Етиология и патогенеза на пневмония, придобита в обществото. Пневмония, придобита в обществото, подробно за видовете заболяване, както и основните методи за диагностика и лечение. Диагностика на пневмония, придобита в обществото

ICD кодове - 10

Дж 13- Дж 18

Целта на лекцията евъз основа на натрупаните знания да се постави диагноза на пневмония, да се проведе диференциална диагноза с други белодробни заболявания, да се формулира диагноза и да се предпише персонализирано лечение за конкретен пациент с пневмония.

План за лекция

Клиничен случай

Определение за пневмония

Епидемиология на пневмония

Етиология, патогенеза, патоморфология на пневмония, придобита в обществото

Етиология, патогенеза, патоморфология на нозокомиалната пневмония

Клиника за пневмония

Усложнения на пневмония

Диференциална диагноза на пневмония

Класификация на пневмония

Лечение на пневмония

Прогноза, профилактика на пневмония

Пациент П., 64 г.,

се оплаква от кашлица с малко количество жълтеникаво-зелена храчка, повишаване на телесната температура до 38,3 ° C, болка в дясната половина на гръдния кош, възникваща от кашлица и дълбоко вдишване, обща слабост, задух при умерено физическо натоварване , изпотяване и главоболие. Остро се разболя преди 3 дни, след хипотермия. При контакт с клиниката по местоживеене, лекарят предписва гентамицин 80 mg i / m 2 пъти на ден, мукалтин 3 таблетки на ден, аспирин. Не се наблюдава значителна положителна динамика на фона на лечението.

Пациентът е пенсиониран военнослужещ, който работи като пазач. Пуши от 22 години по 1,5 - 2 кутии цигари на ден. Периодично (2-3 пъти годишно) след хипотермия или остри респираторни вирусни инфекции той отбелязва появата на кашлица с отделяне на жълто-зелени храчки, през последните 2 години се появява задух при умерено физическо натоварване.

При преглед: състояние с умерена тежест, кожата е чиста, умерено овлажнена, има хиперемия на кожата на лицето. Телесна температура - 39,1°C. Подкожният мастен слой е умерено развит, няма отоци, периферните лимфни възли не са увеличени. ЧД в покой – 30 мин. Гръдният кош е емфизематозен, при преглед се обръща внимание на изоставането на дясната половина на гръдния кош по време на дишане. При перкусия на белите дробове на фона на боксиран звук се определя тъпа област вдясно под ъгъла на лопатката, в същата област - увеличаване на гласовия тремор. При аускултация се чуват разпръснати сухи бръмчащи хрипове, вдясно под ъгъла на лопатката - крепитуална зона. Звуците на сърцето са приглушени, без шум. Сърдечна честота - 105 / мин., BP - 110/65 mm Hg. Коремът е мек, безболезнен, осезаем във всички части. Черният дроб и далакът не са увеличени. Няма дизурични разстройства.

Кръвен тест: хемоглобин - 15,6 g / l; еритроцити - 5,1x10,12 .; хематокрит - 43%; левкоцити - 14,4х10,9; p/i - 12%; s/i - 62%; лимфоцити - 18%; еозинофили - 2%; моноцити - 6%; тромбоцити-238x10,9; ESR - 28 mm / h Биохимичен кръвен тест: серумен креатинин 112 μmol / l, чернодробни биохимични показатели без отклонения от нормата. Пулсовата оксиметрия разкрива намаляване на сатурацията на кръвта с кислород:Sao2 94%. Анализ на храчките: характерът е мукопурулентен, левкоцитите плътно покриват зрителното поле; липсват еозинофили, спирали на Kurshman, кристали на Charcot-Leiden, BK; се определят грам-положителни диплококи. Спирометрията показва намаляване на FEV1 до 65% от правилната стойност (признак на бронхиална обструкция). Рентгенова снимка на гръдната кухина в две проекции: зоната на потъмняване (инфилтрация) на белодробната тъкан в долния лоб на десния бял дроб (сегменти 6,9,10), белодробен емфизем, укрепване на белодробния модел поради интерстициалния компонент се определя.

По този начин пациентът има симптоми на остро заболяване на долните дихателни пътища и анамнеза за повтарящи се респираторни синдроми (кашлица и задух). Необходимо е да се решат проблемите: диагностични - да се установи нозологичната форма на основното и съпътстващото заболяване и терапевтични - да се предпише лечение в съответствие с установената диагноза.

Определение за пневмония

Пневмония -група остри инфекциозни заболявания (главно бактериални), различни по етиология, патогенеза, морфологични характеристики, характеризиращи се с фокални лезии на дихателните части на белите дробове със задължително наличие на интраалвеоларна ексудация; Развитието на възпалителна реакция в белодробната тъкан е следствие от нарушение на защитните механизми на макроорганизма на фона на масивно излагане на микроорганизми с повишена вирулентност.

Пневмония, придобита в обществото (CAP) - остро заболяване, възникнало в извънболнична обстановка или по-късно от 4 седмици след изписване от болницата, или диагностицирано в рамките на първите 48 часа от момента на хоспитализацията, или се е развило при пациент, който не е бил в старчески домове / отделения за продължителна медицинска помощ за повече от 14 дни, придружени от симптоми на инфекция на долните дихателни пътища (температура, кашлица, отделяне на храчки, болка в гърдите, задух), рентгенографски признаци на свежи фокални инфилтративни промени в белите дробове в отсъствие на диагностична алтернатива.

Нозокомиална пневмония (НП) (болнична, нозокомиална) - заболяване, характеризиращо се с появата на рентгенограмата на "пресни" фокално-инфилтративни промени в белите дробове 48 часа или повече след хоспитализация в комбинация с клинични данни, потвърждаващи инфекциозния характер (нова вълна на треска, гнойна храчка или гнойно отделяне на трахеобронхиалното дърво , левкоцитоза и др.), с изключение на инфекции, които са били в инкубационния период на НП, в момента на постъпване на пациента в болницата.

Медицинска пневмония

Тази категория включва пневмония при хора в старчески домове или други условия за дългосрочни грижи. Според условията на тяхното възникване те могат да бъдат класифицирани като придобити в обществото, но по правило се различават от последните по състава на патогените и профила на тяхната антибиотична резистентност.

Епидемиология на пневмония

По данни на СЗО ЕР заема 4-то място в структурата на причините за смърт. Според официалната статистика през 1999 г. в Русия са регистрирани 440 049 (3,9%) случая на ОСП сред лица на възраст над 18 години. През 2003 г. във всички възрастови групи честотата на ОСП е 4,1%. Предполага се, че тези цифри не отразяват истинската честота на ОСП в Русия, която според изчисленията е 14-15%, а общият брой на пациентите годишно надхвърля 1,5 милиона. В Съединените щати годишно се диагностицират 5-6 милиона случая на CAP, от които повече от 1 милион изискват хоспитализация. Въпреки напредъка на антимикробната терапия, смъртността от пневмонияне намаля значително. Повече от 60 хиляди от пациентите, хоспитализирани за CAP, умират. Според Министерството на здравеопазването на Руската федерация през 2003 г. у нас от пневмонияЗагиналите са 44 438 души, което е 31 случая на 100 хиляди души.

НП заема 13-18% от всички нозокомиални инфекции и е най-честата инфекция в интензивното отделение (повече от 45%). Свързаната с вентилатор пневмония (VAP) се развива при 9-27% от интубираните пациенти.

Приписваемата смъртност (пряко свързана с NP) варира от 10 до 50%.

Етиология, патогенеза, патоморфология на ОСП

Етиология на CAP

Пневмония, придобита в обществото като самостоятелна нозологична форма е инфекциозно заболяване, чийто основен морфологичен субстрат е ексудативно възпаление в дихателните части на белите дробове без некроза на белодробната тъкан. Етиологията на CAP е пряко свързана с нормалната микрофлора, колонизираща горните дихателни пътища. От многото микроорганизми само няколко имат пневмотропност и повишена вирулентност и са способни да причинят възпалителна реакция, когато попаднат в долните дихателни пътища.

По отношение на честотата на етиологична значимост сред причинителите на ОСП преобладава С. пневмонiaд (30-50%); М. Пневмонии, ° С. пневмонии, легионела определя се с честота от 8 до 30%, по-редки патогени (Х. инфлуенца, С. аураис, клебсиелаи други ентеробактерииоткрит в 3-5%. Микроорганизмите, които обитават горните дихателни пътища и не са причинители на CAP са: стрептокок viridans, стафилокок епидермидис, Ентерококи, Neisseria, Кандида. Често при възрастни пациенти, носещи CAP, се открива смесена или съпътстваща инфекция, например комбинация от пневмококова етиология на заболяването и едновременно откриване на серологични признаци на активна микоплазмена или хламидиална инфекция. Респираторните вируси често не причиняват директно увреждане на дихателните пътища на белите дробове. Вирусните респираторни инфекции, предимно епидемичният грип, се считат за водещ рисков фактор за ОСП. CAP може да бъде свързан с нови, неизвестни досега патогени, причиняващи огнища. Причинителите на ОСП, идентифицирани през последните години, включват SARS – свързан с коронавирус, вирус на инфлуенца по птиците (H5N1), вирус на свинска грипна (H1N1) и метапневмовирус.

Необходимо е да се разграничат патологичните интерстициални промени в белодробната тъкан, причинени от вируси, от действителната бактериална пневмония, тъй като подходът към лечението на тези две състояния е коренно различен. Етиологичната структура на CAP може да се различава в зависимост от възрастта на пациентите, тежестта на заболяването и наличието на съпътстващи заболявания. От практическа гледна точка е препоръчително да се идентифицират групи пациенти с ОСП и вероятни патогени

ОСП с леко протичане при лица без придружаващи заболявания, които не са приемали антимикробни лекарства през последните 3 месеца.

Вероятни патогени : С пневмонии, М. Пневмонии, ° С. пневмонии, Х. Инфлуенца.

ОСП с леко протичане при лица със съпътстващи заболявания (ХОББ, захарен диабет, застойна сърдечна недостатъчност, мозъчно-съдови заболявания, дифузни чернодробни заболявания, бъбречни заболявания с нарушена функция, хроничен алкохолизъм и др.) и/или са приемали антимикробни средства през последните 3 месеца.

Вероятни патогени : С. пневмонии, Х. инфлуенца, ° С. пневмонии, С. ауреус, Enterobacteriaceae. Лечението е възможно амбулаторно (от медицинска гледна точка).

VP на меко течение, lлечение в болници (катедра по общ профил).

Вероятни патогени : С. пневмонии, Х. Инфлуенца, ° С. пневмонии, М... Рneumoniae, С. ауреус, Enterobacteriaceae.

ЕР с тежко протичане,стационарно лечение (ICU).

Вероятни патогени : S. pneumoniae, Legionella, S. aureus, Enterobacteriaceae.

Рискови фактори за ОСП:

хипотермия;

интоксикация;

газ или прах, който дразни дихателните пътища;

• контакт с климатични системи;

  грипни епидемии;

  нешлайфана устна кухина;

  огнище в затворен екип;

  пристрастяване.

Епидемиология и рискови фактори за развитие на ОСП с известна етиология
Условия за възникване	Вероятни патогени
Алкохолизъм	S. pneumoniae, анаероби, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter, Micobacterium tuberculosis.
ХОББ / тютюнопушене	Haemophilus influenzae, Pseudomonas aerugenosa, Legionella видове, Moraxella catarrhalis, Chlamidophila pneumoniae, S. pneumoniae
Аспирация	Грам-отрицателни ентеробактерии, анаероби.
	Придобити в обществото щамове на MRSA, Micobacterium tuberculosis, анаероби, гъбична пневмония, атипични микобактерии.
Контакт с климатици, овлажнители, системи за водно охлаждане	вид легионела,
Грипна епидемия	S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae
Развитието на ОСП на фона на бронхиектазии, кистозна фиброза	Pseudomonas aerugenosa, Burkhoideriacepacipa, S / aureus,
Интравенозни наркомани	S. aureus, Micobacterium tuberculosis, S. Pneumoniae.
Локална бронхиална обструкция (бронхиален тумор)	S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus.
Биотероризъм	Антракс, чума, туларемия.

Пациент А.

симптомите, които са причина за лечението, се развиват остро в извънболнични условия. Съществуват рискови фактори за пневмония - дълъг опит от тютюнопушене с индекс на пушач около 20 години, признаци на патология, предразполагаща към развитие на пневмония - повтарящи се епизоди на кашлица и задух, склонност към "простудни" заболявания.

Патогенеза на CAP

При 70% от здравите хора микроорганизми колонизират орофаринкса. Това са пневмококи, грипен бацил, Staphylococcus aureus. Микроаспирация на орофарингеален секрет при физиологични условия се наблюдава и при здрави индивиди, главно по време на сън. Антиинфекциозната защита на долните дихателни пътища се осъществява чрез защитни механизми: механични (аеродинамична филтрация, анатомично разклоняване на бронхите, епиглотис, кашлица, кихане, трептене на ресничките на колонния епител), механизми на специфичен и неспецифичен имунитет. Благодарение на тези системи се осигурява елиминирането на заразените секрети от долните дихателни пътища и се осигурява тяхната стерилност. Развитието на пневмония може, първо, да намали ефективността на защитните механизми на макроорганизма, и второ, огромната доза и / или вирулентността на патогена.

Основните патогенетични механизмиРазвитието на EP са:

аспирация на назофарингеален секрет, съдържащ потенциални причинители на пневмония;

вдишване на аерозол, съдържащ микроорганизми;

хематогенно и лимфогенно разпространение на инфекция от извънбелодробния фокус (сепсис, ендокардит на трикуспидалната клапа, тромбофлебит);

директно разпространение на инфекция от съседни органи (абсцес на черния дроб и др.);

инфекция с проникващи рани на гръдния кош.

Аспирация на орофарингеален секрет

Ако механизмите на "самопочистване" на трахеобронхиалното дърво са повредени, например по време на вирусна респираторна инфекция, когато функцията на ресничестия епител е нарушена и фагоцитната активност на алвеоларните макрофаги намалява, се създават благоприятни условия за развитие на пневмония .

Стремеж бГолямо количество съдържание от орофаринкса и/или стомаха може да бъде придружено от развитие на три синдрома, в зависимост от естеството на аспирата: химичен пневмонит (аспирация на солна киселина - синдром на Менделсон), механична обструкция, аспирационна пневмония, която се развива с добавяне на бактериална инфекция с механична обструкция и химичен пневмонит ... Фактори, допринасящи за аспирацията: депресия на съзнанието, гастроезофагеален рефлукс, многократно повръщане, назофарингеална анестезия, механично нарушение на защитните бариери.

Вдишване на аерозол, съдържащ микроорганизми

Този механизъм на развитие на пневмония играе основна роля при инфекцията на долните дихателни пътища с облигатни патогени, като Legionella.

Състояние, което благоприятства размножаването на микрофлората в долните дихателни пътища, е прекомерното производство на слуз, която предпазва микробите от въздействието на защитните фактори и насърчава колонизацията. При излагане на рискови фактори (хипотермия, респираторна вирусна инфекция и др.) и нарушаване на защитните механизми

защитните бариери по пътя от назофаринкса към алвеолите се преодоляват, патогенът навлиза в дихателните части на белите дробове и възпалителният процес започва под формата на малък фокус.

Патоморфология на ВП

Възпалителният процес се развива в дихателните участъци на белите дробове - набор от анатомични структури на белия дроб, разположени дистално от терминалните бронхиоли, които участват пряко в газообмена. Те включват респираторни бронхиоли, алвеоларни торбички, алвеоларни проходи и собствени алвеоли. Освен въздухосъдържащите пространства, дихателната част на белия дроб включва стените на бронхиолите, ацините и алвеолите, т.е. интерстициални структури, в които може да се развие и инфекциозният процес. Ексудативното възпаление в дихателната част на белия дроб определя основния рентгенов признак на пневмония - локално намаляване на въздушността на белодробната тъкан ("потъмняване", "намалена прозрачност на белодробното поле", "уплътняване", "инфилтрация"). ). Локализацията на пневмоничния фокус често е едностранна, в долните лобове или в аксиларните субсегменти на горните лобове, разпространението на инфилтрацията се случва в рамките на един или два бронхопулмонални сегмента. Подобна локализация на инфилтративните промени отразява основния патогенетичен механизъм на развитие на ОСП - апириране или вдишване на патогенни патогени в белите дробове с въздух през дихателните пътища. Двустранните изменения са по-характерни за белодробен оток, интерстициални белодробни заболявания, метастази на злокачествени тумори в белите дробове, хематогенна и лимфогенна инфекция на белите дробове със сепсис.

Има клинични и морфологични различия в CAP в зависимост от патогена.

Пневмококова пневмония

С причинена пневмония ендотоксинообразуващи патогени(пневмококи, Haemophilus influenzae, Klebsiella), процесът обикновено започва с токсично увреждане на алвеолокапилярната мембрана, което води до бактериален оток. Пневмококите от тип I - III могат да причинят както спорадични, така и епидемични случаи на заболяването в организирани групи поради инфекция от бактерионосители. Пневмококът прониква в белодробната тъкан и в съдовото легло, при 25% от пациентите в първите часове на заболяването се засява от кръвта. Патологичната картина при пневмококова пневмония от I - III тип се характеризира като крупозна или плевропневмония, в класическата версия, протичаща в три етапа: стадий на бактериален оток, стадий на хепатизация и етап на разрешаване. В първия етап, под действието на ендотоксин, освободен по време на смъртта на пневмококи и ензими (хемолизини, хиалуронидаза), се уврежда алвеолакапиларната мембрана, повишава се съдовата пропускливост, изпотява се плазмата и се образува голямо количество оток, който се разпространява като маслено петно, от алвеолата към алвеолата през порите на Con и в бронхите. Пневмококите са разположени по периферията на отока, в центъра се образува микробна зона от фибринозен и гноен ексудат. В зависимост от реактивността на организма, разпространението на процеса е сегментарно, полисегментарно, лобарно, субтотално. Вторият стадий обикновено започва 3 до 4 дни от началото на заболяването и се характеризира с диапедеза на еритроцитите, инфилтрация на левкоцити и масивна загуба на фибрин, в резултат на което ексудатът в алвеолите се превръща от течен в плътна, плътна чернодробна тъкан (стадий на хепатизация или хепатизация). Продължителността на този етап е от 5 до 7 дни, понякога по-дълго, след което започва етапът на разрешаване на пневмония. На този етап се извършва резорбция на ексудат с участието на фибринолитичната система на белите дробове и протеолитичните ензими на неутрофилите. Фибринозният плеврит е задължителен компонент на пневмококовата пневмония. Възможно присъединяване на гноен бронхит.

Пневмококите от други щамове причиняват развитие фокална пневмония(бронхопневмония). Възпалителният процес, който първоначално възниква в бронхите, преминава в белодробния паренхим, разпространявайки се по бронхите. В белодробната тъкан се образуват огнища с червен и червено-сив цвят, хистологично разкрито серозно ексудативно възпаление с пълноводие и левкоцитна инфилтрация на белодробната тъкан.

Пневмококовата пневмония се характеризира с липса на разрушаване на белодробната тъкан и почти пълно възстановяване на нейната структура.

Стафилококова пневмония

С причинена пневмония екзотоксинообразуваща флора(стафилококи, стрептококи), процесът започва с развитие на фокално гнойно възпаление с гнойно сливане на белодробна тъкан в центъра му. По правило стафилококова пневмония се развива при грип А, при който се увреждат защитните механизми на дихателните пътища. Staphylococcus aureus образува екзотоксин, произвежда ензими - лецитиназа, фосфатаза, хемолизини, коагулази, които предизвикват бързото развитие на разрушаване на белодробната тъкан. Хистологично, стафилококовата пневмония се характеризира с ограничени огнища на левкоцитна инфилтрация, със задължително гнойно сливане на белодробна тъкан в центъра на тези огнища.

Вариант на стафилококова пневмония е хематогенната пневмония със сепсис.

Стрептококова пневмония, подобно на стафилокока, се развива след (или на фона) грип и други респираторни вирусни инфекции. Често се усложнява от плеврален излив и образуване на абсцес.

Friedlander пневмония

Пневмония, причинена от бацила на Friedlander (Klebsiela pneumonia), често се развива на фона на състояние на имунна недостатъчност при пациенти със захарен диабет, алкохолизъм, възрастни хора и пациенти, приемащи имуносупресори. По отношение на морфологичните симптоми пневмонията на Friedlander прилича на крупоза, характеризираща се с развитие на хеморагична некроза с разпадане на белодробната тъкан на фона на области на бактериален оток със сливащ се характер. Причините за разпадането са множествена тромбоза на малки съдове в областта на възпалението.

Микоплазмена пневмония.

Микоплазма, орнитоза, някои вирусни пневмонията започва с възпалителна лезия на интерстициалната тъкан на белите дробове.

Микоплазмената пневмония (Mycoplasma pneumonia) е много вирулентна, възможни са епидемични огнища на инфекция. В началото на заболяването клиничната картина е характерна за остра респираторна вирусна инфекция, с развиващ се възпалителен оток на интерстициума в белите дробове. С развитието на пневмония се присъединява клетъчна инфилтрация на белодробния паренхим, пневмоничният фокус е подобен на пневмококовата пневмония. Резорбцията на пневмония се забавя до 2-3 седмици.

Хемофилна пневмония

Пневмонията, причинена от Haemophilus influenzae при възрастни, рядко е самостоятелно заболяване, по-често се развива като вторична пневмония при пациенти с хроничен бронхит. Морфологичната картина е подобна на фокалната пневмококова пневмония.

Легионела пневмония

Пневмонията се причинява от грам-отрицателния ендотоксин-образуващ бацил Legionella pneumophila. Legionella се размножава бързо в топла и влажна среда; климатиците и отоплителните мрежи са вероятни източници на инфекция. По клинична и морфологична картина легионелната пневмония наподобява тежка микоплазмена пневмония.

Пневмония при вирусни заболявания.

Грипна пневмонияпоради цитопатогенното действие на вируса, епитела на дихателните пътища започва с хеморагичен трахеобронхит с бързо прогресиране на заболяването с добавяне на бактериална флора, по-често стафилококова. Респираторната вирусна инфекция (вируси на грип А, В, аденовирусна инфекция, синцитиална респираторна вирусна инфекция, параинфлуенца) се счита за рисков фактор за пневмония, вирусът е един вид "проводник" на бактериална инфекция. Ролята на респираторните вируси при възникването на пневмония е да потискат локалния имунитет в дихателните пътища, по-специално увреждане на епитела, нарушена бронхиална секреция, потискане на активността на неутрофилите и лимфоцитите с нарушен синтез на имуноглобулини. Поради тези причини се активира бактериалната флора, което обуславя развитието на пневмония. Пневмонията с грип А и В се счита за усложнение на грипната инфекция, развива се по-често при лица със съпътстващи заболявания и при бременни жени. Вирусната лезия се характеризира с развитие на двустранен интерстициален белодробен оток без признаци на консолидация; това често се счита за синдром на остър респираторен дистрес (ARDS). Вирусологичното изследване открива грипния вирус във висок титър, бактериологичното изследване на храчките често не разкрива патогенна бактериална флора. Патологичната картина се характеризира с хеморагичен трахеобронхит, хеморагична пневмония, образуване на хиалинни мембрани на повърхността на алвеолите, значителен брой левкоцити в алвеолите. Бактериалната пневмония се развива след кратко (1-4 дни) подобрение на състоянието, откриват се огнища на инфилтрация в белите дробове, пневмококи, стафилококи и Haemophilus influenzae в храчките. Основната разлика между грипната пневмония и вторичната бактериална пневмония е неефективността на антибиотичната терапия в първия случай и ефекта от употребата на антибиотици във втория.

Пневмоцистна пневмония

Група микроорганизми, наречени Pneumocistis carinii, принадлежи към гъбички, подобни на дрожди. Резултатите от серологични изследвания показват, че по-голямата част от хората са имали асимптомна инфекция с пневмоцисти през първите години от живота си, повече от 90% от възрастните имат антитела срещу пневмоцисти. Основният път на заразяване е предаването от човек на човек. Хората с нормална имунна система не са постоянни носители на пневмоцисти, пневмоцистната пневмония е заболяване на пациенти с имунодефицитно състояние, характеризиращо се с нарушен клетъчен и хуморален имунитет. Инфекцията рядко излиза извън белите дробове, поради ниската вирулентност на патогена. Пневмоцистната пневмония има три патологични етапа на развитие. Първият етап се характеризира с проникване на патогена в белите дробове и прикрепването му към фибронектина на алвеоларните стени. Във втория етап се наблюдава десквамация на алвеоларния епител и увеличаване на броя на кистите в алвеоларните макрофаги. На този етап се появяват клинични симптоми на пневмония. Третият (последен) стадий е алвеолит, с интензивна десквамация на алвеолоцити, моно- или плазмоцитна инфилтрация на интерстициума, голям брой пневмоцисти в алвеоларните макрофаги и лумена на алвеолите. С напредването на заболяването трофозоити и детрит, натрупващи се в алвеолите, водят до пълното им заличаване, нарушава се синтеза на повърхностно активно вещество, което води до намаляване на повърхностното напрежение на алвеолите, намаляване на еластичността на белите дробове и вентилационно-перфузионни нарушения . Клинични състояния, свързани с пневмоцистна пневмония: HIV инфекция, имуносупресивна терапия, напреднала възраст и др.

Цитомегаловирусна пневмония

Цитомегаловирусът (CMV) е херпесвирус. CMV е типичен представител на опортюнистични инфекции, които се проявяват само при първичен или вторичен имунодефицит. При 72-94% от възрастното население на Руската федерация в кръвта се откриват специфични антитела, което означава наличието на самия вирус в тялото. При имунокомпетентни индивиди първичната CMV инфекция е асимптоматична или с лек синдром, подобен на мононуклеоза. Както всички херпесни вируси, след първична инфекция, CMV остава в човешкото тяло в латентно състояние, а при имунологични нарушения в резултат на активиране на латентен вирус или повторно заразяване може да се развие сериозно заболяване. Рисковата група включва ХИВ-инфектирани пациенти, пациенти след трансплантация на органи, онкоболни, бременни жени, хора, подложени на имуносупресивна терапия и др. Условието за реактивиране на CMV е нарушение в клетъчната връзка на имунитета, предимно CD + 4-хелперни лимфоцити.

Етиология, патогенеза, патоморфология на нозокомиалната пневмония

Етиология на NK

Повечето НП имат полимикробна етиология и се причиняват от грам (-) бактерии (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. И грам (+) коки (Staphylococcus aureus). Анаероби, вируси и гъбички са редки; при пациенти с NP NP без имунодефицитни състояния патогени като C. albicans, Streptococcus viridans, Enterococcus spp., коагулазо-отрицателни стафилококи имат етиологично значение.

Рискови фактори за НП:

възрастна възраст;

безсъзнание;

аспирация;

спешна интубация;

продължителна (повече от 48 часа) механична вентилация;

захранване със сонда;

хоризонтално положение;

хирургична интервенция, особено върху органите на гръдния кош и коремната кухина и анестезия;

остър респираторен дистрес синдром;

бронхоскопия при лица на апаратна вентилация

използването на редица лекарства - успокоителни, антиациди, Н2-блокери

NK патогенеза

Предпоставка за развитие на НП е преодоляването на защитните механизми на долните дихателни пътища. Основният път на проникване на бактерии в долните дихателни пътища е аспирацията на орофарингеален секрет, съдържащ потенциални NP патогени, както и секрет, съдържащ микроорганизми от ендотрахеалната тръба.

Колонизирането на орофаринкса от Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, от анаероби е типично за много здрави хора. Напротив, на първо място колонизация от грам (-) флора. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter обикновено се среща рядко, но се увеличава с продължителността на болничния престой и тежестта на заболяването . Честотата на аспирацията се увеличава с нарушено съзнание, нарушения в преглъщането, намален гърлен рефлекс, забавено изпразване на стомаха, нарушена подвижност на стомашно-чревния тракт. По-редките патогенетични механизми на развитие на НП включват: вдишване на микробен аерозол, директно проникване на патогена в дихателните пътища, хематогенно разпространение на микроби от инфектирани венозни катетри, транслокация на нестерилно съдържание на хранопровода / стомаха.

При нормални условия стомахът е стерилен, колонизацията на стомаха може да се развие с ахлорхидрия, недохранване и гладуване, ентерално хранене и прием на лекарства, понижаващи киселинността на стомашния сок. При механична вентилация наличието на ендотрахеална тръба в дихателните пътища нарушава защитните механизми: блокира мукоцилиарния транспорт, нарушава целостта на епитела, насърчава колонизирането на орофаринкса с нозокомиална микрофлора, последвано от проникването му в белите дробове. На повърхността на ендотрахеалната тръба е възможно образуване на биофилм, последвано от образуване на емболи в дисталните дихателни пътища. Източник на материално замърсяване е кожата на самия пациент, ръцете на персонала. Биофилмът засилва натрупването на бактерии, повишава устойчивостта към антимикробна терапия. Аспирацията се улеснява от хоризонталното положение на пациента по гръб, ентералното хранене.

Клиника за пневмония

Клиника за пневмония, придобита в обществото

Оплаквания на пациентите

Подозрение за пневмония трябва да възникне, ако пациентът има треска в комбинация с оплаквания от кашлица, задух, отделяне на храчки и/или болка в гърдите. Клиничната картина на пневмонията зависи от патогена, но въз основа на симптомите на пневмония не е възможно да се говори със сигурност за вероятната етиология. Възрастта на пациента, наличието на съпътстващи заболявания също оказват влияние върху клиничните прояви на заболяването. Такива характерни симптоми на пневмония като остро начало на заболяването с треска, болка в гърдите, кашлица може да липсват, особено при изтощени пациенти и възрастни хора. При редица пациенти в напреднала възраст клиничните симптоми се проявяват със слабост, нарушено съзнание и симптоми на диспепсия. Често пневмонията, придобита в обществото, "дебютира" със симптоми на обостряне на съпътстващи заболявания, като сърдечна недостатъчност.

В този клиничен случай

е оплаквания пациент с треска, кашлица с храчки, задух са характерни за остри възпалителни (като се вземе предвид тежестта на развитие, най-вероятно инфекциозни) заболявания на долните дихателни пътища. Тежка интоксикация, болката в гърдите, свързана с дишането, е характерна за увреждане на белодробната тъкан и предполага пневмония. Данните от анамнезата (продължително пушене, периодична кашлица с храчки, задух) предполагат, че пациентът има хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), която наред с 64-годишна възраст на пациента може да бъде рисков фактор за пневмония. В този случай провокиращият фактор е хипотермията.

Медицинска история

Клиничната картина на пневмонията се състои от две групи симптоми: белодробни (респираторни) и извънбелодробни (общи).

Типична пневмококова пневмонияхарактеризира се с остро фебрилно състояние (телесна температура над 38%), наличие на кашлица с храчки, болка в гърдите, задух.

Крупозно възпаление честотата на която отново се е увеличила през последните години, се характеризира с най-тежко протичане.Обикновено началото на заболяването е свързано с хипотермия. Пневмококовата пневмония в типичните случаи се характеризира с поетапен ход. Клиничните симптоми и физикалните признаци са динамични и зависят от продължителността на пневмонията.

Начален период(1-2 дни) има остър характер: внезапна поява на гръдна болка, свързана с дишане, силни втрисане, последвано от повишаване на температурата до фебрилни числа, суха кашлица (кашлица), обща слабост, слабост. През следващия ден кашлицата се засилва, отделя се вискозна ръждива храчка. Обективни данни: при преглед лицето на пациента е изтощено, често се отбелязва надуване на крилата на носа при дишане, херпес по устните, крилата на носа; има изоставане в дишането на гръдния кош от страната на лезията, пациентът сякаш го щади поради болка, като го държи с ръка.

При палпация върху засегнатата област се определя увеличаване на гласовия тремор. При перкусия на белите дробове се разкрива тъп тимпаничен звук поради възпалителен оток с все още оставащ въздух в алвеолите. По време на аускултация се определя отслабено везикуларно дишане поради намаляване на еластичността на алвеолите, наситени с възпалителен ексудат, и крепитус (индукция), който се появява на височината на вдишване, когато алвеолите се слепват по време на издишване, когато са изпълнени с въздух, се разпадат, създавайки характерен звук. Пневмонията може да се разпознае по аускултативни данни още преди появата на белодробен инфилтрат на рентгеновата снимка. Този период от време е около 24 часа.

Пиковият период(1-3 дни) се характеризира с постоянна температура до 39-40 градуса С с ежедневни колебания в рамките на един градус. Понижаване на температурата настъпва под влияние на адекватно лечение, обикновено в рамките на 1-3 дни, което е придружено от намаляване на симптомите на интоксикация: главоболие, слабост, слабост. При физически прегледпо време на пиковия период в засегнатата област се определя тъп звук, тъй като белият дроб е безвъздушен и бронхиалното дишане .

Период на разрешаванепродължава до 3-4 седмици, през които се наблюдава нормализиране на температурата, изчезване на симптомите на интоксикация, намаляване на кашлицата и отделянето на храчки, което придобива лигав характер, изчезване на болката в гърдите. При физически прегледпрез този период отново се разкрива тъпота върху засегнатата област - тимпаничен звук, отслабено везикуларно дишане, звучна крепитация (редукс).

Бронхопневмония (фокусно) се среща по-често в извънболнична обстановка. Според условията на възникване са възможни два "сценария": появата на пневмония след ARVI или като усложнение на бронхит. Клиничните прояви при фокална пневмония също се характеризират с остро начало, но по-слабо изразена треска, интоксикация и липса на цикличен характер на заболяването. Тежестта на пневмонията, както и физикалните находки, зависят от степента на процеса. При преглед може да се определи изоставане в дишането на гръдния кош от страната на лезията. При палпация се засилва гласовият тремор и бронхофонията. При перкусия над огнищата на инфилтрация се определят зони със съкратен перкусионен тон. При аускултация се определя трудно дишане, сухи и мокри хрипове. Тежестта на тези симптоми се определя от локализацията на огнища.

Физикален преглед на пациент А, 64г

разкрива се синдром на уплътняване на белодробната тъкан: изоставане на половината от гръдния кош по време на дишане, повишен гласов тремор, скъсяване на ударния звук. Крепитацията се дължи на натрупването на фибринозен ексудат в алвеолите, като може да се предположи, че уплътняването на белодробната тъкан е следствие от възпалителна инфилтрация. По този начин, при наличието на характерни оплаквания от кашлица, задух и болка в гърдите и резултатите от обективния преглед на пациента, е доста вероятна предварителна диагноза пневмония с локализация в долния лоб вдясно. Има обективни признаци на дифузни бронхиални лезии - сухи разпръснати бръмчащи хрипове, признаци на белодробен емфизем. Дългата анамнеза за тютюнопушене, хронична кашлица и задух, предшестващи развитието на това заболяване, предполагат, че пациентът има съпътстващо заболяване - хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ). В този случай ХОББ, като рисков фактор, увеличава вероятността от диагноза пневмония.

Клинични особености на ОСП с микоплазмена етиология... Треската не достига висока степен на тежест. Характерни са симптомите на увреждане на дихателните пътища: кашлица (най-честият симптом), задух (рядък симптом), симптоми на фарингит. При перкусия на белите дробове промените често не се откриват; при аускултация се определя неизразено хрипове - сухо или мокро фино бълбукащо. Екстрапулмонални прояви на микоплазмена инфекция: възпаление на тъпанчевата мембрана (болка в ухото), асимптоматичен синузит, хемолиза с повишени титри на студови аглутинини, катарален панкреатит, катарален менингит, менингоенцефалит, невропатия, церебрална атаксия; макулопапулозни кожни лезии, еритема мултиформе, миокардит (рядко), гломерулонефрит (рядко), миалгия, артралгия (без картина на истински артрит). Рентгенови данни на белите дробове: укрепване на белодробния модел,

фокални инфилтрати, дисковидна ателектаза, увеличение на лимфните възли на корените на белия дроб, плеврит. Лабораторни данни: определя се хемолитична анемия с ретикулоцитоза, тромбоцитоза като отговор на анемия, в цереброспиналната течност л имфоцитоза с повишен протеин. Етиологична диагностика: определяне на антимикоплазмени антитела IgM, IgG в кръвния серум, които се откриват по имунологичен метод) от 7-9 дни от заболяването в титър повече от 1:32 или с повишаване на динамиката с 4 пъти. и дефиницията на антигени - ДНК на микоплазматав рамките на една седмица от началото на заболяването.

Клинични особености на ОСП с хламидиална етиология

Белодробни симптоми: суха или светла кашлица, болки в гърдите, умерени сухи хрипове или влажни хрипове.

Екстрапулмонални симптоми: интоксикация с различна тежест, дрезгав глас, често тонзилит, менингоенцефалит, синдром на Guillain-Barre, реактивен артрит, миокардит. Рентгенови данни на белия дроб: повишен белодробен модел или локална субсегментарна инфилтрация. Лабораторни данни: нормална кръвна картина. Етиологична диагноза: определяне на антитела по метода RSK, определяне на антиген по методи ELISA, PCR .

Клинични особености на ОСП с легионелна етиология

Белодробни симптоми: кашлица (41 - 92%), задух (25 - 62%), болка в гърдите (13 - 35%). Екстрапулмонални симптоми: треска (42 - 97%, температура над 38,8 градуса С), главоболие, миалгия и артралгия, диария, гадене/повръщане, неврологични симптоми, нарушено съзнание, бъбречна и чернодробна дисфункция. Рентгенови данни: инфилтративни сенки с тенденция към сливане, повишен белодробен модел, ексудативен плеврит. Лабораторни данни: левкоцитоза с изместване наляво, повишена ESR, относителна лимфопения, тромбоцитопения; хематурия, протеинурия, хипонатриемия, хипофосфатемия. Етиологична диагностика: култура на селективна среда, определяне на антиген в урината или в храчките, определяне на антитела в кръвта (първоначално увеличение 2 или 4 пъти до 2-та седмица на заболяването, едновременно повишаване на IgM и IgG), полимеразна верижна реакция, храчки оцветяване по Грам (неутрофилия и грам-отрицателни бацили). Характерна особеност на лечението е липсата на ефект от бета-лактами и аминогликозиди.

Клинични характеристики на ОСП, причинена от бацила на Фридлендер(клебсиела пневмонии)

Обширно увреждане на белодробната тъкан (лобарно, субтотално), слузоподобен характер на секретираната храчка, възможност за развитие на инфарктна некроза на белия дроб, склонност към гнойни усложнения (абсцес, плеврален емпием).

Клинични характеристики на пневмоцистна пневмония при HIV-инфектирани пациентиНаличието на заболявания, причинени от опортюнистични патогени, белодробна и извънбелодробна туберкулоза, стоматит, причинен от Candida albicans, широко разпространени перинеални язви (активиране на вируса на херпес симплекс).

Инструментална и лабораторна диагностика на пневмония

Лъчева диагностика на пневмония

Лъчевото изследване на пациенти със съмнение за или известна пневмония е насочено към откриване на признаци на възпалителен процес в белодробната тъкан и възможни усложнения, за оценка на тяхната динамика под въздействието на лечението. Изследването започва с прегледна рентгенова снимка на органите на гръдната кухина в предната и страничната проекция. Използването на флуороскопия е ограничено до клинични ситуации, при които е необходимо да се разграничат промените в белите дробове и натрупването на течност в плевралната кухина. При определени клинични ситуации - провеждане на диференциална диагноза, продължителен ход на пневмония и др., назначаването на компютърна томография е оправдано. Ултразвукът се използва за оценка на състоянието на плеврата и плевралната кухина с натрупване на течност.

Основният рентгенов признак на пневмония е локално намаляване на проветривостта на белодробната тъкан ("засенчване", "потъмняване", "уплътняване", "инфилтрация") поради запълване на дихателните части на белия дроб с възпалителен ексудат, в резултат на което белодробната тъкан става безвъздушна (алвеоларен тип инфилтрация). Възниква интерстициален тип инфилтрация на белодробната тъкан от ретикуларен (ретикуларен) или перибронховаскуларен (тежък) характер поради запълване на междуалвеоларните пространства с възпалителен ексудат. Удебеляването на интералвеоларните прегради е придружено от намаляване на обема на алвеолите, като се запазва тяхната проветривост, като се създава радиологичният феномен на полупрозрачност или "матово стъкло". Локализацията на инфилтративните промени отразява основния патогенетичен механизъм на развитие на пневмония - аспирация или вдишване на патогенни патогени през дихателните пътища. Инфилтрацията често се простира до един или два сегмента, локализира се главно в долните дялове на белите дробове (S IX, SX) и аксиларните субсегменти на горните лобове (SII, S ax-II, III), по-често има едностранно и дясностранна локализация. При плевропневмония зоната на уплътняване на белодробната тъкан има хомогенна структура, граничи с висцералната плевра с широка основа, нейната интензивност постепенно намалява към корена, междулобарната плевра е вдлъбната към уплътнената област, обемът на лобът не е променен или намален, в зоната на инфилтрация се виждат въздушни междини на големите бронхи (симптом на въздушна бронхография). Промените в белодробния модел без инфилтрация на белодробната тъкан се появяват при други заболявания, по-често в резултат на нарушена белодробна циркулация в отговор на интоксикация и дисбаланс на екстраваскуларната течност в белия дроб, но сами по себе си не са признаци на пневмония, включително интерстициална пневмония. Бронхопневмонията се характеризира с наличието в белия дроб на зона на инфилтрация с хетерогенна структура, състояща се от множество полиморфни центролобуларни огнища с неясни контури, често сливащи се един с друг. Този вид инфилтрация се основава на прехода на възпалителния процес от малки интралобуларни бронхи към белодробна тъкан. Пневмоничните лезии могат да варират по размер от милиарни (1-3 mm) до големи (8-10 mm). В някои огнища могат да се проследят лумените на бронхите, в други структурата е по-хомогенна, тъй като малките бронхи са обтурирани с възпалителен ексудат. Зоната на фокална инфилтрация се простира до един или повече сегменти, лоб или няколко сегмента от съседни лобове. Контролен рентгенов преглед с благоприятен клиничен ход на пневмония е препоръчително да се проведе две седмици след началото на лечението, като основата за рентгенова снимка в тези случаи е откриването на централен рак и туберкулоза, протичащи под прикритието на пневмония . Обратното развитие на възпалението е свързано с разреждането на ексудата и отделянето му през дихателните пътища и лимфните съдове. В същото време се наблюдава намаляване на интензивността на сянката на инфилтрация до пълното й изчезване. Процесът на разрешаване на пневмония може да не е завършен напълно, докато в алвеолите и белодробния интерстициум се образуват зони на карнификация поради организиране на възпалителен ексудат или зони на пневмосклероза поради прекомерна пролиферация на елементи на съединителната тъкан.

Рентгенови данни на гръдния кош на пациент А, 64 години

Диагнозата на пневмония се потвърждава от рентгенова снимка на гръдния кош.

Огнища на възпалителна инфилтрация се локализират в долния лоб на десния бял дроб и се комбинират с разширяването на корена на белия дроб и укрепването на белодробния модел.

Пример.Рентгенография на белите дробове на пациент с масивна (тотална) пневмония.

Има забележимо пълно потъмняване на лявото белодробно поле, което има хетерогенен характер. Размерът на засегнатата половина на гръдния кош не е променен, няма медиастинално изместване.

Отрицателните резултати от рентгенова снимка на гръдния кош не могат напълно да изключат диагнозата CAP, когато нейната клинична вероятност е висока. В някои случаи по време на диагностицирането на CAP фокусът на пневмоничната инфилтрация не се визуализира.

Лабораторна диагностика на пневмония

Клиничен кръвен тест

Високата вероятност от бактериална инфекция се показва от левкоцитоза (> 10x10 9 / l) и / или прободна промяна (> 10%); левкопения (<3х10.9) или лейкоцитоз >25x10,9 са индикатори за лоша прогноза.

Биохимични кръвни изследвания

Повишен C - реактивен протеин> 50 mg/l отразява системния характер на възпалителния процес, наблюдаван при пациенти с тежка пневмококова или легионелна пневмония. Ниво прокалцитонинкорелира с тежестта на пневмонията и може да има прогнозна стойност за неблагоприятен изход. Функционални изследвания на черния дроб, бъбрецитеможе да показва засягане на тези органи, което има прогностична стойност, а също така влияе върху избора и режима на антибиотична терапия.

Определяне на газове в артериалната кръв

При пациенти с обширна пневмонична инфилтрация, при наличие на усложнения, развитие на пневмония на фона на ХОББ, с кислородна сатурация под 90%, е показано определянето на газове в артериалната кръв. Хипоксемия при рО2 под 69 mm Hg. е индикация за кислородна терапия.

Етиологична диагноза на пневмония

Микробиологична диагностика.Идентифицирането на причинителя на пневмония е оптималното условие за назначаване на адекватна антибиотична терапия. Въпреки това, поради сложността и продължителността на микробиологичните изследвания от една страна и необходимостта от незабавно започване на лечението, от друга, антибиотичната терапия се предписва емпирично, въз основа на клиничните и патогенетичните характеристики във всеки отделен случай. Достъпен и бърз метод за изследване е бактериоскопията с оцветяване на храчка по Грам. Идентифицирането на голям брой грам-положителни или грам-отрицателни микроорганизми може да послужи като насока при избора на антибиотична терапия. Основанията за провеждане на микробиологично изследване са:

хоспитализация в интензивното отделение;

неуспешна предишна антибиотична терапия за това заболяване;

наличието на усложнения: разрушаване или абсцеси на белодробната тъкан, плеврален излив;

наличие на съпътстващ фон: ХОББ, ХСН, хронична алкохолна интоксикация и др.

Пациентите с тежка пневмония се нуждаят от серологично изследване диагностикаинфекции, причинени от "атипични" патогени, както и определяне на антигени на L. pneumophila и Streptococcus pneumoniae в урината. При интубирани пациенти е необходимо събиране на ендотрахеален аспират. При пациенти с тежка пневмония трябва да се вземат проби от венозна кръв за култура (2 проби от две различни вени) преди започване на антибиотична терапия.

Молекулярно-биологични методиПричинителите на пневмония - микоплазма пневмонии, хламидофила. пневмонии, легионела пневмофила трудно се диагностицира с традиционни методи. За идентифицирането им се използват молекулярно-биологични методи; най-приемливият метод сред всички съществуващи в момента методи за бърза диагностика е полимеразна верижна реакция (PCR). Показания за прилагането му при пневмония могат да бъдат тежък ход на заболяването, неефективността на започване на антибиотична терапия, епидемиологична ситуация.

Изследване на плевралната течност

При наличие на плеврален излив е показано изследване на плевралната течност с броене на левкоцити и левкоцитна формула, определяне на pH, активност на LDH, протеиново съдържание, цитонамазка, бактериоскопия, култура.

Инвазивни диагностични методи.

Показва се диагностична фибробронхоскопия с микробиологично, цитологично изследване на бронхиалното съдържимо, биопсия, бронхоалвеоларен лаваж при необходимост, диференциална диагноза с туберкулоза, бронхогенен рак и други заболявания.

Обемът на инструменталното и лабораторно изследване на пациента с ХАР се определя индивидуално.

Диагностичен минимум преглед при амбулаторни пациентитрябва да включва, освен снемане на анамнеза и физикален преглед, изследване за решаване на въпроса за тежестта на лечението и необходимостта от хоспитализация. Те включват рентгенови снимки на гръдния кош и пълна кръвна картина. Рутинната микробиологична диагностика на CAP на амбулаторна база не оказва значително влияние върху избора на антибактериално лекарство.

Минимален диагностичен преглед при хоспитализирани пациентитрябва да включва изследвания, които позволяват да се установи диагнозата на CAP, тежестта и да се вземе решение за мястото на лечение (терапевтично отделение или интензивно отделение). Те включват:

Рентгенова снимка на гръдния кош;

общ кръвен анализ;

Биохимичен кръвен тест (глюкоза, креатинин, електролити, чернодробни ензими);

Микробиологична диагностика: микроскопия на намазка от храчки, оцветена по Грам, бактериологично изследване на храчки с изолиране на патогена и определяне на чувствителността към антибиотици, бактериологично изследване на кръвта.

Допълнителни методи при критично болни пациенти: пулсова оксиметрия, кръвен газов анализ, цитологично, биохимично и микробиологично изследване на плеврална течност при наличие на плеврит.

Лабораторни данни от пациент А, 64 г.

потвърждават наличието на остро възпаление (левкоцитоза с изместване на формулата наляво, повишена ESR, мукопурулентна храчка с високо съдържание на левкоцити и коки). Откриването на грам-положителни диплококи в храчките предполага пневмококова етиология на заболяването. Биохимичните показатели нямат отклонения от нормалните стойности. Пулсовата оксиметрия разкрива намаляване на насищането с кислород до 95%, сто показва дихателна недостатъчност от 1-ва степен. Спирографията разкрива признаци на бронхиална обструкция - намаление на FEV1 до 65% от правилната стойност.

Диагностични критерии за пневмония

Основната задача, която лекарят решава, когато пациентът се обърне към него със симптоми на инфекция на долните дихателни пътища, е да потвърди или изключи пневмония като заболяване, чийто резултат зависи от правилното и навременно предписано лечение. . „Златен стандарт“ за диагностициране на пневмония би бил да се идентифицира потенциален патоген от огнището на инфекцията. На практика обаче такъв диагностичен подход, включващ инвазивни процедури, не е възможен. В тази връзка алтернатива е комбиниран диагностичен подход, който включва отчитане на клинични симптоми, рентгенологични, микробиологични и лабораторни признаци, както и ефективността на антибиотичната терапия.

Подозрение за пневмония трябва да възникне, ако пациентът има следните синдроми:

синдром на общи възпалителни промени: остро начало с повишена температура до фебрилни числа, втрисане, силно изпотяване през нощта, слабост, загуба на апетит, главоболие и мускулни болки; кръвни параметри в остра фаза (повишен CRP);

синдром на долните дихателни пътища:кашлица с храчки, задух, болка в гърдите;

синдром на белодробно заболяване: над засегнатата област на белия дроб, локално засилване на гласовия тремор и бронхофония, скъсяване на перкусионния звук, фокус на крепитус (индук, редукс) или звучни фини бълбукащи хрипове, бронхиално дишане.

синдром на белодробна инфилтрация, по-рано неустановено., с рентгеново изследване; Нозологичната диагноза се потвърждава от определянето на патогена.

Определено диагнозата CAP е, ако пациентът има:

Рентгеново потвърдена фокална инфилтрация на белодробната тъкан и,

Най-малко два от следните клинични признаци:

(а) остра треска в началото на заболяването (температура> 38,0 ° C; (б) кашлица с храчки;

(в) физически признаци: фокус на крепитус и/или малки бълбукащи хрипове, трудно, бронхиално дишане, скъсяване на перкусионния звук;

(d) левкоцитоза> 10,9 / L и/или прободна промяна повече от 10%.

Неточно / несигурно диагнозата CAP може да се постави при липса или недостъпност на рентгенографско потвърждение на фокална инфилтрация в белите дробове. В този случай диагнозата се основава на отчитане на епидемиологичната история, оплаквания и съответните локални симптоми.

Малко вероятна диагноза CAP счита се, ако при преглед на пациент с треска, оплаквания от кашлица, задух, храчки и/или болка в гърдите, рентгеново изследване не е налично и няма локални симптоми

Диагнозата на пневмония става нозологичнислед определяне на причинителя на заболяването. За установяване на етиологията се извършва бактериоскопия на оцветена по Грам цитонамазка от храчки и култура на храчки, като такова изследване е задължително в болница и по желание амбулаторно.

Критерии за диагностициране на ОСП

Диагноза	Критерии
	Рентгенов. знаци	Физически знаци	Пикантно Старт, 38 гр. С	Кашлица с храчки	левкоцитоза:> 10 х10 9 /; n-i> 10%
Определено	+	Всякакви два критерия
Неточно /несигурно	-	+	+	+	+/-
Малко вероятно	-	-	+	+	+/-

Клинична диагнозапациент А. 64г

формулирано на базата на диагностични критерии: клинична остра треска в началото на заболяването > 38,0 gr.C; кашлица с храчки; локални физикални признаци на възпаление на белодробната тъкан - повишен гласов тремор, скъсяване на перкусионния звук, фокус на крепитус в подлопатката вдясно), рентгенологични (фокална инфилтрация на белодробна тъкан в долния лоб вдясно иС8,9,10); лабораторни (левкоцитоза с убождане и ускорена СУЕ).

Появата на заболяването у дома показва пневмония, придобита в обществото.

При засяване на храчки се изолира пневмокок с диагностичен титър от 10,7 градуса, което определя нозологичната диагноза.

Диагнозата на съпътстващо заболяване — ХОББ може да бъде поставена на базата на характерни критерии: рисков фактор (пушене), клинични симптоми - продължителна кашлица с храчки, диспнея, обективни признаци на бронхиална обструкция и белодробен емфизем (сухи разпръснати хрипове, кутия звук с белодробна перкусия). Потвърждение за диагнозата ХОББ са рентгенови признаци на белодробен емфизем и наличие на обструктивни вентилационни нарушения (понижаване на FEV1 до 65% от правилната стойност). Броят на екзацербациите над 2 годишно и средната степен на нарушена вентилация дават възможност пациентът да се класифицира като група с висок риск от C.

Усложнения на ОСП

При тежка пневмония могат да се развият усложнения - белодробни и извънбелодробни.

Усложнения на пневмония

белодробен:

плеврит

остро гнойно разрушаване на белодробната тъкан.

Екстрапулмонален:

инфекциозен токсичен шок;

остра дихателна недостатъчност;

остро пулмонално сърце;

вторична бактериемия;

остър респираторен дистрес синдром;

инфекциозни токсични лезии на други органи: перикардит, миокардит, нефрит и др.

сепсис

Остро гнойно разрушаване на белия дроб

Пневмонията е причина за остри гнойни процеси в белия дроб в 92% от случаите. Клинични и морфологични форми на остра гнойна деструкция на белия дроб са остър абсцес, фокална гнойно-некротична деструкция на белия дроб, гангрена на белия дроб.

Остър абсцес -гнойно-некротична лезия на белия дроб с бактериална и / или автолитична протеолиза на некроза, тъй като се образува с образуването на единична (или множествена) кухина (и) на разпад с отграничаване от жизнеспособната белодробна тъкан. Абсолютна пневмония -остър гноен процес, чиято основна характеристика е появата на малки гнойни огнища в областите на възпаление.

Фокално гнойно-некротично разрушаване на белия дробхарактеризиращ се с образуването на множество гнойно-некротични огнища на бактериална или автолитична протеолиза без ясно разграничаване от жизнеспособната белодробна тъкан.

гангрена на белия дроб -бързо прогресираща гнойно-гнилостна некроза на белия дроб без ограничение.

Остри гнойно-деструктивни процеси на белия дроб може да се усложни от пиопневмоторакс, плеврален емпием, кървене, флегмон на гръдната стена, както и извънбелодробни усложнения: сепсис, дисеминирана интраваскуларна коагулация и др.

Фактори, предразполагащи към развитието на гнойно-разрушителен процес: респираторна вирусна инфекция, алкохолизъм, имунодефицитни състояния, черепно-мозъчна травма и др., микоплазма. В етиологията на острата инфекциозна деструкция на белите дробове е установена ролята на неспорообразуващите анаероби: бактероиди, фузобактерии и анаеробни коки, които обикновено сапрофити в устната кухина, особено при хора със зъбен кариес, пулпит, пародонтит, и др. Въпросите за развитието на остри гнойно-деструктивни процеси в белите дробове не са напълно проучени. При пневмококова пневмония се развива гнойно-деструктивен процес в резултат на вторична инвазия на опортюнистични микроорганизми в областта на отока и инфилтрация на белодробната тъкан Вирусна лезия на ейтела на долните дихателни пътища създава условия за инвазия на опортюнистични флора в дихателните пътища в белодробната тъкан. В случай на аспирация, запушване на бронха с тумор или чуждо тяло е възможно да се прикрепи анаеробна флора, която причинява гнилостни процеси в белия дроб. Начините на проникване на микробните агенти в белия дроб са различни: ендобронхиален, хематогенен, травматичен

Патогенеза на гнойно-деструктивните процеси в белите дробове.

В отговор на инвазията на микроорганизми и увреждането на тъканите около огнищата на възпаление и разрушаване възниква феноменът на дисеминирана блокада на микроциркулацията (локален или органен синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация - DIC - синдром). Блокадата на микроциркулацията около лезията е естествена и ранно възникваща защитна реакция, която осигурява отделяне от здравите тъкани и предотвратява разпространението на бактериална флора, токсини, провъзпалителни медиатори и продукти на разрушаване на тъканите в тялото. Масивната микротромбоза на кръвоносните съдове с фибринови съсиреци и агрегати на кръвни клетки с развитието на утайка улавя области на белодробната тъкан далеч от огнището на лезията, това е придружено от нарушение на микроциркулацията, което води до неефективно дишане, хипоксия и нарушение на възстановяването процеси в белодробната тъкан. Блокадата на микроциркулацията около лезията и разрушаването на белодробната тъкан предотвратява навлизането на лекарства в лезията, по-специално антибиотици, което допринася за образуването на антибиотична резистентност. Широко разпространената микротромботична реакция с неблагоприятен ход често улавя не само областите, съседни на огнища на възпаление, но се разпространява в отдалечени тъкани и органи. В същото време се развиват микроциркулационни нарушения, което води до дисфункция на много органи: централната нервна система, бъбреците, черния дроб, стомашно-чревния тракт. Поради намаляване на бариерната функция на чревната лигавица, тя става пропусклива за чревната микрофлора, което води до развитие на вторичен ендогенен сепсис с образуване на огнища на инфекция в различни тъкани и органи.

3022 0

Пневмония, придобита в обществото (CAP)са сред най-честите остри инфекциозни заболявания.

Според официалната статистика (Централен изследователски институт за организация и информатизация на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Руската федерация), през 1999 г. в Русия са регистрирани 440 049 случая на ОСП сред лица на възраст 18 години (3,9 ‰).

Очевидно тези числа не отразяват истинската честота.

И така, според данни от чуждестранни епидемиологични проучвания, честотата на пневмония, придобита в обществото при възрастни, варира в широк диапазон: при млади хора и хора на средна възраст 1-11,6 ‰; в по-възрастните групи - до 25-44 ‰.

Смъртността при ОСП е най-ниска (1-3%) при млади и на средна възраст без придружаващи заболявания. Напротив, при пациенти над 60 години със съпътстващи заболявания ( хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), злокачествени новообразувания, алкохолизъм, захарен диабет, бъбречни и чернодробни заболявания, сърдечно-съдови заболявания и др.), както и в случаи на тежка пневмония, придобита в обществото (мултилобарна инфилтрация, вторична бактериемия, тахипнея 30 в 1 минута, хипотония, остра бъбречна недостатъчност ) тази цифра достига 15-30%.

От практическа гледна точка, пневмония, придобита в обществото, трябва да се разбира като остро заболяване, възникнало в извънболнична обстановка, придружено от симптоми на инфекция на долните дихателни пътища (температура, кашлица с храчки, вероятно гнойна кашлица, болка в гърдите , задух) и рентгенологични признаци под формата на "пресни" фокални инфилтративни промени в белите дробове при липса на очевидна диагностична алтернатива.

Патогенеза

Антиинфекциозната защита на долните дихателни пътища се осъществява от механични фактори (аеродинамична филтрация, разклоняване на бронхите, епиглотиса, кашлица и кихане, осцилаторни движения на ресничките на ресничестия епител на бронхиалната лигавица), както и клетъчни и хуморални механизми на имунитета. Причините за развитието на възпалителния процес в дихателните части на белите дробове могат да бъдат както намаляване на ефективността на защитните механизми на макроорганизма, така и масивността на микроорганизмите и / или тяхната повишена вирулентност.

Има 4 патогенетични механизма за развитие на пневмония:

Аспирация на орофарингеален секрет (автоинфекция);
- вдишване на аерозол, съдържащ микроорганизми;
- хематогенно разпространение на микроорганизми от извънбелодробния фокус на инфекцията (ендокардит на трикуспидалната клапа, септичен тазов тромбофлебит);
- директно разпространение на инфекция от съседни засегнати органи (например абсцес на черния дроб) или в резултат на инфекция с проникващи рани на гръдния кош.

Аспирацията на съдържанието на орофаринкса е основният път на инфекция на дихателните части на белите дробове и следователно основният патогенетичен механизъм на развитие на CAP. При нормални условия редица микроорганизми, като Streptococcus pneumoniae, могат да колонизират орофаринкса, но долните дихателни пътища остават стерилни.

Микроаспирация на орофарингеален секрет е физиологичен феномен, наблюдаван при 70% от здравите индивиди, главно по време на сън. Въпреки това, кашличният рефлекс, мукоцилиарният клирънс, антибактериалната активност на алвеоларните макрофаги и секреторните имуноглобулини осигуряват елиминирането на заразените секрети от долните дихателни пътища и тяхната стерилност.

Ако механизмите на "самопочистване" на трахеобронхиалното дърво са повредени, например по време на вирусна респираторна инфекция, когато функцията на ресничките на бронхиалния епител е нарушена и фагоцитната активност на алвеоларните макрофаги намалява, се създават благоприятни условия за развитие на пневмония, придобита в обществото. В някои случаи независим патогенетичен фактор може да бъде огромната доза микроорганизми или проникването дори на единични силно вирулентни микроорганизми в дихателните части на белите дробове.

Вдишването на микробен аерозол е по-рядко наблюдаван път на развитие на ОСП. Той играе основна роля при инфекцията на долните дихателни пътища с облигатни патогени като Legionellapneumoniae.

Още по-малко важно (по отношение на честотата на поява) е хематогенното (например Staphylococcus pneumoniae) и директното разпространение на патогена от огнището на инфекцията.

Разпространението на инфекцията по бронхиалното дърво до алвеолите се улеснява от:

1. Дисфункция на ресничестия ресничести епител на дихателните пътища, която не осигурява евакуация на слуз и частици, отложени върху тях, като микроби, от бронхите.

2. Нарушаване на секреторната функция на бронхите с образуване на голямо количество вискозна слуз, което създава благоприятни условия за възпроизвеждане на микроби.

3. Намален локален имунитет в бронхите.

4. Намален кашличен рефлекс (кашлицата е защитна).

5. Нарушаване на бронхиалната проходимост и подвижността на гръдния кош.

Факторите, допринасящи за появата на пневмония, включват:

Често срещан остри респираторни вирусни инфекции (ARVI);
- тютюнопушене;
- оток (например поради дълъг престой в леглото поради сериозно заболяване или в следоперативния период) и травма на гръдния кош;
- хроничен необструктивен бронхит и хронична обструктивна белодробна болест;
- имунодефицитни състояния, придружени от непълноценност както на В-, така и на Т-имунната система, състояние на интоксикация;
- хипотермия (предхожда развитието на заболяването в 60-70% от случаите, допринася за развитието на пневмония чрез намаляване на защитните сили на организма).

Като се имат предвид описаните особености на патогенезата на CAP, очевидно е, че етиологията му е свързана с микрофлората на горните дихателни пътища, чийто състав зависи от околната среда на човека, неговата възраст и общо здравословно състояние.

Етиология

При пневмония, придобита в обществото, най-честите патогени са:

Streptococcus pneumoniae - пневмококи (30-50% от случаите);
- Hemophilus influenzae - Haemophilus influenzae (1-3%).

В етиологията на пневмонията, придобита в обществото, определено значение имат атипичните микроорганизми (с вътреклетъчно местоположение на патогени), които представляват 8 до 25% от случаите на заболяването:

Chlamydophila pneumoniae;
- Mycoplasma pneumoniae;
- Legionella pneumoniae.

Типичните, но редки (3-5%) патогени на пневмония, придобита в обществото, включват:

Staphylococcus pneumoniae;
- Klebsiellapneumoniae, по-рядко други ентеробактерии.

В много редки случаи етиологичните агенти на CAP могат да бъдат:

Pseudomonasaeruginosa - Pseudomonas aeruginosa (при пациенти с кистозна фиброза, бронхиектазии);
- Pneumocystiscarinii (при HIV-инфектирани, пациенти с други форми на имунодефицит).

Специално внимание трябва да се обърне на ролята на вирусите в етиологията на пневмонията. Много автори смятат, че грипът, като намалява общите и локалните защитни реакции, води до активиране на бактериалната флора, а пневмониите са вирусно-бактериални. Такава пневмония се развива при хора с обичайно протичане на грипа на 5-7-ия ден от заболяването (пост-грипна пневмония).

Тяхното развитие и прояви се дължат на бактериална или микоплазмена инфекция, за която грипът е подготвил почвата. В много редки случаи се наблюдава истинска вирусна пневмония с грип, която се развива в първите дни на заболяването и се проявява като гнойно-хеморагичен панбронхит с хеморагично възпаление в интерстициалната тъкан.

От практическа гледна точка е препоръчително да се разграничат групите пациенти с пневмония, придобита в обществото, като се вземат предвид възрастта, съпътстващата патология и тежестта на заболяването. Разликите между тези групи могат да се наблюдават не само в етиологичната структура на заболяването, но и в прогнозата на пневмония, придобита в обществото (Таблица 2).

Таблица 2.Групи пациенти с пневмония, придобита в обществотои вероятни патогени

Групи	Характеристики на пациента	Вероятни патогени
1	Амбулаторни пациенти. Нетежка ОСП при лица под 60 години без съпътстваща патология	пневмокок Микоплазма и хламидофила пневмонии Hemophilusinfluenzae
2	Амбулаторни пациенти. ОСП с леко протичане при лица над 60-годишна възраст и/или със съпътстваща патология	пневмокок Хемофилус инфлуенца Стафилококус ауреус Enterobacteriaceae
3	Хоспитализирани пациенти (общо отделение). VP на лек курс	пневмокок Хемофилус инфлуенца Chlamydophila pneumoniae Стафилококус ауреус Enterobacteriaceae
4	Хоспитализирани пациенти. ЕР с тежко протичане	пневмокок Legionella spp. Стафилококус ауреус Enterobacteriaceae

Диагностика на пневмония, придобита в обществото

I. Клинични критерии

1. Оплаквания. Най-характерните субективни симптоми на пневмония са кашлица, отделяне на храчки, задух, болка в гърдите (при дишане, кашляне), симптоми на обща интоксикация: обща слабост, изпотяване, главоболие, объркване, миалгия, сърцебиене, загуба на апетит и др.

2. Физическите данни зависят от много фактори, включително тежестта на заболяването, разпространението на пневмонична инфилтрация, възрастта, наличието на съпътстващи заболявания.

Класическите обективни признаци на пневмония са:

Скъсяване (притъпяване) на перкусионния звук върху засегнатата област на белия дроб;
- повишена бронхофония и гласов тремор;
- локално аускулирано бронхиално дишане;
- фокусът на звучни малки бълбукащи хрипове или крепитус (тя е тази, която говори за поражението на алвеолите, докато мокрите и сухи хрипове показват само съпътстващо увреждане на бронхите), често шум от триене на плеврата.

II. Лабораторна и инструментална диагностика

1. Рентгенографията на гръдния кош е най-важното диагностично изследване, което разкрива ограничени инфилтративни изменения в белите дробове в комбинация със съответните симптоми на инфекция на долните дихателни пътища.

2. Пълна кръвна картина. Данните от CBC не ни позволяват да говорим за потенциален причинител на пневмония, придобита в обществото. Въпреки това, левкоцитоза над 10-12x10 9 / l показва висока вероятност от бактериална инфекция, а левкопенията често се наблюдава при вирусно-бактериална пневмония; левкопения под 3x10 9 / l или левкоцитоза над 25x10 9 / l са неблагоприятни прогностични признаци. Заедно с тези промени се наблюдава повишаване на ESR и изместване на левкоцитната формула наляво.

3. За идентифициране на бактериални патогени извършете:

Бактериоскопия на храчки с оцветяване по Грам;
- култура на храчки с количествено определяне на патогена и антибиотична чувствителност.

Ефективността на микробиологичната диагностика до голяма степен зависи от навременността и правилността на събирането на клиничния материал. Най-често тестваният материал е храчката, получена от кашлица.

При събиране и изследване на храчки трябва да се спазват следните правила:

1. Храчките трябва да се събират сутрин преди хранене (ако е възможно, вземете храчки преди започване на антибиотична терапия).

2. Преди да вземете храчките, е необходимо да направите тоалетна устната кухина (измийте зъбите си, изплакнете обилно устата си с преварена вода).

3. Пациентите трябва да бъдат инструктирани относно необходимостта от дълбока кашлица, за да се получи съдържанието на долните дихателни пътища, а не на орофаринкса.

4. Продължителността на съхранение на събраните проби от храчки при стайна температура не трябва да надвишава 2 часа.

5. Получените храчки преди бактериоскопски и бактериологични изследвания трябва да бъдат обработени по метода на Mulder, който се състои в обилно промиване на парче храчка в стерилен изотоничен разтвор на натриев хлорид последователно в три петриеви блюда за 1 мин. (за измиване на повърхностния слой в кои микроби от горните дихателни пътища и устната кухина).

Преди започване на микробиологично изследване е необходимо намазката да се оцвети по Грам; бактериоскопията на такава намазка в по-голямата част от случаите ви позволява да направите предварително заключение за бактериалния причинител на пневмония. Ако в намазката има по-малко от 25 левкоцита и повече от 10 епителни клетки, по-нататъшните изследвания са непрактични, т.к. в този случай изследваният материал най-вероятно е съдържанието на устната кухина. Диагностичната стойност на бактериологичния резултат от изследването на храчките може да се оцени като висока, когато се изолира потенциален патоген при концентрация > 10 6 CFU / ml.

Резултатите от бактериологичните изследвания могат да бъдат изкривени от предишната антибиотична терапия. Затова най-убедителните данни са културите на храчките, получени преди започване на лечението. Бактериологичните изследвания отнемат време, а резултатите могат да бъдат получени не по-рано от 3-4 дни. Ориентировъчен метод е микроскопия на намазка от храчки, оцветена по Грам. Тази техника е общодостъпна, е краткотрайна и може да помогне при избора на антибиотик.

Очевидно интерпретацията на резултатите от бактериоскопията и културата на храчки трябва да се основава на клинични доказателства.

Изброените критерии са достатъчни за диагностика и лечение на пневмония в амбулаторния стадий и при неусложнено типично протичане на пневмония в болницата.

Тежко болни пациенти, включително повечето хоспитализирани пациенти, трябва да бъдат култивирани с венозна кръв преди започване на антимикробна терапия (2 кръвни проби се вземат от 2 различни вени). При вземане на кръв трябва да спазвате класическите правила за асептика и да стерилизирате мястото за вземане на проби първо със 70% етилов алкохол, а след това с 1-2% разтвор на йод. При възрастни пациенти трябва да се вземат най-малко 20 ml кръв за всяка проба, тъй като това води до значително повишаване на процента на положителните резултати.

Въпреки това, въпреки важността на получаването на лабораторен материал (храчки, кръв) преди предписване на антибиотици, микробиологичното изследване не трябва да е причина за забавяне на антимикробната терапия. Това е особено вярно за пациенти с тежко заболяване.

III. Допълнителни методи на изследване

1. Биохимични кръвни изследвания (функционални изследвания на черния дроб, бъбреците, гликемията и др.) са показани при тежка пневмония с прояви на бъбречна, чернодробна недостатъчност, при пациенти с хронични заболявания, с декомпенсация. Те не дават конкретна информация, но откритите аномалии могат да показват увреждане на редица органи/системи, което има определена клинична и прогностична стойност и се взема предвид при лечението.

2. Серологични изследвания (определяне на антитела срещу гъбички, микоплазма, хламидия, легионела и цитомегаловирус) не се разглеждат в редица задължителни методи на изследване, тъй като се взема предвид необходимостта от повторно вземане на кръвен серум в острия период на заболяването и през периода на реконвалесценция (2 седмици след началото на заболяването) не е клинично, а епидемиологично ниво на диагноза. Те се провеждат при атипичен ход на пневмония, в рисковата група: сред алкохолици, наркомани, с имунодефицит, при възрастни хора.

В момента тестовете са широко разпространени: ензимен имуноанализ - с определяне в урината на специфичен разтворим антиген Legionellapneumoniae (1-ви серотип), както и имунохроматографски - с определяне на пневмококов антиген в урината. Тези методи на експресна диагностика обаче у нас се извършват само в отделни клинични центрове.

Полимеразна верижна реакция (PCR)е обещаващо за диагностициране на патогени като Mycoplasma и Chlamydophilapneumoniae. Въпреки това, мястото на PCR все още не е определено и този метод не може да се препоръча за обща клинична практика.

3. При наличие на плеврален излив и условия за безопасно провеждане на плевралната пункция се извършва изследване на плевралната течност с преброяване на левкоцити и левкоцитна формула в нея, определяне на рН, активност. лактад дехидрогеназа (LDH), специфично тегло, съдържание на протеини; намазка за оцветяване по Грам и киселинноустойчиви бактерии, сеитба точка за аероби, анаероби и микобактерии.

4. Фибробронхоскопия с количествена оценка на микробно замърсяване, цитологично изследване на получения материал се извършва при липса на ефект от адекватна терапия за пневмония, както и при съмнение за рак на белия дроб ("обструктивен пневмонит" поради бронхогенен карцином) , белодробна туберкулоза (при липса на продуктивна кашлица), чуждо тяло и др. Медицинска бронхоскопия за образуване на абсцес се предписва, за да се осигури дренаж и саниране на бронхиалното дърво. При необходимост се извършва биопсия.

5. Рентгенова томография, компютърна томография (при увреждане на горни лобове, лимфни възли, медиастинум, намаляване на обема на лоба, съмнение за образуване на абсцес, при неефективност на адекватна антибиотична терапия).

6. Ултразвуково изследване на сърцето и коремните органи се извършва при съмнение за сепсис, бактериален ендокардит.

Допълнителните методи се извършват основно в болница, където пациентът се хоспитализира поради тежестта на състоянието и/или за атипичен ход на заболяването, който изисква диагностично търсене.

По този начин диагнозата на пневмония, придобита в обществото, е категорична, ако пациентът има рентгенологично потвърдена ограничена инфилтрация на белодробната тъкан и поне два клинични признака измежду следните:

А) остра треска в началото на заболяването (t> 38,0 ° C);
б) кашлица с храчки;
в) физически признаци (скъсяване на перкусионния звук, трудно или бронхиално дишане, фокус на крепитус и/или фини бълбукащи хрипове);
г) левкоцитоза> 10x10 9 / L и/или прободна промяна (> 10%).

Отсъствието или липсата на рентгенографско потвърждение на ограничена инфилтрация в белите дробове прави диагнозата CAP неточна/несигурна. В този случай диагнозата на заболяването се основава на отчитане на данните от епидемиологичната история, оплаквания и съпътстващи симптоми.

Диагнозата на пневмония, придобита в обществото, въз основа на резултатите от физикален и рентгенов преглед, може да се приравни само със синдромна диагноза; то става нозологично след определяне на причинителя на заболяването. Внимателното проучване на епидемиологичната анамнеза и рисковите фактори за развитие на ОСП може да играе определена роля за предварителното установяване на етиологията (Таблица 3).

Таблица 3.Епидемиология и рискови фактори за развитиепридобита в обществото пневмония с неизвестна етиология

Клинична ситуация	Най-честите патогени
Алкохолизъм	Пневмококи, клебсиела, анаероби
Хроничен бронхит	Пневмококи, Haemophilus influenzae, Moraxella, Грам-отрицателни бацили
Декомпенсиран захарен диабет	Пневмококи, стафилококи
Останете в старчески домове	Пневмококи, грам-отрицателни бацили, хемофилус инфлуенца, стафилококус ауреус, хламидия, анаероби
Неошлайфана устна кухина	Анаероби
Интравенозни наркомани	Staphylococcus aureus, анаероби, пневмоцисти
Загуба на съзнание, конвулсии, аспирация	Анаероби
Контакт с птици	Хламидия, рикетсия
Грипна епидемия	Грипен вирус, стафилококи, пневмококи, Haemophilus influenzae
ХИВ инфекция	пневмоцисти, пневмококи, легионела, Грам-отрицателни пръчици
Контакти с климатици, овлажнители, система за водно охлаждане	легионела
Избухване на болестта в тясно сътрудничещ екип	Пневмококи, микоплазми, хламидия

От установяването на клиничната и радиологичната диагноза на пневмонията, придобита в обществото, усилията трябва да бъдат насочени към етиологичната диагноза на заболяването. За установяване на етиологията на CAP се препоръчва бактериоскопия на оцветена по Грам намазка от храчки и бактериологично изследване на храчките. Такъв преглед е задължителен в болницата.

Показания за хоспитализация

В съответствие със съвременните подходи за лечение на възрастни пациенти с пневмония, придобита в обществото, значителен брой от тях могат да бъдат успешно лекувани у дома.

В тази връзка познаването на индикациите за хоспитализация е от особено значение:

1. Данни от физикалния преглед: дихателна честота над 30 в минута; диастоличен кръвно налягане (BP)сърдечна честота (HR)> 125 / min; телесна температура 40 ° C; нарушения на съзнанието.

2. Лабораторни и рентгенологични данни: броят на левкоцитите в периферната кръв е 20x10 9 / l; SaO 2 50 mm Hg при дишане на въздух в помещението; серумен креатинин > 176,7 μmol / l или уреен азот > 9 mmol / l; пневмонична инфилтрация, локализирана в повече от един лоб; наличието на кухина (кухини) на разпад; плеврален излив; бързо прогресиране на фокални инфилтративни промени в белите дробове (увеличаване на размера на инфилтрацията> 50% през следващите 2 дни); хематокрит
3. Невъзможността за адекватна грижа и изпълнение на всички медицински предписания в домашни условия.

Въпросът за предпочитанието за стационарно лечение на пневмония, придобита в обществото, може да се разглежда и в следните случаи:

1. Възраст над 60-65 години.

2. Наличието на съпътстващи заболявания:

Хроничен бронхит или ХОББ;
- бронхиектазии;
- диабет;
- застойна сърдечна недостатъчност;
- хроничен хепатит;
- хроничен нефрит;
- хроничен алкохолизъм;
- наркомания и злоупотреба с вещества;
- имунодефицити;
- мозъчно-съдови заболявания;
- злокачествени новообразувания.

3. Неефективно амбулаторно лечение в продължение на 3 дни.

4. Социални индикации.

5. Желание на пациента и/или членовете на неговото семейство.

В случаите, когато пациентът има признаци на тежко протичане на пневмония, придобита в обществото (тахипнея повече от 30 в минута; систолно кръвно налягане 4 часа; остра бъбречна недостатъчност), е необходима спешна хоспитализация в интензивното отделение/отделението.

Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.

Пневмонията е остро инфекциозно заболяване с предимно бактериална етиология, характеризиращо се с увреждане на дихателните части на белите дробове с интраалвеоларна ексудация, инфилтрация на възпалителни клетки и насищане на паренхима с ексудат, наличие на липсващи преди това клинични и рентгенологични признаци на не локална инфлация. свързани с други причини.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Пневмонията е едно от най-честите респираторни заболявания, с честота от 300-900 случая на 100 000 души от населението.

КЛАСИФИКАЦИЯ

Клиничната класификация на пневмонията предвижда разпределяне на фокална (или бронхопневмония) и крупозна.

При фокална пневмония възпалителният процес улавя отделни участъци от белодробната тъкан - алвеолите и съседните бронхи.

Крупозната пневмония се характеризира с бързото включване в процеса на цял лоб на белия дроб и прилежащата плевра и високо съдържание на фибрин в алвеоларния ексудат.

Класификацията на пневмонията в съответствие с ICD-10 е представена в табл. 22-1.

Таблица 22-1. Класификация на пневмонията в съответствие с ICD-10

	Нозологични форма
	Вирусна пневмония, некласифицирана другаде
	Аденовирусна пневмония
	Респираторно-синцитиална вирусна пневмония
	Параинфлуенца вирусна пневмония
	Друга вирусна пневмония
	Вирусна пневмония, неуточнена
	Пневмония, причинена от стрептокок пневмонии
	Пневмония, причинена от Хемофилус инфлуенца
	Бактериална пневмония, некласифицирана другаде (изключва: пневмония поради хламидия spp. - J16.0 и болест на легионерите - A48.1)
	Пневмония, причинена от клебсиела пневмонии
	Пневмония, причинена от Pseudomonas spp.
	Пневмония, причинена от стафилокок spp.
	Стрептококова пневмония от група В
	Пневмония, причинена от други стрептококи
	Пневмония, причинена от Ешерихия coli
	Пневмония, причинена от други аеробни грам-отрицателни бактерии
	Пневмония, причинена от микоплазма пневмонии
	Друга бактериална пневмония
	Бактериална пневмония, неуточнена етиология
	Пневмония, причинена от патогени, некласифицирани другаде (изключени: пситакоза - A70, Pneumocystis pneumonia - B59)
	Пневмония, причинена от хламидия spp.
	Пневмония, дължаща се на други известни патогени
	Пневмония при заболявания, класифицирани другаде
	Пневмония при заболявания от бактериален характер, класифицирани в други позиции (пневмония при актиномикоза - A42.0; антракс - A22.1; гонорея - A54.8; нокардиоза - A43.0; салмонелоза - A022.2; туларемия - A721.2; коремен тиф - A031; магарешка кашлица - A37)
	Пневмония при вирусни заболявания, класифицирани другаде (пневмония при цитомегаловирусна болест - B25.0; морбили - B05.2; рубеола - B06.8; варицела - B01.2)
	Пневмония с микози
	Пневмония при заболявания, класифицирани другаде (пневмония при пситакоза - A70; Q-треска - A78; остра ревматична треска - I00; спирохетоза - A69.8)
	Пневмония без уточняване на патогена

* Посочена пневмония при заболявания, класифицирани в други позиции и които не са включени в рубриката "Пневмония".

Съгласно Международния консенсус и Руския терапевтичен протокол (Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 300, 1998 г.; Практически препоръки на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, 2003 г.), допълнителни характеристики на пневмонията са въведени в класификацията, които дават възможност за оптимизиране на емпиричното етиотропно лечение.

. Придобити от общносттапневмония (първична, придобита извън лечебно заведение, синоними: домашен, амбулаторен).

. Нозокомиален(болнична, нозокомиална) пневмония, придобита в лечебно заведение.

. Пневмония в лица С тежък дефекти имунитет(вроден имунодефицит, HIV инфекция, ятрогенна имуносупресия).

. Аспирацияпневмония.

При конструиране на диагнозата посочете локализацията на процеса (лоб, сегмент), по възможност етиология (пневмококова, стафилококова и др.), Усложнения (плеврит, перикардит, инфекциозен токсичен шок, дихателна недостатъчност и др.). Според тежестта на пневмонията те се делят на такива, които не изискват хоспитализация и такива, които изискват хоспитализация (тежки).

ЕТИОЛОГИЯ

Причината за пневмония е поражението на дихателните части на белите дробове от патогенния патоген. Спектърът на патогените зависи от вида на пневмонията.

При пневмония, придобита в обществото, най-честите причинители са стрептокок пневмонии(30-95% в различни региони), микоплазма пневмонии(до 30% при лица под 45 години, 9% - над 45 години), Хемофилус инфлуенца (5-18%), хламидия пневмонии (2-8%); легионела spp., по-често легионела пневмофила (2-10%), стафилокок ауреус(по-малко от 5%), Мораксела катаралис (1-2%), Ешерихия coli, клебсиела пневмонии(по-малко от 5%), грипен вирус (по време на епидемия). В 20-30% от случаите етиологията на пневмонията не може да бъде установена. Следователно, най-вероятните етиологични фактори за пневмония, придобита в обществото, са пневмококите ( пневмокок), вътреклетъчни патогени и Haemophilus influenzae.

При нозокомиална пневмония най-честите патогени сред грам-положителната микрофлора са стафилокок ауреуси стрептокок пневмонии, сред грам-отрицателната микрофлора - Pseudomonas aeruginosa, клебсиела пневмонии, Ешерихия coli, Протей мирабилис, легионела пневмофила, Хемофилус инфлуенца, както и анаероби, вируси, Аспергил, Кандида, Рнеумоцистис carinii... Грам-отрицателна чревна микрофлора и Pseudomonas aeruginosaса по-характерни за хората, живеещи в старчески домове, отколкото за хората, живеещи у дома. Значителен проблем при нозокомиалната пневмония е множествената лекарствена резистентност на патогените към антибактериални агенти. Специално място заема вентилаторно-асоциираната пневмония, която се развива в отделенията и интензивните отделения. Ранната пневмония, свързана с вентилатор (развиваща се в рамките на 48-96 часа след престоя на механична вентилация), като правило, е свързана с обичайната микрофлора на устната кухина ( С. пневмонии, Х. инфлуенца, М. катаралис, С. ауреус), късно (повече от 96 часа на апаратна вентилация) - с нозокомиални грам-отрицателни бактерии ( П. aeruginosa, Enterobacter spp., Acinetobacter spp., К. пневмонии, Е. coli) и С. ауреус.

Пневмонията при имунокомпрометирани лица може да бъде причинена от цитомегаловирус, Рнеумоцистис carinii, патогенни гъбички, атипични микобактерии, както и други микроорганизми. Свързаната с ХИВ пневмония се причинява от Рнеумоцистис carinii, стрептокок пневмонии, Хемофилус инфлуенца, трябва също да се помни, че един от основните белодробни маркери на синдрома на придобита имунна недостатъчност (СПИН) е микобактерията туберкулоза ( микобактерии туберкулоза).

Аспирационната пневмония често се причинява от облигатни анаероби или техните асоциации с аеробна грам-отрицателна микрофлора в устата и фаринкса (около 50% от здравите възрастни аспирират орофарингеален секрет в долните дихателни пътища по време на сън). Особено често се наблюдава пневмония, причинена от анаероби, когато се аспирира голям обем повръщане или когато съдържа вирулентна анаеробна микрофлора (аспирация на храна или некротични маси). Нарушеният кашличен рефлекс също повишава риска от пневмония, както и нарушеният мукоцилиарен клирънс и дисфункция на алвеоларните макрофаги. Източник на анаеробни патогени на пневмония ( Порфиромонас gingivalis, Превотела меланиногенна, Fusobacterium nucleatum, Actinomyces spp., спирохети и анаеробни стрептококи) вземете предвид празнините между зъбите и венците и плаката.

ПАТОГЕНЕЗА

Развитието на пневмония е свързано с механизмите на проникване на инфекцията, условията на това проникване и състоянието на човешкото тяло.

НАЧИНИ НА ПРОНИКВАНЕ НА АГЕНТА

Аспирацията на орофарингеален секрет е важен път за инфекция при пневмония. При 15% от здравите хора Staphylococcus aureus се инокулира от носа и от задната част на фаринкса, при други 15% от устата, фаринкса, горната част на трахеята - стрептокок пневмонии, в 15-25% от случаите от трахеята и бронхите могат да се засяват Х. инфлуенца, М. катаралис... Следователно, за да се разболеете от пневмония, не е необходим контакт с пациента, достатъчно е да се намали локалната и общата защита на макроорганизма.

Разпределението на вдишаните частици в дихателните пътища зависи преди всичко от техния размер. Частици с диаметър над 10 микрона се отлагат главно в носната кухина и горните дихателни пътища. Частици с диаметър по-малък от 3-5 микрона (наричани още аерогенни капчици), съдържащи 1-2 микроорганизма, не се утаяват в околната среда, а висят във въздуха за дълго време, докато попаднат върху въздушен филтър или бъдат вдишани от човек. Този инфекциозен аерозол е фино диспергиран, за да се преодолее защитата на горните и долните дихателни пътища на микроорганизма. Колкото по-малки са частиците, толкова по-голямо количество се отлага в малките бронхиоли и алвеоли. Вдишването на една такава частица може да е достатъчно, за да навлезе патогенът в алвеолите и да причини заболяване. Следователно етиологията на пневмонията често се свързва с проникващи при вдишване патогени, включително патогени на туберкулоза, грип, легионелоза, пситакоза и хистоплазмоза.

При хематогенна дисеминация от извънбелодробно огнище, патогенът (обикновено стафилокок ауреус) навлиза в белия дроб с кръвен поток по време на бактериален ендокардит или инфекция на венозен катетър (точно както при наркозависими, които инжектират наркотици интравенозно). Инфекция на ретрофарингеалната тъкан, причинена от Fusobacterium(синдром на Lemierre: ретрофарингеален абсцес и тромбофлебит на югуларната вена), също се разпространява в белите дробове.

Директното разпространение на патогена предполага директното му въвеждане в белодробната тъкан поради трахеална интубация или нараняване на гръдния кош. Съседното разпространение се характеризира с проникване в белодробната тъкан на инфекция, която е засегнала съседни области (например пневмония на долния лоб с субфреничен абсцес).

СЪСТОЯНИЕ НА ТЯЛО, ЕФЕКТИВНОСТ НА ЗАЩИТНИ МЕХАНИЗМИ

В патогенезата на пневмонията важна роля играят факторите, свързани със състоянието на човека и ефективността на защитните механизми. Последните включват затваряне на глотиса от епиглотиса при преглъщане, кашличен рефлекс, тънък слой слуз върху повърхността на дихателните пътища, съдържащ Ig, мукоцилиарен клирънс, фагоцитна активност на алвеоларни макрофаги и неутрофили.

Аспирацията на съдържанието на устната кухина се среща по-често и е по-изразено при лица с нарушено съзнание (алкохолици, наркомани, лица, претърпели инсулт, обща анестезия и др.), при пациенти с неврологични нарушения (в нарушение на инервация на орофаринкса, нарушения на гълтането), с механични препятствия (назогастрални, ендотрахеални тръби и др.).

Честотата на колонизиране на лигавицата на орофаринкса от аеробни грам-отрицателни микроорганизми (при здрави хора е по-малко от 2%) се увеличава с хоспитализация, тежка олигофрения, тежки фонови заболявания, алкохолизъм, захарен диабет и в напреднала възраст. Тези промени могат да бъдат и следствие от повишаване на протеолитичната активност на слюнката, която разрушава фибронектина, гликопротеин, който покрива повърхността на лигавицата, допринася за развитието на нормална грам-положителна микрофлора на орофаринкса и предотвратява проникването на аеробни грам-отрицателни микроби. Техният източник може да бъде стомахът на пациента (където е възможна колонизация на тези микроорганизми по време на атрофичен гастрит или след употреба на блокери на хистаминови Н2 рецептори или антиациди), замърсено оборудване за механична вентилация, ръцете на медицинския персонал или замърсена храна. Назогастрална сонда в отделенията за интензивно лечение улеснява преминаването на бактериите от стомаха във фаринкса.

Имунодефицитните състояния могат да предразположат към инвазия на определени микроорганизми (в зависимост от формата на имунодефицит). Например, пациенти с тежка хипогамаглобулинемия (по-малко от 2 g/L) имат висок риск от инфекция с капсулирани бактерии като напр. стрептокок пневмониии Хемофилус инфлуенца... Тежката неутропения (по-малко от 0,5 × 10 9 / L) повишава риска от инфекции, причинени от Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae, стафилокок ауреуси (ако неутропенията е продължителна) Аспергил... Рискът от развитие на туберкулоза е особено висок сред HIV-инфектираните с намаляване на съдържанието на циркулиращи CD4 + лимфоцити под 0,5 × 10 9 / L, с брой CD4 + лимфоцити под 0,2 × 10 9 / L, рискът от заболявания, причинени от Пневмоцистис carinii, Хистоплазма capsulatumи Криптокок неоформансии когато съдържанието е по-малко от 0,05 × 10 9 / l - микобактерии avium-intracellulareи цитомегаловирус. Дългосрочното лечение с GC увеличава вероятността от развитие на туберкулоза и нокардиоза.

Факторите, допринасящи за развитието на пневмония, включват също вирусни инфекции на горните дихателни пътища, запушване на бронхиалното дърво, тютюнопушене и промишлено замърсяване на въздуха, травма на гръдния кош, следоперативен период, застойна сърдечна недостатъчност, напреднала възраст, инвалидизиращи заболявания и пост-стресови състояния .

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Морфологичният критерий за пневмония е възпаление на дихателната част на белите дробове. В този случай поражението на бронхите е непостоянно, но доста характерно. Възпалението е ексудативно по природа и обикновено се ограничава до анатомичните единици на белите дробове.

При бронхопневмония процесът е ограничен до алвеолите и прилежащите към тях бронхи.

При лобарна пневмония се засяга цял лоб на белия дроб.

Конфлуентната пневмония (сливане на отделни малки възпалителни огнища в по-големи) не може да се различи от лобарна пневмония.

Кухините в белите дробове се развиват, когато некротична област на белодробната тъкан комуникира с дихателните пътища, което води до некротична пневмония (множество малки кухини с диаметър до 2 cm в един или повече бронхопулмонални сегменти или лобове) или до белодробен абсцес (един или повече кухини с диаметър над 2 cm).

Патологичната картина на пневмонията до голяма степен зависи от етиологията на инфекциозния процес.

За пневмококова пневмония (най-често срещаната пневмония, придобита в обществото), рядкото развитие на некроза и образуване на абсцес се счита за характерно. Ако процесът е причинен от пневмококи тип I или тип II, типично е фибринозното възпаление.

Стрептококовата пневмония се характеризира с изразена некроза на белодробната тъкан с по-слабо изразен хеморагичен компонент. По-често, отколкото при стафилококова пневмония, се наблюдава лимфогенна и хематогенна дисеминация.

Стафилококовата пневмония се проявява с некроза на белодробната тъкан, около която се натрупват неутрофили. По периферията на огнището на възпалението алвеолите съдържат гноен или фибринозен ексудат, който не съдържа бактерии. В тежки случаи на места, където се натрупват стафилококи, настъпва разрушаване на белодробната тъкан (стафилококово разрушаване на белите дробове).

Пневмонията, причинена от Pseudomonas aeruginosa, се характеризира с огнище на възпаление със сиво-червена тестена консистенция. Образуват се множество огнища на некроза, заобиколени от зона на пълноводие, застой и кръвоизливи.

С причинена пневмония клебсиела пневмонии(пневмония на Friedlander), възпалителният процес може да улови лобовете. Ексудатът, както и отделената храчка, имат лигав характер. Характерно е образуването на обширна инфарктна некроза на белодробната тъкан в резултат на тромбоза на малки съдове.

Вирусните и микоплазмените пневмонии са придружени предимно от интерстициални лезии. В същото време се отбелязват оток, инфилтративно-пролиферативни промени в интералвеоларните и интерлобуларните прегради, перибронхиалната и периваскуларната тъкан. Ексудат в алвеолите почти напълно липсва, в същото време има признаци на възпаление на лигавицата на бронхите и бронхиолите, капилярна пареза, застой на кръвта, кръвоизливи.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Клиничната картина на пневмонията зависи от обема на увреждане на белодробната тъкан, тежестта на заболяването, вирулентността на патогена, резистентността на макроорганизма, наличието на съпътстващи заболявания, възрастта на пациента и други фактори.

ЖАЛБИ

Най-честите оплаквания на пациенти с пневмония са слабост, загуба на апетит, втрисане, задух, болка в гърдите. Болката може да бъде плевритна (поради реакцията на плеврата или нейното участие в процеса) или поради интеркостална невралгия или миалгия, например поради намаляване на общата резистентност и активиране на херпесна инфекция. Поражението на диафрагмалната плевра може да причини болка в коремната кухина и дори да имитира картината на "остър корем". Появата на кашлица обикновено се предшества от кашлица. В началния период на заболяването кашлицата е суха, болезнена. В типичните случаи се появяват храчки на 3-4-ия ден, кашлицата омекотява. Естеството на храчките е разнообразно – от лигавично до гнойно. Понякога съдържа ивици кръв или има "ръждив" оттенък (последното е по-характерно за крупозната пневмония). Обилната гнойна храчка често придружава образуването на абсцес, храчки с гнила миризма - гангрена на белия дроб.

ФИЗИЧЕСКО ИЗСЛЕДВАНЕ

При преглед можете да откриете бледност на кожата, цианоза. Пациенти с отслабен имунитет понякога развиват херпесни обриви по устните. При лица с тежко протичане на заболяването и възрастни хора са възможни нарушения на съзнанието и делириум. Участието на спомагателните дихателни мускули, надуването на крилата на носа показват развитието на дихателна недостатъчност. NPV може да се увеличи до 25-30 в минута, понякога можете да забележите изоставане в засегнатата половина на гръдния кош по време на дишане. За крупозната пневмония е характерно рязко повишаване на телесната температура до фебрилни стойности, намаляването на телесната температура настъпва критично. При бронхопневмония естеството на температурната крива е нестабилно, намаляването й често е литично.

Палпация: първият признак на уплътняване на белодробната тъкан се счита за увеличаване на гласовия тремор от страната на лезията, което се подсилва чрез аускултация чрез проява на бронхиално дишане. Този симптом се открива при конфлуентна и крупозна пневмония.

Когато субкортикалната област на белодробната тъкан е уплътнена, скъсяването на перкусионния звук над тази област може да бъде открито достатъчно рано (ако паренхимът е засегнат от повече от един сегмент). Наклоненото горно ниво на притъпяване на перкусионния звук с най-високата точка по задната аксиларна линия позволява да се подозира плеврален излив ("плевропневмония" - когато плеврата е включена в процеса или нейната реакция към съседно огнище на възпаление). При наличие на ХОББ, притъпяването на перкусионния звук се маскира от емфизем, което води до квадратен звук при почукване.

При бронхопневмония могат да се чуят сухи и влажни хрипове. Слушане на крепитация в началната фаза на заболяването ( крепиtatio indux) и етап на разделяне ( крепиtatio редукс) е особено характерно за крупозната пневмония, в разгара на която се чува характерно бронхиално дишане. Когато процесът се разпространи в плеврата, се чува шум от плеврално триене (сух плеврит), с образуване на плеврален излив - рязко отслабване на дишането. От страната на лезията може да се установи увеличаване на бронхофонията. При тежка пневмония при аускултация на сърцето се установява тахикардия, акцент на II тон над белодробната артерия.

ИНСТРУМЕНТАЛНИ ПРОУЧЕНИЯ

Рентгеново изследване

Рентгеновото изследване е ключов метод за диагностициране на белодробни инфилтрати. Рентгенографията на гръдните органи в две проекции дава възможност да се установи наличието и локализацията на белодробен инфилтрат, да се определи разпространението на лезията, да се разкрие лезията на плеврата, кухина в белите дробове, лимфаденопатия на корените и за оценка на отговора на антибиотичната терапия. Въпреки това, рентгеновата снимка може да остане нормална, когато пациентът има първоначално намалена реактивност (например с агранулоцитоза), както и в ранните етапи на развитие на инфилтрация (например при хематогенна пневмония, причинена от стафилокок ауреусили с пневмоцистна пневмония със СПИН).

За бронхопневмонията е характерно наличието на група сливащи се фокални сенки с размери 1-1,5 см. Формите на инфилтратите могат да бъдат различни. Най-често се засягат долните части на белите дробове, но всяка друга локализация на инфилтрата не изключва пневмония. На фиг. 22-1 показва директна и странична рентгенография на пациент със среднолобова пневмония.

Ориз. 22-1. Директен преглед (а) и дясна странична (б) рентгенови снимки на пациент със среднолобна пневмония (от: http://www.medscape.com).

Рентгеновата картина на крупозната пневмония се характеризира с промени в лоба на белия дроб. В приливния стадий белодробният модел се засилва, коренът от страната на лезията се разширява донякъде. На 2-3-ия ден от началото на заболяването се появява интензивно засенчване в проекцията на засегнатия лоб. Интензитетът и равномерността на засенчването се увеличават към периферията. Съседната плевра може да стане по-плътна, понякога се образува излив, който се открива най-добре на латерограми (директни изображения, направени в позиция на болната страна). В етапа на разделителна способност интензитетът на сянката намалява, тя се фрагментира и намалява по размер. Разширяването и нарушаването на кореновата структура продължава дълго време. Белодробният модел остава подобрен за 2-3 седмици.

ФИБРОБРОНХОСКОПИЯ

Фибробронхоскопията е безопасна и доста добре поносима процедура, която се превърна в стандартно инвазивно изследване за получаване на секрет от долните дихателни пътища при тежко болни пациенти или пациенти с имунодефицит в комбинация с прогресираща пневмония, както и във всички случаи, когато не може да се получи храчка. Фибробронхоскопията изследва долните дихателни пътища. Полученият при бронхоскопия материал трябва да бъде оцветен по Грам, по киселинно-устойчива технология (по Ziehl-Nielsen), с директни флуоресцентни антитела срещу Legionella. Трябва да се правят и култури за типична аеробна и анаеробна микрофлора, легионела, микобактерии и гъбички. Материалът се получава директно по време на бронхоскопия с помощта на четка, защитена от двете страни (за да се изключи замърсяване на материала в горните дихателни пътища), бронхоалвеоларен лаваж или с трансбронхиална биопсия от зоната на уплътняване на белия дроб (за да се изключи тумор или специфичен процес ).

Биопсиите с четка обикновено са замърсени с орофарингеална микрофлора. Количествено изследване на културата трябва да се извърши върху 1 ml стерилна среда, в която се поставя четката след отстраняването й от катетъра, за да се разграничи замърсяването (> 1000 микроба в 1 ml) от инфекцията (> 1000 микроба в 1 ml). Резултатите от биопсия с четка са много специфични и чувствителни, особено ако пациентът не е получавал антибиотици преди това.

За бронхоалвеоларен лаваж обикновено се използват 150-200 ml стерилен неантибактериален физиологичен разтвор. Ако упойката, използвана при бронхоскопията, има антибактериална активност, това намалява чувствителността на резултатите от бактериологичното изследване. Количествената бактериологична оценка на течността от бронхиална промивка позволява да се получат резултати, подобни на резултатите от биопсия с четка. Оцветените по Грам центрофугирани проби от промивна течност предоставят бърза информация за избора на антибиотична терапия, преди да се получат бактериологичните резултати.

ПОМОЩНИ МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ

CT с висока разделителна способност понастоящем се счита за най-информативния метод за радиологична диагностика и диференциална диагноза на респираторни заболявания, но високата цена на изследването и недостатъчната му наличност все още не позволяват да се класифицира като рутинен метод в диагностиката на пневмония. Провеждането му е показано в случай на съмнение в диагнозата, когато е необходимо да се изключи наличието и да се изясни естеството на кухини, бронхиектазии, промени в медиастинума, подозрение за дисеминация. Трябва да се предпочита спирална КТ.

Изследването на вентилационния капацитет на белите дробове (спирометрия, пневмотахометрия) е показано, ако пациентът има задух или съпътстващи хронични белодробни заболявания. При липса на тези фактори оценката на вентилационния капацитет на белите дробове се счита за незадължителен компонент от прегледа на пациент с пневмония. Параметрите на вентилацията при пневмония често съответстват на смесения тип нарушения. Изолирана обструкция се среща при всеки пети пациент. При голям обем на лезията и плеврален излив преобладава рестрикцията.

ЕКГ за пневмония обикновено открива синусова тахикардия. При тежка пневмония ЕКГ може да покаже признаци на претоварване на дясното сърце, нарушения на проводимостта по десния клон на снопа, метаболитни нарушения.

ЛАБОРАТОРНО ИЗСЛЕДВАНЕ

КЛИНИЧЕН КРЪВЕН ТЕСТ

Пациент с типична пневмония обикновено се диагностицира с левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво. При тежка крупозна пневмония може да се появи токсична грануларност на левкоцитите, изместване наляво към метамиелоцити и миелоцити. При тежки случаи е характерна анеозинофилия. СУЕ може да се увеличи умерено или значително, достигайки 50-60 mm / h при крупозна пневмония. Липсата на реакция от кръвта с изразена клинична и рентгенова картина показва потискане на имунния отговор.

ИЗСЛЕДВАНЕ НА Влажни

Рутинната микробиологична диагностика на пневмония в амбулаторната практика не е достатъчно информативна и не оказва съществено влияние върху избора на антибактериални лекарства. Антибиотикът трябва да се предпише не по-късно от 8 часа от началото на заболяването и през това време е трудно да се направи сеитба и да се определи чувствителността на патогена към антибактериални лекарства. За съжаление, материалът за кашлица често е замърсен с опортюнистични бактерии. Това замърсяване ограничава диагностичната специфичност на всяка проба, взета от долните дихателни пътища. Освен това беше установено, че с конвенционални лабораторни методи при пациенти с бактериемична пневмококова пневмония стрептокок пневмонииоткрити в храчките в по-малко от 50% от случаите. Тази ниска чувствителност може да се дължи на неправилно идентифициране на α-хемолитични колонии. стрептокок пневмонии, като непатогенни α-хемолитични стрептококи ("нормална микрофлора"), по-силен растеж на друга микрофлора или смърт на пневмококи при късно транспортиране и неправилна обработка на материала. В допълнение, патогени като анаероби, микоплазми, хламидия, пневмоцисти, микобактерии, гъбички и легионела, които са много типични за увреждане на белите дробове, не могат да бъдат открити с рутинни бактериологични методи. Тъй като кашлящият материал обикновено е замърсен с анаероби, диагнозата на анаеробна белодробна инфекция често е предварителна. Потвърждаването на тази диагноза изисква анаеробна култура на незамърсен материал от долните дихателни пътища, получен чрез трахеална аспирация, трансторакална пункция или биопсия със защитена четка по време на бронхоскопия. Тези процедури са инвазивни и обикновено не се извършват, докато лекарят не се увери, че емпиричната терапия не работи.

Откашлянето на храчки е лесно да се събере от пациенти с тежка продуктивна кашлица, но доста трудно от пациенти с атипичен синдром, възрастни хора и пациенти с психични разстройства. Ако пациентът няма храчки, тогава нейната секреция трябва да бъде причинена от вдишване на 3% разтвор на натриев хлорид с помощта на ултразвуков инхалатор или компресионен пулверизатор.

Преди започване на антибиотична терапия трябва да се събере материал за микробиологично изследване. В противен случай не е препоръчително временно да спирате лечението за диагностични изследвания.

Времето за транспортиране и съхранение на биологичните проби не трябва да надвишава 4 ч. Ако това условие не се спазва, вероятността за изолиране на истински инфекциозен агент намалява, а от заразяване на флората - се увеличава.

За получаване на незамърсен материал се използва фибробронхоскопия със "защитена" клонова биопсия на бронхиалната лигавица, както и бронхоалвеоларен лаваж.

При микробиологично изследване на бронхоалвеоларна лаважна течност, титър на микробни тела > 10 4 колониеобразуващи единици на ml (CFU / ml) се счита за диагностично значим; материал, получен с помощта на "защитена" клонова биопсия -> 10 3 CFU / ml.

Стандартно методи микробиологични изследвания- бактериоскопия с оцветяване по Грам и култура на храчки, получени при дълбока кашлица.

Преди започване на микробиологично изследване е необходимо намазката да се оцвети по Грам. Ако в намазката има по-малко от 25 левкоцита и/или повече от 10 епителни клетки (при гледане на поне 8-10 зрителни полета при ниско увеличение), по-нататъшните изследвания са непрактични, тъй като в този случай изследвания материал най-вероятно е съдържанието на устната кухина. При пациенти с типична пневмония с гнойни храчки, чувствителността и специфичността на оцветените по Грам намазки от храчки, минимално замърсени в горните дихателни пътища (повече от 25 полиморфонуклеарни левкоцита и по-малко от 10 епителни клетки в едно поле с ниско увеличение), при идентифициране на пневмоко е съответно 62% и 85%. Оцветяването по Грам в този случай е по-специфично и вероятно по-чувствително от културата на храчки.

Диагностичната стойност на резултатите от теста за храчки може да бъде оценена като висока, когато потенциалният патоген е изолиран при концентрация ≥10 6 CFU / ml.

Интерпретацията на резултатите от бактериоскопия и култура на храчки трябва да се основава на клинични доказателства.

Допълнителен методи микробиологични изследвания

Ако се подозира микобактериална инфекция, намазката се оцветява със специални методи за идентифициране на киселинно-устойчиви патогени (според Ziehl-Nielsen).

Изследване от опитен патолог на намазка от храчки, оцветена по Romanovsky-Giemsa при пациенти със СПИН, дава доста задоволителни резултати при диагностицирането на пневмоцистна пневмония. Чувствителността на изследването на храчките се повишава с използването на моноклонални антитела срещу пневмоцисти.

Бластомикозата може да бъде диагностицирана чрез изследване на мокри препарати от храчки.

Микроскопия на храчки, оцветени със специфични флуоресцентни антитела, може да се използва за откриване на легионела, въпреки че този тест често дава фалшиво отрицателни резултати. Следователно, храчките трябва да се засяват върху специфична за легионела среда.

Култури венозна кръвпровеждайте тежко болни пациенти (включително по-голямата част от хоспитализираните пациенти) преди началото на антибиотичната терапия (вземат се 2 кръвни проби от 2 различни вени с интервал от 30-40 минути, като за всяка проба трябва да се вземат най-малко 20 ml кръв от възрастни пациенти).

Серологични диагностикапричинени инфекции микоплазма пневмонии, хламидофила пневмониии легионела spp., не се счита за задължителните методи на изследване.

Проучване газ композиция артериална кръв

Изследването на газовия състав на артериалната кръв е показано при тежка пневмония и наличие на усложнения. В този случай се установяват различни степени на хипоксемия и хиперкапния, както и намаляване на насищането на хемоглобина с кислород, което е индикация за кислородна терапия.

ТЕЧЕНИЕ НА ПНЕВМОНИЯ

ИЗВЪНСОЦИАЛНА ПНЕВМОНИЯ

Пневмонията, придобита в обществото, традиционно се разделя на два синдрома: типични и атипични прояви. И въпреки че последните данни показват, че тези два синдрома нямат толкова ясни граници, както се смяташе преди, въпреки това характеристиката на тези признаци има определена диагностична стойност. За последваща рационална емпирична терапия е важно да се прави разлика между типична и атипична пневмония.

Типичният синдром на пневмония се характеризира с внезапна поява на треска, кашлица с гнойни храчки и в някои случаи плевритна болка в гърдите, признаци на втвърдяване на белодробната тъкан като притъпяване на перкусионните звуци, повишен гласов тремор, бронхиално дишане и хрипове, които могат се открива чрез проекция на рентгенови промени... Синдромът на типичната пневмония обикновено се свързва с най-честият причинител на пневмония, придобита в обществото - стрептокок пневмонии, но може да се появи и в присъствието на други патогени - Хемофилус инфлуенца, смесена анаеробна и аеробна микрофлора на устната кухина.

Синдромът на атипичната пневмония се характеризира с по-постепенно начало, суха кашлица, преобладаване на извънбелодробни симптоми (главоболие, мускулна болка, слабост, тонзилит, гадене, повръщане и диария) и наличие на рентгенова снимка с минимални признаци, открити на физическо изследване. Класическият ТОРС се причинява от микоплазма пневмонии, както и легионела пневмофила, клебсиела пневмонии, анаероби на устната кухина, Пневмоцистис carinii, стрептокок пневмонии, както и по-редки патогени - хламидия psittaci, Коксиела burnetii, Францизела tularensis, Хистоплазма capsulatumи Кокцидиоиди immitis... Образуването на кашлица и храчки, признаци на уплътняване на белите дробове могат да бъдат незначителни при пациенти със слаба възпалителна реакция, например с агранулоцитоза. Основните прояви на заболяването в този случай могат да бъдат треска, тахипнея, психични разстройства. Възрастните и критично болните пациенти може да нямат температура. По-редките форми на атипична пневмония са разгледани в табл. 22-2.

Таблица 22-2. Характеристики на хода на пневмония в зависимост от патогена

Причинител	Клинична особености
микоплазма	Пневмонията може да бъде усложнена от еритема мултиформе, хемолитична анемия, булозна тъпанче, енцефалит и напречен миелит.
легионела пневмофила	Пневмонията често е придружена от нарушено съзнание, бъбречна и чернодробна дисфункция, тежка хипонатриемия
Хистоплазма capsulatumили Кокцидиоиди immitis	Пневмонията често е придружена от еритема нодозум
хламидия	Пневмонията често е придружена от ангина, дрезгав глас; хрипове са доста характерни
Пневмоцисти при HIV-инфектирани	В допълнение към пневмонията, други заболявания, причинени от опортюнистични патогени, като белодробна и извънбелодробна туберкулоза, стоматит, причинен от Кандида albicans, или широко разпространени перинеални язви, дължащи се на активиране на вируса на херпес симплекс
Грипен вирус (обикновено като проява на зимна епидемия), респираторен синцитиален вирус (при деца и имуносупресирани лица), вируси на морбили или варицела-зостер(в комбинация с характерен обрив), цитомегаловирус (при HIV-инфектирани хора или по време на имуносупресивна терапия, свързана с трансплантация на органи)	Първичната вирусна пневмония се характеризира с атипични прояви като втрисане, висока температура, суха, непродуктивна кашлица и предимно извънбелодробни симптоми. Грипът, морбили и варицела предразполагат към вторична бактериална пневмония поради нарушена бариерна функция на дихателните пътища. Вторичната бактериална инфекция може незабавно да последва вирусна инфекция без прекъсване или може да бъде няколко дни разстояние от вирусно заболяване, по време на което симптомите отшумяват. Бактериалната инфекция може да се прояви като внезапно влошаване на състоянието на пациента с продължаване или подновяване на втрисане, повишена температура и продуктивна кашлица с гнойни храчки; може да бъде придружено от плевритна болка
стафилокок ауреус(хематогенно разпространение)	Пневмонията може да се прояви само с треска и задух, първоначално възпалителен отговор ограничен до белодробния интерстициум. Кашлица, отделяне на храчки и признаци на втвърдяване на белодробната тъкан се развиват едва след като инфекцията достигне бронхите. Тъй като пневмонията в този случай е хематогенна инфекция, са възможни признаци на инфекциозен ендокардит
нокардия	Пневмонията често се усложнява от метастатични лезии на кожата и централната нервна система

ИНТРАХОКАЛНА (НОЗОКОМИАЛНА) ПНЕВМОНИЯ

Диагнозата нозокомиална пневмония е допустима, ако белодробен инфилтрат се появи 48 часа или повече след хоспитализацията на пациента. В допълнение към инфилтратите, отделянето на гнойни храчки, треска и левкоцитоза се считат за типични критерии за нозокомиална пневмония. При наличие на предходни белодробни заболявания информационното съдържание на тези признаци намалява. Нозокомиалната пневмония, усложняваща основното заболяване, свързана с неутропения, често не е придружена от гнойни храчки или белодробен инфилтрат, а при нозокомиална пневмония, усложняваща уремия или чернодробна цироза, температурата често липсва. Освен това при пациенти с висок риск от развитие на нозокомиална пневмония, орофаринкса и лигавицата на трахеобронхиалното дърво много често съдържат голям брой патогени, които са потенциално патогенни за белите дробове; следователно, наличието на тези микроорганизми в препарати, оцветени по Грам, или инокулация на култура не винаги потвърждава диагнозата на пневмония.

АСПИРАЦИОННА ПНЕВМОНИЯ

Въпреки че аспирацията на анаероби в устната кухина първоначално води до инфилтративни процеси, това по правило причинява появата на гнилостни храчки, некроза на белодробната тъкан и образуване на кухина в белите дробове. В 75% от случаите развитието на абсцес, свързан с анаеробна полимикробна микрофлора, не е придружено от тежки симптоми и е подобно на белодробната туберкулоза, проявяваща се с кашлица, плитко дишане, втрисане, треска, нощно изпотяване, загуба на тегло, плевритна болка и хемоптиза за няколко седмици. При други пациенти заболяването се развива по-остро. При пациенти със склонност към аспирация на съдържанието на орофаринкса или при наличие на пародонтит често се появяват абсцеси поради анаеробна инфекция. Един от родовете орални анаероби - Actinomyces- води до хроничен фиброзен некротичен процес и може да проникне в плевралната кухина, ребрата, прешлените и подкожните тъкани с възможно отделяне на серни гранули (макроскопични бактериални маси) през кожата.

ПНЕВМОНИЯ ПРИ ЛИЦА С ИМУНОДЕФИЦИТИ

Пневмонията при хора с имунна недостатъчност няма характерна картина, тъй като се причинява от различни патогени и е свързана с тежки състояния, причинили имунодефицит. Пневмонията протича трудно, бързо прогресираща, придружена от развитие на усложнения.

УСЛОЖНЕНИЯ

Характерните усложнения на пневмонията включват развитието на плеврит (по-често гноен), гнойни процеси в белите дробове. Плевритът, който се развива преди разрешаването на пневмония, се нарича парапневмоничен, след - метапневмоничен. В тежки случаи пневмонията може да се усложни от миокардит, менингит, гломерулонефрит, инфекциозен токсичен шок, синдром на дисеминирана интраваскуларен коагулация (DIC), дихателна недостатъчност, остри психози.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Важно е да се разграничи пневмонията от туберкулозен инфилтрат, рак на белия дроб, белодробен инфаркт, еозинофилен инфилтрат

Важно е внимателното събиране на анамнеза: характерен е продължителен контакт с бактериални екскретори – семеен или професионален. Фтизиатричната бдителност е важна при изследване на пациенти, получаващи системна GC.

Инфилтративната белодробна туберкулоза често се локализира в Саз, СII, СVI(по-рядко СXI) сегменти на белите дробове, с полисегментни лезии, бързо се усложнява от разрушаване. За туберкулозата е характерно наличието на огнища-отпадъци. Многократното изследване на храчките и водата от бронхиална промивка позволява да се открие микобактерия туберкулоза. В диференциално-диагностичния план е важно да се проведе емпирична терапия на пневмония без използване на широкоспектърни противотуберкулозни лекарства (рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, циклосерин, флуорохинолони).

Периферният рак на белия дроб остава дълго време асимптоматичен и често се открива чрез рентгеново изследване, което не е свързано със съмнение за туморен процес в дихателната система. Растежът на тумора в плеврата е придружен от силен болков синдром. Покълването на тумора в бронха е придружено от кашлица, храчки и хемоптиза. Най-често периферният рак на белия дроб се локализира в предните сегменти на горните лобове. В рентгеновата картина на рак на белия дроб се разграничават такива характерни черти като "сиянието" на контура, увеличаване на сянката върху динамични изображения. Туморният процес с прогресия дава метастази - дъщерни тумори към белите дробове или други органи. От своя страна, самите белодробни тумори могат да бъдат метастатични.

PE по-често се развива при пациенти с тромбофлебит на долните крайници и таза, които лежат дълго време, с предсърдно мъждене, в следоперативния период. При млади жени понякога се развива белодробен тромбоемболизъм по време на прием на орални контрацептиви. Белодробният инфаркт се характеризира с болка в гърдите, с полисегментарни лезии - задух и цианоза, тахикардия и артериална хипотония. Аускултация може да разкрие отслабено дишане и плеврален фрикционен шум. С поражението на един сегмент на рентгенограмите се разкрива хомогенна сянка с триъгълна форма, обърната към основата към висцералната плевра и върха към портата на белите дробове. Информативно е провеждането на перфузионно радиоизотопно сканиране, което открива исхемични "студени" зони в белите дробове. На ЕКГ се появява картина на остро или подостро претоварване на дясното сърце.

Еозинофилният инфилтрат се характеризира с "променливостта" на промените на рентгеновите снимки: изчезването и появата на инфилтрация с променлива локализация. Типична еозинофилия на кръв и/или храчки, наличие на влошена алергична анамнеза или хелминтни инвазии.

Диференциалната диагноза на остро респираторно заболяване, включително нозокомиална пневмония, при хоспитализирани пациенти в тежко състояние е доста разнообразна и изисква изключване на такива неинфекциозни състояния като застойна сърдечна недостатъчност, респираторен дистрес синдром при възрастни, ателектаза, токсични белодробни лезии с кислород и лекарства, които са трудни за разграничаване на рентгенови снимки от пневмония.

ЛЕЧЕНИЕ

Съгласно терапевтичните стандарти, приети в Русия от 1998 г. (Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 300), пневмонията се лекува амбулаторно, в болници с терапевтичен и инфекциозен профил и в отделения за интензивно лечение. Показанията за хоспитализация за пневмония са представени в табл. 22-3.

Таблица 22-3. Показания за хоспитализация при пневмония

Възраст над 70 години

Съпътстващи хронични заболявания:

застойна сърдечна недостатъчност;

хроничен хепатит;

хроничен нефрит;

диабет;

алкохолизъм или злоупотреба с вещества;

имунодефицити

Неефективно амбулаторно лечение в рамките на 3 дни

Объркване или депресия на съзнанието

Възможен стремеж

NPV повече от 30 на минута

Нестабилна хемодинамика

Септичен шок

Инфекциозни метастази

Многолобна лезия

Ексудативен плеврит

Абсцедиране

Левкопения по-малко от 4 × 10 9 / l или левкоцитоза повече от 20 × 10 9 / l

Анемия с концентрация на хемоглобин под 90 g / l

Бъбречна недостатъчност: повишаване на концентрацията на урея над 7 mmol / L

Социални индикации

Показанията за интензивна терапия при пациенти с пневмония са следните състояния.

Дихателна недостатъчност: съотношението на p a O 2 към FiO 2 е по-малко от 50, признаци на умора на диафрагмата (намаляване на амплитудата и електромиографска активност), необходимост от механична вентилация.

Циркулаторна недостатъчност: шок - систолно кръвно налягане по-малко от 90 mm Hg, диастолно - по-малко от 60 mm Hg, необходимост от въвеждане на вазоконстриктори по-често от 4 часа по-късно.

Интензивна терапия е необходима и при олигоанурия, остра бъбречна недостатъчност, ДВС, менингит и кома.

В повечето други случаи пневмонията се лекува амбулаторно.

ОРГАНИЗАЦИЯ НА ЛЕЧЕНИЕ В ДОМА

Организацията на лечение в домашни условия предполага 4 посещения на лекар при пациента.

Посещавам: диагноза по клинични критерии; определяне на тежестта на заболяването и индикации за хоспитализация. Ако не е необходима хоспитализация, тогава се предписват антибиотици, специални методи за изследване (рентгеново изследване, бактериологично изследване на храчки), изследвания на кръв и урина.

II посещение (3-ти ден от заболяването): оценка на рентгенови данни и кръвен анализ, клинична оценка на ефективността на лечението (подобряване на благосъстоянието, понижаване или нормализиране на телесната температура, намаляване на гръдната болка, намаляване/прекратяване на хемоптизата и храчки). При липса на ефект от лечението и при влошаване на състоянието е показана хоспитализация. Ако състоянието е задоволително, е необходимо да се следи ефективността на лечението след 3 дни.

III посещение (6-ти ден от заболяването): оценка на ефективността на лечението по клинични критерии, в случай на неефективност на лечението - хоспитализация, с нормализиране на състоянието на пациента - продължаване на антибиотичната терапия за 3-5 дни след нормализиране на телесната температура . Те също така оценяват микробиологични данни, повторно назначават рентгенови лъчи, храчки и кръвни изследвания.

IV посещение (7-10-ти ден от заболяването): оценка на ефективността на лечението по клинични критерии, окончателна оценка на кръвни изследвания, храчки и рентгенови снимки, ако състоянието е задоволително - закриване на болничния лист.

АНТИБИОТОТЕРАПИЯ

Изборът на антибактериални лекарства се определя от вида на пневмонията. Продължителността на антибиотичната терапия зависи от първоначалната тежест на заболяването, наличието на усложнения, съпътстващи заболявания, но трябва да продължи поне 3 дни след нормализиране на телесната температура. В допълнение към положителната клинична динамика, нормализирането на рентгеновата картина (с изключение на интерстициалните промени, които могат да продължат доста дълго време), параметрите на кръвта и храчките се считат за надеждни насоки за премахване на антибиотиците. Най-честите грешки при антибиотичната терапия са разгледани в табл. 22-4.

Таблица 22-4. Чести грешки при антибиотичната терапия за пневмония

Назначаване

Пневмония

Версия: MedElement Disease Handbook

Пневмония без уточняване на причинителя (J18)

пулмология

Главна информация

Кратко описание

Пневмония(пневмония) - наименованието на група от остри локални инфекциозни заболявания на белите дробове, различни по етиология, патогенеза и морфологични характеристики, с преобладаващо увреждане на дихателните части (алвеоли Алвеолата е везикуларно образувание в белите дробове, преплетено с мрежа от капиляри. Газообменът става през стените на алвеолите (в белите дробове на човека има над 700 милиона от тях).
, бронхиоли Бронхиолите са крайните клони на бронхиалното дърво, които не съдържат хрущял и преминават в алвеоларните проходи на белите дробове
) и интраалвеоларна ексудация.

Забележка.Изключени от тази позиция и всички подпозиции (J18 -):

Други интерстициални белодробни заболявания със споменаване на фиброза (J84.1);
- Интерстициална белодробна болест, неуточнена (J84.9);
- Абсцес на белия дроб с пневмония (J85.1);
- Белодробни заболявания, причинени от външни агенти (J60-J70), включително:
- Пневмонит, причинен от твърди вещества и течности (J69 -);
- Остри интерстициални белодробни нарушения, причинени от лекарства (J70.2);
- Хронични интерстициални белодробни заболявания, причинени от лекарства (J70.3);
- Неуточнено белодробно интерстициално разстройство, причинено от лекарства (J70.4);

Белодробни усложнения от анестезия по време на бременност (O29.0);
- Аспирационен пневмонит поради анестезия по време на раждането (O74.0);
- Белодробни усложнения поради използването на анестезия в пуерпериума (O89.0);
Вродена пневмония, неуточнена (P23.9)
- Синдром на неуточнена неонатална аспирация (P24.9)

Класификация

Пневмониите се разделят на следните видове:
- крупозен (плевропневмония, с увреждане на лоба на белия дроб);
- фокална (бронхопневмония, с увреждане на алвеолите, съседни на бронхите);
- интерстициална;
- остър;
- хронична.

Забележка. Трябва да се има предвид, че крупозната пневмония е само една от формите на пневмококова пневмония и не се среща при пневмония от различно естество, а интерстициалното възпаление на белодробната тъкан, според съвременната класификация, се означава като алвеолит.

Разделянето на пневмонията на остра и хронична не се използва във всички източници, тъй като се смята, че при така наречената хронична пневмония обикновено става въпрос за повтарящи се остри инфекциозни процеси в белите дробове със същата локализация.

В зависимост от патогена:
- пневмококова;
- стрептококи;
- стафилококови;
- хламидия;
- микоплазма;
- на Фридлендър.

В клиничната практика далеч не винаги е възможно да се идентифицира патогенът, поради което е обичайно да се разграничават:

1. Пневмония, придобита в обществото(други имена - домакински, домашни амбулаторни) - закупени извън болницата.

2. Пболнична неумония(нозокомиални, нозокомиални) - развиват се след 2 или повече дни от престоя на пациента в болницата при липса на клинични и рентгенологични признаци на белодробно увреждане при постъпване.

3. Пнемония при хора с имунодефицитни състояния.

4. Атипична пневмония.

По механизма на развитие:
- първичен;
- вторични - развиват се във връзка с друг патологичен процес (аспирация, застой, посттравматичен, имунодефицитен, инфаркт, ателектатичен).

Етиология и патогенеза

Появата на пневмония в по-голямата част от случаите е свързана с аспирация Аспирация (лат. Aspiratio) - ефектът на "засмукване", произтичащ от създаването на понижено налягане
микроби (по-често - сапрофити) от орофаринкса; по-рядко инфекцията става по хематогенен и лимфогенен път или от съседни огнища на инфекция.

Като причинителпневмо-, stafi-lo- и strep-to-coccus, пръчка на Pfeiffer, понякога чревна пръчка, klebs-si-el-la pneumonia , pro-tei, he-mophil-naya и blue-noy-naya stick-ki, legi -о-нел-ла, чумна пръчка, кой-бу-ди-тел Ку-ли-хо- рад-ки - рик-кет-ся Бер-не-та, не-то-рйе ви-ру-си, ви -rus-no-bak-te-ri-al-nye as-societies, bak -te-ro-i-dy, mi-coplasma, gri-be, pneumocysta, bran-hamell-la, aci-no-bac- theria, aspergillus и aero-mo-us.

Hi-mi-ch-skie и fi-zi-ch-skie агенти: въздействие върху белите дробове на химични вещества, термични фактори (изгаряне или охлаждане), радиоактивни из- лъч-ч-ния. Chi-mi-ch и физическите агенти като етиологични фактори обикновено съвпадат с инфекциозните.

Пневмонията може да възникне в резултат на алергични реакции в белите дробове или да бъде проява на си-с-тъмно заболяване (in-ter-stitsi-al-nye пневмония с for-more-le-va-ni-yah so-e- ди-ни-тел-ной тъкан-ни).

Voz-bu-di-te-li попадат в белодробната тъкан по пътищата bron-ho-gene, heme-to-gene и-lympho-gene от горните dy-ha-tel- пътища, като правило в наличие на остри или хронични огнища на инфекция в тях, както и от инфекциозни огнища в бронхите (хроничен бронхит, bron-ho-ak-ta-zy). Вирусната инфекция допринася за активирането на бактериалната инфекция и появата на нови бактериални фокални или предварително въведени пневмонични мон-ни.

Хронична пневмонияможе да е резултат от неразрешена остра пневмония по време на забавяне и прекратяване на резорбцията Резорбция - резорбция на некротични маси, ексудат чрез абсорбция на вещества в кръвоносните или лимфните съдове
ексудат Ексудатът е течност, богата на протеини, която оставя малки вени и капиляри в околните тъкани и телесните кухини по време на възпаление.
в alve-o-lakh и form-ro-va-nii pneumoscle-ro-za, възпалително-клетъчни-прецизни промени в in-ter-stitsi-al-noy тъкан, нито е рядкост с имунологичен характер (лимфоцитни и плазмени- клетъчна инфилтрация).

Pe-re-go-du остра пневмония в хронична форма или тяхното прекомерно тежко те-ч-ни могат да се използват от имунология -ски-смущения, тренировки-с-lo-in-len-ny-in-tore -spi-r-spi-ra-tory vi-rus-ny инфекция, хронична che-skie инфекция на top-ni-x-dy-ha-tel-пътеки (chro-ni-tones-zil-li-you, si-nu-si-you и други) и bron -khov, me-ta-bo-li-che-mi na-ru-she-ni-yami със sa-khar-dia-be-te, chro-ni- ch-al-lysm и други неща.

Пневмония, придобита в обществотосе развиват, като правило, на фона на нарушение на защитните механизми на бронхопулмоналната система (често след грип). Типичните им патогени са пневмококи, стрептококи, Haemophilus influenzae и др.

По произход болнична пневмонияВажно е потискането на кашличния рефлекс и увреждането на трахео-бронхиалното дърво при изкуствена вентилация, трахеостомия, бронхоскопия; нарушение на хуморалното Хуморален - отнасящ се до течната вътрешна среда на тялото.
и тъканен имунитет поради тежко заболяване на вътрешните органи, както и самият факт, че пациентите са в болницата. В този случай причинителят, като правило, е грам-отрицателната флора (E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa), стафилококи и др.

Нозокомиалната пневмония често е по-тежка от пневмонията, придобита в обществото, е по-вероятно да развие усложнения и по-висока смъртност. При хора с имунодефицитни състояния (с рак, поради химиотерапия, с HIV инфекция) грам-отрицателни микроорганизми като стафилококи, гъбички, пневмоцисти, цитомегаловирус и други могат да станат причинители на пневмония.

Атипична пневмонияпо-често се срещат при млади хора, както и при пътуващи, често имат епидемичен характер, възможните патогени са хламидия, легионела, микоплазма.

Епидемиология

Пневмонията е едно от най-честите остри инфекциозни заболявания. Честотата на придобитата в обществото пневмония при възрастни варира от 1 до 11,6 ‰ - млада и средна възраст, 25-44 ‰ - по-възрастна възрастова група.

Фактори и рискови групи

Рискови фактори за продължителна пневмония:
- възраст над 55 години;
- алкохолизъм;
- тютюнопушене;
- наличие на съпътстващи инвалидизиращи заболявания на вътрешните органи (застойна сърдечна недостатъчност, ХОББ Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е независимо заболяване, характеризиращо се с частично необратимо ограничаване на въздушния поток в дихателните пътища
, захарен диабет и други);

Вирулентни патогени (L. pneumophila, S. aureus, грам-отрицателни ентеробактерии);
- мултилобарна инфилтрация;
- тежко протичане на пневмония, придобита в обществото;
- клинична неефективност на лечението (персистират левкоцитоза и треска);
- вторична бактериемия Бактериемия е наличието на бактерии в циркулиращата кръв; често се среща при инфекциозни заболявания в резултат на проникването на патогени в кръвта през естествените бариери на макроорганизма
.

Клинична картина

Клинични диагностични критерии

Повишена температура в продължение на 4 дни, тахипнея, задух, физически признаци на пневмония.

Симптоми, разбира се

Симптомите и протичането на пневмонията зависят от етиологията, естеството и фазата на протичане, морфологичния субстрат на заболяването и разпространението му в белите дробове, както и от наличието на усложнения (плеврит Плеврит - възпаление на плеврата (серозната мембрана, която покрива белите дробове и покрива стените на гръдната кухина)
, белодробно нагнояване и други).

Крупозна пневмония
Като правило има рязко начало, което често се предшества от охлаждане.
Pain-noy experience-wa-et oz-nob; temp-ra-tu-ra тялото се повишава до 39-40 o C, по-рядко до 38 o C или 41 o C; болка с dy-ha-nii на страничен-ро-не-засегнат бял дроб-who-if-wa-th-Xia при кашляне. Кашлица vna-cha-le su-hoy, след това с гной или "ръждясал" вискозен мо-то-ро-тои с примес на кръв. Аналогично или не толкова бурно он-ча-ло заболяване е възможно в резултат на остър ре-спи-ра-торен за-бо-ле-ва-ния или на фона на хрон-ни-че-ски бронх - здравей.

Състоянието на пациента обикновено е тежко. Skin-on-cut-you се сблъсква с hype-remy-ro-va-ny и tsi-a-no-tich-ny. От самото на-ча-ла бо-лез-но има ускорено, горно дишане, с едно-ду-ва-но криле на но-са. Често се наблюдава херпесна инфекция.
В резултат на въздействието на анти-бак-те-ри-ал-препаратите се наблюдава топло (li-ti-th) понижение на температурата ...

Гръдната клетка излиза в ak-these dy-ha-niya от страната на засегнатия бял дроб. Поради морфологичния стадий на заболяването, перкусията на засегнатия бял дроб разкрива тъп тимпанитичен (стадий на va), съкращаващ се (при затъпяване) белодробен звук (етапи на червена и сива грижа) и белодробен звук (стадии на резолюция).

В аускултация Аускултацията е метод за физическа диагностика в медицината, който се състои в слушане на звуци, генерирани по време на функционирането на органите.
в зависимост от стадия на морфологични промени so-o-t-vet-, но те разкриват повишена ve-zi-cool dy-ha-nie и crepitatio indux Crepitatio indux или Laenek шумове - хрипове или хрипове в началния стадий на лобарна пневмония.
, bron-khi-al-noe dy-ha-nye и ve-zi-ku-lyar-nye или magare-b-lax-nye ve-zi-ku-lar-nye dy-ha-nie, на фона на ko- then-rogo listen-shi-wa-em-Xia crepitatio redus.
Във фазата на операцията се наблюдава засилено треперене на главата и бронхофобия. Поради неравномерността на развитието на морфологичните промени в белите дробове, per-ku-tor-naya и auscult-tive card ty-nes могат да бъдат едно-ст-ржи.
Поради поражението на плеврата (para-rap-nev-mon-ni-che-skmy grey-rose-no-fib-ri-nous pleural-rit) hear-shi-wa-et-Xia шум плеврално триене.
В разгара на заболяването пулсът е учестен, мек, co-o-t-vet-stvu-е понижено кръвно налягане. Не рядко затихването на I тон и акцентирането на II тон върху белодробната ар-теория. Po-vysha-et-Xia ESR.
Когато рентгеново-логическо изследване-до-ва-ни, се определя-de-la-e-хомо-генност на всички засегнати към-дали или части от него, особено при широкомащабни рентгенови лъчи . Рентгеновото изследване може да се окаже, че не е до сто точно в първите часове на заболяването. При лицата, страдащи от алкохолизъм, по-често те имат атипичен ход на заболяването.

Пневмококова крупозна пневмония
Характеризира се с остро начало с рязко повишаване на температурата до 39-40˚ C, придружено от втрисане и изпотяване. Появяват се също главоболие, значителна слабост, летаргия. При тежка хипертермия и интоксикация могат да се наблюдават мозъчни симптоми като силно главоболие, повръщане, глухота или объркване на пациента и дори мингеални симптоми.

Болката се появява рано в гръдния кош от страната на възпалението. Често при пневмония плевралната реакция е силно изразена, поради което болката в гърдите е основното оплакване и изисква спешна помощ. Отличителна черта на плевралната болка при пневмония се крие във връзката й с дишането и кашлицата: има рязко увеличаване на болката по време на вдишване и кашлица. В първите дни може да се появи кашлица с отделяне на ръждива храчка от примес от еритроцити, понякога обилна хемоптиза.

При прегледчесто привлича вниманието към принудителното положение на пациента: често той лежи точно от страната на възпалението. Лицето обикновено е хиперемирано, понякога фебрилен руж е по-изразен на бузата, съответстваща на страната на лезията. Типичният задух (до 30-40 вдишвания в минута) се комбинира с цианоза на устните и подуване на крилата на носа.
В ранния период на заболяването често се появяват мехурни обриви по устните (херпес лабиалис).
При преглед на гръдния кош обикновено се открива изоставане на засегнатата страна по време на дишане - пациентът сякаш съжалява за страната на възпалението поради силна плеврална болка.
Над зоната на възпаление на перкусиина белите дробове се определя ускорението на перкусионния звук, дишането придобива бронхиален оттенък и рано се появяват влажни крепитиращи хрипове с малки мехурчета. Характеризира се с тахикардия - до 10 удара в минута - и леко понижение на кръвното налягане. Заглушаване на I и подчертаване на II тон върху белодробната артерия не са необичайни. Изразената плеврална реакция понякога се комбинира с рефлекторна болка в съответната половина на корема, болка при палпация в горните му части.
иктерус Icterus, иначе - жълтеникавост
лигавиците и кожата могат да се появят поради разрушаването на еритроцитите в засегнатия лоб на белия дроб и вероятно образуването на фокална некроза в черния дроб.
Характеризира се с неутрофилна левкоцитоза; липсата му (особено левкопения Левкопения - намалено съдържание на левкоцити в периферната кръв
) може да бъде прогностично неблагоприятен признак. ESR се повишава. Рентгеновото изследване установява хомогенно потъмняване на целия засегнат лоб и неговата част, което се забелязва особено на страничните рентгенови снимки. В първите часове на заболяването флуороскопията може да бъде неинформативна.

В фокална пневмококова пневмониясимптомите обикновено са по-слабо изразени. Наблюдава се повишаване на температурата до 38-38,5˚С, кашлица е суха или с отделяне на слузесто-гнойни храчки, има вероятност от болка при кашляне и дълбоко дишане, обективно се разкриват признаци на възпаление на белодробната тъкан, изразено в една или друга степен, в зависимост от степента и местоположението (повърхностно или дълбоко) огнище на възпалението; най-често се разкрива фокусът на крепитантното хрипове.

Стафилококова пневмония
Може про-те-кат подобно-логично-но пневмо-кок-ко-вой. По-често обаче има по-тежко протичане, придружаващо деструктурирането на белите дробове със сенчести въздушни по-ло-с-тей, абс-цес-сов бели дробове. С проявите на ясно изразена ин-ток-си-кация про-те-ка-е стафи-ло-кок-ко-вая (обикновено много от-о-чаго-вая) пневматична ния, която полага ви-рус -ny инфекция на бронх-хо-белодробния си-с-топ (vi-rus-no-bak-te-ri-al-naya пневмония). По време на епидемии от грип често се случва vi-rus-no-bak-te-ri-al-pnev-mo-ny да е значителен, но ще расте.
За такъв вид пневмония, ясно изразена in-tok-si-katsi-on-ny syndrom, което се проявява с хипер-термин, оз-но-бом, хиперемия Хиперемия - повишено кръвоснабдяване във всяка част на периферната съдова система.
кожа-към-кожа и лигав об-ло-чек, главоболие, главата в дантела-ни-ем, ta-hi-kar-di-ei, изразен задух, тош-но-то, повръщане, кръв -ин-хар-ка-ним.
В случай на тежка инфекция, на-но-до-си-че-си-шо-ке се развива-ва-ва-ем-ся така-су-ди-стадо не-до-сто-точно (АД 90- 80; 60-50 mm Hg, бледност на кожата, студени крайници, поява на лепкава пота).
Тъй като прогрес-si-ro-va-ni-i-tok-si-katsi-nogo-syn-drom-ma, tse-re-brah-nye фрустрации, на-раси се появяват - сърце-сърце не-за- а-сто-точност-сти, нарушение на сърдечния ритъм, развитие на шо-белия дроб, хепат-нещо - уринарен синдром, дисеминирана интраваскуларна коагулация Консумативна коагулопатия (DIC синдром) - нарушено съсирване на кръвта поради масивно освобождаване на тромбопластични вещества от тъканите
, ток-си-че-ски ен-те-ро-ко-ли-та. Такава пневмония може да доведе до бърз летален изход.

Стрептококова пневмониясе развива рязко, в някои случаи - във връзка с пренесено възпалено гърло или със сепсис. Заболяването е придружено от висока температура, кашлица, болка в гърдите, задух. Често се установява значителен плеврален излив; с торакоцентеза се получава серозна, серозно-хеморагична или гнойна течност.

Пневмония, причинена от Klebsiella pneumonia (бацил на Friedlander)
Сравнително рядко (по-често при алкохолизъм, при отслабени пациенти, на фона на намаляване на имунитета). Има тежък ход; смъртността достига 50%.
Протича с изразени симптоми на интоксикация, бързо развитие на дихателна недостатъчност. Храчките често са желеобразни, вискозни, с неприятна миризма на изгоряло месо, но може да са гнойни или ръждясали на цвят.
Оскъдна аускултативна симптоматика, полилобно разпространение с по-често засягане на горните лобове в сравнение с пневмококова пневмония. Типично образуване на абсцес и усложнение на емпием Емпиема - значително натрупване на гной във всяка телесна кухина или в кух орган
.

Легионела пневмония
Развива се по-често при хора, живеещи в климатизирани помещения, както и при занимаващи се със земни работи. Характеризира се с остро начало с висока температура, задух, брадикардия. Заболяването има тежък ход, често придружен от усложнения като чревно увреждане (появява се болка, диария). Анализите показват значително увеличение на СУЕ, левкоцитоза, неутрофилия.

Микоплазмена пневмония
Заболяването е по-вероятно да засегне младите хора в тясно взаимодействащи групи, по-често през есенно-зимния период. Има постепенно начало, с катарални симптоми. Характерно е несъответствието между тежката интоксикация (температура, силно неразположение, главоболие и мускулна болка) и липсата или слабата тежест на симптомите на респираторно увреждане (локални сухи хрипове, затруднено дишане). Често се наблюдават кожни обриви, хемолитична анемия. Рентгенографските снимки често показват интерстициални промени и увеличен белодробен модел. Микоплазмената пневмония, като правило, не е придружена от левкоцитоза, има умерено увеличение на ESR.

Вирусна пневмония
При вирусна пневмония може да се наблюдава субфебрилно състояние, втрисане, ринофарингит, дрезгав глас, признаци на миокардит Миокардит - възпаление на миокарда (средния слой на сърдечната стена, образуван от контрактилни мускулни влакна и атипични влакна, които изграждат сърдечната проводяща система.); се проявява като признаци на нарушение на неговата контрактилност, възбудимост и проводимост
, конюнктивит. В случай на тежка грипна пневмония се появяват тежка токсичност, токсичен белодробен оток и хемоптиза. По време на прегледа често се открива левкопения с нормална или повишена СУЕ. Рентгеновото изследване определя деформацията и мрежата на белодробния модел. Въпросът за наличието на чисто вирусна пневмония е спорен и не се признава от всички автори.

Диагностика

Пневмонията обикновено се разпознава въз основа на характерната клинична картина на заболяването - съвкупността от белодробни и извънбелодробни прояви, както и рентгеновата картина.

Диагнозата се поставя въз основа на следното клинични признаци:
1. Белодробна- кашлица, задух, храчки (може да са слузести, слузесто-гнойни и други), болка при дишане, наличие на локални клинични признаци (бронхиално дишане, притъпяване на перкусия, крепитантно хрипове, шум от триене на плеврата);
2. Vнебелодробен- остра треска, клинични и лабораторни признаци на интоксикация.

рентгеново изследванеоргани на гръдния кош в две проекции се извършва за изясняване на диагнозата. Разкрива инфилтрация в белите дробове. При пневмония се наблюдава увеличаване на ve-zi-ku-lyar-dy-ha-nia, понякога с огнища на бронхиал, крепитация, малки и средни не-pu-zyr-cha-ty хрипове, фокална след-тъмна-ния на рентгенограми.

Фибробронхоскопияили се извършват други инвазивни диагностични методи, ако се подозира белодробна туберкулоза при липса на продуктивна кашлица; с "обструктивна пневмония" поради бронхогенен карцином, аспирирано чуждо тяло на бронха и др.

Vi-rus-ny или rick-ket-si-oz-етиологията на for-bo-le-va-nia може да се предположи от non-co-o-t-vet-stv между острова -no-ni-ni-ni -ни-ни-ни-ни-ни-ни-ни-ти с не-средни изследвания (рентгенологичното изследване разкрива фокално или интер-стиици-ал-ни в белите дробове).
Трябва да се има предвид, че пневмонията може да се прояви нетипично при пациенти в напреднала възраст, страдащи от тежки соматични заболявания или тежка имунна недостатъчност. При такива пациенти температурата може да липсва, докато преобладават извънбелодробни симптоми (нарушения на централната нервна система и др.), а физическите признаци на белодробно възпаление са слаби или липсват, трудно е да се определи причинителят на пневмонията.
Подозрение за пневмония при пациенти в напреднала възраст и изтощени пациенти трябва да се появи, когато активността на пациента е значително намалена без видима причина. Пациентът отслабва, лежи през цялото време и спира да се движи, става безразличен и сънлив, отказва да яде. Внимателният преглед винаги разкрива значителен задух и тахикардия, понякога има едностранно зачервяване на бузите, сух език. При аускултация на белите дробове обикновено се разкрива фокус на звънтящо, влажно хриптене.

Лабораторна диагностика

1. Клиничен кръвен тест.Данните от анализа не позволяват да се направи заключение за потенциалния причинител на пневмония. Левкоцитозата над 10-12x10 9 / l показва висока вероятност от бактериална инфекция, а левкопенията под 3x10 9 / l или левкоцитозата над 25x10 9 / l са неблагоприятни прогностични признаци.

2. Биохимични кръвни изследванияне дават конкретна информация, но могат да показват увреждане на редица органи (системи) с помощта на открити аномалии.

3. Определяне на газовия състав на артериалната кръвнеобходими за пациенти със симптоми на дихателна недостатъчност.

4. Микробиологични изследваниясе извършват e-ed at-cha-lom-ch-niya за установяване на етиологична диагноза. Извършва се изследване на мо-то-ро-ти или намазки от гърлото, гор-та-но, бронх-хов върху теорията на танка, включително vi-ru-sy, mi-ko-bak-te-riy tu-ber-ku-le-za, my-coplasm of pneumonia and rick-ket-sii; използват и имунологични методи. Препоръчва себактериоскопия с оцветяване по Грам и култура на храчки, получени при дълбока кашлица.

5. Изследване на плевралната течност... Извършва се при наличие на плеврален излив Изливът е натрупване на течност (ексудат или трансудат) в серозната кухина.
и условията за безопасна пункция (визуализация върху латерограмата на свободно подвижна течност с дебелина на слоя по-голяма от 1 cm).

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза трябва да се проведе със следните заболявания и патологични състояния:

1. Туберкулоза на белите дробове.

2. Новообразувания: първичен рак на белия дроб (особено т.нар. пневмонична форма на бронхиолоалвеоларен рак), ендобронхиални метастази, бронхиален аденом, лимфом.

3. Белодробна емболия и белодробен инфаркт.

4. Имунопатологични заболявания: системен васкулит, лупус пневмонит, алергична бронхопулмонална аспергилоза, бронходилататорни облитериращи с организираща пневмония, идиопатична белодробна фиброза, еозинофилна пневмония, бронхоцентрична грануломатоза.

5. Други заболявания и патологични състояния: застойна сърдечна недостатъчност, лекарствена (токсична) пневмопатия, аспирация на чуждо тяло, саркоидоза, белодробна алвеоларна протеиноза, липоидна пневмония, закръглена ателектаза.

При диференциалната диагноза на пневмонията най-голямо значение се отдава на внимателно събраната анамнеза.

С остър бронх-чи-те и обостряне на хроничен бронх-чи-тав сравнение с пневмонията, тя е по-слабо изразена в in-tok-sy-катион. Когато рентгеново-логическо-ch изследване не разкрива огнища на прекомерно потъмняване.

Туберкулозен ексудативен плевритможе да започне остро като пневмония: скъсяване на първия звук и bron-khi-al-noe dy-ha-nie над областта на би-ро-ван-крака до корена на белия дроб-кой може да им- ty-ro-vat to-le-vu пневмония. Грешките ще бъдат избегнати чрез задълбочена перкусия, разкриваща надолу от тъпотата на звука tu-poi и donkey-b-flaxy dy-hanie (с empi-em - donkey-b-flax-nye bron-khi-al-noe ди-ха-ние). Плевралната пункция с последващо изследване на ex-su-da-ta и рентгенова снимка в страничната проекция помага за извършване на диференциацията (в-десет сива сянка в подмишницата).

За разлика от неутрофилна левкоцитозас предварително лява (по-рядко фокална) пневмония, хемограма с ex-su-da-tive plev-ri-te tu-ber-cu-lez етиология, като правило, не се променя-не-на.

В разликата от to-le-s и seg-men-tary pneumo-niy p ri tu-ber-ku-lez-nom infiltra-te или focal tu-ber-ku-le-zeобикновено има по-малко остро начало на заболяването. Пневмонията се разрешава през следващите 1,5 седмици под въздействието на неспециална-фи-чи-ч-те-рапия, докато ту-бер-ку - мързеливият процес не дава толкова бърз ефект, дори и при tu-ber-ku-lo-one-sto-tic терапия.

За ми-ли-ар-ного ту-бер-ку-ле-за ha-rak-ter-na тежък лай в-ток-си-катион с you-so-ho-rad-coy със слабо изразени физисексуални симптоми, следователно, диференцирането му с малка-o-chago-rac-пространствено пневмония е задължително.

Остра пневмония и об-структурна пневмония с бронхогенен ракте могат да започнат рязко на фона на видимо благополучие, не рядко в-с-ле охлаждане-де-ния се отбелязват li-ho-rad-ka, oz- nob, болка в гърдите. При обструктивна пневмония обаче тези кашлици са по-често сухи, глупави, впоследствие с малко количество Th-st-va mo-to-ro-you и blood-in-har-ka-nyem. В неясни случаи, изясняване на нишката на di-ag-носове пози само бронхоскопия.

При включване във възпалителния процес на плеврата се дразнят окончанията на десния диафрагмен и долния междуребрен нерв, които също участват в инервацията на горните части на предната коремна стена и коремните органи. Това причинява разпространението на болката в горната част на корема.
При палпиране се усеща болка, особено в областта на десния горен квадрант на корема; при потупване по дясната ребрена дъга болката се засилва. Пациентите с пневмония често се насочват към хирургичните отделения с диагноза апендицит, остър холецистит, перфорирана стомашна язва... В тези ситуации диагностицирането се подпомага от липсата на симптоми на дразнене на перитонеума и напрежение на коремните мускули при повечето пациенти. Трябва обаче да се има предвид, че тази характеристика не е абсолютна.

Усложнения

Възможни усложнения на пневмония:
1. Белодробни: ексудативен плеврит, пиопневмоторакс Пиопневмоторакс - натрупване на гной и газ (въздух) в плевралната кухина; възниква при наличие на пневмоторакс (наличие на въздух или газ в плевралната кухина) или при гнилостен плеврит (възпаление на плеврата, причинено от гнилостна микрофлора с образуване на зловонен ексудат)
, образуване на абсцес, белодробен оток;
2. Екстрапулмонални: инфекциозен токсичен шок, перикардит, миокардит, психоза, сепсис и др.

Ексудативен плевритпроявява се с изразена тъпота и отслабване на дишането на засегнатата страна, изоставане на долната част на гръдния кош от засегнатата страна по време на дишане.

Абсцедиранехарактеризиращ се с нарастваща интоксикация, появяват се обилни нощни изпотявания, температурата придобива трескав характер с дневни диапазони до 2 ° C и повече. Диагнозата на белодробен абсцес става очевидна в резултат на пробива на абсцеса в бронха и отделянето на голямо количество гнойни зловонни храчки. Пробив на абсцес в плевралната кухина и усложнение на пневмония чрез развитие на пиопневмоторакс може да се докаже от рязко влошаване на състоянието, увеличаване на болката отстрани по време на дишане, значително увеличаване на задух и тахикардия, и спадане на кръвното налягане.

Във външния вид белодробен отокпри пневмония важна роля играе токсичното увреждане на белодробните капиляри с повишаване на съдовата пропускливост. Появата на сухи и особено мокри хрипове над здрав бял дроб на фона на повишен задух и влошаване на състоянието на пациента показва заплаха от белодробен оток.

Знак за възникване инфекциозен токсичен шоктрябва да се има предвид появата на персистираща тахикардия, особено над 120 удара в минута. Развитието на шок се характеризира със силно влошаване на състоянието, поява на рязка слабост, в някои случаи - понижаване на температурата. Чертите на лицето на пациента се изострят, кожата става сива, цианозата се засилва, задухът се увеличава значително, пулсът става чест и малък, кръвното налягане пада под 90/60 mm Hg и уринирането спира.

Злоупотребяващите с алкохол са по-склонни да психозана фона на пневмония. Придружава се от зрителни и слухови халюцинации, двигателна и психическа възбуда, дезориентация във времето и пространството.

Перикардит, ендокардит, менингитв момента са редки усложнения.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет относно медицински туризъм

Лечение

С неидентифициран патогенлечението се определя:
1. Условията за възникване на пневмония (общностно придобита / нозокомиална / аспирационна / конгестивна).
2. По възраст на пациента (над / под 65 години), за деца (под една година / след една година).
3. Тежестта на заболяването.
4. Мястото на лечение (амбулатория/общо отделение/интензивно отделение).
5. Морфология (бронхопневмония / фокална пневмония).
Вижте Бактериална пневмония, неуточнена (J15.9) за подробности.

Пневмония при ХОББ, бронхиална астма, бронхиектазиии др. се разглеждат в други подпозиции и изискват отделен подход.

В разгара на заболяване пациентите се нуждаят от режим s-tel-ny, добросърдечни (me-ha-ni-che-ski и he-mi-che-ski) di-e-ta, включително ogre -no- che-no-e- варена сол и до сто-точков брой витамини, особено A и C. Постепенно с изчезване или значително намаляване на явленията на интоксикация, режимът се разширява, при липса на противопоказания (сърдечни заболяване, храносмилателни органи), пациентът се прехвърля на диета № 15, която предвижда увеличаване на хранителните източници на витамини и калций, ферментирали млечни напитки (особено при лечение с антибиотици), изключване на мастни и трудно смилаеми храни и ястия.

Медикаментозна терапия
За-резерво-рио-логическо-изследване-к-ва-ния про-от-до-дит-ся вземане на мо-то-ро-ти, намазване, измиване. След това се започва етиотропна терапия, която се провежда под контрола на клиничната ефикасност, като се вземе предвид засадената микрофлора и нейната чувствителност към антибиотици.

При лек ход на пневмония при амбулаторни пациенти се дава предпочитание на антибиотиците за перорално приложение; в тежки случаи антибиотиците се прилагат интрамускулно или интравенозно (преходът към перорален път на приложение е възможен, когато състоянието се подобри).

Ако се появи пневмония при млади пациенти без хронични заболявания, лечението може да започне с пеницилин (6-12 милиона единици на ден). При пациенти с хронични обструктивни белодробни заболявания е за предпочитане да се използват аминопеницилини (ампицилин 0,5 g 4 пъти дневно през устата, 0,5-1 g 4 пъти дневно парентерално, амоксицилин 0,25-0,5 g 3 пъти дневно). При непоносимост към пеницилини в леки случаи се използват макролиди - еритромицин (0,5 g перорално 4 пъти дневно), азитромицин (сумамед - 5 g на ден), рокситромицин (рулид - 150 mg 2 пъти на ден) и др. пневмония при пациенти с хроничен алкохолизъм и тежки соматични заболявания, както и при пациенти в напреднала възраст, се лекуват с цефалоспорини от II-III поколение, комбинация от пеницилини с бета-лактамазни инхибитори.

За двустранна пневмония, както и пневмония, придружена от тежък ход с изразени симптоми на интоксикация и с неизвестен патоген, се използва комбинация от антибиотици (ампиокс или цефалоспорини от II-III поколение в комбинация с аминогликозиди - например гентамицин или нетромицин), се използват флуорохинолони, карбапенеми.

При нозокомиална пневмония се използват цефалоспорини III поколение (цефотаксим, цефуроксим, цефтриаксон), флуорохинолони (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин), аминогликозиди (гентамицин, нетромицин), ванкомицин, карбапенеми, както и фунгогенни пътища. При лица с имунодефицитни състояния по време на емпирична терапия на пневмония изборът на лекарства се определя от патогена. При атипична пневмония (микоплазма, легионела, хламидия) използвайте макролиди, тетрациклини (тетрациклин 0,3-0,5 g 4 пъти дневно, доксициклин 0,2 g на ден в 1-2 дози).

Ефективността на лечението с антибиотици при пневмония се разкрива главно в края на първите дни, но не по-късно от три дни. След този период, при липса на терапевтичен ефект, предписаното лекарство трябва да бъде заменено с друго. Показателите за ефективността на терапията се считат за нормализиране на телесната температура, изчезването или намаляването на признаците на интоксикация. При неусложнена пневмония, придобита в обществото, антибиотичната терапия се провежда до стабилно нормализиране на телесната температура (обикновено около 10 дни), при усложнен ход на заболяването и нозокомиална пневмония, продължителността на антибиотичната терапия се определя индивидуално.

С тежък vi-rus-no-bak-te-ri-al-pneum-m-ni-y, според-за-но-де-въведение на специален норвежки противогрипен гама-гло-бу-лин 3- 6 ml, без изтичане, на всеки 4-6 часа, през първите 2 дни болни-не.

В допълнение към антибиотичната терапия, симптоматично и патогенетично лечениепневмония. При дихателна недостатъчност се прилага кислородотерапия При висока, тежко поносима треска, както и при силна плеврална болка са показани нестероидни противовъзпалителни средства (парацетамол, волтарен и др.); за коригиране на нарушения на микроциркулацията се използва хепарин (до 20 000 единици на ден).

Пациентите се поставят в pa-la-ty in-ten-siv-noy терапия за тежка остра и обостряне на хронична пневмония, os-false-n-nnyh остри или chro-no-che-dy-ha-tel-noy not- до сто-точност. Може да бъде pro-ve-den bron-ho-scopic dre-naz, с ar-te-ri-al-hyper-cap-nia - спомагателно изкуствено обезвъздушаване на белите дробове. В случай на развитие на белодробен оток, инфекциозен-on-no-tok-si-ch-ch-sh-ka и други тежки аспид-ложи, без лечение на пациенти пневмо-но-то се провежда заедно с re-a-nima-to-log.

Пациенти, които са имали пневмония и са били изписани от болницата в периода на клинично възстановяване или ремисия, трябва да бъдат под диспансерно наблюдение. За рехабилитация те могат да бъдат изпратени в санаториум.

Прогноза

В по-голямата част от случаите с пневмония, придобита в обществото, при имунокомпетентни пациенти на млада и средна възраст, на 2-4-ия ден от лечението телесната температура се нормализира и рентгеновото "възстановяване" настъпва в рамките на 4 седмици.

Прогнозата за пневмония става по-благоприятна в края на 20-ти век, но тя остава сериозна за пневмония, причинена от stafi-lo-kok-m и Klebsiella pneumonia (пръчка на Фридлендер), с често повтаряща се хронична пневмония, оси-false-ob -структурен процес, dy-ha-tel- шумно и белодробно-сърце-сърце-но-до-сто-точно, а също и с развитие на пневмония при лица с тежко сърдечно заболяване -so-su-di-stay и др. -с-това. В тези случаи смъртността от пневмония остава силна.

PORT мащаб

При всички пациенти с пневмония, придобита в обществото без изключение, се препоръчва първоначално да се определи дали има повишен риск от усложнения и смърт при пациента (клас II-V) или не (клас I).

Стъпка 1. Стратификация на пациентите в рисков клас I и рисков клас II-V

В момента на проверката
Възраст> 50 години	Ами не
Нарушения на съзнанието	Ами не
Сърдечна честота> = 125 удара в минута	Ами не
Дихателна честота > 30 / мин.	Ами не
Систолно кръвно налягане< 90 мм рт.ст.	Ами не
Телесна температура< 35 о С или >= 40 около С	Ами не
История
	Ами не
	Ами не
	Ами не
Заболяване на бъбреците	Ами не
Чернодробно заболяване	Ами не

Забележка... Ако има поне едно „Да“, трябва да преминете към следващата стъпка. Ако всички отговори са „Не“, пациентът се класифицира в рисков клас I.

Стъпка 2. Оценяване на степента на риск

Характеристики на пациента	Резултат в точки
Демографски фактори
Възраст, мъже	Възраст (години)
Възраст, жени	Възраст (години) - 10
Останете в старчески домове
Съпътстващи заболявания
Злокачествена неоплазма
Чернодробно заболяване
Застойна сърдечна недостатъчност
Цереброваскуларна болест
Заболяване на бъбреците
Данни от физически преглед
Нарушено съзнание
Сърдечна честота> = 125 / мин.
Дихателна честота > 30 / мин.
Систолно кръвно налягане< 90 мм рт.ст.
Телесна температура< 35 о С или >= 40 около С
Данни от лабораторни и инструментални изследвания
рН артериална кръв
Ниво на урея азот> = 9 mmol / L
Ниво на натрий< 130 ммоль/л
Ниво на глюкоза> = 14 mmol / L
Хематокрит< 30%
PaO 2< 60 mmHg Изкуство.
Плеврален излив

Забележка.В колоната "Злокачествени новообразувания" се отчитат случаите на туморни заболявания с активно протичане или диагностицирани през последната година, с изключение на базалноклетъчен и плоскоклетъчен рак на кожата.

Колоната „Заболявания на черния дроб“ включва случаи на клинично и/или хистологично диагностицирана чернодробна цироза и активен хроничен хепатит.

Колоната "Хронична сърдечна недостатъчност" отчита случаите на сърдечна недостатъчност поради систолна или диастолна дисфункция на лявата камера, потвърдена от анамнеза, физикален преглед, рентгенова снимка на гръдния кош, ехокардиография, миокардна сцинтиграфия или вентрикулография.

Колоната „Цереброваскуларни заболявания” включва случаи на скорошен инсулт, преходна исхемична атака и остатъчни ефекти след остър мозъчно-съдов инцидент, потвърдени с КТ или ЯМР на мозъка.

В колоната „Бъбречни заболявания“ се отчитат случаите на анамнестично потвърдено хронично бъбречно заболяване и повишаване на концентрацията на креатинин/уреен азот в кръвния серум.

Стъпка 3. Оценка на риска и избор на място за лечение на пациентите

Общо точки	клас риск	Степен риск	30-дневна смъртност 1%	Място за лечение 2
< 51>		Ниска	0,1	Амбулаторно
51-70		Ниска	0,6	Амбулаторно
71-90	III	Ниска	0,9-2,8	Внимателно наблюдаван амбулаторен или кратък болничен престой 3
91-130		Средно аритметично	8,2-9,3	Хоспитализация
> 130		Високо	27,0-29,2	Хоспитализация (ОИТ)

Забележка.
1 Въз основа на проучване на Medisgroup (1989), проучване за валидиране на PORT (1991)
2 Е. А. Халм, А. С. Teirstein (2002)
3 Хоспитализацията е показана, когато състоянието на пациента е нестабилно, няма отговор на пероралната терапия, наличие на социални фактори

Хоспитализация

Показания за хоспитализация:
1. Възраст над 70 години, изразен инфекциозно-токсичен синдром (честотата на дихателните движения е повече от 30 за 1 минута, кръвното налягане е под 90/60 mm Hg, телесната температура е над 38,5 o C).
2. Наличие на тежки съпътстващи заболявания (хронична обструктивна белодробна болест, захарен диабет, застойна сърдечна недостатъчност, тежки чернодробни и бъбречни заболявания, хроничен алкохолизъм, злоупотреба с вещества и други).
3. Подозрение за вторична пневмония (застойна сърдечна недостатъчност, възможна белодробна емболия, аспирация и други).
4. Развитие на усложнения като плеврит, инфекциозно-токсичен шок, образуване на абсцес, нарушено съзнание.
5. Социални показания (не е възможно да се организират необходимите грижи и лечение у дома).
6. Неефективност на амбулаторната терапия в рамките на 3 дни.

При лек ход и благоприятни условия на живот, лечението на пневмония може да се извършва у дома, но по-голямата част от пациентите с пневмония се нуждаят от стационарно лечение.
Пациенти с прелевиална и друга пневмония и изразен синдром на инфекция-но-ток-си-чи-чи трябва спешно да бъдат ли-зи-зат. Изборът на мястото на лечение и (частично) прогнозата може да се направи според скали за оценка на състоянието CURB-65 / CRB-65.

Везни CURB-65 и CRB-65 за пневмония, придобита в обществото

Фактор	точки
Объркване на съзнанието
Азот на урея в кръвта> = 19 mg / dL
Дихателна честота> = 30 / мин.
Систолно кръвно налягане< 90 мм рт. ст Диастолно кръвно налягане< = 60 мм рт. ст.
възраст > = 50
Обща сума

CURB-65 (точки)	Смъртност (%)
	0,6	Нисък риск, възможно е амбулаторно лечение
	2,7
	6,8	Кратка хоспитализация или близко амбулаторно проследяване
		Тежка пневмония, хоспитализация или наблюдение в интензивното отделение
4 или 5	27,8

CRB-65 (точки)	Смъртност (%)
	0,9	Много нисък риск от смъртност, обикновено не изисква хоспитализация
	5,2	Несигурен риск, изисква хоспитализация
3 или 4	31,2	Висок риск от смърт, спешна хоспитализация

Профилактика

За предотвратяване на пневмония, придобита в обществото, се използват пневмококови и противогрипни ваксини.
Пневмококова ваксина трябва да се прилага, когато има висок риск от развитие на пневмококови инфекции (както се препоръчва от Комитета на съветниците по имунизационни практики):
- лица над 65 години;
- лица на възраст от 2 до 64 години със заболявания на вътрешните органи (хронични заболявания на сърдечно-съдовата система, хронични бронхопулмонални заболявания, захарен диабет, алкохолизъм, хронични чернодробни заболявания);
- лица на възраст от 2 до 64 години с функционална или органична аспления Asplenia - аномалия на развитието: липса на далака
(при сърповидно-клетъчна анемия, след спленектомия);
- лица от 2 години с имунодефицитни състояния.
Прилагането на противогрипна ваксина е ефективно за предотвратяване на развитието на грип и неговите усложнения (включително пневмония) при здрави лица под 65-годишна възраст. Ваксинацията е умерено ефективна при хора на възраст 65 и повече години.

Информация

Източници и литература

1. Пълно ръководство за практикуващия лекар / под редакцията на A.I. Vorobiev, 10-то издание, 2010 г.
   1. с. 183-187
2. Руски терапевтичен справочник / под редакцията на акад. РАМН А. Г. Чучалин, 2007 г.
   1. с. 96-100
3. www.monomed.ru
   1. Електронен медицински справочник

Внимание!

• Самолечението може да причини непоправима вреда на вашето здраве.
• Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Ръководство на терапевта" не може и не трябва да замества личната консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с доставчик на здравни услуги, ако имате някакви медицински състояния или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъдят със специалист. Само лекар може да предпише необходимото лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът и мобилните приложения на MedElement "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Ръководство за терапевта" са изключително информационни и референтни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирани промени в лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за вреди на здравето или материални щети, произтичащи от използването на този сайт.

Извънболничната пневмония е хронично или остро инфекциозно-възпалително заболяване на паренхима на белите дробове и долните дихателни пътища, провокирано извън болничния престой.

Тоест всяка пневмония, която е започнала извън болницата, се определя като придобита в обществото. Тя представлява до 80% от всички клинични случаи.

Болничната форма на пневмония е много по-сложна и се придобива от пациентите по време на болничния им престой. Според международната класификация на ICD, пневмонията, придобита в обществото, има код J18.

Пневмонията не винаги е инфекциозна и възпалителна. Възможни са алергични форми, застояли форми и др. Какво трябва да знаете за пневмонията? Трябва да разберете по-подробно.

Факторите, участващи в развитието на пневмония, са многобройни. Въпреки това, ако се вгледате по-отблизо, можете да откриете, че има само две групи значими причини за появата на болестта.

Първият и основен е проникването на инфекциозния агент в белодробните структури. Както беше казано, в преобладаващата част от случаите пневмонията е от инфекциозен характер, поради което други форми в контекста на статията нямат епидемиологично значение.

Основните патогени

Кои са патогените, които провокират пневмония, придобита в обществото? Най-често срещаните микроорганизми са:

• Пневмококи. Те представляват до 60-80% от всички клинични случаи на пневмония. Възпалението на белите дробове се развива в резултат на увреждане на паренхимната тъкан (алвеолите) от този патоген.
• Стафилококите са хемолитични и по-специално златисти.Те причиняват тежко възпаление на белите дробове с увреждане на паренхима и бронхиалното дърво, както и на плеврата. Те образуват стабилни системи, конгломерати от своя вид, следователно в случай на терапия е необходим ясен избор на лекарство. В противен случай всички опити за победа на Staphylococcus aureus ще завършат само с развитието на резистентност към лекарства от микроорганизма.
• Стрептококи. Те причиняват относително слаба, бавна, но продължителна пневмония. Това обаче са опасни микроорганизми, които са доста способни да причинят смърт.

Редки патогени

Пневмонията, придобита в обществото, може да бъде причинена и от атипични микроорганизми. Между тях:

• клебсиела. Те причиняват лека, но продължителна пневмония. Микроорганизмът заразява предимно пациенти в предучилищна и начална училищна възраст.
• Легионелозни лезии. Те провокират опасна пневмония, която е доста способна да стане смъртоносна.
• Коронавирус. Стана причина за прословутата пандемия на SARS през 2002-2003 г.

Херпес вирус. Разнообразна по природа. Следните щамове на херпесния агент провокират пневмония:

• Херпес вирус от първи тип. Това е така нареченият херпес симплекс вирус. Провокира увреждане на епитела на устната кухина, както и на устните. При недостатъчно изразен имунен отговор започва пневмония.
• Щам от втория тип. Провокира генитален херпес. При орално-генитални контакти обаче е възможно увреждане на устната кухина и долните дихателни пътища.
• Херпес вирус от трети тип. При възрастни причинява тежка пневмония, свързана с образуването на симптоми на варицела.
• Херпес от четвърти и пети тип. Най-често провокира заболяването.

Причини за намален имунен отговор

Начините на предаване на тези вируси са разнообразни: орално-генитален, сексуален, хематогенен, лимфогенен, перинатален, генеричен (низходящ), контактно-битов, въздушно-капков.

Като се има предвид високата степен на заразност (инфекциозност) на тези патогени, може да се твърди, че много от тях са заразени, но имунитетът доста ефективно се бори срещу вируса или бактерията (агент). И тук стигаме до втория фактор за развитието на патологията. Това е намаляване на ефективността на имунната система.

Има много причини за това състояние. Между тях:

История на вируса на човешкия имунодефицит. Хората със СПИН са по-склонни да се разболеят от атипични форми на пневмония, което е съвсем естествено.

Косвени фактори за намаляване на имунитета

И накрая, третата група фактори се отнасят до външни причини, които могат да подкопаят силата на тялото. Това са косвени фактори. Между тях:

1. Хормонални нарушения. На първо място, болестта на Иценко-Кушинг, захарен диабет, излишък на полови хормони.
2. Заболявания на стомашно-чревния тракт.

Списъкът с причините е дълъг. Необходима е задълбочена диагноза.

Симптоми

От една страна, симптоматиката на пневмонията е много специфична, от друга страна е невъзможно да се определи кой орган е засегнат от патологичния процес само въз основа на симптомите.

Независимо от това, за да реагирате навреме и навреме, трябва да знаете, както се казва, врага в лицето и да разберете какви прояви се обсъждат.

Типичните признаци включват:

• кашлица. Започва още от първите дни, макар и не винаги. Възможни са варианти. Освобождава се малко количество серозни или храчки. Много зависи от вида на пневмонията.
• Болка в гръдния кош.Винаги се развивайте. Болката е болезнена, дърпаща, усилва се при кашляне, дишане, докосване на гърба. Тя се различава по средна интензивност или може да бъде толкова слаба, че да не се взема предвид от пациента.
• Повишаване на телесната температура.Хипертермията е друг чест посетител на пациент с пневмония. В този случай "прахът в очите" на болестта започва през период на въображаемо благополучие, когато хипертермията рязко преминава заедно с всички симптоми за ден-два и след това пада върху пациента с нова сила. .
• Прояви на обща интоксикация на тялотос развитие на главоболие, сънливост, силна слабост. Отбелязва се гадене. В някои случаи може да започне повръщане.
• Свирене, хрипове при дишане.Наличието на този симптом зависи от степента на лезията. Когато всичко е много по-сложно.
• Задух (учестено дишане), задавяне (затруднено дишане).Типични спътници на пациента през целия период на заболяването. Напълно е възможно образуването на дихателна недостатъчност и в резултат на това смърт.

Необходима е задълбочена диагноза, това е единственият начин да се сложи край на въпроса за произхода на заболяването.

Диагностични мерки

Диагностиката не представлява значителни затруднения, освен ако, разбира се, не говорим за дребносегментна пневмония. С проблема с пневмония, трябва да се консултирате с пулмолог. Това ще ви помогне да вземете решение за по-нататъшна диагностика.

При първоначалния преглед специалист устно интервюира пациента за естеството и възрастта на оплакванията. Изисква се анамнеза. Тоест, за да разберете какви заболявания е страдал или от които страда пациентът в момента. В бъдеще са необходими допълнителни изследвания на гръдните органи.

• На първо място се предписва рентгенова снимка на гръдния кош или флуорография (по-малко за предпочитане). Позволява ви да откривате осветяване или затъмняване в картината. Това са именно огнища на пневмония.
• В най-трудните случаи е необходимо да се подложи на ЯМР или КТ диагностика.
• При нетипични клинични ситуации се предписва бронхоскопия. Това е неприятно, но не и смъртоносно проучване, което може да се наложи.
• Лабораторните изследвания също играят важна роля. Обща кръвна картина, биохимичен анализ на венозна кръв и др. Анализът на храчките е абсолютно необходим.

Всички тези изследвания правят възможно диагностицирането на пневмония, придобита в обществото.

Лечение

Терапията зависи до голяма степен от вида на патологичния процес. Лечението на пневмония, придобита в обществото, изисква интегриран подход. В повечето случаи лекарите се ограничават до лекарства.

Необходимо е назначаването на следните групи лекарства:

• Нестероидни противовъзпалителни средства. Позволява да се спре възпалителния процес в органите и тъканите на белите дробове.
• Кортикостероиди. Те решават два проблема наведнъж. Те улесняват дишането, нормализират дейността на дихателната система, а също така облекчават възпалението.
• Аналгетици. Позволява облекчаване на болката при пациенти.
• ... Показан при тежък задух и задушаване за облекчаване на бронхоспазъм, който неизбежно ще се прояви с пневмония.
• Антибактериални фармацевтични продукти. Необходим във всички случаи за лечение на пневмония. Преди да се предпише антибиотично лечение, ще е необходимо да се премине общ тест за храчки, да се проведат бактериологични култури, за да се определи чувствителността на флората към лекарства.

В изключителни случаи се извършва резекция на белия дроб или терапевтична бронхоскопия.

Профилактика

Не е много трудно. Достатъчно е да се придържате към стандартните препоръки:

• Пушенето забранено. Това е строго забранено.
• Не злоупотребявайте с алкохол.
• Не преохлаждайте.
• Навременно лекувайте всички остри и хронични заболявания, за да не могат да станат източник на проблема.
• Навременно се консултирайте с лекар и се подложете на профилактични прегледи.

Пневмония, придобита в обществото, е широко понятие, което включва крупозна и дори крупозна пневмония. Във всички случаи се препоръчва бързо да се свържете със специалист, за да не пропуснете момента за терапия.

Пневмония, придобита в обществото в амбулаторни условия

Във връзка с