Хиперкалциемия при злокачествени тумори. Хиперкалциемия при злокачествени новообразувания Лечение на тежкия стадий на заболяването

Хиперкалциемия – този термин в медицината се отнася до състоянието на човек, при което нивото на свободния калций в кръвта е повишено. Има много причини за това патологично състояние, има дори характерни симптоми за хиперкалциемия.

Класификация

В медицината е обичайно да се разграничават три степени на хиперкалциемия:

  • лесно- показанията на нивото на свободния калций в кръвта няма да надвишават 2 mmol / l, а общият калций - 3 mmol / l;
  • умерена тежест- общият калций е в диапазона 3 - 3,5 mmol / l, свободен - 2 - 2,5 mmol / l;
  • тежък- нивото на свободния калций е 2,5 mmol / l и повече, общо - 3,5 mmol / l и повече.

Защо се появява синдром на хиперкалциемия?

Най-често, а именно в 9 от 10 случая на диагностициране на въпросната патология, причините за развитието на синдрома на хиперкалциемия са или онкологичен процес в организма, или патология на паращитовидните жлези. Тези патологии водят до "резорбция" на костната тъкан (костна резорбция), което е придружено от освобождаване на калциеви йони в кръвта. Синдромът на хиперкалциемия може да се прояви при следните онкологични заболявания:

  • тумори на бъбреците;
  • неоплазми в белите дробове;
  • кръвни заболявания (миелом,);
  • рак на простатата;
  • рак на дебелото черво.

Лекарите също така идентифицират още няколко фактора, които могат да се считат за причина за развитието на въпросното състояние:

  • хипервитаминоза D;
  • болест на Paget;
  • фамилна хипокалциурична хиперкалциемия;
  • продължително обездвижване;
  • тиреотоксикоза;
  • Метафизна хондродисплазия на Янсен;
  • повишена абсорбция на калций в тънките черва с едновременно намаляване на екскрецията му с урината;
  • вроден дефицит на лактаза;
  • продължителна употреба на литиеви препарати;
  • остра или хронична надбъбречна недостатъчност;
  • продължителна употреба на теофилин и тиазидни диуретици.

Причини за хиперкалциемия

Нивото на калций в кръвта е константа в нашето тяло. Високите нива имат отрицателен ефект върху бъбречните тубули, което води до намаляване на способността на тези органи да концентрират урината. Резултатът е отделянето на голямо количество урина, а резултатът от целия този комплекс от проблеми е голямо повишаване на нивото на калций в кръвта.

Умерената хиперкалцемия провокира увеличаване на контрактилитета на сърдечния мускул, а повишеното количество калций в кръвта намалява контрактилитета. Излишъкът от калций води до развитие на аритмии, постоянно повишаване на кръвното налягане. Най-сериозната последица от високите нива на калций в кръвта е внезапна сърдечна смърт или сърдечен арест. Това състояние, за щастие, е изключително рядко.

Високите нива на калций в кръвта също влияят негативно на функционирането на централната нервна система. В началото на патологичния процес човек ще почувства само повишена умора, слабост, немотивирана раздразнителност, лека летаргия и ненатрапчивост. Но с напредването на синдрома на хиперкалциемия изброените симптоми стават по-изразени, което може да доведе до дезориентация на пациента във времето/пространството и кома.

Забележка: трябва да можете да разграничите разглежданата патология от псевдохиперкалциемия. Това "фалшиво" състояние се характеризира с повишаване на нивото на албумин в кръвта, което причинява повишаване на нивото на общия калций. Често такова нарушение възниква с прогресията на миеломната болест или на фона. Лесно е да се разграничат тези две състояния: в случай на истинска хиперкалциемия нивото на свободния калций в кръвта ще се повиши значително, но във втория случай остава в нормалните граници.

Симптоми на синдрома на хиперкалциемия

Ако въпросното заболяване е леко, тогава няма изразени клинични прояви. Ако повишаването на нивото на калций в кръвта протича в умерена или тежка степен, тогава пациентът ще отбележи следните симптоми:

  • обща слабост;
  • лесно;
  • летаргия;
  • халюцинации;
  • нарушение на ориентацията в пространството и околната среда;
  • нарушение на съзнанието (до кома).

При високо ниво на калций в кръвта ще се определят и ясни симптоми от сърдечно-съдовата система:

  • уверен;
  • внезапно спиране на сърцето.

При патологично увреждане на органите на отделителната система ще има увеличение на обема на отделената урина, а при напреднала патология, напротив, намаляване на обема.

Симптоми на увреждане на храносмилателната система при синдром на хиперкалциемия:

  • нарушения на изпражненията (предимно присъстващи);
  • намален апетит, до пълно отхвърляне на храната;
  • болка в епигастралната област, обграждаща природа, възникваща непосредствено след хранене.

В случай на продължителен ход на хиперкалциемия, пациентът може да получи калцификация на бъбречните структури, калций ще се отлага в клетките на кръвоносните съдове, кожата, белите дробове, сърцето и стомаха.

Забележка:най-често пациентите отиват на лекар с оплаквания от болки в ставите и костите. Именно в този случай специалистите провеждат прегледи и идентифицират хиперкалциемия.

Най-опасното състояние се развива при хиперкалиемична криза. Характеризира се с гадене и упорито/неконтролирано повръщане, силна болка в корема, спазми и внезапно повишаване на телесната температура. Съзнанието на пациента в този случай ще бъде объркано, което завършва със ступор и кома. За съжаление, в повечето случаи е невъзможно да се спаси пациент с бързото развитие на хиперкалцемична криза.

Диагностични мерки

Диагностиката не е само за конкретно идентифициране на въпросното заболяване - важно е да се установи причината, довела до такова нарушение. Лекарят може да подозира синдрома на хиперкалциемия, въз основа на оплакванията на пациента и ги сравнява с наличието на рак в анамнезата. Но дори и тези данни не позволяват да се постави диагноза, пациентът трябва да премине пълен преглед. По правило експертите препоръчват да се вземат кръвни изследвания, за да се определи нивото на общия калций (изследването се провежда два пъти) и да се определи нивото на свободния калций.

За да бъдат резултатите от изследването възможно най-надеждни, пациентът трябва да спазва някои правила:

  1. Не консумирайте алкохолни напитки в деня преди планирания преглед.
  2. Избягвайте тежка физическа активност 30 часа преди планирания преглед.
  3. Храни с високо съдържание на калций се изключват от диетата три дни преди изследването, тъй като това може да "размазва" резултатите.
  4. В продължение на 8 часа пациентът трябва напълно да откаже да яде.

Ако кръвните изследвания за нивото на общия и свободния калций разкрият, че показателите са надценени, тогава лекарят ще трябва да установи истинската причина за тази патология. Именно за това на пациента ще бъде назначен допълнителен преглед:

  • анализ на урината за определяне на количеството калций, отделен с него;
  • кръвен тест за наличие на показатели за костен метаболизъм;
  • анализ на урината за идентифициране или потвърждаване на липсата на протеин на Бенс Джоунс в нея;
  • кръвен тест за нивото на PTH и PTH-подобни пептиди;
  • с акцент върху бъбречните тестове.

Ако синдромът на хиперкалцемия е свързан с онкологична патология, тогава пациентът ще има намалено ниво на фосфат в кръвта, повишено ниво на PTH-подобни пептиди, но в урината, нормално или малко по-високо съдържание на калций в урината ще бъде открит.

Ако въпросният синдром е свързан с миелома, тогава протеинът на Bens-Jones ще бъде открит в урината и високо ниво на ESR и нормални нива на фосфат в кръвта.

При извършване на диагностични мерки могат да се използват и инструментални методи:

  • бъбрек;
  • костна рентгенография;
  • денситометрия (позволява да диагностицира остеопороза).

Лечение на хиперкалциемия

Тежката хиперкалциемия изисква незабавна квалифицирана медицинска помощ.

Неотложна помощ

Ако лекарят "вижда" тежка степен на въпросното състояние, тогава пациентът се настанява в болница и се предприемат редица интензивни мерки:

Забележка:резултатът от въвеждането на фуросемид може да бъде намаляване на нивото на калий и магнезий в кръвта, така че лекарят трябва постоянно да следи съдържанието на тези микроелементи.

  • с или бъбречна недостатъчност, инфузионната терапия е категорично противопоказана, поради което на пациентите се предписва перитонеална диализа или хемодиализа;
  • интравенозно приложение на бифосфонати - лекарства, които понижават нивото на калций в кръвта;
  • въвеждането на калцитонин по мускулен, интравенозен или подкожен път.

Лечение на лека до умерена хиперкалциемия

При спиране на тежкото състояние на пациента терапевтичните мерки не спират – продължават, но в различен обем. На пациента се назначава:

  • памидронова киселина интравенозно 1 път на месец и половина в продължение на 2-5 години;
  • калцитонин - ежедневно, чрез подкожно или интрамускулно инжектиране;
  • глюкокортикостероиди - например преднизолон;
  • митомицинът е антинеопластично лекарство, което се предписва само ако има хиперкалциемия на фона на онкологично заболяване;
  • галиев нитрат - прилага се интравенозно, помага за намаляване на скоростта на освобождаване на калций от костите.

Ако пациентът е диагностициран с асимптоматична или лека хиперкалциемия, тогава инфузионна терапия не се провежда, а бифосфонати се предписват през устата.

Синдромът на хиперкалциемия е състояние, което представлява определена опасност за здравето и дори човешкия живот. Лекарите не дават конкретни прогнози на такива пациенти - всичко зависи от това какъв вид основно заболяване протича. В някои случаи, за да се нормализира нивото на калция в кръвта, е достатъчно да се отменят лекарствата, в много случаи въпросното състояние изисква прием на лекарства през целия живот за коригиране на нивото на калций в кръвта.

Хиперкалциемията се развива сравнително често при пациенти с рак. По-често се свързва с костни метастази, по-рядко при липса на каквато и да е туморна лезия на костите. Според редица автори, от 433 пациенти с рак с хиперкалпиемия, костните метастази са идентифицирани при 86% от пациентите. В повече от половината от случаите развитието настъпва с метастази на рак на гърдата, по-рядко с рак на белия дроб и бъбреците. Приблизително 15% от пациентите са били диагностицирани с хемобластоза. При такива пациенти хиперкалциемията обикновено се проявява с дифузни туморни лезии на костите, въпреки че понякога изобщо няма признаци на костни лезии.

В около 10% от случаите хиперкалциемия се развива при липса на рентгенографски или сцинтиграфски признаци на увреждане на костите. В такива случаи патогенезата на хиперкалциемията е свързана с производството на хуморални медиатори от тумора, които активират остеокласти, основният от които е протеин, свързан с паратироидния хормон. Идентифицирани са много други цитокини с възможна костно резорбтивна активност. Простагландините са мощни стимуланти на костната резорбция и могат също да играят роля при хиперкалциемия при рак. Възможно е също така комбинация от тумор с първичен хиперпаратиреоидизъм или други причини за хиперкалциемия (например с интоксикация с витамин D или саркоидоза).

Клинични прояви и диагноза

Хиперкалциемията при пациенти с рак често е придружена от тежко влошаване на благосъстоянието. Поради намаляване на концентрационния капацитет на бъбреците рано се появяват полиурия и никтурия. Пациентите често се оплакват от анорексия, гадене, запек, мускулна слабост и умора. С напредването на хиперкалциемията се появяват тежка дехидратация, азотемия, ступор и кома. В допълнение към хиперкалциемията, с биохимичен кръвен тест се отбелязват хипокалиемия, повишаване на нивото на азота на уреята в кръвта и креатинина. Пациентите с хиперкалциемия често развиват хипохлоремична метаболитна алкалоза (докато метаболитната ацидоза е по-честа при първичен хиперпаратиреоидизъм). Серумната концентрация на фосфор варира. Нивата на паратироидния хормон също могат да бъдат нормални, повишени или намалени. Най-добрият метод за откриване на костни лезии е сканирането, което ви позволява да идентифицирате лезии в костите, които са невидими на рентгенова снимка.

Лечение

Целите на лечението на хиперкалциемия са да се понижи концентрацията на серумния калций и да се лекува основното заболяване. При умерена хиперкалцемия (серумна концентрация на калций, коригирана за концентрация на албумин 12-13 mg/dl) или асимптоматично протичане, пълната хидратация и лечението на самия тумор може да са достатъчни ( хирургия,химиотерапияили лъчева терапия). Обратно, тежката, животозастрашаваща хиперкалциемия изисква спешно лечение, включително стимулиране на бъбречната екскреция на калций при пациенти с нормална бъбречна функция и прилагане на лекарства, които намаляват костната резорбция.
За лечение на хиперкалцемия се използват лекарства с различна продължителност на действие и ефективност, следователно пълноценното лечение на тежка хиперкалцемия изисква интегриран подход.

  • ... Рехидратация с 0,9% разтвор на натриев хлорид.
  • ... Използването на бифосфонати (памидронова или золедронова киселина).
  • ... Принудителна физиологична диуреза (0,9% разтвор на натриев хлорид и фуросемид).

Рехидратацията и възстановяването на BCC е най-важната стъпка в лечението на хиперкалциемия. Рехидратацията се извършва с 0,9% разтвор на натриев хлорид (често през първия ден е необходимо да се въведат 4-6 литра). Рехидратацията без допълнителни мерки може само леко да намали концентрацията на калций в серума (до 10%). Рехидратацията обаче стимулира бъбречната функция, което улеснява отделянето на калций с урината.

Физиологична диуреза. След възстановяването на BCC може да се стимулира диурезата. Натрият конкурентно инхибира тубулната резорбция на калций, поради което интравенозното приложение на 0,9% разтвор на натриев хлорид значително увеличава калциевия клирънс. Тъй като корекцията на хиперкалциемията изисква въвеждането на големи обеми от 0,9% разтвор на натриев хлорид, по време на лечението е необходимо постоянно да се следи централното венозно налягане. Интравенозно вливане на 0,9% разтвор на натриев хлорид 250-500 ml / h с интравенозно приложение на 20-80 mg фуроземид на всеки 2-4 часа води до значително увеличаване на екскрецията на калциеви йони в урината и леко намаляване на серумния калций концентрация при повечето пациенти. Този метод изисква стриктно наблюдение на състоянието на сърцето и белите дробове, за да се предотврати претоварване с течности. Освен това поддържането на електролитния баланс изисква постоянно наблюдение на биохимичните параметри на кръвта и компенсиране на загубата на натриеви, калиеви, магнезиеви и водни йони. В някои случаи може да се постигне понижаване на серумните нива на калций чрез интравенозно вливане на 0,9% разтвор на натриев хлорид 125-150 ml / h в комбинация с интравенозно приложение на фуросемид в доза от 40-80 mg 1-2 пъти на ден.

Бисфосфонатите са мощни инхибитори на нормалната и патологичната костна резорбция от остеокласти. Те свързват калциевия фосфат и инхибират растежа и разтварянето на фосфатните кристали. В допълнение, лекарствата от тази група могат директно да инхибират резорбтивната активност на остеокластите.

Памидронова и золедронова киселина- инхибитори на костната резорбция и високоефективни лекарства за лечение на хиперкалциемия при рак. От няколко години памидроновата киселина е лекарството на избор за лечение на хиперкалциемия при пациенти с рак. Золедроновата киселина е по-удобна за употреба (по-кратък курс на лечение) и също толкова ефективна.
При умерена хиперкалциемия (серумна концентрация на калций 12-13,5 mg / dL) се препоръчва 60-90 mg памидронова киселина да се прилагат интравенозно веднъж в продължение на 4 часа на ден. Максималната препоръчвана доза золедронова киселина е 4 mg. Лекарството се прилага като еднократно интравенозно капково, продължителността на инфузията е най-малко 15 минути. Ако е неефективно, въвеждането може да се повтори след 3-4 дни.

Странични ефекти... Памидроновата и золедроновата киселини обикновено се понасят добре и не са съобщени тежки странични ефекти. В редки случаи след прилагане на лекарството се отбелязва леко (с 1 ° C) повишаване на температурата. Смята се, че краткотрайната треска е свързана с освобождаването на цитокини от остеокластите. Около 20% от пациентите изпитват болка, зачервяване, подуване и втвърдяване на мястото на инжектиране. При 15% от пациентите се отбелязва хипокалциемия, хипофосфатемия или хипомагнезиемия. При пациенти с нарушена бъбречна екскреция и двете лекарства трябва да се използват с повишено внимание. Некрозата на долната челюст може да бъде неблагоприятен страничен ефект на бифосфонатите при стоматологични процедури и орални заболявания.

Глюкокортикоиди... Механизмът на намаляване на концентрацията на калций по време на приложение на глюкокортикоиди е множествен и сложен. Интравенозното приложение на големи дози хидрокортизон (или негови аналози) - 250-500 mg на всеки 8 часа може да бъде ефективно при лечението на хиперкалциемия, свързана с лимфопролиферативни заболявания (като HXJ1 и мултиплен миелом) и рак на гърдата с костни метастази. Въпреки това, може да са необходими няколко дни, докато глюкокортикоидите намалят нивата на серумния калций. Поддържащата терапия започва с преднизолон 10-30 mg / ден през устата.

Фосфатни хранителни добавки... Фосфатите се приемат като допълнение към основното лечение на хиперкалциемия при рак. Приемането на фосфати през устата затруднява усвояването на калциевите йони в червата и стимулира отлагането на неразтворими калциеви соли в костите и тъканите. Приемането на 1,5-3 g елементарен фосфор може леко да намали нивото на калций, както и да намали отделянето на калций с урината. Дозата фосфат, приемана през устата, обикновено е ограничена от диария. Добавянето на фосфати е противопоказано при пациенти с бъбречна недостатъчност или хиперфосфатемия поради риск от калцификация на меките тъкани. За предотвратяване на метастатична калцификация е необходимо да се контролира концентрацията на калций и фосфор, както и разтворимостта на калция в присъствието на фосфорни йони.

Други лекарства

Митрамицин за хиперкалциемия сега не се използва или препоръчва. Калцитонинът се използва рядко поради необходимостта от многократни дози и бързото развитие на лекарствена резистентност. Той обаче действа бързо и може да бъде предписан при хиперкалциемия при пациенти със сърдечна недостатъчност. Калцитонин се предписва в доза от 4 IU/kg подкожно или интрамускулно на всеки 12 часа Дозата може да се увеличи до 8 IU/kg, ако не се наблюдава ефект в рамките на 24-48 часа.

ХИПЕРКАЛЦИЕМИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСКИ ТУМОРИ пчелен мед.
Злокачествените тумори са най-честата причина за хиперкалциемия. Честота: 5-10% от пациентите със злокачествено заболяване
тумори.

Рискови фактори

Дехидратация
Обездвижване.
Злокачествени тумори с метастази в костите
(например множествен миелом, лимфом) може да доведе до хиперкалциемия в резултат на повишена костна резорбция, по-рядко поради локалното действие на хуморални субстанции (например, фактор, активиращ остеокластите), секретиран от метастатичен тумор. Съдържанието на сАМР в урината е намалено, което отразява потискането на синтеза на ПТХ от получената хиперкалцемия. Тумори без костни метастази (напр. хипернефрома, рак на панкреаса, плоскоклетъчен карцином на белия дроб, шийката на матката и хранопровода, тумори на главата и шията) причиняват хиперкалциемия, в 80% от случаите чрез секретиране на PTH-свързан пептид (PTH-P), а хуморален фактор, който действа като PTH и се свързва с PTH рецепторите, но не се открива чрез радиоимуноанализ на PTH. PTH-P може да причини биохимични ефекти, подобни на PTH, включително хипофосфатемия и повишен сАМР в урината. Откриване на повишена
Нивата на PTH-P и нормалните или ниски нива на PTH разграничават хиперкалциемията при злокачествено заболяване от първичния хиперпаратиреоидизъм.

Клинична картина

определя се от хиперкалциемия и туморен процес
Диагностиката е насочена към идентифициране на локализацията на тумора (ултразвук, CG или MRI)
Лечението е етиотропно (отстраняване на тумора), патогенетично и симптоматично
Принудителна диуреза (1-2 литра 0,9% разтвор на NaCl IV в комбинация с фуроземид 80-100 mg IV на всеки 2-12 часа през деня). Ако е необходимо, предварително се провежда рехидратираща терапия. За да се попълни загубата на течности и да се предотврати хипокалиемия, интравенозно се инжектира разтвор, съдържащ 0,9% NaCl и 5% глюкоза в съотношение 4: 1 с добавяне на KC1 (20 mEq / l).
Ако е необходимо допълнително да се намали съдържанието на калций, се използва калцитонин (4-8 IU / kg i / c или i / m на всеки 8-12 часа), етидронат, динатриев етидронат 7,5 mg / kg i / v дневно за 3- 7 дни или памидронат (60-90 mg интравенозно еднократно), пликамицин 25 μg / kg в 50 ml 5% разтвор на глюкоза интравенозно в продължение на 3-6 часа.
Глюкокортикоидите (например преднизолон 40-60 mg / ден) не намаляват концентрацията на калций в солидни тумори.
Хемодиализата е показана при съпътстваща бъбречна недостатъчност.

Ход и прогноза

Хиперкалциемията при пациенти със злокачествени тумори, като правило, предвещава ранна смърт. Средната продължителност на живота след диагностициране на туморна хиперкалциемия обикновено не надвишава 30 дни.
Вижте също
Намаляване. PTH-P - PTH пептид

ICD

E83.5 Нарушение на калциевия метаболизъм

Забележка

Наблюдава се истинско ектопично производство на PTH
изключително рядко.

Наръчник за болести. 2012 .

Вижте какво е "ХИПЕРКАЛЦИЕМИЯ ПРИ ЗЛОКАЧНИ ТУМОРИ" в други речници:

    Пчелен мед. Хиперпаратиреоидизмът е заболяване на ендокринната система, причинено от прекомерна секреция на PTH и характеризиращо се с изразено нарушение на метаболизма на калция и фосфора. Разграничаване на първичен, вторичен и третичен хиперпаратиреоидизъм. Основен. Хиперфункция... Наръчник за болести

    Пчелен мед. Ракът на белия дроб е основната причина за смъртност от рак при мъжете, а при жените това заболяване е на второ място след рака на гърдата. Честота от 175 000 нови случая годишно 70 случая на 100 000 население Преобладаваща възраст 50 70 ... Наръчник за болести

    Пчелен мед. Костните метастази на различни тумори се срещат много по-често от първичните костни тумори. Най-често карциномите на гърдата, белия дроб, простатата, пикочния мехур, щитовидната жлеза и бъбреците метастазират в костите. 80% ... ... Наръчник за болести

    Бонефос- Активна съставка ›› Clodronic acid * (Clodronic acid *) Латинско наименование Bonefos ATX: ›› M05BA02 Clodronic acid Фармакологична група: Коректори на метаболизма на костната и хрущялната тъкан Нозологична класификация (ICD 10) ›› C41 ... ... Речник на лекарствата

    Метилпреднизолон- Инструкция за член. Текстът на тази статия почти напълно повтаря инструкциите за употреба на лекарствения продукт, предоставени от неговия производител. Това нарушава правилото за недопустимост на указания в енциклопедични статии. Също така... Уикипедия

    калций- I Калцият (Калций, Са) е химичен елемент от II група на периодичната система от химични елементи D.I. Менделеев; се отнася до алкалоземни метали, има висока биологична активност. Атомният номер на калция е 20, атомната маса е 40,08. V… … Медицинска енциклопедия

Хиперкалциемияе най-честото от животозастрашаващите метаболитни нарушения при злокачествени новообразувания. Най-често хиперкалциемията се усложнява от миелом и метастатичен рак на гърдата (до 40% от пациентите), но може да се развие и при пациенти с лимфогрануломатоза, лимфоми, левкемии и др. Въпреки факта, че много заболявания могат да доведат до хиперкалцемия, най-често развитието му се дължи на хиперфункция на паращитовидните жлези или различни злокачествени тумори.

Други причини представляват по-малко от 10% от случаите хиперкалциемия... Нормалните нива на паратироидния хормон е много вероятно да изключат хиперпаратиреоидизма.

Хиперкалциемия поради злокачествен тумор, най-често има остро начало и тежки клинични симптоми, налагащи хоспитализация и спешна помощ. Обратно, асимптоматичната хронична хиперкалцемия по-често се дължи на хиперфункция на паращитовидните жлези.

При злокачествените новообразувания два основни механизма са отговорни за развитието. При една от тях (хуморална) туморните клетки отделят биологично активни вещества в системното кръвообращение, което води до повишена остеолиза както в зоните на метастатични костни лезии, така и извън тях. Развитието на хуморална хиперкалциемия може да се наблюдава и при липса на метастатични костни лезии. Най-често за развитието на този тип хиперкалциемия при пациенти с рак са отговорни паратироидно вещество (протеин) и активна форма на витамин D3.

С остеолитичен тип хиперкалциемияразрушаването на костната тъкан се случва само в областта на метастатичната лезия. В този случай костната резорбция се дължи на паракринна (локална) стимулация на остеокласти от различни цитокини, секретирани от туморни клетки. Възможна е и комбинация от двата механизма.

Вещество, подобно на паращитовидната жлеза(протеин, частично хомоложен на нормалния паратироиден хормон, но различен от него, когато е имунологично определен) е отговорен за развитието на хиперкалциемия при много солидни тумори, но в онкохематологичната практика е от клинично значение само при пациенти с Т-клетъчен лимфом/левкемия. При лимфогрануломатоза, неходжкинови лимфоми, миелом, развитието на хуморална хиперкалцемия по-често се свързва с прекомерно образуване на активната форма на витамин D3 (1,25 OH2-витамин D3) под въздействието на специфични ензими, съдържащи се в туморните клетки.

Идентифициране на цитокини, отговорни за остеолитичния тип хиперкалциемия, е трудно поради невъзможността за определянето им в системното кръвообращение. Смята се, че в развитието на остеолитична хиперкалцемия при различни злокачествени новообразувания участват IL-1, IL-6, тумор некрозис фактор, PgE и др. Най-вероятно обаче в повечето случаи е развитието на хиперкалциемия при пациенти с злокачествените тумори се дължат на комплекс от биологично активни вещества ... Освен това трябва да се помни, че наличието на злокачествен тумор при пациент не изключва наличието на други причини за хиперкалциемия (хронична бъбречна недостатъчност, предозиране на витамини от групи D и A, хипертиреоидизъм и др.).

Клинични проявления хиперкалциемияса разнообразни и засягат много органи и системи, а също така са в състояние да се "маскират" като други заболявания. Развитието на хиперкалциемия може да бъде придружено от следните симптоми: жажда, загуба на тегло, полиурия, дехидратация, мускулна слабост, летаргия, гърчове, психоза, гадене, повръщане, запек, чревна обструкция, бъбречна недостатъчност, брадикардия и камерни аритмии. Тежестта на проявите варира в широки граници в зависимост от тежестта на хиперкалциемията, скоростта на повишаване на нивата на калций и общото състояние на пациента. При пациенти с остра хиперкалцемия най-честите начални симптоми са гадене, повръщане, жажда и полиурия.

С отсъствие квалифицирана помощразвива се ступор или кома, които могат да се приемат (предвид жажда, анамнеза за полиурия и др.) за прояви на захарен диабет. В тази ситуация правилната диагноза и започването на специфична терапия са жизненоважни, тъй като дехидратацията, развиваща се в резултат на повръщане и полиурия, може значително да влоши хода на хиперкалциемията, затваряйки "порочния" кръг.

Общо серумно ниво на калций(рутинно определян в повечето лаборатории) обикновено отразява адекватно тежестта на хиперкалциемията.
Обаче само 40% суроватъчен калцийприсъства във физиологично активна йонизирана форма, докато 50% се свързва с кръвни протеини (главно албумин) и до 10% образува комплекси с аниони (бикарбонат, фосфат, цитрат и др.). Биологичните (и патологични) ефекти от повишаването на нивата на калций зависят точно от размера на йонизираната фракция. Делът на йонизирания калций се увеличава с хипоалбуминемия и съответно намалява с хиперпротеинемия (например при множествен миелом). Когато промените засягат само нивото на албумина, следната формула може да се използва за по-точно характеризиране на тежестта на хиперкалциемията:

коригиран калций (mmol / l) = общ калций (mol / l) + 0,8 x.

Ако пациентът има тежка хиперпротеинемия, е необходимо директно определяне на йонизиран калций в лабораторията.

Разбира се, най-доброто лечение хиперкалциемияпричинено от туморен растеж е лечението на основното заболяване, но това усложнение най-често се наблюдава при пациенти с напреднали тумори, които са резистентни към противоракова терапия. В тази връзка, както и като се има предвид, че хиперкалциемията представлява непосредствена заплаха за живота на пациента, основният метод за спешна терапия са симптоматични мерки, насочени към намаляване на нивото на калций в кръвта (чрез увеличаване на екскрецията на калций с урината и намаляване на костната резорбция).


Опити намаляване на приема на калций в тялото(диета с ниско съдържание на калций) са неефективни при тумор-индуцирана хиперкалциемия.
Приемът трябва да бъде преустановен наркотицикоито намаляват екскрецията на калций (тиазидни диуретици), намаляват бъбречния кръвоток (нестероидни противовъзпалителни лекарства, H2 блокери) и, разбира се, лекарства, които директно причиняват хиперкалциемия (калциеви добавки, витамин D, ретиноиди).

Ключов момент в спешното лечение на пациенти с хиперкалциемияе хидратация, която освен че повишава екскрецията на калций, избягва последствията от дехидратация поради повръщане и полиурия. В същото време дори масивната хидратация (4 литра на ден или повече) не позволява да се спре хиперкалциемията при повечето пациенти със злокачествени новообразувания. При това лечение само при една трета от пациентите се наблюдава временно нормализиране на нивото на калций. Използваният по-рано метод за създаване на "принудителна диуреза" с помощта на фуросемид, според изследванията, за съжаление, не повишава ефективността на хидратиращата терапия.

Освен това, фуроземидпотенциално способни да засилят явленията на хиповолемия и реабсорбция на калций в бъбреците. Хидратацията обаче остава необходим начален компонент на терапията за пациенти с хиперкалцемия, тъй като е необходимо да се коригира хиповолемията (която е най-опасната за живота) и ви позволява да поддържате адекватна бъбречна функция, предотвратявайки кристализацията на калциеви соли в тубулите .

Първата линия на терапия, насочена към намаляване костна резорбция, понастоящем признати бифосфонати (синтетични аналози на пирофосфат, устойчиви на пирофосфатаза). Тези лекарства, като се свързват с молекулите на костния матрикс (кристални хидроксиапатити), инхибират метаболитната активност на остеокластите, което води до намаляване на костната резорбция и съответно до намаляване на извличането на калций от нея. Предимствата на бифосфонатите, които определят широкото им приложение, са висока ефективност (хиперкалциемията се спира при 80-100% от пациентите) с ниска токсичност (20% от пациентите могат да развият треска, грипоподобен синдром или умерени локални реакции в област на управление). Ефектът на бифосфонатите се развива доста бързо (в рамките на няколко дни) и продължава дълго време.

В момента са налични за употреба следните лекарства, които са показали своята клинична ефикасност: Аредиа (памидронат), бондронат (ибандронат), зомета (золендронат). Калцитонинът (миакалцик) също има способността да понижава нивата на калций чрез увеличаване на бъбречната екскреция и намаляване на костната резорбция. Това лекарство е най-бързо (начало на действие след 2-4 часа). Основният недостатък на калцитонина е кратката му продължителност на действие. Пикът на терапевтичния ефект пада на 24-48 часа лечение, последвано от бързо намаляване на ефекта. Кортикостероидите също могат да инхибират костната резорбция от остеокласти, но поради тяхната по-ниска активност и повече странични ефекти, те се използват само при пациенти с тумори, които са чувствителни към този вид терапия. Пликицин (митрамицин) и галиев нитрат, използвани в чуждестранната практика за резистентност към терапия с бифосфанат, не се предлагат в Русия.

При избора на тактика за управление на пациент с хиперкалциемиянеобходимо е да се оцени тежестта на състоянието на пациента и нивото на калций в кръвта. Общо ниво на калций над 3 mmol/L и/или наличието на симптоми на хиперкалциемия (особено дехидратация, нарушения на ЦНС) е абсолютна индикация за хоспитализация. В случай на хиперкалциемия, пациентът трябва незабавно да бъде хидратиран. Скоростта на рехидратация зависи от тежестта на водния дефицит и наличието на съпътстващи сърдечно-съдови и бъбречни заболявания у пациента. При тежка дехидратация и липса на съпътстваща патология е оптимално да се обмисли въвеждането на физиологичен разтвор със скорост 300-400 ml / h за 3-4 часа. По-бавна хидратация е необходима при наличие на сърдечна патология, особено застойна сърдечна недостатъчност .

Строг контрол върху диуреза(коригирани за изходна дехидратация), нивата на електролит (калий, магнезий, натрий, хлор) и креатинин са необходими при тази терапия. Употребата на фуроземид е допустима само в случай на задържане на течности след адекватна рехидратация. Веднага след установяване на адекватна диуреза (обикновено 2-3 часа след началото на хидратацията, почасовата диуреза става равна на обема на инжектирана течност), е необходимо да се започне прилагането на бифосфонати в препоръчителната доза (аредиа 90 mg , бодронат 2-6 mg или зомета 4 mg). Поради риска от развитие на нефротоксичност е необходимо стриктно да се спазва препоръчителната скорост на приложение (продължителност на инфузията: аредиа и бондронат - най-малко 2 часа, зомета най-малко 15 минути). При пациенти в критично състояние и/или с ниво на калций над 3,8 mmol/l се препоръчва използването на комбинация от бифосфонат с калцитонин (8 IU на всеки 6 часа, интрамускулно в продължение на 2 до 3 дни), което позволява по-бърз ефект.

При тежко болни пациенти злокачествените тумори са най-честата причина за хиперкалциемия. Обикновено се причинява от повишена костна резорбция.

  1. Метастази, -а; м. Вторичен фокус на заболяването, който се появи поради прехвърлянето на туморни клетки или микроорганизми с потока на кръв или лимфа от първичния фокус. От гръцки. метастази - движещи се.

    "data-tipmaxwidth =" 500 "data-tiptheme =" tipthemeflatdarklight "data-tipdelayclose =" 1000 "data-tipeventout =" mouseout "data-tipmouseleave =" false "class =" jqeasytooltip="tip jqeasytooltip="tip jqeasytooltip="to syj2 "id"to (! LANG: Метастази">Метастазы в кости. Гиперкальциемию могут вызывать боль­шинство опухолей, метастазирующих в кости (гл. 33, п. I). Опухолевые клетки секретируют ряд паракринных факторов, стимулирующих резорбцию костной Ткани, -ей; мн. Биол. Системы преимущественно однородных клеток и продуктов их жизнедеятельности, сходных по происхождению и строению, выполняющие в животном или растительном организме одни и те же функции (напр, покровную, опорную и т. п.), к к-рым относятся мышечная ткань, соединительная ткань, эпителий, нервная ткань, проводящие ткани растений и др.!}

    "data-tipmaxwidth =" 500 "data-tiptheme =" tipthemeflatdarklight "data-tipdelayclose =" 1000 "data-tipeventout =" mouseout "data-tipmouseleave =" false "class =" jqeasytooltip="tipthemeflatdarklight"data-tipdelayclose =" 1000 "data-tipeventout =" mouseout "data-tipmouseleave =" false "class =" jqeasytooltip="tip jqeasytooltip="tip jqeasytooltip="tlqeasytooltip jqeasytooltip jqeasytooltip jqeasytooltip 1000 (! LANG: Платове">ткани остеокластами.!}
  2. Извънматочната продукция на ПТХ е рядка Хуморална паранеопластична хиперкалциемия се причинява от производството на ПТХ-подобни пептиди от различни видове тумори (плоскоклетъчен карцином с различна локализация, рак на бъбреците, тумори на паротидните слюнчени жлези). PTH-подобните пептиди стимулират костната резорбция и чрез свързване с PTH рецепторите в бъбреците увеличават тубулната реабсорбция. ПТХ-подобни пептиди не се откриват чрез тестове за ПТХ.
    Метаболити, th; мн.ч. Междинни метаболитни продукти в - в човешките клетки, много от които имат регулаторен ефект върху биохим. и физиол. процеси в тялото.

    "data-tipmaxwidth =" 500 "data-tiptheme =" tipthemeflatdarklight "data-tipdelayclose =" 1000 "data-tipeventout =" mouseout "data-tipmouseleave =" false "class =" jqeasytooltip="tip jqeasytooltip="tip jqeasytooltip="to syj1 "id"to (! LANG: Метаболити">Метаболиты , например кальцитриол, вырабаты­ваются некоторыми видами лимфом; эти вещества усиливают Всасывание. Биол. Активный физиологический процесс суть которого в проникновении веществ через клеточную мембрану организма в клетки, а из клетки — в кровь и лимфу (напр., всасывание питательных веществ в тонкой кишке).!}

    "data-tipmaxwidth =" 500 "data-tiptheme =" tipthemeflatdarklight "data-tipdelayclose =" 1000 "data-tipeventout =" mouseout "data-tipmouseleave =" false "class =" jqeasytooltip="tip jqeasytooltip="tlqeasytooltip="tlqeasytooltip="jqeasytooltip="jqeasytooltip="jqeasytooltip="jqeasytooltip="jqeasytooltip="jqeasytooltip="jqeasytooltip jqeasy "id 4 (! LANG: Изсмукване">всасывание кальция в кишечнике.!}
    Простагландините са семейство краткотрайни съединения, синтезирани в клетки от 20-въглеродни полиенови киселини (по-често от арахидонова) с участието на простагландин синтетаза; в зависимост от структурата на пръстена, простагландините се разделят на 9 класа, представители на които имат специфична активност в различни видове клетки. За първи път изолиран от секрета на простатната жлеза.

    "data-tipmaxwidth =" 500 "data-tiptheme =" tipthemeflatdarklight "data-tipdelayclose =" 1000 "data-tipeventout =" mouseout "data-tipmouseleave =" false "class =" jqeasytooltip="tip jqeasytooltip="to jqeasy "to sy (! LANG: Простагландини">Простагландины и ИЛ-1 вырабатываются различными опухо­лями и в некоторых случаях вызывают гиперкальциемию, уси­ливая резорбцию кости.!}
    Тумори, при които хиперкалциемията се развива рядко или никога, въпреки високата честота на костни метастази.

v. Рак на дебелото черво.

Диагностика

1. Проявите на хиперкалциемия зависят както от серумното ниво на свободния калций, така и от скоростта на неговото повишаване. Ако нивото на калция се повиши бързо, глухота и кома, s; е. Животозастрашаващо състояние, причинено от дисфункция на мозъчния ствол; характеризира се с пълна загуба на човешкото съзнание, изчезване на мускулните рефлекси, нарушено кръвообращение, дишане и метаболизъм; дълбоката К. е придружена от липса на дори примитивни реакции (например към болка) и се отнася до терминални състояния

"data-tipmaxwidth =" 500 "data-tiptheme =" tipthemeflatdarklight "data-tipdelayclose =" 1000 "data-tipeventout =" mouseout "data-tipmouseleave =" false "class =" jqeasytooltip="tip jqeasytooltip="tip jqeasytooltip="tlqeasytooltip="jqeasytooltip="jqeasytooltip="jqeasytooltip="jqeasytooltip="jqeasytooltip="jqeasytooltip="jqeasytooltip="jqeasytooltip jqea8 "id8" (! LANG: Кома">кома могут развиться даже при умеренной гиперкальциемии (например, при уровне кальция 13 мг%). Если уровень каль­ция повышается медленно, то Симптоматика, -и; ж. Совокупность определенных симптомов, присущих какому-либо заболеванию.!}

"data-tipmaxwidth =" 500 "data-tiptheme =" tipthemeflatdarklight "data-tipdelayclose =" 1000 "data-tipeventout =" mouseout "data-tipmouseleave =" false "class =" jqeasytooltip="tip jqeasytooltip="jqeasytooltip="jqeasytooltip="jqeasytooltip="jqeasytooltip="jqeasytooltip="jqeasytooltip="tosy "id"to (! LANG: Симптоми">симптоматика может быть лег­кой, даже если он превышает 15 мг%. а. Ранние симптомы!}

1) Полиурия, никтурия, полидипсия.

2) Загуба на апетит.

4) Слабост

Късни симптоми

1) Апатия, раздразнителност, Депресия – състояние на патологично понижено настроение с негативна, песимистична оценка на настоящето, миналото и бъдещето.

"data-tipmaxwidth =" 500 "data-tiptheme =" tipthemeflatdarklight "data-tipdelayclose =" 1000 "data-tipeventout =" mouseout "data-tipmouseleave =" false "class =" jqeasytooltip="tip jqeasytooltip="tooltle jqea5 "to sy (! LANG: Депресия">депрессия , нарушение кон­центрации внимания, оглушенность, кома.!}

2) Тежка мускулна слабост.

5) Увреждане на зрението.

v. Лечение с тиазидни диуретици.

г. Предозиране на витамин D или A.

д. Синдром на Бърнет.

д. Фамилна доброкачествена хиперкалцемия (фамилна хипокалциурична хиперкалциемия).

е. Други причини:

1) неподвижност с повишен метаболизъм на костната тъкан (например при болест на Paget, множествен миелом);

2) туберкулоза, саркоидоза, а; м. Заболяване с неизвестен произход, придружено от образуване на специфични. грануломи в белите дробове, лимфни. възли по кожата.

"data-tipmaxwidth =" 500 "data-tiptheme =" tipthemeflatdarklight "data-tipdelayclose =" 1000 "data-tipeventout =" mouseout "data-tipmouseleave =" false "class =" jqeasytooltip="tip jqeasytooltip="tip jqeasytooltip="tip jqeasytooltip="to sytl 2 "sy"to (! LANG: Саркоидоза">саркоидоз;!}

6) OPN във фазата на възстановяване на диурезата;

7) тежко чернодробно заболяване;

8) отравяне с теофилин.

Зареждане ...Зареждане ...