Епилепсията е заболяване с характер. Характеристики на пациенти с епилепсия Структурата на личностните разстройства при епилепсия

Доктор на медицинските науки, професор,
лекар от най -висока категория, психиатър

Въведение

Епидемиологичните проучвания показват, че епилепсията е едно от най -често срещаните неврологични заболявания с определени психични разстройства. Както знаете, в епидемиологията има два основни показателя: заболеваемост и заболеваемост (разпространение). Под честотата е обичайно да се разбира броят на новоболните пациенти с това или онова заболяване през годината. Честотата на епилепсия в европейските страни и САЩ е около 40-70 случая на 100 000 население, (май, Pfäfflin, 2000), докато в развиващите се страни честотата е много по-висока (Sander and Shorvon, 1996, Wolf, 2003) . Интересното е, че честотата на епилепсия при мъжете, особено в напреднала и късна възраст, е по -висока, отколкото при жените (Wolf, 2003). По принцип честотата на епилепсията показва ясна зависимост от възрастта.

Така че, през първите четири години от живота, честотата на епилепсия през 30-40-те години на 20-ти век в едно от чуждестранните западни изследвания е била около 100 случая на 100 000, след това в интервала от 15 до 40 години е имало спад в честотата до 30 на 100 000, а след 50 години - нарастваща честота (Hauser et al., 1993).
Разпространението (болката) на епилепсията е 0,5-1% от общата популация (М. Я. Кисин, 2003). Някои чуждестранни епидемиологични проучвания са установили, че индексът на т. Нар. Кумулативна честота на епилепсия е 3,1% до 80-годишна възраст. С други думи, ако цялото население доживее до 80 -годишна възраст, епилепсията може да се появи при 31 души на всеки хиляда от населението през целия им живот (Leppik, 2001). Ако вземем предвид не епилепсия, а припадъци, тогава кумулативната честота на разпространение за тях вече е 11%, т.е. епилептични припадъци могат да възникнат през целия живот при 110 души от хиляда от населението. В страните от ОНД около 2,5 милиона души страдат от епилепсия. В Европа разпространението на епилепсия е 1,5% и в абсолютни цифри 6 милиона души страдат от нея (М.Я. Кисин, 2003). Всичко по -горе показва значимостта на изследването и навременното откриване и, най -важното, лечението на пациенти с епилепсия.

У нас, както и наистина в повечето други страни по света, с диагностика и лечение на епилепсия се занимаваха лекари от две специалности - невропатолози и психиатри. Няма ясна демаркационна линия в областта на задачите за управление на пациенти с епилепсия между невролози и психиатри. Въпреки това, в съответствие с традициите, характерни за националното здравеопазване, психиатрите поемат „основната тежест“ по отношение на диагностиката, терапията и социално-рехабилитационната работа с пациенти с епилепсия. Това се дължи на психични проблеми, които възникват при пациенти с епилепсия. Те включват промени в личността на пациентите, специфични за епилепсия, свързана с мнестично-интелектуален дефект, афективни разстройства и всъщност така наречените епилептични психози (В. В. Калинин, 2003). Наред с това е необходимо да се посочат различни психопатологични явления, които възникват в рамките на прости частични припадъци при епилепсия на темпоралния дял, които също са по -вероятно да представляват по -голям интерес за психиатрите. Въз основа на това става ясно колко важна задача за психиатрите е навременното диагностициране на психични разстройства и тяхната адекватна терапия при пациенти с епилепсия.

Показания и противопоказания за използването на метода.
Показания:
1. Всички форми на епилепсия, съгласно Международната класификация на епилепсията и епилептичните синдроми.
2. Психични нарушения на граничния спектър при пациенти с епилепсия в съответствие с диагностичните критерии на МКБ-10.
3. Психични разстройства на психотично ниво при пациенти с епилепсия в съответствие с диагностичните критерии на МКБ-10.

Противопоказания за прилагането на метода:
Психични разстройства с неепилептичен произход

Логистика на метода:
За да се приложи методът, трябва да се използват следните антиконвулсанти и психотропни лекарства:

Име на лекарството	Лекарства. формата		Регистрационен номер
Депакин-хроно			П No 013004 / 01-2001
Депакин ентерично			P-8-242 No 007244
Тегретол			П No 012130 / 01-2000
Tegretol CR			П No 012082 / 01-2000
Топамакс			№ 011415/01-1999
Ламиктал			No 002568 / 27.07.92 ППР
Клоназепам			№2702/12.07.94

Suksilep			№007331/30.09.96
Фенобарбитал
			P-8-242 No 008799
			П No 011301 / 01-1999
Флуоксетин
Сертралин

Циталопрам
Рисполепт
Зуклопентиксол		2 mg, 10 mg, 25 mg, 50 mg,
Кветиапин		25 mg, 100 mg,

Описание на метода

Лични характеристики на пациенти с епилепсия.

Известно е, че има тясна връзка между промяната на личността и деменцията при епилепсия. В същото време, колкото по -изразени са промените в личността по типа енергия, в разбирането на Мауз, толкова по -изразена е степента на деменция, която е оправдано да се очаква. Характерологичните промени обикновено са основни за развитието на интелектуалния упадък. В същото време патологичната промяна в личността при епилепсия отначало изобщо не засяга сърцевината на характера, а епилептичният процес отначало само променя формалния ход на психичните процеси, преживявания и стремежи, начини на изразяване, реакции и поведение в посока на забавянето им, склонност да се забиват и упорстват. В тази връзка се смята, че при пациенти с епилепсия има същото разнообразие и богатство от възможности за преморбидна личност, както при здрави индивиди. Може да се предположи, че промените в личността се дължат на припадъци. В същото време това е в противоречие с наблюденията на стари френски психиатри относно възможността за такива промени в личността при индивиди, които изобщо никога не са имали припадъци. За такива условия е въведен терминът „епилепсия ларвата“, т.е. латентна епилепсия. Подобно противоречие може да се обясни с факта, че така наречените личностни промени при епилепсия не са прерогатив на това заболяване, но могат да възникнат при други патологични състояния и процеси на органичен генезис.

Забавянето на всички психични процеси и склонността към торпидност и вискозитет при пациенти с епилепсия причиняват трудности при натрупването на нов опит, намаляване на комбинаторните способности и влошаване на възпроизвеждането на придобита по -рано информация. От друга страна, трябва да се посочи тенденция към брутални и агресивни действия, която преди това беше свързана с увеличаване на раздразнителността. Такива личностни черти, описани в психиатричната литература от последните години под името „ензетична конституция“, „глишроида“, „иксоиден характер“ (В. В. Калинин, 2004), водят до намаляване на производителността и с напредването на болестта - до упорита загуба на по -високи психични функции, т.е. за развитието на деменция. Както отбелязва Schorsch (1960), деменцията епилептикус се състои в прогресивно отслабване на когнитивните способности и запаметяване, в нарастваща стесненост на преценката. Характеризира се и с неспособността да се разграничи същественото от несъщественото, неспособността да се синтезират обобщения и липсата на разбиране за солта на шегите. В последните етапи на заболяването се развива монотонност на мелодията на речта и прекъсване на речта.

Опитите да се проучат характеристиките на типологията на личността в зависимост от формата на епилепсия са направени още в средата на 20 век. И така, след Янц е обичайно да се контрастират типовете личностни промени при първично генерализирана и темпорална епилепсия. В същото време първият включва така наречената „пробуждаща се епилепсия“ (Auchwachepilepsie), която се характеризира с промени в личността под формата на ниска общителност, инат, липса на целенасоченост, небрежност, безразличие, загуба на самоконтрол, нарушения от предписанията на лекаря, анозогнозия, желанието да се консумира алкохол и склонност и престъпно поведение. Същите тези пациенти се отличават с изразена впечатлителност, доста оживен ум, лека емоционална раздразнителност, липса на самочувствие с ниско самочувствие. За този тип промяна на личността определението на Tellenbach „възрастно дете“ е подходящо.

От съществено значение е отбелязаните личностни черти да съвпадат с тези при пациенти с т. Нар. Ювенилна миоклонична епилепсия. Тези наблюдения не се споделят от всички автори, тъй като получените модели могат да се обяснят не толкова с естеството на епилептичния процес, колкото с влиянието на юношеството.

В същото време лично този тип пациенти е обратното на пациентите със сънна епилепсия. Последният е вид епилепсия на темпоралния лоб (VE). Характеризира се с промени в личността под формата на егоцентризъм, арогантност, хипохондриацизъм, дребнавост на фона на вискозитет и скованост на мисленето и афектите, задълбоченост и педантичност.
Този синдром е картина, противоположна на състоянието, което се проявява при синдрома на Kluver-Bucy (KBS), получено в експеримент, когато темпоралните лобове на мозъка са отстранени от животни. ИБС се характеризира с продължително изследователско поведение, повишено сексуално влечение и намалена агресивност.

В англо-американската епилептология, следвайки Waxman S. и Geschwind N., е обичайно да се разграничава група от признаци на променено, но не и патологично поведение, свързано с VE. Тази група явления включва повишени емоции, задълбоченост, повишена религиозност, намалена сексуална активност и хиперграфия. Тези личностни черти се наричат „интерктиктален поведенчески синдром“. Впоследствие този синдром в психиатричната литература е наречен синдром на Gastaut-Geshwind (Kalinin V.V. 2004).

От съществено значение е, че в зависимост от страната на фокуса на епилептичната активност във темпоралните дялове, ще има определени различия в личните характеристики на пациентите. Така че, при пациенти с дясно времеви фокус, има повече емоционални черти на личността и желание да се представят отклоненията в благоприятна светлина (за да се изглади имиджа им). Напротив, при пациенти с ляв времеви фокус, идеаторните (умствени) характеристики са по-изразени, като същевременно се стремят да обезличат образа на поведението си в сравнение с оценките на външни наблюдатели. Наред с това е важно също, че при дясно фокусиране се появява пространствена лявостранна агнозия, а при ляв-по-често депресивни симптоми. В същото време лявостранната пространствена агнозия съответства на желанието за полиране, а депресията-на тенденцията за обезличаване на образа на поведението.

Мнестично-интелектуален дефект.
Пациентите с епилепсия се характеризират с широк спектър от интелектуални способности - от умствена изостаналост до високо ниво на интелигентност. Следователно измерването на коефициента на интелигентност по -скоро дава най -общата представа за интелигентността, чието ниво може да бъде повлияно от редица фактори, като например вида и честотата на пристъпите, възрастта на появата на епилепсия, тежестта на епилепсията , дълбочината на мозъчното увреждане, наследствеността, антиепилептичните лекарства (AED) и образователното ниво.

Трябва да се има предвид, че показателите за интелигентност при пациенти с епилепсия не остават на постоянно ниво, но са обект на колебания във времето.

Особен интерес представлява въпросът за различията в индексите на вербалните и изпълнителските подтипове IQ във връзка с латерализацията на мозъчните функции. В този контекст може да се приеме, че при пациенти с епилепсия с левосторонен фокус или нараняване трябва да се очаква намаляване на вербалния коефициент на интелигентност, докато при пациенти с дясно фокусиране-намаляване на коефициента на интелигентност. За тази цел тестовете на Wechsler бяха широко използвани за оценка както на вербалните, така и на изпълнителните функции при пациенти с епилепсия на темпоралния лоб. Получените резултати обаче не са последователни.

Мозъчните травми, причинени от падане по време на генерализирани припадъци, могат да влошат интелигентността. В тази връзка наблюденията на Stauder (1938), които са станали класически, заслужават внимание. Според тях броят на претърпените припадъци решително предопределя степента на деменция. Това става ясно около 10 години след началото на болестта. Показателно е, че при пациенти, претърпели повече от 100 напреднали гърча, развитието на деменция може да се констатира в 94% от случаите, докато при пациенти с по -малък брой припадъци в анамнезата деменцията се образува само при 17,6% от хората ( Stauder, 1938).

По -новите данни също съответстват на това. В същото време основните фактори, влияещи върху формирането на интелектуален дефект и деменция, са показатели за броя на припадъците, претърпели преди началото на терапията, броя на гърчовете през целия живот или броя на годините с припадъци. Като цяло може да се предположи, че тежестта на мнестично-интелектуалния спад корелира с броя на годините на припадъци. Така за вторични генерализирани припадъци е установена статистически значима връзка с дълбочината на интелектуалния дефект. В този случай дефектът се развива при наличие на поне 100 тонично-клонични припадъци през живота, което потвърждава горните наблюдения на Stauder (1938).

Установено е, че при пациенти, при които е било възможно напълно да се потиснат пристъпите с лекарства и да се постигне ремисия, се наблюдава повишаване на нивото на IQ. От друга страна, устойчивите на AED форми на епилепсия имат по-ниски коефициенти на интелигентност. Това води до заключението за необходимостта от продължителна и продължителна антиепилептична терапия.

Установено е, че нивото на интелигентност може да намалее с поне 15% в сравнение със здрави индивиди в случай на анамнеза за епилептичен статус, което е напълно в съответствие с горните данни.

От друга страна, не е установен такъв модел за сложни парциални припадъци при епилепсия на темпоралния лоб. По отношение на тях беше показано, че за появата на дефект и деменция не е важен общият им брой, а така нареченият индикатор „прозорец на времето“, по време на който може да се разчита на възстановяване на когнитивните процеси . Напротив, когато този показател бъде надвишен, се развиват необратими интелектуално-мнестични промени. Така че в някои проучвания са установени необратими промени след 5 години непрекъснато възникване на сложни парциални припадъци, въпреки че в повечето други произведения този показател е най -малко 20 години (Калинин В.В., 2004).

Съществуват обаче и други наблюдения. И така, има пример за образуване на изразена деменция след единична серия припадъци, както и случаи на образуване на деменция в резултат на няколко и абортивни припадъци. Смята се, че това е особено вярно в мозъка на детето, което е особено чувствително към хипоксия и оток в резултат на гърчове. В съседство с това е друг проблем, свързан с развитието на тежка деменция в детска възраст поради енцефалопатия при синдрома на Lennox-Gastaut.

Сравнението на нивото на интелигентност при генуинна и симптоматична епилепсия показва, че сред децата със симптоматична епилепсия има много по-умствена изостаналост (приблизително 3-4 пъти), отколкото при идиопатична епилепсия. Всичко по-горе подчертава значението на продължителната антиконвулсивна терапия.

Антиепилептични лекарства и мнестично-интелектуален дефект.
Влиянието на AED върху тежестта на мнестично-интелектуалния дефект е голям независим проблем, който не може да бъде разгледан напълно в това ръководство. При изучаване на традиционните AEDs е установено, че фенобарбиталът води до по -често когнитивно увреждане в сравнение с други лекарства. В този случай настъпва психомоторно изоставане, намалява способността за концентрация, усвояване на нов материал, паметта се влошава и индикаторът за интелигентност намалява.
Фенитоин (дифенин), карбамазепин и валпроат също имат подобни странични ефекти, въпреки че са много по -тежки от фенобарбитала. Данните за поведенческата токсичност на тези лекарства обикновено не са постоянни. Това им позволява да се считат за по -предпочитани от барбитуратите, въпреки че не е ясно кое от трите изброени лекарства е най -безвредното.

Сравнително малко се знае за поведенческата токсичност на новите AED, по -специално лекарства като фелбамат, ламотрижин, габапентин, тиагабин, вигабатрин и топирамат. Установено е, че AED от ново поколение като цяло нямат отрицателен ефект върху хода на когнитивните процеси.

Когнитивните увреждания, отбелязани в малък брой проучвания при пациенти с топирамат, според нас не могат да бъдат обяснени единствено с ефекта на това лекарство, тъй като то е било използвано като допълнителен агент към основната AED. Очевидно в такива случаи е необходимо да се вземе предвид фармакокинетичното взаимодействие между всички AED, което несъмнено усложнява проблема с изучаването на когнитивните увреждания в зависимост от използваните видове AED.
Собственият опит при продължителна терапия с топамакс на различни форми на епилепсия с различна степен на мнестично-интелектуален спад показва, че тъй като се използва дълго време, мнестичните процеси се нормализират при пациентите. Това се отнася преди всичко за пациенти с епилепсия на темпоралния дял (медиотемпорален вариант), които се характеризират с изразени нарушения на автобиографичната памет.

Тук трябва да се посочи възможността за известно забавяне на асоциативните процеси (намаляване на речта) в самото начало на употребата на топирамат в режим на неоправдано бързо увеличаване на дозите. По принцип тези нарушения бяха изравнени с по -нататъшното използване на лекарството.

Преди да преминем към въпроса за психичните разстройства при самата епилепсия, трябва да се подчертае, че в съвременната епилептология има традиция да се разглеждат всички тези разстройства (депресия, психоза) в зависимост от времето на тяхното възникване във връзка с припадъци (Barry et al., 2001; Blumer, 2002; Schmitz, 2002; Kanemoto, 2002; Kanner, 2004). В съответствие с това правило се разграничават периктални (пре- и постиктални), иктални и интерктиктални нарушения.

Пикталните психични разстройства възникват непосредствено преди припадък и всъщност се развиват в него.
За разлика от това, постстикталните разстройства следват припадъци. Обикновено те се появяват 12-120 часа след последния припадък и се характеризират с висок афективен заряд и продължителност, която не надвишава от няколко часа до 3-4 седмици.

Икталните психични разстройства трябва да се разглеждат като психически еквивалент на пароксизми, докато интерктикалните психични разстройства възникват на фона на ясното съзнание дълго след пристъпите и не зависят от тях. Нека разгледаме отделно афективните и психотичните разстройства в съответствие с предложената схема.

Афективни разстройства.
Афективните разстройства имат почти основно значение сред цялото разнообразие от психични патологии при пациенти с епилепсия. Те включват депресия, тревожност, паническо разстройство, фобични разстройства и обсесивно-компулсивни преживявания. Това се дължи на високата им честота в популацията на пациенти с епилепсия. По-специално беше установено, че делът на депресивните състояния сред пациентите с епилепсия е поне 25-50% (Baumgartner, 2001; Barry et al., 2001; Wolf, 2003). Сравнението на честотата на депресивни разстройства при пациенти с епилепсия и в общата популация показва, че те се срещат при първите около 10 пъти по -често (Barry et al., 2001).

Сред основните причини за развитието на афективни разстройства се разграничават както реактивните, така и невробиологичните фактори. По -рано в епилептологията преобладаващата гледна точка беше за преобладаващото значение на реактивните механизми в генезиса на депресивни симптоми (А. И. Болдирев, 1999). Този подход не е загубил значението си и днес. В тази връзка се разглежда значението на психосоциалните характеристики в живота на пациентите с епилепсия (Kapitany et al., 2001; Wolf, 2003). Сред тях, на първо място, има фактори на стигма и социална дискриминация, които често водят до загуба на работа и семейство при пациентите. Наред с това, в произхода на афективната симптоматика, значението се придава на механизмите на „обучена безпомощност“, която се основава на страха от загуба на семейство или работа поради заболяване. Това води до намаляване на социалната активност, приспособяване към работата и в крайна сметка до депресия (Kapitany et al., 2001; Wolf, 2003).

През последните 10-15 години се смята, че основната роля в възникването на афективните симптоми се играе не толкова от психоактивни, колкото от невробиологични механизми. В тази връзка е убедително показано, че някои видове припадъци (сложни частични), определена локализация на фокуса на епилептичната активност (главно в медиалните части на темпоралните лобове на мозъка), латерализация на фокуса (главно върху вляво), висока честота на гърчове, продължителността на хода на заболяването са важни за развитието на депресивни симптоми и ранната възраст на началото на заболяването (Kapitany et al., 2001; Schmitz, 2002).
В полза на преобладаващото значение на биологичните фактори за появата на афективни симптоми при епилепсия, фактът, че при други тежки неврологични заболявания депресивните разстройства се срещат много по -рядко, отколкото при епилепсията (Mendez et al., 1986; Kapitany et al., 2001) .

И накрая, не може да се пренебрегне значението на естеството на лекарствата, използвани за продължителна антиконвулсивна терапия. В тази връзка е установено, че продължителното лечение с барбитурати и фенитоин (дифенин) води до развитие на депресивни състояния (Kapitany et al., 2001; Schmitz, 2002).

Икталните афективни разстройства се характеризират главно с ефекта на тревожност, страх или паника, по -рядко депресия и мания. Тези явления трябва да се разглеждат като клинична проява на прости парциални припадъци (аура) или като начален етап на сложни парциални припадъци. Икталните афективни разстройства обикновено се появяват при медиотемпорална (темпорална палеокортикална) епилепсия. По принцип психопатологичната симптоматика представлява най -малко 25% от всички аури (прости частични припадъци), сред които 60% се дължат на симптомите на ефекта на страха и паниката и 20% на симптомите на депресия (Williams, 1956; Kanner, Kusniecky , 2001; Kanner, 2004).

Точната диагноза на епилепсия, възникваща под формата на прости частични припадъци с картина на паническо разстройство, представлява диагностични трудности. На практика точна диагноза на епилепсия може лесно да се постави след началото на генерализирани тонично-клонични припадъци. Въпреки това анализът на продължителността на икталната паника в рамките на епилепсията на темпоралния лоб показва, че продължителността на паническия период почти никога не надвишава 30 секунди, докато при паническо разстройство може да достигне до половин час. Паниката се характеризира със стереотипен модел и възниква от всяка връзка с предишни събития. Наред с това трябва да се посочи възможността за наличие на явления на объркване с различна продължителност и автоматизъм, чиято тежест варира от ниска интензивност до значителна степен. Интензивността на тревожните преживявания рядко достига високата интензивност, наблюдавана при паническо разстройство (Kanner, 2004).

Напротив, продължителността на междинните панически атаки е поне 15-20 минути и може да достигне до няколко часа. В своите феноменологични прояви паническите интерктиктални атаки се различават малко от паническото разстройство, което се проявява при пациенти без епилепсия. В този случай чувството на страх или паника може да достигне изключително висока интензивност и е свързано с изобилие от автономни симптоми (тахикардия, силно изпотяване, треперене, дихателни нарушения). В същото време обаче съзнанието е запазено и няма явления на объркване, какъвто е случаят със сложните частични припадъци.

Погрешната диагноза на паническо разстройство при пациенти с епилепсия с иктална паника може да се дължи отчасти на липсата на специфични за епилепсията промени в ЕЕГ по време на прости частични припадъци при пациенти с медиотемпорална епилепсия (Kanner, 2004).

Трябва да се помни, че пациентите с иктална паника също могат да имат пристъпи на междинна паника, които се наблюдават при 25% от пациентите с епилепсия (Pariente et al., 1991; Kanner, 2004). Нещо повече, наличието на икталния ефект на страха и паниката е предиктор за развитието на панически атаки в междупериодния период (Hermann et al., 1982; Kanner, 2004).

Доста често интерикталната симптоматика на тревожност се комбинира с ефекта на меланхолията. В тази връзка можем да говорим за поне два вида афективна патология при пациенти с епилепсия: разстройство като дистимия и депресия, което достига дълбочината на голям депресивен епизод.

При разстройство като дистимия, симптомите на хронична раздразнителност, фрустрационна непоносимост и афективна лабилност излизат на преден план. Някои автори в този контекст предпочитат да говорят за „интериктално дисфорично разстройство“ (Blumer, Altschuler, 1998), въпреки че симптомите на дисфория, от наша гледна точка, са много по -сложни и не могат да бъдат сведени само до раздразнителност и непоносимост към фрустрация.

Авторите се позовават на наблюденията на Kraepelin (1923). Според тези наблюдения, дисфоричните епизоди включват само депресивно въздействие, раздразнителност, тревожност, главоболие, безсъние и рядко, понякога, епизоди на еуфория. Дисфорията се характеризира с бързо начало и изчезване, ясно изразена склонност към рецидив и подобна психопатологична картина. От съществено значение е съзнанието да се запази по време на дисфория. Продължителността на епизодите на дисфория варира от няколко часа до няколко месеца, но най -често не надвишава 2 дни (Blumer, 2002).

От наша гледна точка, дисфорията не трябва да се отъждествява с депресивен епизод дори в дълбока степен при пациенти с епилепсия, тъй като има изразени феноменологични различия между тези две състояния, което всъщност позволява дисфорията да бъде противопоставена на депресивния афект.
И така, в структурата на простата депресия преобладава афектът на жизнената меланхолия с изразена интрапунитивна ориентация (идеи за самообвинение и самоунижение) и произтичащия холотим делириум. Обратно, дисфорията е много по -сложна. Основната характеристика на дисфоричния афект са елементи на недоволство, досада, мрак, раздразнителност, скръб, гняв (за целия свят) и огорчение (срещу всички). Дисфорията се характеризира с екстрапунитивна ориентация на опита на пациента (Scharfetter, 2002).
В допълнение към дисфорията при пациенти с епилепсия в междинния период, обикновено много години след прекратяване на пристъпите, се развиват афективни разстройства, които по своите феноменологични особености практически не се различават от картината на ендогенната депресия. В този случай диагнозата органично афективно разстройство, възникнало въз основа на епилепсия (МКБ-10: F 06.3) е легитимна (Wolf, 2003).
Произходът на такива явления обикновено се свързва с развитието на инхибиторни процеси в мозъка при пациенти с епилепсия в ремисия. Смята се, че такива инхибиторни процеси са естествена последица от предишни дългосрочни процеси на възбуда и са резултат от добрия ефект на антиепилептичната терапия (Wolf, 2003).
Проблемът с органичната депресия на ендоформната структура (не само във връзка с епилепсия) като цяло е получил много внимание през последното десетилетие.
(Kapitany et al., 2001; Lishman, 2003; Marneros, 2004; Pohlman-Eden, 2000; Wetterling 2002). В тази връзка се подчертава, че органичното афективно разстройство (OAD) не трябва да се разбира като депресивна реакция или депресивна оценка на тежко соматично заболяване, както и не техните последствия. OAR не трябва да се разбира като неспецифични разстройства в афективната сфера и стимули. Напротив, това е разстройство, възникнало в условията на проверено органично (соматично) заболяване и феноменално неразличимо от ендогенно (неорганично) афективно разстройство. В тази връзка някои автори обикновено говорят за „психо-органична меланхолия“ или „психо-органична мания“ (Marneros, 2004).
Картината на органичното афективно разстройство (депресия) при пациенти с епилепсия се различава малко от класическата ендогенна депресия. В тези случаи доста забележим меланхоличен ефект с жизненоважен компонент и дневните колебания излизат на преден план. На фона на депресивния афект има идеи за самообвинение и самоунижение, характерни за депресивните състояния с ясна интрапунитивна ориентация. От основно значение е, че при около половината от пациентите фактът, че имат епилепсия, не получава подходящ звук и интерпретация в структурата на преживяванията. Пациентите са съгласни с диагнозата епилепсия, но нямат нищо общо с истински депресивен епизод. Напротив, основното, което подчертават в разговор с лекар, е наличието на истинско депресивно състояние. От наша гледна точка, това още веднъж показва, че няма да бъде законно да се свързва развитието на такива тежки депресии изключително с психогенни преживявания. Очевидно те се основават на някои други невробиологични модели.
В рамките на многостранния проблем за органичната депресия при епилепсия не може да не се отдели по -особен проблем - суицидното поведение при пациенти с епилепсия.
Тук трябва да се подчертае, че честотата на опитите за самоубийство сред пациентите с епилепсия е около 4-5 пъти по-висока, отколкото в общата популация. Ако се вземат предвид само пациенти с епилепсия на темпоралния лоб, тогава в тези случаи честотата на самоубийствата ще надвишава тази в общата популация с 25-30 пъти (Harris & Barraclough, 1987; Blumer, 2002; Schmitz, 2002).
Целевият анализ на връзките между тежестта на органичното афективно разстройство и готовността за самоубийство показа корелация между тези параметри. В същото време се оказа, че тази връзка е по -характерна за жените с епилепсия, а не за мъжете (Калинин В.В., Полянски Д.А. 2002; Полянски, 2003). В тази връзка беше установено, че рискът от опит за самоубийство при жени с епилепсия при наличие на съпътстваща органична депресия е около 5 пъти по -висок, отколкото при жени с епилепсия без депресивни симптоми. От друга страна, рискът от развитие на суицидно поведение при мъжете с депресия е само два пъти по -висок, отколкото при мъжете с епилепсия, но без депресия. Това показва, че такъв стил на поведение при пациенти с епилепсия, свързан с опит за самоубийство поради съпътстваща депресия, е доста архаичен начин за решаване на проблемите. Това се подкрепя от закона на V.A. Geodakyan (1993) за тропизма на еволюционно старите герои към женския пол и младите към мъжкия.
Лечението на депресивни състояния в рамките на органично афективно разстройство при епилепсия трябва да се извършва с антидепресанти. В този случай трябва да се спазват следните правила (Barry et al., 2001):
1. Терапията за депресия трябва да се провежда без отмяна на AED;
2. Трябва да се предписват антидепресанти, които не понижават прага на припадъците;
3. Трябва да се даде предпочитание на селективните инхибитори на обратното захващане на серотонин;
4. Сред AEDs трябва да се избягват фенобарбитал, примидон (хексамидин), вигабатрин, валпроат, тиагабин и габапентин;
5. Сред AEDs се препоръчва използването на топирамат и ламотрижин.

6. Трябва да се обмислят фармакокинетичните взаимодействия на AED и антидепресанти.
При избора на специфичен антидепресант трябва да се вземе предвид, първо, как лекарството влияе върху прага на припадъци и, второ, как взаимодейства с AED.
Трицикличните антидепресанти (имипрамин, кломипрамин, мапротилин) имат най-голяма конвулсивна готовност (про-конвулсивен ефект). Всички тези лекарства причиняват гърчове при 0,3-15% от пациентите. От друга страна, антидепресантите на инхибитора на обратното захващане на серотонин (SSRI) са много по -малко вероятни да причинят тези странични ефекти (с изключение на циталопрам, за който има противоречиви доказателства).
По отношение на фармакокинетичните взаимодействия следва да се вземат предвид препоръките по -долу. (Barry et al., 2001):
1. Фармакокинетичните взаимодействия между AEDs и антидепресантите се осъществяват в ензимната система на черния дроб CP-450.
2. Фенобарбитал, фенитоитин (дифенин) и карбамазепин водят до намаляване на концентрацията на АТС и SSRIs поради индуцирането на изоензим 2D6.
3. SSRI, от друга страна, водят до увеличаване на концентрацията на AED.
4. Флуоксетин най -често повишава концентрацията на карбамазепин и фенитоин (дифенин).
5. AED трябва да се избягва с флуоксетин.
6. SSRI от първия избор са пароксетин, сертралин, феварин и циталопрам.
В същото време е необходимо да се помни за проконвулсивния ефект на циталопрам, което го прави да се използва с повишено внимание. Като цяло, 20-40 mg / ден пароксетин, 50-100 mg сертралин, 50-100 mg феварин, 100-150 mg кломипрамин могат да бъдат препоръчани за лечение на депресия. Нашите собствени клинични данни показват, че наличието на обсесивно-фобични преживявания в структурата на депресивно състояние при епилепсия е показател като цяло за благоприятен ефект на SSRIs.
Епилептични психози.
Проблемът с епилептичната психоза, или по -точно психозите, които се срещат при пациенти с епилепсия, не е получил окончателно решение въпреки многобройните проучвания по този проблем, проведени в продължение на много десетилетия.
Това се дължи както на липсата на единно разбиране за патогенезата на тези състояния, така и на липсата на единна класификация на тези психози. Без да задълбаваме в такъв сложен проблем, трябва да се подчертае, че досега е обичайно да се разглеждат всички епилептични психози в зависимост от времето на появата им във връзка с припадъците. Това ни позволява да говорим отделно за иктални, периктални и интерктиктални психози.
Така наречените иктални психози се разглеждат от повечето автори като клинична рядкост. По отношение на тях няма проверени клинични наблюдения, по -точно те са с фрагментарен единичен характер, което не позволява екстраполирането им върху цялата популация от пациенти с епилепсия. Въпреки това е общоприето, че картината на такива психози се характеризира с параноична структура с халюцинаторни явления (както визуални, така и слухови). Смята се, че развитието на такива психози е свързано с първични генерализирани припадъци под формата на отсъствия, възникнали в относително късна възраст, или със състоянието на сложни парциални припадъци (Markland, et al., 1978; Trimble, 1982). Последната позиция изглежда по -легитимна.
Постикталните и хроничните постиктални психози са от много по -голямо значение, тъй като когато се появят при пациенти с епилепсия, възникват различни диагностични съмнения. Това се дължи преди всичко на факта, че картината на такива психози има ясно изразена шизоформа или шизофренична структура. От наша гледна точка, при липса на индикации за анамнеза за гърчове при тази категория пациенти, диагнозата шизофрения би била оправдана. В тази връзка е подходящо да се позовем на позицията на G. Huber (2004), според която няма нито един симптом или синдром на шизофрения, които да не могат да възникнат при пациенти с епилепсия. Принципът е, че това правило не работи в обратна посока. С други думи, има голям брой психопатологични признаци, които са патогномонични само за епилепсия, а не за шизофрения.
Структурата на постстиктални и интерктиктални епилептични психози включва цялото разнообразие от ендоформни симптоми. Напротив, явленията, характерни за екзогенния тип реакции в тези случаи, не са отбелязани в литературата.
В сравнително скорошни проучвания е установено, че в случай на постстиктална психоза явленията на остър сензорен делириум излизат на преден план, достигайки стадия на стадиране с признаци на илюзорно-фантастична дереализация и деперсонализация с явленията на близнаци (Kanemoto, 2002 ). Всички тези преживявания се развиват бързо (буквално в рамките на няколко часа), след като припадъкът спре и пациентите придобият съзнание на фона на променен афект. Модалността на афекта, от наша гледна точка, няма значение и психозата може да се развие както на фона на тежка депресия с объркване, така и на фона на маниакален афект. Съответно, съдържанието на заблуждаващи преживявания ще се определя от естеството на доминиращия ефект. В случай на разпространение на депресията на преден план излизат идеи за самообвинение, към които бързо се добавят идеи за отношение, заплахи за живота на пациента, преследване и влияние. В същото време идеите за преследване и влияние нямат постоянен, завършен характер, а мимолетни, фрагментарни. С по-нататъшното развитие на острата постстиктална психоза, заблуждаващите синдроми на фалшиво разпознаване (синдром на Фреголи, синдром на интерметаморфоза), илюзорно-фантастична дереализация и деперсонализация, неусетно преминаващи в ониричен синдром, стават все по-важни. С други думи, движението на психозата в тези случаи почти напълно съвпада с това при шизоафективните и циклоидни психози (К. Леонхард, 1999), за което К. Шнайдер използва термина „Zwischenanfalle“ (междинни случаи). Опитите да се разграничи епилептичната психоза в разгара на развитието на симптомите от феноменологично подобни ендогенни психози, като правило, не водят до осезаем резултат.
При поставянето на диагноза в това отношение решаващо значение има фактът на анамнеза за епилепсия и характера на личността след края на психозата. Няколко наши собствени наблюдения показват, че такива състояния могат да възникнат по време на интензивна антиконвулсивна терапия на пациенти с епилепсия, когато лекарства с изразен GABAergic механизъм на действие (валпроати, барбитурати, габапентин, вигабатрин) се използват във високи дози като основни AED.
Подобна поява на психоза традиционно се свързва с развитието на така наречената „принудителна нормализация“, която се разбира като нормализиране на ЕЕГ модела (изчезването на епилептични признаци, пароксизмалност и напротив, появата на признаци на десинхронизация в ЕЕГ) (Landolt, 1962). Терминът „алтернативни психози“ е предложен за обозначаване на тези състояния (Tellenbach, 1965), което предполага променливия характер на връзката между гърчове и психози.
Така наречените интерктиктални психози възникват без никаква връзка с гърчове при пациенти с епилепсия. Тези психози се развиват няколко месеца или години след спирането на гърчовете. Клиничната картина на тези психози е малко по -различна от структурата на постстикталните психози (Kanemoto, 2002). В структурата на интерктикталните психози на преден план излизат преживяванията, които в съвременната западна психиатрия обикновено се наричат симптоми на 1 -ви ранг K Schneider (1992) за шизофрения. С други думи, тези психози се характеризират с феномени на влияние и отвореност на мислите, слухови (вербални) халюцинации, идеи за преследване и влияние, както и признаци на заблудно възприятие, което прави възможно, при липса на припадъци, диагностициране на параноичната форма на шизофрения.
За разлика от постикталните психози, интеркталните психози могат да поемат продължително и дори почти хронично протичане.
Преобладаващата в психиатрията в продължение на много години идея, че епилептичните психози се различават от психозите при шизофрения, е по-голяма част от религиозните преживявания (религиозен делириум, сложни панорамни халюцинаторни явления с религиозно съдържание) с незначителна тежест на симптомите от първи ранг през последните 15-20 е преработен (Helmchen, 1975; Diehl, 1978, 1989). В тази връзка се подчертава, че глупостите с религиозно съдържание са престанали да бъдат прерогатива на пациентите с епилепсия, но отразяват общите тенденции в обществото (околната среда) на пациента.
От друга страна, честотата на зрителните халюцинации при епилептична психоза не е много по -висока от тази при ендогенни психози. Слухови вербални халюцинации се срещат с приблизително същата честота като при шизофрения. Нещо повече, те имат практически всички характеристики, характерни за шизофренията, чак до явлението „измислено“ и размиване на границите на собственото „аз“ и отсъствието на критика към психозата след нейното прекратяване (Kröber, 1980; Diehl, 1989). Всичко това показва трудностите при диференциалната диагноза на психозите при пациенти с епилепсия и шизофрения. Характерът на промяната на личността е от основно значение за вземането на окончателна преценка за диагностичната принадлежност.
Лечението на постстиктални и интерктални психози се извършва с невролептици. В тази връзка новите (нетипични) антипсихотици (рисперидон, амисулприд) или традиционните класически антипсихотици с добра поносимост и не предизвикващи намаляване на гърчовия праг и екстрапирамидни ефекти (зуклопентиксол) имат предимства. За „прекъсване“ на острата постстиктална психоза обикновено не са необходими високи дози антипсихотици. В тези случаи са достатъчни 2-4 mg рисполепта, 300-400 mg кветиапин или 20-30 mg зуклопентиксол на ден. В този случай AED не трябва да се анулира.
За лечение на интерктиктални психози също е препоръчително тези невролептици да се използват в няколко големи дози и за по -дълъг период от време.

Ефективност на използването на метода
Характеристиките на най -често срещаните психични разстройства при епилепсия, представени в това ръководство, ще позволят на практикуващите да се ориентират по -добре в случаите на грижи за тази категория пациенти. Най -големите трудности при квалифицирането на диагнозата обикновено са психотични разстройства, според клиничната картина те се различават малко от ендогенните психози. В тази връзка представените дефиниции на епилептични психози могат да бъдат фундаментални при диференциалната диагноза на шизофрения и епилепсия.
Горните методи за лечение на психоза при епилепсия, с предпочитан избор на някои антипсихотици, ще позволят на най -безопасните, с най -малък риск от странични ефекти, да спрат острите симптоми.
Известен акцент върху терапията на депресивни разстройства, като една от най -често срещаните психични патологии при епилепсия, ни позволява да подчертаем приоритетните антидепресанти при лечението на епилепсия.
За да се предотврати когнитивно увреждане и в крайна сметка мнестично-интелектуален дефект при пациенти с епилепсия, се дават препоръки за употребата на антиепилептични лекарства, които имат най-малък ефект върху психичните функции.
По този начин този диференциран подход към лечението на психични разстройства при епилепсия значително ще повиши ефективността на предложения метод, което от своя страна ще гарантира стабилността на ремисиите и ще подобри качеството на живот и нивото на социално функциониране при пациенти с епилепсия.

Библиография
Геодакян В.А. Асинхронна асиметрия (сексуалната и страничната диференциация е следствие от асинхронната еволюция) // ЖВНД - 1993- Т.43, №3 - С.543 - 561.
В. В. Калинин Промени в личността и мнестично-интелектуален дефект при пациенти с епилепсия // Вестник по неврология и психиатрия. S.S. Корсаков, 2004, том 104, номер 2- С.64-73.
Калинин В.В., Полянски Д.А. Рискови фактори за развитието на суицидно поведение при пациенти с епилепсия // J. of Neurology and Psychiatry. S.S. Корсаков -2003 -том 103, No 3 - С.18 - 21.
Кисин М.Я. Клинична картина и терапия на частични вегетативно-висцерални и „умствени” припадъци при пациенти с епилепсия. Учебно помагало / Под ред. Л.П. Рубина, И.В. Макаров -SPb-2003- 53C.
Полянски Д.А. Клинични и терапевтични рискови фактори за суицидно поведение при пациенти с епилепсия // Резюме. ... канд. пчелен мед. науки - М. - 2003 - 30С.
Barraclough B. Степента на самоубийство на епилепсия // Acta Psychiatr. Scand. - 1987 - Т. 76 - P.339 - 345.
Barry J., Lembke A., Huynh N. Афективни разстройства при епилепсия // Психиатрични проблеми при епилепсия. Практическо ръководство за диагностика и лечение / A. Ettinger, A. Kanner (Eds.)- LWW, Philadelphia- 2001- P.45-71.
Blumer D. Дисфорични разстройства и пароксизмални афекти: разпознаване и лечение на психични разстройства, свързани с епилепсия // Harvard Rev. Psychiatry - 2000 - Vol.8 - P.8 - 17.
Blumer D. Епилепсия и самоубийство: невропсихиатричен анализ // Невропсихиатрията на епилепсията / М. Trimble, B. Schmitz (Eds.) –Cambridge - 2002 –P. 107 - 116.
Diehl L.W. Шизофренични синдроми при епилепсия // Психопатология –1989-том.22,32-3-С.65-140.
Diehl L.W. Лечение на усложнена епилепсия при възрастни // Bibliotheca Psychiatrica, №158- Karger, Basel- 1978-135 P.
Helmchen H. Реверсивни психични разстройства при пациенти с епилепсия // Епилептични припадъци-поведение-болка (Ed.Birkmayer) -Huber, Bern-1976-P.175-193.
Hermann B. Wyler A., Richey E. et al. Функция на паметта и способност за вербално обучение при пациенти със сложни парциални припадъци с произход на темпоралния лоб // Епилепсия - 1987 - Том 28 - С.547-554.
Хубер Г. Психиатрия. Lehrbuch für Studium und Weiterbildung –Schattauer, 2004-780 S.
Канемото К. Постиктални психози, ревизирани // Невропсихиатрията на епилепсията / М. Тримбъл, Б. Шмиц (Ред.) –Кембридж –2002 –С. 117 - 131.
Kanner A. Разпознаване на различните изрази на тревожност, психоза и агресия при епилепсия // Epilepsia, 2004, Vol. 45 (Suppl. 2) - P.22-27.
Kanner A., Nieto J. Депресивни разстройства при епилепсия // Неврология - 1999 - Т. 53 (Доп. 2) - S26 - S32.
Kapitany T., Glauninger G., Schimka B. Psychiatrische Aspekte // Handbuch der Epilepsien / C. Baumgartner (Hrsg.)- Springer, Wien 2001- S. 246-256.
Kröber H.-L. Schizophrenie-ahnliche Psychosen bei Epilepsie. Ретроспективна касуистична Untersuchung anhand der epilepsiekranken Patienten der Bethelr Kliniken (Kleine, Bielefeld, 1980).
Landolt H. Psychische Störungen bei Epilepsie. Klinische und elektroencephalographische Untersuchungen // Deutsche med. Wochenschrift-1962- Bd.87- S.446-452.
Leppik I. Съвременна диагностика и лечение на пациент с епилепсия - Нютаун, Пенсилвания, САЩ –2001–224 П.
Markland O., Wheeler G., Pollak S. Complex partial status epilepticus // Neurology 1978, Vol. 28 - P.189-196.
Marneros A. Das Neue Handbuch der Bipolaren und Depressiven Erkrankungen - Thieme, Щутгарт -2004- 781S.
May T., Pfäfflin M. Epidemiologie von Epilepsien // Modelle zu Versorgung schwerbehandelbarer Epilepsien. Schriftenreihe des Bundesministeriums für Gesundheit –2000-Bd.123- S.13-22.
Pohlmann -Eden B. Epilerpsie // Klinische Neuro -Psychiatrie / H. Föstl (Hrsg.) - Thieme, Stuttgart - 2000 - S. 270-296.
Scharfetter C. Allgemeine Психопатология. Eine Einführung-Thieme, Щутгарт –2002-363S.
Schmitz B. Депресивни разстройства при епилепсия // Припадъци, афективни разстройства и антиконвулсивни лекарства / М. Trimble, B. Schmitz (Eds.-Clarius Press-2002 -P.19-34.
Tellenbach H. Epilepsie als Anfallsleiden und als Psychose. Или алтернативен психоанализиран параноидер Prägung bei „forcierter Normalisierung“ (Landolt) des Elektroencephalogramms Epileptischer // Nervenarzt-1965- Bd.36- S.190-202.
Trimble M. Феноменология на епилептичната психоза: историческо въведение в променящите се концепции // Напредък в биологичната психиатрия-№8- Каргер, Базел- 1982- С.1-11.
Wetterling T. Organische psychische Störungen. Hirnorganische Psychosyndrome-Steinkopff, Дармщат -2002- 573 S.
Wolf P. Praxisbuch Epilepsien. Diagnostik, Behandlung, Rehabilitation- Kohlhammer, Stuttgart-2003- 394 S.

При дълъг курс на епилепсия личността на пациента се променя, поради което епилепсията носи не само медицински проблеми, но и социални. Пациентите с епилепсия се преглеждат както от невролог, така и от психиатър. Бавно болезненият процес образува ядрото на нова личност, която измества старата. Появяват се психични проблеми.

Промените в личността могат да се влошат при наличие на алкохолизъм, атеросклероза на мозъка, травматично мозъчно увреждане.

Епилепсия и психиатрия

Краткосрочните единични припадъци нямат отрицателни последици, но дългосрочните конвулсии, честите припадъци водят до неизбежни промени в мозъчните клетки. Атаките, които се случват пред очите на хората наоколо, съученици, колеги по работа, приятели, засягат човешката психика, допринасят за уединения начин на живот, загуба на интерес към живота, появата на чувство за собствена малоценност.

Възможни са астения, вегетативни разстройства, промени в личността. В началото на заболяването пациентите са предимно впечатляващи, фини натури, много общителни. Отначало се забелязва как възниква „разделена“ личност: инат и повишена внушителност, натрапчивост и изблици на грубост, арогантност и уязвимост.

Промени в личността в дългосрочния ход на епилепсията

Но някои учени твърдят, че такива черти като повишена точност, натрапчивост, негодувание са вродени черти на личността.

Промени в разговора с епилепсия

В разговора се обръща внимание на детайлите и подробното описание на случващото се. Мисленето става вискозно, комбинаторните способности намаляват, човек може да повтори една фраза, развиват се същите движения, монотонност и прекъсване на речта. Намалена памет. Пациентът не може да различи основното от вторичното, той е прекалено внимателен към дреболии. Трудности при изразяването на мисълта му. Богато украсени, сложни фрази често се срещат в разговора.

Емоционални промени

Поради липсата на мобилност на пациента, емоциите, страдащи от епилепсия, са скучни и монотонни. Изглежда, че няма време да реагира на текущите промени. Настроението е обект на колебания - от намусен и раздразнителен до развълнуван и умишлено радостен.

Промяна на личността и интелигентността

Хората с епилепсия имат широк спектър от интелектуални способности. Възможно е забавяне на умственото развитие и в същото време някои пациенти може да имат високо ниво на интелигентност (Сократ, Наполеон, Флобер, Нобел и др.). Отбелязва се, че степента на деменция с възрастта зависи от броя на конвулсивни генерализирани припадъци.

какви могат да бъдат усложненията на епилепсията

Страшно усложнение при епилепсия е статус епилептикус, по време на който припадъкът продължава повече от 30 минути или припадъкът продължава един след друг и пациентът не може да дойде в съзнание. Епилепсията може да бъде причинена от рязко спиране на антиепилептичните лекарства. В крайни случаи епилептичният статус може да бъде фатален поради спиране на сърцето или аспирация на повръщане.

Една от проявите на епилепсия е появата на епилептична енцефалопатия, по време на която настроението се влошава, нивото на внимание намалява и паметта се влошава. Децата започват да пишат небрежно, забравят уменията за четене и имат затруднения с броенето. Появяват се и усложнения като аутизъм, мигрена, хиперактивност.

По време на атака възникват наранявания, натъртвания, наранявания. При внезапна загуба на съзнание са възможни инциденти

Психични разстройства при епилепсия в междинния период

Епилепсията носи не само медицински проблеми, но и социални. Пациентите с епилепсия се преглеждат както от невролог, така и от психиатър. Бавно болезненият процес образува ядрото на нова личност, която измества старата. Появяват се психични проблеми. Краткосрочните единични припадъци нямат отрицателни последици, но продължителните гърчове, честите припадъци водят до неизбежни промени в мозъчните клетки. Атаките, които се случват пред очите на хората наоколо, съученици, колеги по работа, приятели, засягат човешката психика, допринасят за уединения начин на живот, загуба на интерес към живота, появата на чувство за собствена малоценност. Възможни са астения, вегетативни разстройства, промени в личността. В началото на заболяването пациентите са предимно впечатляващи, с фин характер, много общителни. Отначало се забелязва как възниква „разделена“ личност: инат и повишена внушителност, натрапчивост и изблици на грубост, арогантност и уязвимост.

При дълъг ход на заболяването в характера на пациента се проявяват такива черти като злоба, отмъстителност, педантичност, егоцентризъм и инфантилизъм. Появяват се епилептични психози. Пациентът става чувствителен и агресивен, раздразнителността се увеличава. Но някои учени твърдят, че такива черти като повишена точност, натрапчивост, негодувание са вродени черти на личността. В разговор се обръща внимание на детайлите и подробното описание на случващото се, мисленето става вискозно, комбинаторните способности намаляват, човек може да повтори една фраза, развиват се същите движения, монотонност и прекъсване на речта. Намалена памет.

Хората с епилепсия имат широк спектър от интелектуални способности. Възможно е забавяне на умственото развитие и в същото време някои пациенти може да имат високо ниво на интелигентност (Сократ, Наполеон, Нобел и др.). Отбелязва се, че степента на деменция с възрастта зависи от броя на конвулсивни генерализирани припадъци.

Описани са особеностите на поведението на група пациенти с епилепсия, формирането на определени черти на характера, различни от други - психично здрави хора.

Характер на епилепсия

Личностни черти при някои хора с епилепсия на темпоралния лоб : мания, вискозитет, задълбоченост, прекомерна конкретизация, притъпено чувство за хумор, емоционалност, подозрение, фиксиране върху проблемите на религията и мистицизма, намален сексуален инстинкт.

Личностни черти при някои хора с челна епилепсия : глупост, склонност към груби шеги, апатия, липса на воля, хипосексуалност, агресивност, възбудимост, раздразнение.

Личностни черти при някои хора с ювенилна миоклонична епилепсия : безотговорност, разсеяност, липса на чувство за мярка, раздразнителност, раздразнителност.

Най -често отклоненията в психичната сфера се отричат от самите пациенти, но могат да бъдат ясно формулирани от придружаващите ги лица.

Факторите допринасят за формирането на „епилептична личност“:

Изолация на хора с епилепсия (поради припадъци, предразсъдъци на другите срещу епилепсия, родителски дефекти - свръхзащитни).
Органично увреждане на мозъка.

На рецепцията на епилептолог пациентите с епилепсия съставляват до 90% от всички кандидатствали. Сред тях около 20% от децата с изразени отклонения в поведението и способността за учене.

Родителите на пациенти с епилепсия също се различават до известна степен по психични разстройства в сравнение с родителите на пациенти без изразени аномалии, които са кандидатствали за профилактичен преглед.

Поради наследствена предразположеност към психични разстройства или под влияние на условията на живот, обстоятелства, притеснения за децата си или комбинация от тези фактори, психопатологичното формиране на личността при родителите на пациенти с епилепсия се проявява в различна степен.

Личностни черти на някои родители, чиито деца имат епилепсия: агресивност, отричане на очевидното, търсене на виновните в околната среда, тревожност, фиксиране върху незначителни детайли, безотговорност или свръхзащита, страхове, депресия, недоверие, негативно,

Повечето родители на пациенти с епилепсия

психически безопасни;

са склонни към рационални действия, насочени към опазване и възстановяване на здравето на децата;

се информират за болестта от Интернет, информация от лекари, личен опит и опит на приятели;

готови да изразходват своите усилия, емоции, материални ценности за възстановяване;

ако е възможно, те разчитат на социална помощ от държавата, общински лечебни заведения и преференциално осигуряване.

Голям емоционален стрес за лекарите е да приемат тези пациенти и придружаващите ги роднини.

Задачата на епилептолог е да разбере преплитането на факти за болестта, да направи правилните заключения, да постави правилната диагноза, да избере ефективна терапия, да даде писмени (отпечатани) препоръки, да каже на пациентите с техните родители на среща за заболяването и нейните методи на лечение в рамките на определените кратки срокове. Необходимо е да се вземе предвид трудността при разбирането на информацията за епилепсията, различното интелектуално ниво на присъстващите, психологическите характеристики на пациентите.

Как се проявява при пациенти с характер на епилепсияна рецепцията:

пациентите с епилепсия може да искат да прегърнат лекаря, да бъдат отрицателни, да игнорират или да се свържат избирателно. Такива емоции могат да се заменят взаимно в едно дете за кратко. По различни причини, понякога умишлено, пациентите могат да дадат невярна или погрешно тълкувана информация за болестта, от която е необходимо да се отреже ненужната информация.

Пациентите или роднините може да искат да бъдат диагностицирани с епилепсия, но да нямат това състояние. Може да влоши (влоши болезнените симптоми), за да потвърди диагнозата.

Лекарят се опитва да бъде приятелски настроен, внимателен, адекватен, умерено строг, коректен, информиран, отговорен.

Така че в тази статия говорихме промени в личността при епилепсия , Какво " епилептична личност ", който характер с епилепсия , какъв вид има опции за различни форми личностни промени при епилепсия , особености на психиката на техните родители. Лекарят често подхожда към лечението епилепсията като психично заболяване.

Психичното здраве е една от най -важните ценности на всеки човек.

Гледане на видеоклипа от Канал 1: В момента има общо увеличение на психичните разстройства.

Епилепсия (епилептично заболяване)

Епилепсията е хронично заболяване, причинено от увреждане на централната нервна система, проявяващо се с различни пароксизмални състояния и доста чести промени в личността. С непламен ход води до един вид т. Нар. Епилептична деменция. Заболяването може да се появи на всяка възраст, като започне от най -ранна (няколко месеца) и завърши с по -възрастните, но главно началото на епилепсията настъпва в млада възраст (до 20 години). Епилепсията е доста често срещано заболяване (според различни автори епилепсията засяга 1 до 5 души на 1000 население).

П. И. Ковалевски, автор на една от първите руски монографии за епилепсията, дава повече от 30 имена на това заболяване. От тях най -често срещаните синоними за епилепсия са: черна болест, епилепсия, свещена болест, Херкулесова болест (според легендата известният митичен герой е страдал от това заболяване) и т.н.

Клинични проявления

Клиничната картина на епилепсията е полиморфна. Особеността на епилепсията се крие в пароксизмалността, внезапността на проявата на повечето от нейните симптоми.

В същото време при епилепсия, както при всяко дългосрочно заболяване, се отбелязват и хронични, постепенно влошаващи се болезнени симптоми. Донякъде схематично, всички прояви на епилепсия могат да бъдат комбинирани, както следва:

Припадъци Така наречените психични еквиваленти на pischki (и двете с пароксизмален характер).Промени в личността (дългосрочно, трайно, прогресивно разстройство).Припадъци

Най -характерният симптом на епилепсия е конвулсивен припадък, който се появява внезапно, „като гръм от ясната точка, или след предвестниците. Често припадъкът започва с така наречената аура.

Понякога гърчовете се появяват последователно, един след друг, без да изчистват съзнанието в периода между тях. Това патологично състояние, наречено Status epilepticum, е животозастрашаващо (подуване и оток на мозъка, депресия на дихателния център, asfjsim) и изисква незабавна медицинска помощ.

Наред с голям конвулсивен припадък (Grand mal) с епилепсия, има и така наречените малки припадъци (Pti-mal). Това е краткосрочно изключване на съзнанието, най-често с продължителност няколко секунди, без да падне. Обикновено се придружава от вегетативна реакция и малък конвулсивен компонент.

Голям припадък

При развитието на голям припадък се разграничават няколко етапа: прекурсори, аури, фази на тонични и клонични припадъци, следприпадъчна кома, превръщайки се в сън.

Няколко дни или часове преди припадък някои пациенти изпитват предшественици: главоболие, дискомфорт, неразположение, раздразнителност, лошо настроение, намалена работоспособност.

A ura (дъх) -. това вече е началото на самия припадък, но съзнанието все още не е изключено, така че аурата остава в паметта на пациента. Проявите на аурата са различни, но при един и същ пациент винаги е едно и също. Аурата се наблюдава при 38 - 57%

болен.

Аурата може да бъде халюцинаторна: преди припадъка пациентът вижда различни картини, по -често плашещи: убийство, кръв. Всеки път един пациент преди припадъка видя как малка черна жена бяга в стаята й, скача на гърдите й, разкъсва я, хваща я за сърцето и припадъкът започва. Преди припадъка пациентът може да чуе гласове, музика, църковно пеене, да мирише неприятно и т.н.

Разграничава се висцеросензорна аура, при която усещането започва в стомашната област: „„ изстисква, преобръща се “, понякога се появява гадене,„ спазмът “се издига и започва припадък.

Нарушенията на телесната схема и деперсонализацията могат да бъдат остри преди припадък. Понякога, преди пристъп, пациентите изпитват състояние на изключителна яснота на възприемане на околната среда, изкачване, екстаз, блаженство и хармония по целия свят.

T за n и h e s и I фаза. Изведнъж има загуба на съзнание, тонично напрежение на доброволните мускули, пациентът пада, сякаш съборен, хапе езика си. При падане той излъчва един вид плач поради преминаването на въздух през стеснената глотиса, когато гърдите са притиснати от тоничен конвулсия. Дишането спира, бледността на кожата се заменя с цианоза, отбелязват се неволно уриниране и дефекация. Зениците не реагират на светлина. Продължителността на тонизиращата фаза е не повече от една минута.

Клонична фаза. Появяват се различни клонични припадъци. Дишането се възстановява. От устата се отделя пяна, често оцветена с кръв. Продължителността на тази фаза е 2 - 3 минути. Постепенно гърчовете отшумяват и пациентът изпада в кома, която преминава в сън. След припадък може да се наблюдава дезориентация и олигофазия.

Еквиваленти на гърчове

Тази група болезнени симптоми включва пароксизмални разстройства на настроението и нарушения на съзнанието.

Терминът "психични еквиваленти" (психични разстройства, възникващи сякаш вместо припадък, "еквивалентен" на него) не е напълно точен, тъй като същите тези разстройства на настроението или съзнанието могат да се появят във връзка с припадък - преди или след него.

Нарушения на настроението. При пациенти с епилепсия разстройствата на настроението най -често се проявяват в пристъпи на дисфория - меланхолично, гневно настроение.

През такива периоди пациентите са недоволни от всичко, придирчиви, мрачни и раздразнителни, често представят различни хипохондрични оплаквания, в някои случаи дори формират заблудни идеи с хипохондричен характер. Бредовите идеи в такива случаи изглеждат пароксизмални и съществуват, докато продължи периодът на дисфория, от

няколко часа до няколко дни. Често страхът, който понякога доминира в клиничната картина, се смесва с меланхолично, злобно настроение. Много по -рядко периодичните разстройства на настроението при пациенти с епилепсия се изразяват в пристъпи на еуфория - великолепно, необяснимо настроение.

Някои пациенти, по време на пристъпи на тъжно-злобно настроение, започват да злоупотребяват с алкохол или

отиди да се скиташ. Следователно, някои от пациентите, страдащи от дипсомания (пиянство) или дромомания (желание за пътуване) се гримират пациенти с епилепсия.

Нарушения на съзнанието. Тези нарушения се изразяват в пароксизмален вид полумрачно състояние на съзнанието.В същото време съзнанието на пациента се стеснява, като че ли, концентрично и от целия разнообразен външен свят той възприема само част от явленията и предметите, главно тези, които емоционално му въздействат в момента. Образно, такова състояние се сравнява със състоянието на човек, който върви по много тесен коридор: вдясно и вляво има стена и само отпред някаква светлина трепва. В допълнение към промените в съзнанието, пациентите се развиват

също халюцинации и заблуди. Халюцинациите най -често са визуални и слухови, обикновено плашещи по природа.

Визуалните халюцинации често са оцветени в червено и

черни и сини тонове. Пациентът вижда например черна брадва, оцветена с кръв, и около отрязаните части на човешкото тяло. Възникващите в този случай заблуди (най -често преследване, по -рядко - величие) определят поведението на пациента.

Пациентите в полумрачно състояние на съзнанието са много агресивни, атакуват другите, убиват, изнасилват или, обратно, се крият, бягат, опитват се да се самоубият. Емоциите на пациентите в полумрачно състояние на съзнанието са изключително бурни и предимно с негативен характер: състояния на ярост, ужас, отчаяние. Много по -рядко има здрачни състояния на съзнание с преживявания на наслада, радост, екстаз, с заблудени идеи за величие. Халюцинациите са приятни за пациента, чува той

« страхотна музика "," омайващо пеене "и пр. Здрачните състояния на съзнанието възникват внезапно, последно от няколко минути до няколко дни и също толкова внезапно приключват и пациентът напълно забравя какво се е случило с него.

В редки случаи пациентът все още може да разкаже нещо за своите болезнени преживявания .. Това се случва или

с така наречения "островен спомен", или с явленията на забавена, забавена амнезия. В първия случай пациентът си припомня някои откъси от болезнените си преживявания, във втория - амнезията не настъпва веднага, а известно време след изясняване на съзнанието.

Понякога, след преминаване на полумрачното състояние на съзнанието, заблудените идеи за преследване или величие (остатъчни заблуди) се задържат за известно време.

Пациентите в състояние на здрач в съзнание са склонни към разрушителни действия и могат да бъдат опасни както за себе си, така и за околните. Убийствата, извършени по това време, са поразителни поради липсата на мотивация и изключителна жестокост.

В допълнение към собствените си здрачни състояния на съзнание, пациентите с епилепсия се характеризират и с така наречения подреден здрач

богатства , обозначен като състояние на амбулаторен автоматизъм, или психомоторна пароксизми. Това също са пароксизмални състояния на стеснено (полумрачно) съзнание, но без делириум, халюцинации и изразени емоционални реакции. Поведението на такива пациенти е повече или по -малко по -малко подредени, няма забележими абсурди в изявленията и действията, характерни за пациенти със състояние на здрач. Пациентите в състояние на извънболничен автоматизъм, без да разбират всичко, което се случва около тях, разбират само някои отделни точки, в противен случай използват обичайни, вече автоматизирани действия. Например, пациент без никаква цел влиза в чужд апартамент, след като избърсва краката си и се обажда, или сяда в първото предстоящо превозно средство, напълно без да знае къде и защо отива. Външно такъв пациент може да създаде впечатление на разсеян, уморен или леко подпилен човек и понякога да не привлича вниманието към себе си. Състоянията на амбулаторен автоматизъм също продължават от няколко минути до няколко дни и завършват с пълна амнезия.

Съмнителни състояния на съзнанието могат да възникнат не само през деня, но и през нощта, насред съня. В този случай те говорят за лунатизъм (сомнамбулизъм).Трябва обаче да се помни, че

не всички прояви на лунатизъм са до епилепсия. Това могат да бъдат случаи на полумрачно съзнание с истеричен произход или просто частичен сън.

Някои прилики с полумрачните състояния на съзнанието имат така наречените специални състояния, които „грубо се отнасят до полумрачните състояния на съзнанието, като припадъка на Джаксън до генерализирания епилептичен припадък“.

При специални условия няма изразени промени в съзнанието и последваща амнезия, но са характерни промени в настроението, нарушения на мисленето и особено нарушения на възприятието под формата на т. Нар. Разстройство на сензорния синтез. Пациентът е объркан, страхува се, струва му се, че околните предмети са се променили, стените вибрират, движат се, главата е станала неестествено огромна, краката изчезват и т.н.

Промени в личността на пациент с епилепсия

При дълъг ход на заболяването пациентите често развиват определени, преди това нехарактерни черти, възниква т. Нар. Епилептичен характер. Мисленето на пациента също се променя по особен начин, като неблагоприятният ход на заболяването достига типична епилептична деменция.

Кръгът на интересите на пациентите се стеснява, те стават все по -егоистични, поверява им се богатство от цветове и чувствата изсъхват. Собственото му здраве, неговите дребни интереси - това е, което все повече се поставя в центъра на вниманието на пациента. Вътрешната студенина към другите често се маскира с показна нежност и учтивост. Пациентите стават придирчиви, дребнави, педантични, обичат да преподават, обявяват се за защитници на правосъдието, обикновено разбират справедливостта по много едностранчив начин. В характера на пациентите се появява един вид полярност, лесен преход от една крайност в друга. Те са или много приветливи, добродушни, откровени, понякога дори банални и обсебващо ласкави, след това са необичайно злобни и агресивни. Склонността към внезапни насилствени пристъпи на гняв като цяло е една от най -ярките черти на епилептичния характер. Ефектите на ярост, които лесно, често без никаква причина възникват при пациенти с епилепсия, са толкова демонстративни, че Чарлз Дарвин в работата си върху емоциите на животните и хората е взел като един от примерите злобната реакция на пациент с епилепсия . В същото време пациентите с епилепсия се характеризират с инерция, липса на подвижност на емоционални реакции, която се изразява външно в злоба, „забиване“ в обиди, често въображаема, отмъстителност.

Обикновено мисленето на пациентите с епилепсия се променя: става вискозно, с тенденция към детайли. При дълъг и неблагоприятен ход на заболяването особеностите на мисленето стават все по -отчетливи: нараства един вид епилептична деменция. Пациентът губи способността да отделя основното, същественото от второстепенното, от малките детайли, всичко му се струва важно и необходимо, той се затъва в дреболии, с голяма трудност превключва от една тема на друга. Мисленето на пациента става все по-специфично и описателно, паметта намалява, речникът оскъден, появява се т. Нар. Олигофазия. Пациентът обикновено оперира с много малък брой думи, стандартни изрази. Някои пациенти имат склонност към умалителни думи - „малки очи“, „малки ръце“, „докторе, скъпи, вижте как почистих креватчето си“. Непродуктивното мислене на хората с епилепсия понякога се нарича лабиринт.

Не е задължително всички изброени симптоми да бъдат представени напълно при всеки пациент. Много по -характерно е наличието само на някои специфични симптоми, които естествено се проявяват винаги в една и съща форма.

Най -честият симптом е припадък. Има обаче случаи на епилепсия без големи припадъци. Това е така наречената прикрита или прикрита епилепсия. Освен това, епилептичните припадъци не винаги са типични. Съществуват и всякакви атипични припадъци, както и елементарни и абортивни, когато началният припадък може да спре на всеки етап (например всичко може да бъде ограничено само до една аура и т.н.).

Има случаи, когато епилептичните припадъци възникват рефлекторно, по типа на центростремителните импулси. Така наречената фотогенична епилепсия

характеризиращ се с факта, че припадъците (големи и малки) възникват само под действието на прекъсваща светлина (трептене на светлината), например при ходене по рядка ограда, осветена от слънцето, с периодична светлина на рампата, при гледане на програми на дефектен телевизор и др.

Късно настъпилата епилепсия се появява след 30-годишна възраст. Характерна особеност на късната епилепсия е, като правило, по-бързото установяване на определен ритъм на припадъците, относителната рядкост на преминаването на пристъпите към други форми, т.е. по-голям мономорфизъм на епилептичните припадъци е характерен в сравнение с епилепсията с

ранно начало.

Разстройството на личността при епилепсия може да бъде както следствие от заболяването, така и един от симптомите на неговото проявление. Този вид заболяване се характеризира с периодична поява на конвулсивни гърчове.Опасните припадъци и неприятните последици са най -малко тежките резултати от патологията.

Човек е по -трудно да прехвърли въздействието на болестта в психологическата и емоционалната сфера на здравето, което провокира различни нарушения в почтеността на конкретен човек. Често лекарствата, насочени към овладяване на гърчовите припадъци, но в същото време потискащи личностните прояви на човек, могат да действат и като причинно -следствени елементи на личностните разстройства.

Зависимостта на личностните черти от продължителността на заболяването

Самоизразяването на личността при пациент с епилепсия директно зависи от продължителността на заболяването, сложността на неговите симптоми. До този извод стигат повечето практикуващи. Ключовата характеристика на психичната картина на пациента в този случай ще бъде инхибирането на повечето психични процеси: психически и афективни, например. Трудностите в рационалния поток на мисловната верига, изключителната задълбоченост, прекомерната концентрация по дребни въпроси съставляват типичен портрет на пациент с епилепсия.

Когато болестта има доста дълъг ход от време, такова отклонение придобива вече сложен характер: за пациента става изключително трудно да разграничи вторичните въпроси от основните, ние постоянно говорим за маловажни неща. Разговорите с пациент с подобни прояви могат да се проточат за неограничен период от време. Ако лекарят се опита да насочи вниманието на пациента към ключовите теми на разговора, това няма да доведе до никакви резултати, пациентът ще изрази усилено това, което приема като необходимост, като добавя все повече и повече нови подробности. Мисленият процес придобива формулен, описателен тип. Сякаш събеседникът използва словесни шаблони по време на разговор, използвайки стандартни фрази. Семантичната производителност на речта е значително намалена. Някои изследователи на епилептични разстройства на личността наричат това явление „лабиринтно мислене“.

Обратно към съдържанието

Рискова група за епилепсия

Поведенческото разстройство на личността, предизвикано от епилептична патология, не може да бъде избегнато поради непредсказуеми и остри конвулсивни припадъци. Ключовите фактори, влияещи върху прогресията на усложненията на личностните разстройства, са следните:

Социалното и икономическото положение на пациента е под средното.
Образованието и интелектуалните способности на пациента също са под средното ниво.
Непосредственото обкръжение на пациента не му осигурява морална и психологическа подкрепа. В резултат на това самочувствието се намалява значително, комуникативните способности на индивида намаляват и много от поведенческите и личностните характеристики на пациента се влошават.
Какво мнение има самият пациент за болестта си? Многобройни проучвания в областта на медицината, по -специално епилепсията, установяват, че негативният възглед за болестта значително увеличава вероятността от разстройство на личността. Това е особено изразено сред децата и юношите.
Нивото на здраве на пациента. Статистиката показва, че наред с епилепсията, различни неврологични разстройства често могат да прогресират, поведенческите и личностните аномалии в този случай често се появяват в детството. Например, поради личностни разстройства при епилепсия с паралелно развитие на съпътстващо психично разстройство, почти винаги се провокира значително забавяне на интелектуалното развитие на детето.

Обратно към съдържанието

Интерконвулсивни психични отклонения

Те са най -честата проява на психично разстройство при пациенти с епилепсия. Характерно условие за интерконвулсивни дисфорични разстройства е продължителността на патологията. По -просто казано, дисфорията може да се обясни като загуба на способността да получавате удоволствие или удоволствие. Ако говорим за симптоматиката на това отклонение, което предотвратява предстоящ епилептичен припадък, тогава човек може да забележи сходство с депресивно разстройство на личността. Пациент с епилепсия може да изрази:

епизодична раздразнителност;
неразумна тревожност;
силно главоболие;
нарушение на съня;
типични признаци на депресия.

Продължителността на такъв фрагмент от дисфорични отклонения може да продължи от 2-3 часа до 3-4 месеца, като периодично се променя в състояние на еуфория.

Обратно към съдържанието

Типология на заболяването и отклонения в личността

Важна роля в промените в характеристиките на личността играе естеството на хода на самата патология. Цял набор от фактори е в състояние да повлияе на формирането на определени нарушения на личността на дадено лице: типологията на конвулсивни припадъци, местоположението на епицентъра на болестта, възрастта, на която са се появили първите припадъци, лекарствата, използвани за справяне с гърчовете. Например, въз основа на многобройни проучвания, може с увереност да се твърди, че нарушенията по афективен тип (отклонения от психично естество, изразени в нарушения на емоционалната сфера на пациента) често се проявяват в ситуация, когато патологията е започнала да прогресира в средна възраст . В детството, когато проявата на епилепсия е започнала достатъчно рано, могат да се наблюдават по -тежки, негативни усложнения: повишена агресивност, асоциално поведение, неразумна тревожност и страх.

Според една от ключовите теории, които изучават характеристиките и предразположеността на личностните разстройства при епилепсия, нарушенията на човешката психика са тясно свързани с местоположението на епилептичните огнища. Въз основа на това е общоприето, че при локализиране на огнища на епилепсия в лявото полукълбо на мозъка, патологията може да провокира депресивни, хипохондрични отклонения на личността: неоснователни подозрения, чувство на тревожност, предразположеност към депресивно настроение, чувствителност и уязвимост.

В противен случай, когато фокусът на заболяването е разположен в дясното полукълбо на мозъка, характерните нарушения придобиват по -агресивни черти: постоянно дразнене, лошо настроение, емоционална интензивност, придружена от импулсивност, чести конфликти с хората наоколо.

Пациентите често изпитват обостряне на астенични и истерични черти на личността. Такива явления могат да се проявят под формата на краен емоционален изблик, придружен от разбиване на чинии; псуване на максимален обем; крехки предмети от бита; имитират лудории, изразяващи гняв и гняв; конвулсивно свиване на мускулите на цялото тяло; сърцераздирателни писъци. Проявата на хипертония, характерна за астенията, се среща при почти една трета от пациентите с епилепсия.

В допълнение към факта, че пациентите, страдащи от епилепсия, имат ограничена подвижност на умствените процеси, деменция, мудно настроение, пасивно и безразлично състояние към обкръжението им и смирение пред тяхната патология. Записва се ниската ефективност на мисловните процеси, паметта отслабва, речникът постепенно изсъхва, намалява речевата активност. След определен период от време, емоционалното напрежение и гняв се губят. Лицемерието, ласкателството и натрапчивостта продължават. По -голямата част от свободното време, пациентите са в легнало положение, проявява се крайно безразличие към всичко, чувствата изчезват напълно. Пациентът се интересува изключително от здравето си, фокусира се върху незначителни подробности, е изключително егоистичен.