Съвременни методи за лечение на язва на дванадесетопръстника
Стандарти за лечение на язва на дванадесетопръстника
Протоколи за лечение на язва на дванадесетопръстника
Стандарти за лечение на язва на дванадесетопръстника
Протоколи за лечение на язва на дванадесетопръстника
Язва на дванадесетопръстника
профил:терапевтичен.
Етап на лечение:болница.
Предназначение на сцената:
Ерадикация на H. pylori. „Потискане (потискане) на активното възпаление в лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника.
Заздравяване на язва.
Постигане на трайна ремисия.
Предотвратяване на развитието на усложнения.
Продължителност на лечението: 12 дни
ICD кодове:
K25 Стомашна язва
K26 Язва на дванадесетопръстника
K27 Пептична язва, неуточнена
K28.3 Гастродуоденална язва, остра без кървене или перфорация
K28.7 Гастродуоденална язва, хронична без кървене или перфорация
K28.9 Гастродуоденална язва, неописана като остра или хронична, без кървене или перфорация.
определение:Пептичната язва е хронично рецидивиращо заболяване, чийто основен морфологичен субстрат е пептична язва на стомаха, 12 дебело черво или проксимален йеюнум, с често засягане на други органи на храносмилателната система в патологичния процес и развитие на различни усложнения.
Етиологичният фактор е Helicobacter pylori, грам-отрицателна спирална бактерия. Колониите живеят в стомаха, рискът от инфекция се увеличава с възрастта. Инфекцията с Helicobacter pylori е най-честата причина за стомашна и дуоденална язва, В-клетъчен лимфом и дистален рак на стомаха. Около 95% от дуоденалните язви и около 80% от стомашните язви са свързани с наличието на инфекция с Helicobacter pylori.
Отделно, симптоматични язви, свързани с употребата на нестероидни лекарства
противовъзпалителни лекарства (НСПВС), стероидни хормони.
Класификация:
I. Според локализацията на язвата:
Стомашна язва (сърдечна, субкардиална, антрална, пилорична, по голямата или по-малката кривина).
II. Според фазата на заболяването:
1. Влошаване
2. Загниваща екзацербация.
3. Ремисия
III. Надолу по течението: 1. Латентен, 2. Лек, 3. Умерен, 4. Тежък.
IV. Според големината на язвата: 1. Малка, 2. Средна, 3. Голяма, 4. Гигантска, 5. Повърхностна, 6. Дълбока.
V. Според стадия на язвата: 1. Стадий на открита язва, 2. Стадий на белези, 3. Стадий на белега.
VI. Според състоянието на лигавицата на гастродуоденалната зона:
1. Гастрит 1, 2, 3 степен на активност (дифузен, ограничен).
2. Хипертрофичен гастрит,
3. Атрофичен гастрит,
4. Булбит, дуоденит 1,2,3 степен на активност.
5. Атрофичен булбит, дуоденит,
6. Хипертрофичен булбит, дуоденит.
VII. Според състоянието на секреторната функция на стомаха:
1. С нормална или повишена секреторна активност.
2. Със секреторна недостатъчност.
VIII. Нарушения на двигателно-евакуационната функция на стомаха и 12 пръста. черва:
1. Хипертензивна и хиперкинетична дисфункция,
2. Хипотонична и хипокинетична дисфункция,
3. Дуоденогастрален рефлукс.
IX. усложнения:
1. Кървене, постхеморагична анемия.,
2. Перфорация,
3. Проникване,
4. Рубцова деформация и стеноза на пилора 12 стр. на червата (компенсирана,
субкомпенсиран, декомпенсиран),
5. Перивисцерит,
6. Реактивен панкреатит,
хепатит, холецистит,
7. Злокачествено заболяване.
X. Според условията на белези:
1. Обичайни условия за белези от язва.
2. Дългосрочно без белези (повече от 8 седмици - със стомашна локализация, повече от 4 седмици - с локализация в 12 p.k.) 3. Резистентна язва (съответно повече от 12 и повече от 8 седмици).
Според степента на активност: 1-ва - умерено изразена, 2-ра ст. - изразена, 3-та ст. - произнесе.
По размер (диаметър) на язви:
. Малък: до 0,5 см
. Среден: 0,5-1 см
. Големи: 1,1-2,9 см
. Гигантски: за стомашни язви 3 см или повече, за язви на дванадесетопръстника 2 см или повече.
Рискови фактори:
. наличието на хеликобактер пилори
. употреба на нестероидни противовъзпалителни лекарства, стероидни хормони, фамилна анамнеза, нередовна употреба на наркотици (7), тютюнопушене, прием на алкохол.
Касова бележка:планирано.
Показания за хоспитализация:
. Пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, усложнена по-рано.
. Пептична язва с изразена клинична картина на обостряне: силна болка, повръщане, диспептични разстройства.
. Тежка пептична язва, свързана с H. pylori, неподлежаща на ерадикация.
. Пептична язва на стомаха с обременена фамилна анамнеза с цел изключване
злокачествено заболяване.
. Пептична язва със синдром на взаимно влошаване (свързано заболяване).
Необходим обем прегледи преди планирана хоспитализация:
1. EFGDS, 2. Пълна кръвна картина, 3. Фекален тест за окултна кръв, 4. Уреазен тест.
Диагностични критерии:
1. Клинични критерии:
Болка. Необходимо е да се установи естеството, честотата, времето на възникване и изчезване на болката, връзката с приема на храна.
. Ранната болка се появява 0,5-1 час след хранене, постепенно нараства по интензитет, продължава 1,5-2 часа, намалява и изчезва с придвижването на стомашното съдържимо в дванадесетопръстника; характерни за стомашни язви. С поражението на сърдечните, субкардиалните и фундалните отдели болката се появява веднага след хранене.
. Късната болка се появява 1,5-2 часа след хранене, постепенно се усилва, тъй като съдържанието се евакуира от стомаха; характерни за язви на пилора на стомаха и дуоденалната луковица.
. "Гладните" (нощни) болки се появяват 2,5-4 часа след хранене, изчезват след следващото хранене, характерни за язва на дванадесетопръстника и пилора на стомаха.
. Комбинацията от ранна и късна болка се наблюдава при комбинирани или множествени язви. Тежестта на болката зависи от локализацията на язвения дефект (незначителна болка - при язви на тялото на стомаха, остра болка - при пилорни и екстра-булбони язви на дванадесетопръстника), възраст (по-интензивна при млади хора) и наличието на усложнения. Най-типичната проекция на болката, в зависимост от локализацията на улцерозния процес, е следната:
. с язви на сърдечните и субкардиалните участъци на стомаха - областта на мечовидния израстък;
. с язви на тялото на стомаха - епигастралната област вляво от средната линия;
. с язви на пилора и дванадесетопръстника - епигастралната област вдясно от средната линия.
2. Анамнеза, обективен преглед.
3. Наличие на язва на EFGDS, с язва на стомаха, хистологични изследвания, с изключение на злокачествено заболяване.
4. Изследване за наличие на НР в лигавицата.
Всички лица с потвърдена диагноза трябва да бъдат изследвани за наличие на Helicobacter pylori.
Откриване на Helicobacter Pylori:
Диагнозата на Helicobacter Pylori е задължителна за всички пациенти с анамнеза за язва на стомаха и дванадесетопръстника, както и анамнеза за язвена болест и нейните усложнения (А).
Провеждането на диагностични интервенции за откриване на Helicobacter Pylori трябва да се извършва както преди началото на ерадикационната терапия, така и след нейното приключване, за да се оцени ефективността на мерките.
Рутинната диагноза на Helicobacter pylori не е показана преди започване на лечение с НСПВС.
Неинвазивни диагностични интервенции се препоръчват при пациенти с неусложнени диспептични симптоми и анамнеза за язва на стомаха и дванадесетопръстника.
1. Дихателен тест за урея – определяне на изотопи С-13 във въздуха, издишван от пациента, които се отделят в резултат на разцепването на белязаната урея в стомаха под действието на уреаза Helicobacter pylori (NICE 2004). Използва се както за диагностика, така и за ефективност на ерадикацията (трябва да се извърши най-малко 4 седмици след края на лечението).
Откриване на антигени на Helicobacter Pylori (HpSA) в изпражненията. Новият тест се характеризира със сравнима надеждност с дихателния тест с урея. Използва се както за диагностициране на Helicobacter Pylori, така и за ефективността на ерадикационната терапия.
3. Серологичен тест (определяне на JgG към Helicobacter Pylori). Характеризира се с по-ниска чувствителност и специфичност от дихателния тест за урея и откриване на антигени на Helicobacter Pylori в изпражненията. Въпреки това, тъй като първите 2 теста са скъпи, използването на серологичен тест може да бъде оправдано, ако разпространението на Helicobacter Pylori е високо, особено при първоначалната диагноза на Helicobacter Pylori.
4. Инвазивни диагностични интервенции трябва да се извършват при всички пациенти със симптоми: кървене, обструкция, пенетрация и перфорация. Емпиричната терапия не трябва да се започва, докато не бъдат завършени диагностичните мерки.
5. Уреазен тест за биопсия. Чувствителността на този тест се повишава, ако биопсията се вземе от тялото и антрума на стомаха. Въпреки това, в сравнение с неинвазивните мерки, това е по-скъпо и травматично.
6. Тестът се счита за положителен, ако броят на организмите е най-малко 100 в зрителното поле. Хистологичното изследване може да бъде полезно, ако биопсичният уреазен тест е отрицателен. Хистологичните материали трябва да бъдат оцветени с хематоксилин и еозин.
7. Култура - Не трябва да се използва за диагностициране на Helicobacter Pylori, тъй като има по-прости и по-чувствителни и специфични методи за диагностика. Използването на култура е оправдано само в случай на откриване на антибиотична чувствителност и резистентност при пациенти с 2 или повече случая на неуспешна ерадикационна терапия.
4. В момента най-достъпният експресен метод за определяне на HP в слюнката с последващо биопсично потвърждение.
Списък на основните диагностични мерки:
1. Пълна кръвна картина.
2. Определяне на серумно желязо в кръвта.
3. Анализ на изпражнения за скрита кръв.
4. Общ анализ на урината.
5. EFGDS с таргетна биопсия (по показания).
6. Хистологично изследване на биопсията.
7. Цитологично изследване на биопсията.
8. Тест за бр.
Списък с допълнителни диагностични мерки:
1. Кръвни ретикулоцити
2. Ултразвук на черния дроб, жлъчните пътища и панкреаса.
3. Определяне на билирубина в кръвта.
4. Определяне на холестерола.
5. Определение за ALT, AST.
6. Определяне на кръвната захар.
7. Определяне на кръвна амилаза
8. Рентгенова снимка на стомаха (по показания).
Лечебна тактика
НЕЛЕКАРСКО ЛЕЧЕНИЕ
. Диета № 1 (1а, 15) с изключване на ястия, които причиняват или увеличават клиничните прояви на заболяването (например пикантни подправки, мариновани и пушени храни).
Храната е частична, 5 ~ b веднъж на ден.
МЕДИЦИНСКО ЛЕЧЕНИЕ
Пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, свързана с H. pylori
Показана е ерадикационна терапия.
Изисквания към схемите за ерадикационна терапия:
. При контролирани проучвания, трябва да доведе до унищожаване на бактерията H. pylori в поне 80% от случаите.
. Не трябва да предизвиква неволно прекратяване на терапията поради странични ефекти (поносими в по-малко от 5% от случаите).
. Схемата трябва да бъде ефективна, когато продължителността на курса на лечение е не повече от 7~14 дни.
Тройната терапия, базирана на инхибитор на протонната помпа, е най-ефективният режим на ерадикационна терапия.
При използването на тройни терапевтични схеми ерадикацията се постига в 85-90% от случаите при възрастни пациенти и в поне 15% от случаите при деца.
Схеми на лечение:
Терапия от първа линия.
Инхибитор на протонната помпа (омепразол 20 mg, рабепразол 20 mg) или стандартна доза ранитидин бисмут цитрат + кларитромицин 500 mg + амоксицилин 1000 mg или метронидазол 500 mg; Всички лекарства се приемат 2 пъти на ден в продължение на 7 дни.
Комбинацията от кларитромицин с амоксицилин е за предпочитане пред кларитромицин с метронидазол, тъй като може да доведе до по-добър резултат при терапия от втора линия. Кларитромицин 500 mg 2 пъти дневно е по-ефективен от приемането на лекарства в доза от 250 mg 2 пъти на ден.
Доказано е, че ефективността на ранитидин-бисмут-цитрат и инхибиторите на протонната помпа е еднаква.
Използването на терапия от втора линия се препоръчва в случай на неуспех на лекарства от първа линия. Инхибитор на протонната помпа в стандартна доза 2 пъти дневно + бисмут субсалицилат 120 mg 4 пъти дневно + метронидазол А 500 mg 3 пъти дневно + тетрациклин 100-200 mg 4 пъти дневно.
Правила за използване на антихеликобактерна терапия
1. Ако използването на режима на лечение не доведе до началото на ерадикация, то не трябва да се повтаря.
2. Ако използваната схема не е довела до ерадикация, това означава, че бактерията е придобила резистентност към един от компонентите на лечебния режим (нитроимидазолови производни, макролиди).
3. Ако използването на една и след това друга схема на лечение не доведе до ерадикация, тогава трябва да се определи чувствителността на щама H. pylori към целия спектър от използвани антибиотици.
4. Ако една бактерия се появи в тялото на пациента една година след края на лечението, ситуацията трябва да се разглежда като рецидив на инфекцията, а не като реинфекция.
5. Ако инфекцията се повтори, трябва да се използва по-ефективен режим на лечение.
След приключване на комбинираната ерадикационна терапия е необходимо лечението да продължи още 5 седмици с язви на дванадесетопръстника и 7 седмици при стомашна локализация на язви, като се използва едно от антисекреторните лекарства (инхибитори на протонната помпа, блокери на хистаминовите H2 рецептори).
Пептична язва, която не е свързана с H. pylori
В случай на пептична язва, която не е свързана с H. pylori, целта на лечението е облекчаване на клиничните симптоми на заболяването и белези на язвата.
При повишена секреторна активност на стомаха е показано назначаването на антисекреторни лекарства.
. Инхибитори на протонната помпа: омепразол 20 mg 2 пъти дневно, рабепразол 20 mg 1-2 пъти дневно.
. Блокери на хистаминовите Н-рецептори: фамотидин 20 mg 2 пъти дневно, ранитидин 150 mg 2 пъти дневно.
. При необходимост - антиациди, цитопротектори.
Ефективността на лечението на стомашни язви се контролира чрез ендоскопски метод след 8 седмици, при язви на дванадесетопръстника - след 4 седмици.
A. Непрекъсната (в продължение на месеци и дори години) поддържаща терапия с антисекреторно лекарство в половината от дозата.
Показания:
1. Неефективност на проведената ерадикационна терапия,
2. Усложнения на ПУ,
3. Наличието на съпътстващи заболявания, изискващи употребата на НСПВС,
4. Съпътстващ ПУ ерозивен и улцерозен рефлукс езофагит,
5. Пациенти над 60 години с годишен рецидивиращ курс на ПУ.
Б. Терапия при поискване, осигуряваща появата на симптоми, характерни за обостряне на PU, приемане на едно от секреторните лекарства в пълна дневна доза - 3 дни, след това - наполовина - в продължение на 3 седмици. Ако симптомите не спрат, тогава след EFGDS, откриване на повторна инфекция - повторна ерадикационна терапия.
Списък на основните лекарства:
1. Амоксицилин 1000 mg табл.
2. Кларитромицин 500 mg tab.
3. Тетрациклин 100-200 mg, табл.
4. Метронидазол 500 mg табл.
3. Алуминиев хидроксид, магнезиев хидроксид
4. Фамотидин 40 mg табл.
5. Омепразол 20 mg, табл.
Списък с допълнителни лекарства:
1. Бисмут трикалиев дицитрат 120 mg, табл.
2. Домперидон 10 mg, табл.
Критерии за преминаване към следващия етап:облекчаване на диспепсия, болков синдром.
Пациентите се нуждаят от последващи грижи.
Пептичната язва (PU) е доста често срещана патология на храносмилателния тракт. Според статистиката до 10-20% от възрастното население го изпитва, в големите градове честотата на заболеваемостта е много по-висока, отколкото в селските райони.
Това заболяване е свързано с образуването на язви по лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника, при липса на правилно лечение на PU води до сериозни усложнения и дори смърт. Заболяването може да протича дълго време безсимптомно, но е много опасно по време на екзацербации. Правилно избраната схема за лечение на язва на стомаха и дванадесетопръстника гарантира излекуване и предотвратява усложнения.
Причини за пептична язва
Основната причина за възникването на заболяването е активността на бактерията Helicobacter Pylori: тя провокира възпаление, което в крайна сметка води до образуване на язви по лигавицата. Въпреки това, бактериалното увреждане се влошава от някои допълнителни фактори:
- Неправилно нередовно хранене. Закуски в движение, липсата на пълноценна закуска, обяд и вечеря, изобилие от подправки и солени храни в диетата - всичко това се отразява негативно на стомаха и създава благоприятна среда за растежа на бактериите.
- Лоши навици. Язвената болест е особено често срещана при тези, които пушат на празен стомах, приемът на алкохол също допринася за сериозно увреждане на лигавиците.
- Стрес и негативни емоции. Развитието на язва и нейното влошаване се провокира от постоянно нервно вълнение, както и от постоянно умствено претоварване.
- наследствен фактор. Вече е установено, че ако в семейството имаше случаи на язви, тогава шансът за подобно храносмилателно разстройство се увеличава значително.
Язва се развива дълго време: в началото човек забелязва дискомфорт в стомаха и незначителни нарушения на храносмилателния процес, с течение на времето те стават по-изразени.
Ако не вземете мерки навреме, е възможно обостряне със сериозни усложнения.
Основните симптоми на PU
Екзацербацията на PU настъпва внезапно, продължителността може да бъде до няколко седмици.
Различни фактори могат да провокират обостряне: преяждане със сериозно нарушение на диетата, стрес, преумора и др. Симптомите варират в зависимост от местоположението на язвата:
- Ако болката се появи веднага след хранене и постепенно намалява през следващите два часа, това обикновено показва локализация на язвата в горната част на стомаха. Болките намаляват, тъй като храната в процеса на храносмилане постепенно преминава в дванадесетопръстника.
- Ако, напротив, болката се появи в рамките на 2 часа след хранене, това показва язва, разположена в антрума на стомаха: храната навлиза в дванадесетопръстника от него и именно в тази област най-често се наблюдава голямо натрупване на Helicobacter pylori .
- Нощните болки, които се появяват и при дълги паузи между храненията, най-често се проявяват с язва на дванадесетопръстника.
- В допълнение към болката от различно естество в корема, характерен симптом на язва е киселини, тя е свързана с повишена киселинност на стомашния сок. Киселините се появяват едновременно с болка или се проявява преди тях. Със слабост на сфинктера и обратна перисталтика пациентите изпитват кисело оригване и гадене, тези симптоми често придружават язвената болест.
- Друг често срещан симптом е повръщането след хранене, което носи значително облекчение на пациента. Апетитът често намалява, някои пациенти изпитват страх от ядене поради страх от болка - поради това е възможно значително изтощение.
Методи за диагностициране на язва
За диагностициране на язва на стомаха и дванадесетопръстника е необходимо да се консултирате с гастроентеролог, колкото по-рано пациентът се обърне за помощ, толкова по-голям е шансът за възстановяване или дългосрочна ремисия без обостряния.
При рязко обостряне с кървене е необходима спешна хирургична интервенция, в този случай е необходимо спешно да се обадите на линейка.
Основният метод за изследване на стомаха е фиброгастродуоденоскопията: позволява на лекаря да види състоянието на лигавицата, за да открие язва и да оцени пренебрегването на заболяването. Оценява се не само местоположението на язвата, но и нейното състояние: наличие на белези, размер.
В същото време се взема проба от тъкан на лигавицата за откриване на Helicobacter pylori и по-точна диагноза. Извършва се и клиничен кръвен тест, който ви позволява да оцените отклоненията от нормата в състоянието на тялото.
Въпреки че FGDS е доста неприятен метод за изследване, той е най-информативен, така че не може да бъде изоставен. В някои случаи се допълва от рентгеново изследване.
Методи и схеми за лечение на пептична язва
Схемата за лечение на пептична язва се основава на прием на антибиотици, за да се отървете от Helicobacter pylori и да избегнете сериозни усложнения.
Три- и четирикомпонентните схеми на лечение се предписват от гастроентеролог, само специалист може да избере конкретни лекарства в съответствие с индивидуалните характеристики на пациента. За лечение на PU се използват няколко групи лекарства:
- Антибиотици. Две лекарства се предписват едновременно, лекарят избира лекарства, като вземе предвид възможните алергични реакции. Самостоятелното приложение на антибиотици е неприемливо, те трябва да се избират само от лекар. Курсът на лечение отнема най-малко 7-10 дни, дори при значително подобрение на благосъстоянието, не можете да спрете да приемате хапчетата.
- Лекарства, които трябва да неутрализират действието на стомашния сок. Те включват омепразол, пантопразол и други често срещани лекарства, познати на повечето пациенти с храносмилателни разстройства.
- Вещества, които образуват филм върху повърхността на лигавицата.Той я предпазва от агресивното въздействие на стомашния сок, което допринася за по-бързото заздравяване на язвата.
- Антиациди, чиято основна цел е да понижат киселинността на стомашния сок. Те значително намаляват киселините и подобряват благосъстоянието на пациентите, такива лекарства имат адсорбиращ ефект.
- Прокинетиците (Cerucal, Motilium и други) са лекарства, предназначени да нормализират подвижността на дванадесетопръстника 12, за да осигурят нормалното движение на храната през червата. Предписват се при усещане за тежест в корема или ранно засищане.
Комплексната терапия рядко отнема повече от две седмици. След това е необходимо само да се помогне на стомаха да се възстанови по-бързо, за това се използват специални хранителни режими и допълнителни методи на лечение.
Диета за стомашна язва
При диагностициране на PU на пациентите се предписва терапевтично хранене, предназначено да осигури щадящ режим за стомаха и дванадесетопръстника с намаляване на натоварването.
За това се използва група от диети № 1, те се предписват по време на острата фаза на заболяването. Диетата предписва на пациентите следните ограничения:
- Храната, която дразни стомаха, е напълно изключена от диетата. Това са пикантни, кисели, мазни ястия, кисели краставички, маринати и др.
- Не можете да ядете зеленчуци, съдържащи голямо количество фибри - те също могат да имат отрицателен ефект върху храносмилането по време на обостряне. Можете да ядете само варени зеленчуци, в първите дни те могат да се консумират само в чист вид.
- Не можете да ядете кисели млечни продукти и солени сирена, кисели плодове и натурални сокове също са изключени от диетата.
- Алкохолът и газираните напитки са напълно изключени, пиенето на кафе е нежелателно.
Всички тези ограничения предотвратяват по-нататъшни негативни ефекти върху храносмилателния тракт и предотвратяват развитието на усложнения.
Отклоненията от диетата могат да доведат до сериозни усложнения, включително кървене и перфорация на язвата.
Допълнителни терапии
В допълнение към медикаментозното лечение в етапа на възстановяване се добавят методи на физиотерапия и физиотерапевтични упражнения.
Те ви позволяват да укрепите тялото и да сведете до минимум последствията от лошо храносмилане.
У дома, по лекарско предписание, можете да правите топли алкохолни компреси - топлината помага за намаляване на болката и подобряване на кръвообращението.
На пациенти с пептична язва се предписва санаториум и балнеолечение: в допълнение към здравните процедури и климата в курорта, питейната минерална вода "Боржоми", "Смирновская", "Есентуки" има благоприятен ефект.
Физиотерапевтичните упражнения са насочени към подобряване на кръвообращението и предотвратяване на задръстванията, подобряват секреторната и двигателната функция, стимулират апетита. Комплекс от оздравителни процедури в съответствие с медицинските препоръки дава отличен резултат и помага за премахване на негативните последици от пептична язва.
Колкото по-рано пациентът се обърне към специалисти, толкова по-голям е шансът за успешно излекуване на язвата с нормализиране на благосъстоянието. Важно е да се погрижите за себе си навреме и да отидете на среща с гастрентеролог още при първите негативни прояви.
Усложнения на пептична язва
Пептичната язва е опасна със сериозни усложнения по време на обостряне, често изискват спешна операция за предотвратяване на смъртта. Следните усложнения са чести:
- Стомашно и чревно кървене. Характерен признак е повръщането, което има цвят на утайка от кафе и черни изпражнения.
- Перфорация на язва. Пробивът води до навлизане на съдържанието на храносмилателния тракт в коремната кухина, в резултат на което се развива състояние, което застрашава живота на пациента. Необходима е спешна операция.
- Проникването е състояние на така наречения латентен пробив, при който съдържанието на червата може да навлезе в други органи на коремната кухина. Пациентът може да бъде спасен само чрез спешна операция.
- При заздравяване на белези по лигавиците е възможно стесняване на пилора, което води до нарушаване на храносмилателния тракт. Лечението е само хирургично.
- Признаци на усложнения при пептична язва и вътрешно кървене са внезапна слабост, припадък, рязък спад на налягането, силна коремна болка. При повръщане на кръв и други признаци на усложнения е необходимо пациентът да се отведе в болницата възможно най-скоро, за да се предотвратят непоправими последици.
Пептичната язва е заболяване, което до голяма степен е свързано с грешен ритъм на живот в големия град. Необходимо е да се намери време за пълно хранене, грижата за храносмилането ще облекчи дискомфорта и дългосрочното сложно лечение. Ако вече са възникнали проблеми с храносмилането, няма нужда да отлагате посещението при лекар за по-късно. Навременната диагноза е важен фактор за успешното лечение.
Как да лекувате пептична язва с антибиотици, вижте видеоклипа:
Кажи на приятелите си! Споделете тази статия с приятелите си в любимата си социална мрежа, като използвате социалните бутони. Благодаря!
Най-често екзацербацията на язва на дванадесетопръстника възниква в резултат на грубо пренебрегване на диетата, злоупотреба с алкохол и нездравословна храна, която дразни чревната лигавица, както и излагане на стрес и умора.
Признаците на обостряне се диагностицират главно в извън сезона - през пролетта и есента. Това се дължи на влошаването на общия имунитет през този период. Протичането на заболяването се характеризира с цикличност, когато периодите на стабилна ремисия се редуват с обостряния на патологията.
Форми на заболяването
Обострянето на язва на дванадесетопръстника, неговите симптоми и лечение зависи от формата на заболяването.
Заболяването се класифицира по следните критерии:
- възможно ли е грахова супа при обостряне на язва
- лечение с прополис за язва на дванадесетопръстника
- симптоми на лечение на язва на дебелото черво
Според честотата на рецидивите:
- форма, която има обостряния от един до три пъти годишно;
- заболяване, което се повтаря повече от три пъти годишно.
Според местоположението и дълбочината на лезията:
- повърхностни или дълбоки язви;
- язва, разположена в областта на луковицата или в областта след луковицата.
По броя на огнищата на лезии на лигавицата:
- единично огнище;
- множество огнища.
Острата пептична язва на дванадесетопръстника дава много изразена клинична картина с ярки симптоми, поради което е трудно да се обърка с друго заболяване. Хроничната форма на дуоденална язва без обостряне може изобщо да не дава симптоми и да протича скрито.
Причини за язва на дванадесетопръстника
Причините за появата на заболяването могат да се дължат на влошена наследственост, хранителни навици и лоши навици. В някои случаи заболяването се причинява от бактерията Helicobacter pylori, която засяга лигавицата на стомаха и червата.
Без адекватно и навременно лечение язвата може да претърпи злокачествена трансформация.
Следните са признати като най-вероятни фактори за появата на заболяването:
- злоупотреба с алкохол и тютюневи изделия, което води до нарушено кръвообращение в органите, както и дразнене на лигавиците на стомашно-чревния тракт;
- нередовни хранения с дълги интервали между храненията, както и преобладаването в диетата на храни, които са пържени в мазнина, твърде кисели, мазни и кисели. Ястия, включително консерви, пушени храни и сосове;
- продължителна и неконтролирана употреба на НСПВС, което доведе до възпаление на чревната лигавица;
- продължителният стрес и умора могат да причинят язва на дванадесетопръстника при хора с неуравновесена психика и лека възбудимост на нервната система.
На първите етапи заболяването не винаги дава осезаеми симптоми, така че често пациентът отива при лекар с напреднала форма на заболяването. Механизмът на задействане на заболяването може да бъде и съществуващи патологии на ендокринната система, черния дроб и бъбреците, инфекциозни заболявания.
Туберкулоза, диабет, хепатит, панкреатит водят до чревно дразнене и могат да провокират язва на дванадесетопръстника. Причините за появата на заболяването могат да бъдат и механични повреди вследствие на операция.
Симптоми на рецидив на заболяването
Клиничните симптоми на патологията на дванадесетопръстника не се появяват веднага, често в самото начало заболяването е скрито. Една пренебрегвана форма на пептична язва може да се прояви рязко като животозастрашаващи признаци. При една трета от хората с тази патология наличието на заболяването се установява след аутопсия след смъртта.
Основните диагностични признаци на язва на дванадесетопръстника:
- епигастрална болка;
- симптоми на стомашно-чревна дисфункция;
- неврологични симптоми.
Основният симптом на заболяването е болезненост "под лъжичката" или в горната част на пъпа. Рецидивът често провокира болка в областта на гърба и сърцето. Това се дължи на факта, че може да излъчва от мястото на локализация към други части на тялото, изкривявайки представите за истинския източник на болка. Ето защо гастроентеролозите се фокусират предимно върху дискомфорта в областта на пъпа.
Всички болезнени усещания се появяват на празен стомах и веднага след хранене болката в корема отшумява. Но ако пациентът преяжда или консумира храни, забранени от диетолога, тогава болката може да се засили.
Често симптомите на обостряне на язва на дванадесетопръстника изтощават пациента, като не му позволяват да си почине напълно през нощта. Това се дължи на прекомерното производство на киселина, която дразни засегнатата област на чревната лигавица.
Дори по време на стабилна ремисия, стресова ситуация, нарушение на диетата и употребата на фармакологични лекарства (хормони или НСПВС) могат да доведат до влошаване, болка и гадене.
Вторият най-важен признак на язва на дванадесетопръстника е стомашно-чревна дисфункция, характеризираща се със способността да донесе облекчение на пациента:
- постоянен дългосрочен запек;
- подуване на корема, оригване и метеоризъм;
- тъмни изпражнения, показващи наличието на кръв.
Третият по важност са неврологичните симптоми. Признаци на обостряне на язва на дванадесетопръстника могат да бъдат: раздразнителност, нарушение на съня, депресивно настроение и загуба на тегло.
Диета при обостряне на язва на дванадесетопръстника
Храненето при патологиите на стомашно-чревния тракт е от първостепенно значение. В първите дни на заболяването храната се ограничава до малко количество пасирана храна. Изключени са зеленчукови и хлебни продукти.
След 5 дни е позволено да се ядат вегетариански супи, в които могат да се накиснат бели бисквити. Освен това се допускат картофено пюре или суфлета от варено птиче месо и рибни филета, за десерт можете да ядете плодово желе.
През втората седмица към менюто за лечение се добавят месни ястия, които трябва да се приготвят на пара, това могат да бъдат кюфтета от домашни птици или риба. Освен това трябва да ядете яйца под формата на омлет или варена млечна каша с малко количество масло, както и пюре от моркови или картофи.
Противопоказан при обостряне на язва на дванадесетопръстника:
- гъби, месен бульон;
- сладкарски изделия и сладкиши;
- ястия, пържени в мазнина;
- твърде мазни храни;
- пресни плодове и зеленчуци;
- мазни морски риби;
- продукти, съдържащи алкохол;
- всяко не постно месо;
- подправки, сосове и маринати.
За да неутрализирате агресивния ефект на солната киселина, трябва да ядете малко и често. По-добре е да се лекува язва на дванадесетопръстника в стационарни условия, докато е посочена диетична таблица № 1-а или 1-б, такова хранене трябва да продължи 4 месеца. След изписване можете да се придържате към диета номер 5.
Патологична терапия
Язва на дванадесетопръстника, в зависимост от тежестта на клиничните прояви, може да се лекува консервативно и хирургично.
Методът на въздействие включва следния набор от мерки:
- лечебно хранене;
- фармакологични средства (антибиотици, антиациди и антисекреторни лекарства);
- билкови отвари;
- хирургичното лечение е показано само ако конвенционалните методи са неуспешни. Най-често пациентът се нуждае от бърза помощ след постоянни обостряния на заболяването, в нарушение на заздравяването на язвата и грубите белези.
Когато се открие Helicobacter pylori, лечението трябва да включва комплекс от няколко антибиотици, които имат антипротозойно и бактерицидно действие:
- Амоксицилин;
- тетрациклин;
- Кларитромицин;
- Метронидазол.
За да се неутрализира киселинността на стомашния сок, се използват антиациди:
- Maalox;
- Рени;
- Фосфалугел;
- Алмагел;
- Гастал.
За подобряване на заздравяването на дуоденалната мембрана се предписват противоязвени лекарства:
- Де-нол;
- Вентър;
- мизопростол.
В допълнение, предписвайте антисекреторни средства:
- Рабепрозол;
- омепразол;
- езомепразол;
- лансопразол.
Когато след продължителна употреба на лекарства под наблюдението на лекар, пациентът не почувства подобрение, препоръчително е да се съгласи с хирургическа интервенция, която ще се състои в отстраняване на засегнатата област или зашиване на дванадесетопръстника.
Усложнения на дуоденална язва
При неправилна терапия на дуоденална язва патологията може периодично да се влошава и в крайна сметка да причини сериозни усложнения.
- Когато в процеса участват кръвоносни съдове, заболяването може да се усложни от кръвоизлив. Скритото кървене може да бъде идентифицирано по такъв характерен признак като анемия. Ако кръвоизливът е обилно, тогава може да се определи по вида на изпражненията (те стават черни).
- Перфорацията на язва е появата на дупка в стената на дванадесетопръстника. Това усложнение може да се определи от появата на остра болка по време на палпация или промяна в позицията на тялото.
- Стесняването на лумена на дванадесетопръстника се получава в резултат на оток или белези. Определя се от подуване на корема, неукротимо повръщане, липса на изпражнения.
- Проникване на язва - проникване в съседни органи чрез дефект в дванадесетопръстника. Основният симптом е болка, излъчваща се в гърба.
Язва на дванадесетопръстника може да се влоши през извън сезона (есен, пролет) и най-често се предизвиква от диета или стрес. Основният симптом е болка в пъпа. За да избегнете това, трябва да помните за превантивните мерки, спазването на всички условия, предписани от специалист, включително укрепване на имунитета и диета.
Препоръчва се
Експертен съвет
RSE на РЕМ „Републикански център
развитие на здравето"
Министерство на здравеопазването
и социалното развитие
Република Казахстан
от 10 декември 2015г
Протокол No19
Име на протокола:Перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника.
перфорирана язва- това е поява на проходен дефект в стената на стомаха, дванадесетопръстника или областта на гастроеюнална анастомоза в центъра на хронична или остра язва, която се отваря в свободната коремна кухина, оменталната торбичка, ретроперитонеалното пространство.
Код на протокола:
Код (кодове) според МКБ-10:
K25-Язва на стомаха
K25.1 - Остър с перфорация
K25.2 - Остър с кървене и перфорация
K25.5 - Хронична или неуточнена с перфорация
K26-дуоденална язва
K26.1 - Остър с перфорация
K26.2 - Остър с кървене и перфорация
K26.5 - Хронична или неуточнена с перфорация
K28 - Гастроеюнална язва
K28.1 - Остър с перфорация
K28.2 - Остър с кървене и перфорация
K28.5 - Хронична или неуточнена с перфорация
Съкращения, използвани в протокола:
BP - Кръвно налягане
D-observation - диспансерно наблюдение
DPC VIZZHZHZH - Дванадесетопръстник
ELISA - ензимен имуноанализ
CT - Компютърна томография
НСПВС - нестероидни противовъзпалителни средства
ОНМК - Остър мозъчно-съдов инцидент
KLA - Пълна кръвна картина
OAM - Общ анализ на урината
AKI - Остра бъбречна недостатъчност
LE - ниво на доказателственост
Ултразвук - Ултразвуково изследване
CRF - Хронична бъбречна недостатъчност
HR - Сърдечна честота
ЕКГ - електрокардиография
EFGDS - Езофагофиброгастродуоденоскопия
ASA - Американска асоциация на анестезиолозите
H.pylori-Helicobacter pylori
Дата на разработване на протокола: 2015 г
Потребители на протокола:хирурзи, анестезиолози-реаниматори, спешни лекари и фелдшери, общопрактикуващи лекари, терапевти, ендоскописти, лекари от рентгенологичното отделение.
| Препоръка | Методическо качество на оправдателните документи | Забележка |
| Оценка 1A - Силна препоръка, високо качество на доказателствата | RCTs без важни ограничения и огромни доказателства от обсервационни проучвания | |
| Степен 1B - Силна препоръка, умерено качество на доказателствата |
Силна препоръка, може да се приложи към повечето пациенти в повечето случаи без резерви | |
| Оценка 1C - Силна препоръка, доказателства с ниско качество |
Наблюдения или серии от случаи | Силна препоръка, но може да се промени, когато станат налични доказателства с по-високо качество |
| Степен 2A - Слаба препоръка, високо качество на доказателствата | RCTs без важни ограничения и огромни доказателства от обсервационни проучвания | |
| Степен 2B - Слаба препоръка, умерено качество на доказателствата |
RCT с важни ограничения (непоследователни резултати, методологични недостатъци, обстоятелствени или неточни) или изключително силни доказателства от наблюдателни проучвания | Слаба препоръка, зависимост от обстоятелства, пациенти или ценности на общността |
| Степен 2C - Слаба препоръка, доказателства с ниско качество | Наблюдателни изследвания и серии от случаи | Много слаба препоръка, също може да има други алтернативи |
| GPP | Най-добра фармацевтична практика | |
КЛАСИФИКАЦИЯ
Клинична класификация V. S., Савелиева, 2005:
по етиология:
перфорация на хронична язва;
перфорация на остра язва (хормонална, стресова и др.);
по локализация:
стомашни язви (малка и голяма кривина, предни и задни стени в антралната, препилорната, пилорната, кардията, в тялото на стомаха);
дуоденални язви (булбарни, постбулбарни);
според клиничната форма:
Перфорация в свободната коремна кухина (типична, покрита);
Атипична перфорация (в пълнежната торбичка, малък или голям оментум - между листовете на перитонеума, в ретроперитонеалната тъкан, в кухината, изолирана от сраствания);
Комбинация от перфорация с кървене в стомашно-чревния тракт;
по фаза на перитонит (според клиничните периоди):
фаза на химически перитонит (период на първичен шок);
фаза на бактериален перитонит и системен
възпалителна реакция (период на въображаемо благополучие);
фаза на дифузен гноен перитонит (период на тежък
абдоминален) сепсис.
Необходимо е да се вземат предвид особеностите на клиничното протичане на перфорирана язва, в зависимост от периода на заболяването и локализацията на язвата (диагностични грешки се правят по време на периода на въображаемо благополучие, както и при покрито и нетипична перфорация!).
В хода на заболяването има:
· шоков период
- първите 6 часа - изразен болков синдром - болка "кама", брадикардия, "дъскообразно" напрежение на коремните мускули);
· период на въображаемо благополучие
- от 6 до 12 часа след перфорация - за разлика от периода на шок, болковият синдром не е изразен, пациентите субективно отбелязват подобрение на благосъстоянието, тахикардия, няма "плоскообразно" напрежение в коремните мускули;
· период на широко разпространен перитонит
- 12 часа след перфорация - има признаци на прогресиращ перитонит.
Клиниката на атипичната (перфорация в ретроперитонеалното пространство, оменталната торбичка, дебелината на малкия и големия оментум) и покритата перфорация се характеризира с по-слабо изразен болков синдром без ясна локализация и отсъствие на "плоскообразно" напрежение на коремните мускули.
Диагностични критерии:
Оплаквания и анамнеза:
оплаквания:внезапно « кама "болка в епигастриума, силна слабост в някои случаи до загуба на съзнание, студена пот, сухота в устата.
Събиране на анамнезакогато има съмнение за перфорирана язва, това е от голяма диагностична стойност и трябва да бъдете особено внимателни:
Внезапно остро начало на заболяването - болка "кама" - симптом на Dieulafoy (Dieulafoy), излъчваща към лявото рамо и лопатката (перфорация на стомашна язва), към дясното рамо и лопатката (перфорация на дуоденална язва) - симптом на Eleker (Eleker - Brunner);
Наличие на инструментално потвърдена анамнеза за язвена болест, D-наблюдение в клиниката за язвена болест; предишни операции при перфорирани язви, улцерозно гастродуоденално кървене, пилородуоденална стеноза; сезонна болка, болка след хранене, нощна, "гладна" болка;
Наличието на анамнеза за рискови фактори, провокирали това усложнение: продължителна терапия с НСПВС за заболявания на сърцето, ставите, травми, неврологични заболявания, уремия на фона на хронична бъбречна недостатъчност или остра бъбречна недостатъчност, хормонална терапия, лоши навици , хранителни разстройства.
Физическо изследване:
В първия период (до 6 часа)физическият преглед разкрива шок. Болният е в принудително положение с подведени към стомаха крака, не променя положението на тялото, блед е, облян в студена пот, с уплашено изражение на лицето.
Обективно: брадикардия (вагусов пулс), хипотония, тахипнея.
Езикът е чист и влажен. Коремът не участва в акта на дишане, той е дъсковидно напрегнат, рязко болезнен в епигастриума, в проекцията на десния страничен канал;
перкусия - изчезването на чернодробната тъпота в положението на пациентката по гръб - симптом на Spizharny (Zhaubert) Симптомите на перитонеално дразнене са положителни: симптом на Shchetkin-Blumberg, Razdolsky, с ректален и вагинален преглед, болка в определя се проекция на Дъгласовото пространство – симптом на Куленкамп.
Втори период (от 6 до 12 часа).Лицето на пациента става нормално. Болката става по-малко интензивна, пациентът субективно отбелязва значително подобрение, неохотно се оставя да бъде прегледан. Ето защо вторият период се нарича период на въображаемо благополучие.
Обективно: брадикардията се заменя с умерена тахикардия. Езикът става сух и козина.
Коремът е болезнен при палпация в епигастриума, в проекцията на десния страничен канал, но дъсковидното напрежение изчезва.
Перкусия: при наклонени места се определя тъпота - симптом на Кервен (De Querven), чернодробна тъпота не се определя (симптом на Spizharny). Аускултативно: перисталтиката е отслабена или липсва. Симптомите на перитонеално дразнене са положителни, дефиницията на симптома на Kullenkampf е особено информативна.
Третият период на абдоминален сепсис (12 часа след началото на заболяването).
Състоянието на пациента прогресивно се влошава. Пациентът е неспокоен.Първият симптом на прогресиращ перитонит е повръщане, повръщането е многократно, застойно. Отбелязва се сухота на кожата и лигавиците, езикът е сух, покрит с кафяво покритие. Коремът е подут, рязко болезнен във всички отдели, напрегнат; перкусия: тъпота на наклонени места поради натрупване на течност; аускултативно: няма перисталтика. Симптомите на перитонеално дразнене са положителни.
Най-често пациентите се обръщат в първия период на заболяването, който се отличава с класическата триада от симптоми:
· Симптом на Dieulafoy(Дьолафой) -
внезапно интензивно «
кама "болка в епигастриума;
анамнеза за язва;
дъскообразно напрежение на коремните мускули.
Също така се идентифицират следните симптоми:
Симптом на Spizharny (Jaubert) -изчезване на чернодробната тъпота по време на перкусия;
Френикус симптом на Елекер(Eleker - Brunner) - иррадиация на болка в десния раменен пояс и дясната лопатка;
Симптом Кервен(DeQuerven) - болезненост и тъпота в десния страничен канал и в дясната илиачна ямка;
Симптом на Куленкамп (симптом на дразнене на тазовия перитонеум) -ректално и вагинално изследване се определя от остра болка в проекцията на пространството на Дъглас;
Симптоми на перитонеално дразнене (Shchetkin-Blumberg, Razdolsky).
С развитието на абдоминален сепсис(виж Приложение 1) локалните прояви (коремна болка, мускулно напрежение, положителни симптоми на перитонеално дразнене) се съединяват с 2 или повече критерия за синдром на системен възпалителен отговор:
телесната температура се определя над ≥ 38C или ≤ 36C,
тахикардия ≥ 90/мин, тахипнея > 20/мин,
левкоцити> 12 x10 9 /l или< 4 х 10 9 /л, или наличие >10% незрели форми).
При тежък абдоминален сепсис и септичен шок(виж приложението развива органна дисфункция):
хипотония (SBP)< 90 мм рт. ст. или ДАД < 40 мм рт. ст.),
хипоперфузия (остра промяна в психичното състояние, олигурия, хиперлактатацидемия).
За обективна оценка на тежестта на състоянието се използват интегралните скали APACHE, SAPS, SOFA, MODS, както и специфични скали - Индекс на Манхаймския перитонит, Прогностичен индекс на релапаротомията (виж Приложенията).
Списък на основните и допълнителни диагностични мерки
Основни (задължителни диагностични изследвания, извършвани на амбулаторно ниво в случай на контакт на пациент с поликлиника): не.
Допълнителни диагностични изследвания, проведени на амбулаторно ниво:не се извършват.
Минималният списък от изследвания, които трябва да се извършат при планова хоспитализация: няма планирана хоспитализация.
Основните (задължителни) диагностични изследвания, провеждани на болнично ниво:
Изпълнение на програма „Скрининг на сепсис” при перфорация на повече от 12 часа, признаци на разпространен перитонит: преглед от анестезиолог-реаниматор за оценка на състоянието на хемодинамиката, ранна диагностика на абдоминален сепсис, определяне на количеството предоперативна подготовка (ако има признаци на сепсис, хемодинамични нарушения, пациентът незабавно се прехвърля в интензивното отделение, където се извършват допълнителни диагностични и терапевтични мерки);
Лабораторни изследвания:
· общ кръвен анализ;
· общ анализ на урината;
микрореакция;
кръвен тест за ХИВ;
кръвна група и RH-фактор;
биохимичен кръвен тест: (глюкоза, урея, креатинин, билирубин, ALT, AST, общ протеин);
· електролити;
· KShchS;
· коагулограма 1 (протромбиново време, фибриноген, APTT, INR).
Инструментални изследвания в съответствие със следния алгоритъм:
EFGDS (Препоръки 1б);
Абсолютни противопоказания: агонално състояние на пациента, остър миокарден инфаркт, инсулт.
Обикновена рентгенография на коремната кухина във вертикално положение (Препоръки 1А)
(с предварителен EFGDS, необходимостта от пневмогастрография в съмнителни случаи изчезва);
ЕКГ, консултация с терапевт;
бактериологично изследване на перитонеален ексудат;
хистологично изследване на резецирания орган;
При липса на ендоскопска услуга с денонощна операция (окръжни болници) е допустимо да се ограничи до обзорна рентгенография на коремната кухина с улавяне на диафрагмата.
Допълнителни диагностични мерки, извършени на болнично ниво (според показанията за изясняване на диагнозата):
Пневмогастрография (при липса на възможност за спешна EFGDS, наличие на отчетлива клинична картина на перфорирана язва по време на физикален преглед и липса на рентгенов признак на пневмоперитонеум);
Ултразвук на корема (за потвърждаване на наличието на свободна течност) (Препоръки 1б);
Обикновенна рентгенова снимка на гръдния кош (за изключване на заболявания на белите дробове и плеврата);
· вагинален преглед;
при липса на рентгенологичен признак на пневмоперитонеум - CT (ако CT е наличен в лечебно заведение) (Препоръки 1B);
NB! - вземете предвид риска от радиационно облъчване по време на КТ за млади пациенти!
при липса на CT признак на пневмоперитонеум - CT с орален контраст - троен контраст (ако CT е наличен в лечебно заведение) (Препоръки 1б);
лапароскопия (Препоръки 1б);
биопсия от язва на стомаха или дванадесетопръстника;
определяне на туморни маркери чрез ELISA (ако е технически възможно);
определяне на нивото на лактат;
Тест за прокалцитонин в кръвна плазма (количествен имунолуминометричен метод или полуколичествен имунохроматографски експресен метод);
Определение на CVP;
определяне на почасовата диуреза;
Определяне на HBsAg в кръвния серум;
определяне на общите антитела срещу вируса на хепатит С (HCV) в кръвния серум чрез ELISA.
Диагностични мерки, предприети на етапа на спешна помощ:
събиране на оплаквания, анамнеза на заболяването и живота;
физикален преглед (преглед, палпация, перкусия, аускултация, определяне на хемодинамични параметри - пулс, кръвно налягане).
Инструментално изследване:
Инструменталните изследвания позволяват да се определят несъмнените признаци на заболяването: 1) наличие на язва, 2) наличие на перфорирана дупка, 3) наличие на пневмоперитонеум, 4) наличие на свободна течност в коремната кухина.
EFGDS - наличието на язва с перфорирана дупка (в някои случаи перфорирана язва може да не се визуализира) (Препоръки 1б);
Обикновена рентгенография на коремната кухина - наличие на пневмоперитонеум (Препоръки 1А)
;
Ултразвук на коремната кухина - наличие на свободна течност в коремната кухина (Препоръки 1б);
КТ с орален контраст - наличие на контраст в стомаха, дванадесетопръстника и коремната кухина, откриване на язви и перфорации (Препоръки 1б);
КТ с орален контраст - наличие на свободен газ и свободна течност в коремната кухина, откриване на язва и перфорация (Препоръки 1б);
лапароскопия - наличие на свободна течност, свободен газ, перфорация (Препоръки 1Б).
Показания за съвет от специалист:
консултация с терапевт: изключване на коремна форма на миокарден инфаркт, съпътстваща соматична патология
консултация с онколог при съмнение за злокачествено заболяване;
консултация с ендокринолог със съпътстващ захарен диабет;
консултация с нефролог при наличие на признаци на хронична бъбречна недостатъчност.
консултация с гинеколог (за изключване на гинекологична патология);
консултация с нефролог (ако има признаци на хронична бъбречна недостатъчност);
консултация с ендокринолог (при наличие на захарен диабет).
Лабораторни критерии:
Пълна кръвна картина: нарастваща левкоцитоза, лимфоцитопения, изместване на левкоформулата наляво;
Биохимичен анализ на кръвта: повишени нива на урея, креатинин;
хиперлактацидемия (с шок);
повишаване на нивото на прокалцитонин (вж. Приложение 2);
Коагулограма: DIC (с развитие на абдоминален сепсис).
Диференциална диагнозаизвършено с остър апендицит, остър панкреатит, руптура на ретроперитонеална аневризма на аортата, инфаркт на миокарда (Таблица 2). таблица 2 Диференциална диагноза на перфорирана язва
| Болест | Общи клинични симптоми | Отличителни клинични симптоми |
| Остър апендицит | болка в епигастриума, в дясната илиачна област; рефлекторно повръщане. | липса на класическата триада от симптоми на перфорирана язва; липса на язви с EFGDS; Движение и локализация на болката в дясната илиачна област. |
| Панкреатит | липса на класическата триада от симптоми на перфорирана язва; липса на язви с EFGDS; липса на клинични и рентгенологични признаци на пневмоперитонеум; Наличието на триада от симптоми: болка в пояса, многократно повръщане, метеоризъм; Наличие на анамнеза за холелитиаза, наличие на ултразвукови признаци на холелитиаза, панкреатит; Възможно е повишаване на нивото на амилаза в кръвта и урината, повишаване на нивото на билирубина, глюкоза в кръвта. | |
| Разкъсване на аневризма на ретроперитонеалната аорта | Внезапна силна болка в епигастриума. | липса на класическата триада от симптоми на перфорирана язва; липса на язви с EFGDS; липса на клинични и рентгенологични признаци на пневмоперитонеум; · напреднала възраст; Наличието на сърдечно-съдова патология; Наличието на аневризма на коремната аорта; Нестабилна хемодинамика с тенденция към понижаване на кръвното налягане, тахикардия; аускултативно: систолен шум в епигастриума; · Ултразвук: аневризма в проекцията на коремната аорта; анемия. |
| инфаркт на миокарда | Внезапна силна болка в епигастриума. | липса на класическата триада от симптоми на перфорирана язва; липса на язви с EFGDS; липса на клинични и рентгенологични признаци на пневмоперитонеум; · напреднала възраст; Наличие на сърдечно-съдова патология, повтаряща се ангина пекторис; ЕКГ: патологичен Q вълна, елевация на ST-сегмента; Наличието на маркери за увреждане на кардиомиоцитите (тропонинов тест, изоензим MB-CPK) в кръвта. |
Цели на лечението:
премахване на перфориран отвор;
провеждане на комплексно лечение на перитонит;
провеждане на комплексно лечение на пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника.
Тактика на лечение:
Перфорираната язва е абсолютна индикация за спешна операция (Препоръки 1А)
.
Основните принципи на лечение на абдоминален сепсис, тежък сепсис, септичен шок, развили се на фона на перфорирана язва, са изложени в клиничния протокол "Перитонит".
Нелекарствено лечение:
режим - легло;
диета - след диагностициране преди операция и на 1-вия ден след операцията - таблица 0, в следоперативния период - ранно фракционно сондово ентерално хранене с цел защита на стомашно-чревната лигавица и предотвратяване на бактериална транслокация.
Медицинско лечение:
Медицинско лечение, предоставено на амбулаторна база:не се извършва.
Медицинско лечение ,
изобразено на стационарно ниво:
NB!
Хнаркотичните аналгетици при язви са противопоказани!
| № п/п |
INN име | доза | множественост | начин на приложение | продължителност на лечението | Забележка | ниво на доказателства ефективно sti |
| Наркотични аналгетици (1-2 дни след операцията) | |||||||
| 1 | Морфин хидрохлорид | 1%-1 мл | на всеки 6 часа | първия ден в/м | 1-2 дни | V | |
| 2 | Тримеперидин | инжекционен разтвор 2% - 1 мл | на всеки 4-6 часа | аз съм | 1-2 дни | Наркотичен аналгетик, за облекчаване на болката в следоперативния период | V |
| Опиоиден наркотичен аналгетик (1-2 дни след операцията) | |||||||
| 3 | Трамадол | 100 mg - 2 ml | 2-3 пъти | аз съм | в рамките на 2-3 дни | Аналгетик със смесено действие - в следоперативния период | А |
| Антибактериални лекарства (препоръчителните схеми са дадени - т. 14.4.2) |
|||||||
| 6 | ампицилин | вътре, еднократна доза за възрастни - 0,25-0,5 g, дневно - 2-3 g. In / m 0,25-0,5 g на всеки 6-8 часа | 4-6 пъти на ден | вътре, в / в, в / м | от 5-10 дни до 2-3 седмици или повече | А | |
| 7 | Амоксицилин | възрастни и деца над 10 години (с тегло над 40 kg) - вътре, 500 mg 3 пъти на ден (до 0,75-1 g 3 пъти на ден при тежки инфекции); максимална дневна доза - 6гр | 2-3 пъти на ден | Вътре, в / м, в / в | 5-10 дни | Широкоспектърен полусинтетичен пеницилинов антибиотик | А |
| 8 | Цефуроксим | 0,5-2 g всяка | 2-3 пъти на ден | i/m, i/v | 7-14 дни | Цефалоспорини от 2-ро поколение | А |
| 9 | Цефтазидим | 0,5-2 g всяка | 2-3 пъти на ден | i/m, i/v | 7-14 дни | Цефалоспорини от 3-то поколение | А |
| 10 | Цефтриаксон | средната дневна доза е 1-2 g веднъж дневно или 0,5-1 g на всеки 12 часа. | 1-2 пъти | i/m, i/v | 7-14 (в зависимост от хода на заболяването) | Цефалоспорини от 3-то поколение | А |
| 11 | Цефотаксим | 1 g всеки 12 часа, при тежки случаи дозата се увеличава до 3 или 4 g на ден |
3-4 пъти | i/m, i/v | 7-14 дни | Цефалоспорини от 3-то поколение за първоначална емпирична антибиотична терапия |
А |
| 12 | Цефоперазон | средната дневна доза за възрастни - 2-4 g, с тежки инфекции - до 8 g; за деца 50-200 mg/kg | на всеки 12 часа | i/m, i/v | 7-10 дни | Цефалоспорини от 3-то поколение За първоначална емпирична антибиотична терапия |
А |
| 13 | цефепим | 0,5-1 g (при тежки инфекции до 2 g). | 2-3 пъти | i/m, i/v | 7-10 дни или повече | Цефалоспорини 4-то поколение За първоначална емпирична антибиотична терапия |
А |
| 14 | гентамицин | единична доза - 0,4 mg / kg, дневна - до 1,2 mg / kg., с тежки инфекции, еднократна доза - 0,8-1 mg / kg. Дневно - 2,4-3,2 mg / kg, максимално дневно - 5 mg / kg | 2-3 пъти | в / в, в / м | 7-8 дни | Аминогликозиди | V |
| 15 | амикацин | 10-15 mg/kg. | 2-3 пъти | в / в, в / м | с а/м въведение - 3-7 дни, с а/м - 7-10 дни. | Аминогликозиди |
А |
| 16 | Ципрофлоксацин | 250mg-500mg | 2 пъти | вътре, вътре | 7-10 дни | Флуорохинолони | V |
| 17 | Левофлоксацин | вътре: 250-750 mg 1 път на ден. В/в: капете бавно 250-750 mg на всеки 24 часа (доза от 250-500 mg се прилага за 60 минути, 750 mg - за 90 минути). | вътре, вътре | 7-10 дни | Флуорохинолони | А | |
| 18 | Моксифлоксацин | 400 мг | 1 път на ден | IV (инфузия за 60 минути) | Флуорохинолони IV поколение | А | |
| 19 | Азтреонам | 0,5-1,0 g | i/v или i/m 3,0-8,0 g / ден в 3-4 инжекции; с инфекция с Pseudomonas aeruginosa - до 12,0 g / ден; |
Монобактам, моноцикличен β-лактам | |||
| 20 | Меропенем | 500 mg, с нозокомиални инфекции - 1 g | на всеки 8 часа | i/v | 7-10 дни | карбапенеми | А |
| 21 | Имипенем | 0,5-1,0 g на всеки 6-8 часа (но не повече от 4,0 g / ден) | 1 път на ден | i/v | 7-10 дни | карбапенеми | А |
| 22 | Ертапенем | 1g | 1 път на ден | в / в, в / м | 3-14 дни | карбапенеми | |
| 23 | Дорипенем | 500 мг | на всеки 8 часа | i/v | 7-10 дни | карбапенеми | А |
| 24 | Азитромицин | 500 mg/ден | 1 път на ден | вътре | 3 дни | азалиди | А |
| 25 | Кларитромицин | 250-500 mg всеки | 2 пъти на ден | вътре | 10 дни | макролиди | А |
| 26 | Тигециклин | 100 mg IV при първата инжекция, 50 mg на всеки 12 часа | i/v | 7 дни | Глициклин | V | |
| 27 | Ванкомицин | 0,5 g на всеки 6 часа или 1 g на всеки 12 часа | 2-4 пъти | вътре, вътре | 7-10 дни | Гликопептиди | V |
| 28 | Метронидазол | еднократна доза е 500 mg, скоростта на интравенозно непрекъснато (струйно) или капково приложение е 5 ml / min. | на всеки 8 часа | в / в, вътре | 7-10 дни | Нитроимидазоли | V |
| 29 | флуконазол | 2 mg/ml - 100ml | 1 път на ден | IV бавно в продължение на 60 минути | веднъж | Противогъбично средство от групата на азолите за профилактика и лечение на микози | А |
| 30 | каспофунгин | На 1-вия ден се прилага еднократна натоварваща доза от 70 mg, на 2-рия и следващите дни - 50 mg на ден | 1 път на ден | в/в бавно в рамките на 60 минути |
Продължителността на употреба зависи от клиничната и микробиологичната ефикасност на лекарството. | А | |
| 31 | Микафунгин | 50мг | 1 път на ден | i/v бавно в рамките на 60 минути |
7-14 дни | Противогъбично средство от групата на ехинокандините за профилактика и лечение на микози | А |
| Антисекреторни лекарства (използвани за намаляване на стомашната секреция - лечение на язви и профилактика на стресови язви, предписва се едно от следните лекарства) |
|||||||
| 32 | пантопрозол | 40 - 80 mg/ден | 1-2 пъти | вътре, i/v |
2-4 седмици | Антисекреторно лекарство - инхибитор на протонната помпа | А |
| 33 | фамотидин | 20 mg 2 пъти дневно или 40 mg | 1 път на ден през нощта | вътре, i/v |
4-8 седмици | Антисекреторно лекарство - блокер на хистаминовите рецептори | А |
| Антикоагуланти с директно действие (използвани за лечение и профилактика и лечение на коагулопатия при перитонит) |
|||||||
| 34 | хепарин | начална доза - 5000 IU, поддържане: непрекъсната IV инфузия - 1000-2000 IU / h (20000-40000 IU / ден) | на всеки 4-6 часа | i/v | 7-10 дни | А | |
| 35 | Надропарин | 0,3 мл | 1 път на ден | в/в, с/с | 7 дни | Антикоагулант с директно действие (за предотвратяване на тромбоза) | А |
| 36 | Еноксапарин | 20мг | 1 път на ден | настолен компютър | 7 дни | Антикоагулант с директно действие (за предотвратяване на тромбоза) | А |
| Антиагрегант (използван за подобряване на микроциркулацията при перитонит) | |||||||
| 37 | пентоксифилин | 600 mg/ден | 2-3 пъти | вътре, в / м, в / в | 2-3 седмици | Антитромбоцитно средство, ангиопротектор | V |
| Инхибитор на протеолиза (използва се в комплексното лечение на перитонит, коагулопатия) | |||||||
| 38 | апротинин |
като помощно лечение - при начална доза от 200 000 IU, след това по 100 000 IU всяка | 4 пъти на ден с интервал от 6 часа | IV бавно | Инхибитор на протеолиза - за профилактика на следоперативни катионен панкреатит |
V | |
| начална доза 300 000 IU, последваща - 140 000 IU | на всеки 4 часа | IV (бавно) | преди нормализиране на клиничната картина на заболяването и показателите на лабораторните изследвания | инхибитор на протеолиза - при кървене | V | ||
| Диуретик (използван за стимулиране на диурезата) | |||||||
| 39 | фуроземид | 20-80 mg/ден | 1-2 пъти на ден | в / в, вътре | Цирков диуретик | А | |
| 40 | Аминофилин | 0,15 mg всеки | 1-3 пъти на ден | вътре | до 14-28 дни | Миотропно спазмолитично средство | V |
| 0,12-0,24 g всяка (5-10 ml 2,4% разтвор) | според показанията | бавно (в рамките на 4-6 минути) | като спазъмът отшуми | Миотропно спазмолитично средство | V | ||
| Средства за стимулиране на чревния тракт при пареза | |||||||
| 41 | Неостигмин метил сулфат | 10-15 mg на ден, максималната единична доза е 15 mg, максималната дневна доза е 50 mg. | 2-3 пъти на ден | вътре, в / м, в / в | Продължителността на лечението се определя строго индивидуално, в зависимост от показанията, тежестта на заболяването, възрастта, реакцията на пациента към лечението | Антихолинестеразно средство, за профилактика и лечение на чревна атония | V |
| 42 | метоклопрамид | вътре - 5-10 mg 3 пъти на ден преди хранене; in / m или / in - 10 mg; максималната единична доза е 20 mg, максималната дневна доза е 60 mg (за всички начини на приложение). | 3 пъти на ден | вътре, в / м, в / в | според показанията | Прокинетик, антиеметик | V |
| 43 | Сорбилакт | 150-300 ml (2,5-5 ml/kg телесно тегло) | веднъж | в/в капково | повторни вливания на лекарството са възможни на всеки 12 часа през първите 2-3 дни след операцията; ства |
Регулатор на водно-електролитен баланс и киселинно-алкален баланс | С |
| Антисептици | |||||||
| 44 | Повидон - йод | неразреден 10% разтвор се смазва, измива се със заразена кожа и лигавици; за използване в дренажни системи, 10% разтвор се разрежда 10 или 100 пъти. | ежедневно | външно | колкото е необходимо | Антисептик, за третиране на кожата и дренажните системи | V |
| 45 | Хлорхексидин | 0,05% воден разтвор | външно | веднъж | антисептик | А | |
| 46 | етанол | разтвор 70%; | за обработка на хирургичното поле, ръцете на хирурга | външно | веднъж | антисептик | А |
| 47 | Водороден пероксид | 3% разтвор | за лечение на рани | външно | колкото е необходимо | антисептик | V |
| Инфузионни разтвори | |||||||
| 48 | Натриев хлорид | 0,9% - 400мл | 1-2 пъти | i/v капка |
в зависимост от индикацията | Инфузионни разтвори, регулатори на водно-електролитен и киселинно-алкален баланс | А |
| 49 | Декстроза | 5%, 10% - 400 мл, 500 мл; разтвор 40% в ампули 5 ml, 10 ml | 1 път | i/v капка |
в зависимост от индикацията | Инфузионен разтвор при хипогликемия, хиповолемия, интоксикация, дехидратация | А |
| 50 | аминоплазма- мал |
10% (5%) разтвор - до 20 (40) мл/кг/ден |
1 път | i/v капка |
в зависимост от състоянието на пациента | Средства за парентерално хранене | Б |
| 51 | хидрокси- етилов нишесте (HES) 6%, 10% - 400мл |
250 - 500 мл/ден | 1-2 пъти | i/v | Плазмен заместител | V | |
| Кръвни продукти | |||||||
| 52 | Суспензия от еритроцити, левкофилтрирана, 350 мл | според показанията | 1-2 пъти | i/v капка |
според показанията | Кръвни компоненти | А |
| 53 | Афереза левкофилтриран вирус-инактивиран тромбоцитен концентрат, 360 мл | според показанията | 1-2 пъти | i/v капка |
според показанията | Кръвни компоненти | А |
| 54 | Прясно замразена плазма, 220 мл | според показанията | 1-2 пъти | i/v капка |
според показанията | Кръвни компоненти | А |
Медицинско лечение , предоставени по време на аварийната фаза:
| № п / стр | INN име | Доза | множественост | Начин на приложение | Продължи- ефективност на лечението |
Забележка | Ниво на доказателства |
| 1 | Натриев хлорид | 0,9% разтвор - 400мл | 1-2 пъти | i/v капка |
в зависимост от индикацията | Инфузионен разтвор | А |
| 2 | Декстроза | 5%, 10% - 400 мл, 500 мл; разтвор 40% в ампули 5 ml, 10 ml |
1 път | i/v капка |
в зависимост от индикацията | Инфузионен разтвор с хипогликемия, хиповолемия, интоксикация, дехидратация |
А |
| 3 | Хидроксиетил нишесте (HES) 6%, 10% - 400ml | 250 - 500 мл/ден | 1-2 пъти | i/v капка |
Продължителността на курса на лечение зависи от показанията и BCC. | Плазмен заместител | V |
Други лечения
дДруги видове лечение на амбулаторно ниво:не се извършват.
дДруги видове лечение на болнично ниво (според показанията):
плазмафереза;
хемодиафилтрация;
ентеросорбция;
VLOK.
дДруги видове лечение, предоставени на етап линейка:не се извършват.
Хирургична интервенция:
Хирургическа интервенция се извършва амбулаторно:
Хирургическа интервенция на амбулаторна база не се извършва.
Хирургична интервенция, извършена в болница:
Анестезия: обща анестезия.
Цел на операцията при перфорирана язва:
елиминиране на перфорирана язва;
евакуация на патологичен ексудат, саниране и дренаж на коремната кухина;
контрол на източника (при абдоминален сепсис);
декомпресия на стомаха или назоинтестинална интубация с пареза на фона на перитонит;
определяне на по-нататъшна тактика в следоперативния период (с коремен сепсис).
Обем на предоперативната подготовка
Количеството на предоперативната подготовка зависи от тежестта на състоянието на пациента (наличие или липса на абдоминален сепсис).
1. Предоперативна подготовка на пациент с перфорирана язва при липса на абдоминален сепсис:
1) антибиотична профилактика 60 минути преди инцизия интравенозно:
1,2 g амоксицилин/клавуланат,
или 1,5 g ампицилин/сулбактам;
или 1,5 g цефуроксим,
или цефалоспорини (в горната доза) + 500 mg метронидазол - с висок риск от замърсяване с анаеробни бактерии;
или 1 g ванкомицин - ако сте алергични към бета-лактами или с висок риск от инфекция на раната;
2) коригиране на дисфункции, причинени от съпътстваща патология;
2.
Интензивна предоперативна подготовка на пациент с перфорирана язва и признаци на абдоминален сепсис, тежък коремен сепсис и септичен шок - извършени в рамките на 2 часа (препоръка 1А):
Пациент с перфорирана язва и признаци на абдоминален сепсис незабавно се прехвърля в интензивното отделение (Препоръка 1А)!
1) ефективна хемодинамична терапия след катетеризация на централна вена - EGDT с мониторинг (критерии за адекватност: BP> 65 mm Hg, CVP - 8-12 mm Hg, ScvO2> 70%, диуреза> 0,5 ml/kg/h):
въвеждане на кристалоиди не по-малко от 1000 ml в рамките на 30 минути(Препоръка 1А);
или 300-500 ml колоиди в рамките на 30 минути;
според показанията (хипотония, хипоперфузия): вазопресори (норепинефрин, вазопресин, допамин), кортикостероиди - лекарствата и дозите се избират от реаниматора според показанията, като се вземат предвид данните от наблюдението;
2) рано (в рамките на първия час след постъпване на пациента в болницата)максимална първоначална емпирична широкоспектърна антибиотична терапия едно от следните лекарствакато монотерапия или в комбинация с метронидазол:
при монотерапия:
пиперацилин/тазобактам - 2,25 g на всеки 6 часа в/в бавна струя (за 3-5 минути) или капково (за поне 20-30 минути);
или карбапенеми: имипенем/циластатин, меропенем, дорипенем - 500 mg на всеки 8 часа, ертапенем - 1 g х 1 път на ден в/в за 30 минути;
или тигециклин - 100 mg IV при първата инжекция, 50 mg на всеки 12 часа;
или моксифлоксацин - 400 mg 1 път на ден в/в за 60 минути;
в комбинация с метронидазол,ако източникът е разрушаване на апендикса, дебелото черво, терминалния илеум:
или цефепим - 1-2 g на ден IV (или цефалоспорини 3-то поколение 1-2 g x 2 пъти дневно) + метронидазол 500 mg x 2 пъти дневно IV;
или азтреонам - 1-2 g на ден IV + метронидазол 500 mg x 2 пъти дневно IV;
3) назогастрална сонда в стомаха за евакуиране на съдържанието на стомаха;
4) катетеризация на пикочния мехур;
5) хигиенна подготовка на зоната за хирургична интервенция.
Хирургия
перфорирана язва се извършва в рамките на палиативна или радикална хирургия на стомаха и дванадесетопръстника по открит и минимално инвазивен метод.
Палиативни операции:
зашиване на язва;
изрязване на язвата, последвано от медикаментозно лечение;
тампонада на перфорираната дупка по метода на Oppel-Polikarpov (Cellan-Jones) (при големи безмозъчни язви, когато има противопоказания за резекция на стомаха и зашиването води до изригване на шевовете).
Радикални операции:
Резекция на стомаха
ексцизия на язва с ваготомия.
Фактори, влияещи върху обема на операцията:
вид и местоположение на язвата;
Време, изминало от перфорацията
естеството и степента на перитонит;
Наличието на комбинация от усложнения на пептична язва;
Възрастта на пациента
технически възможности на оперативния екип;
степен на оперативен и анестетичен риск.
Показана е палиативна хирургия (Препоръки 1А)
:
· при предписание на перфорация над 12 часа;
при наличие на широко разпространен перитонит;
· с висока степен на оперативен и анестетичен риск (възраст, съпътстваща патология, хемодинамични нарушения).
Показана е стомашна резекция (Препоръки 1б):
с големи калозни язви (повече от 2 см);
с язви с висок риск от злокачествено заболяване (язви на сърцето, препилорна и по-голяма кривина на стомаха);
при наличие на комбинация от усложнения (пилородуоденална стеноза, кървене).
Противопоказания за резекция на стомаха:
предписание на перфорация повече от 12 часа;
широко разпространен фибринозно-гноен перитонит;
висока степен на оперативен и анестетичен риск (според ASA> 3);
старческа възраст;
липса на технически условия за извършване на операцията;
недостатъчна квалификация на хирурга.
При големи калозни язви, когато има противопоказания за резекция на стомаха и зашиването води до изригване на шевовете и увеличаване на размера на перфорацията, са показани следните:
тампонада на перфорираната дупка по метода на Oppel-Polikarpov (Cellan-Jones);
тампонада на перфорираната дупка с изолирана област на големия оментум по метода на Graham;
въвеждане на катетър на Foley в перфорираната дупка с фиксиране на големия оментум около дренажа.
ваготомия:
не се препоръчва за спешна операция.
Минимално инвазивни операции(лапароскопско зашиване на язва, тампонада с оментума, ексцизия на язва) са показани (Препоръки 1А)
:
със стабилни хемодинамични параметри при пациент;
когато размерът на перфорирания отвор е по-малък от 5 mm;
· с локализацията на перфорираната дупка на предната стена на стомаха или дванадесетопръстника;
при липса на широко разпространен перитонит.
Противопоказания за дапароскопски интервенции:
Размерът на перфорирания отвор е повече от 5 мм с изразен перипроцес;
широко разпространен перитонит;
недостъпна локализация на язвата;
Наличие на поне 2 рискови фактора от 3 по скалата на Boey (виж Приложение 7) при пациенти (хемодинамична нестабилност при постъпване, късна хоспитализация (над 24 часа), наличие на сериозни съпътстващи заболявания (ASA повече от ≥ 3).
Когато пациентът категорично отказва хирургично лечение(след разговор с пациента и предупреждение за последствията от отказа е необходимо да се получи писмен отказ на пациента от операцията), а също и при наличие на абсолютни противопоказания за хирургично лечение, консервативното лечение на перфорирани язви е изпълнено като вариант на отчаяние:
Метод на Тейлър (Taylor) - дрениране на стомаха с постоянна аспирация, антибактериална, антисекреторна, детоксикираща терапия и аналгезия (Препоръки 1А)
.
Терапия на следоперативния период
Количеството на терапията в следоперативния период зависи от тежестта на състоянието на пациента (наличие или липса на коремен сепсис).
1. Терапия на следоперативния период на пациент с перфорирана язва при липса на абдоминален сепсис:
1) антибиотична терапия:
1,2 g амоксицилин/клавуланат + 500 mg метронидазол на всеки 6
часа;
или 400 mg IV ципрофлоксацин на всеки 8 часа + 500 mg метронидазол
на всеки 6 часа;
или 500 mg IV левофлоксацин веднъж дневно + 500 mg метронидазол
на всеки 6 часа;
2) противогъбична терапия:
3) антисекреторна терапия:
4) адекватно облекчаване на болката в режим "при поискване" (1 ден - наркотичен аналгетик, 2-3 дни - опиоидни наркотични аналгетици - виж P. 14.2.2 -
Раздел.) NB! не предписвайте нестероидни противовъзпалителни средства - риск от кървене от язва!);
5) инфузионна терапия за 2-3 дни (кристалоиди, колоиди);
6) чревна стимулация по показания: клизма +
7) ранно фракционно ентерално хранене.
2. Интензивна терапия на следоперативния период на пациент с перфорирана язва при наличие на абдоминален сепсис, тежък коремен сепсис, септичен шок:
1) продължаване на емпиричната широкоспектърна антибиотична терапия
действия по избраната схема на начална терапия до получаване на антибиограма;
2) продължаване на антибиотичната терапия в режим на деескалация, като се вземе предвид
антибиограми 48-72 часа след началото на емпиричната терапия;
3) противогъбична терапия:
400 mg флуконазол х 1 път/в бавно в продължение на 60 минути;
или каспофунгин 50 mg веднъж IV бавно в продължение на 60 минути;
или микафунгин 50 mg х 1 път IV бавно в продължение на 60 минути;
4) ефективна хемодинамична терапия - EGDT с мониторинг (BP> 65 mm Hg, CVP - 8-12 mm Hg, ScvO2> 70%, диуреза> 0,5 ml/kg/h) за избягване на интраабдоминален синдром хипертония: кристалоиди (Препоръка 1А), колоиди, вазопресори (норепинефрин, вазопресин, допамин - лекарствата и дозите се избират от реаниматора според показанията, като се вземат предвид данните от наблюдението), кортикостероиди (с рефрактерен септичен шок 200-300 mg / ден хидрокортизон или негов еквивалентен болус или непрекъснато за най-малко 100 часа);
5) антисекреторна терапия:
Пантопрозол 40 mg IV х 2 пъти дневно - за периода на хоспитализация;
или фамотидин 40 mg IV х 2 пъти дневно - за периода на хоспитализация;
6) протезиране на функцията на външното дишане;
7) интра- и екстракорпорална детоксикация (форсирана диуреза, плазмафереза, хемодиафилтрация);
8) адекватно облекчаване на болката в режим "при поискване" (наркотични, опиоидни наркотични аналгетици - виж P. 14.2.2 -
маса, не предписвайте нестероидни противовъзпалителни средства - риск от кървене от язва!), продължителна епидурална анестезия;
9) профилактика и лечение на коагулопатия под контрола на коагулограма (антикоагуланти, средства, подобряващи микроциркулацията, прясно замразена плазма, апротинин - виж P. 14.2.2 -
таблица);
10) коригиране на водно-електролитни нарушения;
11) корекция на хипо- и диспротеинемия;
12) кръвопреливане при септична анемия (препоръчително ниво на хемоглобина - минимум 90 g/l);
13) чревна стимулация: клизма +
неостигмин метил сулфат 10-15 mg IM или IV х 3 пъти на ден;
или метоклопрамид 10 mgv / m или / in x 3 пъти на ден;
или/или сорбилакт 150 ml IV;
14) хранителна подкрепа от най-малко 2500-3000 kcal на ден (включително ранно фракционно ентерално хранене);
15) рекомбинантен човешки активиран протеин С (дротрекогинA, rhAPC) не се препоръчваза пациенти със сепсис.
Хирургическа интервенция, извършена на етапа на спешна медицинска помощ:не се извършва.
Показатели за ефективност на лечението:
облекчаване на явленията на перитонит;
липса на гнойно-възпалителни усложнения на коремната кухина.
Показания за хоспитализация
Показания за планова хоспитализация:не.
Показания за спешна хоспитализация:
Перфорирана язва е абсолютна индикация за спешна хоспитализация в специализирана болница.
Превантивни действия:
Първична превенция:
ранна диагностика на пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника;
Борба с лошите навици (пушене, злоупотреба с алкохол);
Спазване на диетата и диетата;
Ерадикация на HP инфекция с контрол на ерадикацията;
Назначаване на гастропротектори при прием на НСПВС и антикоагуланти;
· санаторно-курортно лечение, проведено не по-рано от 2-3 месеца след отшумяване на обострянето в специализирани санаториуми.
Предотвратяване на вторични усложнения:
Предотвратяване на прогресията на перитонит, интраабдоминални гнойни усложнения, усложнения на раната: адекватен избор на обхвата на операцията, метода за елиминиране на перфорираната дупка, задълбочена санация и дренаж на коремната кухина, навременно определяне на повторно индикации за програмирана програма. , антибиотична профилактика и адекватна начална антибиотична терапия (Препоръки 1А)
;
Детоксикираща терапия (включително екстракорпорална детоксикация);
Борба срещу чревната пареза с цел предотвратяване на SIAH;
предотвратяване на тромбохеморагични усложнения;
предотвратяване на белодробни усложнения;
профилактика на стресови язви.
Допълнително управление:
Диференциална терапия на следоперативния период (при перфорирани язви без сепсис и перфорирани язви със сепсис) - в P. 14.
· ежедневна оценка на тежестта на състоянието (за рейтингови системи вж. Приложенията);
ежедневни превръзки;
контрол на дренажа (функция, характер и обем на отделянето), отстраняване при липса на ексудат, с обем на изтичане над 50,0 ml, отстраняване на дренажа не се препоръчва, за да се избегне образуването на абдоминален абсцес;
грижа за назогастралната или назоинтестиналната сонда чрез пасивно изплакване с физиологичен разтвор (100-200 ml х 2-3 пъти на ден) за осигуряване на дренажната й функция, отстраняване след появата на перисталтика;
Ултразвук, обикновена рентгенография на гръдния кош и корема (по показания);
лабораторни изследвания в динамика (OAK, OAM, BHAK, коагулограма, ниво на лактат, ниво на прокалцитонин - по показания);
Въпросът за премахване на конци и освобождаване от отговорност се решава индивидуално;
Препоръки след изписване:
Наблюдение на хирург и гастроентеролог в поликлиника (продължителността на амбулаторното лечение и въпросът за работоспособността се решава индивидуално);
Диета № 1 според M.I. Pevzner, често, дробно, нежно хранене;
Ерадикационна терапия след зашиване и ексцизия на язвата - препоръки от Маастрихт-4 (Флоренция, 2010): ако резистентността към кларитромицин в региона не надвишава 10%, тогава стандартната тройна терапия се предписва като режим на първа линия без предварително изследване. Ако степента на резистентност е в диапазона от 10-50%, тогава чувствителността към кларитромицин първо се определя с помощта на молекулярни методи (PCR в реално време).
Избира се една от следните схеми:
Схемата на първия ред е тройна:
пантопрозол (40 mg х 2 пъти на ден или 80 mg х 2 пъти на ден)
Кларитромицин (500 mg два пъти дневно)
Амоксицилин (1000 mg 2 пъти на ден) - 7-14 дни
Диаграма на втория ред:
1 вариант- четворна терапия:
бисмут трикалиев дицитрат (120 mg 4 пъти на ден)
тетрациклин (500 mg 4 пъти на ден)
метронидазол (500 mg 3 пъти на ден)
Вариант 2- тройна терапия:
пантопрозол (40 mg х 2 пъти на ден)
Левофлоксацин (при доза от 500 mg 2 пъти дневно)
Амоксицилин (при доза от 1000 mg 2 пъти дневно)
Схема на трета линиясе основава на определяне на индивидуалната чувствителност на H. pylori към антибиотици.
Контрол на ерадикацията след курса на лечение: бърз уреазен тест + хистологичен метод + полимеразна верижна реакция за откриване на H. pylori в изпражненията.
- Протоколи от заседанията на Експертния съвет на РЦХД МХСР РК, 2015г.
- Референции: 1. Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo-Harris D, Hylek EM, Phillips B, Raskob G, Lewis SZ, Schunemann H: Степен на сила на препоръките и качество на доказателствата в клиничните насоки: доклад от американски колеж от оперативната група на лекарите по гръдния кош. Сандък 2006, 129:174-181. 2. Brozek JL, Akl EA, Jaeschke R, Lang DM, Bossuyt P, Glasziou P, Helfand M, Ueffing E, Alonso-Coello P, Meerpohl J, Phillips B, Horvath AR, Bousquet J, Guyatt GH, Schunemann HJ: Класиране качество на доказателствата и сила на препоръките в насоките за клинична практика: част 2 от 3. Подходът GRADE за оценяване на качеството на доказателствата относно диагностичните тестове и стратегии. Алергия 2009, 64:1109-1116. 3. Насоки за спешна хирургия на коремната кухина. // Под редакцията на В. С. Савелиев. - М., Издателство Триада-Х. 2005, - 640 с. 4. Диагностика и лечение на перфорирани или кървящи пептични язви: 2013 WSES позиция хартия Salomone Di Saverio, #1 Marco Bassi, #7 Nazareno Smerieri,1,6 Michele Masetti,1 Francesco Ferrara,7 Carlo Fabbri,7Luca Ansaloni,3 Stefania Ghersi ,7 Матео Серенари, 1 Федерико Коколини, 3 Ноел Найду, 4 Масимо Сартели, 5 Грегорио Туньоли, 1 Фаусто Катена, 2 Винченцо Ченамо, 7 и Елио Йовин1 5. Комитет по стандартите на практиката на ASGE, Banerjee S, Cash BD, Dominitz JA, Baron TH, Anderson MA, Ben-Menachem T, Fisher L, Fukami N, Harrison ME, Ikenberry SO, Khan K, Krinsky ML, Maple J, Fanelli RD, Strohmeyer L. Ролята на ендоскопията в лечението на пациенти с пептична язва заболяване. GastrointestEndosc. 2010 Apr;71(4):663-8 6. Zelickson MS, Bronder CM, Johnson BL, Camunas JA, Smith DE, Rawlinson D, Von S, Stone HH, Taylor SM. Helicobacter pylori не е преобладаващата етиология за пептични язви, изискващи операция. съм Surg. 2011;77:1054-1060. PMID: 21944523. 7. Svanes C. Тенденции при перфорирана пептична язва: честота, етиология, лечение и прогноза. WorldJ Surg.2000;24:277-283. 8. Møller MH, Adamsen S, Wøjdemann M, Møller AM. Перфорирана пептична язва: как да подобрим резултата/Scand J Gastroenterol. 2009;44:15-22. 9. Thorsen K, Glomsaker TB, von Meer A, Søreide K, Søreide JA. Тенденции в диагностиката и хирургичното лечение на пациенти с перфорирана пептична язва. J Стомашно-чревна хирургия. 2011;15:1329-1335. 10. Gisbert JP, Legido J, Garcia-Sanz I, Pajares JM. Разпространение на инфекцията от Helicobacter pylori и перфорирана пептична язва и роля на нестероидните противовъзпалителни средства. Dig LiverDis. 2004;36:116-120. 11. Kurata JH, Nogawa AN. Мета-анализ на рисковите фактори за пептична язва. Нестероидни противовъзпалителни лекарства, Helicobacter pylori и тютюнопушене. J ClinGastroenterol. 1997; 24:2-17. PMID: 9013343. 12. Manfredini R, De Giorgio R, Smolensky MH, Boari B, Salmi R, Fabbri D, Contato E, Serra M, Barbara G, Stanghellini V, Corinaldesi R, Gallerani M. Сезонен модел на хоспитализации на пептична язва: анализ на данните за изписването от болницата в регион Емилия-Романя в Италия. BMC гастроентерол. 2010;10:37. PMID: 20398297. 13. Janik J, Chwirot P. Тенденции и модели на перфорирана пептична язва над 20 години. MedSci Monit.2000;6:369-372. PMID:11208340. 14. Д.Ф. Скрипниченко Спешна хирургия на коремната кухина. Киев.- 1986 15. Яицки Н.А., Седов В.М., Морозов В.П. Язви на стомаха и дванадесетопръстника. - М.: МЕДпрес-информ. - 2002. - 376 с. 16. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, Fish DN, Napolitano LM, Sawyer RG, Slain D, Steinberg JP, Weinstein RA. Насоки за клинична практика за антимикробна профилактика в хирургията. Am J Health Syst Pharm. 2013 февруари 1;70(3):195-283. 17. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. Управление на инфекция с Helicobacter pylori - докладът за консенсус от Маастрихт IV Флоренция // Gut. - 2012. - Т.61. - С.646-664. 18. LuneviciusR, MorkeviciusM. Систематичен преглед, сравняващ лапароскопски и отворен ремонт на перфорирана пептична язва. BrJ Surg. 2005;92:1195-1207. 19. 2013 WSES насоки за управление на интраабдоминални инфекции. Масимо Сартели 1*, Пиерлуиджи Виале 2, Фаусто Катена 3, Лука Ансалони 4, Ърнест Мур 5, Марк Малангони 6, Фредерик А Мур 7, Джордж Велмахос 8, Раул Коимбра 9, Рао Иватури 10, Рао Иватури 10, Андрю Пе 1, Андрю Пе 1 Ари Лепаниеми 13, Уолтър Бифл 5 , Клей Котрен Бърлю 5 , Золт Джей Балог 14 , Кен Бофард 15 , Чино Бендинели 14 , Санджай Гупта 16 , Йорам Клугер 17 , Фердинандо Агреста 18 , Фердинандо Агреста 18 , Ес Салома 2 Ес Вазона 0 12 19 , Карлос Ордонес 22 , Густаво П. Фрага 23 , Жерсон Алвес Перейра Жуниор 24 , Миклош Бала 25 , Юнфен Цуи 26 , Санджай Марва 27 , Борис Сакакушев 28 , Виктор Конг 29 , Ноел Найдуука , Ахраф 30 , Адаму Ахраф 30 33, Нерео Веторето 34, Рафаел Диас-Нието 35, Игор Герич 36, Кристиан Трана 37, Марио Пауло Фаро 38, Куо-Чинг Юан 39, Кенет Юх Йен Кок 40, Ален Чиунг Ле-Джа-42 Hong 43, Wagih Ghnnam 44, Boonying Siribumrungwong 45, Norio Sato 11, Kiyoshi Murata 46, Takay уки Ирахара 47, Федерико Коколини 4, Хелмут А Сеговия Лосе 48, Алфредо Верни 49 и Томохиса Шоко 50 20. Препоръки на Руската гастроентерологична асоциация за диагностика и лечение на инфекция с Helicobacter pylori при възрастни // Ross. списание гастроентерол. хепатол., колопроктол. - 2012. - No1. - С.87-89.
Списък на разработчиците на протоколи:
1) Ахмеджанова Гульнара Ахмеджановна - к.м.н., РСЕ на РЕМ „С.Д. Асфендиярова”, доцент от катедра по хирургични болести No1.
2) Медеубеков Улугбек Шалхарович - доктор на медицинските науки, професор, Национален научен хирургически център на името на A.N. Сизганов, заместник-директор по научна и клинична работа.
3) Ташев Ибрагим Акжолули - д-р на медицинските науки, професор, АД "Национален научен медицински център", началник на отделението по хирургия.
4) Ижанов Ерген Бахчанович - доктор на медицинските науки, АД „Национален научен хирургически център на името на A.N. Сизганов, главен изследовател.
5) Сатбаева Елмира Маратовна - кандидат медицински науки, RSE на REM "Казахстански национален медицински университет на името на S.D. Asfendiyarov", ръководител на катедрата по клинична фармакология.
Конфликт на интереси:липсва.
Рецензенти:Туганбеков Турлибек Умиджанович - Доктор на медицинските науки, професор, АД "Медицински университет Астана", ръководител на катедра по хирургични болести №2.
Условия за ревизия на протокола:ревизия на протокола 3 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила и/или при наличие на нови методи с високо ниво на доказателственост.
Приложение 1
Клинична класификация на сепсиса:
| Патологичен процес | Клинични и лабораторни признаци |
| SIRS (System inflammatory response syndrome) - синдром на системен възпалителен отговор на макроорганизъм към мощен увреждащ ефект (инфекция, травма, хирургия) | телесна температура над ≥ 38C или ≤ 36C тахикардия (сърдечна честота ≥ 90/мин) тахипнея (RR> 20/мин) или хипервентилация (PaCO2 ≤ 32 mmHg) левкоцити> 12 x10 9 / l или< 4 х 10 9 /л или с >10% незрели форми |
| Сепсис (коремен): системен отговор на тялото към инфекция (инфекция + SIRS) |
Наличието на инфекциозен фокус (перитонит) 2 или повече критерии за SIRS Установяването на бактериемия не е необходимо |
| тежък сепсис | органна дисфункция Нарушена перфузия (лактатна ацидоза, олигурия, нарушено съзнание) или хипотония (SBP< 90 ммрт.ст. или ДАД < 40 мм.рт.ст.) |
| Септичен шок |
Хипотония, устойчива на заместване на BCC Хипоперфузия на тъкани и органи |
| Допълнителни определения | |
| Синдром на множествена органна недостатъчност (MODS) | Дисфункция на 2 или повече телесни системи |
| Огнеупорен септичен шок | Хипотония, устойчива на заместване на BCC, инотропна и вазопресорна подкрепа |
Приложение 2
Клинична интерпретациярезултати от определяне на концентрацията на прокалцитонин
| Концентрация прокалцитонин |
Интерпретация | Тактика |
| < 0,5 | Сепсис, тежък сепсис и септичен шок са изключени. Необходимо е обаче да се изключи наличието на огнище на локализирана инфекция. |
· Наблюдение Назначаване на доп лабораторни и инструментални изследвания |
| 0,5 - 2,0 | Възможна е инфекция и сепсис. Тежък сепсис и септик шок е малко вероятен. Необходими са изследвания в динамиката |
Намиране на източника на инфекция Определете причината за повишаване на концентрацията на прокалцитонин Помислете за необходимостта антибиотична терапия |
| 2 - 10 | Голяма вероятност SVR синдром, свързан с бактериално инфекциозно усложнение |
Интензивно търсене на източника на инфекция Определете причината за повишаване на концентрацията на PCT Започнете специфична и поддържаща терапия Изисква антибиотична терапия |
| > 10 | Голяма вероятност тежък сепсис и септичен шок. висок риск развитие на многоорганна дисфункция |
Намиране на източника на инфекция Започнете конкретно и поддържаща терапия Интензивно лечение е строго необходимо |
Приложение 3
Индекс на перитонит на Манхайм(M. Linder et al., 1992)
Стойностите на MPI могат да варират от 0 до 47 точки. MPI предвижда три степени на тежест на перитонит. При индекс под 21 точки (първа степен на тежест) смъртността е 2,3%, от 21 до 29 точки (втора степен на тежест) - 22,3%, повече от 29 точки (трета степен на тежест) - 59,1%.
Billing et al. през 1994 г. беше предложена формула за изчисляване на прогнозираната смъртност въз основа на MPI:
Смъртоносност (%) = (0,065 x (MPI - 2) - (0,38 x MPI)) - 2,97.
Приложение 4
Оценката на функционалната органно-системна жизнеспособност при сепсис може да се извърши по критериите на A. Baue или по скалата SOFA.
Критерии за органна дисфункция при сепсис(А.Baue, E. Faist, D. Fry, 2000)
| Система/орган | Клинични и лабораторни критерии |
| Сърдечно-съдовата система | BP ≤ 70 mmHg за най-малко 1 час въпреки корекцията на хиповолемията |
| пикочна система | Диуреза< 0,5 мл/кг/ч в течение часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в 2 раза от нормального значения |
| Дихателната система | Респираторен индекс (PaO2/FiO2) ≤ 250, или наличие на двустранни инфилтрати на рентгенова снимка, или нужда от механична вентилация |
| Черен дроб | Увеличаване на съдържанието на билирубин над 20 μmol / l за 2 дни или повишаване на нивото на трансаминазите 2 пъти или повече от нормата |
| система за коагулация на кръвта | Брой на тромбоцитите< 100 000 мм 3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней |
| Метаболитна дисфункция |
pH ≤7,3, дефицит на база ≥ 5,0 mEq/L, плазмен лактат 1,5 пъти нормално |
| ЦНС | Резултат от Глазгоу по-малко от 15 |
Приложение 5
Тежестта на състоянието зависи от тежесттасистемен възпалителен отговор и многоорганна дисфункция
Приложение 6
ОЦЕНКА НА РИСКА ОТ АНЕСТЕТИКА
ASA класификация на риска от анестезия(Американско дружество на анестезиолозите)
ASA 1
Пациентът няма органични, физиологични, биохимични и психични нарушения. Заболяването, за което се предполага операция, е локализирано и не причинява системни нарушения.
A.S.A.2
Леки и умерени системни нарушения, дължащи се или на заболяването, за което се планира операцията, или на други патофизиологични процеси. Леки органични сърдечни заболявания, диабет, лека хипертония, анемия, напреднала възраст, затлъстяване, леки прояви на хроничен бронхит.
A.S.A.3
Ограничаване на обичайния начин на живот. Тежки системни нарушения, свързани или с основното заболяване, или поради други причини, като ангина пекторис, скорошен инфаркт на миокарда, тежък диабет, сърдечна недостатъчност.
A.S.A.4
Тежки системни нарушения, животозастрашаващи. Тежка сърдечна недостатъчност, персистираща ангина пекторис, активен миокардит, тежка белодробна, бъбречна, ендокринна или чернодробна недостатъчност, която не винаги подлежи на хирургична корекция.
A.S.A.5
Изключителната тежест на състоянието. Шансът за благоприятен изход е малък, но се извършва операцията на "отчаянието".
Приложение 7
Предсказателна скала на Boey
Състои се от 3 фактора:
хемодинамична нестабилност при постъпване (систолно кръвно налягане под 100 mmHg) - 1 точка
късна хоспитализация (над 24 часа) - 1 точка
наличие на сериозни съпътстващи заболявания (ASA повече от ≥ 3) - 1 точка
При липса на всички рискови фактори следоперативната смъртност е 1,5% (OR = 2,4), при наличие на 1 фактор - 14,4% (OR = 3,5), при наличие на 2 фактора - 32,1% (OR = 7,7). Когато са налице и трите фактора, смъртността нараства до 100% (P< 001, Пирсона χ 2 тест).
Клиничните протоколи за диагностика и лечение са собственост на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан
RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Архив - Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2007 г. (Заповед № 764)
Стомашна язва (K25)
Главна информация
Кратко описание
пептична язва- хронично рецидивиращо заболяване, чийто основен морфологичен субстрат е пептична язва на стомаха, дванадесетопръстника или проксималния йеюнум, с често засягане на други органи на храносмилателната система в патологичния процес и развитие на различни усложнения.
Етиологичният фактор е Helicobacter pylori (HP) - грам-отрицателна спирална бактерия. Колониите живеят в стомаха, рискът от инфекция се увеличава с възрастта. HP инфекцията в повечето случаи е причина за стомашна и дуоденална язва, В-клетъчен лимфом и рак на дисталния стомах. Около 95% от дуоденалните язви и около 80% от стомашните язви са свързани с наличието на HP инфекция. Отделно се изолират симптоматични язви, свързани с употребата на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), стероидни хормони.
Код на протокола: H-T-029 "Пептична язва"
За терапевтични болници
Код (кодове) според МКБ-10:
K25 Стомашна язва
K26 Язва на дванадесетопръстника
K27 Пептична язва, неуточнена
K28.3 Гастродуоденална язва, остра без кървене или перфорация
K28.7 Гастродуоденална язва, хронична без кървене или перфорация
K28.9 Гастродуоденална язва, неописана като остра или хронична, без кръвоизлив или перфорация
Класификация
Класификация (Гребенев А.Л., Шептулин А.А., 1989, 1995)
Според нозологичната независимост
1. Пептична язва.
2. Симптоматични гастродуоденални язви:
2.1 „Стресови“ язви:
А) с широко разпространени изгаряния (язви на Кърлинг);
Б) с черепно-мозъчни наранявания, мозъчен кръвоизлив, неврохирургични операции (язви на Кушинг);
В) с инфаркт на миокарда, сепсис, тежки наранявания и коремни операции.
2.2 Лечебни язви.
2.3 Ендокринни язви:
А) синдром на Zollinger-Ellison;
Б) гастродуоденални язви при хиперпаратиреоидизъм.
2.4 Гастродуоденални язви при някои заболявания на вътрешните органи:
А) с неспецифични белодробни заболявания;
Б) с чернодробни заболявания (хепатогенни);
В) при заболявания на панкреаса (панкреатогенни);
Г) с хронична бъбречна недостатъчност;
Г) с ревматоиден артрит;
E) с други заболявания (атеросклероза, захарен диабет, еритремия и др.).
Според местоположението на лезията
1. Стомашни язви:
Сърдечни и субкардиални отделения;
Тяло и ъгъл на стомаха;
Антрален отдел;
пилоричен канал.
2. Язва на дванадесетопръстника:
Луковици на дванадесетопръстника;
Постбулбарен отдел (интрабулбони язви).
3 Комбинация от язва на стомаха и дванадесетопръстника. Проекция на лезията на стомаха и дванадесетопръстника:
Малка кривина;
Голяма кривина;
предна стена;
Задна стена.
Според броя и диаметъра на язвите:
Неженен;
Многократни;
Малък (до 0,5 см);
Среден (0,6-1,9);
Голям (2,0-3,0);
Гигантски (> 3,0).
Според клиничната форма:
типичен;
Атипичен (с атипичен болков синдром, безболезнен, асимптоматичен).
Според нивото на секреция на стомашна киселина:
повишени;
Нормално;
Намалена.
По естеството на гастродуоденалната подвижност:
Повишен тонус и повишена перисталтика на стомаха и дванадесетопръстника;
Намаляване на тонуса и отслабване на перисталтиката на стомаха и дванадесетопръстника;
Дуоденогастрален рефлукс.
Според фазата на заболяването:
фаза на обостряне;
фаза на белези;
фаза на ремисия.
По време на белези:
С обичайните срокове на белези (до 1,5 месеца за язви на дванадесетопръстника и до 2,5 месеца за язви на стомаха);
Трудно образуващи белези язви;
Чрез наличието или отсъствието на следязвена деформация;
Рубцова и язвена деформация на стомаха;
Рубцова и язвена деформация на дуоденалната луковица.
По естеството на хода на заболяването:
Остра (за първи път идентифицирана язва);
Хроничен: с редки екзацербации (1 път на 2-3 години); с месечни екзацербации (2 пъти годишно и по-често).
Фактори и рискови групи
Наличието на HP;
Прием на нестероидни противовъзпалителни средства, стероидни хормони;
Наличие на семейна анамнеза;
- нередовен прием на лекарства;
- тютюнопушене;
Прием на алкохол.
Диагностика
Диагностични критерии
Оплаквания и анамнеза
Болка: необходимо е да се установи естеството, честотата, времето на възникване и изчезване на болката, връзката с приема на храна.
Физическо изследване
1. Ранната болка се появява 0,5-1 час след хранене, постепенно нараства по интензитет, продължава 1,5-2 часа, намалява и изчезва с придвижването на стомашното съдържимо в дванадесетопръстника; характерни за стомашни язви. При поражението на сърдечните, субкардиалните и фундалните участъци болката се появява веднага след хранене.
2. Късните болки се появяват 1,5-2 часа след хранене, постепенно се увеличават с евакуирането на съдържанието от стомаха; характерни за язви на пилора на стомаха и дуоденалната луковица.
3. “Гладни” (нощни) болки се появяват 2,5-4 часа след хранене, изчезват след следващото хранене, характерни за язва на дванадесетопръстника и пилора на стомаха.
4. Комбинацията от ранна и късна болка се наблюдава при комбинирани или множествени язви. Тежестта на болката зависи от локализацията на улцеративния дефект (лека болка - при язви на тялото на стомаха, остра болка - при пилорни и екстра-булбони язви на дванадесетопръстника), възраст (по-интензивна при млади хора) и наличието на усложнения.
Най-типичната проекция на болката, в зависимост от локализацията на улцерозния процес, е следната:
С язви на сърдечните и субкардиалните участъци на стомаха - областта на мечовидния израстък;
С язви на тялото на стомаха - епигастралната област вляво от средната линия;
С язви на пилора и дванадесетопръстника - епигастралната област вдясно от средната линия.
Лабораторни изследвания
В общия анализ на кръвта: постхеморагична анемия, ретикулоцитоза, повишена активност на амилаза в кръвния серум и урината (при проникване на язва в панкреаса или реактивен панкреатит).
Възможни са промени в биохимичните проби от черния дроб (повишена активност на ALT, AST при неспецифичен реактивен хепатит, директен билирубин с участие във възпалително-деструктивния процес на зърното на Vater).
При кървене от язва реакцията на скрита кръв в изпражненията става положителна.
Наличието на HP се потвърждава чрез микроскопски, серологични тестове и уреазен дихателен тест (вижте по-долу).
Инструментални изследвания
1. Наличие на язва на EGDS. При стомашна локализация на язви е задължително хистологично изследване, за да се изключи злокачествено заболяване.
2. Изследване за наличие на НР в лигавицата. Диагностиката на HP е задължителна за всички пациенти с анамнеза за язва на стомаха и дванадесетопръстника, както и анамнеза за пептична язва и нейните усложнения. Диагностичните интервенции за идентифициране на HP трябва да се извършват както преди началото на ерадикационната терапия, така и след нейното приключване, за да се оцени ефективността на мерките.
Използват се инвазивни и неинвазивни методи за откриване на HP. Съгласно препоръките на Maastricht-3 (2005), в случаите, когато EGDS не се извършва, е за предпочитане да се използва уреазен дихателен тест, определяне на HP антигени в изпражненията или серологичен тест за първична диагноза. Ако се направи EGDS, тогава се извършва бърз тест за уреаза (в биопсична проба) за диагностициране на HP, ако е невъзможно да се извърши, хистологично изследване на биопсичната проба с оцветяване по Romanovsky-Giemsa, Wartin-Starry, хематоксилин -еозин, фуксин или толуидиново синьо могат да се използват за откриване на HP.
За контрол на ерадикацията 6-8 седмици след края на ерадикационната терапия се препоръчва да се използва дихателен тест или изследване на HP антигени в изпражненията, а ако е невъзможно да се извърши, хистологично изследване на биопсични проби за HP.
Показания за съвет от специалист: според показанията.
Списък на основните диагностични мерки:
общ кръвен анализ;
Определяне на серумно желязо в кръвта;
Общ анализ на урината;
Ендоскопия с прицелна биопсия (по показания);
Хистологично изследване на биопсията;
Цитологично изследване на биопсията;
HP тест.
Списък с допълнителни диагностични мерки:
кръвни ретикулоцити;
Ултразвук на черния дроб, жлъчните пътища и панкреаса;
Определяне на билирубина в кръвта;
Определяне на холестерола;
Определение за ALT, AST;
- определяне на кръвната захар;
Определяне на кръвната амилаза;
Рентгенова снимка на стомаха (по показания).
Диференциална диагноза
| знаци |
Функционално (без язва) диспепсия |
пептична язва |
| циркаден ритъм на болка |
Нетипично (болка по всяко време на деня) |
Характеристика |
| Сезонност на болката | Липсва | Характеристика |
|
Многогодишен ритъм болка |
Липсва | Характеристика |
|
прогресивен курс заболяване |
Не типично | Характерно |
| Продължителност на заболяването | По-често 1-3 години | Често над 4-5 години |
| Началото на заболяването |
Често още в детството и юношеска възраст |
По-често при млади възрастни хора |
|
Облекчаване на болката след хранене |
Не типично |
Обикновено когато язва на дванадесетопръстника |
| нощни болки | не е характерно |
Обикновено когато язва на дванадесетопръстника |
|
Асоциация на болката със психоемоционални фактори |
Характеристика | Отговаря |
| гадене | често срещани | Рядко |
| Председател | По-често нормално | По-често запек |
| отслабване | Не типично | По-често умерено |
|
Симптом на локален палпаторно болезненост |
не е характерно | Характеристика |
|
Свързани невротични прояви |
Характеристика |
Запознанства, но не естествено и не така изразена, както при неязвена диспепсия |
|
Данни Рентгенов изследвания |
Мотор- евакуационна дискинезия стомах |
Язвена "ниша", перидуоденит, перигастрит |
| FEGDS |
Нормален или повишен тонус на стомаха, изразен съдов рисунка, отчетливи гънки |
Язва, белег след язва, гастрит |
Усложнения
Кървене;
- перфорация;
- проникване;
- перигастрит;
- перидуоденит;
- цикатрициална и язвена стеноза на пилора;
- злокачествено заболяване.
Лечение в чужбина
Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ
Получете съвет относно медицински туризъм
Лечение
Цели на лечението
Ерадикация на H. pylori. „Потискане (потискане) на активното възпаление в лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника;
Изцеление на пептична язва;
Постигане на стабилна ремисия;
Предотвратяване на развитието на усложнения.
Немедикаментозно лечение
Диета № 1 (1а, 15) с изключение на ястия, които причиняват или увеличават клиничните прояви на заболяването (например пикантни подправки, консерви, мариновани и пушени храни).
Храната е частична, 5-6 пъти на ден.
Медицинско лечение
При пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, свързана с H. pylori, е показана ерадикационна терапия, която отговаря на следните изисквания:
При контролирани проучвания ерадикацията на HP трябва да се случи в поне 80% от случаите;
Не трябва да се отменя поради странични ефекти (поносимо в по-малко от 5% от случаите);
Терапия от първа линия (тройна терапия)включва: инхибитор на протонната помпа (омепразол* 20 mg, пантопразол* 40 mg, рабепразол* 20 mg) + кларитромицин* 500 mg + амоксицилин* 1000 mg или метронидазол* 500 mg; Всички лекарства се приемат 2 пъти на ден. Комбинацията от кларитромицин с амоксицилин е за предпочитане пред кларитромицин с метронидазол поради бързото развитие на резистентност на HP щамове към метронидазол.
Терапия от втора линия(квадротерапия) се препоръчва в случай на неуспех на лекарства от първа линия. Назначете: инхибитор на протонната помпа в стандартна доза 2 пъти дневно + бисмут В 120 mg 4 пъти дневно + метронидазол ** 500 mg 3 пъти на ден + тетрациклин ** 500 mg 3 пъти дневно.
Като алтернатива може да се предпише горната терапия от първа линия с добавяне на бисмутови препарати (480 mg на ден).
В случай на неуспех на схемите за ерадикация от първа и втора линия, съгласно Maastricht-3 (2005), амоксицилинът се предлага в доза от 0,75 g 4 пъти дневно в комбинация с високи (четирикратни) дози инхибитори на протонната помпа за 14 дни. Друг вариант може да бъде замяната на метронидазол с фуразолидон в доза от 100-200 mg 2 пъти дневно.
Правила за антихеликобактерна терапия:
1. Ако използването на режима на лечение не доведе до началото на ерадикация, то не трябва да се повтаря.
2. Ако горните схеми не са довели до ерадикация, това означава, че бактерията е имала преди това или е придобила резистентност към един от компонентите на лечебния режим (нитроимидазолови производни, макролиди).
3. Ако една бактерия се появи в тялото на пациента една година след края на лечението, ситуацията трябва да се разглежда като рецидив на инфекцията, а не като реинфекция.
След приключване на комбинираната ерадикационна терапия според индикациите (запазване на симптомите на хиперацидизъм, големи и дълбоки язви, усложнено протичане, необходимост от приемане на улцерогенни лекарства за съпътстващи заболявания), едно от антисекреторните лекарства трябва да продължи амбулаторно до до 4 седмици с дванадесетопръстника и до 6 седмици - при стомашна локализация на язви, последвано от хистологично наблюдение.
В случаите, когато HP не може да бъде открит, трябва да се има предвид възможните фалшиво-отрицателни резултати от използваните тестове. Причините за това могат да бъдат неправилно взета биопсия (например от дъното на язва), употребата на антибактериални или антисекреторни лекарства от пациенти, недостатъчна квалификация на морфолозите и др.
Тежка пептична язва, свързана с H. pylori, неподлежаща на ерадикация;
Пептична язва със синдром на взаимно влошаване (съпътстващи заболявания).
Необходим обем прегледи преди планирана хоспитализация:
- EGDS;
- общ кръвен анализ;
Анализ на изпражненията за скрита кръв;
- уреазен тест.
Информация
Източници и литература
- Протоколи за диагностика и лечение на заболявания на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан (Заповед № 764 от 28 декември 2007 г.)
- 1. Насоки за чудо - Диспепсия - доказана язва, свързана с DU, GU или НСПВС. NICE 2004 Управление на инфекция с Helicobacter pylori. Насоки за клинична практика на МЗ 9/2004 2. I.N.Denisov, Yu.L.Shevchenko. Клинични насоки плюс фармакологично ръководство. М.2004. 3. Група с насоки за Нова Зеландия/ Управление на диспепсия и киселини, юни 2004 г.) 4. Управление на инфекция с Helicobacter pylori. Насоки за клинична практика на Министерството на здравеопазването 9/2004/5 Насоки за клинична помощ. Здравната система на университета в Мичиган. Май 2005 г. 6. Практически указания. Насоки за управление на инфекция с Helicobacter pylori/ THE AMERICAN JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY Vol. 93, бр. 12, 1998. 7. Национален комитет за клинични лабораторни стандарти/Методи за тестове за антимикробна чувствителност към разреждане на бактерии, които растат аеробно-Fift Edition/ Одобрен стандартен NCCLS документ M7-F5, том 20, NCCLS, Уейн, Пенсилвания, януари 2000 г. VT Ивашкин. Препоръки за диагностика и лечение на язвена болест. Ръководство за лекари. Москва., 2005. 9. Диагностика и лечение на киселинно-зависими и хеликобактер-асоциирани заболявания. Изд. R.R. Бектаева, Р.Т. Агзамова. Астана, 2005 г. 10. A.V. Нерсесов. Клинични класификации на основните заболявания на храносмилателната система Учебно-методически наръчник, Астана, 2003 г.
- Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъдят със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
- Уебсайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и референтни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
- Редакторите на MedElement не носят отговорност за вреди на здравето или материални щети, произтичащи от използването на този сайт.
Класификация.
- По етиология: пептична язва (хронична, мазолична язва), симптоматични язви (стрес, предизвикани от НСПВС).
- По локализация: язви на стомаха, язви на пилородуоденалната зона.
- Според клиничните форми: перфорация в коремната кухина, покрита перфорация, атипична перфорация (в ретроперитонеалното пространство, оменталната торбичка, в плевралната кухина).
- Според етапите на курса: начален стадий, стадий на ограничен перитонит, стадий на разпространен перитонит.
Диагностика.
Алгоритъмът за диагностика при съмнение за перфорация на гастродуоденална язва включва: установяване на факта на перфорация на кух коремен орган, идентифициране на анамнеза за язва, идентифициране на усложнения и оценка на съпътстващите заболявания.
В спешното отделение по спешност се извършва общ клиничен кръвен тест, биохимичен кръвен тест, коагулограма, общ анализ на урината; определяне на кръвната група и Rh фактора; Извършват се ЕКГ, рентгенография на гръдния кош в директна проекция и обикновена рентгенография на коремната кухина (при лежащо болни - в латеропозиция), ехография на коремната кухина (оценка на наличието на газ и течност в коремната кухина); по показания се провеждат консултации от лекари от терапевтични специалности.
Диагнозата на перфорирана язва се установява въз основа на: характерни оплаквания (интензивна болка в епигастриума), анамнестични данни (анамнеза за пептична язва, прием на НСПВС, внезапна поява на остри болки в епигастриума), физикални признаци на перитонит и липса на чернодробна тъпота по време на перкусия, рентгенологични признаци свободен газ в коремната кухина.
При липса на рентгенографски признаци на пневмоперитонеум се извършва езофагогастродуоденосколиоза (EGDS). По време на EGDS се определя локализацията, естеството и размерът на язвата, откриват се признаци на перфорация, откриват се комбинирани усложнения на язвата (кървене, стеноза на пилоробулбарната зона, пенетрация). След EGDS се извършва повторна обзорна рентгенография на коремната кухина.
Ако няма нужда от предоперативна подготовка и проверена диагноза перфорация на стомашна или дуоденална язва, пациентът подлежи на спешна хирургична интервенция в рамките на 1 час от момента на поставяне на диагнозата.
На пациенти с тежки симптоми на интоксикация, синдромни разстройства и тежки съпътстващи заболявания е показано да извършват краткосрочна (в рамките на 1,5-2 часа) предоперативна подготовка в интензивното отделение. Въпросът за необходимостта и степента на предоперативна подготовка на пациента за оперативна интервенция се решава съвместно от хирурга и анестезиолога.
Хирургична тактика.
Диагнозата перфорирана гастродуоденална язва е абсолютна индикация за хирургическа интервенция. В случай на категоричен отказ на пациента от операция или установена от съвета обективна невъзможност за извършване на оперативна интервенция поради тежестта на общото състояние на пациента, лечението се прилага по метода на Тейлър (аспирационно-лаважно дрениране на стомаха ) на фона на противоязвена, антибактериална, инфузионна терапия.
Антибиотична терапиятрябва да започне непосредствено преди операцията (първото приложение на антибиотици се дава 30 минути преди операцията) и трябва да продължи в следоперативния период. Емпиричната антибиотична терапия се провежда с цефалоспорини III поколение (2 g х 2 пъти дневно) в комбинация с метронидазол (2 g на ден).
Обхватът на хирургичната интервенция.
Приоритетният метод за хирургична помощ при перфорирани гастродуоденални язви е зашиването на перфорираната дупка чрез видеолапароскопски достъп.
Противопоказания за ендохирургично зашиване са:
1. Широко разпространен фибринозен и фибринозно-гноен перитонит.
2. Изразена възпалителна инфилтрация на стената в областта на перфорацията в комбинация с голям (повече от 1,0 см) диаметър на перфорацията.
3. Комбинация от няколко усложнения на пептична язва (перфорация + стеноза, кървене, пенетрация).
4. Тежка сърдечно-съдова и дихателна недостатъчност.
5. Изразен адхезивен процес в коремната кухина.
6. Груб цикатрициален процес на предната коремна стена поради предишни операции.
Ако има противопоказания за ендохирургичния метод на зашиване, хирургичната помощ се извършва от горния среден лапаротомен достъп.
Характеристики на техниката за зашиване на перфорация:
1. Ако размерът на дефекта на стената (стомах или дванадесетопръстник) е 2 mm или по-малко и няма перифокално възпаление, е показано зашиване на перфорацията с един U-образен шев.
2. Ако размерът на перфорираната дупка (стомах или дванадесетопръстник) е от 2 до 5 мм, зашиването се извършва с 3-4 отделни сиво-серозни конци в 1 ред.
3. Дефект на стената от 5 мм до 1 см се зашива с отделни двуредови шевове.
4. Ако перфорацията е разположена на предната стена на стомаха, е възможно зашиване на дефекти по-големи от 1 см в диаметър, но в тези случаи решението се взема индивидуално.
5. При изразена инфилтрация на ръбовете на перфорирания отвор е показано използването на метода на Welch-Polikarpov (затваряне на перфорацията с кичур от големия оментум).
При извършване на зашиване чрез видеолапароскопски достъп, първият етап от операцията е евакуацията на ексудат от коремната кухина.
След зашиване на перфорирани язви е задължително да се постави назогастрална сонда с проверка на херметичността на конците чрез вдухване във въздушната тръба.
Санирането на коремната кухина се извършва по приетия метод (виж Перитонит), в зависимост от разпространението на гастродуоденалното съдържимо и ексудат.
Показания за дистална резекция на стомаха при перфорирани гастродуоденални язви:
- Наличието на усложнения на пептична язва, свързани с перфорация - кървене (включително от "огледална язва"), пенетрация, стеноза;
- Аргументирано подозрение за злокачествено заболяване или първично злокачествено заболяване на перфорирана стомашна язва;
- Образуването на декомпенсирана стеноза след зашиване на големи по размер (една трета - половината от диаметъра) пилородуоденални перфорирани язви;
- Невъзможността за надеждно зашиване на перфорираната дупка поради инфилтрация на стената, включително според Welch-Polikarpov.
Следоперативно управление.
За да се предотврати повреда на шевовете при зашиване на перфорирана дупка, на пациентите е показана постоянна декомпресия на стомаха през назогастрална сонда, докато следоперативната пареза отзвучи.
В следоперативния период на пациентите е показано назначаването на интензивна терапия с инхибитори на стомашната секреция: езомепразол, омепразол - първоначално 80 mg IV болус, след това - под формата на капкова инфузия от 8 mg / час, след отстраняване на парезата на храносмилателната тръба - преминаването към таблетни форми като част от ерадикационната антихеликобактерна терапия.
Зареждане...