Плеврална емпиема код по МКБ 10. Плеврална емпиема при възрастни. Саниране на плевралната кухина

Листове с по-нататъшно натрупване на гнойни маси в плевралната кухина. Заболяването изисква незабавно и цялостно лечение, в противен случай може да се развият маса от усложнения.

Кратка информация за заболяването

Плевралната емпиема (ICD-10 присвои код J86 на тази патология) е сериозно заболяване, което е придружено от възпаление на плеврата. В същото време в анатомичните кухини (в този случай плевралната кухина) започват да се натрупват гнойни маси.

Според статистиката мъжете се сблъскват с подобно заболяване три пъти по-често от нежния пол. В повечето случаи емпиемът е усложнение на други патологии.

Причини за развитието на болестта

Причините за емпием на плеврата могат да бъдат различни. Ако говорим за първичната форма на заболяването, тогава тригерите в този случай са активността на патогенни микроорганизми, проникването на кръв или въздух в кухината, както и значително намаляване на имунитета. Първичният емпием (в медицината заболяването се появява и под името "гноен плеврит") се развива, когато:

• нарушение на целостта на гръдния кош на фона на нараняване или нараняване;
• предишни хирургични интервенции, ако са довели до образуване на бронхиални фистули;
• торакоабдоминални наранявания на гръдния кош.

Вторичният гноен плеврит се развива на фона на други патологии. Списъкът е доста впечатляващ:

• гнойни процеси във всяка органна система;
• възпаление на тъканите на белите дробове;
• образуването на абсцес в тъканите на белия дроб;
• онкологични заболявания на дихателната система;
• спонтанен пневмоторакс (нарушение на целостта на плевралната кухина);
• възпаление на апендикса;
• пептична язва на стомаха и чревния тракт;
• гангрена на белите дробове;
• холецистит;
• перитонит;
• образуване на язви в черния дроб;
• сепсис;
• остеомиелит;
• разкъсване на хранопровода;
• възпаление на перикарда;
• възпалителни процеси в панкреаса;
• инфекциозни заболявания на дихателната система;
• туберкулоза.

Струва си да се отбележи, че заболяването може да бъде причинено от активирането на някои патогенни микроорганизми, по-специално пневмококи, стрептококи, стафилококи, туберкулозен бацил, патогенни гъбички и анаеробни бактерии. Патогените могат да влязат в тъканите на дихателната система заедно с притока на кръв и лимфа от други органи.

Емпием на плеврата: класификация

Към днешна дата има много схеми, които ви позволяват да класифицирате такава патология, тъй като трябва да се вземат предвид различни фактори.

Например, в зависимост от характеристиките и продължителността на курса, се разграничават остър и хроничен плеврален емпием. Симптомите на тези форми могат да бъдат различни. Например, при остър възпалително-гноен процес на преден план излизат признаци на интоксикация, докато заболяването продължава по-малко от месец. Ако говорим за хронична форма на заболяването, тогава симптомите са по-замъглени, но смущават пациента за дълго време (повече от 3 месеца).

В зависимост от естеството на ексудата, емпиемът може да бъде гноен, специфичен, гнилостен и смесен. Има затворена (гнойните маси се съдържат в плевралната кухина и не излизат навън) и отворена форма на заболяването (образуването на фистули между плеврата и белите дробове, бронхите, кожата, през която се наблюдава ексудат).

Обемът на образуваната гной също се взема предвид:

• малък емпием - обемът на гнойните маси не надвишава 250 ml;
• среда, при която обемът на ексудат е 500-1000 ml;
• голям емпием - има натрупване на голямо количество гной (повече от 1 литър).

В зависимост от местоположението на фокуса, патологичният процес може да бъде едностранен или двустранен. Разбира се, всички тези характеристики са важни за изготвянето на ефективен режим на лечение.

Етапи на развитие на заболяването

Към днешна дата има три етапа в развитието на тази патология.

• Първата фаза е серозна. В плевралната кухина започва да се натрупва серозен излив. Ако на този етап на пациента не е предоставена подходяща помощ, тогава пиогенната флора започва активно да се размножава в серозната течност.
• Вторият етап е фибро-серозен. Ексудатът в плевралната кухина става мътен, което е свързано с дейността на патогенни бактерии. На повърхността на париеталните и висцералните листове се образува фибринозна плака. Постепенно между листовете се образуват сраствания. Между листата се натрупва гъста гной.
• Третият етап е фиброзен. На този етап се наблюдава образуването на плътни сраствания, които сковават белия дроб. Тъй като белодробната тъкан не функционира нормално, тя също претърпява фиброзни процеси.

Симптоми на патология

Острата форма на белодробен емпием е придружена от много характерни симптоми.

• Телесната температура на пациента се повишава.
• Има и други симптоми на интоксикация, по-специално втрисане, болка и болки в мускулите, сънливост, слабост, изпотяване.
• Характерен симптом на емпиема е кашлицата. Първоначално е суха, но постепенно става продуктивна. При кашлица храчките са зеленикаво-жълти, сиви или ръжени. Често изхвърлянето има изключително неприятна миризма.
• Задухът също е включен в списъка на симптомите - отначало се появява само при физическа активност, но след това пациентът се смущава дори в покой.
• С напредването на патологията се появява болка в гръдната кост, която се усилва при издишване и вдишване.
• Промените във функционирането на дихателната система също влияят на работата на сърцето, причинявайки определени нарушения в неговия ритъм.
• Пациентите се оплакват от постоянна слабост, умора, намалена работоспособност, чувство на слабост, липса на апетит.
• Нарушенията на дихателната система понякога са придружени от някои външни симптоми. Например, кожата на устните и върховете на пръстите на пациента става синкава.

Според статистиката в около 15% от случаите процесът става хроничен. Клиничната картина обаче е различна. Симптомите на интоксикация липсват, както и треска. Кашлицата постоянно смущава пациента. Пациентите се оплакват и от повтарящи се главоболия. При липса на лечение се развиват различни деформации на гръдния кош, както и сколиоза, която е свързана с някои компенсаторни механизми.

Възможни усложнения

Според статистиката правилното лечение помага да се справим с плевралния емпием. Възможни са обаче усложнения. Техният списък е както следва:

• дистрофични промени в бъбреците;
• сериозно увреждане на миокарда, бъбреците и някои други органи;
• образуване на кръвни съсиреци, запушване на кръвоносните съдове;
• полиорганна недостатъчност;
• образуването на бронхоплеврални фистули;
• развитие на амилоидоза;
• тромбоемболизъм на белодробната артерия, свързан с тромбоза (изисква спешна хирургична интервенция, тъй като в противен случай вероятността от смърт е висока).

Както можете да видите, последствията от заболяването са много опасни. Ето защо в никакъв случай не трябва да пренебрегвате симптомите на заболяването и да отказвате помощта на квалифициран специалист.

Диагностични мерки

Диагностицирането на плеврален емпием е изключително важно. Лекарят е изправен пред задачата не само да потвърди наличието на пиоторакс, но и да определи естеството на патологичния процес, степента на разпространението му и причините за възникването му.

• За начало се събира анамнеза, изследване на медицинските данни на пациента. При външен преглед на гръдния кош може да се забележи една или друга степен на деформация, изпъкналост или изглаждане на междуребрените пространства. Ако говорим за хроничен плеврален емпием, тогава пациентът има сколиоза. Много характерно е увисването на рамото и изпъкването на лопатката от страната на лезията.
• Необходима е аускултация.
• В бъдеще пациентът се изпраща за различни изследвания. Задължителни са лабораторните изследвания на кръв и урина, по време на които е възможно да се установи наличието на възпалителен процес. Извършва се микроскопско изследване на храчки и аспирирана течност.
• Ексудатните проби се използват за бактериална култура. Тази процедура ви позволява да определите вида и вида на патогена, да проверите степента на неговата чувствителност към определени лекарства.
• Информативни са флуороскопията и рентгенографията на белите дробове. На снимките засегнатите места са потъмнени.
• Плеврофистулографията е процедура, която помага за откриване на фистули (ако има такива).
• Ще бъде осигурена също плеврална пункция и ултразвук на плевралната кухина.
• Понякога пациентът се изпраща допълнително за магнитен резонанс и/или компютърна томография. Такива изследвания помагат на лекаря да оцени структурата и функционирането на белите дробове, да открие натрупването на ексудат и да оцени неговия обем и да диагностицира наличието на определени усложнения.

Въз основа на получените данни лекарят избира подходящите лекарства и изготвя ефективна схема на лечение.

Терапевтично лечение

Лечението на плеврален емпием включва преди всичко отстраняване на гнойни маси - това може да се направи както по време на пункция, така и чрез пълно отваряне на гръдния кош (този метод се прибягва само в краен случай).

Тъй като образуването на гноен ексудат до известна степен е свързано с дейността на патогенни микроорганизми, в режима на лечение трябва да се въведат антибиотици с широк спектър на действие под формата на таблетки. Лекарствата от групата на аминогликозидите, цефалоспорини, флуорохинолони се считат за ефективни. В допълнение, понякога антибактериални средства се инжектират директно в плевралната кухина, за да се постигнат максимални резултати.

Понякога на пациентите се предписва трансфузия на протеинови препарати, например специални хидролизати, албумин, пречистена кръвна плазма. Допълнително се въвеждат разтвори на глюкоза и електролити, които помагат за възстановяване на функционирането на организма.

Задължителна е имуномодулиращата терапия, както и приемането на витаминни комплекси - това помага за укрепване на имунната система, което от своя страна допринася за бързото възстановяване на организма. Например, при тежка температура се използват антипиретични и нестероидни противовъзпалителни средства.

След като симптомите на емпиема станат по-слабо изразени, на пациентите се препоръчва физиотерапия. Специалните дихателни упражнения помагат за укрепване на междуребрените мускули, нормализират функцията на белите дробове и насищат тялото с кислород. Ще бъде полезен и терапевтичен масаж, който също помага за изчистване на белите дробове от храчки, подобряване на благосъстоянието на тялото. Освен това се провеждат сесии по лечебна гимнастика. Добри резултати дава и ултразвуковата терапия. По време на рехабилитацията лекарите препоръчват на пациентите да се подлагат на възстановително балнеолечение.

Кога е необходима операция?

За съжаление, понякога само операцията помага да се справим с болестта. Плевралната емпиема, която се характеризира с хронично протичане и натрупване на голямо количество гной, изисква хирургическа интервенция. Такива методи на терапия ви позволяват да премахнете симптомите на интоксикация, да премахнете фистулите и кухините, да изправите засегнатия бял дроб, да премахнете гноен ексудат и да дезинфекцирате плевралната кухина.

Понякога се извършва торакостомия, последвана от отворен дренаж. Понякога лекарят решава да премахне някои части от плеврата с по-нататъшна декортикация на засегнатия бял дроб. Ако има фистули между тъканите на плеврата, бронхите, белите дробове и кожата, тогава хирургът ги затваря. В случай, че патологичният процес не се е разпространил в белите дробове, лекарят може да вземе решение за частична или пълна резекция на засегнатия орган.

Народна медицина

Терапията за такова заболяване трябва да бъде изчерпателна. И понякога е разрешено използването на различни билкови лекарства.

• Един обикновен лък се счита за ефективен. Приготвянето на лекарството е лесно. Обелете средно голям лук от люспите, изплакнете и нарежете. След това трябва да изцедите сока и да го смесите с натурален мед (в равни количества). Лекарството се препоръчва да се приема два пъти дневно по една супена лъжица. Смята се, че инструментът перфектно се справя с кашлицата, улеснява отделянето на храчки.
• У дома можете да приготвите ефективна муколитична колекция. Необходимо е да се смесят равни количества коренища на елекампан, билки от подбел, мента, цветове от липа и корен от женско биле. 20 г от растителната смес трябва да се залеят с чаша вряла вода, след което да се остави да се запари. Лекарството след охлаждане се прецежда и се разделя на три равни части - те трябва да се пият през деня. Всеки ден трябва да приготвяте прясно лекарство.
• Хвощът също се счита за ефективен. 20 г суха трева от растението (натрошена) трябва да се залее с 0,5 литра вряща вода. Съдът трябва да се покрие и да се остави за четири часа на топло място, след което инфузията се филтрира. Препоръчва се да се приема по 100 ml четири пъти дневно в продължение на 10-12 дни.
• Има лечебна колекция, която улеснява процеса на дишане и помага за справяне със задух. Необходимо е да се изместят равни количества трева от безсмъртниче, сушени цветя от невен с листа от касис, вратига и птича череша. Една супена лъжица от сместа се залива с чаша вряла вода и се настоява. Трябва да приемате 2-3 супени лъжици три пъти на ден.
• Ако има проблеми с функционирането на дихателната система, тогава трябва да смесите равни количества натурален мед и пресен сок от репички. Билкарите препоръчват да приемате лекарството по лъжица (маса) три пъти на ден.

Разбира се, можете да използвате домашни средства само с разрешение на специалист.

За съжаление няма специфични превантивни мерки. Въпреки това лекарите съветват да се придържате към някои правила:

• всички възпалителни заболявания (особено когато са придружени от гноен процес) изискват навременна терапия;
• важно е да се укрепи имунната система, тъй като това намалява риска от развитие на такива заболявания (трябва да опитате правилно, да пробождате тялото, да приемате витамини, да прекарвате време на чист въздух);
• не трябва да се избягват профилактични прегледи – колкото по-рано се открие заболяването, толкова по-малко е вероятно да се развият определени усложнения.

Трябва да се отбележи, че в повечето случаи такова заболяване се повлиява добре от терапията. Плевралната емпиема не напразно се счита за опасна патология - не бива да се пренебрегва. Според статистиката около 20% от пациентите развиват определени усложнения. Смъртността при това заболяване варира от 5 до 22%.

- това е възпаление на плевралните листове, придружено от образуване на гноен ексудат в плевралната кухина. Плевралната емпиема протича с втрисане, постоянно висока или трескава температура, обилно изпотяване, тахикардия, задух и слабост. Диагнозата на плеврален емпием се извършва въз основа на рентгенови данни, ултразвук на плевралната кухина, резултатите от торакоцентеза, лабораторно изследване на ексудат, анализ на периферна кръв. Лечението на острия плеврален емпием включва дренаж и саниране на плевралната кухина, масивна антибиотична терапия, детоксикационна терапия; при хроничен емпием може да се извърши торакостомия, торакопластика, плевректомия с декортикация на белия дроб.

МКБ-10

J86Пиоторакс

Главна информация

Терминът "емпиема" в медицината се използва за обозначаване на натрупването на гной в естествените анатомични кухини. Така че на практика гастроентеролозите трябва да се справят с емпием на жлъчния мехур (гноен холецистит), ревматолозите - с емпиема на ставите (гноен артрит), отоларинголозите - с емпием на околоносните синуси (гноен синузит), невролозите - с емпием на ставите (гноен артрит), отоларинголозите - с емпиема на околоносните синуси (гноен синузит), невролозите - с субуралдия. емпиема (натрупване на гной под или над твърдата мозъчна обвивка). В практическата пулмология плеврален емпием (пиоторакс, гноен плеврит) се разбира като вид ексудативен плеврит, който протича с натрупване на гноен излив между висцералната и париеталната плевра.

Причини

В почти 90% от случаите плевралната емпиема има вторичен произход и се развива с директен преход на гнойния процес от белия дроб, медиастинума, перикарда, гръдната стена, поддиафрагмалното пространство.

1. Най-често плевралния емпием се появява при остри или хронични инфекциозни белодробни процеси:

• гнойна киста на белия дроб,
• ексудативен плеврит и др.

В някои случаи плевралният емпием усложнява протичането на медиастинит, перикардит, остеомиелит на ребрата и гръбначния стълб, субдиафрагмален абсцес, чернодробен абсцес и остър панкреатит.

2. Метастатичният плеврален емпием се причинява от разпространението на инфекцията по хематогенен или лимфогенен път от отдалечени гнойни огнища (например при остър апендицит, тонзилит, сепсис и др.).

3. Посттравматичният гноен плеврит, като правило, се свързва с наранявания на белите дробове, наранявания на гръдния кош, разкъсване на хранопровода.

4. Следоперативен плеврален емпием може да се появи след резекция на белите дробове, хранопровода, сърдечна хирургия и други операции на органите на гръдната кухина.

Патогенеза

В развитието на плеврален емпием се разграничават три етапа: серозен, фибринозно-гноен и етап на фиброзна организация.

• серозен стадийпротича с образуването на серозен излив в плевралната кухина. Навременно започнатата антибиотична терапия позволява потискане на ексудативните процеси и насърчава спонтанната резорбция на течности. При неадекватно подбрана антимикробна терапия в плевралния ексудат започва растежа и размножаването на пиогенната флора, което води до преминаване на плеврит в следващия етап.
• Фибринозно-гноен стадий. В тази фаза на плеврален емпием, поради увеличаване на броя на бактериите, детрита, полиморфонуклеарните левкоцити, ексудатът става мътен, придобивайки гноен характер. На повърхността на висцералната и париеталната плевра се образува фибринозна плака, хлабави и след това плътни сраствания между плеврата. Срастванията образуват ограничена интраплеврална ензистация, съдържаща натрупване на гъста гной.
• Етап на влакнеста организация. Получава се образуване на плътни плеврални закрепвания, които като черупка оковават компресирания бял дроб. С течение на времето нефункциониращата белодробна тъкан претърпява фиброзни промени с развитието на плеврогенна цироза на белия дроб.

Класификация

В зависимост от етиопатогенетичните механизми плевралния емпием се разграничава:

• метапневмонични и парапневмонични (разработени във връзка с пневмония),
• следоперативни
• пост-травматичен.

Според продължителността на курса плевралният емпием може да бъде остър (до 1 месец), подостър (до 3 месеца) и хроничен (над 3 месеца). Предвид естеството на ексудата се изолира гноен, гнилостен, специфичен смесен плеврален емпием. Причинителите на различни форми на плеврален емпием са неспецифични пиогенни микроорганизми (стрептококи, стафилококи, пневмококи, анаероби), специфична флора (микобактерии туберкулоза, гъбички), смесена инфекция.

Според критерия за локализация и разпространение на плеврален емпием има:

• едностранни и двустранни;
• субтотал, тотален, ограничен: апикален (апикален), паракостален (париетален), базален (наддиафрагмален), интерлобарен, парамедиастинален.

По обем на гноен ексудат:

• малък - при наличие на 200-500 ml гноен ексудат в плевралните синуси;
• среден - с натрупване на 500–1000 ml ексудат, чиито граници достигат до ъгъла на лопатката (VII междуребрие);
• голям - с количество излив повече от 1 литър.

Пиотораксът може да бъде затворен (не комуникира с околната среда) и отворен (при наличие на фистули - бронхоплеврални, плеврокутанни, бронхоплеврално-кожни, плевропулмонални и др.). Отвореният плеврален емпием се класифицира като пиопневмоторакс.

Симптоми на плеврален емпием

Острият пиоторакс се проявява с развитие на комплекс от симптоми, включително втрисане, постоянно висока (до 39 ° C и повече) или трескава температура, обилно изпотяване, нарастващ задух, тахикардия, цианоза на устните, акроцианоза. Ендогенна интоксикация е изразена: главоболие, прогресираща слабост, липса на апетит, летаргия, апатия.

Има интензивна болка от страната на лезията; шевните болки в гръдния кош се влошават при дишане, движение и кашляне. Болката може да излъчва към лопатката, горната половина на корема. При затворен емпием на плеврата кашлицата е суха, при наличие на бронхоплеврална комуникация - с отделяне на голямо количество зловонни гнойни храчки. За пациенти с емпием на плеврата е характерно принудително положение - полуседнало с акцент върху ръцете, разположени зад тялото.

Усложнения

Поради загубата на протеини и електролити се развиват волемични и водно-електролитни нарушения, придружени от намаляване на мускулната маса и загуба на тегло. Лицето и засегнатата половина на гръдния кош стават пастообразни, появява се периферен оток. На фона на хипо- и диспротеинемия се развиват дистрофични промени в черния дроб, миокарда, бъбреците и функционална полиорганна недостатъчност. При плеврален емпием рискът от тромбоза и белодробна емболия рязко се увеличава, което води до смърт на пациентите. В 15% от случаите остър плеврален емпием става хроничен.

Диагностика

Разпознаването на пиоторакс изисква цялостно физикално, лабораторно и инструментално изследване. При преглед на пациент с плеврален емпием се установява изоставане на засегнатата страна на гръдния кош по време на дишане, асиметрично уголемяване на гръдния кош, разширяване, изглаждане или изпъкване на междуребрените пространства. Типични външни признаци на пациент с хроничен емпием на плеврата са сколиоза със огъване на гръбначния стълб към здравата страна, спуснато рамо и изпъкнала лопатка от страната на лезията.

Перкуторният звук от страната на гноен плеврит е притъпен; при тотален емпием на плеврата се определя абсолютна перкусионна тъпота. При аускултация дишането отстрани на пиоторакса е рязко отслабено или липсва. Физическата картина се допълва от данните от инструменталната диагностика:

1. Рентгенов.Полипозиционната рентгенография и флуороскопията на белите дробове с плеврален емпием показват интензивно засенчване. За изясняване на размера, формата на цистирания емпием на плеврата, наличието на фистули, плеврографията се извършва с въвеждането на водоразтворим контраст в плевралната кухина. За да се изключат деструктивните процеси в белите дробове, са показани CT и MRI на белите дробове.
2. сонография.При диагностицирането на ограничен емпием на плеврата информационното съдържание на ултразвука на плевралната кухина е високо, което ви позволява да откриете дори малко количество ексудат, да определите местоположението на плевралната пункция.
3. Оценка на ексудат.Решаващата диагностична стойност за емпиема на плеврата се приписва на пункцията на плевралната кухина, което потвърждава гнойния характер на ексудата. Бактериологичният и микроскопски анализ на плевралния излив ни позволява да изясним етиологията на плевралния емпием.

Лечение на плеврален емпием

Саниране на плевралната кухина

При гноен плеврит от всякаква етиология се придържайте към общите принципи на лечение. Голямо значение се придава на ранното и ефективно изпразване на плевралната кухина от гнойно съдържание. Това се постига чрез дренаж на плевралната кухина, вакуумна аспирация на гной, плеврална промивка, прилагане на антибиотици и протеолитични ензими, терапевтична бронхоскопия. Евакуацията на гноен ексудат помага за намаляване на интоксикацията, изправяне на белия дроб, спойка на плевралните листове и премахване на кухината на плевралната емпиема.

Системна терапия

Едновременно с локалното приложение на антимикробни средства се предписва масивна системна антибиотична терапия (цефалоспорини, аминогликозиди, карбапенеми, флуорохинолони). Провеждат се детоксикация, имунокоригираща терапия, витаминотерапия, преливане на протеинови препарати (кръвна плазма, албумин, хидролизати), глюкозни разтвори, електролити. За нормализиране на хомеостазата, намаляване на интоксикацията и повишаване на имуноустойчивите способности на организма се извършва ултравиолетово облъчване на кръвта, плазмоцитофереза ​​и хемосорбция.

Физиорехабилитация

В периода на резорбция на ексудат се предписват процедури за предотвратяване образуването на плеврални сраствания - дихателни упражнения, терапия, ултразвук, класически,

Заболяването е усложнение на такива заболявания като: пневмония, увреждане на плеврата и белите дробове, абсцес, гангрена, преминаване на възпалението от съседни и далечни възпалителни огнища.

Много често образуването на серозен ексудат в плевралната кухина води до разстройство, което постепенно придобива формата на гной. Това води до интоксикация на организма и влошава хода на заболяването.

Различните респираторни заболявания причиняват редица патологични последици, диагностиката и лечението на които са значително сложни. Причините за плеврален емпием са разделени на три групи, помислете за тях:

1. Основен
   • Посттравматични – рани на гръдния кош, наранявания, торакоабдоминални наранявания.
   • Следоперативно - патология с/без бронхиална фистула.
2. Втори
   • Заболявания на органите на гръдната кост - пневмония, гангрена и белодробен абсцес, кисти, спонтанен пневмоторакс, рак на белия дроб, вторично нагнояване.
   • Заболявания на ретроперитонеалното пространство и коремната кухина - перитонит, холецистит, апендицит, улцерозни лезии на дванадесетопръстника и стомаха, абсцеси.
   • Метастатичният пиоторакс е гноен процес с всякаква локализация, усложнен от инфекция и сепсис (флегмон, остеомиелит).
3. Криптогенен емпием с неуточнена етиология.

Заболяването е свързано с разпространението на нагнояване от съседни тъкани и органи (бели дробове, гръдна стена, перикард). Това се случва при заболявания като:

• Перикардит.
• Пренасяне на инфекция с лимфа и кръв от други огнища на възпаление (тонзилит, сепсис).
• Абсцес на черния дроб.
• Остеомиелит на ребрата и гръбначния стълб.
• холецистит.
• Панкреатит.
• Перикардит.
• Медиастинит.
• Пневмоторакс.
• Наранявания, рани, усложнения след операции.
• Пневмония, гангрена и белодробен абсцес, туберкулоза и други респираторни инфекции.

Основният фактор за развитието на заболяването е намаляването на защитните свойства на имунната система, навлизането на кръв или въздух в плевралната кухина и микробната флора (пиогенни коки, туберкулозни бацили, бацили). Острата форма може да възникне поради микробна инфекция и нагнояване на излива при възпалителни процеси в белите дробове.

Патогенеза

Всяко заболяване има механизъм на развитие, който е придружен от определени симптоми. Патогенезата на пиоторакс е свързана с първично възпалително заболяване. При първичната форма на заболяването възпалението се локализира в плевралната кухина, а при вторичната форма действа като усложнение на друг възпалително-гноен процес.

• Първичният емпием се появява поради нарушаване на бариерната функция на плевралните листове и въвеждането на вредна микрофлора. По правило това се случва при открити наранявания на гръдния кош или след операция на белите дробове. Първичната хирургична помощ играе важна роля в развитието на патологията. Ако се осигури в първите часове на неразположение, тогава пиоторакс се появява при 25% от пациентите.
• Вторичната форма в 80% от случаите е следствие от хронични и остри гнойни лезии на белите дробове, пневмония. Първоначално пневмонията може да се появи едновременно с гноен плеврит. Друг вариант за развитие на заболяването е разпространението на възпалителния процес в плеврата от тъканите на съседните органи и гръдната стена. В редки случаи разстройството се провокира от гнойни и възпалителни заболявания на коремните органи. Вредните микроорганизми проникват от коремната кухина в плеврата през лимфните съдове или по хематогенен път.

В същото време патогенезата на остро увреждане на гнойна лезия на плеврата е доста сложна и се определя от намаляване на имунобиологичната реактивност на организма по време на проникването на вредни микроорганизми. В този случай промените могат да се увеличават постепенно с развитието на плеврит (фибринозен, фибринозно-гноен, ексудативен) или остро. Тежката форма на гнойна интоксикация причинява дисфункция на ендокринните органи, което патологично засяга работата на целия организъм.

Симптоми на плеврален емпием

Симптомите на разстройството постепенно се увеличават, а ексудатът се натрупва, механично притискайки белите дробове и сърцето. Това предизвиква изместване на органите в обратна посока и причинява смущения в дихателната и сърдечната дейност. Без навременно и правилно лечение гнойното съдържание пробива бронхите и кожата, причинявайки външни и бронхиални фистули.

Клиничната картина на заболяването зависи от неговия вид и причина. Помислете за симптомите на плеврален емпием, като използвате примера на остри и хронични форми.

Остро възпаление:

• Кашлица с храчки с неприятна миризма.
• Болка в гърдите, която се облекчава при спокойно дишане и се влошава при дълбоко вдишване.
• Цианоза - по кожата на устните и ръцете се появява син оттенък, което показва липса на кислород.
• Задух и бързо влошаване на общото състояние.

Хроничен емпием:

• Субфебрилна телесна температура.
• Болка в гърдите с неизразен характер.
• Деформация на гръдния кош.

Първи признаци

На ранен етап всички форми на гноен процес в плеврата имат подобни симптоми. Първите признаци се проявяват под формата на кашлица с храчки, задух и болка в гърдите, треска и интоксикация.

В началния етап част от натрупания в гръдната кухина ексудат се абсорбира и по стените на плеврата остава само фибрин. По-късно лимфните фисури се запушват с фибрин и се притискат от появилия се оток. В този случай абсорбцията на ексудат от плевралната кухина спира.

Тоест, първият и основен симптом на заболяването е натрупването на ексудат, подуване и притискане на органи. Това води до изместване на медиастиналните органи и рязко нарушение на функциите на сърдечно-съдовата и дихателната системи. При острата форма на пиоторакс възпалението протича патологично, увеличавайки интоксикацията на организма. На този фон се развива дисфункция на жизненоважни органи и системи.

Остър плеврален емпием

Възпалителният процес в плеврата, който продължава не повече от един месец, е придружен от натрупване на гной и симптоми на септична интоксикация - това е остър емпием. Заболяването е в тясна връзка с други лезии на бронхопулмоналната система (гангрена и белодробен абсцес, пневмония, бронхиектазии). Пиотораксът има широк микробен спектър, увреждането на плеврата може да бъде както първично, така и вторично.

Симптоми на остър плеврален емпием:

• Болка в гърдите, усилваща се при вдишване, кашляне и промяна на положението на тялото.
• Диспнея в покой.
• Посиняване на устните, ушните миди и ръцете.
• Повишена телесна температура.
• Тахикардия над 90 удара в минута.

Лечението трябва да бъде изчерпателно. В ранните етапи на терапията е необходимо да се отстрани съдържанието на плеврата, за да се изправи белия дроб и да се запушат фистулите. Ако емпиемът е широко разпространен, тогава съдържанието се отстранява с помощта на торакоцентеза и след това се дренира. Най-ефективният метод за саниране се счита за редовно измиване на плевралната кухина с антисептичен разтвор с широкоспектърни антибиотици и протеолитични ензими.

При прогресиращ емпием, различни патологични усложнения и неефективен дренаж се извършва хирургично лечение. На пациентите се показва широка торакотомия и отворена санация, след което гръдната кухина се дренира и зашива.

Хроничен плеврален емпием

Продължителното натрупване на гной в гръдната кухина показва застойен възпалителен процес, който изисква медицинска намеса. Хроничният емпием на плеврата продължава повече от два месеца, характеризира се с проникване на инфекциозен агент в плевралната кухина и е усложнение на острата форма. Основните причини за заболяването са грешките, допуснати при лечението на остър пиоторакс и други особености на заболяването.

симптоми:

• Субфебрилна температура.
• Кашлица с гнойни храчки.
• Деформация на гръдния кош от страната на лезията поради стесняване на междуребрените пространства.

Хроничното възпаление води до образуването на дебели цикатрициални сраствания, които задържат гнойна кухина и поддържат белия дроб в латентно състояние. Постепенната резорбция на ексудата е придружена от отлагане на фибринови нишки върху плевралните листове, което води до тяхното залепване и заличаване.

Форми

Пиотораксът може да бъде както двустранен, така и едностранен, но последната форма е по-честа.

Тъй като има много форми и видове възпалителни изменения в плеврата, е разработена специална класификация. Плевралната емпиема се разделя по етиология, естество на усложненията и разпространение.

По етиология:

• Инфекциозни - пневмококови, стрептококови, стафилококови.
• Специфични - актиномикоза, туберкулоза, сифилитична.

По продължителност:

• Остър - до два месеца.
• Хронична - повече от два месеца.

По разпространение:

• Капсулирано (ограничено) - възпаление само на едната стена на плевралната кухина.
  • Диафрагмен.
  • Медиастинална.
  • Апикална.
  • крайбрежна.
  • Interlobar.
• Чести - патологичният процес удари две или повече стени на плеврата.
• Общо – засяга се цялата плеврална кухина.

По естество на ексудат:

• Гнойни.
• Серозна.
• Серозно-влакнести.

Според тежестта на потока:

• Бели дробове.
• Средна тежест.
• Тежка.

Болестите могат да бъдат класифицирани в зависимост от причината и естеството на възпалителния процес и редица други симптоми, характерни за заболяването.

Според международната класификация на заболяванията от 10-та ревизия, плевралната емпиема е включена в категорията на респираторните заболявания J00-J99.

Нека разгледаме по-подробно кода за микробен код 10:

J85-J86 Гнойни и некротични състояния на долните дихателни пътища

• J86 Пиоторакс
  • Емпием на плеврата
  • Разрушаване на белите дробове (бактериално)
• J86.0 Пиоторакс с фистула
• J86.9 Пиоторакс без фистула
  • Пиопневмоторакс

Тъй като пиотораксът е вторично заболяване, спомагателният код на първичната лезия се използва при диагнозата, за да се постави окончателната диагноза.

Видове хроничен пиоторакс:

1. Ограничен
   • Апикална - в областта на върха на белия дроб
   • Базален - на диафрагмалната повърхност
   • Медиастинална - обърната към медиастинума
   • Париетални - засягат страничната повърхност на органа
2. Неограничен
   • Малък
   • Обща сума
   • Междинна сума

В зависимост от вида на заболяването, възрастта на пациента и други индивидуални характеристики на тялото му се избира лечение. Терапията е насочена към възстановяване на нормалното функциониране на дихателната система.

Капсулиран плеврален емпием

Ограничена форма на гнойно-възпалителен процес се характеризира с локализация в определена част от плевралната кухина, заобиколена от плеврални сраствания. Капсулираният емпием на плеврата може да бъде многокамерен и еднокамерен (апикален, междулобарен, базален, париетален).

По правило този вид има туберкулозна етимология, поради което се разпада в страничната част на плеврата или наддиафрагмално. Капсулираният пиоторакс е ексудативен, като изливът е ограничен до сраствания между плевралните листове. Патологията включва преход на остро възпаление в хронично и е придружено от симптоми като:

• Рязко намаляване на защитните свойства на имунната система.
• Дегенеративни промени в структурата на съединителната тъкан и масивни сраствания.
• Силна кашлица с отхрачване.
• Болка в гръдния кош.

За диагностика се извършва ултразвук за откриване на натрупана течност и рентгенови лъчи. За да се установи причината за заболяването, се прави плеврална пункция. Лечението се провежда в болница и включва стриктна почивка на легло. За терапия се предписват кортикостероидни хормони, различни физиотерапевтични процедури и специална диета.

Усложнения и последствия

Неконтролираното протичане на всяка болест води до сериозни усложнения. Последиците от гноен процес в плеврата патологично влияят на състоянието на целия организъм. Смъртният изход е около 30% от всички случаи и зависи от формата на заболяването и основната причина.

Много често гнойният плеврит приема хронична форма, която се характеризира с дълъг ход и болезнени симптоми. Пробивът на гной през гръдната стена навън или в белите дробове води до образуването на фистула, която свързва плевралната кухина с белите дробове или външната среда. Но най-опасната последица е сепсисът, тоест проникването на инфекция в кръвоносната система и образуването на гнойно-възпалителни огнища в различни органи.

Независимо от формата си, пиотораксът води до редица сериозни последици. Усложненията се проявяват от всички органи и системи. Но най-често това са бронхоплеврални фистули, полиорганна недостатъчност, бронхиектазии, септикопиемия. Заболяването може да доведе до перфорация на белия дроб и натрупване на гной в меките тъкани на гръдната стена.

Тъй като гнойният ексудат не се отделя сам, е възможно гной да пробие през белите дробове в бронхите или през гръдния кош и кожата. Ако гнойното възпаление се отвори навън, то приема формата на открит пиопневмоторакс. В този случай протичането му се усложнява от вторична инфекция, която може да бъде въведена по време на диагностична пункция или по време на превръзки. Продължителното нагнояване води до гноен перитонит и перикардит, сепсис, амилоидна дегенерация на органите и смърт.

Диагностика на плеврален емпием

За разпознаване на гноен плеврит се използват много методи. Диагнозата на емпиема на плеврата се основава на симптомите на заболяването и като правило не е трудна.

Помислете за основните методи за откриване на заболяване в ранните етапи, определяйки неговото разпространение и естество:

1. Изследванията на кръвта и урината показват изразена левкоцитоза със значително изместване на левкоцитната формула.
2. Анализ на плевралната течност - ви позволява да идентифицирате патогена и да определите естеството на ексудата. Материал за изследване се получава с помощта на плеврална пункция - торакоцентеза.
3. Рентгенова снимка - използва се за идентифициране на промени, характерни за заболяването. На снимката се вижда потъмняване, което съответства на разпространението на гнойно съдържание и изместването на медиастиналните органи към здравата страна.
4. Ултразвук и КТ - определят количеството гнойна течност и ви позволяват да посочите мястото за плеврална пункция.
5. Pleurofistulografiya - рентгенова снимка, която се извършва при наличие на гнойни фистули. В образуваната дупка се инжектира рентгеноконтрастен препарат и се правят снимки.

Анализи

В допълнение към инструменталните диагностични методи, за откриване на заболяването се използват и лабораторни методи. Необходими са анализи за определяне на патогена, стадия на емпиема и други характеристики на възпалителния процес.

Анализи за откриване на гноен плеврит:

• Общ анализ на кръв и урина.
• Анализ на плевралната течност.
• Изследване на аспирирана течност.
• бактериологични изследвания.
• Бактериоскопия на намазка с оцветяване по Грам.
• Определяне на pH (при пиоторакс под 7,2)

Лабораторната диагностика се извършва на всички етапи от лечението и ви позволява да проследите ефективността на избраната терапия.

Инструментална диагностика

За ефективно лечение на гнойно-възпалително заболяване е необходимо да се проведат много изследвания. Инструменталната диагностика е необходима, за да се определи естеството на възпалението, неговата локализация, стадий на разпространение и други характеристики на хода.

Основни инструментални методи:

• Полипозиционна флуороскопия - локализира лезията, определя степента на белодробен колапс, естеството на медиастиналното изместване, количеството на ексудат и други патологични промени.
• Латероскопия - определя вертикалните размери на засегнатата кухина и дава възможност да се оцени състоянието на базалните части на органа, изпълнени с ексудат.

Томография - извършва се след дрениране на плевралната кухина от гной. Ако органът е изкривен с повече от ¼ от обема си, тогава интерпретацията на получените резултати е трудна. В този случай дренажът и аспираторът са свързани към томографския апарат.

• Плеврография - снимка на белите дробове в три проекции. Позволява ви да оцените размера на кухината, наличието на фибринозни слоеве, секвестри и състоянието на стените на плеврата.
• Бронхоскопия – разкрива туморни лезии на белите дробове и бронхиалното дърво, които могат да се усложнят от рак.
• Фибробронхоскопия - дава представа за естеството на възпалителния процес в бронхите и трахеята, който протича при острата форма на плеврален емпием.

Плеврална емпиема на рентгенова снимка

Един от най-информативните и достъпни методи за диагностициране на възпаление на дихателната система е рентгеновата снимка. Плевралната емпиема на рентгенова снимка изглежда като сянка, която най-често се намира в долната част на белия дроб. Този знак показва наличието на течност в органа. Ако се наблюдава масивна инфилтрация на долния лоб на белия дроб, тогава рентгеновата снимка се извършва в легнало положение на засегнатата страна. Така ексудатът се разпределя по гръдната стена и се вижда ясно на снимката.

Ако заболяването е усложнено от бронхоплеврална фистула, тогава се наблюдава натрупване на въздух в плевралната кухина. На снимката можете да видите горната граница на излива и да оцените степента на колапс на белия дроб. Значително променя рентгенографията - адхезивния процес. По време на диагнозата не винаги е възможно да се идентифицира гнойна кухина, тъй като тя може да бъде както в белия дроб, така и в плеврата. Ако гнойният плеврит е придружен от разрушаване на дихателните органи, тогава деформираният паренхим се вижда на рентгеновата снимка.

Диференциална диагноза

Тъй като гнойният процес в плеврата е вторично заболяване, диференциалната диагноза е изключително важна за откриването му.

Острият емпием често е усложнение на пневмония. Ако по време на изследването се открие медиастинално изместване, това показва пиоторакс. Освен това има частично разширяване и изпъкване на междуребрените пространства, болка при палпация, отслабено дишане. От решаващо значение са томографията, пункцията и многоосната флуороскопия.

Гнойният процес в плеврата е подобен по своята рентгенологична и клинична картина на абсцес. За диференциация се използва бронхография. По време на изследването се определя избутването на бронхиалните клони и тяхната деформация.

• Белодробна ателектаза

Диагнозата се усложнява от факта, че обструктивната форма на заболяването може да бъде придружена от излив в плевралната кухина и притискане на част от белия дроб от плевралната течност. За диференциация се използват бронхоскопия и пункция на плевралната кухина.

Онкологията се характеризира с периферно засенчване на белодробното поле и преход към гръдната стена. За откриване на гноен плеврит се извършва трансторакална биопсия на белодробната тъкан.

• Специфично увреждане на плеврата

Говорим за туберкулозни и микотични лезии, когато патологията предшества емпиема. За да се постави правилната диагноза, се извършват изследвания на ексудат, пункционна биопсия, торакоскопия и серологични изследвания.

В допълнение към описаните по-горе заболявания, не забравяйте за диференциацията с диафрагмални хернии и кисти.

Лечение на плеврален емпием

За премахване на гнойния процес в белите дробове се използват само съвременни и ефективни методи. Лечението на плеврален емпием е насочено към възстановяване на нормалното функциониране на дихателните органи и тялото. Основната задача на терапията е изпразването на плевралната кухина от гнойно съдържание. Лечението се провежда в болница при стриктно спазване на почивката на легло.

Алгоритъм за облекчаване на заболяването:

• Пречистване на плеврата от гной чрез дренаж или пункция. Колкото по-рано е извършена процедурата, толкова по-малък е рискът от усложнения.
• Използването на антибиотични лекарства. В допълнение към общия курс на приемане на лекарството, антибиотиците се използват за измиване на плевралната кухина.
• Непременно на пациента се предписва витаминна терапия, имуностимулиращо и детоксикиращо лечение. Възможно е да се използват протеинови препарати, UVI кръв, хемосорбция.
• В процеса на възстановяване са показани диета, лечебни упражнения, физиотерапия, масажи и ултразвукова терапия за нормалното възстановяване на организма.
• Ако заболяването протича в пренебрегвана хронична форма, тогава лечението се извършва хирургично.

Медикаментозно лечение на плеврален емпием

Лечението на гнойно-възпалително заболяване е дълъг и сложен процес. Ефективността на терапията до голяма степен се определя от използваните лекарства. Лекарствата се избират въз основа на формата на заболяването, естеството на хода, първопричината и индивидуалните характеристики на тялото на пациента.

За лечение се предписват следните лекарства:

• Аминогликозиди - амикацин, гентамицин
• Пеницилини - бензилпеницилин, пиперацилин
• Тетрациклини - доксициклин
• Сулфонамиди - ко-тримоксазол
• Цефалоспорини - цефалексин, цефтазидим
• Линкозамиди - клиндамицин, линкомицин
• Хинолони/флуорохинолони – Ципрофлоксацин
• Макролиди и азалиди - Олеандомицин

За аспирация на гнойно съдържание се провежда антибиотична терапия с аминогликозиди, карбапенеми и монобактами. Антибиотиците се избират възможно най-рационално, като се вземат предвид вероятните патогени и въз основа на резултатите от бактериологичната диагностика.

• Смесете сок от лук с мед в съотношение 1:1. Приемайте лекарството по 1-2 супени лъжици 2 пъти на ден след хранене. Лекарството има антиинфекциозни свойства.
• Отстранете костилките от пресните череши и нарежете пулпата. Лекарството трябва да се приема по ¼ чаша 2-3 пъти на ден след хранене.
• Загрейте зехтина и го разтрийте върху засегнатата страна. Можете да направите маслен компрес и да го оставите за една нощ.
• Смесете равни пропорции мед и сок от черна ряпа. Означава да се приема по 1-2 лъжици 3 пъти на ден.
• Вземете чаша сок от алое, чаша растително масло, цветя от липа, брезови пъпки и чаша липов мед. Изсипете вряла вода върху сухите съставки и оставете да се запари на водна баня за 20-30 минути. Добавете мед и алое към готовата инфузия, разбъркайте добре и добавете растително масло. Лекарството се приема по 1-2 супени лъжици 2-3 пъти на ден преди хранене.

Професор П.К. Яблонски (Санкт Петербург, професор Е. Г. Соколович (Санкт Петербург), доцент В. В. Лишенко (Санкт Петербург, професор И. Я. Мотус (Екатеринбург), кандидат на медицинските науки С. А. Скрябин (Мурманск)).

Плевралната емпиема не е самостоятелно заболяване, а усложнение на други патологични състояния. Въпреки това, той е обособен като отделна нозологична единица поради еднаквостта на клиничната картина и терапевтичните мерки. В тези клинични указания плевралната емпиема е представена като тристадийно заболяване в съответствие с класификацията на Американското торакално общество (1962). Този подход се различава от традиционната градация на емпиема в остра и хронична, възприета в домашната медицинска практика. При описването на лечението на заболяването беше възможно да се избегне противоречието между чуждестранни и вътрешни подходи.

Тези клинични указания не разглеждат тактиката за лечение на острата некомпетентност на пънчето на бронха след лобектомия и пневмонектомия като причина за последващо развит плеврален емпием, както и методи за предотвратяване на несъстоятелност. Това е причината за отделен документ. Туберкулозният емпием на плеврата (като усложнение на фиброзно-кавернозната туберкулоза и като усложнение на операцията) не е включен в тези препоръки поради особеностите на протичането и лечението.

Плевралната емпиема (гноен плеврит, пиоторакс) е натрупване на гной или течност с биологични признаци на инфекция в плевралната кухина с участие на париеталната и висцералната плевра във възпалителния процес и вторична компресия на белодробната тъкан. КОДОВЕ МКБ-10: J86.0 Пиоторакс с фистула J86.9 Пиоторакс без фистула.

Условията за възникване на емпием на плеврата са:

1. наличието на течност в плевралната кухина в резултат на развитието на първичен патологичен процес (небактериален плеврит, хидроторакс) или травма (включително операционната);
2. инфекция на плевралната кухина и развитие на гнойно възпаление, чийто ход се определя от състоянието на резистентност на организма, вирулентността на микрофлората;
3. липса на условия за разширяване на колабиращия бял дроб и елиминиране на плевралната кухина (фистули, склеротични процеси в белодробния паренхим).

Ето защо специфични превантивни мерки за избягване на появата на гнойно възпаление в плевралната кухина са за предотвратяване на следните фактори:

1. организационни мерки:
   1. прилагане и стриктно спазване на протоколи за лечение и профилактика на извънболнична и нозокомиална пневмония, за периоперативна емпирична антибиотична терапия в гръдни хирургични отделения;
   2. организиране на навременна хоспитализация на пациенти с пневмония, белодробни абсцеси, бронхиектазии, туберкулоза в специализирани пулмологични, гръдни хирургични и туберкулозни отделения;
   3. организиране на навременна спешна хирургична и специализирана гръдна хирургична помощ при пневмоторакс, наранявания на хранопровода и наранявания на гръдния кош;
2. медицински мерки:
   1. рационална емпирична антибиотична терапия на гнойни белодробни заболявания, базирана на принципите на деескалация, като се вземат предвид данните от локалния микробиологичен мониторинг на конкретна болница;
   2. бързо възстановяване на дренажната функция на бронхите при пациенти с гнойни белодробни заболявания;
   3. своевременно пункционно отстраняване на излив от плевралната кухина при пациенти с пневмония (ако е показано) със задължително микробиологично изследване;
   4. своевременно пункционно отстраняване на трансудат от плевралната кухина (ако е показано) при състояния, които причиняват натрупването му, със задължително микробиологично изследване;
   5. ограничаване на показанията за дрениране на плевралната кухина без основателна причина при пациенти с трансудат и малък (клинично незначителен) ексудат в плевралната кухина;
   6. навременно представяне на индикации за оперативно лечение на „блокирани” белодробни абсцеси, белодробна гангрена, бронхиектазии;
   7. извършване на външно дрениране на „блокиран“ абсцес (ако е показано) само като се вземат предвид данните от компютърна томография (ако има ограничаващи сраствания от свободната плеврална кухина);
   8. рационална периоперативна антибиотична профилактика в гръдната хирургия;
   9. бързо вземане на решение за операция при пациенти със спонтанен пневмоторакс с персистиращ белодробен колапс и/или изпускане на въздух през дренажа от плевралната кухина;
   10. използването на допълнителни методи за аеростаза на белодробната тъкан и укрепване на пъна на бронха по време на хирургични интервенции;
   11. рационален дренаж на плевралната кухина по време на хирургични интервенции;
   12. внимателна грижа за дренажа в плевралната кухина;
   13. своевременно отстраняване на дренажите от плевралната кухина след хирургични интервенции на гръдните органи;
   14. своевременно и адекватно лечение на патологични процеси в поддиафрагмалното пространство (абсцеси, остър панкреатит), гръдната стена.

Откриване на плеврален емпием

1. Редовна обикновена рентгенова снимка на гръдния кош, последвана от ултразвук и/или компютърна томография (ако е показано) за навременно откриване на излив в плевралните кухини при следните групи пациенти:
   1. при пациенти в терапевтични и пулмологични отделения с диагноза пневмония - на всеки 7-10 дни; при липса на положителна динамика от лечението се извършва компютърна томография на гръдния кош и последващи рентгенови снимки на белите дробове на всеки 5 дни;
   2. при пациенти в гръдни хирургични отделения с диагнози "абсцес на белия дроб без секвестрация", "абсцес на белия дроб със секвестрация", "белодробна гангрена" - на всеки 7-10 дни; при липса на положителна динамика от лечението се повтаря компютърна томография на гръдните органи;
   3. при пациенти с продължителна почивка на легло с небелодробни заболявания (в интензивни, токсикологични, неврологични и неврохирургични отделения с дихателна недостатъчност, дихателна недостатъчност, нарушения на гълтането) - на всеки 7-10 дни; при неясни рентгенографски фокални или инфилтративни промени се извършва компютърна томография на гръдните органи;
   4. при пациенти на апаратна вентилация без пневмония - на всеки 10 дни; при наличие на инфилтрация на белодробната тъкан и течност в плевралната кухина - на всеки 5 дни;
   5. при пациенти със сепсис (екстрапулмонален, без пневмония) - на всеки 7-10 дни; при наличие на инфилтрация на белодробната тъкан и течност в плевралната кухина - на всеки 5 дни; при неясни рентгенографски фокални или инфилтративни промени се извършва компютърна томография на гръдните органи;
   6. при пациенти с продължителна треска с неизвестен произход повече от 1 седмица се извършва рентгеново изследване; при неясни рентгенографски фокални или инфилтративни промени се извършва компютърна томография на гръдните органи;
   7. при пациенти след аспирация в трахеобронхиалното дърво от различен произход - рентгенография след 1 ден, след 5 и 10 дни; при наличие на белодробна инфилтрация, рентгенография се извършва до пълното разрешаване на инфилтрата или до 1-1,5 месеца.
2. Пункция на плевралната кухина при откриване на клинично значимо натрупване на достъпен за пункция излив при пациенти от горните групи с визуална оценка, общ клиничен анализ и микробиологичен контрол.
3. Пункции на плевралната кухина при състояния, придружени от натрупване на трансудат (при наличие на клинични индикации), с макроскопски контрол, общ клиничен анализ и микробиологично изследване.
4. Пункции на плевралната кухина при пациенти в ранния период след пневмонектомия (при наличие на клинични и рентгенологични показания).

Класификация на емпиема:

Международно приета класификация на Американското торакално общество (1962 г.)идентифицира 3 клинични и морфологични стадия на заболяването: ексудативна, фибрино-гнойна, организация. Ексудативният стадий се характеризира с натрупване на инфектиран ексудат в плевралната кухина в резултат на локално повишаване на пропускливостта на плевралните капиляри. В натрупаната плеврална течност съдържанието на глюкоза и стойността на pH остават нормални. Фибринозно-гнойният стадий се проявява чрез загуба на фибрин (поради потискане на фибринолитичната активност), което образува хлабави ограничаващи сраствания с капсулиране на гной и образуване на гнойни джобове. Развитието на бактериите е придружено от повишаване на концентрацията на млечна киселина и намаляване на стойността на рН.

Етапът на организация се характеризира с активиране на пролиферацията на фибробласти, което води до появата на плеврални сраствания, фиброзни мостове, които образуват джобове, и намаляване на еластичността на плеврата. Клинично и рентгенологично този етап се състои в относително облекчаване на възпалителния процес, прогресивно развитие на ограничаващи сраствания (закотвяване), които вече са от съединителнотъканна природа, белези на плевралната кухина, които могат да доведат до запушване на белия дроб, и наличието на единични кухини на този фон, подкрепени основно от запазване на бронхоплевралната фистула.

R.W. Light предложи класове на парапневмоничен излив и плеврален емпием, уточнявайки всеки етап от горната класификация:

• Ексудативен стадий:
  • Степен 1. Незначителен излив: малко количество течност (<10 мм).
  • Клас 2. Типичен парапневмоничен излив: течност > 10 mm, глюкоза > 0,4 ​​g/l, pH > 7,2.
  • Степен 3 Неусложнен граничен излив: оцветяване по Грам отрицателно, LDH > 1000 U/L, глюкоза > 0,4 ​​g/L, pH 7,0-7,2.
• Гнойно-фибринозен стадий:
  • Степен 4 Сложен плеврален излив (прост): положително оцветяване на намазка по Грам, глюкоза< 0,4 г/л, рН < 7,0. Отсутствие нагноения.
  • Степен 5 Усложнен плеврален излив (комплекс): оцветяване по Грам, глюкоза< 0,4 г/л, рН < 7,0. Нагноение.
  • Степен 6 Прост емпием: Изпъкнал гной, самотен гноен джоб или свободно разпределение на гной в плевралната кухина.
• Етап на организация:
  • Степен 7. Усложнен емпием: Изразен гной, множество гнойни натрупвания, фиброзни приставания.

Практическото значение на тези класификации е, че те позволяват да се обективира хода на заболяването и да се определят етапите на тактиката (Strange C., Sahn S.A., 1999). В домашната литература все още се приема разделянето на емпиема според естеството на протичането (и до известна степен според времевите критерии): остър и хроничен (остра фаза, фаза на ремисия).

Хроничният плеврален емпием винаги е нелекуван остър плеврален емпием (Kupriyanov P.A., 1955). Най-честата причина за прехода на остър гноен процес в хроничен е постоянната инфекция на плевралната кухина при наличие на комуникация с огнище на гнойно разрушаване в белия дроб (абсцес, гангрена), при наличие на гнойна кухина. процес в тъканите на гръдния кош и ребрата (остеомиелит, хондрит), с образуване на различни видове фистули - бронхоплеврални, плевропулмонални. Традиционно се счита за период на преход на острия емпием в хроничен - 2-3 месеца. Това разделение обаче е условно. При някои пациенти с изразени репаративни способности се наблюдава бързо фибротизиране на фибринозните отлагания върху плеврата, докато при други тези процеси са толкова инхибирани, че адекватната фибринолитична терапия позволява „изчистване“ на плевралните листове дори в дългосрочен план (6-8 седмици) от началото на заболяването.

Най-надеждните критерии за образувания хроничен емпием (според компютърната томография) са:

1. твърда (анатомично необратима) дебелостенна остатъчна кухина, колабираща до известна степен белия дроб, със или без бронхиални фистули;
2. морфологични промени в белодробния паренхим (плеврогенна цироза на белия дроб) и тъканите на гръдната стена.

Признак за развитието на хроничен плеврален емпием след пневмонектомия трябва да се счита за наличието на патологични процеси (бронхиални фистули, остеомиелит на ребрата и гръдната кост, гноен хондрит, чужди тела), които правят невъзможно отстраняването на гнойния процес в остатъчната кухина без допълнителна хирургия (плевректомия, декортикация, в комбинация с резекция на белия дроб, ребра, гръдна кост). Използването на фактора време (3 месеца) изглежда оправдано, тъй като ни позволява да очертаем обхвата от изследвания, необходими за проверка на диагнозата и определяне на адекватна програма за лечение. Приблизително хроничният емпием съответства на етапа на организация в международната класификация.

Според съобщението с външната среда има:

1. "Затворен", без фистула (не комуникира с външната среда);
2. „отворена“, с фистула (има комуникация с външната среда под формата на плеврокутанна, бронхоплеврална, бронхоплеврокутанна, плевроорганна, бронхоплевроорганна фистула).

Според обема на лезията на плевралната кухина:

• общо (белодробната тъкан не се открива на обзорна рентгенова снимка);
• междинна сума (на обзорната рентгенова снимка се определя само върха на белия дроб);
• ограничени (при капсулиране и акостиране на ексудат): апикално, париетално паракостално, базално, интерлобарно, парамедиастинално.

Според етиологичните фактори се различават:

• парапневмонични и метапневмонични;
• поради гнойно-деструктивни белодробни заболявания (абсцес, гангрена, бронхиектазии);
• посттравматични (нараняване на гръдния кош, нараняване на белия дроб, пневмоторакс);
• следоперативни;
• поради извънбелодробни причини (остър панкреатит, субдиафрагмален абсцес, чернодробен абсцес, възпаление на меките тъкани и костния скелет на гръдния кош).

Диагностика на емпием

Общи клинични физикални методи за изследване. Липсата на специфични анамнестични и физикални признаци прави диагнозата плеврален емпием, особено парапневмоничен, неочевидна без инструментални диагностични методи. Проверката на диагнозата "емпиема на плеврата" и приписването му към един от видовете е невъзможно без използването на радиологични (включително компютърна томография) методи за изследване. Въпреки това, някои форми (най-тежките и опасни) на това заболяване могат да бъдат подозирани дори клинично.

Пиопневмоторакс- вид остър плеврален емпием (отворен, с бронхоплеврална комуникация), произтичащ от пробив в плевралната кухина на белодробния абсцес. Основните патологични синдроми при възникването му са: плевропулмонарен шок (поради дразнене с гной и въздух на обширното плеврално рецепторно поле); септичен шок (поради резорбция на голям брой микробни токсини от плеврата); пневмоторакс на клапно напрежение с колапс на белия дроб, рязко изместване на медиастинума с нарушение на изтичането на кръв в системата на куха вена. В клиничната картина доминират прояви на сърдечно-съдова недостатъчност (понижаване на кръвното налягане, тахикардия) и дихателна недостатъчност (задух, задушаване, цианоза). Следователно използването на термина "пиопневмоторакс" като предварителна диагноза е легитимно, тъй като задължава лекаря интензивно да наблюдава пациента, бързо да провери диагнозата и незабавно да предостави необходимата помощ ("разтоварваща" пункция и дренаж на плевралната кухина) .

Посттравматичен и постоперативен, плеврален емпиемразвиват се на фона на тежки промени, причинени от травма (операция): нарушение на целостта на гръдния кош и свързани с него нарушения на външното дишане, белодробно увреждане, предразполагащо към възникване на бронхоплеврална комуникация, загуба на кръв, наличие на кръвни съсиреци и ексудат в плеврална кухина. В същото време ранните прояви на тези видове плеврален емпием (температура, респираторни нарушения, интоксикация) са маскирани от такива чести усложнения на гръдните наранявания като пневмония, ателектаза, хемоторакс, съсирен хемоторакс, което често причинява неоправдано забавяне на пълната санация на плевралната кухина.

Хроничен плеврален емпиемхарактеризиращ се с признаци на хронична гнойна интоксикация, има периодични екзацербации на гнойния процес в плевралната кухина, протичащи на фона на патологични промени, които поддържат хронично гнойно възпаление: бронхиални фистули, остеомиелит на ребрата, гръдната кост, гноен хондрит. Незаменим атрибут на хроничния плеврален емпием е персистираща остатъчна плеврална кухина с дебели стени, състояща се от мощни слоеве от плътна съединителна тъкан. В съседните участъци на белодробния паренхим се развиват склеротични процеси, предизвикващи развитие на хроничен процес в белия дроб - хронична пневмония, хроничен бронхит, бронхиектазии, които имат своя характерна клинична картина.

Лабораторни методи за изследване на кръв и урина. Общи клинични изследвания на кръв и урина, биохимични кръвни изследвания са насочени към идентифициране на признаци на интоксикация и гнойно възпаление, органна недостатъчност.

1. В острия период на заболяването се отбелязва левкоцитоза с изразено изместване на левкоцитната формула наляво, значително увеличение на ESR. При тежки случаи, особено след предишна вирусна инфекция, както и при анаеробни деструктивни процеси, левкоцитозата може да бъде незначителна, а понякога броят на левкоцитите дори намалява, особено поради лимфоцити, но тези случаи се характеризират с най-драматична промяна в формула (към миелоцити). Още в първите дни на заболяването, като правило, анемията се увеличава, особено изразена при неблагоприятния ход на заболяването.
2. Наблюдава се хипопротеинемия, свързана както със загуба на протеин с храчки и гноен ексудат, така и с нарушение на протеиновия синтез в черния дроб поради интоксикация. Повишава се нивото на С-реактивен протеин, лактат дехидрогеназа, креатин киназа, трансаминази. Поради преобладаването на катаболните процеси, съдържанието на глюкоза в кръвта може да се увеличи. В острия период съдържанието на плазмения фибриноген се увеличава значително, но при напреднало гнойно изтощение може да намалее поради нарушение на синтеза на този протеин в черния дроб. Промените в хемостазата се проявяват под формата на инхибиране на фибринолизата. Обемът на циркулиращата кръв намалява при повече от половината от пациентите и основно поради кълбовидния обем. Остра хипопротеинемия (3040 g/l) води до поява на оток. Задържането на течности в интерстициалния сектор е средно 1,5 литра, а при най-тежко болните достига 4 литра. Хиперамонемията и хиперкреатининемията показват тежък, пренебрегван хроничен гноен процес, образуване на хронична бъбречна недостатъчност поради амилоидоза на бъбреците.
3. В урината се забелязва умерена албуминурия, понякога се откриват хиалинови и гранулирани отливки. Необходимо е да се контролира специфичното тегло на урината, като се има предвид възможността за развитие на амилоидно-липоидна нефроза.
4. Бактериологично изследване на кръв (хемокултура за стерилитет) при наличие на клинични и лабораторни признаци на сепсис и/или продължителна треска.

Лабораторно изследване на храчки.

1. Трябва да се отчита дневното количество храчка, събрана в плювалка с винт. Както увеличаването, така и намаляването на количеството храчки могат да показват както положителна, така и отрицателна динамика на заболяването.
2. Бактериоскопското изследване на храчките дава възможност да се прецени условно етиологията на унищожаването, тъй като трудно култивирани микроорганизми, по-специално неспорови анаероби, са ясно видими в намазките, докато аеробни комензални микроби на устната кухина и назофаринкса, които замърсяват материала и растат добре на стандартни медии, са почти невидими.
3. Поради замърсяването на горните дихателни пътища и устната кухина от микрофлората, културите на храчки върху хранителни среди, включително при спазване на подходящи предпазни мерки (щателно изплакване на устата и гърлото със слаби антисептици преди кашлица и др.), не винаги се извършват. информативен. Информационното съдържание на културите от храчки се повишава леко с количествен метод на изследване: изолираният микроорганизъм се счита за етиологично значим, когато концентрацията му в храчките е 106 микробни тела на 1 ml. Бактериологичното разпознаване на анаеробна инфекция е свързано със значителни методологични трудности и все още е достъпно за малък брой лечебни заведения.

Обикновена рентгенография на гръдния кош.Трябва да се предприеме незабавно при всички пациенти със съмнение за плеврален емпием и особено с пиопневмоторакс. Той ви позволява да установите локализацията на патологичния процес, да определите степента на разграничаване на ексудат (свободен или цистиран), а също и относително точно да определите неговия обем. При анализиране на рентгенова снимка (ако не е направена от рентгенолог) е необходимо да се обърне внимание освен потъмняването на белодробната тъкан или на целия хемиторакс, наличието на кухина в белия дроб с ниво на течност, изместването на медиастинума към здравата страна (особено при тотален пиоторакс или тензионен пиопневмоторакс), наличие на въздух в плевралната кухина и/или медиастинален емфизем, адекватност на стоящия дренаж (ако е инсталиран на предишния етап). За точно определяне на размера на кухината на хроничния емпием, нейната конфигурация, състоянието на стените (дебелина, наличие на фибринозни отлагания), както и за проверка и изясняване на локализацията на бронхоплевралното съобщение, полипозиционна плеврография, включително латеропозиция, може да се извърши. За прилагането му през дренажа в плевралната кухина се въвежда 20-40 ml водоразтворимо контрастно вещество.

Компютърна томография на гръдния кош. Позволява ви убедително да установите естеството на белодробната лезия, причинила плеврален емпием, да определите локализацията на енцистацията (за последващ избор на дренажен метод), да определите наличието на фистула на пъна на бронха. Многосрезовата компютърна томография е най-надеждният метод за проверка на хроничен плеврален емпием. При наличие на плеврокутанна фистула при пациенти с хроничен емпием, в някои случаи е препоръчително да се извърши фистулография по време на компютърна томография.

Ултразвуково изследване на плевралните кухини. Необходимо е да се определи точката за безопасен и адекватен дренаж на плевралната кухина при наличие на цистация.

Диагностична пункция на плевралната кухина. Това е последният метод за проверка на диагнозата. Получаването на гнойно съдържание на плевралната кухина ни позволява да считаме предполагаемата диагноза на плеврален емпием за абсолютно надеждна. Извършва се при наличие на клинични и рентгенологични признаци на пиоторакс и пиопневмоторакс. Ексудатът се изпраща за цитологично, бактериоскопско и бактериологично изследване (с определяне на чувствителността на флората към антибиотици). Признаци, показващи нагнояване на парапневмоничния ексудат са: положителни бактериални намазки от излив, глюкоза от плеврален излив под 3,33 mmol/l (по-малко от 0,4 g/l), положителна култура на излив за бактериална култура, pH на излива по-малко от 7,20, LDH3 излив повече от DH пъти над горната граница на нормата. В някои случаи ексудативният стадий изисква диференциална диагноза между трансудат и ексудат. За да направите това, е необходимо да се измери съдържанието на протеин в плевралната течност. Това е достатъчно, ако нивото на протеина в кръвта на пациента е нормално, а съдържанието на протеин в плевралната течност е по-малко от 25 g/l (трансудат) или повече от 35 g/l (ексудат). В други ситуации се използват критериите на Light.

Плевралната течност е ексудат, ако има един или повече от следните критерии:

• съотношението на протеина в плевралната течност и протеина в кръвния серум е повече от 0,5;
• съотношението на лактат дехидрогеназа в плевралната течност и серумната лактат дехидрогеназа е повече от 0,6;
• лактат дехидрогеназата на плевралната течност надвишава 2/3 от горната граница на нормалната серумна лактат дехидрогеназа.

Фибробронхоскопия. Той има няколко цели: да определи дрениращия бронх, ако причината за емпиема е белодробен абсцес; изключва централен рак на белия дроб, често причиняващ плеврална карциноматоза (раков плеврит), който се трансформира в плеврален емпием, когато ексудатът се инфектира; преглед на бронхиална промивка за установяване на микробиологичен агент и избор на рационална антибиотична терапия; да се извърши саниране на трахеобронхиалното дърво при наличие на разрушителен процес в белите дробове. Трябва да се има предвид, че тампоните от бронхиалното дърво, получени при бронхоскопия, почти винаги са замърсени. Информационното съдържание на засяването на материала, получен по време на бронхоскопия, леко се увеличава с количествения метод на изследване: изолираният микроорганизъм се счита за етиологично значим при концентрацията му в бронхиалната промивка - 104 микробни тела на 1 ml.

Ценна информация може да се получи чрез комбиниране на бронхоскопия с въвеждането на жизненоважен разтвор на багрило в плевралната кухина по протежение на дренажа в комбинация с 3% разтвор на водороден прекис (ретроградна хромобронхоскопия). По мястото, където пенещата се боя навлиза в лумена на субсегментарните и сегментните бронхи, е възможно точно да се определи локализацията на бронхоплевралното съобщение. В някои случаи информация за локализацията на бронхоплевралната фистула може да се получи чрез селективна бронхография чрез въвеждане на водоразтворим контрастен агент през канала на фиброоптичен бронхоскоп, инсталиран в зоналния бронх, с едновременно рентгеново изследване. При съмнение за бронхоезофагеална фистула трябва да се направи контрастна флуороскопия на хранопровода и фиброезофагоскопия.

Изследване на функцията на външното дишане. Тя има ограничена независима практическа стойност. Може да бъде полезен при установяване на индикации за операция и нейния обем в хроничния стадий на заболяването за определяне на функционалните резерви на белите дробове и поносимостта на операцията.

Видеоторакоскопия. Това е метод за диагностика и лечение на плеврален емпием, но не на първия етап. Позволява да се оцени естеството и разпространението на гнойно-деструктивния процес в белите дробове и плеврата, стадия на възпалителния процес, да се определи местоположението и размера на бронхоплевралните фистули и, което е важно, адекватното дрениране на плевралната кухина под визуален контрол , особено при наличие на бронхоплеврални фистули. Използва се в стадия на ексудативен и фибринозно-гноен с неефективност на обикновения дренаж на плевралната кухина (при наличие на цистация и нерационални работни дренажи). Видеоторакоскопията може да бъде допълнена с елементи от операцията (дебридмент).

Лечение на плеврален емпием

При установяване на диагнозата плеврален емпием е необходима хоспитализация на пациента в специализирано торакално хирургично отделение (с изключение на пациенти с установена туберкулозна етиология). В същото време пациентите с пиопневмоторакс, сепсис, хиповолемия, сърдечно-съдова и дихателна недостатъчност се хоспитализират незабавно в интензивното отделение. При лечението на плеврален емпием се използват както консервативни, така и хирургични методи, които се прилагат успоредно един на друг, като се започне от най-ранния етап на лечението.

Хирургичното лечение може да бъде както палиативно (дренаж на плевралната кухина, видеоасистирана торакоскопска санация и дренаж на плевралната кухина), така и радикално по природа (плевректомия, декортикация, белодробна резекция). Изборът на една или друга хирургична интервенция се определя от стадия на плеврален емпием (ексудативен, фибринозно-гноен, организиращ), тежестта на състоянието на пациента, основния патологичен процес в белия дроб, довел до емпиема, предишни интервенции на белия дроб .

Целта на лечението на плеврален емпием е постоянното премахване на кухината на емпиемата в резултат на образуването на ограничена плевродеза (фиброторакс), която не нарушава функцията на външното дишане. Това изисква едновременното решаване на редица тактически задачи:

• отстраняване на гной и саниране на емпиемната кухина;
• разширяване на белия дроб (елиминиране на кухината на емпиема);
• потискане на патогени на инфекциозния процес;
• коригиране на нарушения на хомеостазата, причинени от развитието на гнойно възпаление;
• лечение на патологични процеси в белите дробове, ребрата, гръдната кост и други органи, които са причинили инфекция на плевралната кухина.

В зависимост от стадия на заболяването (ексудативен, фибрино-гнойни, организации), решението на всеки проблем ще бъде различно (Klopp M. Et al., 2008). В същото време в чуждестранната литература липсват препоръки относно лечението на II и III стадий от гледна точка на базираната на доказателства медицинска практика. Очакват се резултати от проспективни и рандомизирани проучвания.

Лечение на плеврален емпием в ексудативен стадий.

Това събитие може да бъде както единствен, така и окончателен метод на лечение в някои случаи („затворен“ плеврален емпием, плеврален емпием с малко количество бронхоплеврална комуникация) и подготвителен етап за неизбежната хирургична интервенция. Отстраняването на гной и санирането на плевралната кухина може да се постигне по два начина – пункции на плевралната кухина и „затворен” дренаж (торакоцентеза). С помощта на пункции, лечение на затворен емпием на плеврата, малък обем (по-малко от 300 ml) или ексудативен плеврит, започващ да се трансформира в гноен, без значително количество фибринозни отлагания върху плевралните листове и образуване на плеврални сраствания, е оправдано. Понякога методът на пункция е най-оправдан при лечението на емпием, локализиран в "труднодостъпните" участъци на хемиторакса - апикален, парамедиастинален, наддиафрагмален, интерлобарен.

При метода на пункция за саниране на кухината е необходимо:

• напълно аспирирайте съдържанието на кухината при всяка пункция;
• изплакнете кухината с антисептичен разтвор до чист разтвор за измиване. В този случай обемът на единичен инжектиран разтвор не трябва да надвишава обема на евакуираната гной (предотвратяване на разслояване на сраствания и инфекция на други части на плевралната кухина);
• след измиване на кухината, създайте максимален вакуум в нея;
• инжектирайте в кухината преди изваждане на иглата дневна доза ефективен антибиотик (бактерициден, широкоспектърен до получаване на резултатите от бактериологично изследване) в малък обем антисептичен разтвор (10 пъти по-малко от обема на кухината) .
• при наличие на люспи или снопове фибрин в ексудат, което предотвратява аспирацията, съставът на разтвора, „оставен“ в кухината, се допълва с фибринолитично лекарство.

Санирането на пункция може да продължи не повече от 7-10 дни; пункции се извършват ежедневно. Критерият за ефективността на пункционната санация на кухината е бързото елиминиране на проявите на интоксикация, намаляване на обема на кухината (изправяне на белия дроб), намаляване на скоростта на натрупване на ексудат и превръщането му в серозно- фиброзна и след това серозна. В същото време се наблюдава намаляване на съдържанието на левкоцити в него (не повече от периферната кръв, повишаване на съдържанието на лимфоцити до 5-15%), а бактериологичното изследване не разкрива растежа на микрофлората.

Противопоказание за метода на пункция еемпиема на плеврата със значителен обем (1-1,5 l), както и наличието на бронхоплеврална комуникация, включително поради фистула на пъна на бронха (невъзможно е пълното аспириране на съдържанието на плевралната кухина, създаване на вакуум в него за изправяне на белия дроб).

В повечето случаи при плеврален емпием се използва така нареченият затворен дренаж (торакоцентеза) като начин за отстраняване на гной и саниране на плевралната кухина. Тази манипулация може да има характер на спешна помощ (интензивен пиопневмоторакс, тотален плеврален емпием с изместване на медиастиналните органи). При "затворен" емпием на плеврата, дренажният метод на дебридмент често е крайният метод на лечение.

Поради факта, че самото необосновано дрениране на парапневмоничния плеврален излив може да бъде причина за емпием, трябва да се ръководи от индикациите за дренаж на плевралната кухина, предложени от Американския колеж на лекарите - American Society of Internal Medicine and Infectious Diseases Society of Америка (Manuel Porcel J. et al., 2006):

• симптоми на бактериална пневмония и плеврален излив;
• температура над 380 С;
• левкоцитоза повече от 11x109/l;
• гнойни храчки;
• плевритна болка в гърдите;
• инфилтрация рентгенографски;
• цистиран плеврален излив;
• плеврален излив pH по-малко от 7,2;
• гной в плевралната кухина;
• положителна култура на излив.

При затворен емпием на плеврата принципите на саниране на кухината не се различават от описаните за управление на пункция. По-целесъобразно е да се използват тръби с двоен лумен и при тяхно отсъствие да се правят от налични материали (въвеждане на тънък дълъг катетър в лумена на "главната" тръба). Това ще ви позволи постоянно да промивате дренажната тръба и да избегнете нейното обтуриране с детрит, фибринови снопове. За създаване на вакуум в плевралната кухина се използват различни аспирационни устройства (плевроаспиратори) с постоянен вакуум в плевралната кухина от 40-60 см вода. Изкуство. Не може да се надява на бързо и пълно разширяване на белия дроб с пасивно изтичане на гной от плевралната кухина.

Измиването на плевралната кухина трябва да се извършва частично 2 пъти на ден: през тънък дренажен лумен с широк затворен, антисептичен разтвор (съответстващ на обема на остатъчната кухина) се инжектира капково, след това широкият дренаж луменът се отваря, измиващият разтвор се евакуира. Обикновено се използва до 500-1000 ml антисептичен разтвор. Всеки ден в съблекалнята кухината се измива със спринцовка Janet, като се определя проходимостта на дренажа, стабилността на вакуума в плевралната кухина, състоянието на меките тъкани в дренажния кръг. В края на измиването на кухината в нея се въвежда антибиотичен разтвор, дренажът се блокира за 1-1,5 часа.

Санирането на плевралната кухина с отворен (с бронхоплеврална комуникация) плеврален емпием има редица характеристики. Изключително важно е да се определи местоположението на дренажа (полипозиционна флуороскопия или ултразвук) и дълбочината на въвеждане на дренажа. Дренажната тръба трябва да се постави в най-ниската част на кухината, тъй като остатъчната течност винаги се натрупва под дренажната тръба (при затворен емпием течността от кухината се „изстисква“ в дренажа).

Измиването на кухината трябва да се извършва, за да не се предизвика аспирационна пневмония, когато разтворът навлезе в белодробната тъкан (от страната на лезията и отсреща). За да направите това, обемът на разтвора за измиване трябва да бъде избран индивидуално (не предизвиквайте кашлица) и измиването трябва да се извършва с наклон на пациента към лезията. Нивото на разреждане в плевралната кухина в началния период на лечение трябва да бъде минимално (5-10 cm воден стълб), осигурявайки евакуацията на течността от кухината и ако е достатъчно санирана, препоръчително е да преминете към пасивно дренаж по Булау (сифон-дренаж "ръкавица") . Това допринася за запечатването на дефекти на белодробната тъкан, които възникват след пробив в плевралната кухина на малки субкортикални абсцеси или след увреждане на белия дроб по време на пункция, дренаж (ятроген пиопневмоторакс).

Ефективността на дренажа се доказва от бързото разпространение на белия дроб, наблюдавано по време на рентгеново изследване (веднага след дренажа, на следващия ден и след това 1-2 пъти седмично). Изхвърлянето на голямо количество фибринови люспи през дренажа служи като основа за прилагане на интраплеврална фибринолитична терапия (Sahin A. et al., 2012). Въпреки факта, че от формална гледна точка мястото на приложение на фибринолитичната терапия е фибрино-гнойният стадий, препоръчително е да се предпише по-рано преди появата на гной, т.е. ексудативен стадий, когато вече има фибринов филм върху плеврата. Фибринолитичната терапия може да намали продължителността на дренажа на плевралната кухина, да нормализира по-бързо телесната температура, да постигне успех на лечението в рамките на първите 3 дни при 86,5% от пациентите и съответно да намали честотата на хирургичните интервенции (VATS) до 13,5%. Интраплеврално се инжектират 250 000 единици стрептокиназа или 100 000 единици урокиназа на 100 ml физиологичен разтвор. Сравнителна оценка на двете лекарства разкрива същата ефикасност (92%) с по-ниска честота на усложнения при използване на урокиназа и по-ниски икономически разходи при използване на стрептокиназа (Bouros D. et al., 1997). Има доклад за употребата на дезоксирибонуклеаза (Simpson G. et al., 2003).

С намаляване на количеството на ексудат (до 30-50 ml на ден), обемът на промивния разтвор, въведен в кухината, също намалява. Дренажът се отстранява след пълното спиране на ексудацията, което се потвърждава от плеврография (инжектираният контрастен агент не се разпространява през плевралната кухина), а в някои случаи и при разхерметизиране на дренажа (белият дроб не колабира). Това се наблюдава като правило след 1-1,5 седмици лечение. Задължителен рентгенов и ултразвуков контрол след отстраняване на дренажа (често в леглото му се натрупва ексудат, което е причина за рецидив и образуване на "капсулиран" емпием или нагнояване на дренажния канал). Ако има течност, трябва да се направи плеврална пункция.

Липсата на ефект от затворен дренаж на плевралната кухина (запазване на клинични и лабораторни признаци на интоксикация, треска, ненамаляващо гнойно течение от плевралната кухина) в продължение на 2-3 дни трябва да бъде причина за използването на видеоторакоскопска санация на плеврална кухина (Pothula V., Krellenstein DJ, 1994; Hecker E., Hamouri S., 2008).

Изправянето на белия дроб се постига едновременно с изпълнението на първата задача чрез отстраняване на течността със спринцовка „до край” или чрез постоянна вакуумна аспирация през дренажа. С локализацията на бронхоплевралното съобщение в рамките на един лоб, много ефективен метод за елиминирането му е временната обтурация на лобарните или сегментните бронхи (временна клапна бронхоблокация). Специални пяни бронхообтуратори и клапни бронхоблокатори се доставят в зоната на инсталиране с помощта на фибробронхоскоп или с твърда субанестетична бронхоскопия. Въпреки намаляването на проветривостта на белия дроб в областта на оклузията, уплътняването на бронхоплевралната комуникация позволява разширяване на белия дроб поради вентилираните участъци, издигане на диафрагмата. В някои случаи е препоръчително да се приложи пневмоперитонеум.

Ако херметичността на емпиемичната кухина се възстанови след 2-4 дни, клапният бронходилататор може да бъде оставен за 2-4 седмици (времето, необходимо за развитието на швартовите, които фиксират белия дроб към гръдната стена). През това време се развива гноен ендобронхит в запушената част на белия дроб (т.нар. постоклузивен синдром). Въпреки това бързо спира след отстраняването на бронходилататора. След възстановяване на проветривостта на "откъснатия" белодробен паренхим, дренажите могат да бъдат отстранени. В случаите, когато временната ендобронхиална оклузия е неефективна за една седмица (с локализация на бронхоплеврални фистули в съседни лобове), не е препоръчително да се продължи.

Запушването на главния бронх е възможно, но има риск от развитие на тежки респираторни нарушения и риск от миграция на обтуратор на пяна с развитие на асфиксия. Алтернативен начин за "изключване на целия бял дроб" може да бъде поставянето на 2-3 оклудера в лобарните бронхи. Инсталирането на клапен бронходилататор с фистула на пъна на главния бронх след пневмонектомия е почти винаги невъзможно поради малкия размер на самото пънче. Адекватният дренаж на плевралната кухина и нейното саниране с "отворен" емпием на плеврата трябва да се ограничи до лечението на пациенти в общи хирургични болници, тъй като специални хирургични методи за елиминиране на кухината при тези видове емпием могат да се извършват само в специализирани институции (торакоскопска санация на кухината с "пълнеж" на бронхиални фистули, временна ендобронхиална оклузия или клапна бронхиална блокада, терапевтичен пневмоперитонеум).

Изборът на антибактериално лекарство за емпирична терапия се определя от етиологичната структура на емпиема, която зависи от характеристиките на началото на заболяването. Емпиема, свързана с пневмония (със или без белодробен абсцес); емпиема, свързана с аспирационни абсцеси. Основните микроорганизми са анаероби (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), често в комбинация с ентеробактерии (Enterobacteriaceae) поради аспирация на съдържанието на орофаринкса, както и Staph. ауреус. В този случай лекарствата на избор са: инхибиторно защитени пеницилини (амоксицилин/клавуланат, ампицилин/сулбактам) в комбинация с аминогликозиди от трето поколение (амикацин) и/или метронидазол; Цефалоспорини от III поколение в комбинация с аминогликозиди от III поколение. Алтернативните лекарства включват: защитени цефалоспорини от трето поколение (цефоперазон/сулбактам) в комбинация с метронидазол; IV поколение цефалоспорини (цефепим) в комбинация с метронидазол; респираторни флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) в комбинация с метронидазол; карбапенеми; ванкомин, линезолид (само ако има сравнително висок риск от MRSA).

Емпиема, свързана с гангрена на белия дроб. Основните микроорганизми са анаероби (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), Ps.aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Staph. ауреус. В този случай лекарствата на избор са: цефалоспорини III поколение в комбинация с аминогликозиди III поколение и метронидазол; респираторни флуорохинолони в комбинация с аминогликозиди от трето поколение и метронидазол. Алтернативните лекарства включват: IV поколение цефалоспорини в комбинация с ванкомицин (или линезолид); карбапенеми.

Емпием, свързан със септични абсцеси. Основните патогени са Staphylococcus, включително MRSA (с интравенозен сепсис), Enterobacteriaceae, Str. пневмония, Enterococcus spp., Pseudomonas spp. В този случай лекарствата на избор са: цефалоспорини III-IV поколение в комбинация с метронидазол; респираторни флуорохинолони в комбинация с метронидазол. Алтернативните лекарства включват: ванкомицин в комбинация с карбапенеми; линезолид в комбинация с цефоперазон/сулбактам.

Емпиема посттравматична и следоперативна. Основните патогени са Staph. ауреус, ул. Пневмония, H. инфлуенца. В този случай лекарствата на избор са: инхибиторно защитени пеницилини; цефалоспорини III-IV поколение. Алтернативните лекарства включват: ванкомицин (монотерапия).

Гнилостен емпием, както и липса на бактериоскопски резултати и растеж на микрофлора по време на сеитба. В тези ситуации трябва да се подозира етиологичната роля на анаероби и/или грам-отрицателни ентеробактерии. Лекарствата на избор са: инхибиторно защитени пеницилини (ампицилин/сулбактам, амоксицилин/клавуланат); цефалоспорини, защитени с инхибитори от трето поколение (цефоперазон/сулбактам). Алтернативни лекарства са: цефалоспорини III-IV поколение в комбинация с метронидазол; линкозамиди (клиндамицин) в комбинация с аминогликозиди от трето поколение.

В бъдеще изборът на лекарството се извършва индивидуално в съответствие с вида на изолирания патоген и неговата чувствителност. Продължителността на терапията се определя индивидуално (може да достигне 3-4 седмици). Начини на приложение на антибиотици: интрамускулно, интравенозно. Понастоящем няма убедителни данни за предимството на регионалния път на приложение (в белодробната артерия чрез ангиопулмонография или в бронхиалните артерии чрез извършване на аортография и селективна бронхиална артериография).

Корекция на нарушенията на хомеостазата, причинени от развитието на гнойно възпаление.

• Внимателна грижа за пациента; при отделяне на зловонни храчки е желателно пациентът да се изолира.
• Храната трябва да бъде разнообразна, висококалорична, да съдържа достатъчно количество пълноценни животински протеини и витамини. При недостатъчен хранителен статус е необходимо да се предписват спомагателни храни (балансирани хранителни смеси).
• Възстановяване на основните хемодинамични параметри (привеждане на BCC до капацитета на съдовото легло), стабилизиране на хемодинамиката. За целта е задължително поставянето на субклавиален катетър за продължителна и масивна инфузионна терапия при най-тежките пациенти (за предпочитане е да се влиза от страната на засегнатия бял дроб, за да се предотврати пневмоторакс от „здравата“ страна). За предотвратяване на тромбофлебит и ангиогенен сепсис е необходима внимателна грижа за катетъра.
• Поддържане на енергийния баланс: въвеждане на концентрирани разтвори на глюкоза (25-40%) със задължително добавяне на инсулин (1 единица на 4 g глюкоза).
• Корекция на електролитния баланс: полийонни разтвори, съдържащи соли на калий, магнезий, калций и др. Тези разтвори се прилагат по 1-3 литра на ден, в зависимост от състоянието на пациента.
• Възстановяване на протеиновия баланс (в размер най-малко 40-50% от дневната нужда) с помощта на разтвори на аминокиселини (полиамин, панамин, аминостерил, аминозол, вамин и др.). При тежка хипоалбуминемия се препоръчва да се прилага албумин 200 ml 2 пъти седмично. Помощното парентерално хранене трябва да осигури на тялото най-малко 7-10 g азот и 1500-2000 kcal / ден. Усвояването на въведения азот се увеличава при едновременното приложение на анаболни хормони и витамини. Критерии за назначаване на хранителна подкрепа: дефицит на телесна маса над 10%, индекс на телесна маса под 20 kg/m, хипопротеинемия (общо съдържание на протеин под 60 g/l) или хипоалбуминемия (плазмен албумин по-малко над 30 g/l).
• Намаляване на високата протеолитична активност на кръвния серум (особено при гангрена и неблагоприятни абсцеси): протеазни инхибитори (контрикал до 100 000 единици / ден).
• Противовъзпалителна терапия: 1% разтвор на калциев хлорид интравенозно, 200-300 ml 2 пъти седмично.
• Възстановяване на имунологичната реактивност на пациента в острия период: заместваща (пасивна) имунотерапия под формата на многократни трансфузии на антистафилококова плазма, антистафилококов гама глобулин, имуноглобулин G препарат, обогатен имуноглобулин, съдържащ всички най-важни класове имуноглобулини, IgIgGA ).
• Подобряване на микроциркулацията в областта на възпалителния фокус: трентал, хепарини (нефракционирани, с ниско молекулно тегло), криоплазмено-антиензимен комплекс по E. A. Tseimakh и Ya. N. Shoikhetu (2006): прясно замразена плазма 800-1000 ml, contrical 80000-100000 IU 3 пъти дневно, хепарин 5000 IU 4 пъти дневно или нискомолекулни хепарини в терапевтични дози.
• Корекция на хипоксемията: кислородна терапия.
• Корекция на анемия (според показанията): трансфузия на еритроцитна маса, измити размразени еритроцити.
• Екстракорпорална детоксикация: плазмафереза, хемодиафилтрация с нисък поток (само с адекватен дренаж на плевралната кухина и цялото капсулиране, за да се избегне бактериален токсичен шок).
• Повишаване на неспецифичната резистентност на организма: екстракорпорално ултравиолетово облъчване на кръвта, озонотерапия.
• Лечение на сърдечна недостатъчност: сърдечни гликозиди, аминофилин, кордиамин.
• Подкрепа на дишането: дозирана, контролирана кислородна терапия; CPAP терапия (продължително положително налягане в дихателните пътища по време на спонтанно дишане); неинвазивна вентилация с маска; инвазивна вентилация: принудителна, контролирана, контролирана (контролирана от контрол на обема и контрол на налягането); режими на спомагателна инвазивна вентилация на белите дробове (AVL); спонтанно дишане: Т-тръба, кислородна терапия, дишане на атмосферен въздух.

Лечение на патологични процеси в белите дробове, ребрата, гръдната кост и други органи, които са причинили инфекция на плевралната кухина. Като се има предвид най-голямото етиологично значение на пневмонията и белодробния абсцес, на преден план трябва да излязат мерки, насочени към осигуряване на оптимално дрениране на огнища на деструкция в белия дроб през бронхиалното дърво. Списъкът с мерките и методите на лечение е даден в съответните национални клинични указания.

Лечение на плеврален емпием във фибринозно-гноен стадий.

Отстраняване на гной и саниране на емпиемната кухина. Вероятността за окончателно излекуване на емпиема чрез "затворен" дренаж е много по-малка, отколкото в предишния етап, дори при условие на "затворен" емпием. Той ще бъде ефективен само в самото начало на фибринозно-гнойния стадий (Ferguson M.K., 1999). Дренажът на плевралната кухина по-често се разглежда като спешна мярка за декомпресия на хемиторакса с цел последваща видеоторакоскопска санация на емпиема. Продължителните опити за саниране чрез сляпо монтиран дренаж са неоправдани, особено при наличие на бронхоплеврална фистула. Необходимо е възможно най-скоро да се зададат индикации за видеоасистирана торакоскопска санация с целево инсталиране на дренажи за проточно измиване (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994). Видеоторакоскопският дебридмент ще бъде ефективен само ако се използва възможно най-рано на този етап (Wait M.A. et al., 1997; Klopp M. et al., 2008).

Фибринозно-гнойният стадий с множествена енцистация изисква използването на видео-асистирана торакотомия (VATS, видео-асистирана торакална хирургия). Взет в ранните етапи на фибрино-гнойния стадий, той позволява така наречения „дебридмент“ (хирургично отстраняване на нежизнеспособни, увредени и инфектирани тъкани и тъканен детрит от повърхността на раната за подобряване на заздравяването на потенциално здрави тъкани), т.к. както и в някои случаи частична декортикация (Cham CW et al., 1993; Landreneau RJ et al., 1996; Hecker E., Hamouri S., 2008; Klopp M. et al., 2008).

При редица пациенти монтираните дренажи не се справят с функцията си поради особеностите на протичането на основното заболяване. Те включват: белодробна гангрена и разкъсване на белодробен абсцес със секвестрация (наличие на големи секвестри и все още неотхвърлени огнища на белодробна некроза, гнилостен емпием), обширни дефекти в меките тъкани на гръдната стена, развитие на тежък анаеробен флегмон на гръдна стена, наличие на значителна бронхоплеврална комуникация с прогресия на гнойна интоксикация, посттравматичен емпием на плеврата след огнестрелни рани. В такива ситуации трябва да се даде предпочитание на така наречения "отворен" дренаж на емпиема. Извършва се миниторакотомия с резекция на 1-2 ребра със зашиване на кожните ръбове към париеталната плевра (фенестрация на гръдната стена, торакостомия, торакоабсцесостомия).

Важно условие за извършване на тази операция е наличието на ограничаващи сраствания (швартовки) между висцералната и париеталната плевра в зоната на деструкция. Обикновено такива швартове се образуват 1-2 седмици след началото на заболяването (т.е. точно навреме за началото на фибринозно-гнойния стадий) и се идентифицират ясно чрез компютърна томография. В противен случай при извършване на торакотомия може да настъпи тотален колапс на белия дроб с тежки респираторни нарушения и необходимостта от запечатване на кухината за елиминирането им отрича саниращия ефект на отворения дренаж на плевралната кухина.

Радикални хирургични интервенции чрез торакотомия (плевректомия, декортикация, включително лобектомия, пневмонектомия) в този стадий на заболяването трябва да се използват при много строги индикации: сепсис с нарастваща интоксикация и полиорганна недостатъчност със запушен абсцес или гангрена на белия дроб, въпреки дренажа на плевралната кухина и интензивно лечение, включително методи за екстракорпорална детоксикация. Опасността от такива операции е свързана с бактериален токсичен шок, технически усложнения поради инфилтрация на белодробния корен, риск от повреда на пъна на бронха при гноен процес. Следователно, в случай на торпиден ход на емпием, дължащ се на бронхоплеврална фистула, намален локален и общ имунитет, трябва да се даде предпочитание на саниращи видеоасистирани торакоскопски интервенции, включително видеоасистирана миниторакотомия (Mackinlay TA et al., 1996) .

Изправяне на белия дроб (елиминиране на кухината на емпиема). Изправянето на белия дроб, както при лечението в ексудативен стадий, се постига едновременно с изпълнението на първата задача чрез постоянна вакуумна аспирация през дренажа. Когато бронхоплевралното съобщение е локализирано в рамките на един лоб, индикациите за клапно бронхоблокиране стават много постоянни. Въпреки намаляването на проветривостта на белия дроб в областта на оклузията, уплътняването на бронхоплевралната комуникация позволява разширяване на белия дроб поради вентилираните участъци, издигане на диафрагмата. Елиминирането на бронхоплевралното съобщение ви позволява по-енергично да дезинфекцирате плевралната кухина (няма опасност от аспирация на измиващия разтвор).

Потискане на причинителите на инфекциозния процес. Във фибринозно-гноен стадий продължава антибиотичната терапия, която вече ще бъде етиотропна (насочена към специфичен патоген) след получаване на резултатите от микробиологично изследване. Може да се наложи смяна на антибактериалното лекарство поради микробна резистентност или корекция на дозата.

Провежда се в съответствие с горните принципи. Възможно е да се коригира обемът и съставът на инфузионната терапия, както нагоре (с увеличаване на интоксикацията), така и надолу (с преобладаване на анаболизма над катаболизма).

Лечение на патологични процеси в белите дробове, ребрата, гръдната кост и други органи, които са причинили инфекция на плевралната кухина. Продължава в съответствие с основния патологичен процес.

Лечение на плеврален емпием в етапа на организация.

Отстраняване на гной и саниране на емпиемната кухина. По времето, когато емпиемът навлезе в стадия на организация по време на лечението, гнойната кухина има тенденция да се изчисти, дренажният секрет намалява, независимо от наличието или отсъствието на бронхоплеврална фистула. При успешно протичане на процеса е възможно началото на облитерация на кухината на емпиемата. В този случай мерките за саниране на кухината се състоят в продължаване на измиването с воден разтвор на антисептик през дренажа, докато кухината бъде напълно почистена и дренажът се отстрани. Дренажът се отстранява след пълното спиране на ексудацията, което се потвърждава от плеврография (инжектираният контрастен агент не се разпространява през плевралната кухина). Това обикновено се наблюдава след 2-3 седмици лечение. След отстраняване на дренажа е необходим рентгенов и ултразвуков контрол, тъй като в леглото му често се натрупва ексудат, което е причина за рецидив и образуване на „капсулиран“ емпием или нагнояване на дренажния канал. Ако има течност, трябва да се направи плеврална пункция.

При продължителен торпиден поток, свързан с наличието на бронхоплеврална фистула, намален местен и общ имунитет, не се получава облитерация на кухината, има постоянно изпускане на въздух и дренажът не може да бъде отстранен. По отношение на времето това съответства приблизително на 1-1,5 месеца. Всъщност говорим за образуване на хроничен емпием (в традиционния смисъл на думата за домашната медицина). Такива пациенти често трябва да бъдат изписани вкъщи с дренаж за известно време, като преди това са ги научили да се самоизмиват, за да се извърши радикална операция чрез торакотомия за 2-3 месеца.

Отделна група са пациентите, постъпили повторно с вече формиран хроничен плеврален емпием за планова радикална операция. Ако имат кухина на хроничен емпием със затворена или функционираща (включително с дренаж) плеврокожна фистула в комбинация с признаци на синдром на системен възпалителен отговор, първата стъпка е спиране на гнойния процес. Това се постига чрез промиване на кухината през предварително инсталиран дренаж или новопоставен дренаж, ръководен от данни от компютърна томография или ултразвук. Полученото изхвърляне се изпраща за бактериологично изследване, резултатите от което ще бъдат важни при избора на антибактериално лекарство след операцията. След кратка подготовка се взема решение за извършване на радикална оперативна интервенция чрез торакотомия.

Изправяне на белия дроб (елиминиране на кухината на емпиема). Изправяне на белия дроб не може да се постигне поради тесни швартовки и склеротичен процес в компрометираната част на белия дроб (пневмофиброза, пневмоцироза, фиброателектаза). Пациентите са подложени на торакотомия.

Потискане на причинителите на инфекциозния процес. В етапа на организиране инфекциозният процес в кухината на емпиема или е спрян, или концентрацията на микробни тела не определя клиничната картина поради разграничаването на кухината от фиброзна капсула. Поради това системната антибиотична терапия може да бъде преустановена. Когато пациент с хроничен емпием е приет за елективна радикална операция, емпиричната антибиотична терапия преди операцията е подходяща само при наличие на синдром на системен възпалителен отговор в кратък курс по време на предоперативната подготовка.

Корекция на нарушенията на хомеостазата, причинени от развитието на гнойно възпаление. При благоприятен ход на заболяването преходът му към етапа на организиране показва намаляване на патологичния ефект върху хомеостазата. Следователно е възможно да се отдели само корекция на нарушени функции и системи за поддържане на живота. При пациенти, приети за елективна радикална хирургия, корекцията на хомеостазата в предоперативния период трябва да бъде насочена към елиминиране на хипопротеинемия, анемия, хипокалиемия, хиперамонемия, хиперкреатининемия, сърдечно-съдова и дихателна недостатъчност и тромбофилия.

Лечение на патологични процеси в белите дробове, ребрата, гръдната кост и други органи, които са причинили инфекция на плевралната кухина. При избора на степента на радикална интервенция (разширена радикална хирургия) трябва да се вземе предвид естеството и степента на увреждане на компрометирани органи (бели дробове, ребра, гръдна кост).

Изборът на метода на операция при плеврален емпием в етапа на организация по планиран начин. Основните задачи на планираната радикална операция при пациенти в етапа на организация са: прекратяване на бронхоплевралната комуникация, елиминиране на остатъчната кухина. Обемът на радикалната хирургия ще зависи от етиологията на емпиема, естеството на предишната интервенция върху белия дроб и гръдния кош, обема на кухината на емпиемата, състоянието на белодробния паренхим, наличието на бронхоплеврална фистула, наличието на недостатъчност на пъна на главния или лобарния бронх, тежестта на състоянието на пациента (декомпенсирани съпътстващи заболявания на животоподдържащите системи). Оперативният достъп до този етап е само торакотомия.

Пациенти с парапневмоничен емпием, както и емпием, дължащ се на абсцес и гангрена на белия дроб, супуративен плеврит и хемоторакс. При ограничен емпием при неоперирани пациенти (включително тези с бронхоплеврална фистула) и запазен белодробен паренхим се прилага декортикация на белия дроб (отстраняване на швартовките от висцералната плевра). Отрицателният момент на тази операция е запазването на париеталната връзка, истински източник на реинфекция на плевралната кухина. При субтотален и тотален емпием, значително колабиран белодробен паренхим, но относително непокътнат белодробен паренхим, е показана плевректомия - отстраняване на висцералните и париеталните комисури под формата на единичен емпиемичен сак. При наличие на бронхоплеврални фистули и компрометиран бял дроб (хроничен абсцес, фиброателектаза, пневмоцироза), който не може да се разшири, а също и поради обширно интраоперативно увреждане на белия дроб, е необходимо да се разшири обхватът на операцията до плевролобектомия или плевропневмонектомия.

Пациенти с хроничен следоперативен емпием, дължащ се на фистула на голям бронх.Обемът на операцията в такива ситуации зависи от местоположението на фистулата на бронхите. При фистула на пъна на лобарния бронх след предишна лобектомия и двете задачи на планираната радикална операция се решават едновременно - извършва се „остатъчна“ пневмонектомия с плевректомия. При наличие на фистула на пънчето на главния бронх след пневмонектомия, изборът на метода на интервенция се определя от дължината на останалата част от пъна, така че са възможни възможности за лечение. Ако дължината на пъна, според компютърната томография, е повече от 1,5 cm, тогава трябва да се даде предпочитание на трансстерналната трансперикардна резекция на пъна. Ако дължината на пъна е по-малка от 1,5 см, тогава е малко вероятно да се приложи телбод към такъв пън. В тази връзка е възможно да се извърши трансторакална (чрез торакотомия) миобронхопластика с ротационни клапи на latissimus dorsi мускул или оментобронхопластика с по-голям оментум със запазен аксиален кръвен поток (Григориев Е.Г., 1989). Предимството на използването на по-големия оментум се дължи на факта, че в резултат на предишна пневмонектомия за белодробна гангрена, по време на торакотомия се пресичат съдовете и нервите на мускула latissimus dorsi, което води до тяхната хипотрофия.

Има съобщения за използването на автоложни мезенхимни стволови клетки чрез чипиране на отвора на фистулата по време на фибробронхоскопия (Gomez-de-Antonio D. et al., 2010; Petrella F. et al., 2015). Във всеки случай затварянето на бронхоплевралната фистула трябва да предшества окончателната ерадикация на емпиема (Ferguson M.K., 1999). Ако в резултат на всички успешни мерки за премахване на фистулата на пъна на главния бронх остане остатъчна кухина, тогава вторият етап (забавен) е един от видовете торакопластика.

Видове торакопластика. Торакопластиката е хирургична интервенция, при която се отстраняват част от ребрата и по този начин се осигурява мобилизация и прибиране на гръдната стена. Целта на операцията е да се елиминира персистираща остатъчна емпиемна кухина, най-често след пневмонектомия, или ако белият дроб не може да се разшири отново, или ако не може да се извърши декортикация или плевректомия. Всички методи на торакопластика са разделени на 2 групи - интраплеврални и екстраплеврални. При интраплеврална торакопластика гнойната кухина в плеврата се отваря широко чрез пълно изрязване на ребрата с междуребрие и париетални плеврални белези (торакопластика по Шеде). Най-често използваната стълбищна торакопластика според Лимберг. Над гнойната кухина ребрата се изрязват субпериостално и се правят надлъжни разрези успоредно един на друг през леглото им. Образуваните след дисекция на леглото на резецираните ребра ленти от меки тъкани се разрязват отпред и отзад (последователно) и се превръщат в стъбла със захранващ заден или преден крак. Тези стъбла се поставят на дъното на кухината на емпиема и се задържат там чрез тампонада. Това ще премахне кухината.

В допълнение към торакопластика може да се използва оментопластика. При екстраплеврална торакопластика се извършва субпериостална резекция на ребрата, но плевралната кухина не се отваря, а вдлъбнатата гръдна стена осигурява компресия и колапс на белодробната тъкан. Понастоящем рядко се използват обширни торакопластични операции за премахване на персистираща остатъчна кухина при хроничен емпием на плеврата, тъй като резекцията на 8-10 ребра не е по-ниска от пневмонектомията по отношение на травма и дългосрочни последици (развитие на белодробна цироза, образуване на "cor pulmonale", прогресираща дихателна недостатъчност) са тежки. Понастоящем широко се използват ограничени торакомиопластични операции (три-, петребрени). Същността на операцията е резекция на 3-5 ребра над емпиемната кухина и тампонада на санираната кухина с педункулиран мускулен клап (един от големите мускули на гръдната стена).

Палиативна хирургия при хроничен емпием. Понякога пациентите с хроничен емпием трябва да прибягват до палиативна хирургия - торакостомия с отворена плеврална кухина. Тази интервенция се извършва при пациенти с хроничен плеврален емпием след лобектомия и пневмонектомия с безизходност на травматична радикална операция (елиминиране на фистула, торакопластика, торакомиопластика) с рецидив на тумора, изключително ниска белодробна, сърдечна и бъбречна функция и като палиативна мярка, която улеснява грижата за кухината.

При подпомагане на пациенти с плеврален емпием е невъзможно:

• инсталирайте дренаж в плевралната кухина при пациенти с трансудат и малък (клинично незначителен) ексудат в плевралната кухина без основателна причина, за да се избегне инфекцията и развитието на емпием;
• отложете времето за обикновен дренаж (дренаж, зададен "на сляпо") за повече от 3 дни, ако интоксикацията и гнойното отделяне през дренажа не намалеят;
• надежда за бързо и пълно разширяване на белия дроб с пасивен изтичане на гной от плевралната кухина;
• продължи временната ендобронхиална оклузия на бронхоплевралната фистула за повече от седмица, ако през този период е неефективна;
• премахване на дренаж от плевралната кухина (при благоприятен ход на заболяването) без рентгеново и ултразвуково наблюдение на състоянието на кухината и разширяване на белия дроб;
• извършете "отворен" дренаж на емпиема (фенестрация на гръдната стена, торакостомия, торакоабсцесостомия), без да се уверите, че има разграничаващи сраствания (швартовки) между висцералната и париеталната плевра в зоната на деструкция според компютърната томография;
• прехвърляне на изпълнението на планирана радикална операция в ексудативен стадий и в етап на организиране поради риск от бактериален токсичен шок, интраоперативни технически усложнения поради инфилтрация на белодробния корен, риск от ранна следоперативна недостатъчност на пъна на бронха при гноен процес;
• извършват в общи хирургически болници специални хирургични методи за елиминиране на кухината при „отворен” емпием (торакоскопска санация на кухината с „запълване” на бронхиални фистули, временна ендобронхиална оклузия или клапна бронхиална блокада, терапевтичен пневмоперитонеум).
• стремят се при всички случаи на образувани остатъчни кухини да "хронизират" процеса (пациенти с остатъчни кухини в плевралната кухина повече от 5-8 см, плеврални дренажи и активни белодробно-плеврални фистули).

Прогноза

Необходимо е ясно да се представят възможните резултати от патологичния процес. Всяко продължително съществуване на гноен процес в плеврата винаги е придружено от отмиране на мезотелиалния слой на плеврата и неговата цикатрициална дегенерация, поради което „restitutio ad integrum“ (пълно възстановяване), като резултат от плеврален емпием, е невъзможно дори при най-благоприятни условия. По този начин възстановяването от плеврален емпием означава облекчаване на гноен възпалителен процес в плевралната кухина и неговото елиминиране поради образуването на цикатрициални сраствания между гръдната стена и белодробната повърхност.

Въпреки това, елиминирането на кухината по този начин не винаги може да се счита за напълно благоприятен изход от заболяването. Въпреки липсата на условия за повторна поява на гнойно възпаление в заличената кухина, често се наблюдава образуването на прекалено дебел слой от плътна фиброзна тъкан на мястото на париеталната и висцералната плевра, което води до значително намаляване на обема на хемиторакс, стесняване на междуребрените пространства и изместване на медиастинума към лезията. Това води до значително намаляване на параметрите на функцията на външното дишане, както в резултат на нарушения на вентилацията, така и поради изразено намаляване на белодробния кръвоток. Същите нарушения на функцията на външното дишане се наблюдават след обширни торакопластични операции с цел отстраняване на остатъчната кухина чрез "тампонада" на меките й тъкани на гръдната стена след резекция на ребрата. В същото време, груб козметичен дефект, дори в неусложнен следоперативен период, е придружен от рязка деформация на гръбначния стълб в дългосрочен план.

Така, от съвременна гледна точка, най-желаният краен резултат от лечението на плеврален емпием е упорито отстраняване на емпиемната кухина в резултат на образуването на ограничена плевродеза (фиброторакс), която не нарушава функцията на външното дишане. Неблагоприятен изход от заболяването е образуването на хроничен плеврален емпием, тъй като елиминирането му е невъзможно без силно травматична, понякога многоетапна операция, резултатите от която рядко са добри.

Лечението на пациенти след изписване от болницата се извършва в следните области:

• коригиране на начина на работа и начина на живот;
• да се откажат от тютюнопушенето;
• пълноценно хранене;
• предотвратяване на респираторни нарушения;
• лечебна физическа култура, включително дихателни упражнения;
• бронходилататори, муколитици;
• Спа лечение.

Медицинска и социална експертиза. Сроковете за временна неработоспособност могат да достигнат 2-4 месеца, а в случай на хирургично лечение - 4-6 месеца. Критерият за изписване на пациента от болницата е постигането на клинично възстановяване, а при хроничен процес - постигане на клинична и рентгенологична ремисия. Пациентът е противопоказан за видовете труд, свързани с работа в прашно и обгазено помещение, с излагане на неблагоприятни метеорологични условия (внезапни температурни промени, висока влажност), със значителен физически стрес. При наличните видове и условия на работа пациентите са трудоспособни. При необходими случаи, след изписване, пациентът подлежи на преместване на „лека работа” чрез клинично-експертната комисия или е необходима промяна в характера на работата.

Пациентите с гнойни заболявания на белите дробове и плеврата могат да бъдат признати за инвалиди поради тежестта на клиничните прояви (интоксикация) и стесняването на обхвата на наличните професии. При хроничен плеврален емпием се установява II група инвалидност. Пациентите, претърпели операция на белите дробове, се прехвърлят на инвалидност. След операция на лобектомия може да се установи всяка група инвалидност в зависимост от степента на белодробна недостатъчност (или в някои ситуации е възможно наемане чрез клинична експертна комисия без преминаване към инвалидност). След плевректомия и декортикационни операции пациентите се прехвърлят в III или II група инвалидност за срок от 1 година, последвано от повторен преглед (в зависимост от степента на белодробна недостатъчност). След операцията на пневмонектомия се установява II и дори I група инвалидност.

НАЦИОНАЛНИ НАСОКИ

"ЕМПИЕМА НА ПЛЕВРАТА"

Работна група по изготвяне на текста на клиничните указания:

Доктор на медицинските науки, професор Е.А. Коримасов (Самара) – главен редактор.

Доктор на медицинските науки, професор П.К. Яблонски (Санкт Петербург).

Доктор на медицинските науки, професор Е.Г. Соколович (Санкт Петербург).

Кандидат на медицинските науки, доцент В.В. Лишенко (Санкт Петербург).

Доктор на медицинските науки, професор И.Я. Мотус (Екатеринбург).

Кандидат на медицинските науки S.A. Скрябин (Мурманск).

2. Определение

3. Кодове по МКБ-10

4. Превенция

5. Скрининг

6. Класификация

7. Диагностика

8. Диференциална диагноза

9. Лечение:

10. Какво не може да се направи?

11. Прогноза

12. Допълнително управление, обучение и рехабилитация на пациенти

13. Библиографски указател

1. МЕТОДОЛОГИЯ
Плевралната емпиема не е самостоятелно заболяване, а усложнение на други патологични състояния. Въпреки това, той е обособен като отделна нозологична единица поради еднаквостта на клиничната картина и терапевтичните мерки.

В тези клинични указания плевралната емпиема е представена като тристадийно заболяване в съответствие с класификацията на Американското торакално общество (1962). Този подход се различава от традиционната градация на емпиема в остра и хронична, възприета в домашната медицинска практика. При описването на лечението на заболяването беше възможно да се избегне противоречието между чуждестранни и вътрешни подходи.

Тези клинични указания не разглеждат тактиката за лечение на острата некомпетентност на пънчето на бронха след лобектомия и пневмонектомия като причина за последващо развит плеврален емпием, както и методи за предотвратяване на несъстоятелност. Това е причината за отделен документ.

Туберкулозният емпием на плеврата (като усложнение на фиброзно-кавернозната туберкулоза и като усложнение на операцията) не е включен в тези препоръки поради особеностите на протичането и лечението.

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Плевралната емпиема (гноен плеврит, пиоторакс) е натрупване на гной или течност с биологични признаци на инфекция в плевралната кухина с участие на париеталната и висцералната плевра във възпалителния процес и вторична компресия на белодробната тъкан.

3. КОДОВЕ МКБ-10
J86.0 Пиоторакс с фистула

J86.9 Пиоторакс без фистула

4. ПРОФИЛАКТИКА
Условията за възникване на емпием на плеврата са:

а) наличие на течност в плевралната кухина в резултат на развитието на първичен патологичен процес (небактериален плеврит, хидроторакс) или травма (включително операционната);

б) инфекция на плевралната кухина и развитие на гнойно възпаление, чийто ход се определя от състоянието на резистентност на организма, вирулентността на микрофлората;

в) липса на условия за разширяване на колабиращия бял дроб и елиминиране на плевралната кухина (фистули, склеротични процеси в белодробния паренхим).

Ето защо специфични превантивни мерки за избягване на появата на гнойно възпаление в плевралната кухина са за предотвратяване на следните фактори:

Изпълнение и стриктно спазване на протоколи за лечение и профилактика на извънболнична и нозокомиална пневмония, за периоперативна емпирична антибиотична терапия в гръдни хирургични отделения;

Организиране на навременна хоспитализация на пациенти с пневмония, белодробни абсцеси, бронхиектазии, туберкулоза в специализирани пулмологични, гръдни хирургични и туберкулозни отделения;

Организиране на навременна спешна хирургична и специализирана гръдна хирургична помощ при пневмоторакс, наранявания на хранопровода и наранявания на гръдния кош;

б) терапевтични мерки:

Рационална емпирична антибиотична терапия на гнойни белодробни заболявания, базирана на принципите на деескалация, като се вземат предвид данните от локалния микробиологичен мониторинг на конкретна болница;

Бързо възстановяване на дренажната функция на бронхите при пациенти с гнойни белодробни заболявания;

Своевременно пункционно отстраняване на излив от плевралната кухина при пациенти с пневмония (ако е показано) със задължително микробиологично изследване;

Своевременно пункционно отстраняване на трансудат от плевралната кухина (ако е показано) при състояния, предизвикващи натрупването му, със задължително микробиологично изследване;

Ограничаване на показанията за дрениране на плевралната кухина без основателна причина при пациенти с трансудат и малък (клинично незначителен) ексудат в плевралната кухина;

Навременно представяне на индикации за оперативно лечение при „блокирани” белодробни абсцеси, белодробна гангрена, бронхиектазии;

Извършване на външно дрениране на „блокиран“ абсцес (ако е показано) само като се вземат предвид данните от компютърната томография (ако има ограничаващи сраствания от свободната плеврална кухина);

- рационална периоперативна антибиотична профилактика в гръдната хирургия;

Бързо вземане на решение за операция при пациенти със спонтанен пневмоторакс с персистиращ белодробен колапс и/или изпускане на въздух през дренажа от плевралната кухина;

Прилагане на допълнителни методи за аеростаза на белодробната тъкан и укрепване на пъна на бронха по време на хирургични интервенции;

Рационално дрениране на плевралната кухина по време на хирургични интервенции;

Внимателна грижа за дренажа в плевралната кухина;

Навременно отстраняване на дренажите от плевралната кухина след хирургични интервенции на гръдните органи;

Навременно и адекватно лечение на патологични процеси в поддиафрагмалното пространство (абсцеси, остър панкреатит), гръдната стена.
5. СКРИНИНГ
1. Редовна обикновена рентгенография на гръдния кош, последвана от ултразвук и/или компютърна томография (ако е показано) за навременно откриване на излив в плевралните кухини при следните групи пациенти:

3. Пункции на плевралната кухина при състояния, придружени от натрупване на трансудат (при наличие на клинични показания), с макроскопски контрол, общ клиничен анализ и микробиологично изследване.

4. Пункции на плевралната кухина при пациенти в ранния период след пневмонектомия (при наличие на клинични и рентгенологични показания).

6. КЛАСИФИКАЦИЯ
6.1. Класификацията на Американското торакално общество (1962), общоприета в международната общност, разграничава 3 клинични и морфологични стадия на заболяването: ексудативни, фибринозно-гнойни, организации.

сцена ексудативна характеризиращ се с натрупване на инфектиран ексудат в плевралната кухина в резултат на локално повишаване на пропускливостта на плевралните капиляри. В натрупаната плеврална течност съдържанието на глюкоза и стойността на pH остават нормални.

Етап фибринозно-гноен проявява се със загуба на фибрин (поради потискане на фибринолитичната активност), което образува хлабави ограничаващи сраствания с капсулиране на гной и образуване на гнойни джобове. Развитието на бактериите е придружено от повишаване на концентрацията на млечна киселина и намаляване на стойността на рН.

Организационен етап характеризиращ се с активиране на пролиферацията на фибробласти, което води до появата на плеврални сраствания, фиброзни мостове, които образуват джобове, и намаляване на еластичността на плеврата. Клинично и рентгенологично този етап се състои в относително облекчаване на възпалителния процес, прогресивно развитие на ограничаващи сраствания (закотвяване), които вече са от съединителнотъканна природа, белези на плевралната кухина, които могат да доведат до запушване на белия дроб, и наличието на единични кухини на този фон, подкрепени основно от запазване на бронхоплевралната фистула.

R.W. Light предложи класове на парапневмоничен излив и плеврален емпием, уточнявайки всеки етап от горната класификация:

Ексудативен стадий:

клас 1.Незначителен излив:

малко количество течност

клас 2Типичен парапневмоничен излив:

количество течност > 10 mm, глюкоза > 0,4 ​​g/l, pH > 7,2.

3 клас.Неусложнен граничен излив:

отрицателни резултати от оцветяване по грам,

LDH > 1000 U/L, глюкоза > 0,4 ​​g/L, pH 7,0–7,2.

Гнойно-фибринозен стадий:

4 клас.Сложен плеврален излив (прост):

положителни резултати от оцветяване по грам,

глюкоза
5 клас.Сложен плеврален излив (комплекс):

положителни резултати от оцветяване по Грам,

глюкоза
6 клас.Прост емпием:

Изрично гной, самотен гноен джоб или свободен

разпространение на гной в плевралната кухина.

Етап на организация:

7 клас.Сложен емпием:

Явна гной, множествена гнойна цистация,

фиброзни шевове.
Практическото значение на тези класификации е, че те позволяват да се обективира хода на заболяването и да се определят етапите на тактиката (Strange C., Sahn S.A., 1999).
6.2. В домашната литература все още се приема разделянето на емпиема според естеството на протичането (и до известна степен според времевите критерии): остри и хронични(фаза на обостряне, фаза на ремисия).

Хроничният плеврален емпием винаги е нелекуван остър плеврален емпием (Kupriyanov P.A., 1955).

Най-честата причина за прехода на остър гноен процес в хроничен е постоянната инфекция на плевралната кухина при наличие на комуникация с огнище на гнойно разрушаване в белия дроб (абсцес, гангрена), при наличие на гнойна кухина. процес в тъканите на гръдния кош и ребрата (остеомиелит, хондрит), с образуване на различни видове фистули - бронхоплеврални, плевропулмонални.

Традиционно се счита за период на преход на острия емпием в хроничен - 2-3 месеца. Това разделение обаче е условно. При някои пациенти с изразени репаративни способности се наблюдава бързо фибротизиране на фибринозните отлагания върху плеврата, докато при други тези процеси са толкова инхибирани, че адекватната фибринолитична терапия позволява „изчистване“ на плевралните листове дори в дългосрочен план (6-8 седмици) от началото на заболяването.

Следователно, най-надеждните критерии за образувания хроничен емпием (според компютърната томография) са: а) твърда (анатомично необратима) дебелостенна остатъчна кухина, до известна степен колабираща белия дроб, със или без бронхиални фистули; б) морфологични промени в белодробния паренхим (плеврогенна цироза на белия дроб) и тъканите на гръдната стена.

Признак за развитието на хроничен емпием на плеврата след пневмонектомия трябва да се счита за наличието на патологични процеси (бронхиални фистули, остеомиелит на ребрата и гръдната кост, гноен хондрит, чужди тела), което прави невъзможно отстраняването на гнойния процес в остатъчния кухина без допълнителна операция (плевректомия, декортикация, в комбинация с резекция на белия дроб, ребра, гръдна кост).

Използването на фактора време (3 месеца) изглежда оправдано, тъй като ни позволява да очертаем обхвата от изследвания, необходими за проверка на диагнозата и определяне на адекватна програма за лечение.

Приблизително хроничният емпием съответства на етапа на организация в международната класификация.

6.3. Според съобщението с външната среда има:

- "затворен" , без фистула (не комуникира с външната среда);

- "отворен" , с фистула (има комуникация с външната среда под формата на плеврокутанна, бронхоплеврална, бронхоплеврокутанна, плевроорганна, бронхоплевроорганна фистула).
6.4. Според обема на лезията на плевралната кухина:

- обща сума (белодробната тъкан не се открива на рентгеновата снимка на изследването);

- междинна сума (на обзорната рентгенова снимка се определя само върха на белия дроб);

- ограничени (с капсулиране и акостиране на ексудат): апикална, париетална паракостална, базална, интерлобарна, парамедиастинална.

6.5. Според етиологичните фактори се различават:

- пара- и метапневмонични ;

- поради гнойно-деструктивни белодробни заболявания (абсцес, гангрена, бронхиектазии);

- пост-травматичен (нараняване на гръдния кош, нараняване на белия дроб, пневмоторакс);

- следоперативни;

- поради извънбелодробни причини(остър панкреатит, субдиафрагмален абсцес, чернодробен абсцес, възпаление на меките тъкани и костния скелет на гръдния кош).

7. ДИАГНОСТИКА
7.1. Общи клинични физикални методи на изследване.

Липсата на специфични анамнестични и физикални признаци прави диагнозата плеврален емпием, особено парапневмоничен, неочевидна без инструментални диагностични методи.

Проверката на диагнозата "плеврален емпием", както и приписването му към един от видовете, е невъзможно без използването на рентгенови (включително компютърна томография) методи за изследване.

Въпреки това, някои форми (най-тежките и опасни) на това заболяване могат да бъдат подозирани дори клинично.

Пиопневмоторакс- вид остър плеврален емпием (отворен, с бронхоплеврална комуникация), произтичащ от пробив в плевралната кухина на белодробния абсцес. Основните патологични синдроми при възникването му са: плевропулмонарен шок (поради дразнене с гной и въздух на обширното плеврално рецепторно поле); септичен шок (поради резорбция на голям брой микробни токсини от плеврата); пневмоторакс на клапно напрежение с колапс на белия дроб, рязко изместване на медиастинума с нарушение на изтичането на кръв в системата на куха вена. В клиничната картина доминират прояви на сърдечно-съдова недостатъчност (понижаване на кръвното налягане, тахикардия) и дихателна недостатъчност (задух, задушаване, цианоза). Следователно използването на термина "пиопневмоторакс" като предварителна диагноза е легитимно, тъй като задължава лекаря интензивно да наблюдава пациента, бързо да провери диагнозата и незабавно да предостави необходимата помощ ("разтоварваща" пункция и дренаж на плевралната кухина) .

Посттравматичен и постоперативен, плеврален емпиемразвиват се на фона на тежки промени, причинени от травма (операция): нарушение на целостта на гръдния кош и свързани с него нарушения на външното дишане, белодробно увреждане, предразполагащо към възникване на бронхоплеврална комуникация, загуба на кръв, наличие на кръвни съсиреци и ексудат в плеврална кухина. В същото време ранните прояви на тези видове плеврален емпием (температура, респираторни нарушения, интоксикация) са маскирани от такива чести усложнения на гръдните наранявания като пневмония, ателектаза, хемоторакс, съсирен хемоторакс, което често причинява неоправдано забавяне на пълната санация на плевралната кухина.

Хроничен плеврален емпиемхарактеризиращ се с признаци на хронична гнойна интоксикация, има периодични екзацербации на гнойния процес в плевралната кухина, протичащи на фона на патологични промени, които поддържат хронично гнойно възпаление: бронхиални фистули, остеомиелит на ребрата, гръдната кост, гноен хондрит. Незаменим атрибут на хроничния плеврален емпием е персистираща остатъчна плеврална кухина с дебели стени, състояща се от мощни слоеве от плътна съединителна тъкан. В съседните участъци на белодробния паренхим се развиват склеротични процеси, предизвикващи развитие на хроничен процес в белия дроб - хронична пневмония, хроничен бронхит, бронхиектазии, които имат своя характерна клинична картина.
7.2. Лабораторни методи за изследване на кръв и урина.

Общи клинични изследвания на кръв и урина, биохимични кръвни изследвания са насочени към идентифициране на признаци на интоксикация и гнойно възпаление, органна недостатъчност.

а) В острия период на заболяването се отбелязва левкоцитоза с изразено изместване на левкоцитната формула наляво, значително увеличение на ESR. При тежки случаи, особено след предишна вирусна инфекция, както и при анаеробни деструктивни процеси, левкоцитозата може да бъде незначителна, а понякога броят на левкоцитите дори намалява, особено поради лимфоцити, но тези случаи се характеризират с най-драматична промяна в формула (към миелоцити). Още в първите дни на заболяването, като правило, анемията се увеличава, особено изразена при неблагоприятния ход на заболяването.

б) Наблюдава се хипопротеинемия, свързана както със загуба на протеин с храчки и гноен ексудат, така и с нарушение на белтъчната синтеза в черния дроб поради интоксикация. Повишава се нивото на С-реактивен протеин, лактат дехидрогеназа, креатин киназа, трансаминази. Поради преобладаването на катаболните процеси, съдържанието на глюкоза в кръвта може да се увеличи. В острия период съдържанието на плазмения фибриноген се увеличава значително, но при напреднало гнойно изтощение може да намалее поради нарушение на синтеза на този протеин в черния дроб. Промените в хемостазата се проявяват под формата на инхибиране на фибринолизата. Обемът на циркулиращата кръв намалява при повече от половината от пациентите и основно поради кълбовидния обем. Остра хипопротеинемия (30-40 g/l) води до оток. Задържането на течности в интерстициалния сектор е средно 1,5 литра, а при най-тежко болните достига 4 литра. Хиперамонемията и хиперкреатининемията показват тежък, пренебрегван хроничен гноен процес, образуване на хронична бъбречна недостатъчност поради амилоидоза на бъбреците.