Закрита клиника за черепно-мозъчна травма. Затворена черепно-мозъчна травма. Показания за операции на задната черепна ямка

ЧЕРЕПНО-МОЗЪЧНА ТРАВМА (ЧМТ)- механично увреждане на черепа и вътречерепните структури (мозък, кръвоносни съдове, черепни нерви, менинги).

TBI може да бъде резултат от:

• пътнотранспортни произшествия, падания, производствени, спортни или битови наранявания (първично нараняване);
• неврологично или соматично заболяване (припадък или епилептичен припадък), което води до падане на пациента (вторична травма).

ВИДОВЕ TBI

Според дълбочината на проникване през обвивката на главата се различават:
1. Отворена TBI (наличие на наранявания на меките тъкани на главата с увреждане на апоневрозата или фрактура на костите на основата на черепа, придружено от изтичане на цереброспинална течност от носа или ухото):
а) проникващ (има увреждане на твърдата мозъчна обвивка);
б) непроникващи.
2. Затворен TBI (целостта на покривалото на главата не е нарушена).

По тежест:
1. Лека (мозъчно сътресение и лека мозъчна контузия).
2. Среден.
3. Тежка.

Според естеството и тежестта на мозъчното увреждане се различават:
- сътресение на мозъка;
- мозъчна контузия (лека, средна и тежка);
- тежко дифузно увреждане на аксона;
- компресия на мозъка.

ЛЕКА ЧАСТхарактеризиращ се с краткотрайна (няколко секунди или минути) загуба на съзнание, дезориентация, неврологична дисфункция. След възстановяване на съзнанието амнезията може да продължи известно време (общата продължителност на периода на амнезия не надвишава 1 час), главоболие, нарушения на съня, вегетативни нарушения (промени в реакциите на зеницата, колебания в кръвното налягане, лабилност на пулса, повръщане, бледност, хиперхидроза), мускулна хипотония, асиметрия на рефлексите, анизокория, вестибуларна (замаяност, нистагъм), атаксия и други фокални симптоми, понякога леки менингеални симптоми, регресиращи в рамките на няколко дни.
Основната характеристика на леката TBI е фундаменталната обратимост на неврологичните разстройства, но процесът на възстановяване може да се забави с няколко седмици или месеци, през които пациентите ще продължат да имат главоболие, виене на свят, нарушено внимание и астения.

Препоръчително е пациентът с лека ЧМТ да бъде хоспитализиран за наблюдение за 2 до 3 дни (при клиника за леки синини продължителността на хоспитализацията понякога се удължава до 1 седмица). Основната цел на хоспитализацията е да не се пропусне по-сериозно нараняване, образуване на вътречерепен хематом. Впоследствие вероятността от усложнения (интракраниален хематом) е значително намалена и пациентът (ако има ясен ум, няма повръщане или силно главоболие, фокални и менингеални симптоми) може да бъде пуснат да се прибере вкъщи под наблюдението на роднини.

При лека ЧМТ през първите 1-2 дни има смисъл да се ограничи донякъде приема на течности. Продължителната почивка на легло трябва да се избягва - ранното връщане на пациента в обичайната му среда е много по-полезно. Трябва да се има предвид, че поради нарушено внимание работоспособността на много пациенти е ограничена за 1-3 месеца.

Понякога пациентите с лека TBI или контузия на меките тъкани изпитват вазодепресорен синкоп минути или часове след нараняването. В по-голямата част от случаите подобен епизод не отразява мозъчно увреждане, а автономна реакция на болка и емоционален стрес.

Синдромът след сътресение е състояние, което възниква след лека травма на главата. Основните симптоми са главоболие, световъртеж, намалено внимание и памет, бавна умствена дейност, умора, нарушение на съня, раздразнителност, тревожност, депресия, афективна лабилност, апатия, вегетативна дисфункция.

Колкото по-тежко е нараняването, толкова по-дълго отнема възстановяването. В напреднала възраст и при повтарящи се TBI скоростта и пълнотата на възстановяване са намалени. Една година след лека ЧМТ симптомите (най-често главоболие, световъртеж, астения) продължават при 10-15% от пациентите. Въпреки това губи връзката си с тежестта на нараняването и обикновено се наблюдава в контекста на емоционални разстройства.

УМЕРЕНА И ТЕЖКА TBIхарактеризиращ се с продължителна загуба на съзнание и амнезия, трайно когнитивно увреждане и фокални неврологични симптоми.
При тежка TBI около половината от пациентите умират, а други 20% развиват тежък остатъчен дефект или хронично вегетативно състояние.

Лечението на пациенти с тежка TBI се извършва в интензивното отделение. ЧМТ е динамичен процес, който изисква постоянно наблюдение на състоянието на жизнените функции, ниво на съзнание, неврологичен и психичен статус, показатели на водно-електролитен, киселинно-алкален баланс и др. С изключване на вътречерепен хематом или друга причина за мозъчна компресия, изискваща спешна хирургична интервенция, лечението на тежка TBI се свежда главно до предотвратяване на вторично увреждане на мозъка, пряко свързано с неговата хипоксия или исхемия.

Мозъчната компресия е едно от най-опасните усложнения на TBI, застрашаващо развитието на херния и увреждане на мозъчния ствол с развитие на животозастрашаващо състояние. Най-честата причина за компресия е вътречерепен хематом, по-рядко депресивна фрактура на костите на черепа, контузионно огнище с перифокален оток, натрупване на гръбначно-мозъчна течност под твърдата мозъчна обвивка (субдурална хигрома) и натрупване на въздух в черепа кухина (пневмоцефалия).

Посттравматичната енцефалопатия е състояние, причинено от тежка или умерена травма на главата и се проявява предимно от невропсихологични и поведенчески разстройства, които нарушават живота и социалната адаптация на пациента. При посттравматичната енцефалопатия могат да страдат почти всички когнитивни сфери, но особено често се засягат паметта, вниманието, мисленето, способността за планиране и контролиране на действията, което се обяснява с честото засягане на челните и темпоралните дялове в TBI. Невропсихологичните разстройства често са придружени от емоционални смущения, нарушения на съня, немотивирани изблици на агресия и нарушения на сексуалното желание.

Лечението включва психотерапия, невропсихологично обучение, използване на психофармакологични средства. Ноотропите се използват за подобряване на умерените когнитивни функции. През първата година след нараняването рехабилитационните мерки трябва да бъдат най-интензивни.
Посттравматичната епилепсия обикновено се развива след тежка TBI, особено при наличие на фрактури на черепа, вътречерепен хематом, наличие на фокални симптоми и ранни епилептични припадъци (в рамките на първата седмица след нараняването). Повече от половината от случаите на посттравматична епилепсия се появяват през първата година. Ако гърчовете не се появят в рамките на 5 години, те обикновено не се появяват в бъдеще.

Черепно-мозъчната травма (ЧМТ), наред с други наранявания на различни части на тялото, представлява до 50% от всички травматични наранявания. Често TBI се комбинира с други наранявания: гръдния кош, корема, костите на раменния пояс, таза и долните крайници. В повечето случаи наранявания на главата получават млади хора (обикновено мъже), които са в определен стадий на интоксикация, което значително влошава състоянието, и неинтелигентни деца, които не усещат добре опасността и не могат да изчислят силите си в някакво забавление. Голяма част от ЧМТ се дължат на пътнотранспортни произшествия, чийто брой се увеличава всяка година, тъй като много (особено младите хора) сядат зад волана без достатъчен шофьорски опит и вътрешна дисциплина.

Опасността може да застраши всеки отдел

Травматичното мозъчно увреждане може да засегне всякакви структури (или няколко едновременно) на централната нервна система (ЦНС):

• Най-уязвимият и достъпен за нараняване основен компонент на централната нервна система - сиво вещество на кората на главния мозък, концентриран не само в мозъчната кора, но и в много други части на мозъка (ГМ);
• бели кахъри, разположени предимно в дълбините на мозъка;
• Нервипроникване в костите на черепа (черепни или черепни) - чувствителенпредаване на импулси от сетивните органи към центъра, моторотговаря за нормалната мускулна активност и смесени, носещ двойна функция;
• Всеки от тях кръвоносни съдовекоито хранят мозъка;
• Стените на вентрикулите GM;
• Пътища, които осигуряват движението на цереброспиналната течност.

Едновременното нараняване на различни региони на централната нервна система значително усложнява ситуацията.. Тежката черепно-мозъчна травма променя строгата структура на ЦНС, създава условия за оток и подуване на ГМ, което води до нарушаване на функционалността на мозъка на всички нива. Такива промени, причиняващи сериозни нарушения на важни мозъчни функции, засягат работата на други органи и системи, които осигуряват нормалното функциониране на тялото, например системи като дихателната и сърдечно-съдовата често изпитват страдание. В тази ситуация винаги има риск от усложненияв първите минути и часове след нараняването, както и развитието на тежки последици, отдалечени във времето.

При TBI винаги трябва да се има предвид, че GM може да бъде наранен не само на мястото на самия удар. Не по-малко опасен е ефектът от противоудар, който може да причини дори повече вреда от силата на удара. В допълнение, централната нервна система може да изпита страдание, причинено от хидродинамични вибрации (ликворен шок) и отрицателен ефект върху процесите на твърдата мозъчна обвивка.

Отворено и затворено TBI - най-популярната класификация

Вероятно всички ние многократно сме чували, че когато става дума за мозъчни травми, често следва уточнение: отворено или затворено. Каква е разликата между тях?

невидими за окото

Затворена черепно-мозъчна травма(с него кожата и подлежащите тъкани остават непокътнати) включва:

1. Най-благоприятният вариант е;
2. По-сложен вариант от просто сътресение е контузия на мозъка;
3. Много сериозна форма на TBI - компресия в резултат на: епидуралнакогато кръвта запълни областта между костта и най-достъпната - външната (твърда) мозъчна обвивка, субдурален(натрупването на кръв се случва под твърдата мозъчна обвивка), интрацеребрален, интравентрикуларен.

Ако пукнатини в свода на черепа или фрактура на основата му не придружават кървящи рани и ожулвания, които са увредили кожата и тъканите, тогава такива TBI също се класифицират като затворени черепно-мозъчни наранявания, макар и условно.

Какво има вътре, ако навън вече е страшно?

Открита черепно-мозъчна травма, която има основните признаци на нарушение на целостта на меките тъкани на главата, костите на черепа и твърдата мозъчна обвивка, се счита:

• Фрактура на свода и основата на черепа с увреждане на меките тъкани;
• Фрактура на основата на черепа с увреждане на локалните кръвоносни съдове, което води до изтичане на кръв по време на удар от ноздрите или от ушната мида.

Отворените TBI обикновено се делят на огнестрелни и неизстреляни и освен това на:

1. Непроникващилезии на меките тъкани (което означава мускули, периост, апоневроза), оставяйки непокътнати външните (твърдата) мозъчна обвивка;
2. проникващрани, които вървят с нарушение на целостта на твърдата мозъчна обвивка.

Видео: за последствията от затворените TBI - програмата „Живей здравословно“

Разделянето се основава на други параметри

В допълнение към разделянето на мозъчни травми на отворени и затворени, проникващи и непроникващи, те се класифицират и по други критерии, напр. разграничаване на TBI според тежестта:

• О светлинасе казва мозъчна травма със сътресение и натъртвания на ГМ;
• среденстепента на увреждане се диагностицира с такива натъртвания на мозъка, които, като се вземат предвид всички нарушения, вече не могат да се приписват на лека степен и те все още не достигат до тежка черепно-мозъчна травма;
• ДА СЕ тежъкстепени включват тежка контузия с дифузно увреждане на аксоните и компресия на мозъка, придружени от дълбоки неврологични нарушения и множество дисфункции на други жизненоважни системи.

Или според характеристиките на лезиите на структурите на централната нервна система, което ни позволява да разграничим 3 разновидности:

1. Фокуснаувреждане, което възниква главно на фона на сътресение (удар-противо-удар);
2. дифузен(нараняване при ускорение-забавяне);
3. Комбиниранлезии (множествени наранявания на мозъка, кръвоносните съдове, CSF пътища и др.).

Като се имат предвид причинно-следствените връзки при нараняване на главата, TBI се описва, както следва:

• Травматичните мозъчни наранявания, които възникват на фона на пълно здраве на централната нервна система, тоест удар в главата не се предшества от патология на мозъка, се наричат първичен;
• О втори TBI се отнасят, когато са резултат от други мозъчни нарушения (например пациентът падна по време на епилептичен пристъп и си удари главата).

Освен това, когато описват мозъчна травма, експертите се фокусират и върху такива точки, като например:

1. Пострадала е само централната нервна система, а именно мозъкът: тогава се нарича нараняването изолиран;
2. TBI се разглежда комбинираникогато наред с увреждането на ГМ са засегнати и други части на тялото (вътрешни органи, кости на скелета);
3. По правило причината са наранявания, причинени от едновременното увреждащо въздействие на различни неблагоприятни фактори: механично въздействие, високи температури, химикали и др. комбинираниопция.

И накрая, винаги има за първи път за нещо. Същото е и TBI - може да бъде първото и последното, или може да стане почти обичайно, ако бъде последвано от второто, третото, четвъртото и т.н. Струва ли си да се отбележи, че главата не обича удари и дори при леко сътресение от TBI могат да се очакват усложнения и последствия, отдалечени във времето, да не говорим за тежка черепно-мозъчна травма?

По-благоприятни варианти

Най-често срещаният вид нараняване на главата е сътресение,чиито симптоми могат да бъдат разпознати дори от немедици:

• Като правило, след като удари главата си (или получи удар отвън), пациентът незабавно губи съзнание;
• По-често след загуба на съзнание настъпва състояние на ступор, по-рядко може да се наблюдава психомоторна възбуда;
• Главоболие, гадене и повръщане обикновено се възприемат като характерни симптоми на ГМ сътресение;
• След нараняването такива признаци на лошо здраве като бледност на кожата, нарушение на сърдечния ритъм (тахия или брадикардия) не могат да бъдат пренебрегнати;
• В други случаи има нарушение на паметта от типа на ретроградна амнезия - човек не е в състояние да си спомни обстоятелствата, предшестващи нараняването.

По-тежката TBI се счита за натъртване на GM или, както казват лекарите за него, за контузия.При натъртване се комбинират мозъчни нарушения (многократно повръщане, силно главоболие, нарушено съзнание) и локални лезии (пареза). Колко изразена е клиниката, какви прояви заемат водеща позиция - всичко това зависи от региона, в който се намират лезиите, и степента на увреждане.

Както се доказва от струйка кръв, която тече от ухото...

Признаци на фрактури на основата на черепа също се появяват в зависимост от областта, в която е нарушена целостта на черепните кости:

1. Стичка кръв, която тече от ушите и носа, показва фрактура на предната черепна ямка (CJ);
2. Когато не само предната, но и средната FA е повредена, цереброспиналната течност изтича от ноздрите и ухото, човекът не реагира на миризми, спира да чува;
3. Кървенето в периорбиталната област дава толкова ярка проява, която не предизвиква съмнения в диагнозата, като „симптом на очила“.

Що се отнася до образуването на хематоми, те възникват на базата на травма на артериите, вените или синусите и водят до компресия на ГМ. Това винаги са тежки черепно-мозъчни наранявания, които изискват спешна неврохирургична операция, в противен случай бързото влошаване на състоянието на пострадалия може да не му остави шанс за живот.

епидурален хематомсе образува в резултат на нараняване на един от клоните (или няколко) на средната менингеална артерия, която захранва твърдата мозъчна обвивка. Кръвната маса в този случай се натрупва между костта на черепа и твърдата мозъчна обвивка.

Симптомите на образуването на епидурален хематом се развиват доста бързо и се проявяват:

• Непоносима болка в главата;
• Постоянно гадене и многократно повръщане.
• Инхибиране на пациента, понякога преминаващо във възбуда, а след това в кома.

Тази патология се характеризира и с появата на менингеални симптоми и признаци на фокални нарушения (пареза - моно- и хеми-, загуба на чувствителност от едната страна на тялото, частична слепота от типа на хомонимна хемианопия със загуба на определени половини на зрителни полета).

субдурален хематомобразува се на фона на нараняване на венозните съдове и времето на неговото развитие е значително по-дълго от това при епидурален хематом: отначало прилича на сътресение в клиниката и продължава до 72 часа, след това състоянието на пациента изглежда се подобрява и от около 2,5 седмици смята, че ще се поправи. След този период, на фона на общото (въображаемо) благополучие, състоянието на пациента рязко се влошава, появяват се изразени симптоми на мозъчни и локални нарушения.

интрацеребрален хематом- доста рядко явление, което се среща главно при пациенти в напреднала възраст, тяхното любимо място за локализация е басейнът на средната мозъчна артерия. Симптомите показват тенденция към прогресия (първо дебютират мозъчни разстройства, след това се увеличават локалните нарушения).

пост-травматиченсе отнася до сериозни усложнения от тежка черепно-мозъчна травма. Може да се разпознае по оплаквания от силно главоболие (докато съзнанието не напусне човека), бързо разстройство на съзнанието и настъпване на кома, когато пострадалият вече не се оплаква. Към тези симптоми също бързо се присъединяват признаци на дислокация (изместване на структурите) на мозъчния ствол и сърдечно-съдова патология. Ако в този момент се направи лумбална пункция, тогава в цереброспиналната течност можете да видите огромно количество свежи червени кръвни клетки - еритроцити. Между другото, това може да се открие и визуално - цереброспиналната течност ще съдържа кръвни примеси и следователно ще придобие червеникав оттенък.

Как да помогнем в първите минути

Първата помощ често се оказва от хора, които случайно са до жертвата. И те не винаги са здравни работници. Междувременно при TBI трябва да се разбере, че загубата на съзнание може да продължи много кратко време и следователно да не бъде фиксирана. Във всеки случай обаче сътресението, като усложнение на всяка (дори на пръв поглед лека) травма на главата, винаги трябва да се има предвид и, като се има предвид това, да се окаже помощ на пациента.

Ако човек, който е получил TBI, не дойде на себе си за дълго време, той трябва да бъде обърнат по корем, а главата му трябва да бъде наклонена надолу. Това трябва да се направи, за да се предотврати навлизането на повръщане или кръв (при наранявания на устната кухина) в дихателните пътища, което често се случва в безсъзнание (липса на кашлица и гълтателни рефлекси).

Ако пациентът има признаци на нарушена дихателна функция (липсва дишане), трябва да се вземат мерки за възстановяване на проходимостта на дихателните пътища и преди пристигането на линейката да се осигури проста изкуствена вентилация на белите дробове („уста в уста“, „уста в нос“ ”).

Ако пострадалия има кървене, то се спира с еластична превръзка (мека обвивка на раната и стегната превръзка), а когато пострадалия бъде откаран в болницата, раната ще бъде зашита от хирурга. По-ужасно е, когато има съмнение за вътречерепно кървене, защото усложнението му е вероятно кръвоизлив и хематом, а това вече е хирургично лечение.

С оглед на факта, че черепно-мозъчна травма може да се случи навсякъде, което не е непременно на пешеходно разстояние от болницата, бих искал да запозная читателя с други методи за първична диагностика и първа помощ. Освен това сред свидетелите, които се опитват да помогнат на пациента, може да има хора с определени познания в медицината (медицинска сестра, фелдшер, акушерка). И ето какво трябва да направят:

1. Първата стъпка е да се оцени нивото на съзнание, за да се определи по-нататъшното състояние на пациента (подобрение или влошаване) по степента на реакция и в същото време - психомоторният статус, тежестта на болката в главата (не с изключение на други части на тялото), наличие на нарушения на говора и преглъщането;
2. Ако кръвта или гръбначно-мозъчната течност изтича от ноздрите или ушните миди, предполагат фрактура на основата на черепа;
3. Много е важно да се обърне внимание на зениците на пострадалия (разширени? различни размери? как реагират на светлина? страбизъм?) и да докладват резултатите от наблюденията си на лекаря на пристигналия екип на Бърза помощ;
4. Рутинните дейности като определяне на цвета на кожата, измерване на пулса, дихателната честота, телесната температура и кръвното налягане (ако е възможно) не трябва да се пренебрегват.

При TBI всяка част от мозъка може да пострада и тежестта на определен неврологичен симптом зависи от местоположението на лезията, например:

• Повредената област на мозъчната кора ще направи невъзможно всяко движение;
• С поражението на чувствителната кора, чувствителността ще бъде загубена (всички видове);
• Увреждането на кората на челните лобове ще доведе до разстройство на висшата умствена дейност;
• Тилните лобове ще престанат да контролират зрението, ако кортексът им е повреден;
• Нараняванията на теменния кортекс ще създадат проблеми с говора, слуха и паметта.

Освен това не бива да забравяме, че черепните нерви също могат да бъдат наранени и да дават симптоми, в зависимост от това коя област е засегната. И също така имайте предвид фрактури и изкълчвания на долната челюст, които при липса на съзнание притискат езика към задната стена на фаринкса, което създава бариера за въздуха, навлизащ в трахеята и след това в белите дробове. За да възстановите преминаването на въздуха, е необходимо да натиснете долната челюст напред, като поставите пръстите зад нейните ъгли. В допълнение, нараняването може да бъде комбинирано, тоест с TBI, други органи също могат да страдат по едно и също време, следователно човек, който е получил нараняване на главата и е в безсъзнание, трябва да се третира изключително внимателно и предпазливо.

И още един важен момент в първа помощ: трябва да сте наясно с усложненията на TBI, дори ако на пръв поглед изглеждат леки.Кървенето в черепната кухина или увеличаването на мозъчния оток повишава вътречерепното налягане и може да доведе до компресия на GM(загуба на съзнание, тахикардия, треска) и мозъчно дразнене(загуба на съзнание, психомоторна възбуда, неадекватно поведение, нецензурен език). Да се ​​надяваме обаче, че по това време линейката вече ще пристигне на местопроизшествието и бързо ще откара пострадалия в болницата, където ще получи подходящо лечение.

Видео: първа помощ при нараняване на главата

Лечение - изключително в болница!

Лечението на TBI с всякаква тежест се извършва само в болница, тъй като загубата на съзнание веднага след получаване на TBI, въпреки че достига определена дълбочина, по никакъв начин не показва реалното състояние на пациента. Пациентът може да докаже, че се чувства добре и може да се лекува у дома, но предвид риска от усложнения, му се осигурява стриктна почивка на легло (от една седмица до месец). трябва да бъде отбелязано че дори сътресение на ГМ, с благоприятна прогноза, в случай на мащабно увреждане на частите на мозъка, може да остави неврологични симптоми за цял животи ограничаване на избора на професия и по-нататъшната работоспособност на пациента.

Лечението на TBI е предимно консервативно, освен ако не са предвидени други мерки (хирургия, ако има признаци на мозъчна компресия и образуване на хематом), и симптоматично:

Трудният начин - мозъчни травми при новородени

Не са необичайни новородените да се нараняват при преминаване през родовия канал или в случай на използване на акушерски инструменти и някои акушерски техники. За съжаление, подобни наранявания не винаги струват на бебето „малко кръв“ и „лека уплаха“ на родителите, понякога оставят последствия, които се превръщат в голям проблем до края на живота им.

Още при първия преглед на бебето лекарят обръща внимание на такива точки, които могат да помогнат да се определи общото състояние на новороденото:

• Способно ли е бебето да суче и преглъща;
• Дали тонусът и сухожилните му рефлекси са намалени;
• Има ли увреждане на меките тъкани на главата;
• Какво е състоянието на голямата фонтанела.

При новородени, които са били наранени по време на преминаване през родовия канал (или различни акушерски наранявания), усложнения като:

1. Кръвоизливи (в ГМ, неговите вентрикули, под мембраните на мозъка - във връзка с което разграничават субарахноиден, субдурален, епидурален кръвоизлив);
2. хематоми;
3. Хеморагично импрегниране на веществото на мозъка;
4. Лезии на ЦНС, причинени от контузия.

Симптомите на родова травма на мозъка идват главно от функционалната незрялост на ГМ и рефлексната дейност на нервната система, където съзнанието се счита за много важен критерий за определяне на нарушения. Трябва обаче да се има предвид, че има значителни разлики между промяната в съзнанието при възрастни и бебета, които току-що са видели светлината, следователно при новородени за подобна цел е обичайно да се изследват поведенчески състояния, характерни за децата в първите часове и дни от живота. Как неонатологът разбира за проблеми в мозъка на толкова малко дете? Патологичните признаци на нарушено съзнание при новородени включват:

• Постоянен сън (летаргия), когато бебето може да се събуди само от силна болка, причинена му;
• Състоянието на зашеметяване - детето не се събужда, когато е изложено на болка, но реагира с промяна в израженията на лицето:
• Ступор, който се характеризира с минимум реакции на бебето към стимули;
• Кома, при която няма реакции на болковите ефекти.

Трябва да се отбележи, че за да се определи състоянието на новородено, наранено при раждане, има списък от различни синдроми, върху които лекарят се фокусира:

1. Синдром на свръхвъзбудимост (детето не спи, постоянно се гърчи, стене и крещи);
2. Конвулсивен синдром (действителни конвулсии или други прояви, които могат да съответстват на този синдром - пристъпи на апнея, например);
3. Менингеален синдром (свръхчувствителност към стимули, реакция на перкусия на главата);
4. (безпокойство, голяма глава, увеличен венозен модел, изпъкнал фонтанел, постоянна регургитация).

Очевидно е, че диагностицирането на патологични състояния на мозъка, причинени от родова травма, е доста трудно, което се обяснява с незрелостта на мозъчните структури при децата през първите часове и дни от живота.

Медицината не може да направи всичко...

Лечението на мозъчни травми при раждане и грижите за новородено изискват максимално внимание и отговорност. Тежката черепно-мозъчна травма при дете, получена от него по време на раждане, осигурява престоя на бебето в специализирана клиника или отделение (с бебето, поставено в кувьоз).

За съжаление, травмите при раждане на мозъка не винаги са без усложнения и последствия. В други случаи предприетите интензивни мерки спасяват живота на детето, но не могат да осигурят пълното му здраве. Водещи до необратими промени, такива наранявания оставят следа, която може до голяма степен да повлияе негативно на функционирането на мозъка и цялата нервна система като цяло, застрашавайки не само здравето на детето, но и неговия живот. Сред най-тежките последици от родовата травма на ГМ трябва да се отбележи:

• Водянка на мозъка или, както го наричат ​​лекарите -;
• Детска церебрална парализа (ICP);
• умствена и физическа изостаналост;
• Хиперактивност (раздразнителност, безпокойство, нервност);
• конвулсивен синдром;
• Разстройство на говора;
• Болести на вътрешните органи, заболявания от алергичен характер.

Разбира се, списъкът с последствията може да продължи... Но дали лечението на мозъчната травма при раждане ще струва консервативни мерки или ще трябва да прибягвате до неврохирургична операция, зависи от естеството на нараняването и дълбочината на нарушенията, които я последват.

Видео: наранявания на главата при деца от различни възрасти, д-р Комаровски

Усложнения и последици от TBI

Въпреки че усложненията вече бяха споменати в различни раздели, все още има нужда да се докосне до тази тема отново (за да се разбере сериозността на ситуацията, създадена от TBI).

По този начин, по време на острия период на пациента могат да чакат следните проблеми:

1. Кървене външно и вътрешно, създаващи условия за образуване на хематоми;
2. Изтичане на цереброспинална течност (ликворея) - външно и вътрешно, което застрашава развитието на инфекциозно-възпалителен процес;
3. Проникване и натрупване на въздух в черепа (пневмоцефалия);
4. Синдром на хипертония (хидроцефален) или - повишаване на вътречерепното налягане, в резултат на което се развива нарушено съзнание, конвулсивен синдром и др.;
5. Нагнояване на местата на нараняване, образуване на гнойни фистули;
6. остеомиелит;
7. Менингит и менингоенцефалит;
8. Абсцеси GM;
9. Изпъкнал (пролапс, пролапс) GM.

Основната причина за смъртта на пациента през първата седмица от заболяването се счита за мозъчен оток и изместване на мозъчните структури.

TBI дълго време не позволява нито на лекарите, нито на пациента да се успокоят, тъй като дори на по-късните етапи може да представлява „изненада“ под формата на:

• Образуването на белези, сраствания и, развитието на воднянка GM и;
• Конвулсивен синдром с последваща трансформация в, както и астено-невротичен или психоорганичен синдром.

Основната причина за смъртта на пациента в късния период са усложненията, причинени от гнойна инфекция (пневмония, менингоенцефалит и др.).

Сред последиците от TBI, които са доста разнообразни и многобройни, бих искал да отбележа следното:

1. Двигателни нарушения (парализа) и трайно увреждане на чувствителността;
2. Нарушаване на баланса, координацията на движенията, промяна в походката;
3. Епилепсия;
4. Патология на УНГ органи (синузит, синузит).

Възстановяване и рехабилитация

Ако човек, който е получил леко сътресение в повечето случаи, бъде изписан благополучно от болницата и скоро си спомня за нараняването си само когато го попитат за това, тогава хората, които са преживели тежка черепно-мозъчна травма, имат дълъг и труден път на рехабилитация, за да за възстановяване на загубените елементарни умения. . Понякога човек трябва да се научи отново как да ходи, да говори, да общува с други хора и самостоятелно да обслужва себе си. Тук всички средства са добри: физиотерапия и масаж, и всички видове физиотерапия, и мануална терапия, и класове с логопед.

Междувременно, за да се възстановите от нараняване на главата на когнитивните способности, сеансите с психотерапевт са много полезни, който ще ви помогне да запомните всичко или почти всичко, да ви научи да възприемате, помните и възпроизвеждате информация и да адаптирате пациента в ежедневието и обществото. За съжаление понякога загубените умения никога не се връщат... Тогава остава максимално (доколкото позволяват интелектуалните, двигателните и чувствителните способности) да научиш човек да служи на себе си и да контактува с близките му хора. Разбира се, такива пациенти получават група инвалидност и се нуждаят от външна помощ.

В допълнение към изброените дейности от рехабилитационния период на хора с подобна история се предписват лекарства. По правило това са витамини.

22.03.2014

Тези препоръки се основават на международни консенсусни документи. Предвид факта, че повечето от принципите на хирургично и консервативно лечение в тези документи са варианти, авторите смятат за уместно да предложат допълнителна руска версия, която се основава на опита на Научноизследователския институт по неврохирургия. Н.Н. Бурденко и Научноизследователския институт по спешна медицина. Н. В. Склифосовски и отчита особеностите на организацията на медицинската помощ у нас.

1. Водене на пациенти с тежка ЧМТ

Всички региони трябва да имат добре организирана служба за лечение на невротравма.

Службата за невротравматологична помощ за пострадалите с тежка и средна ЧМТ трябва да включва неврохирургично отделение, дежурен травматолог, дежурен неврохирург, операционна зала, постоянно готова за работа, оборудвана с апаратура и персонал, интензивно отделение и лабораторна услуга и всичко необходимо за лечение на пострадали с невротравматична апаратура. По всяко време трябва да се осигури възможност за провеждане на компютърно томографско изследване. В труднодостъпни райони, където няма неврохирург, местният хирург трябва да може да проведе задълбочен неврологичен преглед и първични мерки за специална невротравматологична помощ. Той трябва да владее животоспасяващи операции при менингеални хематоми при пациенти с клиника на херния на мозъчния ствол.

1.2. Преглед на пострадали с тежка TBI при постъпване в интензивно отделение (опции)

1.2.1. При постъпване в интензивното отделение е необходимо да се извърши:

• Преглед на цялото тяло на гол пациент, като се обърне внимание на миризмата от устата, наличието на охлузвания, синини, деформации на ставите, промени във формата на гръдния кош и корема, наличието на кръв и гръбначно-мозъчна течност от уши и нос, кървене от уретрата и ректума.
• Рентгеново изследване на черепа в две проекции, шиен, гръден и лумбален гръбначен стълб, гръдния кош, костите на таза и при необходимост костите на горните и долните крайници.
• Ултразвуково изследване на коремната кухина, ретроперитонеалното пространство и гръдния кош (ако е необходимо - лапароцентеза)
• Изследване на концентрацията на хемоглобина, броя на еритроцитите и левкоцитите, левкоцитната формула, хематокрит, глюкоза, урея, креатинин, кръвен билирубин, киселинно-алкално състояние (CBS), натрий и калий в кръвта. Извършете общ клиничен преглед на урината.
• Електрокардиограма в три стандартни, aVR, aVL, aVF и шест гръдни отвеждания.
• Изследвания на кръв и урина за съдържание на алкохол. При необходимост след консултация с токсиколог да се изследва съдържанието на барбитурати, фенотиазини, бензодиазепини, висши алкохоли и опиати в биологични среди.
• Преглед от неврохирург, хирург, травматолог.
• В бъдеще най-малко веднъж дневно (по показания - по-често) се правят клинични и биохимични кръвни изследвания, изследване на CBS, концентрациите на натрий и калий в кръвната плазма. Един път на 2 дни се прави общ анализ на урината, при наличие на анамнестични и клинични показания - по-често.

1.2.2. Компютърна томография (КТ) на мозъка

КТ е задължителен метод за изследване на пострадалите с TBI. Относителни противопоказания за спешни изследвания: нестабилна хемодинамика (систолично кръвно налягане под 90 mm Hg, необходимост от постоянна инфузия на вазопресори); неконтролиран хеморагичен или травматичен шок.

С помощта на CT е необходимо да се определи:

• Наличието на патологичен фокус (огнища), локалното му местоположение.
• Наличието на хипердензни и хиподензни зони в него, техният брой, обемът на всеки тип фокус (хипер- и хиподензни части) и общият им обем в кубични сантиметри.
• Позицията на средните структури на мозъка и степента (в милиметри) на тяхното изместване (ако има такова).
• Състоянието на CSF-съдържащата система на мозъка - размерът и позицията на вентрикулите, показващи церебровентрикуларните индекси, формата на вентрикулите, тяхната деформация и др.
• Състоянието на резервоарите на мозъка.
• Състоянието на браздите и пукнатините на мозъка.
• Лумен на суб- и епидурални пространства (обикновено не се определя).
• Състоянието на костните структури на свода и основата на черепа (наличие на пукнатини, фрактури).
• Състояние и съдържание на околоносните синуси.
• Състоянието на меката обвивка на черепа.

При липса на положителна динамика се извършва повторно КТ на мозъка след 12-24 часа. При нарастване и поява на нови неврологични симптоми се извършва спешна компютърна томография. Всички CT изследвания трябва да се извършват в два режима: костен и мекотъкан. В случай на черепно-лицево нараняване и съмнение за ликворея е необходимо да се проведе компютърно изследване на главата във фронталната проекция.

1.2.3. Изследване на цереброспиналната течност

За контролиране на възпалителните промени в цереброспиналната течност (подозрения за менингит) е необходимо да се проведе динамично изследване на състава на цереброспиналната течност. Лумбалната пункция се извършва при липса на симптоми на дислокация, запазена проходимост на пътищата на ЦСФ, за да се избегне развитието и нарастването на процеси на херния и дислокация на мозъка.

1.2.4. Неврологичен преглед

Степента на нарушено съзнание при пострадалите се определя от производството на реч, реакциите на болка и отваряне на очите. Всеки от тези показатели се оценява в точки по скалата на комата на Глазгоу (GCS), независимо от другите два. Сборът от точки определя дълбочината на нарушенията на съзнанието - от 3 точки (дълбока кома) до 15 (ясно съзнание).

Възможно е да се оцени степента на нарушено съзнание според класификацията на Коновалов A.N. et al. (един)

Според тази класификация 15 точки GCS съответстват на ясно съзнание, 13-14 точки - умерено зашеметяване, 11-12 точки - дълбоко зашеметяване, 9-10 точки - ступор, 6-8 точки - умерена кома, 4-5 точки - дълбоко кома, 3 точки - трансцендентална кома (атонична).

Освен това се оценяват фокални, окуломоторни, зенични и булбарни нарушения.

Необходимо е проверката да се повтаря на всеки 4 часа. Пациентите в нетрезво състояние трябва да се преглеждат на всеки 2 часа. При продължителна депресия на съзнанието при пациент в алкохолна интоксикация е необходимо спешно да се проведе компютърна томография на мозъка.

1.3. Първична помощ за жертви с тежка TBI (опции)

При оказване на първа помощ на пострадалите приоритет се дава на мерките, насочени към възстановяване и поддържане на жизненоважни функции: дишане (възстановяване на проходимостта на дихателните пътища, отстраняване на хиповентилационни нарушения - хипоксемия, хиперкапния) и кръвообращение (отстраняване на хиповолемия, хипотония и анемия).

1.3.1. Мониторинг

Провеждането на рационално интензивно лечение трябва да се основава на наблюдение на жизнените функции. Трябва да се търси невромониторинг, наблюдение на кръвообращението, дишането и оксигенацията. Оптимално е непрекъснато измерване на вътречерепното налягане, контрол на оксигенацията на мозъка по един или друг начин (параинфрачервена церебрална оксиметрия или измерване на насищането на хемоглобина в луковицата на югуларната вена чрез ретроградна канюла), проследяване на кръвното налягане (за предпочитане по инвазивен начин ), пулсова оксиметрия, проследяване на въглероден диоксид в крайно издишаните части на въздуха и ЕКГ.

Ако е възможно, този диагностичен комплекс може да бъде разширен чрез ултразвуково изследване на мозъчните съдове, проследяване на централното венозно налягане и определяне на съдържанието на газове в артериалната и венозната кръв.

1.3.2. Осигуряване на проходимост на дихателните пътища.

При жертва с нарушено съзнание на GCS 8 точки или по-малко (кома), трябва да се извърши интубация на трахеята, за да се осигури нормална оксигенация и да се елиминира хиперкапнията. Всички съмнения относно необходимостта от интубация се тълкуват като индикации за тази манипулация. Интубацията трябва да се извършва без разширяване на шийния отдел на гръбначния стълб: назотрахеално или оротрахеално със запазване на оста на гръбначния стълб. Когато съзнанието е потиснато до ступор и кома, се извършва допълнителна или контролирана изкуствена вентилация на белите дробове с кислородно-въздушна смес със съдържание на кислород най-малко 40-50%. При извършване на механична вентилация епизодите на асинхронност между пациента и респиратора, които причиняват рязко повишаване на вътречерепното налягане, трябва да бъдат предотвратени чрез избор на режими на вентилация или прилагане на краткодействащи мускулни релаксанти и успокоителни. Основните задачи на механичната вентилация при TBI са поддържането на нормокапния (pCO2 art - 36-40 mm Hg) и достатъчна церебрална оксигенация (кислородното насищане на хемоглобина в кръвта, изтичаща от мозъка, е най-малко 60%). За предотвратяване на исхемия и хипоксия на мозъка, всички манипулации, свързани с отваряне на веригата на вентилатора, трябва да бъдат придружени от пред- и след оксигениране със 100% кислород.

При провеждане на механична вентилация се избягват хипервентилацията и свързаната с нея хипокапния. При липса на признаци на вътречерепна хипертония при пациенти с тежка ЧМТ трябва да се избягва продължителна хипервентилация на PaCO2.

Превантивна хипервентилация (PaCO2

Краткотрайна хипервентилация може да се използва в случай на рязко влошаване на неврологичния статус или за по-дълго време, ако вътречерепната хипертония персистира въпреки използването на седация, релаксация, дренаж на цереброспиналната течност от мозъчните вентрикули и употребата на осмотични диуретици. В случай на използване на хипервентилация с PaCO2< 30 mmHg, следует использовать измерение насыщения крови кислородом в ярёмной вене, измерение артерио-венозной разницы по кислороду (опции).

1.3.3. Корекция на артериална хипотония

За коригиране на нарушения на мозъчната перфузия е важно да се поддържа церебрално перфузионно налягане на ниво от най-малко 70 mm Hg. Изкуство. На всички етапи на грижите (на местопроизшествието, по време на транспортиране и в болнични условия) артериалната хипотония (систолно кръвно налягане) трябва незабавно и напълно да бъде предотвратена или елиминирана.

Мониторинг на вътречерепното налягане (ICP) е показан при пациенти с тежка TBI (3-8 точки по скалата на комата на Глазгоу) и патология на CT (хематом, контузия, оток, компресия на базалните цистерни). Мониторингът на ICP е разумен при пациенти с тежка TBI и CT е нормално при наличие на поне две от следните: възраст над 40 години, наличие на едностранна или двустранна децеребрация, систолно кръвно налягане< 90 mm Hg.

Мониторингът на ICP обикновено не е показан при пациенти с лека до умерена TBI.

Понастоящем измерването на вентрикуларното налягане е най-точният, евтин и надежден начин за наблюдение на ICP. Тази техника също ви позволява да източите цереброспиналната течност за медицински цели.

1.3.6. Показания за корекция на вътречерепното налягане

Корекцията на вътречерепното налягане трябва да започне при надвишаване на прага от 20-25 mm Hg. (препоръки).

Интерпретацията и корекцията на ICP спрямо всеки праг трябва да се потвърждават от чести клинични прегледи и данни за церебралното перфузионно налягане (CPP) (опции).

1.3.7. Лечение на вътречерепна хипертония (опции)

Общите компоненти на интензивното лечение, насочени към предотвратяване и облекчаване на вътречерепната хипертония, включват: повдигнато положение на главата; елиминиране на причините, които нарушават венозния отток от черепната кухина; борба с хипертермията; елиминиране на двигателно възбуждане, конвулсии с помощта на успокоителни и / или мускулни релаксанти; поддържане на адекватна оксигенация; елиминиране на хиперкапния; поддържане на CPP не по-ниско от 70 mmHg. В случай на измерване на ICP с вентрикуларен катетър, най-простият метод за намаляване на вътречерепното налягане е изтеглянето на вентрикуларна цереброспинална течност. Ако в същото време не е възможно да се нормализира ICP, е показано повторно CT сканиране. Ако КТ не разкрие индикации за операция и вътречерепната хипертония продължава, е показана умерена хипервентилация (PaCO2 = 30–35 mmHg), а ако това е неефективно, болус многократно приложение на манитол в доза 0,25-1,0 g/kg, ако осмоларитетът не надвишава 320 mosm/l. Ако предприетите мерки не са довели до нормализиране на ICP, CT или MRI трябва да се повторят. С изключване на хирургична ситуация и персистираща вътречерепна хипертония се използват по-агресивни методи - терапевтична барбитурова анестезия, дълбока хипервентилация, умерена хипотермия под контрола на кислородната сатурация в югуларната вена и артериовенозна кислородна разлика.

Трябва да се подчертае, че повишаването на агресивността на терапевтичните мерки винаги е свързано с повишаване на риска от възможни усложнения. При прехода към по-агресивен етап на борбата с вътречерепната хипертония, контролната КТ ви позволява да диагностицирате възможното образуване на забавени вътречерепни хематоми, оклузивна хидроцефалия и др., и в същото време да предприемете необходимата хирургична интервенция.

1.3.8. Манитол при лечението на тежки TBI

Манитолът е ефективно средство за контролиране на повишеното ICP. Дозировката варира в рамките на 0,25-1,0 g/kg. (препоръки).

Препоръчително е да използвате манитол преди започване на мониториране на ICP, ако има признаци на транстенториална херния или влошаване на неврологичния статус, които не са свързани с излагане на екстракраниални фактори. Плазменият осмоларитет трябва да се поддържа под 320 mosm/L, за да се избегне бъбречна недостатъчност. Нормоволемията трябва да се поддържа чрез адекватно заместване на загубената течност и е препоръчително катетеризиране на пикочния мехур. Интермитентното болусно приложение на манитол може да бъде по-ефективно от продължителната инфузия (опции).

1.3.9. Използването на барбитурати при лечение на вътречерепна хипертония

Терапевтична анестезия с високи дози барбитурати може да се използва при пациенти с тежка ЧМТ със стабилна хемодинамика и наличие на интракраниална хипертония, резистентна към използването на най-агресивното консервативно и хирургично лечение (препоръки).

При извършване на терапевтична барбитурична анестезия е препоръчително да се контролира артерио-венозната кислородна разлика, тъй като съществува риск от развитие на олигемична церебрална хипоксия (опции)

Приетите дози включват начална доза от 10 mg/kg/h, последвана от 3 дози от 5 mcg/kg/h, последвано от поддържане на постигнатата концентрация чрез прилагане с помощта на автоматичен перфузор в доза от 1 mg/kg/h.

1.3.10. Ролята на глюкокортикоидите при лечението на тежка TBI (стандарт)

Проучвания от клас I и II показват, че употребата на глюкокортикоиди не се препоръчва за намаляване на ICP и подобряване на резултатите при пациенти с тежка TBI.

1.3.11. Септични усложнения и хранене на пациенти с тежка ЧМТ

Поради нарушение на механизмите на кашлица и изтичане на слуз от устната кухина в трахеята, неврокритичните пациенти развиват пневмония. За профилактика на белодробни заболявания е от основно значение да се осигури проходимостта на трахеобронхиалното дърво чрез интубация. Ако механичната вентилация продължава повече от 5 дни, е необходима трахеостомия. Ефективно средство за предотвратяване на пневмония е използването на специални трахеостомични тръби с възможност за аспирация над маншета.

Основата за лечение на пневмония е рационалната антибиотична терапия със задължителна ротация на антибиотиците въз основа на резултатите от микробиологичното наблюдение на специфично отделение за интензивно лечение. Неконтролираната употреба на "широкоспектърни" антибиотици е неприемлива. Тактиката на ескалационна и деескалационна терапия се избира въз основа на първоначалната тежест на гнойно-септичните усложнения.

Лечението на посттравматичен менингит се основава на интратекално приложение на животоспасяващи съвременни антимикробни средства, одобрени за ендолумбално приложение (напр. ванкомицин).

Храненето на пациентите трябва да започне не по-късно от 72 часа след нараняването, като постепенно се увеличава обемът му и до края на първата седмица да се осигури 100% от калорийните нужди въз основа на оценката на основния метаболизъм при пациенти под действието на мускулите релаксанти, а 140% в останалите. Храненето може да се извършва както ентерално, така и парентерално, като хранителната смес трябва да съдържа най-малко 15% протеин по отношение на калории до 7 дни след нараняване (препоръки).

Предимството е инсталирането на тънкочревна сонда през гастроеюностомията за предотвратяване на стагнация в стомаха и лекота на грижи. Предимствата на ентералното хранене пред парентералното хранене са: по-малък риск от хипергликемия, по-малък риск от инфекция и по-ниска цена (опции).

1.3.12. Ролята на антиконвулсивната профилактична терапия

Има ранна (първите 7 дни) и късна (над 1 седмица) посттравматична епилепсия.

В острия период на TBI се препоръчва предписване на антиконвулсанти (фенитоин и карбамазепин) при пострадалите с висок риск от развитие на ранни конвулсивни припадъци. Рисковите фактори включват: наличие на кортикални контузни лезии, депресивни фрактури на черепа, вътречерепни хематоми, проникваща TBI, развитие на припадък през първите 24 часа след нараняване (опции).

Въпреки това, въз основа на проучвания от клас I, профилактичната употреба на фентоин, карбамазепин, фенобарбитал или валпроат не е доказана като ефективна за предотвратяване на късна посттравматична епилепсия (стандарт).

Основни разпоредби:

• Мускулните релаксанти не се класифицират като антиконвулсанти. Те спират само мускулния компонент на припадъците и се използват временно, ако е необходимо да се синхронизира пациента с вентилатора.
• Конвулсиите трябва да бъдат спрени и колкото по-рано, толкова по-добре. Следователно, ако монотерапията е неефективна, трябва да се използва комбинация от антиконвулсанти.
• Спирането на гърчовете трябва да започне с лекарства за интравенозно приложение. При липса на интравенозна форма на лекарството, то трябва да се прилага през стомашна сонда.

Лоразепам (Merlit, Lorafen) е бензодиазепин. Лоразепам е най-доброто антиконвулсантно лекарство. В Русия има само устна форма. Перорално лекарството се използва в доза от 0,07 mg/kg 2 пъти дневно. Обикновено ефектът продължава около 12 часа.

Диазепамът е лекарството от втора линия на избор (у нас - първа линия за интравенозно приложение). Прилага се 0,15-0,4 mg/kg интравенозно със скорост 2,5 mg/min. Ако е необходимо, след 10-20 минути лекарството може да се приложи отново. Възможно е и капково приложение на диазепам - 0,1-0,2 mg / kg-h.

Мидазолам (дормикум) замества диазепама, тъй като има почти същите свойства и се прилага в същите дози (0,2-0,4 mg / kg).

Валпроевата киселина (Depakine) е лекарство от трета линия на избор за перорално приложение и лекарство от втора линия за интравенозно приложение. Прилага се интравенозно за 3-5 минути в доза 6-7 mg/kg, последвано от постоянна инфузия със скорост 1 mg/kg час. Оралната доза е еквивалентна на интравенозна доза.

Фенитоинът (дифенин) е четвъртата линия на избор. Фенитоинът се прилага през назогастрална сонда в доза до 20 mg/kg.

Карбамазепин (финлепсин, тегретол) е широко използван антиконвулсант от следващата линия на избор. Обичайните дози на лекарството са 800-1200 mg / ден, разделени на 3-4 дози.

Тиопентал е лекарството от трета линия на избор за интравенозно приложение у нас след бензодиазепините и депакина. 250-350 mg от лекарството се прилага интравенозно за 20 секунди, след това със скорост 5-8 mg/kg h.

Фенобарбитал (луминал) се използва ентерално в доза от 2-10 mg/kg/ден.

2. Препоръки за хирургично лечение на черепно-мозъчна травма (опции)

2.1. Хирургично лечение на остри епидурални хематоми

– Епидурален хематом по-голям от 30 cm3 изисква хирургическа интервенция, независимо от степента на депресия на съзнанието по скалата на комата на Глазгоу

– Епидурален хематом с обем под 30 cm3, дебелина по-малка от 15 mm, с изместване на средните структури по-малко от 5 mm при пациенти със скала на кома на Глазгоу над 8 точки и липса на огнище неврологични симптоми, може да подлежи на консервативно лечение (с внимателен неврологичен контрол в неврохирургична болница).

Условия и методи на операции

– Пациенти в кома (по-малко от 9 GCS точки) с остър епидурален хематом при наличие на анизокория са показани за спешна операция.

– Няма консенсус относно методите на хирургическа интервенция, но се смята, че краниотомията осигурява по-пълна евакуация на хематома

2.2. Хирургично лечение на остри субдурални хематоми

– Остър субдурален хематом >10 mm дебелина или >5 mm изместване на средната линия изисква хирургично отстраняване на хематома, независимо от състоянието на пациента по скалата на комата на Глазгоу.

– Всички коматозни пациенти с остър субдурален хематом трябва да имат проследяване на ICP.

– Хирургическа интервенция е показана и при пациенти в кома със субдурален хематом с дебелина по-малко от 10 mm и изместване на средните структури под 5 mm, ако има намаление на GCS с 2 точки или повече от момента на нараняване до прием в клиниката, асиметрия на зениците или отсъствие на фотореакция и мидриаза, повишаване на ICP > 20 mm.hg

Условия и методи на работа

– При пациенти с остър субдурален хематом, ако има индикации за операция, трябва да се извърши спешна хирургична интервенция.

– При пациенти в кома отстраняването на остър субдурален хематом се извършва чрез краниотомия със запазване или отстраняване на костното ламбо и пластиката на твърдата мозъчна обвивка.

2.3. Хирургично лечение на мозъчни контузии

– Контузия на мозъка, причиняваща прогресивно влошаване на неврологичния статус, персистираща вътречерепна хипертония, рефрактерна на консервативно лечение, или доказателства за масов ефект върху КТ изисква хирургично лечение.

- Установени са индикации за него и при пациенти в кома с огнища на синини във фронталния и темпоралния лоб с обем над 20 cm3, ако изместването на средните структури е > 5 mm и/или има признаци на компресия на цистерните на КТ, а също и ако обемът на натъртването надвишава 50 см3.

Условия и методи на операции

- Краниотомията за отстраняване на огнища на смачкване, причиняващи заплашителен масов ефект, има същите спешни показания като отстраняването на вътречерепни хематоми.

– Бифронталната декомпресивна краниектомия през първите 48 часа след нараняването е лечение на избор за пациенти с дифузен мозъчен оток и вътречерепна хипертония, които са рефрактерни на консервативно лечение.

Декомпресионни операции

– Декомпресивна хирургия, включително инфратемпорална декомпресия, темпорална лобектомия, хемикраниектомия, може да бъде показана за персистираща интракраниална хипертония и дифузни паренхимни лезии при пациенти с клинични и КТ данни за тенториална херния.

2.4. Консервативно лечение на мозъчни контузии

– Пациенти с огнища на мозъчна контузия без признаци на неврологично влошаване, както и с контролиран ICP и незначителен масов ефект върху КТ, могат да бъдат лекувани консервативно, подлежи на контролен контрол и КТ във времето.

2.5. Показания за операции на задната черепна ямка

– Абсолютни индикации за оперативно лечение при наранявания на задната черепна ямка са епидурални хематоми над 25 cm3, мозъчни увреждания с латерална локализация над 20 cm3, оклузивна хидроцефалия, латерална дислокация на IV вентрикул.

– Консервативно лечение при пациенти с увреждане на структурите на PCF може да се проведе с епидурални хематоми по-малко от 10 cm3, странични мозъчни лезии по-малко от 10 cm3, липса на изместване на IV вентрикула и стволови симптоми

– Очаквано лечение при пациенти с увреждане на PCF структурите е възможно с епидурални хематоми от 10-20 cm3, наранявания на малкия мозък от 10-20 cm3 със странична локализация. При определяне на тактиката на лечение е необходимо да се вземе предвид нивото на съзнанието, състоянието на очното дъно, данните за акустични стволови предизвикани потенциали. Такива пациенти се нуждаят от динамични КТ изследвания, като се има предвид рискът от забавени хематоми, бързо развитие на оклузия на ликвора и декомпенсация на пациента.

2.6. Хирургично лечение на депресивни фрактури на черепа

– При открити вдлъбнати фрактури на черепа, по-големи от дебелината на костта, е необходима операция за предотвратяване на инфекция.

– Пациенти с открита депресивна фрактура на черепа могат да бъдат лекувани консервативно, ако няма признаци на увреждане на DM, значителен вътречерепен хематом, депресия по-голяма от 1 cm, засягане на дихателните пътища, козметичен дефект, инфекция на раната, пневмоцефалия, тежко замърсяване на раната.

– Консервативното лечение на затворена депресивна фрактура се решава индивидуално за всеки отделен случай.

Срокове и методи на операции при депресивни фрактури

– Елиминирането на депресията и дебридментът са основните елементи на операцията.

– При липса на инфекция на раната е възможно първично костно присаждане.

– Терапевтичните мерки при открити депресивни фрактури трябва да включват антибиотици.

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Архив - Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2007 г. (Заповед № 764)

Други вътречерепни наранявания (S06.8)

Главна информация

Кратко описание

Затворено черепно-мозъчно увреждане (CTBI)- увреждане на черепа и мозъка, което не е придружено от нарушение на целостта на меките тъкани на главата и / или апоневротично разтягане на черепа.

ДА СЕ отворено TBIвключват наранявания, които са придружени от нарушение на целостта на меките тъкани на главата и апоневротичния шлем на черепа и/или

Съответства на зоната на счупване.

ДА СЕ проникващи повредивключват такова нараняване на главата, което е придружено от фрактури на костите на черепа и увреждане на твърдата обвивка на мозъка с поява на фистули на цереброспиналната течност (ликворея).

Код на протокола: E-008 „Затворена черепно-мозъчна травма (мозъчно сътресение, мозъчна контузия, вътречерепни хематоми и др.)“
профил:спешен случай

Предназначение на сцената:възстановяване на функциите на всички жизненоважни системи и органи

Код (кодове) според ICD-10-10:

S06.0 Сътресение на мозъка

S06.1 Травматичен мозъчен оток

S06.2 Дифузна мозъчна травма

S06.3 Фокална мозъчна травма

S06.4 Епидурален кръвоизлив

S06.5 Травматичен субдурален кръвоизлив

S06.6 Травматичен субарахноиден кръвоизлив

S06.7 Интракраниално нараняване с продължителна кома

S06.8 Други вътречерепни наранявания

S06.9 Вътречерепно нараняване, неуточнено

Класификация

Според патофизиологията на TBI:

1. Основен- нараняванията са причинени от прякото въздействие на травматични сили върху костите на черепа, менингите и мозъчната тъкан, мозъчните съдове и системата на цереброспиналната течност.

2. Втори- нараняванията не са свързани с директно мозъчно увреждане, а се дължат на последствията от първично мозъчно увреждане и се развиват основно според вида на вторичните исхемични изменения в мозъчната тъкан (вътречерепни и системни).

интракраниален- цереброваскуларни промени, нарушения на циркулацията на церебралната течност, мозъчен оток, промени във вътречерепното налягане, дислокационен синдром.

Системно- артериална хипотония, хипоксия, хипер- и хипокапния, хипер- и хипонатриемия, хипертермия, нарушен въглехидратен метаболизъм, ДВС.

Според тежестта на състоянието на пациентите с TBI- се основава на оценка на степента на депресия на съзнанието на пострадалия, наличието и тежестта на неврологични симптоми, наличието или липсата на увреждане на други органи. Скалата на комата на Глазгоу (предложена от G. Teasdale и B. Jennet 1974) е получила най-голямо разпространение. Състоянието на пострадалите се оценява при първия контакт с пациента, след 12 и 24 часа по три параметъра: отваряне на очите, говорна реакция и двигателна реакция в отговор на външна стимулация.

Съществува класификация на нарушенията на съзнанието при TBI, базирана на качествена оценка на степента на депресия на съзнанието, където има следните градации на състоянието на съзнанието:

Умерено зашеметяване;

Дълбоко зашеметяване;

умерена кома;

дълбока кома;

Възмутителна кома;

Леката PTBI включва сътресение и лека контузия на мозъка.
CTCI със средна тежест - контузия на мозъка със средна тежест.
Тежката CBI включва тежка мозъчна контузия и всички видове мозъчна компресия.

Има 5 градации на състоянието на пациентите с TBI:

задоволително;

Средна тежест;

тежък;

Изключително тежък;

терминал.

Критериите за задоволително състояние са:

Ясно съзнание;

Липса на нарушения на жизнените функции;

Липсата на вторични (дислокационни) неврологични симптоми, липса или лека тежест на първични хемисферни и краниобазални симптоми. Няма опасност за живота, прогнозата за възстановяване обикновено е добра.

Критериите за състояние с умерена тежест са:

Ясно съзнание или умерено зашеметяване;

Не се нарушават жизнените функции (възможна е само брадикардия);

Фокални симптоми - могат да бъдат изразени определени хемисферични и краниобазални симптоми. Понякога има единични, леки стволови симптоми (спонтанен нистагъм и др.).

За констатиране на състояние със средна тежест е достатъчно да имате един от посочените параметри. Заплахата за живота е незначителна, прогнозата за възстановяване често е благоприятна.

Критерии за тежко състояние (15-60 мин.):

Промяна на съзнанието до дълбок ступор или ступор;

Нарушение на жизнените функции (умерено в един или два показателя);

Фокални симптоми - умерено изразени стволови (анизокория, леко ограничаване на погледа нагоре, спонтанен нистагъм, контралатерална пирамидална недостатъчност, дисоциация на менингеалните симптоми по оста на тялото и др.); могат да бъдат изразени хемисферни и краниобазални симптоми, включително епилептични припадъци, пареза и парализа.

За констатиране на сериозно състояние е допустимо да има посочените нарушения поне в един от параметрите. Заплахата за живота е значителна, до голяма степен зависи от продължителността на сериозното състояние, прогнозата за възстановяване често е неблагоприятна.

Критериите за изключително тежко състояние са (6-12 часа):

Нарушено съзнание до умерена или дълбока кома;

Изразено нарушение на жизнените функции по няколко начина;

Фокални симптоми - стволовите симптоми са ясно изразени (пареза на погледа нагоре, тежка анизокория, отклонение на очите вертикално или хоризонтално, тоничен спонтанен нистагъм, отслабване на реакцията на зеницата към светлина, двустранни патологични рефлекси, децеребрална ригидност и др.); хемисферни и краниобазални симптоми са изразени (до двустранни и множествени парези).

При констатиране на изключително тежко състояние е необходимо да има ясно изразени нарушения във всички отношения, като едно от тях е задължително маргинално, заплахата за живота е максимална. Прогнозата за възстановяване често е неблагоприятна.

Критериите за крайното състояние са както следва:

Нарушение на съзнанието до нивото на трансцендентална кома;

Критично нарушение на жизнените функции;

Фокални симптоми - стволови под формата на ограничаваща двустранна мидриаза, липса на роговични и зенични реакции; хемисферични и краниобазални обикновено са блокирани от мозъчни и стволови нарушения. Прогнозата за оцеляване на пациента е неблагоприятна.

Клинични форми на TBI

По видове разграничават:

1. Изолиран.

2. Комбиниран.

3. Комбинирани.

4. Повторете.

Травматичната мозъчна травма се разделя на:

1. Затворен.

2. Отворете:
- непроникващи;
- проникващ.

Видовете мозъчни увреждания са:

1. Сътресение на мозъка- състояние, което се появява по-често в резултат на излагане на малка травмираща сила. Среща се при почти 70% от пациентите с TBI. Сътресението се характеризира с липса на загуба на съзнание или краткотрайна загуба на съзнание след нараняване: от 1-2 до 10-15 минути. Пациентите се оплакват от главоболие, гадене, по-рядко - повръщане, виене на свят, слабост, болка при движение на очните ябълки.

Може да има лека асиметрия на сухожилните рефлекси. Ретроградната амнезия (ако се появи) е краткотрайна. Няма анторетроградна амнезия. При сътресение на мозъка тези явления са причинени от функционална лезия на мозъка и изчезват след 5-8 дни. Не е необходимо да имате всички тези симптоми, за да поставите диагноза. Сътресението е единична форма и не се разделя на степени на тежест.

2. контузия на мозъка- това е увреждане под формата на макроструктурно разрушаване на веществото на мозъка, по-често с хеморагичен компонент, възникнал в момента на прилагане на травмиращата сила. Според клиничното протичане и тежестта на увреждането на мозъчната тъкан мозъчните контузии се делят на леки, средни и тежки контузии.

3. Лека мозъчна травма(10-15% засегнати). След нараняването настъпва загуба на съзнание от няколко минути до 40 минути. Повечето имат ретроградна амнезия до 30 минути. Ако се появи анторетроградна амнезия, тя е краткотрайна. След връщане в съзнание пострадалият се оплаква от главоболие, гадене, повръщане (често повтарящо се), виене на свят, отслабване на вниманието, паметта.

Може да се открие - нистагъм (обикновено хоризонтален), анизорефлексия, понякога лека хемипареза. Понякога има патологични рефлекси. Поради субарахноиден кръвоизлив може да се открие лек менингеален синдром. Възможно е да има брадикардия и тахикардия, преходно повишаване на кръвното налягане с 10-15 mm Hg. Изкуство. Симптомите обикновено регресират в рамките на 1-3 седмици след нараняване. Контузия на мозъка с лека тежест може да бъде придружена от фрактури на костите на черепа.

4. Умерено мозъчно увреждане. Загубата на съзнание продължава от няколко десетки минути до 2-4 часа. Депресията на съзнанието до степен на умерена или дълбока глухота може да продължи няколко часа или дни. Има силно главоболие, често повтарящо се повръщане. Хоризонтален нистагъм, намален отговор на зеницата към светлина, възможно нарушение на конвергенцията.

Има дисоциация на сухожилни рефлекси, понякога умерена хемипареза и патологични рефлекси. Възможно е да има сетивни нарушения, говорни нарушения. Менингеалният синдром е умерено изразен, а налягането в ликворната течност е умерено повишено (с изключение на пострадалите с ликворея).

Има тахикардия или брадикардия. Респираторни нарушения под формата на умерена тахипнея без нарушение на ритъма и не изисква хардуерна корекция. Температурата е субфебрилна. На 1-вия ден може да има - психомоторна възбуда, понякога конвулсивни припадъци. Има ретро- и антероретроградна амнезия.

5. Тежка мозъчна травма. Загубата на съзнание продължава от няколко часа до няколко дни (при някои пациенти с преход към апаличен синдром или акинетичен мутизъм). Потискане на съзнанието до ступор или кома. Може да има изразена психомоторна възбуда, последвана от атония.

Стволовите симптоми са ясно изразени - плаващи движения на очните ябълки, отделяне на очната ябълка по вертикалната ос, фиксиране на погледа надолу, анизокория. Реакцията на зеницата към светлината и рефлексите на роговицата са потиснати. Преглъщането е нарушено. Понякога хорметонията се развива до болезнени стимули или спонтанно. Двустранни патологични рефлекси на краката. Има промени в мускулния тонус, често - хемипареза, анизорефлексия. Възможно е да има гърчове.

Дихателна недостатъчност - според централен или периферен тип (тахи- или брадипнея). Кръвното налягане е повишено или понижено (може да е нормално), а при атонична кома е нестабилно и изисква постоянна медицинска помощ. Изразен менингеален синдром.

Специална форма на контузия на мозъка е дифузна аксонална мозъчна травма. Неговите клинични признаци включват дисфункция на мозъчния ствол - депресия на съзнанието до дълбока кома, изразено нарушение на жизнените функции, които изискват задължителна медицинска и хардуерна корекция.

Смъртността при дифузно аксонално увреждане на мозъка е много висока и достига 80-90%, а при оцелелите се развива апаличен синдром. Дифузното увреждане на аксоните може да бъде придружено от образуване на вътречерепни хематоми.

6. Компресия на мозъка(нарастващ и ненарастващ) - възниква поради намаляване на вътречерепното пространство от обемни образувания. Трябва да се има предвид, че всяка „ненарастваща“ компресия при TBI може да стане прогресивна и да доведе до тежка компресия и дислокация на мозъка. Ненарастващите компресии включват компресия от фрагменти от костите на черепа с депресивни фрактури, натиск върху мозъка от други чужди тела. В тези случаи самата формация, притискаща мозъка, не се увеличава по обем.

Вторичните вътречерепни механизми играят водеща роля в генезиса на мозъчната компресия. Нарастващите компресии включват всички видове вътречерепни хематоми и мозъчни контузии, придружени от масов ефект.

Интракраниални хематоми:

епидурална;

субдурален;

Интрацеребрално;

Интравентрикуларен;

Множество интратекални хематоми;

субдурални хидроми.

Хематомите могат да бъдат: остри (първите 3 дни), подостри (4 дни-3 седмици) и хронични (след 3 седмици).

Класическата клинична картина на вътречерепните хематоми включва наличието на светла празнина, анизокория, хемипареза и брадикардия, която се среща по-рядко. Класическата клиника се характеризира с хематоми без съпътстваща мозъчна травма. При пострадалите с хематоми, съчетани с мозъчна контузия, от първите часове на TBI се наблюдават признаци на първично мозъчно увреждане и симптоми на компресия и дислокация на мозъка поради контузия на мозъчната тъкан.

Фактори и рискови групи

1. Алкохолна интоксикация (70%).

2. ЧМТ в резултат на епилептичен припадък.

Водещи причини за TBI:

1. Пътнотранспортни наранявания.

2. Битова травма.

3. Падане и спортни наранявания.

Диагностика

Диагностични критерии

Обърнете внимание на наличието на видими увреждания на кожата на главата.
Периорбиталният хематом ("симптом на очила", "очи на миеща мечка") показва фрактура на дъното на предната черепна ямка.
Хематомът в областта на мастоидния израстък (симптом на Батъл) придружава фрактура на пирамидата на слепоочната кост.
Хемотимпанум или разкъсана тъпанчева мембрана може да съответства на фрактура на основата на черепа.
Назалната или ушната ликворея показва фрактура на основата на черепа и проникваща TBI.
Звукът на "напукана гърне" при перкусия на черепа може да се появи при фрактури на костите на черепния свод.
Екзофталмът с оток на конюнктивата може да показва образуването на каротидно-кавернозна фистула или ретробулбарен хематом.
Хематомът на меките тъкани в тилно-цервикалната област може да бъде придружен от фрактура на тилната кост и (или) натъртване на полюсите и базалните части на челните лобове и полюсите на темпоралните дялове.

Несъмнено е задължително да се оцени нивото на съзнание, наличието на менингеални симптоми, състоянието на зениците и тяхната реакция на светлина, функцията на черепните нерви и двигателните функции, неврологични симптоми, повишено вътречерепно налягане, дислокация на мозъка, и развитието на остра оклузия на цереброспиналната течност.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Лечение в чужбина

Получете съвет относно медицински туризъм

Лечение

Тактика на медицинска помощ

Изборът на тактика за лечение на пострадалите се определя от естеството на увреждане на мозъка, костите на свода и основата на черепа, съпътстващата екстракраниална травма и развитието на усложнения поради травма.

Основната задача при оказването на първа помощ на пострадалите с TBI е да се предотврати развитието на артериална хипотония, хиповентилация, хипоксия, хиперкапния, тъй като тези усложнения водят до тежко исхемично увреждане на мозъка и са придружени от висока смъртност.

В тази връзка през първите минути и часове след нараняването всички терапевтични мерки трябва да се подчиняват на правилото ABC:

A (дихателни пътища)- Осигуряване на проходимостта на дихателните пътища.

В (дишане)- възстановяване на адекватното дишане: премахване на обструкцията на дихателните пътища, дрениране на плевралната кухина при пневмо-, хемоторакс, механична вентилация (по показания).

C (циркулация)- контрол върху дейността на сърдечно-съдовата система: бързо възстановяване на BCC (преливане на разтвори на кристалоиди и колоиди), в случай на миокардна недостатъчност - въвеждане на инотропни лекарства (допамин, добутамин) или вазопресори (адреналин, норепинефрин, мезатон) . Трябва да се помни, че без нормализиране на масата на циркулиращата кръв, въвеждането на вазопресори е опасно.

Показания за трахеална интубация и механична вентилацияса апнея и хипоапнея, наличието на цианоза на кожата и лигавиците. Назалната интубация има редица предимства. с TBI не е изключена възможността за цервикално-гръбначно увреждане (и следователно всички жертви, преди да изяснят естеството на нараняването на доболничния етап, трябва да фиксират шийния отдел на гръбначния стълб чрез прилагане на специални шийни яки). За нормализиране на артериовенозната кислородна разлика при пациенти с TBI е препоръчително да се използва кислородно-въздушна смес със съдържание на кислород до 35-50%.

Задължителен компонент при лечението на тежка TBI е премахването на хиповолемията, като за тази цел обикновено се прилага течност в обем от 30-35 ml / kg на ден. Изключение правят пациентите с остър оклузивен синдром, при които скоростта на производство на CSF пряко зависи от водния баланс, така че дехидратацията при тях е оправдана, което им позволява да намалят ICP.

За профилактика на вътречерепна хипертонияи неговите мозъчни увреждащи последствия, глюкокортикоидните хормони и салуретиците се използват на доболничен етап.

Глюкокортикоидни хормонипредотвратява развитието на вътречерепна хипертония чрез стабилизиране на пропускливостта на кръвно-мозъчната бариера и намаляване на екстравазацията на течности в мозъчната тъкан.

Те допринасят за спадането на перифокалния оток в зоната на нараняване.

На предболничния етап е препоръчително интравенозно или интрамускулно приложение на преднизолон в доза от 30 mg.

Трябва обаче да се има предвид, че поради съпътстващия минералокортикоиден ефект, преднизолонът е в състояние да задържа натрий в организма и да увеличава елиминирането на калий, което се отразява неблагоприятно на общото състояние на пациентите с TBI.

Поради това е за предпочитане да се използва дексаметазон в доза 4-8 mg, който практически няма минералокортикоидни свойства.

При липса на нарушения на кръвообращението, едновременно с глюкокортикоидни хормони, е възможно да се предписват високоскоростни салуретици, например лазикс в доза 20-40 mg (2-4 ml 1% разтвор), за дехидратиране на мозъка .

Лекарства, блокиращи ганглиите за висока степен на интракраниална хипертония противопоказан, тъй като при понижаване на системното кръвно налягане може да се развие пълна блокада на мозъчния кръвоток поради компресия на капилярите на мозъка от едематозна мозъчна тъкан.

За намаляване на вътречерепното налягане- както на доболничен етап, така и в болница - осмотично активни вещества (манитол) не трябва да се използват, тъй като при увредена кръвно-мозъчна бариера не е възможно да се създаде градиент на концентрацията им между веществото на мозъка и съдовото легло и е вероятно състоянието на пациента да се влоши поради бързото вторично повишаване на вътречерепното налягане.

Запишете си час безплатно

Запишете си час безплатно

Черепно-мозъчната травма (ЧМТ) е един от най-честите видове наранявания и представлява до 50% от всички видове наранявания, като през последните десетилетия се характеризира както с увеличаване на дела на мозъчните травми, така и с тяхното влошаване.

Черепно-мозъчна травма(TBI) е един от най-често срещаните видове наранявания и представлява до 50% от всички видове наранявания, като през последните десетилетия се характеризира както с увеличаване на дела на мозъчните травми, така и с тяхното влошаване. Така ЧМТ все повече се превръща в мултидисциплинарен проблем, чиято актуалност нараства за неврохирурзи, невролози, психиатри, травматолози, рентгенолози и др. В същото време последните наблюдения показват недостатъчно качество, неспазване на приемствеността на консервативната терапия.

Има няколко основни типа взаимосвързани патологични процеси:

1) директно увреждане на веществото на мозъка по време на нараняване;

2) нарушение на мозъчното кръвообращение;

3) нарушение на ликвородинамиката;

4) нарушения на невродинамичните процеси;

5) образуване на цикатрициални адхезивни процеси;

6) процеси на автоневросенсибилизация.

Патоанатомичната картина на изолираните мозъчни травми се основава на първични травматични дистрофии и некрози; нарушения на кръвообращението и организация на тъканните дефекти. Сътресенията на мозъка се характеризират с комплекс от взаимосвързани деструктивни, реактивни и компенсаторно-адаптивни процеси, протичащи на ултраструктурно ниво в синаптичния апарат, невроните и клетките.

Контузията на мозъка е нараняване, характеризиращо се с наличието на макроскопски видими огнища на разрушаване и кръвоизлив в веществото на мозъка и в неговите мембрани, в някои случаи придружено от увреждане на костите на свода, основата на черепа. Директното увреждане на хипоталамо-хипофизната, стволовите структури и техните невротрансмитерни системи по време на TBI определя особеността на реакцията на стрес. Нарушеният метаболизъм на невротрансмитерите е най-важната характеристика на патогенезата на TBI. Мозъчното кръвообращение е силно чувствително към механични въздействия.

Основните промени, които се развиват в този случай в съдовата система, се изразяват в спазъм или вазодилатация, както и увеличаване на пропускливостта на съдовата стена. Друг патогенетичен механизъм за образуване на последствията от TBI е пряко свързан със съдовия фактор - нарушение на ликвородинамиката. Промените в производството и резорбцията на CSF в резултат на TBI са свързани с увреждане на ендотела на хороидния плексус на вентрикулите, вторични нарушения на микроциркулаторното легло на мозъка, фиброза на менингите и в някои случаи ликворея. Тези нарушения водят до развитие на CSF хипертония, по-рядко - хипотония.

При TBI, в патогенезата на морфологичните нарушения, значителна роля играят хипоксичните и дисметаболитните нарушения, наред с директното увреждане на нервните елементи. ЧМТ, особено тежка, причинява респираторни и циркулаторни нарушения, което изостря съществуващите мозъчни дисциркулаторни нарушения и като цяло води до по-изразена мозъчна хипоксия.

Понастоящем (Likhterman L. B., 1990) има три основни периода по време на травматично мозъчно заболяване: остър, междинен, отдалечен.

Острият период се определя от взаимодействието на травматичния субстрат, реакциите на увреждане и защитните реакции и е периодът от време от момента на увреждащото действие на механичната енергия до стабилизиране на едно или друго ниво на нарушени мозъчни и телесни функции или смърт. на жертвата. Продължителността му е от 2 до 10 седмици в зависимост от клиничната форма на ЧМТ.

Междинният период се характеризира с резорбция и организиране на увредените зони и разгръщане на компенсаторно-адаптивни процеси до пълно или частично възстановяване или стабилна компенсация на нарушените функции. Продължителността на междинния период за лека TBI е до 6 месеца, за тежка TBI до една година.

Отдалеченият период е завършване или съвместно съществуване на дегенеративни и репаративни процеси. Продължителността на периода с клинично възстановяване е до 2-3 години, с прогресиращ ход - не е ограничен.

Всички видове TBI обикновено се делят на затворени мозъчни травми (BTM), отворени и проникващи. Затворен TBI е механично увреждане на черепа и мозъка, което води до редица патологични процеси, които определят тежестта на клиничните прояви на нараняването. ДА СЕ отворен TBI трябва да се припише на увреждане на черепа и мозъка, при което има рани на обвивката на мозъчния череп (увреждане на всички слоеве на кожата); проникващувреждането включва нарушение на целостта на твърдата мозъчна обвивка.

Класификация на черепно-мозъчната травма(Gaidar B.V. et al., 1996):

• сътресение на мозъка;
• мозъчна контузия: лека, умерена, тежка;
• компресия на мозъка на фона на натъртване и без натъртване: хематом - остър, подостър, хроничен (епидурален, субдурален, интрацеребрален, интравентрикуларен); хидроизмиване; костни фрагменти; оток-подуване; пневмоцефалия.

Много е важно да се определи:

• състояние на подчерупковите пространства: субарахноиден кръвоизлив; Налягане на ЦСЖ - нормотензия, хипотония, хипертония; възпалителни промени;
• състояние на черепа: без увреждане на костите; вид и местоположение на фрактурата;
• състояние на обвивката на черепа: ожулвания; синини;
• съпътстващи наранявания и заболявания: интоксикация (алкохол, наркотици и др., степен).

Необходимо е също така да се класифицира TBI според тежестта на състоянието на жертвата, оценката на която включва изследване на поне три термина:

1) състояние на съзнанието;

2) състоянието на жизнените функции;

3) състоянието на фокалните неврологични функции.

Има пет градации на състоянието на пациентите с TBI

Задоволително състояние. критерии:

1) ясно съзнание;

2) липса на нарушения на жизнените функции;

3) липса на вторични (дислокационни) неврологични симптоми; липса или лека тежест на първични фокални симптоми.

Няма опасност за живота (при адекватно лечение); прогнозата за възстановяване обикновено е добра.

Умерено състояние. критерии:

1) състояние на съзнанието - ясно или умерено зашеметяване;

2) жизнените функции не са нарушени (възможна е само брадикардия);

3) фокални симптоми - могат да бъдат изразени определени хемисферни и краниобазални симптоми, действащи по-често избирателно.

Заплахата за живота (при адекватно лечение) е незначителна. Прогнозата за възстановяване често е благоприятна.

Тежко състояние. критерии:

1) състояние на съзнанието - дълбок ступор или ступор;

2) жизнените функции са нарушени, предимно умерено по 1-2 показателя;

3) фокални симптоми:

а) ствол - умерено изразен (анизокория, намалени зенични реакции, ограничаване на погледа нагоре, хомолатерална пирамидална недостатъчност, дисоциация на менингеални симптоми по оста на тялото и др.);

б) хемисферични и краниобазални - са ясно изразени както под формата на симптоми на дразнене (епилептични припадъци), така и пролапс (двигателните нарушения могат да достигнат степента на плегия).

Заплахата за живота е значителна, до голяма степен зависи от продължителността на тежкото състояние. Прогнозата за възстановяване на работоспособността понякога е неблагоприятна.

Изключително тежко състояние. критерии:

1) състояние на съзнанието - кома;

2) жизненоважни функции - груби нарушения по няколко параметъра;

3) фокални симптоми:

а) стволови - изразени са грубо (плегия на погледа, груба анизокория, дивергенция на очите по вертикалната или хоризонталната ос, рязко отслабване на реакциите на зениците на светлина, двустранни патологични признаци, хорметония и др.);

б) хемисферични и краниобазални - изразени рязко.

Заплахата за живота е максимална, до голяма степен зависи от продължителността на изключително тежкото състояние. Прогнозата за възстановяване често е лоша.

терминално състояние. критерии:

1) състояние на съзнанието - терминална кома;

2) жизнени функции - критични нарушения;

3) фокални симптоми:

а) ствол - двустранна фиксирана мидриаза, липса на зенични и корнеални рефлекси;

б) хемисферни и краниобазални - блокирани от мозъчни и стволови нарушения.

Оцеляването обикновено е невъзможно.

Клинична картина на остра черепно-мозъчна травма

Сътресение на мозъка. Клинично е единична функционално обратима форма (без разделение на степени). При сътресение на мозъка възникват редица мозъчни нарушения: загуба на съзнание или в леки случаи краткотрайното му потъмняване от няколко секунди до няколко минути. Впоследствие се запазва зашеметено състояние с недостатъчна ориентация във времето, мястото и обстоятелствата, неясно възприемане на околната среда и стеснено съзнание. Често се открива ретроградна амнезия - загуба на памет за събития, предшестващи травмата, по-рядко антероградна амнезия - загуба на памет за събития след травмата. Речевото и двигателното възбуждане се среща по-рядко.

контузия на мозъка тежка степентежестта се характеризира клинично със загуба на съзнание след нараняване с продължителност от няколко часа до няколко седмици. Често е изразено двигателно възбуждане, наблюдават се тежки заплашителни нарушения на жизнените функции. Клиничната картина на тежката UGM е доминирана от стволови неврологични симптоми, които в първите часове или дни след TBI се припокриват фокални хемисферни симптоми. Могат да се открият пареза на крайниците (до парализа), субкортикални нарушения на мускулния тонус, рефлекси на орален автоматизм и др.. Отбелязват се генерализирани или фокални епилептични припадъци. Фокалните симптоми регресират бавно; чести са грубите остатъчни явления, предимно от двигателната и психическата сфера. Тежката UGM често е придружена от фрактури на свода и основата на черепа, както и масивен субарахноиден кръвоизлив.

Несъмнен признак за фрактури на основата на черепа е назалната или ушната ликворея. В този случай симптомът на петно ​​върху марлева салфетка е положителен: капка кървава цереброспинална течност образува червено петно ​​в центъра с жълтеникав ореол около периферията.

Подозрението за фрактура на предната черепна ямка възниква от забавената поява на периорбитални хематоми (симптом на очилата). При фрактура на пирамидата на темпоралната кост често се наблюдава симптом на Батъл (хематом в мастоидния израстък).

Компресия на мозъка- прогресиращ патологичен процес в черепната кухина, който възниква в резултат на травма и причинява изкълчване и нарушаване на багажника с развитие на животозастрашаващо състояние. При TBI компресия на мозъка се среща в 3-5% от случаите, както със, така и без UGM. Сред причините за компресия на първо място са вътречерепните хематоми – епидурални, субдурални, интрацеребрални и интравентрикуларни; това е последвано от депресивни фрактури на костите на черепа, огнища на смачкване на мозъка, субдурални хигроми, пневмоцефалия.

Клиничната картина на мозъчната компресия се изразява чрез животозастрашаващо нарастване в определен период от време (т.нар. лек период) след нараняване или непосредствено след него на мозъчни симптоми, прогресиране на нарушено съзнание; фокални прояви, стволови симптоми.

Усложнения на черепно-мозъчна травма

Нарушения на жизнените функции - нарушение на основните функции за поддържане на живота (външно дишане и газообмен, системно и регионално кръвообращение). В острия период на TBI причините за остра дихателна недостатъчност (ОРН) са доминирани от нарушения на белодробната вентилация, свързани с нарушена проходимост на дихателните пътища, причинени от натрупване на секрети и повръщане в назофарингеалната кухина с последващата им аспирация в трахеята и бронхите, ретракция на езика при пациенти в кома.

Дислокационен процес: темпоро-тенториално включване, представляващо изместване на медиобазалните части на темпоралния лоб (хипокампус) в процепа на малкия мозък и вклиняване на мозъчните сливици в foramen magnum, характеризиращо се с компресия на булбарните части на багажника.

Гнойно-възпалителните усложнения се делят на вътречерепни (менингит, енцефалит и мозъчен абсцес) и екстракраниални (пневмония). Хеморагични - вътречерепни хематоми, мозъчни инфаркти.

Схема за преглед на пострадали с черепно-мозъчна травма

• Идентифициране на анамнезата на травмата: време, обстоятелства, механизъм, клинични прояви на травма и количеството медицинска помощ преди постъпване.
• Клинична оценка на тежестта на състоянието на пострадалия, което е от голямо значение за диагностицирането, сортирането и оказването на сценична помощ на пострадалите. Състояние на съзнанието: ясно, зашеметяващо, ступор, кома; отбелязват се продължителността на загубата на съзнание и последователността на излизане; увреждане на паметта антеро- и ретроградна амнезия.
• Състоянието на жизнените функции: сърдечно-съдова дейност - пулс, кръвно налягане (често срещана характеристика при TBI - разликата в кръвното налягане на левия и десния крайник), дишането - нормално, нарушено, асфиксия.
• Състоянието на кожата - цвят, влага, синини, наличие на увреждане на меките тъкани: локализация, вид, размер, кървене, ликворея, чужди тела.
• Изследване на вътрешни органи, костна система, съпътстващи заболявания.
• Неврологично изследване: състоянието на черепната инервация, рефлексно-моторната сфера, наличието на сензорни и координационни нарушения, състоянието на вегетативната нервна система.
• Симптоми на черупката: схванат врат, симптоми на Керниг, Брудзински.
• ехоенцефалоскопия.
• Рентгенова снимка на черепа в две проекции, при съмнение за увреждане на задната черепна ямка се прави задно полуаксиално изображение.
• Компютърно или магнитно резонансно изображение на черепа и мозъка.
• Офталмологично изследване на състоянието на очното дъно: оток, стагнация на диска на зрителния нерв, кръвоизливи, състояние на съдовете на очното дъно.
• Лумбална пункция - в острия период е показана за почти всички пострадали с TBI (с изключение на пациенти с признаци на мозъчна компресия) с измерване на налягането на церебралната течност и отстраняване на не повече от 2-3 ml CSF, последвано чрез лабораторно изследване.
• Диагнозата отразява: естеството и вида на мозъчното увреждане, наличието на субарахноиден кръвоизлив, мозъчна компресия (причина), цереброспинална хипо- или хипертония; състояние на меката обвивка на черепа; фрактури на черепа; наличието на съпътстващи наранявания, усложнения, интоксикации.

Организация и тактика на консервативното лечение на пациенти с остра ЧМТ

По правило жертвите с остра TBI трябва да отидат в най-близкия травматологичен център или медицинско заведение, където се предоставя първичен медицински преглед и спешна медицинска помощ. Фактът на нараняването, нейната тежест и състоянието на пострадалия трябва да бъдат потвърдени от подходяща медицинска документация.

Лечението на пациенти, независимо от тежестта на TBI, трябва да се извършва в болница в неврохирургични, неврологични или травматични отделения.

Първичната медицинска помощ се оказва по спешни показания. Техният обем и интензитет се определят от тежестта и вида на ЧМТ, тежестта на церебралния синдром и възможността за оказване на квалифицирана и специализирана помощ. На първо място се предприемат мерки за отстраняване на нарушенията на проходимостта на дихателните пътища и сърдечната дейност. При конвулсивни гърчове, психомоторна възбуда, 2-4 ml разтвор на диазепам се прилага интрамускулно или интравенозно. При признаци на церебрална компресия се използват диуретици, със заплаха от мозъчен оток, комбинация от бримка и осмодиуретици; спешна евакуация до най-близкото неврохирургично отделение.

Вазоактивни лекарства се използват за нормализиране на мозъчното и системното кръвообращение през всички периоди на травматично заболяване; при наличие на субарахноиден кръвоизлив се използват хемостатични и антиензимни средства. Водеща роля при лечението на пациенти с ЧМТ се отдава на неврометаболитните стимуланти: пирацетам, който стимулира метаболизма на нервните клетки, подобрява кортико-субкортикалните връзки и има директен активиращ ефект върху интегративните функции на мозъка. В допълнение, невропротективните лекарства са широко използвани.

За повишаване на енергийния потенциал на мозъка е показано използването на глутаминова киселина, етилметилхидроксипиридин сукцинат, витамини от групи В и С. Средствата за дехидратация се използват широко за коригиране на ликвородинамични нарушения при пациенти с TBI. За предотвратяване и инхибиране на развитието на адхезивни процеси в мембраните на мозъка и лечение на посттравматичен лептоменингит и хореоепендиматит се използват т. нар. "абсорбиращи" средства.

Продължителността на лечението се определя от динамиката на регресия на патологичните симптоми, но включва стриктна почивка на легло през първите 7-10 дни от момента на нараняването. Продължителността на престоя в болницата при сътресения на мозъка трябва да бъде най-малко 10-14 дни, при леки натъртвания - 2-4 седмици.

Може ли да се предотврати инсулт?

Инсултът е остро нарушение на мозъчното кръвообращение, което води до увреждане на мозъчната тъкан. ...