فعالية العلاج التجريبي بالمضادات الحيوية للإنتان الشديد. خوارزمية العلاج المضاد للميكروبات للإنتان علاج حديث للإنتان

يجب أن يتم علاج مرضى الإنتان تحت سيطرة سريرية ومخبرية ثابتة ، بما في ذلك تقييم الحالة العامة والنبض وضغط الدم و CVP وإخراج البول كل ساعة ودرجة حرارة الجسم ومعدل التنفس وتخطيط القلب وقياس التأكسج النبضي. يجب أن يكون إلزاميًا دراسة اختبارات الدم والبول العامة ، مؤشرات الحالة الحمضية القاعدية ، التمثيل الغذائي للكهرباء ، النيتروجين المتبقي في الدم ، اليوريا ، الكرياتينين ، السكر ، مخطط التخثر (وقت التخثر ، محتوى الفيبرينوجين ، الصفائح الدموية ، إلخ). يجب إجراء كل هذه الدراسات مرة أو مرتين يوميًا على الأقل حتى نتمكن من إجراء تعديلات في الوقت المناسب على العلاج.

العلاج المعقد للإنتانهي واحدة من أصعب المهام. تتكون عادة من مجالين رئيسيين:

1. العلاج الجراحي الفعال للبؤر الصديدية الأولية والنقيلة.

2. العلاج العام المكثف لمريض الإنتان ، والغرض منه تصحيح التوازن السريع.

العلاج الجراحي للإنتان

يهدف العلاج الجراحي إزالة التركيز الإنتانيويتم إجراؤه في أي حالة للمريض ، غالبًا لأسباب صحية. يجب أن تكون العملية منخفضة الصدمة للغاية ، وجذرية قدر الإمكان ، ويجب أن يكون التحضير لها قصير المدى للغاية ، باستخدام أي فاصل ضوئي للتدخل. طريقة التخدير لطيفة. يتم توفير أفضل الظروف لمراجعة التركيز مع تخدير التنبيب (الحث - seduxen ، الكيتامين ؛ التخدير الرئيسي - NLA ، GHB ، إلخ).

يجب إجراء العلاج الجراحي للتركيز القيحي مع مراعاة إلزامية لعدد من المتطلبات:

1. في حالة وجود آفات متعددة ، من الضروري السعي لإجراء العملية في نفس الوقت.

2. يتم إجراء العملية وفقًا لنوع العلاج الجراحي للتركيز الوبائي وتتكون من الاستئصال الكامل لجميع الأنسجة غير القابلة للحياة مع شق كافٍ لفتح الجيوب الموجودة والتسريبات. يتم أيضًا علاج تجويف الجرح المعالج بتيار نابض من السائل المضاد للبكتيريا أو أشعة الليزر أو الموجات فوق الصوتية أو العلاج بالتبريد أو الإخلاء.

3. يتم إجراء العلاج الجراحي للبؤرة القيحية بعدة طرق:

خياطة الجرح في ظروف التصريف النشط للجرح بغسله وشفطه بالشفط أو طريقة "التدفق" ؛

علاج الجرح تحت ضمادة بمراهم ماء متعددة المكونات أو مواد ماصة تصريف ؛

خياطة الجرح بإحكام (لمؤشرات محدودة) ؛

خياطة تحت ظروف غسيل الجروح عبر الغشاء.

4. في جميع الحالات ، بعد العلاج الجراحي ، من الضروري خلق ظروف راحة في منطقة الجرح عن طريق التثبيت للقضاء على نبضات الألم ، والتأثيرات العصبية التغذوية السلبية ، وصدمات الأنسجة.

عند الجمع بين التماس الجرح القيحي والتصريف النشط المضاد للبكتيريا ، يتم غسل تجويف الجرح بمحلول مطهر لمدة 7-10 أيام يوميًا لمدة 6-12 ساعة ، اعتمادًا على حالة الجرح. توفر طريقة التصريف بالشفط التطهير الميكانيكي للتركيز القيحي من deutrite الميتة ولها تأثير مباشر مضاد للميكروبات على البكتيريا الدقيقة للجرح. يتطلب الغسيل عادة 1-2 لتر من المحلول (0.1٪ محلول ديوكسيدين ، 0.1٪ محلول فيوراجين ، 3٪ محلول حمض البوريك ، 0.02٪ محلول فيوراسيلين ، إلخ). في معالجة العمليات القيحية التي تسببها البكتيريا المطثية الدقيقة ، يتم استخدام محاليل بيروكسيد الهيدروجين وبرمنجنات البوتاسيوم والميتروجيل للغسيل. طريقة الغسيل متاحة وبسيطة تقنيًا وقابلة للتطبيق في أي ظروف. وتجدر الإشارة إلى أن تصريف الغسل للعدوى اللاهوائية أقل فاعلية من العدوى القيحية ، لأنه لا يؤدي إلى انخفاض سريع في وذمة الأنسجة الزائدة.

تهدف الطرق الحديثة للتعرض النشط للجرح القيحي إلى انخفاض حاد في المرحلتين الأولى والثانية من العملية المبكرة. تتمثل المهام الرئيسية لعلاج الجروح في المرحلة الأولى (نخرية قيحية) من عملية الجرح في قمع العدوى ، والقضاء على فرط حاسة الشم ، والحماض ، وتنشيط عملية رفض الأنسجة الميتة ، وامتصاص الإفرازات السامة من الجرح. وبالتالي ، يجب أن يكون لأدوية العلاج الكيميائي للجرح تأثير متزامن متعدد الاتجاهات على الجرح القيحي - مضاد للميكروبات ومضاد للالتهابات ونخر ومسكن.

أصبحت المراهم على أساس ماء (قابل للذوبان في الماء) الآن الأدوية المفضلة في علاج الجروح القيحية ؛ أي محاليل مفرطة التوتر لها تأثير قصير المدى للغاية على الجرح القيحي (لا يزيد عن 2-8 ساعات) ، حيث يتم تخفيفها بسرعة بإفرازات الجرح وتفقد نشاطها التناضحي. بالإضافة إلى ذلك ، فإن هذه المحاليل (المطهرات والمضادات الحيوية) لها تأثير ضار معين على أنسجة وخلايا الكائن الحي.

تم تطوير مراهم متعددة المكونات (ليفوسين ، ليفوميكول ، ليفونورسين ، سلفاميلون ، ديوكسيكول ، سلفاميكول) ، والتي تشمل عوامل مضادة للميكروبات (كلورامفينيكول ، نورسولفازول ، سلفاديميثوكسين ، ديوكسيدين) ، منشط لعمليات التمثيل الغذائي للأنسجة (ميثيلوراسيل) ، أكسيد البولي إيثيلين) ، يوفر تأثيره المجفف في الجرح القيحي. بسبب الروابط الهيدروجينية ، يشكل أكسيد البولي إيثيلين (PEO) مركبات معقدة مع الماء ، ورابطة الماء بالبوليمر ليست صلبة: أخذ الماء من الأنسجة ، يمنحه PEO بسهولة نسبيًا ضمادة شاش. يقلل المرهم من ارتفاع ضغط الدم الخلالي ، وهو قادر على قمع البكتيريا الدقيقة للجرح بعد 3-5 أيام. يستمر المرهم من 16 إلى 18 ساعة ، وعادة ما يتم تغيير الضمادة يوميًا.

في السنوات الأخيرة ، وجدت مواد ماصة لتصريف المياه ماصة للماء مثل "Sorbilex" و "Debrisan" (السويد) و "Galevin" (RF) والممتصات الكربونية ذات البنية الحبيبية والليفية تطبيقًا واسعًا للتأثير على تركيز العدوى القيحية. التطبيق المحلي لمواد ماصة للتخلص من المواد الماصة له تأثير فعال مضاد للالتهابات ، ويسرع عمليات التئام الجروح ويقصر أوقات العلاج. يتم عمل الضمادات يوميًا ، وتتم إزالة المواد الماصة الموجودة على الضمادة باستخدام بيروكسيد الهيدروجين وتيار من المطهرات. يتم أيضًا إزالة السموم الإقليمية الجزئية (امتزاز المواد السامة بواسطة المواد الماصة) بواسطة المادة الماصة.

غسيل الكلى الجرح- طريقة لتصريف الجروح عبر الغشاء التناضحي تم تطويرها في أكاديميتنا ، وتجمع بين تأثيرات الجفاف المستمرة والعلاج الكيميائي الخاضع للرقابة في بؤرة إنتانية قيحية (E.A. Selezov ، 1991). هذه طريقة أصلية جديدة فعالة للغاية لتصريف الجروح والبؤر القيحية. يتم توفير الطريقة عن طريق استنزاف غشاء غسيل الكلى ، حيث يتم في التجويف الذي يتم فيه استبدال هلام بوليمر تناضحي كمحلول غسيل الكلى. يضمن هذا التصريف تجفيف الأنسجة الالتهابية المتضخمة والقضاء على ركود إفرازات الجرح ، ولديه القدرة على امتصاص الغشاء من جرح المواد السامة (الوسطاء النشطون في الأوعية ، والأيضات السامة والببتيدات السامة) ، ويخلق ظروفًا لإزالة السموم الإقليمية. في الوقت نفسه ، فإن إدخال الأدوية المضادة للبكتيريا في الديالة يضمن تناولها وانتشارها المنتظم من الصرف إلى أنسجة التركيز القحمي لقمع البكتيريا المسببة للأمراض. هذه الطريقة لها تأثير مضاد للميكروبات ، ومضاد للالتهابات ، ومضاد لنقص التروية ، ومزيل للسموم في نفس الوقت ويخلق الظروف المثلى لعمليات التجدد في بؤرة الجرح.

يعمل استنزاف غسيل الكلى الغشائي مثل الكلى الاصطناعية المصغرة، وغسيل الكلى هو في جوهره طريقة لإزالة السموم الموضعية داخل الجسم ، والتي تمنع التسمم المرتبط بتركيز الإنتان. ظهرت فرصة حقيقية لتغيير المسار المعتاد لامتصاص المواد السامة من التركيز القيحي إلى تدفق الدم العام في الاتجاه المعاكس - من أنسجة البؤرة الإنتانية إلى تجويف تصريف غشاء الغسيل.

مع وجود خراجات في الكبد والكلى والطحال والرئتين ، والتي تم تحديدها باستخدام أحدث طرق الفحص (التصوير المقطعي المحوسب ، والتشخيص بالموجات فوق الصوتية) ، يلجأون إلى الأساليب الجراحية النشطة ، حتى إزالة البؤرة. كما أن التصريف المبكر للخراجات والبلغمونات خلف الصفاق يقلل أيضًا من الوفيات في تعفن الدم.

يقصر الوقت بشكل كبير ويحسن نتائج العلاج في تدار البكتيرية بيئةو العلاج بالأكسجين ،تطبيع توازن الأكسجين في الجسم ولها تأثير مثبط على اللاهوائية.

العناية المركزة للإنتان والصدمة الإنتانية

بناءً على بيانات الأدبيات وخبرتنا الخاصة ، يمكن التعرف على المجالات التالية باعتبارها المجالات الرئيسية للعناية المركزة للإنتان والصدمة الإنتانية:

1) التشخيص المبكر والصرف الصحي للبؤرة الإنتانية ؛

3) تثبيط رد فعل الجسم المفرط للعدوان ؛

4) تصحيح ديناميكا الدم مع مراعاة مرحلة الصدمة الإنتانية ؛

5) دعم الجهاز التنفسي المبكر ، وكذلك تشخيص وعلاج RDS ؛

6) تطهير الأمعاء.

7) محاربة التسمم الداخلي والوقاية من PON ؛

8) تصحيح اضطرابات تخثر الدم.

9) قمع نشاط الوسطاء.

10) العلاج المناعي.

11) العلاج بالهرمونات.

12) الدعم الغذائي

13) الرعاية العامة لمريض الإنتان ؛

14) علاج الأعراض.

العلاج المضاد للبكتيريا.عند استخدام العوامل المضادة للبكتيريا ، يُفترض أن البكتيريا المسببة للأمراض هي سبب هذه الحالة ، ولكن لا ينبغي إغفال احتمال وجود عامل معدي آخر مرتبط بالفطريات والفيروسات. في معظم المستشفيات ، يتم تسجيل حالات تعفن الدم المرتبطة ببكتيريا Gy- و Gy + ، والتي تعد جزءًا من البكتيريا الطبيعية في الجسم.

التشخيص الميكروبيولوجييعد تعفن الدم أمرًا حاسمًا في اختيار نظم العلاج الفعالة بالمضادات الحيوية. مع مراعاة متطلبات أخذ العينات الصحيحة من المواد ، تم الكشف عن زراعة شجيرات إيجابية في تعفن الدم في 80-90 ٪ من الحالات. تتيح الأساليب الحديثة لبحوث ثقافة الدم تسجيل نمو الكائنات الحية الدقيقة في غضون 6-8 ساعات ، وبعد 24-48 ساعة أخرى ، للحصول على تحديد دقيق لمسببات الأمراض.

من أجل التشخيص الميكروبيولوجي الملائم للإنتان ، يجب مراعاة القواعد التالية.

1 ... يجب أخذ الدم من أجل البحث قبل بدء العلاج بالمضادات الحيوية. في الحالات التي يكون فيها المريض قد تلقى بالفعل مضادات حيوية ولا يمكن إلغاؤها ، يؤخذ الدم مباشرة قبل تناول الدواء التالي (عند أدنى تركيز للمضاد الحيوي في الدم).

2 ... يؤخذ الدم للبحث من الوريد المحيطي. لا يُسمح بأخذ عينات الدم من القسطرة ، ما لم يكن هناك شك في وجود تعفن الدم المرتبط بالقسطرة.

3 ... الحد الأدنى المطلوب لأخذ العينات هو عينتان مأخوذة من عروق أذرع مختلفة بفاصل 30 دقيقة.

4 ... من الأفضل استخدام قوارير تجارية قياسية مع وسائط استزراع جاهزة ، بدلاً من القوارير المغلقة بسدادات شاش القطن المحضرة في المختبر.

5 ... يجب أخذ عينات الدم من الوريد المحيطي مع مراعاة التطهير الدقيق.

يبدأ العلاج المبكر بالمضادات الحيوية قبل عزل وتحديد المزرعة ،وهو أمر مهم للغاية لفعاليته. منذ أكثر من 20 عامًا ، ظهر ذلك (B. Kreger et al ، 1980) يقلل العلاج المناسب بالمضادات الحيوية للإنتان في المرحلة الأولى من خطر الوفاة بنسبة 50٪.أكدت الدراسات الحديثة (Carlos M. Luna ، 2000) ، التي نُشرت في المؤتمر الأوروبي العاشر حول علم الأحياء الدقيقة السريرية والأمراض المعدية ، صحة هذا الموقف في الالتهاب الرئوي المرتبط بأجهزة التنفس الصناعي. هذا الظرف له أهمية خاصة في المرضى الذين يعانون من نقص المناعة ، حيث يمكن أن يؤدي التأخير في العلاج لأكثر من 24 ساعة إلى نتائج غير مواتية بسرعة. يوصى باستخدام المضادات الحيوية التجريبية بالحقن واسعة النطاق فور الاشتباه في حدوث عدوى وتعفن الدم.

يعد الاختيار الأولي للعلاج الإمبراطوري المناسب لبدء العلاج أحد أهم العوامل التي تحدد النتيجة السريرية للمرض. أي تأخير في بدء العلاج المناسب بالمضادات الحيوية يزيد من خطر حدوث مضاعفات والوفاة. هذا ينطبق بشكل خاص على تعفن الدم الشديد. لقد ثبت أن نتائج العلاج بالأدوية المضادة للبكتيريا للإنتان الشديد مع فشل أعضاء متعددة (MOF) أسوأ بكثير من نتائج الإنتان بدون الأطر العضوية المعدنية. في هذا الصدد ، يجب أن يتم استخدام النظام الأقصى للعلاج بالمضادات الحيوية في المرضى الذين يعانون من تعفن الدم الحاد في المرحلة الأولى من العلاج (J.Cohen، W. Lynn. Sepsis، 1998؛ 2: 101)

في المرحلة المبكرة من العلاج اختيار المضاد الحيويبناءً على المتغيرات المعروفة للحساسية البكتيرية والافتراض الظرفية للعدوى (مخططات العلاج التجريبية). كما ذكر أعلاه ، غالبًا ما ترتبط سلالات الكائنات الحية الدقيقة في تعفن الدم بعدوى المستشفيات.

عادة ما يتم تحديد الاختيار الصحيح للعوامل المضادة للميكروبات من خلال العوامل التالية: أ) الممرض المحتمل وحساسيته للمضادات الحيوية ، ب) المرض الأساسي وحالة المريض المناعية ، الخامس) الحرائك الدوائية للمضادات الحيوية ، جي) شدة المرض ، ه)تقييم نسبة التكلفة / الفعالية.

في معظم المستشفيات يعتبر استخدام المضادات الحيوية واسعة الطيف ومجموعات المضادات الحيوية هي القاعدة، مما يضمن نشاطها العالي ضد مجموعة واسعة من الكائنات الحية الدقيقة قبل أن تصبح نتائج الأبحاث الميكروبيولوجية معروفة (الجدول 1). النطاق الواسع المضمون لقمع العدوى هو السبب الرئيسي لمثل هذا العلاج بالمضادات الحيوية. حجة أخرى لصالح استخدام مزيج من أنواع مختلفة من المضادات الحيوية هي انخفاض احتمالية تطوير مقاومة المضادات الحيوية أثناء العلاج ووجود التآزر ، مما يجعل من الممكن تحقيق قمع سريع للنباتات. إن الاستخدام المتزامن للعديد من المضادات الحيوية في المرضى الذين يعانون من خطر الإصابة بالإنتان له ما يبرره من خلال العديد من النتائج السريرية. عند اختيار نظام علاج مناسب ، ينبغي للمرء أن يأخذ في الاعتبار ليس فقط تغطية جميع مسببات الأمراض المحتملة ، ولكن أيضًا إمكانية المشاركة في عملية الإنتان لسلالات المستشفيات متعددة المقاومة للكائنات الحية الدقيقة.

الجدول 1

العلاج التجريبي للإنتان

خصائص الإنتان	تعفن الدم بدون PON	تعفن الدم الشديد مع PON
مع تركيز أساسي غير محدد في أقسام الجراحة في قسم R&IT مع قلة العدلات	سيفوتاكسيم 2 جم 3-4 مرات يوميًا (سيفترياكسون 2 جم مرة واحدة يوميًا) +/- أمينوغليكوزيد (جنتاميسين ، توبراميسين ، نيتيلميسين ، أميكاسين) تيكارسيلين / كلافولانات 3.2 جم 3-4 مرات في اليوم + أمينوغليكوزيد سيفتازيديم 2 غرام 3 مرات في اليوم +/- أميكاسين 1 غرام في اليوم Cefepime 2 جم مرتين في اليوم +/- أميكاسين 1 جم يوميًا سيبروفلوكساسين 0.4 جم 2-3 مرات يوميًا +/- أميكاسين 1 جم يوميًا سيفتازيديم 2 غرام 3 مرات في اليوم +/- أميكاسين 1 غرام في اليوم +/- فانكومايسين 1 غرام مرتين في اليوم Cefepime 2 جم مرتين يوميًا +/- أميكاسين 1 جم يوميًا +/- فانكومايسين 1 جم مرتين يوميًا	أميكاسين 1 جم يوميا Imipenem 0.5 جم 3 مرات في اليوم - Imipenem 0.5-1 جم 3 مرات فى اليوم Meropenem 0.5-1 جم 3 مرات في اليوم Imipenem 1 جم 3 مرات في اليوم +/- فانكومايسين 1 جم 3 مرات في اليوم * Meropenem 1 جم 3 مرات في اليوم +/- فانكومايسين 1 جم مرتين في اليوم *
مع التركيز الأساسي الثابت البطني بعد استئصال الطحال تعفن الدم مولد الأوعية الدموية (قسطرة)	لينكومايسين 0.6 جم 3 مرات يوميا + أمينيجليكوزيد الجيل الثالث من السيفالوسبورين (سيفوتاكسيم ، سيفوبيرازون ، سيفتازيديم ، سيفترياكسون) + لينكومايسين (أو ميترونيدازول) تيكارسيلين / كلافولانات 3.2 جم 3-4 مرات في اليوم + أمينوغليكوزيد سيفوروكسيم 1.5 جم 3 مرات في اليوم سيفوتاكسيم 2 جم 3 مرات في اليوم سيفترياكسون 2 جم مرة في اليوم الفلوروكينولون +/- أمينوغليكوزيد Cefepime 2 جم مرتين في اليوم فانكومايسين 1 جم 2 مرات في اليوم ريفامبيسين 0.3 جم مرتين في اليوم	Imipenem 0.5 جم 3 مرات في اليوم Meropenem 0.5 جم 3 مرات في اليوم Cefepime 2 جم مرتين في اليوم + ميترونيدازول 0.5 جم 3 مرات في اليوم +/- أمينوغليكوزيد سيبروفلوكساسين 0.42 جم مرتين في اليوم + ميترونيدازول 0.5 جم 3 مرات في اليوم Cefepime 2 جم مرتين في اليوم Imipenem 0.5 جم 3 مرات في اليوم Meropenem 0.5 جم 3 مرات في اليوم - Imipenem 0.5 3 مرات في اليوم Meropenem 0.5 جم 3 مرات في اليوم فانكومايسين 1 جم مرتين في اليوم +/- جنتاميسين ريفامبيسين 0.45 جم مرتين في اليوم + سيبروفلوكساسين 0.4 جم مرتين في اليوم

*) ملحوظة. يضاف فانكومايسين في المرحلة الثانية من العلاج (بعد 48-72 ساعة) إذا كان نظام البدء غير فعال ؛ مع عدم الفعالية اللاحقة في المرحلة الثالثة ، يضاف عقار مضاد للفطريات (أمفوتريسين ب أو فلوكونازول).

غالبًا ما يتم استخدام مجموعات من السيفالوسبورينات من الجيل الثالث (سيفترياكسون) مع أمينوغليكوزيدات (جنتاميسين أو أميكاسين). كما تستخدم السيفالوسبورينات الأخرى مثل سيفوتاكسيم وسيفتازيديم على نطاق واسع. لديهم جميعًا فعالية جيدة ضد العديد من الكائنات الحية الدقيقة في تعفن الدم في غياب قلة العدلات. يمتاز سيفترياكسون بعمر نصفي طويل ، لذا يمكن استخدامه مرة واحدة في اليوم. يجب استخدام المضادات الحيوية التي لها عمر نصف قصير في نظام الجرعات اليومية العالية. في المرضى الذين يعانون من قلة العدلات ، البنسلين (mezlocillin) مع زيادة النشاط ضد Pseudomonas aeruginosa بالاشتراك مع aminoglycosides ، عند تناوله عدة مرات في اليوم ، هو عامل فعال ضد عدوى المستشفيات. يستخدم بنجاح لعلاج الإنتان imipenem و carbapenem.

يتطلب تحديد نظام المضادات الحيوية الأمثل في المرضى الذين يعانون من تعفن الدم دراسات في أعداد كبيرة من المرضى. غالبًا ما يستخدم الفانكومايسين عند الاشتباه في الإصابة بعدوى Gy +. عند تحديد حساسية المضادات الحيوية ، يمكن تغيير العلاج.

تركز الأعمال الحديثة على الاستخدام الفردي للأمينوغليكوزيدات مرة واحدة في اليوم لتقليل سميتها ، على سبيل المثال ، سيفترياكسون في تركيبة مع ميثيلمايسين أو أميكاسين وسيفترياكسون مرة واحدة في اليوم. الجرعات المفردة اليومية من الأمينوغليكوزيدات مع السيفالوسبورينات طويلة المفعول لها تأثير كاف وآمن في علاج الالتهابات البكتيرية الشديدة.

هناك عدد من الأسباب لاختيار العلاج الأحادي. تكلفتها ، وكذلك تواتر ردود الفعل السلبية ، أقل. يمكن أن يكون العلاج الأحادي بعقاقير مثل كاربابينيم ، إيميبينيم ، سيلاستاتين ، فلوروكينولونات... إنه جيد التحمل وفعال للغاية. في الوقت الحاضر ، يمكن التعرف على أن أفضل طريقة للعلاج التجريبي للإنتان الشديد مع PON هي الكاربوبينيم (إيميبينيم ، ميروبينيم) كأدوية ذات أوسع طيف من النشاط ، والتي لها أدنى مستوى من مقاومة سلالات المستشفيات من سالبة الجرام لوحظ وجود البكتيريا. في بعض الحالات ، يعتبر سيفيبيم وسيبروفلوكساسين بدائل مناسبة للكاربوبينيمات. في حالة تعفن الدم بالقسطرة ، التي تهيمن المكورات العنقودية على مسبباتها ، يمكن الحصول على نتائج موثوقة من استخدام الببتيدات السكرية (فانكومايسين). الأدوية من فئة جديدة من الأوكسازوليدينون (linezolid) ليست أقل شأنا من الفانكوميسين في النشاط ضد الكائنات الحية الدقيقة Gr + ولها فعالية سريرية مماثلة.

في الحالات التي يكون فيها من الممكن التعرف على البكتيريا ، يصبح اختيار الدواء المضاد للميكروبات مباشرًا(الجدول 2). من الممكن استخدام العلاج الأحادي بالمضادات الحيوية مع نطاق ضيق من العمل ، مما يزيد من نسبة العلاج الناجح.

الجدول 2

العلاج الموجه للسبب للإنتان

الكائنات الدقيقة	الصف الأول يعني	العلاجات البديلة
غرام إيجابي المكورات العنقودية الذهبية MS	أوكساسيللين 2 جم 6 مرات في اليوم سيفازولين 2 جم 3 مرات في اليوم	لينكومايسين 0.6 جم 3 مرات في اليوم أموكسيسيلين / كلافولانات 1.2 جم 3 مرات في اليوم
المكورات العنقودية الذهبية MR المكورات العنقودية البشروية	فانكومايسين 1 جم 2 مرات في اليوم	ريفامبيسين 0.3-0.45 جم مرتين في اليوم + الكوتريموكسازول 0.96 جم مرتين في اليوم (سيبروفلوكساسين 0.4 جم مرتين في اليوم)
المكورات العنقودية	بنزيل بنسلين 3 ملايين وحدة 6 مرات في اليوم	أمبيسلين 2 جم 4 مرات فى اليوم سيفوتاكسيم 2 جم 3 مرات في اليوم سيفترياكسون 2 جم مرة في اليوم
العقدية الرئوية	سيفوتاكسيم 2 جم 3 مرات في اليوم سيفترياكسون 2 جم مرة في اليوم	Cefepime 2 جم مرتين في اليوم Imipenem 0.5 جم 3 مرات في اليوم
المكورات المعوية البرازية	أمبيسلين 2 جم 4 مرات يومياً + جنتاميسين 0.24 جرام يومياً	فانكومايسين 1 جم مرتين يوميا +/- جنتاميسين 0.24 جم يوميا Linezolid 0.6 جم مرتين في اليوم
الجرام سالب الإشريكية القولونية ، P. ميرابيليس ، المستدمية النزلية	سيفوتاكسيم 2 جم 3 مرات في اليوم سيفترياكسون 2 جم مرة في اليوم	الفلوروكينولون
	Imipenem 0.5 جم 3 مرات في اليوم Meropenem 0.5 جم 3 مرات في اليوم	سيبروفلوكساسين 0.4 جم مرتين في اليوم Cefepime 2 جم مرتين في اليوم
Enterobacter spp. ، Citrobacter spp.	Imipenem 0.5 جم 3 مرات في اليوم	سيبروفلوكساسين 0.4 جم مرتين في اليوم
P. فولغاريس ، سيراتيا النيابة.	Meropenem 0.5 جم 3 مرات في اليوم Cefepime 2 جم مرتين في اليوم	أميكاسين 1 جم يوميا
Acinetobacter spp.	Imipenem 0.5 جم 3 مرات في اليوم Meropenem 0.5 جم 3 مرات في اليوم	Cefepime 2 جم مرتين في اليوم سيبروفلوكساسين 0.4 جم مرتين في اليوم
	سيفتازيديم 2 غرام 3 مرات في اليوم + أميكاسين 1 غرام في اليوم سيبروفلوكساسين 0.4 جم 2-3 مرات يوميًا + أميكاسين 1 جم يوميًا	Imipnem 1 جم 3 مرات يوميا + أميكاسين 1 جم يوميا Meropinem 1 جم 3 مرات يوميا + أميكاسين 1 جم يوميا سيفيبيم 2 جم 3 مرات يوميا + أميكاسين 1 جم يوميا
	أمفوتريسين ب 0.6-1 مجم / كجم يوميًا	فلوكونازول 0.4 جم مرة واحدة في اليوم

في معظم المرضى ، من المستحسن استخدامه الوريد تحت الترقوة(خاصة مع الالتهاب الرئوي الإنتاني). مع تركيز الآفة على الأطراف السفلية ، في الكلى ، يتم الحصول على نتائج جيدة التسريب الشرياني طويل الأمدمضادات حيوية.

يجب أن توصف الأدوية في دورات من 2-3 أسابيع بجرعات متوسطة وقصوى ، باستخدام 2-3 أدوية في نفس الوقت تدار بطرق مختلفة (عن طريق الفم ، عن طريق الوريد ، داخل الشريان). لا ينبغي أن يعطى المريض نفس المضاد الحيوي الذي سبق استخدامه في الأسبوعين الماضيين. للحفاظ على التركيز المطلوب للدواء في الجسم ، يتم تناوله عادة عدة مرات في اليوم (4-8 مرات). في حالة إصابة الرئتين ، يُنصح بإعطاء المضادات الحيوية داخل القصبة الهوائيةمن خلال منظار القصبات أو القسطرة.

وصف المضادات الحيوية للصدمة الإنتانية يجب إعطاء الأفضلية للأدوية المبيدة للجراثيم.في حالات الضعف الحاد في دفاعات الجسم ، لن تكون العوامل الجراثيم (التتراسيكلين ، الكلورامفينيكول ، الأوليانوميسين ، إلخ) فعالة.

عملت بشكل جيد في علاج تعفن الدم سلفاالمخدرات. يُنصح باستخدام ملح الصوديوم إيتازول (1-2 جم مرتين يوميًا على شكل محلول 10٪ عضليًا أو على شكل محلول 3٪ 300 مل في الوريد بالتنقيط). ومع ذلك ، فإن آثارها الجانبية والسمية معروفة أيضًا. في هذا الصدد ، في ظل وجود مضادات حيوية حديثة عالية الفعالية ، تفقد أدوية السلفا أهميتها تدريجياً. في علاج تعفن الدم ، يتم استخدام الأدوية سلسلة nitrofuran- فورودونين ، فوروزوليدون ، ديوكسيدين مطهر 1.0-2.0 جم / يوم. ميترونيدازوليمتلك طيفًا واسعًا من الإجراءات ضد اللاهوائية المكونة للجراثيم وغير البوغية ، وكذلك الأوالي. ومع ذلك ، ينبغي للمرء أن يأخذ في الاعتبار السمية الكبدية. يصفه بالتنقيط الوريدي 0.5 جم كل 6-8 ساعات.

عند إجراء علاج طويل الأمد بالمضادات الحيوية ، من الضروري أخذ ذلك في الاعتبار. آثار سلبية- تنشيط نظام الكينين ، ضعف تخثر الدم (بسبب تكوين الأجسام المضادة لعوامل التخثر) وكبت المناعة (بسبب تثبيط البلعمة) ، حدوث عدوى إضافية. لذلك ، يجب أن يشمل العلاج الأدوية المضادة للكينين (contrikal ، trasilol 10-20 ألف وحدة عن طريق الوريد 2-3 مرات في اليوم).

ل منع العدوى(داء المبيضات , التهاب الأمعاء والقولون) مضادات الفطرياتوكلاء (نيستاتين ، ليفورين ، ديفلوكان) ، اليوبيوتيكس(مكسس ، مكسافورم). يمكن أن يؤدي تدمير البكتيريا المعوية الطبيعية تحت تأثير المضادات الحيوية إلى نقص الفيتامينات. البكتيريا المعوية منتجة لفيتامينات المجموعة "ب" وجزئيا من مجموعة "ك". لذلك ، في وقت واحد مع المضادات الحيوية ، يجب وصفها الفيتامينات.

مع العلاج بالمضادات الحيوية ، من الضروري أن نتذكر مثل هذه المضاعفات المحتملة مثل رد فعل تفاقم، والذي يرتبط بزيادة تفكك الأجسام الميكروبية وإطلاق السموم الداخلية الميكروبية. سريريًا ، يتميز بالإثارة ، وأحيانًا الهذيان ، والحمى. لذلك ، لا ينبغي أن يبدأ العلاج بالمضادات الحيوية بما يسمى بجرعات الصدمة. من الأهمية بمكان للوقاية من هذه التفاعلات الجمع بين المضادات الحيوية والسلفوناميدات ، التي تمتص السموم الميكروبية جيدًا. في حالات التسمم الداخلي الشديدة ، من الضروري اللجوء إلى إزالة السموم من خارج الجسم (خارج جسم المريض).

علاج إزالة السموم (إزالة السموم)

إن التطور التدريجي للعدوى الجراحية من وجهة نظر إكلينيكية هو ، أولاً وقبل كل شيء ، تسمم الجسم المتزايد ، والذي يعتمد على تطور تسمم جرثومي حاد.

تحت تسمم داخلييعني تلقي من التركيز والتراكم في الجسم مواد سامة مختلفة ، يتم تحديد طبيعتها وطبيعتها من خلال العملية. هذه هي المنتجات الوسيطة والنهائية من التمثيل الغذائي الطبيعي ، ولكن بتركيزات متزايدة (اللاكتات ، البيروفات ، اليوريا ، الكرياتينين ، البيليروبين) ، منتجات تحلل غير محدود للبروتين ، التحلل المائي للبروتينات السكرية ، البروتينات الدهنية ، الفوسفوليبيدات ، إنزيمات التخثر ، الفيبرينلينكرين ، نظام الالتهاب. الأجسام المضادة ، الأمينات الوسيطة ، نفايات المنتجات وتسوس البكتيريا الطبيعية ، الانتهازية والممرضة.

من التركيز المرضي ، تدخل هذه المواد الدم والليمفاوية والسائل الخلالي وتنشر تأثيرها على جميع أعضاء وأنسجة الجسم. يكون التسمم الداخلي صعبًا بشكل خاص مع فشل الأعضاء الإنتانية المتعددة.في مرحلة تعويض آليات إزالة السموم الداخلية لدفاع الجسم. يرتبط ضعف الكبد بفشل الآليات الطبيعية لإزالة السموم الداخلية ، والفشل الكلوي يعني فشل جهاز الإخراج ، إلخ.

ليس هناك شك في أن التدبير الأساسي في علاج التسمم الداخلي يجب أن يكون الصرف الصحي للمصدر والوقاية من السموم من التأثير الأساسي. ينخفض ​​التسمم بالفعل نتيجة فتح وتجفيف البؤرة القيحية ، بسبب إزالة القيح مع السموم الميكروبية والإنزيمات ومنتجات تكسير الأنسجة والمركبات الكيميائية النشطة بيولوجيًا.

ومع ذلك ، تظهر الممارسة أن ل التسمم الغذائي الشديد ، والقضاء على العامل المسبب للمرض لا يحل المشكلة، نظرًا لأن عمليات التحفيز الذاتي ، بما في ذلك المزيد والمزيد من الدوائر المفرغة ، تساهم في تطور التسمم الداخلي ، حتى مع استبعاد المصدر الأساسي تمامًا. في الوقت نفسه ، لا تستطيع طرق العلاج التقليدية (الروتينية) كسر الروابط الممرضة للتسمم الداخلي الشديد. أكثر طرق التأثير التي يتم إثباتها من الناحية المرضية في مثل هذه الحالة هي طرق التأثير المستهدفة التخلص من السموم من الجسم ،والتي يجب استخدامها على خلفية مجموعة كاملة من العلاج التقليدي الذي يهدف إلى تصحيح جميع الاضطرابات المكتشفة.

يتضمن النهج الشامل لعلاج الأشكال الشديدة من العدوى الجراحية طرق إزالة السموم الجراحية المحافظة والفاعلة. درجة التسمم الداخلييتم تحديده ، بما في ذلك الصورة السريرية ، من خلال مراقبة التغيرات في التمثيل الغذائي - محتوى الشوارد في الدم ، النيتروجين المتبقي ، اليوريا ، الكرياتينين ، البيليروبين وجزيئاته ، الإنزيمات. يتسم تسمم الدم عادة بـ: فرط نشاط الدم ، فرط كريات الدم ، بيليروبين الدم ، فرط بوتاسيوم الدم ، فرط إنزيم الدم ، حامض الدم ، الفشل الكلوي.

طرق إزالة السموم الشاملة للإنتان

في الفترة المبكرة من تسمم الدم ، مع إدرار البول المحفوظ ، يتم استخدام طرق إزالة السموم المحافظة ، بما في ذلك تخفيف الدم ، وتصحيح التوازن الحمضي القاعدي ، واستقلاب الماء بالكهرباء ، وإدرار البول القسري.

تمييع الدميتم عن طريق تسريب 10٪ محلول الألبومين 3 مل / كغ ، بروتين 5-6 مل / كغم , rheopolyglucin أو neohemodesis 6-8 مل / كغ ، وكذلك محاليل البلورات والجلوكوز 5-10-20٪ - 10-15 مل / كغ مع تضمين عوامل مضادة للصفيحات تعمل في نفس الوقت على تحسين دوران الأوعية الدقيقة عن طريق تقليل مقاومة الأوعية الدموية الطرفية (الهيبارين ، الكورانتيل ، ثلاثي). يجب اعتبار التخفيف الدموي آمنًا للهيماتوكريت بنسبة 27-28 ٪.

وتجدر الإشارة إلى أن انخفاض التركيز ووظيفة إفراز الكلى يحد من إمكانيات طرق إزالة السموم المحافظة ، وذلك بسبب مع إدرار البول غير الكافي ، قد يحدث زيادة في الماء. عادة ما يتم إجراء تخفيف الدم في مرحلة قلة البول.

على خلفية تخفيف الدم ، لتعزيز فعالية إزالة السموم من دم المريض ، إدرار البول القسري.يتم تحفيز إدرار البول باستخدام الماء باستخدام 10-20٪ من محاليل الجلوكوز ، مما يؤدي إلى قلوية الدم عن طريق إدخال 200-300 مل من محلول بيكربونات الصوديوم بنسبة 4٪ والليزيكس حتى 200-300 مجم في اليوم. مع إدرار البول المحفوظ ، يتم استخدام مانيتول 1 جم / كجم ، محلول 2.4 ٪ من يوفيلين حتى 20 مل ، دالارجين حتى 2-4 مل. من أجل تقليل تخثر الدم ، وزيادة تدفق الدم الكبدي ومنع تراكم الصفائح الدموية ، يتم وصف بابافيرين ، ثلاثي ، إينستينون ، كورانتيل ، لا شبو ، حمض النيكوتين ؛ للوقاية والقضاء على اضطرابات نفاذية الشعيرات الدموية - حمض الأسكوربيك ، ديفينهيدرامين.

خلال النهار ، يتم حقن المرضى عادة بـ 2000-2500 مل من المحاليل المختلفة. يتم التحكم بدقة في عدد المحاليل التي يتم تناولها عن طريق الوريد ومعويًا مع مراعاة إدرار البول وفقدان السوائل أثناء القيء والإسهال والعرق ومؤشرات الترطيب (التسمع والتصوير الشعاعي للرئتين ، الهيماتوكريت ، CVP ، BCC).

امتصاص

على أساس جرعة فموية من مادة ماصة 1 ملعقة كبيرة 3-4 مرات في اليوم. تشمل أكثر وسائل الامتصاص المعوي نشاطًا معويًا ، إنتيروسورب ، وأنواع مختلفة من الفحم. يوفر استخدامها مع الحفاظ على وظيفة الأمعاء تعزيزًا صناعيًا لعمليات التخلص من المواد الجزيئية المنخفضة والمتوسطة من الدورة الدموية ، مما يساعد على تحييد وتقليل امتصاص السموم من الجهاز الهضمي. يتم تحقيق أكبر تأثير لإزالة السموم من خلال الجمع بين استخدام الإلتصاق المعوي والتثبيت الوريدي الجديد في الوريد.

من الأهمية بمكان لتقليل التسمم تقوية تدمير السموم في الجسم ، والذي يتحقق من خلال تنشيط العمليات المؤكسدة (العلاج بالأكسجين ، والأكسجين عالي الضغط). يضعف انخفاض حرارة الجسم الموضعي بشكل كبير ارتشاف السموم من بؤرة التقرح.

الأوكسجين عالي الضغط

طريقة فعالة لمكافحة نقص الأكسجة المحلية والعامة في التسمم الداخلي هو استخدام الأوكسجين عالي الضغط (HBO) ، الذي يحسن دوران الأوعية الدقيقة في الأعضاء والأنسجة ، وكذلك ديناميكا الدم المركزية والعضوية. يعتمد التأثير العلاجي لـ HBO على زيادة كبيرة في سعة الأكسجين لسوائل الجسم ، مما يجعل من الممكن زيادة محتوى الأكسجين بسرعة في الخلايا التي تعاني من نقص الأكسجة نتيجة التسمم الداخلي الشديد. يزيد HBO من مؤشرات العوامل الخلطية للدفاع غير النوعي ، ويحفز زيادة عدد الخلايا اللمفاوية التائية والبائية ، بينما يزيد محتوى الغلوبولين المناعي بشكل كبير.

إلى طرق إزالة السموم الجراحيةيجب أن تشمل جميع طرق الترشيح والامتصاص وفصل البلازما الحديثة لتصحيح الدم خارج الجسم في التسمم الداخلي. تعتمد كل هذه الطرق على إزالة السموم ومستقلبات الكتل والخصائص المختلفة مباشرة من الدم ، وتسمح بتقليل التسمم الداخلي. تشمل تقنيات إزالة السموم الجراحية ما يلي:

1. غسيل الكلى ، الترشيح الفائق ، الترشيح الدموي.
2. هيميسوريبشن ، ليمفوسورتيشن. مناعة.
3. فصادة البلازما العلاجية.
4. Xenosplenoperfusion.
5. انصهار الكبد.
6. تتدفق الأشعة فوق البنفسجية للدم الذاتي.
7. تأكسد الدم خارج الجسم.
8. تشعيع الدم الذاتي بالليزر.
9. غسيل الكلى البريتوني.

يتمثل المؤشر الرئيسي لاستخدام الطرق الجراحية لإزالة السموم في تحديد درجة سمية الدم والليمفاوية والبول التي تحتوي على نسبة عالية من المواد ذات الوزن الجزيئي المتوسط ​​(أكثر من 0.800 وحدة تقليدية) ، بالإضافة إلى مستوى ارتفاع اليوريا 27.6 نانومول / لتر ، كرياتينين يصل إلى 232.4 نانومول / لتر ، زيادة حادة في محتوى إنزيمات الدم (ALT ، AST ، نازعة هيدروجين اللاكتات ، الكولينستراز ، الفوسفاتيز القلوي ، الألدوليز) ، الحماض الأيضي أو المختلط ، قلة البول أو انقطاع البول.

عند التخطيط لتصحيح الدم خارج الجسم من أجل التسمم الداخلي ، من الضروري مراعاة أن الطرق المختلفة لإزالة السموم خارج الجسم لها اتجاهات مختلفة للعمل. هذا هو أساس استخدامها المشترك ، عندما تكون قدرات أحدهم غير كافية للحصول على تأثير علاجي سريع. يزيل غسيل الكلى الشوارد والمواد منخفضة الوزن الجزيئي. تعمل طرق الترشيح الفائق أيضًا على إزالة السموم من السوائل والسموم ذات الوزن الجزيئي المتوسط. يعمل عدم قابلية المواد السامة على التحلل من خلال أغشية شبه منفذة كأساس لاستخدام طرق الامتصاص لإزالة السموم ، والتي تهدف إلى إزالة المواد الجزيئية المتوسطة والعالية بشكل أساسي. مع السمية العالية لبلازما الدم ، يبدو أن الجمع بين طرق الترشيح الدموي والامتصاص مع فصادة البلازما العلاجية هو الأكثر منطقية.

غسيل الكلى (HD)

يتم إجراء غسيل الكلى باستخدام جهاز الكلى الاصطناعي. غسيل الكلى هو عملية يتم فيها فصل المواد الموجودة في المحلول بسبب معدلات الانتشار غير المتكافئة عبر الغشاء ، لأن الأغشية لها نفاذية مختلفة للمواد ذات الأوزان الجزيئية المختلفة (نفاذية الأغشية ، قابلية تغيير المواد).

على أية حال ، فإن "الكلية الاصطناعية" تشمل العناصر التالية: غشاء نصف نافذ ، يتدفق دم المريض من جانبه ، ومن الجانب الآخر محلول ملحي لغسيل الكلى. قلب "الكلية الاصطناعية" هو "جهاز غسيل الكلى" ، حيث يلعب غشاء شبه نافذ دور "المنخل الجزيئي" الذي يفصل بين المواد حسب حجمها الجزيئي. والأغشية المستخدمة لغسيل الكلى لها نفس حجم المسام عمليًا 5-10 نانومتر وبالتالي جزيئات صغيرة فقط غير مرتبطة بالبروتين. لمنع تخثر الدم في الجهاز ، يتم استخدام مضادات التخثر. في هذه الحالة ، بسبب عمليات الانتشار عبر الغشاء ، فإن تركيز المركبات ذات الوزن الجزيئي المنخفض (الأيونات واليوريا والكرياتينين والجلوكوز وغيرها المواد ذات الوزن الجزيئي الصغير) في الدم معادلة ودالة ، مما يوفر تطهير الدم خارج الكلية ، مع زيادة قطر مسام الغشاء شبه القابل للنفاذ ، تحدث حركة المواد ذات الوزن الجزيئي الأعلى بمساعدة غسيل الكلى ، فمن الممكن القضاء على فرط بوتاسيوم الدم ، آزوتيميا والحماض.

عملية غسيل الكلى معقدة للغاية وتتطلب معدات باهظة الثمن ومعقدة وعدد كاف من الكوادر الطبية المدربة ووجود "مراكز كلوية" خاصة.

يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه في الممارسة العملية ، في التسمم الداخلي ، غالبًا ما يتطور الوضع بطريقة ترتبط السموم ومنتجات التحلل الخلوي بالبروتينات بشكل أساسي ، مما يشكل مركبًا كيميائيًا قويًا يصعب إزالته. غسيل الكلى وحده في مثل هذه الحالات ، كقاعدة عامة ، لا يمكن أن يحل جميع المشاكل.

الترشيح الفائق (UV)

هذه هي عملية فصل المحاليل وتجزئتها ، حيث يتم فصل الجزيئات الكبيرة عن المحلول والمركبات ذات الوزن الجزيئي المنخفض عن طريق الترشيح عبر الأغشية. يسمح ترشيح الدم ، الذي يتم إجراؤه كإجراء طارئ للوذمة الرئوية والدماغية ، بإزالة ما يصل إلى 2000-2500 مل من السوائل من الجسم بسرعة. مع الأشعة فوق البنفسجية ، يتم إزالة السائل من الدم عن طريق إنشاء ضغط هيدروستاتيكي إيجابي في جهاز غسيل الكلى عن طريق تثبيت الخط الوريدي جزئيًا أو عن طريق خلق ضغط سلبي على السطح الخارجي للغشاء في جهاز غسيل الكلى. تحاكي عملية الترشيح تحت الضغط الهيدروستاتيكي المتزايد للدم العملية الطبيعية للترشيح الكبيبي ، حيث تعمل الكبيبات الكلوية كمرشح فائق أولي للدم.

ترشيح الدم (HF)

يتم تنفيذه على خلفية الحقن الوريدي لمختلف الحلول لمدة 3-5 ساعات. في فترة زمنية قصيرة (تصل إلى 60 دقيقة) ، يمكن إجراء تجفيف نشط للجسم من خلال مسارات إفراز تصل إلى 2500 مل من الترشيح الفائق. يتم استبدال الترشيح الفائق الناتج بمحلول رينجر ، ومحاليل استبدال الجلوكوز والبلازما.

مؤشرات ل GF هي التسمم اليوريمي ، وديناميكا الدم غير المستقرة ، والإفراط في الماء الشديد. لأسباب صحية (الانهيار ، انقطاع البول) ، يتم إجراء GF أحيانًا بشكل مستمر لمدة 48 ساعة أو أكثر مع وجود عجز في السوائل يصل إلى 1-2 لتر. في عملية الترشيح الكبيبي المستمر على المدى الطويل ، يكون نشاط تدفق الدم من خلال مرشح الدم من 50 إلى 100 مل / دقيقة. يتراوح معدل ترشيح الدم وإزاحته من 500 إلى 2000 مل في الساعة.

غالبًا ما تستخدم طرق UF و GF كإجراءات إنعاش في المرضى الذين يعانون من صدمة تسمم داخلي في حالة من الإفراط في الماء الشديد.

الترشيح الدموي / HDF /

مع تحسين إزالة السموم والجفاف وتصحيح التوازن ، يتم استخدام ترشيح الدم ، والذي يجمع بين غسيل الكلى وترشيح الدم. إن تخفيف الدم بمحلول ملحي متساوي التوتر من الجلوكوز ، متبوعًا بإعادة تركيز الترشيح الفائق إلى نفس الحجم ، يجعل من الممكن تقليل تركيز شوائب البلازما ، بغض النظر عن الحجم الجزيئي. يعتبر التخلص من اليوريا والكرياتينين والجزيئات المتوسطة هو الأعلى في هذه الطريقة لإزالة السموم. يتمثل التأثير السريري في إزالة السموم والجفاف الأكثر وضوحًا في الجسم ، وتصحيح تركيبة الماء والكهارل في الدم ، وتوازن القاعدة الحمضية ، وتطبيع تبادل الغازات ، ونظام تنظيم الحالة الكلية للدم ، ومؤشرات مركزية و ديناميكا الدم المحيطية والجهاز العصبي المركزي.

"غسيل الكلى الجاف"

في هذه الحالة ، يبدأ غسيل الكلى عادةً بزيادة ضغط الغشاء في جهاز غسيل الكلى دون تدوير سائل الديالة. بعد إزالة الكمية المطلوبة من السائل من المريض ، يتم تقليل ضغط الغشاء إلى الحد الأدنى ويتم تشغيل إمدادات الديالة. في الوقت المتبقي ، يتم إخراج المستقلبات من الجسم دون إزالة الماء. يمكن أيضًا إجراء الترشيح الفائق المعزول في نهاية غسيل الكلى أو في منتصف الإجراء ، ولكن الأول هو الأكثر فعالية. باستخدام هذه الطريقة لإجراء غسيل الكلى ، من الممكن عادة تجفيف المريض تمامًا ، وخفض ضغط الدم وتجنب الانهيار أو أزمة ارتفاع ضغط الدم في نهاية غسيل الكلى.

"المشيمة الاصطناعية"

هي طريقة لغسيل الكلى حيث يتدفق الدم من مريض إلى جانب واحد من الغشاء ، بينما يرسل مريض آخر دمه إلى نفس الغشاء ، فقط من الجانب المقابل. يمكن نقل أي سموم أو مستقلبات ذات وزن جزيئي منخفض بين الأشخاص ، أحدهم مريض ، دون عبور عناصر النظام الكيميائي المناعي لكل مريض. بهذه الطريقة ، يمكن دعم المريض المصاب بفشل حاد قابل للانعكاس خلال الفترة الحرجة عن طريق غسيل الكلى الدم من متبرع سليم بآليات طبيعية تعمل جيدًا لإزالة السموم الداخلية (على سبيل المثال ، يمكن للأم السليمة دعم طفلها).

امتصاص الدم

يعتبر تدفق الدم من خلال الفحم المنشط (hemocarboperfusion) طريقة فعالة لإزالة السموم من الجسم ، وتقليد وظيفة الكبد المضادة للتسمم.

عادة ما يتم نضح الدم باستخدام مضخة من النوع الأسطواني من خلال عمود (أجهزة UAG-01 ، AGUP-1M ، إلخ) مملوء بمادة ماصة معقمة. لهذا الغرض ، يتم استخدام الكربون المنشط غير المطلي من العلامات التجارية IGI و ADB ؛ BAU ، AR-3 ، GSU ، SKN ، SKN-1K ، SKN-2K ، SKN-4M ؛ مواد ماصة ذات طلاء اصطناعي SUTS و SKN-90 و SKT-6 و FAS والمواد الماصة الليفية "Aktilen" وغيرها.

المواد الماصة للدم لها قدرة امتصاص عالية لمجموعة واسعة من المنتجات السامة. تمتص وتزيل بشكل انتقائي البيليروبين والنيتروجين المتبقي وحمض البوليك والأمونيا والأحماض الصفراوية والفينولات والكرياتينين والبوتاسيوم والأمونيوم من الجسم. إن طلاء المواد الماصة الكربونية بمواد متوافقة مع الدم يقلل بشكل كبير من صدمة العناصر المكونة ويقلل من امتصاص بروتينات الدم.

يتم توصيل العمود مع المادة الماصة بجهاز الدورة الدموية للمريض باستخدام تحويلة شريانية وريدية. للتحويل الخارجي ، عادةً ما يتم استخدام الشريان الكعبري والفرع الأكثر تطورًا من الأوردة الصافنة الجانبية والوسطى في الثلث السفلي من الساعد.

يتم إجراء معالجة الهيبارين بمعدل 500 وحدة دولية من الهيبارين لكل 1 كجم من وزن المريض مع معادلة الهيبارين المتبقي بكبريتات البروتامين.

تستمر جلسة امتصاص الدم عادة من 45 دقيقة إلى ساعتين. معدل انصهار الدم من خلال عمود به مادة ماصة (حجم 250 مل) هو 80-100 مل / دقيقة ، وحجم الدم المروي هو 1-2 BCC (10-12 لترًا) لمدة 30-40 دقيقة. الفترة الفاصلة بين جلسات امتصاص الدم هي 7 أيام أو أكثر.

يتم أيضًا امتصاص الأحماض الصفراوية والفونولات والأحماض الأمينية والإنزيمات. ينخفض ​​مستوى البوتاسيوم خلال 45 دقيقة من التسريب الدموي من 8 إلى 5 ميكرولتر / لتر ، مما يقلل بشكل كبير من خطر التأثير السام لفرط بوتاسيوم الدم على القلب ويمنع الحصار داخل البطيني والسكتة القلبية في مرحلة الانبساط.

يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن امتصاص الدم يكون مصحوبًا بصدمة لخلايا الدم - ينخفض ​​عدد كريات الدم الحمراء وخلايا الدم البيضاء وخاصة الصفائح الدموية. من الممكن أيضًا حدوث مضاعفات أخرى لامتصاص الدم. بالنسبة للمرضى المصابين بأمراض خطيرة ، يعد هذا إجراءً محفوفًا بالمخاطر.

امتصاص

يتم تفريغ القناة اللمفاوية الصدرية (التصريف اللمفاوي). يتم جمع اللمف في قنينة معقمة وإعادتها إلى مجرى الدم بالجاذبية ، مروراً بعمود به مادة ماصة (حجم فحم "SKN" 400 مل) ، أو يتم استخدام مضخة نضح أسطواني لجهاز "UAG-01". يسمح استخدام الجهاز في وقت قصير بأداء 2-3 أضعاف نضح الليمف من خلال مادة ماصة على طول دائرة الدورة الدموية المغلقة وبالتالي زيادة تأثير إزالة السموم من الامتصاص الليمفاوي. عادة يتم إجراء 2-3 جلسات من امتصاص اللمف.

مناعة

يشير الامتصاص المناعي إلى طرق خارج الجسم للتصحيح المناعي وإزالة السموم.

نحن نتحدث عن مواد ماصة من جيل جديد ، بدأ تطويرها للتو ، لكن قدراتها واسعة للغاية. مع هذا النوع من امتصاص الدم ، يتم تنقية الدم من البروتينات المرضية في دائرة خارج الجسم تحتوي على ممتص مناعي (الامتصاص الانتقائي). يتم استخدام الكربون المنشط والسيليكا المسامية والزجاج والبوليمرات الحبيبية الكبيرة الأخرى كناقلات لربط المواد النشطة بيولوجيًا.

الممتزات المناعية هي مستضد (AG) أو جسم مضاد (AB) مثبت على مصفوفة غير قابلة للذوبان على شكل رابطة ألفة. عند ملامسة الدم ، يرتبط AG المثبت على المواد الماصة بـ AT المقابل فيه ؛ في حالة تثبيت AT ، يحدث ارتباط AGs التكميلي. إن خصوصية التفاعل بين AG و AT عالية للغاية ويتم تحقيقها على مستوى مراسلات الأجزاء النشطة من جزيء AG مع جزء معين من جزيء AT الكبير ، والذي يتم تضمينه فيه مثل مفتاح في قفل. يتم تشكيل معقد AG-AT محدد.

تتيح التكنولوجيا الحديثة الحصول على أجسام مضادة عمليا ضد أي مركب يجب استخراجه من الوسط البيولوجي. في الوقت نفسه ، لا تعد المواد ذات الوزن الجزيئي المنخفض التي لا تمتلك خصائص مستضدية استثناءً.

تستخدم المواد الماصة للأجسام المضادة في الاستخراج الانتقائي للسموم الميكروبية من الدم. من المحتمل أن تحد التكلفة العالية للغاية للمواد الماصة للمناعة من التطبيق العملي لامتصاص المناعة.

فصادة البلازما العلاجية (PF)

مصطلح "فصادة" (يوناني) يعني - إزالة ، أخذ ، أخذ. تضمن فصادة البلازما فصل البلازما عن العناصر المكونة دون إصابة هذه الأخيرة وهي حاليًا الطريقة الواعدة لإزالة السموم في علاج الحالات الحرجة. تسمح لك الطريقة بإزالة مسببات الأمراض والسموم من الدم ، وهي جزيئات بروتينية ضخمة ، بالإضافة إلى المركبات السامة الأخرى الذائبة في بلازما الدم. تسمح فصادة البلازما بإزالة السموم من بلازما الدم فقط (الامتصاص ، الجسم الغريب ، ILBI ، الترسيب) ، وإعادة خلايا الدم المتكونة إلى المريض.

الأكثر استخداما منفصل (كسري)فصادة البلازما بالطرد المركزي. في الوقت نفسه ، يُخرج الدم من الوريد تحت الترقوة في وعاء بوليمر "Gemakon-500" مع مادة حافظة. يتم طرد الدم المأخوذ عند 2000 دورة في الدقيقة في جهاز طرد مركزي K-70 أو CL-4000 لمدة 10 دقائق. تتم إزالة البلازما من الحاوية. يتم غسل كريات الدم الحمراء مرتين في محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ في جهاز طرد مركزي لمدة 5 دقائق عند 2000 دورة في الدقيقة. تعود كريات الدم الحمراء المغسولة إلى مجرى دم المريض. يتم إجراء استبدال البلازما عن طريق hemodez و rheopolyglucin وبلازما مجموعة واحدة من المانحين الأصليين ووسائط التسريب الأخرى.

أثناء الإجراء ، تتم إزالة ما يصل إلى 1200-2000 مل من البلازما في 2-2.5 ساعة ، أي 0.7-1.0 نسخة مخفية الوجهة. يجب أن يكون حجم البلازما المستبدلة أكبر من حجم البلازما التي تمت إزالتها. البلازما المجمدة الطازجة قادرة على استعادة ضغط الدم BCC وضغط الأورام بسرعة. وهي مورد للعديد من عوامل تخثر الدم ، والغلوبولين المناعي ، ومعترف بها على أنها المنتج الفسيولوجي الأكثر قيمة. عادة ، يخضع المريض لـ3-4 عمليات PF بفاصل زمني كل يومين ، مع استبدال ليس بالمحلول الملحي ، ولكن ببلازما المانح المجمدة حديثًا.

يتكون التأثير السريري لـ PP من تأثير إزالة السموم - يتم التخلص من المستقلبات السامة والسموم الجزيئية المتوسطة والكبيرة والأجسام الميكروبية والكرياتينين واليوريا وغيرها من الجسم (تفرز ، مستخرجة).

فصادة البلازما باستخدام فواصل الدم

يتم إجراء فصل البلازما على جهاز "Amnico" (الولايات المتحدة الأمريكية) أو أي جهاز آخر مشابه لمدة 2-3 ساعات. يؤخذ الدم من الوريد تحت الترقوة. معدل سحب الدم الأمثل هو 50-70 مل / دقيقة. سرعة الطرد المركزي 800-900 دورة في الدقيقة. في إجراء واحد ، تتم إزالة 500-2000 مل من البلازما. يتم استبدال البلازما المعزولة بمحلول 10-20٪ من الألبومين بكمية 100-400 مل ، محلول rheopolyglucin 400 مل ، محلول 0.9٪ من كلوريد الصوديوم 400-1200. مع تحديد جيد للأوردة الطرفية ، يتم ثقب الوريد المرفقي وإعادة الدم إليه.

فصادة البلازما الكيسية

يتم إنتاجه باستخدام حاويات "Gemakon-500/300". يتم سحب الدم من الوريد المرفقي في وعاء بلاستيكي بحجم 530-560 مل. يتم إجراء الطرد المركزي للدم بسرعة 2000 دورة في الدقيقة لمدة 30 دقيقة. ثم تتم إزالة البلازما ، ويضاف 50 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر مع 5000 وحدة من الهيبارين إلى معلق الخلية ويتم حقن المريض بنفث. أثناء العملية ، تتم إزالة 900-1500 مل من البلازما من المريض ، والتي يتم استبدالها جزئيًا في وقت الطرد المركزي للدم بمحلول 10-20 ٪ من الألبومين بكمية 100-300 مل ، 400 مل من محلول ريوبوليجلوسين , محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ 400-1200 مل.

فصادة كريوبلازما كيسية

يتم جمع البلازما في أكياس معقمة سعة 300 مل. يضاف 50 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر إلى المعلق الخلوي المتبقي ويحقن في المريض في مجرى مائي.

يتم تخزين البلازما المفصولة عند درجة حرارة 4 درجة مئوية لمدة 24 ساعة ، ثم يتم ترسيب البروتينات القرينة (cryogel) المتكونة فيها بوجود الهيبارين ومع انخفاض درجة الحرارة عند 3000 دورة في الدقيقة لمدة 20 دقيقة أيضًا عند درجة حرارة 4 درجات مئوية. يتم أخذ البلازما في قوارير معقمة وتجميدها عند -18 درجة مئوية حتى الإجراء التالي ، حيث يتم إعادتها إلى المريض بدون البروتينات القروية والمنتجات المرضية الأخرى (الفبرونيكتين ، البروتينات القروية ، الفيبرينوجين ، المجمعات المناعية ، إلخ). في إجراء واحد ، تتم إزالة 900-1500 مل من البلازما ، والتي يتم استبدالها بالبلازما المجمدة للمريض ، والتي يتم حصادها في الإجراء السابق.

امتصاص البلازما

إجراء فصل البلازما بالتبريد ، حيث يتم تبريد البلازما المعزولة إلى 4 درجات مئوية ، من خلال 2-3 أعمدة مع مادة ممتصة للدم بحجم 150-200 مل لكل منهما ، ثم يتم تسخينها إلى 3 درجات مئوية وإعادتها إلى المريض. تتم إزالة البروتينات المبردة وغيرها من المواد الممتصة بالكربون المنشط. في المجموع ، يتم تمرير 2000-3500 مل من البلازما من خلال ممتص الدم أثناء العملية.

إن مساوئ فصادة البلازما معروفة جيدًا. جنبا إلى جنب مع البلازما ، يتم إعطاء الغلوبولين المناعي والهرمونات والمركبات النشطة بيولوجيا الأخرى اللازمة للجسم. يجب أن يؤخذ ذلك في الاعتبار عند المرضى الذين تم تشخيصهم بالإنتان. ولكن عادة ما تؤدي 2-4 جلسات من فصادة البلازما إلى تحسن مطرد في حالة المريض.

فصادة البلازما الغشائية

يتطلب اختيار دقيق لغشاء غسيل الكلى لمرشح الدم ، وهو حجم المسام. جميع المركبات السامة لها أوزان جزيئية مختلفة وتتطلب حجمًا كافيًا من المسام في الغشاء للتخلص منها. أغشية البلازما لها مسام من 0.2 إلى 0.65 ميكرومتر , مما يضمن مرور الماء والإلكتروليتات وجميع بروتينات البلازما وفي نفس الوقت يمنع مرور العناصر الخلوية. يسمح استخدام أغشية ذات مسام تبلغ 0.07 ميكرون للجسم بالحفاظ على الألبومين والجلوبيولين المناعي أثناء فصادة البلازما.

Xenosplenoperfusion

يشير إلى طرق خارج الجسم للتصحيح المناعي وإزالة السموم. في الأدبيات العلمية ، لهذه الطريقة أسماء مختلفة - المتبرع خارج الجسم / الخنازير / اتصال الطحال (ECPDS) ، الامتصاص الحيوي ، الامتصاص ، الامتصاص ، الامتصاص ،. امتصاص الدم على الطحال ، وعلاج إزالة السموم من قبل xenosepleen وغيرها.

هذه طريقة ذات أولوية لعلاج الإنتان الحاد والمزمن باستخدام اتصال قصير المدى خارج الجسم من الطحال الزنوسي إلى الأوعية الدموية للمريض. عادة ، في حالة الإنتان ، تشمل إزالة السموم المعقدة (بعد جلسات امتصاص الدم مع أكسجة الغشاء ، والأشعة فوق البنفسجية للدم الذاتي ، ILBI ، فصادة البلازما) لتصحيح نقص المناعة الشديد في 4-6 أيام EKPDS.

وجد طحال الخنزير تطبيقًا كعضو قوي للحماية المناعية. معقم ، يتم غسله من دم الحيوان بمحلول ملحي ، فهو لا يمتص الميكروبات والسموم بشكل فعال فحسب ، بل يلقي أيضًا بمواد نشطة بيولوجيًا في دم المريض لتنقيته التي تحفز آليات الدفاع المناعي.

يتم ضخ دم المريض بواسطة مضخة نضح عبر أوعية الطحال لمدة 40 دقيقة من خلال تحويلة وريدية (الوريد تحت الترقوة - الوريد الزندي). عادة ما يكون معدل انصهار الدم من خلال مرشح بيولوجي 30-40 مل / دقيقة. يتم توفير تأثير جيد لاستخدام xenosplen فقط مع العلاج المكثف التقليدي.

نضح خارج الجسم لشرائح زينوسبلين

لتجنب بعض المضاعفات أثناء عملية ضخ الدم من خلال العضو (تسرب الدم ، فقدان الدم ، إلخ) ، يلجأون إلى طريقة التصحيح المناعي وإزالة السموم. يتم أخذ الطحال في مصنع لتعبئة اللحوم من الخنازير السليمة. في غرفة العمليات ، وفي ظل ظروف معقمة ، يتم عمل أقسام بسمك 2-4 ملم ، يليها غسل الدم في 1.5-2 لتر من محلول ملحي عند درجة حرارة 18-20 درجة مئوية. توضع المقاطع في زجاجة بها قطرتان لإعادة تدوير الغسيل في 400 مل من محلول ملحي مع إضافة 2000 وحدة من الهيبارين. ثم يتم توصيل نظام التروية بأوعية المريض. عادة ما تكون التحويلة وريدية. معدل تدفق الدم من خلال الامتصاص الحيوي 80-100 مل / دقيقة لمدة 0.5-1 ساعة.

انصهار الكبد

يشار إلى الطريقة في الفشل الكبدي الحاد للحفاظ على وظائف الكبد المضطربة وإزالة السموم من الجسم.

يتم استخدام نظام التروية خارج الجسم باستخدام خلايا الكبد الحية المعزولة في جهاز الكبد المساعد (AVP). يتم الحصول على خلايا الكبد القابلة للحياة المعزولة بالطريقة الأنزيمية الميكانيكية من كبد الخنازير السليمة التي يبلغ وزن جسمها 18-20 كجم بكمية تصل إلى 400 مل من المعلق الكثيف.

يتم توصيل AVP بالأوردة تحت الترقوة القسطرة. يقوم الدوار PF-0.5 بفصل الدم الكامل إلى جزء من البلازما والخلية. تدخل البلازما في المبادل الحراري المؤكسج ، حيث يتم تشبعها بالأكسجين وتسخينها حتى 37 درجة مئوية ؛ ثم تلامس البلازما خلايا الكبد. بعد ملامسة خلايا الكبد المعزولة ، تتحد البلازما مع الجزء الخلوي من الدم وتعود إلى جسم المريض. معدل التروية من خلال AVP للدم هو 30-40 مل / دقيقة ، للبلازما 15-20 مل / دقيقة. وقت العطر من 5 إلى 7.5 ساعات.

تؤدي الخلايا الكبدية في أنظمة دعم التروية الاصطناعية خارج الجسم جميع الوظائف الكبدية ، وهي نشطة وظيفيًا تجاه المستقلبات المعروفة: الأمونيا ، واليوريا ، والجلوكوز ، والبيليروبين ، "السموم الكبدية".

تتدفق الأشعة فوق البنفسجية للدم الذاتي

يتم استخدام عملية نقل الدم الفعالة (النقل الذاتي للدم المعدل ضوئيًا - AUFOK) لتقليل التسمم الداخلي وتحفيز قوى الحماية في الجسم.

بمساعدة أجهزة "Isolde" و FMK-1 و FMR-10. ВМР-120 لمدة 5 دقائق بمعدل تدفق دم 100-150 مل / دقيقة يشع دم المريض بضوء الأشعة فوق البنفسجية في طبقة رقيقة وظروف معقمة. يتم تشعيع الدم بحجم 1-2 مل / كغ. عادة ما يشمل مسار العلاج 3-5 جلسات ، حسب شدة حالة المريض وشدة التأثير العلاجي. في ظروف FMK-1 ، جلسة واحدة كافية.

إعادة تسريب الدم المعدل ضوئيًا هو عامل قوي يؤثر على الجسم وتوازنه المناعي. يتم دراسة تأثير الدم ذاتي المنشأ المشع بالأشعة فوق البنفسجية على الجسم بشكل مكثف. أظهرت التجربة المتاحة بالفعل أن الإشعاع فوق البنفسجي للدم الذاتي يساهم في زيادة عدد الخلايا الليمفاوية ، وينشط عمليات الأكسدة والاختزال ، والتفاعلات الخلوية المناعية والوقاية الخلطية ؛ له تأثير مبيد للجراثيم ومزيل للسموم ومضاد للالتهابات. إن التأثير الإيجابي على مؤشرات المناعة الخلوية هو الذي يحدد مسبقًا إدراج طريقة تشعيع الدم الذاتي بالأشعة فوق البنفسجية في العلاج المعقد للإنتان.

أكسجة الغشاء خارج الجسم (ECMO)

هذه طريقة أكسجة مدعومة تعتمد على الاستبدال الجزئي لوظيفة الرئة الطبيعية. يتم استخدامه كطريقة للعلاج المكثف لفشل الجهاز التنفسي الحاد (ARF) ، مع فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم في ظل ظروف التهوية الميكانيكية المكثفة ، ومع فشل العديد من الأعضاء.

يتم استخدام أجهزة أكسجين غشائية ثابتة مختلفة ("غشاء رئوي") ، والتي يتم توصيلها بالخط الشرياني لجهاز القلب والرئة من أجل أكسجة إضافية على المدى الطويل.

يعتمد مبدأ جهاز الغشاء المؤكسج (MO) على انتشار الأكسجين عبر غشاء منفذ للغاز في دم المريض. يتم تروية الدم من خلال أنابيب غشاء رقيقة الجدران ، والتي يتم تثبيتها في أسطوانات بلاستيكية ، والتي يتم تطهيرها بالأكسجين وفقًا لمبدأ التدفق المعاكس.

مؤشرات بداية ECMO هي انخفاض في مؤشرات RaO 2 أقل من 50 مم زئبق. فن. في المرضى الذين يعانون من ARF من نشأة polyetiological ، وكإجراء إنعاش في علاج اضطرابات الجهاز التنفسي والدورة الدموية الطرفية في غيبوبة نقص الأكسجة (PaO 2 أقل من 33 مم زئبق). في جميع المرضى ، نتيجة لـ ECMO ، من الممكن زيادة PaO 2 بشكل كبير.

الأكسجين الغشائي منخفض التدفق للدم (MO)

في الوقت الحاضر ، بالإضافة إلى علاج ARF ، يتم تشكيل مجال تطبيق أكسجة الدم بكميات صغيرة وفي حالات أخرى متنوعة للغاية. يمكن استخدام نضح قصير المدى مع انخفاض حجم الدم:

1.كوسيلة مستقلة لتحسين الخصائص الانسيابية للدم ، وتفعيل البلعمة ، وإزالة السموم ، وتصحيح المناعة ، والتحفيز غير المحدد للجسم ؛

2. بالاشتراك مع طرق التروية الأخرى - تحسين نقل الأكسجين أثناء امتصاص الدم ، أكسجة كريات الدم الحمراء وتحسين خصائصها الانسيابية أثناء فصادة البلازما ، أكسجة البلازما ، اللمف وخلايا الكبد في جهاز "الكبد المساعد" ؛ أكسجة الدم والبلازما عن طريق توصيل أعضاء متبرع معزولة ، على سبيل المثال ، الطحال ، وتفعيل الإشعاع فوق البنفسجي للدم ، وما إلى ذلك ؛

3. IMO الإقليمي - نضح الرئة في ARF ، نضح الكبد في فشل الكبد الحاد (ARF).

في العيادة ، يتم استخدام MMO بنجاح لمكافحة التسمم الداخلي. من المعروف أن نقص الأكسجة يضعف الدورة الدموية الكبدية ويقلل من وظيفة إزالة السموم من الكبد. مع ضغط دم لا يتجاوز 80 ملم زئبق. الفن ، نخر خلايا الكبد يحدث بعد 3 ساعات. في هذه الحالة ، تكون الأكسجة خارج الجسم لنظام بوابة الكبد واعدة للغاية.

من أجل أكسجة الدم في هذه الحالة ، يتم استخدام جهاز غسيل الكلى الشعري للكلية الاصطناعية. يتم إدخال غاز الأكسجين في العمود بدلاً من سائل غسيل الكلى. يتم توصيل نظام التروية بجهاز غسيل الكلى بأوعية المريض وفقًا للمخطط: الوريد الأجوف العلوي - الوريد البابي. يتم الحفاظ على معدل تدفق الدم الحجمي في النظام في حدود 100-200 مل / دقيقة. يبلغ مستوى pO 2 عند مخرج المؤكسج 300 مم زئبق في المتوسط ​​، Art. تسمح لك الطريقة بالحفاظ على وظيفة الكبد المضطربة واستعادتها.

تشعيع الدم الذاتي داخل الأوعية الدموية (ILBI)

لغرض التحفيز المناعي غير المحدد ، يتم إجراء تشعيع بالليزر لدم المريض (HNL - ليزر الهيليوم - نيون). بالنسبة لـ ILBI ، يتم استخدام جهاز الليزر العلاجي الفيزيائي ULF-01 ، والذي يحتوي على عنصر نشط GL-109 ومرفق بصري مع دليل ضوئي أحادي الخيط يتم إدخاله في القسطرة تحت الترقوة أو من خلال إبرة الحقن بعد بزل الوريد. مدة الجلسات الأولى والأخيرة 30 دقيقة ، والباقي - 45 دقيقة (عادة 5-10 جلسات لكل دورة علاج).

يعزز ILBI تنشيط الاستجابة المناعية ، ويعطي تأثيرًا مسكنًا واضحًا ومضادًا للالتهابات ومضادًا للتخثر ، ويزيد من نشاط البلعمة للكريات البيض.

وبالتالي ، فإن الأساليب الحالية لتصحيح الدم خارج الجسم قادرة على أن تحل مؤقتًا محل وظائف أهم أنظمة الجسم - الجهاز التنفسي (الأوكسجين) ، والإفراز (غسيل الكلى ، والترشيح) ، وإزالة السموم (الامتصاص ، وفصادة الدم ، و xenohepatoperfusion) ، والمناعة المناعية (xenosplenoperfusion). الضامة وحيدة النواة (الامتصاص المناعي).

بالنظر إلى الطبيعة متعددة المكونات للتسمم الداخلي الشديد ، مع تعفن الدم الشديد المعمم ، وخاصة مع الصدمة الإنتانية ، يمكن أن يكون الاستخدام المشترك لطرق إزالة السموم الحالية هو الأكثر تبريرًا من الناحية المسببة للأمراض.

يجب أن نتذكر أن طرق غسيل الكلى ، والامتصاص ، وفصل البلازما لإزالة السموم من خارج الجسم تؤثر فقط على أحد مكونات التسمم الداخلي - تسمم الدم ، ومع مركزية الدورة الدموية يقتصر على تصحيح الدورة الدموية ولكن ليس الدم المترسب والمحتجز... يتم حل المشكلة الأخيرة جزئيًا عن طريق إجراء تصحيح الدم قبل إزالة السموم اللامركزية الدوائية للدورة الدموية أو الاستخدام المتتابع لـ ILBI، UFOالدم الذاتي وطرق إزالة السموم من خارج الجسم (انظر محاضرة "الصدمة الحرارية" ، في المجلد الأول من هذه الدراسة).

غسيل الكلى البريتوني (PD)

هذه طريقة لتسريع إزالة السموم من الجسم. إن وجود أغشية طبيعية شبه منفذة في الجسم ، مثل الصفاق ، وغشاء الجنب ، والتأمور ، والمثانة ، والغشاء القاعدي لكبيبات الكلى ، وحتى الرحم ، جعل من الممكن لفترة طويلة إثارة مسألة إمكانية وملاءمة استخدامها لتطهير الجسم خارج الكلى. كما أن الطرق المختلفة لتطهير الجسم عن طريق غسل المعدة والأمعاء تستند أيضًا إلى مبدأ غسيل الكلى وهي معروفة جيدًا.

بالطبع ، العديد من الطرق المذكورة أعلاه (الغسيل الجنبي ، غسيل الكلى الرحمي ، وما إلى ذلك) هي فقط ذات أهمية تاريخية ، ولكن استخدام غسيل الكلى البريتوني ، ما يسمى بغسيل الكلى البريتوني ، يتطور بنجاح في الوقت الحاضر ، ويتنافس في بعض الأحيان في عدد من المعلمات مع غسيل الكلى أو تجاوز الماضي.

ومع ذلك ، فإن هذه الطريقة أيضًا لا تخلو من عيوب كبيرة (أولاً وقبل كل شيء ، إمكانية الإصابة بالتهاب الصفاق). غسيل الكلى البريتوني أرخص من غسيل الكلى والعديد من طرق إزالة السموم الأخرى. كما أن التبادل من خلال الصفاق أكثر فاعلية بمعنى إزالة نطاق أوسع من المستقلبات من جسم المريض مقارنة بالطرق الأخرى للتطهير خارج الكلية. يستطيع الغشاء البريتوني إزالة المواد السامة الضارة (منتجات النيتروجين الخالي من البروتين واليوريا والبوتاسيوم والفوسفور وما إلى ذلك) من الجسم إلى سائل غسيل الكلى المحقون في تجويف البطن. يتيح التحلل البريتوني أيضًا إمكانية إدخال المحاليل الملحية والمواد الطبية اللازمة في الجسم.

في السنوات الأخيرة ، تم استخدام غسيل الكلى الصفاقي على نطاق واسع في الممارسة الجراحية في علاج التهاب الصفاق القيحي المنتشر ، أي غسيل الكلى الموضعي مباشرة في البؤرة الإنتانية. تتيح طريقة غسيل الكلى الموجه تصحيح انتهاكات استقلاب الماء والملح ، لتقليل التسمم بشكل كبير عن طريق إزالة السموم من تجويف البطن ، وغسل البكتيريا ، وإزالة الإنزيمات البكتيرية ، وإزالة الإفرازات.

هناك نوعان من PD:

I / مستمر (تدفق) PD ، يتم إجراؤه من خلال 2-4 أنابيب مطاطية يتم إدخالها في التجويف البطني. يتم ترطيب سائل غسيل الكلى المعقم باستمرار من خلال تجويف البطن بمعدل تدفق من 1 إلى 2 لتر / ساعة ؛

2 / كسرى (متقطع) PD - إدخال جزء من محلول غسيل الكلى في تجويف البطن مع تغييره بعد 45-60 دقيقة.

كمحلول لغسيل الكلى ، يتم استخدام المحاليل الملحية متساوية التوتر ، المتوازنة في بلازما الدم ، مع المضادات الحيوية والنوفوكائين. لمنع ترسب الفبرين ، يضاف 1000 وحدة من الهيبارين. من الخطورة احتمالية الإصابة بفرط السوائل مع الحمل الزائد للقلب والوذمة الرئوية بسبب امتصاص الماء في الدم. نحن بحاجة إلى رقابة صارمة على كمية السوائل المحقونة والمُزالة.

تشتمل الديالة على بيكربونات الصوديوم أو أسيتات الصوديوم ، التي تتميز بخصائص التخزين المؤقت ، وتسمح بالحفاظ على الرقم الهيدروجيني ضمن النطاق المطلوب خلال غسيل الكلى ، مما يضمن تنظيم التوازن الحمضي القاعدي. إن إضافة 20-50 جم من الجلوكوز مع الأنسولين إلى المحلول يجعل من الممكن إجراء الجفاف. من الممكن سحب ما يصل إلى 1-1.5 لتر من السائل المُعاد امتصاصه. ومع ذلك ، فإن هذا يزيل فقط 12-15٪ من المواد السامة.

يزيد استخدام الألبومين في الديالة بشكل كبير من كفاءة PD. يتم تشغيل عملية الامتصاص غير المحدد للمواد السامة على الجزيء الكبير للبروتين ، مما يسمح بالحفاظ على تدرج تركيز كبير بين البلازما ومحلول غسيل الكلى حتى يصبح سطح الممتز مشبعًا تمامًا ("غسيل الكلى بالبروتين").

من الأهمية بمكان لنجاح إجراء PD هو metosmolarity لسائل غسيل الكلى. يبلغ الضغط التناضحي للسائل خارج الخلية وبلازما الدم 290-310 موس / لتر ، لذلك يجب أن يكون الضغط التناضحي للديالة 370-410 موس / لتر على الأقل. يجب أن تكون درجة حرارة السائل 37-Z8C. يتم حقن كل لتر من المحلول بـ 5000 وحدة من الهيبارين لمنع العدوى ، ويتم حقن ما يصل إلى 10 ملايين وحدة من البنسلين أو غيره من العوامل المضادة للبكتيريا في المحلول.

يظهر استخدام طرق إزالة السموم خارج الجسم على خلفية استقرار الدورة الدموية. في المراحل المبكرة من الصدمة الإنتانية ، يكون من الممكن امتصاص الدم أو الترشيح الدموي المنخفض التدفق لفترات طويلة ؛ في المستقبل ، من الممكن استخدام البلازما مع طرق أخرى من العلاج الطبيعي (ILBI).

الهدف الرئيسي في علاج SIRS هو السيطرة على الاستجابة الالتهابية... منذ ما يقرب من 100 عام ، اكتشف الأطباء أنه من الممكن إضعاف استجابة الجسم لبعض المواد الغريبة عن طريق إعادة إدخالها. بناءً على ذلك ، تم استخدام حقن البكتيريا المقتولة اللقاحاتمع أنواع مختلفة من الحمى. على ما يبدو ، يمكن استخدام هذه التقنية للوقاية عند المرضى المعرضين لخطر الإصابة بـ SIRS. على سبيل المثال ، هناك توصيات لاستخدام حقن monophosphoryl lipid-A (MPL) ، أحد مشتقات Gr-endotoxin ، كإحدى طرق الوقاية. عند استخدام هذه التقنية في تجربة على الحيوانات ، لوحظ انخفاض في تأثيرات الدورة الدموية استجابةً لإدخال الذيفان الداخلي.

في وقت واحد اقترح أن استخدام الستيرويدات القشريةيجب أن تكون مفيدة في تعفن الدم ، لأنها قادرة على تقليل الاستجابة الالتهابية في حالات SIRS ، مما قد يحسن النتيجة. ومع ذلك ، فإن هذه الآمال لم تتحقق. في الاختبار السريري الدقيق في مركزين كبيرين ، لم يتم العثور على الآثار المفيدة للستيرويدات في الصدمة الإنتانية. هذه القضية مثيرة للجدل إلى حد كبير. يمكننا القول أنه مع وضعنا الحالي في توفير الأدوية ، ليس لدينا ببساطة أدوية أخرى لتحقيق الاستقرار وتقليل نفاذية الغشاء. يتم اختبار ومضادات TNF والأجسام المضادة وحيدة النسيلة ومناهضات مستقبلات IL-1 وما إلى ذلك ، ومع ذلك ، فإن التحكم في نشاط الوسطاء ربما يكون مسألة مستقبلية. لا يزال هناك الكثير لنتعلمه وتطبيقه هنا.

مع الأخذ بعين الاعتبار رد الفعل التحسسي للجهاز الودي الكظري والغدد الكظرية ، وانتهاك توازن السيتوكين في الجسم مع إطلاق قوي لعدد كبير من الوسطاء استجابة للعدوان ، ونتيجة لذلك ، عدم توازن جميع روابط الاستتباب ، من الضروري استخدام الطرق التي تسمح بحظر أو تعويض العمليات المذكورة أعلاه. إحدى هذه الطرق هي العلاج ضد الإجهاد (AST).

من المهم بشكل أساسي البدء في استخدام إنزيم ناقلة الأسبارتات في مرضى الإنتان في أقرب وقت ممكن ، قبل تطور تفاعلات السيتوكين المتتالية وانخفاض ضغط الدم المقاوم ، ثم يمكن منع هذه المظاهر الشديدة لرد فعل الجسم تجاه العدوان. تتضمن طريقة AST التي طورناها الاستخدام المشترك لمنبهات مستقبلات الكظر A 2 كلونيدين ،نيوروببتيد دالارجينومناهض الكالسيوم الأيزوبتين... يُنصح باستخدام AST في المرضى الذين تزيد شدتهم عن 11 نقطة وفقًا لـ ARASNA II ، وكذلك مع الآفات التقرحية المصاحبة في الجهاز الهضمي ، والتهاب المعدة المفرط الحموضة ، والإصحاح المتكرر لتجويف البطن (لا يحل محل مضاد للجراثيم ، وتصحيح المناعة ، إزالة السموم والعلاجات الأخرى ؛ ومع ذلك ، على خلفيتها ، تزداد الكفاءة).

يجب أن تبدأ في أقرب وقت ممكن: مع التخدير العضلي ، إذا دخل المريض إلى غرفة العمليات ، أو مع بداية العناية المركزة في الجناح. يتم حقن المريض بالتسلسل بـ 2-adrenomimetic clonidine - 150-300 mcg / day ، أو pentamine blocker blocker - 100 mg / day ، الناقل العصبي dalargin - 4 مجم / يوم ، مضاد الكالسيوم - isoptin (nimotop، Dilzem) - 15 مجم / يوم ...

جزء لا يتجزأ من العناية المركزة للإنتان هو العلاج الداعم للدورة الدموية، خاصة مع تطور متلازمة الصدمة الإنتانية. تستمر دراسة التسبب في انخفاض ضغط الدم الشرياني في الصدمة الإنتانية. بادئ ذي بدء ، يرتبط بتطور ظاهرة نضح الأنسجة الفسيفسائية وتراكمها في مختلف الأعضاء والأنسجة إما مضيقات الأوعية(الثرموبوكسان A2 ، الليكوترينات ، الكاتيكولامينات ، الأنجيوتنسين الثاني , البطانة) ، أو موسعات الأوعية(لا عامل الاسترخاء ، السيتوكينين ، البروستاجلاندين ، عامل تنشيط الصفائح الدموية ، الفبرونيكتين ، الإنزيمات الليزوزومية ، السيروتونين ، الهيستامين).

المراحل الأولى من التطور الصدمة الإنتانية(مرحلة فرط الديناميكية) ، تسود تأثيرات موسعات الأوعية الدموية في أوعية الجلد وعضلات الهيكل العظمي ، والتي تتجلى من خلال النتاج القلبي المرتفع ، وانخفاض مقاومة الأوعية الدموية ، وانخفاض ضغط الدم مع الجلد الدافئ. ومع ذلك ، في هذه الحالة بالفعل ، يبدأ تضيق الأوعية في مناطق الكبد الكلوي والطحال في التطور. ترتبط المرحلة الديناميكية من الصدمة الإنتانية بانتشار تضيق الأوعية الدموية في جميع مناطق الأوعية الدموية ، مما يؤدي إلى زيادة حادة في مقاومة الأوعية الدموية ، وانخفاض في النتاج القلبي ، وانخفاض كلي في نضح الأنسجة ، وانخفاض ضغط الدم المستمر و MOF.

يجب بذل محاولات لتصحيح اضطرابات الدورة الدموية في أقرب وقت ممكن تحت رقابة صارمةلمعلمات ديناميكا الدم المركزية والمحيطية والحجم.

عادة ما يكون العلاج الأول في هذه الحالة تجديد الحجم... إذا استمر الضغط منخفضًا بعد تجديد الحجم ، الدوبامينأو الدوبوتامين.إذا استمر انخفاض ضغط الدم ، يمكن إجراء التصحيح الأدرينالين.يحدث انخفاض في حساسية المستقبلات الأدرينالية في أشكال مختلفة من الصدمة ، لذلك يجب استخدام الجرعات المثلى من محاكيات الودي. نتيجة لتحفيز مستقبلات ألفا وبيتا الأدرينالية والدوبامين ، هناك زيادة في النتاج القلبي (تأثير بيتا الأدرينالية) ، وزيادة مقاومة الأوعية الدموية (تأثير ألفا الأدرينالية) وتدفق الدم إلى الكلى (تأثير الدوبامين ). قد تكون هناك حاجة لتأثير ضغط الأوعية الأدرينالية للإبينفرين في المرضى الذين يعانون من انخفاض ضغط الدم المستمر أثناء استخدام الدوبامين أو في أولئك الذين يستجيبون فقط لجرعات عالية. مع انخفاض ضغط الدم المقاوم للحرارة ، من الممكن استخدام مضادات عامل NO. الميثيلين الأزرق (3-4 مجم / كجم) له هذا التأثير.

تجدر الإشارة إلى أن نظام العلاج أعلاه للصدمة الإنتانية ليس فعالًا دائمًا. في هذه الحالة ، أنت بحاجة إلى تقييم المؤشرات الموضوعية للديناميكا الدموية بعناية وحجم الدم (النتاج القلبي ، SV ، CVP ، PSS ، BCC ، ضغط الدم ، معدل ضربات القلب) ، التنقل بدقة في اضطرابات الدورة الدموية الحالية (قصور القلب والأوعية الدموية ونقص أو فرط حجم الدم والاضطرابات المشتركة) والعلاج المكثف الصحيح لمريض معين في فترة زمنية محددة (الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي ، وشلل الأوعية الدموية ، وقابضات الأوعية ، ووسائط التسريب ، وما إلى ذلك). ضع في اعتبارك دائمًا متلازمة ضخهتنشأ في عملية علاج مريض الإنتان ومن الضروري استخدام مثبطات المواد النشطة بيولوجيًا (BAS) وطرق تحييد أو إزالة السموم الداخلية (بيكربونات الصوديوم ، مثبطات تحلل البروتين ، طرق إزالة السموم خارج الجسم ، إلخ).

في كثير من الحالات ، أكثر حذرا استخدام جرعات صغيرة من مضادات الالتهاب.لذلك ، عادةً ما يحسن البنتامين الكسري (2.2-5 مجم) أو البنتامين بالتنقيط بجرعة 25-30 مجم في الساعة الأولى بشكل كبير ديناميكا الدم المحيطية والمركزية ، ويزيل انخفاض ضغط الدم. ترتبط هذه الآثار الإيجابية للعلاج الإضافي مع مضادات العقدة بزيادة في حساسية المستقبلات الأدرينالية للكاتيكولامينات الداخلية والخارجية ومنبهات الأدرينالية ، وتحسن دوران الأوعية الدقيقة ، وإدراج الدم المودع مسبقًا في تدفق الدم النشط ، وانخفاض مقاومة النتاج القلبي. ، زيادة في القلب SV و BCC. في الوقت نفسه ، ينبغي للمرء أن يأخذ في الاعتبار إمكانية زيادة تركيز المواد النشطة بيولوجيًا والسموم ومنتجات التمثيل الغذائي في الدم مع عودة دوران الأوعية الدقيقة إلى طبيعتها ، خاصةً إذا استمرت اضطراباتها لفترة طويلة. ونتيجة لهذا، في موازاة ذلك ، من الضروري إجراء علاج فعال لمتلازمة ضخه.يتيح لنا الالتزام الدقيق بهذه القواعد على مدار العشرين عامًا الماضية التعامل بنجاح أكبر مع الصدمة الإنتانية في مراحل مختلفة من تطورها. تم الحصول على نتائج مماثلة في المرضى الذين يعانون من إنتان أمراض النساء والتوليد من قبل الدكتور NI Terekhov.

العلاج بالتسريب ونقل الدم للإنتان

يهدف العلاج بالتسريب إلى تصحيح اضطرابات التمثيل الغذائي والدورة الدموية واستعادة مؤشرات التوازن الطبيعي. يتم إجراؤه في جميع المرضى الذين يعانون من تعفن الدم ، مع مراعاة شدة التسمم ، ودرجة الاضطرابات الدموية ، وانتهاكات البروتين والكهارل وأنواع التمثيل الغذائي الأخرى ، وحالة الجهاز المناعي.

المهام الرئيسيةالعلاج بالتسريب هي:

1 ... إزالة السموم من الجسم عن طريق إدرار البول القسري وتخفيف الدم. لهذا الغرض ، يتم حقن 3000-4000 مل من محلول بوليونيك رينجر و 5 ٪ جلوكوز عن طريق الوريد بمعدل 50-70 مل / كجم يوميًا. يتم الحفاظ على كمية البول اليومية في حدود 3-4 لترات. في هذه الحالة ، من الضروري التحكم في CVP وضغط الدم وإدرار البول.

2 ... الحفاظ على حالة الدم المنحل بالكهرباء والحمض القاعدي. في حالة الإنتان ، يُلاحظ نقص بوتاسيوم الدم عادةً بسبب فقدان البوتاسيوم من خلال سطح الجرح والبول (يصل الفقد اليومي للبوتاسيوم إلى 60-80 مليمول). يمكن أن تتغير الحالة الحمضية القاعدية ، نحو القلاء والحماض. يتم التصحيح وفقًا للطريقة المقبولة عمومًا (محلول كلوريد البوتاسيوم 1٪ للقلاء أو 4٪ محلول بيكربونات الصوديوم للحماض).

3 ... الحفاظ على حجم الدورة الدموية (BCC).

4 ... تصحيح نقص بروتينات الدم وفقر الدم. نظرًا لزيادة استهلاك الجزء الأكبر والتسمم ، غالبًا ما يتم تقليل محتوى البروتين في مرضى الإنتان إلى 30-40 جم / لتر ، ويصل عدد كريات الدم الحمراء إلى 2.0-2.5 × 10 12 / لتر ، مع مستوى HB أقل من 40 -50 جم / لتر ... مطلوب النقل اليومي لمستحضرات البروتين الكاملة (البلازما الأصلية والجافة ، الألبومين ، البروتين ، الأحماض الأمينية) ، الدم الطازج المملح بالهيبارين ، الكريات الحمر ، كريات الدم الحمراء المغسولة.

5 ... تحسين الدورة الدموية المحيطية ، البارامترات الريولوجية للدم والوقاية من تراكم الصفائح الدموية في الشعيرات الدموية. لهذا الغرض ، من المستحسن ضخ rheopolyglucin في الوريد ، hemodez ، وصف الهيبارين 2500-5000 وحدة دولية 4-6 مرات في اليوم ؛ يتم تناوله عن طريق الفم كعامل فصل - حمض أسيتيل الساليسيليك (1-2 جم يوميًا) مع الفيكالين أو الكوامتل تحت سيطرة مخطط تجلط الدم ، وعدد الصفائح الدموية وقدرتها على التجميع.

يجب إجراء العلاج بالتسريب المكثف لفترة طويلة حتى استقرار مستقر لجميع مؤشرات التوازن. يتطلب العلاج قسطرة في الوريد تحت الترقوة. إنه ملائم ، لأنه لا يسمح فقط بإعطاء الأدوية ، ولكن أيضًا بأخذ عينات الدم بشكل متكرر ، وقياس CVP ، ومراقبة مدى كفاية العلاج.

مخطط تقريبي للعلاج بالتسريب ونقل الدم في المرضى الذين يعانون من تعفن الدم (حجم ITT - 3.5-5 لتر / يوم):

I. الحلول الغروية:

1) بولي جلوسين 400.0

2) hemodez 200.0 × 2 مرات في اليوم

3) ريوبوليجلوسين 400.0

ب. المحاليل البلورية:

4) الجلوكوز 5٪ - 500.0 "

5) الجلوكوز 10-20٪ -500.0 × مرتين في اليوم مع الأنسولين ، KC1-1.5 جم ، NaC1- 1.0 جم

6) حل رينجر 500.0

7) Reambirin 400.0

II. مستحضرات البروتين:

8) محاليل الأحماض الأمينية (alvezin ، aminone ، إلخ) - 500.0

9) بروتين 250.0

10) دم سيترات طازج ، معلق erythro - 250-500.0 كل يومين

ثالثا. الحلول التي تصحح التوازن الحمضي القاعدي واضطرابات توازن الكهارل:

11) محلول KC1 1٪ - 300.0-450.0

12) محلول بيكربونات الصوديوم 4٪ (حساب بالعجز الأساسي).

1U. إذا لزم الأمر ، الاستعدادات للتغذية بالحقن (1500-2000 سعرة حرارية) ، مستحلبات الدهون (داخل الدهون ، ليبوفوندين ، إلخ) بالاشتراك مع محاليل الأحماض الأمينية (أمينون ، أمينوسول) ، وكذلك إعطاء الوريد لمحاليل الجلوكوز المركزة (20-50٪) ) مع الأنسولين ومحلول 1٪ كلوريد البوتاسيوم.

في فقر دممن الضروري إجراء عمليات نقل منتظمة للدم المحفوظ حديثًا ، نقاط الكريات الحمر. يجب أن يكون استخدام ديكسترانس على خلفية قلة البول محدودًا بسبب خطر الإصابة بالنخر التناضحي. جرعات كبيرة من ديكسترانس تزيد من الاضطرابات النزفية.

إستعمال دعم الجهاز التنفسيقد تكون مطلوبة في المرضى الذين يعانون من SIRS أو MOF. يخفف الدعم التنفسي الضغط على نظام توصيل الأكسجين ويقلل من سعر الأكسجين للتنفس. تم تحسين تبادل الغازات بسبب تحسين أكسجة الدم.

التغذية المعويةيجب وصفه في أقرب وقت ممكن (مع استمرار الانتعاش الإضافي للتمعج) ، في أجزاء صغيرة (من 25 إلى 30 مل) أو تركيبة حليب الأطفال المتوازنة بالتقطير ، أو خليط من Spasokukkotsky أو ​​خليط غذائي متوازن خاص ("Nutrizon" ، " Nutridrink "، إلخ). إذا كان من المستحيل الابتلاع ، فحقن الخليط من خلال أنبوب أنفي معدي ، بما في ذلك. من خلال NITK. يمكن تبرير ذلك من خلال: أ) الغذاء ، كونه منبهات فسيولوجية ، يحفز التمعج ؛ ب) التعويض الكامل بالحقن مستحيل من حيث المبدأ ؛ ج) من خلال بدء التمعج ، فإننا نحد من فرصة انتقال البكتيريا المعوية.

يجب أن يتم الإعطاء عن طريق الفم أو الأنبوب بعد 2-3 ساعات. مع زيادة التفريغ من خلال المسبار أو ظهور تجشؤ ، شعور بالانفجار -1-2 ، تخطي الحقن ؛ في حالة عدم وجود - زيادة الحجم حتى 50-100 مل. من الأفضل حقن خليط من المغذيات من خلال أنبوب التنقيط ، مما يجعل من الممكن زيادة فعالية الدعم الغذائي وتجنب هذه المضاعفات.

يجب فحص التوازن وإجمالي السعرات الحرارية يوميًا ؛ من اليوم الثالث بعد العملية يجب أن يكون 2500 كالوري على الأقل. يجب تعويض النقص في التركيب والسعرات الحرارية عن طريق الحقن الوريدي لمحاليل الجلوكوز والألبومين ومستحلبات الدهون. ربما إدخال 33 ٪ كحول ، إذا لم يكن هناك موانع - وذمة دماغية ، ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة ، الحماض الأيضي الشديد. تصحيح التركيب "المعدني" للمصل ، وإدخال مجموعة كاملة من الفيتامينات (بغض النظر عن تغذية الفم " مع "ما لا يقل عن 1 جرام / يوم. والمجموعة بأكملها" B "). في حالة وجود ناسور معوي متشكل ، من المستحسن تجميع وإرجاع الإفرازات من خلال أنبوب أنفي معدي أو في الأمعاء التفريغية.

موانع الاستعمال للتغذية عن طريق الفم أو الأنبوب هي: التهاب البنكرياس الحاد ، تفريغ الأنبوب الأنفي المعدي> 500 مل ، تفريغ NITC> 1000 مل.

طرق تصحيح المناعة

يحتل التطعيم السلبي والنشط مكانًا مهمًا في علاج المرضى الذين يعانون من تعفن الدم. يجب استخدام كل من العلاج المناعي غير النوعي والنوعي.

في حالة الإنتان الحاد ، يشار إلى التحصين السلبي. يجب أن يشمل العلاج المناعي المحدد إعطاء الجلوبيولين المناعي (جاما غلوبولين 4 جرعات 6 مرات كل يومين) ، بلازما المناعة المفرطة (مضاد للمكورات العنقودية ، مضاد للفطريات ، مضاد للعصيات) ، الدم الكامل أو أجزائه (البلازما ، المصل ، أو تعليق الكريات البيض) من 100 متبرع محصن - 200 مل).

يشير الانخفاض في عدد الخلايا الليمفاوية التائية المسؤولة عن المناعة الخلوية إلى الحاجة إلى تجديد كتلة الكريات البيض أو الدم الطازج من متبرع محصن أو إعادة التعافي. يشير الانخفاض في الخلايا الليمفاوية البائية إلى نقص المناعة الخلطية. في هذه الحالة ، يُنصح بنقل الغلوبولين المناعي أو البلازما المناعية.

يجب اعتبار إجراء التحصين النوعي النشط (الذيفان) في الفترة الحادة من الإنتان غير واعد ، حيث يستغرق إنتاج الأجسام المضادة وقتًا طويلاً (20-30 يومًا). بالإضافة إلى ذلك ، ينبغي ألا يغيب عن البال أن عملية الصرف الصحي تتطور على خلفية مناعة شديدة التوتر أو مستنفدة بالفعل.

في الإنتان المزمن أو خلال فترة النقاهة في تعفن الدم الحاد ، يشار إلى تعيين عوامل التحصين النشطة - الذيفانات ، اللقاحات التلقائية. يتم حقن Toxoid عند 0.5-1.0 مل بفاصل ثلاثة أيام.

لزيادة المناعة وزيادة قدرات الجسم على التكيف ، يتم استخدام مصححات المناعة والمنشطات المناعية: بوليوكسيدونيوم ، ثيمازين ، ثيمالين ، تي أكتيفين ، إمونوفان في 1 مل مرة واحدة لمدة 2-5 أيام (زيادة محتوى الخلايا اللمفاوية التائية والبائية ، وتحسين النشاط الوظيفي للخلايا الليمفاوية) ، الليزوزيم ، البروديجيوسان ، البنتوكسيل ، الليفاميزول وأدوية أخرى.

في حالة تعفن الدم ، يلزم اتباع نهج متباين لتصحيح نقص المناعة ، اعتمادًا على شدة اضطرابات المناعة و SIRS. العلاج المناعي ضروري للمرضى الذين نشأت الحاجة إلى علاج مكثف على خلفية عملية التهابية مزمنة ، ولديهم تاريخ من الميل إلى الإصابة بأمراض التهابية مختلفة (من المحتمل نقص المناعة المزمن) والذين يعانون من SIRS الشديد.

بغض النظر عن شدة الحالة ، يتم عرض منبهات حيوية غير محددة: ميتاسيل أو ميلرونات أو مومياء. يعمل العلاج المناعي الدوائي خارج الجسم مع جهاز المناعة على تطبيع نسبة الخلايا في الفئات الرئيسية من المجموعات السكانية الفرعية للخلايا اللمفاوية التائية ، وينشط المراحل المبكرة من التكوّن المضاد ويعزز نضوج الخلايا ذات الكفاءة المناعية وتمايزها. يعد استخدام IL-2 المؤتلف (رونكوليوكين) واعدًا.

بالنظر إلى أن إحدى نقاط البداية في تطور نقص المناعة الثانوي هي تفاعل الإجهاد المفرط ، فإن استخدام العلاج الوقائي من الإجهاد يجعل من الممكن تصحيح المناعة في وقت مبكر. الاستخدام المشترك للوقاية من الإجهاد والعلاج التكيفي والطرق الفعالة لإزالة السموم هو على النحو التالي. بعد إدخال المرضى إلى وحدة العناية المركزة مع بدء العلاج بالتسريب ، يتم حقن الببتيد العصبي دالارجين 30 ميكروغرام / كجم / يوم أو 2 مل / يوم عن طريق الوريد.

عندما يتم الوصول إلى أرقام موجبة من CVP ، من أجل تقليل تفاعل الإجهاد المفرط ، وتثبيت ديناميكا الدم ، والتمثيل الغذائي الصحيح ، يتم تضمين الكلونيدين في العناية المركزة بجرعة 1.5 ميكروغرام / كجم (0.36 ميكروغرام / كجم / ساعة) بالتنقيط في الوريد مرة واحدة اليوم ، بالتوازي مع العلاج بالتسريب المستمر. بعد أن يتعافى المرضى من الصدمة الإنتانية ، يتم حقن البنتامين في العضل بجرعة 1.5 مجم / كجم / يوم ، 4 مرات في اليوم خلال المرحلة التقويضية للإنتان ، لمواصلة الحماية العصبية. يوصف Bioprotector Mildronate عن طريق الوريد من 1 إلى 14 يومًا بجرعة 7 مجم / كجم / يوم مرة واحدة يوميًا ؛ Actovegin - بالتنقيط في الوريد مرة واحدة يوميًا عند 15-20 مجم / كجم / يوم.

جلسات معهد ILBI(0.71-0.633 ميكرون ، الطاقة عند خرج دليل الضوء 2 ميغاواط ، التعرض 30 دقيقة) يتم تنفيذها من اليوم الأول (6 ساعات بعد بدء ITT) ، 5-7 جلسات في غضون 10 أيام. بدأ فصل البلازما في المرضى الذين يعانون من تعفن الدم الحاد بعد استقرار الدورة الدموية. في حالات أخرى ، في وجود تسمم داخلي من الدرجة الثانية والثالثة.

يتم تنفيذ إجراء فصادة البلازما المبرمجة على النحو التالي. قبل 4 ساعات من PF ، يتم حقن البنتامين 5 ٪ - 0.5 مل في العضل. يتم تنفيذ جلسة ILBI (وفقًا للطريقة الموضحة أعلاه) في 30 دقيقة. قبل فصادة البلازما (PF). يتم التحميل المسبق عن طريق ضخ rheopolyglucin (5-6 مل / كجم) مع ترينتال (1.5 مجم / كجم). بعد التحميل المسبق ، يتم إعطاء 5 ملغ من البنتامين عن طريق الوريد كل 3-5 دقائق بجرعة إجمالية من 25-30 مجم. يتم أخذ عينات الدم في قوارير تحتوي على سترات الصوديوم بمعدل 1/5 من BCC ، وبعد ذلك يتم ضخ 5 ٪ من محلول الجلوكوز (5-7 مل / كجم) مع مثبطات الأنزيم البروتيني (مقابل 150-300 وحدة / كجم) لقد بدءت. أثناء ضخ الجلوكوز ، عن طريق الوريد: محلول CaCl 2 - 15 مجم / كجم ، ديفينهيدرامين - 0.15 مجم / كجم ، محلول هيدروكلوريد البيريدوكسين (فيتامين ب 6) - 1.5 مجم / كجم.

بعد أخذ عينات الدم ، يتم حقن هيبوكلوريت الصوديوم في القوارير بتركيز 600 مجم / لتر ، ونسبة هيبوكلوريت الصوديوم / الدم هي 1.0-0.5 مل / 10 مل. يطرد الدم لمدة 15 دقيقة. بسرعة 2000 دورة في الدقيقة. بعد ذلك ، يتم ضخ البلازما في قنينة معقمة ، ويتم إرجاع كريات الدم الحمراء إلى المريض بعد التخفيف بمحلول ديسول 1: 1.

بدلاً من البلازما التي تمت إزالتها ، يتم حقن بلازما المتبرع (70٪ من الحجم) والألبومين (بروتين) - 30٪ من الحجم بنفس المقدار.

يتم حقن هيبوكلوريت الصوديوم في البلازما المتسربة بتركيز 600 مجم / لتر ، ونسبة هيبوكلوريت الصوديوم / الدم هي 2.0-1.0 مل / 10 مل (193). بعد ذلك ، يتم تبريد البلازما إلى +4 ، +6 0 درجة مئوية في ثلاجة منزلية بوقت تعريض من 2-16 ساعة. ثم يتم طرد البلازما لمدة 15 دقيقة. بسرعة 2000 دورة في الدقيقة. تتم إزالة كريوجيل المترسب ، ويتم تجميد البلازما في الثلاجة عند درجة حرارة -14 درجة مئوية بعد يوم ، يتم إعطاء المريض جلسة PF التالية: يتم استبدال البلازما المتساقطة بالبلازما الذاتية المذابة. يتم تحديد عدد جلسات PF من خلال المؤشرات السريرية والمخبرية لتسمم الدم ويتراوح من 1 إلى 5. في حالة وجود مزارع دم إيجابية ، فمن الأفضل عدم إعادة البلازما المتسربة إلى المريض.

من أجل تصحيح نقص المناعة الثانوي ، ومنع المضاعفات البكتيرية والتفسخية ، تظهر الكفاءة العالية طريقة معالجة الكريات البيض خارج الجسم مناعي... طريقة المعالجة خارج الجسم للكريات البيض بالمناعة هي على النحو التالي.

يتم أخذ الدم المتبرع به من خلال المجمع الوريدي المركزي في الصباح بكمية 200-400 مل. كمضاد للتخثر ، يستخدم الهيبارين بمعدل 25 وحدة / مل من الدم. بعد التجميع ، تُطرد القوارير التي تحتوي على الدم المتسرب والهيبارين لمدة 15 دقيقة بسرعة 1500 دورة في الدقيقة ، وبعد ذلك يتم تصريف البلازما. يتم جمع طبقة عازلة في قنينة معقمة وتخفف بمحلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ - 200-250 مل و "البيئة 199" 50-100 مل. في هذا الوقت ، عادت كريات الدم الحمراء إلى المريض (مخطط رقم 1).

يضاف Immunofan 75-125 ميكروغرام لكل 1x10 9 كريات بيضاء إلى قارورة مع تعليق الكريات البيض. يتم تحضين المحلول الناتج لمدة 90 دقيقة عند t 0 = 37 0 درجة مئوية في منظم حرارة ، ثم يعاد الطرد المركزي لمدة 15 دقيقة عند 1500 دورة في الدقيقة. بعد الطرد المركزي ، تتم إزالة المحلول من القارورة إلى طبقة صافية ، وتغسل الكريات البيض 3 مرات بمحلول ملحي معقم 200-300 مل ، ويتم تخفيف الكريات البيض المغسولة بنسبة 0.9 ٪ كلوريد الصوديوم 50-100 مل ويتم نقلها إلى المريض عن طريق الوريد.

كما نقدم معلومات أكثر تفصيلاً عن تصحيح المناعة والتقنيات الفعالة الجديدة في أقسام أخرى من الدراسة.

العلاج خارج الجسم للكريات البيض بالمناعة

العلاج بالهرمونات

عادة ما توصف الستيرويدات القشرية عندما تكون الصدمة الإنتانية في خطر. في مثل هذه الحالات ، يجب وصف بريدنيزون 30-40 مجم 4-6 مرات في اليوم. عندما يتحقق التأثير السريري ، يتم تقليل جرعة الدواء تدريجياً.

في حالة الصدمة الإنتانية ، يجب إعطاء بريدنيزون بجرعة 1000-1500 مجم في اليوم (1-2 يوم) ، وبعد ذلك ، عندما يتحقق التأثير ، يتحولون إلى جرعات المداومة (200-300 مجم) لمدة 2- 3 أيام. فعال في تعفن الدم ، البروجسترون ، الذي يخفف RES ، ويزيد من وظائف الكلى.

يجب الأخذ بعين الاعتبار إدخال الهرمونات الابتنائية بشرط وجود كمية كافية من الطاقة والمواد البلاستيكية في الجسم. الأكثر قابلية للتطبيق هو retabolil (1 مل في العضل I-2 مرات في الأسبوع).

علاج أعراض تعفن الدم

يشمل علاج الأعراض استخدام أدوية القلب والأوعية الدموية والمسكنات والعقاقير المخدرة ومضادات التخثر.

نظرًا للمستوى العالي من المواد الكينينية في تعفن الدم ودور الكينين في اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة ، فإن العلاج المعقد للإنتان يشمل مثبطات تحلل البروتين: gordox 300-500 ألف وحدة ، مقابل 150 ألف وحدة في اليوم ، trasilol 200-250 ألف وحدة ، Pantrikin 240- 320 وحدة (جرعات المداومة 2-3 مرات أقل).

للألم - الأدوية ، للأرق أو الهياج - الحبوب المنومة والمهدئات.

مع الإنتان ، يمكن ملاحظة التغيرات المفاجئة في نظام الإرقاء (تخثر الدم) - فرط التخثر ونقص التخثر ، وانحلال الفبرين ، والتخثر المنتشر داخل الأوعية (DIC) ، واستهلاك تجلط الدم. إذا تم الكشف عن علامات زيادة التخثر داخل الأوعية الدموية ، فمن المستحسن استخدام الهيبارين بجرعة يومية من 30-60 ألف وحدة عن طريق الوريد ، فراكسيبارين 0.3-0.6 مل مرتين في اليوم ، حمض أسيتيل الساليسيليك 1-2 جم كمصنف.

في ظل وجود علامات تنشيط نظام الفبرين المضاد للتخثر ، يشار إلى استخدام مثبطات الأنزيم البروتيني (كونتريكال ، تراسيلول ، جوردوكس). يتم إعطاء Contrikal عن طريق الوريد تحت سيطرة تجلط الدم في بداية 40 ألف وحدة في اليوم ، ثم يوميًا لمدة 20 ألف وحدة ، يستمر مسار العلاج 5 أيام. يتم إعطاء Trasilol عن طريق الوريد في 500 مل من محلول متساوي التوتر بمعدل 10-20 ألف وحدة في اليوم. يعين الداخل 0.26 جم 2-4 مرات في اليوم أو عضليًا 0.1 مرة يوميًا. يستخدم حمض أمينوكابرويك في شكل محلول 5٪ في محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر حتى 100 مل. معلومات أخرى عن تصحيح الإرقاء مقدمة في محاضرة "الإرقاء. متلازمة التخثر المنتشرة داخل الأوعية" (v.2).

للحفاظ على نشاط القلب (تدهور الدورة التاجية وتغذية عضلة القلب ، وكذلك في الآفات الإنتانية للداخل وعضلة القلب) ، كوكاربوكسيلاز ، ريبوكسين ، ميلدرونات ، بريوكتال ، ATP ، إيزوبتين ، جليكوسيدات القلب (ستروفانثين 0.05٪ - 1.0 ملل) , korglikon 0.06٪ -2.0 ml يوميًا) جرعات كبيرة من الفيتامينات (فيتامين C 1000 مجم يوميًا ، فيتامين B 12500 ميكروجرام مرتين يوميًا).

في حالة عدم كفاية التهوية الرئوية (ARV) ، يتم استخدام استنشاق الأكسجين من خلال القسطرة الأنفية البلعومية ، ويتم تطهير شجرة القصبة الهوائية. يتم اتخاذ تدابير لزيادة التهوية في أنسجة الرئة ونشاط الفاعل بالسطح: التنفس تحت ضغط مرتفع بمزيج من O 2 + air + phytancides ، mucolytics. يتم عرض تدليك الاهتزاز.

إذا استمرت ظاهرة ARF ، يتم نقل المريض إلى التهوية الميكانيكية (مع VC 15 مل / كجم ، PO 2 70 مم زئبق ، PCO 2 50 مم زئبق). يمكن استخدام الأدوية (حتى 60 مجم من المورفين) لمزامنة التنفس. يتم استخدام التهوية ذات الضغط الزفير الإيجابي ، ولكن قبل التبديل إليها ، من الضروري تعويض عجز BCC ، لأنه ضعف العائد الوريدي يقلل من النتاج القلبي.

يستحق الاهتمام الجاد في تعفن الدم الوقاية والعلاج من شلل جزئي في الأمعاء ، والذي يتم تحقيقه من خلال تطبيع توازن الماء والكهارل ، والخصائص الانسيابية للدم ، وكذلك استخدام التحفيز الدوائي للأمعاء (أدوية مضادات الكولين ، ومزيلات العقدة الكظرية ، وكلوريد البوتاسيوم ، إلخ.). يعتبر ضخ 30٪ من محلول السوربيتول فعالاً ، بالإضافة إلى التأثير المحفز على حركة الأمعاء ، فإنه يزيد من BCC ، وله تأثير مدر للبول وموفر للفيتامينات. يوصى بإدخال سيروكال 2 مل 1-3 مرات في اليوم عن طريق الحقن العضلي أو الوريدي.

كما أوضحت دراساتنا ، فإن العلاج الفعال للشلل الجزئي المعوي هو الحصار العقدي المطول مع نورموتونيا (البنتامين 5٪ -0.5 مل في العضل 3-4 مرات في اليوم لمدة 5-10 أيام). السيمباثوليتيك (الزخرفة ، britilium tosylate) و alpha-adrenolytics (pyrroxane ، butyroxan ، phentolamine) لها تأثير مماثل.

رعاية المرضى العامة للإنتان

يتم علاج المرضى الذين يعانون من تعفن الدم إما في أجنحة العناية المركزة الخاصة المجهزة بأجهزة الإنعاش ، أو في وحدات العناية المركزة. لا "يقود" الطبيب مريضًا مصابًا بالإنتان ، ولكن كقاعدة عامة يعتني به. يتم إجراء رعاية شاملة للجلد وتجويف الفم والوقاية من تقرحات الفراش وتمارين التنفس اليومية.

يجب أن يتلقى الشخص المصاب بالإنتان الطعام كل 2-3 ساعات. يجب أن يحتوي الطعام على نسبة عالية من السعرات الحرارية وسهل الهضم ومتنوع ولذيذ وغني بالفيتامينات.

يشمل النظام الغذائي الحليب ومنتجاته المختلفة (الجبن الطازج والقشدة الحامضة والكفير والزبادي) والبيض واللحوم المسلوقة والأسماك الطازجة والخبز الأبيض ، إلخ.

لمكافحة الجفاف والتسمم ، يجب أن يحصل مرضى الإنتان على كمية كبيرة من السوائل (تصل إلى 2-3 لتر) بأي شكل: شاي ، حليب ، مشروب فواكه ، قهوة ، عصير خضار وفواكه ، مياه معدنية (نرزان ، بورجومي). يجب تفضيل التغذية المعوية إذا كان الجهاز الهضمي يعمل بشكل طبيعي.

يتم إدخالها بنشاط في الممارسة ويجب استخدامها على نطاق أوسع مقياس لتقييم شدة حالة المريض... لغرض التشخيص في علاج الإنتان والصدمة الإنتانية ، في رأينا ، يمكن اعتبار مقياس ARACNE II الأكثر ملاءمة للاستخدام العملي. وبالتالي ، عند التقييم على مقياس ARASNE II - 22 نقطة ، فإن معدل الوفيات في الصدمة الإنتانية هو 50٪ ، وعلى خلفية ARASNE II - 35 فهو 93٪.

في محاضرة قصيرة ، ليس من الممكن تقديم جميع الأسئلة المتعلقة بموضوع واسع مثل الإنتان. كما تم إعطاء بعض جوانب هذه المشكلة في المحاضرات الأخرى المذكورة أعلاه. هناك سيجد القارئ أيضًا بعض مصادر الأدب حول هذا الموضوع.

الأدب الرئيسي:

1. ACCP /SCCM.مؤتمر الإجماع حول تعاريف ووزارة المالية ، شيكاغو ، 1991.

2. Yudina S.M. Gapanov A.M. وآخرون // فيستن. كثيف تير. - 1995. -N 5.-ص 23.

3. أندرسون ب.أو ، بنسارد د. ، هاركين أ. // سورج. جينيك. Obstet. - 1991. - المجلد. 172- ص 415-424.

4. Zilber A. P. دواء الحالات الحرجة. - 1995. - بتروزافودسك ، 1995. -359 ج.

5. بيرج آر دي ، جارلينجتون إيه دبليو. // تصيب. و Immun.1979 Vol. 23.- ص 403-411.

6. فيشر إي وآخرون. // عامر. فيزيول ياء .1991 المجلد. 261- ص 442-452.

7. بتلر ر. إت. ال. // أدفانس. صدمة Res. 1982. Vol. 7.- ص 133-145.

8. // 9. // 10. Camussi G. et. آل. // التشخيص. إمونول. 1985. المجلد. 3.- ص 109-188.

11. بريغهام ك.ل. // الأساس الفسيولوجي لبطانة الأوعية الدموية للمشاكل السريرية // إد. كاتروفاس 1991. ص 3-11.

12. // 13. Palmer R. M. J.، Ferrige A. G.، Moncada S. حسابات إطلاق أكسيد النيتريك للنشاط البيولوجي لعامل الاسترخاء المشتق من البطانة // الطبيعة ، 1987. - المجلد. 327.-ص 524-526.

14. نزاروف ايب ، بروتوبوف ب ، ف. وآخرون // أنست. وريانيماتول. - 1999. -N 1.-ص 63-68.

15. Kolesnichenko A.P. ، Gritsan A.I. ، Ermakov E.I. الصدمة الإنتانية: جوانب المرضية والتشخيص والعناية المركزة // المشاكل الفعلية للإنتان. - كراسنويارسك. 1997.

16. Knauss W. A. ​​et. آل. ، 1991.

17. ياكوفليف س. مشاكل تحسين العلاج بالمضادات الحيوية من تعفن الدم في المستشفيات //كونسيليوم

المقدمة:العلاج الأولي غير الكافي بالمضادات الحيوية ، والذي يُعرَّف بأنه عدم وجود تأثير في المختبر لعامل مضاد للميكروبات ضد عامل ممرض معزول مسؤول عن تطور مرض معد ، يرتبط بزيادة المراضة والوفيات في المرضى الذين يعانون من حمى قلة العدلات أو تعفن الدم الحاد. لتقليل احتمالية وصف العلاج بالمضادات الحيوية غير الكافية ، اقترحت الإرشادات الدولية الحديثة لعلاج تعفن الدم العلاج التجريبي الذي يستهدف البكتيريا سالبة الجرام ، خاصة عند الاشتباه في ذلك. الزائفةعدوى. ومع ذلك ، يدرك مؤلفو هذه التوصية أنه "لا توجد دراسة أو تحليل تلوي أظهر بشكل مقنع نتيجة سريرية ممتازة لمجموعة من الأدوية في مجموعة معينة من المرضى الذين يعانون من مسببات الأمراض الفردية".

الأساس النظري لوصف العلاج المركب:

• زيادة احتمالية تنشيط عقار واحد على الأقل ضد العامل الممرض ؛
• الوقاية من العدوى الفائقة المستمرة ؛
• تأثير غير مضاد للجراثيم مناعي للعامل الثانوي ؛
• تعزيز العمل المضاد للميكروبات على أساس النشاط التآزري.

على عكس المرضى الذين يعانون من قلة العدلات الحموية ، والتي تمت دراستها بشكل متكرر وجيد ، لم تكن هناك دراسات عشوائية لمرضى الإنتان الحاد الذين يعانون من متلازمة نفاذية الشعيرات الدموية وفشل الأعضاء المتعددة ، حيث قد تتعطل آليات توزيع واستقلاب المضادات الحيوية.

كان الهدف الرئيسي من هذه الدراسة هو مقارنة فعالية العلاج المركب مع اثنين من المضادات الحيوية واسعة الطيف موكسيفلوكساسين والميروبينيم مع العلاج أحادي الميروبينيم لفشل العديد من الأعضاء الناجم عن الإنتان.

أساليب:كانت هذه مجموعة موازية ، عشوائية ، دراسة مفتوحة التسمية. كان هناك 600 مريض لديهم معايير للإنتان الشديد أو الصدمة الإنتانية.

استقبل العلاج الأحادي 298 شخصًا - المجموعة الأولى ، والعلاج المركب 302 - المجموعة الثانية. أجريت الدراسة في الفترة من 16 أكتوبر 2007 إلى 23 مارس 2010 في 44 وحدة عناية مركزة في ألمانيا. كان عدد المرضى الذين تم تقييمهم في مجموعة العلاج الأحادي 273 و 278 في مجموعة العلاج المركب.

في المجموعة الأولى ، تم وصف المرضى بإعطاء الميروبينيم 1 غرام عن طريق الوريد كل 8 ساعات ، في المجموعة الثانية ، تمت إضافة 400 مجم موكسيفلوكساسين إلى الميروبينيم كل 24 ساعة. كانت مدة العلاج من 7 إلى 14 يومًا من التضمين في الدراسة أو حتى الخروج من وحدة العناية المركزة أو الوفاة ، أيهما حدث أولاً.

كان معيار التقييم الرئيسي هو درجة فشل الأعضاء المتعددة وفقًا لمقياس SOFA (فشل الأعضاء المرتبط بالإنتان) ، وهو مقياس نقطي في المرضى الذين يعانون من متلازمة الإنتان والذين هم في العناية المركزة. تم تصميم المقياس لتسجيل مجموعة من المضاعفات بسرعة ووصفها بدلاً من التنبؤ بنتيجة المرض. درجة الحالة: من 0 إلى 24 نقطة ، تشير القيم الأعلى إلى فشل عضوي أكثر وضوحًا. أيضًا ، كان معيار التقييم هو الوفيات من جميع الأسباب في اليومين 28 و 90. تمت متابعة الناجين لمدة 90 يومًا.

النتائج:من بين 551 مريضًا تم تقييمهم ، لم يكن هناك فرق معتد به إحصائيًا في متوسط ​​درجة SOFA بين المجموعات التي تتلقى الميروبينيم والموكسيفلوكساسين (8.3 نقطة عند 95٪ CI ، 7.8-8.8 نقطة) والميروبينيم وحده (7.9 نقطة ؛ 95٪ CI 7.5 - 8.4. نقاط) ( ص = 0,36).

كما لم يكن هناك فرق معتد به إحصائياً في الوفيات عند 28 و 90 يوماً.

بحلول اليوم 28 ، كانت هناك 66 حالة وفاة (23.9٪ ، 95٪ CI 19.0٪ -29.4٪) في مجموعة العلاج المركب مقارنة بـ 59 مريضًا (21.9٪ ، 95٪ CI 17.1٪ -27 ، 4٪) في مجموعة العلاج الأحادي ( ص = 0,58).

بحلول اليوم 90 ، كان هناك 96 حالة وفاة (35.3٪ ، 95٪ CI 29.6٪ -41.3٪) في مجموعة العلاج المركب مقارنة بـ 84 (32.1٪ ، 95٪ CI 26.5٪ -38 ، 1٪) في مجموعة العلاج الأحادي ( ص = 0,43).

الاستنتاجات:في المرضى البالغين الذين يعانون من تعفن الدم الشديد ، لا يؤدي العلاج المشترك مع الميروبينيم مع موكسيفلوكساسين مقارنة بالميروبينيم وحده إلى انخفاض في شدة فشل العديد من الأعضاء ولا يؤثر على النتيجة.

تم إعداد المادة بواسطة Ilyich E.A.

💡 وكذلك في الموضوع:

• شروط وأسباب الوفاة في الصدمة الإنتانية في أي حالة مرضية ، هناك دائمًا سبب محدد للوفاة ، وفي الصدمة الإنتانية ، يموتون من فشل أعضاء متعددة أو نقص تروية المساريق أو الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى. و هنا...
• الاتجاهات الوطنية والإقليمية والعالمية في انتشار العقم كم عدد الأزواج المصابين بالعقم في العالم؟ ليس فقط بدون أطفال ، ولكن أولئك الذين يريدون أن يصبحوا آباء ، لكنهم غير قادرين. ما يقرب من 48.5 مليون ، في مكان ما أكثر ، في مكان ما أقل ، لكن 10 نساء من بين مائة لا يمكن أن يلدن طفلًا ...
• هل يمكن أن يؤدي التلقيح الاصطناعي إلى الإصابة بالسرطان؟ أصبحت لويز براون أول طفل أنبوب اختبار اليوم أمًا سعيدة لطفلين متصورين بشكل طبيعي. إن النجاحات التي تحققت في العقود الأخيرة في التغلب على العقم هائلة. كل عام في العالم يقام ...
• إرشادات الممارسة السريرية الإنفلونزا عند البالغين (نسخة مختصرة) لماذا يجب تذكير مؤلفي التوصيات بأن "المسؤولية الشخصية عن تفسير واستخدام هذه التوصيات تقع على عاتق الطبيب المعالج"؟ الم يكن من أجل رفع المسؤولية عن ...
• البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل بعد الخثار الوريدي حتى أصغرها ، وفقًا للمعايير السريرية ، لا يسمح لك الخثار الوريدي بالتنفس بحرية والاسترخاء ، لأن الانتكاس وحتى الموت ممكنان ، ويقل متوسط ​​العمر المتوقع ...

العلاج الأولي غير الكافي بالمضادات الحيوية ، والذي يُعرَّف بأنه عدم وجود تأثير في المختبر لعامل مضاد للميكروبات ضد عامل ممرض معزول مسؤول عن تطور مرض معد ، يرتبط بزيادة المراضة والوفيات في المرضى الذين يعانون من حمى قلة العدلات أو تعفن الدم الحاد. لتقليل احتمالية وصف العلاج بالمضادات الحيوية غير المناسبة ، اقترحت الإرشادات الدولية الحديثة لعلاج تعفن الدم العلاج التجريبي الذي يستهدف البكتيريا سالبة الجرام ، خاصة عند الاشتباه في الإصابة بعدوى الزائفة. ومع ذلك ، يدرك مؤلفو هذه التوصية أنه "لا توجد دراسة أو تحليل تلوي أظهر بشكل مقنع نتيجة سريرية ممتازة لمجموعة من الأدوية في مجموعة معينة من المرضى الذين يعانون من مسببات الأمراض الفردية".

الأساس النظري لوصف العلاج المركب:

• زيادة احتمالية تنشيط عقار واحد على الأقل ضد العامل الممرض ؛
• الوقاية من العدوى الفائقة المستمرة ؛
• تأثير غير مضاد للجراثيم مناعي للعامل الثانوي ؛
• تعزيز العمل المضاد للميكروبات على أساس النشاط التآزري.

على عكس المرضى الذين يعانون من قلة العدلات الحموية ، والتي تمت دراستها بشكل متكرر وجيد ، لم تكن هناك دراسات عشوائية لمرضى الإنتان الحاد الذين يعانون من متلازمة نفاذية الشعيرات الدموية وفشل الأعضاء المتعددة ، حيث قد تتعطل آليات توزيع واستقلاب المضادات الحيوية.

جوهر البحث في العلاج التجريبي للإنتان

كان الهدف الرئيسي من هذه الدراسة هو مقارنة فعالية العلاج المركب مع اثنين من المضادات الحيوية واسعة الطيف موكسيفلوكساسين والميروبينيم مع العلاج أحادي الميروبينيم لفشل العديد من الأعضاء الناجم عن الإنتان.

الطريقة: أجريت دراسة جماعية متوازية عشوائية مفتوحة التسمية. كان هناك 600 مريض لديهم معايير للإنتان الشديد أو الصدمة الإنتانية.

استقبل العلاج الأحادي 298 شخصًا - المجموعة الأولى ، والعلاج المركب 302 - المجموعة الثانية. أجريت الدراسة في الفترة من 16 أكتوبر 2007 إلى 23 مارس 2010 في 44 وحدة عناية مركزة في ألمانيا. كان عدد المرضى الذين تم تقييمهم في مجموعة العلاج الأحادي 273 و 278 في مجموعة العلاج المركب.

في المجموعة الأولى ، تم وصف المرضى بإعطاء الميروبينيم 1 غرام عن طريق الوريد كل 8 ساعات ، في المجموعة الثانية ، تمت إضافة 400 مجم موكسيفلوكساسين إلى الميروبينيم كل 24 ساعة. كانت مدة العلاج من 7 إلى 14 يومًا من التضمين في الدراسة أو حتى الخروج من وحدة العناية المركزة أو الوفاة ، أيهما حدث أولاً.

كان المعيار الرئيسي للتقييم هو درجة فشل الأعضاء المتعددة وفقًا لمقياس SOFA ، وهو مقياس نقطي في مرضى متلازمة الإنتان. درجة الحالة: من 0 إلى 24 نقطة ، تشير القيم الأعلى إلى فشل عضوي أكثر وضوحًا. أيضًا ، كان معيار التقييم هو الوفيات من جميع الأسباب في اليومين 28 و 90. تمت متابعة الناجين لمدة 90 يومًا.

النتائج: من بين 551 مريضًا تم تقييمهم ، لم يكن هناك فرق معتد به إحصائيًا في متوسط ​​درجة SOFA بين المجموعات التي تتلقى الميروبينيم والموكسيفلوكساسين (8.3 نقطة عند 95٪ CI ، 7.8-8.8 نقطة) والميروبينيم وحده (7.9 نقطة - 95٪ CI 7 ، 5 - 8.4 نقطة) (الاحتمال = 0.36).

كما لم يكن هناك فرق معتد به إحصائياً في الوفيات عند 28 و 90 يوماً.

بحلول اليوم 28 ، كانت هناك 66 حالة وفاة (23.9٪ ، 95٪ CI 19.0٪ -29.4٪) في مجموعة العلاج المركب مقارنة بـ 59 مريضًا (21.9٪ ، 95٪ CI 17.1٪ -27 ، 4٪) في مجموعة العلاج الأحادي ( P = 0.58).

بحلول اليوم 90 ، كان هناك 96 حالة وفاة (35.3٪ ، 95٪ CI 29.6٪ -41.3٪) في مجموعة العلاج المركب مقارنة بـ 84 (32.1٪ ، 95٪ CI 26.5٪ -38 ، 1٪) في مجموعة العلاج الأحادي (P = 0.43).

الاستنتاجات: في المرضى البالغين الذين يعانون من تعفن الدم الشديد ، لا يؤدي العلاج المشترك مع الميروبينيم مع الموكسيفلوكساسين ، مقارنة بالميروبينيم وحده ، إلى انخفاض في شدة فشل العديد من الأعضاء ولا يؤثر على النتيجة.

فيديو:

7378 0

الكثير من الأدبيات مكرسة للعلاج بالمضادات الحيوية للإنتان وكذلك للمشكلة نفسها المتعلقة بتصنيف وتعريف الإنتان. يوصى بالتأكيد باستخدام معظم المضادات الحيوية المطورة حديثًا في علاج تعفن الدم. يتم إعطاء التوصيات ، كقاعدة عامة ، الأكثر عمومية (الدلالة هي تسمم الدم!؟) ، مما يؤدي إلى ارتباك إضافي في أنظمة العلاج بالمضادات الحيوية. يتفاقم الوضع أكثر بسبب عدم وجود تصنيف موحد مقبول بشكل عام للإنتان ، وبالتالي نتائج علاج قابلة للمقارنة.

لقد تغير الوضع بشكل كبير خلال السنوات العشر الماضية فيما يتعلق بإدخال الوثائق النهائية لمؤتمر التوفيق في الممارسة السريرية ، والتي أصبحت منتشرة على نطاق واسع في الممارسة العملية. إن استخدام مصطلحات مثل الاستجابة الالتهابية الجهازية (SVR) ، والإنتان ، والإنتان الشديد ، والصدمة الإنتانية جعل من الممكن تحديد مجموعات معينة من الحالات (مشروطة تمامًا ، بالطبع ، لكنها مؤكد!) والتي تتطلب أساليب مختلفة لعلاجها ، بما في ذلك الاستخدام المتباين لأنظمة العلاج بالمضادات الحيوية. كان الباحثون قادرين على تطوير مبادئ عامة أكثر أو أقل من العلاج بالمضادات الحيوية للتفاعلات الالتهابية المعممة فيما يتعلق بأشكالها / مراحلها (SVR ، تعفن الدم ، تعفن الدم الشديد ، الصدمة الإنتانية) ، لمقارنة فعالية العلاج باستخدام أنظمة المضادات الحيوية المختلفة ، لتقييم نتائج العلاج.

أدى تطوير مبادئ الطب المسند بالأدلة وإدخالها على نطاق واسع في الممارسة السريرية اليومية إلى الحاجة إلى تقييم الطرق المختلفة المستخدمة لعلاج العمليات الالتهابية المعممة. تشير الدراسات التي تم إجراؤها إلى أن استخدام المضادات الحيوية في علاج الإنتان يعتمد على دليل المستوى الأول (الأكثر موثوقية). هذا يسمح لنا بالنظر في استخدام المضادات الحيوية في علاج الإنتان والتسمم الحاد والصدمة الإنتانية كعنصر ضروري ، فعاليته ليست موضع تساؤل.

استنادًا إلى تعريفات الإنتان المعتمدة في مؤتمر التوفيق ، يمكننا القول أن ظهور عرضين أو أكثر من أعراض متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS) يجب أن يكون سببًا جيدًا لإثارة مسألة الطبيعة النوعية لـ SIRR ، و ، وبالتالي ، حول إمكانية بدء العلاج بالمضادات الحيوية إذا كانت هناك عملية معدية ... بادئ ذي بدء ، من الضروري إثبات (أو استبعاد) الطبيعة المعدية للاستجابة الالتهابية الجهازية. هذه ليست مهمة سهلة في كثير من الأحيان. فيما يلي قائمة تقريبية ، وليست كاملة ، بالظروف الرئيسية التي يمكن أن تؤدي إلى ظهور علامات سريرية للاستجابة الالتهابية الجهازية.

• التهاب البنكرياس الحاد
• اصابة العمود الفقري
• نزيف
• انسداد الرئة
• الحماض الكيتوني السكري
• احتشاء عضلة القلب
• التهاب الأوعية الدموية الجهازية
• الذئبة الحمامية الجهازية
• شفط هائل

أصبحت التشخيصات التفاضلية من أجل التحقق من الطبيعة النوعية لـ SSVR مسألة غير منطقية على الإطلاق ، لأن وصف المضادات الحيوية ليس وفقًا للإشارات يمكن أن يسبب ضررًا كبيرًا ، وأحيانًا لا يمكن إصلاحه. من أجل تحديد سبب تطور متلازمة التفاعل الالتهابي الجهازي بشكل نهائي ، من الضروري اتخاذ جميع التدابير التشخيصية المتاحة ، بما في ذلك التقييم الديناميكي لفحص الدم (زيادة في زيادة عدد الكريات البيضاء ، زيادة في "تحول الصيغة إلى اليسار ") ، استخدام طرق التشخيص الآلية (دراسات الأشعة السينية والموجات فوق الصوتية ، إلخ). في عدد من الحالات ، تبين أن دراسات النويدات المشعة فعالة ، وكذلك طريقة جديدة لم يتم استخدامها بعد على نطاق واسع في الطب المنزلي - تحديد تركيز البروكالسيتونين في مصل الدم.

إن التحقق من الطبيعة المعدية للتفاعل الالتهابي الجهازي وفقًا لقرارات مؤتمر التوفيق يجعل من الممكن صياغة تشخيص "تعفن الدم" ، والذي يتطلب وفقًا لذلك تعيين علاج بالمضادات الحيوية.

ما هي المبادئ التي يجب على الطبيب اتباعها عند اختيار نظم العلاج بالمضادات الحيوية؟

ويشير تشخيص "الإنتان" (كما فسره مؤتمر التوفيق عام 1991) ظهور علامات جهازية لعملية معدية، يتيح لنا اعتبار العديد من الأدوية الكافية من الخط "الأول" في حالة العلاج التجريبي ومع العامل الممرض الذي تم التحقق منه. إن تحديد علامات فشل العضو (نقطتان أو أكثر على مقياس SOFA) ، والتي تشير إلى "تعفن الدم الشديد" ، يجب أن يجعل الطبيب يتذكر المضادات الحيوية لما يسمى بـ "الاحتياطي" ، وهي المبادئ الحديثة لـ "علاج تخفيف التوتر".

يشير تطور فشل الأعضاء المتعددة إلى حدوث انتهاك شديد للغاية لوظائف الأعضاء وعوامل الدفاع عن الجسم ، والتي يجب أخذها في الاعتبار عند اختيار دواء مضاد للبكتيريا مناسب. بالإضافة إلى التأثير السام المباشر المباشر على أعضاء معينة (الأمينوغليكوزيدات - الكلى ، ريفاميسين - الكبد ، إلخ) ، يرتبط هذا ارتباطًا مباشرًا بحقيقة إطلاق محرضات الوساطة ، وهي العناصر الهيكلية للجدار البكتيري الذي يتم إطلاقه أثناء اضمحلال الخلية البكتيرية. وتشمل هذه عديدات السكاريد الدهنية (السموم الداخلية) سالبة الجرام وحمض التيكويك - الكائنات الحية الدقيقة إيجابية الجرام. يمكن أن يؤدي إطلاقها أثناء تسوس أو تحلل الكائنات الحية الدقيقة إلى زيادة كبيرة في اختلال وظائف الأعضاء (بشكل أساسي من خلال التأثير على نظام القلب والأوعية الدموية) ، والذي يجب أن يؤخذ في الاعتبار.

بالطبع ، تنطبق هذه الملاحظة على الأدوية التي لها تأثير مبيد للجراثيم. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أيضًا أن الأدوية المضادة للبكتيريا المختلفة لها تأثيرات مختلفة على إطلاق عديدات السكاريد الدهنية. يجب أيضًا أن يؤخذ ذلك في الاعتبار عند اختيار الدواء (الجدول 1).

الجدول 1

خصائص المضادات الحيوية لزيادة أو تقليل إطلاق الذيفان الداخلي

فيما يتعلق باختيار الدواء (الأدوية) في علاج الصدمة الإنتانية ، يجب على المرء أن يضع في الاعتبار كل ما قيل بالفعل عن "الإنتان الشديد". من الضروري فقط أن نأخذ في الحسبان بشكل أكبر الحاجة إلى البدء فورًا بـ "علاج تخفيف التوتر" ، وكذلك اختيار الأدوية ذات الحد الأدنى من إطلاق الذيفان الداخلي. حاليًا ، يمكن اعتبار أن المجموعة الوحيدة من الأدوية التي تفي بهذا المطلب يمكن اعتبارها فقط carbapenems (imipenem ، Meropenem).

وبالتالي ، يمكننا القول أن أحد المبادئ الرئيسية والأكثر أهمية للعلاج بالمضادات الحيوية للإنتان هو كما يلي: كلما كانت الاستجابة الالتهابية العامة أكثر حدة وأكثر وضوحًا (SIRR ، تعفن الدم ، تعفن الدم الشديد ، الصدمة الإنتانية) ، كانت أكثر فعالية وأمانًا. يجب استخدام المضادات الحيوية ....

العلاج بالمضادات الحيوية للإنتان تجريبي إلى حد كبير ، خاصة في بداية العلاج. يجب التأكيد على الفور على أن أخذ عينات من المواد للأبحاث الميكروبيولوجية (صبغ الجرام للمسحات ، والسوائل البيولوجية المختلفة ، والتفريغ من المصارف ، وما إلى ذلك) يجب أن يتم قبل بدء العلاج المضاد للبكتيريا. لسوء الحظ ، هذا أبعد ما يكون عن الإمكان دائمًا ، خاصةً عند نقل المرضى من مستشفى إلى آخر. ومع ذلك ، بغض النظر عن العلاج السابق وحالة المريض ، يجب أن تبدأ مرحلة جديدة من العلاج بتقييم الحالة الميكروبيولوجية.

يعتمد اختيار دواء للعلاج التجريبي على نهج العضو (حيث يتم تحديد العضو أو النظام الذي تتم فيه عملية العدوى) ، وهو العامل الممرض على الأرجح وفقًا للفحص السريري ، وكذلك على النباتات المقيمة المعتادة الموجودة في العضو المصاب. بناءً على المبدأ الأول ، يتم اختيار الدواء الذي يحتوي على أعلى درجة انتفاخية للأنسجة المشاركة في العملية المعدية - الأدوية الموجه للعظم لعلاج التهاب العظم والنقي التي تخترق الحاجز الدموي الدماغي أثناء العمليات المعدية في الجهاز العصبي المركزي ، وما إلى ذلك عند اختيار عقار مضاد للبكتيريا ، عليك أن تتذكر أن طبيعة العامل الممرض هي التي تسببت في حدوث العملية المعدية ، وهي معقدة بسبب التعميم ، هي العامل المحدد الرئيسي. بعد تحديد مجموعة الأدوية التي تعمل على مسببات الأمراض المحددة ، يتم إجراء اختيار لاحق للأدوية اعتمادًا على شدة التفاعل الالتهابي العام.

عند تحديد مخطط العلاج بالمضادات الحيوية واختيار المضاد الحيوي المناسب ، نواجه دائمًا معضلة ما يجب اختياره ، أو خيار العلاج الأحادي بعقار واسع الطيف (أرخص ، أقل سمية ، إلخ) أو العلاج المركب ( طيف أضيق ، سلالات مقاومة أقل ، إلخ). إلخ)؟ في هذا الصدد ، تجدر الإشارة إلى ما يلي. حتى الآن ، لا توجد قاعدة أدلة موثوقة حول فوائد طريقة معينة من العلاج. لذلك ، من المحتمل أن يظل اختيار نظام علاجي أو آخر (أحادي أو مشترك) هو الكثير من خبرة الطبيب ومذاقه.

وهكذا ، يتم اختيار الدواء للعلاج. يمكننا القول أن اختيار الدواء هو اللحظة الأكثر أهمية بعد صياغة مؤشرات العلاج بالمضادات الحيوية. يجب التعامل مع هذه المرحلة باهتمام شديد. فقط الأخذ في الاعتبار جميع العوامل التي تؤثر على مسار وفعالية العلاج بالمضادات الحيوية سيقلل من آثاره الجانبية ويقلل من خطر الفشل.

يجب أن توجه العلامات النامية لتطور العملية المعدية (درجة الحرارة الثابتة ، والتحول في صيغة الكريات البيض ، وما إلى ذلك) أولاً وقبل كل شيء عملية التشخيص نحو إيجاد إجابة للسؤال: أين ، وفي أي مرحلة ، بدأت العملية المعدية للتطور في الاتجاه الخاطئ الذي تم التنبؤ به ، ولماذا هو ممكن؟ وتجدر الإشارة إلى أنه بدلاً من طرح السؤال في مثل هذا المستوى ، في الغالبية العظمى من الحالات ، يتم طرح مهمة أخرى - استبدال مضاد حيوي بآخر بسبب عدم فعالية الأول. وفي بعض الأحيان تتم مثل هذه الاستبدالات عدة مرات في اليوم.

مرة أخرى ، أود أن أذكركم بأن تطور (تطور) العملية المعدية على خلفية نظام العلاج بالمضادات الحيوية المختار مع الأخذ في الاعتبار جميع العوامل التي تؤثر على هذه العملية في الغالبية العظمى يشير إلى عدم كفاية المساعدة الجراحية أو تطوير المضاعفات غير المشخصة ، وليس عدم فعالية المضاد الحيوي. على العكس من ذلك ، إذا أدى التغيير في العلاج بالمضادات الحيوية إلى نتيجة إيجابية ، فهذا يشير أولاً وقبل كل شيء إلى حدوث خطأ في البداية. هذه مبادئ عامة مهمة يجب على كل معالج بالمضادات الحيوية وضعها في الاعتبار.

نظرًا لعدم وجود علاج محدد للإنتان ، فإن العلاج لجميع المرضى يشمل عناصر أساسية مماثلة: العلاج البديل لفشل الأعضاء المتعددة ، وتصريف التجاويف المصابة المغلقة ، والعلاج المناسب بالمضادات الحيوية.

العلاج بمضادات الميكروبات

منذ البداية ، من الضروري إرسال الدم والبول والبلغم للتحليل الميكروبيولوجي. بناءً على التاريخ والبيانات السريرية ، فإن بذر الإفرازات من الجروح والسائل الاستسقائي والسائل الجنبي والدماغ النخاعي ضروري. تزداد أهمية الاختبارات الميكروبيولوجية لتوضيح التشخيص إذا تم الحصول على العينات قبل إعطاء المضادات الحيوية ، ولكن في بعض الحالات يكون هذا مستحيلًا عمليًا. على سبيل المثال ، في مريض مصاب بالإنتان والتهاب السحايا المشتبه به والتشوهات العصبية البؤرية ، من المستحسن إجراء فحص بالأشعة المقطعية قبل البزل القطني ، ولكن لا تؤخر العلاج بالمضادات الحيوية أثناء انتظار نتائج الفحص. في مثل هذه الحالة ، من الأفضل بدء العلاج التجريبي ، حتى لو كان قد يؤخر أو يعقد التشخيص الميكروبيولوجي. في الوقت نفسه ، في معظم الحالات الأخرى ، يُنصح بإدخال المضادات الحيوية في الوقت المناسب بعيدًا عن المواقف الحرجة. في الواقع ، هناك القليل مما يوحي بتأثير المضادات الحيوية على حدوث تعفن الدم أو الوفيات الناتجة في الأيام القليلة الأولى من المرض. في النهاية ، ومع ذلك ، فإن ضمان التغطية الكافية بالمضادات الحيوية أمر مهم: بين المرضى الذين يعانون من تعفن الدم والذين لم يتلقوا علاجًا ميكروبيولوجيًا مناسبًا ، يكون معدل الوفيات أعلى بنسبة 10-20٪ من أولئك الذين تلقوا علاجًا محددًا. قد يكون الفشل في العلاج بالمضادات الحيوية ناتجًا عن توطين العدوى في تجويف مغلق وغير مجوف (على سبيل المثال ، مع الدبيلة الجنبية ، خراج في التجويف البطني) ، حيث لا يخترق المضاد الحيوي ، بسبب مقاومة العامل الممرض ، خلق تركيز غير كاف من المضادات الحيوية ، أو ببساطة وقت غير كاف لرد الفعل بعد بدء العلاج. من الواضح أن التصريف من التجاويف المغلقة المصابة أمر بالغ الأهمية للشفاء.

يجب اختيار المضادات الحيوية على أساس الخصائص الفردية للمريض (على سبيل المثال ، مع الأخذ في الاعتبار نقص المناعة والحساسية والأمراض المزمنة الرئيسية) ، و "بوابة العدوى" المتوقعة ، وطبيعة مقاومة النباتات المحلية (nosocomial) للمضادات الحيوية ودراسة بيئات الجسم. درجة الحموضة في البيئة في موقع الإصابة لها أهمية كبيرة. إذا لم يتم تحديد العامل الممرض على وجه اليقين ، فيجب وصف المضادات الحيوية واسعة النطاق في انتظار نتائج الدراسة الميكروبيولوجية. لسوء الحظ ، أدى الاستخدام الواسع النطاق وغير المصحوب بأعراض للمضادات الحيوية في الماضي إلى زيادة مقاومة الكائنات الحية الدقيقة للأدوية الموصوفة ، لذلك في الوقت الحاضر ، غالبًا ما يتطلب نظام العلاج التجريبي بمضادات الميكروبات تعيين اثنين إلى ثلاثة ، وأحيانًا أربعة مضادات حيوية.

عندما لا يمكن العثور على مصدر واضح للعدوى ، فمن المحتمل أن يكون العلاج باستخدام الجيل الثالث من السيفالوسبورينات مع الأمينوغليكوزيدات مبررًا. في كثير من الحالات ، يجب أيضًا إضافة الفانكومايسين إلى هذا العلاج الأولي (إذا كانت مسببات الأمراض مثل المكورات العقدية الرئوية المقاومة للبنسلين أو المكورات العنقودية ، وخاصة مسببات الأمراض المقاومة للميثيسيلين شائعة في المنطقة).

وبالمثل ، إذا كان هناك اشتباه في وجود كائن حي "غير نمطي" يسبب الالتهاب الرئوي ، فمن الحكمة إضافة الدوكسيسيكلين أو الإريثروميسين. أخيرًا ، إذا كان هناك اشتباه قوي في وجود عدوى لاهوائية ، فيجب إضافة ميترونيدازول أو كليندامايسين. يُنصح ببدء العلاج لمريض في حالة خطيرة باستخدام المضادات الحيوية مع أوسع نطاق من الإجراءات ، وبعد ذلك ، مع توفر بيانات سريرية جديدة ، قم بتعديل العلاج. للأسباب نفسها ، يجب إعادة تحليل المواعيد يوميًا وإلغاء المواعيد التي أصبحت غير ضرورية على الفور. خلافًا للاعتقاد الشائع ، فإن العلاج بالمضادات الحيوية ليس ضارًا. الاستخدام المفرط مكلف ، ويعرض المريض لردود الفعل التحسسية وتسمم الأدوية ، وربما الأهم من ذلك أنه يؤدي إلى ظهور سلالات شديدة المقاومة من مسببات الأمراض.

في غياب البيانات السريرية التشخيصية ، من المحتمل أن تكون البوابة المفترضة للعدوى هي المعلومات الأكثر فائدة لاختيار المضادات الحيوية. للحصول على مناقشة مفصلة للعلاج التجريبي المناسب ، انظر الفصل 26 العدوى في وحدة العناية المركزة. يجب أن يتوافق طيف عمل المضادات الحيوية مع تاريخ المريض الفردي. في 50-60 ٪ من المرضى الذين يعانون من تعفن الدم ، يتم تحديد الرئتين كمصدر رئيسي للعدوى. تتبعهم مصادر توطين داخل البطن أو الحوض (25-30٪ من المرضى) ، ونفس الشيء في كثير من الأحيان لا يمكن إنشاء "بوابة العدوى". من غير المرجح إلى حد ما أن تعمل المسالك البولية والجلد والجهاز العصبي المركزي كمواقع توطين أولية. من الواضح أنه عند اختيار المضادات الحيوية ، يجب أيضًا تعديل جرعاتها لتلائم الظروف المتغيرة للكلى والكبد.

دعم الجهاز التنفسي

بسبب ارتفاع معدل الإصابة بفشل الجهاز التنفسي الناجم عن نقص تأكسج الدم ، يحتاج المريض المصاب بالإنتان عادةً إلى التنبيب الرغامي والأكسجين الإضافي والتهوية الميكانيكية. تمت مناقشة السمات المحددة للحفاظ على سالكية مجرى الهواء ومبادئ ومشاكل التهوية الميكانيكية بالتفصيل في الفصول 6-9 ؛ ومع ذلك ، فإن بعض السمات الفريدة لتلف الرئة الناجم عن الإنتان تستحق الذكر أكثر. يصاب أكثر من 80٪ من المرضى في نهاية المطاف بفشل في الجهاز التنفسي ويتطلبون تهوية ميكانيكية ، ويحتاج جميع المرضى تقريبًا إلى أكسجين إضافي. لذلك ، يجب التخطيط للتنبيب للمرضى الذين يعانون من تعفن الدم ، وتسرع النفس (معدل التنفس أعلى من 30 / دقيقة) والأكسجين غير الكافي. لا ينبغي توقع حل تسرع التنفس السريع وعدم التشبع من تلقاء نفسها. غالبًا ما تنتهي مثل هذه الأساليب بالتنبيب الطارئ لمريض يعاني من انقطاع النفس ، وقليل منهم قادر على الحفاظ على معدل التنفس لأكثر من 30 / دقيقة.

من المستحيل تحديد طريقة التهوية المثلى للمريض المصاب بالإنتان ، ومع ذلك ، في الفترة الأولية لحالة غير مستقرة ، من المنطقي توفير الدعم الكامل (التهوية الإلزامية المساعدة أو المراقبة أو المتقطعة [PPVL] بتردد كافٍ توفير أكثر من 75٪ من التهوية الدقيقة المطلوبة) 1

يوفر الدعم الكامل ، خاصة للمرضى الذين يعانون من الصدمة ، مساعدة ميكانيكية تعيد توزيع النتاج القلبي من عضلات الجهاز التنفسي إلى مناطق أخرى من الجسم. يمكن أن تكون نتيجة دعم التهوية كبيرة وفي كثير من الحالات تزيد من توصيل الأكسجين الجهازي بنسبة 20٪ مقارنة بالحاجة إليه.

في بعض الأحيان يكون مركز الجهاز التنفسي نشطًا لدرجة أنه يجب استخدام التخدير لتنسيق جهود الجهاز التنفسي للشخص والجهاز. لحسن الحظ ، نادرًا ما تكون هناك حاجة إلى مرخيات العضلات إذا تم تحقيق التخدير الكافي وتم ضبط جهاز التنفس بعناية. لضمان أفضل التزامن وراحة المريض ، ينبغي إيلاء اهتمام خاص للتغييرات في طبيعة وسرعة تدفق الغاز الشهيق وحجم المد والجزر.

لا توجد معلمة واحدة تحدد تواتر الرضح الضغطي أثناء التهوية الميكانيكية ، ولكن هناك علاقة واضحة بين الرضح الضغطي والضغط عبر السنخ الذي يتجاوز 30-35 سم من الماء. فن. من الأفضل تقييم الضغط السنخي القريب من الحد الأقصى للدورة التنفسية سريريًا عن طريق ضغط الهضبة إذا لم يكن جدار الصدر شديد الصلابة. في الوقت الحاضر ، هناك بيانات كافية لتبرير تقييد ضغط الهضبة إلى 35 سم H2O. فن. من أجل تقليل خطر الإجهاد المفرط للرئتين وحدوث الرضح الضغطي. يتطلب هذا غالبًا انخفاضًا في حجم المد والجزر إلى 5-6 مل / كجم ، مما يؤدي عادةً إلى بعض فرط ثنائي أكسيد الكربون.

1 هذا يعني أن خصائص هذه الأوضاع يتم تعديلها بواسطة المشغل بحيث يتم توفير 75-80٪ من التهوية الدقيقة المطلوبة بواسطة جهاز التنفس الصناعي (حارة الملاحظة).

من أجل الحفاظ على تشبع الأكسجين الشرياني المقبول (في معظم الحالات SaO2 أعلى من 88 ٪) ، يجب زيادة محتواه في الغاز المستنشق. إن الخطر المباشر الفعلي لنقص الأكسجة يفوق بكثير المخاطر المستقبلية المحتملة لتسمم الأكسجين. قيم التشبع الأقل مقبولة بالنسبة للمريض الشاب ، الأصحاء ، في حين أن قيم التشبع الأعلى قد تكون مطلوبة في المرضى الذين يعانون من نقص تروية الأعضاء الحرجة (على سبيل المثال ، نقص تروية عضلة القلب أو السكتة الدماغية الحديثة). الكثير غير واضح حول مشكلة السمية المحتملة للأكسجين ، ولكن الهدف في أغلب الأحيان هو تقليل F ، O2 إلى مستوى 0.6 أو أقل مع ضمان SaO2 بشكل كافٍ. إذا كانت هناك حاجة إلى المزيد من F ، O2 ، فعادة ما تزداد اللمحة تدريجياً. على ما يبدو ، من الصحيح أن أفضل قيمة لـ PEEP هي أقل قيمة تسمح لك بالحفاظ على المشاركة الكاملة للرئتين في التهوية وتوفر توصيلًا مقبولًا لـ O2 عند F ، O2 أقل من 0.6. بعض المستويات الدنيا من اللمحة ، وزيادة FRU في الرئتين وتقليل الضرر الناجم عن فتح وإغلاق الطور المتكرر للحويصلات الهوائية ، ربما يكون مفيدًا لجميع المرضى الذين يخضعون للتهوية. في معظم الحالات ، يكون PEEP عبارة عن 5-10 سم من الماء. فن. كافية لتحقيق ما سبق ، ولكن المستوى الأمثل لمنع إعادة فتح الحويصلات الهوائية وانهيارها غير معروف. (تشير الدلائل الحديثة إلى أن اللمحة فوق 5 سم ماء قد توفر حماية أفضل للمرضى الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة - انظر الفصلين 8 و 9.) F ، O2 بين 40 و 60٪ و PEEP 7-15 سم ماء. فن.

دعم القلب والأوعية الدموية

تُعرَّف الصدمة الإنتانية في العدوى المعممة عادةً على أنها انخفاض في ضغط الدم الانقباضي إلى أقل من 90 ملم زئبق. فن. أو انخفاض في ضغط الدم الانقباضي الطبيعي بأكثر من 40 ملم زئبق. الفن ، على الرغم من ضخ السوائل. في بداية متلازمة الصدمة الإنتانية ، يُظهر معظم المرضى انخفاضًا ملحوظًا في BCC بدرجات متفاوتة من توسع الأوعية المحيطية واختلال وظيفي في عضلة القلب. عادة ما يكون ضغط ملء البطين الأيسر منخفضًا لأن المرضى الذين يعانون من تعفن الدم قد حُرموا من الطعام لبعض الوقت ، وزاد فقدان السوائل (بسبب التعرق ، وضيق التنفس ، والقيء ، أو الإسهال) ، وتوسع الأوعية ، وزيادة نفاذية البطانة. لتحسين ملء البطين الأيسر لدى مريض عادي مصاب بالإنتان ، يلزم حقن 4 إلى 6 لترات من البلورات التي تحل محل البلازما أو كمية مماثلة من الغرويات التي تزيد من BCC. من حيث الكفاءة ، فإن البلورات والغرويات هي نفسها في هذه الحالة. من الواضح أن هناك حاجة إلى كمية أقل من الغروانية ، على الرغم من أنه في حالة الإنتان لا يتم الاحتفاظ بالمواد الغروية أو البلورية تمامًا في الفضاء الوعائي. يتم تحقيق زيادة في BCC مع انخفاض استهلاك الغرويات بتكلفة أكبر ؛ تسبب تفاعلات تحسسية ، ويكون السعر أحيانًا أعلى من 20 إلى 100 مرة من تكلفة جرعة مكافئة من البلورات. غالبًا ما يتم إعطاء السائل تجريبيًا في البداية ، ولكن عندما يتم ضخ كميات تزيد عن 2-3 لتر ، يتم عادةً إدخال قسطرة في الشريان الرئوي للمراقبة. الطريقة الوحيدة لضمان التحميل المسبق للبطين الأيسر هي قياس ضغط الإسفين مباشرةً. (البديل الأقل استحسانًا هو إعطاء السوائل حتى تتطور الوذمة الرئوية.) نظرًا لأن الامتثال لعضلة القلب والضغط عبر الجافية متغيران بدرجة كبيرة ، يجب تحديد ضغط ملء البطين الأيسر الأمثل لكل مريض تجريبيًا وإعادة تقييمه في كثير من الأحيان. كقاعدة عامة ، لهذا الغرض ، يتم قياس المعلمات الديناميكية الدموية عدة مرات في اليوم ، لتحديد الاستجابة لإدارة السوائل المتسلسلة.

تتم مناقشة مسألة دعم القلب والأوعية الدموية بالتفصيل في الفصل 3 (علاج فشل الدورة الدموية) ، لكن عدة نقاط تستحق تغطية إضافية. كقاعدة عامة ، يُشار إلى ضاغط الأوعية الدموية أو عوامل تحفيز القلب للمرضى الذين يتم استعادة BCC لديهم. في المرضى الذين يعانون من حجم غير كافٍ ، غالبًا ما تكون أدوات ضغط الأوعية غير فعالة ويمكن أن تكون ضارة إذا تم استخدامها بجرعات تهدد نضح الأعضاء الحيوية. في الممارسة العملية ، يبدأ معظم الأطباء في علاج الدورة الدموية بجرعة منخفضة من الدوبامين (أقل من 5 ميكروغرام / كجم / دقيقة) ثم يزيدون التسريب تدريجيًا حتى يتم تحقيق النتيجة السريرية المرغوبة. يعتمد الأساس المنطقي وراء هذه التقنية على الديناميكيات الدوائية للدوبامين. من المحتمل أن يكون للجرعات المنخفضة من الدوبامين تأثير محفز P-adrenergic ، مما يزيد من النتاج القلبي. بالإضافة إلى ذلك ، يتم تحقيق بعض تأثير الدوبامين ، مما قد يؤدي إلى تحسين تدفق الدم في الكلى.

عندما يتم زيادة الجرعات ، يستمر تأثير الدوبامين وفي نفس الوقت يتجلى تأثير الأدرينالية سريريًا. وهكذا ، يمكن للدوبامين أن يقاوم التثبيط الإنتاني لعضلة القلب ويزيد من مقاومة الأوعية الدموية الجهازية المنخفضة للغاية.

يضيف بعض الأطباء الدوبوتامين بشكل تجريبي إلى نظام ضاغط للأوعية موجود ، أو يستبدله بالدوبامين إذا بدا النتاج القلبي منخفضًا بشكل غير مقبول. عندما يكون الانخفاض العميق في مقاومة الأوعية الدموية الجهازية هو المسؤول عن انخفاض ضغط الدم والصدمة ، فمن الشائع أيضًا إضافة منبه الأدرينالية (نيوسينيفرين أو نورابينفرين) إلى نظام الدواء. على عكس الاعتقاد السائد بأن استخدام العوامل الأدرينالية القوية "يضمن" نتيجة غير مواتية ، أحيانًا فقط بعد بدء إعطاء النوربينفرين ، تزداد المقاومة الوعائية المحيطية العامة (OPSR) ، مما يؤدي بدوره إلى زيادة متوسط ​​الضغط الشرياني وتروية الأعضاء. في بعض الحالات (على سبيل المثال ، القلب الرئوي) ، عدم القدرة على رفع ضغط الدم النظامي يحرم القلب من التدرج التروي المطلوب لوظيفة الضخ.

يشعر الأطباء والممرضات أحيانًا بالقلق إذا احتاج المريض إلى جرعة أعلى من دواء معين فعال في الأوعية أكثر مما استخدم في تجربته السابقة.

ومع ذلك ، يجب ألا يغيب عن الأذهان أن الحساسية الفردية لمضخات الأوعية تتفاوت على نطاق واسع (ربما على مقياس لوغاريتمي) ، لذلك ، في حالة الصدمة ، لا توجد قيود مطلقة للجرعة ، ومع ذلك ، عندما تكون هناك حاجة لعدد كبير جدًا من العوامل الفعالة في الأوعية ، فإن العديد منها محددة يجب مراعاة أسباب انخفاض ضغط الدم المستمر ، على وجه الخصوص ، انخفاض في BCC. ، قصور الغدة الكظرية ، الحماض العميق ، التهاب التامور التضيقي أو الدك القلبي ، واسترواح الصدر الضاغط. في محاولة لتحقيق مستوى معين من ضغط الدم ، من المهم مراعاة ضغط الدم الطبيعي لمريض معين ، والاحتياجات المحددة للأعضاء للتروية والاستجابة السريرية للعلاج.

يجب أن يهدف العلاج بالصدمة إلى ضمان نشاط الدماغ الطبيعي ، وإدرار البول الكافي (أكثر من 0.5 مل / كجم / ساعة) ، وإمداد الدم الكافي للجلد والأصابع ومستوى معقول من الأوكسجين ، وليس الحصول على مؤشرات معينة لتوصيل الأكسجين ، والنوبة. الضغط أو الضغط الشرياني أو النتاج القلبي. تتحقق هذه الأهداف السريرية عادةً عندما يكون النتاج القلبي في حدود 7 إلى 10 لترات ، وينخفض ​​تركيز اللاكتات في الدم الشرياني ، وتكون معدلات نقل الأكسجين أعلى قليلاً من تلك الخاصة بالمريض السليم أثناء الراحة.