فعالية العلاج التجريبي بالمضادات الحيوية للإنتان الشديد. علاج الإنتان والصدمة الإنتانية العلاج بالمضادات الحيوية للإنتان

العوامل المضادة للميكروبات هي عنصر أساسي في علاج الإنتان. في السنوات الأخيرة ، تم الحصول على أدلة مقنعة على أن المعالجة المبكرة والمناسبة بالمضادات الحيوية التجريبية للإنتان تؤدي إلى انخفاض معدل الوفيات وحدوث المضاعفات (فئة الأدلة C). تشير سلسلة من الدراسات بأثر رجعي أيضًا إلى أن العلاج المناسب بالمضادات الحيوية يقلل الوفيات في الإنتان الذي تسببه الكائنات سالبة الجرام (فئة الدليل C) والكائنات الدقيقة إيجابية الجرام (فئة الدليل D) والفطريات (دليل الفئة C). بالنظر إلى البيانات المتعلقة بالنتائج المحسّنة للمرض مع العلاج المبكر المناسب بالمضادات الحيوية ، يجب وصف المضادات الحيوية للإنتان بشكل عاجل بعد توضيح التشخيص الفردي وقبل الحصول على نتائج البحث البكتريولوجي (العلاج التجريبي). بعد تلقي نتائج البحث البكتريولوجي ، يمكن تغيير نظام العلاج بالمضادات الحيوية مع مراعاة البكتيريا المعزولة وحساسيتها للمضادات الحيوية.

التشخيص المسببات للإنتان

يعد التشخيص الميكروبيولوجي للإنتان أمرًا حاسمًا في اختيار نظم العلاج بالمضادات الحيوية المناسبة. يوفر العلاج بالمضادات الحيوية الموجه لمسببات الأمراض المعروفة تأثيرًا سريريًا أفضل بكثير من العلاج التجريبي الذي يستهدف مجموعة واسعة من مسببات الأمراض المحتملة. هذا هو السبب في ضرورة إيلاء التشخيص الميكروبيولوجي للإنتان اهتمامًا لا يقل عن اختيار نظام العلاج.

يتضمن التشخيص الميكروبيولوجي للإنتان دراسة مجال (مجالات) التركيز المحتملة للعدوى والدم المحيطي. في حالة إطلاق نفس الكائن الدقيق من التركيز المزعوم للعدوى ومن الدم المحيطي ، يجب اعتبار دوره المسبب للمرض في تطور الإنتان مثبتًا.

عند عزل مسببات الأمراض المختلفة عن بؤرة العدوى والدم المحيطي ، من الضروري تقييم الأهمية المسببة لكل منها. على سبيل المثال ، في حالة تعفن الدم ، النامية

على خلفية الالتهاب الرئوي المتأخر في المستشفيات ، مع إفرازات من الجهاز التنفسي ص. الزنجاريةفي العيار المرتفع ، ومن الدم المحيطي - المكورات العنقودية السلبية المخثرة ، يجب اعتبار الأخير ، على الأرجح ، ككائن دقيق ملوث.

تعتمد فعالية التشخيص الميكروبيولوجي كليًا على التجميع والنقل الصحيحين للمواد المرضية. المتطلبات الرئيسية لذلك هي: الحد الأقصى من التقريب إلى بؤرة العدوى ، ومنع تلوث المادة بالنباتات الدقيقة الدخيلة وتكاثر الكائنات الحية الدقيقة أثناء النقل والتخزين قبل بدء البحث الميكروبيولوجي. يمكن تلبية المتطلبات المذكورة إلى أقصى حد عند استخدام أجهزة مصممة خصيصًا للإنتاج الصناعي (إبر أو أنظمة خاصة لجمع الدم ، متوافقة مع وسائط النقل ، الحاويات ، إلخ).

يجب استبعاد استخدام وسائط المزرعة لزراعة الدم المحضرة في المختبر ، ومسحات القطن لأخذ المواد ، وكذلك أنواع مختلفة من الوسائل المرتجلة (أواني المنتجات الغذائية). يجب الاتفاق على بروتوكولات محددة لجمع ونقل المواد المرضية مع الخدمة الميكروبيولوجية للمؤسسة واتباعها بدقة.

من الأهمية بمكان في تشخيص تعفن الدم دراسة الدم المحيطي. يتم الحصول على أفضل النتائج عند استخدام الوسائط التجارية (القوارير) بالاشتراك مع أجهزة تحليل نمو البكتيريا الأوتوماتيكية. ومع ذلك ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن تجرثم الدم - وجود كائن حي دقيق في الدورة الدموية الجهازية ليس علامة مرضية للإنتان. إن الكشف عن الكائنات الحية الدقيقة حتى في وجود عوامل الخطر ، ولكن دون تأكيد سريري ومختبري لمتلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية ، لا ينبغي اعتباره تعفنًا ، بل تجرثم دم عابر. يتم وصف حدوثه بعد الإجراءات الطبية والتشخيصية ، مثل تنظير القصبات الهوائية والليفية وتنظير القولون.

مع مراعاة المتطلبات الصارمة لأخذ العينات بشكل صحيح واستخدام التقنيات الميكروبيولوجية الحديثة ، لوحظت ثقافة الدم الإيجابية في تعفن الدم في أكثر من 50 ٪ من الحالات. عند عزل مسببات الأمراض النموذجية مثل المكورات العنقودية المذهبة, كليبسيلا الرئوية, الزائفة الزنجارية، الفطر ، للتشخيص ، كقاعدة عامة ، هناك نتيجة إيجابية واحدة كافية. ومع ذلك ، عند عزل الكائنات الحية الدقيقة التي تكون رخية على الجلد ويمكن أن تلوث العينة ( المكورات العنقودية البشرة، المكورات العنقودية الأخرى السلبية المخثرة ، الخناقات) ، هناك حاجة إلى ثقافتين دمويتين إيجابيتين لتأكيد تجرثم الدم الحقيقي. تتيح الأساليب الأوتوماتيكية الحديثة لبحوث ثقافة الدم تسجيل نمو الكائنات الحية الدقيقة في غضون 6-8 ساعات من الحضانة (حتى 24 ساعة) ، مما يجعل من الممكن الحصول على تحديد دقيق للعوامل الممرضة في غضون 24-48 ساعة أخرى.

لإجراء اختبار دم ميكروبيولوجي مناسب ، يجب مراعاة القواعد التالية بدقة.

1. يجب أخذ عينات الدم من أجل البحث قبل وصف المضادات الحيوية. إذا كان المريض يتلقى بالفعل علاجًا بالمضادات الحيوية ، فيجب أخذ الدم على الفور قبل تناول الدواء التالي. يحتوي عدد من وسائط اختبار الدم التجارية على مواد ماصة من الأدوية المضادة للبكتيريا ، مما يزيد من حساسيتها.

2. المعيار لاختبار الدم من أجل العقم هو أخذ عينات من مادة من وريدين طرفيين بفاصل زمني يصل إلى 30 دقيقة ، بينما يجب سحب الدم من كل وريد إلى قنينتين (مع وسائط لعزل الأيروبس واللاهوائية). في الآونة الأخيرة ، ومع ذلك ، فقد تم التشكيك في جدوى البحث عن اللاهوائية بسبب نسبة فعالية التكلفة غير المرضية. مع ارتفاع تكلفة المواد الاستهلاكية للبحث ، يكون تكرار إطلاق اللاهوائية منخفضًا للغاية. في الممارسة العملية ، مع الموارد المالية المحدودة ، يكفي أن يقتصر على أخذ عينات الدم في زجاجة واحدة لدراسة الأيروبس. إذا كان هناك اشتباه في وجود مسببات فطرية ، فمن الضروري استخدام وسائط خاصة لعزل الفطريات.

لقد ثبت أن عددًا أكبر من العينات ليس له مزايا من حيث تكرار اكتشاف مسببات الأمراض. لا يؤدي أخذ عينات الدم في ذروة الحمى إلى زيادة حساسية الطريقة ( فئة الأدلة ج). هناك توصيات لأخذ الدم قبل ساعتين من الوصول إلى ذروة الحمى ، ولكن هذا ممكن فقط في المرضى الذين ترتفع درجة الحرارة لديهم وتيرة ثابتة.

3. يجب أن يؤخذ الدم من أجل البحث من الوريد المحيطي. لم تظهر فوائد سحب الدم من الشريان ( فئة الأدلة ج).

غير مسموح بأخذ عينات الدم من القسطرة!الاستثناءات هي حالات الإنتان المرتبط بالقسطرة المشتبه بها. في هذه الحالة ، الغرض من الدراسة هو تقييم درجة التلوث الجرثومي للسطح الداخلي للقسطرة وأخذ عينات الدم من القسطرة كافية لهدف البحث المحدد. لهذا الغرض ، يجب إجراء دراسة بكتريولوجية كمية متزامنة للدم المأخوذة من الوريد المحيطي السليم ومن قسطرة مشبوهة. إذا تم عزل نفس الكائن الدقيق من كلتا العينتين ، وكانت النسبة الكمية لتلوث العينات من القسطرة والوريد تساوي أو تزيد عن 5 ، فإن القسطرة هي على الأرجح مصدر للإنتان. تصل حساسية هذا الأسلوب التشخيصي إلى أكثر من 80٪ وخصوصية تصل إلى 100٪.

4. يجب أخذ عينات الدم من الوريد المحيطي مع مراعاة التطهير الدقيق. يتم علاج الجلد في موقع بزل الوريد مرتين بمحلول اليود أو بوفيدون - اليود بحركات متحدة المركز من المركز إلى المحيط لمدة دقيقة واحدة على الأقل. قبل التجميع مباشرة ، يعالج الجلد بنسبة 70٪ كحول. أثناء بزل الوريد ، يستخدم المشغل قفازات معقمة ومحقنة جافة معقمة. تؤخذ كل عينة (حوالي 10 مل من الدم أو بالحجم الموصى به في تعليمات الشركة المصنعة للقوارير) في محقنة منفصلة. يتم معالجة غطاء كل قنينة بالوسيط بالكحول قبل ثقبه بإبرة لتلقيح الدم من حقنة. في بعض أنظمة بذر الدم ، يتم استخدام خطوط خاصة تسمح بأخذ الدم من الوريد دون مساعدة حقنة - عن طريق الجاذبية ، تحت تأثير الشفط من فراغ في قنينة بوسط مزرعة. هذه الأنظمة لها ميزة كونها يزيل إحدى مراحل التلاعب ، مما يزيد من احتمالية التلوث - استخدام حقنة.

يمكن أن يؤدي التعامل الدقيق مع الجلد وأغطية القنينة واستخدام أنظمة جمع الدم التجارية من نوع المهايئ إلى تقليل تلوث العينة إلى 3٪ أو أقل)