Хроничната артериална недостатъчност (ХАИ) на долните крайници е патологично състояние, придружено от намаляване на притока на кръв към мускулите и други тъкани на долния крайник и развитие на неговата исхемия с увеличаване на работата, извършвана от него или в покой.
Класификация
Етапи на хронична исхемия на съдовете на долните крайници ( според Фонтейн - Покровски):
I чл. - Пациентът може да ходи без болка в мускулите на прасеца около 1000 m.
II A Чл. - Прекъсната клаудикация се появява при ходене на 200 - 500 m.
II Б Чл. - Болката се появява при ходене на по-малко от 200 м.
III Чл. - Болката се отбелязва при ходене на 20-50 метра или в покой.
хронични възпалителни заболявания на артериите с преобладаване на автоимунния компонент (неспецифичен аорто-артериит, облитериращ тромбангит, васкулит),
Заболявания с нарушена инервация на артериите ( Болест на Рейно, синдром на Рейно),
· Притискане на артерии отвън.
Артериалната недостатъчност на долните крайници в преобладаващата част от случаите се причинява от атеросклеротични лезии на коремната аорта и/или големите артерии (80-82%). Неспецифичен аорто-артериит се наблюдава при около 10% от пациентите, предимно жени, в млада възраст. Захарният диабет причинява развитие на микроангиопатия при 6% от пациентите. Облитериращият тромбангит е по-малко от 2%, засяга предимно мъже на възраст от 20 до 40 години, има вълнообразно протичане с периоди на обостряне и ремисия. Други съдови заболявания (постемболични и травматични оклузии, хипоплазия на коремната аорта и илиачните артерии) представляват не повече от 6%.
Рискови фактори за развитие на хронична анестезия са: тютюнопушене, нарушения на липидния метаболизъм, артериална хипертония, захарен диабет, затлъстяване, липса на физическа активност, злоупотреба с алкохол, психосоциални фактори, генетични фактори, инфекциозни агенти и др.
Оплаквания. Основните оплаквания са втрисане, изтръпване и болка в засегнатия крайник при ходене или в покой. Това е много характерно за тази патология. интермитентен симптом на клаудикация- появата на болка в мускулите на подбедрицата, по-рядко бедрата или задните части при ходене след определено разстояние, във връзка с което пациентът първо започва да накуцва, а след това спира. След кратка почивка той може да отиде отново - до следващото възобновяване на болката в крайника (като прояви на исхемия на фона на повишена нужда от кръвоснабдяване на фона на стрес).
Преглед на пациента... При преглед на крайника се установява хипотрофия на мускули, подкожна тъкан, кожа, дегенеративни изменения на ноктите, косата. При палпация на артериите се установява наличието (нормална, отслабена) или липсата на пулсация в 4 стандартни точки (на бедрената, подколенната, задната тибиална и дорзалната артерия на стъпалото). Определя се чрез палпация, намаляване на температурата на кожата на долните крайници, термична асиметрия върху тях. При аускултация на големите артерии се установява наличие на систолен шум в областите на стеноза.
Диагностика
1. Специалните методи на изследване се делят на неинвазивни и инвазивни. Най-достъпният неинвазивен метод е сегментна манометрияс определението глезен-брахиален индекс (ABI)... Методът позволява да се използва маншет на Коротков и ултразвуков сензор за измерване на кръвното налягане в различни сегменти на крайника, за да се сравни с налягането върху горните крайници. ABI обикновено е 1,2-1,3. С HAN LPI става по-малко от 1.0.
2. Водещата позиция сред неинвазивните методи е ултразвукова процедура... Този метод се използва по различни начини. Дуплексно сканиране- най-модерният изследователски метод, който ви позволява да оцените състоянието на лумена на артерията, кръвния поток, да определите скоростта и посоката на кръвния поток.
3. Аорто-артериографията, въпреки своята инвазивност, остава основен метод за оценка на състоянието на артериалното легло за определяне на тактиката и характера на операцията.
4. Може да се използва и рентгенова компютърна томография с контрастен ефект, ядрено-магнитен резонанс или електронно-емисионна ангиография.
Лечение
При етапи I и II A е показано консервативно лечение, което включва следните мерки:
1. Елиминиране (или намаляване) на рисковите фактори,
2. Инхибиране на повишената активност на тромбоцитите (аспирин, тиклид, плавикс),
3. Липидо-понижаваща терапия (диета, статини и др.),
4. Вазоактивни лекарства (пентоксифилин, реополиглюцин, вазопростан),
5. Антиоксидантна терапия (витамини Е, А, С и др.),
6. Подобряване и активиране на метаболитните процеси (витамини, ензимна терапия, актовегин, микроелементи).
Показания за операция възникват в II B чл. с неуспех на консервативното лечение, както и в III и IV етап на исхемия.
Видове хирургични интервенции:
Аорто-феморален или аорто-бифеморален алошънт,
Феморално-поплитеално ало- или автовенозно шунтиране,
Феморално-тибиално автовенозен байпас,
· Ендартеректомия – с локална оклузия.
През последните години ендоваскуларните технологии (дилатация, стентиране, ендопротезиране) намират все по-широко приложение, тъй като се характеризират с ниска травматичност.
В следоперативния период се предписват антитромбоцитни лекарства (аспирин, тиклид, клопидогрел), вазоактивни средства (пентоксифилин, реополиглюцин и др.), Антикоагуланти (хепарин, фраксипарин, клексан и др.) За предотвратяване на тромботични усложнения. След изписване от болницата пациентите трябва да приемат антитромбоцитни и антитромбоцитни лекарства.
За подобряване на дългосрочните резултати е необходимо диспансерно наблюдение, включително:
Контрол на състоянието на периферното кръвообращение (ABI, USDG),
Контрол на промените в реологичните свойства на кръвта,
· Контрол на показателите на липидния метаболизъм.
По правило се изисква и консервативно лечение поне 2 пъти годишно в дневна или постоянна болница.
Хроничната артериална недостатъчност (ХАИ) на долните крайници е патологично състояние, придружено от намаляване на притока на кръв към мускулите и другите тъкани на долния крайник и развитие на неговата исхемия с увеличаване на извършената от него работа. В долните крайници кръвообращението е отслабено, поради което обикновено страдат най-отдалечените части на краката. Тъканите на тези места не получават необходимото количество хранителни вещества и кислород, които се доставят от артериалния кръвен поток. Това може да доведе до сериозни последици, така че трябва да знаете какво причинява това заболяване, как да го разпознаете и излекувате.
Клиничната картина на CAH може да бъде причинена както от изолирани, така и от комбинирани оклузии (затваряне на лумена) на коремната част на аортата, нейната бифуркация, илиачната и бедрената артерии, както и артериите на крака и стъпалата.
Патогенезата на артериалните заболявания е многостранна, а списъкът на техните видове и естеството на клиничните прояви е много широк. Препоръчително е да се изброят накратко основните групи заболявания, причинени от лезии на артериалното легло. Най-важните по отношение на разпространението са атеросклерозата и съдовите усложнения на диабета, причиняващи исхемия на крайниците.
Причини за недостатъчен приток на кръв
- Атеросклероза на долните крайници. Това е състояние, когато атеросклеротични отлагания, които се образуват по стените на кръвоносните съдове, блокират лумена на артериите.
- Диабетно съдово заболяване.
- Тромбоза. В този случай запушването на артерията възниква поради образувал се там кръвен съсирек. Също така, кръвен съсирек може да се премести в съда на долния крайник от друго място, това се нарича емболия.
- Ендартериит. В този случай стените на артерията се възпаляват, което води до спазъм на съда.
Прогнозата за естествения ход на оклузивните процеси в артериите на долните крайници не е благоприятна. Според N. Heine (1972), няколко години след появата на първите признаци на исхемия на долните крайници, 2-3 пациенти или умират, или подлежат на хирургично лечение, ампутация на крайник. При пациенти с критична исхемия на крайниците една година след диагностицирането на заболяването 25% умират от сърдечно-съдови усложнения, друга четвърт от пациентите се подлагат на високи ампутации на крайника. При около 50% се забелязва засягане на втория крайник.
Лечението зависи от степента на исхемия и колко дълги са артериалните лезии. Първото нещо, което пациентът трябва да направи, е да се откаже от лошите навици, като тютюнопушенето. Пушенето значително влошава това заболяване, допринасяйки за бързото му развитие. Освен това, ако исхемията едва започва да се развива, редовните упражнения могат да бъдат полезни за подобряване на притока на кръв към крайника. Такива упражнения се избират от лекаря.
За някои пациенти промените в начина на живот са достатъчни, за да спрат прогресията на атеросклерозата, но някои пациенти се нуждаят от медикаментозна терапия или операция.
Фактори, които повишават риска от загуба на крайник при пациенти с критична исхемия на крайниците
- Фактори, водещи до отслабване на притока на кръв в микроваскулатурата:
- диабет
- тежко увреждане на бъбреците
- изразено намаление на сърдечния дебит (тежка хронична сърдечна недостатъчност, шок)
- вазоспастични състояния (болест на Рейно, продължително излагане на студ и др.) l
- Пушенето
- Фактори, които увеличават необходимостта от приток на кръв в тъканите на ниво микроваскулатура
- инфекции (целулит, остеомиелит и др.)
- увреждане на кожата, травма.
Хроничната артериална исхемия на крайниците включва медикаментозно лечение, физиотерапевтично лечение. Въпреки това, според повечето автори, консервативното лечение е неефективно и много често се налага да се използва хирургично лечение.
Хирургичното лечение на атеросклероза на артериите на долните крайници се използва в случаите, когато консервативното лечение не е ефективно и (или) има признаци на прогресия на заболяването, които ограничават начина на живот на пациента. Тук са възможни няколко варианта.
- ... Тези методи помагат за разширяване на лумена на съда..
- Ендартеректомия. Това е отстраняване на атеросклеротични отлагания от лумена на артерията.
- Байпас хирургия, протезиране... Те възстановяват притока на кръв към артериите под запушването. Опции за байпас:
- Аорто-феморален или аорто-бифеморален алошунт
- Феморопоплитеално ало- или автовенозно шунтиране
- Феморално-тибиално автовенозен байпас,
- Ампутация на крайник
Показанията за операция вече са значително разширени. Абсолютните индикации са болка в покой и некротичен улцерозен стадий на исхемия на долните крайници.
ОТНОСНО ЗАБОЛЯВАНЕТО МОЖЕ САМОВъзстановяването на кръвния поток (реваскуларизация) се счита за единственият начин да се спаси крайник от висока ампутация, когато захранващите артерии са увредени от атеросклероза или диабет. В момента има два взаимно допълващи се метода на реваскуларизация – открит байпас и затворена интервенция чрез кожна пункция – балонна ангиопластика на артериите на долните крайници.
Смъртността след операции на големите съдове достига 13%. Честотата на ампутациите при облитериращи заболявания на артериите на крайниците е 47,6%, след реконструктивни операции - от 10% до 30% според различни автори. Ранната обструкция на изкуствен съд се среща доста често - в 18,4% от случаите, а всички видове усложнения след операцията могат да достигнат 69%.Шънтовете на долния крайник след 5 години функционират при 3 супени лъжици. исхемия в 17% от случаите, с 4 с.л. исхемия - 0%. Най-голям брой късни усложнения (60, 2%) от реконструктивните операции на долните крайници, изискващи повторни операции, се появяват през първите 3 години.
Ако лечението не започне навреме, може да започне гангрена. Това носи много страдание на човека. За да избегнете такъв обрат на събитията, най-добре е да предотвратите развитието на болестта, което ще помогне за правилния, здравословен начин на живот. По-добре е да се откажете от лошите навици сега, отколкото да плащате болезнено за последствията им по-късно.
IV... Необходим материал за овладяване на темата.
Етиология на заболяването
Основният етиологичен фактор на хроничната исхемия е атеросклерозата - до 90% от всички случаи. На второ място по честота на поява са различни аортоартериити с възпалителен произход (4-5%). Приблизително в 2-4% от случаите заболяването може да бъде причинено от вродена патология на артериите и аортата, 2-3% се дължат на посттромбоемболични оклузии, а в 0,5-1% от случаите на посттравматични оклузии на крайник се отбелязват артериите. (Bockeria L.A., 1999, Pokrovsky A.V., 2004).
Разпространение.
Според N. Haimovici (1984) атеросклерозата на артериите на долните крайници се открива ежегодно при 1,8 мъже и 0,6 жени на 1000 души население на възраст 45-54 години, съответно 5,1 и 1,9 на 55-годишна възраст. 64 години и 6,3 и 3,8 - на възраст 65-74 години.
Патологична анатомия.
Смята се, че "любимата" локализация на атеросклерозата в областта на бифуркацията на аортата и артериите, в инфрареналния сегмент на коремната аорта, се дължи на значително намаляване на притока на кръв дистално от бъбречните артерии, т.к. както и хронична травма на стените на аортата и артериите поради "систолни удари" върху близко разположени твърди тъкани (промонториум) и на места на разклонения на кръвоносните съдове при артериална хипертония с увреждане на васавазорума, исхемия на стените на аортата и артериите и дегенеративни промени в тях.
Артеритът, за разлика от атеросклерозата, се характеризира с възходящ тип оклузивна лезия от дисталната
отдели до по-проксимални. Морфологичната картина се характеризира с тромби в лумена на кръвоносните съдове и полинуклеарна инфилтрация на стените на кръвоносните съдове, както и периваскуларната тъкан. Около тромба обикновено се откриват ендотелни израстъци и милиарни грануломи. Макроскопски тромбите имат формата на плътна нишка, простираща се далеч в колатералните клони. (Bockeria L.A., 1999).
Патологична физиология.
При запушване на главната артерия основна роля в компенсирането на кръвния поток играят мускулни колатерали, които не само трябва да увеличат филтриращата повърхност, но и да осигурят притока на кръв към по-дистално разположени тъкани. Смята се, че един от най-важните фактори за прогресията на исхемията е намаляването на обемната скорост на кръвния поток. Обменът между капилярите и клетките се извършва само при "свръхкритично" налягане в главните артерии (повече от 60 mm Hg).
С намаляване на перфузионното налягане, което е в състояние да преодолее периферното съпротивление, градиентът на налягането между артериалните и венозните канали изчезва и процесът на микроциркулация се нарушава. При понижаване на перфузионното налягане под 20-30 mm Hg. Изкуство. метаболитните процеси между кръвта и тъканите спират, развива се капилярна атония, метаболитни продукти се натрупват в мускулните тъкани и се развива ацидоза, която дразни нервните окончания и причинява болезнен симптомокомплекс, а след това и трофични нарушения. Луменът на повечето капиляри става неравномерен, с области на облитерация, развива се хипертрофия на капилярния ендотел, удебеляване на базалната мембрана, което нарушава пропускливостта на съдовата стена. Нарушенията на микроциркулацията обаче се причиняват не само от увреждане на капилярното легло, но и от тежки нарушения на хидродинамиката на кръвта. Деформиращата способност на еритроцитите намалява. Тяхната твърдост, заедно със забавянето на скоростта на кръвния поток, води до динамично агрегиране, увеличаване на периферното съпротивление, увеличаване на вискозитета на кръвта и намаляване на доставката на кислород към тъканите.
Компенсирането на локалната исхемия чрез увеличаване на анаеробната гликолиза, увеличаване на образуването на лактат и пируват в комбинация с локална тъканна ацидоза и хиперосмоларност допълнително повишава твърдостта на еритроцитната мембрана. Така регионалното кръвообращение на крайниците е обща стойност, определена от степента на увреждане на основния, колатералния кръвен поток и състоянието на микроциркулацията. (Bockeria L.A., 1999).
Като се вземат предвид литературните данни, следната класификация на оклузивните артериални лезии е най-приемлива за практическа хирургия.
КЛАСИФИКАЦИЯ НА КАН.
I. Етиология:
1) атеросклероза (облитерираща атеросклероза на долните крайници, синдром на Leriche, синдром на Такаясу, реноваскуларна хипертония и др.);
2) артериит (болест на Рейно, неспецифичен аорто-артериит, синдром на Такаясу, болест на Винивартер-Бюргер, реноваскуларна хипертония и др.)
3) смесена форма (атеросклероза плюс артериит);
4) постемболична оклузия;
5) посттравматична оклузия.
6) вродени аномалии.
7) диабетна ангиопатия
II. Локализация и разпространение:
1) дистален възходящ тип лезия.
2) сегментна стеноза и оклузия.
3) проксималния тип лезия.
III. Форми на поражение:
стеноза (хемодинамично значима> 60%)
оклузия
патологична извито (извиване)
аневризма (вярна, невярна)
стратификация
Класификация на хроничната исхемия на долните крайници
Основният симптом на хронична исхемия на долните крайници е болка в мускулите на прасеца при ходене на различни разстояния. Тежестта на интермитентната клаудикация служи като основа за класификацията на хроничната исхемия. В нашата страна е обичайно да се използва класификацията на A.V. Покровски - Фонтейн. Тази класификация предвижда наличието на 4 етапа на заболяването.
Ist. - болката в долните крайници (мускулите на прасеца) се появява само при голямо физическо натоварване, т.е. при ходене на разстояние повече от 1 км.
IIст. - болката се появява при ходене на по-късо разстояние.
IIa- над 200м.
IIb - 25 - 200м.
III- по-малко от 25m, поява на болка в покой
IV - поява на язвено - некротични тъканни промени.
КЛИНИЧНА КАРТИНА НА КАН.
Свръхчувствителност към ниски температури.
Усещане за умора в засегнатия крайник.
Усещане за изтръпване, парестезия, кожни и мускулни крампи през нощта.
Синдром на интермитентна клаудикация.
Болка в покой в по-късните стадии на заболяването.
Бледност на кожата на засегнатия крайник.
Амиотрофия.
Атрофично изтъняване на кожата.
Загуба на коса по пищялите.
Деформация на нокътните плочи.
Хиперкератоза.
палпация:
Дисхидратоза.
Намаляване на температурата на кожата.
Намален тургор на тъканите ("куха пета", атрофия).
Намаляване на пулсацията или нейното отсъствие на артериите на крайника.
За диагностициране на CAI на амбулаторния етап се провеждат различни функционални тестове, от които трябва да се научи следното:
1. Симптом на "плантарна исхемия" на Oppel - бързо побеляване на гръбнака на стъпалото - бледо-мраморния му цвят, когато долният крайник е повдигнат над ъгъл от 30 градуса в хоризонтално положение на пациента.
2. Тест на Ратшов – пациентът в хоризонтално положение повдига долния крайник до ъгъл от 45 градуса и прави движения на стъпалото при сгъване и разгъване в продължение на 2 минути (1 път в секунда), след което пациентът бързо сяда и спуска краката си. от дивана. В същото време се отбелязва времето на начало на зачервяване на дорзалната повърхност на пръстите (обикновено - след 2-3 секунди), както и запълване на повърхностни вени (нормално - след 5-7 секунди). При облитериращи лезии на артериите тестът е положителен - зачервяването на кожата и пълненето на подкожните вени се забавят значително. При тежка исхемия крайниците на стъпалото стават лилави или червени.
3. Голдфлам тест – в легнало положение пациентът повдига долен крайник, леко се сгъва в колянната става и по команда започва да сгъва и разгъва стъпалото. При увреждане на артериите стъпалото бързо пребледнява (тест на Самуелс), изтръпване и бърза умора се появяват още в ранния стадий на заболяването.
4. Тест на Leniel-Lavostin - изследващият едновременно и с еднаква сила натиска с пръсти симетричните области на пръстите на двата долни крайника на пациента. Обикновено полученото бяло петно се задържа след прекратяване на натиска за 2-4 секунди. Удължаването на времето на бледност за повече от 4 секунди се счита за забавяне на капилярната циркулация - признак на артериален спазъм или артериална оклузия.
Инструментални диагностични методи.
Реовазография и капиляроскопия се използват за оценка на циркулаторна недостатъчност в крайниците в етапите на MSE.
1) Реовазография.
Методът се основава на регистриране на промените във високочестотния променлив електрически ток по време на преминаването му през тъканите на изследваната област на тялото. Записването на вибрации, отразяващи кръвонапълването на тъканите, се извършва с помощта на реограф, свързан към електрокардиограф или друго подобно устройство за запис. Обикновено реовазографията се извършва на различни нива на крайниците – бедро, подбедрица, стъпало и всяка част от горния крайник.
Нормалната реографска крива се характеризира със стръмно покачване, добре изразен пик, наличие на 2-3 допълнителни вълни в низходящата част.
На практика важен показател за реографската крива е реографският индекс, който се определя от съотношението на големината (височината) на амплитудата на основната вълна към големината (височината) на сигнала за калибриране (в mm).
Още в ранните етапи на CAN настъпват определени промени във формата на реографската крива - амплитудата намалява, контурите се изглаждат, допълнителни вълни изчезват и т.н.
Промените в реографския индекс показват естеството на заболяването. Докато при пациенти с облитериращ тромбоангиит най-голямото му намаляване се наблюдава в дисталните части на засегнатия крайник, при пациенти с облитерираща атеросклероза - в проксималните сегменти. Промените в реографския индекс предполагат индиректно локализацията и дължината на периферните артериални оклузии.
2) Капиляроскопия.
Извършва се с помощта на капиляроскоп. Обект на изследване на капилярите на стъпалото са крайниците на ноктите, на ръката е областта на нокътната гънка на четвъртия пръст. При оценката на капиляроскопската картина се вземат предвид фонът, броят на капилярите, дължината на бримките и естеството на кръвния поток.
Още в началните етапи на облитериращ тромбоангиит фонът става мътен, понякога цианотичен и местоположението на капилярите се нарушава. Последните придобиват неправилна форма, стават изкривени и деформирани, притока на кръв в тях е забавен, неравномерен. При пациенти с ранен стадий на облитерираща атеросклероза фонът обикновено е ясен, броят на капилярите обикновено е увеличен, те имат фина примкова структура.
В късните стадии на облитериращи заболявания броят на капилярите намалява, появяват се аваскуларни полета, което причинява по-блед фон.
3) Ангиографията ви позволява точно да диагностицирате локализацията и степента на лезията на артериалното легло, да установите естеството на патологичния процес. В момента като контрастни вещества се използват верографин, урографин, омнипак, ултравит и др.
Има различни методи за ангиографско изследване:
а) пункционна артериография, при която контрастно вещество се инжектира в бедрените или брахиалните артерии след перкутанната им пункция;
б) аорто-артериография на Seldinger, когато специален съдов катетър (рентгенокорен), след пункция на бедрената (или брахиалната) артерия и отстраняване на дорника от иглата, се прекарва през нейния лумен в феморалната артерия, след това през илиачната артерия в аортата; след това през катетъра се инжектира разтвор на контрастно вещество и се правят поредица от рентгенови лъчи, позволяващи да се получи изображение на всички части на аортата, нейните висцерални клони, артерии на горните и долните крайници;
в) трансмобална аортография по DocCanroconducted при невъзможност за катетеризация на периферните артерии.
Ангиографските признаци на облитериращ тромбоангиит са: стесняване на главните артерии, облитерация на артериите на подбедрицата и стъпалата, увеличен модел на колатералната мрежа. При облитерираща атеросклероза ангиограмите често разкриват сегментна оклузия на бедрената или илиачната артерия, неравномерност (ерозия) на съдовите контури.
4) Ултразвуков метод.
Ултразвуковото изследване на кръвоносните съдове може да се използва за всякакви клинични прояви, които могат да бъдат причинени от участието на големите артерии в патологичния процес.
Използват се техники с доплеров ефект и различните им модификации под формата на вътресъдово ехографско изображение, количествени цветни доплерови изследвания, енергийно доплер, контрастен ултразвук.
Обещаващи са методите за дуплексно и триплексно сканиране, включително сканиране в реално време, доплерова операция и цветно доплерово картографиране. Тези методи се основават на две позиции: ефектът на отражение на ултразвуков лъч от структури с различна плътност и ефектът на Доплер - промяна в честотната характеристика на ултразвуков лъч, отразена от движещи се кръвни клетки в зависимост от скоростта, формата на кръвния поток и вида на изследваното съдово легло.
Този комплекс от изследвания ви позволява да визуализирате изследвания съд, неговото анатомично местоположение, да определите вътрешния диаметър, плътността и състоянието на съдовата стена и да идентифицирате допълнителни вътресъдови образувания. Доплеровият режим на работа дава възможност да се оценят линейните и обемни скорости на кръвния поток, да се определи налягането и неговите градиенти в различни части на съдовото легло.
Според формата и структурата на доплеровите изображения е възможно да се изясни посоката и естеството на кръвния поток, да се характеризира състоянието на съдовата стена, нейната еластичност, да се изчисли минутният обем на кръвния поток в изследвания съд, определят неговата ефективност.
Предимствата на ултразвуковите техники са неинвазивност и безопасност за пациента, възможността за многократно повторение на изследването, липсата на противопоказания, директно и бързо получаване на резултата, както и липсата на необходимост от подготовка на пациента за ученето.
5) Ядрено-магнитен резонанс и компютърна томография
В специализирани съдови центрове се използват спирална ангиография, интраоперативна ангиоскопия, интраваскуларен ултразвук, електромагнитна флоуметрия.
Лечение.
При избора на показания за конкретен вид лечение трябва да се вземе предвид естеството и стадият на заболяването.
Хирургичното лечение е показано на пациенти с IIb-IVst. нарушения на кръвообращението. Консервативно лечение може да се препоръча в ранните стадии на заболяването (I – IIa стадий). В същото време липсата на специален опит на медицинския персонал в хирургичното лечение на CAI, наличието на тежки съпътстващи заболявания при пациенти, напреднала възраст диктуват необходимостта от консервативни мерки в по-късните стадии на заболяването.
Необходимо е да се знае, че консервативното лечение на пациенти с хронична АН трябва да бъде комплексно и патогенетично по природа.
Схемата за консервативно лечение на CHAN.
1. Елиминиране на влиянието на неблагоприятни фактори (охлаждане, тютюнопушене, пиене на алкохол и др.).
2. Елиминиране на вазоспазъм:
No-spa - 2 ml (40 mg) х 3 пъти / m 2 табл. (40 mg) х 3 пъти на ден;
Halidor - 2 ml (50 mg) х 3 пъти / m или 1 табл. (100 mg) х 3 пъти на ден;
Копламин - 2 ml (300 mg) х 2-3 пъти / m или 2 таблетки. (300 mg) х 3 пъти на ден;
Мидокалм - 1 таб. (50 mg) х 3 пъти на ден или 1 ml (100 mg) i/m, i/v;
бупатол (синоними: баметан сулфат, васкулат) - 1 таб.
(25 mg) х 3 пъти на ден.
Хормонални спазмолитици:
Андекалин (пречистен екстракт от панкреаса) - 40 единици. на ден в / м, депокаликреин, депо-падутин, делминал (вазомоторен хормон от тъканта на панкреаса на говеда);
Курсът на лечение с вазодилатиращи лекарства трябва да бъде 25-30 дни. Препоръчително е всяко лекарство да се използва не повече от две седмици и да не се използват 2 или повече лекарства от една и съща група.
3. Облекчаване на болката:
Аналгетици
Интраартериална блокада с 1% разтвор на новокаин, 15-20 ml за 15-20 дни.
Паранефрална блокада с 0,25% разтвор на новокаин, 60 ml от всяка страна (5-6 блока на курс).
Катетеризация на епидуралното пространство.
4. Подобряване на невротрофичните и метаболитните процеси в тъканите на засегнатия крайник:
Витаминна терапия:
Витамин B1, B6 - 1 ml на ден IM;
Витамин В15 - 1 таб. (50 mg) х 3 пъти на ден (калциев пангамат);
Аскорутин - 1 таб. 3 пъти на ден;
Никотинова киселина 2-4 ml х 2 пъти дневно / m (взема активно участие в редокс процесите, подобрява тъканното дишане, има съдоразширяващ, фибринолитичен ефект).
Sant - E - gal (витамин Е) 1 таблетка (150 mg) х 2 пъти на ден.
Лечението с витамини трябва да се провежда в продължение на 4 седмици.
Солкосерил - 8-10 ml интравенозно капково дневно или 4 ml интрамускулно. Курсът на лечение със солкосерил е 20-25 дни.
Actovegin 6-10 ml IV капково в продължение на 10-14 дни;
Вазопростан 1-2 ампули IV капково в продължение на 15-20 дни;
Sermion 4 mg IV капково в продължение на 10-14 дни.
5. Подобряване на микроциркулацията:
а): плазмозаместващи разтвори:
Реополиглюкин - 400 ml IV до 2 пъти на ден;
rheomacrodex 500 ml IV капково 1-2 пъти дневно;
hemodez 400 ml IV капково 1-2 пъти на ден.
б): антитромбоцитни средства:
трентал 1 таб. (400 mg.) 3 пъти на ден;
трентал, пентилин, агапурин - 4-6 ампули (400-600 mg) IV капково;
продектин, пармидин, ангина - 1 таб. (250 mg.) X 3 пъти дневно в продължение на 4 месеца.
Plavix 1 таб. X веднъж на ден.
Тиклид 1 таб. (250 mg.) 2 пъти на ден.
Тромботичен ACC 100 mg × 1 път на ден.
ILBI, VUFOK, плазмафереза
6. Десенсибилизираща терапия:
Тавегил 1 таб. (1 mg) х 2 пъти на ден;
Пиполфен - 2 ml (25 mg) IM или 1 таб. (25 mg) х 2 пъти на ден;
Suprastin - 1 ml (20 mg) х 1-2 пъти / m 1 табл. (25 mg) х 2 пъти на ден.
7. Седираща терапия:
а): антипсихотици:
хлорпромазин - 2 ml (25 mg) IM или 1 табл. (25 mg) х 2 пъти на ден.
Френолон - 1 ml (5 mg) IM или 1 табл. (5 mg) х 2 пъти на ден;
Трифтазин - 1 таб. (5 mg) х 2 пъти на ден.
б): транквиланти:
Седуксен 1 таб. (5mg) х 2-3 пъти на ден;
Елениум - 1 таб. (25 mg) х 2-3 пъти на ден;
Триоксазин - 1 таб. (300 mg) х 2-3 пъти на ден.
8. Физиотерапевтично лечение
UHF - терапия, токове на Бернар, електрофореза, диатермия, дарсонвализация, магнитно-лазерна терапия,
Иглолистни, родонови, перлени, въглеродни, сероводород
бани, баротерапия.
Много е важно да се предпише дозирана разходка (кинезитерапия)
Хирургично лечение на CHAN.
През втората половина на ХХ век започват да се развиват най-ефективните методи за хирургично лечение, насочени към възстановяване на нормалното кръвообращение. Тези методи включват ендартеректомия, резекция с протезиране, байпас хирургия и ангиопластика с помощта на пластири. През последните години към тези методи се присъединиха балонната ангиопластика и ендоваскуларното стентиране и протезиране, които набират все повече привърженици.
Ендартеректомията е предложена от Дос Сантос и описана от него през 1947 г. Техниката е широко използвана за плаки, локализирани в различни артериални басейни.
Друга успешна техника е ангиопластиката с лепенки. Обикновено се използва във връзка с ендартеректомия, може да се използва и изолира за разширяване на лумена на съда.
Oudot (Oudot) през 1951 г. е първият, който описва техниката на резекция на засегнатата област на съда с протезиране. Наблюдаваният от него пациент има оклузивна лезия на аорто-илиачния сегмент, която е описана още през 1923 г. от Leriche, който препоръчва в тези случаи да се извърши резекция на тази област с заместване с хомографт, което е направено от Oudot. Въпреки факта, че тази техника е много ценна в съдовата хирургия и се използва широко в хирургията на аневризми, лезии на аорто-феморалния сегмент, индикациите за нейното използване са относително ограничени. Байпас хирургията е много по-честа при оклузивни заболявания. Първоначално байпасната операция е извършена успешно от Кунлин и описана през 1951 г. Той предлага да се възстанови кръвообращението чрез заобикаляне на запушената област на артерията чрез зашиване на венозен графт в отворените сегменти на артерията над и под оклузията. Съобщението, което той публикува за успешния
прилагането на тази процедура предизвика изключително широк интерес и доведе до безусловното признаване на самия принцип на байпас хирургията. Трябва да се отбележи, че концепцията за байпас хирургия е описана и илюстрирана през 1913 г. от Jeger, който, след като го е предложил, никога не е извършил самата операция.
През последните няколко години популярността на балонната ангиопластика за стенозиращи артериални лезии нарасна. Стентирането след балонна ангиопластика също стана широко използвано с надеждата да се намали честотата на рецидив на стенозата, която остава доста висока (приблизително 30% в рамките на 1 година). Най-голямото предимство на тази процедура е възможността за нейното провеждане на амбулаторна база. Ендоваскуларното протезиране със или без балонна ангиопластика се развива доста успешно в някои съдови центрове и в момента съществува като един от хирургичните методи.
Един от важните аспекти на съдовата хирургия е разработването на съдови заместители. Първоначално бяха проведени оригинални проучвания за използването на аортни и артериални хомографти. Недостатъците на този тип присадка, свързани с неудобството при събирането, подготовката и стерилизацията, обаче, доведоха до ограниченото му използване в практиката. Затова много изследователи са насочили усилията си към създаването на най-адекватния съдов заместител. Тествани са множество изкуствени материали, като найлон, тефлон, орлон, дакрон и политетрафлуоретилен. Последният е най-разпространен.
Аорто-феморална байпас хирургия.
Бифуркационното байпасно присаждане на аортата е показано при стеноза на аортата и илиачните артерии, особено при функциониращи вътрешни илиачни артерии. Тази техника е показана и при оклузия на крайната аорта, но при условие за поддържане на проходимостта на илиачните артерии. Използването на тази техника ви позволява да запазите колатералите и притока на кръв през главните артерии. Тромбозата на протезата не води до сериозни нарушения на кръвоснабдяването на долните крайници.
В същото време маневренето има редица недостатъци. Първо, рязката "кривина" на притока на кръв в местата на анастомози създава хемодинамични предпоставки за развитие на тромбоза. Второ, значително увеличаване на общия диаметър на кръвоносния съд (приток на кръв през артерията + приток на кръв през протезата) води до забавяне на притока на кръв, което също допринася за тромбоза на един от съдовете. На трето място, диаметърът на периферния съд, с който е анастомозирана протезата, не може да осигури изтичането на кръв от анастомозата и понякога е една от причините за тромбоза.
Изборът на дължината на шунтирането се определя от степента и разпространението на дисталните лезии. Тази зависимост е право пропорционална. Най-късата протеза и анастомоза с по-широка артерия е една от основните гаранции за избягване на тромбоза и други усложнения.
Не малко значение е изборът на метода за анастомозиране на протезата с дисталната част на артерията. Ако след надлъжно отваряне на общата бедрена артерия се установи антеграден кръвоток от централния край на артерията, се препоръчва прилагане на анастомоза от край до страна. Това осигурява способността за ретроградно изхвърляне на кръв в централната част на артерията, подобрява колатералната циркулация на тазовите органи и крайниците. Широката анастомоза между протезата и артерията създава условия за пълен кръвен поток към централната и периферната част на артерията. Ако централният край на артерията е напълно запушен, тогава след ендартеректомия от общата феморална артерия и, ако е необходимо, от дълбока анастомоза трябва да се приложи край до край.
В този случай хемодинамичният ефект е най-силно изразен (пулсов удар). Аорто-профундофеморалната анастомоза се формира по особен начин при облитерация на повърхностната артерия. Тук можете да приложите някоя от горните техники за анастомоза, но повърхностната артерия трябва да се пресече между двете лигатури, на 1 см разстояние от вилицата. Това трябва да се направи, първо, защото се подобрява хемодинамичният ефект.
Второ, прерязването на артерията е идеален вид симпатектомия, която има положителен ефект върху колатералния кръвен поток в резултат на облекчаване на артериалния спазъм. Трето, останалото пънче на повърхностната феморална артерия след ендартеректомия може да се използва за автовенозно феморално-поплитеално байпасно присаждане.
Бедрено-поплитеален байпас.
Изолиране на различни сегменти на артерията. За такива операции пациентът се поставя на операционната маса в легнало положение. Бедрото в тазобедрената става е леко обърнато навън и прибрано. Крайникът е леко огънат в колянната става, а под коляното се поставя възглавница. Бедрените съдове преминават по линията Кен, която минава от средата на лигамента Pupart до медиалния бедрен кондил. (Кованов В.В., 1995)
Най-често интервенцията се извършва от следните разрези. За да се изолира бифуркацията на феморалните артерии, се прави надлъжен разрез, който леко се простира извън пупарния лигамент. Изолирането на феморално-поплитеалната област се извършва чрез разрез по проекцията на хода на съдовете, в канала на Gunter.
Първият сегмент на подколенната артерия се постига чрез разширяване на този разрез надолу. Обикновено този достъп уврежда подколенния клон на подкожния нерв. Това се проявява в следоперативния период със симптоми на парестезия, анестезия или болка в подколенната област.
Вторият сегмент е труден за достъп и поради това по правило не се откроява. Третият сегмент на подколенната артерия може лесно да се различи, когато пациентът е в легнало положение. Разрезът се прави по средната линия на задната повърхност на подбедрицата в подколенната ямка.
В повечето случаи се прилага автовенозен шънт с помощта на голямата подкожна вена. Синтетичните протези се използват само когато не е възможно да се използва венозна присадка.
Ганглионсимпатектомия.
пациенти с периферно артериално заболяване. Тя трябва да бъде предшествана от курс на интензивно медикаментозно лечение, което трябва да продължи след операцията.
Тази интервенция е важна допълнителна мярка към реконструктивните операции; той не само води до повишаване на температурата на кожата на крайника, но и намалява периферното съпротивление, насърчава по-добрия приток на кръв през реконструирания участък на съдовото легло и увеличава шансовете за добър резултат от реконструктивните операции. По принцип локализацията на патологичния процес не оказва влияние върху резултатите от симпатектомията. Те зависят основно от степента на компенсация на кръвообращението на различни нива. Колкото по-добър е дисталния кръвоток в крайника, толкова по-убедителен е резултатът от интервенцията. Извършват се гръдна (Ogneva) и лумбална (Dietsa) симпатектомия.
Как да се лекуват трофични язви и некроза на пръстите.Здравейте. След преглед в Донецкия институт по спешна и реконструктивна хирургия. В K. Gusak (DNR) съпругът ми беше диагностициран с коронарна артериална болест: атеросклеротична кардиосклероза. CH2a. GB 2st. риск 3. Левокамерен тромб. ...
Отговор:Добър ден. Левият крак страда от исхемия, т.е. липса на приток на кръв. За да не се притеснява тя, трябва да възстановите притока на кръв. Трябва ми операция. Направете КТ ангиография на коремната аорта и артериите на долните крайници (до стъпалата) ....
Червени петна.Здравейте, счупих си крака през септември, но след 4 месеца по крака ми се появиха червени петна под формата на синини, които никога не изчезват. КАКВО МОЖЕ ДА БЪДЕ?
Отговор:Добър ден. Не е компетентно да се поставя диагноза без преглед. Посетете травматолог.
Мокра гангренаЗдравейте! Баща ми (70 г.) има мокра гангрена на крака, живеем заедно в един апартамент с малко дете (2 г.), опасна ли е тази ситуация за бебето? Благодаря!
Отговор:Добър ден. Гангрената е опасна, ако към нея е прикрепена инфекция. Покажете пациента на хирурга.
Атеросклероза на долните крайници.Здравейте, баща ми е болен, той е на 81 години. атеросклероза, калцификация на съдовете на долните крайници. В Перм лекарите направиха всичко възможно (включително ангиопластика, която не донесе резултати). В момента...
Отговор:Най-вероятно е възможно, но е необходимо да погледнете пациента лично. Не можете да установите прогноза чрез кореспонденция.
Запушване на горния крайникМайка ми е на 68 г., от август 2019 г. за първи път се появи много силна болка в лакътя вдясно.Постепенно болката се засили и се разпространи надолу по цялата ръка, консервативно лечение без ефект. Тя е била консултирана от неврохирург от Федералния център по лекарства и ...
Отговор:Извършете КТ ангиография на артериите на горните крайници. Изпратете връзката към изследването по пощата [защитен с имейл]
атеросклероза на долните крайнициИмам ли нужда от операция или терапевтично лечение
Отговор:Всичко зависи от конкретната ситуация. Предимно клинични прояви. Посетете вашия съдов хирург за личен час.
АтеросклерозаДобър ден! Моля, кажете ми, баща ми е имал операция на крака, байпас. Какъв беше правилният начин да се направи операцията на два крака едновременно или последователно?
Отговор:Добър ден. Всичко зависи от конкретната ситуация.
Облитериращ ендартериит (атеросклероза) n/aДобър ден. Баща ми е на 80 години, има синкаво-червени крака, почти не ходи, разбира се, че има проблеми със сърцето. Миналата година предложиха ампутация (обичайното ни лекарство), той отказа. След нощта...
Отговор:Нуждаете се от лична консултация с нашия съдов хирург
Суха гангренаПреди 3 месеца ми ампутираха пръстите на краката на майка ми със суха гангрена, кракът не зараства, а напротив, костите пълзяха и стърчат, месото гние, слагаме мехлема на Вишневски но не помага какво да правя
Отговор:Елате за консултация. Обикновено в такива случаи спасяваме краката си.
Хронична тазова болкаОт 2 години тазовите болки са притеснени, засилват се при физическо натоварване и в края на работния ден. Анамнеза за разширени вени н/д. Прегледана е от гинеколог, пишат здрави. 19 09 2019 ...
Отговор:Извършваме прекрасна операция - емболизация на тазовата вена. Възможно е да се извърши по полица за задължителна медицинска застраховка, тоест безплатно за пациента. Но първо трябва да си запишете час за планирана консултация в нашия център ...
Въз основа на оплакванията на пациента (оплаквания от болка в долните крайници при ходене, усещане за изтръпване на долните крайници, невъзможност да се върви повече от 15 метра без спиране)
Въз основа на физикален преглед (Кожата на долните крайници е бледа, суха, студена на допир. Няма видимо изтощаване или атрофия на мускулите. Пулсацията в бедрената артерия е отслабена, на подколенните и б/тибиалните артерии практически не се открива. Липсват трофични нарушения. Движението и чувствителността са запазени напълно)
Въз основа на лабораторни методи на изследване (рентген контрастна ангиография
заключение:
Има стесняване на артериите на долните крайници от двете страни, процент на стесняване под 50% на нивото на подколенната артерия, колатерална циркулация под нивото на стеноза. Типът на потока на нивото на стеноза е турбулентен, скоростта на кръвния поток на нивото на стеноза се увеличава.)
Можете да поставите диагноза: Облитерираща атеросклероза на долните крайници. КАН 2б
Окончателна клинична диагноза:
Основно: облитерираща атеросклероза на съдовете на долните крайници, CAN 2b
Усложнения: не.
Съпътстващи: GB 2b стадий, захарен диабет тип 2
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА.
Облитериращата атеросклероза на съдовете на долните крайници трябва да се диференцира от:
Облитериращ ендартериит. Следните данни позволяват да се изключи диагнозата ендартериит: увреждане на предимно проксимални (големи) артерии; бързо прогресиране на заболяването; липса на анамнеза за вълнообразен ход на заболяването, сезонни екзацербации;
Облитериращ тромбоангиит. Диагнозата на облитериращ тромбоангиит позволява да се изключи липсата на мигриращ тромбофлебит на повърхностните вени; липса на екзацербации, придружени от тромбоза на артериалното и венозното легло;
Болест на Рейно. Поражението на големите съдове на долните крайници, липсата на пулсация в артериите на стъпалата, краката, "интермитентна клаудикация" позволяват да се изключи тази диагноза;
Тромбоза и емболия на артериите на долните крайници. Постепенното увеличаване на клиничните прояви (в продължение на няколко години), участието на съдовете на двата крайника в патологичния процес и липсата на мраморност на кожата правят възможно изключването на тази диагноза.
Дълбока венозна тромбоза на долните крайници. Тази диагноза може да бъде изключена от липсата на оток, повишаване на телесната температура и болка при палпация по големите вени на бедрото и в слабините, отрицателен симптом на Gomans.
Посочва се и наличието на облитерираща атеросклероза на съдовете на долните крайници при този пациент: началото на заболяването на фона на хипертония; поражение главно на големи съдове на долните крайници; атеросклеротични лезии на други съдови басейни (коронарни артерии).
ЛЕЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТА.
Хирургичното лечение е показано при тежка интермитентна клаудикация и тежка исхемия (артериална стеноза повече от 70-80%):
Приложени методи:
1.Ангиопластика
2. Тромбоендартеректомия (отстраняване на интраартериален тромб)
3. Байпас операция с помощта на венозен автографт или полимерна протеза
Този пациент няма индикации за хирургично лечение (стенозата на артериите на крайниците е 50%, няма признаци на тежка исхемия, положителна динамика за консервативно лечение).
Лечението е консервативно.
Принципи на лечение:
1. Детоксикация (инфузионна терапия)
2. Борба с рисковите фактори.
Подобряване на реологичните свойства на кръвта (реополиглюцин)
Профилактика на тромбоемболични усложнения (Thrombo Ass, Heparin, Aspirin)
Вазодилататорни лекарства (пентоксифилин, платифилин, папаверин)
3.Анти-атеросклеротични лекарства (Travacard)
4. Контрол на кръвното налягане (Enalapril)
5. Лечение на съпътстващи заболявания (захарен диабет тип 2 - диабет)
Rp .: Reopoliglycini 200.0 ml
S. интравенозно капково
Rp .: Tab. Пентоксифилини 0,4
D.S 1 таблетка 3 пъти дневно
Rp .: Сол. Platyphyllini hydrotartratis 0,2% - 1 мл
D.t.d% 10 в ампер.
1 ml подкожно
Rp .: Tab. Ацетилсалицилова киселина 0,5
1 раздел. 3-4 пъти на ден след хранене
Rp .: Tab.Enalaprili 0,01
вътре в 1 таб. 1 на ден
Rp.:Tab.Trombo-ASS 0,05 (0,1)
S. 1 таб. 1 на ден
Rp .: Tab. Диабетони 30 мг
S. 1 таблетка 1 път на ден.
прогноза:
Съмнително. При липса на лечение, продължителността на живота на пациентите с облитерираща атеросклероза на долните крайници се намалява с 10 години.
Трудова експертиза: инвалид 2 група от 2003г.
ДНЕВНИК.
Сърдечните тонове са ясни, ритмични. Кръвно налягане на горните крайници (130/90 mm Hg, пулс 78 удара / мин.) Везикуларно дишане се чува по цялата площ на проекцията на белите дробове. Без хрипове. Той не показва активни оплаквания от системи.
Състоянието е задоволително, съзнанието е ясно, позицията е активна
Кожата на долните крайници е бледа, суха, студена на допир. Няма видима мускулна загуба или атрофия. Пулсацията на бедрената артерия е отслабена, на подколенната и б/тибиалната артерия практически не се определя.Трофични нарушения няма. Чувствителността е напълно запазена.
Сърдечните тонове са ясни, ритмични. BP на горните крайници (120/80 mm Hg, пулс 78 удара / мин.) Везикуларно дишане, се чува по цялата площ на проекцията на белите дробове. Без хрипове. Той не показва активни оплаквания от системи.
Състоянието е задоволително, съзнанието е ясно, позицията е активна
Кожата на долните крайници е бледа, суха, топла на допир. Няма видима мускулна загуба или атрофия. Пулсацията на бедрената артерия е отслабена, на подколенната и б/тибиалната артерия практически не се определя.Трофични нарушения няма. Чувствителността е напълно запазена.
Сърдечните тонове са ясни, ритмични. BP на горните крайници (130/80 mm Hg, пулс 78 удара / мин.) Везикуларно дишане се чува по цялата площ на проекцията на белите дробове. Без хрипове. Той не показва активни оплаквания от системи.
ЕПИКРИЗА.
Пациент, Кузнецова Любов Леонидовна , на 74 години. Постъпил е в МЛПУ „Градска болница № 7” на 01.03.2013 г. в направление към поликлиника „МЛПУ Градска болница № 10” с диагноза облитерираща атеросклероза на долните крайници. След изследването.
Зареждане ...