Хронична миелоидна левкемия, код по МКБ 10. Остра миелоидна левкемия (остра миелоидна левкемия). Симптоми и аномалии

При остра миелоидна левкемия злокачествената трансформация и неконтролираната пролиферация на анормално диференцирани, дългоживеещи миелоидни прогениторни клетки причиняват появата на бластни клетки в циркулиращата кръв, замествайки нормалния костен мозък със злокачествени клетки.

Код по ICD-10

C92.0 Остра миелоидна левкемия

Симптоми и диагноза на остра миелоидна левкемия

Симптомите включват умора, бледност, треска, инфекции, кървене, лесни подкожни кръвоизливи; симптоми на левкемична инфилтрация са налице само при 5% от пациентите (често под формата на кожни прояви). Диагнозата изисква намазка от периферна кръв и изследване на костен мозък. Лечението включва индукционна химиотерапия за постигане на ремисия и терапия след ремисия (със или без трансплантация на стволови клетки) за предотвратяване на рецидив.

Честотата на острата миелоидна левкемия нараства с възрастта и е най-честата левкемия при възрастни със средна възраст на начало 50 години. Острата миелоидна левкемия може да се развие като вторичен рак след химиотерапия или лъчева терапия за различни видове рак.

Острата миелоидна левкемия включва редица подтипове, които се различават един от друг по морфология, имунофенотип и цитохимия. Въз основа на преобладаващия клетъчен тип са описани 5 класа остра миелоидна левкемия: миелоидна, миелоидно-моноцитна, моноцитна, еритроидна и мегакариоцитна.

Острата промиелоцитна левкемия е особено важен подтип и представлява 10-15% от всички случаи на остра миелобластна левкемия. Среща се при най-младата група пациенти (средна възраст 31 години) и предимно в определена етническа група (испанци). Този вариант често дебютира с нарушения на кървенето.

Лечение на остра миелоидна левкемия

Целта на първоначалната терапия за остра миелоидна левкемия е да се постигне ремисия и за разлика от острата лимфобластна левкемия, острата миелоидна левкемия се повлиява с по-малко лекарства. Основният режим на индуциране на ремисия включва непрекъсната интравенозна инфузия на цитарабин или високи дози цитарабин в продължение на 5 до 7 дни; през това време даунорубицин или идарубицин се прилагат интравенозно в продължение на 3 дни. Някои схеми включват 6-тиогуанин, етопозид, винкристин и преднизон, но ефикасността на тези схеми е неясна. Лечението обикновено води до тежка миелосупресия, инфекция и кървене; обикновено отнема много време за възстановяване на костния мозък. През този период е жизненоважна внимателната превантивна и поддържаща терапия.

При остра промиелоцитна левкемия (APL) и някои други форми на остра миелоидна левкемия, при диагностициране може да присъства дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC), влошена от освобождаването на прокоагуланти от левкемичните клетки. При остра промиелоцитна левкемия с транслокация t (15; 17), използването на AT-RA (трансретинова киселина) насърчава диференциацията на бластните клетки и коригирането на дисеминираната интраваскуларна коагулация в рамките на 2-5 дни; в комбинация с даунорубицин или идарубицин, този режим може да предизвика ремисия при 80-90% от пациентите с дългосрочна преживяемост от 65-70%. Арсеновият триоксид е ефективен и при остра промиелоцитна левкемия.

След постигане на ремисия се провежда фаза на интензификация с тези или други лекарства; схеми с използване на високи дози цитарабин могат да увеличат продължителността на ремисия, особено при пациенти под 60-годишна възраст. Предотвратяването на увреждане на централната нервна система обикновено не се извършва, тъй като при достатъчна системна терапия увреждането на централната нервна система е рядко усложнение. При интензивно лекувани пациенти поддържащата терапия не е била полезна, но може да бъде полезна в други ситуации. Екстрамедуларното засягане като изолиран рецидив е рядкост.

ICD 10 или международната класификация на всички заболявания от 10-то свикване съдържа почти всички кратки обозначения на известни патологии, включително онкологични. Левкемията скоро според МКБ 10 има две точни кодировки:

C91- Лимфоидна форма.
C92- Миелоидна форма или миелоидна левкемия.

Но естеството на заболяването също трябва да се вземе предвид. За обозначаване се използва подгрупа, която се изписва след точка.

лимфоцитна левкемия

Кодиране	Лимфоидна левкемия
C91.0	Остра лимфобластна левкемия с Т или В прогениторни клетки.
С 91.1	Лимфоплазмена форма, синдром на Рихтер.
С 91.2	Субакутна лимфоцитна (код не се използва в момента)
С 91.3	Пролимфоцитна В-клетка
С 91.4	Косматноклетъчна и левкемична ретикулоендотелиоза
С 91.5	Т-клетъчен лимфом или левкемия при възрастни с параметър, свързан с HTLV-1. Опции: тлеещ, остър, лимфоматоиден, тлеещ.
С 91.6	Пролимфоцитна Т клетка
С 91.7	Хроничен на едри гранулирани лимфоцити.
С 91.8	Зряла В-клетка (Бъркит)
С 91.9	Нерафинирана форма.

миелоидна левкемия

Включва гранулоцитни и миелогенни.

кодове	миелоидна левкемия
C92.0	Остра миелоидна левкемия (AML) с ниска степен на диференциация, както и форма с узряване. (AML1/ETO, AML M0, AML M1, AML M2, AML с t (8 ; 21), AML (без FAB класификация) NOS)
С 92.1	Хронична форма (CML), BCR/ABL положителна. Филаделфийска хромозома (Ph1) положителна. t (9:22) (q34;q11). С взривна криза. Изключения: некласифицирано миелопролиферативно заболяване; атипичен, BCR/ABL отрицателен; Хронична миеломоноцитна левкемия.
С 92.2	Атипична хронична, BCR/ABL отрицателна.
От 92.3	Миелоиден сарком, при който неоплазмата се състои от незрели атипични мелеоилови клетки. Включва също гранулоцитен сарком и хлором.
С 92.4	Остра промиелоцитна левкемия с параметри: AML M3 и AML M3 с t (15; 17).
От 92.5	Остър миеломоноцит с параметри AML M4 и AML M4 Eo с inv (16) или t(16;16)
С 92.6	С 11q23 аномалия и с вариация на MLL хромозомата.
От 92.7	Други форми. Изключението е хипереозинофилният синдром или хроничният еозинофилен синдром.
С 92.8	с мултилинейна дисплазия.
От 92.9	Нерафинирани форми.

Причини

Припомнете си, че точната причина за развитието на рак на кръвта не е известна. Ето защо за лекарите е толкова трудно да се борят с това заболяване и да го предотвратят. Но има редица фактори, които могат да увеличат вероятността от онкология на червената течност.

Повишена радиация
екология.
Лошо хранене.
затлъстяване.
Прекомерна употреба на наркотици.
Наднормено тегло.
Пушене, алкохол.
Вредна работа, свързана с пестициди и химикали, които могат да повлияят на хемопоетичната функция.

Симптоми и аномалии

Анемията възниква в резултат на инхибиране на червените кръвни клетки, поради което кислородът не достига напълно здравите клетки.
Силни и чести главоболия. Започва от етап 3, когато настъпва интоксикация поради злокачествен тумор. Може да е резултат и от напреднала анемия.
Постоянни настинки и инфекциозни и вирусни заболявания с дълъг период. Това се случва, когато здравите бели кръвни клетки се заменят с нетипични. Те не изпълняват своята функция и тялото става по-малко защитено.
Болка и счупване на ставите.
Слабост, умора, сънливост.
Систематична субфебрилна температура без причина.
Промени в миризмата, вкуса.
Загуба на тегло и апетит.
Продължително кървене с намаляване на броя на тромбоцитите в кръвта.
Болезненост, възпаление на лимфните възли по цялото тяло.

Диагностика

Точна диагноза може да се постави само след задълбочен преглед и преминаване на определен списък от тестове. Най-често хората са уловени на необичайни показатели в биохимичните и общите кръвни изследвания.

За по-точна диагноза се прави пункция на костен мозък от тазовата кост. По-късно клетките се изпращат за биопсия. Също така, онкологът провежда пълен преглед на тялото: ЯМР, ултразвук, CT, рентгенова снимка, за откриване на метастази.

Лечение, терапия и прогноза

Основният вид лечение е химиотерапията, когато в кръвта се инжектират химически отрови, които са насочени към унищожаване на анормални кръвни клетки. Опасността и неефективността на този вид лечение е, че се унищожават и здрави кръвни клетки, които са толкова малко.

Когато се установи първичен фокус, лекарят може да предпише химия за пълно унищожаване на костния мозък в тази област. След процедурата може да се извърши и облъчване за унищожаване на остатъците от ракови клетки. В процеса се трансплантират стволови клетки от донор.

Честота. 13,2 случая на 100 000 души от населението сред мъжете и 7,7 случая на 100 000 души от населението сред жените.

КЛАСИФИКАЦИЯ
FAB класификация(френско-американски британски) се основава на морфологията на левкемичните клетки (структура на ядрото, съотношението на размера на ядрото и цитоплазмата). Остра миелобластна (нелимфобластна) левкемия (AML) .. M0 - без клетъчно съзряване, миелогенна диференциация се доказва само имунологично .. M1 - без клетъчно съзряване .. M2 - AML с клетъчна диференциация, .. M3 - промиелоцитна .. M4 - миеломоноцитна .. M5 - монобластна левкемия M6 - еритролевкемия.. M7 - мегакариобластна левкемия. Остра лимфобластна левкемия (ALL): .. L1 - без клетъчна диференциация (морфологично хомогенни клетки) .. L2 - с клетъчна диференциация (морфологично хетерогенна клетъчна популация) .. L3 - Бъркет-подобни левкемии. Недиференцирана левкемия – тази категория включва левкемия, чиито клетки не могат да бъдат идентифицирани като миелобластни или лимфобластични (по химични или имунологични методи). Миелопоетична дисплазия Рефрактерна анемия без бластоза (бласти и промиелоцити в костния мозък<10%) .. Рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты и промиелоциты 10 30%) .. Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации.. Хронический миеломоноцитарный лейкоз.

РЕАЛНА класификация(Ревизирана европейска американска класификация на лимфоидните неоплазми), ревизирана (европейско-американска) класификация на лимфоидните хемобластози. Тумори преди В-клетки. Пре-В-лимфобластна левкемия/лимфом. Пре Т клетъчни тумори. Пред Т-лимфобластна левкемия/лимфом. Периферни В-клетъчни тумори.. Хронична лимфоцитна левкемия/лимфом на малки лимфоцити.. Лимфоплазмацитен лимфом.. Мантийноклетъчен лимфом.. Фоликуларен лимфом.. Маргинално-клетъчен лимфом.. . Тумори на периферни Т клетки и NK клетки.. Т-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия.. Левкемия от големи гранулирани лимфоцити.. Mycosis fungoides и синдром на Цезари. Т-клетъчен лимфом.. Ангиоимунобластен Т-клетъчен лимфом.. Ангиоцентричен Т-клетъчен лимфом и ангиоцентричен NK ).. Чревен Т-клетъчен лимфом. Левкемия при възрастни/Т-клетъчен лимфом. Анапластичен едроклетъчен лимфом

Опции за AML(Класификация на СЗО, 1999 г.). AML с t(8;21)(q22;q22) . AML с t(15;17) (q22;q11 12) . Остра миеломонобластна левкемия. AML с анормална еозинофилия на костния мозък (inv(16)(p13q22) или t(16;16) (p13;q11) AML с 11q23 (MLL) дефекти Остра еритроидна левкемия Остра мегакариоцитна левкемия Остра мегакариоцитна левкемия Акутна леукемия с миелофилия Акутна левкемия акутна леукемия AML с многолинейна дисплазия Вторична AML

Имунохистохимично изследване(определяне на клетъчния фенотип) е необходимо за изясняване на имунологичния вариант на левкемия, който влияе върху режима на лечение и клиничната прогноза

. Остра лимфобластна левкемия(247640, , мутация на соматични клетки) - 85% от всички случаи, до 90% от всички детски левкемии При възрастни се развива доста рядко. Цитохимични реакции: положителни за терминална дезоксинуклеотидил трансфераза; отрицателен за миелопероксидоза, гликоген. Използването на маркери за клетъчна мембрана направи възможно идентифицирането на подвидове. Диференциалната диагноза на подвидовете е важна за прогнозата, т.к Т-клетъчните варианти реагират слабо на лечението.

. Остра миелоидна левкемияпо-често се срещат при възрастни, подтипът зависи от нивото на клетъчна диференциация. В повечето случаи клонът на миелобластите идва от стволови хематопоетични клетки, способни на множествена диференциация в колониеобразуващи единици от гранулоцити, еритроцити, макрофаги или мегакариоцити, следователно при повечето пациенти злокачествените клонове нямат признаци на лимфоидни или еритроидни микроби. се наблюдава най-често; има четири варианта (M0 - M3) .. M0 и M1 - остра левкемия без клетъчна диференциация .. M2 - остра с клетъчна диференциация .. M3 - промиелоцитна левкемия, характеризираща се с наличието на анормални промиелоцити с гигантски гранули; често се комбинира с DIC поради тромбопластичния ефект на гранулите, което поставя под съмнение целесъобразността на използването на хепарин в терапията. Прогнозата за М3 е по-неблагоприятна, отколкото за М0-М1 .. Миеломонобластна и монобластна левкемия (съответно М4 и М5) се характеризират с преобладаване на нееритроидни клетки от монобластния тип. M4 и M5 представляват 5-10% от всички случаи на AML. Чест симптом е образуването на екстрамедуларни огнища на хематопоеза в черния дроб, далака, венците и кожата, хиперлевкоцитоза над 50-100109/l. Чувствителността към терапията и преживяемостта са по-ниски, отколкото при други видове остра миелоидна левкемия Еритролевкемия (M6). Вариант на остра миелоидна левкемия, придружен от повишена пролиферация на еритроидни предшественици; характеризиращ се с наличието на анормални бластно ядрени еритроцити. Ефикасността на лечението при еритролевкемия е подобна или малко по-ниска от тази на други подтипове Мегакариобластна левкемия (M7) е рядък вариант, свързан с фиброза на костния мозък (остра миелосклероза). Не се повлиява добре от терапията. Прогнозата е неблагоприятна.
Патогенезата се дължи на пролиферацията на туморни клетки в костния мозък и метастазирането им в различни органи. Инхибирането на нормалната хематопоеза е свързано с два основни фактора: . увреждане и изместване на нормален хематопоетичен зародиш от слабо диференцирани левкемични клетки. производството на инхибитори от бластните клетки, които инхибират растежа на нормалните хематопоетични клетки.

Етапи на остра левкемия. На първо място - активната фаза. Ремисия (с лечение) - пълна клинично - хематологична. Съдържанието на бласти в костния мозък е под 5% с нормална клетъчност. В клиничната картина няма пролиферативен синдром. Рецидив (ранен и късен) .. Изолиран костен мозък - съдържанието на бласти в костния мозък е повече от 25% .. Екстрамедуларен ... Невролевкемия (неврологични симптоми, цитоза на повече от 10 клетки, бласти в цереброспиналната течност) . .. Тестикуларни (увеличаване на размера на един или два тестиса, наличието на бласти е потвърдено от цитологични и хистологични изследвания) .. Смесено. Терминална фаза (при липса на лечение и резистентност към текуща терапия)

Симптоми (признаци)

Клинична картина на остра левкемиясе определя от степента на инфилтрация на костния мозък от бластни клетки и инхибиране на хематопоетичните микроби. Инхибиране на костно-мозъчната хемопоеза .. Анемичен синдром (миелофтизна анемия) .. Хеморагичен синдром (поради тромбоцитопения, кожни кръвоизливи - петехии, екхимози се отбелязват; кървене от лигавиците на лигавиците, хеморагични лигавици на вътрешните лигавици, увредена функция на носа. ). Лимфопролиферативен синдром.. Хепатоспленомегалия.. Подути лимфни възли. Хиперпластичен синдром. Болка в костите. Лезии на кожата (левкемиди), менингите (невролевкемия) и вътрешните органи. Синдром на интоксикация. Загуба на тегло.. Треска.. Хиперхидроза.. Силна слабост.

Диагностика

Диагнозаострата левкемия се потвърждава от наличието на бласти в костния мозък. За идентифициране на подтипа на левкемия се използват хистохимични, имунологични и цитогенетични методи за изследване.

Лабораторни изследвания. В периферната кръв нивото на левкоцитите може да варира от тежка левкопения (под 2,0109/l) до хиперлевкоцитоза; анемия, тромбоцитопения; наличието на бластни клетки до тотална бластоза. Хиперурикемия поради ускорен жизнен цикъл на клетките. Хипофибриногенемия и повишаване на съдържанието на продукти за разрушаване на фибрин поради съпътстващ DIC. Влияние на лекарствата. GC не трябва да се прилага, докато не бъде поставена окончателна диагноза. Високата чувствителност на бластните клетки към преднизолон води до тяхното разрушаване и трансформация, което затруднява диагностицирането.
Лечението е комплексно; целта е да се постигне пълна ремисия. В момента в хематологичните центрове се използват различни протоколи за химиотерапия, базирани на принципите на полихимиотерапията и интензификацията на лечението.

. химиотерапиясе състои от няколко етапа.. Индуциране на ремисия... При ВСИЧКИ - една от схемите: комбинация от винкристин интравенозно седмично, перорален преднизолон дневно, даунорубицин и аспарагиназа за 1-2 месеца непрекъснато... При AML - комбинация от интравенозно приложение цитарабин капково или п/к, даунорубицин/в, понякога в комбинация с тиогуанин. По-интензивна постиндукционна химиотерапия, която унищожава останалите левкемични клетки, увеличава продължителността на ремисията Консолидиране на ремисия: продължаване на системната химиотерапия и превенция на невролевкемия при ОЛЛ (ендолумбален метотрексат при ОЛЛ в комбинация с лъчетерапия на мозъка с улавяне на гръбначния мозък ) .. Поддържаща терапия: периодични курсове на реиндукция на ремисия.

С AML M3 се провежда лечение с препарати на ретиноева киселина (третиноин).
. Трансплантацията на костен мозък е лечение на избор при остри миелобластни левкемии и при рецидиви на всички остри левкемии. Основното условие за трансплантация е пълна клинична и хематологична ремисия (съдържанието на бласти в костния мозък е по-малко от 5%, липса на абсолютна лимфоцитоза). Преди операцията химиотерапията може да се проведе в свръхвисоки дози, самостоятелно или в комбинация с лъчева терапия (с цел пълно унищожаване на клетките на левкемия) .. Оптималният донор е еднояйчен близнак или брат или сестра; по-често използват донори с 35% съвпадение за HLA Ag. При липса на съвместими донори се използва автотрансплантация на костен мозък, взет по време на ремисия.Основното усложнение е болестта присадка срещу приемник. Развива се в резултат на трансплантация на Т-лимфоцити на донора, разпознавайки Ag на реципиента като чужд и предизвиквайки имунен отговор срещу тях. Остра реакция се развива в рамките на 20-100 дни след трансплантацията, забавена след 6-12 месеца... Основните целеви органи са кожата (дерматит), стомашно-чревния тракт (диария) и черния дроб (токсичен хепатит)... Лечението е продължително, обикновено се ограничава с назначаването на комбинации от преднизолон, циклоспорин и ниски дози азатиоприн.Протичането на посттрансплантационния период се влияе и от подготвителни схеми на лечение, развитие на интерстициална пневмония, отхвърляне на трансплантат (рядко).

. Заместителна терапия.. Трансфузия на червени кръвни клетки за поддържане на нивото на Hb най-малко 100 g/L. Условия на трансфузия: несвързан донор, използване на левкоцитни филтри Преливане на прясна тромбоцитна маса (намалява риска от кървене). Показания: съдържание на тромбоцити под 20109/l; хеморагичен синдром, когато броят на тромбоцитите е под 50109/l.

. Предотвратяване на инфекции- основното условие за оцеляване на пациенти с неутропения в резултат на химиотерапия Пълна изолация на пациента. използване на инструменти за еднократна употреба, стерилно облекло на медицинския персонал Започнете лечение с комбинации от широкоспектърни бактерицидни антибиотици: цефалоспорини, аминогликозиди и полусинтетични пеницилини... При вторични повишения на телесната температура, настъпили след лечение с широкоспектърни антибиотици , емпирично се използват противогъбични средства (амфотерицин В). За профилактика и лечение на неутропения, колониестимулиращи агенти могат да бъдат предписани фактори (например, molgramity).

Прогноза.Прогнозата за деца с остра лимфоцитна левкемия е добра: 95% или повече преминават в пълна ремисия. При 70-80% от пациентите няма прояви на заболяването в продължение на 5 години, те се считат за излекувани. Ако възникне рецидив, в повечето случаи може да се постигне втора пълна ремисия. Пациентите с втора ремисия са кандидати за трансплантация на костен мозък с вероятност за дългосрочна преживяемост 35-65%. Прогнозата при пациенти с остра миелоидна левкемия е неблагоприятна. 75% от пациентите, получаващи адекватно лечение с помощта на съвременни химиотерапевтични схеми, постигат пълна ремисия, 25% от пациентите умират (продължителността на ремисията е 12-18 месеца). Има съобщения за излекуване в 20% от случаите с продължаване на интензивно лечение след ремисия. Прогнозата за вариант M3 - AML се подобрява при лечение с препарати с ретиноева киселина. При пациенти под 30 години след постигане на първата пълна ремисия може да се извърши трансплантация на костен мозък. При 50% от младите пациенти, подложени на алогенна трансплантация, се развива дългосрочна ремисия. Обнадеждаващи резултати са получени и при трансплантации на автоложен костен мозък.

Възрастови особености
. деца.. 80% от всички остри левкемии са ВСИЧКИ.. Неблагоприятни прогностични фактори при ВСИЧКИ... Възрастта на детето е по-малка от 1 година и по-голяма от 10 години... Мъжки пол... Т-клетъчен вариант на ALL. .. Съдържанието на левкоцити към момента на поставяне на диагнозата е повече от 20109/l... Липса на клинична и хематологична ремисия на фона на продължаваща индукция.Прогноза и протичане. 80% добив при клинично - хематологична ремисия. 5 - годишна преживяемост - 40-50%.

. Възрастен. Намалена толерантност към алогенен костен мозък. Максималната възраст за трансплантация е 50 години. Автоложна трансплантация може да се извърши при пациенти над 50 години при липса на органни увреждания и общо соматично благополучие.

Съкращения. MDS е миелодиспластичен синдром. ALL е остра лимфобластна левкемия. AML е остра миелобластна левкемия.

МКБ-10. C91.0 Остра лимфобластна левкемия. C92 Миелоидна левкемия [миелоидна левкемия] .. C93.0 Остра моноцитна левкемия

Информация: ЛЕВКОЗА е термин, който съчетава множество тумори на хемопоетичната система, които възникват от хемопоетични клетки и засягат костния мозък. Разделянето на левкемия на две основни групи - остри и хронични - се определя от структурата на туморните клетки: класифицират се острите левкемии, чийто клетъчен субстрат е представен от бласти, и хроничните левкемии, при които по-голямата част от туморните клетки се диференцира и се състои главно от зрели елементи. Продължителността на заболяването не определя приписването на конкретна левкемия към групата на остри или хронични. Етиология, патогенеза. Причината за остра левкемия и хронична човешка миелоидна левкемия могат да бъдат нарушения на състава и структурата на хромозомния апарат, наследствено причинени или придобити под въздействието на определени мутагенни фактори. Едно от тях е йонизиращо лъчение. Причината за развитието на левкемия е и действието на химически мутагени. Доказано е нарастване на остра левкемия при лица, изложени на бензол, както и при пациенти, получаващи цитостатични имуносупресори (имуран, циклофосфамид, лейкаран, сарколизин, мустарген и др.); честотата на острата левкемия сред този контингент от пациенти се увеличава стотици пъти. Известни факти за възникване на остра миелоидна левкемия, остра еритромиелоза на фона на продължителна химиотерапия на хронична лимфоцитна левкемия, макроглобулинемия на Валденстрьом, множествен миелом, болест на Ходжкин и други тумори. Показана е ролята на наследствените дефекти в миелоидната и лимфната тъкан, предразполагащи към глюкози. Описани са наблюдения на доминантно и рецесивно унаследяване на хронична лимфоцитна левкемия, отбелязва се ниска честота на тази левкемия при някои етнически групи и повишена честота при други. По-често в тези случаи не се наследява самата левкемия, а повишената вариабилност - хромозомна нестабилност, която предразполага родителските миелоидни или лимфни клетки към левкемична трансформация. Използването на хромозомен анализ даде възможност да се установи, че при всяка левкемия клонинг на туморни левкемични клетки, потомци на една първоначално мутирала клетка, се разпространява в тялото. Нестабилността на генотипа на злокачествените клетки при левкемия предизвиква появата на нови клонинги в първоначалния туморен клонинг, сред които най-автономните клонове се „селектират” по време на живота на организма, както и под въздействието на терапевтични агенти. Това явление обяснява прогресирането на хода на левкемията, отдалечаването им от контрола на цитостатиците. Левкемиите са остри. Според морфологични (главно цитохимични) критерии се разграничават следните основни форми на остра левкемия: лимфобластна, миелобластна, промиелоцитна, миеломонобластна, монобластна, мегакариобластна, еритромиелоза, плазмобластна, недиференцирана, нископроцентна леукемия. Всички остри левкемии се характеризират с нарастваща "безпричинна" слабост, неразположение, понякога задух, виене на свят поради анемия. Повишаването на телесната температура, интоксикацията са често срещани симптоми на нелимфобластна остра левкемия. Увеличаването на лимфните възли, черния дроб и далака в напреднал стадий не се среща при всички остри левкемии, но може да се развие независимо от формата на острата левкемия в терминалния стадий. Хеморагичният синдром не е необичаен, главно поради тромбоцитопения: кървене на лигавиците, петехиален обрив по кожата, особено по краката. В белите дробове, миокарда и други тъкани и органи могат да се появят левкемични бластни инфилтрати. Диагнозата на остра левкемия се основава на данните от цитологично изследване на кръв и костен мозък, при които се установява висок процент бластни клетки. В ранните етапи те обикновено липсват в кръвта, но цитопенията е изразена. Следователно, при цитопения, дори по отношение на един зародиш, е необходима пункция на костен мозък, която може да се направи амбулаторно. В костния мозък има високо (десетки проценти) съдържание на бласти при всички остри левкемии, с изключение на острата нископроцентна левкемия, при която в продължение на много месеци процентът на бластните клетки в кръвта и костния мозък може да бъде по-малко от 15-20, а в костния мозък с тази форма, като правило, процентът на бласти е по-малък, отколкото в кръвта. Формата на остра левкемия се установява с помощта на хистохимични методи. Най-честите форми на остра левкемия при възрастни са миелоидна и миеломонобластна левкемия. В началото на заболяването при тези форми черният дроб и далакът обикновено са с нормални размери, лимфните възли не са увеличени, но дълбоката гранулоцитопения, анемия и тромбоцитопения не са необичайни. Често е изразена интоксикация, телесната температура е повишена. Силовите клетки имат структурни ядра с деликатна мрежа от хроматин, често няколко малки нуклеоли; цитоплазмата на бластните клетки съдържа азурофилна грануларност или тела на Auer, които дават положителна реакция на пероксидаза и липиди. При миеломонобластна левкемия в цитоплазмата се откриват не само тези вещества, но и алфа-нафтилестераза, която е характерна за елементите от моноцитната серия; алфа-нафтилестеразата се инхибира от натриевия флуорид. Острата лимфобластна левкемия е по-честа при деца. Като правило, от самото начало протича с лимфаденопатия, увеличен далак, осалгия. В кръвта в началото може да се отбележи само умерена нормохромна анемия, левкопения, но в костния мозък - тотална бластоза. Бластните клетки имат закръглено ядро с деликатна мрежа от хроматин и 1-2 ядра, гранулирана тясна цитоплазма. При PAS реакцията се откриват бучки гликоген в цитоплазмата, концентрирани под формата на огърлица около ядрото. Острата промиепоцитна левкемия е доста рядка; доскоро се характеризираше с бързината на потока. Характеризира се с тежка интоксикация, кървене и хипофибриногенемия, причинени от ДИК. Лимфните възли, черния дроб и далака обикновено не са увеличени. В хемограмата анемия, тежка тромбоцитопения, в костния мозък голям процент атипични бласти. Мощните клетки с различни размери и форми имат плътно запълнена цитоплазма в някои клетки с голяма лилаво-кафява зърнест, която се намира и върху ядрото, в други с малка обилна азурофилна зърнест; Ауер телата не са необичайни. Зърната съдържа киселинни сулфатирани мукополизахариди. Ядрата на тези левкемични клетки в кръвта често имат билобуларна форма, още по-често формата им може да бъде трудна за разграничаване поради изобилието от грануларност в цитоплазмата. Непосредствената причина за смъртта на пациента най-често е кръвоизлив в мозъка. Острата монобластна левкемия е сравнително рядка. Типичното начало на тази форма се различава малко от миелоидната, но интоксикацията и повишаването на телесната температура до фебрилни числа са по-изразени. Чест симптом е хиперплазия на лигавицата на венците поради левкемични пролиферации в тях. В кръвта гранулоцитният зародиш може да бъде относително запазен отначало, заедно с бластите се откриват много зрели, повече или по-малко малформирани моноцити. Силовите клетки имат структурно ядро с форма на боб с няколко нуклеоли и сиво-синя цитоплазма, понякога с оскъдна азурофилна грануларност. Цитохимично е установена положителна реакция към алфа-нафтилестераза, инхибирана от натриев флуорид, слабо положителна реакция към пероксидаза и липиди. В кръвния серум и урината на тези пациенти нивото на лизозима е високо. Острата плазмобластна левкемия се характеризира с появата в костния мозък и кръвта на плазмобласти и плазмени клетки с признаци на клетъчна атипия; освен това се откриват много недиференцирани взривове. Характерните цитохимични признаци на тази форма на остра левкемия са неизвестни; неговата характеристика е откриването на парапротеин в серума. Често изразени екстрамедуларни левкемични огнища - увеличени лимфни възли, черен дроб, далак, левкемиди в кожата, тестисите. Острата мегакариобластна левкемия е много рядка. Характеризира се с наличието в костния мозък и кръвта на мегакариобласти (клетки с бласт, но хиперхромно ядро, тясна цитоплазма с филаментозни израстъци), както и недиференцирани бласти. Често в кръвта и костния мозък има грозни мегакариоцити и фрагменти от техните ядра. Характерна е тромбоцитозата (повече от 1000-lO (в четвърта степен) μl). Острата еритромиелоза е сравнително рядка. Заболяването се характеризира с хиперплазия на червените кръвни клетки без признаци на тежка хемолиза. Клинични симптоми: прогресиране на нормо- или хиперхромна анемия без ретикулоцитоза (обикновено до 2%), лека иктерус, дължаща се на разпадането на еритрокариоцитите, нарастваща левкопения и тромбоцитопения. В костния мозък съдържанието на червените кръвни клетки се увеличава с наличието на многоядрени еритробласти и недиференцирани Power клетки. За разлика от други форми на остра левкемия, туморните клетки от червената серия често се диференцират до стадия на оксифилен нормоцит или до еритроцит. Острата еритромиелоза често се трансформира в остра миелобластна. Невролевкемията е едно от честите усложнения на острата левкемия, по-рядко хроничната миелогенна левкемия. Невролевкемията е левкемична лезия (инфилтрация) на нервната система. Особено често това усложнение се среща при остра лимфобластна левкемия при деца, по-рядко при други форми на остра левкемия. Появата на невролевкемия се дължи на метастазиране на левкемични клетки в мембраните на главния и гръбначния мозък или в субстанцията на мозъка (прогностиката е по-тежкият вид туморен растеж). Клиниката на невролевкемията се състои от менингеални и хипертонични синдроми. Отбелязват се продължително главоболие, повтарящо се повръщане, летаргия, раздразнителност, подуване на зрителните дискове, нистагъм, страбизъм и други признаци на увреждане на черепните нерви и менингеални признаци. В цереброспиналната течност висока бластна цитоза. Откриването на висока цитоза и бластни клетки в цереброспиналната течност е по-ранен признак на ниролевкемия от описаната клинична картина. С интрацеребрални метастази - картина на мозъчен тумор без цитоза. Лечение. При остра левкемия е показана спешна хоспитализация. В някои случаи при точна диагноза е възможно цитостатично лечение на амбулаторна база. Прилагайте патогенетично лечение за постигане на ремисия, като използвате комбинирано приложение на цитостатици, за да елиминирате всички очевидни и предполагаеми левкемични огнища, като е възможно изразена депресия на хематопоезата. Ремисия при остра левкемия е състояние, при което нивото на тромбоцитите в кръвта е над 10-104 на 1 μl, левкоцитите са над 3000 μl, бластите в костния мозък са по-малко от 5%, а лимфоидните клетки са под 30%, има няма екстрамедуларна левкемична пролиферация. При остра лимфобластна левкемия при деца задължителен критерий за пълнота на ремисия е нормалният състав на цереброспиналната течност. При деца, страдащи от остра лимфобластна левкемия, най-ефективната комбинация от винкристин, прилаган в доза от 1,4 mg/m2 (не повече от 2 mg) веднъж седмично, интравенозно, и перорален преднизолон дневно в доза от 40 mg/m2. С тази терапия ремисия се постига при около 95% от децата за 4-6 седмици. Още в периода на постигане на ремисия започва профилактика на невролевкемия: първата спинална пункция трябва да се направи на следващия ден след диагностицирането на остра лимфобластна левкемия и в същото време да се приложи метотрексат (аметоптерин) интралумбално в доза 125. mg / m2. Спиналните пункции с въвеждането на метотрексат в посочената доза се повтарят на всеки 2 седмици до постигане на ремисия. Веднага след достигане на ремисия се провежда специален профилактичен курс, включващ облъчване на главата в доза 2400 rad от двустранни полета с улавяне на I и II шиен прешлен, но със защита на очите, устата и цялата площ на лицевия череп и едновременно 5-кратно (за 3 седмици експозиция) интралумбално приложение на метотрексат в същата доза (12,5 mg/m2). При диагностициране на невролевкемия по време на лумбална пункция профилактичното облъчване на главата се отменя, невролевкемията се лекува с интралумбално приложение на две цитостатични лекарства: метотрексат в доза 10 mg/m2 (максимум 10 mg) и цитозар (началната доза от 5 mg /m2 постепенно се увеличава до 30 mg/m2).m2). В периода на ремисия на остра лимфобластна левкемия при деца се провежда продължителна цитостатична терапия с три цитостатици - 6-меркаптопурин (50 mg/m2 на ден) дневно, циклофосфамид (200 mg/m21 веднъж седмично), метотрексат (20 mg /m21 веднъж седмично); лечението продължава 3,5-5 години. При остра лимфобластна левкемия при възрастни и деца с неблагоприятни начални индикации (започнало късно и прекъснато преди приемане на терапия по програмата, възраст над 10-12 години, начално ниво на левкоцити над 20 000 в 1 µl) през първата седмица от получена ремисия съгласно програмата, включваща винкристин, преднизолон и рубомицин, предписва се една от цитостатичните комбинации: COAP, или CHOP, или POMP. Комбинацията от SOAP се състои от циклофосфамид и цитозар, прилагани от 1-вия до 4-ия ден от IV курса в доза 50 mg/m2 3 пъти дневно със спринцовка; винкристин, приложен в доза 1,4 mg/m2 IV на 1-вия ден и преднизолон, прилаган ежедневно от 1-вия до 4-ия ден в доза 100 mg/m2. Комбинацията CHOP се състои от 750 mg/m2 интравенозен циклофосфамид на ден 1 от цикъла, 50 mg/m2 интравенозен адриамицин на ден 1 и 1,4 mg/m2 винкристин (максимум 2 mg) на 1-вия ден IV и преднизолон, прилаган ежедневно от 1-5-ия ден от курса в доза от 100 mg/m2 на ден. Комбинацията POMP е предназначена за 5-дневен курс, включващ 6-меркаптопурин (пуринетол) при 300-500 mg / m2 на ден през устата от 1-ия до 5-ия ден, винкристин - 1,4 mg / m2 интравенозно на 1-ия ден, метотрексат - 7,5 mg / m2 IV дневно от 1-ия до 5-ия ден и преднизолон, прилаган перорално дневно по 200 mg / m2 на ден. Един от тези курсове се провежда в началото на ремисия за нейното укрепване (консолидация). След това (след излизане от цитопения – повишаване нивото на левкоцитите до 3000 клетки на 1 mm3) се започва терапия за поддържане на ремисия; при остра лимфобластна левкемия се провежда непрекъснато със същите три лекарства (6-меркаптопурин, метотрексат и циклофосфамид), както при деца на възраст 2-10 години, но на всеки месец и половина вместо тази терапия, прилагани перорално в таблетки или , като циклофосфамид, на прах, приемайте курса на свой ред. COAP, CHOP или POMP (за цялата продължителност на поддържащата терапия, т.е. за 5 години, изберете всеки два от тези три курса за този пациент). Независимо от възрастта, пациентите с остра лимфобластна левкемия се предпазват от невролевкемия с две цитотоксични лекарства: метотрексат (10 mg/m2, максимум 10 mg) и цитозар (в нарастващи дози от 5 до 30 mg - само 5 интралумбални инжекции) или облъчване на главата в доза от 24 Gyza 15 сесии) и метотрексат, приложен интралумбално 5 пъти едновременно с облъчване в доза 12,5 mg/m2. При остри нелимфобластни левкемии основните лекарства, използвани за постигане на ремисия, са цитозар и рубомицин (или адриамицин). Могат да се предписват в комбинация "7 + Z": Cytosar се прилага непрекъснато в продължение на 7 дни в дневна доза от 200 mg/m2 или 2 пъти дневно на всеки 12 часа, 200 mg/m2 за 2 часа интравенозно; рубомицин се инжектира интравенозно със спринцовка в доза 45 mg/m2 (30 mg/m2 за хора над 60 години) на 1-ви, 2-ри и 3-ти ден от курса. 6-меркаптопурин, прилаган на всеки 12 часа в доза от 50 mg/m2, може да се добави към цитозар и рубомицин, докато дозата на цитозар се намалява до 100 mg/m2, прилагана на всеки 12 часа. Цитозар се прилага в продължение на 8 дни, 6-меркаптопурин - от 3-тия до 9-ия ден. Когато се постигне ремисия, курсът на фиксиране - консолидация - може да бъде същият като този, който е довел до ремисия. За поддържане на ремисия се използва или същата комбинация от цитозар и рубомицин (курс "7 + 3"), прилагана всеки месец с интервал от 2,5 или 3 седмици, или 5-дневно приложение на цитозар s / c, 100 mg / m2 на всеки 12 часа в комбинация (в първия ден от курса) с един от тези цитостатици като циклофосфамид (750 mg / m2) или рубомицин (45 mg / m2) или винкристин (1,4 mg / m2 на 1-ия ден) и преднизолон (40 mg/m2 от 1-ия до 5-ия ден) или метотрексат (30 mg/m2). Поддържащата терапия продължава 5 години, както при остра лимфобластна левкемия. Всички пациенти се подлагат на профилактика на невролевкемия. Първата лумбална пункция с въвеждане на метотрексат в доза 12,5 mg/m2 (максимум 15 mg) се извършва при всички форми на остра левкемия във всички възрастови групи в първите дни след диагностицирането на остра левкемия. При възрастни основният курс на профилактика на невролевкемия се извършва след постигане на ремисия; при деца с остра лимфобластна левкемия, дори по време на индуциране на ремисия, метотрексат се въвежда отново на всеки 2 седмици в доза от 12,5 mg / m2 (максимум 15 mg). В случай на реакции се предписва интравенозен преднизолон 120 mg преди приложение. Левкемиите са хронични. По-чести са лимфоцитна левкемия, миелоидна левкемия, множествен миелом, еритремия, по-рядко хронична сублевкемична миелоза (остеомиелосклероза, миелофиброза), хронична моноцитна левкемия, макроглобулинемия на Валденстрьом. При хронична миелоидна левкемия туморният процес засяга както гранулоцитните, така и тромбоцитните и еритроцитните кълнове на костния мозък. Предшественикът на тумора е клетката предшественик на миелопоезата. Процесът може да се разпространи в черния дроб, далака, а в терминалния стадий може да бъде засегната всяка тъкан. В клиничното протичане на хроничната миелоидна левкемия се разграничават напреднал и терминален стадий. В началото на напреднал стадий пациентът няма оплаквания, далакът не е увеличен или леко увеличен, съставът на периферната кръв е променен. На този етап диагнозата може да бъде установена чрез анализ на "немотивираната" природа на неутрофилната левкоцитоза с изместване на формулата към миелоцити и промиелоцити, откриване на значително повишено съотношение левкоцити/еритроцити в костния мозък и хромозомата "Филаделфия" в кръвни гранулоцити и клетки от костен мозък. В трепаната на костния мозък вече през този период, като правило, се наблюдава почти пълно изместване на мазнините от миелоидната тъкан. Разширеният етап може да продължи средно 4 години. При подходяща терапия състоянието на пациентите остава задоволително, те остават работоспособни, водят нормален живот с амбулаторно наблюдение и лечение. В терминалния стадий ходът на хроничната миелоидна левкемия придобива характеристиките на злокачествено заболяване: висока температура, бързо прогресиращо изтощение, болка в костите, силна слабост, бързо увеличаване на далака, черния дроб, понякога подути лимфни възли. Този етап се характеризира с появата и бързото увеличаване на признаците на потискане на нормалните хематопоетични кълнове - анемия, тромбоцитопения, усложнена от хеморагичен синдром, гранулоцитопения, усложнена от инфекция, некроза на лигавиците. Най-важният хематологичен признак на терминалния стадий на хронична миелоидна левкемия е бластна криза - увеличаване на съдържанието на бластни клетки в костния мозък и кръвта (отначало по-често от миелобластите, след това недиференцирани бласти). Кариологично, в терминалния стадий, в повече от 80% от случаите, се определя появата на анеуплоидни клетъчни клонове - хематопоетични клетки, съдържащи анормален брой хромозоми. Продължителността на живота на пациентите в този стадий често не надвишава 6-12 месеца. Лечението на хронична миелоидна левкемия се извършва от момента на поставяне на диагнозата. В напреднал стадий е ефективна терапията с миелозан в доза 2-4 mg / ден (при ниво на левкоцити над 100 000 в 1 mm3 се предписват до 6 mg / ден). Лечението се извършва на амбулаторна база. Ако миелозанът е неефективен, се предписва миелобромол (при значителна спленомегалия може да се извърши облъчване на далака). При прехода на процеса към терминален стадий се използват комбинации от цитостатични лекарства, обикновено използвани за лечение на остра левкемия: винкристин и преднизолон, VAMP, цитозар и рубомицин. В началото на терминалния стадий миелобромолът често е ефективен. Хроничната лимфоцитна левкемия е доброкачествен тумор на имунокомпетентната система; основата на тумора са морфологично зрели лимфоцити. Началото на заболяването често не е възможно да се определи: сред пълното здраве и липсата на каквито и да било неприятни субективни усещания в кръвта, при пациента се открива малка, но постепенно нарастваща лимфоцитоза. В ранните етапи броят на белите кръвни клетки може да е нормален. Характерен симптом на заболяването е увеличаването на лимфните възли. Понякога тяхното увеличение се открива едновременно с промените в кръвта, понякога по-късно. Увеличеният далак е често срещан симптом; по-рядко се увеличава черният дроб. В кръвта, наред с увеличаването на броя на лимфоцитите, наличието на единични пролимфоцити и понякога редки лимфобласти, често могат да се отбележат така наречените сенки на Gumprecht, характерни за хронична лимфоцитна левкемия - ядрата на лимфоцитите, унищожени по време на приготвянето на намазка, в която между страните на хроматина могат да се видят нуклеоли. В напреднал стадий на заболяването съдържанието на неутрофили, тромбоцити и еритроцити може да остане на нормално ниво в продължение на много години. В костния мозък при хронична лимфоцитна левкемия се открива висок процент лимфоцити. Развитието на заболяването често е придружено от намаляване на общото ниво на гама глобулини. Инхибирането на хуморалния имунитет се проявява с чести инфекциозни усложнения, особено пневмония. Друго често срещано усложнение е цитопенията, по-често анемия и тромбоцитопения. Това усложнение може да се дължи на появата на автоантитела срещу еритроцити и тромбоцити или срещу еритроцити и мегакариоцити. Но това не е единственият механизъм на цитопения при хронична лимфоцитна левкемия; възможен потискащ ефект на лимфоцитите (по-специално Т-лимфоцитите) върху клетки-предшественици на еритропоезата или тромбоцитопоезата. Терминалният стадий на хронична лимфоцитна левкемия, проявяващ се с растеж на саркома или бластна криза, се наблюдава рядко, особено рядко се наблюдава бластна криза. Развитието на лимфосаркома в някои случаи може да бъде придружено от промяна в лимфоцитозата в кръвта от неутрофилия. Косата клетъчна левкемия е специална форма на хронична лимфоцитна левкемия, при която лимфоцитите имат хомогенно ядро, наподобяващо бластно ядро, вилозни израстъци на цитоплазмата. Цитоплазмата на тези клетки съдържа много кисела фосфатаза, устойчива на действието на винената киселина. Клиничната картина се характеризира с увеличен далак, леко увеличение на периферните лимфни възли и тежка цитопения. В 75% от случаите на левкемия с космати клетки, протичаща с увеличен далак, спленектомията е ефективна. Ако цитопенията не е свързана с увеличен далак или има някакви други промени в органа или лимфаденопатия, терапията на избор е използването на алфа-интерферон (3 000 000-9 000 000 единици интрамускулно дневно в продължение на много месеци, като се вземе предвид положителната динамика на кръвната картина , промени в засегнатите тъкани). Обикновено това са големи клетки с вдлъбнати контури на ядрото с примкова структура, но клетките могат да бъдат и малки с ядро с форма на боб. Доказано е, че тези лимфоцити принадлежат към Т-клетките. Лимфаденопатията може да има смесен характер: някои лимфни възли са реактивно увеличени поради инфекция в кожата, други поради левкемична инфилтрация. лич в процеса на заболяване. При лечението на формата на Cesari, дългосрочната употреба на малки дози хлорбутин често дава ефект (2-4 mg / ден дневно в продължение на няколко месеца под контрола на кръвните изследвания, предимно нивата на тромбоцитите - 1 път на 2-3 седмици ), който облекчава сърбежа, намалява левкемичната кожна инфилтрация. Лечението на хронична лимфоцитна левкемия, проявяваща се с повишаване на левкоцитозата, умерена лимфаденопатия, започва с употребата на хлорбутин. При значителен размер на лимфните възли се използва циклофосфамид. Стероидната терапия се предписва при автоимунни усложнения, хеморагичен синдром, както и при неефективност на отделните цитостатици (в последния случай хлорбутин или циклофосфамид понякога се комбинират с преднизолон). Продължителната употреба на стероиди при хронична лимфоцитна левкемия е противопоказана. При значителна плътност на периферните лимфни възли, ангажиране на коремните лимфни възли в процеса, успешно се използват комбинации от лекарства като VAMP или комбинации от циклофосфамид, винкристин или винбластин и преднизолон (COP или CVP). Облъчете далака, лимфните възли, кожата. Един от методите за лечение на автоимунна цитопения при хронична лимфоцитна левкемия е спленектомията. От особено значение е лечението на инфекциозни усложнения. Напоследък левкоцитоферезата се използва за лечение на лимфоцитна левкемия с висока левкоцитоза и цитопения. Пациентите с хронична лимфоцитна левкемия в продължение на много години запазват добро здраве и работоспособност. Хроничната монолитна левкемия е рядка форма на левкемия, характеризираща се с висока моноцитоза в периферната кръв (20-40%) с нормален или леко повишен брой левкоцити. Заедно със зрелите моноцити в кръвта има единични промоноцити. В костния мозък процентът на моноцитите е леко повишен, но в трепаната се наблюдава хиперплазия на костномозъчната тъкан с дифузна пролиферация на моноцитни елементи. В кръвта и урината високо съдържание на лизозим. При 50% от пациентите далакът се палпира. Дългосрочният успешен курс на хронична моноцитна левкемия може да бъде заменен от терминален стадий, който има същите характеристики като терминалните стадии на хроничната миелоидна левкемия. В напреднал стадий процесът не изисква специално лечение, само при дълбока анемия е необходимо периодично преливане на еритроцитна маса, което може да се извършва амбулаторно.