Изчисляване на парентералното хранене. Парентерално хранене. Парентерално хранене за пациенти с рак

Изкуствено храненеднес е един от основните видове лечение на пациенти в болница. Практически няма област на медицината, в която да не се прилага. Най -важното е използването на изкуствено хранене (или изкуствена хранителна подкрепа) за хирургични, гастроентерологични, онкологични, нефрологични и гериатрични популации пациенти.

Хранителна подкрепа- набор от терапевтични мерки, насочени към идентифициране и коригиране на нарушенията на хранителния статус на организма, като се използват методи на хранителна терапия (ентерално и парентерално хранене). Това е процесът на снабдяване на организма с хранителни вещества (хранителни вещества), използвайки методи, различни от нормалния прием на храна.

„Неуспехът на лекаря да осигури храна за пациента трябва да се разглежда като решение да го гладува до смърт. Решение, за което в повечето случаи би било трудно да се намери извинение “- пише Арвид Вретлинд.

Навременната и адекватна хранителна подкрепа може значително да намали честотата на инфекциозните усложнения и смъртността на пациентите, да подобри качеството на живот на пациентите и да ускори тяхната рехабилитация.

Изкуствената хранителна подкрепа може да бъде пълна, когато всички (или повечето) от хранителните нужди на пациента се осигуряват изкуствено или частично, ако въвеждането на хранителни вещества по ентерален и парентерален път е допълнително към обичайното (орално) хранене.

Има много индикации за изкуствена хранителна подкрепа. Като цяло те могат да бъдат описани като всяко заболяване, при което нуждите на пациента от хранителни вещества не могат да бъдат задоволени естествено. Обикновено това са заболявания на стомашно -чревния тракт, които не позволяват на пациента да се храни правилно. Също така, изкуствено хранене може да е необходимо за пациенти с метаболитни проблеми - тежък хиперметаболизъм и катаболизъм, висока загуба на хранителни вещества.

Естественото правило е "7 дни или загуба на тегло със 7%" е широко известно. Това означава, че изкуственото хранене трябва да се извършва в случаите, когато пациентът не може да се храни естествено в продължение на 7 дни или повече, или ако пациентът е загубил повече от 7% от препоръчителното телесно тегло.

Оценката на ефективността на хранителната подкрепа включва следните показатели: динамика на параметрите на хранителния статус; състояние на азотен баланс; хода на основното заболяване, състоянието на хирургичната рана; общата динамика на състоянието на пациента, тежестта и хода на органна дисфункция.

Има две основни форми на изкуствена хранителна подкрепа: ентерално (тръба) и парентерално (вътресъдово) хранене.

• Характеристики на човешкия метаболизъм по време на гладуване

  Първичната реакция на организма в отговор на прекратяването на снабдяването с хранителни вещества отвън е използването на гликоген и запасите от гликоген като източник на енергия (гликогенолиза). Съхранението на гликоген в организма обаче обикновено не е голямо и се изчерпва в рамките на първите два до три дни. В бъдеще структурните протеини на тялото (глюконеогенеза) се превръщат в най -лесния и достъпен източник на енергия. В процеса на глюконеогенеза, глюкозозависимите тъкани произвеждат кетонни тела, които, в съответствие с обратна връзка, забавят основния метаболизъм и започват окисляването на липидните запаси като източник на енергия. Постепенно тялото преминава в режим на пестене на протеини и глюконеогенезата се възобновява едва когато мастните резерви са напълно изчерпани. Така че, ако в първите дни на гладно загубата на протеин е 10-12 g на ден, то през четвъртата седмица-само 3-4 g при липса на изразен външен стрес.

  При критично болни пациенти се наблюдава мощно отделяне на хормони на стреса - катехоламини, глюкагон, които имат подчертан катаболен ефект. В този случай производството се нарушава или реакцията на такива хормони с анаболен ефект като растежен хормон и инсулин се блокира. Както често се случва при критични условия, адаптивният отговор за разграждане на протеините и снабдяване на тялото със субстрати за изграждане на нова тъкан и заздравяване на рани излиза извън контрол и става чисто разрушителен. Катехоламинемията забавя прехода на организма към използване на мазнини като източник на енергия. В този случай (със силна треска, политравма, изгаряния) могат да се изгорят до 300 г структурен протеин на ден. Това състояние се нарича автоканибализъм. Разходите за енергия се увеличават с 50-150%. За известно време тялото може да поддържа нуждите си от аминокиселини и енергия, но протеиновите резерви са ограничени и загубата на 3-4 кг структурен протеин се счита за необратима.

  Основната разлика между физиологичната адаптация към гладуване от адаптивните реакции в терминални състояния е, че в първия случай се забелязва адаптивно намаляване на потреблението на енергия, а във втория, консумацията на енергия се увеличава значително. Следователно в постагресивни състояния трябва да се избягва отрицателен азотен баланс, тъй като изчерпването на протеини в крайна сметка води до смърт, която настъпва, когато се загубят повече от 30% от общия азот в организма.

  • Стомашно -чревния тракт по време на гладно и в критично състояние

    При критични състояния на тялото често възникват условия, при които се нарушава адекватната перфузия и оксигенация на стомашно -чревния тракт. Това води до увреждане на клетките на чревния епител с нарушена бариерна функция. Нарушенията се влошават, ако в лумена на стомашно -чревния тракт няма хранителни вещества за дълго време (по време на гладно), тъй като клетките на лигавицата получават хранене до голяма степен директно от химуса.

    Всяка централизация на кръвообращението е важен фактор, увреждащ храносмилателния тракт. С централизирането на кръвообращението се наблюдава намаляване на перфузията на червата и паренхимните органи. При критични състояния това се влошава допълнително от честата употреба на адренергични лекарства за поддържане на системната хемодинамика. По отношение на времето възстановяването на нормалната чревна перфузия изостава от възстановяването на нормалната перфузия на жизненоважни органи. Липсата на химус в чревния лумен нарушава навлизането на антиоксиданти и техните предшественици в ентероцитите и влошава реперфузионните лезии. Черният дроб, поради авторегулаторни механизми, страда малко по -малко от намаляване на притока на кръв, но неговата перфузия също намалява.

    По време на гладно се развива микробна транслокация, тоест проникване на микроорганизми от лумена на стомашно -чревния тракт през лигавичната бариера в кръвния или лимфния поток. По принцип Escherihia coli, Enterococcus и бактерии от рода Candida участват в транслокацията. В определени количества микробната транслокация винаги е налице. Бактериите, проникващи в субмукозата, се улавят от макрофагите и се транспортират до системните лимфни възли. Когато влязат в кръвния поток, те се улавят и унищожават от клетките на Купфер в черния дроб. Стабилният баланс се нарушава с неконтролиран растеж на чревната микрофлора и промени в нормалния му състав (т.е. с развитието на дисбиоза), нарушена пропускливост на лигавицата и нарушен локален чревен имунитет. Доказано е, че микробната транслокация се среща при критично болни пациенти. Той се изостря от рискови фактори (изгаряния и тежка травма, системни широкоспектърни антибиотици, панкреатит, хеморагичен шок, реперфузионно увреждане, изключване на твърди храни и др.) И често е причина за инфекциозни заболявания при критично болни пациенти. В Съединените щати 10% от хоспитализираните развиват нозокомитална инфекция. Това са 2 милиона души, 580 хиляди смъртни случаи, а цената на лечението е около 4,5 милиарда долара.

    Нарушенията на чревната бариерна функция, изразени в атрофия на лигавицата и нарушена пропускливост, се развиват достатъчно рано при критично болни пациенти и се изразяват вече на 4 -ия ден на гладно. Много проучвания показват благоприятния ефект от ранното ентерално хранене (първите 6 часа от приемането) за предотвратяване на атрофия на лигавицата.

    При липса на ентерално хранене настъпва не само атрофия на чревната лигавица, но и атрофия на т. Нар. Чревна лимфоидна тъкан (GALT). Това са петна на Пейер, мезентериални лимфни възли, лимфоцити на епитела и базалната мембрана. Поддържането на нормално чревно хранене помага за поддържане на здрава имунна система в цялото тяло.

• Принципи на хранителната подкрепа

  Един от основателите на теорията за изкуственото хранене, А. Wretlind, формулира принципите на хранителната подкрепа:

  • Своевременност.

    Изкуственото хранене трябва да започне възможно най -рано, още преди развитието на хранителни разстройства. Не можете да чакате развитието на протеиново-енергийно недохранване, тъй като кахексията е много по-лесно да се предотврати, отколкото да се лекува.

  • Оптималност.

    Изкуственото хранене трябва да се извършва, докато хранителният статус се стабилизира.

  • Адекватност.

    Храненето трябва да покрива енергийните нужди на организма и да бъде балансирано в състава на хранителните вещества и да отговаря на нуждите на пациента в тях.

• Ентерално хранене

  Ентералното хранене (EN) е вид хранителна терапия, при която хранителните вещества се прилагат орално или чрез стомашна (вътрешно -чревна) тръба.

  Ентералното хранене е форма на изкуствено хранене и следователно не се осъществява по естествени пътища. Ентералното хранене изисква един или друг достъп, както и специални устройства за въвеждане на хранителни смеси.

  Някои автори се позовават на ентерално хранене само на методи, които заобикалят устната кухина. Други включват орално хранене със смеси, различни от обикновената храна. В този случай има две основни възможности: захранване с епруветка - въвеждането на ентерални смеси в епруветка или стома, и отпиване (глътка) - перорален прием на специална смес за ентерално хранене на малки глътки (обикновено през епруветка).

  • Ползите от ентералното хранене

    Ентералното хранене има няколко предимства пред парентералното хранене:

    • Ентералното хранене е по -физиологично.
    • Ентералното хранене е по -икономично.
    • Ентералното хранене практически не причинява животозастрашаващи усложнения, не изисква спазване на строги условия за стерилитет.
    • Ентералното хранене дава възможност в по -голяма степен да осигури на организма необходимите субстрати.
    • Ентералното хранене предотвратява развитието на атрофични процеси в стомашно -чревния тракт.
  • Показания за ентерално хранене

    Показания за ЕР са почти всички ситуации, когато е невъзможно пациент с функциониращ стомашно -чревен тракт да задоволи нуждите от протеини и енергия по обичайния, орален начин.

    Глобалната тенденция е използването на ентерално хранене във всички случаи, когато е възможно, макар и само защото цената му е много по -ниска от тази на парентералното хранене, а ефективността е по -висока.

    За първи път показанията за ентерално хранене са ясно формулирани от A. Wretlind, A. Shenkin (1980):

    • Ентералното хранене е показано, когато пациентът не може да яде храна (липса на съзнание, нарушено преглъщане и т.н.).
    • Ентералното хранене е показано, когато пациентът не трябва да яде храна (остър панкреатит, стомашно -чревно кървене и др.).
    • Ентералното хранене е показано, когато пациентът не иска да яде храна (анорексия нерва, инфекции и др.).
    • Ентералното хранене е показано, когато обичайното хранене не е адекватно на нуждите (травма, изгаряния, катаболизъм).

    Съгласно "Инструкциите за организиране на ентерално хранене ..." на Министерството на здравеопазването на Руската федерация се разграничават следните нозологични индикации за използването на ентерално хранене:

    • Протеино-енергийно недохранване, когато е невъзможно да се осигури адекватен прием на хранителни вещества по естествения орален път.
    • Новообразувания, особено локализирани в главата, шията и стомаха.
    • Нарушения на централната нервна система: кома, мозъчно -съдови инсулти или болест на Паркинсон, в резултат на което се развиват хранителни разстройства.
    • Радиация и химиотерапия за рак.
    • Заболявания на стомашно -чревния тракт: болест на Crohn, синдром на малабсорбция, синдром на късо черво, хроничен панкреатит, язвен колит, заболявания на черния дроб и жлъчните пътища.
    • Хранене в пред- и ранните следоперативни периоди.
    • Травма, изгаряния, остро отравяне.
    • Усложнения на следоперативния период (фистули на стомашно -чревния тракт, сепсис, некомпетентност на анастомозните конци).
    • Инфекциозни заболявания.
    • Психични разстройства: анорексия нерва, тежка депресия.
    • Остри и хронични радиационни наранявания.
  • Противопоказания за ентерално хранене

    Ентералното хранене е техника, която се изследва интензивно и се използва във все по -разнообразна група пациенти. Има нарушаване на стереотипите за задължителното гладуване при пациенти с операции на стомашно -чревния тракт, при пациенти веднага след възстановяване от състояние на шок и дори при пациенти с панкреатит. В резултат на това няма консенсус относно абсолютните противопоказания за ентерално хранене.

    Абсолютни противопоказания за ентерално хранене:

    • Клинично изразен шок.
    • Чревна исхемия.
    • Пълна чревна обструкция (илеус).
    • Отказ на пациента или настойника му от ентерално хранене.
    • Продължаващо стомашно -чревно кървене.

    Относителни противопоказания за ентерално хранене:

    • Частична чревна обструкция.
    • Тежка, неукротима диария.
    • Външни фистули на тънките черва с отделяне на повече от 500 ml / ден.
    • Остър панкреатит и киста на панкреаса. Съществуват обаче индикации, че ентералното хранене е възможно дори при пациенти с остър панкреатит с дисталното положение на сондата и използването на елементарни диети, въпреки че няма консенсус по този въпрос.
    • Относително противопоказание е и наличието на големи остатъчни обеми храна (изпражнения) в червата (всъщност чревна пареза).
  • Общи препоръки за ентерално хранене
    • Ентералното хранене трябва да се дава възможно най -рано. Провеждайте храна през назогастрална тръба, ако няма противопоказания за това.
    • Ентералното хранене трябва да започне със скорост 30 ml / час.
    • Необходимо е да се определи остатъчния обем като 3 ml / kg.
    • Необходимо е да се аспирира съдържанието на сондата на всеки 4 часа и ако остатъчният обем не надвишава 3 ml / час, тогава постепенно увеличавайте скоростта на хранене, докато се достигне изчислената (25-35 kcal / kg / ден).
    • В случаите, когато остатъчният обем надвишава 3 ml / kg, тогава трябва да се предпише прокинетично лечение.
    • Ако след 24-48 часа, поради високи остатъчни обеми, все още не е възможно да се нахрани адекватно пациента, тогава трябва да се постави сонда в илеума по сляп метод (ендоскопски или под рентгенов контрол).
    • Трябва да се предложи на медицинската сестра за ентерално хранене, че ако тя не може да го прилага правилно, това означава, че тя изобщо не може да осигури на пациента подходяща грижа.
  • Кога да започнете ентерално хранене

    В литературата се споменават ползите от „ранното“ парентерално хранене. Дадени са данни, че при пациенти с множество наранявания ентералното хранене е започнало веднага след стабилизиране на състоянието, през първите 6 часа от постъпването. В сравнение с контролната група, когато храненето е започнало след 24 часа от постъпването, са отбелязани по -слабо изразено нарушение на пропускливостта на чревната стена и по -слабо изразени нарушения на множество органи.

    В много центрове за реанимация са възприети следните тактики: ентералното хранене трябва да започне възможно най -рано - не само с цел незабавно попълване на енергийната консумация на пациента, но и с цел предотвратяване на промени в червата, които могат да бъдат постигнати чрез ентерално хранене със сравнително малки количества въведена храна. ...

    Теоретично обосноваване на ранното ентерално хранене.

    Липса на ентерално хранене води до:
    Атрофия на лигавицата.	Доказано в опити с животни.
    Прекомерна колонизация на тънките черва.	Ентералното хранене предотвратява това експериментално.
    Транслокация на бактерии и ендотоксини в порталната циркулация.	При хората има нарушение на пропускливостта на лигавицата по време на изгаряния, травми и при критични състояния.

  • Режими на ентерално хранене

    Изборът на диета се определя от състоянието на пациента, основната и съпътстваща патология и възможностите на лечебното заведение. Изборът на метод, обем и скорост на ЕР се определят индивидуално за всеки пациент.

    Има следните режими на ентерално хранене:

    • Храна с постоянна скорост.

      Храненето през стомашна сонда започва с изотонични смеси със скорост 40-60 ml / h. Ако се понася, скоростта на подаване може да се увеличи с 25 ml / h на всеки 8–12 часа, докато се достигне желаната скорост. При хранене чрез еюностомична тръба началната скорост на приложение на сместа трябва да бъде 20-30 ml / h, особено в непосредствения следоперативен период.

      В случай на гадене, повръщане, гърчове или диария, е необходимо да се намали скоростта на приложение или концентрацията на разтвора. В същото време трябва да се избягва едновременната промяна в скоростта на хранене и концентрацията на хранителната смес.

    • Циклична храна.

      Непрекъснатото капене постепенно се "изстисква" до 10-12 часов нощен период. Такава храна, удобна за пациента, може да се извършва чрез гастростомична тръба.

    • Периодично или сесийно хранене.

      Храненето на сесии от 4-6 часа се извършва само при липса на анамнеза за диария, синдром на малабсорбция и операции върху стомашно-чревния тракт.

    • Болусно хранене.

      Имитира нормалния прием на храна, така че позволява на стомашно -чревния тракт да функционира по -естествено. Извършва се само с трансгастрални подходи. Сместа се инжектира капково или спринцовка със скорост не повече от 240 ml за 30 минути 3-5 пъти на ден. Първоначалният болус не трябва да надвишава 100 ml. При добра поносимост инжектираният обем се увеличава ежедневно с 50 ml. Диарията е по -честа при болусно хранене.

    • Обикновено, ако пациентът не е приемал храна в продължение на няколко дни, непрекъснатата капкова инфузия на смеси е за предпочитане пред периодичната. Непрекъснатото 24-часово хранене се използва най-добре в случаите, когато има съмнения относно безопасността на функциите на храносмилането и усвояването.
  • Ентерална формула

    Изборът на смес за ентерално хранене зависи от много фактори: заболяването и общото състояние на пациента, наличието на нарушения в храносмилателния тракт на пациента, необходимия режим на ентерално хранене.

    • Общи изисквания за ентерални смеси.
      • Ентералната смес трябва да има достатъчна енергийна плътност (най -малко 1 kcal / ml).
      • Ентералната смес не трябва да съдържа лактоза и глутен.
      • Ентералната смес трябва да има ниска осмоларност (не повече от 300-340 mosm / l).
      • Ентералната смес трябва да има нисък вискозитет.
      • Ентералната смес не трябва да стимулира прекалено чревната подвижност.
      • Ентералната формула трябва да съдържа достатъчно информация за състава и производителя на хранителната формула, както и индикации за наличието на генетична модификация на хранителни вещества (протеини).

    Нито една от смесите на TPS не съдържа достатъчно свободна вода, за да задоволи дневните нужди на пациента от течности. Дневната нужда от течност обикновено се изчислява като 1 ml на kcal. Повечето формули с енергийна стойност 1 kcal / ml съдържат приблизително 75% от необходимата вода. Следователно, при липса на индикации за ограничаване на течността, количеството допълнителна вода, консумирана от пациента, трябва да бъде приблизително 25% от общото хранене.

    Понастоящем смеси, приготвени от естествени продукти или препоръчани за бебешка храна, не се използват за ентерално хранене поради техния дисбаланс и неадекватност към нуждите на възрастни пациенти.

  • Усложнения на ентералното хранене

    Предотвратяването на усложнения е стриктно спазване на правилата за ентерално хранене.

    Високата честота на усложненията при ентералното хранене е един от основните ограничаващи фактори за широкото му използване при критично болни пациенти. Наличието на усложнения води до често спиране на ентералното хранене. Съществуват доста обективни причини за такава висока честота на усложнения от ентералното хранене.

    • Ентералното хранене се извършва при тежка категория пациенти с увреждане на всички органи и системи на тялото, включително стомашно -чревния тракт.
    • Ентералното хранене е необходимо само за тези пациенти, които вече имат непоносимост към естественото хранене по различни причини.
    • Ентералното хранене не е естествено хранене, а изкуствени, специално приготвени смеси.
    • Класификация на усложненията при ентералното хранене

      Съществуват следните видове усложнения при ентералното хранене:

      • Инфекциозни усложнения (аспирационна пневмония, синузит, отит на средното ухо, инфекция на рани по време на гастроентеростомия).
      • Стомашно -чревни усложнения (диария, запек, подуване на корема, регургитация).
      • Метаболитни усложнения (хипергликемия, метаболитна алкалоза, хипокалиемия, хипофосфатемия).

      Тази класификация не включва усложнения, свързани с техниката на ентерално хранене - самоизвличане, миграция и запушване на епруветки и епруветки за хранене. В допълнение, такова стомашно -чревно усложнение като регургитация може да съвпадне с такова инфекциозно усложнение като аспирационна пневмония. като се започне с най -честите и значими.

      Литературата показва честотата на различни усложнения. Широкият набор от данни се обяснява с факта, че няма единни диагностични критерии за определяне на конкретно усложнение и няма единен протокол за управление на усложненията.

      • Големи остатъчни обеми - 25% -39%.
      • Запек - 15.7% При продължително ентерално хранене честотата на запек може да се увеличи до 59%.
      • Диария - 14,7% -21% (от 2 до 68%).
      • Подуване на корема - 13,2% -18,6%
      • Повръщане - 12,2% -17,8%.
      • Регургитация - 5,5%.
      • Аспирационна пневмония - 2%. Според различни автори честотата на аспирационната пневмония е посочена от 1 до 70 процента.
  • За стерилитета с ентерално хранене

    Едно от предимствата на ентералното хранене пред парентералното е, че то не е непременно стерилно. Трябва обаче да се помни, че от една страна формулите за ентерално хранене са идеално място за размножаване на микроорганизми, а от друга страна има всички условия за бактериална агресия в отделенията за интензивно лечение. Опасността е както възможността за заразяване на пациента с микроорганизми от хранителната смес, така и отравяне с получения ендотоксин. Трябва да се има предвид, че ентералното хранене винаги се извършва, заобикаляйки бактерицидната бариера на орофаринкса и по правило ентералните смеси не се третират със стомашен сок, който има изразени бактерицидни свойства. Като други фактори, придружаващи развитието на инфекция, се нарича антибиотична терапия, потискане на имунитета, съпътстващи инфекциозни усложнения и др.

    Обичайните препоръки за предотвратяване на бактериално замърсяване са да се използва обем от приготвена смес на място не повече от 500 ml. И използването им за не повече от 8 часа (за стерилни фабрични разтвори - 24 часа). Практически в литературата няма експериментално обосновани препоръки за честотата на подмяна на сонди, торбички, капкомери. Изглежда разумно, че за капкомери и торбички това трябва да бъде поне веднъж на всеки 24 часа.

• Парентерално хранене

  Парентералното хранене (PN) е специален вид заместваща терапия, при която хранителните вещества се въвеждат в тялото, за да се попълнят енергията, разходите за пластмаса и да се поддържа нормално ниво на метаболитните процеси, като се заобикаля стомашно -чревния тракт директно във вътрешната среда на тялото (като по правило в съдовото легло) ...

  Същността на парентералното хранене е да осигури на организма всички субстрати, необходими за нормален живот, участващи в регулирането на протеини, въглехидрати, мазнини, водно-електролитни, витаминен метаболизъм и киселинно-алкален баланс.

  • Класификация на парентералното хранене
    • Пълно (общо) парентерално хранене.

      Пълното (общо) парентерално хранене осигурява целия обем на дневната нужда на организма от пластмасови и енергийни субстрати, както и поддържане на необходимото ниво на метаболитни процеси.

    • Непълно (частично) парентерално хранене.

      Непълното (частично) парентерално хранене е спомагателно и е насочено към селективно попълване на дефицита на тези съставки, чийто прием или усвояване не се осигурява от ентералния път. Непълното парентерално хранене се счита за допълнително хранене, ако се използва в комбинация с епруветка или перорално приложение на хранителни вещества.

    • Смесено изкуствено хранене.

      Смесеното изкуствено хранене е комбинация от ентерално и парентерално хранене в случаите, когато нито едно от тях не е преобладаващо.

  • Основните задачи на парентералното хранене
    • Възстановяване и поддържане на водно-електролитен и киселинно-алкален баланс.
    • Осигуряване на тялото с енергия и пластмасови субстрати.
    • Осигуряване на организма с всички необходими витамини, макро- и микроелементи.
  • Концепции за парентерално хранене

    Има две основни концепции за PP са разработени.

    1. "Американската концепция" - системата за хипералимиране според С. Дюдрик (1966) - предполага отделно въвеждане на разтвори на въглехидрати с електролити и източници на азот.
    2. "Европейската концепция", създадена от А. Wretlind (1957), предполага отделно въвеждане на пластмасови, въглехидратни и мастни субстрати. По -нова версия е концепцията "три в едно" (Solasson C, Joyeux H.; 1974), според която всички необходими хранителни компоненти (аминокиселини, монозахариди, мастни емулсии, електролити и витамини) се смесват преди приложение в единичен контейнер при асептични условия.

       През последните години много страни започнаха да прилагат метода за парентерално хранене „всичко в едно“, като използват 3-литрови контейнери, за да смесят всички съставки в един найлонов плик. Ако е невъзможно да се смесват разтвори „три в едно“, вливането на пластмасови и енергийни субстрати трябва да се извършва паралелно (за предпочитане чрез V-образен адаптер).

       През последните години се произвеждат готови смеси от аминокиселини и мастни емулсии. Предимствата на този метод са сведени до минимум манипулиране на контейнери, съдържащи хранителни вещества, тяхната инфекция намалява, а рискът от хигликемия и хиперосмоларна некетогенна кома намалява. Недостатъци: адхезия на мастни частици и образуване на големи глобули, които могат да бъдат опасни за пациента, проблемът с запушването на катетъра не е решен, не е известно колко дълго тази смес може безопасно да се съхранява в хладилник.

  • Основни принципи на парентералното хранене
    • Навременното начало на парентералното хранене.
    • Оптимално време за парентерално хранене (до възстановяване на нормалния трофичен статус).
    • Адекватност (баланс) на парентералното хранене по отношение на количеството на въведените хранителни вещества и степента на тяхното усвояване.
  • Правила за парентерално хранене
    • Хранителните вещества трябва да се прилагат във форма, която е адекватна на метаболитните нужди на клетките, тоест подобна на навлизането на хранителни вещества в кръвта след преминаване на ентералната бариера. Съответно: протеини под формата на аминокиселини, мазнини - мастни емулсии, въглехидрати - монозахариди.
    • Необходимо е стриктно спазване на подходящата скорост на въвеждане на хранителни субстрати.
    • Пластмасовите и енергийни субстрати трябва да се въвеждат едновременно. Наложително е да се използват всички основни хранителни вещества.
    • Инфузията на силно осмоларни разтвори (особено тези над 900 mOsm / L) трябва да се влива само в централните вени.
    • Инфузионните комплекти за PN се сменят на всеки 24 часа.
    • При извършване на пълен PP включването на глюкозни концентрати в сместа е задължително.
    • Нуждата от течност за стабилен пациент е 1 ml / kcal или 30 ml / kg телесно тегло. При патологични състояния нуждата от вода се увеличава.
  • Показания за парентерално хранене

    При извършване на парентерално хранене е важно да се има предвид, че в условия на прекратяване или ограничаване на снабдяването с хранителни вещества чрез екзогенни средства, влиза в действие най -важният адаптационен механизъм: изразходването на мобилни резерви от въглехидрати, телесни мазнини и интензивни разграждане на протеина до аминокиселини с последващото им превръщане в въглехидрати. Такава метаболитна активност, като първоначално целесъобразна, предназначена да осигури жизнена активност, впоследствие има много негативен ефект върху хода на всички жизнени процеси. Ето защо е препоръчително да се покрият нуждите на тялото не поради разграждането на собствените му тъкани, а поради екзогенния прием на хранителни вещества.

    Основният обективен критерий за използване на парентерално хранене е изразен отрицателен азотен баланс, който не може да бъде коригиран чрез ентералния път. Средната дневна загуба на азот при пациенти с реанимация е от 15 до 32 g, което съответства на загубата на 94-200 g тъканни протеини или 375-800 g мускулна тъкан.

    Основните индикации за PP могат да бъдат разделени на няколко групи:

    • Невъзможността за перорален или ентерален прием на храна за най -малко 7 дни при стабилен пациент или за по -кратко време при изтощен пациент (тази група индикации обикновено се свързва с дисфункция на стомашно -чревния тракт).
    • Тежък хиперметаболизъм или значителна загуба на протеини, когато само ентералното хранене не позволява да се справите с хранителните дефицити (класически пример е изгаряне).
    • Необходимостта временно да се изключи чревното храносмилане „режим на почивка на червата“ (например при язвен колит).
    • Показания за пълноценно парентерално хранене

      Тоталното парентерално хранене е показано във всички случаи, когато е невъзможно да се яде естествено или през тръба, което е придружено от увеличаване на катаболните и инхибиране на анаболните процеси, както и с отрицателен азотен баланс:

      • В предоперативния период, при пациенти със симптоми на пълно или частично гладуване при заболявания на стомашно -чревния тракт в случаи на функционално или органично увреждане на него с нарушено храносмилане и резорбция.
      • В следоперативния период след обширни операции на органите на коремната кухина или сложното й протичане (изтичане на анастомози, фистули, перитонит, сепсис).
      • В посттравматичния период (тежки изгаряния, множество наранявания).
      • С повишено разграждане на протеина или нарушение на синтеза му (хипертермия, недостатъчност на черния дроб, бъбреците и др.).
      • Пациенти за реанимация, когато пациентът не се връща в съзнание за дълго време или активността на стомашно -чревния тракт е рязко нарушена (лезии на централната нервна система, тетанус, остро отравяне, кома и др.).
      • С инфекциозни заболявания (холера, дизентерия).
      • С невропсихиатрични заболявания в случаи на анорексия, повръщане, отказ от ядене.
  • Противопоказания за парентерално хранене
    • Абсолютни противопоказания за PP
      • Период на шок, хиповолемия, електролитни нарушения.
      • Възможност за адекватно ентерално и орално хранене.
      • Алергични реакции към компонентите на парентералното хранене.
      • Отказ на пациента (или неговия настойник).
      • Случаи, при които PP не подобрява прогнозата на заболяването.

      В някои от тези ситуации елементите на ПП могат да се използват в хода на комплексното интензивно лечение на пациентите.

    • Противопоказания за употребата на някои лекарства за парентерално хранене

      Противопоказанията за употребата на някои лекарства за парентерално хранене определят патологичните промени в организма, причинени от основните и съпътстващи заболявания.

      • При чернодробна или бъбречна недостатъчност аминокиселинните смеси и мастните емулсии са противопоказани.
      • В случай на хиперлипидемия, липоидна нефроза, признаци на посттравматична мастна емболия, остър миокарден инфаркт, мозъчен оток, захарен диабет, през първите 5-6 дни от периода след реанимация и в нарушение на коагулиращите свойства на кръвта, мастните емулсии са противопоказан.
      • Трябва да се внимава при пациенти с алергични заболявания.
  • Осигуряване на парентерално хранене
    • Техника на инфузия

      Основният метод за парентерално хранене е въвеждането на енергия, пластмасови субстрати и други съставки в съдовото легло: в периферните вени; в централните вени; в реканализирана пъпна вена; чрез шунтове; вътреартериален.

      При парентерално хранене се използват инфузионни помпи, електронни регулатори на капчици. Инфузията трябва да се извърши в рамките на 24 часа с определена скорост, но не повече от 30-40 капки в минута. При тази скорост на въвеждане няма претоварване на ензимните системи с азотсъдържащи вещества.

    • Достъп

      В момента се използват следните опции за достъп:

      • Чрез периферна вена (с помощта на канюла или катетър) обикновено се използва при започване на парентерално хранене в рамките на период до 1 ден или с допълнителен PN.
      • През централната вена с временни централни катетри. Сред централните вени се предпочита субклавиалната вена. По -рядко се използват вътрешните югуларни и феморални вени.
      • През централната вена с помощта на постоянни централни катетри.
      • Чрез алтернативни съдови и екстраваскуларни подходи (например перитонеалната кухина).
  • Режими на парентерално хранене
    • Денонощно въвеждане на културни медии.
    • Удължена инфузия (в рамките на 18–20 часа).
    • Цикличен режим (инфузия за 8-12 часа).
  • Препарати за парентерално хранене
    • Основни изисквания към продуктите за парентерално хранене

      Въз основа на принципите на парентералното хранене, продуктите за парентерално хранене трябва да отговарят на няколко основни изисквания:

      • За да има хранителен ефект, тоест да има в състава си всички необходими за организма вещества в достатъчни количества и правилни съотношения помежду си.
      • Попълнете тялото с течност, тъй като много състояния са придружени от дехидратация на тялото.
      • Силно е желателно да има детоксикиращ и стимулиращ ефект в използваните средства.
      • Желателен е заместващ и антишоков ефект на използваните средства.
      • Необходимо е да се уверите, че използваните средства са безвредни.
      • Важен компонент е лекотата на използване.
    • Характеристики на продуктите за парентерално хранене

      За правилното използване на хранителни разтвори за парентерално хранене е необходимо да се оценят някои от техните характеристики:

      • Осмоларност на разтворите за парентерално хранене.
      • Енергийна стойност на разтворите.
      • Граници на максимални инфузии - скорост или скорост на инфузия.
      • При планиране на парентерално хранене необходимите дози енергийни субстрати, минерали и витамини се изчисляват въз основа на техните дневни нужди и нивото на консумация на енергия.
    • Компоненти на парентералното хранене

      Основните компоненти на парентералното хранене обикновено се делят на две групи: енергийни донори (разтвори на въглехидрати - монозахариди и алкохоли и мастни емулсии) и донори на пластмасови материали (разтвори на аминокиселини). Продуктите за парентерално хранене се състоят от следните компоненти:

      • Въглехидратите и алкохолите са основните източници на енергия за парентерално хранене.
      • Сорбитолът (20%) и ксилитолът се използват като допълнителни източници на енергия с глюкозни и мастни емулсии.
      • Мазнините са най -ефективният енергиен субстрат. Въвеждат се под формата на мастни емулсии.
      • Протеините - са най -важният компонент за изграждане на тъкани, кръв, синтез на протеохормони, ензими.
      • Физиологични разтвори: прости и сложни, се въвеждат за нормализиране на водно-електролитния и киселинно-алкалния баланс.
      • Витамини, микроелементи, анаболни хормони също са включени в комплекса за парентерално хранене.
    Повече подробности: Фармакологична група - Средства за парентерално хранене.
  • Оценка на състоянието на пациента, ако е необходимо да се извърши парентерално хранене

    При извършване на парентерално хранене е необходимо да се вземат предвид индивидуалните характеристики на пациента, естеството на заболяването, метаболизма, както и енергийните нужди на организма.

    • Оценка на храненето и мониторинг на адекватността на парентералното хранене.

      Целта е да се определи вида и степента на недохранване и необходимостта от хранителна подкрепа.

      Хранителният статус през последните години се оценява въз основа на определяне на трофичното или трофологичното състояние, което се счита за показател за физическо развитие и здраве. Трофичната недостатъчност се установява въз основа на анамнеза, соматометрични, лабораторни и клинични и функционални показатели.

      • Соматометричните показатели са най -лесно достъпните и включват измерване на телесното тегло, обиколката на рамото, дебелината на кожната гънка и изчисляването на индекса на телесна маса.
      • Лабораторни изследвания.

        Серумен албумин. С намаляване на него под 35 g / l броят на усложненията се увеличава 4 пъти, смъртността - 6 пъти.

        Серумен трансферин. Намаляването му показва изчерпване на висцералния протеин (нормата е 2 g / l или повече).

        Екскреция на креатинин, урея, 3-метилхистидин (3-MG) в урината. Намаляването на креатинина и 3-MG, екскретирани в урината, показва дефицит на мускулен протеин. Съотношението 3-MG / креатинин отразява посоката на метаболитните процеси към анаболизма или катаболизма и ефективността на парентералното хранене за коригиране на протеиновия дефицит (екскрецията в урината на 4,2 μM 3-MG съответства на разграждането на 1 g мускулен протеин).

        Контролиране на концентрацията на глюкоза в кръвта и урината: появата на захар в урината и повишаване на концентрацията на глюкоза в кръвта с повече от 2 g / l изисква не толкова увеличаване на дозата на инсулина, колкото намаляване на количеството на приложената глюкоза.

      • Клинични и функционални показатели: намален тургор на тъканите, наличие на пукнатини, оток и др.
  • Контрол върху провеждането на парентерално хранене

    Параметрите за наблюдение на показателите за хомеостаза по време на пълна ПН са определени в Амстердам през 1981 г.

    Наблюдава се състоянието на метаболизма, наличието на инфекциозни усложнения и хранителната ефективност. Индикатори като телесна температура, пулс, кръвно налягане и дихателна честота се измерват ежедневно при пациенти. Определянето на основните лабораторни параметри при нестабилни пациенти се извършва главно 1-3 пъти на ден, с хранене в пред- и следоперативния период 1-3 пъти седмично, при удължено ПП- 1 път седмично.

    Особено значение се отдава на показателите, характеризиращи адекватността на храненето - протеини (карбамиден азот, серумен албумин и протромбиново време), въглехидрати (

    Алтернатива - парентералното хранене се използва само ако е невъзможно ентералното хранене (чревни фистули със значително отделяне, синдром на късо черво или малабсорбция, чревна обструкция и др.).

    Парентералното хранене е няколко пъти по -скъпо от ентералното. При извършването му се изисква стриктно спазване на стерилността и скоростта на въвеждане на съставките, което е свързано с определени технически трудности. Парентералното хранене е свързано с достатъчен брой усложнения. Има индикации, че парентералното хранене може да потисне собствения им имунитет.

    Във всеки случай, при пълно парентерално хранене настъпва чревна атрофия - атрофия от бездействие. Атрофията на лигавицата води до нейната язва, атрофията на секретиращите жлези води до последващ ензимен дефицит, застой на жлъчката, неконтролиран растеж и промени в състава на чревната микрофлора, атрофия на свързаната с червата лимфоидна тъкан.

    Ентералното хранене е по -физиологично. Не изисква стерилност. Ентералната формула съдържа всички необходими съставки. Изчисляването на необходимостта от ентерално хранене и методът на неговото прилагане са много по -прости, отколкото при парентералното хранене. Ентералното хранене помага за поддържане на стомашно -чревния тракт в нормално физиологично състояние и предотвратяване на много усложнения, които възникват при критично болни пациенти. Ентералното хранене подобрява кръвообращението в червата и насърчава нормалното заздравяване на анастомозите след операция на червата. По този начин, когато е възможно, изборът на хранителен метод за подпомагане трябва да се насочва към ентерално хранене.

Лекарствата за парентерално хранене се разделят на препарати за белтъчно хранене (алвезин "нов", амикин, аминокровин, аминоплазмен LS, аминотроф, хидролизин, казеин хидролизат, нефрамин, полиамин, фибринозол) и мастни емулсии (интралипид, липоноза, липофундин).

ALVESIN "НОВО" (Alvesin "Neu")

Инфузионен разтвор, съдържащ смес от аминокиселини, сорбитол, натриеви, калиеви и магнезиеви йони.

Фармакологичен ефект.

Показания за употреба.Болести, придружени от дефицит на протеини, тежки изгаряния, дистрофия (забавен растеж и развитие, намалена резистентност на тялото) при деца, пред- и следоперативни периоди.

Начин на приложение и дозировка.Лекарството се прилага интравенозно под формата на бавни капкови инфузии в дози, съответстващи на количеството загуба на протеин, дневно 1000-2000 ml за възрастни и 25-50 ml / kg за деца. По време на продължителна капкова инфузия добавете аскорбинова киселина, рутин, витамини от група В според показанията.

ПротивопоказанияХиперкалиемия (високо съдържание на калий в кръвта), тежко увреждане на черния дроб и бъбреците.

Формуляр за освобождаване.Бутилки от 500 мл.

Условия за съхранение.На хладно и тъмно място.

АМИКИН (Amikinum)

Фармакологичен ефект.Лекарство, получено чрез дълбока киселинна хидролиза (разлагане с участието на вода в кисела среда) на протеин (казеин, кератин), съдържащ L-аминокиселини в оптимални съотношения за парентерално (заобикаляйки храносмилателния тракт) хранене.

Показания за употреба.

Начин на приложение и дозировка.Инжектира се във вена само чрез капково приложение (30-40 капки в минута). Съдържанието на една бутилка (400 ml) се инжектира за 3-4 часа; по -бързото въвеждане е непрактично, тъй като абсорбцията на аминокиселини намалява и те се екскретират от тялото с урината.

Дневната доза (тя е еднократна) е 2 литра.

Едновременно с амикин можете да въведете глюкозен разтвор, витамини.

Формуляр за освобождаване.В херметически затворени бутилки от 400 мл. Общото съдържание на азот е 0,65-0,8%; аминен азот - най -малко 80% от общото количество азот; триптофан - 40-50 mg на 100 ml от лекарството.

Условия за съхранение.При температури от +5 до +25 "C.

АМИНОКРОВИН (аминокровин)

Лекарство, получено чрез киселинна хидролиза (разлагане с участието на вода в кисела среда) на човешки кръвни протеини с добавяне на глюкоза.

Фармакологичен ефект.Прилага се за парентерално (заобикалящо храносмилателния тракт) хранене.

Показания за употреба.Същото като за хидролизин.

Начин на приложение и дозировка. Aminocrovin се прилага интравенозно. Дневната доза за възрастни е 20-30 ml на 1 kg телесно тегло.

Страничен ефект.С бързото въвеждане на лекарството е възможно появата на неприятни усещания под формата на гадене, главоболие, треска, болка по вената. Ако възникнат тези усещания, прилагането на аминокровин трябва да се забави или временно да се спре.

ПротивопоказанияСъщото като за аминотрофите.

Формуляр за освобождаване.В бутилки от 250; 450 и 500 мл. Съдържа свободни аминокиселини (40 g на 1000 ml) и нискомолекулни пептиди.

Условия за съхранение.

По време на съхранение на дъното на бутилката може да се образува лека утайка, която лесно се разпръсква при разклащане.

Аминоплазмен LS (аминоплазмен LS)

Фармакологичен ефект.Разтвор за парентерално (заобикалящо храносмилателния тракт) хранене. Съдържа 21 аминокиселини, включително триптофан, както и сорбитол и натриеви, калиеви и магнезиеви соли.

Показания за употреба.Като средство за парентерално хранене с протеини в случай на хипопротеинемия (ниско съдържание на протеини в кръвта) от различен произход, в случай на невъзможност или силно ограничаване на приема, пишете по обичайния начин в пред- и следоперативния период, с обширни изгаряния, особено при изгаряне, изтощение, травми, фрактури, гнойни процеси, функционална чернодробна недостатъчност и др.

Начин на приложение и дозировка.Въведен интравенозно. Първоначалната скорост на инфузия (през първите 30 минути) е 10-20 капки в минута, след това скоростта на инфузия се увеличава до 25-35 капки в минута. За въвеждането на всеки 100 ml от лекарството е необходим поне 1 час. По -бързото въвеждане е непрактично, тъй като излишъкът от аминокиселини не се абсорбира от организма и се екскретира с урината. Дневната доза е от 400 до 1200 ml дневно за 5 или повече дни. В същото време трябва да се прилагат разтвори на глюкоза (до 0,5 g / kg телесно тегло на час) и витамини.

Страничните ефекти и противопоказанията са същите като при аминотрофите.

Формуляр за освобождаване.Инфузионен разтвор във флакони от 400 ml.

Условия за съхранение.При температури от +10 до +20 "C.

АМИНОТРОФ (аминотроф)

Композиционно подобрен хидролизат на казеин. Фармакологичен ефект. Протеинов разтвор за парентерално (заобикаляйки храносмилателния тракт) хранене.

Показания за употреба.Същото като за хидролизин.

Начин на приложение и дозировка.Прилага се интравенозно като инфузия, като се започне с 10-20 капки в минута (през първите 30 минути), след това с 25-35 капки в минута. При пълно парентерално хранене се прилагат до 1500-2000 мл на ден, при непълно (спомагателно) парентерално хранене-400-500 мл на ден.

Едновременно с аминотрофа можете да въведете разтвор на глюкоза с инсулин (1 U на всеки 4 g глюкоза), витамини.

Страничен ефект.При използване на аминотроф е възможно усещане за топлина, зачервяване (зачервяване) на лицето, главоболие, гадене, повръщане. В тези случаи приложението се спира и се провежда десенсибилизираща (предотвратяваща или инхибираща алергични реакции) терапия.

ПротивопоказанияЛекарството е противопоказано в случай на декомпенсация на сърдечната дейност (рязко намаляване на помпената функция на сърцето), мозъчен оток, мозъчен кръвоизлив, остра бъбречна и чернодробна недостатъчност.

Формуляр за освобождаване.Предлага се в бутилки от 400 ml. 1000 ml съдържа 50 g аминокиселини, включително L-триптофан (0,5 g), както и калиеви, калциеви, магнезиеви йони.

Условия за съхранение.При температури от +10 до +25 ° C. По време на съхранение може да се появи леко окачване, което лесно се разгражда при разклащане.

ГИДРОЛИЗИН L-103 (Дролизин L-103)

Продукт, получен чрез киселинна хидролиза (разлагане с участието на вода в кисела среда) от белтъци на кръв от едър рогат добитък с добавяне на глюкоза.

Фармакологичен ефект.Протеинов препарат за парентерално (заобикаляйки храносмилателния тракт) хранене; има и детоксикиращ ефект (премахва вредните вещества от организма). _

Показания за употреба.Заболявания, придружени от дефицит на протеини (хипопротеинемия - ниско съдържание на протеини в кръвта), изтощение на организма, интоксикация (отравяне), радиационна и изгаряща болест, бавни гранулиращи (слабо зарастващи) рани, операции на хранопровода и стомаха.

Начин на приложение и дозировка.Интравенозно и подкожно (и в двата случая, капково); през стомашна сонда (специална тръба). Интравенозно и подкожно, като се започне от 20 капки в минута. С добра поносимост до 40-60 капки в минута. Дневната доза е до 1,5-2 литра на ден.

Странични ефекти и противопоказания.Същото като при използване на аминотроф.

Формуляр за освобождаване.В бутилки от 450 мл.

Условия за съхранение.При температури от +4 до +20 "C.

ИНТРАЛИПИД (Интралипид)

Фармакологичен ефект.Средства за парентерално (заобикаляне на стомашно -чревния тракт) хранене. Той е източник на енергия и есенциални мастни киселини.

Показания за употреба.Парентерално хранене, недостиг на есенциални мастни киселини.

Начин на приложение и дозировка.Възрастните се инжектират интравенозно с 10% и 20% интралипид със скорост не повече от 500 ml на 5 часа, 30% - 333 ml на 5 часа; максималната дневна доза е 3 g триглицериди на kg телесно тегло. Новородените и малките деца се инжектират интравенозно със скорост не повече от 0,17 g / kg телесно тегло на час; Препоръчително е недоносените да се вливат непрекъснато през целия ден. Началната доза е 0,5-1,0 g / kg телесно тегло на ден; дозата може да се увеличи до 2,0 r / kg / ден; допълнително увеличение

дози до максимум (4,0 g / kg / ден) са възможни само при условие на постоянно наблюдение на концентрацията на триглицериди в кръвния серум, чернодробни функционални тестове и насищане на хемоглобина с кислород.

Intralipid трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с бъбречна недостатъчност, декомпенсиран захарен диабет, панкреатит (възпаление на панкреаса), нарушена чернодробна функция, хипотиреоидизъм (заболяване на щитовидната жлеза) в случай на хипертриглицеридемия (повишено съдържание на триглицериди в кръвта), сепсис (инфекция на кръвта от микроби от огнището на гнойно възпаление); употребата на интралипид при тези пациенти е възможна само ако нивото на триглицеридите в кръвния серум се следи внимателно. Интралипид се използва с повишено внимание при пациенти със алергия към соев протеин; употребата на лекарството е възможна само след провеждане на алергични тестове. Когато се прилага при недоносени бебета с хипербилирубинемия (повишен билирубин / жлъчен пигмент / в кръвта) и новородени, както и при съмнение за белодробна хипертония (повишено налягане в съдовете на белите дробове), е необходимо да се контролира броят на тромбоцитите, чернодробната функция тестове и концентрацията на триглицериди в серума. Лабораторни тестове, като определяне на билирубин (жлъчен пигмент) в кръвта, активността на лактат дехидрогеназа (окислителен ензим), насищане на хемоглобина с кислород, за предпочитане трябва да се извършват 5-6 часа след края на лекарствената инфузия. В случай на продължителна употреба на лекарството (повече от 1 седмица), преди прилагането на следващата доза от лекарството, трябва да се вземе кръвна проба за оценка на скоростта на елиминиране (екскреция от тялото) на мазнини: ако плазмата, получена чрез центрофугиране на кръв опалесцентна (разсейва светлината), следващата инфузия на лекарството е желателно да се отложи.

Страничен ефект.Треска, втрисане, гадене, повръщане.

ПротивопоказанияШок (начален етап); тежки нарушения на липидния (мастния) метаболизъм.

Формуляр за освобождаване.Емулсия за инфузия 10% в бутилки от 500 ml в опаковка от 12 броя; емулсия за инфузия 20% в бутилки от 100 ml и 500 ml в опаковка от 12 броя; емулсия за инфузия 30% във флакони от 330 ml в опаковка от 12 броя. 1 литър 10% емулсия съдържа фракционирано соево масло - 100 г, фракционирани яйчни фосфолипиди - 12 г, глицерол - 22,0 г и вода за инжектиране - до 1 литър. 1 литър 20% емулсия съдържа фракционирано соево масло - 200 г, фракционирани яйчни фосфолипиди - 12 г, глицерол - 22,0 г и вода за инжектиране - до 1 литър. 1 литър 30% емулсия съдържа фракционирано соево масло - 300 г, фракционирани яйчни фосфолипиди - 12 г, глицерол - 16,7 г и вода за инжектиране - до 1 литър.

Условия за съхранение.При температура + 2- + S "C.

КАЗЕИН ХИДРОЛИЗА (Hydrolysatum caseini)

Продуктът, получен чрез кисела хидролиза (разлагане с участието на вода в кисела среда) на казеинов протеин.

Фармакологичен ефект.Протеинов препарат за парентерално (заобикаляйки храносмилателния тракт) хранене.

Показания за употреба.Заболявания, придружени от протеинов дефицит: хипопротеинемия (ниско съдържание на протеини / протеини / в кръвта), изтощение на организма, интоксикация (отравяне), радиационна и изгаряща болест, мудни (слабо зарастващи) рани; операции на хранопровода и стомаха.

Начин на приложение и дозировка.Интравенозно капене със скорост не повече от 60 капки за 1 минута или през епруветка

стомаха и тънките черва. Дневната доза на лекарството, в зависимост от състоянието на пациента, е 250-1500 ml.

Страничен ефект.Възможно неразположение, гадене, главоболие, треска, болка по вената.

ПротивопоказанияОстра и подостра бъбречна и чернодробна недостатъчност, мозъчно -съдов инцидент, сърдечно -съдова и сърдечно -белодробна недостатъчност, тромбоемболични (свързани със съдово съсирване) заболявания.

Формуляр за освобождаване.В бутилки от 250 ml и 400 ml.

Условия за съхранение.При температура + 10- + 23 ° C.

LIPOVENOS (Upovenos)

Фармакологичен ефект.Комбиниран препарат за парентерално (заобикаляйки стомашно -чревния тракт) хранене, съдържащ незаменими мастни киселини: линолова и линолова; холин. Не влияе върху бъбречната функция, има високо съдържание на калории. Калоричното съдържание на 10% разтвор е 4600 kJ (1100 kcal), 20% -8400 kJ (2000 kcal). рН (киселинно-алкално състояние) на 10% разтвор-7-8,5, 20%-7-8,7. Осмоларност на 10% разтвор - 280 mOsm, 20% разтвор - 330 mOsm.

Показания за употреба.За парентерално хранене и / или снабдяване на организма с есенциални мастни киселини в предоперативния и следоперативния период, по време на хирургични интервенции и заболявания на стомашно -чревния тракт, с тежки изгаряния, с нарушена бъбречна функция; с кахексия (силно изтощение).

Начин на приложение и дозировка.Лекарството се прилага чрез интравенозно капене. Дневната доза се определя в размер на 2 g мазнини / kg телесно тегло или 20 ml 10% или 10 ml 20% от лекарството на 1 kg телесно тегло. Първоначалната скорост на приложение е 0,05 g / kg на час, максималната скорост на приложение е 0,1 g / kg на час (приблизително 10 капки 10% или 5 капки 20% от лекарството на минута през първите 30 минути с постепенно увеличаване до 30 капки 10% на минута и до 15 капки на минута 20% липоноза).

Липовенозата се предписва заедно с разтвори на въглехидрати и аминокиселини, но чрез отделни системи за преливане. Преди употреба съдържанието на бутилката трябва да се разклати, липонозата трябва да има хомогенен (еднообразен) вид. Емулсията не трябва да се смесва с други инфузионни разтвори, електролити, лекарства или алкохол. Преди да използвате мастни емулсии, е необходимо да извършите следните тестове: захарна крива през деня, нивото на калий, натрий, холестерол, триглицериди, пълна кръвна картина. Когато използвате лекарството за повече от седмица, е необходимо да се наблюдава кръвен серум.

Страничен ефект.Значително повишаване на температурата, усещане за горещо или студено, втрисане, необичайно усещане за топлина или син цвят, гадене, повръщане, задух, главоболие, болки в гърба, кости, гърди или кръст. Когато се появят тези симптоми, приложението на лекарството трябва да бъде спряно незабавно.

ПротивопоказанияИзразено нарушение на метаболизма на мазнините в организма (с тежко увреждане на черния дроб, шок, декомпенсиран захарен диабет, тежка бъбречна недостатъчност). Използва се с повишено внимание при остър панкреатит (възпаление на панкреаса) и панкреатична некроза (некроза на панкреатичната тъкан).

Формуляр за освобождаване. 10% и 20% емулсия за инфузия в бутилки от 100 ml и 500 ml. 1 литър 10% липовеноза съдържа: соево масло - 100 г; лецитин - 12 g, глицерол - 25 g; 1 литър 20% липовеноза съдържа: соево масло - 200 г; лецитин - 12 g, глицерол - 25 g.

Условия за съхранение.На хладно място.

LIPOFUNDIN (липофундин)

Фармакологичен ефект.Мастна емулсия (визуално хомогенна мъничка суспензия на мазнини в течност, която не ги разтваря) за парентерално хранене (заобикаляйки храносмилателния тракт).

Показания за употреба.Болести на храносмилателния тракт, безсъзнание, гладуване в предоперативния и следоперативния период, продължаващо повече от 3 дни и др.

Начин на приложение и дозировка.Въведете загрята до телесната температура на пациента или не по -ниска от стайната температура. За да направите това, лекарството се съхранява при стайна температура в продължение на 12 часа преди приложение. Скоростта на инфузия на 10% разтвор на липофундин през първите 15 минути не трябва да надвишава 0,5-1 ml / kg / час. При липса на нежелани реакции скоростта на инфузия може да се увеличи до 2 ml / kg / час. Скоростта на инфузия на 20% разтвор на липофундин през първите 15 минути не трябва да надвишава 0,25-0,5 ml / kg / час. При липса на нежелани реакции скоростта на инфузия може да се увеличи до 1 ml / kg / час. В първия ден на терапията не трябва да се превишава дозата на липофундин 10% - 500 мл и липофундин 20% - 250 мл. При липса на нежелани реакции през следващите дни дозата може да се увеличи. Не добавяйте други лекарства към емулсията. Твърде бързото преливане на мастни емулсии може да причини претоварване с течности и мазнини, последвано от намаляване на концентрацията на серумни електролити, свръххидратация (повишено съдържание на течности в организма), белодробен оток и нарушен дифузен капацитет на белите дробове.

Твърде бързата инфузия на липофундин може също да причини хиперкетонемия (повишени нива на кетонни тела в кръвта) и / или метаболитна ацидоза (подкисляване на кръвта поради метаболитни нарушения). Вливането на лекарството трябва да бъде придружено от едновременна трансфузия на разтвори на въглехидрати, чието калорично съдържание трябва да бъде най -малко 40% от общото съдържание на калории. При вливане на липофундин трябва да се следи способността на организма да елиминира (премахва) мазнините от кръвния поток. Не трябва да се забравя, че между ежедневните инфузии не трябва да има липидемия (повишена мастна тъкан в кръвта). При продължително лечение с лекарството трябва внимателно да следите картината на периферната кръв (включително броя на тромбоцитите), показателите на системата за коагулация на кръвта, чернодробната функция. Липофундин може да се използва с други продукти за парентерално хранене в същия контейнер за инфузия, ако сместа е съвместима и стабилна. Неизползваният разтвор в бутилка не подлежи на съхранение и по -нататъшна употреба.

Филтрите не се използват за вливане на мастни емулсии. Не използвайте флакони, в които се появява отделяне (утаяване на мазнини) от емулсии. Флаконите с лекарството не трябва да се замразяват.

Страничен ефект.Остри реакции: задух, цианоза (синя кожа и лигавици), алергични реакции, хиперлипидемия (високи липиди / мазнини / в кръвта), хиперкоагулация (повишено съсирване на кръвта), гадене, повръщане, главоболие, хиперемия (зачервяване) на лице, хипертермия (треска), изпотяване, втрисане, сънливост, болки в гърдите и кръста. Късни реакции: хепатомегалия (увеличен черен дроб), холестатична (свързана със застой на жлъчката в жлъчните пътища) жълтеница, преходно (временно) повишаване на чернодробните функционални тестове; тромбоцитопения (намаляване на броя на тромбоцитите в кръвта), левкопения (намаляване на нивото на левкоцитите в кръвта), спленомегалия (увеличение на далака); синдром на свръххидратация (повишено съдържание на течности в организма). Натрупване на кафяв пигмент (наречен "интравенозен мастен пигмент") в тъканите.

ПротивопоказанияНарушения на липидния метаболизъм под формата на патологична хиперлипидемия (повишени липиди / мазнини / в кръвта) или мастна нефроза (невъзпалително бъбречно заболяване, придружено от натрупване на мазнини в тъканите му); остър панкреатит (възпаление на панкреаса), придружено от хиперлипидемия; тромбоемболия (запушване на съда от кръвен съсирек), придружено от хипоксия (недостатъчно снабдяване с кислород на тъканта или нарушена абсорбция); кетоацидоза (подкисляване поради излишък на кетонни тела в кръвта; шок; свръхчувствителност към компонентите на лекарството.

Трябва да се внимава, когато се прилагат интравенозни мастни емулсии на пациенти с метаболитна ацидоза (подкисляване на кръвта поради метаболитни нарушения), тежко чернодробно увреждане, белодробни заболявания, сепсис (кръвно отравяне с микроби от огнището на гнойно възпаление), заболявания на ретикулоендотелната система , анемия (намалено ниво на хемоглобин в кръвта), нарушения на кръвосъсирването, както и с повишен риск от мастна емболия (запушване на съда с капчици мазнини).

Липофундин не трябва да се използва по време на бременност и кърмене, както и при деца, тъй като няма данни за безопасността на лекарството при тези категории пациенти.

Формуляр за освобождаване.Мастна емулсия за интравенозно приложение в бутилки от 100, 200 и 500 ml. Състав от 10% емулсия (на 1 литър): соево масло - 50 g, средноверижни триглицериди - 50 g, фосфатиди от жълтъци - 12 g, глицерол - 25 g, вода за инжекции - 1000 ml; калорично съдържание - 1058 ккал; осмоларност - 354 my. Състав от 20% емулсия (на 1 литър): соево масло - 100 g, средноверижни триглицериди - 100 g, фосфатиди от жълтъци - 12 g, глицерол - 25 g, вода за инжекции - 1000 ml; калорично съдържание - 1908 kcal; осмоларност - 380 my.

Условия за съхранение.При температура + 2- + S "C. Избягвайте замръзване.

Нефрамин

Фармакологичен ефект.Насърчава намаляване на съдържанието на урея в кръвта, изравняване на концентрацията на електролити (йони) и установяване на положителен азотен метаболизъм.

Показания за употреба.Аминокиселинен разтвор за парентерално (заобикаляйки храносмилателния тракт) хранене, използван главно за лечение на пациенти с хронична бъбречна недостатъчност и следоперативна азотемия (излишно съдържание на азотсъдържащи продукти в кръвта). Съдържа йони на калий, фосфор, магнезий.

Начин на приложение и дозировка.Възрастни: дневна доза - 500 мл. Деца: Началната дневна доза трябва да бъде ниска и постепенно да се увеличава. Не се препоръчва да надвишавате 1 g незаменими аминокиселини на kg телесно тегло на ден. Началната скорост на приложение е 20-30 ml / час. Увеличение с 10 ml / час е позволено всеки ден. Максималната скорост е 60-100 мл / час.

ПротивопоказанияЛекарството е противопоказано в случай на нарушение на киселинно-алкалното състояние, с хиповолемия (намаляване на обема на циркулиращата кръв), хиперамонемия (повишено съдържание на свободни амониеви йони в кръвта).

Не използвайте едновременно с други разтвори за парентерално хранене.

Формуляр за освобождаване.В бутилки от 500 мл.

Условия за съхранение.При температура + 10- + 20 ° С

ПОЛИАМИН (полиамин)

Воден разтвор, съдържащ 13 L-аминокиселини (аланин, аргинин, валин, хистидин, глицин, изолевцин, лизин, триптофан и др.) И D-сорбитол.

Фармакологичен ефект.Като балансирана смес от аминокиселини, лекарството се абсорбира лесно от организма и допринася за положителен азотен баланс, премахване или намаляване на дефицита на протеини.

Показания за употреба.Като средство за парентерално (заобикаляйки храносмилателния тракт) протеиново хранене в случай на хипопротеинемия (ниско съдържание на протеини в кръвта) от различен произход, ако е невъзможно или силно ограничено при приемане, пишете по обичайния начин преди и след операцията период, с обширни изгаряния, особено с изгаряне при изтощение, травма, фрактури, гнойни процеси, функционална чернодробна недостатъчност и др.

Начин на приложение и дозировка.Въведен интравенозно. Първоначалната скорост на инфузия (през първите 30 минути) е 10-20 капки в минута, след това скоростта на инфузия се увеличава до 25-35 капки в минута. За въвеждането на всеки 100 ml от лекарството е необходим поне 1 час. По -бързото въвеждане е непрактично, тъй като излишъкът от аминокиселини не се абсорбира от организма и се екскретира с урината. Дневната доза е от 400 до 1200 ml дневно за 5 или повече дни. Едновременно с полиамина трябва да се прилагат разтвори на глюкоза (до 0,5 g / kg телесно тегло на час) и витамини.

Страничен ефект.Ако скоростта на инжектиране на полиамин е превишена, са възможни хиперемия (зачервяване) на лицето, усещане за топлина, главоболие, гадене и повръщане.

Формуляр за освобождаване.Воден разтвор в инжекционни флакони от 400 ml.

Условия за съхранение.При температури от +10 до +20 ° C.

ФИБРИНОЗОЛ (фибринозол)

Лекарство, получено чрез непълна хидролиза (разлагане с участието на вода) на кръвен фибрин на говеда и свине. Съдържа свободни аминокиселини и избрани пептиди.

Показания за употреба.Предназначен за парентерално (заобикалящо храносмилателния тракт) протеиново хранене.

Начин на приложение и дозировка.Въвежда се интравенозно, като се започне от 20 капки в минута; при добра поносимост броят на капките се увеличава до 60 на минута. Общото количество за една инфузия е до 20 ml на 1 kg от теглото на пациента. Преди приложение лекарството се загрява до телесна температура.

Страничен ефект.При интравенозно приложение на фибринозол е възможно усещане за топлина в тялото, тежест в главата. В тези случаи скоростта на приложение се намалява и, ако е необходимо, приложението на лекарството се спира.

ПротивопоказанияСъщото като за аминотрофите.

Формуляр за освобождаване.В бутилки от 250; 450 и 500 мл. Прозрачна течност със светлокафяв цвят със специфична миризма (рН 6.4-7.4); съдържа общ азот 0,6-0,8 g в 100 ml от препарата, амин азот не по-малко от 40% от общото количество азот, триптофан не по-малко от 50 mg в 100 ml.

Условия за съхранение.На тъмно място при температури от +4 до +20 ° С.x

ДЕЗИНТОКСИЧНИ РАЗТВОРИ И ЛЕКАРСТВА ЗА РОДИТЕЛСКИ (МИНУТЕН ХРАНОСМОТВАЩ ТРАКТ) ХРАНИ, ИЗПОЛЗВАНИ В ПЕДИАТРИЯ Вижте също интралипидни.

AMINOVENOSUM N-CHILD (Aminovenozum N pro infantibus)

Фармакологичен ефект.Аминокиселинни разтвори на базата на аминокиселинна проба от майчиното мляко, без въглехидрати и без електролити (без сол).

Показания за употреба.Частично парентерално хранене (частично хранене, заобикалящо храносмилателния тракт) на недоносени бебета, кърмачета и деца под три години.

Начин на приложение и дозировка.Аминовеноза N-деца 6%. Освен ако не е предписано друго, бебетата получават 1,5-2,5 g аминокиселини / kg телесно тегло / ден (25 ml-41,5 ml / kg телесно тегло / ден), малки деца 1,5-2,0 g аминокиселини / kg телесно тегло / ден (25 ml - 33 ml / kg телесно тегло / ден). Аминовеноза N-деца 10%. Освен ако не е предписано друго, бебетата получават 1,5-2,5 g аминокиселини / kg телесно тегло / ден (15 ml - 25 ml / kg телесно тегло / ден), малки деца - 1,5-2,0 g аминокиселини / kg телесно тегло / ден (15 ml - 20 ml / kg телесно тегло / ден).

Електролитите и въглехидратите добавят баланс или влизат едновременно, но чрез различна система.

Когато се прилагат аминокиселини за парентерално хранене на недоносени бебета, кърмачета и малки деца, трябва редовно да се следят следните лабораторни параметри: урея азот, киселинно-алкално състояние, серумна йонограма, чернодробни ензими, нива на липиди, воден баланс и, ако е възможно, серумни нива на аминокиселини.

N-педиатрична аминовеноза се използва, докато е необходимо парентерално хранене.

Страничен ефект.Тромбоза (образуване на кръвен съсирек в съд) в зоната на инфузия, метаболитна ацидоза (подкисляване на кръвта поради метаболитни нарушения), хиперамонемия (повишено съдържание на свободни амониеви йони в кръвта).

ПротивопоказанияНарушен метаболизъм на аминокиселини, шок, необяснима или незадоволителна бъбречна функция, бъбречна недостатъчност, увреждане на чернодробната функция, свръххидратация (повишено съдържание на течности в организма), метаболитна ацидоза, септични (свързани с наличието на микроби в кръвта) явления.

Формуляр за освобождаване.Флакони от 100 ml (стъкло). Опаковка от 10 бутилки. Бутилки от 250 мл (стъкло). Опаковка от 10 бутилки.

1 литър N-детски разтвор на аминовеноза 6% съдържа: L-изолевцин-3.84 g, L-левцин-6.45 g, L-лизин-моно-ацетат-5.994 g (= L-лизин -4.25 g), L-метионин- 2,58 g, N-aueTRH-L-UHcreHH-0,5178 g (= E-цистеин-0,38 g), L-фенилаланин-2,74 g, L-треонин-3,09 g, L-триптофан-1,10 g, L-валин 402 -4.25 g, аргинин -3.84 g, L -хистидин -2.48 g, аминооцетна киселина -2.48 g, L -аланин -4, 30 g, L -пролин -9.71 g, L -серин -5.42 g, N -ацетил -L -тирозин - 4,05 g (= L -тирозин - 3,29 g), L -ябълчена киселина - 0,75 g, общи аминокиселини - 60 g / l, общ азот - 8,6 g / l. Теоретичната осмоларност е 520 mosm / l.

1 литър N-детски разтвор на аминовеноза 10% съдържа: L-изолевцин ^ -6.40 g, L-левцин-10.75 g, L-лизин-моно-ацетат-10.00 g (= L-лизин-7, 09 g), L -метионин-4,62 g, N-auemn-L-UHCTeHH- 0,5178 g (= L-цистеин-0,38 g), L-фенилаланин -4,57 g, L-треонин-5,15 g, L-триптофан-1,83 g, L -валин 402 - 7,09 g, аргинин - 6,40 g, L -хистидин - 4,14 g, аминооцетна киселина - 4,14 g, L -аланин - 7,16 g, L -пролин - 16,19 g, L -серин - 9,03 g, N -аетил- L-тирозин 6,76 g (= L-тирозин-

цин - 5,49 g), L -ябълчена киселина - 1,50 g, общи аминокиселини - 100 g / l, общ азот - 14,4 g / l. Теоретична осмоларност - 869 mosm / l Условия за съхранение.На хладно място.

Aminoped

Фармакологичен ефект.Аминопените разтвори 5% и 10% съдържат 18 незаменими и незаменими аминокиселини в комбинация с таурин, сулфамова киселина, необходима за нормалното функциониране на ретината и други тъкани. Спектърът от аминокиселини на аминопедния разтвор съответства на този на кръвта на пъпната връв (съдовият сноп, свързващ тялото на майката и детето). Тауринът, който е част от лекарството, е съществена съставка за децата.

Показания за употреба.Парентерално (заобикаляйки стомашно -чревния тракт) хранене (частично) при деца с дефицит на протеини. При пълно парентерално хранене аминопед трябва да се комбинира с въглехидрати, мазнини и електролитни разтвори.

Начин на приложение и дозировка.Дозите разтвори се избират индивидуално в зависимост от необходимостта от аминокиселини и възрастта на детето. Средната дневна доза аминопеда 5% за бързо растящи недоносени бебета с тегло при раждане около 1500 g е 30-40-50 ml / kg телесно тегло. Дневната доза за новородени е 20-30 ml / kg; за кърмачета - 20 мл / кг; за деца над 1 година - 10-20 мл / кг телесно тегло. Максималната скорост на инфузия е 2 ml / kg телесно тегло на час. Средната дневна доза от 10% аминопед за бързо растящи недоносени бебета с тегло при раждане около 1500 g е 15-20-25 ml / kg телесно тегло. Дневната доза за новородени е 10-15 мл / кг; за кърмачета - 10 ml / kg; за по -големи деца

1 година - 5-10 ml / kg телесно тегло. Максималната скорост на инфузия е 1 ml / kg телесно тегло на час.

При провеждане на инфузионна терапия е необходимо да се контролира концентрацията на електролити (йони) в кръвната плазма и показателите за водния баланс. Необходимо е повишено внимание, ако има съпътстваща хипонатриемия (ниско съдържание на натрий в кръвта). Препоръчителната скорост на инфузия не трябва да се превишава, тъй като твърде бързата инфузия може да доведе до повишено отделяне на съставките през бъбреците и да бъде придружена от гадене. В такива случаи приложението на лекарството трябва да се преустанови. Аминопените разтвори не съдържат електролити, поради което дозите електролитни разтвори трябва да се избират, като се вземат предвид индивидуалните нужди на пациента. За да се постигне оптимално използване на администрираните аминокиселини, парентералното хранене също трябва да включва въглехидрати и мазнини, които служат като източник на енергия.

ПротивопоказанияВродени нарушения на метаболизма (метаболизма) на аминокиселините, хиперхидратация (повишено съдържание на течности в тъканите на тялото), хипокалиемия (намаляване на нивото на калий в кръвта), остри метаболитни нарушения, дължащи се на хипоксия (недостатъчно снабдяване с кислород към тъканта или нарушение на нейното усвояване) и ацидоза (подкисляване).

Формуляр за освобождаване.Инфузионен разтвор 10% и 20% в бутилки от 100 ml и 250 ml в опаковка от 10 броя. Състав от 1 литър аминопеда: аланин - 7,95 g и 15,9 g (съответно в 5% разтвор и 10% разтвор); глицин - 1 g и

2 g; аргинин - 4,55 g и 9,1 g; аспарагинова киселина - 3,3 g и 6,6 g; валин - 3,05 g и 6,1 g; хистидин 2,3 g и 4,6 g; глутаминова киселина - 0,225 g и 0,45 g; изолевцин - 2,55 g и 5,1 g; левцин - 3,8 g и 7,6 g; лизинова сол на глутаминова киселина - 9,91 g и 19,82 g; метионин - 1 g и 2 g; пролин - 3,05 g и 6,1 g; серия - 1 g и 2 g; таурин -0,15 g и 0,3 g; тирозин (под формата на ацетил) - 0,53 g и 1,06 g; треонин -2,55 g и 5,1 g; триптофан -2 g и 4 g; фенилаланин - 1,55 g и 3,1 g; цистеин (под формата

ацетил) - 0,52 g и 0,52 g. Общото количество аминокиселини е съответно 50 g / l и 100 g / l в 5% и 10% разтвори; общото количество азот е 7,6 g / l и 15,2 g / l; енергийна стойност - 200 kcal / l и 400 kcal / l. Условия за съхранение.На хладно място.

VAMINOLACT (Vaminolact)

Фармакологичен ефект.Разтвор за парентерално (заобикаляне на стомашно -чревния тракт) хранене на новородени. Съдържа 18 аминокиселини, необходими за синтеза на протеини. Аминокиселините се избират в пропорция, съответстваща на съотношението на аминокиселини в кърмата. Лекарството съдържа и таурин сулфамова киселина, който е необходим за нормалното функциониране на ретината и други тъкани. Лекарството отговаря на нуждите на новородени, кърмачета и по -големи деца в аминокиселини. Съдържанието на азот в 1 литър от препарата е 9,3 g, което съответства на 60 g протеин. Енергийна стойност (на 1 литър) - 240 kcal.

Едновременно с инфузията на вамолакт се извършва инфузия на глюкозен разтвор или интралипид (като източници на енергия), което допринася за оптималното използване на аминокиселините. При едновременното приложение на вамолакт и интралипид, рискът от тромбофлебит (възпаление на венозната стена с блокирането й) на мястото на инжектиране намалява поради намаляване на общата осмоларност на разтвора, тъй като интралипидът е изотоничен за кръвната плазма.

Начин на приложение и дозировка.Новородените и кърмачетата се инжектират интравенозно със скорост 30-35 ml / kg телесно тегло през деня. Деца над 1 година с телесно тегло 10-20 kg се прилагат в дневна доза от 24.0-18.5 ml / kg; с телесно тегло 20-30 кг-18,5-16,0 мл / кг; с телесно тегло 30-40 кг-16,0-14,5 мл / кг на ден.

Страничен ефект.Рядко - гадене, тромбофлебит на мястото на инжектиране.

ПротивопоказанияТежка чернодробна дисфункция; уремия (бъбречно заболяване, характеризиращо се с натрупване на азотни токсини в кръвта) при липса на възможност за диализа (метод за пречистване на кръвта).

Формуляр за освобождаване.Разтвор в бутилки от 100, 250 и 500 ml в опаковка от 12 броя. 1 литър разтвор съдържа изомери на въртящи се аминокиселини: аланин - 6,3 g, аргинин - 4,1 g, аспарагинова киселина - 4,1 g, цистин - 1,0 g, глицин - 2,1 g, глутаминова киселина - 7,1 g, хистидин - 2,1 g, изолевцин - 3,1 g, левцин - 7.0 g, лизин - 5.6 g, метионин -1.3 g, фенилаланин - 2.7 g, пролин - 5.6 g, серин - 3.8 g, таурин - 0.3 g, треонин - 3.6 g, триптофан - 1.4 g, тирозин - 0.5 g, valima - 3.6 g, вода за инжекции - до 1000 ml ...

Условия за съхранение.На хладно място.

ДЕТСКА ГЛУКОВЕНОЗА 12,5% (Glucovenozum pro infantibus 12,5%)

Фармакологичен ефект.Разтвор за парентерално (заобикалящо храносмилателния тракт) хранене.

Показания за употреба.За въвеждане на течности, електролити (йони) и калории (в педиатрията), както и за парентерално (заобикаляйки храносмилателния тракт) хранене с едновременно въвеждане на аминокиселини.

Изотонична дехидратация (дехидратация) от различен произход, особено състояния, изискващи голям разход на енергия.

Начин на приложение и дозировка.За интравенозна инфузия: ако разтворът се прилага на недоносени бебета, новородени и кърмачета през темпоралната вена, тогава мястото на пункция трябва да се сменя на всеки 2-3 дни.

Ако не е предписано друго, тогава в зависимост от възрастта на детето - 80-130 ml / kg телесно тегло / ден. Поради относително високата осмоларност (високо осмотично налягане) на разтвора, инфузията трябва да продължи 12, за предпочитане 24 часа.

Страничен ефект.Поради относително високото осмотично налягане при високи скорости на инфузия, съществува риск от дразнене на вените и хиперосмоларна кома (безсъзнание поради рязко повишаване на осмотичното налягане).

ПротивопоказанияУсловия на излишната вода в организма (свръххидратация), сърдечна слабост (сърдечна недостатъчност), бъбречна недостатъчност, захарен диабет, излишък на серумен калий (хиперкалиемия).

Формуляр за освобождаване.Флакони от 100 ml и 250 ml (стъклени). Опаковка от 10 бутилки.

1 литър разтвор съдържа: Na + 25,00 mmol (0,574 g); К + 20,00 mmol (0,782 g); Са ++ 8,00 mmol (0,320 g); Mg ++ 2,00 mmol (0,048 g); C1 "40,00 mmol (1,418 g); глицерол - 12,00 mmol (2,037 g); малат - 8,00 mmol (1,064 g); глюкозен монохидрат за инжектиране 137,5 g (= глюкоза без вода за инжектиране 125, 0 g) Общо калорично съдържание - 2100 kJ / l (500 kcal / l) Теоретична осмоларност = 810 mosm / l.

Условия за съхранение.На хладно място.

IONOSTERIL CHILD I (lonosterllum pro infantibus I)

Фармакологичен ефект.Този балансиран разтвор се използва предимно в педиатрията, тъй като тялото на детето не трябва да се натоварва с прекомерно количество електролити (йони). Дефицитът на калий трябва да се компенсира целенасочено.

Показания за употреба.За регулиране на водно-електролитния (водно-солевия) метаболизъм с нормална бъбречна функция. С екстраренална (не свързана с бъбречната отделителна функция: с пот, повръщане и т.н.) загуба на вода поради повишена температура, преди и след операцията. Бъбречна (свързана с нарушена бъбречна функция) загуба на вода при кърмачета.

Начин на приложение и дозировка.Като непрекъсната интравенозна капкова инфузия: недоносени бебета - 80-120 ml / kg телесно тегло / ден; бебета - 180-200 мл / кг телесно тегло / ден. Скоростта на инжектиране е 6-20 капки / мин.

Противопоказания

Формуляр за освобождаване.Флакони от 100 ml (стъкло). Опаковка от 10 бутилки. Бутилки от 250 мл (стъкло). Опаковка от 10 бутилки. Бутилки от 500 ml (стъклени). Опаковка от 10 бутилки.

1 литър разтвор съдържа: Na + 29,44 mmol (0,676 g); К + 0,80 mmol (0,031 g); Ca ++ 0.45 mmol (0.018 g); С1 ~ 31.14 mmol (1.104 g); глюкоза монохидрат за инжектиране 44,0 g (= 40,0 g глюкоза без кристализационна вода). Калорично съдържание - 164 kcal / l (686 kJ / l).

Условия за съхранение.На хладно място.

IONOSTERIL CHILD II (lonosterilum pro infantibus II)

Фармакологичен ефект.Лекарството е балансирано решение с разнообразни приложения в педиатрията. Концентрацията на електролити (йони) е достатъчна за задоволяване на дневните нужди на организма.

Показания за употреба.За регулиране на водно-електролитния (водно-солевия) метаболизъм с нормална бъбречна функция. С екстраренална (не свързана с бъбречната отделителна функция: с пот, повръщане и т.н.) загуба на вода поради повишена температура, преди и след операцията. Бъбречна загуба (свързана с нарушена бъбречна функция) на вода, ексикоза (дехидратация) при кърмачета.

Начин на приложение и дозировка.Като непрекъсната интравенозна капкова инфузия: 20-40 капки / мин или 60-20 ml / час, в зависимост от възрастта на детето. В случай на дефицит на калий, целенасочено заместване.

ПротивопоказанияСъстояния на свръххидратация (повишено съдържание на течности в организма), сърдечна и бъбречна недостатъчност.

Формуляр за освобождаване.Бутилки от 250 мл (стъкло). Опаковка от 10 бутилки. Бутилки от 500 ml (стъклени). Опаковка от 10 бутилки. 1 литър разтвор съдържа: Na + 49,10 mmol (1,129 g); К + 1,33 mmol (0,052 g); Ca ++ 0,75 mmol (0,030 g); C1 "51,90 mmol (1,840 g); глюкозен монохидрат за инжектиране 36,6 g (= 33,3 g глюкоза без кристализационна вода). Калорично съдържание - 136 kcal / l (570 kJ / l). Теоретична осмоларност = 288 mosm / l.

Условия за съхранение.На хладно място.

ИНОСТЕРИЛ ДЕЦА III (lonosterilum pro infantibus III)

Фармакологичен ефект.Този разтвор се състои от половината от 5% разтвор на глюкоза и разтвор на Рингер, поради което съдържа само половината електролити (йони) от разтвора на Рингер и достатъчно вода без метаболизъм. Той е оптимален като основно решение в педиатрията.

Показания за употреба.За регулиране на водно-електролитния (водно-солевия) метаболизъм с нормална бъбречна функция. С екстраренална (не свързана с бъбречната отделителна функция: с пот, повръщане и т.н.) загуба на вода поради повишена температура, преди и след операцията. Бъбречна (свързана с нарушена бъбречна функция) загуба на вода, основно решение.

Начин на приложение и дозировка.Като непрекъсната интравенозна капкова инфузия: 20-40 капки / мин или 60-120 ml / час, в зависимост от възрастта на детето. В случай на дефицит на калий, целенасочено заместване.

ПротивопоказанияСъстояния на свръххидратация (повишено съдържание на течности в организма), сърдечна и бъбречна недостатъчност.

Формуляр за освобождаване.Бутилки от 250 мл (стъкло). Опаковка от 10 бутилки. Бутилки от 500 ml (стъклени и пластмасови). Опаковка от 10 бутилки. 1 литър разтвор съдържа: Na + 73.60 mmol (1.690 g); К + 2,00 mmol (0,079 g); Ca ++ 1,12 mmol (0,045 g); С1 ~ 77.85 mmol (2.760 g); инжекционен глюкоза монохидрат 27,50 g (= 25,0 g глюкоза без кристализационна вода). Калорично съдържание: 100 kcal / l (420 kJ / l).

Условия за съхранение.На хладно място.

ТРОФАМИН (трофамин)

Фармакологичен ефект.Аминокиселинен разтвор за парентерално (заобикаляйки стомашно -чревния тракт) хранене. Осмоларност 5,25 mOsm / L.

Показания за употреба.Адекватно хранене на новородени с ниско телесно тегло, състояние на повишена нужда от протеини (протеини).

Начин на приложение и дозировка.Бавна интравенозна инфузия. Дозата на лекарството се определя от лекаря индивидуално за всеки отделен случай.

Страничен ефект.Гадене, повръщане, флебит (възпаление на вената) на мястото на инжектиране, алергични реакции като кожен обрив, уртикария, ангиоедем.

ПротивопоказанияСвръхчувствителност към някоя от съставките на лекарството.

Формуляр за освобождаване.Инфузионен разтвор в специални бутилки от 500 ml. 100 ml от препарата съдържа: изолевцин - 0.49 g, левцин - 0.84 g, лизин - 0.49 g, метионин - 0.2 g, фенилаланин - 0.29 g, треонин - 0.25 g, триптофан -0, 12 g, валин -0.47 g, c истеин -0.02 g, тирозин -0.14 g, аланин -0.32 g, аргинин -0.73 g, пролин - 0.41 g, серин - 0, 23 g, глицин - 0.22 g, аспарагинова киселина - 0.19 g, глутаминова киселина - 0.3 g Концентрацията на електролити (йони) в mEQ / L: натрий - 5, хлориди - по -малко от 3, ацетат - 56.

Условия за съхранение.На хладно място.

Лекарствата, използвани при парентерално хранене, включват глюкозни и мастни емулсии. Разтворите на кристални аминокиселини, използвани в парентералното хранене, също служат като енергиен субстрат, но основната им цел е пластмаса, тъй като различни протеини на тялото се синтезират от аминокиселини. За да могат аминокиселините да изпълнят тази цел, е необходимо да се достави на организма адекватна енергия от глюкоза и мазнини - не -протеинови енергийни субстрати. При липса на така наречени не-протеинови калории, аминокиселините се включват в процеса на неоглюкогенезата и се превръщат само в енергиен субстрат.

Въглехидрати за парентерално хранене

Най -често срещаното хранително вещество за парентерално хранене е глюкозата. Енергийната му стойност е около 4 kcal / g. Делът на глюкозата в парентералното хранене трябва да бъде 50-55% от действителния разход на енергия.

Рационалната скорост на доставка на глюкоза по време на парентерално хранене без риск от глюкозурия се счита за 5 mg / (kg x min), максималната скорост е 0,5 g / kg x h). Дозата инсулин, чието добавяне е необходимо за инфузия на глюкоза, е посочена в таблицата. 14-6.

Дневното количество инжектирана глюкоза не трябва да надвишава 5-6 g / kg x дневно). Например, с телесно тегло 70 kg, се препоръчва да се въвеждат 350 g глюкоза на ден, което съответства на 1750 ml 20% разтвор. В този случай 350 g глюкоза осигурява доставка на 1400 kcal.

Мастни емулсии за парентерално хранене

Мастните емулсии за парентерално хранене съдържат най -енергоемките хранителни вещества - мазнини (енергийна плътност 9,3 kcal / g). Мастните емулсии в 10% разтвор съдържат около 1 kcal / ml, в 20% разтвор - около 2 kcal / ml. Доза мастни емулсии - до 2 g / kg x дневно). Скоростта на приложение е до 100 ml / h за 10% разтвор и 50 ml / h за 20% разтвор.

Пример: на възрастен с тегло 70 kg се предписват 140 g или 1400 ml 10% -ен разтвор на емулсия на мазнини на ден, което трябва да осигури 1260 kcal. Такъв обем се излива с препоръчителната скорост за 14 ч. В случай на използване на 20% разтвор, обемът се намалява наполовина.

Исторически има три поколения мастни емулсии.

• Първо поколение. Мастни емулсии на базата на дълговерижни триглицериди (интралипид, липофундин 5 и др.). Първият от тях, Intralipid, е създаден от Арвид Вретлинд през 1957 г.
• Второ поколение. Мастни емулсии на базата на смес от триглицериди с дълга и средна верига (MCH и LCT). Съотношение MCT / LCT = 1/1.
• Трето поколение. Структурирани липиди.

Сред липидите през последните години станаха широко разпространени препарати, съдържащи ко-3-мастни киселини-ейкозопентоична (EPA) и декозопентоен (DPA), съдържащи се в рибеното масло (омегавен). Фармакологичното действие на ко-3-мастни киселини се определя от заместването на EPA / DPA във фосфолипидната структура на клетъчната мембрана на арахидонова киселина, което води до намаляване на образуването на провъзпалителни метаболити на арахидонова киселина-тромбоксани, левкотриени , простагландини. Омега-3-мастните киселини стимулират образуването на ейкозаноиди с противовъзпалителни ефекти, намаляват освобождаването на цитокини (IL-1, IL-2, IL-2, IL-6, TNF) и простагландини (PGE2) от моноядрени клетки, намаляване на честотата на инфекции на рани и продължителността на болничния престой.

Аминокиселини за парентерално хранене

Основната цел на аминокиселините за парентерално хранене е да доставят на организма азот за пластични процеси, но когато има недостиг на енергия, те също се превръщат в енергиен субстрат. Следователно е необходимо да се поддържа рационално съотношение на не -протеинови калории към азот - 150/1.

Изисквания на СЗО за разтвори на аминокиселини за парентерално хранене:

• абсолютна прозрачност на решенията;
• съдържанието на всичките 20 аминокиселини;
• съотношението на незаменими аминокиселини към несъществени 1: 1;
• съотношението на незаменимите аминокиселини (g) към азот (g) е по -близо до 3;
• съотношението левцин / изолевцин е около 1,6.

Аминокиселини с разклонена верига за парентерално хранене

Включването в разтвора на кристални аминокиселини, незаменими аминокиселини с разклонена верига (валин, левцин, изолевцин-VLI) създава различни терапевтични ефекти, особено проявяващи се при чернодробна недостатъчност. За разлика от ароматичните вещества, аминокиселините с разклонена верига инхибират образуването на амоняк. Групата VLI служи като източник на кетонни тела - важен енергиен ресурс за критично болни пациенти (сепсис, множествена органна недостатъчност). Увеличаването на концентрацията на аминокиселини с разклонена верига в съвременните разтвори на кристални аминокиселини е оправдано от способността им да се окисляват директно в мускулната тъкан. Те служат като допълнителен и ефективен енергиен субстрат в условия, когато абсорбцията на глюкоза и мастни киселини се забавя.

Аргининът се превръща в незаменима аминокиселина при стрес. Той също така служи като субстрат за образуването на азотен оксид, има положителен ефект върху секрецията на полипептидни хормони (инсулин, глюкагон, растежен хормон, пролактин). Допълнителното включване на аргинин в храната намалява тимусната хипотрофия, повишава нивото на Т-лимфоцитите и подобрява зарастването на рани. В допълнение, аргининът разширява периферните съдове, намалява системното налягане, насърчава отделянето на натрий и засилва миокардната перфузия.

Фармаконутриентите (хранителни вещества) са хранителни вещества с терапевтични ефекти.

Глутаминът е основен субстрат за клетките на тънките черва, панкреаса, алвеоларния епител на белите дробове и левкоцитите. Като част от глутамин, около V3 от общия азот се транспортира в кръвта; глутаминът се използва директно за синтеза на други аминокиселини и протеини; също служи като донор на азот за синтеза на урея (черен дроб) и амониогенеза (бъбреци), антиоксидант глутатион, пурини и пиримидини, участващи в синтеза на ДНК и РНК. Тънките черва са основният орган, който консумира глутамин; при стрес, използването на глутамин от червата се увеличава, което увеличава неговия дефицит. Глутаминът, който е основният източник на енергия за клетките на храносмилателните органи (ентероцити, колоноцити), се отлага в скелетните мускули. Намаляването на нивото на свободен мускулен глутамин до 20-50% от нормата се счита за признак на увреждане. След хирургични интервенции и при други критични състояния, интрамускулната концентрация на глутамин намалява 2 пъти и дефицитът му продължава до 20-30 дни.

Въвеждането на глутамин предпазва лигавицата от развитието на стомашни стрес язви. Включването на глутамин в хранителната подкрепа значително намалява бактериалната транслокация, като предотвратява атрофията на лигавицата и стимулира имунната функция.

Най-широко използваният дипептид е аланин-глутамин (дипептивен). 20 g дипептивен съдържа 13,5 g глутамин. Лекарството се прилага интравенозно заедно с търговски разтвори на кристални аминокиселини за парентерално хранене. Средната дневна доза е 1,5-2,0 ml / kg, което съответства на 100-150 ml dipeptiven на ден за пациент с тегло 70 kg. Препоръчва се лекарството да се прилага поне 5 дни.

Според съвременните изследвания инфузията на аланин-глутамин при пациенти, получаващи парентерално хранене, позволява:

• подобряване на азотния баланс и протеиновия метаболизъм;
• поддържат вътреклетъчния пул глутамин;
• коригирайте катаболната реакция;
• подобряване на имунната функция;
• защита на черния дроб. Многоцентрови проучвания отбелязват:
• възстановяване на чревната функция;
• намаляване на честотата на инфекциозни усложнения;
• намаляване на смъртността;
• намалена продължителност на болничния престой;
• намаляване на разходите за лечение с парентерално приложение на глутамин дипептиди.

Техника на парентерално хранене

Съвременната техника на парентерално хранене се основава на два принципа: инфузия от различни контейнери („бутилка“) и технология „всичко в едно“ („всичко в едно“), разработена през 1974 г. от К. Соласол. Технологията „всичко в едно“ е представена в два варианта: „две в едно - две в едно“ и „три в едно - три в едно“.

Инфузионна техника от различни контейнери

Техниката включва интравенозно приложение на глюкоза, разтвори на кристални аминокиселини и мастни емулсии отделно. В същото време се използва техниката на едновременна трансфузия на разтвори на кристални аминокиселини и мастни емулсии в режим на синхронна инфузия (капка по капка) от различни флакони в една вена чрез Y-образен адаптер.

Техника "две в едно"

За парентерално хранене се използват лекарства, съдържащи разтвор на глюкоза с електролити и разтвор на кристални аминокиселини, обикновено произвеждани под формата на двукамерни торбички (нутрифлекс). Съдържанието на опаковката се смесва преди употреба. Тази техника позволява да се наблюдават условията на стерилитет по време на инфузията и дава възможност едновременно да се въведат компонентите на парентералното хранене, предварително балансирани по отношение на съдържанието на компонентите.

Техника три в едно

Когато се използва техниката, и трите компонента (въглехидрати, мазнини, аминокиселини) се въвеждат от една торба (kabiven). Чанти три в едно са проектирани с допълнителен порт за въвеждане на витамини и минерали. Тази техника предвижда въвеждането на напълно балансиран състав от хранителни вещества, намалявайки риска от бактериално заразяване.

Парентерално хранене при деца

При новородени скоростта на метаболизма по отношение на МТ е 3 пъти по -висока от тази при възрастните, докато приблизително 25% от енергията се изразходва за растеж. В същото време, при деца, в сравнение с възрастните, енергийните запаси са значително ограничени. Например, при недоносено бебе с телесно тегло 1 кг при раждането, мастните запаси са само 10 г и поради това бързо се използват в метаболитния процес с липса на хранителни елементи. Запасът от гликоген при малки деца се оползотворява за 12-16 часа, за по -големи деца - за 24 часа.

При стрес до 80% от енергията идва от мазнините. Резервът е образуването на глюкоза от аминокиселини - гликонеогенеза, при която въглехидратите идват от протеините на тялото на детето, предимно от мускулния протеин. Разграждането на протеини се осигурява от хормони на стреса: GCS, катехоламини, глюкоза-гон, растежен хормон и тироид-стимулиращи хормони, сАМР, както и глад. Същите хормони имат контраинсуларни свойства, поради което в острата фаза на стреса използването на глюкоза се влошава с 50-70%.

При патологични състояния и глад, децата бързо развиват загуба на МТ, дистрофия; за тяхното предотвратяване е необходимо навременно използване на парентерално хранене. Трябва също така да се помни, че през първите месеци от живота мозъкът на детето се развива интензивно, нервните клетки продължават да се делят. Недохранването може да доведе до намаляване не само на темповете на растеж, но и на нивото на умствено развитие на детето, което не се компенсира в бъдеще.

За парентерално хранене се използват 3 основни групи съставки, включително протеини, мазнини и въглехидрати.

Протеинови (аминокиселинни) смеси: протеинови хидролизати - Aminosol (Швеция, САЩ), Amigen (САЩ, Италия), Izovac (Франция), Aminon (Германия), хидролизин -2 (Русия) и аминокиселинни разтвори - "Полиамин" ( Русия), „Levamin-70“ (Финландия), „Vamin“ (САЩ, Италия), „Moriamin“ (Япония), „Freeamin“ (САЩ) и др.

Мастни емулсии: Intralipid-20% (Швеция), Lipofundin-C 20% (Финландия), Lipofundin-S (Германия), Liposin (САЩ) и др.

Въглехидрати: обикновено се използва глюкоза - разтвори с различни концентрации (от 5 до 50%); фруктоза под формата на 10 и 20% разтвори (по -малко дразнещи интимите на вените от глюкозата); инвертоза, галактоза (малтозата се използва рядко); алкохоли (сорбитол, ксилитол) се добавят към мастни емулсии за създаване на осмоларност и като допълнителен енергиен субстрат.

Обикновено се смята, че парентералното хранене трябва да продължи, докато се възстанови нормалната стомашно -чревна функция. Най-често парентералното хранене е необходимо за много кратък период (от 2-3 седмици до 3 месеца), но при хронични заболявания на червата, хронична диария, синдром на малабсорбция, синдром на къса бримка и други заболявания може да бъде по-дълъг.

Парентералното хранене при деца може да покрие основните нужди на организма (със стабилна фаза на чревно възпаление, в предоперативния период, с продължително парентерално хранене, с пациент в безсъзнание), умерено повишени потребности (със сепсис, кахексия, стомашно -чревни заболявания, панкреатит , при пациенти с рак), както и повишени нужди (с тежка диария след стабилизиране на VEO, изгаряния от II -III степен - повече от 40%, сепсис, тежки наранявания, особено на черепа и мозъка).

Парентералното хранене обикновено се извършва чрез катетеризация на вените на пациента. Катетеризацията (венепункция) в периферните вени се извършва само ако очакваната продължителност на парентералното хранене е по -малка от 2 седмици.

Изчисляване на парентералното хранене

Енергийните нужди на деца на възраст над 6 месеца се изчисляват по формулата: 95 - (3 x възраст, години) и се измерват в kcal / kg * ден).

При деца на първите 6 месеца от живота дневната нужда е 100 kcal / kg или (според други формули): до 6 месеца - 100-125 kcal / kg * на ден), при деца над 6 месеца и до 16 години, тя се определя от изчислението: 1000 + (100 p), където l е броят на годините.

При изчисляване на енергийните нужди можете да се съсредоточите върху средни показатели с минимален (основен) и оптимален метаболизъм.

В случай на повишаване на телесната температура на HS, посочената минимална нужда трябва да се увеличи с 10-12%, с умерена физическа активност-с 15-25%, с изразена физическа активност или конвулсии-с 25-75%.

Нуждата от вода се определя въз основа на количеството необходима енергия: при кърмачета - от съотношение 1,5 ml / kcal, при по -големи деца - 1,0-1,25 ml / kcal.

По отношение на MT, дневната нужда от вода при новородени на възраст над 7 дни и при кърмачета е 100-150 ml / kg, с MT от 10 до 20 kg -50 ml / kg + 500 ml, повече от 20 kg -20 ml / кг + 1000 мл. При новородени на възраст от първите 7 дни от живота обемът на течността може да се изчисли по формулата: 10-20 ml / kg x l, където n е възраст, дни.

За недоносени и с ниско тегло при раждане бебета, родени с МТ под 1000 g, тази цифра е 80 ml / kg или повече.

Можете също така да изчислите необходимостта от вода от номограмата на Aber-Dean, като добавите обема на патологичните загуби. При дефицит на МТ се развиваме в резултат на остра загуба на течности (повръщане, диария, изпотяване), първо трябва да се премахне този дефицит по стандартната схема и едва след това да се пристъпи към парентерално хранене.

Мастните емулсии (интралипид, липофундин) при повечето деца, с изключение на недоносени бебета, се прилагат интравенозно, като се започне от 1-2 g / kg-ден) и се увеличава дозата през следващите 2-5 дни до 4 g / kg на ден) ( с подходяща толерантност). При недоносени бебета първата доза е 0,5 g / kg-ден), при доносени новородени и при кърмачета-1 g / kg-ден). При извеждане от състоянието на чревна токсикоза при деца от първата половина на живота с тежка хипотрофия, първоначалната доза липиди се определя в размер на 0,5 g / kg-ден), а през следващите 2-3 седмици не се надвишава 2 g / kg на ден). Скоростта на въвеждане на липиди е 0,1 g / kg-h) или 0,5 ml / (kg-h).

С помощта на мазнини 40-60% от енергията се доставя в тялото на детето, а при оползотворяване на мазнините се отделят 9 kcal на 1 g липиди. В емулсиите тази стойност е 10 kcal поради използването на ксилитол, сорбитол, добавен към сместа като емулсионен стабилизатор, и вещества, които осигуряват осмоларността на сместа. 1 ml 20% липофундин съдържа 200 mg мазнини и 2 kcal (1 литър 20% смес съдържа 2000 kcal).

Липидните разтвори, когато се инжектират във вена, не трябва да се смесват с нищо; те също не добавят хепарин, въпреки че е желателно да се прилага (интравенозно, на поток, паралелно с въвеждането на мастни емулсии) в обичайни терапевтични дози.

Според образния израз на Розенфелд „мазнините изгарят в пламък от въглехидрати“, следователно, когато се извършва парентерално хранене по скандинавската схема, е необходимо да се комбинира въвеждането на мазнини с преливането на разтвори на въглехидрати. Въглехидратите (разтвор на глюкоза, по -рядко фруктоза) според тази система трябва да осигуряват същото количество енергия като мазнините (50: 50%). Използването на 1 g глюкоза дава 4.1 kcal топлина. Инсулинът може да се инжектира в глюкозни разтвори в размер 1 U на 4-5 g глюкоза, но това не е необходимо при продължително парентерално хранене. При бързо увеличаване на концентрацията на глюкоза във венозни разтвори може да се развие хипергликемия с кома; за да избегнете това, трябва да го увеличавате постепенно с 2,5-5,0% на всеки 6-12 часа инфузия.

Схемата на Dadrick изисква непрекъснатост с въвеждането на глюкозни разтвори: дори едночасовата почивка може да причини хипогликемия или хипогликемична кома. Концентрацията на глюкоза също се намалява бавно - паралелно с намаляване на обема на парентералното хранене, тоест за 5-7 дни.

По този начин използването на глюкозни разтвори с високи концентрации представлява известна опасност, поради което е толкова важно да се спазват правилата за безопасност и да се следи състоянието на пациента с помощта на клиничен и лабораторен анализ.

Глюкозните разтвори могат да се прилагат в смес с разтвори на аминокиселини, докато крайното съдържание на глюкоза в разтвора ще намалее и вероятността от развитие на флебит ще намалее. Със скандинавската схема за парентерално хранене тези разтвори се инжектират непрекъснато в продължение на 16-22 часа дневно, със схемата Dadrick - денонощно, без прекъсвания чрез капково или с помощта на спринцовъчни помпи. Необходимото количество електролити се добавя към глюкозни разтвори (калций и магнезий не се смесват), витаминни смеси (витафузин, мултивитамини, интравит).

Аминокиселинните разтвори (левамин, морипром, аминон и др.) Се прилагат интравенозно със скорост на протеин: 2-2,5 g / kg-ден) при малки деца и 1-1,5 g / kg-ден) при по-големи деца ... При частично парентерално хранене общото количество протеин може да достигне 4 g / kg на ден).

Точното отчитане на протеина, необходим за спиране на катаболизма, се прави най -добре чрез обема на загубите му в урината, т.е. чрез аминоазота на карбамида:

Количеството на остатъчния азот в дневната урина, g / l x 6,25.

1 ml 7% смес от аминокиселини (левамин и др.) Съдържа 70 mg протеин, 10% от сместа (полиамин) - 100 mg. Скоростта на инжектиране се поддържа на ниво 1-1,5 ml / (kg-h).

Оптималното съотношение на протеини, мазнини и въглехидрати за деца е 1: 1: 4.

Програмата за парентерално хранене за един ден се изчислява по формулата:

Количество разтвор на аминокиселина, ml = Необходимо количество протеин (1 -4 g / kg) x MT, kg x K, където коефициентът K е 10 при 10% концентрация на разтвора и 15 при 7% концентрация.

Необходимостта от мастна емулсия се определя, като се вземе предвид енергийната стойност: 1 ml 20% емулсия дава 2 kcal, 1 ml 10% разтвор - 1 kcal.

Концентрацията на глюкозния разтвор се избира, като се вземе предвид количеството калории, освободени по време на неговото използване: например 1 ml 5% разтвор на глюкоза съдържа 0,2 kcal, 10% разтвор -0,4 kcal, 15% -0,6 kcal, 20% - 0, 8 kcal, 25% - 1D) kcal, 30% - 1.2 kcal, 40% - 1.6 kcal и 50% - 2.0 kcal.

В този случай формулата за определяне на процентната концентрация на глюкозен разтвор ще приеме следната форма:

Концентрация на разтвор на глюкоза,% = Брой килокалории / Обем вода, ml x 25

Пример за изчисляване на обща програма за парентерално хранене

• МТ на детето - 10 кг,
• енергиен обем (60 kcal x 10 kg) - 600 kcal,
• обем вода (600 kcal x 1,5 ml) - 90 0 ml,
• обем протеин (2g x 10 kg x 15) - 300 ml,
• обем мазнини (300 kcal: 2 kcal / ml) - 150 ml 20% липофундин.

Останалият обем вода за разреждане на глюкоза (900 - 450) е 550 ml. Процентът на глюкозен разтвор (300 kcal: 550 ml x 25) е 13,5%. Добавят се също натрий (3 mmol / kg) и калий (2 mmol / kg) или съответно със скорост 3 и 2 mmol за всеки 115 ml течност. Електролитите обикновено се разреждат в целия обем на глюкозния разтвор (с изключение на калция и магнезия, които не могат да се смесват в същия разтвор).

При частично парентерално хранене обемът на инжектираните разтвори се определя минус общото количество калории и съставки, доставени с храната.

Пример за изчисление на програма за частично парентерално хранене

Проблемните условия са същите. МТ на детето е 10 кг, но получава 300 г млечна смес на ден.

• Обем на храната - 300 мл,
• останалото количество енергия (1/3 от 600 kcal) - 400 kcal,
• останалият обем вода (2/9 от 900 ml) - 600 ml,
• обем протеин (2/3 от 300 мл) - 200 мл 7% левамин,
• обем мазнини (1/3 от 150 ml) - 100 ml 20% липофундин (200 kcal),
• обемът на водата за разреждане на глюкоза (600 ml - 300 ml) - 300 ml.

Процентът на глюкозен разтвор (200 kcal: 300 ml x 25) е 15%, тоест това дете трябва да инжектира 300 ml 15% разтвор на глюкоза, 100 ml 20% липофундин и 200 ml 7% левамин.

При липса на мастни емулсии, парентералното хранене може да се извърши по метода на хипералимация (по Дадрик).

Пример за изчисляване на програма за частично парентерално хранене по метода на Dadrick

• Обем на храната - 300 мл, обем вода - 600 мл,
• обем протеин (1/3 от 300 ml) - 200 ml 7% разтвор на левамин,
• обем глюкоза: 400 kcal: 400 ml (600-200 ml) x 25, което съответства на 25% разтвор на глюкоза, който трябва да се приложи в количество от 400 ml.

В същото време не трябва да се допуска развитие на синдром на дефицит на есенциални мастни киселини (линолова и линоленова), необходимото им количество при тази опция за парентерално хранене може да се осигури чрез плазмена трансфузия в доза 5-10 ml / kg (1 път на 7-10 дни). Трябва обаче да се помни, че прилагането на плазма при пациенти не се използва с цел попълване на енергия и протеини.

Ентералното хранене е вид медицинско или допълнително хранене със специални смеси, при които усвояването на храната (когато попадне през устата, през тръба в стомаха или червата) се извършва по физиологично адекватен начин, т.е. чревната лигавица. За разлика от тях се разграничава парентералното хранене, при което смеси се вкарват през вена в кръвта.

Течно или епруветно хранене (ентерално хранене) се нарича още елементарно или астронавтично хранене. Това са течни смеси от различни състави, разработени за космически полети. Тогава тези технологии започнаха да се използват при разработването на специални препарати за лечебно хранене.

Основата на такова хранене е смес от продукти, освободени от токсини (фибри, клетъчни мембрани, съединителна тъкан), натрошени до прахообразно състояние, балансирани по химичен състав.

Те съдържат различни продукти под формата на мономери, димери и частично полимери. По отношение на физическото и химичното състояние това са отчасти верни и отчасти колоидни разтвори. Дневната порция обикновено съдържа всички хранителни вещества, необходими за жизнената дейност: протеини, мазнини, въглехидрати, минерални соли, микроелементи и витамини в рамките на физиологичната норма.

При този тип хранене принципът на механично щадене на червата се прилага изцяло. Някои елементарни диети изключват храни, към които е установена непоносимост (зърнени храни, млечни продукти, мая).

В днешно време има смеси с различен вкус и с наличие или отсъствие на баластни вещества (влакна). Наличието на фибри в смесите трябва да се обърне внимание в случай на стеноза (стесняване) на тънките черва, тъй като те могат да запушат тесния лумен на червата.

Предписват се и така наречените елементарни (нискомолекулни) диети. Това са лесно смилаеми смеси, които се абсорбират вече в горната част на тънките черва. Те се използват при тежко чревно възпаление, защото колкото по -силно е възпалението, толкова повече се нарушава процесът на абсорбция в него.

В елементарните смеси веществата са представени във вече "усвоена" форма. Например, протеинът е под формата на аминокиселини. Това състояние на елементите ги прави неприятни на вкус.

Освен това има формули с ограничено съдържание на мазнини. Те осигуряват намаляване на усвояването им.

Кога се използва ентерално хранене?

Тази терапия се предписва по време на период на тежко обостряне при възпалителни заболявания на червата и при заболявания с нарушена абсорбция.

При обостряне на болестта на Crohn при деца е доказано, че използването на ентерално хранене (елементарна диета) за 6-8 седмици е по-ефективно от лечението с кортикостероиди (кортизон). Ето защо, когато се лекуват деца, се предпочита диетите. Не са открити разлики в ефикасността между нискомолекулни и високомолекулни диети.

Проучванията при възрастни не са успели да установят превъзходството на диетата пред кортизоновата терапия. Освен това възрастните са по -малко дисциплинирани и не спазват строга диета.

Министерството на здравеопазването на Руската федерация е разработило „Инструкции за организиране на ентерално хранене ...“, което посочва следните индикации за употребата му:

1. Протеино-енергийно недохранване, когато е невъзможно да се осигури адекватен прием на хранителни вещества по естествения орален път.
2. Новообразувания, особено локализирани в главата, шията и стомаха.
3. Нарушения на централната нервна система: кома, мозъчно -съдови инсулти или болест на Паркинсон, в резултат на което се развиват хранителни разстройства.
4. Радиация и химиотерапия за рак.
5. Заболявания на стомашно -чревния тракт: болест на Crohn, синдром на малабсорбция, синдром на късо черво, хроничен панкреатит, язвен колит, заболявания на черния дроб и жлъчните пътища.
6. Хранене в пред- и ранните следоперативни периоди.
7. Травма, изгаряния, остро отравяне.
8. Усложнения на следоперативния период (фистули на стомашно -чревния тракт, сепсис, некомпетентност на анастомозните конци).
9. Инфекциозни заболявания.
10. Психични разстройства: анорексия нерва, тежка депресия.
11. Остри и хронични радиационни наранявания.

Противопоказания за употреба

Противопоказанията са посочени в същите инструкции:

• чревна обструкция;
• остър панкреатит;
• тежка малабсорбция.

Принципът на избор на смеси

Данните са дадени от инструкциите на Министерството на здравеопазването на Руската федерация.

Изборът на смеси за адекватно ентерално хранене трябва да се основава на данни от клинични, инструментални и лабораторни изследвания на пациенти, свързани с естеството и тежестта на хода на заболяването и степента на запазване на функциите на стомашно -чревния тракт (GIT) .

• При нормални нужди и безопасност на функциите на стомашно -чревния тракт се предписват стандартни хранителни смеси.
• За повишени нужди от протеини и енергия или ограничаване на течностите се предписват висококалорични хранителни формули.
• Бременните и кърмещите жени трябва да получат адаптирано мляко за тази група.
• При критични и имунодефицитни състояния се предписват хранителни смеси с високо съдържание на биологично активен протеин, обогатен с микроелементи, глутамин, аргинин, омега-3 мастни киселини.
• На пациенти със захарен диабет тип I и II се предписват хранителни смеси с ниско съдържание на мазнини и въглехидрати, съдържащи диетични фибри.
• Ако белодробната ви функция е нарушена, се предписва хранителна формула с високо съдържание на мазнини и ниско съдържание на въглехидрати.
• В случай на нарушена бъбречна функция се предписват хранителни смеси, съдържащи високо биологично ценен протеин и аминокиселини.
• При чернодробни дисфункции се предписват хранителни смеси с ниско съдържание на ароматни аминокиселини и високо съдържание на аминокиселини с разклонена верига.
• При частично нарушени функции на стомашно -чревния тракт се предписват хранителни смеси на основата на олигопептиди.

Правила за хранене

Когато използвате такава система за захранване, трябва да се спазват редица правила, за да се избегнат усложнения.

• Започнете да приемате сместа с малка дневна порция (250-500 ml на ден). При добра поносимост бавно го увеличавайте.
• Храната трябва да се приема бавно, на малки глътки през епруветката.
• В случай на хранителна непоносимост трябва да се обърне внимание на наличието на тези видове елементи в сместа (например лактоза, глутен).
• С ограничаваща диета обърнете внимание на хранителния баланс.
• Необходим е допълнителен прием на течности.
• Приготвената смес не трябва да се съхранява повече от 24 часа. Съхранявайте в хладилник, след това подгрявайте преди употреба.
• В случай на нарушена абсорбция на мазнини, трябва да се вземат обезмаслени смеси или смеси с лесно смилаеми мазнини.
• При тежка малабсорбция се препоръчва диета с ниско молекулно тегло.
• Ако въпреки това се прояви непоносимост (повишена диария, гадене и повръщане), тогава трябва да се намали количеството на приема на храна и да се увеличат интервалите между храненията. Може също да бъде полезно да се замени сместа с високо молекулно тегло с нискомолекулна.

Как се използват смесите?

Сместа се разрежда с преварена вода и се използва за вътрешно хранене като единствен източник на хранене (тежко болен в период на остро обостряне, по -често с болест на Crohn) или като допълнителен източник на хранене заедно с консумацията или 4c, в зависимост от функционално състояние на червата, при пациенти с поднормено тегло, анемия, хипопротеинемия.

В зависимост от продължителността на курса на ентерално хранене и безопасността на функционалното състояние на различни части на стомашно -чревния тракт се разграничават следните начини на приложение на хранителни смеси:

• Пиене на хранителни смеси под формата на напитки през тръба на малки глътки;
• Хранене с епруветка, използвайки назогастрални, назодуоденални, назоеюнални и двуканални сонди (за аспирация на стомашно-чревно съдържание и интраинтестинално приложение на хранителни смеси, главно за хирургични пациенти).
• Чрез налагане на стома: гастро-, дуодено-, йеюно-, илеостомия. Стомите могат да бъдат поставени хирургично или ендоскопски.

При поглъщане на някои смеси (козилат, терапин) диарията може да се влоши поради появата на хиперосмоларност на чревното съдържание след консумация на сместа. Въвеждането през епруветката обикновено се понася добре, тъй като сместа навлиза равномерно в червата, на малки порции. Най -често се използват следните смеси: изокал, козилат, терапин, еншур, алфарек и др.

Кога се предписва парентерално хранене?

В особено тежки случаи, например при обширна стеноза, фистули, е необходимо напълно да се изключат червата от процеса на храносмилане. В тези случаи сместа се прилага чрез инфузия във вена. В този случай възпалението в стомашно -чревния тракт бързо отшумява, тъй като не е натоварено.

В допълнение, тази терапия се предписва за поддържане на баланса на хранителните вещества при пациенти с тежка малабсорбция (например след обширна резекция на тънките черва) и възпалителни заболявания в случаи на много лошо общо състояние, анорексия и повтарящо се повръщане.

Въпреки това, при продължително парентерално (интравенозно) хранене, лигавицата на тънките черва винаги се променя (атрофия на ворсинките). Ето защо, преди да се прибегне до парентерално хранене, трябва да се проучи възможността за цялостно хранене.

След оттегляне от парентерално хранене, пациентът трябва да започне да приема малки количества течни формули, за да започне да възстановява чревната лигавица.

Видове парентерално хранене

• Непълно (частично) парентерално хранене.
• Пълното (общо) парентерално хранене осигурява целия обем на дневната нужда на организма от пластмасови и енергийни субстрати, както и поддържане на необходимото ниво на метаболитни процеси.

Непълно (частично) парентерално хранене

Това лечение е спомагателно и има за цел да попълни тези съставки, чийто прием или усвояване не се осигурява от ентералния път. В допълнение, той се използва като допълнение, ако се използва в комбинация с въвеждане на хранителни вещества през тръба или през устата.

Препарати за парентерално хранене

Съществува доста широк спектър от лекарства за парентерално хранене.
За въвеждането на азот в тялото са налични следните разтвори на аминокиселини:

Аминокиселинни разтвори без основни добавки:

• аминостерил II (концентрацията на аминокиселини в него е висока, но това е хипертоничен разтвор, следователно може да причини тромбофлебит);
• аминостерил III (концентрацията на аминокиселини в него е много по -ниска, но не води до тромбофлебит, тъй като е изотоничен разтвор);
• Vamin-9, Vamin-14, Vamin-18, Intrafusil, Polyamine.

Комбинирани аминокиселинни разтвори:

• разтвори на аминокиселини и йони: вамин-N, инфезол-40, аминостерил КЕ 10%;
• разтвори на аминокиселини, въглехидрати и йони: аминоплазмен 10%, вамин-глюкоза;
• разтвори на аминокиселини с йони и витамини: аминостерил L 600, L 800, аминостерил КЕ форте.

За въвеждане на мазнини и осигуряване на енергийния баланс има мастни емулсии: интралипид 10%, 20%, 30%, липоноза 10%, 20%, липофундин MCT / LST.

Произвеждат се и добавки за препарати за парентерално хранене:

• добавки с микроелементи: адамел;
• добавки с витамини: виталипид за възрастни, солувит.

Съставът на диети за парентерално хранене включва също 5% разтвор на глюкоза като източник на въглехидрати, витамини, калий, калций, магнезий и натриеви соли. Нуждата от хранителни вещества се изчислява в зависимост от телесното тегло по формулата за балансирана диета.

Ентерално и парентерално хранене - кое е по -добре?

Предимствата на ентералното хранене пред парентералното:

• естествена форма на хранене;
• по -евтино;
• по -малко усложнения;
• по -лесно е да се върнете към обикновените продукти, тъй като няма атрофия на вили.

Парентералното хранене е въвеждане на хранителни вещества директно във венозната система. Сместа може да се инжектира както в периферните вени на ръката, така и в централните вени - субклавиалните, вътрешните югуларни или кухи вени. Дали сместа да се прилага в периферните или централните вени, зависи от необходимите калории и продължителността на парентералното хранене. Концентрираните висококалорични разтвори на въглехидрати и аминокиселини са хипертонични и не могат да се инжектират през периферни вени, тъй като могат да причинят възпаление на съдовите стени и тромбофлебит поради малкия диаметър на съдовете и относително ниската скорост на кръвния поток. В големите вени хипертоничните разтвори се разреждат бързо поради високата скорост на кръвния поток, което намалява риска от възпаление и тромбоза. Парентералното хранене от двата вида може да се комбинира с ентерално хранене.

Показания

Парентералното хранене е показано при пациенти с тежки нарушения на храносмилането и абсорбцията.

Тотално парентерално хранене през централните вени

Въведение

Парентералното хранене е сложна процедура, която трябва да се извършва само от опитен медицински екип - реаниматор, терапевт, диетолог, фармацевт, медицинска сестра - съгласно установения протокол.

Поставяне на централен венозен катетър

За краткосрочно парентерално хранене катетърът се вкарва в субклавиалната или вътрешната югуларна вена. Инсталацията трябва да се извърши от опитен лекар съгласно стандартен протокол.

За дългосрочно парентерално хранене (> 1 месец) се използват меки катетри Hickman, Groshong и Broviak. Това са тунелни силиконови едно- или двулуменни катетри, оборудвани с винтови капачки и подкожно закотвени с дакронов маншет. Те трябва да бъдат инсталирани от опитен лекар под контрола на флуороскопия.

Механични усложнения при катетеризация на централната вена

Бъдете готови за следните усложнения и се справете с тях по подходящ начин.

1. Пневмоторакс.
2. Хемо-, хидро- и хилоторакс.
3. Перикарден излив със сърдечна тампонада.
4. Случайна пункция на артерията.
5. Увреждане на брахиалния сплит.
6. Емболия с фрагменти от катетъра.
7. Въздушна емболия.
8. Венозна тромбоза или тромбофлебит.

Грижи за катетър

При парентерално хранене рискът от инфекциозни усложнения се увеличава. Предразполагащи фактори са изтощение, имунодефицит, лечение с глюкокортикоиди или химиотерапия, съпътстващи инфекции, широкоспектърни антибиотици и самото присъствие на чуждо тяло (катетър) в съдовата система. Инфекции могат да възникнат, когато микрофлората на кожата навлезе в катетъра, замърсяване на хранителни смеси или сонди, а също и поради проникване на бактерии в кръвния поток от други огнища на инфекция. В повечето случаи катетърните инфекции се причиняват от патогени от повърхностни огнища, като трахеостомии или коремни наранявания.

Когато инсталирате и се грижите за катетър, трябва внимателно да спазвате правилата на асептиката.

Нужди от енергия

Режимите за изкуствено хранене обикновено се изчисляват въз основа на оценка на енергийните нужди. Предполага се, че при пациенти с тежка травма или сепсис тези изисквания са значително по -високи, тъй като основната им метаболитна скорост е повишена. Директното измерване на енергийните разходи обаче не разкрива значително увеличение на нивото на метаболизма при такива пациенти. В същото време прекомерното калорично съдържание на храната може да причини усложнения като хепатомегалия и мастна чернодробна инфилтрация с нарушена чернодробна функция; дихателна недостатъчност, причинена от излишното производство на въглероден диоксид по време на липогенезата; хипергликемия и осмотична диуреза поради нарушен глюкозен толеранс.

1. Енергийните нужди на пациента зависят от редица фактори, включително възраст, пол, ръст и степен на повишен катаболизъм. Базовата метаболитна скорост се определя с помощта на непряка калориметрия, измерваща нивото на производство на въглероден диоксид и усвояването на кислород. Ако индиректната калориметрия не е възможна, основната метаболитна скорост може да бъде изчислена с помощта на уравненията на Харис-Бенедикт.
2. Уравнението на Харис -Бенедикт ви позволява сравнително точно да прецените основната скорост на метаболизма, въпреки че при малка височина и тегло или с ниски енергийни разходи резултатите обикновено са малко надценени (B - тегло в kg, P - височина в cm). Съпрузи. Базален метаболизъм = 66 + (13.7 x B) + (5 x P) - (6.8 x x възраст). Жени. Базален метаболизъм = 655 + (9,6 x B) + (1,8 x P) - - (4,7 x възраст).
3. Според повечето проучвания основният метаболизъм при сепсис, травма или при тежки пациенти, които се нуждаят от механична вентилация, трябва да се увеличи с 12-40%. При парентерално хранене тази стойност трябва да се увеличи с още 15%, за да се вземе предвид енергията, необходима за усвояване на входящите хранителни вещества.
4. По този начин, при изчисляване на енергийните нужди на пациент без сепсис и наранявания, основният метаболизъм трябва да се увеличи с 15%. Ако пациентът е на механична вентилация. основната метаболитна скорост трябва да се увеличи с 20-25%, а ако основната метаболитна скорост на пациента се увеличи поради сепсис или травма, тогава с 30-40%.

Нуждата от протеини и азот

Здравият човек се нуждае от 0,8 g / ден протеин на 1 kg идеално тегло. В случай на заболяване, нуждата от протеин може да се увеличи до 2,5 g / kg. За да се компенсира загубата на протеин по време на заболяване или да се увеличи анаболизмът, приемът на протеин обикновено се увеличава до 1,2-1,5 g / kg.

Връзката между протеиновите калории и нивата на протеинов азот може също да се използва за оценка на нуждите от протеини. Често се използват следните съотношения: 250-300 kcal на 1 g протеинов азот, а в случай на заболявания, с цел повишаване на анаболизма-100-150 kcal на 1 g азот. В същото време се приема, че калоричното съдържание на храната трябва да бъде достатъчно, за да може протеинът да се използва за поддържане и възстановяване на тъканите, с други думи, 100-150 kcal са необходими за усвояване на 1 g протеинов азот.

Аминокиселините за парентерално хранене са предимно строителен материал за анаболни процеси, а не източник на енергия; изключение са пациентите с изгаряния или септичен синдром, които лошо усвояват мазнините и глюкозата, поради което са принудени да използват аминокиселини както като строителен материал, така и като източник на енергия. Аминокиселинните разтвори с повишена концентрация на аминокиселини с разклонена верига (левцин, изолевцин и валин) се абсорбират по-добре с повишен катаболизъм, като сепсис и травма. Според някои проучвания, когато се използват такива разтвори, азотният баланс се подобрява по -бързо, броят на лимфоцитите се нормализира по -бързо, а забавените алергични реакции са по -редки. Тъй като положителният ефект на аминокиселините с разклонена верига се проявява с повишен катаболизъм, те не трябва да се използват във всички последователни случаи.

Източници на хранителни вещества

Необходим е балансиран дневен прием на всичките 7 хранителни компонента (въглехидрати, мазнини, протеини, електролити, витамини, микроелементи и вода), които лекарят трябва да следи ежедневно. В допълнение към увеличаването на производството на въглероден диоксид, в резултат на което дихателният коефициент се увеличава до стойност над 1, консумацията на кислород също се увеличава, тъй като синтезът на мазнини изисква енергия. Следователно, в случай на дихателни нарушения, приемът на големи количества глюкоза може да се превърне в прекомерен метаболитен товар и да доведе до задържане на въглероден диоксид. Използването на глюкоза и мазнини вместо равно количество глюкоза само намалява риска от претоварване на дишането при пациенти с нарушена белодробна функция. При сепсис използването на глюкоза поради инсулинова резистентност е нарушено, следователно мазнините са за предпочитане като източник на енергия, а въглехидратите не трябва да са повече от половината от основния метаболизъм.

Добавки

Стоковият разтвор за парентерално хранене не съдържа електролити, микроелементи и витамини. Към сместа се добавят електролити, като се вземат предвид индивидуалните нужди на пациента, за да се избегнат водно-електролитните смущения.

Електролити

Натрий- основният катион на извънклетъчната течност, той трябва да се доставя в количества, достатъчни за поддържане на концентрацията му и запълване на наблюдаваните загуби. Необходимото количество натрий се основава на обема на извънклетъчната течност и серумната концентрация на натрий. При хипонатриемия приемът на натрий трябва да се увеличи на фона на ограничаване на течността (например 75-120 mEq / L от хранителната формула), а в случай на хипернатриемия или увеличаване на обема на извънклетъчната течност, количеството натрий трябва да се намали (например 30 mmol / L). Натрият се прилага под формата на хлорид, фосфат, ацетат или бикарбонат.

Хлорид- основният извънклетъчен анион, се въвежда под формата на натриеви и калиеви соли. Излишъкът от хлориди може да причини хиперхлоремична метаболитна ацидоза.

Ацетатпревръща се в бикарбонат в тялото; той е включен в разтвори за парентерално хранене в количество 50-120 meq на ден за предотвратяване развитието на ацидоза.

Калий- основният вътреклетъчен катион. Когато се активира анаболизмът, нуждата от калий се увеличава. Хипокалиемията е често срещана при парентералното хранене. Калият се губи по време на осмотична диуреза на фона на хипергликемия, причинена от парентерално хранене. Увеличаването на концентрацията на инсулин в плазмата по време на парентерално хранене води до активиране на Na +, К + -АТФаза и води до придвижването на К йони от извънклетъчната течност в клетките. Използването на β -адреностимуланти, вазопресор и инотропни средства също повишава активността на Na +, K + -АТФаза и може да доведе до тежка хипокалиемия.

Дефицит на магнезийможе да се наблюдава при алкохолизъм, синдром на малабсорбция, изтощение, заболявания на паращитовидните жлези, както и с повишена екскреция на магнезий в урината при прием на аминогликозиди. Магнезият от парентералното хранене се използва за синтезиране на нова мускулна тъкан и се съхранява в костите. Тъй като магнезият се екскретира с урината, при изчисляване на неговото количество в хранителната формула трябва да се обърне специално внимание на състоянието на бъбреците. При умерена хипомагнезиемия (1,2-1,3 meq / l) количеството магнезий трябва да бъде 2,5-5 meq (1-2 ml 50% разтвор на магнезиев сулфат за всеки литър парентерално хранене). При изразен дефицит на магнезий е необходимо допълнително да се въведе интравенозно.

Фосфатиса част от нуклеинови киселини, фосфопротеини, липиди, необходими са за синтеза на високоенергийни съединения и 2,3-DPG в еритроцитите, както и за поддържане на костния метаболизъм. Изчерпването при тежко заболяване и възобновяването на храненето след гладуване могат да бъдат придружени от хипофосфатемия и общо намаляване на фосфатните резерви в организма. Повишеният катаболизъм при сепсис и травма води до разграждане на мускулите и изчерпване на вътреклетъчните фосфатни запаси. Парентералното хранене може да изостри хипофосфатемията, тъй като прилагането на глюкоза води до прехвърляне на фосфати от извънклетъчното пространство в клетките, както в случая с калия.

Фосфатите трябва да се включват ежедневно в парентералната формула. Началната доза за сепсис и травма трябва да бъде 15-30 mmol / ден. Фосфатите се прилагат като натриеви или калиеви соли, в зависимост от серумната концентрация на калий.

Калцийподобно на магнезия, трябва да го включвате ежедневно. Повишеният катаболизъм (например със сепсис или травма) може да бъде придружен от увеличаване на екскрецията на калций. Мобилизирането на калций от костите води до намаляване на общото му количество в организма. Дефицитът на калций възниква и при дефицит на витамин D. Тъй като магнезият е необходим за секрецията и действието на PTH, хипомагнезиемията може да доведе до хипокалциемия. Приблизително 50-60% от серумния калций е свързан с албумин, следователно, с хипоалбуминемия, плазмените нива на калций могат да бъдат подценени. За правилна оценка на серумните нива на калций при хипоалбуминемия може да се използва следната формула:

Серумен калций + (4,0 - серумен албумин, g%) x 0,8 = = коригирано ниво на калций. Ако след корекция нивото на калций е твърде ниско, се предписва калций в доза 5 meq на 1 литър парентерална смес под формата на глюконат или глюкохептанат.

Буфери... Окисляването на положително заредени и съдържащи сяра аминокиселини е придружено от образуването на водородни йони. Ако нивото на серумния бикарбонат или общата способност за свързване на въглероден диоксид падне под 20 meq / l, към хранителната смес се добавя натриев ацетат в доза 25-30 meq / l. Ацетатът се разгражда в черния дроб до бикарбонат. В случай на нарушена чернодробна функция се използва натриев бикарбонат (25-50 meq / l) за коригиране на метаболитната ацидоза.

Витамини

Сместа за парентерално хранене трябва да включва дневни водоразтворими форми на витамини А, D и Е, витамин С, витамини от група В (включително В 12), биотин и фолиева киселина в дози, надвишаващи препоръчителните дневни изисквания за тях. Витамин К се прилага отделно, веднъж седмично, интрамускулно в доза 10-25 mg (с изключение на пациенти, приемащи антикоагуланти). За пациенти на диализа към сместа се добавя фолиева киселина (1 mg / 100 ml), тъй като тя се измива по време на диализа.

Микроелементи

Хром, манган, мед, селен и цинк също трябва да бъдат включени в ежедневната диета (3-5 мл). Някои автори предлагат да се инжектира 1 доза прясно замразена плазма на всеки 3-4 седмици, за да се осигури на тялото на пациента неизвестни понастоящем кофактори.

Хепарин

Доказано е, че хепарин в доза от 1000 единици на 1 литър хранителна формула подобрява проходимостта на вените и катетрите.

Албумен

При тежък протеинов дефицит (серумен албумин< 2,0 г%) вводят бессолевой раствор альбумина.

Инсулин

Краткодействащият инсулин в кристална форма обикновено се добавя към формулата само за персистираща хипергликемия или глюкозурия. При нормални условия не е необходимо.

Започване, изменение и преустановяване на парентералното хранене

• Храненето трябва да започне постепенно, като се вземе предвид толерантността на пациента към глюкозата и неговите индивидуални нужди. През първия ден се инжектира 1000 ml от сместа, през втория - 2000 ml, а на третия - 3000 ml или повече.
• Препоръчва се постепенно да се спре парентералното хранене, като се намали обемът на инжектираната смес в рамките на 48 ч. Можете също така да намалите скоростта на приложение до 50 ml / h и да спрете приложението на сместа напълно след 30-60 минути. В редки случаи е възможна хипогликемия.
• Хранителните смеси обикновено се прилагат непрекъснато със същата скорост. Ако по някаква причина скоростта на приложение е намалена, тя не трябва да се увеличава твърде много, тъй като това може да причини глюкозурия и осмотична диуреза. Обикновено процентът на приложение се увеличава с 10-20%.

Проследяване на пациента при парентерално хранене

• Оценка на количеството инжектирана и освободена течност
• Измерване на първоначалното тегло и ръст. Претегляйте пациента по едно и също време всеки ден.
• Определянето на основните физиологични параметри се извършва на всеки 4 часа.При температури над 38 ° C уведомете лекаря.
• Лабораторни изследвания. Определете първоначалната дневна екскреция на креатинин и карбамиден азот, биохимичните параметри на кръвта, серумните нива на електролити, трансферин, триглицериди, а също така проведете общ кръвен тест с определяне на левкоцитната формула и броя на тромбоцитите. След началото на парентералното хранене концентратът на електролити и серумен фосфор трябва да се определя 2 пъти на ден, докато се достигнат нива, съответстващи на дневните нужди за тях. Нивата на плазмената глюкоза се измерват на всеки 4-6 часа, а нивата на калций, магнезий, серумен креатинин и АМА се измерват веднъж дневно. След стабилизиране на фона на парентерално хранене нивата на електролити, креатинин и АМА могат да се измерват през ден, а нивата на калций и магнезий - 2 пъти седмично. Веднъж седмично се определя активността на ALT, AST и ALP, както и нивото на билирубин за ранно откриване на евентуална мастна дегенерация на черния дроб. За да се оцени качеството на парентералното хранене, общият брой на лимфоцитите, серумните нива на албумин и трансферин се определят седмично. Най -добрият критерий, че парентералното хранене отговаря на нуждите на пациента, е показателят за азотен баланс, който се определя от нивото на дневна екскреция на урея и креатинин. С допълнителното ежедневно въвеждане на мазнини е необходимо да се измерва нивото на серумните триглицериди веднъж дневно в продължение на няколко дни, за да се избегне претоварване на тялото на пациента с мазнини. При режим на непрекъснато парентерално хранене нивата на триглицеридите могат да се измерват веднъж седмично.

Усложнения на парентералното хранене

Хипергликемия... Рискът от хипергликемия и глюкозурия се увеличава при пациенти с явен или латентен захарен диабет, чернодробно заболяване, остър или хроничен панкреатит. Такива пациенти могат да развият дехидратация и хиперосмоларна кома. Бавното прилагане на формулата в ранните етапи на парентералното хранене и честото измерване на нивата на серумната глюкоза могат да намалят риска от това усложнение.

Хипогликемия... Може да възникне при бързо прекратяване на парентералното хранене. Интравенозно се прилага 10% разтвор на глюкоза.

Хипо- и хиперкалиемия, хипо- и хиперкалциемия, хипо- и хипермагнезиемия. хипо- и хиперфосфатемия.Адекватното приложение на електролити и редовното измерване на серумните концентрации могат да предотвратят тези усложнения.

Азотемия... Смеси с високо съдържание на азот могат да причинят леко повишаване на AMK. Важно е да се избягва дехидратацията и предбъбречната ARF.

Остър дефицит на тиаминможе да възникне при алкохолизъм, сепсис или травма, ако витамините не са включени в разтвора за парентерално хранене. Острият дефицит на тиамин се проявява с тежка лактатна ацидоза, която не се елиминира от прилагането на бикарбонат, сърдечна недостатъчност с висок сърдечен дебит, объркване и артериална хипотония. Елиминирането на лактатна ацидоза е възможно само чрез интравенозно приложение на тиамин.

Странични ефекти на мастни емулсии... Забавените странични ефекти на мастните емулсии, особено ако тяхната доза надвишава 2,5 g / kg / ден, включват натрупването на мазнини в белите дробове, което води до намаляване на дифузионния им капацитет, и в черния дроб, което води до нарушено производство на жлъчка. Въвеждането на повече от 4 g / kg мазнини на ден може да причини кървене (синдром на претоварване с мазнини). С намаляване на количеството инжектирани мазнини, тромбоцитопенията, нарушенията в агрегацията на тромбоцитите и кървенето изчезват.

Смеси с високо съдържание на въглехидрати могат да причинят развитие мастно чернодробно заболяване... Глюкозата, съдържаща се в такива смеси, се превръща в мазнини в хепатоцитите и се отлага в чернодробния паренхим. Мастното чернодробно заболяване е придружено от холестатична жълтеница, повишена активност на алкална фосфатаза и серумни нива на билирубин. Смеси, съдържащи предимно мазнини или смеси от смеси въглехидрати и мазнини, рядко причиняват такива усложнения.

Калкулозен и некалкулозен холециститсе развиват при около 45% от пациентите, които са на парентерално хранене за дълго време. Тяхното развитие се улеснява от нарушена подвижност на жлъчните пътища, застой на жлъчката, образуване на жлъчна замазка и камъни. Тези усложнения са по -чести при пациенти с хемобластоза.

Дефицит на таурин... Тауринът не е включен в парентералните формули. Той не принадлежи към незаменими аминокиселини, но при продължително парентерално хранене нивото му при деца и възрастни може да намалее. Дефицитът на таурин причинява дисфункция на ретината. За да избегнете това, добавете таурин към формулата.

Дефицит на карнитин... Нуждата от карнитин нараства с нараняване. Той е от съществено значение за окисляването на мастни киселини в скелетните мускули и миокарда. При дефицит на карнитин се развива хипербилирубинемия, генерализирана мускулна слабост и реактивна хипогликемия. Необходимо е да се следи нивото на карнитин в еритроцитите и серума.

Дефицит на биотинможе да се развие при продължително парентерално хранене; косопад, сърбящ дерматит, восъчна бледност на кожата, сънливост, депресия и анемия са чести.

Дефицит на селенводи до разширена кардиомиопатия с дифузна фокална миокардна некроза и нарушена проводимост. Дефицитът на селен се задълбочава от загубата на течности през стомашно -чревния тракт.

Дихателни усложнения... Дефицитът на протеин-енергия може да причини слабост на дихателните мускули. Механичната вентилация е по -добре да се спре, след като се напълни хранителния дефицит. Разтворите на аминокиселини могат да повишат чувствителността към хиперкапния. Хранителните формули с високо съдържание на глюкоза увеличават дихателната честота и производството на въглероден диоксид. Мазнините имат по -нисък коефициент на дишане от глюкозата, така че увеличаването на дела на мазнините във формулата може да намали производството на въглероден диоксид.

Протеино-енергиен дисбаланс... За повечето формули съотношението на протеинови калории към протеинов азот е 80-200 kcal / g азот или 13-32 kcal / g протеин. Ако не се въвеждат достатъчно въглехидрати и мазнини, тялото започва да използва аминокиселини като източник на енергия. Разграждането на аминокиселините води до постоянно увеличаване на AMK, което не съответства на нивото на креатинин. Протеин-енергиен дисбаланс, наблюдаван при изгаряния, изразен.Повишен катаболизъм или бъбречна недостатъчност. За да го премахнете, трябва да увеличите съотношението на не-протеинови калории и протеинов азот, за което или намалете количеството на въведените аминокиселини, или увеличете приема на не-протеинови енергийни източници.

Катетърна инфекция.Сепсис се среща при по -малко от 5% от пациентите, получаващи парентерално хранене. Това най -често се причинява от замърсяване на катетъра, превръзка или разтвори. Инфекцията с катетър трябва да се изключи във всички случаи на треска и левкоцитоза, ако не се открият други огнища на инфекция. Посейте кръв, урина, храчки и съдържание на рани. При всяко повишаване на температурата контейнерът за хранителната смес и системата за администриране се сменят и дават за сеитба. Трябва да се направи и кръвна култура от катетъра. Ако културата е положителна, катетърът се отстранява и върхът се изпраща за култура. За изчистване на кръвния поток се поставя нов катетър не по-рано от 24-48 ч. Лечението се състои във въвеждането на интравенозни антибактериални лекарства, които са активни срещу идентифицирания патоген.

Парентерално хранене през периферни вени

Показания.Парентералното хранене през периферните вени се използва в следните случаи.

1. Ако парентералното хранене през централната вена не е възможно.
2. Ако се изисква краткосрочно изкуствено хранене (например при някои пациенти преди и след операцията).
3. Ако пациентите се хранят сами, но в недостатъчни количества.

Ползите от парентералното хранене на периферните вени

1. Поставянето на катетър в периферната вена е по -безопасно от централната.
2. По -лесно е да се контролира евентуалната инфекция на мястото на инфузия.
3. Грижата за катетъра е по -лесна.
4. Няма усложнения, свързани с използването на хиперосмоларни разтвори на глюкоза.

Недостатъци на парентералното хранене през периферните вени

1. Не трябва да се използват хиперосмоларни разтвори, тъй като те дразнят стените на кръвоносните съдове и тромбофлебит.
2. Обемът на разтвора, необходим за осигуряване на необходимите калории, може да е твърде голям, което ограничава общия прием на калории в сместа.
3. Калоричното съдържание на въведената смес може да е недостатъчно за дългосрочно поддържане на анаболните процеси.

Режими на администриране.Разтвор на аминокиселини и въглехидрати може да се прилага едновременно с мастната емулсия. За това се използва Y-образна част. Това В повечето клиники се използват готови смеси от мазнини, въглехидрати и протеини, което прави използването на Y-част ненужно. Наблюдението на пациенти с парентерално хранене през периферни вени се извършва по същия начин, както при използване на централен катетър, като са необходими същите внимателни грижи и добре координирана работа на целия персонал.