التشخيص والعلاج التفريقي لأمراض القناة الصفراوية. تشخيص تحص صفراوي التشخيص التفريقي لتحصي صفراوي

يتميز المغص الكلوي ، على عكس التهاب المرارة الحاد ، بنوبة حادة من الألم في منطقة أسفل الظهر مع تشعيع في الفخذ والورك واضطرابات عسر الهضم. تظل درجة الحرارة ضمن الحدود الطبيعية ، ولا يوجد زيادة في عدد الكريات البيضاء. من النادر حدوث تغيرات في البطن مصحوبة بالمغص الكلوي. في الحالات الشديدة من المغص الكلوي ، خاصة مع حصوات الحالب ، قد يحدث انتفاخ ، توتر عضلي في جدار البطن الأمامي ، وقيء متكرر. على عكس التهاب المرارة الحاد ، لوحظ وجود أعراض إيجابية من أعراض باستيرناتسكي ولا توجد أعراض لتهيج الصفاق.

عند فحص البول ، تم العثور على كريات الدم الحمراء والكريات البيض والأملاح.

يمكن أن تحاكي الزائدة الدودية الحادة مع زيادة توطين الزائدة الدودية التهاب المرارة.

على عكس التهاب الزائدة الدودية الحاد ، يحدث التهاب المرارة الحاد مع القيء المتكرر للصفراء ، وهو تشعيع مميز للألم في منطقة الكتف الأيمن والكتف ، المنطقة اليمنى فوق الترقوة.

يتم تسهيل التشخيص من خلال وجود مؤشرات التهاب المرارة أو تحص صفراوي في تاريخ المريض. يتميز التهاب الزائدة الدودية الحاد عادةً بمسار أكثر شدة مع التطور السريع لالتهاب الصفاق القيحي المنتشر. أعراض التهاب الزائدة الدودية الحاد. في كثير من الأحيان ، يتم إجراء التشخيص الصحيح أثناء الجراحة.

ثقب في المعدة والأمعاء من 12 نوعًا (بشكل رئيسي أشكال الانثقاب المغطاة). يمكن تشخيصه خطأ على أنه التهاب المرارة الحاد. لذلك ، من الضروري دراسة تاريخ المرضى بعناية. يتميز التهاب المرارة الحاد ، على عكس القرحة المثقوبة ، بغياب تاريخ القرحة ، ووجود مؤشرات على هجمات تحص صفراوي تم نقلها سابقًا.

يحدث التهاب المرارة الحاد مع القيء المتكرر ، والتشعيع بالألم المميز ، والحمى ، وكثرة الكريات البيضاء ، وهي ليست نموذجية لانثقاب القرحة (ثالوث الأعراض).

تحدث الثقوب المغطاة ببداية حادة وتوتر واضح لعضلات جدار البطن الأمامي في الساعات الأولى بعد ظهور المرض ؛ غالبًا ما يتم ملاحظة آلام موضعية في المنطقة الحرقفية اليمنى بسبب تسرب محتويات المعدة والاثني عشر ، وهو أمر غير معتاد في التهاب المرارة الحاد. فحص الأشعة السينية ، EGDS ، تنظير البطن.

التهاب البنكرياس الحاد ، على عكس التهاب المرارة ، يتقدم بسرعة في أعراض التسمم وعدم انتظام دقات القلب وشلل جزئي في الأمعاء. يتميز بألم في الحزام الشرسوفي مصحوبًا بقيء متكرر لا يقهر أحيانًا.

يتم تسهيل التشخيص من خلال وجود محتوى متزايد من الدياستاز في البول والدم وارتفاع السكر في الدم ، وهو سمة من سمات التهاب البنكرياس الحاد. أعراض التهاب البنكرياس.

يمثل التشخيص التفريقي صعوبات كبيرة (نظرية "القناة الواحدة").

يحدث خلل الحركة عند الطفل مع درجة حرارة طبيعية ، وحالة المرضى مرضية ، ولا يوجد توتر في عضلات جدار البطن الأمامي وأعراض تهيج في الصفاق. تحليل الدم والبول بدون تغيرات.

تتميز المرارة ، على عكس التهاب المرارة الحاد ، بنوبة ألم حادة ، بدون حمى وكثرة الكريات البيض. بعد أي نوبة ، لا يعاني المرضى عادةً من توتر في عضلات جدار البطن الأمامي وأعراض تهيج في الصفاق ، وهي أعراض نموذجية لالتهاب المرارة الحاد. يجب أن نتذكر أنه بعد نوبة المغص الصفراوي ، قد يتطور التهاب المرارة الحاد الشديد ، وبالتالي ، سيكون العلاج الجراحي مطلوبًا.

في هذه الحالات ، بعد نوبة المغص الصفراوي ، يبقى الألم في المراق الأيمن وتزداد حالة المريض سوءًا. هناك زيادة في درجة الحرارة ، زيادة عدد الكريات البيضاء ، توتر عضلي في جدار البطن الأمامي وألم عند الجس في المراق الأيمن.

ضيق التنفس من الجانب الأيمن.

احتشاء عضلة القلب. أمراض القلب ذات طبيعة انعكاسية ، وبعد علاج التهاب المرارة يختفي. يُطلق على الألم في القلب المصاحب لالتهاب المرارة متلازمة بوتكين الخاصة بمرارة القلب.

التشخيص التفريقي بين احتشاء عضلة القلب والتهاب المرارة ليس بالمهمة السهلة عندما تظهر أعراض تلف عضلة القلب بالإضافة إلى أعراض التهاب المرارة الحاد ، ولا تستبعد بيانات مخطط كهربية القلب النوبة القلبية. تعتبر الموجات فوق الصوتية وتنظير البطن التشخيصي ذات أهمية كبيرة ، حيث تتطلب دعمًا تخديرًا خاصًا واسترواحًا صفاقًا يتم التحكم فيه بدقة ، حتى لا تزيد من تعقيد عمل القلب.

إذا كان المريض يعاني من التهاب المرارة معقد بسبب اليرقان ، فمن الضروري إجراء التشخيص التفريقي لليرقان ، والذي يتميز بزيادة مستوى البيليروبين في الدم. هناك ثلاثة أنواع رئيسية من اليرقان.

يحدث اليرقان الانحلالي (فوق الكبد) نتيجة الانهيار الشديد لخلايا الدم الحمراء والإفراط في إنتاج البيليروبين غير المباشر. والسبب هو فقر الدم الانحلالي المرتبط بفرط نشاط الطحال في فرط الطحال الأولي والثانوي. في هذه الحالة ، لا يستطيع الكبد تمرير كمية كبيرة من البيليروبين عبر الخلية الكبدية (البيليروبين غير المباشر). الجلد أصفر ليمونى ، لا يوجد حكة. لوحظ الشحوب مع اليرقان. لا يتضخم الكبد. البول داكن اللون ، والبراز ملون بشكل مكثف. هناك فقر الدم ، كثرة الشبكيات.

اليرقان المتني (الكبد) - التهاب الكبد الفيروسي ، تليف الكبد ، التسمم ببعض السموم الكبدية (رباعي كلورو الإيثان ، الزرنيخ ، مركبات الفوسفور). يحدث تلف في خلايا الكبد ، وتقل قدرة الخلايا الكبدية على ربط البيليروبين الحر وترجمته إلى خط مستقيم. يدخل البيليروبين المباشر جزئيًا فقط في الشعيرات الدموية الصفراوية ، ويعود جزء كبير منه إلى الدم.

المرض له فترة بادرية واضحة في شكل ضعف ، قلة الشهية ، حمى طفيفة. في المراق الأيمن هناك آلام مملة. يتضخم الكبد ويصلب. الجلد أصفر زعفران مع صبغة روبي. في الدم ، يزداد مستوى البيليروبين المباشر وغير المباشر ، aminotransferases ، وينخفض تركيز البروثرومبين. البراز ملون. ولكن مع التهاب الكبد الفيروسي الحاد في ذروة المرض ، مع حدوث تلف كبير في الخلية الكبدية ، قد لا تدخل الصفراء إلى الأمعاء ، وبالتالي يكون البراز قذرًا. مع اليرقان المتني ، تكون الحكة خفيفة.

لتوضيح التشخيص بالموجات فوق الصوتية وتنظير البطن.

يتطور اليرقان الانسدادي (تحت الكبد ، الانسدادي) نتيجة انسداد القنوات الصفراوية وانتهاك مرور الصفراء إلى الأمعاء. السبب هو الحصيات في القناة ، سرطان المرارة مع الانتقال إلى القناة الصفراوية المشتركة ، سرطان الغشاء المخاطي للقناة نفسها ، OBD ، رأس البنكرياس ، النقائل من ورم توطين آخر في بوابة الكبد ، أو ضغط القنوات بسبب ورم في المعدة.

الأسباب النادرة هي التضيق الندبي للقنوات ، والديدان المستديرة في تجويف القنوات ، والتهاب العقد اللمفية حول الكولون ، وربط القنوات أثناء الجراحة.

الجلد أخضر-أصفر ، وأحيانًا أصفر-رمادي. حكة مستمرة في الجلد. يؤدي انسداد القنوات إلى ارتفاع ضغط الدم الصفراوي ، مما يؤثر سلبًا على الحمة الكبدية. عند الإصابة بالتهاب الأقنية الصفراوية ، تلاحظ الحمى. بول المريض داكن ، والبراز مقزز. في الدم - زيادة في محتوى البيليروبين المباشر. الموجات فوق الصوتية. CPH.

مضاعفات التهاب المرارة

داء الكلى.

STENOSIS OBD.

التهاب الأقنية هو التهاب حاد أو مزمن يصيب القنوات الصفراوية. وهو من المضاعفات الهائلة التي تؤدي إلى التسمم الحاد واليرقان والإنتان. إزالة السموم. العلاج بالمضادات الحيوية.

ناسور المرارة الإثنا عشرية - يتم حل النوبة ، ومع ذلك ، فإن ارتجاع محتويات الأمعاء إلى المرارة يساهم في استمرار التهاب جدار المثانة. حصوات في الأمعاء - انسداد معوي.

11. علاج التهاب المرارة (مخطط)

تحفظا. الاستشفاء في قسم الجراحة. راحة على السرير. القضاء على التغذية المعوية (المياه المعدنية). برودة في المعدة. غسل المعدة بالماء البارد. العلاج بالتسريب. مضادات التشنج. المسكنات. مضادات الهيستامين. إذا لم يخف الألم ، بروميدول. لا ينبغي وصف Omnopon والمورفين - فهما يسببان تشنجًا في العضلة العاصرة لـ Oddi و Lutkens. Novocaine حصار للرباط الدائري للكبد.

التهاب المرارة الانسدادي.

يتكون تسلسل تطور التغييرات المحلية من المكونات التالية:

1) انسداد القناة الكيسية.

2) زيادة حادة في الضغط في المرارة.

3) ركود في أوعية المرارة.

4) بكتيريا البكتريا.

5) تدمير جدار المثانة.

6) التسلل.

7) التهاب الصفاق الموضعي والمنتشر.

التهاب المرارة الحاد

أطعمة معلبة معقدة غير معقدة. علاج او معاملة،

(ارتفاع ضغط الدم الصفراوي) (بسيط) الفحص

سد التهاب المرارة مع جراحة ارتفاع ضغط الدم المخطط لها

مجاري الهواء (KhE ، LCE ، MCE)

رفع الحظر عن الاستسقاء المدمر للتضيق BDS Choledo-

المرارة التهاب المرارة المثانة

زيادة المجموعة العملية المخطط لها أوبرا عاجلة- يرقان حولان-

(HE) راديو خطر (HE ، LHE ، MHE) بوابة

قبل الجراحة تحرير العمليات بأمر عاجل

تحضير المثانة على التوالي (ChE ، choledocholi-

toomy ، PSP ، T- الصرف ،

RPHG ، EPST ، LHE ، MHE

يمكن أن تتطور العملية في ثلاثة اتجاهات:

1. تحرير الفقاعة. في هذه الحالة ، يستمر العلاج حتى تختفي الأعراض الحادة تمامًا ، ثم يتم فحص المريض للتعرف على الحصوات وحالة المرارة وما إلى ذلك.

2. الاستسقاء في المرارة - مع عدوى منخفضة الضراوة أو عدم وجودها ، مع الحفاظ على قدرة جدار المثانة على التمدد بشكل أكبر. يهدأ الألم والاستجابة المحيطية. لفترة طويلة ، قد لا تزعج مثل هذه الفقاعة ، ولكن يحدث تفاقم عاجلاً أم آجلاً. بسبب هذا الخطر ، فإن الاستسقاء في المثانة هو مؤشر مباشر لعملية مخطط لها.

3. التهاب المرارة المدمر. إذا كان العلاج المحافظ غير ناجح ، لم يحدث فك ، وحدثت عملية معدية في المرارة المتوقفة ، والتي تتجلى من خلال زيادة درجة حرارة الجسم ، وزيادة عدد الكريات البيضاء ، وظهور أعراض تهيج الصفاق ، فهذا يعني ظهور التهاب المرارة المدمر (فلغموني أو غرغرينا). في هذه الحالة ، تصبح العملية خارجة عن السيطرة وتملي اتخاذ الإجراءات الأكثر إلحاحًا.

إذا لم تنفتح المثانة خلال 24-48 ساعة مع استمرار العلاج المحافظ ، فمن الضروري التأكد من وجود التهاب المرارة المدمر في المريض.

علاج التهاب المرارة الانسدادي (المحافظ والجراحي).

الجراحة.

بالوقت:

يتم إجراء عملية الطوارئ فور دخول المريض إلى المستشفى أو بعد إعداد حيوي قصير الأمد ، والذي لا يستغرق أكثر من بضع ساعات. إشارة - التهاب الصفاق.

الجراحة المبكرة (24-72 ساعة) - مع عدم فعالية العلاج المحافظ ، وكذلك في حالات التهاب الأقنية الصفراوية واليرقان الانسدادي دون الميل إلى القضاء عليها ، خاصة عند المرضى المسنين والشيخوخة ؛

متأخر (مخطط) - 10-15 يومًا وبعد أن هدأ التهاب المرارة الحاد.

1. تحضير ما قبل الجراحة.

2. تخفيف الآلام.

3. الوصول. شقوق كوشر ، فيدوروف ، كيرا ، ريو برانكو ، شق البطن المتوسط.

أورام المرارة الحميدة(الورم الحليمي ، نادرًا ما يكون متعددًا - الورم الحليمي ، الأورام الليفية ، الأورام الليفية ، الأورام الغدية) ليس لها صورة سريرية محددة ، يتم اكتشافها أثناء استئصال المثانة الصفراوية ، والتي يتم إجراؤها من أجل التهاب المرارة الحسابي أو عند تشريح الجثة. غالبًا ما يتم دمج هذه الأورام مع تحص صفراوي (خاصة الأورام الحليمية). قبل العملية ، يمكن إجراء التشخيص الصحيح باستخدام تصوير المرارة وتحديد الموقع بالصدى بالموجات فوق الصوتية. على عكس حصوات المرارة ، أثناء تصوير المرارة ، لا يغير عيب الحشو أو بنية الموجات فوق الصوتية موضعه عندما يتغير وضع جسم المريض.

الأورام الخبيثة في المرارة(سرطان ، ساركوما). يحتل سرطان المرارة المرتبة 5-6 في بنية جميع الأورام الخبيثة في الجهاز الهضمي (28٪ من جميع الأورام الخبيثة). لوحظت زيادة في الإصابة بسرطان المرارة بين سكان البلدان المتقدمة ، فضلاً عن زيادة في الإصابة بمرض حصوة المرارة. يعتبر سرطان المرارة أكثر شيوعًا لدى النساء فوق سن الأربعين ، اللاتي يعانين أيضًا من مرض الحصوة في كثير من الأحيان. ويترتب على ذلك أن تحص صفراوي يلعب دورًا مهمًا في تطور سرطان المرارة. وبحسب بعض التقارير ، يتحد سرطان المرارة مع المرارة في 80-100٪ من الحالات ، الأجزاء المجاورة للكبد ، مما يؤدي إلى الإصابة باليرقان الانسدادي. وفقًا للهيكل النسيجي ، فإن الورم الغدي والسرطان هما الأكثر شيوعًا ، وفي كثير من الأحيان - سرطان مخاطي وصلب وسرطان متمايز بشكل سيئ.

الصورة والتشخيص السريري: في المراحل المبكرة ، يكون سرطان المرارة عديم الأعراض أو مصحوبًا بعلامات التهاب المرارة الحسابي ، والذي يرتبط بمزيج متكرر من سرطان المرارة وأمراض الحصوة. في مراحل لاحقة ، لا يمكن أيضًا تحديد الأعراض المرضية للمرض ، وفقط في مرحلة تعميم السرطان ، توجد علامات عامة على عملية السرطان (الضعف ، والتعب ، وقلة الشهية ، وفقدان الوزن ، وفقر الدم ، إلخ. ) والأعراض الموضعية (تضخم الكبد المتكتل ، الاستسقاء ، إلخ) اليرقان الانسدادي). تصوير المرارة ليس مفيدًا جدًا في تشخيص سرطان المرارة ، حيث يمكن الحصول على كل من وجود عيب في الحشو ومرارة "معطلة" في كل من سرطان المرارة والتهاب المرارة الحسابي. إن أكثر طرق البحث قيمة هو تنظير البطن ، والذي يسمح بتحديد حجم الورم ، وحدود انتشاره ، ووجود النقائل البعيدة ، وعمل خزعة مستهدفة.

أورام القناة الصفراوية الحميدةنادرة وفقًا للتركيب النسيجي ، تتميز الأورام الغدية ، والأورام الحليمية ، والأورام الليفية ، والأورام الشحمية ، والأورام الليفية الغدية ، وما إلى ذلك.هذه الأورام ليس لها صورة سريرية مميزة. تظهر أعراض ارتفاع ضغط الدم الصفراوي وانسداد القناة الصفراوية. يعد تشخيص الأورام الحميدة بعد الجراحة أمرًا صعبًا للغاية ، ولا يمكن إجراء التشخيص التفريقي للأورام الخبيثة إلا أثناء الجراحة بعد بضع الصفراوي أو تنظير القناة الصفراوية مع خزعة مستهدفة من موقع الورم العلاج: إزالة الورم داخل الأنسجة السليمة ، متبوعًا بالخياطة أو القناة البلاستيكية . دلالة الجراحة هي الاحتمال الحقيقي لسرطان الورم الخبيث ، اليرقان الانسدادي. سرطان القنوات الصفراوية نادر الحدوث ، ولكنه في كثير من الأحيان أكثر من سرطان المرارة. يمكن أن يكون الورم موضعيًا في أي جزء من القنوات الصفراوية خارج الكبد - من بوابة الكبد إلى الجزء النهائي من القناة الصفراوية المشتركة. بالميكروسكوب ، يتم عزل شكل خارجي ، عندما ينمو الورم في تجويف القناة ويسبب انسداده بسرعة إلى حد ما ، وينتج ، حيث تضيق القناة بشكل موحد على طولها ، تصبح جدرانها كثيفة وصلبة. الأنواع النسيجية الأكثر شيوعًا لسرطان القناة الصفراوية خارج الكبد هي:

غدية و skirr. في 30 ٪ من المرضى ، هناك مزيج مع تحص صفراوي. من سمات مسار سرطان القناة الصفراوية ، ينبغي ملاحظة نموه البطيء نسبيًا ونقائله المتأخرة إلى الغدد الليمفاوية الإقليمية والكبد.

سرطان القناة الصفراوية سريريايتجلى في سد تجويف القناة وضعف تدفق الصفراء إلى الاثني عشر. العرض الرئيسي للمرض هو اليرقان الانسدادي. يظهر اصفرار الجلد دون حدوث هجوم مؤلم سابق في سرطان القناة الصفراوية ، على عكس اليرقان الانسدادي الناجم عن تحص صفراوي. تزداد شدة اليرقان بسرعة ، وتكون متقطعة عند بعض المرضى ، وهو ما يرتبط بتفكك أنسجة الورم وتحسن مؤقت في سالكية القنوات الصفراوية. في المرحلة اليرقانية من المرض ، تنضم الأعراض العامة لعملية السرطان (الضعف ، اللامبالاة ، قلة الشهية ، فقدان الوزن ، فقر الدم ، إلخ) ، غالبًا ما يتطور التهاب الأقنية الصفراوية ، مما يؤدي إلى تفاقم مسار المرض بشكل كبير. عندما يتم توطين الورم أسفل التقاء القناة الكيسية في القناة الكبدية المشتركة ، يمكن معايرة المرارة المتضخمة والمتوترة وغير المؤلمة (أعراض كورفوازييه). يتم أيضًا تضخم الكبد قليلاً ، ويتوفر الجس. مع توطين السرطان في القناة الكبدية اليمنى أو اليسرى مع الحفاظ على سالكية القناة الكبدية المشتركة ، لا يتطور اليرقان ، مما يعقد التشخيص الصحيح. التشخيص: أكثر المعلومات المفيدة عن سرطان القنوات الصفراوية هي تحديد الموقع بالصدى بالموجات فوق الصوتية ، وتصوير الأقنية الصفراوية عبر الكبد ، وتصوير القنوات الصفراوية إلى الوراء ، وثقب المرارة بالمنظار متبوعًا بتصوير الأوعية الصفراوية. التأكيد المورفولوجي للتشخيص ممكن فقط أثناء الجراحة بعد بضع الصفراوي أو تنظير القناة الصفراوية مع خزعة مستهدفة من الورم. تنشأ صعوبات خاصة مع تسلل نمو الورم ، عندما يتعين استئصال جزء من جدار القناة ، يليه الفحص المجهري لعدة أقسام.

سرطان حليمة الاثني عشر الأكبرلوحظ في 40٪ من حالات الآفات الخبيثة في منطقة البنكرياس الاثني عشر. قد ينشأ الورم من ظهارة القسم الطرفي للقناة الصفراوية المشتركة ، الجزء البعيد من القناة البنكرياسية من الغشاء المخاطي للعفج الذي يغطي الحليمة العفجية الكبيرة. من الناحية النسيجية ، غالبًا ما يتم الكشف عن السرطان الغدي والسرطان. ينمو سرطان الحليمة العفجية الكبيرة ببطء نسبيًا وينمو النقائل المتأخرة إلى الغدد الليمفاوية الإقليمية والأعضاء البعيدة.

الصورة والتشخيص السريري: في بداية المرض ، قبل تطور اليرقان الانسدادي ، تظهر آلام مؤلمة خفيفة في المنطقة الشرسوفية والمراق الأيمن. في وقت لاحق ، تظهر أعراض انسداد القناة الصفراوية أولاً: اليرقان الانسدادي ، المصحوب بحكة شديدة في الجلد ، وزيادة في حجم الكبد ، وغالبًا ما يمكن تحسس المرارة المتضخمة غير المؤلمة ، وغالبًا ما يتطور التهاب الأقنية الصفراوية. المرض ، الألم غائب أو غير مهم في معظم المرضى ، تتطور بسرعة الأعراض العامة لعملية السرطان ، والتسمم ، والدنف ، المرتبط بانتهاك تدفق العصارة الصفراوية والبكرياس في تجويف الأمعاء ، وهو أمر ضروري للتحلل المائي للدهون و البروتينات. فيما يتعلق بانتهاك وظيفة البروتين الاصطناعية للكبد ، يحدث نزيف دموي. ضعف امتصاص الفيتامينات التي تذوب في الدهون.

من بين طرق التشخيص المفيدةوالأهم هو تصوير الاثني عشر الشللي ، وتنظير المعدة والأمعاء ، وتصوير الأوعية الصفراوية عبر الكبد عن طريق الجلد.

وزارة الصحة في الاتحاد الروسي

جامعة الطب الحكومية

قسم الأمراض الجراحية №2

رئيس القسم: أستاذ

مرض:تشخبص:مرض حصوة المرارة والتهاب المرارة الحاد

أمين - طالب:الرابعةمسار7 نصف السنة مجموعة

قائد الفريق

معالجة:من عندقبلتاريخ الحالة #: علامة تقدير المعلم:

معلومات عامة عن المريض

الاسم الكامل للمريض:

سن: 48 سنة

عنوان:

أرضية:أنثى

مكان العمل:

تاريخ استلام:

طريقة القبول:حالة طوارئ

تاريخ الإشراف:

تشخبص:مرض حصوة المرارة والتهاب المرارة الحاد

عملية:استئصال المرارة بالمنظار. تصريف المياه

تجويف البطن (10/14/2005 الساعة 9:40)

تخدير:القصبة الهوائية

فصيلة الدم:أ (II) ر +

نتيجة المرض:تحسين

القدرة على العمل:الانتعاش قيد التقدم

شكاوى المريض

(في وقت الإشراف)

يشكو المريض من ألم شديد في المراق الأيمن. وفقا للمريض ، يحدث الألم بشكل عفوي ، دون سبب واضح (نادرًا بعد تناول الطعام). مدة الألم 0.5 - 2 ساعة. بالإضافة إلى ذلك ، يشكو المريض أيضًا من جفاف الفم والغثيان والقيء والضعف العام.

شحمة المرض (سوابق المريضموربي)

يعتبر نفسه مريضًا لمدة 14 ساعة ، عندما بدأت الآلام الشديدة تظهر في منطقة المراق الأيمن. اختفت الآلام أحيانًا من تلقاء نفسها وأحيانًا بعد تناول الطعام (توقفت مع عقار المازيم وتناول الفحم المنشط). لم أذهب إلى الأطباء. كان هناك صداع شديد ، ثم بدأ العرق يتدفق ، وبعد ذلك بدأ الشعور بالاشمئزاز ، وكان هناك ارتفاع في ضغط الدم = 150/100 ، ولم تزعجني درجة الحرارة. كما كان هناك غثيان وقيء. لوحظ تدهور الحالة في آخر 4 ساعات. تشعيع الآلام في القلب والمنطقة القطنية اليمنى.

أنامنيز الحياة (سوابق المريضالسيرة الذاتية)

معلومات السيرة الذاتية العامة:ولد في عام ، في أسرة مزدهرة ، الطفل السادس على التوالي. النمو والتطور حسب العمر. عندما كانت طفلة ، عانت من نزلات البرد. كنت طالبة ممتازة في المدرسة. الحالة الاجتماعية: متزوج وله 3 أولاد. السكن والظروف المعيشية:مرضي ، يعيش في شقة من 3 غرف. هناك 3 أشخاص يعيشون في الأسرة ، يرضي الأمن المادي. الوجبات أثناء العمل منتظمة. وضع وقت الفراغ: النوم ليس هادئًا (مضطربًا) ، جسديًا. الثقافة والرياضة ليست متورطة. في الوقت الحالي: نوم مريح ، لا صداع.

ظرف العمل:من الأمراض المنقولة: هرون. التهاب البنكرياس ، استئصال الزائدة الدودية (1981) ، مرض نقص تروية القلب ، مرض حصوة المرارة. العادات السيئة: لا. مرض السكري والتهاب الكبد والإيدز تنفي

التاريخ الوراثي للعائلة:لا تثقل.

تاريخ الحساسية:تنفي حساسية r-s.

بيانات الدراسة الهدف (الحالةبرايسنس)

التفتيش العام

الحالة العامة للمريض: مرضية

الوعي: واضح

المنصب: نشط

المشية: حتى

الموقف: مستقيم

الارتفاع: ١٦٥ سم.

الوزن: 80 كجم ..

مؤشر Brokk: 80 * 100٪ / 165-100 = 123.07٪ (لياقة بدنية قوية)

مؤشر Pigne: 165- (80 + 82) = 3 (دستور قوي)

مؤشر Quetelet: 80 / (1.65) 2 = 29.38 (دستور قوي)

نوع الجسم: فرط الوهن

درجة حرارة الجسم: 36.6

تعبيرات الوجه: هادئة

اللسان: رطب ومغطى بالورود البيضاء

حالة الأسنان: مرضية

الصُّلبة المخاطية للعين والأنف والفم والأذن: نظيفة ، بدون إفرازات (بدون خصائص) - مُرضية.

شكل الوجه: بيضاوي والعينين غير متوسعتين

الجلد: لون وردي شاحب. لم يتم العثور على مناطق تصبغ وطفح جلدي وعروق عنكبوتية ونزيف.

الندوب: في المنطقة الحرقفية اليمنى بعد الجراحة (استئصال الزائدة الدودية)

نوع الشعر: نوع الأنثى.

تورم الجلد: محفوظ ومرن.

رطوبة الجلد: جاف.

الأظافر: عادي (وردي).

الدهون تحت الجلد: متطورة بقوة.

تورم: لا.

الغدد الليمفاوية: غير متضخمة

الجهاز العضلي: درجة تطور مرضية وغير مؤلمة (العمل الديناميكي والساكن مرضٍ).

نظام الهيكل العظمي: نسبة العظام في الهيكل العظمي متناسبة. شكل العظام صحيح دون سماكة وتشوهات. لا يوجد ألم عند الجس. أعراض "أصابع الطبل" غائبة.

المفاصل: منتظمة الشكل والحجم. وجع أثناء ثني مفصل الركبة على اليمين واليسار في منطقة اللقيمة الإنسي. الحركة كاملة.

الجهاز التنفسي

تفتيش:الأنف: شكل طبيعي ، غشاء مخاطي نظيف بدون إفرازات.

الحنجرة: لا تشوه أو انتفاخ.

شكل غرام. kl.: مفرط الوهن ، متماثل.

الحفرة فوق وتحت الترقوة: معبر عنها بشكل معتدل ، نفس الشيء على كلا الجانبين.

عرض الفراغات الوربية: 1.5 سم.

الزاوية الشرسوفية: حادة.

الأضلاع الجانبية: اتجاه مائل معتدل.

التصاق شفرات الكتف بالفصل. الخلية: ضيقة وتقع في نفس المستوى ؛ مجموعة الرحلات: 3 سم.

نوع التنفس: البطن بشكل رئيسي ، gr.cl. يشارك في فعل التنفس بالتساوي. يتم التنفس بصمت ، دون مشاركة العضلات المساعدة.

معدل ضربات القلب: 18 في دقيقة واحدة.

التنفس: متوسط العمق ، إيقاعي.

نسبة مرحلتي الاستنشاق والزفير: غير منتهكة.

جس:الزاوية الشرسوفية: حادة.

الضلوع: سليمة.

المقاومة (المرونة): مرن ، مرن ، مرن.

وجع: عند الشعور بالضلع ، لم يتم الكشف عن الفراغات الوربية والعضلات الصدرية.

قرع:مقارن: يتم تحديد صوت الرئة النقي على كامل سطح الرئتين.

الطبوغرافية:

الخط الطبوغرافي

الرئة اليمنى

الرئة اليسرى

الحد الاعلى

ارتفاع قمم الوقوف في الأمام

3 سم فوق الترقوة

يقف ارتفاع القمم في الخلف

7 ـ فقرة عنق الرحم

الحد الأدنى

على الخط المحيطي

الحافة العلوية 6 ضلع

لم يحدد

خط منتصف الترقوة

لم يحدد

على خط الإبط الأمامي

في خط الإبط الأوسط

على الخط الإبطي الخلفي

على طول خط الكتف

على طول الخط المجاور للفقرات

عملية شوكية 11 صدر. فقرة

عرض حقول التتويج: 4 سم. على كلا الجانبين.

الحركة التنفسية للحافة السفلية للرئتين:

خط منتصف إبطي: 7 سم يمينًا ويسارًا

على خطوط منتصف الترقوة: على اليمين لم يتم تحديد 5 سم على اليسار

على خطوط كتفي: 5 سم. يمين و يسار

التسمع:فوق الرئة ، على كلا الجانبين ، هناك تنفس بصري. لا تسمع أصوات التنفس العكسية وضوضاء الاحتكاك الجنبي. لم يتم تغيير القصبات الهوائية على كلا الجانبين.

نظام الدورة الدموية

تفتيش:لم يتم العثور على نبضات متزايدة للشرايين السباتية (رقصة الشريان السباتي) ، تورم أوردة عنق الرحم ، نبضات واضحة في الأوردة.

نتوء منطقة القلب ، النبضات المرئية (النبض القمي والقلب ، النبض الشرسوفي) لم يتم تحديدها بصريًا.

جس:يقع الدافع القمي في الفضاء الوربي V 1 سم وسطيًا من خطوط منتصف الترقوة اليسرى ، بعرض 1 سم ، منخفض ، ذو قوة معتدلة. ظاهرة الارتعاش الانبساطي والانقباضي في منطقة التامور ، النبض الشرسوفي لا يتم اكتشافه عن طريق الجس. عند الجس في منطقة القلب ، لا يتم تحديد وجع.

قرع:

بلادة النسبية

غباء مطلق

4 مسافة بين الضلوع 0.5 - 1 سم على يمين حافة القص

4 مسافة بين الضلوع على طول الحافة اليسرى للقص

5 مسافة بين الضلوع 1.- سم وسطي على خط منتصف الترقوة الأيسر

الانتقال من النبضة القمية إلى المركز (وسطي 1.5 سم)

خط Parasternal 3 الفضاء الوربي

4 مسافة بين الضلوع

يعزى المقطع العرضي. غبي: 12 سم.

عرض الحزمة الوعائية 6 6 سم ، 2 مسافة بين الضلوع يسارًا ويمينًا.

تكوين القلب: طبيعي. الإسقاط:النغمات: - ضربات القلب المنتظمة

معدل ضربات القلب - 76

النغمة الأولى للسمنة العادية

النغمة الثانية من الصوت الطبيعي

لا تسمع نغمات إضافية

الضوضاء: غير مسموع ، ضجيج احتكاك التامور غير مسموع.

النبض الشرياني على الشرايين الشعاعية: متماثل ، مرن ، التردد = 76 نبضة. في دقيقة واحدة ، توتر إيقاعي ، معتدل ، ممتلئ.

الضغط الشرياني على الشرايين العضدية: 120/70 ملم. RT. فن.

الجهاز الهضمي

فحص تجويف الفم.

لا رائحة؛ الغشاء المخاطي للسطح الداخلي للشفاه والخدين والحنك الرخو والصلب من اللون الطبيعي ؛ الطفح الجلدي والتقرح غائب. اللثة لا تنزف لسان بالحجم والشكل الطبيعي ، رطب ، غير مطلي ؛ يتم التعبير عن الحليمات الخيطية والفطر جيدًا ؛ البلعوم من اللون الطبيعي. الأقواس الحنكية محددة جيدًا ؛ لا تبرز اللوزتان خارج الأقواس الحنكية ؛ الغشاء المخاطي للبلعوم ليس مفرط الدم ، رطب ، السطح أملس. الصلبة اللون طبيعية.

صيغة الأسنان:

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

أسطورة:6 - نخر الأسنان ، 6 - خلع الأسنان ، 6 - سن مملوءة ، 6 - سن اصطناعي.

فحص البطن.

البطن طبيعي ، متماثل ، الضمانات على السطح الأمامي للبطن والأسطح الجانبية غير واضحة ؛ لا التمعج المرضي تشارك عضلات جدار البطن في عملية التنفس. عند عرضها في وضع رأسي ، لم يتم العثور على نتوءات فتق. استجابة للسعال ، لا يزداد الألم الشرسوفي.

محيط البطن 90 سم.

قرع بطني تقريبي.

يتم تحديد التهاب طبلة الأذن متفاوتة الشدة ، ولا يلاحظ بلادة في الأماكن المنحدرة من البطن.

ملامسة سطحية تقريبية للبطن.

يتم تحديد الألم المعتدل في المراق الأيمن ، وتكون أعراض Shchetkin-Blumberg سلبية. عند فحص "نقاط الضعف" لجدار البطن الأمامي (الحلقة السرية ، صفاق الخط الأبيض للبطن ، الحلقات الأربية) ، لا تتشكل نتوءات الفتق.

مع الجس المنهجي العميق للبطن باستخدام طريقة Obraztsov-Strazhesko-Vasilenko:

القولون السيني محسوس في منطقة الفخذ اليسرى عند حدود الثلثين الأوسط والخارجي من الخطية السنية الخطية لمسافة 15 سم ، شكل أسطواني ، قطر - 2 سم ، اتساق مرن كثيف ، مع سطح أملس ، والتنقل في غضون 3- 4 سم ، غير مؤلم ، غير قرقرة ؛ يكون الأعور محسوسًا في منطقة الفخذ اليمنى عند حدود الثلث الأوسط والخارجي من دكسترا الخطية السرة على شكل أسطوانة ذات تمدد على شكل كمثرى إلى أسفل ، واتساق مرن ناعم ، وقطرها 3-4 سم ، قليلاً قرقرة عند الجس ، ولا يمكن ملامسة بقية الأمعاء.

جس المعدة وتحديد حدها السفلي:

عن طريق طريقة الإيقاع ، عن طريق طريقة الملامسة الصوتية ، يتم تحديد الحد السفلي للمعدة 3 سم فوق السرة.

لا يمكن تحديد طريقة الملامسة العميقة للانحناء الأكبر للمعدة ، وطريقة الضجيج ، والحد السفلي من المعدة.

الانحناء الأصغر والبوابة غير محسوسين ؛ لم يتم الكشف عن ضوضاء الرش على يمين خط الوسط للبطن (أعراض فاسيلينكو).

تسمع البطن.

عند تسمع البطن ، تسمع أصوات الأمعاء التمعجية الطبيعية.

تحديد حدود بلادة الكبد المطلقة.

تحدد طريقة الإيقاع:

الحد الاعلى

على الخط الإبطي الأمامي الأيمن - 7 ضلع

على خط منتصف الترقوة الأيمن - 6 ضلع

على الخط الأيمن حول القص - 5 ضلع

الحد الأدنى

على طول الخط الإبطي الأمامي الأيمن - 2 سم من أعلى إلى أسفل من الضلع العاشر. على طول الخط منتصف الترقوة الأيمن - 4 سم لأسفل من القوس الساحلي

على طول الخط الأيمن حول القص - 5 سم لأسفل من القوس الساحلي

على طول خط الوسط الأمامي - 9 سم لأسفل من قاعدة عملية الخنجري الحد الأيسرتبرز بلادة الكبد خارج الخط حول القص على طول حافة القوس الساحلي بمقدار 2 سم.

أحجام بلادة الكبد:

على خط الإبط الأمامي الأيمن - 15 سم ،

على خط منتصف الترقوة الأيمن - 15 سم

على طول خط القص - 13 سم

على طول خط الوسط الأمامي - 13 سم

حجم مائل (حسب كورلوف) - 9 سم

يكون الكبد محسوسًا بمقدار 1 سم تحت الهامش الساحلي (على طول الخط الأوسط الترقوي الأيمن) ؛ حافة الكبد كثيفة ، حتى مع سطح أملس ، مدبب قليلاً ؛ الكبد غير مؤلم. المرارة غير محسوسة. ألم الجس عند نقطة بروز المرارة ، أعراض أورتنر ، زاخرين ، فاسيلينكو ، مورفي ، جورجيفسكي-موسي إيجابية بشكل ضعيف.

قرع الطحال.

على طول خط يمتد 4 سم للخلف وبالتوازي مع الخط الساحلي المفصلي الأيسر ، يتم تحديد حدود بلادة الطحال:

العلوي - عند مستوى 9 أضلاع ؛

أقل - عند مستوى 11 ضلعًا.

لا يمتد الحد الأمامي من بلادة الطحال إلى ما وراء الخط الضلعي المفصلي sinistra.

أبعاد بلادة الطحال: القطر - 6 سم ؛ طولي - 8 سم.

الطحال غير محسوس.

فحص البنكرياس.

البنكرياس غير محسوس. ألم الجس في منطقة شوفارد ونقطة البنكرياس ديجاردان غائب ؛ أعراض Mayo-Robson سلبية.

فحص المستقيم.

عند فحص فتحة الشرج ، فإن النقع ، واحتقان الجلد في المنطقة المحيطة بالشرج غائب. في الفحص الرقمي: نغمة العضلة العاصرة طبيعية ، عدم وجود أورام ، ارتشاح التهابي ، بواسير مضغوطة. غدة البروستاتا ذات شكل طبيعي ، وقوام وحجم طبيعي ، وغير مؤلمة.

نظام البول

تفتيش:منطقة أسفل الظهر: احتقان جلدي ، تورم ،

لم يتم وضع علامة على تنعيم الخطوط.

المنطقة فوق العانة: لم يتم العثور على انتفاخ محدود.

قرع:منطقة أسفل الظهر: أعراض باستيرناتسكي سلبية.

جس:الكلى في وضع الاستلقاء والوقوف غير محسوسة.

المثانة غير مؤلمة ومرنة ويمكن ملاحظتها كتكوين كروي ناعم ومرن فوق مفصل العانة. ملامسة اختراق الكلى والحالب على كلا الجانبين غير مؤلم (الحالب ونقاط العمود الفقري الضلعي).

جهاز الأعضاء التناسلية.

تفتيش:نوع نمو الشعر لنوع الأنثى. الصوت منخفض. أثداء بدون تغيرات مرضية (لا وذمة ، احتقان ، تراجع ...).

نظام الغدد الصماء.

الفحص والجس:التطور البدني والعقلي مناسب للعمر. الخصائص الجنسية الثانوية تتوافق مع الجنس. لم يتم الكشف عن رعشات في الجفون واللسان والأصابع.

شكل الرقبة طبيعي ، حتى ملامحها غير مؤلمة عند الجس. الغدة الدرقية ليست متضخمة وغير مؤلمة ومتحركة. السمنة غير ذات أهمية.

أعضاء الجهاز العصبي والجهاز العصبي

تفتيش:يتم حفظ الذاكرة والانتباه والنوم. المزاج قوي ، مفضل. تقييد النشاط الحركي: لا. لا توجد انحرافات في المنطقة الحساسة.

الحالة الذهنية هي وعي واضح ، موجه عادة في المكان والزمان والموقف.

يتوافق الذكاء مع مستوى التطور.

السلوك كاف.

متوازن ، مؤنس.

لم يلاحظ أي انحرافات

مجال المحرك: مشية مستقرة ،

غير مؤلم.

لم يتم تحديد تقلصات وتشنجات العضلات.

ردود الفعل: القرنية والبلعوم والوتر

تم الحفظ. الباثولوجية (بابينسكي و

Rossolimo) غائبين.

جحوظ و enophthalmos غائبة.

التشخيص الأولي

تبرير التشخيص

وفقًا للبيانات التالية ، من الممكن الشك في وجود تحص صفراوي في المريض: شكاوى المريض من ألم في المنطقة الشرسوفية والمراق الأيمن ، شدة معتدلة ، تدوم 0.5 - ساعتين ، غثيان ، قيء ، ضعف عام ، المريض يعتبر نفسه حوالي 14 ساعة.

البحث الموضوعي: وجع عند نقطة بروز المثانة ، وعدم وجود توتر وقائي لعضلات البطن ، وأعراض كيري ، ومورفي ، وأورتنر إيجابية بشكل ضعيف.

خطة المسح

3. رد فعل واسرمان

4. 12 الرصاص ECG

5. تنظير الصدر

6. دراسة محتويات المعدة بالطريقة الجزئية

7. التنبيب الاثني عشر

8. تحليل البراز (scatological ، ل dysbiosis ، البروتوزوا ، البكتيريا.)

9. ترهل البول ، الدم الأميليز

10. تنظير المعدة والأمعاء بالأشعة السينية

11. Irrigoscopy

12. تنظير المريء

13. تنظير المعدة والأمعاء مع الخزعة

14. التنظير السيني ، تنظير القولون

15. كيمياء الدم الحيوية

16. دراسة بول اليوروبيلين والبيليروبين

17. دراسة البراز لستيركوبيلين

18. تصوير المرارة

19. المسح بالموجات فوق الصوتية والنظائر المشعة للكبد والطحال والبنكرياس

20. تحديد فئة الغلوبولين المناعي في الدم

21. فحص الدم لمستضد HbS

22. مسح تجويف البطن بالأشعة المقطعية

23- دراسة التفاعلات المصلية (RW ، الأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية ، علامات التهاب الكبد الفيروسي ، بما في ذلك الأجسام المضادة لمستضد HBs)

24. تحديد فصيلة الدم ، عامل ال Rh

تحليل الدم العام

المؤشرات

البيانات

135 جم / لتر

123 جم / لتر

الكريات البيض (9.10.2005)

كريات الدم الحمراء (10.10.2005)

9.0 · 10 9 / لتر

8.8 · 10 9 / لتر

8.0 · 10 9 / لتر

6.3 · 10 9 / لتر

4.2 10 12 / لتر

3.8 10 12 / لتر

الخلايا النخاعية

الخلايا الميتاميلوسية

العدلات رود (12.10.2005)

العدلات المجزأة (12.10.2005)

الحمضات (12.10.2005)

خلايا قاعدية

الخلايا الليمفاوية (12.10.2005)

حيدات

خلايا البلازما

19 مم / ساعة

تحليل البول.

10.10.2005

المؤشرات

البيانات

أصفر

الشفافية

باعتدال

الكثافة النسبية

حيادي

نفي

ظهارة :

مسطحة

3-3-2 في الأفق

الكريات البيض

2-1 في الأفق

أوراتس 11

اختبار الدم البيوكيميائي

12.10.2005

المؤشرات

البيانات

البروتين الكلي

70 جم / لتر

الكرياتينين

61 مليمول / لتر

البيليروبين الكلي

10.8 ميكرول / لتر

تعريف مجموعة الدم 12.10.2005

PTI 10/12/2005

التجاعيد مع كارديوليبين ANTIGEN 10/12/2005

نفي

تخطيط القلب 10.10.2005

الخلاصة: إيقاع الجيوب مع معدل ضربات القلب = 75 ، انحراف EOS إلى اليسار ، أعراض تضخم عضلة القلب البطيني الأيسر مع علامات الحثل.

الرسم البياني 13.10.2005

الخلاصة: - لم يتم الكشف عن انتهاك سالكية الشعب الهوائية دون ظهور علامات تضيق الزفير في الشعب الهوائية.

VC ضمن الحدود العادية.

حالة جهاز التهوية ضمن الحدود الطبيعية.

الليف الفاجوجي - منظار القناة الهضمية 11.10.2005

يمكن عبور المريء بحرية. وردة القلب تغلق تمامًا. اختبار التحمل سلبي. في المعدة ، كمية معتدلة من الصفراء شفافة صفراء ، طيات ملتوية ، غض. يمكن تتبع الخطر في جميع الأقسام. الغشاء المخاطي في المعدة مفرط في الدم ، ضعيف بشكل معتدل. حارس البوابة المستدير سالك ، البصيلات المخاطية 12 قطعة. متناثرة مع طفح جلدي صغير أبيض اللون مثل "السميد".

الخلاصة: خلل الحركة الصفراوية. التهاب المعدة السطحي. صورة بالمنظار لالتهاب البنكرياس.

الموجات فوق الصوتية الكبد: تتجلى في شظايا من خلال الفضاء الوربي ، وزيادة صدى الصوت.

المرارة: بعد الأكل تزداد إلى 100 * 36 مم ، وسماكة الجدار إلى 4 أمتار ، وفي التجويف ، تصل الحصوات إلى 14 مم. واحد منها ثابت في الفم. لم يتم توسيع OZhP.

البنكرياس: زيادة في مساحة الجسم تصل إلى 23 ملم ، زيادة صدى القلب ، غير متجانس.

الكلى: التضاريس والحجم طبيعي. توطيد تشوهات جدران ChLS. لا ينزعج تدفق البول. شوائب مفرطة الصبغة ذات علامات جيدة تصل إلى 1-3 مم.

الطحال: غير متضخم.

الخلاصة: لا يتم استبعاد علامات الصدى لالتهاب المرارة الحسابي الحاد؟ حجر في الفم.

التشخيص السريري

تحص صفراوي. التهاب المرارة الحاد.

تبرير التشخيص

لتأكيد التشخيص تم إجراء الدراسات التالية:

البحث الموضوعي: وجع عند نقطة بروز المثانة ، قلة الشد الوقائي في عضلات البطن. أعراض كيري ، مورفي ، أورتنر إيجابية بشكل ضعيف

تثبت طرق البحث الآلي أيضًا صحة التشخيص:

استنتاج أخصائي الموجات فوق الصوتية: هناك علامات على التهاب المرارة الحسابي الحاد ، المرارة تتضخم إلى 100 * 36 مم ، الجدار سميك حتى 4 مم ، وجود حصوات في التجويف يصل حجمها إلى 14 مم. وعند فم المرارة. لم يتم تمديد OZHP.

التشخيص التفاضلي

يجب تمييز مرض حصوة المرارة عن الأمراض التالية: التهاب البنكرياس المزمن ، التهاب المعدة المزمن ، التهاب الاثني عشر ، قرحة المعدة والاثني عشر ، التهاب المرارة الشوكي ، ورم النصف الأيمن من القولون ، وسرطان المرارة. بما أن الأعراض والمسار السريري للأمراض المذكورة أعلاه متشابهة ويمكن أن يؤدي الخطأ في التشخيص إلى مضاعفات خطيرة بسبب أساليب العلاج المختارة بشكل غير صحيح. دعونا نفكر بشكل منفصل في الاختلافات بين كل من الأمراض المذكورة أعلاه من تحص صفراوي:

قرحة الأثني عشر: يتميز هذا المرض بوجود فترات من التفاقم والمغفرة ، وغياب المسار الديناميكي لتحص الصفراوي.

الألم في مرض قرحة الاثني عشر ذو طبيعة يومية وإيقاعية (جوع ، ألم ليلي) ، أثناء التفاقم ، يكون الألم المطول الذي يستمر من 3 إلى 4 أسابيع سمة مميزة. بالنسبة لداء الحصوة الصفراوية ، فإن الألم المرتبط بتناول الأطعمة الدهنية "الثقيلة" هو سمة مميزة ، ويتم تخفيف الآلام عن طريق تناول مضادات التشنج ، وتكون قصيرة المدة. عادة ما يكون التقرح موضعيًا عند نقطة إسقاط المرارة ، وأعراض أورتنر ، جورجيفسكي - موسي إيجابية.

في حالة الإصابة بمرض قرحة الاثني عشر ، تظل درجة حرارة الجسم ، كقاعدة عامة ، طبيعية ، وفي حالة مرض حصوة المرارة ، غالبًا ما تكون تحت الحمى.

تعداد الدم لمرض قرحة الاثني عشر هو كما يلي: ESR طبيعي ، يزداد مع المضاعفات ، تعداد الدم الأبيض طبيعي ، مع مضاعفات النزيف ، لوحظ فقر الدم. مع مرض حصوة المرارة ، يزداد ESR ، ويلاحظ زيادة عدد الكريات البيضاء مع التحول إلى اليسار.

القيء بعد الأكل بعد 2 - 2.5 ساعة من تناول الطعام ، فإن الراحة هي سمة من سمات قرحة الاثني عشر ، ومع مرض الحصوة ، لا يخفف القيء ، فهو يحتوي على مزيج من الصفراء. تظل الوظيفة الإفرازية للمعدة ، كقاعدة عامة ، طبيعية ، وفي حالة قرحة الاثني عشر ، عادة ما يتم ملاحظة حالة فرط الحموضة.

عادة ما يكون للنزيف في مرض قرحة الاثني عشر مظاهر مميزة: لا يحدث قيء من نوع "القهوة المطحونة" ، والميلينا ، وابيضاض الجلد ، ومرض الحصوة.

تسمح بيانات تنظير المريء والمعدة مع الفحص النسيجي للخزعات المختارة وفحص المعدة بالأشعة السينية بتشخيص أكثر دقة. لا يوجد لدى هذا المريض بيانات تنظير المريء المعدي الإثني عشر لصالح مرض القرحة الهضمية. كشف فحص الغشاء المخاطي في المعدة عن التهاب المعدة الضموري ، وأظهر فحص الحليمات الحمضية عدم وجود تسرب في الصفراء.

التشخيص التفريقي بين قرحة المعدة والتحصي الصفراوي:

في حالة الإصابة بقرحة المعدة ، يحدث الألم فورًا بعد تناول الطعام أو بعد تناول الطعام بفترة 15 إلى 45 دقيقة. يمكن تحقيق الراحة في هذه الحالة عن طريق إخلاء محتويات المعدة. مع مرض الحصوة ، يرتبط الألم ، كقاعدة عامة ، بتناول الأطعمة الدهنية والمقلية والحارة ولا يريح القيء ، فهو يحتوي على شوائب من الصفراء.

توطين الألم في مرض القرحة الهضمية ، كقاعدة عامة ، بين عملية الخنجري والسرة ، في كثير من الأحيان على يسار خط الوسط ، تشعيع النصف الأيسر من الصدر ، إلى منطقة بين الكتفين. مع مرض الحصوة ، يكون الألم موضعيًا في المراق الأيمن ، ينتشر إلى الكتف الأيمن ، الكتف الأيمن. يقع التقرح في نقطة مميزة - نقطة إسقاط المرارة ، وأعراض أورتنر وجورجيفسكي-موسي إيجابية أيضًا.

حموضة عصير المعدة في حالة تغير مرض القرحة الهضمية ، وفي حالة تحص صفراوي - طبيعي.

لا توجد علامات مميزة لقرحة المعدة والاثني عشر لدى المريض.

التشخيص التفريقي بين التهاب المرارة الشوكي المزمن ومرض الحصوة:

تشبه الصورة السريرية لالتهاب المرارة المزمن الحاد تلك الموجودة في التهاب المرارة الحسابي المزمن ، ومع ذلك ، فإن الألم في المراق الأيمن ليس شديدًا جدًا ، ولكنه يتميز بمدة ، وشخصية ثابتة تقريبًا ، تزداد بعد اضطرابات الأكل (تناول الدهون ، الأطعمة المقلية وخاصة بكميات زائدة). بالنسبة للتشخيص ، فإن أكثر الطرق إفادة هي الموجات فوق الصوتية وتصوير الأوعية الصفراوية.

آلام المريض ذات طبيعة دورية ، متوسطة الشدة. تؤكد بيانات الموجات فوق الصوتية التشخيصية وجود هياكل ذات صدى متزايد.

التشخيص التفريقي بين ورم المرارة وأمراض الحصوة.

في ورم المرارة والقنوات الصفراوية ، يتم الكشف عن علامات تعميم عملية السرطان: علامات عامة مثل الضعف ، وزيادة التعب ، وقلة الشهية ، وفقدان الوزن ، وفقر الدم. جنبا إلى جنب مع الأعراض المحلية - تضخم الكبد المتكتل ، والاستسقاء واليرقان.

في حالة هذا المريض ، يتم رفض وجود عملية ورم بواسطة بيانات الموجات فوق الصوتية.

التشخيص التفريقي بين التهاب الزائدة الدودية الحاد وأمراض الحصوة.

طبيعة الألم: في المنطقة الشرسوفية ، معتدلة الشدة (شد ثابت) ، ثم ينتقل إلى المنطقة الحرقفية اليمنى. شكاوى أخرى: الغثيان والقيء واحتباس البراز والحمى. التطور: حاد. بحث موضوعي: وجع وتوتر عضلي في المنطقة الحرقفية اليمنى ، مع تهيج الصفاق ، Voskresensky ، Rozdolsky ، Obraztsov ، Ravzing ، Sitkovsky ، يتم التعبير عن التسمم. فحوصات إضافية: تغيير في KLA يدل على وجود التهاب.

التشخيص التفريقي بين المغص الكلوي والتحصي الصفراوي.

طبيعة الألم: في أسفل الظهر (الانتيابي) ، شديد للغاية مع تشعيع في الفخذ ، يتم تقليله باستخدام مضادات التشنج. شكاوى أخرى: ربما عسر البول. Anamnesis: تحص بولي. التطور: حاد. البحث الموضوعي: ملامسة البطن عادة ما تكون غير مؤلمة ، إيجابية مع باستيرناتسكي ، لا تسمم. فحوصات إضافية: بيلة كريات الدم الحمراء.

المسببات المرضية وعلم الأمراض

الركيزة المورفولوجية من تحص صفراوي هي حصوات المرارة في القناة الصفراوية. تتكون حصوات المرارة من المكونات المعتادة للصفراء - البيليروبين والكوليسترول والكالسيوم. في أغلب الأحيان ، توجد أحجار مختلطة ، ومع ذلك ، مع غلبة أي مكون واحد ، يتحدثون عن الكوليسترول أو الصباغ أو الحصوات الجيرية.

هناك ثلاثة أسباب رئيسية لتكوينها: انتهاك التوازن الفيزيائي الكيميائي لتكوين الصفراء ، والتغيرات الالتهابية في ظهارة المرارة وركود الصفراء.

انتهاك التوازن الفيزيائي الكيميائي لتكوين الصفراء.

مع مرض الحصوة ، هناك تغيير في المحتوى الطبيعي للكوليسترول والليسيثين وأملاح الصفراء في الصفراء. تساهم هياكل Micellar ، التي تتكون من الأحماض الصفراوية والليسيثين ، في إذابة الكوليسترول في الصفراء ، والتي تعد جزءًا من المذيلات. يوجد دائمًا في الهياكل الميسيلار احتياطي معين من قابلية ذوبان الكوليسترول. عندما تتجاوز كمية الكوليسترول في الصفراء حدود قابليتها للذوبان ، تصبح الصفراء مفرطة التشبع بالكوليسترول ، وتبدأ في التبلور والترسب. تتميز الليثوجينية في الصفراء بمؤشر الليثوغين ، والذي يتم تحديده من خلال نسبة كمية الكوليسترول في الصفراء إلى كمية الكوليسترول التي يمكن إذابتها عند نسبة معينة من الأحماض الصفراوية ، والليسيثين ، والكوليسترول.

تصبح الصفراء صخرية مع التغييرات التالية في نسبة مكوناتها:

1) زيادة في تركيز الكوليسترول (فرط كوليسترول الدم)

2) انخفاض في تركيز الفسفوليبيدات

3) انخفاض في تركيز الأحماض الصفراوية.

يمكن تقسيم الأسباب المؤدية إلى انخفاض تدفق الأحماض الصفراوية إلى الصفراء إلى ثلاث مجموعات:

1) انخفاض في تخليق الأحماض الصفراوية وانتهاك آليات التغذية الراجعة ، وكذلك الآليات التي تنظم تخليق الأحماض الصفراوية: ضعف وظائف الكبد ، تناول الأدوية الهرمونية (الكورتيكوستيرويدات ، موانع الحمل الفموية ، إلخ) ، الحمل ، زيادة مستويات هرمونات الإستروجين والتسمم بالسموم الكبدية.

2) انتهاك الدورة المعوية الكبدية للأحماض الصفراوية (تحدث خسائر كبيرة في الأحماض الصفراوية أثناء استئصال الأمعاء الدقيقة البعيدة ، وأمراض الأمعاء الدقيقة).

3) تصريف الأحماض الصفراوية من المرارة ، والذي يتم ملاحظته مع ونى المرارة ، والصيام المطول.

ركود الصفراء

يؤدي تعطيل العمل المنسق للمصرات في القناة الصفراوية إلى حدوث خلل في الحركة من أنواع مختلفة. تخصيص خلل الحركة الناتج عن ارتفاع ضغط الدم ونقص التوتر في القنوات الصفراوية والمرارة.

مع أشكال ارتفاع ضغط الدم من خلل الحركة ، تحدث زيادة في نبرة العضلة العاصرة. يؤدي تشنج في الجزء المشترك من العضلة العاصرة لأودي إلى ارتفاع ضغط الدم في القنوات وفي المرارة.

في حالات خلل الحركة منخفضة التوتر ، ترتخي العضلة العاصرة لـ Oddi ، يليها ارتداد محتويات الاثني عشر إلى القنوات الصفراوية ، بينما تصاب القنوات بالعدوى. مع خلل الحركة ، هناك انتهاك لإخلاء الصفراء من المرارة والقنوات ، وهو عامل مؤهب لتكوين الحصوات.

التهابات القناة الصفراوية

من الأهمية بمكان في عملية تبلور الكوليسترول والنمو اللاحق للحساب حالة الغشاء المخاطي للمرارة ، والتي تقوم بتبادل انتقائي للأيونات العضوية وغير العضوية ، وكذلك وظيفة الإخلاء الحركي ، في انتهاك يتم تقليل اضطراب العصارة الصفراوية وتهيئة الظروف للاحتفاظ بالبلورات. نتيجة للالتهاب ، تدخل الجسيمات الدقيقة في تجويف المثانة ، وهي عبارة عن مصفوفة لترسب بلورات مادة في محلول مفرط التشبع عليها.

آليات تكوين حصوات المرارة المصطبغة

يمكن أن تتكون الأحجار المصبوغة بعدة شروط:

في حالة تلف الكبد ، يتم إفراز العصارة الصفراوية منه ، وتحتوي على أصباغ ذات بنية غير طبيعية. المترسب الأخير ، والذي يحدث مع تليف الكبد.

· مع إطلاق أصباغ ذات بنية طبيعية ، ولكن بكميات زائدة - أكثر مما يمكن إذابته في حجم معين من الصفراء.

· عندما تتحول الأصباغ الطبيعية المفرزة إلى مركبات غير قابلة للذوبان في الصفراء ، والتي يمكن أن تحدث تحت تأثير العمليات المرضية في القناة الصفراوية.

لا يزال هناك الكثير من الغموض في مسألة آلية التحفيز الأولية لتحص صفراوي. في الآونة الأخيرة ، على الرغم من التأكيدات العديدة لفرضية الاضطرابات الأيضية لتكوين الصفراء ، فقد تم التأكيد مرة أخرى على دور العوامل المحلية خارج الكبد لتكوين الصخور. لقد ثبت أن انخفاض التحويل الأنزيمي للكوليسترول ، والتغيير في تكوين وتجمع الأحماض الصفراوية ، وإفراز الحويصلات المعيبة بسبب نقص الفوسفوليبيد المتضمنة فيها كلها أمور مهمة ، ولكنها ليست الأسباب الرئيسية للتطور. من تحص صفراوي ، حيث أن تسريع عمليات التنوي يتجلى بشكل طبيعي في الكيسي ، وليس في الصفراء الكبدية. العامل الأكثر ترجيحًا في زيادة نشاط المنشطات وتثبيط نشاط مثبطات التنوي في المرارة هو العملية الالتهابية في المرارة وما يرتبط بها من فرط إفراز البروتينات السكرية والبروتينات ، ومنتجات تحلل البروتين وبيروكسيد الدهون ، وليكوترينات ، وكذلك ضعف وظيفة التمثيل الغذائي للمرارة.

انطلاقا من البيانات التجريبية ، مع أي طرق لتحريض تحص صفراوي ، يحدث تكوين الحجر على خلفية التغيرات المورفولوجية المشار إليها في جدار المرارة.

علاج او معاملة

يشمل العلاج المحافظ :

¨ الامتثال لنظام غذائي في الجدول الخامس ، أي الحد من استخدام المنتجات التي تعزز النشاط الإفرازي للمعدة والبنكرياس وإفراز الصفراء ؛

¨ تناول مضادات التشنج المضادة للكولين (No-Spa ، Baralgin ، Spazmogard ، Spazmalgin ، Papaverine ، Platifillin) ؛

¨ الوسائل التي تنظم التمعج في الجهاز الهضمي ، مثل Cerucal ، Raglan ؛

¨ مسكنات الآلام التي تستخدم لتسكين الآلام: المسكنات غير المخدرة ومضادات التشنج (أنالجين ، بارالجين ، إلخ).

¨ سول. Papaverini hydrochloridi- 2.0 مل × 3 مرات في اليوم عضليًا

¨ سول. "نو سبا" - 2.0 مل × 3 مرات في اليوم عضليًا

الأمبيسلينى - 1.0 مل × 4 مرات فى اليوم فى العضل

¨ فيكاسولي - 1.0 مل × 3 مرات يومياً في العضل

Gastrocepini - 2.0 مل × مرتين في اليوم في العضل

فاتورة غير مدفوعة. Maninili - قرصان مرتين في اليوم

¨ سول. كلوريد الصوديوم 0.9٪ - 500.0 مل

سول. مكيف أسكوربينيسي 5٪ - 5.0 مل

Cocarboxilasae - 150.0 مجم

التشغيل

نوبة ما قبل الجراحة:

تم إدخال القاعة على أساس طارئ مع وجود شكاوى من ألم في المراق الأيمن ، والشرج المعدي ، وجفاف الفم ، والغثيان ، والقيء ، والضعف العام.

مفحوصة حسب بيانات الموجات فوق الصوتية: المرارة: بعد الأكل تزداد إلى 100 * 36 مم ، الجدار يثخن حتى 4 أمتار .. في التجويف ، الحصيات حتى 14 مم. واحد منها ثابت في الفم. لم يتم توسيع OZhP.

تم التشخيص السريري: تحص صفراوي. التهاب المرارة الحاد.

بسبب وجود نوبات الألم في المراق الأيمن أثناء الوجبة في سوابق الدم ، ووجود علامات الهرون. التهاب المرارة من أجل منع المضاعفات المحتملة وتعقيم القناة الصفراوية ، يتم عرض العلاج الجراحي للمريض. يتم التخطيط لاستئصال المرارة بالمنظار. يوافق المريض على العملية ويحذر من إمكانية التحويل.

فصيلة الدم: A (II) Rh + Treat. الطبيب: بروتوكول العمليات رقم 255.

الاسم بالكامل: سلمانوفا ألفيرا فضلوفنا.

سن : 48 سنة.رقم الرمز.: 22540.

تشخبص: تحص صفراوي. التهاب المرارة الحاد.

عملية: استئصال المرارة بالمنظار وتصريف تجويف البطن.

الجراحون: Timerbullatov M.V. ، Garifullin.

طبيب التخدير: O / S: التاريخ: . بداية العمليات: 9:40 ... مدة: 25 دقيقة

تم إدخال بزل المبزل في منطقة السرة تحت التخدير الرغامي بعد معالجة مجال الجراحة. بمساعدة منفاخ الهواء ، تم إنتاج كربوكسي صفاق متوتر. تم إدخال مِزَلَة بالفيديو ومبازل التلاعب في تجويف البطن عند 4 نقاط قياسية. أثناء مراجعة أعضاء البطن ، تبين أن الكبد لم يتضخم ، متجانس ، المرارة 8 * 4 * 4 سم ، الجدار لم يتضخم إلى 4 مم ، مع وجود علامات التهاب مزمن. تم عزل المرارة من الالتصاقات ، وتم التعرف على عناصر مثلث كالو ، وخياطة القناة الكيسية والشرايين بشكل منفصل ، وقطعوا. تم إنتاج استئصال المرارة من الرقبة مع إرقاء التخثر في قاع المرارة. تم إخلاء المرارة من منطقة شرسوفي. تم تعقيم الفضاء تحت الكبد وتجفيفه بواسطة الصرف الأنبوبي. السيطرة على الارقاء. غرز على الجرح. ضمادة معقمة. العقاقير الكبيرة - تحتوي المرارة على 2.5 * 10 مم ، أرسلت للفحص النسيجي.

مذكرات

تاريخ

حالة المريض

الحالة العامة مرضية نسبيًا ، شكاوى من ضعف ، تنفس حويصلي. اللسان جاف ، ومغطى بزهرة بيضاء ، والبطن ناعم ، وليس منتفخًا ، وغير مؤلم ، وإدرار البول لا ينزعج ، والبراز مزخرف.

المريض بعد العمليات ، حالته تتوافق مع العمليات التي يتم إجراؤها ، وعيه واضح ، شكاوى من ألم في الجرح ، ضعف ، عسر هضم ، عدم التنفس وديناميكا الدم مرضية ، البطن رخو غير منتفخ

يشعر المريض بالقلق من الألم منخفض الشدة في المنطقة الشرسوفية والمراق الأيمن ، وتكون درجة الحرارة 36.8 درجة مئوية. لم يكن هناك كرسي. لا تضعف التبول.

موضوعيا: حالة المريض حاليا متوسطة الخطورة. في الرئتين ، التنفس الحويصلي ، النبض - 78 نبضة في الدقيقة ، متناظرة ، من الإيقاع الصحيح. BP - 130/80 ملم زئبق. فن. اللسان رطب ومغطى بطبقة بيضاء. البطن منتفخ بشكل معتدل ، ولا يشارك في فعل التنفس. لم يتم الكشف عن توتر العضلات الواقي. المرارة غير محسوسة ، وأعراض Shchetkin Blumberg سلبية.

القيم الفني - MA Zalikin

تحسنت حالة المريض خلال الفترة الماضية. لم يعد ألم المريض يضايقه خلال اليومين الماضيين. درجة الحرارة - 36.7 درجة مئوية. البراز طبيعي. لا تضعف التبول.

موضوعيا: حالة المريض مرضية حاليا. في الرئتين ، التنفس الحويصلي ، يكون النبض 80 نبضة في الدقيقة ، متماثل ، للإيقاع الصحيح. BP - 130/80 ملم زئبق. فن. اللسان رطب ومغطى بطبقة بيضاء. البطن منتفخ بشكل معتدل ، ولا يشارك في فعل التنفس. لم يتم الكشف عن توتر العضلات الواقي. المرارة غير محسوسة ، وأعراض Shchetkin-Blumberg سلبية.

القيم الفني - MA Zalikin

تنبؤ بالمناخ

التشخيص الصحي: الشفاء

توقعات الحياة: مواتية.

توقعات العمل: كفاءة.

ملحمة

المرحلة: استمرار العلاج في مستشفى سيتي كلينيك رقم 21 في قسم جراحي واحد.

ورقة درجة الحرارة

فهرس

1. تشخيص أمراض الأعضاء الداخلية. المجلد 1. A.N. أوكوروف. مينسك 2001

2. إرشادات أولية للأمراض الباطنية. V.Kh. Vasilenko. موسكو "الطب" 1983.

3. التصنيفات السريرية لأمراض الأعضاء الداخلية. BSMU. اوفا 1996.

4. الأدوية. دكتوراه في الطب ماشكوفسكي. موسكو "الطب" 1986.

5. علم الأدوية. D.A. خاركيفيتش. موسكو 2001.

6- الأمراض الجراحية Kuzin M.I. موسكو 2000

7. Rodionov V. V. ، Filimonov M. I. ، Moguchev V. M. Calculous colecystitis. - م: الطب ، 1991. - 320 ص.

8.Shaposhnikov A.V. التهاب المرارة. التسبب في المرض والتشخيص والعلاج الجراحي. - دار نشر جامعة روستوف 1984 - 224 ص.

9. موفتشون إيه إيه ، كولوس أوبل ، أوبل تي إيه ، عبد الله ، الإمارات العربية المتحدة العلاج الجراحي لالتهاب المرارة الحبيبي المزمن ومضاعفاته. - الجراحة 1998 م 1 ص 8.

يواجه التشخيص التفريقي لتحص صفراوي صعوبات كبيرة عند التفريق بين التهاب المرارة غير الحسابي ، لأنه في معظم الحالات يتم الجمع بين التهاب المرارة والتحص الصفراوي ، ومن الأصح في مثل هذه الحالات التحدث عن التهاب المرارة الحسابي. عادة ما يطرح السؤال الوحيد حول مدى ملاءمة العلاج الجراحي. في حالة التهاب المرارة الحاد ، يصر معظم الجراحين على إجراء جراحة عاجلة. في حالات الحصاة الصفراوية غير المعقدة ، لا تسبق المغص الصفراوي أعراض عسر الهضم ؛ يختفي المغص الصفراوي فجأة ، وبعد ذلك لا يشعر المرضى على الفور بارتياح كبير فحسب ، بل يشعرون عادة بصحة جيدة. الكبد والمرارة غير مؤلمين عند الجس ، وعادة لا يوجد "ذيل درجة حرارة" ، ولا توجد "عناصر التهاب" في محتويات الاثني عشر. طريقة تصوير المرارة على النقيض من الأهمية بمكان.

مع خلل الحركة في القناة الصفراوية ، هناك علاقة أوضح بين حدوث متلازمة الألم والعواطف السلبية ، وعدم وجود توتر في جدار البطن أثناء المغص الصفراوي ؛ يتم تأكيد التشخيص من خلال النتائج السلبية للتنبيب الاثني عشر وبشكل رئيسي من خلال بيانات تصوير المرارة التباين ، والتي لا تكشف عن الحصوات.

تمايز تحص صفراوي مع مغص كلوي الجانب الأيمن في معظم الحالات لا يواجه أي صعوبات خاصة. تشعيع الألم هو سمة مميزة: تصاعدي - مع مغص صفراوي. أسفل ، في الساق ، في الفخذ ، في الأعضاء التناسلية - مع الكلى. إن وجود ظاهرة عسر البول في المغص الكلوي أو البيلة الدموية أو بيلة الكريات الحمر بعد هجوم مؤلم أمر مهم.

في بعض الأحيان يكون من الضروري التفريق بين مرض حصوة المرارة والقرحة الهضمية في وجود ألم غير نمطي ، وخاصة مع قرحة الاثني عشر. بالإضافة إلى البيانات الشاردة عن مرض القرحة الهضمية ، تظهر أيضًا نتائج الجس العميق ، حيث يتم تحديد خيط كثيف مؤلم بشدة - منطقة البواب الإثني عشرية المتقطعة. يتم تأكيد التشخيص بالأشعة السينية.

في بعض الحالات ، من الضروري التفريق بين مرض حصوة المرارة والتهاب البنكرياس. توطين الألم إلى اليسار في المنطقة الشرسوفية وإلى يسار السرة مع تشعيع إلى اللون الأزرق ، إلى الجانب الأيسر من العمود الفقري ، وشفرة الكتف الأيسر ، والنصف الأيسر من حزام الكتف هو سمة من سمات أمراض البنكرياس وعادة لا يتم ملاحظتها في تحص صفراوي. من المهم أيضًا زيادة محتوى الدياستاز في البول.

التشخيص التفريقي مع التهاب الزائدة الدودية الحاد في معظم الحالات لا يسبب صعوبات ، ولكن في الحالات المشكوك فيها ، يجب اللجوء إلى الجراحة (S.P. Fedorov).

أخيرًا ، في بعض الحالات ، تنشأ صعوبات تشخيصية في التفريق بين اليرقان الانسدادي مع انسداد القناة الصفراوية المشتركة بحجر مصحوب باليرقان الانسدادي في سرطان القناة الصفراوية والبنكرياس. يشير التطور السريع لليرقان ، وعلاقته بمتلازمة الألم السابقة ، ووجود تاريخ من المغص الصفراوي إلى تحص صفراوي ، في حين أن التطور البطيء والتدريجي لليرقان يعطي سببًا للاشتباه في وجود ورم خبيث. تم العثور على أحجار مفردة أو متعددة بالأشعة (مع تباين الرسم الصفراء). في كثير من الأحيان ، تكون ظلال الحصوات مرئية على الصورة الشعاعية العادية.

يجب تمييز متلازمة الألم في حصوات المرارة عن الحالات التالية.

■ الحمأة الصفراوية: تُلاحظ أحيانًا صورة سريرية نموذجية للمغص الصفراوي. تتميز الموجات فوق الصوتية بوجود رواسب صفراوية في المرارة.

■ الأمراض الوظيفية التي تصيب المرارة والقنوات الصفراوية: لم يتم العثور على حصوات في الفحص. هناك علامات ضعف انقباض المرارة (نقص أو فرط الحركة) ، تشنج جهاز العضلة العاصرة (خلل وظيفي في العضلة العاصرة أودي).

■ أمراض المريء: التهاب المريء ، تشنج المريء ، فجوة الفتق. تتميز بألم في المنطقة الشرسوفية وخلف القص مع تغيرات نموذجية في EGDS أو الفحص بالأشعة السينية للقناة الهضمية العلوية.

القرحة الهضمية وقرحة الاثني عشر: الألم في المنطقة الشرسوفية سمة مميزة ، ينتشر أحيانًا إلى الظهر وينخفض بعد تناول الطعام ، مع تناول مضادات الحموضة والأدوية المضادة للإفراز. مطلوب EGDS.

■ أمراض البنكرياس: التهاب البنكرياس الحاد والمزمن ، الأكياس الكاذبة ، الأورام. يعتبر الألم في المنطقة الشرسوفية أمرًا نموذجيًا ، حيث ينتشر في الظهر ، ويحدثه تناول الطعام وغالبًا ما يكون مصحوبًا بالقيء. يتم دعم التشخيص من خلال زيادة نشاط الأميليز والليباز في مصل الدم ، بالإضافة إلى التغييرات النموذجية بناءً على نتائج التشخيص الإشعاعي. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن مرض حصوة المرارة والحمأة الصفراوية يمكن أن يؤدي إلى تطور التهاب البنكرياس الحاد.

أمراض الكبد: من السمات المميزة وجود ألم خفيف في المراق الأيمن ، ينتشر إلى الظهر والكتف الأيمن. عادة ما يكون الألم ثابتًا (وهو غير شائع لمتلازمة الألم مع المغص الصفراوي) ، ويترافق مع تضخم الكبد ، كما أن ألم الكبد عند الجس هو سمة مميزة.

■ أمراض القولون: متلازمة القولون العصبي ، والأورام ، والآفات الالتهابية (خاصة عندما يكون الثني الكبدي للقولون متورطًا في العملية المرضية). غالبًا ما تحدث متلازمة الألم بسبب الاضطرابات الحركية. غالبًا ما يتم تخفيف الألم عن طريق حركة الأمعاء أو خروج الغازات. للتشخيص التفريقي للتغيرات الوظيفية والعضوية ، يوصى بتنظير القولون أو تنظير القولون.

■ أمراض الرئة وغشاء الجنب: تصوير الصدر بالأشعة السينية ضروري.

■ تشوهات العضلات الهيكلية: ألم في الربع العلوي الأيمن من البطن مرتبط بالحركة أو الوضعية. قد يكون ملامسة الضلوع مؤلمة. من الممكن زيادة الألم مع حدوث توتر في عضلات جدار البطن الأمامي.

علاج او معاملة

أهداف العلاج:إزالة حصوات المرارة (إما الحصوات نفسها من القناة الصفراوية ، أو المرارة مع الحصوات) ؛ تخفيف الأعراض السريرية بدون جراحة (إذا كانت هناك موانع للعلاج الجراحي) ؛ الوقاية من تطور المضاعفات ، سواء الفورية (التهاب المرارة الحاد ، التهاب البنكرياس الحاد ، التهاب الأقنية الصفراوية الحاد) والبعيدة (سرطان المرارة).

مؤشرات لدخول المستشفى الجراحي: المغص الصفراوي المتكرر. التهاب المرارة الحاد والمزمن ومضاعفاتهما ؛ اليرقان الانسدادي التهاب الأقنية الصفراوية قيحي. التهاب البنكرياس الصفراوي الحاد.

مؤشرات الاستشفاء في مستشفى أمراض الجهاز الهضمي أو العلاج: التهاب المرارة الحسابي المزمن - لفحص مفصل والتحضير للعلاج الجراحي أو المحافظ ؛ تفاقم حصوات المرارة والحالة بعد استئصال المرارة (التهاب البنكرياس الصفراوي المزمن ، خلل في العضلة العاصرة لأودي).

مدة العلاج للمرضى الداخليين: التهاب المرارة الحسابي المزمن - 8-10 أيام ، التهاب البنكرياس الصفراوي المزمن (حسب شدة المرض) - 21-28 يومًا.

يشمل العلاج العلاج بالنظام الغذائي والأدوية وتفتيت الحصوات عن بعد والجراحة.

العلاج الغذائي: في جميع المراحل يوصى بـ 4-6 وجبات في اليوم مع استبعاد الأطعمة التي تزيد من إفراز العصارة الصفراوية وإفراز المعدة والبنكرياس. تخلص من اللحوم المدخنة والدهون المقاومة للحرارة والتوابل المهيجة. يجب أن يشتمل النظام الغذائي على كمية كبيرة من الألياف النباتية مع إضافة النخالة ، والتي لا تعمل فقط على تطبيع حركة الأمعاء ، ولكنها تقلل أيضًا من الليونة الصفراوية. مع المغص الصفراوي ، تحتاج إلى الجوع لمدة 2-3 أيام.

يعتبر العلاج بمحلول الحصوة عن طريق الفم هو العلاج المحافظ الوحيد الفعال لمرض حصوة المرارة. لإذابة الحصى ، يتم استخدام مستحضرات حمض الصفراء: أحماض أورسوديوكسيكوليك وحمض تشينوديوكسيكوليك. يتم إجراء العلاج باستخدام مستحضرات حمض الصفراء ومراقبته في العيادة الخارجية.

أفضل الظروف لنتائج تفتيت الحصوات عن طريق الفم: المراحل المبكرة من المرض ؛ مسار غير معقد من مرض الحصوة ، نوبات نادرة من المغص الصفراوي ، متلازمة الألم المعتدل. في وجود حصوات الكوليسترول النقية ("تطفو" أثناء تصوير المرارة عن طريق الفم) ؛ في وجود أحجار غير محسوبة (معامل التوهين عند CT أقل من 70 وحدة وفقًا لـ Hansfeld) ؛ بالحجارة التي لا يزيد طولها عن 15 مم (بالاقتران مع تفتيت الحصى بموجة الصدمة - حتى 30 مم) ، تُلاحظ أفضل النتائج بأحجار يصل قطرها إلى 5 مم ؛ بحجارة واحدة ، لا تشغل أكثر من ثلث المرارة ؛ مع الحفاظ على وظيفة انقباض المرارة.

يتم تحديد الجرعات اليومية من الأدوية مع مراعاة وزن جسم المريض. جرعة حمض الكينوديوكسيكوليك (على شكل علاج أحادي) هي 15 مجم / (كجم / يوم) ، وحمض أورسوديوكسيكوليك (على شكل علاج أحادي) هي 10-15 مجم / (كجم / يوم). يجب تفضيل مشتقات حمض أورسوديوكسيكوليك لأنها أكثر فعالية ولها آثار جانبية أقل. الأكثر فاعلية هو الجمع بين أحماض أورسوديوكسيكوليك وحمض تشينوديوكسيكوليك بجرعة 7-8 مجم / (كجم / يوم) من كل دواء. يتم وصف الأدوية مرة واحدة في الليل.

يتم العلاج تحت إشراف الموجات فوق الصوتية (مرة كل 3-6 أشهر). في ظل وجود ديناميكيات إيجابية مع الموجات فوق الصوتية في غضون 3-6 أشهر بعد بدء العلاج ، يستمر العلاج حتى يتم إذابة الأحجار تمامًا. تتراوح مدة العلاج عادة من 12 إلى 24 شهرًا مع العلاج المستمر. بغض النظر عن فعالية العلاج التحلل الصخري ، فإنه يضعف شدة الألم ويقلل من احتمالية الإصابة بالتهاب المرارة الحاد.

فعالية العلاج المحافظ عالية جدًا: مع الاختيار الصحيح للمرضى ، لوحظ انحلال كامل للحجارة في فترة تتراوح بين 18 و 24 شهرًا في 60-70 ٪ من المرضى ، لكن انتكاسات المرض ليست شائعة.

يشير عدم وجود ديناميكيات إيجابية وفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية بعد 6 أشهر من تناول الأدوية إلى عدم فعالية علاج التحلل عن طريق الفم ويشير إلى الحاجة إلى إيقافه.

نظرًا لأن الألم في المغص الصفراوي يرتبط إلى حد كبير بتشنج جهاز العضلة العاصرة ، فمن المبرر وصف مضادات التشنج (ميبفيرين ، بروميد البينافيريوم) بجرعات يومية قياسية لمدة 2-4 أسابيع.

يشار إلى العلاج بالمضادات الحيوية لالتهاب المرارة الحاد والتهاب الأقنية الصفراوية.

الطرق الجراحية: استئصال المرارة - تنظير البطن أو تفتيت الحصى بالموجات الصدمية المفتوحة خارج الجسم.

مؤشرات العلاج الجراحي لتحص المرارة: وجود حصوات كبيرة وصغيرة في المرارة ، تحتل أكثر من ثلث حجمها ؛ مسار المرض بهجمات متكررة من المغص الصفراوي ، بغض النظر عن حجم الحصوات ؛ المرارة المعطلة (غير العاملة) ؛ مرض حصوة المرارة معقد بسبب التهاب المرارة و / أو التهاب الأقنية الصفراوية ؛ مزيج مع تحص صفراوي. مرض حصوة المرارة معقد بسبب تطور متلازمة ميريزي ؛ GSD معقدة بسبب الاستسقاء ، دبيلة المرارة. تعقيد ZhKB عن طريق الانثقاب والاختراق والناسور. تحص صفراوي معقد بسبب التهاب البنكرياس الصفراوي. حصوات في المرارة ، مصحوبة بضعف سالكية القناة الصفراوية الشائعة واليرقان الانسدادي.

مع مسار بدون أعراض من تحص صفراوي ، وكذلك مع نوبة واحدة من المغص الصفراوي ونوبات مؤلمة نادرة ، فإن التكتيكات التوقعية لها ما يبررها. في ظل وجود مؤشرات ، يمكن تفتيت الحصوات في هذه الحالات. في حالة الحجر غير المصحوب بأعراض ، لا يشار إليه لأن خطر الجراحة يفوق مخاطر الأعراض أو المضاعفات.

في بعض الحالات ، وللإشارات الصارمة فقط ، من الممكن إجراء استئصال المرارة بالمنظار في وجود نقل حصى بدون أعراض من أجل منع تطور المظاهر السريرية للتحصي الصفراوي أو سرطان المرارة. مؤشرات لاستئصال المرارة في نقل الحجر بدون أعراض: المرارة المتكلسة ("الخزف") ؛ حجارة أكبر من 3 سم ؛ الإقامة الطويلة القادمة في المنطقة مع نقص الرعاية الطبية المؤهلة ؛ فقر الدم المنجلي؛ زراعة الأعضاء القادمة للمريض.

يتميز استئصال المرارة بالمنظار بصدمات أقل ، وفترة أقصر بعد الجراحة ، وإقامة أقصر في المستشفى ، ونتيجة تجميلية أفضل. على أي حال ، يجب على المرء أن يأخذ في الاعتبار إمكانية نقل العملية إلى العملية المفتوحة مع محاولات فاشلة لإزالة الحجر بطريقة التنظير الداخلي. عمليا لا توجد موانع مطلقة للتلاعب بالمنظار. تشمل موانع الاستعمال النسبية التهاب المرارة الحاد مع مرض مدته أكثر من 48 ساعة ، والتهاب الصفاق ، والتهاب الأقنية الصفراوية الحاد ، واليرقان الانسدادي ، والناسور الصفراوي الداخلي والخارجي ، وتليف الكبد ، واعتلال التخثر ، والتهاب البنكرياس الحاد الذي لم يتم حله ، والحمل ، والسمنة المرضية ، والقصور القلبي الرئوي الحاد.

يتم استخدام تفتيت الحصى بموجة الصدمة بشكل محدود للغاية ، نظرًا لأنه يحتوي على مجموعة ضيقة إلى حد ما من المؤشرات وعدد من موانع الاستعمال والمضاعفات. يستخدم تفتيت الحصى بموجة الصدمة خارج الجسم في الحالات التالية: وجود ما لا يزيد عن ثلاث حصوات في المرارة بقطر إجمالي أقل من 30 مم ؛ وجود حصوات "تطفو" أثناء تصوير المرارة عن طريق الفم (علامة مميزة لحصوات الكوليسترول) ؛ المرارة العاملة ، كما تم قياسها عن طريق تصوير المرارة عن طريق الفم ؛ تصغير المرارة بنسبة 50٪ حسب التصوير الومضاني.

يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه بدون علاج إضافي بحمض أورسوديوكسيكوليك ، فإن معدل تكرار تكون الحصوات يصل إلى 50٪. بالإضافة إلى ذلك ، فإن الطريقة لا تمنع احتمال الإصابة بسرطان المرارة في المستقبل.

يشار إلى استئصال العضلة الحليمية بالتنظير الداخلي في المقام الأول لتحصي القناة الصفراوية.

يخضع جميع المرضى الذين يعانون من مرض حصوة المرارة لملاحظة المستوصف في العيادة الخارجية. من الضروري بشكل خاص مراقبة المرضى الذين يعانون من الحجارة بدون أعراض ، لإعطاء تقييم سريري للسوابق والعلامات الجسدية. عندما تظهر أي ديناميات ، يتم إجراء فحص مختبري ومسح بالموجات فوق الصوتية. يتم تنفيذ تدابير مماثلة في وجود نوبة واحدة من المغص الصفراوي في سوابق المريض.

عند إجراء العلاج عن طريق الفم ، من الضروري إجراء مراقبة منتظمة لحالة الحصوات باستخدام الموجات فوق الصوتية. في حالة العلاج بحمض الكينوديوكسيكوليك ، يوصى بالتحكم في اختبارات وظائف الكبد مرة كل 2-4 أسابيع.

لغرض الوقاية ، من الضروري الحفاظ على مؤشر كتلة الجسم الأمثل ومستوى كافٍ من النشاط البدني. يساهم نمط الحياة المستقرة في تكوين حصوات المرارة. إذا افترضنا احتمال حدوث انخفاض سريع في وزن جسم المريض (أكثر من 2 كجم / أسبوع لمدة 4 أسابيع أو أكثر) ، فمن الممكن وصف مستحضرات حمض أورسوديوكسيكوليك بجرعة 8-10 مجم / (كجم / يوم) لمنع تكون الحجارة. مثل هذا الحدث لا يمنع فقط تكوين الحجارة نفسها ، ولكن أيضًا يمنع تبلور الكوليسترول ، وزيادة مؤشر التكاثر الصفراوي.