Кръвоизлив при преждевременна хидроцефалия. Вътремозъчен кръвоизлив при недоносени новородени: последствия, лечение, прогноза. Според статистиката

Кислородното гладуване на мозъка може да доведе до появата на IVH при новородени - интравентрикуларен кръвоизлив. Рискът от подобно усложнение се крие в изчакване главно за деца, родени преждевременно. Това се дължи на незрелостта на съдовете и структурните особености на мозъка в тази група новородени. Недоносените бебета имат специална структура в мозъка си - зародишната матрица, клетките на която по -късно създават скелета на мозъка, мигрирайки към кората. Интравентрикуларен кръвоизлив при новородени възниква в резултат на разкъсване на съдовете на зародишната матрица и притока на кръв в страничните вентрикули. Поради IVH миграцията на клетки от зародишната матрица протича с нарушения, което влияе неблагоприятно върху развитието на детето, причинявайки неговото забавяне.

IVH степени

1. IVH от 1 степен - кръвоизливът е ограничен до стената на вентрикулите, като не се разпространява в кухината им.
2. IVH от 2 -ра степен - кръвоизливът прониква в кухината на вентрикулите.
3. IVH степен 3 - има нарушения в циркулацията на цереброспиналната течност, причиняващи хидроцефалия.
4. IVH степен 4 - кръвоизливът се простира до мозъчната тъкан.

IVH с 1 и 2 степен на тежест при новородени обикновено се характеризират с асимптоматично протичане и те могат да бъдат открити само с помощта на изследване по допълнителни методи (компютърна томография, невросонография).

Последици от ДРК

Последиците от IVH за здравето на новороденото зависят от много фактори, по -специално от тежестта на кръвоизлива, гестационната възраст на бебето, наличието на патология в развитието и съпътстващи заболявания. IVH от 1 и 2 градуса при новородени в 90% от случаите се разтварят без следа, без да причиняват сериозни вреди на здравето на детето. IVHs 3 и 4 степен причиняват двигателни нарушения и невропсихологични проблеми.

Копирането на информация е разрешено само с директна и индексирана връзка към източника

най -добрите материали от WomanAdvice

Абонирайте се, за да получавате най -добрите статии във Facebook

Интравентрикуларен кръвоизлив при новородени

Интравентрикуларният кръвоизлив при новородени обикновено се причинява от хипоксия или травма. Те рядко се свързват с първични коагулопатии или вродени съдови аномалии.

Травматичен генезис на епидурален, субдурален или субарахноидален кръвоизлив е особено вероятен, когато размерът на главата не съответства на размера на таза на майката, дълъг период на експулсиране, бързо раждане, седалищно предлежание, акушерски операции. Масивни субдурални кръвоизливи, придружаващи разкъсване на тенториума или сърпа на мозъка, са редки. Те са по -чести при недоносени, отколкото при недоносени. Първични коагулопатии и съдови малформации, които са причина за субарахноидни и паренхимни кръвоизливи, също са редки. Вътречерепни кръвоизливи се наблюдават и при дисеминирана вътресъдова коагулация, изоимунна тромбоцитопения и дефицит на витамин К (по -специално при деца, чиито майки са получавали фенобарбитал или фенитоин). При недоносени бебета се появяват вътречерепни (главно интравентрикуларни) кръвоизливи при липса на очевидна травма.

Патогенеза

Недоносените бебета са особено податливи на мозъчни увреждания. Повечето от тези лезии са интравентрикуларни кръвоизливи и перивентрикуларна левкомалация. Интравентрикуларните кръвоизливи при недоносени деца произхождат от желатинозния ембрионален матрикс. Той съдържа ембрионални неврони и глиални клетки, които мигрират оттук към мозъчната кора. Наличието на незрели съдове, които нямат достатъчна опора в тъканите, предразполага към кръвоизливи при недоносени бебета в тази богато васкуларизирана област. В дългосрочен план съдовете на ембрионалната матрица узряват и придобиват по-солидна опора в тъканите. Сред факторите, предразполагащи към интравентрикуларен кръвоизлив при новородени, са недоносеността, заболяване на хиалиновите мембрани, хипоксия и церебрална исхемия, артериална хипотония, възстановяване на притока на кръв в исхемичните области на мозъка, колебания в церебралния кръвен поток, нарушаване целостта на съдовата стена, повишено венозно налягане, пневмолемия, хипотония, артериална хипертония. Тези нарушения водят до разкъсване на съдовете на ембрионалната матрица. Същите увреждащи ефекти (хипоксия, исхемия, артериална хипотония), венозна обструкция поради интравентрикуларен кръвоизлив при новородени и някои други, неидентифицирани нарушения причиняват перивентрикуларни кръвоизливи и некрози (приличат на ехо плътни зони).

Клинични проявления

Честотата на интравентрикуларен кръвоизлив при новородени е обратно пропорционална на теглото при раждане и гестационна възраст: с маса - 60-70%, g - 10-20%. Интравентрикуларният кръвоизлив е рядък при раждането. 80-90% от тях се появяват през първите 3 дни от живота, 50% - през 1 -вия ден. В 12-40% от случаите кръвоизливът се увеличава през първата седмица. 10-15% от кръвоизливи се появяват след първата седмица от живота. След първия месец от живота, независимо от теглото при раждане, кръвоизливи са редки. Най -честите симптоми на интравентрикуларен кръвоизлив при новородени: намаляване или изчезване на рефлекса на Moro, мускулна хипотония, сънливост, епизоди на апнея. При недоносени бебета интравентрикуларните кръвоизливи се проявяват с бързо влошаване на състоянието на 2-3-ия ден от живота: епизоди на апнея, бледност, цианоза, отказ от хранене, окуломоторни нарушения, слаб пиърсинг вик, мускулни потрепвания и конвулсии, мускулна хипотония или пареза, метаболитна ацидоза, шок, спад на хематокрита или липса на увеличение след кръвопреливане поради падането му. Голямата фонтанела често е напрегната и стърчи. При тежки интравентрикуларни кръвоизливи, съпътстващи кръвоизливи в мозъчната кора, разтягане на вентрикулите, депресията на централната нервна система се задълбочава до кома.

Перивентрикуларната левкомалация при новородени обикновено е безсимптомна и се проявява по -близо до 1 -годишна възраст със спастична пареза и забавено двигателно развитие.

Диагностика

Диагнозата на интравентрикуларен кръвоизлив се основава на анамнеза, клинична картина, данни чрез ултразвук или компютърна томография и оценка на рисковите фактори, свързани с теглото при раждане. Субдуралните кръвоизливи при големи доносени новородени, чийто размер на главата не съответства на размера на таза на майката, често се диагностицират късно, на възраст около 1 месец, когато постепенното натрупване на субдурален ексудат води до увеличаване на обиколката на главата , надвиснало чело, изпъкналост на голямата фонтанела, гърчове и др. анемия. Закъсняла проява понякога предполага насилие над деца. Субарахноидалните кръвоизливи могат да причинят краткотрайни припадъци на фона на относително леко състояние.

Въпреки че при недоносените бебета масивните интравентрикуларни кръвоизливи бързо дават ярки клинични прояви - шок, мраморно -цианотично оцветяване на кожата, анемия, кома, изпъкналост на голямата фонтанела, много от техните симптоми липсват или не са специфични. За всички недоносени бебета се препоръчва ултразвук на мозъка през голямата фонтанела за откриване на интравентрикуларен кръвоизлив. Новородените с тегло при раждане по-малко от 1500 g, бременност под 30 седмици, тоест тези, които принадлежат към рисковата група за интравентрикуларен кръвоизлив, трябва да се подложат на ултразвук на 7-14 дни от живота и да го повторят. възраст след зачеването. Ако първият ултразвук разкри патологични промени, е необходимо да го повторите по -рано, за да не пропуснете постхеморагична хидроцефалия. Множествените ултразвукови сканирания дават възможност да се диагностицира развиващата се по -късна атрофия на мозъчната кора, поренцефалия, да се прецени тежестта, увеличаването или намаляването на постхеморагичната хидроцефалия. Дифузионно претегленият ЯМР улеснява ранната диагностика на перивентрикуларна левкомалация, нараняване на бяла материя и изолиран мозъчен инфаркт и паренхимен кръвоизлив.

Според ултразвук се различават три степени на тежест на интравентрикуларния кръвоизлив при недоносени бебета: I - субепендимален кръвоизлив в ембрионалния матрикс или заемащ по -малко от 10% от обема на камерата (35% от случаите), II - кръвоизлив във вентрикула, заемащ 10-50% от обема му (40% от случаите) и III - вентрикуларен кръвоизлив, заемащ повече от 50% от обема му. Друга класификация включва също степен IV, която съответства на III + паренхимен кръвоизлив. Вентрикуломегалията се класифицира като лека (0,5-1,0 cm), умерена (1,0-1,5 cm) и тежка (> 1,5 cm).

За доносени деца с клинична картина на мозъчно увреждане е показана КТ или ЯМР, тъй като ултразвукът не винаги открива паренхимни кръвоизливи и инфаркти. При симптоми на интракраниална хипертония на фона на влошаване е необходима лумбална пункция, за да се изключи бактериалният менингит и да се потвърди диагнозата масивен субарахноидален кръвоизлив. С последното, съдържанието на протеин и еритроцити в CSF се увеличава, левкоцитозата и леко понижаване на нивата на глюкозата не са необичайни. Леко увеличение на броя на червените кръвни клетки и лека ксантохромия нямат диагностична стойност, тъй като малки субарахноидални кръвоизливи се появяват по време на нормално раждане и дори цезарово сечение. Обратно, CSF може да бъде напълно нормален с масивен субдурален или паренхимен кръвоизлив, който не комуникира със субарахноидалното пространство.

Прогноза

Масовите кръвоизливи с разкъсване на тенториума или сърпа на мозъка причиняват влошаване на мълния и смърт скоро след раждането. Масивни вътрематочни кръвоизливи в мозъка, по -специално в кората му, възникват с изоимунна тромбоцитопенична пурпура при майката или по -често с изоимунна тромбоцитопения. След тяхната резорбция остават поренцефални кисти.

Интравентрикуларният кръвоизлив и острото разширяване на вентрикулите в повечето случаи не причиняват постхеморагична хидроцефалия. Последното се развива при 10-15% от недоносените деца, които са имали интравентрикуларен кръвоизлив. Отначало може да не е придружено от характерни симптоми (бърз растеж на обиколката на главата, епизоди на апнея и брадикардия, депресия на централната нервна система, издуване на големия фонтанел, разминаване на черепните конци). Те, въпреки постоянното разширяване на вентрикулите, компресията и атрофията на мозъчната кора, се появяват едва след 2-4 седмици. В 65% от случаите постхеморагичната хидроцефалия спира да расте или претърпява обратно развитие.

При прогресираща хидроцефалия е показано вентрикулоперитонеално шунтиране. Паренхимни кръвоизливи и обширна перивентрикуларна левкомалация влошават прогнозата. Интравентрикуларен кръвоизлив при новородени, при който размерът на ехо гъстата област в паренхима надвишава 1 см, е придружен от висока смъртност и чести двигателни и когнитивни нарушения. Интравентрикуларните кръвоизливи от степен I-II не са свързани с тежка хипоксия и исхемия и при липса на съпътстващи паренхимни кръвоизливи и перивентрикуларна левкомалация рядко причиняват тежки остатъчни неврологични разстройства.

Профилактика

Внимателната оценка на съотношението на размера на главата на плода и таза на майката при определяне на тактиката на раждане значително намалява честотата на травматичните вътречерепни кръвоизливи. Честотата на перинатален интракраниален кръвоизлив, свързан с идиопатична тромбоцитопенична пурпура на майката или изоимунна тромбоцитопения при плода, се намалява, когато майката получава кортикостероидна терапия и интравенозен имуноглобулин, преливане на тромбоцити към плода и раждане чрез цезарово сечение. Всички жени, които са получили фенобарбитал и фенитоин по време на бременност, трябва да получат витамин К. Преди раждането. Трябва да се избягват колебанията на кръвното налягане при новородените.

Еднократното приложение на кортикостероиди на преждевременно раждаща жена намалява честотата на интравентрикуларен кръвоизлив при новородени (бетаметазон и дексаметазон) и перивентрикуларна левкомалация (само бетаметазон). Колко ефективно е многократното им прилагане и дали това ще повлияе на растежа на мозъка и психомоторното развитие, не е известно. Профилактичната употреба на малки дози индометацин намалява честотата на интравентрикуларен кръвоизлив, но като цяло не влияе на прогнозата.

Лечение на интравентрикуларен кръвоизлив при новородени

Няма лечение. Терапията се фокусира върху техните усложнения. Конвулсиите изискват активна антиконвулсивна терапия, масивна кръвозагуба и шок - преливане на червени кръвни клетки и прясно замразена плазма. Необходима е корекция на ацидозата, включително натриев бикарбонат, при условие че се прилага бавно. Външният дренаж на CSF чрез поставяне на постоянен катетър в страничната камера се използва в ранния период на бързо и стабилно прогресираща хидроцефалия като временна мярка, докато общото състояние на детето с много ниско тегло позволява да се извърши вентрикулоперитонеално шунтиране. Серийните лумбални пункции, диуретици и ацетазоламид (диакарб) не играят реална роля в лечението на постхеморагична хидроцефалия.

Клинично изразените субдурални хематоми се аспирират чрез поставяне на игла за лумбална пункция през голямата фонтанела в страничния й ръб. Трябва да се помни, че причината за субдурален кръвоизлив може да бъде не само родова травма, но и насилие над деца.

Здрави:

Свързани статии:

Интравентрикуларен кръвоизлив при новородени: 1 коментар

Възможно ли е по някакъв начин да се установи, че при раждането детето е имало интравентрикуларен кръвоизлив?

Добавете коментар Отказ от отговор

Свързани статии:

Хирургическа зона Медицински сайт

Информацията не е индикация за лечение. По всички въпроси е необходима консултация с лекар.

Свързани статии:

IVH при новородени

Интравентрикуларен кръвоизлив (IVH) при новородени

Според официалната медицинска статистика приблизително 45% от бебетата, родени с телесно тегло по -малко от 1500 g, имат интравентрикуларен кръвоизлив. Също така, това състояние се диагностицира при 80% от децата с тегло един килограм. Като цяло се разграничават четири етапа на IVH. Първите две степени на това състояние се разтварят без следа при 90% от бебетата, без да бъдат придружени от усложнения. А интравентрикуларният кръвоизлив на третия и четвъртия етап става причина за различни нарушения от страна на двигателните умения и невропсихологията. Според експерти е трудно да се предотврати появата на IVH, тъй като това патологично състояние се развива внезапно и не може да се контролира.

Диагностично лечение от 1 и 2 клас

Според наблюденията на лекарите, първият и вторият стадий на патология нямат почти никакви различия. При тях кръвоизливът е в проекцията на зародишната матрица и не напуска областта на лумена на страничните вентрикули. IVH от 1 степен при новородени обикновено се локализира под епендима на вентрикулите. Тоест, кръвоизливът се намира в областта на ембрионалните съдове. Първата степен на IVH обикновено не води до неврологични последици. Най -често се определя от твърде напрегната фонтанела.

Във втория етап на IVH размерът на кръвоизлива е малко по -голям, отколкото в първия. Това може да се види в хода на изследванията. Има пробив на кръвоизлив във вентрикуларната кухина. В същото време те не се променят по размер. В редки случаи настъпва тяхното разширяване, но то е незначително. Също така, в изображенията на мозъка можете да видите образуваните кръвни съсиреци в проекцията на матрицата.

Също така, при новородени с IVH, тъй като те са преждевременни, в повечето случаи се наблюдават други патологични състояния. Най -често срещаните са:

• незрялост на белите дробове;
• аномалии в работата на сърцето;
• проблеми с храносмилането.

Следователно признаците на IVH при новородени често се смесват с прояви на съпътстващи заболявания. Това изисква особено внимателен подход за наблюдение на такива бебета.

Новоизсечената майка няма да може сама да идентифицира патологията. Квалифициран специалист трябва да диагностицира IVH при новородени. Първоначално бебето ще бъде прегледано от неонатолог в родилното. В бъдеще трябва да се свържете с невролог.

Много специалисти предписват цялостно ултразвуково сканиране на бебето. Не бива да се изоставя, дори и да няма ясни предпоставки за неговото прилагане. По време на прегледа на главата на бебето специалистът може да види възможни отклонения. Това ще спести време и няма да доведе до по -нататъшна патология. Ако има съмнения за развитие на IVH от 1 -ва степен при новородени, лекарят ще предпише други диагностични методи. Най -често се използва:

• NSG (невросонография);
• ЯМР (магнитен резонанс);
• CT (компютърна томография);
• ЕЕГ (електроенцефалография).

В основата си неонаталната невросонография е същата като ултразвука. NSG е по -информативно проучване. За бебета този метод се използва поради особеностите на черепа. Факт е, че костите им все още не са напълно оформени. Тази физиологична характеристика ви позволява да изучавате мозъка на детето. Невросонографската процедура се извършва през фонтанелната област.

ЯМР и КТ, като правило, незабавно разпознават всяка комбинация от травматични интравентрикуларни хематоми. Снимките им разкриват характерните симптоми за всеки от тях. Електроенцефалографията от своя страна ще покаже всички аномалии във функционирането на мозъка. Необходимо е също така да се оценят резултатите от терапията.

Интравентрикуларният кръвоизлив при кърмачета обикновено не се лекува. Това се дължи на факта, че IVH не е заболяване, а само патологично състояние, което провокира различни усложнения на мозъка. Когато се открие IVH, първо се оценява неговата степен. В зависимост от това се предписва едно или друго лечение. Обикновено интравентрикуларният кръвоизлив при новородени изисква техники като:

• Масотерапия. Много често се допълва с упражнения от ЛФК. Курсът включва от 10 до 15 процедури;
• Електрофореза;
• Магнитотерапия;
• Лазерна терапия.

Последните четири точки са свързани с физиотерапевтични процедури. Курсът на тези процедури включва десет сесии. В много отношения продължителността на лечението се определя от етапа на патологията и наличието на усложнения. Обикновено са необходими няколко курса на масаж и физиотерапия. Всяко дете, което има интравентрикуларен кръвоизлив, изисква индивидуален подход. Лекарят трябва да вземе предвид естеството на хода на патологията.

Например, интравентрикуларен кръвоизлив при новородени на третия и четвъртия етап не може да бъде елиминиран без операция. За това се извършва неврохирургична операция. Най -често се предписва вентрикуларно шунтиране. След това на бебето трябва да се осигури строг режим на престой, който да повтаря вътрематочните състояния, доколкото е възможно. Следователно детето се поставя в специална кутия за инкубация.

Интравентрикуларен кръвоизлив при кърмачета - Операции и процедури - описание, техника, възстановяване

Интравентрикуларен кръвоизлив в ранна детска възраст (IVH; Кръвоизлив в субепендимална зародишна матрица; SHE; Кървене от зародишна матрица с ранно начало; EGMH; Перивентрикуларно-интравентрикуларен кръвоизлив; PIVH)

Описание

Интравентрикуларен кръвоизлив (IVH) възниква, когато малки кръвоносни съдове се спукат и кървят в вентрикулите на мозъка на детето. Вентрикулите са кухини в мозъка, пълни с цереброспинална течност (CSF). В повечето случаи кървенето постепенно ще спре и кръвоносните съдове ще заздравеят. Ако се случи IVH, операцията за елиминирането му не може да се извърши. Ако мозъчната тъкан е повредена, детето може да има проблеми в развитието в бъдеще. IVH е най -често срещаният проблем при недоносени бебета.

Причини за интравентрикуларен кръвоизлив

Често не е ясно защо се появяват кръвоизливи. Промените в кръвното налягане в мозъка на детето могат да разкъсат кръвоносните съдове. Това може да се случи в рамките на първите 48 часа след раждането.

Рискови фактори

Фактори, които увеличават риска от кръвоизлив при дете:

• Недоносеност;
• Ниско тегло при раждане;
• Липса на кислород;
• Директна травма на главата на бебето по време на раждане (като натиск от бедрената кост, форцепс или вакуумно извличане);
• Усложнения с дишането по време на раждане;
• Инфекция, която води до нарушения на кървенето.

Симптоми на интравентрикуларен кръвоизлив при дете

В много случаи няма видими признаци на кръвоизлив. Ако детето ви има някой от тези симптоми, това не се дължи непременно на IVH. Тези симптоми могат да бъдат причинени от други медицински състояния. Болничният персонал ще прегледа детето ви, за да види дали има:

• Подуване на фонтанелите в горната част на главата (меки петна между костите на черепа);
• Апнея (спиране на дишането);
• Гърчове;
• Мускулни спазми;
• Блед или син цвят на кожата;
• Слаби смукателни рефлекси.

Диагностика на интравентрикуларен кръвоизлив при дете

Лекарят ще прегледа вашето дете. Той ще търси признаци на мозъчна травма. Могат да се използват следните тестове:

• Ултразвуково изследване - тест, който използва звукови вълни за изследване на главата на бебето и търсене на спукани кръвоносни съдове и кървене
• Други тестове (напр. Кръвни изследвания за анемия, метаболитна ацидоза, инфекции).

Лечение на интравентрикуларен кръвоизлив

Говорете с Вашия лекар за това как се лекува Вашето дете. Лечението включва следното:

• Проследяване на състоянието на бебето, за да се гарантира, че то остава стабилно;
• Лечение на заболявания в резултат на кръвоизлив;
• Извършване на различни процедури, ако в мозъка се натрупа твърде много течност, което може да доведе до увреждане на мозъка. Процедурите, които може да се наложи да направите, включват:
  • Лумбална пункция, пункция на фонтанела или операция за източване на течност от мозъка на бебето
  • Вентрикуло-перитонеален шънт-силиконова дренажна тръба се вкарва във вентрикулите на мозъка, свързана с еднопосочна клапа. След това тази епруветка се издърпва под кожата до място в корема, където се абсорбира излишният CSF. Така се създава дренаж, който постоянно присъства в организма. Тръбата се сменя при необходимост.

Предотвратяване на интравентрикуларен кръвоизлив при дете

Невъзможно е да се предотврати интравентрикуларен кръвоизлив, но има някои стъпки, които могат да бъдат предприети за намаляване на риска:

• Ако съществува риск от преждевременно раждане, Вашият лекар може да Ви предпише лекарства за намаляване на вероятността от кръвоизлив. Може да се поставят стероидни инжекции за намаляване на риска от IVH;
• Ако сте бременна, уверете се, че сте направили всички пренатални тестове.

Родова травма на нервната система | Интернет издание „Новини на медицината и фармацията“

Диагнозата родова травма (RT) предполага увреждане на феталната тъкан по време на раждане, причинено от действието на механични сили директно върху плода, надвишаващо границите на издръжливост на мозъчните структури, съдове, мембрани, корени, нервни сплитчета и проявяващо се чрез компресия и разрушаване на тъканите в областта на прилагане на механични сили, както и локални и общи нарушения на кръвообращението. Честотата на наранявания при раждане не е установена, тъй като зависи значително от диагностичните подходи, възможностите за преглед и уменията на акушер -гинеколозите. Средно честотата на RT е 2–7: 1000 живородени. Като причина за смърт на плода, RT не надвишава 3,2%, а като причина за смърт в ранния неонатален период - 2,5%.

Механизмът на възникване на травма при раждане се дължи на статична механична енергия и се различава значително от механизмите на развитие на постнатална травма, когато действа предимно динамична енергия. Процесът на раждане е смес от компресия, свиване, въртящ момент и сцепление по време на раждането, което се повтаря многократно с увеличаване на интензивността. Ако вътреутробният размер на плода, предлежанието, неврологичната незрялост или други предразполагащи фактори усложняват събитието, доставките и акушерските ползи водят до увреждане на тъканите, оток, кръвоизлив и фрактури на костите при новороденото.

Предразполагащите фактори за травми по време на раждане са:

Продължителен или бърз раждане;

Ненормално представяне на плода и пролапс на крайниците на плода;

Макрозомия на плода или макрокраний;

Непропорционалност между размера на плода и таза на майката (тесен таз, аномалии на таза на майката);

Повишена твърдост на родовия канал (свързани с възрастта първородни, излишък на витамин D по време на бременност);

Родостимулация и акушерски ползи (изстискване на плода, прилагане на вакуумен екстрактор или форцепс, завъртане на плода, цезарово сечение);

Много ниско тегло при раждане или недоносеност;

Аномалии в развитието на плода.

Използването на щипци води до увреждане на лицевия нерв и брахиалния сплит, фрактури на плоските кости на черепа и лицевите кости и вътречерепен кръвоизлив (ICH). Фрактури на орбитата и носната кост, изместване на носната преграда водят до травма на очната ябълка, интраорбитален кръвоизлив, отлепване на ретината, разкъсване на роговицата.

Вакуумната екстракция на плода е свързана с цефалхематом, фрактура на черепа, разкъсване на скалпа, субапоневротични и вътречерепни кръвоизливи, кръвоизлив в ретината. Честотата на увреждане се увеличава от многобройните приложения, по -голямата продължителност на прилагането и парамедиалното поставяне на вакуумната екстракторна чаша.

Изключително неблагоприятна комбинация от механични фактори както за мозъка, така и за гръбначния мозък се наблюдава при седалищно предлежание, което може да доведе до тилна остеодиастаза.

При определени условия раждането чрез цезарово сечение може да бъде подходяща алтернатива, но това не гарантира, че плодът няма да бъде травмиран.

Травматичен генезис на интракраниални наранявания и кръвоизливи е много вероятен, ако има едновременно други прояви на родова травма: локално увреждане на тъканите на главата, цефалхематом, субапоневротичен кръвоизлив, следи от акушерски щипци, фрактури на костите на черепа и ключицата, и т.н. Симптомите и нараняванията, водещи до допускане на RT, са представени в таблица. 1. Наличието на тези симптоми диктува необходимостта от внимателно изследване и внимателна неврологична оценка на бебето, за да се определи дали има друго увреждане на нервната система.

Клиничните прояви на RT зависят не само от тежестта на увреждащите фактори, но и от състоянието на нервната система по време на раждането, локализацията на патологичния процес и степента на лезията.

Могат да се разграничат следните механизми на мозъчно увреждане по време на родова травма:

1. При конфигурацията на главата и "срязващи" измествания на костите се получава счупване на вените, разкъсване на тенториума на малкия мозък с увреждане на синуса на ректуса, вената на Гален.

2. При преминаване по сагиталните и ламбдоидните шевове се нарушава изтичането по сагиталните и напречните синуси.

3. С конфигурации и изместване на мозъчната маса, опънатият тенториум и полумесецът могат да притискат съдовете (често вените) по повърхността на полукълба и да предизвикат изместване на арахноидната мембрана с разкъсване на малки съдове. Това води до субпиални кръвоизливи, мозъчен кръвоизлив, мозъчен инфаркт и мозъчни компресионни бразди.

4. Напрежението на повърхностните мозъчни вени, вливащи се в синусите (до разкъсването им в субдуралното пространство или разкъсванията на притоците на вените в субарахноидалното пространство), както и промяна в ъгъла на изтичане на вените в синусите (включително вените на Гален) могат да доведат до субарахноидни (SAH), субдурални (SDK), субепендимални (SEC) интравентрикуларни (IVH) кръвоизливи.

5. При разтягане на сърповидния процес и тенториума, устията на вливащите се в тях вени се притискат, венозният отток по тях се нарушава, което води до кръвоизлив в дубликатите на твърдата мозъчна обвивка.

6. Спазъм на артериите, промени в кръвното налягане в отговор на изместване, брадикардия с повишено вътречерепно налягане водят до нарушена церебрална хемодинамика.

Конфигурацията на главата на плода по време на раждането е компенсаторен и адаптационен процес. Преконфигурирането завършва преди седмия ден от живота. С неговото забавяне се отбелязват неврологични и психични разстройства. Има три степени на патологична конфигурация:

I степен - костно припокриване по един от шевовете с 0,3 cm или повече;

II степен - припокриване в рамките на два или три шева;

III степен - преминаване по четири до пет шева.

Отбелязва се, че асиметричните лезии на паренхима се наблюдават по -често при асиметрична оклузия на костите на черепа. Така че субдуралните кръвоизливи, като разкъсването на тенториума на малкия мозък, са по -често разположени отстрани на подлежащата кост.

Епидуралните, субдуралните хематоми, кръвоизливи в мозъчната субстанция и малкия мозък обикновено имат травматичен характер. Субарахноидните и интравентрикуларните кръвоизливи възникват както с травматични, така и с хипоксични фактори на увреждане. Съотношението на травматични и нетравматични вътречерепни кръвоизливи е 1: 10. Потвърждаването на естеството на нараняванията се извършва въз основа на анамнеза, клинични данни, лабораторни, неврофизиологични и рентгенологични изследвания.

Диференциална диагноза на RT:

Мозъчни малформации;

Вътрематочни инфекции (менингит, енцефалит);

Наследствени и преходни метаболитни нарушения.

Лабораторни и инструментални изследвания и консултации на специалисти по RT:

Време за съсирване на кръвта, коагулограма;

Промени в показателите за Hb, Ht, кръвна захар, билирубин;

Невроизображение: NSG, CT, MRI;

Неврофизиологични изследвания: CEEG, EP, ENMG;

Рентгенова снимка на черепа (ако е посочена);

Преглед на очното дъно;

Изследване на цереброспинална течност (CSF) (според показанията);

Консултации: невролог, офталмолог, неврохирург, ортопед, физиотерапевт.

Родова травма на меките тъкани на главата, костите на черепа, разкъсване на вътречерепните тъкани и кръвоизлив поради родова травма

Кефалхематом с родова травма (P12.0) се среща при 0,2-2,5% от новородените. Говорим за натрупване на кръв под периоста на костта на черепния свод, което често се подценява в ежедневната практика. Това е признак на локално травматично увреждане поради локални механични влияния: прилагането на щипци, вакуумен екстрактор, въпреки че може да бъде една от проявите на нарушение на системата за коагулация на кръвта. При недоносени бебета понякога се свързва с вътрематочна микоплазмоза.

Цефалагематома обикновено се локализира в рамките на една кост, по -често париетална. С предлежащо седалище тя може да бъде разположена в тилната област. Трябва също така да се помни, че на нивото на значителен екстракраниален хематом в подлежащите области на мозъка се откриват микрокръвоизливи и при 20% има линейни фрактури на костите на черепа (Р13.0). В случай на тежка травма, цефалагематомата може да бъде множествена и двустранна, а с пукнатини в костите на черепния свод се простира отвъд шева. Масивен кръвоизлив в някои случаи води до анемия и хипотония. Разтварящият се хематом може да причини хипербилирубинемия. Преливането и фототерапията са необходими в случай на масово натрупване на кръв. При наличие на неврологични симптоми се правят рентгенови лъчи на черепа, КТ или ЯМР.

Малките (до 3 см в диаметър) и средните цефалагематоми (4-5 см) обикновено не водят до значителни промени в състоянието на новороденото и спонтанно се организират в рамките на 6-8 седмици. Въпреки това, в редица случаи, особено с големи хематоми, много деца нямат независима организация. След 2-3 седмици, започвайки от периферията, се образува костна тъкан и цефалхематомът се покрива с капсула. Паралелно се наблюдава изтъняване на подлежащата костна плоча и образуване на дефекти в нея („фенестрирани“, „перфорирани“ черепи). Развива се локална атрофия на кората, арахноидни кисти, белези, хиперостоза. Възможна е бактериална инфекция на цефалхематом, която винаги е опасна по отношение на септични усложнения.

Субапоневротичен кръвоизлив с нараняване при раждане (Р12.2) се причинява от натрупване на кръв под скалпа и прилича на цефалагематома. Най -често този вид кръвоизлив възниква в резултат на налагане на акушерски щипци и разкъсване на подкожните вени. Кръвта се натрупва, в зависимост от положението на главата, на различни места. Издутото образувание се колебае. Увеличаването на обиколката на главата с 1 см съответства на 40 мл изтичаща кръв, в резултат на което детето развива признаци на анемия, шок и евентуално смърт.

При 40%субапоневротичният кръвоизлив се комбинира с фрактури на костите на черепа и вътречерепни кръвоизливи. Тази честота обаче не корелира с масивността на кръвоизлива.

Човек трябва да се пази от хиповолемичен шок (понижаване на кръвното налягане, бледност, многоорганна дисфункция: тахикардия, тахипнея, мускулна хипотония), синдром на дисеминирано интраваскуларно коагулиране и хипербилирубинемия. В тази връзка е необходимо да се контролират хематокрит, коагулограма, нивото на билирубин.

Леченията включват прилагане на витамин К, преливане на прясна кръв и фототерапия. Неврохирургичната тактика се определя от специалист.

Вътречерепните кръвоизливи са най -опасният вид RT и са придружени от най -високата смъртност при новородени. VChKs са подразделени:

Субдурален (супратенториален или инфратенториален);

Интравентрикуларен кръвоизлив при недоносени бебета;

Клинично VChK се характеризира с:

Катастрофично влошаване на състоянието на децата с развитие на различни варианти на синдромите на депресия или свръхвъзбудимост, понякога с вълнообразен ход;

Промени в характера на плача и загуба на комуникация с погледа;

Намален мускулен тонус и двигателна активност на новороденото;

Признаци на прогресираща вътречерепна хипертония или остра хидроцефалия;

Очни симптоми (птоза, анизокория, неподвижност на погледа, постоянен вертикален и хоризонтален нистагъм, нарушен окулоцефален рефлекс и нарушена реакция на зеницата, симптом на „затворени клепачи“);

Конвулсии, тонизиращи пози;

Неврологичните прояви са придружени от промени в лабораторните параметри: метаболитна ацидоза, хипоксемия, прогресираща постхеморагична анемия, намален хематокрит или липса на увеличение на хематокрита по време на инфузионната терапия.

70% от кръвоизливите са асимптоматични - „клинично безшумни“, но наличието и тежестта на гореописаните разстройства при новородени е абсолютно свързано с тежестта на кръвоизлива. Животът на детето може да бъде спасен с навременна неврохирургична намеса.

Епидурален кръвоизлив (P10.8) се среща предимно при новородени и след раждане с честота 2% сред всички ICH.

Той е локализиран между покривните кости на черепа и надкостницата от вътрешната страна, разграничени от мозъка от твърдата мозъчна обвивка. Източникът на кървене е вените и синусите на твърдата мозъчна обвивка. В значителен брой случаи се комбинира с линейни и депресирани фрактури на костите на черепния свод, цефалгематома.

Провокиращи фактори: несъответствие на родовия канал с размера на главата на плода, аномалии в представянето, инструментално раждане.

Фокални неврологични симптоми (и тяхната комбинация);

Бързо нарастващата вътречерепна хипертония доминира от първите часове на живота, церебралната свръхвъзбудимост се заменя с прогресивна депресия на съзнанието, фокални конвулсии, мидриаза ипсилатерална спрямо хематома. Контралатерални пирамидални симптоми, хемипареза

CT е лентообразна формация с висока плътност между твърдата мозъчна обвивка и покривните кости на черепа. В някои случаи - формата на двойно изпъкнала леща в съседство с костите на черепа.

Метаболитните нарушения са минимални и зависят от тежестта на кръвоизлива. CSF е неинформативен. NSH не е много информативен (зависи от местоположението и обема на хематома). Неврохирургичната тактика се определя от специалист.

Субдурален кръвоизлив (Р10.0) възниква поради разкъсвания на синусите и големи вени. При раждането е възможно и отделянето на арахноидни ворси с изтичането на цереброспиналната течност в субарахноидалното пространство. В такива случаи се образуват субдурални хигроми, съдържащи кръв и цереброспинална течност в различни пропорции. Истинското разпространение на SDC не е известно. Те се срещат при 23-24% от всички вътречерепни раждания. По-често се наблюдава при момчета, доносени и доносени новородени с тегло над 4000,0 г. В 40% от случаите SDS е двустранна. Провокиращите фактори са: първото раждане с обща продължителност 2-3 часа или по-малко, несъответствието на родовия канал с размера на главата на плода, аномалии в предлежанието, инструментално раждане. Нетравматични SDS се срещат при кърмачета с наследствени метаболитни нарушения (хиперамонемия, органична аминоацидурия), когато се използват осмодиуретици.

Субдурален супратенториален кръвоизлив е локализиран между твърдия и пиа матер. Намира се над повърхността на мозъчните полукълба, в горната надлъжна цепка, в основата на полукълба. SDS с разкъсване на мозъчния тенториум са локализирани супратенториално.

Клиничната картина на SDK

Асимптоматичният период е период на относително благосъстояние ("лек" период). При острото протичане на SDS продължителността му е до 6 дни, при хроничния-от 2-3 седмици до 3-4 месеца.

Синдромокомплекс при остър ход на SDS:

Хипертоничен синдром и / или свръхвъзбудимост с различна тежест ("мозъчен" вик, тревожност, тремор);

Фокални неврологични нарушения: птоза, мидриаза от страната на нараняване, отклонение на очите към хематома - „очите гледат във фокуса“, ​​хемипареза контралатерално на хематома. При парасагитална локализация на хематома е възможна по -ниска парапареза;

Фокални и мултифокални припадъци;

Дислокационен синдром - церебрална депресия, до кома, синдром на булбар, респираторни и сърдечно -съдови нарушения, клонични фокални конвулсии се заменят с удължаващо -тонични. Смърт от вмъкване на темпоро-тенториалната или дуралната фуния.

Хипотрофия, периодични физиологични рефлекси, продължителен иктер на кожата, субфебрилно състояние;

Нарастващи признаци на вътречерепна хипертония (напрежение на фонтанелата, разминаване на шевовете, увеличена обиколка на главата, повръщане, церебрална раздразнителност);

Появата на фокални и стволови симптоми (вижте остър ход).

Метаболитните нарушения при изолиран конвекситален SDS са атипични.

NSH - с малки и плоски SDK не е много информативен, със значителни кръвоизливи в острия период, има признаци на компресия на хомолатералното полукълбо и изместване на медианните структури в посока, обратна на фокуса. При хроничен SDK - наличието на субдурална хигрома под формата на хипоехогенна зона между церебралния паренхим (средна ехогенност) и хиперехогенни кости на черепа.

КТ и ЯМР - кръвоизливът се визуализира като полумесечна зона с повишена плътност, в непосредствена близост до черепния свод и оточен паренхим с намалена плътност.

След 2 -ра седмица - "изоптична" или прозрачна двойно изпъкнала област, заличаване на браздите, изместване на средните структури, компресия на вентрикула.

CSF - промените не са много специфични. Лумбалната пункция трябва да се извършва с повишено внимание поради опасността мозъчният ствол да се вклини във фораменния магнум.

Неврохирургът определя терапевтичната тактика.

Субдуралният субтенториален (инфратенториален) кръвоизлив с пълно разкъсване на тенториума на малкия мозък е локализиран инфрентериално и в средната черепна ямка. Разкъсването на тенториума на малкия мозък може да бъде едностранно и двустранно и в някои случаи е придружено от хеморагично разрушаване на малкия мозък. При недоносени бебета той е придружен от контузия на малкия мозък и развитието на вътремозъчни хематоми.

Особено внимание трябва да се обърне на онези новородени, които са родени от продължителен раждане и които имат груби дихателни нарушения през първите 12 часа от живота.

От първите минути на живота се развиват признаци на компресия на мозъчния ствол. Прогресивна загуба на мозъчна активност (тежка летаргия, слабост) до кома, тонични припадъци, опистотонус. Птоза, мидриаза, анизокория, дивергентен страбизъм, нарушени зенични реакции, плаващи движения на очите, нарушен окулоцефален рефлекс. Симптом на "затворени клепачи" - клепачите не могат да бъдат отворени поради дразнене на тригеминалните нервни влакна. Прогресиране на респираторни и сърдечно -съдови нарушения, в крайната фаза, фиксирана мидриаза. Най -честият изход е фатален.

NSH - деформация на IV вентрикула, в някои случаи се определят зони с повишена ехогенност в областта на структурите на задната черепна ямка, кръвни съсиреци в цистерна магна. Изследването на CSF не е показано поради високия риск от проникване на церебеларните сливици в дуралната фуния. Най -информативни са CT и MRI.

Кръвоизливи в малкия мозък и задната черепна ямка. Обширното хеморагично разрушаване на малкия мозък е доста рядко и главно при деца с ниско телесно тегло, родени на 26-28-та гестационна седмица с патологични раждания в седалищно предлежание, използвайки акушерски щипци. Кръвоизливните огнища могат да бъдат множество или единични, с различни размери - от 3 мм до няколко сантиметра.

Има 4 вида лезии:

1. Първичен вътремозъчен кръвоизлив.

2. Разпространение на IVH или SAH към малкия мозък.

3. Венозен инфаркт.

4. Травматично увреждане с разкъсване на малкия мозък или разкъсване на главните вени на тилния синус при тилната остеодиастаза.

Клиниката се характеризира с катастрофално протичане с нарушено съзнание, мускулна хипотония, дихателен дистрес с честа апнея, брадикардия и артериална хипотония в комбинация с други признаци на компресия на багажника и мозъчен оток. Често има страбизъм, движение на махалото на очните ябълки, пареза на лицевите мускули, симптоми на увреждане на опашната група черепни нерви, периодично - тонично напрежение на крайниците, нарастващи признаци на вътречерепна хипертония, несъответствие на тилния шев, напрежение на фонтанели. Прогнозата обикновено е лоша. Смъртта настъпва 12–36 часа след появата на патологични симптоми.

Въпреки това, с кръвоизлив в маргиналните области на мозъчните полукълба, са описани случаи с по -малко драматичен ход: наблюдава се развитие на опистотонус, сънливост, прогресивна арефлексия и отпусната тетраплегия. Има съобщения за случаи на успешна консервативна терапия на мозъчен кръвоизлив, но обикновено спешната операция за ранна декомпресия остава основното лечение. Оцелелите доносени бебета имат умствена изостаналост, хипотония и атаксия.

Невросонографски кръвоизливи в малкия мозък не са ясно дефинирани поради хиперехогенно отражение на самия малък мозък. Диагнозата се потвърждава чрез ЯМР и КТ.

Травматичен кръвоизлив в мозъчната субстанция (Р10.1) е рядък, главно при доносени и следродени новородени с тегло над 4000,0 г. Провокиращите фактори са несъответствието на родовия канал с размера на главата на плода, ригидното раждане канал, патологични възможности за представяне на плода, инструментално раждане. Предразполагащи фактори са: вътрематочна фетална хипоксия, асфиксия при раждане, огнища на исхемия, коагулопатия, съдови малформации, тумори. В същото време париеталните и фронтопариеталните кръвоизливи често остават необясними. Тези кръвоизливи се проявяват като внезапни фокални припадъци през първата седмица от живота. Острото начало позволява в тези случаи да се предполага възможността за хеморагичен инфаркт.

Вътремозъчните (паренхимни) кръвоизливи се появяват по -често, когато са повредени крайните клони на предната и задната мозъчна артерия, както и клоните на v.cerebri magna. Подкорковите кортикални кръвоизливи са представени от зони на некроза и участъци от малки фокални кръвоизливи или хеморагична импрегнация.

Вегетативно-висцерални нарушения (апнея, дестабилизация на кръвното налягане, колапс и др.);

Фокални неврологични симптоми;

Клиничната картина зависи от степента и местоположението на кръвоизливи.

При малки кръвоизливи клиничната картина е лека и нетипична: летаргия, регургитация, нарушен мускулен тонус и физиологични рефлекси, нестабилни фокални симптоми, нистагъм, анизокория, страбизъм, фокални краткотрайни гърчове, вътречерепна хипертония (поради перифокален оток) отбелязано.

Разпръснатите петехиални кръвоизливи могат да бъдат асимптоматични или леко увредени.

В случай на масивни кръвоизливи състоянието при новородените е тежко - от депресия до кома поради увеличаване на вътречерепната хипертония. Характеризира се с дифузна мускулна хипотония, хипо- и арефлексия. Обикновено се откриват фокални симптоми: птоза, мидриаза, анизокория (зеницата е по -широка отстрани на хематома), страбизъм, хоризонтален или вертикален нистагъм, плаващи движения на очните ябълки, нарушения на смучене, преглъщане. Характерни са фокални нарушения на движението, фокални конвулсии на лицето и крайниците и груби тремори от страната, противоположна на кръвоизлива. Масивните хематоми са придружени от тежки метаболитни нарушения, които са трудни за коригиране (хипоксемия, хиперкарбия, ацидоза, дисеминирана вътресъдова коагулация). CSF - повишено налягане, повишено съдържание на еритроцити (включително променени), повишена концентрация на протеин, неутрофилна плеоцитоза (с изключение на случаите на малки фокални паренхимни кръвоизливи).

NSH при малки точковидни кръвоизливи не е информативен. Масивните хеморагични инфаркти се визуализират като асиметрични хиперехогенни огнища в мозъчния паренхим. След 2-3 седмици на тяхно място се образуват ехо-отрицателни кухини (псевдокисти, левкомалация). Възможно е изместване на структурите на средната линия и хомолатерално компресиране на страничната камера.

CT - огнища на повишена плътност в мозъчния паренхим, съпътстваща деформация на пространствата на цереброспиналната течност.

Впоследствие може да се образува псевдопоренцефална киста на мястото на кръвоизлив и получената хемипареза се комбинира с конвулсии.

Травматичен интравентрикуларен кръвоизлив е рядък, с честота по-малка от 1: 1000, главно при доносени новородени. IVH при родените навреме не идват от зародишната матрица, която се редуцира напълно при раждането, а от хороидния сплит, където рамката на съединителната тъкан също е слабо развита. В много случаи IVH се свързва с принудителна екстракция на плода, въртене на главата или продължителен раждане в комбинация с асфиксия и хипоксия, които причиняват ендотелни увреждания, венозна задръствания, патологична централизация на кръвообращението и кръвоизлив. Често се отбелязва разпространението на кръвоизлив в мозъчния паренхим. При 90% от преждевременно родените деца с IVH клиничните симптоми се проявяват през първите 24 часа от живота. Описано е обаче и по -късно начало, до 10 -годишна възраст - 3 седмици при 25% от новородените с неясна етиология. Припадъците са почти винаги най -изявеният симптом на IVH при недоносени бебета. При 20% от новородените, заедно с IVH, има съпътстващ кръвоизлив в зоната на исхемичен или мозъчен инфаркт. Клинично травматичните и хипоксичните IVH са неразличими и е необходимо да се разчита на съпътстващите признаци на травма.

Има три варианта на клиничната картина на IVH:

1. Клинично „мълчалив“.

Клинично „безшумен“, асимптоматичен вариант на протичане е по -често срещан при IVH от I и II тежест, среща се в 60-70% от случаите и може да бъде открит само с помощта на допълнителни методи за изследване на невроизображение. Възможно е да има намаление на хематокрита или да не се увеличи след кръвопреливане. Трябва да се отбележи, че IVH от I и II степен се разрешават в 25% от случаите сами, без никаква намеса, а използването на интензивна терапия в острия период може само да влоши състоянието на детето.

Солтативният „вълнообразен“ вариант на хода е характерен за подостър ход на IVH от II степен. Клиничната картина се характеризира с периодична промяна във фазите на мозъчната дейност - свръхвъзбудимостта се редува с прогресираща дълбока депресия, а внезапното влошаване е последвано от подобрение или стабилизиране на състоянието. Има повтарящи се пристъпи на апнея, изпъкналост и напрежение на фонтанелите, мускулна хипер- или по-често хипотония, хипорефлексия, вегетативно-висцерални разстройства, увеличаване на цианозата или мрамориране на кожата и фокални неврологични симптоми (нистагъм, страбизъм, симптоми на Грейф или Уили), гърчове. Отбелязват се метаболитни нарушения: ацидоза, хипернатриемия, хипоксия, хиперкапния, хипогликемия. Обикновено прекомерното кръвообращение в мозъка с повишаване на венозното налягане, което изисква ограничаване на интравенозна струйна инфузия на течност и особено хиперосмоларни разтвори. С прогресията на вентрикуломегалия (обикновено след 10-12 дни) хипоперфузията се увеличава. CSF съдържа примеси в кръвта, реактивна плеоцитоза, повишени нива на протеини и намалени нива на глюкоза.

Катастрофичният ход на заболяването настъпва при новородени с тежка IVH от III-IV степен. Клиниката се характеризира с бързо инхибиране на мозъчната дейност (от няколко минути до няколко часа), развитие на ступор или кома, тонични конвулсии, децеребрална поза, липса на реакция на зениците към светлина и движения на очните ябълки в отговор на вестибуларния стимули, стволови и вегетативно-висцерални нарушения (апнея, хиповентилация, аритмия, брадикардия, понижено кръвно налягане, нарушения на терморегулацията). Записват се метаболитни промени (тежка хипоксемия, хиперкарбия, ацидоза, електролитни нарушения), намаляване на хематокрита и развитие на DIC синдром. Образува се остра оклузивна хидроцефалия. В началните етапи се регистрират намаляване на систоличната и диастоличната скорост на кръвния поток и увеличаване на индекса на резистентност. На по -късни етапи - намаляване на скоростта на диастоличния кръвен поток, намаляване на индекса на резистентност.

IVH от III - IV степен често е придружен от интраталамични кръвоизливи и кръвоизливи в базалните ядра, което се потвърждава от невросонографска хиперехоична сянка в проекцията на тези образувания. Възможно е да има разпространение на кръв в субарахноидалното пространство (вторичен субарахноидален кръвоизлив). Резултатът при тежка IVH с катастрофален синдром е неблагоприятен.

Става по -реалистично да се визуализира IVH с помощта на ултразвук, когато се образуват субепендимални и интравентрикуларни тромби (хиперехогенни сенки). Оптималното време за IVH диагностика е 4-7-ият ден от живота на детето, контролът на 14-ия ден. В повечето случаи субепендималният кръвоизлив изчезва безследно след няколко седмици, но от него за 7-14 дни може да се образува субепендимална киста с размер 3-5 мм. Интравентрикуларните тромби се разтварят в рамките на 5-12 седмици и могат да бъдат локализирани в различни части на мозъчната камерна система.

Непряк признак на IVH може да бъде вентрикуломегалия, която се визуализира само чрез динамично ултразвуково изследване на 4-7-ия ден от живота на детето и често 2-3 седмици преди появата на клиничните симптоми на хидроцефалия. Вентрикуломегалията при IVH може да бъде значителна. Причината му е или нарушено усвояване на цереброспиналната течност (поради асептичен хориоенпендиматит), или нарушен отток. Острото развитие на хидроцефалия в 25% от случаите може да е резултат от запушване на акведукта на мозъка или по -рядко - дупката на Монро. Бавно прогресиращата хидроцефалия в 25% от случаите може да се развие в резултат на адхезивен процес в задната черепна ямка.

В 50% от случаите се описва спонтанно обратно развитие на постхеморагична вентрикулодилатация, когато при лека IVH размерът на мозъчните вентрикули се стабилизира без допълнително лечение. Размерът на вентрикулите може да се нормализира в рамките на няколко месеца или да остане увеличен, което не се отразява на психомоторното развитие на децата. В този случай разкритата КТ и ЯМР на мозъка, камерната дилатация не трябва да се тълкува като основен признак на церебрална атрофия.

Най -убедителните критерии за лоша прогноза за деца с IVH са следните характеристики на острия период:

Обширна или умерена IVH, особено когато се разпространява в мозъчния паренхим;

Катастрофално начало на клинични прояви с изпъкнала фонтанела, гърчове, спиране на дишането и други клинични класически синдроми;

Постхеморагична хидроцефалия, която не се стабилизира спонтанно;

Признаци на повишено вътречерепно налягане, което показва прогресираща постхеморагична хидроцефалия.

Травматичният субарахноидален кръвоизлив (Р10.2) е рядък, главно при доносени пациенти. Провокиращите фактори са несъответствието на родовия канал с размера на главата на плода, твърдия родов канал, патологичните варианти на феталното представяне, инструменталното раждане. В 25% от случаите те се комбинират с линейни и депресирани фрактури на черепа. Предразполагащи фактори - хипоксия, коагулопатия, съдови малформации, тумори. Типични признаци на SAH на травматичен генезис са: голяма фокална, асиметрия, хеморагична импрегнация на пиа матер с разпространение на хематом в дебелината на мозъчната кора и подлежащото бяло вещество. SAH в някои случаи се комбинира с субдурални хематоми, прояви на контузия или сътресение на мозъка (и / или малкия мозък), с линейни или депресирани фрактури на черепа.

Диапазонът от клинични прояви е широк - от асимптоматични до катастрофални, зависи от масивността на кръвоизлива и е представен от следните синдроми:

Остра външна хидроцефалия;

Първоначално децата със SAH може да нямат никакви аномалии, а гърчовете се появяват само на 2 -ри или 3 -ти ден от живота (фокална клонична - по -често в доносени, атипични - при недоносени). В същото време ранните прояви на SAH могат да бъдат конвулсии, които трудно се контролират, и редуващи се промени във фазите на мозъчната дейност. Метаболитните нарушения са нетипични.

Има три клинични варианта на SAH при новородени:

1. Асимптоматично протичане или минимални неврологични симптоми под формата на синдром на повишена възбудимост и признаци на вътречерепна хипертония, тремор при промяна на позицията на тялото, спонтанен рефлекс на Моро, регургитация, повишени сухожилни рефлекси, сковани мускули на врата, напрежение на фонтанелата, разминаване на сагиталния и коронарни конци, нестабилен симптом на Graefe, хиперестезия.

2. Конвулсивен синдром, който се проявява на 2 -рия ден от живота.

3. Симптоми на катастрофално протичане скоро след раждането. През първите 12 часа от живота инхибирането на церебралната активност се увеличава, чак до кома. В някои случаи се наблюдава "будна" кома: очите са широко отворени, пронизващ "мозъчен" вик, поза за декортикация (огъване на ръцете, разгъване на краката). Бързо нарастваща външна хидроцефалия. Генерализираните припадъци се появяват в първите часове от живота. При масивни SAHs в задната черепна ямка състоянието може да се влоши рязко поради компресия на мозъчния ствол.

Късните усложнения на SAH включват хидроцефалия поради нарушена циркулация на CSF в субарахноидните цистерни, както и други признаци на неврологични нарушения и забавяне на развитието.

Сонографските признаци на SAH включват: разширяване на силвиевата бразда или пространства между церебралния паренхим и темпоралните или тилните кости на черепа. Вероятно повишена ехо плътност на подкорковото бяло вещество от страната на кръвоизлива

CT - увеличаване на плътността на субарахноидните пространства с последващото им разширяване.

ЯМР не е много информативен в острия период.

Диагностичната лумбална пункция се извършва като компонент на цялостен преглед във връзка с конвулсивен синдром, съмнение за сепсис или менингит. Характерните за SAH промени в CSF включват: високо кръвно налягане, повишен брой еритроцити, често реактивна плеоцитоза, повишаване на съдържанието на протеини и ксантохромия, изразена реакция на макрофагите за 3-6 дни.

Поддържане на екстракраниална хомеостаза - адекватна оксигенация (внимателно, с оксигенация чрез механична вентилация);

Поддържане на адекватна хемодинамика - попълване на хиповолемия: концентрирана плазма, еритроцитна маса, цяла кръв, физиологичен разтвор (10–20 mg / kg);

Поддържане на водно -електролитен баланс и CBS. Корекция на метаболитна ацидоза 1-2 meq / kg с натриев бикарбонат;

Лечение на конвулсивен синдром - фенобарбитал 20 mg / kg / ден, с намаляване на дозата до 5 mg / kg / ден, Konvulex 10-25 mg / kg / ден IV;

Допамин 5–20 мкг / кг / мин;

Хемостатична терапия - витамин К 0,1 мл за 3 дни, етамзилат 0,1 мл / кг за 4 дни;

Контрол на хематокрита и коагулограмата;

Контрол на инжектираната и изхвърлената течност;

Непрекъснато сърдечно-респираторно наблюдение за откриване на апнея, периодично дишане, хипотония и нарушения на сърдечния ритъм.

При кръвоизливи в острия период се изключват ноотропни и вазоактивни лекарства, GHB, манитол.

Резултатът от ЧК. Тежестта на VChK частично определя прогнозата за живота и по -нататъшното статомоторно и невропсихично развитие на детето. Така че SEC, като правило, не води до последващи нарушения в развитието. При IVH от II степен и локализиран IVH от III степен благоприятна прогноза се отбелязва в 80% от случаите. В случаи на тежък IVH степен III-IV или във връзка с хипоксично-исхемично увреждане, прогнозата е лоша при 90% от оцелелите новородени. Последиците се проявяват с конвулсии, спастична пареза, атаксия, хиперкинеза, подкорова слепота и интелектуален дефицит.

При такива деца, вече на етапа на възстановяване, могат да се отбележат редица заплашителни признаци:

Аномалия на тонуса (изразен флексорен тон в ръцете, комбиниран с повишен тонус на екстензора в краката);

Анормално положение на пръстите на краката (спонтанен симптом на Бабински, липса на плантарна флексия);

Ненормално положение на пръстите (притискане на палеца и огъване на показалеца);

Запазване и отсъствие на намаляване на примитивните рефлекси.

Травмите на гръбначния стълб и гръбначния мозък по време на родова травма (P11.5) представляват 0,6–1% от нараняванията при раждане, главно при доносени новородени.

Причинява се от ротационни, сгъваеми и разгъващи движения около надлъжните и напречните оси в патологичното протичане на раждането, аномалии на представянето (глутеална, напречна, крака), неправилни акушерски помощни средства (прекомерно странично сцепление или въртене на багажника при липса на опити и с фиксирана глава, хиперекстензия при 35 % от случаите на цезарово сечение). Предразполагащи фактори - хипоксия, коагулопатия, съдови малформации, макрозомия.

Тези манипулации водят до нарушаване на архитектониката и запушване на кръвоносните съдове, инфаркти, интраспинални кръвоизливи, травматични разкъсвания, фиброза на твърдите и арахноидни мембрани на гръбначния мозък. По -рядко се срещат травми на гръбначния стълб, които се проявяват с фрактури на гръбначния стълб, дислокации и пролапс на гръбначните дискове.

Гръбначният инфаркт може да бъде причинен от тромбоза или спазъм, включващ артерията на Адамкевич, поради катетеризация с въвеждането на лекарства в пъпната артерия (много рядко, пъпната вена) или съдова тромбоза по време на септичен процес.

Клиничните синдроми зависят от нивото на лезията:

Мъртво раждане или ранна неонатална смърт;

Пареза и парализа на крайниците;

Вегетативно-висцерални нарушения (чревна пареза и нарушена функция на сфинктера, апнея, колапс);

Синдром на Бернард-Хорнер (стесняване на палпебралната пукнатина, миоза, енофталм и по-късна депигментация на ириса).

Има четири варианта на клиничното протичане:

1. Катастрофично - мъртво раждане или смърт в първите часове от живота след раждането на фона на прогресивни дихателни и сърдечно -съдови нарушения. Наблюдава се на черепно -гръбначно ниво на увреждане.

2. Тежък - придружен от картина на гръбначен шок с продължителност от няколко дни до няколко седмици (слабост, арефлексия, атония). Коремът е подут, чревна пареза, "парадоксално" диафрагмално дишане. Атония на аналния сфинктер и мускулатурата на пикочния мехур, липса на чувствителност към болка под нивото на лезията. Понякога - синдром на Бернар -Хорнер. Запазват се рефлекторните реакции и чувствителността в областта на лицето. Прогресията на дихателната недостатъчност често е фатална през неонаталния период. Наблюдава се с увреждане на средната и долната цервикална, горната гръдна част на гръбначния мозък. Метаболитни нарушения, характерни за тежка дихателна недостатъчност. Намаляване на системното кръвно налягане, брадикардия, хипотермия.

3. Умерено - клиниката на гръбначния шок е по -кратка, двигателните и рефлекторните нарушения са по -слабо изразени.

4. Светлина - основата на неврологичните разстройства са хемоликвородинамичните нарушения с преобладаване на отоци. На преден план са преходните промени в мускулния тонус, спонтанната двигателна активност и рефлекторната активност. Тези нарушения обаче изчезват в рамките на няколко дни.

Локализацията на лезията, основните клинични прояви на травматично увреждане на гръбначния мозък в острия период и периода на възстановяване са представени в табл. 2.

КТ и ЯМР позволяват визуализиране на областта и естеството на лезията (за предпочитане е ЯМР). ENMG - признаци на денервация на скелетните мускули на нивото на лезията.

CSF: с кръвоизлив, сълзи, разкъсвания - хеморагична цереброспинална течност, с исхемия, може да има повишаване на нивата на протеини.

Раждане при периферна нервна система (P14)

Патоморфологично има четири основни типа увреждане на периферните нерви:

1. Авулсия - пълно предганглионарно отделяне на корена от гръбначния мозък.

2. Невротемеза - постганглионарен разкъсване на нерв.

3. Аксонотмеза - разкъсване на аксон с непокътната миелинова обвивка, което причинява частично възстановяване на нерва.

4. Невроапраксия - „контузия“ на нерв, аксонът и обвивката са непокътнати, което създава предпоставка за пълно възстановяване.

Най -голям принос за описанието на наталните наранявания на брахиалния сплит имат Б. Дюшен (1872) и А. Клумпке (1885). Честотата на поява е 0,1–0,2%, със седалищно предлежание в 8–23% от случаите, главно при доносени пациенти. Увреждането на брахиалния сплит при новородени обикновено се свързва с травма по време на необичайно раждане. В някои случаи това е прекомерно сцепление върху главата на плода, притискане на шията, трудности при отстраняване на раменния пояс и главата, изхвърляне на ръцете на плода назад. Често се наблюдава с тесен таз, макрозомия, раждане на седалището. В такива случаи увреждането на нервните корени (разтягане, разкъсване, разкъсване) възниква в областите, където те се сливат в нервните стволове, които съставляват сплитането, и дори пълното отделяне на корените на гръбначния мозък. При по -малко сериозни наранявания всичко се ограничава до незначителни кръвоизливи и подуване около нервния ствол.

Клиничната картина зависи от мястото на нараняване. Има три вида натална плексоневропатия:

1. Проксимален (горен) тип, или парализа на Erb-Duchenne (P14.0) (увреждане на корените от сегментите C5-C6), е най-често срещаният тип парализа. Обикновено в патологичния процес участват следните нерви и мускули: n.axilaris (m.deltoideus), n.musculocutaneus (m.biceps et brachialis), n.radialis (m.brachioradialis et m.supinator brevis), n.suprascapularis (m. infraspinalis). Това води до атрофия на мускулите на рамото и предмишницата, до невъзможността за повдигане на рамото до хоризонтална линия, огъване на предмишницата, супинация на предмишницата и ръката. Засегнатият крайник виси бавно по тялото и се завърта донякъде навътре, в резултат на което се наблюдава симптомът на Новик ("кукла ръка"). Главата е наклонена към спуснатото паретично рамо, ръката е в положение на палмарно огъване. Рефлексите от бицепсовия мускул не се задействат. Паретичният крайник не участва в рефлекса на Моро (!), Но хващащият рефлекс е частично запазен. Мускулният тонус е намален. При тежка пареза може да възникне сублуксация или разместване на главата на раменната кост поради рязко намаляване на тонуса на мускулите, които фиксират раменната става. Наблюдава се симптомът на щракване на Финк. Чувствителността в делтоидната област е нарушена. В 5% от случаите корените С3 - С4 участват в патологичния процес, който е придружен от увреждане на френичния нерв. В такива случаи освен парализа на крайника се наблюдават и дихателни нарушения (учестено дишане, цианоза, хълцане, задух), особено при тревожност и писъци.

2. Дистален (долен) тип, или парализа на Дежерин - Klumpke (P14.1) (увреждане на корените от сегментите C7 - D2), е по -рядка форма на парализа, функцията на дисталната ръка е нарушена. Засегнати са лакътните и лъчевите нерви, дълбоките нерви на рамото и предмишницата. Ръката на новороденото е пронирана, ръката е пасивно увиснала, мускулният тонус е намален, няма движения в мускулите на ръката и предмишницата (дълги флексори на ръката и пръстите, междукостни и червеобразни мускули на ръката, тенар и хипотенарни мускули). Хващащият и палмарно-оралният рефлекс на засегнатата страна не се задействат, но крайникът участва в рефлекса на Моро. Често има трофични нарушения под формата на оток, хиперемия или бледност на кожата (симптом на "исхемична ръкавица"). Открива се чрез синдрома на Бернард-Хорнер с поражението на r.communicans, n.sympaticus.

3. Тотален тип или парализа на Kehrer (P14.3) (увреждане на корените от сегментите C5 - D2). В този случай гръбначният мозък също може да бъде включен в патологичния процес. Налице е пълна неподвижност на засегнатата ръка, дифузна хипотония (симптом „шал“), арефлексия, няма рефлекси на Моро и Робинзон. Нарушаване на всички видове чувствителност, трофични разстройства. Често се комбинира със синдром на Бернард-Хорнер и пареза на френичния нерв на засегнатата страна.

Проксималната и тоталната пареза, ако се комбинира с нарушение на целостта на гръбначния стълб (дислокация, фрактура), може да бъде усложнена от синдрома на Unterharnsheidt. Небрежният преглед и манипулациите с рязко завъртане на главата водят до спазъм на гръбначната артерия, развива се исхемия на ретикуларната формация, възниква клиника за гръбначен шок, която може да бъде причина за смъртта. В по -леките случаи се развиват дифузна мускулна хипотония, акроцианоза, студени ръце, крака, пареза на горните крайници, луковични нарушения.

NSG, DEG не са информативни.

КТ / миелография и ЯМР визуализират целостта на нервите и корените, гръбначния мозък и костните структури.

Рентгеновото изследване на шийния отдел на гръбначния стълб, гръдния кош, рамото позволява да се разкрият фрактури, дислокации и сублуксации на прешлените, ключицата, раменната става и раменната кост, парализата на диафрагмата.

ENMG - няма спонтанна биоелектрична активност в режим на покой, с активно мускулно усилие се записва интерференционен тип крива с намалена амплитуда на трептения в паретичните мускули.

При травматични плексоневропатии лечението се предписва в острия период. На първо място е необходимо обездвижване на крайника с придаване на физиологично положение, тъй като контрактурата на Фолкман се развива бързо (интраротаторна контрактура на рамото и пронаторна контрактура на предмишницата). Продължителността на обездвижването е 3-6 седмици. След 2-3 седмици се предписва лек масаж и нежни пасивни движения. Най -голям ефект се постига при комбинирано лечение (медикаментозно, физиотерапевтично, ортопедично). Колкото по -рано започне процесът на възстановяване, толкова по -добра е прогнозата. Липсата на възстановяване през първия месец е индикация за хирургическа интервенция, която трябва да се извърши през първите 3-4 месеца от живота.

Парализа на френичния нерв поради родова травма - синдром на Kofferat (P14.2)

В 80-90% от случаите се комбинира с травматични наранявания на брахиалния сплит (тотален и проксимален тип), изолирани парези са изключително редки.

Дихателни нарушения ("парадоксално" дишане, тахипнея);

Водещият симптомен комплекс са дихателните нарушения: задух, утежнен от промяна в позицията, аритмично дишане, пристъпи на цианоза. Разкрита асиметрия на гръдния кош, изоставане в акта на дишане на засегнатата половина, "парадоксално" дишане. При аускултация отстрани на парезата се чува отслабено дишане, крепитантни хрипове, може да се развие пневмония с продължителен ход. В областта на шията отстрани на парезата се открива подуване поради затрудненото изтичане на вените. Възможно е да има изместване на медиастиналните органи в обратна посока, което е придружено от признаци на сърдечна недостатъчност (тахикардия, глухота на сърдечните тонове, систоличен шум) и увеличаване на черния дроб.

Едностранната лека пареза е почти безсимптомна или с минимални прояви на дихателна недостатъчност. Пълно или частично възстановяване в рамките на 6-8 седмици.

Откриват се метаболитни нарушения, характерни за дихателната недостатъчност.

Ултразвук, флуороскопия на гръдния кош - високо стоящо положение и ниска подвижност (релаксация) на купола на диафрагмата от засегнатата страна / страни.

Раждане на лицевия нерв при раждане (P11.3)

Увреждане на лицевия нерв възниква, когато той е притиснат от акушерски щипци или костите на таза на майката (носа на сакрума), с фрактура на слепоочната кост или костите на основата на черепа. Просопарезата се среща по -често при деца, родени в лицева презентация. Мястото на притискане обикновено се локализира в паротидната област или в зоните на излизане на нерва от стилоидния отвор. Симптомите се изразяват в различна степен. Асиметрията на лицето е особено забележима, когато новородено плаче или крещи - устата се дърпа към здравата страна, има неравномерно образуване на гънки по челото. От страната на парезата назолабиалната и назолабиалната гънки са изгладени, невъзможно е да се затвори палпебралната пукнатина, мига, наблюдава се лагофталм, симптом на Бел, ъгълът на устата е надолу. Смученето е трудно - млякото изтича от ъгъла на устата на паретичната страна, рефлексът за търсене е отслабен. Характерна особеност на парезата на лицевия нерв при новородени е функционалната липса на сълзене, което е необходимо за предпазване на окото от изсушаване. В диференциално -диагностичния аспект е релевантно да се разгледа синдромът на Мебиус и вродената хипоплазия на m. депресор anguli oris.

Нараняванията при раждане на други части на периферната нервна система (Р14.8) са редки, главно с анормално представяне на плода (глутеал и крак), неправилни акушерски помощни средства. В постнаталния период, като правило, те са вторични (следствие от възпалителни промени в костите и ставите) или ятрогенни. Увреждането на нервите на крайниците се проявява клинично чрез нарушено движение и мускулен тонус в съответните зони на инервация. Ако се открият симптоми, характерни за увреждане на един или друг периферен нерв, е необходимо да се проведе цялостен преглед, за да се изключат травматични и гнойно-възпалителни процеси в костите, ставите и меките тъкани.

Радиално увреждане на нервите - наблюдавано при фрактура на раменната кост, инжекции в областта на рамото. Увреждането на нерва в горната трета на рамото води до парализа на екстензорите на предмишницата, ръката и главните фаланги на пръстите, огъването на предмишницата е ограничено, рефлексите от сухожилието на трицепса изчезват, а карпарадиалният рефлекс намалява. Лезията в средната трета на рамото не намалява функцията на екстензорите на предмишницата, запазва се рефлексът от сухожилието на трицепса. Поражението на нивото на долната трета на рамото не причинява промяна в карпорадиалния рефлекс. Клинично водещият синдром е наличието на висяща ръка, невъзможно е да се протегне ръката и пръстите, както и отвличане на палеца.

Увреждане на седалищния нерв - възниква при фрактури на бедрената кост. Клиничните признаци са отпуснатост и атрофия на мускулите на седалището, бедрата, подбедриците. Мускулният тонус в крака рязко намалява, обхватът на движение в глезенната става е ограничен, стъпалото виси надолу. Ахилесовият рефлекс е рязко намален или липсва. Подобни симптоми могат да възникнат при въвеждането на аналептици и калциев хлорид в пъпната вена, както и в резултат на инжекции в глутеалната област.

Увреждане на запушващия нерв - рядко при раждане, може да бъде причинено от прекомерно разреждане на бедрените плодове в матката. Клинично се проявява чрез отвличане и въртене във вътрешната част на бедрата, нисък мускулен тонус в краката. Тези нарушения обикновено изчезват в рамките на няколко седмици.

Увреждане на стерноклеидомастоидния мускул по време на родова травма (Р15.2) възниква, когато се прилагат акушерски щипци, ръчни помощни средства. Типично за седалищно представяне. Понякога се комбинира с гръбначно увреждане. Разкъсването обикновено се намира в долната трета (гръдната кост).

Умерено плътният тумор е осезаем. Понякога се диагностицира до средата - края на първата седмица от живота с развитието на тортиколис. Главата е наклонена към нараняването, а брадичката е обърната в обратна посока. Необходимо е да се разграничи от вродения мускулен тортиколис. Влакнестата дегенерация се свързва с аномалия в положението на плода, олигохидрамнион, натиск върху костните структури на таза на майката, наследствени заболявания на опорно -двигателния апарат. Използва се коригиращо положение на главата, суха топлина, физиотерапия (електрофореза с калиев йодид), масаж. Хирургична корекция през първата половина на живота.

Лечение: в острия период е необходимо да се спазва правилото за три "О" - анестезия, обезкървяване, обездвижване.

Тежки гръбначни наранявания в острия период:

За синдром на болка - фентанил 2 mcg / kg на всеки 3 часа;

Непрекъснато кардиореспираторно наблюдение за откриване на апнея, периодично дишане, хипотония и нарушения на сърдечния ритъм;

Поддържане на екстракраниална хомеостаза - адекватна оксигенация;

Поддържане на адекватна хемодинамика - прясно замразена плазма, допамин;

Поддържане на кръвната захар при 2,2–4,4 mmol / l;

Поддържане на водно -електролитен баланс и CBS;

Дексаметазон 0,1-0,3 mg / kg, преднизолон 1-2 mg / kg;

Хемостатична терапия - витамин К 0,1 мл за 3 дни, етамзилат 0,1 мл / кг за 4 дни.

Лечение на травми на периферни нерви и гръбначни наранявания по време на възстановителния период:

Стабилизатори на клетъчна мембрана - Essentiale, а -липоева киселина;

Средства, които подобряват проводимостта и метаболизма на нервната и мускулната тъкан - галантамин, цитиколин, витамини В1, В2, В12, В15, карнитин, коензим Q10, цитохром;

Средства, които подобряват микроциркулацията - трентал, актовегин;

Масаж, лечебна гимнастика, физиотерапия, балнеотерапия.

Предсказатели на риска и диагностика на интравентрикуларен кръвоизлив при новородени

УДК.3: 616..1 - 07

T.S. Подлевских, И.В. Попова, А.Н. Токарев, В.А. Беляков РИСКОВИ ПРЕДВАРИТЕЛИ И ДИАГНОСТИКА НА ВЪТРЕШНО КРЪВНО КРЪВАНЕ ПРИ НОВОРОДЕНИ

T.S. Подлевских, И.В. Попова, А.Н. Токарев, В.А. Беляков РИСКОВИ ПРЕДВАРИТЕЛИ И ДИАГНОСТИКА НА ИНТРАВЕНТРИКУЛАРНИ Хеморагии

GOU VPO Kirovskaya GMA Roszdrav

Направен е анализ на историята на заболяването на 90 новородени, лека IVH е установена при 6,7%, средна - при 83,3%, тежка - при 10%. Прогнози за риска от IVH при деца: заболявания на майката, патология на бременността, раждане и неонатални фактори. Невросонографията е показана в ранния неонатален период за всички деца.

Ключови думи: интравентрикуларен кръвоизлив, новородени, недоносени бебета, прогнози за риск.

Анализирахме истории на 90 новородени. Установено е, че 6,7% от тях имат интравентрикуларен кръвоизлив (IVH) в лека степен, 83,3% - в средна степен и 10% имат тежка форма на това заболяване. Предсказващите риска за IVH при деца са: заболявания на майката, патологии на бременността и раждането, фактори на раждането. Невросонографията се препоръчва за всички деца в ранен неонатален период.

Ключови думи: интравентрикуларен кръвоизлив (IVH), новородени, преждевременно родени деца, предиктори на риска.

Изследването на причините за образуването, патогенезата на развитието и клиничния ход на интравентрикуларните кръвоизливи (IVH) при новородени е спешен проблем на неонатологията, тъй като те представляват една от водещите причини за тежки увреждащи неврологични разстройства и заемат водеща позиция сред причините на смъртността. Въпреки че прогнозите на риска, клиничните прояви, принципите на диагностика и лечение на IVH при новородени са активно проучени напоследък, много въпроси все още остават без отговор. В тази връзка целта на работата беше да се проучи разпространението, предикторите на риска и характеристиките на клиничните прояви на IVH при новородени.

Материали и методи на изследване

Извършен е ретроспективен анализ на историята на заболяването на 90 новородени, които са хоспитализирани в отделението за неонатална патология на Детска градска клинична болница в Киров през 09 г. Според резултатите от невросонографията (NSG), IVH с различна тежест е открита при всички пациенти. В съответствие с настоящата класификация на перинатални лезии на централната нервна система и МКБ, 10 деца бяха разпределени според тежестта на IVH. Лека IVH (I степен) е диагностицирана при новородени в 6,7% от случаите, което в пъти е по -ниско от тези, представени в

литература с данни. IVH със средна тежест (II степен) е установена в 83,3% от случаите, тежка (III степен) - в 10% от случаите. Всички новородени бяха подложени на ежедневно клинично и неврологично изследване, бяха изследвани параметрите на хемограмата, извършен е биохимичен кръвен тест, включително: ниво на глюкоза, показатели на хемокоагулация (време на съсирване, продължителност на кървене, протромбинов индекс, фибриноген), електролитен метаболизъм (калий, натрий, калций и серумен хлор), киселинно-алкално състояние.

Резултати и тяхното обсъждане

От 90 новородени с установена IVH диагноза, по -голямата част (85,6%) са родени преди термина: при бременност под 28 седмици -10,3%; седмици - 57,4%; седмици - 32,3%. Доносените бебета с IVH представляват 14,4%. IVH е диагностициран на първия ден в 11,1% от случаите, седмично в 85,6% от случаите и на 3 седмици в 3,3% от случаите. Забавената диагноза на IVH е свързана с наличието на съпътстваща патология при тези новородени (вродено сърдечно заболяване, синдром на аспирация на меконий). Поради тежкото им състояние и умерено тежки неврологични симптоми, невросонографията не се извършва при тези деца през първите две седмици.

От деца с IVH степен I, 66,7% са родени с гестационна възраст от 32 до 36 седмици и телесно тегло от 1800 до 2950 грама. Сред всички недоносени бебета, включени в проучването, 5,2% от децата са имали IVH от 1 -ва степен. Две деца от тази група са родени навреме. Това възлиза на 15,4% от всички недоносени бебета с IVH и 2,2% от общия брой бебета с IVH. И при двете доносени бебета IVH се развива на фона на съпътстваща патология: в единия случай е налице вроден сърдечен дефект, в другия-синдром на аспирация на меконий. При 83,3% от новородените, независимо от гестационната възраст, лека IVH е асимптоматична или безсимптомна. Клинично децата от тази група се характеризират с наличието на хронична антенатална хипоксия и хипоксия по време на раждане. В 50% от случаите при раждане при деца се установява умерена асфиксия. Сериозно състояние от първите минути на живота е регистрирано при доносено бебе със съпътстваща патология (синдром на аспирация на меконий), както и при две недоносени бебета с телесно тегло по-малко от 2000 грама и тежка функционална незрялост. Това наложи осигуряването на реанимационна помощ за тях - изкуствена белодробна вентилация (ALV) и струйно инжектиране на лекарства (10% разтвор на глюкоза, физиологичен разтвор, адреналин, 10% калциев глюконат) във вената на пъпната връв. При едно дете състоянието е оценено като задоволително, а при останалите деца като умерено. Неврологичните симптоми при новородени с лека IVH са минимални. Клинично преобладават умерени респираторни нарушения и затова е поставена диагноза синдром на респираторни нарушения от степен I-II. Всички деца са имали повтарящи се пристъпи на апнея през първите два дни, но не им е била осигурена механична вентилация. Метаболитни нарушения при деца липсват или са незначителни и преходни. Само едно дете, родено на 38 гестационна седмица, е диагностицирано с IV степен IVH

доставено на първия ден според невросонографията. В този случай изследването се извършва едновременно с ехокардиоскопия във връзка със съмнение за вродено сърдечно заболяване. Останалите деца са подложени на невросонография на 2 -рата седмица от живота и едновременно с това е открита IVH от 1 -ва степен. Невросонограмата разкрива хиперехогенни области с едностранна локализация в перивентрикуларната зона. Представените данни потвърждават клинично безсимптомния ход на IVH степен I при новородени, независимо от гестационната възраст. Според редица литературни източници делът на "тъпите" IVH при новородени е 60%.

IVH степен II при новородени възлиза на 83,3%, от които 85,3% са родени преди раждането и 14,7% при термина, т.е. броят на недоносените бебета в тази група е почти 6 пъти по -голям. IVH IV степен е установена при по-голямата част както от доносени (84,6%), така и от недоносени (83%) бебета. Прави впечатление, че сред сродените бебета в тази група 36,4% са родени с гестационна възраст над 41 седмици. Това изисква по -нататъшно проучване на ефекта от забавено раждане и съответно хронична антенатална хипоксия, като предиктори за риска от IVH при новородени. Освен това 46,2% от доносените и 14% от недоносените бебета са родени с признаци на вътрематочно недохранване, което по правило е следствие от плацентарна недостатъчност и хронична антенатална хипоксия. Децата с IVH степен II се характеризират с: хронична антенатална хипоксия, умерена и тежка асфиксия при раждане (съответно 78,3% и 21,7%), предоставяне на първична реанимационна помощ с използване на механична вентилация и интравенозно инжектиране на лекарства, артериална хипотония и тежки прогресивни прояви на синдрома на респираторни нарушения. 30.7% от децата са били на механична вентилация в продължение на два дни, а при 16% - на две седмици. Няма индикации за назначаване на механична вентилация при 8% от децата. В повечето (97,3%) случаи на IVH от II степен неврологичните прояви се развиват постепенно и прогресират в продължение на няколко дни заедно с респираторни нарушения. Клинично децата от тази група се характеризират със: тежка мускулна хипотония или атония, значително потискане на вродените рефлекси, при редица незрели деца, изчезване на смучещите и преглъщащи рефлекси, периодично двигателно вълнение, патологични очни симптоми, нестабилно кръвно налягане с тенденция към системна хипотония, патентован артериозен канал и признаци на белодробна хипертония (70,7%), „мрамориране“ на кожата, повтарящи се пристъпи на апнея. В периода на ранна адаптация конвулсивен синдром е отбелязан при 21,3% от новородените. От третата седмица всички деца показват прогресия на признаците на вътречерепна хипертония. Според лабораторни изследвания е отбелязано: умерено намаляване на хемоглобина и хематокрита, промени в метаболизма под формата на хипоксемия и ацидоза, колебания в нивата на глюкозата и електролитни нарушения. IVH е диагностициран при всички деца от тази група през втората седмица от живота. На невросонограмата бяха определени хиперехогенни зони в областта на зародишната матрица, последвани от

потока на вентрикуломегалия и образуването на кистозни кухини. В 4% от случаите има признаци на остра хидроцефалия.

IVH степен III се диагностицира изключително при недоносени бебета. Значително по -често тежките IVH се диагностицират при деца с изключително ниско телесно тегло и изключително незрели по отношение на бременността. Всички деца от тази група са родени по време на бременността и тежат от 760 грама до 1340 грама. Освен това 55,6% от тях са имали тегло при раждане по -малко от 1000 грама. Всички деца се развиват пренатално на фона на патологичния ход на бременността (тежка гестоза, плацентарна недостатъчност, хронична антенатална хипоксия). 88,6% от децата са родени в състояние на тежка асфиксия, което изисква реанимация с използване на механична вентилация. При раждането всички деца са инжектирани във вената на пъпната връв на поток: 10% разтвор на глюкоза, физиологичен разтвор, адреналин, допамин, 4% разтвор на сода. Всички деца са показали признаци на вътрематочна инфекция и в 84,4% от случаите е потвърдена диагнозата на вътрематочна инфекция (карбамидна плазмоза, хламидия, цитомегаловирусна инфекция). Адаптационният период протича с много изразени симптоми, както неврологични, така и соматични. От първия ден се наблюдава бързо инхибиране на активността с нарушени мозъчни и жизнени функции (патология на дихателния ритъм, депресия на съзнанието, повтаряща се апнея, брадикардия). При тази група деца конвулсиите се наблюдават 2 пъти по -често, отколкото при II степен IVH и имат характер на повтарящи се припадъци. При новородени с степен IV IVH, ductus arteriosus функционира в 100% от случаите. В допълнение, има значителни хемодинамични нарушения с развитието на системен оток, изразени водно-електролитни нарушения на фона на загуба на тегло над 15%, продължителна жълтеница с преобладаващо повишаване на индиректния билирубин. При новородените от първите минути на живота се забелязват тежка дихателна недостатъчност и прогресивно спадане на системното кръвно налягане, което налага механична вентилация в 100% от случаите. Продължителността на механичната вентилация е от 7 до 16 дни. Всички деца бяха подложени на невросонография до края на втората седмица. На невросонограмата има обширни хиперехогенни зони с перивентрикуларна локализация, намаляване или липса на визуализация на страничната камера от страната на кръвоизлива. При повторно изследване една седмица по-късно се отбелязва следното: възникваща дилатация на камерната система с деформация на страничните вентрикули, признаци на образуване на оклузивна хидроцефалия.

В допълнение към обработката на данни от историите на новородените, беше извършен анализ на риска от развитие на IVH. Прогнозите на риска бяха включени в три групи: първата - майчина, втората - естеството на протичането на бременността и раждането, и третата - състоянието на новороденото в ранния неонатален период. Възрастта на майките варира от 16 до 39 години, докато влиянието на възрастта на майката върху степента на IVH на новороденото й не е установено. По -голямата част (73,3%) от жените са имали някакъв вид заболяване. Освен това техният спектър беше много разнообразен: 40% бяха сърдечно-съдови заболявания (хипертония, вегетативно-съдова хипотония, разширени вени); 24,4% - ендокринна патология

(затлъстяване, дифузно увеличение на щитовидната жлеза, автоимунен тиреоидит, хиперандрогения); 16,7% - бъбречно заболяване (хроничен гломеруло- и пиелонефрит, албуминурия, вродено бъбречно заболяване); 12,2% - заболявания на стомашно -чревния тракт (хроничен гастрит, язва на стомаха и дванадесетопръстника, хроничен холецистит). Някои жени имат късогледство, хроничен хепатит, ISU носител. В 47,8% от случаите жените са имали огнища на инфекция: хроничен фарингит и синузит. Всяка пета жена е имала хронична урогенитална инфекция (уреаплазмоза, микоплазмоза, кандидоза, трихомониаза, аднексит, салпингит, колпит). Акушерската история в 57,8% от случаите се влошава от предишни аборти и спонтанни аборти.

Анализът на хода на бременността също показа наличието на различни патологии: в 43,3% от случаите - заплахата от прекъсване; в 34,4% - тежка гестоза; в 37,8% - плацентарна недостатъчност; при 25,6% - анемия; в 13,4% - липса на вода или полихидрамнион.

Разкрити са различни патологии на раждането: в 40% от случаите - слабост на раждането със стимулация с окситоцин; в 23,4% - бързо и бързо раждане; в 15,6% - патологична предлежание на плацентата и нейното преждевременно отлепване; в 13,3% - различни опции за преплитане на пъпната връв и възлите на пъпната връв. Раждането в 33,7% от случаите завърши с спешно цезарово сечение за заплашителна асфиксия на плода.

По този начин резултатите от това проучване ни позволяват да заявим, че тежки интравентрикуларни кръвоизливи се срещат предимно при изключително незрели недоносени бебета с изключително ниско телесно тегло. Образуването на IVH при новородени се улеснява от: хронична антенатална хипоксия, пренатален инфекциозен фактор и асфиксия при раждането. При доносени бебета IVH може да бъде провокирано от съществуващата съпътстваща патология (вродени сърдечни дефекти, пренатално забавяне на растежа на плода, синдром на мекониев аспирационен процес).

Сред предикторите за риска от IVH при новородени преобладават следните: съпътстващи заболявания на майката (предимно сърдечно -съдова и ендокринна патология); патология на бременността (заплаха от прекъсване, тежка прееклампсия и плацентарна недостатъчност); патология на раждането (слабост на раждането със стимулиране на окситоцин, бързи и бързи раждания на фона на хронична антенатална хипоксия, патологично предлежание на плацентата с нейното преждевременно отлепване и патология на пъпната връв). Във връзка с идентифицирането на значителен брой бебета с IVH, родени в късна бременност, ние смятаме, че е необходимо по -нататъшно проучване на забавеното раждане като предиктор за риска от IVH при новородени. Неонатални предиктори за риска от развитие на IVH при новородени: тежка дихателна недостатъчност с продължителна механична вентилация, значителни колебания в кръвното налягане и централни хемодинамични нарушения, персистиращ артериозен канал. Във връзка с идентифицирането на деца с "ням" клиничен ход на IVH е препоръчително да се проведе

невросонография в ранния неонатален период за всички новородени, независимо от гестационната възраст.

1. Черняховски О.Б., Кулакова Н.И., Кузнецова В.А., Кушнир С.М. Характеристики на хода на неонаталния период при доносени и недоносени бебета с интравентрикуларни кръвоизливи с хипоксичен генезис // Въпроси на практическата педиатрия. 2GGS. Т. 3. No B. С. 7S-SG.

2. Ледяйкина Л.В., Баликова Л.А., Герасименко А.В., Науменко Е.И. Клинични прояви и патоморфологична картина на интравентрикуларни кръвоизливи на хипоксичен генезис при новородени // Въпроси на съвременната педиатрия. 2GG9. Т. С. No 2. С ..

3. Забарина Н.А., Иполитова Л.И. Рискови фактори за развитието на интравентрикуларен кръвоизлив при недоносени и недоносени бебета // Въпроси на съвременната педиатрия. 2GGS. Т. 3. No S. S. 23-24.

4. Долгих Г.Б. Състоянието на мозъчния кръвен поток при деца в ранния период на възстановяване на перинаталната енцефалопатия (кратко съобщение) // Руски бюлетин по перинатология и педиатрия. 2GGS. No 1. Т. S3. S. 2S-3G.

5. Зиненко Д.Ю., Владимиров М.Ю. Нов подход към диагностиката и лечението на постхеморагична хидроцефалия при недоносени бебета // Проблеми на практическата педиатрия. 2GGS. Т. 3. No 3.C. S-1G.

6. Кораблев А.В., Грандилевская О.Л., Кораблева Н.Н. Факторен анализ на риска от неврологично увреждане при деца с перинатална патология // Въпроси на практическата педиатрия. 2GG7. Т. 2. No S. S. 21-22.

7. Репина И.Б., Калугина М.Ю., Клочков С.А. Патология на перинаталния период като проява на вътрематочна инфекция на плода // Въпроси на практическата педиатрия. 2GG7. Т. 2. No S. C. Zb-Z7.

Подлевски Татяна Сергеевна - кандидат на медицинските науки, доцент на катедрата по пропедевтика на детските болести, Държавна медицинска академия на ГОУ ВПО Киров на Федералната администрация по обществено здраве; електронна поща: [защитен имейл].ru;

Раждането на дете е доста непредсказуем процес и често в резултат на това здравето на бебето страда. Особено опасни за здравето на бебето са мозъчните увреждания в резултат на и. Кислородното гладуване на мозъка може да доведе до появата на IVH при новородени - интравентрикуларен кръвоизлив. Рискът от подобно усложнение се крие в изчакване главно за деца, родени преждевременно. Това се дължи на незрелостта на съдовете и структурните особености на мозъка в тази група новородени. Недоносените бебета имат специална структура в мозъка си - зародишната матрица, клетките на която по -късно създават скелета на мозъка, мигрирайки към кората. Интравентрикуларен кръвоизлив при новородени възниква в резултат на разкъсване на съдовете на зародишната матрица и притока на кръв в страничните вентрикули. Поради IVH миграцията на клетки от зародишната матрица протича с нарушения, което влияе неблагоприятно върху развитието на детето, причинявайки неговото забавяне.

IVH степени

1. IVH от 1 степен - кръвоизливът е ограничен до стената на вентрикулите, като не се разпространява в кухината им.
2. IVH от 2 -ра степен - кръвоизливът прониква в кухината на вентрикулите.
3. IVH степен 3 - има нарушения в циркулацията на цереброспиналната течност, причиняващи хидроцефалия.
4. IVH степен 4 - кръвоизливът се простира до мозъчната тъкан.

IVH с 1 и 2 степен на тежест при новородени обикновено се характеризират с асимптоматично протичане и те могат да бъдат открити само с помощта на изследване по допълнителни методи (компютърна томография, невросонография).

Последици от ДРК

Последиците от IVH за здравето на новороденото зависят от много фактори, по -специално от тежестта на кръвоизлива, гестационната възраст на бебето, наличието на патология в развитието и съпътстващи заболявания. IVH от 1 и 2 градуса при новородени в 90% от случаите се разтварят без следа, без да причиняват сериозни вреди на здравето на детето. IVHs 3 и 4 степен причиняват двигателни нарушения и невропсихологични проблеми.

Вентрикулите са кухини в мозъка, които са пълни с цереброспинална течност. Човек има няколко от тях и всички те се свързват помежду си.

Диагнозата IVH често се поставя при недоносени бебета, което се дължи на техните физиологични характеристики. Колкото по -кратка е гестационната възраст, толкова по -голяма е вероятността от кръвоизлив.

Кървенето не се появява просто така, трябва да има причини за това нарушение.

Кой е изложен на риск?

Кръвоизливът в мозъка на новородените може да бъде свързан както с увреждане на самия череп, така и с липса на кислород.

Предпоставки за ДРК:

1. Наднормено тегло или, обратно, недостиг. Недоносените бебета са особено податливи на вътречерепни кръвоизливи, тъй като техните незрели съдове все още нямат достатъчна опора в тъканите. При късно родените бебета костите се втвърдяват и главата не може да се конфигурира по време на раждане. IVH, според статистиката, се среща при всяко пето недоносено и всяко десето следродено бебе.
2. Размерът на главата на плода не съответства на размера на родовия канал. В този случай естественото раждане е противопоказано, защото е изпълнено с наранявания и хипоксия за новороденото дете.
3. Тежка бременност (фетална хипоксия, вътрематочна инфекция с различни инфекции).
4. Труден (продължителен или бърз) труд, седалищно предлежание.
5. Грешни действия на акушер -гинеколозите по време на раждане.

Въз основа на горното могат да се разграничат няколко рискови групи.

Рискът от мозъчен кръвоизлив при дете се увеличава с:

• недоносеност;
• ниско тегло при раждане (по -малко от 1,5 кг);
• недостиг на кислород (хипоксия);
• нараняване на главата по време на раждане;
• затруднено дишане по време на раждане;
• инфекции, които водят до нарушения на кървенето.

Типични симптоми

Не винаги има видими признаци на кръвоизлив. Също така, ако детето има някой от следните симптоми, тогава изобщо не е необходимо това да се дължи на IVH, те могат да бъдат причинени от други заболявания.

Най -честите симптоми на интравентрикуларен кръвоизлив при кърмачета са:

• намаляване или изчезване на рефлекса на Моро (към външни стимули);
• намален мускулен тонус;
• сънливо състояние;
• епизоди на апнея (спиране на дишането);
• бледност на кожата, цианоза;
• отказ от ядене, слабост на смучещите рефлекси;
• окуломоторни нарушения;
• слаб и пронизителен плач;
• мускулни потрепвания, гърчове;
• пареза;
• метаболитна ацидоза (нарушен е киселинно-алкалния баланс);
• намаляване на хематокрита или липса на увеличаване на фона на кръвопреливане;
• фонтанелата с големи размери е напрегната и стърчи;
• кома (с тежки кръвоизливи, както и съпътстващи кръвоизливи в мозъчната кора, значително разтягане на вентрикулите).

Тежест

Има няколко класификации на кръвоизливи, повечето от тях включват 4 етапа. По -долу е класирането, използвано най -често в съвременната медицина:

1. IVH от 1 и 2 градуса. Кръвоизлив се наблюдава в проекцията на зародишната матрица и не се простира в лумена на страничните вентрикули. Във втория етап кръвоизливът е малко по -голям (> 1 см), отколкото в първия.
2. При степен 3 кръвоизливът от зародишната матрица навлиза в лумена на страничните вентрикули. В резултат на това се развива постхеморагична вентрикуломегалия или хидроцефалия. На томограмата и разреза има разширение на вентрикулите, при което кръвните елементи са ясно проследени.
3. Степен 4 е най -тежката, IVH прониква в перивентрикуларния паренхим. Кръвоизлив се наблюдава не само в страничните вентрикули, но и в мозъчното вещество.

Възможно е да се установи една или друга степен на кръвоизлив само с помощта на специално проучване.

Диагностични методи и критерии

За диагностика при наличие на подходящи симптоми като правило се използва ултразвук на мозъчните съдове (с помощта на звукови вълни се определят разкъсвания на кръвоносни съдове и кървене). Вземат се и кръвни изследвания за анемия, метаболитна ацидоза, инфекции.

При диагностициране на патология от всякаква степен специалист избира индивидуално лечение за пациента.

Възможностите на съвременната медицина

Ако едно дете има кръвоизлив в вентрикулите на мозъка, то то трябва да бъде под бдителния надзор на медицинския персонал. Наблюдението на състоянието на бебето се извършва, за да се гарантира, че то е стабилно.

По принцип терапията за IVH е насочена към елиминиране на усложнения и последствия. Ако в резултат на кръвоизлив са възникнали някакви заболявания, се предписва подходящо лечение.

Понякога (ако в мозъка се натрупа твърде много течност) се предприемат следните мерки:

1. Вентрикуларна (през фонтанелата) или лумбална (през долната част на гърба) пункция.
2. Вентрикулоперитонеално шунтиране, когато в камерите се вкарва специална дренажна тръба. Той се простира под кожата до корема на пациента, където се абсорбира излишният CSF. Дренажната система трябва да е в тялото през цялото време и тръбата трябва да се смени, ако е необходимо.

Трябва да се отбележи, че за повечето пациенти (с 1 и 2 степен на IVH) никаква терапия изобщо не се изисква; може да се очаква благоприятен резултат.

Прогноза в зависимост от степента на кръвоизлив

Последиците ще зависят от степента на IVH и адекватността на действията на медицинския персонал:

1. Кръвоизливи от степен 1 ​​и 2 често не изискват никакво лечение. Тези бебета трябва да бъдат наблюдавани, вероятността от възникване на неврологични аномалии е ниска. Случаите на развитие на хидроцефалия и смърт при 1 и дори 2 степен на увреждане са изключително редки.
2. 3 степен. С пробивен вентрикуларен кръвоизлив вероятността от развитие на хидроцефалия се увеличава, това може да се случи в около 55 процента от случаите. Неврологични аномалии се наблюдават при 35%. Смъртността е средно за всяко пето дете. Пациентите са показани за хирургическа интервенция, а резултатът зависи от мащаба на мозъчното увреждане, от местоположението (прогнозата е по -благоприятна, ако IVH присъства само в един лоб, особено само в челния дял).
3. 4 степен. За съжаление прогнозите за такава тежка патология са разочароващи. Хирургичната намеса в този случай е неизбежна, докато рискът от смърт остава висок - около половината от бебетата с IVH от 4 степен умират. В 80% от случаите се развива хидроцефалия, в 90% - неврологични аномалии.

Предпазни мерки

Невъзможно е да се предотврати сто процента от мозъчен кръвоизлив при кърмаче, но някои мерки могат и трябва да бъдат предприети за намаляване на риска.

Правилно определение на тактиката на доставка

Често перинатални вътречерепни кръвоизливи възникват поради родова травма, затова е изключително важно внимателно да се прецени съотношението на таза на жената към главата на плода.

Ако има несъответствие, естественото раждане е противопоказано, се предписва цезарово сечение. Тази операция се извършва и при заболявания, свързани с намаляване на тромбоцитите в кръвта на бременна жена или плод (лошо съсирване).

Освен това в този случай се предписва специална терапия (кортикостероиди, имуноглобулин, тромбоцитна маса). По време на раждането е важно да се следи кръвното налягане на бебето, необходимо е да се избягват колебанията, така че мозъчният кръвен поток да не се увеличи.

Пренатален скрининг

Въпреки че тези проучвания не са задължителни за бременна жена, те не трябва да се пренебрегват.

Освен това трябва да знаете, че вътречерепни кръвоизливи са възможни не само при новородени. Те могат да възникнат в резултат на травма на абсолютно всяка възраст.

Този раздел е създаден, за да се грижи за тези, които се нуждаят от квалифициран специалист, без да нарушава обичайния ритъм на собствения им живот.

IVH на новородено

Интравентрикуларният кръвоизлив (IVH) е едно от най -честите заболявания, които се появяват при раждането при недоносени бебета. Бебетата, родени преждевременно, имат непълно оформени кръвоносни съдове в мозъка. Поради уязвимостта си, най -тънките стени на съдовете са подложени на най -малките колебания на налягането. Поради хипоксия и родова травма, незрелите съдове се разкъсват, кръвта навлиза в различни части на вентрикулите в мозъка, образувайки IVH.

Въпреки доста честата поява на този проблем при недоносени бебета, IVH може да се развие и при новородени с нормално тегло. Промените в налягането в мозъка могат да се развият поради хипоксия по време на раждане, наличието на инфекции при майката и механични травми. Всички тези фактори могат да провокират развитието на IVH при новородени. razvitierebenca.ru

Нека подчертаем основните фактори, които увеличават риска от развитие на IVH:

• инфекциозни заболявания при майката, водещи до нарушения на кръвосъсирването;
• дихателна недостатъчност по време на раждане;
• продължителен или бърз труд;
• липса на витамин К, който причинява нарушения на съсирването на кръвта;
• механичен ефект върху плода (при прилагане на щипци или прилагане на вакуум).

Тежестта на IVH

В зависимост от мястото на разпространение на кръвоизлив, IVH се разделя на 4 степени на тежест.

При първата степен кръвта засяга само стените на вентрикулите;

При II степен кръвта влиза в кухината;

В степен III се появява обширен кръвоизлив, водещ до разширяване на страничните вентрикули. Този процес може да доведе до хидроцефалия.

С IV степен кръвта навлиза в мозъчната тъкан, засягайки я.

Симптоми на IVH при новородени

IVH I и II степен могат да бъдат безсимптомни. Много по -опасно е развитието на IVH от III и IV степен. В такива случаи течността може да се натрупа във вентрикулите на мозъка, което може да причини развитието на воднянка, хидроцефалия и церебрална атрофия.

Основните признаци, показващи възможното наличие на IVH:

• подуване на фонтанелите в горната част на главата;
• слаб смукателен рефлекс;
• нарушение на дишането;
• летаргия, апатия;
• повишен мускулен тонус;
• мускулни спазми.

Невъзможно е да се постави тази диагноза самостоятелно. Има много заболявания, които имат симптоми, подобни на IVH, затова е по -добре да оставите диагнозата на специалист. Дори в родилния дом бебето ще бъде прегледано от неонатолог. При липса на видими признаци детето ще остане под наблюдение в продължение на няколко дни.

В много родилни домове днес се практикува ултразвук на всички новородени. Не отказвайте тази процедура, дори и да не сте били насочени към нея. С помощта на ултразвук лекарят ще провери коремните органи и главата на бебето. Най -малките отклонения от нормата ще помогнат да спечелите време, а не да започнете лечението на онези заболявания, които не се виждат визуално.

Ако лекарят е изпратил детето на ултразвуково сканиране, съществува риск от скъсване на кръвоносните съдове. В този случай диагнозата трябва да бъде незабавна.

Паралелно с това могат да бъдат назначени тестове за откриване на анемия и инфекции. Развитие на child.ru

IVH лечение

Като такъв, IVH не се лекува, тъй като не е болест, а процес, който провокира развитието на усложнения в дейността на мозъка.

Когато се открие IVH, първо се оценява неговата степен. При наличие на I и II степен се следи състоянието на детето. Ако остане стабилен, се предписват лекарства за премахване на последиците от кръвоизлив. Например, антиконвулсивна терапия, корекция на анемия.

При III и IV степен може да се наложи неврохирургична операция. Например при хидроцефалия се предписва байпас на вентрикулите на мозъка.

Недоносените бебета трябва да имат строг защитен режим, подобен на пренаталните състояния. За това детето се поставя в специален инкубатор, докато състоянието се стабилизира.

Развитието на усложненията директно зависи от степента на камерно увреждане. Кръвоизливи от I и II степен може изобщо да не причиняват неврологична патология, докато обширните кръвоизливи от III и IV степен могат да доведат до увреждане и дори до смърт.

Разширяването на камерната кухина може да изисква спешна байпасна операция. Ненавременното откриване и операция в случай на обширен кръвоизлив може да доведе до нарушено развитие на двигателните функции, развитие на церебрална парализа и общо забавяне на развитието. IVH често е причина за невропсихологични проблеми в бъдеще. В редки случаи има проблеми със слуха и зрението, до слепота и глухота.

Превенция на IVH

Доста е трудно да се предотврати развитието на IVH, тъй като този процес протича спонтанно и не може да бъде контролиран. Има обаче някои стъпки, които можете да предприемете, за да намалите риска от развитие на IVH.

1. По време на бременност трябва редовно да посещавате лекар, да вземете всички предписани тестове. Дори най -простият клиничен кръвен тест ще помогне да се идентифицират най -малките отклонения в ранните етапи и навреме да се предотврати по -нататъшното им развитие.
2. Консултирайте се с Вашия лекар. Ако съществува риск от преждевременно раждане, лекарят ще избере лекарства, които намаляват риска от кръвоизлив.
3. През третия триместър на бременността се подлагайте на рутинен преглед, по време на който лекарят ще прецени съотношението на размера на главата на плода към таза на майката. Това ще помогне да се определи тактиката на доставка, като значително се намали вероятността от развитие на IVH.
4. По време на бременност спазвайте режима, водете здравословен начин на живот, не злоупотребявайте с течности, особено през третия триместър. Всякакви колебания в кръвното налягане са причина да посетите лекар.
5. Ако не се чувствате добре с топлината, опитайте се да сведете до минимум продължителното излагане на слънце. Спадът на температурата има отрицателен ефект върху кръвоносните съдове и в никакъв случай не е полезен за нероденото дете.

Не забравяйте, че успешното раждане е свързано с предварително планиране на бременността.

Интравентрикуларен кръвоизлив (IVH) при новородени: причини, степени, прояви, прогноза

Неврологичната патология при новородени и деца от първите години от живота е много сериозен проблем и за съжаление увреждането на мозъка при бебетата в никакъв случай не е необичайно. IVH е интравентрикуларен кръвоизлив, който е много характерен за неонаталния период и често съпътства патологичния ход на раждането.

Интравентрикуларните кръвоизливи се срещат и при възрастни, представляващи форма на инсулт с висока смъртност. По правило кръвта по този начин навлиза във вентрикуларната система от интрацеребрални хематоми, когато проникнат в мозъчната кухина.

Кръвоизливът в вентрикулите на мозъка при деца обикновено е изолиран, не е свързан с паренхимни хематоми, тоест може да се разглежда като самостоятелно отделно заболяване.

интравентрикуларен кръвоизлив при новородено

Значението на проблема с интравентрикуларния кръвоизлив при новородени се дължи не само на трудностите при диагностицирането и лечението на патологията, тъй като много лекарства са противопоказани за бебета, а незрялата нервна тъкан е изключително чувствителна към всякакви неблагоприятни обстоятелства, но и към прогнозата, която не винаги може да успокои младите родители.

В допълнение към децата, родени с анормален ход на периода на раждане, IVH се диагностицира при недоносени бебета, докато колкото по-кратък е гестационният период, при който е настъпило преждевременно раждане, толкова по-голяма е вероятността от IVH и по-тежка е степента на исхемично-хипоксичен мозък щета.

При бебета, родени преждевременно, половината от кървенето във вентрикулите се случва през първия ден от живота, до 25% от IVH се случва на втория ден след раждането. Колкото по -голямо е детето, толкова по -малко вероятно е да има нарушения на кръвообращението в мозъка, дори ако протичането на раждането е необичайно.

Днес в арсенала на неонатолозите има високо информативни изследователски методи, които дават възможност за своевременно диагностициране на интравентрикуларен кръвоизлив, но проблемите с класификацията, определянето на стадия на патологията все още не са разрешени. Единна класификация на IVH не е разработена и при формулирането на етапите се вземат предвид характеристиките на топографията на лезията, а не клиничната тежест и прогнозата.

Причини за интравентрикуларен кръвоизлив при новородени

Причините за развитието на IVH при малки деца са коренно различни от тези, които причиняват кръвоизливи при възрастни. Ако в последния случай съдовите фактори излизат на преден план - хипертония, атеросклероза, подлежащи инсулти и самото проникване на кръв във вентрикулите е вторично по отношение на вътремозъчния хематом, тогава при новородени бебетата ситуацията е малко по -различна: кръвоизливът веднага възниква вътре във вентрикулите или под тяхната подплата, а причините са някак свързани с бременността и раждането:

• Състояние на недоносеност;
• Дълъг период на сушене;
• Тежка хипоксия по време на раждане;
• Наранявания с акушерски ползи (рядко);
• Тегло при раждане по -малко от 1000 g;
• Вродени нарушения на коагулацията на кръвта и съдовата структура.

При недоносените бебета наличието на така наречения зародишен (ембрионален матрикс) се счита за основна причина за интравентрикуларен кръвоизлив, който постепенно трябва да изчезне с узряването на мозъка и съдовата система на плода. Ако раждането е настъпило преди време, тогава наличието на тази структура създава предпоставките за IVH.

Зародишната матрица е област от невронна тъкан около страничните вентрикули, която съдържа незрели клетки, които пътуват до мозъка и стават неврони или клетки на невроглията, когато узреят. В допълнение към клетките, тази матрица съдържа незрели съдове от капилярен тип, чиито стени са еднослойни, следователно те са много крехки и могат да се спукат.

Кръвоизливът в зародишната матрица все още не е IVH, но най -често води до проникване на кръв в вентрикулите на мозъка. Хематом в нервната тъкан в съседство със стената на вентрикула пробива лигавицата му и кръвта се втурва в лумена. Тъй като в камерата на мозъка се появява дори минимален обем кръв, можем да говорим за появата на независимо заболяване - интравентрикуларен кръвоизлив.

Определянето на етапите на IVH е необходимо за оценка на тежестта на заболяването при конкретен пациент, както и за определяне на прогнозата в бъдеще, която зависи от количеството кръв, която е навлязла във вентрикулите и посоката на нейното разпределение към нервната тъкан.

Радиолозите основават определянето на етапа на IVH на резултатите от компютърната томография. Те разграничават:

• IVH от 1 степен - субепендимална - кръвта се натрупва под лигавицата на вентрикулите на мозъка, без да я разрушава и да не попада в камерата. Всъщност това явление не може да се счита за типично IVH, но по всяко време кръвта може да пробие във вентрикулите.
• IVH от 2 -ра степен е типичен интравентрикуларен кръвоизлив без разширяване на кухината му, когато има освобождаване на кръв от субепендималното пространство. При ултразвук този етап се характеризира като IVH с пълнене на по -малко от половината от обема на камерата с кръв.
• IVH степен 3 - кръвта продължава да тече във вентрикула, запълвайки повече от половината от обема му и разширявайки лумена, което може да бъде проследено на КТ и ултразвук.
• IVH от 4 -та степен е най -тежък, придружен не само от пълненето на мозъчните вентрикули с кръв, но и от разпространението му по -нататък в нервната тъкан. КТ показва признаци на IVH от една от първите три степени, заедно с образуването на огнища на паренхимен вътремозъчен кръвоизлив.

Въз основа на структурните промени в мозъка и неговите кухини се разграничават три етапа на IVH:

1. На първия етап вентрикулите не са напълно запълнени с кръвно съдържание, не са разширени, възможно е спонтанно спиране на кървенето и запазване на нормалната динамика на CSF.
2. Продължаването на запълването на страничните вентрикули с евентуалното им разширяване, когато поне една от вентрикулите се напълни с кръв с повече от 50%, а кръвта се разпространи към 3 -та и 4 -та вентрикула на мозъка се случва на втория етап.
3. Третият етап е придружен от прогресията на заболяването, проникването на кръв под хороидеята на малкия мозък, продълговатия мозък и гръбначния мозък. Вероятността от фатални усложнения е голяма.

Тежестта на IVH и неговите прояви ще зависят от това колко бързо кръвта е проникнала в мозъчната тъкан и нейната кухина, както и от нейния обем. Кръвоизливът винаги се разпространява по течението на цереброспиналната течност. При тежко недоносени бебета, както и при тези, които са претърпели дълбока хипоксия, възникват нарушения на системата за коагулация на кръвта, поради което съсиреците в мозъчните кухини не се появяват дълго време и течната кръв „се разпространява“ свободно през областите на мозъка.

В основата на нарушението на кръвообращението на цереброспиналната течност и последващото увеличаване на хидроцефалията е проникването на кръв във вентрикула, където тя се смесва с цереброспиналната течност, но не се сгъва веднага. Част от течната кръв прониква в други мозъчни кухини, но когато се коагулира, съсиреците започват да припокриват тесните зони, през които циркулира цереброспиналната течност. Припокриването на някой от отворите на мозъка води до блокиране на пътя на цереброспиналната течност, разширяване на вентрикулите и хидроцефалия с характерни симптоми.

IVH прояви при малки деца

До 90% от всички кръвоизливи във вентрикуларната система се случват през първите три дни от живота на бебето и колкото по -малко е теглото му, толкова по -голяма е вероятността от патология. След първата седмица от живота на детето рискът от кръвоизлив е значително намален, което е свързано с адаптирането на съдовата система към новите условия и узряването на структурите на зародишната клетъчна матрица. Ако детето се е родило преждевременно, то първите дни то трябва да бъде под строгото наблюдение на неонатолозите - за 2-3 дни състоянието може да се влоши рязко поради настъпването на IVH.

Малките субепендимални кръвоизливи и IVH степен 1 ​​могат да бъдат асимптоматични. Ако болестта не прогресира, тогава състоянието на новороденото ще остане стабилно, а неврологичните симптоми дори няма да се появят. При множество кръвоизливи под епендимуса, признаците на мозъчно увреждане ще се появят по -близо до годината от феномена на левкомалация.

Типичният вътремозъчен кръвоизлив се проявява със симптоми като:

• Намален мускулен тонус;
• Отпуснати сухожилни рефлекси
• Дихателни нарушения до спиране (апнея);
• Гърчове;
• Фокални неврологични симптоми;
• Кома.

Тежестта на патологията и характеристиките на симптомите са свързани с обема на кръвта, който е навлязъл във вентрикуларната система, и скоростта на увеличаване на налягането в черепната кухина. Минималната IVH, която не причинява запушване на цереброспиналната течност и промени в обема на вентрикулите, ще бъде придружена от асимптоматичен ход и може да се подозира чрез намаляване на хематокрита в кръвта на бебето.

Рязко течение се наблюдава при умерена и субмасивна IVH, които се характеризират с:

1. Потискане на съзнанието;
2. Пареза или мускулна слабост;
3. Окуломоторни нарушения (хистагъм, страбизъм);
4. Дихателни нарушения.

Симптомите при спазматичен ход се изразяват в продължение на няколко дни, след което постепенно намаляват. Възможно е както пълно възстановяване на мозъчната дейност, така и незначителни отклонения, но прогнозата като цяло е благоприятна.

Катастрофичният ход на IVH е свързан с тежки нарушения на мозъка и жизненоважните органи. Характерни са кома, спиране на дишането, генерализирани гърчове, цианоза на кожата, брадикардия, понижено кръвно налягане и нарушения в терморегулацията. Вътречерепната хипертония се доказва от издутината на голямата фонтанела, ясно видима при новородени.

В допълнение към клиничните признаци на нарушена нервна дейност, ще има промени в лабораторните параметри. Появата на IVH при новородени може да се докаже от спад в нивото на хематокрита, намаляване на калция, колебания в кръвната захар, чести нарушения на кръвната газ (хипоксемия), електролитни нарушения (ацидоза).

Прогресирането на кървенето води до разпространение на кръв от вентрикулите в цистерните на мозъка и нервната тъкан. Паренхимните интрацеребрални хематоми са придружени от тежки фокални симптоми под формата на пареза и парализа, нарушена чувствителност, генерализирани конвулсивни припадъци. Когато IVH се комбинира с вътремозъчен кръвоизлив, рискът от неблагоприятен изход е изключително висок.

Сред дългосрочните последици от IVH се отбелязват исхемично-хипоксични увреждания и остатъчни промени в мозъка под формата на кисти, перивентрикуларна левкомалация, глиоза на бялото вещество и атрофия на кората. Около една година забавянето в развитието става забележимо, двигателните умения страдат, детето не може да ходи и да извършва правилни движения с крайниците си навреме, не говори, изостава в умственото развитие.

Диагнозата на IVH при бебета се основава на оценка на симптомите и данни от прегледа. Най -информативни са CT, невросонография и ултразвук. КТ е придружен от радиация, така че е за предпочитане недоносените бебета и новородените през първите дни от живота да се подлагат на ултразвук.

IVH в диагностичен образ

Лечение и прогноза

Неврохирурзите и неонатолозите участват в лечението на деца с IVH. Консервативната терапия е насочена към възстановяване на функционирането на жизненоважни органи и параметри на кръвта. Ако детето не е получило витамин К при раждането, то то трябва да се приложи. Дефицитът на фактори на съсирването и тромбоцитите се попълва чрез трансфузия на плазмени компоненти. Когато дишането спре, се извършва изкуствена вентилация на белите дробове, но е по -добре да се установи по план, ако съществува риск от дихателни нарушения.

Лекарствената терапия включва:

• Нормализиране на кръвното налягане за предотвратяване на рязко намаляване или скокове, утежняване на хипоксия и увреждане на нервната тъкан;
• Кислородна терапия;
• Антиконвулсанти;
• Контрол на кръвосъсирването.

За да се намали вътречерепното налягане, въвеждането на магнезиев сулфат е показано интравенозно или интрамускулно, диакарб, фуроземид, верошпирон се използват за недоносени бебета. Антиконвулсивната терапия се състои в назначаването на диазепам, препарати на валпроева киселина. За облекчаване на симптомите на интоксикация се извършва инфузионна терапия, ацидозата (подкисляване на кръвта) се елиминира чрез използване на разтвор на натриев бикарбонат интравенозно.

В допълнение към медикаментите, се извършва хирургично лечение на IVH: евакуация на кръв от вентрикулите на мозъка чрез тяхната пункция под ултразвуков контрол, въвеждане на фибринолитични агенти в лумена на вентрикулите (активизиране) за предотвратяване на тромбоза и оклузивна хидроцефалия. Може би комбинация от пункция с въвеждането на фибринолитични лекарства.

За да се отстранят продуктите от разпадане на тъканите и да се премахнат симптомите на интоксикация, са показани филтрация на ликвора, сорбция на ликвора и интравентрикуларна промивка с препарати от изкуствен цереброспинален флуид.

При блокиране на цереброспиналната течност и хидроцефален синдром се установява временен дренаж на вентрикулите с евакуация на кръв и съсиреци до момента, в който цереброспиналната течност се изчиства и запушването на нейните изходящи пътища се елиминира. В някои случаи се използват повторни лумбални и вентрикуларни пункции, външен вентрикуларен дренаж или временен вътрешен дренаж с имплантиране на изкуствен дренаж под кожата.

въвеждане на вентрикуларен дренажен катетър

Ако хидроцефалията е придобила постоянен и необратим характер и ефектът от фибринолитичната терапия отсъства, тогава неврохирурзите осигуряват непрекъснат дренаж чрез операция:

1. Инсталиране на постоянни шънти с изтичане на цереброспинална течност в коремната кухина (силиконова тръба преминава под кожата от главата до коремната кухина, шунтът може да бъде отстранен само ако състоянието на детето се стабилизира и хидроцефалията не прогресира);
2. Ендоскопски анастомози между вентрикулите на мозъка и базалната цистерна.

Вентрикулоперитонеалният дренаж се счита за най -честото хирургично лечение на оклузивна хидроцефалия, свързана с IVH. Той е достъпен, позволява въвеждането на лекарства в вентрикулите, има ниска вероятност от инфекция, може да се извършва дълго време, докато грижите за дете не са придружени от трудности. Използването на алтеплаза, което ускорява разтварянето на кръвни съсиреци във вентрикулите, позволява намаляване на смъртността и максимално функциониране на мозъка.

Прогнозата за IVH се определя от стадия на заболяването, обема на кръвоизлив и местоположението на увреждането на мозъчната тъкан. При първите две степени на IVH кръвните съсиреци се абсорбират сами или под действието на лечението, без да причиняват значителни неврологични разстройства, следователно с малки кръвоизливи детето може да се развива нормално.

Масивните интравентрикуларни кръвоизливи, особено ако са придружени от увреждане на мозъчната тъкан, за кратко време могат да доведат до смърт на бебето, а ако пациентът оцелее, е проблематично да се избегнат неврологични дефицити и груби нарушения на психомоторното развитие.

Всички деца с вътречерепен кръвоизлив подлежат на внимателно наблюдение в интензивно лечение и навременно хирургично лечение. След инсталирането на постоянен шунт се определя групата с увреждания и бебето трябва редовно да се показва на невролог.

За да се избегнат описаните тежки промени, е важно да се следват мерките за предотвратяване на мозъчно увреждане при новородени и много недоносени бебета. Бъдещите майки трябва своевременно да преминат необходимите профилактични прегледи и прегледи, а в случай на заплаха от преждевременно раждане задачата на акушер-гинеколозите е да удължат максимално бременността с лекарства до момента, в който съществува риск от кръвоизлив става минимален.

Ако въпреки това детето е родено преждевременно, то е настанено в интензивното отделение за наблюдение и лечение. Съвременните методи за диагностика и терапия на IVH могат не само да спасят живота на бебетата, но и значително да подобрят качеството им, дори ако това изисква хирургична операция.

Исхемия-хипоксия, промени в кръвното налягане и налягането. Наличието на ембрионална матрица прави кървенето по -вероятно. Рискът се увеличава и при хематологични нарушения (напр. Дефицит на витамин К, хемофилия, дисеминирана вътресъдова коагулация).

Субарахноидалният кръвоизлив е може би най -често срещаният вид вътречерепен кръвоизлив. Тези новородени имат сънна апнея, гърчове, летаргия или необичайни неврологични находки. Голямото кървене, свързано с менингеално възпаление, може да доведе до хидроцефалия с растежа на бебето.

Субдурален кръвоизлив, който сега е по-рядък във връзка с усъвършенстването на акушерските методи, възниква в резултат на кървене в сърповидното пространство, тенториум или комисурувен. Това кървене обикновено се появява при новородени от първородни майки, при големи новородени или след сложни раждания - състояния, които могат да предизвикат необичаен натиск върху вътречерепните съдове. Симптомите могат да включват припадъци; бързо увеличаване на главата или анормални неврологични изследвания.

Интравентрикуларният и / или интрапаренхимният кръвоизлив е най -сериозният вид вътречерепно кървене. Те често са двустранни и обикновено се развиват в ембрионалната матрица. Хипоксия - исхемията уврежда капилярния ендотел, намалява цереброваскуларната авторегулация и може да увеличи мозъчния кръвен поток и венозното налягане, което прави кървенето по -вероятно. В повечето случаи интравентрикуларният кръвоизлив е асимптоматичен.

Риск: при недоносени новородени рискът от вътремозъчен кръвоизлив и неговата тежест са пряко пропорционални на степента на незрялост:

• 25 гестационна седмица - 50% риск.
• 26 седмици - 38%.
• 28 седмици - 20%.
• Статистиката варира, понякога значително, между отделните клиники.

Време на проявление.При недоносени бебета около 50% от кръвоизливи се появяват на първия ден от живота, 25% на втория и 15% на третия.

Източници на кървене:

Недоносените бебета имат зародишна матрица (регресира до 32-36 гестационна седмица) с уязвими съдове (чувствителни към колебания в налягането, исхемия, хипоксия, ацидоза, нарушения на съсирването). На 28-32 гестационна седмица по-голямата част от крайната матрица се намира в каудоталамичната връзка, точно зад отвора на Монро. Четвъртата камера също съдържа уязвима зародишна матрица.

С узряването на новороденото стойността на зародишната матрица като източник на вътремозъчен кръвоизлив намалява и съдовият сплит се увеличава.

Класификация на вътремозъчен кръвоизлив при новородени

Съвети... Вместо горните класификации (има и други), е по -добре да използвате кратко, точно описание, използвайки термините „зародишна матрица“, „интравентрикуларно“, „паренхимно“ и указание за локализация.

Класификация на папилите- най -често използваната класификация на кръвоизливи при HN се основава на данни от компютърна томография:

• Кръвоизлив от II степен: с пробив в камерата без нейното разширяване.
• Кръвоизлив от III степен: с пробив във вентрикула и неговото разширяване.
• Кръвоизлив IV степен: комбинация от кръвоизлив I-III степен с кръвоизлив в мозъчния паренхим.

Класификация DEGUM(Германско дружество за медицински ултразвук). Разработен от педиатричното отделение на DEGUM през 1998 г. и изграден въз основа на ултразвукови данни:

• Кръвоизлив от 1 -ва степен: субепендимален.
• Кръвоизлив II степен: интравентрикуларен с пълнеж< 50 % просвета.
• Кръвоизлив 111 степен: интравентрикуларен с пълнене> 50% от лумена.
• Паренхимни кръвоизливи (голям мозък, малък мозък, базални ганглии, мозъчен ствол) са описани отделно (местоположение и размер).

Диагностика на вътремозъчен кръвоизлив при новородени

Трябва да се подозира интракраниален кръвоизлив при новородено с апнея, гърчове, летаргия или необичайни неврологични симптоми; тези деца се нуждаят от компютърна томография на главата. Въпреки че ултразвукът на черепа не е опасен, CT е по -чувствителен за тънки слоеве кръв. Въпреки това, за скрининг на много недоносени бебета (напр.<30 нед гестации) некоторые врачи предпочитают проведение УЗИ. Если диагноз вызывает сомнение, СМЖ может быть проверена на содержание эритроцитов: она обычно содержит много крови. Однако некоторое количество эритроцитов часто присутствует в спинномозговой жидкости доношенных новорожденных.

Освен това трябва да се направят кръвни тестове, CBC и метаболитни изследвания.

Ултразвукова процедура

Недоносените бебета трябва да извършват черепна ехография през първия, третия и седмия ден от живота. Също така има смисъл да се извърши ултразвуково сканиране след постъпване на детето в отделението (в случай на съдебни разследвания за изясняване на часа на първото проявление на лезията).

Ако се установи лезия, е необходимо задълбочено изследване на средния мозък и инфратенториалните структури чрез допълнителни достъп (предни и задни странични фонтанели). Приблизително 10% от недоносените бебета с постхеморагична дилатация на вентрикулите имат малки кръвоизливи в малкия мозък, които са слабо видими през големия фонтанел (този клиничен проблем се подценява).

Ако се открие кръвоизлив в близост до артериите, особено при доносено новородено, е необходимо доплерово изследване на венозните съдове (горен сагитален синус, вътрешни вени на черепа).

При доносени бебета освен ултразвук трябва да се направи и ЯМР сканиране и, ако е важно за лечение, ангиография.

Интрапаренхимните зони с повишен ехо сигнал (често наричани перивентрикуларна венозна инфилтрация или оток) в повечето случаи са огнища на инфаркт. Понякога те преминават без образуване на кисти, а след това ретроспективно можем да говорим само за венозен застой. След началото на кистозна трансформация (седмици), зоните на усилване на ехото трябва да се нарекат инфаркт или кръвоизлив (важно за разговор с родителите).

Диференциална диагноза

За разлика от кръвоизливи при недоносени деца, които се обясняват с незрялост, кръвоизливи при доносени изискват внимателно търсене на причината: реанимация, родова травма, хеморагична диатеза (съсирване и тромбоцити), тромбофилия, венозна и артериална тромбоза, емболия, полиглобулия, хипернатриемия, артерии, аневризми, коарктация на аортата, тумор, ECMO терапия и др.

Лечение на вътремозъчен кръвоизлив при новородени

Лечението е предимно поддържащо, ако хематологичните аномалии не допринасят за кървене. Всички деца трябва да получават витамин К, ако не са им давали преди това. Ако тромбоцитите или факторите на кръвосъсирването са недостатъчни, те трябва да бъдат попълнени. Субдуралните хематоми трябва да се лекуват от неврохирург; може да се наложи отстраняване на кръвоизлив.

Възползвайте се максимално от всички възможности за консервативно лечение:

• Стабилизирайте кръвното налягане: избягвайте скокове на кръвното налягане, използвайте внимателно катехоламини, успокоителни. Принципът на корекция с минимални средства.
• Нормализиране на оксигенацията.
• Избягвайте хипер- и хипокапния (намалена мозъчна перфузия).
• Контрол на коагулограмата, корекция на отклоненията.
• Избягвайте хипогликемия.
• Широко използване на антиконвулсанти.

Внимание: По -добра интубация рутинно, отколкото при спешна ситуация при апнея.

При доносени бебета - ранна консултация с неврохирург.

Прогноза за вътремозъчен кръвоизлив при новородени

При недоносените деца вътремозъчните кръвоизливи от степен I-II вероятно не увеличават значително риска от неврологични усложнения.

Рискът от тежки неврологични усложнения при недоносени бебета с кръвоизливи от степен III е приблизително 30%, с паренхимни кръвоизливи - приблизително 70%.

При зрели новородени прогнозата зависи от местоположението и причината; кръвоизливи в базалните ганглии, малкия мозък и мозъчния ствол са прогностично неблагоприятни, но индивидуалното протичане е непредсказуемо.

Прогнозата за субарахноидален кръвоизлив като цяло е добра. За субдурала внимавайте, но някои бебета се справят добре. Повечето бебета с малък интравентрикуларен кръвоизлив изпитват епизод на остро кървене и изглеждат добре. Децата с голям интравентрикуларен кръвоизлив имат лоша прогноза, особено ако кървенето продължава в паренхима. Недоносените деца с анамнеза за тежък интравентрикуларен кръвоизлив са изложени на риск от развитие на постхеморагична хидроцефалия и трябва да бъдат внимателно наблюдавани с повторни ултразвукови сканирания на черепа и чести повтарящи се измервания на обиколката на главата. Бебета с прогресираща хидроцефалия изискват неврохирургична намеса за подкожно поставяне на вентрикуларен резервоар (за аспирация на ликвора) или вентрикулоперитонеален шънт. CSF, свързан с постхеморагична хидроцефалия, има много ниска концентрация на глюкоза, известна като хипогликорахия. Тъй като много деца имат неврологични дефицити, внимателното наблюдение и насочването за ранна намеса е важно.

Интравентрикуларният кръвоизлив (IVH) е едно от най -честите заболявания, които се появяват при раждането при недоносени бебета. Бебетата, родени преждевременно, имат непълно оформени кръвоносни съдове в мозъка. Поради уязвимостта си, най -тънките стени на съдовете са подложени на най -малките колебания на налягането. Поради хипоксия и родова травма, незрелите съдове се разкъсват, кръвта навлиза в различни части на вентрикулите в мозъка, образувайки IVH.

Причини за IVH

Въпреки доста честата поява на този проблем при недоносени бебета, IVH може да се развие и при новородени с нормално тегло. Промените в налягането в мозъка могат да се развият поради хипоксия по време на раждане, наличието на инфекции при майката и механични травми. Всички тези фактори могат да провокират развитието на IVH при новородени. сайт

Нека подчертаем основните фактори, които увеличават риска от развитие на IVH:

• инфекциозни заболявания при майката, водещи до нарушения на кръвосъсирването;
• дихателна недостатъчност по време на раждане;
• продължителен или бърз труд;
• липса на витамин К, който причинява нарушения на съсирването на кръвта;
• механичен ефект върху плода (при прилагане на щипци или прилагане на вакуум).

Тежестта на IVH

В зависимост от мястото на разпространение на кръвоизлив, IVH се разделя на 4 степени на тежест.

При първата степен кръвта засяга само стените на вентрикулите;

При II степен кръвта влиза в кухината;

В степен III се появява обширен кръвоизлив, водещ до разширяване на страничните вентрикули. Този процес може да доведе до хидроцефалия.

С IV степен кръвта навлиза в мозъчната тъкан, засягайки я.

Симптоми на IVH при новородени

IVH I и II степен могат да бъдат безсимптомни. Много по -опасно е развитието на IVH от III и IV степен. В такива случаи течността може да се натрупа във вентрикулите на мозъка, което може да причини развитието на воднянка, хидроцефалия и церебрална атрофия.

Основните признаци, показващи възможното наличие на IVH:

• подуване на фонтанелите в горната част на главата;
• слаб смукателен рефлекс;
• нарушение на дишането;
• летаргия, апатия;
• повишен мускулен тонус;
• мускулни спазми.

IVH диагноза

Невъзможно е да се постави тази диагноза самостоятелно. Има много заболявания, които имат симптоми, подобни на IVH, затова е по -добре да оставите диагнозата на специалист. Дори в родилния дом бебето ще бъде прегледано от неонатолог. При липса на видими признаци детето ще остане под наблюдение в продължение на няколко дни.

В много родилни домове днес се практикува ултразвук на всички новородени. Не отказвайте тази процедура, дори и да не сте били насочени към нея. С помощта на ултразвук лекарят ще провери коремните органи и главата на бебето. Най -малките отклонения от нормата ще помогнат да спечелите време, а не да започнете лечението на онези заболявания, които не се виждат визуално.

Ако лекарят е изпратил детето на ултразвуково сканиране, съществува риск от скъсване на кръвоносните съдове. В този случай диагнозата трябва да бъде незабавна.

Паралелно с това могат да бъдат назначени тестове за откриване на анемия и инфекции. Развитие на child.ru

IVH лечение

Като такъв, IVH не се лекува, тъй като не е болест, а процес, който провокира развитието на усложнения в дейността на мозъка.

Когато се открие IVH, първо се оценява неговата степен. При наличие на I и II степен се следи състоянието на детето. Ако остане стабилен, се предписват лекарства за премахване на последиците от кръвоизлив. Например, антиконвулсивна терапия, корекция на анемия.

При III и IV степен може да се наложи неврохирургична операция. Например при хидроцефалия се предписва байпас на вентрикулите на мозъка.

Недоносените бебета трябва да имат строг защитен режим, подобен на пренаталните състояния. За това детето се поставя в специален инкубатор, докато състоянието се стабилизира.

Последици от ДРК

Развитието на усложненията директно зависи от степента на камерно увреждане. Кръвоизливи от I и II степен може изобщо да не причиняват неврологична патология, докато обширните кръвоизливи от III и IV степен могат да доведат до увреждане и дори до смърт.

Разширяването на камерната кухина може да изисква спешна байпасна операция. Ненавременното откриване и операция в случай на обширен кръвоизлив може да доведе до нарушено развитие на двигателните функции, развитие на церебрална парализа и общо забавяне на развитието. IVH често е причина за невропсихологични проблеми в бъдеще. В редки случаи има проблеми със слуха и зрението, до слепота и глухота.

Превенция на IVH

Доста е трудно да се предотврати развитието на IVH, тъй като този процес протича спонтанно и не може да бъде контролиран. Има обаче някои стъпки, които можете да предприемете, за да намалите риска от развитие на IVH.

1. По време на бременност трябва редовно да посещавате лекар, да вземете всички предписани тестове. Дори най -простият клиничен кръвен тест ще помогне да се идентифицират най -малките отклонения в ранните етапи и навреме да се предотврати по -нататъшното им развитие.
2. Консултирайте се с Вашия лекар. Ако съществува риск от преждевременно раждане, лекарят ще избере лекарства, които намаляват риска от кръвоизлив.
3. През третия триместър на бременността се подлагайте на рутинен преглед, по време на който лекарят ще прецени съотношението на размера на главата на плода към таза на майката. Това ще помогне да се определи тактиката на доставка, като значително се намали вероятността от развитие на IVH.
4. По време на бременност спазвайте режима, водете здравословен начин на живот, не злоупотребявайте с течности, особено през третия триместър. Всякакви колебания в кръвното налягане са причина да посетите лекар.
5. Ако не се чувствате добре с топлината, опитайте се да сведете до минимум продължителното излагане на слънце. Спадът на температурата има отрицателен ефект върху кръвоносните съдове и в никакъв случай не е полезен за нероденото дете.

Не забравяйте, че успешното раждане е свързано с предварително планиране на бременността.