الخثار الوريدي الحاد هو مرض شائع وخطير. وفقًا للإحصاءات ، يبلغ معدل تواترها في عموم السكان حوالي 160 لكل 100000 نسمة. الخثار في نظام الوريد الأجوف السفلي (IVC) هو النوع الأكثر شيوعًا وخطورة من هذه العملية المرضية وهو المصدر الرئيسي للانسداد الرئوي (84.5٪). يعطي نظام الوريد الأجوف العلوي 0.4-0.7٪ انسداد رئوي (PE) ، والقلب الأيمن - 10.4٪. تمثل حصة الخثار الوريدي في الأطراف السفلية ما يصل إلى 95٪ من جميع حالات الخثار الوريدي في نظام IVC. يتم تشخيص الخثار الوريدي الحاد في الجسم الحي في 19.2٪ من المرضى. على المدى الطويل ، يؤدي تجلط الأوردة العميقة (DVT) إلى تكوين مرض ما بعد التهاب الوريد الخثاري ، والذي يتجلى في القصور الوريدي المزمن حتى ظهور القرحة الغذائية ، مما يقلل بشكل كبير من القدرة على العمل ونوعية حياة المرضى.
الآليات الرئيسية لتكوين الجلطة داخل الأوعية ، والمعروفة منذ زمن R. غالبًا ما يتطور الخثار الوريدي الحاد على خلفية أمراض الأورام المختلفة (أورام خبيثة في الجهاز الهضمي ، ومنطقة الأعضاء التناسلية للإناث ، وما إلى ذلك) نظرًا لحقيقة أن التسمم بالسرطان يتسبب في حدوث تغييرات مفرطة التخثر وقمع انحلال الفبرين ، وكذلك بسبب الضغط الميكانيكي على الأوردة بواسطة الورم وإنباتها في جدار الأوعية الدموية. السمنة والحمل وموانع الحمل الهرمونية عن طريق الفم والتخثر الوراثي (نقص مضاد الثرومبين III ، البروتين C و S ، طفرة ليدن ، إلخ) ، أمراض النسيج الضام الجهازية ، الالتهابات القيحية المزمنة ، الحساسية تعتبر أيضًا عوامل مهيئة لجلطات الأوردة العميقة. المرضى كبار السن والشيخوخة والأشخاص الذين يعانون من قصور وريدي مزمن في الأطراف السفلية ، وكذلك المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب ، وفشل القلب اللا تعويضي ، والسكتة الدماغية ، وتقرحات الفراش ، والغرغرينا في الأطراف السفلية ، هم الأكثر عرضة للإصابة بجلطات الأوردة العميقة. يعتبر مرضى الرضوح مصدر قلق خاص ، لأن كسور عظم الفخذ توجد بشكل رئيسي في كبار السن والشيخوخة الذين هم أكثر عرضة للأمراض الجسدية. يمكن أن يحدث تجلط الدم في مرضى الصدمات مع أي إصابة في الأطراف السفلية ، حيث تحدث جميع العوامل المسببة للتخثر (تلف الأوعية الدموية ، والاحتقان الوريدي والتغيرات في خصائص تخثر الدم).
يعد التشخيص الموثوق للتخثر الوريدي أحد المهام السريرية العاجلة. تتيح طرق الفحص البدني إمكانية إجراء التشخيص الصحيح فقط في الحالات النموذجية للمرض ، بينما يصل تواتر الأخطاء التشخيصية إلى 50٪. لذلك ، على سبيل المثال ، غالبًا ما يكون تجلط الأوردة في عضلات الساق مع الحفاظ على سالكية الأوردة المتبقية بدون أعراض. نظرًا لخطر فقدان الإصابة بجلطات الأوردة العميقة الحادة في الساقين ، غالبًا ما يقوم الأطباء بإجراء هذا التشخيص لكل ألم في عضلات الربلة. يجب إيلاء اهتمام خاص لمرضى "الصدمات" الذين قد يكون وجود الألم والوذمة وتغير لون الأطراف نتيجة الصدمة نفسها وليس الإصابة بجلطات الأوردة العميقة. في بعض الأحيان يكون المظهر الأول والوحيد لمثل هذا الخثار هو PE الهائل.
لا تشمل مهام الفحص الآلي تأكيد أو دحض وجود الجلطة فحسب ، بل تشمل أيضًا تحديد طولها ودرجة الانسداد. يعتبر عزل الجلطات الدموية المعرضة للانسداد في مجموعة منفصلة ودراسة هيكلها المورفولوجي أهمية عملية كبيرة ، لأنه بدون ذلك يستحيل تطوير وقاية فعالة من الانسداد الرئوي واختيار أساليب العلاج المثلى. غالبًا ما تُلاحظ مضاعفات الانصمام الخثاري في وجود خثرة عائمة ذات بنية غير متجانسة ، ومحيط غير متساوٍ أو متساوي الصدى ، على عكس الجلطات ذات محيط مفرط الصدى وبنية متجانسة. معيار مهم لانسداد الجلطة هو درجة حركتها في تجويف الوعاء. غالبًا ما تُلاحظ المضاعفات الانصمامية مع الحركة الواضحة والمتوسطة للتجلط.
الخثار الوريدي هو عملية ديناميكية إلى حد ما. بمرور الوقت ، تساهم عمليات التراجع والخلط وتحلل الخلايا في تقليل حجم الجلطة. في الوقت نفسه ، تستمر عمليات التنظيم وإعادة التقويم. في معظم الحالات ، يتم استعادة سالكية الأوعية تدريجيًا ، ويتم تدمير جهاز صمام الأوردة ، وتشوه بقايا الجلطات الدموية في شكل طبقات جدارية تشوه جدار الأوعية الدموية. يمكن أن تكون الصعوبات في التشخيص في حالة تجلط الدم الحاد المتكرر على خلفية الأوردة المعاد استئصالها جزئيًا في المرضى الذين يعانون من مرض التهاب الوريد الخثاري. في هذه الحالة ، هناك معيار موثوق به إلى حد ما هو الفرق في الأوردة في القطر: في المرضى الذين يعانون من علامات إعادة استقناء تجلط الدم ، ينخفض الوريد في القطر بسبب هبوط العملية الحادة ؛ مع تطور تجلط الدم ، تحدث زيادة كبيرة في قطر الوريد مرة أخرى مع خطوط غير واضحة ("غير واضحة") للجدران والأنسجة المحيطة. يتم استخدام نفس المعايير في التشخيص التفريقي للخثار الجداري الحاد مع تغيرات ما بعد الجلطة في الأوردة.
من بين جميع الطرق غير الغازية المستخدمة لتشخيص تجلط الدم ، تم استخدام الفحص بالموجات فوق الصوتية للجهاز الوريدي بشكل متزايد مؤخرًا. تتضمن طريقة المسح الثلاثي للأوعية ، التي اقترحها باربر في عام 1974 ، دراسة الأوعية الدموية في الوضع B ، وتحليل انزياح تردد دوبلر في شكل التحليل الطيفي الكلاسيكي والتدفق (في أوضاع السرعة والطاقة). جعل استخدام الطيف من الممكن قياس تدفق الدم بدقة داخل تجويف الأوردة. أتاح استخدام الطريقة () فرصة لتمييز الخثار الانسدادي بسرعة عن الخثار غير الانسدادي ، لتحديد المراحل الأولية لإعادة استقناء الخثرة ، وكذلك لتحديد موقع وحجم الضمانات الوريدية. في الدراسات الديناميكية ، توفر طريقة الموجات فوق الصوتية تحكمًا دقيقًا إلى حد ما في فعالية علاج التخثر. بالإضافة إلى ذلك ، بمساعدة الفحص بالموجات فوق الصوتية ، من الممكن تحديد أسباب ظهور الأعراض السريرية المشابهة لتلك الموجودة في أمراض الأوردة ، على سبيل المثال ، لتحديد كيس بيكر أو ورم دموي عضلي أو ورم. إن إدخال أجهزة الموجات فوق الصوتية من فئة الخبراء مع محولات الطاقة بتردد 2.5 إلى 14 ميجاهرتز جعل من الممكن تحقيق دقة تشخيصية تبلغ 99٪ تقريبًا.
المواد والطرق
وشمل الفحص فحص المرضى الذين ظهرت عليهم علامات سريرية للتخثر الوريدي والـ PE. اشتكى المرضى من وذمة وألم في الطرف السفلي (العلوي) ، وألم في عضلة الساق (غالبًا ما يكون ذا طابع انفجار) ، وألم "شد" في المنطقة المأبضية ، وألم وتصلب على طول الأوردة الصافنة. كشف الفحص عن وجود زرقة معتدلة في أسفل الساق والقدم ، وذمة كثيفة ، وألم في ملامسة عضلات الساق السفلية ، في معظم المرضى أعراض إيجابية لهومان وموسى.
خضع جميع الأشخاص للمسح الثلاثي للجهاز الوريدي باستخدام معدات الموجات فوق الصوتية الحديثة مع محول خطي بتردد 7 ميجاهرتز. في الوقت نفسه ، تم تقييم حالة أوردة الفخذ ، الوريد المأبضي ، أوردة الساق ، وكذلك الأوردة الصافن الكبيرة والصغيرة. تم استخدام مسبار محدب بتردد 3.5 ميجاهرتز لتصور الأوردة الحرقفية و IVC. عند مسح IVC ، الأوردة الحرقفية ، الوريد الصافن الكبير ، الأوردة الفخذية وأوردة أسفل الساق في الجزء البعيد من الأطراف السفلية ، كان المريض في وضع الاستلقاء. تم إجراء دراسة الأوردة المأبضية وأوردة الثلث العلوي من الساق والوريد الصافن الأصغر في وضعية الانبطاح للمريض باستخدام بكرة موضوعة تحت منطقة مفصل الكاحل. نشأت صعوبات في التشخيص أثناء تصور الجزء البعيد من الوريد الفخذي السطحي في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة ، وتصور أوردة الساق مع تغيرات واضحة في الأنسجة التغذوية والداخلي. في هذه الحالات ، تم استخدام مسبار محدب أيضًا. تم اختيار عمق المسح وتضخيم الصدى والمعايير الأخرى للدراسة بشكل فردي لكل مريض وبقيت دون تغيير أثناء الفحص بأكمله ، بما في ذلك الملاحظات الديناميكية.
بدأ المسح في المقطع العرضي لاستبعاد وجود قمة عائمة للخثرة ، كما يتضح من التلامس الكامل للجدران الوريدية أثناء ضغط الضوء مع محول الطاقة. بعد التأكد من عدم وجود قمة عائمة حرة للخثرة ، تم إجراء اختبار الضغط باستخدام المستشعر من جزء إلى آخر ، من القريب إلى البعيد. التقنية المقترحة هي الأكثر دقة ليس فقط لاكتشاف الجلطة ، ولكن أيضًا لتحديد طولها (باستثناء الأوردة الحرقفية و IVC ، حيث تم تحديد سالكية الأوردة في وضع CDC). أكدت الأوردة وجود وخصائص الخثار الوريدي. بالإضافة إلى ذلك ، تم استخدام مقطع طولي لتحديد الاندماج التشريحي للأوردة. أثناء الفحص ، تم تقييم حالة الجدران وتجويف الأوردة وتوطين الجلطة وطولها ودرجة التثبيت في جدار الأوعية الدموية.
تم إجراء توصيف الموجات فوق الصوتية للخثرات الوريدية فيما يتعلق بتجويف الوعاء: تم تمييزها على أنها الجلطات الجدارية ، والانسداد والعائمة. كانت علامات تجلط الدم الجداري هي تصور خثرة مع وجود تدفق دم حر في تجويف الوريد ، وغياب الانهيار الكامل للجدران أثناء ضغط الوريد بواسطة المستشعر ، ووجود خلل في الملء في مركز السيطرة على الأمراض ، ووجود تدفق دم تلقائي في دوبلر الطيفي (الشكل 1).
أرز. 1.تجلط الأوردة المأبضية غير المسد. مسح الوريد الطولي. يتدفق الدم المغلف في وضع ترميز تدفق الطاقة.
كانت معايير الموجات فوق الصوتية للخثرة العائمة هي: تصور الجلطة على أنها بنية صدى تقع في تجويف الوريد مع وجود مساحة خالية ، وحركات تذبذبية لقمة الجلطة ، وعدم ملامسة جدران الوريد أثناء الضغط بواسطة جهاز استشعار ، وجود مساحة حرة عند إجراء اختبارات الجهاز التنفسي ، وانحناء نوع تدفق الدم في CPC ، ووجود تدفق دم تلقائي مع الدوبلر الطيفي. عندما تم الكشف عن خثرة عائمة ، تم تقييم درجة حركتها: وضوحا - في وجود حركات خثرة عفوية مع التنفس الهادئ و / أو حبس النفس ؛ معتدل - عندما يتم الكشف عن حركات تذبذبية للجلطة أثناء الاختبارات الوظيفية (اختبار السعال) ؛ غير مهم - مع الحد الأدنى من الحركة للجلطة استجابة للاختبارات الوظيفية.
نتائج البحث
من عام 2003 إلى عام 2006 ، تم فحص 236 مريضًا تتراوح أعمارهم بين 20 إلى 78 عامًا ، من بينهم 214 مصابًا بعيادة التخثر الوريدي الحاد و 22 مصابًا بعيادة الانسداد الرئوي.
في المجموعة الأولى ، في 82 حالة (38.3٪) ، لم يتم إزعاج سالكية الأوردة العميقة والسطحية وكانت الأعراض السريرية ناتجة عن أسباب أخرى (الجدول 1).
الجدول 1... حالات مع أعراض مشابهة لتجلط الأوردة العميقة.
تم تأكيد تشخيص تجلط الدم في 132 (61.7٪) مريض ، بينما في معظم الحالات (94٪) تم الكشف عن تجلط في نظام IVC. تم الكشف عن الإصابة بجلطات الأوردة العميقة في 47٪ من الحالات ، الأوردة السطحية - في 39٪ ، لوحظ تلف في كل من الأنظمة الوريدية العميقة والسطحية في 14٪ ، بما في ذلك 5 مرضى مصابين بانثقاب الأوردة.
يتم عرض الأسباب المحتملة (عوامل الخطر) لتطور الخثار الوريدي في الجدول. 2.
الجدول 2... عوامل خطر تجلط الدم.
| عامل الخطر | عدد المرضى | |
|---|---|---|
| عضلات المعدة. | % | |
| الصدمة (بما في ذلك تجميد الجص لفترات طويلة) | 41 | 31,0 |
| توسع الأوردة | 26 | 19,7 |
| الأورام الخبيثة | 23 | 17,4 |
| عمليات | 16 | 12,1 |
| تناول الأدوية الهرمونية | 9 | 6,8 |
| أهبة التخثر | 6 | 4,5 |
| إقفار الأطراف المزمن | 6 | 4,5 |
| أسباب علاجي المنشأ | 5 | 4,0 |
في ملاحظاتنا ، تم اكتشاف الشكل الأكثر شيوعًا للتخثر ، وكذلك آفات الأوردة على مستوى الأجزاء المأبضية الظنبوبية والفخذ المأبضية (الجدول 3).
الجدول 3... توطين DVT.
في كثير من الأحيان (63 ٪) كان هناك تجلط ، يسد تمامًا تجويف الوعاء ، في المرتبة الثانية في التردد (30.2 ٪) كانت الجلطات الجدارية. تم تشخيص الجلطة العائمة في 6.8٪ من الحالات: في مريض واحد - في مفاغرة سافين فخذي مع تجلط تصاعدي في جذع الوريد الصافن الكبير ، في 1 - تجلط اللفائفي الفخذي مع قمة عائمة في الوريد الحرقفي المشترك ، في 5 - في الوريد الفخذي المشترك مع تجلط في الجزء الفخذي المأبضي وفي 2 - في الوريد المأبضي مع DVT في الجزء السفلي من الساق.
يتراوح طول الجزء غير الثابت (العائم) من الجلطة ، وفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية ، من 2 إلى 8 سم. تم اكتشاف الحركة المعتدلة للكتل الخثارية في كثير من الأحيان (5 مرضى) ، في 3 حالات كانت حركة الخثرة الحد الأدنى. في مريض واحد ، مع تنفس هادئ ، تم تصور حركات عفوية للجلطة في تجويف الوعاء (درجة عالية من الحركة). في ملاحظاتنا ، تم الكشف في كثير من الأحيان عن الجلطات العائمة ذات بنية صدى غير متجانسة (7 أشخاص) ، بينما ساد المكون مفرط الصدى في القسم البعيد ، والمكون ناقص الصدى في منطقة رأس الجلطة (الشكل 2).
أرز. 2.خثرة عائمة في الوريد الفخذي المشترك. وضع B ، فحص الوريد الطولي. خثرة بنية غير متجانسة الصدى مع محيط واضح مفرط الصدى.
في الديناميات ، لتقييم مسار عملية التخثر ، تم فحص 82 مريضًا ، منهم 63 (76.8 ٪) لديهم إعادة استقناء جزئي للكتل الخثارية. في هذه المجموعة ، كان لدى 28 (44.4٪) مريضًا نوعًا مركزيًا من إعادة الاستقناء (مع المسح الطولي والعرضي في وضع CDC ، تم تصور قناة إعادة الاستقناء في وسط الوعاء) ؛ في 23 (35 ٪) مريضًا ، تم تشخيص إعادة الاستقناء الجداري للكتل الخثارية (في كثير من الأحيان تم تحديد تدفق الدم على طول جدار الوريد ، المتاخم مباشرة للشريان الذي يحمل نفس الاسم) ؛ في 13 (20.6٪) مريضًا ، تم اكتشاف إعادة استقناء غير كاملة مع تلطيخ غير متماثل مجزأ في وضع CDC. لوحظ انسداد خثاري في تجويف الوريد في 5 (6.1٪) مرضى ، في 6 (7.3٪) حالات ، تمت استعادة تجويف الوريد. استمرت علامات تجلط الدم في 8 (9.8٪) مرضى.
الاستنتاجات
يعد الفحص الشامل بالموجات فوق الصوتية ، بما في ذلك مسح الأوعية باستخدام أوضاع دوبلر الطيفية واللون والقوة ، وتخطيط صدى الأنسجة الرخوة ، طريقة غنية بالمعلومات وآمنة تتيح الحل الأكثر موثوقية وسرعة لقضايا التشخيص التفريقي وأساليب العلاج في ممارسة علم الأوردة في العيادات الخارجية. يُنصح بإجراء هذه الدراسة في مرحلة العيادات الخارجية من أجل التحديد المبكر للمرضى الذين لم تتم الإشارة إليهم (وأحيانًا موانع استعمال) للعلاج حال للخثرة ، وإحالتهم إلى الأقسام المتخصصة ؛ عند التأكد من وجود تجلط وريدي ، من الضروري تحديد الأشخاص المعرضين لخطر الإصابة بمضاعفات الانصمام الخثاري ؛ مراقبة ديناميات مسار عملية الجلطة وبالتالي ضبط أساليب العلاج.
المؤلفات
- Lindblad ، Sternby NH ، Bergqvist D. تم التحقق من حدوث الجلطات الدموية الوريدية عن طريق التشريح على مدى 30 عامًا. // Br.Med.J. 1991. V. 302. P. 709-711.
- سافيليف في. الانسداد الرئوي - التصنيف والتشخيص والتكتيكات الجراحية. // جراحة الثدي والقلب والأوعية الدموية 1985. رقم 5. س 10-12.
- باركاغان ز. الأمراض والمتلازمات النزفية. إد. الثاني ، مراجعة. و أضف. م: الطب 1988 ؛ 525 ثانية.
- بيرجكفيست د. الجلطات الدموية بعد الجراحة. // نيويورك 1983. ص 234.
- سافيليف في. علم الأوردة. م: الطب 2001 ؛ 664 ثانية.
- Kokhan E.P. ، Zavarina I.K. محاضرات مختارة في علم الأوعية الدموية. موسكو: Nauka 2000.S 210 ، 218.
- هال R. ، هيرش ج. ، ساكيت د. وآخرون. الاستخدام المشترك لتصوير الساق ومعاوقة التحجم في الخثار الوريدي المشتبه به. بديل لتصوير الأوردة. // N.Engl.J.Med. 1977. رقم 296. ص 1497-1500.
- Saveliev V.S.، Dumpe EP، Yablokov E.G. أمراض الأوردة الرئيسية. م ، 1972 ، 144-150.
- Albitskiy A.V.، Bogachev V.Yu.، Leontiev S.G. وغيرها من المسح الوعائي المزدوج بالموجات فوق الصوتية في تشخيص إعادة تجلط الأوردة العميقة في الأطراف السفلية. // طب الكرملين 2006. رقم 1. ص 60-67.
- خارتشينكو ف.ب ، زوباريف أ.ر. ، كوتلياروف ب.م. علم الأوردة بالموجات فوق الصوتية. م: ZOA "إنيكي". 176 ثانية.
1 GBUZ من جمهورية موردوفيا "المستشفى السريري الجمهوري رقم 4"
2 سميت جامعة FSBEI HE Saratov الطبية الحكومية بعد في و. وزارة الصحة في رازوموفسكي في روسيا "
يناقش المقال نتائج التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتجلط الوريدي في الأطراف السفلية في 334 مريضًا. كانت العوامل الرئيسية في تطور تجلط الدم لدى الرجال هي الصدمات المتعددة ، والتدخلات الجراحية المشتركة وأمراض القلب والأوعية الدموية. عند النساء - أمراض القلب والأوعية الدموية وأورام الرحم والمبايض. يسمح مسح الأوردة على الوجهين بالكشف عن وجود ومستوى تجلط الدم ، وتعويم الكتل الخثارية ، لتقييم فعالية العلاج المضاد للتخثر والوقاية الجراحية من الانسداد الرئوي. يجب حل المشكلات التكتيكية في الخثار العائم لنظام الوريد الأجوف السفلي بشكل فردي ، مع مراعاة كل من توطين وطول الخثرة القريبة ، وعمر المريض ووجود عوامل التجلط الوريدي. في ظل وجود الجلطة المعرضة للانسداد على خلفية الأمراض المصاحبة الشديدة وموانع الجراحة المفتوحة ، فإن تركيب مرشح كافا هو مقياس للوقاية من الانصمام الرئوي. في المرضى الصغار ، يُنصح بالتركيب المفتوح أو داخل الأوعية الدموية لمرشحات كافا مؤقتة. في 32.0٪ من المرضى الذين خضعوا لمرشح الكافا بعد زرعه ، تم الكشف عن تجلط كبير ، وفي 17.0٪ - تم العثور على تعويم الجلطة تحت مستوى الطي ، مما يؤكد أهمية وفعالية الوقاية الجراحية العاجلة من الانسداد الرئوي.
التصوير فوق الصوتي
تصوير دوبلروغرافي
تخثر وريدي
مرشح الكافا
عروق الأطراف السفلية
1. Kapoor CS ، Mehta A.K. ، Patel K. ، Golwala P.P. انتشار تجلط الأوردة العميقة في المرضى الذين يعانون من إصابات الأطراف السفلية // J. كلين. تقويم العظام. صدمة. - 2016. - أكتوبر-ديسمبر ؛ 7 (ملحق 2). - ص 220-224.
2. Kulikov V.P. التشخيص بالموجات فوق الصوتية لأمراض الأوعية الدموية. إد. ف. كوليكوف. الطبعة الأولى - M: LLC شركة "STROM" ، 2007. - 512 صفحة.
3. Makhrov V.V.، Davydkin V.I.، Miller A.A. تخثر وريدي عائم في الأطراف السفلية: التشخيص والوقاية من المضاعفات الصمية // رمز العلم. - 2015. - رقم 9-2. - س 212-215.
4. Kamalov I.A.، Aglullin I.R.، Tukhbatullin M.G.، Safin I.R. تردد دراسات الموجات فوق الصوتية لتشخيص الجلطة المعرضة للانسداد في مرضى السرطان // مجلة كازان الطبية. - 2013. - ت. 94 ، رقم 3. - ص 335 - 339.
5. Piksin I.N.، Makhrov V.I.، Makhrov V.V.، Tabunkov S.I.، Byakin S.P.، Shcherbakov A.V.، Romanova NV، Averina A.V. التغييرات في نظام مرقئ في المرضى الذين يعانون من التهاب الوريد الخثاري العميق في الأطراف السفلية أثناء العلاج بالأوزون // التقنيات الحديثة في الطب. - 2011. - رقم 4. - ص 173–176.
7. Mehdipoor G. ، Shabestari A.A. ، Lip G.Y. ، Bikdeli B. ثرومب. هيموست. - 2016. - المجلد. 42 ، رقم 6. - ص 636 - 641.
8. Saveliev V.S.، Kirieko A.I.، Zolotukhin I.A.، Andriyashkin A.I. الوقاية من مضاعفات الانسداد التجلطي الوريدي بعد الجراحة في المستشفيات الروسية (النتائج الأولية لمشروع "منطقة الأمان") // علم الأوردة. - 2010. - رقم 3. - С 3–8.
9. Goldina I.M. مناهج جديدة لتشخيص الموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي الجنيني // Zhurnal im. ن. معهد أبحاث Sklifosovsky لطب الطوارئ. - 2013. - رقم 4. - ص 20-25.
10. Goldina IM، Trofimova E.Yu.، Kungurtsev E.V.، Mikhailov I.P. الاختبارات الوظيفية في تحديد طول الخثرة العائمة في الجزء الحرقفي الفخذي عن طريق الموجات فوق الصوتية // الموجات فوق الصوتية والتشخيص الوظيفي. - 2014. - رقم 1. - ص 63-72.
11. Davydkin V.I.، Ipatenko V.T.، Yakhudina K.R.، Makhrov V.V.، Shchapov V.V.، Savrasova T.V. التشخيصات الآلية والوقاية الجراحية للانسداد الرئوي في الجلطة العائمة في أوردة الأطراف السفلية // المجلة الأكاديمية لغرب سيبيريا. - 2015. - ت. 11. - رقم 4 (59). - ص 76-78.
12. Kletskin A.E. ، Kudykin M.N. ، Mukhin A.S. ، Durandin P.Yu. السمات التكتيكية لعلاج التجلط الوريدي الحاد في الأطراف السفلية // جراحة الأوعية الدموية والأوعية الدموية. - 2014. - ت 20 ، رقم 1. - ص 117-120.
13. البرتغالية J.، Calvo L.، Oliveira M.، Pereira VH، Guardado J.، Lourenco MR، Azevedo O.، Ferreira F.، Canario-Almeida F.، Lourenco A. Pulmonary Embolism and Intracardiac Type A Thrombus with an نتيجة غير متوقعة // ممثل الحالة. كارديول. - 2017: 9092576.
14. Vlasova IV، Pronskikh IV، Vlasov S.V.، Agalaryan A.Kh.، Kuznetsov A.D. صورة بالموجات فوق الصوتية لنتائج ربط الوريد الفخذي في المرضى الذين يعانون من الجلطة العائمة // Polytrauma. - 2013. - رقم 2. - ص 61-66.
15. Gavrilenko A.V. ، Vakhratyan P.E. ، Makhambetov B.A. التشخيص والوقاية الجراحية للانسداد الرئوي في المرضى الذين يعانون من الجلطات الوريدية العميقة العائمة في المنطقة تحت اللسان // الجراحة. سجل لهم. ن. بيروجوف. - 2011. - رقم 12. - ص 16-18.
16. Khubulava G.G. ، جافريلوف E.K. ، Shishkevich A.N. تخثر وريدي عائم في الأطراف السفلية - طرق حديثة للعلاج الجراحي. أنا. جريكوف. - 2014. - ت 173 ، رقم 4. - ص 111-115.
17. Khubutia M.Sh.، Goldina I.M.، Trofimova E.Yu.، Mikhailov I.P.، Kungurtsev E.V. مشاكل التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الجنيني // الأشعة التشخيصية والتداخلية. - 2013. - ت 7 ، رقم 2-2. - ص 29 - 39.
18. Goldina IM، Trofimova E.Yu.، Mikhailov I.P.، Kungurtsev E.V. دور طول الخثرة العائمة في مؤشرات استئصال الخثرة // الموجات فوق الصوتية والتشخيص الوظيفي. - 2013. - رقم 6. - ص 71-77.
19. Zatevakhin I.I.، Shipovskiy V.N.، Barzaeva M.A. النتائج طويلة المدى لزراعة مرشح الجوف: تحليل الأخطاء والمضاعفات // جراحة الأوعية الدموية والأوعية الدموية. - 2015. - ت 21 ، رقم 2. - ص 53-58.
20. Khryshchanovich V.Ya.، Klimchuk I.P.، Kalinin SS، Kolesnik V.V.، Dubina Yu.V. تحليل مقارن لنتائج العلاج الجراحي لتجلط الانسداد الخطير في نظام الوريد الأجوف السفلي // طب الطوارئ. - 2014. - رقم 3 (11). - س 28-36.
21. Yamaki T. ، Konoeda H. ، Osada A. ، Hasegawa Y. ، Sakurai H. الانتشار والنتائج السريرية لتكوين الخثرة العائم الحر في الأوردة العميقة السفلية السفلية // J. Vasc. سورج. اللمف الوريدي. ديسورد. - 2015. - المجلد. 3 (1). - ص 121-122.
22. Vedyashkina O.S.، Davydkin V.I.، Makhrov V.V.، Parkina M.I.، Shchapov V.V. التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي الحاد في الأطراف السفلية // Ogarev-Online. - 2014. - رقم 14 (28). - س 3.
23. Davydkin V.I. ، Makhrov V.I. ، Moskovchenko A.S. ، Savrasova T.V. تشخيص وعلاج التجلط الوريدي العائم في الأطراف السفلية // International Research Journal. - 2014. - رقم 11-4 (30). - س 65-66.
24. Lee JH ، Kwun W.H. ، Suh B.Y. نتائج استئصال الخثرة بالشفط في علاج الأوعية الدموية لتجلط الأوردة العميقة الفخذية // J. Korean Surg. شركة - 2013. - المجلد. 84 ، رقم 5. ص 292-297.
25. Saveliev VS، Kirienko AI Clinical Surgery: National Leaders: in 3 volumes - M: GEOTAR-Media. - 2010. - T. 3. - 1008 ص.
26. Benjamin M.M.، Afzal A.، Chamogeorgakis T.، Feghali G.A. الجلطة الأذينية اليمنى وأسبابها ومضاعفاتها وعلاجها // Proc. (Bayl. جامعة ميد. Cent.). - 2017. - المجلد. 30 ، رقم 1. - ص 54-56.
تشخيص وعلاج تجلط عائم في نظام VENA CAVA INFERIOR
Ipatenko T.V. 1 دافيدكين ف. 2 ششابوف ف. 1 Savrasov T.V. 1 ، 2 ماخروف ف. 1 شيروكوف آي. 21 مؤسسة ميزانية الدولة للصحة في جمهورية موردوفيا "المستشفى السريري الجمهوري رقم 4"
2 جامعة ولاية ساراتوف الطبية. في آي رازوموفسكي
الملخص:
تحتوي المقالة على نتائج التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي الحاد في الأطراف السفلية لدى 334 مريضًا. تشمل عوامل الخطر الرئيسية للتخثر الوريدي لدى الرجال الإصابة والجراحة المشتركة وأمراض القلب والأوعية الدموية الحادة ؛ عند النساء - أمراض القلب والأوعية الدموية وأورام الأعضاء التناسلية للإناث. يسمح فحص الأوردة على الوجهين بإثبات وجود ومستوى عملية التخثر ، وتعويم الجلطة الدموية ، لتقييم فعالية العلاج والوقاية الجراحية للانسداد الرئوي. يجب تحديد المشكلات التكتيكية المتعلقة بالخثرة العائمة في الوريد الأجوف السفلي بشكل فردي ، مع الأخذ في الاعتبار توطين الجزء القريب من الجلطة ومدى وعمر المريض وعوامل التجلط الوريدي. في ظل وجود هذا الاستنتاج كان تجلط الدم على خلفية المراضة المشتركة الشديدة ، وموانع الجراحة المفتوحة لتثبيت مرشح الوريد الأجوف هو مقياس للوقاية من الانسداد الرئوي. في المرضى في سن مبكرة ، من المناسب تركيب مرشحات Vena cava قابلة للإزالة ، أو إجراء عملية جراحية مفتوحة باستخدام مرشح Vena cava مؤقت. من 32.0 ٪ من المرضى أظهروا تجلط في مرشح الوريد الأجوف بعد الزرع ، 17.0 ٪ من المرضى وجدوا أن لديهم جلطة عائمة تحت مستوى الطي ، مما يؤكد أهمية وفعالية الوقاية الجراحية العاجلة للانسداد الرئوي.
الكلمات الدالة:
تخثر وريدي
عروق الأطراف السفلية
يعد تجلط الدم في الأطراف السفلية أحد المشاكل الرئيسية لعلم الأوردة العملي من حيث الأهمية السريرية والعلمية. وهي منتشرة بين البالغين ، والعلاج من تعاطي المخدرات ليس فعالاً بما فيه الكفاية. في الوقت نفسه ، لا يزال هناك مستوى عالٍ من العجز عن العمل والإعاقة. يتميز التجلط الوريدي بعدم وضوح الصورة السريرية في الساعات والأيام الأولى للمرض ، وأول الأعراض هو الانصمام الخثاري الرئوي (PE) ، وهو السبب الرئيسي للوفيات العامة والجراحية. في هذا الصدد ، يعد التشخيص الدقيق وفي الوقت المناسب للخثار الوريدي الصمي باستخدام طرق إعلامية وسهلة الوصول وغير جراحية أمرًا في غاية الأهمية. أصبح الفحص بالموجات فوق الصوتية دوبلر (USDS) الطريقة الرئيسية لتشخيص هذا التجلط الوريدي ، والذي يعد مصدرًا محتملاً للانصمام الخثاري الرئوي.
هناك عدد قليل من المنشورات في الأدبيات التي توضح بالتفصيل خصائص الموجات فوق الصوتية للانصمام الخثاري الوريدي. تعتبر المعايير الرئيسية لانسداد الجلطة هي درجة حركتها وطول وتولد الصدى للجزء العائم ، وخصائص المحيط الخارجي للخثرة (حتى ، غير متساوي ، غير واضح) ، وجود تدفق دم دائري حوله الجلطة في وضع رسم خرائط اللون على الوجهين ، سواء في المسح الطولي والعرضي.
الوقاية من PE هي جزء لا يتجزأ من علاج المرضى الذين يعانون من تجلط الدم الوريدي الحاد. لسوء الحظ ، فإن استخدام مضادات التخثر غير المباشرة لا يساهم في منع فصل وانتقال جلطات الدم المتكونة إلى الشرايين الرئوية. لذلك ، عندما يتم الكشف عن تجلط دموي عائم وانصمامي ممتد ، يُشار إلى التدخل الجراحي لمنع هجرة الانسداد التجلطي (استئصال الخثرة ، أو الطي ، أو زرع الأوعية الدموية لمرشح الأجوف).
يجب حل مسألة التكتيكات الجراحية لتخثر الأوردة العميقة العائمة في الأطراف بشكل فردي ، مع مراعاة توطين الجزء القريب من الجلطة وطولها وطفوها ووجود الأمراض المرضية المشتركة والمتداخلة.
في ظل وجود أمراض متداخلة شديدة وموانع لفتح الجراحة في المرضى الذين يعانون من تجلط الأوردة الرئيسية المعرضة للانصمام ، يشار إلى تركيب مرشح كافا للإشارات المطلقة (موانع العلاج المضاد للتخثر ، الجلطة الصمية إذا كان استئصال الخثرة الجراحي مستحيلاً ، متكرر PE). في هذه الحالة ، من المهم أن تأخذ في الاعتبار حقيقة تثبيت الجلطة العائمة (طول الخثرة لا يزيد عن 2 سم) وإمكانية اتباع أساليب العلاج المحافظ.
تم إثبات عدم القدرة على التنبؤ بمسار الجلطة الوريدية في نظام الوريد الأجوف السفلي من خلال تشخيص تجلط الدم العائم في المرضى دون أي علامات سريرية لعلم الأمراض الوريدي ، واكتشاف الخثار الصمي في المرضى الذين يعانون من أمراض وريدية مزمنة ، وحقائق الانسداد الرئوي في الانسداد. أشكال تجلط الأوردة العميقة.
الغرض من الدراسة:تحسين التشخيص بالموجات فوق الصوتية ونتائج التدخلات العاجلة في المرضى الذين يعانون من تجلط الدم الحاد.
المواد وطرق البحث
لقد قمنا بتحليل نتائج التشخيص الجسدي والتشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي للأطراف السفلية في 334 مريضًا تم نقلهم إلى المستشفى في مؤسسة الرعاية الصحية الحكومية في جمهورية موردوفيا "المستشفى السريري الجمهوري رقم 4". كان عمر المرضى 20-81 سنة. 52.4 في المائة من النساء و 47.6 في المائة من الرجال ؛ كان 57.0٪ منهم أصحاء ، و 19.4٪ من الشباب (الجدول 1).
الجدول 1
جنس وعمر المرضى الذين تم فحصهم
الجدول 2
توزيع الجلطات الدموية العائمة في نظام الأوردة العميقة في الأطراف السفلية
كانت المجموعة الأكبر هي مجموعة المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 61 وما فوق (143 شخصًا) ؛ بين الرجال ، ساد الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 46 و 60 عامًا - 66 (52.3 ٪) ، بين النساء في سن 61 وما فوق - 89 (62 ، 3 ٪) شخصًا.
كان تجلط الدم في الرجال الذين تقل أعمارهم عن 45 عامًا أكثر شيوعًا لدى الأشخاص الذين يتعاطون المؤثرات العقلية عن طريق الحقن. في سن الستين وما فوق ، يبدأ عدد المريضات بالانتشار على الذكور ، وهذا ما يفسره غلبة عوامل الخطر الأخرى لدى النساء: أمراض النساء (أورام الرحم الليفية الكبيرة ، أورام المبيض) ، أمراض القلب الإقفارية ، السمنة ، الصدمات ودوالي الأوردة وغيرها. يُفسر الانخفاض في معدلات الاعتلال لدى الرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 60 عامًا أو أكثر بانخفاض نسبتهم في الفئات العمرية المقابلة ، وارتفاع معدل الوفيات من PE ، وتطور القصور الوريدي المزمن ومتلازمة ما بعد التهاب الوريد الخثاري.
تم إجراء التشخيصات بالموجات فوق الصوتية والمراقبة بالصدى على أجهزة الموجات فوق الصوتية Vivid 7 (جنرال إلكتريك ، الولايات المتحدة الأمريكية) ، Toshiba Aplio ، Toshiba Xario (اليابان) ، تعمل في الوقت الفعلي باستخدام محولات محدبة 2-5 ، 4-6 ميجا هرتز ومحولات طاقة خطية بتردد من 5-12 ميجا هرتز. بدأت الدراسة بإسقاط الشريان الفخذي (في منطقة الفخذ) مع تقييم تدفق الدم في المقاطع العرضية والطولية فيما يتعلق بالمحور الطولي للوريد. في هذه الحالة ، تم تقييم تدفق الدم في الشريان الفخذي. عند المسح ، قطر الوريد ، قابلية انضغاطه (عن طريق ضغط الوريد بجهاز استشعار حتى يتوقف تدفق الدم مع الحفاظ على تدفق الدم في الشريان) ، حالة التجويف ، سلامة جهاز الصمام ، وجود تغييرات على الجدران ، تم تقييم حالة الأنسجة paravasal. تم تقييم حالة ديناميكا الدم في الأوردة باستخدام الاختبارات الوظيفية: اختبار التنفس والسعال أو اختبار الإجهاد. في الوقت نفسه ، تم تقييم حالة أوردة الفخذ ، الوريد المأبضي ، أوردة الساق ، وكذلك الأوردة الصافن الكبيرة والصغيرة. تم تقييم ديناميكا الدم في الوريد الأجوف السفلي ، وكذلك الأوردة الحرقفية ، الصافن الكبير ، الفخذ والساق في الجزء البعيد ، في وضع ضعيف للمريض. تم إجراء دراسة الأوردة المأبضية وأوردة الثلث العلوي من الساق والوريد الصافن الأصغر في وضعية الانبطاح للمريض باستخدام بكرة موضوعة تحت منطقة مفصل الكاحل. لدراسة الأوردة الكبيرة وفي حالة وجود صعوبات في الدراسة ، تم استخدام واحد محدب ، بالنسبة للباقي - أجهزة استشعار خطية.
تم إجراء مسح مقطعي للكشف عن حركة رأس الجلطة ، كما يتضح من الاتصال الكامل للجدران الوريدية مع ضغط طفيف بواسطة محول الطاقة. أثناء الفحص ، تم تحديد طبيعة الخثار الوريدي: الجداري أو الانسداد أو العائم.
تضمنت قائمة طرق التشخيص المختبري تحديد مستوى D-dimer ، ومخطط التخثر ، ودراسة علامات أهبة التخثر. في حالة الاشتباه في حدوث انسداد رئوي ، فإن مجموعة الفحص تضمنت أيضًا التصوير المقطعي المحوسب في وضع تصوير الأوعية الدموية وفحص تجويف البطن والحوض الصغير.
لغرض الوقاية الجراحية من الانسداد الرئوي في حالة التجلط الوريدي الحاد ، تم استخدام 3 طرق للجراحة: زرع مرشح الأجوف ، ثني جزء من الوريد ، واستئصال المستعرض و / أو استئصال الوريد. في فترة ما بعد الجراحة ، تهدف التشخيصات بالموجات فوق الصوتية إلى تقييم حالة الديناميكا الدموية الوريدية ، ودرجة إعادة الاستقناء أو تكثيف عملية التخثر في الجهاز الوريدي ، ووجود أو عدم وجود تجزئة الخثرة ، ووجود التعويم ، وتجلط الأوردة في الأطراف المقابلة ، تجلط منطقة الطي أو مرشح الأجوف ، وتم تحديد سرعات تدفق الدم الخطي والحجمي ، وتدفق الدم الجانبي.
تم إجراء التحليل الإحصائي باستخدام برنامج Statistica. تم إجراء تقييم الفروق في النتائج بين المجموعات وفقًا لمعايير بيرسون (تم إجراؤها وفقًا لمعايير بيرسون) ومعايير الطالب (ر). اعتبرت الفروق ذات دلالة إحصائية حيث كان مستوى أهميتها أكثر من 95٪ (ص< 0,05).
نتائج البحث ومناقشتها
كانت العلامة الرئيسية للتجلط الوريدي هي وجود كتل خثارية إيجابية الصدى في تجويف الوعاء ، والتي زادت كثافتها مع زيادة عمر الخثرة. في الوقت نفسه ، توقفت وريقات الصمام عن التمايز ، ولم يتم تحديد نبض الإرسال من الشريان ، وزاد قطر الوريد المخثر بمقدار 2-2.5 مرة مقارنة بالوعاء المقابل ، وعندما يتم ضغطه بواسطة المستشعر ، فإنه لا يتم مضغوط. في بداية المرض ، عندما يتعذر تمييز الجلطات الدموية بصريًا عن التجويف الطبيعي للوريد ، فإننا نعتبر أنه من المهم بشكل خاص إجراء تخطيط الصدى الانضغاطي. في اليوم الثالث والرابع من المرض ، كان هناك سماكة وسماكة في جدار الوريد بسبب التهاب الوريد ، وأصبحت الأنسجة المحيطة بالأنف "غير واضحة".
تم إجراء تجلط الدم الجداري في وجود خثرة ، وتدفق دم حر في حالة عدم وجود ملامسة كاملة للجدران أثناء اختبار الضغط ، ووجود عيب ملء في المسح المزدوج وتدفق الدم العفوي في الموجات فوق الصوتية الدوبلرية الطيفية.
كانت معايير تجلط الدم العائم هي تصور خثرة في تجويف الوريد مع وجود مساحة خالية وتدفق الدم حول الرأس ، وحركة رأس الجلطة في الوقت المناسب مع نشاط القلب ، أثناء الاختبار عن طريق الإجهاد أو الضغط باستخدام مستشعر الوريد ، عدم وجود ملامسة للجدران الوريدية أثناء اختبار الضغط ، والانحناء حول نوع تدفق الدم ، ووجود تدفق دم تلقائي مع دوبلر طيفي. للتوضيح النهائي لطبيعة الخثرة ، تم استخدام اختبار فالسالفا ، والذي ، مع ذلك ، يشكل خطرًا بسبب التعويم الإضافي للخثرة.
وبالتالي ، وفقًا لبيانات المسح على الوجهين بالألوان ، تم العثور على الجلطات العائمة في 118 حالة (35.3٪). غالبًا ما تم اكتشافها في نظام الأوردة العميقة في الحوض والفخذ (في 45.3 ٪ - في الأوردة العميقة للفخذ ، في 66.2 ٪ - في الأوردة الحرقفية) ، وغالبًا ما تكون في نظام الأوردة العميقة في الساق و الوريد الصافن الكبير في الفخذ. لم يكن هناك اختلاف في وتيرة تعويم الجلطة عند الرجال والنساء.
ازداد تواتر التجلط الوريدي العائم في السنوات الأخيرة ، والذي يرتبط بالمسح الضوئي المزدوج اللون في جميع المرضى قبل الجراحة ، والذين هم في حالة توقف طويل عن الحركة ، وكذلك ، دون فشل ، في المرضى الذين يعانون من إصابات في الأطراف وبعد العمليات على الجهاز العظمي المفصلي. نعتقد أنه على الرغم من الصورة السريرية الواضحة لوجود دوالي الوريد الوريدي السطحي ، هناك دائمًا حاجة لـ CDS لاستبعاد تجلط الدم العائم تحت الإكلينيكي في كل من الأوردة السطحية والعميقة.
كما تعلم ، فإن عمليات التخثر تكون مصحوبة بتنشيط نظام تحليل الفبرين ، وتعمل هذه العمليات بالتوازي. بالنسبة للممارسة السريرية ، فإن حقيقة إنشاء كل من تعويم الخثرة ، وطبيعة انتشار الجلطة في الوريد ، واحتمالية تجزئتها أثناء إعادة الاستقناء أمر مهم للغاية.
في CDS للأطراف السفلية ، من المهم: تم العثور على الجلطات غير العائمة في 216 (64.7٪) مريضًا ، منهم تجلط انسداد تم العثور عليه في 181 (83.8٪) مريضًا ، تخثر جداري غير انسداد - في 35 (16.2٪) ) المرضى.
تم الكشف عن الجلطات الجدارية على شكل كتل مثبتة بجدران الوريد على نطاق واسع. في الوقت نفسه ، تم الحفاظ على تجويف الوريد بين الكتل الخثارية والجدار نفسه. في عملية العلاج المضاد للتخثر ، تكون الجلطات الجدارية قادرة على التفتت ، والتسبب في انسداد وانسداد متكرر لفروع صغيرة من الشريان الرئوي. مع الخثرة المتنقلة والعائمة ، الملحومة بالجدار الوريدي فقط في الجزء البعيد منه ، يتم إنشاء خطر حقيقي وعالي من تمزق الجلطة وانسداد رئوي.
من بين الأشكال غير المسدودة للتخثر ، يمكن تمييز خثرة على شكل قبة ، وعلامات الموجات فوق الصوتية لها قاعدة عريضة مساوية لقطر الوريد ، وغياب الحركات التذبذبية في تدفق الدم ، وطول تصل الجلطة إلى 4 سم ، ويكون خطر الإصابة بالانسداد الرئوي في هذا النوع من الخثار منخفضًا.
تم إجراء عمليات مسح مزدوجة اللون بشكل متكرر لجميع المرضى حتى لحظة تثبيت الذيل العائم للخثرة على جدار الوريد ، ثم في غضون 4 إلى 7 أيام من العلاج ، ودائمًا قبل خروج المريض من المستشفى.
المرضى الذين يعانون من جلطات دموية عائمة خضعوا لمسح الأوعية بالموجات فوق الصوتية لأوردة الأطراف السفلية في يوم الجراحة ، وكذلك بعد 48 ساعة من زرع مرشح الكهف أو ثني الوريد (الشكل). عادة ، مع المسح الطولي للوريد الأجوف السفلي ، يتم تصور مرشح الكهوف على أنه هيكل مفرط الصدى ، يعتمد شكله على نموذج المرشح. تم اعتبار وضع مرشح الكهوف في الوريد عند المستوى أو البعيد قليلاً عن فتحات الأوردة الكلوية أو على مستوى 1-2 فقرات قطنية نموذجية. مع CDS ، في المكان الذي يوجد فيه المرشح ، عادة ما يتم ملاحظة توسع تجويف الوريد.
وفقًا لبيانات المسح الضوئي على الوجهين بعد زرع مرشحات cava ، في 8 (32.0٪) من 25 مريضًا ، تم تثبيت الجلطات الدموية الهائلة على المرشح. كان مقطع الوريد في منطقة الطي سالكًا في 29 (82.9٪) من 35 مريضًا ، في 4 (11.4٪) تم الكشف عن تجلط مستمر أسفل موقع الطي ، في 2 (5.7٪) تدفق الدم في منطقة الطي كان. لم يكن من الممكن تحديده على الإطلاق ، وتم تنفيذ تدفق الدم فقط على طول المسارات الجانبية.
الوريد الأجوف السفلي مع جهاز الاستشعار المثبت. يكون تدفق الدم الملون مرئيًا (أزرق - يتدفق إلى المستشعر ، أحمر - يتدفق من المستشعر). على الحدود بينهما ، مرشح أجوف يعمل بشكل طبيعي
لقد وجد أن غرس مرشح الكهف يعزز تطور عملية التخثر ويزيد من معدل تكرار الخثار ، والذي يمكن تفسيره ، من بين أمور أخرى ، ليس فقط من خلال تقدم العملية ، ولكن أيضًا من خلال وجود جسم غريب في تجويف الوريد وتباطؤ في تدفق الدم الرئيسي في هذا الجزء. إن معدل حدوث تطور الجلطة في المرضى الذين خضعوا لطيور وعولجوا فقط بالأدوية هو نفسه تقريبًا ، ولكنه أقل بكثير مقارنة بالمؤشر نفسه بعد التدخلات داخل الأوعية الدموية.
الاستنتاجات
1. تشمل عوامل الخطر الرئيسية للتخثر الوريدي لدى الرجال الصدمات المصاحبة والتدخلات الجراحية المشتركة ووجود أمراض القلب والأوعية الدموية الحادة ؛ عند النساء - أمراض خطيرة في الجهاز القلبي الوعائي والأعضاء التناسلية.
2. تشمل مزايا المسح الضوئي المزدوج اللون القدرة على المراقبة الموضوعية لوجود ومستوى عملية التخثر ، وطفو الخثرة ، وتقييم فعالية العلاج الدوائي ، ومراقبة مسار التجلط الوريدي بعد الوقاية الجراحية من الانسداد الرئوي. يسمح لك التصوير بالموجات فوق الصوتية بحل المشكلات التكتيكية مع الجلطة العائمة بشكل فردي ، مع مراعاة توطين الجزء القريب من الجلطة وطولها وطبيعة عملية التخثر وعوامل التجلط الوريدي.
3. في ظل وجود تجلط دموي على خلفية الأمراض المصاحبة الشديدة وموانع الجراحة المفتوحة ، فإن تركيب مرشح الكافا هو مقياس للوقاية من PE. في المرضى الصغار ، يُنصح بتركيب مرشحات cava قابلة للإزالة أو إجراء عمليات مفتوحة مع تركيب مرشح كافا مؤقت.
4. تم العثور على الجلطات الدموية الضخمة على مرشح الكهوف بعد زرع الأوعية الدموية في 32.0 ٪ من المرضى ؛ تم العثور على الجلطات العائمة أسفل موقع طي الوريد في 17.0 ٪ من الحالات. تشير هذه البيانات إلى فعالية الوقاية من PE عن طريق العلاج الجراحي للتخثر الجنيني العائم في نظام الوريد الأجوف السفلي.
مرجع ببليوغرافي
Ipatenko V.T.، Davydkin V.I.، Shchapov V.V.، Savrasova T.V.، Makhrov V.V.، Shirokov I.I. تشخيص وعلاج الخثرات العائمة في نظام التجويف المنخفض // المراجعة العلمية. علوم طبية. - 2017. - رقم 6. - ص 34-39 ؛URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view؟id=1045 (تاريخ الوصول: 27.01.2020) نلفت انتباهكم إلى المجلات التي تصدرها "أكاديمية العلوم الطبيعية"
إم آي باركينا ، في في في ماخروف ، في ف.ششابوف ، أو إس فيدياشكينا
التشخيص بالموجات فوق الصوتية للخثرات الوريدية الحادة
LOWER LIMBS خلاصة. يناقش المقال نتائج التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي الحاد في الأطراف السفلية لدى 334 مريضًا. في 32٪ من المرضى تم الكشف عن الجلطات الدموية الضخمة على مرشح الكافا بعد زرعه ، في 17٪ من المرضى تم العثور على الجلطات العائمة تحت موقع ثني الوريد ، مما يؤكد الحاجة إلى الوقاية الجراحية العاجلة من الانسداد الرئوي وكفاءته العالية.
الكلمات المفتاحية: التصوير فوق الصوتي ، تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية ، تجلط الأوردة ، الجلطة ، مرشح الأجوف ، أوردة الأطراف السفلية.
باركين إم آي ، ماخروف V. V. ، شتشابوف V. ، VEDYASHKINA O. S.
التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي الحاد في الأطراف السفلية
الملخص. تتناول المقالة نتائج التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي الحاد في الأطراف السفلية لدى 334 مريضًا. أظهر 32 ٪ من المرضى جلطات دموية هائلة على مرشح الكافا بعد الزرع. أظهر 17 ٪ من المرضى جلطات طافية تحت ثنية الوريد. يؤكد التشخيص بالموجات فوق الصوتية الحاجة إلى الوقاية الجراحية العاجلة من الانسداد الرئوي وكفاءته العالية.
الكلمات المفتاحية: الموجات فوق الصوتية ، دوبلر ، جلطة دموية ، تجلط وريدي ، مرشح أجوف ، أوردة الأطراف السفلية.
مقدمة. يعد الخثار الوريدي الحاد في الأطراف السفلية من أهم المشاكل في علم الأوردة السريري من حيث الأهمية العملية والعلمية. يعتبر التجلط الوريدي شائعًا للغاية بين السكان ، والعلاج المحافظ ليس فعالًا بدرجة كافية ، ومستوى الإعاقة المؤقتة والدائمة مرتفع. غالبًا ما يتم محو العيادة ، وأول أعراض الخثار الوريدي هو الانصمام الرئوي (PE) ، وهو أحد الأسباب الرئيسية للوفيات بعد الجراحة. في هذا الصدد ، يعد التشخيص في الوقت المناسب للظروف الجنينية باستخدام طرق يسهل الوصول إليها وغير جراحية أمرًا مهمًا للغاية. يتم استيفاء هذه المعايير من قبل CDS للأطراف السفلية ، على الرغم من عدم وجود العديد من الأعمال المكرسة لدراسة صدى صدى الجلطة العائمة. حتى الآن ، لا توجد وجهة نظر موحدة في تحديد معايير الموجات فوق الصوتية للخثرات الجنينية. يفسر عدم كفاية مستوى المعلومات عن الخصائص الجينية للخثرات العائمة عدم وجود هذه الخثرات
الهدف من الدراسة هو تحسين التشخيص ونتائج العلاج في المرضى الذين يعانون من الخثار الوريدي الحاد في الأطراف السفلية.
طرق البحث والمواد. تم تحليل نتائج التشخيص السريري والموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي الحاد في الأطراف السفلية في 334 مريضًا في 2011-2012 تم إدخالهم إلى قسم جراحة الأوعية الدموية في مؤسسة الرعاية الصحية التابعة للدولة في جمهورية موردوفيا "المستشفى السريري الجمهوري رقم .4 ".
تراوحت أعمار المرضى من 20 إلى 81 سنة. 52.4 في المائة من النساء و 47.6 في المائة من الرجال ؛ كان 57٪ منهم أصحاء ، و 19.5٪ من الشباب. يتم عرض المعلومات الأساسية حول توزيع المرضى حسب الجنس والعمر في الجدول 1.
الجدول 1
توزيع المرضى حسب الجنس والعمر_
حتى 45 سنة ، 45-60 سنة ، 60 سنة وما فوق
عضلات المعدة. عدد٪ عبس. عدد٪ عبس. عدد٪ عبس. عدد ٪
الرجال 39 60.0 66 52.3 54 37.7 159 47.6
النساء 26 40.0 60 47.6 89 62.3 175 52.4
المجموع 65 19.4 126 37.7 143 42.8 334100
كانت المجموعة الأكثر عددًا من المرضى هي المجموعة المكونة من 60 عامًا فما فوق (143 شخصًا) ، ومن بين الرجال ، ساد الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 45 إلى 60 عامًا - 66 شخصًا (52.3 ٪) ، بين النساء - في سن 60 وما فوق - 89 ( 62، 3٪) الناس.
يحدث الخثار الوريدي الحاد قبل سن 45 في كثير من الأحيان عند الرجال ، وهو مرتبط بتعاطي الحقن الوريدي للمواد ذات التأثير النفساني ، وفي سن الستين أو أكثر ، يبدأ عدد المريضات بالانتشار على الذكور. يمكن تفسير ذلك من خلال حقيقة أن عوامل الخطر الأخرى تبدأ في الانتشار عند النساء: أمراض النساء ، ومرض الشريان التاجي ، والسمنة ، والصدمات ، ودوالي الأوردة ، وما إلى ذلك. يفسر ذلك بانخفاض نسبتهم في الفئات العمرية المقابلة ، وقصر العمر المتوقع ، وارتفاع معدل الوفيات من PE ، وتطور القصور الوريدي المزمن ومتلازمة ما بعد trophlebitis.
تم إجراء التشخيص بالموجات فوق الصوتية وتنظير الصدى الديناميكي
أجهزة الموجات فوق الصوتية SonoAce Pico (كوريا) ، Vivid 7 (جنرال إلكتريك ، الولايات المتحدة الأمريكية) ، Toshiba
Xario SSA-660A (توشيبا ، اليابان) تعمل في الوقت الفعلي باستخدام مستشعرات 7 و 3.5 ميجا هرتز. بدأت الدراسة مع الفخذ في المقطع العرضي والطولي بالنسبة للحزمة الوعائية. تم تقييم تدفق الدم في الشريان المجاور. عند الحصول على صورة للأوردة ، تم تقييم المعلمات التالية: القطر ، الانضغاطية (الضغط بواسطة المستشعر حتى توقف تدفق الدم في الوريد مع الحفاظ على تدفق الدم في الشريان) ، ميزات الدورة الدموية ، الحالة الداخلية تم تقييم التجويف ، وسلامة جهاز الصمام ، والتغيرات في الجدران ، وحالة الأنسجة المحيطة ، وتدفق الدم في الشريان المجاور. تم أيضًا تقييم حالة الديناميكا الدموية الوريدية باستخدام الاختبارات الوظيفية: اختبار التنفس والسعال أو اختبار الإجهاد. في الوقت نفسه ، تم تقييم حالة أوردة الفخذ ، الوريد المأبضي ، أوردة الساق ، وكذلك الأوردة الصافن الكبيرة والصغيرة. عند مسح IVC ، الأوردة الحرقفية ، الوريد الصافن الكبير ، الأوردة الفخذية وأوردة أسفل الساق في الجزء البعيد من الأطراف السفلية ، كان المريض في وضع الاستلقاء. تم إجراء دراسة الأوردة المأبضية وأوردة الثلث العلوي من الساق والوريد الصافن الأصغر في وضعية الانبطاح للمريض باستخدام بكرة موضوعة تحت منطقة مفصل الكاحل. لدراسة الأوردة الكبيرة وفي حالة وجود صعوبات في الدراسة ، تم استخدام محولات الطاقة المحدبة أو الخطية.
بدأ المسح في المقطع العرضي لاستبعاد وجود قمة عائمة للخثرة ، كما يتضح من التلامس الكامل للجدران الوريدية أثناء ضغط الضوء مع محول الطاقة. أثناء الفحص ، تم تحديد طبيعة الخثرة الوريدية: الجلطة الجدارية ، الانسداد والطفو.
لغرض الوقاية الجراحية من الانسداد الرئوي في حالة التجلط الوريدي الحاد ، تم استخدام 3 طرق للجراحة: تركيب مرشح الأجوف ، طي قطعة من الوريد ، واستئصال المستعرض و / أو استئصال الوريد. في فترة ما بعد الجراحة ، تهدف التشخيصات بالموجات فوق الصوتية إلى تقييم حالة الديناميكا الدموية الوريدية ، ودرجة إعادة الاستقناء أو تكثيف عملية التخثر في الجهاز الوريدي ، ووجود أو عدم وجود تجزئة الخثرة ، ووجود التعويم ، وتجلط الأوردة في الأطراف المقابلة ، تجلط منطقة الطي أو مرشح الأجوف ، وتم تحديد سرعات تدفق الدم الخطي والحجمي ، وتدفق الدم الجانبي. تم إجراء المعالجة الإحصائية للبيانات الرقمية التي تم الحصول عليها باستخدام حزمة برامج Microsoft Office 2007.
نتائج البحث. تضمنت العلامات الرئيسية للتجلط وجود كتل تخثر موجبة الصدى في تجويف الوعاء ، والتي زادت كثافة صدىها مع زيادة مدة الجلطة. في الوقت نفسه ، توقفت وريقات الصمام عن التمايز ، واختفى النبض الشرياني الناقل ، وزاد القطر.
الوريد المتخثر هو 2-2.5 مرة مقارنة بالوعاء المقابل ؛ عند ضغطه بواسطة جهاز استشعار ، لا يتم ضغطه. في الأيام الأولى للمرض ، نعتبر أنه من المهم بشكل خاص ضغط التصوير بالموجات فوق الصوتية ، عندما لا يمكن تمييز الخثرة بصريًا عن التجويف الطبيعي للوريد. في اليوم الثالث والرابع من المرض ، كان هناك سماكة وسماكة في جدران الأوردة بسبب التهاب الوريد ، أصبحت الهياكل المحيطة بالأنف "غير واضحة".
تم اعتبار علامات الخثار الجداري على أنها وجود جلطة مع تدفق دم حر في غياب الانهيار الكامل للجدران أثناء التصوير بالموجات فوق الصوتية الانضغاطية ، ووجود عيب ملء في المسح المزدوج وتدفق الدم العفوي في الموجات فوق الصوتية الدوبلرية الطيفية.
كانت معايير الجلطة العائمة هي تصور خثرة في تجويف الوريد مع وجود مساحة خالية ، وحركات متذبذبة لرأس الجلطة ، وغياب ملامسة جدران الوريد أثناء الضغط باستخدام جهاز استشعار ، ووجود مساحة حرة عند إجراء اختبارات الجهاز التنفسي ، ونوع الانحناء لتدفق الدم ، ووجود تدفق دم تلقائي في الموجات فوق الصوتية الدوبلرية الطيفية. للتوضيح النهائي لطبيعة الخثرة ، تم استخدام اختبار فالسالفا ، وهو أمر خطير بسبب التعويم الإضافي للخثرة.
وهكذا ، وفقًا لبيانات التشخيص بالموجات فوق الصوتية ، تم العثور على الجلطات العائمة في 118 (35.3٪) مريضًا (الشكل 1).
60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -
الشكل 1. تواتر جلطات الدم العائمة في نظام الأوردة السطحية والعميقة للأطراف
وجد أنه وفقًا لمسح مزدوج اللون ، غالبًا ما يتم اكتشاف الجلطة العائمة في نظام الوريد العميق (خاصة في الجزء اللفائفي الفخذي - 42.0٪) ، وغالبًا ما يتم اكتشافها في نظام الوريد العميق للساق و
الجزء اللفائفي الفخذي
عروق الفخذ العميقة
الوريد المأبضي وعروق الساق
الوريد الصافن في الفخذ
الوريد الصافن في الفخذ. لم يكن هناك اختلاف في تواتر تجلط الدم العائم في النظام العميق لدى الرجال والنساء.
في عام 2011 ، كان معدل تجلط الدم العائم 29.1 ٪ من جميع المرضى الذين تم فحصهم ، وهو 1.5 مرة أقل من عام 2012 (الجدول 2). ويرجع ذلك إلى التشخيص بالموجات فوق الصوتية في جميع المرضى المقبولين في العيادة ، وكذلك في حالة الاشتباه في وجود أمراض حادة في الجهاز الوريدي. تؤكد هذه الحقيقة حقيقة أنه في عام 2012 كانت هناك زيادة كبيرة في نسبة المرضى الذين تم اكتشاف جلطات دموية عائمة في الجهاز السطحي فقط وفقًا لبيانات CDS. في هذا الصدد ، فإن وجود التهاب الوريد الوريدي السطحي ، على الرغم من الصورة السريرية الواضحة ، يملي الحاجة إلى CDS للكشف عن تجلط الدم العائم تحت السريري لكل من الأوردة السطحية والعميقة.
الجدول 2
توزيع الجلطات الدموية العائمة في نظام الأوردة العميقة في الأطراف السفلية
التعريب 2011 2012 المجموع
إذا طفت ، طفت ، أطفو ،
الجلطات الدموية
Ileofemoral 39 23 (59.0٪) 35 27 (55.2٪) 74 50 (67.6٪)
الأوردة العميقة للفخذ 31 12 (38.7٪) 33 15 (45.5٪) 64 27 (42.2٪)
الوريد المأبضي و 36 6 (16.7٪) 31 10 (32.3٪) 67 16 (23.9٪)
عروق الساق
الأوردة تحت الجلد في الفخذ 69 10 (14.5٪) 60 15 (25.0٪) 129 25 (19.4٪)
المجموع 175 51 (29.2٪) 159 67 (42.2٪) 334118 (35.3٪)
كما تعلم ، فإن عمليات التخثر مصحوبة بتنشيط نظام الفبرين ، وتعمل هذه العمليات بالتوازي. بالنسبة للممارسة السريرية ، من المهم جدًا تحديد ليس فقط تعويم الجلطة ، ولكن أيضًا تحديد طبيعة انتشار الجلطة في الوريد ، وإمكانية تفتيتها في عملية إعادة الاستقناء.
مع CDS للأطراف السفلية ، تم العثور على الجلطات غير العائمة في 216 مريضًا (64.7٪): تم العثور على تجلط انسداد في 183 مريضًا (54.8٪) ، تخثر جداري غير انسداد - في 33 مريضًا (9.9٪).
غالبًا ما كانت الجلطات الجدارية مثبتة بجدران الوريد في جميع الأنحاء وتميزت بالحفاظ على الفجوة بين الكتل الخثارية والجدار الوريدي. ومع ذلك ، يمكن أن تتفتت وتهاجر إلى الدورة الدموية الرئوية. مع الجلطة العائمة ، الملتصقة بجدار الأوعية الدموية فقط في الجزء البعيد من الوريد المصاب ، يتم إنشاء خطر حقيقي كبير للإصابة بالانسداد الرئوي.
من بين أشكال الخثار غير الانسدادي ، يمكن تمييز شكل على شكل قبة
الجلطة ، السمات المورفولوجية التي هي قاعدة عريضة تساوي
قطر الوريد ، وعدم وجود حركات تذبذبية في جريان الدم ويصل طوله إلى 4 سم.
تم إجراء مسح مزدوج اللون للتحكم في جميع المرضى حتى لحظة تثبيت الذيل العائم للخثرة على جدار الوريد ثم في غضون 4 إلى 7 أيام من العلاج وقبل خروج المريض.
بالنسبة للمرضى الذين يعانون من الجلطات العائمة ، تم إجراء مسح الأوعية بالموجات فوق الصوتية لأوردة الأطراف السفلية دون فشل قبل العملية ، وكذلك بعد 48 ساعة من زرع مرشح الكهف أو طي الوريد (الشكل 2). عادةً ، مع المسح الطولي ، يتم تصور مرشح الأجوف في تجويف الوريد الأجوف السفلي باعتباره هيكلًا مفرط الصدى ، يعتمد شكله على تعديل المرشح. يكون الوضع الأكثر شيوعًا لمرشح الأجوف في الوريد عند مستوى أو بعيدًا عن فتحات الأوردة الكلوية أو عند مستوى 1-2 فقرتين قطنيتين. عادة ما يتم ملاحظة تمدد تجويف الوريد في منطقة المرشح.
الشكل 2. الوريد الأجوف السفلي مع المستشعر المثبت. يكون تدفق الدم الملون مرئيًا (يتدفق الأزرق إلى المستشعر ، والأحمر - يتدفق من المستشعر). على الحدود بينهما ، يوجد مرشح كافا يعمل بشكل طبيعي.
وفقًا لبيانات المسح الضوئي المزدوج اللون ، بعد تركيب مرشحات cava ، في 8 (32٪) من 25 مريضًا ، لوحظ تثبيت جلطة هائل على المرشح. كان مقطع الوريد بعد الطي سالكًا في 29 (82.9٪) من 35 مريضًا ، في 4 (11.4٪) - تم الكشف عن تجلط صاعد تحت موقع الطي ، في 2 (5.7٪) - لم يكن تدفق الدم في منطقة الطي على الإطلاق ممكن تصور.
وتجدر الإشارة إلى أن معدل تطور عملية التخثر وتكرار الخثار يكون أعلى في المرضى الذين خضعوا لزرع KAV.
مرشح ، والذي يمكن تفسيره من خلال وجود جسم غريب في تجويف IVC ، والذي يغير طبيعة تدفق الدم في المقطع. إن معدل تكرار الخثار في المرضى الذين خضعوا للثني أو الذين عولجوا فقط بشكل متحفظ هو نفسه عمليا ، وفي نفس الوقت ، يكون أقل بكثير بالمقارنة مع نفس المؤشر بعد التدخلات داخل الأوعية الدموية.
الاستنتاجات. تشمل عوامل الخطر الرئيسية للتخثر عند الرجال الصدمات والتدخلات الجراحية المشتركة وأمراض القلب والأوعية الدموية الحادة. عند النساء - أمراض القلب والأوعية الدموية وأمراض الأعضاء التناسلية الأنثوية. يسمح فحص اللون المزدوج بإثبات وجود ومستوى عملية التخثر في الوريد ، تعويم الجلطة ، لتقييم فعالية العلاج الدوائي ، لمراقبة مسار التجلط الوريدي بعد العلاج الوقائي الجراحي للانسداد الرئوي. بعد زرع الأوعية الدموية ، تم الكشف عن جلطة دموية ضخمة على مرشح cava في 32 ٪ من المرضى ، بعد ثني الوريد ، تم العثور على الجلطات العائمة أسفل موقع الجراحة في 17 ٪ من المرضى ، مما يؤكد جدوى وكفاءة عالية للوقاية الجراحية العاجلة من الوفاة. الانسداد الرئوي.
المؤلفات
1. Zubarev AR ، Bogachev V. Yu. ، Mitkov VV التشخيص بالموجات فوق الصوتية لأمراض الأوردة في الأطراف السفلية. - م: فيدار ، 1999. - 256 ص.
2. Kulikov VP التشخيص بالموجات فوق الصوتية لأمراض الأوعية الدموية / إد. في بي كوليكوف. - الطبعة الأولى. - م: OOO STROM ، 2007. - 512 ص.
4. Saveliev V. S. ، Gologorsky V. A. ، Kirienko A. I. et al. دليل للأطباء / إد. V.Savelyeva. - م: الطب ، 2001. - 664 ص.
5. Saveliev VS ، Kirieko AI ، Zolotukhin IA ، Andriyashkin AI الوقاية من مضاعفات الانسداد التجلطي الوريدي بعد الجراحة في المستشفيات الروسية (النتائج الأولية لمشروع "منطقة الأمان") // علم الأوردة. - 2010. - رقم 3. - س 3-8.
6. Saveliev VS ، Kirienko AI الجراحة السريرية: القيادة الوطنية: في 3 مجلدات - T 3. - M: GEOTAR-Media. - 2010. - 1008 ص.
7. Shulgina L. E. ، Karpenko A. A. ، Kulikov V. P. ، Subbotin Yu. G. معايير الموجات فوق الصوتية للانصمام الخثاري الوريدي // Angiol وجراحة الأوعية الدموية. -2005. - رقم 1. - ص 43-51.
8. Linkin L. A. ، Weitz J.L. مضادات التخثر الجديدة // سيمين. ثرومب. هيموست. - 2003. - المجلد. 6. - ص 619-623.
9. Michiels C. et al. دور البطانة وركود الدم في ظهور الدوالي // Int. انجيول. - 2006. - المجلد. 21. - ص. ل -8.
10. Snow V.، Qaseem A.، Barry P. et al. إدارة الجلطات الدموية الوريدية: دليل الممارسة السريرية من الكلية الأمريكية للأطباء والأكاديمية الأمريكية لأطباء الأسرة // آن. مألوف. ميد. - 2007. - ص. 74-80.
التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي الحاد
ينقسم الخثار الوريدي الحاد في نظام الوريد الأجوف السفلي إلى صمي (عائم أو غير مسد) وانسداد. يعد الخثار غير الانسدادي مصدرًا للانسداد الرئوي. يعطي نظام الوريد الأجوف العلوي 0.4٪ فقط من الانسداد الرئوي ، والقلب الأيمن - 10.4٪ ، بينما الوريد الأجوف السفلي هو المصدر الرئيسي لهذه المضاعفات الهائلة (84.5٪).
يمكن إجراء تشخيص مدى الحياة للتخثر الوريدي الحاد في 19.2٪ فقط من المرضى الذين ماتوا بسبب الانصمام الرئوي. تشير بيانات مؤلفين آخرين إلى أن تواتر التشخيص الصحيح للخثار الوريدي قبل تطور الانسداد الرئوي القاتل منخفض ويتراوح من 12.2 إلى 25٪.
يعد الخثار الوريدي بعد العملية الجراحية مشكلة خطيرة للغاية. وفقًا لـ BC. يحدث الخثار الوريدي في Saveliev بعد العمليات الجراحية العامة في ما معدله 29٪ من المرضى ، وفي 19٪ من الحالات بعد تدخلات أمراض النساء و 38٪ من حالات استئصال الورم الغدي بطريق الفم. في أمراض الرضوض وجراحة العظام ، هذه النسبة أعلى من ذلك وتصل إلى 53-59٪. يتم إعطاء دور خاص للتشخيص المبكر بعد الجراحة للتخثر الوريدي الحاد. لذلك ، يجب أن يخضع جميع المرضى الذين يمثلون خطرًا معينًا فيما يتعلق بالتخثر الوريدي بعد الجراحة لفحص كامل لنظام الوريد الأجوف السفلي مرتين على الأقل: قبل الجراحة وبعدها.
يعتبر من الأهمية بمكان تحديد انتهاكات سالكية الأوردة الكبيرة في المرضى الذين يعانون من قصور الشرايين في الأطراف السفلية. يعد هذا ضروريًا بشكل خاص للمريض الذي يُتوقع أن تؤدي الجراحة فيه إلى استعادة الدورة الدموية الشريانية في الطرف ، تقل فعالية مثل هذا التدخل الجراحي في وجود أشكال مختلفة من انسداد الأوردة الكبيرة. لذلك ، يجب فحص جميع المرضى الذين يعانون من نقص تروية الأطراف لكل من الأوعية الدموية الشريانية والوريدية.
على الرغم من التقدم الكبير الذي تم إحرازه في السنوات الأخيرة في تشخيص وعلاج الخثار الوريدي الحاد في الوريد الأجوف السفلي والأوردة الطرفية في الأطراف السفلية ، فإن الاهتمام بهذه المشكلة لم يتضاءل في السنوات الأخيرة فحسب ، بل يتزايد باستمرار. لا يزال هناك دور خاص لقضايا التشخيص المبكر للتخثر الوريدي الحاد.
وفقًا لتوطينهم ، ينقسم الخثار الوريدي الحاد إلى تجلط في الجزء الحرقفي ، والجزء الفخذي المأبضي ، وتجلط أوردة الساق. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن تتأثر الأوردة الصافنة الكبيرة والصغيرة بالآفات الخثارية.
يمكن أن تقع الحدود القريبة للتخثر الوريدي الحاد في الجزء تحت الكلوي من الوريد الأجوف السفلي ، فوق الكلوي ، وتصل إلى الأذين الأيمن وتكون في تجويفه (يظهر تخطيط صدى القلب). لذلك ، يوصى بفحص الوريد الأجوف السفلي للبدء من الأذين الأيمن ثم النزول تدريجيًا إلى القسم تحت الكلوي والمكان الذي يتدفق فيه إلى الوريد الأجوف السفلي من الأوردة الحرقفية. وتجدر الإشارة إلى أنه يجب إيلاء الاهتمام الأقرب ليس فقط لفحص جذع الوريد الأجوف السفلي ، ولكن أيضًا للأوردة التي تتدفق فيه. بادئ ذي بدء ، تشمل الأوردة الكلوية. عادة ، الآفة الخثارية في الأوردة الكلوية ناتجة عن التكوين الحجمي للكلية. لا ينبغي أن ننسى أن سبب تجلط الوريد الأجوف السفلي يمكن أن يكون أوردة المبيض أو أوردة الخصية. من الناحية النظرية ، يُعتقد أن هذه الأوردة ، نظرًا لصغر قطرها ، لا يمكن أن تؤدي إلى الجلطات الدموية الرئوية ، خاصة وأن انتشار الجلطة في الوريد الكلوي الأيسر والوريد الأجوف السفلي على طول المبيض الأيسر أو الوريد الخصوي ، بسبب التعرج. من هذا الأخير ، تبدو كازوية. ومع ذلك ، يجب أن تسعى دائمًا لتفقد هذه الأوردة ، على الأقل أفواههم. في وجود انسداد خثاري ، يزداد حجم هذه الأوردة بشكل طفيف ، ويصبح التجويف غير متجانس وموقعها جيدًا في مناطقها التشريحية.
مع المسح الثلاثي بالموجات فوق الصوتية ، ينقسم الخثار الوريدي فيما يتعلق بتجويف الوعاء إلى جلطة جدارية ، انسداد وعائمة.
تعتبر علامات الموجات فوق الصوتية للتخثر الجداري بمثابة تصور لجلطة مع تدفق دم حر في هذه المنطقة من التجويف المتغير للوريد ، وغياب الانهيار الكامل للجدران عند ضغط الوريد بواسطة المستشعر ، ووجود عيب ملء في مركز السيطرة على الأمراض ، وجود تدفق دم تلقائي في الموجات فوق الصوتية الدوبلرية الطيفية.
يعتبر التخثر انسدادًا ، ومن علاماته عدم وجود انهيار في الجدار أثناء ضغط الوريد بجهاز استشعار ، بالإضافة إلى تصور شوائب مختلفة من الصدى في تجويف الوريد ، وغياب تدفق الدم وتلطيخ الوريد في الطيف أوضاع دوبلر ومركز السيطرة على الأمراض. معايير الموجات فوق الصوتية للخثرة العائمة هي: تصور الجلطة على أنها بنية صدى تقع في تجويف الوريد مع وجود مساحة خالية ، حركات متذبذبة لقمة الجلطة ، عدم ملامسة جدران الوريد أثناء الضغط باستخدام جهاز استشعار ، وجود مساحة حرة عند إجراء اختبارات الجهاز التنفسي ، والانحناء حول نوع تدفق الدم عند ترميز اللون للتدفق ، ووجود تدفق دم تلقائي مع دوبلر الطيفي.
تحظى إمكانيات تقنيات الموجات فوق الصوتية في تشخيص عمر الكتل الخثارية باهتمام دائم. يمكن أن يؤدي تحديد علامات الجلطة العائمة في جميع مراحل تنظيم الجلطة إلى تحسين كفاءة التشخيص. يعتبر التشخيص المبكر للخثار الوريدي الجديد أمرًا مهمًا بشكل خاص ، مما يجعل من الممكن اتخاذ تدابير للوقاية المبكرة من الانسداد الرئوي.
بعد مقارنة بيانات الموجات فوق الصوتية للخثرات العائمة مع نتائج الدراسات المورفولوجية ، توصلنا إلى الاستنتاجات التالية.
علامات الموجات فوق الصوتية للجلطة الحمراء هي محيط ضبابي ناقص الصدى ، خثرة عديمة الصدى في القمة والجزء البعيد ناقص الصدى مع شوائب منفصلة مولدة للصدى. علامات الجلطة المختلطة هي بنية غير متجانسة من الجلطة ذات مخطط واضح مفرط الصدى. في بنية الجلطة في الأجزاء البعيدة ، تسود شوائب غير متجانسة الصدى ، في الأجزاء القريبة ، في الغالب شوائب ناقصة الصدى. علامات الجلطة البيضاء هي خثرة عائمة ذات ملامح واضحة ، وهيكل مختلط مع غلبة شوائب مفرطة الصدى ، ومع CDC ، يتم تسجيل التدفقات المجزأة عبر الكتل الخثارية.
إي. ماروشاك ، دكتوراه ، ج. ZUBAREV، MD، DSc، Professor، A.K. ديميدوفا
جامعة البحث العلمي الروسية الطبية. ن. بيروجوف ، موسكو
منهجية الفحص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي
يقدم المقال خبرة لمدة أربع سنوات في إجراء دراسات بالموجات فوق الصوتية لتدفق الدم الوريدي (12394 مريضًا خارجيًا ومرضى داخليين يعانون من أمراض وريدية حادة في المستشفى السريري المركزي التابع لأكاديمية العلوم الروسية). يتم وصف منهجية إجراء فحوصات الموجات فوق الصوتية الأولية والديناميكية في المرضى الذين يعانون من العلاج المحافظ للتخثر الوريدي وعند إجراء طرق مختلفة للوقاية الجراحية من الانسداد الرئوي على أساس مادة سريرية كبيرة. يتم إيلاء اهتمام خاص لتفسير نتائج دراسات الموجات فوق الصوتية من حيث احتمال الإصابة بالانسداد الرئوي. يتم تحليل نتائج تطبيق المنهجية المقترحة للفحص بالموجات فوق الصوتية في ممارسة مستشفى الإسعاف متعدد التخصصات ومركز التشخيص والعلاج.
الكلمات المفتاحية: مسح الأوعية الدموية بالموجات فوق الصوتية ، الوريد ، الخثار الوريدي الحاد ، تجلط الأوردة العميقة ، الانسداد الرئوي ، الوقاية الجراحية من الانسداد الرئوي
حول المقدمة
تتميز وبائيات الخثار الوريدي الحاد (AVT) ببيانات مخيبة للآمال: يصل معدل حدوث هذه الحالة المرضية في العالم إلى 160 شخصًا لكل 100 ألف شخص سنويًا ، وفي الاتحاد الروسي - ما لا يقل عن 250 ألف شخص. وفقًا لـ M.T. Severinsen (2010) و L.M. Lapie1 (2012) ، تبلغ نسبة الإصابة بالتخثر الوريدي (FT) في أوروبا 1: 1000 سنويًا وتصل إلى 5: 1000 في المرضى الذين يعانون من الصدمات الهيكلية. أظهر تحليل واسع النطاق لحدوث تجلط الأوردة العميقة (DVT) الذي تم إجراؤه في الولايات المتحدة في عام 2012 أنه يتم تشخيص 300-600 ألف أمريكي بهذا المرض سنويًا ، ويموت 60-100 ألف منهم بسبب الانسداد الرئوي (PE). ). ترجع هذه المؤشرات إلى حقيقة أن OBTs تحدث في المرضى الذين يعانون من مجموعة متنوعة من الأمراض وغالبًا ما تكون ثانوية ، مما يؤدي إلى تعقيد أي أمراض أو تدخلات جراحية.
على سبيل المثال ، تصل نسبة حدوث مضاعفات الانصمام الخثاري الوريدي (VTEC) في المرضى الداخليين (بما في ذلك الجراحة) إلى 10-40٪. في. بارينوف وآخرون. استشهد ببيانات عن تواتر PE بين المسافرين جواً ، تساوي 0.5-4.8 حالة لكل مليون مسافر ، و PE القاتلة هي سبب 18٪ من الوفيات في الطائرات والمطارات. PE هو سبب الوفاة لدى 5-10٪ من مرضى المستشفيات ، وهذا الرقم يتزايد باطراد. إن الانسداد الرئوي المزمن الضخم ، ونتيجة لذلك ، المميتة في بعض المرضى هو المظهر الوحيد والأول والأخير لـ OBT. في دراسة أجرتها L.A. Laberco وآخرون ، المكرس لدراسة PE في المرضى الجراحيين ، يوفر بيانات عن الوفيات من VTEC في أوروبا: يتجاوز عددهم إجمالي الوفيات الناجمة عن سرطان الثدي ومتلازمة نقص المناعة المكتسب وحوادث السيارات وهو أعلى بأكثر من 25 مرة من الوفيات الناجمة عن الالتهابات التي تسببها المكورات العنقودية الذهبية ...
ومن المثير للاهتمام أن 27 إلى 68٪ من جميع الوفيات الناجمة عن PE يمكن الوقاية منها. ترجع القيمة العالية لطريقة الموجات فوق الصوتية (الولايات المتحدة) في تشخيص OBT إلى أنها غير جراحية وتقترب من الحساسية والنوعية بنسبة 100 ٪. إن الطرق الفيزيائية للفحص للمرضى المشتبه في إصابتهم بـ OBT تجعل من الممكن إجراء التشخيص الصحيح فقط في الحالات النموذجية للمرض ، بينما يصل تواتر الأخطاء التشخيصية إلى 50٪. وبالتالي ، فإن التشخيص بالموجات فوق الصوتية لديه فرصة 50/50 للتحقق أو استبعاد OVT.
يعد التشخيص الآلي لـ OBT أحد المهام العاجلة من حيث التقييم البصري لركيزة المرض ، نظرًا لأن تعريف أساليب الجراحة الوعائية يعتمد على البيانات التي تم الحصول عليها ، وإذا لزم الأمر ، الوقاية الجراحية من الانسداد الرئوي ، واختيار طريقته. تنفيذ ديناميكي
الموجات فوق الصوتية ضرورية عند إجراء العلاج المحافظ لـ OVT من أجل تقييم التغييرات التي تحدث في السرير الوريدي المصاب ، وفي فترة ما بعد الجراحة.
يحتل أطباء الموجات فوق الصوتية مركز الصدارة في التقييم البصري لـ OBT. إن الموجات فوق الصوتية هي الطريقة المفضلة لهذه الفئة من المرضى ، والتي تملي الحاجة ليس فقط لاكتشاف OBT ، ولكن أيضًا لوصف وتفسير جميع الخصائص الممكنة لهذه الحالة المرضية بشكل صحيح. كان الهدف من هذا العمل هو توحيد منهجية إجراء الفحص بالموجات فوق الصوتية في OVT ، بهدف تقليل أخطاء التشخيص المحتملة وتعظيم التكيف مع احتياجات الأطباء الذين يحددون أساليب العلاج.
حول المواد
بين أكتوبر 2011 وأكتوبر 2015 ، تم إجراء 12068 فحصًا أوليًا بالموجات فوق الصوتية للوريد الأجوف السفلي و 326 من نظام الوريد الأجوف العلوي في المستشفى السريري المركزي التابع لأكاديمية العلوم الروسية (CDB RAS ، موسكو) (12394 فحصًا بالموجات فوق الصوتية). من المهم التأكيد على أن المستشفى الإكلينيكي المركزي التابع لأكاديمية العلوم الروسية لا يقبل عمدًا علم الأمراض الوريدي الحاد من خلال قناة الإسعاف. من بين 12394 دراسة ، أجريت 3181 في العيادات الخارجية لمرضى مركز التشخيص الطبي ، و 9213 - للمرضى الداخليين الذين يشتبه في إصابتهم بأمراض وريدية حادة أو لأغراض وقائية في المرضى المعرضين لخطر الإصابة بمضاعفات الانصمام الخثاري الوريدي ، وكذلك للإشارة إلى التحضير قبل الجراحة . تم تشخيص OBT في 652 مريضا داخليا (7٪) و 86 مريضا خارجيا (2.7٪)
(إجمالي 738 شخصًا ، أو 6٪). من بين هؤلاء ، تم اكتشاف توطين OVT في سرير الوريد الأجوف السفلي في 706 (95 ٪) ، في سرير الوريد الأجوف العلوي - في 32 مريضًا (5 ٪). تم إجراء الموجات فوق الصوتية للأوعية الدموية على الأجهزة التالية: Voluson E8 Expert (GE HC ، الولايات المتحدة الأمريكية) باستخدام محولات محدبة متعددة التردد (2.0-5.5 ميجاهرتز) وخطية (5-13 ميجاهرتز) في الأوضاع التالية: الوضع B ، رسم خرائط اللون ، الطاقة رسم خرائط دوبلر ووضع موجة النبض وتصوير تدفق الدم بدون دوبلر (B-flow) ؛ Logiq E9 Expert (GE HC ، الولايات المتحدة الأمريكية) مع مجموعة مماثلة من محولات الطاقة والبرامج بالإضافة إلى التصوير المرن عالي الجودة بالموجات فوق الصوتية.
حول المنهجية
المهمة الأولى خلال الموجات فوق الصوتية هي الكشف عن ركيزة المرض - الخثار الوريدي نفسه. تتميز OVT بالتوطين التشريحي الفردي وغالبًا الفسيفسائي في تجويف الوريد الأجوف. هذا هو السبب في أنه من الضروري أن ندرس بالتفصيل وبشكل متعدد المواضع ليس فقط السرير السطحي والعميق للأطراف السفلية (أو العلوية) ، ولكن أيضًا الجزء اللفائفي الأجوف ، بما في ذلك الأوردة الكلوية. قبل إجراء الفحص بالموجات فوق الصوتية ، من الضروري التعرف على البيانات المتاحة حول التاريخ الطبي للمريض ، والتي ستساعد في بعض الحالات على تحسين البحث واقتراح مصادر غير نمطية لتشكيل OBT. يجب أن تتذكر دائمًا الاحتمالية الحالية لعملية تجلط ثنائية و / أو متعددة البؤر على طول السرير الوريدي. لا ترتبط المعلوماتية وقيمة الموجات فوق الصوتية لجراحي الأوعية إلى حد كبير بحقيقة التحقق من OVT ، ولكن مع تفسير النتائج التي تم الحصول عليها ومع تصميمهم.
الموهبة. لذلك ، بناءً على استنتاج الموجات فوق الصوتية ، المقدم على أنه "تجلط غير انسداد في الوريد الفخذي الشائع" ، لا يتلقى angiosurge ، إلى جانب تأكيد حقيقة OBT ، أي معلومات أخرى ، وبالتالي لا يمكنه تحديد المزيد من التكتيكات بالتفصيل. لذلك ، في بروتوكول الموجات فوق الصوتية ، يجب أن يكون OBT المحدد مصحوبًا بجميع خصائصه (الحدود ، والطبيعة ، والمصدر ، والطول ، وطول التعويم ، والموقف من المعالم التشريحية ، وما إلى ذلك). في ختام الفحص بالموجات فوق الصوتية ، يجب أن يكون هناك تفسير للنتائج يهدف إلى مزيد من تحديد التكتيكات من قبل الطبيب. المصطلحات iliocaval و iliofemoral هي أيضًا سريرية وليست الموجات فوق الصوتية.
حول الموجات فوق الصوتية الأولية
تتمثل التقنية الرئيسية للتحقق من OBT أثناء الموجات فوق الصوتية في ضغط منطقة الاهتمام (جزء من الوعاء المرئي) بواسطة المستشعر. وتجدر الإشارة إلى أن قوة الانضغاط يجب أن تكون كافية ، خاصة عند فحص قاع عميق ، وذلك لتجنب تلقي معلومات إيجابية كاذبة حول وجود كتل جلطة حيث تكون غائبة. الوعاء النظيف الذي لا يحتوي على شوائب وريدية مرضية ، يحتوي فقط على دم سائل ، يخضع لضغط كامل عند الضغط عليه ، ويختفي تجويفه. في حالة وجود كتل جلطة في التجويف (يمكن أن يكون الأخير لهيكل وكثافة مختلفين) ، لن يكون من الممكن ضغط التجويف تمامًا ، والذي يمكن تأكيده عن طريق ضغط الوريد المقابل غير المتغير عند مستوى مماثل. الوعاء المخثر له قطر أكبر مقارنة بالوعاء المقابل الحر ، وتلطيخه في وضع اللون
سيكون التصوير الدوبلري (CDM) على الأقل غير متساوٍ أو غائب تمامًا.
يتم إجراء دراسة المقطع اللفائفي الأجوف باستخدام محول محدب ذي تردد منخفض ، ومع ذلك ، في بعض الحالات ، يمكن استخدام محولات طاقة خطية عالية التردد في المرضى الذين يعانون من انخفاض وزن الجسم. في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة مع انتفاخ البطن الشديد ، وكذلك في وجود مرض لاصق بعد الجراحة ، سيكون تصور الجزء اللفائفي الأجوي صعبًا للغاية. إن استخدام العقاقير التي تثبط وتقلل من مظاهر تكوين الغاز ، وكذلك تطهير الحقن الشرجية ، يحسن ظروف التصوير بشكل طفيف ، وبالإضافة إلى ذلك ، يتطلب وقتًا إضافيًا أو قد يتم منع استخدامه في المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بـ OBT غير انسداد. استخدام الأوضاع المساعدة ، مثل CDC ، في هذه الحالات لا يقلل من مخاطر أخطاء التشخيص. على سبيل المثال ، في حالة الخثار الموضعي غير المسد للوريد الحرقفي الخارجي في مريض يعاني من السمنة المفرطة ، يمكن أن يصبغ تجويف الوعاء في وضع CDC تمامًا ، ولا يمكن ضغط الوريد. لدراسة عروق الحوض وبعض شظايا الأوردة الحرقفية في حالة ضعف التصور من النهج عبر البطن ، من الممكن استخدام أجهزة استشعار داخل التجويف (الموجات فوق الصوتية عبر المهبل أو عبر المستقيم). عند فحص السرير الوريدي العميق للأطراف السفلية في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة ، وكذلك في حالة وجود توسع ليمفاوي ، عندما يكون عمق اختراق حزمة الموجات فوق الصوتية من محول الطاقة الخطي عالي التردد غير كافٍ ، فمن الضروري استخدام منخفض- تردد محدب واحد. في هذه الحالة ، يمكنك تحديد
حدود الجلطة ، لكن جودة تصور القمة الفعلية للخثرة في الوضع B لن تكون مهمة. مع ضعف التصور للحد العلوي وطبيعة الخثار أو الجزء الوريدي على هذا النحو ، ليس من الضروري إعطاء هذه الخصائص في الختام ، تذكر القاعدة الرئيسية لطبيب التشخيص بالموجات فوق الصوتية: لا تصف ما لم تره أو تراه بشكل سيئ. في هذه الحالة ، يجدر الإشارة إلى أن الحصول على هذه المعلومات بطريقة الموجات فوق الصوتية في وقت الفحص غير ممكن لأسباب فنية. يجب أن يكون مفهوما أن الموجات فوق الصوتية كتقنية لها حدودها وعدم وجود تصور واضح للحد الأعلى وطبيعة تجلط الدم هو سبب لاستخدام طرق البحث الأخرى.
في عدد من الحالات ، يساعد اختبار Val-salvi على تصور الحدود العلوية وطبيعة التجلط (إجهاد المريض لتوليد تدفق دم رجعي في الوعاء المدروس ، حيث سيزداد قطر الوريد وربما ، سوف يكون تعويم الجلطة مرئيًا) واختبار الضغط البعيد (ضغط تجويف الوريد فوق مستوى الجلطة ، حيث سيزداد قطر الوعاء الدموي أيضًا ، مما يؤدي إلى تحسين التقييم البصري). يوضح الشكل 1 لحظة تدفق الدم إلى الوراء في OBV أثناء اختبار فالسالفي ، ونتيجة لذلك ، اتخذت الجلطة العائمة ، التي يتم غسلها من جميع الجوانب بواسطة تدفق الدم ، موقعًا مركزيًا بالنسبة لمحور الوعاء الدموي. يجب استخدام اختبار Valsalvi ، مثل الاختبار مع الضغط البعيد ، بحذر ، لأنه في حالة الجلطة الانصمامية ، يمكن أن تؤدي إلى حدوث PE. فيما يتعلق بـ OVT ، فإن الوضع B هو الذي يتمتع بأكبر قيمة تشخيصية. مع التصور الجيد ، مجموعة واحدة
للحصول على وصف مفصل لجميع خصائص OVT. تعد بقية الأوضاع (آلية التنمية النظيفة ، رسم خرائط الطاقة (EC) ، B-A ^ ، التصوير المرن) مساعدة. بالإضافة إلى ذلك ، تحتوي الأوضاع الإضافية على بعض الآثار المتأصلة التي يمكن أن تضلل الطبيب. تشمل هذه القطع الأثرية ظاهرة "غمر" التجويف في وضع CDC مع تجلط الدم غير الانسدادي ، أو ، على العكس من ذلك ، الغياب التام لتلوين تجويف وعاء سالك معروف. هناك فرصة ضئيلة لتشخيص تجلط الدم غير المعترف به في الوضع B ، وذلك باستخدام الإضافات فقط. أيضًا ، عند وضع استنتاج بالموجات فوق الصوتية ، يجب ألا تعتمد تمامًا على البيانات التي تم الحصول عليها فقط من خلال أوضاع إضافية.
لقد ذكر أعلاه أنه من أجل البناء المختص لاستنتاج الموجات فوق الصوتية ، فإن إحدى الحقائق لاكتشاف الكتل الخثارية في تجويف الوريد ليست كافية. يجب أن يحتوي الاستنتاج على معلومات حول طبيعة الخثار ، ومصدره ، والحدود فيما يتعلق بالموجات فوق الصوتية والمعالم التشريحية ، وفي حالة الجلطة العائمة - سمة فردية لانصمامه المحتمل. التقييم المفصل للمعايير المذكورة أعلاه يجعل من الممكن تحديد مؤشرات العلاج المحافظ أو للوقاية الجراحية من PE ، بما في ذلك اختيار نوعه.
انسداد OBT و OBT غير الانسداد ذو الطبيعة الجدارية ، حيث يتم تثبيتهما على جدران الوعاء الدموي بالكامل أو على جانب واحد ، على التوالي ، لديهما درجة منخفضة من الانسداد ، وكقاعدة عامة ، يتم علاجهما بشكل متحفظ. الجلطة العائمة عبارة عن خثرة لها نقطة تثبيت واحدة ويتم تبسيطها عن طريق تدفق الدم من جميع الجوانب. هو - هي
الشكل 1. تطبيق اختبار فالسالفي لتحسين تصور رأس الجلطة العائمة في الوضع B (الوريد الفخذي الشائع في إسقاط الوصل الصافن الفخذي)
1 - تراجع تدفق الدم في الوريد الفخذي الشائع أثناء الإجهاد مع تأثير "التباين التلقائي" ؛ 2 - تجويف الوريد الفخذي المشترك ؛ 3 - الجلطة العائمة. 4 - مفاغرة سافينو الفخذ
الشكل 2. الجلطة العائمة بدرجات متفاوتة من الانسداد (الجلطة العلوية مع خطر منخفض للـ PE ، الخثرة السفلية مع خطر مرتفع من PE)
التعريف الكلاسيكي لـ FT. ومع ذلك ، في مختلف المرضى الذين يعانون من تجلط الدم العائم ، حتى مع طول التعويم المتساوي ، ستكون درجة الانسداد مختلفة ، وبالتالي يجب تحديدها بشكل فردي في الوقت الفعلي. لذلك ، في الخثرة العائمة ذات طول الجسم القصير والموقع في الوريد الفخذي السطحي ، يكون الانسداد منخفضًا نوعًا ما. في الخثرة العائمة الطويلة ، والتي تشبه "دودة" وتقع في تجويف الوريد الفخذي الشائع وما فوق ، يكون الانسداد أكبر (الشكل 2). أدناه سننظر بمزيد من التفصيل في خصائص الرأس العائم للجلطة من وجهة نظر تحديد الانسداد.
الحاجة إلى قياس طول التعويم ، كقاعدة عامة ، ليست موضع شك ، وكذلك حقيقة أنه كلما زادت القيمة التي تم الحصول عليها ، كان التكهن أسوأ من حيث التفتت المحتمل للخثرة. سماكة عنق الجلطة ونسبتها إلى طول الرأس العائم ، وكذلك سعة ونوع الحركات الاهتزازية (العائمة فعليًا) للرأس في تجويف الوريد تميز قوى التشوه المرنة التي تعمل على الخثرة ، مما يؤدي إلى الانفصال. صدى صوت-
توفر جاذبية الخثرة وهيكلها أيضًا معلومات عن احتمالية التفتت: فكلما انخفضت الصدى وأقل تجانسًا في بنية الجلطة ، زادت احتمالية تجزئتها. بالإضافة إلى خصائص طرف الجلطة العائمة ، فإن الحد العلوي للخثرة (المنطقة التي يبدأ فيها الوعاء بالضغط تمامًا ولم يعد يحتوي على كتل خثارية) ومصدره مهمان لتحديد درجة الانسداد المحتمل. كلما زادت حدود التخثر ، زادت سرعة تدفق الدم هناك. كلما زاد عدد المفاغرة في الجزء الوريدي ، زادت التدفقات المضطربة "التي تزيلها". كلما اقترب توطين رأس الجلطة من الانحناءات الطبيعية للطرف (الفخذ والركبة) ، زادت احتمالية الضغط الدائم للتجويف المحتوي على الجلطة. عند توصيف مصدر الخثار ، يجب أن نتذكر أن OBT النموذجي "ينشأ" في فروع العضلات الصغيرة مما يؤدي إلى ظهور المجموعة الوسطى من الأوردة الربلية ، ويتطور من الأسفل إلى الأعلى ، وينتشر إلى المأبضية (PT) ، ثم إلى الفخذ السطحي (PBV) ، الوريد الفخذي الشائع (OBV) وأعلى. عادي
يتشكل التهاب الوريد الخثاري في الأوردة الصافنة الكبيرة (GSV) والصافن الصغيرة (SSV).
إن تعريف ووصف OBT النموذجي في الموجات فوق الصوتية واضح ومباشر. لا تزال الجلطة ذات المصدر غير النمطي في عدد من الحالات غير مشخصة على الإطلاق ، أي أن الخثار الوريدي غير النمطي هو الأكثر انسدادًا. يمكن أن تكون مصادر OBT غير النمطية: الأوردة الفخذية العميقة (HDV) ، أوردة الحوض ، مواقع حقن الأدوية المخدرة (ما يسمى بالناسور الجلدي الوعائي) ، منطقة إدخال القسطرة الوريدية والقسطرة نفسها ، الأوردة الكلوية ، غزو الورم ، الأوردة التناسلية ، الأوردة الكبدية ، وكذلك انتقال التجلط إلى الأوردة العميقة من خلال النواسير والمتصلة بالأوردة الصافنة المصابة (الشكل 3). غالبًا ما يكون الخثار غير النمطي ذا طبيعة عائمة مع تثبيت ضعيف في الرقبة ويقع في الفخذ والجزء الحرقفي الأجوف. يتم تشكيل OBT التدخلي (بعد الحقن وما بعد القسطرة) عند نقطة تلف (تغيير) الوعاء ، وهو أيضًا نقطة التثبيت الوحيدة للخثرة. غالبًا ما يكون الخثار التدخلي موضعيًا
nye ، أو القطعي ، أي أنه يتم تحديدها فقط في جزء وريدي واحد (عادةً OBV) ، في حين أن الأوردة العميقة فوق وتحت الخثرة يمكن عبورها. مجموعة أخرى من OBTs اللانمطية تجمع بين تجلط الأوردة العميقة والسطحية. من بينها ، وفقًا لصورة الموجات فوق الصوتية ، يمكن تمييز 3 خيارات: 1. التهاب الوريد الخثاري الصاعد في تجمع GSV وتجلط المجموعة الإنسي (غالبًا) من الأوردة الربلية (يحدث من خلال مرور خثرة من الأوردة السطحية من خلال الأوردة المثقوبة المخثرة).
2 التهاب الوريد الخثاري الصاعد في حوض GSV و / أو SSV مع الانتقال إلى نظام الوريد العميق في موقع مفاغرة الجذوع (تخثر الوريد الصافن - الفخذي ، التجلط الوريدي الصافيني - المأبضي).
3 مجموعات مختلفة من الخيارات المذكورة أعلاه ، حتى تجلط OBV مع عدة رؤوس عائمة. على سبيل المثال ، التهاب الوريد الخثاري الصاعد في حوض GSV مع الانتقال إلى OBV في موقع مفاغرة الصافن الفخذي (SPS) بالإضافة إلى تجلط OBV في تطور الجلطة من الأوردة العميقة للساق عبر مرور خثرة من الأوردة السطحية عبر مثقوب مخثر (الشكل 4). احتمالية تطوير ملف
يؤكد تجلط الدم في أنظمة الوريد السطحية والعميقة و PT الثنائي مرة أخرى الحاجة إلى إجراء الموجات فوق الصوتية الكاملة لتدفق الدم الوريدي لنظام الوريد الأجوف السفلي على طول طول كل من الدراسات الأولية والديناميكية.
يشمل الخثار اللانمطي أيضًا OVT الذي يعقد مسار أمراض الأورام (تجلط الأوردة الكلوية مع الانتقال إلى الوريد الأجوف السفلي ليس نادرًا). مصدر غير نمطي آخر هو الأوردة الفخذية العميقة ، والتي غالبًا ما تتأثر أثناء العمليات على مفصل الورك ، وكذلك أوردة الحوض ، حيث يحدث تجلط الدم مع عدد من أمراض أعضاء هذه المنطقة. إن أكثر أنواع الخثار غير النمطي دهاءً هو تجلط الدم الموضعي. هذا هو نوع من تجلط الدم الموضعي بدون مصدر واضح. كقاعدة عامة ، يكون مكان تكوين الجلطة في هذه الحالات هو الجيوب الصمامية ذات سرعة تدفق الدم المنخفضة في هذه المنطقة. غالبًا ما تحدث الجلطات الموضعية في الأوردة الحرقفية أو OBV ، وفي معظم الحالات يتم تشخيصها بعد PE ، باستخدام تقنيات التصوير من الدرجة الثانية (التصوير المقطعي المحوسب).
تصوير الوريد ، تصوير الأوعية الدموية) أو لم يتم تشخيصها على الإطلاق ، وبالتالي فهي مصدر "PE بدون مصدر" ، منفصلة تمامًا عن جدار الوعاء الدموي ، ولا تترك أي ركيزة في تجويف الوريد.
يجب أن يحتوي وصف الفسيفساء أو OBT الثنائي على معلومات مفصلة عن كل من الأطراف السفلية وجميع أجزاء الآفة بشكل منفصل. يتم إجراء تقييم لخطر الانسداد المحتمل لجلطة عائمة عن طريق التحليل الكلي لخصائصها التي تم الحصول عليها. لتسهيل هذه العملية ، يتم تعيين 1 أو 0 نقطة شرطية لكل معيار من معايير رأس الجلطة العائمة وفقًا للمخطط الموضح أدناه (الجدول 1). تعطي النتيجة الإجمالية الناتجة صورة أكثر دقة عن PE المحتمل. يتيح لك العمل وفقًا لهذا المخطط تجنب وجود فجوة في تقييم معيار واحد أو عدد من المعايير ، وبالتالي ، ليس فقط لتوحيد تقنية الموجات فوق الصوتية ، ولكن أيضًا لتحسين فعاليتها. عند تشخيص OBT مع وجود خطر كبير من PE ، من الضروري أن نفهم أنه ، على الأرجح ، سيظهر له إجراء نوع أو آخر من الوقاية الجراحية لهذه المضاعفات. العملية الرئيسية لـ OBT on
الشكل 3. مصادر مختلفة للتخثر اللانمطي (إسقاط الوصلة الصافينية الفخذية للوريد الفخذي الشائع)
1 - المصدر - قسطرة الفخذ. 2 - المصدر - الناسور الجلدي الوعائي (مدمنو المخدرات) ؛ 3 - المصدر - الوريد الصافن الكبير. 4 - المصدر - الوريد الفخذي العميق. 5 - المصدر - الوريد الفخذي السطحي
الجدول 1. تحديد الدرجة المحتملة للانسداد من تجلط الدم الوريدي العائم
معايير الموجات فوق الصوتية تفسير معايير الموجات فوق الصوتية النقاط
ديناميكا الدم في منطقة توطين الرأس العائم Active 1
التخثر اللانمطي في منطقة "التدفق الخارج" 1
الجلطة النموذجية 0
عرض العنق لنسبة طول الطفو (مم ، العامل) أقل من 1.0 1
أكبر من أو يساوي 1.0 0
التنفس بهدوء التعويم نعم 1
تأثير الربيع مع اختبار Valsalva نعم 1
طول التعويم أكثر من 30 ملم 1
أقل من 30 ملم 0
هيكل رأس عائم غير متجانسة ، منخفضة الصدى ، مع عيوب محيطية أو قمة ممزقة 1
متجانسة ، وزيادة الصدى 0
ديناميات نمو الجلطة السلبية 1
غائب أو أدنى 0
ملحوظة. تقييم البيانات الواردة. 0-1 نقطة - درجة منخفضة من الانسداد المحتمل. نقطتان - متوسط درجة الانسداد المحتمل. 3-4 نقاط - درجة عالية من الانسداد المحتمل. أكثر من 4 نقاط - درجة عالية للغاية من الانسداد المحتمل.
مستوى الأطراف السفلية المناسبة هو ربط PMB. الشرط الأساسي لهذا التدخل هو بيان حقيقة سالكية فيروس التهاب الكبد الوبائي ، وكذلك الحد الأعلى للتخثر. لذلك ، إذا ترك الرأس العائم PBV في OBV ، فسيكون من الضروري إجراء استئصال الخثرة من OBV. في هذه الحالة ، ستكون المعلومات حول طول التعويم والمعلم التشريحي لموقع قمة الجلطة (على سبيل المثال ، بالنسبة إلى الطية الإربية ، SPS ، مفاغرة PBV مع العنف القائم على النوع البعيد) مهمة جدًا. في حالة انتقال الجلطة بشكل ملحوظ فوق مستوى الطية الإربية ، فمن المحتمل أن يتم ربط الوريد الحرقفي الخارجي (NarPV) ، وهو أمر ضروري أيضًا للحصول على معلومات حول المعلم التشريحي للحد العلوي
تجلط الدم (على سبيل المثال ، علاقته بالمفاغرة مع الوريد الحرقفي الداخلي (SVC) أو بعده عن الطية الأربية) وحول سالكية SVC. يجب تضمين كل هذه المعلومات في الجزء الوصفي من بروتوكول الموجات فوق الصوتية.
في حالة توطين OBT الصمي في الجزء الحرقفي ، غالبًا ما يتم إجراء غرس مرشح الأجوف أو طي الوريد الأجوف السفلي (IVC). يجب وضع مرشح الكافا أو منطقة الطي تحت فتحات الكلى
الشكل 5. الحد الأعلى من التهاب الوريد الخثاري الصاعد للوريد الصافن الكبير
1- تجويف عظمة الفخذ
2 - خثرة في تجويف الوريد الصافن الكبير ؛ السهم - المسافة إلى مفاغرة آمنة خالية من الفخذ
الأوردة لاستبعاد اضطرابات التدفق الوريدي من خلال الأوردة الكلوية في حالة إغلاق تجويف IVC البعيد لهذا الموقع. بالإضافة إلى ذلك ، من الضروري تقييم سالكية الأوردة الكلوية المناسبة ، وكذلك الطبقة العميقة للجانب المقابل وأوردة نظام الوريد الأجوف العلوي ، لأنه من خلال هذه الأوردة ، إذا كانت مسجلة ببراءة اختراع ، فإن الوصول للتدخل سوف يتم توفيرها. من الضروري أيضًا تحديد المسافة من قمة الجلطة إلى الوريد الكلوي الأقرب إليها ، نظرًا لأن فلاتر الكافا من أنواع مختلفة وتختلف عن بعضها البعض على الأقل في حجمها. لنفس الأغراض ، من الضروري تحديد قطر IVC أثناء الاستنشاق والزفير. عندما يقع الرأس العائم للخثرة فوق فم الأوردة الكلوية ، فمن الضروري الإشارة إلى المكان الذي يغير فيه الخثار خصائصه من انسداد أو جداري إلى عائم فعليًا ، وقياس طول التعويم. إذا بدأ التعويم تحت فتحات الأوردة الكلوية ، فمن الممكن إجراء استئصال الخثرة من داخل الأوعية الدموية من IVC. في تصاعد التهاب الوريد الخثاري ، من الضروري الإشارة إلى الحد الأعلى للتخثر فيما يتعلق بالمعالم التشريحية (على سبيل المثال ، المسافة إلى SPS ، الشكل 5) ، وكذلك وجود وقطر الروافد العليا لـ GSV (في في بعض الحالات ، مع تحول واضح في الدوالي للروافد العليا ، يكون قطرها أكبر من قطر جذع GSV ، مما قد يؤدي إلى ربط الوعاء الخاطئ). من المهم أيضًا ذكر حقيقة سلامة تجويف الأوعية العميقة (OBV ، HBV ، PBV) ، باستثناء متغير الخثار المشترك. كقاعدة عامة ، يتم تقديم مؤشرات للتدخل الجراحي عندما ينتقل الجلطة إلى الفخذ. يجب أن نتذكر أنه مع التهاب الوريد الخثاري الصاعد ، تكون الحدود الحقيقية للتخثر عمليا
دائما فوق المنطقة السريرية من احتقان! في حالة التهاب الوريد الخثاري GSV مع انتقال الخثرة إلى تجويف OBV (تخثر الوريد الصافيني والفخذي المشترك) ، يجب على المرء أن يتذكر الحاجة إلى بضع الوريد واستئصال الخثرة من OBV ، الأمر الذي سيتطلب معلومات عن طول رأس الجلطة العائم في لومن OBV والمعلم التشريحي لتوطين قمته في قاع عميق ... في عدد من الحالات ، في ظل وجود تجلط مصاحب ، سيكون من الضروري إجراء ربط PBV في وقت واحد وربط GSV ، ربما بالاقتران مع استئصال الخثرة. في هذه الحالات ، يجب تقديم المعلومات بالتفصيل عن السرير العميق والسطحي بشكل منفصل: عن التهاب الوريد الخثاري (تجلط الأوردة السطحية مع أو بدون الانتقال إلى قاع عميق وفيما يتعلق بالمعالم التشريحية) والتخثر الوريدي (تجلط الأوردة العميقة ، أيضًا فيما يتعلق إلى المعالم التشريحية) وفقًا للخوارزميات الموضحة أعلاه.
حول الموجات فوق الصوتية المتكررة
يتم تفسير ديناميات الموجات فوق الصوتية لـ OBT في العلاج المحافظ على أنها إيجابية مع انخفاض في طول التعويم و / أو مستوى التخثر ، وكذلك مع ظهور علامات إعادة الاستقناء. أيضًا ، النقطة الإيجابية هي زيادة الصدى وتجانس الكتل الخثارية ، وغياب الحركات العائمة. تسجيل العمليات العكسية هو اتجاه سلبي. يتم تفسير ديناميات الموجات فوق الصوتية لـ OBT في فترة ما بعد الجراحة على أنها إيجابية في غياب وجود كتل خثارية فوق مستوى ربط الوريد العميق وفي وجود علامات إعادة استقناء الكتل الخثارية أسفل موقع الربط ؛ بدم سليم
تتدفق عبر الأوردة فوق مستوى الضمادة. يتم تفسير ديناميات الموجات فوق الصوتية على أنها سلبية في حالة وجود كتل خثارية فوق موقع ربط الوريد العميق ، في حالة الإصابة بفيروس التهاب الكبد B أو ظهور تجلط الوريد الثنائي.
وفقًا للموجات فوق الصوتية الديناميكية ، بما في ذلك درجة إعادة استقناء الكتل الخثارية في فترة ما بعد الجراحة (وكذلك في العلاج المحافظ) ، يتم تقييم فعالية العلاج المضاد للتخثر وتعديل جرعة الأدوية. عند إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية بعد الجراحة ، يجب على المرء أن يتذكر إمكانية تطور الجلطة. ينشأ الخطر الأكبر لهذه المضاعفات في حالة ، بالإضافة إلى ربط PMV ، تم إجراء استئصال الخثرة من OBV. مع تطور الخثار ، توجد كتل خثارية "جديدة" فوق موقع ربط الوريد. قد يكون المصدر هو العنف القائم على النوع الاجتماعي ، أو موقع التضميد الفعلي ، أو موقع استئصال الخثرة. قد يكون سبب تطور الخثار هو عدم كفاية العلاج المضاد للتخثر و / أو الأخطاء الفنية للتدخل الجراحي (على سبيل المثال ، عند ربط الوريد فوق المفاغرة بالعنف المبني على النوع الاجتماعي - لا يتم تفسير هذه الحالة على أنها ربط لـ PBV ، ولكن على أنها ربط من OBV).
في حالة تصاعد التهاب الوريد الخثاري لـ GSV ، يمكن إجراء ربط GSV عند مفاغرة مع OBV أو استئصال محيط الفوهة لـ GSV. قد يكون الاكتشاف المحتمل في حالة وجود أخطاء فنية في العملية عبارة عن جذع GSV المتبقي ، وغالبًا مع فتح روافد عليا فيه أو وجود تجلط جذعي. في وجود جدعة متبقية ، ما يسمى ب. "أذن ميكي ماوس الثانية" ، أي أثناء المسح العرضي في إسقاط الفخذ ، يتم تحديد 3 لومن
الجدول 2. الحد من الوفيات الناجمة عن الانسداد الرئوي
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
تمت المعالجة 13153 1 4229 14728 15932 14949 14749 10626
توفي 119132110128143105 61
توفي من PE ب 12 11 0 4 3 3
الأوعية: الشريان الفخذي الشائع ، و OBV ، وفتحة جذع GSV. يمكن أن يكون جذع GSV ، خاصة إذا كانت الروافد العليا تتدفق إليه ، بمثابة مصدر لتطور الجلطة مع الانتقال إلى OBV. قد تكون النتيجة الأخرى هي بيان الفشل الفعلي في إجراء العملية. هذا ممكن في حالة الربط أو الاستئصال ليس لجذع GSV نفسه ، ولكن في أحد روافده الكبيرة التي تم تحويلها بشكل متنوع. يجب تمييز صورة الموجات فوق الصوتية هذه عن الرافد العلوي الذي يتدفق بشكل منفصل إلى OBV أو من مضاعفة جذع BPV. مع الأداء المتزامن للاستئصال حول الفم لـ GSV وربط PMV (مع أو بدون استئصال الخثرة من OBV) للتخثر المصاحب أثناء الموجات فوق الصوتية بعد الجراحة ، يتم تحديد تدفق الدم عبر الـ OBV الناشئ فقط من GBV. قد يشير وجود تدفقات إضافية في هذه الحالة إلى أخطاء فنية في العملية.
يوجد مرشح kava في شكل إشارات واضحة فوق الصدى ، مختلفة في الشكل ، اعتمادًا على نوع الفلتر: مثل مظلة أو لولب. يشير وجود تدفق دم واضح في إسقاط مرشح الكهوف ، الذي يشغل تجويف الوريد بالكامل في مركز السيطرة على الأمراض ، إلى سلامته الكاملة. في الوضع B ، تتميز النفاذية الكاملة للمرشح بغياب الكتل الخثارية فيه ، والتي لها شكل شظايا موجبة الصدى.
هناك 3 أنواع من الآفات الخثارية لمرشح الأجوف. 1. انسداد المرشح بسبب انفصال الرأس العائم للخثرة (اعتمادًا على حجم الرأس الذي يحيط به ، يمكن أن يكون كاملاً أو غير مكتمل ، مع تداخل كامل في التجويف أو مع وجود تدفق الدم الجداري) .
2. إنبات المرشح بسبب تطور الخثار الحرقفي الفخذي. في هذه الحالة ، من الضروري أيضًا تقييم سلامة أو عدم تدفق الدم في الوريد الأجوف السفلي.
3. تصفية التخثر كمصدر جديد لتشكيل الجلطة (مرشح الأجوف هو جسم غريب ويمكن أن يكون بمثابة مصفوفة في الوريد لتشكيل الجلطة).
الملاحظات النادرة للغاية والمعزولة هي حالات انتقال مرشح الأجوف فوق الموضع المحدد وتطور الجلطة فوق مستوى الأوردة الكلوية من خلال المرشح (هذا الأخير يمنع تدفق الدم من الأوردة الكلوية). في الحالة الأخيرة ، من الضروري تحديد المعالم التشريحية للحد الأعلى للتخثر بالفعل فوق مستوى المرشح ، وتحديد طبيعته ، ووجود أو عدم وجود التعويم وقياس طوله ، أي وصف كل تلك الخصائص التي هي وصفت خلال الفحص الأولي.
في المرضى الذين لديهم مرشح أجوف مزروع أو طي IVC ، يجب الانتباه إلى وجود أو عدم وجود ورم دموي خلف الصفاق والسوائل الحرة في تجويف البطن.
إذا كان المريض قد تم زرعه بفلتر أجوف قابل للإزالة ، فإن الشرط الضروري لإزالته سيكون مزيجًا من عاملين تحددهما الموجات فوق الصوتية: عدم وجود كتل جلطة في المرشح وغياب الجلطات الدموية الخطيرة في الوريد السفلي سرير كافا. قد يكون لي-
مائة متغير من مسار FT العائم ، عندما لا يحدث الانسداد في المرشح: لا ينفجر الرأس ، ولكن لعدة أيام يظل عند مستواه ، مع الحفاظ على خطر الانفصال ؛ في الوقت نفسه ، بمرور الوقت ، وتحت تأثير العلاج المضاد للتخثر ، يحدث تحللها "في المكان". هذا هو الحال عندما يتم إزالة مرشح kava دون تحقيق الغرض المقصود منه.
0 الموجات فوق الصوتية لـ OBT لنظام الوريد الأجوف العلوي
في معظم حالات الأطراف العلوية OBTs ذات طبيعة انسداد وليست انسدادًا. لم يجد المؤلفون الطابع العائم لـ FT لسرير الوريد الأجوف العلوي في أي مريض. يمكن الوصول بسهولة إلى قاع الوريد الأجوف العلوي للموجات فوق الصوتية ؛ قد تظهر الصعوبات فقط عند تصور بعض شظايا الأوردة تحت الترقوة. هنا ، كما هو الحال في دراسة المقطع اللفائفي ، من الممكن استخدام مستشعر محدب منخفض التردد ، وكذلك استخدام الأوضاع المساعدة. المعلومات الرئيسية المطلوبة من طبيب التشخيص بالموجات فوق الصوتية هي التحقق من OBT للسرير السطحي أو العميق ، أو الآفة المشتركة ، وكذلك لوصف الطبيعة الانسداد أو الجدارية للتخثر ، حيث أن تجلط الدم في السرير السطحي والعميق له علاج محافظ مختلف. أصبحت الموجات فوق الصوتية مهمة بشكل خاص
في حالة الاشتباه في وجود OBT في سرير الوريد الأجوف العلوي في المرضى الذين يعانون من القسطرة الوريدية (المرفقية ، تحت الترقوة). في حالة الخثار الانسدادي للجزء الوريدي الذي يحمل القسطرة ، يشار إلى إزالته ، وفي حالة تجلط القسطرة اللانمطية غير الانسدادي ، عندما تطفو الكتل الخثارية ، الموضعية على القسطرة ، في التجويف ، يتم استئصال الوريد مع استئصال الخثرة وإزالة القسطرة المحتمل أن. يمكن أن توفر حقيقة تشخيص تجلط القسطرة كمصدر محتمل للإنتان الوعائي معلومات إضافية فيما يتعلق بـ
تحمل خطورة حالة المريض وتكتيكات أخرى لإدارتها.
حول الخاتمة
الموجات فوق الصوتية لتدفق الدم الوريدي هي دراسة إلزامية للتشخيص الأولي لـ OBT وطوال مرحلة المستشفى من علاج المريض. إن التطبيق الأوسع للموجات فوق الصوتية لغرض وقائي ، مع مراعاة مخاطر المضاعفات الانصمامية الخثارية الوريدية في الفئات المقابلة من المرضى ، يقلل من ظهور كلا المرضين الذاتي.
تيلا بلدي ، وبالتالي الموت منها. المنهجية المقدمة في المقالة لإجراء الموجات فوق الصوتية لتدفق الدم الوريدي بالاقتران مع التردد العالي لوصف الدراسة نفسها ، وكذلك مع الإدخال النشط لطرق الأوعية الدموية للوقاية الجراحية من PE (المستخدمة في المستشفى السريري المركزي في روسيا) أكاديمية العلوم منذ 2012) أدى إلى انخفاض كبير في معدل الوفيات من PE ، وهو ما ينعكس في الجدول 2. (2015 - البيانات في وقت تقديم المقال إلى المحررين اعتبارًا من بداية أكتوبر).
مصادر
1. Shchegolev A.A.، Al-Sabunchi O.A.، Kvitivadze G.K.، Zhdanova O.A. تجلط الأوردة الحادة. القواعد الارشادية. م: RGMU ، 2005.23 ص.
2. Severinsen MT ، Johnsen SP ، Tjnneland A. طول الجسم والاختلافات المرتبطة بالجنس في حدوث الجلطات الدموية الوريدية: دراسة متابعة دنماركية. يورو. J. المتدرب. متوسط 2010،21 (4): 268-72.
3. Januel JM ، Chen G ، Ruffieux C. تجلط الأوردة العميقة المصحوب بأعراض داخل المستشفى والانسداد الرئوي بعد تقويم مفاصل الورك والركبة بين المرضى الذين يتلقون العلاج الوقائي الموصى به: مراجعة منهجية. جاما 2012 ، 307 (3): 294-303.
4. تجلط الأوردة العميقة / الانسداد الرئوي (DVT / PE). مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها. 8 يونيو 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.
5. Barinov V.E.، Lobastov K.V.، Kuznetsov N.A. تجلط المسافرين جوا: عوامل الخطر ، خصائص الآفة وطرق الوقاية. علم الأوردة ، 2011 ، 1: 7-12.
6. Laberko L.A.، Rodoman G.V.، Barinov V.E. وبائيات الانصمام الخثاري الوريدي في مرضى الجراحة عالية الخطورة ودور الجيب الربلي في بدء عملية التخثر. الجراحة ، 2013 ، 6:38-43.
7. Marushchak E.A.، Zubarev A.R. التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي التدخلي لنظام الوريد الأجوف السفلي. التشخيص بالموجات فوق الصوتية والوظيفية ، 2011 ، 4: 26-36.
8. Marushchak E.A.، Zubarev A.R. ميزات التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي الحاد في مستشفى متعدد التخصصات. التشخيص بالموجات فوق الصوتية والوظيفية ، 2010 ، 5: 64-72.
9. Pokrovsky A.V. علم الأوعية السريرية. م: الطب. 2: 752-788.
10. كننغهام آر ، موراي أ ، بيرن ج.الامتثال لإرشادات الوقاية من الجلطات الدموية الوريدية: دراسة تجريبية لمخططات الأدوية المعززة. المجلة الأيرلندية للعلوم الطبية ، 2015 ، 184: 469-474.
11. Barinov V.E.، Lobastov K.V.، Laberko L.A. تجلط الدم الوريدي كمتنبئ مستقل للموت. مواد منتدى سانت بطرسبرغ الوريدي الخامس. سانت بطرسبرغ ، 7 ديسمبر 2012: 3-6.
12. Marushchak E.A.، Zubarev A.R. الطرق الحديثة للتشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي لنظام الوريد الأجوف السفلي. جراحة العيادات الخارجية ، 2014 ، 3-4: 38-47.
13. Barinov V.E. ، Lobasov K.V. ، Schastlivtsev I.V. تنبئ بتطور مضاعفات الانصمام الخثاري الوريدي في المرضى الذين يخضعون لعمليات جراحية عالية الخطورة. علم الأوردة ، 2014 ، 1: 21-30.
14. Shishkevich A.N. منع الأوعية الدموية من الانسداد الرئوي. أطروحة مجردة. كاند. عسل. علوم. سانت بطرسبرغ ، الأكاديمية الطبية العسكرية التي سميت على اسم ف. سم. كيروف ، 2006: 21.
15. Kulikov V.P. التشخيص بالموجات فوق الصوتية لأمراض الأوعية الدموية. موسكو: ستروم ، 2007.512 ص.
16. Kharchenko V.P.، Zubarev A.R.، Kotlyarov P.M. علم الأوردة بالموجات فوق الصوتية. موسكو: إنيكي ، 2005 ، 176 ص.
17. Eftychiou V. ClinicaL تشخيص وإدارة المريض المصاب بالانصمام الخثاري الوريدي العميق والانصمام الرئوي الحاد. ممارسة التمريض .1996 ، 21.3: 50-52 ، 58 ، 61-62.
18. يانسن كج ، فان دير فيلدي إي أف ، تين كيت-هوك إيه جيه. تحسين استراتيجية التشخيص لتخثر الأوردة العميقة المشتبه بها في الرعاية الأولية. ثرومب هايموست ، 2010 ، 3: 105-111.
19. ماروشاك أ.أ ، شيغوليف أ.أ. ، زوباريف أ.ر. ، كومراكوف ف.إ. ، زدانوفا أو.أ. الفحص بالموجات فوق الصوتية كأساس لتحديد أساليب الجراحة الوعائية في طب الأوردة في حالات الطوارئ. جراحة العيادات الخارجية ، مواد المؤتمر الرابع للجراحين الخارجيين في الاتحاد الروسي (24-25 نوفمبر 2011 ، موسكو) ، 3-4 (43-44): 59-61.
20. Marushchak E.A.، Shchegolev A.A.، Zubarev A.R.، Papoyan S.A.، Mutaev M.M.، Zhdanova O.A. المراقبة بالموجات فوق الصوتية لحالة تدفق الدم الوريدي أثناء الوقاية الجراحية للانسداد الرئوي. الطب العام ، 2013 ، 4: 61-68.
21. Marushchak E.A.، Zubarev A.R.، Gorovaya N.S. ديناميات الموجات فوق الصوتية أثناء التخثر الوريدي الحاد في نظام الوريد الأجوف السفلي. التصوير الطبي ، 2011 ، 6: 118-126.
22. Churikov D.A. مبادئ التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي العميق. علم الأوردة ، 2007 ، 1: 18-27.
23. Marushchak E.A.، Zubarev A.R. التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي غير النمطي في نظام الوريد الأجوف السفلي كإحدى طرق التشخيص التفريقي للانسداد الرئوي من مصدر غير واضح. المجلة الطبية الروسية ، 2013 ، 3: 33-36.
تحميل ...