Реанимационната стратегия за контрол на щетите е насочена към борба с компонентите на „смъртоносната триада“ - коагулопатия, хипотермия и ацидоза, които възникват на фона на травматична загуба на кръв и допринасят за нейното продължаване. Развиването на хипоперфузия води до намаляване на доставката на кислород, преход към анаеробен метаболизъм, натрупване на лактат и метаболитна ацидоза. Анаеробният метаболизъм ограничава производството на ендогенна топлина, увеличавайки хипотермията. Има порочен патогенетичен кръг. Основната телесна температура под 35°C е независим предиктор за смърт при тежка травма (R.S. Martin et al., 2005).

Основните компоненти на реанимационната стратегия за контрол на щетите са:

1) допустима (умишлена) хипотония с ограничен обем на инфузия до формиране на надеждна хемостаза;

2) стратегия за хемостатична реанимация, включително възможно най-ранно използване на кръвни съставки като първична инфузионна терапия и назначаване на хемостатични фармакологични средства;

3) хирургичен контрол на увреждането.

Стратегията за хипотензивна реанимация (като се вземат предвид неоптималните изисквания за перфузия на целевия орган) включва забавяне или ограничаване на обема на колоидна и кристалоидна инфузия, докато се постигне надеждна хемостаза и е насочена към предотвратяване на коагулопатия с разреждане. Така проучването показа, че средното артериално налягане (MAP), равно на 40 mm Hg. в рамките на 2 часа, доведе до развитие на фатална хипоперфузия и обратно, хипертония, когато SBP е повече от 80% над нормалното, доведе до развитие на фатално повторно кървене (T. Li et al., 2011). В друго проучване беше отбелязано, че систоличното кръвно налягане (SBP) на ниво от 80 mm Hg. в сравнение с групата пациенти с ADsyst. > 100 mmHg осигуряват ефективен контрол на кървенето. В тази връзка при пациенти с активно кървене се препоръчва поддържане на целевия BPsyst. по-малко от 100 mmHg Ефективността на този подход е потвърдена и от редица други проучвания (R.P. Dutton et al., 2012), въпреки че все още е въпрос на дебат. Насоките за поносима хипотония са включени във военномедицинската доктрина на САЩ (T.J. Hodgetts et al., 2007) и в 8-то издание на Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008). Поносимата хипотония е противопоказана при TBI поради необходимостта от поддържане на церебрално перфузионно налягане.

Стратегията за хемостатична реанимация е насочена към бързото и активно лечение на остра посттравматична коагулопатия и е призната като важен фактор за подобряване на резултата от терапията (E. Kirkman et al., 2008). Включва използването на прясно замразена плазма, тромбоцити, криопреципитат, фибриноген, рекомбинантен фактор VIIa, транексамова киселина, концентрат на протромбинов комплекс, попълване на калциев дефицит. За да се контролира състоянието на системата за хемостаза, не е достатъчно да се използват само публично достъпни диагностични тестове (протромбиново време, активирано частично тромбопластиново време) поради ниската им чувствителност и продължителността на получаване на резултатите, но методът на „креватната“ тромбоеластография е препоръчва се.

Решението за необходимостта от масивно кръвопреливане се основава на клинична оценка (визуално масивно кървене; двустранни проксимални травматични ампутации на крайник; кървене в багажника и едностранна проксимална травматична ампутация), както и наличието на такива клинични признаци като намаляване на тялото температура под 35 ° C, кръвно налягане. по-малко от 90 mm Hg и лабораторни промени (INR > 1,5; дефицит на база (BE > -6); хемоглобин< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.

Корекцията на метаболитната ацидоза изисква възстановяване на нормалната органна перфузия и само от време на време използване на буферни разтвори (Boyd J.H. et al., 2008).

Хирургичният контрол на увреждането е важен компонент на противошоковата терапия и включва първичното възстановяване на нормалните физиологични параметри, а не на анатомичната цялост: контрол на кървенето, първично хирургично лечение на рани, предотвратяване на синдрома на компартмент, първична (често екстрафокална) метална остеосинтеза на костни фрактури. Възстановителни и реконструктивни операции се извършват след възстановяване на нормалните физиологични параметри на пациента (Shapiro M.B. et al., 2000).

По този начин формирането и текущото развитие на стратегията за „контрол на щетите“ по време на интензивни грижи за пациенти с политравма позволява да се повлияе на компонентите на „смъртоносната триада“ и е в основата на подобряване на резултатите от лечението и увеличаване на преживяемостта на пациентите както в мирно време, така и по време на военни операции. (Holcomb JB, 2007; Jansen JO et al., 2009).

пациентите са изложени на по-голям риск от прогресиране на атеросклерозата в имплантираната област. Необходимо е да се вземе предвид прогностичният фактор на депресивните симптоми при оценка на възможността за атеросклеротични промени при пациенти, подложени на операция за коронарен байпас.

Важна роля в заболяванията на миокарда играе дефицитът на кислород, който води до ограничаване на производството на аеробна енергия поради нарушение на енергосинтезиращата функция на митохондриалната дихателна верига. В резултат на това се наблюдава натрупване на реактивни кислородни видове, изчерпване на ендогенните антиоксиданти и активиране на липидната пероксидация на клетъчните мембрани. Едно от най-обещаващите лекарства от групата на антиоксидантите са производните на 3-хидроксипиридина, способни да проникнат през кръвно-мозъчната бариера. Терапията на когнитивни нарушения, които се развиват в резултат на тревожно-депресивни и неврологични разстройства, причинени от атеросклероза и артериална хипертония при пациенти с хронични нарушения на мозъчното кръвообращение, изисква използването на лекарства с вазоактивни, психостимулиращи и ноотропни свойства.

По този начин, с оглед на гореизложеното, употребата на антидепресанти, особено селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин, в комбинация с антихипоксанти при пациенти със сърдечно-съдови заболявания, страдащи от депресия, стана по-често срещана сред тези пациенти. Комбинираната терапия с антидепресант депривокс и антихипоксант мексиприм е актуална при пациенти с тревожно-депресивни състояния на фона на сърдечно-съдова патология.

УДК 616-001-089.16

ЯРЕШКО В.Г., МИХЕЕВ Ю.А., ОТАРШВИЛИ КН. Държавна институция "Запорожска медицинска академия за следдипломно образование на Министерството на здравеопазването на Украйна"

КОНЦЕПЦИЯ ЗА КОНТРОЛ НА УЩРЕДИТЕ ПРИ ТРАВМА (поглед на хирурга)

Малко история или всичко ново е добре забравено старо

Последният военен опит на НАТО върна живота на използването на турникети и нови, лесни за нанасяне турникети (дори турникети за самостоятелно поставяне с една ръка) придобиха популярност в света на цивилната медицина. За известно време мъдрата мисъл, изречена от Уолтър Б. Кенън през 1918 г., за нецелесъобразността от възстановяване на нормалното кръвно налягане (ВР) до спиране на кървенето, беше забравена. Агресивната доболнична и предоперативна инфузионна терапия дойде да я замени, която се считаше за стандарт на грижите.

помогне. Очевидно липсата на кръвообращение (кислород) за няколко минути ще доведе до клетъчна смърт, първо в мозъка, а след това и в други жизненоважни органи. За да се постигне компромис между поддържане на достатъчна перфузия и размазване на кръвни съсиреци от мястото на нараняване, което води до повече кървене след нормализиране на кръвното налягане, са въведени нови подходи за доболнична помощ, като хипотензивна реанимация, реанимация с малък обем (или реанимация с ограничен обем ), контролирана хипотония и дори понятия като „граби и бягай“ (загребвай и бягай) (за разлика от предишното „остани и лекувай“ – остани и играй). В градските условия правилото „грабни и бягай“, което означава да отведе пациента до най-близкия травматологичен център възможно най-скоро, е най-популярно и едно канадско проучване показа, че парадоксално присъствието на лекар в екипа на линейката в сцената на нараняване влошава прогнозата, вероятно поради - защото лекарите са склонни да извършват по-инвазивни интервенции, като по този начин забавят евакуацията.

Опитът от последните години, особено на американските военни в Ирак и Афганистан, показа, че при травма преливането на цяла кръв е по-ефективно от само еритроцитите. Настоящата политика в мобилната армейска хирургия (MASH) и военните болници е да се използва прясна цяла кръв (FBK), когато е налична, или алтернативно, равни дози червени кръвни клетки, прясно замразена плазма и тромбоцити в съотношение 4:1:1 Предимствата на това съотношение са белязани от намаляване на обема на вливане на други разтвори, в резултат на което се намалява вероятността от усложнения, причинени от масивна инфузия на кристалоиди. Кристалоидите не транспортират кислород и нямат фактори на кръвосъсирването. Този подход постепенно се разпространява в гражданската практика.

Тампонадата при чернодробно увреждане е описана за първи път от Джеймс Прингъл (известен с техниката Pringle, известна на хирурзите) през 1908 г. Той постави тампони около черния дроб на 4 пациенти, единият от които оцеля след първата операция, но почина 4 дни по-късно от белодробна емболия. При секциото е спряно кървенето от черния дроб (а също и от десния бъбрек, който също тампонира). Уилям Халстед използва подобна техника, но за да предотврати здравото залепване на тампоните към чернодробната тъкан, той постави гумирани чаршафи между тях. Така той предотврати повторната поява на кървене след отстраняване на тампоните. Освен това трябва да се отбележи, че марлевата тампонада на черния дроб с обширни наранявания и тежко състояние на жертвите е била използвана по време на Великата отечествена война от съветски хирурзи и в указанията на Министерството на здравеопазването

ва на СССР от 1984 г., съставен в Научноизследователския институт по спешна медицина. Н.В. Sklifosovsky, съдържа инструкции за използване на временна коремна тампонада и прекратяване на хирургични процедури с цел стабилизиране на хемодинамиката при пациенти с тежка коремна травма. Положителната страна на концепцията е преживяемостта до 70%, отрицателната страна са следоперативните усложнения, свързани главно с временно затваряне на коремната кухина. Във всеки случай тампонадата е забравена за около 70 години и опитите за намаляване на обема на операцията за всякакви щети се равняват на „загуба на хирургическа смелост...“ През 1983 г. Харлан Стоун и др. показват, че този подход наистина спасява животи.

През 80-те години на миналия век е предложена концепцията за незабавна тотална грижа (early total care - ETC), която позволява едновременно хирургично лечение в първите 24 часа след нараняването на всички наранявания, както коремни, така и ортопедични. Концепцията ETC се превърна в златен стандарт за подпомагане на пациенти с политравма. Използван е универсално при всички групи жертви, независимо от тежестта на нараняванията. Въпреки това, в края на 80-те години, с развитието на хирургията на травми и наранявания, той се оказа неефективен при пациенти с критични наранявания. Дългосрочната хирургична интервенция при пациенти с политравма, особено с гръдни, коремни и черепно-мозъчни наранявания, с нестабилни хемодинамични параметри, доведе до смърт както по време на тези операции, така и на 5-7-ия ден от развилите се тежки усложнения - респираторен дистрес синдром на възрастни, множествени органна недостатъчност, пневмония и сепсис. В чуждата литература този период се нарича ерата на граничните състояния – граничната ера. За да оцени граничните условия през 1990 г., училището по политравма Go-Nover предложи система за контрол на щетите - контрол на щетите. Терминът контрол на щетите дойде при нас от флота (не за спиране на повреден кораб, който ще стане лесна плячка за врага, а запушете дупката по всякакъв възможен начин и се насочете към най-близката корабостроителница за пълен ремонт) и беше прехвърлен в хирургия от Майк Ротондо и Бил Шваб от Филаделфия. Този принцип включва разделянето на хирургичната помощ при тежки наранявания на два или повече етапа, когато травмата и продължителността на спешната хирургична интервенция надвишават функционалните възможности на организма, а незабавното и окончателно възстановяване на увредените структури ще доведе или до смъртта на жертвата или до тежки следоперативни усложнения. Сравнителните характеристики на тактиката на ETS и контрола на щетите, извършени от G. Taeger et al., показват, че когато

контрол на щетите оперативната загуба на кръв е 10 пъти по-малка, травматичният ефект от операцията и следоперативните усложнения са значително намалени.

Използването на тактики за контрол на щетите вероятно представлява най-голямото постижение в хирургията на наранявания през последните 50 години.

Прилагане на тактики за контрол на щетите на етапите на медицинска евакуация

При медицинското осигуряване на съвременните бойни действия има повишени изисквания към доболничния етап, в рамките на който първата медицинска помощ се счита за оптимална предевакуационна подготовка. Въпреки това, значителна част от тежко ранените пациенти с продължаващо вътрешно кървене и други животозастрашаващи последици, които не могат да бъдат отстранени с мерки за първа помощ, умират преди да стигнат до операционната маса.

Един от начините за намаляване на смъртността сред ранените е подходът на хирургичната помощ към бойното поле, който е разработен в резултат на използването на многоетапна тактика за хирургично лечение на етапите на медицинска евакуация. Ключов фактор за намаляване на риска от усложнения след нараняване е съкращаването на продължителността на операцията, насочена към спиране на естественото физиологично влошаване, причинено от нараняване.

Тактиката на многоетапното хирургично лечение (или операция за контрол на щетите) е насочена към предотвратяване на развитието на неблагоприятен изход чрез намаляване на обема на първата хирургична интервенция (извършва се намалена спешна хирургична интервенция) и изместване на окончателното възстановяване на увредените органи и структури до стабилизиране на жизнените функции на тялото.

В стандартната версия тактиката за контрол на щетите се извършва при ранените в момента на приемане при хирурга.

Тактиката за контрол на щетите се изпълнява на 3 етапа. Първият етап е първичната спешна операция в намален обем; 2-ри етап - интензивна терапия до стабилизиране на жизнените функции на организма; Етап 3 - многократна хирургична интервенция за коригиране на всички наранявания.

Тактиката за контрол на щетите по жизненоважни показания, базирана на тежестта на общото състояние на ранените, които няма да издържат пълния обем на спешната хирургична интервенция, трябва да се използва в мултидисциплинарни военни болници при предоставяне на специализирана хирургична помощ на тежко ранени.

В момента обаче целите и границите на използването на тактики за контрол на щетите се разшириха. Показания за употребата му са установени при тежко наранени и с компенсирана физио-

логически показатели в случай на организационна или тактическа невъзможност за спазване на стандартите за хирургична помощ (масов приток на ранени, недостиг на медицински персонал, липса на необходими специалисти, липса на операционни маси, кръвни продукти и др.). Този вариант на използване на контрол на щетите за медико-тактически индикации предполага, наред с други неща, хирургична интервенция с намален обем на един етап от медицинската евакуация (когато е предоставена квалифицирана хирургична помощ), последвана от спешна евакуация и окончателно хирургично лечение на друг етап от медицинското лечение. евакуация (при предоставяне на специализирана хирургична помощ). Така в момента тактиката за контрол на щетите се използва не само като последна спасителна мярка при хирургичното лечение на тежко ранени, но и като стратегия за оказване на хирургична помощ при рани и наранявания във война. В този аспект тактиката за контрол на щетите позволява спестяване на време за спасяване на ранените, рационално използване на силите и средствата на медицинската служба.

Показания за използване на тактики за контрол на щетите при ранени

1. Животът, свързан с размера на щетите и сложността на необходимата хирургична интервенция.

A. Невъзможност за спиране на кървенето по директен начин:

Увреждане на главните съдове на шията с труднодостъпна локализация (вътрешна каротидна артерия и вътрешна югуларна вена в основата на черепа, гръбначна артерия);

Увреждане на големите съдове на медиастинума и множество наранявания на съдовете на гръдната стена;

Тежко увреждане на черния дроб и съдовете на ретроперитонеалното пространство (задна чернодробна долна куха вена, коремна аорта и нейните висцерални клонове);

Увреждане на големите съдове на малкия таз (включително изригнали вътретазови хематоми);

Нестабилни фрактури на задния полупръстен на тазовите кости.

Б. Наличието на тежки комбинирани и множествени наранявания:

Комбинирани множествени наранявания на шията, гръдния кош, корема, таза и увреждане на главните съдове;

Комбинирано увреждане с конкурентни източници на кървене;

Наранявания, изискващи сложни реконструктивни интервенции (пластика на трахеята и ларинкса, панкреатодуоденална резекция, протезиране на главните съдове).

2. Живот, свързан с тежестта на състоянието и развити усложнения.

А. Физиологични показания:

Нестабилна хемодинамика, изискваща инотропна подкрепа (систолично кръвно налягане< 70 мм рт.ст.);

Тежка метаболитна ацидоза (рН< 7,2, ВЕ < -10);

Повишен серумен лактат (> 5 mmol / l);

Хипотермия (телесна температура< 35 °C);

Електрическа нестабилност на миокарда.

Б. Повишени медицински изисквания:

Масивни кръвопреливания (повече от 3,0 литра или повече от 10 дози еритроконцентрат или еритроцитна суспензия);

Продължителна операция (повече от 90 минути).

Б. Поява на интраоперативни усложнения:

Генерализирана фибринолиза;

Невъзможност за затваряне на лапаротомната рана поради чревна пареза и перитонит.

3. Медико-тактически показания.

А. Масов приток на ранени.

Б. Недостатъчна квалификация на хирурга за извършване на сложна или високоспециализирана реконструктивна операция.

Б. Ограничени сили и средства на медицинската служба.

Етапи и елементи на тактиката за контрол на щетите

Задачите на 1-ви етап на тактиката за контрол на щетите са:

Временно или окончателно спиране на кървенето;

Временно или окончателно премахване на нарушения на външното дишане;

Предотвратяване на по-нататъшно замърсяване и инфекция на телесните кухини и тъкани със съдържанието на кухи органи (чревно съдържимо, жлъчка, урина, слюнка);

Временно запечатване на кухини, временно затваряне на рани и медицинско-транспортно обездвижване на фрактури на тазовите кости и крайниците.

Спирането на кървенето се извършва:

Лигиране на малки или възстановяване на главните увредени кръвоносни съдове със страничен шев;

Налагането на меки скоби върху съдовите крака на паренхимните органи (бъбреци, далаци) или отстраняването им по време на унищожаване;

Временно протезиране на увредени главни съдове;

Налагането на хемостатичен турникет (с откъсване и разрушаване на крайниците);

Плътна тампонада на кървящата зона на увреждане (носна кухина, уста, назофаринкс, места на множествени фрактури на ребрата, рани на черния дроб, ретроперитонеалното пространство и тазовите тъкани, мускулни маси на глутеалната и лумбалната област). В същото време трябва да се помни, че тампонадата може да има реанимационен характер (ръчно

компресия на коремната аорта под диафрагмата или дигитално притискане на хепатодуоденалния лигамент) и се извършва с цел постигане на дълготрайна хемостаза (запушване на рани на черния дроб, ретроперитонеалното пространство, големи мускулни маси);

Използването на различни балонни катетри (при нараняване на сърцето, черния дроб, големи коремни съдове), които могат да се използват както чрез въвеждане на балон в канала на раната с последващо надуване, така и ендоваскуларно;

Налагането на рамка на Ганц или прътов апарат (с нестабилни фрактури на костите на задния полукръг на таза с продължаващо вътретазово кървене).

Всеки от тези методи има свои собствени характеристики.

Временното отстраняване на респираторни нарушения при тежко ранени се извършва чрез интубация на трахеята, коникотомия. Обширното увреждане на трахеята може временно да бъде елиминирано чрез въвеждане на ендотрахеална тръба (или трахеостомна канюла) през раната (налагане на атипична трахеостомия), а големите бронхи - чрез хардуерна резекция на лоб или на целия бял дроб.

Предотвратяването на по-нататъшно замърсяване и инфекция на кухини и тъкани със съдържанието на кухи органи се постига, както следва:

Зашиване на малки рани на кухи органи (хранопровод, тънко черво, дебело черво, пикочен мехур) с непрекъснат едноредов шев;

Хардуерна обструктивна резекция на разрушени участъци от кухи органи без възстановяване на тяхната цялост или стома;

Налагането на временни суспензионни стоми (при увреждане на общия жлъчен канал, канал на панкреаса, жлъчния мехур, уретера, хранопровода) или ограничаване на зоната на увреждане с тампони с дренаж, водещ директно към раната на тези структури.

Временно запечатване на кухини и затваряне на рани се извършва:

Торакотомна рана - с единичен непрекъснат шев през всички слоеве на гръдната стена;

Лапаротомна рана - чрез налагане на едноредови прекъснати шевове върху кожата, приближаване на кожата на корема с щипки за пране, приближаване на краищата на раната подкожно с жици на Киршнер, зашиване на стерилна найлонова торбичка до краищата на раната. При запечатване на лапаротомна рана е много важно да се монтира дренажна тръба с широк лумен в тазовата кухина за контролиране на хемостазата и за предотвратяване на синдрома на отделението в коремната кухина, не зашивайте апоневрозата;

Кървящи рани на меките тъкани - налагането на редки кожни шевове върху тампони, поставени в канала на раната (според A. Beer).

В случай на фрактури на крайниците, 1-ви етап на тактиката за контрол на щетите завършва с външно фиксиране на костни фрактури с пръчки или опростено

иглени устройства в режим на медико-транспортна имобилизация. Продължителността на първия етап не трябва да надвишава 90 минути.

Едновременно с хирургичните интервенции се провежда интензивна терапия, която продължава на следващите етапи на тактиката за контрол на щетите.

Задачи на 2-ри етап на тактиката за контрол на щетите:

Попълване на обема на циркулиращата кръв (BCC); корекция на коагулопатия;

Елиминиране на ацидозата;

Корекция на водно-електролитни нарушения;

Продължителна изкуствена вентилация на белите дробове;

Превантивна антибиотична терапия;

Затопляне на ранените.

Попълването на BCC трябва да се извършва с инфузии и трансфузии с голям обем, включително чрез системната циркулация (интрааортна). От особено значение при ранените в гърдите и корема трябва да се направи реинфузия на кръв. Корекцията на коагулопатията се извършва чрез трансфузия на прясно замразена плазма, криопреципитат, тромбоцитна маса, въвеждане на големи дози протеазни инхибитори и глюкокортикоиди. При масивни реинфузии е необходимо своевременно да се инактивира излишъкът от хепарин чрез въвеждане на протамин сулфат. Всички ранени трябва да се държат на топло по достъпни начини (чрез увиване в одеяло, нагревателни подложки, нагряване на инфузионна среда). Централната хемодинамика се поддържа от инотропни лекарства (допамин, адреналин). Превантивната антибиотична терапия се провежда с цефалоспорини от II-III поколение в комбинация с аминогликозиди и метронидазол. По време на интензивно лечение трябва да се извършва мониторинг на основните жизненоважни параметри (пулс, кръвно налягане, кръвна сатурация, брой еритроцити и хемоглобин, показатели на коагулограмата и биохимия на кръвта). В следоперативния период анестезията е многостепенна (продължителна блокада с локални анестетици в комбинация с централна аналгезия). Енергопластичното осигуряване се осъществява чрез смесено, а в някои случаи - пълно парентерално хранене. Продължителността на 2-рия етап на тактиката за контрол на щетите (при лечение на ранени в изключително тежко нестабилно състояние) е средно 1-1,5 дни. Критериите за стабилизиране на състоянието на ранения са: систолно кръвно налягане > 100 mm Hg, сърдечен ритъм< 100 уд/мин, гематокрит >0,30 л/л. След достигане на тези показатели се извършва 3-ти етап от тактиката за контрол на щетите.

Задачата на 3-ия етап на тактиката за контрол на щетите е окончателната хирургична корекция на всички наранявания.

Приоритетните хирургични интервенции са:

Окончателно възстановяване на големи съдове на кухини, таз и крайници;

Повторна инспекция на тампонираните зони с окончателно спиране на кървенето или смяна на тампони с хемостатични препарати (хемостатични гъби или филми);

Реконструктивни интервенции върху кухи органи (зашиване, резекция, възстановяване на непрекъснатостта, стома, декомпресия на сонда);

Саниране и дренаж на кухини и клетъчни пространства (гръдни и коремни кухини, паравезикални и параректални пространства и др.);

Първично или вторично хирургично лечение на огнестрелни рани.

В същото време времето на повторните операции може да се определи от времето на транспортиране на ранените, стабилизиране на общото състояние или развитие на усложнения и други спешни ситуации (вторично кървене, синдром на коремната кухина, некомпенсирана исхемия на крайниците, прогресираща перитонит и др.).

Характеристика на 3-ия етап от хирургичната тактика за контрол на щетите при ранените в корема е не само извършването на реконструктивни операции, но и последващите (според показанията) многократни санационни релапаротомии. Окончателна репозиция и фиксиране на фрактури на таза и крайниците след първична контракция

Интервенцията може да се извърши от 3-7 до 15 дни, а стабилизиращите операции на гръбначния стълб се извършват планово - на фона на компенсация за състоянието на ранения.

1. Тактиката за контрол на щетите се използва за спасяване на живота на тежко ранени хора, които не могат да издържат пълния обхват на хирургическата интервенция поради тежестта на нараняването. Когато ресурсите са ограничени, тактиките за контрол на щетите могат да се използват за медико-тактически индикации.

2. Смисълът на тактиката за контрол на щетите е използването на намалени прости и бързи спешни интервенции (етап 1) със забавени реконструктивни операции след стабилизиране на състоянието (етап 3). Вторият етап на тактиката за контрол на щетите включва реанимация и интензивно лечение, евакуация на ранените.

3. Плътна тампонада, лигиране или временно протезиране на кръвоносни съдове, осигуряване на външно дишане, запечатване на кухи органи, терапевтично и транспортно обездвижване на фрактури - основното съдържание на 1-ви етап на тактиката за контрол на щетите.

4. Преходът към 3-ти етап от тактиката за контрол на щетите е възможен само след стабилизиране на състоянието на ранените.

5. Обективната оценка на тежестта на нараняването помага за идентифициране на група ранени, които трябва да приложат тактика за контрол на щетите. ■

Наблюдаваното през последните години устойчиво нарастване на нараняванията все повече се съпровожда от комбинирани и множествени наранявания на органите и системите на пострадалите, което прави невъзможно извършването на мащабни възстановителни операции на един етап. Успехът в лечението на такива пациенти до голяма степен се определя не само от наличието на опитни специалисти и условия за предоставяне на специализирана помощ, но и от използването на редица нови подходи, разработени на базата на съвременни постижения в хирургията, анестезиологията и реанимация. Подобряването на грижите за пациенти с политравма е най-неотложната задача на съвременната травматология, тъй като тя е причина за смъртта при млади и на средна възраст. При 70% от пациентите с политравма се наблюдава сериозно увреждане на дългите тръбни кости, което влошава общото състояние и затруднява лечението. От друга страна, тези фрактури не представляват непосредствена заплаха за живота и тяхното лечение може да бъде разделено на два или повече етапа, като се използват на първия етап прости техники, които са безопасни за жертвата, а на следващите етапи - сложни възстановителни , хирургично лечение, проведено при условия на пълна или частична компенсация на състоянието на пациента с минимален риск за живота му.

През 80-те години се предлага концепцията за незабавна тотална грижа – ETC (early total care), която позволява едновременно хирургично лечение в първите 24 часа след нараняването на всички наранявания, както коремни, така и ортопедични. Концепцията ETC се превърна в златен стандарт за подпомагане на пациенти с политравма. Използван е универсално при всички групи жертви, независимо от тежестта на нараняванията. След остеосинтеза пациентите станаха подвижни, което намали броя на белодробните усложнения, импулсите на болка от зоната на фрактурата спряха, кървенето спря, което намали продължителността на шока. Тази концепция има и икономически ефект, тъй като намалява времето за лечение. Въпреки това, в края на 80-те години, с развитието на хирургията на травми и наранявания, той се оказа неефективен при пациенти с критични наранявания.

Дългосрочната хирургична интервенция при пациенти с политравма, особено при гръдни, коремни и черепно-мозъчни наранявания, с нестабилни хемодинамични показатели, доведе до смърт, както по време на тези операции, така и на 5-7-ия ден от развити тежки усложнения - RDS при възрастни , полиорганна недостатъчност, пневмония и сепсис. В чуждата литература този период се нарича ерата на граничните състояния – граничната ера. За оценка на граничните държави през 1990 г. Училището по политравма Gonover предложи система за контрол на щетите, контрол на щетите. Този принцип включва разделянето на хирургичната помощ при тежки наранявания на два или повече етапа, когато травмата и продължителността на спешната хирургична интервенция надвишават функционалните възможности на организма, а незабавното и окончателно възстановяване на увредените структури ще доведе или до смъртта на жертвата или до тежки следоперативни усложнения. Сравнителните характеристики на тактиката на ETS и DCS, проведени от G. Taeger et al., показват, че при DCS хирургичната загуба на кръв е 10 пъти по-малка, травматичният ефект от операцията и следоперативните усложнения са значително намалени.

Според P. Harwood et al., при използване на протокола за контрол на щетите, RDS-възрастните и сепсисът се развиват по-рядко, отколкото при оказване на помощ по ETC принципа. Терминът хирургия за контрол на щетите е предложен през 1993 г. от M. Rotondo et al. за хирургия на коремни наранявания и се състои от три етапа. Първият етап е спиране на кървенето и бактериалното замърсяване на коремната кухина. Втората е интензивна противошокова терапия в интензивното отделение, насочена към стабилизиране на жизнените функции на тялото (попълване на обема на циркулиращата кръв, коригиране на коагулопатията, затопляне на пострадалия, поддържане на хемодинамиката, поддръжка на вентилация, елиминиране на ацидозата). Третият етап е окончателното хирургично лечение. През 2001 г. J. Johnson et al. разшири концепцията за контрол на щетите, подчертавайки четвъртия етап - нула, който включва предоставянето на доболнична медицинска помощ (най-бързият възможен транспорт до лечебно заведение, най-простите мерки за спиране на кървенето, предотвратяване на хипотермия, подготовка за масивна трансфузия терапия). Тази тактика значително подобри резултатите от тежката политравма и позволи да се спасят живота и здравето на жертвите, които преди се смятаха за безнадеждни. Идентифицирани са отделни протоколи контрол на щетитеза коремни, гръдни, черепно-мозъчни, гръбначни и ортопедични наранявания, получили съответните обозначения - DCS (хирургия за контрол на щетите - контрол на щетитеконтрол на увреждането на опорно-двигателния апарат).

Основните патофизиологични предпоставки за тактиката за контрол на увреждането при тежка политравма са метаболитна ацидоза, ниво на рН под 7,2, хипотермия, телесна температура на пациента под 340С, хипотония, ниво на систолно кръвно налягане под 90 mm Hg. чл., коагулопатия, активирано частично тромбопластиново време повече от 60 s. Тази триада определя физиологичната граница на организма, при която дори и технически най-успешната операция е обречена на провал. За успешното прилагане на контрола на щетите в практиката е необходимо внимателно да се оценят три фактора: 1) тежестта на първоначалното нараняване, първият удар е първият удар, 2) биологичната конституция на пациента, възрастта, телесното тегло, съпътстващи заболявания, 3) броя на необходимите операции, като се вземе предвид тяхната продължителност и вероятна загуба на кръв (вторият удар). Опасност втори ударстабилното и гранично изпълнение на всякакъв вид остеосинтеза спешно не доведе до влошаване на общото състояние. В нестабилната група на първия етап се използват само нискотравматични операции и консервативни методи. В критичната група на първия етап се използват само консервативни методи за фиксиране. Стабилно-функционалната остеосинтеза при тези групи се извършва на втория етап, след стабилизиране на общото състояние, на 4-14-ия ден след нараняването.

По този начин действието на травматолога при прилагане на тактиката за контрол на щетите при тежка политравма е следното: приоритет се дава на операциите на органите на коремната кухина, малкия таз, гръдния кош и мозъка. Тези операции са разделени на две, а понякога и на три фази. Първо, след минимална стабилизация (BP на ниво 90 mm Hg, пулс 120 в минута), по показания се извършва дренаж на гръдния кош, лапаротомия с тампониране или притискане на кървящи съдове или органи. Увреденото черво се отстранява и изолира от свободната коремна кухина. Раната се зашива с непрекъснат шев, само кожата. След стабилизиране, след 24-36 часа, лапаротомната рана се отваря отново и се провежда втората фаза на хирургичното лечение с окончателно зашиване на раната. В зависимост от тежестта на състоянието при нестабилни и критични пациенти с увреждане на дълги тръбни кости в първата фаза се извършва фиксация с устройство за външна фиксация (EF), скелетна тракция и гипсова шина. При открити фрактури ранените в критично състояние само измиват раната с антисептици, отстраняват видимите чужди тела и използват антисептична превръзка. Хирургичното лечение също се извършва след 24-36 часа. Потопяемата остеосинтеза при затворени фрактури се отлага за 6-8 дни.

Въз основа на гореизложеното предлагаме алгоритъм за лечение на фрактури на дълги тръбни кости при политравма. коремна и гръдна кухина), DCO (ортопедия за контрол на уврежданията- характеризира се със системно възпаление в комбинация с микроваскуларно увреждане, нарастващ интерстициален оток, предимно на белите дробове и полиорганна недостатъчност. Това обяснява факта, че при жертва с тежко нараняване, претърпял няколко операции, кръвозагубата се попълва чрез преливане на донорска кръв, киселинно-алкалният и електролитният баланс се възстановява, но за 1-2 дни се развиват тежки усложнения с фатален изход на тръбни кости, разкъсване на бедрото и подбедрицата. Голямо значение се придава на следното: увреждането на кои зони се комбинира с травма на опорно-двигателния апарат.Най-вече неблагоприятният изход и развитието на усложнения се влияят от затворена гръдна травма и черепно-мозъчна травма.За ефективно използване на увреждане ко ntrol, в зависимост от тежестта на нараняването и общото състояние, пациентите с политравма бяха разделени на четири групи: стабилни, гранични, нестабилни, критични. Тежестта на нараняванията се определя с помощта на оценки за тежест на политравма AIS и ISS, тежест на мозъчно увреждане на Глазгоу (CGS), както и систолно кръвно налягане, сърдечна честота (HR), дихателна честота (RR), ниво на хемоглобин, хематокрит.

По този начин контролът на щетите е тактика за лечение на пациенти с политравма, които са в нестабилно или критично състояние. Ортопедията за контрол на щетите подлежи на пациенти, чиято тежест на състоянието според ISS е повече от 20 точки в комбинация с травма на черепа, гръдния кош и коремната кухина. Лечението се състои от два етапа: I етап - при критично болни през първите 24 часа от момента на нараняването се извършва минимум травматологична полза, след операции на мозъка и коремните органи; II етап - след 6-8 дни от момента на нараняване, след пълно стабилизиране, се извършва крайната остеосинтеза.

литература

1. Абакумов М.М., Богополски П.М. Контрол на щетите: какво ново? Хирургия. Дневник ги. Н.И. Пирогова, 2007, 11, с. 59-62.
2. Войновски A.E., Колтович P.I., Колтович A.P., Kurdo S.A. Характеристики на хирургичната тактика за контрол на щетите при тежка коремна травма. Хирургия. Дневник ги. Н.И. Пирогова, 2007, 11, с. 55-58.
3. Гуманенко Е.К. Обективна оценка на тежестта на нараняването. Санкт Петербург, 1999г.
4. Гуманенко Е.К., Шаповалов В.М., Дулаев А.К., Дадикин А.В. Съвременни подходи за лечение на пациенти с нестабилни наранявания на тазовия пръстен. Военен мед. списание 2003, 4, с. 17-24.
5. Ерюхин И.А. Шляпников S.A. Екстремни състояния на тялото. Санкт Петербург, 1999г
6. Кошчеев А.Г., Завражнов А.А. Алисов П.Г. Семенов A.V. Хирургична тактика за контрол на щетите при лечение на тежки бойни рани и наранявания. Военен мед. списание. 2001, 10, с. 27-31.
7. Соколов В.А. Контролът на щетите е съвременна концепция за лечение на пациенти с критична политравма. Бюлетин по травматология и ортопедия. 2005.1, с. 81-84.
8. Соколов В.А., Бялик Е.И., Иванов П.А., Гараев Д.А. Практическо приложение на концепцията за контрол на щетите при лечение на фрактури на дълги кости при пациенти с политравма. Бюлетин по травматология и ортопедия. 2005.1, стр. 3-7.
9. Соколов В.А., Бялик Е.И., Иванов П.А., Гараев Д.А. Тактика на хирургично лечение на фрактури на дълги кости на крайниците в ранния период на съпътстващо нараняване: Метод. препоръки. М., 2000г.
10. Чарчян А.Г., Габриелян Л.М., Бахтамян Г.А., Арутюнян Г.Р., Гюлзадян Г.Г., Бдоян Г.А., Сарибекян С.А. Относно концепцията за ортопедия за контрол на щетите.
11. Шапот Ю.Б., Селезнев С.А. Ремизов В.Б. Множествена и свързана травма, придружена от шок. Кишинев, 1993г
12. Bachicchio G.V. Лечение на сложни чернодробни увреждания. Травма Кварт., 2002; 15; 55-76.
13. Boss M., Mac-Kenzie E., Reimer A. et al. J. Bone Joint Surg., 1997. Том 79A, стр. 799-809.
14. Boss M., Tejwani N.C. Развиващи се тенденции в грижите за пациенти с политравма. Травма, 2004 г.; 37; един; 20-28.
15. Eppiheimer M.J., Granger D.N. Шок, 1997, бр. 8, с.16-26.
16. Гереро-Лопес Ф. Васгес-Мата Г. Алказар П.П. et al. Крит. Care Med., 2000. Vol.28, p.1370-1375.
17. Hauser C.J., Zhou X., Joshi P. et al. Й. Травма, 1997. Т. 42, с. 895-903.
18. Karlbauer A., ​​Woidke R. Journal of Traumatology and Orthopedics, 2003, Vol.3, p. 16-19.
19. Mclntyre T.M., Modur V., Prescott S.M., Zimmerman G.A. Thromb. Haemost., 1997, том 77. стр.302-309/
20. Pape H.C., Van-Greinsven M., Rice J. et al. Й. Травма, 2001, том 50, с. 989-1000.
21. Perl M., Gebhard F., Knofert M.W. et al. Шок, 2003, том 19, с. 299-304.
22. Пржкова Р., Bosch U.J. Травма, 2002, том 53, с. 765-769.
23. Rotondo M.F., Schwab C.W., Ibid., 1993, Vol. 35, стр. 375-382.
24. Scalea T.M., Boswekk S.A., Scott I.D. et al. Пак там, 2000, бр. 48, стр. 613-621.
    

1

Всяка година през приемното отделение на Центъра по травматология на Републиканската клинична болница в Казан преминават до 800 пациенти с множество и комбинирани фрактури на кости на крайниците, които се нуждаят от спешна хоспитализация. От тях жертвите с тежка политравма представляват 12-15%. Всички пациенти с тежка политравма са доставени в приемното отделение на Центъра със симптоми на травматичен шок, често в кома. В статията са представени непосредствените резултати от специализираната помощ за 180 пациенти с тежки множествени фрактури на костите на крайниците, доставени в спешното отделение на Травматологичния център на Републиканската клинична болница. Основните насоки и етапи на лечение и диагностични мерки при пациенти с тежка политравма бяха определени в зависимост от вида и тежестта на нараняванията, тежестта на състоянието на пациентите. Най-оправданият и щадящ метод за хирургично лечение на множествени фрактури на костите на крайниците на първия етап от специализираната грижа е методът на транскостна остеосинтеза с устройства за външна фиксация. Във всички случаи са постигнати положителни резултати от лечението.

устройство за външна фиксация

транскостна остеосинтеза

множество фрактури на костите на крайниците

политравма

1. Агаджанян В.В. Политравма: проблеми и практически въпроси // Политравма. - 2006. - No 1. - С. 5-8.

2. Гайко Г.В. Превантивна имобилизация в системата за лечение на пациенти с политравма / G.V. Гайко, A.N. Костюк, A.N. Косяков, О.А. Костюк // Политравма. - 2009. - No 2. - С. 5-12.

3. Гилев Я.К. Интрамедуларна остеосинтеза със заключващи щифтове при пациенти с политравма / Я.К. Гилев, А.А. Пронских, А.Ю. Милюков // Политравма. - 2009. - No 1. - С. 53-57.

4. Гуманенко Е.К. Политравма. Актуални проблеми и нови технологии в лечението // Нови технологии във военно-половата хирургия и мирновременната травма хирургия: материали на Междунар. конф. - Санкт Петербург, 2006. - С. 4–14.

5. Гуманенко Е.К. Политравма: травматично заболяване, дисфункция на имунната система, съвременна лечебна стратегия / Е.К. Гуманенко, В.К. Козлов. - СПб., 2008. - 608 с.

6. Колтович П.И. Диагностика и лечение на комбинирани минно-експлозивни рани на корема на етапите на медицинска евакуация на Вътрешните войски на Министерството на вътрешните работи на Русия: автор. … дис. канд. пчелен мед. Науки. - М., 2008 г.

7. Корж А.А. Принципи на поетапно лечение на открити фрактури // Ортопедия, травматология и протезиране. - 2007. - No 2. - С. 73-47.

8. Пронских А.А. Тактика на лечение на наранявания на опорно-двигателния апарат при пациенти с политравма // Политравма. - 2006. - No 1. - С. 43-47.

9. Сахно И.И., Сахно В.И. Медицина при бедствия (организационни проблеми). - М. : ГОУ ВУНМЦ на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, 2001. - 560 с.

10. Соколов В.А. Профилактика и лечение на усложнения от политравма в постреанимационния период Бюлетин по травматология и ортопедия. Н.Н. Приоров. - 2002. - No 1 - С. 78-84.

11. Соколов В.А. „Контрол на щетите” – съвременна концепция за лечение на пациенти с критична политравма Бюлетин по травматология и ортопедия. Н.Н. Приоров. - 2005. - No 1. - С. 81-84.

12. Чикин А.У. Методика за оценка на готовността на болница за оказване на помощ на пострадали с тежка съпътстваща травма / А.У. Чикин, В.С. Афончиков // Известия на XI конгрес на хирурзите на Руската федерация. - Волгоград, 2011. - С. 636.

Въведение. Аварии, придружени от експлозии, пожари, разрушения, с висок риск от термомеханични повреди, са причина за появата на пострадали с политравма, повече от половината от които са в тежко състояние.

Република Татарстан като цяло и град Казан в частност са райони с висока концентрация на рискови фактори за извънредни ситуации от този характер. Това са индустрии, които използват въглеводороди и други запалими и детониращи вещества, продуктови тръбопроводи и транспортни пътища.

Пътнотранспортните произшествия (ПТП) са безкраен източник на засегнатите с политравма. Като цяло в Република Татарстан техният брой достига 10-12 хиляди души годишно.

В индустриализираните страни нараняването е водещата причина за смърт при хора под 40-годишна възраст. Във възрастовата група от 1 година до 34 години травмата е основната причина за смърт, а сред юношите и младите мъже тази цифра е 80%. Комбинираните механични наранявания са една от водещите причини за смърт сред населението на Руската федерация на възраст под 39-44 години. Специално място заемат пътно-транспортните произшествия, при които смъртността достига 60%.

Засегнатите с тежка политравма представляват специална категория пациенти с тежки и сложни увреждания на опорно-двигателния апарат. Характеристиките на такива наранявания включват шок и остра масивна кръвозагуба, която съпътства най-тежките множествени фрактури на костите на крайниците и свързаните с тях наранявания, както и развитието на ранни тежки усложнения от кръвосъсирващата система, сърдечно-съдовата, дихателната и други телесни системи, често водещи до смърт.. Клиничната картина и тежестта на състоянието на пациента значително се влошават от честата комбинация от фрактури на костите на крайниците с тежка черепно-мозъчна травма, тежка травма на гръдния кош и корема.

В момента проблемът за лечение на тежка политравма е във фокуса на вниманието на повечето ортопеди травматолози у нас и в чужбина.

Смъртността при тежка политравма достига 40% или повече. Основните причини за смърт в първите часове след тежка политравма са шок и остра масивна кръвозагуба, в по-късен момент - тежки мозъчни нарушения и свързаните с тях усложнения. Сред ранните усложнения при политравма на първо място заемат усложненията от страна на коагулационната система. Честотата на дълбока венозна тромбоза на долните крайници, според литературата, е 60-80%, белодробна емболия е отбелязана в 2-10% от случаите. Друго тежко усложнение на множество фрактури на костите на крайниците, както и свързаните с тях наранявания, е развитието на синдром на мастна емболия, който не отстъпва по честота на венозните тромбоемболични усложнения.

Сред късните усложнения на множествени наранявания на костите на скелета, често водещи до трайно увреждане и намаляване на качеството на живот, е необходимо да се отбележи забавената консолидация на фрактури, образуването на фалшиви стави, развитието на персистиращи контрактури и деформираща артроза на ставите на крайниците. Изходът до инвалидност достига 25-45%.

Появата на важен независим функционален компонент - синдромът на взаимно влошаване на нараняванията при съпътстваща травма, значително увеличава общата тежест на нараняванията, което води до неизбежността на летален изход. Важен за благоприятен изход при лечението на пациенти със съпътстващи увреждания е изборът на време и обем на оперативните интервенции.

Лечението на фрактури на крайниците при тежка политравма е един от най-актуалните проблеми на съвременната травматология и ортопедия. Хирургичното лечение в момента е основното лечение на множествени фрактури на костите на крайниците и комбинации от фрактури с тежка черепно-мозъчна травма и увреждане на вътрешните органи. В същото време повечето травматолози се придържат към концепцията за ранно хирургично лечение на фрактури. През последните десетилетия концепцията за организиране на лечебния процес и предоставяне на висококвалифицирана помощ на пациенти с тежка политравма, като се вземе предвид принципът на контрол на щетите (контрол на щетите) при постъпване в спешното отделение на специализирани болници на мултидисциплинарни клиники, стана най-много. релевантно.

Материали и методи на изследване. Годишно до 5700 пациенти, изискващи хоспитализация по спешни и спешни показания, преминават през приемното отделение на Центъра по травматология на Републиканската клинична болница в Казан (травматологичен център ниво I), включително около 760-800 пациенти с множество фрактури на кости, комбинирани наранявания . От този брой пострадалите с тежка политравма (тежки множествени фрактури на кости на крайниците, съпътстващи наранявания - фрактури на кости в комбинация с тежка черепно-мозъчна травма, наранявания на гръдния кош и корема) представляват 12-15%. В повечето случаи това са пациенти с тежка съпътстваща черепно-мозъчна травма (фрактури на кости на крайниците, тежки или умерени мозъчни контузии, вътречерепни хематоми). Пациентите с тежки монолокални и множествени фрактури на костите на крайниците в комбинация с лека черепно-мозъчна травма, наранявания на гръдния кош и корема представляват около 35-40% от общия брой пациенти с политравма. В същото време всяка година броят на нуждаещите се от спешна висококвалифицирана помощ прогресивно нараства.

Всички пострадали с тежка политравма са отведени в приемното отделение на Центъра със симптоми на травматичен (по правило III-IV степен) шок. Пациентите с тежка съпътстваща черепно-мозъчна травма са имали различна степен на дълбока загуба на съзнание. Всичко това наложи приемането на спешни мерки за оказване на специализирана медицинска помощ. Когато пациентите са приети в състояние на тежък травматичен шок, на първо място са противошоковите мерки. Целият комплекс от терапевтични и диагностични мерки се извършва на фона на противошокова терапия. Оказването на спешна помощ на пострадалите се извършва в шокова операционна зала на спешното отделение.

Идентифицирахме основните насоки и етапи на лечение и диагностични мерки при пациенти с тежка политравма при постъпване в спешното отделение на травматичния център: точност и навременност на диагностиката на всички видове наранявания, включително пълноценно клинично и рентгенологично изследване; навременността и адекватността на предоставянето на специализирана, включително висококвалифицирана помощ, избор на метод на лечение, метод на репозиция и фиксиране на фрактури; навременност и коректност на извършване на медицински манипулации и оперативни ползи; приемственост в лечението на пациентите (принцип за контрол на щетите). Тук трябва да се отбележи, че последователността на помощта, прилагането на комплекс от терапевтични мерки, включително оперативни ползи, трябва да се извършва в съответствие с вида и тежестта на нараняванията, които определят възможното развитие на травматично заболяване.

При фрактури на костите на крайниците в комбинация с наранявания на вътрешните органи, вътречерепни хематоми, оперативните интервенции по спешни показания се извършват от два или повече оперативни екипа в шокова операционна зала в спешното отделение. Оперативната репозиция и стабилизиране на фрактурите е съществен компонент от противошоковата терапия и превенцията на усложненията на травматично заболяване. Незаменимо условие за оказване на помощ е точността на извършване на хирургически манипулации и минимизиране на времето за хирургическа интервенция.

В случай на тежки комбинирани наранявания при критично болни пациенти, предоставянето на специализирана бърза помощ трябва да бъде сведено до минимум (принцип за контрол на щетите). На първия етап от лечението, едновременно с противошокова терапия, се извършват хирургични интервенции на жизненоважни органи (отстраняване на вътречерепни хематоми, спиране на външно и вътрешно кървене). Хирургичните интервенции при фрактури на костите на крайниците се извършват отложено след извеждане на пострадалите от състояние на тежък шок и нормализиране на основните физиологични параметри. Опит за хирургично репозициониране на фрактури на крайниците при критично болни пациенти с тежка политравма може да доведе до влошаване на шока с възможен фатален изход. На този етап от лечението е необходимо да се ограничим до пълно обездвижване (шиниране) на увредени крайници.

При тежки монолокални и множествени фрактури на костите на крайниците без заплаха от кървене се извършват хирургични интервенции след извеждане на пострадалите от шок и стабилизиране на кръвното налягане. Оперативната репозиция на фрактурите и стабилизирането на костните фрагменти е най-важната мярка, насочена към елиминиране на шокогенни огнища и предотвратяване на възможното развитие на синдром на мастна емболия и нарушения на кръвосъсирващата система. Най-оправданият метод на лечение при постъпване на пациенти в болница на етапа на приемно-диагностичния отдел е транскостната остеосинтеза с устройства за външна фиксация. При открити фрактури по спешни показания се извършва първично хирургично лечение, транскостна остеосинтеза под визуален контрол. При затворени фрактури на костите на крайниците се извършват хирургични интервенции по спешни показания. Оперативна репозиция се постига на операционната ортопедична маса; използва се затворена транскостна остеосинтеза с външни фиксиращи устройства.

При застрашаваща или развита мастна емболия се извършват хирургични интервенции по спешни показания за стабилизиране на костните фрагменти. Използва се затворена транскостна остеосинтеза с външни фиксиращи устройства.

При постъпване на пациенти с фрактури на костите на крайниците на фона на тежка политравма, в зависимост от вида и тежестта на нараняванията, състоянието на пациентите за спешни (спешни) показания, транскостната остеосинтеза по Илизаров се използва като най-щадяща. метод на хирургично лечение. Разработихме и успешно приложихме оригинални клинично и биомеханично обосновани устройства на външни фиксиращи устройства по метода на G.A. Илизаров, както и методи за хирургично лечение на фрактури. Едноетапна затворена репозиция на операционната ортопедична маса се постига за възможно най-кратко време (5-10 минути). Анестезия - анестезия или централна сегментна блокада, в зависимост от вида на увреждането.

По правило устройството се монтира от 2-3 дъгови или пръстеновидни опори от комплекта Илизаров със скоби, които са свързани помежду си с помощта на резбови пръти. В фрагментите над и под мястото на счупването се вкарват винтове от костен прът на Shants, които се фиксират в скоби върху опорите на апарата. Големи междинни фрагменти при раздробени и двойни счупвания също се фиксират с винтове на Шант или спици със ограничители. Репозиционирането на фрактурата се постига чрез преместване в опорите по протежение на винтовете на Schantz. При достигане на репозицията на фрактурата устройството се прехвърля в режим на стабилна фиксация.

С подобряването на състоянието на пациентите, за да се активират рано, в някои случаи (като правило с фрактури на бедрената кост, костите на подбедрицата), е възможно да се замени апаратът за външна фиксация с различни съвременни потопяеми конструкции - принципът на контрол на щетите в травматологията. В процеса на многократна хирургична интервенция устройството за външна фиксация се демонтира последователно, без да се нарушава по-рано постигнатото намаляване на фрактурата. При фрактури на дълги тръбни кости се използва остеосинтеза със заключващ щифт. При пери- и вътреставни фрактури, като правило, се използват различни специални пластини за осигуряване на стабилна остеосинтеза. Допълнително външно обездвижване на крайниците не се прилага. Това допринася за началото на ранни активни движения в ставите, както и натоварването на увредените крайници, което е превенция на евентуалното развитие на упорити ставни контрактури, както и условие за възстановяване на функцията на увредените крайници.

На фиг. 1 (а, б, в) са показани рентгенови снимки на пациент Л., роден през 1971 г., случай №. на 14.06.2010 г. Доставен от линейка по спешни индикации на 15.05.2010 г. Обстоятелствата на нараняването са неизвестни, намерено от минувачи на тротоара в близост до къщата му. При постъпване състоянието е оценено като изключително тежко. Прегледан от дежурен екип в състав травматолози, неврохирург, хирург, реаниматор в шокова операционна на спешното отделение. Dz: Тежка съпътстваща травма. Открита черепно-мозъчна травма, контузия на мозъка със средна тежест, открита фрактура на пирамидата на слепоочната кост, отохеморагия вдясно. Отворена фрактура на долната челюст вдясно. Затворена фрактура на хирургичната шийка на дясното рамо с леко изместване на фрагменти. Затворена фрактура на проксималната лява бедрена кост с изместване на фрагменти, затворена вътреставна фрактура на дисталната епиметафиза на лявата бедрена кост с изместване на фрагменти. Затворена фрактура на левия калканеус с изместване на фрагменти. Шок III Чл.

При постъпване е започнала реанимация. Клинично и рентгенологично изследване на фона на реанимационна терапия. Наранените крайници са шинирани. След извършване на първични реанимационни и диагностични мерки пациентът е хоспитализиран в интензивното отделение. На 18 май 2014 г. след нормализиране на общото състояние и основните клинично-лабораторни показатели е преместен в специализираното отделение по травматология. След цялостен преглед са извършени операции: 25.05.2014 г. - първоначално забавено лечение на фрактура на долната челюст, шиниране. 01.06.2014 г. - отворена репозиция на фрактура на проксималната лява бедрена кост, остеосинтеза с щифт с блокиране. Транскостна остеосинтеза с външно фиксиращо устройство на вътреставна фрактура на дисталната епиметафиза на лявата бедрена кост. Транскостна остеосинтеза с външно фиксиращо устройство за фрактура на левия калканеус. Репозиции бяха постигнати на операционната маса. Изписан с подобрение на 14 юни 2014 г.

а) б)

v)

Ориз. Фиг. 1. Рентгенография на фрактури на костите на долните крайници на пациент Л., роден през 1971 г. и/б 14536 с тежка политравма (а - проксимална лява бедрена кост, б - вътреставна фрактура на дисталната епиметафиза на ляво бедрена кост, c - вътреставна раздробена фрактура на левия калканеус).

На фиг. Фигура 2 (а, б, в) показва рентгенови снимки при постъпване в спешното отделение на травматологичен център на пациент Е., роден 1953 г., случай №. на 10.02.2008 г. Доставен от екип на Бърза помощ по спешни индикации от местопроизшествието на 16.01.2008 г. Ударен е от лек автомобил. При постъпване състоянието е оценено като изключително тежко. Дз: Тежка политравма. Отворена полифрагментна фрактура на костите на левия крак. Отворена двойна фрактура на костите на десния крак. Затворена фрактура на средната трета на дясната раменна кост. Шок III-IV степен. Алкохолна интоксикация.

При постъпване са предприети комплексни противошокови мерки. След извеждане на пострадалия от шок и нормализиране на основните клинични и лабораторни параметри той е отведен в операционната. Извършена е операция: първично хирургично лечение на фрактури на костите на дясната и лявата подбедрица, транскостна остеосинтеза с апарати за външна фиксация. Десният горен крайник е фиксиран в гипсова шина. След 7 дни е извършена остеосинтеза на фрактура на дясна раменна кост с щифт на Sternberg. След 4 месеца, поради забавено консолидиране на фрактури на костите на краката и образуване на фалшиви стави на нивото на долната трета на двата пищяла, външните фиксиращи устройства бяха демонтирани, интрамедуларна остеосинтеза на левия и десния пищял със заключващи щифтове . Пациентът е изписан с подобрение в задоволително състояние.

а) б)

v)

Ориз. Фиг. 2. Рентгенография на пациент Е., роден 1953 г., случай № 150 с тежки множествени фрактури на костите на крайниците (а - преди операция; б - по време на лечение с апарати за външна фиксация; в - етап на вътрешна остеосинтеза на раменната кост)

Резултати от лечението и тяхното обсъждане. Оценени са непосредствените резултати от специализираното и висококвалифицирано лечение на 180 пациенти с тежка политравма на костите на крайниците, доставени в спешното отделение на Травматологичния център за периода 2012-2013 г. Смъртни изходи в най-близкия момент след хоспитализация (в спешно отделение, анестезиология и реанимация) са наблюдавани при 22 пациенти - транспортни злополуки. На всички пострадали е оказана специализирана и висококвалифицирана помощ по спешни показания. В зависимост от вида на увреждането, тежестта на общото състояние на пациентите са били подложени на оперативни интервенции по спешни или спешни (отложено поради изключително тежко състояние след комплексна противошокова терапия) показания. Всички лекувани пациенти с тежки множествени и комбинирани фрактури на костите на крайниците към момента на изписването показват положителни резултати от лечението.

По този начин алгоритъмът за предоставяне на специализирана, включително висококвалифицирана помощ на пострадали с тежка политравма, приети в спешното отделение на травматологичен център от ниво I, се определя, като се вземат предвид вида и тежестта на нараняванията, тежестта на общото състояние на пациентите, и степента на травматичен шок.

Всички терапевтични и диагностични мерки бяха проведени по спешни или спешни показания на фона на комплексна противошокова терапия.

При фрактури на костите на крайниците в съчетание с вътречерепни хематоми, затворена травма на гръдния кош и корема със застрашаващо вътрешно кървене идва евакуация на хематома с елиминиране на компресия на мозъка, спиране на вътрешното кървене по най-щадящи методи. на преден план. След спиране на интраабдоминално кървене при тежка травма на вътрешните органи е възможно извършване на многократни възстановителни хирургични интервенции върху коремните органи след спиране на ефектите от травматичен шок (принцип за контрол на повредите). В същото време при тежък травматичен шок със заплаха за живота на пострадалите се извършват оперативни интервенции на увредените крайници по спешни показания в закъснение след извеждане от шока и нормализиране на основните клинични и лабораторни параметри. В тези случаи се извършва пълно обездвижване с шини или гипсови превръзки на наранени крайници. Пълното обездвижване също е надеждна противошокова мярка, която помага за предотвратяване на възможното развитие на усложнения от травматично заболяване.

При откъсвания и наранявания на крайниците, на първия етап от противошоковата терапия, външното кървене се спира временно чрез налагане на турникет или хемостатична скоба. Операцията на първично хирургично лечение с образуване на пън на крайника по спешни индикации се извършва след пълно отстраняване на пострадалия от шок.

При тежки, включително множествени фрактури на тазовите кости и крайници без опасност от кървене, се извършва хирургична репозиция и стабилизиране на фрактурите по спешни показания, също след облекчаване на травматичен шок, нормализиране на основните клинични и лабораторни показатели в шоковата операционна зала на спешното отделение. В същото време репозицията и стабилизирането на костните фрагменти е най-важната мярка, насочена към елиминиране на шокогенни огнища и предотвратяване на възможното развитие на усложнения от нарушена реология и коагулация на кръвта (синдром на мастна емболия, венозна флеботромбоза). Най-оправданият и щадящ метод за хирургично лечение при постъпване на пациенти в болница е транскостната остеосинтеза с устройства за външна фиксация. В същото време не е изключена в бъдеще замяната на устройството за външна фиксация с потопяеми конструкции, за да се възстанови функцията на увредените сегменти на опорно-двигателния апарат във възможно най-кратък срок (контрол на повредите в травматологията и ортопедията).

При всички случаи на предоставяне на специализирана, включително висококвалифицирана, помощ на пациенти с тежка политравма на костите на крайниците са получени положителни незабавни резултати от лечението.

Рецензенти:

Микусев И.Е., доктор на медицинските науки, професор, професор в катедрата по травматология и ортопедия на Казанската държавна медицинска академия на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, Казан.

Скворцов А.П., доктор на медицинските науки, доцент на катедрата по травматология и ортопедия на Казанската държавна медицинска академия на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, Казан.

Библиографска връзка

Панков И.О., Сиразитдинов С.Д., Асадулин Ш.Г., Сиразитдинов Д.Т. ПРИНЦИПИ ЗА ПОЛУЧАВАНЕ НА СПЕЦИАЛИЗИРАНА ПОМОЩ НА ПАЦИЕНТИ С ТЕЖКИ МНОЖЕСТВЕНИ ФРАКТУРИ НА КОСТИ НА КРАЙНИКИТЕ В ТРАВМАТОГРАФИЧЕН ЦЕНТЪР НИВО І НА НАСТОЯЩ ЕТАП. КОНТРОЛ НА УЩРЕДИТЕ В ТРАВМАТОЛОГИЯТА // Съвременни проблеми на науката и образованието. - 2014. - бр.3.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=13241 (дата на достъп: 01.02.2020 г.). Предлагаме на вашето внимание списанията, издавани от издателство "Академия по естествена история"

«© V.A. Соколов, 2005 „КОНТРОЛ НА ЩЕТЕТА” – СЪВРЕМЕННА КОНЦЕПЦИЯ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИ С КРИТИЧНА ПОЛИТРАВМА V.A. Московски изследователски институт Соколов...»

© V.A. Соколов, 2005г

„КОНТРОЛ НА ПОВРЕДИ” – МОДЕРЕН

КОНЦЕПЦИЯТА ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ЖЕРТВИТЕ С

КРИТИЧНА ПОЛИТРАВМА

V.A. Соколов

Московски изследователски институт по спешна медицина

тях. Н.В. Склифосовски

Подобряването на грижите за пострадалите с политравма е едно от най-важните

актуални задачи на съвременната травматология, тъй като политравмите са основната причина за смърт сред младите и на средна възраст и допринасят за обезлюдяването на руското население.

Втората половина на 20-ти век е период на значителен напредък в лечението на тежки наранявания, предимно в развитите страни на Запада. Броят на случаите на фатална политравма намалява с 2 или повече пъти, броят на случаите на трайна инвалидност намалява със същото количество, а времето за лечение е намалено с 4 пъти.

В началото на 80-те години беше предложена концепцията за незабавна (незабавна) тотална грижа (early total car - ETC), която включваше хирургично лечение на всички наранявания, както коремни, така и ортопедични, през първите 24 часа.

Тази концепция се прилага универсално във всички групи жертви, независимо от тежестта и степента на нараняванията. Успехът беше улеснен от разработването на нови методи за остеосинтеза - първоначално стабилна според принципите на AO-ASIF, а след това и минимално инвазивна заключваща се остеосинтеза на дълги кости.

След остеосинтеза пациентите стават подвижни, импулсите на болка от зоната на фрактурата спират и кървенето спира. Имаше и икономически ефект, тъй като времето за лечение беше намалено няколко пъти.

Въпреки това, в края на 80-те години на миналия век става ясно, че ETC не е универсална система и е ефективна само при пациенти, които нямат критични наранявания (въпреки че те съставляват мнозинството). Дългосрочните хирургични интервенции в ранния период на нолитравма водят до смърт, особено при значителни гръдни, коремни и черепно-мозъчни наранявания.

Смъртта на пострадалите е настъпила както в първите часове след нараняването по време на тези операции, така и на 5-7-ия ден - от развити тежки усложнения: респираторен дистрес синдром при възрастни, полиорганна недостатъчност, пневмония, сепсис.

За да се подобрят резултатите от лечението на най-тежките политравми, училището по политравма в Хановер през 1990 г. предлага система за т. нар. „контрол на повредите“ (повреди), според която хирургичното лечение на наранявания на двата вътрешни органа и опорно-двигателния апарат се разделя на два етапа: в първия на ден се извършват минимални животоспасяващи кратки операции като декомпресивна трифинация или минитрепанация на черепа при епи- и субдурални хематоми, лапаротомия с Бюлетин по травматология и ортопедия. Н.Н. Приоров. 2005, № 1, стр. 81-84 чрез поставяне на скоби на дръжката на далака и тампонада при разкъсване на черния дроб, пункционна епицистомия и др., а счупванията на големи кости, предимно на бедрото, се имобилизират с външни фиксиращи устройства. След това пострадалият се подлага на интензивна терапия до пълно стабилизиране на хемодинамичните и други показатели на хомеостазата и след 1-2 дни се извършват реконструктивни операции на вътрешните органи, а след 5-7 дни и по-късно се извършва минимално инвазивна остеосинтеза на фрактури на дълги кости изпълнено. Тази тактика значително подобри резултатите от тежката политравма и позволи да се спасят живота и здравето на жертвите, които преди се смятаха за безнадеждни. Идентифицирани са отделни протоколи за „контрол на щетите“ за коремни, гръдни, краниоцеребрални, гръбначни и ортопедични наранявания, които са получили подходящи съкращения – например DCS (хирургия за контрол на щетите – „контрол на щетите“

коремна и гръдна кухина), DCO (ортопедия за контрол на повреди - „контрол на увреждането“ на опорно-двигателния апарат).

Терминът „контрол на щетите” все още е слабо познат на повечето домашни травматолози и все още има препоръки за опериране на пациенти с политравма от два-три екипа хирурзи, за извършване на ампутации с ниско кръвно налягане, за извършване на открита остеосинтеза на бедрената кост в случай на изключително тежка мозъчна травма и др. Заблуда е да се смята, че оперативните интервенции са противошокови мерки, въпреки причинената допълнителна травма. Всъщност всяка операция е агресия и в една или друга степен влошава състоянието на пациента. При кървящ пациент с политравма дори малка хирургична загуба на кръв може да бъде фатална.

Според оценката на тежестта на нараняванията според AIS (Съкратена скала за наранявания), приета в момента в повечето страни, тези наранявания, които дават смъртност от 25% или повече, се считат за критични. Те включват например вътречерепни хематоми по-големи от 80 cm3, двустранен голям хемоторакс, множество разкъсвания на черния дроб с хемоперитонеум по-голям от 1500 ml, множество нестабилни фрактури на таза със ставни руптури и подобни лезии във всяка от шестте анатомични области (структури) на човешкото тяло. Тези наранявания отговарят на AIS резултат от 5. Същата ситуация се развива, ако жертвата има две или повече наранявания едновременно с AIS резултат 4, т.е. животозастрашаващи наранявания.

Основата за въвеждането на системата "контрол на щетите" са имунологични изследвания, проведени при пациенти с политравма през 80-90-те години на XX век. Според резултатите от тези проучвания щетите, т.е. разрушаване на тъканите, причинява локален възпалителен отговор (MIR) с повишаване на общата концентрация на провъзпалителни цитокини. Нивото на цитокините корелира със степента на увреждане на меките тъкани и костите. MVO активира полиморфонуклеарните левкоцити, които се прикрепят към капилярните ендотелни клетки и стимулират освобождаването на свободни кислородни радикали и протеази, което води до увреждане на съдовата стена, което води до интерстициален оток. Всички тези процеси са известни в чужбина като синдром на множествена органна дисфункция (МОДС), а у нас като синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация (ДВС), задълбочено разработен от акад. А.П. Воробьов и неговото училище. Освобождаването на провъзпалителни цитокини и продукти на увредените клетки формира системата. Н.Н. Приоров. 2005, № 1, стр. 81-84 nye възпалителни промени, което се улеснява от наличието на исхемични пациенти. мъртви и инфектирани тъкани. Това обяснява високата честота на инфекциозните усложнения (предимно пневмония) при пациенти с пълна травма и специфични усложнения като респираторен дистрес синдром при възрастни, ранна полиорганна недостатъчност и др.

За да се приложи "контрол на щетите" на практика, три фактора трябва да бъдат внимателно оценени:

1) тежестта на първоначалното нараняване („първи удар“ - първи удар);

2) биологичната конституция на пациента (възраст, телесно тегло, съпътстващи заболявания);

3) броят на необходимите травматични операции, тяхната очаквана продължителност и травма (загуба на кръв). Тези операции са "вторият удар" (втори удар) за тежко ранените.

Дълбоките механизми на фаталното действие на "втория удар" не са напълно изяснени, но е ясно, че те се характеризират със системно възпаление в комбинация с микроваскуларно увреждане, нарастващ интерстициален оток, предимно на белите дробове, и полиорганна недостатъчност. Това може да обясни случаите, когато при тежко ранени пациенти, претърпели няколко операции, загубата на кръв е била официално попълнена чрез преливане на донорска кръв, киселинно-алкалният и електролитният баланс е възстановен, но тежки усложнения с фатален изход се развиват след 1-2 дни.

С напредъка в лабораторните технологии става възможно да се определи количествено възпалителния отговор на травма и оперативни процедури. Маркерите на възпалението са цитокини (интерлевкини). Най-надеждният маркер беше интерлевкин-6, който може да се използва за прогнозиране на развитието на DIC.

Концепцията за "контрол на щетите" в ортопедията се използва само за фрактури на бедрената кост, таза с увреждане на предните и задните полукръгове, множествени фрактури на дългите кости на долните крайници, авулсии на бедрената кост, пищяла. От голямо значение е увреждането в кои области е комбинирано увреждането на опорно-двигателния апарат. Най-вече резултатът от нараняването и развитието на усложнения се влияят от затворена гръдна травма и черепно-мозъчна травма.

Тежката затворена гръдна травма винаги е придружена от увреждане на белодробния паренхим, което не може да бъде открито с рентгеново изследване във всички случаи. Фрактурите на бедрената кост и подбедрицата са придружени от мастна емболия на белодробната циркулация, която изостря белодробните нарушения. Boss et al. показаха, че интракостната остеосинтеза на бедрената кост с издълбаване на медуларния канал, извършена на първия ден след нараняването, рязко засилва мастната емболизация, така че респираторният дистрес синдром и пневмония при възрастни се развиват по-често при такива жертви, отколкото при неоперирани пациенти.

Ако пациентът, заедно с фрактури на бедрената кост и пищяла, има тежко черепно-мозъчно увреждане, тогава с ранна остеосинтеза мозъчната перфузия намалява и е възможен допълнителен удар на увредения мозък. Това може да обясни случаите, когато пациент след остеосинтеза на тазобедрената става не може да се прехвърли на спонтанно дишане, докато преди операцията е дишал самостоятелно.

Бюлетин по травматология и ортопедия. Н.Н. Приоров. 2005, № 1, стр. 81-84 За ефективното прилагане на „контрола на щетите” е необходимо да се определи подходящата група от жертви.

Клиничният опит показва, че е препоръчително да се придържате към тактиката за контролиране на тежестта на увреждането в следните така наречени "гранични" случаи:

Политравма с ISS20 при наличие на гръдна травма с AIS2. Оценката на ISS (оценка за сериозност на травмата) се получава чрез сумиране на AIS резултатите на трите най-тежко повредени зони на квадрат. Например: комбинирана травма на гръдния кош - фрактура на V-IX ребра вдясно с увреждане на белодробната тъкан, пневмоторакс и пневмомедиастинум (AIS=4);

затворена супракондиларна фрактура на дясната бедрена кост (AIS=3); затворена фрактура на диафизата на лявата бедрена кост (AIS=3); затворена фрактура на шийката на лявото рамо (AIS=2). ISS = 42 + Z2 + Z2 = 34 точки.

Политравма при наличие на увреждане на органите на коремната кухина или таза (AIS3) и шок с BP90 mm Hg. Изкуство. Например: затворени фрактури на седалищните кости от двете страни, разкъсване на сакроилиачната става вляво с изместване на половината таз нагоре (AIS=4); открита фрактура на дясното рамо (AIS=3);

затворена фрактура на дясната лакътна кост (AIS=2); шок II степен. ISS = 42 + Z2 = 25 точки.

Политравма с ISS40 без нараняване на гръдния кош. Например: контузия на мозъка със средна тежест, епидурален хематом 40 cm3 (AIS=4); затворена коремна травма, руптура на далака (AIS=4); руптура на сакроилиачната става, фрактура на срамната кост (AIS=3); затворена фрактура на диафизата на лявата бедрена кост (AIS=3);

открита фрактура на двете кости на левия крак (AIS=3). ISS = 42 + 42 + Z2 = 41 точки.

Двустранна белодробна контузия според рентгеново изследване.

В допълнение, следните клинични опции могат да помогнат за идентифициране на пациенти, за които ETC не е най-добрият избор:

Трудности при реанимация и стабилизиране на състоянието на пострадалите, когато периодът на нестабилна хемодинамика продължава повече от 2 часа;

Коагулопатия с тромбоцитопения под 90x109l;

Хипотермия (T32°C);

Травматична мозъчна травма с резултат от кома по Глазгоу под 8 точки или интрацеребрален хематом;

Очакваната продължителност на операциите е повече от 6 часа;

Увреждане на главната артерия и хемодинамична нестабилност;

Системен възпалителен отговор (интерлевкин-6 повече от 80 pg/mm::).

Конкретните действия на травматолога при прилагане на тактиката „контрол на щетите” са следните. При приемане на тежко ранен човек все още се дава приоритет на операциите на вътрешните органи на корема, малкия таз, гръдния кош и мозъка.

Изпълнението на тези операции обаче също е разделено на две, а в изключителни случаи и на три фази. В първата фаза, с минимално стабилизиране на състоянието на пострадалия (кръвно налягане на ниво 90 mm Hg, пулс 120 в минута), плевралната кухина се дренира за елиминиране на пневмо- или хемоторакс, след това лапаротомия с притискане на кървящите съдове ( педикулите на далака, бъбреците) с временни скоби (с щипки), запушват се разкъсвания на черния дроб, отстранява се увреденото черво и Бюлетин по травматология и ортопедия. Н.Н. Приоров. 2005, № 1, с. 81-84 се изолира от свободната коремна кухина. В раната се зашива само кожата с непрекъснат шев. След това реанимацията продължава. Ако е възможно да се стабилизира състоянието на пациента, след 24-36 часа той отново се отвежда в операционната, лапаротомната рана се отваря и се извършва втората фаза на хирургичното лечение - спленектомия, зашиване на чернодробни рани, чревни рани с пълно зашиване на лапаротомната рана.

Увреждането на опорно-двигателния апарат в първата фаза се фиксира с гипсови шини, фрактури на бедрената кост и подбедрицата - с прътови устройства за външна фиксация.

Раните и отворените фрактури при изключително тежки пациенти не се подлагат на хирургично лечение, а само се промиват с антисептици, отстраняват се видими чужди тела, ръбовете се нарязват с антибиотици и се покриват с бинтове с антисептици. При травматично отлепване на крайниците се поставят скоби върху главните съдове, раните се третират с водороден прекис и антисептици, чипват се с антибиотици и се поставят превръзки с антисептици. След това интензивната терапия продължава.

Хирургично лечение на открити фрактури, ампутации се извършват и 24 часа след втората фаза на операциите при коремни наранявания, като се прави пауза между тези операции за 2-3 часа, особено ако е отбелязан спад на налягането по време на лапаротомия. Изключва се извършването на всякакви едновременни операции от два или три екипа хирурзи.

Потопената остеосинтеза при затворени фрактури се отлага на 6-8-ия ден, но се допуска минимално инвазивна интрамедуларна остеосинтеза на бедрената кост и подбедрицата на 3-ия ден, за да се улесни грижите за пострадалия и да му се осигури по-голяма подвижност.

Редки и сътр. предложи сравнително проста схема, която отразява алгоритъма за лечение на фрактури на дълги кости при пациенти с политравма (виж по-долу).

Използването на такъв гъвкав подход при лечението на "големи фрактури" при пациенти с политравма значително намалява честотата на общите усложнения. Така честотата на респираторния дистрес синдром при възрастни намалява от 40 на 15-20%, пневмония и сепсис - повече от 2 пъти. Съответно намалява и смъртността.

Трябва да се каже, че "контролът на ортопедичните наранявания" не е принципно нова разпоредба. През последните 15-20 години се насърчава индивидуалният подход към третирането на пострадалите от местни учени. Голям принос за разработването на този проблем имат специалистите от ОУ Св. I.I. Джанелидзе (Ю. Н. Цибин, Ю. Б. Шапот, М. В. Гринев, С. Ф. Багненко) и Катедрата по военно-полева хирургия на ВМА (И. А. Ерюхин, Е. К. Гуманенко), които създават различни терапевтични и тактически схеми за оказване на помощ на пострадали с комбинирана травма, в зависимост от тежестта на състоянието им. Подобни разработки се извършват от 1975 г. в Московския научноизследователски институт по спешна медицина на име. Н.В. Склифосовски (В. П. Охотски, Л. Г. Клопов, В. А. Соколов, Е. И. Бялик). Заслугата на представителите на школата по политравма в Хановер, които представиха концепцията за „контрол на щетите“ през 1990 г., е, че те обосноваха тази тактика въз основа не само на клиничен опит, но и на задълбочено изследване на промените в имунната система. , биохимични промени, морфологични промени в белите дробове. , което даде възможност да се обективира изборът на тактика на лечение в зависимост от различните комбинации от наранявания и тежестта на състоянието на пациента.

Бюлетин по травматология и ортопедия. Н.Н. Приоров. 2005, бр.1, с. 81-84

–  –  –

ИЗВОДИ 1. „Контрол на щетите“ е тактика за лечение на животозастрашаващи и критични политравми, според която в зависимост от тежестта на състоянието на пострадалия, оценено по обективни показатели, в ранния период се използват само онези методи, които правят не причиняват сериозно влошаване на състоянието на пациента.

2. „Контрол на ортопедични повреди” подлежат пострадали с обща тежест на нараняване по МКС повече от 20 точки при наличие на сериозни наранявания на гръдния кош, черепа, коремните органи и ретроперитонеалното пространство.

3. „Контрол на щетите” в травматологията на опорно-двигателния апарат се състои от две фази. В първата фаза, в рамките на 24 часа от момента на нараняването, на пострадалите в критично състояние се предоставя минимум травматологична помощ (вторично след операции на мозъка и вътрешните органи на корема) с обездвижване на фрактури с гипсови превръзки и външна фиксация апарати, след което интензивна терапия. Вътрешната остеосинтеза се извършва на 6-8-ия ден след нараняването при пълно стабилизиране на състоянието на пациента (втора фаза).

4. При изключително тежки пациенти в ранен стадий се изключват операции от два-три екипа хирурзи; ако по време на дори минимална операция състоянието на пациента се влоши, се прави пауза между операциите за продължаване на интензивното лечение.

Л И Т Е РАТ У РА

1. Гуманенко Е.К. Обективна оценка на тежестта на нараняването. - Санкт Петербург, 1999-109 с.

2. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Екстремни състояния на тялото. – СПб., 1999. – 109 с.

3. Охотски В.П., Лебедев В.В., Клопов Л.Г. Тактика на лечение на фрактури на крайниците в Бюлетин по травматология и ортопедия им. Н.Н. Приоров. 2005, № 1, стр. 81-84 при пациенти с черепно-мозъчна травма. В книгата. Сборник на III Всесъюзен конгрес на травматолозите и ортопедите. М. 1976 p. 42-45.

4. Соколов В.А., Бялик Е.И. Тактика на хирургично лечение на фрактури на дълги кости на крайниците в ранния период на съпътстваща травма. Насоки. М. 2000 г. 17 стр.

5. Цибин Ю.Н. Многофакторна оценка на тежестта на травматичния шок. J. Бюлетин по хирургия. 1980, бр.9, с. 62-67.

6. Шапот Ю.Б., Селезнев С.А., Ремизов В.Б. и др. Множествена и асоциирана травма, придружена от шок. Кишинев, 1993, с. 240.

7. Boss M., Mac-Kenzie E., Riemer A. и др. ARDS, пневмония и морфалност след нараняване на гръдния кош и фрактура на бедрената кост, лекувани или с трамедуларно забиване с рампа или с плоча. J.Bone Joint Surg.Am. 1997, 79-А; 799-809.

8. Eppiheimer M.J., Granger D.N. Индуцирани от исхемия/реперфузия левкоцитно-ендотелни взаимодействия в посткапилярни венули. Шок. 1997 г.; 8:16-26.

9. Greene R. Белодробни изменения при гръдна травма. J Thorac Image 1987; 2:1-8.

10. Гереро-Лопес Ф, Васгес-Мата Г, Алкасар ПП, Фернандес-Мондехар Е, Агуайо-Хояс Е, Линде-Валверде LM. Оценка на полезността на компютърната томография при първоначалната оценка на патента за критични грижи с травма на гръдния кош. Crit Care Med 2000; 28:1370-5.

11. Hauser CJ, Zhou X, Joshi P, Cuchens MA, Kregor P, Devidas M и др. Имунната микросреда на човешка фрактура/мекотъканни хематоми и нейната връзка със системния имунитет. J Trauma 1997; 42:895-903.

12. Mclntyre TM, Modur V, Prescott SM, Zimmermann GA. Молекулни механизми на ранно възпаление. Throm Haemost 1997; 77:302-9.

13. Pape HC, van Griensven M, Rice J и др. Голяма вторична хирургия при пациенти с тъпа травма и периоперативно освобождаване на цитокини: определяне на клиничното значение на биохимичните маркери. J Trauma 2001; 50:989-1000.

14. Perl M, Gebhard F, Knoferl MW, Bachn M, Gross HJ, Kinzl L и др. Моделът на предварително образувани цитокини в тъканта, често засегната от тъпа травма. Шок 2003; 19: 299 Rotondo MF, Schwab CW, MC gonigal и др. „Damade contol“ подход за подобрена преживяемост при обезкръвяване на проникващи коремни наранявания. J Травма. 1993 г.; 35:375-382.

16. Przkova R, Bosch U, Zelle и др. Ортопедия за контрол на щетите: доклад за случай J of Trauma 2002: 53, № 4, 765-769.

17. Scalea TM, Boswekk SA, Scott ID и др. Външна фиксация като мост към интрамедуларен

заковаване на пирони за пациенти с множество наранявания: ортопедия за контрол на щетите. J Травма, 2000; 48:

Подобни произведения:

"MADOU" ДГ от комбиниран тип № 13 на град Шебекино, Белгородска област "MADOU" Детска градина от комбиниран тип № 13 на град Шебекино, Белгородска област" 23.05.03 Подвижен PRTPORTER PRTPORTER най-новата комбинирана вана Teuco Френското име определя същността на продукта и припомня произхода на неговия дизайнер. Тази елегантна комбинирана вана с проста, елегантна форма е много практична и идеална за ежедневна употреба. Излизащ изпод..."

„Раздел 2. Парична и бюджетна сфера 2.1. Парична и валутна политика Ситуацията в паричната сфера през 2004 г. привлече много повече внимание, отколкото през предходните 3–4 години. Основните причини за това бяха събитията в...“

„Моята отговорност е върху нея за живота в колонията. Един такъв пример е трансформацията на първите му ученици: Задоров, Бурун, Волохов, Бендюк, Гуд и Таранец, които са имали опит в престъпен живот, свободен от каквато и да е дисциплина и не признават ... "

2017 www.site - "Безплатна електронна библиотека - различни материали"

Материалите на този сайт са публикувани за преглед, всички права принадлежат на техните автори.
Ако не сте съгласни материалът ви да бъде публикуван на този сайт, моля, пишете ни, ние ще го премахнем в рамките на 1-2 работни дни.