Човешката ръка е изградена от много малки стави. Благодарение на това пръстите могат да изпълняват доста сложни движения: пишат, рисуват, свирят на музикални инструменти. Четката участва във всяка домакинска дейност на човек. Следователно различните ставни патологии в тази област значително намаляват качеството на живот. Всъщност, поради ограничаването на мобилността, става трудно да се извършват най-простите действия.
И най-често са засегнати ставите, тъй като това е най-уязвимо и подложено на тежки натоварвания. Поради структурните особености тук могат да възникнат възпаления, метаболитни нарушения или наранявания. Една от най-важните и подвижни стави на ръката е метакарпофалангеалната става. Той свързва метакарпалните кости с основните фаланги на пръстите и осигурява подвижност на ръката. Поради местоположението и функцията си тези стави най-често са подложени на различни патологии.
основни характеристики
Метакарпофалангеалните стави на ръката са сферични стави със сложна структура. Те се образуват от повърхностите на главите на метакарпалните кости и основите на първите фаланги. След ставата на китката, те са най-големите и най-подвижни в ръката. Те са тези, които носят основната тежест във всяка работа на ръката. Метакарпофалангеалната става на палеца е малко по-различна поради специалната си структура, местоположение и функции. Тук той има форма на седло, така че не е толкова мобилен. Но той е този, който е отговорен за хващащите движения на ръката.
Тази артикулация може лесно да се види, ако ръката е свита в юмрук. В същото време метакарпофалангеалните стави на четирите пръста образуват полукръгли издатини, отдалечени една от друга на около 1 см. Най-забележимият туберкул е в областта на средния пръст. Поради това разположение тези стави са силно уязвими и често са подложени на травми или различни патологични процеси. В този случай се нарушава не само работата на четката, но и общата работоспособност на човек.
Метакарпофалангеалните стави са най-подвижни в ръката, те могат да се огъват, разгъват, да се движат в страничната равнина и дори да се въртят
Движения в ставата
Тази става е най-подвижната сред всички стави на ръката. Има доста сложна биомеханика. Пръстите на това място могат да извършват следните движения:
- флексия-екстензия;
- отвличане-привеждане;
- завъртане.
Освен това последните движения са достъпни само за 4 пръста. Големият има специална структура - само две фаланги. Поради това метакарпофалангеалната му става е блокова – може да извършва ограничен брой движения. Само се огъва, всички други движения са блокирани и невъзможни дори в пасивна форма. Тази артикулация на палеца повтаря формата и функцията на всички други междуфалангеални стави.
Метакарпофалангеалните стави на останалите пръсти са по-подвижни. Това се дължи на тяхната специална структура. Основата на фалангата е малко по-малка от метакарпалната глава. Силната им връзка се осигурява от фиброхрущялна пластина. От една страна служи за плътен контакт на костите и стабилизиране на ставата, което се забелязва особено при изпъване на пръста. Но когато той започне да се движи, тази плоча се плъзга, осигурявайки по-голям обхват на движение.
Характеристика на тази става, поради която пръстът може да се движи в различни посоки, е еластичността на нейната капсула и синовиалната мембрана. Освен това ставната капсула има дълбоки джобове отпред и отзад. Те осигуряват плъзгане на фиброхрущялната плоча и именно на тези места са прикрепени сухожилията на мускулите, които контролират работата на пръстите.
По-голяма подвижност на тези стави е възможна поради наличието на два вида връзки. Едната е прикрепена към фиброхрущялната пластина и метакарпалната глава. Той осигурява нормалното плъзгане на тази плоча. Други връзки са колатерални, разположени отстрани на пръстите. Те осигуряват тяхното огъване и разширение, а също така леко ограничават подвижността на ставата. Например при огънат пръст движението му в страничната равнина е невъзможно, тоест отвличането и привеждането му. Работата на тази става също се контролира от палмарния лигамент и интердигиталната напречна.
За разлика от големия, който е огънат в метакарпофалангеалната става с по-малко от 90 градуса, останалите пръсти имат голям обхват на движение. Показалецът има най-малка подвижност, може да се огъне на 90-100 градуса, не повече. До малкия пръст се увеличава амплитудата на движенията, особено пасивните. А средната не може да се огъва повече от 90 градуса дори пасивно поради напрежението на интердигиталния лигамент, което му пречи да се приближи до дланта.
Метакарпофалангеалните стави са единствените в ръката, които могат да се разгъват обаче с малка амплитуда - не повече от 30 градуса. Въпреки че при някои хора подвижността на пръстите може да достигне до такава степен, че те се разгъват под прав ъгъл. Освен това на това място е възможно да се извършват ротационни движения, както пасивни, така и активни. Но мобилността на всеки човек е различна.
Именно на тези места най-често се появява болка при промени в тъканите, свързани с възрастта, след повишен стрес или при други патологии.
Характеристики на патологиите
Поради толкова сложна структура на метакарпофалангеалните стави и голям обхват на движение, те най-често са изложени на наранявания и различни патологии. Болката на това място може да бъде свързана с увреждане на ставната капсула, повърхността на главите на костите, хрущялната плоча или връзките. Те затрудняват движението на ръката и водят до сериозни проблеми при извършване на нормални дейности. Ето защо не трябва да пренебрегвате първите симптоми на патологии, колкото по-рано започне лечението, толкова по-бързо ще се възстанови функцията на ръката.
Такива заболявания са най-чести при хора над 40-годишна възраст, което е свързано с възрастови промени в тъканите и последиците от повишен стрес. Освен това, най-податливи на увреждане на ставите на ръката на жената. Всъщност по време на менопаузата в тялото им настъпват хормонални промени, което се отразява негативно на работата на целия организъм. В допълнение, патологиите на метакарпофалангеалните стави могат да възникнат поради наранявания, повишен стрес, хипотермия или инфекциозни заболявания.
Ако усетите болка в ръката, определено трябва да се консултирате с лекар за преглед и точна диагноза. В крайна сметка лечението на различните заболявания е различно и техните симптоми често могат да бъдат еднакви. Струва си да посетите лекар, ако има болка при движение на пръста или в покой, подуване, зачервяване на кожата, ограничено движение на ръката.
След диагностични процедури обикновено се открива една от следните патологии:
- ревматоиден артрит;
- псориатичен артрит;
- инфекциозен артрит;
- остеоартрит;
- подагра;
- стенозиращ лигаментит;
- възпаление на меките тъкани;
- нараняване.
Тези стави често са засегнати от артрит, причинявайки болка и възпаление.
Артрит
Най-често пръстите на ръката са засегнати от артрит. Това е възпалително заболяване, което засяга ставната кухина. Артритът може да се появи като усложнение след често срещано инфекциозно заболяване, нараняване или в резултат на патологии на имунната система. Ставите на пръстите могат да бъдат засегнати от ревматоиден артрит, псориатичен или инфекциозен. Чести симптоми на тези заболявания са болка, подуване, хиперемия и ограничена подвижност.
Но има разлики между различните видове артрит. Ревматоидната форма на заболяването се характеризира с хронично протичане и симетрия на лезиите на пръстите на двете ръце. При псориатичен артрит може да се развие възпаление само на един пръст. Но всичките му стави са засегнати. В същото време набъбва и става като наденица.
При инфекциозен артрит възпалението е свързано с навлизането на патогенни микроорганизми в ставната кухина. Засяга се предимно една става. Има рязка болка, често много силна, подуване, треска. Понякога в ставната кухина се натрупва гной.
артроза
Хроничното дегенеративно ставно заболяване е артроза. Обикновено се развива на няколко места наведнъж, но често засяга основата на пръстите. Тази патология се характеризира с болезнени болки, които се появяват след усилие, скованост на ставата, нейната деформация. Всичко това с течение на времето води до невъзможност за извършване на елементарни движения на пръстите: закопчавайте копчета, дръжте лъжица, пишете нещо.
Артрозата засяга хрущялната тъкан, което води до нейното разрушаване. Следователно метакарпофалангеалната става с тази патология може бързо да загуби мобилност. В крайна сметка, неговата особеност е, че голям диапазон от движения се осигурява от плъзгането на фиброхрущялната плоча. И когато се унищожи, ставата се блокира.
Понякога има ризартроза, при която се изолира първият пръст. Причините за разрушаването на хрущялната тъкан на това място са редовните повишени натоварвания върху него. Ризартрозата трябва да се разграничи от подагра или псориатичен артрит, чиито симптоми са сходни, но лечението им е много различно.
Разрушаването на хрущялната тъкан при артроза води до тежка деформация на ставите.
подагра
Това е патология на метаболитните процеси, в резултат на което започва натрупването на пикочна киселина в кръвта и отлагането на соли в ставите. Подаграта обикновено засяга метатарзофалангеалните стави на стъпалото, но при жените може да се появи и на палците.
Болестта се развива пароксизмално. По време на обостряне има остра силна болка в ставата, тя набъбва и се зачервява. Става невъзможно да го докоснете и да преместите пръста си. Обикновено атаката продължава от няколко дни до седмица. Постепенно подаграта може да доведе до деформация на ставите и пълната им неподвижност.
Възпаление на лигаментите
Ако пръстеновидният лигамент на пръстите е засегнат, те говорят за развитие на стенозиращ лигаментит. Основните симптоми на патологията приличат на артроза - болката се появява и по време на движение. Характерна особеност на заболяването е ясно чуваемите щракания по време на движение, а понякога и заглушаване на пръста в огънато положение.
Подобен на тази патология е тендинитът - възпаление на колатералните или палмарните връзки. Но неговата особеност е заглушаването на пръста в изпънато положение, често пациентът не може да го огъне сам.
Метакарпофалангеалната става е много уязвима, особено на палеца
Наранявания
Наранявания на метакарпофалангеалните стави са чести. Спортистите са особено податливи на тях, но можете да нараните ръката си дори когато вършите домашна работа с невнимателно движение. Най-честото нараняване на това място е натъртване, което е придружено от силна болка и развитие на хематом. Болезнено е да движите пръста си, но всички симптоми най-често изчезват бързо дори без лечение.
По-сериозно нараняване е дислокация. Метакарпофалангеалната става може да се нарани, когато е преразтегната, например по време на спорт или при падане. В този случай се появява силна болка, ставата се деформира и набъбва. Доста често има изкълчване на палеца, тъй като той е подложен на най-голямо напрежение. И противопоставянето му на останалата част от четката го прави уязвим.
Лечение
При лечение на патологии на това място трябва да се помни, че имобилизирането на метакарпофалангеалните стави може да се извърши само в позиция на флексия. Всъщност, поради особеностите на работата на колатералните връзки, тяхното продължително фиксиране може да доведе до по-нататъшна скованост на пръста. Ето защо, ако е необходимо обездвижване, например след нараняване, трябва да го направите правилно. Най-добре е да използвате готова ортеза или превръзка, поставена от лекар. Но иначе заболяванията на тези стави се лекуват по същия начин, както подобни патологии на други места.
Най-често пациентите се обръщат към лекар поради болка. За да се отървете от тях, се предписват лекарства от групата на НСПВС или аналгетици. Може да бъде "Баралгин", "Триган", "Кетанов", "Диклофенак". Освен това те могат да се използват както вътрешно, така и външно под формата на мехлеми. При силна болка понякога се правят инжекции директно в ставната кухина. В напреднали случаи могат да се използват кортикостероиди.
С разрушаването на хрущялната тъкан е ефективно използването на хондропротектори. В началния етап те са в състояние напълно да спрат дегенерацията на тъканите. Понякога увреждането на ставите и метаболитните нарушения при тях са свързани с патологии на кръвообращението. В този случай могат да бъдат предписани "Актовегин", "Винпоцетин" или "Кавинтон". Тези лекарства подобряват кръвообращението и нервната проводимост, както и ускоряват процесите на регенерация на тъканите. Ако възпалението е причинено от инфекция, задължително се използват антибиотици: Офлоксацин, Доксициклин, Цефазолин и др.
При лечението на тези патологии е особено важно да се облекчи болката, което значително намалява работата на ръката.
След изчезването на болката и възпалението се предписват помощни методи на лечение за възстановяване на подвижността на пръстите. Това може да бъде физиотерапия, например магнитотерапия, кални апликации, парафин, акупунктура, електрофореза. Лечебната гимнастика за пръстите също е полезна, тъй като продължителното обездвижване може да доведе до мускулна атрофия. Специалните упражнения предотвратяват развитието на скованост, подобряват кръвообращението и храненето на тъканите.
Метакарпофалангеалните стави са най-важни за нормалното функциониране на ръката. Но наранявания и различни патологии, които засягат тази става, могат да доведат до пълна загуба на нейната производителност.
Фалангите на пръстите на човека имат три части: проксимална, основна (средна) и крайна (дистална). В дисталната част на нокътната фаланга има добре изразен нокътен бугор. Всички пръсти са образувани от три фаланги, наречени основна, средна и нокътна. Единственото изключение са палците - те се състоят от две фаланги. Най-дебелите фаланги на пръстите образуват палците, а най-дългите - средните пръсти.
структура
Фалангите на пръстите са къси тръбести кости и изглеждат като малка удължена кост, под формата на полуцилиндър, с изпъкнала част, обърната към гърба на ръката. В краищата на фалангите са ставните повърхности, които участват в образуването на междуфалангеални стави. Тези стави са с форма на блок. Те могат да извършват екстензии и флексии. Ставите са добре подсилени с колатерални връзки.
Появата на фалангите на пръстите и диагностицирането на заболявания
При някои хронични заболявания на вътрешните органи фалангите на пръстите се видоизменят и придобиват вид на "тъпанчета" (сферично удебеляване на крайните фаланги), а ноктите започват да наподобяват "очила за часовник". Такива модификации се наблюдават при хронични белодробни заболявания, кистозна фиброза, сърдечни дефекти, инфекциозен ендокардит, миелоидна левкемия, лимфом, езофагит, болест на Crohn, чернодробна цироза, дифузна гуша.
Счупване на фалангата на пръста
Счупванията на фалангите на пръстите най-често възникват в резултат на директен удар. Фрактурата на нокътната плочка на фалангите обикновено винаги е шрапнел.
Клинична картина: фалангата на пръстите боли, набъбва, функцията на увредения пръст се ограничава. Ако фрактурата е изместена, тогава деформацията на фалангата става ясно видима. При фрактури на фалангите на пръстите без изместване понякога се диагностицира погрешно разтягане или изместване. Ето защо, ако фалангата на пръста боли и жертвата свързва тази болка с нараняване, тогава трябва да се наложи рентгеново изследване (флуороскопия или рентгенография в две проекции), което ви позволява да поставите правилната диагноза.
Лечението на фрактура на фалангата на пръстите без изместване е консервативно. За три седмици се прилага алуминиева шина или гипсова превръзка. След това се предписват физиотерапевтично лечение, масаж и физиотерапевтични упражнения. Пълната подвижност на увредения пръст обикновено се възстановява в рамките на един месец.
В случай на фрактура на фалангите на пръстите с изместване, костните фрагменти се сравняват (репозиция) под локална анестезия. След това се поставя метална шина или гипсова превръзка за един месец.
При счупване на нокътната фаланга тя се имобилизира с кръгова гипсова превръзка или лейкопласт.
Болят фаланги на пръстите: причини
Дори и най-малките стави в човешкото тяло – интерфалангеалните стави – могат да бъдат засегнати от заболявания, които нарушават тяхната подвижност и са придружени от мъчителна болка. Такива заболявания включват артрит (ревматоиден, подагрозен, псориатичен) и деформиращ остеоартрит. Ако тези заболявания не се лекуват, с течение на времето те водят до развитие на изразена деформация на увредените стави, пълно нарушение на двигателната им функция и атрофия на мускулите на пръстите и ръцете. Въпреки факта, че клиничната картина на тези заболявания е сходна, лечението им е различно. Ето защо, ако имате болка във фалангите на пръстите, тогава не трябва да се самолекувате. Само лекар, след провеждане на необходимия преглед, може да постави правилната диагноза и съответно да предпише необходимата терапия.
ориз. 127 Кости на горния крайник ( ossa membri superioris) вдясно; изглед отпред.Кости на пръстите (фаланги), ossa digitorum (фаланги) (виж фиг. , , , , ), са представени фаланги, фалангисвързани по форма с дълги кости. Първият, палецът, пръстът има две фаланги: проксимална, phalanx proximalis, и дистална, phalanx distalis. Останалите пръсти имат средна фаланга, фаланга медия. Във всяка фаланга се разграничават тяло и две епифизи - проксимална и дистална.
тяло, всяка фаланга е сплескана от предната (палмарна) страна. Повърхността на тялото на фалангата е ограничена отстрани от малки гребени. На него е хранителна дупка, продължавайки в дистално насочена хранителен канал.
Горна, проксимална, край на фалангата или основа, основа фаланги, удебелена и има ставни повърхности. Проксималните фаланги се съчленяват с костите на метакарпуса, а средните и дисталните фаланги са свързани помежду си.
Долният, дистален, край на 1-ва и 2-ра фаланга има глава на фалангата, caput phalangis.
В долния край на дисталната фаланга, от задната страна, има лека грапавост - туберозност на дисталната фаланга, tuberositas phalangis distalis.
В областта на метакарпофалангеалните стави на I, II и IV пръсти и интерфалангеалната става на I пръст на палмарната повърхност, в дебелината на мускулните сухожилия, сесамовидни кости, ossa sesamoidea.
ориз. 151. Кости на ръката, дясно (рентгенова снимка). 1 - радиус; 2 - шиловиден израстък на радиуса; 3 - полулунна кост; 4 - навикуларна кост; 5 - трапецовидна кост; 6 - трапецовидна кост; 7-1 метакарпални; 8 - сесамовидна кост; 9 - проксимална фаланга на палеца; 10 - дистална фаланга на палеца; 11 - II метакарпална кост; 12 - проксимална фаланга на показалеца; 13 - основата на средната фаланга на показалеца; 14 - дисталната фаланга на показалеца; 15 - главичката кост; 16 - кука на кукообразната кост; 17 - кукообразна кост; 18 - писиформна кост; 19 - тристранна кост; 20 - шиловиден израстък на лакътната кост; 21 - глава на лакътната кост. Фалангите на човешките пръсти имат три части: проксимална, основна (средна) и крайна (дистална). В дисталната част на нокътната фаланга има добре изразен нокътен бугор. Всички пръсти са образувани от три фаланги, наречени основна, средна и нокътна. Единственото изключение са палците - те се състоят от две фаланги. Най-дебелите фаланги на пръстите образуват палците, а най-дългите - средните пръсти.
структура
Фалангите на пръстите са къси тръбести кости и изглеждат като малка удължена кост, под формата на полуцилиндър, с изпъкнала част, обърната към гърба на ръката. В краищата на фалангите са ставните повърхности, които участват в образуването на междуфалангеални стави. Тези стави са с форма на блок. Те могат да извършват екстензии и флексии. Ставите са добре подсилени с колатерални връзки.
Появата на фалангите на пръстите и диагностицирането на заболявания
При някои хронични заболявания на вътрешните органи фалангите на пръстите се видоизменят и придобиват вид на "тъпанчета" (сферично удебеляване на крайните фаланги), а ноктите започват да наподобяват "очила за часовник". Такива модификации се наблюдават при хронични белодробни заболявания, кистозна фиброза, сърдечни дефекти, инфекциозен ендокардит, миелоидна левкемия, лимфом, езофагит, болест на Crohn, чернодробна цироза, дифузна гуша.
Счупване на фалангата на пръста
Счупванията на фалангите на пръстите най-често възникват в резултат на директен удар. Фрактурата на нокътната плочка на фалангите обикновено винаги е шрапнел.
Клинична картина: фалангата на пръстите боли, набъбва, функцията на увредения пръст се ограничава. Ако фрактурата е изместена, тогава деформацията на фалангата става ясно видима. При фрактури на фалангите на пръстите без изместване понякога се диагностицира погрешно разтягане или изместване. Ето защо, ако фалангата на пръста боли и жертвата свързва тази болка с нараняване, тогава трябва да се наложи рентгеново изследване (флуороскопия или рентгенография в две проекции), което ви позволява да поставите правилната диагноза.
Лечението на фрактура на фалангата на пръстите без изместване е консервативно. За три седмици се прилага алуминиева шина или гипсова превръзка. След това се предписват физиотерапевтично лечение, масаж и физиотерапевтични упражнения. Пълната подвижност на увредения пръст обикновено се възстановява в рамките на един месец.
В случай на фрактура на фалангите на пръстите с изместване, костните фрагменти се сравняват (репозиция) под локална анестезия. След това се поставя метална шина или гипсова превръзка за един месец.
При счупване на нокътната фаланга тя се имобилизира с кръгова гипсова превръзка или лейкопласт.
Болят фаланги на пръстите: причини
Дори и най-малките стави в човешкото тяло – интерфалангеалните стави могат да бъдат засегнати от заболявания, които нарушават тяхната подвижност и са придружени от мъчителна болка. Такива заболявания включват артрит (ревматоиден, подагрозен, псориатичен) и деформиращ остеоартрит. Ако тези заболявания не се лекуват, с течение на времето те водят до развитие на изразена деформация на увредените стави, пълно нарушение на двигателната им функция и атрофия на мускулите на пръстите и ръцете. Въпреки факта, че клиничната картина на тези заболявания е сходна, лечението им е различно. Ето защо, ако имате болка във фалангите на пръстите, тогава не трябва да се самолекувате.. Само лекар, след провеждане на необходимия преглед, може да постави правилната диагноза и съответно да предпише необходимата терапия.
Изкълчванията на фалангите на пръстите варират от 0,5 до 2% от всички наранявания на ръцете. Най-често дислокациите се появяват в проксималната интерфалангеална става - около 60%. Приблизително със същата честота се появяват дислокации в метакарпофалангеалните и дисталните интерфалангеални стави. Дислокациите в ставите на пръстите се наблюдават по-често от дясната ръка при хора в трудоспособна възраст поради битова травма.
Дислокации в проксималните интерфалангеални стави. Проксималната интерфалангеална става се характеризира с два вида увреждания:
1) задна, предна, странична дислокация;
2) фрактура-изкълчване.
Задните дислокации се появяват при хиперекстензия в проксималната интерфалангеална става. Това нараняване се характеризира с разкъсване на палмарната плоча или колатералните връзки.
Страничните дислокации са резултат от абдукторни или аддукторни сили, действащи върху пръста, когато пръстът е удължен. Радиалният колатерален лигамент се уврежда много по-често от улнарния лигамент. По правило при това увреждане се получава спонтанно намаляване. Редуцирането на пресни странични и задни дислокации често не е трудно и се извършва по затворен начин.
Предната дислокация възниква в резултат на комбинирани сили - аддуктор или абдуктор - и предна сила, която измества основата на средната фаланга отпред. В този случай централният сноп на сухожилието на екстензора се отделя от мястото на закрепване към средната фаланга. Палмарните дислокации се появяват много по-рядко от другите, тъй като в предната стена на капсулата има плътна фиброзна плоча, която предотвратява появата на това увреждане.
Клинично при този вид нараняване в острия период отокът и болката могат да маскират съществуващата деформация или дислокация. При пациенти със странични изкълчвания прегледът показва болка по време на люлеенето и чувствителност при палпация от страничната страна на ставата. Странична нестабилност, показваща пълно разкъсване.
Рентгенологично, при разкъсване на колатералния лигамент или при силно подуване, в основата на средната фаланга се открива малък фрагмент от кост.
При фрактури-измествания се наблюдава дорзална сублуксация на средната фаланга с фрактура на палмарната устна на средната фаланга, която може да обхване до 1/3 от ставната повърхност.
Дислокации в дисталните интерфалангеални стави.
Дисталните интерфалангеални стави са стабилни във всички позиции, тъй като поддържащият апарат се състои от плътни допълнителни колатерални връзки, свързани с фиброзната плоча от външната палмарна страна. Тук също са възможни изкълчвания, както в гърба, така и в дланта. Намаляването на свежите дислокации не представлява съществена трудност. Единственото неудобство е късият лост за намаляване, представен от нокътната фаланга. Намаляването на хроничните дислокации в интерфалангеалните стави е много по-трудно, тъй като контрактура бързо се развива с цикатрициални промени в околните тъкани и организиране на кръвоизлив в ставата. Поради това е необходимо да се прибягва до различни методи за хирургично лечение.
Дислокации в метакарпофалангеалните стави.
Метакарпофалангеалните стави са кондиларни стави, които освен флексия и екстензия имат странично движение от най-малко 30° при разгъване на ставата. Поради формата си, тази става е по-стабилна при флексия, когато колатералните връзки са опънати, отколкото при екстензия, което позволява странично движение на ставата. Първият пръст страда по-често.
При хронични дислокации на фалангите на пръстите основният метод на лечение е налагането на компресионно-дистракционни устройства. Често този метод се комбинира с отворена редукция. В други случаи, ако е невъзможно да се намалят и разрушат ставните повърхности, артродезата на ставата се извършва във функционално изгодна позиция. Използва се и артропластика с помощта на биологични и синтетични подложки.
Лечение на метакарпални фрактури
Основните методи за възстановяване на функцията на ставите на пръстите са отворена и затворена репозиция на фрагменти възможно най-бързо след нараняване, ендопротезиране с различни авто-, хомо- и алопластични материали, лечение с външни фиксиращи устройства с различни дизайни. Напоследък, с развитието на микрохирургичните техники, много автори предлагат използването на васкуларизирани присадки, като трансплантация на кръвоснабдяваща става, за тотално и субтотално разрушаване на ставните повърхности. Тези операции обаче са дълги, което е неблагоприятно за пациента, имат висок процент на съдови усложнения, а последващото рехабилитационно лечение е трудно поради продължително обездвижване.
При нехирургично лечение на фрактури и фрактури-изкълчвания най-разпространеният метод е използването на гипсови превръзки, усуквания и шини-втулки. В клиничната практика се използва имобилизация с шини и кръгови гипсови превръзки. Напоследък все по-често се използват различни видове пластмасови превръзки.
Сроковете на имобилизация с гипсови превръзки при фрактури и изкълчвания на фалангите на пръстите и метакарпалните кости на ръката са 4-5 седмици.
При извършване на отворена репозиция или намаляване на фрагменти от фаланги и метакарпални кости на ръката за остеосинтеза се използват широко различни извънкостни и вътрекостни фиксатори с различни размери - пръти, щифтове, спици, винтове, изработени от различни материали.
Особено големи трудности възникват при лечението на сложни вътреставни фрактури - както на главата, така и на основата на костите в една и съща става, с множество раздробени фрактури, придружени от разкъсвания на капсулата и лигаментния апарат на ставата и в резултат на това, дислокация или сублуксация. Често тези наранявания са придружени от намеса на костни фрагменти с блокада на ставата. Авторите предлагат и различни методи на лечение: налагане на външни фиксиращи устройства, първична артродеза на увредената става. Най-ефективното хирургично лечение, което се състои в отворена репозиция и свързване на фрагменти с различни фиксатори.
Има мнение, че в случай на тежки наранявания на ставите на пръстите на ръката не трябва да се възстановява целостта на ставните повърхности, а да се затваря ставата чрез първична артродеза, тъй като се създава поддържащ пръст при фиксиране на увредения става във функционално изгодна позиция допринася за по-бърза и по-пълна рехабилитация на пациента, чиято професия не е свързана с фино диференцирани движения на ръцете. Артродезата се използва широко при наранявания на дисталните интерфалангеални стави. На тази операция се дава приоритет и при хронични наранявания на ставите със значително увреждане на ставните повърхности.
През последното десетилетие са описани много технически решения, свързани с модернизирането на съществуващи и създаването на нови модели компресионно-дистракционни и шарнирно-дистракционни устройства.
M.A. Бояршинов разработи метод за фиксиране на фрагменти от фалангата на пръста с конструкция от игли за плетене, която е монтирана по този начин. През проксималния фрагмент на фалангата, по-близо до основата, тел на Киршнер се прекарва напречно, през същия фрагмент, но по-близо до линията на счупване, тънка тел се прекарва и двойка тънки проводници също се прекарва през дисталния фрагмент. Изпъкналите краища на телта на Киршнер, прекарани през проксималния фрагмент в основата на фалангата, на 3-5 mm от кожата, се огъват в дистална посока под ъгъл 90° и се поставят по протежение на пръста. На разстояние 1 см от дисталния край на увредената фаланга, краищата на спиците отново се огъват един към друг под ъгъл от 90° и се усукват заедно. В резултат на това се образува едноплоскостна твърда рамка. Зад него се фиксират тънки щифтове с ефект на компресия или разсейване на ремонтираните фрагменти на фалангата. В зависимост от местоположението и естеството на фрактурата, техниката за въвеждане на иглите може да бъде различна. При напречни и близки фрактури използваме фиксиране на фрагменти на кръстовището под формата на ключалка с помощта на L-образни извити проводници по E.G. Грязнухин.
За премахване на контрактурата на пръстите в двете интерфалангеални стави може да се използва външно устройство от типа IG. Коршунов, оборудван с допълнителна трапецовидна рамка, изработена от спици на Кирхнер, и двойка винтове отстрани на горната част на рамката. Външното устройство се състои от две дъги с диаметър 3-3,5 см, в областта на краищата на дъгата има дупки: с диаметър 0,7-0,8 мм - за провеждане на игли за плетене и с диаметър 2,5 мм - за резбови пръти, свързващи дъгите една с друга. Едната дъга се фиксира с игла към проксималната фаланга, другата към средната фаланга. През дисталната фаланга се прокарва игла на нивото на основата на нокътя, краищата на иглата се огъват към края на фалангата и се закрепват заедно. Получената рамка е прикрепена към двойката винт на външната трапецовидна рамка. В същото време може да се постави пружина между двойката винтове и рамката, която фиксира крайната фаланга за по-нежно и ефективно сцепление.
С помощта на винтови двойки се извършва дистракция-екстензия на фалангите със скорост 1 мм/ден през първите 4-5 дни, след това до 2 мм/ден до пълно разгъване и създаване на диастаза в междуфалангеалните стави нагоре. до 5 мм. Изправянето на пръстите се постига за 1-1/2 седмици. Разсейването на интерфалангеалните стави се поддържа в продължение на 2-4 седмици. и по-дълго в зависимост от тежестта и продължителността на контрактурите. Първо се освобождава дисталната фаланга и се развива дисталната междуфалангеална става. След възстановяване на активните движения на дисталната фаланга се освобождава проксималната интерфалангеална става. Извършете окончателни рехабилитационни мерки.
При използване на хирургично лечение и остеосинтеза по АО метода се препоръчва ранно начало на движенията в оперираната ръка. Но в бъдеще е необходимо да се извърши многократна хирургична интервенция за отстраняване на метални конструкции. В същото време, когато фиксирате фрагменти с игли за плетене, тяхното отстраняване не е технически трудно.
В ортопедотравматологичната практика широко се използват само някои от устройствата, които имат оригиналност и фундаментално значими разлики: апарати на Илизаров, Гудушаури, артикулирани и репозиционни устройства на Волков-Оганесян, „стрес“ и „твърди“ устройства на Калнберц, „рамково“ устройство на Ткаченко. Много проекти са използвани само от авторите и не са намерили широко приложение в хирургията на ръцете.
Основното предимство на апарата Илизаров е разнообразието от опции за оформление, както и простата технология за производство на елементите на апарата. Недостатъците на този апарат включват многопредметната природа на комплекта; сложността и продължителността на процесите на сглобяване, наслагване и подмяна на елементи върху пациента; възможността за фиксирани премествания в апарата; трудности при елиминиране на ротационни измествания; ограничени възможности за точно контролирано и строго дозирано хардуерно препозициониране.
При използване на устройства за разсейване трябва да се има предвид доста дългата продължителност на лечението, невъзможността за пълно възстановяване на ставните повърхности. В резултат на това обхватът на тяхното приложение е ограничен за различни видове увреждания на ставите на пръстите.
От 40-те години на миналия век за възстановяване на подвижността на ставите широко се използват метални и пластмасови конструкции, които се използват за заместване на различни части на ставите, ставни краища и цели стави. Решението на проблема с ендопротезната подмяна на ставите на пръстите вървеше в две основни посоки:
разработване на артикулирани ендопротези;
създаване на ендопротези от еластични материали.
Задължителен компонент в комплекса от реконструктивно-възстановително лечение на пациенти с наранявания на костите на ръката е следоперативната рехабилитация, която включва лечебна физкултура и набор от физиотерапевтични мерки. При възстановително лечение се използва набор от мерки, напоследък активно се използва фототерапията. Тези процедури помагат за подобряване на трофиката, намаляване на отока и болката.
Загубата на първия пръст води до намаляване на функцията на ръката с 40-50%. Проблемът с неговото възстановяване продължава да е актуален и днес, въпреки факта, че хирурзите правят това повече от сто години.
Първите стъпки в тази посока принадлежат на френските хирурзи. През 1852 г. P. Huguier извършва първата пластична операция на ръката, наречена по-късно фалангизация. Смисълът на тази операция е да се задълбочи първата междина между дъска и дъска, без да се увеличава дължината на 1 лъч. По този начин беше възстановено само захващането на ключа. През 1886 г. Ouernionprez разработва и извършва операция, базирана на напълно нов принцип – трансформацията на втория пръст в I. Тази операция се нарича полицаизация. През 1898 г. австрийският хирург С. Николадом извършва първата двуетапна трансплантация на втория пръст на крака. През 1906 г. Ф. Краузе използва първия пръст на крака за трансплантация, считайки го за по-подходящ по форма и размер, а през 1918 г. И. Джойс присажда отново пръста на противоположната ръка, за да замести изгубения пръст. Методите, базирани на принципа на двуетапна трансплантация на временна педикула, не се използват широко поради техническа сложност, ниски функционални резултати и продължителна имобилизация в принудително положение.
Методът за кожна и костна реконструкция на първия пръст на ръката се дължи и на появата на C. Nicoladoni, който разработва и описва подробно техниката на операцията, но за първи път през 1909 г. се прилага методът Nicoladoni от К. Ноесске. У нас В.Г. Щипачев през 1922 г. извършва фаланга на метакарпалните кости.
B.V. Парий в монографията си, публикувана през 1944 г., систематизира всички известни по това време методи за реконструкция и предлага класификация, базирана на източника на пластичния материал. През 1980 г. В.В. Азолов допълни тази класификация с нови, по-модерни методи за реконструкция на първия пръст: дистракционно удължаване на първия лъч с помощта на външни фиксиращи устройства и микрохирургични методи за свободна трансплантация на тъканни комплекси.
С развитието на микрохирургията стана възможно да се присадят напълно отрязани пръсти. Очевидно реплантацията осигурява най-пълното възстановяване на функцията в сравнение с всяка операция по реконструкция, дори със скъсяване и възможна загуба на движение в ставите на пръстите.
Всички съвременни методи за възстановяване на първия пръст на ръката могат да бъдат разделени по следния начин.
пластмаса с локални тъкани:
пластмаса с изместени клапи;
кръстосана пластмаса;
пластика с клапи на съдовата ножка:
пластмаса според Холевич;
пластмаса според Littler;
радиално завъртян капак;
2) дистанционна пластика:
на крак за временно хранене:
остър Филатов стъбло;
пластмаса според Blokhin-Conyers;
безплатна трансплантация на тъканни комплекси с микрохирургична техника:
клапа на първото интердигитално пространство на стъпалото;
други кръвоснабдяващи тъканни комплекси.
Методи за възстановяване на дължината на сегмента:
хетеротопна реплантация;
полицизация;
трансплантация на 2-ри пръст на крака:
трансплантация на сегмент I пръст на крака.
Методи, които не увеличават дължината на сегмента:
фалангизация.
Методи, които увеличават дължината на сегмента:
1) методи, използващи тъкани на наранената ръка:
разсейващо удължаване на сегмента;
полицизация;
кожна и костна реконструкция с радиално завъртян кожно-костно ламбо;
2) далечна пластика с помощта на безплатна трансплантация на тъканни комплекси с помощта на микрохирургични техники:
трансплантация на пръста на противоположната ръка;
трансплантация на втория пръст на крака;
трансплантация на сегмент III на крака;
едноетапна реконструкция на кожата и костите с помощта на свободно кожно-костно ламбо.
Критерият за първично и вторично възстановяване е времето, изминало от нараняването. Допустимите срокове в този случай са сроковете, през които е възможно повторно засаждане, т.е. 24 часа.
Основните изисквания за възстановения първи пръст са, както следва:
достатъчна дължина;
стабилна кожа;
чувствителност;
мобилност;
приемлив външен вид;
способност за растеж при деца.
Изборът на метода за неговото възстановяване зависи от нивото на загубата; освен това пол, възраст, професия, наличие на наранявания на други пръсти на ръката, здравословното състояние на пациента, както и неговото желание и се вземат предвид възможностите на хирурга. Традиционно се смята, че отсъствието на нокътната фаланга на 5-ия пръст е компенсирано нараняване и хирургично лечение не е показано. Въпреки това, загубата на нокътната фаланга на първия пръст е загуба на 3 см от дължината му и следователно намаляване на функционалната способност на пръста и ръката като цяло, а именно невъзможността за улавяне на малки предмети с върховете на пръстите. Освен това в днешно време все повече пациенти искат да имат пълноценна четка в естетически план. Единственият приемлив метод за реконструкция в този случай е трансплантацията на част I от пръста.
Дължината на пънчето на 1-ви лъч е определящ фактор при избора на метода на хирургично лечение.
През 1966 г. в САЩ N. Buncke за първи път извършва успешна едновременна трансплантация на първия пръст на ръката на маймуна с налагане на микроваскуларни анастомози, а Кобен през 1967 г. е първият, който извършва такава операция в клиника. През следващите две десетилетия техниката на извършване на тази операция, показанията, противопоказанията, функционалните резултати и последствията от заемането на първия пръст от стъпалото бяха подробно изследвани от много автори, включително и у нас. Проучванията показват, че във функционално и козметично отношение 1-ви пръст почти напълно съответства на 1-ви пръст на крака. Що се отнася до функцията на донорския крак, тук мненията на хирурзите се различават. N. Buncke et al. и Т. Мау, след като направиха биомеханични изследвания на стъпалата, стигнаха до заключението, че загубата на първия пръст не води до значителни ограничения в походката. Те обаче отбелязаха, че е възможно продължително заздравяване на донорската рана поради лошо присаждане на свободна кожна присадка, а също така е възможно образуването на груби хипертрофични белези по задната част на стъпалото. Тези проблеми, според авторите, могат да бъдат сведени до минимум чрез спазване на правилата за прецизна техника при изолиране на пръста на крака и затваряне на донорския дефект, както и при правилно следоперативно управление.
Специални проучвания, проведени от други автори, показват, че в последния етап на стъпката на първия пръст пада до 45% от телесното тегло. След ампутацията му може да се появи странична нестабилност на медиалната част на стъпалото поради дисфункция на плантарната апоневроза. Така че, когато основната фаланга на първия пръст се измести в положение на дорзфлексия, тежестта на тялото се премества към главата на първата метатарзална кост. В този случай плантарната апоневроза се разтяга, а междукостните мускули чрез сесамоидните кости стабилизират метатарзофалангеалната става и повдигат надлъжния свод на стъпалото. След загубата на първия пръст на крака и особено на основата на неговата проксимална фаланга, ефективността на този механизъм намалява. Оста на натоварването се измества странично към главите на II и III метатарзални кости, което при много пациенти води до развитие на метатарзалгия. Ето защо, когато вземете първия пръст, е препоръчително или да напуснете основата на неговата проксимална фаланга, или здраво да подгънете сухожилията на късите мускули и апоневрозата към главата на първата метатарзална кост.
Трансплантация на пръстите на Buncke I
предоперативно планиране.
Предоперативният преглед трябва да включва клинична оценка на кръвоснабдяването на стъпалото: определяне на артериална пулсация, доплерография и артериография в две проекции. Ангиографията помага да се документира адекватното кръвоснабдяване на стъпалото от задната тибиална артерия. Освен това, ако има съмнение относно състоянието на съдовете на потенциалния реципиент, трябва да се направи ръчна артериография.
Дорсалисната педис артерия е продължение на предната тибиална артерия, която минава дълбоко под суспензорния лигамент на нивото на глезенната става. Гръбната артерия на стъпалото се намира между сухожилията m. extensor hallucis longus медиално и т. extensor digitorum longus латерално. Артерията е придружена от обвързани вени. Дълбокият перонеален нерв е разположен странично на артерията. Преминавайки през костите на тарзуса, дорзалната артерия на стъпалото отделя медиалните и латералните тарзални артерии и образува артериална дъга в областта на основата на метатарзалните кости, която минава в странична посока. Втората, третата и четвъртата дорзална метатарзална артерия са клони на артериалната дъга и преминават по дорзалната повърхност на съответните дорзални междукостни мускули.
Първата дорзална метатарзална артерия е продължение на дорзалната артерия на стъпалото. Обикновено се намира на дорзалната повърхност на първия дорзален междукостен мускул и кръвоснабдява кожата на гръбната част на стъпалото, I и II метатарзалните кости и междукостните мускули. В областта на първото интердигитално пространство първата дорзална метатарзална артерия се разделя на най-малко два клона, единият от които минава дълбоко до сухожилието на дългия екстензор на първия пръст, захранвайки медиалната повърхност на първия пръст на крака, а другият клон захранва съседните страни на първия и втория пръст на крака.
Дълбокият плантарен клон се отклонява от дорзалната артерия на стъпалото на нивото на основата на I метатарзална кост и отива до плантарната повърхност на стъпалото между главите на първия гръбначен междукостен мускул. Свързва се с медиалната плантарна артерия и образува плантарната артериална дъга. Дълбоката плантарна артерия също дава клони към медиалната страна на първия пръст на крака. Първата плантарна метатарзална артерия е продължение на дълбоката плантарна артерия, която се намира в първото интерметатарзално пространство и доставя кръв към съседните страни на I и II пръсти на крака от плантарната страна.
Според група изследвания дорзалната артерия на стъпалото липсва в 18,5% от случаите. Храненето от системата на предната тибиална артерия се извършва в 81,5% от случаите. От тях 29,6% са с преобладаващо дорзален тип кръвоснабдяване, 22,2% са с преобладаващо плантарен тип, а 29,6% са със смесен тип. Така в 40,7% от случаите имаше плантарен тип кръвоснабдяване на I и II пръсти на крака.
Венозният отток се осъществява през вените на задната част на стъпалото, които се вливат в дорзалната венозна дъга, която образува голямата и малката подкожна система. Допълнителен изтичане настъпва през вените, които придружават дорзалната артерия на стъпалото.
Дорсалната повърхност на пръстите на краката се инервира от повърхностните клони на перонеалния нерв, а първото интердигитално пространство се инервира от клона на дълбокия перонеален нерв, а плантарната повърхност на I-II пръстите се инервира от дигиталните клони на медиален плантарен нерв. Всички тези нерви могат да се използват за реинервиране на трансплантираните комплекси.
Обикновено пръстът на крака се използва от същата страна, особено ако е необходима допълнителна кожна пластмаса за покриване на пръста на ръката, която може да се вземе от стъпалото заедно с трансплантирания пръст. Проблемът с дефицита на меките тъкани в зоната на реципиента може да бъде решен чрез традиционни пластични методи, като свободно присаждане на кожа, пластика на клапа на дръжката, присаждане на свободен тъканен комплекс преди или по време на реконструкция на пръста.
Изолация на стъпалото
Преди операцията се маркира ходът на голямата подкожна вена и дорзалната артерия на стъпалото. На пищяла се налага турникет. На задната част на стъпалото се прави прав, извит или зигзагообразен разрез по дорзалната артерия на стъпалото, като се запазват подкожните вени, дорзалната артерия на стъпалото и нейното продължение – първата дорзална метатарзална артерия. Ако първата дорзална метатарзална артерия е налице и е разположена повърхностно, тогава тя се проследява в дистална посока и всички странични клонове се превързват. Ако доминиращата артерия е плантарната метатарзална артерия, тогава експозицията започва от първото интердигитално пространство в проксимална посока, като се прави надлъжен разрез на подметката за по-широк изглед на главата на метатарзалната кост. Изолирането в проксималната посока продължава, докато се получи артерия с достатъчна дължина. Понякога е необходимо да се разреже напречният интертарзален лигамент, за да се мобилизира плантарната метатарзална артерия. Ако е невъзможно да се определи кой от съдовете е доминиращ, тогава екстракцията започва в първото интерметатарзално пространство и се извършва в проксимална посока. В първото интердигитално пространство артерията се лигира към втория пръст и се проследява първата интерметатарзална артерия, докато стане ясно как да се изолира – от дорзалния или плантарния достъп. Съдовият сноп не се пресича, докато не се потвърди възможността за кръвоснабдяване на пръста през него и не приключи подготовката на ръката за трансплантация.
Дорсалната артерия на стъпалото се проследява до късия екстензор на първия пръст, кръстосва се, повдига се и се отваря дълбокият перонеален нерв, разположен странично на дорзалната артерия на стъпалото. Дълбокият перонеален нерв се изолира, за да се възстанови с реципиентния нерв на ръката. Първата метатарзална артерия се проследява до интердигиталното пространство, като се поддържат всички клони към първия пръст, а останалите се превързват. Разпределете и мобилизирайте повърхностните вени, така че да получите дълга венозна дръжка. В първото интердигитално пространство плантарният дигитален нерв се изолира по страничната повърхност на пръста и се отделя от цифровия нерв, водещ към втория пръст чрез внимателно разделяне на общия дигитален нерв. По същия начин плантарният нерв се изолира върху медиалната повърхност на първия пръст и се мобилизира колкото е възможно повече. Дължината на оголените нерви зависи от изискванията на зоната на реципиента. Понякога може да се наложи присаждане на нерв. Определете приблизителната необходима дължина на сухожилията на ръката. Сухожилието на дългия екстензор на първия пръст се пресича на нивото на суспензорния лигамент или проксимално, ако е необходимо. За да се подчертае сухожилието на дългия флексор с достатъчна дължина, се прави допълнителен разрез на подметката. На нивото на подметката, между сухожилието на дългия флексор на първия пръст и сухожилията на флексорите на други пръсти, има джъмпери, които предотвратяват изолирането му от разреза зад глезена. Пръстът е изолиран от метатарзофалангеалната става. Ако е необходимо да възстановите метакарпофалангеалната става на ръката, тогава можете да вземете ставната капсула заедно с пръста си.
Плантарната повърхност на главата на първата метатарзална кост трябва да бъде запазена, но задната й част може да се вземе с пръст, ако се направи наклонена остеотомия на главата. След отстраняване на турникета внимателно се извършва хемостаза на стъпалото. След завързване на присадените съдове и кръстосването им, пръстът се прехвърля върху ръката. Раната на стъпалото се дренира и зашива.
Подготовка на четката.
Операцията започва с налагането на турникет върху предмишницата. Обикновено са необходими два разреза, за да се подготви мястото на реципиента. Извит разрез се прави от дорзално-радиалната повърхност на пънчето на първия пръст през дланта по протежение на тенарната гънка и, ако е необходимо, се разширява до дисталната част на предмишницата, отваряйки карпалния тунел. Прави се разрез по тилната част на ръката в проекцията на анатомичната табакера, като се продължава до края на пънчето на пръста. Изолират се и се мобилизират сухожилията на дългия и късия разтегател на първия пръст, дългия отвеждащ мускул на първия пръст, главната вена и нейните клони, радиалната артерия и нейния терминален клон, повърхностния радиален нерв и неговите клони.
Разпределете пънчето на първия пръст. От палмарния разрез се мобилизират дигиталните нерви до 1-ви пръст, сухожилието на дългия флексор, адукторния мускул на 1-ви пръст и късия абдукторен мускул, ако е възможно, както и палмарните дигитални артерии, ако са подходящи за анастомоза . Сега свалете турникета и направете задълбочена хемостаза.
Всъщност трансплантация на пръста на ръката.
Адаптират се основата на основната фаланга на пръста и пънчето на основната фаланга на пръста, като се извършва остеосинтеза с проводници на Киршнер.
Сухожилията на флексорите и екстензорите се ремонтират по такъв начин, че да балансират максимално силите върху трансплантирания пръст на крака. T. Mau et al. предложи схема за реконструкция на сухожилията.
Проверява се притока през реципиентната радиална артерия и се прави анастомоза между дорзалната артерия на стъпалото и радиалната артерия.
Наложете анастомоза върху вената на главата и голямата подкожна вена на стъпалото. Обикновено една артериална и една венозна анастомоза са достатъчни. Латералният плантарен нерв на пръста на крака и улнарният дигитален нерв на пръста на крака са зашити епиневрално, както и медиалният плантарен нерв на пръста на крака с радиалния нерв на пръста на крака. Ако е възможно, повърхностните клони на радиалния нерв могат да бъдат зашити към клон на дълбокия перонеален нерв. Раната се зашива без напрежение и се дренира с гумени дипломи. При необходимост се използва пластика със свободна кожна присадка. Имобилизацията се извършва с гипсова дълга превръзка по такъв начин, че да се избегне притискане на трансплантирания пръст в превръзката и да се осигури контрол върху състоянието на кръвоснабдяването му.
Трансплантация на фрагмент от първия пръст на крака
През 1980 г. W. Morrison описва свободен васкуларизиран комплексен тъканен комплекс от 1-ви пръст на крака, "обвиващ" традиционна неваскуларизирана костна присадка от гребена на илиаката за реконструкция на изгубения 1-ви пръст на крака.
Това ламбо включва нокътната плочка, дорзалната, страничната и плантарната кожа на първия пръст на крака и се счита за показано за реконструкция на първия пръст в случай на загуба в или дистално от метакарпофалангеалната става.
Предимствата на този метод са:
възстановяване на дължината, пълния размер, чувствителността, движението и външния вид на изгубения пръст;
изисква се само една операция;
запазване на скелета на пръстите на крака;
минимално нарушение на походката и незначително увреждане на донорското стъпало.
Недостатъците са:
необходимостта от участие на два отбора;
потенциална загуба на цялото ламбо поради тромбоза;
възможността за костна резорбция;
отсъствието на интерфалангеалната става на реконструирания пръст;
възможността за продължително заздравяване на донорската рана поради отхвърляне на свободна кожна присадка;
невъзможност да се използва при деца поради липса на способност за растеж.
Както при всички микроваскуларни операции на стъпалото, адекватността на първата дорзална метатарзална артерия трябва да бъде оценена преди операцията. При тези крака, където тя липсва, може да се наложи плантарен подход за изолиране на първата плантарна метатарзална артерия. Преди операцията е необходимо да се измери дължината и обиколката на първия пръст на здравата ръка. Използвайте пръста на крака от същата страна, за да осигурите зашиване на страничния плантарен нерв с улнарния дигитален нерв на ръката. За ускоряване на операцията участват два хирургични екипа. Единият екип изолира комплекса на стъпалото, а другият подготвя ръката, взема костната присадка от гребена на илиаката и извършва нейното фиксиране.
Техника на операция
Изолира се кожно-мазно ламбо, така че целият първи пръст е скелетизиран, с изключение на ивица кожа от медиалната страна и дисталния връх на пръста. Дисталният край на тази лента трябва да се простира почти до страничния ръб на нокътната плоча. Ширината на тази лента се определя от количеството кожа, необходимо, за да пасне на размера на нормален I пръст. Обикновено се оставя лента с ширина 1 см. Клапата не трябва да се простира твърде проксимално до основата на първия пръст на крака. Оставете достатъчно кожа в интердигиталното пространство, за да можете да зашиете раната. Маркирана е посоката на първата дорзална метатарзална артерия. Спускайки стъпалото и с помощта на венозен турникет, маркирайте подходящи дорзални вени на стъпалото.
Направете надлъжен разрез между I и II метатарзални кости. Идентифицира се дорзалната артерия на стъпалото. След това се изолира дистално до първата дорзална метатарзална артерия. Ако първата дорзална метатарзална артерия е разположена дълбоко в интерметатарзалното пространство или ако плантарната дигитална артерия е доминираща за първия пръст на крака, плантарен разрез се прави в първото интердигитално пространство. Разпределете латералната цифрова артерия в първото интердигитално пространство и продължете да я разпределяте проксимално чрез линеен разрез. Превържете съдовите клони към втория пръст на крака, като държите всички клони до клапата. Проследява се клон на дълбокия перонеален нерв, който минава до латералната дигитална артерия до първия пръст на крака и нервът се разделя проксимално, така че дължината му да отговаря на изискванията на зоната на реципиента.
Изолирани са дорзалните вени, водещи до клапата. Страничните клони се коагулират, за да се получи съдова дръжка с необходимата дължина. Ако се използва плантарната метатарзална артерия, може да се наложи пластирането й с венозен присадка, за да се получи съдова ножка с необходимата дължина.
След като невроваскуларният педикул е оголен, се прави напречен разрез в основата на пръста, като се избягва увреждане на вената, дренираща клапата. Клапата на пръста се повдига, разгъва и се идентифицира страничният плантарен невроваскуларен сноп. Медиалният невроваскуларен сноп е изолиран и мобилизиран, като се поддържа връзката му с медиалния кожен ламбо.
Отделете клапата на пръста под нокътната плочка чрез внимателно субпериостално излагане, като избягвате увреждане на матрицата на нокътната плочка. Отстранете с клапа около 1 см бугрист на нокътната фаланга под нокътната плоча. Паратенонът се задържа върху сухожилието на дългия екстензор на първия пръст, за да се направи възможно извършването на пластичната хирургия със свободна разцепена кожна присадка. Повдигнете плантарната част на клапата, оставяйки подкожната тъкан върху плантарната повърхност на пръста. Страничният плантарен дигитален нерв се отрязва от общия дигитален нерв на съответното ниво. Ако латералната плантарна дигитална артерия не е основната захранваща артерия на клапата, тогава се коагулирайте и кръстосвайте.
На този етап ламото запазва връзката си с стъпалото само благодарение на съдовия сноп, който се състои от дорзалната цифрова артерия, която е клон на първата дорзална метатарзална артерия, и вените, които се вливат в системата на голямата подкожна вена на крака. Свалете турникета и се уверете, че клапата е снабдена с кръв. Възстановяването на притока на кръв към клапата може да отнеме 30 до 60 минути. Увиването с кърпа, напоена с топъл изотоничен разтвор на натриев хлорид или разтвор на лидокаин, може да помогне за спиране на персистиращия вазоспазъм. Когато клапата стане розово и подготовката на ръката е завършена, върху съдовете се прилагат микроклипси, лигират се и се прерязват. Пластиката на първия пръст на крака се извършва внимателно с разцепен кожен присадък. Отстраняването на 1 см от дисталната фаланга позволява върхът на пръста да бъде обвит с медиален кожен клап. Плантарната, дорзалната и страничните повърхности на пръста са покрити със свободна разцепена кожна присадка. W. Morrison предложи използването на кръстосана пластика за покриване на дефекта на донора на първия пръст на крака, но обикновено не се изисква.
Подготовка на четката.
Екипът за подготовка на ръката трябва също да вземе спонгиозно-кортикалния присадък на илиачния гребен и да го обработи, за да пасне на здрав пръст. Обикновено върхът на първия пръст на ръката в аддукция към втория пръст е на 1 см проксимално от проксималната интерфалангеална става на втория пръст. На четката две зони изискват подготовка. Това е дорзално-радиалната повърхност, леко дистална от анатомичната табакера и директно ампутационното пънче. Под турникета се прави надлъжен разрез в първото интердигитално пространство. Две или повече дорзални вени на ръцете са изолирани и мобилизирани. А. се мобилизира между първия дорзален междукостен мускул и аддукторния мускул на първия пръст. radialis. Идентифицирайте повърхностния радиален нерв. Артериалната педикула се мобилизира, като се дисектира проксимално до нивото на предложената анастомоза на нивото на метакарпалната или метакарпофалангеалната става.
Кожата на пънчето на първия пръст се дисектира с прав разрез през върха му от средната медиална до средностранната линия, като се подчертава дорзалното и палмарното субпериостално ламбо с размер около 1 см. Неврома на улнарния дигитален нерв е изолирани и изрязани. Освежете края на пънчето за остеосинтеза с присадка. Създава се вдлъбнатина в пънчето на основната фаланга на първия пръст или в метакарпалната кост, за да се постави в костна присадка и след това да се фиксира с жици на Киршнер, винт или миниплоча с винтове. Лампата се увива около костта, така че нейната странична страна да лежи от лакътната страна на костната присадка. Ако костната присадка е твърде голяма, тогава тя трябва да бъде намалена до необходимия размер. Лампата се фиксира с прекъснати шевове на място, така че да се позиционира нокътната плоча дорзално и невроваскуларният сноп в първото интерметакарпално пространство. С помощта на оптично увеличение се прилага епиневрален шев върху улнарния дигитален нерв на 1-ви пръст на ръката и страничния плантарен нерв на пръста на крака с конец 9/0 или 10/0. Собствената цифрова артерия на пръста се зашива към първата дорзална метатарзална артерия на клапата. Артериалният приток се възстановява, а дорзалните вени са зашити. Дълбокият перонеален нерв се зашива към клон на повърхностния радиален нерв. Раната се зашива без напрежение, а пространството под клапата се дренира, като се избягва поставянето на дрена в близост до анастомозите. След това нанесете свободна превръзка и гипс, за да не притискате пръста, и оставете края му да наблюдава кръвоснабдяването.
Следоперативното управление се извършва съгласно обичайната техника, разработена за всички микрохирургични операции. Активните движения на пръстите започват след 3 седмици. Веднага след като раната на стъпалото заздравее, на пациента се позволява да ходи с опора на стъпалото. Не се изискват специални обувки.
Остеопластична реконструкция на пръста
Сложен радиален радиален капак на предмишницата.
Тази операция има следните предимства: добро кръвоснабдяване на кожата и костната присадка; работната повърхност на пръста се инервира чрез трансплантация на островчето клапа върху невроваскуларната педикула; едноетапен метод; няма резорбция на костната част на присадката.
Недостатъците на операцията включват значителен козметичен дефект след вземане на клапата от предмишницата и възможността за фрактура на радиуса в дисталната трета.
Преди операцията се извършва ангиография за определяне на консистенцията на улнарната артерия и повърхностната палмарна дъга, която осигурява кръвоснабдяване на всички пръсти на увредената ръка. Идентифицирането на преобладаващото кръвоснабдяване поради радиалната артерия или отсъствието на улнарната артерия изключва възможността за извършване на тази операция в авторската версия, но е възможна безплатна трансплантация на комплекс от тъкани от здрав крайник.
Операцията се извършва под турникет. Лампата се повдига от палмарната и дорзално-радиалната повърхност на предмишницата, основата му е разположена на няколко сантиметра проксимално от шиловидния израстък на радиуса. Клабът трябва да бъде с дължина 7-8 см и ширина 6-7 см. След препариране на дисталната част на пънчето на първия пръст, ламбото се повдига въз основа на радиалната артерия и съпътстващите я вени. Трябва да се внимава да не се наранят кожните клони на радиалния нерв или да се наруши кръвоснабдяването на радиуса точно в близост до шилоидния израстък. Идентифицират се малки клони на радиалната артерия, водещи до квадратния мускул на пронатора и по-нататък към периоста на радиуса. Тези съдове са внимателно мобилизирани и защитени, последвани от остеотомия на радиуса и повдигане на радиусния фрагмент с помощта на костни инструменти. Дължината на присадката може да варира в зависимост от дължината на пънчето на първия пръст и планираното удължаване. Костната присадка трябва да включва корто-спонгиозен фрагмент от страничната повърхност на радиуса с ширина най-малко 1,5 cm и трябва да бъде повдигната, така че да се запазят съдовите връзки с ламбото. Радиалните съдове се лигират проксимално, а цялото ламбо се мобилизира като сложен комплекс до нивото на анатомична табакера. Сухожилието на дългия отвеждащ мускул на първия пръст и късия екстензор на първия пръст се освобождава проксимално чрез дисекция на дисталната част на първия гръбен поддържащ лигамент. След това се извършва сложна кожна и костна присадка под тези сухожилия отзад до дисталната рана на пънчето на първия пръст. Костната присадка се фиксира с гъбестата част на I метакарпална кост в позиция опозиция на II пръст. Фиксирането се извършва надлъжно или наклонено с игли за плетене или се използва мини-плоча. Дисталният край на присадката се обработва, за да му се придаде гладка форма. След това кожната част на клапата се увива около присадката и останалата част от метакарпалната или проксималната фаланга.
На този етап се повдига островче клапа на съдовата ножка от лакътната страна на III или IV пръст и се поставя върху палмарната повърхност на костния трансплантат, за да се осигури чувствителност. Използва се кожна присадка с пълна дебелина за покриване на дефекта на донорския пръст. От предната част на бедрото се взема разцепен или с пълна дебелина кожна присадка, за да покрие донорната област на предмишницата след покриване на радиусния дефект с мускули. След отстраняване на турникета е необходимо да се контролира кръвоснабдяването на двете клапи и при наличие на някакви проблеми да се извърши ревизия на съдовата ножка.
Поставя се гипсова превръзка и се оставят отворени достатъчно участъци от клапите, за да се осигури постоянно наблюдение на кръвоснабдяването им. Имобилизацията се поддържа в продължение на 6 седмици или повече, докато се появят признаци на консолидация.
Трансплантация на втори пръст на крака.
Първата успешна трансплантация на втория пръст на крака в позицията на втория пръст е извършена от китайските хирурзи Yang Dong-Yue и Chen Zhang-Wei през 1966 г. и втората плантарна метатарзална артерия, простираща се от дълбоката плантарна арка. Първата дорзална метатарзална артерия преминава през първото интерметатарзално пространство. Тук той е разделен на дорзалните цифрови артерии, отиващи към I и II пръсти. Дълбокият клон на дорзалната артерия на стъпалото минава между I и II метатарзални кости, свързвайки се с латералната плантарна артерия и образува дълбока плантарна дъга. Първата и втората плантарна метатарзална артерия произлизат от дълбоката плантарна дъга. На плантарната повърхност на всяко интердигитално пространство плантарната артерия се разклонява и образува плантарните дигитални артерии към съседните пръсти. В първото интердигитално пространство се намират дигиталните съдове на I и II пръст. Трансплантацията на втория пръст на крака се извършва или върху първата дорзална метатарзална артерия, простираща се от дорзалната артерия на стъпалото, като хранителна артерия, или върху първата плантарна метатарзална артерия, простираща се от дълбоката плантарна арка. Съществуват варианти на анатомията на съдовете на пръстите на крака, при които вторият пръст се кръвоснабдява главно от системата на дорзалната артерия на стъпалото и плантарния свод. В зависимост от анатомичните особености изборът на пръст на крака може да бъде прост или сложен. Въз основа на техниката, предложена от C.Poncber през 1988 г., е разработен метод за изолиране на втория пръст на стъпалото, който позволява всички съдове, захранващи втория пръст, да бъдат изолирани от задния достъп.
Изолиране на присадката на стъпалото.За трансплантация е за предпочитане пръст от същата страна, тъй като обикновено пръстите на стъпалото имат отклонение към страничната страна и следователно е по-лесно да се ориентира трансплантираният пръст към дългите пръсти. Преди операцията се определя пулсацията на дорзалната артерия на стъпалото и се маркира хода на артерията и голямата подкожна вена. След това върху крайника се налага турникет.
На задната част на стъпалото се прави извит разрез в проекцията на дорзалната артерия на стъпалото и първото интерметатарзално пространство. В основата на втория пръст се прави ресничен разрез с изрязване на триъгълни клапи по задната и плантарната повърхност на стъпалото. Размерът на изрязаните петна може да бъде различен. След отделяне на кожата и осигуряване на широк достъп до дорзалните структури на стъпалото, вените се изолират внимателно – от голямата подкожна вена на нивото на глезенната става до основата на триъгълния клап на втория пръст. Сухожилието на късия екстензор на първия пръст се кръстосва и прибира, след което се изолира дорзалната артерия на стъпалото по необходимата дължина проксимално и дистално от основата на първата метатарзална кост. На това ниво определям! наличието на първата дорзална метатарзална артерия и нейния диаметър. Ако първата дорзална метатарзална артерия е с диаметър повече от 1 mm, тогава тя трябва да бъде проследена до основата на втория пръст. След изолиране и пресичане на екстензорните сухожилия на втория пръст се извършва субпериостална остеотомия на втората метатарзална кост в областта на основата й, междукостните мускули се отлепват и втората метатарзална кост се повдига чрез флексия в метатарзофалангеалната става . Това ви позволява да отворите широк достъп до плантарните съдове и да проследите дълбокия клон, свързващ дорзалната артерия на стъпалото с плантарната арка. От плантарната дъга се проследяват и оценяват плантарните метатарзални артерии, водещи до II пръст. Обикновено медиалната плантарна дигитална артерия на втория пръст е с голям диаметър и се отклонява от първата плантарна метатарзална артерия в първото интердигитално пространство, перпендикулярно на оста на пръста. При този вариант на анатомия първата плантарна метатарзална артерия, излизаща от плантарната дъга, отива в първото интерметатарзално пространство и преминава под главата на първата метатарзална кост, където, отделяйки странични клони, отива към плантарната повърхност на първи пръст. Може да се изолира само след пресичането на междутарзалния лигамент и мускулите, прикрепени към страничната страна на главата на първата метатарзална кост. Изборът се улеснява от опъването на съда, взето върху гумен държач. След мобилизиране на артерията клоните, водещи към първия пръст, се коагулират и пресичат. Ако е необходимо, втората плантарна метатарзална артерия може да бъде изолирана, преминаваща във второто интерметатарзално пространство. След това се изолират плантарните нерви на общия пръст на крака, отделят се снопчетата, водещи към съседните пръсти, и се пресичат цифровите нерви на втория пръст. Сухожилията на флексорите на II пръст са изолирани и се кръстосват. След преминаване на съдовете, водещи до III пръст, II пръст остава свързан със стъпалото само чрез артерия и вена. Свалят турникета. Необходимо е да се изчака пълното възстановяване на притока на кръв в пръста.
Избор върху четката.На предмишницата се прилага турникет. През края на пънчето на 1-ви лъч се прави разрез с продължение към задната и палмарната повърхност на ръката. Изберете всички структури, които трябва да бъдат възстановени:
дорзални подкожни вени;
екстензори на първия пръст;
сухожилие на дългия флексор на първия пръст;
палмарни дигитални нерви;
реципиентна артерия;
отстранете белези и крайната пластина на пъна на 1-ви лъч.
След отстраняване на турникета се проверява наличието на приток през реципиентната артерия.
Трансплантация на присадката на ръката. Присадката се подготвя за остеосинтеза. Този момент от операцията зависи от нивото на дефекта на първия пръст. При запазване на I метакарпофалангеална става се отстранява II метатарзална кост и се отстраняват хрущялът и кортикалната плоча на основата на основната фаланга на II пръст. При наличие на пън на нивото на метакарпофалангеалната става са възможни 2 варианта - възстановяване на ставата и артродеза. При извършване на артродеза подготовката на присадката се извършва, както е описано по-горе. При възстановяване на ставата се извършва наклонена остеотомия на метатарзалната кост под главата на нивото на закрепване на метатарзофалангеалната ставна капсула под ъгъл 130°, отворена към плантарната страна. Това елиминира тенденцията към хиперекстензия в ставата след трансплантация пръст-ръка, тъй като метатарзофалангеалната става анатомично е разтегателна става. В допълнение, тази остеотомия ви позволява да увеличите размера на флексията в ставата.
Ако има пън на първия пръст на нивото на метакарпалната кост, частта от метатарзалната кост, необходима по дължината, се оставя като част от присадката. След приготвяне на присадката се извършва остеосинтеза с проводници на Киршнер. Допълнително фиксираме дисталната интерфалангеална става на втория пръст в екстензия с щифт, за да изключим възможността за развитие на флексионна контрактура на пръста. При извършване на остеосинтеза е необходимо трансплантираният пръст да се ориентира към съществуващите дълги пръсти, за да може да се извърши щипков захват. След това се зашиват сухожилията на екстензорите, като задължителното условие е позицията на пълно разгъване на пръста. След това сухожилията на флексорите се зашиват. Шевът се налага с леко напрежение върху централния край на сухожилието на дългия флексор, за да се избегне развитието на флексионна контрактура на пръста. След това се извършват анастомози на артерия и вена и нервите се зашиват епиневрално. При зашиване на раната е необходимо да се избягва напрежението на кожата, за да се изключи възможността от съдова компресия. При трансплантация на пръст с метатарзофалангеална става най-често не е възможно да се покрият страничните повърхности в областта на ставата. В такава ситуация най-често се използва пластика с безплатна кожна присадка с пълна дебелина. Ролките не са фиксирани към тези присадки.
Ако има цикатрициална деформация в областта на пънчето на 1-ви лъч на ръката или се планира трансплантация на пръст и метатарзална кост, тогава може да се наложи допълнително присаждане на кожата, което може да се извърши или преди трансплантацията на пръста, или при времето на операцията. Имобилизацията се извършва с гипсова шина.
Зашиване на донорска рана на крака.След внимателна хемостаза, междутарзалната връзка се възстановява и кръстосаните мускули се зашиват към първия пръст. Метатарзалните кости се събират и фиксират с жици на Киршнер. След това раната лесно се зашива без напрежение. Отцедете пространството между I и II метатарзални кости. Имобилизацията се извършва с гипсова шина по задната повърхност на подбедрицата и стъпалото.
Следоперативното управление се извършва, както при всяка микрохирургична операция.
Обездвижването на ръката се запазва до началото на консолидацията, средно 6 седмици. От 5-7-ия ден след операцията можете да започнете внимателни активни движения на трансплантирания пръст в превръзка под наблюдението на лекар. След 3 седмици щифтът, фиксиращ дисталната интерфалангеална става, се отстранява. Обездвижването на стъпалото се извършва в продължение на 3 седмици, след което иглите се отстраняват, гипсовата превръзка се сваля. В рамките на 3 месеца след операцията не се препоръчва на пациента да натоварва напълно крака. В рамките на 6 месеца след операцията се препоръчва да се превърже стъпалото, за да се предотврати сплескването на предната част на стъпалото.
полицизация
Операцията по транспониране на тъкани, която превръща един от пръстите на увредената ръка в I пръст, има повече от вековна история.
Първият доклад за истинска полизизация на втория пръст с излагане на невроваскуларния сноп и описание на техниката на присаждане принадлежи на Gosset. Необходимо условие за успешна полицизация е отдалечаването на съответните общи палмарни дигитални артерии от повърхностната артериална дъга.
Анатомичните изследвания установяват, че в 4,5% от случаите някои или всички общи дигитални артерии се отклоняват от дълбоката артериална дъга. В този случай хирургът трябва да избере донорски пръст, към който общите палмарни дигитални артерии се отклоняват от повърхностната артериална дъга. Ако всички общи палмарни дигитални артерии произлизат от дълбоката артериална дъга, тогава хирургът може да транспонира втория пръст, който, за разлика от други пръсти, може да се движи и в този случай.
полизизация на 2-ри пръст. Под турникета се планират клапи около основата на втория пръст и над втората метакарпална кост. Около основата на втория пръст се прави разрез във формата на ракета, започващ от дланта на нивото на проксималната дигитална гънка и продължаващ около пръста, като се свързва с V-образен разрез над средната част на метакарпалната кост с огъване, простиращо се до основата на метакарпалната кост, където се отклонява странично към областта на пънчето I метакарпална кост.
Кожните клапи се изолират внимателно и остатъците от II метакарпална кост се отстраняват. На дланта невроваскуларни снопове са изолирани към сухожилията на втория пръст и флексорите. Дигиталната артерия от радиалната страна на третия пръст се идентифицира и пресича зад бифуркацията на общата цифрова артерия. Извършете задълбочено отделяне на сноповете на общия пръстен нерв към II и III пръст.
На гърба няколко гръбни вени са изолирани към втория пръст, мобилизирани чрез връзване на всички странични клони, които пречат на неговото движение. Прекосете напречния интерметакарпален лигамент и отделете междукостните мускули. Разгъвателните сухожилия на II пръст са мобилизирани. Освен това ходът на операцията варира в зависимост от дължината на пъна на първия лъч. Ако седловината става запазена, тогава II пръст се изолира в метакарпофалангеалната става и основата на основната фаланга се резецира, така че основната фаланга на II пръст ще изпълнява функцията на I метакарпална кост. Ако седловината отсъства, запазва се само многоъгълната кост, тогава метакарпалната кост се резецира под главата, така че II метакарпофалангеална става ще изпълнява функцията на седловината. Вторият пръст сега остава върху невроваскуларните снопове и сухожилията и е готов за трансплантация.
Подгответе I метакарпална кост или, ако е малка или липсва, многоъгълна кост за остеосинтеза. Медуларният канал на пънчето на I метакарпална или трапецовидна кост се разширява и малък костен щифт, взет от отстранената част на II метакарпална кост, се вкарва в основата на проксималната фаланга на II пръст, веднага щом прехвърля се на нова позиция и се фиксира с проводници на Киршнер. Важно е пръстът да се позиционира, за да се движи в достатъчно отвличане, противопоставяне и пронация. Ако е възможно, сухожилията на екстензорите на втория пръст се зашиват към мобилизираното пънче на дългия екстензор на първия пръст. Тъй като II пръст е забележимо скъсен, понякога може да се наложи скъсяване на сухожилията на флексорите до II пръст. Турникетът се отстранява, оценява се жизнеспособността на изместения пръст. Кожната рана се зашива след преместване на страничната клапа на интердигиталното пространство в нова цепка между преместения пръст и третия пръст.
Обездвижването на 1-ви лъч се запазва 6-8 седмици, до началото на сливането. Възможни са допълнителни хирургични интервенции, включващи скъсяване на сухожилията на флексорите, тенолиза на екстензора, оппоненопластика, ако функцията на тенарния мускул е загубена и се запазват задоволителни ротационни движения в седловината става.
полизизация на 4-ти пръст.
Под турникета се започва палмарен разрез на нивото на дисталната палмарна гънка, продължава от всяка страна на четвъртия пръст през междупръстовите пространства и се свързва дистално над четвъртия метакарпал приблизително на нивото на средата му. По-нататък, разрезът продължава до основата на IV метакарпална кост.
Клапите се отделят и повдигат и през палмарния разрез се идентифицират и мобилизират невроваскуларните снопове. Лигирането на улнарния дигитален артериален клон към III пръст и радиалния дигитален артериален клон към V пръст се извършва леко дистално от бифуркацията на общата дигитална артерия съответно в третото и четвъртото интердигитално пространство. Под микроскоп общите дигитални нерви се разделят внимателно на III и IV пръсти и към IV и V пръсти, което е необходимо за преместване на пръста през дланта без напрежение на дигиталните нерви или увреждане на нервите до III и V пръсти.
Напречните интерметакарпални връзки се дисектират от всяка страна, оставяйки достатъчна дължина, така че двата лигамента да могат да бъдат свързани след трансплантацията на четвъртия пръст. Сухожилието на екстензора на четвъртия пръст се пресича на нивото на основата на четвъртия метакарпал и се мобилизира дистално към основата на проксималната фаланга. Метакарпалната кост се освобождава от междукостните мускули, прикрепени към нея, а сухожилията на късите мускули към IV пръст се пресичат дистално. След това се извършва остеотомия на IV метакарпална кост на нивото на основата и тя се отстранява. Сухожилията на флексорите се мобилизират до средата на дланта и всички останали меки тъкани, прикрепени към четвъртия пръст, се прерязват за подготовка за преминаването му през подкожния тунел на дланта.
Първата метакарпална кост се подготвя за трансплантация на четвъртия пръст и ако е къса или липсва, тогава ставната повърхност на многоъгълната кост се отстранява към гъбестото вещество. Възможно е да се направи канал в I метакарпална или в трапецоидната кост за въвеждане на костен щифт при фиксиране на трансплантирания пръст. Прави се разрез по задната част на първата метакарпална кост в проксимална посока, за да се идентифицира и мобилизира пънчето на сухожилието на дългия екстензор на първия пръст. Отстранете белези в областта на пънчето на първия пръст, оставяйки добре перфузирана кожа, за да покрие саламурата след трансплантация на пръст.
Под кожата на палмарната повърхност на ръката се образува тунел за придържане на IV пръст към пънчето на I лъч. Пръстът се прекарва внимателно през тунела. В новата си позиция пръстът се завърта на 100° по надлъжната ос, за да се постигне задоволителна позиция с минимално напрежение върху нервносъдовите снопове. Ставната повърхност на проксималната фаланга на IV пръст се отстранява и костта се моделира, за да се получи необходимата дължина на пръста. Фиксирането се извършва с проводници на Киршнер. Използването на костен интрамедуларен пирон през мястото на контакт с костта не е необходимо.
Операцията завършва със зашиване на сухожилието на екстензора на четвъртия пръст с дисталното пънче на дългия екстензор на първия пръст. Сухожилният шев се извършва с достатъчно напрежение, докато се получи пълно разтягане на четвъртия пръст в проксималната и дисталната интерфалангеална става. Останалата част от сухожилието на късия мускул, отвличащ пръст I, е свързана с останалата част от сухожилията на междукостните мускули на четвъртия пръст от радиалната страна. Понякога е възможно остатъкът от сухожилието на адукторния мускул да се пришие към пънчетата на сухожилията на късите мускули от лакътната страна на трансплантирания пръст. Тъй като изтичането на кръв се извършва главно през дорзалните вени и когато пръстът се отстрани и премине през тунела, те трябва да бъдат пресечени, често е необходимо да се възстанови венозният отток чрез зашиване на вените на трансплантирания пръст с вените на дорзалната ръка в нова позиция. След това турникетът се отстранява, за да се контролира кръвоснабдяването и хемостазата.
Зашиването на донорската рана се извършва след възстановяване на напречния интерметакарпален лигамент на III и V пръст.
В първото интердигитално пространство раната се зашива, така че да няма разцепване на ръката. При зашиване на раната в основата на трансплантирания пръст може да се наложи няколко Z-пластики, за да се предотврати образуването на кръгов белег от налягане, който нарушава кръвоснабдяването на трансплантирания пръст.
Имобилизацията се поддържа до срастване на костите, приблизително 6-8 седмици. Движенията на IV пръст започват след 3-4 седмици, въпреки че с фиксиране с плоча движенията могат да започнат по-рано.
Метод на двуетапна полицизация.
Той се основава на метода на „предварително производство“, който се състои в поетапна микрохирургична трансплантация на кръвоснабдяващ комплекс от тъкани, включително съдов сноп със заобикалящата го фасция, в предвидената донорска зона за създаване на нови съдови връзки между този съдов сноп и бъдещият тъканен комплекс. Фасцията, заобикаляща съдовия сноп, съдържа голям брой малки съдове, които до 5-6-ия ден след трансплантацията нарастват в околните тъкани и образуват връзки със съдовата мрежа на реципиентната зона. Методът "предварително производство" ви позволява да създадете нов съдов сноп с необходимия диаметър и дължина.
Двуетапната полизизация може да бъде показана при наличие на наранявания на ръката, които изключват класическата полизизация поради увреждане на повърхностната артериална дъга или общите дигитални артерии.
Техника на операция. Първият етап е формирането на съдовата ножка на избрания донорски пръст. Подготовка на четката. Изрязани белези по дланта. Прави се разрез по палмарната повърхност на основната фаланга на донорния пръст, който е свързан с разреза в дланта. След това се прави малък надлъжен разрез по задната част на основната фаланга на пръста на донора. Внимателно ексфолирайте кожата по страничните повърхности на основната фаланга на пръста, за да оформите легло за фасцията на клапата. След това се прави разрез в проекцията на бъдещите приемни съдове в областта на "анатомичната табакера". Реципиентните съдове се мобилизират и подготвят за анастомоза.
Образуване на фасциално ламбо. Използва се радиално кожно-фасциално ламбо от другия крайник, за да се оформи освен съдовата ножка на донорния пръст и да се замести дефектът в палмарната повърхност на ръката. Може да се използва всяко фасциално ламбо с аксиален тип кръвоснабдяване. Подробностите по операцията са известни. Дължината на съдовата ножка на клапата се определя във всеки конкретен случай чрез измерване от ръба на дефекта или основата на пръста на донора, ако няма дефект, след това до съдовете на реципиента.
Образуване на съдовата дръжка на донорския пръст. Лампата се поставя върху дланта на увредената ръка, така че дисталната фасциална част на ламото да премине под кожата на основната фаланга на донорния пръст в предварително образувания тунел, увива се около основната фаланга и се зашива към себе си в палмарен разрез. Ако има дефект на кожата на ръката, тогава кожната част на клапата го замества. Съдовата ножка на клапата се довежда до мястото на реципиентните съдове чрез допълнителен разрез, свързващ областта на анастомозата и палмарната рана. След това се налагат анастомози върху артериите и вените на клапата и съдовете на реципиента. Раната се зашива и дренирана. Имобилизацията се извършва с гипсова шина за 3 седмици.
Втора фаза. Всъщност полизизация на пръста-донора в позицията на първия пръст. Подготовка на пъна. Изрязват се белези по края на пънчето, освежават се, за да се подготвят за остеосинтеза, мобилизират кожата. Разпределете сухожилията на екстензорите на първия пръст, дорзалните вени.
На палмарната повърхност се мобилизират дигиталните нерви и сухожилието на дългия флексор на първия пръст.
Изолиране на донорския пръст върху съдовата педикула. Първоначално, на палмарната повърхност, преди поставянето на турникета, се отбелязва ходът на съдовата педикула по протежение на пулсацията. Прави се кожен разрез в основата на донорския пръст с триъгълни клапи, изрязани на гърба и палмарната повърхност. На задната повърхност на пръста се изолират подкожни вени и след маркиране се пресичат. Прекосете разтегателното сухожилие на пръста. По протежение на дланната повърхност се прави разрез от горната част на триъгълното клапи по протежение на маркираната съдова ножка. Внимателно разпределете всъщност цифровите нерви. Дезартикулацията на пръста в метакарпофалангеалната става се извършва чрез дисекция на ставната капсула и пресичане на сухожилията на късите мускули. Пръстът се повдига върху нова съдова ножка, като се отделя внимателно по посока на пънчето на първия пръст.
Изолирането на съдовата педикула продължава, докато се отдели достатъчна дължина за въртене без напрежение. На този етап турникетът се отстранява и се контролира кръвоснабдяването на пръста. Разрез по палмарната повърхност на пънчето на 1-ви лъч е свързан с разрез на дланта в областта на изолираната съдова ножка.
Съдовата ножка се разгъва и се поставя в разреза.
Фиксиране на донорния пръст в позицияазпръст на ръката. Извършва се резекция на ставната повърхност на основата на основната фаланга на донорския пръст. Пръстът се завърта на 100-110° в посока на дланта, за да се позиционира палмарната повърхност на донорния пръст в опозиция на останалите дълги пръсти.
Остеосинтезата се извършва с проводници на Киршнер, като се опитват да не ограничават движението в междуфалангеалните стави на трансплантирания пръст. Сухожилията на екстензора и флексора се възстановяват, а собствените дигитални нерви се зашиват епиневрално. Ако има признаци на венозна недостатъчност под микроскоп, анастомози се прилагат върху 1-2 вени на донорния пръст и вените на дорзалната повърхност на пънчето на първия пръст.
Върху задната повърхност на пънчето се прави кожен разрез, за да се постави триъгълно клапи, за да се избегне кръгов компресиращ белег.
Раната се зашива и дренирана. Имобилизацията се извършва с гипсова шина, докато настъпи консолидация.
| Ръка | Пръстите на ръката | Подутини по дланта | ръчни линии | Речник | статии
Този раздел разглежда всеки пръст на свой ред, като анализира фактори като дължина, ширина, знаци и фаланги на всеки пръст поотделно. Всеки пръст е свързан с определена планета, всяка от които от своя страна е свързана с класическата митология. Всеки пръст се разглежда като израз на различна страна на човешкия характер. Фалангите са дължината на пръстите между ставите. Всеки пръст има три фаланга: основна, средна и начална. Всяка фаланга е свързана със специален астрологичен символ и разкрива определени черти на личността.
Първият или показалецът пръст. В древния римски пантеон Юпитер е бил върховното божество и владетел на света – еквивалент на древногръцкия бог Зевс. В пълно съответствие с това пръстът, носещ името на този бог, се свързва с егото, лидерските способности, амбицията и статуса в света.
Вторият или среден пръст. Сатурн се счита за баща на Юпитер и съответства на древногръцкия бог Кронос, богът на времето. Пръстът на Сатурн се свързва с мъдрост, чувство за отговорност и общо отношение в живота, като например дали човек е щастлив или не.
Третият или безименният пръст. Аполон, бог на слънцето и младостта в древноримската митология; в древна Гърция отговаряше на божество със същото име. Тъй като богът Аполон се свързва с музиката и поезията, пръстът на Аполон отразява креативността и чувството за благополучие на човека.
Четвъртият пръст или малкият пръст. Меркурий, гръцкият бог Хермес, пратеникът на боговете, и този пръст е пръстът на половия акт; той изразява колко ясен е човек, тоест дали наистина е толкова честен, колкото казва за това.
Определение за фаланги
Дължина.За да определи фалангата, хиромантът взема предвид фактори като нейната дължина в сравнение с други фаланги и обща дължина. Като цяло дължината на фалангата отразява колко самоизразителен е човекът в определена област. Липсата на дължина показва липса на интелигентност.
широчина.Широчината също е важна. Ширината на фалангата показва колко опитен и практичен е човек в дадена област. Колкото по-широк е пръстът, толкова по-активно човекът използва специалните функции, водени от тази фаланга.
белези
Това са вертикални линии. Като правило това са добри знаци, тъй като те канализират енергията на фалангата, но прекомерният брой канали може да означава стрес.
ивициса хоризонтални линии през фалангата, които имат обратен ефект на браздите: смята се, че блокират енергията, освободена от фалангата.
Зареждане...