Korzhenkova MP، Platonova T.V.، Cherkasova V.V.، Malyshev N.A. وغيرها من ميزات عيادة الخناق في ظروف الدورة الدموية للممرض بدرجة عالية من السموم. التشخيص المبكر للدفتيريا المفرطة السمية والسامة: دليل للأطباء. - م ، 2002. - 40 ص. 8) Korzhenkova MP، Malyshev N.A.، Berko A.I.، Arseniev V.A. الدفتيريا (الصورة السريرية والتشخيص والعلاج): توصيات منهجية. - م ، 2008. - 54 ص. 9) إي جي فوكينا. نسي مرض "الدفتيريا". طبيب معالج رقم 11 ، 2016 10) توصية محدثة لاستخدام لقاح الكزاز Toxoid ، والدفتيريا المخفض Toxoid والسعال الديكي اللاخلوي (Tdap) عند البالغين 65 عامًا وكبار السن - اللجنة الاستشارية لممارسات التحصين (ACIP) ، 2012. MMWR. 2012 ؛ 61 (25): 468-70. 11) https://www.cdc.gov/diphtheria/clinicians.html

معلومة

الجوانب التنظيمية للبروتوكول

قائمة مطوري البروتوكولات مع بيانات التأهيل:
1) Kosherova Bakhyt Nurgalievna - دكتوراه في العلوم الطبية ، أستاذ ، مؤسسة حكومية جمهورية في RKhV "Karaganda State Medical University" ، نائب رئيس الجامعة للعمل السريري والتطوير المهني المستمر ، كبير أخصائي الأمراض المعدية المستقل في وزارة الصحة بجمهورية جمهورية التشيك كازاخستان.
2) أبووفا جولجان ناركينوفنا - مرشح العلوم الطبية ، RSE في REM "أكاديمية الصيدلة الحكومية بجنوب كازاخستان" ، بالإنابة. أستاذ ورئيس قسم الأمراض المعدية والأمراض الجلدية والتناسلية.
3) نوربيسوفا أيمن زينيفنا - كبير أخصائي الأمراض المعدية المستقل في منطقة كوستاناي ، رئيس مركز طب الكبد ، طبيب الأمراض المعدية في عيادة KGP "العيادة رقم 1" التابعة لإدارة الصحة في منطقة كوستاناي.
4) Yukhnevich Ekaterina Aleksandrovna - RSE في REM "جامعة Karaganda الطبية الحكومية" ، صيدلاني إكلينيكي.

بيان عدم تضارب المصالح:غائب.

قائمة المراجعين:
1) Kulzhanova Sholpan Adlgazievna - دكتوراه في العلوم الطبية ، أستاذ ، RGP في جامعة REM الطبية "أستانا" ، رئيس قسم الأمراض المعدية.

شروط المراجعة:مراجعة البروتوكول بعد 5 سنوات من نشره ومن تاريخ دخوله حيز التنفيذ أو إذا كانت هناك طرق جديدة بمستوى من الأدلة.

الملفات المرفقة

انتباه!

يمكن أن يسبب العلاج الذاتي ضررًا لا يمكن إصلاحه لصحتك.
المعلومات المنشورة على موقع MedElement وفي تطبيقات الهاتف المحمول "MedElement" و "Lekar Pro" و "Dariger Pro" و "Diseases: Therapist's Guide" لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة الشخصية مع الطبيب. تأكد من الاتصال بمقدم الرعاية الصحية إذا كان لديك أي حالات طبية أو أعراض تزعجك.
يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته ، مع مراعاة المرض وحالة جسم المريض.
موقع MedElement وتطبيقات الهاتف المحمول "MedElement" و "Lekar Pro" و "Dariger Pro" و "Diseases: Therapist's Guide" هي معلومات ومراجع حصرية. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لإجراء تغييرات غير مصرح بها في وصفة الطبيب.
محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي ضرر للصحة أو ضرر مادي ناتج عن استخدام هذا الموقع.

الدفتيريا مرض تسببه آفة معدية حادة في الجهاز التنفسي أو الجلد أثناء الصدمة. في هذه الحالة ، يتمثل الخطر الجسيم في حدوث تسمم واسع النطاق بسموم الجهاز العصبي والقلب والأوعية الدموية. في هذه الحالة ، يكون المرض لدى الأشخاص غير المحصنين أكثر حدة بل وقاتلًا.

يمكن أن يكون سبب المرض هو الاتصال بمريض مصاب ، وكذلك مع شيء ما. تنتقل البكتيريا المسببة للأمراض عن طريق الهواء أو المنزل أو حركة الطعام. في كثير من الأحيان ، يتم إنتاج العامل الممرض في منتجات حمض اللاكتيك. كقاعدة عامة ، المرض موسمي بطبيعته ، يحدث تفاقم في الخريف والشتاء. هناك حالات متكررة لتفشي الأوبئة نتيجة لفشل التطعيم المعياري أو مقاومة العدوى في الطبيعة.

ما هذا؟

الدفتيريا مرض معدي حاد يسببه عامل ممرض معين (عامل معدي) ويتميز بتلف الجهاز التنفسي العلوي والجلد والقلب والأوعية الدموية والجهاز العصبي. في كثير من الأحيان ، مع الخناق ، يمكن أن تتأثر الأعضاء والأنسجة الأخرى.

يتميز المرض بمسار شديد العدوانية (الأشكال الحميدة نادرة) ، والتي ، بدون علاج مناسب وفي الوقت المناسب ، يمكن أن تؤدي إلى أضرار لا رجعة فيها للعديد من الأعضاء ، وتطور صدمة سامة وحتى وفاة المريض.

العامل المسبب للخناق

العامل المسبب للمرض هو الخناق الوتدية (انظر الصورة) هذه عصي كبيرة إلى حد ما لها شكل مضرب منحني قليلاً. عند الفحص تحت المجهر ، تم العثور على صورة مميزة: يتم ترتيب البكتيريا في أزواج ، بزاوية مع بعضها البعض ، في شكل لاتيني V.

المادة الوراثية موجودة في جزيء DNA مزدوج الشريطة. البكتيريا مستقرة في البيئة الخارجية ، وتتحمل التجمد جيدًا. في قطرات المخاط الجاف ، يحتفظون بوظائفهم الحيوية لمدة تصل إلى أسبوعين ، في الماء والحليب لمدة تصل إلى 20 يومًا. البكتيريا حساسة للمحلول المطهر: 10٪ بيروكسيد يقتلهم في 10 دقائق ، 60 درجة كحول في دقيقة واحدة ، عند تسخينهم إلى 60 درجة يموتون في 10 دقائق. تعتبر الأدوية المحتوية على الكلور فعالة أيضًا في مكافحة عصيات الدفتيريا.
تحدث الإصابة بالدفتيريا من شخص مريض أو ناقل ليس له مظاهر المرض. تدخل البكتيريا إلى الغشاء المخاطي للبلعوم عن طريق قطرات محمولة جواً ، مع قطرات من اللعاب أو المخاط من المريض. يمكنك أيضًا أن تصاب بالعدوى من خلال الأدوات المنزلية والمنتجات الملوثة ، من خلال الاتصال الجسدي الوثيق.

بوابات دخول العدوى هي: الغشاء المخاطي للبلعوم والأنف والأعضاء التناسلية وملتحمة العين والآفات الجلدية. تتكاثر بكتيريا الدفتيريا في موقع الاختراق ، مما يسبب أشكالاً مختلفة من المرض: خناق البلعوم ، والحنجرة ، والعينين ، والأنف ، والجلد. في أغلب الأحيان ، تستقر البكتيريا الوتدية على الغشاء المخاطي للوزتين والحنك الرخو.

آليات التطوير

كما ذكرنا سابقًا ، يدخل العامل المسبب لعلم الأمراض الموصوف الجسم ، ويتغلب على الحواجز الواقية للأغشية المخاطية (تجويف الفم والعينين والجهاز الهضمي). علاوة على ذلك ، هناك استنساخ نشط للبكتيريا الوتدية في منطقة بوابة المدخل.

بعد ذلك ، يبدأ العامل الممرض في إنتاج مواد سامة للجسم بشكل فعال ، مما يؤدي إلى حدوث اضطرابات في عمل العديد من الأعضاء والأنسجة. تتسبب هذه السموم ، من بين أمور أخرى ، في موت الخلايا الظهارية للأغشية المخاطية (النخر) ، يليها تكوين غشاء ليفي. يرتبط بقوة بالأنسجة المحيطة في منطقة اللوزتين ، ولا يمكن إزالته بملعقة أثناء فحص المريض. أما بالنسبة للأجزاء البعيدة من الجهاز التنفسي (القصبة الهوائية والشعب الهوائية) ، فهنا لا تلتصق بشدة بالأنسجة الأساسية ، مما يسمح لها بفصل تجويف الشعب الهوائية وسدّه ، مما يؤدي إلى الاختناق.

هذا الجزء من السم الذي دخل مجرى الدم يمكن أن يسبب تورمًا حادًا في الأنسجة في منطقة الذقن. درجته هي سمة تشخيصية تفاضلية مهمة تميز الدفتيريا عن الأمراض الأخرى.

إحصائيات

يعود سبب حدوث الدفتيريا إلى المستوى الاجتماعي والاقتصادي للمعيشة ومحو الأمية الطبية للسكان. في الوقت الذي سبق اكتشاف التطعيمات ، كان لحدوث الدفتريا موسمية واضحة (زادت بشكل حاد في الشتاء وانخفضت بشكل ملحوظ في الموسم الدافئ) ، ويرجع ذلك إلى خصائص العامل المسبب للعدوى. وسقط معظم تلاميذ المدارس بالمرض.

بعد التطعيم الواسع النطاق للدفتريا ، اختفت الطبيعة الموسمية للإصابة. اليوم ، يعد الخناق نادرًا للغاية في البلدان المتقدمة. وفقًا لدراسات مختلفة ، يتراوح معدل الإصابة من 10 إلى 20 حالة لكل 100 ألف من السكان سنويًا ، ومعظمهم مرضى (يمكن أن يمرض الرجال والنساء بنفس الاحتمال). تتراوح نسبة الوفيات (الوفيات) في هذه الحالة المرضية من 2 إلى 4٪.

تصنيف

اعتمادًا على مكان الإصابة ، يتم تمييز عدة أشكال من الدفتيريا.

موضعية عندما تقتصر المظاهر فقط على موقع إدخال البكتيريا.
مشترك. في هذه الحالة ، تمتد اللويحة إلى ما وراء اللوزتين.
الدفتيريا السامة. من أخطر أشكال المرض. يتميز بالتدفق السريع ، وذمة في العديد من الأنسجة.
الدفتيريا من مواقع أخرى. يتم إجراء مثل هذا التشخيص إذا كانت بوابة دخول العدوى هي الأنف والجلد والأعضاء التناسلية.

نوع آخر من التصنيف هو نوع المضاعفات المصاحبة للدفتريا:

تلف القلب والأوعية الدموية.
ظهور الشلل.
متلازمة الكلوية.

المضاعفات غير المحددة هي إضافة عدوى ثانوية على شكل التهاب رئوي أو التهاب شعبي أو التهاب في أعضاء أخرى.

فترة الحضانة

تستمر فترة حضانة الدفتيريا من 2 إلى 10 أيام. يصاب المريض بتسمم حاد ، ترتفع درجة الحرارة ، تزداد اللوزتين الحنكية ، وتختفي الشهية. يصعب على المريض البلع ، ويعذبه الضعف والتهاب الحلق.

أعراض الخناق

تشمل أعراض الدفتيريا عند الأطفال والبالغين الشعور بالضيق العام والحمى (حتى 38 درجة مئوية) والتهاب الحلق. في كثير من الأحيان ، يمكن الخلط بين الدفتيريا في مرحلتها الأولية والتهابات الجهاز التنفسي الحادة العادية ، ولكن بعد فترة (1-2 أيام) تظهر لوحة مميزة على اللوزتين. في البداية تكون بيضاء ورقيقة ، لكنها تصبح أكثر كثافة تدريجياً ، وتصبح رمادية.

حالة المريض تتدهور ببطء ، يتغير الصوت ؛ ارتفاع درجة حرارة الجسم بشكل طفيف ، وغياب سيلان الأنف وعلامات أخرى لالتهابات الجهاز التنفسي الحادة.

الخناق في البلعوم الفموي

الخناق البلعومي هو أكثر أنواع الأمراض شيوعًا لدى البالغين والأطفال (90-95٪). يشبه ظهور المرض التهابات الجهاز التنفسي الحادة ويستمر تسممًا معتدلًا: يشعر المريض بالتوعك والصداع ونقص الشهية ؛ يصبح الجلد شاحبًا ، ويظهر عدم انتظام دقات القلب ، وينتفخ الحنك واللوزتان.

يظهر فيلم خفيف (لوحة ليفية) على اللوزتين ، يشبه نسيج العنكبوت ، ولكن مع تطور المرض (في اليوم الثاني) ، تتحول اللويحة إلى اللون الرمادي وتكثف ؛ من الصعب إزالة الفيلم ، حيث يمكن أن ينزف الغشاء المخاطي. بعد 3-5 أيام ، يصبح فيلم الدفتيريا رخوًا ، ويصبح من السهل إزالته ؛ تزداد الغدد الليمفاوية ، والجس في المريض يطور أحاسيس مؤلمة.

فيلم أبيض متسخ على الحنك الرخو ، علامة كلاسيكية على الإصابة بالدفتيريا.

الخناق الخناق

يحتوي الخناق على شكلين: الخناق في الحنجرة والدفتيريا في الحنجرة والقصبة الهوائية والشعب الهوائية. غالبًا ما يتم تشخيص الشكل الأخير عند البالغين. من بين الأعراض الأكثر وضوحًا سعال قوي ونباحي وتغيرات في الصوت (بحة في الصوت) وشحوب وصعوبة في التنفس واضطراب في ضربات القلب وزراق.

ضعف نبض المريض ، وانخفاض ضغط الدم بشكل ملحوظ ، وضعف الوعي. بعد بدء النوبات ، يمكن أن يموت الشخص من الاختناق.

خناق العيون

يتميز هذا النوع من المرض بإفرازات ضعيفة والتهاب الملتحمة وزيادة طفيفة في درجة الحرارة. الجفون منتفخة ، يفرز إفراز صديدي.

الجلد حول العين متهيج. تتطور أعراض المرض بسرعة ، وربما تؤثر على أجزاء أخرى من العين ، وتتطور الأمراض: التهاب صديدي حاد لجميع أنسجة وأغشية العين ، والتهاب العقد اللمفية.

خناق الأذن

نادرا ما تكون آفة الأذن في الخناق هي الشكل الأولي للمرض وتتطور عادة مع تطور الخناق البلعومي. من البلعوم إلى تجويف الأذن الوسطى ، يمكن أن تدخل البكتيريا الوتدية من خلال أنابيب استاكيوس ، القنوات المبطنة بالمخاط التي تربط الأذن الوسطى بالبلعوم ، وهو أمر ضروري للعمل الطبيعي للمعينات السمعية.

يمكن أن يؤدي انتشار البكتيريا الوتدية وسمومها في التجويف الطبلي إلى تطور عملية التهابية قيحية وانثقاب طبلة الأذن وضعف السمع. سريريًا ، يمكن أن يتجلى الخناق في الأذن من خلال الألم وضعف السمع في الجانب المصاب ، وفي بعض الأحيان قد يشكو المرضى من طنين الأذن. عندما ينفجر الغشاء الطبلي ، يتم إطلاق كتل صديدية دموية من القناة السمعية الخارجية ، وأثناء الفحص ، يمكن اكتشاف أفلام بنية رمادية.

خناق الأنف

يصاحب الدفتيريا الأنف تسمم خفيف. صعوبة في التنفس ، يتم إفراز القيح أو البقع. هناك تورم في الغشاء المخاطي للأنف وظهور تقرحات وتقرحات وأفلام. غالبًا ما يصاحب المرض آفات في العين والحنجرة والبلعوم.

دفتريا الجلد والأعضاء التناسلية

الوتدية الدفتيريا لا تخترق الجلد الطبيعي السليم. يمكن أن يكون مكان إدخالها هو الجروح والخدوش والشقوق والقروح أو التقرحات والتقرحات والعمليات المرضية الأخرى المرتبطة بانتهاك الوظيفة الوقائية للجلد. الأعراض التي تظهر في هذه الحالة ذات طبيعة محلية ، والمظاهر الجهازية نادرة للغاية.

يتمثل المظهر الرئيسي للخناق الجلدي في تكوين طبقة ليفي رمادية كثيفة تغطي سطح الجرح. يتم فصله بصعوبة ، وبعد إزالته يتعافى بسرعة. الجلد حول الجرح نفسه منتفخ ومؤلم عند لمسه.

يمكن ملاحظة هزيمة الأغشية المخاطية للأعضاء التناسلية الخارجية عند الفتيات أو النساء. يصبح سطح الغشاء المخاطي في موقع إدخال الوتدية ملتهبًا ومتورمًا ويصبح مؤلمًا بشكل حاد. بمرور الوقت ، قد يتشكل عيب تقرحي في موقع الوذمة ، والذي يصبح مغطى بلويحة كثيفة رمادية يصعب إزالتها.

المضاعفات

غالبًا ما تؤدي الأشكال الشديدة من الدفتيريا (السامة وفرط السمية) إلى ظهور المضاعفات المرتبطة بالضرر:

1) الكلى (المتلازمة الكلوية) ليست حالة خطرة ، ولا يمكن تحديد وجودها إلا من خلال تحليل الكيمياء الحيوية للدم والبول. مع ذلك ، لا توجد أعراض إضافية تؤدي إلى تفاقم حالة المريض. تختفي المتلازمة الكلوية تمامًا مع بداية الشفاء ؛

2) الأعصاب هي اختلاط نموذجي للشكل السام من الدفتيريا. يمكن أن يعبر عن نفسه بطريقتين:

الشلل الكامل / الجزئي للأعصاب القحفية - يصعب على الطفل ابتلاع الطعام الصلب ، أو "يختنق" بالطعام السائل ، أو قد يرى ازدواج الرؤية أو تدلي الجفن ؛
اعتلال الأعصاب المتعددة - تتجلى هذه الحالة من خلال انخفاض الحساسية في اليدين والقدمين (نوع من "القفازات والجوارب") ، وشلل جزئي في اليدين والقدمين.

عادة ما تختفي الأعراض العصبية تمامًا في غضون 3 أشهر ؛

القلب (التهاب عضلة القلب) هو حالة خطيرة للغاية ، وتعتمد شدتها على الوقت الذي تظهر فيه العلامات الأولى لالتهاب عضلة القلب. إذا ظهرت مشاكل في ضربات القلب في الأسبوع الأول ، يتطور AHF (قصور القلب الحاد) بسرعة ، مما قد يؤدي إلى الوفاة. ظهور الأعراض بعد الأسبوع الثاني له توقعات مواتية ، حيث يمكن تحقيق الشفاء التام للمريض.

تشمل المضاعفات الأخرى فقر الدم فقط (فقر الدم) في مرضى الدفتيريا النزفية. نادرًا ما تظهر الأعراض مع ظهور الأعراض ، ولكن يمكن تحديدها بسهولة باستخدام اختبار الدم العام (انخفاض في الهيموجلوبين وخلايا الدم الحمراء).

التشخيص

تتشابه أعراض الدفتيريا عند الأطفال إلى حد كبير مع الأعراض التي تظهر عند البالغين. ومع ذلك ، حتى مع معرفتهم ، ليس من الممكن دائمًا فهم أن الطفل قد أصيب بهذا المرض بالذات دون تشخيص موسع.

لذلك ، إذا كان لدى طبيب الأطفال أدنى شك ، كقاعدة عامة ، فإنه يصف الاختبارات التالية للمريض الصغير:

التنظير الجرثومي (عندما يتم فحص مسحة من منطقة مشكلة تحت المجهر) هو إجراء يهدف إلى تحديد الوتدية diphteriae (بكتيريا محددة لها شكل معين).
الدراسة المصلية باستخدام ELISA و RPGA وطرق أخرى مماثلة هي تحليل يساعد على تحديد وجود أجسام مضادة معينة في مصل الدم.
يعد تعداد الدم الكامل فحصًا قياسيًا يسمح لك بتحديد وجود عملية التهابية حادة ، على هذا النحو.
تقييم عيار (مستوى) الأجسام المضادة للسموم في الجسم. إذا تجاوزت النتيجة 0.05 وحدة دولية / مل ، يمكن استبعاد الدفتيريا بأمان.
الزراعة البكتيرية للمادة البيولوجية المأخوذة هي دراسة جرثومية ، والتي تسمح بتحديد ليس فقط وجود البكتيريا في الجسم ، ولكن أيضًا مقاومتها للمضادات الحيوية من أنواع مختلفة ومدى العدوى.

يتم تشخيص الدفتيريا عند الأطفال دون مشاكل عندما يتم العثور على أفلام في المنطقة المصابة عند الفحص ، مع وجود أصوات صفير في الحلق وسعال نباح وأعراض أخرى مميزة للمرض. ومع ذلك ، إذا كان المرض خفيفًا في الوقت الحالي ، فلا يمكنك الاستغناء عن مساعدة الاختبارات المذكورة أعلاه في تحديده.

كيف يتم علاج الخناق؟

يتم إجراء العلاج الفعال للخناق عند الأطفال والبالغين فقط في المستشفى (المستشفى). الاستشفاء إلزامي لجميع المرضى ، وكذلك للمرضى المشتبه في إصابتهم بالدفتيريا وناقلات البكتيريا.

الشيء الرئيسي في علاج جميع أشكال الدفتيريا (باستثناء الناقل للبكتيريا) هو إدخال مصل مضاد للسموم (PDS) ، والذي يثبط سم الخناق. المضادات الحيوية ليس لها تأثير معنوي على العامل المسبب للخناق. يتم تحديد جرعة المصل المضاد للخناق حسب شدة المرض. في حالة الاشتباه في شكل موضعي ، يمكن تأخير إعطاء المصل حتى يتم توضيح التشخيص. إذا اشتبه الطبيب في وجود شكل سام من أنواع الدفتيريا ، فيجب البدء في علاج المصل على الفور. يتم حقن المصل عن طريق الحقن العضلي أو الوريدي (للأشكال الشديدة).

مع الخناق في البلعوم الفموي ، يشار أيضًا إلى الغرغرة بمحلول مطهر (octenisept). يمكن وصف المضادات الحيوية لغرض قمع العدوى المصاحبة ، لمدة 5-7 أيام. لغرض إزالة السموم ، يتم وصف المحاليل بالتنقيط في الوريد: rheopolyglucin ، الألبومين ، البلازما ، خليط الجلوكوز والبوتاسيوم ، محاليل بولي أيونيك ، حمض الأسكوربيك. يمكن استخدام بريدنيزون لاضطرابات البلع. في الشكل السام ، تعطي فصادة البلازما مع الاستبدال اللاحق بالبلازما المبردة تأثيرًا إيجابيًا.

الوقاية من الدفتيريا

يشمل العلاج الوقائي غير النوعي دخول المرضى وناقلات عصيات الدفتيريا في المستشفى. يتم فحص أولئك الذين تعافوا مرة واحدة قبل قبولهم في الفريق.

أثناء تفشي المرض ، تتم مراقبة المرضى المخالطين لمدة 7-10 أيام مع إجراء فحص سريري يومي مع فحص بكتيريولوجي واحد. يتم تحصينهم وفقًا للإشارات الوبائية وبعد تحديد قوة المناعة (باستخدام الطريقة المصلية المذكورة أعلاه).

لقاح الخناق

يتم التطعيم ضد الدفتيريا باستخدام الذيفان ، أي السم المعطل. استجابةً لإدخاله ، تتشكل الأجسام المضادة في الجسم ليس لبكتيريا الوتدية الخانقة ، ولكن لسم الخناق.

ذوفان الخناق هو جزء من اللقاحات المحلية المركبة DPT (مرتبط ، أي لقاح معقد ضد السعال الديكي والدفتيريا والكزاز) ، AaKDS (لقاح يحتوي على مكون لا خلوي من السعال الديكي) و ADS (ذوفان الخناق والكزاز) ، وكذلك لقاحات ADS "الاحتياطية" -M و AD-M. بالإضافة إلى ذلك ، تم تسجيل لقاحات SanofiPasteur في روسيا: Tetrakok (ضد الدفتيريا والكزاز والسعال الديكي وشلل الأطفال) و Tetraxim (ضد الدفتيريا والكزاز والسعال الديكي وشلل الأطفال مع مكون لا خلوي السعال الديكي) ؛ ت. Vax (ذوفان الخناق والكزاز لتطعيم الأطفال دون سن 6 سنوات) و Imovsks D.T. Adyult (ذوفان الخناق والكزاز لتطعيم الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 6 سنوات والبالغين) ، وكذلك Pentaxim (لقاح ضد الدفتيريا والكزاز والسعال الديكي وشلل الأطفال ونزيف الدم الناعور مع السعال الديكي اللاخلوي).

وفقًا لتقويم التطعيم الروسي ، يتم تطعيم الأطفال الذين تقل أعمارهم عن عام واحد في عمر 3 و 4-5 و 6 أشهر. يتم إجراء إعادة التطعيم الأولى في عمر 18 شهرًا ، والثانية عند عمر 7 سنوات ، والثالثة في سن 14 عامًا. يجب إعادة التطعيم للبالغين ضد التيتانوس والدفتيريا كل 10 سنوات.

هل للقاح آثار جانبية؟

من خلال العديد من الدراسات ، تم إثبات إمكانية حدوث 4 آثار جانبية فقط:

حمى (37-38 درجة مئوية) ؛
ضعف؛
احمرار في موقع الحقن.
ظهور وذمة طفيفة (بعد الحقن).