Под редакцията на B.E. Peterson, доктор по медицина.
Издателство "Медицина", Москва, 1964 г.
Предлага се с някои съкращения
Симптоматичното лечение на тумори става единственото и необходимо, когато е невъзможно да се извърши радикална операция или да се извърши друго антитуморно лечение. При напреднали заболявания се появяват редица тежки нарушения, които изискват лечение, специфично за всеки вид тумор. В по -късните етапи на рака се появяват болки, свързани с притискане на нервните стволове, при които човек трябва да прибегне до различни новокаинови блокове и болкоуспокояващи, вариращи от промедол до морфин, без да се страхува да причини зависимост на пациента.
При безсъние и загуба на апетит на пациента трябва да се дадат хапчета за сън и средства за повишаване на апетита. Пациентите, особено в крайните стадии на заболяването, развиват усложнения от сърдечно -съдовата система и белите дробове. Появяват се оток, пневмония, което изисква подходящо лечение.
Добро обезболяващо и успокоително лекарство е следното:
Rp. Сол. Хлорали хидрати 0,6-200,0 Natrii bromati 6,0 Tinct. Valerianae 8.0 Tinct. Convallariae majalis 8.0 Pantoponi 0.04 Luminali 0.5
DS. 1 супена лъжица 3 пъти на ден
Тромбофлебитът не е необичайно при тежки пациенти с рак, които трябва да се лекуват с повдигнато положение на крайника, превръзки с мехлем на Вишневски. Употребата на антикоагуланти при онкологично неоперабилни пациенти е противопоказана.
В случай на чести вторични възпалителни явления, които се присъединяват към туморния процес (особено при рак на белия дроб), трябва да се използва целият арсенал от противовъзпалителни лекарства, предимно антибиотици: пеницилин 100 000-200 000 единици, стрептомицин, терамицин и др. С развитието на туморни метастази в костта или в случай на неоперабилни костни тумори, трябва да се извърши подходящо обездвижване на крайника. С развитието на жълтеница поради увреждане на черния дроб или портата на неговите метастази е необходима терапия, която поддържа функцията на черния дроб (интравенозно вливане на глюкоза, витамини и др.).
Глюкозата за неоперабилен онкологичен пациент трябва да се прилага като енергийно и детоксикиращо средство. С развитието на анемия е препоръчително да се използват препарати от желязо, хемостимулираща терапия. Всеки пациент трябва да получи комплекс от витамини. Преливането на кръв е показано за увеличаване на анемията, причинена от загуба на кръв. Различната локализация на тумора във всеки орган изисква специфична симптоматична терапия. В случай на рак на стомаха е необходимо да се проведе лечение във връзка със запек (прозерин), със слюноотделяне, да се даде атропин, с асцит, да се направи парацентеза и да се дадат леки диуретици (новорит, фракционни дози меркузел и др.).
При рак на белия дроб трябва да се проведе противовъзпалителна терапия, при плеврит - пункция с изпомпване на ексудат. При напреднали тумори на женската генитална област, често срещаните ректовагинални и цистовагинални фистули изискват внимателна локална грижа и т.н.
Съществуват специални симптоматични лечения за злокачествени тумори (неоцид, чага, круцин). Тези лекарства нямат ефект върху тумора, но в някои случаи подобряват общото състояние на пациента, облекчават вторичното възпаление. Чага е старо народно лекарство за рак. Неоцид е антибиотик, прилаган перорално преди хранене 3 пъти на ден. Crucine също е антибиотик. Прилага се интрамускулно (вж. Антинеопластични лекарства).
При лечението на онкологичен пациент психотерапевтичното влияние трябва да играе важна роля. Много пациенти предполагат за сериозно заболяване, притесняват се да ги изпратят в специално онкологично заведение. Следователно, пациентът с рак трябва да се вдъхва увереност в добрия успех на лечението. В отделенията, където се намират пациенти, очакващи лечение, трябва да се поставят пациенти, които са претърпели добра операция или се преглеждат след предишно лечение с добри дългосрочни резултати. Няма единна гледна точка по въпроса дали да се скрие истинската диагноза на заболяването от пациентите или да се декларира пред тях. Но по -правилно би било да не се разкрива на пациентите истинската позиция и да не се докладва диагнозата на злокачествен тумор. Това трябва да стане по редица причини.
1. За съжаление, за някои видове злокачествени тумори все още няма достатъчно ефективно лекарство и пациентът с тази форма на болестта естествено ще се чувства обречен.
2. При някои видове тумори добрите дългосрочни резултати от лечението се наблюдават главно в рамките на 2-5 години. След изтичането на този период много пациенти имат рецидиви, а неизбежното влошаване на здравето на пациента ще бъде придружено от тежка психическа депресия.
3. Трябва да се има предвид, че във всеки отделен случай, докато провежда лечение, лекарят не знае за колко време е излекуван пациентът. Ако състоянието на пациента се влоши, пациентът трябва да повярва в неговото възстановяване и да бъде убеден, че влошаването е временно. Колкото повече пациентът уверява лекаря, че знае за болестта си и е готов за неизбежна смърт, толкова повече очаква лекарят да опровергае мрачните му мисли. Вярата в възстановяването дори на безнадежден пациент е важен фон за лечението. Това улеснява последните дни от живота на пациента.
Симптоматичната терапия е метод за използване на терапевтични средства, насочени към премахване или отслабване на неблагоприятните симптоми на заболяването. Той не се използва като независим метод, тъй като елиминирането на всеки симптом все още не е индикатор за възстановяване или благоприятен ход на заболяването, напротив, може да причини нежелани последици след спиране на лечението. Този метод се използва само в комбинация с други, главно с патогенетична терапия. Примерите за симптоматична терапия включват: използването на антипиретични лекарства за много висока температура, когато треската може да бъде животозастрашаваща; използването на средства за потискане на кашлицата, когато тя е продължителна и може да причини кислороден глад; използването на стягащи средства при обилна диария, когато се развие животозастрашаваща дехидратация; даване на дразнещ дихателен център и сърдечни лекарства с рязко намаляване на дихателните движения и сърдечните контракции. Много изследователи разглеждат симптоматичната терапия като вид патогенетична, в някои случаи тя може да се превърне в един от решаващите фактори за възстановяването на животните на фона на комплексно лечение.
Въпреки факта, че използването на терапевтични средства и фармакологични лекарства, като се вземе предвид преобладаващото им действие в области (етиотропни, патогенетични, невротрофични функции, заместваща и симптоматична терапия), е условно, то се оправдава в клиничната ветеринарна практика при разработването на разумно лечение план. Пример за това би било планирането на мерки за лечение на най -разпространените заболявания: стомашно -чревни и дихателни.
Така че, за лечение на пациенти с лезии на лигавиците на стомаха и червата (гастроентерит), всички методи на терапия трябва винаги да бъдат предвидени в плана за лечение: етиотропни (антибиотици, сулфатидни лекарства), патогенетични (диета, измиване, лаксативи) , засилване или отслабване на перисталтиката, подобряване на секрецията), регулиране на невротрофичните функции (новокаинова блокада), заместващи (прилагане на изотонични течности за дехидратация, стомашен сок, пепсин или чревни ензими), симптоматични (стягащи).
При бронхопневмония се използват и всички средства и методи на терапия: антибиотици или сулфатни лекарства - като антимикробни етиотропни средства; физиотерапевтично и отхрачващо - като патогенетично; новокаинова блокада на звездни симпатикови възли - като регулиращи невротрофични функции; кислород (подкожно или чрез вдишване) - като заместителна терапия; антитусивни средства - като симптоматична терапия.
По този начин основното условие за провеждане на доказателствена терапия е нейната сложност и правилното използване на терапевтичните методи.
За цитиране:Исакова М.Е. Симптоматично лечение на пациенти с рак в късните стадии на заболяването // пр.н.е. 2003. No11. С. 653
Руски център за изследване на рака. N.N. Блохин RAMS
VСветовната здравна организация (СЗО) е специализирана агенция на ООН, чиято основна функция е да решава международни здравни проблеми и да защитава общественото здраве. Чрез тази организация здравните работници в 165 държави споделят знания и опит, за да направят възможно постигането на ниво на здраве за всички хора на земята, което ще им позволи да водят социално и икономически пълноценен живот.
Броят на онкоболните нараства по целия свят. От 9 милиона нови случая, които СЗО оценява ежегодно, повече от половината са в развиващите се страни. По време на диагностицирането повечето случаи са нелечими - в повечето части на света се очаква смъртността от рак да се увеличи, до голяма степен поради застаряването на населението.
Борбата с болката и други симптоми на рак е приоритет за програмата на СЗО за контрол на рака.
Поради липсата на достатъчно ефективни превантивни мерки, ранно откриване и радикална терапия на рак, както и задоволителна медицинска база и обучен персонал през следващите години активна поддържаща терапия ще бъде единствената реална помощ и проява на хуманизъм спрямо много пациенти с рак. В тази връзка разпространението и прилагането на вече съществуващи знания във връзка с управлението на болката и други симптоми на това заболяване ще могат да улеснят живота на пациентите в най -голяма степен.
Сред страдащите от злокачествени новообразувания има контингент от пациенти, които поради разпространението на туморния процес или поради наличието на тежки съпътстващи заболявания, не са обект на хирургични, радиационни и химиотерапевтични методи на лечение. Междувременно прогресирането на болестта води до развитие на редица болезнени симптоми, които изискват палиативни грижи.
Трябва също така да се отбележи, че на определен етап от заболяването, рецидиви, туморни метастази в различни органи и тъкани, придружени от тежки клинични прояви, се появяват при някои пациенти, които са претърпели радикални хирургични интервенции за рак, както и преди това са получили радиация или химиорадиационна терапия. Те също се нуждаят от симптоматично лечение, за да облекчат най -болезнените симптоми на заболяването.
През последните години имаше известен напредък в облекчаването на страданията на тези пациенти. Това се дължи не толкова на появата на нови методи за облекчаване на болката, колкото на подобряването на качествените характеристики на съществуващите.
Етичните аспекти на проблема с подпомагането на тези пациенти са насочени към подобряване качеството на живот. Трудности при провеждане на симптоматична терапия възникват, когато пациентът се нуждае от помощ у дома.
Симптоматично лечение - това е активна обща помощ на онкологичен пациент на този етап от заболяването, когато противораковата терапия е неефективна. В тази ситуация борбата с болката и други соматични прояви, както и решаването на психологическите, социалните или духовните проблеми на пациента стават от първостепенно значение.
Целта на симптоматичното лечение е да осигури най -задоволителните условия на живот с минимално благоприятна прогноза.
Палиативните грижи водят началото си от хосписното движение. През последните години палиативните грижи получиха официално признание в много страни, включително Русия. Сега тя се превърна в медицински специалитет във Великобритания.
И докато палиативните грижи са единствената реална помощ за повечето пациенти с рак, само малка част от лекарствата за борба с рака се използват за палиативни грижи. В допълнение, малко или никакво финансиране се отпуска за обучение на здравни работници да предоставят този вид грижи. Последният период от живота на пациентите, обречени на смърт, може качествено да се подобри чрез прилагане на съвременни знания в областта на палиативното лечение, което често се пренебрегва или взема предвид при избора на метод на лечение като незабележима алтернатива.
Програмата за развитие на палиативни грижи включва: домашна помощ, консултативни услуги, дневни грижи, стационарни грижи, подпомагане след смъртта.
В основата на извънболничната помощ е постоянният професионален надзор. Палиативните грижи изискват участието на различни категории здравни специалисти, които са в състояние да оценят нуждите и възможностите на пациентите, които са в състояние да дадат съвети както на пациента, така и на членовете на неговото семейство, които познават основните принципи на използване на лекарства за облекчаване на болката и симптоматично лечение и които са в състояние да осигурят психологическа подкрепа както на пациентите, така и на техните семейства.
Идеалната грижа за дома изисква непрекъсната грижа между болницата и дома. Цялото бреме на грижите за пациенти с прогресиращо заболяване у дома е върху семейството. Следователно членовете на семейството трябва да бъдат обучени в избора и приготвянето на храна, прилагането на аналгетици и други необходими лекарства и някои специфични медицински проблеми.
Невежеството или страхът в дома на пациента могат да бъдат основната причина, поради която дори доста добре организирана система за палиативни грижи ще се провали.
Палиативната терапия преследва целта да подобри качеството на живот на пациента, но нейната ефективност може да бъде оценена само въз основа на много условни „критерии“.
Неслучайно субективността на повечето оценки за качеството на живот често се разглежда като фактор, ограничаващ тяхното прилагане. По правило физическите симптоми, безопасността на функциите на тялото, както и психологическото състояние на пациента и социалното благосъстояние са компоненти на оценката на неговото състояние. Всички тестове, които оценяват качеството на живот, в идеалния случай трябва да се основават на общочовешки ценности.
Продължителността на "оцеляването" често се използва като единствен критерий за оценка на успеха на лечението. Преглед на проучвания в областта на химиотерапията при нелечими пациенти с рак не разкри никакви доказателства за подобряване на общото състояние на пациентите. И все пак, как можете да оцените тези няколко допълнителни месеца от живота, произтичащи от скъпоструващо лечение и сериозни странични ефекти, страдащи от болка и отчаяние? Въпреки това лекарите не смеят да се откажат от използването на противораково лечение, което се оказва неуспешно.
Според други автори днес онколозите имат огромни познания и технологични възможности. За половин век ракът престава да бъде фатална диагноза. Продължителността на живота - 5 години се увеличава от 40% през 60 -те години на 50% през 90 -те години, а при децата дори достига 67% вместо 28%, включително всички тумори и всички етапи. Степента на излекуване на редица тумори при възрастни и деца е достигнала 80% .
За пациенти, които преди това са били считани за нелечими, сега има специфично лечение, което се е превърнало в рутина, като намаляване на обема на тумора, последвано от лъчева или химиорадиационна терапия, хирургични интервенции за разграждане на тумора - некректомия, нефректомия въпреки метастазите на рак на бъбреците, хемоемболизация в случай на чернодробни метастази ... При единични метастази на саркоми в белите дробове, черния дроб, отпадането на меланома, когато се развият тежки симптоми на обструкция (компресия на белите дробове, болка в черния дроб, заплаха от счупване на костите), също е показана хирургична интервенция, осигуряваща най -безсимптомната преживяемост.
Ортопедичната хирургия е свързана както с отстраняване на тумора, така и с терапевтична остеосинтеза, последвана от облъчване (компресия на прешлените, нестабилност на тазовите кости, риск от счупване на дълги или плоски кости).
Лъчетерапия Външна лъчева терапия Локалното облъчване е ефективен начин за облекчаване на костната болка при 85% от пациентите, като в 50% от случаите се отбелязва пълно изчезване на болката. Болката, като правило, изчезва бързо, в 50% или повече, ефектът се наблюдава в рамките на 1-2 седмици. Ако няма подобрение 6 седмици след лечението, вероятността от аналгетичен ефект е ниска.
Досега експертите не са стигнали до консенсус относно най -ефективните дози и начини на фракционирано облъчване. Ефективността на различните начини на облъчване зависи от техническото оборудване на институцията, както и от формата, местоположението, размера на тумора и стадия на заболяването. Някои автори са склонни да извършват еднократно облъчване при тежка група пациенти със синдром на тежка болка, като отбелязват, че той е не по -малко ефективен от фракционираните курсове и не изключва възможността за многократно облъчване на същата област в случай на рецидиви на болка .
В случаите на множествена локализация на болката се използва лъчева терапия с разширено радиационно поле или облъчване на половината от тялото.
Аналгетичният ефект е отбелязан при 75% от пациентите, но 10% показват токсичност с потискане на функцията на костния мозък, усложнения от стомашно -чревния тракт, пневмония.
Целенасочена радиоизотопна терапия
Осигурява точно подаване на дозата към тумора за постигане на максимален терапевтичен ефект и намаляване на токсичността.
Радиоизотоп стронций-89 , излъчващ b-лъчи, обикновено се използва за множество mts в костта. Аналгетичният ефект може да се постигне при 80% от пациентите, от които 10-20% отбелязват пълното изчезване на болката.
Самарий-153 излъчва b - и g - лъчи и се използва за диагностични и терапевтични цели. Изотопът се маркира с EDTMR (етилендиаминтетра - метилен фосфонат) и по този начин се получава фармакологично лекарство, което селективно се натрупва в костни метастази. Има отделни съобщения, че лекарството в единична доза от 1,9 mCl / kg осигурява бързо облекчаване на болката при почти 60% от пациентите. Аналгетичният ефект продължава около 16 седмици.
За болка, причинена от увреждане на мембраните на мозъка, черепните нерви и гръбначния мозък, радиацията е терапията по избор, както при първични лезии, така и в случай на метастази.
Химиотерапията е призната в повечето страни като независима дисциплина. Ефективността на лечението с химиотерапевтични лекарства е висока, но развитието на нежелани реакции драстично влошава качеството на живот на пациентите. Нежеланите ефекти от специфичното лечение могат да бъдат остри (незабавни реакции), ранни (полиневрит, муцити) и забавени (вторични тумори, невропатии, психични разстройства).
Бисфосфонати Въпреки факта, че механизмът на действие на бисфосфонатите не е точно установен, тези лекарства се използват успешно в онкологията и са лекарствата по избор за намаляване на интензивността на болката. Все още не са представени убедителни доказателства в подкрепа на използването на перорални бисфосфонати за намаляване на костната болка.
Многократните курсове на интравенозно приложение на памидронат осигуряват облекчаване на болката при 50% от пациентите в доза от 120 mg. Използването на памидронат в по -високи дози (до 600 mg на ден) имаше по -изразен ефект, но стомашно -чревната токсичност на лекарството предотвратява широкото му използване.
По предварителни данни най -подходящият контингент за приемане на бисфосфонати са пациенти с метастази в костта на скелета на рака на гърдата. Средната преживяемост при тази група пациенти е 2 години.
Качеството на живота и продължителността на специфичното лечение обаче са малко проучени, както и ефекта от спирането на палиативната терапия върху качеството на останалата част от живота. Водещият симптом при пациенти с етапи III-IV е умерена до силна болка.
Пациентът страда не толкова, защото знае диагнозата си и лошата прогноза за живота, а заради съзнанието какви адски болки ще изпита. Въпреки че страданието е по -широко понятие от болката, този термин трябва да се разбира като заплаха за психическата, физическата и социалната цялост на всеки пациент.
Болката е една от тежките последици за онкоболния. За клиницистите това е един от най -трудните диагностични и лечебни проблеми в онкологията.
Болката се появява рядко в началото на заболяването (10-20%). Публикуваните данни показват, че понастоящем около 4 милиона души страдат от болки с различна интензивност всеки ден, от които около 40% от пациентите с междинни етапи на процеса и 60-87% - с генерализация на заболяването.
При силен синдром на болка болката губи своята физиологична защитна функция и се превръща в безсмислен, утежняващ живота фактор, като по този начин се превръща в сложен медицински и социален проблем. Пациентите в етап на генерализиране на туморния процес прекарват последните седмици и месеци от живота си в състояние на изключителен дискомфорт. Следователно, управлението на болката става изключително важно, дори ако това е палиативна мярка по отношение на основното заболяване.
В началото на третото хилядолетие лечението на рака става все по -сложно, което ще направи възможно излекуването или удължаването на живота на все по -голям брой пациенти, като същевременно се поддържат приемливи условия на живот.
Много онкологични клиники у нас имат подготвени специалисти по симптоматична терапия, които са квалифицирани в диагностиката и лечението на болката. Заедно с онколозите те координират специализираното управление на болката с други лечения.
Болката в някои случаи е пряко свързана с тумора или е следствие от неговото лечение. Болката може да бъде постоянна или да се усили, да изчезне или да се появи с течение на времето, да промени локализацията.
Предвид многостранните прояви на хронична болка и разнообразието от диагностични методи за оценка на ефективността на лечебните мерки, е необходимо да се използва интегриран подход, който може да се разглежда в три основни направления: оценка на естеството на болката, терапевтична тактика и непрекъснато грижи. В структурата на синдрома на хроничната болка могат да присъстват или да доминират различни видове болка: соматична, висцерална, деаферентна. Всеки вид болка се причинява от различна степен на увреждане на тъканите и органите на болка, както от самия тумор, така и от неговите метастази.
При пациенти с рак, особено в по -късните стадии на заболяването, могат да се наблюдават едновременно няколко вида болка, което усложнява тяхната диференциална диагноза. И така, принципите на цялостно и адекватно лечение на болковия синдром при пациенти с рак се основават преди всичко на отчитане на причините и механизмите на появата и развитието на болката във всеки конкретен случай.
Лечение на болка Целта на лечението на болката е да облекчи болката на болен от рак, така че той да не изпитва ненужен дистрес през последните месеци и дни от живота си. Най -простият и достъпен метод за пациенти и лекари от всички специалности е методът на фармакотерапията. Познаването на фармакологията на аналгетиците може да направи терапията с ракова болка ефективна. Лечението трябва да се извършва, като се вземат предвид индивидуалните характеристики на пациента, както и използването на медикаментозна терапия, аналгетици, неврохирургични, психологически и поведенчески методи - в пълно съответствие с неговите нужди. Доказано е, че лекарствата са ефективни при 80% от пациентите, когато се използват правилно:
всеки пациент получава необходимото лекарство в адекватна доза на правилно подбрани интервали.
Понастоящем ненаркотични и наркотични аналгетици се използват в терапията на болката съгласно тристепенната схема на СЗО, състояща се от последователно използване на аналгетици с повишена сила в комбинация с адювантна терапия с увеличаване на интензивността на болката. Едновременно с назначаването на анестезия е необходимо да се започне терапия за туморния процес.
Постигането на адекватно облекчаване на болката се ръководи от 3 основни правила:
1. Изберете лекарство, което премахва или значително намалява болката за 2-3 дни.
2. Предписвайте аналгетици строго по посока на часовниковата стрелка, т.е. пациентът трябва да получи следващата доза от лекарството, докато предишната доза не бъде прекратена.
3. Приемането на болкоуспокояващи трябва да бъде "възходящо" - от максималната слабодействаща доза до минималната мощна. При избора на аналгетик и начална доза за пациента трябва да се вземат предвид: общото състояние, възрастта, степента на изтощение, интензивността на болката, използваните преди това обезболяващи и тяхната ефективност, състоянието на чернодробната и бъбречната функция, степента на абсорбция на лекарство, особено при перорален начин на приложение.
Оценката на възможната продължителност на живота на пациента не трябва да влияе върху избора на аналгетик. Независимо от етапа на заболяването и прогнозата пациентите със силна болка трябва да получават силни болкоуспокояващи ... Използването на наркотични аналгетици остава най -често срещаното, просто и ефективно лечение за силна болка. Правилната доза е дозата, която има добър ефект. Използването на опиоидни аналгетици е свързано с развитието на физическа зависимост и толерантност към тях. Това са нормални фармакологични реакции при продължително приложение на тези лекарства. Пациентите със синдром на персистираща болка могат да приемат същата ефективна доза в продължение на много седмици или дори месеци. Разбира се, прекалената загриженост по проблема с психичната зависимост води до факта, че лекарите и пациентите не използват опиоиди в достатъчно високи дози, което, за съжаление, не води до облекчаване на болката. Необходимо е да се оценява ефективността на лечението на всеки 24 часа и да се адаптира дозата в съответствие със състоянието на пациента, ефективността на обезболяването и тежестта на страничните ефекти.
Между фиксираните инжекции с морфинови препарати, ако е необходимо ("изстрелване" на болка), се използва краткодействащ аналгетик, например, прозидол, който се използва за предотвратяване на планирана болка (болезнена процедура, ендоскопско изследване) и други болезнени краткотрайни. терминови манипулации, както и за контролиране на всяка нова болка.
Коефициентът на конверсия за опиоидите е труден за определяне, така че е рационално да се направи предписват наркотични аналгетици по "възходящата стълба" - промедол, омнопон, морфин.
Рискът от предозиране на лекарството е нисък, ако пациентът е под постоянно лекарско наблюдение.
Според дългогодишния ни опит пациентите, които получават адекватни дози наркотични аналгетици за дълго време, не развиват психична зависимост. Употребата на опиоиди може да бъде прекратена, ако проблемът с болката е бил успешно решен с лъчева или химиорадиационна терапия и дозата трябва постепенно да се намалява до пълното спиране, за да се предотвратят симптомите на отнемане.
Научните изследвания за управление на болката при рак са предоставили нова информация за причините и характеристиките на болката и най -важното - за изследване на механизма на действие на опиоидите върху болката при рак. Доказано е, че пациентите, приемащи наркотични вещества за дълго време, рядко развиват толерантност, физическа и психическа зависимост.
Следователно рискът от развитие на такава зависимост не трябва да се взема предвид при вземането на решение за употребата на опиати при пациенти със синдром на тежка болка.
Съставите на морфин могат безопасно да се прилагат в нарастващи количества, докато се постигне адекватно облекчаване на болката. „Точната доза“ е онази доза морфин, която ефективно облекчава болката, докато нежеланите реакции, които причинява, се понасят от пациента. Няма стандартна доза морфин (СЗО, 1996)
Като цяло резултатите от проучванията за употребата на опиати при пациенти с рак показват, че както обществеността, така и здравните специалисти трябва да възлагат много повече надежда, отколкото сега, на възможностите на наличните методи за облекчаване на болката от рак. Днес обаче има много причини, поради които не се провежда пълноценно лечение на болка при пациенти с рак:
1. Липса на единна, целенасочена политика в областта на облекчаване на болката и палиативни грижи.
2. Слаба осведоменост на организаторите на здравни грижи относно възможностите за облекчаване на болката.
3. Използването на опиоиди за болка при пациенти с рак води до развитие на психична зависимост и до тяхна злоупотреба.
4. Правни ограничения за употребата и доставката на опиоидни аналгетици.
На всеки етап от лечението, преди да се увеличи дозата на аналгетик, е необходимо да се използват ко-аналгетици (група лекарства, които освен основното действие имат ефектите, поради които облекчават болката): трициклични антидепресанти, кортикостероиди, хипнотици, антипсихотици.
При упорита болка с болезнен характер, така наречените невропатични, опиоидите не са много ефективни. При лечението на болка при тази група пациенти, Трамал -начална доза от 50 mg на всеки 6 часа, увеличаване на дозата до 100-150 mg и намаляване на интервалите на приложение на всеки 4 часа, максималната дневна доза е 900-1200 mg. В същото време, амитриптилин се използва в начална доза от 10-25 mg сутрин, с добра поносимост, дозата се увеличава до 150-200 mg. Карбамазепин 10 mg x 2 r на ден, дозата също постепенно се увеличава, докато се постигне аналгетичен ефект. Облекчаването на болката обикновено настъпва след 7-10 дни. Нежеланите реакции са свързани с дозата на всяко използвано лекарство.
Трамадол хидрохлорид (Tramal) е най -широко използваният за консервативно лечение на синдроми на болка. , който според препоръките на СЗО принадлежи към втория етап на болколечението, заемайки междинно място между терапията с нестероидни противовъзпалителни средства и наркотични аналгетици. Лекарството има уникален двоен механизъм на действие, който се реализира чрез свързване с m-опиоидни рецептори и едновременно инхибиране на обратното поемане на серотонин и норепинефрин. Синергизмът на двата механизма на действие определя високата аналгетична ефикасност на Tramal при лечението на синдроми на болка. В допълнение, клинично важен е фактът, че няма синергизъм на страничните ефекти, което обяснява по -голямата безопасност на лекарството в сравнение с класическите опиоидни аналгетици. За разлика от морфина, Tramal не води до нарушения на дишането и кръвообращението, подвижност на стомашно -чревния тракт и пикочните пътища и при продължителна употреба не води до развитие на лекарствена зависимост. Употребата на Tramal е показана при липса на ефикасност от предишната терапия с неопиоидни лекарства за онкологична болка с умерена интензивност.
Аналгетичният потенциал на Tramal, според различни автори, варира от 0,1 до 0,2 от потенциала на морфина, равен е или малко надвишава потенциала на кодеин; по отношение на ефективността, 50 mg Tramal е еквивалентно на 1000 mg метамизол. Tramal е специално показан за облекчаване на болката при соматични и висцерални туморни образувания. Лекарството се използва в различни инжекционни форми: инжекционни разтвори (ампули 1 и 2 ml), 50 mg в 1 ml, капсули 50 mg, ректални супозитории 100 mg и таблетни форми 100 и 150 mg, което е оптимално при избора на метод за приложение за различни локализации на тумори ... Максималната дневна доза е 400 mg на ден. Ако максималната доза е неефективна, се посочва преход към опиоидни аналгетици (морфин хидрохлорид, промедол и др.) Със запазване на неопиоидната терапия или допълнително назначаване на друг неопиоиден аналгетик.
Лечението с Tramal се понася добре от пациентите: качеството на живот се подобрява (сънят, апетитът се нормализира), което благоприятно отличава лекарството от наркотичните аналгетици, които инхибират физическата и умствената активност на пациентите. Освен това не може да се пренебрегне психосоциалният аспект на предписването на лекарството при пациенти с тежък рак, което подобрява качеството им на живот, улеснява работата на медицинския персонал по отношение на комуникацията с пациента.
В случаите, когато възможността за медикаментозна терапия е изчерпана, трябва да се използват специални, така наречени инвазивни методи за анестезия (епидурална, субарахноидна блокада).
Соматични симптоми Най -често срещаният симптом при пациенти с рак с напреднал рак е астения (отслабване), обикновено придружена от загуба на апетит и недохранване. Основният механизъм на някои симптоми, като кахексия - анорексия - астения, понастоящем не е достатъчно ясен. Такива пациенти трябва да бъдат в болница за парентерално хранене (мастни емулсии, аминокиселини, въглехидрати, витамини и др.) Под лекарско наблюдение.
Има спешна необходимост от подкрепа на изследванията в тази област, за да се разработи рационална терапия.
Терапевтичните усилия трябва да вземат предвид взаимодействията на симптомите, ролята на причинителя за намаляване на проявите на тези комплекси от симптоми. Тази задача се постига най -добре, когато палиативните грижи се извършват от лекари, специализирани в тази област.
В други области на лечение на рак акцентът трябва да бъде върху превенцията и ранната диагностика на нежелани симптоми чрез редовен преглед на пациента.
Когато се лекува пациент с постоянни симптоми, трябва редовно да се приемат лекарства, за да се предотврати гадене, повръщане и запек. Приемането на лекарства на базата „според нуждите“ вместо редовното им приемане често е причина за много нелечими страдания.
Едновременното лечение с няколко лекарства, въпреки че често възниква необходимост от това, може да създаде допълнителни трудности за пациента, т.к отслабеното му състояние нарушава нормалния метаболизъм на екскрецията.
В допълнение към терапията с меден камък, различни физически и психически процедури могат да допринесат за комфорта на пациента. Умелото използване на нелекарствена терапия може да допълни ефекта на фармацевтичните продукти, което понякога ви позволява да намалите дозата на лекарството и риска от нежелани реакции.
Психични прояви: реактивна тревожност (фитнес разстройство) се наблюдава в 20-32% от случаите. Депресията - от 50 до 65%, се наблюдава при пациенти, които са научили за диагнозата, когато за първи път се окажат лице в лице с неизбежност и смърт. Често това е придружено от състояние на изтръпване, пълно откъсване и след това психично разстройство. Именно през този период, повече от всякога, пациентът се нуждае от подкрепа (емоционална, социална, духовна).
Никоя болест не може да бъде излекувана без елиминиране на първопричината за патологичното състояние. Трябва да се търси в симптоматиката - комплекс от външни признаци на заболяването. Симптоматичната терапия включва въздействието върху тези прояви. Най -ярките примери за такова лечение са използването на обезболяващи, антипиретични, муколитични лекарства. В допълнение, симптоматичната терапия, като правило, е включена в курса на лечение при работа с по -сложни клинични случаи - например, когато става въпрос за онкологични патологии. Тя може да бъде насочена към премахване на нежеланите прояви на заболяването преди или след операцията, както и на етапа на палиативно лечение.
Симптоматична терапия в онкологията
В онкологичната практика симптоматичната терапия обикновено се разбира като набор от мерки, насочени към премахване на най -сериозните и опасни последици от туморните процеси и коригиране на следоперативните усложнения. Освен това в някои случаи симптоматичната терапия може да бъде и палиативна, тоест тя е предназначена да облекчи състоянието на пациента и да подобри качеството му на живот, когато не е възможно пълно възстановяване.
Необходимостта от симптоматична терапия в онкологичните болници възниква независимо от стадия на заболяването. Така че, когато туморът е току -що открит и не се проявява по никакъв начин, пациентът може да изпита пристъпи на паника и дори депресия. Разбира се, това състояние (симптом) изисква медицинска корекция. Радикалното отстраняване на злокачествени тумори също е придружено от симптоматична терапия, тъй като тялото винаги "реагира" на всяка външна намеса. И накрая, симптоматичната терапия задължително е включена в медицинския протокол на етапа на рехабилитация на пациенти с рак. След радикално лечение имунната система е отслабена, необходимо е да се възстановят основните жизнени функции на тялото. А съвременните лекарства за премахване на нежеланите симптоми имат необходимия коригиращ ефект.
1. Прекъсване на болковите пътища: а) консервативни методи (локална анестезия и невролитична блокада на периферните нерви, паравертебрални симпатикови, пери- и епидурални, каудални и интратекални блокове); б) неврохирургични методи (соматична, висцерална и черепна невротомия и невроектомия, симпатектомия, хордотомия и трактотомия).
2. Модификация на възприемането на болката: а) неврохирургични методи (префронтална левкотомия и др.); б) фармакотерапия с наркотични и ненаркотични аналгетици, седативни невролептици и различни други средства (допълнително предписване на транквиланти, психотропни лекарства); в) акупунктура и електроакупунктура.
Следвайки представената работна схема, при опит за отстраняване на причината за болката е необходимо преди всичко да се преценят възможностите и осъществимостта на извършване на палиативна или симптоматична операция - отстраняване на един от най -големите туморни огнища, частична туморна резекция, разтоварващи операции, които може да облекчи пациента от тежък дискомфорт за дълго време.
Продължителната и силна болка, причинена от голяма, локализирана първична неоплазма (саркома) с язва, може да бъде индикация за палиативна ампутация на крайниците (дори ако има дисеминация). Съвременното ниво на хирургия и анестезиология дава възможност за извършване на палиативни операции при лезии на костите на пояса на горните и долните крайници до междулопаточно-гръдни и интерспирални ампутации, които са напълно оправдани дори като мярка за премахване на синдрома на болката. Друг пример е мастектомията при неоперабилен язвен рак на гърдата, премахвайки източника на болка, възпаление, кървене и инфекция.
Понякога отстраняването на първичния туморен фокус с цел премахване на болката води до намаляване на отдалечените метастази. Онкологичната практика е надеждно установила това, поне за ясноклетъчен рак на бъбреците и невробластом при деца. Механизмът на регресия на метастазите не е ясен, но се предполага, че най -вероятно е свързан с имунологични пренареждания в организма.
Причинната терапия на синдрома на болката често среща необходимостта от хирургично отстраняване на туморната обструкция на стомашно -чревния тракт, пикочните пътища, жлъчните пътища, артериалните и венозните съдове. Палиативна гастростомия, гастроентероанастомоза, холецистостомия, ентеростомия, налагане на неестествен анус, колостомия, в някои случаи трансплантация на уретера и други разтоварващи интервенции се извършват ежедневно не само в онкологията, но и в общата хирургична клиника.
Това далеч не е често технически осъществимо и се извършват операции за запушване на кръвоносните съдове. Може би само когато сънната артерия е запушена от бързо нарастващ хемодектом (параганглиома) или нейните метастази, се използва резекция на част от съда с заместване с тефлонова протеза.
На практика няма оперативни възможности за намаляване на синдрома на болката поради компресионна лимфостаза. Пациентите с широко разпространен туморен процес обикновено не живеят до осъзнаването на ефекта от многоетапни и сложни реконструктивни операции в условия на намалени репаративни функции.
Спешна ламинектомия, когато гръбначният мозък е компресиран от епидурални израстъци на тумор (главно злокачествени лимфоми), се извършва за предотвратяване на параплегия, а не поради болка.
Консервативните мерки за декомпресия за синдрома на обструктивна болка не са специфични. Те могат да включват изсмукване на стомашното съдържание през тръба (пилорна стеноза), поставяне на дълга гумена тръба за определен период (запушване на тънките черва), евакуация на пиометра (рак на шийката на матката и цервикалния канал) и подобни процедури.
Намалява болката при лимфостаза на крайниците (състояние след мастектомия и лъчева терапия за рак на гърдата, параметрични рецидиви и метастази на рак на шийката на матката, различни метастатични и лимфомни лезии на ретроперитонеалните, главно ингвинално-илиачни лимфни възли) повдигнато положение и превръзка с еластична (плетена) превръзка , лек масаж от върховете на пръстите до проксималните участъци, от време на време използването на диуретици и специални упражнения (махове с ръце, въртене на повдигнати ръце, крака и т.н.), чието значение е външното форсиране на лимфния отток поради мускулни усилия.
Няма сериозни възражения срещу мнението, че когато естеството и локализацията на неоплазмата го позволяват, обезболяващо лъчелечение (включително като етап на палиативна лъчетерапия). Решението за провеждане на обезболяваща лъчева терапия не трябва да бъде доминирано от самия факт на широко разпространен туморен процес. Окончателната оценка на показанията и разработването на план за такова лечение, разбира се, е прерогатив на рентгенолога, но възможностите за използване на лъчетерапия за контролиране на болката трябва да са добре известни на хирурга и терапевта, който наблюдава пациента в тази фаза на болестта. Дискусията по въпроса за обезболяващата (палиативна) лъчева терапия винаги е легитимна в случай на първичен неоперабилен рак, метастази на злокачествен тумор в лимфните възли, костите и меките тъкани, рецидиви след операцията и в някои случаи на мястото на предишно облъчване. Радиационната чувствителност на тумора може да се счита за фактор, определящ ефекта от обезболяващото лъчелечение.
Известно е, че злокачествените новообразувания се делят на радиочувствителни (семином, тимома, лимфосаркома и други злокачествени лимфоми, саркома на Юинг, миелом, всички базално -клетъчни ракови заболявания и някои епителиоми), умерено радиочувствителни (плоскоклетъчен карцином), умерено резистентни (аденокарциноми) и радиоресептични саркоми, фибросаркоми, тератоми, меланоми, хондросаркоми). Чувствителността на тумора към йонизиращо лъчение се отразява и в степента на диференциация на туморните клетки, съотношението на стромата и паренхима. Слабо диференцираните варианти на рак с малък стромален компонент, малък размер, добро кръвоснабдяване и екзофитен тип растеж са по -радиочувствителни [Переслегин И. А., Саркисян Ю. X., 1973].
Ограничените задачи на обезболяващото лъчелечение позволяват да се разчита на симптоматичен ефект дори в случаите на относително радиорезистентни тумори с синдром на очевидна компресия и туморна инфилтрация с перкфокално асептично възпаление на нервните структури, въпреки че трябва да се има предвид, че метастазите, като като правило са много по -малко чувствителни към йонизиращо лъчение, отколкото първичните тумори.
По-специално, симптоматичен или палиативен антитуморен ефект може да се получи от фокална доза от 10-30 Gy (т.е. 1/4-2 / 3 от обичайната терапевтична доза) при язвени неоперабилни форми на рак на гърдата и метастази на неоплазми на тази локализация в костите, лимфните възли (компресия на брахиалния сплит), метастатични костни лезии при рак на простатата, първичен и метастатичен рак на хранопровода, кожата, папиларен рак на щитовидната жлеза, параметричен рецидив и метастази на рак на шийката на матката и дори рак на ректума в случаите на компресия на сакралния сплит, да не говорим за по -радиочувствителни неоплазми. Най -лошите резултати се наблюдават при метастази на чистоклетъчен рак на бъбреците, горните радиорезистентни саркоми на костите и меките тъкани. Възможностите за обезболяващо лъчелечение при първичен и метастатичен рак на стомаха (сърдечен), дебелото черво и панкреаса са изключително ограничени.
Наличието на множество туморни огнища само по себе си не трябва да бъде психологическа бариера пред обезболяващото лъчелечение, насочено предимно към един или повече огнища, причиняващи синдром на тежка болка.
За радиационно излагане на болка изобщо не е необходимо да се използват мегаволтови източници (външна гама -терапия). При метастази в костите и периферните лимфни възли, повърхностни тумори може да се постигне задоволителен симптоматичен ефект с помощта на дълбока рентгенова терапия (при напрежение 200-250 kV). Използването на контактни методи на облъчване с цел облекчаване на болката (вътрекавитарна, интерстициална) е реално само в изключителни случаи и в специализирани институции [Павлов А. С, 1967].
При пациенти с рак, които подлежат само на симптоматично лечение, почти като правило възможностите за цитостатична терапия се изчерпват на предходните етапи. За неоплазми с много локализации цитостатичното лечение като цяло е невъзможно. В допълнение, отдалечените метастази в лимфните възли, черния дроб, белите дробове и костите на редица първични тумори, които са относително чувствителни към известни цитостатици, очевидно са по -устойчиви на същите химиотерапевтични средства. В настоящата ситуация е доста трудно да се възлагат надежди за ефективността на химиотерапията, но въпреки това опитите да се използват цитостатици или техните комбинации за получаване на субективен аналгетичен ефект поради понякога незначителна регресия на тумора не могат да бъдат пренебрегнати, ако общото състояние на пациента не пречи значително на това (отсъствие на тежка кахексия, чернодробна недостатъчност и бъбреци, заплахата от кървене от тумора с намаляване на броя на тромбоцитите и др.).
Цитостатичната и хормонална терапия с аналгетични цели, разбира се, могат да се провеждат в болница или амбулаторно само с постоянна консултация с химиотерапевт или онколог, които отговарят за оценката на перспективите на процедурата, специфичния избор на цитостатици , схеми и програми за лечение.
За обща ориентация на лекаря в този аспект е полезно да се има предвид информацията за антитуморния спектър на отделни хормонални лекарства, цитостатици или техните комбинации, дадена в глава VII, когато се описват методите на палиативна хемохормонова терапия на някои специфични прояви на общия туморен процес. Тези методи за неоплазми на съответните локализации дават възможност да се разчита на постигане на аналгетичен ефект.
Прекъсването на болката не е самоцел при лечението на усложнения от туморния процес или специфична противоракова терапия, свързана с бактериални, вирусни и гъбични инфекции, възпаление и некроза (инфектирани туморни язви, стоматит, токсичен неврит, флебит, стероидни стомашни язви, "химически" цистит, радиационни язви на кожата и лигавиците). Облекчаване на болката в тези случаи се постига в резултат на сложна симптоматична терапия, която има самостоятелно значение, което позволява тя да се разглежда отделно в специални глави (вж. Глави VII, VIII и IX).
Най -често срещаният и достъпен метод за лечение на синдром на болка при пациенти с напреднал туморен процес, когато по -нататъшното специфично антитуморно или „причинно” симптоматично лечение е безполезно, е медикаментозната терапия. Арсеналът от болкоуспокояващи в момента е доста разнообразен и дава възможност за оптимален избор на аналгетици, техните комбинации помежду си и с някои лекарства, които засилват аналгетичния ефект.
Междувременно опитът убеждава, че за практически цели е много по -изгодно да се използва сравнително ограничен набор от лекарства, характеристиките на действието на които са добре известни на лекаря в детайли и дават възможност за диференциране на терапията на болката в зависимост от тежестта и причините за последното.
Към лекарства с аналгетична активност, често комбинирани с други влияния (противовъзпалително, антипиретично и т.н.) се включват така наречените малки (ненаркотични) и големи (наркотични) аналгетици. Някои комбинирани (готови) лекарства включват няколко ненаркотични аналгетици или лекарства от наркотичната група.
Независимо от характеристиките на използваните средства, действат основните, но, за съжаление, не винаги спазващи правила на аналгетична терапия за злокачествени новообразувания. Първият от тях се състои в избора на лекарство, адекватно по отношение на водещата причина за болката, избора на първоначалната му доза, оптималния начин на приложение и начина на приложение, в зависимост от степента на синдрома на болката. Това взема предвид характеристиките на свързаните с възрастта реакции, индивидуалната чувствителност към аналгетик, неговата поносимост и известните странични ефекти.
Често практикуваното така наречено условно предписване на аналгетици „за болка“ е напълно неоправдано от етична и най-важното патофизиологична гледна точка. Очакването на болката е преди всичко морален депресиращ и стресиращ фактор за пациента, не предизвиква пристрастяване към тях, а напротив, понижава прага за възприемане на болката и в резултат на това налага преждевременно увеличаване в дозата на аналгетик.
Анестетичната терапия е много по-ефективна, ако се провежда единствено въз основа на твърд ред за предписване на лекарства „на час“ (обикновено при умерена болка на всеки 3-6 часа, тъй като повечето лекарства не действат по-дълго от този период). Без това е невъзможно да се „изтрие паметта и страхът от болка“, регулация - намаляване или обосновано увеличаване на дозата и рационално ескалиране на метода на обезболяване. Правилото за "превенция" на болката е толкова важно, че дори се предлага да се събуди пациентът за следващия прием или инжектиране на аналгетик, въпреки факта, че в момента може да няма болка.
Друго правило е поетапното използване на аналгетици от по-малко мощни (и съответно ниско токсични, без пристрастяване) до мощни и от лекарства за перорално приложение до ректални и инжекционни лекарствени форми с постепенно увеличаване на единичната дневна доза лекарство, успоредно на интензивността на синдрома на болката и увеличаване на неговия ритъм.
За да се увеличи интензивността на болезнената фармакотерапия, успокоителни и невротропи, малки дози наркотични аналгетици като кодеин и промедол през устата, смеси от тези и други лекарства, накрая, опиати и смеси, състоящи се главно от лекарства и централни антихолинергици (скополамин през устата или ректално) ) се добавят към отделни ненаркотични аналгетици) и само с възобновяване на болката се използват инжекционни форми на лекарства.
Правилният избор на доза при преминаване към инжекции се улеснява от фармакологичните данни за еквивалентния ефект за оралния, ректалния и парентералния начин на приложение на аналгетици. По-специално, за ненаркотичните лекарства съотношенията за споменатите методи на приложение обикновено са равни на 1: 1: 1. Изключение правят реопирин и индометацин, които се инжектират интрамускулно (реопирин), независимо дали са предписани в супозитории (индометацин) в по -висока доза, отколкото вътре: съдържанието на бутадион в таблетката на първото лекарство е 0,125 g и в дозировката инжекционна форма (ампула с 5 ml разтвор) 0,75 g съответно, за индометацин - 0,025 g в капсула или драже и 50 mg в една супозитория. За най -често срещаните наркотични аналгетици в практиката - кодеин, етилморфин (дионин), промедол, омнопон (пантопон) и морфин, еднократните дози, използвани перорално и ректално, са приблизително еднакви, докато равният ефект в случай на преминаване от перорално приложение към парентерално прилагането на промедол (подкожно, интрамускулно) се постига с намаляване на дозата с 20%, омнопон (подкожно)-с 1/3, морфин с 1 / 2-2 / 3 (интрамускулно) или дори 4-5 пъти (интравенозно).
Когато се предписва някой от глюкокортикоидите с цел аналгезия (обаче, както и за други показания) в супозитории, еднократната и дневната доза се увеличават приблизително 4 пъти в сравнение с пероралното приложение, тъй като само около 25% от лекарството се абсорбира от ректума. Еквивалентно е подкожното, интрамускулно или интравенозно приложение на перорална доза глюкокортикоиди, увеличена 1,5-2 пъти поради особеностите на активността на техните лекарствени форми. Дозите на отделни глюкокортикоиди - преднизолон, триамцинолон, метилпреднизолон, дексаметазон и др., Съдържащи се в лекарствени форми за перорално приложение, понякога се различават с 10 пъти, но са балансирани по такъв начин, че таблетките от различни лекарства обикновено са сходни по ефективност . С изключение на глюкокортикоидите, нито едно от лекарствата за обезболяване при злокачествени новообразувания не води до същия или по -изразен аналгетичен ефект, когато се прилага перорално в сравнение с парентералното приложение.
Тактиката на симптоматичната терапия на болката на всеки етап, осигуряваща правилното и системно ескалиране на интензивността на обезболяването, следва от горните правила и се състои в първоначалното назначаване на дозата (или дози от комбинирани лекарства), чийто аналгетичен ефект може да да се брои напълно. В бъдеще се правят опити да се установи минимално ниво на дози със същия ефект. На фона на облекчаване на болката поради гореспоменатите причини, това може да стане много по -лесно, отколкото с постепенно увеличаване на дозата до минимално ефективната. Тази тактика е приложима за всички, но изисква изключение за случаите на предписване на опиати в напреднала и старческа възраст, както и при пациенти с тежка кахексия. С оглед на непредсказуемите нежелани реакции при тази категория пациенти, минималните единични дози наркотични аналгетици - промедол, омнопон и особено морфин (не повече от 5 mg) първо се предписват и след това, при липса на значителни усложнения, се увеличават на всеки 24 часа с 50-100% до необходимото ниво. Интензифицирането на опиатното облекчаване на болката при достигане на високи дози (20-30 mg морфин) се извършва внимателно, като се увеличава всеки път с 10-50%.
Добавянето на аналгетици с барбитурати и антихистамини с подчертан седативен ефект усилва аналгетичния ефект, но води пациента до състояние на зашеметяване, пасивност, което не винаги е желателно.
Ранното предписване на синтетични, полусинтетични и естествени опиати за болка, която ясно се облекчава от ненаркотични аналгетици, е често срещана грешка. За всеки пациент, нуждаещ се от анестезия, лекарят трябва да разработи ориентировъчен план на фармакотерапия, като вземе предвид произхода на синдрома на болката, неговата тежест, отговор на продължаващата терапия и вероятната продължителност на живота на пациента. Ефектът от облекчаване на болката, като правило, се увеличава.
Няма единен метод за обезболяване за множество варианти на туморния процес и за всички пациенти с рак. Следователно диференцираната медикаментозна терапия, съответстваща на произхода и тежестта на болката при злокачествени новообразувания, се основава, в допълнение към общите принципи на използване на обезболяващи, на сравнителното разнообразие на съществуващите аналгетици, като се вземат предвид особеностите на тяхното фармакологично действие и механизъм на действие.
Ненаркотичните ("малки") аналгетици представляват значителна химическа и хетерогенна по структура и група лекарства лекарства - производни на салицилова киселина (натриев салицилат, ацетилсалицилова киселина, салициламид), пиразолон (антипирин, амидопирин, аналгин, бутадион) (парацетаминацетинофенол) и така наречените нестероидни противовъзпалителни средства: индометацин (метиндол), мефенаминова киселина, ибупрофен (бруфен), напросин, пробон и др. В онкологичната практика ацетилсалицилова киселина (аспирин), амидопирин (аналгинидон), фенацетин, парацетамол , индометацин, разграждане или някои лекарства, комбинирани със спазмолитици (баралгин).
Механизмът на аналгетичния ефект на ненаркотичните аналгетици все още не е напълно изяснен. Предполага се, че те имат централно и периферно влияние: в централната нервна система (хипоталамус) те инхибират импулсите на болка в синапсите и в същото време потискат образуването на простагландини във възпалителния фокус, предотвратяват сенсибилизацията на рецепторите на болка към механично или химическо (брадикинин) дразнене. Очевидно посредничеството на аналгетичния ефект на изброените средства чрез противовъзпалителния ефект [Salyamon L. S, 1961] е от известно значение. Следователно е ясно, че ненаркотичните аналгетици са особено ефективни, когато туморният процес се усложнява от съпътстващо възпаление, което увеличава тежестта на синдрома на болката, както и с болка, произтичаща от тазовите органи или вида на невралгията и артралгията.
За разлика от ненаркотичните аналгетици, наркотичните (кодеин, хидрокодон, текодин, етилморфин или дионин, промедол, фентанил, естоцин, пентазоцин или лексир, омнопон, морфин) са по-ефективни за висцерална болка при пациенти с рак. Клиничният опит обаче показва, че ненаркотичните аналгетици, когато се прилагат в адекватни дози, първоначално могат да имат изразен аналгетичен ефект, облекчавайки болката, включително и тези, произтичащи от вътрешните органи. K. Batz et al. (1976) смятат, че за това дневната доза ацетилсалицилова киселина трябва да бъде 4-6 g, аналгин до 3 g, фенацетин или парацетамол 1,5 g, индометацин 100-150 mg. Изглежда скептицизмът относно ролята на ненаркотичните аналгетици в симптоматичното лечение на пациенти със злокачествени новообразувания е пряко свързан с употребата на конвенционални дози лекарства, достатъчни за постигане на желания ефект в много други случаи (по-специално в следоперативната практика от общохирургични клиники), но не и при туморни заболявания. ... Аргументите в полза на това лечение са дадени в табл. 7 данни на N. Herbershagen (1979), показващи нивото на дозите на различни агенти от споменатата група, осигуряващи контрол на болката при пациенти с рак. Важно е да се обърне внимание на ритъма на прилагане на лекарството.
Таблица 8 показва сравнителна характеристика на терапевтичната активност на някои ненаркотични аналгетици помежду си и с наркотични аналгетици, според S. Moertel et al. (1974), които са използвали лекарства вътре при пациенти с неоперабилни тумори.
Таблица 7.
Ефективни дози и начини на употреба на ненаркотични аналгетици за злокачествени новообразувания
Както можете да видите от таблицата. 8, ацетилсалициловата киселина, дори в относително малка доза (0,3-0,6 g на всеки 4 часа), е доста конкурентна по своя аналгетичен ефект при неоперабилни злокачествени тумори с други лекарства от същата група и кодеин в достатъчно голяма доза. Независимо от това, ацетилсалициловата киселина в никакъв случай не е универсален аналгетик за често срещани форми на злокачествени тумори. В случай на прием на ацетилсалицилова киселина в доза 3 g на ден, първо може да се наблюдава аналгетичен ефект при рецидиви и метастази на неоплазми на женските гениталии в лимфните възли и други структури на таза, метастази на рак на гърдата при кости и меки тъкани (особено в плеврата).
Очевидно няма значителни количествени разлики в аналгетичната активност на ненаркотичните аналгетици и ацетилсалициловата киселина може да се счита за стандартно лекарство за лечение на болка при пациенти с рак. В същото време не може да не се види ползата от използването на качествените характеристики на терапевтичните и страничните ефекти на някои други ненаркотични аналгетици.
Таблица 8.
Сравнителни характеристики на ефективността на някои аналгетици
| Аналгетичен агент | Единична доза, g | Аналгетичен ефект,% | Забележка |
| Ненаркотични аналгетици: | |||
| ацетилсалицилова киселина | 0,65 | 62 | Статистически значително по -висок от плацебо (стр |
Зареждане ...