Нова скала за прогнозиране на риска от кървене при пациенти с предсърдно мъждене. Устойчиви антикоагуланти и кървене: защо хапчетата нарушават скалата на риска от кървене

Общо точки

по скалата CHA2DS2VASc

Един „голям“ рисков фактор или ≥ 2 „клинично значими малки рискови фактори“

Перорални антикоагуланти

Един „клинично значим малък рисков фактор“

Перорални антикоагуланти или ацетилсалицилова киселина в доза от 75 - 325 mg / ден.Пероралните коагуланти имат предимство пред ацетилсалициловата киселина.

Без рискови фактори

Ацетилсалицилова киселина или не използвайте антитромботични средства. За предпочитане е да не се използват антитромботични средства.

Антитромбоцитни лекарства, включително ацетилсалициловата киселина, също са широко приложими и ако има индикации за употреба на ацетилсалицилова киселина, е препоръчително да се използва в доза от 75 - 325 mg / ден. Доказано е, че при по-ниски дози антитромботичният ефект не се постига, а при големи дози рискът от кървене се увеличава.

Трябва също да се оцени рискът от хеморагични усложнения (Таблица 4).

Стойност на индекса ИМА- BLED≥ 3 показва висок риск от кървене. В този случай дозата на антитромботичното лекарство трябва да бъде внимателно подбрана и рискът от кървене по време на лечение с антагонисти на витамин К и ацетилсалицилова киселина е сравним.

Таблица 4

Има скала за риск от кървене

Клинична характеристика

Брой точки

(минимум 9)

Артериална хипертония (систолно кръвно налягане > 160 mm Hg)

Нарушена бъбречна функция (диализа, трансплантация или серумен креатинин > 200 μmol / L); черен дроб (например цироза или повече от двукратно увеличение на билирубина, комбинирано с трикратно увеличение на AST, ALT или ALP.

Кървене (анамнеза или предразположение, хеморагична диатеза, анемия и др.)

Лабилно INR (нестабилно, високо или наскоро постигнато целево INR)

Възраст над 65 години

Прием на определени лекарства или алкохол (по 1 точка всеки) (антитромбоцитни, НСПВС, злоупотреба с алкохол)

Профилактика на тромбоемболични усложнения при кардиоверсия

Повишеният риск от тромбоемболизъм след кардиоверсия е добре известен. В тази връзка антикоагулацията се счита за задължителна преди елективна кардиоверсия, ако ПМ персистира повече от 48 часа или нейната продължителност е неизвестна (фиг. 3).

Лечението с антагонисти на витамин К (INR 2,0-3,0) трябва да продължи поне 3 седмици преди кардиоверсията. Препоръчва се тромбопрофилактика преди електрическа или медикаментозна кардиоверсия при пациенти с продължителност на ПМ > 48 h. Терапията с антагонисти на витамин К трябва да продължи най-малко 4 седмици след кардиоверсия, като се има предвид рискът от тромбоемболизъм, свързан с дисфункция на лявото предсърдие и придатка (наречено предсърдно заглушаване ≫) . При наличие на рискови фактори за инсулт или рецидив на ПМ, лечението с антагонисти на витамин К се провежда за цял живот, дори ако синусовият ритъм се поддържа след кардиоверсия.

Ако епизодът на ПМ продължава по-малко от 48 часа, кардиоверсията може да се извърши спешно под прикритието на интравенозно приложение на нефракциониран хепарин (последвано от инфузия или подкожно приложение на хепарин с ниско молекулно тегло).

При пациенти с рискови фактори за инсулт, пероралната антикоагулантна терапия се започва след кардиоверсия и продължава цял живот. нефракциониран или нискомолекулен хепарин се използва до достигане на целевото INR (2,0-3,0). Пероралните антикоагуланти не трябва да се дават при липса на рискови фактори за тромбоемболизъм.

Пациенти с AF> 48 h и хемодинамично увреждане (ангина пекторис, миокарден инфаркт, шок или белодробен оток) трябва да бъдат подложени на спешна кардиоверсия. Преди да се възстанови ритъмът, се предписва нефракциониран (UFH) или нискомолекулен (LMWH) хепарин. След кардиоверсия се предписват перорални антикоагуланти и лечението с хепарин продължава до достигане на целевото INR (2,0-3,0). Продължителността на антикоагулантната терапия (4 седмици или цял живот) зависи от наличието на рискови фактори за инсулт.

Задължителната 3-седмична антикоагулация преди кардиоверсия може да бъде съкратена, ако трансезофагеалната ехокардиография не открие тромб на ляво предсърдие или придатък на лявото предсърдие. Използвайки този метод, е възможно да се открие не само тромб в придатка на лявото предсърдие или в други части на тази камера на сърцето, но и спонтанни ехо или

плака в аортата. Кардиоверсията под контрола на трансезофагеална ехокардиография може да служи като алтернатива на 3-седмична антикоагулация преди възстановяване на ритъма, когато има опитен персонал и технически възможности, а също и когато е необходима ранна кардиоверсия, антикоагулацията не е възможна (отказ на пациента или висок риск от кървене ) или има голяма вероятност от кръвен съсирек в лявото предсърдие или ухото му. Ако тромбът в лявото предсърдие не бъде открит чрез трансезофагеална ехокардиография, тогава UFH или LMWH се предписват преди кардиоверсия, чието приложение продължава до достигане на целевото INR при прием на перорални антикоагуланти.

При наличие на тромб в лявото предсърдие или придатъка на лявото предсърдие трябва да се проведе лечение с антагонист на витамин К (INR 2,0-3,0) и да се повтори трансезофагеална ехокардиография. Когато тромбът се разтвори, може да се извърши кардиоверсия, след което се предписва доживотна терапия с перорални антикоагуланти. Ако тромбът персистира, възстановяването на ритъма може да бъде изоставено в полза на контрол на камерната честота, особено ако симптомите на ПМ са контролирани, като се има предвид високият риск от тромбоемболизъм с кардиоверсия.

При INR над 3,5 рискът от кървене, включително вътречерепно, се увеличава значително, а при INR от 2,0-3,0 рискът от кървене не е по-висок, отколкото при по-малко от 2,0, но има терапевтичен ефект.

За оценка на риска от кървене са разработени скали на риска от кървене за пациенти, получаващи антикоагулантна терапия. Най-известната и ефективна в практиката е скалата HAS-BLED (IIa A). Стойност от 3 или повече е висок риск от кървене и е необходима бдителност - IIa B, но това не изключва употребата на перорални антикоагуланти.

HAS-BLED Скала за оценка на риска от кървене:

Когато приемате перорални антикоагуланти, антагонисти на витамин К, INR е референтната точка за клиничния ефект. За превенция на тромбоемболични усложнения при ПМ без лезии на сърдечните клапи, терапевтичният диапазон на INR е 2,0-3,0 (оптималният диапазон между ефикасност и безопасност; в идеалния случай 2,2-2,3). Поддържането на INR в рамките на 1,5-2,5 при пациенти в напреднала възраст не е оправдано (броят на инсултите се е увеличил), поради което поддържането на INR под 2,0 не се препоръчва. При INR> 3,5 рискът от кървене се увеличава значително, предимно от вътречерепно кървене.

Чувствителността към варфарин се определя от носителя на гена на цитохром P450 2C9 (CYP2C9), който контролира метаболизма на варфарин в черния дроб, и гена за витамин К епоксидно редуктазен комплекс (VKORC1). Те определят необходимата доза варфарин и риска от кървене. Генотипирането на тези гени е оправдано само при пациенти с висок риск от кървене. През 2010 г. FDA публикува стойностите на поддържащите дози варфарин в зависимост от полиморфизмите на горните гени.

Отделни групи пациенти:

  1. планирани хирургични интервенции: с нисък риск от тромбоемболични усложнения и липса на механопротези на сърдечните клапи, е възможно временно да се отменят антагонистите на витамин К със създаването на субтерапевтична антикоагулация (INR<1,5) на срок до 48 часов без перехода на гепарин – IIa C. При приеме варфарина обычно отменяют за 5 дней до операции. В случае же высокого риска тромбэмболических осложнений или наличия механопротезов клапанов сердца временная отмена пероральных антикоагулянтов рекомендована с переходом на терапевтические дозы гепарина или НМГ («терапия моста») – IIa C. После вмешательства возобновление приема антагониста витамина К (в прежней дозе) возможно вечером дня операции при условии полного и успешного гемостаза – IIa B. При этом в случае «терапии моста» на этапе возобновления приема антагониста витамина К время перекреста с гепарином или НМГ должно быть не менее 5 суток. Если операция проводится экстренно, то можно, при необходимости дать небольшие дозы витамина К.
  2. ONMK или TIA: преди започване на антитромботична терапия е необходимо да се уверите, че стойностите на кръвното налягане са контролирани и кръвоизливът в мозъка е изключен чрез CT или MRI - IIa C. кървене не трябва да се предписват антикоагуланти - IIa C. При голям размер на огнището на исхемичен инсулт е препоръчително да се отложи назначаването на антикоагуланти с оглед на риска от хеморагична трансформация на огнището - IIa C. Ако пациент с ПМ развие ТИА, но инсулт е изключен и няма риск от кървене, тогава се препоръчва, тъй като е възможно да се започне по-рано приема на антикоагуланти - IIa C. При хеморагичен инсулт антикоагулантите се отменят незабавно и се предписват отново след дълъг период от време и при липса на висок риск от повторен хеморагичен инсулт .
  3. Хронична исхемична болест на сърцето: При стабилен ход на исхемична болест на сърцето (няма остра исхемия и PTCA не се планира), монотерапия с перорални антикоагуланти, предимно варфарин (той е поне толкова ефективен, колкото аспиринът при вторичната профилактика на исхемична болест на сърцето, но има е по-малък риск от кървене, отколкото при комбинираното приложение на ацетилсалицилова киселина и клопидогрел; проучвания ASPECT-2, WARIS-2) - IIb C. След хирургична реваскуларизация на миокарда при пациент с ПМ, въпросът за комбиниране на антагонисти на витамин К с един от антитромбоцитните средства може да се обмисли, но това е слабо разбрано - IIb C.
  4. PCI: Необходимо е да се избягва, ако е възможно, имплантиране на стентове, отделящи лекарството, тъй като в този случай ще е необходимо да се проведе тройна антитромботична терапия за поне 1 година и да се опитате да поставите голи метални стентове. В този случай е необходима тройна антитромбоцитна терапия за 1 месец, след това антагонист на витамин К + клопидогрел за една година - IIa C. В случай на имплантиране на стентове, отделящи лекарство, е необходима тройна антитромбоцитна терапия за 3-6 месеца, след това антагонист на витамин К + клопидогрел до години след стентиране - IIa C. Ако се планира пациентът да има PTCA и висок или среден риск от тромбоемболизъм, тогава стойностите на INR трябва да се поддържат в рамките на 2,0-3,0, но, ако е възможно , радиален достъп - IIa C. За първична спешна PTCA и INR повече от 2,0 е по-добре да се въздържате от приема на IIb / IIIa рецепторни блокери. Тройната или двойна антитромботична терапия трябва да се провежда в комбинация с инхибитори на протонната помпа или Н2-хистаминови рецептори и да се поддържа INR в рамките на 2,0-2,5 - IIb C.
  5. ОК: за ACS и PCI е необходима тройна антитромбоцитна терапия за най-малко 6 месеца, след това антагонист на витамин K + клопидогрел или ацетилсалицилова киселина до една година след стентирането - IIa C. За ACS без PCI, или комбинация от антагонист на витамин K ( INR 2, 0-3,0) с ацетилсалицилова киселина или монотерапия с антагонист на витамин К с INR 2,5-3,5 - IIa C. Подходите към лечението на ACS на фона на първоначалната терапия с нови перорални антикоагуланти не са проучени, следователно , се препоръчва преминаване към варфарин. ECV с нестабилна хемодинамика, невъзможност за контролиране на сърдечната честота или персистираща исхемия; за предпочитане интравенозно приложение на бета-блокери (I C) или недихидропиридинови AA (IIa C; при липса на клинични признаци на HF); при наличие на тежка CHF може да се използва дигоксин (IIb C) и / или амиодарон (I C).
  6. възрастен: с възрастта, по отношение на предотвратяването на тромбоемболични усложнения, ефективността на антитромбоцитните средства намалява, но ефективността на пероралните антикоагуланти остава; но при възрастните хора рискът от инсулт и други тромбоемболии постепенно нараства, въпреки продължителната употреба на антикоагуланти.
  7. дефекти на клапаните: с комбинация от атриовентрикуларни клапни дефекти, само перорални антикоагуланти; при наличие на дефект на митралната клапа, неговата корекция трябва да се разглежда отделно. Целевите стойности на INR за механопротезата на митралната клапа са най-малко 2,5, за аортната клапа - 2,0 (I B).
  8. бременност: EKV е възможен през всички триместри (едни и същи заряди на мощност) - I C; през първия триместър се опитайте да избягвате всякакви лекарства; Най-добре е да се избягват бета-блокерите (забавяне на растежа на плода); по отношение на антикоагулантната терапия: само при висок риск от ТЕ, през първия триместър само хепарин или LMWH, AVK само от 2 триместър (I C) и се отменя един месец преди раждането (I B); за намаляване на сърдечната честота, бета-блокери и АК (много внимателно през първия триместър) - IIa C; по отношение на възстановяването на ритъма, можете да използвате флекаинамид или ибутилид - IIb C; с противопоказания за бета-блокери и АК, дигоксин - IIb C.
  9. следоперативно ПМ: ПМ се развива в 30% след CABG, 40% след операция на клапа и 50% след комбинирана сърдечна операция; ефективна профилактика - бета-блокерите и амиодаронът също, но по-малко ефективно, намаляват риска от соталол и предсърдно стимулация; АСЕ инхибиторите и ARB, както и GCS, статините са противоречиви, понякога дори вредни.
  10. CHF: за контролиране на PFS, преди всичко бета-блокерите - I A. С тяхната недостатъчна ефективност, дигоксин - I B. Недихидропиридинови АА само с непокътнат EF и с неефективност на бета-блокерите - IIb C. При нестабилна хемодинамика и нисък EF, то препоръчва се започване на лечение с амиодарон - IB; при липса на DPP алтернативата в такива случаи е дигоксин - I C. Ако има индикации за CRT, решете въпроса с аблацията на AV възел - IIa B. При тежка CHF и нестабилна хемодинамика се използва само амиодарон за контрол ритъмът - I C. Възможно е да се разгледа RFA - IIb B.
  11. DPP: при наличие на комбинация от симптоматичен DPP и AF се показва RFA - I A; при социално отговорни професии, дори и с безсимптомни ДПП и ФП - I B. При асимптоматични, но ясно изразени форми на ДПП и AF може да се има предвид и RFA (препоръчва се за допълнително изследване на CPP) - I B. При липса на очевидни индикации на фона на комбинация от DPP и AF, RFA може да се проведе след разяснителен разговор за възможни рискове по желание на пациента - IIa B.

Демонстрира по-добри резултати от стандартните скали на риска от кървене, които се основават само на клинични рискови фактори. Известно е, че ползите от пероралната антикоагулантна терапия (OAC) при ПМ се основават на баланса между намаляване на риска от исхемичен инсулт и увеличаване на риска от голямо кървене. В момента скалата най-често се използва за оценка на риска от кървене на фона на КБС. HAS-BLEDкойто отчита клиничните рискови фактори. Въпреки това, през последните години беше получена информация, че някои биомаркери са в състояние да предоставят допълнителна информация за риска от кървене при пациенти с ПМ, така че би било разумно да се предположи, че способността ни да прогнозираме тези усложнения ще се подобри, ако тези променливи бъдат включени в модела. Новата скала за оценка на риска от кървене се нарича ABC (от английските думи за "възраст", "биомаркери" и клинична история). Той успя да демонстрира по-високи нива на чувствителност и приложимост от популярните клинични скали HAS-BLED и ORBIT, така че има добри перспективи като инструмент за обосноваване на клинични решения в областта на антикоагулацията при пациенти с ПМ. Изследване на тази нова скала беше публикувано в изданието на Lancet от 4 юни 2016 г.

Това проучване е проведено от екип от учени от университета Упсала в Швеция с финансовата подкрепа на Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Boehringer Ingelheim и Roche Diagnostics. Учените включиха в новия модел онези от наличните биомаркери, които им се струваха, че имат най-висока прогнозна стойност при оценката на риска от кървене при ПМ. Те включват растежен диференциращ фактор-15 (GDF-15), който е маркер за оксидативен стрес; тропонин Т, определен чрез високочувствителни методи за анализ (hs-TnT), който е маркер за увреждане на миокарда; използва се за оценка на бъбречната функция цистатин С или изчислената скорост на гломерулна филтрация (eGFR), както и маркери за анемия (хемоглобин или хематокрит). Моделът включва също клинични рискови фактори и нивото на N-терминалния фрагмент на прекурсора на мозъчния натриуретичен пептид тип B (NT-proBNP), който е използван като биомаркер за риск от инсулт.

Първоначално новата скала на риска беше валидирана в голяма група пациенти, участвали в проучването ARISTOLE (Apixaban за намаляване на инсулт и други тромбоемболични събития при предсърдно мъждене), при което пациентите са получавали или апиксабан (Eliquis, производител Bristol-Myers Squibb / Pfizer) или варфарин. Данните за биомаркери бяха налични за общо 14 537 участници на ARISTOLE. Голямо кървене е настъпило при 662 души.

Допълнителна информация:Дори краткосрочното приложение на НСПВС при пациенти с предсърдно мъждене на антикоагуланти увеличава риска от кървене

Използвайки новата скала за риск от кървене ABC, изследователите откриха, че най-силните предиктори за голямо кървене при участниците в ARISTOLE са GDF-15, хемоглобин, hs-TnT, възраст и анамнеза за предишно кървене. Тези пет променливи бяха включени в нова, ревизирана версия на модела ABC, чиято способност за прогнозиране на риска от голямо кървене беше сравнена с тази на скалата HAS-BLED и по-новата ORBIT скала. Така нареченият c-индекс беше 0,68 за скалата ABC (стойността му 1,0 съответства на идеалната разделителна способност на модела, а стойността 0,5 се счита за лоша и приблизително съответства на прогнозната стойност на хвърляне на монета). Скалата HAS-BLED имаше c-индекс от 0,61, докато скалата ORBIT имаше c-индекс от 0,65. Разликите между двете скали и скалата ABC са значителни: P<0,001 для шкалы HAS-BLED и P=0,0008 для шкалы ORBIT. Шкала ABC демонстрировала равные результаты у пациентов, которые получали в рамках исследования апиксабан или варфарин, и никаких значимых взаимодействий с эффектами тестировавшихся препаратов обнаружить не удалось.

След това изследователите преминаха към външно валидиране на резултатите си, използвайки данни за биомаркери от проучването RE-LY (Randomized Evaluation of Long-term Anticoagulation Therapy), при което пациентите с ПМ са получавали или дабигатран (Pradaxa, производител Boehringer Ingelheim) или варфарин. Архивирани кръвни проби за изследване на биомаркери са били налични за 8468 пациенти, като по време на проучването са докладвани 463 големи кървене. В популацията на изследването RE-LY новата скала ABC също показва по-висок c-индекс от двете конкуриращи се скали: за ABC c-индексът е 0,71, за скалата HAS-BLED - 0,62, за скалата ORBIT - 0,68 (разликите бяха много значими: P<0,0001 и P=0,0016, соответственно). Шкала ABC также превосходила шкалы HAS-BLED и ORBIT с точки зрения способности прогнозировать внутричерепные кровоизлияния: значения c-индекса для трех шкал составили 0,66, 0,58 и 0,60, соответственно). Внешняя валидизация является важным шагом при подтверждении ценности новых шкал, и, таким образом, шкала ABC успешно справилась с этим этапом, превзойдя конкурентные шкалы.

Трябва също да се отбележи, че новата скала също така оцени еднакво добре риска от кървене при различни подгрупи пациенти с ПМ и дори се оказа в състояние да предскаже точно риска при пациенти с ниски резултати по скалите HAS-BLED и ORBIT.

Отговаряйки на въпроса за наличието на новата скала за реално практическо приложение, авторите на работата съобщават, че високочувствителни методи за определяне на тропонина вече са налични в много страни по света, а през юни 2016 г. Roche планира да пусне на пазара комплект за определяне на новия биомаркер GDF-15. Що се отнася до сложността на изчисленията, авторите не смятат това за значителен проблем: лекарите вече активно използват номограми, електронни калкулатори или мобилни приложения, за да определят такива често използвани параметри като например креатининов клирънс или GRACE резултат, така че предвид практическите стойността на скалата ABC, най-вероятно и за нея бързо ще се появят такива помощни инструменти.

Обратно към номера

HAS-BLED скала

Скалата HAS-BLED е прост и надежден клиничен инструмент за оценка на риска от голямо кървене в рамките на 1 година. Голямо кървене означава: всеки вътречерепен кръвоизлив, кървене, изискващо хоспитализация, или придружено от понижение на хемоглобина> 2 g/l, или изискващо кръвопреливане.

Скалата е създадена на базата на реална кохорта от 3978 пациенти с предсърдно мъждене.

Скалата за оценка на риска от кървене е представена от R. Pister и др. През 2010 г. и е наименована от HAS-BLED като акроним:

— Хипертония - хипертония (систолично кръвно налягане> 160 mmHg);

— Анормална бъбречна / чернодробна функция - нарушена бъбречна функция- 1 точка (хронична диализа, или серумен креатинин> 200 μmol/L, или анамнеза за бъбречна трансплантация) и/илидисфункция на черния дроб- 1 точка (хронично чернодробно заболяване или функционални нарушения: билирубин> 2× горна граница на нормалната или повишена аспартат аминотрансфераза / аланин аминотрансфераза / алкална фосфатаза> 3× горна граница на нормата);

— Инсулт - инсулт;

— Анамнеза за кървене или предразположение - анамнеза за кървене и/или предразположение към тях (напр. хеморагична диатеза, анемия);

- Лабилно международно нормализирано съотношение (INR)- лабилно международно нормализирано съотношение< 60 % (индикаторът на системата за коагулация на кръвта, изчислен при определяне на протромбиновото време, индикаторът е въведен за еднородност при оценка на ефекта на антикоагулантите върху протромбиновото време и корекция на прилагането на дози антикоагуланти);

— Възрастни - възраст (> 65 години);

— Наркотици/алкохол едновременно - лечение на ставите (например антикоагуланти и нестероидни противовъзпалителни лекарства)- 1 точка и/или алкохол- 1 точка.

За всяка точка се присъжда 1 точка, резултатът е обикновен сбор от точки. Максималният брой точки по скалата е 9.

Ефективността на всяко антитромботично лечение трябва да бъде балансирана спрямо риска от голямо кървене, особено интрацеребрално кървене, което често е фатално. Следователно, рискът от кървене трябва да се оцени преди прилагането на антикоагуланти при пациенти с предсърдно мъждене.

Пациентите с висок риск от кървене (HAS-BLED резултат> 3) трябва да се подлагат на редовен клиничен преглед след започване на перорална антикоагулантна терапия.

Скалата HAS-BLED е включена в европейските и канадските насоки за лечение на предсърдно мъждене от 2010 г. Скалата е валидирана в различни независими кохорти и корелира добре с риска от интрацеребрален кръвоизлив.


Библиография

1. Pisters R., Lane D.A., Nieuwlaat R., de Vos C.B., Crijns H.J., Lip G.Y. Нов удобен за потребителя резултат (HAS-BLED) за оценка на 1-годишен риск от голямо кървене при пациенти с предсърдно мъждене: Euro Heart Survey // Гръден кош. - Ноември 2010 г. - 138 (5). - 1093-100.

2. Автори / членове на работната група, Camm A.J., Lip G.Y., De Caterina R. et al. Актуализация от 2012 г. на ESC Насоките за управление на предсърдно мъждене: Актуализация на Насоките на ESC от 2010 г. за управление на предсърдно мъждене. Разработено със специалния принос на Европейската асоциация за сърдечен ритъм // Eur. Heart J. - 2012 г. ноем. - 33 (21). - 2719-47.

3. Lip G.Y., Frison L., Halperin J.L., Lane D.A. Сравнително валидиране на нов рисков резултат за прогнозиране на риска от кървене при пациенти с антикоагулация с предсърдно мъждене: HAS-BLED (хипертония, анормална бъбречна/чернодробна функция, инсулт, анамнеза за кървене или предразположение, лабилно INR, възрастни хора, лекарства/алкохол едновременно) / / J. Am. Coll. Кардиол. - 2011 11 януари. - 57 (2). - 173-80.

Зареждане ...Зареждане ...