Характерни прояви на клиничната картина на бронхиалната астма са описани отдавна, дори в периода на Античността. Тогава беше ясно формулирано, че тежкото, хрипове дишане с издишване, изискващо специално усилие, което се появява внезапно, е придружено от суха кашлица и също така бързо изчезва - няма нищо повече от пристъп на бронхиална астма.
Днес по различни причини симптомите на това заболяване много често не се вписват в рамките на класическото описание на болестта. Огромният брой алергени около нас, нарастващата популярност на антиалергичните (в частност антихистамините) лекарства, неконтролираната употреба на антибиотици, тютюнопушенето - всичко това води до факта, че традиционните симптоми, или поне някои от тях, може да не присъстват в хода на бронхиалната астма. Например кашлица - тя липсва или е мокра, хрипове не винаги се наблюдават, кръвното налягане намалява и т.н. Но нека се спрем по-подробно на типичната клинична картина на бронхиалната астма, тъй като вероятността за нейното проявление е най-висока.
Астматичният пристъп започва със субективно усещане за тежест, стягане в гърдите, придружено от суха кашлица. В същото време дишането става шумно, малко по-късно се появяват хрипове и едва уловена свирка, която нараства и след известно време се чува от разстояние. Обикновено се чува свирка както по време на вдишване, така и при издишване, но издишването се удължава значително и пациентът изразходва много енергия, за да го приложи. Пациентът, като правило, заема принудителна позиция, хващайки фиксирани предмети с ръце (глава на леглото, маса или просто хваща коленете си). В този случай се създава допълнителна точка за фиксиране за мускулите на гръдния кош, което улеснява дишането.
Въпреки трудностите при вдишване и издишване, честотата на дишане се увеличава, но дълбочината му намалява - възниква задух. Пациентът няма достатъчно въздух, възниква кислороден глад, което води до увеличаване на сърдечната честота и кръвното налягане (систолично). Пациентът става неспокоен.
Тъй като издишването е трудно, остатъчният въздух се натрупва в белите дробове, което ги разтяга. Грудната клетка е леко увеличена, става като варел.
Ако запушването (стесняването на лумена) на бронхите продължи и астмата придобие продължителен ход, хрипове изчезват, свистенето се засилва и има напрежение в мускулите на раменния пояс и коремните мускули (спомагателни дихателни мускули). Дишането става още по-плитко, което показва неблагоприятно протичане на астмата и риск от усложнения.
Ако сухата кашлица се замени с мокра и в същото време напуска гъста вискозна храчка, това показва разрешаването (завършването) на атаката. Често в храчките се откриват едва забележими отливки от малки бронхи (спирали на Куршман). Микроскопията показва и кристали на Шарко-Лайден, които имат голяма диагностична стойност.
Отслабването на хрипове и изчезването на „свиренето“ при наличие на кашлица без храчки е друг неблагоприятен признак на астма, показващ запушване на дихателните пътища и изискващ готовност за реанимационни мерки (изкуствена белодробна вентилация – механична вентилация).
Описаната по-горе клиника на бронхиалната астма е обща и не отчита тежестта на заболяването, което е най-важният критерий при избора на режим на лечение. Има четири степени (етапи) на тежест. За определяне на конкретен етап се използват определени критерии:
а) броят на дневните (на ден и седмица) и нощните пристъпи на седмица;
б) честотата на употреба на краткодействащи бета-2-адренергични агонисти (B2AM);
в) влошаване на съня и нарушаване на физическата активност;
г) промяна в обективните показатели на бронхиалната проходимост (PSV, PSV разлика сутрин и вечер, FEV1 и други).
Етап 1. Епизодична, лека интермитентна бронхиална астма.Дневни симптоми - по-рядко от веднъж седмично. През нощта - не повече от 2 пъти месечно. Няма симптоми между пристъпите, а сънят и физическата активност не се нарушават. Прием на B2AM само в случай на атака. Обективни показатели: FEV1 и PSV са намалени с не повече от 20% от нормата.
Етап 2. Лека персистираща астма.Дневни симптоми - 1 път седмично или повече, но не всеки ден. Вечер - повече от два пъти месечно. Сънят и физическата активност се нарушават в периоди на обостряне на заболяването. Прием на B2AM само в случай на атака. FEV1 и PSV се намаляват с не повече от 20% от правилната стойност, но само извън атаката.
Етап 3. Астма с умерена тежест, персистираща.Дневните симптоми всеки ден, те значително нарушават нормалния живот и сън, влошават качеството на живот. Нощни симптоми - 2 пъти седмично или повече. Задължителен дневен прием на B2AM. FEV1 и PSV са намалени с 20-40%.
Етап 4. Тежка персистираща астма.Симптомите са постоянни през целия ден, притесняват през нощта. Заболяването значително ограничава физическата активност. Приемането на B2AM не е достатъчно, предписва се хормонална терапия. FEV1 и PSV са намалени с повече от 40% от нормата.
Възможно е да се установи нивото на астма само по изброените критерии само преди започване на лечението, тъй като приемането на лекарства променя клиничната картина.
В допълнение към стъпките, в клиниката на бронхиална астма се разграничават следните синдроми (набор от определени, преобладаващи симптоми):
- бронхо-обструктивни: преобладават задушаване и шумно дишане със свистене, хрипове, чути от разстояние;
- бронхопулмонални: кашлица, задух, гъста храчка, кислороден глад;
- кардиопулмонални: повишена сърдечна честота, повишено кръвно налягане;
- алергични: пристъпът се предизвиква от определен алерген, положителни алергични тестове, наличие на сърбеж, уртикария и други видове алергии;
- невропсихични: главоболие, сънливост, раздразнителност, еуфория, тремор, неадекватност в поведението, агресивност - в резултат на недостиг на кислород в мозъка.
Клиничната картина на бронхиалната астма до известна степен ще зависи и от нейната форма.
- Ако това е инфекциозна астма, тогава в допълнение към всичко ще има треска, втрисане, слабост, болка в гърдите, промяна в естеството на кашлицата, възможно е появата на гнойни, течни храчки.
- При аспиринова астма историята на заболяването трябва да включва приема на аспирин (ацетилсалицилова киселина).
- Сезонната астма се появява в определени периоди от годината, характерна е сенна хрема.
- Дисхормоналната бронхиална астма включва симптоми, които показват патология в метаболизма на хормона или ендокринната жлеза (увеличаване на щитовидната жлеза, изпотяване, наднормено тегло), а също така се проявява по време на бременност и менопауза.
- Невропсихичният вариант на астма е придружен от колебания в кръвното налягане, настроението, умора, неспособност за справяне със стреса и др.
Следователно е очевидно, че проявите на клиничната картина на бронхиалната астма са много разнообразни и понякога изобщо не приличат на класическото описание на заболяването. Може би затова казват, че бронхиалната астма, като любовта, всеки я знае, но е доста трудно да се определи ясно.
Клиничните прояви на бронхиалната астма са разнообразни и не се ограничават, както беше предложено по-рано, само до класически пристъпи на задушаване и астматични състояния. При всички случаи на заболяването симптомите му се основават на преходна бронхиална обструкция, причинена от сенсибилизация на организма с развитие на алергично възпаление (увреждане) в тъканите на трахеобронхиалното дърво и променена чувствителност на бронхите към широк спектър от не- алергични стимули.
Сред клиничните прояви на бронхиална астма могат да се разграничат няколко основни групи.
При много пациенти, особено деца и възрастни хора, клиничните симптоми често са изтрити -очертани пристъпи на задушаване липсват или не са изразени рязко, а други прояви на преходна бронхиална обструкция излизат на преден план в клиничната картина.
При някои пациенти, предимно пациенти в напреднала възраст, преобладават симптомите на продължителна бронхиална обструкция, които могат да се усилят с течение на времето или да намалеят под въздействието на лечението. Те включват диспнея, нараства при усилие и често през нощта, придружено от непродуктивна кашлица със слузести храчки. Над белите дробове се чуват свистящи хрипове, които се засилват с увеличаване на проявата на бронхиална обструкция. При изследване на белодробната функция с помощта на спирометрия или пикметър се регистрират вариращи във времето нарушения на бронхиалната проходимост. Ходът на заболяването наподобява клиниката на хроничен обструктивен бронхит, но за разлика от него, под въздействието на патогенетичното лечение, проявите на бронхиална обструкция се изравняват.
Водещият симптом на заболяването може да бъде пароксизмална, предимно суха кашлица.Той се тревожи на моменти и през нощта. При тези пациенти рядко се определят хрипове и прояви на бронхиална обструкция могат да бъдат открити само чрез записване на кривата поток-обем или чрез изследване на обща плетизмография. Нарушенията на бронхиалната проходимост се регистрират на ниво бронхи с голям калибър, което се обяснява с преобладаващата локализация на алергичното възпаление в началния участък на трахеобронхиалното дърво.
Доста рядко бронхиалната астма се проявява със симптоми на повтарящи се остри респираторни инфекции.В тези случаи телесната температура на пациента се повишава, появяват се кашлица със слузести храчки и задух. Подобен ход на заболяването се наблюдава главно при деца със сенсибилизация към растителен прашец или битови алергени.
Добре познатата и най-добре дефинирана клинична проява на заболяването е пристъп на експираторно задушаване. Водещата роля в образуването му принадлежи на широко разпространения бронхоспазъм. Пристъп на задушаване се появява внезапно, по-често през нощта или в ранните сутрешни часове. Често развитието му се предшества от продромални явления (предвестници) под формата на вазомоторни нарушения на дишането през носа, болезненост по трахеята и суха кашлица. В момента на пристъпа пациентът е възбуден, усеща усещане за компресия в гърдите и липса на въздух. Вдишването става бързо и импулсивно, последвано от трудно издишване.
Допълнителните мускули участват в дишането, гръдният кош замръзва сякаш в позиция на вдишване. Определят се физически признаци на белодробен емфизем: на фона на отслабено дишане, главно във фаза на издишване, в белите дробове се чуват хрипове с различен тембър. Обикновено в разгара на атаката храчката не се отделя и започва да се отдръпва едва след спирането й, вискозна, оскъдна.
5. Усложнения на астмата
Най-тежката клинична проява на обостряне на бронхиална астма е астматично състояние, характеризиращ се с тежка, упорита и продължителна бронхиална обструкция, продължаваща повече от 12 часа. Придружава се от нарастваща тежка дихателна недостатъчност с промяна в газовия състав на кръвта, образуване на резистентност към адреномиметици и нарушена дренажна функция на бронхите. В резултат на това отделянето на храчки спира и впоследствие се образува синдром на „тих бял дроб“. Продължителността и тежестта на хода на бронхо-обструктивен синдром при астматично състояние се свързват с преобладаването на едематозния фактор в генезиса на неговото развитие, както и със запушването на лумена на бронхите и бронхиолите с гъста слуз .
В съответствие с класификацията на A.G. Чучалин (1986) разграничава 3 стадия на астматичното състояние.
В предастматичния стадий много пациенти имат алергичен или полипозен риносинузит. Проявите на самата предастма включват пароксизмална кашлица (суха или с отделяне на малко количество слузеста вискозна храчка), която не се облекчава от конвенционалните антитусивни лекарства и се елиминира от лечението на B. Пристъпите на кашлица обикновено се появяват през нощта или в ранните сутрешни часове. Най-често кашлицата остава след респираторна вирусна инфекция или обостряне на хроничен бронхит, пневмония. Пациентът все още не изпитва затруднения в дишането. При аускултация на белите дробове понякога се определя трудно дишане, много рядко - сухо хрипове с принудително издишване. Еозинофилия се открива в кръвта и храчките. При изследване на функциите на външното дишане (FVD) преди и след вдишване на β-адренергичен агонист (изадрина, беротека и др.) може да се установи значително увеличение на експираторната мощност, което показва т. нар. латентен бронхоспазъм.
В следващите етапи от развитието на Б. и. основните му прояви са астматични пристъпи, а в тежки случаи и състояния на прогресивно задушаване, обозначавани като астматичен статус.
Пристъп на бронхиална астмасе развива относително внезапно, при някои пациенти, след определени индивидуални предшественици (възпалено гърло, сърбеж по кожата, запушен нос, ринорея и др.). Има усещане за задръстване в гърдите, задух, желание за кашляне, въпреки че кашлицата през този период е предимно суха и влошава задух. Затрудненото дишане, което пациентът изпитва в началото само при издишване, се увеличава, което принуждава пациента да заеме седнало положение, за да включи в работата помощните дихателни мускули (виж Дихателна система). В гърдите се появяват хрипове, които в началото се усещат само от самия пациент (или от лекаря, който слуша белите му дробове), след това се чуват от разстояние (дистанционни хрипове) като комбинация от различни височини на гласовете на свирене на акордеон (музикално хриптене). В разгара на пристъпа пациентът изпитва силно задушаване, затруднено не само издишване, но и вдишване (поради настройката на дихателната пауза на гръдния кош и диафрагмата в положение на дълбоко вдишване).
Пациентът седи, опря ръцете си на ръба на седалката. Гърдите са увеличени; издишването е значително удължено и се постига чрез видимо напрежение в мускулите на гръдния кош и багажника (експираторна диспнея); междуребрените пространства се изтеглят при вдишване; цервикалните вени набъбват при издишване, колапсират при вдишване, което отразява значителни разлики в интраторакалното налягане във фазите на вдишване и издишване. При перкусия на гръдния кош се определя боксов звук, спускане на долната граница на белите дробове и ограничаване на дихателната подвижност на диафрагмата, което се потвърждава и от рентгеново изследване, което също разкрива значително увеличение на прозрачността на белодробните полета (остро раздуване на белите дробове). При аускултация над белите дробове се установява трудно дишане и обилни сухи хрипове с различни тонове с преобладаване на бръмчене (в началото и в края на пристъпа) или шипящо (в разгара на пристъпа). Сърцебиенето се ускорява. Сърдечните звуци често са слабо дефинирани поради раздуване на белите дробове и звука на удавяне на чуваеми сухи хрипове.
Пристъпът може да продължи от няколко минути до 2-4 часа (в зависимост от използваното лечение). Отстраняването на пристъпа обикновено се предшества от кашлица с малко количество храчки. Трудността при дишане намалява и след това изчезва.
Астматичен статуссе определя като животозастрашаваща нарастваща бронхиална обструкция с прогресивно нарушение на вентилацията и газообмена в белите дробове, което не се облекчава от бронходилататори, които обикновено са ефективни при този пациент.
Има три варианта за появата на астматичен статус: бързо развитие на кома (понякога се наблюдава при пациенти след спиране на глюкокортикоидите), преход към астматичен статус на астматичен пристъп (често на фона на предозиране на адренергични агонисти) и бавното развитие на прогресивно задушаване, най-често при пациенти с инфекциозен B. a ... Според тежестта на състоянието на пациента и степента на нарушения на газообмена се разграничават три етапа на астматичен статус.
Етап I се характеризира с появата на упорита експираторна диспнея, на фона на която се появяват чести пристъпи на задушаване, принуждаващи пациентите да прибягват до многократни инхалации на адреномиметици, но последните само временно облекчават задушаването (без напълно да елиминират експираторната диспнея) и след няколко часа този ефект също се губи. Пациентите са малко възбудени. При перкусия и аускултация на белите дробове се установяват промени, подобни на тези при пристъп на B. и., Но сухите хрипове обикновено са по-малко обилни и преобладават високите хрипове. По правило се определя тахикардия, особено изразена при интоксикация с адренергични агонисти, когато се открива тремор на пръстите, бледност, повишено систолно кръвно налягане, понякога екстрасистолия и разширени зеници. Напрежението на кислорода (pO 2) и въглеродния диоксид (pCO 2) в артериалната кръв е близко до нормалното, може да има тенденция към хипокапния.
Етап II на астматичен статус се характеризира с тежка степен на експираторно задушаване, умора на дихателните мускули с постепенно намаляване на минутния обем на дишане и нарастваща хипоксемия. Пациентът или седи, облегнат на ръба на леглото, или легнал. Възбудата се заменя с все по-продължителни периоди на апатия. Езикът, кожата на лицето и багажника са цианотични. Дишането остава учестено, но е по-малко дълбоко, отколкото в етап I. Перкусията се определя от картината на остър оток на белите дробове, аускултативно - отслабено трудно дишане, което над отделни части на белите дробове може изобщо да не се чува (зони на "тихия" бял дроб). Количеството чуваеми сухи хрипове е значително намалено (няма обилни и тихи хрипове). Отбелязва се тахикардия, понякога екстрасистолия; на ЕКГ - признаци на белодробна хипертония (вж. Хипертония на белодробната циркулация), намаляване на Т вълната в повечето отвеждания. pO 2 на артериалната кръв пада до 60-50 mm Hg. чл., възможна е умерена хиперкапния.
Етап III на астматичен статус се характеризира с изразена артериална хипоксемия (pO 2 в рамките на 40-50 mm Hg) и нарастваща хиперкапния (pCO 2 над 80 mm Hg) с развитие на респираторна ацидотична кома. Има изразена дифузна цианоза. Често се определя сухота на лигавиците, намаляване на тургора на тъканите (признаци на дехидратация). Дишането постепенно намалява и става все по-малко дълбоко, което по време на аускултация се отразява от изчезването на хрипове и значително отслабване на дихателните звуци с разширяването на зоните на "тихия" бял дроб. Тахикардията често се комбинира с различни сърдечни аритмии. Смъртта може да настъпи от спиране на дишането или остри сърдечни аритмии, дължащи се на хипоксия на миокарда.
Отделни форми на brochialастмата има характеристики на анамнеза, клинични прояви и протичане.
Атопичен B. и. по-често започва в детството или юношеството. Фамилната анамнеза за повече от 50% от случаите разкрива астма или други атонични заболявания, в анамнезата на пациента - алергичен ринит, атопичен дерматит. До пристъпи на задушаване при атопичен B. и. често предшествани от продромални симптоми: сърбеж в носа и назофаринкса, назална конгестия, понякога сърбеж по брадичката, шията, междулопатката. Пристъпът често започва със суха кашлица, след което бързо се развива типичният модел на експираторно задушаване с отдалечени сухи хрипове. Обикновено пристъпът може бързо да бъде спрян с помощта на?-Адреномиметици или аминофилин; атаката завършва с отделянето на малко количество лека вискозна храчка. След пристъп аускултаторните симптоми на астма са напълно елиминирани или остават минимални.
За атопичен B. и. характеризира се с относително леко протичане, късно развитие на усложнения. Тежко протичане, развитие на астматичен статус са редки. В ранните години на заболяването ремисиите са типични при прекратяване на контакта с алергени. Спонтанните ремисии не са необичайни. Пълно възстановяване с атопичен В. и. рядко при възрастни.
Инфекция зависим B. и. наблюдава се при хора на различна възраст, но възрастните са по-склонни да се разболеят. Фамилната анамнеза за астма е относително често срещана, а атопичните заболявания са редки. Комбинацията на Б. е характерна и. с полипозен риносинузит. Началото на заболяването обикновено се свързва с остри, по-често вирусни инфекции или обостряния на хронични заболявания на дихателната система (синузит, бронхит, пневмония). Пристъпите на астма се различават по-малко, отколкото при атопичен В. и., Тежестта на развитие, по-дълга продължителност, по-малко ясно и бързо разрешаване в отговор на употребата на адренергични агонисти. След облекчаване на пристъпа, при аускултация на белите дробове, трудно дишане с удължено издишване, сухи бръмчащи хрипове се запазват, при наличие на възпалителен ексудат в бронхите - влажни хрипове. С тази форма Б. и. по-често се наблюдава тежко протичане с повтарящ се астматичен статус, усложненията се развиват по-бързо.
Аспиринова астма в типични случаи се характеризира с комбинацията на Б. и. с повтаряща се полипоза на носа и неговите параназални синуси и непоносимост към ацетилсалицилова киселина (т.нар. аспиринова триада, понякога наричана астматична триада). Назалната полипоза обаче понякога отсъства. По-често боледуват възрастни жени, но заболяването се среща и при деца. Обикновено започва с полипозен риносинуит; полипи след отстраняването им бързо се повтарят. На някакъв етап от заболяването, след следващата полипектомия или прием на аспирин, към аналгина се присъединяват Б. и., Проявите на които продължават и в бъдеще и без приемане на нестероидни противовъзпалителни средства. Приемът на тези лекарства неизменно предизвиква обостряне на заболяването с различна тежест - от прояви на ринит до тежък астматичен статус с фатален изход. Полипектомията също често е придружена от тежки екзацербации на B. и. По-голямата част от клиницистите смятат, че за аспирин B. и. характерно е тежко протичане. При тези пациенти атопията е рядка.
Астмата от физическо усилие или бронхоспазъм след тренировка, очевидно не е независима форма на B. a. Установено е, че при 50-90% от пациентите с всяка форма на B. и. физическото усилие може да предизвика пристъп на задушаване 2-10 минути след края на натоварването. Пристъпите рядко са тежки, с продължителност 5-10 минути, понякога до 1 час; преминават без употреба на лекарства или след вдишване на? -адреномиметик. Астмата при физическо натоварване е по-честа при деца, отколкото при възрастни. Забелязано е, че някои видове физически усилия (бягане, футбол, баскетбол) особено често причиняват бронхоспазъм след тренировка. Вдигането на тежести е по-малко опасно; плуването и гребането се понасят сравнително добре. Важна е и продължителността на физическата активност. При провокативен тест обикновено се дават натоварвания за 6-8 минути; при по-дълго натоварване (12-16 минути) тежестта на бронхоспазма след тренировка може да бъде по-малка - пациентът сякаш прескача бронхоспазъм.
Интермитентни (епизодични): астматични пристъпи по-малко от 2 пъти седмично, нощни пристъпи по-малко от 2 пъти месечно, FEV1> 80%, при завършване на пристъпа - нормално, колебанията в показателите на пиковата флоуметрия са по-малко от 20%;
Персистиращи: пристъпи или други прояви на преходна бронхиална обструкция се появяват не повече от 2 пъти седмично, нощни симптоми по-често от 2 пъти месечно, колебанията в пиковата флоуметрия и FEV1 са 20-30% от дължимата стойност.
Умерена степен (умерена персистираща астма).
Проявява се ежедневно със симптоми на респираторен дискомфорт, изискващи ежедневна употреба на бронходилататори. Нощните симптоми се появяват по-често от веднъж седмично, пикови флуктуации на потока > 30%; FEV1 от 60 до 80% от дължимата стойност. Екзацербациите значително намаляват качеството на живот на пациента.
3. Тежка (тежка персистираща астма).
Бронхиалната обструкция с различна тежест продължава почти постоянно, като рязко ограничава активността на пациента. Чести нощни пристъпи, развитие на усложнения (астматичен статус); FEV1<60%, колебания показателей пикфлоуметрии >30%.
По-подробна класификация на бронхиалната астма по тежест (като се вземат предвид изискванията на чл. 52 от Списъка на заболяванията и TDT, одобрена с Постановление на правителството на РФ № 390, 1995 г.) е представена в таблица № 1.
Клинична картина на бронхиална астма
Най-ясно очертаната клинична проява на заболяването е атака на експираторно задушаване, водеща роля в образуването на която принадлежи на широко разпространения бронхоспазъм. Пристъпът настъпва внезапно, по-често през нощта или в ранните сутрешни часове, често появата му е предшествана от продром под формата на вазомоторни нарушения на назалното дишане, усещане за гъделичкане по трахеята и кашлица. В момента на пристъпа пациентът е възбуден, усеща усещане за компресия в гърдите, липса на въздух. Вдишване - бързо, импулсивно; издишването е трудно, удължено. Помощните мускули участват в дишането, има признаци на остър емфизем на белите дробове, физически, на фона на отслабени дихателни шумове, се чуват свистящи сухи хрипове с различен тембър и звучност. Характеризира се с липсата на отделяне на храчки по време на атака и обилна бронхорея, което показва нейния край.
Клиничните прояви на астмата са разнообразни и не се ограничават, както се предполагаше по-рано, само от класически пристъпи на астма и астматичен статус.Непродуктивната кашлица с оскъдна слузеста храчка е симптом, който наподобява клиничната картина на хроничен обструктивен бронхит във фаза на обостряне. Диференциално-диагностичният критерий, който позволява да се изясни диагнозата при тези пациенти, е бързата динамика на показателите за бронхиална проходимост при прием на краткодействащи бронходилататори.
Често водещият симптом на заболяването може да бъде пароксизмална суха кашлица, която се появява по-често през нощта и е проява на нарушена бронхиална проходимост на ниво големи бронхи. Физически тези пациенти показват минимални промени - единични хрипове, които изчезват след кашляне, издишването е леко удължено.
Най-тежкото усложнение на астмата, което често е първата клинична проява на заболяването, е астматичен статус - "необичайна" астматична атака, която е резистентна към бронходилататорната терапия, обикновено ефективна за даден пациент (A.G. Chuchalin; 1997). В патогенезата на това състояние водеща роля принадлежи на прогресивната функционална блокада на бета-адренергичните рецептори, изразените нарушения на мукоцилиарния транспорт и оток на бронхиалната лигавица.
ДИАГНОСТИКА НА БРОНХИАЛНА АСТМА
Диагнозата на астмата се основава на откриване на спонтанно или под въздействието на лечението на обструктивни дихателни нарушения, клинично се проявяващи под формата на епизодични пристъпи на експираторна диспнея (задушаване), пароксизмална кашлица, усещане за затруднено дишане, чувство за тежест и гръдния кош. , отдалечени хрипове в гърдите. Много често има ясна връзка между появата (влошаването) на тези симптоми и вдишването на студен въздух, физически упражнения, излагане на прах, алергенно излагане и др.
Обективирането на съществуващи обструктивни респираторни дисфункции и тяхната обратимост при прием на бронходилататори с помощта на инструментални диагностични методи (спирография, пневмотахометрия, пикова флоуметрия, запис на кривата поток-обем) е предпоставка за верификация на диагнозата астма. Най-често анализираните показатели, характеризиращи бронхиалната проходимост са: FEV 1, индекс на Tiffno, PSV, MOS.
Характерните признаци на бронхиална обструкция при пациенти с БА включват:
а) наличие на действителна бронхиална обструкция с понижение на FEV 1 (в сравнение с правилните стойности) с 840 ml или повече при мъжете и с 620 ml или повече при жените;
б) обратим характер на бронхиална обструкция - повишаване на FEV 1 с 9% или повече или PSV с 60 l / min или повече след инхалация на 200 μg фенотерол (беротека) или 100 μg салбутамол (вентолин);
в) променливост на стойностите на PSV (15%) по време на ежедневен мониторинг (с помощта на индивидуални пикови разходомери).
Наличието при пациента на съответните признаци на бронхиална обструкция (намаляване на FEV 1, индекс на Tiffno, PSV), положителна реакция при тестване с бронходилататори (бета 2 - краткодействащи агонисти - berotek, ventolin и др.) с възстановяване на до. нормалните (правилните) стойности на FEV 1 и/или PSV или тяхното увеличение, съответно, с 9% или повече и 60 l / min или повече ви позволява лесно да диагностицирате BA.
Липсата на обратимост на бронхиалната обструкция по време на тестване с бета 2 - агонисти може да наложи пробна терапия с противовъзпалителни и бронходилататорни лекарства за 2-6 седмици с ежедневен мониторинг на PSV. Разкриването в този случай на обратимостта на бронхиалната обструкция също ще свидетелства в полза на диагнозата астма.
При частично обратима бронхиална обструкция или нейно отсъствие трябва да се проведе диференциална диагноза на астма с редица синдромни заболявания - хроничен обструктивен бронхит, кистозна фиброза, компресия на трахеята, чуждо тяло в трахео-бронхиалното дърво и др.
Липсата на признаци на бронхиална обструкция при пациент с оплаквания, характерни за БА, диктува необходимостта от проследяване на PSV в продължение на 2-4 седмици. Както знаете, при здрав човек колебанията в сутрешните и вечерните стойности на PSV не надвишават 8%; в същото време най-високите стойности на PSV се определят в 16-17 часа, а най-ниските - в 4-5 часа сутринта. В процеса на ежедневно наблюдение на PSV, пациентът трябва да бъде посъветван да провежда пикова флоуметрия по едно и също време, например в 7-8 сутринта и в 19-20 часа с трикратно определяне на PSV (най-добрата от записаните стойности е избран). Ако дневното разпространение на стойностите на PSV е 15% или повече, тогава този факт може да се счита за важен аргумент в полза на диагнозата AD.
При продължителна ремисия на заболяването (5 години), за да се потвърди диагнозата, редица автори (Алексеев В.Г., 2000) препоръчват провокативни бронхоконстрикторни тестове (с ацетилхолин, хистамин, обзидан и др.) за идентифициране на бронхиална хиперреактивност. . Тези тестове позволяват да се установи минималната прагова концентрация на ацетилхолин или друго лекарство с подобно действие, което по време на вдишване причинява влошаване на показателите за бронхиална проходимост с 10% или повече от първоначалното ниво.
Отрицателните резултати от бронхопровокационните тестове, както и липсата на допълнителни методи за изследване, характерни за БА (повишени нива на IgE, данни от алергологични тестове, еозинофилия на периферна кръв и храчки) показват необходимостта от диагностично търсене при редица известни заболявания / патологични състояния в клиничната картина на които бронхообструктивен синдром.
Основният симптом на бронхиална астма е пристъп на задушаване, който най-често се провокира от контакт с алерген, физическо натоварване, обостряне на бронхопулмонална инфекция. Пристъпът може да бъде предшестван от пушене, охлаждане и др.
В хода на заболяването се разграничават следните периоди: предшественици; пароксизмална; след атака; междупристъпни.
Предшественият период настъпва няколко минути или дни преди пристъпа и се характеризира с тревожност, кихане, сърбеж в очите, сълзене, ринорея, главоболие, нарушение на съня, суха кашлица.
Пристъпът на задушаване се характеризира с недостиг на въздух на фона на рязко ограничаване на подвижността на гръдния кош, хрипове, разпръснати хрипове и бръмчащи хрипове. По време на атака човек заема седнало положение и опира ръцете си на ръба на легло или стол.
Кожата е бледа, суха, спомагателните мускули са напрегнати, може да има лека цианоза, тахикардия, глухи сърдечни тонове. Boxed звук се отбелязва при перкусия.
Продължителността на атаката в началото на заболяването е 10-20 минути, с продължителен курс - до няколко часа. Има случаи на продължаване на атаката за повече от ден, което води до значително влошаване на общото състояние на лицето.
Пристъпът на задушаване завършва с отделяне на вискозни лигавични храчки (период след атака). Продължителният пристъп на бронхиална астма се нарича астматично състояние.
Астматичното състояние или астматичен статус се характеризира с персистираща и продължителна бронхиална обструкция, нарушена дренажна функция на бронхите и увеличаване на дихателната недостатъчност. Това се обяснява с дифузен оток на лигавицата на малките бронхи и тяхното запушване с гъста слуз.
Развитието на състоянието често се насърчава от: предозиране на симпатикомиметици, рязко спиране на глюкокортикоидите или силно излагане на алерген. При ненавременна помощ за астматичен статус може да настъпи смърт от асфиксия.
В храчките с бронхиална астма се откриват еозинофили, спиралите на Kurshman са вид отливки от малки бронхи (удължени съсиреци от храчки) и кристали на Charcot-Leiden, състоящи се от ацидофилни гранули от оцити (еозинофили).
В кръвта често се отбелязват левкопения и еозинофилия, тенденция към увеличаване на броя на еритроцитите.
С флуороскопия на гръдните органи се определя повишена прозрачност на белодробните полета и ограничаване на подвижността на диафрагмата.
Изследването на функцията на външното дишане е от голяма диагностична стойност.
Пиковата флоуметрия е измерване на пиковата скорост на издишване (PSV) с помощта на преносимо устройство - пиков разходомер. Измерванията се извършват 2 пъти на ден. Резултатите се записват в специален график. Определя се дневното разпространение на пиковата скорост. Разпространението на PSV индексите с повече от 20% е диагностичен признак за астматичен пристъп.
За диагностициране на алергии при пациентите се извършват кожни тестове за алергени. В кръвния серум също се определят специфични имуноглобулини Е.
Трудно е да се диагностицира астма при възрастни хора, с кашлица и астма при физическо натоварване.
БА при възрастните хора, особено в климактеричния период, придобива агресивно протичане. Характерни са високата еозинофилия и лошата поносимост към антихистамини. Трябва да се разграничи от коронарна артериална болест с левокамерна недостатъчност.
Вариант за кашлица. Кашлицата може да е единственият симптом на AD. Кашлицата често се появява през нощта и не е придружена от хрипове. Алергологичният преглед и ежедневното проследяване на PSV потвърждават диагнозата БА.
Астма при физическо натоварване. Пристъпите на астма се появяват под въздействието на субмаксимална физическа активност в рамките на 10 минути след края на натоварването. Пристъпите често се появяват след бягане, игра на футбол, баскетбол или вдигане на тежести. Диагностициран с провокативен тест с упражнения.
"Аспиринова" астма. Индуктори на БА са аспирин, аналгин, ибупрофен и други нестероидни противовъзпалителни средства. Първите симптоми на заболяването се появяват на 20-30-годишна възраст. Първо се появява ринит, след това - полипозни израстъци на носната лигавица и впоследствие - непоносимост към аспирин (пристъп на задушаване).
Пациентите с „аспиринова астма” могат да реагират и на салицилати, съдържащи се в храната (краставици, домати, ягоди, малини), редица витамини, β-блокери, жълти храни (сода вода, сладолед, сладкиши и др.).
Диагнозата аспиринова астма се установява въз основа на триада от симптоми: наличие на астма, полипозна риносинусопатия и анамнеза за непоносимост към аспирин.
Зареждане ...