за цитиране:Лапина Т.Л. Лечение на ерозивни и язвени лезии на стомаха и дванадесетопръстника // RMJ. 2001. бр.13. С. 602
ММА на името на I.M. Сеченов
Е rozivno-язвените лезии на стомаха и дванадесетопръстника са широко разпространени и предполагат определен диапазон от диференциална диагноза. Тяхното значение се дължи преди всичко на високата честота на поява: например при провеждане на ендоскопско изследване за диспептични оплаквания при почти една четвърт от пациентите се открива язва на стомаха или дванадесетопръстника, ерозия на гастродуоденалната лигавица - при 2-15% от пациентите. пациенти, подложени на ендоскопия. Значението на ерозивно-язвените лезии на стомаха и дванадесетопръстника е и във факта, че те действат като основна причина за кървене от горния стомашно-чревен тракт, а смъртността при това усложнение остава на ниво от 10%. Язвите са в основата на 46-56% от кървенето, ерозията на стомаха и дванадесетопръстника - в основата на 16-20% от кървенето. Честотата на кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха с портална хипертония заема трето място, а ерозивно-язвените лезии на хранопровода, туморите на хранопровода и стомаха и други заболявания и състояния, като причина за това усложнение, едва ли са повече. над 15%. Ето защо е толкова важно да се подозира навреме ерозивни и улцерозни лезии на гастродуоденалната зона и най-важното да се лекуват активно и да се извършва адекватна профилактика.
Острите ерозивни и язвени лезии на стомаха и дванадесетопръстника са причинени от стрес - травми, изгаряния, обширни операции, сепсис. Те са характерни за тежка бъбречна, сърдечна, чернодробна, белодробна недостатъчност. Като причина за остри язви и ерозии се наричат алкохол и лекарства (нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), кортикостероиди, дигиталис и др.), както и натиск върху лигавицата на образувания, разположени в субмукозния слой. . Хронична язва - морфологичен субстрат на пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника . Ерозивни и улцерозни лезии на стомаха, причинени от НСПВС, понастоящем се разглеждат в рамките на НСПВС гастропатия. Язвите и ерозиите са присъщи на синдрома на Zollinger-Ellison, някои ендокринни заболявания, възникват при болестта на Crohn с увреждане на стомаха. Терапевтичната тактика при ерозивни и улцеративни лезии на гастродуоденалната зона почти винаги ще се основава на потискане на производството на киселина, но поради разнообразието от причини за увреждане на лигавицата и техните прояви са разработени специфични терапевтични подходи. Тази статия ще обсъди лечението на язва на стомаха и дванадесетопръстника, ерозивен гастродуоденит и гастропатия, причинени от НСПВС, които са от решаващо значение в клиничната практика.
Медикаментозно лечение на язви венозно заболяване на стомаха и дванадесетопръстника понастоящем се основава на два основни подхода: 1) ерадикационна терапия на инфекцията Хеликобактер пилории 2) потискане на производството на стомашна киселина.
Бързо облекчаване на симптомите на пептична язва и успешно заздравяване на язва, заедно с употребата на антиациди (Алмагел) и алгинати , постигнато с използването на съвременни антисекреторни лекарства - блокери на Н2 рецепторите на хистамина и инхибитори на протонната помпа на париеталните клетки . Освен това, последният, поради по-изразения антисекреторен ефект, значително замества антагонистите на хистаминовите рецептори. Наистина ли, омепразол - най-широко известното и изследвано лекарство от групата на инхибиторите на протонната помпа в момента може да се счита за стандарт в лечението на пептична язва. омепразол ( Лосек® , AstraZeneca) е преминал множество клинични изпитвания, които отговарят на критериите на медицината, основана на доказателства (за пептична язва, други заболявания, свързани с киселини), и неговата ефективност определя стандарта на антисекреторния отговор, скоростта на облекчаване на симптомите, скоростта на белези на язвата, безопасност.
Ерадикационна терапия за инфекция H. pylori, която е от решаващо значение в патогенезата на пептичната язва, е насочена преди всичко към намаляване честотата на рецидивите на заболяването. Лечението с антихеликобактер поради наличието на инхибитори на протонната помпа в режимите на лечение ви позволява бързо да се справите с болката и диспептичния синдром по време на обостряне на заболяването и успешно елиминиране H. pyloriе ключът към бързото заздравяване на язвата. Характеристики на тези два лекарствени подхода - антисекреторна терапия и ерадикация на инфекцията H. pylori- и да определи избора на един от тях във всяка конкретна ситуация.
Данни от анализ на 21 клинични проучвания (N. Chiba, RH Hunt, 1999), които директно сравняват инхибитор на протонната помпа (омепразол, ланзопразол, пантопразол в стандартна доза) с блокер на хистаминов Н2 рецептор (циметидин, ранитидин, фамотидин при стандартна доза)) по време на обостряне на дуоденална язва, са много показателни. Те още веднъж потвърждават, че инхибиторите на протонната помпа водят до по-бързо заздравяване на язви при повече пациенти, отколкото антагонистите на хистаминовите рецептори (Таблица 1). Обработката на резултатите от изследването ни позволи да направим някои важни заключения, например да изчислим величината на абсолютната редукция на риска (разликата в дела на пациентите с положителен резултат от терапията в групата, лекувана с инхибитори на протонната помпа и в група, лекувана с антагонисти на хистаминовите рецептори). При стомашни язви използването на инхибитори на протонната помпа също е по-ефективно: според мета-анализ на C.V. Howden et al. (1993), които сравняват процента на пациентите с излекувани стомашни язви през всяка седмица на употреба на различни класове противоязвени лекарства, омепразолът, като представител на инхибиторите на протонната помпа, превъзхожда всички други лекарства. Използването на инхибитори на протонната помпа също се характеризира с по-бързо и по-пълно облекчаване на симптомите на обостряне на заболяването.
Анализът на голям брой клинични проучвания ни позволява да идентифицираме най-добрите схеми за лечение на инфекция H. pylori. Те бяха отразени в заключителния документ на Помирителната конференция за диагностика и лечение на инфекции H. pylori, проведено в Маастрихт през 2000 г. Този документ формулира препоръки по този проблем за страните от Европейския съюз. Схемите за ерадикационна терапия, посочени в Маастрихт консенсус-II, са показани в Таблица 2. Пептичната язва на дванадесетопръстника и стомаха, както в острия стадий, така и в ремисия, е безусловна индикация за назначаване на анти-Helicobacter pylori терапия
Като има предвид, че за пептична язва терапевтичните подходи са разработени на ниво стандартни препоръки, подкрепени от огромен клиничен опит в медицината, основана на доказателства, за т.нар. "ерозивен гастродуоденит" такъв значителен опит не съществува. Съотношението на пептична язва и хронични ерозии на гастродуоденалната лигавица не е точно установено, може би това е независимо заболяване, понякога комбинирано с пептична язва. Изследване на смисъла H. pyloriизигра безспорна положителна роля по този въпрос. M.Stolte et al. (1992) въз основа на изследване на биопсичен материал на 250 пациенти с хронични ерозии и 1196 пациенти с гастрит, причинен от инфекция H. pyloriбез ерозии показа, че броят на микроорганизмите, както и тежестта и активността на гастрит, са по-високи при пациенти с ерозии. Следователно трябва да се заключи, че хроничните ерозии са резултат от гастрит Helicobacter pylori. Следващото логично заключение е заключението за необходимостта от ерадикационна терапия при ерозивен гастродуоденит. Въпреки това, последствията от ерадикационната терапия за хронични ерозии не са проучени подробно. В заключителния документ на Консенсусната конференция за диагностика и лечение на инфекции H. pylori(Maastricht, 2000), само една форма на гастрит, атрофичен гастрит, е установена като индикация за ерадикационна терапия. Важно е да се отбележи, че стандартите (протоколите) за диагностика и лечение на пациенти със заболявания на храносмилателната система, одобрени от Министерството на здравеопазването на Руската федерация, наричат анти-Helicobacter pylori режими като необходими терапевтични мерки за гастрит с идентификация H. pylori. По този начин в домашната здравна практика лечението на ерозии на фона на гастрит Helicobacter pylori с помощта на ерадикация на микроорганизми е законно. В същото време всеки лекар има собствен опит в лечението на гастродуоденални ерозии с антисекреторни лекарства - инхибитори на протонната помпа и блокери на хистаминов Н2 рецептор, което води до бързо подобряване на благосъстоянието и нормализиране на ендоскопската картина. По този начин, както при пептична язва, при ерозивен гастродуоденит, съвременната тактика на лекарствена терапия ви позволява да изберете една от двете основни опции - лечение с активни антисекреторни лекарства или премахване на инфекцията H. pylori.
НСПВС в момента са една от най-широко използваните групи лекарства, без които често е невъзможно да се лекуват пациенти с редица възпалителни и артрологични заболявания. Ацитилсалициловата киселина се предписва широко за профилактични цели при коронарна болест на сърцето. Ерозивни и улцеративни лезии на стомаха и дванадесетопръстника се откриват по време на ендоскопско изследване при 40% от пациентите, които постоянно приемат НСПВС. При някои пациенти те се проявяват като диспептични оплаквания, при някои пациенти са безсимптомни. Особено опасно е развитието на фона на почти асимптоматичен ход на кървене или перфорация на язва. Относителният риск от тези усложнения, свързани с приема на НСПВС, се оценява в проучвания случай-контрол на 4,7, в кохортни проучвания като 2.
Не всички пациенти, приемащи НСПВС, развиват гастропатия. Установени са рискови фактори за развитие на ерозивни и язвени лезии на гастродуоденалната зона и усложнения (Таблица 3). Така че, според F.E. Silverstain et al. (1995), при пациенти, приемащи НСПВС и имащи три утежняващи фактора (възраст, анамнеза за пептична язва и съпътстващи заболявания), стомашно-чревни проблеми се развиват в 9% от случаите за шест месеца на наблюдение, докато при пациенти без рискови фактори - само 0,4 % от случаите. През последните години са разработени НСПВС, които селективно инхибират активността само на циклооксигеназа-2 и не повлияват циклооксигеназа-1, която е важна за синтеза на простагландини в стомаха. Тези селективни лекарства имат по-малко увреждащ ефект върху гастродуоденалната лигавица.
Лечението на НСПВС-гастропатия и тяхната превенция са били във фокуса на няколко десетки големи клинични проучвания и следователно имат силна база от клинични доказателства.
мизопростол - синтетичен аналог на простагландин Е 1 значително намалява риска от язви при прием на НСПВС. Проучването беше от особено значение ЛИГАНИЦА (F.E. Silverstain et al., 1995), което показва, че мизопростол предотвратява сериозни стомашно-чревни проблеми, свързани с НСПВС - перфорация на язва, кървене, стесняване на стомашния изход. Поради това мизопростол се счита за лекарство от първа линия за първична превенция на усложненията на НСПВС гастропатия, особено при наличие на рискови фактори. Въпреки това, страничните ефекти (често диария и епигастрален дискомфорт) са свързани с приема му, които принуждават пациентите да откажат лекарството. Проблемите с поносимостта може да са свързани с по-ниската ефикасност на мизопростол за предотвратяване на язви в обществената здравна практика в сравнение с резултатите от контролирани проучвания.
В клинични проучвания блокери Н2-хистаминови рецептори успешно предотвратява язви на дванадесетопръстника, причинени от НСПВС, но стандартната доза не е достатъчна за предотвратяване на стомашни язви. Само двойни дози антагонисти на хистаминов Н2 рецептор (напр. фамотидин 80 mg) са ефективни за предотвратяване както на дуоденална, така и на стомашна язва с НСПВС.
инхибитори на протонната помпа се оказа ефективно при НСПВС-гастропатия. Нека се спрем на две клинични изследвания от значителен интерес за разглеждания проблем. Изследвания ОМНИУМ (сравнение на ефективността на омепразол и мизопростол при лечението на язви, причинени от НСПВС) и АСТРОНАВТ (сравнение на ефективността на омепразол и ранитидин при лечението на язви, причинени от НСПВС) са планирани в две фази: фаза на лечение от 8 седмици и фаза на вторична превенция от 6 месеца. Проучванията включват пациенти, които изискват продължителна употреба на НСПВС, с ендоскопско потвърдено наличие на стомашни язви, дуоденални язви и/или ерозии. Бяха изследвани голям брой пациенти, което ни позволява да говорим за високата статистическа значимост на резултатите (OMNIUM - 935 души, ASTRONAUT - 541).
Резултатите от ефикасността на омепразол за лечение на индуцирани от НСПВС ерозивни и улцерозни лезии на стомаха и дванадесетопръстника, причинени от НСПВС, в сравнение с мизопростол или ранитидин, са представени на фигури 1 и 2. Омепразол (особено в доза от 20 mg) е значително по-активен от мизопростол за белези на стомашни язви. Омепразолът е особено по-добър от мизопростола при белези на дуоденални язви. Интересно е да се отбележи, че заздравяването на гастродуоденалните ерозии е по-активно при използване на синтетичен аналог на простагландин (разликата е значителна). Омепразол, както в доза от 20 mg, така и в доза от 40 mg, е по-ефективен от ранитидин при заздравяването на стомашни язви, язви на дванадесетопръстника или ерозии, причинени от НСПВС.
Втората фаза на тези проучвания изследва потенциала на омепразол във вторичната превенция на ерозивни и улцерозни лезии, причинени от НСПВС. Пациентите, които са успели да излекуват ерозии или язви в резултат на първата фаза, са подложени на повторна рандомизация и са подбрани в сравнителни групи, които са проследени в продължение на 6 месеца. В проучването OMNIUM на поддържаща терапия е прилагана омепразол 20 mg, мизопростол 400 mcg или плацебо. Резултатите, представени в таблица 4, показват превъзходството на омепразол като лекарство за вторична профилактика на НСПВС гастропатия. Въпреки това, като се има предвид само появата на ерозии, мизопростол е по-ефективен от омепразол или плацебо. Омепразол е по-ефективен от ранитидин за предотвратяване на НСПВС гастропатия в проучването ASTRONAUT (Таблица 5).
Ерадикационна терапия за инфекция H. pyloriпри НСПВС-гастропатията е спорен въпрос. В Маастрихт консенсус-II, НСПВС гастропатията е посочена като една от индикациите за лечение с анти-Helicobacter pylori, но е причислена към втората група показания, когато ерадикацията може да се счита за подходяща. Всъщност, ако пациент с пептична язва приема НСПВС, той трябва да бъде лекуван H. pyloriтъй като НСПВС и H. pyloriса независими фактори за образуване на язви. Въпреки това, елиминирането на инфекцията е малко вероятно да бъде мярка за предотвратяване на ерозивни и улцерозни лезии или за предотвратяване на кървене в ситуация, когато са необходими НСПВС. Както е показано в проучванията OMNIUM и ASTRONAUT, отсъствието H. pyloriне ускорява заздравяването на язви и ерозии по време на антисекреторна терапия.
Омепразол, златният стандарт за антисекреторна терапия, се предлага в нова дозирана форма. Класическият омепразол е капсула, тъй като активното вещество се абсорбира в тънките черва и е необходимо да се предпази от киселинната среда в стомаха (това важи за всички инхибитори на протонната помпа). Нова форма на омепразол - карти таблетки ( Лосек® карти® ), съдържат около 1000 устойчиви на киселини микрокапсули, таблетката бързо се разпръсква в стомаха, навлиза в тънките черва и идва бързото усвояване на омепразол. Тази дозирана форма осигурява най-доброто доставяне на омепразол до мишените - Н +, К + -АТФаза на париеталната клетка и в резултат на това предсказуем и възпроизводим антисекреторен ефект. Биоеквивалентността на таблетките MAPs и капсулите с омепразол е доказана в клинични проучвания, антисекреторният му ефект е добре проучен както при доброволци, така и при пациенти с различни киселинно-зависими заболявания. По този начин, в случай на ерозивни и улцерозни лезии на гастродуоденалната зона, обсъдени по-горе, таблетките MAPs имат същата ефективност като лекарството в капсулата. Таблетката с омепразол не само е по-лесна за преглъщане, тя може да се разтвори във вода или сок, което я прави лесна за употреба. Възможността за даване на разтворени таблетки MAPs през назогастрална сонда е особено актуална за тежко болни пациенти - контингент от интензивни отделения, при които предотвратяването на остри язви и ерозии е спешна задача.
Лекарствена форма на омепразол за инфузия разширява възможностите за използване на този инхибитор на протонната помпа и има свои специфични индикации. Дори петдневен курс на интравенозни капкови инфузии при дневна доза от 40 mg има подчертан ефект върху заздравяването на ерозивни и язвени лезии на стомаха, дванадесетопръстника и хранопровода: с ендоскопски контрол ерозията и язвите, заздравени през това време в 40 % от пациентите, диагностицирани с язва на дванадесетопръстника, е постигнато значително намаляване на размера на язвата и изчезване на ерозията при други пациенти с язва на дванадесетопръстника и при всички пациенти със стомашни язви (V.T. Ivashkin, A.S. Trukhmanov, 1999). G. Brunner и C. Thieselmann (1992) съобщават за бързото заздравяване на язви на стомаха и дванадесетопръстника при пациенти с невъзможност да приемат перорални лекарства за кратък курс - 14 дни - на интравенозно болусно приложение на 80 mg омепразол в почти 90% на случаите.
От особено значение е инфузионната форма на омепразол при лечението на ерозивни и улцерозни лезии на гастродуоденалната зона, усложнени от кървене. Агрегацията на тромбоцитите не се случва при pH< 5,9; оптимальными для этого процесса являются значения рН в пределах 7-8. Повышение рН имеет принципиальное значение практически для всех этапов свертывания крови. При инфузионном введении омепразола (болюсно 80 мг, затем капельно из расчета 8 мг/час) средние значения рН 6,1 при суточной рН-метрии достигаются уже в первые сутки и стабильно поддерживаются в последующем (P. Netzer et al, 1999). Использование парентерального введения омепразола существенно уменьшает риск рецидива кровотечения из пептической язвы после эндоскопического гемостаза. Это было доказано в недавнем исследовании Y.W. James и соавторов (2000). Эндоскопический гемостаз осуществляли введением адреналина и термокоагуляцией, после чего больные рандомизированно получали или омепразол (80 мг внутривенно болюсно, затем капельно 8 мг/час в течение 72 часов), или плацебо. Затем в течение 8 недель всем больным назначали омепразол в дозе 20 мг per os. Критерием эффективности считалось предотвращение рецидива кровотечения в течение 30-дневного периода наблюдения: была показана необходимость назначения инфузионной терапии омепразолом после эндоскопического гемостаза для предотвращения повторного кровотечения (табл. 6). Инфузионная форма омепразола показана для профилактики возникновения стрессовых язв и аспирационной пневмонии у тяжелых пациентов. При подготовке к оперативному вмешательству у больных с осложненной стенозом привратника язвенной болезнью также может быть показано именно парентеральное введение омепразола, так как в связи с нарушением нормального пассажа может быть уменьшена эффективность пероральных препаратов.
По този начин ерозивните и улцерозни лезии на стомаха и дванадесетопръстника са често срещан гастроентерологичен проблем. Съвременната лекарствена терапия позволява използването на антисекреторни лекарства, сред които водещи са инхибиторите на протонната помпа, за постигане на значителен успех в тяхното лечение и профилактика. литература: 1. Диагностика и лечение на инфекция с Helicobacter pylori: съвременни концепции (Доклад от Втората консенсусна конференция в Маастрихт, 21-22 септември 2000 г.). // Руски вестник по гастроентерология, хепатология, колопроктология. - 2000. - бр. 6. - С. 86-88.
омепразол -
Лосек (търговско име)
Карти на Лосек(търговско наименование)
(AstraZeneca) Алуминиев хидроксид + магнезиев хидроксид- Алмагел (търговско наименование)
(Балканфарма)
име:Гастроентерология. Национално ръководство. Кратко издание
Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л.
Годината на издаване: 2014
Размерът: 112,68 MB
Формат: pdf
език:Руски
Практическо ръководство "Гастроентерология. Национално ръководство" кратко издание, редактирано от Ивашкин В.Т. и др., панкреатология и гастроентерология. Клинични препоръки за въвеждане на пациенти с патология на храносмилателния тракт (от хранопровода до дебелото черво включително), както и са представени жлъчните пътища, черния дроб и панкреаса. За студенти по медицина, терапевти, гастроентеролози, хирурзи, педиатри, както и лекари от сродни специалности.
Тази книга е премахната по искане на притежателя на авторските права.
име:Безалкохолна мастна чернодробна болест в детска възраст.
Новикова В.П., Алешина Е.И., Гурова М.М.
Годината на издаване: 2016
Размерът: 2,12 MB
Формат: pdf
език:Руски
Описание:Книгата "Безалкохолна мастна чернодробна болест в детска възраст" изд. V. P. Novikova et al. разглежда такива основни въпроси на темата като анатомични, физиологични и функционални особено ... Изтеглете книгата безплатно
име:Основи на сондата pH-метрия на стомаха и хранопровода.
Яковлев G.A.
Годината на издаване: 2017
Размерът: 4,13 MB
Формат: pdf
език:Руски
Описание:Книгата "Основи на сондата pH-метрия на стомаха и хранопровода" се занимава с въпроси като дефинирането на понятието киселинност на стомашния сок, коефициентите на активност на солната киселина в стомашния сок и ... Изтеглете книгата безплатно
име:Заболявания на жлъчния мехур и жлъчните пътища
Трухан Д.И., Викторова И.А., Лялюкова Е.А.
Годината на издаване: 2016
Размерът: 2,13 MB
Формат: fb2
език:Руски
Описание:Образователното ръководство "Заболявания на жлъчния мехур и жлъчните пътища", редактирано от Trukhan D.I., et al., разглежда съвременната информация за етиопатогенезата, клиничната картина на жлъчните заболявания ...
име:Гастроентерология на детството в схеми и таблици
Пайков В.Л., Хацкел С.Б., Ерман Л.В.
Годината на издаване: 1998
Размерът: 8,71 MB
Формат: djvu
език:Руски
Описание:Книгата "Гастроентерология на детството в диаграми и таблици" под редакцията на Paikov VL и др., разглежда анатомичните и физиологични особености на храносмилателния тракт, неговите заболявания. Намерете да... Изтеглете книгата безплатно
име:Болести на храносмилателната система
Громнацки Н.И
Годината на издаване: 2010
Размерът: 182,61 MB
Формат: pdf
език:Руски
Описание:Книгата "Болести на храносмилателната система" под редакцията на N.I. Gromnatsky и др. разглежда епидемиологията, етиопатогенезата, клиничните прояви, алгоритъм за диагностициране на заболявания на хранопровода, стомаха, червата ... Изтеглете книгата безплатно
име:Клинична гастроентерология
Цимерман Я.С.
Годината на издаване: 2009
Размерът: 19,32 MB
Формат: pdf
език:Руски
Описание:Практическото ръководство "Клинична гастроентерология", редактирано от Цимерман Ю.С., разглежда факторите на развитието, основата на патогенезата, клиничните прояви, класификацията, диагностичния алгоритъм и др... Изтеглете книгата безплатно
име:Диетология. 4-то издание
Барановски А.Ю.
Годината на издаване: 2012
Размерът: 10,44 MB
Формат: pdf
език:Руски
Описание:Книгата "Диетология" под редакцията на Барановски Ю.А. е четвъртото издание и разглежда храненето на пациенти с различни патологии в практическата медицина. Принципите на рационалното, г... Изтеглете книгата безплатно
име:Курс по клинична хепатология
Огурцов П.П., Мазурчик Н.В.
Годината на издаване: 2008
Размерът: 1,37 MB
Формат: pdf
език:Руски
Описание:Книгата "Курсът по клинична хепатология", редактирана от Огурцов П.П. и др., разглежда анатомичните и физиологични особености на черния дроб, алгоритми за изследване на чернодробната патология. Биохимичен ма...
На 19-20 септември 2013 г. ще се проведе 21-та руска научно-практическа конференция "Постижения на съвременната гастроентерология".
Организатори на конференцията:
GBOU VPO Сибирски държавен медицински университет на Министерството на здравеопазването на Русия;
Руска гастроентерологична асоциация;
Научноизследователски институт по гастроентерология, Сибирски държавен медицински университет на името на Г. К. Жерлов
| 19 септември, сутрешна сесия. |
||
| "Актуални въпроси на диагностиката и лечението на киселинно-зависими заболявания" |
||
| столове:проф. Белобородова Е.И., ст.н.с. Лапина Т. Л., проф. Самсонов А.А., проф. Белобородова Е. В. |
||
| 9:00 | 15" | Поздравления: |
| Новицки В.В.Ректор на Сибирския държавен медицински университет, академик на Руската академия на медицинските науки |
||
| Рязанцева Н.В.Заместник-ректор по стратегическо развитие, иновационна политика и наука на Сибирския държавен медицински университет, доктор на медицинските науки, професор. |
||
| 9:15 | 20" | Белобородова Е. В.(Томск). ГЕРБ е болестта на 21 век. Диагностика и лечение на настоящия етап. |
| 9:35 | 20" | Лапина Т.Л.(Москва). Дуоденогастрален рефлукс. Въпроси за диагностика и терапия. |
| 9:55 | 20" | Кучеряв Ю. А.(Москва). Как да избегнем повторна поява на пептична язва? |
| 10:15 | 25" | Самсонов А. А.(Москва). Съвременен подход към лечението на хроничен гастрит. |
| 10:40 | 35" | Лапина Т.Л.(Москва). „Приложни” аспекти на превенцията на рака в гастроентерологията (анализ на клиничните наблюдения). |
| 11:15 | 20" | Антипова М. А.(Томск). Гастропатията при сърдечно болни е проблем с предписването на антитромбоцитна терапия и НСПВС. |
| 11:35 | 15" | Въпроси, дискусия. |
| 11:50 | 50" | Кафе пауза, обяд. |
| 19 септември, вечерна сесия |
||
| "Проблеми на съвременната хепатология и панкреатология" |
||
| столове:проф. Осипенко М. Ф., проф. Кошел А.П., проф. Минушкин O.N., проф. Белобородова Е. В. |
||
| 12:40 | 20" | Кучеряв Ю. А.(Москва). Дефиниция на хроничен панкреатит, епидемиология, естествен ход, усложнения, резултати, терапевтични проблеми. Препоръки на Руската гастроентерологична асоциация. |
| 13:00 | 20" | Осипенко М.Ф.(Новосибирск). Проблеми за корекция на екзокринна панкреатична недостатъчност. |
| 13:20 | 20" | Кошел А.П.(Томск). Полипоза на жлъчния мехур. Тактика за управление на пациента. |
| 13:40 | 15" | Шкатов Д. А., Тихонов В. И., Мартусевич А. Г., Грищенко М. Ю.(Томск). Лапароскопска холецистолитотомия - плюсове и минуси. |
| 13:55 | 25" | Осипенко М. Ф., Литвинова Н. В., Волошина Н. Б., Макарова Ю. В.(Новосибирск). Стандартни и нестандартни клинични ситуации след холецистектомия. |
| 14:20 | 25" | Мехтиев С. Н.(Санкт Петербург). Мастната чернодробна болест е прогностичен критерий за метаболитен синдром. |
| 14:45 | 20" | Лихоманов К.С.(Томск). Метаболитният синдром е интердисциплинарен проблем. Погледът на кардиолог. |
| 15:05 | 20" | Минушкин О. Н.(Москва). Урсодезоксихолова киселина в практиката на гастроентеролог и терапевт. |
| 15:25 | 20" | Мойсей К. Б.(Кемерово). Наследствени нарушения на съединителната тъкан в практиката на гастроентеролог. Клиничен преглед. |
| 15:45 | 20" | Григориева И. Н.(Новосибирск). Ултразвукова картина на хронични дифузни чернодробни заболявания. |
| 16:05 | 20" | Белобородова Е. В.(Томск). Цироза на черния дроб - въпроси на терапията. |
| 16:25 | 20" | Тънка O.S.(Томск). Съвременни възможности за ядрено-магнитен резонанс при диагностика на хроничен панкреатит. |
| 16:25 | 15" | Въпроси, дискусия. |
| 16:40 | ||
| 20 септември, сутрешна сесия. |
||
| „Заболявания на храносмилателния тракт при деца. Функционални заболявания в гастроентерологията. Избрани въпроси на клиничната хепатология» |
||
| столове:проф. Ливзан М.А., доц. Янкина Г.Н., проф. Белобородова Е. В. |
||
| 9:00 | 20" | Янкина Г. Н.(Томск). Съвременни възможности за диагностициране на цьолиакия. |
| 9:20 | 20" | Лошкова Е. В.(Томск). Кистозната фиброза е интердисциплинарен проблем. |
| 9:40 | 30" | Абдурахманов Д.Т.(Москва). Нови възможности и перспективи за антивирусна терапия на хроничен хепатит С. |
| 10:10 | 20" | Кучеряв Ю. А.(Москва). Тактика за лечение на пациент с безалкохолен стеатохепатит и хроничен хепатит С. |
| 10:10 | 20" | Ливзан М.А.(Омск). Синдром на стомашна диспепсия. Гастропареза. Анализ на клиничен случай. |
| 10:30 | 25" | Черемушкин С.В.(Москва). Функционални разстройства на червата - изпитани във времето подходи за лечение. |
| 10:55 | 20" | Кучеряв Ю. А.(Москва). Ново в патофизиологията и лечението на пациенти със синдром на раздразнените черва. |
| 11:15 | 20" | Корнетов А. Н.(Томск). Лечение на депресия в терапевтичната практика. |
| Сесия на разбивка: "Чревни болести". |
||
| столове:проф. Николаева Н. Н., проф. Ливзан М.А. |
||
| 11:35 | 30" | Николаева Н. Н.(Красноярск). Възпалително заболяване на червата. Стандарти за управление на пациентите. |
| 12:05 | 30" | Ливзан М.А.(Омск). Многостранни заболявания на червата. диференциална диагноза. |
| 12:05 | 20" | Николаева Н. Н.(Красноярск). Анализ на клиничен случай. Пациент с възпалително заболяване на червата. |
| 12:25 | 20" | Бурковская В. А.(Томск). Радиационен колит. |
| 12:45 | 25" | Трухан Д.И.(Омск) "Страдание" на червата при заболявания на черния дроб. |
| 13:10 | 10" | Въпроси, дискусия. |
| 13:20 | 40" | Обедна почивка. |
| 20 септември, вечерна сесия. |
||
| „Актуални въпроси на физиотерапията, проблеми на описторхозата и други аспекти на практическата гастроентерология“ |
||
| столове:проф. Белобородова Е.И., проф. Вавилов А. М., проф. Бичкова Н.К., проф. Poddubnaya O. A., p. н. С. Акимова Л.А. |
||
| 14:00 | 20" | Вавилов А. М.(Кемерово) Стареене и хронични заболявания. |
| 14:20 | 15" | Белобородова Е. И.(Томск). Описторхоза. Модерен подход към рехабилитацията. |
| 14:35 | 15" | Бичкова Н. К.(Томск). Описторхоза - проблеми с реинвазия. |
| 14:50 | 15" | Маршева С. И., Поддубная О. А.(Томск). Ранна рехабилитация след ендоскопска холецистектомия. |
| 15:05 | 15" | Щеголева С. Ф., Поддубная О. А., Белобородова Е. И.(Асино, Томск). Комплексна терапия на пациенти с дисфункция на жлъчния мехур. |
| 15:20 | 15" | Вавилов А. М., Аникина Е. А. (Кемерово). Качество на живот при пациенти с рецидивираща гастродуоденална язва. |
| 15:35 | 10" | Смирнов А. Л.(Кемерово). Клинична картина на чужди тела на хранопровода при деца. |
| 15:45 | 10" | Вавилов А. М., Королева О. В.(Кемерово). Болести на храносмилателната система при пациенти с белодробна туберкулоза. |
| 15:55 | 10" | Акимова Л. А., Белобородова Е. И.(Томск). Състоянието на храносмилане и усвояване при хронична обструктивна белодробна болест. |
| 16:05 | 10" | Филипова Л. П., Белобородова Е. И.(Томск) Вегетативни нарушения при чернодробна цироза. |
| 16:15 | 10" | Бакшт А. Е., Белобородова Е. И.(Томск). Психовегетативни нарушения при възпалителни заболявания на червата. |
| 16:25 | 10" | Маркедонова А. А., Белобородова Е. И.(Томск). Функционални заболявания на жлъчните пътища при възпалителни заболявания на червата на фона на хронична описторхоза. |
| 16:35 | 10" | Въпроси, дискусия. |
| 16:45 | Закриване на конференцията |
Запознанството ми с Лада Лапина започна с нейната бележка, че „ Животът стана напълно невъзможен.". Беше рано сутринта след безсънна нощ, голямата дъщеря си търсеше чорапите, а най-малката спеше на ръце, така че не можех да не се съглася с твърдението за живота. Със свободната си ръка се абонирах за актуализациите на Lada и започнах да чакам децата ми да започнат да спят сами, а аз щях да се кача на бара и да стартирам стартъп, така че няма къде да сложа доходите.
Докато само чаках, Лада продължи да пише. За децата, подаръците, психологията и стила. Всичко това беше страхотно разсейване от чакането, затова реших да попитам Лада малко за всичко, защото тя е майка на три деца, гещалт терапевт, а също и основател на проекта „Realize Your Style“, който най-много ме интересува в контекста на вечните дънки.
Моята едногодишна дъщеря ми попречи да попитам, така че нищо чудно, но първият въпрос беше как да направя всичко навреме. На което Лада каза:
Не мога да правя много други неща. Сигурно е въпрос на приоритети.
В този момент станах сериозен и попитах за живота, какъвто го видя Лада на 15.
Струва ми се, че тогава почти не мислех за бъдещия си живот като планове. Най-много ме интересуваше как да отслабна. Е, романтична любов, разбира се. Периодично се влюбва в актьори и други недостъпни хора. Тя страдаше, плачеше, нямаше абсолютно никакво време да мисли за нещо друго.
Лада може да стане модел, актриса или режисьорска муза. Затова питам как се случи, че тя започна да пише.
Разбрах, че мога да влагам думи в съгласуван текст в училище. Къде да отида да уча след дипломирането, беше напълно неразбираемо. Бях доста добър в много неща, не можех да избирам, защото не бях сигурен в нищо, а родителите ми имаха собствено мнение. И така, не влязох в чужд език и медицина, а отидох да уча за мениджър връзки с обществеността в бившата партийна школа. Журналистиката, част от курса на обучение, предполагаше способността да пиша и аз поне не се съмнявах в тази моя способност. Между другото, дори нашите учители нямаха никаква представа какво е PR, да не говорим за учениците, ако говорим за съзнателен избор.
Когато казах на учителката ни, че ще работя по телевизията, тя изви пръста си на слепоочието и каза, че имам стил и трябва само да ходя на работа за вестник. Или списание. Не отидох във вестника, а след това се озовах с медиите в паралелна реалност. Много години по-късно се опитах да пиша дневници в LiveJournal и автобиографични истории, но доста бързо бях изумен. Единственото нещо, което правех редовно, беше да публикувам подзаключени съобщения за страдание във Facebook. За това колко ми е трудно с три деца и перфекционизъм. Няколко пъти страданието беше хумористично, забеляза се и загатна за продължаването на банкета. И наистина, скоро открих, че записите ме държат във вихрушките на живота и мнозина дори го харесват. Така че се включих.
И Лада не трябваше да става ничия муза, защото така щеше да вдъхнови някого сама. И нейните бележки вдъхновяват хиляди. Дори тези по дънки също са вдъхновени. Защото Лада знае нещо със сигурност. За децата, перфекционизма, терапията. И същите тези, невъзмутими и незаменими дънки.
Всъщност можете и трябва да си позволите да останете по дънки, защото това е универсално нещо в живота на майката. Функционален, удобен, практичен, актуален по всяко време. Но щом престанат да се харчат силите да се карате всеки ден за грешен и липса на стил, е възможно да има друга версия на „майчината униформа“.
Лада основа проекта „Осъзнайте своя стил“ – стил в контекста на психологията. Очевидно – това не е проект на един ден и не идея, попаднала в ръцете на инцидент.
- Как се случи това? Попитах.
Интересувам се от мода и стил още от практиката си като журналист в модерно новосибирско телевизионно предаване. Тогава тя дори работи по подобна програма като главен редактор. Имаше достатъчно знания, въпреки че системата не беше достатъчна. Когато дойде следващата криза „Никога няма да стана психолог“ (нямаше очевидни постижения в тази област - децата ме погълнаха с вътрешности), предложих на приятелите си услугите на стилист, за да не губят добро. Но почти веднага стана ясно, че в цялата тази история ме интересува само психологическият аспект, проблемите на себеизразяването. Импулсът да стане стилист изчезна, но се появи идеята за проект на пресечната точка на психологията и стила. Вярно е, че мина много време преди прилагането му.
Сега се опитвам да го изведа от онлайн формата, планирани са първите семинари по програмата на проекта. Едва ли това ще се превърне в бизнес, но идеята за продължаване на работата в групи ме вдъхновява много, защото много обичам общуването на живо.
Кризата, наречена „Никога няма да стана психолог”, ме удари и мен, но аз така и не станах психолог. И Лада стана, и аз я попитах - как?
Аз съм преди всичко гещалт терапевт, тоест психотерапевт в гещалт подхода. Бях впечатлен от промените в себе си след личното преживяване на терапията. Гещалтът все още ми се струва невероятен метод: красив, креативен, ефективен. В началото реших да впечатля всички, като стана страхотен гещалтист, но се включих, увлякох се и сега просто работя. И се чувствам сякаш принадлежа.
Lada има много клиенти в историята, които са променили себе си, своя стил и модели на поведение. Тя е като скулптор, помага на най-добрите да се проявят. Но терапията, струва ми се, е двустранен процес, променя не само клиента. Затова питам – какви са те, клиентите на Лада.
Всичките ми клиенти са прекрасни. Като цяло смятам стъпките към себе си в терапията за голяма смелост, защото това е труден път. Много по-лесно е да търсим причините за житейските неуспехи в лошата карма и грешните хора. Проектът ми е психотерапевтичен, трябва да се справя с неприятни спомени и забравена болка, болезнено да преосмислям правилата, по които съм живял цял живот. Но се възхищавам не само на смелостта на моите момичета, но и на широтата на тяхната личност, остроумие, чувство за хумор, таланти. Имам късмет с хората и съм много благодарен на Вселената за това.
Въпреки това, терапията е дълъг процес, понякога много имплицитен. Мнозина влизат в него с очакването на бърза промяна и тогава неизбежно настъпва разочарование. Моят проект може да няма снимки "преди" и "след", както в популярните предавания за трансформации от Пепеляшка в принцеса. Въпреки това, всички момичета в ревютата споменаха, че когато са успели да приемат малко повече това, което е, чудеса вече са се случили. Оказа се, че вече не искам спешно да отслабвам, да купувам много нови дрехи и да научавам правилните комбинации. Свободата от твърди задължения е лечебно, трансформиращо нещо.
Стана ли по-лесно да живееш с теб, откакто стана гещалт терапевт? Аз питам. Защото им е интересно как всичко работи. Тези, които гледат в душите ... и продължават да обичат общуването на живо.
Стана по-неудобно да живея с мен. Защото, ако по-рано се приспособих към всички, искайки да угодя, тогава когато започнах да се заявявам на висок глас, това предизвика недоумение и възмущение, тъй като се наложи да преговарям, да вземем предвид моите желания. Разбира се, който го харесва. Но когато влязох в психологията, определено ми стана по-лесно да живея сама.
Как върви денят ти? Какъв е графикът ти?
Всяка сутрин имам срещи очи в очи с клиенти, така че след като изпратих децата на детска градина с помощта на съпруга си, отивам на работа. Ходя малко повече от половин час, за да имам време да забележа промените в природата и да помисля за нещо. След това се връщам у дома, където работя онлайн: може да са консултации, блогове или писане на текстове. Вечер децата се връщат (а понякога, когато са болни, не ходят никъде и тогава работата върви успоредно с „Мамо!”), а аз трябва да сляза от небето на земята и да отида да готвя вечеря.
Имате ли мечти, които не са планове в момента?
Има. Искам да посетя Ню Йорк и Прага, която ми липсва. Искам също да се науча как да рисувам скици, да овладея камерата и да имам собствена къща на морския бряг. И това е само началото на списъка.
Какви са вашите амбиции?
Ако говорите за това, в което решавам да се замахна, тогава първото нещо, което идва на ум е: да напиша книга, да пея „feeling good” на голямо парти, да бъда на корицата на списание. За предпочитане не е Градина и Градина.
Чувствате ли се щастлив човек?
Понякога да, понякога не. Но когато усетя, искам да излетя.
- Има ли мечтано място, където бихте искали да живеете?
Много обичам Петербург, въпреки климата. Това не означава, че искам да живея там за постоянно, но би било хубаво да се сблъскам.
Искате ли да напишете книга?
Това е целта, защото има идея и приблизителна структура. Понякога се отдавам на неразумни мечти за голям аванс от голямо издателство, който да ми позволи да намаля практиката и да пиша на спокойствие, без да мисля за насъщния хляб. Засега нямам тази опция.
Какво бихте искали точно сега?
Обаждане от издател, предлагащ аванс (или може би само ключовете от апартамента, където са парите). И спи.
Е, не напразно се регистрирах за него, - мисля си, усмихвайки се. В крайна сметка спането е толкова прекрасно нещо.
T.L. Лапина, А.О. Буверов
SBEE HPE „Първи Московски държавен медицински университет на името на I.I. ТЯХ. Сеченов" на Министерството на здравеопазването на Руската федерация
Лапина Татяна Лвовна- кандидат медицински науки, доцент на катедрата по пропедевтика на вътрешните болести, ПМСМУ им. ТЯХ. Сеченов
Буеверов Алексей Олегович- доктор на медицинските науки, професор в катедра Медико-социална експертиза и поликлинична терапия на ФППОВ, водещ научен сътрудник на НИО „Иновативна терапия” ПМУМ им. ТЯХ. Сеченов.
Информация за връзка: [защитен с имейл]; 119991, Москва, ул. Погодинская, д. 1, сграда 1.
Целта на прегледа.Да се оцени ролята на дуоденогастроезофагеалния рефлукс (DGER) като най-важната причина за оплакванията на пациентите от горчивина в устата.
Основни разпоредби.Причините за горчивина в устата могат да бъдат заболявания на устната кухина и нарушения на нейната хигиена, употребата на определени храни и лекарства, интоксикация с метали и други фактори. Въпреки това, въпреки липсата на статистически данни, жлъчният рефлукс се счита за основна причина. Компонентите на съдържанието на дванадесетопръстника, които причиняват увреждане на лигавицата на хранопровода, са жлъчни киселини, лизолецитин и трипсин. Редица проучвания показват, че DHER причинява развитието на по-тежки форми на езофагит от изолирания киселинен рефлукс. Диагнозата на жлъчния рефлукс е сложна и включва, в допълнение към 24 часов pH метър, фиброоптична спектрофотометрия или хранопровода импедансометрия. Схемите на лечение на пациенти с DGER, в допълнение към инхибиторите на протонната помпа, трябва да включват прокинетици, а в някои случаи и антиациди, урсодезоксихолева киселина и лекарства, които пряко влияят върху тонуса на долния езофагеален сфинктер.
Заключение. DHER винаги трябва да се разглежда сред възможните причини за рефрактерното протичане на гастроезофагеалната рефлуксна болест. При лечението на DGER е рационално да се използват комбинирани лекарства, съдържащи инхибитор на протонната помпа и прокинетик.
Ключови думи:горчивина в устата, гастроезофагеална рефлуксна болест, дуоденогастроезофагеален рефлукс, жлъчен рефлукс, лечение.
Горчив вкус в устата: преглед на гастроентеролог
T.L. Лапина, А.О. Buyeverov
Целта на прегледа.Да се демонстрира ролята на дуоденогастроезофагеалния рефлукс (DGER) като основна причина за горчив вкус в устата.
ключови точки.Причините за горчив вкус в устата могат да включват заболявания на устната кухина и нейната неправилна хигиена, употреба на хранителни продукти и лекарства, токсичност на някои метали и други фактори. Въпреки това, въпреки липсата на статистически данни, жлъчният рефлукс е основна причина. Компонентите на дуоденалното съдържание, способни да увредят лигавицата на хранопровода, включват жлъчни киселини, лизолецитин и трипсин. В поредица от проучвания беше доказано, че DGER причинява развитие на по-тежки форми на езофагит от изолирания киселинен рефлукс. Диагностиката на жлъчния рефлукс е сложна и включва освен 24-часова pH-метрия, фиброоптична спектрофотометрия или измерване на импеданс на хранопровода.
Режимите на лечение на DGER, освен инхибитори на протонната помпа, трябва да включват прокинетици, в избрани случаи - антиациди, урсодезоксихолева киселина и средства, директно променящи налягането на долния езофагеален сфинктер.
Заключение. DGER винаги трябва да се взема предвид сред възможните причини за рефрактерна гастроезофагеална рефлуксна болест. При лечението на DGER е рационално прилагането на комбинирани лекарства, съдържащи инхибитор на протонната помпа и прокинетик.
ключови думи:горчив вкус в устата, гастроезофагеална рефлуксна болест, дуоденогастроезофагеален рефлукс, жлъчен рефлукс, лечение.
Горчивината в устата е много често оплакване, с което пациентите се обръщат към лекари от различни специалности, включително гастроентеролог. В същото време, разбира се, трябва да се вземе предвид фактът, че това може да бъде причинено не само от заболявания на храносмилателната система.
T2R рецепторите, свързани с G-протеин, които са локализирани не само в устната кухина, но и в горните дихателни пътища, са отговорни за усещането за горчив вкус, при което действат като бариера за разпространението на инфекциозни агенти. Следното може да доведе до чувство на горчивина: заболявания на устната кухина (глосит, стоматит, гингивит) и нарушение на нейната хигиена; неправилно поставени протези и пломби; някои лекарства (антибиотици, аналгетици, противовъзпалителни, антиконвулсивни, липидопонижаващи, антихипертензивни, сънотворни), билкови лекарства (запарка и отвара от жълт кантарион, масло от морски зърнастец), продукти (борови и бадемови ядки); интоксикация с живак, олово, мед.
Традиционно горчивината в устата, заедно със симптоми като повръщане на жлъчка, оригване, лоша поносимост към мазни храни, диспепсия (болка и дискомфорт в епигастралната област), се свързва с холелитиаза (GSD). В същото време трябва да се признае, че основният клиничен симптом на холелитиазата е жлъчна колика - остра висцерална болка в епигастралната или десния хипохондриум (в половината от случаите с характерно облъчване и рядко с атипична локализация). Жлъчните колики обикновено се появяват поради преходно запушване на кистозния канал от камък и се причиняват от хипердистензия на стената на жлъчния мехур поради повишено налягане в жлъчния мехур и спазматично свиване на сфинктера на Оди или кистичния канал. Жлъчните колики могат да бъдат придружени от гадене и повръщане.
В този случай повтарящият се симптом на диспепсия, който пациентът свързва с яденето на мазни храни, трябва ясно да се разграничи от истинската жлъчна колика. Такава диспепсия може да бъде придружена от горчивина в устата, киселини, подуване на корема, излишък на газове, запек или диария. Най-вероятно тази "неспецифична" диспепсия не е свързана с холелитиаза, а е свързана с широко разпространени заболявания - гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) и функционални нарушения на стомашно-чревния тракт.
За да се изяснят методическите подходи към термина "диспепсия", препоръчително е да се припомни, че симптомът на диспепсията, тоест болката и дискомфорта в епигастриума, се появява при редица органични заболявания (пептична язва и др.) и когато прием на определени лекарства (нестероидни противовъзпалителни средства, лекарства за жлеза). При липса на органично заболяване диспепсията може да служи като проява на функционално разстройство на стомашно-чревния тракт - функционална диспепсия.
Сложността на тълкуването на коремната болка и установяване на нейната "жлъчна" или "не-жлъчна" природа е добре демонстрирана от анализа на симптомите, наблюдавани при пациенти преди и след холецистектомия. По този начин концепцията за постхолецистектомичния синдром се формира като колективно понятие, което съчетава различни патологични състояния и свързани симптоми, наблюдавани при пациенти след холецистектомия. И така, според I.V. Козлов и др. (2010), въз основа на резултатите от проучване на 625 пациенти, подложени на холецистектомия, е установено, че 1-3 години след операцията коремната болка се отбелязва значително по-често, отколкото преди операцията. Горчивината в устата е при 65,1% от анкетираните, киселини в стомаха - при 58,1%. В същото време пациентите отбелязват горчивина в устата по-често, отколкото преди операцията (54,8%). По отношение на повече от 3 години след холецистектомия, болка в епигастралната област е регистрирана при 31,4% от пациентите, херпес зостер - при 49%, горчивина в устата - при 66,7%, гадене - при 43,1% и оригване - при 39, 2 % от пациентите. Авторите обсъждат различни причини за оплаквания при пациенти след холецистектомия, но в същото време отбелязват повишаване на честотата на дуоденогастрален рефлукс, диагностициран с pH метри .
В проучване на G. Argea et al. , който изследва особеностите на симптомите и морфологичните характеристики на стомашната лигавица при хора в напреднала възраст, подложени на холецистектомия след 6 месеца. след операция билиарният (жлъчен) гастрит е диагностициран при 58% от пациентите. Симптоми като болка в епигастралната област, гадене, повръщане на жлъчка, усещане за пълнота в горната част на корема, тежест след хранене, киселини и често оригване са установени при всички пациенти преди холецистектомия. Обяснението на тази симптоматика е сложно, въпреки че авторите напомнят, че три симптома – коремна болка, гадене и повръщане на жлъчка – традиционно се оценяват като „жлъчни“ симптоми, свързани с холелитиаза. При повече от 1/3 от пациентите описаните симптоми се запазват шест месеца след лапароскопска операция, което може да се дължи на образувания дуоденогастрален рефлукс и билиарен гастрит.
Морфологичната картина на гастрит, причинен от жлъчен рефлукс и ефекта на жлъчните киселини върху стомашната лигавица, е добре описан: включва оток на lamina propria, чревна метаплазия, като правило несъответствие между плътността на колонизацията на лигавицата на Helicobacter pylori и тежестта на хроничното възпаление. Предложена е формула за оценка на тези морфологични промени - индексът на билиарния рефлукс (BRI), който е равен на (7 x оток на lamina propria [в точки]) + (3 x чревна метаплазия) + (4 x хронично възпаление) - (6 x H. пилон). При BRI >14 с чувствителност 70% и специфичност 85%, жлъчният рефлукс е по-голям от 1 mmol/L. Повечето автори откриват жлъчен гастрит при пациенти след операция на стомаха и холецистектомия, понякога с промени в подвижността на горния стомашно-чревен тракт без анамнеза за операция. Сравнението и анализът на клиничната симптоматика и морфологичната картина на билиарния гастрит, както и мястото на горчивината в устата сред тези симптоми са слабо проучени.
Горчивината в устата и регургитация на жлъчка не са сред характерните признаци на нарушения на функциите на жлъчния мехур и сфинктера на Оди, които са описани в диагностичните критерии Рим III (Таблица 1). Основата на диагнозата е определена характеристика на болката, въпреки че се отбелязва връзката й с гадене и повръщане. Този раздел от консенсусния доклад относно функционалните нарушения на храносмилателната система повдига много въпроси. Авторите отбелязват, че болката в жлъчката или панкреаса трябва да бъде ясно дефинирана по локализация, тежест, поява, продължителност и липса на типични симптоми на ГЕРБ, функционална диспепсия и синдром на раздразнените черва. В същото време характеристиките на жлъчна или панкреатична болка при функционални нарушения на жлъчния мехур и сфинктера на Оди не се основават на публикации, основани на доказателства. Авторите предлагат диагностични критерии, базирани на експертен консенсус и сходство с характеристиките на болката, изпитвана от пациенти с холелитиаза и панкреатит.
Таблица 1. Диагностични критерии за функционални нарушения на жлъчния мехур и сфинктера на Оди [от 14]
|
Диагностични критерии |
|
|
Трябва да включва епизоди на болка, локализирани в епигастралната област и/или в десния горен квадрант на корема, и всички от следните признаци: Епизоди с продължителност 30 минути или повече Симптоми, повтарящи се на различни интервали Болката се увеличава до определено ниво Болката е умерена или достатъчно силна, за да прекъсне обичайните дейности на пациента и да посети спешното отделение Интензивността на болката не намалява след дефекация Интензивността на болката не намалява с промяна на позата Интензивността на болката не намалява след прием на антиациди Изключено е органично заболяване, което може да обясни тези симптоми. |
Допълнителни критерии Болката може да бъде придружена от едно или повече от следните: Болка, свързана с гадене и повръщане Болката се излъчва към гърба и/или под дясната лопатка Пациентът се събужда посред нощ от болка |
По този начин, най-честата причина за симптома на горчивина в устата е рефлуксът на жлъчката в горния храносмилателен тракт и по-нататък в устната кухина, т.е. дуоденогастрален и дуоденогастроезофагеален рефлукс (DGER), включително при храносмилателни разстройства с нарушена подвижност и ГЕРБ. Връзката на горчивината в устата с доказан DGER трябва да бъде потвърдена в клинични проучвания, но работите по тази тема все още са рядкост. Вероятно DGER може да се прояви клинично с различни симптоми, включително горчивина в устата. Очевидно наличието на жлъчен рефлукс при пациенти след гастректомия: според описаните клинични наблюдения при някои оперирани пациенти основното оплакване е горчивина в устата, при други - киселини.
Монреалската дефиниция за ГЕРБ го описва като „състояние, което се развива, когато рефлуксът на стомашно съдържимо причинява смущаващи симптоми и усложнения“. Патогенезата на ГЕРБ може да се представи като дисбаланс между факторите на агресия и факторите на защита на лигавицата на хранопровода в полза на първите. Солната киселина и пепсинът имат агресивен ефект върху лигавицата, но и жлъчните киселини, лизолецитин и трипсин, които влизат в хранопровода именно с ДГЕР. Защитните фактори включват: антирефлуксна бариерна функция на долния езофагеален сфинктер; нормална двигателна активност на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника; устойчивост на лигавицата на хранопровода към увреждащи ефекти. Понастоящем увеличаването на честотата на спонтанната релаксация на долния езофагеален сфинктер се счита за ключов патогенетичен механизъм. Ролята на DGER в патогенезата на ГЕРБ е много голяма, през последните години се проучва активно.
S.A. Пелегрини през 1978 г. предлага термина "алкален рефлукс" като алтернативна концепция на "киселинен рефлукс" поради рефлукс на солна киселина от стомаха в хранопровода. Като критерий за диагностициране на алкален рефлукс беше предложено въз основа на резултатите да се идентифицират епизоди на повишаване на рН на хранопровода над 7,0. 24-часова интраезофагеална pH-метрия. Беше отбелязано, че пациентите с алкален рефлукс са по-малко склонни да се оплакват от киселини с по-честа и по-изразена регургитация в сравнение с "класическия" киселинен рефлукс. През 1989 г. S.E.A. Attwood et al. предостави доказателства за причинно-следствена връзка на алкален рефлукс с развитието на езофагит, хранопровода на Барет и дори аденокарцином на хранопровода. В клиничната практика при повечето пациенти рефлуксът е смесен, обикновено с преобладаване на киселина. Смесването в стомаха на алкалната секреция на дванадесетопръстника с киселинното съдържание на стомаха определя стойността на интраезофагеалното рН в зависимост от преобладаването на един или друг компонент.
През 1993 г. под името "Bilitec 2000" е регистриран принципно нов метод за фиброоптична спектрофотометрия, базиран на определяне на абсорбционния спектър на билирубина, предназначен за диагностика на DGER. Предвид ефекта на диетата върху жлъчната секреция и съответно количеството билирубин, секретиран в дванадесетопръстника, има привърженици и противници на предписването на стандартизирана диета при използване на този метод.
С появата на способността да се следи съдържанието на билирубин в хранопровода като pH-независим фактор, проучванията за изследване на алкалния рефлукс започнаха да се провеждат на качествено ново ниво. Техните резултати убедително демонстрират липсата на корелация между времето на алкализиране на лумена на хранопровода и рефлукса на жлъчката в него. Освен това не е установена връзка между тежестта на алкалния рефлукс и наличието на прояви на ГЕРБ, както и степента на неговата тежест (в сравнение със здрави доброволци, пациенти с неерозивен ГЕРБ, ерозивен езофагит, хранопровод на Барет). По този начин терминът "алкален рефлукс" не може да бъде признат за правилен и не може да служи като синоним на DGER.
Комбинацията от рН-метрия на хранопровода и автоматичен рефлуксен анализ позволява да се оцени профилът на жлъчните киселини, изхвърлени в хранопровода и връзката им с нивото на рН. D. Nehra et al. показа, че общата концентрация на жлъчни киселини при пациенти с ерозивен езофагит е средно 124 mmol / l, а при пациенти с хранопровода на Barrett и / или стриктура - повече от 200 mmol / l. В контролната група тази цифра е 14 mmol/L. При пациентите с ГЕРБ и хранопровода на Барет преобладава смесеният рефлукс (80%), докато в групата пациенти с ерозивен езофагит честотата на смесения рефлукс е само 40%. Пулът от жлъчни киселини е представен главно от холева, таурохолова и гликохолова киселини. По време на лечението с антисекреторни лекарства съотношението на неконюгирани/конюгирани жлъчни киселини се измества в полза на първите.
Компонентите на съдържанието на дванадесетопръстника, които причиняват увреждане на лигавицата на хранопровода, са представени от жлъчни киселини, лизолецитин и трипсин. Значението на жлъчните киселини, които изглежда играят основна роля в патогенезата на увреждане на хранопровода при DGER, е най-добре проучено. Установено е, че конюгираните жлъчни киселини, предимно тауриновите конюгати, и лизолецитинът имат по-изразен увреждащ ефект върху лигавицата на хранопровода при кисело рН, което определя техния синергизъм със солна киселина в патогенезата на езофагита. Неконюгираните жлъчни киселини и трипсинът са по-токсични при неутрално и слабо алкално рН. Токсичността на неконюгираните жлъчни киселини се дължи основно на техните йонизирани форми, които по-лесно проникват в лигавицата на хранопровода.
Тези данни позволяват да се обясни липсата на адекватен клиничен отговор на монотерапия с антисекреторни лекарства при 15-20% от пациентите с ГЕРБ. Може да се каже, че същността на патологичния процес на рефлукс на съдържанието на дванадесетопръстника в хранопровода най-точно отразява концепцията за "дуодено-гастроезофагеален рефлукс". Изолиран, т.е. без примес от солна киселина, рефлуксът на съдържанието на дванадесетопръстника е възможен само при условия на анацидно състояние. Въпреки това, като се има предвид доминиращата роля на жлъчните киселини в патогенезата на увреждането на лигавицата на хранопровода, терминът "жлъчен рефлукс" също има право на съществуване.
Резултатите от редица изследвания показват, че най-клинично значимите усложнени форми на ГЕРБ често се развиват в резултат на действието не само на киселина, но и на жлъчка. Съответно, навременното разпознаване на DGER е много важно както за оценка на прогнозата, така и за избор на оптимален метод на лечение. Възможно ли е по клинични симптоми ако не да се разпознае, то поне да се подозира жлъчен рефлукс?
М.Ф. Vaezi и J.E. Рихтер отбелязва, че за разлика от „класическия“ киселинен рефлукс, който се проявява с киселини, регургитация и дисфагия, връзката на DGER със съответните симптоми е по-слабо изразена. По-често, отколкото при киселинен рефлукс, се откриват симптоми на диспепсия. Пациентите могат да се оплакват от болка в епигастралната област, усилваща се след хранене, понякога достигаща значителна интензивност, гадене, повръщане на жлъчка. Очевидно тази клинична картина трябва да бъде допълнена с горчивина в устата.
Както беше отбелязано по-рано, DGER може да действа като причина за тежък езофагит, метаплазия на епитела на хранопровода и дори аденокарцином, който се развива на фона на последния. S.A. Gutschow et al. също така убедително демонстрира ролята на DGER в комбинация с киселинен рефлукс в патогенезата на колонната метаплазия на езофагеалния епител, хранопровода на Барет и аденокарцинома на хранопровода. Интересно е, че резултатите от експериментално изследване, проведено върху плъхове с гастректомия, показват доминирането на не жлезист, а плоскоклетъчен карцином на хранопровода на фона на DGER.
Още през 1978 г. S.A. Pellegrini отбелязва по-често развитие на увреждане на дихателната система при DGER, отколкото при киселинен рефлукс. По-нови доклади, които отбелязват ролята на DGER в генезиса на екстраезофагеални прояви на GERD, са редки. S. Barai et al. публикува клинично наблюдение на некоронарна гръдна болка, дължаща се на жлъчен рефлукс. Експериментът установи, че таурохоловата и хенодезоксихоловата жлъчни киселини причиняват увреждане на лигавицата на ларинкса при плъхове. Клиничните данни подкрепят експериментални проучвания и сочат DHER като причина за повтарящ се катарален фарингит и пароксизмален ларингоспазъм при някои пациенти. Въз основа на клинични наблюдения беше направено предположение за ролята на билиарния рефлукс в развитието на рак на ларинкса при пациенти, подложени на гастректомия или операция на Billroth II.
Към днешна дата са получени голямо количество доказателства за доминиращата роля на солната киселина като фактор, причиняващ увреждане на лигавицата на хранопровода. Общата продължителност на поддържане на рН на хранопровода под 4,0, обикновено не повече от 1 час през деня, при пациенти с ГЕРБ се увеличава до 4-14,5 часа. В тази връзка основните лекарства при лечението на такива пациенти през последните две десетилетия са били инхибиторите на протонната помпа (ИПП) като най-мощните супресори на секрецията на солна киселина от париеталните клетки на стомаха. Съгласно настоящата терапевтична стратегия, ИПП трябва да се предписват за всяка форма на ГЕРБ за период от най-малко 4-8 седмици, последвани от поддържаща доза за 6 месеца до постоянна.
DGER също се счита за най-вероятната причина за недостатъчната ефективност на антисекреторните лекарства.
Въпросът за терапията с ДГЕР, включително в рамките на ГЕРБ, е по-сложен. Очевидно преобладаването на жлъчните компоненти в езофагеалния рефлуксат налага коригиране на общоприетите схеми на лечение на ГЕРБ. Трябва да се има предвид, че при най-често наблюдавания смесен рефлукс ИПП имат клиничен ефект не само поради потискането на производството на киселина, но и поради намаляване на общия обем на стомашната секреция, което съответно води до намаляване в обема на рефлукса.
В същото време, често по време на лечението на ИПП или след тяхното оттегляне, пациентът развива горчивина в устата, която се усилва сутрин и след хранене. Обикновено на такива пациенти, особено при наличие на болка или чувство на тежест в десния хипохондриум, традиционно се предписват жлъчегонни и спазмолитични средства, което не винаги води до намаляване на целия комплекс от симптоми. Те трябва да приемат съществуването на DGER и, ако е технически възможно, да потвърдят това. Ако това не е налично, вероятно е препоръчително да се предпише емпирична терапия и да се оцени нейната ефективност, като се извърши, ако е необходимо, последващо ендоскопско изследване.
Разбира се, при лечението на пациенти с ГЕРБ, ИПП остават основни лекарства. В случай на доказан или обосновано подозиран DGER, следните лекарства могат да се предписват в различни комбинации, включително с ИПП: прокинетици, антиациди, урсодезоксихолева киселина, холестирамин, сукралфат, баклофен.
Използването на прокинетици е патогенетично оправдано поради способността им да нормализират двигателната активност на горния храносмилателен тракт и, което е по-важно, да намалят честотата на спонтанната релаксация на долния езофагеален сфинктер. По отношение на съотношението ефикасност-безопасност, домперидон вероятно трябва да се счита за най-тестваното лекарство. Наскоро на руския фармацевтичен пазар се появи комбинираното лекарство "Omez D ®", една капсула от което съдържа 10 mg омепразол и домперидон. Омепразолът в препарата е необходим за намаляване на активността на киселинния компонент и намаляване на обема на рефлукса. В допълнение, омепразол неутрализира агресивното действие на конюгирани жлъчни киселини и лизолецитин. Домперидон от своя страна намалява тежестта на проявите на DGER поради подобрената антродуоденална синхронизация и нормализиране на долния езофагеален сфинктер.
Показанието за употребата на лекарството "Omez D®" е лечението на диспепсия и гастроезофагеален рефлукс. Изглежда, че е патогенетично обосновано назначаването на това комбинирано средство и с оплакване от горчивина в устата - проява на DGER при ГЕРБ или двигателни нарушения на горния стомашно-чревен тракт.
Антиацидите, чрез адсорбиране на жлъчни киселини и други увреждащи компоненти на жлъчния рефлукс, могат също да подобрят състоянието на пациентите с DHER, когато се използват в комбинация с ИПП.
Основата за употребата на урсодезоксихолова киселина при гастрит и езофагит, причинени от DHER, е нейният цитопротективен ефект. Изместването на пула от хидрофобни жлъчни киселини и вероятно предотвратяването на индуцирана от тях апоптоза на епителни клетки водят до намаляване на клиничните симптоми и ендоскопските признаци на увреждане на лигавицата на стомаха и хранопровода. Назначаването на сукралфат, който също проявява цитопротективни свойства, е патогенетично оправдано.
Агонистът на рецептора на γ-аминомаслена киселина баклофен е в състояние да намали броя на епизодите на спонтанна релаксация на долния езофагеален сфинктер, което оправдава възможността за използването му в комплексната терапия на ГЕРБ, включително DGER.
При пациенти, рефрактерни на терапия, се извършват различни ендоскопски и хирургични интервенции, насочени както към намаляване на тежестта на DGER, така и към елиминиране на усложненията, причинени от него, преди всичко метаплазия на езофагеалния епител. Те включват фундопликация на Nissen, анастомоза на Roux, ротация на дванадесетопръстника.
Важно е да се отбележи, че от гледна точка на медицината, основана на доказателства, няма достатъчно надеждни данни за ефективността на всички лекарства, изброени по-горе в DHER. За извършване на оперативни интервенции е необходимо наличието на подходящо оборудване, квалифицирани специалисти и адекватни програми за рехабилитация на пациентите. Въз основа на резултатите от горните проучвания трябва да се признае, че е необходимо допълнително изследване на ролята на DGER в развитието на ГЕРБ, включително тежките му форми. Това обуславя необходимостта от изследвания, посветени на изследването на този проблем.
По този начин тълкуването на такъв „прост“ симптом като горчивина в устата поставя редица въпроси за практикуващия. Може да се счита за разумно да се твърди, че горчивината в устата не е патогномоничен симптом на холелитиаза. Най-честата стомашно-чревна причина за горчивина в устата е рефлуксът на жлъчката в горния храносмилателен тракт и по-нататък в устната кухина. Дуоденогастралният или дуоденогастроезофагеалният рефлукс е патологично явление при редица заболявания: при пациенти след холецистектомия и гастректомия, с функционални нарушения на храносмилателната система и ГЕРБ.
Библиография
2. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Белцевич Д.Г. Холелитиаза. - М., 1998.- 159 с
3. Козлова И.В., Граушкина Е.В., Волков С. Клинични, функционални и структурни нарушения на гастродуоденалната зона след холецистектомия // Врач -2010. -№ 9 -С. 71-75.
6. Lapina T.L., Sklyanskaya O.A., Napalkova N.N. Хранопровод на Барет след гастректомия: патогенетично значение на жлъчния рефлукс // Ros zhurn gastroenterol. хепатол. колопроктол. - 2009.-Т. 19, бр. 4.-С. 75-78.
7. Охлобистин А.В. Холелитиаза. В: Гастроентерология: Национален справочник / Изд. VT. Ивашкина, Т.Л. Лапина. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2008. - С. 574-580.
9. Трухманов A.S. Гастроезофагеална рефлуксна болест. В: Гастроентерология: Национален справочник / Изд. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапина. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2008. - С. 397-403.
10. Abraham N.S., Romagnuolo J., Barkun A.N. Жлъчнокаменна болест В: гастроентерология и хепатология, базирана на доказателства - Blackwell Publishing Ltd, 1999 (първо издание). - С. 360-376.
11. Aprea G, Canfora A., Ferronefti A. et al. Морфофункционални стомашни пред- и следоперативни промени при пациенти в напреднала възраст, подложени на лапароскопска холецистектомия за заболяване, свързано с камъни в жлъчката // Navy Surgery. - 2012.-кн. 12 (доп. 1).-S. 5.
12. Атак И., Оздил К., Юджел М. и др. Ефектът на лапароскопската холецистектомия върху развитието на алкален рефлуксен гастрит и чревна метаплазия // Хепатогастроентерология. - 2012. - Кн. 59.-С.59-61.
13. Barai S., Bandopadhaya G., Arun M. et al. Тежък дуоденогастроезофагеален рефлукс при 11-годишно момиче, диагностицирано чрез хепатобилиарно изображение с (99m) Tc-меброфенин // Hellen. Пирен. Latr. - 2004. - Кн. 7.-С. 142-143.
14. Behar J., Corrazziari C., Guelrud M. et al. Функционални нарушения на жлъчния мехур и сфинктера на Оди // Гастроентерология. - 2006. -кн. 130.-стр. 1498-1509.
15. Behrens M., Meyerhof W., Орални и екстраорални рецептори за горчив вкус// Резултати Пробл. клетъчна разлика. - 2010 - бр. 52. - С. 87-99.
16. Bremner R.M., Bremner C.G. Каква информация може да се извлече от експериментални модели на хранопровода на Барет В: Хранопровод на Барет. том 1. - Париж: Джон Либи Евротекст, 2003. - С. 47-52
17. Chen H., Li X., Ge Z. et al. Рабепразол в комбинация с хидроталцит е ефективен при пациенти с жлъчен рефлукс гастрит след холецистектомия // Can. J. Гастроентерол. - 2010. -кн. 24.-стр. 197-201.
18. Елхак Н.Г., Мостафа М., Салах Т., Халим М. Дуоденогастроезофагеален рефлукс: резултати от медицинско лечение и антирефлуксна хирургия // Хепатогастроентерология. -2008.-кн. 55.-стр. 120-126.
19. Fass R. Неизправност на инхибитора на протонната помпа – какви са терапевтичните възможности? // Am J. Gastroenterol. - 2009 - бр. 104 (Доп. 2). - С. 33-38.
20. Fass R., Gasiorowska A. Рефрактерна ГЕРБ: какво е това? // Curr. Гастроентерол. представител -2008.-кн. 10.-стр. 252-257.
21. Gad El-Hak N.A., El-Hemaly M., Hamdy E. et al. Измерване на жлъчния рефлукс и неговият принос към тежестта на рефлуксния езофагит // Saudi J. Gastroenterol. - 2007. -кн. 13.-стр. 180-186
22. Galli J., Cammarota G., Galo L. et al. Ролята на киселинния и алкалния рефлукс при ларинкса сквамозноклетъчен карцином // Ларингоскоп -2002. -т. 112. - С. 1861-1865.
23. Gawron A.J., Hirano I. Напредък в диагностичните тестове за гастроезофагеална рефлуксна болест // World J. Gastroenterol. - 2010. - Кн. 14.-стр. 3750-3756.
24. Gutschow C.A., Schroder W., Holscher A.H. Баретов хранопровод: каква е отровата - алкален, жлъчен или киселинен рефлукс? // дис. Хранопровод - 2002. - Кн. 15. - С. 5-9.
25. Kunsch S., Neesse A., Linhart T. et al. Проспективна оценка на дуоденогастроезофагеален рефлукс при пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест, рефрактерни на терапия с инхибитори на протонната помпа // Храносмилане - 2012. - Vol. 86.-С. 315-322
26. Monaco L., Brillantino A., Torelli F. et al. Разпространение на жлъчен рефлукс при пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест, които не реагират на инхибитори на протонната помпа // World J. Gastroenterol. -2009.-кн. 21.-стр. 334-338.
27. Нехра Д. Състав на рефлуксата. В: Баретов хранопровод Том 1 - Париж: Джон Либи Евротекст, 2003. - С. 18-22.
28 Pace F., Sangaletti O., Pallofta S. et al. Жлъчен рефлукс и некиселинен рефлукс са два различни феномена: сравнение между 24-часов многоканален интраезофагеален импеданс и мониторинг на билирубина // Scand J. Gastroenterol - 2007. - Vol.42. - С. 1031-1039
29. Poelmans J., Feeusfra L., Tack J. Ролята на DGER при необяснима прекомерна храчка от гърлото // Dig Die. Sa. - 2005. - Т. 50. -С. 824-832.
30. Poelmans J., Feenstra L., Tack J. Детерминанти на дългосрочния резултат при пациенти със свързани с рефлукс симптоми на ухото, носа и гърлото // Dig. Dis. sci. - 2006. -кн. 51.-С. 282-288.
31. Poelmans J., Tack J., Feenstra L. Пароксизмален ларингоспазъм: атипична, но недостатъчно разпозната супраезофагеална проява на гастроезофагеален рефлукс // Dig. Dis. sci. -2004г. -т. 9.-стр. 1868-1874.
32. Рихтер Дж.Е. Значение на жлъчния рефлукс в хранопровода на Барет // Dig. Dis. Sci. -2001. - Том 8. - С. 208-216.
33. Рихтер Дж.Е. Дуоденогастрален рефлукс-индуциран (алкален) езофагит // Curr. лекувам. Opin. Гастроентерол. - 2004. - Кн. 7.-С. 53-58.
34. Sasaki C.T., Marotta J., Hundal J. et al. Индуциран от жлъчката ларингит: има ли основание в доказателства // Ann. Отол. Ринол. Ларингол. - 2005. -кн. 114.-стр. 192-197.
35. Sobola G.M., O "Connor H.J., Dewar E.P. et al. Жлъчен рефлукс и чревна метаплазия в стомашната лигавица. // J. Clin. Pathol. - 1993. - Vol. 46. - P. 235-240
36. Tsai H.C., Lin F.C., Chen Y.C., Chang S.C. Ролята на общата жлъчна киселина в устните секрети при пневмония, свързана с вентилатор // J. Crit Care. Мед - 2012. - Кн. 27.-стр. 526.
37. Vaezi M.F., Richter J.E. Двоен рефлукс: двоен проблем // Gut. - 1999. - Кн. 44-П. 590-592.
38. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P. et al. и Глобалната консенсусна група. Монреалска дефиниция и класификация на гастроезофагеална рефлуксна болест: глобален консенсус, основан на доказателства // Am. J. Гастроентерол. - 2006. -кн. 101.-С. 1900-1920 г.
39. Vere C.C., Cazacu S., Comanescu V. et al. Ендоскопски и хистологични характеристики при жлъчен рефлуксен гастрит // Rom. J. Morphol. Ембриол - 2005. - Кн. 46, бр. 4. - С.269-274.
40. Xu X.R., Li Z.S., Zou D.W. et al. Роля на дуоденогастроезофагеалния рефлукс в патогенезата на увреждане на лигавицата на хранопровода и симптоми на гастроезофагеален рефлукс // Can J. Gastroenterol. - 2006 - бр. 20.-стр. 91-94.
Зареждане...