استرواح الصدر العفوي. تشخيص وعلاج استرواح الصدر العفوي

استرواح الصدر هو تغلغل الهواء في التجويف الجنبي ، بسبب وجود انهيار جزئي (غير كامل) أو مطلق للرئة ، ينكسر ضيقه. علم الأمراض هو المسببات المؤلمة من جانب واحد أو من جانبين أو تنشأ بشكل عفوي. تختلف أسباب المرض ، ففي حالة استرواح الصدر النقي يتراكم الهواء فقط. إذا كان هناك إفرازات دموية ، يتطور شكل خاص من الحالة المرضية ، يسمى hemopneumothorax. في وجود القيح ، تحدث حالة من تقيح الصدر. بالنسبة للتشخيص ، فإن الطريقة الأكثر إفادة هي الأشعة السينية ، حيث ستكون التغييرات مرئية بوضوح. العلاج مطلوب على الفور. يقلل توفير الرعاية الأولية في الوقت المناسب من خطر الوفاة.

العوامل المسببة للمرض

اعتمادًا على أسباب استرواح الصدر ونوع الضرر ومسار المرض ، من المعتاد تقسيم المرض إلى عدة أنواع.

التصنيف الأكثر شيوعًا هو:

• استرواح الصدر المغلق - لا يتواصل التجويف الجنبي مع البيئة الخارجية ، وكمية الهواء التي تغلغلت في الداخل مستقرة ، ولا تعتمد على أعمال الجهاز التنفسي
• استرواح الصدر المفتوح - يوجد اتصال بين التجويف والفضاء المحيط ، ونتيجة لذلك "يمشي" الهواء (يدخل / يخرج)
• استرواح الصدر الصمامي - هناك زيادة تدريجية في حجم الغازات ، لأنه في لحظة الزفير ، ينخفض ​​اتصال التجويف الحشوي بالبيئة الخارجية بسبب إزاحة الأنسجة المجاورة ، يتم تشكيل نوع من الصمام الذي يغلق الخلل ويمنع تفريغ الهواء للخارج
• استرواح الصدر العفوي (المفاجئ والعفوي) هو نتيجة لتراكم غير متوقع للغاز في الجنبة الحشوية ، غير مرتبط بصدمة أو تلاعب طبي
• يشبه استرواح الصدر المتوتِّر استرواح الصدر المغلق ، والذي يختلف عنه بمعدل أعلى لضغط الغاز في الكيس الجنبي ، معبرًا عنه في إزاحة الهياكل التشريحية للمنصف.

هناك نوعان رئيسيان من استرواح الصدر ، اعتمادًا على موقع الصمام. التصنيف يعني استرواح الصدر الداخلي (يقع الصمام في الرئة نفسها ، وتتواصل غشاء الجنب مع البيئة الخارجية من خلال الفروع القصبية) واسترواح الصدر الخارجي الصمامي (يوجد الصمام في الجرح).

بشكل عفوي ، تتوقف هذه الأنواع من الأمراض عن العمل عندما يصل الضغط ، في ذروة الإلهام في التجويف الجنبي ، إلى قيم الضغط البيئي. في الوقت نفسه ، داخل غشاء الجنب ، يمكن أن يتجاوز هذا الضغط عند المخرج الضغط الجوي - يحدث استرواح صدري متوتر ، والذي يعتبر نتيجة للصمام.

تساهم الأمراض والأسباب التالية في تطور استرواح الصدر التلقائي (غير المتوقع):

• الآفة الفقاعية في أنسجة الرئة
• انسداد الرئة والتليف الكيسي والربو
• السل ، التهاب المكورات الرئوية في الجهاز التنفسي (الالتهاب الرئوي)
• التصلب الحدبي
• التليف الرئوي
• ورم حبيبي فيجنر ، ساركويد
• التهاب المفاصل الروماتويدي والتهاب الفقار
• أورام الصدر
• الانتباذ البطاني الرحمي الصدري
• تصلب لويحي.

يحدث استرواح الصدر التلقائي (المفاجئ) في كثير من الأحيان على خلفية الإجهاد المفرط والنشاط البدني الذي لا يطاق. هناك قفزة حادة في الضغط داخل الرئة ، مما يخلق ظروفًا مواتية لتطور المرض. يحدث استرواح الصدر الأولي التلقائي في فئة من المرضى الذين لم يسبق لهم الإصابة بأمراض رئوية. الأشخاص طويلو القامة والنحيفون في سن مبكرة هم أكثر عرضة للإصابة بالمرض. العملية المرضية للرئة هي نتيجة للتدخين النشط ، الاستعداد الوراثي. يتطور علم الأمراض إما في حالة من الهدوء أو مع الحمل البدني الزائد. الأسباب المحتملة لهذه المشكلة هي الرحلات الجوية على ارتفاعات عالية ، والقفزات المائية.

يُلاحظ استرواح الصدر الثانوي التلقائي في المرضى الذين يعانون من أمراض الرئة. يحدث عند الإصابة بالمتكيسات الرئوية جيروفيسي ، وهي عيوب في حمة الرئة. يتم تشخيصه في كثير من الأحيان عند كبار السن.

استرواح الصدر الرضحي هو نوع آخر من الأمراض. يسبقه إصابة تجويف الصدر المغلق (تمزق الرئتين بسبب الصدمة ، تدمير أنسجة الرئة بواسطة شظايا عظام الضلوع) ، جروح مخترقة. يمكن أن يكون هذا الجرح طلق ناري أو طعن أو قطع.

أسباب استرواح الصدر علاجي المنشأ ، الناتج عن إجراءات تشخيصية وعلاجية مختلفة في الرئتين ، هي كما يلي:

• ثقب في التجويف الجنبي
• وضع القسطرة الوريدية
• التنظير ، خزعة من النسيج الجنبي ، يتم إجراؤها من خلال الشعب الهوائية
• إصابة التهوية الرئوية.

في السابق ، تم استخدام طريقة محددة لعلاج السل الرئوي الكهفي - استرواح الصدر "العلاجي". في الوقت نفسه ، تم إدخال الهواء عمدا تحت غشاء الجنب حتى انهارت الرئة.

صورة الأعراض

تعتمد شدة الأعراض بشكل مباشر على درجة الانهيار الرئوي ، وضغط الهياكل التشريحية للمنصف ، وشدة انهيار الرئة ، والقدرة التعويضية للجسم. قد يعاني الشخص من ضيق طفيف في التنفس أثناء الجري أو المشي السريع.

إذا كان حجم الغازات المتراكمة في الحيز الرئوي كبيرًا ، فإن المرض يظهر على أنه ألم شديد في الصدر ، وفشل تنفسي خطير ، وخلل في وظائف القلب.

يشار إلى المرض في شكله القياسي على أنه حالة طارئة حرجة تتطلب تصحيحًا طبيًا فوريًا.
العلامات الكلاسيكية لاسترواح الصدر:

في حالة تطور شكل مفتوح من المرض ، يتم ملاحظة مرور الهواء وإطلاق مادة رغوية عبر سطح الجرح الموجود على الصدر. مع وجود كمية صغيرة من المواد الغازية الحرة ، يمكن ملاحظة أعراض كامنة وبطيئة ، في حين أن متلازمة الألم ليست شديدة. يميل استرواح الصدر الرضحي إلى الظهور من خلال انتشار الهواء في الفراغ بين العضلات وتحت الجلد ، لذلك تظهر أعراض انتفاخ الرئة تحت الجلد - "أزمة" ، يحددها الجس ، زيادة في حجم الأنسجة الرخوة. يتميز استرواح الصدر المتوتر بتورم الصدر.

تشخيص المرض

لتأكيد / استبعاد علم الأمراض ، فإن الطريقة الأكثر إفادة هي التصوير الشعاعي لـ OGK. تساعد الصورة في الكشف عن عدم وجود أنسجة الرئة في الفراغ بين العضو المنهار وفصوصه وغشاء الجنب الجداري. تتم العملية في لحظة الاستنشاق ويفضل أن يكون جسم المريض في وضع عمودي.

يتميز استرواح الصدر الحجمي بتغير في الأشعة السينية مثل إزاحة الأعضاء الموجودة في منطقة المنصف ، القصبة الهوائية. يُقاس حجم استرواح الصدر كنسبة مئوية من حجم جزء الصدر المليء بالهواء. يساعد هذا المؤشر أيضًا في تقييم الأشعة السينية.

يتم تأكيد البيانات المقدمة بواسطة التصوير الشعاعي بواسطة تنظير الصدر.

من أجل الكشف عن متلازمة الانضغاط الرئوي ، يتم إجراء ثقب في التجويف الجنبي. في حالة استرواح الصدر ، يتم توفير الغازات تحت الضغط. في الحالات التي يكون فيها الناسور في الرئة قد خضع للإغلاق ، يتم تفريغ الهواء بصعوبة ، ويمكن أن تتمدد الرئة. تظهر أعراض تدمي الصدر وتدمي الصدر أعراض مشابهة لتلك التي تحدث مع الالتهاب غير القيحي في غشاء الجنب.

الصورة الشعاعية مفيدة في تمييز الآفات. يتضمن البزل الجنبي مزيدًا من الفحص لعينات السوائل التي تم الحصول عليها في المختبر.

عند إجراء التشخيص الأولي ، يتم أخذ شكاوى المريض بعين الاعتبار ، وكذلك الحقائق:

• التفتيش (الأعراض الواضحة - الزرقة ، ابيضاض الأدمة والأغشية المخاطية ، إلخ)
• قرع أو "نقر" (صوت الصندوق مسموع ، منخفض ، مرتفع)
• التسمع أو "الاستماع" (ضعف التنفس على جانب الإصابة ، في المواقف الصعبة ، لوحظ تأثير الرئة "الصامتة").

ليس للبحوث المعملية قيمة إعلامية مستقلة في استرواح الصدر. يتم إجراؤها لتقييم المضاعفات اللاحقة ، الحالة العامة للجسم.

أنشطة العلاج

ضمادة مختومة

بالنسبة لاسترواح الصدر العفوي ، يلزم علاج ما قبل طبي عاجل ، لأن أي تأخير محفوف بعواقب وخيمة ، بما في ذلك الوفاة. يمكن تقديم الإسعافات الأولية لاسترواح الصدر حتى من قبل الشخص الذي ليس لديه تعليم طبي. ضروري:

• حاول تهدئة الضحية
• وفر الأكسجين للغرفة
• اتصل بسيارة إسعاف على الفور
• ضع ضمادة محكمة الإغلاق (استخدم البولي إيثيلين النقي ، السيلوفان ، الصوف القطني ، الشاش) - إذا كان هناك مكان لاسترواح الصدر المفتوح.

العلاج الفوري ينقذ حياة المريض.

يشارك جراحو الصدر في العلاج المؤهل لاسترواح الصدر ، ويشار إلى الاستشفاء العاجل.

قبل إجراء الأشعة السينية ، يجب عمل أكسجة. سيساعد هذا في تسريع إعادة امتصاص الهواء الجنبي وتخفيف الأعراض.

يعتمد العلاج على نوع المرض (تساعد الأشعة السينية في تحديده). يُسمح بالعلاج المحافظ التوقعي مع استرواح صدري ضئيل للغاية ومحدود للغاية: يتم تزويد الضحية بالراحة المطلقة والتخدير.

تظهر الأشعة السينية تراكم غاز شفاف. يتم استنزاف التجويف الجنبي بطموح سهل مع تراكمات هواء كبيرة. يفترض الإجراء الخوارزمية التالية:

• تقديم التخدير
• جعل المريض يجلس
• اختيار مكان للصرف (كقاعدة عامة ، هذه هي المساحة الثانية بين الضلوع في المقدمة أو المنطقة التي يُفترض فيها وجود أكبر تراكمات للغاز)
• إدخال إبرة خاصة صغيرة التجويف في نقطة محددة مع تشريب الأنسجة طبقة تلو الأخرى بمحلول نوفوكائين 0.5 بكمية 20 مل
• شق الجلد
• إدخال مبزل يتكون من قضيب مدبب وأنبوب في التجويف الجنبي
• تركيب نظام صرف وربط وحدة بوبروف.

في البداية ، يُسمح بالطموح التلقائي ، في حالة عدم فعاليته ، يجب القيام بالطموح النشط. لهذا الغرض ، يتم توصيل الآلية المثبتة بمضخة فراغية.

يتم علاج استرواح الصدر الرضحي وأعراضه بالجراحة الفورية تحت تأثير التخدير العام. يشمل العلاج خوارزمية التدابير التالية:

• خياطة عيب نسيج موجود
• السيطرة الطارئة للنزيف الرئوي
• إغلاق الجرح على مراحل
• تصريف التجويف الجنبي.

في حالة استرواح الصدر المتكرر المفاجئ ، يجب إجراء تنظير الصدر من أجل تحديد العامل المسبب لعلم الأمراض. يتم عمل ثقب في الصدر يتم من خلاله فحص التجويف. يعد وجود الفقاعات مؤشرًا لإجراء جراحة بالمنظار. يشار إلى الإدخال الجراحي في الحالات التي لا تتحقق فيها النتيجة المرجوة بعد إجراء العلاج المحافظ.

انه مهم

في حالات المرض ، يلعب توفير الرعاية الجيدة في الوقت المناسب دورًا مهمًا - سواء في مرحلة ما قبل الطب أو في المستشفى. سيحدد هذا نتيجة المرض والمزيد من العلاج واحتمالية حدوث مضاعفات يمكن أن يسببها استرواح الصدر المغلق أو أنواعه الأخرى:

• ذات الجنب نضحي
• دبيلة
• تصلب الرئة
• فقر الدم ، إلخ.

يجب على الأشخاص الذين لديهم تاريخ من استرواح الصدر وأنواع أخرى منه والجراحة لذلك تجنب القفز بالمظلات والغوص والسفر الجوي لمدة أسبوعين على الأقل من أجل منع الانتكاس.

على الرغم من عدم وجود طرق محددة للوقاية من استرواح الصدر ، فإن العلاج في الوقت المناسب لمختلف أمراض الرئة ، والإقلاع عن التدخين ، يقلل بشكل كبير من احتمالية تطوره. من المستحسن أن تكون في الهواء الطلق في كثير من الأحيان لأداء تمارين الجهاز التنفسي.

مشروع

مجموعة العمل لإعداد نص الدلائل الإكلينيكية:

أ. ، أستاذ مشارك (قسم جراحة الصدر ، الأكاديمية الطبية الروسية للدراسات العليا ، موسكو).

مجتمعات:قسم أمراض الصدر الوطني لجمعية الجراحين الروسية ، رابطة جراحي الصدر في روسيا

تكوين لجنة الخبراء: أ. (سانت بطرسبورغ) ، أ. (موسكو) ، أ. (سمارة) ، أ. (موسكو) ، عضو مراسل RAMS ، أ. (كراسنودار) ، أ. (قازان) ، أ. (موسكو) ، أ. (سان بطرسبرج)

خبراء أجانب: بروفيسور. ستيفن كاسيفي (روتشستر ، الولايات المتحدة الأمريكية) ، أكاديمي في الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية ، أ. جيلبرت ماسارد (ستراسبورغ ، فرنسا) ، أ. إنريكو روفيني (تورينو ، إيطاليا) ، الأستاذ. غونزالو فاريلا (سالامانكا ، إسبانيا)

حررت بواسطة:أكاديمي في RAMS ، أستاذ

مقدمة:ربما لم تتسبب أي من الأمراض الرئوية الملحة في العديد من المناقشات حول التكتيكات الجراحية مثل استرواح الصدر التلقائي - من نهج محافظ بحت للاستئصال الثنائي الوقائي للأجزاء القمية من الرئتين.

يجب أن ندرك أنه بعد أي طريقة لعلاج استرواح الصدر العفوي ، من الممكن حدوث انتكاسات. وفقًا للبيانات الموجزة للأدبيات العالمية ، فإن عدد الانتكاسات أثناء الصرف هو 30 - 36٪ (M. Almind، 1989؛ P. Andrived، 1995؛ F. Rodrigues Panadero، 1997)؛ مع الالتصاق الجنبي 8 - 13٪ (M. Almind، 1989؛ S. Boutin، 1995؛ C. Khawand، 1995)؛ مع استئصال الرئة 4-8٪ (1997 ؛ H. P. Becker ، 1997) ؛ مع استئصال الرئة مع التهاب الجنبة أو استئصال الجنبة 1.5 - 2٪ (1997 ؛ 2000 ؛ D.M. Donahue ، 1993).

المسببات المرضية:وتجدر الإشارة إلى أن استرواح الصدر "التلقائي" في أغلب الأحيان يكون ثانويًا - ببساطة ، بسبب عدد من الظروف ، ظل المرض الأساسي ، الذي كان استرواح الصدر من مضاعفاته ، غير مشخص. استرواح الصدر هو اختلاط شائع لعدد من الأمراض ، بعضها معروض في الجدول 1.

بالنظر إلى هذا بعيدًا عن القائمة الكاملة للأمراض ، علينا أن نعترف بأن معظمها لا يتم تشخيصه أبدًا في سياق الرعاية الجراحية الطارئة. لذلك ، عند تقييم فعالية العلاج الجراحي من حيث إمكانية تجنب الانتكاسات بعد الجراحة ، يجب أن يكون مفهوما بوضوح أن استرواح الصدر ليس مرضا مستقلا في أغلب الأحيان ، ولكنه مظهر من مظاهر العمليات المرضية الأخرى الأكثر تعقيدا في الرئة. الأنسجة ، وقبل كل شيء ، انتفاخ الرئة ...

الجدول 1... أمراض الرئتين والأمراض الجهازية التي تعد سببًا شائعًا لاسترواح الصدر الثانوي

أمراض الجهاز التنفسي	انسداد رئوي مزمن
التليف الكيسي
مرض الرئة الخلالي	الساركويد
التليف الرئوي مجهول السبب
كثرة المنسجات X
ورم وعائي عضلي لمفي
أمراض الرئة المعدية	الالتهاب الرئوي المكورات الرئوية
أمراض النسيج الضام الجهازية
التهاب الفقرات التصلبي
التهاب العضلات / التهاب الجلد والعضلات
تصلب الجلد الجهازي
متلازمة مارفان
متلازمة اهلرز دانلوس
آخر	بطانة الرحم

في الوقت الحاضر ، ترتبط مشاكل دراسة أسباب وطرق علاج استرواح الصدر التلقائي ارتباطًا وثيقًا بأمراض الرئة التي تسبب انتفاخ الرئة الفقاعي. يُعد انتفاخ الرئة الفقاعي سبب استرواح الصدر التلقائي في 71-95٪ من الحالات.

وفقًا لتعريف منظمة الصحة العالمية ، فإن انتفاخ الرئة هو "تغيير تشريحي في الرئتين ، يتميز بالتمدد المرضي للمساحات الهوائية الواقعة بعيدًا عن القصيبات الطرفية ويترافق مع تغيرات مدمرة في الجدران السنخية". يميز بين انتفاخ الرئة الأولي ، الذي يتطور في الرئتين الذي لا يوجد به أي أمراض أخرى وهو شكل أنف مستقل ، وكذلك الأمراض الثانوية المعقدة التي تسبب ضعف سالكية الشعب الهوائية ، مثل التهاب الشعب الهوائية المزمن والربو القصبي ومرض الانسداد الرئوي المزمن.

على مدار العشرين عامًا الماضية ، ظهر عدد من الأعمال العلمية حول الطبيعة المحددة وراثيًا لانتفاخ الرئة واسترواح الصدر التلقائي الناجم عن نقص وراثي لمثبطات الإيلاستاز مثل alpha-1-antitrypsin و alpha-2-macroglobulin. في هذه الحالة ، يحدث تدمير الإطار المرن للرئة بسبب التراكم المفرط للإنزيمات المحللة للبروتين ، والتي يتم إنتاجها بشكل أساسي بواسطة العدلات والضامة السنخية ، ويحدث التفكك الأنزيمي للحاجز بين السنخ ، واندماج الحويصلات الفردية في تشكيلات فقاعية أكبر .

في انتفاخ الرئة الثانوي ، تلعب الأمراض الالتهابية المزمنة في الشعب الهوائية دورًا مهمًا ، وأكثرها شيوعًا هو التهاب الشعب الهوائية الانسدادي المزمن. بالإضافة إلى انتهاكات سالكية الشعب الهوائية ، فإن التغيرات الالتهابية في جدار القصبات الهوائية الصغيرة ، الممتدة إلى القصيبات التنفسية والحويصلات الهوائية ، لها أهمية كبيرة. في هذه الحالة ، في القصيبات وأصغر القصبات الهوائية ، هناك انتهاك للمبالغة مع تأثير الصمام في شكل تشنج قصبي محلي ، أو تراكم إفرازات لزجة أو تضيق. في حالة انتهاك سالكية الشعب الهوائية على المستوى أعلاه ، تتوسع مسام كونا وتتسطح ، مما يؤدي إلى تراكم بطيء للهواء ، وتمدد مستمر للحويصلات الهوائية ، وضمور الحاجز بينهما ، بينما تكون رقيقة- تظهر تجاويف الهواء المتوترة المحاطة بالأسوار ، والتي يمكن أن تصل إلى أحجام هائلة. تشكيل مثل هذه التجاويف هو سمة مميزة لانتفاخ الرئة الفقاعي. تجاويف الهواء ، التي يكون جدارها غشاء الجنب الحشوي ، تسمى الفقاعات ، وفي الحالات التي يتم فيها تمثيل الجدار بحمة الرئة الممدودة - الفقاعات.

يمكن أن يحدث استرواح الصدر العفوي ليس فقط بسبب تمزق جدار الفقاعة أو الفقاعة. في عام 1976 ، أثبت H. Suzuki وجود مسام صغيرة بقطر 10 ميكرون في جدار الثيران ، والتي يمكن أن تسبب استرواح الصدر التلقائي دون تمزق الثور. الأسباب الأكثر ندرة لاسترواح الصدر التلقائي هي تمزق حمة الرئة عن طريق الالتصاقات (في 3-5٪ من المرضى) وانثقاب الخراجات الرئوية الخلقية (في 1-3٪).

انتشار.بشكل عام ، تتراوح نسبة حدوث استرواح الصدر من 7.4 إلى 18 حالة لكل 100 ألف شخص سنويًا بين الرجال ومن 1.2 إلى 6 حالات لكل 100 ألف امرأة سنويًا. وفقًا للبيانات التي تم الحصول عليها أثناء الفحص الطبي العام لسكان الاتحاد السوفياتي ، تم تشخيص استرواح الصدر في 0.3 ٪ من جميع مرضى أمراض الرئة الذين تقدموا إلى المؤسسات الطبية.

الصورة السريريةاسترواح الصدر نموذجي تمامًا: يشكو المريض من ألم شديد ، وغالبًا ما ينتشر إلى الكتف ، وضيق في التنفس ، وسعال جاف مستمر. في الفحص البدني ، يتم تحديد التأخر في التنفس من نصف الصدر ، وأحيانًا تمدد الفراغات الوربية ، والتهاب طبلة الأذن ، وضعف التنفس ، وضعف رعاش الصوت وزيادة توصيل أصوات القلب.

تشخيص استرواح الصدر ، في حالة وجود صورة سريرية نموذجية ، ليس بالأمر الصعب ، ومع ذلك ، يجب أن نتذكر أن الصورة السريرية المخفية والممحاة تحدث في أكثر من 20٪ من الحالات. يعاني هؤلاء المرضى من آلام معتدلة ذات طبيعة عصبية جذرية أو ذبحة صدرية بدون أعراض رئوية مميزة ، وغالبًا ما يتم "علاجهم" دون جدوى من مرض نقص تروية الدم ، والألم العصبي الوربي ، وداء عظمي غضروفي وأمراض مماثلة. هذا يؤكد على ضرورة إجراء فحص بالأشعة السينية لأية شكاوى من ألم في الصدر.

التشخيص:تم تحديد تشخيص استرواح الصدر أخيرًا بطريقة التصوير الشعاعي. من الضروري إجراء صور بالأشعة في الإسقاط الأمامي والجانبي ، وفي الحالات المشكوك فيها - أشعة سينية إضافية على الزفير في الإسقاط الأمامي. تتمثل الأعراض الرئيسية للأشعة السينية في تصور الحافة المنحنية للرئة المنهارة ، والإزاحة المنصفية ، والتغيير في موضع الحجاب الحاجز ، وإبراز بنية الضلع والغضاريف على خلفية الهواء في التجويف الجنبي. عند تقييم الصور الشعاعية ، من الضروري أن نتذكر إمكانية حدوث استرواح صدري محدود ، والذي ، كقاعدة عامة ، له توطين قمي أو شبه سفلي أو فوقي. في هذه الحالات ، يجب إجراء الصور الشعاعية الشهيقية والزهرية ، والتي توفر المقارنة معلومات كاملة عن وجود استرواح صدري محدود. تتمثل إحدى المهام المهمة لفحص الأشعة السينية في تقييم حالة حمة الرئة ، في كل من الرئة المصابة والرئة المقابلة.

التصوير المقطعي الحلزوني هو أفضل طريقة للأشعة السينية توفر معلومات كاملة عن حالة حمة الرئة وأمراض الرئة الخلالية وتوطين وحجم استرواح الصدر ووجود التصاقات الجنبي وتوطينها.

بالإضافة إلى الفحص بالأشعة السينية ، يشمل معيار الفحص اختبارات الدم والبول السريرية ، واختبارات الدم البيوكيميائية ، وتحديد فصيلة الدم وعامل Rh ، وكذلك تحديد تكوين الغاز وحالة القاعدة الحمضية في الدم. إن دراسة وظيفة التنفس الخارجي في استرواح الصدر غير عملية ، ويجب إجراؤها بعد التخلص من استرواح الصدر.

تشخيص متباين: يجب التفريق بين استرواح الصدر والفقاعات العملاقة ، والعمليات المدمرة في الرئتين ، وخلع الأعضاء المجوفة من التجويف البطني إلى التجويف الجنبي.

تصنيف:لمعالجة قضايا التكتيكات الجراحية في استرواح الصدر التلقائي ، فإن تصنيفها ضروري ، مما يعكس تلك الجوانب المهمة لاتخاذ القرارات التكتيكية. يتم عرض التصنيف المجمع في الجدول 2.

الجدول 2... تصنيف استرواح الصدر العفوي

حسب المسببات:	ناتج عن انتفاخ الرئة الفقاعي الأولي في الرئتين
ناتج عن انتفاخ الرئة المنتشر الأولي
بسبب مرض مجرى الهواء
ناتج عن مرض خلالي في الرئة
سببها مرض جهازي
الناجم عن تمزق التصاقات الجنبي
بتعدد التربية:	ابتدائي
متكرر
عن طريق الآلية:	مغلق
صمام
حسب درجة انهيار الرئة:	قمي (حتى 1/6 من الحجم)
صغير (يصل حجمه إلى 1/3)
متوسطة (تصل إلى ½ حجم)
كبير (حجم أكبر)
المجموع (الرئة المنهارة بالكامل)
للمضاعفات:	غير معقد
متوتر
توقف التنفس
انتفاخ الرئة في الأنسجة الرخوة
استرواح
مدمى الصدر
الصدر المائي
تقيح الصدر
جامد

المبادئ العامة للعلاج.يجب إدخال جميع مرضى استرواح الصدر على وجه السرعة إلى المستشفى الجراحي ، وإذا أمكن ، في مستشفيات جراحة الصدر.

في الممارسة العالمية ، يتم استخدام وثيقتين إجماعيتين حول تشخيص وعلاج المرضى الذين يعانون من استرواح الصدر العفوي: إرشادات جمعية أمراض الصدر البريطانية وإرشادات الكلية الأمريكية لأطباء الصدر. على الرغم من بعض الاختلافات في مناهج أساليب إدارة المريض ، فإن هذه الإرشادات تستخدم المبدأ العام للزيادة التدريجية في غزو التدخل وتقترح خطوات علاجية مماثلة ، والتي تشمل:

المراقبة الديناميكية والعلاج بالأكسجين

البزل الجنبي

تصريف التجويف الجنبي

إلتصاق الجنبة الكيميائي المغلق

· جراحة

النقاط الأساسية لتحديد الأساليب الجراحية لاسترواح الصدر هي: وجود اضطرابات في الجهاز التنفسي ، وحتى إلى حد كبير ، اضطرابات الدورة الدموية ، وتواتر التكوين ، ودرجة انهيار الرئة ومسببات استرواح الصدر. في جميع الحالات ، من الضروري توضيح طبيعة التغيرات في الحمة الرئوية قبل العملية بكل الطرق الممكنة ، وأفضلها - التصوير المقطعي الحلزوني (SCT).

يجب أن تهدف الرعاية الجراحية الطارئة لاسترواح الصدر العفوي ، أولاً وقبل كل شيء ، إلى تخفيف الضغط عن التجويف الجنبي والوقاية من اضطرابات الجهاز التنفسي والدورة الدموية ، وعندها فقط ، إجراء عملية جراحية جذرية.

مبادئ اختيار الأساليب الجراحية لاسترواح الصدر التلقائي

المبادئ العامة لاختيار التكتيكات الجراحية في توفير الرعاية الطارئة لاسترواح الصدر التلقائي ، اعتمادًا على حجم وتكرار تكوين استرواح الصدر ، هي كما يلي.

الملاحظة الديناميكية: حولمن الممكن أن نقتصر فقط على الملاحظة دون تفريغ الهواء مع استرواح الصدر القمي المعزول في المرضى الذين لا يعانون من ضيق التنفس الشديد أو مع استرواح الصدر العفوي بحجم صغير (أقل من 15٪). معدل انحلال استرواح الصدر 1.25٪ من حجم نصفي الصدر في 24 ساعة. وبالتالي ، سوف يستغرق الأمر ما يقرب من 8-12 يومًا حتى يتم حل استرواح الصدر بنسبة 15٪ تمامًا.

البزل الجنبي مع الشفط:يستعمل للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا والذين يعانون من النوبة الأولى من استرواح الصدر العفوي بحجم 15 - 30٪ دون ضيق التنفس الشديد. يتم إجراء البزل باستخدام إبرة أو يفضل قسطرة رقيقة. موقع البزل النموذجي هو الحيز الوربي الثاني على طول خط الترقوة الأوسط ، ومع ذلك ، يجب تحديد نقطة البزل فقط بعد فحص الأشعة السينية متعدد المواضع ، والذي يسمح بتوضيح توطين الالتصاقات وأكبر تراكمات الهواء. يتم إجراء الشفط باستخدام حقنة ، بعد الانتهاء من تفريغ الهواء ، تتم إزالة الإبرة أو القسطرة. من المهم أن تتذكر أنه إذا كان الثقب الأول غير فعال ، فإن محاولات الشفط المتكررة تنجح في ما لا يزيد عن ثلث الحالات.

تصريف التجويف الجنبي:يشار إليه عندما يكون حجم استرواح الصدر أكثر من 30٪ ، مع استرواح صدري متكرر ، مع ثقب غير فعال ، في المرضى الذين يعانون من ضيق التنفس وفي المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا. النقاط الرئيسية للوضع الصحيح للصرف هي: الفحص الإلزامي بالأشعة السينية متعدد المواضع قبل الصرف ومراقبة موضع الصرف ، وتصحيحه عند الضرورة بعد التلاعب. يُنصح بإجراء الصرف باستخدام قسطرة ستيليت ، يتم إدخالها عند النقطة المحددة بواسطة التنظير التألقي (في حالة عدم وجود التصاقات ، في الفراغ الوربي الثاني على طول خط منتصف الترقوة) ، يتم إجراء الشفط باستخدام جهاز شفط جنبي مع فراغ من 5 إلى 25 سم من الماء. فن. تصريف التجويف الجنبي يؤدي إلى توسع الرئة بنسبة 84-97٪.

مسألة استصواب التنظير الصدري الطارئ في استرواح الصدر التلقائي دون تصريف أولي ، وتوسيع الرئة وفحص حالة أنسجة الرئة أمر مثير للجدل.

يمكن إجراء الجراحة الجذرية ذات المرحلة الواحدة "ex tempore" في حالات انتفاخ الرئة الفقاعي الموضعي داخل فص واحد وفي استرواح الصدر الناجم عن تمزق التصاقات الجنب. ومع ذلك ، فإن استخدام مثل هذه الأساليب يعد أمرًا خطيرًا لأنه أثناء المراجعة التنظيرية للصدر ، من الممكن ، بشكل غير متوقع ، أن يكتشف المرء أن سبب استرواح الصدر هو انتفاخ الرئة المنتشر على نطاق واسع ، أو نقص تنسج الكيسي ، أو أحد أمراض الرئة الخلالية ، أو حتى ، الأسوأ من ذلك ، أن استرواح الصدر تطور بسبب تمزق تجاويف أو خراج في الرئة. من الواضح أن أيًا من هذه المواقف سيتطلب مساعدة جراحية مختلفة تمامًا ، والتي قد لا يكون الجراح وطبيب التخدير ، والأهم من ذلك ، المريض مستعدًا.

التكتيكات الجراحية لاسترواح الصدر التلقائي هي كما يلي. بعد الفحص الجسدي والأشعة السينية متعدد الموضع ، والذي يسمح بتقييم درجة انهيار الرئة ، ووجود التصاقات ، والسوائل ، والإزاحة المنصفية ، من الضروري إجراء ثقب أو تصريف في التجويف الجنبي.

في الحلقة الأولى من استرواح الصدرمحاولة العلاج المحافظ ممكنة - ثقب أو تصريف التجويف الجنبي. إذا كان العلاج فعالًا ، فمن الضروري إجراء فحص بالأشعة المقطعية ، وإذا تم الكشف عن الفقاعات وانتفاخ الرئة وأمراض الرئة الخلالية ، فيجب التوصية بإجراء جراحة اختيارية. إذا لم تكن هناك تغييرات في حمة الرئة التي تخضع للعلاج الجراحي ، فيمكن تقييد العلاج المحافظ من خلال التوصية بأن يلتزم المريض بنظام النشاط البدني والتحكم في SCT مرة واحدة في السنة. الاستثناء هو المؤشرات المهنية - يقوم المرضى بعملهم في ظل ظروف التغيرات في الضغط الخارجي ؛ في هذه الحالات ، من المستحسن إجراء عملية وقائية - استئصال الجنبة بالتنظير الصدري. هذا العلاج موصى به بشكل خاص للطيارين والقافزين على الماء والغواصين وعازفي آلات الرياح.

إذا لم يؤد الصرف إلى توسع الرئة واستمر تدفق الهواء عبر المصارف لمدة 72-120 ساعة ، فيجب إجراء عملية تنظير صدرية عاجلة.

مع استرواح الصدر المتكرركقاعدة عامة ، يشار إلى إجراء عملية ، ومع ذلك ، فمن الأفضل دائمًا إجراء تصريف من التجويف الجنبي أولاً ، لتحقيق توسيع الرئة ، ثم إجراء SCT ، لتقييم حالة أنسجة الرئة ، مع إيلاء اهتمام خاص لعلامات انتفاخ الرئة المنتشر ومرض الانسداد الرئوي المزمن وعمليات تدمير أنسجة الرئة ؛ ويجب إجراء العملية على أساس تأخير عاجل.

المناورات الجراحية لاسترواح الصدر التلقائي.

تصريف التجويف الجنبي في استرواح الصدر التلقائي.أول مساعدة جراحية لاسترواح الصدر هو تخفيف الضغط عن التجويف الجنبي عن طريق تصريفه. يرتبط مثل هذا العدد من الآراء الخاطئة بهذا التلاعب الجراحي البسيط الذي يحتل المرتبة الأولى بحق بين "خرافات جراحة الصدر الطارئة".

تسمى النقطة المعتادة للتصريف بالحيز الوربي الثاني على طول خط الترقوة الأوسط. هذا ينطبق فقط على استرواح الصدر الكبير والكلي في حالة عدم وجود التصاقات في التجويف الجنبي. في كثير من الأحيان ، نتيجة للأمراض السابقة لغشاء الجنب والرئتين ، والإصابات الطفيفة ، يتم تشكيل عملية اللصق الأكثر وضوحًا في إسقاط الضلع الثاني. ستؤدي محاولة التصريف الجنبي "القياسي" إلى تلف الرئة أو تدمي الصدر.

التكتيك الصحيح هو الفحص الإلزامي بالأشعة السينية متعدد المواضع - التنظير الفلوري أو الأشعة السينية في نتوءين وتحديد نقطة الصرف المثلى.

الخطأ الشائع التالي هو الرأي القائل بأنه من أجل تجنب تلف الرئة ، يجب إدخال التصريف بشكل حصري "بطريقة غير حادة" - بمساعدة ملقط ، وبالطبع على طول الحافة العلوية من الضلع. يعتبر إدخال قسطرة أو تصريف من خلال مبزل أقل صدمة بشكل ملحوظ ، وإذا تم اتباع التقنية ، فإن خطر حدوث تلف علاجي المنشأ يكون أقل مما يحدث عند التصريف باستخدام مشبك. بالنسبة للضرر المحتمل على الشريان الوربي أثناء التصريف ، يجب أن نتذكر أنه فقط على السطح الأمامي لجدار الصدر يتم إخفاؤه في أخدود الضلع ، وعلى الأسطح الخلفية والخلفية الجانبية ، يمر الشريان من خلال الوسط من الفضاء الوربي.

من الصحيح ثقب التجويف الجنبي بإبرة رفيعة ، أو حتى أفضل ، بإبرة Veress عند نقطة تركيب الصرف المقترح ، عن طريق الشفط ، والتحكم في حركة الإبرة في الأنسجة الرخوة ، قبل التصريف. بعد اختراق الإبرة في التجويف الجنبي ، دون دفعها بعمق ، يجب وصف دائرة في الهواء بقنية الإبرة. تصف الدائرة نفسها نهاية الإبرة في التجويف الجنبي ، ويمكنك الحصول على إحساس مميز بالمقاومة أو "الخدش" ، مما يشير إلى تثبيت الرئة في موقع التصريف المقصود. إذا كان التجويف الجنبي خاليًا وشفطًا للهواء ، فتأكد من أن الإبرة في التجويف الجنبي ، وحدد اتجاه الحقن وحدد عمق الإبرة التي يجب إدخال المبزل عليها. من الضروري عمل شق مطابق للمبزل ، وخياطة مع التقاط الطبقة العضلية من خلال منتصف الشق (سيؤدي ذلك إلى التخلص من الحاجة إلى خياطة الجرح بعد إزالة التصريف) وإدخال قسطرة أو مبزل في التجويف الجنبي على عمق محدد سلفا.

يتم إدخال أنبوب مرن بقطر 5-7 مم من خلال المبزل. أهم الأخطاء التي تحدث عند تركيب الصرف الجنبي:

1- يتم إدخال أنبوب التصريف بعمق في التجويف الجنبي. أدخله بشكل صحيح على عمق 2-3 سم من الفتحة الأخيرة.

2. التثبيت غير الموثوق به للصرف ، بينما يترك التجويف الجنبي تمامًا أو يسقط جزئيًا. في الحالة الأخيرة ، تنتهي الثقوب الجانبية في النسيج تحت الجلد ويتطور انتفاخ الرئة تحت الجلد.

هناك اعتقاد خاطئ شائع وهو الحاجة إلى تركيب تصريف كثيف في حالة استرواح الصدر الضاغط ، لأن "المصارف الرقيقة لا تتكيف مع تصريف الهواء". في الواقع ، غالبًا ما ترتبط حالات فشل الصرف الرقيق بتقنيات التلاعب.

بعد التجفيف ، يجب عمل شفط الهواء. هنا نلتقي بآراء قطبية معاكسة: بعض الجراحين يؤيدون الصرف وفقًا لبولاو ، والبعض الآخر - الطموح بأقصى فراغ ، والبعض الآخر يشير إلى أرقام فراغ محددة. الحقيقة في المنتصف: يجب أن يتم الشفط بأقل فراغ يتم فيه توسيع الرئة بالكامل. تقنية اختيار الفراغ الأمثل هي كما يلي: تحت سيطرة التنظير الفلوري ، نقوم بتقليل الفراغ إلى المستوى الذي تبدأ فيه الرئة بالانهيار ، وبعد ذلك نقوم بزيادة الفراغ بمقدار 3-5 سم من الماء. فن. أنسب جهاز للطموح هو OH-D Univak (FTO "Cascade"). عند الوصول إلى التمدد الكامل للرئة ، وعدم وجود تصريف للهواء خلال 24 ساعة وتدفق السوائل أقل من 100-150 مل ، يتم إزالة الصرف. لا يوجد توقيت محدد لإزالة التصريف ، يجب إجراء الشفط حتى يتم توسيع الرئة تمامًا. يتم إجراء التحكم بالأشعة السينية لتوسيع الرئة يوميًا. عندما يتوقف تدفق الهواء من التجويف الجنبي في غضون 12 ساعة ، يتم إغلاق الصرف لمدة 24 ساعة ثم يتم أخذ الأشعة السينية. إذا استمرت الرئة في التمدد ، تتم إزالة التصريف. في حالة الانهيار المتكرر للرئة ، يستمر الطموح النشط. مع استمرار تفريغ الهواء لساعات ، يجب اعتبار الصرف غير فعال ويجب تعيين مؤشرات لجراحة تنظير الصدر.

التهاب الجنبة.إذا كان من المستحيل إجراء عملية جراحية جذرية لأي سبب من الأسباب ، فبعد التصريف لإزالة التجويف الجنبي ، يمكن إجراء عملية التصاق الجنب - إدخال دواء يسبب الالتهاب والالتصاقات المعقمة. لإلصاق الجنب الكيميائي ، يمكن استخدام مسحوق التلك الناعم أو محلول التتراسيكلين أو البليوميسين.

أقوى عامل تصلب هو التلك. غالبًا ما يسمع المرء رأيًا مفاده أن التلك مادة مسرطنة ويجب عدم استخدامه في التهاب الجنبة. وذلك لأن بعض أنواع التلك تحتوي على مادة الأسبستوس ، وهي مادة مسرطنة. نفذها C. Boutine et al. ، ب. لانج وآخرون. ، K. Viskum وآخرون. ووكالة ليون الدولية لأبحاث السرطان ، دراسة استمرت 35 عامًا لمسحوق التلك النقي كيميائيًا الخالي من الأسبستوس ، لم تجد أي حالات لأورام الجنب أو الرئة. إن تقنية التلك البلوري شاقة إلى حد ما وتتطلب رش 3 - 4.5 جرام من بودرة التلك باستخدام مسدس رش خاص يتم إدخاله من خلال المبزل قبل تفريغ التجويف الجنبي.

من المهم أن نتذكر أن التلك لا يسبب عملية لاصقة ، بل التهاب حبيبي ، ونتيجة لذلك تنمو حمة منطقة الوشاح في الرئة مع الطبقات العميقة لجدار الصدر. يسبب إلتصاق التلك الذي تم إجراؤه سابقًا صعوبات شديدة لأي تدخل جراحي لاحق على أعضاء الثدي. هذا هو السبب في أن مؤشرات التلك الجنبي يجب أن تقتصر بشكل صارم على تلك الحالات (الشيخوخة ، والأمراض المصاحبة الشديدة ، والأورام غير الصالحة للجراحة) عندما يكون احتمال احتياج المريض لاحقًا لعملية جراحية في التجويف الجنبي المطمس ضئيلًا.

الأدوية التالية الأكثر فعالية لإلصاق الجنب هي المضادات الحيوية لمجموعات التتراسيكلين والبليوميسين. يجب إعطاء التتراسيكلين بجرعة 20-40 مجم / كجم ، إذا لزم الأمر ، يمكن تكرار الإجراء في اليوم التالي. يُعطى البليوميسين بجرعة 100 مجم في اليوم الأول ، وإذا لزم الأمر ، يتكرر التهاب الجنبة مع 200 مجم من البليوميسين في الأيام التالية. بسبب شدة الألم في التهاب الجنبة مع التتراسيكلين والبليوميسين ، من الضروري تخفيف هذه الأدوية بنسبة 2 ٪ ليدوكائين والتأكد من المعالجة المسبقة باستخدام المسكنات المخدرة. طريقة الالتصاق الجنبي بهذه المضادات الحيوية بسيطة للغاية. بعد التصريف ، يتم حقن الدواء من خلال الصرف ، والذي يتم ضغطه لمدة 1-2 ساعة ، أو مع تفريغ الهواء المستمر ، يتم إجراء الشفط السلبي وفقًا لبولاو. خلال هذا الوقت ، يجب على المريض تغيير موضع الجسم باستمرار لتوزيع المحلول بالتساوي على كامل سطح غشاء الجنب.

اختيار الأساليب الجراحية لاسترواح الصدر التلقائي من وجهة نظر الطب القائم على الأدلة.

لخصت إرشادات الجمعية البريطانية لجراحي الصدر لعام 2010 أدلة من المستوى 1 والمستوى 2 على أن استئصال الرئة جنبًا إلى جنب مع استئصال الجنب هو الأسلوب الأقل تكرارًا (حوالي 1٪). يمكن مقارنة الاستئصال الصدري واستئصال الجنب من حيث تواتر الانتكاسات إلى الجراحة المفتوحة ، ولكن يفضل أكثر من حيث متلازمة الألم ، ومدة إعادة التأهيل والاستشفاء ، واستعادة وظيفة الجهاز التنفسي.

عمليات استرواح الصدر العفوي.

وبالتالي ، فإن تنظير الصدر هو العملية المفضلة لاسترواح الصدر العفوي ، مقارنة بشكل إيجابي ببضع الصدر مع صدمة منخفضة ، وفترة ما بعد الجراحة الخفيفة ، وإعادة التأهيل السريع للمريض والنتائج التجميلية الجيدة.

مراجعة تنظير الصدر في استرواح الصدر العفوي تسعى إلى تحقيق ثلاثة أهداف رئيسية: تشخيص المرض الذي تسبب في استرواح الصدر ، وتقييم شدة التغيرات الانتفاخية في الحمة ، والبحث عن مصدر لسحب الهواء.

لا تسمح المراجعة الصدرية فقط بتصور التغيرات في أنسجة الرئة المميزة لمرض معين ، ولكن أيضًا ، إذا لزم الأمر ، للحصول على مادة خزعة للتحقق المورفولوجي للتشخيص.

لتقييم شدة التغيرات الانتفاخية في الحمة ، من الأنسب استخدام تصنيف P.C. Antony:

النوع الأول - المثانة المفردة تحت الجنبة التي يقل قطرها عن 1 سم ؛

النوع 2 - أكثر من مثانة تحت الجافية تقع داخل فص واحد من الرئة ؛

النوع 3 - أكثر من مثانة تحت الجافية تقع في فصوص مختلفة من الرئة.

النوع الأول - تجويف واحد رفيع الجدران قطره أكثر من سم ؛

النوع 2 - واحدة أو أكثر من الفقاعات في تركيبة مع فقاعة تقع داخل فص واحد ؛

النوع 3 - انتفاخ الرئة المشترك (المنتشر والفقاعي) ، تلف عدة فصوص.

إن التقييم الشامل لشدة التغيرات الانتفاخية يجعل من الممكن بدرجة عالية من الاحتمال للتنبؤ بخطر تكرار استرواح الصدر واتخاذ قرار مستنير بشأن الحاجة إلى إجراء عملية تهدف إلى محو التجويف الجنبي.

يعتمد نجاح العملية إلى حد كبير على ما إذا كان من الممكن العثور على مصدر سحب الهواء والقضاء عليه. الرأي الشائع القائل بأنه من الأسهل العثور على مصدر دخول الهواء أثناء بضع الصدر صحيح جزئيًا فقط. في الواقع ، مع تهوية الرئة الواحدة اللازمة لتنظير الصدر ، تنهار الفقاعة الممزقة ، مما يجعل من الصعب العثور عليها.

لاحظ العديد من الباحثين (2000 ؛ 2000) أنه بغض النظر عن طريقة المراجعة ، في 6-8٪ من حالات استرواح الصدر التلقائي ، لا يمكن اكتشاف مصدر امتصاص الهواء. كقاعدة عامة ، ترتبط هذه الحالات بدخول الهواء من خلال المسام الدقيقة لفقاعة غير منقطعة أو تحدث عند تمزق التصاق غشاء رقيق. وفقًا لبياناتنا ، من الممكن تحديد مصدر دخول الهواء من خلال تنظير الصدر في 93.7٪ ، ومع شق الصدر - في 91.2٪ من الحالات. ويرجع ذلك إلى التصور الأفضل أثناء تنظير الصدر بسبب استخدام نظام فيديو وتكبير 8x للصورة.

للكشف عن مصدر دخول الهواء ، يُنصح باتباع الطريقة التالية. صب 250-300 مل من المحلول المعقم في التجويف الجنبي. يضغط الجراح بالتناوب على جميع المناطق المشبوهة باستخدام ضام بالمنظار ، ويغمرها في السائل. من غير العملي استخدام المشابك التنظيرية لهذا الغرض ، لأنه أثناء تثبيت الرئة ، يمكن أن تمنع تدفق الهواء إلى الثور الممزق ، بالإضافة إلى ذلك ، يخلق الضام الحجم اللازم للفحص عند تشغيل تهوية الرئة. يربط طبيب التخدير قناة الشعب الهوائية المفتوحة للأنبوب الرغامي بحقيبة أمبو ، وبأمر من الجراح ، يأخذ نفسا صغيرا. كقاعدة عامة ، من خلال مراجعة متسلسلة دقيقة للرئة ، من الممكن العثور على مصدر امتصاص الهواء. بمجرد أن ترى سلسلة الفقاعات تتصاعد من سطح الرئة ، يجب أن تتعامل مع الضام بعناية ، وتفتح الرئة بحيث يكون مصدر الهواء أقرب ما يمكن إلى سطح المحلول المعقم. دون إزالة الرئة من تحت السائل ، من الضروري فهم عيبها بمشبك لا رضحي والتأكد من توقف إمداد الهواء. بعد ذلك ، يتم تفريغ التجويف الجنبي وخياطة العيب أو استئصال الرئة.

إذا لم يتم العثور على مصدر سحب الهواء ، على الرغم من المراجعة الدقيقة ، فمن الضروري ليس فقط القضاء على الفقاعات والفقاعات السليمة الموجودة ، ولكن أيضًا ، دون فشل ، لتهيئة الظروف لمحو التجويف الجنبي - لإجراء عملية التصاق الجنب أو استئصال الجنبة الجداري بالمنظار.

يتم إجراء التنظير الصدري للجنبة عن طريق تطبيق عامل التصلب - التلك أو التتراسيكلين أو البليوميسين - على غشاء الجنب الجداري. تتمثل مزايا إلتصاق الجنبة تحت سيطرة منظار الصدر في القدرة على معالجة كامل سطح غشاء الجنب باستخدام عامل التصلب وعدم ألم الإجراء.

يمكن إجراء إلتصاق الجنبة الميكانيكي باستخدام أدوات تنظير صدري خاصة لتآكل غشاء الجنب أو ، في نسخة أبسط وأكثر فاعلية ، قطع إسفنجة معدنية معقمة تستخدم في الحياة اليومية لغسل الأطباق. إلصاق الجنب الميكانيكي ، الذي يتم إجراؤه عن طريق مسح غشاء الجنب باستخدام tupffs ، غير فعال بسبب التبول السريع ، ولا يمكن التوصية باستخدامه.

تعطي الطرق الفيزيائية للالصاق الجنبي أيضًا نتائج جيدة ، فهي بسيطة وموثوقة للغاية. من بينها ، يجب ملاحظة علاج غشاء الجنب الجداري عن طريق التخثير الكهربي - في هذه الحالة ، من الأنسب استخدام التخثر من خلال كرة شاش مبللة بمحلول ملحي ؛ تتميز طريقة الالتصاق الجنبي هذه بمساحة أكبر من التأثير على غشاء الجنب مع عمق أصغر لاختراق التيار. أكثر الطرق ملاءمة وفعالية لإلصاق الجنب الفيزيائي هو تدمير غشاء الجنب الجداري باستخدام جهاز تخثر الأرجون البلازما أو مولد الموجات فوق الصوتية.

استئصال الجنبة بالتنظير هو عملية جذرية لإزالة التجويف الجنبي. يجب إجراء هذه العملية وفقًا للطريقة التالية. باستخدام إبرة طويلة بالمنظار ، يتم حقن محلول ملحي تحت الجنبة في الفراغات الوربية من قمة الرئة إلى مستوى الجيب الخلفي. على طول العمود الفقري على مستوى مفاصل العمود الفقري الضلعي ، يتم تشريح غشاء الجنب الجداري بطولها بالكامل باستخدام خطاف جراحي كهربائي. ثم يتم تشريح غشاء الجنب على طول أدنى مسافة ربية على مستوى الجيب الحجابي الخلفي. يتم الإمساك بزاوية السديلة الجنبية بمشبك ، ويتم نزع السديلة الجنبية من جدار الصدر عن طريق الجر. يتم قطع غشاء الجنب المنفصل بهذه الطريقة بالمقص وإزالته من خلال منفذ الصدر. يتم تنفيذ الإرقاء باستخدام قطب كهربائي كروي. يجعل الإعداد الهيدروليكي الأولي لغشاء الجنب العملية أسهل وأكثر أمانًا.

مع وجود مصدر واضح لسحب الهواء ، من أجل تحديد الحجم الأمثل للجراحة ، من الضروري إجراء تقييم صحيح للتغيرات في أنسجة الرئة التي تم تحديدها أثناء المراجعة. لتقييم نتائج التنظير الصدري للتجويف الجنبي واختيار نوع العملية ، يعتبر تصنيف P.C. Antony الموصوف أعلاه هو الأكثر نجاحًا.

مع الفقاعات من النوع 1 والنوع 2 ، يمكن إجراء التخثير الكهربي ، ويمكن خياطة خلل في الرئة ، أو يمكن استئصال الرئة داخل الأنسجة السليمة. التخثير الكهربي للبيلب هو أبسط عملية موثوقة ، مع الالتزام الدقيق بالتقنية. قبل تخثر سطح الفقاعة ، من الضروري تخثر قاعدته بعناية. مع الحجم الصغير للفقاعة ، من الممكن إمساك أنسجة الرئة تحتها بمشبك والتخثر من خلال المشبك. بالنسبة للأحجام الكبيرة ، من الضروري تخثر أنسجة الرئة بعناية على طول حدود الفقاعة باستخدام قطب كهربائي كروي. بعد تخثر أنسجة الرئة الكامنة ، يبدأ تخثر الفقاعة نفسها ، بينما يجب "لحام" جدار الفقاعة بأنسجة الرئة الكامنة ، باستخدام وضع التخثر غير الملامس لهذا الغرض. يجب اعتبار الارتباط بحلقة رائد ، الذي روج له العديد من المؤلفين ، محفوفًا بالمخاطر ، لأن الرباط قد ينزلق أثناء إعادة تمدد الرئة. تعتبر الخياطة باستخدام الغرزة الداخلية أو الخياطة اليدوية بالمنظار أكثر أمانًا. يجب وضع الخيط على مسافة 0.5 سم أسفل قاعدة الفقاعة ويجب ربط أنسجة الرئة على كلا الجانبين ، وبعد ذلك يمكن تخثر الفقاعة أو قطعها.

في النوع 1 والنوع 2 الفقاعات ، يجب إجراء خياطة بالمنظار للحمة الأساسية أو استئصال الرئة باستخدام بطانة داخلية. لا ينبغي استخدام تخثر الثور. إذا تمزق فقاعة واحدة بحجم لا يزيد عن 3 سم ، فيمكن خياطة أنسجة الرئة التي تحمل الفقاعة بخياطة يدوية أو جهاز EndoStitch. في حالة وجود فقاعات أو فقاعات متعددة موضعية في فص واحد من الرئة ، في حالة تمزق فقاعات عملاقة واحدة ، يجب إجراء استئصال غير نمطي للرئة داخل الأنسجة السليمة باستخدام دباسة بالمنظار. في كثير من الأحيان مع الفقاعات ، من الضروري إجراء استئصال هامشي ، وغالبًا ما يكون على شكل إسفين. من خلال الاستئصال الإسفيني للقطعتين الأولى والثانية ، من الضروري تعبئة التلم بين الفصين قدر الإمكان وإجراء الاستئصال عن طريق التطبيق المتسلسل للدباسة من الجذر إلى محيط الرئة على طول حدود الأنسجة السليمة.

يجب إجراء استئصال الفص بالمنظار من أجل نقص تنسج كيس الرئة. هذه العملية أكثر صعوبة من الناحية الفنية ولا يمكن التوصية بها إلا للجراحين ذوي الخبرة الواسعة في جراحة تنظير الصدر. للحصول على أداء أبسط وأكثر ملاءمة لاستئصال الفص بالمنظار ، يمكنك فتح الأكياس باستخدام مقص التنظير مع التخثر قبل الشروع في معالجة عناصر جذر الفص. بالطبع ، قبل القيام بذلك ، تحتاج إلى التأكد من أن التنبيب المنشق مناسب. بعد فتح الأكياس ، يسقط الفص ، مما يوفر الظروف المثلى للتلاعب في جذر الرئة. يجب إجراء العزل بالمنظار للشريان والوريد الفصي ، كما هو الحال في الجراحة التقليدية ، وفقًا لـ "القاعدة الذهبية للتثبيت" ، ومعالجة الجزء الأمامي المرئي أولاً ، ثم الجانبي ثم الجدار الخلفي للوعاء فقط. من الملائم استخدام أداة EndoMiniRetract لتحديد الجدار الخلفي للسفينة. من الأسهل خياطة أوعية الفص المحددة باستخدام EndoGIA II Universal أو Echelon Flex باستخدام كاسيت أبيض. في الوقت نفسه ، من الأسهل تقنيًا وضعه تحت الوعاء "رأسًا على عقب" ، أي ليس باستخدام شريط كاسيت ، ولكن مع نظير أرق من الجهاز لأسفل. يمكنك ربط الأوعية باستخدام الأربطة مع ربط عقدة خارج الجسم. يجب أن يتم خياطة القصبات الهوائية وعبورها باستخدام دباسة بها شريط أزرق أو أخضر. لا يسبب استخراج شحمة الرئة من التجويف الجنبي مع نقص تنسجها الكيسي ، كقاعدة عامة ، صعوبات ويمكن إجراؤها من خلال حقنة مبزل ممتدة.

يعتبر استئصال الرئة التشريحي بالمنظار أمرًا صعبًا من الناحية الفنية ويتطلب الكثير من المواد الاستهلاكية باهظة الثمن. يخلو استئصال الفص بمساعدة الفيديو بالوصول المصغر من هذه العيوب ، ولا يختلف مسار فترة ما بعد الجراحة عن استئصال الفص بالمنظار. بالإضافة إلى ذلك ، يسمح بضع الصدر المصغر بمراجعة جسدية للرئة وإزالة الفص المقطوع بسهولة.

تم تطوير تقنية إجراء استئصال الفص بمساعدة الفيديو بالتفصيل وإدخالها في الممارسة السريرية بواسطة T.J. Kirby. التقنية على النحو التالي. يتم إدخال النظام البصري في الفضاء الوربي 7-8 على طول الخط الإبطي الأمامي ويتم إجراء فحص بصري شامل للرئة. يتم تثبيت منفذ الصدر التالي في الفراغ الوربي 8-9 على طول الخط الإبطي الخلفي. يتم عزل الفص عن الالتصاقات ويتلف الرباط الرئوي. ثم يتم تحديد الفراغ الوربي ، وهو الأكثر ملاءمة للتلاعب في جذر الفص ، ويتم إجراء شق صغير للصدر بطول 4-5 سم ، يتم من خلاله تمرير الأدوات الجراحية القياسية - المقص ، المشبك الرئوي والمشرحات . يتم تنفيذ تقاطع الأوعية باستخدام جهاز UDO-38 ، مع ربط إضافي إلزامي للجذع المركزي للسفينة. يتم عزل القصبة الهوائية بعناية عن الأنسجة المحيطة والغدد الليمفاوية ، ثم يتم تخييطها بجهاز UDO-38 وتقاطعها. يتم أيضًا خياطة الطرف القريب من القصبة الهوائية بخياطة ملتوية مع خياطة غير رضحية. يتم فصل الشقوق البينية عن طريق التخثير الكهربي أو ، إذا تم التعبير عنها بشكل سيئ ، بواسطة دباسة UDO. تأكد من التحكم في الإرقاء والهواء واستكمال العملية عن طريق تصريف التجويف الجنبي بمصارفين.

المشكلة الأكثر صعوبة هي العلاج الجراحي لاسترواح الصدر العفوي المصحوب بانتفاخ رئوي مشترك واسع الانتشار (فقاعي ومنتشر). يتضرر النسيج المنتفخ للرئة بسهولة شديدة عن طريق أي عملية جراحية. عند الإمساك بها بمشابك لا رضحية ، تظهر المزيد والمزيد من مصادر تصريف الهواء الهائل. بالإضافة إلى ذلك ، فإن الرئة التي لا تنهار عند إبطالها من التهوية تخلق صعوبات كبيرة عند إجراء تنظير الصدر.

أثناء عمليات استرواح الصدر العفوي في المرضى الذين يعانون من انتفاخ الرئة المشترك على نطاق واسع ، يجب مراعاة المبادئ التالية للعملية.

1. يفضل إجراء الاستئصال التشريحي للرئة - استئصال الفص. كقاعدة عامة ، يكون الاستئصال غير النمطي لهؤلاء المرضى في فترة ما بعد الجراحة معقدًا بسبب إفرازات كبيرة وطويلة من الهواء ، وبالتالي يزداد خطر الإصابة بالدبيلة الجنبية.

2. حتى مع وجود مصدر واضح لسحب الهواء ، يجب استكمال عملية القضاء عليه باستئصال الجنبة بالتنظير الصدري. لا يتضرر نسيج الرئة المنتفخ بسهولة أثناء العمليات الجراحية فحسب ، بل يميل أيضًا إلى التمزق تلقائيًا بدفع السعال أو الشفط النشط.

3. عادة ما تكون محاولات خياطة تمزق أنسجة الرئة المنتفخة عديمة الجدوى ، لأن كل خياطة تصبح مصدرًا جديدًا وقويًا جدًا لسحب الهواء. في هذا الصدد ، يجب إعطاء الأفضلية للكباسات الحديثة التي تستخدم شرائط كاسيت ذات حشيات - على سبيل المثال ، Duet TRS ، أو خياطة على جوانات. كمباعد ، يمكن استخدام كل من المواد الاصطناعية ، على سبيل المثال ، Gore-Tex ، واللوحات الحرة للأنسجة البيولوجية ، على سبيل المثال ، السديلة الجنبية. يتم الحصول على نتائج جيدة من خلال تقوية التماس باستخدام صفيحة Tahocomb أو غراء BioGlue.

عند خياطة نسيج الرئة منتفخ الرئة ، يمكن استخدام التقنية التالية: يتم معالجة حواف تمزق أنسجة الرئة باستخدام جهاز تخثر الأرجون البلازمي ، ويتم تشكيل قشرة تخثر قوية بما فيه الكفاية يتم من خلالها تطبيق الغرز. يتم الحصول على نتائج جيدة من خلال طريقة الاستئصال السلس لنسيج الرئة المنتفخ باستخدام جهاز LigaSure.

وبالتالي ، فإن العلاج الجراحي لاسترواح الصدر التلقائي هو مشكلة معقدة ومتعددة الأوجه. غالبًا ما يشير الجراحون المتمرسون إلى استرواح الصدر العفوي على أنه "التهاب الزائدة الدودية الصدري" ، مما يعني أنه أبسط عملية يتم إجراؤها لمرض الرئة. هذا التعريف صحيح بشكل مضاعف - تمامًا كما يمكن أن يكون استئصال الزائدة الدودية هو أبسط العمليات وأكثرها صعوبة في جراحة البطن ، كما أن استرواح الصدر العادي يمكن أن يخلق صعوبة في التغلب على المشاكل أثناء عملية تبدو بسيطة.

إن التكتيكات الجراحية الموصوفة ، بناءً على تحليل نتائج عمل عدد من العيادات الرائدة في جراحة الصدر وخبرة جماعية كبيرة في إجراء العمليات ، سواء في حالات استرواح الصدر البسيطة جدًا أو المعقدة جدًا ، تجعل من الممكن إجراء جراحة التنظير الصدري بسيطة وموثوقة ، تقلل بشكل كبير من عدد المضاعفات والانتكاسات.

المؤلفات.

1. أحمد من الأساليب الصغيرة في تصحيح استرواح الصدر العفوي // Diss ... Cand.-M.، 2000.-102s.

2. مشاكل بيرلمان في جراحة الصدر // حوليات الجراحة. - 1997. - №3. - ص 9-16.

3. Yasnogorodsky التدخلات داخل الصدر // رفض ... طبيب ، M. ، 200p.

4. ألميند إم ، لانج ب ، فيسكوم ك. استرواح الصدر العفوي: مقارنة بين التصريف البسيط وإلصاق الجنب التلك والتتراسيكلين التصاق الجنب // الصدر. 1989. المجلد. 44.- رقم 8.- ص.

5. Boutin C. ، Viallat J. ، Aelony Y. تنظير الصدر العملي / نيويورك ، برلين ، هايدلبرغ: Springer-Verlag. 199p.

6. إرشادات الجمعية البريطانية لأمراض الصدر والمرض الجنبي 2010 // Thorax. - 2010. - vol. 65 ، أغسطس ملحق. 2.- ثانيا 18 - ثانيا 31.

7. Kocaturk C. ، Gunluoglu M. ، Dicer I. ، Bedirahan M. سورج. - 2011. - المجلد. 20 ، رقم 3. - ص 558-562.

8. Ikeda M. شق الصدر المتزامن الثنائي من أجل استرواح الصدر التلقائي من جانب واحد ، مع الإحالات المكانية إلى المؤشر الجراحي الذي تم اعتباره من معدل حدوثه المقابل // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- No. 3.- P.

9. Up Huh ، Yeong-Dae Kim ، Yeong Su Cho et al. تأثير إلتصاق الجنب الصدري في استرواح الصدر العفوي الأولي: استئصال الجنب الجداري القمي مقابل التآكل الجنبي // J. الكوري للصدر والقلب. سورج. - 2012. - المجلد. 45 ، رقم 5. - ص 316 - 319.

RCHRH (المركز الجمهوري لتطوير الرعاية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
الإصدار: البروتوكولات السريرية لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان - 2013

استرواح الصدر العفوي الآخر (J93.1) ، استرواح الصدر العفوي التوتر (J93.0)

جراحة الصدر

معلومات عامة

وصف قصير

المصادقة بمحضر الاجتماع
لجنة الخبراء لتطوير الرعاية الصحية التابعة لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان
رقم 23 في 2013/12/12

استرواح الصدر العفويهي حالة مرضية تتميز بتراكم الهواء بين غشاء الجنب الحشوي والجداري ، ولا يرتبط بأضرار ميكانيكية في الرئة أو الصدر نتيجة الصدمة أو التلاعب الطبي ، أو تدمير أنسجة الرئة المعدية أو الورمية. ...

أولا الجزء التمهيدي

اسم البروتوكول:استرواح الصدر العفوي
كود البروتوكول:

رمز ICD-10:
J 93 استرواح الصدر التلقائي
J 93.0 استرواح الصدر العفوي التوتر
ي 93.1 استرواح الصدر التلقائي الآخر

الاختصارات المستخدمة في البروتوكول:
BBL - مرض الرئة الفقاعي
BE - انتفاخ الرئة الفقاعي في الرئتين
مرض القلب الإقفاري
CT - التصوير المقطعي
SP - استرواح الصدر العفوي ،
CFG OGK - التصوير الفلوري الرقمي لأعضاء الصدر ،
ECG - مخطط كهربية القلب ،
VATS - جراحة تنظير الصدر بمساعدة الفيديو

تاريخ تطوير البروتوكول:عام 2013
فئة المريض:المرضى البالغين الذين يعانون من استرواح الصدر
مستخدمو البروتوكول:جراحو الصدر وأطباء الرئة والمعالجون وأطباء القلب وأطباء القلب وأطباء الأورام في المستشفى والعيادة الخارجية.

ملحوظة:يستخدم هذا البروتوكول الفئات التالية من التوصيات ومستويات الأدلة:

مستوى الدليل		وصف
1++		تحليلات تلوية عالية الجودة ، مراجعات منهجية للتجارب المعشاة ذات الشواهد (RCTs) ، أو تجارب معشاة ذات شواهد ذات مخاطر منخفضة جدًا للخطأ.
1+		تحليلات تلوية جيدة الأداء ، مراجعات منهجية للتجارب المعشاة ذات شواهد أو تجارب معشاة ذات شواهد مع مخاطر منخفضة للخطأ.
1?		التحليلات التلوية ، والمراجعات المنهجية للتجارب المعشاة ذات الشواهد أو التجارب المعشاة ذات الشواهد ذات مخاطر التحيز العالية.
2++		المراجعات المنهجية عالية الجودة ، أو مراقبة الحالات أو دراسات الأتراب ، أو دراسات الحالة عالية الجودة د- دراسات ضابطة أو جماعية مع مخاطر منخفضة جدًا لخطأ البيانات أو الصدفة واحتمال كبير أن تكون العلاقة سببية ذ.
2+		دراسات حالة وضوابط جيدة الأداء أو دراسات أترابية مع انخفاض مخاطر التحيز والخطأ البيانات ، أو الصدفة ، ومتوسط ​​احتمال أن تكون العلاقة سببية.
2?		دراسات مراقبة الحالات أو الدراسات الجماعية عالية الخطورة تحيز أو خطأ في البيانات أو فرصة وخطر كبير م أن العلاقة ليست سببية.
3		دراسات غير تحليلية مثل تقارير الحالة وسلسلة الحالات.
4		رأي الخبراء.
درجة التوصية
أ	ما لا يقل عن تحليل تلوي واحد أو مراجعة منهجية أو معشاة ذات شواهد مصنفة على أنها ++ 1 وقابلة للتطبيق بشكل مباشر على السكان المستهدفين ؛ أو منهجي مراجعة أو معشاة ذات شواهد أو مجموعة من الأدلة ، تتكون أساسًا من دراسات مصنفة على أنها 1+ تنطبق بشكل مباشر على الحمل المستهدف السكان وإثبات التجانس العام للنتائج.
ب	مجموعة من الأدلة ، بما في ذلك البحث مصنفة على أنها 2 ++ تنطبق بشكل مباشر على السكان المستهدفين وتظهر التجانس العام أو الاستقراء أدلة كافية على الدراسات المصنفة على أنها 1 ++ أو 1+.
ج	مجموعة من الأدلة ، بما في ذلك البحث الاختبارات المصنفة على أنها 2+ تنطبق بشكل مباشر على السكان المستهدفين وتثبت التوحيد العام للنتائج أو إضافية أدلة مصقولة من الدراسات المصنفة على أنها 2 ++.
د	مستوى الدليل 3 أو 4 ، أو الدليل المستقرء من الدراسات المصنفة على أنها 2+.

تصنيف

التصنيف السريري:
- استرواح الصدر الأولي (مجهول السبب)
- استرواح الصدر الثانوي (العرضي)
- استرواح الصدر الحيضي

يستمر استرواح الصدر الأولي (مجهول السبب) بنسبة 5: 100 ألف شخص: بين الرجال 7.4: 100 ألف ، بين النساء 1.2: 100 ألف من السكان ، يحدث غالبًا في الأشخاص في سن العمل من 20 إلى 40 عامًا.
استرواح الصدر الثانوي (المصحوب بأعراض) هو: عند الرجال 6.3: 100 ألف ، بين النساء 2.0: 100 ألف من السكان ، ويغطي نطاقًا عمريًا أوسع وغالبًا ما يكون أحد مظاهر السل الرئوي.
استرواح الصدر هو شكل نادر من استرواح الصدر يحدث عند النساء. تم وصف أكثر من 230 حالة من حالات استرواح الصدر في جميع أنحاء العالم.

اعتمادًا على نوع استرواح الصدر ، هناك :
- فتح استرواح الصدر.
- استرواح الصدر المغلق.
- استرواح الصدر المتوتر (الصمام).

مع استرواح الصدر المفتوح ، هناك اتصال بين التجويف الجنبي وتجويف القصبة الهوائية ، وبالتالي مع الهواء الجوي. عند الاستنشاق ، يدخل الهواء إلى التجويف الجنبي ، وعند الزفير ، يتركه من خلال خلل في غشاء الجنب الحشوي. في هذه الحالة ، تنهار الرئة وتتوقف عن التنفس (انهيار الرئة).
مع استرواح الصدر المغلق ، فإن الهواء الذي يدخل التجويف الجنبي وتسبب في انهيار جزئي وكامل للرئة ، يفقد لاحقًا اتصاله بهواء الغلاف الجوي ولا يسبب حالة خطيرة.
مع استرواح الصدر في الصمام ، يدخل هواء الاستنشاق بحرية إلى التجويف الجنبي ، لكن الخروج منه صعب بسبب وجود آلية الصمام.
تميز بالانتشار: استرواح الصدر الكلي والجزئي.
اعتمادا على وجود مضاعفات: ليست معقدة ومعقدة (نزيف ، ذات الجنب ، انتفاخ الرئة المنصف).

التشخيص

ثانيًا. طرق وأساليب وإجراءات التشخيص والعلاج

قائمة تدابير التشخيص الأساسية والإضافية

أساسي:
1. أخذ التاريخ
2. فحص وتسمع وإيقاع الصدر
3. تعداد الدم الكامل
4. تحليل البول العام
5. اختبارات الدم البيوكيميائية
6. الدم حسب فصيلة الدم وعامل الريزوس
7. تجلط الدم
8. Microreaction
9. فحص الدم لالتهاب الكبد وفيروس نقص المناعة البشرية
10. براز بيض الديدان
11. تخطيط القلب
12. الأشعة السينية في إسقاطين

إضافي:
1. التصوير المقطعي للصدر في الوضع الحلزوني
2. التنظير الليفي
3. استشارة المتخصصين (حسب المؤشرات)

أساليب التشخيص في العيادات الخارجية (قبل دخول المستشفى):
- مع ظهور ألم مفاجئ (عفوي) في الصدر والاشتباه في وجود مشروع مشترك ، يتم عرض الأشعة السينية للصدر (في النتوءات الأمامية والجانبية).
- إذا كان من المستحيل إجراء التصوير الشعاعي ، فمن الضروري إرسال المريض إلى مستشفى جراحي.

تكتيكات التشخيص في مستشفى الجراحة العامة.
الغرض الرئيسي من التشخيص في المستشفى الجراحي هو إجراء تشخيص دقيق وتحديد الأساليب الطبية والجراحية.
- الأشعة السينية لأعضاء الصدر في الإسقاط الأمامي والجانبي عند انتهاء الزفير (نظرة عامة مباشرة ، إسقاط جانبي على جانب استرواح الصدر) ؛
- التصوير المقطعي للصدر في وضع حلزوني (بالإضافة إلى ذلك ، وفقًا للإشارات) ؛
يوصى باستخدام التصوير المقطعي المحوسب في التشخيص التفريقي لاسترواح الصدر وانتفاخ الرئة الفقاعي ، مع الاشتباه في وضع التصريف بشكل غير صحيح وفي الحالات التي يصعب فيها تفسير التصوير الشعاعي للصدر بسبب وجود انتفاخ تحت الجلد (الدرجة C).

أساليب التشخيص في أحوال قسم الصدر.
لتحديد سبب استرواح الصدر العفوي ، يوصى باستخدام الفحص بالأشعة المقطعية للجزء الصدري ، وبناءً على نتائجه ، اتخاذ قرار بشأن العلاج الجراحي المخطط له.

معايير التشخيص
تحدث SP في معظم الحالات في سن مبكرة وتتميز بدورة متكررة.
يمكن أن تكون أسباب المشروع المشترك:
1. انتفاخ الرئة ، الفقاعي غالبًا (71-95٪)
2. مرض الانسداد الرئوي المزمن
3. التليف الكيسي
4. الربو القصبي
5. التهاب المفاصل الروماتويدي
6. التهاب الفقار اللاصق
7. التهاب الجلد والعضلات
8. تصلب الجلد الجهازي
9. متلازمة مارفان
10. متلازمة اهلرز - دانلوس
11. التليف الرئوي مجهول السبب
12. الساركويد
13. كثرة المنسجات X
14. Lymphangioleiomyomatosis
15. الانتباذ البطاني الرحمي الرئوي

الشكاوى والتاريخ:
في الإصدار الكلاسيكي ، يبدأ المشروع المشترك بظهور:
- ألم مفاجئ في الصدر ،
- سعال غير منتج
- ضيق في التنفس.
في 15-21٪ من الحالات ، يكون استرواح الصدر بدون أعراض أو مع صورة سريرية محو دون شكاوى مميزة لفشل الجهاز التنفسي. .

الفحص البدني:
العلامات الرئيسية لاسترواح الصدر في الفحص الموضوعي للمريض هي:
- الوضعية القسرية ، شحوب الجلد ، عرق بارد و / أو زرقة
- توسع الفراغات الوربية ، تأخر في تنفس النصف المصاب من الصدر ، انتفاخ ونبض في أوردة عنق الرحم ، انتفاخ الرئة تحت الجلد ممكن.
- مع قرع أو ضعف أو عدم وجود رعاش صوتي على الجانب المصاب ، صوت طبلة (مع تراكم السوائل في التجويف الجنبي في الأجزاء السفلية ، يتم تحديد بلادة) ، إزاحة منطقة النبض القمي وحدود بلادة القلب إلى الجانب الصحي.
- ضعف التنفس عند التسمع
في عملية التشخيص واختيار أساليب العلاج ، يلزم اتباع نهج خاص للأشكال المعقدة من استرواح الصدر التلقائي:
- التوتر استرواح الصدر
- تدمي الصدر ، نزيف مستمر داخل الجنبة
- استرواح الصدر الثنائي
- استرواح.

البحوث المخبرية: غير إعلامي

البحث الآلي:
- الأشعة السينية لأعضاء الصدر في الإسقاط الأمامي والجانبي عند الزفير (نظرة عامة مباشرة ، إسقاط جانبي على جانب استرواح الصدر): يتم تحديد الرئة المنهارة ، ووجود الهواء الحر ؛ :
- تخطيط القلب (لغرض التشخيص التفريقي لأمراض القلب الإقفارية) ؛
- التصوير المقطعي للصدر في الوضع الحلزوني: صورة مقطعية لاسترواح الصدر ، تغيرات فقاعية. :

مؤشرات للاستشارة المتخصصة:
المتخصصون في ملف تعريف آخر - في وجود مرض مصاحب مناسب أو مع استرواح صدري ثانوي ومتكرر أثناء الاستشفاء المخطط له.
طبيب التخدير: لتحديد نوع التخدير إذا كانت الجراحة ضرورية ، وكذلك الاتفاق على تكتيكات الحفاظ على فترة ما قبل الجراحة.
أخصائي الإنعاش: لتحديد المؤشرات الخاصة بمعالجة المريض في وحدة العناية المركزة ، للاتفاق على أساليب التعامل مع المريض المصاب بالتهاب المفاصل الروماتويدي.

تشخيص متباين

تشخيص متباين:

علم تصنيف الأمراض	المتلازمات أو الأعراض النموذجية	الاختبار التفاضلي
مرض القلب الإقفاري	ألم حاد خلف القص ، ذو طبيعة ضاغطة ، ينتشر إلى الطرف العلوي الأيسر. قد يتضمن التاريخ معلومات حول الذبحة الصدرية أو وجود عوامل الخطر (التدخين وارتفاع ضغط الدم الشرياني وداء السكري والسمنة).	مخطط كهربية القلب - علامات نقص التروية (عزل الجزء ST ، انعكاس الموجة T ، كتلة الساق اليسرى)
الالتهاب الرئوي في الفص السفلي	سعال مصحوب بحمى ، تسمعي - تنفس قصبي ، صفير متقطع ، بلادة عند قرع.	التصوير الشعاعي - سواد في الأجزاء السفلية من الرئة على جانب الآفة.

العلاج بالخارج

الخضوع للعلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية

احصل على المشورة بشأن السياحة العلاجية

علاج او معاملة

أهداف العلاج:تمدد كامل للرئة على جانب استرواح الصدر.

تكتيكات العلاج

العلاج الخالي من المخدرات
النظام الغذائي: الجدول رقم 15 ، الراحة في الفراش أثناء العلاج في المستشفى.

العلاج من الإدمان
العلاج بالمضادات الحيوية ليس العلاج المحافظ الرئيسي. هدفها الرئيسي هو الوقاية ومع أشكال معقدة من المشاريع المشتركة. تعتمد مدة العلاج في فترة ما بعد الجراحة على خصائص الدورة السريرية. في الحالات المعقدة ، يمكن أن تطول وفقًا للإشارات. لا توجد أعراض للحمى خلال 24 ساعة ، يعد تعداد الكريات البيض الطبيعي في الدم معايير لوقف العلاج بالمضادات الحيوية.

علاجات أخرى

تدخل جراحي

تكتيكات العلاج في العيادات الخارجية (قبل دخول المستشفى)
في حالة استرواح الصدر الضاغط ، يظهر ثقب أو تصريف على جانب استرواح الصدر في الحيز الوربي الثاني على طول خط منتصف الترقوة أو على طول السطح الجانبي للصدر في الفراغ الوربي III-VII من أجل فك الضغط عن التجويف الجنبي

الأساليب العلاجية في مستشفى الجراحة العامة
"عملية جراحية بسيطة" - تصريف التجويف الجنبي: يجب تصريف التجويف الجنبي بمصرف بقطر لا يقل عن 14 Fr -18 Fr مع شفط نشط مع فراغ من 20-40 سم من الماء. فن. أو بولاو. (المستوى ب)
الشفط النشط للتجويف الجنبي باستخدام الشفاطات الفراغية (الثابتة والمحمولة).

لحل مشكلة أساليب الإدارة الإضافية ، يلزم فحص جراح الصدر.

لا ينطبق! SP مع النزيف المستمر داخل الجنبة ، استرواح الصدر المتوتر على خلفية تجويف الجنبي هو مؤشر على الجراحة الطارئة أو العاجلة. بعد التخلص من المضاعفات ، يلزم إجراء تحريض جنبي. لا يوصى بإجراء جراحة مضادة للانتكاس للمرضى الذين يعانون من مسار غير معقد في مشروع مشترك في مستشفى جراحي غير متخصص.

التكتيكات العلاجية في ظروف قسم الصدر
- عند دخول المريض إلى قسم الصدر بعد إجراء فحص بالأشعة السينية ، إذا كان من المستحيل إجراء فحص عاجل بالأشعة المقطعية ، يتم إجراء تنظير صدري تشخيصي. اعتمادًا على التغييرات في التجويف الجنبي ، يمكن إكمال الإجراء بتصريف التجويف الجنبي أو الجراحة المضادة للانتكاس.
- إذا تم نقل مريض SP من مؤسسة طبية أخرى مع تجويف جنبي تم تجفيفه بالفعل ، فمن الضروري تقييم مدى كفاية وظيفة الصرف. مع أداء التصريف الكافي وتنظير الصدر التشخيصي الذي يتم إجراؤه في مؤسسة طبية أخرى ، لا يلزم إعادة الصرف ، ويتم اتخاذ القرار بشأن الحاجة إلى جراحة مضادة للانتكاس على أساس السبب المحدد للمشروع المشترك.
- إذا استمر إمداد الهواء عبر المصارف لمدة 72 ساعة ، يُشار أيضًا إلى الجراحة التنظيرية للصدر أو بضع الصدر المصغر بمساعدة الفيديو. يعتمد حجم العملية على النتيجة المحددة أثناء العملية.
- في حالة انتكاس المشروع المشترك ، من الضروري تصريف التجويف الجنبي ، والوصول إلى توسع الرئة. يجب إجراء العلاج الجراحي بطريقة متأخرة أو مخططة.

لا ينطبق!العلاج المضاد للانتكاس هو عملية جراحية في تجويف الصدر من أجل تحديد سبب استرواح الصدر والقضاء عليه ، وكذلك تحريض غشاء الجنب بطريقة أو بأخرى لمنع تكرار استرواح الصدر.

بعد أي طريقة لعلاج استرواح الصدر التلقائي ، المحافظ أو الجراحي ، من الممكن حدوث الانتكاسات.

لا ينطبق!إذا رفض المريض دخول المستشفى ، يجب تحذير المريض وأقاربه من العواقب المحتملة. يجب توثيق الحالة بإدخال مناسب في السجل الطبي والتاريخ الطبي.

يفضل إجراء جراحة مضادة للانتكاس بطريقة منخفضة الصدمات باستخدام تقنية تنظير الصدر بالفيديو أو تقنية بمساعدة الفيديو (VATS). (المستوى C). مع الصعوبات التقنية المتوقعة مع تنظير الصدر ، يمكن إجراء عملية من الوصول الصدري أو القصي. .
المرضى الذين يحتاجون إلى علاج مضاد للانتكاس ، ولكن لديهم موانع للعلاج الجراحي ، قد يحرضون غشاء الجنب ، والالتصاق الجنبي باستخدام مواد تصلب كيميائية يتم إدخالها في الصرف أو من خلال المبزل.

الغرض من الجراحة للمشروع المشترك:
1. مراجعة تجويف الرئة والتجويف الجنبي مع التخلص من مصدر دخول الهواء عن طريق:
- استئصال الثور
- ضمادات الثور
- خياطة القصبات الهوائية - الناسور الجنبي
- تخثر الثور
- استئصال أو خياطة أو خياطة الفقاعات الأخرى التي لا تحتوي على عيب
- استئصال الجنبة
- إلتصاق الجنبة
- الاستئصال الاقتصادي للفص
بغض النظر عن وجود أو عدم وجود تغييرات فقاعية ، فمن الضروري أخذ خزعة من أنسجة الرئة.

لا ينطبق!يتم تحديد حجم وطريقة العلاج الجراحي من خلال شدة وطبيعة التغيرات في الرئة والتجويف الجنبي ، ووجود المضاعفات ، والعمر والحالة الوظيفية للمريض. قد تتغير التكتيكات العملية أثناء العملية.

إجراءات إحتياطيه:لا يوجد منع خاص للمشاريع المشتركة.

مزيد من إدارة
في فترة ما بعد الجراحة ، يتم تصريف التجويف الجنبي بواسطة مصرف واحد أو أكثر ، حسب نوع الجراحة وحجمها. المصارف بقطر لا يقل عن 12 شاريير. في فترة ما بعد الجراحة المبكرة ، يظهر التطلع النشط للهواء من التجويف الجنبي مع تصريف 20-40 سم من الماء. فن. (المستوى د).
للتحكم في توسع الرئة ، يتم إجراء فحص بالأشعة السينية في ديناميكيات. يتم تحديد المبلغ من قبل جراح الصدر حسب المؤشرات على حدة لكل مريض.
معايير إمكانية إزالة التصريف الجنبي هي: التمدد الكامل للرئة وفقًا لفحص الأشعة السينية ، وعدم تدفق الهواء عبر الصرف خلال 24 ساعة والتفريغ عبر الصرف الجنبي أقل من 150 مل / يوم.
قبل إزالة المصارف الجنبية ، يظهر للمرضى موعد العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية.
يمكن التفريغ مع مسار غير معقد لفترة ما بعد الجراحة بعد إزالة التصريف الجنبي ، مع التحكم الإلزامي بالأشعة السينية قبل التفريغ.

مؤشرات فعالية العلاج وسلامة طرق التشخيص والعلاج الموصوفة في البروتوكول:
- توسع كامل للرئة ، يحدد بالأشعة ؛
- توقف تدفق الهواء عبر الصرف الجنبي خلال 24 ساعة.
على الرغم من الوفاء الإلزامي بجميع نقاط البروتوكول ، يجب أن يكون هناك نهج شخصي وفرد لكل مريض بناءً على الوضع السريري الحقيقي.

مجموعات الأدوية حسب ATC المستخدمة في العلاج

العلاج في المستشفيات

مؤشرات لدخول المستشفى
الاستشفاء في حالات الطوارئ مع تشخيص مؤكد بالأشعة السينية لمشروع مشترك.

معلومة

المصادر والأدب

1. محضر اجتماعات لجنة الخبراء المعنية بتطوير الرعاية الصحية التابعة لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان ، 2013
   1. 1. ج. ريفاس دي أندريس ، إم خيمينيز لوبيز ، إل مولينز لوبيز-رود ، إيه بيريز ترولين ، جيه توريس لانزاس. توصيات الجمعية الإسبانية لأمراض الرئة وجراحة الصدر (SEPAR). إرشادات لتشخيص وعلاج استرواح الصدر التلقائي. آتش. برونكونيومول. 2008 ؛ 44 (8): 437-448. 2. Avilova OM ، Getman V.G. ، Makarov A.V. تنظير الصدر في جراحة الصدر الطارئة. كييف. "أنا بصحة جيدة" من 1986 إلى 128. 3 - أحمد د. جراحة الطرق الصغيرة في تصحيح استرواح الصدر العفوي // تفكيك ... Cand.-M. ، 2000.-102s. 4. بيسنكوف ل. جراحة الصدر. دليل للأطباء. سان بطرسبورج. "ELBI-SPB" .2004-928 ص. 5. بيرلمان م. المشاكل الفعلية لجراحة الصدر // حوليات الجراحة - 1997. - №3. - ص 9 - 16. 6. Katz D.S.، Mas K.R.، Groskin S.A. أسرار الأشعة. سان بطرسبرج. 2003 7. Kolos A.I.، Rakishev G.B.، Takabaev A.K. القضايا الموضعية لجراحة الصدر. دليل الدراسة. ألماتي "ألاش" 2006.-147s. 8. Kuzin M.I. ، Adamyan A.A. ، Todua F.I. وغيرها قيمة التصوير المقطعي في جراحة الصدر // جراحة الثدي والقلب والأوعية الدموية. - 2002. - رقم 4. - ص 49-54. 9. باخوموف ج.أ ، خياموف ر. تكتيكات علاج الفقاعات وانتفاخ الرئة المعقدة بواسطة استرواح الصدر العفوي // مواد المؤتمر الدولي الرابع عشر لأمراض الرئة. - M. ، 2004. - S. 303. 10. Putov N.V. ، Fedoseev G.B. دليل أمراض الرئة. - L. ، 1978. - 385 صفحة. 11. Chukhrienko D.P. ، Danilenko M.V. ، Bondarenko V.A. ، Bely I.S. استرواح الصدر العفوي (المرضي). M. الطب. 1973-296s. 12. Yasnogorodsky OO التدخلات داخل الصدر الموجهة بالفيديو // Diss ... doctor. ، M. ، 2000. - 182 p.

معلومة

ثالثا. الجوانب التنظيمية لتنفيذ البروتوكول

قائمة المطورين:
Takabaev AK - مرشح العلوم الطبية ، جراح الصدر ، أستاذ مشارك في قسم الأمراض الجراحية رقم 2 FNPRiDO JSC "جامعة أستانا الطبية".

المراجعون:
Turgunov E.M. - دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ ، جراح من أعلى فئة مؤهل ، رئيس قسم الأمراض الجراحية رقم 2 في RSE في RGP "جامعة كاراجاندا الطبية الحكومية" التابعة لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان ، وهو مستقل خبير معتمد من وزارة الصحة بجمهورية كازاخستان.

بيان عدم تضارب المصالح:لا يوجد أي تضارب في المصالح.

بيان شروط مراجعة البروتوكول:يخضع البروتوكول للمراجعة مرة كل 3 سنوات ، أو عند توفر بيانات جديدة مثبتة عن العلاج الجراحي لاسترواح الصدر.

الملفات المرفقة

انتباه!

• يمكن أن يسبب العلاج الذاتي ضررًا لا يمكن إصلاحه لصحتك.
• المعلومات المنشورة على موقع MedElement وفي تطبيقات الهاتف المحمول "MedElement" و "Lekar Pro" و "Dariger Pro" و "Diseases: Therapist's Guide" لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة الشخصية مع الطبيب. تأكد من الاتصال بمقدم الرعاية الصحية إذا كان لديك أي حالات طبية أو أعراض تزعجك.
• يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته ، مع مراعاة المرض وحالة جسم المريض.
• موقع MedElement وتطبيقات الهاتف المحمول "MedElement" و "Lekar Pro" و "Dariger Pro" و "Diseases: Therapist's Guide" هي معلومات ومراجع حصرية. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لإجراء تغييرات غير مصرح بها في وصفات الطبيب.
• لا يتحمل محررو MedElement المسؤولية عن أي ضرر يلحق بالصحة أو مادي ناتج عن استخدام هذا الموقع.

استرواح الصدر التلقائي الآخر (J93.1)

جراحة الصدر والجراحة

معلومات عامة

وصف قصير

تعريف:

استرواح الصدر العفوي (SP) هو متلازمة تتميز بتراكم الهواء في التجويف الجنبي ، ولا يرتبط بإصابة الرئة والتلاعب الطبي.

رمز ICD 10: J93.1

الوقاية:
تحريض الالتصاق الجنبي ، أي تكوين التصاقات في التجويف الجنبي - يقلل من خطر تكرار استرواح الصدر [أ].
يقلل الإقلاع عن التدخين من خطر استرواح الصدر وخطر تكراره [ ج].

تحري:
لا ينطبق الفحص على استرواح الصدر الأولي.
بالنسبة للثانوية ، فهي تهدف إلى تحديد الأمراض التي تثير تطور استرواح الصدر التلقائي.

تصنيف

التصنيفات

الجدول 1.تصنيف استرواح الصدر العفوي

حسب المسببات:
1. الابتدائيةهو استرواح الصدر الذي يحدث دون سبب واضح لدى الأفراد الأصحاء سابقًا.	ناتج عن انتفاخ الرئة الفقاعي الأولي في الرئتين
	ناتج عن انتفاخ الرئة المنتشر الأولي
	الناجم عن تمزق التصاقات الجنبي
2. الثانوية- استرواح الصدر الذي ينشأ على خلفية أمراض الرئة التقدمية الحالية.	ناتج عن مرض مجرى الهواء (انظر الجدول 2)
	ناتج عن مرض خلالي في الرئة (انظر الجدول 2)
	ناتج عن مرض جهازي (انظر الجدول 2)
	Catamenial (مشروع مشترك متكرر مرتبط بالحيض ويحدث في غضون يوم واحد قبل ظهوره أو خلال 72 ساعة القادمة)
	مع متلازمة الضائقة التنفسية الحادة في المرضى الذين يخضعون للتهوية الميكانيكية
بتعدد التربية:	الحلقة الأولى
	الانتكاس
عن طريق الآلية:	مغلق
	صمام
حسب درجة انهيار الرئة:	قمي (حتى 1/6 الحجم - شريط من الهواء يقع في قبة التجويف الجنبي فوق الترقوة)
	صغير (حتى 1/3 الحجم - شريط من الهواء لا يزيد عن 2 سم باراكوستال)
	متوسط ​​(يصل إلى ½ حجم - شريط من الهواء 2-4 سم باراكوستال)
	كبير (أكبر من الحجم - شريط من الهواء يزيد ارتفاعه عن 4 سم باراكوستال)
	المجموع (الرئة المنهارة بالكامل)
	محدد (مع التصاقات في التجويف الجنبي)
على الجانب:	أحادي الجانب (أعسر ، أيمن)
	ثنائي
	استرواح الصدر في رئة واحدة
للمضاعفات:	غير معقد
	متوتر
	توقف التنفس
	انتفاخ الرئة في الأنسجة الرخوة
	استرواح
	مدمى الصدر
	الصدر المائي
	تقيح الصدر
	جامد

الجدول 2.الأسباب الأكثر شيوعًا لاسترواح الصدر الثانوي

ملحوظة:لا ينبغي أن يُعزى تراكم الهواء في التجويف الجنبي الناتج عن تمزق التجاويف لتدمير أنسجة الرئة (مع السل والالتهاب الرئوي الخراجي وشكل تجويف من سرطان الرئة) إلى استرواح الصدر الثانوي ، لأنه في هذه الحالات ، الدبيلة الجنبية الحادة يطور.

التشخيص

التشخيص:

يعتمد تشخيص المشروع المشترك على المظاهر السريرية للمرض وبيانات الفحص الموضوعي والأشعة السينية.

في الصورة السريرية ، يحتل المكان الرئيسي: ألم في الصدر على جانب استرواح الصدر ، وغالبًا ما ينتشر إلى الكتف ، وضيق في التنفس ، وسعال جاف.

شكاوى نادرة - تظهر عادة بأشكال معقدة من المشاريع المشتركة. تغيرات في جرس الصوت ، صعوبة في البلع ، زيادة في حجم العنق ، الصدر يحدث مع استرواح المنصف وانتفاخ الرئة تحت الجلد. مع hemopneumothorax ، تظهر مظاهر فقدان الدم الحاد: الضعف ، والدوخة ، والانهيار الانتصابي. خفقان القلب ، الشعور بانقطاع في عمل القلب (عدم انتظام ضربات القلب) من سمات استرواح الصدر المتوتر. المضاعفات المتأخرة لاسترواح الصدر (ذات الجنب ، الدبيلة) تؤدي إلى ظهور أعراض تسمم وحمى لدى المريض.

مع SP ثانوي ، حتى لو كان حجمه صغيرًا ، هناك أعراض سريرية أكثر وضوحًا ، على عكس SP الأساسي. [د].

يحدد الفحص الموضوعي التأخر في تنفس نصف الصدر ، وأحيانًا تمدد الفراغات الوربية ، ونغمة طبلة الأذن أثناء الإيقاع ، وضعف التنفس وضعف الرعاش الصوتي على جانب استرواح الصدر.

مع استرواح الصدر التوتر ، تكون المظاهر السريرية أكثر وضوحًا [د].

يلزم إجراء صور بالأشعة في الإسقاط الأمامي والجانبي أثناء الشهيق ، والتي تكون كافية لتشخيص استرواح الصدر. [أ]... في الحالات المشكوك فيها ، من الضروري إجراء أشعة سينية إضافية في الإسقاط الأمامي.

الأعراض الإشعاعية الرئيسية للمشروع المشترك هي:

• عدم وجود نمط رئوي في الأجزاء الطرفية من نصفي الصدر المقابل ؛
• تصور حافة كفاف الرئة المنهارة.

مع انهيار واضح في الرئة ، يمكن الكشف عن أعراض إشعاعية إضافية:

• ظل الرئة المنهار
• من أعراض الأخاديد العميقة (في المرضى الكاذبين) ؛
• إزاحة المنصف.
• تغيير موضع الحجاب الحاجز.

عند تقييم الصور الشعاعية ، من الضروري أن نتذكر احتمال وجود استرواح صدري محدود ، والذي ، كقاعدة عامة ، له توطين قمي أو شبه سفلي أو فوقي. في هذه الحالات ، يجب إجراء الصور الشعاعية الشهيقية والزهرية ، والتي توفر المقارنة معلومات كاملة عن وجود استرواح صدري محدود.
تتمثل إحدى المهام المهمة لفحص الأشعة السينية في تقييم حالة حمة الرئة ، في كل من الرئة المصابة والرئة المقابلة.

عند تقييم الصور الشعاعية ، يجب التمييز بين استرواح الصدر والفقاعات العملاقة ، والعمليات المدمرة في الرئتين ، وخلع الأعضاء المجوفة من تجويف البطن إلى التجويف الجنبي.

قبل استنزاف التجويف الجنبي ، من الضروري إجراء الأشعة السينية في نتوءين أو تنظير متعدد المواضع لتحديد نقطة الصرف المثلى [د].

يلعب التصوير المقطعي الحلزوني (SCT) للصدر دورًا رئيسيًا في تحديد أسباب استرواح الصدر والتشخيص التفريقي للمشاريع المشتركة مع أمراض أخرى. يجب إجراء SCT بعد التصريف الجنبي وأكبر قدر ممكن من توسع الرئة. مع SCT ، يتم تقييم العلامات التالية: وجود أو عدم وجود تغييرات في الحمة الرئوية ، مثل التسلل ، والعملية المنتشرة ، والتغيرات الخلالية ؛ التغييرات الفقاعية الأحادية أو الثنائية ؛ انتفاخ الرئة.
كقاعدة عامة ، لا يتم تغيير المؤشرات المختبرية في حالات استرواح الصدر التلقائي غير المعقد.

العلاج بالخارج

الخضوع للعلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية

احصل على المشورة بشأن السياحة العلاجية

علاج او معاملة

علاج او معاملة:
يجب إدخال جميع المرضى الذين يعانون من استرواح الصدر إلى المستشفى على وجه السرعة في مستشفيات جراحة الصدر ، وإذا كان ذلك مستحيلًا - في الجراحة الطارئة.

أهداف علاج استرواح الصدر التلقائي:

• توسع الرئة
• وقف تدفق الهواء إلى التجويف الجنبي ؛
• منع تكرار المرض.

النقاط الأساسية لتحديد الأساليب الجراحية لاسترواح الصدر هي: وجود اضطرابات في الجهاز التنفسي ، وحتى إلى حد كبير ، اضطرابات الدورة الدموية ، وتواتر التكوين ، ودرجة انهيار الرئة ومسببات استرواح الصدر. في جميع الحالات ، من الضروري توضيح طبيعة التغييرات في الحمة الرئوية قبل العملية بكل الطرق الممكنة ، وأفضلها - SCT.
يجب أن تهدف الرعاية الجراحية الطارئة لاسترواح الصدر العفوي ، أولاً وقبل كل شيء ، إلى تخفيف الضغط عن التجويف الجنبي والوقاية من اضطرابات الجهاز التنفسي والدورة الدموية ، وعندها فقط ، إجراء عملية جراحية جذرية.
يحدث استرواح الصدر الضاغط في الحالات التي يعمل فيها خلل في الرئة كصمام ، بينما تؤدي الزيادة في الضغط داخل الجنبة إلى انهيار كامل للرئة ، وانخفاض تدريجي في التهوية السنخية في الجانب المصاب ، ثم في الجانب الصحي ، تحويل تدفق الدم ، وكذلك إزاحة المنصف إلى الجانب الصحي ، مما يؤدي إلى انخفاض في حجم السكتة الدماغية للدورة الدموية وصولاً إلى السداد القلبي خارج التامور.

طرق العلاج العفوي لاسترواح الصدر:

• محافظة - مراقبة ديناميكية ؛
• البزل الجنبي
• تصريف التجويف الجنبي.
• الالتصاق الجنبي الكيميائي من خلال الصرف الجنبي ؛
• تدخل جراحي.

1. المراقبة الديناميكية
يشمل العلاج التحفظي المراقبة السريرية والإشعاعية ، بالإضافة إلى نظام علاجي ووقائي ، والتخدير ، والعلاج بالأكسجين ، وإذا لزم الأمر ، العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية.
يوصى بالمراقبة ، كطريقة للاختيار ، في حالة وجود مشروع مشترك أولي صغير غير مضغوط ، والمضي قدمًا دون فشل في الجهاز التنفسي [ ب].
مع استرواح الصدر القمي الصغير أو المحدد ، فإن خطر حدوث ثقب في الجنب يتجاوز قيمته العلاجية [ د]... يتم امتصاص الهواء من التجويف الجنبي بمعدل حوالي 1.25٪ من حجم نصفي الصدر خلال 24 ساعة ، ويزيد استنشاق الأكسجين من معدل ارتشاف الهواء من التجويف الجنبي بمقدار 4 مرات.

2. البزل الجنبي
يستطب للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا والذين يعانون من النوبة الأولى من استرواح الصدر العفوي بحجم 15 - 30٪ دون ضيق التنفس الشديد. يتم إجراء البزل باستخدام إبرة أو يفضل قسطرة رقيقة. المكان المثالي للثقب هو الفضاء الوربي الثاني على طول خط منتصف الترقوة أو الفضاء الوربي III-IV على طول خط منتصف الإبط ، ومع ذلك ، يجب تحديد نقطة البزل فقط بعد فحص الأشعة السينية متعدد المواضع ، مما يجعل ذلك ممكنًا لتوضيح توطين الالتصاقات واكبر تراكمات الهواء. من المهم أن تتذكر أنه إذا كان الثقب الأول غير فعال ، فإن محاولات الشفط المتكررة تنجح في ما لا يزيد عن ثلث الحالات. [ب].
إذا لم تتمدد الرئة بعد البزل الجنبي ، يوصى بالتصريف الجنبي. [أ].

3. تصريف التجويف الجنبي
يشار إلى تصريف التجويف الجنبي عندما يكون البزل الجنبي غير فعال ؛ مع SP كبير ، مع SP ثانوي ، في المرضى الذين يعانون من فشل الجهاز التنفسي ، وفي المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا [ب].
يجب تثبيت الصرف في النقطة المختارة على أساس نتائج فحص الأشعة السينية. في حالة عدم وجود عملية لاصقة ، يتم إجراء التصريف في الفراغ الوربي من الثالث إلى الرابع على طول الخط الأوسط الإبطي أو في الحيز الوربي الثاني على طول الخط الأوسط الترقوي.
أكثر طرق التصريف الجنبي شيوعًا في استرواح الصدر هي المبزل والمبزل. من الممكن أيضًا تركيب الصرف على طول سلك توجيه (تقنية Seldinger) أو باستخدام مشبك. يتم إجراء تصريف التجويف الجنبي في ظل ظروف معقمة في غرفة الملابس أو غرفة العمليات.
يتم إدخال الصرف إلى عمق 2-3 سم من الفتحة الأخيرة (إدخال عميق جدًا للأنبوب لن يسمح له بالعمل بشكل كافٍ ، ويمكن أن يؤدي موقع الثقوب في الأنسجة الرخوة إلى تطور انتفاخ الرئة بالأنسجة) وبشكل آمن مثبت بخيوط جلدية. بعد التصريف مباشرة ، يتم إنزال الصرف إلى قاع الجرة بمحلول مطهر (الصرف وفقًا لبولاو) ثم يتم توصيله لاحقًا بالمضخم الجنبي. يتم إجراء التجويف الجنبي على الطموح النشط مع اختيار فردي للفراغ حتى يتوقف تفريغ الهواء. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه مع الانهيار المطول للرئة قبل دخول المستشفى ، يزداد خطر الإصابة بالوذمة الرئوية بعد توسعها. [د].

تنظير الصدر التشخيصي (DT) يتم إجراؤه أثناء الصرف.
إذا كان من المستحيل إجراء SCT بشكل عاجل ، من أجل تحديد سبب استرواح الصدر وتحديد تكتيكات أخرى ، فمن المستحسن إجراء تنظير صدري تشخيصي أثناء عملية الصرف. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن DT لا يوفر فرصة كاملة لتحديد التغيرات داخل الرئة.
يتم إجراء العملية تحت تأثير التخدير الموضعي على جانب استرواح الصدر ، حيث يكون المريض مستلقيًا على جانبه الصحي. يتم اختيار مكان تركيب منفذ الصدر وفقًا لنتائج فحص الأشعة السينية. في المرضى الذين يعانون من الانهيار الكامل للرئة ، يتم وضع فتحة الصدر في الفراغ الوربي IV أو V على طول خط منتصف الإبط.
بعد ذلك يتم مراجعة التجويف الجنبي (وجود إفرازات ، دم ، التصاقات) ، يتم فحص الرئة (الفقاعات ، الفقاعات ، التليف ، الارتشاح ، التغيرات البؤرية) ، يتم تقييم الحجاب الحاجز (الندبات ، من خلال العيوب ، البقع العمرية) عند النساء. يجب تقييم التغييرات العيانية في الحمة الرئوية والتجويف الجنبي ، التي تم الكشف عنها خلال TD ، وفقًا لتصنيف Vanderschuren R. (1981) و Boutin C. (1991).

تصنيف الأنواع المورفولوجية المكتشفة في التجويف الجنبي والحمة الرئوية في المرضى الذين يعانون من استرواح الصدر العفوي
(Vanderschuren R. 1981، Boutin C. 1991).
النوع الأول - لا علم أمراض بصري.
النوع الثاني - وجود التصاقات الجنبي في حالة عدم وجود تغييرات في حمة الرئة.
النوع الثالث - فقاعات صغيرة تحت الجافية يقل قطرها عن 2 سم.
النوع الرابع - فقاعات كبيرة يبلغ قطرها أكثر من 2 سم.

تنتهي العملية بتصريف التجويف الجنبي. يتم إجراء التجويف الجنبي عند الطموح النشط حتى يتوقف تفريغ الهواء. يعتبر الشفط النشط مع تصريف 10-20 سم من عمود الماء هو الأمثل. [ ب]... ومع ذلك ، فإن الشفط يكون مفيدًا للغاية مع الحد الأدنى من الفراغ ، حيث يتم توسيع الرئة تمامًا. تقنية اختيار الفراغ الأمثل هي كما يلي: تحت سيطرة التنظير الفلوري ، نقوم بتقليل الفراغ إلى المستوى الذي تبدأ فيه الرئة بالانهيار ، وبعد ذلك نقوم بزيادة الفراغ بمقدار 3-5 سم من الماء. فن. عند الوصول إلى التمدد الكامل للرئة ، وعدم وجود تصريف للهواء خلال 24 ساعة وتدفق السوائل أقل من 100-150 مل ، يتم إزالة الصرف. لا يوجد توقيت محدد لإزالة التصريف ، يجب إجراء الشفط حتى يتم توسيع الرئة تمامًا. يتم إجراء المراقبة الإشعاعية لتوسع الرئة يوميًا. عندما يتوقف تدفق الهواء من التجويف الجنبي في غضون 12 ساعة ، يتم إغلاق الصرف لمدة 24 ساعة ثم يتم أخذ الأشعة السينية. إذا استمرت الرئة في التمدد ، تتم إزالة التصريف. في اليوم التالي بعد إزالة التصريف ، من الضروري إجراء فحص بالأشعة السينية للصدر ، مما يؤكد حقيقة التخلص من استرواح الصدر.
إذا لم تتوسع الرئة ، على خلفية الصرف ، واستمر تدفق الهواء عبر الصرف لأكثر من 3 أيام ، فيجب إجراء علاج جراحي عاجل.

4. إلتصاق الجنب الكيميائي
الالتصاق الجنبي الكيميائي هو إجراء يتم فيه حقن المواد في التجويف الجنبي ، مما يؤدي إلى التهاب معقم وتشكيل التصاقات بين الجنبة الحشوية والجدارية ، مما يؤدي إلى محو التجويف الجنبي.
يُستخدم الالتصاق الجنبي الكيميائي عندما يكون من المستحيل إجراء عملية جراحية جذرية لأي سبب من الأسباب [ب].
أقوى عامل مصلب هو التلك ، ونادراً ما يكون إدخاله في التجويف الجنبي مصحوبًا بتطور متلازمة الضائقة التنفسية والدبيلة الجنبية. [ أ] ... أثبتت دراسة استمرت 35 عامًا لمسحوق التلك النقي كيميائيًا الخالي من الأسبستوس أنه غير مسرطن [ أ]. تقنية التلك البلورية شاقة إلى حد ما وتتطلب رش 3-5 جرام من بودرة التلك باستخدام مسدس رش خاص يتم إدخاله من خلال المبزل قبل تفريغ التجويف الجنبي.
من المهم أن نتذكر أن التلك لا يسبب التصاقًا ، ولكنه يسبب التهابًا حبيبيًا ، ونتيجة لذلك تنمو حمة منطقة الوشاح في الرئة جنبًا إلى جنب مع الطبقات العميقة لجدار الصدر ، مما يسبب صعوبات شديدة للتدخل الجراحي اللاحق. لذلك ، يجب أن تقتصر مؤشرات التلك الجنبي بشكل صارم فقط على تلك الحالات (الشيخوخة ، والأمراض المصاحبة الشديدة) عندما يكون احتمال إجراء عملية في التجويف الجنبي المطمس في المستقبل ضئيلاً للغاية.
الأدوية التالية الأكثر فعالية لإلصاق الجنب هي المضادات الحيوية من مجموعة التتراسيكلين (الدوكسيسيكلين) والبليوميسين. يجب إعطاء الدوكسيسيكلين بجرعة 20-40 مجم / كجم ، إذا لزم الأمر ، يمكن تكرار الإجراء في اليوم التالي. يُعطى البليوميسين بجرعة 100 مجم في اليوم الأول ، وإذا لزم الأمر ، يتكرر التهاب الجنبة مع 200 مجم من البليوميسين في الأيام التالية. بسبب شدة الألم في التهاب الجنبة مع التتراسيكلين والبليوميسين ، من الضروري تخفيف هذه الأدوية بنسبة 2 ٪ ليدوكائين والتأكد من المعالجة المسبقة باستخدام المسكنات المخدرة [مع]... بعد التصريف ، يتم إعطاء الدواء من خلال الصرف ، والذي يتم ضغطه لمدة 1-2 ساعة ، أو مع إطلاق الهواء المستمر ، يتم إجراء الشفط السلبي وفقًا لبولاو. خلال هذا الوقت ، يجب على المريض تغيير موضع الجسم باستمرار لتوزيع المحلول بالتساوي على كامل سطح غشاء الجنب.
في حالة وجود رئة غير مفتوحة ، يكون الالتصاق الجنبي الكيميائي من خلال التصريف الجنبي غير فعال ، لأن الصفائح الجنبية لا تتلامس ولا تتشكل التصاقات. بالإضافة إلى ذلك ، في هذه الحالة ، يزداد خطر الإصابة بالدبيلة الجنبية.
على الرغم من حقيقة أن المواد الأخرى تستخدم في الممارسة السريرية: محلول بيكربونات الصوديوم ، بوفيدون اليود ، كحول الإيثيل ، محلول جلوكوز 40 ٪ ، وما إلى ذلك ، يجب أن نتذكر أنه لا يوجد دليل على فعالية هذه الأدوية.

5. تطبيق الصمامات داخل القصبة والسدادات
مع استمرار إطلاق الهواء وعدم القدرة على تقويم الرئة ، فإن إحدى الطرق هي تنظير القصبات مع تركيب صمام أو سدادة داخل القصبة. يتم تثبيت الصمام لمدة 10-14 يومًا باستخدام منظار قصبات صلب تحت التخدير ومنظار قصبات ليفي تحت التخدير الموضعي.
يسمح الصمام أو السدادة في معظم الحالات بإغلاق العيب ويؤدي إلى تمدد الرئة.

6. العلاج الجراحي

مؤشرات وموانع
مؤشرات للجراحة الطارئة والعاجلة:
1.الصدري الدموي.
2. استرواح الصدر التوتر مع تصريف غير فعال.
3- استمرار تفريغ الهواء إذا تعذر توسيع الرئة
4-استمرار تفريغ الهواء لأكثر من 72 ساعة مع استقامة الرئة

مؤشرات للعلاج الجراحي المخطط له:
1.التيار المتكرر ، بما في ذلك استرواح الصدر المقابل ؛
2. استرواح الصدر الثنائي.
3. الحلقة الأولى من استرواح الصدر عند اكتشاف الفقاعات أو التصاقات (النوع الثاني والرابع من التغييرات وفقًا لـ Vanderschuren R. و Boutin C.) ؛
4. استرواح الصدر المعتمد على الانتباذ البطاني الرحمي.
5. الاشتباه في استرواح الصدر الثانوي. العملية ذات طبيعة علاجية وتشخيصية ؛
6. المؤشرات المهنية والاجتماعية - المرضى الذين يرتبط عملهم أو هواياتهم بالتغيرات في ضغط مجرى الهواء (الطيارون ، المظليون ، الغواصون والموسيقيون الذين يعزفون على آلات النفخ).
7- استرواح الصدر الصلب

المبادئ الأساسية للعلاج الجراحي لاسترواح الصدر التلقائي
التكتيكات الجراحية لاسترواح الصدر التلقائي هي كما يلي. بعد الفحص الجسدي والأشعة السينية متعدد الموضع ، والذي يسمح بتقييم درجة انهيار الرئة ، ووجود التصاقات ، والسوائل ، والإزاحة المنصفية ، من الضروري إجراء ثقب أو تصريف في التجويف الجنبي.
في الحلقة الأولى من استرواح الصدرمحاولة العلاج المحافظ ممكنة - ثقب أو تصريف التجويف الجنبي. إذا كان العلاج فعالًا ، فمن الضروري إجراء فحص بالأشعة المقطعية ، وإذا تم الكشف عن الفقاعات وانتفاخ الرئة وأمراض الرئة الخلالية ، فيجب التوصية بإجراء جراحة اختيارية. إذا لم تكن هناك تغييرات في حمة الرئة التي تخضع للعلاج الجراحي ، فيمكن تقييد العلاج المحافظ من خلال التوصية بأن يلتزم المريض بنظام النشاط البدني والتحكم في SCT مرة واحدة في السنة. إذا لم يؤد الصرف إلى توسع الرئة واستمر تدفق الهواء عبر المصارف لمدة 72 ساعة ، فيتم الإشارة إلى إجراء عملية عاجلة.

مع استرواح الصدر المتكرريشار إلى العملية ، ومع ذلك ، فمن الأفضل دائمًا إجراء تصريف التجويف الجنبي أولاً ، وتحقيق تمدد الرئة ، ثم إجراء SCT ، وتقييم حالة أنسجة الرئة ، مع إيلاء اهتمام خاص لعلامات انتفاخ الرئة المنتشر ، ومرض الانسداد الرئوي المزمن من الأمراض الخلالية وعمليات تدمير أنسجة الرئة. وإجراء العملية كما هو مخطط لها. النهج المفضل هو تنظير الصدر. الاستثناءات هي حالات نادرة من مسار معقد من استرواح الصدر (نزيف داخل الجنبة الهائل المستمر ، انهيار ثابت للرئة) ، عدم تحمل تهوية الرئة الواحدة.
يمكن تقسيم التقنيات الجراحية للعلاج الجراحي لاسترواح الصدر تقريبًا إلى ثلاث مراحل:
مراجعة،
عملية جراحية في المنطقة المتغيرة من الرئة ،
طمس التجويف الجنبي.

تقنية المراجعة لاسترواح الصدر التلقائي
لا تسمح المراجعة الصدرية فقط بتصور التغيرات في أنسجة الرئة المميزة لمرض معين ، ولكن أيضًا ، إذا لزم الأمر ، للحصول على مادة خزعة للتحقق المورفولوجي للتشخيص. لتقييم شدة التغيرات انتفاخ الرئة في الحمة ، فمن الأنسب استخدام تصنيف R. Vanderschuren. إن التقييم الشامل لشدة التغيرات الانتفاخية يجعل من الممكن التنبؤ بخطر تكرار استرواح الصدر واتخاذ قرار مستنير بشأن نوع العملية التي تهدف إلى طمس التجويف الجنبي.
يعتمد نجاح العملية إلى حد كبير على ما إذا كان من الممكن العثور على مصدر سحب الهواء والقضاء عليه. الرأي الشائع القائل بأنه من الأسهل العثور على مصدر دخول الهواء أثناء بضع الصدر صحيح جزئيًا فقط. وفقًا لعدد من الدراسات ، لا يمكن الكشف عن مصدر دخول الهواء في 6 - 8٪ من حالات استرواح الصدر التلقائي.
كقاعدة عامة ، ترتبط هذه الحالات بدخول الهواء من خلال المسام الدقيقة لفقاعة غير منقطعة أو تحدث عند تمزق التصاق غشاء رقيق.
للكشف عن مصدر دخول الهواء ، يُنصح باتباع الطريقة التالية. صب 250-300 مل من المحلول المعقم في التجويف الجنبي. يضغط الجراح بالتناوب على جميع المناطق المشبوهة باستخدام ضام بالمنظار ، ويغمرها في السائل. يربط طبيب التخدير قناة الشعب الهوائية المفتوحة للأنبوب الرغامي بحقيبة أمبو ، وبأمر من الجراح ، يأخذ نفسا صغيرا. كقاعدة عامة ، من خلال مراجعة متسلسلة دقيقة للرئة ، من الممكن العثور على مصدر امتصاص الهواء. بمجرد أن ترى سلسلة الفقاعات تتصاعد من سطح الرئة ، يجب أن تتعامل مع الضام بعناية ، وتفتح الرئة بحيث يكون مصدر الهواء أقرب ما يمكن إلى سطح المحلول المعقم. دون إزالة الرئة من تحت السائل ، من الضروري فهم عيبها بمشبك لا رضحي والتأكد من توقف إمداد الهواء. بعد ذلك ، يتم تفريغ التجويف الجنبي وخياطة العيب أو استئصال الرئة. إذا لم يتم العثور على مصدر إمداد الهواء ، على الرغم من المراجعة الدقيقة ، فمن الضروري ليس فقط القضاء على الفقاعات والفقاعات السليمة الموجودة ، ولكن أيضًا ، دون فشل ، لتهيئة الظروف لمحو التجويف الجنبي - لإجراء عملية التصاق الجنب أو استئصال الجنبة الجداري بالمنظار.

المرحلة الرئوية من العملية
العملية المختارة هي استئصال الجزء المتغير من الرئة (هامشي ، على شكل إسفين) ، والذي يتم إجراؤه باستخدام دباسات بالمنظار ، والتي تضمن تشكيل خياطة ميكانيكية محكمة الإغلاق موثوقة.
في بعض الحالات ، يمكن إجراء التدخلات التالية:
1. التخثير الكهربي للفقاعات
2. فتح وخياطة الثيران
3. ثيران الثيران بدون فتح
4. استئصال الرئة التشريحي

باستخدام الفقاعات ، يمكن إجراء الكي الكهربائي ، ويمكن خياطة خلل في الرئة ، أو استئصال الرئة داخل الأنسجة السليمة. التخثير الكهربي للبيلب هو أبسط عملية موثوقة ، مع الالتزام الدقيق بالتقنية. قبل تخثر سطح الفقاعة ، من الضروري تخثر قاعدته بعناية. بعد تخثر أنسجة الرئة الكامنة ، يبدأ تخثر الفقاعة نفسها ، بينما يجب "لحام" جدار الفقاعة بأنسجة الرئة الكامنة ، باستخدام وضع التخثر غير الملامس لهذا الغرض. يجب اعتبار الارتباط بحلقة رائد ، الذي روج له العديد من المؤلفين ، محفوفًا بالمخاطر ، لأن الرباط قد ينزلق أثناء إعادة تمدد الرئة. تعتبر الخياطة باستخدام الغرزة الداخلية أو الخياطة اليدوية بالمنظار أكثر أمانًا. يجب وضع الخيط على مسافة 0.5 سم أسفل قاعدة الفقاعة ويجب ربط أنسجة الرئة على كلا الجانبين ، وبعد ذلك يمكن تخثر الفقاعة أو قطعها.
مع الفقاعات ، يجب إجراء خياطة بالمنظار للحمة الأساسية أو استئصال الرئة باستخدام بطانة داخلية. لا يمكن استخدام تخثر الثور. إذا تمزق فقاعة واحدة بحجم لا يزيد عن 3 سم ، فيمكن خياطة أنسجة الرئة التي تحمل الفقاعة بخياطة يدوية أو جهاز EndoStitch. في حالة وجود فقاعات أو فقاعات متعددة موضعية في فص واحد من الرئة ، في حالة تمزق فقاعات عملاقة واحدة ، يجب إجراء استئصال غير نمطي للرئة داخل الأنسجة السليمة باستخدام دباسة بالمنظار. في كثير من الأحيان مع الفقاعات ، من الضروري إجراء استئصال هامشي ، في كثير من الأحيان - على شكل إسفين. من خلال الاستئصال الإسفيني للقطعتين الأولى والثانية ، من الضروري تعبئة التلم بين الفصين قدر الإمكان وإجراء الاستئصال عن طريق التطبيق المتسلسل للدباسة من الجذر إلى محيط الرئة على طول حدود الأنسجة السليمة.
مؤشرات استئصال الفص بالمنظار في حالة المشروع المشترك محدودة للغاية ؛ يجب إجراؤها في حالة نقص تنسج فص الرئة. هذه العملية أكثر صعوبة من الناحية الفنية ولا يمكن التوصية بها إلا للجراحين ذوي الخبرة الواسعة في جراحة تنظير الصدر. من أجل أداء أسهل لاستئصال الفص بالمنظار ، من الممكن فتح الأكياس باستخدام مقص التنظير مع التخثر قبل الشروع في معالجة عناصر جذر الفص. بعد فتح الأكياس ، يسقط الفص ، مما يوفر الظروف المثلى للتلاعب في جذر الرئة. يجب إجراء العزل بالمنظار للشريان والوريد الفصي ، كما هو الحال في الجراحة التقليدية ، وفقًا لـ "القاعدة الذهبية للتثبيت" ، ومعالجة الجزء الأمامي المرئي أولاً ، ثم الجانبي ثم الجدار الخلفي للوعاء فقط. من الأسهل خياطة أوعية الفص المحددة باستخدام EndoGIA II Universal أو Echelon Flex باستخدام كاسيت أبيض. في الوقت نفسه ، من الأسهل من الناحية الفنية وضعه تحت الوعاء "رأسًا على عقب" ، i. E. ليس مع كاسيت ، ولكن مع نظير أرق من الجهاز لأسفل. يجب أن يتم خياطة القصبات الهوائية وعبورها باستخدام دباسة بها شريط أزرق أو أخضر. لا يسبب استخراج شحمة الرئة من التجويف الجنبي مع نقص تنسج كيسي ، كقاعدة عامة ، صعوبات ويمكن إجراؤه من خلال حقنة مبزل ممتدة.
يعتبر استئصال الرئة التشريحي بالمنظار أمرًا صعبًا من الناحية الفنية ويتطلب الكثير من المواد الاستهلاكية باهظة الثمن. يخلو استئصال الفص بمساعدة الفيديو بالوصول المصغر من هذه العيوب ، ولا يختلف مسار فترة ما بعد الجراحة عن استئصال الفص بالمنظار.
تم تطوير تقنية إجراء استئصال الفص بمساعدة الفيديو بالتفصيل وإدخالها في الممارسة السريرية بواسطة T.J. Kirby. التقنية على النحو التالي. يتم إدخال النظام البصري في الفضاء الوربي 7-8 على طول الخط الإبطي الأمامي ويتم إجراء فحص بصري شامل للرئة. يتم تثبيت منفذ الصدر التالي في الفراغ الوربي 8-9 على طول الخط الإبطي الخلفي. يتم عزل الفص عن الالتصاقات ويتلف الرباط الرئوي. ثم يتم تحديد الفراغ الوربي ، وهو الأكثر ملاءمة للتلاعب في جذر الفص ، ويتم إجراء شق صغير للصدر بطول 4-5 سم ، يتم من خلاله تمرير الأدوات الجراحية القياسية - المقص ، المشبك الرئوي والمشرحات . يتم تنفيذ تقاطع الأوعية باستخدام جهاز UDO-38 ، مع ربط إضافي إلزامي للجذع المركزي للسفينة. يتم عزل القصبة الهوائية بعناية عن الأنسجة المحيطة والغدد الليمفاوية ، ثم يتم تخييطها بجهاز UDO-38 وتقاطعها.
من الصعوبات الفنية بشكل خاص استرواح الصدر الناجم عن انتفاخ الرئة المنتشر. عادة ما تكون محاولات خياطة تمزق أنسجة الرئة المنتفخة عديمة الجدوى ، لأن كل خياطة تصبح مصدرًا جديدًا وقويًا جدًا لسحب الهواء. في هذا الصدد ، ينبغي للمرء أن يعطي الأفضلية للكباسات الحديثة التي تستخدم الكاسيتات ذات الحشيات - أو لتطبيق اللحامات على الحشوات.
كمباعد ، يمكن استخدام كل من المواد الاصطناعية ، على سبيل المثال ، Gore-Tex ، واللوحات الحرة للأنسجة البيولوجية ، على سبيل المثال ، السديلة الجنبية. يتم الحصول على نتائج جيدة من خلال تقوية التماس باستخدام صفيحة Tahocomb أو غراء BioGlue.

طمس التجويف الجنبي
في "توصيات الجمعية البريطانية لجراحي الصدر" ، 2010 [ أ] تلخيص نتائج دراسات المستويين الأول والثاني من الأدلة ، والتي على أساسها استنتج أن استئصال الرئة مع استئصال الجنب هو الأسلوب الذي يوفر أقل نسبة من الانتكاسات (~ 1٪). يمكن مقارنة الاستئصال الصدري واستئصال الجنب من حيث تواتر الانتكاسات إلى الجراحة المفتوحة ، ولكن يفضل أكثر من حيث متلازمة الألم ، ومدة إعادة التأهيل والاستشفاء ، واستعادة وظيفة الجهاز التنفسي.

طرق محو التجويف الجنبي
يتم إجراء إلتصاق الجنبة الكيميائي في تنظير الصدر عن طريق تطبيق عامل مصلب - التلك أو التتراسيكلين أو البليوميسين - على الجنبة الجدارية. تتمثل مزايا إلتصاق الجنبة تحت سيطرة منظار الصدر في القدرة على معالجة كامل سطح غشاء الجنب باستخدام عامل التصلب وعدم ألم الإجراء.
يمكن إجراء إلتصاق الجنب الميكانيكي باستخدام أدوات تنظيرية صدرية خاصة لتآكل غشاء الجنب أو ، في نسخة أبسط وأكثر فاعلية ، قطع من الإسفنج المعدني المعقم المستخدم في الحياة اليومية لغسل الأطباق. إلصاق الجنب الميكانيكي ، الذي يتم إجراؤه عن طريق مسح غشاء الجنب باستخدام tupffs ، غير فعال بسبب التبول السريع ، ولا يمكن التوصية باستخدامه.
تعطي الطرق الفيزيائية للالصاق الجنبي أيضًا نتائج جيدة ، فهي بسيطة وموثوقة للغاية. من بينها ، يجب ملاحظة علاج غشاء الجنب الجداري عن طريق التخثير الكهربي - في هذه الحالة ، من الأنسب استخدام التخثر من خلال كرة شاش مبللة بمحلول ملحي ؛ تتميز طريقة الالتصاق الجنبي هذه بمساحة أكبر من التأثير على غشاء الجنب مع عمق أصغر لاختراق التيار. أكثر الطرق ملاءمة وفعالية لإلصاق الجنب الفيزيائي هو تدمير غشاء الجنب الجداري باستخدام جهاز تخثر الأرجون البلازما أو مولد الموجات فوق الصوتية.
استئصال الجنبة بالتنظير هو عملية جذرية لإزالة التجويف الجنبي. يجب إجراء هذه العملية وفقًا للطريقة التالية. باستخدام إبرة طويلة ، يتم حقن محلول ملحي تحت الجنبة في الفراغات الوربية من قمة الرئة إلى مستوى الجيب الخلفي. على طول العمود الفقري على مستوى مفاصل العمود الفقري الضلعي ، يتم تشريح غشاء الجنب الجداري بطولها بالكامل باستخدام خطاف جراحي كهربائي. ثم يتم تشريح غشاء الجنب على طول أدنى مسافة ربية على مستوى الجيب الحجابي الخلفي. يتم الإمساك بزاوية السديلة الجنبية بمشبك ، ويتم تقشير السديلة الجنبية من جدار الصدر. يتم قطع غشاء الجنب المنفصل بهذه الطريقة بالمقص وإزالته من خلال منفذ الصدر. يتم تنفيذ الإرقاء باستخدام قطب كهربائي كروي. يجعل الإعداد الهيدروليكي الأولي لغشاء الجنب العملية أسهل وأكثر أمانًا.

ملامح التكتيكات الجراحية لاسترواح الصدر في المرضى الذين يعانون من بطانة الرحم خارج التناسلية
في النساء المصابات بـ SP ، قد يكون سبب المرض هو الانتباذ البطاني الرحمي خارج التناسلي ، والذي يشمل غرسات بطانة الرحم على الحجاب الحاجز ، وغشاء الجنب الجداري والحشوي ، وكذلك في أنسجة الرئة. أثناء العملية ، إذا تم الكشف عن آفة في الحجاب الحاجز (انسداد و / أو انغراس بطانة الرحم) ، فمن المستحسن استخدام استئصال جزء الوتر أو خياطة العيوب ، أو طي الحجاب الحاجز أو البلاستيك بشبكة بولي بروبيلين صناعية ، مكملة عن طريق استئصال الجنبة الضلعي. معظم المؤلفين [ ب]اعتبر أنه من الضروري إجراء علاج هرموني (هرمون دانازول أو هرمون إفراز الغدد التناسلية) ، والغرض منه تثبيط وظيفة الدورة الشهرية ومنع تكرار استرواح الصدر بعد الجراحة.

علاج ما بعد الجراحة لدورة غير معقدة
1. يتم تصريف التجويف الجنبي بمصارف بقطر 6-8 مم. في فترة ما بعد الجراحة المبكرة ، يظهر التطلع النشط للهواء من التجويف الجنبي مع تصريف 20-40 سم من الماء. فن.
2. للتحكم في تمدد الرئة ، يتم إجراء فحص بالأشعة السينية الديناميكية.
3. معايير إمكانية إزالة التصريف الجنبي هي: التوسيع الكامل للرئة حسب الفحص بالأشعة السينية ، وعدم وجود الهواء والإفرازات عبر الصرف خلال 24 ساعة.
4. يمكن التفريغ في مسار غير معقد بعد العملية الجراحية بعد يوم واحد من إزالة التصريف الجنبي ، مع التحكم الإلزامي بالأشعة السينية قبل التفريغ.

تكتيكات فحص وعلاج المرضى ذوي المشاريع المشتركة ، حسب فئة المؤسسة الطبية.

1. تنظيم الرعاية الطبية والتشخيصية في مرحلة ما قبل المستشفى:
1. أي ألم في الصدر يتطلب استبعادًا مستهدفًا لاسترواح الصدر التلقائي باستخدام الأشعة السينية للصدر في نتوءين ، إذا كان من المستحيل إجراء هذه الدراسة - الإحالة الفورية للمريض إلى مستشفى جراحي.
2. في حالة مظاهر استرواح الصدر المتوتر ، يتم عرض تخفيف الضغط عن التجويف الجنبي عن طريق ثقب أو تصريف على جانب استرواح الصدر في الحيز الوربي الثاني على طول خط منتصف الترقوة.

2. الأساليب التشخيصية والعلاجية في مستشفى جراحي غير تخصصي.
تتمثل مهمة مرحلة التشخيص في المستشفى الجراحي في توضيح التشخيص وتحديد أساليب العلاج الإضافية. يجب إيلاء اهتمام خاص لتحديد المرضى الذين يعانون من أشكال معقدة من استرواح الصدر التلقائي.

1. البحوث المخبرية:
التحليل العام للدم والبول وفصيلة الدم وعامل Rh.
2. البحث عن الأجهزة:
- من الضروري إجراء تصوير الصدر بالأشعة السينية في نتوءين (نتوءات أمامية وجانبية من جانب استرواح الصدر المزعوم) ؛
- تخطيط القلب.
3. إن التشخيص الراسخ لاسترواح الصدر التلقائي هو مؤشر على الصرف.
4. من المستحسن سحب الهواء النشط من التجويف الجنبي مع تصريف 20-40 سم من الماء. فن.
5. استرواح الصدر العفوي المعقد (مع علامات النزيف المستمر داخل الجنبة ، استرواح الصدر المتوتر على خلفية تجويف الجنبي) هو مؤشر لعملية جراحية طارئة من الوصول إلى بضع الصدر. بعد القضاء على المضاعفات ، يلزم القضاء على التجويف الجنبي.

7. استحالة إجراء SCT أو تنظير الصدر التشخيصي ، واسترواح الصدر المتكرر ، واكتشاف التغيرات الثانوية في أنسجة الرئة ، واستمرار تفريغ الهواء و / أو عدم تمدد الرئة لمدة 3-4 أيام ، وكذلك وجود مضاعفات متأخرة (الجنبي الدبيلة ، انهيار الرئة المستمر) هي إشارة لاستشارة جراح الصدر ، أو إحالة أو نقل المريض إلى مستشفى متخصص.
8. لا ينصح بإجراء جراحة مضادة للانتكاس للمرضى الذين يعانون من استرواح الصدر التلقائي غير المعقد في مستشفى جراحي غير متخصص.

3. الأساليب التشخيصية والعلاجية في مستشفى متخصص (صدري).

1. البحوث المخبرية.
- التحليل العام للدم والبول ، فحص الدم البيوكيميائي (البروتين الكلي ، سكر الدم ، البروثرومبين) ، فصيلة الدم وعامل الريزوس.
2. البحث عن الأجهزة:
- التصوير المقطعي المحوسب الإجباري ، إذا كان مستحيلاً - تصوير الصدر بالأشعة السينية في نتوءين (الإسقاط الأمامي والجانبي من جانب استرواح الصدر المزعوم) أو التنظير الفلوري متعدد الموضع ؛
- تخطيط القلب.
3. إذا تم نقل مريض مصاب باسترواح الصدر العفوي من مؤسسة طبية أخرى بها تجويف جنبي مستنزف بالفعل ، فمن الضروري تقييم مدى كفاية وظيفة الصرف. في حالة عدم كفاية عمل التصريف الجنبي ، يُنصح بإجراء تنظير الصدر التشخيصي ، وإعادة تجويف التجويف الجنبي. مع عمل الصرف الكافي ، لا يلزم إعادة التجفيف ، ويتم اتخاذ القرار بشأن الحاجة إلى جراحة مضادة للانتكاس على أساس بيانات الفحص.
4. يتم تصريف التجويف الجنبي ، في حين ينصح بالسحب النشط للهواء من التجويف الجنبي مع تصريف في حدود 20-40 سم من الماء. فن.
5. استرواح الصدر العفوي المعقد (مع علامات النزيف المستمر داخل الجنبة ، استرواح الصدر المتوتر على خلفية تجويف الجنبي) هو مؤشر لعملية جراحية طارئة. بعد القضاء على المضاعفات ، يلزم تحريض التهاب الجنبة.
6. معايير إزالة التصريف الجنبي هي: التوسيع الكامل للرئة وفقًا لفحص الأشعة السينية ، وغياب تدفق الهواء عبر الصرف خلال 24 ساعة ، وعدم وجود تصريف عبر الصرف الجنبي.

أخطاء وصعوبات في علاج المشاريع المشتركة:

أخطاء وصعوبات الصرف:
1. يتم إدخال أنبوب التصريف بعمق في التجويف الجنبي ، وينحني ، ولهذا السبب لا يمكنه إخلاء الهواء المتراكم وتوسيع الرئة.
2. التثبيت غير الموثوق به للصرف ، بينما يترك جزئيًا أو كليًا التجويف الجنبي.
3. على خلفية الشفط النشط ، لا يزال هناك تصريف هائل للهواء ويزداد فشل الجهاز التنفسي. يظهر التدخل الجراحي.

إدارة فترة ما بعد الجراحة طويلة الأمد:
بعد الخروج من المستشفى يجب على المريض تجنب النشاط البدني لمدة 4 أسابيع.
في غضون شهر واحد ، يجب نصح المريض بتجنب انخفاض الضغط الجوي (القفز بالمظلات ، الغطس ، السفر الجوي).
يجب نصح المريض بالإقلاع عن التدخين.
أظهرت ملاحظة أخصائي أمراض الرئة دراسة وظيفة التنفس الخارجي بعد 3 أشهر.

تنبؤ بالمناخ:
معدل الوفيات من استرواح الصدر منخفض ، وغالبًا ما يُلاحظ في استرواح الصدر الثانوي. في المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية ، تبلغ نسبة الوفيات في المستشفى عند الإصابة باسترواح الصدر 25٪. معدل الوفيات في مرضى التليف الكيسي مع استرواح الصدر أحادي الجانب هو 4 ٪ ، مع استرواح الصدر الثنائي - 25 ٪. في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن ، مع تطور استرواح الصدر ، يزداد خطر الوفاة بنسبة 3.5 مرة وهو 5 ٪.

استنتاج:
وبالتالي ، فإن العلاج الجراحي لاسترواح الصدر التلقائي هو مشكلة معقدة ومتعددة الأوجه. غالبًا ما يشير الجراحون المتمرسون إلى استرواح الصدر العفوي على أنه "التهاب الزائدة الدودية الصدري" ، مما يعني أنه أبسط عملية يتم إجراؤها لمرض الرئة. هذا التعريف صحيح بشكل مضاعف - تمامًا كما يمكن أن يكون استئصال الزائدة الدودية هو أبسط العمليات وأكثرها صعوبة في جراحة البطن ، كما أن استرواح الصدر العادي يمكن أن يخلق صعوبة في التغلب على المشاكل أثناء عملية تبدو بسيطة.
إن التكتيكات الجراحية الموصوفة ، بناءً على تحليل نتائج عمل عدد من العيادات الرائدة في جراحة الصدر وخبرة جماعية كبيرة في إجراء العمليات ، سواء في حالات استرواح الصدر البسيطة جدًا أو المعقدة جدًا ، تجعل من الممكن إجراء جراحة التنظير الصدري بسيطة وموثوقة ، تقلل بشكل كبير من عدد المضاعفات والانتكاسات.

معلومة

المصادر والأدب

1. المبادئ التوجيهية السريرية لجمعية الجراحين الروسية
   1. 1. بيسنكوف ل. جراحة الصدر. دليل للأطباء. - SPb: ELBI-SPb ، 2004. - 927 ص. 2. Varlamov V.V. ، Levashov Yu.N. ، Smirnov V.M. ، Egorov V.I. طريقة جديدة لإلصاق الجنب غير الجراحي في المرضى الذين يعانون من استرواح الصدر العفوي // فيستنيك خير. - 1990. - رقم 5. - ج 151-153. 3. Porkhanov V.A.، Mova B.C. تنظير الصدر في علاج انتفاخ الرئة الفقاعي المعقد بواسطة استرواح الصدر // الثدي والقلب. جراحة الأوعية الدموية. - 1996. - رقم 5. - ص 47-49. 4. Pichurov A.A. ، Orzheshkovsky O.V. ، Petrunkin A.M. وآخرون. استرواح الصدر العفوي - تحليل 1489 حالة // فتن. جراحهم. أنا أنا جريكوف. - 2013. - المجلد 172. - ص 82-88. 5. بيرلمان م. المشاكل الفعلية لجراحة الصدر // حوليات الجراحة - 1997. - №3. - ص 9 - 16. 6. Sigal E.I. ، Zhestkov K.G. ، Burmistrov M.V. ، Pikin O.V. جراحة التنظير الصدري. "House of Books" ، موسكو ، 2012. - 351 ص. 7. Filatova A.S.، Grinberg L.M. استرواح الصدر العفوي - التسبب في المرض ، علم الأمراض (مراجعة الأدبيات) // الأورال. عسل. زورن. - 2008. - رقم 13. - س 82-88. 8. Chuchalin A.G. أمراض الرئة. القيادة الوطنية. طبعة قصيرة. جيوتار ميديا. 2013.800 ثانية. 9. Yablonsky P.K. ، Atyukov M.A. ، Pishchik V.G. ، Bulyanitsa A.L. اختيار أساليب العلاج وإمكانية توقع الانتكاسات في المرضى الذين يعانون من الحلقة الأولى من استرواح الصدر العفوي // الطب القرن الحادي والعشرون - 2005. - №1. - س 38-45. 10. ألميند إم ، لانج ب ، فيسكوم ك. استرواح الصدر العفوي: مقارنة بين التصريف البسيط وإلصاق الجنب التلك والتتراسيكلين التصاق الجنب // الصدر. 1989. المجلد. 44. - رقم 8. - ص 627-630. 11. بومان إم إتش ، سترينج سي ، هيفنر ج. إي ، وآخرون. إدارة استرواح الصدر العفوي: الكلية الأمريكية لأطباء الصدر بيان إجماع دلفي // الصدر. - 2001. - المجلد. 119. - رقم 2. - ص 590-602. 12. Boutin C. ، Viallat J. ، Aelony Y. تنظير الصدر العملي / نيويورك ، برلين ، هايدلبرغ: Springer-Verlag. 1991. 107 p. 13. دليل الجمعية البريطانية لأمراض الصدر والمرض الجنبي ، 2010 // Thorax. - 2010. - vol. 65 ، أغسطس ملحق. 2. - 18-31. 14. كيلي إيه إم ، ويلدون دي ، تسانغ إيه واي إل ، وآخرون. مقارنة بين طريقتين لتقدير حجم استرواح الصدر من الأشعة السينية للصدر // التنفس. ميد. - 2006. - المجلد. 100. - ص 1356-9. 15. Kocaturk C. ، Gunluoglu M. ، Dicer I. ، Bedirahan M. سورج. - 2011. - المجلد. 20 ، رقم 3. - ص 558-562. 16. Ikeda M. بضع الصدر المتزامن الثنائي لاسترواح الصدر التلقائي من جانب واحد ، مع الإحالات المكانية إلى الإشارة المنطوقة التي تم أخذها في الاعتبار من معدل حدوثها المقابل // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi. - 1985. - V. 14. - No. 3. - P.277 - 282. 17. MacDuff A. ، Arnold A. ، Harvey J. et al. إدارة استرواح الصدر العفوي: إرشادات الجمعية البريطانية لأمراض الصدر 2010 // الصدر. - 2010. - المجلد. 65. - ملحق. 2. - P. ii18-ii31. 18. ميلر دبليو سي ، تون ر. ، بالات إتش ، وآخرون. الوذمة الرئوية التجريبية بعد إعادة تمدد استرواح الصدر // صباحا. القس. تنفس. ديس. - 1973. - المجلد. 108. - ص 664-6. 19. نوبين م ، الكسندر ب ، دريسن ب وآخرون. الشفط اليدوي مقابل تصريف الأنبوب الصدري في النوبات الأولى من استرواح الصدر التلقائي الأولي: دراسة تجريبية عشوائية متعددة المراكز // صباحا. J. ريسبير. كريت. رعاية. ميد. - 2002. - المجلد. 165. - رقم 9. - ص 1240-1244. 20. Noppen M. ، Schramel F. استرواح الصدر // دراسة الجهاز التنفسي الأوروبي. - 2002. - المجلد. 07. - رقم 22. - ص 279-296. 21. بيرسون إف. جراحة الصدر. - فيلادلفيا ، بنسلفانيا: تشرشل ليفجستون ، 2002. - 1900 ج. 22. Rivas J. J.، López M. F. J.، López-Rodó L.M et al. إرشادات لتشخيص وعلاج استرواح الصدر العفوي / الجمعية الإسبانية لأمراض الرئة وجراحة الصدر // القوس. برونكونيومول. - 2008. - المجلد. 44. - رقم 8. - ص 437-448. 23. Sahn S.A.، Heffner J.E. استرواح الصدر العفوي // N. Engl. جيه ميد. - 2000. - المجلد. 342- رقم 12. - ص 868-874. 24. شيلدز T.W. جراحة الصدر العامة. - نيويورك: [البريد الإلكتروني محمي]، 2000. - 2435 ج. 25. Up Huh ، Yeong-Dae Kim ، Yeong Su Cho et al. تأثير إلتصاق الجنب الصدري في استرواح الصدر العفوي الأولي: استئصال الجنب الجداري القمي مقابل التآكل الجنبي // J. الكوري للصدر والقلب. سورج. - 2012. - المجلد. 45 ، رقم 5. - ص 316 - 319.

معلومة

مجموعة العمل لإعداد نص الدلائل الإكلينيكية:

أ. K.G. Zhestkov ، الأستاذ المساعد BG Barsky (قسم جراحة الصدر ، الأكاديمية الطبية الروسية للتعليم العالي ، موسكو) ، دكتوراه. ماجستير آتيوكوف (مركز أمراض الرئة وجراحة الصدر المكثفة ، مؤسسة الرعاية الصحية للميزانية الحكومية في سانت بطرسبرغ "GMPB رقم 2" ، سانت بطرسبرغ).

تشكيل لجنة الخبراء:أ. A.L. Akopov (سانت بطرسبرغ) ، أ. كوريماسوف (سمارة) ، أ. في دي بارشين (موسكو) ، عضو مراسل RAMS ، أ. في إيه بورخانوف (كراسنودار) ، بروفيسور. إي سيغال (قازان) ، أ. A.Yu. Razumovsky (موسكو) ، الأستاذ. P.K. Yablonsky (سانت بطرسبرغ) ، الأستاذ. ستيفن كاسيفي (روتشستر ، الولايات المتحدة الأمريكية) ، أكاديمي في الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية ، أ. جيلبرت ماسارد (ستراسبورغ ، فرنسا) ، أ. إنريكو روفيني (تورينو ، إيطاليا) ، الأستاذ. غونزالو فاريلا (سالامانكا ، إسبانيا)

الملفات المرفقة

انتباه!

• يمكن أن يسبب العلاج الذاتي ضررًا لا يمكن إصلاحه لصحتك.
• المعلومات المنشورة على موقع MedElement وفي تطبيقات الهاتف المحمول "MedElement" و "Lekar Pro" و "Dariger Pro" و "Diseases: Therapist's Guide" لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة الشخصية مع الطبيب. تأكد من الاتصال بمقدم الرعاية الصحية إذا كان لديك أي حالات طبية أو أعراض تزعجك.
• يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته ، مع مراعاة المرض وحالة جسم المريض.
• موقع MedElement وتطبيقات الهاتف المحمول "MedElement" و "Lekar Pro" و "Dariger Pro" و "Diseases: Therapist's Guide" هي معلومات ومراجع حصرية. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لإجراء تغييرات غير مصرح بها في وصفات الطبيب.
• لا يتحمل محررو MedElement المسؤولية عن أي ضرر يلحق بالصحة أو مادي ناتج عن استخدام هذا الموقع.