الدلائل الإرشادية الوطنية لأمراض القلب الإقفارية. الدلائل الإرشادية الوطنية لأمراض القلب الإقفارية. مبادئ استخدام الاختبارات غير الغازية

تترافق مظاهر ارتفاع ضغط الدم الشرياني مع تغيرات سلبية كبيرة في حالة صحة الإنسان ، وبالتالي ، يمكن إجراء تشخيص لهذه الآفة الخطيرة لنظام القلب والأوعية الدموية في مرحلة مبكرة من تطورها. الإرشادات السريرية لارتفاع ضغط الدم الشرياني محددة تمامًا ، لأن هذا المرض يميل إلى التفاقم بسرعة مع العديد من العواقب الصحية السلبية.

ملامح التأثير العلاجي لارتفاع ضغط الدم

يصاحب ارتفاع ضغط الدم تغيرات عضوية كبيرة ويشكل تهديدًا حقيقيًا لصحة الإنسان. يجب مراقبة مؤشرات الضغط باستمرار ، ويجب أخذ العلاج الموصوف من قبل طبيب القلب بالتردد والتكرار المحددين.

الهدف الرئيسي من التأثير العلاجي لارتفاع ضغط الدم هو خفض مؤشرات ضغط الدم ، والذي يصبح ممكنًا عن طريق القضاء على أسباب هذه الحالة والقضاء على عواقب ارتفاع ضغط الدم. نظرًا لأن أسباب المرض يمكن أن تكون عاملاً وراثيًا والعديد من الأسباب الخارجية التي تؤدي إلى زيادة مستمرة في الضغط ، فإن تصميمها سيساعد في الحفاظ على نتيجة العلاج الإيجابية المتلقاة لأطول فترة ممكنة ومنع الانتكاسات.

النقاط الرئيسية لعلاج ارتفاع ضغط الدم هي:

  1. القضاء على الأمراض العضوية الحالية الموازية التي يمكن أن تصبح عوامل استفزازية لتطور ارتفاع ضغط الدم.
  2. تصحيح التغذية ، والذي يجب أن يحتوي على أقل كمية من الأطعمة الغنية بالدهون والكوليسترول ، والتي تميل إلى الترسب داخل الأوعية وتتداخل مع الحركة الطبيعية للدم من خلالها.
  3. تناول الأدوية التي تضمن تطبيع الدورة الدموية في الأوعية ، وتمنع تجويع الأكسجين للأنسجة واستعادة عملية التمثيل الغذائي الطبيعية فيها.
  4. مراقبة حالة المريض طوال فترة العلاج بأكملها ، مما يجعل من الممكن إجراء التعديلات اللازمة في الوقت المناسب على عملية العلاج.

سيؤدي إدخال المستوى المطلوب من النشاط البدني إلى تسريع عمليات التجديد وإزالة السموم من الجسم ، مما يساهم في حركة أكثر نشاطًا للدم عبر الأوعية ، مما يجعل من الممكن القضاء بسرعة على الأسباب التي تؤدي إلى ارتفاع مستمر في الضغط.

خطر تفاقم ارتفاع ضغط الدم الشرياني هو الاحتمال الكبير للإصابة بمثل هذه الحالات التي تشكل خطورة على صحة وحياة المريض ، مثل أمراض القلب الإقفارية ، والفشل الكلوي والقلب ، والسكتة الدماغية. لذلك ، من أجل منع الحالات المرضية المذكورة ، يجب الانتباه إلى مؤشرات ضغط الدم في الوقت المناسب ، مما سيجنب تفاقمه في المستقبل ويحافظ على صحة المريض ، وفي بعض الحالات ، مع أشكال المرض المتقدمة ، .

عوامل الخطر لارتفاع ضغط الدم

في حالة ارتفاع ضغط الدم ، تحدث أشد الحالات مع العوامل المؤثرة التالية:

  • ينتمون إلى الجنس الذكوري ؛
  • العمر فوق سنوات
  • التدخين وشرب الكحول.
  • ارتفاع مستويات الكوليسترول في الدم.
  • زيادة الوزن والسمنة.
  • اضطرابات التمثيل الغذائي؛
  • عامل وراثي.

يمكن أن تصبح عوامل الاستفزاز المذكورة نقطة انطلاق في تطور ارتفاع ضغط الدم ، وبالتالي ، في وجود واحد منهم على الأقل ، وأكثر من ذلك ، يجب أن تكون منتبهًا لصحتك ، وتخلص ، إن أمكن ، من المواقف والظروف. يمكن أن يؤدي إلى تفاقم ارتفاع ضغط الدم. يسمح بدء العلاج عند اكتشاف مرحلة مبكرة من المرض بتقليل مخاطر زيادة تطور علم الأمراض وانتقاله إلى شكل أكثر تعقيدًا.

المشورة بشأن الوقاية والعلاج من ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، مع مراعاة خصائص جسم المريض ، ستقضي عاجلاً على مظاهر المرض ، وتحافظ على صحة نظام القلب والأوعية الدموية. يجب أن تؤخذ أي أدوية فقط على النحو الموصوف من قبل طبيب القلب ، الذي قام بتشخيص دقيق بناءً على الاختبارات والدراسات التي تم إجراؤها.

ارتفاع ضغط الدم الأساسي هو حالة لا تتلقى فيها معظم الأعضاء وأنسجتها الكمية اللازمة من المواد والأكسجين التي تحتاجها ، مما يؤدي إلى تدهور حالتها وعمل الكائن الحي ككل.

  • مع الأخذ في الاعتبار حقيقة أن تشخيص ارتفاع ضغط الدم الشرياني يتم تشخيصه في سن مبكرة بشكل متزايد ، الأمر الذي يتطلب مراقبة الحالة الصحية لجميع فئات السكان ؛
  • التشخيص الأولي مع صياغة تشخيص أكثر دقة ، مما سيجعل من الممكن علاجًا أكثر فعالية ؛
  • تطبيق طريقة ترتيب الأدوية مع الاستخدام الأولي للعلاج الأحادي ؛
  • تناول الأدوية التي يصفها الطبيب لخفض ضغط الدم وفقًا لنظام صارم ؛
  • يجب مراعاة مؤشر العمر عند وضع نظام علاج لارتفاع ضغط الدم ، يجب معالجة الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 80 عامًا وفقًا لنظام خاص ، مع مراعاة عمرهم وحالتهم الصحية.

رعاية الطوارئ لأزمة ارتفاع ضغط الدم

يتم توفير رعاية طارئة لأزمة ارتفاع ضغط الدم ، في محاولة لخفض ضغط دم المريض في أسرع وقت ممكن ، حتى لا يحدث ضرر شديد للأعضاء الداخلية.

قم بتقييم تأثير الحبة التي تم تناولها خلال 30-40 دقيقة. إذا انخفض ضغط الدم بنسبة 15-25٪ ، فمن غير المرغوب فيه خفضه بحدة ، فهذا يكفي. إذا فشل الدواء في تخفيف حالة المريض ، فأنت بحاجة إلى استدعاء سيارة إسعاف.

إن الزيارة المبكرة للطبيب ، واستدعاء سيارة الإسعاف في حالة حدوث أزمة ارتفاع ضغط الدم ، ستوفر علاجًا فعالًا وتساعد على تجنب المضاعفات التي لا رجعة فيها.

  • أفضل طريقة للتعافي من ارتفاع ضغط الدم (سريع ، سهل ، مفيد للصحة ، بدون عقاقير "كيميائية" ومكملات غذائية)
  • ارتفاع ضغط الدم - طريقة شائعة لعلاجه في المرحلتين 1 و 2
  • أسباب ارتفاع ضغط الدم وكيفية القضاء عليها. اختبارات ارتفاع ضغط الدم
  • العلاج الفعال لارتفاع ضغط الدم بدون أدوية

عندما تتصل بسيارة إسعاف للاتصال بفريق الطوارئ ، تحتاج إلى توضيح شكوى المريض وأرقام ضغط دمه إلى المرسل. كقاعدة عامة ، لا يتم الاستشفاء إذا كانت أزمة ارتفاع ضغط الدم لدى المريض ليست معقدة بسبب آفات الأعضاء الداخلية. لكن كن مستعدًا لحقيقة أن العلاج في المستشفى قد يكون مطلوبًا ، خاصةً إذا ظهرت أزمة ارتفاع ضغط الدم لأول مرة.

تكون الرعاية الطارئة لأزمة ارتفاع ضغط الدم قبل وصول سيارة الإسعاف على النحو التالي:

  • يجب أن يتخذ المريض وضعية شبه جلوس في السرير بمساعدة الوسائد. هذا إجراء مهم لمنع الاختناق وضيق التنفس.
  • إذا كان المريض يعالج بالفعل من ارتفاع ضغط الدم ، فعليه أن يأخذ جرعة إضافية من أدويته الخافضة للضغط. تذكر أن الدواء سيعمل بشكل أكثر فاعلية عند تناوله تحت اللسان ، أي عن طريق إذابة الجهاز اللوحي تحت اللسان.
  • يجب أن تسعى جاهدة لخفض مؤشرات ضغط الدم بمقدار 30 ملم. RT. فن. في غضون نصف ساعة و 40-60 ملم. RT. فن. خلال 60 دقيقة من الأرقام الأولية. إذا تم تحقيق هذا الانخفاض ، فلا ينبغي تناول جرعات إضافية من الأدوية التي تخفض ضغط الدم. من الخطورة "خفض" ضغط الدم بشكل حاد إلى القيم الطبيعية ، لأن هذا يمكن أن يؤدي إلى اضطرابات لا رجعة فيها في الدورة الدموية الدماغية.
  • يمكنك تناول عقار مهدئ ، مثل Corvalol ، لتطبيع الحالة النفسية والعاطفية للمريض ، وتخفيفه من الخوف والانفعال والقلق.
  • يجب ألا يتناول المريض المصاب بأزمة ارتفاع ضغط الدم أي أدوية جديدة غير عادية حتى يصل الطبيب إلا في حالة الضرورة القصوى. هذه مخاطرة غير مبررة. من الأفضل انتظار وصول فريق الطوارئ الطبي الذي سيختار الدواء الأنسب ويحقنه. نفس الأطباء ، إذا لزم الأمر ، سيتخذون قرارًا بشأن دخول المريض إلى المستشفى أو المزيد من العلاج في العيادة الخارجية (في المنزل). بعد وقف الأزمة ، تحتاج إلى استشارة طبيب عام أو طبيب قلب من أجل اختيار أفضل عامل خافض للضغط للعلاج "المخطط" لارتفاع ضغط الدم.

يمكن أن تحدث أزمة ارتفاع ضغط الدم لأحد سببين:

  1. قفز النبض ، عادة أعلى من 85 نبضة في الدقيقة ؛
  2. تضيق الأوعية الدموية ويصعب تدفق الدم من خلالها. في هذه الحالة ، النبض غير مرتفع.

الخيار الأول يسمى أزمة ارتفاع ضغط الدم مع ارتفاع النشاط الودي. ثانيًا ، النشاط الودي أمر طبيعي.

  • كابوتين (كابتوبريل)
  • كورينفار (نيفيديبين)
  • كلونيدين (كلونيدين)
  • Physiotens (موكسونيدين)
  • عقاقير أخرى محتملة - يتم وصف حوالي 20 دواءً هنا

أجريت دراسة مقارنة لفعالية الأقراص المختلفة - نيفيديبين ، كابتوبريل ، كلونيدين وفيزيوتنس. كان هناك 491 مريضا طلبوا المساعدة الطارئة لأزمة ارتفاع ضغط الدم. يرتفع الضغط لدى 40٪ من الناس بسبب ارتفاع النبض بشكل حاد. غالبًا ما يأخذ الناس الكابتوبريل لخفض ضغط الدم بسرعة ، ولكن بالنسبة للمرضى الذين يعانون من ارتفاع في النبض ، فإنه لا يساعد بشكل جيد. إذا كان النشاط الودي مرتفعًا ، فإن فعالية كابتوبريل لا تزيد عن 33-55 ٪.

إذا كان معدل ضربات قلبك مرتفعًا ، فمن الأفضل تناول الكلونيدين. ستعمل بسرعة وبقوة. ومع ذلك ، قد لا يكون الكلونيدين متاحًا بدون وصفة طبية. وعندما تكون أزمة ارتفاع ضغط الدم قد حدثت بالفعل ، فقد فات الأوان للتعامل مع وصفة طبية. يحتوي Clonidine أيضًا على الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا وغير السارة. بديل ممتاز لها هو عقار Physiotens (Moxonidine). الآثار الجانبية منه نادرة ، وشرائه أسهل من كلونيدين. لا تعالج ارتفاع ضغط الدم بالكلونيدين يومياً! هذا مضر جدا. يزداد خطر الإصابة بالنوبات القلبية والسكتة الدماغية. يتم تقليل متوسط ​​العمر المتوقع لمرضى ارتفاع ضغط الدم لعدة سنوات. يمكن تناول Physiotens من الضغط يوميًا فقط حسب توجيهات الطبيب.

في نفس الدراسة ، وجد الأطباء أن نيفيديبين يخفض ضغط الدم لدى المرضى ، ولكنه يزيد من معدل ضربات القلب في كثير منهم. هذا يمكن أن يسبب نوبة قلبية. الحبوب الأخرى - الكابوتين والكلونيدين والفيزيوتينات - لا تزيد النبض تمامًا ، بل على العكس تقللها. لذلك ، فهم أكثر أمانًا.

الآثار الجانبية لحبوب الطوارئ لأزمة ارتفاع ضغط الدم

ملحوظة. في حالة حدوث دوار وزيادة الصداع والشعور بالحرارة من تناول الفزيوتينات أو الكلوفينين ، فمن المرجح أن تختفي بسرعة وبدون عواقب. هذه ليست آثار جانبية خطيرة.

  • إذا ظهرت مثل هذه الأحاسيس لأول مرة - خذ على وجه السرعة قرصًا واحدًا من النتروجليسرين أو النيتروسوربيد تحت اللسان ، قرص واحد من الأسبرين واستدع سيارة إسعاف!
  • إذا استمر الألم خلال 5-10 دقائق بعد تناول قرص واحد من النتروجليسرين تحت اللسان ، تناول نفس الجرعة مرة أخرى. يمكن استخدام ثلاثة أقراص نيتروجليسرين كحد أقصى على التوالي. إذا استمر الشعور بالحرقان والضغط وعدم الراحة خلف عظمة الصدر بعد هذا الألم ، فأنت بحاجة إلى استدعاء سيارة إسعاف على وجه السرعة!
  • مضاعفات أزمة ارتفاع ضغط الدم: الذبحة الصدرية والنوبات القلبية
  • تمدد الأوعية الدموية الأبهري - أحد مضاعفات أزمة ارتفاع ضغط الدم
  • عندما يحتاج مرضى ارتفاع ضغط الدم إلى دخول المستشفى بشكل عاجل

إذا كان لديك خفقان ، "انقطاع" في عمل القلب

  • عد نبضك ، إذا كان أكثر من 100 نبضة في الدقيقة أو كان غير منتظم ، اتصل بسيارة إسعاف! سيأخذ الأطباء مخطط كهربية القلب (ECG) ويتخذون القرار الصحيح فيما يتعلق بأساليب العلاج الإضافية.
  • لا يمكنك تناول الأدوية المضادة لاضطراب النظم بمفردك إذا لم تكن قد خضعت سابقًا لفحص كامل من قبل طبيب القلب ولم يقدم طبيبك تعليمات محددة في حالة حدوث نوبة اضطراب نظم القلب.
  • على العكس من ذلك ، إذا كنت تعرف أي نوع من عدم انتظام ضربات القلب لديك ، فقد تم التشخيص بناءً على نتائج فحص كامل من قبل طبيب القلب ، فأنت تتناول بالفعل أحد الأدوية المضادة لاضطراب النظم ، أو ، على سبيل المثال ، تعرف أي دواء " يخفف "عدم انتظام ضربات القلب (وإذا أوصى طبيبك بذلك) ، فيمكنك استخدامه بالجرعة التي يحددها أخصائي الرعاية الصحية الخاص بك. ومع ذلك ، تذكر أن عدم انتظام ضربات القلب غالبًا ما يختفي من تلقاء نفسه في غضون دقائق أو ساعات.

يجب أن يعرف الأشخاص المصابون بارتفاع ضغط الدم أن أفضل طريقة للوقاية من أزمة ارتفاع ضغط الدم هي تناول أدوية خفض ضغط الدم التي يصفها طبيبك بانتظام. يجب على المريض عدم إلغاء الدواء الخافض للضغط بشكل مفاجئ أو تقليل جرعته أو استبداله بأخرى دون استشارة أخصائي.

  • أزمة ارتفاع ضغط الدم المعقدة وغير المعقدة: كيفية التمييز
  • السكتة الدماغية - أحد مضاعفات أزمة ارتفاع ضغط الدم - وكيفية علاجها
  • كيفية علاج أزمة ارتفاع ضغط الدم عند الحوامل بعد الجراحة والحروق الشديدة وعند إلغاء الكلونيدين

الذبحة الصدرية: التوتر والراحة ، مستقرة وغير مستقرة - العلامات والعلاج

الذبحة الصدرية هي واحدة من أكثر المظاهر السريرية شيوعًا لمرض القلب الإقفاري (مرض القلب الإقفاري). ويسمى أيضًا "الذبحة الصدرية" ، على الرغم من ندرة استخدام هذا التعريف للمرض مؤخرًا.

أعراض

يرتبط الاسم بعلامات المرض ، والتي تتجلى في الشعور بالضغط أو الانضغاط (ضيق - ستينوس من اليونانية) ، إحساس حارق في القلب (كارديا) ، خلف القص ، يتحول إلى ألم.

في معظم الحالات ، يأتي الألم فجأة. تظهر أعراض الذبحة الصدرية عند بعض الأشخاص في المواقف العصيبة ، في حالات أخرى - أثناء الإجهاد عند القيام بعمل بدني شاق أو تمارين رياضية. في حالات أخرى ، تجعلك الهجمات تستيقظ في منتصف الليل. في أغلب الأحيان ، يكون هذا بسبب انسداد الغرفة أو انخفاض درجة الحرارة المحيطة ، وارتفاع ضغط الدم. في بعض الحالات ، تحدث نوبة عند الإفراط في تناول الطعام (خاصة في الليل).

مدة الألم لا تزيد عن 15 دقيقة. لكن يمكنهم إعطاء الساعد وتحت الكتفين والرقبة وحتى الفك. في كثير من الأحيان ، تتجلى نوبة الذبحة الصدرية من خلال الأحاسيس غير السارة في المنطقة الشرسوفية ، على سبيل المثال ، ثقل في المعدة ، وتشنجات في المعدة ، وغثيان ، وحرقة في المعدة. في معظم الحالات ، تختفي الأحاسيس المؤلمة بمجرد زوال الاستثارة العاطفية عن الشخص ، إذا توقف أثناء المشي ، أخذ استراحة من العمل. لكن في بعض الأحيان ، لوقف النوبة ، تحتاج إلى تناول أدوية من مجموعة النترات ، والتي لها تأثير قصير (قرص نيتروجليسرين تحت اللسان).

هناك العديد من الحالات التي تظهر فيها أعراض نوبة الذبحة الصدرية فقط على شكل إزعاج في المعدة أو صداع. في هذه الحالة ، يسبب تشخيص المرض بعض الصعوبات. من الضروري أيضًا التمييز بين النوبات المؤلمة للذبحة الصدرية وأعراض احتشاء عضلة القلب. فهي قصيرة الأمد ويمكن إزالتها بسهولة عن طريق تناول النتروجليسرين أو النيدفيلين. بينما لا يخفف هذا الدواء من آلام النوبة القلبية. بالإضافة إلى ذلك ، مع الذبحة الصدرية ، لا يوجد احتقان في الرئتين وضيق في التنفس ، وتظل درجة حرارة الجسم طبيعية ، ولا يشعر المريض بالإثارة أثناء النوبة.

غالبًا ما يصاحب هذا المرض عدم انتظام ضربات القلب. تتجلى العلامات الخارجية للذبحة الصدرية وعدم انتظام ضربات القلب في ما يلي:

  • شحوب بشرة الوجه (في حالات غير نمطية ، هناك احمرار) ؛
  • حبات من العرق البارد على الجبين.
  • على الوجه - تعبير عن المعاناة.
  • اليدين - برودة ، مع فقدان الإحساس في الأصابع ؛
  • التنفس - ضحل ونادر ؛
  • النبض في بداية الهجوم سريع ، في النهاية ينخفض ​​تردده.

المسببات (أسباب الحدوث)

الأسباب الأكثر شيوعًا لهذا المرض هي تصلب الشرايين التاجية وارتفاع ضغط الدم. يُعتقد أن الذبحة الصدرية ناتجة عن نقص في إمداد الأكسجين للأوعية التاجية وعضلة القلب ، والذي يحدث عندما يكون تدفق الدم إلى القلب غير كافٍ. هذا يسبب نقص تروية عضلة القلب ، والذي بدوره يساهم في تعطيل عمليات الأكسدة التي تحدث فيه وظهور فائض من المنتجات الأيضية. في كثير من الأحيان ، تتطلب عضلة القلب كمية متزايدة من الأكسجين مع تضخم شديد في البطين الأيسر. ويرجع ذلك إلى أمراض مثل اعتلال عضلة القلب التوسعي أو الضخامي ، وقلس الأبهر ، وتضيق الصمام الأبهري.

نادرًا جدًا (ولكن لوحظت مثل هذه الحالات) ، تحدث الذبحة الصدرية على خلفية الأمراض المعدية والحساسية.

مسار المرض والتشخيص

يتميز هذا المرض بمسار مزمن. يمكن تكرار الهجمات عند القيام بعمل شاق. غالبًا ما تحدث عندما يبدأ الشخص في التحرك (المشي) ، خاصة في الطقس البارد والرطب ، في أيام الصيف الحارة. الأشخاص العاطفيون وغير المتوازنين عقليًا والذين يتعرضون لضغط متكرر معرضون لهجمات الذبحة الصدرية. كانت هناك حالات كان فيها الهجوم الأول من الذبحة الصدرية قاتلاً. بشكل عام ، مع طريقة العلاج المختارة بشكل صحيح ، وفقًا لتوصيات الأطباء ، يكون التشخيص مناسبًا.

علاج او معاملة

للقضاء على نوبات الذبحة الصدرية ، يتم استخدام ما يلي:

  1. طرق العلاج المحافظة ، بما في ذلك العلاج الدوائي (الدوائي) وغير الدوائي ؛
  2. جراحة.

يتم علاج الذبحة الصدرية بالأدوية من قبل طبيب القلب. وهي تشمل ما يلي:

الأدوية

النتيجة المراد تحقيقها

1 مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين و f-channel ، b-blockers الحفاظ على ضغط الدم الطبيعي ، وتقليل معدل ضربات القلب واستهلاك الأكسجين عن طريق عضلة القلب ، وزيادة درجة تحمل التمرين
2 الأدوية الخافضة للدهون: أحماض أوميغا 3 الدهنية المتعددة غير المشبعة ، والفايبرات ، والتهاب العضلات. إبطاء واستقرار تشكيل لويحات تصلب الشرايين
3 العوامل المضادة للصفيحات (مضادات الصفيحات) منع تكوين الجلطات في الأوعية التاجية
4 مضادات الكالسيوم الوقاية من التشنجات التاجية في الذبحة الصدرية الوعائية
5 النترات قصيرة المفعول (النتروجليسرين ، إلخ) الإغاثة من هجوم
6 نترات الإطلاق المستمر يوصف كعامل وقائي قبل زيادة الضغط وطول أمده أو اندلاع المشاعر المحتملة

تشمل العلاجات غير الدوائية:

  • استخدام الأنظمة الغذائية التي تهدف إلى خفض مستويات الكوليسترول في الدم ؛
  • جعل وزن الجسم يتماشى مع مؤشر النمو الخاص به ؛
  • تطوير الأحمال الفردية ؛
  • علاج الطب البديل
  • القضاء على العادات السيئة: التدخين واستهلاك الكحول وما إلى ذلك.

يشمل العلاج الجراحي استئصال العصيد ، ورأب العصيدة ، ورأب الأوعية التاجية ، ولا سيما بالدعامات ، فضلاً عن العمليات المعقدة - ترقيع مجازة الشريان التاجي. يتم اختيار طريقة العلاج حسب نوع الذبحة الصدرية وشدة مسار المرض.

تصنيف الذبحة الصدرية

التصنيف التالي للمرض مقبول:

  • بسبب حدوث:
    1. الذبحة الصدرية الجهدية الناتجة عن المجهود البدني ؛
    2. الذبحة الصدرية الراحة ، وهي نوبات تتفوق على المريض أثناء نومه ليلاً ، وأثناء النهار عندما يكون في وضعية الاستلقاء دون شروط مسبقة واضحة.
  • حسب طبيعة الدورة: تم تحديد ذبحة برنزميتال كنوع منفصل.
    1. مستقر. تظهر نوبات المرض بوتيرة معينة يمكن التنبؤ بها (على سبيل المثال ، كل يوم أو يومين ، عدة مرات في الشهر ، إلخ). وهي مقسمة إلى فئات وظيفية (FC) من الأول إلى الرابع.
    2. غير مستقر. ظهور لأول مرة (VVS) ، تقدمي (PS) ، بعد الجراحة (احتشاء مبكر) ، عفوي (متغير ، تشنج وعائي).

كل نوع ونوع فرعي له علاماته المميزة وخصائصه الخاصة بمسار المرض. دعونا نفكر في كل واحد منهم.

الذبحة الصدرية المستقرة الجهدية

أجرت أكاديمية العلوم الطبية بحثًا حول أنواع العمل البدني التي يمكن أن يقوم بها الأشخاص المصابون بأمراض الجهاز القلبي الوعائي ، دون الشعور بعدم الراحة والنوبات على شكل ثقل وألم في الصدر. في الوقت نفسه ، تم تقسيم الذبحة الصدرية المستقرة الجهدية إلى أربع فئات وظيفية.

أنا فئة وظيفية

يطلق عليه الذبحة الصدرية الكامنة (السرية). يتميز بحقيقة أن المريض يمكنه أداء جميع أنواع العمل تقريبًا. يتغلب بسهولة على مسافات طويلة سيرًا على الأقدام ، ويصعد الدرج بسهولة. ولكن فقط إذا تم كل هذا بشكل محسوب وضمن فترة زمنية معينة. مع تسارع الحركة ، أو زيادة مدة ووتيرة العمل ، تحدث نوبة من الذبحة الصدرية. في أغلب الأحيان ، تظهر مثل هذه الهجمات بأحمال شديدة بالنسبة لشخص سليم ، على سبيل المثال ، عند استئناف الرياضة ، أو بعد استراحة طويلة ، أو أداء نشاط بدني لا يطاق ، وما إلى ذلك.

معظم الأشخاص الذين يعانون من الذبحة الصدرية من هذا النوع يعتبرون أنفسهم أشخاصًا أصحاء ولا يطلبون المساعدة الطبية. ومع ذلك ، يظهر تصوير الأوعية التاجية أن لديهم آفات وعائية معتدلة. يعطي إجراء اختبار قياس الجهد للدراجة أيضًا نتيجة إيجابية.

الدرجة الوظيفية الثانية

غالبًا ما يعاني الأشخاص المصابون بالذبحة الصدرية في هذه الفئة الوظيفية من نوبات في أوقات معينة ، مثل الصباح بعد الاستيقاظ والنهوض من الفراش فجأة. في البعض ، تظهر بعد صعود درج طابق معين ، وفي البعض الآخر - أثناء التحرك في طقس سيء. يتم تسهيل تقليل عدد النوبات من خلال التنظيم الصحيح للعمل وتوزيع النشاط البدني. تنفيذها في الوقت الأمثل.

الدرجة الوظيفية الثالثة

الذبحة الصدرية من هذا النوع ، متأصلة في الأشخاص ذوي الإثارة النفسية والعاطفية القوية ، والتي تظهر فيها الهجمات عند التحرك بوتيرة طبيعية. وصعود السلالم إلى أرضهم يتحول إلى اختبار حقيقي لهم. غالبًا ما يتعرض هؤلاء الأشخاص للذبحة الصدرية أثناء الراحة. وهم أكثر مرضى المستشفى الذين يتم تشخيص إصابتهم بمرض الشريان التاجي.

فئة وظيفية IV

في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية من هذه الفئة الوظيفية ، فإن أي نوع من النشاط البدني ، حتى البسيط ، يسبب نوبة. لا يستطيع البعض حتى التنقل في الشقة ، دون إحساس مؤلم في الصدر. من بينهم أكبر نسبة من المرضى الذين يعانون من الألم أثناء الراحة.

الذبحة الصدرية غير المستقرة

الذبحة الصدرية ، ويمكن أن يزيد عدد نوباتها أو ينقص ؛ تتغير شدتها ومدتها أيضًا ، ويطلق عليها اسم غير مستقر أو تقدمي. تختلف الذبحة الصدرية غير المستقرة (NS) بالطرق التالية:

  • طبيعة الحدث وشدته:
    1. الفئة الأولى: المرحلة الأولية من الذبحة الصدرية المزمنة. لوحظت العلامات الأولى لظهور المرض قبل وقت قصير من الذهاب إلى الطبيب. في هذه الحالة ، يكون تفاقم مرض نقص تروية القلب أقل من شهرين.
    2. الفئة الثانية. دورة تحت الحاد. لوحظت متلازمات الألم خلال الشهر الذي يسبق موعد زيارة الطبيب. لكنهم كانوا غائبين في اليومين الماضيين.
    3. الفئة الثالثة. التيار حاد. لوحظت نوبات الذبحة الصدرية أثناء الراحة خلال اليومين الماضيين.
  • شروط التواجد:
    1. المجموعة (أ): الذبحة الصدرية الثانوية غير المستقرة. سبب تطوره هو العوامل التي تسبب أمراض القلب التاجية (انخفاض ضغط الدم ، عدم انتظام ضربات القلب ، ارتفاع ضغط الدم غير المنضبط ، الأمراض المعدية المصحوبة بحالة الحمى ، فقر الدم ، إلخ).
    2. المجموعة B. الذبحة الصدرية الأولية غير المستقرة. يتطور في غياب العوامل التي تعزز مسار مرض القلب الإقفاري.
    3. المجموعة (ج): الذبحة الصدرية اللاحقة للاحتشاء. يحدث في الأسابيع القادمة ، بعد إصابته باحتشاء حاد في عضلة القلب.
  • على خلفية العلاج العلاجي المستمر:
    1. يتطور مع الحد الأدنى من الإجراءات الطبية (أو لا يتم تنفيذها).
    2. مع دورة الدواء.
    3. يستمر التطور بالعلاج المكثف.

الراحة الذبحة الصدرية

المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بالذبحة الصدرية المستقرة من الدرجة الرابعة يشكون دائمًا من الألم في الليل ، وكذلك في الصباح الباكر ، عندما استيقظوا للتو وهم في السرير. إن فحص العمليات القلبية والدورة الدموية لهؤلاء المرضى ، من خلال المراقبة اليومية المستمرة ، يثبت أن نذير كل هجوم هو زيادة في ضغط الدم (الانبساطي والانقباضي) وزيادة في معدل ضربات القلب. في بعض الأشخاص ، كان الضغط مرتفعًا في الشريان الرئوي.

الذبحة الصدرية الباقية هي مسار أكثر شدة من الذبحة الصدرية الجهدية. في أغلب الأحيان ، يسبق بداية النوبة عبء نفسي عاطفي ، مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم.

من الصعب إيقافها ، لأن القضاء على سبب حدوثها محفوف ببعض الصعوبات. في الواقع ، يمكن لأي سبب أن يكون عبئًا نفسيًا وعاطفيًا - محادثة مع طبيب ، أو صراع عائلي ، أو مشاكل في العمل ، إلخ.

عندما تحدث نوبة من هذا النوع من الذبحة الصدرية لأول مرة ، يشعر الكثير من الناس بالذعر. إنهم خائفون من التحرك. بعد زوال الألم ، يشعر الشخص بالتعب الشديد. تظهر حبات من العرق البارد على جبهته. يختلف تواتر النوبات من شخص لآخر. بالنسبة للبعض ، يمكنهم إظهار أنفسهم فقط في المواقف الحرجة. تتم زيارة الهجمات الأخرى أكثر من 50 مرة في اليوم.

واحدة من أنواع الذبحة الصدرية الراحة هي الذبحة الصدرية الوعائية. السبب الرئيسي لظهور النوبات هو تشنج الأوعية التاجية الذي يحدث فجأة. يحدث هذا أحيانًا حتى في حالة عدم وجود لويحات تصلب الشرايين.

يعاني العديد من كبار السن من الذبحة الصدرية العفوية ، والتي تحدث في ساعات الصباح الباكر ، أثناء الراحة أو عند تغيير وضع الجسم. في الوقت نفسه ، لا توجد شروط مسبقة واضحة للنوبات. في معظم الحالات ، يرتبط حدوثها بالكوابيس ، خوف اللاوعي من الموت. قد يستمر هذا الهجوم لفترة أطول قليلاً من الأنواع الأخرى. غالبًا لا يتم إيقافه بواسطة النتروجليسرين. كل هذا هو الذبحة الصدرية ، والتي تشبه أعراضها إلى حد كبير أعراض احتشاء عضلة القلب. إذا قمت بإجراء مخطط للقلب ، فسيتم ملاحظة أن عضلة القلب في مرحلة الحثل ، ولكن لا توجد علامات واضحة على وجود نوبة قلبية ونشاط إنزيم يشير إلى ذلك.

ذبحة برنزميتال

ذبحة برنزميتال هي نوع خاص وغير نمطي ونادر جدًا من أمراض القلب التاجية. حصل على هذا الاسم تكريما لطبيب القلب الأمريكي الذي اكتشفه لأول مرة. خصوصية هذا النوع من المرض هي الحدوث الدوري للنوبات التي تتبع واحدة تلو الأخرى ، مع فترة زمنية معينة. عادة ما تشكل سلسلة من الهجمات (من 2 إلى 5) ، والتي تحدث دائمًا في نفس الوقت - في الصباح الباكر. يمكن أن تتراوح مدتها من 15 إلى 45 دقيقة. غالبًا ما يكون هذا النوع من الذبحة الصدرية مصحوبًا باضطراب شديد في ضربات القلب.

يُعتقد أن هذا النوع من الذبحة الصدرية مرض يصيب الشباب (حتى سن 40 عامًا). نادرًا ما يتسبب في نوبة قلبية ، ولكنه قد يساهم في تطور اضطرابات نظم القلب التي تهدد الحياة ، مثل تسرع القلب البطيني.

طبيعة الألم في الذبحة الصدرية

يشكو معظم المصابين بالذبحة الصدرية من آلام في الصدر. يصفه البعض بأنه ضغط أو قطع ، بينما يشعر به البعض الآخر بأنه ضغط على الحلق أو حرق للقلب. لكن هناك العديد من المرضى الذين لا يستطيعون نقل طبيعة الألم بدقة ، لأنه ينتشر إلى أجزاء مختلفة من الجسم. غالبًا ما يتم إثبات حقيقة أن هذه الذبحة الصدرية من خلال لفتة مميزة - قبضة مشدودة (واحدة أو كلتا راحتي اليد) مطبقة على الصدر.

عادة ما يتبع ألم الذبحة الصدرية واحدًا تلو الآخر ، ويزداد وينمو تدريجيًا. بعد أن وصلوا إلى حد معين ، يختفون على الفور تقريبًا. بالنسبة للذبحة الصدرية ، يحدث الألم على وجه التحديد في وقت إجراء الحمل. الألم في منطقة الصدر الذي يظهر في نهاية يوم العمل ، بعد الانتهاء من العمل البدني ، لا علاقة له بأمراض القلب التاجية. لا تقلق إذا استمر الألم بضع ثوانٍ فقط ثم اختفى مع نفس عميق أو تغير في الوضع.

فيديو: محاضرة عن الذبحة الصدرية ومرض الشريان التاجي في جامعة ولاية سانت بطرسبرغ

الفئات المعرضة للخطر

هناك ميزات يمكن أن تثير حدوث أنواع مختلفة من الذبحة الصدرية. يطلق عليهم مجموعات الخطر (عوامل). يتم تمييز مجموعات المخاطر التالية:

  • غير معدل - العوامل التي لا يستطيع الشخص التأثير (القضاء عليها). وتشمل هذه:
    1. الوراثة (الاستعداد الوراثي). إذا توفي أحد أفراد الأسرة الذكور قبل سن 55 بسبب أمراض القلب ، فإن الابن معرض لخطر الإصابة بالذبحة الصدرية. على الجانب الأنثوي ، ينشأ خطر الإصابة بالأمراض إذا عبس الموت بسبب أمراض القلب قبل سن 65.
    2. الانتماء العنصري. ويلاحظ أن سكان القارة الأوروبية ، ولا سيما بلدان الشمال ، يعانون من الذبحة الصدرية في كثير من الأحيان أكثر من سكان بلدان الجنوب. وأقل نسبة من المرض في ممثلي العرق Negroid.
    3. الجنس والعمر. قبل سن 55 ، تكون الذبحة الصدرية أكثر شيوعًا عند الرجال منها عند النساء. هذا بسبب ارتفاع إنتاج هرمون الاستروجين (الهرمونات الجنسية الأنثوية) خلال هذه الفترة. فهي حماية موثوقة للقلب من الأمراض المختلفة. ومع ذلك ، أثناء انقطاع الطمث ، تتغير الصورة ويصبح خطر الإصابة بالذبحة الصدرية عند ممثلي كلا الجنسين متساويًا.
  • معدل - مجموعة خطر يمكن أن يؤثر فيها الشخص على أسباب تطور المرض. يتضمن العوامل التالية:
    1. زيادة الوزن (السمنة). مع فقدان الوزن ، ينخفض ​​مستوى الكوليسترول في الدم ، وينخفض ​​ضغط الدم ، مما يقلل دائمًا من خطر الإصابة بالذبحة الصدرية.
    2. داء السكري. من خلال الحفاظ على مستويات السكر في الدم قريبة من المستويات الطبيعية ، يمكن التحكم في تواتر نوبات أمراض القلب التاجية.
    3. ضغط عاطفي. يمكنك محاولة تجنب العديد من المواقف العصيبة ، مما يعني أنه يمكنك تقليل عدد نوبات الذبحة الصدرية.
    4. ارتفاع ضغط الدم.
    5. قلة النشاط البدني (قلة النشاط البدني).
    6. العادات السيئة وخاصة التدخين.

رعاية الطوارئ للذبحة الصدرية

الأشخاص الذين تم تشخيص إصابتهم بالذبحة الصدرية التقدمية (وأنواع أخرى) معرضون لخطر الموت المفاجئ واحتشاء عضلة القلب. لذلك ، من المهم أن تعرف كيف تتعامل بسرعة مع الأعراض الرئيسية للمرض بنفسك ، ومتى يلزم تدخل المهنيين الطبيين.

يتجلى هذا المرض في معظم الحالات في حدوث ألم حاد في منطقة الصدر. يحدث هذا بسبب حقيقة أن عضلة القلب تعاني من المجاعة للأكسجين بسبب نقص إمدادات الدم أثناء التمرين. يجب أن تهدف الإسعافات الأولية أثناء الهجوم إلى استعادة تدفق الدم.

لذلك ، يجب أن يحصل كل مريض مصاب بالذبحة الصدرية على دواء سريع المفعول لتوسيع الأوعية ، مثل النتروجليسرين. في الوقت نفسه ، يوصي الأطباء بتناوله قبل وقت قصير من بدء الهجوم المزعوم. هذا صحيح بشكل خاص إذا كان من المتوقع حدوث انفجار عاطفي أو عمل شاق.

إذا لاحظت شخصًا يمشي في الشارع وقد تجمد فجأة ، وأصبح شاحبًا جدًا ولمس صدره بشكل لا إرادي بكفه أو بقبضة اليد ، فهذا يعني أنه قد تجاوزته نوبة مرض القلب التاجي وأن المساعدة العاجلة مطلوبة للذبحة الصدرية .

من أجل توفيرها ، يجب عليك القيام بما يلي:

  1. إذا أمكن ، اجلس الشخص (إذا لم يكن هناك مقعد قريب ، فقم بوضعه على الأرض مباشرة).
  2. افتح صدره عن طريق التراجع عن الزر.
  3. ابحث عن قرص نيتروجليسرين المنقذ للحياة (فالوكوردين أو صالحول) وضعه تحت لسانه.
  4. للقبض على الوقت ، إذا لم يتحسن خلال دقيقة أو دقيقتين ، فأنت بحاجة إلى استدعاء سيارة إسعاف. في الوقت نفسه ، قبل وصول الأطباء ، يُنصح بالبقاء بالقرب منه ، محاولًا إشراكه في محادثة حول مواضيع مجردة.
  5. بعد وصول الأطباء ، حاول أن تشرح للأطباء بوضوح صورة ما يحدث ، منذ لحظة بدء الهجوم.

اليوم ، تتوفر النترات سريعة المفعول بأشكال مختلفة تعمل على الفور وتكون أكثر فاعلية من الأقراص. هذه هي الهباء الجوي تسمى Nitro الخشخاش ، Isotket ، Nitrospray.

طريقة استخدامها هي كما يلي:

  • رج العلبة
  • قم بتوجيه جهاز الرش إلى تجويف فم المريض ،
  • اجعله يحبس أنفاسه ، احقن جرعة واحدة من الهباء الجوي ، محاولًا النزول تحت لسانه.

في بعض الحالات ، قد يكون من الضروري إعادة حقن الدواء.

يجب تقديم مساعدة مماثلة للمريض في المنزل. سوف يخفف النوبة الحادة وقد يكون مفيدًا ، ويمنع تطور احتشاء عضلة القلب.

التشخيص

بعد تقديم الإسعافات الأولية اللازمة ، يجب على المريض بالضرورة مراجعة الطبيب الذي سيوضح التشخيص ويختار العلاج الأمثل. لهذا ، يتم إجراء فحص تشخيصي ، والذي يتكون مما يلي:

  1. يتم تجميع التاريخ الطبي وفقًا لكلمات المريض. بناءً على شكوى المريض ، يحدد الطبيب الأسباب الأولية للمرض. بعد فحص ضغط الدم والنبض وقياس معدل ضربات القلب ، يتم إرسال المريض للتشخيص المعملي.
  2. يتم إجراء فحوصات الدم في المختبر. من المهم تحليل وجود لويحات الكوليسترول ، والتي تعد من المتطلبات الأساسية لظهور تصلب الشرايين.
  3. يتم إجراء التشخيص الآلي:
    • مراقبة هولتر ، والتي يرتدي خلالها المريض مسجلًا محمولًا لمدة 24 ساعة ، ويسجل مخطط كهربية القلب وينقل جميع المعلومات الواردة إلى جهاز الكمبيوتر. بفضل هذا ، تم الكشف عن جميع الانتهاكات في عمل القلب.
    • اختبارات الإجهاد لدراسة رد فعل القلب لأنواع مختلفة من الإجهاد. وفقا لهم ، يتم تحديد فئات الذبحة الصدرية المستقرة. يتم إجراء الاختبار على جهاز الجري (جهاز المشي) أو مقياس سرعة الدراجة.
    • لتوضيح تشخيص الألم ، الذي ليس من العوامل الأساسية في الذبحة الصدرية ، ولكنه متأصل في أمراض أخرى ، يتم إجراء التصوير المقطعي المحوسب متعدد الحلقات.
    • اختيار طريقة العلاج المثلى (بين المحافظ والجراحي) ، يمكن للطبيب إحالة المريض إلى تصوير الأوعية التاجية.
    • إذا لزم الأمر ، يتم إجراء تخطيط صدى القلب (تخطيط صدى القلب داخل الأوعية الدموية) لتحديد شدة الضرر الذي يلحق بأوعية القلب.

فيديو: تشخيص الذبحة الصدرية المراوغة

مستحضرات لعلاج الذبحة الصدرية

هناك حاجة إلى الأدوية لتقليل حدوث النوبات وتقليل مدتها ومنع تطور احتشاء عضلة القلب. يوصى باستخدامها لكل من يعاني من أي نوع من الذبحة الصدرية. الاستثناء هو وجود موانع لأخذ هذا الدواء أو ذاك. يختار طبيب القلب الدواء لكل مريض على حدة.

فيديو: رأي الأخصائي في علاج الذبحة الصدرية مع تحليل الحالة السريرية

الطب البديل في علاج الذبحة الصدرية

اليوم ، يحاول الكثيرون علاج الأمراض المختلفة بطرق الطب البديل. ينجرفون بعضهم بعيدًا ، ويصلون أحيانًا إلى التعصب. ومع ذلك ، يجب أن نشيد بحقيقة أن العديد من الأدوية التقليدية تساعد في التعامل مع نوبات الذبحة الصدرية ، دون الآثار الجانبية الكامنة في بعض الأدوية. إذا تم إجراء العلاج بالعلاجات الشعبية بالاشتراك مع العلاج الدوائي ، فيمكن تقليل عدد النوبات التي تحدث بشكل كبير. العديد من النباتات الطبية لها تأثير مهدئ وموسع للأوعية. ويمكنك استخدامها بدلاً من الشاي العادي.

من أكثر العلاجات فعالية لتقوية عضلة القلب وتقليل مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية مزيج من الليمون (6 قطع) والثوم (الرأس) والعسل (1 كجم). يُقطع الليمون والثوم ويُسكب بالعسل. ينقع الخليط في مكان مظلم لمدة أسبوعين. خذ ملعقة صغيرة في الصباح (على معدة فارغة) وفي المساء (قبل النوم).

يمكنك قراءة المزيد عن هذا وعن طرق أخرى لتطهير وتقوية الأوعية الدموية هنا.

تمارين الجهاز التنفسي وفقًا لطريقة بوتيكو لا تقل تأثيرها في تحسين الصحة. تعلمك أن تتنفس بشكل صحيح. العديد من المرضى الذين أتقنوا تقنية أداء تمارين التنفس ، وتخلصوا من ارتفاع ضغط الدم ، وتعلموا كيفية ترويض نوبات الذبحة الصدرية ، بعد أن استعادوا فرصة العيش بشكل طبيعي ، وممارسة الرياضة والعمل البدني.

الوقاية من الذبحة الصدرية

يعلم الجميع أن أفضل علاج لمرض ما هو الوقاية منه. لكي تكون دائمًا في حالة جيدة ، ولا تشد قلبك عند أدنى زيادة في الحمل ، يجب عليك:

  1. راقب وزنك ، في محاولة للوقاية من السمنة.
  2. نسيان التدخين والعادات السيئة الأخرى إلى الأبد ؛
  3. علاج الأمراض المصاحبة في الوقت المناسب والتي قد تصبح شرطًا أساسيًا لتطور الذبحة الصدرية ؛
  4. مع الاستعداد الوراثي لأمراض القلب ، خصص المزيد من الوقت لتقوية عضلة القلب وزيادة مرونة الأوعية الدموية ، وزيارة غرفة العلاج الطبيعي والالتزام الصارم بجميع نصائح الطبيب المعالج ؛
  5. اتبع أسلوب حياة نشط ، لأن الخمول البدني هو أحد عوامل الخطر في تطور الذبحة الصدرية وأمراض القلب والأوعية الدموية الأخرى.

اليوم ، تحتوي جميع العيادات تقريبًا على غرف للعلاج الطبيعي ، والغرض منها هو الوقاية من الأمراض المختلفة وإعادة التأهيل بعد العلاج المعقد. وهي مجهزة بأجهزة محاكاة وأجهزة خاصة تراقب عمل القلب وأنظمة أخرى. يختار الطبيب الذي يجري دروسًا في هذا المكتب مجموعة من التمارين والحمل المناسب لمريض معين ، مع مراعاة شدة المرض وخصائصه الأخرى. من خلال زيارته ، يمكنك تحسين صحتك بشكل ملحوظ.

فيديو: الذبحة الصدرية - كيف تحمي قلبك؟


للاقتباس:سوبوليفا جن ، كاربوف يو. توصيات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب لـ IHD 2013 المستقرة: الذبحة الصدرية الدقيقة // قبل الميلاد. 2013. رقم 27. س 1294

في سبتمبر 2013 ، تم تقديم إرشادات جديدة لتشخيص وعلاج مرض الشريان التاجي المستقر (CHD). من بين العديد من التغييرات في التوصيات ، يتم لفت الانتباه بشكل متزايد إلى الذبحة الصدرية مع عدم تغيير الشرايين التاجية (CA) ، أو الذبحة الصدرية الدقيقة. إن طيف الارتباطات السريرية والمرضية بين الأعراض وطبيعة تغيرات الشريان التاجي في الذبحة الصدرية واسع جدًا ويختلف عن المظاهر النموذجية للذبحة الصدرية الناتجة عن تضيق الشريان التاجي ونقص تروية عضلة القلب العابر إلى متلازمة الألم غير النمطية للذبحة الصدرية غير المتغيرة مرض الشريان. يتراوح هذا من متلازمة الألم غير النمطية للذبحة الصدرية على خلفية التضيقات الكبيرة في الشريان التاجي ، والتي تتخذ في النهاية شكل تشخيص الذبحة الصدرية ، إلى صورة سريرية نموذجية للمرض على خلفية الشريان التاجي غير المتغير ، والذي يُقترح يتم تحديدها على أنها ذبحة صدرية مجهرية (MBS) في توصيات 2013. للذبحة الصدرية المستقرة ، أو قبل ذلك - متلازمة القلب X (KSH).

تم تطبيق تعريف "KSH" لأول مرة في عام 1973 من قبل د. كيمب ، الذي لفت الانتباه إلى أبحاث العلماء الكنديين R. Arbogast و M.G. بو راسة. قد تختلف متلازمة الألم في هذه المجموعة من المرضى في الخصائص التالية:
1) يمكن أن يغطي الألم جزءًا صغيرًا من النصف الأيسر من الصدر ، ويستمر من عدة ساعات إلى عدة أيام ولا يتوقف عن طريق تناول النتروجليسرين ؛
2) قد يكون للألم خصائص نموذجية لهجوم الذبحة من حيث التوطين ، والمدة ، ولكن في نفس الوقت يحدث أثناء الراحة (الذبحة الصدرية غير النمطية التي تسببها التشنج الوعائي) ؛
3) من الممكن ظهور أعراض متلازمة الألم مع الخصائص النموذجية لهجوم الذبحة ، ولكن لفترة أطول في الوقت المناسب دون اتصال واضح بالنشاط البدني ونتيجة سلبية لاختبارات الإجهاد ، والتي تتوافق مع الصورة السريرية لـ AIM.
يعد التشخيص وتحديد أساليب العلاج في مرضى AIM مهمة صعبة. في نسبة كبيرة من المرضى (حوالي 50٪ من النساء و 20٪ من الرجال) في وجود الذبحة الصدرية ، لا يكشف تصوير الأوعية التاجية (CAG) عن تصلب الشرايين في الشرايين النخابية ، مما يشير إلى وجود خلل وظيفي (احتياطي الشريان التاجي) في الأوعية الدقيقة. أظهرت البيانات المأخوذة من دراسة تقييم متلازمة نقص التروية عند النساء (WISE) ، التي نظمها المعهد الوطني للقلب والرئة والدم ، وجود خطر سنوي بنسبة 2.5٪ للأحداث القلبية الوعائية العكسية في هذه المجموعة من المرضى ، بما في ذلك الوفاة واحتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية والقلب. بالفشل. أظهرت نتائج المتابعة لمدة 20 عامًا لـ 17435 مريضًا في الدنمارك مع الشريان التاجي غير المتغير ومرض الشريان التاجي المنتشر غير الانسدادي مع الذبحة الصدرية زيادة بنسبة 52٪ و 85٪ في مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية الرئيسية (وفيات القلب والأوعية الدموية ، الاستشفاء بسبب احتشاء عضلة القلب وفشل القلب والسكتة الدماغية) وزادت نسبة 29 و 52٪ من مخاطر الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب ، على التوالي ، في هذه المجموعات دون اختلافات كبيرة حسب الجنس.
على الرغم من عدم وجود تعريف عالمي لـ AIM ، فإن المظاهر الرئيسية للمرض تتوافق مع وجود ثالوث من العلامات:
1) الذبحة الصدرية الجهدية النموذجية (مجتمعة أو في غياب الراحة وضيق التنفس) ؛
2) وجود علامات نقص تروية عضلة القلب وفقًا لبيانات تخطيط القلب ، ومراقبة هولتر لتخطيط القلب ، واختبارات الإجهاد في حالة عدم وجود أمراض أخرى في نظام القلب والأوعية الدموية ؛
3) CA (تضيق<50%) . Наиболее чувствительным методом диагностики ишемии миокарда у этих больных является применение фармакологических тестов или ВЭМ-теста в сочетании с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией миокарда при введении 99mTc-МИБИ (аналог таллия-201), позволяющего визуализировать дефекты перфузии миокарда как результат нарушенного коронарного резерва в ответ на повышенные метаболические потребности миокарда. Приступы стенокардии могут возникать достаточно часто - несколько раз в неделю, но при этом иметь стабильный характер. Таким образом, МВС является формой хронической стенокардии и по МКБ-10 относится к коду 120.8 «Другие формы стенокардии». Диагноз формулируется в зависимости от функционального класса стенокардии, например «ИБС при неизмененных коронарных артериях. Стенокардия ФК II. (Микроваскулярная стенокардия)».
السبب الرئيسي لـ MVC هو خلل الأوعية التاجية الدقيقة ، والذي يُعرَّف بأنه استجابة غير طبيعية لدوران الأوعية الدقيقة التاجية لمحفزات تضيق الأوعية وتوسع الأوعية. يوضح الشكل 1 الآليات الرئيسية ومسارات الإشارات لتنظيم تدفق الدم التاجي. تتم مناقشة الخلل البطاني ، والاستجابة المفرطة لخلايا العضلات الملساء وزيادة نشاط الجهاز العصبي الودي كأسباب رئيسية لضعف الأوعية الدموية الدقيقة. يمكن أن يساهم نقص هرمون الاستروجين في تطوير CHC بسبب الخلل البطاني (DE) في النساء بعد سن اليأس. يمكن أن تؤثر عوامل الخطر التقليدية المعروفة لتصلب الشرايين ، مثل عسر شحميات الدم والتدخين والسمنة وضعف التمثيل الغذائي للكربوهيدرات ، على تطور الخلل الوظيفي البطاني CA مع التطور اللاحق لـ MVS.
احتياطي الشريان التاجي ، الذي يُعرَّف بأنه نسبة تدفق الدم في عضلة القلب في مرحلة احتقان الدم مع تدفق الدم الأساسي ، يتناقص في حالة زيادة تدفق الدم الأساسي أو انخفاضه في مرحلة احتقان الدم. يرتبط تدفق الدم القاعدي بالمعايير الديناميكية الدموية (ضغط الدم ، بارامترات عصبية ، استقلاب عضلة القلب ، معدل ضربات القلب - معدل ضربات القلب). في الآونة الأخيرة ، تم الحصول على بيانات عن وجود تأخر في امتصاص النورإبينفرين في نقاط الاشتباك العصبي لدى النساء ، مما قد يفسر خصوصية MVS للنساء وضعف التنظيم اللاإرادي لهجة الأوعية الدموية الدقيقة مع انخفاض في احتياطي الشريان التاجي. في المقابل ، يتم تنظيم استجابة فرط الدم من خلال الاستجابات المعتمدة على البطانة والمستقلة عن البطانة. الآليات التي تسبب ضررًا لتدفق الدم في عضلة القلب المفرط في المرضى الذين يعانون من MVS غير محددة حاليًا: بعض المرضى يظهرون خللًا في بطانة الأوعية الدموية ، والبعض الآخر - شذوذ في تفاعلات توسع الأوعية المستقلة البطانية ، على وجه الخصوص ، خلل في استقلاب الأدينوزين. لقد أظهرنا لأول مرة انخفاضًا في احتياطي نضح عضلة القلب أثناء عضلة القلب ATP-SPECT (الشكل 2). من الممكن استخدام ديبيريدامول لتقييم احتياطي الشريان التاجي باستخدام الموجات فوق الصوتية دوبلر عبر الصدر (الشكل 3) ، وتم الحصول على أدلة مقنعة لصالح انخفاض احتياطي الشريان التاجي في الدراسات التي تستخدم التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني للقلب.
التغيرات الإقفارية على مخطط كهربية القلب والعيوب في التقاط عضلة القلب بالثاليوم أثناء اختبارات الإجهاد متطابقة في المرضى الذين يعانون من MBS وتصلب الشرايين الانسدادي للشرايين التاجية النخابية ، ولكنها تختلف في غياب مناطق نقص الحركة في MBS ، والذي يرجع إلى أحجام صغيرة من البؤر الدماغية ، توطين متكرر في منطقة تحت الشغاف ، ومستقلبات التآكل السريع وظهور مناطق ذات قابلية تعويضية مفرطة للخلايا العضلية المجاورة ، مما يحد بشكل كبير من القدرة على تصور هذه المناطق مع ضعف الانقباض. ومع ذلك ، فإن الإطلاق التعويضي للأدينوزين قد يكون كافيًا لتحفيز الألياف الواردة التي تسبب الإحساس بالألم ، والتي تظهر بشكل خاص في حالات زيادة حساسية الألم التي تميز مرضى AIM.
يتم إنشاء MVS ، كما هو مذكور أعلاه ، في وجود نوبات الذبحة الصدرية ، ونقص تروية عضلة القلب الموثق في غياب تضيق كبير ديناميكيًا في الشريان التاجي (تضيق ≤50 ٪ أو الشرايين التاجية سليمة) وغياب علامات تشنج الأوعية (كما هو الحال في حالة الذبحة الصدرية المتغيرة برينزميتال). عادةً ما يتم توثيق نقص تروية عضلة القلب عن طريق اختبارات التمرين ، وهي قياس الجهد للدراجات (VEM) ، أو اختبار جهاز المشي ، أو مراقبة هولتر لتخطيط القلب (HM-ECG) على مدار 24 ساعة عن طريق اكتشاف انخفاض مقطع ST الأفقي أكثر من 1 مم من نقطة J على مخطط كهربية القلب. يجب اعتبار الطريقة غير المقبولة التي يمارسها الأطباء لاستبعاد تشخيص "IHD" فقط من خلال تحديد CA غير المتغير وفقًا لبيانات CAG في المرضى الذين يعانون من ألم في الصدر ، ورفض إجراء طرق بحث إضافية تتحقق بدقة أكبر من نقص تروية عضلة القلب ، لأن وهذا يؤدي إلى التقليل من أعراض الذبحة الصدرية والفشل في وصف العلاج الدوائي اللازم ، مما يؤدي إلى تفاقم مسار المرض ، ويتطلب تكرار العلاج في المستشفى. وبالتالي ، يبدو أن التحقق الموثوق من نقص تروية عضلة القلب في المرضى الذين يعانون من CSC هو المحدد الذي يحدد استراتيجية وتكتيكات العلاج ، وبالتالي تشخيص الحياة في هذه المجموعة من المرضى.
يتميز المرضى الذين يعانون من MBS بانخفاض معدل تكرار التغيرات الإقفارية على مخطط كهربية القلب أثناء اختبارات الإجهاد وعدم وجود إمكانية تقريبًا لتحديد مناطق نقص الحركة وفقًا لتخطيط صدى القلب بسبب الإجهاد ، والذي يرجع إلى تطور نقص التروية تحت الشغاف بسبب تشنج الأوعية داخل عضلة القلب ، على عكس المرضى الذين يعانون من تصلب الشرايين الانسدادي للشرايين النخابية المقابلة لنقص التروية النخاعية وخلل عضلة القلب الانقباضي.
التحقق من إقفار عضلة القلب في هذه المجموعة من المرضى ممكن:
1) عند تصور عيوب نضح عضلة القلب في اختبارات الإجهاد أو الدوائية ؛
2) التأكيد بالطرق البيوكيميائية للاضطرابات الأيضية في عضلة القلب.
بسبب شدة الأسلوب الأخير ، فإن الطرق الأساسية للتحقق من نقص تروية عضلة القلب لدى مرضى AIM هي:
1. التصوير المقطعي المحوسب بانبعاث فوتون واحد للقلب ، مع اختبار VEM أو اختبار صيدلاني. في الحالة الأولى ، عند الوصول إلى معدل ضربات القلب دون الحد الأقصى (HR) أو علامات ECG لنقص تروية عضلة القلب أثناء اختبار VEM ، يتم حقن المرضى عن طريق الوريد بـ 99mTc-MIBI (99mTc-methoxyisobutylisonitrile) مع نشاط 185-370 mBq ، متبوعًا بـ 1 SPECT ساعة عضلة القلب وتقييم عيوب التروية. في الحالات التي يكون فيها محتوى المعلومات غير كافٍ للاختبار ذي النشاط البدني أو مع نتائجه السلبية ، فإن الطريقة البديلة لإجراء دراسات النويدات المشعة لتروية عضلة القلب هي طريقة باستخدام الاختبار الدوائي. في هذه الحالة ، يتم استبدال اختبار VEM بإدخال المستحضر الصيدلاني عن طريق الوريد (الدوبوتامين ، ديبيريدامول ، الأدينوزين). في السابق ، أجريت دراسات في FGBU RKNPK التابع لوزارة الصحة الروسية مع إدخال أستيل كولين داخل التاج و 99mTc-MIBI عن طريق الوريد من أجل إثارة نقص تروية عضلة القلب الناجم عن ضعف بطانة الأوعية الدموية. تم تأكيد هذه البيانات لاحقًا في دراسة أكوفا. أظهرت هذه الطريقة محتوى معلومات عاليًا ، لكنها لم تجد تطبيقًا واسعًا بسبب طبيعتها الغازية. يبدو أن استخدام الدوبوتامين غير مناسب في المرضى الذين يعانون من AIM ، لأنه الآثار المتوقعة لانقباض عضلة القلب بسبب نقص التروية ستكون نادرة للغاية ، كما هو الحال في تخطيط صدى القلب بالضغط. في الوقت الحالي ، تتيح الدراسات التي أجريت في FGBU RKNPK التابع لوزارة الصحة في روسيا التوصية في الممارسة السريرية الواسعة بطريقة للتحقق من نقص تروية عضلة القلب لدى مرضى AIM - SPECT عضلة القلب ، جنبًا إلى جنب مع إدخال الأدينوزين ثلاثي الفوسفات (ATP) المتاح في سوق الأدوية الروسي.
2. إن إعطاء الأدينوزين داخل التاج مع تقييم سرعة تدفق الدم عن طريق الفحص بالموجات فوق الصوتية داخل الأوعية يثبت وجود سرعة غير طبيعية لتدفق الدم لدى مرضى AIM.
3. نسبة غير طبيعية من الفوسفوكرياتين / ATP في عضلة القلب في المرضى الذين يعانون من MBS حسب التحليل الطيفي بالرنين المغناطيسي.
4. عيوب التروية تحت الشغاف طبقاً لتصوير القلب بالرنين المغناطيسي.
عند علاج جميع المرضى الذين يعانون من AIM ، يجب تحقيق المستوى الأمثل لعوامل الخطر. يعد اختيار علاج الأعراض تجريبيًا نظرًا لسبب غير محدد للمرض. نتائج الدراسات السريرية لا تصلح للتعميم بسبب عدم وجود معايير اختيار موحدة وعدد قليل من عينات المرضى ، وتصميم دراسة غير كامل والفشل في تحقيق فعالية العلاج AIM.
يتم وصف الأدوية التقليدية المضادة للذبحة الصدرية في المراحل الأولى من العلاج. يوصى باستخدام النترات قصيرة المفعول للتخفيف من نوبات الذبحة الصدرية ، ولكن غالبًا ما يكون لها تأثير. فيما يتعلق بالأعراض السائدة للذبحة الصدرية الجهدية ، يبدو العلاج بحاصرات بيتا منطقيًا ، وقد ثبت تأثيره الإيجابي على القضاء على أعراض الذبحة الصدرية في العديد من الدراسات ؛ هذه الأدوية هي الخيار الأول ، خاصة في المرضى الذين يعانون من علامات واضحة على زيادة النشاط الأدرينالي (ارتفاع معدل ضربات القلب أثناء الراحة أو أثناء التمرين).
أظهرت مضادات الكالسيوم والنترات المطولة نتائج مختلطة في التجارب السريرية ، فعاليتها واضحة عند إضافتها إلى حاصرات البيتا في حالة الذبحة الصدرية المستمرة. يمكن التوصية بمضادات الكالسيوم كأدوية من الدرجة الأولى في حالة التباين في عتبة الذبحة الصدرية المجهدة. في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستمرة ، على الرغم من العلاج المضاد للذبحة الصدرية المستمر ، يمكن تقديم المواعيد التالية. يمكن لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (أو حاصرات الأنجيوتنسين 2) تحسين وظيفة الأوعية الدموية الدقيقة عن طريق تحييد تأثير مضيق الأوعية لأنجيوتنسين 2 ، خاصة في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني ومرض السكري. ربما يكون تعيين بعض المرضى من أجل قمع النشاط الودي المتزايد لحاصرات ألفا ، والتي يظل تأثيرها على أعراض الذبحة الصدرية غير واضح. تم إثبات تحسن تحمل التمارين لدى مرضى AIM أثناء العلاج بالنيكورانديل.
تم تحقيق تحسن في الأعراض السريرية بسبب تصحيح وظيفة البطانة أثناء العلاج بالستاتين والعلاج ببدائل الاستروجين. المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستمرة أثناء العلاج بالأدوية المذكورة أعلاه يمكن أن يُقدم لهم العلاج بمشتقات الزانثين (أمينوفيلين ، باميفيلين) بالإضافة إلى الأدوية المضادة للذبحة الصدرية من أجل منع مستقبلات الأدينوزين. ثبت أيضًا أن الأدوية الجديدة المضادة للذبحة الصدرية ، رانولازين وإيفابرادين ، فعالة في مرضى MBS (الجدول 1). أخيرًا ، في حالة الذبحة الصدرية المقاومة للحرارة ، ينبغي مناقشة التدخلات الإضافية (على سبيل المثال ، التحفيز العصبي عن طريق الجلد).



المؤلفات
1.2013 إرشادات ESC حول إدارة مرض الشريان التاجي المستقر. فريق العمل المعني بإدارة مرض الشريان التاجي المستقر التابع للجمعية الأوروبية لأمراض القلب. http://eurheartj.oxfordjournals.org/ content / early / 2013/08/28 / eurheartj.eht296
2. Zipes D.P. ، Libby P. ، Bonow R.O. وآخرون. مرض القلب في براونوالد: كتاب مدرسي لطب القلب والأوعية الدموية ، 8 edn. Saunders-Elsevier، Philadelphia 66. Zorc-Pleskovic R.، Vraspir-Porenta O.، Zorc M. et al. 2008.
3. شرف B.L. ، Pepine CJ ، Kerensky R.A. وآخرون. تحليل تصوير الأوعية الدموية المفصل للنساء المصابات بألم إقفاري في الصدر مشتبه به (بيانات المرحلة التجريبية من دراسة تقييم متلازمة نقص التروية النسائية التي ترعاها NHLBI والمختبر الأساسي لتصوير الأوعية الدموية // Am. J. Cardiol. 2001. Vol. 87. P. 937-941.
4. Johnson B.D.، Shaw L.J.، Buchthal S.D. وآخرون. الإنذار عند النساء المصابات بنقص تروية عضلة القلب في غياب مرض الشريان التاجي الانسدادي. النتائج من المعاهد الوطنية للصحة - تقييم متلازمة نقص التروية النسائية (WISE) // الدورة الدموية برعاية المعهد الوطني للقلب والرئة والدم. 2004. المجلد. 109. ص 2993-2999.
5. Jespersen L.، Hvelplund A.، Abildstrøm S.Z. وآخرون. الذبحة الصدرية المستقرة مع عدم وجود مرض الشريان التاجي الانسدادي يرتبط بزيادة مخاطر الأحداث القلبية الوعائية العكسية // Eur. ياء القلب 2012. المجلد. 33. ص 734-744.
6. كانون R.O. 3rd ، Watson RM ، Rosing D.R. ، Epstein S.E. الذبحة الصدرية ناجمة عن انخفاض احتياطي موسع الأوعية الدموية للشرايين التاجية الصغيرة // J. Am. كول. كارديول. 1983. المجلد. 1 ص 1359-1373.
7. Camici P.G. ، Crea F. الخلل في الأوعية الدموية الدقيقة التاجية // N. Engl. جيه ميد. 2007. المجلد. 356. ص 830-840.
8. Sergienko V.B. ، Samoilenko L.E. ، Sayutina E.V. وآخرون .دور الخلل البطاني في تطور نقص تروية عضلة القلب في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي مع الشرايين التاجية غير المتغيرة والمتغيرة قليلاً // أمراض القلب. 1999. رقم 1. س 25-30.
9. Lanza G. A. ، Giordano A. ، Pristipino C. et al. وظيفة العصب الأدرينالي القلبي غير الطبيعي في المرضى الذين يعانون من متلازمة X التي تم الكشف عنها بواسطة Metaiodobenzylguanidine myocardial scintigraphy // الدورة الدموية. 1997. المجلد. 96. ص 821-826.
10. Meeder J.G. ، Blanksma P.K. ، van der Wall E.E. وآخرون. حركة الأوعية التاجية في المرضى الذين يعانون من متلازمة X: التقييم مع التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني والتصوير نضح عضلة القلب البارامترية // Eur. ياء نوكل. ميد. 1997. المجلد. 24 (5). ص 530-537.
11. براءة اختراع: طريقة لتشخيص نقص تروية عضلة القلب في مرضى متلازمة القلب X وفقًا للتصوير المقطعي المحوسب بانبعاث فوتون واحد مع 99mTc-MIBI بالاشتراك مع اختبار دوائي مع أدينوزين ثلاثي فوسفات الصوديوم. طلب رقم 2012122649 ، قرار بمنح براءة اختراع بتاريخ 2013/07/22. ج. سوبوليف ، ل. Samoilenko، I.E. كاربوفا ، ف. سيرجينكو ، يو. كاربوف.
12. جراف س. ، خورساند أ ، جويتشنبرجر م وآخرون. نضح عضلة القلب في المرضى الذين يعانون من آلام الصدر النموذجية وتصوير الأوعية الدموية العادي // يورو. J. كلين. التحقيق. 2006. المجلد. 36. ص 326-332.
13. Zeiher A. M.، Krause T.، Schachinger V. et al. يرتبط ضعف التوسيع الوعائي المعتمد على البطانة لأوعية المقاومة التاجية بالتمارين التي يسببها نقص تروية عضلة القلب // الدورة الدموية. 1995. المجلد. 91. ص 2345-2352.
14. Rustamova Ya.K. ، Alkhin M.N. ، Salnikov D.V. وأهمية أخرى لتخطيط صدى القلب الإجهاد في المرضى الذين يعانون من الشرايين التاجية دون تغيير تصوير الأوعية // أمراض القلب. 2008. رقم 12. س 4-9.
15. Camici P.G. هل ألم الصدر في متلازمة القلب X ناتج عن نقص تروية تحت الشغاف؟ // يورو. ياء القلب 2007. المجلد. 28. ص 1539-1540.
16. Vermeltfoort I.A.، Bondarenko O.، Raijmakers P.G. وآخرون. هل يوجد نقص تروية تحت الشغاف في المرضى الذين يعانون من ألم في الصدر وتصوير الأوعية التاجية الطبيعية؟ دراسة MR للقلب والأوعية الدموية // Eur. ياء القلب 2007. المجلد. 28. ص 1554-1558.
17. Ong P. ، Athanasiadis A. ، Borgulya G. et al. ارتفاع معدل انتشار الاستجابة المرضية لاختبار الأستيل كولين في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة والشرايين التاجية غير المسدودة. دراسة أكوفا (حركة الأوعية الدموية الزهرية غير الطبيعية في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة والشرايين التاجية غير المعوقة) // J. Am. كول. كارديول. 2012. المجلد. 59 (7). ص 655-662.
18. Gemignani A.S.، Abbott B.G. الدور الناشئ لمنبه A2A الانتقائي في اختبار الإجهاد الدوائي // J. Nucl. كارديول. 2010. المجلد. 17 ص 494-497.
19. ريغو F. ، غيراردي S. ، كورتيجياني L. وآخرون. البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل للمرضى الذين يعانون من متلازمة آلام في الصدر والشرايين التاجية طبيعية أو شبه طبيعية من الأوعية الدموية // يورو. القلب J. 2007. (مجردة).


وزارة الصحة في جمهورية بيلاروسيا المركز العلمي والعملي الجمهوري "أمراض القلب" الجمعية العلمية البيلاروسية لأمراض القلب

التشخيص والعلاج

و "إعادة توعية عضلة القلب" (الجمعية الأوروبية لأمراض القلب والرابطة الأوروبية لجراحي القلب والصدر ، 2010)

الأستاذ ، العضو المقابل NAS RB N.A. ماناك (المركز العلمي والعملي الجمهوري "أمراض القلب" ، مينسك) دكتوراه في الطب إس. أتروشينكو (المركز العلمي والعملي الجمهوري "أمراض القلب" ، مينسك)

دكتوراه. يكون. كاربوفا (المركز العلمي والعملي الجمهوري "أمراض القلب" ، مينسك) دكتوراه. في و. Stelmashok (المركز العلمي والعملي الجمهوري "أمراض القلب" ، مينسك)

مينسك ، 2010

1 المقدمة............................................... .................................................. ...............

2. تعريف وأسباب سنوكارديا ........................................... .........

3. تصنيف الستينوكارديا ............................................. . ........................

3.1. الذبحة الصدرية العفوية ... . ................................................. ..........

3.2 الذبحة الصدرية المتغيرة ... .................................................. ..........

3.3 إقفار عضلة القلب غير مؤلم (صامت) (BMI) ......................................... ......................

3.4. متلازمة القلب X (الذبحة الصدرية الدقيقة) ....................................

4. أمثلة على صياغة التشخيص ............................................ ............

5. تشخيص سنوكارديا ............................................. . ...........................

5.1 الفحص البدني ................................................ .................................................. ...

5.2 البحث المخبري ................................................ .................................................. ...

5.3 التشخيص الآلي ................................................ ..............................................

5.3.1. تخطيط كهربية القلب ................................................. .................................................. ..........

5.3.2. اختبار التمرين .............................................. .. ...........................................

5.3.3. المراقبة اليومية لتخطيط القلب ............................................... ..........................................

5.3.4. الأشعة السينية الصدر .............................................. .........................

5.3.5. التحفيز الكهربائي الأذيني عبر المريء (TEE) ..................

5.3.6. الاختبارات الدوائية ................................................ .................................................. ...

5.3.7. تخطيط صدى القلب (EchoCG) .............................................. .................................................. ......

5.3.8. التصوير الومضاني لعضلة القلب التروية بالإجهاد .............................................. ..

5.3.9. التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) ............................................ .................

5.3.10. التصوير المقطعي متعدد الحلقات (MSCT)

القلب والأوعية التاجية .............................................. ..................................................

5.4. طرق البحث الغازية ............................................... ........................................

5.4.1. تصوير الأوعية التاجية (CAG) ............................................. .............................................

5.4.2. فحص الأوعية الدموية بالموجات فوق الصوتية للشرايين التاجية ........

5.5 التشخيص التفريقي لمتلازمة ألم الصدر .....................

6. ميزات التشخيص المستقر

ستينوكارديا في مجموعات منفصلة من المرضى

ومع الأمراض المركبة .............................................. ...........

6.1 مرض القلب الإقفاري عند النساء ............................................. ...............................

6.2 الذبحة الصدرية عند كبار السن ... .. ................................................ .. .............

6.3 الذبحة الصدرية مع ارتفاع ضغط الدم الشرياني ............................................. .....................

6.4. الذبحة الصدرية في داء السكري ............................................. . .......................................

7. علاج أمراض الشرايين التاجية ............................................. . ................................................. ........

7.1. أهداف وتكتيكات العلاج ............................................. . ................................................. . ...............

7.2 العلاج غير الدوائي للذبحة الصدرية ........................................... .... .......................

7.3. العلاج الطبي للذبحة الصدرية ............................................. .. ............................

7.3.1. الأدوية المضادة للصفيحات

(حمض أسيتيل الساليسيليك ، كلوبيدوجريل) ............................................ ..............................

7.3.2. حاصرات بيتا ............................................... .................................................. ...........

7.3.3. عوامل تطبيع الدهون ... . .........................................

7.3.4. مثبطات إيس ................................................ .................................................. ......................

7.3.5. العلاج المضاد للذبحة الصدرية (مضاد الإقفار) ................................................... .. ...............

7.4. معايير فعالية العلاج ............................................ .........................................

8. استئصال الشريان التاجي .............................................. ..................

8.1 رأب الأوعية التاجية ................................................ .................................................. .....

8.2 تطعيم مجازة الشريان التاجي .............................................. .. ................................................ .. .....

8.3 مبادئ إدارة المريض بعد PCI ..........................................

9. إعادة تأهيل المرضى المصابين بسنوكاردي مستقر ........................

9.1 تحسين نمط الحياة وتصحيح عوامل الخطر ...

9.2. النشاط البدني ................................................ .................................................. .............

9.3 إعادة التأهيل النفسي ... .............................................

9.4 الجانب الجنسي لإعادة التأهيل ... . ........................................

10. العمل ....................................................... ........................................

11. الرقابة التعويضية .............................................. ........................

المرفق 1 ................................................ .................................................. ....................................

الملحق 2 ................................................ .................................................. ....................................

الملحق 3 ... .................................................. ....................................

قائمة الاختصارات والمصطلحات المستخدمة في التوصيات

AH - ارتفاع ضغط الدم الشرياني

BP - ضغط الدم

AK - مضادات الكالسيوم

تحويل مسار الشريان التاجي - تطعيم مجازة الشريان التاجي

ACE - الإنزيم المحول للأنجيوتنسين

ASA - حمض أسيتيل الساليسيليك

BB - حاصرات بيتا

BMIM - إقفار عضلة القلب غير مؤلم (صامت)

BSC - مرض في الدورة الدموية

منظمة الصحة العالمية - منظمة الصحة العالمية

الشمس - الموت المفاجئ

VEM - اختبار جهد الدراجة

HCM - اعتلال عضلة القلب الضخامي

LVH - تضخم البطين الأيسر

RH - تضخم البطين الأيمن

DBP - ضغط الدم الانبساطي

DCMP - اعتلال عضلة القلب التوسعي

موانئ دبي - منتج مزدوج

DFT - التدريب البدني بجرعة

IA - مؤشر تصلب الشرايين

مرض القلب الإقفاري

معرف - ثنائي إيزوسوربيد

MI - احتشاء عضلة القلب

IMN - أحادي نيترات إيزوسوربيد

CA - الشرايين التاجية

CAG - تصوير الأوعية التاجية

جودة الحياة - جودة الحياة

KIAP - دراسة تعاونية للأدوية المضادة للذبحة الصدرية

تحويل مسار الشريان التاجي - تطعيم مجازة الشريان التاجي

مينسك ، 2010

HDL - بروتين دهني عالي الكثافة

LV - البطين الأيسر

LDL - بروتين دهني منخفض الكثافة

VLDL - بروتينات دهنية منخفضة الكثافة

Lp - البروتين الدهني

MET - وحدة التمثيل الغذائي

MSCT - التصوير المقطعي متعدد الشرائح

MT - العلاج الدوائي

NG - النتروجليسرين

IGT - ضعف تحمل الجلوكوز

من / حول - الخصر / الوركين

PET - التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني

طلب تقديم العروض - الأدوية الإشعاعية

SBP - ضغط الدم الانقباضي

DM - داء السكري

SM - المراقبة اليومية

CVD - أمراض القلب والأوعية الدموية

SSN - الذبحة الصدرية الجهدية المستقرة

TG - الدهون الثلاثية

EF - الكسر القذفي

FC - فئة وظيفية

RF - عامل الخطر

مرض الانسداد الرئوي المزمن - مرض الانسداد الرئوي المزمن

الكوليسترول - الكوليسترول الكلي

CPES - تحفيز الأذين الكهربائي عبر المريء

معدل ضربات القلب - معدل ضربات القلب

CPKA - رأب الشريان التاجي عن طريق الجلد

تخطيط كهربية القلب - تخطيط كهربية القلب

EchoCG - تخطيط صدى القلب

1 المقدمة

الخامس في جمهورية بيلاروسيا ، كما هو الحال في جميع دول العالم ، هناك زيادة في الإصابة بأمراض الدورة الدموية (CVD) ، والتي تحتل المرتبة الأولى تقليديًا في هيكل الوفيات والإعاقة بين السكان. لذلك ، في عام 2009 ، مقارنة بعام 2008 ، هناك زيادة في معدل الإصابة بأمراض CDS من 2762.6 إلى 2933.3 (+ 6.2٪) لكل 10000 من السكان البالغين. في هيكل BSC ، لوحظ زيادة في مستوى الأشكال الحادة والمزمنة لأمراض القلب التاجية (IHD): بلغ إجمالي حدوث IHD في عام 2009 1215.3 لكل 10 آلاف من السكان البالغين (في 2008 - 1125.0 ؛ 2007 - 990.6).

الخامس في عام 2009 ، كانت هناك زيادة في نسبة الوفيات من أمراض القلب التاجية إلى 54 ٪ (2008 - 52.7 ٪) بسبب زيادة معدل الوفيات من مرض نقص الانتباه المزمن بنسبة 1.3 ٪ (2008 - 62.5 ٪ ، 2009 - 63 ، ثمانية ٪). في هيكل الوصول الأولي إلى الإعاقة لسكان جمهورية بيلاروسيا ، بلغ BSK في عام 2009 28.1 ٪ (في عام 2008 - 28.3 ٪) ؛ هؤلاء هم بشكل رئيسي مرضى الشريان التاجي.

الشكل الأكثر شيوعًا لمرض القلب الإقفاري هو الذبحة الصدرية. وفقًا لبيانات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب في البلدان ذات المستوى المرتفع من مرض الشريان التاجي ، فإن عدد المرضى المصابين بالذبحة الصدرية هو 30.000 - 40.000 لكل مليون نسمة. فيما يتعلق بالسكان البيلاروسيين ، من المتوقع حدوث ما يقرب من 22000 حالة جديدة من الذبحة الصدرية كل عام. بشكل عام ، في الجمهورية هناك زيادة في حدوث الذبحة الصدرية بنسبة 11.9 ٪ مقارنة بعام 2008. (2008 - 289.2 ؛ 2009 - 304.9).

وفقًا لدراسة فرامنغهام ، الذبحة الصدرية الجهدية هي أول أعراض مرض الشريان التاجي لدى الرجال في 40.7٪ من الحالات ، عند النساء - في 56.5٪. تزداد نسبة حدوث الذبحة الصدرية بشكل حاد مع تقدم العمر: في النساء من 0.1-1٪ في سن 45-54 إلى 10-15٪ في سن 65-74 وفي الرجال من 2-5٪ في سن 45- 54-10 20٪ تتراوح أعمارهم بين 65-74.

يبلغ متوسط ​​معدل الوفيات السنوي بين مرضى الذبحة الصدرية 2-4٪. المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بالذبحة الصدرية المستقرة يموتون من أشكال حادة من مرض القلب الإقفاري مرتين أكثر من أولئك الذين لا يعانون من هذا المرض. وفقًا لنتائج دراسة فرامنغهام ، في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة ، فإن خطر الإصابة باحتشاء عضلة القلب غير المميت والوفاة من أمراض القلب التاجية في غضون عامين على التوالي: 14.3٪ و 5.5٪ عند الرجال و 6.2٪ و 3.8٪ في النساء.

مينسك ، 2010

تشخيص وعلاج الذبحة الصدرية المستقرة

أدلة موثوقة و / أو وحدة رأي الخبراء

هو أن هذا الإجراء أو نوع العلاج مستحسن

مختلفة ومفيدة وفعالة.

البيانات المتضاربة و / أو آراء الخبراء المتضاربة

الرفيق حول فوائد / فعالية الإجراءات والعلاج

يسود الدليل و / أو رأي الخبراء حول الفوائد.

زي / فعالية التأثير العلاجي.

الفوائد / الفعالية غير موثقة جيدًا

دليل و / أو رأي الخبراء.

البيانات المتاحة أو رأي الخبراء العام دليل

قل أن العلاج غير مفيد / فعال

وفي بعض الحالات يمكن أن تكون ضارة.

* الفئة الثالثة غير مستحسن

الخامس وفقًا لمبادئ التصنيف المعروضة ، تكون مستويات الثقة كما يلي:

مستويات الأدلة

النتائج من العديد من التجارب السريرية العشوائية أو التحليلات التلوية.

النتائج من تجربة سريرية معشاة واحدة أو تجارب كبيرة غير معشاة.

الرأي العام للخبراء و / أو نتائج الدراسات الصغيرة والدراسات بأثر رجعي والسجلات.

2. تعريف وأسباب سنوكارديا

الذبحة الصدرية هي متلازمة سريرية تتجلى في الشعور بعدم الراحة أو الألم في الصدر ذي الطابع الضاغط والضغط ، والذي يتم توطينه في أغلب الأحيان خلف القص ويمكن أن ينتشر إلى الذراع اليسرى والرقبة والفك السفلي والمنطقة الشرسوفية واليسار عظم الكتف.

إن الركيزة المرضية للذبحة الصدرية هي دائمًا تضيق تصلب الشرايين في الشرايين التاجية. تظهر الذبحة الصدرية أثناء المجهود البدني (FN) أو المواقف العصيبة ، في ظل وجود تضيق في تجويف الشريان التاجي ، كقاعدة عامة ، بنسبة لا تقل عن 50-70٪. في حالات نادرة ، يمكن أن تحدث الذبحة الصدرية في حالة عدم وجود تضيق مرئي في الشرايين التاجية ، ولكن في مثل هذه الحالات ، يحدث دائمًا تقريبًا تشنج وعائي أو خلل في بطانة الأوعية التاجية. في بعض الأحيان يمكن أن تحدث الذبحة الصدرية

مع حالات مرضية مختلفة في جوهرها: أمراض القلب الصمامية (تضيق فتحة الأبهر أو قصور الصمام الأبهري ، مرض الصمام التاجي) ، ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، التهاب الأبهر الزهري. أمراض الأوعية الدموية الالتهابية أو التحسسية (التهاب الأوعية الدموية حول الشرايين ، التهاب الأوعية الدموية ، الذئبة الحمامية الجهازية) ، الضغط الميكانيكي للأوعية التاجية ، على سبيل المثال ، بسبب تطور الندبات أو عمليات الارتشاح في عضلة القلب (مع الإصابات والأورام والأورام اللمفاوية ، إلخ) ، عدد من التغيرات الأيضية في عضلة القلب ، على سبيل المثال ، مع فرط ضغط الدم ونقص بوتاسيوم الدم ؛ في وجود بؤر النبضات المرضية من عضو داخلي أو آخر (المعدة ، المرارة ، إلخ) ؛ مع آفات منطقة الغدة النخامية - ثنائية الدماغ. مع فقر الدم ، إلخ.

في جميع الحالات ، تحدث الذبحة الصدرية بسبب نقص تروية عضلة القلب العابر ، والذي يعتمد على التناقض بين طلب الأكسجين في عضلة القلب وإيصاله عن طريق تدفق الدم التاجي.

يحدث تكوين لوحة تصلب الشرايين على عدة مراحل. عندما تتراكم الدهون في اللويحة ، تظهر تمزق في غلافها الليفي ، مصحوبًا بترسب تكتلات الصفائح الدموية ، مما يساهم في الترسيب الموضعي للفيبرين. منطقة الجلطة الجدارية مغطاة بطبقة داخلية حديثة التكوين وتبرز في تجويف الوعاء ، مما يضيقها. إلى جانب اللويحات الليفية الدهنية ، تتشكل لويحات التضيق الليفية ، والتي تخضع للتكلس. حاليًا ، هناك بيانات كافية لتأكيد أن التسبب في تصلب الشرايين يرتبط بالتساوي مع كل من التأثير المرضي على جدار الأوعية الدموية للـ LDL المعدل ، وبتفاعلات الالتهاب المناعي الذي يتطور في جدار الأوعية الدموية. V.A. Nagornev و E.G. يعتبر Zota تصلب الشرايين بمثابة التهاب معقم مزمن ، حيث تتناوب فترات تفاقم تصلب الشرايين مع فترات مغفرة. يؤدي الالتهاب إلى عدم استقرار لويحات تصلب الشرايين.

مع تطور كل لوحة وزيادة حجمها ، تزداد درجة تضيق تجويف الشرايين التاجية ، الأمر الذي يحدد إلى حد كبير شدة المظاهر السريرية ومسار مرض الشريان التاجي. كلما كان التضيق أكثر قربًا ، زادت كتلة عضلة القلب التي تعاني من نقص التروية وفقًا لمنطقة الأوعية الدموية. تُلاحظ أشد مظاهر إقفار عضلة القلب مع تضيق الجذع الرئيسي أو فم الشريان التاجي الأيسر. قد تكون شدة مظاهر مرض الشريان التاجي أكبر من الدرجة المتوقعة لتضيق تصلب الشرايين للشريان التاجي على التوالي. مثل

مينسك ، 2010

تشخيص وعلاج الذبحة الصدرية المستقرة

في حالات الإصابة بنقص تروية عضلة القلب ، يمكن أن تلعب الزيادة الحادة في الطلب على الأكسجين ، أو تشنج الأوعية التاجية أو الخثار ، دورًا رئيسيًا في التسبب في قصور الشريان التاجي. المتطلبات الأساسية للتخثر بسبب تلف بطانة الوعاء ويمكن أن تنشأ بالفعل في المراحل المبكرة من تطور اللويحة المتصلبة. في هذا ، تلعب عمليات اضطراب الارقاء دورًا أساسيًا ، أولاً وقبل كل شيء ، تنشيط الصفائح الدموية ، والخلل البطاني. التصاق الصفائح الدموية ، أولاً ، هو الرابط الأولي في تكوين الجلطة في حالة حدوث تلف في البطانة أو تمزق كبسولة البلاك المتصلب ؛ ثانيًا ، يطلق عددًا من المركبات النشطة في الأوعية ، مثل الثرموبوكسان A2 ، وعامل نمو الصفائح الدموية ، وما إلى ذلك. يُعتقد أنه على مستوى الأوعية الدموية الدقيقة ، فإن الحفاظ على تدفق الدم الطبيعي يعتمد إلى حد كبير على التوازن بين الثرموبوكسان A2 والبروستاسكلين.

في حالات نادرة ، يمكن أن تحدث الذبحة الصدرية في حالة عدم وجود تضيق مرئي في الشرايين التاجية ، ولكن في مثل هذه الحالات ، يحدث دائمًا تقريبًا تشنج وعائي أو خلل في بطانة الأوعية التاجية.

يمكن أن يحدث ألم الصدر ، على غرار الذبحة الصدرية ، ليس فقط في بعض أمراض القلب والأوعية الدموية (باستثناء أمراض القلب الإقفارية) ، ولكن أيضًا في أمراض الرئتين والمريء والجهاز العضلي الهيكلي والجهاز العصبي للصدر والحجاب الحاجز. في حالات نادرة ، ينتشر ألم الصدر من تجويف البطن (انظر قسم "التشخيص التفريقي لمتلازمة ألم الصدر").

3. تصنيف الستينوكارديا

الذبحة الصدرية المستقرة المجهدة (SSF) هي نوبات ألم تستمر أكثر من شهر ، ولها تواتر معين ، وتحدث بنفس المجهود البدني تقريبًا

و توقف عن طريق النتروجليسرين.

الخامس التصنيف الدولي للأمراض X مراجعة مرض الشريان التاجي المستقر في عنوانين.

I25 أمراض القلب الإقفارية المزمنة

I25.6 إقفار عضلة القلب بدون أعراض

I25.8 أشكال أخرى من أمراض القلب التاجية

I20 الذبحة الصدرية [الذبحة الصدرية]

I20.1 الذبحة الصدرية مع تشنج موثق

I20.8 أشكال أخرى من الذبحة الصدرية

في الممارسة السريرية ، من الأنسب استخدام تصنيف منظمة الصحة العالمية ، لأنه يأخذ في الاعتبار الأشكال المختلفة للمرض. يستخدم ICD-10 في الإحصاءات الطبية الرسمية.

تصنيف الذبحة الصدرية المستقرة

1. الذبحة الصدرية الجهدية:

1.1. الذبحة الصدرية الجهدية لأول مرة.

1.2. الذبحة الصدرية المستقرة مع إشارة إلى FC(الأول والرابع).

1.3. الذبحة الصدرية العفوية (التشنج الوعائي ، الخاص ، البديل ، Prinzmetal).

الخامس في السنوات الأخيرة ، فيما يتعلق بالتطبيق الواسع النطاق لطرق الفحص الموضوعي (اختبارات الإجهاد ، المراقبة اليومية لتخطيط القلب ، التصوير الومضاني لعضلة القلب التروية ، تصوير الأوعية التاجية) ، بدأت أشكال من قصور الشريان التاجي المزمن مثل نقص تروية عضلة القلب غير المؤلم ومتلازمة القلب X (الذبحة الصدرية الدقيقة) ليتم تحديدها.

الذبحة الصدرية الأولى - تستمر حتى شهر واحد من لحظة ظهورها. الذبحة الصدرية المستقرة - تدوم أكثر من شهر.

الجدول 1 FC من شدة الذبحة الصدرية الجهدية المستقرة حسب التصنيف

الرابطة الكندية لأمراض القلب (إل كامبو ، 1976)

علامات

"النشاط البدني اليومي الروتيني" (المشي أو

صعود السلالم) لا يسبب الذبحة الصدرية. تنشأ الآلام

فقط عند القيام بعمل مكثف أو سريع جدًا ،

أو FN المستمر.

"قيود طفيفة على النشاط البدني العادي"

مما يعني حدوث الذبحة الصدرية مع المشي السريع

أو صعود الدرج بعد الأكل أو في البرد أو في

طقس جديد ، أو مع ضغوط عاطفية ، أو في الأول

بعد عدة ساعات من الاستيقاظ ؛ أثناء المشي

مسافة تزيد عن 200 متر (كتلتان) على أرض مستوية

أو أثناء صعود السلالم لأكثر من رحلة واحدة من

وتيرة طبيعية في ظل الظروف العادية.

"تقييد كبير للنشاط البدني العادي"

- الذبحة الصدرية تحدث نتيجة المشي الهادئ على

ثالثا يقف واحد إلى كتلتين(100-200 م) على أرض مستوية أو عند صعود مجموعة واحدة من السلالم بوتيرة طبيعية في ظل الظروف العادية.

لوبانوف ف.

ديسمبر 2012 جي... في مجلة الكلية الأمريكية لأمراض القلب المنشورة الجديدعملي التوصياتتشغيل التشخيصو علاج او معاملةمرض مستقر ترويه مرض قلوب(مرض القلب الإقفاري).

إلى لجنة الصياغة للإعداد التوصياتمتضمن: أمريكيكلية أمراض القلب (ACCF) ، أمريكيمنظمة قلوب(AHA) ، أمريكيكلية الأطباء (ACP) ، أمريكيجمعية جراحة الصدر (AATS) ، جمعية التمريض الوقائي (PCNA) ، جمعية تصوير الأوعية القلبية الوعائية والتدخل (SCAI) ، جمعية جراحي الصدر (STS). التوصياتتحتوي على 120 صفحة ، 6 الفصول... 4 ملاحق ، قائمة المراجع - 1266 مصدر.

الخامس الفصل 4 من هؤلاء التوصياتمعالجة القضايا طبي علاج او معاملة مستقرمرض القلب الإقفاري. هذه المقالة تتناول فقط القضايا طبي علاج او معاملة مستقرمرض القلب الإقفاري.

التوصياتتشغيل علاج او معاملة مستقريجب أن يساعد IHD الممارسين على اتخاذ القرارات الصحيحة في المواقف السريرية المختلفة. لهذا ، من المهم التنقل في فئة التوصيات (الأول والثاني والثالث) ومستويات الأدلة (أ ، ب ، ج) لكل من التدخلات الموصى بها (الجدول 1).

المرضى الذين يعانون مستقريجب إجراء أمراض القلب الإقفارية علاج او معاملةوفقا للتوصيات (المبادئ التوجيهية) الموجهة طبيالعلاج - العلاج الطبي التوجيهي (GDMT) (مصطلح جديد يعني الأمثل أدويةالعلاج على النحو المحدد من قبل ACCF / AHA ؛ بادئ ذي بدء ، يشير هذا إلى الفئة الأولى من التوصيات).

النظام الغذائي وفقدان الوزن والنشاط البدني المنتظم ؛

إذا كان المريض مدخنًا - الإقلاع عن التدخين ؛

قبول حمض أسيتيل الساليسيليك (ASA) 75-162 مجم يوميًا ؛

تناول العقاقير المخفضة للكوليسترول باعتدال ؛

إذا كان المريض ارتفاع ضغط الدم- العلاج الخافض للضغط حتى الوصول إلى ضغط الدم<140/90 мм рт.ст.;

إذا كان المريض مصابًا بمرض السكري ، فيجب المراقبة المناسبة نسبة السكر في الدم .

تمت ملاحظة عوامل الخطر التقليدية القابلة للتعديل للإصابة بأمراض القلب التاجية - التدخين وارتفاع ضغط الدم الشرياني وخلل شحميات الدم والسكري والسمنة - في معظم المرضى وترتبط بارتفاع مخاطر الشريان التاجي. لذلك ، فإن التأثير على عوامل الخطر الرئيسية: التحكم في النظام الغذائي ، والتمارين الرياضية ، علاج او معاملةيجب أن يكون مرض السكري وارتفاع ضغط الدم وخلل شحميات الدم (4.4.1.1) والإقلاع عن التدخين وفقدان الوزن جزءًا من الاستراتيجية الشاملة علاج او معاملةكل المرضى مستقرمرض القلب الإقفاري.

4.4.1. تعديل عوامل الخطر

4.4.1.1. التأثير على نسبة الدهون في الدم

1. يوصى بشدة بإجراء تعديلات على نمط الحياة ، بما في ذلك النشاط البدني اليومي ، لجميع المرضى المصابين مستقر IHD (مستوى الدليل B).

2. يجب أن يشمل العلاج الغذائي لجميع المرضى الحد من تناول الدهون المشبعة (<7% от общей калорийности), трансжирных кислот (<1% от общей калорийности) и общего холестерина (<200 мг/дл) (уровень доказательности В).

3. بالإضافة إلى التغييرات العلاجية في نمط الحياة ، يجب وصف جرعات معتدلة إلى عالية من الستاتين في غياب موانع الاستعمال والآثار الجانبية الموثقة (الدليل أ).

1. بالنسبة للمرضى الذين لا يستطيعون تحمل العقاقير المخفضة للكوليسترول ، فمن المستحسن خفض مستوى كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة باستخدام موانع حمض الصفراء (FFA) * ، أو النياسين ** ، أو مزيج من الاثنين (LE: B).

نعطي ملخصا أمريكيتتكون من المبادئ التوجيهية السريرية طبيالعلاج للوقاية من احتشاء عضلة القلب والوفاة (4.4.2) والعلاج للتخفيف من المتلازمات (4.4.3).

للحصول على علاج دوائي إضافي للوقاية

احتشاء عضلة القلب والموت

في المرضى مستقرمرض القلب الإقفاري

4.4.2.1. العلاج المضاد للصفيحات

1. علاج او معاملةيجب أن يستمر ASA بجرعة 75-162 مجم يوميًا إلى أجل غير مسمى في حالة عدم وجود موانع في المرضى الذين يعانون من مستقر IHD (مستوى الدليل أ).

2. علاج او معاملةعقار كلوبيدوجريل معقول في الحالات التي يمنع فيها استخدام ASA في المرضى الذين يعانون من مستقرمرض القلب الإقفاري (مستوى الدليل ب).

1. علاج او معاملة ASA بجرعات من 75 إلى 162 مجم يومياً وكلوبيدوجريل 75 مجم / يوم. قد يكون معقولًا في بعض المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر عالي الخطورة (LE: B).

4.4.2.2. علاج B-blocker

1. يجب الشروع في علاج β-blocker واستمراره لمدة 3 سنوات في جميع المرضى الذين يعانون من وظيفة البطين الأيسر الطبيعي بعد احتشاء عضلة القلب أو متلازمة الشريان التاجي الحادة (LE: B).

2- يجب استخدام حاصرات B في جميع المرضى الذين يعانون من خلل في وظيفة البطين الأيسر الانقباضي (EF 40٪) ، أو قصور القلب ، أو قبل احتشاء عضلة القلب ، ما لم يكن هناك موانع (يوصى باستخدام كارفيديلول ، ميتوبرولول سكسينات ، أو بيسوبرولول ، والتي ثبت أنها تقليل خطر الموت (مستوى الدليل أ).

1. يمكن اعتبار حاصرات بيتا علاجًا مزمنًا لجميع المرضى الآخرين المصابين بمرض الشريان التاجي أو أمراض الأوعية الدموية الأخرى (الدليل ج).

4.4.2.3. مثبطات ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين

مستقبلات الأنجيوتنسين

(حاصرات الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون)

1. يجب أن توصف مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين لجميع المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر والذين يعانون أيضًا من ارتفاع ضغط الدم ، أو داء السكري ، أو كسر البطين الأيسر بنسبة 40٪ أو أقل ، أو مرض الكلى المزمن ، ما لم يكن هناك بطلان (الدليل أ).

2. يوصى باستخدام حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين للمرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر والذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم أو داء السكري أو ضعف البطين الأيسر الانقباضي أو مرض الكلى المزمن ومؤشرات لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، ولكن لا يتم تحملها (الدليل أ).

1. العلاج بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين معقول في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر وأمراض الأوعية الدموية الأخرى (مستوى الدليل ب).

2. يجب أيضًا استخدام حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين في المرضى الآخرين الذين لا يستطيعون تحمل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (مستوى الدليل C).

4.4.2.4. تطعيم ضد الانفلونزا

4.4.2.5. العلاج المساعد لتقليل مخاطر احتشاء عضلة القلب والموت

الفئة الثالثة. لم يتم إثبات الفوائد.

3. لا يوصى بعلاج ارتفاع مستويات الهوموسيستين بحمض الفوليك والفيتامينات B6 و B12 لتقليل مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية أو تحسين النتائج السريرية في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر (الدليل أ).

4. لا ينصح بالعلاج بالكلاب (EDTA عن طريق الوريد - إيثيلين ديامين حمض رباعي الخليك) لتحسين الأعراض أو تقليل مخاطر القلب والأوعية الدموية في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر (الدليل ج).

5. لا ينصح بالعلاج بالثوم والإنزيم المساعد Q10 والسيلينيوم والكروم لتقليل مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية أو تحسين النتائج السريرية في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر (الدليل C).

4.4.3. علاج بالعقاقير

لتخفيف الأعراض

4.4.3.1. العلاج المضاد للإقفار

المخدرات

1. يجب وصف حاصرات بيتا كعلاج أولي لتخفيف الأعراض في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر (الدليل ب).

2. يجب وصف حاصرات قنوات الكالسيوم أو النترات طويلة المفعول لتخفيف الأعراض عندما يتم منع استخدام حاصرات بيتا أو تسبب آثارًا جانبية غير مقبولة في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر (الدليل ب).

3. يجب وصف حاصرات قنوات الكالسيوم أو النترات طويلة المفعول بالاشتراك مع حاصرات بيتا لتخفيف الأعراض في الحالات التي لا يكون فيها علاج حاصرات البيتا فعالاً في العلاج الأولي في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر (الدليل ب).

4. يوصى باستخدام النتروجليسرين تحت اللسان أو بخاخ النتروجليسرين للتخفيف الفوري من الذبحة الصدرية في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر (الدليل ب).

1. العلاج بحاصرات قنوات الكالسيوم طويلة المفعول nondihydropyridine (فيراباميل أو ديلتيازيم) معقولة لتخفيف الأعراض عندما لا تكون حاصرات البيتا فعالة كعلاج أولي في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر (الدليل ب).

2. قد يكون العلاج باستخدام رانولازين مفيدًا عند وصفه كبديل لمانع بيتا لتخفيف الأعراض في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر ، إذا نتج عن العلاج الأولي بحاصرات مستقبلات بيتا آثارًا جانبية غير مقبولة أو كان غير فعال ، أو علاج أولي لحاصرات مستقبلات بيتا هو بطلان (مستوى الدليل ب).

3. العلاج مع رانولازين بالاشتراك مع حاصرات بيتا في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر قد يكون مفيدًا في تخفيف الأعراض عندما يكون غير فعال مع العلاج الأولي بمانع بيتا (مستوى الدليل: أ).

ضع في اعتبارك الأدوية المضادة للذبحة الصدرية المعتمدة أو غير المعتمدة للاستخدام في الولايات المتحدة في الجديدالدلائل الإرشادية الأمريكية لعلاج مرض الشريان التاجي المستقر 2012 د - مستويات مختلفة من أدلة الفعالية. الجديدتختلف العوامل الدوائية بشكل عام ، ولا تخلو الأدوية من الآثار الجانبية ، خاصة عند المرضى المسنين وعند دمجها مع أدوية أخرى.

4.4.3.1.4. رانولازين مثبط جزئي لأكسدة الأحماض الدهنية بخصائص مضادة للذبحة الصدرية. وهو مثبط انتقائي لقنوات الصوديوم المتأخرة التي تمنع الحمل الزائد للكالسيوم داخل الخلايا ، وهو عامل سلبي في نقص تروية عضلة القلب. يقلل رانولازين من الانقباض ، وتصلب جدار عضلة القلب ، وله تأثير مضاد للإقفار ويحسن نضح عضلة القلب دون تغيير معدل ضربات القلب وضغط الدم. تم عرض الفعالية المضادة للذبحة الصدرية من رانولازين في ثلاث دراسات في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي مع الذبحة الصدرية المستقرة (MARISA ، CARISA ، ERICA). دواء استقلابي يقلل من الطلب على الأكسجين لعضلة القلب ، ويشار إليه للاستخدام مع العلاج التقليدي بمضادات الذبحة الصدرية في المرضى الذين لا يزالون يعانون من أعراض أثناء تناول الأدوية التقليدية. بالمقارنة مع الدواء الوهمي ، قلل رانولازين من حدوث نوبات الذبحة الصدرية وزاد من تحمل التمرين في دراسة كبيرة لمرضى الذبحة الصدرية الذين يخضعون لمتلازمة الشريان التاجي الحادة (MERLIN-TIMI).

منذ عام 2006 ، تم استخدام رانولازين في الولايات المتحدة ومعظم الدول الأوروبية. عند تناول الدواء ، قد يحدث إطالة فترة QT على مخطط كهربية القلب (حوالي 6 مللي ثانية عند الحد الأقصى للجرعة الموصى بها) ، على الرغم من أن هذا لا يعتبر مسؤولاً عن ظاهرة تورساد دي بوانت ، خاصة في المرضى الذين يعانون من الدوخة. يقلل رانولازين أيضًا من الهيموجلوبين السكري (HbA1c) في مرضى السكري ، لكن آلية وعواقب ذلك لم يتم تحديدها بعد. يضاعف العلاج المركب مع رانولازين (1000 مجم مرتين / يوم) مع سيمفاستاتين تركيز البلازما لسيمفاستاتين ومستقلبه النشط. رانولازين جيد التحمل ، والآثار الجانبية مثل الإمساك والغثيان والدوخة والصداع نادرة. معدل الإغماء مع رانولازين أقل من 1٪.

4.4.3.1.5.1. نيكورانديل. يحتوي جزيء نيكورانديل على مجموعة نترات وبقايا أميد حمض النيكوتينيك ، لذلك فهو يمتلك خصائص النترات العضوية والمنشطات لقنوات البوتاسيوم المعتمدة على ثلاثي فوسفات الأدينوزين. يقلل الدواء من التحميل المسبق واللاحق على عضلة القلب بطريقة متوازنة. من خلال فتح قنوات البوتاسيوم المعتمدة على ATP ، يقوم نيكورانديل بإعادة إنتاج التأثير بالكامل ترويهالتكييف المسبق: يعزز حفظ الطاقة في عضلة القلب ويمنع التغيرات الخلوية الضرورية في حالات نقص التروية. ثبت أيضًا أن نيكورانديل يقلل من تراكم الصفائح الدموية ، ويثبت اللويحة التاجية ، ويعيد وظيفة البطانة إلى طبيعتها والنشاط العصبي الودي في قلب... لا يسبب نيكورانديل تطور التسامح ، ولا يؤثر على معدل ضربات القلب وضغط الدم ، والتوصيل وانقباض عضلة القلب ، وأيض الدهون واستقلاب الجلوكوز. يوصى باستخدام عقار نيكورانديل في الوصفات الطبية في الإرشادات الأوروبية (2006) وتوصيات GFCF (2008) كعلاج أحادي في حالة التعصب أو موانع استخدام حاصرات البيتا أو مضادات الكالسيوم ، أو كدواء إضافي في حالة عدم كفاية الفعالية.

تم إثبات النشاط المضاد للذبحة الصدرية للنيكورانديل في العديد من الدراسات. وقد تم عرض فائدته التنبؤية بالمقارنة مع الدواء الوهمي في مرضى الشريان التاجي مرض قلوبفي دراسة IONA. في هذه الدراسة (العدد = 5126 ، المتابعة 12-36 شهرًا) ، تم العثور على فوائد كبيرة في مجموعة العلاج (20 مجم مرتين في اليوم) في العديد من التدابير المركبة ، بما في ذلك نقطة النهاية الأولية (الموت من أمراض القلب التاجية ، غير - احتشاء عضلة القلب القاتل أو الاستشفاء غير المخطط له لمرض الشريان التاجي: نسبة الخطر 0.83 ، فاصل الثقة 95٪ 0.72-0.97 ؛ p = 0.014). كانت هذه النتيجة الإيجابية بشكل رئيسي بسبب انخفاض أحداث الشريان التاجي الحادة. ومن المثير للاهتمام ، في هذه الدراسة ، أن علاج نيكورانديل لم يترافق مع انخفاض في الأعراض كما تم قياسه في التصنيف الكندي.

التأثير الجانبي الرئيسي عند تناول نيكورانديل هو الصداع في بداية العلاج (معدل سحب الدواء 3.5-9.5٪) ، والذي يمكن تجنبه عن طريق زيادة الجرعة تدريجياً إلى المستوى الأمثل. تطور الحساسية والطفح الجلدي والحكة وأعراض الجهاز الهضمي ممكن. من حين لآخر ، تظهر آثار غير مرغوب فيها مثل الدوخة والتوعك والتعب. تم وصف التقرح في البداية في الفم (التهاب الفم القلاعي) وكان نادرًا. ومع ذلك ، في الدراسات اللاحقة ، تم وصف العديد من حالات التقرح في المنطقة حول الشرج والقولون والفرج والمهبل والفخذ ، والتي يمكن أن تكون خطيرة للغاية ، على الرغم من إمكانية عكسها دائمًا بعد التوقف عن العلاج. تم تضمين Nikorandil في "الإرشادات الوطنية الروسية للوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية": فئة التوصية الأولى ، ومستوى الدليل ب.

4.4.3.1.5.2. إيفابرادين. جديدفئة من الأدوية المضادة للذبحة الصدرية - مثبطات نشاط خلية العقدة الجيبية (إيفابرادين) - لديها قدرة انتقائية واضحة على حجب قنوات If-ion ، المسؤولة عن منظم ضربات القلب الجيبي الأذيني وتسبب تباطؤًا في معدل ضربات القلب. حاليًا ، عقار إيفابرادين هو الدواء الوحيد الذي يبطئ النبض المستخدم في العيادة ، ويدرك تأثيره على مستوى خلايا جهاز تنظيم ضربات القلب في العقدة الجيبية الأذينية ، أي. هو مانع حقيقي لـ If-التيارات. يمكن استخدام Ivabradine في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة مع إيقاع الجيوب الأنفية ، سواء مع عدم تحمل أو موانع لاستخدام حاصرات بيتا ، وللاستخدام المشترك مع حاصرات بيتا ، إذا كانت الأخيرة لا تتحكم في معدل ضربات القلب (أكثر من 70 نبضة / دقيقة) ، وزيادة جرعتهم مستحيل ... بالنسبة للذبحة الصدرية المستقرة المزمنة ، يكون الدواء بجرعة 5-10 ملغ / يوم. يخفض معدل ضربات القلب والطلب على الأكسجين عضلة القلب دون تأثير مؤثر في التقلص العضلي سلبي. المزيد من التجارب على الدواء جارية ، بما في ذلك المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المقاومة وقصور القلب المزمن. أحد الآثار الجانبية للإيفابرادين هو تحريض اضطرابات الفوسفين في إدراك الضوء (نقاط مضيئة ، تظهر أشكال مختلفة في الظلام) المرتبطة بالتغيرات في شبكية العين. يبلغ معدل تكرار أعراض العين حوالي 1٪ ، وتختفي من تلقاء نفسها (في أول شهرين من العلاج في 77٪ من المرضى) أو عند التوقف عن تناول عقار إيفابرادين. بطء القلب المفرط ممكن (معدل حدوثه 2٪ بجرعة موصى بها 7.5 مجم مرتين / يوم). هكذا، الجديديمكن أن تكون العقاقير الدوائية - إيفابرادين ، نيكورانديل ، رانولازين - فعالة في بعض مرضى الذبحة الصدرية ، ولكن هناك حاجة إلى تجارب إكلينيكية إضافية.

4.4.3.1.5.3. تريميتازيدين. يعتمد التأثير المضاد لنقص تروية التريميتازيدين على قدرته على زيادة تخليق حمض الأدينوزين ثلاثي الفوسفوريك في خلايا عضلة القلب مع عدم كفاية إمدادات الأكسجين بسبب التحول الجزئي لعملية التمثيل الغذائي لعضلة القلب من أكسدة الأحماض الدهنية إلى مسار أقل استهلاكًا للأكسجين - أكسدة الجلوكوز. هذا يزيد من احتياطي الشريان التاجي ، على الرغم من أن التأثير المضاد للذبحة الصدرية لتريميتازيدين لا يرجع إلى انخفاض في معدل ضربات القلب أو انخفاض انقباض عضلة القلب أو توسع الأوعية. Trimetazidine قادر على الحد من نقص تروية عضلة القلب في المراحل المبكرة من تطوره (على مستوى الاضطرابات الأيضية) وبالتالي منع ظهور مظاهره اللاحقة - ألم الذبحة الصدرية ، واضطرابات الإيقاع قلوب... انخفاض في انقباض عضلة القلب.

قام التحليل التلوي الذي أجرته Cochrane Collaboration بتجميع التجارب المقارنة بين تريميتازيدين مقابل الدواء الوهمي أو الأدوية المضادة للذبحة الصدرية الأخرى في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة. أظهر التحليل أنه ، مقارنةً بالدواء الوهمي ، قلل تريميتازيدين بشكل كبير من تكرار نوبات الذبحة الصدرية الأسبوعية ، واستهلاك النترات ووقت ظهور اكتئاب حاد في شريحة ST أثناء اختبار التمرين. تتفوق الفعالية المضادة للذبحة الصدرية ومضادات نقص تروية تريميتازيدين ، التي يتم تناولها مع حاصرات بيتا ، على فعالية النترات الطويلة ومضادات الكالسيوم. تزداد شدة التأثير الإيجابي لتريميتازيدين مع زيادة مدة العلاج. يمكن الحصول على فوائد إضافية للعلاج الدوائي في المرضى الذين يعانون من ضعف البطين الأيسر الانقباضي. ترويهالطبيعة ، بما في ذلك بعد المعاناة من احتشاء عضلة القلب الحاد. يمكن أن يقلل استخدام تريميتازيدين قبل التدخلات الجراحية في الشرايين التاجية (PCI ، CABG) من شدة تلف عضلة القلب أثناء تنفيذها. يقلل العلاج طويل الأمد بترايميتازيدين بعد الجراحة من احتمالية تكرار نوبات الذبحة الصدرية وتكرار الاستشفاء لمتلازمة الشريان التاجي الحادة ، ويقلل من شدة نقص التروية ، ويحسن تحمل التمارين ونوعية الحياة. تؤكد نتائج التجارب السريرية وتحليلاتها التلوية التحمل الجيد للعلاج بترايميتازيدين ، والذي يتفوق على تحمل أدوية الدورة الدموية الوعائية. يمكن استخدام Trimetazidine إما كإضافة للعلاج القياسي ، أو كبديل له إذا كان التحمل ضعيفًا. لا يستخدم الدواء في الولايات المتحدة ، ولكنه يستخدم على نطاق واسع في أوروبا والاتحاد الروسي وفي أكثر من 80 دولة حول العالم.

استنتاج

الذبحة الصدرية المستقرة (بما في ذلك أولئك الذين سبق أن أصيبوا باحتشاء عضلة القلب) هي واحدة من أكثر أشكال أمراض القلب الإقفارية شيوعًا. يُحسب أن عدد الأشخاص الذين يعانون من الذبحة الصدرية هو 30-40 ألفًا لكل مليون من السكان. في الولايات المتحدة ، أكثر من 13 مليون مريض مصاب بالشريان التاجي مرض قلوب... من هؤلاء ، حوالي 9 ملايين مصاب بالذبحة الصدرية.

تتمثل الأهداف الرئيسية لعلاج الذبحة الصدرية في تخفيف الألم ومنع تطور المرض عن طريق الحد من مضاعفات القلب والأوعية الدموية.

تحدد الإرشادات الأمريكية نجاح العلاج. تتمثل الأهداف الأساسية لعلاج المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر في تقليل احتمالية الوفاة مع الحفاظ على الصحة والوظيفة الجيدة. قلوب... الأهداف الأكثر تحديدا هي: الحد من الموت القلبي المبكر. الوقاية من مضاعفات مرض الشريان التاجي المستقر ، والتي تؤدي بشكل مباشر أو غير مباشر إلى تدهور القدرة الوظيفية ، بما في ذلك احتشاء عضلة القلب غير المميت وفشل القلب ؛ الحفاظ على أو استعادة مستوى النشاط والقدرة الوظيفية ونوعية الحياة التي ترضي المريض ؛ القضاء التام أو شبه الكامل على أعراض نقص التروية ؛ تقليل تكاليف الرعاية الصحية إلى الحد الأدنى ، وتقليل تواتر الاستشفاء وتكرار البحث الوظيفي (غير المبرر في كثير من الأحيان) وطرق العلاج ، والحد من الآثار الجانبية للوصفات الطبية غير الضرورية وطرق الفحص.

اعتاد الأطباء على إجراء علاج الأعراض الذي يهدف إلى تخفيف نوبات الذبحة الصدرية ، وتقليل ضيق التنفس أو الوذمة ، وخفض ضغط الدم أو معدل ضربات القلب إلى القيم الطبيعية. ومع ذلك ، فإن التفكير الاستراتيجي بجانب سرير المريض ضروري أيضًا: يجب على المرء أن يفكر في التكهن على المدى الطويل ، وتقييم مخاطر الوفاة المحتملة والمضاعفات الخطيرة. مرض... حاول تحقيق المستويات المستهدفة من المؤشرات الرئيسية للدهون في الدم ، والمؤشرات البيوكيميائية وعلامات الالتهاب ، وتطبيع وزن الجسم للمرضى ، إلخ.

كما هو موضح في التوصيات الأمريكية الجديدة ، فإن العلاج الاستراتيجي باستخدام الستاتين ، ASA ، ووفقًا للإشارات ، فإن استخدام حاصرات بيتا أو مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 يوفر فرصة حقيقية وموثوقة لتقليل الوفيات وتحسين مسار القلب التاجي. مرض. يجب أن يعرف المرضى بالتأكيد أن الهدف النهائي من استخدام هذه الأدوية هو منع الوفاة المبكرة وتحسين الدورة بشكل كبير. مرضوالتشخيص ، ولهذا من الضروري استخدام هذه الأدوية لفترة طويلة (3-5 سنوات على الأقل). يختلف العلاج الفردي للمرضى المعرضين لمخاطر عالية (بما في ذلك المصابين بالذبحة الصدرية) عن عامة السكان في الجهود المتزايدة لمنع عوامل الخطر (من الظهور إلى تقليل حدتها).

في السنوات الأخيرة ، جنبًا إلى جنب مع الفئات التقليدية من الأدوية ، مثل النترات (ومشتقاتها) ، وحاصرات بيتا ، وحاصرات قنوات الكالسيوم ، وأدوية أخرى ذات آليات عمل مختلفة (تريميتازيدين ، إيفابرادين ، نيكورانديل جزئيًا) ، بالإضافة إلى دواء جديد عقار (رانولازين) الذي تمت الموافقة عليه مؤخرًا في الولايات المتحدة والذي يقلل من نقص تروية عضلة القلب وهو مساعد مفيد للعلاج. كما تشير التوصيات الأمريكية إلى تلك الأدوية (الصنف الثالث) التي لا يؤدي تناولها إلى تحسن في مسار مرض الشريان التاجي المستقر وتحسن في تشخيص المرضى.

المؤلفات

1. Fihn S.D. كاردين ج. أبرامز ج وآخرون. 2012 دليل ACCF / AHA / ACP / FCP / AATS / PCNA / SCAI / SNS لتشخيص وإدارة المرضى الذين يعانون من مرض القلب الإقفاري المستقر // J. Am. كول. كارديول. 2012 ... المجلد 60 رقم 24. P. e44-e164.

2. ناش د. ناش إس. رانولازين للذبحة الصدرية المزمنة المستقرة // لانسيت. 2008. المجلد. 372. ص 1335-1341.

3. ستون P.Y. آلية عمل رانولازين المضادة للاقفار في مرض القلب الإقفاري المستقر // JACC. 2010. المجلد. 56 (12). ص 934-942.

4. لوبانوف ف. رانولازين في ترويه مرض قلوب// العلاج الدوائي الرشيد في أمراض القلب. - 2012 ... - ت 8 ، رقم 1. - س 103-109.

5. ويلسون إس. Scirica B.M. براونوالد إي وآخرون. فعالية رانولازين في المرضى الذين يعانون من ذبحة صدرية مزمنة من MERLIN-TIMI العشوائية ، مزدوجة التعمية ، التي تسيطر عليها الغفل (الكفاءة الأيضية مع Ranolazine لتقليل نقص التروية في المتلازمات التاجية الحادة غير ST-Segment). كول. كارديول. 2009. المجلد. 53 (17). ص 1510-1516.

6. دي موناكو. سيستيتو أ. المريض المصاب بمرض القلب الإقفاري المزمن. دور رانولازين في إدارة الذبحة الصدرية المستقرة // يورو. القس. ميد. فارماكول. علوم. 2012. المجلد. 16 (12). ص 1611-1636.

7. تيميس أ. تشيتمان ب. Crager M. آثار رانولازين على تحمل التمرينات و HbA1c في مرضى الذبحة الصدرية ومرض السكري // يورو. ياء القلب 2006. المجلد. 27. ص 42-48.

8. جاييه جي إل. Paganelli F. Conen-Solal A.F. تحديث عن العلاج الطبي للذبحة الصدرية المستقرة // القوس. كارديوفاسك. ديس. 2011. المجلد. 104. ص 536-554.

9. Horinaka S. استخدام Nicorandil في أمراض القلب والأوعية الدموية وتحسينها // الأدوية. 2011. المجلد. 71 ، لا. 9- ص 1105-1119.

10. لوبانوف ف. ماكسيمنكو أ. نقص التروية الوقائية في أمراض القلب. أشكال تكييف عضلة القلب (مراجعة) // Cardiovask. العلاج والوقاية. - 2011. - رقم 10 (1). - س 96-103.

11. لوبانوف ف. استخدام نيكورانديل - منشط لقنوات البوتاسيوم - في علاج مرضى ترويه مرض قلوب// كتيب طبيب العيادة الخارجية. - 2011. - رقم 8. - س 44-48.

12. مجموعة دراسة IONA. تأثير نيكورانديل على أحداث الشريان التاجي لدى مرضى الذبحة الصدرية المستقرة: تأثير نيكورانديل في الذبحة الصدرية (IONA) تجربة عشوائية // لانسيت. 2002. المجلد. 359. ص 1269-1275.

13. الوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية. التوصيات الوطنية لـ VNOK // Cardiovask. العلاج والوقاية. - 2011. - رقم 10 (6) ؛ الملحق 2. - ص 57.

14- تينديرا م. تارديف ج. فعالية I (f) تثبيط مع ivabradine في مجموعات سكانية فرعية مختلفة مع الذبحة الصدرية المستقرة // Cardiol. 2009. المجلد. 114 (2). ص 116-125.

15. Aronov D.M. أروتيونوف ج. بيلينكوف يو. رأي إجماعي للخبراء حول استصواب استخدام جهاز حماية عضلة القلب تريميتازيدين (Preductal MV) في العلاج المعقد للمرضى المصابين بأشكال مزمنة ترويه مرض قلوب// أمراض القلب. - 2012. - ت 3 ، رقم 2. - ج 58-60.

16. Lupanov V.P. Trimetazidine MV في المرضى الذين يعانون من ترويه مرضقلب (مراجعة) // Consilium Med. - 2010. - ت 12 ، رقم 1. - ج 5-11.

17.سيابوني أ.بيزارو آر هاريسون ج.تريمتازيدين للذبحة الصدرية المستقرة // Cochrane Database Syst. القس. 2005: CD003614.

18. Aronov D.M. لوبانوف ف. تصلب الشرايين والشريان التاجي مرضقلوب. الطبعة الثانية ، المنقحة. - M. Triada X، 2009. - 248 صفحة.

الدلائل الإرشادية الوطنية للوقاية من ارتفاع ضغط الدم الشرياني وتشخيصه وعلاجه

# image.jpg تنزيل بتنسيق .pdf (600 كيلو بايت) >>

تم وضع التوصيات من قبل خبراء من الجمعية العلمية الروسية لأمراض القلب في عام 2001 وتمت الموافقة عليها في المؤتمر الوطني الروسي لأمراض القلب في 11 أكتوبر 2001 ، وتم إجراء المراجعة الثانية للتوصيات في عام 2004.

لجنة الخبراء المعنية بوضع توصيات لتشخيص وعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني: Belousov Yu.B. (موسكو) ، بوروفكوف ن. (نيجني نوفغورود) ، Boytsov S.A. (موسكو) ، بريتوف أ. (موسكو) ، فولكوفا إي. (تشيليابينسك) ، Galyavich A.S. (قازان) ، جليزر إم جي. (موسكو) ، Grinshtein Yu.I. (كراسنويارسك) ، Zadionchenko V.S. (موسكو) ، Kalev O.F. (تشيليابينسك) ، كاربوف ر. (تومسك) ، كاربوف يو. (موسكو) ، Kobalava Zh.D. (موسكو) ، V.V. Kukharchuk (موسكو) ، لوباتين يو. (فولغوغراد) ، ماكولكين ف. (موسكو) ، مارييف في يو. (موسكو) ، مارتينوف أ. (موسكو) ، Moiseev V.S. (موسكو) ، Nebieridze D.V. (موسكو) ، S.V. Nedogoda (فولغوغراد) ، نيكيتين يو. (نوفوسيبيرسك) ، Oganov R.G. (موسكو) ، Ostroumova O.D. (موسكو) ، Olbinskaya L.I. (موسكو) ، Oshchepkova E.V. (موسكو) ، Pozdnyakov Yu.M. (جوكوفسكي) ، ستوروزاكوف ج. (موسكو) ، خيرمانوف ف. (سانت بطرسبرغ) ، تشازوفا أي. (موسكو) ، شالايف (تيومين) ، شالنوفا S.A. (موسكو) ، Shestakova M.V. (ريازان) ، شليختو إي في. (سانت بطرسبرغ) ، Yakushin S. (ريازان).

زملائي الاعزاء!

الإصدار الثاني من التوصيات الوطنية للوقاية من ارتفاع ضغط الدم الشرياني وتشخيصه وعلاجه ، وكذلك الإصدار الأول ، هو نتيجة العمل المشترك للخبراء من جميع مناطق روسيا. تستند هذه التوصيات إلى البيانات الجديدة التي ظهرت منذ نشر النسخة الأولى في عام 2001. واستناداً بشكل أساسي إلى نتائج الدراسات الدولية واسعة النطاق ، فهي تعكس القضايا الحالية لتصنيف ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، وصياغة التشخيص ، وخوارزميات التكتيكات الطبية. التوصيات عبارة عن بيان موجز وواضح للنهج الحالية للوقاية من ارتفاع ضغط الدم وتشخيصه وعلاجه ؛ وهي مخصصة في المقام الأول للاستخدام في الرعاية الصحية العملية. تأمل الجمعية العلمية الروسية لأمراض القلب في أن يؤدي إدخال التوصيات المحسنة إلى تغيير حالة مشكلة تشخيص وعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني في روسيا بشكل فعال.

رئيس الجمعية العلمية لأمراض القلب لعموم روسيا ،

أكاديمي من RAMS

آر جي اوغانوف

مقدمة

منذ نشر التوصيات الروسية الأولى في عام 2001 بشأن الوقاية من ارتفاع ضغط الدم وتشخيصه وعلاجه ، تراكمت معطيات جديدة تطلبت مراجعة التوصيات. في هذا الصدد ، بناءً على مبادرة قسم ارتفاع ضغط الدم الشرياني في VNOK وبدعم من هيئة رئاسة VNOK ، تم تطوير ومناقشة المراجعة الثانية للتوصيات الوطنية للوقاية من ارتفاع ضغط الدم الشرياني وتشخيصه وعلاجه. شارك فيها متخصصون روس مشهورون. في مؤتمر أطباء القلب في تومسك ، تمت الموافقة رسميًا على المراجعة الثانية للتوصيات.

يعد ارتفاع ضغط الدم الشرياني (ارتفاع ضغط الدم الشرياني) في الاتحاد الروسي ، كما هو الحال في جميع البلدان ذات الاقتصادات المتقدمة ، أحد المشاكل الطبية والاجتماعية الملحة. ويرجع ذلك إلى ارتفاع مخاطر حدوث مضاعفات وانتشار واسع النطاق وضعف السيطرة على مستوى السكان. في الدول الغربية ، يتم التحكم في ضغط الدم بشكل صحيح في أقل من 30٪ من السكان ، وفي روسيا 17.5٪ من النساء و 5.7٪ من الرجال المصابين بارتفاع ضغط الدم. تم إثبات فوائد خفض ضغط الدم ليس فقط في عدد من الدراسات الكبيرة متعددة المراكز ، ولكن أيضًا في زيادة حقيقية في متوسط ​​العمر المتوقع في أوروبا الغربية والولايات المتحدة.

النسخة الثانية من التوصيات مبنية على المبادئ التوجيهية الأوروبية للسيطرة على ارتفاع ضغط الدم (2003). من سمات الإصدار الثاني ، مثل الإصدار السابق ، أنه وفقًا للأحكام الحالية الموضحة في أحدث الإرشادات الأوروبية ، يعتبر ارتفاع ضغط الدم أحد عناصر نظام التقسيم الطبقي لمخاطر القلب والأوعية الدموية الفردية. يعتبر AH ، بسبب أهميته المرضية وإمكانية التنظيم ، أحد أهم مكونات هذا النظام. مثل هذا النهج لفهم جوهر ودور ارتفاع ضغط الدم مثل الترددات اللاسلكية يمكن أن يوفر في الواقع انخفاضًا في الأمراض القلبية الوعائية والوفيات في روسيا.

قائمة الاختصارات والمصطلحات

أ- أنجيوتنسين

إحصار أذيني بطيني - إحصار أذيني بطيني

AH - ارتفاع ضغط الدم الشرياني

BP - ضغط الدم

AIR - ناهضات مستقبلات I 1 -imidazoline

AK - مضادات الكالسيوم

AKC - الحالات السريرية المرتبطة

ACTH - هرمون قشر الكظر

AO - سمنة البطن

ARP - نشاط الرينين في البلازما

بكالوريوس - الربو القصبي

BAB - حاصرات بيتا

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين - مثبطات تحويل الأنجيوتنسين

إنزيم

مرض القلب الإقفاري

MI - احتشاء عضلة القلب

LVMI - مؤشر كتلة عضلة القلب البطين الأيسر

مؤشر كتلة الجسم - مؤشر كتلة الجسم

TIA - نوبة نقص تروية عابرة

الموجات فوق الصوتية - الفحص بالموجات فوق الصوتية

FA - النشاط البدني

FC - فئة وظيفية

FN - النشاط البدني

RF - عوامل الخطر

مرض الانسداد الرئوي المزمن - مرض الانسداد الرئوي المزمن

CNS - الجهاز العصبي المركزي

ECG - مخطط كهربية القلب

تخطيط صدى القلب - تخطيط صدى القلب

تعريف

مصطلح "ارتفاع ضغط الدم الشرياني" يعني متلازمة ارتفاع ضغط الدم في "ارتفاع ضغط الدم" و "ارتفاع ضغط الدم الشرياني المصحوب بأعراض".

مصطلح "ارتفاع ضغط الدم" (HD) ، الذي اقترحه جي. لانغ في عام 1948 ، يتوافق مع مفهوم "ارتفاع ضغط الدم الأساسي" المستخدم في البلدان الأخرى.

يُفهم ارتفاع ضغط الدم عادةً على أنه مرض مزمن ، يتمثل أهم مظاهره في ارتفاع ضغط الدم ، ولا يرتبط بوجود عمليات مرضية تُعزى فيها زيادة ضغط الدم إلى أسباب معروفة في الظروف الحديثة ، وغالبًا ما يتم التخلص منها ("ارتفاع ضغط الدم الشرياني المصحوب بأعراض" ). نظرًا لحقيقة أن HD هو مرض غير متجانس مع متغيرات سريرية وممرضة متميزة إلى حد ما مع آليات تنموية مختلفة بشكل كبير في المراحل الأولية ، غالبًا ما يستخدم مصطلح "ارتفاع ضغط الدم الشرياني" في الأدبيات العلمية بدلاً من مصطلح "ارتفاع ضغط الدم".

التشخيص

يتم تشخيص وفحص مرضى ارتفاع ضغط الدم في تسلسل صارم ، وفقًا للمهام التالية:

    - تحديد الاستقرار ودرجة ارتفاع ضغط الدم ؛

- استبعاد ارتفاع ضغط الدم المصحوب بأعراض أو تحديد شكله ؛

- تقييم إجمالي مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية ؛

  • تحديد الأمراض القلبية الوعائية الأخرى ذات التردد الراديوي والظروف السريرية التي قد تؤثر على تشخيص وفعالية العلاج ؛ تحديد مجموعة خطر معينة في المريض ؛
  • تشخيص POM وتقييم شدتها.

    • يشمل تشخيص ارتفاع ضغط الدم والفحص اللاحق الخطوات التالية:

    • قياسات متكررة لضغط الدم
    • جمع سوابق المرض.
    • الفحص البدني
    • طرق البحث المخبرية والأدوات: أبسط في المرحلة الأولى ومعقدة - في المرحلة الثانية من المسح.

      قواعد قياس ضغط الدم

      تعتمد دقة قياس ضغط الدم ، وبالتالي ضمان تشخيص ارتفاع ضغط الدم ، وتحديد درجته على الامتثال لقواعد قياس ضغط الدم.

      الشروط التالية مهمة لقياس ضغط الدم:

      توصيات محدثة للجمعية الأوروبية لأمراض القلب (2013) لعلاج أمراض القلب الإقفارية وأمراض القلب والأوعية الدموية لدى مرضى السكري

      ملخص.تم إجراء تغييرات على معايير تشخيص وعلاج مرضى الشريان التاجي للقلب

      أتيحت الفرصة للمشاركين في مؤتمر الجمعية الأوروبية لأمراض القلب ، الذي عقد في الفترة من 31 أغسطس إلى 4 سبتمبر 2013 في أمستردام بهولندا ، للتعرف بإيجاز على الإرشادات المحدثة لتشخيص وعلاج مرض الشريان التاجي المستقر (CHD). ، وكذلك لإدارة مرضى السكري أو مقدمات السكري وما يصاحب ذلك من أمراض القلب والأوعية الدموية.

      تم تقديم الورقتين في اجتماع 1 سبتمبر 2013 للجمعية الأوروبية لأمراض القلب وتتضمن المعلومات التالية لأطباء القلب الأوروبيين:

      • في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر ، يلعب المكون الوظيفي للآفات الوعائية التاجية دورًا أكثر أهمية من ذي قبل بالنسبة للدعامات مقارنة مع شدة نتائج تصوير الأوعية ؛
      • تم تحديث تقييم احتمالية الاختبار المسبق لتشخيص أمراض القلب التاجية ليشمل مؤشرات أكثر حداثة مقارنة بالمقياس المحسوب منذ 34 عامًا Diamond and Forrester (قاعدة Diamond and Forrester للتنبؤ بألم الصدر) ؛
      • بالنسبة للمرضى المسنين المصابين بداء السكري وأمراض القلب والأوعية الدموية ، فإن معايير التحكم في نسبة السكر في الدم تضعف إلى حد ما لصالح نوعية حياة المرضى ؛
      • في المرضى الذين يعانون من داء السكري ومرض الشريان التاجي مع آفات في العديد من الأوعية التاجية ، فإن تطعيم مجازة الشريان التاجي هو العلاج المفضل ، ومع ذلك ، إذا كان المريض يفضل الدعامة ، فيجب تركيب دعامات مزلقة.

      تزيد التوصيات من أهمية الضغط والتحدث لتشخيص مرض الشريان التاجي المستقر ، حيث تم تطوير "مجموعة جديدة من معايير احتمالية الاختبار المسبق". كما كان من قبل ، فهي تستند إلى بيانات Diamond and Forrester في عام 1979 ، ومع ذلك ، مقارنة بعام 1979 ، انخفض معدل اكتشاف تضيق الشريان التاجي لدى مرضى عيادة الذبحة الصدرية بشكل ملحوظ. ومع ذلك ، لا تزال معايير PTT الجديدة تركز على خصائص آلام الذبحة الصدرية (الذبحة الصدرية النموذجية مقابل الذبحة الصدرية غير النمطية مقابل ألم الصدر غير الذكري) وعمر المريض وجنسه.

      على سبيل المثال ، في مريض يشتبه في إصابته بمرض الشريان التاجي ، باستخدام معايير جديدة ، كما تم تقديمها في العرض التقديمي في الكونجرس ، لـ PTV<15% следует искать другие причины и рассмотреть вероятность функциональной коронарной болезни. При средних значениях ПТВ (15%–85%) пациенту следует провести неинвазивное обследование. Если ПТВ высокая - >85٪ تم تشخيص إصابتهم بمرض الشريان التاجي. يجب معالجة المرضى الذين يعانون من أعراض شديدة أو "عرض سريري يشير إلى تشريح تاجي عالي الخطورة" على النحو المنصوص عليه في الإرشادات.

      تزيد الإرشادات أيضًا من قيمة تقنيات التصوير الحديثة ، وخاصة التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب وتصوير الأوعية التاجية المقطعي المحوسب (CTA) ، ولكن مع الحاجة إلى نهج نقدي رصين. وفقًا لمؤلفي الإرشادات الجديدة ، فقد حاولوا إنشاء وثيقة متحفظة بشكل معتدل ، ولكن "ليست متحفظة مثل الإرشادات الأمريكية لعام 2012 وليست تقدمية مثل إرشادات NICE (المعهد الوطني للصحة والتفوق السريري). 2010".

      وفقًا للإرشادات ، يجب اعتبار CTA التاجي في مرض الشريان التاجي المستقر كبديل لتقنيات الإجهاد في التصوير في المرضى الذين يعانون من قيم PTT المعتدلة لمرض الشريان التاجي المستقر مع الجودة العالية المتوقعة لبيانات التصوير. يجب أيضًا مراعاة استخدام هذه الطريقة في المرضى الذين يعانون من قيم الضغط والتحدث المعتدلة لمرض الشريان التاجي المستقر بعد النتائج غير الحاسمة لدراسة تخطيط كهربية القلب مع اختبارات الإجهاد أو التصوير ، وكذلك في المرضى الذين يعانون من موانع لاختبارات الإجهاد في حالة الحصول على من المتوقع ظهور صورة تشخيصية كاملة أثناء التصوير المقطعي المحوسب للشريان التاجي.

      يركز أعضاء مجموعة العمل على إعداد المبادئ التوجيهية أيضًا على وجود ثلاث توصيات "مانعة" (IIIC): لا ينبغي تقييم التكلس في المرضى الذين لا تظهر عليهم أعراض ؛ لا ينبغي إجراء التصوير المقطعي المحوسب للشريان التاجي في المرضى الذين لا يعانون من أعراض كاختبار فحص ؛ لا ينبغي إجراء التصوير المقطعي المحوسب للشريان التاجي مع احتمالية عالية لتكلس الأوعية الدموية.

      وتجدر الإشارة أيضًا إلى أنه ربما يكون الفحص الإلزامي لتخطيط صدى القلب عند الراحة عند أول اتصال ، أمرًا ضروريًا لكل مريض يسعى للحصول على رعاية طبية لألم الصدر ، ربما يكون أكثر عدوانية من التوصيات الأمريكية لعام 2012.

      تشير الإرشادات أيضًا إلى أن الذبحة الصدرية والتشنج الوعائي هما أكثر أسباب الذبحة الصدرية شيوعًا مما كان يعتقد سابقًا. المشكلة ، وفقًا للمؤلفين ، هي أن غالبية الأطباء الممارسين يعتقدون أن مرض الشريان التاجي ، وخاصة الذبحة الصدرية ، هي حالات ناتجة عن تضيق الشرايين التاجية. وهذا بالطبع صحيح ، لكنه لا يستنفد جميع الأسباب المحتملة لتطور المرض.

      كما قدم المؤتمر توصيات محدثة لعلاج مرض الشريان التاجي المستقر.

      تتم إحالة العديد من المرضى إلى معامل القسطرة دون ظهور أي أعراض لنقص التروية. تستخدم القسطرة القلبية ، كطريقة متاحة في هذه المختبرات ، لقياس تدفق الدم في الشرايين التاجية - ما يسمى باحتياطي تدفق الدم الجزئي. تتم إحالة طريقة تحديد الآفات المقابلة ديناميكيًا للشرايين التاجية في حالة عدم وجود بيانات تؤكد نقص التروية إلى فئة التوصيات السريرية 1 ، مستوى الدليل أ. استخدام الموجات فوق الصوتية داخل التاج أو التصوير المقطعي البصري (فئة التوصيات السريرية II ، مستوى الدليل B ) لتوصيف الآفات الوعائية وزيادة كفاءة الدعامة.

      ساهمت المبادئ التوجيهية أيضًا في نقاش حاد للغاية بين الجراحين وأطباء القلب التداخليين الذين يتنافسون على المرضى المحالين لإعادة تكوين الأوعية التاجية. تمت صياغة توصيات واضحة ومحددة ، تعتمد في الغالب على مقياس تصنيف SYNTAX ، والذي يصنف المرضى وفقًا لشدة مرض الشريان التاجي بسبب تشريح مرض الشريان التاجي.

      على سبيل المثال ، في المرضى الذين يعانون من تضيق كبير سريريًا في الشريان التاجي الأيسر الرئيسي - يشمل وعاءًا واحدًا فقط - يجب إجراء التدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI) للآفات الجذعية أو المتوسطة ؛ اختيار PCI أو تطعيم مجازة الشريان التاجي كعلاج. بالنسبة لأمراض الأوعية الدموية المتعددة ، يجب استخدام مقياس SYNTAX مع القيم<32 необходимо консилиумное решение, при значениях >33 ، يجب إجراء تطعيم مجازة الشريان التاجي.

      لا توجد تغييرات كبيرة في المبادئ التوجيهية لعلاج مرض الشريان التاجي المستقر ، باستثناء إدراج ثلاثة أدوية ظهرت لأول مرة كأدوية مضادة للذبحة الصدرية: رانولازين ونيكورانديل وإيفابرادين ، وكلها أدوية من الدرجة الثانية.

      الجديد في التوصيات الخاصة بمرضى السكري الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية أو ارتفاع مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية هي مناهج موجهة نحو المريض للعلاج: ضبط نسبة السكر في الدم أقل عدوانية لدى المرضى المسنين والتشخيصات المبسطة ، والتي تركز على تحديد الهيموجلوبين السكري أو الجلوكوز الصائم في الدم ، احتياطي باستخدام اختبار تحمل الجلوكوز فقط في "حالات عدم اليقين".

      يتركز الاهتمام أيضًا على مزايا تطعيم مجازة الشريان التاجي كطريقة اختيار أول في تقرير ما إذا كان سيتم إجراء إعادة تكوين الأوعية الدموية مقارنةً بـ PCI ، والتي كانت مفضلة في السنوات الأخيرة.

      من الواضح أن تقليل مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية من خلال التحكم في نسبة السكر في الدم يستغرق وقتًا طويلاً. وفقًا للمؤلفين ، عند علاج المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 70-80 عامًا بأمراض مصاحبة متعددة ، يجب على الطبيب الذي يعتزم تشديد التحكم في نسبة السكر في الدم إلى حد ما في هذه المجموعة من المرضى أن يفهم بوضوح الأهداف التي يأمل في تحقيقها. غالبًا ما يرتبط التحكم الأكثر إحكامًا في نسبة السكر في الدم بزيادة حدوث نوبات سكر الدم وتدهور نوعية الحياة مع العديد من القيود في حياة المريض اليومية. إن التحكم الدقيق في نسبة السكر في الدم اللازمة لحماية القلب والشبكية لا قيمة له إذا كان المرضى يعانون من نقص السكر في الدم باستمرار.

      يعتقد المؤلفون أن النهج الفردي للمريض مع مناقشة الرغبة أو عدم الرغبة في بعض القيود المرتبطة بعلاج المريض مهم للغاية. يتطلب هذا النهج مناقشة مفتوحة وصادقة مع المريض حول جميع خيارات العلاج الممكنة وطرق تحقيق الأهداف العلاجية. مع تقدم العمر ، تقل احتمالية التزام المرضى بالتحكم الدقيق في نسبة السكر في الدم ، مع مراعاة جميع الصعوبات المصاحبة. نوعية الحياة هي فئة لا ينبغي للممارسين الطبيين تجاهلها.

      هناك مجموعة أخرى من المرضى الذين سيستفيدون من التحكم الأقل عدوانية في نسبة السكر في الدم هم مرضى السكري على المدى الطويل والاعتلال العصبي اللاإرادي. مثل هؤلاء المرضى ، كقاعدة عامة ، يفقدون القدرة على الشعور بأعراض نقص السكر في الدم ، وإذا تطورت هذه الحالة ، يصبحون أكثر عرضة لآثارها السلبية. لذلك ، فإن التحكم الدقيق في نسبة السكر في الدم لا يعوض خطر الإصابة بحالات نقص السكر في الدم في هذه الفئة من المرضى.

      فيما يتعلق بإعادة تكوين الأوعية الدموية ، يعتقد مؤلفو المبادئ التوجيهية أن النتائج المنشورة مؤخرًا لدراسة FREEDOM قد أظهرت بشكل مقنع مزايا تطعيم مجازة الشريان التاجي في مرضى السكري المصابين بمرض الشريان التاجي مقارنة بـ PCI ، حتى مع استخدام الدعامات الموصلة. وبالتالي ، فإن التغييرات في الإرشادات المحدثة تتناول فوائد جراحة المجازة الالتفافية لإعادة تكوين الأوعية الدموية باستخدام ترقيع المجازة الشريانية حيثما أمكن ذلك عبر PCI. قد يختار المريض الخضوع لـ PCI ، ولكن في مثل هذه الحالات ، يجب إبلاغ المريض بالاختلافات في معدلات الإصابة بالأمراض وحتى الوفيات بعد عدة سنوات من الالتفاف والدعامات.

      مرض القلب الإقفاري هو أمراض القلب والأوعية الدموية الشائعة التي تحدث نتيجة لضعف تدفق الدم إلى عضلة القلب.

      يعتبر مرض نقص تروية القلب الأكثر شيوعًا في روسيا من بين جميع أمراض القلب والأوعية الدموية.

      في 28٪ من الحالات ، هي السبب في مناشدة الكبار للمؤسسات الطبية.

      علاوة على ذلك ، فإن نصف مرضى الشريان التاجي فقط يعرفون بوجود هذه الحالة المرضية ويتلقون العلاج ، وفي جميع الحالات الأخرى يظل نقص التروية غير معروف ، وأول مظاهره متلازمة الشريان التاجي الحادة أو احتشاء عضلة القلب.

      ↯ المزيد من المقالات في المجلة

      التشخيص وفقًا لـ ICD-10

      1. I20.1 الذبحة الصدرية مع تشنج موثق
      2. I20.8 أشكال أخرى من الذبحة الصدرية
      3. I20.9 الذبحة الصدرية ، غير محدد
      4. I25 أمراض القلب الإقفارية المزمنة

      مرض الشريان التاجي هو تلف في عضلة القلب يرتبط بضعف تدفق الدم عبر الشرايين التاجية.

      هذا الانتهاك ، بدوره ، عضوي (لا رجعة فيه) ووظيفي (عابر).

      في الحالة الأولى ، السبب الرئيسي لمرض نقص تروية القلب هو تضيق تصلب الشرايين. عوامل الضرر الوظيفي للشرايين التاجية هي التشنجات وتكدس الصفائح الدموية العابر والتخثر داخل الأوعية الدموية.

      يشمل مفهوم "أمراض القلب التاجية" كلا من الحالات الحادة العابرة (غير المستقرة) والمزمنة (المستقرة).

      في أغلب الأحيان ، الأسباب الرئيسية لتطور أمراض القلب الإقفارية هي تصلب الشرايين التشريحي المستقر و / أو التضيق الوظيفي للأوعية النخابية و / أو ضعف الأوعية الدموية الدقيقة.

      عوامل الخطر الرئيسية لأمراض القلب التاجية هي:

      1. ارتفاع نسبة الكوليسترول في الدم.
      2. داء السكري.
      3. ارتفاع ضغط الدم الشرياني.
      4. نمط حياة مستقر.
      5. تدخين التبغ.
      6. زيادة الوزن والسمنة.

      ✔ توزيع مرضى الشريان التاجي حسب درجة الخطر بناءً على طرق التشخيص غير الغازية ، قم بتنزيل الجدول في Consilium System.

      قم بتنزيل الجدول

      بالإضافة إلى ذلك ، فإن عوامل الخطر لمرض الشريان التاجي التي لا يمكن أن تتأثر هي:

      • ينتمون إلى الجنس الذكوري ؛
      • سن؛
      • الوراثة المثقلة.

      بالإضافة إلى ذلك ، هناك عوامل خطر اجتماعية تزيد من الإصابة بمرض الشريان التاجي بين سكان البلدان النامية:

      • تحضر؛
      • تصنيع؛
      • التخلف الاقتصادي للسكان.

      يتطور نقص التروية عند البشر عندما يتجاوز طلب عضلة القلب للأكسجين القدرة على توصيله بالدم عبر الشرايين التاجية.

      آليات تطور مرض القلب الإقفاري هي:

      • انخفاض في احتياطي الشريان التاجي (القدرة على زيادة تدفق الدم التاجي مع زيادة متطلبات التمثيل الغذائي لعضلة القلب) ؛
      • انخفاض أولي في تدفق الدم التاجي.

      يتم تحديد طلب الأكسجين في عضلة القلب من خلال ثلاثة عوامل:

      1. توتر جدار البطين الأيسر.
      2. انقباض عضلة القلب.

      كلما زادت قيمة كل من هذه المؤشرات ، زاد الطلب على الأكسجين لعضلة القلب.

      تعتمد كمية تدفق الدم في الشريان التاجي على:

      • مقاومة الشرايين التاجية.
      • معدل ضربات القلب
      • ضغط التروية (ما يسمى بالفرق بين الضغط الانبساطي في الشريان الأورطي وضغطه في البطين الأيسر).

      الذبحة الصدرية

      الذبحة الصدرية هي الشكل الأكثر شيوعًا لنقص تروية القلب. يزداد تواترها مع تقدم العمر في كل من الرجال والنساء. تبلغ نسبة الوفيات السنوية من مرض الشريان التاجي حوالي 1.2-2.4٪ ، ويموت 0.6-1.4٪ من المرضى كل عام بسبب مضاعفات قلبية وعائية قاتلة ، في حين أن النسبة المئوية لحالات احتشاء عضلة القلب غير المميتة هي 0.6-2.7 في السنة.

      ومع ذلك ، في المجموعات السكانية الفرعية مع عوامل خطر إضافية مختلفة ، قد تكون هذه القيم مختلفة.

      المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بالذبحة الصدرية المستقرة يموتون من نقص التروية مرتين أكثر من المرضى الذين لم يتم تشخيصهم. لا يوجد حاليا أي بيانات وبائية عن الذبحة الصدرية الأوعية الدموية الدقيقة والتشنج الوعائي.

      يوصى بإعادة توعية عضلة القلب من أجل تخفيف نوبات الذبحة الصدرية وتقليل فئتها الوظيفية وتحسين نوعية الحياة لجميع المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية في وجود تضيق تاجي> 50 في المائة مع نقص تروية عضلة القلب الموثق أو احتياطي تدفق الدم الجزئي (PRK ) ≤ 0.80 بالاشتراك مع الذبحة الصدرية (و / أو ما يعادلها) ، المقاومة للعلاج بالعقاقير.

      يجب القول أنه بالنسبة لتضيقات الشرايين التاجية التي تقل عن 90٪ ، يلزم إجراء اختبارات إضافية لإثبات أهميتها الديناميكية الدموية (نقص تروية عضلة القلب الموثق ، بما في ذلك وفقًا لاختبارات الإجهاد مع تصوير عضلة القلب أو تحديد PRK).

      يشار إلى إعادة توعية عضلة القلب لتحسين تشخيص المرض الأساسي لجميع المرضى الذين يعانون من منطقة إقفارية كبيرة (> 10 ٪ في البطين الأيسر) ، وكذلك جميع المرضى الذين لديهم شريان واحد محفوظ مع تضيق بنسبة تزيد عن 50 ٪.

      تعمل جراحة الشريان التاجي على تحسين تشخيص المرضى الذين يعانون من منطقة إقفارية كبيرة.

      يمكن الحكم على المنطقة الكبيرة من آفة عضلة القلب من خلال وجود آفات مهمة ديناميكيًا للشريان التاجي الكبير:

      • جذع الشريان التاجي الأيسر.
      • الشريان النازل الأمامي القريب.
      • اثنان أو ثلاثة آفات الأوعية الدموية مع انخفاض في وظيفة البطين الأيسر ؛
      • الوعاء التاجي الوحيد الباقي.

      عند اختيار طريقة ، عوامل مثل:

      1. السمات التشريحية لمرض الشريان التاجي.
      2. الأمراض المصاحبة والمخاطر المحتملة.
      3. موافقة المريض على طريقة معينة من العلاج الجراحي.

      في حالة إمكانية كل من AOS و PCI مع الدعامة ، ووافق المريض على أي نوع من التدخل ، يتم تحديد اختيار التقنية من خلال السمات التشريحية للآفة التاجية.

      مرض الشريان التاجي: العلاج

      يعتمد العلاج المحافظ لنقص تروية القلب المستقر على القضاء على عوامل الخطر التي يمكن أن تتأثر ، بالإضافة إلى العلاج الدوائي المعقد. يجب إطلاع المريض على جميع المخاطر واستراتيجية العلاج.

      عند جمع سوابق الدم والفحص ، من الضروري الانتباه إلى الأمراض المصاحبة ، خاصةً عندما يتعلق الأمر بارتفاع ضغط الدم الشرياني ، وداء السكري ، وفرط كوليسترول الدم.

      يعد القضاء على عوامل الخطر مهمة معقدة وتستغرق وقتًا طويلاً إلى أجل غير مسمى. يتم لعب الدور الأكثر أهمية هنا من خلال إعلام المريض وتثقيفه ، حيث إن المريض المطلع والمدرب فقط هو الذي سيتبع بدقة التوصيات الطبية وسيكون قادرًا على اتخاذ قرارات مهمة في المستقبل اعتمادًا على الأعراض.

      • مناقشة مع المريض آفاق العلاج من تعاطي المخدرات والجراحة ؛
      • النص على ضرورة وتكرار الاختبارات الآلية والمخبرية ؛
      • التحدث عن الأعراض الأكثر شيوعًا للذبحة الصدرية غير المستقرة ، AMI ، والتأكيد على أهمية الاتصال بالمتخصصين في أقرب وقت ممكن عند حدوثها ؛
      • إعطاء توصيات واضحة للحفاظ على نمط حياة صحي ، والتأكيد على أهمية علاج الأمراض المصاحبة.

      يهدف العلاج الدوائي إلى القضاء على المظاهر السريرية لمرض الشريان التاجي ، وكذلك منع المضاعفات من القلب والأوعية الدموية. يوصى بوصف دواء واحد على الأقل للمريض للتخلص من أعراض الذبحة الصدرية بالاشتراك مع الأدوية الوقائية.

      تحميل ...تحميل ...
      إلى أعلى الصفحة